~

- ,

Indice del Contenido

Prefacio T. Gordh
Introduccin.
E. Eriksson
Algunas observaciones sobre la farmacologa de los anestsicos locales.
A. Astrom
Efecto anestsico local
Toxicidad
Diferentes

3
7

8
8

. . . . . . . . .. .., .. . .. . . .. ... ... . . ...

anestsicos locales

9
10

Dosificacin y dosis mximas

Puntos de vista generales para la ejecucin
de la anestesia local. E. Eriksson ...

11
12

Complicaciones
T. Gordh

14

y su tratamiento.

Complicaciones
locales
Complicaciones
generales
Tratamiento
de las reacciones
txicas

14
14

. . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . .. . .

Conclusiones

16

17

Medicacin preanestsica. B. Lofstrom ... 18

Consideraciones generales . . . . . .. . . . . .. .. 18
Medicacin
adultos

preanestsica

para
19

Esquema de medicacin
para nios
Comentarios
. Anestesia por infiltracin.
nerales. E. Eriksson

preanestsica
20
20
Conceptos

.Anestesia superficial de la crnea y conjuntiva. B. Wulfing

Anestesia por infiltracin en oftalmologa
B. Wulfing

Nervio trigmino

ge-

)<.Anestesia local del cuero cabelludo.

E. Bohm

21
23
24
26

Anestesia de los prpados

Anestesia de las vas lagrimales
Anestesia de conduccin en intervenciones

26
27

intraoculares. B. W ulfing
Paresis palpebral
Anestesia retrobulbar
.. .. ... . .. .. . . .. ..
Anestesia en intervenciones otorrinolarin-

28
28
29

golgicas. T. Gejrot

Paracentesis ..
Mastoidectoma radical del odo
Timpanotoma
Puncin del seno maxilar .... ... .....
Operacin de Caldwell-Luc .
Laringoscopia. Traqueoscopia. Broncoscopia
Amigdalectoma .
Anestesia local para la tiroidectoma.
V. v. Bahr
Infiltracin del hematoma de fractura.
E. Eriksson ..
...
.
Anestesia regional intravenosa.
A.-M. Thorn-Alquist
Anestesia intrasea. A.-M. Thorn-Alquist
Bloqueo de los dedos de la mano y del pie.
E. Eriksson .. ........... .. .... ... ... .. ...
Anestesia por infiltracin en la operacin
cesrea. T. Gordh
Anestesia local en la herniorrafia inguinal.
V. v. Bahr
-Anestesia local de la uretra. E. Eriksson ...
Anestesia superficial de la regin perineal
durante el parto. S. Englesson

31

- sinopsis

31
32
33
34
35
36
38
39
42
43
45
46
47
48
51
53

anatmica.

T. Petrn .... ... ...... ... ... ... ... ..... ... 54
Bloqueo del ganglio de Gasser.
B. Lofstrom
57
Bloqueo de las ramas del nervio oftlmico.
A. Wahlin
60
Nervios frontal externo y frontal
interno .... ... ... ......... ......... ... .... . 60
Bloqueo de las ramas del nervio maxilar
superior. .tI. Wahlin
Nervio infraorbitario .. .. .. .. .. .. ..
Ramas alveolares superiores, nervio
palatino anterior y nervio nasopalatino
Bloqueo de los ramas del nervio maxilar
inferior. A. Wahlin

62
62

64
67

E. "1-e<".::-ra."ra. de. neT'-io ah:eolar

:" fT":.r
_..................

67

B -'1...ea e-r;.;raora: dd nervio alveolar

...............................

~-e1"';o memoniano

.........._..........

69
70

Bloqueo de los nervios cervicales.

B. UfstTom
. ......................
Bloqueo supraclavicular del plexo
braquial. E. Eriksson ..
.. ._.. .. .. ..
Bloqueo axilar del plexo braquial.
E. Eriksson .................................

78

Bloqueo del nervio supraescapular.

T. Gordh .................................

81

73
75

Bloqueo paracervical. S. Englesson ......

Bloqueo del nervio pudendo interno.
S. Englesson ..............................
Bloqueo de los nervios perifricos de la
pierna a travs de la articulacin de
la cadera. B. Lofstrom, S. Englesson
Bloqueo del nervio citico por va
posterior ....................................
Bloqueo del nervio citico por va
anterior . . .. . .. ... . ... . . ... . .. . .. . . . . .. . .. . .

Bloqueo del nervio crural ............

Bloqueo del nervio femorocutneo ...
Bloqueo del nervio obturador .........

__.. __. .. . . 121

_._............

Bloqueo del sistema nervioso simptico.

Consideraciones generales.
B. Lofstrom
..............................

86
86
87
88

Bloqueo de los nevios intercostales..

..............................

Nervio musculocutneo, nervio tibial

anterior y nervio safeno interno ...... 110
112
Anestesia raqudea (espinal). T. Gordh
Anestesia epidural lumbar
Anestesia caudal..B. Lofstrom

B. Lofstrom
..........................
Nervio cubital ...........................
Nervio mediano
.. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .

B. Lofstrom

Bloqueo de los nervios perifricos de la

pierna a nivel del tobillo.
B. Lofstrom
.
...
_.... . .. .
. . 108
108
Nervio tibial posterior ..................
Nervio safeno externo ..................
109

S. Englesson

Bloqueo de los nevios perifricos del brazo

a nivel de la articulacin del codo.

Nervios radial y musculocutneo ......

Bloqueo de los nervios perifricos del brazo
a nivel de la mueca. B. Lofstrom ...
Nervio mediano ...........................
Nervio cubital ...........................
Nervio radial ..............................

Bloqueo de los nervios perifricos de la

pierna a nivel de la articulacin de
la rodilla. B. Lof strom ..................
Nervio safeno interno ..................

lidocana por va intravenosa.

S: Holmberg
Tratamiento
de ciertas reacciones

94

vegetativas con lidocana por va intravenosa. T. Gejrot .....................

Tratamiento de diversas formas de nistagmo con lidocana por va intravenosa.
T. Gejrot .................................
Bibliografa
:....................
Indice aUabtico de materias ...............

97
100
102
104
105

135

Bloqueo del ganglio estrellado.

B. Lof strom .. .. .. .. ..
.. . ..
.. .. .. . 137
Bloqueo del simptico lumbar.
B. Lofstrom
..............................
Tratamiento
del estado epilptico con lidocana por va intravenosa. E. Bohm 145
Tratamiento
de arritmias cardacas con

89
92

97

129

.......
neuro-

147

Algunas
observaciones sobre
la farmacologa de
los anestsicos locales
ARNE

STROM

Los compuestos qumicos utilizados para

bloquear la conduccin de impulsos nerviosos
actan de acuerdo a principios similares. A
bajas concentraciones, tienen la propiedad
de hacer ms lento el paso de iones que ocurre en condiciones normales a travs de la
membrana nerviosa durante la transmisin
de potenciales de accin, impidindolo completamente a concentraciones altas. Esta actividad estabilizante sobre la membrana
celular puede observarse no solamente en las
clulas nerviosas, sino tambin en otras clulas excitables del organismo, razn por la
cual las substancias con accin anestsica
local (procainamida y lidocana) se han
introducido en el tratamiento de ciertos tipos
de arritmias cardacas. Los anestsicos locales
penetran con facilidad en el sistema nervioso
central. Parece ser que los procesos de despolarizacin y repolarizacin, que se suceden
con rapidez en el foco epilptico, son muy
sensibles a la accin de los anestsicos locales,
siendo por lo tanto la lidocana eficaz en el
tratamiento de los ataques epilpticos. Administrados en dosis txicas, los anestsicos
locales son capaces de dar origen a estados
convulsivos, debido a la alteracin de ciertos
mecanismos nerviosos centrales. Este fenmeno puede quizs explicarse por el hecho
de que en casos normales existen ciertas
neuronas corticales inhibidoras que demuestran mayor sensibilidad a la accin de los
anestsicos locales, siendo por ello bloqueadas
8

en grados de concentracin ms bajos. El bloqueo de estas neuronas inhibidoras conduce

a estados de excitacin cortical. A concentraciones altas, las neuronas centrales son inhibidas, producindose entre otros sntomas
alteraciones del centro respiratorio.
Efecto anestsico local
La propiedad que tienen los anestsicos locales de bloquear la conduccin de impulsos
nerviosos puede ser estudiada en forma sencilla con tcnicas electrofisiolgicas sobre un
nervio aislado, por ej., el nervio citica de
la rana. La determinacin del perodo de
latencia y de recuperacin proporciona informaciones de importancia sobre la utilidad
de cada agente en particular. El efecto que
stos tienen sobre el nervio aislado puede
estar con frecuencia relacionado directamente con las propiedades
anestsico.

fisicoqumicas

del

El efecto anestsico local in vivo depende en

gran parte del grado de vascularizacin de
la regin donde es inyectado. La reabsorcii:1
del mismo es lenta en el canal espinal, pero
en la regin mandibular, por ejemplo, la rapidez de re absorcin es tal, que nos vemos
en la necesidad de combinado con un vasoconstrictor para poder asegurar un perodo
de latencia y duracin suficientemente largos.
Asimismo, la velocidad de reabsorcin en
una misma regin es diferente para cada
substancia en particular, debido a que stas
alteran las condiciones circulatorias locales
en grado diverso. Cuando se utilizan anestsicos locales de reabsorcin rpida (por ej.
tetracana), es esencial agregar un vasoconstrictor a la solucin para disminuir as su
velocidad de reabsorcin y con ello los riesgos
de complicaciones txicas.
Las fibras nerviosas son bloqueadassiguiendo determinado orden. Debido a que las
fibras ms delgadas se bloquean con mayor

CONCENTRACION

BLOaUEADORA

"", ,
1/1/
LATEN'cA

TIEMPO
DURACION

~,

!"

fl

,1--

1:1<

Fig. 2

facilidad que las de mayar calibre, las funcianes sensitivas (la sensibilidad trmica y
dalarasa desaparece antes que la tctil) desaparecen antes que las mataras. Par la tanta,
para blaquear trancos nerviasas de gran
calibre se requiere un anestsico. lacal can
gran capacidad de penetracin.
El efecto. anestsico. est determinada par
la cancentracin del praducta en el nervio..
La farma primardial que adapta la curva de
cancentracin puede apreciarse en la fig. 2.
Inmediatamente despus de la inyeccin,
existe una alta cancentracin en las tejidas
que rodean el nervio., par la que el anestsico.
lacal penetra can rapidez en ste (fase 1).
La capacidad de penetracin puede facilitarse aumentando. la concentracin de la
salucin inyectada a bien, en tejidas bien
vascularizadas, manteniendo. dicha cancentracin alta can la ayuda de un vasacanstrictar. La evalucin de la anestesia durante
la fase 1 determinar tanta el perada de
latencia cama la mxima concentracin
alcanzada en el nervio.. La velacidad can la
cual la cancentracin en el nervio. disminuye
par debajo. del nivel necesaria para el blaquea (fase H) est determinada, en parte, par
la afinidad que el praducta tiene can las
estructuras lipaflicas del nervio. y, en parte,
par el gradiente de cancentracin sabre la
membrana nerviasa. La adicin de vasacans-

trictares aumenta en primer trmino. la cancentracin mxima alcanzada en la fase 1,

pera acta tambin reduciendo. la velacidad
can la que el praducta desaparece de las
alrededares del nervio. durante la fase H.
El valar relativa que tienen las diversas
factares que determinan el efecto. de un anestsico. lacal en diferentes tipas de blaquea,
es difcil de determinar basndase en experimentas sabre animales de labarataria. Debida
a sta, cada anestsico. lacal nueva debe ser
probada clnicamente en la que respecta a
su campo. de aplicacin, al grada de cancentracin adecuada, as cama a la pasibilidad
de agregar vasacanstrictares.
Toxicidad
La taxicidad de las anestsicas lacales, cama
en el casa de cualquier atra medicamento.,
debe ser analizada can respecta a su efecto..
Su talerancia clnica depende en gran parte
de la rapidez can la cual se reabsarbe del
lugar de aplicacin. Si la reabsarcin es lenta,
el papel que desempea la velacidad de las
pracesas de destaxificacin ser muy impartante.
El efecto. txica de las anestsicas la cales
se manifiesta principalmente sabre el sistema
nerviasa central y cardiavascular. Cuando. el
anestsico. se administra rpidamente par va
intravenasa, el efecto.' txica que tiene sabre
el sistema nerviasa central carrespande directamente a su actividad anestsica lacal,
la cual puede determinarse sobre nervio. aislada. Cansecuentemente la lidacana, cuya
patencia es mayar que la de la prilacana a
la mepivacana, praduce can mayar facilidad
camplicacianes nerviasas centr~les cuando.
se administra par va intravenasa. En anestesias par infiltracin a blaqueas nerviasas, la
patencia de cada anestsico. en particular
depende de la velacidad can la cual ste se
reabsarbe en el lugar de la inyeccin. Existe,
par la tanta, paca correlacin entre la paten9

cia de un anestsico, medida en la forma

mencionada, y su toxicidad aguda cuando se
administra por va intravenosa. La adicin
de un vasoconstrictor reduce en mayor grado
la velocidad de reabsorcin en la lidocana
que en la prilocana o la mepivacana. En
casos de infusin intravenosa lenta, o cuando
la concentracin sangunea se basa en una
reabsorcin lenta desde los tejidos en los que
se inyect el anestsico, la velocidad de los
procesos de destoxificacin y las diferencias
en la distribucin a los distintos tejidos del
organismo, juegan un papel de importancia
en lo que a toxicidad y tolerancia se refiere.
Las complicaciones cardiovasculares son
a veces muy alarmantes. Empleando dosis
normales, los anestsicos locales disminuyen
la excitabilidad del miocardio, factor que
hace que la lidocana sea, por ejemplo, muy
eficaz en el tratamiento de las arritmias ventriculares. Debido a un mecanismo farmacolgico similar, se produce, sin embargo,
cierto retardo en el tiempo de conduccin,
que en raras ocasiones puede producir bloqueos de distinto grado y estados hipotensivos.
En caso de concentraciones sanguneas muy
altas puede producirse una depresin grave
del miocardio y una dilatacin de la resistencia vascular perifrica.
Las investigaciones hechas sobre animales
de experimentacin pueden dar informaciones de gran valor en cuanto a la toxicidad
y a los procesos de destoxificacin de los
anestsicos locales. Sin embargo, la tolerancia clnica del producto debe determinarse
por medio de experiencias faqnacolgicas en
personas y despus de extensas pruebas farmacolgicas y clnicas, especialmente si se
tienen en cuenta las diferencias fundamentales
existentes entre las diversas especies animales
con respecto a los procesos de degradacin
metablica. Estas consideraciones son tambin vlidas para la toxicidad local, es decir,
la irritacin local.

10

Diferentes anestsicos locales

Las substancias con efecto anestsico local
pertenecen fundamentalmente al grupo de
los steres o amidas, cuya frmula general es
como sIgue:

Tipo ster

.Tipo amida

R, R" R2 = grupo alquil que contiene 1-3 tomos de e

Los steres tienen la desventaja prctica de

formar soluciones menos estables. Los representantes ms conocidos de este grupo son la
procana y la tetracana.
La procana tiene una capacidad limitada
de penetracin en los tejidos, por lo que ha
sido sustituida por anestsicos ms modernos
del tipo amdico.
La tetracana ha conservado su posicin
como buen anestsico en la anestesia raqudea. La tetracana es reabsorbida a gran
velocidad en las mucosas (por ej., en el rbol
traqueobronquial),
siendo, por lo tanto, el
riesgo de complicaciones txicas grande. La
toxicidad de este producto ha limitado tambin su empleo en otros campos. Si se agrega
una substancia vasoconstrictora para contrarrestar la rapidez de re absorcin, el efecto
de la tetracana en bloqueos regionales es
de larga duracin.
Los anestsicos locales del tipo amdico
son muy estables, siendo posible, por ejemplo,
repetir varias veces su esterilizacin con
autoclave. Las reacciones de hipersensibilidad son aparentemente mucho menos frecuentes con estos productos que con los derivados del cido paraaminobenzoico
(procana y tetracana). Entre los anestsicos del
grupo amdico tenemos la lidocana, la prilocana y la mepivacana.

La lidocana tiene Qna capacidad de penetracin muy alta, razn por la cual se obtienen muy buenos resultados en regiones
donde la procana no ha tenido efecto (anestesia de plexos, epidural, etc.). Debido a sus
ventajas, la lidocana es el anestsico que
ms se utiliza en la mayor parte del mundo.
En cuanto a efectividad se refiere, la prilocan a y la mepivacana tienen propiedades
similares a la lidocana desde el punto de
vista clnico.
La prilocana es reabsorbida con mayor
lentitud que la lidocana, siendo por ello mucho menor su subordinacin a la adicin de
vasoconstrictores. Debido a esta reabsorcin
ms lenta, las estructuras nerviosas quedan
mejor impregnadas por el anestsico, siendo
su efecto in vivo igual o mejor que el de la
lidocana, a pesar de que la potencia de la
primera, medida en un nervio aislado, sea
algo menor que la de la lidocana. Al igual
que sobre el nervio aislado, tiene una toxicidad aguda menor sobre el sistema nervioso
central. La prilocan':l' incluso inyectada por
va intravenosa, alcanza concentraciones
menores que las de la lidocana debido a las
diferencias en la distribucin y captacin
perifrica. La prilocana es degradada por la
accin de la amidasa, especialmente en el
hgado, con una rapidez mucho mayor que
la lidocana o la mepivacana. Por esta razn,
cuando aparecen sntomas de intoxicacin,
stos son de duracin corta.
La mepivacana se parece a la prilocana
en que su accin sobre el nervio aislado es
menor que la de la lidocana, aunque esta
desventaja se compensa tambin in vivo por
el hecho de que su reabsorcin es ms lenta.
La necesidad de utilizar vasoconstrictores es,
por lo tanto, mucho menor que con la lidocana. La mepivacana no se metaboliza tan
rpidamente como la prilocana. Consecuentemente, cuando aparecen reacciones txicas, stas son de mayor duracin.

Dosificacin y dosis mximas

La concentracin y volumen de un anestsico
local, necesarios para obtener un buen efecto,
son muy variables. Concentraciones al 0,250,50 % de lidocana producen un efecto adecuado en anestesias por infiltracin, mientras
que para obtener el bloqueo motor necesario
en las anestesias epidurales hay que utilizar
concentraciones

al 1,5-2,0

%.

Asimismo,

el

riesgo de complicaciones vara de acuerdo al

modo y lugar de aplicacin. La velocidad de
reabsorcin en el rbol traqueobronquial es
tan rpida que puede ser comparada a una
inyeccin intravenosa lenta, mientras que
dicha velocidad es mucho ms lenta al nivel
de la vejiga urinaria (por lo menos diez veces
menor). Estos hechos limitan el valor que
pueda tener la determinacin de dosis mximas generales. Existe una gran variabilidad
para los diferentes anestsicos en cuanto a
la frecuencia con la cual una dosis nica, que
ha sido bien tolerada, puede repetirse durante un perodo de tiempo de digamos dos
horas, siendo este hecho poco estudiado. La
adicin de vasoconstrictores aumenta la tolerancia clnica en todos los lugares de aplicacin, excepto en la regin del rbol traqueobronquial y por va intravenosa. El
aumento del grado de tolerancia es variable
segn el lugar de la inyeccin, la concentracin y el tipo.de substancia anestsica.
Como ejemplo daremos a continuacin
algunas cifras que representan las dosis mximas* utilizadas en Suecia:
Lidocana
Lidocana
Prilocana
Prilocana

sin vasoconstrictor
con vasoconstrictor
sin vasoconstrictor
con vasoconstrictor

* Correspondientes
aproximadamente.

200
500
400
600

mg.
mg.
mg.
mg.

a adultos con un peso de 70 kg.

11

,
Puntos de vista
generales para la
ejecucin de la
anestesia local
EJNAR

ERIKSSON

sobre el contenido (fig. 3)' El anestesista

deber utilizar tapabocas, ropaje operatorio
limpio y guantes estriles (fig. 4), con excepcin de algunas intervenciones sencillas
en la consulta externa.
Antes de proceder a la ejecucin de la
anestesia se debe colocar una aguja o catter
en una vena perifrica con objeto de hacer
posible la administracin inmediata de drogas en caso de complicacin. Esta ltima
medida no es necesaria cuando se trata de
intervenciones menores en pacientes externos.
Despus de haber provocado sensaciones
parestsicas, debe retirarse la aguja uno o
dos mm. antes de inyectar la solucin. Deben

Fig.3

,"

ro'

,----

--

L
La anestesia regional debe ser administrada,
dentro de los lmites posibles, bajo las mismas condiciones aspticas que las que se
observan en las intervenciones quirrgicas.
El lugar escogido se limpiar con una solucin asptica y se limitar con campos
estriles. Las jeringas que se utilicen sern
estriles as como el resto del equipo, que
preferentemente ser empaquetado en juegos
previamente esterilizados que contengan los
instrumentos necesarios para la anestesia
planeada. La preparacin de los juegos se
facilita mucho si se adjunta una lista detallada o, an mejor, una .ilustracin grfica
12
"

'

Equipo de emergencia
l. Mesa operatoria o camilla con posibilidades de
descender rpidamente la extremidad ceflica del
paciente (posicin de Trendelenburg).
2. Un cilindro de oxgeno, un baln elstico del tipo
Ruben (o cualquier tipo de baln para respiracin
artificial con vlvula similar) y mascarillas para la
respiracin con presin positiva.
3. Aspirador y catteres.
4. Tubos nasales y bucofarngeos o con preferencia
equipo para intubacin traqueaI.
5. Barbitricos de accin rpida (p. ej., tiopental) en
soluciones para administracin endovenosa y succinilcolina en ampollas.
6. Un simpaticomimtico
(p. ej., metoxamina, metaraminol, etc.)
(vanse las pgs. 16 y 17)

I
I

,\

jl
;

r.

evitarse las inyecciones intraneurales. La sensacin de resistencia, combinada con parestesias en el momento de la inyeccin, suele
ser signo de inyeccin intraneural.
Debe siempre aspirarse antes de inyectar.
Si actuamos en un lugar ricamente vascularizado, debe adems separarse la aguja de
la jeringa para controlar que no existe acumulacin de sangre en la punta de la misma.
Debe tambin girarse la aguja para controlar
la posicin de la punta. La inyeccin intravenosa accidental y rpida de la dosis normal
que se emplea en muchos tipos de bloqueo es
suficiente para ocasionar un colapso grave.
Nunca debe dejarse solo a un paciente

anestesiado. Si el anestesista no puede estar

junto al paciente, una enfermera con experiencia ser instruda para la vigilancia del
mISmo.
Cuando el paciente se oponga a la anestesia local, prefiriendo otro tipo de analgesia,
no se le obligar a aceptarla. Se harn excepciones cuando por razones de peso sta sea
la nica forma de anestesia indicada. Asimismo, si el paciente tiene un historial de
complicaciones anteriores con este tipo de
anestesia, se utilizar en la medida que sea
posible otro mtodo.
Deber estar siempre preparado un equipo
de emergencia.

Fig.4

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I

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'".~''''''',.~~

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I
I

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I

13

.\1
1

Complicaciones y su
tratamiento
TORSTEN

GORDH

Todos los anestsicos locales disponibles son,

en mayor o menor grado, substancias txicas,
por lo que se han establecido dosis mximas
para cada uno de ellos. Las reacciones txicas que se producen pueden ser de dos tipos:
locales y generales.
Complicaciones locales
Son aquellas que tienen lugar en el sitio de
la inyeccin y estn representadas especialmente por: edema, inflamacin, abscesos,
necrosis y gangrena. Las complicaciones de
carcter infeccioso se deben por lo general a
deficiencias en la esterilidad del procedimiento. Las reacciones tisulares, manifestadas
en forma de edema, son especialmente frecuentes en la prctica odontolgica y han
sido asociadas a la presencia de iones metlicos, tales como cobre, zinc y nquel, en
las soluciones inyectadas. Desde. que las
jeringas y los recipientes que contienen esos
iones se han ido eliminando progresivamente,
dichas reacciones han desaparecido.
Por el contrario, las reacciones tisulares
debidas a los vasoconstrictores utilizados en
anestesia local son de carcter ms serio. Con
el uso de soluciones dpt, que contienen
altas concentraciones de adrenalina, se han
observado necrosis y gangrena debido a la
isquemia tisular producida. Se han descrito
casos de gangrena en anestesias de conduccin practicadas en el pene y en los dedos.
Debido a ello, se debe evitar en forma absoluta el agregar vasoconstrictores y sobre
todo rechazarse el uso de mangos o gomas
para producir estasis, con objeto de disminuir
el sangrado en lugares en donde la circulacin est aportada por arterias terminales,
como por ej., dedos y pene. Si observamos

una zona tpica de demarcacin anmica con

bordes hiperhmicos despus de una anestesia local, debe considerarse en primer lugar
la posibilidad de extirpar esta zona, ya que
podra producirse una zona de necrosis que
deber ser extirpada secundariamente y efectuarse un trasplante de piel. No debe descuidarse la posibilidad de usar vasodilatadores y bloqueadores del simptico si se sospecha una lesin por vasoconstriccin.
Tambin pueden considerarse como complicaciones de la anestesia local las causadas
por la aguja, como por ej., hematomas, lesiones traumticas del nervio y pneumotrax,
complicacin que puede suceder en caso de
bloqueo del plexo braquial. Se ha informado
de casos en que la solucin ha sido confundida con otro tipo de soluciones txicas, por
ej., cido clorhdrico, sublimado corrosivo,
alcohol, formalina. En estos casos las reacciones locales y generales pueden ser graves.
Complicaciones generales
Las complicaciones generales son la manifestacin de los efectos txicos sobre los diversos
sistemas del organismo. Generalmente se
dividen de acuerdo a sus efectos clnicos, es
decir, reacciones circulatorias, neurolgicas, etc. Tambin podemos hablar de
reacciones inmediatas y tardas, por ej., evolucin rpida con insuficiencia cardaca o
evolucin lenta con paro respiratorio, etc.
En ciertas ocasiones predominan los sntomas
sobre el sistema nervioso central, manifestados en forma de convulsiones, prdida de la
conciencia o depresin respiratoria; otras
veces, son los sntomas cardiovasculares los
que predominan, pudiendo producirse un
colapso circulatorio como sntoma primario.
EFECTOS SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO

CENTRAL

Los anestsicos locales tienen la propiedad

de estimular la corteza y los centros cerebrales altos, y de deprimir las regiones del bulbo
y protuberancia (Steinhaus, 1957). En el

~
I

primer caso aparecen. sntomas de excitacin

tales como espasmos o convulsiones; en el
segundo caso, depresin respiratoria especialmente. Probablemente son los sntomas de
origen protuberancial, con paro respiratorio,
los responsables directos de la muerte.

~,

A
mm Hg 'OO

l.
l'

\.
~

30 SEG.
......----.

PRESION
50 ~
SlsrtMICA
-......
ARTERIAL

-...--.

.r

""l'L.,'.'

VOLUMEN CARDIACO

mmHg S'0
PRESION VENOSA
CENTRAL

,.':~,.I.I,..:';.I;

------

FLUJO AORTlCO

,r

RESPlflACION

EFECTOS SOBRE EL SISTEMA CARDIOV ASCULAR

Los sntomas cardiovasculares producidos

por los anestsicos locales se caracterizan por
el descenso de la presin arterial y la accin
depresiva sobre el miocardio, alterando ambos la conduccin y la contraccin del msculo cardaco. Las interesantes experiencias
de Steinhaus (1957) en conejos, inyectando
cocana en la aorta, por encima y a la altura
de las arterias coronarias, demuestran las
reacciones primarias sobre el sistema nervioso
central y sobre el sistema circulatorio, Al
inyectar por encima de las arterias, se produjeron convulsiones tpicas y paro respiratorio con alteraciones ligeras de la presin
arterial; pero si la inyeccin de una dosis
similar se efectu a nivel del origen de las
arterias coronarias, se obtuvo una cada de
la presin arterial y el msculo cardaco se
debilit, pero sin producirse paro respiratorio. Generalmente lo que sucede es una
suma de efectos sobre los diferentes sistemas,
aunque casi siempre las alteraciones cardacas son las de mayor gravedad.
La figura 5 demuestra una curva tipo
tomada de los experimentos del autor despus de la inyeccin intravenosa de lidocana.
La respiracin, presin sangunea, volumen
cardaco, flujo sanguneo en la aorta y la
presin venas a central fueron registrados
en conejos con respiracin espontnea anestesiados con uretano (Gordh, 1964 a, b).
Despus de la inyeccin de 4 mg./kg. en la
vena yugular externa, se observa un efecto
pasajero manifestado por cada de la presin
arterial, disminucin del flujo artico y, simultneamente, dilatacin cardaca con au-

25

L--

LlDOCAINA

Fig. 5

4 mg/kg

Respiracin,
presin

8 mg/kg

arteria!.

venosa central

perficialmente
iovo

presin

LlDOCAINA

volumen

en un conejo

con uretano

cardaco

anestesiado

y
su-

despus de la inyeccin

rpida de 4 mg.!kg. de lidocana (A) y despus

de una dosis letal de 8 mg.!kgo inyectada rpidamente despus de la primera dosis (BL En A el volumen
cardaco ha aumentado algo, mientras que la respiracin no ha sufrido alteracin.
En B la dilatacin
cardaca

ha alcanzado

respirator'o

el mximo

antes

del

paro

subsiguiente.

mento de la presin venosa central. Administrando dosis letales, se produce rpidamente

un colapso cardiovascular con dilatacin
cardaca mxima y paro respiratorio. La depresin miocrdica parece ser, por lo tanto,
la reaccin txica dominante en caso de
colapso cardiovascular agudo.
REACCIONES

DE CARACTER

PSICOGENICO

Este grupo no debe incluirse entre las reacciones txicas causadas por anestsicos locales, pero debe sin embargo mencionarse ya
que puede presentar sntomas semejantes. El
dolor y la angustia son capaces de desencadenar reacciones vasomotoras, por ej., palidez, nuseas, sudoracin fra e hipotensin
como comienzo de un sncope neurognico.
Generalmente estas complicaciones ocurren
estando el paciente en posicin vertical, razn
por la que suceden casi siempre en la consulta externa, especialmente en odontologa
15

y otorrinolaringologa. La hipoxia puede ser

tan intensa que llegue a producir prdda de
la conciencia e incluso convulsiones antes de
que se pueda acostar al paciente. Las medidas a tomar en ese caso son bajar rpidamente la extremidad ceflica del paciente y,
si es posible, oxigenoterapia.
METAHEMOGLOBINEMIA

Existen ciertos medicamentos capaces de producir metahemoglobina (ferrihemoglobina).

Uno de ellos es la prilocana cuando se administra en dosis altas. La baja toxicidad
clnica de la prilocana se debe a que es rpidamente degradada en substancias farmacolgicamente menos activas. Uno de estos
metabolitos, sin embargo, produce metahemoglobina. Esta reaccin que, despus de la
inyeccin de una dosis nica de 600 mg.,
afecta entre el 4-6 % de la hemoglobina total, es reversible espontneamente.
A veces puede observarse cianosis consecutiva a la administracin de dosis altas de
prilocana (por ej., en anestesias epidurales
continuas) como signo de metahe.moglobinemia. En estos casos se pueden a veces observar
tambin signos de metahemoglobinemia en
el recin nacido, lo cual tiene importancia
en el diagnstico diferencial de la cianosis
hipxica. La metahemoglobinemia que sigue
a la inyeccin de prilocana no tiene, por
lo dems, mayor importancia prctica. En
pacientes cuya capacidad de transporte de
oxgeno est gravemente disminuda (por ej.,
anemias graves), la desventaja que supone
la disminucin de la cantidad de hemoglobina capaz de transportar oxgeno, que
ocurre despus de la inyeccin de grandes
dosis de prilocana, debe tenerse en cuenta
y sopesar el riesgo que supone el utilizar
anestsicos de mayor toxicidad y un margen
de seguridad menor.
Debido a que la metahemoglobinemia
ocasionada por la prilocarna es reversible

espontneamente, no es necesario en principio ningn tipo de tratamiento. La inyeccin intravenosa de azul de metileno (1 mg.l
kg. de peso) puede impedir la formacin de
metahemoglobina. Si dicha complicacin ya
se ha instalado, se puede, si as se desea,
tratar al paciente con azul de metileno, con
lo que la cianosis desaparece totalmente en
el curso de 15 minutos.
Tratamiento

de las reacciones txicas

La medida ms importante en el tratamiento

de estas reacciones consiste en mantener un
aporte de oxgeno adecuado por medio de
respiracin artificial con oxgeno. En caso de
estados convulsivos, es recomendable el uso
de barbitricos de accin corta como enibomal, tiopental, etc. en pequeas dosis intravenosas. El lugar de accin de stos sobre el
sistema nervioso est localizado especialmente
al nivel de la protuberancia. Esta anestesia
intravenosa produce una descerebracin
funcional en dicha regin (Gordh, 1952),
con lo cual se interrumpen los impulsos provenientes de la corteza cerebral y cesan las
convulsiones. Esta es la nica funcin de los
barbitricos en este tratamiento. Debemos
agregar que el efecto depresor respiratorio
que tienen los barbitricos se suma al ya
existente, por lo que de nuevo insistimos en
la necesidad de administrar respiracin artificial con oxgeno. Si el paciente est inconsciente, las convulsiones pueden tambin
combatirse perifricamente con relajantes
musculares de accin corta (por ej., succinilcolina). En este caso, debemos contar con
que la parlisis producida puede tambin
afectar la musculatura respiratoria. Si la
inyeccin intravenosa es imposible, el relajante muscular deber inyectarse por va intramuscular inmediatamente.
Otro argumento en favor de la respiracin artificial
con oxgeno es el hecho de que si existe una
debilidad del msculo cardaco, puede agra-

j
I

16

I
I
I

':

Ir
Ir

11

'

varse a causa de hipoxia o anoxia, por lo que

es esencial empezar con esta medida. En caso
de colapso circulatorio se administrarn simpaticomimticos por va intravenosa en dosis
nicas.o en solucin gota a gota. Si sospechamos un paro cardaco, aplicaremos inmediatamente masaje externo.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO

1. Trtese el paro respiratorio con oxgeno y

respiracin artificial (intubacin).
2. Trtese la depresin circulatoria con oxgeno y respiracin artificial + bjese la
extremidad ceflica del paciente + adminstrense drogas hipertensoras por va
intravenosa. Si se sospecha paro cardaco,
aplquese inmediatamente masaje externo.
3. Trtense las convulsiones con oxgeno y
respiracin artificial + anestesia intravenosa en pequeas dosis (50- 150 mg.) de
barbitricos de accin corta como enibomal y tiopental. La succinilcolina tambin
puede ser utilizada para cortar las convulsiones si el paciente est inconsciente.

,~

I
t

Conclusiones
Si la dosificacin se hace teniendo en cuenta
la edad, peso y condicin general del paciente, las reacciones txicas fatales son raras.
La mayora de las reacciones txicas tienen
lugar cuando la inyeccin se hace en regiones
ricamente vascularizadas, en donde la reabsorcin hacia la circulacin general ocurre
con mayor rapidez que en el caso de la
inyeccin subcutnea. Entre estas regiones
hay que destacar la garganta, las vas respiratorias, la regin perineal y la uretra, aunque es tambin posible que se produzcan
reacciones txicas en infiltraciones corrientes y anestesias de conduccin (Gordh, 1946).
Todo mdico que emplee anestsicos locales
en una u otra forma, debe tener en cuenta
los riesgos existentes y conocer la forma de
tratar las posibles reacciones txicas.
2

Las causas ms frecuentes de reacciones

txicas son: sobredosificacin, inyeccin intravascular accidental o la reaccin de personas hipersensibles a dosis normales. Utilizando preparados modernos del tipo anildico (por ej., lidocana), las reacciones alrgicas verdaderas son raras. Debido a que las
reacciones, especialmente las cardiovasculares, aparecen sbitamente y sin dar signos
premonitorios especficos, el paciente nunca
debe dejarse sin vigilancia, sobre todo cuando
se ha infiltrado un lugar ricamente vascularizado, por ej., la garganta, el ganglio estrellado, etc. Es ms, la anestesia regional debe
practicarse en lugares donde existan posibilidades de reanimacin inmediata: respiracin
artificial con oxgeno, descenso de la porcin
superior del cuerpo, intubacin y masaje
cardaco externo. Deben tenerse a mano
drogas para anestesia intravenosa y succinilcolina con objeto de controlar los estados convulsivos. Si es necesario administrar anestesia
intravenosa o succinilcolina debe considerarse la situacin como si se tratara de un paro
respiratorio y tomar las medidas pertinentes
Se utilizar siempre la menor cantidad
posible de la solucin de menor concentracin. Con mucha frecuencia se usan concentraciones de lidocana al 2 % en casos en
que se hubiesen podido emplear concentraciones al 0,25, 0,5, 1,0 1,5 %. Las soluciones al 2 % o ms potentes slo deben ser
empleadas en casos muy especiales, y stos
son poco frecuentes. Es importante tener
tambin en cuenta la concentracin de adrenalina, as como el riesgo de confundir la
concentracin e incluso la composicin de la
solucin.
Los anestsicos locales que poseemos en
la actualidad han alcanzado tal grado de
perfeccin en cuanto a rapidez de accin,
efectividad y duracin que la investigacin
actual se ha dirigido fundamentalmente a
elaborar agentes de menor toxicidad.
17

..

Medicacin
,

preanesteslca
BERTIL

LOFSTROM

Los fines que se persiguen con la medicacin

preanestsica son los siguientes:
l. Producir en el paciente una sensacin de
calma durante la administracin de la
anestesia as como durante la operacin.
Esta ltima puede ser prolongada, siendo
necesario que el paciente permanezca tranquilo durante mucho tiempo.
2. Calmar el dolor del paciente, haciendo
mucho ms tolerable el transporte y la
espera en casos de fracturas o de traumatismos generales.
3. Inhibir ciertos reflejos que se transmiten
a travs de las fibras colinrgicas (es decir,
disminuir la secrecin mucosa y los reflejos
de tipo vagovagal).
4. Disminuir, si es posible, reacciones txicas
causadas por el anestsico local.
Los ltimos dos puntos desempe~n un papel
de menor importancia.
Consideraciones generales
Es necesario que el paciente tenga una sensacin de tranquilidad durante la administracin de la anestesia y durante la operacin.
El factor ms importante es que el paciente
tenga confianza en el anestesista y en el cirujano. En intervenciones menores la premedicacin generalmente no es necesaria. En
mayores, el paciente debe ser sedado adecuadamente. Lo mejor ser utilizar un barbitrico, p. ej., pentobarbital.
Los conocimientos tcnicos del anestesista
desempean, naturalmente, un papel muy
importante. Es esencial utilizar una aguja
fina e inyectar cuidadosamente, as como
explicar de antemano al paciente el procedimiento que se va a utilizar.
18

Si el paciente sufre de dolores debidos a

un traumatismo previo, se deber administrar
algn analgsico antes de transportarlo a la
sala de operaciones, bien sea por va intramuscular o mejor an por va intravenosa
en pequeas dosis. Sin embargo, los analgsicos no son eficaces para mitigar el dolor en
caso de anestesia local deficiente. La adminis- ,.
tracin preanestsica de analgsicos disminuye las sensaciones de parestesias que son
necesarias en ciertos tipos de bloqueo para
obtener un buen efecto.
A menudo el paciente acusa dolor, cuando
en realidad slo se trata de sensaciones tctiles o de presin provenientes del campo operatorio, o de sensaciones acsticas y visuales
causadas por el cirujano y sus manipulaciones, las que le producen cierto grado de
agitacin. Tambin es de gran valor en estos
casos la administracin de pequeas dosis de
barbitricos por va intravenosa.
Los derivados de la belladona se usan para
inhibir reflejos vagales y secreciones salivales
durante la anestesia. El autor ha observado,
especialmente en personas jvenes, ciertas
reacciones reflejas de tipo vagovagal aparecidas iPmediatamente despus de la administracin de la anestesia local (bradicardia,
hipo tensin y nuseas), que desaparecen
despus de la administracin de atropina.
Por lo tanto pueden existir razones para utilizar atropina o escopolamina en la medicacin preanestsica. Aunque por lo general no
deben administrarse dogas del tipo de la
belladona en pacientes que van a ser operados bajo anestesia local. Cuando existen antecedentes de sncope vagovagal como consecuencia de anestesias locales est indicada la
administracin de atropina, preferiblemente
por va intravenosa, antes de proceder con
el bloqueo. Tambin es posible administrar
atropina con objeto de contrarrestar la bradicardia que aparece al final de la anestesia
raqudea o epidural, as como antes de prose-

guir con una anestesia general adicional. La

principal desventaja que la atropina tiene
durante la medicacin preanestsica es una
sensacin desagradable de sequedad en la
boca. En pacientes de edad avanzada la
atropina puede tambin causar disminucin
en la tensin parcial del oxigeno arterial. La
escopolamina, por otro lado, puede producir
estados de agitacin desagradables si se administra en grandes dosis. En dosis adecuadas (esquema C) produce sedacin y cierta
disminucin de la memoria.
En ciruga mayor, especialmente si la intervencin resulta ms extensa o de mayor
duracin que lo planeado, el anestesista debe
estar preparado para efectuar una anestesia
general. Por ~sta razn es tambin preferible
incluir atropina o escopolamina en la premedicacin.
Los barbitricos son muy eficaces en cortar
las convulsiones producidas por los anestsicos locales. Por otra parte, administrando
dosis razonables de barbitricos en la premedicacin no se reduce la frecuencia de dichas
convulsiones. Una premedicacin intensa
empeora en realidad la reaccin txica depresiva que puede tener lugar despus de la
administracin excesiva de anestsicos locales. Por ello, el pentobarbital o el tiopental
slo deben ser administrados despus de que
la anestesia local haya alcanzado su efecto
ptimo, es decir, cuando la concentracin del
anestsico en el plasma haya llegado al mximo (despus de 20 a 30 minutos), lo que
generalmente ocurre cuando la intervencin
quirrgica est a punto de comenzar.
Medicacion preanestsica para adultos
El paciente debe ser examinado el da anterior a la intervencin por el anestesista, el
cual decide la medicacin preanestsica adecuada segn cada caso individual. A continuacin daremos algunos de los esquemas
usados corrientemente en adultos.

2*

A. La noche anterior a la operacin se administrarn 100 mg. de pentobarbital por

va oral. Cerca de 1 hora antes de administrar la anestesia, se dan 50 a 100 mg.
de pentobarbital por va intramuscular u
oral y en forma optativa atropina (0,5
mg.) o escopolamina (0,4-0,6 mg.) por
va intramuscular o subcutnea. Antes o
durante la anestesia, e incluso durante el
acto operatorio, es posible repetir las dosis
de tiopental o pentobarbital (25-50 mg.)
para obtener el efecto sedativo necesario.
B. Con objeto de obtener un buen efecto
analgsico, por ej., en caso de fracturas,
se puede utilizar el siguiente esquema de
trat.amiento: 50 a 100 mg. de petidina se
diluyen en loa 20 mI. de solucin salina
fisiolgica, administrndolos por va intravenosa en forma de repetidas inyecciones
.

de 2 mI. cada una con unos minutos de

intervalo hasta obtener el efecto deseado.

Durante este tiempo deben controlarse
cuidadosamente las alteraciones en el
pulso y presin sangunea, as como la
respiracin y estado general. Si se desea,
es posible utilizar I mI. de morfina-escopolamina (10 mg. de clorhidrato de morfina + 0,4 mg. de hidrobromuro de escopolamina) diludo hasta 10 mI. y administrado en forma similar al caso anterior.
C. Tambin puede administrarse intramuscularmente
morfina-escopolamina
( 10
mg. de clorhidrato de morfina + 0,4 mg.
de hidrobromuro de. escopolamina por
cada mI.) segn el siguiente esquema:
Edad:

Cantidad de morfinaescopolamina:

20-40 aos

1,0 mI. (mujeres)

1,5 mI. (hombres)
1,0 mI.
0,5 mI.
0,25 mI

40-55 aos
55-70 aos
>70 aos

19

D. Si una hora y media antes de la intervencin se administran 50 a 100 mg. de pentobarbital, seguidos media hora despus
de la mencionada solucin de morfina-

En la prctica obsttrica la medicacin preanestsica causa, tanto con barbitricos como

con derivados de la morfina, una depresin
de las funciones fetales. En estos casos la

escopolamina de acuerdo al esquema de

administracin, ser posible obtener una
sedacin fuerte y disminuir en alto grado
las vivencias desagradables del paciente
durante su transporte a la sala de operaciones, etc.

vitalidad del nio disminuye considerablemente. (Para contrarrestar el efecto de estas

drogas, puede inyectarse nalorfina a travs
del cordn umbilical). El hecho de que la
petidina haya sido administrada hace varias
horas, o inmediatamente antes del parto,
no tiene importancia en estos casos.

Esquema de medicacin preanestsica

para nios
(Segn R. M. Smith*)
A.
Edad Peso
(aos)

2
4

6
8
10

Morfina

Atropina o
Escopolamina
0,2 mg.
0,3mg.

kg.

5omg.

1,0mg.

15
17
22
27
32

kg.
kg.
kg.
kg.
kg.

60mg.
gomg.
100 mg.
100 mg.
100 mg.

1,5 mg.
3,omg.
4,omg.
5,omg.
5,omg.

0,3 mg.
0,4mg.
0,4mg.
0,4mg.

Por regla general las inyecciones son intramusculares.

B. El tiopental

en una

solucin

al

10

puede tambin administrarse por va rectal en dosis de hasta 40 mg./kg. de peso.

La dosis total no debe sobrepasar 1 gr.
Comentarios
En la medicacin p:eanestsica para intervenciones en la garganta, la inyeccin de 50150 mg. de petidina, adems de los derivados
de la belladona, constituye una medida ventajosa, especialmente cuando se van a efectuar esofagoscopias o broncoscopias bajo
anestesia local, ya que la petidina tiene la propiedad de inhibir el reflejo tusgeno y disminuir la sensibilidad de la garganta en
general.
* "Anesthesia for Infants and Children",
C. V. Mosby Comp. 1968.

20

..

Pentobarbital

10

... i
I

Ed. 3, The

En pacientes geritricos, la medicacin preanestsica es por lo general poco necesaria o

no lo es en absoluto. Se evitar especialmente
la administracin de grandes dosis de barbitricos, ya que stos pueden ocasionar estados
de agitacin. Asimismo, la atropina o la
escopolamina a dosis altas pueden ocasionar
estados similares. La noche anterior a la
intervencin se pueden administrar 25 mg. de
prometazina o 1 mg. de hidrato de cloral
por va oral, con lo cual se obtiene en pacientes de edad avanzada una buena noche de
sueo y as no se necesita, por lo general,
medicacin preanestsica alguna.
En algunos tipos de enfermedades especiales
se debe tener muy en cuenta la enfermedad
principal. Los pacientes con mixedema son
por ejemplo muy sensibles a las drogas depresivas. Los barbitricos son capaces de desencadenar ataques de porfiria en pacientes
con esta enfermedad. Generalmente los pacientes hipertiroideos o cardipatas necesitan
una medicacin preanestsica ms fuerte que
en casos normales. Si se va a llevar a cabo
una operacin de poca importancia en casos
de diabetes mellitus, cuya ejecucin puede
llevarse a cabo con un bloqueo sencillo (por
ej., bloqueo en la regin del tobillo), debe
evitarse la medicacin preanestsica del
paciente, as como el que ste se encuentre en
ayunas. La dosis de insulina no ser alterada.

"
1

t
,

Anestesia 'por
infil tracin.

Conceptos generales
EJNAR

ERIKSSON

TECNICA

'~

.,

'.

Fig.6

t~l~"':

'"

La mayora de las intervenciones de ciruga

menor se pueden hacer utilizando anestesia
por infiltracin, como por ej., extirpacin
de pequeos tumores, incisin de abscesos,
sutura de heridas, etc. Las ramas cutneas
locales de los nervios respectivos son directamente bloqueadas inyectando un anestsico
local a nivel de la piel y tejido celular subcutneo.

\(6

IJJ

Para la extirpacin de pequeas formaciones

cutneas, por ej., tumores de piel y clulas
subcutneas, la solucin anestsica se inyecta
con direccin angulada y desde dos puntos de
penetracin, uno por encima y otro por
debajo del tumor (fig. 6).
Segn otros, el inyectar en tejidos infectados es una prctica inadecuada. Sin embargo, el autor estima que la infiltracin con
Fig.7

,-'

\,

;,
buck,hoj

It
21

una aguja fina de una pequea cantidad de

anestsico en el tope del absceso, no slo es
inocua, sino que es en muchas ocasiones la
forma ms sencilla y efectiva de anestesia en
estos casos. La inyeccin lenta (para hacerla
menos dolorosa) de 0,3 a 0,5 mI. de lidocana al 0,5- 1 % o prilocana al 0,5- 1 %
forma una ppula intracutnea lo suficientemente grande como para asegurar una incisin indolora (fig. 7). La prctica corriente
de infiltrar alrededor del absceso causa posiblemente una mayor diseminacin bacteriana que la ocasionada con la inyeccin de
un habn de anestesia en el tope del absceso.
La anestesia local puede combinarse con
una anestesia general su perficial cuando se
trata de operaciones de mayor envergadura,
como en el caso de fracturas del cuello del
fmur, laparotomas en pacientes cuyo estado
general es deficiente, etc. (vase tambin:
Anestesia local en la cesrea, pg. 47). La
tcnica consiste en hacer inyecciones dirigidas en forma de abanico, depositando una
capa anestsica en los diferentes tejidos comprendidos en la incisin.
DOSIS

Depende de la magnitud de la intervencin.

Para anestesias por infiltracin pueden usarse
soluciones diludas: lidocana al 0,25-0,5 %
o prilocana al 0,25-0,5 %, asociadas a un
vasoconstrictor. La cantidad total de este
ltimQ debe ser tenida muy en cuenta si se
van a administrar grandes cantidades de
solucin. Se han registrado casos de necrosis
de los bordes de la herida despus de la inyeccin de grandes cantidades (150 mI.) de
lidocana al 0,5 % con adrenalina. Dicha
complicacin se debe a la marcada isquemia
producida por la adrenalina. Recomendamos, por lo tanto, no utilizar concentraciones mayores de 1:200.000, por lo menos
en caso de infiltraciones importantes (vese
la pg. 14).
22

-,

Excisions e incisiones menores:

5-30 mI.
adrenalina
5-30 mI.
adrenalina

de
al
de
al

prilocana al 0,25-0,5
1:250.000
lidocana al 0,25-0,5
1:200.000

con

con

Excisiones mayores -as como infiltracin

antes de la incisin- por ej., heridas operatorias:
30-200 mI. de lidocana al 0,25
nalina al 1:200.000

% con

adre-

30-100 mI. de lidocana al 0,5

nalina al 1:200.000

% con

adre-

30-240 mI. de prilocana al 0,25

nalina al 1:250.000
30- I20 mI. de prilocana al 0,5
nalina al 1:250.000

% con

adre-

% con adre-

INDICACIONES

La anestesia por infiltracin est indicada en

todos los casos en los que, con una cantidad
moderada de anestsico, sea posible obtener
una anestesia adecuada. Las complicaciones
con este tipo de anestesia son menores que
cuando se efecta una anestesia de conduccin o anestesia general.
CONTRAINDICACIONES

No existen contraindicaciones formales. En

regiones donde la circulacin est aportada
por arterias terminales (dedos del pie y
mano, pene, etc.) no se utilizarn productos
con adrenalina o por lo menos productos
cuya concentracin sea superior a 1:200.000.
Est contraindicada en pacientes angustiados y nerviosos (en especial cuando existen
antecedentes de complicaciones despus de
una anestesia local). No deben tampoco
llevarse a cabo intervenciones de mayor envergadura bajo anestesia local en nios pequeos.

. .,

tR

Anestesia local del

cuero cabelludo
EINAR BOHM

11

l'

~I

En la actualidad, la mayora de las intervenciones intracraneales se llevan a cabo bajo

anestesia general, aunque en algunos casos
de traumatismos craneales agudos es a veces
necesario intervenir con anestesia local. En
muchas ocasiones, aun estando el paciente
bajo anestesia general, se utiliza anestesia

local en la ejecucin del colgajo cutneo, lo

que permite mantener una anestesia general
superficial. La solucin que consideramos
ms apropiada para este propsito es la de
lidocana al 0,5 % con adrenalina, obtenindose as vaso constriccin y, en consecuencia, menor sangrado por parte de las partes
blandas, ricamente vascularizadas, de esta
regin. La inyeccin se har de tal manera
que la solucin sea depositada por encima
de la galea, en el tejido celular subcutneo,
donde estn localizados los vasos y nervios
de esta porcin del cuero cabelludo (fig. 8).
Posteriormente se puede efectuar la infiltracin subgaleal. Si la inyeccin se ha puesto
solamente bajo la galea, la anestesia obtenida
ser poco satisfactoria y el efecto hemosttico de la adrenalina no podr ser aprovechado.

11

,/

~
/'

Fig.8
l. Aponeurosis epicraneal
2. Epicrneo
bu.dc.hO;

'J
23

..

"'.

Anestesia superficial

de la crnea y
conjuntiva
BJRN WULFING

La instilacin de una solucin anestsica local (lidocana al 4 %, prilocana al 4 %,

tetracana al 1 %, oxibuprocana al 0,2 %)
puede llevarse a cabo de dos maneras (figs. 9
y 10).
De 1 a 2 gotas son suficientes para cada
instilacin, existiendo incluso un remanente
que se escapa a travs de la comisura palpebral. El nmero de instilaciones es un factor
de mucha mayor importancia que la cantidad que se administra en cada instilacin.

TONOMETRIA

Debido a la ausencia de vasos sanguneos, la

crnea se anestesia con relativa facilidad.
U na sola instilacin es por lo general suficiente para obtener la anestesia necesaria
para efectuar una tonometra, aunque es ms
conveniente hacer dos instilaciones separadas
por un lapso de 1/2 a 1 mino Despus de la
primera, el paciente acusar generalmente
una sensacin de escozor y blefarospasmo.
Despus de que estos sntomas hayan desaparecido, se efectuar la segunda instilacin.
En caso de que el paciente acuse nuevamente
la sensacin de escozor mencionada, ser
necesario hacer otra instilacin ms. As pues,
la aplicacin del agente anestsico puede
usarse para probar el efecto del mismo.
CUERPOS

EXTRAOS

EN LA CORNEA

Para la extraccin de cuerpos extraos situados profundamente en la crnea, es por lo

general necesario hacer varias instilaciones,
sobre todo cuando el cuerpo extrao est
localizado en la regin del limbo esclerocorneal, donde los vasos dilatados por la irrita-

~
J'

_.,'
<"

,~. - '

..

--

lo

cin producida, tran~ortan

anestsico.
ANESTESIA

rpidamente

el

DE LA CONJUNTlV A

Para la anestesia de la conjuntiva es necesario hacer instilaciones frecuentes y repetidas,

sobre todo cuando se trata de casos de infla-

macin postoperatoria o infecciosa. A veces

pueden ser necesarias hasta 20 instilaciones
en el lapso de 5 a 10 mino antes de obtener
una anestesia adecuada que permita quitar
las suturas.
En lneas generales podemos decir que todas
las intervenciones oculares se inician con una

anestesia superficial y que muchas veces es

necesario repetir las instilaciones durante el
curso de la intervencin.
Nota: Debe evitarse el uso de productos
que contengan expansores del tipo de la
metilcelulosa en las intervenciones quirrgicas sobre el ojo, ya que pueden penetrar en
la cavidad ocular. Debido a ello, en lugar
de la solucin oftlmica de lidocana, se
emplear la solucin de lidocana al 4 %
para anestesia superficial.
Fig.IO

"

~
25

~.

Anestesia
por infiltracin en
oftalmologa
BJORN WULFING

La anestesia por infiltracin se utiliza en

oftalmologa en todas las intervenciones quirrgicas que se practican sobre los prpados
o el aparato lacrimal.

Fig.11

..

Anestesia de los prpados

El tarso palpebral es una barrera natural que
impide la difusin del anestsico; por lo
tanto, el anestsico debe inyectarse tanto en
la cara cutnea como en la cara conjuntival
de los prpados. Sin embargo, esto puede
obtenerse con una sola inyeccin. La fig. 11
ilustra la tcnica en el prpado inferior.
Se introduce una aguja (1,5 cm. de longitud) en la piel que recubre la porcin inferoexterna del tarso, efectundose la infiltracin
subcutnea con 2-3 mI. de lidocana o de
prilocana al 0,5 % con vasoconstrictor (fig.
16). El prpado es evertido con ayuda de
la misma aguja, tomndola como eje de rotacin. Seguidamente se introduce sta un
poco ms profundamente, hacindola sobresalir bajo la conjuntiva palpebral (fig. 11),
Y una vez colocada en esta posicin, se
lleva a cabo la infiltracin subconjuntival.
De esta manera, se obtiene una anestesia
total del prpado.

11

Anestesia de las vas~lagrimales

"

IRRIGACION

DEL CONDUCTO

y la regin infiltrada se comprime con el pulgar a fin de que el anestsico se distribuya

alrededor del saco.
A continuacin se introduce la aguja a I
cm. por debajo y un poco hacia dentro del
ngulo interno del ojo, donde se aplica la
inyeccin subcutnea de 0,5 mI. de anestsico. La aguja se dirige entonces hacia arriba
y hacia atrs contra la pared sea, colocando la punta de la misma por debajo del ligamento palpebral interno, donde se inyectan
0,5 mI. de anestsico. La regin infiltrada se
comprime de nuevo con el pulgar para provocar la distribucin del anestsico alrededor

LAGRIMAL

La instilacin de algunas gotas de anestsico

es generalmente suficiente para la ejecucin
de este procedimiento. El conducto lagrimal
ser irrigado con la solucin anestsica antes
de proceder a hacer el sondeo del mismo.

1I

INTERVENCIONES

SOBRE EL SACO LAGRIMAL

La tcnica de la anestesia en el saco lagrimal

(dacriocistectoma,
dacriocistorrinostoma)
se demuestra en la fig. 12.
Se introduce la aguja 0,5 a I cm. por
encima del ngulo interno del ojo, dirigindola hacia atrs hasta encontrar la resistencia ofrecida por el septum orbitale; se inyecta entonces I mI. de lidocana o de prilocana al 0,5 % con vasoconstrictor.
Luego se retira la aguja y se reintroduce
en direccin a la lnea media y un poco hacia
.

~.

de la porcin inferior del saco lagrimal.

Al efectuar una dacriocistorrinostoma es
necesario obtener la analgesia de la mucosa
nasal vecina al saco lagrimaI. Esto debe
llevarse a cabo por va nasal, bien sea inyectando el anestsico directamente por debajo
de la mucosa o bien introduciendo un tapn
impregnado de anestsico o usando un nebulizador (vase la pg. 34).

atrs hasta hacer contacto con la pared sea

por encima de la fosa del saco lagrimal,
donde se inyectan 0,5 mI. Se retira la aguja
Fig.12

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27

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Anestesia
de conduccin
en intervenciones
in traoculares
BJORN WULFING.

Paresia palpebral
La anestesia del msculo orbicular de los
prpados puede efectuarse de acuerdo con la
tcnica de Van Lint (fig. 13). La aquinesia
del msculo orbicular de los prpados es una
condicin indispensable en toda intervencin intraocular y su objeto es evitar que el
paciente, con un parpadeo accidental, arriesgue el acto quirrgico.
La aguja se introduce en ngulo recto con
respecto a la piel, a la altura del ngulo inferoexterno del marco infraorbitario donde,
estando la aguja pegada al plano seo, se
inyecta 1 mI. de solucin de lidocana o de
prilocana al 2 % con vasoconstrictor.
Desde el mismo punto, se infiltran 2 mI.
de la solucin a lo largo del borde externo
de la rbita.
Todava desde el mismo punto de penetracin se inyectan 2 mI. de la solucin a lo
largo del margen infraorbitario.

i'.

Fig.14

Anestesia retrobulbar
ANATOMIA

El ganglio ciliarJ de 2-3 mm. de longitud, se

encuentra situado en la profundidad de la
cavidad orbitaria por fuera del nervio ptico
y por dentro de la porcin inicial del msculo recto externo. Pegada a la parte posterior del ganglio ciliar, la arteria oftlmica
se curva desd~ afuera sobre el nervio ptico,
para luego, por encima de ste, dirigirse hacia
dentro en sentido anterior.

TECNICA

Se emplea una aguja de exactamente 3,5 cm.

de longitud (o provista de una membrana
indicadora a esta distancia) para alcanzar
as el ganglio ciliar y evitar }os vasos sanguneos situados en la. punta del cono orbitario.
Se introduce la aguja a travs de la piel
del prpado inferior en el ngulo inferoexterno de 'la rbita. Se instruye al paciente
para que dirija el globo ocular hacia arriba
y hacia dentro; con esta maniobra se provoca la contraccin del msculo oblicuo inferior, con objeto de que la aguja pase fcilmente por debajo del mismo (fig. 14.). Se
aparta la porcin anterior del bulbo para

"

j<f}
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bt.tc.khOj

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Fig.15
l. M. recto externo
2. M. oblicuo inferior
3. V. oftlmica inferior
4. M. recto inferior
5. Ganglio ciliar

1
29

-01

t
evitar la aguja, facilitando as el acceso al
ganglio ciliar (fig. 15).
Despus de identificar por palpacin el
ngulo inferoexterno de la rbita, se introduce la aguja intracutneamente y se inyectan 0,5 mI. de lidocana o de prilocana al
2 % sin vasoconstrictor. La aguja se dirige
hacia el fondo de la rbita, es decir, hacia
atrs, hacia dentro y hacia arriba (fig. 17).
Se introduce la aguja lentamente en toda
su longitud o hasta la membrana indicadora
(exactamente 3,5 cm.), a la vez que se inyectan de 0,5 a 1,0 mI. de la solucin con
objeto de apartar todos los vasos que se
encuentren a su paso (fig. 18). La aspiracin es esencial para evitar una inyeccin
intravenosa. A continuacin se inyectan de
1,5 a 2 mI. de lidocana o de prilocana al
2 % sin vasoconstrictor, durante 5 a 10 segundos. Si se desea obtener una aquinesia
completa hay que inyectar 4 mI.
Retirada la aguja, hay que dejar pasar 5
minutos antes de comenzar la operacin.
REACCIONES

NORMALES

Dilatacin pupilar y disminucin de la presin intraocular. Aquinesia parcial o total de

la musculatura extrnseca del ojo.
La anestesia retrobulbar es siempre causa
de un exoftalmos moderado, directamente
proporcional a la cantidad de solucin inyectada. La cantidad recomendada -de 1,5 a
Fig.16

30

Fig.17

mI.- generalmente es suficiente para la

mayora de las intervenciones intraoculkes,

aunque para enucleaciones y foto coagulacin
o electro coagulacin en la retina se recomiendan cantid3;des superiores, por lo menos 4 mI.
COMPLICACIONES

Hematoma retrobulbar. Esta complicacin

es poco frecuente cuando se utilizan agujas
cuya longitud no pase de 3,5 cm. Si se presenta, aparece generalmente dentro de los
5 minutos que siguen a la inyeccin; en tal
caso debemos aplazar la intervencin quirrgica hasta que el exoftalmos haya desaparecido. Si el exoftalmos es intenso, se aplica un
vendaje compresivo sobre el ojo.
AQ.UINESIA DEL MUSCULO RECTO SUPERIOR

Con frecuencia existe un remanente de motilidad del bulbo hacia arriba, lo que constituye una desventaja que dificulta el acto
quirrgico. Por esta razn es a veces necesario completar la anestesia retrobulbar con
una anestesia del msculo recto superior.
Se indica al paciente que dirija la mirada
hacia abajo y se retrae el prpado superior.
Se introduce seguidamente una aguja de 2
cm. de longitud a travs de la cpsula de
Tenon a nivel del borde externo del msculo
recto s.uperior; all se inyecta I mI. de lidocana o de prilocana al I % con vasoconstrictor. Esta inyeccin debe efectuarse por
detrs del ecuador del globo ocular (fig. 19).

I
I

1/

Anestesia en
in tervenciones
otorrinolaringolgicas

Cavidad timpnica: la inervacin sensitiva

de esta regin la da el nervio timpnico
(rama del nervio glosofarngeo), que atraviesa los canalculos timpnicos y forma un
plexo sobre el promontorio.
Paracentesis
TECNICA

TOMAS

GEjROT

ANATOMIA

+-

..

1
1

I
~

~"

'j

El pabelln auricular est inervado principalmente por el nervio auricular mayor. Este
nervio, rama del plexo cervical, se hace subcutneo a nivel de la porcin media del
msculo esternocleidomastoideo
( punctum
nervosum), desde donde se dirige hacia la
oreja para luego, con una rama posterior,
inervar la superficie interna del pabelln
auricular y con una rama anterior inervar
la porcin inferior y perifrica de la cara
externa. La parte anterosuperior y externa
del pabelln auricular est inervada por el
nervio auriculotemporal (proveniente de la
3a rama del nervio trigmino, nervio maxilar
inferior), la cual sigue un trayecto directamente por delante del conducto auditivo
externo. La concha est inervada por el ramo
auricular del vago que sale a travs de la
fisura timpanomastoidea,
inmediatamente
por delante de la apfisis mastoidea y por
detrs del conducto auditivo externo.
El conducto auditivo externo est inervado,
en parte, por el nervio auriculotemporal y, en
parte, por la rama auricular del vago. Del
primero se desprende, por delante del conducto auditivo externo, la rama del meato
acstico externo, que corre entre las porciones cartilaginosa y sea del mismo e inerva
la porcin superior, los lmites anterior y
posterior del conducto y la membrana timpnica. La rama auricular del vago inerva
la piel de las paredes inferior y posterior del
conducto auditivo externo.

Se nebuliza dos o tres veces con lidocana al

10

% (20 a 30 mg. de aerosol) hacia la

pared superior del conducto auditivo externo,

dejando correr el lquido sobre la membrana
timpnica (fig. 20). Con ello se disminuyen
las molestias ocasionadas al nebulizar directamente sobre el tmpano la solucin fra.
Pasados 3 a 5 minutos se puede efectuar la
paracentesis.
INDICACIONES

Se puede utilizar en pacientes de todas las

edades en el tratamiento de otitis u otosalpingitis (exceptuando nios excitados que no
puedan permanecer tranquilos). Tiene indicacin absoluta cuando el paciente haya
ingerido alimento o bebido recientemente.

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31

....

..

Mastoidectoma radical del odo

TECNICA
El nervio auricular mayor puede bloquearse
inyectando de I a 2 mI. de solucin de lidocana en diversos lugares sobre la apfisis
mastoidea (fig. 2 I ). La rama auricular se
infiltra con 2 a 3 mI. de lidocana en la piel
del piso del conducto' auditivo externo y
sobre el periostio que recubre el borde anterior de la apfisis mastoidea (fig. 22). El
nervio auriculotemporal se bloquea inyectando 2 mI. de solucin en el punto de unin
de las porciones sea y cartilaginosa de la
pared anterior del conducto -auditivo externo
(rama timpnica) y en parte infiltrando en
varios sitios la piel y el periostio alrededor
de la escotadura de la concha (incisura ter..
minalis), por encima del orificio del conducto auditivo externo (fig. 24).
Para una anestesia adicional que abarque
la mucosa del antro, tmpano y epitmpano,
pueden instilarse 4 a 5 gotas de lidocana al
4%.
DOSIS
10 a 15 mI. lidocana al 0,5-1,0

% con

oalioa dividid", eo ioYeeciOO:~

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I I

J
Fig.21
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INDICACIONES

Pacientes de carcter tranquilo mayores de

15 aos de edad y en casos donde la anestesia
general est contraindicada.

CONTRAINDICACIONES

Nios menores de 15 aos y pacientes de

carcter nervioso.

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t.

.
Fig.22
l. M. auricular posterior
2. N. occipital menor
3. N. auricular mayor
4. M. estemocleidomastoideo

Timpanotoma
TECNICA

Generalmente es suficiente con la inyeccin

de 2 mI. de lidocana al 2 % con adrenalina
en el punto de unin entre la porcin sea
y fibrocartilaginosa de la pared anterior del
conducto auditivo externo (fig. 23) -para
anestesiar el nervio auriculotemporal y su
rama timpnica (fig. 24). Si el conducto
auditivo es estrecho, o cuando se va a practicar una incisin endoaural, el anestsico se
inyecta por delante del odo y del piso del
conducto, como se hace en caso de operaciones radicales.

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DOSIS
De 2 a 5 mI. de lidocana
nalina.

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al 2

% con

adre-

Fig.23

INDICACIONES

Debe utilizarse en intervenciones por otosclerosis con el objeto de poder practicar

audiometra simultneamente. Si la timpanotoma se efecta con otras indicaciones, por
ej., con fines exploratorios, o cuando se trata
de pacientes inquietos y angustiados, debe

considerarse la posibilidad de la anestesia

general. En caso de nuseas durante el acto
quirrgico, se puede hacer la inyeccin intravenosa de lidocana al I % (sin adrenalina)
a dosis de I mg./kg. de peso para controlar
las mismas (vase la pg. 151).

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I

Fig. 24
l. N. auriculotemporal
2. Rama timpnica del
n. auriculotemporal
bu.d<hOj

33

Puncin del seno maxilar

ANATOMIA

La pared lateral de las fosas nasales est inervada en su regin posterior por las ramas
nasales posteriores (provenientes del nervio
maxilar superior) y en su porcin anterior
por las ramas del nervio etmoidal anterior
(provenientes del nervio oftlmico), cuyas
ramas generalmente penetran en las fosas
nasales a travs de dos de las perforaciones
ms anteriores de la lmina cribosa (fig. 25)'
Vase tambin el resumen anatmico del
nervio trigmino (pg. 54).
TECNICA

En caso de que los cometes estn edematosos,

se aplica un algodn impregnado en lidocana al 4 % bajo el comete medio e inferior
durante 10 minutos por lo menos. La regin
a puncionar por debajo del comete inferior
se anestesia con aerosol de lidocana al 10 %.

Fig. 25
lo N. etmoidal anterior
2. Nn. nasal es posterosuperiores externos
3. Ganglio pterigopalatino
4. Ramas nasal es posteroinferiores

CD

,---34

Al presionar el botn plstico del recipiente,

una cantidad dosificada de aerosol, que contiene 10 mg. de lidocana, sale a travs de
la cnula y el paciente tiene una sensacin
momentnea de escozor en la cavidad nasal.
La puncin puede efectuarse de 1a 3 minutos
despus.
DOSIFICACION

Se impregnan unos aplicadores de algodn

con lidocana al 4 % ms 2 a 3 gotas de
adrenalina

al 0,1

por cada 5 mI. de solu-

cin. Luego se efectan de 1 a 3 nebulizaciones con lidocana al 10 % dirigidas hacia

el punto que se va a puncionar, por debajo
del comete inferior, lo que proporciona una
anestesia de media hora de duracin.
CONTRAINDICACIONES

Nios menores de 10 aos de edad, en especiallos menores de 5.

Operacin de Caldwell-Luc
ANATOMIA

Los ramos alveolares anterosuperiores, provenientes del nervio infraorbitario, se dirigen

hacia abajo a travs de canales finos para
formar parte del plexo dentario superior
que, a su vez, est integrado por el entrecruzamiento de las ramas alveolares posterosuperiores, medias y anteriores. El plexo est
localizado en la base de los alvolos por encima de la extremidad de las races (fig. 27).
Estas ramas del nervio infraorbitario inervan
el seno maxilar y los tejidos vecinos.
TECNICA

Diez minutos antes de la anestesia por infiltracin, se nebuliza 2 veces sobre la mucosa
gingival

con aerosol

de lidocana

al 4

%,

con 5 minutos de intervalo. Se tampona la

cavidad nasal que se va a operar con una
tira impregnada en lidocana al4 %.Ya en la
mesa de operaciones, se infiltra la mucosa y
el periostio por encima de los premolares con
lidocana

al 0,5- 1 % con vaso constrictor

Fig. 26

(figs.

Fig.27
l.
2.
3.
4.

Ramas alveolares anterosuperiores

Plexo dentario superior
Ramas de los dientes
Ramas de la enca superior

26 Y 27). Despus de haber abierto el seno

maxilar, se pueden aplicar inyecciones adicionales por debajo y dentro de la mucosa.

I
I

DOSIS

Aproximadamente

1 mI. de lidocana

al 4

seguido de 8 a 10 mI. de lidocana al 0,51 % con adrenalina en la mucosa gingival

y 5 a 10 mI. adicionales alrededor de la mucosa del seno maxilar.

CONTRAINDICACIONES

Nios menores de 15 aos y adultos en estado

de agitacin nerviosa.
J.

J..

'f'

bud4.h3j

...

35
...

---

Laringoscopia. Traqueoscopia.
Broncoscopia
ANA TOMIA

La laringe est inervada por los nervios

larngeo superior e inferior, siendo ambos
ramas del nervio vago. El nervio larngeo
superior se desprende del vago inmediatamente por debajo de su ganglio inferior y se
dirige oblicuamente hacia abajo y adelante;
luego cruza por detrs el asta mayor del
hueso hioides y desciende a lo largo de la
porcin externa de la membrana tirohioidea.
All da una pequea rama externa al msculo cricotiroideo, mientras que otra rama
mayor sensitiva, el nervio larngeo interno,
perfora junto con la arteria y vena larngea
superior la membrana tirohioidea para despus inervar la mucosa larngea hasta la

glotis. Este. nervio forma, en la fosa piriforme, un pequeo resalte denominado pliegue
del nervio larngeo superior. El nervio laringeo inferior, rama terminal del nervio recurrente, inerva los msculos de la laringe (excepto el msculo cricotiroideo) y la mucosa
larngea por debajo de la glotis.
La trquea y los bronquios estn inervados
por ramas que se desprenden del nervio
vago.
TECNICA

Se nebuliza la garganta (en pacientes desdentados, tambin la enca) con lidocana o

prilocana

al 4

2 veces, con 5 minutos

de

intervalo. Luego, valindose de espejo e

inyectador larngeo, se procede con la anestesia de la laringe y porcin larngea de la

!\ \
Fig.28

-~..

epiglotis (fig. 28). 'Poda anestesia eu esta

regin deber ser hecha en entom~cin,
inclusive tratndose de traqueoscopia y broncoscopia. El anestsico deber correr hacia
la trquea sin esfuerzo (fig. 29). Se repite la
maniobra pasados 5 minutos. Si se evitan las
sobredosis puede emplearse un spray larngeo,
lo cual resulta ms cmodo para el paciente.
Si despus de este tipo de anestesia, el paciente experimenta todava dolor o tos irritativa, se puede anestesiar la trquea directamente inyectando por va transtraqueal, a
travs de la membrana cricotiroidea, I a 2
mI. de lidocana al 2 %.
El empleo de lidocana spray al 10 % es
otra alternativa posible. Cada envase est
provisto de una vlvula dosificadora que da
exactamente 10 mg. de lidocana. Con esto
se obtiene una distribucin mejor del anes-

tsico y una accin ms rpida. Generalmente se necesitan de 3 a 5 dosis de spray

(30 a 50 mg.) para la laringoscopia y de 5
a 10 (50 a 100 mg.) para la traqueoscopia
o broncoscopia. Las nebulizaciones se harn
con intervalos de 1/2 minuto.
DOSIS

0,5- I mI. de lidocana al 4 % por cada vez

(dosis mxima: 5 mI.) o prilocana al 4 %
(dosis mxima: 10 rnl.) que se deja gotear
con intervalos de 3-5 minutos.
3-5, respectivamente 5- Io nebulizaciones
de lidocana spray al 10 % con intervalos de
1/2minuto (dosis mxima: 20 nebulizaciones,
lo que equivale a 200 mg).
CONTRAINDICACIONES

Nios menores de 15 aos.

Fig. 29
l. Cuerda vocal superior o falsa
2. Cuerda vocal inferior o
verdadera
3. N. larngeo superior

r
L

'Tf.
,

CD

'1'
buckhOj

l.

37

J~

.J

Amigdalectoma
ANATOMIA

La regin amigdalina est ineryada por las

ramas tonsilares del nervio glosofarngeo,
cuyo tronco corre a su vez pegado al msculo estilofarngeo (fig. 30).
TECNICA

Estando el paciente echado, se procede a la

anestesia superficial de la garganta, base de
la lengua y pilares del paladar anterior y
posterior, nebulizando dos veces con lidocana al 4 % con 5 minutos de intervalo.
Luego se coloca al paciente en la silla operatoria y se procede a la anestesia por infilFig. 30
l.
2.
3.
4.

M. estilofarngeo
Amgdala palatina
Ramas tonsilares
N. glosofarngeo

tracin utilizando una jeringa de infiltracin

tonsilar. Con objeto de no impedir la visibilidad para las inyecciones subsiguientes, la
primera inyeccin se coloca bajo la mucosa
del pilar posterior (fig. 30). Luego se infiltra
el pilar anterior, los tejidos periamigdalinos
y el piso de la boca. Con ayuda de una
esptula, se oprime la lengua hacia abajo
para poder infiltrar su base y el punto de
unin con las tonsilas (fig. 3 I ). Para facilitar
la inyeccin en el plexo ainigdalino, las aIlgdalas pueden ser atradas hacia la lnea media con la pinza de aIlgdalas.
DOSIFICACION

Aproximadamente 1 mI. de lidocana o de

prilocana al 4 % para la anestesia superficial. De 20 a 30 mI., es decir 10-15 mI. por
lado, de lidocana al 0,5 % con adrenalina
al 1:200.000 o de prilocana al 0,5 % con
adrenalina al 1:250.000.
CONTRAINDICACIONES

Nios menores de 15 aos y adultos inquietos

y nerviosos. A todos aquellos que as lo deseen se les administrar anestesia general.
Fig.31

38

Anestesia local para

la tiroidectoma
VIKTOR

VON BAHR

TECNICA

El paciente deber premedicarse muy bien

antes de la operacin. El uso suplementario
de sedantes puede ser necesario durante la
intervencin.
Como anestsico local se utiliza prilocana
al 0,5

ANATOMIA

La inervacin de esta regin proviene fundamentalmente de ramas superficiales del plexo

cervical. Estas pueden ser bloquedas fcilmente infiltrando a nivel del borde posterior
de la porcin media del msculo esternocleidomastoideo. La vena yugular externa suele
cruzar el borde posterior aproximadamente a
esta altura (fig. 32).
Existen tambin fibras sensitivas que se
dirigen junto con la arteria tiroidea superior
hacia el polo superior de la glndula.

,~

Fig.32
l. V. yugular externa
2. N. transverso cutneo del
cuello
3. Nn. supraclaviculares
4. N. occipital menor
5. N. auricular mayor

con

adrenalina

al

1 :250.000.

Si

teniendo presente la actividad cardaca, no

desea administrarse adrenalina en pacientes
con tirotoxicosis a pesar de la pequea cantidad existente en esta solucin, puede utilizarse con buen resultado el mismo anestsico
al 0,5

sin vaso constrictor.

En ese caso la

duracin de la anestesia ser menor, por lo

que puede ser necesario completar con dosis
adicionales de anestsico durante operaciones
largas. En estos pacientes, si tenemos acceso
a personal calificado, es preferible la anestesia general, combinada frecuentemente con
infiltracin local.
El paciente se coloca en posicin opera-

:'F- /

39
"':

toria. Las inyecciones del lado derecho se

efectuarn con la cabeza vuelta hacia el lado
izquierdo y viceversa. Con una aguja fina se
inyectan dos ppulas cutneas a nivel de la
porcin media del borde posterior del msculo esternocleidomastoideo de cada lado
(fig. 32). Penetrando a travs de cada una
de las ppulas cutneas con una aguja de
mayor calibre, se inyectan de loa 15 mI. de
anestsico subcutneamente y por debajo de
la fascia superficial del cuello, bloqueando
de esta manera las ramas superficiales del
plexo cervical.
Con objeto de disminuir el sangrado y
facilitar la diseccin, se puede infiltrar desde
los habones cutneos con una aguja larga el
tejido celular subcutneo correspondiente a
los colgajos que se van a disecar, es decir, la
regin comprendida entre el borde superior
del manubrio esternal y la parte superior de
la laringe.
Las ramas sensitivas que transmiten el
dolor, que acompaan a la arteria tiroidea
superior, 'pueden ser bloqueadas antes de
comenzar la operacin, pero es .ms fcil
hacerlo una vez que se haya disecado la
cara anterior del tiroides (fig. 33). Para ello
se inyectan de I a 2 mI. de anestsico por
encima del polo superior de la glndula (fig.
34). Si la traccin sobre el tiroides es dolorosa, se pueden inyectar algunos mI. bajo la
cpsula (figs. 33 y 34). Esta inyeccin no deber ser practicada muy hacia atrs, ya que
se corre el riesgo de bloquear el nervio recurrente y perder as la gran ventaja que
supone el poder controlar la funcin de las
cuerdas vocales durante la operacin.
DOSIFICACION

Para este tipo"de anestesia generalmente se

emplean 70-80 mI. de prilocana al 0,5 %
con adrenalina. Si la solucin carece de
adrenalina pueden ser necesarios unos 30 mI.
ms durante la operacin.

INDICACIONES

Tiroidectoma simple en pacientes normales.

La anestesia local combinada con una sedacin profunda es en estos casos un procedimiento relativamente satisfactorio. La posibilidad de controlar la funcin de las cuerdas vocales durante la operacin constituye
una gran ventaja.
CONTRAINDICA'CIONES

Esta tcnica no es adecuada en pacientes

nerviosos (en especial, casos de tirotoxicosis)
ni en nios.
COMPLICACIONES

Aparte del riesgo de bloquear el nervio larngeo recurrente, no existen complicaciones

especficas. Como regla general, se debe
siempre aspirar antes de inyectar para evitar
la inyeccin intravascular del anestsico.

Fig.33

\1

11

Fig.34
l. Tiroides
2. A. y v. tiroideas superiores
3. N. recurrente
4. Plexo tiroideo
5. M. esternohioideo
6. M. omohioideo
7. M. esternotiroideo
8. M. esternocleidomastoideo
(haz esternal)
9. V. yugular externa

41

Infiltracin del
hematoma de fractura
E JNAR ERIKSSON

ANATOMIA

Inyectando un anestsico local en el hematoma que se forma alrededor del foco de

fractura, es posible obtener la difusin del
mismo tanto hacia los nervios que inervan
las partes blandas alrededor de la fractura,
como hacia los que inervan el hueso y periostio.

TECNICA

Despus de palpar cuidadosamente el sitio

de la fractura, se efecta la puncin del hematoma. Para controlar la posicin de la
aguja se aspira hasta obtener sangre en la
jeringa (fig. 35)' Luego se inyecta lentamente (la inyeccin rpida es muy dolorosa)
la solucin anestsica local sin vasoconstrictoro Aproximadamente 5 minutos despus
ser posible reponer la fractura bajo una
anestesia generalmente satisfactoria; sin embargo, sta no es tan efectiva como la que
se obtiene con anestesia de conduccin de
los nervios respectivos (bloqueo del plexo
braquial, pgs. 75 y 78, o anestesia regional
intravenosa, pg. 43).
DOSIS
10- 15 mI.

de prilocana

vasoconstrictor.

al

I o al 2

10 mI. de lidocana

10- 1 5

mI. de lidocana al 1
constrictor.

sin

al 2

sin vaso-

INDICACIONES

No se recomienda este mtodo como rutinario

ya que la anestesia obtenida generalmente
% efectiva. Puede estar indicado
situaciones de emergencia cuando para
nmero elevado de pacientes se cuenta
poco personal mdico.
es 100

no
en
un
con

CONTRAINDICACIONES

Esta tcnica est absolutamente

contraindi-

cada si la piel est sucia o si existe cualquier

otro impedimento para practicar una asepsia
adecuada, ya que al aplicar la anestesia se
corre el riesgo de contaminar el foco cerrado
de fractura.
Nota: Existe tambin el riesgo de que la
reabsorcin del anestsico sea demasiado
rpida.

42

Anestesia r.egional
intravenosa
ANNE-MARIE

THORN-ALQUIST

La inyeccin intravenosa de anestsicos locales en una extremidad privada de circulacin por medio de un torniquete fue descrita
por primera vez en 1908 por Bier. Aunque
slo ltimamente, con la introduccin de
anestsicos locales potentes de toxicidad muy
baja, este mtodo ha tenido mayor difusin
(Holmes 1963, Bell y cols. 1963, Adams y
cols. 1964, Merrifield y Carter 1965, Eriksson y cols., 1966, entre otros).
TECNICA

Se coloca un manguito de tensin arterial

o un torniquete neumtico proximal a la
regin operatoria y se introduce una aguja
fijable, por ej., del tipo Gordh-Olovsson o
an mejor, una cnula intravenosa plstica,
en una vena perifrica. Si el cirujano desea
que el campo operatorio sea incruento, se
coloca una venda de Esmarch para producir
la isquemia del miembro, o si no se eleva

durante algunos minutos para disminuir as

el riego sanguneo. Seguidamente se infla el
manguito hasta que la presin sea por lo
menos 50 o generalmente 100 a 150 rnm.
superior a la presin sistlica del paciente. La
presin a utilizar depende del grosor que
tenga la masa muscular del miembro afectado, es decir, la presin necesaria para comprimir los tejido'!; de una pierna musculosa
ser mayor que la que se necesita para obstruir la circulacin en un brazo delgado.
Luego se inyecta, de una sola vez, el anestsico local a travs de la aguja que se haba
fijado anteriormente, la cual puede retirarse
seguidamente (fig. 36). Despus de loa 15
minutos se obtiene una anestesia y relajacin
muscular adecuada. Una vez concluda la
intervencin, se libera la presin del manguito. Este ltimo paso no debe hacerse hasta
que hayan pasado por lo menos 15 minutos
despus de terminar la inyeccin debido a
que el risgo de producir reacciones txicas
aumenta. Cuando la tensin ha sido liberada,
el efecto anestsico desaparece rpidamente,
por lo general despus de 2 a 5 minutos.
Debido a sto, si se desea aflojar el manguito
antes de que la intervencin haya concludo
con el objeto de hacer hemostasia, slo se
puede contar con pocos minutos para trabajar, a no ser que se administre una dosis complementaria de solucin anestsica.
Cuando el manguito ha estado inflado durante 30 a 40 minutos el paciente acusa
molestias desagradables, que pueden ser eliminadas si se coloca, distalmente al primero
sobre la regin anestesiada, otro manguito
que se infla antes de aflojar el primero.
TECNICA

CONTINUA

Se procede con la anestesia de la extremidad

respectiva en la forma anteriormente descrita,
pero la aguja intravenosa no se quita despus
de inyectar el anestsico sino que debe quedar fija en su sitio durante la operacin. El
43

_J

manguito puede desinflarse cuando el cirujano as lo desee y al proseguir la intervencin

se infla nuevamente, despus de lo cual se
inyecta a travs de la aguja una dosis equivalente a la mitad de la dosis inicial del anestsico local (Brown y Weissman, 1966).
DOSIFICACION

En ningn caso deben emplearse soluciones

con vasoconstrictor; puede utilizarse lidocana al 0,5 %, mepivacana al 0,5 % o
prilocana al 0,5 %, siendo esta ltima la
ms adecuada debido a su baja toxicidad.
La cantidad de anestsico empleada depende del volumen de la extremidad que se
va a anestesiar. Para el miembro superior,
aplicando el manguito en la parte media del
brazo, se ha calculado para un adulto (de
aproximadamente 70 kg.) una dosis de 2 a
3 mg./kg. de peso, lo que representa una.
cantidad aproximada de 40 mI. de la solucin
al 0,5 %. Para el miembro inferior, sobre el
que el manguito ha sido aplicado en la mitad
del muslo, se calcula en condiciones similares
una dosis de 5-6 mg./kg. de peso, eEluivalente a 60-80 mI. Si se requieren dosis tan elevadas como en este ltimo caso, recomendamos el uso de prilocana debido a su baja
toxicidad. Con objeto de reducir la dosis
necesaria para una pierna, la inyeccin puede
ponerse entre dos manguitos de tensin. Este
ltimo mtodo permite disminuir la cantidad
de anestsico, sin dejar de obtenerse anestesia
distalmente al manguito inferior.
INDICACIONES

La tcnica descrita es muy sencilla y el mtodo adecuado para intervenciones sobre

todo en la mano y antebrazo, aunque tambin puede ser utilizado en operaciones sobre
la pierna y pie. La duracin est limitada por
el tiempo durante el cual se puede mantener
al miembro privado de circulacin (mx. 1,5
horas). La tcnica continua puede ser utili44

zada en intervenciones ms largas ya que el

manguito puede desinflarse con intervalos
regulares. El hecho de que la anestesia desaparezca rpidamente despus de liberar el
manguito, permite controlar inmediatamente
la funcin nerviosa o de los tendones de la
regin. La anestesia regional intravenosa ha
sido utilizada con xito para diversos tipos
de intervenciones, como por ej., reposicin
de fracturas (en este caso hay que tener cuidado de no inflar el manguito cuando los
msculos estn contrados), sutura de heridas, incisiones, sutura de tendones, etc. Con
indicacin especfica este tipo de anestesia
es adecuado para amputaciones, especialmente en tiempo de guerra, ya que la mayor
parte del anestsico es eliminado con la amputacin.
CONTRAINDICACIONES

Este mtodo no es adecuado para pacientes

inestables desde el punto de vista psquico,
requirindose en este caso una sedacin muy
buena; tampoco en pacientes con enfermedades nerviosas o vasculares perifricas. Est
tambin contraindicado en pacientes con
reacciones anteriores de hipersensibilidad a
los anestsicos locales.
COMPLICACIONES

Existe riesgo de reacciones txicas al aflojar

el manguito de presin, cuando el anestsico
local es liberado a la circulacin general. Por
ello, debe vigilarse cuidadosamente al paciente en este momento. Algunos autores consideran que la liberacin intermitente - intermittent release -, aflojando el torniquete
con intervalos muy cortos (5- 10 seg.), aumenta el margen de seguridad. Si a pesar de
estas medidas de precaucin aparecieran
reacciones txicas, debe actuarse de acuerdo
a lo descrito en la pg. 16. Deber tenerse
siempre preparado un equipo de seguridad
(pg. 12).

.~

Anestesia
ANNE-MARIE

if
Ir

:l

ntrasea

THORN-ALQ.UIST

La anestesia intrasea se basa en el llenado

con anestsico local del espacio vascular de
un llembro privado de circulacin por medio de un torniquete, inyectndolo directamente en la mdula sea (Orlov 1960,
Ochotskij 1961).
TECNICA

Se coloca un manguito de tensin arterial en

el miembro, proximal a la regin operatoria.
Se produce la isquella del llembro en cuestin como en el caso de la anestesia regional
intravenosa. Se punza la mdula sea con
una aguja apropiada en el lugar escogido,
por ej., en el calcneo (fig. 37). Se inyecta
muy lentamente el anestsico local a travs
de ella. Con poca presin, ya que el paciente
experimenta dolor. Deben ser observadas
estrictas condiciones de asepsia.
En lo que respecta a la dosificacin, pe-rodo de latencia, duracin, indicaciones,
contrainodicaciones y precauciones, la anestesia intrasea es por lo dems similar a la
anestesia regional intravenosa (pg. 43)'
Nota: el riesgo de reacciones txicas es
tambin igual que en el caso de la anestesia
regional intravenosa.
Figo37

r
I

.
~I

''r

l..

...

~
r.
p;
,

45

Bloqueo de los dedos

de la mano y del pie

sencilla ha sido rutinariamente

utilizada du-

rante cerca de 20 aos sin que se hayan

podido observar inconvenientes de importancia.

.{

EJNAR ERIKSSON
DOSIFICACION
ANATOMIA

Cada -dedo est inervado por cuatro ramas

nerviosas, es decir, dos dorsales y dos palmares (plantares), que corren a lo largo de los
bordes respectivos (fig. 38).
TECNICA

Los dedos tanto del pie como de la mano se

bloquean fcilmente en la base de los mismos. Se infiltra con 0,5 a I mI. de anestsico
a nivel de los puntos donde el nervio se
supone debe estar situado. La provocacin
de parestesias no es necesaria. Basta con la
inyeccin superficial y profunda a cada lado
del dedo. Debe evitarse el inyectar cantidades
grandes de la solucin, ya que sto puede
producir estasis y a la vez empeorar la circulacin. Algunos cirujanos ortopedistas (Moberg, 1964) desaconsejan el uso de este tipo de
bloqueo debido al factor de estasis anteriormente mencionado. En el Hospital Karolinska de Estocolmo, sin embargo, esta tcnica

Fig.38
l. N. digital dorsal
2. N. digital palmar

2-4 mI. de lidocana al I % (-2 %) o prilocana al I % (-2 %). Debe evitarse el uso de
vasoconstrictores (vanse las pgs. 14 Y 22).
INDICACIONES

Intervenciones sencillas en los dedos del pie

y mano.
CONTRAINDICACIONES

En casos de lesiones extensas, es a menudo

recomendable efectuar el bloqueo en una
regin ms proximal(vanse bloqueos en la
regin de la mueca, pg. 86; bloqueos nerviosos en la regin del pliegue del codo, pg.
82, Y anestesia del plexo braquial, pgs. 75 y
78).

tII

.
1

L
I

Anestesia por
infiltracin en la

.,

operaClon

cesarea

TORSTEN GORDH

ANATOMIA

La pared abdominal est inervada segmentariamente por los seis nervios intercos tales
inferiores y, en su porcin ms inferior, por
ramas nerviosas lumbares. Las ramas cutneas de estos nervios se desprenden de los
mismos en las cercanas de la lnea media.
TECNICA

r
"

~.

~r

I\.

Generalmente basta con la infiltracin anestsica de los planos situados entre la snfisis
pubiana y la regin umbilical (fig. 39). Se
inyecta una barrera de anestsico de
aproximadamente dos dedos de ancha a ambos lados de la lnea alba, desde la snfisis
hasta aprox. 5 cm. por encima del ombligo.
Usando una aguja de 10 cm. se infiltra la
pared abdominal El anestsico se inyecta
tanto al introducir como al retirar la aguja
hasta que se observe una barrera de anestsico a cada lado de la lnea alba. Teniendo
e.n cuenta que la pared abdominal es muy
delgada en caso de gravidez a trmino, debe
ponerse especial cuidado en evitar la perforacin de la membrana peritoneal y del
tero. Por supuesto, en estos casos efectuados
bajo anestesia local, tambin se administrar
oxgeno a la madre durante la apertura del
tero y extraccin del feto hasta que se haya
ligado el cordn umbilical.

DOSIS

Hasta 100 mI. de lidocana al 0,25 % con

adrenalina al 1:200.000 son generalmente
suficientes.
INDICACIONES

Ante todo hay que tener presente que es

posible hacer una operacin cesrea con
anestesia por infiltracin exclusivamente.
Este hecho deber ser tomado en cuenta,
especialmente cuando se trata de pacientes
cuyo estado general es precario y en ciertas
situaciones extremas, como por ej., funcin
pulmonar gravemente alterada, poliomielitis,
miastenia gravis y en pacientes bajo tratamiento en respirador artificial.
Cuando se utiliza solamente anestesia local
es posible, sin embargo, ocasionar traumas
psquicos, siendo difcil asimismo evitar completamente los reflejos dolorosos ocasionados
por la traccin en el tero y las manipulaciones sobre los intestinos y mesenterio. Esta
anestesia es, no obstante, un complemento
excelente para la anestesia general, ya que
elimina el dolor producido durante la incisin y suturas, y es posible mantener una
anestesia superficial y despertar a la paciente
antes de lo que hubiera sido posible en caso

Anestesia local .en la

herniorrafia inguinal
VIKTOR

VON BAHR

ANATOMIA

La regin inguinal est inervada por tres

nervios, a saber: el nervio abdominogenital
mayor (iliohipogastricus), abdominogenital
menor (ilioinguinalis) y genitocrural (genitofemoralis) (fig. 40), siendo todos ellos
ramas del plexo lumbar. El nervio abdominogenital mayor (L- 1) da una rama anterior
(ramo cutneo anterior) que corre con direccin hacia delante y hacia abajo entre los
msculos transverso y oblicuo interno; alcanza la regin inferior de la pared abdollnal anterior aproximadamente a una distancia de dos dedos por dentro de la espina

ilaca anterosuperior, perforando el msculo

oblicuo interno para inervar la piel inmediatamente por encima del arco femoral. El
nervio abdominogenital menor (L-I) corre
paralelamente y un poco por debajo del abdominogenital mayor. Este nervio aparece
a travs del anillo inguinal superficial, dando
ramas a la piel vecina y al escroto (labio
mayor). El nervio genitocrural (L- 1, L-2)
se divide por delante del msculo psoas, un
poco por encima del ligamento inguinal, en
un ramo genital, que sigue en su trayecto al
cordn espermtico inervando el msculo
cremster y la piel del escroto (labio mayor),
y un ramo femoral que atraviesa la laguna
vascular por fuera de la arteria ilaca externa
e inerva la piel situada inmediatamente por
debajo de la mitad interna del arco femoral.
Existen fibras vegetativas que acompaan
al cordn espermtico hasta el testculo.

Fig. 40

..!.

i\

l. Aponeurosis del m. oblicuo

mayor
2. M. oblicuo mayor
3. M. oblicuo meI)or
4. Espina ilaca anterosuperior
5. M. transverso del abdomen
6. N. abdominogenital mayor
7. Ligamento inguinal
8. N. abdominogenital menor
9. Rama genital del n. genitocrural
10. Cordn espermtico
1 l. Espina del pubis
12. Anillo inguinal superficial
13. Hernia inguinal

;/
i'
"I
I

.
TECNICA

I
-1
I

I
I

\{

f
,

J
1

I,

de anestsico, dependiendo la cantidad del

grosor del tejido adiposo.
A partir de un segundo punto de penetracin, situado inmediatamente al lado del
tubrculo pubiano, se inyectan preperitonealmente, siguiendo el borde superior del pubis,
de 5 a 10 mI. de anestsico (fig. 41). Desde
ese mismo punto, a 5 cm. por fuera del mismo, se inyectan 5 mI. inmediatamente por
debajo de la aponeurosis del oblicuo mayor.
Seguidamente, dirigiendo la aguja lateralmente hacia la ingle y hacia arriba buscando
la lnea media, se infiltra el tejido celular
subcutneo respectivo inyectando en forma
de abanico.

Como anestsico se usa prilocana al 0,5 %

con adrenalina. La musculatura delante del
hueso ilaco se infiltra con 15 a 20 mI. de la
solucin anestsica desde un punto localizado
a una distancia de dos dedos por dentro de la
espina ilaca anterosuperior (fig. 42). Desde
ese mismo punto, se inyectan 15 a 20 mI.
ms de anestsico por debajo de la aponeurosis del. oblicuo mayor, orientando la aguja
tanto hacia abajo como hacia abajo y adentro (fig. 41). En todos los casos la inyeccin se hace inmediatamente despus de
haber perforado la aponeurosis, lo cual se
puede sentir fcilmente si se utiliza una
aguja de bisel corto. Todava desde el mismo punto se infiltra subcutneamente con
direccin lateral, hacia el pliegue inguinal y
hacia abajo y adentro, buscando la lnea
media (fig. 41). Se emplean de loa 30 mI.

En caso de hernias reducibles, se puede

tambin infiltrar a lo largo del cordn espermtico desde el anillo inguinal superficial.
Mi opinin es, sin embargo, que es ms adecuado efectuar esta inyeccin durante la

Fig.41

t
1

.~,
\

i
:.

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\
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'

operacin, una vez que el canal inguinal

haya sido abierto. As se evita el riesgo de
~~,,"C;:)\.'O..\.~\ ,-c;:)\.\.\.~\.\.\.I\c;:)
I\~ \'0.. \\.~\.\.\.\.'O..c;:) ,-'O..\l."''O..\.

hematomas en el cordn. Debe aspirarse

antes de inyectar para controlar que no estamos en la luz vascular. Se pondr especial
,

cuidado al estar cerca de los vasos ilacos.

Durante operaciones de hernias laterales,
despus de haber abierto el saco inguinal y
repuesto el contenido de la hernia, se infiltra
preperitonealmente por dentr? del cuello del
saco herniario con unos mI. tanto en direccin lateral como hacia la lnea media (fig.
43)' Esto hace que la traccin del saco sea
indolora, facilitando la diseccin del mismo.
Si no se puede reponer la hernia sin causar
dolor, se efecta una inyeccin similar desde
afuera, alrededor del cuello del saco.

DOSIS

La cantidad total requerida oscila entre 60

y 90 mI. de prilocana al 0,5 % con adrenalina 1:250.000.

INDICACIONES

Este tipo de anestesia es poco peligroso y

est indicado especialmente en aquellos pacientes en los cuales la anestesia general o
raqudea implique riesgo. Tambin est in di<:;ada en caso de hernias estranguladas con
obstruccin intestinal. En estos pacientes el
riesgo de aspiracin de vmitos es mayor,
sobre todo si no existe posibilidad de intubacin traqueal con manguito inflable.

CONTRAINDICACIONES

El mtodo es poco adecuado en nios y personas nerviosas. Los pacientes muy gordos y
con hernias difcilmente reducibles constituyen una contraindicacin relativa (es difcil determinar donde se efecta la anestesia).
50

042BJ

Fig.43

Anestesia local de
la uretra
EJNAR

ERIKSSON

ANA TOMIA

Los anestsicos locales que se aplican sobre

la mucosa de la uretra tienen la propiedad
de difundirse a travs de la misma y bloquear
los plexos nerviosos superficiales situados debajo de ella.

TECNICA

Las substancias anestsicas pueden ser instilada,s en la uretra, bien sea en solucin acuosa
o en forma de jalea. Las ventajas prcticas
que tiene la jalea residen en que lubrica la
uretra simultneamente, facilitando el paso
de instrumentos (cistoscopio, catter, etc.)
hacia la vejiga, a la vez que permanece durante ms tiempo en contacto con la mucosa
permitiendo la difusin de una cantidad
mayor de anestsico. Sin embargo, segn
algunos autores, quedan contrarrestadas por
la desventaja que supone en ciertos pacientes
en los que, al existir una comunicacin
bulbocavernosa, la inyeccin a presin puede
ocasionar el paso de la substancia directamente al torrente sanguneo a travs de rupturas de la delgada mucosa uretal (figs. 45 y
46). Considerando lo dicho anteriormente,
deber siempre utilizarse el anestsico de
menor to~icidad posible, y tambin puede
tomarse en consideracin el empleo de soluciones acuosas, ya que una inyeccin intravenosa de la jalea (metilcelulosa) puede producir reacciones graves. Uno de los argumentos contra el uso de soluciones acuosas es
su efecto anestsico menor.
El agente anestsico se inyecta lentamente
ya baja presin en la uretra con una jeringa
provista de cono o directamente con el tubo
al cual se le adapta tambin el cono (fig. 44) .
La porcin peneana de la uretra se llena en
primer lugar usando 10 mI. de solucin o
Fig.44

.-i......------

4*

51

---

Fig.45*

Fig. 46*

aproximadamente 1/2 tubo. Luego se indica

al paciente que haga un esfuerzo, imitando
el comienzo de una miccin, y se inyecta simultneamente el resto de la jalea o de la
solucin. Con esta maniobra, la instilacin
se hace mientras que el esfnter interno est
relajado, lo que permite el paso ~e una parte
del anestsico a la porcin prosttica y al
cuello de la vejiga. El paso anteriormente
descrito tiene gran importancia, ya que es
entonces cuando quedan anestesiadas las porciones que suelen ser ms sensibles al paso
del instrumento o catter. Despus de haber
efectuado la inyeccin, se coloca una pinza
de pene (fig. 47), o en la mujer se mantiene
la vulva comprimida, para evitar el reflujo
del anestsico. La anestesia de la mucosa se

INDICACIONES

obtendr despus de 4 a 5 minutos.

DOSIS

Jalea:
2

15-20 m!. de jalea de prilocana al

% o de lidocana al 2 %. (Solucin acuosa:

15-20 mI. de prilocana o de lidocana al

2

%).

*Reproducidas con permiso de N. P. G. Edling.

Cateterismos, cistoscopias, sondeos~ uretrocistografas, etc.

CONTRAINDICACIONES

El reflujo bulbocavernoso, eventualidad bien

conocida desde el punto de vista radiolgico
(uretrocistografa), puede ser la causa de que
una buena parte del anestsico sea inyectado
intravenosamente.
Sangrado. Este puede ser ndice de la presencia de venas abiertas, por lo que en estos
casos es de mxima importancia la toxicidad
del anestsico escogido.
Fig.47

Anestesia superficial
de la regin perineal
durante el parto
SOREN

It

IJ'

ENGLESSON

La escasez de toclogos y anestesistas es un

problema comn a muchos pases. Como
consecuencia, es imposible que especialistas
de esta categora se encuentren presentes en
cada parto. La experiencia y formacin de
las comadronas no es suficiente como para
hacerse cargo de complicaciones anestesiolgicas, por lo que se tiende a encontrar mtodos ms sencillos y menos peligrosos. La
anestesia superficial de la mucosa vaginal y

de los labios mayor y menor ofrece, por lo

menos hasta cierto lmite, una alternativa
valiosa (Bergman y Malmstrom, 1961).
TECNICA

Se utiliza lidocana al 10 % en forma de

aerosol provisto de dosificador automtico,
en dosis de 10 mg. de lidocana-base por
cada pulverizacin. Con ella se roca la vulva, el introito vaginal y pequeas heridas
superficiales existentes (fig. 48).
La administracin del anestsico se hace
en 4 fases del parto:
lo Cuando la cabeza del feto comienza a
hacer presin contra el piso de la pelvis.
2. Cuando el perin comienza a combarse.
3. Al salir la cabeza a travs de la vulva.
4. Despus del parto, con el fin de poder
suturar los desgarros producidos.
DOSIFICACION

El promedio de pulverizaciones es de loa 15

en cada fase, pero naturalmente la dosificacin debe adaptarse a las necesidades de
cada caso individual. No se debe, sin embargo, sobrepasar una dosis total de 40 pulverizaciones, a no ser que se trate de partos
prolongados (por ej., primparas). Los estudios sobre la concentracin en el suero sanguneo tanto de la madre como del nio han
demostrado la seguridad de este procedimiento (Bergman y Malmstrom, 1963).

'.

INDICACIONES

En partos donde no haya acceso a otros mtodos de anestesia ms efectivos o como

complemento de stos. Para la sutura de desgarros de la mucosa.

CONTRAINDICACIONES

1-.
blolc.khj

~
I
I

No existen contraindicaciones directas. Sin

embargo, si el mtodo no tiene el efecto deseado, debe asegurarse a la madre que existen
otras medidas ms efectivas a mano.

53

Nervio
.
. trigm,ino
,.
sInopsIs anatomIca
TURE

se desprenden las tres grandes ramas de este

nervio: 1) el nervio oftlmico, 2) el nervio
maxilar superior y 3) el nervio maxilar inferior (fig. 49).

PETRN
NERVIO

OFTALMICO

El nervio oftlmico es enteramente sensitivo.

Se introduce en la rbita a travs de la hen-

,
/!

El nervio trigmino es un nervio mixto integrado por una porcin motora de menor
tamao, portio minor, y una porcin sensitiva de mayor tamao, portio major. Esta
ltima posee un ganglio grande en forma
de media luna, ganglio semilunar o ganglio
de Gasser, que ocupa la impresin trigeminal
(fosa del ganglio de Gasser) en el piso de la
fosa cerebral media. Del ganglio de Gasser

didura esfenoidal y una vez en ella se divide

en 3 ramas: 1) nervio lagrimal, que da ramas a la conjuntiva ocular, inerva una pequea zona de piel en el ngulo externo del
ojo y la glndula lagrimal, 2) nervio nasociliar que sigue un trayecto hacia la lnea media y va a inervar la mucosa de la porcin
anterosuperior de las fosas nasales, la piel del
dorso de la nariz y la del ngulo interno del

Fig.49
1. N. trigmino
2. Ganglio de Gasser
3. N. maxilar inferior y
agujero oval
4. N. maxilar superior y
agujero redondo mayor
5. N. oftlmico y hendidura
esfenoidal
6. N. nasal
7. N. frontal
8. N.lagrimal
9. N. frontal externo
10. N. orbitario interno
11. N. orbitario
12. Ramas alveolares anterosuperiores
13. Ramas alveolares posterosuperiores
14. N. bucal
15. Ramas nasales posteriores
16. N. palatino anterior
17. N. infraorbitario
18. N. nasopalatino
19. N. auriculotemporal
20. N. lingual
21. N. alveolar inferior
22. N. mentoniano

54

ojo y 3) nervio frontal, el cual corre inmediatamente debajo del techo de la rbita, dividindose luego en frontal externo y frontal
interno que inervan la piel del prpado superior y de la regin frontal hasta el cuero cabelludo (figs. 49 y 50).
NERVIO

r,

MAXILAR SUPERIOR

El nervio maxilar superior es puramente sensitivo. Atraviesa el agujero redondo mayor

para luego penetrar en la fosa pterigomaxilar
en donde se divide (fig. 49). Entre sus ramas
podemos enumerar: 1) el nervio orbitario,
que entra en la rbita a travs de la hendidura esfenomaxilar y se dirige hacia delante pegado a la pared externa de sta, para
luego dar dos ramas que inervan la piel de

Fig. 50
l. N. frontal externo
2. N. frontal
3. N.lagrimal
4. N. nasal
5. N. maxilar superior
6. N. orbitario
7. N. infraorbitario

8. Rama externa del n.

frontal
9. Rama interna del n.
frontal
10. N. frontal interno
I I. N. infratroclear
12. N. nasopalatino

la porcin anterior de la sien y las cercanas

del ngulo externo del ojo (fig. 50); 2) las
ramas nasales posteriores, que inervan la porcin posteroinferior de la mucosa de las fosas
nasales. Una de estas ramas, el nervio nasopalatino, se dirige hacia delante y abajo en
el septum para luego, a travs del agujero
incisivo, dividirse e inervar la porcin anterior del paladar duro y la regin adyacente
de la enca; 3) el nervio palatino anterior,
que atraviesa el conducto palatino posterior
dando ramas a la mucosa del paladar duro
y la porcin palatina de la enca; 4) el nervio
infraorbitario, continuacin directa del nervio maxilar superior. Despus de atravesar
la hendidura esfenomaxilar, corre en el piso
de la rbita formando los nervios alveolares de

Fig.51
l. Ramas alveolares
posteros.uperiores

2. N. infraorbitario
3. N. maxilar superior

4. Agujero redondo
mayor
5. N. palatino mayor
6. N. nasopalatino

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1,

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55

la mandbula superior y de la enca (figs. 27

y 49), para luego salir a travs del agujero
infraorbitario y dar ramas a la piel situada
entre la hendidura palpebral y las ventanas
nasales (figs. 50 y 5 i ).
NERVIO

Fig. 52
lo N. trigmino
2. Ganglio de Gasser
.3. N. maxilar inferior
4. N. bucal
5. N. maxilar superior

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1

6. N. oftlmico
7. N. auriculotemporal
8. N. alveolar inferior
9. N. lingual
10. N. mentoniano

MAXILAR INFERIOR

El nervio maxilar inferior es un nervio mixto

con predominancia sensitiva (figs. 49 y 52).
Sale del crneo a travs del agujero oval y
llega a la fosa infratemporal donde da sus
primeras ramas motoras para los msculos
masticadores y una rama sensitiva, el nervio
bucal, que sigue un trayecto hacia abajo por
la cara externa del msculo bucinador, al
cual atraviesa con numerosas ramas que van
a inervar la enca comprendida entre el segundo molar y el segundo premolar. Luego,
el nervio maxilar inferior se divide en las
siguientes ramas sensitivas: 1) el nervio auriculotemporal, que est en un principio localizado por dentro del cuello del cndilo del
maxilar inferior y luego se dirige inmediatamente hacia arriba para seguir por delante
del conducto auditivo externo e inervar la
piel de la sien, conducto auditivo externo y
parte de la concha; 2) el nervio lingual, que
al principio se dirige hacia abajo entre la
rama del maxilar inferior y el msculo pterigoideo interno, para luego, despus de doblarse en un arco convexo hacia abajo y atrs,
penetrar en la lengua desde abajo e inervar
su porcin corporal; 3) el nervio alveolar
inferior, que corre al principio pegado detrs
del nervio lingual y luego se introduce en el
orificio del conducto dental inferior para seguir en el conducto del mismo nombre y dar
ramos a la dentadura y enca del maxilar inferior. Una rama colateral, el nervio mentoniano, sale a travs del agujero mentoniano
para inervar la piel del labio inferior y del
mentn. La distribucin cutnea de las tres
ramas del trigmino puede apreciarse en la
fig. 54.

56

'./

ANATOMIA

Bloqueo del ganglio

de Gasser
BERTIL

El ganglio de Gasser se encuentra situado

intracranealmente en la fosa cerebral media,
cerca de la lnea media. Est localizado por
fuera de la arteria cartida interna y el seno
cavernoso, un poco por detrs y por encima
del agujero oval a travs del cual el nervio
maxilar inferior abandona la cavidad craneal. Utilizando la tcnica descrita (pgina 58) se utiliza una aguja que, introducida
a travs del agujero oval, penetra en la cavidad de Meckel, situada entre las dos capas
de la duramadre que envuelven el ganglio.
El agujero oval, como su nombre lo indica,
es un canal de forma ovalada que tiene aproximadamente 5 mm. de longitud y 8 mm. de
dimetro mximo. Se encuentra situado ha-

LOFSTROM

cia atrs en la superficie infratemporal, relativamente lisa, del ala mayor del esfenoides,
inmediatamente por detrs y por fuera de la
base de la apfisis pterigoides (fig. 53)

Fig. 53

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Fig. 54

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N. oftlmico
N. maxilar superior
N. maxilar inferior

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57

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TECNICA

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I
I

El paciente es colocado en posicin de decbito supino con la cabeza ligeramente elevada por una almohadilla. Se le indica que
fije la mirada hacia el frente en un punto de
la pared. El punto medio del arco cigomtico y el tubrculo cigomtico se marcan en
la piel como referencia (fig. 55). Se inyecta
una ppula drmica de anestsico aproximadamente a 3 cm. por fuera de la comisura
bucal a la altura del segundo molar superior.
La meta del anestesista ser introducir la

11

vista lateralmente, dirigida hacia la marca

hecha en la parte media del arco cigomtico.
Se suele hacer contacto con la pared sea a
una profundidad de cerca de 5 cm., por lo
que es aconsejable marcar esa distancia en
la aguja con la membrana de goma antes de
hacer la puncin. Durante su trayecto, la
aguja pasar inmediatamente por fuera del
maxilar y de la apfisis pterigoides. Inmediatamente por delante del agujero oval se obtendr contacto seo en la superficie intratemporal del ala mayor del esfenoides (fig.
56). Una vez que se ha chocado con la pared
sea, se corre la goma 1,5 cm. hacia atrs
sobre la aguja. Esta se retira luego para reintroducirla de nuevo, dirigindola posteriormente hacia la marca hecha sobre el

aguja a travs de la ppula drmica en direccin hacia la pupila hasta hacer contacto con
la pared sea, inmediatamente por delante
del agujero oval. Luego, dirigir la aguja un
poco hacia atrs hasta producir parestesias
y/o hasta que la aguja penetre en el agujero
oval.
La aguja utilizada debe ser delgada, de 7 a
8 cm. de longitud (por ej., una aguja de puncin lumbar delgada con mandril) y con
membrana
indicadora.
Ser introducida
al principio apuntando hacia la pupila y,

tubrculo del arco cigomtico (sin perder

su direccin hacia la pupila, visto desde delante). Probablemente todava sern necesarias algunas pequeas maniobras antes de
obtener las parestesias deseadas y penetrar
en el agujero oval. Las parestesias generalmente irradian hacia la mandbula inferior.

Fig. 55

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Fig.57

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La aguja se introduce luego 0,5 cm. ms, es

decir, hasta que el indicador est en contacto
con la piel, con lo cual la punta estar colocada en la cavidad de Meckel o inmediatamente
alIado del ganglio de Gasser. Si las parestesias son insoportables, se inyectar I mI. de
lidocana al 2 % antes de introducir la aguja
de nuevo. Una vez alcanzada la posicin correcta (fig. 57) se inyectan, previa aspiracin,
2 mI. de lidocana al 2 %. El bloqueo completo del nervio trigmino se obtendr dentro de 5 a 10 minutos.
No debe inyectarse alcohol absoluto en los
primeros 15 minutos despus de la inyeccin
de lidocana y la dosis no debe ser superior
a I mI. Inyectando una pequea cantidad
de alcohol inmediatamente a la entrada del
foramen oval se producir una lesin nerviosa bastante limitada que generalmente
no abarcar la rama oftlmica. La distribucin del bloqueo puede apreciarse en la figura 54.
INDICACIONES

l.

Los principios para la ejecucin de esta

tcnica pueden utilizarse con ventaja para
el bloqueo de la 3a rama del nervio trigmino
o del ganglio de Gasser en intervenciones
sobre la mandbula inferior o mitad de la

"

'l.

cara del mismo lado. El bloqueo del ganglio

de Gasser tiene indicacin especfica cuando
se va a efectuar una intervencin quirrgica
sobre la cara en casos donde la anestesia
general est contraindicada
cerse otro tipo de bloqueo.

o no pueda ha-

Neuralgia del trigmino.' En principio, la

neuralgia del trigmino puede ser tratada

adecuadamente

con una intervencin neuro-

quirrgica. Si sta no puede efectuarse oportunamente, o en casos en los que el paciente

sufra de dolores agudos insoportables con
riesgo de que se desarrolle un cuadro psictico, puede llevarse a cabo el bloqueo del
ganglio de Gasser. Nota: La inyeccin de
alcohol absoluto en el ganglio de Gasser
puede hacer difciles las intervenciones neuroquirrgicas futuras.
COMPLICACIONES

Son frecuentes los hematomas en la mejilla.

Inyeccin subaracnoidal con bloqueo de
los nervios de la base del crneo y de las
races cervicales superiores. Cuando este accidente sucede, el paciente pierde inmediatamente la conciencia, pudiendo instalarse un
paro respiratorio o colapso cardiovascular.
El pronstico es muy favorable si se procede
inmediatamente a descender la extremidad
ceflica del paciente (posicin de Trendelenburg), a administrar respiracin artificial y
a inyectar vasoconstrictores, por ej., efedrina,
metoxamina o noradrenalina por medio de
un goteo intravenoso. Puede suceder la inyeccin subaracnoidea aun siendo negativa la
prueba de aspiracin. No debe administrarse
alcohol absoluto hasta que no se haya demostrado que una dosis de prueba de solucin
del anestsico local al 2 % produce el efecto
deseado, sin complicaciones.
Queratitis.' es una complicacin factible si
al bloquear la rama oftlmica no se protege
bien la crnea. En caso de haber inyectado
alcohol absoluto, ser necesario controlar la
sensibilidad de la crnea cuando el efecto
del anestsico local haya desaparecido.

I
59

Bloqueo de las ramas

del nervio oftlmico

KE

W AHLIN

El nervio frontal interno es tambin una

rama del nervio frontal. Aparece a nivel del
ngulo superointerno de la cavidad orbitaria
(fig. 58) e inerva principalmente la piel de
la porcin media de la regin frontal.
TECNICA

Nervio frontal externo. Se palpa la escotadura de salida del nervio en el reborde orbi-

Nervios frontal externo y frontal interno

ANATOMIA

El nervio frontal externo, proveniente del

nervio frontal (figs. 49 y 50), se divide en la
rbita en una rama interna y otra externa,
que salen a travs de los agujeros o hendiduras del reborde superior del marco orbitario, a unos 2,5 cm. por fuera de la lnea
media, y luego se distribuyen hacia arriba en
la regin frontal hasta la regin coronal (figs.
54 y 58).

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Fig. 58
l. Rama externa del n. frontal
2. Rama interna del n. frontal
3. N. frontal intrno

,
(

tario. Luego, con una aguja fina, se localiza

el nervio (figs. 58 y 59) hasta obtener parestesias caractersticas que el paciente experimenta especialmente en las porciones laterales de la regin frontal. Seguidamente se
inyectan 1 a 3 mI. de prilocana o lidocana
al 1-2

% con

la adicin de un vaso constrictor

,
Nervio frontal interno. Se introduce una
aguja corta y delgada inmediatamente por
debajo del ngulo formado por los lmites
superior e interno de la rbita, donde el nervio generalmente se encuentra a nivel del
borde interno de la raz de la nariz (figs. 58

y 60). Se busca el" nervio hasta producir

parestesias localizadas en la porcin central
de la regin frontal y a continuacin se
inyectan de I a 3 mI. de prilocana o !idocana al 1-2 % con vaso constrictor.

consiste en inyectar en primer lugar un habn de anestsico por encima de la raz nasal
y luego avanzar con la aguja por debajo de
fa piel, infiltrando los tejidos inmediatamente por encima de la ceja (fig. 6 1) con 3 a
6 mI. de prilocana

Las ramas de ambos nervios pueden ser bloqueadas con una tcnica ms simple, que

'.,

o lidocana

al 1-2

% con

vasoconstrictor. A partir del mismo habn

se puede tambin anestesiar el otro lado.
INDICACIONES

Fig. 59

Debido a su simplicidad este ltimo mtodo

de infiltracin es el ms adecuado para casos
en que se vaya a practicar una intervencin
quirrgica en la regin frontal. En caso de
que se desee hacer un diagnstico localizador
de zonas de disparo (<<trigger zone) en
el campo de distribucin del nervio trigmino, se recomienda el mtodo selectivo con
el cual, gracias a las sensaciones parestsicas
producidas, es posible localizar exactamente
la rama afectada.
En caso de dolores postraumticos, cualquiera de los dos mtodos es adecuado.

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Fig. 60

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61

Bloqueo de las ramas

del nervio maxilar

superIor

ANATOMIA

El nervio infraorbitario es continuacin directa del nervio maxilar superior. Se introduce en la rbita a travs de la hendidura
esfenomaxilar y corre en el piso de la misma,
primero en el surco y luego en el canal infraorbitario, para luego aparecer en el agujero
infraorbitario y distribuirse por la piel del
prpado inferior, la porcin lateral de la
nariz y el labio superior, as como por la
mucosa del vestbulo nasal (figs. 49, 50, 51 Y
62) .

W AHLIN

KE

Nervio infraorbitario

TECNICA

INTRAORAL

Se palpa con el dedo medio la porcin media

del borde inferior de la rbita y luego se desciende cuidadosamente cerca de un cm. por
debajo de este punto (fig. 63), donde por lo
general se puede palpar el paquete vasculonervioso que sale por el agujero infraorbitario. Manteniendo el dedo medio en el mismo
lugar, se levanta con el pulgar y el ndice el
labio superior y con la otra mano se intro-

Fig.62

buC.khOj

l. N. infraorbitario
2. Ramas palpebrales inferiores

Fig.63

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1
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duce la aguja en el- repliegue superior del

vestbulo oral, dirigindola hacia el punto en
el cual se ha mantenido el dedo medio (fig.
64). Aunque no se pueda palpar la punta de
la aguja, es posible sentir con la punta del
dedo como la solucin es inyectada en los
tejidos subyacentes. Se inyectan 2 a 3 mI. de
prilocana al 2 % o lidocana al 2 %.
TECNICA

"1

.,

EXTRAORAL

Se punciona la piel aproximadamente a 1

cm. por debajo del punto descrito en el caso
anterior. Seguidamente se introduce con lentitud la aguja hacia el agujero infraorbitario (fig. 65). Con frecuencia el paciente
acusa parestesias en la zona de distribucin
del nervio, fenmeno del que debe estar enterado. Se aspira para descartar que la aguja
no se haya introducido en alguna de las venas o arterias del paquete y luego se inyecta
la misma cantidad de anestsico indicada en
la tcnica intraoraI. A menos de que sea
necesario, la aguja no debe penetrar en el
canal intraorbitario, ya que en ese caso se

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INDICACIONES

Intervenciones quirrgicas en el lugar de

distribucin del nervio infraorbitario.
Diagnstico diferencial en casos de neuralgia para localizar las zonas de disparo
(<<trigger zone) del nervio trigmino.
Extracciones complicadas con reseccin de
colgajo sobre uno o varios incisivos o caninos,
as como extirpacin de quistes radiculares
o granulomas dentarios.

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corre el riesgo de producir lesiones nerviosas

causantes de molestias duraderas.

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63

Ramas alveolares superiores, nervio

palatino anterior y nervio nasopalatino
ANATOMIA

Las ramas alveolares superiores se desprenden del nervio infraorbitario. Antes de que
ste atraviese la hendidura esfenomaxilar, da
origen a las ramas alveolares posterosuperiores, que corren en la superficie de la tuberosidad del maxilar superior y penetran en
ella para inervar los morales superiores (figs.
51 Y66). Durante su trayecto por el conducto infraorbitario, el nervio infraorbitario da
origen a la rama alveolar superior media y a
varias ramas anteriores (fig. 49), inervando
los premolares, caninos e incisivos superiores.
El nervio palatino anterior (figs. 49 y 51)
corre desde la fosa pterigopalatina hacia
abajo en el canal del conducto palatino posterior, atraviesa el agujero palatino posterior
para aparecer en el paladar duro e inervar
la mucosa de esta regin y la enca palatina
correspondiente.
El nervio nasopalatino es la mayor de las
ramas nasales posterosuperior~
figs. 49,
50 y 51). Corre hacia abajo y adelante a lo
largo del tabique nasal, atraviesa el conducto
palatino anterior y da ramas a la porcin
ms anterior del paladar duro y a la enca
que rodea los incisivos superiores.

Fig.66
l. N. maxilar superior
2. Ramas alveolares posterosuperiores

I
1

TECNICA

INTRAORAL

Las ramas alveolares superiores posteriores

se bloquean introduciendo la aguja por detrs
de la cresta infracigomtica e inmediatamente distal al segundo molar. Despus se dirige
la punta de la aguja hacia el tubrculo maxilar y se introduce 2 a 3 cm., hacindola dibujar una curva aplanada de concavidad superior. Durante la maniobra se inyectan aproximadamente 2 mI. de prilocana al 2 % con o
sin vasoconstrictor. Esta tcnica se denomina
tambin inyeccin de la tuberosidad (figura 66).
Las ramas alveolares superiores medias y
anteriores (fig. 27) se bloquean separadamente para cada diente en particular introduciendo la aguja en la mucosa gingival que
rodea el diente y buscando la extremidad de
la raz (fig. 67), donde se inyectan I 2 mI.
de prilocana o lidocana al 2 % con o sin
vasoconstrictor, describiendo cuidadosamente
ligeros movimientos en abanico con la punta
de la aguja. De esta manera es posible anestesiar hasta tres dientes desde el mismo
punto de insercin.

El nervio palatino anterior se bloquea inyectando unas dcimas de mI. de lidocana o

prilocana al 2 % con o sin vasoconstrictor
en o al lado del agujero del conducto palatino posterior situado a la altura del segundo
molar, I cm. por encima del reborde gingival (fig. 68).
El nervio nasopalatino se bloquea inyectando unas dcimas de mI. de prilocana o
lidocana al 2 % con o sin vasoconstrictor en
o inmediatamente al lado del conducto incisivo situado en la lnea media por detrs de
los incisivos (fig. 69).
INDICACIONES

La tcnica intraoral se utiliza comnmente

en Odontologa para la anestesia de los dientes de la mandbula superior. Para tratamiento conservativo, en donde generalmente
slo se necesita anestesiar la pulpa dentaria,
la infiltracin de la mucosa gingival que
rodea al diente es suficiente. Si se trata de
intervenciones quirrgicas, es necesario completar con infiltracin palatina para cada
diente en particular. Cuando se va a practi'"r-

Fig.67

Fig.68

car la extraccin de todos los dientes de la

mitad mandibular, es necesario el bloqueo
tanto del nervio palatino anterior como del
nasopalatino.
TECNICA

EXTRAORAL

La puncin se hace en el punto donde el

borde inferior del hueso malar cruza el borde
anterior de la rama del maxilar inferior (fig.
70-1). La punta de la aguja se dirige un
poco hacia arriba y algo por detrs de la
tuberosidad del maxilar. Todava en contacto
con la tuberosidad, se introduce la aguja ms
profundamente hasta perder contacto con
ella en su porcin convexa y detenerse contra el ala mayor del esfenoides (fig. 70-11)
Se inyectan unos 4 mI. de anestsico al 2 %.
INDICACIONES

Fig. 70

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Intervenciones quirrgicas que tengan representacin cutnea correspondiente a la porcin lateral de la nariz, prpado inferior y
labio superior; adems, intervenciones en el
maxilar superior y su seno, procesos alveolares, incluyendo los dientes, la mucosa y el
periostio del paladar y el pliegue bucal. En
caso de intervenciones complicadas en el maxilar superior se debe considerar el uso de
anestesia general como alternativa.

Bloqueo
inferior

Bloqueo de las

ramas del nervio

maxilar inferior
KE

intraoral

del nervio alveolar

ANATOMIA

El nervio alveolar inferior se desprende del

nervio maxilar inferior cuando ste se divide
inmediatamente por debajo del agujero oval
y se dirige hacia abajo, primero por dentro
del msculo pterigoideo externo y luego por
fuera del msculo pterigoideo medio, entre
ste y la rama del maxilar inferior. El nervio
entra en el orificio del conducto dentario

W AHLlN

..
I

que est situado ms o menos en el punto

medio de la rama y corre en el canal del
mismo nombre hasta el nivel del incisivo mesial; aqu se divide dando ramas para los
dientes y enca de la mandbula inferior (figs.
52Y7I).
TECNICA
Fig.71
l. N. alveolar
inferior
2. N. lingual

bl,lGknoj

Con el dedo ndice izquierdo se localiza la

lnea oblicua, es decir, el borde interno de la
rama del'maxilar inferior. Se hace la puncin
inmediatamente por dentro de ese punto a
1 cm. por encima del plano oclusal del tercer
molar. La jeringa debe mantenerse paralela

Fig.73

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67

al cuerpo de la mandbula inferior y sobre

todo paralela al plano masticatorio de los
dientes de la mandbula inferior. Desde este
punto (fig. 72), la punta de la aguja se introduce lentamente 2 cm. pegada a la cara interna de la rama del maxilar (fig. 7 1-1); al
mismo tiempo se gira la jeringa hacia los premolares del lado opuesto, mantenindola siempre en el mismo plano horizontal (fig. 73)'
La punta de la aguja se mantendr durante
toda la maniobra en contacto con la rama.
Si el paciente mantiene la boca bien abierta, se obtendr mayor seguridad en el bloqueo. Si es necesario bloquear tambin el
nervio lingual, se inyecta una pequea cantidad de solucin anestsica cuando la aguja
rebase la lnea milohioidea (fig. 7 1-II), aunque generalmente este nervio queda bloqueado indirectamente ya que cuando se introduce la aguja casi siempre se inyecta un poco
de anestsico. Una vez que se haya alcanzado
el punto deseado con la punta de la aguja,
se inyecta 1,5 a 2 mI. de lidocana o prilocana al 2 % con o sin vaso constrictor.
Este bloqueo se puede tambin efectuar
insertando, desde un principio, la aguja con
la jeringa en la posicin final descrita anteriormente y hacindola avanzar directamente hacia la rama. Para utilizar esta tcnica

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1,

Fig.75

es necesario tener una gran experiencia.

Cuando se trata de pacientes sin dientes,
es muy importante conocer la posicin exacta
de todas las referencias anatmicas y sobre
todo mantener siempre la jeringa en el plano
horizontal adecuado.
Cuando se van a efectuar extracciones en
la regin molar es necesario completar la
anestesia infiltrando el periostio y la mucosa
del lado bucal, inyectando en la mejilla 0,5
a 1 mi. de prilocana o lidocana al 2 % con
o sin vasoconstrictor, inmediatamente por
encima del pliegue mucoso correspondiente
al tercer molar (fig. 75). As se anestesia el
nervio bucal (figs. 52 y 74).
68

I-

INDICACIONES

TECNICA

La tcnica intraoral es la ms adecuada para

la ciruga bucal y el tratamiento de los dientes correspondientes a la mandbula inferior.
Hacemos notar que la anestesia obtenida en
la regin de los incisivos puede ser relativa,
debido a la inervacin doble.

La puncin se hace en la apertura comprendida entre el arco cigomtico y la escotadura

sigmoidea, inmediatamente por delante del
punto donde el cndilo se detiene despus
de la apertura mxima de la boca (fig. 76).
La aguja se dirige perpendicularmente
al
plano cutneo hasta el fondo de la fosa infratemporal. El nervio se encuentra a una profundidad de 2-3 cm., cerca de I a 1,5 cm.
por delante del foramen oval. All se inyectan
3-4 mI. de lidocana o prilocana al 1-2 %
con vasoconstrictor.

Intervenciones quirrgicas en los alvolos

situados en el costado del borde lingual, en
el surco comprendido desde el primer molar
hasta casi la lnea media y, si el nervio lingual est tambin anestesiado, en el borde
lateral de la lengua. Cuando se ha completado la anestesia con bloqueo del nervio bucal, inclusive intervenciones en la enca correspondiente a los molares 2o y 3o y extraccin
de los mismos.
Bloqueo extraoral del nervio alveolar
inferior
ANATOMIA

La rama maxilar inferior del nervio trigmino sale del foramen oval y corre en el fondo de la fosa infratemporal por delante de
la arteria menngea media (fig. 76); est
cubierta por los msculos masetero y pterigoideo externo.

INDICACIONES

Intervenciones quirrgicas u odontolgicas

en la mitad de la mandbula inferior, incluyendo el periostio y la mucosa del lado lingual y bucal, los dos tercios anteriores de la
lengua y la porcin inferior de la mejilla. Las
intervenciones quirrgicas extensas deben
ser efectuadas, sin embargo, bajo anestesia
general.
Esta forma de anestesia est especialmente
indicada en casos en que el paciente, debido
a dolor o edema, no puede abrir la boca lo
suficiente para ejecutar un bloqueo intraoral.
Fig.76

'4

11/.

69

Nervio

mentoniano

ANATOMIA

Se origina en el conducto dentario inferior a

partir del nervio alveolar inferior y sale a
travs del agujero mentoniano a la altura del
premolar distal (fig. 77). Inerva la piel y
mucosa del labio inferior y la piel de la mandbula.
TECNICA

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INTRAORAL

El foramen mentoniano se encuentra en el

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repliegue inferior del vestbulo oral por dentro

del labio inferior e inmediatamente por detrs del primer premolar. Con el dedo ndice
izquierdo se palpa el paquete vasculonervioso
a su salida del agujero mentoniano. El dedo
se deja all ejerciendo una presin moderada
mientras la aguja se introduce hacia dicho
punto hasta que la punta est en la cercana
inmediata del paquete vasculonervioso (fig.
78) ; all se inyectan 1 a 2 mI. de lidocana o
prilocana al 2 % con o sin vasoconstrictor.
Con esta tcnica se evita. producir lesiones
vasculares.

Fig. 77

Fig.79
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70

Por lo tanto, la tcnica utilizada es similar

a la anterior (fig. 79).
Tanto al utilizar la tcnica intraoral como
la extraoral, los lmites de la anestesia rebasan la lnea media de la mandbula, pudiendo utilizarse ambas tcnicas unilateral o bilateralmente segn la extensin de la intervencin que se va a efectuar.
En caso necesario, los nervios que van hacia
un incisivo en particular pueden bloquearse
tambin infiltrando la enca correspondiente
al diente sobre el cual se va a intervenir (figs.
80 y 8 1) .
Sin embargo, las extracciones nicamente
pueden llevarse a cabo despus de la infil-

El introducir la aguja en el propio agujero

mentoniano para obtener mejor anestesia
no es recomendable, debido al riesgo que se
corre de producir lesiones nerviosas con trastornos de la sensibilidad del labio inferior
como consecuencia. Si es imposible orientarse
adecuadamente, muchas veces es suficiente
con inyectar el anestsico en el tejido vecino
a la fosa mentoniana.

TECNICA

EXTRAORAL

En la mayora de los casos el paquete vasculonervioso, que sale a travs del agujero mentoniano, es fcilmente palpable desde fuera.

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71

tracin complementaria del nervio lingual,

la cual se efecta inyectando una pequea
cantidad de anestsico local en el aspecto
li.ngual, inmediatamente por detrs del diente
que se va a extraer (figs. 82 y 83)'
INDICACIONES

- Tratamiento de los incisivos, caninos o pnmer premolar de la mandbula inferior.

Intervenciones quirrgicas en el labio infe.
rior, mucosa gingival o porcin labial del
proceso alveolar.
Las extracciones en el grupo de dientes
mencionado anteriormente deben ser efectuadas despus de haberse completado con la
anestesia del nervio lingual.
Fig. 82

'"

'\\'\ \)' 1\\\\'\1

Fig.83

1"
~~

bu.c:.khoj

72

,.II,jJJJ

1]1'

J~

---

Bloqueo de los
nervios cervicales
BERTIL

LOFsTRoM

ANATOMIA

Las ramas anteriores de los nervios cervicales

se colocan, despus de su paso por los agujeros intervertebrales, por detrs de la arteria
vertebral en el canal nervioso de las apfisis
transversas ( fig. 84). Las apfisis transversas se pueden palpar por lo general inmediatamente por detrs del msculo esternocleidomastoideo. Al abandonar la extremidad
de las apfisis transversas, las ramas anteriores de los cuatro primeros nervios cervicales se unen para constituir el plexo cervical.
Fig.84

I~
/'

}/pl.

/~

-- - =-

...

TECNICA
Las ramas anteriores de los nervIOs cervicales
s~ bloquean a su paso por los canales nerviosos de las apfisis transversas. Para ello, el.
paciente es colocado en decbito dorsal con
la cabeza doblada hacia el lado contrario
que se va a bloquear e inclinada un poco
.
hacia atrs.
Se hacen marcas en la punta de la apfisis
mastoidea, situada a la altura de la primera
vrtebra cervical ya nivel de la apfisis transversa de la sexta vrtebra cervical (es la ms
fcil de palpar y se encuentra casi siempre
a la altura del cartlago tiroides). Se traza
una lnea recta entre estos dos. puntos. La
apfisis transversa de la segunda vrtebra cervical suele palparse 1,5 cm. en direccin caudal a la apfisis mastoidea y 0,75 cm. por
detrs de la lnea trazada. Se localizan por
palpacin las apfisis transversas de C-3, C-4
y C-5, qqe estn separadas por una distancia
de aproximadamente 1,5 cm. una de otra.
Las apfisis transversas de las vrtebras que
acabamos de nombrar sern marcadas antes
de comenzar el bloqueo (fig. 85)'
El anestesista se colocar preferentememe
a la cabeza del paciente. Palpando con el
dedo como gua, se introduce una aguja fina
de 5 cm. de longitud hacia la apfisis transversa escogida (la distancia entre la piel y estas ltimas oscila entre 1,5 a 3 cm. ). La aguja
se introduce luego en ngulo recto con respecto a la piel y un poco caudalmente para
evitar que, siguiendo a la apfisis transversa, resbale en el agujero intervertebral,
donde es posible perforar la duramadre e
inyectar el anestsico en el espacio subaracnoideo. La punta de la aguja deber estar
colocada en o cerca del canal nervioso de la
apfisis transversa para asegurar una anestesia adecuada. Cuando guindose por palpacin e.l anestesista no est seguro sobre la
posicin de la aguja, debe correrla sobre la
apfisis hasta obtener parestesias. Una vez
73

"

."...

casos, la punta de la aguja puede dirigirse

un poco craneal mente hacia el agujero intervertebral. Una vez producidas las parestesias deseadas, se inyectan 2-4 mI. de solucin
al 2 % con adrenalina para asegurarse de
que el anestsico alcance la parte del nervio
comprimida. La puncin de la vaina de la
duramadre que envuelve al nervio es un
riesgo que debe tenerse en cuenta.

:1

COMPLICACIONES

~
lJ.'

~.g-

-G.
c.

b"'C.khoj

\
h

.1

Fig.8S

1nyeccin intravasal: es un accidente que

puede suceder con facilidad debido a la rica
vascularizacin del cuello. Adems, existe la
posibilidad de punzar la arteria vertebral
(vase Bloqueo del ganglio estrellado, pg.
137). Sndrome de H orner: es bastante comn y aparece como consecuensia de la anestesia del simptico cervial. Bloqueo del nervio frnico: acarrea el cese de la actividad
diafragmtica en el lado homolateral. La difusin del anestsico al nervio recurrente
puede producir ronquera. Inyeccin subaracnoidea: trae como consecuencia una aneste-

obtenidas, se inyectan 3 mI. de lidocana al

1,5- 1 % con vasoconstristor a la altura de
cada nervio cervical. Cuando no se obtengan parestesias, se inyectarn 7 mI. de
solucin al 0,5 % manteniendo la aguja
en contacto con la apfisis transversa, y 3 mI.
suplementarios al"retirar la misma. La distribucin cutnea de los nervios cervicales puede apreciarse en la fig. 86. Si la anestesia
se lleva a cabo con fines quirrgicos, es recomendable anestesiar tambin las ramas su-

sia raqudea extensa. (En ese caso debe bajarse extremidad ceflica del paciente y administrarse oxgeno con respiracin artificial
y vasoconstrictores por va i.v.).

Fig.86

perficiales del plexo, inyectando la solucin

anestsica local a lo largo del borde posterior
del msculo esternocleidomastoideo con la
aguja introducida a la altura de C-3.
INDICACIONES

Intervenciones quirrgicas sobre la glndula

tiroides. Investigacin del dolor, p. ej., en pacientes con espondilosis cervical. En estos
74

--- -...--

....

,/'

Bloqueo
supraclavicular del
plexo braquial
EJNAR

ERIKSSON

ANA TOMIA

El plexo braquial est constituido por la fusin de las ramas ventrales correspondientes
aOC-5, C-6, C-7, C-8 y D-I ms algunos
pequeos componentes provenientes de C-4
y D-2 (fig. 87). Se extiende desde el costado
de la columna raqudea hacia afuera y hacia
abajo acompaando a la arteria subclavia a
travs del espacio comprendido entre los
msculos escaleno anterior y medio; pasa
por detrs de la clavcula, por encima de la
primera costilla y se dirige luego hacia la
axila. El plexo braquial da origen en la axila
a tres fascculos principales agrupados uno
por dentro, otro por fuera y un t~rcero por
detrs de la arteria axilar. Desde el punto
de vista topogrfico el plexo braquial puede
dividirse en porcin supraclavicular y porcin infraclavicular.

Fig. 87
lo A. subclavia
2. Plexo braquial
3. Primera costilla

II

.
t
buc.khQj

\ 75

O~

-.,,

TECNICA

El bloqueo
se efecta
la primera
fcilmente

para apreciar mejor el ngulo formado por

la aguja y la piel). Recomendamos localizar
los tres fascculos ..principales del plexo y
provocar parestesias en el brazo, antebrazo
y a ambos lados de la mano. Se inyectan de
8 a 10 mI. de lidocana o prilocana al 1,5 %
con vasoconstrictor en cada fascculo. Si
cuando al tratar de localizar las ramas del
plexo el paciente tose, es aconsejable suspender la intervencin, ya que ello puede
ser indicio de puncin pleuraI. En ese caso
una radiografa de trax descubrir el pneumotrax que probablemente se ha producido.
Sin embargo, el pneumotrax puede desarrollarse lentamente, por lo cual es preferible
retener al paciente en el hospital por lo menos durante 24 horas aunque la placa radiogrfica no haya mostrado cambios patolgicos. (Los riesgos de producir pneumotrax
son nulos cuando el bloqueo se hace por va
axilar, vase la pg. 78). Existe tambin
el riesgo de inyectar intravascularmente; debido a ello es aconsejable aspirar con fre-

supraclavicular del plexo braquial

en el punto en que ste pasa por
costilla, desde donde se pueden
alcanzar sus tres fascculos. El

paciente mantendr la cabeza desviada hacia

el lado contrario. Se inyecta una ppula drmica a 1 cm. por encima y un poco por fuera
del punto medio de la clavcula (fig. 88).
En ese punto se introduce una aguja delgada
de 5 cm. de longitud, formando aproximada-

mente un ngulo de 80o con respecto a la

piel (fig. 89). La aguja se dirige luego cuidadosamente en direccin caudal hasta encontrar uno de los fascculos del plexo (en
ese momento el paciente acusar parestesias
en el brazo) o la primera costilla. Debe buscarse siempre el contacto con la primera
costilla, ya que en caso contrario se corre el
riesgo de perforar la pleura. La aguja ser
luego deslizada con cuidado sobre la costilla
hasta obtener parestesias (fig. 91, que debe
estudiarse tambin dndole la vuelta 180o

Fig.88

76

..-

.-

::,

.;8Ij

...

--

cuencia. Cuando se ha introducido la aguja

demasiado hacia la lnea media, existe la posi.bilidad de punzar la arteria subclavia. Entonces se buscar el plexo ms hacia fuera.
La distribucin sensitiva de esta anestesia
puede ser apreciada en la fig. 90.
I

DOSIS

25-30 mI. de lidocana o prilocaina al 11,5 % con vasoconstrictor. Tambin se puede

obtener buen efecto con dosis de 40-50 mI.
de lidocana o prilocana al 0,5 % con vasoconstrictor, inyectando por lo menos 15 mI.
en cada uno de los tres fascculos.
~
CONTRAINDICACIONES

Nios; en este caso es preferible la va axilar.

Pacientes altos con trax estrecho, en los que
la cpula pleural est por lo general situada
bastante alta. La anestesia bilateral del plexo
braquial no debe efectuarse, ya que existe el
peligro de causar pneumotrax en ambos
lados.

11

..

Fig.90
J

1\..

_
_

N. cutneo externo del brazo

N. cutneo interno

Fig. 91 (Obsrvesa la perspectiva y comprese

con la pg. 76)

del brazo

N. radial
N. cutneo externo del antebrazo
(N. musculocutneo)

il

I1

_
_

N. cutneo interno del antebrazo

(braquial cutneo interno)

N. mediano
N. cubital

77

..MI

. I

Bloqueo axilar del

plexo braquial
EJNAR

ERIKSSON
~

ANATOMIA

que todas las ramas del plexo braquial se

encuentren estrechamente envueltas por una
vaina aponeurtica comn, situada entre la
axila y la porcin proximal. del brazo, hace
posible la anestesia del plexo por va axilar.
Es importante observar que el nervio musculo cutneo, responsable de la inervacin
sensitiva de la cara radial del antebrazo,
abandona el plexo braquial en la parte superior de la fosa axilar, lo que hace que
sta sea una de las ramas ms difcilmente
accesibles al bloqueo con el mtodo que
vamos a describir (fig. 92, flecha).

El plexo braquial(C-5,C-6,C-7,c-s, D-1

Y algunas fibras provenientes de C-4 y D-2)
pasa entre la primera costilla y la clavcula,
para penetrar en la fosa axilar donde su porcin infraclavicular envuelve a la arteria
axilar con tres fascculos (interno, posterior y
externo); all se originan los largos nervios
del brazo. La vena axilar corre por dentro
de la arteria, estando ambos vasos y el plexo
braquial envueltos por una fuerte membrana
de tejido conjuntivo (fig. 92). El hecho de

II

78

TECNICA

Se coloca al paciente en posicin de decbito

dorsal con el brazo extendido lateralmente,
formando un ngulo de 900 con el cuerpo.
Se introduce una aguja corta (4-5 cm.)
dirigindola un poco por encima de la arteria
axilar, previamente localizada por palpacin
(fig. 93). Hay que tener en cuenta que el
plexo est situado superficialmente, por lo
que en general se fracasar al hacer una

It

~~

puncin profunda. Debe evitarse la puncin

de la arteria, ya que un hematoma en este
estrecho espacio fibroso dificulta la accin
del anestsico.

sico se difunda distalmente (fig. 94), lo que

facilita su difusin hacia arriba y se acrecientan las posibilidades de xito y la inclusin del nervio musculocutneo en el bloqueo
(fig. 95)' Adems, este mtodo permite dis-

Las pulsaciones de la aguja, amplias y

sincrnicas al pulso, indicarn que sta se
encuentra cerca de la arteria y en el espacio
aponeurtico adecuado. Se inyectar entonces, previa aspiracin, la dosis calculada de
acuerdo a la edad y peso del paciente. Al
utilizar esta tcnica no es necesario producir
parestesias, aunque si stas aparecen ser
una garanta de que la aguja est en posicin
correcta. En pacientes muy obesos puede ser
conveniente producir parestesias. Los anestsicos locales se disuelven fcilmente en las
grasas, por lo que en estos casos sern absorbidos por el tejido graso en vez de difundirse
por el nervio. La inyeccin intraneural debe,
sin embargo, evitarse, por lo que la aguja se
retirar algn mm. antes de inyectar.
Colocando un manguito de presin (no
es necesario que est fuertemente apretado)
por debajo de la axila, se evita que el anest-

Fig.95

Fig.93

Fig. 96

Ai
I

~. ~

N. cutneo interno del

brazo (braquial

cutneo

interno)
I..J N. radial
N. cutneo externo del
antebrazo (N. musculocutneo)
_

N. cutneo interno del

antebrazo

N. mediano
N. cubital

79

...

minuir la dosis de anestsico local. El manguito ser mantenido

minutos.

I
il

aproximadamente

10

El tiempo de latencia entre la inyeccin

y el efecto producido es mayor que al usar
la va supraclavicular, ya que en este caso
es necesario esperar que el anestsico se difunda por cada una de las ramas nerviosas.
Para un adulto este tiempo es de 25 a 30
minutos (ms corto en los nios). La mayor
ventaja que esta tcnica ofrece es eliminar
el riesgo de producir pneumotrax, por lo
que es aplicable en consulta externa. En la
fig. 96 se puede apreciar la extensin de la
anestesia en el brazo despus del bloqueo
axilar del plexo.
DOSIS

Hombres de constitucin fuerte (> 80 kg.) :

25 a 30 mI. de lidocana o prilocana al
1,5 % con adrenalina 1:200.000.
Mujeres adultas (50-70 kg.): 20 a 25 mI. de
lidocana o prilocana al 1,5 % con adrenalina 1:200.000.
Adolescentes (40-60 kg.): 15 a 20 mI. de
lidocana o prilocana al 1,5 % con adrenalina 1:200.000.
Nios de 8-12 aos de edad (25-35 kg.): 14

80

a 2o mI. de lidocana o prilocana

con adrenalina
1:200.000.

al I

Nios de 4-7 aos de edad (19-25 kg.): 9 a

14 mI. de prilocana al I % con adrenalina
1:200.000.
Nios de 1-3 aos de edad (8-18 kg.): 6 a
9 mI. de prilocana al 0,5- I % sin adrenalina 1:200.000.
INDICACIONES

Ciruga de la mano, antebrazo y brazo, especialmente en pacientes de consulta externa y

en accidentes de trabajo. Muy adecuada en
caso de fracturas del brazo en nios. Generalmente stos han comido cuando son llevados
al hospital, lo que dificulta la anestesia general. El trauma psquico ocasionado por la
puncin nica hecha a nivel de la axila es
con frecuencia menor que el causado por una
anestesia general.
CONTRAINDICACIONES

Lesin o enfermedad del plexo braquial o de

uno de sus nervios en el brazo.
COMPLICACIONES

Puncin arterial o venosa. Se debe aspirar

cuidadosamente antes de inyectar, no olvidando rotar la aguja.

.
\

Bloqueo del nerVIO

supraescapular
TORSTEN

GORDH

ANATOMIA

El nervio supraescapular

t C-4, C-5, C-6) se

dirige, pasando a travs de la escotadura

coracoidea, hacia la fosa supraespinosa,
donde inerva el msculo supraespinoso; despus, con una rama que corre junto al cuello
del omplato, inerva el msculo infraespinoso. Este nervio tambin da ramas sensitivas
a la articulacin del hombro y a las estructuras adyacentes (fig. 97).

de la silla. Los puntos de referencia utilizados

pueden ser apreciados en la fig. 98.
Se traza una lnea a lo largo de la espina
de!"omplato y otra que corte por la mitad
al ngulo inferior de la escpula. La escotadura coracoidea debe quedar sobre esta ltima lnea y I a 2 cm. por encima del punto
de interseccin de estas dos lneas.
En ese punto se inyecta un habn de anestesia. Con una aguja. fina de 5 cm. de longitud se penetra en la fosa supraespinosa, desplazando en ella la punta de la aguja hasta
localizar le escotadura coracoidea. En ese
punto se inyectan, previa aspiracin, de 2 a
3 mI. de lidocana al I % con adrenalina.
La profundidad de la inyeccin es de aproximadamente 1,5 cm.
INDICACIONES

TECNICA

Se coloca al paciente en posicin sentada

con los brazos descansando sobre los lados

Con fines diagnsticos y teraputicos en estados dolorosos del hombro y de la articulacin

del hombro.

Fig. 98

f"J!'T1I,
..J

L81

Bloqueo de los

nervios perifricos del

brazo a nivel de la
articulacin del codo
BERTIL

LOFSTROM

Nervio cubital
ANATOMIA

El nervio cubital (C-6, C-7, C-8, D-I),

despus de perforar el septum intermuscular
interno en el tercio distal del brazo y penetrar
en el compartimiento de los msculos extensores, pasa por el canal epitrcleo-olecraniano (sulcus nervio ulnaris) por detrs de
la epitrclea, donde por lo general puede
ser fcilmente palpado (fig. 99)' Este nervio
pasa despus entre los dos haces del msculo
cubital anterior y contina hacia la cara
flexora del antebrazo. En algunas ocasiones
el nervio cubital no se encuentra localizado
en el canal epitrcleo-olecraniano
fuera del mismo.

sino por

TECNICA

El nervio cubital se bloquea fcilmente a

nivel de su canal en la cara posterior de la
epitrclea. Para evitar el riesgo de neuritis
la inyeccin ser practicada, si es posible, 1
a 2 cm. prxima a dicho canal.

Fig.99

1I

I
I

Fig. 100

r
,

t
l.

,.

l.
,
11

El nervio ser palpado manteniendo la

articulacin del codo con una flexin de 90 o.
Se introduce una aguja muy delgada (dimetro externo: 0,40-0,45 rom.) adaptada
a una jeringa de 2 a 5 mI., dirigindola hacia
el nervio (fig. 100). Despus de haber obtenido la sensacin parestsica deseada que
irradia hacia la regin cubital del antebrazo
o hacia el dedo meique, se fija la aguja y
se inyectan lentamente, es decir, durante 10
a 20 segundos, I a 2 ml. de lidocana al I %
con o sin adrenalina. El bloqueo de este nervio puede tambin llevarse a cabo colocando
la punta de la aguja inmediatamente por
fuera del mismo, bajo control palpatorio, e
inyectando 5- Io mI. de lidocana al I % con
o sin adrenalina. Esta ltima tcnica no da
los mismos resultados satisfactorios que la
inyeccin intraneural. La distribucin sensorial del cubital en la piel se ilustra en la
fig. 10 I.
El tiempo de latencia entre la inyeccin y
la aparicin del efecto anestsico es corto

cuando aqulla ha sido intraneural (menos

de 5 minutos), pero es ms prolongado en
el caso de inyeccin extraneural (15-30 Iniriutos) .
INDICACIONES

El bloqueo del nervio cubital tiene gran valor

como complemento de anestesias supraclaviculares del plexo insuficientes, y en intervenciones menores dentro de la zona de distribucin del nervio. Generalmente es difcil incluir en este bloqueo las fibras provenientes
de C-8 y D-I. El bloqueo bilateral del cubital ha sido utilizado con xito para probar
la efectividad de algunas substancias anestsicas (Albert y Lofstrom 196 1, 1965 a, b).

CONTRAINDICACIONES

La utilizacin de este bloqueo est contraindicada en casos de neuritis cubital o

cuando 'al palpar sea muy fcil provocar sensaciones parestsicas.

\ I

1'-1

1. 1__1

I1

Fig.lol

.
r
I
11'

6.

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)7\1

Nervio cubital

83

I
.

...J

~~

r
I

Nervio mediano
ANATOMIA

El nervio mediano (CS, C6, ,C7, CS, DI)

corre a lo largo de la cara interna del brazo,
formando parte de un gran paquete neurovascular. A su paso por la articulacin del
codo, corre en la cara flexora de la misma por
dentro de la arteria humeral y desde all,
cubierto por la aponeurosis del bceps, pasa
entre los dos haces del pronador redondo
para luego dirigirse hacia la regin anterior
flexora del antebrazo (fig. 102).
TECNICA

l'

El nervio mediano se bloquea preferentemente por dentro de la arteria humeral a la

altura de una lnea trazada entre el epicndilo y la epitrclea. En pacientes delgados el
nervio est situado aqu superficialmente,

condicin que generalmente lo hace palpable. Se introduce una aguja delgada (dimetro externo: 0,40-0,4S mm.) 1/2 a 3/4 de
cm. por dentro de la arteria humeral. Muchas veces es necesario introducir y sacar la
aguja repetidas veces siguiendo movimientos
en abanico en un plano perpendicular al
eje del antebrazo extendido, sobre la lnea
trazada entre la epitrclea y el epicndilo,
para poder provocar las parestesias (fig.
104). Una vez producidas las parestesias, se
inyectan S mI. de lidocana al o,S- 1 % con
o sin adrenalina. Para poder obtener el bloqueo completo de la inervacin cutnea del
antebrazo, es necesario hacer la infiltracin
con una barrera subcutnea de anestsico.
INDICACIONES

La distribucin del bloqueo (fig. 103) da

una idea sobre las posibilidades de uso en el
campo de la ciruga menor.
CONTRAINDICACIONES

El sndrome del tnel carpiano y otros tipos

de neuritis del mediano constituyen contraindicaciones relativas.
... Fig.

102

1. N. mediano
2. N. cutneo externo del
antebrazo
3. N. radial
4. A. braquial
5. Tendn del m. bceps
6. M. supinador largo

Fig. 103 ..
N. mediano
N. radial
N. cutneo
externo del
antebrazo

...

--1

11'

11:

Ir

Ir

"

I~

I!

\.

Nervios radial y musculocutneo

TECNICA

ANATOMIA

Estos dos nervios pueden ser bloqueados a

la vez si se sigue la tcnica que vamos a explicar. Se introduce una aguja larga y fina
a la altura de la articulacin del codo, que se
mantendr extendido, hacindola pasar entre
el supinador largo y el tendn del bceps (fig.
102)" La aguja ser dirigida proximalmente,
de tal manera que la punta de la misma alcance la superficie anterior del epicndilo.
Al hacer contacto seo, se inyectan 2-4 mI.
de lidocana al o,S- I % con o sin adrenalina,
retirando al mismo tiempo la aguja o,S cm.
hacia la superficie. Cuando la punta de la
aguja se encuentre en el tejido celular subcutneo se inyectan lentamente S mI. ms
de anestsico. Se repite esta maniobra 2 3
veces, obtenindose contactos seos sucesivos
en sentido proximal e inyectando anestsico
en cada uno de estos puntos (fig. 104). Si
durante el procedimiento se obtuviesen sensaciones" parestsicas, se fijar la aguja y se
inyectarn S mI. de solucin en ese sitio.
Cuando este tipo de anestesia se completa
con una barrera subcutnea de anestsico

Estos dos nervios son los responsables de la

inervacin de la mitad radial del antebrazo
y mano (fig. 103).
El nervio radial (CS, C6, C7, CS, DI)
corre en el surco radial, alrededor de la superficie pstero-extema del hmero, para
luego dirigirse hacia abajo sobre la cara anterior de la articulacin del brazo entre el
bceps y el supinador largo (fig. 102). A la
altura de la cabeza del radio, el nervio se
divide en una rama profunda de predominancia motora, que va a inervar la musculatura extensora del antebrazo, y una rama
superficial, sensitiva, que acompaa la arteria radial para finalmente distribuirse en la
mitad radial del dorso de la mano. El nervio
musculocutneo del antebrazo (N. cutaneus
antebrachii lateralis, CS, C6, C7), que es la
continuacin sensitiva del nervio musculocutneo, despus de perforar la fascia braquial
por fuera del bceps en las cercanas del codo (fig. 102), se distribuye en la cara externa del antebrazo hacia abajo, hasta la altura
de la articulacin de la mueca (fig. 103).
Fig.104

inyectada sobre la musculatura del bceps y

hacia fuera sobre el supinador largo, se
obtendr tambin bloqueo de las ramas cutneas del nervio musculocutneo.
INDICACIONES

Ir

It

I!

Intervenciones en el lado radial del antebrazo y mano y como complemento de otros

bloqueos en la regin de la articulacin del
codo. Debido a que es difcil obtener un
bloqueo satisfactorio de los nervios radial y
musculocutneo con bloqueos del plexo a
nivel axilar, la tcnica descrita puede ser utilizada para completar este tipo de bloqueo
cuando su efecto no sea satisfactorio.
CONTRAINDICACIONES

l~

!
,

i1

Las lesiones de estos nervios constituyen una

contraindicacin relativa.

85

TECNICA

Bloqueo de los

nervios perifricos del

brazo a nivel de la

muneca
BERTIL

LOFSTROM

El bloqueo parcial o total al nivel de la regin de la mueca es un mtodo de gran

valor en el campo de la ciruga menor de la
mano, especialmente cuando se desea conservar en parte la motilidad de la misma.
Hay que tener en cuenta que la venda de
Esmarch slo se tolera durante poco tiempo.

Se introduce una aguja fina (dimetro externo: 0,40-0,45 mm.) entre los tendones
del palmar mayor y supinador largo, perpendicularmente al plano cutneo y a la altura
del pliegue de flexin proximal de la mueca. La flexin dorsal de la mano es una ventaja que puede obtenerse colocando una
almohadilla debajo de la cara dorsal de la
mueca. La aguja ser introducida y retirada
describiendo un abanico en un plano perpendicular al eje longitudinal del brazo para
obtener parestesias. Cuando stas se hayan
obtenido, se inyectan lentamente 2 a 5 mI.
de lidocana al 1 % con o sin adrenalina
(fig. 107).

Nervio mediano
ANATOMIA

El nervio mediano corre al nivel del antebrazo entre los msculos flexores superficiales y profundos y sus tendones, para hacerse
superficial a nivel de la raz de la mano
inmediatamente por debajo del lado radial
del tendn del msculo palmar mayor; en
caso de que este ltimo falte, el nervio suele
correr entre el tendn del flexor comn superficial y el supinador largo (fig. 106). El
nervio mediano inerva el lado radial de la
11

porcin volar de la mano hasta la mitad del

dedo anular (fig. 105).

Fig. 105

N. radial
, N. mediano
N. cubital

86

bucknoj

CONTRAINDICACIONES

El sndrome de tnel carpiano y otras neuritis del mediano constituyen una contraindicacin relativa.
Nervio cubital
ANA TOMIA

El nervio cubital corre a lo largo de la cara

flexora del antebrazo, cubierto al principio
por el msculo cubital anterior y luego por
el lado externo del tendn del mismo msculo (fig. 106). La arteria cubital est situada a lo largo del borde externo del nervio
cubitaI. El nervio cubital se divide a la altura
del tercio distal del antebrazo, a unos 5 cm.
del carpo, en una rama dorsal y una palmar.

La rama puramente sensitiva de este nervio,

rama dorsal, cruza por debajo del tendn
del msculo cubital anterior, dirigindose
hacia la cara dorsal del tarpo, donde da
ramas a la mitad cubital del dorso de la
mano. La rama palmar del nervio cubital
es mixta y contina a lo largo del tendn
del msculo cubital anterior hasta dividirse
por fuera del hueso pisiforme en dos ramas,
una superficial y otra profunda. La primera,
exclusivamente sensitiva, se distribuye por
la porcin cubital de la palma de la mano,
la piel de la superficie palmar del dedo meique y la mitad interna del dedo anular
(fig. 105).

TECNICA
Fig.107

--

~1-f
b\AckhOj

... l.
2.
3.
4.
5.
6.

N. mediano
Tendn del m. palmar mayor
Tendn del m. palmar menor
A. cubital
N. cubital
Tendn del m. cubital anterior

l.

La rama palmar del nervio cubital se bloquea

a la altura de la apfisis estiloide del cbito.
Se introduce una aguja fina (dimetro externo: 0,40-0,45 mm.) perpendicularmente
al plano cutneo,.de tal manera que la punta
de la misma pase inmediatamente por fuera
del tendn del msculo cubital anterior y por
dentro de la arteria cubital (figs. 106 y 107).
Esta puede ser palpada, especialmente si se
coloca la mano en posicin discretamente
flexionada. Una vez obtenidas sensaciones
parestsicas, se fija la aguja y se inyectan 2
a 4 mI. de lidocana al I % con o sin adrenalina. Aun cuando no se hayan produci~o
parestesias, se puede generalmente obtener
una anestesia satisfactoria inyectando 5 a 10
mI. de la misma solucin a medida que se
retira lentamente la aguja desde el plano
osteoaponeurtico hasta el plano subcutneo.
Para el bloqueo de la rama dorsal del nervio cubital, se inyecta una banda de anestsico local alrededor de la porcin cubital de
la mueca a partir del tendn cubital anterior, siendo necesarios aproximadamente 5
mI. de lidocana

al 0,5- I

con adrenalina.

87

Nervio radial
ANATOMIA

.-

Las ramas superficiales del nervio radial corren en el antebrazo, acompaando al principio a la arteria radial a lo largo del borde
interno del msculo supinador largo (fig.
102 ). A unos 7 cm. de la articulacin de la
mano, el nervio cruza por debajo el tendn
del supinador largo, alcanzando de esta manera el lado extensor del antebrazo y hacindose subcutneo a la altura de la mueca en
donde suele dividirse en varias ramas que
van a dar la inervacin de la porcin radial
del dorso de la mano (fig. 105).
TECNICA

I
~

La rama superficial del nervio radial puede

ser bloqueada infiltrando por debajo del tendn del msculo supinador largo, a 6-8 cm.
de distancia de la mueca. Sin embargo, es
mucho ms fcil y menos molesto para el
paciente inyectar una ba~da subcutnea de
anestesia, comenzando a la altura del tendn
del supinador largo y continuando alrededor
del borde radial de la mueca dorsalmente
hacia la apfisis estiloide del cbito (fig.
108). Se requieren aproximadamente 5 mI.
de lidocana

al 0,5- 1

% con

adrenalina.

Nota: La infiltracin no debe extenderse

alrededor de la circunferencia de la mueca
en su totalidad; debe tenerse tambin cuidado en no lesionar las venas subcutneas.
Fig.108

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88

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...

Bloqueo de los
nervios in tercos tales
BERTIL

LOFSTROM

Fig. lag

ANATOMIA

Los nervios intercostales, ramas ventrales de

los nervios que tienen' origen en la columna
drsal, corren en forma segmentaria por debajo de la costilla respectiva. Cada nervio
intercostal pasa, despus de su salida a travs
del agujero intervertebral, por el espacio paravertebral, estando all separados de la pleura solamente por la fascia endotorcica. Los
nervios intercostales alcanzan el borde inferior de la costilla a nivel del ngulo costal,
localizndose en el surco costal por debajo
de la arteria, donde se encuentran entre los
msculos intercostales interno y medio (fig.
109). Los seis nervios intercostales superiores se distribuyen exclusivamente en la pared
torcica, en tanto que los seis inferiores continan hacia la parad abdominal, donde
corren entre los msculos oblicuo interno y
transverso. Cada nervio intercostal da .un
ramo perforante cutneo lateral a nivel de la
lnea axilar anterior y un ramo perforante
cutneo anterior en las cercanas del esternn.
Las ramas cutneas de cada nervio intercostal
inervan una faja de piel en la porcin ven-

l. Angula inferior de la
escpula
2. M. dorsal ancho
3. M. trapecio
bud<hOj

89

trolateral del tronco (fig. 110) y son asimismo responsables de la inervacin motora de
los msculos intercostales, transverso torcico y musculatura abdominal.
TECN1CA
Durante el bloqueo de los nervios intercostales el paciente ser colocado en posicin de
decbito lateral o ventral, siendo esta ltima
preferible si se va a efectuar un bloqueo bilateral.

.,

Para disminuir las molestias del paciente

durante el bloqueo, as como para poder trabajar con mayor tranquilidad, pueden administrarse pequeas dosis de tiopental o pentobarbital antes del procedimiento y a veces
durante el mismo (vase la pg. 19).
El lugar de eleccin para el bloqueo de
los nervios intercostales est situado a nivel

mm., se inyectan 5 mI. de lidocana al 0,5-1

% con adrenalina. Si se desea un bloqueo
de duracin larga, Moore y col. (1962) recomiendan el uso de tetracana al 0,10-0,25
%con adrenalina al 1:200.000 (la dosis mxima de tetracana es de 2 mg./kg. de peso).
El efecto durar entre 6 a 8 horas. Existe
un homlogo de la mepivacana, la bupivacana, con el cual se pueden obtener bloqueos de an mayor duracin, por ej., de
unas 14 horas (Telivuo, 1963).
Si es necesario completar la anestesia, los
nervios intercostales pueden tambin bloquearse fcilmente a nivel de la lnea axilar.
Para anestesiar la pared abdominal es necesario bloquear los nervios intercostales correspondientes a D-5-D-12 y L-!. Esta anestesia puede ser completada en casos de ciruga en las regiones bajas del abdomen con

del ngulo costal, ,inmediatamente por fuera

de los msculos espinales, es decir, en la parte
donde la costilla es ms accesible a la palpacin. Las costillas inferiores son fcilmente

,1

1
!

palpables y si se instruye al paciente para

que levante el brazo hacia arriba y adelante,
la escpula se desplazar, exponiendo as la
regin del ngulo costal y permitiendo bloqueos hasta el cuarto y quinto nervio intercostal. Se palpa con los dedos de una mano
el borde inferior de la costilla, desplazando
un poco la piel hacia arriba (fig. 111). Se
introduce una aguja delgada de 3 a 5 cm.
de longitud hacia la costilla; la aguja debe
inclinarse un poco, dirigindose la punta hacia arriba. Una vez que se ha hecho contacto
cdn la superficie sea, se desplaza cuidadosamente la aguja sobre la superficie costal hasta
que la punta de la misma resbale por el borde
inferior de la costilla. La aguja se introduce
aproximadamente a 3 mm. del borde seo,
fijndose en esa posicin. (Nota: el grosor
de la costilla es de aproximadamente
7
mm. ). Luego, introduciendo y sacando la
aguja repetidas veces en un trayecto de 1-2
90

Fig. [[O

:"'1

infiltracin subcutne1l., intramuscular y extraperitoneal, inmediatamente por encima

de la espina ilaca. Para ello se utiliza lidocana al 0,5 % con adrenalina.
INDICACIONES

En fracturas costales, donde la obtencin de

un bloqueo adecuado permite la respiracin
del paciente en forma efectiva y la expulsin
de secreciones retenidas en el rbol bronquial.
La analgesia obtenida puede ser aprovechada
para facilitar la gimnasia respiratoria y el
reflejo de la tos.
Tambin puede ser utilizado en el postoperatorio de intervenciones abdominales con
el mismo fin, es decir, para mejorar y facilitar la respiracin y la capacidad de toser del
paciente.
El.bloqueo de los nervios intercostales se

ha utilizado, y se utiliza todava, en el campo

de la ciruga abdominal, ya que permite una
relajacin muscular perfecta sin las bajas
tensionales que acompaan a la anestesia raqudea, aunque al operar en la cavidad abdominal ser necesario completar con bloqueo del plexo celaco o con anestesia general
superficial.

COMPLICACIONES

La complicacin ms importante es el pneumotrax que resulta de la puncin del pulmn con el consiguiente pneumotrax vlvular. Si la palpacin de la costilla es difcil,
no se debe proceder con el bloqueo intercostal. Las reacciones txicas pueden evitarse
no sobrepasando la dosis mxima del anestsico usado.

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91

-,

Bloqueo paracervical
SOREN

ENGLESSON

ANATOMIA

El dolor causado por las contracciones uterinas que acompaan la dilatacin del segmento inferior y del cuello en la fase final del
parto, se distribuye por medio del sistema
simptico. Los impulsos dolorosos viajan desde el cuerpo uterino hacia el cuello y a travs
de los plexos simpticos plvico y abdominal,
hacia los troncos simpticos lumbar y torcico inferior. Finalmente alcanzan la mdula
espinal despus de pasar a travs de las ramas comunicantes y races dorsales D- 11 Y
D-I2.
TECNICA

Generalmente

no es necesario administrar

ningn tipo de premedicacin aparte de la

ya dada en relacin con la situacin obsttrica. Si se considera, sin embargo, que la premedicacin es absolutamente necesaria, hay
que tener en cuenta la proximidad del parto y
la condicin del feto (vase la pg. 20).

La paciente ser colocada en posicin ginecolgica. Se prepara la piel alrededor de la

vulva y vagina con una solucin antisptica.
Cuando el cuello uterino alcance una dilatacin de 3 cm. en las multparas y de 5 cm.
en las primerizas se procede con el bloqueo.
Se utilizarn agujas provistas de camisa
para asegurar la proteccin de la misma du~
rante su introduccin, por ej., una aguja de
Kobak (fig. 112). Se introduce en primer lugar la camisa utilizando los dedos ndice y
medio como gua, colocndola en el fondo del
saco lateral (aproximadamente
a las 3 ) . La
aguja ser dirigida en sentido craneal, hacia
fuera y hacia atrs, dejndola sobresalir
1,5 cm. a travs de la mucosa (figs. 113 Y
114). Habr que tener en cuenta la cercana
de los vasos uterinos. Luego se inyectarn,
previa aspiracin cuidadosa, loa 15 mI. de
lidocana o de prilocana al 0,5-1 %. En
caso de utilizar combinaciones con adrenalina, slo deben inyectarse concentraciones
bajas, por ej., 1:300.000 1.400.000 (la
solucin al 0,5 1 % con adrenalina
1:200.000 se mezcla con una solucin

0,5

% 1

% sin adrenalina en relacin 2: 1

respectivamente

A
lado
9 ).
altas

al
al

1: 1) .

continuacin se repite el bloqueo en el

contralateral (aproximadamente a las
Como medida de precaucin para evitar
concentraciones sanguneas debidas a la

Fig.112
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Fig.113

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...

,1

i(

~...,.

absorcin rpida y simultnea de ambos lados, se dejar pasar cierto tiempo. entre los
dos bloqueos. La toxicidad sistmica de la
prilocana es menor que la de la lidocana.
Sin embargo, despus de inyecciones repetidas de prilocana, se tendr a la paciente en
observacin por si aparecen signos de cianosis debidos a la metahemoglobinemia (vase pg. 16).
INDICACIONES

1..-

Como analgsico en la fase de dilatacin

del cuello durante el parto y combinado con
el bloqueo del nervio pudendo interno tambin durante la fase final del mismo. Asimismo, combinada con el bloqueo anteriormente
mencionado, se puede utilizar esta tcnica
durante la aplicacin de vacuum o de frceps medio. Nota: Si los bloqueos paracervical y pudendo se efectan con un intervalo
de tiempo relativamente corto, es esencial la
observancia estricta de la dosis mxima del

agente anestsico local empleado. Otra indicacin la constituyen la dilatacin del cuell? uterino y ellegrado uterino.
COMPLICACIONES

Debido a que el tejido en el cual el anestsico es inyectado es bastante laxo, se pueden

obtener rpidamente concentraciones sanguneas altas con aparicin de reacciones txicas generales. Sern tratadas inmediatamente con respiracin artificial, oxgeno y
terapia relajante muscular con succinilcolinao Estas medidas son generalmente suficientes por lo -que debe evitarse el uso de barbitricos con objeto de no deprimir la funcin
fetal.
No debemos olvidar que el trabajo del
parto puede prolongarse si se agrega adrenalina al anestsico local. Asimismo hay que
tener siempre en cuenta la cercana de la
arteria y vena uterinas con objeto de evitar
la inyecci6n intravasal de la solucin.

11
11

"

budchoj

~:

93

I
i

Bloqueo del nervio

pudendo interno
SOREN

ENGLESSON

las labios de la vulva, y ramas del nervio

abdominogenital menor y mayor que toman
parte en la inervacin de la porcin superior
de los labios de la vulva.
El nervio pudendo interno es fcilmente
accesible a nivel de su paso por la espina
isquitica. Con este propsito se pueden utilizar dos vas: la transvaginal o la perineal.
TECNICA

ANATOMIA

El nervio pudendo interno (S-2, S-3 y S-4)

COITepor detrs y por fuera de la espina
isquitica y del ligamento sacro espinoso para
luego dividerse en : ramas perineales propiamente dichas y ramas rectales inferiores o
hemorroidales (fig. 115). Este nervio da la
inervacin sensitiva principal del perineo,
aunque tambin existen algunas ramas del
nervio cutneo posterior del muslo que dan
ramas al perineo y a la porcin inferior de

Fig. 115

94

..---

TRANSVAGINAL

Para la tcnica transvagin~ es recomendable hacer uso de una aguja larga provista
de camisa, como por ej. la de Kobak (figs.
II2 y II3)'
Se coloca a la paciente en posicin ginecolgica. El perineo y la vagina se preparan
con una solucin antisptica. Se introducen
los dedos medio e ndice de una mano en la
vagina. Se palpa le espina isquitica y el
ligamento sacrospinoso (fig. 116). Se introduce la aguja con su camisa en la vagina
y se colocan en posicin sobre el ligamento,

..

inmediatamente por "dentro de la espina

isquitica. Luego se introduce la aguja a travs de la camisa por la mucosa y ligamento, con lo cual experimentamos una sensacin crujiente (fig. 115). En este momento
la punta de la aguja debe estar a cerca de
1,5 cm. de profundidad. Se inyectan 10 mI.
de lidocana o de prilocana al 1 % con adrenalina, no debiendo sobrepasar la concentracin de esta ltima de 1:200.000. Hay que
tener en cuenta que la arteria y la vena pudenda corren en ese punto paralelamente
al nervio, por lo que es recomendable aspirar
frecuentemente, con preferencia despus de
cada 2 mI. inyectados. Si se aspira sangre, la
aguja se cambia de posicin hasta que no se
obtenga ms sangre al aspirar. y se contina
la inyeccin. Estas maniobras de seguridad
se facilitan al utilizar una jeringa .provista
de anillos para los dedos (por ej., la jeringa
de Luer Control). Este procedimiento se repite en el lado contrario.

Fig.117

Fig.118

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Fig. 116

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95

TECNICA

PERINEAL

Esta tcnica <;>frecela ventaja de que tanto

las ramas del pudendo como las del nervio
cutneo posterior del muslo pueden ser bloq ueadas desde el mismo punto (fig. I I 7) ,
lo que es necesario cuando se van a practicar
episiotomas grandes en la lnea media o lateralmente.
La paciente es colocada y preparada como
en el caso anterior. Se palpa la espina isquitica con el ndice, bien sea a travs de la vagina o del recto. Se inyecta con una aguja
fina una ppula drmica de anestsico en el
punto medio entre la comisura posterior de
la vulva y la tuberosidad isquitica. Se acopla
una aguja de 8 a 12 cm. de longitud (0,8
mm. de dimetro) a una jeringa de 10 mI.
Esta se hace penetrar a travs del habn cutneo, dirigindola con ayuda del ndice hacia la tuberosidad del isquion. Se inyectan
5-10 m!. de lidocana o de prilocana al I %
con adrenalina por fuera y por detrs de la
tuberosidad. La concentracin de adrenalina
no deber ser superior a 1:200.000. As se

obtiene el bloqueo del pudendo y de las ramas del nervio cutneo posterior del muslo.
Se llena de nuevo la jeringa y se inyectan
5 mI. de anestsico por dentro del isquion
mientras que la aguja se introduce en la fosa
isquiorrectaI. La aguja se dirige a continuacin dorsalmente y hacia fuera hasta alcanzar el ligamento sacrospinal que se perfora.
Cuando la aguja haya penetrado I cm. despus de haberlo perforado, se inyectan 5 m!.
ms de anestsico (fig. 118). Se repite el
procedimiento en el lado contrario.
Aqu tambin existe riesgo de inyeccin
intravasal, por lo que al igual que con el mtodo anterior, deben efectuarse aspiraciones
frecuentes durante las inyecciones.
Para la anestesia completa del perineo
sern tambin necesarias infiltraciones subcutneas alrededor de la vulva hasta la altura
del monte de Venus (fig. 119); con ese propsito se pueden utilizar soluciones al 0,5 %
con adrenalina.
INDICACIONES

Disminucin del dolor en la fase final del

parto cuando el feto pasa a travs del perineo, vagina y vulva. Aplicacin de frceps
bajos. Para hacer episiotomas y reparar las
mismas o los desgarros sufridos. Como combinacin del bloqueo paracervical, al aplicar
vacuum o frceps medianos, aunque en dichos casos hay que observar estrictamente
la dosis mxima del anestsico usado.

Fig. "9

COMPLICACIONES

Reacciones txicas sistmicas, en especial al

inyectar intravasalmente. Hematomas en la
regin gltea o hacia el muslo. Perforacin
rectal al utilizar la va perineal. Si sta se
sospecha, la aguja se quita y se reemplaza
por una nueva.
Regin inervada por el n. pudendo
Area de 1nervacin mixta (Nn. pudendo, abdominogenital
Regin inervada nicamente

96

por el n. pudendo

menor y genitocrural)

<JIII

--

Bloqueo de los nervios

perifricos de la pierna
a nivel de la articulacin
de la cadera
BERTIL

LOFSTROM

SOREN

ENGLESSON

(Mtodos standard)
(Bloqueo del nervio
citico por va anterior)

Las extremidades inferiores pueden ser anestesiadas completa o parcialmente, bloqueando los nervios de la regin de la articulacin.
de la cadera.

sale de la pelvis mayor junto con el nervio

cutneo posterior del muslo y la arteria gltea inferior a travs del agujero citico mayor
para luego localizarse en la regin gltea,
donde se encuentra cubierto por el msculo
glteo mayor, corriendo sobre los msculos
gminos, el obturador interno y el cuadrado
crural. Desciende luego por el canal comprendido entre el trocnter mayor y la tuberosidad isquitica (fig. 120) hacia la regin
posterior del muslo, en donde est localizado
por detrs del aductor mayor y cubierto por
la musculatura isquiocrural. El citico se divide generalmente a nivel del ngulo superior
del hueco poplteo en sus dos ramas terminales: citico poplteo interno y citico poplteo
externo; aunque puede suceder que su divisin sea mucho ms proximalmente, y aun
ms, que estas dos largas ramas provengan
separadamente del plexo sacro.

Bloqueo del nervio citico por va posterior

I
I

ANATOMIA

TECNICA
.

El nervio citico (L-4, L- 5, S- 1, S-2 y S-3)

proviene del plexo sacro, situado en la cara
anterior de la porcin lateral del hueso del
mismo nombre. Este nervio, que en su parte
superior tiene el grosor del dedo meique,

El nervio citica se bloquea preferentemente

a nivel de su salida a travs del agujero citico mayor, aunque puede ser tambin abordado a su paso entre la tuberosidad isquitica y el trocnter mayor; usando esta ltima

f
I

\
97

--

N. cutneo posterior del muslo

N. cutneo externo de la pantorrilla (N. peroneo comn)
N. peroneo superficial

N. citico mayor

N. peroneo profundo
N. tibia!

J
I

1)

'1

tcnica se ha observado mayor frecuencia

de ataques de citica despus de la anestesia.
(Para el bloqueo del citico por va anterior,
vase la pg. 100.)
El paciente se coloca en posicin de decbito lateral sobre el lado que no se va a bloquear, un poco inclinado hacia delante y con
la pierna en flexin. Se hace una seal cutnea a nivel del borde superior del trocnter
mayor, que corresponde al punto de insercin del msculo piramidal, y otra marca
a nivel de la espina ilaca posterosuperior.
Se traza una lnea entre ambos puntos. Se
ajusta la posicin de la pierna de tal manera
que la prolongacin de la mencionada lnea
se contine con el fmur (fig. 122). En caso
de fractura maleolar, generalmente es posible
lograr un buen apoyo para la pierna en esta
posicin. Desde el punto medio de la lnea
entre la espina ilaca posterosuperior y el
trocnter mayor, se traza una nueva lnea
perpendicular a la primera con direccin
caudal y hacia la lnea media. Un punto
colocado sobre esta nueva lnea a 4-5 cm.
de distancia de la interseccin con la anterior, corresponder a la proyeccin del nervio

Fig.121

Fig. 122

98

Fig. 123

citico a su salida por"el agujero citico mayor. Este punto se marca en la piel (fig. 123)'
Despus de haber infiltrado los planos subcutneo e intramuscular, se introduce una
aguja fina de 10-14 cm. de longitud provista
de una membrana de goma indicadora (como la que tiene la aguja de Gordh-Olovsson). La aguja se introduce en ngulo recto
con respecto a la piel, debiendo chocar con
el hueso correspondiente a la espina isquitica. Una vez obtenido este contacto, se corre
la membrana de goma sobre la aguja hasta estar a aproximadamente
1 cm. de la
piel. Debido a que el nervio corre dorsalmente a la espina isquitica, se llega a l generalmente antes de haber hecho contacto
seo. Para asegurar buen efecto ser necesario producir parestesias; con ese objeto el
anestesista puede cambiar la posicin de la
aguja metindola y sacndola en un plano
perpendicular al trayecto del nervio.
Generalmente el anestesista siente cuando
la aguja atraviesa el citico. Esta sensacin
se describe como atravesar con un tenedor

la porcin superior, ms blanda, de un esprrago. Una vez obtenidas las parestesias deseadas, se inyectan lentamente de 15 a 30 mI.
de lidocana al I % con adrenalina. Si la
inyeccin por s misma ocasiona sensaciones
parestsicas, se inyecta una dosis inicial de
slo 5 a 10 mI. despus de lo cual se retira
la aguja algunos mm. y se inyectan 10-25 mI.
ms. Si es necesario obtener un relajamiento
muscular completo, deben utilizarse concentraciones al 1,5 2 %, por ej., 15 a 25 mI.
con adrenalina.
La anestesia del nervio citico deber ser
completa despus de unos 30 minutos. Esta
incluir generalmente el nervio cutneo posterior del muslo. La distribucin sensitiva de
este bloqueo se ilustra en la fig. 12 l.
Al bloquear el nervio citico es necesario
tener siempre presente que la aguja se encuentra localizada en un lugar donde existen

vasos
ferior
terna
tica).
dosas

importantes (arteria y v.ena gltea inas como arteria y vena pudenda ina su paso alrededor de la espina isquiEs por lo tanto esencial efectuar cuidaaspiraciones repetidas veces.

INDICACIONES

Tiene aplicaciones favorables en fracturas

maleolares y fracturas bajas de la pierna,
aunque en estos casos es difcil poder colocar
al paciente en posicin correcta. Por lo general, el bloqueo del nervio citico no es conveniente en la reduccin de fracturas maleolares debido a que las ramas del nerviosafeno
interno (rama del nervio crural) tambin
inervan la regin maleolar interna. Este nervio puede, sin embargo, ser anestesiado fcilmente infiltrando el tejido celular subcutneo
alrededor de la vena safena interna en la
parte interna de la rodilla o en la porcin inferior de la pierna (vanse las pginas 107 Y
III

).

Este tipo de bloqueo es ideal para intervenciones quirrgicas en el pie o en la articulacin del tobillo. Si es necesario que el
campo operatorio sea incruento, el valor de
este tipo de anestesia, aun combinada con
la anestesia del nervio crural, disminuye considerablemente, ya que el paciente se quejar
rpidamente de las molestias causadas por
el torniquete o la venda de Esmarch.
. El bloqueo del nervio citica combinado
con el bloqueo del nervio crural, y aun del
nervio obturador, puede ser utilizado para
manipulaciones en casos de fractura del fmur. Nota: En estos tipos de bloqueo combinado existe cierto riesgo de sobredosis.
El bloqueo del nervio citica tiene gran
valor para mitigar el dolor en pacientes
con fracturas bajas de la pierna que han
de ser transportados.
Otro tipo de indicaciones son el estudio
de la distribucip. del dolor y el tratamiento
del mismo.

7'

r
I

99

Bloqueo del nervio citica por va anterior

esta ltima lnea y la trazada perpendicularmente (fig. 125).

Se inyecta una ppula drmica con una
aguja fina. Se inserta una aguja larga (0,8
X 120 mm.) a travs del habn cutneo, con
direccin un poco hacia fuera hasta chocar
con la superficie anterior del fmur (fig.
I 24). Entonces se retira la aguja hasta el tejido celular subcutneo y se introduce nuevamente, esta vez de manera que pase inmediatamente por dentro del fmur, sobrepasando
la profundidad a la que ste se encuentra en
unos 5 cm. En este momento la aguja deber
encontrarse aproximadamente a I cm. del
nervio (figs. I24 Y I26). Se conecta una jeringa de 10 mI. a la aguja y se empieza a
inyectar el anestsico local previa aspiracin.
Si la resistencia opuesta a la inyeccin es pe-

ANATOMIA

Despus de su paso a travs del agujero citica mayor, este nervio corre entre la tuberosidad isquitica y el trocnter mayor, donde est cubierto por los msculos cuadrado
crural, iliopsoas, recto y sartorio. En este tipo
de bloqueo la aguja sigue un trayecto por
fuera del sartorio y por dentro del recto crural, alcanzando el nervio citico inmediatamente por debajo del trocnter menor.
TECNICA

Se coloca al paciente en posicin de decbito dorsal. Se prepara la regin inguinal y

la cara anterior del muslo con una solucin
antisptica. Se traza una lnea entre la espina
ilaca anterosuperior y el tubrculo del pubis, que corresponde a la proyeccin del ligamento inguinal, y se divide en tres partes
iguales. Se traza una nueva lnea perpendicular a la primera, pasando por el punto que
marca su tercio interno. Se palpa el trocnter mayor y desde all se traza otra lnea
paralela al ligamento inguinal. La puncin

I
j
I
j

ser efectuadaen el lugar en que se cruzan ,t:

Fig.124

1 lA

j
i
~

buc:kkoj

100

quea, se inyectan de. 15 a 30 mI. de lidocama o prilocana al I % con adrenalina

Cuando se encuentra resistencia, se cambia
la posicin de la aguja hacia arriba o abajo
hasta que ceda. Durante esta maniobra slo
se inyectarn pequeas cantidades de anestsico, evitndose as la formacin de cavidades artificiales y falsas impresiones de menor
resistencia a la inyeccin. No es necesario
producir parestesias en el paciente, pero si
stas aparecen, podrn ser aprovechadas como signo indicador. El tiempo de latencia
entre la inyeccin y la aparicin de la anestesia es de 20 a 40 mino El paciente deber
siempre haber sido preparado de manera que
pueda bloquearse el nervio crural en la misma sesin (vase la pg. 102).

vio crural, pudiendo as efectuarse intervenciones quirrgicas tanto vasculares como sobre la porcin esqueltica. Esta combinacin
es ideal en interven,ciones quirrgicas de
emergencia, donde generalmente nos encontramos con lesiones mltiples, y en estados
de shock, en los que la anestesia general o los
bloqueos ms altos son menos adecuados.
Hay que tener en cuenta que el bloqueo no
abarca la regin inguinal y que por lo tanto
hay que completar con infiltracin local cuando la intervencin planeada abarque esta
regin, por ej., en la extirpacin de varices.
Hay que tener en cuenta la dosis mxima
del anestsico empleado para evitar sobredosis en caso de bloqueo citico y crural combinados.

INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES

Intervenciones quirrgicas en terreno de inervacin del citico. Este tipo de bloqueo puede
efectuarse sin necesidad de cambiar la posicin del paciente hacia un costado, lo cual
constituye una ventaja especialmente en casos
de fracturas dolorosas. Frecuentemente es
necesario combinarlo con el bloqueo del ner-

Infecciones en el lugar de la puncin, hematomas u osteomielitis femorales o en las

cercanas del camino a recorrer por la aguja.
Las enfermedades orgnicas del sistema
nervioso o estados dolorosos en el terreno de
distribucin del nervio citico constituyen
una contraindicacin relativa.

Fig.125

Fig. 126

..-.
'

101
I

1"'"

~-

Bloqueo del nervio crural

ANA TOMIA

Fig. 127

El nervio crural (femoralis) (L-2, L-3, L-4)

se origina en el plexo lumbar y corre hacia
abajo en la hendidura existente entre los
msculos psoas mayor e ilaco, para aparecer
en la cara anterior del muslo despus de pasar la parte ms profunda del ligamento inguinal, estando situado por delante del psoas
y un poco por fuera de la arteria femoral. El
nervio crural se divide en dos haces, uno anterior y otro posterior (fig. 127), inmediatamente por debajo del pliegue inguinal, a veces
un poco por encima del mismo. Las ramas
anteriores inervan la piel de la cara anterior
de muslo y el msculo sartorio, mientras que
sus ramas posteriores inervan el cuadrceps
crural, la articulacin de la rodilla y sus ligamentos internos, adems de dar origen al
nervio safeno que corre junto con la vena
safena interna por la cara interna de la pierna e inerva la piel de esta regin hasta el
malolo interno (fig. 130).

[. N. femorocutneo
2. N. crural

buc.khCij

102

TECNICA

El nervio crural se bloquea inmediatamente

por debajo del ligamento inguinaI. Primeramente se identifica la arteria femoral por palpacin (fig. 128). Luego se inserta una aguja
fina y relativamente corta (3 a 5 cm. de longitud) inmediatamente por fuera de este
vaso, introducindola a una profundidad de
3,5 a 4 cm., es decir un poco ms profunda
que la arteria; si se separa fa aguja de la
jeringa debe efectuar movimientos sincrnicos al pulso. Si se ha pinchado la arteria femoral, accidente que sucede con relativa frecuencia, se deber hacer compresin contra
ese vaso durante 5-10 mino para evitar hematomas. Se infiltra desde la profundidad
inicial hasta el tejido celular subcutneo con
aproximadamente
20 ml. de lidocana al
I % con adrenalina, introduciendo y sacando l~ aguja con movimientos en abanico y
en direccin hacia fuera hasta un punto
localizado a unos 3 cm. por fuera de la arteria femoral. No es necesaria la obtencin

rezcan, se inyectan 10 mI. de anestsico en

ese punto. La infiltracin en forma de abanico hacia fuera debe efectuarse siempre,
ya que en la mayora de los casos el nervio
se ha dividido antes de llegar al sitio del bloqueo.
INDICACIONES

Como complemento del bloqueo citico

(vanse las pgs. 97 y 100). Nota: Existe
riesgo de sobre dosificacin en los bloqueos
combinados.

de parestesias, pero en caso de que stas apa-

El bloqueo del nervio crural, combinado

sobre todo con el bloqueo del femorocutneo,
proporciona generalmente una buena analgesia en la piel y musculatura de la cara anterior del muslo. Para extirpacin de varices
y operaciones sobre la rtula se ha utilizado
este tipo de bloqueo con buen resultado, aunque con referencia a esta ltima indicacin,
es recomendable infiltrar subcutneamente
a ambos lados de la rtula (especialmente
en ciruga de emergencia). Diagnstico y
tratamiento del dolor.

Fig.128

Fi$.129

/J

)
'

103

1
I

Bloqueo del nervio femorocutneo

ANATOMIA

El nervio femorocutneo proviene de los segmentos L-2 y L-3. Inicindose en el plexo

lumbar, se dirige oblicuamente hacia abajo
y hacia delante sobre la parte interna del
msculo psoas para pasar la parte profunda
del ligamento inguinal, cerca de 'un travs
de dedo por dentro de la espina ilaca anterosuperior. Aparece en la porcin externa
del muslo, donde est cubierto por la fascia
lata (fig. 127); all da ramas que atraviesan
la misma y van a inervar la piel de la cara
lateral del muslo (fig. 130).

TECNICA
,;1

Este nervio es bloqueado a su paso por dentro y un poco por debajo de la espina ilaca
anterosuperior, donde se encuentra ntimamente pegado a la fascia lata. Se inyecta
una ppula drmica 2 a 3 cm. por dentro
y por debajo de la espina ilaca anterosuperior (fig. 129). Se introduce una aguja de
4 a 5 cm. de longitud dirigindla hacia el
hueso ilaco en un punto situado a 2 cm.

por debajo de la cresta ilaca, es decir, en

ngulo recto con respecto al plano seo, a la
vez que se inyecta lidocana al 0,5 % con
adrenalina. La iQfiltracin se efecta describiendo movimientos en abanico hacia la fascia lata y dirigiendo gradualmente la aguja
ms hacia adentro. El volumen total inyectado debajo de la fascia lata debe ser de 10
a 15 mI. de lidocana al 0,5 %. Por regla
general la fascia se reconoce fcilmente al
ser atravesada con la punta de la aguja.
INDICACIONES

Como complemento del bloqueo de los nervios citica y crural. Nota: existe riesgo de
sobredosis.
Durante la toma de piel para injertos, especialmente en caso de quemaduras, se obtiene con este bloqueo muy buen efecto. Si la
superficie cutnea a intervenir es muy grande, es conveniente combinar con bloqueo del
nervio crural.
Diagnstico y tratamiento de la neuralgia
del nervio femorocutneo del muslo. Para
tratamiento
gin.

y estudio de dolores en esta re-

Fig.130

I
I

I
I

l'
bUC,khoj

104

N. femorocutneo
Ramas cutneas anteriores del n. crural
N. safeno interno

II

Bloqueo del nervio obturador

ANATOMIA

El nervio obturador (L-2, L-3, L-4), rama

del plexo lumbar, aparece por dentro del
psoas a la altura de la articulacin sacroilaea. Cubierto por delante por la arteria y vena
ilaca externa, penetra en la pelvis menor y
corre por la pared lateral de la misma dirigindose hacia abajo y adelante hacia el
agujero obturador, en donde est acompaado por los vasos del mismo nombre, para

luego aparecer en la porcin interna del

muslo. A su paso por el canal obturador, el
nervio se divide en dos ramas, una anterior
y tra posterior (fig. 131). La primera inerva
los msculos aductores anteriores y una zona
cutnea en la porcin media del muslo de
extensin muy variable, ya que a menudo
llega hasta la articulacin de la rodilla. La
rama posterior inerva los msculos aductores
profundos y enva una rama articular a la
articulacin de la rodilla (fig. 133).

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I

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tM..'-khoj

105

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TECNICA

Se marcan los puntos anatmicos ms importantes de la regin: la tuberosidad del pubis,

ligamento inguinal, espina ilaca anterosuperior, etc. Se inyecta un habn subcutneo,
a I cm. aproximadamente por debajo y por
fuera de la tuberosidad del pubis. Para evitar
molestias desagradables, los genitales deben
ser protegidos al utilizar soluciones antispticas que contengan alcohol. Con frecuencia
hay que afeitar la regin pubiana. En vista
de que la aguja se va a introducir en direccin oblicua hacia afuera y hacia arriba, es
aconsejable delimitar con campos estriles el
espacio necesario (fig. 132).
Se introduce una aguja corta y delgada
a travs del habn cutneo y se dirige en
ngulo recto con respecto a la piel hasta hacer contacto con el hueso, inyectando durante el trayecto lidocana al 0,5 % con adrenalina. Se sustituye esta aguja corta por una
de 7 a 8 cm., e igualmente fina, dirigindola
hacia el hueso pubis siguiendo la misma tra-

yectoria que la anterior. A continuacin se

cambia la posicin de la aguja guiando su
punta hacia afuera y hacia arriba hasta penetrar en el canal obturador (fig. 131). Una
vez en l, se inyectan 10 mI. de la solucin
de lidocana al I % con adrenalina, previa
cuidadosa aspiracin; a continuacin se retira la aguja, inyectando 10 mI. ms durante
el trayecto hasta el tejido celular subcutneo.
Nota: Existen vasos sanguneos que acompaan al nervio obturador.
La disminucin de la capacidad de aduccin de la pierna es un signo importante que
indica un bloqueo eficaz.
INDICACIONES

En especial la localizacin de sndromes dolorosos en la regin. Es tambin eficaz para

valorar antes de la operacin el efecto del
trasplante del tendn obturador y, combinado con el bloqueo del nervio crural, en embolectomas con la tcnica del catter de Fogharty (B. Lofstrom, en prensa).

Fig. 132

\.
)

_
106

Rama cutnea del n. obturador

.,.

Bloqueo de los nervios

perifricos de la
pierna a nivel de la
articulacin de la
rodilla
:r

BERTIL

LOFSTROM

En esta regin el nico bloqueo apropiado es

el del nervio safeno interno. El nervio citico
poplteo interno es bloqueado con dificultad
y el bloqueo del nervio citico poplteo externo, aunque bastante fcil de practicar en
el punto en que ste corre pegado a la cabeza del peron, ofrece considerables riesgos
de ocasionar neuritis postanestsica.
Nervio safeno interno
ANATOMIA

El nervio safeno interno, rama terminal del

crural, se hace subcutneo en la cara interna
de la rodilla, inmediatamente por debajo del
msculo sartorio, para luego seguir junto
con la vena safena interna hacia la regin
maleolar interna.
TECNICA

Este nervio se bloquea infiltrando el tejido

celular subcutneo alrededor de la vena safena interna, inmediatamente por debajo
de la rodilla, con 5 a 10 mI. de lidocana al
0,5 % (-1 %) con o sin adrenalina.
Nota: En pacientes con varices el nesgo
de inyeccin intravascular es grande.

Q-

l
,

107

Bloqueo de los nervios

perifricos de la
pierna a nivel del
tobillo
BERTIL

LOFSTROM

Los nervios que inervan el pie son fcilmente

accesibles al bloqueo a nivel del tobillo. El
bloqueo de estos nervios, bien sea total o de
alguno de ellos en particular, produce una
analgesia adecuada para intervenciones quirrgicas en el pie. La anestesia que se obtiene ha demostrado tener gran utilidad especialmente en casos de gangrena diabtica,
puesto que este mtodo permite que el paciente siga su regimen diabtico habitual.
Nervio tibial posterior
ANA TOl\IIA

Fig.134
l. N. safeno externo
2. V. safena externa o
menor
3. N. tibia!
4. A. tibia! posterior
5. Vaina de los msculos
flexores

I
f'

El nervio tibial posterior (L4, LS, SI, S2 y

S3), la rama ms gruesa del nervio citico,
alcanza la porcin distal de la pierna por
dentro del tendn de Aquiles, colocndose
por detrs de la arteria tibial posterior entre
los tendones del flexor comn y flexor propio
del dedo gordo, cubierto por la vaina de los
msculos flexores (fig. 134). Este nervio da
origen al nervio calcneo interno, que se
distribuye por la regin interna del taln.
Luego, por detrs del malolo interno, el tibial posterior se divide en sus dos ramas terminales, los nervios plantar interno y plantar
externo que, cubiertos por el msculo abductor del dedo gordo, se dirigen hacia la planta
del pie. La distribucin de estos nervios en
la piel puede apreciarse en la figura 136.
TECNICA

Este nervio es bloqueado a su paso por detrs del malolo interno. Se coloca al paciente
,en posicin de decbito ventral, con una al'mohadilla por debajo del empeine a manera
de soporte. Despus de limpiar con una solucin antisptica la regin que incluye ei taln, el tendn de Aquiles y el malolo interno, el anestesista tratar de palpar la arteria
tibial posterior. Una vez palpada, se inyecta
una ppula drmica de anestsico inmediatamente por fuera de esta arteria, o en caso de
que su palpacin sea imposible, por dentro
108

I
11

r
11

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I~

1,.

l.

r.

.'-

del tendn de Aquiles a la altura del borde

superior del malolo interno.
Se inserta una aguja delgada de 6 a 8 cm.
de longitud en ngulo recto con respecto a la
parte posterior de la tibia. El anestesista debe
tratar de colocar la aguja inmediatamente
lateral a la arteria tibial posterior (figs. 134
Y 135). Si se deja correr la aguja en sentido
lateral hacia la lnea media, se obtendrn
parestesias en la mayora de los casos. Una
vez que stas se hayan producido, se fijar
la aguja en posicin y se inyectarn 5-8 mI.
de lidocana al 0,5- I % con o sin adrenalina.
Cuando no se haya podido provocar sensaciones parestsicas, se' inyectan 10- I2 mi. de
la misma solucin en la parte posterior de la
tibia a medida que la aguja se retira aproximadamente I cm. hacia atrs. Esta ltima

trando una barrera de anestsico subcutneamente desde la parte interna del calcneo
hasta el malolo interno.

tcnica es tambin capaz de dar generalmente una buena anestesia de la planta del pie.
El tiempo de latencia entre la inyeccin y la
aparicin del efecto anestsico es de 5 a 10
mino cuando se han podido obtener parestesias; en caso contrario, es de 30 mino
La analgesia producida abarca toda la
planta del pie, con excepcin de la porcin
ms externa y proximal de la misma (fig.
136). Puede completarse bien sea bloqueando el nervio safeno externo inmediatamente
por fuera del tendn de Aquiles, bien infil-

TECNICA

Nervio safeno externo

ANATOMIA

Es una rama cutnea proveniente del nervio

tibia! posterior, anastomosada a la rama musculocutnea del citico poplteo externo. Se
hace subcutneo un poco por debajo de la
mitad de la pierna para luego acompaar a
la vena safena externa (parva) por detrs
del malolo externo, dirigindose hacia la
regin externa de la planta del pie (fig. 134).
La distribucin cutnea del safeno externo
puede apreciarse en la fig. 136.

El nervio safeno externo puede ser bloqueado infiltrando una barrera subcutnea de
anestsio entre el tendn de Aquiles y el malolo externo. Este bloqueo se efecta por lo
general en combinacin con el bloqueo del
nervio tibial posterior (figs. 134 y 135) inyectando 5-8. mi. de lidocana al 0,5 % con
adrenalina a medida que se describen movimientos en forma de abanico en el tejido
celular subcutneo, entre el tendn de Aquiles y el malolo externo.
Fig.136

Fig. 135

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c::J

,,~

I
II

t
'[

.II

N. safeno externo

N. plantar interno
N. plantar externo

lag

-y'

Nervio musculocutneo,
nervio tibial anterior y nervio safeno interno
ANA TOMIA

El nervio muscnlocutneo (fibularis superficialis, L4, LS, SI, S2) atraviesa la aponeurosis y se hace superficial a la altura del tercio
distal de la pierna, corriendo luego subcutneamente sobre el dorso del pie (fig. 137).
La distribucin cutnea del mismo se ilustra

\(

en la fig. 138.

\(

I(

El nervio tibial anterior (L4, LS, SI, S2)

corre sobre la cara anterior de la membrana
intersea de la pierna, situado entre los msculos tibial anterior y extensor propio del
dedo gordo (fig. 137) Y cubierto por la aponeurosis de los extensores, para luego dirigirse hacia el dorso del pie. All da nervacin a los extensores cortos de los dedos y a
la piel de la cara externa del dedo gordo y
cara interna del segundo dedo. A nivel del
espacio muscular anterior, el nervio corre
por fuera de la arteria tibial anterior, para
luego, en el tercio inferior, cruzar este vaso
y colocarse por dentro de la misma. A nivel
del ligamento anular anterior, .tanto la arteria como el nervio son cruzados por el tendn del extensor propio, colocndose por
dentro de stos. Consecuentemente, a la altura de la garganta del pie el nervio tibial
anterior est colocado entre la arteria tibial
anterior por fuera y el tendn del extensor
propio por dentro. La fig. 138 ilustra la
distribucin de este nervio en la piel.
El nervio safeno interno (rama tibial), rama
terminal sensitiva del nervio crural, se hace
Fig.137
l. N. safeno interno
2. V. safena interna
3. M. tibial anterior
4. M. extensor largo del dedo gordo
5. N. peroneo profundo
6. N. peroneo superficial

110

~...~---

subcutneo a la altura de la cara interna de

la rodilla para continuar luego, junto con
la vena safena interna (magna), hacia la regin maleolar interna. Su distribucin cutnea puede apreciarse en la fig. 138.
TECNICA

El nervio musculocutneo se bloquea inmediatamente por encima de la ar.ticulacin tibiotarsiana. Con este propsito, se inyecta
una barrera subcutnea de anestsico con

,,

5-10 mI. de lidocana al 0,5-1 % entre la

cara anterior de la tibia y el malolo externo (figs. 137 y 139)'
El nervio tibial anterior se bloquea a nivel de
la porcin inferior de la pierna, introduciendo la aguja hacia la tibia entre los tendones de los msculos tibial anterior y flexor
propio del dedo gordo (figs. 137 y 139)' Se
inyectarn 5-10 mI. de lidocana al 0,5-1 %
con adrenalina.
.
El nervio safeno interno se bloquea inyectando subcutneamente alrededor de la vena safena interna, inmediatamente por encima del
malolo interno (figs. 137 y 138). Para ello
se necesitan 5-10 mI. de lidocana al 0,5-1 0/0
con o sin adrenalina. Existe riesgo de inyeccin intravenosa. La aspiracin es esencial.

--

CONSIDERACIONES

GENERALES

En casos con enfermedades vasculares perifricas, el bloqueo de estos nervios se

har con soluciones anestsicas sin vasoconstrictor. Utilizando prilocana o mepivacana es posible, aun sin agregar adrenalina,
obtener anestesias lo suficientemente largas
(de I a z 'horas de duradn) como para permitir intervenciones quirrgicas sobre el pie
y dedos.
Deben evitarse siempre las infiltraciones
en brazalete. En estos casos es preferible infiltrar barreras subcutneas de anestsico a
diferentes alturas, por ej. el nervio safeno interno puede ser bloqueado a la altura de la
rodilla (vase la pg. 107).

Fig.139

Fig.138

N. safeno interno
~. peroneo superficial
N. peroneo profundo

~~\~

bl.lc:khCiij

"
II1

rI
Anestesia raqudea

(espinal)
TORSTEN

GORDH

Cuando se inyecta un anestsico local en el

lquido cefalorraqudeo se produce una parlisis pasajera de las fibras autnomas, sensitivas y motoras de las races anteriores y
posteriores que se ponen en contacto con la
solucin inyectada. La expresin anestesia
medular no es adecuada para denominar
este tipo de anestesia, ya que la mdula espinal no es afectada primariamente. Los trminos anestesia espinal o anestesia raqudea
se consideran ms adecuados.
ANATOMIA

desde un principio a marcar estos puntos

anatmicos en el dorso del paciente como lo
demuestra la fig. 141. Los puntos a sealar
son los siguientes: lnea que une las dos crestas ilacas (planum cristae), espina ilaca posterosuperior, apfisis transversa de las vrtebras lumbares, hueso e hiato sacro, la doceava costilla y la apfisis transversa de la
doceava vrtebra dorsal, la cual puede ser
palpada hundiendo la parte inferior de la
apfisis espinosa. El espacio subaracnoideo se
extiende generalmente hasta S-2; consecuentemente, la puncin para la anestesia raqudea debe efectuarse entre L-2 y S-l. El sitio
exacto depende de la altura de la anestesia
requerida para la intervencin que se va a
efectuar.
PREPARATIVOS

La medicacin preanestsica ser la misma

que en los casos comunes, con variaciones de
acuerdo al estado y enfermedad del paciente.
Si la anestesia raqudea que se va a afectuar
es alta, existe el riesgo de cadas tensionales
importantes por lo cual est indicada la inyeccin de un vasopresor por va subcutnea
unos 30 mino antes, frecuentemente efedrina
(50 mg.) o ergotamina (0,25 mg.). Desde
que KIingenstrom demostr en 1960 el efecto positivo que tiene la ergotamina para
mantener niveles constantes de tensin arte_

Se hace la puncin entre dos apfisis espinosas, entre L-2 y el sacro (S- 1). La mdula
espinal se extiende por lo general hasta L- 1
L-2 por lo que, si la puncin se efecta en
esa regin o por encima de la misma, se corre el riesgo de daar le mdula. El lugar de
puncin ms frecuente es entre L-3 y L-4.
Una lnea que pase por el borde superior de
ambas crestas ilacas, cruza generalmente
por encima de la apfisis espinosa L-4. Esta
lnea deber ser siempre proyectada sobre la
piel antes de proceder con la anestesia raqudea (fig. 140). Es recomendable que los
aprendices de esta tcnica se acostumbren
112

rial, el autor ha utilizado esta droga con muy

buen resultado. Para ello se inyectan 0,5 ~l.
(0,125 mg.) por va intravenosa y 0,5 mI.
(0,125 mg.) por va subcutnea inmediatamente antes de comenzar la anestesia. La
aguja intravenosa se dejar puesta para la
administracin de dosis adicionales o de lquidos. La preparacin del paciente es por
lo dems igual que para una anestesia general. Debe ser llevada cuidadosamente una
historia de la anestesia con anotaciones cada
5 minutos referentes a la tensin arterial y al
pulso.

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EQUIPO

El equipo standard utilizado en el Departamento de Anestesia del Hospital Karolinska

de Estocolmo est compuesto por: agujas de
Antoni-Sise, aguja para aspirar la solucin,
una jeringa de 2 mI. y una ampolleta de 2
mi. que contiene una solucin pesada del
anestsico local, lista para la inyeccin subaracnoidea.
La aguja de Antoni es una aguja muy delgada de 10 cm. de longitud y menos de 0,5
mm. de dimetro. Debido a que es demasiado delgada para atravesar la piel y el ligamento interespinoso, es necesario utilizar un
conductor, tipo Sise, a travs del cual se introduce la aguja (fig. 142).

llo - marrn).

Fig. 140

Fig.141

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dades de 2 mI., por ej., de lidocana o prilocana (100 mg. por ampolla) o tetracana
(20 mg. por ampolla). Estas soluciones preparadas pueden ser reesterilizadas en autoclave (15-20 min., 1200 C., I kg.lcm.2). Deber evitarse repetir la esterilizacin en autoclave debido al riesgo de caramelizacin de
la glucosa de la solucin (coloracin amari-

Anestsico local: generalmente se usan anestsicos locales comunes. Las soluciones pueden ser hipobricas (<<ligeras), cuyo peso
especfico es menor que el del lquido cefalorraqudeo, hiperbricas (<<pesadas) de peso especfico mayor e isobricas con igual
peso especfico. Las cantidades de anestsico
utilizadas son mayores -10 a 30 mI.- cuan-

.:1
...
'1

do se utilizan soluciones hipobricas. Con el

advenimiento de nuevas tcnicas de puncin
con agujas finas -de menos de 0,5 rnm. de
dmetro- el uso de soluciones hiperbricas
se ha hecho ms frecuente, pudiendo inyectarse cantidades mucho menores. que fluctan entre I y 2 mI. Las soluciones hiperbricas tienen mayor concentracin que las utilizadas comnmente en anestesia local. Los
productos ms utilizados son la lidocana al
5 %, la prilocana al 5 % y la tetracana al
I %, mantenindose el peso especifco de
las mismas entre 1,030-1,040 por medio de
la adicin de glucosa al 5-7,5 %. Lo mejor
ser utilizar ampolletas ya preparadas conteniendo las soluciones adecuadas en canti-

.;;
113

El perodo de 'latencia y la duracin de la

anestesia varan de acuerdo con la substancia
anestsica utilizada. El perodo de latencia
entre la inyeccin y la aparicin del efecto es
de 3 mino aproximadamente para la lidocana y prilocana, siendo un poco ms largo
para la tetracana. La duracin de la anestesia es variable, aun tratndose de la misma
substancia, de acuerdo con la altura de la
misma. En los segmentos altos, a nivel de los
cuales la anestesia desaparece primero, la
lidocana tiene una duracin aproximada de
1 hora, 11/2 con prilocana y 2 horas con
tetracana. Esta duracin puede prolongarse
un 50 % agregando una substancia vasopresora, por ej., 25 mg. de efedrina 00,1 mg.
de noradrenalina (Liljedahl, 1955).
EXTENSION

DE LA ANESTESIA

paciente. La dosis necesaria para poder obtener el mismo efecto ser mayor y el nivel
de la inyeccin ms alto en pacientes con una
columna larga. La distancia entre la vrtebra
prominens y el hiato sacro en los adultos
vara entre 50 y 75 cm. Segn la experiencia
del autor, las distribuciones ms altas se obtienen en casos de columna corta, con menor
cantidad de lquido cefalorraqudeo. Este
detalle debe ser tenido en cuenta especialmente cuando se considere que una anestesia espinal muy alta est contraindicada.
. La experiencia demuestra que en pacien-.
tes con tumores abdominales grandes o en
estado avanzado de gravidez, las dosis normales son capaces de producir anestesias sorprendentemente altas. Debido a ello, en estos
casos la dosificacin debe reducirse en aproximadamente

Los factores que primordialmente deciden la

extensin de la anestesia raqudea son los
siguientes: la dosis y la concentracin de la
substancia anestsica, el volumen inyectado,
el lugar de la inyeccin, la velocidad de la
inyeccin, el peso especfico de la. solucin
inyectada, la posicin del paciente durante e
inmediatamente despus de la inyeccin y
la longitud del raquis.

un 50

j
J.

)
1

y el sitio de la inyec-

cin debe ser ms bajo.

La distribucin de la substancia anestsica
depende tambin, en alto grado, del peso
especfico de la misma y de la posicin del
paciente durante e inmediatamente despus
de la inyeccin. Pasados de 15 a 20 minutos,
generalmente se ha estabilizado y fijado la
anestesia de tal manera que los cambios de
posicin del paciente son incapaces de modificarla.

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1
~';'

Cuanto mayor sea la cantidad de anestsico

inyectada y ms alto sea el espacio escogido
para la puncin, mayor ser la distribucin
de la anestesia hacia arriba, indepenqientemente de la posicin, sentada o acostada, del

Fig.142

...
I

La anestesia raqudea puede dividirse en

baja, media y alta, segn la altura de la anestesia producida.
.

1I

11

11

ANESTESIA RAQUIDEA

BAJA

Abarca el territorio correspondiente a los

segmentos sacros( S-I a S-S) y generalmente
el ltimo segmento lumbar. Este bloqueo se
presta muy bien para intervenciones quirrgicas en la regin perineal, ano, uretra y
genital es externos, as como en la vagina y
crvix. La anestesia raqudea se utiliza para
cistoscopias, hemorroidectomas e intervenciones sobre el pene y escroto. Sin embargo
no es suficiente para la herniorrafia inguinal.

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La tcnica que vamos a describir a continuacin es bastante especial, exigiendo

atencin, sensibilidad en los dedos y paciencia, aunque desde 1944 ha sido utilizada con
xito en el Departamento de Anestesia del
Hospital Karolinska.

11

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Tanto la puncin lumbar como la inyeccin se hacen estando el paciente en posicin sentada (fig. 141), con ambos antebrazos reposando relajadamente sobre los
muslos. Los pies estarn descansando sobre
un banquillo o sobre una silla. El paciente
ser instruido para que, completamente relajado, se doble hacia delante con el mentn
inclinado contra el pecho. Un asistente se
encargar de sostener al paciente. Nota: Si
el paciente no est inclinado hacia delante
existe el riesgo de sncope neurognico.
La espalda se prepara cuidadosamente con
una solucin antisptica. Se observar una
asepsia rigurosa, utilizando guantes y ropaje
estriles. Despus de haber aspirado la solucin anestsica en una jeringa de 2 mI., se
inserta la gua de Sise en la lnea media y en
ngulo recto con respecto a la espalda, entre
L-4 y L-S o entre L-S y S- l. Si la gua de
Sise est bien afilada y se ha prevenido al
paciente, .al introducida rpidamente y con
un slo movimiento la sensacin dolorosa
producida no es mayor que la que se obtiene
al inyectar un pequeo habn de anestesia

Fig.144

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115

con una aguja fina. La gua se introduce en

el ligamento interespinoso a una profundidad
de 2 cm. y a continuacin se introduce la
aguja de Antoni a travs de sta, hacindola
rebasar aproximadamente
1 cm. Se colocar una gota de anestsico colgando en
la cabeza de la aguja (figs. 143 y 144)'
Apoyando los dedos meiques sobre la espalda del paciente, se toma la cabeza de la
aguja de Antoni entre los pulgares e ndices
de ambas manos mientras que los dedos medio y anular sostienen la aguja. De este modo
se obtiene un control firme sobre la aguja
y adems apoyo sobre la espalda del paciente
(fig. 145). La aguja se introduce entonces
lentamente y con cuidado, manteniendo la
vista fija sobre la gota colgante. Al atravesar el ligamento amarillo se siente una
pequea pero definida resistencia, la cual
desaparece tan pronto como la aguja entra
en el espacio epidural. Una vez que ste se
ha atravesado, la gota es aspirada en la aguja
debido a la presin negativa que normalmente existe en el espacio epidural (fig.
146) ; sto sucede aproximadamente en el 80

Fig.146

% de

los casos. Una vez observado este fenmeno, sabemos que slo quedan pocos mm.
para perforar la dura. Aprovechando la presin negativa de este espacio, como en el caso
de la anestesia epidural, se obtiene un dato
importante sobre la posicin anatmica de
la aguja, evitando por lo tanto el riesgo de
penetrar demasiado profundamente y lesionar las races nerviosas. Efectuando esta
prueba, se obtiene tambin cierta prctica en
la identificacin del espacio epidural.
Al perforar la duramadre se experimenta
una sensacin comparable a la que se tiene
al perforar una membrana tensa de pergamino, que incluso en algunas ocasiones hasta
puede oirse. Tan pronto como se ha perforado la duramadre, la presin se hace positiva y el lquido cefalorraqudeo empieza a
gotear (fig. 147).
Si se encuentra

11

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11

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resistencia sea durante

la puncin, se deb generalmente a que hemos chocado con la lmina de la vrtebra en

cuestin, por lo que si se fuerza la aguja, se
corre el riesgo de obstruirla. Lo mejor en

Fig.147

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estos casos es sacarla

rociarla con la solucin anestsica. Si hay que cambiar el curso
de la aguja, ser necesario retirarla y, mantenindola protegida por la gua, cambiar la
direccin de ambas. De esta forma se prueba
desde diferentes ngulos hasta no encontrar
resistencia sea. El anestesista con experiencia desarrolla con el tiempo un sentido
anatmico sobre la profundidad y posicin
necesarias para la puncin a travs de las
partes blandas entre la piel y el ligamento
amarillo. Si se sospecha que la punta de la
aguja est dentro del espacio subaracnoideo,
se puede inyectar con cuidado 0,1 mI. de
anestsico para enjuagar la aguja y esperar
el goteo del lquido cefalorraqudeo que confirmar nuestra posicin.
La va lateral puede ser ensayada en caso de
no tener xito con la puncin en la lnea
media. Para ello, se inserta la gua a 1,5 cm.
por fuera de la lnea media, indinndola
unos 25 hacia ella. La aguja estar entonces
colocada por fuera de los ligamentos interespinoso y supraespinoso. Tambin es nece-

Fig. [48

sario a veces desde esta posicin probar en

varias direcciones, tanto hacia arriba como
h<;tcia abajo, hasta encontrar el ligamento
amarillo.
La presencia de sangre en el lurnen de la
aguja puede ser signo de que sta ha perforado un vaso sanguneo. En este caso las
gotas de lquido cefalorraqudeo se aclaran
en seguida y la sangre queda como un sedimento en las gotas. La inyeccin del anestsico no debe hacerse sin embargo hasta que
el lquido no est completamente claro. Si
el lquido sigue siendo sanguinolento puede
sospecharse una hemorragia
intradural,
siendo lo mejor suspender la anestesia y la
operacin, ya que durante sta es posible que
con los pujos del paciente la hemorragia
aumente.
Despus de haber perforado la duramadre
y obtenic;lo un goteo de lquido cefalorraqudeo claro, se inyecta 1 mI. de solucin
anestsica y a continuacin se retiran rpidamente las agujas de Antoni-Sise. Aun durante la inyeccin, se recomienda asir la

Fig. [49

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117

aguja de modo especial, como lo indica la

fig. 148; debido al apoyo que tiene la mano
del anestesista contra el dorso del paciente,
sosteniendo simultneamente la aguja y la
jeringa, los riesgos de cambios en la posicin
de la aguja son muy escasos aun cuando el
paciente se mueva.
El paciente permanecer sentado I 2
minutos ms para permitir que la solucin
anestsica hiperbrica se deposite en el fondo
del saco dural y la anestesia raqudea baja
tenga lugar. El paciente ser luego acostado
con la extremidad ceflica un poco ms alta
que el resto del cuerpo.
ANESTESIA

RAQ.UIDEA MEDIA

Es utilizada para intervenciones quirrgicas

por debajo del plano umbilical (D- Io ),
como por ej., apendicectomas, prostatectomas, hernias, intervenciones ginecolgicas u
operaciones en las extremidades inferiores.
El equipo y la tcnica seguida para la
puncin son iguales que en el caso de la
anestesia raqudea baja. La inyeccin se
efecta estando el paciente en posicin sentada o en decbito lateral.
La inyeccin en posicin sentada se usa para
intervenciones quirrgicas sobre las extremidades inferiores. Como lugar de puncin se
escoge el instersticio entre la ga y la 4a vrtebras lumbares. Se inyecta de I a 1,5 mI. de
la solucin anestsica e inmediatamente se
cambia al paciente a la posicin de decbito
dorsal. Si es necesario que el campo anestesiado cubra la regin inguinal o se extienda
por encima de sta, se colocar al paciente
con la cabeza descendida (aproximadamente
10) hasta que la anestesia haya alcanzado
la altura deseada. Es muy importante seguir
cuidadosamente la extensin de la anestesia
con intervalos cortos. Despus de que los primeros sntomas de la accin del anestsico
sobre las races espinales aparecen en forma
118

de sensacin de calor en los pies, la anestesia se extender hacia arriba con rapidez.
La forma ms prctica de comprobar la
extensin es con un algodn impregnado de
ter, debido a que la prdida de la sensibilidad trmica es paralela a la de la dolorosa.
As es ms fcil y seguro determinar los lmites
entre anestesia absoluta y relativa que utilizando otros mtodos ms desagradables,
como por ej., repetidos pinchazos con una
aguja o pellizcamientos con una pinza. Tan
pronto como la anestesia alcance el nivel
deseado, el paciente ser pasado a la posicin horizontal colocando una almohadilla
debajo de la cabeza.
En pacientes cuya columna espinal es
larga, este mtodo no siempre es efectivo
para alcanzar un nivel de anestesia hasta el
plano umbilical que permita intervenciones
tales como apendicectoma, prostatectoma o
herniorrafia inguinaI.
La inyeccin en posicin de decbito lateral
da mayor seguridad con respecto a la altura
de la anestesia. Se coloca al paciente en posicin horizontal sobre el lado que se va a
operar (solucin hiperbrica), con las rodillas recogidas y el mentn doblado sobre
el pecho (fig. 149). Un asistente sostendr
al paciente con una mano en el pliegue poplteo y la otra sobre la parte superior de la
espalda, para as facilitar la flexin de la
columna. Se efecta la puncin lumbar entre
L-g y L-4 Y se inyecta I a 1,5 mI. de solucin anestsica. Despus de la inyeccin se
coloca al paciente en decbito dorsal y, si se
requiere una anestesia hasta el plano umbilical, la mesa de operaciones en posicin de
Trendelenburg. Luego se proceder a seguir
con cuidado y frecuentemente la difusin de
la anestesia como se ha mencionado anteriormente, observando cmo desaparece la sensacin de fro al contacto con el algodn impregnado con ter. Una vez obtenido el nivel

deseado, el paciente ~e coloca de nuevo en

posicin horizontal para evitar niveles de
anestesia demasiado altos.

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La puncin lumbar es siempre ms fcil

si se efecta estando el paciente sentado. Debido a esto, cuando existan dificultades para
la puncin en decbito lateral, se permite
efectuada en posicin sentada y, una vez
lograda la puncin, debe ponerse al paciente
con mucho cuidado en la posicin de decbito lateral, evitando movimientos bruscos y de
torsin de la columna (la aguja puede romperse). Si la anestesia raqudea no ha sido
satisfactoria, puede efectuarse de nuevo, administrando entonces una dosis de anestsico
menor que la anterior (aproximadamente la
mitad) .
ANESTESIA RAQ.UIDEA ALTA

El nivel de anestesia debe alcanzar el plano

mamilar (D-f) , permitiendo as intervenciones en la regin abdominal superior,
por ej., sobre el estmago o las vas biliares.
Las indicaciones para este tipo de anestesia
han disminuido en gran manera desde la
introduccin de drogas relajantes en anestesiologa, as como debido a las complicaciones frecuentes, por ej. hipotensin, hipo y
vmitos durante el acto operatorio.

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La tcnica y los instrumentos necesarios son

los mismos que para la anestesia raqudea
media en posicin de decbito lateral. Generalmente la inyeccin se hace entre L-2 y
L-3, variando las dosis entre 1,5 Y 2 mI. La
inyeccin puede hacerse tambin estando el
paciente en posicin de Trendelenburg para
poder obtener el nivel de analgesia deseado,
especialmente tratndose de columnas raqudeas largas. La altura de la anestesia deber controlarse con especial cuidado en este
caso, ya que existe el riesgo de parlisis de la
musculatura intercostal e insuficiencia respiratoria como consecuencia.

INDICACIONES

La raquianestesia da una relajacin muscular excelente y es una de las formas de

anestesia ms adecuada para personas fuertes, musculosas y obesas, que generalmente
ocasionan problemas durante la anestesia
general. En lneas generales podemos decir
que los pacientes de tipo pcnico son ms
apropiados que los de tipo astnico para la
anestesia raqudea. Las intervenciones por
debajo del plano umbilical son las ms indicadas para este tipo de anestesia, por ej.
intervenciones urolgicas, ginecolgicas y
sobre las extremidades inferiores. Esta forma
de anestesia est tambin indicada en pacientes con complicaciones respiratorias. Debido a que la raquianestesia produce cambios
muy ligeros sobre el metabolismo y otras
reacciones qumicas del organismo, tiene indicacin en casos de enfermedades renales
y hepticas o en diabticos.
En los' prrafos anteriores hemos expuesto
la tcnica e indicaciones que se practican en
el Departamento de Anestesia del Hospital
Karolinska. Deliberadamente la exposicin
de la tcnica utilizada se ha descrito con
todo detalle debido a que el autor considera
que es una condicin fundamental para
evitar complicaciones neurolgicas, tan temidas por pacientes y anestesistas.
CONTRAINDICACIONES

La anestesia raqudea no debe ser nunca

utilizada en personas que no la deseen, excepto si existen razones de seguridad, ni en
nios. Otras contraindicaciones son: estados
de shock, hipoxia, hipovolemia, anemia
grave y deshidratacin. La anestesia raqudea
alta debe ser evitada en pacientes que hayan
tenido recientemente un infarto del miocardio o que padezcan de isquemia coronaria por el riesgo que se corre de producir
hipotensin marcada. Adems, est tambin
contraindicada en pacientes que sufran de
119

..

algn proceso patolgico en el sistema nervioso central o que tengan antecedentes de

cefalea frecuente. La infeccin y sepsis cerca
del lugar de la puncin constituyen una contraindicacin absoluta.
COMPLICACIONES

A pesar de que con la anestesia ra:qudea la

parte del cuerpo que se anestesia es limitada,
debe ser considerada como si se tratara de
una anestesia general ya que la circulacin
y la respiracin del paciente quedan afectadas en proporcin directa a la altura de la
anestesia. Comnmente, una anestesia raqudea tarda de 15 a 20 minutos en estabilizarse,
siendo durante este perodo cuando las alteraciones respiratorias y circulatorias suelen
aparecer.
Efectos sobre la circulacin: la hipotensin
es el efecto ms importante. Es consecuencia
del bloqueo preganglionar de las fibras sim'pticas en las races anteriores, el cual causa
vaso dilatacin y dificulta el retorno venoso
al corazn. El tratamiento consiste en descender la extremidad ceflica del paciente,
inhalacin de oxgeno y administracin intravenosa de substancias vasopresoras. Una
complicacin seria est representada por el
llamado shock raquianestsico debido a
hipotensin grave. Desde la introduccin
profilctica de la ergotamina esta complicacin se ve cada da con menos frecuencia.
Es muy rara en la anestesia raqudea baja,
donde el simptico no est afectado.
Complicaciones respiratorias: la anestesia
espinal alta va acompaada de una parlisis
ascendente de la musculatura intercostal. Si
la anestesia se extiende por encima de D- 1,
puede tambin observarse parlisis del frnico. Cuando sto sucede el paciente no
puede hablar, slo cuchichea, debido a que
su fonacin es insuficiente. En estos casos la

120

oxigenoterapia y la respiracin artificial son

necesarias hasta que la parlisis haya pasado.
OTRAS COMPLICACIONES

En casos de anestesia raqudea alta se produce con frecuencia hipo y nuseas) en especial cuando al hacer traccin sobre las
vsceras abdominales es estimulado el vago.
En pacientes nerviosos y en aquellos que as
lo deseen, es recomendable combinar esta
anestesia con algn sedante o con un anestsico general superficial, por ej., emplo, enibomal o N~O - O, antes de que la operacin
conuence.
Complicaciones secundarias: cefalea es la
complicacin ms frecuente al emplear esta
tcnica (cerca del 2 % de los casos la experimentan). Se ha atribuido a la disminucin de la presin del lquido cefalorraqudeo debida al escape de ste a travs del
orificio de puncin (Franksson y Gordh,
1946). Este sntoma desaparece generalmente estando el paciente en posicin horizontal
y es raramente duradero.
Meningitis es una complicacin rara cuya
causa puede ser la falta de asepsia. Complicaciones neurolgicas: se han descrito infinidad de ellas, desde paraplejias a paresias
y parestesias pasajeras. Se cree que se deben
a una lesin local tal como puncin de la
mdula espinal o de las races nerviosas, aracnoiditis debida a sangrado e irritacin qumica o infecciosa. Con punciones lumbares
cuidadosas y una buena antisepsia las complicaciones que puede producir la raquianestesia son poco frecuentes y raramente observadas por anestesistas de experiencia (Arner,
1952). Desde 1945 se han practicado unas
50.000 anestesias raqudeas en el Departamento de Anestesiologa del Hospital Karolinska sin que se hayan observado complicasiones neurolgicas serias.

..

.
K

Anestesia -epidural
lumbar
SOREN

ENGLESSON

ANATOMIA

El espacio epidural (cavum epidurale, espacio extradural, espacio peridural) est

comprendido entre las dos hojas de la duramadre (fig. 150). Estas se separan a nivel
del agujero occipital; la hoja externa va a
formar el periostio del canal espinal y la
hoja interna va a dar origen a la verdadera
duramadre espinal. El espacio epidural termina caudalmente en el ligamento sacrococcgeo. Este espacio contiene abundantes
plexos venosos, tejido adiposo y tejido conjuntivo. Si se hace un corte transversal en
la regin lumbar puede verse que el canal
raqudeo tiene forma triangular, con uno de
los ngulos dirigidos dorsalmente. La mayor
distancia que lo separa de la duramadre se
encuentra posteriormente en la lnea media
y es de 5 mm. aproximadamente.
Entre las lminas vertebrales, y limitados
hacia fuera por los procesos articulares de
las mismas, se encuentran los agujeros interlaminares, es decir, los espacios existentes

entre las lminas de las vrtebras adyacentes.

Estos son ovoides en la regin lumbar, pero
a medida que ascendemos hacia la columna
dorsal se van aplanando de arriba-abajo y
estirando hacia fuera. Los espacios interlaminares estn cubiertos por el ligamento
amarillo, que a su vez es una referencia muy
importante para la puncin del espacio
epidural. El saco dural termina en medio del
canal sacro a la altura de S-2, S-3 y la mdula espinal al nivel de L-I, L-3. Se recomienda, en especial a los principiantes,
efectuar la puncin entre L-3 y L-4 o L-4 Y
L-5, ya que la mdula raramente llega hasta
esos niveles. Se pueden efectuar punciones
cervicales o dorsales, pero ello exige una
experiencia y cuidados mucho mayores.
MECANISMO DE ACCION

No se sabe exactamente

dnde actan los

anestsicos locales, aunque se han propuesto

diversas' hiptesis acerca de su mecanismo de
accin. Se ha dicho que el anestsico acta
en el espacio subaracnoideo previa difusin
a travs de la duramadre. Segn otra de las
teoras, la solucin contina por las races
nerviosas y pasa a travs de los agujeros
intervertebrales, causando de esta forma un
bloqueo paravertebral. La hiptesis acerca

121

del mecanismo de accin que quizs se acerque ms a la realidad es la que supone que
el anestsico local, despus de penetrar por
las vainas durales, sigue a los nervios raqudeos subpialmente hacia la mdula en sentido
retrgrado, difundindose al mismo tiempo
por los nervios que acompaa. De esta forma,
las fibras de menor calibre y menos' mielinizadas son las primeras en anestesiarse, como
lo hacen por ej. las fibras simpticas, mientras que las fibras de mayor calibre, mejor
mielinizadas, son anestesiadas posteriormente: fibras motoras y tctiles.
EQUIPO

El equipo necesario consiste en: un campo

agujereado estril, un recipiente de vidrio
que contendr la solucin anestsica y una
jeringa de 10 mI. con mbolo que se deslice
con facilidad y preferentemente dotada de
anillos para los dedos con objeto de poder
asida fijamente (fig. 151). Adems, agujas
para infiltrar piel y tejido celular subcutneo:
una de 0,6X22 mm. (n.o 16) y otra de 0,8
X 80 mm. Para la puncin epidural, se recomiendan las agujas de Tuohy-Flower (n.o

17 18 de calibre, es decir, 1,5 resp. 1,25

mm.). Estas agujas tienen la punta un poco
doblada y roma, con lo cual se disminuye el
riesgo de perforacin de la duramadre (fig.
152 a). El mandril es ms largo que la aguja
y bastante afilado para facilitar la perforacin de la piel y el paso a travs de las estructuras subyacentes (fig. 152 b). Para la anestesia epidural continua ser necesario un catter epidural de polivinilo con un conductor de cuerda de piano marcado en uno
de sus extremos de 5 en 5 cm. (desde 5 hasta
25)' Adems, una conexin para el catter
con un buje de goma donde ste se fija.
Existen naturalmente otros tipos de catter,
con o sin conexin, que pueden ser utilizados
para el mismo propsito.

Fig. 152a

Fig. 152b

Fig.151

122

......

IDENTIFICACION

DEL ESPACIO EPIDURAL

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."

La comprobacin de que hemos penetrado

en el espacio epidural puede hacerse con
ayuda de diversos mtodos.
Prueba de prdida de la resistencia: es quizs
la que se emplea con mayor frecuencia. Se
basa en el hecho de que la resistencia que
ofrece el ligamento amarillo a la inyeccin
de la solucin desaparece casi por completo
al penetrar la aguja en el espacio epidural.
En la ejecucin de esta prueba se pueden
utilizar una serie de aditamentos especiales,
como por ej., jeringas con mbolo acoplado
a un sistema de resorte o un baln provisto
de una conexin de Luer o Record en el
cual se inyecta aire (baln de Macintosh).
En la prctica la forma ms sencilla consiste
en hacer presin manualmente sobre el. mbolo estando la jeringa llena de anestsico
local, o preferiblemente solucin salina, y
conectada a la aguja. Si el mbolo se desliza
con dificultad, la jeringa ser rechazada.
M todo de la gota colgante: consiste en
depositar una gota de anestsico en la cabeza de la aguja cuando sta ha alcanzado
el ligamento amarillo; luego se empuja cuidadosamente hacia delante y.cuando la punta ha penetrado en el espacio subaracnoideo,
la gota es aspirada hacia dentro debido a
la presin negativa existente. Este mtodo no
es completamente seguro debido a que en
ciertas ocasiones la presin del espacio epidural puede equilibrarse, como sucede cuando el paciente efecta una espiracin forzada
o mantiene la respiracin durante un rato.
POSICION

La puncin puede hacerse estando el paciente sentado o en posicin de decbito lateral, manteniendo en ambos casos la porcin
superior del cuerpo y la cabeza dobladas
hacia delante con objeto de aumentar el es-

pacio entre las apfisis espinosas y el espacio

interlaminar y facilitar as la entrada de la
aguja. Las piernas sern flexionadas sobre el
abdomen cuando la puncin se haga en posicin de decbito lateral y, si el paciente
est sentado, los pies debern decansar sobre
una silla.
La posicin sentada se utiliza sobre todo
para la anestesia epidural baja, en especial
la correspondiente a los segmentos sacros.
Para ello se necesita la ayuda de un asistente
que mantenga al paciente en la posicin
correcta. Para mayor comodidad del paciente, es preferible emplear la posicin de
decbito lateral. La espalda ser desinfectada con una solucin antisptica, la zona
operatoria limitada con un campo estril y
el anestesista se pondr guantes estriles. Es
recomendable vestirse con ropa estril para
facilitar el manejo del catter.
PUNCION

MEDIANA

Se inyecta una ppula cutnea de anestsico

en el espacio interespinoso escogido para la
puncin. Se introduce la aguja de Tuohy con
el bisel hacia arriba, dirigida un poco en sentido craneal, hasta localizar el ligamento
amarillo, donde se nota mayor resistencia al paso de la aguja (fig. 153)' Se retira
entonces el mandril substituyndolo por una
jeringa de 10 mI. que contenga solucin
fisiolgica o solucin anestsica al 0,5 %. Se
atraviesa luego lenta y cuidadosamente el
ligamento amarillo haciendo presin constante sobre el mbolo para as, valindose
de la prueba de la prdida de la resistencia,
poder identificar el espacio epidural (fig.
154). La distancia entre la piel y el espacio
epidural vara entre 3 a 5 cm. en los adultos.
Durante esta maniobra es muy importante
que la mano que sostiene la aguja mantenga
como punto de apoyo la espalda del paciente
para poder obtener un control adecuado
sobre los movimientos de la aguja y evitar
123

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,
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la perforacin accidental de la duramadre.

Antes de introducir el catter con su gua,
se retira esta ltima un cm. de la punta, y el
conjunto, catter y gua, es enrollado en una
mano. Se inserta el catter en la aguja hacindolo pasar suavemente por ella hasta que
la punta del mismo est a la altura deseada,
generalmente 3 a 5 cm. despus d haber
rebasado la punta de la aguja. La gua es
introducida hasta la extremidad del catter
con objeto de reforzarlo y valindose de la

aguja de Tuohy, cuyo bisel est mirando en

sentido craneal, dirigimos el catter. En caso
de que el catter no entre bien, no deber
nunca sacarse a travs de la aguja ya que se
corre el peligro de cortarlo con la punta de
la misma. Despus de que el catter est en
su sitio, se retira la aguja con una mano,
mientras que con la otra se mantiene el catter en posicin. Seguidamente, se retira la
gua y se fija una conexin en el extremo del
catter, asegurando automticamente que la

Fig. 153

Fig.154

124

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extremidad del catt-er permanezca a la profundidad deseada. Si al aspirar no se obtiene

lquido cefalorraqudeo ni sangre, se puede
inyectar una dosis de prueba de 50 a 60 mg.
de lidocana o. prilocana. (En caso de que
el catter estuviese colocado en el espacio
subaracnoideo se producir un bloqueo motor en las piernas; en tal caso se contina por
lo general la intervencin bajo anestesia raqudea.) Se fija luego el catter a lo largo
de la espalda dejando que describa algunas
curvas hacia la regin del hombro, donde la
conexin pueda fcilmente ser alcanzada si
se desea administrar dosis suplementarias.
PUNCION

'r
I

PARAMEDIANA

puncin del espacio epidural manteniendo la

misma direccin hacia el hueso que la anterior, aunque tratando de alcanzarlo un poco
ins cranealmente y hacia dentro. Seguidamente se dirige la aguja hacia el arco
hasta que la punta resbale hacia dentro y
en sentido craneal sobre l hasta caer en el
espacio interlaminar. La punta de la aguja
estar colocada entonces en las cercanas de
la lnea media. Se retira el mandril y, como
en el caso anterior, valindonos de la prueba
de la prdida de la resistencia se atraviesa el
ligamento amarillo. La mano operadora
deber mantener como punto de apoyo la espalda del paciente. Entonces se introduce el
catter de la misma forma que en el caso de
la puncin mediana (fig 156) para, despus
de haber aspirado, inyectar la dosis de prueba.

Se inyecta un habn cutneo de anestsico a

1 cm. por fuera del borde caudal de las
apfisis espinosas. Se introduce una aguja
de 0,8 X 80 mm., describiendo movimientos
en abanico e inyectando pequeas cantidades de anestsico a medida que se avanza
hasta encontrar el arco vertebral correspondiente. Se anestesia el periostio (fig. 155)'
Se mide la distancia entre la piel y el periostio. Se introduce entonces la aguja para la

Esta tcnica tiene la ventaja de ofrecer un

punto de referencia fijo, la lmina, lo que
permite' darse una idea de la distancia a recorrer hasta el ligamento amarillo. Adems, la
aguja penetra con mayor ngulo de inclinacin en el espacio epidural, con lo que se
facilita la introduccin del catter y se dis-

Fig.155

Fig.

156

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125

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minuye el riesgo de perforar la duramadre.

No hay tampoco necesidad de pasar a travs
del ligamento interespinoso que, en pacientes
de edad avanzada, suele estar calcificado. La
necesidad de mantener separadas las apfisis
espinosas doblando el cuerpo del paciente
hacia delante disminuye con esta tcnica.

tamao del espacio peridural y asimismo las

prdidas de anestsico por filtracin o reabsorcin. Debe tambin reducirse la dosis en

DISTRIBUCION

de anestsico que las no grvidas; esto quizs

se deba a la presin que el tero ejerce sobre
las venas de la porci6n inferior del cuerpo
y al aumento por estasis del volumen de
sangre en los plexos epidurales, que a su vez
disminuye el tamao del espacio epidural.

DE LA SOLUCION ANESTESICA

La difusin del anestsico en el espacio epidural se hace tanto en direccin craneal

como caudal desde el lugar de la inyeccin.
La posicin del cuerpo tiene importancia, ya
que en pacientes sentados el anestsico tiende
a difundirse hacia abajo, aunque no tan
fcilmente como en el caso de la anestesia
raqudea con solucin hiperbrica. La primera inyeccin condiciona ciertas vas de
difusin, por lo que las dosis sucesivas que se
inyectan a travs del catter se dirigen hacia la misma regin o segmento donde se
localiz la primera, aun cuando la posicin
del cuerpo se altere durante ese tiempo. Por
lo tanto, si se administra una dosis complementaria despus de 15 a 20 mino con objeto
de aumentar le extensin del bloqueo, deber
ser por lo menos igual que la inicial para
lograr el efecto deseado. Si es menor, slo
obtendremos un aumento de la anestesia en
los segmentos ya anestesiados.
Despus de la inyeccin de la solucin
anestsica en el espacio epidural, una parte
de sta se pierde debido a reabsorcin hacia
la sangre y a filtracin a travs de los
agujeros intervertebrales. Estas prdidas son
mayores en pacientes entre los 16 y 20 aos
de edad, para luego disminuir en sentido
lineal a medida que la edad va aumentando.
As pues, la dosis necesaria para una anestesia determinada depende en primer grado
de la edad del paciente y en grado menor de
la longitud del cuerpo. Los cambios por envejecimiento experimentados en el tejido
vascular, adiposo, etc. tienden a disminuir el

pacientes aun de la misma edad si tienen

signos manifiestos de envejecimiento, como
por ej., arteriosclerosis grave, gangrena diabtica, etc. Las mujeres en la etapa terminal del embarazo necesitan menos cantidad

PAUTAS PARA LA DOSIFICACION

La anestesia epidural puede administrarse en

dosis nicas directamente a travs de la aguja o bien por medio de un catter introducido previamente en el espacio epidural.
Generalmente el primer mtodo con una sola
dosis de anestsico inyectada a travs de la
aguja es satisfactorio, pero la utilizacin del
catter permite, con gran ventaja, prolongar
la duracin y la extensin de la anestesia.
Debido a las diferencias de cada individuo
en particular, es difcil predeterminar la dosis
adecuada; el esquema siguiente puede servir a modo de gua:
Se determina el nmero de segmentos que
se van a bloquear para .cubrir el campo operatorio (5 segmentos sacros, 5 lumbares y
12 dorsales). Se anota la edad del paciente.
Segn Bromage (1962), a los 20 aos de
edad son necesarios 1,5 mI. de lidocana al
2 % por cada segmento, inyectando a nivel
de L-2/L-3 y estando el paciente en posicin
de decbito lateral. A los 80 aos de edad
son necesarios 0,75 mI. de la misma solucin
por segmento en posicin similar (fig. 157).
El nmero de ml./segmento se lee en la curva
y luego se multiplica por el nmero de segmentos que van a ser bloqueados. Si el paciente es una mujer en el ltimo mes del

iiiiIIiiiiII~

embarazo o un art~riosclertico de edad, la

dosis se reducir en 1/3. Debe tomarse en

Cuando hay que bloquear solamente impulsos simpticos, basta con soluciones al

consideracin que estos valores se refieren

solamente a la lidocana al 2 %. Si se usan
concentraciones menores, el volumen inyectado suele aumentarse un poco, aunque no
en cantidades equivalentes de peso de lidocana.
Para la eleccin de las concentraciones

-l

.,.,

,"

,0,5

adecuadas de lidocana o prilocana puede

seguirse el siguiente esquema:
Se emplean soluciones al 2 % cuando se
requiere una buena relajacin muscular,
como por ej., en intervenciones abdominales
y reduccin de fracturas.
Las concentraciones al 1-1,5 % sern utilizadas cuando la relajacin muscular no sea
un factor tan importante como en los casos
anteriores. En caso de que en el curso de la
operacin fuese necesario mayor efecto sobre
la funcin motora, se puede repetir la dosis
inicial.

Fig.157
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,7

1,7
UI
1.6,

,8

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11.2

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o
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'"

,0

0,8
0,7
0,8
0.61
o

%. Las concentraciones de adrenalina

sern siempre mantenidas en 1:200.000. Las

soluciones al 0,5 % tienen gran utilidad en
la anestesia epidural continua durante la fase
de dilatacin del parto. Esta dbil sotucin
tiene slo un efecto mnimo sobre la funcin
motora por lo que la paciente sigue en condiciones de pujar. Durante la expulsin, la
anestesia puede completarse
fcilmente
inyectando (preferiblemente estando la paciente sentada) una solucin al I %.
Diez minutos despus de la primera inyeccin puede efectuarse una prueba preliminar
para comprobar la extensin de la anestesia.
Por lo general, en un estadio tan temprano
solamente puede obtenerse una idea aproximada de la extensin y profundidad de la
anestesia, lo cual se comunicar al paciente.
La for,?a ms eficaz de medir el grado de
hipoalgesia o analgesia es la comparativa o
por contraste. Se lleva a cabo pinchando repetidas veces con una aguja o aplicando un
trozo de algodn empapado en ter, yendo
de la regin anestesiada a la menos anestesiada (por ejemplo longitudinalmente con 5 cm.
de intervalo y a una distancia de 5 cm. de la
lnea media del cuerpo, desde la regin inguinal hacia el plano mamilar, vase la fig.
158). De esta forma el paciente puede decir
dnde ha sentido los pinchazos con ms intensidad y precisarse as los lmites de la anestesia, que suele ser completa loa 20 minutos despus.

I
10

.
~

.
~

.
~
EDAD - AliDS

I
~

INDICACIONES

,~ La anestesia epidural es adecuada para toda

clase de intervenciones quirrgicas por de'"
bajo
del plano umbilical. Utilizando una
I
~.II
buena premedicacin, complementada con
la administracin de sedantes inmediatadel

AB y CD: 95 % del intervalo de confidencia

valor medio.
EF y GH: 95 % de todos los pacientes normales se
encuentran dentro de estos lmites.

mente antes de comenzar la operacin y

combinada con pequeas dosis intravenosas
127

1
de barbitricos de accin corta, se mantiene
al paciente en un estado cLesopor que la
mayora experimenta como. una sensacin
agradable.
La anestesia epidural est especialmente
indicada en pacientes que deseen estar despiertos durante la operacin y en los ms
jvenes, donde la cefalea que sigue' a la
anestesia raqudea es ms frecuente. En ciruga de urgencia, cuando exista riesgo de
vmito y aspiracin. En caso de que exista
alguna patologa pulmonar concomitante en
donde no se desee interferir un estado de
ventilacin balanceada o cuando exista algn
proceso pulmonar infeccioso, como por ej.,
tuberculosis.
Durante el parto.
Bloqueo simptico en la porcin inferior
del cuerpo.
En diversos estados de dolor incluyendo el
postoperatorio. En los bloqueos de larga
duracin en los que es necesario cambiar el
catter cada dos o tres das para evitar infecciones y que ste se vuelva quebradizo.

COMPLICACIONES

La puncin accidental de la duramadre con

la aguja o con el catter. En caso de que se
inyecte la dosis total, se producir una anestesia raqudea total o alta. Por lo tanto,
debe siempre administrarse una dosis de
prueba y observar su efecto.
Reacciones txicas generales debidas a una
rebsorcin demasiado rpida o a la inyeccin intravascular en el plexo epidural.
Ruptura del catter en el espacio peridural.
Si se localiza, su extraccin es posible con
una intervencin quirrgica muy sencilla,
pero aun despus de un largo tiempo de observacin se ha comprobado que los pedazos
de catter que se quedan en el espacio epidural no causan trastorno alguno.

1:
f,

f~
"

L .

Fig.ls8

CONTRAINDICACIONES

Shock por prdida de sangre tratado deficientemente u otros estados de hipovolemia,

puesto que existe el riesgo de provocar estados hipotensivos de difcil tratamiento. Por
otra parte, una ligera cada de la presin
sangunea debida a un bloqueo simptico
parcial ocurre con frecuencia. Si se considera
que el tratamiento es aconsejable, lo mejor es
aumentar el volumen de sangre, p. ej., con
la infusin de 500 (- I000) mI. de solucin
de dextrn 70 al 6 %, es decir, 10 (-20) %
del volumen de sangre calculado.
Sepsis o infecciones en la cercana del
trayecto de la aguja entre la piel y el espacio.
peridural.
Las enfermedades neurolgicas concomitantes son una contraindicacin relativa y.
deben ser analizadas en cada caso particular.

t.

,!

128

... ..

ANATOMIA

Anestesia caudal
BERTlL

En este tipo de anestesia se introduce la aguja en el espacio extradural a travs del hiato
sacro. El canal sacro est limitado posteriormente por el periostio y la fusin de las
apfisis espinosas de las cuatro vrtebras
sacras junto con los agujeros sacros situados
lateralmente. Por regla general la apfisis
espinosa de la Sa vrtebra sacra no est
includa en esta fusin, sino que constituye
una apertura en forma de arco, el hiato
sacro, situado entre ambos cuernos sacros y
recubierto por una membrana fuerte de consistencia elstica. Bajo la piel y el tejido celular subcutneo, este ligamento cubre en
parte la cara posterior del sacro y los cuernos. En la cara anterior del canal sacro se
encuentran fusionados los cuerpos vertebrales
de las cuatro vrtebras sacras recubiertas por
. el periostio. Los agujeros sacros anteriores
se abren ventralmente hacia la fosa isquiorrectal mientras que los posteriores se abren
dorsalmente. El espacio epidural se extiende
hacia arriba hasta el nivel del foramen magno en cuyos bordes se adhiere la duramadre.

LOFSTROM

Fig.159

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129

.
Caudahnente al hueso sacro se encuentra el
cccix que se adhiere a este por medio de
ligamentos (fig. 159)'
El espacio extradural a este nivel contiene
los nervios que forman la cola de caballo, los
cuales abandonan este espacio a travs de los
agujeros sacros anteriores y posteriores. El
saco dural se extiende normalmente hasta la
altura de la 2a vrtebra sacra en el adulto,
es decir, aproximadamente
1 cm. por debajo de una lnea trazada entre las dos espinas ilacas posterosuperiores.
TECNICA

Se coloca al paciente en decbito ventral sobre

una mesa de operaciones doblada en gulo
abierto hacia abajo o con una almohada
bajo la snfisis pubiana. Las piernas estarn
un poco separadas y los talones dirigidos
hacia fuera con objeto de aplanar y hacer
que el surco interglteo protruya en su parte
superior. Las pacientes grvidas sern colocadas en posicin de decbito lateral o arrodilladas con apoyo sobre los codos (posicin
de Sim). Se coloca una compresa en dicho

Fig. 160 (la lnea de puntos seala la elevacin de S2)

surco para proteger el ano y los genitales de

la accin irritante del alcohol empleado para
la asepsia.
Se marcan ambas espinas ilacas posterosuperiores y se traza un tringulo equiltero
con el vrtice dirigido caudalmente (fig.
160). De esta forma la punta quedar colocada aproximadamente a la altura del hiato
sacro cuyos cuernos sern identificados y
sealados. La palpacin de estos puntos de
referencia se facilita colocando el dedo pulgar y medio de la mano izquierda sobre ambas espinas ilacas posterosuperiores y dejando deslizar el ndice hacia la lnea media
hasta formar un tringulo equiltero. Los
cuernos se localizan efectuando pequeos
movimientos palpatorios con el ndice (fig.
161 ) ; una vez palpados, se colocan los dedos
ndice y medio sobre ellos (fig. 163)'
Se introduce subcutneamente una aguja
fina (dimetro externo: 0,5-0,6 mm.) entre
la punta de ambos dedos, dirigindola un
poco cranealmente (fig. 163)' Generalmente
es fcil reconocer el paso de la aguja a travs de la membrana. Una vez q~e la aguja

Fig.161

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"-

..

tNck"oj

Fig.163

haya alcanzado la pared ventral del canal

sacro, se retira con cuidado algunos rnm.
inyectando simultneamente 4 mI. de lidocana al 1

% con adrenalina; a continuacin

se inyecta 1 mI. ms de la misma solucin

subcutneamente. Con esta maniobra se obtendr la anestesia de los nervios sacros bajos
y a su vez la analgesia de la regin del hiato
sacro. Utilizando una aguja fina es posible
localizar el canal sacro sin grandes molestias
por parte del paciente y sin tener que inyectar subcutneamente una gran cantidad de
anestsico, lo que dificultara la palpacin de
esta regin en estadios posteriores.
Se introduce entonces una aguja de puncin lumbar o una aguja de puncin raqu-

9*

131

dea bastante gruesa (0,90-1,10 mm. de dimetro y al emplear la tcnica del catter, de
1,25 mm.), siguiendo la misma va que la
aguja fina en su trayecto por el hiato. El
bisel de la aguja ser orientado cranioventralmente. Despus de hacer contacto con la
parad sea del canal, se retira la aguja un
poco dirigindola cranealmente con mayor
inclinacin. Inclinando la aguja pueden
combinarse estos dos movimientos en uno
solo, lo que facilita en gran manera la introducin de la aguja en el espacio extradural
(figs. 162 y 164).
Para controlar la posicin de la punta de
la aguja con respecto a la dura, se retira. el
mandril mantenindolo inmediatamente por

".:i

encim::t de la aguja. La punta de sta no deber estar por encima de S-2 (fig. 165). Se
rota la aguja un par de veces (900) y si no
sale lquido cefalorraqudeo ni sangre se coloca la jeringa y se efecta la aspiracin

despus de haber girado la aguja 90 o ms.

En caso de obtener lquido cefalorraqudeo no debe inyectarse la solucin anestsica.
Si al aspirar se obtuviese sangre en la jeringa, se corrige su posicin para evitar una
inyeccin intravasal.
Cuando la prueba de aspiracin es negativa, se inyecta el anestsico local lentamente
manteniendo una mano sobre la superficie
sacral con objeto de palpar en caso de inyeccin sobre la cara dorsal del sacro (fig. 166).
La introduccin del anestsico ser fcil y
sin resistencia alguna. Si se nota resistencia
al inyectar, es signo de que la punta de la
aguja est localizada por debajo del periostio
(fig. 167). En dicho caso, el, paciente se
quejar de dolor intenso en la porcin caudal

de la regin sacra durante la inyeccin. Sin

embargo, debe recordarse que en personas de
edad avanzada es bastante normal sentir un
poco de resistencia hacia el final de la inyeccin cuando se inyectan grandes cantidades
de anestsico.
La punta de la aguja deber estar colocada en la lnea media, ya que en caso contrario se corre el riesgo de punzar algn vaso
sanguneo o de que la anestesia en uno de
los lados sea menor que en el contrario. Si
se inyecta el anestsico despus de haber

Do.od<..oj

Fig.167

-Duu

oj

133

.....

"'1

punzado un vaso, el riesgo de reacciones

txicas es mayor (debido a que el anestsico
puede penetrar a travs de la pared rota del
vaso), siendo adems el efecto de la anestesia
menor y con frecuencia irregular.
MODIFICACION

TRANS-SACRAL

Como complemento, o en caso de que no se

haya podido identificar el conducto sacro,
la aguja 'puede ser introducida por otra va,
a travs del segundo agujero sacro, situado
aproximadamente a un travs de dedo por
dentro y por detrs de la espina ilaca posterosuperior. En este caso se deber infiltrar
subcutneamente y en el periostio. Se introduce una aguja fina de 7-8 cm. de longitud
dirigindola hacia S-2 y perpendicular al
sacro; al haber hecho contacto con la superficie sea de la cara dorsal del sacro, se coloca
sobre la aguja una membrana de goma indicadora, a 1,5 cm. de la piel. Se deja luego
correr la aguja por la cara dorsal del mismo
hasta localizar el agujero S-2, introducindola hasta que la membrana est en contacto con la piel.

al

% con adrenalina en personas muy

jvenes (15 mI. en personas de edad avanzada). Con la inyeccin de 25 mI. se puede
llegar hasta D- I2, D- Io y si se inyectan 30
mI. se alcanza generalmente hasta D- Io. En
mujeres grvidas, bastan 16 mI. de esta solucin para un bloqueo sensitivo hasta L- l.
Si se utilizan concentraciones al 2 % se
pueden alcanzar niveles algo ms profundos
de analgesia y sobre todo una relajacin muscular mejor. Las concentraciones al 1,5-2 %
dan adems una analgesia ms rpida y un
bloqueo efectivo de las fibras motoras. Con
esta combinacin se obtendr una duracin
de 2 a 3 horas. Si se desea una anestesia de
duracin corta, de menos de una hora, puede
administrarse lidocana sin adrenalina.
INDICACIONES

Ciruga perineal. Exploraciones urolgicas y

ginecolgicas dolorosas. (Nota. Si se utiliza
este mtodo para la extraccin transuretral
de clculos, la anestesia debe llegar preferiblemente hasta D- 10. )
Para hemorroidectomas se utilizan con-

DOSIS

centraciones al 1,5-2 % Ysi durante la operacin es necesario hacer traccin sobre el ano

A grandes rasgos se puede decir que la altura de la anestesia estar determinada por
la cantidad de anestsico inyectado, siendo
la concentracin del mismo el factor que
determinar la profundidad o grado de anestesia, es decir, en qu extensin quedan
afectados los nervios mielinizados ms gruesos. Una anestesia en silla de montar (altura mxima, hasta la snfisis pubiana) puede obtenerse inyectando 20 mI. de lidocana

o recto, lo cual produce dolores peritoneales,

ser necesario alcanzar un nivel hasta D- 1o,
D-12.
Este tipo de anestesia est tambin muy
indicado para uso obsttrico, ya sea en forma
de bloqueo nico o continuo (= intermitente). Los principios fundamentales para el
uso del catter son los mismos que en el caso
de la anestesia lumbar epidural (vase la
pg. 12 1) .

134

...

Bloqueos
del
.
. sistema
,.
nerVIOSOsImpatIco.
Consideraciones

generales
BERTIL

LOFSTROM

culatura lisa vascular (fibras vasomotoras),

a la musculatura erectora del pelo (fibras
pilomotoras) y a las glndulas sudorparas
(fibras secretoras). Las fibras preganglionares que se dirigen hacia las vsceras, por el
contrario, pasan por la cadena simptica sin
hacer sinapsis. La sinapsis de estas fibras con
las neuronas postganglionares tiene lugar en
ganglios situados perifricamente, localizados en forma entremezclada entre las mallas
de plexos autnomos (por ej., plexo celaco y
plexo hipogstrico).
PUNTOS DE VISTA GENERALES

ANATOMIA

El tronco simptico se extiende a cada lado

de la columna vertebral, desde la segunda
vrtebra cervical hasta la extremidad del
cccix. Est integrado por ganglios que se
unen entre s a travs de fibras nerviosas (ramas intcrganglionares). En el estado embrionario, el tronco simptico tiene el mismo nmero de ganglios que segmentos tiene la columna vertebral (3 1-32), para luego, durante el proceso de desarrollo, reducirse a
22-24, es decir: 2-3 cervicales, 11-12 dorsales, 4 o a veces 5 lumbares, 4 sacros Y I
ganglio coccgeo.
Por intermedio de los ramicomunicantes
blancos, la cadena simptica recibe filetes
simpticos provenientes de la regin dorsal y
lumbar superior, concretamente, fibras aferente s visceral es y fibras eferentes preganglionares. Muchas de estas ltimas intervienen
en la sinapsis de los ganglios simpticos con
neuronas postganglionares. Una parte de las
fibras postganglionares se dirige, constituyendo los rmicomunicantes grises, hacia
los nervios espinales correspondientes, a los
cuales sigue para dar inervacin a la mus-

Las fibras perifricas del simptico corren

en un espacio ocupado por tejido conjuntiva, ms o menos unidas, por lo que tienen
un recorrido variable para cada individuo.
Consecuentemente, para poder obtener un
bloqueo del simptico satisfactorio es necesario infiltrar bien dicho espacio. Por otra
parte, para el bloqueo de fibras poco mielinizadas basta con concentraciones bajas, por
ej., lidocana

al 0,5

con adrenalina

al

1:200.000*. As pues, en los bloqueos simpticos el riesgo de intoxicacin es mnimo,

aun inyectando grandes volmenes.
El bloqueo de la cadena simptica puede
efectuarse tanto en la regin cervical como
en la lumbar. Entre los plexos visceral es, el
plexo celaco y el plexo hipo gstrico inferior
son los lugares elegidos con preferencia. Debido al 'gran riesgo que existe de causar
pneumotrax, el bloqueo por puncin directa del simptico torcico debe ser evitado.
Las fibras provenientes del tronco simptico
torcico con trayecto craneal pueden 5er bloqueadas a nivel del ganglio estrellado y las
* En caso de enfermedad vascular perifrica est
contraindicado el uso de anestsicos locales que contengan un vasoconstrictor. En estos casos es preferible
emplear mepivacana o prilocana al 0,5 % sin adrenalina para obtener un efecto prolongado (Albert y
Lofstrom, J965).

135

...

fibras que se dirigen hacia las vsceras abdominales va nervios esplcnicos, a nivel del
plexo celaco o del plexo simptico lumbar.
EVALUACION

DEL BLOQUEO

Frecuentemente

SIMPATICO

es difcil saber si se ha ob-

tenido un bloqueo simptico completo o no,

especialmente si existen enfermedades vasculares concomitantes que impidan el registro de un aumento claro de temperatura objetivo o subjetivo. El aumento del calibre de
los trayectos venosos de la piel suele ser un
signo valioso de bloqueo simptico, ya que la
porcin venosa es con menos frecuencia que
la arterial asiento de procesos patolgicos. El
sndrome de Horner positivo (ptosis, miosis,
enoftalma, anhidrosis; vase la fig. 173) despus del bloqueo del ganglio estrellado no
debe interpretarse como signo de bloqueo
total del simptico de la extremidad superior
o cabeza, sino slo como signo de que la cadena simptica del cuello ha sido bloqueada.
Entre los signos objetivos que indican que
el bloqueo del simptico es completo podemos enumerar: aumento de la temperatura
comparado con el lado no bloqueado; aumento de las pulsaciones comprobado oscilo-

Fig.168

lado no bloqueado
pellizco

J
1,.

lado bloqueado

mtricamente; desaparicin de la secrecin

sudorpara en manos y pies que se comprueba con la prueba del yodo + almidn o con
la prueba de la ninhidrina (Dhunr y cols.
1960) Yla prueba del reflejo simpaticogalvnico (Lewis 1955). Esta ltima prueba tiene
especial valor debido a que el efecto del bloqueo puede determinarse directamente durante su ejecucin. La prueba est basada
en que el dolor o las preguntas de intensidad
emocional causan cambios en la resistencia
elctrica de la piel de las manos y pies. Estos
cambios son mediados a travs de fibras colinrgicas simpticas desapareciendo, por lo
tanto, despus del bloqueo de la cadena simptica.
La prueba del reflejo simpaticogalvnico
se efecta de la manera siguiente: se colocan
electrodos superficiales iguales a los utilizados
para E.C.G. en las regiones palmar (plantar) y dorsal de las manos o pies, conectndolos despus al canal I del electrocardigrafo. El cable de tierra se conecta a
un electrodo colocado en cualquier parte del
cuerpo (fig. 168). Despus de que el paciente haya permanecido tranquilo unos minutos se pone en marcha el electrocardigrafo. El papel debe correr lentamente (por ej.,
5 10 rnm./seg.). Despus de haber obtenido
una lnea de base estable, se procede a pellizcar fuertemente la paciente, con lo que se
altera la resistencia de la piel entre los dos
electrodos y se obtiene una desviacin en
la curva. Cuando el bloqueo simptico es
completo no se observar desviacin de 'la
curva en el lado bloqueado. A fin de-poder
valorar con exactitud el reflejo simpaticogalvnico, debe efectuarse la prueba en el lado
no bloqueado simultneamente. Cuando se
pellizque la piel deber producirse una
desviacin notable de modo que el efecto
del bloqueo pueda apreciarse. Hay que observar que el paciente no debe haber sido
atropinizado antes de la prueba.

TECNICA

Bloqueo

del ganglio estrellado

BERTIL

LOFSTROM

Se coloca al paciente en posicin de decbito

dorsal con la cabeza un poco elevada y
doblada hacia atrs sobre una almohadilla.
Con el dedo colocado entre el msculo

La porcin cervical de la cadena simptica

se encuentra envuelta por la lmina pretraqueal de la aponeurosis del cuello y separada
de las apfisis transversas de las vrtebras
cervicales por la delgada musculatura prevertebral. La arteria vertebral se dirige hacia
arriba a travs de los agujeros transversos de
dichas vrtebras, en cuyos canales transversos
corren los nervios espinales correspondientes,
envueltos en un principio por la duramadre
y la aracnoides. Por delante de la cadena
simptica cervical se encuentra la arteria
cartida comn y, ms arriba, la arteria
cartida interna. En la regin del cuello, el
tronco simptico tiene solamente tres ganglios: superior, medio e inferior. Este ltimo
est generalmente fusionado al primer ganglio torcico dando origen a un ganglio de
mayor tamao: el ganglio estrellado (fig.
171) .

esternocleidomastoideo y la trquea (fig.

169), se localiza la apfisis transversa que se
palpe con mayor facilidad (generalmente
est localizada a la altura del cartlago tiroides y corresponde pues a la 6a vrtebra cervical). La palpacin de dicha estructura es
ms fcil si el paciente mantiente la boca un
poco abierta. Se inyecta luego con una aguja
fina un habn cutneo de anestesia sobre la
apfisis transversa. Con dos dedos, el anestesista oprimir la piel entre el msculo esternocleidomastoideo y la arteria cartida comn por un lado, y la glndula tiroides, la
trquea y el esfago en el lado opuesto. Se
palpa con uno de los dedos la apfisis transversa, dejando a la vez paso a una aguja delgada, de 5' a 8 cm. de longitud, que ser
introducida hasta hacer contacto con la apfisis transversa. (fig. 170).
Es de observar que la aguja no deber
encontrar resistencia apreciable alguna en su
trayecto. De hecho, es fcil de atravesar

Fig. 169

Fig.170

ANATOMIA

~ f'~"
fL'~r~

..

)~

(~
~I

,I
137

--

equivocadamente la aponeurosis, msculos e

inserciones localizados entre una apfisis
transversa y otra, corrindose el riesgo de lesionar la arteria vertebral o deslizarse en el
agujero intervertebral para detenerse contra
la pared sea del canal raqudeo despus de
haber perforado la duramadre.
Una vez colocada la aguja en la posicin
correcta, se suspende la presin efectuada
con los dedos. Entonces se retira la punta de
la aguja algunos rt'lm. hacia fuera, fijndola
seguidamente. Despus de haber aspirado
cuidadosamente, se inyecta 15 a 20 mI. de
lidocana, mepivacana o prilocana al 0,5 %
con o sin adrenalina (fig 171). Este volumen, relativamente grande, es necesario para
poder llenar el espacio aponeurtco prevertebral y la red de fibras simpticas que en l se
encuentra (figs. 172 a, b).
Referente al sndrome de Horner vase la
pg. 136.
Si se va a efectuar una serie de bloqueos
del ganglio estrellado, el efectuar las primeras inyecciones a nivel de C6 constituye por
lo general una ventaja, ya que si se hubiese
producido un hematoma a ese nivel, es generalmente posible obtener un bloqueo satisfactorio colocando la aguja a nivel de la apfisis
transversa de C 7.

INDICACIONES

buC.khoj

Fig.171
l. Apfisis transversa C6
2. A. vertebral
3. M. esternocleidomastoideo
4. A. cartida primitiva
5. Ganglio estrellado

Las indicaciones para efectuar bloqueos del

ganglio estrellado son ante todo insuficiencia
circulatoria regional y dolores de origen
vegetativo. Este tipo de bloqueo tiene efecto
especialmente sobre casos clnicos de la enfermedad de Raynaud (accin pasajera); en
embolias arteriales, en las que existe edema,
tumefaccin y dolor en combinacin con el
as llamado sndrome postraumtico;
en
casos de lesin vascular o ciruga vascular
en el miembro superior y en pacientes afectados de angina de pecho grave.

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Para poder obtener el efecto teraputico

deseado es generalmente necesario efectuar
bloqueos en serie, utilizando por ej. el siguiente esquema: bloqueo diario durante 4 a 5
das seguido de bloqueos cada dos das,
repetidos cuatro o cinco veces. Por regla
general debe evitarse el bloqueo simultneo
de ambos ganglios estrellados debido a que
ello aumenta el riesgo de complicaciones.
Es recomendable combinar este tipo de
tratamiento con otras medidas teraputicas
convencionales, como por ej., fisioterapia,
proteccin contra enfriamientos locales, etc.
COMPLICACIONES

Los hematomas constituyen una complicacin relativamente frecuente que dificulta los
bloqueos posteriores, pero no requiere medidas teraputicas especficas. Igualmente si se
trata de parlisis del nervio recurrente o del
plexo braquial en alguna de sus porciones.
La inyeccin intravasal de cantidades importantes de anestsico, especialmente en la
arteria vertebral, puede ser evitada aspirando con frecuencia y rotando la aguja despus
de cada aspiracin. Adems, la inyeccin
Fig. 172 a

Fig. 172 b

deber hacerse lentamente y observando cuidadosamente la aparicin de reacciones txic~ en el paciente, como por ej. obnubilacin
o desvanecimiento.
La perforacin de la duramadre es una
complicacin difcilmente diagnosticable por
medio del flujo espontneo o aspiracin de
lquido cefalorraqudeo, ya que en las prolongaciones de la duramadre, en el interior de
los agujeros intervertebrales, la presin hidrosttica del mismo es muy baja. La duramadre es muy delgada en esa regin y puede
ocluir la apertura de la aguja con facilidad.
La inyeccin de 15 a 20 mI. del anestsico
en el espacio subaracnoideo ocasiona una
anestesia raqudea extensa que comienza en
la regin cervical, donde tambin presenta
su intensidad mayor. Complicaciones raras
son la mediastinitis con abscesos intratorcicos y la ostetis de las apfisis transversas,
posiblemente una consecuencia de la perforacin del esfago por la aguja.
La puncin pleural con pneumotrax es
una complicacin que no debe ser temida si
se siguen cuidadosamente las instrucciones
tcnicas anteriormente expuestas.
Fig. 173

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139

Bloqueo
"del simp~tico
BERTIL

lumbar

LOFSTROM

ANATOMIA

La cadena y los ganglios simpticos l~mbares

estn situados a lo largo de la superficie
ventrolateral de los cuerpos vertebrales en
un espacio aponeurtico delimitado por la
columna vertebral, el psoas y la fascia retroperitoneal. Este espacio se cierra cranealmente a la altura del cuerpo de la primera
vrtebra lumbar. Para bloquear esta cadena
usando anestsicos locales corrientes, solamente hace falta introducir la punta de la
aguja desde atrs en el espacio descrito.
Cuando se trata de efectuar una simpatectoma qumica, donde slo se inyectan pequeas cantidades de fenol o de alcohol, la

punta de la aguja deber estar situada muy

cerca de la cadena simptica (fig. 174).
Para la ejecucin del bloqueo, se tomarn
los siguientes puntos de referencia: L-I, que
est localizada a nivel del punto donde se
cruzan las lneas formadas por la 12a costilla
y la musculatura paravertebral, y L-4/L 5,
localizadas a nivel de la cresta ilaca (fig.
175) .
TECNICA

El paciente es colocado en posicin de decbito lateral con un soporte o almohadilla

bajo la cintura, quedando el cuerpo doblado
en el plano lateral con lo cual las apfisis
transversas se separan facilitando la ejecucin del bloqueo. Se inyectan habones intradrmicos de anestesia a la altura de las
apfisis espinosas de L-2 y L-4, de 7 a 10
cm. por fuera de la lnea media. Se utiliza
una aguja de 12 a 18 cm. de longitud,

Fig. [74

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SENCILLA

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calibre 19 (1,1 o mm~) * con membrana de

goma indicadora. Se introduce la aguja en
ngulo de 45 o a travs del habn en direccin craneal o caudal, con el propsito de
que llegue a la apfisis transversa ms cercana por encima o por debajo de ella (fig.
176). Una vez que se ha chocado con el
hueso, se corre la membrana indicadora
hasta la piel y se retira luego la aguja. En
pacientes de tamao normal se corre la membrana hacia atrs hasta alcanzar el doble de
la distancia entre la piel y la apfisis transversa (fig. 177). En pacientes delgados debe
correrse algo ms del doble de la distancia
y en pacientes de constitucin fuerte escasamente el doble. La distancia entre la punta
de la aguja y la membrana indicadora equivale ms o menos a la distancia entre la piel
y la superficie ventrolateral de los cuerpos
* Becton, Dickinson and Co", Rutherford,
Jersey"

Nueva

vertebrales. La aguja se introduce ahora entre

las apfisis transversas, dirigindola un poco
hacia dentro en ngulo de 90 o con respecto
a"la piel en el plano sagita!. Este espacio est
proyectado aproximadamente
en el lado
opuesto de la apfisis espinosa correspondiente. Cuando la aguja se ha introducido
hasta la membrana de goma, la superficie
sea que se encuentra corresponde a la cara
lateral del cuerpo vertebral (fig. 176). El
bisel de la aguja ser colocado mirando
hacia el cuerpo vertebral de tal manera que,
debido a la curvatura especial que tiene,
resbale libremente. A veces son necesarios
pequeos ajustes en la posicin de la aguja.
U na vez que la' aguja ha resbalado y perdido
contacto con el cuerpo vertebral, se encontrar en la cercana de la cadena simptica.
La posicin de la aguja se puede controlar
radiogrficamente (vase: Bloqueos con fenal o alcohol, pg. 143).

Fig.175

141

Se puede obtener un bloqueo simptico

completo utilizando una sola aguja colocada
a nivel de L-2 e inyectando 25 a 30 mI. de
prilocana o mepivacana al 0,5 %. Sin embargo, es mejor utilizar 2 agujas, una a nivel
de L-2 y la otra a nivel de L-4, e inyectar 15
mI. de mepivacana o prilocana al 0,5 % en
cada una de ellas (fig. 178). El uso 'de vasoconstrictores debe evitarse en pacientes con
enfermedades vasculares perifricas; por el
contrario, en casos de tratamiento del dolor
(por ej., nefrolitiasis), se usan soluciones con
adrenalina.
Para bloqueos nicos se puede utilizar una
tcnica simplificada; despus de colocar la
membrana indicadora como se ha descrito
antes, se introduce la aguja un poco ms
cerca de la lnea media que en el caso anterior y a un ngulo menor. Una vez que se
haya alcanzado la distancia indicada con la

membrana de goma, se inyectar el anestsico local aunque no se haya hecho contacto con la superficie sea. Con esta tcnica
se obtiene generalmente un bloqueo simptico satisfactorio, pero no es adecuada para el
bloqueo simptico lumbar continuo por cateterizacin o para efectuar simpatectoma
qumica (con fenal o con alcohol).
TECNICA

CONTINUA

Las agujas utilizadas para bloqueo continuo

por cateterizacin sern un poco ms gruesas (calibre 18, 1,25 mm.) que las utilizadas
para el bloqueo comn. El lumen de ,>tas
deber permitir con facilidad el paso del catter de vinilo o tefln, lo cual debe controlarse antes de introducir la aguja. Esta ser
introducida como en el caso anterior. Una
vez que la aguja haya alcanzado la posicin
deseada, se introduce el catter en ella has-

Fig.l77

Fig.178

Fig.179

Fig.180

Fig.181

Fig.182

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ta haber rebasado .en I cm. su longitud

(fig. 179)' El anestesista sentir una pequea resistencia que indica que el catter ha
alcanzado la punta de la aguja. Ya introducidos en la posicin correcta, se retira la
aguja cuidadosamente al mismo tiempo que
el catter se va introduciendo en grado correspondiente, lo cual generalmente conduce a
que el catter se enrolle I 2 cm. ms en los
tejidos. La fig. 180 muestra la situacin despus de la introduccin del catter. Si el catter no se puede introducir con facilidad,
ambos, aguja y catter, sern retirados simultneamente y su posicin modificada.
Se protege la apertura del catter con una
cura estril, fijndolo sobre la musculatura
paravertebral. (Nota: no en la lnea media,
sobre las apfisis espinosas, ya que ello podra ocasionar lesiones por compresin). Preferiblemente se extienden los catteres hacia

181 ). Se inyectarn de loa

15 mI. de prilocana o mepivacana al 0,5 % en cada catter cada cuatro horas. En caso de enferme-

dades vasculares perifricas no deben emplearse vasoconstrictores, por lo que se recomienda el uso de prilocana o mepivacana,
que son anestsicos de duracin bastante larga aun sin la adicin de adrenalina (Albert
y L6fstr6m, 1965). Los catteres no se dejarn ms de 4 5 das. Si el efecto del bloqueo disminuye puede deberse a la dislocacin de los catteres. Esto se determina con
rayos X inyectando unos mI. de medio de
contraste soluble en agua (figs. 183 a, b).

BLOQ.UEO CON FENOL o ALCOHOL

arriba por encima del hombro de tal manera que queden situados en la fosa supiaclavicular, insertando entonces en ellos agujas de bisel corto y provistas de obturador.
Las aperturas de los catteres y agujas sern protegidos con compresas empapadas en
alcohol y envueltas en gasas estriles (fig.

Las puntas de tres agujas se introducen contra los cuerpos vertebrales 1.-2, L-3 Y L-4
(fig 182). La posicin se controlaradiogrficamente; la punta de la aguja deber ser vista
en las placas laterales exactamente a nivel
del borde anterior del cuerpo vertebral (fig.
184 a) y en las placas frontales deber rebasarlo. As pues, en la fig. 184 b las agujas
no han alcanzado todava la posicin correcta. Cuando estn en posicin, se inyectan

Fig. 183 a

Fig. 184a

Fig.183b

Fig. 184 b

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143

3 ml. de fenol al 6,5-7 % en solucin acuosa o igual volumen de alcohol absoluto en

cada una de las agujas.
INDICACIONES

te 500 mI. de dextrn 40 al 10 % por va intravenosa, comenzando el goteo antes de

efectuar el bloqueo. En caso de hipotensin,
se aumenta el goteo, estabilizando as con facilidad las cifras tensionales. Nota: no debe

Enfermedades vasculares perifricas: el bloqueo simptico lumbar est indicado en casos

de gangrena inminente, sobre todo' cuando
todava no existen lesiones vasculares generalizadas. Si stas ya se han producido
es posible que el bloqueo simptico empeore
el cuadro ya que disminuye el flujo a travs
de los vasos parcialmente ocluidos debido a
un aumento de flujo en los vasos situados
proximalmente en el miembro y en los vasos
de la piel. Por lo tanto, con el bloqueo unilateral se obtienen mejores resultados que
cuando se efecta un bloqueo bilateral con
anestesia epidural.
Los bloqueos con fenol pueden ser tambien tiles en casos de claudicacin intermi-

bajarse la extremidad ceflica del paciente a

no ser que exista indicacin vital, ya que con
los pies elevados y una tensin arterial baja
es muy fcil que se produzca trombosis por
estasis en la extremidad inferior enferma. Si

tente con .oclusiones proximales limitadas. En

estos casos la posibilidad operatoria con
ciruga vascular reconstructiva debe ser sopesada antes del bloqueo (Lofstrom y Zetterquist, 1967).
Tratamiento de estados dolorosos: en casos de nefrolitiasis se obtienen muy buenos
resultados. Sin embargo, el bloqueo lumbar
no siempre es suficiente, ya que las fibras
que conducen el dolor que proviene de la
pelvis renal no son bloqueadas en su totalidad. Los bloqueos a nivel de L-I dan generalmente mejor resultado que los bloqueos
efectuados a nivel de L-2 y L-4. Si la pelvis
renal ha sido perforada accidentalmente, la
orina contenida en ella deber ser aspirada
antes de retirar la aguja y corregir la posicin
de sta.

no se ha dado cuenta de que el contacto con

el hueso era demasiado superficial, confundiendo la sensacin percibida al penetrar la
aguja en el agujero intervertebral con la de
que sta haba rebasado el cuerpo vertebral
en sentido ventrolateral.

se produce una baja tensional notable, se

disminuirn las dosis sucesivas de anstesico
local.
Inyeccin intravasal: se evita aspirando.
Parestesias: son frecuentes, sobre todo cuando se est introduciendo la aguja. Pueden
evitarse si la aguja se introduce alejada de
la lnea media.
Inyeccin subaracnoidea: en este caso la
aguja ha sido introducida con demasiada inclinacin hacia la lnea media. El anestesista

COMPLICACIONES

Sangrado en el msculo psoas: se manifiesta en forma de dolor que irradia hacia la

ingle y la parte media superior del muslo y
tambin al girar la articulacin de la cadera.
Puede ser fatal cuando se trata de pacientes
heparinizados. La administracin de heparina debe por lo tanto considerarse una contraindicacin absoluta para el bloqueo simptico. Sin embargo, el autor considera poco
probable que haya hemorragias importantes
si el ndice de protrombina-proconvertina
se
reduce hasta el 12 a 15 % administrando
anticoagulantes del grupo dicumarol.
Neuritis: se han observado con frecuen-

Hipotensin: muy factible en pacientes ancianos con enfermedades vasculares graves.

Por esto el autor suele administrar lentamen-

cia despus de simpatectomas qumicas, especialmente del nervio genitocrural que corre
en la fosa del psoas.

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