PERITONITIS

¿QUÉ ES? VALORACIÓN

Proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal secundario a una irritación química, invasión
bacteriana, necrosis local o contusión directa.

ANATOMÍA

La cavidad peritoneal es amplia (1,5 a 2 m2) pero está dividida en compartimientos. Las mitades superior e inferior están
separadas por el meso colón transverso; el epiplón mayor se extiende desde el meso colón transverso y el polo inferior
del estómago para delimitar la cavidad peritoneal inferior. El páncreas, duodeno, colon ascendente y colon
descendente están situados en el espacio retroperitoneal anterior; los riñones, uréteres y suprarrenales se encuentran
en el espacio retroperitoneal posterior. Los órganos restantes, como hígado, estómago, vesícula biliar, bazo, yeyuno,
íleon, colon transverso, sigmoideo, ciego y apéndice, se hallan dentro de la cavidad peritoneal. Esta cavidad está
revestida por una membrana serosa que puede ser atravesada por los líquidos, propiedad que se aprovecha en la diálisis
peritoneal.

Normalmente se encuentra una pequeña cantidad de líquido seroso en el espacio peritoneal, con un contenido de
proteínas (principalmente albúmina)<30 g/L y <300 leucocitos/μl.

El espacio retroperitoneal se encuentra entre la membrana peritoneal posterior y la fascia transversal y se extiende
desde el diafragma hasta el borde de la pelvis. La fascia renal envuelve los riñones y las suprarrenales por arriba y hacia
los lados pero no hacia abajo, lo que favorece le diseminación descendente de la infección en este espacio. El epiplón
mayor, doble pliegue de peritoneo que cuelga del estómago y del colon transverso como un delantal sobre el intestino,
juega un importante papel en la defensa del peritoneo en virtud de su gran movilidad y función activa en el control de la
inflamación supurativa y de la infección dentro de la cavidad peritoneal. La inervación del peritoneo parietal, en
especial la del anterior, está a cargo por nervios aferentes somáticos y es sensible a todas las formas de estímulo.
FISIOLOGÍA

El líquido peritoneal es seroso, con un volumen entre 30 a 50 ml, aspecto claro, densidad de menos de 1.016, contenido
proteico de 3 gr / dl, recuento celular de 300 a 500 con predominio mononuclear y células serosas descamativas Este
líquido no es estático, sino que está en movimiento en sentido ascendente; desde la pelvis hacia los flancos y espacio
subfrénico y desde la cavidad anterior hacia la cavidad posterior.

Los pliegues peritoneales y las uniones mesentéricas forman compartimientos en los espacios intraperitoneales que
dirigen y extienden el exudado que a menudo está lejos de la fuente. Cuando se introduce líquido a la cavidad inferior,
primero cae por gravedad a la fosa pelviana y luego asciende por la corredera parietocólica derecha hacia el espacio
subepático derecho.

El ascenso desde la pelvis hacia el espacio subfrénico probablemente sea causado por diferencias de la presión
hidrostática entre las cavidades superior e inferior creadas por el movimiento diafragmático. El movimiento normal de
las paredes abdominal e intestinal también es responsable de cierta diseminación de líquido intraperitoneal.

ETIOLOGÍA

-Bacteriana (espontánea o primaria y secundaria) dada por bacterias endóngenas, pacientes sometidos a diálisis por
contaminación con organismos endógenos provenientes de la piel.

TIPO DE PERITONITIS
Peritonitis bacteriana primaria (espontánea)

Se relaciona con mayor frecuencia con cirrosis hepática así como enfermedad maligna metastásica, cirrosis
posnecrótica, hepatitis crónica activa, hepatitis viral aguda, insuficiencia cardiaca congestiva, lupus eritematoso
diseminado y linfedema, así como en otros pacientes en los que no parece haber una enfermedad subyacente.

Consiste en una diseminación hematógena de microorganismos que, junto con un hígado enfermo y con una
circulación portal alterada, provoca una alteración de la función de filtro normal de este órgano. Los microorganismos
pueden multiplicarse en el líquido de ascitis, que es un buen medio de cultivo.

Las manifestaciones más frecuentes son fiebre, ascitis antes de la infección, dolor abdominal, inicio agudo de los
síntomas e irritación peritoneal.

Peritonitis secundaria

La peritonitis secundaria aparece cuando las bacterias contaminan el peritoneo a causa del escape desde una víscera
abdominal. Los microorganismos aislados casi siempre forman una flora mixta en la que predominan los bacilos
gramnegativos facultativos y los anaerobios, en particular si el origen está en el colon. Desde el comienzo de la
infección, cuando la respuesta del hospedador se dirige a contenerla, se encuentra un exudado rico en fibrina y PMN.

La mortalidad precoz en este contexto se atribuye a la infección por bacilos gramnegativos y a las potentes endotoxinas
que circulan en el torrente sanguíneo.

La peritonitis secundaria puede deberse en primer lugar a una irritación química (úlcera) o a una contaminación
bacteriana.

Peritonitis en pacientes sometidos a diálisis peritoneal ambulatoria continua

Existe un tercer tipo de peritonitis que afecta a los pacientes sometidos a diálisis peritoneal ambulatoria continua, la
peritonitis de los pacientes con diálisis peritoneal ambulatoria suelen participar los microorganismos de la piel. En la
peritonitis por diálisis peritoneal, puede o no haber infección del lugar de salida o del túnel. Como sucede con la
peritonitis primaria, la peritonitis suele deberse a un solo microorganismo. De hecho, la causa más frecuente de
interrupción de una diálisis peritoneal ambulatoria es la peritonitis. La mejoría en el diseño de los equipos, sobre todo
en la conexión en Y, ha permitido reducir la incidencia de peritonitis.

SÍNTOMAS

Los síntomas incluyen dolor abdominal intenso o sensibilidad que empeora con el movimiento, distensión abdominal,
estreñimiento, fiebre, náusea, vómitos, debilidad, mareos, disnea, taquicardia, respiración rápida, incapacidad para
expulsar gases o heces y deshidratación.

Entre las complicaciones se encuentran abscesos, adherencias, íleo paralítico, hipovolemia, septicemia, shock séptico e
insuficiencia hepática, renal y respiratoria agudos.

TRATAMIENTO

Peritonitis bacteriana primaria

Dirigido a combatir el microorganismo aislado en la sangre o en el líquido peritoneal. La tinción de Gram del líquido
peritoneal en la peritonitis primaria suele ser negativa; en consecuencia y en tanto no se disponga de los resultados del
cultivo, debe instaurarse un tratamiento empírico que cubra tanto bacilos aerobios gramnegativos como cocos
grampositivos. Las cefalosporinas de tercera generación, como la cefotaxima ofrecen una cobertura inicial. Otras
opciones son los antibióticos de amplio espectro como las combinaciones de una penicilina y un inhibidor de la
lactamasa β o ceftriaxona.

Una vez que se identifica el microorganismo infectante, el tratamiento deberá reducirse para abarcar al
microorganismo patógeno específico. Los pacientes con PBP suelen reaccionar en un plazo de 72 h a la
antibioticoterapia apropiada.

Peritonitis secundaria

El tratamiento de la peritonitis secundaria consiste en la administración temprana de antibióticos contra los bacilos
aerobios gramnegativos y los anaerobios. La enfermedad leve a moderada puede tratarse con muchos fármacos que
abarcan a estos microorganismos, entre ellos las combinaciones de amplio espectro de una penicilina y un inhibidor de
la betalactamasa, cefoxitina o una combinación de una fluoroquinolona o una cefalosporina de tercera generación con
metronidazol.

La peritonitis secundaria suele requerir tanto intervención quirúrgica para resolver el proceso desencadenante, como
administración de antibióticos para tratar la bacteriemia temprana, disminuir la incidencia de formación de abscesos e
infecciones secundarias y prevenir la diseminación a distancia del proceso infeccioso.

Peritonitis por diálisis peritoneal ambulatoria continua

El tratamiento empírico de la peritonitis por diálisis peritoneal ambulatoria continuadebe dirigirse contra S. aureus,
Staphylococcus coagulasanegativo y bacilos gramnegativos hasta que se disponga de los resultados de los cultivos. Los
antibióticos de espectro amplio como la vancomicina se considerarán sobre todo en pacientes tóxicos y en aquellos con
infecciones en sitios de salida. Las dosis de inicio se administran por vía intraperitoneal y dependen del método de
diálisis y del funcionamiento renal del paciente. Los antibióticos se administran de manera continua (es decir, con cada
intercambio) o en forma intermitente (es decir, una vez por día y se permite que la dosis permanezca en la cavidad
peritoneal durante por lo menos 6 h). Si el paciente está grave se añaden antibióticos intravenosos en dosis apropiadas
para el grado de insuficiencia renal del enfermo. La respuesta clínica a un tratamiento empírico debe ser rápida; si el
paciente no ha respondido después de 48 h de tratamiento se considerará retirar el catéter.
Historial de Enfermería
Abordar el sistema personal de,
usuario, preguntar acerca del
dolor y del tipo de dolor, la
ingesta de alimentos así como
la excreta. Características de las
heces. Síntomas como
cansancio, fatiga, dolor de
cabeza, fiebre.
Preguntar acerca de los
antecedentes de la persona,
estilos de vida, hábitos
alimenticios, cantidad de agua,
consumo de medicamentos,
tratamientos que recibe.
Preguntar acerca del consumo
de sustancias como alcohol y la
frecuencia de consumo del
mismo.
Examen Físico Pruebas Diagnósticas
Abdomen en tabla. La paracentesis y el análisis del líquido
ascítico confirman el diagnóstico de la
Retracción involuntaria de los
peritonitis bacteriana secundaria.
músculos abdominales.
Los cultivos de aspirados peritoneales, de
Distensión abdominal.
sangre, de orina y la tinción de Gram.
Disminución de los sonidos
El hemograma completo (HC) con fórmula
peristálticos.
leucocítica.
Signos de deshidratación.
Los análisis bioquímicos serológicos pueden
Malestar indicar desequilibrio electrolítico.
Fatiga. El análisis de gases arteriales (acidosis).
Dolor abdominal. Otras pruebas y estudios de diagnóstico:
Paciente con rodilla flexionada Radiografías: La radiografía de tórax puede
para evitar dolor revelar diafragma elevado.
(principalmente en la P.S)
La ecografía pélvica y abdominal.
Anorexia
La tomografía computarizada del abdomen
Fiebre. puede indicar peritonitis secundaria.

DIAGNÓSTICOS

Dolor agudo relacionado con agente lesivo.

Estreñimiento relacionado con disminución de la motilidad del tracto gastrointestinal
Fatiga relacionado con estado de la enfermedad.
Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos relacionado ascitis.
Riesgo de shock relacionado con infección.

PLAN DE ATENCIÓN

Diagnóstico Objetivo NOC Indicadores NIC Acciones

Riesgo de Disminuir el Equilibrio -P.A Monitorización -Monitorizar P.A, T, R, según

desequilibrio riesgo de hídrico de S.V (6680) corresponda.
del volumen desequilibrio -Pulsos Periféricos
de líquidos del volumen -Monitorizar y registrar su hay
relacionado -Hipotensión signos de hipertermia o
de líquidos. ortostática.
ascitis hipotermia.
(00025)
-Ascitis -Monitorizar ritmo y frecuencia
-Electrolitos cardiaca.
séricos. -Observar si se producen
-Velocidad del esquemas respiratorios
pulso radial. anormales.

-Calambres
musculares
Dolor agudo Disminuir el Nivel de -Dolor referido. Vigilancia Determinar los riesgos para la
relacionado nivel de dolor dolor salud del paciente.
con agente de la persona -Frecuencia
lesivo respiratoria. -Determinar la presencia de
(00132) elementos de alerta del paciente
-Presión arterial para una respuesta inmediata.
-Expresiones -Activar el equipo de respuesta
faciales de dolor. rápida.

Preguntar al paciente por sus

signos y síntomas o problemas
recientes.

-Monitorizar signos vitales.

-Comparar el estado actual con el

estado previo del paciente.

-Proporcionar un entorno
adecuado según las necesidades
del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

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