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Asociación Scouts De México A.C. Grupo Uno – Una Vez Scout, Siempre Scout FICHA MÉDICA
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Grupo Uno – Una Vez Scout, Siempre Scout
FICHA MÉDICA
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INFORMACIÓN MÉDICA
Nombre:
Sección:
Tel.:
En caso de emergencia comunicarse con:
Dr. o Institución que lo atiende:
Tel.:
No. De afiliación:
Clínica o UMF:
Dirección de la clínica o consultorio:
Señas Particulares
Complexión:
Estatura:
Peso:
Color de cabello:
Color de ojos:
Tez:
Talla pantalón/falda:
Talla camisa/blusa:
No. De calzado:
Alguna seña en particular:
Tipo Sanguíneo:
A
B
AB
O
RH:
positivo
negativo
Alérgico a la Penicilina
Si
No
Alergias a medicamentos:
Si
No
Cuales:
Tiene pie plano:
Si
No
Usa zapatos ortopédicos:
Si
No
Algún otro problema ortopédico: Ninguno

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Antecedentes Patológicos Personales Es propenso a: Diabetes Hipertensión Otro: Especifique: Ninguno Intervenciones
Antecedentes Patológicos Personales Es propenso a: Diabetes Hipertensión Otro: Especifique: Ninguno Intervenciones
Antecedentes Patológicos Personales
Es propenso a:
Diabetes
Hipertensión
Otro:
Especifique: Ninguno
Intervenciones quirúrgicas:
Ha padecido de:
Fiebre reumática
Hepatitis
sarampion
Otro:
Especifique:
Vacunas recibidas:
Polio
BCG
Sarampión
Viruela
Tétanos
Otras:
Ha tenido problemas para:
Oír
Ver
No
Especifique:
Lleva algún régimen alimenticio o tratamiento:
Si
No
Alérgico algún alimento: No
Especifique:
Limitaciones físicas:
Cuidados médicos:
Padecimientos actuales:
Información adicional que considere importante que sepamos:
Edad:
Fecha:
En caso de enfermedad o accidente autorizo a que se me administren los servicios médicos que se encuentren en el
lugar:
.
Nombre y firma

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