Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Historia Clínica PDF
Historia Clínica PDF
8753103
I. DATOS DE IDENTIFICACION
“Dolor en el pecho”
-Patológicos:
*Prenatales: no recuerda
* Perinatales: no recuerda
*Postnatales: ninguno de importancia
*Infancia: Sarampión (8 años)
*Adulto: Hipertensión Arterial (hace 4 meses); Síndrome
Coronario Agudo, tipo angina inestable (hace 2 meses,
manejada con angioplastia más stent); IAM (hace 1 año,
manejada con angioplastia más stent). Niega diabetes mellitus,
hipertiroidismo, hipotiroidismo, artritis, cirrosis, asma, entre otras.
-Quirúrgicos: Angioplastia con stent (en dos ocasiones: hace 1 año y
hace 2 meses aproximadamente). Cirugía de revascularización
cardíaca (09 de agosto de 2012).
-Hospitalizaciones: Cuatro veces, por Síndrome Coronario Agudo.
-Traumatismos: niega.
-Transfusiones: Recibió transfusión para Cirugía de revascularización
miocárdica (09 de agosto de 2012).
-Inmunizaciones: esquema de vacunación infantil incompleto.
Refiere además estar vacunado contra la fiebre amarilla.
-Intoxicaciones: Niega haberse intoxicado con cualquier elemento
como cáusticos, corrosivos, alcohol, fármacos, drogas psicoactivas,
entre otros.
-Alérgicos: Niega alergias a animales como el perro, gato, pájaros,
entre otros; a alimentos como la piña, el cerdo, las carnes rojas; y a
medicamentos como el ASA, ibuprofeno, penicilina.
-Medicamentos: Enalapril 5 mg, ASA 100 mg, Lovastatina 20 mg,
Clopidogrel 75 mg, Carvedilol 6.25 mg, Omeprazol 20 mg,
Enoxaparina 60 mg, Amlodipino 10 mg, Alprazolam 0.5 mg.
ANTECEDENTES FAMILIARES
ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
-Hábitos
Alimenticios: Refiere alta ingesta de lípidos y alimentos salados,
hasta hace 2 años aproximadamente; actualmente comenta
seguir una dieta baja en grasas, harinas y sal.
Cigarrillo: fumó desde los 12 años de edad,
aproximadamente 2 paquetes diarios, hasta hace 4 años
aproximadamente.
Alcohol: ocasionalmente desde los 14 años. Actualmente no
consume (hace 4 años).
Drogas: niega consumir y /o haber consumido drogas
psicoactivas.
Café: refiere tomar café ocasionalmente (1 posillo).
Sistema Neurosensorial:
-Ojos: refiere disminución de la agudeza visual para visión cercana.
Niega diplopía, prurito, fosfenos, dolor, xeroftalmia, epífora,
amaurosis, pterigio, pinguécula, orzuelos, chalazión, blefaritis,
escotomas, eritema, enoftalmos, exoftalmos, entropión, ectropión.
-Oídos: refiere escuchar bien sonidos de alta y baja intensidad.
Niega paracusia, hipoacusia, otorrea, otorragia, otoliquia, tinnitus,
vértigo, dolor, prurito.
-Nariz: refiere gozar de una buena agudeza olfatoria. Niega
epixtasis, rinorrea, rinoliquia, dolor, estornudos, prurito nasal,
obstrucción nasal, anosmia, hiposmia, hiperosmia, cacosmia,
parosmia, desviación del tabique nasal.
-Boca: Niega xerostomía, tialismo, macroglosia, microglosia,
glosodinia, lengua saburral, aftas, caries, queilitis, gingivodinia,
gingivorragia, halitosis, odinofagia, disfagia.
Signos vitales:
TA: 120/80 mmHg
Pulso Radial: Derecho: 80 pulsaciones / minuto
Izquierdo: 76 pulsaciones / minuto
Motilidad
Motilidad propiamente dicha: sin limitaciones.
Fuerza: evaluada en escala de fuerza que oscila entre 0 y 5, para lo
cual se obtuvo:
-Miembro superior izquierdo: grado 4
-Miembro superior derecho: grado 4
-Miembro inferior izquierdo: grado 4
-Miembro inferior derecho: grado 4
Tono: se observa tono normal, sin pérdida del relieve muscular , ni
hipo o hipertonías.
Trofismo: no se aprecia atrofia a nivel de miembros ni lesiones
primarias o secundarias de la piel.
Coordinación: la paciente es capaz de coordinar los movimientos,
así como de realizarlos de forma alternada.
Marcha: la marcha no presenta ninguna alteración en la marcha.
Movimientos anormales: no se observan ningún tipo de
movimientos anormales, tales como temblores, convulsiones,
mioclonias, balismo, corea, distonía, tics, atetosis, distonias,
estereotipos, entre otros.
Movilidad articular
Art. Tobillo: extensión 75º, inversión del tobillo 45º, eversión 30º y
movimiento de lateralización.
Sistema neurológico
Estado de conciencia
De acuerdo a la evaluación basada en la escala de Glasgow, se
tiene un paciente consciente con una puntuación de 15/15.
Examen mental
-Orientación: el paciente esta orientada en persona, tiempo y
lugar.
-Memoria: el paciente presenta buena memoria, tanto remota
como reciente.
-Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones, el paciente
reaccionaria de manera lógica y adecuada.
-Cálculo: el paciente es capaz de realizar operaciones sencillas,
según su nivel de escolaridad sin dificultades.
-Información general: de acuerdo a su nivel de escolaridad,
maneja información adecuada sobre datos generales, como
nombre del presidente actual y acontecimientos recientes.
-Abstracción: es capaz de diferenciar y relacionar componentes
de diferentes objetos y situaciones.
-Respuesta emocional: presenta un buen estado emocional,
acorde con los acontecimientos presentes en la consulta. Se
encuentra en estado de aflicción a consecuencia de su
enfermedad.
-Percepción: se encuentra en estado lucido sin presentar ilusiones,
alucinaciones o delusiones.
Agnosia
Sin alteraciones, como agnosia visual, auditiva, autotopognosia ni
anosognosia.
Sensibilidad
Sensibilidad superficial:
-Táctil: conservada en los miembros superiores e inferiores.
-Dolorosa: conservada normal en los segmentos corporales.
-Térmica: conservada normal y por igual en todos los segmentos
corporales.
Sensibilidad profunda:
-Dolor profundo: al aplicar la misma fuerza, se obtiene igual dolor
en miembros superiores e inferiores.
-Sensibilidad vibratoria: perceptible sin alteración en miembros
superiores e inferiores.
-Baroestesia: conservada normal y por igual en ambos
hemicuerpos.
Discriminación cortical:
-Grafestesia: al escribir sobre superficies del cuerpo del paciente
distintos números como 0,1 y 5, éste los identifica de forma óptima,
en ambos hemicuerpos.
-Discriminación en 2 puntos: el paciente es capaz de diferenciar
dos puntos que se describen como lejanos o separados cuando se
encuentran cerca.
-Esterognosia: reconoce objetos que se han colocado ante su
sentido del tacto, como una lapicero o un borrador.
-Topognosia: reconoce y diferencia dos puntos que se han
colocado por separado en regiones simétricas del cuerpo.
Evaluación de pares craneales
I PAR CRANEAL: El paciente logra reconocer tres tipos distintos de
olores (café, alcohol, fragancia dulce de un Splash). No hay
presencia de hiper ni hipoanosmia.
II PAR CRANEAL: Se evaluaron reflejos pupilares directo y
consensual a la luz positivos. Reflejo de acomodación presente
normal. Test de campimetría por confrontación encontrado normal
y agudeza visual disminuida para visión cercana. Agudeza visual
para los colores encontrada normal.
III PAR CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares adecuados,
apertura palpebral adecuada, pupilas isocóricas y reflejo de
acomodación, convergencia y fotomotor conservados.
IV PARA CRANEAL: Se conservan movimientos oculares y reflejo
fotomotor.
V PAR CRANEAL: Se encuentra el reflejo maseterino positivo, y una
adecuada sensibilidad a nivel del rostro.
VI PARA CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares normales.
VII PAR CRANEAL: no se encuentra desviación de la comisura
labial , el paciente es capaz de silbar y soplar, así como de de
flexionar la cabeza, y hacer mímicas como elevar las cejas, fruncir
el ceño, cerrar los parpados fuertemente y abrir la boca.
VIII PAR CRANEAL: la rama vestibular se evaluó mediante la prueba
de bisbiseo y voz hablada dando positiva. No se puedo realizar
pruebas de Rinne y Weber por carecer de diapasón. La rama
vestibular no se pudo evaluar debido a la limitante de la paciente.
IX PAR CRANEAL: Se encontró positivo el fenómeno de Vernet y el
reflejo nauseoso o faríngeo.
X PAR CRANEAL: El paciente presente una adecuada calidad y
articulación de la voz, el reflejo faríngeo esta conservado y la úvula
y el velo del paladar no presentan desviaciones.
XI PAR CRANEAL: Rotación de la cabeza contra la resistencia de la
mano del examinador adecuada; es capaz de encojer los
hombros y no presenta desviaciones de la cabeza hacia ninguno
de los lados.
XII PAR CRANEAL: la lengua es simétrica, se conservan sus
movimientos y la prueba de fuerza muscular es positiva.
Reflejos
• Profundos
-Maseterino: ++
-Bicipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Tricipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Estiloradial: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Rotuliano: Izquierdo: ++ Derecho: ++
• Superficiales
-Cutáneo-abdominal: ++
-Plantar: 0
• Patológicos
-Babinski: -
-Hoffman: -
*Cardiopatía hipertensiva
*Síndrome coronario agudo, tipo angina inestable con
infradesnivel ST.
*Infarto Agudo del Miocardio, clase funcional II ( Killip Kimball)
*Ligera insuficiencia valvular mitral y aórtica
Factores de riesgo
*Edad: 51 años
*Sexo: Masculino
*Ingesta de alimentos ricos en grasas y sal, durante muchos años.
*Antecedentes familiares de HTA
*Sedentarismo
IX. PARACLINICOS
-Ecocardiograma bidimensional y doppler color (31/07/2012)
reporta: Ventrículo izquierdo con dimensiones sisto-diastólicas
normales, estudio segmentario: movimiento septal paradójico,
ligera mejor contractilidad posterior, resto normal. Disfunción
diastólica (doppler), fracción de eyección ligeramente baja (50%).
Ligera insuficiencia valvular mitral y aórtica. Esclerosis del anillo
valvular aórtico. Aurícula izquierda de apariencia normal. No
trombo intracavitario. Cavidades derechas con dimensiones
normales. Ligero derrame pericárdico.
-Exámenes de laboratorio: Bioquímica sanguínea (03/08/2012)
• Enzimología cardíaca
*CPK total: 55 U/L
*CPK-MB: 16 U/L
*Troponina I: <0.010 ng/ml
• Glicemia
*Glicemia basal: 127 mg/dl
• Pruebas de función renal
*Nitrógeno ureico: 16.1 mg/dl
*Creatinina: 0.79 mg/dl
• Electrolitos séricos
*Sodio sérico: 137 mmol/l
*Potasio sérico: 4.09 mmol/l
*Cloro sérico: 97 mmol/l
• Hemograma
*Hematocrito: 33.9
*Hemoglobina: 11.6 mg/dl
*RBC-GR: 4.12
*%Eosinófilos: 9.44
*MCV: 82.3
*RDW-CV: 15.1
*MPV: 11.20
*Rcto de plaquetas: 369.000/mm3
-Electrocardiograma (09/08/2012): no se encuentra descripción de
hallazgos electrocardiográficos; sin embargo pudimos observar,
presencia de ondas T invertidas en VI, V2, V3, V4 y V5, que sugieren
isquemia subepicárdica. Además, ondas “Q” patológicas, en DII, DIII y
AVF, sugestivas de infarto o necrosis antigua.
X. MANEJO
• Dieta hiposódica blanda < de 4 gr de NaCl
• Enalapril Tab. 5 mg. Tomar 1 tab/día
• ASA Tab. 100 mg. Tomar 1tab/día
• Clopidogrel Tab. 75 mg. Tomar 1 tab/día
• Carvedilol Tab. 6.25 mg. Tomar 1 tab/cada 12 horas
• Lovastatina Tab. 20 mg. Tomar 1 tab. en la noche
• Enoxaparina Amp. 60 mg. SC. Aplicar 1 diaria
• Amlodipino Tab. 10 mg. Tomar 1 tab/día
• Alprazolam Tab. 0.5 mg. Tomar 1tab/en la noche
• Omeprazol Cap. 20 mg. Tomar 1 cap./día en ayunas
• Control de signos vitales y avisar cambios