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Servicio de Traumatologa Hospital Israel Ranuarez Balza Dr. Ricardo Campanella Septiembre de 2004.

ANATOMA Todo nervio perifrico est constituido por fibras nerviosas agrupadas en fascculos (funculos). Cada fascculo est compuesto predominantemente por fibras nerviosas motoras, sensitivas o simpticas, aunque todas ellas pueden estar contenidas en un fascculo.

Fig. 1. Anatoma del nervio

CLASIFICACIN DE LAS LESIONES NERVIOSAS La clasificacin ha sido establecida por Seddon en 1943, ampliada por Sunderland en 1951 y mejorada por Mackinnon.

Neuroapraxia: se define por un bloqueo de conduccin local, con


parlisis, en ausencia de degeneracin Walleriana distal presentando una recuperacin funcional completa (das o semanas). Macroscpicamente el nervio no presenta lesiones, histolgicamente aparecen segmentos desmielinizados. Al no existir lesin axonal no existe regeneracin y con ello tampoco existe signo de Tinel a nivel de la lesin. se define por una discontinuidad axonal y una degeneracin Waleriana distal y una regeneracin axonal proximal. Tanto el peri como el endoneuro permanecen intactos. La recuperacin nerviosa ser de 1,5mm. por da. es la lesin nerviosa ms severa, equivalente a una disrupcin fisiolgica del nervio completa, pudiendo o no existir una seccin nerviosa en el momento.

Axonotmesis:

Neurotmesis:

Clasificacin de la Axonotnesis segn Sunderland Tipo I: equivalente a la neuroapraxia. La recuperacin funcional es


completa al cabo de semanas o meses.

Tipo II: el endoneuro y el perineuro se hallan intactos, pero los axones


estn fisiolgicamente interrumpidos. Dado que el endoneuro est ntegro la regeneracin axonal est dirigida a lo largo de su recorrido original y por ello se puede esperar una recuperacin funcional completa.

Tipo III: el endoneuro est interrumpido, quedando ntegro el perineuro. La


recuperacin funcional es incompleta por una serie de razones:

Tipo IV: la integridad del nervio se debe a un tejido cicatricial que contiene
los fascculos nerviosos interrumpidos. La degeneracin retrgrada y la fibrosis interfascicular es ms acusada, por lo que la recuperacin es mnima.

Tipo V: equivalente a la neurotmesis. Dado que se da en lesiones abiertas


siempre est indicada una exploracin quirrgica. La recuperacin funcional espontnea no existe.

Diagnstico
La seccin de un nervio motor condiciona la prdida del tono muscular as como la imposibilidad para la contraccin voluntaria por debajo del nivel lesional.

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Parlisis total Contraccin sin desplazamiento Movilidad activa (sin la influencia de la gravedad) Movilidad activa y en contra de la gravedad Movilidad activa en contra de la gravedad y ligera resistencia Fuerza muscular normal
Tabla 1: Escala de potencia muscular (Daniels y cols.)

Diagnstico
S.O S.1 S.2 S.2+ S.3 S.3+ S.4 Anestesia total en zona autnoma Sensibilidad dolorosa profunda Ligera sensibilidad tctil y dolorosa en zona autnoma Igual que S3 pero con sensacin subjetiva hiperalgsica e hiperestsica Sensibilidad dolorosa cutnea y tctil en la zona autnoma Sensibilidad cutnea y tctil con discriminacin entre dos puntos a una distancia mayor de 1 cm Sensibilidad discriminativa a una distancia menor de 1 cm
Tabla 2: Escala de sensibilidad (Higuet-Zachary)

Dficit motor

Dficit sensitivo Mnimo o nulo

Dficit vegetativo Mnimo o nulo

EMG Persiste conduccin distal No actividad voluntaria Interrupcin de la conduccin Fibrilacin en reposo No actividad voluntaria Interrupcin de la conduccin Fibrilacin en reposo No actividad voluntaria Interrupcin de la conduccin Fibrilacin en reposo No actividad voluntaria

Anatoma Patolgica Desmielinizacin selectiva No atrofia muscular Degeneracin walleriana del axn Atrofia muscular progresiva Desmielinizacin Interrupcin del axn Degeneracin walleriana del axn Fibrosis intrafascicular Desmielinizacin Interrupcin del axn Degeneracin walleriana del axn Rotura del perineuro Fibrosis intra y perineural Seccin total del nervio: desmielinizacin Interrupcin del axn Interrupcin de estructuras conectivas Atrofia muscular progresiva

NEUROAPRAXIA

Total

AXONOTMESIS

Total

Total

Total

3 GRADO DE SUNDERLAND

Total

Total

Total

4 GRADO DE SUNDERLAND

Total

Total

Total

NEUROTMESIS

Total

Total

Total

Interrupcin de la conduccin Fibrilacin en reposo No actividad voluntaria

Tabla 3: Clasificacin anatomoclnica de las lesiones de los nervios perifricos (Seddon y Sunderland)

Evolucin NEUROAPRAXIA Restitucin completa Patrn anrquico Restitucin completa (1-3 mm/da) Segn patrn de regeneracin

Tratamiento Abstencin

AXONOTMESIS

Fisioterapia

3 GRADO DE SUNDERLAND 4 GRADO DE SUNDERLAND NEUROTMESIS

Regeneracin lenta e imperfecta

Fisioterapia

Regeneracin espontnea incompleta No restitucin espontnea

Quirrgico

Quirrgico

Tabla 4: Clasificacin anatomoclnica de las lesiones de los nervios perifricos (Seddon y Sunderland)

Tcnicas quirrgicas
Liberacin Transposicin Neurolisis: exoneurolisis y endoneurolisis Sutura nerviosa: sutura epineural, aproximacin epineural, sutura fascicular Injertos nerviosos Tubulizaciones Anastomosis cruzadas

Foto 1: Liberacin, epineurotoma longitudinal y endoneurolisis del nervio cubital.

Foto 2: Seccin del nervio mediano en la mueca y reparacin primaria mediante sutura epineural.

Fig. 2. Sutura perineural

Grfico 2: Seccin completa de un nervio.

Grfico 1: Lesin parcial de un nervio y reparacin mediante sutura.

Grfico 3: Sutura epineural.

Grfico 4: Organizacin fascicular de un nervio.

Grfico 5: Sutura fascicular.

Foto 3: Sutura fascicular.

Foto 4: Adhesivo de fibrina para reforzar la sutura fascicular.

Grfico 6: Injerto fascicular.

Foto 5: Injerto fascicular.

Fig. 3. Sutura fascicular

Grfico 9: Sutura terminolateral.

Grfico 7: Injerto de incrustacin o inlay.

Grfico 8: Neurotizacin.

Fig. 4. Homoinjertos fasciculares

Foto 7: Plastia de oponente. A.- Parlisis del nervio mediano con imposibilidad para la oposicin del pulgar, B.- Desinsercin del flexor superficial del 4 dedo, C.- Transferencia al pulgar, D.- Sutura de las dos bandeletas laterales

Foto 8: Plastia de oponente. Resultados.

Foto 6: Ciruga paliativa de la parlisis del nervio radial aislada. A.- El pronador redondo se transpone suturndolo al segundo radial, B.- El cubital anterior y el palmar menor se transfieren al extensor comn de los dedos y al extensor largo del pulgar respectivamente, C.- Insercin del tendn del cubital anterior en los tendones del extensor comn., D.Resultado posquirrgico con extensin completa de la mueca y dedos.

EVALUACIN DE LA RECUPERACIN FUNCIONAL


Recuperacin nerviosa:
M0 Ausencia de contraccin M1 Recuperacin de contraccin perceptible de la musculatura proximal M2 Recuperacin de contraccin perceptible de la musculatura proximal y distal M3 Recuperacin de la funcin de la musculatura proximal y distal en un grado suficiente para poder actuar en contra de la fuerza de la gravedad M4 Toda la musculatura acta contra resistencia y se presentan algunos movimientos independientes M5 Recuperacin completa de todos los msculos

Recuperacin sensitiva:
S0 Ausencia de recuperacin S1 Recuperacin del dolor profundo S1+ Recuperacin del dolor superficial S2 Recuperacin del dolor superficial y del tacto parcialmente S2+ Recuperacin del dolor superficial y del tacto parcialmente pero con hiperrespuesta S3 Recuperacin del dolor superficial y del tacto sin hiperreactividad S3+Recuperacin del dolor superficial y del tacto sin hiperreactividad con una localizacin adecuada del estmulo sensitivo y una recuperacin incompleta de la discriminacin entre dos puntos S4 Recuperacin completa