La compresión del nervio en el miembro superior

Frank Burke y A. Barnard

Contenido
Introducción. ..... ...... ...... ...... ...... ...... ... 1885
nicas neuritis adhesiva • Descompresión-
gías • • La compresión del nervio del
Fisiopatología de la compresión del nervio... ... nervio estudios ción conductividad • La
1886 ..Clasi fi cación-Tipos de compresión del inyección de esteroides férulas • •
nervio. . . . 1886Fenómeno Crush múltiple. . . . . . . . extremidad superior • mediana cubital y el
nervio radial
. . . . . . . . . . . . 1887
La investigación de la compresión del nervio. . . . .
. . . . . . . . . . 1887
Introducción
Nervio medio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1888
Síndrome del Túnel Carpiano ........................... 1888
Síndrome del pronador. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . compresiones nerviosas sintomáticos son
. . . . . 1891 comunes en las extremidades superiores y su
Interósea anterior del nervio facial. . . . . . . . . . . . . . . . . diagnóstico y manage- ment se basa en el
1892 conocimiento de la anatomía normal del nervio y
Nervio de cúbito.. ...... ..... ...... ...... ...... ...... ... la identificación de los déficit funcionales de la
1892 historia y examen clínico, o con la ayuda de las
Anatomía funcional. . ...... ....... ...... ....... .... 1892 investigaciones electrofisiológicas. Los
La compresión del nervio cubital en el codo. . . . 1895
problemas más comunes son el síndrome del
compresión alrededor de la muñeca (túnel cubital
Síndrome de Down). . . ................................... 1900 túnel carpiano y síndrome del túnel cubital;
también se producen compresión del nervio
Nervio radial.. ... ... ... ... .... ... ... ... ... .... ... ..
1902
mediano sin embargo más proximal y la
La compresión del nervio interóseo posterior en el compresión del nervio cubital más distal. El
Muñeca ..... ......... ......... ........ ......... .... 1903 nervio radial puede llegar a ser comprimido, SIN
Super fi cial compresión del nervio radial en el EMBARGO esto es mucho menos común y una
Muñeca (síndrome de Wartenberg) ...... ...... ... 1903 fuente de debate. Las variaciones anatómicas
El síndrome interóseo posterior. ........... ...... síndrome del
túnel radial 1904 .... .... ... ... ... .... .... .. 1905 proximal La
pueden dar lugar a presentaciones clínicas
compresión del nervio radial. . . . . . . . . . . . . . 1905 Las confusas.
causas de la confusión y errores en el diagnóstico de Hay una serie de opciones de tratamiento
La compresión del nervio radial. . . . . . . . . . . . . . . . . . conservador que se pueden aplicar a la mayoría
. . . 1906 de los tipos de compresión nerviosa, pero muchos
referencias.... .... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ... casos requieren la descompresión quirúrgica del
1907 nervio.

F. Burke (*)
El Centro mano Pulvertaft, Hospital Royal Derbyshire,
Derby, Reino Unido
correo electrónico:frank.burke@virgin.net
A. Barnard
Pulvertaft Hand Center, Derby, Reino Unido

G. Bentley (ed.), Ortopedia Surgical Europea y Traumatología, DOI 10.1007 / 978-3-642-

34746-7_88,#EFORT
2014 1885
La compresión del nervio en el
miembro superior
Fisiopatología de la compresión
del nervio
Los efectos clínicos de la compresión de un
nervio dependen tanto de la magnitud y duración
de la fuerza de compresión. Figura1ilustra la
anatomía normal de un nervio periférico
genérico. fibras grandes parecen ser más
vulnerables a la com- presión y la isquemia, y
dentro de un fascículo las super fi ciales fibras
son más vulnerables que los ubicados en el centro
[31].
Los nervios periféricos tienen una extensa red
vascular extrínseca e intrínseca, lo que explica
por qué relativamente largas secciones de nervio
a veces toleran movilización [30]. El compo-
nente endoneurial es particularmente vulnerable
a la oclusión por el aumento de presión. cambios
sostenidos en la circulación nerviosa se ha
demostrado con la compresión externa, incluso
leve [32].Estos cambios vasculares pueden
conducir a la edad secundaria nervio fi bre
DAÑO. puntos de compresión discretos también
se han demostrado que causa daño primario a
fibras de nervio mediante la formación de fuerzas
de cizallamiento entre mentos El nervio ele-.
Estos insultos primarias y secundarias pueden
conducir a la desmielinización y ción de fibras
walleriana degeneración. La regeneración
después de la descompresión
epineuro
perineuro
Figura 1 Anatomía
de un nervio
genérica
1886
es en una medida que depende del grado y la
duración de la compresión.
También puede haber efectos sistémicos en la
función nerviosa, por ejemplo diabetes,
enfermedad de la tiroides, la enfermedad
vascular, y neuropatía hereditaria, que
predisponen a un paciente a la compresión del
nervio sintomático y en la recuperación
influencia nervio fl. Tales condiciones también
pueden causar mononeuropatías aislados, y en
estas circunstancias estudios de conducción
nerviosa pueden ser útiles para clari- ficar un
global en lugar de una conducción focal déficit en
un nervio individual.
Clasificación-Tipos de compresión
del nervio
la función nerviosa puede verse comprometida
por una variedad de procesos patológicos locales.
El proceso patológico a menudo dicta la
respuesta a la descompresión.
• compresión externa reciente; la situación más
favorable con isquemia en el nervio, pero sin
daños permanentes en los fascículos
nerviosos. Desbloqueo externo es probable
que conduzca a la resolución completa de los
síntomas.
• compresión externa crónica; intraneural
menos favorable si no se asocia fibrosis cuales
endoneuro
La compresión del nervio en el
miembro superior
limitará la recuperación, incluso si la
compresión externa se alivia.
• neuritis adhesivo; una forma dinámica de
compresión del nervio en el nivel de una
articulación. El nervio está atado y no puede
Excurse próximo-distal en la flexión y la
extensión. Cirugía no busca principalmente
una liberación de la compresión externa, en
lugar de una recuperación de la excursión
longitudinal, y esto puede ser difícil de
mantener después de neurolisis.
• contusión del nervio; hay sangrado y edema
en el nervio en el momento de la lesión que
conduce a la fibrosis densa dentro del Cicles
nerviosas Fas. La liberación de la compresión
externa es poco probable que signi fi
cativamente mejoran los síntomas debido a los
daños intraneural preexistente.
Fenómeno Crush múltiple
Upton y McComas [58]acuñado el término
'duplicó con ble fenómeno crush' para explicar la
observación de que no parecía haber una
asociación entre el síndrome del túnel carpiano y
radiculopatía cervical y entre el síndrome del
túnel cubital y el síndrome de salida torácica. Ha
habido un considerable debate acerca de la
fisiología subyacente estos hallazgos.
Propusieron que un sitio de la compresión del
nervio puede causar un aumento de la
vulnerabilidad a la compresión sintomática que
implica el mismo nervio en un sitio diferente
debido a un efecto acumulativo en axoplasmático
flujo en los dos sitios, que afecta a la función
nerviosa en general.
Esto puede explicar por qué una liberación del
túnel carpiano a veces conduce a la resolución de
los síntomas antebrazo y parte superior del brazo,
y por qué no puede ser apariencias relativamente
normales de los tejidos dentro de la cirugía y sin
embargo, los síntomas del paciente aún se
resuelven después de la operación. Si se piensa
que existen varios sitios de la compresión
sintomática, es prudente para realizar las más
simples primera liberación Fi (por ejemplo, una
descompresión del túnel cubital) que puede
obviar la necesidad de cirugía adicional ing
desafiante, tal como en la salida torácica
[dieciséis].
Las condiciones sistémicas, que predisponen a
los pacientes a los problemas de conducción
nerviosa, tales como
1887
diabetes mellitus, puede considerarse como uno
de los elementos en un escenario múltiple
aplastamiento [35].
La investigación de la compresión del
nervio
Un diagnóstico de la compresión del nervio se
hace generalmente por la historia, examen clínico
y pruebas vocativas pro.
Estudios de conducción nerviosa se utilizan
comúnmente como ayudas suplementarias para
todos los niveles de MENT entrap-. Los
estudios estimulan eléctricamente un nervio
periférico para medir la salida sensorial y motor
en los puntos fijos. señales sensoriales se miden
típicamente retrógrado, mientras que las señales
de motor se miden generalmente anterógrada por
potenciales de acción tificar iden- en el propio
músculo. Las velocidades de conducción y
latencias se Sured medi- sobre diferentes
secciones del nervio y se comparan con un rango
normal y cualquier defecto de conducción ed
identi- fi normalmente se clasifica de acuerdo a la
gravedad (por ejemplo, el grado Bland para el
síndrome del túnel carpiano [6]. Estos estudios
sólo se evalúan las grandes fibras mielinizadas,
pero se cree que estas fibrasa ser más vulnerables
a la compresión que las fibras amielínicas fi más
pequeños y también realizar más clínicamente
señales útiles, incluyendo tacto ligero y la
función motora [9].
Estos estudios son capaces de distinguir entre
los cambios de conducción focales en los sitios
anatómicos fi cas y los cambios generalizados a
lo largo de todo el nervio. Los resultados deben
interpretarse con precaución como conducción
normal podría ser reportado en presencia de una
verdadera compresión, por ejemplo en la
presencia de una variación anatómica, donde la
compresión es intermitente, o cuando un número
fi ciente de fibras mielinizadas todavía están
llevando a cabo también. La electromiografía se
utiliza a veces para evaluar la actividad eléctrica
de las fibras musculares, aunque esto no es
comúnmente necesaria en la investigación de la
compresión del nervio y es más útil en la
investigación de la división del nervio. Imaging
veces se emplea, por ejemplo, las radiografías
simples y resonancia magnética de la columna
cervical en los casos en que se sospecha
compresión de la raíz nerviosa.
Los síntomas se presentan más periféricamente.
La compresión del nervio en el 1888
miembro superior
Las siguientes secciones discuten el desplaza con nueve tendones (dos
diagnóstico y manejo de las compresiones de la
mediana, nervios cubital y radial en la extremidad
superior.

Nervio medio

Síndrome del túnel carpiano

Introducción
el síndrome del túnel carpiano (CTS) es el
síndrome de compresión del nervio más común
en el miembro superior. La condición es muy
común en la comunidad hembra adulta. Muchos
de los casos se diagnostican con relativa
facilidad. El tratamiento conservador es eficaz en
el tratamiento de los casos de leve a modera-
severidad comió. El tratamiento quirúrgico
generalmente se resuelve satisfactoriamente los
síntomas en casos más severos, y en aquellos
casos que no responden al tratamiento
conservador con-.

Epidemiología
De Krom investigó las tasas de prevalencia del
síndrome del túnel carpiano en una comunidad en
los Países Bajos [14].Se utilizó un cuestionario
para identificar todas las hembras adultas con un
posible sis diag- de CTS. Se realizaron estudios
de conducción nerviosa para identificar aquellos
con la compresión del nervio mediano en la
muñeca. 3,4% de las mujeres sabían que tenían
CTS sino un 5,8% adicional fueron
diagnosticados con la condición para la primera
vez. Ferry et al. [21] Realizó un estudio similar
en el Reino Unido y considera los compañeros
prevalencia estimación a estar entre 7% y 16%
(dependiendo del estilo y la forma de
evaluación). Referidos al hospital con esta
condición han aumentado rápidamente en
muchos países como el diagnóstico se hace más
apreciado por los médicos y las ganancias cada
vez mayores públicos de acceso a la información
médica a través de Internet. Wildin et al. [63]
Observó una duplicación de referencias Reino
Unido de atención primaria de más de una década
y cifras similares se informan de los Estados
Unidos de América.

Anatomía
Las ganancias del nervio mediano de la Exor
compartimento con capacidad fl del antebrazo
hasta la mano a través del túnel carpiano. Se
 La compresión del nervio en el 1889
flexores fl digitales a cada dedo y el flexor
miembro superior
largo del dedo gordo policis al pulgar). Los
huesos del carpo centrales forman el suelo del
túnel carpiano. El borde radial está formado
por el tubérculo escafoides y trapecio con el
borde cubital estando formado por el gancho de
la hamate. El techo del túnel carpiano está
formado por la ment ligadura de carpiano
transversal, que se extiende desde la punta del
gancho de la hamate y el pisiforme a los
accesorios en el tubérculo escafoides y
trapecio. El túnel se inicia en el nivel del
pliegue de la muñeca y se extiende distalmente
aproximadamente 3 cm, terminando justo
distal al gancho de la hamate. El nervio
mediano se divide en nervios digitales
comunes que suministran sensación a las
bandas, el pulgar y dedos mediana y la radiales
dos lumbricales, en el extremo distal del túnel
carpiano adyacente a la super fi cial y arcos
palmar profundo (enlaces entre las arterias
radial y cubital en la palma). La rama cutánea
palmar del nervio mediano sale del tronco
principal justo proximal al pliegue de la
muñeca, el suministro de sen- sibilidad a la
eminencia tenar. La rama motora del nervio
mediano sale del tronco principal dentro del
túnel carpiano que inervan algunos de los
músculos de la eminencia tenar, más
particularmente del abductor corto del pulgar.

Condiciones asociadas
Los pacientes con artritis reumatoide tienen
comúnmente un síndrome del túnel carpiano
asociado (presumiblemente asociado con la
presencia de una sinovitis tendón flexor dentro
del túnel carpiano). Betes dia- mellitus y el
hipotiroidismo también se asocia a los del
desarrollo del síndrome del túnel carpiano.
fracturas de Colles, donde el radio se ha unido
en la inclinación dorsal a menudo desarrollan
síndrome nel carpiano TUN- varios meses
después de la fractura. trabajo manual pesado
puede crear la hipertrofia de los músculos
lumbricales y estos pueden comprimir el
nervio mediano en la parte distal del túnel
carpiano cuando los dedos son máximamente
flexionada. el síndrome del túnel carpiano
también se asocia con cambios hormonales
femeninos (la menopausia, embara- Nancy,
anticonceptivos orales y escisión ovario).
Existe una fuerte asociación entre la obesidad
y el desarrollo del síndrome del túnel carpiano
[5,7].En estos casos, la pérdida de peso a
menudo conduce a la resolución de los
síntomas. Si los síntomas de túnel carpiano
La compresión del nervio en el
miembro superior
El síndrome se desarrollan en un lado, es
probable SÍNTOMAS desarrollarán con el
tiempo en el otro lado. Padua et al. [43] Identi fi
ed síntomas bilaterales en el 87% de los casos.
Radecki [46]observado una historia familiar
positiva en el 30% de las mujeres y el 24% de los
hombres.
Asociación con el trabajo
La asociación entre el uso de mano repetitivo y
síndrome del túnel carpiano sigue siendo incierto.
Silverstein informa de un mayor riesgo de
síndrome del túnel carpiano, que se considera
haber surgido de una tenosinovitis flexor
asociado. Sin embargo Dias et al. [18] No hallar
un aumento en el síndrome del túnel carpiano en
las mujeres expuestas a un uso repetitivo de la
mano en comparación con las mujeres en otro
empleo o amas de casa de la misma edad. Kerr et
al. [28] Identi fi ed tenosinovitis aguda en sólo
uno de los 625 casos sometidos a descompresión
del túnel carpiano, con 23 exhibiendo
tenosinovitis crónica. Atroshi et al. [3]
Trabajadores de teclado revisados con intensidad
variable de uso y encontrado síndrome del túnel
carpiano más común en aquellos trabajadores con
una baja actividad de teclado. los usuarios de
teclado más altos tenían una baja prevalencia del
síndrome del túnel carpiano. Lozano-Calderon et
al. [29] Evaluado la calidad y la solidez de las
pruebas de una variedad de factores que se
consideran para ser asociado con el desarrollo del
síndrome del túnel carpiano. Llegaron a la
opinión de que la evidencia que apoya el trabajo
repetitivo como una causa para ser el más débil
de todos los factores evaluados.
Síndrome del túnel carpiano y la
exposición a las vibraciones
Los pacientes expuestos al uso de herramientas
vibratorias pueden desarrollar los síntomas
vasculares y neurosensoriales de síndrome de
vibración mano brazo. Estos pacientes también se
han observado para tener exacerbación de los
síntomas nocturnos y estudios de conducción
nerviosa han revelado desaceleró la conducción
del nervio mediano en la muñeca [11]. Los
accidentes laborales del Consejo Asesor de la
Sider con- Reino Unido hay más del doble de
riesgo de desarrollar el síndrome del túnel
carpiano, si el trabajador había sido expuesto a la
utilización de herramientas que vibran. El
mecanismo por el cual esto podría desarrollar no
se entiende y no parece estar
1890
una respuesta a la dosis en el desarrollo de estas
adiciones síntomas neurosensoriales cionales.
Los resultados de la descompresión del túnel
carpiano en trabajadores expuestos de vibración
son probablemente un poco menos satisfactorios
que los casos sin exposición a la vibración, pero
sin embargo la descompresión quirúrgica es
curativa aliado no baja en la mayoría de los casos,
sobre todo si los pacientes no han sido muy
expuestos a la vibración en el pasado [23].
Diagnóstico
Las características clásicas del síndrome del túnel
carpiano son entumecimiento y hormigueo en la
mediana de distribución vada Intimo, que
despierta el paciente durante la noche o está
presente al levantarse en la mañana. NOC
exacerbación de los síntomas Turnal es
probablemente el síntoma más valiosa [24]. Hay
pruebas provocativo que pueden ser empleados
que provocan síntomas. signo de Tinel implica la
percusión sobre el nervio mediano justo proximal
al pliegue de la muñeca. Si esto produce
hormigueo en la distribución mediana es
sugerente de un diagnóstico de síndrome del
túnel carpiano. Szabo et al. [57] Con- Sider que
el signo de Tinel tiene una sensibilidad y espec- i
fi cidad del 64% y 99%, respectivamente.
Encontraron que la compresión manual sobre el
nervio mediano (prueba de Durkan) fue de mayor
valor diagnóstico para CTS (sensibilidad 89%,
especificidad 91%,). La presión en el túnel
carpiano es mínima con la muñeca en dorsi
neutral / palmar la flexión. Extensión de la
muñeca aumenta la presión, al igual que la
flexión. la prueba de Phalen coloca la muñeca en
los síntomas del nervio mediano fl exión y Vokes
pro en pacientes con presiones iniciales
planteadas dentro del túnel carpiano. El
desarrollo de los síntomas dentro de los 30 s
gestas rencias de compresión significativa; el
desarrollo de síntomas entre 30 y 60 s sugiere
algu- compresión lo más suave para el nervio
mediano. Szabo et al. [57]ensayo considerado de
Phalen que tiene una sensibilidad del 75% y una
especificidad del 95%. Los pacientes con una
compresión más prolongado pueden mostrar
debilidad y en última instancia, perdiendo de
abductor corto del pulgar. de conducción
nerviosa estu- dios son útiles para identificar el
correcto diagnóstico en pacientes que presentan
en un hombre-ner menos de clásico. Sin embargo
las pruebas electrofisiológicas no pueden ser
considerados como el estándar de oro, ya que hay
falsos positivos y falsos negativos con este
La compresión del nervio en el 1891
miembro superior
investigación. El diagnóstico se hace forma útil de
generalmente en las características clínicas y
pruebas de provocación; pruebas fisiológicas
electro- deben reservarse para los casos de
diagnóstico di fi cultad. Una inyección de
esteroides alrededor de la boca del túnel carpiano
puede ser útil como una herramienta de
diagnóstico. Temporal beneficio de unas pocas
semanas, seguido de un retorno de los síntomas
sugeriría compresión local en el nervio mediano
en la muñeca.

Tratamiento conservador
El tratamiento conservador puede ser eficaz para
aliviar los síntomas del síndrome del túnel
carpiano, sobre todo si los síntomas son de
gravedad leve o mo- erate. Algunos pacientes
prefieren explorar las intervenciones no
quirúrgicas en la primera instancia en particular
si están preocupados por el tiempo de trabajo o el
miedo a la cirugía. Tarea modi fi cación en casa
o en el lugar de trabajo puede ser útil para los
síntomas de arrastre con-. El ajuste de altura de
trabajo mangos de herramientas o puede proteger
las articulaciones de ser utilizado en los extremos
de movimiento, y esto puede ser útil para
controlar los síntomas. Rotación de trabajo y
periodos de descanso pueden reducir el riesgo de
síntomas del túnel carpiano. El Rozmaryn et al.
[50] Defendido el uso de ejercicios de
deslizamiento del nervio y los tendones.
Encontraron el uso de estas técnicas perderá la
mitad de la cantidad de pacientes con síndrome
del túnel carpiano en el futuro de la cirugía.
La presión dentro del túnel carpiano es más
bajo en dorsi neutral / palmar la flexión. férulas
de muñeca aplicados en extensión neutra son
eficaces en el alivio de los síntomas en los casos
leves a moderados. Historia et al. [55] Reporta el
uso de un terapeuta experimentado la mano en un
entorno de atención primaria atender a los
pacientes con leve a moderada, el síndrome del
túnel carpiano. El terapeuta dio consejos sobre
modi fi cación de tareas y férulas aplica en palmar
dorsal neutra la flexión. Los pacientes fueron
revisados varias semanas más tarde y el 46% de
ellos no sienten la necesidad de ser referido al
hospital para la descompresión quirúrgica. Estos
casos fueron revisados nuevamente 2 años más
tarde y sólo uno de los pacientes tratados de
forma conservadora-habían sido remitidos al
hospital para la cirugía durante los 24 meses
transcurridos.
Las inyecciones de esteroides alrededor de la
boca de la carpiano túnel también puede ser una
 La compresión del nervio en el 1891
tratamiento. Son particularmente útiles para
miembro superior
ING Desa- síndrome del túnel carpiano
sintomática en el tercer trimestre del
embarazo. La inyección será usualmente
aliviar los síntomas hasta después del parto, y
ninguna intervención adicional puede ser
necesaria. Las inyecciones de esteroides
también pueden usarse en diagnóstico cuando
se trata de discriminación nate entre el
síndrome del túnel carpiano y dolor referido
desde la columna cervical. Resolución de los
síntomas con una inyección local de esteroides
en la muñeca no sugerir la patología se coloca
distalmente.

Las indicaciones para la cirugía

1. Fracasado el tratamiento conservador y
entumecimiento u hormigueo per- sistente a
la mediana Intimo dígitos vada.
2. Debilidad o atrofia de los pollicis brevis
abductores también la liberación quirúrgica
es justi fi.

Preparación preoperatoria
El paciente tiene que ser consciente de las
posibles complicaciones de la cirugía. En un
estudio local [10]de 186 descompresiones
encontramos 68% de los pacientes se curaron
por completo por la cirugía con un 24% de
experimentar di fi cultades residuales triviales.
8% de los pacientes tenían problemas signi fi
cativos más, por lo general un fracaso en la
mejora o, a veces una cicatriz tierna. Los
pacientes son muy rara vez se agravan por la
descompresión del túnel carpiano. Algunos
pacientes en el grupo de los malos resultados
tenían otros factores que pueden ser relevantes
para un mal resultado (diabetes, o un fenómeno
de doble aplastamiento con radiculopatía
cervical asociado). Se aconseja a los pacientes
que eviten las formas más pesadas de trabajo
manual durante 6 semanas después de la
cirugía.

Técnica quirúrgica
La operación se lleva a cabo como ambulatoria
bajo anestesia local en filtración. La anestesia
local se inyecta superficialmente en el nivel del
pliegue de la muñeca, que anestesia la rama
cutánea palmar del nervio mediano.
Aproximadamente 5 ml de anestésico local se
insertan entonces adyacente al nervio mediano
en el espacio entre la mediana y el nervio ulnar.
Otros 2 o 3 ml de se insertan a continuación, a
lo largo de la línea de incisión entre la piel y el
ligamento carpiano transverso. Un neumático
La compresión del nervio en el
miembro superior
torniquete se aplica a la parte superior del brazo,
que luego es preparado y cubierto. La incisión se
realiza a la piel de modo que el enfoque para el
ligamento carpiano transverso se encuentra en
una posición algo cubital. Esto reduce el riesgo
de daño a la rama cutánea palmar del nervio
mediano. Después de probar para la anestesia
adecuada de la incisión se profundiza a través de
la grasa y brevis palmar para el ligamento
carpiano transverso. Las fibras del ligamento se
dividen entonces cautelosamente de proximal a
distal bajo visión directa hasta que el túnel
carpiano es visible. disector de un MacDonald
entonces se puede emplear para proteger el
contenido del túnel carpiano como la liberación
completa se lleva a cabo, que se extiende desde
pliegue de la muñeca a los arcos palmares
distalmente. Es útil para inspeccionar el nervio
mediano en busca de signos de compresión y
tomar nota de que en el registro operativo. Esto
es particularmente importante si el paciente tiene
un mal resultado de la cirugía. La aparición de la
compresión severa en el momento de la
liberación también puede indicar fibrosis
intraneural, y esto sugeriría re descompresión
podría no ser útil. Si hay pérdida de masa signi fi
cativo del pulgar abductores brevis continuación
Assessment de la rama del motor también es útil
a medida que pasa en los músculos de la
eminencia tenar. Hemostasia es seguido por
sutura de la piel y la aplicación de un apósito.
Cuidados postoperatorios
El paciente es dado de alta una o dos horas más
tarde con consejos para ejercer suavemente los
dedos a través de su rango, y para mantener la
extremidad elevada. Una re-evaluación a los 10-
14 días, para retirar la sutura, identificará esa
pequeña minoría de pacientes que requieren
fisioterapia debido a la rigidez de los dedos. Una
nueva evaluación 6 semanas más tarde suele
hallar al paciente a prácticamente todas las
actividades sin necesidad de una revisión
adicional.
complicaciones
Estos incluyen, en raras ocasiones, de dolor
regional complejo síndrome de tipo 1,una
cicatriz tierna persistente, falta de mejoría o
lesión en el nervio mediano o de sus ramas. Una
infección profunda de la herida es
extremadamente raro, pero algunos inflamación
alrededor de las suturas es una ocurrencia más
común.
1891
Las técnicas mínimamente invasivas
liberación del túnel carpiano endoscópica ha sido
propugnado sobre la base de un retorno más
rápido al trabajo y aficiones. La literatura
disponible ofrece cierta justificación para esa
vista [8,34]. Sin embargo también hay
publicaciones que sugieren que hay poca
diferencia en el retorno a veces entre
descompresión abierta del túnel carpiano y
endoscópica o técnicas mínimamente invasivas
[trabajar20]. En un estudio local Cresswell et al.
[13] No encontraron diferencias sig- fi cativos del
ni en las puntuaciones funcionales, pellizco,
agarre o sensibilidad de la cicatriz en opinión de
3 meses. El nervio mediano está inevitablemente
menos bien visualizó con técnicas mínimamente
invasiva y esto puede crear un riesgo ligeramente
mayor de nervio o lesión en el tendón en el
momento de la liberación. Un estudio local a
largo plazo comparando el uso de la Indianatome
y descompresión del túnel carpiano abierto (100
pacientes en cada grupo) reveló a los 7 años
después de la operación más complicaciones en
el min- grupo imally invasivo y una mayor tasa
de alquiler recurrente síndrome del túnel carpiano
[13].
Resumen
Esta compresión del nervio común por lo general
se diagnostica ily lectura. El tratamiento
conservador se Ayuda- ful en el control de los
síntomas en el corto y medio plazo. La
descompresión quirúrgica generalmente se
resuelve los casos más graves, y los que no han
respondido a las medidas conservadoras.
Síndrome del pronador
Un síndrome de compresión del nervio puede
surgir en el codo donde pasa el nervio mediano
bajo el borde de la fibrosis lacertus fi, o las dos
cabezas del músculo pronador redondo [27]. El
arco fibroso de los super fi ciales flexores fl
digital también puede crear compresión. La
condición no es muy común, pero es siempre vale
la pena considerar en casos atípicos del síndrome
del túnel carpiano. Las diferencias importantes
entre el síndrome del pronador y compresión más
distal son una ausencia de exacerbación nocturna,
y que las pruebas de provocación (Tinel de y
Phalen de) son por lo general negativo. El
paciente se queja de sensibilidad alterada en la
distribución del nervio mediano y puede estar
asociada
La compresión del nervio en el 1892
miembro superior
molestias en el antebrazo superior tal vez con
justo distal de Tinel positivo hasta el codo.
Estudios de conducción nerviosa son menos
fiables (en comparación con compresión del
nervio mediano más distal). pruebas Ative
Provoc- a las estructuras que se consideran
causan compresión puede ser empleado y pueden
ser útiles si es positivo. Estos incluyen la
pronación resistieron con el codo extendido, se
resistieron a la flexión del codo, o la carga de
todas las super fi ciales flexores fl digitales. Tarea
modi fi cación en el trabajo o pasatiempos en
ocasiones controla los síntomas. por lo general se
requiere la descompresión quirúrgica.

La parálisis del nervio interóseo anterior

surge este pequeño nervio del nervio mediano
justo proximal a la articulación del codo. No tiene
un componente sensorial más allá de suministrar
mecanorreceptores a los tres músculos que inerva
en el antebrazo (flexor largo del pulgar, flexor
común de los dedos profundo fl para indexar y en
ocasiones media fi n- Gers, y pronador
cuadrado).
El nervio puede ser comprimido por las
mismas estructuras mencionadas en el síndrome
del pronador y, posiblemente, de una arteria
trombosada o aberrante [54]. En el inicio de la
parálisis no es infrecuente que el paciente
experimente molestias antebrazo. El poder de
pellizco es en gran medida debilitó y la actividad
característicamente produce un aspecto ajustado
de índice pulgar pellizco, con la articulación de la
IP del pulgar y la articulación DIP del índice
celebrada en extensión completa Fig.2. El poder
de la pronación del antebrazo con el codo a cabo
Mally Maxi flexionada podrá reducirse, pero esto
no es siempre una señal física que es fácil de
visualizar.
Hay desacuerdo entre especialidades en
cuanto a la causa y el tratamiento. Los cirujanos
han considerado que la causa es la compresión y
asesorar a la observación durante 6-12 semanas
con la esperanza de resolución espontánea. Los
síntomas persistentes entonces jus- tificar la
descompresión quirúrgica. Los médicos
consideran que la causa es una amiotrofia, un
proceso inflamatorio en a nivel de células del asta
anterior, y anticiparse a retardar la resolución
espontánea en la mayoría de los casos durante 6-
18 meses. Ha sido interesante observar que la
inervación re cuando se realiza la descompresión
quirúrgica a menudo tarda varios meses, aunque
Figura 2La parálisis del nervio interóseo anterior
el motor placas extremas son sólo 3-4 cm de la
zona de descompresión. Sood y Burke [52]
Revisado 16 casos y encontró el balance de la
evidencia estaba a favor de una amiotrofia en
lugar de la compresión del nervio local. Ellos
aconsejan quirúrgicas delicadas, la
descompresión se limita a pacientes con pérdida
del nervio interóseo anterior precisa, y cualquier
paciente parálisis incompleta o con
características adicionales neurológica deben
considerarse como una amiotrofia.
Nervio de cúbito
Anatomía funcional
El nervio cubital es la continuacióndel cordón
medial del plexo braquial (C8, T1) y también
lleva algunas fibras C7 Fi de la cuerda lateral.
CER compresión de la raíz Vical en los agujeros
de salida puede por lo tanto contribuir a la
disfunción del nervio cubital mediante la
formación de un componente de un problema de
aplastamiento múltiple. El nervio desciende en
la parte superior del brazo medial a la arteria
braquial y posterior al nervio cutáneo
antebraquial medial. Se debe tener cuidado para
evitar dañar las ramas de este nervio sensorial,
que suministran la piel alrededor del olécranon y
epicóndilo medial y el anterior
La compresión del nervio en el
miembro superior
Fig. 3La anatomía del
nervio cubital en el codo
FCU
ramas motoras
a FCU
y cara cubital del antebrazo, ya que a menudo
atraviesan el campo operatorio durante la
liberación del túnel cubital. A continuación, pasa
de anterior a posterior de aproximadamente 8 cm
por encima del codo. En este punto, puede haber
la compresión estática o dinámica en el borde
afilado del tabique o como se perfora la fi hoja
fascial fibrosa de la arcada de Struthers (ver
Fig.3).
El nervio cubital luego pasa por detrás del
epicóndilo medial del codo dentro del túnel
cubital, por debajo de la fascia de Osborne. La
compresión dentro del túnel puede ser estática o
dinámica, y cualquier adherencia entre el
epineuro y la fascia de Osborne interferirá con la
excursión normal del nervio del codo durante la
flexión. Wright et al. [sesenta y cinco]
Demostrado trado un requisito máximo de 21,9
mm excursión nervio en el codo y 23,2 mm en la
muñeca durante los movimientos del hombro, el
codo y la muñeca combinados. codo aislado la
flexión 100 y 900 se requiere un promedio de 5.1
mm excursión del nervio cubital.
El nervio entra en el antebrazo entre las dos
cabezas del flexor cubital del carpo (FCU), donde
la fascia dura de FCU puede causar compresión.
ramas motoras entran FCU y la parte cubital del
flexor profundo de los dedos FL (FDP) y el
nervio continúa en el antebrazo entre estos
músculos, junto con la arteria cubital. Se debe
tener cuidado para evitar daños en las ramas de
FCU
1893
Del nervio
mediano +
Arteria braquial
tríceps
Arcade
de
Struthers
tabique
intermuscular
medial
el ligamento de
Osborne
si se requiere cualquier distal liberación al túnel
cubital (ver Fig. 3).
Dos ramas sensoriales se emiten por encima de
la muñeca:una rama cutánea palmar a la piel de la
eminencia hipotenar y una rama cutánea dorsal,
que pasa alrededor de la cabeza cubital debajo del
tendón FCU para el suministro de la piel dorsal
de la cara cubital de la mano y los dígitos. Esta
rama dorsal es particularmente vulnerable a las
lesiones durante fi jación de fracturas cuarto y
quinto metacarpianos.
El nervio principal emerge de debajo del
tendón FCU y pasa con la arteria cubital en el
radial mano a la pisiforme y cubitalal gancho de
hamate a través de un túnel fi bro-óseo oblicua,
canal de Guyon. A la entrada de este canal, el
techo es el ligamento carpiano palmar y el suelo
es el ligamento carpiano transverso. Distal a esto,
el pisiganchoso y ligamentos pisometacarpal Ute
contri- para el suelo y la fascia hipotenar forma el
techo. Aquí el nervio se bifurca en super fi cial y
las ramas profundas sobre y bajo un arco
tendinoso de espesor en el origen de los músculos
hipotenar. En este punto, la rama motor profunda
es particularmente vulnerable a compresión entre
el ligamen- tous suelo y fibroso arco, pero el
nervio es general- mente vulnerable a la
compresión a lo largo de canal de Guyon y más
distalmente dentro de la masa del músculo
hipotenar (véase la fig.4).
La compresión del nervio en el 1894
miembro superior

músculos
hipotenar

derivado del motor

de profundidad

H
Reflejado
ligamento
carpiano

P ligamento
A carpiano
transverso

Nervio de
cúbito
arteria
FCU

Zona 1
zona 2
zona 3
(Nervio cubital se muestra
en rojo)

Zona Anatomía Recomendaciones

1 cubitallos nervios antes de la Los signos motores:

bifurcación, Corriendo entre La pérdida de hipotenary el poder intrínseco
carpiano palmar y ligamentos señales sensoriales:
carpiano transverso nervios digitalesa 1 ½ dígitos

2 derivado del motor de únicos signos de motor:

profundidaddespués de La pérdida de energía hipotenar (zona
bifurcación, pasando por debajo del proximal solamente 2 lesiones)
arco fibroso de los músculos La pérdida de poder intrínseco

3 hipotenar,
Superficialvolviéndose radialmente
rama sensorial / únicas señales sensoriales:
alrededor del gancho
motordespués de hamate
de bifurcación, nervios digitalesa cubital 1 ½ dígitos
pasando entre brevis palmar+ (No hay signos de motor detectables como
Hipotenar fascia única palmar brevis afectada)

Fig. 4La anatomía del nervio cubital en la muñeca, con zonas funcionales
La compresión del nervio en el
miembro superior
El patrón de ramificación del nervio cubital en
la muñeca y la mano es compleja y variable, a
menudo conduce a di fi cultad interpretar sín-
tomas de los pacientes [2]. La super fi rama cial
da inervación motora a brevis palmar y termina
en dos ramas sensoriales a la cara palmar de la
cubital una hora y dígitos y medio y la piel dorsal
de sus falanges distales. La rama motora
profunda pasa por debajo de un arco tendinoso en
el origen de los músculos hipotenar, discurre
entre abductor (ADM) y flexor del dedo mínimo
y en músculo oponente, y suministra los tres
antes de atravesar la palma junto con el arco
arterial palmar profundo para abastecer el cubital
dos lumbricales, los interóseos y fi nalmente
pulgar aductores. aductor del pulgar y del
interóseo dorsal primer tanto, son por lo general
los últimos músculos para recuperar la función
después de la reparación del nervio o la
liberación.
La paradoja cubital
En las lesiones del nervio cubital completas, una
mano garra típicamente desarrolla, caracterizado
por hiperextensión de las articulaciones
metacarpofalángicas y fl ex iones de las
articulaciones interfalángicas de las meñique y
anular dedos debido a la parálisis lumbrical. La
paradoja cubital se refiere a la no fenómeno
contrario a la intuición de que una lesión del
nervio cubital más proximal da lugar a una
deformidad garra menos pronunciada de la mano
de una lesión más distal. Esto es debido a las
ramas de motor proximal a la porción cubital de
FDP en el antebrazo: en una lesión proximal, este
músculo es denervado, pero en una lesión distal,
el FDP a las meñique y anular dedos se conserva,
exagerando la flexión elemento de fl la
deformidad garra producida por parálisis de los
músculos intrínsecos de la mano.
La compresión del nervio cubital
en el codo
síndrome del túnel cubital es la segunda
compresión del nervio periférico mon más com-
después de síndrome del túnel carpiano y el
codo es el sitio mon más com- para el nervio
ulnar para ser atrapado. El túnel cubital está
bordeado por los procesos de epicóndilo y
olécranon medial y el suelo está formado por la
cápsula de la articulación del codo y la
1895
ligamento colateral medio. El techo está formado
por el paso del ligamento de Osborne entre las
dos prominencias óseas y está en continuidad con
la fascia FCU distalmente (véase la fig.3). Estas
características hacen que el nervio vulnerable a la
compresión de la inflamación, deformidad en
valgo del codo, cambios artríticos en el codo y
extrínseca pre- sión si no están protegidos
durante una anestesia general. Aunque el codo la
flexión repetitiva puede agravar los síntomas, hay
poca evidencia que apoya una relación causal
directa entre la ocupación y la compresión del
nervio cubital.
Estudios anatómicos utilizando imágenes de
MRI tienen identi fi ed un cambio en la sección
transversal de este túnel de circular en la
extensión del codo a trian- gular y luego aplanado
en el aumento de la flexión [44].Esto se
correlaciona bien con otros estudios que han
demostrado aumentar túnel cubital presio- nes
con el codo la flexión [22,61].
Diagnóstico
Los síntomas típicos son de hormigueo y / o
entumecimiento que afecta a la cubital dígitos
uno y medio y el borde cubital de la mano, a
menudo asociado con un débil agarre o torpeza
percibida de la mano. Los pacientes a veces se
quejan de dolor alrededor de la cara medial del
codo, pero por lo general el dolor es mucho
menos común que en el síndrome del túnel
carpiano. Los síntomas a menudo se ven
agravados por el codo repite la flexión o presión
directa en el codo y pueden empeorar en la noche,
cuando los pacientes tienden a fl ejo sus
extremidades superiores en la muñeca y el codo.
En el examen, los hallazgos sensoriomotoras
pueden ser totalmente normal y una serie de
pruebas de provocación pueden por lo tanto ser
útil (véase a continuación). Puede ser sutil
alteración del tacto ligero y el sentido ción
vibraciones que afectan dígitos cubital-inervado,
progresando a través de la reducción nación
discriminación de dos puntos a un profundo
adormecimiento. Si hay ahorradores de la
sensibilidad a la rama cubital sensorial dorsal de
la mano de una lesión del nervio cubital más
distal en la muñeca se indica. Una reducción
medible en la fuerza de agarre puede ser grabada
y en casos severos, puede haber pérdida de masa
visible de los interóseos dorsales, eminencia
hipotenar o incluso el aspecto cubital del
antebrazo masa flexor. El clásico “lado cubital de
la garra”, descrito anteriormente,
La compresión del nervio en el 1896
miembro superior
puede producirse en la enfermedad de espondilosis cervical o protrusión del disco,
compresión avanzada. signo de Froment se
refiere a compensadora de FPL fl ex ion de la
articulación interfalángica del pulgar cuando la
aducción se intenta en presencia de músculos
intrínsecos paralizados. El signo de Wartenberg
se refiere a una deformidad marcada secuestro
del pequeño dedo MCP articulaciones debido a la
fuerza excéntrica de los extensores largos en
presencia de parálisis intrínseca.
El cuadro clínico puede ser confundida por las
variaciones anatómicas, por ejemplo la
anastomosis Martin- Gruber [48], que
proporciona un enlace de motor a partir de la
mediana o anterior nervios interóseos al nervio
cubital en el brazo Las extremidades anteriores,
el mantenimiento de la función muscular
intrínseca en la mano a pesar de una lesión del
nervio cubital imal variables sustitutivas
completa a esta conexión. A Riche-Cannieu anas-
tomosis es una de varias conexiones del motor
potenciales entre la mediana y cubital nervios en
la palma de la mano, lo que puede conducir a la
preservación de la función muscular tenar a
través del nervio ulnar en presencia de una lesión
completa del nervio mediano.
Dos pruebas de provocación clínicos pueden
ser útiles para confirmar el diagnóstico:
1. signo de Tinel: percusión en el túnel cubital
reproduce los síntomas. Novak et al.
[40]reportar una sensibilidad del 70%, pero
una especificidad baja de 76% se demostró por
Rayan et al. [47].
2. Combinado codo la flexión y la presión de
cationes provocación: presión manual con dos
dedos justo proximal a la del túnel cubital en
un codo flexionada. Novak et al. [40]mostró la
dad sensibili- de que esta prueba sea superior
a Exion o presión pruebas aislado FL (91%
después de 30 s, la máxima fi especificidad de
97%).
La sensibilidad es quizás evaluó más fiable
mediante el uso de filamentos mono de diámetros
variables. Más gruesos filamentos solamente se
deforman en la presión fi RMER. Un conjunto de
cinco filamentos mono de aumentar con grosor
discrimina entre la sensibilidad normal, pérdida
de tacto ligero, reduce la sensación de protección,
pérdida de sensación protectora e indetectable.
Estudios de conducción nerviosa son útiles
para apo- puerto el diagnóstico clínico, en
particular en la compresión del nervio más
proximal puede producir síntomas muy similares.
condiciones importantes para con- Sider y no son
compresión de la raíz cervical debido a la
 La compresión del nervio en el 1897
compresión T1 raíz o la invasión de un tumor
miembro superior
pulmonar apical, y el síndrome de salida
torácica.

Clasificación
síndrome del túnel cubital es generalmente
clasificado de acuerdo a la gravedad del
síntoma, pero los estudios de conducción
nerviosa también proporcionan una
Assessment objetiva de la capacidad de
conducción. A clasi fi clínico típico es la modi
fi ed McGowan Grading ([42]- desde [36]):
1. Los síntomas leves, intermitente parestesia
/ hipoestesia, no hay cambios de motor
2. Síntomas persistentes de parestesia /
hipoestesia, diversos grados de debilidad
leve Ness / atrofia, músculos cubital-
inervado
3. síntomas sensoriales persistentes, marcada
atrofia o debilidad

Tratamiento conservador
Los pacientes deben ser advertidos de evitar
directa pre- sión sobre el nervio en el codo y el
codo para evitar la excesiva repetida la flexión.
férulas termoplásticas o prefabricadas hechas a
medida a menudo se utilizan para mantener el
codo de aproximadamente 400 a partir de la
extensión completa. Las férulas son poco
prácticos para actividades durante el día y por
lo general se reservan para uso nocturno.
Las inyecciones de esteroides no se
recomiendan para el tratamiento del síndrome
del túnel cubital. El riesgo de daño inadvertido
al nervio se considera demasiado alto.
Un estudio prospectivo aleatorizado [56]de
70 pacientes con síndrome del túnel cubital
sintomáticamente leve o moderada mirado el
resultado después de 6 meses de tratamiento
conservador. Es importante señalar que una
mayoría signi fi cativa de los reclutas tenía
hallazgos neurofisiológicos normales al inicio
del estudio. Todos los pacientes en tres grupos
recibieron información sobre cómo evitar las
posiciones y movimientos agravantes, un
grupo se les dio noche adicional ejercicios
nerviosas delta fl exion- bloqueo férulas y otro
grupo se muestran. De los 57 pacientes que
completaron el seguimiento, 89,5% había
mejorado y sólo 6 (2 de cada grupo) había
progresado hasta la cirugía. No hubo diferencia
significativa en los resultados entre los tres
grupos. Este pequeño estudio sugiere que la
educación con respecto a la
La compresión del nervio en el
miembro superior
la naturaleza del problema y las medidas para
evitar el agravamiento de los síntomas es su fi
ciente para la mayoría de los pacientes con
compresión temprana muy suave.
La experiencia local sugiere que los pacientes
con estudios de conducción nerviosa positivos no
responden a medidas conservadoras, incluyendo
las férulas, con tanta frecuencia. meta-análisis
Mowlavi et al. de [39]tasas demostradas de
recurrencia de 18% con min- Imum enfermedad
graduada clínicamente y 87% con enfermedad
moderada, y bajas tasas de satis- facción paciente
con moderada (13%) y la enfermedad grave
(25%) tratados de forma conservadora.
Las indicaciones para la cirugía
1. El fracaso del tratamiento conservador
2. Debilidad de agarre
3. perturbación sensorial persistente
4. atrofia muscular Visible
5. ralentización grave +/- sensorial / motor fi
bre degeneración en NCS
Las opciones quirúrgicas para el síndrome del
túnel cubital incluyen:
1. In-situ de descompresión
2. transposición subcutánea del nervio
3. Submuscular (ocasionalmente intramuscular)
la transposición del nervio
4. epicondilectomía medial
La elección del procedimiento es a menudo
dictada por la preferencia quirúrgica y un
resultado satisfactorio se consigue en 85-95% de
los pacientes, independientemente de la técnica
[15].
Un estudio de 10-meta-análisis reciente
encontró ninguna diferencia no puede ni fi sig- en
los resultados después de la descompresión
sencilla en comparación con transposición
anterior subcutánea o submuscular del nervio
[33], A pesar de la gravedad antes de la operación
no podía ser de fi nido de forma fiable y,
presumiblemente, los pacientes que demostraron
una subluxación después de una descomposición
in situ pression habría procedido a la
transposición en muchos casos. Otro meta-
análisis de todas las modalidades de trata- miento
en 30 estudios, tanto conservador y quirúrgico
[39],encontrado ción paciente similares
satisfactoria con todos los métodos para la
facilidad dis--etapas mínimo, pero las tasas más
altas de alivio de los síntomas con
epicondilectomía medial. enferme- dad
moderada por etapas fue mejor con la
transposición submuscular en términos de
satisfacción y alivio de los síntomas y
1898
peor con el tratamiento no quirúrgico y OUT-
viene en una enfermedad grave eran
incompatibles.
Preparación preoperatoria y Planificación
Es útil observar si existe o no cualquier
subluxación palpable del nervio antes de la
operación a través de la gama de la flexión-
extensión.
Tener en cuenta el estado médico general del
paciente y el cómodo rango de movimiento en el
hombro, ya que esto influir en el anestésico y el
posicionamiento sobre la mesa. Typ- camente
cualquiera de los procedimientos quirúrgicos
para este DICIÓN con- puede llevar a cabo bajo
anestesia regional con un torniquete neumático
en la extremidad superior. Las dos posiciones
comunes empleados son:
1. paciente en posición supina: el hombro es
secuestrado y rotación externa con el codo
flexionada. Un asistente se requiere
generalmente para mantener la posición del
brazo con un bien acolchado impulsar debajo
del codo para mejorar el acceso. El paciente
tiene que ser su fi cientemente fi cio para
poder estar planas.
2. Lateralmente posicionado del paciente: el
miembro operado es más alta con el hombro
flexionada y rotación interna para permitir que
el antebrazo para colgar con el codo cubrió
sobre una barra bien acolchada, que ofrece
acceso a la der Bor- medial del codo. Algunos
de basculación de la mesa se puede acomodar
a pacientes con problemas car- diorespiratory.
In Situ de descompresión
Métodos para lograr la descompresión del nervio
cubital se han descrito desde el siglo XIX y
Osborne promovido simple liberación del túnel
cubital en [41].
Autor'S técnica: A lo largo de la liberación, la
manipulación del nervio debe mantenerse al
mínimo. Para conservar la sangre extrínseca
SUP- surcan debe haber poco ción disección
circunferencial de la cama a menos que se
requiere un procedimiento de transposición, o
adherencias extensas están limitando excursión.
Una incisión curvilínea de aproximadamente
8-12 cm se hace entre el epicóndilo medial y
olécranon. procede de disección cuidadosa-
mente a través de la grasa para identificar y
preservar las ramas nerviosas sensoriales que
atraviesan. Es usual
La compresión del nervio en el
miembro superior
posible palpar el nervio para guiar la disección
más profunda y que a menudo es más fácil de
identificar primero el nervio distal cerca del
origen FCU.
fascia de Osborne se divide, dejando un borde
de tejido de la parte anterior de desalentar la
subluxación del nervio. La liberación se continúa
distalmente a través de la fascia FCU, donde
puede haber adherencias o fi bandas fibrosas,
teniendo cuidado de conservar ramas motoras a
este músculo. Tras la liberación distal, ción
disección continúa proximalmente para dividir la
arcada de Struthers y cualquier componente del
tabique intermuscular que se encuentra para ser
ing imping- sobre el nervio. Un músculo
epitroclea anconeous anómala puede necesitar
dividiendo medida que pasa desde el olécranon y
tríceps adyacentes al epicóndilo medial, y una
cabeza medial prominente de tríceps puede
encontrarse.
Cuando el nervio está totalmente liberado, el
codo debe estar flexionada y extendida para
confirmar excursión gratuita e identificar
cualquier subluxación sobre el epicóndilo medial.
Frank subluxación requiere o bien la
transposición del nervio o epicondilectomía
medial.
anterior Transposición
Si el nervio cubital no subluxarse sobre el
epicóndilo medial del codo en la flexión pre o
intra-oper- tivamente, transposición anteriordel
nervio cubital debe ser considerado. El
suministro vascular intrínseca del nervio hace
movilización permiso en una longitud razonable
para permitir una transposición libre de tensión,
sin embargo el nervio comprimido puede así
tener un suministro de sangre intrínseca
atenuada. Estudios anatómicos sugieren que la
movilización puede potencialmente vulnerables
devascularise un nervio, con consecuencias
devastadoras [25]. Por ello, recomendamos que
la rutinatransposición se limita a los que exhiben
la subluxación en la flexión, en particular en vista
de los estudios tales como Bartels et al. [4]
Prospectiva que en comparación con la
descompresión sencilla transposición anterior en
no subluxación nervios y se encontró OUT-
sintomático similar proviene, perouna tasa de
complicaciones mucho mayor con la
transposición.
transposición subcutánea se basa en el relleno
de tejidos blandos adecuadas de seguridad para
proteger el nervio, por lo que los pacientes muy
delgadas y atletas de contacto pueden tener
1899
protección inadecuada de los nervios y ser mejor
servido por un procedimiento submuscular [12].
Técnica(Transposición subcutánea): siguien-
tes en descompresión situ, el nervio cubital se
moviliza suavemente con su suministro de sangre
longitudinal adjunto de alrededor de la arcada de
Struthers y el tabique intermuscular
proximalmente a FCU distalmente. Cualquier
vasos segmentarios que irrigan el nervio deben
preservarse si no impiden la movilidad adecuada.
La piel y grasa subcutáneos son criados anterior
al epicóndilo medial para crear un bolsillo para el
nervio, teniendo cuidado de conservar ramas
nerviosas sensoriales. Distalmente, la escisión de
la fascia FCU puede necesitar ser ENED de talla,
y, a menudo una pequeña cuña se escinde a pre-
ventilación retorcimiento del nervio.
Proximalmente una porción de tabique
intermuscular se escinde hasta que el nervio
puede pasar libremente. El colgajo de piel se
sustituye suavemente y asegurado justo anterior
al epicóndilo medial con una sutura absorbible,
teniendo cuidado para asegurar que no se crea de
compresión sobre el nervio en el bolsillo anterior.
Elbow flexión fl y la extensión se comprueba
para asegurarse de que el nervio se desliza
libremente en el nuevo bolsillo y alrededor de los
bordes proximal y distal fasciales antes de cierre
de la herida.
Técnica(Transposición submuscular): El
procedimiento requiere el nervio cubital que se
moviliza más ampliamente. La masa muscular
flexor pronador se libera de epicóndilo medial y
el nervio cubital transpuesta adja- ciento al nervio
mediano. La masa flexor pronador se vuelve a
unir al epicóndilo medial. El codo puede estar en
reposo para permitir la curación muscular
satisfactoria [64] Pero se corre el riesgo de
cicatrices, atar el nervio y la restricción de
excursión a través de la articulación. Los autores
prefieren la transposición subcutánea simple que
permite la movilización temprana y menos riesgo
de una neuritis adhesivo.
medial epicondilectomía
Este procedimiento se considera para producir un
resultado final similar a la transposición anterior
al permitir la subluxación del nervio de la cama
del túnel cubital en el codo la flexión. Se puede
emplear cuando hay otros problemas cerca del
túnel cubital, como osteofitos, los ganglios y
epicondilitis medial [42].
La compresión del nervio en el
miembro superior
Técnica: Después de la descompresión en situ,
la masa exor / pronador fl se eleva de manera
proximal fuera del epicóndilo medial en el plano
subperióstico. Aproximadamente el 20% del
epicóndilo medial (5-7 mm de profundidad) se
elimina con una pequeña osteótomo y los bordes
alisó, teniendo cuidado de proteger el nervio en
todo. Esta escisión tiva conservadora debe
preservar de manera más fiable la anterior
ligamento colateral medial del codo (AMCL) en
lugar de la técnica tradicional de utilizar el
margen medial de la tróclea como la guía de
osteotomía [1,42]. El codo debe ser ampliado
para permitir la sustitución precisa de la masa /
flexor pronador cuando el colgajo perióstico se
sutura sobre el sitio de la osteotomía. El codo
debe estar flexionada y extendida de nuevo para
comprobar excursión nervios e identificar los
puntos restantes de tracción o de compresión
antes de cierre de la herida.
Errores operativos
1. Entumecimiento / hiperestesia de la punta del
codo:
El daño a las ramas sensoriales del nervio
cutáneo medial del brazo puede ser
minimizado mediante la identificación activa
y preservando estas ramas 2-4 mm de
diámetro, ya que oblicuamente cruzan la
herida longitudinal bastante profundo en la
grasa subcutánea.
2. subluxación intraoperatoria de un nervio que
era estable antes de la operación:
El riesgo de que esto se reduce asegurando
que un labio de la fascia de Osborne se retiene
en el epicóndilo medial durante la liberación
del túnel cubital. La técnica no será de
beneficio si se observó subluxación pre-
operatoria.
3. Creación de un nuevo sitio de la compresión
cerca del codo:
Asegúrese de que una longitud adecuada de
los nervios se moviliza durante la
transposición y probar sión excur- través de
toda la gama de la flexión del codo y la
extensión durante la intervención antes de ClO
seguro. Los sitios comunes de pinzamiento
dinámico siguientes transposición están en el
tabique intermuscular aguda y la fascia FCU,
de la que las cuñas pueden ser extirpados para
adecuarlas al nervio. Además, el nervio
1900
debe ser capaz de deslizarse dentro de la bolsa
a la que se transpone al final del
procedimiento.
4. Hematoma:
Prestar especial atención a la hemostasia en
la parte proximal de la herida, ya que hay
normalmente varias venas alrededor del
tabique intermuscular distal (a menudo
posterior) que puede continuar a sangrar en el
bolsillo de baja resistencia creada por la
descompresión.
5. Medio codo inestabilidad
(Epicondilectomía medial):
Realizar una dylectomy epicon- más
conservador (aproximadamente 20% del
epicóndilo) para preservar la banda anterior
del ligamento colateral medial (AMCL) y
evitar la inestabilidad en valgo del codo.
Los pacientes post-operatorio de atención y
rehabilitación se aconseja descansar y elevar
la extremidad para el primer 2-3 días y poco a
poco construir suave fl exión y extensión
activa como el dolor lo permite.
Normalmente llevamos a cabo una
comprobación de la herida a los 10-14 días y
fomentar la libre movilización de las
actividades del codo y de la luz. Es
importante hacer hincapié en el cuidado de la
cicatriz (masajes y cremas hidratantes)
temprana para reducir la probabilidad de una
cicatriz dolorosa o sensible. Se aconseja a los
pacientes a evitar levantar objetos pesados o
de trabajo de las extremidades superiores
vigorosa durante 6 semanas.
complicaciones
Las complicaciones más comunes de la
liberación nel TUN- cubital son: persistencia de
los síntomas, los síntomas recurrentes, alteración
de la sensibilidad alrededor de la punta del codo,
la sensibilidad de la cicatriz, infección y
hematoma. En raras ocasiones el nervio puede
deteriorarse si devascularised por una amplia
movilización. subluxación sintomática puede
desarrollarse después de la descompresión
sencilla, que requiere un procedimiento sición
transposición posterior. Codo rigidez es
generalmente el resultado de una inmovilización
prolongada y recomendaríamos suave, rápida, de
movilización activa de todos los procedimientos
 La compresión del nervio en el 1901
dentro de los límites de un vendaje bien
miembro superior
acolchado en el codo.
Puede ser útil repetir los estudios de
conducción nerviosa si los síntomas
empeoran, persisten o reaparecen.
La compresión del nervio en el
miembro superior
Si los resultados se mejoran o normal, puede bien
ser el caso de que ya se estableció fibrosis
intraneural o degeneración fascículo pre-
operativamente de tal manera que una liberación
adicional sería ineficiente, o que hay un sitio
adicional de ment entrap- en otros lugares.
La cirugía de revisión para los
síntomas persistentes
Si persisten después de la descompresión, la
posibilidad de una compresión de raíces
nerviosas más proximal se deben investigar los
síntomas, junto con cualquier otra alternativa
causa de la compresión del nervio. No pueden,
por supuesto, han sido nervioso irreversible
fibrosis o degeneración fascículo, y orientación
adecuadas de seguridad del paciente antes de la
cirugía ayudará a desarrollar expectativas
realistas. Si hay una mejora transitoria seguida de
recurrencia, puede haber adherencias que causan
trac- ción o presión sobre el nervio. Las
posibilidades de que esto se reducen al mínimo
por la movilización temprana tivamente post-
opera-, pero cirugía de revisión con o sin
transposición del nervio puede ser de beneficio si
la fisioterapia no puede resolver las cosas.
La compresión alrededor de la
muñeca (síndrome del túnel cubital)
La anatomía del canal de Guyon y el circundante
ing tejidos, como se describió anteriormente, deja
el nervio cubital vulnerables a la compresión en
la muñeca o eminencia hipotenar. Aunque esto es
mucho menos común que el síndrome del túnel
cubital, la compresión del nervio cubital en este
nivel ha sido reconocida desde principios de
1900.
Cualquier lesión ocupante de espacio, tal
como un ganglio o lipoma, o trauma local, tal
como un gancho de fractura hamate o lesión en la
muñeca, puede conducir fácilmente a síntomas de
compresión que pueden ser confusa debido a la
compleja ramificación del nervio distal.
Síntomas del nervio pueden ocurrir junto con, o
incluso como resultado de, patología affect- ing
la arteria cubital en el canal de Guyon, como en
el síndrome de martillo hipotenar o sis
tromboplastina aguda del vaso. extensión de la
muñeca repetitiva o la presión local sobre el canal
durante el trabajo o
1901
actividades de ocio, como el ciclismo, pueden
conducir a la compresión del nervio.
Es importante tener en cuenta que hay más
probabilidades de ser una masa que ejerce
presión extrínseca en el síndrome del túnel
cubital que en el síndrome del túnel cubital.
Vanderpool et al. [59]encontró que el 62% de sus
casos distales fueron causadas por ganglios.
En una revisión mayor de 136 casos, Shea y
McLain [51] Encontró que 28,9% de los casos se
debe a un ganglio de la muñeca, el 28% fueron
causadas por tejido blando o trauma óseo, 23,5%
eran atribuible a la actividad ocupacional y 8% se
debieron a la patología de la arteria cubital.
síndrome del túnel cubital también puede estar
asociada con el síndrome del túnel carpiano, y
asiente veces Set- siguiente carpiano liberación
del túnel [60].
Diagnóstico
En presencia de síntomas del nervio cubital,
sparing sensorial en el territorio de la rama
sensitiva dorsal del nervio cubital sugiere
compresión a o distal a la muñeca, ya que esta
rama se desprende 8-16 cm proximal a la
estiloides cubital. El síndrome del túnel cubital
proximal y radiculopatía sin embargo deben ser
considerados y excluidos.
La evaluación cuidadosa de la hipotenar y la
potencia muscular intrínseca, en particular el
primer interóseo dor- sal, es importante.
Sensibilidad a la eminencia hipotenar y cubital 1
½ dígitos debe ser evaluada, aunque a menudo se
superponen con el nervio mediano a nivel del
anillo de dedo fi. Para ayudar diag- nóstico, el
nervio se puede considerar en tres zonas funcio-
nales [51] De acuerdo con los patrones típicos de
ramificación visto (ver Fig.4).
Otras investigaciones a menudo son útiles:
1. Estudios de conducción nerviosa pueden
evaluar todo el nervio cubital y pueden
identificar a un defecto de conducción
segmental través de la muñeca. Tienen la
ventaja añadida de evaluación de la función
motora y sensitiva por separado, aunque
pueden ser, por supuesto falso negativo en
presencia de la compresión transitoria o leve.
2. radiografías simples de la muñeca pueden
revelar cambios artríticos o una lesión aguda.
3. A 300 vista en supinación de los horizontes de
carpo
la articulación pisotriquetral y el gancho de
hamate y pueden mostrar cambios
degenerativos en el
La compresión del nervio en el
miembro superior
Fig. 5300vista en supinación del carpo demostrando
conjunta pisotriquetral y el gancho de hamate
conjunta pisotriquetral, o fractura del gancho
de hamate (ver Fig. 5).
4. Ultrasonido o MRI de formación de imágenes
de la muñeca puede revelar un ganglio oculto,
lipoma u otra anomalía del tejido blando.
5. La angiografía puede ser útil en ocasiones para
evaluar la arteria cubital.
Moniem [38] Revisaron 121 casos en el Ature
litro-y se encontró que el 48% tenía síntomas de
la zona 1 de compresión, 44% tenían aisladas
síntomas motores (zona 2) y (3) de la zona
síntomas sensoriales solamente había aislado 8%.
Tratamiento
Si los síntomas son leves, no hay motor signi fi
cativa déficit, y hay una actividad capaz tivo
causa- identificado que puede ser modi fi cado,
entonces es razo- nable para tratar un período de
tratamiento conservador con una estrecha
observación. Actividad modi fi cación o
entablillar la muñeca para evitar la extensión
extrema puede ser útil. En presencia de una lesión
reciente a la muñeca o la mano, un periodo de
descanso y la elevación puede ser suficiente
después de la reducción y estabilización de
fracturas o dislocaciones.
En presencia de debilidad motora, una fuente
demostrable de compresión (tal como un
ganglio), o si el tratamiento conservador de los
síntomas leves ha fallado, se recomienda una
exploración quirúrgica para exponer el nervio del
antebrazo distal hasta más allá de canal de
Guyon.
1901
Técnica: A lo largo del procedimiento, la
manipulación directa del nervio debe reducirse al
mínimo y la disección circunferencial del nervio
debe ser evitado, para preservar su vascularidad,
a menos que haya signi fi patología local de
peralte que dicta esto.
Bajo bloqueo anestésico regional y el control
torniquete, la anatomía de la superficie de la
pisiforme y el gancho de hamate está marcado.
Un sion inci- oblicua se hace entre estos puntos
de referencia y se extiende proximalmente en el
antebrazo y distalmente a lo largo de la eminencia
hipotenar para un máximo de 3 o 4 cm como se
requiere. El haz neurovascular cubital es primero
identificado por retraer el ulnarward FCU tendón
y la fascia antebraquial distal debe ser liberado en
este punto. El nervio es seguido oblicuamente en
el canal de Guyon, liberando el ligamento
carpiano palmar, la brevis palmar y la fascia
hipotenar que forman el techo.
La arteria cubital debe ser inspeccionado a lo
largo de su curso, en particular cuando se encuentra
cerca de la fi rama cial super- del nervio a medida
que cruza el origen músculo hipotenar. Lugarun
cabestrillo silastic alrededor del nervio cubital en
el canal de Guyon y suavemente elevarlo a
revelar la rama motora que surge riorly Poste- y
el buceo de profundidad alrededor del gancho del
ganchoso. El canal se debe explorar suavemente
para identificar cualquier masas, como un
ganglio o lipoma, o cualquier osteofitos o
fragmentos de la fractura, particular- mente entre
el pisiganchoso y ligamentos pisometacarpal. El
duro arco fibroso del origen muscular hipotenar
debe realizarse una incisión y se libera alrededor
del gancho de hamate, liberando la rama motor
profunda de todas las restricciones fasciales,
teniendo cuidado de preservar su ture vascula-
acompaña. Esta rama motor debe ser seguido en
la masa hipotenar, entre abductor y flexor del
dedo mínimo, para asegurar que no constricción
residual a la salida de de Guyon Canal [60].
Después de la hemostasia y el cierre, un
apósito simple con un vendaje voluminoso es
adecuada, ya que con una liberación del túnel
carpiano.
Después de la operación el paciente se
aconseja a ele- vada la extremidad y comenzar
ejercicios suaves para tomar los dígitos a través
de su rango completo. Las suturas se retiran a los
10-14 días y movimientos de la muñeca anima,
con la expectativa de que las actividades
normales se reanudarán por 6-8 semanas.
La compresión del nervio en el
miembro superior
Nervio radial
Radiales síndromes de compresión nerviosa son
mucho menos frecuentes que las que afectan a los
nervios mediano y cubital. Sin embargo, pueden
ser la causa de una considerable morbilidad y
suelen ser más difíciles de diagnosticar y tratar,
en parte debido a que a menudo se confunden con
o co-presentes con otras condi- ciones de los
miembros superiores comunes. Existen
numerosas formas en que el nervio radial puede
ser comprimido, pero estos en gran medida se
pueden dividir en cinco sitios comunes:
1. los muñeca - super fi cial radial
nervio (Síndrome de Wartenberg)
2. La muñeca - nervio interóseo posterior
3. El codo - síndrome del túnel radial
4. El codo - síndrome interóseo posterior
5. La parte superior del brazo
El nervio radial es la continuación de la cuerda
posterior del plexo braquial (C5, 6, 7, 8 y T1) y
pasa por delante de subescapular, redondo mayor
y dorsal ancho, dando el nervio cutáneo posterior
sensorial del brazo. A continuación, entra en la
cara lateral del compartimiento posterior del
brazo entre el húmero y la cabeza larga del
tríceps, que inerva, corriendo cerca de (y, a veces
a lo largo de la porción distal de) la ranura espiral
[62]. En este nivel,
Radial
nervio
brachioradialis
Fig. 6La relación del nervio
radial a supinador en el
antebrazo Arcada de
Frohse
1902
el origen de la cabeza lateral del tríceps puede
ser bastante fibrosa a medida que pasa el nervio
debajo de ella.
Surgen otras ramas sensoriales como el nervio
braquial lateral inferior cutánea y el posterior
antebraquial nervio cutáneo, justo antes del
nervio radial perfora el lateral tum sepa-
intermuscular para continuar en sentido anterior
y braquiorradial inervan y longus extensor radial
(ECRL) a medida que pasa entre ellos en la parte
superior del brazo distal.
anterior Pasando al codo a lo largo del borde
lateral del braquial, el nervio cruza el ligamento
anular del radio, a continuación, termina 5-10 cm
por debajo de la epicóndilo lateral como el
predominantemente sensorial super fi nervio
radial cial y la gran medida motor posterior del
nervio interóseo (PIN ) (ver Fig.6).
El PIN entra en un túnel anatómicamente
variada, generalmente a partir de bandas fibroso
entre braquial y braquiorradial superficialmente y
la articulación radiocapitelar profundamente,
donde puede ser vulnerable a las lesiones en las
fracturas de la cabeza radial. Continúa entre la
super fi cial y cabezas profundas del supinador
para entrar en el compartimiento extensor del
antebrazo, que inerva, sobre el origen del
abductor largo del pulgar. El origen de la fi
cabeza cial súper de supinador puede llegar a ser
muy fibrosa en la edad adulta, la formación de la
arcada de Frohse [53], Que ha demostrado ser
más grueso
rama superficial
de nervio radial
supinador
ALFI
LER
La compresión del nervio en el
miembro superior
en pacientes sometidos a la liberación de los
síntomas de compresión que en los estudios de
cadáveres [26]. Una colección de buques de la
arteria radial a la masa extensor móvil, conocido
como la correa de Henry, por lo general cruza el
nervio antes de que salga del túnel.
El PIN emerge en el tercio medio del
antebrazo y se extiende entre la super fi cial y
extensores profundas sobre la membrana
interósea, donde puede ser herido o revestido de
tejido cicatricial después de una fractura de
antebrazo de forma aguda. Es finalmente ter-
minates en la cápsula dorsal de la muñeca, que
inerva después de pasar por el cuarto
compartimento sor exten-, y puede raramente
también inervan los músculos de la primera
espacio web.
Desde su origen en el antebrazo proximal, la
super fi cial nervio radial continúa debajo
braquiorradial, pasando entre este y el extensor
radial corto del carpo en el antebrazo distal de
una manera que lo hace vulnerable a compresión
sion entre estos dos músculos de la pronación.
Continúa por vía subcutánea a cruzar la tabaquera
anatómica, que termina en ramas sensoriales para
el dorso de los dígitos 3½ radial y una parte
variable del dorso de la mano. En una minoría de
personas que suministra toda la pulpa del pulgar.
En la frontera radial de la muñeca, por lo general
hay erales muy super fi ramas sensoriales ciales
SeV que son vulnerables a la compresión por
pulseras o puños de mano y de frecuencia
presentes en heridas quirúrgicas a la zona.
La compresión del nervio
interóseo posterior en la muñeca
Es importante recordar que el PIN no es
puramente motor y proporciona inervación
sensorial a nivel del carpo y dorsal de la cápsula
de la muñeca. Por lo compresión de proa o
irritación de este nervio puede resultar en dolor
de la muñeca dorsal, a menudo después de una
lesión o procedimiento quirúrgico.
Diagnóstico
Es posible que haya poco que encontramos en el
examen, SIN EMBARGO muñeca la flexión y la
extensión o la presión sobre el cuarto
compartimento extensor puede agravar o
reproducir los síntomas como el PIN corre a lo
largo
1903
el periostio en este punto. Estos hallazgos pueden
ser confirmada por un bloque de anestesia local
en el cuarto proximal compartimiento extensor de
la articulación radiocarpiana, que debería aliviar
la incomodidad y mejorar cualquier pérdida
relacionada con el dolor de la gama de la muñeca
de movimiento o la fuerza de agarre [19].
Tratamiento
Después de excluir causas comunes de dolor
dorsal de la muñeca (como un ganglio, patología
de la articulación o carpiano radiocarpiana,
patología de la articulación distal de radio-
cubital), un período de la férula de muñeca y anti-
in fl ammatories con actividad Modificación se
justifica. Si no hay respuesta es visto por 3 meses
y los síntomas han sido bien localizada por
inyección de anestésico local, la intervención
quirúrgica por neurectomía interóseo posterior es
justificado. Eaton y Lister [19]recomendar
precaución en el pre-operatorio de trabajo para
asegurar que no se observa debilidad del primer
interóseo dorsal después de que el bloque de Los
Ángeles, ya que hay una variación reconocido
ana- tomical que podría causar este problema.
Técnica: Bajo bloque regional y el control
torniquete, una incisión transversal o longitudinal
se hace sobre el cuarto compartimento extensor.
El compartimento se abre y el extensor común de
los dedos y extensor indicis tendones Proprius se
retraen suavemente para revelar el nervio que
corre radialmente a lo largo del suelo con la
arteria interósea posterior. Al menos un segmento
de 1 cm de nervio se escindió y el muñón
proximal se cauterizó. La muñeca es entonces
descansaba sobre una férula, y movilizó a los 10-
14 días.
La compresión superficial del nervio
radial en la muñeca (síndrome de
Wartenberg)
Repetida prono-supinación del antebrazo puede
pellizcar el nervio donde emerge entre ECRL y
braquiorradial través de la fascia y por lo tanto
esto puede presentar como un problema
relacionado con el trabajo. El nervio es
subcutánea a nivel de la muñeca y Nates termina-
en varias ramas sensoriales que son nerables vul-
a la compresión aguda y crónica. La inflamación
o lesión local directa a los tejidos, como la
cirugía, puede dar lugar a la compresión de la
cicatrización local o fibrosis. Un golpe directo o
La compresión del nervio en el
miembro superior
objetos duros alrededor de la muñeca, como un
brazalete pesado o reloj, y, ocasionalmente,
esposas o un molde de yeso fi tting tratos, pueden
irritar directamente el nervio.
Diagnóstico
Típicamente los pacientes describen sensibilidad
alrededor de la cara radial del antebrazo distal y
de la muñeca, con disestesia dolorosa que afecta
la radially- inervado piel de la mano, la muñeca y
el antebrazo (que puede estar relacionado con la
pronación del antebrazo). Los pacientes a
menudo encontramos esta di fi culto para
describir y localizar, pero quemante o punzante
dolor y entumecimiento u hormigueo son
comunes.
El examen físico puede revelar sensibilidad a
lo largo del nervio y la prueba de Tinel positivo
cerca de cualquier cicatrices o potenciales sitios
anatómicos de atrapamiento. La flexión y la
desviación cubital de la muñeca o la pronación
extrema puede agravar los síntomas.
A dorsal bloqueo anestésico local a la unión
musculotendinosa de braquiorradial debe aliviar
los síntomas. Si no lo hacen, puede haber
síntomas derivados de la superposición del
territorio del nervio cutáneo antebraquial lateral.
Tratamiento
El tratamiento conservador con fi actividad modi
ca- ción, anti-in fl ammatories y fisioterapia
debeser tratado en el primer ejemplo. Todos los
objetos alrededor de la muñeca, como un reloj,
deben ser estrictamente evitados. Entablillar la
muñeca puede ser útil, pero aún más la
compresión del nervio debe ser evitado y una
férula removible es preferible para permitir el
acceso a la piel radially- inervado,
particularmente si se requiere un régimen de
desensibilización para una cicatriz sensible o
aesthesia hiper. Dellon y Mackinnon [17]
Informó de mejora en 37% De los pacientes
tratados conserva- vatively durante 6 meses,
teniendo en cuenta que los pacientes con
síntomas más recientes y menos trauma severo
les fue mejor; 86% de sus pacientes tratados
quirúrgicamente logra excelente o buena alivio.
Si fracasa el tratamiento conservador y un
bloque de anestésico local localiza los síntomas
así, la liberación quirúrgica se puede intentar.
1904
Técnica: Bajo bloque regional y el control
torniquete, una incisión longitudinal se hace a lo
largo del borde radial del antebrazo distal, volar
al curso previsto del nervio. La super fi cial
nervio radial debe ser mínimamente Han- DLED
y trazó de la fascia entre braquiorradial y ECRL,
donde se puede necesitar la liberación, a lo largo
del tendón braquiorradial, a la que puede ser
adherente, al compartimiento extensor primero.
En este nivel puede haber fibrosis o atrofia del
tejido inducida por esteroides relacionados con la
enfermedad de De Quervain anterior o activa.
Algunos autores abogan por división del nervio y
el soterramiento del muñón en la BR en presencia
del neuroma, daño nervioso grave o recurrente de
compresión, pero esto sólo debe considerarse si
se conserva un ensayo de bloqueo local confirma
la pulpa del pulgar sensi- bilidad.
Después de la operación de la muñeca debe
descansar temporalmente en la posición de la
función y movilizó a los 10-14 días, pero la
herida debe ser inspeccionado antes y masaje de
la cicatriz instituyó tan pronto como se haya
curado para minimizar la sensibilidad posterior.
El síndrome interóseo posterior
La característica predominante de esta condición
es la debilidad, aunque también puede haber algo
de dolor y perturbación sensorial. Es dos veces
más común en los hombres como las mujeres, por
lo general afecta el brazo dominante, y por lo
general sigue a la actividad extenuante o una
lesión. Una cabeza radial después de una lesión
mal-posicionado puede comprimir directamente
el nervio.
Diagnóstico
La queja principal es generalmente di fi cultad
extender las articulaciones metacarpofalángicas
y secuestrando el pulgar cuando la muñeca está
en una posición neutral. Los pacientes por lo
general puede extender la muñeca, como ECRL
y ECRB se conservan, y que a menudo utilizar el
efecto extensor tenodesis y los músculos
intrínsecos de extender los dígitos en la muñeca
la flexión. El motor déficit suele ser incompleta y
pruebas electrofisiológicas puede ser útil.
La compresión del nervio en el 1905
miembro superior
Más grave debilidad debe pedirá investiga- identi fi ed
ciones de una lesión ocupante de espacio cerca
del codo, como un ganglio o lipoma, y la
ecografía puede ser útil.

Tratamiento
Leves déficits de fi podrían resolverse sin
intervención. Actividad Modificación y
entablillado pueden Ayuda- ful, y en los casos
leves, los dígitos de funcionamiento pueden ser
simplemente atado a dígitos débiles adyacentes
hasta que se vea la recuperación. En más extensor
avanzada parálisis una férula soporte, que
aumenta el efecto tenodesis de muñeca la flexión
mediante la suspensión de las falanges
proximales de los dedos desde el antebrazo
proximal, permitirá una mayor función que el
entablillado estática. Sin embargo, una lesión
ocupante de espacio-o post-lesión en la cabeza
radial proble- lem deben excluirse primera, ya
que esta situación es poco probable que mejorar
sin corrección quirúrgica.
Si no se observa ningún progreso después de
unos meses, la descompresión quirúrgica debe
ser considerada.
TécnicaBajo bloqueo del plexo braquial y el
torniquete de control, el pasador puedeser
abordado a través de ya sea una dirección
transversal o longitudinal enfoque que, o bien se
divide a continuación, las fibras de braquiorradial
o ingresos procedentes de entre braquiorradial y
braquial para exponer el nervio a lo largo de su
curso en el antebrazo proximal. Todas las
estructuras potencialmente de compresión deben
ser divididos, incluyendo supinador y su origen
en la arcada de Frohse, el borde medial del ERCB
y la correa vascular de Henry. El nervio puede
parecer normal, particularmente si la compresión
es dinámico en el origen, y los sitios de
compresión puede ser más evidente con el
antebrazo en pronación intraoperatoriamente
[19].

Síndrome del túnel radial

La característica principal de esta enfermedad es

el dolor, por lo general en ausencia de cualquier
motor de fi cit. Este patrón de síntomas fue
primera describe en [37] De Michelle y Krueger
como “síndrome del pronador radial”. El término
“síndrome del túnel radial” más tarde fue
acuñado por Roles y Maudsley [49], Después de
la exploración quirúrgica de varios casos
resistentes de la epicondilitis lateral aparente que
 La compresión del nervio en el 1906
la miembro
compresión del nervio radial en un túnel
superior
anatómico formado por supinador, ECRL / B y
braquiorradial.

Diagnóstico
Los pacientes suelen quejarse de dolor en la
parte lateral del codo y aspectos dorso-radial
del antebrazo y la muñeca, sobre todo por la
noche o después del ejercicio. Ellos pueden
percibir la fatiga temprana o debilidad del
antebrazo, pero no suele existir ninguna
pérdida objetivo de poder, en contraste con el
síndrome posterior interósea. Los síntomas
pueden desarrollarse gradualmente o de
repente después de un episodio de actividad
vigorosa.
En la exploración es la ternura profunda en
los medios de extensor del antebrazo y la
sensación puede ser alterada en la distribución
del nervio radial super fi cial. En contraste con
la epicondilitis lateral, donde el derness diez es
máxima en el extensor común ori- gen, el punto
de licitación máxima es por lo general sobre el
cuello del radio. Extensión del dedo medio
contra la resistencia es generalmente más
dolorosa en el síndrome del túnel radial de la
epicondilitis lateral, mientras que el
estiramiento pasivo de la masa extensor es
típicamente más dolorosa en la epicondilitis
lateral.

Tratamiento
Se recomienda un enfoque conservador de la
actividad Modificación y ammatories anti-en
fl. Si los síntomas persisten por 6 meses o se
deterioran, la liberación quirúrgica debe ser
considerada.
Técnica: El enfoque es el mismo que para la
liberación PIN, pero las estructuras que
provocan la compresión son más propensos a
ser los puntos musculotendinosas discuten, en
lugar de cualquier lesión ocupante de espacio.

La compresión del nervio radial proximal

compresión crónica del nervio radial en el

brazo superior es infrecuente. Una lesión aguda
puede ocurrir después de actividad vigorosa
debido a la compresión o retorcimiento debajo
del origen o dentro del cuerpo de la cabeza
lateral del tríceps. Una fractura humeral puede
dañar de forma aguda el nervio, o causar la
compresión crónica por callo de fractura o
asociado fibrosis de tejidos blandos. El clásico
“noche parálisis Sábado”
La compresión del nervio en el
miembro superior
de presión axilar sostenida es mejor considerado
como un aplastamiento o lesión aguda de
estiramiento.
Diagnóstico
lesiones completas del nervio radial proximal
producen una caída de la muñeca y asociado
antebrazo y la mano entumecimiento postero-
radial. Si la lesión es muy alta, también puede
haber tríceps debilidad y entumecimiento de la
parte superior del brazo posterior. La flexión del
codo y supinación del antebrazo están
relativamente a salvo debido a la función intacta
del bíceps braquial.
Tratamiento
A menos que haya de fi nite evidencia de MENT
entrap- aguda dentro de un sitio de la fractura
humeral o placa fi xa- ción, que debe ser puesto
en libertad, el tratamiento inicial suele ser
conservador. Una férula extensión de la muñeca
estática se aplica inicialmente, con ejercicios
activos musculares intrínsecas. Si no se observa
mejoría a las 4 semanas, esto generalmente se
convierte en una férula tenodesis, como se
describió anteriormente. La observación regular
debe revelar la existencia de alguna
1907
recuperación por 4 meses, clínicamente o electro-
fisiológicamente [45]. Si no hay progreso es
evidente en esta etapa, la exploración quirúrgica
se debe considerar antes de 1 año, como resultado
de la descompresión después de esto se considera
pobre. Si la exploración se lleva a cabo más tarde,
es razonable combinar esto con una transferencia
de tendón (pronador redondo a ECRB para
recuperar extensión de la muñeca).
Si la extensión digital no se recuperó después
de la liberación, las transferencias adicionales de
los tendones pueden conside- rarse más tarde. Sin
embargo, si se produce una recuperación del
nervio radial parcial, este déficit puede
generalmente ser SUF fi- cientemente
acomodado por el efecto tenodesis de muñeca la
flexión y el mecanismo extensor digital
intrínseco, como función extensor extrínseca es
menos crítica para la función de motor fi ne de la
mano de los músculos flexores intrínsecos y fl
largos.
Las causas de la confusión y errores en
la compresión del nervio radial
Diagnóstico
Ver tabla1

tabla 1Las causas de la confusión y las dificultades en el diagnóstico de la compresión del nervio radial
problema
Condición Caracteristicas del nervio Aclaración
De Quervain de Dolorosa primer extensor radial fi cial
Super LA bloque de nervio puede
tendinitis compartimento con crepitación / sensorial hiperpronación
agravar los nervios
hinchazón compresión a
+ prueba de muñeca Falso + prueba de Finkelstein¼dolor
Finkelstein¼dolor a la independientemente de la posición del
del pulgar
flexión y abducción pasiva fl movido
pulgar cuando la muñeca
Lateral extensor común tierna del túnel radial Tender sobre el cuello radial
epicondilitis origen síndrome
fi media no extensión de dedo extensión dedo medio muy doloroso
demasiado
tramo extensor pasiva muy Pasiva tramo extensor no es tan malo
doloroso
lipoma o Más densa posterior Posterior El ultrasonido en los casos más graves
ganglio cerca La parálisis del nervio interóseo interósea
codo síndrome
Crónico relacionados con la actividad del del túnel radial Compruebe si hay empeoramiento
músculo extensor dolor
antebrazo dorsal síndrome compartimento
constante en de ejercicio + medida
compartimiento presiones
síndrome
C7 El dolor se irradia a la exterior del túnel radial Las pruebas neurofisiológicas puede
radiculopatía brazo y el antebrazo a síndrome identificar
ayudar aislado radiculopatía /
dedo medio concurrente
+ /-imágenes de la médula
La compresión del nervio en el 1908
miembro superior
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 La Gestión de los nervios dolorosos

David Elliot y H. van Dam

Contenido hipersensibilidad. . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . .. . . . 1931

....
Introducción. ..... ...... ...... ...... ...... ...... ... 1910 Los resultados de Reubicación de Fin- 1934
neuromas. . .
La etiología del dolor del nervio.. ........ ....... 1910 Ineficacia para aliviar el final neuroma
.... Dolor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1934
La implicación de la función del nervio distal a ............
El manejo del dolor. . . . . . . . . . . .. . .. . . . . .. . . . .. .. 1911 El tratamiento de la final por neuromas
reconexión. . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . .. . . 1935
La información disponible sobre el tratamiento
de 1912 Los nervios dolorosos de Continuidad - Los
Un Dolor de los
lingüísticos nervios....
para ..... del
discutir dolor .....nervio.
..... .....
. 1912 Los nervios de continuidad y
neuromas-in- 1936
.....
......... .......... ... cicatrización... .... .... ...
Evaluación del grado de dolor del nervio... ..... 1913 El injerto de nervio de los nervios dolorosos en
Documentación del Dolor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1914 Continuidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1937
......... ...........
El tratamiento de neuromas final de 1914 El tratamiento de los nervios dolorosos en
Reubicación. . . . Continuidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1939
...........
Tratamiento del bulbo neuroma..... ....... ..... 1915
El tratamiento de los nervios dolorosos pequeños
Clasificación de End-Neuromas. . . . . . . . . . . . . . . . . en continuidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1940
1916Discusión preoperatoria con el paciente. . . . . El tratamiento de los nervios dolorosos más grandes en
1916Preoperatoria anestésica local Continuidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1940
Evaluación.... .... .... .... ..... ..... .... ..... .. Fascial de la aleta de envolver. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1941
1916
El Becker Flap Wrap de nervios dolorosos enLa
Movimientos adecuados de Zona I continuidad en la muñeca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fin-neuromas..... ..... ..... ..... ..... ..... ... . . . 1942
1917
La anterior del antebrazo fascial Flap Wrap de
Traslado de la Dorsal Inervación nervios dolorosos en continuidad en el
los dígitos. .......... ........... ........... ...... 1922 Muñeca.. .. . .. . .. . .. .. .. .. . .. . .. . .. . .. . . .. .. . . .. .. . 1942
Reubicación de Ray amputaciones. ... .... .... ... ... 'Cura' del dolor del nervio en Los nervios de Continuidad
1924 por fasciales Wraps.. ........ ........ ........ .... 1943
Movimientos adecuados de Zona II Solapa Protección adiposo a granel de neuromas-in-
Fin-neuromas..... ..... ..... ..... ..... ..... ... La continuidad en la muñeca. . . . . . . . . . . . . . . . .
1924 . . . . . . 1944
Movimientos adecuados de la Zona III vena de envolver... ...... ...... ...... ...... ..... .... 1947
Fin-neuromas..... ... .. ..... ..... ..... ..... ...
1927 Manejo postoperatorio.... ..... ..... .... ...1948

D. Elliot (*)•H. van Dam

Departamento de Cirugía de la Mano, Centro de San
Andrés de Cirugía Plástica, Escoba de campo del
Hospital, Chelmsford,
Essex, Reino Unido
correo electrónico:david@david-elliot.co.uk
G. Bentley (ed.), Ortopedia quirúrgicos europeos y Traumatología, 1909
DOI 10.1007 / 978-3-642-34746-7_97,#EFORT 2014
La Gestión de los nervios dolorosos
El fracaso para aliviar el dolor del nervio
mediante cirugía local
Métodos Alternativos de Alivio de los
periféricosDolor de los nervios.... .....
..... ..... ..... ..... ..... ...
Para complicar las Condiciones Neurológicas..........
1949 Las compresiones nerviosas. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . 1949
SDRC tipo 1 (Re fl ex distrofia simpática). . . 1949 El
Sistema Nervioso Central ....................... 1951
conclusiones.. . .. . . .. . . .. . .. . .. . . . .. .. . . .. . . .. .. . . . .
1952
referencias.... .... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ...
1952
1910
1948 Resumen
En la práctica quirúrgica lado, la mayoría de
1949 nosotros tendrá una constante, aunque
afortunadamente pequeña, experimento
ENCEde los pacientes que desarrollan dolor
eral nerviosa excesiva periféricamente más
allá de lo que normalmente se sentía a, e
inmediatamente después, una lesión o cirugía.
Este Ca- pítulo describe la experiencia de
tratar a aquellos pacientes que desarrollan fi
dolor del nervio significativo después de la
lesión y / o cirugía conservadora por local y
tratamientos quirúrgicos de los autores. Los
autores creen que la mayoría de estos
pacientes pueden ser tratados por cirujanos de
la mano para lograr una cura de su dolor sin
remisión a las clínicas del dolor.
• dolor de evaluación final neuroma •
Hypersensi- tividad • El dolor del nervio: clasi
fi cación • Neuromas- en la continuidad • Re
fl ex distrofia simpática • nervios Scarred •
Tratamiento-Conservatie, quirúrgica
Introducción
En la práctica quirúrgica lado, la mayoría de
nosotros tendrá una constante, aunque
afortunadamente pequeña, la experiencia de los
pacientes que desarrollan excesivo dolor del
nervio periférico más allá de que normalmente se
sentía en, e inmediatamente después, una lesión
o cirugía. Mientras que la mayoría de estos
pacientes han tenido una lesión en un nervio,
algunos sólo han tenido un adya- cente lesión de
un nervio que a su vez se ha involucrado en el
proceso de curación, donde el cuerpo establece
tejido cicatricial en una zona traumatizada. La
cicatrización o bien comprime o atrapa a un
nervio en la vecindad. Mientras que la mayoría
de estos problemas de dolor va a ser el resultado
de lesiones, algunos serán resultado de la cirugía
de la mano, a veces nuestra propia y, a veces la
de los demás, a veces mal ejecutado, pero a veces
practicado perfectamente bien, pero arruinada
por este proceso normal de curación.
La etiología del dolor del nervio
Con la excepción de los síndromes de
La Gestión de los nervios dolorosos 1911
compresión nerviosa, la mayor parte de los
problemas de dolor severo
La Gestión de los nervios dolorosos 1912

en el sistema nervioso periférico qué mano en el movimiento de

cirujanos comúnmente encuentro son causados
por tres entidades patológicas, a saber:
1. Finales neuromas,
2. Los neuromas-en-continuidad,
3. nervios Scar-atado.
Finales neuromasde los nervios cortados son
los más fáciles de entender para el grupo y,
también, para el tratamiento. Los otros dos, que
son muy similares en su sintomatología, puede
ser simplemente variantes de un mismo
problema. Los neuromas-en-continuidad son
invariablemente atados a sus alrededores por el
tejido de la cicatriz y, a veces, el componente
neuroma real de una gran neuroma-en-
continuidad resulta ser rela- tivamente pequeña
después de pelar fuera el tejido cicatricial que
rodea, por lo que uno se pregunte si el real
hinchazón neu- roma tiene ninguna significación.
Es posible que la inmovilización de la cicatriz del
nervio a su rodea es más importante. Ambos son
mucho más dife- fi cil para el tratamiento y la
pobreza de la literatura identi fi ca los problemas
en el tratamiento de estos pacientes.
No hay ninguna di fi cultad que relaciona la
pérdida de la función mecánica de un tendón
cortado, o una escafoides fracturado, a la
desorganización evidente de la anatomía local.
Desafortunadamente, no podemos hacer que este
enlace tan fácilmente cuando una lesión del
nervio da lugar a dolor. Podemos comparar el
final-neuroma de un nervio cortado a un cable
eléctrico vivo que ha sido cortado. Si bien esto es
una analogía útil para su uso en la discusión con
los pacientes, no es estrictamente correcto: si se
toca un cable eléctrico vivo, es usted, y no su
casa, que experimenta una descarga eléctrica!
Con las otras dos patologías nerviosas, es menos
fácil de crear una imagen mental adecuada del
proceso de inducción de dolor. Gran parte del
éxito y el fracaso de los tratamientos locales de
estas condiciones, se puede prever el uso de un
modelo simple de dos partes de una parte de un
nervio irritado, que está atado en el tejido de la
cicatriz. Podemos imaginar una parte 'dolor' de
un anillo fi nervio de forma espontánea porque es
inflamada, irritada o de otra manera. Todavía no
sabemos por qué el nervio se 'irritaba'. Es posible
que este anillo fi espontánea se desencadena por
pro- ducción de un producto químico, aunque la
naturaleza exacta de esta, y su fuente, es, hasta
ahora, desconocida. Si la parte dolorida también
está atado a las estructuras adyacentes por
fibrosis alrededor de ella, podemos prever la
distorsión por cizallamiento, resultando en dolor,
 La Gestión de los nervios dolorosos 1913
las partes adyacentes. La presión directa podemos mejorar la sensación distal, al menos
también puede aumentar la tasa neuronalde por medios convencionales de reconexión del
anillo fi, ya sea directamente mediante la nervio, y lo necesitamos recibir ninguna otra
compresión del nervio, que es incapaz de consideración en el plan de tratamiento.
moverse lateralmente, contra el hueso
subyacente o por un efecto de cizallamiento.
Aunque simplista, modelos mecánicos pueden
ser útiles como un marco en lo que es un fi
culto problema terapéutico muy dif. Cómo se
traducen en respuestas químicas dentro del
tronco nervioso y dentro de la célula, que es por
lo general a una distancia considerable de la
parte lesionada del nervio, queda por
determinar.
Sin embargo, el punto final de estas tres
patologías nerviosas sintomática es ilar
sorprendentemente sim- y los tres se puede
documentar y el progreso del tratamiento
trazado por el uso del mismo sistema simple,
se describe a continuación.

La implicación de la función del

nervio distal a Manejo del Dolor

sensibilidad distal es el punto finalde la mayoría

de los tratamientos de los nervios sensoriales.
Clínicamente, no se puede considerar el
elemento de dolor de una lesión del nervio en
forma aislada de la situación neurológica
distalmente. Muchas de nuestras decisiones
sobre el control del dolor abarcan una
consideración de lo que será también mejor
servir para restaurar la sensibilidad distal, o
retener lo que está presente sensibilidad distal,
y estas consideraciones pueden distorsionar
pensar en términos de tratamiento de la parte
dolorosa del nervio. Cuando venes dolor
nervioso supervisión después de la lesión del
nervio, que pueden llegar a ser el problema de
limitación de la función para el conjunto de la
extremidad y el dolor implicado alivio puede
tener que tener prioridad sobre la restauración
o mantenimiento, de la función sensitiva distal
como nuestro principal, a veces nuestro único,
objetivo del tratamiento. Esto puede requerir el
sacrificio de la sensibilidad distal dentro del
territorio del nervio afectado por completo para
el control del dolor. Afortunadamente, en este
sentido, muchos pacientes con signi fi dolor del
nervio no puede en un sitio de reparación de los
nervios, o la inmovilización de la cicatriz, tiene
poca sensación de utilidad en el territorio distal
y al final de los neuromas ya no tienen
sensibilidad distal. Donde reconexión útil a la
parte distal del nervio no es posible, no
La Gestión de los nervios dolorosos 1914

describir los síntomas de dolor. Sin un lenguaje

La información disponible sobre el común,
Tratamiento del Dolor del nervio

La primera di fi cultades encontradas al tratar de

hacer frente a un dolor excesivo nervio periférico
es que nosotros, como cirujanos de la mano, no
tenemos ningún 'sistema', por el cual podemos
tratar con nosotros mismos y por lo general sin
colega quirúrgica inmediatamente disponible que
nos puede aconsejar. Pocos cirujanos tienen una
experiencia particular en este problema. En este
sentido, este tema es probablemente único en
nuestra especialidad.
Los que escriben capítulos del 'Neuroma' de
nuestros textos, por lo general sólo se refieren al
problema de dolor de neuroma fin en cualquier
detalle. Incluso para este problema, sobre todo
estos capítulos recurren a la lista de larga
tradición de formas ingeniosas para engañar al
final brotación del nervio cortado, mecánica o
química. No se dice que hay más de ciento
cincuenta fi maneras de tratar un fin-neuroma
[1].Muchos de éstos están incluidos en una
revisión útil de la materia por el Sunderland en su
libro 'Los nervios y lesiones nerviosas [2]. Tal
plétora de alternativas por lo general indica que
no existe una técnica infalible de gestión. Las
descripciones de cada método de tratamiento con
demasiada frecuencia terminan con
declaraciones como “ninguno de estos estudios
son concluyentes” o “su serie era pequeña y los
datos no eran concluyentes”. Los capítulos
contienen una amplia información sobre lo que
podíamos hacer, pero no lo que deberíamos
hacer. Si bien es muy útil contar con la ayuda de
un colega, por lo general un TIST anaesthe- con
un interés en el dolor, la respuesta a estos
problemas no es una simple remisión a las
clínicas del dolor. A pesar de su droga y otras
áreas de especialización son muy útiles, esta
nueva especialidad por lo general tiene una
experiencia muy li- ITED de los dolores de los
nervios periféricos que nos encontramos y que
son, a menudo, no está en condiciones de curar el
problema, mientras que a menudo somos.

Un lingüísticos para discutir dolor del

nervio

Para cada paciente, el dolor es habitualmente un

complejo de síntomas desagradables, ni un solo
síntoma. No tenemos un buen lenguaje para
 La Gestión de los nervios dolorosos 1915
tenemos di fi cultad para hablar con el paciente
y la comprensión de sus, o ella, los problemas
particulares y así personalizar el tratamiento.
En la discusión de un documento en Cirugía
Plástica y Reconstructiva por Dellon y
Mackinnon en 1986, Tupper criticó a los
autores por ser vaga en lo que describieron
como 'dolor del neuroma'. Se recomienda que
el problema más objetiva de la ternura ser
utilizado como medida de dolor del neuroma
finales, como lo había hecho en su propia serie
Una extensa de 348 al final neuromas en 172
pacientes [3]. Mientras que su crítica era
válida, sensibilidad también es subjetivo y es
sólo uno de una serie de problemas que af fl
icto estos pacientes. Ha sido nuestra
experiencia que los pacientes con finales
neuromas y otros dolores nerviosos en realidad
se quejan de cuatro problemas, no uno.
Consideramos que las quejas de nuestros
pacientes bajo los epígrafes:
1. 'El dolor espontáneo',
2. 'Dolor a la presión',
3. 'Movimiento Dolor'
4. 'Hipersensibilidad', o ción de la piel
desagradable sensacionalismo al tacto
ligero.
El último problema es complejo y da lugar
a varias experiencias desagradables que han
sido subdivididos por el uso deuna serie de
términos, tales como hiperestesia, hyperpathia,
alodinia, etc., todos los cuales tienen
significados ligeramente diferentes. Usamos el
término 'hipersensibilidad' para abarcar todos
estos y evitar la dis- pute semántica. El grado
en que cada uno de los cuatro componentes
principales de la sintomatología del dolor se
envía pre- varía considerablemente en
pacientes individuales. Sin embargo, este
patrón de experiencias dolorosas es su fi
cientemente constante como para ser una base
útil para el debate. Nos da un lenguaje sencillo
por el que poder comunicarse con cualquier
paciente con dolor en los nervios periféricos, o
en cualquier foro quirúrgica, y registrar los
problemas y los éxitos, o de otra manera, de
nuestros tratamientos.
La asociación de causa y efecto es más
obvio de 'dolor a la presión', o sensibilidad.
Una prevé presión que se transmite a través de
la piel, ya sea directamente sobre una parte
sensible de un nervio o sobre fibrosa cicatrices
alrededor de él, con la transmisión directa de la
presión sobre el nervio o la distorsión de la
parte sensible del nervio por
La Gestión de los nervios dolorosos
movimiento del tejido de la cicatriz circundante.
Uno se imagina que el dolor provocado por el
movimiento de tendones o articulaciones
adyacentes - 'Movimiento Pain' - surge por un
proceso similar de la distorsión de una parte
sensible de un nervio por fi tejido fibroso atar los
tendones adyacentes y / o cápsulas conjuntas al
nervio. Cuando está presente, aliado
hipersensibilidad no baja afecta a la piel que
recubre directamente la parte sensibilizada del
nervio. Es con frecuencia, pero no siempre, 'on-
off' en su comportamiento, por el cual se entiende
la incomodidad es máxima cuando la piel es
tocado y cuando se quita el objeto de tocarlos. Si
uno agarra la parte afectada, el paciente se
estremece en contacto, a continuación, se relaja
de nuevo durante el tiempo que el contacto con la
piel se mantiene, siempre que la presión es
insuficiente para desencadenar pre- sión Dolor en
la parte dolorosa subyacente del nervio. Cuando
se quita la mano, el paciente se estremece de
nuevo. El roce intermitente del extremo de un
manguito es un irritante particular, en este sentido
para el paciente, por lo que muchos pacientes
prefieren usar prendas de vestir de manga corta.
Por el contrario, el uso de “Tubigrip”, o un
guante, es un trata- miento útil de esta
hipersensibilidad. Si bien es envis- edad que el
nervio lesionado de alguna manera subyacente
sensibiliza la piel suprayacente por el crecimiento
de los brotes hacia ella, los mecanismos reales
mediante el cual este se activa y se produce son
misterios, particularmente cuando la
hipersensibilidad se produce sobre un nervio
cicatriz-atado en el que no hay infracción de las
capas de cubierta del nervio. La hipersensibilidad
puede surgir en un número de situaciones
diferentes a lo largo de un nervio lesionado. Esta
característica particular del dolor se examina por
separado, más adelante en este capítulo, ya que
puede dar lugar a una considerable morbilidad.
Tal vez el más poco conocida y la más
desagradable de todos estos dolores es el 'dolor
espontáneo', que es casi invariablemente pre
enviado. Esto es lo más a menudoun dolor
continuo, o 'Basal espontánea Pain', que está
interrumpida por los picos de mayor intensidad
de dolor, o 'Spiking espontánea Pain', que son a
menudo muy grave. Estos picos de dolor intenso
se producen con frecuencia variable. Esto puede
ser quent como cuencia como cada pocos
minutos, pero, comúnmente más com-, se
producen un par de veces cada día. El miembro
superior se puede agitar en realidad a través de re
fl ejo
1916
actividad motor vinculado a cada espiga dolor.
El dolor continuo y picos de dolor severo son
reconocibles en las descripciones del dolor
experimentado por los soldados de la guerra civil
americana Weir Mitchell [4]. La mayoría de
nosotros sólo puede imaginar este tormento
como algo parecido a nuestras propias
experiencias de dolor de muelas, peropuede ser
muchas veces peor. Se desgasta la determinación
de estos pacientes y, en sí mismo, es probable-
mente lo suficiente para crear los cambios de
carácter que nos hacen, la observación de estas
personas desafortunadas, especulan sobre si
proble- dolor del nervio blemas se producen en
aquellos que están predispuestos a la mental
problema. Dos horas de dolor de muelas
provocarían una considerable cambio de carácter
en la mayor parte de nosotros y un terés
desheredación casi total en nuestras actividades
normales! Sin embargo exas- m anejo estos
pacientes y sus problemas pueden ser a veces, hay
que maravillarse de cómo hacer frente, ya que
tienen que lidiar con este 'dolor de muelas' del día
extremidad afectada y la noche, a veces durante
años! Si bien es posible evitar la presión y el
movimiento del dolor e hipersensibilidad en un
grado considerable mediante el aislamiento de la
parte involucrada del contacto con el mundo
exterior,
Evaluación del grado de
dolor del nervio
Es importante para cualquier análisis del dolor y
de los tratamientos de la misma que el grado de
dolor se pueden grabar. Cualquier evaluación de
este es inevitablemente subjetiva. Mientras que
los gráficos dolor anotando dolor de 0 a 10, o de
0 a 5, son populares y crear una impresión de la
ciencia, que siguen basándose en la opinión del
paciente. Por desgracia, los pacientes a menudo
les resulta difícil de entender esta técnica de
evaluación. En la clínica, a menudo puede tomar
algún tiempo, se consigue un grado de claridad
en cuanto a lo que se espera de ellos en la
puntuación de sus dolores de esta manera y que
uno es, a veces, queda en duda en cuanto a la
validez de lo que se está grabando. Hemos
encontrado que es mucho más fácil en las clínicas
ocupadas para registrar el grado de dolor
pidiendo al paciente para anotar
La Gestión de los nervios dolorosos
tabla 1reubicación nervio Típica carta paciente
Sitio primario
Pre-operatorio
(A) Base-line Moderar
(b) Spikes Grave
4Xdía
dolor a la presión severa
dolor movimiento Graveuna
hiperestesia Moderar
una
Grave dolor en cualquier movimiento de la muñeca y en cualquier movimiento de los tendones extensores largos del
dedo meñique
segundo
El dolor leve en el extremo de la extensión de la muñeca solamente
cada dolor como 'grave', 'moderado', 'suave' o
'ninguna'. La respuesta es más rápida y por lo
general más de fi nida. Si es necesario, esto se
puede traducir en números para fines de
investigación.
Documentación del Dolor
Usando el lenguaje de arriba y evaluar el grado
en que cada uno de los tipos de dolor está
presente, una mesa puede ser creado y utilizado
tanto para evaluar el problema inicial y el logro
de tratamiento por cirugía local, u otros medios.
Por ejemplo, cuando se traslada una-neuroma fin,
la eficacia del tratamiento debe incluir
Assessment del sitio para la cual el nervio se ha
trasladado, como la reubicación simplemente
mueve el neuroma finales. No lo hace 'curar' el
problema. Por lo tanto, los beneficios de mover
el extremo-neuroma desde el sitio primario debe
ser equilibrado contra cualquier problema
resultante en el sitio secundario. Mesa1muestra
una tabla típica registrar los resultados de la
cirugía local para reubicar un neuroma-final en la
que el alivio completo del dolor se ha logrado en
el sitio primario mientras se mantiene de una
ausencia casi completa de dolor en el sitio de la
reubicación del nervio. El dolor experimentado
por los pacientes con neuromas-en-continuidad y
cicatriz-tethering es esencialmente la misma que
la de dolor-neuroma final. Por lo tanto, el mismo
sistema de grabación se puede utilizar y sólo
difiere en que no hay sitio secundario de la
reubicación, la evaluación postoperatoria ser
totalmente preocupado con los cambios de las
diversas categorías de dolor en el sitio primario.
1917
sitio secundario
Postoperatorio Pre-operatorio Postoperatorio
Nulo - Nulo
Nulo - Nulo
Nulo - Nulo
Nulo - Templadosegund
o
Nulo - Nulo
El tratamiento de neuromas
final de Reubicación
Quedará claro que la decisión de tratar un
neuroma-extremo por la reubicación, o cualquier
otra técnica que no intente volver a conectar el
nervio y acepta que esta no será hecho, es
compleja y multifactorial. razones anatómicas
locales pueden hacer que la reconexión del nervio
imposible o probabilidades de lograr ni mejoría
de la función distal ni el alivio del dolor del
nervio-neuroma final. Esto a veces es debido a
una combinación de las fibras del nervio distal ser
demasiado pequeñas y demasiado mal mezclado
en tejido cicatrizal densa, a veces porque un
hueco del nervio es demasiado largo para el
avance de los extremos de los nervios y la sutura
directa y el injerto se siente no ser indicado , y /
o el segmento de nervio faltante incluye que parte
del nervio que se ramifican en muchas ramas
finas.
Nuestros métodos de tratamiento de
neuromas-end, que se basan en una experiencia
de más de 300 pacientes, son cada vez más de fi
nido. Después de haber probado varios de la gran
cantidad de tratamientos para los neuromas
finales en los libros de texto, nuestro tratamiento
actual de todos los neuromas-end es la
reubicación de todos nerve- extremos cortados a
un sitio más próximo y más profundo. Esta
técnica particular de tratar de fin neuromas parte
de la premisa de que, si la reconexión del nervio
no es posible, un extremo cortado del nervio
permanece con el paciente para siempre. Sin
embargo, el nervio de gama generalmente se
puede colocar en algún lugar donde será
traumatizada menos y, así, ser una fuente signi fi
cativa de menos de dolor. Aunque a partir de un
intento simplemente para reducir las
estimulaciones mecánicas
La Gestión de los nervios dolorosos 1918

que crean 'dolor de presión' y 'dolor Movimiento', factores más sutiles pueden estar en el trabajo. En
hemos encontrado que la reubicación proximal 1984, Dellon, McKinnon y sus colegas mostraron
del nervio termina casi siempre también reduce que finales neuromas colocados en CLE Mus-
tanto la línea de base y los picos de dolor de dolor tenían una apariencia diferente microscópicamente
más severo que llamamos 'El dolor espontáneo' y de la del extremo neuromas original antes de la
el problema de hipersensibilidad. reubicación y sugerido que el cambio del medio
Todavía está por determinar cómo se ambiente, de alguna manera, consigue un efecto
consiguen los beneficios de la reubicación beneficioso en el nervio de extremo para reducir su
proximal de finales neuromas. El acto físico de excitabilidad [5, 6]. Trabajo reciente [7] Identi fi
mover el extremo del nervio puede explicar gran edun alto nivel de factor de crecimiento nervioso en
parte se observa después de la reubicación. Esto extremo neuromas que desaparece desde el extremo
podría liberar el nervio de extremo de sion de diez del nervio cuando se trasladó y enterrado en
en las que se lleva a cabo por la cicatrización en cualquiera de músculo o hueso. Si el factor de
el sitio de la lesión original, por lo que la crecimiento nervioso es el irritante real, o
eliminación de la causa de la repetición de la simplemente un marcador, es desconocido. Es
irritación del nervio de extremo, explicando probable que este factor de crecimiento nervioso no
incluso la reducción de 'dolor espontáneo'. MOV está siendo producido por el nervio sino por los
ing un nervio de extremo de un sitio de trauma tejidos dañados y cicatrices alrededor del extremo
frecuente a uno que es menos a menudo del nervio. Ya sea el mecanismo de 'irritación' es el
traumatizado puede reducir la irritación repetitiva mismo en los otros dos patologías nerviosas es
del nervio-end. Durante los primeros meses desconocido.
después de la lesión y la ciru- gía primaria, casi
todas las amputaciones digitales y suturas
nerviosas del dolor experiencia digital en el sitio
de la lesión cuando el miembro superior está
completamente extendida y los nervios se
colocan debajo de estiramiento completo.
Nuestros pists tera- enseñan a los pacientes con
estos, y otras reparaciones más proximales del
nervio, para llevar a cabo ejercicios de
estiramiento como una rutina durante los
primeros pocos meses después de la lesión para
estimular el movimiento del nervio y, nos
imaginamos, evitan la inmovilización de la
cicatriz de los nervios. Sin embargo, estas
imágenes mecánica puede ser simplista y factores
más sutiles pueden estar en el trabajo. En 1984,
Dellon, McKinnon y sus colegas mostraron que
finales neuromas colocados en CLE Mus- tenían
una apariencia diferente microscópicamente de la
del extremo neuromas original antes de la
reubicación y sugerido que el cambio del medio
ambiente, de alguna manera, consigue un efecto
beneficioso en el nervio de extremo para reducir
su excitabilidad [ estas imágenes mecánica puede
ser simplista y factores más sutiles pueden estar
en el trabajo. En 1984, Dellon, McKinnon y sus
colegas mostraron que finales neuromas
colocados en CLE Mus- tenían una apariencia
diferente microscópicamente de la del extremo
neuromas original antes de la reubicación y
sugerido que el cambio del medio ambiente, de
alguna manera, consigue un efecto beneficioso en
el nervio de extremo para reducir su excitabilidad
[ estas imágenes mecánica puede ser simplista y
 La Gestión de los nervios dolorosos 1919
Mientras que simplemente moviendo el acortamiento no implica la creación de un
nervio terminar un poco más proximal en la extremo cortado del nervio más grande y, en
grasa puede, ya menudo lo hace, aliviar gran última instancia, una más grande de fin neuroma
parte del problema, nos encontramos a proximalmente que el original, como el número
nosotros mismos incómoda de llevar a cabo de
este procedimiento en un paciente que ha
desarrollado signi fi cativo dolor del neuroma
End-ya que a menudo no se mueve al final, el
neuroma lo suficientemente lejos del trauma
menor repetido de uso diario rutinario de la
mano que era parte del problema original.
simple corte de atrás del extremo del nervio
también se hace a menudo en el procedimiento
principal y no se registra, por lo que hacerlo de
nuevo, cuando el paciente ha desarrollado el
dolor infinito de los nervios, puede ser una
operación desperdiciado. Por lo tanto,
podemos pasar directamente a un definitivo
cación reubicar más de del fin del nervio a un
sitio bien lejos del lugar de origen y conocido,
por experiencia ical clin-, para tener un
resultado predecible en relación con el alivio
del dolor.

Tratamiento del bulbo neuroma

En el pasado, ha habido mucho debateen

cuanto a si se debe cortar el bulbo neuroma, o
dejarlo intacto, al volver a poner final
neuromas. Creemos que este debate es
probablemente irrelevante. Los niveles de
dolor de finales neuromas parecen no tener
relación con el tamaño del neuroma y el corte
nerve- terminan rápidamente reformas una
bombilla neuroma de nuevo. También hemos
sido incapaces de distinguir ninguna diferencia
en cualquiera de los niveles de dolor post-
operatorio o en el éxito a largo plazo de la
reubicación de si, o no, la bombilla neuroma ha
sido extirpado. Por razones prácticas, que
ahora cortamos rutinariamente los bulbos
finales fuera. Después de la reubicación
proximal a un sitio de su fi cientemente lejos
del lugar original, de estar fuera de la zona de
traumatismo, el nervio es siempre demasiado
tiempo. El bulbo neuroma se descarta con una
longitud de nervio para crear un nervio de
longitud apropiada para el sitio de reubicación.
Una razón secundaria para la escisión de la
bombilla neuroma es que muchas
reubicaciones son en el hueso y las necesidades
del agujero de perforación ser mucho más
pequeño para acomodar el nervio recién
cortado de para acomodar la bombilla
neuroma. Se debe entender que este
La Gestión de los nervios dolorosos
fascículos cortadas proximalmente para formar
el nuevo extremo del nervioes exactamente el
mismo número que el del extremo neuroma
originales. Aunque, en la mayoría de los casos,
esto implica nada más que la disección de la
totalidad de una pequeña de nervio mediano
tamaño de su envolvente de grasa, que puede
implicar una disección intraneural de fascículos
del resto de uno de los nervios principales donde
la mayoría de los fascículos nerviosos
permanecer intacto distalmente. Esto será
considerado de nuevo más tarde.
Clasificación de Fin-neuromas
No es sorprendentemente poco en la literatura
acerca de la reubicación del nervio y la literatura
no es Multirriesgo en su discusión de los nervios
periféricos de la extremidad superior que puede
ser cortado y dan lugar a terminar-neuromas. Sin
embargo, lo que ha sido POR ESCRITO es muy
específico en cuanto a qué sitios de reubicación
son útiles para los nervios más comúnmente dan
lugar a este problema y esto está de acuerdo en
todo con nuestra propia experiencia clínica. Para
el propósito de la discusión de las reubicaciones
nerviosas, la parte distal de la extremidad
superior, que es la parte más probable que la
lesión del nervio, se puede dividir de forma útil
en tres zonas (fig.1). Como quedará claro, esto no
es un puramente anatómico clasificacion, pero
uno basa en parte en los sitios anatómicos en la
que los nervios han sido divididas y en parte en
el sitio apropiado para la reubicación de las
terminaciones nerviosas particulares. Zona I
incluye todas las lesiones de los nervios digitales
más allá del pliegue palmar distal. Zona II
incluye nervios en la palma de la mano proximal,
el dorso de la mano y la muñeca. Incluye los
nervios digitales comunes y las partes más
proximales de los verdaderos nervios digitales en
la palma, la rama dorsal del nervio cubital y las
ramas palmares de la mediana y cubital nervios.
Zona III incluye los nervios cutáneos del
antebrazo, el más problemático de los cuales son
la rama super fi cial del nervio radial y el cutáneo
lateral, o antebraquial, nervio del antebrazo en el
borde radial del antebrazo distal. Poco frecuente,
1920
su aspecto extensor. Estos nervios, procedentes
de la mediana y los nervios radiales en el brazo y
que pasa alrededor de los aspectos medial y
lateral del codo, respectivamente, inervan la piel
de los extremos proximal y mediados de
antebrazo. Dolor como resultado de la división de
estos dos nervios es poco frecuente, aunque
laceraciones mediados del antebrazo hacia abajo
a Mus- cle son bastante frecuentes y las ramas de
estos nervios, que son bastante pequeñas, por lo
general no se reparan en la cirugía primaria.
Quirúrgico de descompresión del nervio cubital
en el codo también puede resultar en problemas
con la rama proximal del nervio cutáneo medial
del antebrazo.
Discusión preoperatoria con el
paciente
Es importante explicar la causa del dolor, la idea
de la reubicación del nervio-final y el
razonamiento detrás de la elección particular de
reubicación para el paciente antes de la cirugía en
la clínica. La mayoría comprenderán la analogía
del cable eléctrico directo con facilidad.
Explicando la causa del dolor también requiere
una explicación de la anatomía convencional de
los nervios en la extremidad en discusión y N °
de dibujo los nervios en el proximal del miembro
al sitio del dolor es a menudo útil. Esto requiere
que el cirujano tenga un conocimiento de la
anatomía del nervio básico de todos los nervios
que inervan la piel puede, en la localidad del
dolor del neuroma y ser conscientes de que varios
nervios pueden estar involucrados y donde la
variación anatómica puede ocurrir. Algunos de
los problemas en relación con estos se discuten
en las secciones sobre la reubicación nervio en
zonas específicas.
Evaluación preoperatoria de
anestesia local
Exceptuando aquellos pacientes con fobia a las
agujas, casi siempre es posible y beneficioso para
intentar pre-operativamente para identificar el
nervio o los nervios, que inervan un sitio del
dolor mediante el uso de locales
La Gestión de los nervios dolorosos 1921

Palmar Ver Vista dorsal

zona I

zona II zona III

Figura 1Las zonas de la mano como una guía para la reubicación de extremo-neuromas de la mano y la muñeca

inyecciones de anestésico. Por una variedad de anatómicamente en estrecha proximidad entre sí

razones, incluyendo el conocimiento de la
anatomía del nervio del operador, su habilidad en
la colocación de la aguja exactamente al lado del
nervio a ser bloqueado, el espesor de la grasa
subcutánea del paciente, la proximidad
anatómica de diferentes nervios que puede estar
implicado y las variaciones de la imagen
convencional de la anatomía del nervio de la
extremidad, esta es una actividad imprecisa y los
resultados, aunque útil, deben interpretarse con
precaución. Más de los problemas especificidad
c para cada una de las zonas se discuten más
adelante. Utilizamos lidocaína al 2% de estos
bloques, ya que actúa más rápido y en dosis más
pequeñas, que hacen que el bloqueo
independiente de nervios individuales que son
más probable que sea posible.
Movimientos adecuados de
Zona I End-Neuromas
¿Qué nervio digital principal está implicado en el
dolor nervioso digital pueden ser obvia. Si no,
colocado apropiadamente inyección de
anestésico local en pequeñas volúme- nes en la
base de la dedo indicará la participación relativa
de los dos nervios. La inervación de la piel dorsal
de un dígito puede contribuir a poner fin a-
neuroma dolor en el dígito, Particularmente en un
muñón de amputación, y debe estar
La Gestión de los nervios dolorosos
considerado. La evaluación clínica de cualquier
con- tribución de los nervios que inervan la piel
dorsal es generalmente menos clara y locales
antes de la operación es, por lo tanto, más
propensos a ser necesario un estudio anestésico
para medir su participación y contribución a la
dolor. Cuando haya incertidumbre después de un
examen ical clin-, el bloqueo de los nervios
dorsales se debe hacer antes de bloquear los
principales nervios digitales en la base del dedo.
En la mayoría de los individuos y la mayoría de
los dedos, el dorso de los segmentos de media y
distal están inervados por las ramas dorsales de
los nervios digitales. Su contribución al dolor
digital y muñón de amputación distal es variable.
En ocasiones, cuando el hueso de un muñón de
amputación distal ha sido cubierto girando sobre
la piel dorsal, pueden ser la única fuente de dolor
en el muñón.
En el pulgar, en amputaciones para los dedos
en, o proximal a, el nivel de articulación
interfalángica proximal y en dígitos en el que la
totalidad del dorso del dígito está inervado por
ramas de la super fi nervio radial cial o rama
dorsal del nervio cubital corriendo distalmente
desde la suma dor- de la mano [8], Estas ramas
nerviosas pueden desempeñar un papel
considerable en el dolor de los nervios de,
incluso, una amputación distal. Bas y Kleinert
[8]mostró este patrón de inervación dorsal distal
esté presente en un número considerable de
dígitos en sus disecciones de 30 manos de
cadáver, a saber, 100% de los pulgares, 97% de
los pequeños dedos, 27% de los dedos índice y
3% de anillo y fi medio dedos. Inervación del
dorso de la mano exige una consideración
especial cuando se trata de un muñón de
amputación dolorosa en el nivel de la falange
proximal, si la conversión de esta a una
amputación ray o denervación el remanente dedo.
También deben tenerse en cuenta en el índice de
amputaciones fi rayos dedo que son dolorosas en
el dorso del espacio web primero. La
contribución de las ramas de la inervación dorsal
de la mano de cualquier dedo puede ser evaluada
por anestésico local dorsal
1922
el bloqueo en la articulación metacarpofalángica,
o en el dorso de la mano si se trata de
amputaciones muy proximales.
El concepto de enterrar terminaciones
nerviosas en el hueso como un medio de limitar
el crecimiento axonal no es nueva [9-12]. Dos
buenos, aunque pequeña, los estudios han
demostrado que enterrar nervio digital termina ya
sea en la superficie lateral de los huesos de las
falanges o en los huesos metacarpianos dorso-
lateralmente es eficaz en el movimiento de estos
nervios extremos fuera de peligro [13,14]. En
general, esta ha sido nuestra experiencia. Debido
a la preocupación por los problemas derivados de
la anestesia en los territorios distales de los
nervios digitales reubicados, que, en un principio,
limitamos la reubicación de estos nervios para
enterrar el nervio termina una falange de vuelta
desde el lugar de la amputación o la lesión de los
nervios, por lo que se minimiza el área
adormecida. Como muchos de estos casos se trata
de la lesión del nervio en las partes distales de los
dígitos, estos reubicaciones eran en su mayoría a
la mitad o falange proximal.
Desafortunadamente, estas reubicaciones eran a
menudo ineficaces para uno, o más, de tres
razones.
La primera, y más obvia, es que al final del
nervio reubicado es todavía demasiado cerca del
final del dígito y se sigue traumatizada REG-
larmente, por lo que a menudo no se establece. La
segunda es que la punta digital, o muñón, pueden
permanecer Intimo vada y doloroso como las
pequeñas ramas nerviosas que inervan la piel de
la superficie palmar de cada segmento de falange
dejar el principal proximal nervio digital a ese
segmento. Por lo tanto, MOV ing el tronco
principal del nervio digital de nuevo por un solo
segmento de falange no puede reubicar estas
ramas, que pueden ser el origen del dolor. El
tercer problema es las ramas inervación de la piel
dorsal del muñón de amputación. Estos también
necesitan ser recordados y reubicados y esto se
discute más adelante. Debido a las primera y
segunda problemas, cambiamos a una política de
mover las principales terminaciones nerviosas
digitales dos segmentos de las falanges proximal.
End-neuromas de los nervios digitales en los
com- muñones de amputación mon alrededor, o
distal a, el nivel de articulación interfalángica
distal se reubican en los agujeros del hueso en la
superficie lateral de la parte proximal de la
falange proximal, tan cerca de la web espacio
como sea posible (Fig.2). Más finales neuromas
proximales, en dígitos más severamente
 La Gestión de los nervios dolorosos 1923
reducidas,
La Gestión de los nervios dolorosos 1924

u u
n n

s s
e e

d d
o o

Figura 2(una) Un extremo-neuroma del nervio digital
cubital de una punta de dedo índice cicatrices. (segundo)
El fresado un agujero en el hueso en la superficie cubital
de la parte proximal de la falange proximal del dedo
índice. (do)El nervio cubital digitales acortado y
reubicado en la falange proximal con un cómodo encima
de los nervios en el punto de inflexión
Fig. 3(una)Neuromas finales de ambos nervios digitales
del dedo índice disecados de nuevo a la mitad de la palma.
(segundo)Un paso entre el índice y medio metacarpianos
se realiza a través hasta el dorso de la mano con Sors scis-
. (do) Los nervios se han pasado a través del músculo
interóseo luego reubicada en el aspecto dorso-lateral del
metacarpiano del mismo dedo

son tomadas de nuevo en la palma de la mano y a
través de los músculos interóseos ser reubicados
en los agujeros de perforación en las superficies
dorso-laterales de los huesos pal metacar- (fig.3).
Nuestra experiencia de reubicación
104 nervios digitales en la zona 1 utilizando estas
técnicas se informa [15]y los resultados de este
estudio muestran en la Tabla2. Setenta de los
neuromas en este estudio se establecieron
después de una sola reubicación,
La Gestión de los nervios dolorosos 1925

1920
Tabla 2La gravedad y el tipo de dolor en todos los pacientes antes y después de la Zona I reubicaciones (n¼104 reubicaciones nerviosas en 57 dígitos en 48 pacientes)
sitio original sitio de reubicación
preoperatoria Postoperatorio Postoperatorio
Tipo de dolor Grave Moderar Templad Ninguna Grave Moderar Templad Ninguna Grave Moderar Templad Ningu
Spomtaneous-basal 12 45 9o 38 0 0 0o 104 0 0 o
12 na
92
Espontáneo-zapatillas 56 8 2 38 0 0 0 104 0 2 4 88
con clavos
Presión 92 10 0 2 0 0 2 102 una 13 26 61
4
Movimiento 28 40 0 36 0 0 0 104 2 segundo 2 9 91
hipersensibilidad 29 35 12 28 0 0 0 104 0 5 7 92
una
Enla aplicación de presión en el sitio de reubicación en dos pacientes con dos reubicaciones cada uno a PQ
segundo
Un paciente con dos reubicaciones a PQ en los extremos de extensión supinación y la muñeca solamente

D. Elliot y H. van Dam

La Gestión de los nervios dolorosos 1921

mientras que el resto requiere una segunda madamente 2 cm en el borde de la interóseo dorsal
reubicación. Mesa2muestra el dolor final anota
para todos los neuromas, después de uno, o dos,
reubicaciones.
Un número de reubicaciones en el aspecto
lateral de la falange proximal se han mantenido
tierna. Mientras adecuado en términos de mover
el nervio de fin de su fi cientemente lejos del final
de dígitos del normal, o casi normal, la longitud,
y, así, desde el máximo contacto con el mundo
exterior, a pocos reubicaciones falanges
proximales permanecen cómodos uncom- sobre
el cierre de la dedos juntos donde el nervio se
convierte a través del borde de la perforación en
el hueso. Aunque ahora biselamos rutinariamente
el borde de todos los agujeros de hueso en el
borde que los cruces nerviosas, este problema se
sigue produciendo ocasión- aliado en este sitio.
Unos pocos casos también se han mantenido
irritado por la extensión completa de las
articulaciones de las falanges metacarpo- y
parecen estar atado demasiado fuerte para dar
cabida a este movimiento. Por lo tanto, en el
momento de la escritura, que reubicar la mayoría
de los nervios digitales en los metacarpianos,
excepto en los casos con lesión del nervio muy
distal o amputación ción. En estos, somos reacios
a llevar a cabo el grado de disección proximal
necesario para una reubicación metacarpiano y
correr el riesgo de los problemas ocasionales de
reubicación metacarpiano se describe más
adelante, a pesar del problema ocasional del sitio
de falange proximal reubicación. Cuando un
problema surge después proximal reubicación
phalan- geal, que reubicar el extremo del nervio
de nuevo al sitio metacarpiano, en una operación
adicional.
Para reubicar los nervios digitales en el sitio
metacarpiano lateral dorso-, el nervio se diseca de
nuevo a mediados de la palma de la mano, si es
necesario dividir el nervio de su compañera en el
nervio digital común, a continuación, pasa a
través de los músculos interóseos con un clip de
la arteria. Esto se hace en un palmar a la dirección
dorsal a través de los músculos bajo visión
directa, de aproximadamente 1 cm distal a la
super fi cial arco palmar, con el clip que bordea
el hueso del metacarpo del dedo a la que
pertenece el nervio digital. La piel dorsal a
continuación, se corta donde se palpa el punto de
la imagen de la arteria. La incisión dorsal se
profundiza más allá de los tendones extensores,
teniendo cuidado de no dañar las ramas de los
nervios neos cuta- en los tejidos subcutáneos. El
periostio se corta longitudinalmente para aproxi-
 La Gestión de los nervios dolorosos 1921
inserción muscular y el músculo separado del reducción del dolor a la presión al chocar contra
hueso. Un agujero de perforación de diámetro el sitio de reubicación con demasiada frecuencia
ligeramente mayor que el nervio digital se hace cada
lo más abajo sobre la superficie lateral del
hueso metacarpiano como sea posible y el
borde palmar de este agujero está biselada. Un
clip arteria segundo se pasa luego en la
dirección opuesta, desde dorsal a palmar, para
dibujar el nervio a través de al sitio de
reubicación. Esto se hace después de perforar
el agujero del hueso ya que existe un riesgo de
contraer el nervio en el taladro y avuls- ing que
si el nervio está mintiendo adyacente a la
perforación al hacer el agujero del hueso, en lo
que es un espacio confinado de manera justa.
El nervio se corta entonces a una longitud
procede prever la concesión permitir que el
extremo para sentarse alrededor de 3-4 mm en
el interior del metacarpiano. En el corte del
nervio a una longitud apropiada, se tiene
cuidado de dejar el nervio suelta en el punto en
la palma a la que resulta dorsalmente en el
músculo interóseo. El nervio se sutura al
periostio del hueso con dos suturas de nylon
6/0 y el músculo interóseo levantado sobre el
nervio en la cara dorsal del sur- del
metacarpiano y se sutura al periostio dorsal
para dar mayor protección a la reubicación.
Nunca es posible colocar el nervio lo
suficientemente lejos de la superficie dorsal del
metacarpiano para que sea realmente enterrado
en la superficie lateral del hueso. Sin embargo,
el extremo del nervio real está dentro del hueso,
que puede ser un factor en la reducción de dolor
a la presión. Sin embargo, es normal que el
extremo del nervio reubicados en este sitio
siendo de curso a la presión directa, como por
la presión de un dedo ejem- caniza, durante
muchos meses y, a veces, indefinidamente.
Entre los pacientes con la Zona 1 neuromas
muestran en la Tabla2, Un número de
pacientes, la mayoría de los casos con la
reubicación en el sitio de meta-carpiano, tenía
dolor postoperatorio residual en presión en el
sitio de reubicación. Sin embargo, la cantidad
real de dolor experimentado se reduce
considerablemente para la mayoría de los
pacientes como la frecuencia con la cual el
extremo del nervio está traumatizada diaria en
el dorso de la mano es mucho menor que en, o
cerca de, los extremos de los dígitos. En
algunos pacientes cuyo trabajo consiste en
hacer pasar la mano en espacios estrechos, y
algunos otros que llevan a cabo el trabajo
manual pesado, este sitio de reubicación no es
satisfactorio en relación con el logro de una
La Gestión de los nervios dolorosos 1921

día. Sin embargo, la reubicación les permite hemos tratado por reubicación secundario al
regresar a trabajar donde, previamente, con el pronador cuadrado
nervio digital de extremo neuroma (s) cerca de un
muñón de amputación, no podían trabajar. En
estos pacientes, las terminaciones nerviosas son
probablemente mejores reubicado en el músculo
pronador cuadrado, que es nuestra rutina para los
nervios Zona II (véase más adelante) y la segunda
opción para aquellas terminaciones nerviosas que
no se asientan en el sitio metacarpiano dorsal.
Mientras 'dolor movimiento' es frecuente en el
sitio primario, el extremo nerve- está sólo
ocasionalmente estimulado por el movimiento de
los tendones extensores en el sitio de reubicación
metacarpiano dorsal en un grado que sigue siendo
un problema. Reubicación en el sitio pronador
cuadrado es, de nuevo, la opción más
satisfactoria del tratamiento en estas
circunstancias.
Porquede estos problemas del sitio de
reubicación metacarpiano dorso-lateral, la
posibilidad de conjunto- ting hasta más
problemas en los territorios de los nervios que
inervan del dorso de la mano y para reducir la
disección, recientemente hemos estado
investigando la reubicación en la cara lateral del
metacarpiano desde el lado palmar. Los
resultados de ciertas piezas prelim- han sido
alentadores, pero esto necesita más investigación
antes de aconsejar un cambio a esta nueva
técnica. Se debe entender claramente que esto no
es un retorno a simplemente enterrar el extremo
nerve- en los pequeños músculos en la superficie
palmar de la mano, incluyendo el eminencias
tenar e hipotenar, que se reconoce a ser sin éxito
ful, como agarre sobre la terminaciones nerviosas
en estos sitios durante la rutina función de la
mano activa los nervios que causa dolor a
menudo [dieciséis,17].
Después de haber reducido la mayor parte del
ulación stim- mecánica del extremo neuroma
por la reubicación de falange proximal al sitio o
metacarpiano, el dolor espontáneo casi siempre
también disminuye y, con frecuencia,
desaparece. Esto ocurre a menudo rápidamente,
pero, a veces, necesidades de tratamiento de
drogas durante unas pocas semanas o meses, en
particular con el grupo antiepiléptico de drogas,
para reducir los picos de dolor. Un problema
muy ocasional de la reubicación metacarpiano
ha sido dolor en el sitio de la palma en el que el
nervio se vuelve a pasar por la mano al dorso.
Esto evita que agarre apretado en la palma de la
mano, incluso si el extremo del nervio es
cómodo en el dorso de la mano. Esto también
 La Gestión de los nervios dolorosos 1921
músculo. Sin embargo, somos reacios a utilizar digitales como
el sitio pronador cuadrado como el sitio
principal para la zona I reubicaciones como la
disección es más largo y complicado y el sitio
metacarpiano nos ha servido bien en casi todos
los casos la Zona I. La reubicación de los
nervios digitales al pronador cuadrado requiere
una disección intrafascicular de los fascículos
involucrados desde el tronco principal de la
mediana y / o nervio cubital donde pasan a
través del túnel carpiano y / o el canal de
Guyon. Si bien esto no es difícil de llevar a
cabo usando una lupa Magni fi cación,
seguimos nervioso que esto podría causar
cicatrices del tronco principal que podría dar
lugar a otros problemas de dolor. Hasta la
fecha, esto no ha ocurrido y el pronador
cuadrado es una alternativa satisfactoria al sitio
catión reubicar metacarpiano para los
problemas de Zona I en el lado radial de la
mano,
Creemos que el sitio del hueso
metacarpiano intra-se compara favorablemente
con otras técnicas de reubicación en el dorso de
los dedos de manos y fi en la que el extremo
del nervio no está enterrado en el hueso. Si bien
no tenemos experiencia personal de la
colocación subcutánea-neuromas finales
digitales en la superficie dorsal de los dígitos
[17],hemos tenido una serie de estas
reubicaciones de la punta del dedo sobre la
superficie dorsal de la Lanx PHA medio a que
se refiere con dolor continuo. Estos pacientes
han comentado que los extremos de los nervios
reubicados están traumatizados tan a menudo
en el nuevo sitio como en el lado palmar de la
punta del dedo y el dedo sigue siendo su fi
cientemente dolorosa para evitar el uso nor-
mal de la mano. Esto parecería ser
intuitivamente obvio que, durante el uso diario,
el borde delantero de la mano cuando se está
fuera de la visión directa es a menudo el dorso
de la falange media. No tenemos experiencia
de colocar finales neuromas en los tejidos
blandos en la superficie dorsal de los espacios
web o en el tejido blando entre los
metacarpianos [18].

Traslado de la Dorsal Inervación de

los dígitos

Los problemas resultantes de las ramas

dorsales de los nervios digitales pueden
eliminarse simplemente mediante la
reubicación de ellos con los nervios principales
La Gestión de los nervios dolorosos
u s
n e
Fig. 4(una) Paciente que experimenta graves dolor-
neuroma extremo de las ramas bien desarrollados de la
super fi nervio radial cial en la punta del pulgar después
de una amputación punta y el uso de la piel dorsal a la
superficie del muñón de amputación. (segundo) La super
fi cial del nervio radial ha sido ENED corto y reubicado
en la superficie inferior del supinador. Este sitio fue
elegido sobre la disección más corto para enterrar estos
nervios en el metacarpiano
una rutina, siempre que sea el sitio de
reubicación. Como uno disecciona el nervio
digital principal proximalmente en el dedo, la
rama dorsal también se toma en sentido proximal,
la unión de los dos es evidente, aunque de manera
variable situado entre el nivel del nervio digital
común en la palma y el nivel de falange mediados
proximales en el dedo . Ambos extremos de los
nervios se colocan juntos en el lugar elegido de la
reubicación.
Cuando sea apropiado, las ramas de la
inervación dorsal de la mano corriendo en
cualquier dígito pueden ser reubicados a un
hueso hoyos en el aspecto dorso-lateral de uno
de los metacarpianos o al pronador cuadrado
(por ramas de la rama dorsal del nervio cubital)
o para el músculo braquiorradial (por ramas del
nervio radial super fi cial) (Fig.4).
El papel exacto en la inervación de los dígitos
de estas ramas nerviosas que van desde el dorso
de la mano puede ser más que sospechaba de la
descripción anatómica anterior. Hemos vuelto a
poner los nervios principales digitales en algunas
ocasio- nes y encontró el dedo que sólo se alivia
parcialmente del dolor. Más atención a los
nervios dorsales en la base de la dedo ha aliviado
el problema restante de dolor en el dígito. En dos
ocasiones tales, hemos encontrado muy pequeñas
ramas de los nervios dorsales en la base de
1923
en este paciente porque él también tenía dolor del
neuroma severa de ambos nervios digitales del pulgar y de
la rama cutánea palmar del nervio mediano y se pensó que
el sitio metacarpiano de la reubicación de los nervios
dorsales podría confundir la imagen con respecto a los
problemas palmar, que luego requieren reubicación de los
tres nervios al sitio pronador cuadrado (Ver Fig.7)
la falange proximal correr alrededor de la
superficie lateral de la falange proximal y,
presumiblemente, que contribuye a la inervación
de la superficie palmar de la dedo. Por desgracia,
ya que tiene marcado con una cicatriz del dedo
mediante la reubicación previamente los
principales nervios digitales, que no estábamos
en condiciones de determinar si estas muy
pequeñas ramas nerviosas conectadas con las
principales nervios digitales o se ha mantenido
independiente sobre la superficie de la palma, o
donde terminan en este aspecto del dedo. Bas y
Kleinert [8] Encontraron estas mismas ramas
comúnmente que va desde los nervios dorsales
para enlazar con las ramas dorsales de los nervios
digitales correctamente en cuatro patrones Cal
anatomi- particulares, con las interconexiones
siempre se encuentran en el medio de langes la
proximales PHA. El papel exacto de estos nervios
que unen necesita más investigación. Pueden
proporcionar una explicación para el dolor que
queda en la cara palmar del dedo después de la
eliminación de los principales nervios digitales.
El estudio de Bas y Kleinert [8], Que se refiere
principalmente para responder a los problemas de
la sensación distal que estaban en desacuerdo con
la descripción anatómica convencional de la
inervación de la mano, tiene importantes
implicaciones para la comprensión del dolor de
los nervios en los dedos, no sólo para las dos
razones ya
La Gestión de los nervios dolorosos
pero se ha mencionado, también debido a su
identificación de otros enlaces nerviosas entre los
dos nervios que inervan el dorso de la mano y
para su REFUERZO del conocimiento de las
conexiones entre los nervios mediano y cubital de
la palma de la mano.
Reubicación de Ray amputaciones
Al realizar amputaciones proximales de las fi n-
Gers y amputaciones de rayos, es útil para
diseccionar los nervios digitales desde tan lejos
distalmente como sea posible antes de retirar el
dedo, a fin de proporcionar a sí mismo con la
longitud de su fi ciente nervio para permitir la
reubicación nervioprocedimiento de su elección.
Aunque enseñado a pasar los nervios digitales en
el extremo del muñón de hueso pal metacar-
cuando se lleva a cabo amputaciones rayos del
índice y pequeños rayos para los dedos, se ha
encontrado que esto puede causar problemas de
dolor en agarre como los nervios pueden ser
traumatizados donde se cruzan el borde duro de
la final de la metacarpiano. Ahora tenemos
reubicar los nervios digitales de estos rayos en un
agujero de taladro pequeño en el lado del
remanente metacarpiano tan lejos como sea
posible del extremo de corte distal del hueso
metacarpiano como una rutina en amputaciones
rayos del índice y pequeños dedos. Es nuestra
costumbre para eliminar la totalidad del
metacarpiano en rayos ampu- taciones de los
medio y anular dedos [19,20]. En estos casos,
enterrar los nervios digitales en el hueso-agujeros en
los huesos metacarpianos adyacentes.
Es evidente de lo anterior que el tratamiento
con éxito de finales de los neuromas digital
requiere decisiones multifactorial concernientes
tanto a los nervios que deben ser reubicados y el
sitio apropiado (s) para la reubicación. Que la
operación inicial puede no ser siempre un éxito
completo es una posibilidad. Los cirujanos y los
pacientes necesitan tanto ser consciente de esto y
tener un entendimiento de que el objetivo de
eliminar el dolor no se puede lograr mediante una
sola operación. Es una buena máxima para creer
que el paciente cuando la primera operación falla,
o sólo en parte alivia el dolor en el sitio primario.
estudios de inyección locales por lo general con
fi rmar que se ha limpiado de forma incompleta
los nervios respon- sable, y que el paciente está
diciendo la verdad. Una segunda reubicación a
menudo aliviar el proble- ma por completo. La
aceptación de que el extremo del nervio
1924
no puede ubicarse en el sitio de reubicación
primera y requerir una segunda operación
también es prudente. Con perseverancia, con el
conocimiento de la anatomía neuro- local y por el
uso variable de los tres sitios de reubicación se ha
descrito anteriormente, es posible en el 90% de
los casos de nervio extremo neuroma digital para
ya sea curar al paciente del dolor por completo, o
reducir la dolor a niveles tolerables, como se
muestra en la Tabla2. Incluso cuando permanece
algo de dolor, la mayoría de los pacientes pre- fer
utilizar evitación, o tolerar picos ocasionales de
dolor espontáneo, en lugar de continuar el
tratamiento droga sobre una base a largo plazo.
Se ha hecho evidente a partir de extensas
reubicaciones nerviosas de los dígitos que los
problemas de incluso un dedo completamente
denervado han demostrado ser mínima, mientras
que los beneficios de, alivio completo, o casi
completo del dolor son enormes en función de
toda la mano de restauración.
Movimientos adecuados de
Zona II End-Neuromas
Hemos vuelto a poner los nervios Zona II en el
músculo pronador cuadrado de profundidad en el
aspecto flexor del antebrazo distal con éxito en el
90% de los casos (fig.5) Y la parte de la mano y
la muñeca para el que esta reubicación se ha
convertido en la primera opción de tratamiento es
la actual definición de la Zona II. En nuestro
Clasificación de las zonas de lesión del nervio,
hemos concebido el límite de las zonas I y II
como el punto proximal a la que los verdaderos
nervios digitales se hizo demasiado corto para
permitir el traslado a la superficie dorso-lateral de
los metacarpianos. Esta definición puede tener
que ser re-visitado si la reubicación en la cara
lateral de los metacarpianos de la cara palmar
tiene éxito. reubicación exitosa al sitio pronador
cuadrado fue utilizado por primera Evans y
Dellon [21] Para tratar 13 End- neuromas de la
rama cutánea palmar del nervio mediano. Cuando
empezamos este trabajo, los resultados de este
sitio de reubicación parecían mucho más eficaz
que la alternativa de colocar el nervio termina en
o por debajo de los músculos del antebrazo más
grandes [dieciséis] Que lo adoptamos para la
reubicación no sólo a fines de los neuromas de la
rama cutánea palmar del nervio mediano, sino
también por los de los verdaderos nervios
digitales cortos digitales y comunes y
La Gestión de los nervios dolorosos 1925

u s
n e

d r
o e
FCR
FPL
Nervio medio

FDP
(índice)

Fig. 5(una) Una amputación de dedo multi con dolor
severo neu- roma en la palma y con sensación sólo en el
lado radial del dedo índice, el lado cubital del dedo
meñique y el pulgar, lo que no resultó herido. El lado
radial del dedo índice había disminuido la sensación y el
dolor a lo largo de su longitud. (segundo)La disección de
la palma de la mano para mostrar neuro- finales mas del
índice fi nervio digital dedo cubital, medio fi nervio dedo
radial, el nervio digital común de la tercera espacio web y
el nervio digital radial del dedo meñique. los
nervio digital radial del dedo índice se ha diseccionado
libre de cicatriz. (do)Reubicación del índice fi nervio
cubital dedo digital, medio fi nervio dedo radial y el
nervio digital común de la tercera espacio web en el
músculo pronador cuadrado (mostrado por la flecha)
después del acortamiento de los nervios. (El nervio digital
radial del dedo meñique se ha trasladado en la superficie
dorso-lateral del anillo de fi metacarpiano del dedo).
(re)El nervio digital radial ha sido envuelto en la vena

divisiones de la rama dorsal del nervio cubital.
Nuestra experiencia de volver a poner los nervios
33 en la Zona II en 33 pacientes se informó [22]
Y los resultados de este estudio muestran en la
Tabla3.
Pre-operatorio investigación anestésico locales
a menudo innecesario en esta zona, ya que es
obvio a partir de la localización anatómica de la
lesión del nervio, que está lesionado. Sin
embargo, es útil para tranquilizar al paciente que
la reubicación planificada va a lograr el objetivo
pretendido. También puede ser útil en la
determinación de cuál de los dos nervios que
inervan el dorso de la mano está involucrado,
como el patrón anatómica de estos varía. En raras
ocasiones, la rama dorsal del nervio cubital
inerva la medida radialmente como el
índice metacarpiano (Fig.6), Y viceversa para la
super fi nervio radial cial.
No tenemos experiencia de la colocación de
los neuromas finales en, o bajo, los músculos del
antebrazo más grandes, pero suponemos que los
fallos reportados de neuromas finales para
ubicarse en estos sitios de reubicación para ser
debido al movimiento continuo de estos
músculos durante la actividad lado, como lo
sugiere Dellon y Mackinnon [dieciséis]. De todos
nuestros reubicaciones pronador, sólo hemos
tenido un caso en el que los nervios culos
fascinación rechazaron desde el plano de los
tendones largos EXOR fl y los nervios
principales se han convertido en Ered teth- a las
estructuras de este nivel. En este caso, los
fascículos del nervio mediano transmiten a la
La Gestión de los nervios dolorosos 1926

1926
Tabla 3La gravedad y el tipo de dolor en todos los pacientes antes y después de la reubicación de la Zona II (n¼33 reubicaciones nerviosas en 33 pacientes)
sitio original sitio de reubicación
preoperatoria Postoperatorio Postoperatorio

Tipo de dolor Grave Moderar Templa Ningu Grave Moderar Templa Ningu Grave Moderar Templa Ningu
Espontáneo 11 1 do
0 na
1 0 0 do
0 na
13 0 0 do
0 na
13
picos basales +una(Estudio piloto
n¼13)Spomtaneous-basal (completo 7 8 7 11 0 0 0 33 0 0 1 32
Espontáneo-picos
estudio n¼33) (completo estudio 12 5 1 15 0 0 0 33 0 0 3 30
n¼33)
Presión 40 6 0 0 2 0 0 44 0 3 12 30
Movimiento 21 7 3 15 2 0 0 44 0 7segundo 10segund 29
o
hipersensibilidad 23 11 2 10 2 0 1 43 0 0 1 45
una
UNAestudio piloto de 13 pacientes fue publicado por Sood y Elliot (1998), en la que todo el dolor espontáneo se registró juntos como un tipo de dolor. En los pacientes
posteriores, dolor espontáneo se registró como dolor espontáneo basal y los picos de dolor espontáneo
segundo
Solamenteen los extremos de movimiento

D. Elliot y H. van Dam

La Gestión de los nervios dolorosos 1927

inmovilización de la muñeca durante varias

Fig. 6La disección del dorso de la mano que muestra una
rama de la rama dorsal del nervio cubital viene a través de
inervan la piel que recubre el metacarpiano del dedo
índice. Inmediatamente proximalmente, otro, y más
frecuentemente presente, rama se ve cruzar a Intimo Vate
el aspecto radial de la muñeca
semanas y algunos durante varios meses. La
mayoría experimentará algo de dolor
indefinidamente si la muñeca se mueve a la última
10-150 de extensión o el antebrazo en supinación
es, a veces, en pronación, a la última 10-150 de su
gama, pero este dolor es por lo general sólo leves a
moderados en grado . Uno presume la con todos los
pacientes que necesitan inmovilización de la
muñeca durante varias semanas y algunos durante
varios meses. La mayoría experimentará algo de
dolor indefinidamente si la muñeca se mueve a la
última 10-150 de extensión o el antebrazo en
supinación es, a veces, en pronación, a la última 10-
150 de su gama, pero este dolor es por lo general
sólo leves a moderados en grado . Uno presume la

pronador cuadrado en el lado radial del tronco

nervioso principal llegó a ser atado por tejido
cicatricial a los tendones largos donde los
fascículos dejaron el tronco principal del nervio
para pasar abajo más allá de las puertas EXOR fl
para los dedos de los dedos índice y fi media al
sitio pronador cuadrado. El punto de cicatriz
tether- ing a los flexores fl para los dedos se
mantuvo dolorosa a la presión de la luz, siendo
justo debajo de la piel, y fue doloroso en el
movimiento de estos dos dedos.
Desafortunadamente, envolviendo los nervios en
este momento de un colgajo vascularizado de la
fascia de la cara anterior del antebrazo no tuvo
éxito en la reducción ing este dolor. De lo
contrario, la reubicación en el cuadrado tor
prona- no ha sufrido los problemas reportados
para la reubicación debajo de los músculos del
antebrazo más grandes. También es una
disección mucho más pequeño de la mano al
músculo pronador cuadrado que a los músculos
proximales de mayor tamaño y más en el
antebrazo media. En nuestra experiencia, las
reubicaciones pronador cuadrado toman más
tiempo para asentarse de Zona I reubicaciones en
el hueso, con todos los pacientes que necesitan
inmovilización de la muñeca durante varias
semanas y algunos durante varios meses. La
mayoría experimentará algo de dolor
indefinidamente si la muñeca se mueve a la
última 10-150 de extensión o el antebrazo en
supinación es, a veces, en pronación, a la última
10-150 de su gama, pero este dolor es por lo
general sólo leves a moderados en grado . Uno
presume la con todos los pacientes que necesitan
 La Gestión de los nervios dolorosos 1928
final-neuroma en el músculo pronador se
aprieta o se tira por estos movimientos. Los
pacientes aprenden a evitar estos extremos de
movimiento sin gran discapacidad y encontrar
la desaparición casi universal de dolor
espontáneo, hiperestesia y dolor a la presión,
tanto en el sitio principal y en el nuevo sitio de
reubicación del extremo neuroma es una gran
mejora. Esta parte de la muñeca también está
traumatizada con poca frecuencia durante el
uso diario de la mano. reubicaciones
alternativos rara vez se utilizan para los
problemas de la zona II, aunque divisiones de
las ramas distales de la rama dorsal del nervio
cubital a veces pueden tratarse muy fácilmente
y con menos disección por reubicación en un
orificio del hueso metacarpiano dorso-lateral 1
o 2 cm proximal, como ya se ha descrito
cuando se dividen más distalmente en la zona
I. Distal rama de fin neuromas de la super fi
nervio radial cial en la zona III puede también,
a veces, ser tratado con éxito de esta manera,
evitando una disección más tiempo de vuelta al
músculo braquiorradial. Sin embargo, un
número no va a instalarse en estos sitios hueso
metacarpiano, presum- hábilmente porque
siguen traumatizados por golpes a la parte
posterior de la mano.

Movimientos adecuados de
la Zona III End-Neuromas

Zona III de nuestra clasi fi fue concebido en

gran medida para describir los problemas de
los nervios que dan lugar a dolor después de
una lesión o cirugía, a la frontera radialde la
muñeca y antebrazo distal. Estos nervios se
lesionan con frecuencia, o se vuelven atado en
la cicatriz, ya sea como resultado de un trauma,
o durante las operaciones de tenovaginitis
estenosante de De Quervain y otras
condiciones en este local-dad. El nervio en el
antebrazo, que más comúnmente da lugar a
dolor en los nervios en este sitio es la super fi
cial del nervio radial. Menos bien reconocido
es la contribución a la inervación de esta región
por el cutáneo lateral, o antebraquial, el nervio
del antebrazo que inerva un territorio
inmediatamente adyacente a, y solapa con, la
super fi cial nervio radial, en su aspecto flexor.
Menos comúnmente, esta zona también está
inervado por una rama de la rama dorsal del
nervio cubital (Fig.6), Que ha cruzado el dorso
de
La Gestión de los nervios dolorosos
la muñeca, y / o la rama terminal más radial del
nervio cutáneo posterior del antebrazo, la
propiauna rama del nervio radial que se da justo
por encima del codo. Todos estos nervios parece
que inervan el lado radial de la muñeca de forma
variable, pero juntos en combinación, y no en un
'o la otra' manera. Nuestra experiencia de la
reubicación de 51 super fi radial cial y otros
nervios en la zona III en 33 pacientes se informó
[23] Y los resultados de este estudio muestran en
la Tabla4.
La posible implicación de los cuatro nervios
en el dolor nervioso en este lugar puede dar lugar
a confusión en cuanto a que los nervios de
trasladar al dolor de los nervios sigue lesión y
pruebas de anestésico local está, tal vez, utilizado
para mayor beneficio en las primeras etapas de la
gestión de dolor en el borde radial de la muñeca.
Los bloqueos nerviosos serán de alguna manera a
evitar el fracaso para curar el dolor por cationes
reubicar de la super fi cial del nervio radial solo.
Es fácil de bloquear la rama dorsal del nervio
cubital cerca de la apófisis estiloides cubital y
eliminar cualquier contribución al dolor de esta
fuente primera. El nervio interóseo posterior
distal, aunque no es una fuente normal de la
inervación sensorial de esta región, pueden
contribuir a la hipersensibilidad por las razones
explicadas más adelante. Está próxima bloqueado
en el cuarto compartimento extensor justo
proximal a la muñeca. El bloqueo de la super fi
cial nervio radial ligeramente proximal a la zona
dolorosa es próximo car- ried a cabo.
Desafortunadamente, la identificación de si esto
también bloques o bien el nervio cutáneo lateral
o, menos comúnmente, el nervio posterior del
antebrazo no siempre es posible, especialmente
en un antebrazo de grasa, ya que estos nervios se
encuentran cerca de la super fi nervio radial cial
en su curso a través de la mitad distal del
antebrazo. El bloqueo de cualquiera de estos
nervios en el codo, o en el antebrazo proximal,
donde son bien clara de la super fi nervio radial
cial, también puede ser difícil, especialmente en
los antebrazos de grasa, debido a di fi cultades en
medir la profundidad a la que se debe insertar la
aguja . El bloqueo del nervio cutáneo lateral a
este nivel depende de la inyección de anestésico
a un nivel más super fi cial que el del tronco
principal del nervio radial cuando éste último
pasa bajo el aspecto medial de la parte proximal
del músculo braquiorradial. En última instancia,
puede ser necesario reubicar cualquiera,
1929
o la totalidad, de estos nervios para lograr el
alivio del dolor y operaciones secundarias en esta
zona son más común que en las zonas 1 y 2
debido a las di fi cultades en la identificación de
los nervios implicados con precisión en todos los
casos antes de la cirugía por estudios anestésicos
locales. A veces es de beneficio para ver estos
pacientes antes de la cirugía más de una vez en la
clínica para permitir estudios de anestésicos
locales de repetición.
Dellon y Mackinnon [dieciséis] Mostró que
la reubicación de la super fi nervio radial cial en
la superficie inferior del supinador, ya que pasa
por debajo de este músculo es un tratamiento
muy eficaz de extremo-neuromas de este nervio
y esto ha sido nuestra experiencia. El nervio se
remonta a la superficie inferior de la
braquiorradial, acortada en longitud y enterrado
en el vientre del músculo superpuesta de la
braquiorradial (Fig.7) Exactamente de la misma
ner Hombre- como se describe para la
reubicación en el músculo pronador cuadrado.
Sobre todo, el dolor espontáneo se instala de
forma rápida, en unas pocas semanas, en este
sitio. A veces, la limitación de la extensión
completa del codo por una férula dorsal es
necesario para un par de semanas como
esta movimiento aprieta la
supinador muscular alrededor del extremo del
nervio y causa dolor. Más de vez en cuando, el
codo plena fl ex iones también causa dolor. A
largo plazo, el movimiento del codo rara vez es
dolorosa. Este sitio rara vez se topó durante el
uso diario de la mano por lo que el nervio de
gama sufre poco dolor a la presión en el largo
plazo. Aunque el final del nervio siempre duele
si se pulsa el supinador largo en el sitio exacto
de la reubicación, aunque esto generalmente se
reduce a un dolor leve durante el primer año
después de la reubicación. A pesar de
hipersensibilidad en el sitio primario del fin-
neuroma desaparece con la reubicación y rara
vez aparece sobre el sitio supinador reubicación
en el corto plazo, hipersensibilidad secundaria a
veces vuelve a aparecer en el terri- torio
primaria insensible de los recolocados super fi
nervio radial cial después de 6- 12 meses y esto
se discute en detalle más adelante. Debido a la
di fi dif en la diferenciación entre la
participación de la super fi nervio radial cial
solo y, en particular, en asociación con el nervio
cutáneo lateral en el dolor en la frontera radial
de la muñeca, que reubicar tanto en el
braquiorradial en la primera operación en la
mayoría de los casos. La dividido super fi nervio
 La Gestión de los nervios dolorosos 1930
radial cial se madrigueras IED en la superficie
profunda del braquiorradial de
 los dolorosos
los administración Los nervios de
Tabla 4Gravedad y el tipo de dolor en todos los pacientes antes y después de reubicaciones Zona III (n¼51 reubicaciones nerviosas en 33 pacientes)
sitio original sitio de reubicación
preoperatoria Postoperatorio Postoperatorio
Tipo de dolor Grave Moderar Templad Ninguna Grave Moderar Templad Ninguna Grave Moderar Templad Ningu
Spomtaneous-basal 14 23 o
59 9 0 0 0o 51 0 1 2o na
48
Espontáneo-zapatillas 37 8 0 6 0 0 0 51 0 1 0 50
con clavos
Presión 44 7 0 0 0 0 1 50 0 2 6 43
Movimiento 27 12 1 11 0 0 0 51 1 0 3 47
hipersensibilidad dieciséis 24 6 5 2 0 2 47 1 0 1 49

1929
La Gestión de los nervios dolorosos 1931

u s
n e

d r
o e

Fig. 7 (una) Paciente que experimenta dolor en el sitio
de una reparación previa de injerto muscular congelada de
la super fi cial del nervio radial para la división del nervio
durante la ciru- gía de Quervain. Era imposible determinar
durante la cirugía si esto era un-neuroma extremo del
nervio o un injerto tethered cicatriz. (segundo)El 'fin
neuroma' diseccionó. (do) proximal
reubicación al músculo braquiorradial. (re)El extremo del
nervio se ha acortado y enterrado en la superficie profunda
del músculo braquiorradial. El extremo del catéter se
utiliza para administrar Bupivicaína post-operativa se ve
adyacente al nervio

su lado extensor, a medida que sale
habitualmente de debajo de este lado del
músculo, y el nervio cutáneo lateral está
enterrado en la superficie profunda de los
braquiorradial después de pasar el nervio
dividido bajo el aspecto flexor del músculo, a
medida que pasa sobre el nervio cutáneo lateral
1-3 cm al aspecto flexor del músculo a este nivel
en el antebrazo en su curso al antebrazo distal.
La reubicación de los otros nervios de la Zona
III, ya sea porque se lesionan de forma individual
o porque también están implicados en el dolor, en
la frontera radial de la muñeca, no se ha
considerado previamente en la literatura. Cuando
surgen problemas como resultado de la división
de las ramas del nervio cutáneo lateral del
antebrazo en el distal
antebrazo solo, este nervio puede o bien ser
reubicado en el pronador cuadrado, si una lesión
del nervio distal aislado, o llevado de vuelta con
la super fi nervio radial cial al nivel de la
braquiorradial y enterrado en este músculo como
se ha descrito anteriormente. Que,
ocasionalmente, sólo se hace evidente que el
nervio cutáneo lateral ha lesionado y es en parte
responsable de dolor en el antebrazo distal
después de la super fi cial del nervio radial se ha
vuelto a poner al supinador largo. Si el nervio
cutáneo lateral se lesionó originalmente o se ha
convertido en Ered teth- en el tejido de la cicatriz
después de la cirugía primaria suele ser imposible
decir como grandes cicatrices siempre ha estado
presente en la segunda operación en los pocos
casos de los que tenemos experiencia.
La Gestión de los nervios dolorosos
La diferenciación entre un nervio cortado y atado
un nervio en tales circunstancias, particular-
mente cuando el nervio de alimentación es muy
pequeña, es imposible, incluso con Magni fi
cación. Uno de disección del nervio pequeño en
la cicatrización puede incluso cortar el nervio. En
tales casos, para evitar la re visitando el sitio
operación original con el riesgo de perturbar la
super fi extremo del nervio radial cial ahora
tranquila, el nervio cutáneo lateral se puede
reubicar por separado en el músculo braquial por
encima del codo [24]. Esto se hace mejor a través
de una incisión transversal a través de la fosa
cubital. Esta incisión hace una cicatriz mucho
mejor que una 'cicatriz en forma de S' cruzar el
pliegue flexor. La incisión se profundiza más allá
de la vena cubital lateral, y el nervio se encontrará
inmediatamente super fi cial, o inmediatamente
profundo, a la fascia profunda de la fascia brazo
delanteras y inmediatamente lateral al tendón del
bíceps. Se encuentra generalmente en el punto en
el que se divide en dos ramas y se puede remontar
Mally proxi-, utilizando un retractor para levantar
la piel, la grasa subcutáneo y bíceps, a un punto
de 3-4 cm proximal a la fosa cubital. El nervio se
divide y se trasladó en el músculo braquial,
inmediatamente adyacente. Usando esta incisión
en la piel transversal y retracción de los tejidos
blandos suprayacentes es un medio muy rápidas
y eficaces de la reubicación de este nervio.
Cuando la rama más radial de la rior Poste-
nervio cutáneo del antebrazo se lesiona en la
mitad, o distal, el antebrazo, que puede ser
reubicada en la superficie inferior de la
braquiorradial de su aspecto extensor. Cuando
está implicado, las ramas de la rama dorsal del
nervio cubital pueden remontarse a su origen y
reubicadas en el prona- músculo tor cuadrado en
el aspecto flexor de la muñeca.
Más proximalmente en el antebrazo, ramas del
nervio cutáneo posterior del antebrazo son un
siniestro de cualquier laceración transversal
cortando a través de los músculos extensores en
la zona de Verdan
IX. En ocasiones, estas lesiones dan lugar a dolor
del neuroma finales, a menudo con cada aumento
de la ramificación dando dividido a un extremo
neuroma discreta que puede ser identificado
fácilmente fi tocando a lo largo de la cicatriz con
un bolígrafo de punta. En el uno o dos de estos
casos que hemos experimentado, hemos vuelto a
poner las ramas del nervio en los vientres
musculares en el que cada rama estaba mintiendo,
pero
1931
2-3 cm proximal al sitio-neuroma final original.
La mayor parte radial y más grande, rama se
encuentra junto al supinador largo y puede ser
enterrado proximal al sitio de la lesión en la
superficie inferior de este músculo.
Una serie similar de extremo-neuromas es
Ocasionalmente la causa de dolor en los nervios
donde han sido las ramas del nervio cutáneo
medial del ventilador antebrazo al otro lado del
aspecto flexor del antebrazo, después de pasar
alrededor de la cara medial del codo, y dividida
en lesiones transversales que dividen los culos
Mus- flexor en la mitad del antebrazo. Tenemos
poca expe- riencia de los neuromas final de este
nervio, que es, quizás, sorprendente, ya que la
laceración del aspecto flexor del antebrazo en
este nivel no es una lesión poco común. disección
proximal de las ramas del nervio los reúne en el
lado medial del codo y el brazo distal, y que ellos
se han trasladado en el músculo braquial
proximal diatamente inme- a la formación de los
bíceps diez don por encima del codo, o en el
bíceps músculo al mismo nivel. La rama más
proximal de este nervio es más frecuentemente
lesionado durante la descompresión del nervio
cubital en el codo si no es buscado por disección
roma a través de la grasa subcutánea durante la
exposición de la arcada del flexor cubital del
carpo músculo, distal al epicóndilo medial de el
húmero. El mismo sitio de reubicación se utiliza
para esta rama.
hipersensibilidad
hipersensibilidad de la piel puede surgiren varias
situaciones y pueden variar en su importancia de
ser una molestia menor para el paciente a ser la
principal queja y una razón para la supresión total
de la utilización de una parte, o la totalidad, de la
extremidad superior. Es con frecuencia, pero no
siempre, de carácter 'on-off': es decir, que no se
siente cómodo al tocar la piel, se vuelve tolerable,
o desaparece, mientras que una ligera presión se
mantiene en la piel, entonces es doloroso de
nuevo el retiro de la presión de la piel. A menudo,
esto se puede ver con toda claridad por el intento
del paciente para retirar el brazo cuando agarrado
suavemente sobre la parte afectada, la relajación
y la rendición del brazo, luego una segunda
retirada en la liberación
La Gestión de los nervios dolorosos 1932

comprensión del examinador. Este 'on-off' sabemos no hay respuesta por medio de cirugía
golondrina comportamiento Pat-se ve agravada local.
por la ropa, tales como mangas de la camisa, de
forma intermitente tocar la piel afectada y
muchos de estos pacientes use ropa de manga
corta y / o obtener un alivio considerable con el
uso de un vendaje ligeramente elástica, como
Tubigrip, de forma continua sobre la zona
afectada cuando está en el antebrazo o la muñeca.
El uso de un puesto de dedo dedal o vendajes de
varias clases se utiliza de vez en cuando por los
pacientes con hipersensibilidad grave en los
dígitos, o sus consejos, pero muchos nd fi
cubriendo los dígitos demasiado restrictiva y
simplemente no tocar la parte afectada de la
mano.
Después de cualquier lesión del nervio,
sensación distal puede ser normal,
completamente ausente, paraesthetic /
hiposensible o hipersensible. De estas situaciones
sensoriales distales, el único que es en sí misma
es dolorosa hipersensibilidad y, tal vez,
hipersensibilidad en el territorio distal de un
nervio recuperación debe ser considerado como
el cuarto dolor del nervio periféricas con la que
tenemos que lidiar. Hipersensibilidad distal, con
o sin problemas de dolor en el sitio de la lesión
del nervio y / o ciru- gía, es bastante común
cuando los nervios se recuperan lleguen a su
destino y por lo general se instala con el tiempo y
/ o es susceptible de de-sensibilización por los
terapeutas. Mucho más raramente, esta
hipersensibilidad distal persiste fuertemente y
puede evitar por completo el uso no sólo de la
parte involucrada, a menudo un dígito, sino de
toda la mano. Esto es muy dif fi culto a tratar y el
problema puede no conformarse con el tiempo.
Tanto la terapia técnicas-de sensibilización y
tratamiento químico con capsaicina son a
menudo completamente ineficaz. Neurólisis del
sitio de la lesión del nervio proximal también
parece ser ineficaces. Con nervios más pequeños,
es posible, y puede ser necesario, para dividir la
reparación del nervio original, a continuación,
tratar el extremo proximal del nervio en la
manera usada para un neuroma-extremo. Aunque
se trata de obvi- ormente reacios a destruir el
resultado de la propia cirugía de los nervios de
unos pocos meses antes, esto puede fi nes del
paciente al pasar de un problema sin solución a
uno que deja una zona entumecida y el problema
más simple de un-neuroma final reubicar. En
muy raras ocasiones, después de la reparación de
un gran tronco nervioso, hipersensibilidad distal
se produce y da lugar a un dilema para los que
 La Gestión de los nervios dolorosos 1933
nervio reemplazaría el problema distal de antebrazo que, con el paso del tiempo su fi ciente,
hipersensibilidad tanto con el adormecimiento se han desarrollado hipersensibilidad distal
total en el territorio distal del nervio y la secun- dario. Este fenómeno puede ser su
necesidad de reubicar a un nervio grande- principal o única, denuncia. Más generalmente,
extremo en el antebrazo o la muñeca, lo que presentan una combinación del dolor
haría que la extremidad igualmente
inutilizable. Estos pacientes pueden
beneficiarse de derivación temprana para trata-
miento con un estimulador de raíces espinal.
Donde hipersensibilidad se superpone a un
neuroma-extremo, es casi invariablemente
curado por traslado de la neuroma a una
proximal apropiado y el sitio más profundo,
como se discutió anteriormente. Donde la
hipersensibilidad permanece en el sitio
primario después de la reubicación finales
neuroma, por lo general indica que el sitio
primario no ha sido limpiado de neuromas
finales y uno, o más, alimentando los nervios
están todavía presentes, incluso si la inervación
principal se ha eliminado . Cuando afecta a la
piel a través de una continuidad neuroma-in-o
un nervio cicatrices, en ocasiones puede
persistir, o de retorno, después de wrap de ping
el nervio. Incluso cuando un gran ap fl
incluyendo la piel distante insensate en su
superficie se coloca sobre el nervio, la
superficie de la piel puede desarrollar
hipersensibilidad ary segundo de nuevo,
presumiblemente por el crecimiento hacia
dentro de los brotes de los nervios de los
territorios nerviosas adyacentes o el nervio
neuroma-en-continuidad / cicatrices. En las
raras ocasiones en las que tenemos riencia
rienced esto, por lo general con lesiones en los
nervios mediano y cubital en la muñeca, la
hipersensibilidad secundaria ha sido menos
que antes ciru- gía, por lo que no es una
contraindicación para el procedimiento, y ha
sido controlado por Tubigrip en la muñeca.
Estos pacientes pueden también benefician de
referimiento temprana para el tratamiento con
un estimulador de la raíz espinal.
Hipersensibilidad puede surgir como un
problema secundario en el territorio distal que
se ha dejado sin sensación después de la
división de un nervio por períodos de 6-12
meses y se presume también que el resultado
de crecimiento hacia el interior de los brotes de
los nervios de los territorios nerviosas
adyacentes. Esto ocurre raramente, en los
dedos de manos y fi, pero no comúnmente
uncom- en el antebrazo, sobre todo después de
la división de los nervios en el borde radial de
la muñeca. Los pacientes pueden presentar de
larga data dividen nervios cutáneos en el
La Gestión de los nervios dolorosos
problemas deun extremo neuroma dolorosa en el
sitio de la lesión y la hipersensibilidad
distalmente. La hipersensibilidad distal puede ser
más difícil de tratar que el dolor-neuroma final.
Mucho más comúnmente, los pacientes presentan
pronto después de la división de un nervio con los
problemas de un-neuroma extremo que puede, o
no, incluir dad hypersensitiv-. Después de la
reubicación, la hipersensibilidad en el sitio-
neuroma final desaparece y rara vez se produce
en el sitio de reubicación. Sin embargo, en
algunas reubicaciones zona III, el sitio primario
puede permanecer insensible durante 6-12 meses
se convierten entonces en tiva hypersensi- en el
área primaria entumecido de nuevo [25,26]. En
1949, Cannon y Rosenblueth advirtieron que
esto podría surgir comoun fenómeno secundario
después de la denervación quirúrgica de áreas de
la piel en el brazo Las extremidades anteriores en
el tratamiento de dolor en los nervios y, cuanto
mayor sea el área de la piel denervado, más
probable era que se produzca. Muchos pacientes
pueden controlar este problema de manera
adecuada con Tubigrip si se restringe al
antebrazo, pero esto se hace más dif fi cil si la
hipersensibilidad se extiende sobre el dorso de la
mano y el pulgar. En 1989, Lluch y Beasley
ilustran que este fenómeno, que surge en el
territorio de la super fi nervio radial cial (que
contribuye la mayor parte de los casos de dolor
de nervios periféricos en el antebrazo) a menudo
podría mejorarse considerablemente por la
división de la rior Poste- nervio interóseo justo
proximal a la muñeca, en la que se encuentra en
el piso del cuarto compartimento extensor.
También hemos tratado plenamente éxito-varios
casos de hipersensibilidad distal en el territorio de
la rama dorsal del nervio cubital por el nervio
interóseo posterior divi- sión. No hay una buena
explicación de por qué este reloj de pulsera que
inervan los nervios conjunta debe brotar en
territorios adyacentes de la piel después de que
hayan sido denervado, pero esta técnica simple
puede resolver un fallo frustrante y no parece
tener efectos secundarios. Nos hemos encontrado
con hipersensibilidad secun- dario en el territorio
del nervio cutáneo medial del antebrazo, pero no
se pudo determinar el origen del brote nerviosa y
tuvo que continuar el tratamiento alternativo de
Tubigrip. Esto fue usado por este paciente en el
antebrazo en todo momento como el problema de
hipersensibilidad distal al extremo-neuromas era
su peor queja de presentación y
1934
continuado después de la reubicación exitosa de
los romas neu-en el bíceps. En un paciente, la
hipersensibilidad secundaria que se desarrolló en
el terri- torio de la super fi nervio cial radial
después de la reubicación de un extremo-
neuroma de este nervio se resolvieron
espontáneamente después de 2 años.
Un paciente Zona II en nuestro estudio piloto
que tenía hipersensibilidad residual a, o alrededor
del sitio mary pri- después de la reubicación,
todavía tenía una rama del nervio digital de
extremo-neuroma cubital en la palma. Dado que
este estudio, nos hemos dado cuenta de que las
pequeñas ramas del nervio cubital que inervan la
parte hipotenar de la palma de la mano también
pueden ser lesionados en lesiones palmares que
divide los nervios verdaderos o comunes,
digitales procedentes de la nervio cubital.
También es posible que el daño se hace realmente
por Gery la reubicación sur-, y no a la lesión
original. Cualquiera que sea la causa, la
hipersensibilidad residual y tierna Ness de la
Eminencia hipotenar después de la reubicación
de la obvia extremo neuromas de los nervios
digitales al pronador cuadrado puede ser muy
problemático. Tubigrip o unos guantes de
manopla ayudarán a reducir la incomodidad de
esta hipersensibilidad 'on-off'. No tenemos
ningún tratamiento quirúrgico simple de este
problema, ya que es muy difícil de identificar,
aislar y diseccionar hacia atrás las pequeñas
ramas del nervio cubital, que inervan esta piel en
un área de lesión anterior y cirugía, mientras que
salen ramas intactas del nervio cubital en su sitio
. En un caso, la eliminación de la parte restante
del nervio cubital sensorial completamente de la
palma de un paciente con este problema fue
exitosa. Ella tenía una amputación rayos del dedo
meñique después de un fallo del tendón flexor
sur- gery. Esto dio lugar a dolor de neuroma final
de ambos nervios digitales del dedo meñique.
Estos fueron trasladados de nuevo al pronador
cuadrado, dejando el nervio digital cubital del
dedo anular fi en su lugar. Este territorio del
nervio se convirtió prácticamente insensible
mientras que la eminencia hipotenar se mantuvo
tan tierno e hipersensible que la mano se hizo
prácticamente inútil. En la cara de ninguna
sensación útil sobre la parte palmar del territorio
del nervio ulnar, así que un borde cubital
inevitablemente entumecido de la parte distal de
la mano, la reubicación de la totalidad de la parte
restante de la parte palmar de la división sensorial
de la del nervio cubital a la
La Gestión de los nervios dolorosos 1935

pronador cuadrado lograuna dramática 'cura' del extremos de los nervios están traumatizados por lo
problema de la eminencia hipotenar. general mucho menos frecuentemente por las
Aunque ocasionalmente dramática en sus actividades diarias en los sitios secundarios que en
efectos, hemos encontrado generalmente el uso los sitios primarios. Zona II reubicaciones al
de capsaicina, que es un contra-irritante que cuadrado nador pro no experimentan dolor con poca
contiene los ingredientes de combustión de chile, frecuencia en este sitio en supinación extrema del
descritos para uso en la neuralgia herpética, a ser antebrazo y / o supinación del antebrazo. Estos
decepcionante en su efecto sobre la pacientes generalmente aprendido a evitar estos
hipersensibilidad en la mayoría de las situaciones extremos, que la mayoría de nosotros usamos en
descrito arriba. raras ocasiones. Hipersensibilidad de la piel los
extremos de los nervios están traumatizados por lo
general mucho menos frecuentemente por las
Los resultados de actividades diarias en los sitios secundarios que en
Reubicación de Fin- los sitios primarios. Zona II reubicaciones al
neuromas cuadrado nador pro no experimentan dolor con poca
frecuencia en este sitio en supinación extrema del
Mesa1 es un gráfico típico de las notas de un antebrazo y / o supinación del antebrazo. Estos
paciente después de la reubicación de un pacientes generalmente aprendido a evitar estos
neuroma. Las cuatro categorías de dolor se extremos, que la mayoría de nosotros usamos en
registran tanto para la primaria y de sitio raras ocasiones. Hipersensibilidad de la piel
secundario del nervio de extremo antes y después
de la reubicación quirúrgica. Mesas2-4ilustran
cómo los registros de pacientes individuales se
reúnen para evaluar el valor de un sitio particular
de la reubicación del nervio. Las tablas ilustran
una reducción considerable de las cuatro
categorías de dolor como resultado de estas
reubicaciones. Muy pocos pacientes continuaron
a experimentar dolor en el sitio original. El
fracaso para aliviar el dolor o hipersensibilidad,
en el sitio primario generalmente significa que un
fi cante inervación adicional signi todavía está
presente en el sitio primario. Una característica
muy importante de este tratamiento fue la
desaparición casi universal de la dolor
espontáneo, tanto en el sitio primario y en el sitio
de reubicación. Donde todavía estaba presente en
el sitio de reubicación, era inferior en grado y más
fácil de controlar con medicamentos para aliviar
el dolor. Si bien estos gráficos son un indicador
útil del nivel de actividad-neuroma final antes y
después de la cirugía, no identi- ficar, o
reconocen, la frecuencia relativa de estimulación
presión y el movimiento del dolor en los sitios
primarios y secundarios: los extremos de los
nervios son generalmente traumatizado mucho
menos frecuentemente por las actividades diarias
en los sitios secundarios que en los sitios
primarios. Zona II reubicaciones al cuadrado
nador pro no experimentan dolor con poca
frecuencia en este sitio en supinación extrema del
antebrazo y / o supinación del antebrazo. Estos
pacientes generalmente aprendido a evitar estos
extremos, que la mayoría de nosotros usamos en
raras ocasiones. Hipersensibilidad de la piel los
 La Gestión de los nervios dolorosos 1936
sobre el sitio secundario por lo general no se ve cruza con frecuencia varios territorios nerviosas.
después de la reubicación a un nivel profundo. ramas aberrantes de los nervios mediano y cubital
Las reubicaciones ciones Zona 1 son los sitios que cruzan la frontera provisional Mayo
más cerca de la piel y son ligeramente más
propensos a desarrollar una cierta
hipersensibilidad, aunque por lo general de
menor grado que originalmente en el sitio
primario.
el dolor del nervio periférico causadoPara
fines de neuromas es un problema clínico fi
culta DIF y debemos ser realistas en cuanto a
la consecución de la 'cura' total. Ponemos en la
perspectiva de otros problemas de di fi culto en
cirugía de la mano, es lo que la 'cura' muchos
de los otros o simplemente mejorar la calidad
de ellos? Mesas2-4Son útilesen la prestación de
una idea de lo que uno puede esperar
clínicamente después de cualquiera de las
reubicaciones de neuromas-end discutidos en
este capítulo. Ellos dan una imagen realista de
la 'cura' posible mediante esta técnica. Sin
embargo, como se puede ver en estas tablas, el
neuroma-cación final reubicar generalmente
reduce los problemas de dolor para que sean
mucho más manejable.

Ineficacia para aliviar el dolor de fin

neuroma

Cuando el dolor o hipersensibilidad permanece

en el sitio primario después de la cirugía,
interpretamos esto como que indica que un
extremo neuroma de otro nervio está todavía
presente en el sitio primario. estudios de
anestésicos locales de los nervios de
alimentación alternativos de ese territorio a
menudo se confirman esta sospecha. Por
diversas razones ya discutidas, esto es sobre
todo comúnmente un problema en la zona III y
tratamiento adicional en esta zona depende de
si es debido a haber perdido una o más de los
nervios que inervan o si hipersensibilidad
secundaria se ha desarrollado. Puede surgir en
la Zona I en la parte media de la cara palmar de
los dedos, donde un nervio digital se cree que
es la única causa del dolor y reubicados y el
otro nervio digital, o una o más de sus ramas
pequeñas, tiene también cortado o están atados
en el tejido de la cicatriz. Como se mencionó
anteriormente, la inervación dorsal del dedo
también puede causar fallos. Este problema
también se produce de vez en cuando en la
Zona II, particularmente en la palma, donde
todos los nervios digitales comunes son en
estrecha proximidad y una sola lesión lacerante
La Gestión de los nervios dolorosos
también dar lugar a problemas y otros bloqueos
nerviosos de los nervios principales en la muñeca
puede iden- tificar estos. Si existe cierto
solapamiento de los territorios nerviosas en las
zonas I y II es incierto. Desde nuestras
disecciones nerviosas durante esta cirugía y el
estudio anatómico de Bas y Kleinert [8],parece
muy probable que hay conexiones superpuestas y
cruzadas nerviosas en algunos individuos.
Tenemos experiencia de unos pocos pacientes
que parecen lesionar a un solo nervio digital. Esto
se trasladó, entonces el otro nervio digital o el
dorsal inervación ción desarrolla dolor y requiere
la reubicación. Si bien esto puede exhibir como
un fracaso de la primera reubicación, a veces hay
un retraso de tiempo durante el cual el dedo es
cómodo, entonces el dolor surge de nuevo.
anestésico local probando identi fi ca que se trata
de uno de los suministros nerviosas restantes al
dígito. Este retraso y el hecho de que los nervios
dorsales pueden ser dolorosos, aunque sólo
inervan la parte proximal de un dedo que sufrió
una lesión distal, sugiere que esto no es
simplemente un fallo de apreciar que las ramas de
los otros nervios se han dividido o con cicatrices.
También sugiere que,
El tratamiento de la Fin-
neuromas por Reconexión
El tratamiento ideal de un nervio cortado, si ve
inmediatamente o después de muchos meses, es
volver a conectar el extremo del nervio proximal
al extremo distal. Esto se lleva a cabo tanto en la
esperanza de restor- ing función sensorial y / o
del motor y para contener el brote axonal y evitar
el dolor-neuroma final. Esto se incluye aquí como
una extensión de la discusión del fracaso para
curar el dolor de neuroma final ya que este
tratamiento obvio no siempre es tan sencillo, o
como un éxito, como se imagina. Cuando se ve
inmediatamente después de la lesión, la
reconexión del nervio se considera justamente
como la mejor manera de evitar un neuroma-
extremo y la restauración de sensación distal.
Sólo ocasionalmente se produce un neuroma-en-
continuidad, o su fi ciente cicatriz inmovilización
de la reparación de los nervios surgen, que el
dolor se desarrolla. Por alguna razón
desconocida, tenemos
1937
visto este más comúnmente después de la
reparación de la super fi nervio cial radial en el
antebrazo distal y después de la reparación del
nervio digital radial del dedo índice en la palma,
en el extremo radial del pliegue palmar distal.
Cuando una división nervio es primer visto
muchas semanas o meses después de la lesión, los
extremos de los nervios se han retraída y una
bombilla neuroma finales, dolorosa o no, pueden
haberse formado. Para permitir que la sutura del
nervio, cualquier bombilla-neuroma final debe
ser resecado. La brecha nervio es entonces a
menudo mayor que puede ser puenteado por el
avance de los dos extremos de los nervios. A
juicio debe entonces ser hecha en cuanto a si la
brecha ser injertado con nervio tomado de otra
parte, a costa de pérdida de la sensibilidad local y
un riesgo de dolor de neuroma-final en la zona
donante, la brecha ser injertados usando autog-
enous, o arti cial fi, material o el nervio izquierdo
sin conectar. Para lagunas nerviosas cortos de
1.0-1. 5 cm de nervios cuya distal sensorial recu-
no es esencial ery, un segmento corto de injerto
de vena es a menudo un compromiso conveniente
ya que está fácilmente disponible, incluso en la
herida abierta real cuando la diferencia es en la
super fi nervio radial cial en el aspecto radial del
antebrazo distal. Si zación sen- distal no es vital
y la brecha más largo, una decisión puede ser
tomada para tratar el neuroma de reubicación,
como en casos en los que un extremo distal del
nervio no se pueden diferenciar. Si bien muchos
factores, tales como los deseos del paciente, su
edad, etc., oso en la toma de esta decisión, la
decisión de trasladar el extremo proximal del
nervio es a menudo prudente si esto ya es
doloroso y, sobre todo, si el área es también ya
cicatrices densamente. Bajo estas circunstancias,
cualquier intento de volver a conectar el nervio
puede dar lugar a la inmovilización del nervio,
con intercambio de dolor desde el extremo-
neuroma para el dolor similar a partir de un
nervio cicatriz-tethered. Consideramos que este
último el peor de los dos problemas a tratar y una
que me gustaría tratar en estas circunstancias para
la mayoría de los nervios que no sean la mediana
o nervio ulnar de la conversión del nervio
marcado a un nervio cortado que luego se
trasladó proximal. Una reconexión de reparación,
o injerto, de un extremo imal nervio variables
sustitutivas dolorosa también puede dar lugar a
un signo Tinel avanzar en el nervio distal
recuperación que se acompaña de avance de
dolor en los nervios. Si bien esta complicación es
probablemente raro, tenemos expe- riencia de un
 La Gestión de los nervios dolorosos 1938
paciente de mediana edad en el momento de
Consideramos que este último el peor de los
dos problemas a tratar y una que me gustaría
tratar en estas circunstancias para la mayoría de
los nervios que no sean la mediana o nervio
ulnar de la conversión del nervio marcado a un
nervio cortado que luego se trasladó proximal.
Una reconexión de reparación, o injerto, de un
extremo imal nervio variables sustitutivas
dolorosa también puede dar lugar a un signo
Tinel avanzar en el nervio distal recuperación
que se acompaña de avance de dolor en los
nervios. Si bien esta complicación es
probablemente raro, tenemos expe- riencia de
un paciente de mediana edad en el momento de
Consideramos que este último el peor de los
dos problemas a tratar y una que me gustaría
tratar en estas circunstancias para la mayoría de
los nervios que no sean la mediana o nervio
ulnar de la conversión del nervio marcado a un
nervio cortado que luego se trasladó proximal.
Una reconexión de reparación, o injerto, de un
extremo imal nervio variables sustitutivas
dolorosa también puede dar lugar a un signo
Tinel avanzar en el nervio distal recuperación
que se acompaña de avance de dolor en los
nervios. Si bien esta complicación es
probablemente raro, tenemos expe- riencia de
un paciente de mediana edad en el momento de
La Gestión de los nervios dolorosos
la escritura en los que los nervios injerta un
nervio mediano extremo neuroma crónicamente
dividido y dolorosa en la muñeca, en parte para
tratar de lograr la sensibilidad distal y, en parte, a
'tope' el nervio de extremo dolorosa. Ella tiene un
signo de Tinel avance que es acompañada de
dolor severo e hiperestesia, que se encuentra
ahora en la palma distal. Este problema puede ser
revertido por división del nervio de nuevo y
catión reubicar del extremo proximal para todos
pero la mediana mayor y nervio ulnar divididas
en la muñeca o más proximalmente: para estos
nervios, y este paciente, no tenemos solución
quirúrgica local . Debido a estas dos
complicaciones potenciales, tanto dolorosa,
advertimos a los pacientes con nervios divididas
que son dolorosas que el dolor puede persistir, o
el progreso en sentido distal,
En gran parte, con el advenimiento de la libre
transferencia colgajo microquirúrgico vieneuna
nueva opción de tratamiento para los nervios
periféricos cortados con ninguna parte distal
disponible para la reconexión. transferencias de
tejido libre, que contienen un segmento distal del
nervio y de sus conexiones-nervio-a la piel, se
transfieren a restaurar sensación distal en
combinación con otros beneficios tales como
alargamiento digital, buena cobertura hueso con
tejido blando etc. Estas transferencias también se
pueden utilizar para 'tope' de un neuroma-final y
la captura de los brotes axonales para aliviar el
dolor aso- ado. Un ejemplo típico de su uso es
para tratar una amputación pulgar proximal que
tiene desa- desa- dolor-neuroma final por
transferencia-mano a mano con reconexión del
nervio, la solución de muchos proble- mas,
incluyendo dolor de los nervios del paciente.
Foucher et al. [27] También se ilustra cómo esto
se puede hacer conuna serie de APS mano fl
locales. Desafortunadamente, el problema de
hacer avanzar el dolor como el nervio crece
recuperación distal puede ocurrir en estas
circunstancias, también, por lo que el uso de esta
téc- nica deben ir precedidos de una advertencia
de esta posibilidad. Aunque mi experiencia de
usar esta técnica 'tapado' es limitada,
sospechamos que esta complicación es poco
frecuente. Sin embargo, puede ser un devastador
punto final a una importante procedi- miento
quirúrgico. Hemos visto recientemente un
paciente con el avance de dolor e
hipersensibilidad en una transferencia pulgar del
dedo del pie-a-quien considera adecuado el actual
1939
situaciónsiendo muchas veces peor que sus
predicamentos origi- nal de un corto del pulgar y
el muñón doloroso. A pesar de que este paciente
no estaba bajo nuestro cuidado, nuestra solución
a este problema sería la de denervar el pulgar
mediante la reubicación de los nervios digitales
para el pronador cuadrado, como función de un
efecto neuroma Zona II, por lo que la pérdida de
algunas partes de la meta inal orig-, pero
manteniendo la longitud pulgar como un poste.
injerto de nervio y el uso de las transferencias
colgajo inervados, también dejan un nervio
cortado en la zona donante, ya sea en la mano, o
en otro lugar. Teniendo en cuenta que un pequeño
número de pacientes de injerto de nervio
desarrollará dolorosa final neuromas en la zona
donante nerviosa y que no sabemos si los
pacientes que desarrollan dolor en los nervios
cortados tienen un problema constitucional, o si
esto es totalmente un problema local, que
necesita esta consideración.
Los nervios dolorosos en
Continuidad - Los neuromas-en-
continuidad y nervios Scarred
Las dos fuentes restantes de dolor del nervio
periférico, a saber. neuromas-en-continuidad y
nervios con cicatrices, o 'neuritis tracción' ya que
esta condición se llama a veces, pueden
considerarse juntos. Tienen muchas
características clínicas comunes y gran parte de
su tratamiento es similar. No sabemos por qué
surgen estos síntomas dolorosos en ninguno de
los grupos, o si existen diferencias en el origen y
la causa de la agravación del nervio entre los dos.
Cualquiera que sea el mecanismo, el modelo
simple de dos partes de una parte de un nervio
irritado que está amarrado en el tejido de la
cicatriz se mencionó anteriormente proporciona
una imagen mental sencilla de la relación entre lo
que observamos en la clínica y la experiencia de
los pacientes. Aunque simplista, sino que
también es una ayuda útil en la discusión con los
pacientes. Ambos grupos de pacientes se quejan
de síntomas muy similares de dolor. Estos son los
mismos cuatro quejas como pacientes con finales
neuromas, aunque con ligeras diferencias de
énfasis de neuromas finales y, a veces, una de la
otra. La hinchazón de un gran neuroma-en-
continuidad puede hacer que sea más susceptible
a las lesiones presión directa durante la actividad,
y esto es, en ocasiones,
La Gestión de los nervios dolorosos 1940

la queja predominante, particularmente cuando el inflamación en el sitio de lesión del nervio para
nervio afectado es el nervio mediano y el sitio de causar distensión visible de la
la muñeca, como este nervio es prácticamente
subcutánea en este sitio y la capa de grasa
subcutánea siempre muy delgada. Los neuromas-
en-continuidad de un tamaño tal se producen casi
exclusivamente en el miembro superior en este
nervio en la muñeca. El paciente con un nervio
cicatriz-atado puede quejarse principalmente de
dolor con el movimiento de los largos tendones
atados al nervio. Ello no obstante, casi todos los
pacientes de ambos grupos exhiben diversos
grados de dolor espontáneo, dolor a la presión,
dolor movimiento y la hipersensibilidad de la piel
suprayacente.
Cicatrices, o tracción, neuritis parece ser el
resultado simplemente de una reacción exagerada
del pro- ceso de curación alrededor de un nervio
a cabo una variedad de lesiones, incluyendo la
hiperextensión de la muñeca en las caídas, otras
lesiones de tracción, después de la infección del
nervio sur- gery o simplemente una reparación
quirúrgica de los tejidos ing circundante. Si bien
no necesitan haber sido ninguna lesión lacerante
real al propio nervio, esta reacción excesiva de
cicatrices alrededor del nervio también puede
ocurrir como resultado de la escisión parcial, o
completa, con o sin sutura, del nervio. Esto se
produce sobre todo en relación con el daño a las
estructuras adyacentes. En tales casos, puede ser
sustancial, o muy poco, la expansión de la
reparación de nervios para formar un neuroma-
en-continuidad. Los términos 'cicatrices neuritis'
o 'tethering cicatriz del nervio' son probable-
mente preferible para este problema al término
más antiguo 'neuritis tracción' que une la
patología muy de cerca con sólo una de las
diversas causas o con el mecanismo supuesto de
continuar dolor de los nervios. En la cirugía, la
inmovilización del nervio a las estructuras
adyacentes por tejido cicatrizal densa es
invariablemente presentes. Mientras que el grado
de cicatriz lucro mación a la lesión
probablemente aumenta en proporción con el
grado de lesión y la cirugía reparadora, que
operan en estos pacientes en más de una ocasión
deja a uno con la impresión de que, al igual que
los pacientes que desarrollan cicatrices cutáneas
hipertróficas o extensa cicatriz la inmovilización
de los tendones largos después de la lesión y la
reparación, tienen una especial tendencia a crear
grandes cantidades de tejido cicatricial que lo
normal en una zona de trauma / cirugía.
El neuroma-en-continuidad puede, pero no
invariablemente, ser suficiente de una
 La Gestión de los nervios dolorosos 1941
piel que lo recubre. Como se mencionó
anteriormente, esto es par- ticularmente común
cuando el nervio en cuestión es el nervio
mediano, lesionado en la muñeca. La mayoría
de los otros nervios, y el nervio mediano más
proximal, generalmente no presentan una
hinchazón tan obviamente visibles. En estos
casos, una historia pasada que incluye lesiones
nerviosas y, a veces, la reparación y una
inflamación del nervio visible visto en la
operación suelen ser la única diferencia entre
esta condi- ción y la neuritis cicatrices. Casi
invariablemente, el nervio está atado por tejido
cicatricial a todo a su alrededor en una longitud
variable en ambas condiciones. neuritis
cicatrización es sin lugar a hinchazón visible
del nervio. Sin embargo, después de la escisión
del tejido cicatricial alrededor de un nuité
neuroma-in-conti-, hay, a veces, muy poco ing
swell- residual del nervio en el sitio de lesión /
reparación (Fig.8).

El injerto de nervio de los nervios

dolorosos en continuidad

Convencionalmente, cuando una reparación de

un nervio es dolor-libre, pero la sensación
distal es pobre, que sería con- Neurólisis Sider,
combinado, por lo general, la liberación del
nervio del lado largo flexor ten- dones. Donde
Neurólisis logra ninguna mejoría, una opción
de tratamiento sería para resecar el nervio
alrededor del sitio de la reparación anterior e
introducir un injerto de nervio, aunque esto
plantea la cuestión de cuánto nervio para
resecar. Esta es una decisión de culto fi cultad
de hacer y una que la mayoría elegiría rara vez
en un paciente adulto con ninguna sensación en
absoluto. injerto de nervio es una técnica que
tiene peores resultados que la reparación
primaria. En estas circunstancias,
Cuando el sitio de la reparación del nervio
principal es también el sitio del dolor, se
convierten en nuevas consideraciones perti-
nente, aunque sensibilidad distal sigue siendo
un problema. En nuestra pequeña experiencia,
Neurólisis solo bajo estas circunstancias, casi
invariablemente, vuelve a
La Gestión de los nervios dolorosos 1942

u s
n e

d r
o e

m F
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s
o

Fig. 8(continuado)
La Gestión de los nervios dolorosos
un nervio cicatriz-atado y, a menudo, peor dolor.
Mientras que la sensibilidad distal puede mejorar
inicialmente, con frecuencia se vuelve al nivel
original como se restableció el tejido cicatricial
en los 6 meses de seguimiento la cirugía ing.
Cuando se trata de un nervio principal, que ahora
realizamos neuro-tenólisis, a continuación, un
nervio-wrap, no un Neurólisis sencilla, ya que la
operación de elección, con la intención de tratar
el dolor más que la mejora de sensibilidad distal.
Para nuestro conocimiento, nadie ha tratado este
problema en los nervios principales dolorosas por
injerto de nervio como la primera opción de
tratamiento. injerto de nervio del fracaso de
Neurólisis solo, o el fracaso de Neurólisis y el
nervio envoltura, puedan considerarse como una
exten- sión lógica de la progresión de Neurólisis
dejado de injerto en casos sin dolor. No hemos
ex- periencia de esto en los casos dolorosos, y
todavía no hemos encontrado a nadie que tiene, a
pesar de haber planteado la cuestión con muchos
cirujanos experimentados de todo el mundo.
Después de haber creado una dolorosa avanzar
signo de Tinel en el caso descrito anteriormente
de nervio injerto de un nervio mediano cortado
con dolor de neuroma extremo del muñón
proximal del nervio, estaríamos renuentes a
tratar, o recomendar, la resección e injerto de
nervio como tratamiento de un similares
problema de un neuroma-en-continuidad o
cicatriz dolorosa teth- Ered nervio mayor.
En el pasado, hemos utilizado el injerto de
nervio para los pequeños nervios vitales en la
mano en varias ocasio- nes, en parte para
restaurar la función distal y en parte para aliviar
el dolor local. Hemos sido decepcionantes en
punta, tanto con la recuperación sensorial distal
y tambiénen el éxito del tratamiento del problema
del dolor local. Sin embargo, el dolor ha sido en
su mayoría sólo en agarre como el nervio cicatriz-
tethered no CAN deslice lateralmente en la forma
normal y se pellizca entre el objeto que está
siendo agarrado y el hueso subyacente. Mientras
que una significantes problema fun- cional, esto
no tiene por todo el espectro de dolor de una
verdad dolorosa continuidad o cicatrices neuritis
neuroma en ejercicio. Hemos visto este problema
más común que afecta a la radial
Fig. 8(una)Un paciente con dolor intenso de un neuroma
en continuidad visible a una reparación del nervio
mediano anterior en la muñeca izquierda. (segundo)Un
neuroma aparentemente grande continuidad en ejercicio
que está atado a las estructuras circundantes por tejido
1943
nervio digital del dedo índice después de la
lesión en la palma distal o bien nervio digital del
pulgar, corte en la basedel pulgar. Aunque el
nervio radial del pulgar no se aprieta
directamente al agarrar objetos que yacen en el
espacio web primero, objetos que están siendo
agarrados con los Gers n- fi más completamente
mentira extendida contra este nervio en la base
del pulgar, que está actuando como la fuente
Back tope contra el cual los dedos generan
presión. Esto se ve claramente cuando se le pide
a un paciente con dicha reparación nerviosa para
exprimir un dinamómetro Jamar en la
configuración más amplios. Por las razones
detalladas anteriormente, que ahora no lo hacen
injertémoslas estos casos como los anteriores
resultados fueron pobres tanto en términos de
alivio del dolor y la mejora sen- ción distal.
Durante un tiempo, se llevó a cabo Neurólisis y
la vena envoltura pero esto invariablemente
fallado (véase más adelante) y ahora nos
dividimos y reubicar la parte ful dolor- de estos
nervios como ya hemos comentado, debido a la
reubicación es un método más seguro para aliviar
el problema del dolor ,
El tratamiento de los nervios
dolorosos en continuidad
En términos generales, el tratamiento
convencional de roma-en-continuidad y la
neuritis cicatrices por los pocos cirujanos neu-
que actualmente operan en estos casos y
escritura de sus experienciases para envolver la
parte afectada del nervio en uno de varios tejidos
humanos. Las intenciones terapéuticos precisos
de estas maniobras quirúrgicas son algo
indeterminado ya que son más teóricas que basa
en la investigación y el énfasis varía de un autor
a. Incluyen proporcionar el nervio lesionado con
una mejor nutrición, proporcionando el relleno
alrededor del nervio contra lesiones causadas por
fuerzas externas, que separa el nervio de los
movimientos de los tejidos adyacentes y
restringiendo el grado de adhesión de la cicatriz
para estas estructuras
cicatrizal se expone. (do) Después de la resección de la
cicatriz
 La Gestión de los nervios dolorosos 1944
tejido, el neuroma-en-continuidad se ve que es mucho
más pequeño. (re) Un pequeño colgajo fascial anterior
se eleva sobre la arteria cubital. (mi) Primer punto de
vista de los vasos de alimentación de la fascia que son
la base de este colgajo. (F)Solapa transpuesta.
(g) Flap envuelto alrededor de la continuidad neuroma-in-
La Gestión de los nervios dolorosos
después de cirugía. La literatura sugiere que la
eficacia de estos procedimientos es impredecible
y la tasa de éxito de esta cirugía menor que ideal,
con, a menudo, no hay opciones quirúrgicas
locales adicionales disponibles sila envoltura de
los nervios primera falla. Esto concuerda con la
experiencia personal, aunque esta experiencia es
pequeño. En el mismo tiempo que hemos tratado
con más de 300 finales neuromas, hemos tenido
que hacer frente con aproximadamente 30
nervios y neuromas-en-continuidad de la
mediana con cicatrices y cubital nervios, sobre
todo en el antebrazo distal [28].
El tratamiento de los nervios
dolorosos pequeños en continuidad
Durante el mismo período de 10 años, hemos
tratado a un número similar de casos que
implican o bien la super fi nervio radial cial en el
antebrazo distal o que implican las ramas de los
nervios medianos y cubital en la palma y en las
bases de los dígitos en la que, incluso si los
dolores nerviosos se depositan inicialmente, una
secuela frecuente es que el dolor vuelve cuando
el área sufre trauma accidental de nuevo unos
meses más tarde. Por desgracia, esto no puede
conformarse con el tratamiento conservador. A
menos que se prepara al paciente, FI
figurativamente, para envolver el miembro de
algodón en rama, el problema del dolor no se
alivia de forma permanente y el paciente no
puede volver a la vida normal. Siendo este el
caso, y con excepción de los nervios mediano y
cubital en el antebrazo, la mayoría de los nervios
más pequeños de la parte distal de la extremidad
superior son tratados de manera más eficaz para
neuritis cicatrices y dolor del neuroma-en-
continuidad por división del nervio en el sitio de
dolor para crear un extremo cortado del nervio,
que se trasladó a continuación, utilizando el
apropiado técnica para un extremo neuroma
primaria de ese nervio particular. El extremo del
nervio creado de esta manera es, por lo general,
un problema menor, y uno que podemos tratar
con mayor facilidad, que el original.
Esta fi ces sensación distal tratamiento sacri.
Estamos generalmente más tolerantes a la falta de
sensacionalismo ción en los territorios de los
nervios que inervan el antebrazo y el dorso de la
mano y los dedos que en los territorios de la
mediana y
1941
nervio ulnar y sus ramas en el lado de la palma
de la mano y los dedos. Sin embargo, a menudo
haymuy poca sensación distal útil en cualquiera
de los nervios en la presencia de una continuidad
o cicatriz tethering neuroma-in-proximal. Por lo
tanto, incluso cuando se trata de las ramas de la
mediana y cubital a los territorios digitales vitales
de los dedos pulgar, índice y el borde cubital del
dedo meñique, puede que no haya ninguna
pérdida de sensación signifi- signifi- distal si el
nervio se divide en el sitio de la lesión y se
trasladó adecuada- mente. Inicialmente, se utilizó
la división y la reubicación como tratamiento
secundario para estos nervios más pequeños que
no se asientan o desarrollados recurrente alquilar
dolor después envoltura de los nervios. A medida
que nuestra experiencia de reubicación del nervio
ha mejorado y los resultados se han vuelto más
predecible, nos hemos encontrado cada vez más
llevar a cabo la reubicación de los neuromas
dolorosos-en-continuidad y nervios con
cicatrices como un procedimiento primario,
particularmente cuando la sensación distal de ese
nervio particular es o bien no vital o ya se ve
seriamente comprometida por la lesión previa y /
o ciru- gía. El tratamiento del dolor neurálgico de
estos nervios y manteniendo su continuidad es, en
nuestra experiencia, muy difícil.
Si se requiere en estos casos, otras técnicas se
pueden utilizar para proporcionar sensación
distal. Interruptor de colgajos de la cubital en el
lado radial del dedo índice [29-31]. y desde la
radial hacia el lado cubital del pulgar [32] Son
útiles a este respecto para restaurar la sensación
de vital importancia para pellizcos. En los casos
de dedo índice radial lesión del nervio digital en
el que pellizcar ya ha sido transferida desde el
índice hasta el dedo medio y en la mayoría de los
casos de pulgar radial lesión del nervio digital, la
restauración de la sensibilidad distal no es
necesario.
El tratamiento de los nervios
dolorosos más grandes en
continuidad
Sin embargo, ¿quién se atrevería adividir la
mediana o del nervio cubital y reubicarlo en
sentido proximal en el brazo Las extremidades
anteriores, incluso cuando no había
absolutamente ninguna sensación distal? Rara
vez se ve neuromas finales problemáticos de
estos nervios en el antebrazo distal
La Gestión de los nervios dolorosos 1941

amputados que han tenido este hechopara, no uno, nerviosas en el aspecto flexor de esta articulación.
sino los tres nervios principales. Sin embargo,
nuestro temor es que el paciente dolor del nervio
tiene algún problema constitucional y que una
reubicación tales cambiaría el actual problema
doloroso para un gran final neuroma que sería
igual, o más, dolorosa. Esta preocupación y la
necesidad de mantener incluso los más pobres de
la sensibilidad distal se opone a la reubicación
como un tratamiento de neuromas dolorosos-en-
continuidad y la inmovilización de la cicatriz en
estos nervios más grandes.
Nosotrostienen muy pocos medios
quirúrgicos para el tratamiento de dolor en los
nervios en los principales nervios en la muñeca,
o más proximalmente, preservando al mismo
tiempo los nervios continuidad. Si se libera el
nervio del tejido de la cicatriz que rodea por
neuro-tenólisis entonces lleva a cabo algún tipo
de envoltura del nervio para separarlo de sus
alrededores, sobre todo los flexor ten- dones, las
posibilidades de éxito parecen aumentar con el
solo hecho de llevar a cabo neuro tenólisis. En
noviembre de 1996, la muy pequeña de la
literatura una pequeña experiencia en el mundo
de vueltas nerviosas fue revisado en tres artículos
en la mano Clínicas que hacen referencia la
historia de este tema bien [33-35]. Aquellos con
habilidades de cirugía plástica han favorecido en
generaluna variedad de pediculado local o
microvascular libre transferido, músculo, o fascio
en grasa, colgajos como envolturas. El uso de
tales aletas en el dolor nervioso periférico se
deriva de su uso y éxito en el tratamiento del
dolor neuropático intratable del plexo braquial
[36-41]. Otros cirujanos han utilizado durante
mucho tiempo autoinjerto y las venas de
aloinjertos, abierto y suturada alrededor del
nervio, ya sea directamente o con la espiral de
[35].Es difícil decir categóricamente si
cualquiera es mejor que tan pocos resultados han
sido reportados y la experiencia individual de la
mayoría de los equipos cirujano es a la vez
pequeña y, por lo general, limitada a una sola
técnica. Si la vena unvascularised envuelve
trabajo en absoluto, Esto sugiere que la acción
principal de todas estas técnicas no es traer a un
nuevo suministro de sangre, como se pensaba
hace unos años por los entusiastas del colgajo,
sino simplemente para aislar el nervio
físicamente de irritación mecánica por el
movimiento de la TIS demanda a lo rodea, en
particular los que se mueven los tendones EXOR
fl, sino también la superficie flexor de la
articulación de la muñeca en esas lesiones
 La Gestión de los nervios dolorosos 1941
Después de haber empezado envolver estos
nervios con aletas, en parte porque somos los
cirujanos plásticos y en parte porque la
experiencia de la técnica de envolver Pler vena
sim- no estaba disponible para nosotros
cuando primero se involucró en estos casos, se
continuará trabajando con aletas como
envoltura de los nervios material. Sin
embargo, no estamos seguros de sies necesario
que el material de envoltura se vascularizado
inicialmente, o si esto hace alguna diferencia
en su función última, RESPETA el grueso del
material de envoltura es su fi cientemente
pequeño que puede ser re-vascularizado
rápidamente in situ en los pocos días después
de la cirugía y no se convierta en una fuente de
cicatrices aún más en su muerte. Uno presume
que envuelve las venas se vuelven a
vascularizado adecuadamente en la forma de
cualquier injerto libre. La historia de este tema
también incluye el uso exitoso de injertos de
grasa libres. ING com- al sujeto en la década
de 1990, se podía ver ninguna ventaja en el uso
libre de grasa cuando es tan fácil de
proporcionar la grasa vascularizado
directamente o de la fascia subyacente, con
menor riesgo de necrosis grasa. Botte et al. [33]
Documentar los diversos intentos para
envolver el nervio mediano en el túnel
carpiano con pequeña muscular local fl aps.
Mientras éxitos se registran con estas aletas,
que son pequeños y, a veces demasiado
pequeño para cubrir mayores longitudes de
nervio que la del nervio mediano en el túnel
carpiano. Nosotros no utilizar estas aletas, o
tiene alguna experiencia con ellos.

Fascial de la aleta de envolver

Siempre que sea posible, se utilizan colgajos

locales de la fascia vascularizado, cono sin la
grasa adyacente y su piel suprayacente, para
envolver los nervios principales del antebrazo.
Estos tejidos están disponibles en el antebrazo
en cantidades adecuadas, incluso de gran
tamaño, y su cosecha con un suministro
adecuado de sangre en base a las pequeñas
ramas de la radial, o ulnar, vasos arteria en la
muñeca se establece bien en la cirugía plástica
y de la mano y es una parte rutinaria de la
práctica quirúrgica en nuestra unidad [42-46].
El concepto de usar la fascia para permitir
deslizamiento,una envoltura nervio fue
primero sugerido por Millesi y Rath en 1985
[47]. Tomando esto desde
La Gestión de los nervios dolorosos 1943

el antebrazo localiza la morbilidad total al área longitud, pueden ser totalmente envueltas por una
originalde la lesión, por lo que la reducción de la longitud corta de tejido después de tenólisis neuro-
cicatrización visual y reduciendo también el . El colgajo Becker [48], basadosobre el
riesgo de crear otros problemas de dolor de
nervio en otros lugares, como elevar colgajos
distantes deja inevitablemente cicatrices visibles
y cortes nervios en otra parte del cuerpo. No
creemos que un colgajo libre, ya sea fascia, grasa,
músculo o epiplón tiene ninguna ventaja
particular, sobre una técnica local bien
vascularizado con respecto a su vascularización y
su uso para este propósito y nuestros resultados
apoyaría esta [28]. En la celebración de esta
opinión, estamos en desacuerdo con los autores
anteriores que utilizan colgajos libres para
envolver los nervios del antebrazo [34,46].
cirugía de colgajo libre también llevaun riesgo
que no es deseado en un grupo de pacientes que
son fi cil menudo dif para administrar por una
variedad de razones, incluyendo el hecho de que
están sufriendo dolor severo, a menudo han
tenido fracasos de tratamiento anteriores y son
conscientes de que la cirugía envoltura nerviosa
tiene una tasa de fracaso sin añadiendo el
pequeño riesgo de insuficiencia vascular de un
colgajo libre. Muchos de estos pacientes también
utilizan fumar como parte de su alivio del dolor,
lo que puede afectar a la seguridad de la cirugía
colgajo libre. Después de la operación, el dolor
inicial es acen- tuated y, así, el manejo del
paciente sigue siendo difícil: una fallado colgajo
libre, sin embargo raro para cualquier cirujano,
no es deseable tanto desde el punto de vista del
nervio y su dolor y en términos de los problemas
psicoló- psi- de la gestión de este grupo particular
de pacientes. El uso de colgajos locales también
se extiende la técnica a los que no son
profesionales de la microcirugía y hace que la
cirugía más rápida. En las dos situaciones
comunes en las que se requiere la envoltura de los
nervios y que consiste en la mediana o el nervio
cubital en la muñeca después de neuro-tenólisis,
ahora utilizamos sólo dos colgajos locales como
una rutina.

El Becker Flap Wrap de nervios

dolorosos en la continuidad en la
muñeca

A dolorosa neuroma-en-continuidad en la
muñeca es en gran parte un problema del nervio
mediano, pero puede, en ocasiones, afectar el
nervio ulnar. Debido a que estos neuromas son
por lo general muy localizadas en posición y la
 La Gestión de los nervios dolorosos 1943
dorsal ramas de alimentación fasciales de la a envolver
arteria cubital en la muñeca se convierte a
través de 900 a mentir a través del aspecto
flexor de la muñeca en talesde una manera que
se encuentra directamente sobre el nervio
mediano típico neu- roma-en-continuidad
(Fig.9).Es de una dimensión transversal que
cubre la continuidad del neuroma en ejercicio
de forma adecuada y se puede subir a una
longitud que permite la cobertura del neuroma
superficialmente con fascia, grasa y piel, dando
cobertura extra del neuroma y haciendo que la
piel ClO seguro de que en el la muñeca más
fácil. Si el extremo distal del colgajo se eleva,
ya que sólo fascia, o de la piel y la grasa
retirado de la aleta después de la cosecha, la
fascia distal se puede activar de nuevo bajo el
neuroma para permitir que la sutura de la punta
de la aleta a la superficie inferior de su parte
media porción, por lo que encierra el neuroma
y aislando completamente de la fi adyacente
nger flexor tendones.

La anterior del antebrazo fascial

Flap Wrap de nervios dolorosos en
la continuidad en la muñeca

mediana marcados, o ulnar, los nervios en la

muñeca generalmente se dañan en una longitud
más larga. colgajos de fascia sobre la base de
los recipientes de alimentación fascial que
salen de la cara anterior de cualquiera de las
direcciones radial o la cubital, arteria proximal
a la muñeca se pueden subir de nuevo al codo.
Esto permite levantar un colgajo fascial mucho
más grande y más larga, que se convierte a
través de un ángulo más fácil mentir a lo largo
de la totalidad de la longitud lesionada del
nervio más fácilmente que es posible con un fl
ap Becker (Fig.8). El nervio puede ser envuelto
en fascia del antebrazo distal bien en la palma
de la mano (Fig.10). Si se toma con grasa, estos
grandes aletas son demasiado voluminosos, por
lo que el cierre cutáneo di fi culto. Como ding
PAD para proteger contra el trauma externo es
por lo general menos de una prioridad de aislar
el nervio de los tendones que se mueven en
estos casos, ya no incluimos grasa en la solapa.
La piel del antebrazo también es más seguro
cuando se levanta fuera de la fascia con la grasa
restante con la piel que cuando la grasa se toma
con la fascia.
Desde 1996, se han utilizado ya sea una o
Becker un anterior fascial solapa
La Gestión de los nervios dolorosos
Fig. 9(una)Un colgajo Becker presentó en el borde cubital
del antebrazo. (segundo)Vista de primer plano de los
vasos de la cara dorsal de la arteria cubital que alimentan
esta ap fl fasciocutáneo. El flexor cubital del tendón fl
cubital y el músculo se han retraído para mostrar los vasos
de alimentación. La continuidad del neuroma en ejercicio
del nervio mdian es un círculo. (do) El colgajo
neuromas-en-continuidad o cicatriz nervios
amarrados en el antebrazo [28].Los resultados de
análisis de 14 casos se muestran en la Tabla5.
Este estudio prospectivo informa el tratamiento
por neurolisis entonces envolver doce mediana y
dos nervios cubital en-continuidad en el
antebrazo distal con dolor génica neuro- en fascia
antebrazo vascularizado y, cuando es necesario,
los procedimientos más adyuvantes. Antes de la
intervención, los catorce pacientes tenían dolor
severo en al menos una de las cinco modalidades
de dolor analizados. Hubo una resolución
completa de todas las modalidades de dolor en
ocho de los catorce pacientes después Neurólisis
y fascial envoltura de los nervios ciru- gía y dos
pacientes más tuvieron dolor leve en uno, o dos,
modalidades. Después de la adición de la fusión
de la muñeca, o la fusión de la muñeca en
conjunción con la división selectiva de tendones
EXOR fl, en cuatro pacientes, no hubo una
resolución completa de todas las modalidades de
dolor en nueve de catorce pacientes. A tres
pacientes más dolor leve en tres, o
1943
antes de pasar bajo el tendón FCU. (re)El colgajo que
cubre el neuroma-en-continuidad. Después de la
eliminación de la piel y la grasa, la fascia en el extremo
distal de la aleta está escondido bajo el nervio y se sutura
a sí mismo, para encerrar el roma-en-continuidad neu- y
aislarlo de los tendones EXOR largo fl
menos, las modalidades y sólo un paciente
continuó teniendo dolor severo en una sola
modalidad.
'Cura' del dolor del nervio en los nervios
en continuidad por fasciales Wraps
Nuestra experiencia del neuroma-en-
continuidad y el dolor del nervio cicatrices en
los nervios más importantes es mucho menor
que la del dolor de neuroma final ya que estos
casos son, afortunadamente, menos frecuentes.
Sin embargo, la curación completa del dolor del
nervio con el nervio de continuidad y sin la
opción de reubicación del nervio es más di fi
culto a lograr y que a menudo toma más tiempo
para que el nervio para establecerse después de la
cirugía que después de la reubicación de los
nervios.
El dolor espontáneo e hiperestesia a menudo
se alivian por completo por las técnicas de
envoltura fascial, aunque esto puede tomar varios
meses a partir de
La Gestión de los nervios dolorosos
u d
n o
s r
e e
La Fig. 10(una) Una larga ap fl antebrazo fascial anterior
se cosecha para cubrir un largo segmento de nervio
mediano cicatrices que se extiende desde el antebrazo
distal en la palma. (segundo)Los recipientes de
alimentación fascial que surgen de la arteria cubital en el
operación. Durante este período, el tratamiento
farmacológico es generalmente necesario. El
efecto del movimiento del tendón largo de los
dedos sobre los nervios mediano y cubital en la
muñeca, cuando éstos están involucrados, es
también con frecuencia alivia, por lo que es
mucho más fácil de usar la mano para agarrar.
procedimientos quirúrgicos adyuvantes tales
como la fusión de la muñeca, y la división de la
super fi cial fl tendones EXOR del índice y, a
veces, el dedo medio puede ser necesario
movimiento libre de la mano y la muñeca del
dolor completamente. Si estas maniobras
complementarias hacen una diferencia
significativa a los niveles de dolor y permitir la
restauración de la función de la mano útil, que
más justifican las pérdidas de la función motora
incurridos. dolor de la presión sigue siendo un
problema con los nervios envueltos en
continuidad, excepto donde se proporciona
protección a granel (véase abajo). Por suerte,
Algunos de los casos con afectación de los
nervios en la muñeca están parti- larmente
preocupados por un golpe accidental de la zona,
ya sea antes o después de concluir el nervio. Esto
probablemente Refleja el hecho de que el aspecto
flexor de la muñeca está relativamente protegido
de dichas lesiones.
1943
nivel de la muñeca que se alimentan de la aleta. (do) El
colgajo de transposición para mostrar su potencial
longitud de la cubierta del nervio. (re)La extremidad
cerrada después de concluir el nervio en el colgajo fascial
Solapa Protección adiposo a granel de
neuromas-en-Continuidad en la
muñeca
En ocasiones, el principal, o única, problema de
neuromas-en-continuidad del nervio mediano en
la muñeca es que la inflamación es su fi
cientemente grande que está traumatizada
repetidamente en el uso rutinario mano: dolor a la
presión es la principal o única, denuncia. En estas
circunstancias, la profundidad de la grasa de los
colgajos basados en la fascia del brazo
extremidades anteriores es insuficiente para
proteger el neuroma y uno tiene que buscar en
otra parte. Colgajos musculares pierden a granel
con el tiempo, ya que el músculo denervado es
inevitable. Por lo tanto, un colgajo distante que
contiene un mayor volumen de la grasa
subcutánea es preferible. Un problema particular
de muchos pacientes a este respecto es que el área
de la ingle es delgada. Los hombres abdo- es más
gordo alrededor del ombligo. Figura10ilustra el
uso deun ap grasa y la piel fl pediculado basado
en los grandes vasos perforantes alrededor del
ombligo que se utiliza en un procedi- miento de
dos fases en tales circunstancias. En otra
 los dolorosos
los administración Los nervios de
Tabla 5Gravedad y el tipo de dolor en todos los pacientes antes y después de neurolisis y envoltura nervio fascial solo, entonces después de otros procedimientos quirúrgicos
(n¼14 envolturas nerviosas de 12 mediana y 2 nervio ulnar en el antebrazo distal de 14 pacientes)
preoperatoria Después de envoltura fascial Después de las operaciones
Tipo de dolor Grave Moderar Templad Ninguna Grave Moderar Templad Ninguna complementarias
Grave Moderar Templad Ningu
Spomtaneous-basal 2 7 0o 5 0 1una 1o 12segundo 0 0 1o na a, b
13
Espontáneo-zapatillas 8 4 1 1 2 a, b 0 0 12 0 0 0 14a, b
con clavos
Presión 9 2 2 1 a, b 1 2 9 segundo 1 2
2 1 10a,unab
Movimiento 9 3 0 2 2 segundo
2 una 0 10 0 0 1 13
hipersensibilidad 1 5 4 4 2 segundo 0 2 10 una
0 1 2 11a, b
una
UNAsolo paciente que todavía tenía dolor basal espontánea moderada, picos de graves de dolor espontáneo, dolor fuerte presión y dolor moderado en movimiento de la
muñeca después neurolisis y envoltura nervio fascial solo. Después de la fusión de la muñeca, que no tenía dolor de ningún tipo
segundo
Un solo paciente que todavía tenían picos graves de dolor espontáneo, dolor a la presión severa, dolor severo en el movimiento de la muñeca y la hipersensibilidad grave
después Neurólisis y envoltura del nervio fascial solo. Después de la fusión de la muñeca, no tenía más dolor a la presión severa y ningún otro dolor

1945
La Gestión de los nervios dolorosos
u
n
d
o
La Fig. 11(una) Abdominal solapa marcada en el
abdomen para ser elevado en las perforantes umbilical de
un hombre con un área de la ingle delgada pero más grasa
en la mitad del abdomen que había sido incapaz de colocar
la muñeca derecha en una mesa durante 15 años a causa
de dolor de una muy grande nervio mediano
pacientes, la ingle colgajou otros colgajos
pediculados, o libres, pueden ser más simples.
Como puede verse a partir de esta ilustración, el
resultado cosmético de cualquier maniobra
destinada para colocar una mayor parte del tejido
entre el nervio mediano en la muñeca y la
superficie es pobre. Sin embargo, después de 15
años de no poder siquiera descansar su muñeca
en una superficie dura, este hombre fácilmente
aceptado esta solución intermedia. Otros no
tienen y es esencial que esto se discutió antes de
la operación. En nuestra pequeña experiencia de
esta reconstrucción, una solapa con mayor su fi
ciente para proteger isfactorily el nervio
mediano-Sat es inestable y se siente inestable en
un grado que los pacientes prefieren llevar
Tubigrip, o algún otro vendaje elástico, sobre ella
para estabilizarlo. Esto también ayuda a disfrazar
parcialmente el colgajo y puede ser útil si el
colgajo se desarrolla hipersensibilidad secundaria
de su
1946
s
e
r
e
neuroma-en-continuidad. (segundo)Solapa levantada.
(do)Colgajo antes de ser insertada para cubrir la
continuidad neuroma-in-nervio mediano en la muñeca.
(re)Vista finales de la aleta que ahora permite que él tenga
en su mano y el antebrazo sobre la mesa
superficie, como lo hizo en el caso ilustrado.
Estas aletas pueden necesitar ocasionalmente
cirugía de la piel secundaria para estabilizarlas
durante el neuroma como la gravedad tiende a
mover el mayor sobre el lado cubital de la
muñeca. Brown y Flynn [49] utilizados colgajos
abdominales voluminosos similares más nervios
dolorosos dentro de la mano de cada cuatro
pacientes como procedimiento de rescate. Sin
embargo, las ilustraciones que aparecen en este
trabajo sugieren que la mayor parte de estas aletas
restringiría la función mucho más cuando se
coloca sobre la cara palmar de la mano que lo
hacen en el aspecto flexor de la muñeca.
Una alternativa a este ap fl, si estéticamente
inaceptable, es proporcionar al paciente con una
férula para la muñeca termoplástico construido
con una protuberancia, o 'burbuja', sobre el
neuroma. Este simple armadura es muy eficaz en
la prevención
La Gestión de los nervios dolorosos
u s
n e
injerto de
vena
CDN
La Fig. 12(una)nervio digital común dolorosa de la cuarta banda después Neurólisis. Una sección de la vena cefálica se
ha obtenido de la muñeca. (segundo) El mismo nervio después de envolver la vena
contacto del neuroma con el mundo exterior, si
también cosméticamente imperfectos.
vena de envolver
Debido a que es difícil de lograr cualquier tipo de
cobertura de colgajo de los nervios más allá de la
mitad de la palma, hemos envuelto alrededor de
diez nervios digitales cicatriz-atados en la palma
y en los dedos con la vena (Figs.5y12). Por
desgracia, esto tiene universalmente única tenido
éxito en la reducción del dolor a corto plazo. El
éxito a largo plazo por lo general ha sido
frustrado por un golpe o férreo control que ha
reactivado el dolor. A otros pocos super fi ciales
nervios radiales se han envuelto en cualquiera de
las venas o en grasa fascial colgajos en el aspecto
radial de la muñeca con un éxito inicial similar a
continuación, volver a la activación del dolor
después de un golpe en la muñeca. Este fracaso
para lograr el alivio del dolor a largo plazo puede
ser menor culpa de la envoltura y más una
consecuencia del hecho de que el nervio
lesionado en estos sitios nunca puede ser libre de
un grado de traumatismo durante el uso rutinario
mano y la envoltura está siendo se espera que
haga lo imposible.
Sin embargo, la experiencia general de la
envoltura de la vena es pequeña excepción de la
de un cirujano en los Estados Unidos de América,
que describe un considerable éxito con este
tratamiento para 119 nervios marcados, 94 de los
cuales han sido un fracaso de la cirugía de la
compresión del nervio de la mediana y
1947
Vein envuelto
nervio CDN
nervio ulnar y cirugía del túnel tarsal en el pie
[35,50]. Repetición de este trabajo por otros tres
equipos en los EE.UU., aunque en menor número
de casos, ha sido reportado como exitoso [51-
54].Hasta la fecha, este trabajo no ha sido
revisada por expertos en la literatura mano y no
se han publica- ciones recientes por cualquiera de
estos grupos desde 2000 en lo que inicialmente
parece haber sido un emocionante “Break-a
través”. El trabajo experimental en ratas por uno
de estos equipos muestra que el injerto de vena
autóloga no se somete a la degradación biológica
y que no había tanto una mayor recuperación de
una lesión por compresión del nervio y menos
cicatrices alrededor del nervio cuando vena-
envuelta que cuando la compresión era
simplemente publicado [55,56]. Este trabajo
mostró poca cicatrización entre el epineurio y la
superficie endotelial liso de la vena, que
permanece intacto, y sugiere que el autógena
vena-wrap permite deslizarse en esta interfaz.
SIN EMBARGO, Masear y Colgin [35],que
habían cambiado al uso de la vena umbilical
humana glutaraldehído-preservado, creía que la
capa de deslizamiento con aloinjerto es externa a
la vena. Otro estudio rata labo- ratorio por uno de
estos grupos mostró una mayor cicatrización y
una mayor adherencia de la neurium epi- a la
vena en aloinjerto que en autoinjerto vena-
envolturas [57]. Nuestra pequeña experiencia de
funcionamiento re en los fracasos de esta técnica
para dividir y reubicar a los nervios ha mostrado
el nervio ser aún libre en el interior del nervio en
sólo dos casos. En todos los casos, el nervio
estaba obligado densamente en la cicatriz
La Gestión de los nervios dolorosos
tejido donde entraba y salía de la envoltura de la
vena: en otras palabras, incluso si es libre dentro
de la envoltura, la inmovilización de la cicatriz
dolorosa simplemente había sido trasladado al
extremo proximal de la envoltura y todavía se
pre- enviado. Tal vez esta técnica necesita más
explo- ración como una alternativa al uso de
colgajos de fascia para envolver los nervios
marcados, si por ninguna otra razón que porque
es más simple y más cirujanos tendrán acceso a
él que para la elaboración de la cirugía del
colgajo.
Manejo postoperatorio
La cirugía para el dolor nervio descrito
anteriormente es por lo general extremadamente
doloroso para la mayoría de los pacientes y
necesita una atención particular al alivio del dolor
durante el período postoperatorio temprano.
Mientras el régimen dolor se describe a
continuación puede parecer ser una 'matanza
excesiva', creemos que es particularmente
importante que el paciente permanezca tan cerca
como sea posible del todo libre de dolor durante
al menos un mes después de la cirugía. Hemos
utilizado continua anestésico local sion infu- en
el sitio de operación, o como un bloqueo del
nervio proximal, como el control principal del
dolor post-operatorio inmediato en estos
pacientes durante 12 años [58,59]. Después de la
cirugía y antes de cierre de la herida, un catéter
epidural 18 o 20 de calibre se coloca con su punta
en la herida en el sitio de la cirugía (Fig.7), O
inmediatamente proximal a este sitio y adyacente
al nervio que inervan el sitio de la cirugía. En
casos en que el área operativa está inervado por
más de un nervio importante, la infusión es
dirigido o bien en el lugar de la operación o se
insertan un número apropiado de catéteres junto
a cada uno de los nervios sensoriales regionales
involucradas. Una pequeña fuga de Yates abierto
se inserta en el extremo distal de la herida antes
del cierre para evitar cualquier acumulación de
exceso de anestésico local. Tanto catéter y de
drenaje se suturan a la piel para evitar la
eliminación accidental. Después de la inserción
del catéter y de drenaje y cierre de la piel, las
heridas se visten, la extremidad entablillado y el
catéter conectado a una bomba de infusión
cebado con una concentración de 0,325% de
bupivacaína (4 x 10 ml Bupivicaína 0,25% + 2 x
10 ml Bupivicaína 0,5 %) que se ejecuta en a un
ritmo de 5, 3 o 1 ml,
1948
nervios implicados. Si dos o tres nervios están
bloqueados por cánulas independiente, la
infusión se conmuta entre cánulas cada 2 h. Los
pacientes tienen una bomba de morfina PCA
como un respaldo en caso de que falle el sistema
de anestesia local, pero esta mayoría no se utiliza.
También se les da habitualmente un anti-
inflamatorio fármaco no esteroideo, a menos
contraindicado. La mañana después de la cirugía,
el paciente se inicia en una dosis apropiada de
morfina de acción prolongada, por lo general 20-
30 mg dos veces al día. Esta toma 24 h a ser
eficaz. A la medianoche del segundo día después
de la operación, la tético anaes- local está
desconectada. Si todavía necesaria porque la
dosis de morfina proporciona un control
inadecuado del dolor, se conecta de nuevo a
petición del paciente en cualquier momento entre
la medianoche y el paciente que está siendo
revisada en 0800. En tales casos, la dosis de
morfina se incrementa y el proceso se repite la
noche siguiente. En la mayoría de los casos, el
ade- morfina reemplaza cuadamente el anestésico
local y el paciente es dado de alta en la mañana
del día tres, la morfina de acción prolongada, un
esteroide anti-inflamatorio medicamento no y
dihidrocodeína para cualquier dolor irruptivo.
Ferulización de la extremidad, para eliminar el
movimiento como un estímulo para el dolor, y el
régimen de fármaco de descarga se mantiene
durante un mínimo de una semana, a menudo de
2 semanas. Muchos pacientes que ya están en
Amitryptalline por la noche por su acción
analgésica y uno de los fármacos estabilizadores
de membrana, a saber. Gabapentina, pregabalina
o lamotrigina. Estos fármacos se continúan
durante el período operatorio y postoperatorio
hasta que la morfina se ha retirado, a
continuación, cola de más de 4-6 semanas de la
cirugía. la ade- morfina reemplaza cuadamente el
anestésico local y el paciente es dado de alta en
la mañana del día tres, la morfina de acción
prolongada, un esteroide anti-inflamatorio
medicamento no y dihidrocodeína para cualquier
dolor irruptivo. Ferulización de la extremidad,
para eliminar el movimiento como un estímulo
para el dolor, y el régimen de fármaco de
descarga se mantiene durante un mínimo de una
semana, a menudo de 2 semanas. Muchos
pacientes que ya están en Amitryptalline por la
noche por su acción analgésica y uno de los
fármacos estabilizadores de membrana, a saber.
Gabapentina, pregabalina o lamotrigina. Estos
fármacos se continúan durante el período
operatorio y postoperatorio hasta que la morfina
 La Gestión de los nervios dolorosos 1949
se ha retirado, a continuación, cola de más de morfina se ha retirado, a continuación, cola de
4-6 semanas de la cirugía. la ade- morfina más de 4-6 semanas de la cirugía. Muchos
reemplaza cuadamente el anestésico local y el pacientes que ya están en Amitryptalline por la
paciente es dado de alta en la mañana del día noche por su acción analgésica y uno de los
tres, la morfina de acción prolongada, un fármacos estabilizadores de membrana, a saber.
esteroide anti-inflamatorio medicamento no y Gabapentina, pregabalina o lamotrigina. Estos
dihidrocodeína para cualquier dolor irruptivo. fármacos se continúan durante el período
Ferulización de la extremidad, para eliminar el operatorio y postoperatorio hasta que la morfina
movimiento como un estímulo para el dolor, y se ha retirado, a continuación, cola de más de 4-
el régimen de fármaco de descarga se mantiene 6 semanas de la cirugía.
durante un mínimo de una semana, a menudo
de 2 semanas. Muchos pacientes que ya están
en Amitryptalline por la noche por su acción El fracaso para aliviar el dolor
analgésica y uno de los fármacos del nervio mediante cirugía
estabilizadores de membrana, a saber. local
Gabapentina, pregabalina o lamotrigina. Estos
fármacos se continúan durante el período En nuestra serie, tanto reubicación de extremo
operatorio y postoperatorio hasta que la neuromas y los nervios con cicatrices y envoltura
morfina se ha retirado, a continuación, cola de fascialde los nervios más grande tiene una tasa de
más de 4-6 semanas de la cirugía. un no fracaso de 10%, o más. Los fracasos se deben
esteroide anti-inflamatorio de drogas y reconocer a estar fuera del control a nivel local y
dihidrocodeína para cualquier dolor irruptivo. alternativo ofrecido, un control más dolor central
Ferulización de la extremidad, para eliminar el sin demora más allá de unos pocos meses.
movimiento como un estímulo para el dolor, y Nuestra elección de la remisión, en estos casos,
el régimen de fármaco de descarga se mantiene es para la inserción de un estimulador de la raíz
durante un mínimo de una semana, a menudo espinal.
de 2 semanas. Muchos pacientes que ya están
en Amitryptalline por la noche por su acción
analgésica y uno de los fármacos
estabilizadores de membrana, a saber.
Gabapentina, pregabalina o lamotrigina. Estos
fármacos se continúan durante el período
operatorio y postoperatorio hasta que la
morfina se ha retirado, a continuación, cola de
más de 4-6 semanas de la cirugía. un no
esteroide anti-inflamatorio de drogas y
dihidrocodeína para cualquier dolor irruptivo.
Ferulización de la extremidad, para eliminar el
movimiento como un estímulo para el dolor, y
el régimen de fármaco de descarga se mantiene
durante un mínimo de una semana, a menudo
de 2 semanas. Muchos pacientes que ya están
en Amitryptalline por la noche por su acción
analgésica y uno de los fármacos
estabilizadores de membrana, a saber.
Gabapentina, pregabalina o lamotrigina. Estos
fármacos se continúan durante el período
operatorio y postoperatorio hasta que la
morfina se ha retirado, a continuación, cola de
más de 4-6 semanas de la cirugía. Muchos
pacientes que ya están en Amitryptalline por la
noche por su acción analgésica y uno de los
fármacos estabilizadores de membrana, a
saber. Gabapentina, pregabalina o lamotrigina.
Estos fármacos se continúan durante el período
operatorio y postoperatorio hasta que la
La Gestión de los nervios dolorosos 1950

Si bien esto no es universalmente aceptada por ocasionales.

los pacientes,tenemos la impresión de que esta
técnica tiene éxito en un número suficiente de
nuestros fracasos del tratamiento para ser
considerado como el 'próximo paso'.

Los métodos alternativos de alivio del

dolor nervio periférico

Algunos pacientes son reacios a aceptar la

cirugía, local o distante, para este problema. En
estos casos, en pacientes en espera de cirugía y en
algunos pacientes que han sido sometidos a
cirugía local con sólo un éxito par- cial, los
tratamientos conservadores pueden ser Ayuda-
ful, incluso si la imposición de las restricciones al
uso de la extremidad afectada. El dolor
espontáneo dolor basal puede aliviarse o
reducirse por opiáceos de acción prolongada. La
administración de estos mediante el uso de
parches neos cuta- es a menudo conveniente.
Menores analgésicos suelen ser ineficaces. Si
estos son tivo effec- y no acompañadas de efectos
secundarios, a continuación, su uso a largo plazo
sólo da lugar a la necesidad de considerar el
problema de la dependencia. Si la cirugía, local o
distante, no es posible, entonces estos pacientes
son propensos a sufrir dolor durante un tiempo de
vida: si, o no, que son dependientes de opiáceos
debe ser equilibrado frente a la alternativa de una
vida de dolor. En otras palabras, tienen un
problema no es diferente a la de cualquier otro
paciente con una enfermedad crónica que
requiere un suministro constante de un
medicamento. Espigas de dolor espontáneo
frecuencia responderán a fármacos anti-
epilépticos tales como gabapentina, pregabalina
y lamotrigina. dolor de la presión será con
frecuencia ser evitado mediante el uso de una
férula con una protuberancia, o 'burbuja', sobre la
parte lesionada del nervio, especialmente cuando
esto es la mediana o del nervio cubital en la
muñeca. Las férulas también puede proteger
contra el dolor inducido por el movimiento de
cualquiera de tendones o articulaciones. La
hipersensibilidad puede ser reducida o eliminada,
por Tubigrip o guantes. También puede ser
ayudado considerablemente mediante la
aplicación de un 5% de parches de lidocaína al
área hipersensible, aunque éstos son caros y sólo
se puede usar durante 12 horas a la vez. La
hipersensibilidad puede responder a las altas
dosis de gabapentina o capsaicina en pacientes
 La Gestión de los nervios dolorosos 1951

Para complicar las Condiciones

Neurológicas

Tres problemas deben mencionar como pueden

y con frecuencia inciden en el manejo del dolor
de los nervios periféricos.

Las compresiones nerviosas

La compresión del nervio de la mediana,

cubital o del nervio radial, ya sea en el punto
de Wartenberg o a lo largo de su rama interósea
posterior, puede ocurrir ary segunda a la
inflamación de trauma y / o cirugía como un
hecho aislado [60] Y puede, a veces, ser
suficiente de un problema para necesitar
descompresión quirúrgica. Todas estas
compresiones puede ocurrir en asociación con
los problemas de dolor de los nervios
periféricos ya discutidos, ya sea como un
evento primario o después de los los
tratamientos quirúrgico locales descritos, y
pueden tener que ser tratado quirúrgicamente si
agravan el dolor del problema primaria su fi
cientemente. la vigilancia continua de esta
complicación es necesario y el diagnóstico
mediante los métodos clínicos habituales, tales
como la prueba de Phalen, aplicado a la menor
sospecha. La liberación quirúrgica de las
compresiones, a menudo por motivos clínicos
para evitar el retraso, es inmediatamente
beneficioso en la reducción de los niveles de
dolor. pruebas de Phalen para el síndrome del
túnel carpiano, codo de la flexión prueba para
el síndrome del túnel cubital y prueba de Tinel
para la compresión de la super fi nervio radial
cial en el punto de Wartenberg a mediados del
antebrazo antes de cualquier cirugía de los
nervios de este tipo es aconsejable y liberar
estas compresiones nerviosas en el momento
de la cirugía el dolor del nervio, si es necesario
. También liberamos del túnel carpiano y el
canal de Guyon rutinariamente cuando se
utiliza nervio envuelve a la mediana o del
nervio cubital en la muñeca.

SDRC tipo 1 (distrofia simpática

refleja)

SDRC tipo 1 puede complicar cualquier lesión

de la extremidad superior. Dentro del grupo de
pacientes que desarrollan re fl ejo de la
distrofia simpática son
La Gestión de los nervios dolorosos 1951

un número considerable que tienen o bien tenían a otras fuentes primarias, no corregidas, de dolor
una lesión del nervio, por trivial, o tienen de- nervioso en presencia de SDRC tipo 1, o poco
sarrollados una compresión del nervio como después de su resolución. Esta es gene- ralmente
resultado de edema después de una lesión o éxito en poner fin, y que no empeora, el SDRC tipo
cirugía. Por el contrario, los pacientes con una 1 y no ha precipitado fur- Ther SDRC tipo 1 en esos
lesión nerviosa o compresión parecen ser casos se había resuelto esta revelar la causa
particularmente propensos a desarrollar re fl ex subyacente del dolor del nervio. A pesar de que
sim- distrofia patético. En nuestra unidad, ambos siempre se observan cuidadosamente Duran- te el
cirujanos y terapeutas tienen un nivel muy alto de período post-operatorio, no tenemos hemos
suspi- cion en todos los pacientes con lesiones operado muchas veces para aliviar un nervio la
nerviosas y están siempre alerta para un aumento compresión subyacente, reubicar un fin-neuroma o,
del dolor en la mano ligeramente púrpura, comúnmente menos común, para hacer frente a
ligeramente hinchados, o parte de una mano, que otras fuentes primarias, no corregidas, de dolor
a menudo tiene una caída asociada fuera de la tasa nervioso en presencia de SDRC tipo 1, o poco
de mejora de movimiento esperado por los después de su resolución. Esta es gene- ralmente
terapeutas en esa etapa particular de éxito en poner fin, y que no empeora, el SDRC tipo
recuperación. Estos son los heraldos de la 1 y no ha precipitado fur- Ther SDRC tipo 1 en esos
aparición de SDRC tipo 1. El dolor del SDRC casos se había resuelto esta revelar la causa
tipo 1 a menudo se superpone con el dolor de los subyacente del dolor del nervio. A pesar de que
problemas de los nervios principales discutidos siempre se observan cuidadosamente Duran- te el
arriba y o una neuropatía / compresión para crear período post-operatorio, no tenemos el SDRC tipo
una imagen muy compleja. Tal es la gravedad del 1 y no ha precipitado fur- Ther SDRC tipo 1 en esos
dolor de Tipo CRPS 1 que puede enmascarar casos se había resuelto esta revelar la causa
incluso completamente el dolor de una patología subyacente del dolor del nervio. A pesar de que
nervio subyacente o de compresión, con el siempre se observan cuidadosamente Duran- te el
problema subyacente solamente convertirse en período post-operatorio, no tenemos el SDRC tipo
obvio cuando se controla la Tipo CRPS 1. Esto es 1 y no ha precipitado fur- Ther SDRC tipo 1 en esos
más probable con una compresión del nervio casos se había resuelto esta revelar la causa
sencilla que donde ya hay un dolor que causa la subyacente del dolor del nervio. A pesar de que
patología del nervio establecida. Por último, los siempre se observan cuidadosamente Duran- te el
pacientes con dolor en curso del nervio puede período post-operatorio, no tenemos
desarrollarse SDRC tipo 1 periódicamente. Puede
ser resistente al tratamiento o mantener re-
aparecer durante el tiempo que una patología
subyacente nervio o compresión se mantiene.
Estas son situaciones clínicas fi cultades muy
culto que pueden requerir ating oper- para aliviar
una de estas causas de dolor nervioso en
presencia de SDRC tipo 1, o poco después de su
resolución. Sin embargo, hemos operado muchas
veces para aliviar la compresión del nervio
subyacente sión, reubicar un fin-neuroma o,
comúnmente menos común, para hacer frente a
otras fuentes primarias, no corregidas, de dolor
nervioso en presencia de SDRC tipo 1, o poco
después de su resolución. Esta es gene- ralmente
éxito en poner fin, y que no empeora, el SDRC
tipo 1 y no ha precipitado fur- Ther SDRC tipo 1
en esos casos se había resuelto esta revelar la
causa subyacente del dolor del nervio. A pesar de
que siempre se observan cuidadosamente Duran-
te el período post-operatorio, no tenemos hemos
operado muchas veces para aliviar un nervio la
compresión subyacente, reubicar un fin-neuroma
o, comúnmente menos común, para hacer frente
 La Gestión de los nervios dolorosos 1951
experimentadoempeoramiento o recurrencia,
del Tipo 1 CRPS al hacer esto. Por el contrario,
un tipo de CRPS 1 que no se conformaría,
entonces lo hace.
Tratamos a todo tipo de CRPS1 pacientes
con bloques nethidine Gua-, analgésicos
fuertes, no esteroides anti-en drogas
inflamatorias y por el retorno a la fisioterapia
activa lo más rápidamente posible, de ser
necesario con la ayuda de fuertes analgesia oral
y no esteroideos anti-inflamatorio para facilitar
la terapia. Los pacientes son admitidos dentro
de 1 a 2 días de la sospecha clínica de SDRC
tipo 1 surgir y tener guanetidina bloques como
un paciente hospitalizado el lunes luego
Miércoles luego el viernes. En nuestra expe-
riencia anterior, los bloques individuales eran
mucho menos eficaces en el alivio de esta
condición. Tan pronto como sea posible, se
vuelve a iniciar el tratamiento activo. A veces,
esto es posible en los días entre los bloques,
pero, si esto parece estar agravando el
problema, la mano se posó entre los bloques
hasta que la condición es su fi cientemente
cómodo para moverlo. Si el tipo de CRPS 1 se
resuelve rápidamente, guanetidina bloques no
se pueden aplicar posteriormente en la primera
semana. A la inversa, este régimen se repite en
las semanas posteriores si es necesario, aunque
esto no es a menudo necesario. Este régimen,
que es esencialmente el descrito por
Hannington-Kiff en la década de 1970, es
extremadamente eficaz en la mayoría de los
casos la mano sur- gery [61,62]. Hemos
utilizado este régimen ahora muchos cientos
de veces, tantoen situaciones sencillas y
cuando el tipo de CRPS 1 complica el dolor del
nervio periférico. A pesar de que es obvio a
partir de la literatura universal que hay maneras
alternativa al detener esta reacción a una lesión,
y nuestra propia gestión tiene múltiples facetas,
creemos que la guanetidina juega un papel
vital.
Ahi esta una tendencia muy preocupante en
el atura litro-dolor y en las clínicas del dolor en
el Reino Unido en el momento de despedir el
valor de guanetidina. Creo que estamos en
peligro de tirar una herramienta muy útil.
Remisión a la mayoría de las clínicas del dolor
en los hospitales de distrito en el Reino Unido
por lo general tiene un factor de retraso de
semanas a meses, FI rstly porque están
abrumados por el cáncer y otros dolores
crónicos y seriamente faltos de personal y en
segundo lugar porque no tienen suficientes
camas para la admisión de nuestra
La Gestión de los nervios dolorosos
'Walking heridos', por lo que el tipo de CRPS1 ha
pasado a finales de la etapa 1 etapa 2 o incluso
antes de que se trata y la oportunidad de utilizar
este tratamiento con éxito ha ido o, al menos, está
disminuyendo. Sin embargo experimentados
médicos consideran que el dolor hasta un 30% de
finales de los casos que ven todavía responder a
guanetidina, una tasa muy razonable de éxito en
su di fi culto campo. Estamos tratando a nuestros
propios pacientes en cuestión de horas a días de
incluso ser sospechoso del problema - casi Etapa
0 - y lograr una muy alta tasa de éxito. Así que
pensamos que no debe ser demasiado
influenciados por nuestros colegas de dolor en
este sentido. El diagnóstico temprano y un ataque
en dos frentes de bloquear la entrada sensorial
original de adecuadamente el dolor con
analgésicos fuertes y cortando el flujo de salida
simpático de nuevo a la extremidad con el fin de
controlar el dolor del SDRC tipo 1 suele tener
éxito.
El Sistema Nervioso Central
El tercer y último de los tres problemas que
puedan complicar el control del dolor del nervio
periférico es el Sistema Nervioso Central. Las
manifestaciones de dolor se ven afectados
considerablemente por el estado de ánimo y el
tratamiento del dolor periférico del paciente
implica, tal vez, más pensamiento y
consideración de esto que muchosde nosotros
están dispuestos a contribuir. En este sentido,
tanto los médicos de dolor y psicólogos pueden
ser muy útiles en el tratamiento de este aspecto
de dolor.
los pacientes con dolor de nervios generalmente
se dividen en dos grupos, el simple y complejo. El
paciente típico 'simple' tieneuna lesión tal como
un ción amputación de un dedo de punta, se
desarrolla una sola neuroma nervio digital que se
trasladó de una vez, con el dolor de
sedimentación rápidamente. El paciente
desaparece de la clínica de volver al trabajo. El
grupo 'complejo' incluye una lejos de grupo
homogéneo, pero uno que es claramente
identificables, aunque di fi culto a 'etiqueta'. Es
posible que hayan tenido peores lesiones y
múltiples operaciones en el pasado, sino que
también son con frecuencia los pacientes con una
pobre estabilidad social y significación
problemas psicológicos, sociales y conyugales
Cant, que experimentan más dolor de cualquier
procedimiento quirúrgico,
1951
para quienes nuestro control del dolor funciona
menos bien y para quienes el tratamiento con
éxitoes difícil de lograr. Esta compleja mezcla de
un problema local y los factores controlados por
el sistema nervioso central, que constituyen un
ser humano no es, por supuesto, desconocido
para otras ramas de la medicina. Tal vez, como
cirujanos de la mano, vemos este tipo de
problemas mixtos con menos frecuencia. Por
desgracia, son una parte de los problemas no
resueltos de la cirugía de la mano!
Una creencia popular entre los clínicos de
dolor en el momento de la escritura que puede ser
contraproducente para los intentos de curar estos
problemas, es que el dolor puede llegar a ser
centralizada y ciclos dentro de los circuitos del
sistema nervioso central inferior. La implicación
de esto es que el ciclismo centro de tratamientos
locales no pueden entonces afectar el dolor. Si
esto ocurre, parecería que no se puede disociar
por completo de los impulsos nerviosos
procedentes de la periferia tantos periféricos
problemas de dolor del nervio se resuelven
temporalmente por inyección de anestesia local y
de forma permanente mediante cirugía periférico,
tal como se ha detallado anteriormente. Si bien
tenemos algunas fallas completas para aliviar los
problemas de dolor de los nervios periféricos que
se describen en este capítulo, en particular los de
la mediana y cubital en la continuidad, tenemos
la impresión de que estamos controlando cada
vez más de estos problemas de dolor a nivel local
por medios quirúrgicos. Si los fallos de verdad se
han trasladado a una bicicleta central del dolor, o
hay una explicación química local, lo cierto es
que han ido más allá de la ayuda mediante cirugía
periférica. La que se identifica este punto en la
condición del paciente puede ser difícil. Una vez
que está identi fi cados, referimiento urgente útil
es necesario.
Por desgracia, la aceptación de la idea de la
bicicleta cen- tral del dolor y, por asociación, la
creencia de que la cirugía del sistema nervioso
periférico no puede trabajar condena a muchos
pacientes a largo plazo del dolor y una vida muy
paralizado y restringida, aunque ayudó a un grado
variable por el excelentes métodos de control que
son el caldo-en-el comercio de nuestras clínicas
del dolor. Recordando que nuestros pacientes son
a menudo relativa- mente joven y no tienen una
enfermedad terminal. Creemos que debemos
persistir con los intentos quirúrgicos para detener
la entrada de señal desde la periferia.
La Gestión de los nervios dolorosos
conclusiones
Lo que es extraordinario es en realidad qué pocos
problemas nervio dolor que vemos en cirugía de
la mano: cada corte o incisión pasa a través de las
ramas del nervio de menor importancia, sin
embargo, sólo unos pocos obtener dolorosos
neuromas-end y pocos nerviosas reparaciones
dan lugar a grandes y dolorosos neuromas-in-
continuidad. Todas las lesiones se curan con el
tejido de la cicatriz entre el nervio y las
estructuras adyacentes, sin embargo, muy pocos
pacientes desarrollan la inmovilización de la
cicatriz de los nervios. Nosotros, y otros, están
involucrados en la investigación para dilucidar la
base química de dolor en los nervios en aquellas
personas desafortunadas que responden a las
lesiones de esta manera en particular. Con suerte,
esto conducirá eventualmente a un medio de
control farmacológico del dolor del nervio
periférico que es más eficaz que los fármacos
actuales que actúan centralmente en el sistema
nervioso. Hasta el momento, la cirugía seguirá
siendo el medio más eficaz de control del dolor
para la mayoría de estos pacientes. Por lo tanto,
para el presente, el problema sigue siendo un uno
quirúrgica y la necesidad es hacer esta cirugía
más predecible, especialmente en aquellos con
nervios dolorosos en continuidad.
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 Las lesiones flexores y
extensores de la mano

Mary O'Brien y Frank Burke

Contenido
Introducción general. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . “La mano está tan íntimamente arraigada en
. . 1955 nuestras vidas, pensamientos y expresiones
Las lesiones del tendón flexor de la mano. .. . .. .
que se ha convertido en una parte de nuestro
. . .. .. 1956 Etiología y Clasi fi cación. . . .... ... .... ... ... ... lenguaje, como lo demuestra el siguiente:
1956 clasi fi caciones ....... ..................... .......... 1957 manejar, práctico, de segunda mano, para dar
Anatomía Aplicada, Ciencias Básicas y la mano en matrimonio, manos a la obra,
Biomecánica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
gobernar con mano fuerte, en parte, a la mano.
. . 1957
Diagnóstico y Evaluación .... ... .... .... .... ... ... 1960 Desde el manus América se derivan gestionar,
Las indicaciones para la cirugía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . manage- ment, mandato, manipular,
. . . . . . . . 1960 Pre-Operativo Preparación y Planificación. mantener, de manera, manuscrito, la
.......... 1961 Operative Techniques .... ................. ......... fabricación; Del griego cheiro llegado la
1962 post-operatorio de atención y rehabilitación . ...... ....
palabra francesa chirurgie y nuestra cirugía de
1964 Las complicaciones de la lesión flexor y cómo
Tendón Inglés.”Sterling Bunnell, Cirugía de la Mano
evitarlos ...... ........... ........... ...... 1965 1944.
Los resultados del tendón flexor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . 1965
Los tendones extensores de la mano. ....... ....... .... Etiología • Anatomía • Biomecánica • cla- si
1966 fi cación • Complicaciones • Diagnóstico y
Anatomía del aparato extensor ...................... 1966
evaluación de la fusión • • IFD flexores y
Patología, la ciencia básica y Biomecánica. . . . . . 1966
Etiología y Clasi fi cación. . . .... ... .... ... ... ... 1967 extensores de las lesiones de la mano • •
Diagnóstico .... ............... ......... ....... ........ 1969 Mallet, Ojal, lesiones por mordedura La
Indicaciones para el tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . lucha de asesoramiento • Resultados •
. . . . . 1969 Pre-Operative preparación y planificación.
Fisiopatología • Pre-operatorio • primaria y
.......... 1971 Operative Techniques .... ................. .........
1972 post-operatorio de atención y rehabilitación tardía reparar • Las indicaciones
Regímenes. . . . .... ... ... ... .... .... .... ... ... .... .. 1973 quirúrgicas • tecno- quirúrgica nicas •
Las complicaciones ...................................... 1973 métodos de sutura
Pronóstico. ....... ...... ...... ....... ...... ....... ... 1974
Resumen. ....... ...... ...... ....... ...... ....... ... 1974
referencias.... .... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ... Introducción general
1974
lesiones en las manos son comunes y
representan20% de Urgencias asistencias, lo que
equivale a más de 1,36 millones por año en el
M. O'Brien (*) Reino Unido [1]. Ellos producen
Pulvertaft Hand Center, Derby, Reino Unido predominantementede la población activa joven
correo electrónico:mary@plasticandhandsurgery.co.uk
que causan morbilidad individual y la capacidad
F. Burke dis- pero en un sentido más amplio afectar a la
El Centro mano Pulvertaft, Hospital Royal Derbyshire,
Derby, Reino Unido
sociedad en su conjunto debido al tiempo fuera
del trabajo [2].
G. Bentley (ed.), Ortopedia quirúrgicos europeos y Traumatología, 1955
DOI 10.1007 / 978-3-642-34746-7_96,#EFORT 2014
Las lesiones flexores y extensores de la
mano
La edad mediade los casos de trauma mano en una
reciente serie fue de 32 años [3]. Los pacientes
varones nate predo-, sin embargo, no ha habidoun
aumento en pacientes de sexo femenino que
presentaban lesiones en las manos del 23% en
1989-1990 al 29% en 2000-2001 [3].
Es interesante observar el cambio en lugar de
la lesión que se produjo entre 2000 y 2001 y la
década anterior. La auditoría del Milenio puso de
relieve un aumento de lesiones en las manos que
se produjeron en el hogar, el 37% frente al 29%
en la auditoría de 1990; accidentes de trabajo se
redujo de 22% entre 1989 y 1990 al 16% en 2000-
2001. Las actividades deportivas representaron el
22% de las presentaciones lesión en la mano en
el Millenium [3].Dentro del espectro de lesiones
en las manos, tendón reconstrucción ción en
particular puede conducir a largos períodos de
rehabilitación.
reparación del tendón flexor y la
reconstrucción tiene una historia interesante [4].
Se puede remontar a Hipócrates y Galeno (131-
201 ANUNCIO). de Galeno “Ars Parva” advirtió
que la colocación de suturas en el tendón podría
dar lugar a dolor, espasmos y convulsiones
incontrolables. Avicena (980-1037 dC) describe
posteriormente reparación del tendón directo
varios 100 años más tarde, pero la opinión de
Galeno predominó y no se recomienda la
reparación de tendones. Meekren demostró la
insensibilidad de los tendones y hubo informes de
ING increas- de tenorrafia primaria a lo largo de
los siglos 17 y 18. En 1850 tenorrafia había
convertido en un procedi- miento aceptado. El
siglo 20 vio la importancia de la preservación de
la vaina (Biesalski 1910), el suministro de sangre
y el movimiento (Mayer 1916). La introducción
de un bloqueo o “agarrar” sutura fue publicado
por Kirchmayr en 1917. Bunnell hizo enormes
contribuciones a la comprensión de flexor
anatomía, fisiología e injerto. En la década de
1940 y 1950 las autoridades de Estados Unidos
eran Graham, Littler y Boyes. En este momento
en el Reino Unido, flexor la reconstrucción del
tendón fue significativamente avanzado por Guy
Pulvertaft. Su interés fue agudamente
desarrollado por trabajará inicialmente en un
pesqueros puerto donde los cuchillos afilados y
frío, escurridizo pez combinan para proporcionar
una alta incidencia de lesiones del tendón EXOR
fl. Antes de la Reconstrucción, la amputación se
ofreció para aliviar la
1956
secuelas delesiones con signi fi cativo en
detrimento de la función de la mano. Verdan
describe las zonas de lesión en 1950. Kleinert
describe regímenes operativos posteriores que
implican banda de goma técnicas ción trac- entre
otras contribuciones. El 1960 trajo descripción de
un enfoque de zigzag de Bruner. Los métodos
populares de reparación fueron descritos por
Kessler, Tajima y Tsuge en la década de 1970.
curación del tendón y la nutrición se investigó por
Lundborg. Strickland publicado extensamente
sobre el tema a lo largo de la década de 1980 y
posteriormente.
Las lesiones del tendón flexor de la
mano Etiología y
clasificaciónEtiología
lesiones del tendón flexor pueden ser clasificados
como abierto o cerrado. Las lesiones abiertas son
el resultado de laceración ciones agudas que
causan ya sea una lesión completa o parcial de
uno o ambos tendones del dedo. lesiones cerrados
pueden ser el resultado de un traumatismo
cerrado, la enfermedad subyacente o una ruptura
espontánea. rupturas espontáneas de los tendones
EXOR fl son menos comunes que los de los
extensores y cuando lo hacen presentes, tienden a
ocurrir en la palma [5]. Turas de deserción rup-
se producen como resultado de tendón de
abrasión sobre una superficie irregular. Este suele
ser el resultado de una enfermedad subyacente
más comúnmente la artritis reumatoide.
Reumatoides rupturas de deserción enfermedad
más comúnmente afectan el flexor largo del
pulgar (FPL) que está desgastada por los
osteofitos en el escafoides (lesión Mannerfelt).
Tenosinovitis también puede invadir el tendón y
debilitarlo. Las fracturas también pueden causar
el desgaste del tendón. En esta circunstancia es el
profundo de los dedos flexor (FDP) para el dedo
meñique, que es más vulnerable a los daños ya
que se ejecuta a través del ganchoso. Otras
rupturas ción atri- pueden ser resultado de la
enfermedad de Kienbock, falta de unión del
escafoides o una fractura de Colles. Si hay
patología en el nivel de inserción del tendón en el
hueso, por ejemplo, un encondroma, también
existe una predisposición a la ruptura. trauma
Blunt puede causar una avulsión. “Rugby dedo”
describe una avulsión del tendón anillo de dedo
profundus [6]. El dedo anular fi es más
vulnerable
Las lesiones flexores y extensores de la 1957
mano
que la media debido a una inserción más débil y III. eminencia tenar
también mayor excursión en la flexión que IV. Dentro del túnel carpiano
predispone a ser más fácilmente atrapado en la V. Proximal a la del túnel carpiano (Fig.1)
ropa.
las lesiones del tendón iatrogénicas pueden
ocurrir como resultado de desgaste del tendón de
carpintería metálica. Las rupturas también
pueden ser secundarias a la cirugía o la inyección
de roid Ste- o colagenasa. La infección de la
vaina flexor es otra causa poco frecuente de
ruptura.
Anteriormente reparados tendones flexor
también pueden romperse. Estas rupturas pueden
ser debido a una mala técnica miológica sur-, o
de la incapacidad del paciente para com- capas
con férulas de protección y de movilización de
regímenes post-operatorias. Harris et al. describir
los “actos de estupidez” que representa
aproximadamente la mitad de la Zona II flexor
roturas del tendón después de la reparación. No
existe una relación no puede signi fi a la edad, el
sexo, el tabaquismo o el momento de la
reparación primaria en relación con el tendón
secundaria rotura [7].

Clasificaciones

Clasificación de las lesiones del tendón es útil

para fines de documentación y comunicación.
Aclarando el nivel de la lesión con terapeutas de
la mano y colegas es importante para las férulas
y los regímenes de rehabilitación, así como el
resultado evalua- mentos. Regímenes pueden
adaptarse dependiendo de la zona de la lesión y
otros factores.
zonas flexor del tendón de VerDan de la
lesión [8].

zonas Finger
I. Distal a fl digitorum exor super fi cialis
(FDS) de inserción, lo que comprende las
FDP solo
II. A1 proximal polea para la inserción FDS (
“Tierra de nadie” - Bunnell)
III. margen distal del túnel carpiano para justo
proximal a la polea A1
IV. Dentro del túnel carpiano ( “territorio
enemigo”)
V. antebrazo distal uniones musculocutáneos
al túnel carpiano proximal
zonas pulgar
I. Distal a la articulación interfalángica (IPJ)
II. Superpuesta sobre la falange proximal (A1
polea para IPJ)
 Las lesiones flexores y extensores de la 1958
Cerrado
mano por avulsión del flexor
profundo (FDP)
Leddy y Packer [9]
I. Tendon retrae en la palma, tanto vinculae
también se rompió
II. tendón distal en poder de larga Vinculum
a nivel de IFP
III. fragmento de fractura atrapado en el nivel
de la polea A4, tendón incapaz de retraer
adicionalmente

Clasificaciones tendón Healing

1. cicatrización extrínseca
2. la curación intrínseca

Las fases de curación del tendón

1. hemostasia
2. La inflamación
3. Proliferación
4. remodelación

Anatomía Aplicada, Ciencias

Básicas y Biomecánica

Composición del tendón flexor

Los tendones se componen de tejido conectivo
denso activo metabolically-. tendón normal es
predominantemente compuesta de colágeno de
tipo I fibrillas organizadas en una disposición
en espiral paralelo regular en paquetes.
Inicialmente siguiente tipo de lesión III
aumentos de colágeno. La relación de tipo I a
tipo III cambios de colágeno durante la
cicatrización [10]. En el tendón nivel celular
consiste en tenocitos, células syno- vial y
fibroblastos.

Anatomía del tendón flexor

Los tendones EXOR fl dentro de los dedos y el
pulgar se ejecutan a travésun sistema de polea
bro-óseo fi que los une hasta el hueso. Este
arreglo les permite ejercer la fuerza óptima en
las articulaciones subyacentes que
proporcionan la fuerza máxima de agarre
durante la flexión sin bowstringing. En los
dedos la profundus flexor digitorum (FDP)
tendón pasa a través de las dos hojas de la
flexor digitorum super fi cialis (FDS) que
luego volver a unir en Chiasm de Camper. El
FDP se inserta en la base de la falange terminal
y el FDS inserta como dos desliza en la base de
la falange media.
Las lesiones flexores y extensores de la
mano
Figura 1zonas del tendón
flexor de la mano
Los tendones se ejecutan enuna vaina sinovial y se
bañan en líquido sinovial. La vaina tiene tanto
membranosa (capas parietal y visceral) y com-
ponentes retinaculares. El componente del
retináculo forma un sistema de poleas que
consiste en una condensación de tejido fibroso en
forma de poleas anulares y cruciformes. Hay
cinco poleas anulares y tres poleas cruciformes.
Estos últimos son menos robustas pero puede
adecuarlas a la flexión mejor que los homólogos
anulares más amplios A2 y A4 situadas sobre los
extremos proximal y falanges medias
respectivamente. En el pulgar, existe una
disposición separada. Hay tres poleas Separando
las que recubren la parte membranosa de la vaina.
La polea A1 está en el nivel de la articulación
metacarpofalángica (MCF), la polea oblicua se
superpone a la falange proximal mediados y la
polea A2 se superpone a la interfalángica (IPJ)
del pulgar.2y3).
1959
Tendón flexor Nutrición
Tendones reciben la nutrición a partir de dos
fuentes. El suministro de sangre se proporciona a
través del sistema vincular descrito por Hunter
[11]. Cada tendón tiene dos vinculae, un longus y
una brevis. Una segunda fuente de nutrición es
del líquido sinovial que baña el tendón dentro de
una vaina sinovial intacto permitiendo
metabolitos se difundan a través del espacio
sinovial. Esta última fuente de nutrición se cree
que tiene un papel más importante en el
suministro de tendón y se demostró por Manske
et al. utilizando trazadores [12].
La curación del tendón flexor
La capacidad de los tendones para curar se ha
demostrado que se producen por dos mecanismos
diferentes y puede clasificarse en la curación
intrínseca y extrínseca. la curación intrínseca es
la capacidad de los tendones de curar depender de
la difusión de nutrientes desde el interior de la
vaina sinovial. Este tipo de curación tiene la
ventaja de no formación de adherencias [13].
Se resume la cicatrización extrínsecapor
Potenza. Este método alternativo de la curación
del tendón se produce como
Las lesiones flexores y extensores de la 1960
mano
Figura 2La relación de la
FDS, FDP y vinculae

Fig. 3El sistema de

poleasen el dedo

consecuencia de la fi broblastic respuesta de los una semana. Se trata de neutrófilos y macrófagos

tejidos ing circundante. Esto conduce a la
situación desfavorable de la formación de
adherencias [14].
fisiopatología
Las etapas de la cicatrización del tendón flexor
pueden ser clasifi- si fi cados en la hemostasia, la
inflamación, la proliferación y remodelación. La
hemostasia se caracteriza por la
vasoconstricción, la deposición de las plaquetas
y la formación de coágulos que pueden aumentar
adherencias. La inflamación tiene una duración
de aproximadamente
que se mueven en el espacio extravascular en el
sitio de la lesión. La liberación de citoquinas y fi
bronec- estaño permite un andamio para el
crecimiento interno de colágeno y vascular. La
fase proliferativa ve un marcado aumento en la
proliferación fi broblastos. células epitenon
migran a la zona de la lesión y el colágeno se
deposita con un incremento en la vascularización.
La fase de remodelación es cuando las fibras
Lagen COL- recién puestos-down volver a
alinear y resistencia a la tracción aumenta. Esto
comienza en la semana 6 después de la lesión.
Las lesiones flexores y extensores de la
mano
Los tendones flexores de la biomecánica
La biomecánica funcionales de los flexor ten-
Dons dependen de un sistema intacto polea,
fluido sinovial, articulaciones flexibles y
excursión del tendón [15]. En sana flexor fl
humana tendones a la fuerza media durante la
extensión activa y pasiva fl exión se ha
denunciado el 2-9 Newtons (N). Durante activo
ONU resistido-la flexión, que la fuerza aumenta
a entre 2 N y 19 N. Si la muñeca y MCF se
flexionada durante articulación interfalángica
activa (IPJ) la flexión, se aumenta la fuerza.
Sosteniendo cises cio cuando el dedo se mantiene
en una posición estática también crear una fuerza
de FDP superior a extensión dinámica la flexión
movimiento. Después de la reparación del tendón
flexor, la resistencia del tendón delta y el trabajo
de la flexión aumento. fuerzas del tendón post-
operatorias se han estimado como el aumento en
un 50%. fuerzas postoperatorias dependen del
tipo de régimen rehabilita- Reha- (inmovilización
inicial reduce la fuerza), edema, técnica de
sutura, el calibre de la sutura, material de sutura
y nudos expuestos [dieciséis].
Diagnóstico y Evaluación
La evaluación de una lesión en el tendón flexor
de la mano debe incluir una cuidadosa historia
clínica incluyendo la edad, el dominio de la mano
de los pacientes, la ocupación / aficiones, y una
historia general. fi Específicamente el
mecanismo de la lesión y si es posible la posición
del dedo cuando se corta. Este último será
entonces permitir una determinación de la
posición probable de los extremos del tendón
retraídas. El tiempo entre la lesión y la
presentación también es importante tener en
cuenta. Si la lesión es de varias semanas de edad,
a continuación, la reparación primaria no sea
posible debido a la contracción del vientre
muscular y acortamiento de la parte proximal de
diez don muñón.
La postura de reposo de la mano se determina
por la integridad y el equilibrio de tono en reposo
en las puertas EXOR fl y extensores. Estase
demuestra por el efecto tenodesis. Una división
completa de ambos tendones a un dedo da como
resultado un dedo que apunta fi recta, fuera de
alineación con la cascada nor- mal. Un aislado
lesiones FDP produce pérdida de fl exión en el
IFD. Hinchazón en la palma puede estar presente
y representan un extremo del tendón proximal
retraída.
1961
Una cascada normales sin embargo puede
enmascarar una lesión parcial. lesiones parciales
si se sospecha suavemente resistido fl exión
produce dolor. Una cascada normal también
puede estar presente si el profundo permanece
intacto incluso si la cialis super fi se ha dividido.
Por esta razón, los tendones y el FDP FDS deben
ser examinados de forma independiente para cada
dedo y una evaluación hecha del pulgar. Flexor
largo del pulgar (FPL) resultados de la división
en un pulgar completamente extendidos en el IPJ.
Vale la pena señalar que la FDS con el dedo
meñique no se da en aproximadamente un 6% las
personas [17].Así que, aunque la posición de la
mano es útil para hacer un diagnóstico, cuidado
con lesión previa, lesión parcial y la existencia de
vínculos entre los tendones que enmascaran las
lesiones.
tono de reposo y movimiento activo son útiles
en el diagnóstico. En niños muy pequeños y los
pacientes que no cooperan, la presión fi rme en la
cara palmar del antebrazo puede producir el
movimiento del tendón pasiva de las puertas
EXOR fl intactas. Esta es una evaluación de
crudo y la exploración quirúrgica por lo general
se justifica para un diagnóstico más preciso.
El estado neurovascular del dígito y cualquier
pérdida de tejido blando debe ser documentada.
Las radiografías para descartar lesión ósea
subyacente también debe tenerse dado una
historia apropiada. Si existen lesiones óseas
concomitantes, una fijación debe ser considerado
de modo que los regímenes de rehabilitación del
tendón que implican movimiento activo
anticipada controlada se pueden iniciar sin
compromiso.
Es importante aconsejar al paciente en una
etapa temprana acerca de la importancia de
cumplir con los regímenes de rehabilitación post-
operatorio de ejercicio y una férula protectora.
También es útil para asegurarse de que
comprenden los efectos de no hacerlo.
En los pacientes que han sido sometidos re-
construcción y son incapaces de producir movi-
miento convincente, la cuestión de si esto se debe
a la ruptura o adherencias amablemente puede
abordarse mediante el uso de ultrasonidos.
Las indicaciones para la cirugía
Al igual que con todas las condiciones, es
importante para tratar al paciente, no sólo la
patología. Dos pacientes con la misma lesión
pueden ser manejados en forma adecuada
Las lesiones flexores y extensores de la 1961
mano
diferentes caminos. Esta premisa es agudo, pero
particularmente perti- nente a la gestión de las
lesiones del tendón debido a los regímenes de
rehabilitación asociados que un paciente se ha
comprometido a después de la reparación.
Como regla general, una lesión abierta o
cerrada con la pérdida de flexión fl activo en el
DIPJ o IFP del dedo o IPJ del pulgar es una
indicación para la cirugía. Las laceraciones deben
explorarse y diez don laceraciones mayor que
50% reparan. reparaciones Tured Rup- deben
someterse a las primeras exploraciones. La
historia suele indicar el diagnóstico, pero la
ecografía es un complemento útil para distinguir
entre los tendones que se han roto y los que están
atrapados. La reparación primaria es
generalmente posible en las primeras
presentaciones, sino un procedimiento de dos
etapas puede ser necesaria en los que se retrasó
por varias semanas.
Tenólisis es un procedimiento quirúrgico para
tratar de liberar una reparación del tendón de
adherencias. Esto no está indicado hasta por lo
menos 6 meses después de la reparación inicial
debido a tejido cicatricial inmaduro y el aumento
del riesgo de ruptura.
Contraindicaciones para la reparación
primaria del tendón flexor se contaminan
gravemente heridas, heridas infectadas, daño
masivo tejidos blandos y largos defectos de
tendones EXOR fl.

Preparación preoperatoria y
Planificación

La educación del paciente es una parte esencial

de la planificación pre-operatoria. cirugía de re-
construcción del tendón éxito exige un alto grado
de cumplimiento del paciente y la motivación con
sanea- rehabil-. No todos los grupos de pacientes
pueden cumplir. El tratamiento de los niños muy
jóvenes, adultos vulnerables, los pacientes
dependientes del alcohol y los pacientes ric
psychiat- requiere tratamiento para adaptarse al
individuo y sus circunstancias. Puede
proporcionar retos significativos en particular a
los pists tera-. regímenes de inmovilización
iniciales pueden ser más apropiados en estas
circunstancias en lugar de un régimen de
movilización activa controlada que es
generalmente preferible. Cualquier paciente sub
va la reconstrucción del tendón debe ser discutido
con el equipo de terapia de la mano antes de la
cirugía. Esto no siempre es posible en un trauma
 Las lesiones flexores y extensores de la 1961
esencial
mano
si se lleva a cabo una reconstrucción donante así como la exploración de la mano y por
planificada. Mal cumplimiento en el momento lo que el sitio donante debe ser deter- minado pre-
de la lesión inal orig- es probable que operativamente.
perjudique los beneficios de la reconstrucción.
reparación del tendón inmediata cuando sea
posible tiene la ventaja de que los extremos del
tendón son frescos, más fácil de recuperar y
mantener a la longitud de hacer la reparación
más sencillo. Es útil para asegurarse de que los
instrumentos del tendón y un tubo de
alimentación pediátrica está disponible antes
de comenzar, ya que pueden ser útiles en la
recuperación de la Zona II se retractó extremos
del tendón. Si la lesión se encuentra en la zona
I, un botón estéril para apoyar un sofá de sutura
y el conductor de alambre Kirschner potencia
(K) debe estar disponible para permitir que una
sutura para ser pasado a través de la falange
terminal.
Si la presentación se retrasó por más tiempo
de aproximadamente 3 semanas, el vientre
muscular puede tener irre- trievably acortado y
puede que no sea posible tirar del tendón de
salida por un extremo a la longitud. A veces,
sin embargo, el Vinculum o una lumbrical
sostiene el extremo proximal del tendón
cortado y por lo que vale la pena explorar,
incluso a las 3 semanas para ver si una
reparación mary pri- es posible.
En presentaciones muy retardados de varias
semanas, los contratos del sistema de polea
hacia abajo y el tendón extremos se vuelven
irrecuperables debido a la contracción de los
músculos del vientre. En esta situación, una re-
construcción de dos etapas podría ser
considerada. No todos los pacientes son
adecuados para esto y si el FDS está
funcionando, función de la mano, podrían ser
buenas y una elección tiene que ser hecha por
el paciente en cuanto a los riesgos y beneficios
de la cirugía y la rehabilitación compleja.
Los pre-requisitos para embarcarse en un
procedimiento de dos etapas incluyen, un
paciente bien motivado, tejidos blandos
estables y una gama completa de movimiento
pasivo. La primera etapa requiere una varilla
de silicona (por lo general 3 mm. De diámetro)
para ser insertado. La segunda parte de este
procedimiento requiere un injerto de tendón.
Es pre- útil operativamente a evaluar si el
paciente tiene un tendón palmar largo
disponible como un donante en el lado
lesionado. Alternativamente, el palmar largo
contralateral se puede usar como un donante o
plantar. El paciente necesita haber dado su
consentimiento para la recolección de la
Las lesiones flexores y extensores de la
mano
Las técnicas quirúrgicas
La fuerza de una reparación del tendón es
influenciada por diferentes factores. En el
período inmediato luego de registrar la
reparación, son las propiedades de la propia
reparación que proporcionan resistencia. factores
que contribuyen a una resistencia mejorada
incluyen el tipo de material de sutura, el diámetro
de la sutura, el número de hebras en todo el sitio
de reparación y una sutura epitendinosa además
de la sutura de núcleo. Gentle manipu- Han- de
tejidos y preservación del sistema de poleas en lo
posible son también puntos importantes de la
técnica.
Preferencia del autor
cirugía del tendón flexor se lleva a cabo
preferiblemente bajo anestesia regional con un
torniquete brazo superior inflado a 250 mmHg.
En lesiones muy graves en los múltiples
procedimientos se están car- ried a cabo la
anestesia general puede ser más piado appro-. El
torniquete debe BE de inflado después de 2 h
durante al menos 15 minutos antes de volver a la
inflación, si es necesario. Una mano de plomo es
útil para mantener la posición correcta de los
dedos, mientras que la realización de la
reparación.
La reparación primaria
Si una laceración está presente, se extiende ya sea
con una incisión mediados de lateral o Bruner de
tipo en la palma si es necesario. En las lesiones
de la Zona II donde el tendón proximal no es
visible en la herida, el antebrazo se masajea
suavemente. Este aliado ocasión- entrega el
extremo del tendón en la herida. Sin embargo, si
falla, el tendón puede ser animado a aparecer con
el método Sourmelis y McGrouther de
recuperación utilizando un pequeño catéter
[18].El catéter se pasa a través del sistema de
poleas de la herida distal proximalmente por la
que se sutura en el tendón a través de una incisión
separada. tracción suave sobre el catéter
proporciona el tendón en la herida. La orientación
correcta de la FDS y el FDP es esencial para
restaurar sin restricciones de diez don de planeo.
A cuatro hebra modi fi ed Kessler núcleo sutura
de 3/0 de nylon y una sutura epitendinosa de
funcionamiento de 6/0 Prolene se utiliza para la
reparación. La razón de esto es para optimizar la
fuerza del tendón de línea de base para permitir
un movimiento de régimen (CAM) controlado
temprano activo de forma segura.
1962
Como gran parte del sistema de polea se
mantiene como sea posible; de particular
importancia sin embargo se mantiene la
integridad de las Leys PUL- A2 y A4. A veces,
debido a la hinchazón de los extremos del tendón
y la contracción de una vaina flexor vacío, el
tendón reparado no se desliza fácilmente dentro
de la funda. En esta situación, de ventilación
parcial de una polea puede ayudar. No hay
ninguna razón para tener una reparación del
tendón que no se mueve dentro de la vaina o
inconvenientes en las poleas. Tang informa
liberación par- cial de las poleas críticos como un
aspecto importante de la reparación del tendón de
la zona 2. Se sugiere la significación de esto es en
la reducción de la restricción de movimiento del
tendón [19]. La herida se lava y luego se cierra.
apósitos de luz se aplican y la mano se posiciona
en una dorsal protectora plas- férula ter. Se elevó
en un cabestrillo Bradford y el paciente, si se
descarga cómoda casa con la analgesia e
instrucciones sobre cómo cuidar el brazo hasta
que el bloque regional se desvanece. Las medidas
se toman para un nombra- miento terapia a las 72
h post-cirugía.
En las lesiones de Zona I, puede haber muñón
tendón distal insu fi ciente para una reparación
adecuada incluso después de fl exing el dedo en
el DIPJ para entregar el tendón distal termina en
la herida. En esta circunstancia, una sutura de
núcleo se coloca en el muñón proximal. Un
conductor K-alambre se utiliza para hacer dos
agujeros de perforación a través de la falange
distal de salir en el distal dorso a la matriz
germinal, a través de la placa de la uña. Una aguja
hipodérmica se inserta a través de los orificios K-
alambre dorsales en la herida y los extremos del
núcleo de la sutura enhebrada a través de. Se atan
sobre el botón estéril después de un Assessment
cuidado de la tensión correcta. Hay que tener
cuidado de que el botón no comprime la matriz
germinal de la uña, ya que puede conducir a la
deformidad de la uña.
Presentación retrasada
Si los pacientes presentan unas pocas semanas
después de la lesión inicial, la reparación
primaria todavía puede ser posible. Si los
extremos del tendón no pueden ser considerados
a la longitud y el sistema de polea no se ha
hundido, un injerto de tendón puede ser
insertado. El ipsilateral tendón palmar largo se
elige a menudo y se cosecha a través de múltiples
incisiones en el antebrazo. la longitud adicional
se puede lograr por la recolección de algunos de
 Las lesiones flexores y extensores de la 1963
la mano
aponeurosis palmar. Si el sistema de poleas
tiene
Las lesiones flexores y extensores de la
mano
se lleva a cabo la inserción colapsada de una
varilla de silicona, biselado y unido distalmente.
La segunda etapa se lleva a cabo en un mínimo
de 3 meses más tarde, por lo general más cerca de
6 meses. En retardadas FDP sentaciones pre por
varios meses, la reconstrucción no es siempre la
mejor opción para el paciente. Algunos pueden
funcionar bien con sólo un cialis super fi, en
otros, una fusión IFD puede ser una mejor
elección del procedimiento.
Reconstrucción de dos etapas
Este procedimiento se indica en las
presentaciones muy tarde en el que el sistema de
poleas requiere recons- trucción. Los importantes
pre-requisitos de los tejidos blandos estables, ya
se han discutido una gama completa de
movimiento pasivo y un paciente bien motivado
compatible. A 3 mm. se inserta la varilla de
silicona. El extremo distal está biselado y unido a
la remanente de la distal muñón flexor. Esto se
elimina a través de incisiones limitadas a los 3
meses. El injerto de tendón está fijado a su
extremo proximal y que la varilla se saca
distalmente el injerto de tendón es entregado en
el sistema de poleas.
tenólisis
Tenólisis se indica cuando gama pasiva de un
paciente de la flexión significativamente supera
el rango activo de la flexión. Cualquier ósea
asociada o lesiones de los tejidos blandos
deberían haber sanado. No se lleva a cabo antes
de los 6 meses debido al mayor riesgo de ruptura.
Un gel glicosaminoglicano que actúa como una
barrera fi broblastos biorreabsorbible se utiliza a
menudo como un complemento después de
tenólisis antes de cierre de la herida.
Las lesiones parciales
lesiones parciales si menos de 50% del área de la
sección transversal del tendón no son por lo
general formalmente reparados y movilización
suave se reanuda en el período post-operatorio
inmediato. Si el extremo del tendón parcialmente
dividido está biselada, los informes de ruptura,
atrapamiento y activación son más altos y en
estas circunstancias el bisel pueden ser extirpados
o suturados para permitir el deslizamiento suave.
Configuración del tipo de sutura
Los componentes básicos de la reparación de
tendones son un núcleo y sutura periférica.
Muchas configuraciones de fi
1964
ambos se han descrito. resistencia Gap y la fuerza
de reparación se mejoran manifiestamente por un
simple funcionamiento 6/0 sutura epitendinosa.
Estas propiedades son mejoradas mediante
suturas periféricos más complejos que no sólo
captar el epitenon pero la sustancia del tendón en
sí. También ayudan a deslizarse dentro de la
vaina y la pre- vención de “enganche”.
La capacidad de retención de la reparación se
determina mediante la con fi guración de la sutura
de núcleo, así como el material. Las lagunas se
desarrollan en el lugar de la reparación si se
excede la capacidad de retención de la sutura y se
tira o se rompe. Cuando se utiliza una sutura de
núcleo de al menos 3/0 calibre, el bloqueo de
configuraciones fi sutura bucle estafadores se han
demostrado mejorar la fuerza y la resistencia
brecha en comparación con agarrar bucles [20].
propiedades biomecánicas mejoradas de la
reparación del tendón se han demostrado cuando
se utilizan múltiples hebras [21]. Desventajas de
múltiples reparaciones Strand incluyen el
aumento de diez manejo don y la posibilidad de
dañar las suturas previamente colocadas.
El tamaño de la sección transversal del bucle
ha demostrado mejorar la fuerza máxima cuando
el aumento del 5% al 15% [22]. La longitud
óptima de la compra núcleo de sutura ha sido
sugerido como 1 cm [23]. colocación de la sutura
plantea un dilema. Si se coloca dorsalmente
dentro del tendón, se consigue la fuerza una
significativamente mayor de rotura [24].
Aquellos que defienden colocación de la sutura
volar sugieren que esto puede comprometer el
suministro de sangre dorsal. Cómo- nunca
difusión desde el fluido sinovial proporciona la
principal fuente de nutrición para el tendón y
colocación de la sutura de manera dorsal puede
no ser tan perjudicial.
Los materiales de sutura deben ser fáciles de
manejar, sin signi fi memoria no puede.
Idealmente deben ser fuertes, atar fácilmente y
obtener la respuesta tisular mínima. Muchos
materiales se han utilizado INCLUYENDO acero
inoxidable, así como otros Ables no absorb-.
Mono nylon de filamento y polipropileno
proporcionan ciones fácil manejo y de
biocompatibilidad soluciones para el núcleo y
suturas epitendinosa respectivamente. Las
suturas de poliéster trenzadas tienen la ventaja de
una mayor resistencia a la tracción, pero
requieren más nudos para evitar el deslizamiento.
Las suturas absorbibles son generalmente menos
adecuados ya que no pueden mantener su fi ciente
fuerza en todo el
Las lesiones flexores y extensores de la
mano
período de curación del tendón y puede ser
propenso a causar más reacción de los tejidos.
propiedades de elasticidad más altos que algunos
reabsorbibles tienen por ejem- plo polidioxanona
(PDS) pueden permitir más gapping.
El diámetro de la sutura influye en la fuerza
que puede ser soportada en las pruebas pero no se
ha traducido para mejorar la resistencia brecha de
las reparaciones. A 3/0 sutura es calibre de sutura
preferido del autor de la puntada núcleo. Esto a
veces no es posible cuando la reparación de un
deslizamiento FDS o tendón al meñique.
Los estudios in vivo muestran que la
colocación del nudo dentro de la reparación del
tendón aumenta la fuerza de reparación. Esto
contrasta con estudios in vitro.
El tipo de régimen de rehabilitación también
afecta a la reparación. regímenes de movimiento
activos primeros han tenido un efecto benéfico
sobre el refuerzo.
Cuidados postoperatorios y de
rehabilitación
Al final del procedimiento, las heridas se visten y
la mano apoyada en una férula de yeso bloqueo
extensión-. elevación estricta en un cabestrillo
Bradford se anima, adecuada sia analge- y una
cita terapia de la mano temprano a las 72 h está
dispuesto. Este tiempo es óptima como ilisation
mob- antes de que esto puede causar más
sangrado que predispone además a adherencias.
Se han descrito diversos tipos de regímenes de
rehabilitación del tendón EXOR fl. Estos
incluyen movimiento con- continuo pasivo,
movimiento pasivo intermitente controlada,
flexión fl pasivo / extensión activa, flexión fl
activo con tracción banda de goma, movilización
activa controlada temprano, férula dinámica y
férula estática. La base de pruebas de la
existencia de un régimen óptimo de
rehabilitación si- lesión lowing flexor tendon fue
investigado por Thien et al. (2004). Se incluyeron
seis ensayos con un total de 464 pacientes. No se
encontraron diferencias en la función global o
complicaciones. Los autores concluyeron que la
eficacia de varios regímenes de movilización
rentes rencias para la rehabilitación del tendón
flexor sigue siendo poco clara [25].
1965
En nuestra unidad que suelen utilizar una
movilización Régimen (CAM) con control
activo.
Los requisitos previos incluyen una reparación
segura en una cooperativa, los pacientes
motivados que es capaz de asistir a las sesiones
de terapia regulares. Dentro de las 72 h los
apósitos se eliminan y la herida inspeccionados.
Un bloque de extensión férula a medida se aplica
para soportar la muñeca en posición neutra, 400
articulación metacarpofalángica (MCF) la
flexión y una capucha sobre los dedos. Es
desgastado día y la noche y se le da una
explicación cuidadosa de los cises cio requeridos.
Se recomienda un programa de ejercicios en casa
de flexión pasiva por hora FL (x3), exten- sión
por hora activo dentro de los confines de la férula
(x3) y cada hora activa la flexión suave fl de
todos los dedos (x3). Esta es cuidadosamente
supervisada por los terapeutas que inician el
tratamiento de cicatrices a las 2 semanas. En la
semana 5, la férula se puede quitar en casa y sólo
se fl exión activa aumentó gradualmente. La
férula se debe usar por la noche y exterior.
extensión de la muñeca suave con el dedo fl exión
puede comenzar. En la semana 6 se descarta la
férula, APY ter- ocupacional para la función y
resistió ejercicios com- Mence. Semana 7
permite ejercicios en casa progresivas que
permitan la extensión completa en los dedos y la
muñeca fi, un aumento del trabajo resistido y
ejercicios de trabajo orientado. Conducción por
lo general puede reanudar la semana 10 y regresar
al trabajo por 3 meses.
Rehabilitación parcial de Lesiones
Si menos del 50% del tendón se divide y no ha
sido reparado, no se requiere una inmovilización.
El paciente se le advierte sin embargo de un
riesgo de ruptura retrasada. Se les anima a evitar
la extensión de la muñeca y dedo fi simultánea
pasiva durante un mes y evitar el uso pesado y los
deportes de contacto durante 2 meses. Si la
laceración era mayor que 50% y reparado
quirúrgicamente, se inicia un régimen de CAM
normal.
Regímenes flexor de reparación en los niños
Si un niño no es lo suficientemente maduro para
cumplir con un régimen CAM (una guía muy
áspera es un niño menor de 7 años), que son
después de la operación se coloca en una férula
de yeso con el codo flexionada a
Las lesiones flexores y extensores de la
mano
900,la muñeca en posición neutra, la MCF en 900
y IPJs en extensión. Esto se elimina
semanalmente por el pist tera- de ejercicio
supervisado. A las 6 semanas se permite la libre
circulación.
Las complicaciones de la Lesión del
tendón flexor y cómo evitarlos
Las complicaciones de la lesión en el tendón
flexor fl pueden ocurrir como resultado de un
Assessment inicial inadecuada. Si las lesiones
parciales se pierden entonces la ruptura
subsiguiente retrasó, adherencias, lo que provocó
y debilidad puede ocurrir. Una historia cuidadosa
y inación ejem- es esencial.
La complicación más común después de la
cirugía del tendón flexor fl es la formación de
adherencias. Las adherencias son más propensos
a ocurrir si la reparación se inmoviliza porque la
herida en la vaina del tendón y que en el tendón
crecen juntos en lugar de curar por separado y se
forma una cicatriz entre las dos superficies
dañadas [26].Otros factores que predisponen a la
formación de adherencias incluyen la reacción
del tejido al material de sutura y el daño a la vaina
del tendón. Una cuidadosa elección de la técnica
y delicada manipulación de los tejidos es
probable que reduzca las adherencias.
El racional para un régimen de movilización
activa controlada temprana después de la cirugía
es para tratar de reducir la formación de
adherencias. En los casos graves, la insuficiencia
para mejorar el rango de movimiento después de
3 meses, tenólisis es una opción. Esto
normalmente se retrasa hasta 6 meses después de
la cirugía inicial para reducir el riesgo de tendón
tura rup-. Las pequeñas ventanas se hacen en la
vaina flexor y las adherencias se rompen
mecánicamente hacia abajo. A continuación se
inicia la terapia intensiva de mano antes de
tiempo.
Otras complicaciones incluyen rigidez,
contractura de la articulación, la ruptura y la
debilidad. ZonaRies II inju- tienen la mayor
incidencia de complicaciones. Bowstringing
puede ocurrir si hay incompetencia del sistema de
polea resultante de cualquiera de la lesión inicial
o una lesión iatrogénica en el momento de la
reparación. Las poleas A2 y A4 han sido
tradicionalmente los más
1966
importante preservar durante la reparación para
tratar de evitar bowstringing posterior. Este punto
de vista ha sido recientemente cuestionado en la
literatura por Tang, que en ciertas circunstancias
aboga por la liberación parcial juicioso de la
polea A2 y la liberación completa de la polea A4
[19]. lesiones parciales pueden conducir a la
activación. Las complicaciones menos comunes
pero reconocidos incluyen cuadriga, y
deformidad.
Si la reconstrucción por etapas se lleva a cabo
con la colocación inicial de una varilla de
silicona, son posibles aunque poco común la
infección y extrusión. contracturas en flexión es
más probable que ocurra en una reconstrucción
por etapas y el período de sanea- incapac- es más
largo.
Además son las complicaciones generales de
la cirugía y la anestesia.
Los resultados del tendón flexor
Chico Pulvertaft sugirió que para evaluar los
resultados, un método que es preciso, fácil de
entender y sin excesivo detalle es mejor que un
arbitrario de clasi fi cación de buena, regular y
mala. El resultado de la cirugía del tendón flexor
fl sin embargo está sujeta a variables. Estos
términos generales se pueden dividir en aquellos
específica para el paciente (edad, co-morbilidad,
la motivación y el cumplimiento de la terapia), la
lesión (estado pre-operatorio del dígito, lesión
previa, óseo asociado y neurovascular de fi cit,
meca- nismo de lesión por aplastamiento frente
laceración aguda, zona de la lesión), y la gestión
(elección de téc- nica, la sutura y el régimen post-
operatorio). Es a causa de estas variables que los
resultados pueden ser difíciles de comparar.
Se han hecho varios intentos para cuantificar
los resultados. No parece haber ningún sistema
ideal debido a las di fi cultades en el control de
las variables del paciente, de lesiones y de
gestión. Algunos sistemas de evaluación se basan
en la amplitud del movimiento articular
(Sociedad Americana de Cirugía de la Mano
(ASSH), Strickland, Buck-Gramco, Boyes,
Louisville), otros se basan en la presión y el de
fuerza de prensión surements Measure (Gault).
Calidad del movimiento es otro parámetro que
Tang incluye en su resultado
Las lesiones flexores y extensores de la 1967
mano
evaluaciones [19].Este evalúa, arco de un dedo de la Zona II y 3-17% para Flexor largo
movimiento, la coordinación y la velocidad. Así del pulgar (FPL). Se observó que los criterios
et al. (1990) de forma prospectiva en Strickland son comúnmente adoptado como una
comparación cinco diferentes sistemas de herramienta de evaluación y que las adherencias
evaluación y observaron diferencias y la rigidez pueden seguir siendo un problema.
significativas en los resultados con ningún
sistema universalmente aceptado.
Los tendones extensores de la mano
Niños
Para los niños incapaces de cooperar con los Anatomía del aparato extensor
regímenes postoperatorias, 4 semanas de
inmovilización en una férula de yeso por arriba En 1734, Albino ilustra el extensor anat- Omy,
del codo seguido por el movimiento sin más contribuciones fueron hechas por Fowler en
restricciones ha llevado a resultados similares a la década de 1940 y Landsmeer tarde en esa
los protocolos de movimiento primeros. década. El delicado equilibrio de fuerzas en
función de sor exten- efectiva fue destacado por
Lesión parcial ambos.
La evaluación de porcentaje de tendón dividido El mecanismo extensor en la mano tiene tanto
es subjetivo e impreciso. El debate CON extrínseca y componentes intrínsecos. Los
RESPECTO A si una lesión parcial debe ser extensores largos comprenden el sistema
reparado o no tiene dos argumentos principales. extrínseco y el sistema intrínseco comprende del
Wray & Weeks demostraron que la reparación de complejo lumbrical interósea. El sistema
una lesión parcial disminuye la resistencia a la intrínseco está implicado en la extensión IPJ y
tracción de la parte intacta del tendón. Schlenker MCF flexión fl (Fig.4).
sugirió que entrap- ción, lo que provocó la
ruptura y son secuelas de leav- ing una lesión
parcial no reparado. Patología de la ciencia básica y
Hay muchos fl tendón flexor informado OUT- Biomecánica
viene, a continuación son una muestra como una
guía producido en los últimos 2 décadas. la función extensora eficaz requiere un delicado
Strickland (1985) [27]. equilibrio de fuerzas. Cuando se produce una
lesión a una parte del mecanismo extensor, este
tenólisis
Para la equilibrio se interrumpe y deformidad se produce
Primari Por etapas de reparaci para debido a un cambio en la dirección de las fuerzas
ozona reconstrucció ón injer
Excelente II
56% n flexor fl
40% adherent
67% to
sesen que actúan sobre una articulación.
/ Buena e ta y La literatura informa varios diferentes
Excelente - 66% cinco
/ buena / % porcentajes de fractura superficie de la
regular
Pobre 13% 28% 10% 12% articulación que pueden conducir a la
Ruptura 4% 7% 8% 8% subluxación en el DIPJ. Husain et al. examinado
cadáver dedos y sus puertos SUP- estudio la
opinión de que se espera que la subluxación
Eliot, Moieman et al. (1994) palmar de la articulación sin preexistente lesiones
El uso de la herramienta original evaluación de cuando más de la mitad de la dorsal articular
criterios Strickland, la tasa de ruptura en la zona superfi- cie se lesiona [28].
II fi nger fue reparaciones Warren et al. en su estudio observó un área
5,8% y en el pulgar fue 16,6%. de de fi suministro de sangre ciente en la zona
del tendón extensor digital de distal y sugirió
Tang et al. (2005) que esta zona de avascularidad relativa podría
Tang sugirió recientes avances en los resultados tener implicaciones en la causa y tratamiento de
en la reparación flexor. 75% primaria flexor mazo de dedo [29].
reparaciones con regímenes de movilización
postoperatorias variables obtenidos excelentes o
buenos resultados. los índices de ruptura para una
reparación primaria se informaron como 4-10%
para
Las lesiones flexores y extensores de la 1968
mano
Fig. 4Diagrama de un
retináculo oblicua
tendón extensor. ligamento
(Reproducido de
M. O'Brien. La cirugía
ligamento
plástica y la mano en la
triangul
clasi fi caciones Prácticas ar
clínicas y de fi niciones.
Springer 2009)

retináculo transversal
ligamento

Slip central (a nivel del IFP)

Bandas sagital
Banda Lateral

interóseos
EDC

Etiología y clasificación inserción del extensor.

Etiología
Los tendones extensores son estructuras
relativamente super fi ciales ycomo tales, son
vulnerables a una variedad de mecanismos de la
lesión incluyendo laceraciones, mordeduras,
quemaduras y traumatismo cerrado. Con respecto
a las lesiones extensores, el dígito más
frecuentemente lesionado es el dedo medio fi
(38%), seguido por el índice (28%), el anillo y el
pulgar (10%) y poca (10%). En los dedos y el
pulgar, lesiones del tendón extensor son más
comunes sobre el metacarpiano [30]. Otras causas
de la ruptura del tendón extensor incluyen
enfermedades del sistema subyacente talescomo
reumatoide o de desgaste se rompe debido a la
fractura o la artritis.
El tendón extensor pollicis longus (EPL) se
merece una mención y las causas de rotura
particular incluyen comúnmente lesión anterior,
fractura radial distal, traumatismo cerrado,
traumatismo agudo, artritis reumatoide,
esteroides (local o sistémico) y iatro- lesión
génica.
Comúncausas de deformidad mazo incluyen
traumatismo cerrado de stubbing el dedo a
menudo al hacer una cama o después de una
caída, o una laceración aguda superpuesta a la
 Las lesiones flexores y extensores de la 1969
La enfermedad reumatoide es la
mano
causa más común de una
deformidad en el ojal cerrado.
Otras causas incluyen laceraciones
que recubren el IFP, trauma
mecánico, quemaduras,
infecciones u otros tipos de en la
artritis inflamatoria.

Los sistemas de clasificación

La fi cación anatómica catión de
lesión en el tendón extensor por
zona es útil en la comunicación del
nivel de la lesión con terapeutas y
otros colegas quirúrgicos. Esta es
una información importante que
contribuirá a la elección del régimen
post-operatorio. Las zonas de la
dígitos y el pulgar se describen a
continuación.

Zonas en el dígito
I. Superpuesta sobre la
articulación interfalángica
distal (DIPJ)
II. Entre la articulación
interfalángica proximal
(IFP) y DIPJ
III. Que recubre el IFP
IV. Entre la articulación
metacarpofalángica (MCF)
y IFP
V. Que recubre la articulación MCF
VI. Entre el retináculo extensor y la MCF
VII. Bajo el retináculo extensor
VIII. Proximal al retináculo extensor
Las lesiones flexores y extensores de la 1970
mano
Fig. 5zonas de extensores
en la mano

Zonas en el pulgar III. T recubre la articulación MCF

I. T que recubre la articulación IV. T recubre el metacarpiano
interfalángica (IPJ) V. T recubre el carpo (Fig.5)
II. T recubre la falange proximal
Las lesiones flexores y extensores de la
mano
Clasificación de Doyle del dedo en
martillo traumático [31]
Tipo 1 lesión cerrada +/- fractura por avulsión
(la mayoríatipo común)
Tipo 2 lesión abierta, laceración en o próximo a
IFD, pérdida de continuidad del tendón
Tipo 3 abierto lesión + tejido blando y la
pérdida tendón Tipo 4 A Transepiphyseal
fractura placa
B Fractura 20-50% de la superficie articular
(er hyp- la flexión lesión)
C Fracture> 50% de la superficie articular,
sub- volar
luxación (lesión hiperextensión)
Clasificación en el ojal
Abierto / Cerrado aguda /
crónica
Puesta en escena del sistema de un
ojal deformidad [32]
I. Leve déficit de extensión, corregible
pasivamente
II. Moderar extensión retraso,
pasivamente corregible
III. fl exión leve contractura
IV. Avanzada la flexión contractura
Diagnóstico
La presentación de una lesión en el tendón
extensor en la mano depende del nivel de la
lesión. la observación de la postura de la mano
puede hacer una contribución importante al
diagnóstico. Una deformidad mazo, el ojal y
“cayó dedo” indican el nivel de la lesión al
mecanismo extensor como el DIPJ, IFP y MCF
respectivamente. En el ción situa- de una
laceración IFP, un retraso extensor se manifiesta
normalmente antes que en las lesiones cerradas
que pueden presentar más tarde con el desarrollo
de una deformidad en el ojal. Integridad del
deslizamiento central se puede evaluar por fl
exing la MCP conjunta y pidiendo al paciente
para extender activamente en la articulación PIP
mientras que la evaluación de potencia.
Las deformidades en general, aunque no
exclusivamente, se hacen evidentes más pronto
en lesiones abiertas en oposición a rupturas
cerrados. Varios factores afectan postura de la
mano y pueden enmascarar lesión. Estos factores
pueden incluir la función de equilibrado de los
músculos intrínsecos, conexiones o
intertendinous
1971
juncturae entre los extensores largos, lesión
previa o parcial y la existencia de los extensores
independientes al índice y el meñique. Es impor-
tante reconocer que la postura de la mano no
puede indicar de forma fiable una lesión
subyacente. Por ejemplo, si una lesión en el
extensor se produce sobre la falange proximal,
los cambios posturales observados pueden ser
mínimos como las bandas sagitales extienden la
MCF y las bandas laterales se extienden el IFP.
subluxación Extensor puede ocurrir después
de ture rup- de las fibras transversales de la
campana extensor en el nivel de la MCF. A veces
puede ser mal diagnosticada como
desencadenante.
Indicaciones para el tratamiento
Laceraciones transecting más del 30% del total
de tendón requiere reparación. laceraciones de
tendones asociados con la pérdida de la piel
suprayacente, la penetración conjunta o fractura
son una indicación adicional para ciru- gía.
Algunas lesiones en el aparato extensor pueden
tratarse de forma conservadora y estas
circunstancias se discuten a continuación.
La deformidad del dedo en martillo
Un dedo en martillo se produce como resultado
de la interrupción del mecanismo extensor en el
nivel de la DIPJ. Se presenta con un retraso y
pérdida de la extensión activa en ese nivel. La
deformidad puede ser tendinosa o óseo. Una
lesión cerrada con o con- cabo un componente
óseo (siempre que la superficie de la articulación
sigue siendo congruente) puede tratarse con
inmovilización riguroso durante 8 semanas
usando una variedad de técnicas. Estos pueden
incluir una férula pila, Zimmer dorsal o férula
termoplástica adaptado para el cliente hecho. Es
importante que estos están adecuadamente se fi
tted para asegurar ligera hiperextensión en el IFD
y que la punta del dedo no está caída en la flexión
con un apoyo inadecuado de un aparato fi tting
mal. Hay que tener cuidado para asegurarse de
que el paciente entiende la importancia de
mantener las férulas y continuas con métodos
para mantener la higiene de las manos se emplean
sin ing compromis- posición de encendido. A las
8 semanas del dedo es evaluado por el poder de
la extensión resistido suave. Si la extensión
resistido suave se mantiene con buena
Las lesiones flexores y extensores de la
mano
Fig. 6Demostración de la
función del tendón
extensor independiente
(extensor propio del indicis
y extensor del meñique)
poder, la férula es destetado con cuidado durante
el próximo par de semanas, pero utilizados en la
cama por la noche hasta la semana 12. También
se usa para la protección hasta la semana 12 para
cualquier actividad que pueda requerir ninguna
fuerza. Si hay algún signo de retraso en la
revisión de 8 semanas, un nuevo período de 4
semanas se emplea una férula continua. La
mayoría (90%) de los pacientes logran ya sea la
extensión completa o un desfase de 100 [33].
pueden ocurrir avulsiones óseas de la parte
dorsal de la falange distal. Esta es una buena
razón para realizar radiografías del dedo con el
fin de evaluar la conformidad de la articulación.
Si las superficies de unión no se pueden mantener
en una posición adecuada por la manipulación
cerrada y las férulas, la cirugía debe ser
considerada.
La deformidad de Boutonniere
Una deformidad en el ojal se produce como
resultado de lesión o patología que afecta al
deslizamiento central del tendón extensor. La
postura del dedo es característicamente
flexionada en el IFP y hiperextensión en el DIPJ.
El mecanismo que produce estos cambios son la
subluxación palmar de las bandas laterales con
respecto al eje de la IFP. Las fuerzas resultantes
causan la flexión en el IFP e hiperextensión en la
IFD. También se describe un deformidad en el
ojal del pulgar y común en la enfermedad
reumatoide. lesiones agudas son cerradas
1971
susceptibles de inmovilización y un régimen
incluyendo la extensión IFP al tiempo que
permite la flexión en la MCF y DIPJ se
comenzado permitiendo ejercicios laterales de la
banda. Después de 2 meses, suave protegido
flexión IFP fl está permitido mientras que el
seguimiento de la integridad central de
deslizamiento. Cualquier pérdida de extensión
está administrada por un período adicional de IFP
extensión entablillado. lesiones cerradas crónicas
pueden ser gestionados por las férulas en serie o
en ocasiones la cirugía.
Las lesiones abiertas son una indicación para la
exploración y la reparación quirúrgica. Esto es
seguido por el entablillado del IFP en extensión
durante 5-6 semanas. Otras indicaciones para el
tratamiento quirúrgico son fracturas por avulsión
desplazadas de la base dorsal de la falange media,
o una luxación IFP irreducible.
Zonas “Finger Dropped” V y VI
Si el tendón extensor está dañado en el nivel de
la MCF, el paciente puede presentar con un dedo
caído. La lesión de los extensores communis del
índice y pequeños dedos puede ser enmascarada
por el extensor propio del indicis y extensor del
meñique. El juncturae también puede enmascarar
una ruptura del tendón parcial o completa a este
nivel (Fig.6).
Lesiones “Fight Bite”
Esta lesión se mereceuna mención especial como
el 70% de las lesiones por mordedura humana
afecta a las extremidades superiores y el 10%
convertido en [infectados34]. La lesión penetrante
a la
Las lesiones flexores y extensores de la
mano
Fig. 7Lucha lesión por mordedura, la presentación a las 12 h y 48 h (nota celulitis) después de la lesión, respectivamente
tendónun diente no sólo causa una lesión en el
tendón. También puede penetrar en el MCF
causando fractura asociada y dejar un cuerpo
extraño residual (diente). Mientras que la entrega
del golpe, la articulación MCF es flexionada. El
diente penetra en las capas de la mano y inocula
el área con la flora oral. A medida que el dedo se
extiende, los microorganismos están atrapados
tangencialmente entre las diversas capas
separadas. Razones para la rapidez de la
progresión de infecciones incluyen,
relativamente pobre vascularidad de la MCF y el
tendón, una alta concentración de
microorganismos patógenos presentes en la
saliva humana, y el medio ambiente anaeróbico
del espacio MCF Anime a envejecimiento la
formación de colonias rápida (Fig.7).
Preparación preoperatoria y
Planificación
Las radiografías son una investigación útil. En las
lesiones de mazo radiografías deben tomarse
medidas para evaluar la
1971
congruencia de la superficie de la articulación.
lesiones por mordedura de luchar también deben
radiografiar para evaluar las fracturas
subyacentes de la cabeza del metacarpiano y la
posible retención de un cuerpo extraño. En mities
boutonniere defor-, las radiografías son
importantes para establecer si existe o no es una
fractura asociada de la base de la falange media.
Un ojal crónica puede desarrollarse como
resultado de la enfermedad reumatoide.
Radiográfica y una pantalla de sangre completa
son apropiados. También es útil para preguntar
acerca de cualquier medicamento que se está
tomando para controlar la enfermedad
reumatoide, ya que algunos fármacos pueden
afectar negativamente a la cicatrización de
heridas, por ejemplo, preparaciones anti-TNF
(factor de necrosis tumoral).
En deformidades en el ojal,un régimen pre-
operatorio de la terapia para restaurar gama
pasiva completa es esencial antes de la cirugía. Si
esto no se lleva a cabo, los resultados de la
reconstrucción son pobres y un procedimiento de
rescate tales como fusión de IFP pueden estar
indicados.
lesiones por mordedura de luchar, requieran
una herida hisopos para ser enviados para la
microscopía, la cultura y la sensibilidad.
Las lesiones flexores y extensores de la
mano
Fig. 8técnica de K-alambre
cerrado para el tratamiento
quirúrgico de una lesión
ósea mazo
Las técnicas quirúrgicas
Aunque la exposición del tendón extensor es
relativamente sencillo, los tendones extensores
pueden ser culto fi dif de manejar y sutura bien
dependiendo de la zona de lesión. Newport ML
et al. investigado los parámetros biomecánicos en
la reparación del extensor e informó acortamiento
del tendón y la pérdida de la flexión en la
articulación MCF y el IFP. Las reparaciones
fueron más débiles que los de las puertas EXOR
fl con técnicas comparables. El Kleinert
Modificación de la Bunnell tec- nique
proporcionado la fuerza más satisfactorio, sin
abertura y tenía menos impacto en la pérdida de
la flexión en la MCF y IFP [35].
Las lesiones Mallet
heridas abiertas mazo deben explorarse y el
tendón reparado. Una sutura que tiene una vida
media larga, pero en última instancia es
absorbible es prefe- rencia del autor. suturas no
absorbibles pueden causar irritaciones si
posicionado cialmente super fi como la piel
dorsal es relativamente delgada. Más distal del
tendón es plana y la compra adecuada para
sostener los extremos en aposición se requiere.
De vez en cuando en las manos traumatizados
1972
con la mala calidad del tendón extensor restante,
un tenodermodesis puede ser considerado. El uso
de esta técnica en niños de crónica grave mal-
dejar deformidades dedo ha sido reportado por
Kardestuncer [36].
En las lesiones óseas en martillo, donde la
superficie de unión es incongruente, un alambre
de Kirschner percutánea (K) se puede utilizar
para corregir la subluxación de la falange distal.
Un alambre de K separado se utiliza para pre
ventilar un desplazamiento adicional de la
fractura frag- ment. Un enfoque conservador se
emplea en fracturas cerradas con una superficie
de la articulación congruentes. La curación es
generalmente mejor con mazos óseas en vez de
mazos puramente tendinosas, como el hueso sana
mejor al hueso de tendón al hueso (Fig.8).
Un procedimiento de rescate para una lesión
mazo que no ha respondido al tratamiento
conservador o reconstrucción quirúrgica es una
fusión DIPJ.
Las deformidades en el ojal
La cirugía es exigente para la corrección en el
ojal. La importancia de maximizar rango de
movimiento pasivo antes de la reconstrucción es
esencial. Diversas técnicas se han descrito.
descripciones de
Las lesiones flexores y extensores de la
mano
reconstrucción central de deslizamiento se han
descrito usando FDS (Stack) [37],una banda
lateral unilateral (Matev) [38], Y re-REFUERZO
con ambas bandas laterales re-posicionada
dorsalmente (Salvi) [39]. Otros métodos se han
separado el tendón extrínseca y interósea de los
lumbricales y oblicuas ligamentos retinaculares y
centralizada las bandas laterales (Littler Y Eaton)
[40]. Una solución a una deformidad crónica ha
sido la de tenotomise la distal del extensor al
ligamento triangular. fusión de la articulación de
la IFP es una opción de rescate.
Lucha lesiones por mordedura exigen un
expediente THOR desbridamiento quirúrgico ough,
hisopos para la microscopía, la cultura y la
sensibilidad y el tratamiento antibiótico adecuado.
Las heridas no deben estar cerrados al principio,
perorevisado en teatro a las 48 h. tenoplastias
agudos en esta situación están contraindicados.
Los regímenes de cuidado y
rehabilitación post-operatorio
Protocolos alentador cuidadosamente
controladas activas movimiento del dedo con
férulas de protección permite diez don de
deslizamiento que reduce la formación de
adherencias. se inicia la división longitudinal del
extensor no requiere una férula protectora y
movilización suave temprano.
Cualquier protocolo ha de tener en cuenta las
lesiones concomitantes. Una fijación de la
fractura permite regímenes de movilización
tempranas sin comprometer la consolidación
ósea. Para robustas múltiples reparaciones con
fracturas asociadas en las zonas 5 a 7, en nuestra
unidad emplea un régimen activo temprano. La
posición férula protege la muñeca a 450 de
extensión, MCF en 500 flexión fl y IPJs en
extensión completa. Ejercicios comienzan dentro
de 48 h y incluyen la extensión compuesto activo
de la férula y activa IPJ la flexión con extensión
MCF. cises cio se repiten 4 veces cada uno, 4
veces por día. No está permitido compuesto fl
exión. Si un déficit de extensión persiste en el
comienzo de la semana 5, a continuación, las
férulas y la continuación del régimen de ejercicio
para una duración de 6 semanas se instituyó.
Gradual retorno a la función completa es de 8-10
semanas. Si las reparaciones extensores son
frágiles, un arbotante se utiliza en combinación
con el régimen de ejercicio.
1973
Protocolos especí fi ca a mazo y ya se han descrito
lesiones en el ojal del tendón.
complicaciones
Las complicaciones pertinentes a fl
reconstrucción Exor también se aplican a los
extensores. Estos incluyen las lesiones
inadvertidas, la ruptura con retraso, la rigidez, la
reparación de la rotura, adherencias y debilidad.
deformidades IFP pueden desarrollar
contracturas, incluyendo “cuello de cisne” y
deformidades en el ojal. La pérdida de la flexión
de segunda aria de extensor de reparación puede
ser una complicación más signi fi cativo que se
pensaba debido a la reducción en la longitud del
tendón.
Las lesiones Mallet
El tratamiento conservador con poca frecuencia
causa complicaciones en esta situación. La
dificultad más común experimentado es la
maceración y el dolor de la piel asociada a veces
con ulceración dentro de la férula. Estos síntomas
son transitorios y se resuelven después de la
eliminación férula o fi cación modi. A residual
extensión de fi cit de aproximadamente 100 ha
sido reportado después del tratamiento
conservador en el 40-70% de los pacientes [41].
Esto contrasta con los resultados de Donald
Lalonde informó anteriormente [33]. El
desarrollo de una deformidad “cuello de cisne”
puede ser una complicación tardía.
complicaciones quirúrgicas incluyen la
infección, rigidez, deformidad de uñas,
incongruencia conjunta residual y la desviación
DIPJ.
Flor en el ojal
Las complicaciones después de la corrección en
el ojal son comunes. El tratamiento conservador
si es posible es una opción razonable como
después de la cirugía, Ness stiff- y contractura
residual pueda permanecer. Otras
complicaciones descritas incluyen la ruptura de
reparación y artritis séptica.
Bite Fight
Las complicaciones de una lesión por mordedura
de lucha puede ser devastadora. Si son tratados
de forma inapropiada en la presentación inicial o
presente tarde, la tasa de complicación es mayor.
Se han reportado pérdida de la función, el dolor,
la mielitis la osteoartritis, la amputación, fascitis
 Las lesiones flexores y extensores de la 1974
necrotizante,
mano
choque séptico y la muerte.
Las lesiones flexores y extensores de la
mano
Pronóstico
Resultado Mallet
En 2004 HandollY Vaghela examinó la eficacia
de diferentes métodos de tratamiento para las
lesiones para los dedos en martillo. Cuatro
ensayos que incluyeron 278 pacientes y 283
heridas en martillo se eva- uated. Inmovilización
y K-alambre fi jación modalidades se evaluaron
en los pacientes aleatorizados con tejido blando y
las mazos óseas. Llegaron a la conclusión de
todos los ensayos evaluados eran de mala calidad
y confianza evi- insuficiente para determinar
indicaciones para la cirugía y la mejor forma de
tratamiento para una lesión en el mazo. Ellos
concluyen sin embargo la adhesión a entablillar
instrucciones era importante y que la férula debe
ser capaz de soportar el uso diario [42].
Resultado en el ojal
Se reportó una serie de 47 casos de deformidad
postraumática bouton- Niere con un seguimiento
de 5 años. ojal flexible tratados con sutura la
resección de la barbotina central y re-
dorsalisation de las bandas laterales logra 90%
excelentes buenos resultados / basada en criterios
de IFP y DIPJ rango de movimiento activo y el
dolor. Los malos resultados eran debidos a la
ruptura de la reparación, artritis séptica y el
incumplimiento de la terapia postoperatoria. Out-
viene de las deformidades en el ojal de dura
operativamente pre corregidos por una variedad
de diferentes procedimientos eran
comparativamente pobre [43].
Extensor Resultado-dorso de la mano Las
zonas proximales tienen una
significativamente mejor pronóstico (65-75%
bien excelentes resultados /) que las zonas
distales (0-40% bien excelentes resultados /).
Una de las teorías sobre Esta observación es
que distalmente el mecanismo extensor es
más complejo, que tiene menos de excursión
y cubre tres lados del hueso en comparación
con el dorso, posiblemente predispone a un
incremento en el nú- mero de adherencias.
Los peores resultados se producen más de la
falange proximal o IFP. Pérdida del rango de
movimiento IFP, “cuello de cisne” o
boutonniere deformidades pueden resultar.
En la Zona VI, un Kleinert modi fi ca- ción de
la técnica de Bunnell ha demostrado ser el
más fuerte y biomecánicamente más
1975
reparación ventajosa, produciendo sin abertura y
causando la menor pérdida de la MCF y IFP la
flexión [44]. En una serie que incluía 101 dígitos
con lesión extensor, 60% de dedos tenía una
lesión asociada (fractura, dislocación, cápsula
articular o exor fl daño) [45]. Los que no tienen
lesiones asociadas alcanzados64% buenos
resultados excelentes /, movimiento activo total
(TAM) 2300; aquellos con le- siones asociadas
tenían 45% de buenos resultados excelentes /,
TAM 2120.
Lucha de lesión de la mordedura
El tratamiento óptimo y el seguimiento es difícil
de lograr debido a las altas tasas de
incumplimiento. El pronóstico es influenciada
por múltiples factores, pero el más importante es
el tiempo de demora, desbridamiento insuficiente
y sutura primaria. En los que completaron el
seguimiento, sin embargo el resultado final fue
buena en el 83% [46].
Resumen
las lesiones del tendón puede ser un reto para el
tratamiento de lesiones. La importancia de una
buena relación con el paciente y terapeutas es una
parte esencial de la gestión. La ciencia básica ha
hecho una con- tribución vital para nuestra
comprensión de cómo se curan tendones, tejidos
cómo reaccionan a material extraño y cómo la
biomecánica del tendón alteran después de una
lesión y reparación. Esta comprensión ha
permitido una manipulación de técnicas de
reparación, la elección cuidadosa de los
materiales de sutura y los regímenes de
rehabilitación para optimizar el resultado en
términos de fuerza de los tendones, deslizamiento
y la función global mano. En mi opinión, el futuro
de la cirugía del tendón será influido en el nivel
molecular. Con una mayor comprensión de la
expresión de la proteína, la función del gen y la
modulación de citoquinas, entre otros factores
biológicos moleculares,
referencias
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recursos, dardos y la formación dares. En: Informe de
un Grupo de Trabajo de 2007, BssH, Londres.
Las lesiones flexores y extensores de la
mano
2. Rosberg HE, Carlson KS, et al. Estudio prospectivo de
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