HISTORIA CLÍNICA

Formulario: 1
FORMULARIO DE ENTREVISTA

I-DATOS PERSONALES

Nombres:___________________________________________________
Apellido:____________________________________________________
Edad: _______ Sexo:____Fecha de Nacimiento: ___________________
Lugar: ____________________ Estado Civil: ____________________
Nacionalidad: __________________ Religión: _____________________
Escolaridad: ___________________ Ocupación: ___________________
Dirección C/___________________ # ______ Sector: _______________
Ciudad: ____________Tel. Casa / Trabajo:______________
Cel.____________

2-MOTIVO DE LA CONSULTA
____________________________________________________________

3-HISTORIA ACTUAL DEL PACIENTE

4-ANTESEDENTES PATOLOGICOS

5- EXAMEN FISICO

6- HISTORIA PSICOSOCIAL
 HISTORIA CLÍNICA

Formulario: 2
FORMULARIO DE PRUEBAS PSICOLOGICAS APLICADAS

I-DATOS PERSONALES

Nombres:___________________________________________________
Apellido:____________________________________________________
Edad: _______ Sexo:____Fecha de Nacimiento: ___________________
Lugar: ____________________ Estado Civil: ____________________
Nacionalidad: __________________ Religión: _____________________
Escolaridad: ___________________ Ocupación: ___________________
Dirección C/___________________ # ______ Sector: _______________
Ciudad: ____________Tel. Casa / Trabajo:______________
Cel.____________

2-MOTIVO DE LA CONSULTA
____________________________________________________________

3- PRUEBA A APLICAR
1-
2-
3-
4-
5-
6-
7-
4-FECHA DE APLICACIÓN DE LA PRUEBA
1-
2-
3-
4-
5-
6-
7-

5- ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS

 HISTORIA CLÍNICA

Formulario: 3
FORMULARIO DE DIAGNOSTICO

I-DATOS PERSONALES

Nombres:___________________________________________________
Apellido:____________________________________________________
Edad: _______ Sexo:____Fecha de Nacimiento: ___________________
Lugar: ____________________ Estado Civil: ____________________
Nacionalidad: __________________ Religión: _____________________
Escolaridad: ___________________ Ocupación: ___________________
Dirección C/___________________ # ______ Sector: _______________
Ciudad: ____________Tel. Casa / Trabajo:______________
Cel.____________

2-MOTIVO DE LA CONSULTA
____________________________________________________________

DIAGNOSTICO BAJO LA CLASIFICACION DEL DSM V

 HISTORIA CLÍNICA

Formulario: 4
FORMULARIO DE REFERIMIENTO

I-DATOS PERSONALES

Nombres:___________________________________________________
Apellido:____________________________________________________
Edad: _______ Sexo:____Fecha de Nacimiento: ___________________
Lugar: ____________________ Estado Civil: ____________________
Nacionalidad: __________________ Religión: _____________________
Escolaridad: ___________________ Ocupación: ___________________
Dirección C/___________________ # ______ Sector: _______________
Ciudad: ____________Tel. Casa / Trabajo:______________
Cel.____________

2-MOTIVO DE LA CONSULTA
____________________________________________________________

3- DIAGNOSTICO

REFERIDO A:

REFERIDO POR:

FILMA:
 HISTORIA CLÍNICA

Formulario: 5
Formulario de Terapias

I-DATOS PERSONALES

Nombres:___________________________________________________
Apellido:____________________________________________________
Edad: _______ Sexo:____Fecha de Nacimiento: ___________________
Lugar: ____________________ Estado Civil: ____________________
Nacionalidad: __________________ Religión: _____________________
Escolaridad: ___________________ Ocupación: ___________________
Dirección C/___________________ # ______ Sector: _______________
Ciudad: ____________Tel. Casa / Trabajo:______________
Cel.____________

2-MOTIVO DE LA CONSULTA
____________________________________________________________

3- TERAPIA A UTILIZAR

4- TECNICAS
 HISTORIA CLÍNICA

Formulario: 6
Formulario de seguimiento
I-DATOS PERSONALES

Nombres:___________________________________________________
Apellido:____________________________________________________
Edad: _______ Sexo:____Fecha de Nacimiento: ___________________
Lugar: ____________________ Estado Civil: ____________________
Nacionalidad: __________________ Religión: _____________________
Escolaridad: ___________________ Ocupación: ___________________
Dirección C/___________________ # ______ Sector: _______________
Ciudad: ____________Tel. Casa / Trabajo:______________
Cel.____________

2-MOTIVO DE LA CONSULTA
____________________________________________________________

3- REVISION DE TAREAS
4- ASIGNACION DE TAREAS PARA LA CASA

5- FECHA PROXIMA CITA