Asociación Scouts De México A.C.

Grupo Uno – Una Vez Scout, Siempre Scout

FICHA MÉDICA
FICHA MÉDICA

Anotar claramente todos los datos solicitados es importante no omitir ningún dato referente a su salud o cuidados especiales, la información
proporcionada será para uso exclusivo de los Servicios Médicos, si desea agregar algún otro dato que no aparece en esta hoja puede
hacerlo al reverso de la misma.

INFORMACIÓN MÉDICA

Nombre: _________ Sección:

Tel.:
En caso de emergencia comunicarse con:

Dr. o Institución que lo atiende: Tel.:

No. De afiliación: Clínica o UMF:

Dirección de la clínica o consultorio:

Señas Particulares

Complexión: Estatura:

Peso: Color de cabello:

Color de ojos: Tez:

Talla pantalón/falda: Talla camisa/blusa:

No. De calzado: Alguna seña en particular:

Tipo Sanguíneo: A B AB O RH: positivo negativo

Alérgico a la Penicilina Si No

Alergias a medicamentos: Si No Cuales:

Tiene pie plano: Si No Usa zapatos ortopédicos: Si No

Algún otro problema ortopédico: Ninguno

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 Antecedentes Patológicos Personales

Es propenso a: Diabetes Hipertensión Otro:

Especifique: Ninguno

Intervenciones quirúrgicas:

Ha padecido de: Fiebre reumática Hepatitis sarampion Otro:

Especifique:

Vacunas recibidas: Polio BCG Sarampión Viruela Tétanos

Otras:

Ha tenido problemas para: Oír Ver No

Especifique:

Lleva algún régimen alimenticio o tratamiento: Si No Alérgico algún alimento: No

Especifique:

Limitaciones físicas:

Cuidados médicos:

Padecimientos actuales:

Información adicional que considere importante que sepamos:

Edad:

Fecha:

En caso de enfermedad o accidente autorizo a que se me administren los servicios médicos que se encuentren en el
lugar:
.

Nombre y firma

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