Universidad Nacional Intercultural de la Selva Central

“Juan Santos Atahualpa”

Licenciada con Resolución del Consejo Directivo N° 033-2018-SUNEDU/CD
DIRECCIÓN DE BIENESTAR UNIVERSITARIO
Servicio Psicopedagógico

FICHA DE ATENCIÓN PSICOPEDAGÓGICA

AÑO ACADÉMICO CÓDIGO
2023-I
FECHA:
N°

I. Datos personales:
Apellidos y nombres:
DNI: Edad: Sexo: Estado civil:
Fecha de nacimiento:
Escuela profesional: Semestre que cursa:
Correo institucional:
Nº de celular o teléfono:
Dirección domiciliaria actual:
Lugar de procedencia:
Ocupación/trabajo/turno/horario:
Derivado por: Iniciativa:
Documento de referencia (si hubiera):
Fecha de atención:
Atendido por:

II. Motivo de consulta:

III. Datos familiares:

Nombres y apellidos del Padre: Ocupación:
Estudios: Edad:
Nombres y apellidos de la Madre: Ocupación:
Estudios: Edad:
Número de hermanos: Lugar que ocupa:
¿De quién dependes económicamente?:
Vive solo ¿Con quién?:

IV. Descripción del caso:

 Universidad Nacional Intercultural de la Selva Central
“Juan Santos Atahualpa”
Licenciada con Resolución del Consejo Directivo N° 033-2018-SUNEDU/CD
DIRECCIÓN DE BIENESTAR UNIVERSITARIO
Servicio Psicopedagógico

V. Evaluaciones:

VI. Resultados:

VII. Conclusiones:

VIII. Recomendaciones:

IX. Próximas citas:

HORA Y FECHA ACTIVIDAD

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Responsable del Servicio Psicopedagógico
Filial- La merced