PLAN DE CUIDADOS

NOMBRE DEL PACIENTE:FERMIN CORRALES TRIVEÑO

VALORACION DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCION EVALUACION

DE
ENFERMERIA
PACIENTE DE SEXO ALTO RIESGO PREVENIR REALIZAR SE LOGRA
MASCULLINO DE 29 AÑOS DE INFECCION INFECCIONES CURACIONES EVITAR LA
DE EDAD CO N EN LA ZONA MEDIANTE CON TECNICAS INFECCION DE
DIAGNOSTICO DE SEPSIS A DE LA CIRUGIA CUIDADOS DE ANTISEPTICAS LA HERDA
PARTIR DEL FOCO CAUSADA POR ENFERMERIA MANTENER QUIRURGICA
PULMONAR ,INSUFICIENCIA EL DOLOR EN LIMPIA LA MEDIANTE
RESPIRATORIA LOS CUATROS ZONA DE LA LOS
AGUDA,BRONCONEUMONIA CUADRANRES HERIDA, ANTISEPTICO
,TB PULMONAR, Y
CUIDADADOS
DE
ENFERMERIA.

VALORACION DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS INTERVENCION EVALUACION

ENFERMERIA
-PACIENTE SE PREVENIR LAS -VERIFICAR LA SE LOGRO
OBSERVA CON ESCARAS PERMEABILIDAD REALIZAR TODOS
VIA PERMEABLE -BRINDAR DE LA VIA POR LA LO CUIDADOS AL
RECIBIENDO SU ALTERACION DEL ASISTENCIA EN CUAL RECIBE SU PACIENTE
TRATAMIENTO PATRON DE TODAS SUS TRATAMIENTO QUEDA
SE ENCUENTRA SUEÑO NECESIDADES. -CAMBIOS DE TRANQUILO EN
CON EN POSICIONES Y AU SU UNIDAD DE
POSICION TOCUIDADO REPOSO.
SEMIFOWLER CADA 2 HORAS
-CON NECESIDAD
PARA REALIZAR
CAMBIOS DE
POSICIONES
VALORACION DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS INTERVENCION EVALUACION
ENFERMERIA
PACIENTE EN SU ALTERCION DE LA PRAVENIR MAS -FSIOTERAPIA GRACIAS A LA S
DESDE SU INTEGRIDAD DE MOLESTIAS MOTORA INTERVENCIONES
UNIDAD DE LA PIEL DOLORES QUE -MASAJES DE PLANTEADAS SE
REPOSO CON RELACIONADOS EMPEORE LA ROTACION EN LOGRA
PIEL Y MUCOSA CON LOS SALUD DEL ZONAS DE MANTENER UNA
PALIDAS DOLORES EN PACIENTE PRESION BUENA
LOS CUATRO -CAMBIOS DE ESTABILIDAD DE
CUADRANTES POSICIONES SALUD
CADA 2 HORAS

VALORACON DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCION EVALUACION

DE ENFERMERIA
PACIENTE SE ALTERACION DE PREVENIR EL .VERIFICAR QUE PACIENTE
OBSERVA CON LA NUTRICION POTENCIAL DE ESTE LOGRA RECIBIR
PERDIDA DE PESO RELACIONADO RIESGO DE RECIBIENDO SU SU DIETA
DESDE SU CON LA INGESTA DESNUTRICION DIETA CORRECTA
INTERNACION DE NUTRIENTES , CORRECTA CON
HASTA LA FECHA HA MANIFESTADO LOS NUTRIENTES
PERIDO 4 KG DE POR LA PERDIDA PARA EJECUTAR
PESO CORPORAL DE PESO. PERDIDAS DE
CON PIEL Y MUCOSA NUTRIENTES
PALIDA
SEMIDESHIDRATADA
CON OJOS UNDIDOS
Y PRESENCIA DE
OJERAS.
 PLAN DE CUIDADOS

NOMBRE EL PACIENTE : FERMIN CORRALES TRIVEÑO SALA:

CAMA:11 DIAGNOSTICO:SEPSIS A PARTIR DE UN FOCO PULMONAR .

BIOCONEUMONIA ,POST QUIRURGICO DE APENDICECTOMIA

VALORACION DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCION EVALUACION

DE ENFERMERIA
PACIENTE EN .LOGRAR .AYUDAR A LA EL PACIENTE
POSICION SEMI MOVIMIENTO Y DEAMBULACION EVOLUCIONA
FOWLER EN EJERCICIO CON PUNTO DE FAVORABLEMENTE
REPOSO INTOLERANCIA APOYO . MEDIANTE SU
RELATIVO CO A LA ACTIVIDAD .PREVENIR .REABILITACIION FISIOTERAPIA.
MOVILIDAD DE INFECCION DE MEDIANTE OBSERVANDOSE
LIMITADA POR AMBULACION LA HERIDA FISIOTERAPIA. MOVIMIENTOS DE
CIRIGIA A NIVEL RELACIONADO QUIRURGICA .REALIZAR AMBULACION
DEL ABDOMEN CO LA CIRUGIA CURACIONES. AUDADO POR
.ADMINISTRACION PUNTO DE APOYO.
DE ANTIBIOTICOS .DE OBSERBA
SEGÚN HERIDA
SENCIBILIDADAL QUIRURGICA CON
ANTIBIOGRAMA E PROCESO DE
INDICACION CICATRIZACION.
MEDICA.
.MANTENER
ANTISPSIA DE LA
LESION.
P.A.E

DATOS GENERALES DEL PACIENTE

NOMBRE Y APELLIDO:CRISTIAN ZELENE FLON

EDAD:20 AÑOS

SEXO: MASCULINO

ESTADO CIVIL: SOLTERO

SALA : CIRUGIA

CAMA:18

PROCEDENCIA:SANTA CRUZ

GRADO DE INSTRUCCIÓN: SEGUNDARIA

OCUPACION : SNI OCUPACION

RELIGION:CATOLICO

CONFIABILIDAD: POCO CONFIABLE

FECHA DE ADMISION:25-O9-14

DIAGNOSTICO DE INGRESO:HERIDA INFECTADA EN LA CABEZA,MIASIS.

PERFIL DEL PACIENTE.

Paciente de 20 Años de edad se encuentra en su unidad en regular estado general de salud ,a

estado febril , con piel y mucosa palida semihidratada con via periférica permeable en el
miembro superior derecho por lA cual recibe su tratamie.

MOTIVO DE CONSULTA

Herida en la cabeza, picazón,miasis.

HISTORIA CLINICA ANTERIOR; No refiere

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre:referido vivo sano

Madre: referida fallecida hace 7 años

Hermanos:4 hermanos , referidos sanos

Hijos :No refiere

Esposa:No refiere

EXAMEN FISICO

Estado general del paciente

Paciente en regular estado general estado general de salud en posición semifowler con reposo
absoluto, consciente.

PIEL Y MUCOSA

Piel y mucosa palida semihidratadas de color moreno con mala higiene corporal.

SIGNOS VITALES

P.A.120/70 F.C.82 F.R. 21X´ T° 36°C

EXAMEN FISICO

CABEZA

Se evidencia herida en la cabeza causado por miasis

CORAZON

Ritmo cardiaco

PULMON

Murmullo vesicular conservado.

ABDOMEN

Plano con RHA positivos , blando depresible no doloroso a la palpación superficial y profunda.

GENITOURINARIO

Diuresis y Cartasis

Inspeccion:simetrico , tamaño mediano , cejas de color negro , tamaño mediana y rectas.

PARPADOS

No se observan irregularidades
CON JUNTIVA

De coloración rosada palida en embos lados.

CORNEA

Se observan transparencia de color cristalino.

IRIS

Color café pardo

PUPILAS

Simetricos isocoricos

PALPACION

No se siente dolor a la palpación leve con la ausencia de nódulos

OIDOS

Oidos externo

Pabellon auricular mediano simetrico.

Oidos medio

No presenta secreción alguna, se observan seromen en moderada cantidad permeable y pocas

vellocidades en ambos lados.

AGUDEZA AUDITIVA

Reacciones inmediato cuando se le habla

PALPACIOON

No es sensible a la palpación el oído externo y medio con ausencia de nódulos

Nariz:mediana con mala higiene de fosas nasales y ausencia de secreciones y pocas vellocidades .

BOCA Y GARGANTA

Labios:simetrico de color rosado con regular higiene

MUCOSAS Y ENCIAS :Deshidratadas con encías de color rosada

Lengua :De coloración rosada , con presencia de seborrea

DIENTES:Dentadura incompleta

FARINGE Y ADMIDALITIS

Faringe sin presencia de irritación ,amigdalitis palpable.

CUELLO:Cilindrico simetrico ,movible se observa segursilacion moderada de la arteria yugular y

carótida sin signos de dolor a la palpación y sin edenopatia.

NOTA DE INGRESO

Paciente de 20 años de edad de sexo masculino co signos vitales :

P.A.120/70 F.C.86 F.R. 21X´ T°36°C

Presentando herida infectada en la cabeza ,miasis

Paciente refiere cuedro de un mes de evolución.

EVOLUCION CLINICA

Paciente de 20 años de edad con diagnostico,herida enfectada en la cabeza –miasis.

Paciente refiere haber pasado la noche tranquilo.

VALORACION DE ACUERDO A PATRONES DE SALUD (GORDON)

.PATRON COGNOSCITIVO PERCEPTUAL:

Paciente de 20 años de edad de sexo masculino ,conciente en regular estado general de salud .
presenta piel y mucosa palida semihidratada ,se encuentra en posición semi fowler se observa con
via permeable por la cual recibe su trataiento.

Según los datos obtenidos del paciente indica que consumía bebidas alcoholicas y durante el
tiempo de internación no presento reacciones alergigicas a ningún medicamento que se le
administro actualmente , mediante la vlloracion y el examen físico se observo la cicatriz de la
vacuna de la BCG ,en el membro superior derecho al nivel de muslo deltides .

Su familia refiere sentir temor a quesu estado general de salud empeore , además refieren tener
preocupación por el factor económico.

DIGNOSTICO

.Potencial de la infección

Presencia de heridaen la cabeza

.Alteracion del patrón de actividad y ejercicio .

ll.-PATRON NUTRICIONAL METABOLICO

1.-Higiene e integridad cutánea

Piel palida morena , semi hidratada con mala hiene corporal ,pelo corto de coloración negro
oscuro .

2.-Estado nutricional

Paciente de 20 años de edad de sexo masculino con un peso de 55kgr y una talla de 1.63 m,

Recibe su dieta hc e hp,no presenta dentadua completa , de coloración rosada semi hidratada con
lengua seborrea membrana y mucosa semi hidratada.

Diagnostico

Riesgo de desnutrición.

lll.-PATRON DE ELIMINACION

.Paciente conciente dependiente presentando cartasis 3 veces al dia.

.paciente dependiente presentando diuresis 3 veces al dia.

lv.- PATRON DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO

.Valoracion cardiopulmonar

T°36°C F.C.86 P.A.110/70 F.R.20X´

.Capacidad motora

Paciente en su unidad de reposo sin necesidad de ayuda para realizar cambios de pocisines

Se observa semi desorentado.

v.-PTRON DE SUEÑO Y DESCANSO

Paciente en su unidad de reposo se observa distraído desorientado.

Vl.-PATRON COGNOSCITIVO PERCEPTUAL

Paciente consciente orientado en tiempo lugar y persona , se observa paciente en su unidad de

reposo en mal estado de salud quejumbroso.

.Alteracion del estado de conciencia

Vll.-PACIENTE DE AUTOPERCEPCION Y AUTOCONCEPCION ,

Paciente en su unidad de reposo consciente en posición semi fowler con via periferica permeable
reibiendo su tratamiento.

Vlll.-PATRON DE RELACION CON EL ROL

No se observa ningún familiar en su entorno durante su internación, paciente solo, deprimido, por
u estado de salud y por la falta de recursos económicos.

lx.-PATRON REPRODUCTIVO SEXUAL

Paciente conciente , soltero sin hijos con mala higiene en la parte genital.

x.-PATRON DE CAPACIDAD DE AFRONTAR LA SITUACION DE ESTRÉS

Paciente refiere que enteriormente era muy dinamico ,unido y actualmente por el estado de
saludse alejo de la vida social.

xl.-PATRON DE CREENCIAS Y VALORES

Paciente refiere ser católico en la cual acuden en la misma iglesia.

PLAN MEDICO

1.-DIETA HP E HC

2.- SOL, RINGER NORMAL 1000ML a 30gts x´

3.-CIPROFLOXACINO

4.-METRONIDAZOL 500 E.V. C/8 hrs

5.-OMEPRAZOL 4omg E.V. C/8hrs

6.-DIOXADOL 1 gr
 DIOXADOL
Presentacion
Comprimidos :20mg 300mg 500mg
Jarabe:envases contenido 200ml de jarabe , cada 100 ml de
jarabe contiene : dipirona magnetica 5000mg
Gotas:cada 20 gotas (1ml)contiene 400mg de dipirona y 120
mg de paracetamol .Envases conteniendo un frasco –getero
de 10 y 2oml
Inyectable :en 5 ml . dipirona magnetica 2000mg
Supositorio:de 1gr c/u es=a 250 mg.
DOSIFICACION.
ADULTO: Inyectable E.V. 1 a 2. amp. Al dia e/ 12hrs IM. C/6-
8hrs.
INDICACIONES: Fiebre dolor intenso y moderado, estados
gripales, amigtalitis, alergia traumatica post quirúrgicas.
MECANISMO DE ACCION: Tiene propiedades antiinflamatoia
y espasmo lítica cuantitativamente de menos magnitud;
Inhibe la biotransformacion de los acidos grasos insaturable
precursores de la prostaglandinas mediadores químico.
Analgicias acción central y sobre todo periférica.
Antihinflamatoria tiene una acción directa sobre los tejidos de
la permeabilidad capilar.
CUIDADOS DE ENFERMERIA.
Control de signos vitales.
La administración del medicamento se debe realizar de 5 a 10
minutos. E.V. Lento por que puede producir reacciones
cardiacas.
La aplicación demasiado rápida (en menos de 30sg). Por la
via E.V. Puede llegar a provocar un descenso bruscote la
precion acterial.
Valorar la diuresis porque la prostaglandina influlle en la
capacidad de riñon para regular en balance del agua.
 DESCRIPCION DE MEDICAMENTOS

Nombre del clasificacion Dosis Via frecuencia Modo de Cuidados

medicament accion de
o enfermeria
omeprazol antiulceroso 40MG EV C/12 HRS INHIBE LA .USAR LOS
SE CRECION 5
DE ACIDO CORRECT
EN EL OS
ESOFAGO.S .TOMAR
E UNE A LA ANTES DE
BOMBA DE LOS
PROTONES ALIMENTO
EN LA S DE
CELULA PREFERE
PARIETAL NCIA
GASTRICA ANTES
.INHIBIENDO DEL
EL DESAYUN
TRANSPORT O.
E FINAL DE .REALIZAR
H + AL CAMBIOS
LUMEN DE
GASTRICO . POSICIION
ES
 DESCRIPCION DE LOS MEDICAMENTOS

Clasificacion dosis vi frecuen Modo de Cuidados de

a cia accion enfermeria
METRONIDA ANTIPROTOZO 500 E C/8HRS Su acción .se evitara
ZOL ARIOS mg V sistémica le la ingestión
.FLAGIL permiteactua de bebidas
.METIZOL r contra T y alcoholicas
METROGIL sobre las durante el
tricomonas tratamiento
localizadas con el fin de
en en la s prevenir una
vías reacción
genitourinari deulfiramica
os del provocado
hombre , es por
biológicamen acetaldehido
te activo en
semen y
orina
Se
metaboliza
en el hígado
por oxidación
de sus
cadenas
laterales y
conjugación
glocorronido
s
VALORACION DX DE OBJETIVO PLANIFICACION EVALUACION
ENFERMERIA
Pacientee de Alteracion Se lograra Control se Paciente en
20 años de del patrón mejorar el signos vitales su unidad de
edad de sexo percepción nivel de cada dos horas. reposo se
masculino de salud. conciencia. Bienestar y observa
con via confor. orientado y
periférica Evaluacion conciente.
permeable, neurológica.
en posición
semi fowler
con signo
vitales:
P.A.100/70
F.C.80x´
F.R.20x´
T° 35,8°C.

VALORACION DX DE OBJETIVO. PLANIFICACION EVALUACION

. ENFERMERIA . .
.
Paciente Deterioro de Asistir la Control de Paciente en
presenta piel la integridad dehidratacio signos vitales su unidad de
y mucosa de la piel n corporal. cada dos horas, reposo
palida cutánea R/C hidratar por via queda
desidratada. De sequedad oral. tranquilo
de la piel. consiente y
orientadoen
tiempo lugar
y espacio.
VALORACION. DX DE OBJETIVO. PLANIFICACION. EVALUACION.
ENFERMERIA.
Paciente a Alteracion Mejora el Control de Paciente en
febril con la del patrón de nivel de signo vitales su unidad de
temperatura actividad y ventilación. cada dos horas. reposo sele
de 38°C. ejercicio. Cambio de administro
posiciones. dioxadol E.V.
Cada dos horas. Para calmar
el estado
febril, queda
tramquilo.
VALORACION. DX OBJETIVO. PLANIFICACION. EVALUACION.
ENFERMERIA.
Paciente de 70 Alteracion de Se lograra Control de signo Paciente en
años de sexo la percepcion. mejorar el vitales. Control su estado de
masculino con via Baja auto nivel de cada 2 hrs. reposo
peroferica estima consiencia Asistir en su consiente y
permiable por la situacional. . nutrición. orientado.
cual recibe su Bienestar y
tratamiento, se confor.
observa en
posición semi
fowler consiente
emodinamicamen
te con signo
vitales P.A. 100/70
F,C. 80x´
F.R.21x´
T°36,6°C.

VALORACION DX DE OBJETIVO. PLANIFICACION EVALUACION

. ENFERMERIA . .
.
Paciente Deterioro de Asistir en la Contral de Paciente en
presenta piel la integridad rehidratació signos vitales su unidad de
y mucosa de la piel n corporal. cada 2hrs. lo hidrata
palida seca y cutánea. Hidratar por via con crema y
deshidratada. oral. queda
Realizar baño tranquilo.
con esponga y
confor.
VALORACION DX DE OBJETIVO. PLANIFICACION EVALUACION
. ENFERMERIA . .
.
Paciente con Riesgo de Proporciona C.S.V. Cada 2 Paciente en
sonda S.N.G. desnutrición. r un ingesta hrs. Colocar al su unidad de
donde recibe Dieta baja en adecuada de paciente en reposo se le
su dieta calorías. alimentos. posición semi a asistió
licuada 1500 M/P. Perdida fower dieta por
KCLA. Y súbita de mantener la sonda
tratamiento peso. sonda nasogástrica.
vioral y nasogástrica Con
periderica. permiable tolerancia
Ingerso con aspirar la sonda gástrica.
un peso de nasogástrica Paciente
70kg y una antes de una queda en su
talla de 1,70 nueva unidad
se observa alimentación tranquilo.
perdida de de administrar
peso. inyectándola
con una jeringa.

VALORACION. DX DE OBJETIVO. PLANIFICACION. EVALUACION.

ENFERMERIA
.
Paciente en Alto riesgo Prevenir C.S.V. C-2hrs. Se logra los
posición semi de la escaras y Cambio de objetivos.
fower con integridad lecciones. posiciones cada Paciente
independenci cutánea. 3hrs. racciona
a acambio de Realizar confor y favorablement
posición. comodidad. e.
VALORACION DX de OBJETIVOS. PLANIFICACIO EVALUACION.
. ENFERMERIA. N.
Paciente Alteracion del Mejora la C.S.V. Paciente en su
disneico con patrón y hiperventilacion Posición unidad con
F.R. 15x´ actividad y . Valorar el oxigeno
ejerccio R/C estado húmedo
del respiratorio. continuo se
intercambio Fisioterapia. logran los
R/C disnea. objetivos
plantado
queda
tranquilo.