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 Neuropatías por atrapamiento en la parte inferior
Extremidad

Mohammad A. Saeed, MD, MS

Departamento de Medicina de la Rehabilitación
Universidad de Washington, Seattle
Seattle, Washington

Shin J. Oh, MD
Departamento de neurologia
Universidad de Alabama en Birmingham
Birmingham, Alabama

Surinderjit Singh, MD, MS

Departamento de Medicina de la Rehabilitación
Universidad de Washington, Seattle
Seattle, Washington

Frank JE Falco, MD
Instituto del Dolor del Atlántico

Medio Wilmington, Delaware

INTRODUCCIÓN

Una neuropatía por atrapamiento es una mononeuropatía focal
causada por un choque mecánico en un sitio anatómico vulnerable.
Los nervios periféricos suelen quedar atrapados al pasar por túneles
fibrosos u osseofibrosos y cuando se desplazan sobre una banda
fibrosa o muscular. Los atrapamientos nerviosos pueden ser el
resultado de varios mecanismos, que incluyen la presión, la
angulación por estiramiento y la fricción. Muchos factores influyen
en la presentación clínica de las neuropatías por atrapamiento, como
la edad y la enfermedad sistémica subyacente. Los síntomas pueden
ser sensoriales, motores o mixtos, según los tipos de fibras
involucradas en los nervios periféricos afectados. La mayoría de los
atrapamientos clínicos involucran nervios mixtos, por lo que son
comunes las quejas motoras y sensoriales. Puede ocurrir disfunción
simpática o parasimpática si hay afectación de fibras autónomas.
La principal patología de la neuropatía por atrapamiento es la desmielinización
segmentaria focal. 14
Degeneración axonal del nervio
El segmento distal al sitio de atrapamiento puede resultar de un severo.
atrapamiento. Puede existir una variedad de patrones de electrodiagnóstico
dependiendo de si la lesión causa desmielinización focal, pérdida
axonal secundaria o ambas.
Los estudios de conducción nerviosa (NCS) pueden ser útiles en el diagnóstico
de la neuropatía por atrapamiento. 24 Los NCS pueden detectar evidencia de
desmielinización focal, que por lo general precede a la degeneración axonal en
una neuropatía por compresión. La estimulación por encima y por debajo del
sitio sospechoso de la lesión puede revelar una ralentización segmentaria de
la velocidad de conducción nerviosa (VCN), así como cambios en la amplitud
del potencial de acción muscular compuesto (CMAP) o del potencial de acción
nervioso compuesto ( CNAP) como se ve en el bloque de conducción.
El objetivo de este taller es demostrar las técnicas de
electrodiagnóstico para la evaluación de las neuropatías por
atrapamiento de las extremidades inferiores. La evaluación
electrodiagnóstica del nervio tibial posterior y sus ramas, así como
los síndromes de atrapamiento del nervio peroneo, se enfatizan
particularmente durante el taller.
2 Neuropatías por atrapamiento en la extremidad inferior
NEUROPATÍAS POR ATRAPAMIENTO DEL NERVIO PERONEO
Nervio peroneo común
El nervio peroneo está sujeto a lesiones a medida que viaja
alrededor de la cabeza del peroné cerca del lado lateral de la rodilla.
El mecanismo más común de lesión del nervio peroneo en la cabeza
del peroné es la compresión aguda del nervio que causa una lesión
neurorraxica (bloqueo de la conducción). 5 El nervio también puede
quedar atrapado a su paso a través del túnel óseofibroso entre el
borde del músculo peroneo largo y el peroné. La lesión suele ser de
origen traumático como resultado de tracción, laceración o
compresión. En ocasiones, el daño se puede atribuir a un infarto de
nervio o un tumor. Más proximalmente, la división peronea del
nervio ciático puede dañarse por fractura pélvica, fractura o luxación
de cadera y fractura femoral.
Anatomía
El nervio peroneo común es una de las dos divisiones del nervio
ciático que se origina desde las raíces L4 a S1 con la contribución
principal de la L5. Una rama motora de la división peronea del
nervio ciático surge en la zona media del muslo que inerva el
músculo bíceps femoral (cabeza corta). Esta rama es de gran
importancia en la evaluación electrodiagnóstica porque es
crucial para definir la extensión proximal de la lesión.
El nervio peroneo se separa de la división tibial del nervio ciático en
la fosa poplítea. El nervio peroneo común se enrolla alrededor de la
cabeza del peroné, pasa profundamente al peroneo largo y se divide
en los nervios peroneo superficial y profundo. El nervio peroneo
profundo inerva todos los músculos del compartimiento anterior de
la pierna [tibial anterior, extensor largo de los dedos, extensor largo
del dedo gordo, extensor corto de los dedos (EDB)]. El nervio
peroneo profundo proporciona la sensación cutánea del espacio
interdigital entre los dedos 1 y 2. El nervio peroneo superficial se
analiza en detalle en una sección posterior.
Evaluación electrofisiológica
Los NCS motores peroneos pueden presentar una amplitud reducida con
estimulación proximal por encima de la cabeza del peroné (bloqueo de
conducción) cuando se registra desde el EDB, o una NCV lenta a través de
la cabeza del peroné. Si el EDB está atrofiado, es posible que no se
registre ninguna respuesta aunque el nervio peroneo esté intacto. El
registro del tibial anterior o del peroneo corto con estimulación por
encima y por debajo de la cabeza del peroné puede proporcionar datos
útiles en esta circunstancia.
En la mayoría de los laboratorios de medicina de electrodiagnóstico,
el NCS peroneo estándar se realiza con registro de superficie sobre
el EDB. Algunos autores prefieren las NCS motoras peroneas con
registro sobre el tibial anterior, especialmente en pacientes con pie
caído. 38 Este método proporciona información adicional para
Taller AANEM
las siguientes razones: (1) el EDB puede estar severamente denervado
debido a un proceso coexistente no relacionado, por ejemplo, trauma
local o neuropatía periférica generalizada; (2) el EDB a veces recibe su
mayor inervación periférica de un nervio peroneo accesorio que puede
producir hallazgos engañosos, especialmente con pérdida de axones; y
(3) las fibras nerviosas peroneas que irrigan el tibial anterior y el músculo
EDB pueden verse afectadas en un grado muy diferente, aumentando la
probabilidad de detectar una anomalía cuando se realizan ambos
estudios.
Una lesión del nervio peroneo en la cabeza del peroné puede producir hallazgos
electrofisiológicos de desmielinización focal (bloqueo de la conducción o
enlentecimiento segmentario de la velocidad de conducción peronea a través de la
cabeza del peroné) o pérdida de axones.
1. En una lesión neuropáxica pura (bloqueo de la conducción) en la
cabeza del peroné, las respuestas motoras peroneas después de la
estimulación distal en el tobillo y debajo de la cabeza del peroné son
normales, mientras que la respuesta obtenida después de la
estimulación por encima de la cabeza del peroné es de baja
amplitud o inelicitable . Los NCS sensoriales peroneos superficiales
suelen ser normales. El examen con aguja puede revelar el potencial
abandono de la unidad motora y el disparo rápido y posibles
potenciales escasos de fibrilación en los músculos inervados por el
nervio peroneo distal a la rodilla si hay daño axonal coexistente.
2. La pérdida axonal es la presentación más frecuente de la neuropatía
peronea común. Una NCS realizada 10 o más días después del inicio
de los síntomas revela una respuesta motora peronea de baja
amplitud o no obtenible después de la estimulación distal y
proximal, dependiendo del grado de degeneración de las fibras
motoras que inervan los músculos del compartimento anterior y
lateral de la pierna. La respuesta sensorial peronea superficial suele
ser ineludible. El examen con aguja revela potenciales de fibrilación,
pérdida de potencial de la unidad motora y disparo rápido en los
músculos con inervación peronea debajo de la rodilla. En las
lesiones crónicas, se pueden incrementar las amplitudes y
duraciones potenciales de las unidades motoras.
3. Una lesión puede resultar en pérdida axonal y bloqueo de
conducción. La amplitud motora peronea es baja después de la
estimulación distal, lo que indica que se ha producido una pérdida
de axones. También hay una disminución adicional en la amplitud
del CMAP con estimulación proximal a la cabeza del peroné, lo que
refleja la presencia de un bloqueo de conducción que afecta a
algunas o todas las fibras supervivientes. Las respuestas sensoriales
peroneas superficiales son ineludibles o de baja amplitud. El
examen con aguja puede mostrar cambios similares a los descritos
anteriormente, según el grado de lesión axonal.
Estudio de conducción del nervio motor peroneo
• Configuración: Figura 1. NCS motor para el nervio peroneo.
Taller AANEM Neuropatías por atrapamiento en la extremidad inferior
• Grabación: El electrodo de superficie activa se coloca sobre el
músculo EDB. El electrodo de referencia se coloca en el quinto
dedo y un electrodo de tierra en el dorso del pie.
• Estimulación: se aplica estimulación 8 cm proximal al electrodo de
registro activo. Más proximalmente, el nervio se estimula justo
debajo de la cabeza del peroné y por encima de la cabeza del
peroné en la fosa poplítea (al menos 10 cm a través de la cabeza del
peroné).
• Medición: La medición de la latencia es hasta el inicio de la primera
desviación negativa. La amplitud se mide desde la línea base hasta
el pico negativo.
• Temperatura cutánea: 31 ° C.
• Valores normales: Tabla 1
Figura 1
Estudio de conducción del nervio motor de segmento corto
del nervio peroneo a través de la cabeza del peroné 18
• Montaje: Figura 2. Técnica de estimulación de segmento corto
(avance lento) del nervio peroneo a través de la cabeza del peroné.
• Registro: Los electrodos de registro de superficie se colocan
sobre el músculo EDB siguiendo el método convencional del
tendón del vientre.
• Estimulación: el nervio peroneo se estimula a través de la cabeza del
peroné en incrementos de 2 cm comenzando 4 cm distal (D4 y D2) y
terminando 6 cm proximal (P2, P4 y P6) a la prominencia de la
cabeza peronea (P).
• Medición: La medición de la latencia es hasta el inicio de la
primera desviación negativa. La amplitud se mide desde la línea
base hasta el pico negativo.
3
• Temperatura de la piel:> 32˚C.
• Valores normales: Tabla 1.
Figura 2
Estudio de conducción del nervio peroneo al
tibial anterior y al peroneo corto 9
• Montaje: Figura 3. Conducción del nervio motor proximal
del nervio peroneo. R1, electrodo de registro en el tibial
anterior. Electrodo de registro R2 en el peroneo corto.
• Registro: para el músculo tibial anterior, se coloca un
electrodo de superficie activa en la unión del tercio superior
y los dos tercios inferiores de una línea entre la tuberosidad
tibial y la punta del maléolo lateral del peroné. El electrodo
de referencia se coloca sobre la cara medial de la tibia, 4 cm
distal al electrodo de registro activo. Para el peroneo corto,
el electrodo activo se coloca en la unión de los dos quintos
superiores y los tres quintos inferiores de una línea, entre la
cabeza del peroné y la punta del maléolo lateral. El
electrodo de referencia se coloca 4 cm distalmente sobre el
tendón del músculo.
• Estimulación: Se aplica por encima y por debajo de la cabeza del
peroné con aproximadamente 10 cm entre los dos puntos de
estimulación.
• Medición: La medición de la latencia es hasta el inicio de la primera
desviación negativa. La amplitud se mide desde la línea base hasta
el pico negativo.
• Temperatura de la piel: No controlada.
• Valores normales: Tabla 1.
4 Neuropatías por atrapamiento en la extremidad inferior Taller AANEM

TABLA 1.
Latencia (ms) / Amplitud
NCV (m / s) (mV / µV)
Comienzo Pico negativo
24
Estudio de conducción del nervio motor del nervio peroneo (N = 40; 20-60 años)

Latencia terminal (8 cm) 4.8 4.0

Tobillo por debajo de la cabeza del peroné 41,7
A través de la cabeza del peroné 39,1

18
Estudio de conducción del nervio motor de segmento corto del nervio peroneo a través de la cabeza del peroné: (N = 44; 25-59 años) Tiempo de

conducción (segmento de 2 cm) 0,94

Reducción de amplitud (segmento de 2 cm) 9. 9%

9
Estudio de conducción del nervio motor del nervio peroneo proximal: (N = 34; 17-44 años)
Tibial anterior:
Latencia **** 4.2
SIN VALOR COMERCIAL 40,5
Peroneus brevis:
Latencia **** 4.6
SIN VALOR COMERCIAL 34,9

22
Estudio de conducción nerviosa sensorial del nervio peroneo profundo: (N = 40; 21-50 años)

Latencia (12 cm) 3,7 4.6 1,6

SIN VALOR COMERCIAL 32,0

17
Estudio de conducción del nervio sensorial del nervio peroneo superficial: (N = 80; 20-69 años)
Nervio cutáneo dorsal medial:
Latencia (14 cm) 3.4 4.2 5,0
SIN VALOR COMERCIAL 39,8
Nervio cutáneo dorsal intermedio:
Latencia (14 cm) 4.2 4.2 4.0
SIN VALOR COMERCIAL 40,5
Abreviaturas: N - número de sujetos. NCV:
velocidad de conducción nerviosa.
* Límites normales: media ± 2 desviaciones estándar para latencia y NCV. El rango normal más bajo para amplitudes.
* * Inicio de la deflexión inicial de potenciales.
* * * Pico de la desviación negativa de potenciales.
* * consulte
* * Para conocer
la figura la
3 distancia,

NERVIO PERONEAL EN EL TOBILLO Neuropatía sensorial peronea profunda es una neuropatía poco común que se
caracteriza por un deterioro sensorial en el espacio web como se describe. La

Síndrome del túnel tarsiano anterior es un atrapamiento raro del nervio compresión de este nervio es causada por un traumatismo local o por zapatos

peroneo profundo en el tobillo. Los síntomas incluyen dolor en el dorso del pie apretados. Esto puede detectarse mediante una técnica de conducción

y deficiencias sensoriales en la pequeña zona de la membrana entre el primer nerviosa sensorial recientemente descrita (Lee 90; 20 Ponsford 94 35).

y segundo dedo del pie. También puede causar atrofia del músculo EDB.
Estudio de conducción nerviosa sensorial peronea profunda 20

El examen de electromiografía con aguja (EMG) revela evidencia de • Montaje: Figura 4. NCS sensorial del nervio peroneo profundo.
denervación en el músculo EDB. Los NCS pueden mostrar una
latencia motora distal prolongada con estimulación del nervio • Grabación: El electrodo de superficie activa se coloca en el espacio
peroneal profundo proximal al retináculo extensor. Los estudios de intermedio entre las cabezas del primer y segundo metatarsiano. El

conducción sensorial del nervio peroneo profundo deben ser electrodo de referencia se coloca de 2 a 3 cm distalmente en el

anormales cuando la rama sensorial está comprometida. segundo dedo.

Copyright © Octubre de 2001

Taller AANEM Neuropatías por atrapamiento en la extremidad inferior
figura 3
Figura 4 El método de Lee (izquierda) y el método de Donsford (derecha)
• Estimulación: el nervio se estimula de forma antidrómica en el
tobillo, 12 cm proximal al electrodo de registro activo y justo
lateral al tendón del extensor largo del dedo gordo.
• Medición: la latencia se mide desde el inicio del estímulo
hasta el inicio de la primera desviación negativa y el pico
negativo. El NCV se calcula dividiendo la distancia por la
latencia de inicio.
• Temperatura cutánea:> 29 ° C.
• Valores normales: Tabla 3.
NERVIO PERONEAL SUPERFICIAL
Las fibras nerviosas peroneas superficiales suelen estar implicadas
en las lesiones del nervio peroneo común. La lesión del nervio focal
puede ocurrir en la cabeza del peroné y donde el nervio sale a través
de la fascia para volverse más superficial, o en la cara lateral dorsal
del tobillo y el pie.
Copyright © Octubre de 2001
5
Anatomía
El nervio peroneo superficial es una rama del nervio peroneo
común con contribuciones radiculares de L4, L5 y S1. Después de
ramificarse desde el nervio peroneo común, pasa entre el
peroné y los músculos peroneo largo y corto. Después de inervar
ambos músculos, se vuelve subcutáneo después de perforar la
fascia profunda cerca del tercio distal de la pierna. Después de
perforar la fascia, el nervio se divide en dos ramas sensoriales.
- la rama cutánea dorsal intermedia y la rama cutánea dorsal
medial. Esta división suele ocurrir aproximadamente a 10,5 cm
por encima del maléolo lateral. El nervio peroneal superficial
proporciona inervación cutánea a la pata delantera anterolateral
distal y a la mayor parte del dorso del pie, excepto por un área
en la porción lateral del pie que es sup- plied por el nervio sural,
y el lado adyacente de el dedo gordo del pie y el segundo dedo
que son inervados por el nervio peroneo profundo.
En las lesiones axonales del nervio peroneo superficial cercanas a la
cabeza del peroné, la respuesta sensorial peronea superficial será de baja
amplitud o estará ausente por completo. Por el contrario, si se produce
un bloqueo de la conducción (neuropraxia) en la cabeza del peroné o más
próximamente, la respuesta sensorial peronea superficial será normal ya
que tanto los sitios de estimulación como los de registro están distales a
la lesión. Si el nervio está atrapado en el tobillo, puede haber una
ralentización focal de la velocidad de conducción del nervio peroneo
superficial y / o la respuesta puede ser de baja amplitud o estar ausente.
La respuesta peronea superficial puede ser imposible de obtener en
personas normales mayores de 60 años.
Estudio de conducción nerviosa sensorial peronea
superficial 17
• Montaje: Figura 5. NCS sensorial del nervio peroneo
superficial
• Registro: El electrodo de superficie activa se coloca sobre la
rama cutánea dorsal medial palpable o la rama cutánea dorsal
intermedia a medida que cruzan la parte anterior del tobillo
entre los maléolos. El electrodo de referencia se coloca 3 cm
distal al electrodo activo.
• Estimulación: el sitio de estimulación está a 14 cm del
electrodo de registro proximal en la cara anterolateral de la
pantorrilla.
• Medición: La latencia se mide hasta el inicio del pico
negativo o hasta el pico negativo. El VCN se calcula
dividiendo la distancia por la latencia hasta el inicio.
• Temperatura cutánea:> 28˚C.
• Valores normales: Tabla 1.
6 Neuropatías por atrapamiento en la extremidad inferior
Neuropatía cutánea dorsal medial e intermedia: La neuropatía cutánea
dorsal medial e intermedia dorsal individual puede ocurrir con una lesión
en el tobillo o el dorso del pie. Los traumatismos, las lesiones quirúrgicas
y las compresiones externas provocadas por los zapatos ajustados son
causas conocidas de neuropatía. Clásicamente, una rama individual, el
CDM, el CDI o el primer nervio digital adecuado, está involucrado de
forma aislada. Por tanto, el dolor, la disestesia y la alteración sensorial se
limitan a la pequeña zona inervada por la rama nerviosa individual. Por
tanto, el diagnóstico clínico depende únicamente de la distribución del
deterioro sensorial. A menudo, el signo de Tinel está presente en el sitio
de la lesión. También se han informado como causas un quiste
epidermoide, un ganglio y una “inyección”. La neurólisis quirúrgica ha
sido útil para aliviar el dolor en los casos en que una masa o fibrosis fue
la causa de la neuropatía distal.
Figura 5
El Dr. Oh y sus colegas describieron la técnica de conducción
nerviosa sensorial antidrómica y ortodrómica de los nervios MDC e
IDC. Consulte la Figura 6. Se probaron individualmente dos ramas
del MDC y dos ramas del IDC. Pudieron confirmar el diagnóstico
mediante esta técnica en siete casos: dos con neuropatía digital
adecuada, dos con neuropatía MDC y tres con neuropatía IDC. Entre
los siete casos, se encontró una causa definida de la neuropatía del
SP distal en sólo cuatro: un ganglio en uno, una cicatriz de
quemadura en uno, zapatos ajustados en uno y traumatismo en uno.
En tres casos, no se encontró ninguna causa, aunque la causa más
probable fue la presión externa. Aunque la anomalía en seis de estos
casos era obvia en el NCS, tuvieron que basarse en la comparación
de amplitud de lado a lado en un caso, lo que indica la necesidad de
esta comparación en algunos casos.
Conducción nerviosa sensorial cutánea dorsal
medial e intermedia (método de Oh) 31
• Configuración: Figura 6
• Registro: los sitios de referencia para los electrodos de registro
para el MDC y el IDC en la conducción del nervio sensorial
ortodrómico se muestran en la Figura 6: el punto medio entre el
Copyright © Octubre de 2001
Taller AANEM
maléolo medial y lateral para el nervio MDC y un punto a un
cuarto de la distancia desde el maléolo lateral al medial para
el nervio IDC. Los sitios de estimulación y registro de estas
ramas se invirtieron para sus estudios de conducción
sensorial antidrómica.
• Estimulación: el sitio de estimulación para cada rama de los nervios
cutáneos dorsal medial e intermedio estaba 10 cm distal al sitio de
registro a lo largo de una línea desde el sitio de registro hasta la
porción media del primer dedo del pie en el nervio digital apropiado
o hasta el espacio interdigital en otras ramas, como se muestra en la
Figura 6.
• Medición: la latencia se mide desde el inicio del estímulo
hasta el inicio, así como el pico negativo.
• Temperatura cutánea: superior a 32 °
• C. Valores normales: ver tabla 3
NEUROPATÍAS POR ATRAPAMIENTO DEL NERVIO TIBIAL
POSTERIOR
Las neuropatías por atrapamiento del nervio tibial posterior son relativamente
raras en comparación con otros síndromes de atrapamiento del nervio
periférico.
Anatomía
El nervio tibial posterior es una continuación del tronco medial
del nervio ciático a su paso a través de la fosa poplítea y luego
profundo entre las dos cabezas del músculo gastroenemio. En la
pantorrilla, inerva los músculos gastroenemio, sóleo, tibialis
posterior, flexor de los dedos y flexor largo del dedo gordo. En el
tobillo, pasa por el túnel tarsiano. Tres nervios se ramifican
desde el nervio tibial posterior cerca o en el túnel del tarso. En el
35% al 40% de los casos, el nervio calcáneo se ramifica desde el
nervio tibial posterior proximal al túnel del tarso (Dellon 84 7;
Havel 88 dieciséis). El nervio tibial posterior luego se divide en el nervio plantar
medial y lateral, dentro de 1 cm del eje maleolar-calcáneo en la mayoría
de los casos. Nervio calcáneo inferior, la primera rama del nervio plantar
lateral se ramifica desde el nervio plantar lateral dentro de 1-2 cm por
debajo de la división tibial posterior en la mayoría de los casos (Louisia 99 21;
Arenson 80 1). Mientras que el nervio calcáneo se localiza superficialmente
cerca del talón, los otros tres nervios pasan a través del túnel
fibromuscular diferente debajo del músculo abductor del dedo gordo. El
nervio tibial posterior rara vez se comprime externamente, ya que está
ubicado profundamente en la fosa poplítea y la pantorrilla.
Neuropatía tibial posterior puede simular clínicamente el síndrome del túnel
tarsiano (TTS). Una característica de diferenciación clave es la participación de
los músculos flexores plantares e inversores que se pueden evaluar mejor
Taller AANEM Neuropatías por atrapamiento en la extremidad inferior
por EMG con aguja y NCS tibial posterior. La compresión externa, como la
de un quiste de Baker, puede conducir a una neuropatía por
atrapamiento tibial posterior proximal.
Figura 6
Estudio de conducción del nervio motor tibial posterior 24
• Configuración: Figura 7. NCS motor para el nervio tibial posterior.
• Registro: Se coloca un electrodo activo en el vientre del músculo
abductor del dedo gordo ubicado en un punto 1 cm por debajo y 1
cm por detrás de la prominencia del escafoides. Se coloca un
electrodo de referencia en la base del dedo gordo del pie.
• Estimulación: en el tobillo, el nervio se estimula justo detrás
del maléolo medial, 10 cm proximal al electrodo de registro
activo. En la rodilla, el nervio se estimula justo medial al
punto medio del pliegue de la fosa poplítea.
• Medición: La medición de la latencia es hasta el inicio de la primera
desviación negativa. La amplitud se mide desde la línea base hasta
el pico negativo.
• Temperatura cutánea:> 31 ° C.
• Valores normales: Tabla 2.
Estudio de conducción nerviosa mixta tibial posterior 22
• Montaje: Figura 8. Método de Mayer de NCS mixto del
nervio tibial posterior.
• Registro: los electrodos de superficie se colocan en la fosa
poplítea justo medial al punto medio del pliegue de la fosa
poplítea.
• Estimulación: el nervio se estimula en el tobillo.
Copyright © Octubre de 2001
7
• Medición: la latencia se mide desde el inicio del estímulo
hasta el inicio de la desviación negativa.
• Temperatura de la piel: 32˚C.
• Valores normales: Tabla 2.
Figura 7
TTS es la neuropatía por atrapamiento más común del nervio
tibial posterior. El nervio queda atrapado dentro del túnel
tarsiano detrás y debajo del maléolo medial. Es relativamente
raro. A diferencia del túnel carpiano, el túnel tarsiano tiene un
retináculo flexor más delgado y contiene vasos.
Después de salir del túnel tarsal, el NMP y el NPL entran en las cámaras
del calcáneo superior e inferior, respectivamente, separadas por el
tabique interfascicular. MPN o LPN pueden quedar atrapados a través de
las cámaras del calcáneo o por el borde proximal o distal del tabique
interfascicular. 34
La causa más común de TTS es el trauma, que representa uno de
cada tres casos. Algunos de los otros posibles factores etiológicos
son lesión ocupante de espacio, tenosinovitis, tromboflebitis crónica
con presión sobre el nervio, tensión crónica del pie e hipermovilidad
articular. Este síndrome también se ha asociado con trastornos
sistémicos como hiperlipidemia, gota, hipotiroidismo, acromegalia y
artritis reumatoide. Al igual que en el síndrome del túnel carpiano, se
desconoce la causa de la mayoría de los casos de STT. 25
Los síntomas típicos incluyen dolor ardiente y parestesia de los dedos y la
planta del pie. Clásicamente, los síntomas suelen empeorar por la noche,
aumentan con la actividad y disminuyen con el descanso. Los criterios
diagnósticos más útiles son un signo de Tinel positivo en el tobillo y una
pérdida sensorial objetiva en el territorio de cualquiera de los
8 Neuropatías por atrapamiento en la extremidad inferior
Figura 8
ramas terminales del nervio tibial posterior. Sin embargo, cabe
señalar que no las tres ramas se ven afectadas en todos los casos.
De hecho, sobre la base de hallazgos sensoriales objetivos, el nervio
plantar medial es el más afectado. La debilidad de la flexión del dedo
del pie y la atrofia del músculo abductor del dedo gordo son raras.
Figura 9 Estudio de conducción nerviosa motora de los nervios plantares
Los NCS de los nervios plantares pueden ayudar a confirmar el
diagnóstico de TTS hasta en el 90% de los casos. 27,29 Los NCS motores
de los nervios tibiales posteriores no son útiles debido al bajo
rendimiento. Se observó una latencia terminal prolongada del nervio
tibial posterior en el 47% de los casos. 24 El NCS sensorial del nervio
cercano de los nervios plantares medial y lateral fue anormal en más
del 90% de los casos en una serie. 27 Deben examinarse los nervios
plantares medial y lateral porque, en algunos casos, solo uno puede
verse afectado. Ver figura 9.
Felsenthel y sus colegas describieron una técnica de conducción del
nervio motor del nervio tibial posterior a través del túnel del tarso.
Consulte la Figura 10. Establece tanto una latencia distal a través del
túnel abductor como una latencia proximal a través del túnel tarsiano. La
anomalía se puede diagnosticar mediante la disminución de la amplitud a
través del túnel tarsal o la latencia anormal a través del túnel tarsal. Ver
tabla 3.
Hay dos métodos para realizar NCS sensoriales de los nervios plantares: uno que usa
electrodos de registro de superficie 29 y los otros electrodos de aguja cercanos al
Copyright © Octubre
nervio. 27 Vea la Figura 11. Cuando
Taller AANEM
utilizando técnicas de registro de superficie, las anomalías se pueden
expresar como un potencial de acción del nervio sensorial ausente (SNAP)
o una NCV sensorial lenta. Es posible que se prefieran las técnicas con
agujas cercanas al nervio porque en los ancianos normales, es posible
que el SNAP no se pueda obtener con técnicas de electrodos de
superficie. El SNAP generalmente se puede registrar con la técnica del
nervio cercano y se puede calcular un NCV máximo preciso en la mayoría
de los individuos. La NCV lenta y la dispersión temporal anormal son dos
anomalías frecuentes que se observan en los pacientes con STT que
utilizan la técnica del nervio cercano. El nervio plantar medial se ve
afectado con más frecuencia que el nervio plantar lateral.
Saeed y Gatens describieron una técnica para registrar NCS
mixtos de los nervios plantares medial y lateral. 36 Ver figura 12.
Figura 10 Método de Felsenthal
Figura 11 Estudio de conducción nerviosa sensorial de los nervios plantares
Este método registra el potencial de acción del nervio mixto del
nervio tibial con un electrodo de barra colocado detrás del maléolo
medial. Se aplica estimulación eléctrica a la cara plantar de este pie
sobre el MPN o LPN, a 14 cm de distancia del electrodo de registro.
Han descubierto que los estudios de conducción nerviosa mixta para
NPL y NMP, que prueban predominantemente las fibras sensoriales,
son más prácticos y clínicamente útiles.
Muchos prefieren esta técnica porque tiene la ventaja de no requerir un
promedio de señal. Galardi y colaboradores (94) 12 comunicaron una
sensibilidad del 86% con el estudio de nervios mixtos en 14 casos de STT
en comparación con el 100% del estudio de conducción nerviosa
sensorial. Recomendó ambas pruebas para el diagnóstico de TTS y afirmó
quede la
2001
coexistencia de nervios mixtos y nervios sensoriales
Taller AANEM Neuropatías por atrapamiento en la extremidad inferior 9

TABLA 2. VALORES NORMALES (LÍMITE NORMAL) DE CONDUCCIÓN DEL NERVIO PLANTAR Y TIBIAL POSTERIOR *

Latencia (ms) / Amplitud

NCV (m / s) (mV / µV)

Comienzo** Pico negativo ***

NERVIO TIBIAL POSTERIOR

24
Estudio de conducción del nervio motor del nervio tibial posterior: (N = 40; 20-60 años)
Latencia terminal (10 cm) 5.1 5,0
SIN VALOR COMERCIAL 40,6

22
Estudio de conducción nerviosa mixta del nervio tibial posterior: (N = 64; 10-86 años) 10-35

años 48,1
36-50 años 41,4
51-86 años 43,7

NERVIO PLANTAR
29
Estudio de conducción del nervio motor del nervio plantar: (N = 20; 19-50 años)

Medial (10 cm) 5.4 3,5

Lateral (12 cm) 6.3 3,0

36
Estudio de conducción nerviosa mixta del nervio plantar: (N = 41; 20-76 años)
Medial (14 cm) 3,7 >5
Lateral (14 cm) 3,7 >5

32
Estudio de conducción nerviosa sensorial del calcáneo medial: (N = 72)
Latencia (10 cm) 2.0 2.8 4.0
SIN VALOR COMERCIAL 49,0 35,0
29
Estudio de conducción nerviosa sensorial del nervio plantar con los electrodos de superficie (N = 20; 19-50 años)

Medial 28,0 2.0

Lateral 22,9 1.0

29
Estudio de conducción nerviosa sensorial del nervio interdigital con la aguja del nervio cercano: N = 30 / N = 10: (20-49 años) / (50-59 años) I

35,1 / 32,8 * 30,3 / 28,5 2,7 / 1,3

I-II 32,5 / 28,5 28,2 / 23,5 2,0 / 0,8
II-III 30,0 / 25,8 26,2 / 26,1 1,3 / 0,7
III-IV 29,6 / 25,7 25,4 / 21,7 1,3 / 0,7
IV-V 31,8 / 24,1 25,7 / 22,4 1.0 / 0.7
V 30,4 / 24,6 25,9 / 21,6 0,7 / 0,4

4
Estudio de conducción nerviosa sensorial del nervio digital adecuado plantar medial: (N = 21; 20-67 años)

33,2 28,4 2.2

Abreviaturas: N - número de sujetos. NCV: velocidad de conducción nerviosa.
* Valores normales para 20-49 años / Valores normales para 50-59 años.

* * Inicio de la deflexión inicial de potenciales.

* * * Pico de la desviación negativa de potenciales.

las anomalías de la conducción, especialmente si son asimétricas, son muy
indicativas de TTS. Sin embargo, los autores recomendaron el potencial de
acción de los nervios mixtos para el diagnóstico prequirúrgico de STT.
La aguja EMGmay mostrar denervación de los músculos intrin-
sic involucrados del pie, dependiendo del grado de secundaria asintomático
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degeneración axonal y del nervio involucrado: músculo abductor del
dedo gordo en el nervio plantar medial, músculos abductor y flexor
del quinti de los dedos en el nervio plantar lateral, y músculo
abductor del quinti solo en el nervio calcáneo inferior (Park 98 34). Siempre
es prudente comparar los resultados de la EMG con aguja con el pie
porque las ondas agudas positivas y la fibrilación
10 Neuropatías por atrapamiento en la extremidad inferior Taller AANEM

TABLA 3.

Latencia (ms) / NCV (m / s) Amplitud (mV / uV)

Comienzo Pico negativo
Estudio de conducción nerviosa sensorial del nervio peroneal profundo (N = 50: 20-59 años) (Ponsford 94) 35

NCV 20-39 años 40 3.2

40-59 años 35 1.0
Estudio de conducción nerviosa sensorial del nervio peroneo superficial distal (N = 37; 20-62 años) (Oh 2001) 31
Nervio cutáneo dorsal medial
1ra rama (nervio digital propio)
(10 cm)
31,9 / 34,8 # 25,4 / 28,5 2.0
3ra rama 34,1 / 35,3 27,8 / 29,6 2,7
(10 cm)
Nervio cutáneo dorsal intermedio
Cuarta rama 31,7 / 33,02 25,3 / 26,9 3,0
(10 cm)
5ta rama 30,9 / 31,4 25,6 / 26,6 2,7
# Técnica antidrómica / técnica ortodrómica.
Conducción del nervio motor del nervio tibial posterior a través del túnel del tarso (Método Felsenthals) 11

DATOS NORMALES; Número de sujetos: 32. Rango de edad: 20-45 años.

Nervio plantar medial Nervio plantar lateral
Medición Media +/- DE Límite normal Media +/- DE Límite normal
Latencia
Distal (mseg) 4,5 +/- 0,7 5.9 4,5 +/- 0,7 5.9
Proximal (mseg) 6,9 +/- 0,8 8.5 6,9 +/- 0,7 8.3
A través del túnel tarsal (mseg) 2,4 +/- 0,4 3.2 2,4 +/- 0,4 3.2
Diferencia de lado a lado 0,9 0,9
Amplitud
Distal (mV) 7,7 +/- 3,6 1,7 12,0 +/- 5,6 3,0
Proximal (mV) 6,9 = / - 3,3 2.4 10,8 +/- 5,3 3,0
A través del túnel tarsal (%) 10,3 +/- 9,5 27,6 10,2 +/- 8,5 26,5
NCV (m / seg) 49,4 +/- 5,3 38,8 50,9 +/- 5,2 40,7
INTERPRETACIÓN: Una disminución de la amplitud de más del 30% a través del túnel del tarso se considera anormal. Una variación de lado a lado de más del
50% de la amplitud es inusual.

se observaron en los músculos intrínsecos de los pies normales en el 6-11% de los
casos. 13
Neuropatía plantar medial. El nervio plantar medial puede
comprimirse de forma aislada a lo largo de su vía distal al túnel
del tarso, produciendo así una neuropatía plantar medial (NMP).
El sitio común de compresión es el túnel abductor (el fi-
túnel bromuscular detrás de la tuberosidad navicular). Se ha descrito
la neuropatía plantar medial reversible entre los corredores ("pie de
corredor"). Aparentemente, el trote produce lesiones repetidas en el
nervio plantar medial en el túnel abductor. Clínicamente, estos
pacientes tienen ardor / hormigueo en los dos tercios mediales de la
planta del pie y sensibilidad sobre el nervio plantar medial en su
entrada al túnel abductor.

Los NCS sensoriales de los nervios plantares pueden ayudar en el

diagnóstico de MPN, siendo selectivamente anormales en el nervio
plantar medial y normales en el nervio plantar lateral. 28 Se observó
ausencia de CNAP o NCV sensorial lenta con baja amplitud de CNAP en el
nervio plantar medial en cuatro casos. 28 La latencia terminal al músculo
abductor del dedo gordo corto fue normal en estos cuatro casos. El
examen EMG con aguja de los músculos abductor corto del dedo gordo y
flexor corto de los dedos de los dedos (I-III) puede mostrar denervación
Figura 12 Estudio de conducción nerviosa mixta de los nervios plantares en este trastorno.
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Taller AANEM Neuropatías por atrapamiento en la extremidad inferior
Neuropatía plantar lateral. El nervio plantar lateral puede comprimirse de
forma aislada a lo largo de su vía distal al túnel del tarso, produciendo
una neuropatía plantar lateral. La pérdida sensorial se limita al tercio
lateral de la planta del pie. Oh (99) 30 reportaron ocho pacientes con esta
neuropatía, confirmada por NCS sensoriales anormales confinados al
nervio plantar lateral. 9 La latencia terminal del músculo abductor digiti
quinti (ADQ) fue normal en cinco de los seis casos evaluados. Lo más
probable es que esto se deba a la lesión distal a la ramificación del nervio
calcanal inferior. La EMG con aguja puede mostrar signos de denervación
en el músculo ADQ si la lesión es lo suficientemente proximal como para
afectar la rama inferior del calcáneo. Sin embargo, si la lesión es distal a
esta división, las anomalías de la EMG con aguja se limitan al músculo
flexor del quinti brevis de los dedos, sin afectar al músculo ADQ.
Neuropatía del calcáneo inferior: El nervio calcáneo inferior es la primera
rama del nervio plantar lateral que inerva el músculo abductor del quinti
de los dedos. En la literatura ortopédica y podiátrica, el atrapamiento de
este nervio se ha implicado como una causa común y tratable del
síndrome de dolor del talón anterior. Se cree que este nervio está
atrapado entre la fascia profunda del músculo abductor del dedo gordo y
la cabeza medial del músculo cuadrado plantae. Los pacientes suelen ser
deportistas y no existe ninguna anomalía neurológica. Se dice que la
sección de la fascia profunda es eficaz para aliviar el dolor. En nueve
pacientes evaluados, la EMG de la aguja y la NCS fueron normales (Baxter
92). 2
Park y Del Toro informaron una amplitud de CMAP baja del
músculo ADQ y fibrilación en el músculo ADQ en un caso de
neuropatía del calcáneo inferior aislada (96). 33
Síndrome del nervio propio digital plantar medial (neuroma de Joplin). El
nervio propio digital plantar medial (MPDP) es una rama sensorial
terminal que surge del nervio plantar medial. Este nervio proporciona
sensación a la cara medial del hallux. El nervio se encuentra más bien
superficialmente y, por lo tanto, puede ser susceptible a lesiones
resultantes de un traumatismo agudo en el dedo gordo del pie o de una
compresión crónica, como por un zapato apretado. Joplin describió un
síndrome de dolor debido a una fibrosis perineurial traumática del nervio
(neuroma de Joplin). El síndrome generalmente se caracteriza por
Figura 13 Estudio de conducción nerviosa sensorial del nervio calcáneo
medial
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11
dolor en la cara medial del dedo gordo del pie, un nervio agrandado
doloroso (en forma de cordón) inmediatamente proximal a la articulación
interfalángica y alteración sensorial en la cara medial del dedo gordo del
pie en algunos casos. El diagnóstico de esta neuropatía puede ser
confirmado por los NCS sensoriales del nervio MPDP (ver Figura
15). 4 En un caso descrito recientemente se encontró una amplitud de
CNAP baja y una NCV normal. 4
Neuropatía del calcáneo. La tercera rama del nervio tibial posterior
en el tobillo es el nervio calcáneo. Este nervio discurre
superficialmente hasta el retináculo flexor que inerva el talón. El
nervio calcáneo no suele estar afectado en el STT, ya que se ramifica
proximal al ligamento laciniado. La neuropatía calcánea aislada es
rara. Ver figura 13.
Estudio de conducción nerviosa sensorial del nervio
calcáneo medial 32
• Montaje: Figura 13. NCS sensorial del nervio calcáneo
medial.
• Registro: El electrodo de superficie activa se coloca a un tercio
de la distancia desde el vértice del talón hasta el punto medio
entre la tuberosidad del escafoides y la punta del maléolo
medial. Se coloca un electrodo de referencia en el vértice del
talón.
• Estimulación: el nervio tibial posterior se estimula 10 cm
proximal al electrodo activo.
• Medición: la latencia hasta el inicio y el pico negativo del
CNAP sensorial se mide mediante el método convencional.
La amplitud se mide desde la línea de base hasta el pico
negativo.
• Temperatura cutánea:> 30 ° C.
• Valores normales: Tabla 2.
Neuropatía interdigital (neuroma de Morton). El neuroma de Morton se
refiere a una neuropatía interdigital III-IV. En los últimos años, este
término se ha utilizado para referirse a cualquier neuropatía interdigital
(IDN) del pie. Por lo general, el paciente se queja de dolor localizado con
precisión en la cara plantar del pie entre las dos cabezas de los
metatarsianos, que a menudo se irradia a los dedos. Puede haber dolor a
la palpación. El deterioro sensorial suele estar presente en la red
interdigital y los dedos de los pies afectados. El traumatismo repetido del
nervio interdigital es la causa más comúnmente aceptada de este
trastorno.
Los NCS de los diversos nervios interdigitales pueden ayudar en el diagnóstico
de una neuropatía interdigital. Este trastorno puede causar una disminución
selectiva de la amplitud del CNAP ("fenómeno de caída anormal") 27 o un NCV
lento del interdigital afectado
12 Neuropatías por atrapamiento en la extremidad inferior Taller AANEM

nervio 10 en comparación con los nervios interdigitales vecinos. Vea las

Figuras 14 y 15.

Figura 14 Estudio de conducción nerviosa sensorial interdigital del pie

Figura 16 NCS sensorial del nervio safeno.

• Estimulación: el nervio se estimula de manera antidromacal 14

Figura 15 Estudio de conducción nerviosa sensorial interdigital del pie cm por encima del electrodo de registro activo, profundo hasta
el borde medial de la tibia. Se debe ejercer una presión firme
sobre el electrodo estimulante, empujándolos entre el
gastrocnemio medial y la tibia.
Neuropatía safena. El nervio safeno es la rama sensorial terminal del
nervio femoral que irriga las ramas cutáneas a la cara medial de la rodilla
y la parte inferior de la pierna. Los síntomas de la neuropatía safena son
• Medición: La latencia se mide desde el inicio del estímulo
hasta el pico de la primera desviación negativa de la
sensoriales. Hay dolor irradiado sobre la distribución del nervio,
respuesta. La medida de amplitud es convencional.
principalmente en la pantorrilla medial y un tercio inferior de la pierna
hasta el tobillo medial. El signo de Ainel puede producirse en cualquier
parte del nervio, típicamente en el sitio de atrapamiento o traumatismo.
• Temperatura de la piel: No controlada.

• Valores normales: Tabla 4

La causa más común de neuropatía safena es una complicación de la

Un NCS del nervio cutáneo femoral lateral puede usarse como una ayuda
extirpación de la vena safena adyacente durante la cirugía de
diagnóstica objetiva en este trastorno. La anomalía más destacada es la
derivación coronaria. 19 El nervio también es vulnerable durante
ausencia de CNAP sensorial, como se observa en el 58% de los casos
operaciones en venas varicosas o traumatismos y laceraciones
notificados. 24 En el 17% de los casos notificados, la NCV sensorial fue
locales. Se informó de un raro atrapamiento del nervio safeno a la
lenta. 24 La prueba de potenciales evocados somatosensoriales también se
salida del canal de Hunter. 23 El diagnóstico de esta neuropatía puede
ha utilizado para detectar este trastorno.
confirmarse mediante las NCS sensoriales del nervio safeno.

Estudio de conducción nerviosa cutánea femoral lateral 3

Estudio de conducción del nervio safeno 37

• Montaje: Figura 16. Método antidrómico de NCS sensorial

• Montaje: Figura 17. Método antidrómico de NCS sensorial
del nervio cutáneo del fémur lateral.
del nervio safeno.

• Registro: el electrodo de referencia se coloca justo antes de

• Registro: los electrodos de registro se colocan 12 cm directamente
por debajo de la espina ilíaca superiro anterior en el tendón tibial
la prominencia más alta del maléolo medial en el espacio
anterior.
entre el maléolo y el borde medial del tendón tibial anterior.
El electrodo activo se encuentra 3 cm por encima de la
referencia y justo medial al tendón del tibial anterior.
• Estimulación: el nervio se estimula 1 cm en la media de la
espina ilíaca anterosuperior con un teflón. TM- monopo-
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Taller AANEM Neuropatías por atrapamiento en la extremidad inferior
TABLA 4. VALORES NORMALES (LÍMITE NORMAL) DEL NERVIO CUTÁNEO FEMORAL SAPHENOUS Y LATERAL *
Latencia (ms) /
NCV (m / s)
Inicio ** Pico negativo ***
24
Nervio safeno: (N = 40; 20-9 años)
Latencia
SIN VALOR COMERCIAL
Nervio cutáneo femoral lateral: (N1 = 24; 19-81 años)
Latencia
Abreviaturas: N - número de sujetos. NCV: velocidad de conducción nerviosa.
* Límites normales: media ± 2 desviaciones estándar para latencia y NCV.
* * Inicio de la deflexión inicial de potenciales.
* * * Pico de la desviación negativa de potenciales.
electrodo de aguja lar. Se utiliza un electrodo de superficie como
electrodo de referencia. La estimulación con un electrodo de superficie
activa es adecuada en personas delgadas.
• Medición: La latencia se mide en el pico de la desviación
negativa del CNAP. Las mediciones de amplitudes y
distancias son convencionales.
• Temperatura de la piel: No controlada.
• Valores normales: Tabla 4.
Neuropatía cutánea femoral lateral (Meralgia aresthetica). El nervio
cutáneo femoral lateral se origina en los nervios espinales L2 y L3.
Sigue un curso a través de la pelvis, entrando en la pierna al nivel del
extremo superior y lateral del ligamento inguinal. Un NCS del nervio
cutáneo femoral lateral puede usarse como una ayuda diagnóstica
objetiva en este trastorno. La anomalía más destacada es la ausencia
de CNAP sensorial, como se observa en el 58% de los casos
notificados. 24 En el 17% de los casos notificados, la NCV sensorial fue
lenta. 24 La prueba de potenciales evocados somatosensoriales
también se ha utilizado para detectar este trastorno.
Figura 17 NCS sensorial del nervio cutáneo femoral lateral
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13
Amplitud
(mV / µV)
4.4 <6,0
38,3
3,0 10.0
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14 Neuropatías por atrapamiento en la extremidad inferior Taller AANEM

Figura 18 Los potenciales de las extremidades inferiores son difíciles de obtener en comparación con las extremidades superiores. Los anteriores son algunos de los
potenciales de acción nerviosos sensoriales y mixtos difíciles de obtener en un sujeto normal de 52 años. Sitio 1: nervio calcáneo. Sitio 2: nervio sensorial peroneo profundo.

Sitio 3 - nervio saphaneo. Sitio 4: nervio propio digital plantar medial. Sitio 5: nervio plantar medial mixto. Sitio 6: nervio plantar lateral mixto.

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COMPARACIÓN DE CUATRO TÉCNICAS DE CONDUCCIÓN NERVIOSA
DIFERENTES DEL NERVIO SENSORIAL FIBULAR SUPERFICIAL
MATHEW R. SAFFARIAN, DO, NATHAN C. CONDIE, DO, ERICA A. AUSTIN, DO, KATIE E. MCCAUSLAND, DO, MICHAEL T. ANDARY, MD,
JAMES R. SYLVAIN, DO, IIAN R. MULL, MS, ERIC D. ZEMPER, PhD y MARY L. JANNAUSCH, MS
Departamento de Medicina Física y Rehabilitación, Universidad Estatal de Michigan, 1200 E. Michigan Avenue, Suite 520, East Lansing, Michigan,
48912
Aceptado el 21 de diciembre de 2016
RESUMEN: Introducción: Hay muchos nervios diferentes
técnicas de estudio de conducción (NCS) para estudiar el nervio sensorial
peroneo superficial (SFSN). Presentamos valores de latencia distal de
referencia y datos comparativos sobre 4 NCS diferentes para el SFSN. Métodos:
Se realizaron cuatro técnicas diferentes de NCS, la técnica Spartan, la
técnica Izzo (ramas cutáneas medial e intermedia dorsal) y la técnica
Daube en (114) voluntarios sanos. Se incluyeron un total de 108 sujetos
con 164 piernas. Resultados: La latencia media de la técnica Spartan fue la
más larga (3.9 6 0,3 ms) mientras que la técnica Daube fue la más corta
(3,6 6 0,7 ms). La amplitud media de la técnica Daube mostró la mayor
(15,2 6 8.2 l V) con la técnica Spartan teniendo la menor (8.7 6 4.2 l V). Entre
los potenciales de acción nerviosos sensoriales (SNAP) ausentes, la
técnica Spartan estuvo ausente solo dos veces (1,2%) y la técnica Izzo
Medial estuvo más ausente que las otras técnicas (2,9%). Conclusiones: Las
4 técnicas fueron métodos fiables para obtener el SNAP del nervio
peroneo superficial, presente en el 95% de los individuos.
Nervio muscular 000: 000–000, 2017
T Aquí hay una variedad de diferentes técnicas de
estudio de conducción nerviosa (NCS) para estudiar el
nervio sensorial fibular super fi cial (SFSN). Las
diferentes técnicas difieren en la colocación del
electrodo activo y de referencia, así como en la posición
de estimulación. Existe variabilidad en la ubicación
anatómica de donde el SFSN sale de la fascia en la
pierna distal. No está claro en la literatura qué técnica
es más confiable que otras.
DiBenedetto describió una de las primeras técnicas
en 1970. 1 Fue la primera en describir un NCS
antidrómico tanto para el SFSN como para el nervio
sural. DiBenedetto señaló que en su laboratorio tenía
dificultades para obtener la respuesta SFSN en el 2–3%
de los individuos de apariencia sana. Debido a la
relativa facilidad y consistencia de obtener un potencial
de acción del nervio sensorial (SNAP) tanto en niños
como en adultos, se ha confiado en el nervio sensorial
sural como el nervio sensorial principal.
Puede encontrar información adicional de apoyo en la versión en línea de este
artículo.
Abreviaturas: ANOVA, análisis de vasriancia; SFSN, nervio sensorial peroneo
superficial; SNAP, potencial de acción del nervio sensorial
Palabras clave: amplitud; Método Daube; latencia distal; Método Izzo; estudio de
conducción nerviosa; Método espartano; nervio sensorial peroneo superficial
Correspondencia a: M. Saffarian; correo electrónico: saffarianmr@gmail.com
VC 2017 Wiley Periodicals, Inc.
Publicado en línea en el mes 00 de 2017 en Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.
Com). DOI 10.1002 / mus.25543
NCS peroné superficial
para la evaluación de neuropatías periféricas de la
extremidad inferior. 1
Debido en parte a la falta de detalles sobre la
colocación exacta de los electrodos en el estudio
DiBenedetto, se ha descrito una amplia gama de
técnicas diferentes en la literatura. 1-3 Casi una década
después del trabajo de DiBenedetto, Izzo et al
describieron 2 técnicas diferentes basadas en las 2
ramas principales del SFSN en la parte inferior de la
pierna, las ramas cutáneas medial e intermedia dorsal.
Utilizaron estas 2 técnicas para estudiar los nervios
sensoriales sural y safeno. Sus datos mostraron que el
NCS safeno no era confiable (ausente en el 13% de los
sujetos sanos). El SNAP de la rama cutánea dorsal
intermedia estaba presente en el 98% de los sujetos,
mientras que el SNAP de la rama cutánea dorsal medial
imitaba al del nervio sural, con una tasa de respuesta
del 100%. Sin embargo, las técnicas de Izzo se basan en
la palpación y la visualización para la colocación de
electrodos, y la descripción del área de estimulación es
vaga, lo que permite errores de subjetividad e
interpretación en un estudio objetivo. 4
En un intento por estandarizar aún más una técnica,
Daube et al. ofreció una explicación más detallada del sitio
de estimulación para el SFSN y lo describió como "justo
anterior al borde del eje palpable de la fíbula". 5 Seguían
existiendo problemas con su técnica, incluida una tasa de
respuesta ausente del 8,6%, probablemente atribuible a la
ubicación más proximal de su sitio de estimulación en
comparación con los documentados por Izzo et al. 4 y
DiBenedetto. 1
En el laboratorio de electrodiagnóstico de la
Universidad Estatal de Michigan, se ha utilizado un
procedimiento modificado que integra aspectos de las
técnicas descritas anteriormente, lo que llamamos
“técnica espartana”. Esta técnica se desarrolló para
tener en cuenta la ubicación del SFSN cuando sale de la
fascia en la pierna distal y para describir los sitios de
estimulación y registro con la mayor precisión posible
en un esfuerzo por eliminar la subjetividad. Esta técnica
espartana aún no ha sido validada y comparada con las
otras en la literatura.
En la parte inferior de la pierna, el nervio fibular
común da lugar al nervio fibular super fi cial distal a la
cabeza de la fibula cuando pasa entre el músculo fibular
largo y la fibula misma. 6 La
MÚSCULO Y NERVIOS Mes 2017 1
El nervio continúa viajando distalmente entre los músculos fibularis
para proporcionar inervación motora tanto a los músculos fibular
largo como corto. En el tercio inferior de la pierna, el nervio se
vuelve super fi cial. 4

Estudios previos han localizado el nervio que perfora la

fascia y se vuelve super fi cial 10,5 cm proximal al
maléolo lateral, pero nuevos estudios han demostrado
que podría tener entre 7 y 9 cm. 7
Una vez que el nervio perfora la fascia, se divide en
nervios sensoriales cutáneos dorsal medial y cutáneo FIGURA 1. La técnica Spartan se demuestra colocando el electrodo de
dorsal intermedio. Ambos nervios viajan sobre el barra en el dorso del pie, 4-5 cm distal a la línea infra-maleolar entre el
primer y segundo metatarsianos y estimulando 14 cm proximalmente al
retináculo extensor para proporcionar sensación al
borde anterior del peroné.
dorso del pie.
La rama cutánea dorsal medial se desplaza
lateralmente al tendón del extensor largo del dedo y maléolo lateral a lo largo de la línea inframaleolar. Un
Xlteck NeuroMax V El sistema EMG se utilizó para
gordo para proporcionar sensación a la cara
R

dorsomedial del pie y la cara medial de los primeros 3
dedos. La rama sensorial cutánea intermedia
proporciona sensación a la cara anterolateral del tobillo,
justo medial al maléolo lateral, el dorso lateral del pie y
los lados laterales de los últimos 3 dedos. 4
En este informe, presentamos una nueva técnica
NCS desarrollada en la Universidad Estatal de Michigan
llamada técnica Spartan y presentamos datos
comparativos con respecto a la presencia o ausencia de
un SNAP, latencia distal, amplitud y fuerza de
estimulación requerida para 4 técnicas diferentes de
todos los estudios con los siguientes ajustes: filtro de baja
frecuencia de 30H Z, filtro de alta frecuencia de 2.000 H Z,
duración del pulso de 0,2 ms, velocidad de barrido de 1 ms / división
y ganancia de 20 metro V. El electrodo de tierra se colocó en la
pierna anterior entre el electrodo de barra y el sitio de estimulación.
Las variables obtenidas incluyeron latencia distal (ms), amplitud ( metro
V) y la cantidad de corriente de estimulación (mA) necesaria para
obtener una forma de onda. Los estudios fueron realizados por 4
electrodiagnósticos diferentes.
Técnicas. Con la técnica Spartan (Fig. 1), se traza una línea

NCS para el SFSN. para conectar la porción más distal del maléolo lateral a
la porción más distal del maléolo medial (línea
MATERIALES Y MÉTODOS
inframaleolar). Se colocó un electrodo de barra en los
Después de obtener la aprobación del IRB de la espacios entre el primer y segundo metatarsianos, 4-5
Universidad Estatal de Michigan, se realizaron 4 técnicas cm distal a esa línea. Esto está en la distribución de la
antidrómicas diferentes de NCS, la técnica Spartan, las rama cutánea dorsal medial. El electrodo activo de
técnicas Izzo (ramas cutáneas medial e intermedia dorsal) y grabación era proximal. El estimulador se colocó 14 cm
la técnica Daube en 114 voluntarios sanos. Se obtuvo el proximal y lateralmente a lo largo del borde anterior de
consentimiento informado de todos los participantes. Los la fíbula con el cátodo estimulante distal.
sujetos fueron reclutados de la comunidad local e
incluyeron empleados del hospital, estudiantes
universitarios y pacientes en programas de terapia de Técnicas de Izzo. Rama
cutánea dorsal medial. La rama
mantenimiento, entre otros, en un intento de seguir las medial pasa por encima de la parte anterior del tobillo
hasta el dorso del pie, lateral al tendón del extensor
recientes Pautas del Grupo de Trabajo de Datos Normativos
largo del dedo gordo (Fig. 2). 4
de la Asociación Americana de Medicina Neuromuscular y
Electrodiagnóstico. A los participantes se les hizo una
prueba de 1 o 2 piernas, basándose principalmente en la
preferencia del sujeto y las limitaciones de tiempo.
Los participantes fueron excluidos del estudio si
tenían antecedentes de neuropatía, diabetes mellitus o
síntomas de debilidad o entumecimiento en las
extremidades inferiores. Las NCS se realizaron con el
sujeto en decúbito supino. Se colocó un electrodo de
barra en el pie o en el tobillo, según la técnica en
estudio, con estimulación 14 cm proximal al electrodo
FIGURA 2. La técnica Izzo Medial se demuestra colocando un electrodo
activo sobre el SFSN. La temperatura se mantuvo> 32 8 C
de barra sobre la rama cutánea medial del SFSN, justo lateral al tendón
en todas las asignaturas. La medición de temperatura del extensor largo del dedo gordo y estimulando 14 cm desde el
se obtuvo en el punto medio entre el medial electrodo de registro proximal en la cara anterolateral de la pierna.

2 NCS peroné superficial MÚSCULO Y NERVIOS Mes 2017


FIGURA 3. La técnica Izzo Intermediate se demuestra colocando un
electrodo de barra sobre la rama intermedia del SFSN, 1-2 cm medial al
maléolo lateral y estimulando 14 cm desde el electrodo de registro
proximal en la cara anterolateral de la pierna.
FIGURA 4. La técnica de Daube se demuestra colocando un electrodo de
barra sobre la porción proximal del SFSN, 3 cm proximal a la línea
bimaleolar entre la tibia y el peroné y estimulando 14 cm proximal al
peroné anterior.
Rama cutánea dorsal intermedia. El inter-
la rama media es 1-2 cm medial al maléolo lateral (Fig.
3).
En ambas técnicas de Izzo, se coloca un electrodo de
barra de registro sobre el nervio con el electrodo activo
proximal al nivel del tobillo. El sitio para la estimulación
está a 14 cm del electrodo de registro proximal en la
cara anterolateral de la pierna con el ánodo proximal. 4
Técnica Daube. Se coloca un electrodo de barra de
registro a 3 cm proximal a un punto de la línea
bimaleolar, a medio camino entre el borde de la tibia y
la punta del maléolo lateral y superpuesto a la rama
cutánea dorsal intermedia, con el electrodo de
referencia a 3 cm distal en el dorso de el tobillo (Fig. 4).
El sitio de estimulación es 14 cm proximal al electrodo
de registro activo, justo por delante del borde palpable
de la diáfisis de la fíbula. 5
Tabla 1. Análisis ANOVA. *
espartano Izzo Medial
Latencia (ms) 3.9 6 0,3 (3,2-5,0) 3,7 6 0,4 (3,1-5,3)
Amplitud ( metro V) 8.7 6 4,2 (1,7-21,0) 11,3 6 5,9 (1,2-30,8)
Estimulación (mA) 18,4 6 9,1 (5,0-58,0) 21,5 6 9,5 (8,1-57,4)
* Rangos entre paréntesis.
NCS peroné superficial
Análisis estadístico. Un total de 6 voluntarios (9 piernas)
fueron excluidos de los cálculos numéricos debido a la
imposibilidad de obtener SNAPS con todas las técnicas.
Estos se contabilizaron como ausentes. En el análisis
estadístico final se incluyó un total de 108 sujetos con
164 piernas. Los datos se recopilaron y mantuvieron en
una hoja de cálculo de Excel. El análisis de los datos se
realizó utilizando IBM SPSS Statistics, versión 21. Debido
a que los datos no se recopilaron en ambas piernas de
todos los sujetos, y se compararon 3 variables en las 4
técnicas, determinamos que los análisis estadísticos
óptimos deben realizarse con un método lineal mixto.
-modelo de efectos.
Debido a que la mayoría de los datos de conducción
nerviosa no siguen una distribución gaussiana, se utilizó un
límite de percentil como segundo conjunto de análisis
estadístico. El límite del percentil se fijó en 2,5%. Los datos
se analizaron con valores ausentes incluidos (114 sujetos y
173 piernas en total) y con valores ausentes excluidos (108
sujetos y 164 piernas en total).
RESULTADOS
Se incluyó un total de 164 piernas en 108 sujetos en
el análisis estadístico final de análisis de varianza
(ANOVA), edad media de 38 años ( 6 13,7 años; 20 a 70
años). La media 6 En la Tabla 1 se enumeran 1 desviación
estándar de la latencia distal, la amplitud y la cantidad
de estimulación requerida para obtener una respuesta.
Se obtuvo un SNAP en al menos 1 técnica en el 100% de
los sujetos. Las 4 técnicas produjeron un SNAP
mensurable en el 95% de los sujetos evaluados.
La latencia distal media de la técnica Spartan fue la
más larga (3,9 6 0,3 ms) en comparación con las otras
técnicas, mientras que la técnica Daube fue la más corta
(3,6 6 0,7 ms). La técnica Spartan fue significativamente
más lenta ( P < 0,0001) en comparación con las otras 3
técnicas (Tabla complementaria S1, que está disponible
en línea). La latencia distal de la técnica Izzo Medial
también fue significativamente más larga ( PAG 5 0,007)
en comparación con la técnica Daube. No hubo
diferencia estadísticamente significativa entre las
técnicas Izzo Medial e Izzo Intermediate o entre las
técnicas Daube e Izzo Intermediate.
La técnica Daube produjo la amplitud media más
alta (15,2 6 8.2 l V), y la técnica espartana produjo la más
pequeña (8,7 6 4.2 l V). La amplitud de la técnica Spartan
fue significativamente menor ( P < 0,0001) comparado
con el
Izzo Intermedio Daube
3,7 6 0,3 (3,0-4,7) 3.6 6 0,7 (2,8-5,5)
11,8 6 7,6 (1,0-40,0) 15,2 6 8,2 (1,3-37,3)
21,7 6 10,7 (5,0-54,4) 27,3 6 13,2 (9-80,0)
MÚSCULO Y NERVIOS Mes 2017 3
 Tabla 2. Ausencia de SNAP. *

Asunto 1 Asunto 2 Asunto 3 Asunto 4 Asunto 5 Asunto 6

Edad 26 89 66 79 47 56
# Piernas estudiadas 2 1 1 1 2 2
espartano Regalo Regalo Ausente Regalo Ausente (1/2) Regalo
Izzo Medial Regalo Ausente Regalo Ausente Ausente (2/2) Ausente (1/2)
Izzo Intermedio Regalo Regalo Regalo Ausente Ausente (2/2) Ausente (1/2)
Daube Ausente (1/2) Regalo Regalo Ausente Ausente (2/2) Ausente (1/2)

* Los paréntesis indican el número de SNAP ausentes en sujetos en los que se estudiaron ambas piernas.

otras 3 técnicas (Tabla complementaria S2). La amplitud
SNAP de la técnica Daube fue significativamente mayor
( P < 0,0001) que las otras 3 técnicas. No hubo diferencia
estadísticamente significativa entre las amplitudes de
las técnicas Izzo Medial e Izzo Intermediate.
La cantidad de estimulación necesaria para obtener
una respuesta máxima fue la más baja para la técnica
Spartan (18,4 6 9,1 mA), y la técnica Daube requirió la
mayor estimulación (27,3 6 13,2 mA). La técnica Spartan
requirió una corriente de estimulación
significativamente menor ( P < 0,0001) en comparación
con las otras 3 técnicas (Tabla complementaria S3). La
técnica Daube requirió una estimulación
significativamente más fuerte ( P < 0,0001) en
comparación con las otras 3 técnicas. Las técnicas Izzo
Medial e Izzo Intermediate requirieron una corriente de
estimulación más baja para obtener un SNAP y no
fueron estadísticamente diferentes entre sí.
En la Tabla 2 se muestra un resumen de los SNAP
ausentes. Se observó al menos 1 SNAP ausente en 6
sujetos (9 piernas). Entre las respuestas ausentes, la
técnica Spartan estuvo ausente solo dos veces (1,2%),
mientras que la técnica Izzo Medial estuvo más ausente
que las otras (2,9%). La técnica Izzo Intermediate y
Daube tuvo la misma tasa de ausencia de SNAP (2,3%).
final de lo normal es mayor para todas las técnicas en latencia,
amplitud y corriente de estimulación.
DISCUSIÓN
El entumecimiento en el dorso del pie es un síntoma de
presentación común en el laboratorio de
electrodiagnóstico. Las etiologías más comunes incluyen:
radiculopatía L5, neuropatía fibular y polineuropatía
periférica generalizada. Al evaluar este nervio, un SNAP
ausente o muy pequeño es muy sugestivo de una
neuropatía difusa o atrapamiento focal del nervio fibular. Si
el SFSN SNAP está ausente en sujetos por lo demás
normales, la capacidad para diagnosticar la enfermedad es
limitada. Estudios previos han documentado dificultades
para obtener una respuesta, con un potencial ausente en el
3-8% de los individuos sanos normales. 1,5 Documentar que
este SNAP está presente en todos, o casi todos, los
pacientes sanos permitirá a los médicos diagnosticar una
lesión nerviosa cuando no haya SFSN SNAP. Los objetivos
de este estudio fueron: (1) introducir la técnica Spartan
desarrollada en la Universidad Estatal de Michigan como
una modificación de la técnica DiBenedetto, y (2) comparar
las 4 técnicas principales utilizadas para investigar el SFSN
al documentar la presencia o ausencia de un SNAP y
analizar la latencia distal, la amplitud y la cantidad de
estimulación necesaria para obtener una respuesta.

Las tablas 3 y 4 muestran la distribución de corte percentil de
los datos. Cuando se incluyen valores ausentes en el análisis de
datos, se consideran "normales" para la técnica Izzo Medial para la
latencia, amplitud y corriente de estimulación. Además, con los
valores ausentes incluidos, el límite superior de la normalidad no
cambia, a excepción de la latencia de la técnica Izzo Medial. Con la
En todos los sujetos inscritos en el estudio, se
obtuvo una respuesta en al menos 1 técnica en cada
sujeto. Las cuatro técnicas produjeron un SNAP en el
95% de los sujetos, demostrando así 4 métodos fiables
diferentes de un SNAP SFSN.
Se desconoce la razón exacta de la ausencia de respuestas en

ausencia de SNAP excluidos, el bajo sujetos normales. Como se indicó anteriormente, estudios previos
han mostrado una respuesta ausente

Tabla 3. Rangos de percentiles con valores ausentes incluidos. * Cuadro 4. Se excluyen los rangos de percentiles con valores ausentes

Izzo- Izzo- Izzo- Izzo-

espartano Medio Daube intermedio espartano Medio Intermedio Daube
Latencia (ms) 3,2-5,0 Ausente-5.3 3,0-4,8 2.8-5.5 Latencia (ms) 3.3-5.0 3,1-5,3 3.2-4.7 2.9-5.5
Amplitud ( metro V) 1.7-21.0 Ausente-30.8 1.0-40.0 1.3-37.3 Amplitud ( metro V) 2.3-21.0 2.2-30.8 2.5-40.0 3.0-37.3
Estimulación (mA) 5,5-58,0 Ausente-57,4 5,0-54,4 9-80,0 Estimulación (mA) 6.6-58.0 10-57.4 9.0-54.4 10,2-80,0

* Rangos indicados.
Rangos indicados

4 NCS peroné superficial MÚSCULO Y NERVIOS Mes 2017

tasa de 3-8% en sujetos normales. Una posibilidad es la
variación anatómica en sujetos normales. El error del
operador puede explicar el hecho de que algunas
respuestas se observaron con el uso de una técnica, pero
estaban ausentes con otra técnica realizada en el mismo
individuo. Finalmente, la neuropatía periférica no
diagnosticada puede contribuir a la ausencia de SNAPs
observados en nuestro estudio.
Aunque hubo diferencias estadísticamente
significativas entre las latencias distales, las amplitudes
y la corriente de estimulación necesarias para obtener
algunos resultados, no parece haber una diferencia
clínicamente significativa entre las técnicas. La latencia
distal tendió a ser la más larga y la amplitud la más
pequeña con la técnica Spartan. Lo contrario fue cierto
para la técnica Daube, que tenía la latencia más corta y
la amplitud más grande. El Spartan SNAP se obtuvo en
una ubicación más distal del pie en comparación con las
otras técnicas. A medida que el SFSN viaja distalmente y
se ramifica hacia el pie, el diámetro del nervio
disminuye. Es probable que esto influya en la latencia
distal y la amplitud de SNAP. Esto también podría
ayudar a explicar los resultados de la técnica Daube,
que se obtuvieron más proximales que las otras
técnicas.
La técnica Daube requirió una estimulación más fuerte para
obtener un SNAP que las otras técnicas. La anatomía del SFSN
también podría explicar este hallazgo. Un estudio realizado por Park
et al. encontraron que el SFSN SNAP se obtuvo de manera óptima
en la fíbula 7-9 cm proximal a la línea intermaleolar. 7 Puede haber
sido necesaria una corriente de estimulación más fuerte para
penetrar los músculos fibular largo y corto, ya que el SFSN aún no
ha perforado la fascia a ese nivel.
NCS peroné superficial
Esto podría verificarse en futuros estudios con el uso de
ultrasonido.
Vale la pena señalar algunas limitaciones de este estudio.
Cuatro electrodiagnósticos diferentes obtuvieron los datos.
Hasta donde sabemos, la confiabilidad entre evaluadores de las
cuatro técnicas diferentes aún no se ha estudiado. Finalmente,
la población de pacientes fue una muestra de conveniencia y
puede no representar a la población general.
En conclusión, las 4 técnicas estudiadas fueron
métodos confiables para obtener el SFSN SNAP, que se
encontró en el 95% de los individuos estudiados.
Aunque hubo diferencias estadísticas significativas,
parece haber una diferencia clínica mínima entre las 4
técnicas.
Confirmamos que hemos leído la posición de la Revista
sobre temas relacionados con la publicación ética y
afirmamos que este informe es consistente con esas
pautas. Ninguno de los autores tiene ningún conflicto de
interés que revelar. NCS, estudio de conducción nerviosa.
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MÚSCULO Y NERVIOS Mes 2017 5
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