Erge PDF

CAPÍTULO 42
Enfermedad por reflujo

gastroesofágico y hernia de hiato
Robert B. Yates, Brant K. Oelschlager, Carlos A. Pellegrini
ÍNDICE
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Hernia paraesofágica
Resumen
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es el trastorno médi- La función principal del EEI es impedir el reflujo del contenido
co benigno más frecuente del estómago y el esófago. En los pacientes gástrico hacia el esófago. El EEI no es una estructura anatómica dis-
con ERGE que experimentan síntomas persistentes limitantes a pesar tinta, sino una zona de alta presión situada en el extremo inferior del
del tratamiento médico máximo, debe considerarse seriamente la esófago. Puede identificarse con la manometría esofágica.
cirugía antirreflujo. La aplicación de la laparoscopia a la cirugía anti- El EEI se compone de cuatro estructuras anatómicas:
rreflujo ha reducido la morbilidad perioperatoria, la duración de la 1. La musculatura intrínseca del esófago distal está en un estado de
estancia hospitalaria y el coste en comparación con la cirugía abierta. contracción tónica. A los 500 ms de iniciarse la deglución, estas
Conceptualmente, la cirugía antirreflujo laparoscópica (CARL) es fibras musculares se relajan para permitir el paso de líquidos o
sencilla, pero la realización correcta de una fundoplicatura requiere gran alimentos al estómago, y luego vuelven a un estado de contracción
experiencia quirúrgica y habilidad en la laparoscopia compleja. En los tónica.
pacientes que presentan complicaciones tardías de la cirugía antirre- 2. Las fibras oblicuas del cardias gástrico están orientadas en diagonal
flujo, como ERGE recurrente y disfagia, puede repetirse la cirugía anti- desde la unión cardias-fondo hasta la curvatura menor del estómago.
rreflujo de forma eficaz, aunque, comparada con la primera cirugía, es Están situadas a la misma profundidad anatómica que las fibras
técnicamente más difícil, se asocia a un mayor riesgo de complicaciones musculares circulares del esófago y contribuyen significativamente
perioperatorias y la mejoría de los síntomas es menos duradera. En a la zona de alta presión del EEI (fig. 42-1).
consecuencia, los cirujanos deben tener un umbral más alto para repetir 3. Los pilares del diafragma rodean el esófago cuando pasa a través
la cirugía antirreflujo, y las reintervenciones deben ser realizadas por del hiato esofágico. Durante la inspiración, cuando la presión
cirujanos gastroesofágicos experimentados, con alto volumen. Para intratorácica es menor que la presión intraabdominal, el diámetro
disminuir el riesgo perioperatorio y maximizar el alivio a largo plazo de anteroposterior de la abertura crural disminuye, comprimiendo el
los síntomas de la ERGE, los cirujanos deben conocer todos los aspectos esófago y aumentando la presión medida en el EEI. Debido a esta
de la evaluación preoperatoria y el manejo quirúrgico de los pacientes fluctuación de la presión del EEI, es importante medirla en la mitad
con ERGE. o al final de la espiración.
Las hernias en el hiato esofágico abarcan todo el espectro, desde 4. Cuando la unión gastroesofágica (UGE) está firmemente anclada
una pequeña hernia de hiato deslizante a una gran hernia paraesofágica en la cavidad abdominal, el aumento de la presión intraabdominal se
(HPE). Del mismo modo, los síntomas de la HPE pueden variar desde transmite a la UGE, lo que aumenta la presión en el esófago distal
síntomas obstructivos gastroesofágico leves a complicaciones agudas y evita el reflujo espontáneo del contenido gástrico.
y graves, como vólvulos gástricos, que requieren una intervención El reflujo gastroesofágico (RGE) se produce cuando la presión
inmediata. La reparación de una HPE grande es un reto, pero, cuando intragástrica es mayor que la zona de alta presión del esófago distal.
se realiza en centros de alto volumen por cirujanos experimenta- Esto puede producirse en dos situaciones: la presión de reposo del
dos, la hernia de hiato y la HPE pueden repararse de forma segura EEI es demasiado baja (es decir, EEI hipotenso) o el EEI se relaja en
y proporcionar a los pacientes un control duradero de los síntomas ausencia de contracción peristáltica del esófago (es decir, relajación
gastroesofágicos. espontánea del EEI). El EEI hipotenso suele asociarse a hernia
de hiato debido al desplazamiento de la UGE en el mediastino
posterior, pero también puede ocurrir cuando está en su posición
anatómica normal, e incluso pequeños cambios en la zona de alta
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO presión pueden alterar su eficacia. Por lo tanto, es importante reco-
nocer que el RGE es un proceso fisiológico normal que se produce
Fisiopatología incluso en el contexto de un EEI normal. La distinción entre el
Los mecanismos antirreflujo endógenos comprenden el esfínter reflujo fisiológico (es decir, el RGE) y el reflujo patológico (es decir,
esofágico inferior (EEI) y el aclaramiento esofágico espontáneo. La la ERGE) depende de la magnitud total de la exposición del esófago
ERGE es el resultado del fracaso de estos mecanismos antirreflujo al ácido, los síntomas del paciente y la presencia de lesiones en la
endógenos. mucosa esofágica.
© 2018. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 1043

Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 05, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
1044 IX Esófago
Las hernias de hiato suelen asociarse a la ERGE, porque su anato- con hernia de hiato de tipo I pequeña no tienen síntomas y no requie-
mía anormal altera la eficacia del EEI. Las hernias de hiato se clasifican ren tratamiento.
en cuatro tipos (I a IV). Las de tipo I (fig. 42-2A), que también se Las hernias de hiato de los tipos II a IV, también conocidas como
denominan hernias de hiato deslizantes, son las más frecuentes. Se HPE, suelen asociarse a síntomas obstructivos gastroesofágicos
producen cuando la UGE migra en dirección cefálica en el medias- (p. ej., disfagia, saciedad precoz y dolor epigástrico), pero también
tino posterior debido a la laxitud de la membrana frenoesofágica, se pueden asociar a ERGE. La hernia de tipo II (fig. 42-2B) se
una continuación del peritoneo endoabdominal que se refleja sobre produce cuando la UGE está anclada en el abdomen y el fondo
el esófago en el hiato (fig. 42-3). Una hernia deslizante pequeña no gástrico migra hacia el mediastino a través del defecto hiatal. La
implica necesariamente un EEI incompetente, pero, cuanto mayor es hernia de tipo III (fig. 42-2C) se caracteriza porque tanto la UGE
su tamaño, mayor es el riesgo de RGE anormal. Además, la presencia
de una única hernia de hiato deslizante de tipo I no constituye una
indicación para la reparación quirúrgica. De hecho, muchos pacientes
FIGURA 42-1 Dibujo esquemático de las capas musculares de la unión

gastroesofágica. El músculo intrínseco del esófago, el diafragma y las
fibras oblicuas influyen en la presión del esfínter esofágico inferior. FIGURA 42-2 Los tres tipos de hernia de hiato. A. El tipo I también se
Las fibras musculares circulares del esófago están a la misma profundi- denomina hernia deslizante. B. El tipo II se conoce como hernia rodante.
dad que las fibras oblicuas del cardias. C. El tipo III se conoce como hernia mixta. UGE, unión gastroesofágica.
FIGURA 42-3 Sección de la unión gastroesofágica (UGE) que muestra la relación del peritoneo con la
membrana frenoesofágica. La membrana frenoesofágica continúa como una estructura independiente en
el mediastino posterior. El peritoneo parietal continúa como el peritoneo visceral cuando se refleja sobre el
estómago.
42 Enfermedad por reflujo gastroesofágico y hernia de hiato 1045
como el fondo se localizan en el mediastino. Por último, la hernia A diferencia de los síntomas típicos de la ERGE (es decir, pirosis
de tipo IV se produce cuando cualquier estructura visceral (p. ej., y regurgitación), los síntomas extraesofágicos del reflujo no son
colon, bazo, páncreas o intestino delgado) migra en sentido cefálico específicos de la ERGE. Antes de realizar la CARL es necesario
hasta el hiato esofágico y se localiza en el mediastino. Para obtener determinar si los síntomas extraesofágicos de un paciente se deben
más información sobre la HPE, consulte la última sección de este a RGE anormal o a una causa laríngea, bronquial o pulmonar pri-
capítulo. maria. Esto puede ser un reto. La falta de respuesta de los síntomas
extraesofágicos al tratamiento con un inhibidor de la bomba de
Presentación clínica protones (IBP) no puede refutar de forma fiable la ERGE como
Síntomas típicos de la ERGE su causa. Aunque el tratamiento con IBP puede mejorar o resol-
En la tabla 42-1 se presenta la prevalencia de los síntomas entre ver completamente los síntomas típicos de ERGE, los pacientes
1.000 pacientes con ERGE. La pirosis, la regurgitación y el reflujo con síntomas extraesofágicos tienen una respuesta variable al tra-
ácido son los tres síntomas esofágicos típicos de la ERGE. La pirosis tamiento médico. Esto puede explicarse por la evidencia reciente
y la regurgitación son los síntomas más frecuentes en el momento que indica que el ácido no es el único cáustico subyacente que
de la presentación. La pirosis es específica de la ERGE y se describe produce lesión laríngea y pulmonar. 1 El tratamiento con IBP
como una sensación cáustica o de ardor epigástrico o retroesternal. Por suprime la producción de ácido gástrico, pero la microaspiración
lo general, no se irradia hacia la espalda y no se describe como una del reflujo no ácido, que contiene sales biliares cáusticas y pepsina,
sensación de presión, que son características de la pancreatitis y el sín- puede causar lesiones y síntomas. Por lo tanto, en pacientes con
drome coronario agudo, respectivamente. Es importante preguntar al síntomas extraesofágicos de ERGE puede ser necesaria una barrera
paciente sobre sus síntomas en detalle para diferenciar la pirosis típica mecánica para el reflujo (es decir, fundoplicatura esofagogástrica)
de los síntomas de la enfermedad por úlcera péptica, la colelitiasis o la para evitar que se produzcan lesiones en la laringe, la tráquea o
enfermedad arterial coronaria. los bronquios.
La presencia de regurgitación suele indicar progresión de la ERGE. En los pacientes que se presentan con RGE anormal y síntomas
En los casos graves, los pacientes experimentan un episodio de regur- extraesofágicos molestos debe realizarse una evaluación completa para
gitación cada vez que se inclinan hacia delante. La regurgitación del descartar un trastorno primario de las vías respiratorias superiores
contenido gástrico a la orofaringe y la boca puede producir un sabor o inferiores. También debe realizarse haya o no síntomas típicos
amargo que los pacientes describen como ácido o bilis. Este fenómeno de ERGE. En el University of Washington Center for Esophageal
se conoce como reflujo ácido. Cuando los pacientes notifican que la and Gastric Surgery referimos con frecuencia a los pacientes con
regurgitación es un síntoma frecuente, es importante distinguir entre ERGE y síntomas extraesofágicos a un otorrinolaringólogo o un
la regurgitación de alimentos no digeridos o digeridos. La regurgitación neumólogo para determinar si un trastorno no gastrointestinal está
de alimentos no digeridos no es frecuente en la ERGE e indica la causando estos síntomas. Si no puede identificarse una causa de los
presencia de un proceso patológico diferente, como un divertículo síntomas extraesofágicos que no sea el reflujo, es aceptable realizar
esofágico o acalasia. una intervención antirreflujo. Informamos a los pacientes de que la
probabilidad de que los síntomas extraesofágicos mejoren después de
Síntomas extraesofágicos de la ERGE la CARL es del 70%.2 Si los síntomas laríngeos o pulmonares de un
paciente no se deben a RGE anormal, no se realiza una operación
Los síntomas extraesofágicos de la ERGE se originan en las vías
antirreflujo.
respiratorias y pueden ser tanto laríngeos como pulmonares
(cuadro 42-1). Pueden producirse por dos mecanismos. En pri- Enfermedad pulmonar, ERGE y cirugía antirreflujo
mer lugar, el reflujo esofágico proximal y la microaspiración del
contenido gastroduodenal causan lesiones cáusticas directas en La evidencia creciente indica que la ERGE es un factor que contribuye
la laringe y las vías respiratorias inferiores; este es el mecanismo al mecanismo fisiopatológico de varias enfermedades pulmonares.
más frecuente. En segundo lugar, la exposición del esofágico dis- En su extensa revisión, Bowrey et al.3 analizaron el tratamiento anti-
tal al ácido desencadena un reflejo del nervio vago que produce rreflujo médico y quirúrgico en pacientes con ERGE y asma. El uso
broncoespasmo y tos; esto se debe a la inervación vagal común de
la tráquea y el esófago.
CUADRO 42-1 Síntomas extraesofágicos

de la ERGE
TABLA 42-1 Prevalencia de los síntomas Síntomas laríngeos de reflujo
que se producen con una frecuencia superior Ronquera o disfonía
a una vez a la semana en 1.000 pacientes Carraspeo
con ERGE Dolor de garganta
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Globo
SÍNTOMA PREVALENCIA (%)
Asfixia
Pirosis 80 Goteo posnasal
Regurgitación 54 Estenosis laríngea y traqueal
Dolor abdominal 29 Laringoespasmo
Tos 27 Úlceras por contacto
Disfagia para sólidos 23
Ronquera 21 Síntomas pulmonares de reflujo
Eructos 15 Tos
Plenitud 15 Acortamiento de la respiración
Aspiración 14 Sibilancias
Sibilancias 7 Trastornos pulmonares (asma, fibrosis pulmonar idiopática, bronquitis crónica
Globo 4 y otros)
1046 IX Esófago
de fármacos antisecretores se asoció a la mejora de los síntomas res- Aunque los hallazgos de la exploración física generalmente no
piratorios en solo del 25 al 50% de los pacientes con asma inducida son específicos para la ERGE, pueden ser útiles para determinar
por ERGE. Es más, menos del 15% de estos pacientes experimenta- la presencia de otros procesos patológicos. Por ejemplo, la linfoa-
ron una mejoría objetiva de la función pulmonar. Una explicación denopatía supraclavicular en un paciente con pirosis y disfagia
para estos resultados es que la mayoría de estos estudios duraron puede indicar cáncer de esófago o gástrico. Del mismo modo,
3 meses o menos, lo que posiblemente es poco tiempo para observar si el dolor retroesternal del paciente es reproducible mediante
alguna mejora de la función pulmonar. Además, en varios estudios, palpación, debe investigarse un origen musculoesquelético del
la secreción de ácido gástrico fue bloqueada de forma incompleta dolor. En ausencia de estas presentaciones extremas, la exploración
por el tratamiento antiácido, y los pacientes experimentaron ERGE física no suele ser útil para confirmar o excluir el RGE como una
continua. entidad patológica.
En los pacientes con asma y ERGE, la cirugía antirreflujo pare-
ce ser más eficaz que el tratamiento médico para el manejo de los Pruebas diagnósticas preoperatorias
síntomas pulmonares. La cirugía antirreflujo se asocia a una mejora Con frecuencia, el diagnóstico de la ERGE se basa en la presencia de
de los síntomas respiratorios en casi el 90% de los niños y el 70% de los síntomas típicos y la mejora de estos síntomas con el tratamiento
los adultos con asma y ERGE. En varios estudios aleatorizados se con IBP. Sin embargo, cuando un cirujano evalúa a un paciente para
han comparado los antagonistas del receptor de histamina 2 y la la cirugía antirreflujo, hay cuatro pruebas diagnósticas útiles para esta-
cirugía antirreflujo en el tratamiento del asma asociada a la ERGE. blecer el diagnóstico de ERGE y para identificar las anomalías de
En comparación con los pacientes tratados con fármacos antise- la anatomía y la función gastroesofágicas que podrían afectar a la
cretores, los pacientes tratados con cirugía antirreflujo eran más realización de la CARL.
propensos a experimentar alivio de los síntomas del asma, a suspender
el tratamiento con esteroides sistémicos y a la mejora de la tasa del Monitorización ambulatoria del pH y la impedancia
flujo espiratorio máximo. La monitorización ambulatoria del pH cuantifica la exposición del
La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es una enfermedad pulmonar esófago distal al ácido y es la prueba de referencia para el diagnós-
grave, crónica y progresiva que por lo general produce la muerte en tico de la ERGE. Se monitoriza el pH durante 24 h con un catéter
los 5 años siguientes al diagnóstico. El reflujo esofágico proximal fino que se introduce en el esófago a través de las fosas nasales del
con microaspiración del contenido gástrico ácido y no ácido se ha paciente. El catéter más simple es un catéter de pH de doble sonda,
considerado una posible causa de lesión del epitelio alveolar que que contiene dos electrodos de estado sólido que están separados
puede conducir a la FPI. Se ha observado que la incidencia de la 10 cm entre sí y detectan fluctuaciones del pH de entre 2 y 7. Para
ERGE en pacientes con FPI llega a ser del 94%.4 Debido a que los garantizar la validez de los resultados del estudio, el electrodo dis-
síntomas típicos de la ERGE no son sensibles para el reflujo anormal tal debe colocarse 5 cm proximal al EEI; la localización del EEI se
en los pacientes con FPI, el umbral para las pruebas de ERGE en identifica en la manometría esofágica (v. el apartado siguiente). Como
estos pacientes debe ser bajo. alternativa, puede realizarse la monitorización ambulatoria del pH
El tratamiento médico de la ERGE en pacientes con FPI se durante 48 h utilizando un monitor inalámbrico del pH que se coloca
asocia a una supervivencia más larga y a deterioro pulmonar más mediante endoscopia.
lento.5 Aunque es prometedor, el tratamiento con IBP no impide La monitorización ambulatoria del pH genera una gran canti-
el reflujo del contenido gastroduodenal no ácido, que puede con- dad de datos relativos a la exposición esofágica al ácido, como el
tribuir al desarrollo de la lesión pulmonar en algunos pacientes. número total de episodios de reflujo (pH < 4), el episodio más
Por lo tanto, en los pacientes con FPI y ERGE significativa, el largo de reflujo, el número de episodios que duran más de 5 min
argumento podría ser que una barrera mecánica tanto para el reflujo y el porcentaje de tiempo que se produce el reflujo en posición
ácido como no ácido (es decir, CARL) es más apropiada que el vertical y en posición supina. Una fórmula asigna a cada uno de
tratamiento con IBP. Aunque existe muy poca bibliografía sobre la estos puntos de datos una importancia relativa en función de su
CARL en pacientes con FPI, parece que es segura y proporciona un capacidad para producir lesiones esofágicas, y se calcula la puntua-
control eficaz de la exposición del esofágico distal al ácido, y puede ción de DeMeester compuesta. La exposición anormal del esófago
mitigar el deterioro de la función pulmonar. 6 En el momento de distal al ácido se define por una puntuación de DeMeester de 14,7
esta publicación, en un estudio aleatorizado, multicéntrico y pros- o superior.
pectivo, financiado por los National Institutes of Health, se está Además de estos datos objetivos, el paciente puede realizar un
comparando la CARL con los IBP en pacientes con FPI y ERGE. seguimiento de los síntomas asociados al reflujo presionando
Los resultados de este estudio pueden afectar profundamente al un botón en una grabadora de datos electrónica. Durante la inter-
tratamiento de estos pacientes. pretación del estudio del pH se calculan el índice de síntomas y la
probabilidad asociada a los síntomas teniendo en cuenta la relación
Exploración física temporal entre el acontecimiento sintomático y los episodios de
Excepto en pacientes con enfermedad grave avanzada, la exploración exposición del esófago distal al ácido (fig. 42-4). Un acontecimiento
física no suele contribuir a la confirmación del diagnóstico de ERGE. sintomático que se produce en los 2 min siguientes a un episodio
En estos pacientes, varias observaciones pueden indicar la presencia de reflujo se define como una relación temporal estrecha, e indica,
de ERGE. Por ejemplo, un paciente que bebe agua constantemente pero no confirma, una relación de causa y efecto entre el RGE y
durante la entrevista puede estar facilitando el aclaramiento esofá- los síntomas del paciente. Cuando se interpretan estos estudios,
gico, lo que puede indicar reflujo frecuente. Otros pacientes con la hay que recordar que con frecuencia los pacientes no mantienen
enfermedad avanzada se sientan inclinados hacia adelante y realizan sus actividades normales y los patrones de alimentación cuando
la entrevista con los pulmones inflados hasta casi la capacidad vital. tienen el catéter colocado, por lo que sus síntomas pueden no ser
Esta maniobra aplana el diafragma, estrecha el diámetro anteropos- tan prevalentes durante el período de estudio. Aunque la decisión
terior del hiato y aumenta la presión del EEI para contrarrestar de realizar una CARL no debe depender de la correlación de los
el RGE. En los pacientes con reflujo esofágico proximal grave y síntomas, puede ayudar a predecir la mejoría de los síntomas des-
regurgitación del contenido gástrico hacia la boca puede erosionarse pués de la CARL.7
la dentadura (los dientes aparecen amarillos debido a la pérdida de La monitorización de la impedancia esofágica identifica episodios
dentina), la mucosa orofaríngea aparece inyectada o hay signos de reflujo no ácido. Al igual que la monitorización del pH durante
de sinusitis crónica. 24 h, la impedancia esofágica se realiza con un catéter fino y flexible
FIGURA 42-4 Segmento de 1 h de un estudio ambulatorio del pH de

24 h. El tiempo se representa en el eje x, y el pH, en el eje y. Los episo-
dios sintomáticos se muestran a lo largo de la parte superior del trazado.
Regurg., regurgitación. (Por cortesía del University of Washington Center
for Esophageal and Gastric Surgery, Seattle.)
FIGURA 42-5 Trazados lineales representativos de la manometría eso-

que se coloca en el esófago a través de las fosas nasales del paciente. fágica estándar. Una deglución de líquido inicia el peristaltismo esofágico
Los catéteres de impedancia usan electrodos colocados a intervalos de y la relajación del esfínter esofágico inferior (EEI).
1 cm para detectar cambios en la resistencia al flujo de una corriente
eléctrica (es decir, la impedancia). La impedancia aumenta en presencia
de aire y disminuye en presencia de un bolo de líquido. Por lo tanto,
con esta técnica se puede detectar el movimiento del gas y del líquido con exactitud la respuesta de los síntomas al tratamiento médico o
en el esófago. quirúrgico de la ERGE.
Algunos catéteres de impedancia también tienen uno o más
sensores de pH, lo que permite la detección simultánea del reflujo Manometría esofágica
ácido y no ácido. Cuando se usan catéteres de pH-impedancia, es La manometría esofágica es la forma más eficaz de evaluar la función
posible determinar la dirección del movimiento de las exposiciones del cuerpo del esófago y del EEI. La manometría esofágica estándar
esofágicas al ácido, por lo que pueden diferenciarse los episodios proporciona trazados lineales de las ondas de presión del cuerpo
anterógrados (como la deglución) de los retrógrados (como el RGE). esofágico y el EEI (fig. 42-5). La manometría de alta resolución
También existe un catéter de pH-impedancia especializado con un recoge datos a través de un catéter flexible de 32 canales con dis-
sensor de pH muy proximal que detecta el reflujo ácido faríngeo. positivos sensibles a la presión dispuestos a intervalos de 1 cm, que
Este catéter puede ser útil en la evaluación de los pacientes con se coloca en el esófago a través de los orificios nasales; el estudio se
síntomas extraesofágicos, como tos, carraspera, ronquera y sibilan- realiza aproximadamente en 15 min y durante este tiempo el paciente
cias. Sin embargo, un inconveniente de la técnica de la impedancia debe realizar 10 degluciones. Se genera un gráfico con una silueta
es que el software analítico automatizado es muy sensible y tiende en color que muestra la respuesta del esfínter esofágico superior y
a sobreestimar el número de episodios de reflujo no ácido, lo que el EEI, así como del cuerpo de esófago; el tiempo se representa en el
obliga a pasar mucho tiempo revisando y editando manualmente eje x, la longitud del esófago en el eje y, y la presión se representa
estos estudios. por una escala de colores (fig. 42-6). En los pacientes en los que se
Se ha observado que con la monitorización combinada de la evalúa la ERGE, la manometría esofágica puede excluir la acalasia
impedancia y el pH se identifican los episodios de reflujo con una e identificar el peristaltismo ineficaz del cuerpo del esófago. La
mayor sensibilidad que en las pruebas solo del pH. 8 Aunque no exposición repetida del esófago al reflujo gástrico puede causar
hay consenso sobre si la prueba de pH-impedancia debe hacerse trastornos de la motilidad esofágica; en un estudio, en la manome-
o no durante el tratamiento antiácido, nosotros realizamos todas tría se observó alteración de la motilidad esofágica en el 25% de
las pruebas de pH-impedancia sin tratamiento antiácido. Por otra los pacientes con esofagitis leve y en el 48% de los pacientes
parte, no se conoce cómo debe guiar el tratamiento de la ERGE la con esofagitis grave.10 En los pacientes con alteración de la motilidad
monitorización de la impedancia y el pH. Patel et al. 9 intentaron esofágica significativa que se someten a la CARL, el cirujano debe
determinar los parámetros de la monitorización de la impedancia considerar una fundoplicatura parcial para disminuir la probabilidad
y el pH esofágicos que predicen la respuesta de los síntomas de la de disfagia postoperatoria. En una sección posterior de este capítulo
ERGE tanto al tratamiento médico como quirúrgico. Demostraron se presenta un análisis completo de cómo afecta la alteración de
que el tiempo de exposición al ácido, y no el número de episodios la motilidad esofágica al tipo de fundoplicatura. La manometría
de reflujo no ácido, predecía mejor la mejoría de los síntomas tan- esofágica también mide la presión en reposo del EEI y evalúa si la
to con el tratamiento médico como quirúrgico. Aunque añadir la relajación del EEI durante la deglución es adecuada. Puesto que el
monitorización de la impedancia aumentó la sensibilidad del estu- EEI es la barrera principal para el RGE, los defectos del EEI son
dio, las mediciones del reflujo no ácido solas no pudieron predecir frecuentes en los pacientes con ERGE.
1048 IX Esófago
FIGURA 42-6 Manometría esofágica de alta resolución. El inicio de una deglución se asocia a la relajación
simultánea del esfínter esofágico superior (EES) y el esfínter esofágico inferior (EEI), y al inicio del peristaltismo
en el cuerpo del esófago.
Esofagogastroduodenoscopia
La endoscopia es un paso esencial en la evaluación de los pacientes con
ERGE en los que se está considerando la CARL. Hay que analizar si
hay evidencias de lesión en la mucosa debido al RGE, como ulceracio-
nes, estenosis péptica y esófago de Barrett. La esofagitis puede clasifi-
carse según varios sistemas de puntuación, como las clasificaciones de
Savary-Miller y Los Ángeles (LA).11 Tanto la estenosis péptica como la
esofagitis de las clases LA C y D pueden considerarse patognomónicas
de la ERGE. Por lo tanto, la monitorización ambulatoria del pH no
es necesaria en estos pacientes. Sin embargo, debido a la considerable
variabilidad interobservador en la esofagitis de las clases LA A y B,
estas formas de esofagitis leve no pueden considerarse marcadores
fiables de la ERGE, 12 por lo que hay que realizar pruebas del pH
a estos pacientes para confirmar la exposición anormal al ácido del
esófago distal.
La evaluación endoscópica también debe incluir una evaluación
de la válvula de charnela de la UGE. Para ello, el endoscopio se
flexiona hacia atrás 180° en el estómago para visualizar la UGE
desde abajo. La válvula de charnela se califica de 1 a 4, según la
longitud de la válvula y la fuerza con que se adhiere al endoscopio.
El endoscopista debe observar si hay una hernia de hiato, y debe
medir las dimensiones craneocaudal y lateral de la hernia. En los
pacientes que están siendo evaluados debido a síntomas gastroeso-
fágicos persistentes o recurrentes después de una operación antirre-
flujo o reparación de una HPE se recomienda que el cirujano que
evalúa al paciente realice la endoscopia para que pueda relacionar
los hallazgos endoscópicos con los síntomas y los datos obtenidos
de la monitorización del pH de 24 h, la manometría esofágica y las
series gastrointestinales superiores (GIS) para determinar si existe
una anomalía anatómica o funcional que puede corregirse con la FIGURA 42-7 Serie gastrointestinal superior que muestra una hernia de
reintervención. hiato grande. Los pliegues rugosos del estómago traspasan claramente
la sombra del hemidiafragma izquierdo.
Esofagograma con bario
El esofagograma con bario proporciona una evaluación anatómica
detallada del esófago y el estómago que es útil durante la evaluación
preoperatoria de los pacientes con ERGE. La presencia, el tamaño esofágica intratorácica más amplia. A pesar de su capacidad para
y las características anatómicas de las hernias de hiato o HPE son identificar episodios de RGE, que pueden producirse espontánea-
especialmente importantes (fig. 42-7). Por ejemplo, una UGE que mente o en respuesta a la posición del paciente durante el estudio, el
está fija en el mediastino posterior en la esofagografía puede indicar esofagograma con bario no puede confirmar o descartar el diagnós-
una operación más difícil que puede requerir una movilización tico de ERGE. En ocasiones, los pacientes que acuden a la clínica
quirúrgica para la evaluación de la ERGE ya se han realizado una validez de la prueba. Es importante destacar que, debido a que
tomografía computarizada del tórax o el abdomen para evaluar los se asocia a RGE de larga duración, debe hacerse una biopsia de la
síntomas atípicos de la ERGE (p. ej., dolor torácico o abdominal). estenosis péptica para descartar la metaplasia intestinal, la displasia
Las imágenes horizontales y las reconstrucciones frontal y sagital y la neoplasia maligna.
pueden proporcionar información acerca de la relación anatómi- La mayoría de las estenosis pépticas se tratan eficazmente con
ca del estómago y el esófago con otras estructuras abdominales y dilatación e IBP. El éxito de la dilatación puede conseguirse con un dila
torácicas. Sin embargo, preferimos realizar un esofagograma con tador de balón o un dilatador de Savary, y no existen datos sólidos que
bario, porque en la tomografía computarizada muchas veces no apoyen la superioridad de una técnica sobre otra. La estenosis pép-
es posible identificar un trastorno gastroesofágico anatómico y tica resistente se define como la estenosis que se repite a pesar de
funcional importante. la dilatación y el tratamiento con IBP. Aunque es infrecuente, la
Otros trastornos gastroesofágicos que pueden identificarse en el estenosis resistente puede suponer un reto importante para los ciru-
esofagograma con bario son los divertículos del esófago, los tumores, janos y los gastroenterólogos. En estos pacientes debe considerarse
la estenosis péptica, la acalasia, la alteración de la motilidad y la gas- seriamente la CARL. En los pacientes que no son aptos o que no
troparesia. Si se descubre alguno de estos trastornos en un paciente desean someterse a una operación quirúrgica, se ha observado que
en el que se está haciendo una evaluación para la ERGE, la CARL las inyecciones de esteroides en la estenosis disminuyen el número
debe retrasarse hasta que se complete la evaluación adecuada de los de dilataciones.13
resultados inesperados. Otra causa de la disfagia en los pacientes con ERGE es el
anillo de Schatzki. De forma similar a la estenosis péptica, se
Otras consideraciones preoperatorias localiza en el esófago distal. Sin embargo, los anillos de Schatzki
son bandas fibróticas submucosas (en oposición a la estenosis
Disfagia mucosa). Generalmente, las estenosis pépticas y los anillos de
Los pacientes con ERGE experimentan disfagia ocasionalmente. Las Schatzki pueden diferenciarse en la endoscopia. Ambos deben
causas de la disfagia se enumeran en el cuadro 42-2. En los pacientes dilatarse para aliviar la obstrucción, pero los anillos de Schatzki
con ERGE, la causa más frecuente de la disfagia es un proceso infla- se desarrollan en el espacio submucoso, por lo que no es necesario
matorio de la pared esofágica asociado al reflujo. Esta inflamación hacer biopsias si no se identifican otras alteraciones de la mucosa
puede manifestarse como un anillo Schatzki, una inflamación difusa en la endoscopia. Por otra parte, los anillos de Schatzki no son
del esófago distal o una estenosis péptica. Aunque es relativamente patognomónicos de la ERGE, por lo que la exposición anormal
infrecuente desde que se adoptó de forma generalizada el tratamiento del esófago distal al ácido debe documentarse en la monitorización
con IBP, la estenosis péptica es patognomónica del reflujo de larga ambulatoria del pH para confirmar la presencia de RGE anormal
duración y se desarrolla a partir de la inflamación crónica de la antes de realizar la CARL.
mucosa que se produce con la ERGE. Cuando la estenosis produce En los pacientes con ERGE es posible que no exista una causa
disfagia significativa, los pacientes pueden experimentar pérdida de anatómica clara de la disfagia, y la disfagia leve puede deberse sim-
peso y desnutrición de calorías y proteínas. Además, la estenosis plemente a la inflamación del esófago causada por el RGE persis-
puede asociarse a acortamiento del esófago, lo que hace más difícil tente. Este tipo de disfagia tiende a resolverse cuando se controla
obtener una longitud del esófago intraabdominal adecuada en el el reflujo anormal. En los pacientes que se presentan con disfagia
momento de la cirugía (v. «Manejo intraoperatorio del esófago y ERGE deben excluirse otras causas de la disfagia, como tumores,
corto»). divertículos y trastornos motores del esófago. Aunque estos tras-
En los pacientes con estenosis péptica puede ser un reto docu- tornos son mucho menos frecuentes que la estenosis péptica y el
mentar el RGE anormal en la monitorización ambulatoria del pH anillo de Schatzki, requieren tratamientos muy diferentes. En los
debido a que la presencia de una estenosis estrecha puede impedir el pacientes que refieren la aparición simultánea de disfagia con líquidos
reflujo de ácido, lo que da lugar a un estudio del pH falso negativo. y sólidos debe sospecharse que la etiología es un trastorno neuromus-
En los pacientes con síntomas típicos de ERGE y estenosis péptica es cular o autoinmunitario. Por último, algunos pacientes con ERGE
razonable renunciar a la monitorización ambulatoria del pH, porque grave experimentan disfagia sin que exista una anomalía anatómica
la presencia de una estenosis péptica se considera patognomónica o fisiológica del esófago. Se cree que está causada por la inflamación
del RGE grave. Si se realiza la monitorización del pH, lo ideal es asociada al reflujo, y hemos observado que generalmente mejora
hacerla después de la dilatación de la estenosis para aumentar la después de la CARL.
Obesidad
La obesidad es un factor de riesgo importante para el desarrollo
de la ERGE. En comparación con los pacientes de peso normal,
CUADRO 42-2 Causas posibles en los pacientes obesos aumenta la presión intraabdominal, dis-
de la disfagia en pacientes que se someten minuye la presión del EEI y las relajaciones transitorias del EEI son
más frecuentes. Los pacientes obesos con ERGE representan un
a una evaluación para la ERGE
desafío especial para los cirujanos. Aunque está claro que la CARL
Obstrucción esofágica puede realizarse con seguridad en los pacientes obesos, la biblio-
Estenosis péptica grafía sobre la capacidad de la CARL para controlar los síntomas
Anillo de Schatzki relacionados con la ERGE a largo plazo es mixta. En los pacientes
Neoplasia maligna seleccionados correctamente, la derivación gástrica en Y de Roux
Neoplasia benigna laparoscópica es el método más duradero para perder peso y controlar
Cuerpo extraño las comorbilidades relacionadas con la obesidad, incluida la ERGE.
En los pacientes con obesidad grave con ERGE debe considerarse
Trastornos de la motilidad esofágica seriamente realizar esta intervención en lugar de una fundoplicatura.
Espasmo esofágico difuso En última instancia, la decisión de realizar la derivación gástrica
Esófago hipercontráctil («martillo neumático») en lugar de la fundoplicatura debe tener en cuenta un cuidadoso
Motilidad esofágica ineficaz equilibrio entre los intereses del paciente en la cirugía bariátrica, la
Acalasia presencia de otras comorbilidades médicas y la disponibilidad de un
cirujano para realizar la operación.
1050 IX Esófago
Fundoplicatura parcial frente a completa estómago al esófago y el hiato no fue constante entre los cirujanos, y
Las operaciones antirreflujo comprenden las fundoplicaturas esofa- siempre se dividieron los vasos gástricos cortos. En la actualidad, el
gogástricas parcial posterior (de 180 y 270°), parcial anterior (de 90 único hallazgo constante en estos estudios es que la fundoplicatura
y 180°) y de 360°. En el campo de la cirugía antirreflujo ha habido anterior proporciona un control menos duradero de la ERGE que las
un largo debate acerca de qué fundoplicatura proporciona un control fundoplicaturas parcial posterior y total. Por otra parte, los cirujanos
superior de los síntomas de la ERGE a la vez que mitiga los efectos deben realizar la fundoplicatura con la que se sientan más cómodos
secundarios postoperatorios (p. ej., disfagia y plenitud por gas). Ade- y no adaptar el tipo de fundoplicatura a la alteración de la motilidad
más, en los estudios se ha intentado determinar si el tipo de fundopli- esofágica.
catura realizado debe adaptarse a la motilidad esofágica y los síntomas
preoperatorios del paciente. Esófago de Barrett
En los pacientes con ERGE y alteración de la motilidad esofágica En algunos pacientes, el reflujo ácido (y tal vez alcalino) de larga
se ha recomendado la fundoplicatura parcial, porque la fundoplicatura duración se asocia a un cambio histológico de la mucosa esofágica
de Nissen puede producir una mayor disfagia postoperatoria. Booth distal desde su epitelio escamoso normal a una configuración cilín-
et al.14 realizaron un estudio controlado aleatorizado para comparar drica. Esta alteración histológica se denomina metaplasia intestinal
la fundoplicatura de Nissen laparoscópica con la fundoplicatura de o esófago de Barrett. En la evaluación endoscópica, el esófago de
Toupet en pacientes que se clasificaron según la manometría preope- Barrett aparece como «lenguas» rojas y aterciopeladas de mucosa que
ratoria. Un año después de la operación, la pirosis y la regurgitación se extienden en dirección cefálica desde la UGE. Según las medidas
no eran diferentes entre los grupos de Nissen y Toupet. La disfagia fue endoscópicas, pueden clasificarse en de segmento largo (≥ 3 cm) y
más frecuente en los pacientes que se sometieron a la fundoplicatura de segmento corto (< 3 cm). Si se sospecha esófago de Barrett por
de Nissen. Sin embargo, cuando se realizó la fundoplicatura de Nissen, el aspecto endoscópico de la mucosa del esófago, deben tomarse
los pacientes con motilidad esofágica alterada y normal tenían tasas múltiples muestras de biopsia para establecer el diagnóstico his-
similares de disfagia postoperatoria. Del mismo modo, hemos demos- tológicamente y para determinar la presencia de displasia. Cuando
trado que puede realizarse una fundoplicatura de Nissen en pacientes hay displasia, hay un mayor riesgo de desarrollo de adenocarcinoma.
con motilidad esofágica ineficaz sin que aumente el desarrollo de Aunque la incidencia de adenocarcinoma en pacientes con esófago
disfagia.15 de Barrett es aproximadamente 40 veces superior que en la población
Fein y Seyfried16 revisaron nueve estudios aleatorizados en los general, la incidencia global de cáncer en estos pacientes sigue siendo
que se evaluaban la fundoplicatura laparoscópica anterior, parcial muy baja.
posterior y total en el tratamiento de la ERGE. La fundoplicatura Puesto que el esófago de Barrett es el resultado de una lesión
anterior se asoció a un mayor riesgo de síntomas de ERGE recu- repetida de la mucosa debido al RGE, sería de esperar que una ope-
rrentes. En varios estudios, la fundoplicatura de Nissen se asoció ración antirreflujo redujera la metaplasia intestinal o disminuyera
a un aumento de la disfagia postoperatoria, pero estos pacientes las tasas de displasia y cáncer, pero la evidencia en la bibliografía
necesitaron un tratamiento mínimo sin reintervención quirúrgica. no es concluyente. En los estudios se ha observado regresión de
En los estudios aleatorizados no se observaron diferencias en los la metaplasia intestinal hasta en un 55% de los pacientes des-
síntomas de plenitud por gas entre las fundoplicaturas de Nissen pués de la cirugía antirreflujo.18 En la University of Washington
y de Toupet. Sin embargo, se observó más plenitud por gas en los hemos observado una regresión en el 55% de los pacientes con
estudios no aleatorizados. esófago de Barrett de segmento corto (< 3 cm) y, lo que es igual
Shan et al.17 revisaron 32 estudios, entre ellos nueve estudios de importante, los pacientes con esófago de Barrett experimentaron
controlados aleatorizados, en los que se comparó la fundoplicatura un alivio clínico a largo plazo excelente de los síntomas de la
de Nissen laparoscópica con la fundoplicatura de Toupet. No se ERGE.
observaron diferencias entre los grupos respecto a la satisfacción del Rossi et al.19 compararon la eficacia de la fundoplicatura de Nissen
paciente con la operación o la morbilidad y la mortalidad periope- y el tratamiento médico en la regresión de la displasia de bajo grado
ratorias. En 24 estudios que evaluaron la disfagia postoperatoria no en pacientes con esófago de Barrett. Dieciocho meses después del
se observaron diferencias entre los tipos de fundoplicatura cuando la tratamiento con IBP con dosis altas o de la fundoplicatura de Nissen
motilidad esofágica era normal. Sin embargo, en los pacientes con laparoscópica, en 12 de los 19 pacientes (63%) del grupo médico y
anomalías de la motilidad esofágica, la fundoplicatura de Nissen en 15 de los 16 (94%) del grupo de cirugía se produjo una regre-
laparoscópica se asoció a mayores tasas de disfagia. Se realizó un sión de la displasia de bajo grado a esófago de Barrett (P = 0,03). A
análisis adicional para evaluar la disfagia en pacientes con motilidad pesar de estos resultados prometedores, los hallazgos patológicos en
normal que se sometieron a una fundoplicatura de Nissen y en la endoscopia preoperatoria deben dictar el seguimiento endoscópico
pacientes con anomalías de la motilidad que se sometieron a una postoperatorio.
fundoplicatura de Toupet. En esta comparación se observó más
disfagia en los pacientes en los que se realizó la fundoplicatura de Tratamiento de la enfermedad
Nissen. Por último, en este metaanálisis se descubrió un aumento
de las tasas de plenitud por gas e incapacidad para eructar post
por reflujo gastroesofágico
operatorias en los pacientes que se sometieron a la fundoplicatura Tratamiento médico
de Nissen. Esta revisión podría indicar que la fundoplicatura de Para los pacientes que se presentan con síntomas típicos de ERGE
Toupet es el tratamiento de elección, que da lugar a un control se recomienda un curso de 8 semanas de tratamiento con IBP.20 Sin
eficaz de los síntomas de la ERGE y a menos efectos secundarios embargo, antes de prescribir un IBP empíricamente es necesario
postoperatorios. asegurarse de que el paciente no tiene síntomas que puedan indicar la
A pesar de los numerosos estudios clínicos aleatorizados y dos presencia de una neoplasia maligna gastroesofágica u otro diagnóstico
metaanálisis, sigue habiendo pruebas contradictorias sobre qué diferente a la ERGE, como disfagia progresiva rápida, regurgitación
fundoplicatura proporciona el control más duradero del reflujo y el de alimentos no digeridos, anemia, síntomas extraesofágicos de ERGE
mejor perfil de efectos secundarios. Probablemente, el motivo de esto y pérdida de peso. Si los síntomas mejoran con el tratamiento con
sea la heterogeneidad de estos estudios en términos de características IBP, el ensayo se considera diagnóstico y terapéutico. Si los síntomas
de los pacientes, selección de los pacientes y técnica quirúrgica. Por persisten, está indicada una evaluación más completa, como se ha
ejemplo, en los estudios evaluados por Fein y Seyfried16 se utiliza- descrito anteriormente. Aunque las modificaciones del estilo de
ron bujías de cuatro tamaños diferentes (34-60 Fr), la fijación del vida se consideraron un complemento del tratamiento médico, no
se ha demostrado la eficacia de estos cambios en el tratamiento de Técnica quirúrgica. Llevamos a cabo todas las operaciones anti-
la esofagitis.21 rreflujo laparoscópicas con el paciente en posición de litotomía baja.
Los IBP han revolucionado el tratamiento farmacológico de la Esto proporciona al cirujano una mejor ergonomía estando de pie
ERGE. Como uno de los fármacos más recetados en todo el mundo, el entre las piernas del paciente; el ayudante se coloca a la izquierda del
gasto anual en el tratamiento con IBP ha alcanzado aproximadamente paciente. Además, la posición de Trendelenburg invertido permite
24.000 millones de dólares.22 Estos fármacos detienen la producción de una mejor visualización del hiato esofágico. El paciente se protege de
ácido gástrico mediante la unión irreversible a la bomba de protones forma adecuada para prevenir las úlceras por presión y las neuropatías.
en las células parietales del estómago. El efecto farmacológico máximo Se administran antibióticos preoperatorios para reducir el riesgo de
se produce aproximadamente 4 días después del inicio del tratamiento infección del sitio quirúrgico, y se utilizan heparina subcutánea y
y el efecto dura toda la vida de la célula parietal. Por esta razón, los dispositivos de compresión secuencial para reducir el riesgo de trom-
pacientes deben interrumpir el tratamiento con IBP 1 semana antes boembolia venosa.
de la monitorización ambulatoria del pH para evitar un resultado Se accede al abdomen con una aguja de Veress en el punto
falso negativo. de Palmer en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. Se
Los IBP son fármacos que se toleran bien. Los efectos secundarios colocan tres trocares adicionales. El cirujano opera a través de los
inmediatos son relativamente poco frecuentes y generalmente leves, dos puertos más craneales, y el asistente a través de los dos puertos
y comprenden cefalea, dolor abdominal, flatulencia, estreñimiento y caudales. Un retractor hepático de Nathanson, que no requiere
diarrea. Este perfil de efectos secundarios relativamente seguro y su un trocar, se coloca a través de una pequeña incisión epigástrica
eficacia en el control de los síntomas de la ERGE han dado lugar a (fig. 42-8).
la prescripción excesiva de estos fármacos, tanto en el entorno de los La disección comienza en el pilar izquierdo dividiendo la mem-
pacientes hospitalizados como de los pacientes ambulatorios.23 Aunque brana frenogástrica y después se entra en el saco menor a nivel
se han publicado recomendaciones basadas en la evidencia que podrían del borde inferior del bazo. Esto permite la ligadura precoz de
limitar esta práctica de prescripción excesiva, como la dosificación a los vasos gástricos cortos y la movilización del fondo gástrico
demanda y el tratamiento decreciente, los médicos no suelen seguir (fig. 42-9). Después de movilizar el fondo, la membrana frenoe-
estas directrices. sofágica se divide para exponer toda la longitud del pilar izquierdo
A pesar de su seguridad a corto plazo, existen dudas sobre los (fig. 42-10).
efectos a largo plazo del uso de los IBP desde los primeros estudios A continuación se realiza la disección crural derecha. Se divide el
preclínicos. 24 La complicación a largo plazo más preocupante es ligamento gastrohepático y se abre la membrana frenoesofágica dere-
la hipergastrinemia que produce hiperplasia de las células entero- cha para exponer el pilar derecho (fig. 42-11). Se crea una ventana
cromafines y en última instancia tumores carcinoides. Acaba de retroesofágica. Hay que tener cuidado para proteger los nervios vagos
publicarse el primer caso de un tumor neuroendocrino del estómago anterior y posterior durante esta movilización. Se coloca un drenaje de
en un paciente que había utilizado IBP durante 15 años, 25 por lo Penrose alrededor del esófago para facilitar la disección del mediastino
que parece que el riesgo real es excepcionalmente bajo. Sin embargo, posterior y ayudar a crear la fundoplicatura.
recientemente se han hecho más asociaciones entre el uso de IBP y El esófago se moviliza en el mediastino posterior para obtener
las infecciones entéricas, las interacciones con fármacos antiplaque- un mínimo de 3 cm de esófago intraabdominal. Después, los
tarios, las fracturas óseas, las deficiencias nutricionales y la neumonía pilares se aproximan posteriormente con suturas permanentes
adquirida en la comunidad.23 No obstante, hay que destacar que no (fig. 42-12). El esófago debe mantener una orientación recta sin
se ha establecido ninguna relación de causa y efecto, y los pacientes angulación, y una bujía de 52 Fr debe pasar fácilmente por el hiato
a los que se les había prescrito el tratamiento con IBP tenían más esofágico y hasta el estómago. En este punto, se crea la fundo-
trastornos comórbidos que la población general, lo que puede explicar plicatura.
algunas de estas asociaciones. Por lo tanto, hasta que se aclare mejor Creación de una fundoplicatura de 360°. El fallo técnico más
en nuevos estudios la función de los IBP como un factor que con- frecuente cuando se realiza una fundoplicatura de Nissen es el fra-
tribuye a estos trastornos, estos resultados deben interpretarse con caso para crear la anatomía apropiada de la fundoplicatura. En
precaución.
Tratamiento quirúrgico
En los pacientes con una gran exposición del esofágico distal al áci-
do y síntomas típicos persistentes de ERGE a pesar del tratamiento
médico máximo, debe considerarse seriamente la cirugía antirreflujo.
La aplicación de la laparoscopia a la cirugía antirreflujo ha reducido la
morbilidad y la duración de la estancia hospitalaria. Además, en varios
estudios se ha demostrado que la CARL es rentable en comparación
con el tratamiento con IBP prolongado. 12 En los pacientes que no
experimentan ninguna mejoría de los síntomas tras el uso de los IBP
debe cuestionarse el diagnóstico de ERGE, y los cirujanos deben tener

en cuenta cuidadosamente las causas alternativas antes de ofrecer el tra-
tamiento quirúrgico. En los pacientes con síntomas extraesofágicos de
ERGE que no mejoran con el tratamiento con IBP, debe considerarse la
consulta con un otorrinolaringólogo o un neumólogo para determinar
si existe una causa laríngea, bronquial o pulmonar primaria de los
síntomas. La evidencia endoscópica de lesiones esofágicas graves (p. ej.,
úlceras, estenosis péptica y esófago de Barrett) puede considerarse una
prueba de la exposición al ácido anormal del esófago distal y puede
hacer que la monitorización ambulatoria del pH sea innecesaria en los
pacientes que presentan estos hallazgos, pero los hallazgos endoscópicos FIGURA 42-8 Colocación de los puertos para la cirugía antirreflujo
no deben considerarse una indicación para el tratamiento quirúrgico laparoscópica. El cirujano opera a través de los dos puertos craneales y
por sí mismos. el ayudante a través de los dos puertos caudales.
1052 IX Esófago
FIGURA 42-11 Se hace una incisión en la membrana frenoesofágica en

el pilar derecho para completar la exposición del hiato. Realizar la disec-
ción inmediatamente adyacente a los pilares disminuye la probabilidad
de dañar las estructuras adyacentes.
FIGURA 42-9 En el abordaje del pilar izquierdo para el hiato esofá-

gico, el fondo del estómago se moviliza al principio de la operación
para poder visualizar pronto el bazo, lo que ayuda a prevenir la lesión
esplénica.
FIGURA 42-12 El cierre crural posterior se realiza con una sutura per-
manente fuerte. Obsérvese cómo el peritoneo que recubre los pilares se
incorpora en el cierre. El desplazamiento del esófago en sentido anterior
y hacia la izquierda facilita la exposición.
se pasa por detrás del esófago desde la izquierda a la derecha del

paciente. El fondo anterior en el lado izquierdo del esófago se sujeta
a 2 cm desde la curvatura mayor y 3 cm desde la UGE, y ambas
FIGURA 42-10 Una vez que se ha movilizado el fondo, se realiza una
porciones del fondo se colocan en la cara anterior del esófago. Es
incisión en la membrana frenoesofágica en el pilar izquierdo, teniendo
cuidado para evitar lesionar el esófago, el nervio vago posterior y la
muy importante que los dos puntos desde los que se sujeta el fondo
aorta. estén a la misma distancia de la curvatura mayor (fig. 42-14). La
creación de la fundoplicatura de esta forma disminuye la posibilidad
de construirla con el cuerpo del estómago, lo que crearía una cara
posterior redundante de la envoltura que podría invadir el esófago
distal y causar disfagia. Usando tres o cuatro suturas permanentes
la descripción que se ofrece a continuación se explica claramente discontinuas, se crea la fundoplicatura a una longitud de 2,5 a 3 cm.
nuestra técnica para realizar una fundoplicatura de Nissen correcta, Al igual que en la reparación crural, la fundoplicatura completa
eficaz y reproducible. Para mantener la orientación apropiada del debe permitir el paso fácil de una bujía de 52 Fr. Después de retirar
fondo durante la creación de la fundoplicatura, la cara posterior la bujía, la envoltura se ancla al esófago y los pilares (v. fig. 42-14,
del fondo se marca con una sutura 3 cm distal a la UGE y a 2 cm recuadro) para ayudar a prevenir la herniación en el mediastino y
de la curvatura mayor (fig. 42-13). Después, el fondo posterior el deslizamiento de la fundoplicatura sobre el cuerpo del estómago.
La línea de sutura de la fundoplicatura debe ser paralela a la cara
anterior derecha del esófago.
Creación de una fundoplicatura parcial. Existen varios tipos
de fundoplicaturas parciales. La que se realiza con más frecuencia
es la fundoplicatura de Toupet. En esta operación, las disecciones
gástrica y esofágica, así como la reparación de los pilares, son las
mismas que en la fundoplicatura de 360°. Además, la fundopli-
catura debe crearse con el fondo, no con el cuerpo, del estómago.
La diferencia clave es que el estómago se envuelve de 180 a 270°
(en comparación con 360°) alrededor de la cara posterior del
esófago (fig. 42-15A y C). A ambos lados del esófago, las suturas
más cefálicas de la fundoplicatura incorporan el fondo, el pilar
y el esófago; las suturas restantes anclan el fondo a los pilares o
al esófago.
Si se va a realizar una fundoplicatura anterior (p. ej., de Thal o de
Dor), no hay necesidad de alterar las fijaciones posteriores del esófago,
y el fondo se pliega sobre la cara anterior del esófago y se ancla al hiato y
al esófago (fig. 42-15B).
Manejo intraoperatorio del esófago corto. La longitud del esófago
es normal cuando la UGE se encuentra en, o por debajo de, el hiato
FIGURA 42-13 La sutura gástrica posterior de marcado es útil para esofágico. A medida que la UGE se desplaza en sentido cefálico al
asegurar la correcta configuración geométrica de la fundoplicatura. La hiato esofágico, el esófago se acorta. En el momento de realizar la
curvatura mayor del estómago se gira hacia la derecha del paciente para CARL hay que obtener un mínimo de 3 cm de esófago intraabdomi-
exponer el estómago posterior, y se pone un punto de marcado en el nal. Cuando la UGE está desplazada ligeramente en sentido cefálico
fondo posterior a 3 cm desde la unión gastroesofágica y a 2 cm desde a la UGE, puede conseguirse la longitud del esófago intraabdominal
la curvatura mayor del estómago. adecuada movilizando el esófago distal en el mediastino posterior.
Sin embargo, si la UGE migra hacia arriba en el mediastino pos-
terior, como ocurre cuando hay una hernia de hiato grande o HPE,
la longitud eficaz del esófago puede disminuir de manera significativa.
Además, este proceso da lugar al desarrollo de adherencias entre el
esófago y el mediastino que anclan el esófago contraído en el tórax.
Cuando esto ocurre, hay que realizar una movilización amplia del
esófago, a veces hasta el nivel de las venas pulmonares inferiores. Sin
embargo, incluso en el caso de una hernia de hiato grande o HPE,
la disección mediastínica sola puede devolver la UGE a la cavidad
abdominal.
En algunos casos, la longitud del esófago intraabdominal sigue
siendo insuficiente a pesar de la amplia movilización mediastínica
del esófago. En estos casos infrecuentes pueden conseguirse de 1 a
2 cm de longitud adicional del esófago realizando una vagotomía
unilateral, y de 3 a 4 cm si se dividen ambos nervios vagos. Muchos
cirujanos dudan si deben seccionar el nervio vago por si se desarrolla
vaciamiento gástrico retardado postoperatorio, pero hemos demos-
trado que este no es el caso. En nuestro estudio de 102 pacientes en
los que se repitió la CARL (n = 50) o se reparó una HPE (n = 52),
se realizó una vagotomía en 30 pacientes (29%) para aumentar la
longitud del esófago intraabdominal después de una movilización
mediastínica extensa.26 La intensidad del dolor abdominal, la dis-
tensión abdominal, la diarrea y la saciedad temprana fueron similares
en los pacientes en los que se realizó la vagotomía y en los que no
se realizó.
Por último, si no puede conseguirse la longitud del esófago
intraabdominal adecuada con estas técnicas, puede realizarse una
gastroplastia en cuña con grapas (fig. 42-16). Desde la adopción

generalizada de la laparoscopia en el tratamiento de la ERGE y la
HPE, la gastroplastia en cuña ha sustituido de forma generalizada a
la gastroplastia de Collis tradicional en la que se utilizaba una técnica
de doble grapado (grapadora circular y lineal). Sin embargo, hemos
observado que esta técnica solo es necesaria en un número muy
FIGURA 42-14 Creación de una fundoplicatura de Nissen de 360°. pequeño de pacientes.
El fondo anterior y el fondo posterior deben sujetarse equidistantes
de la curvatura mayor posterior al esófago. Después de colocar la
Cuidados postoperatorios y recuperación
primera sutura de la fundoplicatura se introduce una bujía de 52 Fr Excepto cuando los trastornos médicos comórbidos dicten lo con-
en el estómago y se completa la fundoplicatura. Cuando se retira la trario, después de la intervención, los pacientes ingresan en el ser-
bujía del paciente, la fundoplicatura se fija al diafragma con suturas vicio de cirugía general sin monitorización cardíaca o pulmonar.
frontales derecha e izquierda (recuadro) y una única sutura posterior Los pacientes reciben una dieta de líquidos claros la tarde del día
(no se muestra). de la operación que se va aumentando a una dieta líquida completa
1054 IX Esófago
FIGURA 42-15 Tres tipos de fundoplicatura. A. Fundoplicatura de 360°. B. Fundoplicatura parcial anterior.
C. Fundoplicatura parcial posterior.
en el día 1. Los requisitos para el alta comprenden la tolerancia de Spechler et al.27 observaron que el tratamiento quirúrgico produce
una dieta para mantener la hidratación y la nutrición, el control un buen control de los síntomas después de 10 años de seguimiento.
adecuado del dolor con analgésicos orales, y la capacidad de orinar Aunque el 62% de los pacientes del grupo quirúrgico tomaban fárma-
sin una sonda de Foley. Después del alta hospitalaria, los pacientes cos antisecretores durante el seguimiento a largo plazo, los síntomas de
pueden introducir poco a poco alimentos blandos en su dieta, y la ERGE no eran la indicación para el uso de estos fármacos en todos
deben esperar aproximadamente de 4 a 6 semanas para reanudar los pacientes, y los síntomas del reflujo no cambiaron significativamente
una dieta sin limitaciones. cuando dejaron de tomarlos.
Lundell et al.28 asignaron al azar a pacientes con esofagitis erosiva
Resultados clínicos de la cirugía antirreflujo para recibir tratamiento quirúrgico o médico. El fracaso del tratamien-
El éxito de la cirugía antirreflujo puede medirse por el alivio de los to se definió como síntomas moderados o graves de pirosis, regurgi-
síntomas, la mejoría de la exposición del esófago al ácido, las complica- tación, disfagia u odinofagia; reanudación del tratamiento con IBP;
ciones y los fracasos. En varios estudios aleatorizados con seguimiento reintervención, o esofagitis de grado 2. A los 7 años de seguimiento
a largo plazo se han comparado los tratamientos médico y quirúrgico se observó que el fracaso del tratamiento era menor en los pacien-
para la ERGE (tabla 42-2). La CARL es una operación segura que tes tratados con fundoplicatura que en los tratados con omeprazol
proporciona una mejora duradera de los síntomas típicos de la ERGE (33 frente a 53%; P = 0,002). En los pacientes que no respondieron a
resistentes al tratamiento médico. la dosis inicial de omeprazol se completó la escalada de la dosis, pero la
FIGURA 42-16 Gastroplastia laparoscópica en cuña con grapas para el alargamiento del esófago.
A. Con una bujía de 48 Fr colocada más allá de la unión gastroesofágica y en el estómago, se utiliza una
grapadora lineal para seccionar el fondo perpendicular a la bujía aproximadamente de 3 a 4 cm distal al
ángulo de His. B. Se utiliza una segunda grapadora lineal para resecar la parte del fondo gástrico paralela
a la bujía.
TABLA 42-2 Estudios controlados aleatorizados en los que se han comparado los tratamientos
médico y quirúrgico para la ERGE
ESTUDIO GRUPOS DE ESTUDIO SEGUIMIENTO RESULTADO
Anvari et al.,46 2011 IBP, n = 52 3 años Con la CAR y los IBP se consiguió el mismo
CAR, n = 52 control de los síntomas; la CAR dio lugar
a más días sin pirosis
Grant et al.,47 2008 IBP, n = 179 1 año Puntuación del reflujo:
CAR, n = 178 IBP, 73; CAR, 85; P < 0,05
Lundell et al.,29 2009 Omeprazol, n = 71 12 años Fracaso del tratamiento:
CAR, n = 53 Omeprazol, 55%; CAR, 47%; P = 0,022
Lundell et al.,28 2007 Omeprazol, n = 119 7 años Fracaso del tratamiento:
CAR, n = 99 Omeprazol, 53%; CAR, 33%; P = 0,002
CAR, cirugía antirreflujo; IBP, inhibidor de la bomba de protones.
intervención quirúrgica siguió siendo superior. Los pacientes tratados alivio duradero de la ERGE cuando los pacientes se seleccionan correc-
con fundoplicatura experimentaron más síntomas obstructivos y de tamente y se utiliza una técnica excelente.
plenitud por gas (p. ej., disfagia, flatulencia, incapacidad para eructar)
en comparación con la cohorte tratada médicamente. A los 12 años de Complicaciones quirúrgicas y efectos secundarios
seguimiento se mantenía la durabilidad de estos resultados, los fracasos de la cirugía antirreflujo
del tratamiento eran menores en los pacientes que se sometieron a la La CARL es una operación segura cuando la realizan cirujanos con
fundoplicatura que en los tratados médicamente (47 frente a 55%; experiencia. Usando el American College of Surgeons National Surgical
P = 0,022).29 Quality Improvement Program, Niebisch et al.32 revisaron a más de
Durante los últimos 25 años, la experiencia de los cirujanos con 7.500 pacientes que se habían sometido a una fundoplicatura laparos-
la CARL ha aumentado de forma espectacular. Debido a esta mayor cópica entre 2005 y 2009. En general, la mortalidad a los 30 días fue
experiencia, la durabilidad de la mejora de los síntomas se ha incre- infrecuente (0,19%). En los pacientes de más de 70 años, la mortalidad
mentado y las complicaciones perioperatorias han disminuido. Esto fue significativamente mayor (0,8%, P < 0,0001). Las complicaciones
es especialmente cierto en los centros de gran volumen. En un estudio también fueron más frecuentes en los pacientes de edad avanzada
de una sola institución en el que se observó a 100 pacientes durante (2,2% en los pacientes < 50 años y 7,8% en los pacientes > 70 años;
10 años después de la CARL, el 90% de los pacientes se mantuvieron P < 0,0001) y en los pacientes con una clasificación de la American
libres de síntomas de la ERGE.30 Publicamos nuestra experiencia con Society of Anesthesiologists más alta (2% en la clase 2 y 14% en la
una cohorte de 288 pacientes en los que se realizó la CARL. Tras clase 4).
un seguimiento medio de más de 5 años, la mejoría de los síntomas Las complicaciones de la CARL suelen ser menores y no se
fue del 90% para la pirosis y del 92% para la regurgitación. 31 Estos relacionan específicamente con la cirugía antirreflujo; comprenden
resultados confirman que la CARL puede proporcionar un excelente retención urinaria, infección de la herida, trombosis venosa e íleo.
1056 IX Esófago
TABLA 42-3 Complicaciones con el «abordaje del pilar izquierdo» para conseguir la visualización
temprana y directa de los vasos gástricos cortos y el bazo. Como se
en 400 intervenciones antirreflujo describe en la sección sobre la técnica quirúrgica, el abordaje del
laparoscópicas en la University of Washington pilar izquierdo comienza dividiendo el ligamento frenogástrico y
COMPLICACIÓN N.° DE PACIENTES (%) los vasos gástricos cortos, lo que proporciona la ventaja de una
Íleo postoperatorio 28 (7) visión directa y temprana de los vasos gástricos cortos y el bazo.
Hay que tener cuidado cuando se moviliza el fondo para evitar la
Neumotórax 13 (3)
tracción excesiva del ligamento esplenogástrico. Un segundo tipo
Retención urinaria 9 (2) de lesión que puede producirse en el bazo es el infarto esplénico
Disfagia 9 (2) parcial. Generalmente, se produce durante la transección de los
Otras complicaciones menores 8 (2) vasos gástricos cortos y la coagulación involuntaria de la rama del
Traumatismo hepático 2 (0,5) polo superior de la arteria esplénica principal.34 El infarto esplénico
parcial no suele causas síntomas. Por último, las laceraciones y los
Hernia aguda 1 (0,25)
hematomas subcapsulares de la sección lateral izquierda del hígado
Víscera perforada 1 (0,25) pueden evitarse mediante su retracción cuidadosa fuera del campo
Muerte 1 (0,25) quirúrgico con un retractor fijo.
Total 72 (17,25) Efectos secundarios
Plenitud. El acto normal de tragar aire es el factor principal
que conduce a la distensión gástrica, y el mecanismo fisiológico
para expulsar este aire es el eructo. El eructo gástrico se produce por
la relajación transitoria del EEI mediada por el nervio vago. Des-
Las complicaciones específicas de la cirugía antirreflujo son neumotó- pués de la cirugía antirreflujo, los pacientes experimentan menos
rax, lesión gástrica o esofágica, y lesión esplénica o hepática. Además, relajaciones transitorias del EEI y, por lo tanto, una disminución de
la CARL puede producir efectos secundarios postoperatorios, como los eructos, por lo que los pacientes pueden experimentar plenitud
plenitud y disfagia. En la tabla 42-3 se enumeran las complicaciones abdominal. Kessing et al.35 investigaron el impacto de los síntomas
en 400 pacientes que se sometieron a la CARL en la University of relacionados con el gas sobre los resultados objetivos y subjetivos de
Washington. las fundoplicaturas de Nissen y de Toupet. Curiosamente, demos-
Complicaciones quirúrgicas traron que el eructo preoperatorio y la deglución de aire no predecían
Neumotórax. El neumotórax es una de las complicaciones los síntomas postoperatorios relacionados con el gas, incluida la
intraoperatorias más frecuentes, pero se ha observado que se produce plenitud. Llegaron a la conclusión de que los síntomas relacionados
en menos del 2% de los pacientes.33 Aunque no se realizan radio- con el gas se deben, en parte, a la hipersensibilidad gastrointestinal
grafías torácicas postoperatorias a todos los pacientes, el neumotórax a la distensión gaseosa. En este estudio, la exposición del esófa-
no debe pasarse por alto, porque permite identificar durante la go al ácido se normalizó después de la intervención en todos los
intervención la invasión pleural que lo ha provocado. La invasión pacientes. Sin embargo, estos autores observaron que los pacientes
pleural produce infusión intratorácica de dióxido de carbono, que se que desarrollaron síntomas postoperatorios relacionados con el gas
absorbe rápidamente. Puesto que no existe ninguna lesión pulmonar estaban menos satisfechos con la CARL que los pacientes que no
subyacente, el pulmón vuelve a expandirse sin incidentes. Cuando experimentaron estos síntomas.
la invasión de la pleura se identifica durante la operación, la pleura Deben realizarse radiografías abdominales a los pacientes que expe-
debe cerrarse con una sutura y hay que realizar una radiografía rimentan náuseas persistentes e ingestión inadecuada de una dieta
postoperatoria. Si se identifica un neumotórax en esta radiografía, líquida al principio del período postoperatorio. Si se identifica dis-
el paciente puede mantenerse con oxigenoterapia para facilitar su tensión gástrica significativa, puede colocarse una sonda nasogástrica
resolución. A menos que el paciente experimente acortamiento para descomprimir el estómago durante 24 h. Pocos pacientes requieren
de la respiración o sea necesaria la oxigenoterapia persistente para otra intervención para tratar la plenitud gástrica.
mantener la saturación de oxígeno de la hemoglobina, no se realizan Disfagia. Se espera que los pacientes experimenten disfagia
más radiografías. leve y temporal durante las primeras 2-4 semanas después de la
Lesiones gástricas y esofágicas. Se ha observado que se operación. Se cree que es una consecuencia del edema postopera-
producen lesiones gástricas y esofágicas en aproximadamente el torio en la fundoplicatura y el hiato esofágico. En la mayoría de
1% de los pacientes que se someten a la CARL. 33 Por lo general, estos pacientes, esta disfagia se resuelve espontáneamente. Una
estas lesiones son el resultado de la manipulación muy agresiva segunda causa menos frecuente de la disfagia al principio del perío-
de estos órganos o se producen cuando la bujía se introduce en el do postoperatorio es la presencia de un hematoma en la pared
estómago. Es más probable que estas lesiones se produzcan cuando del estómago o del esófago que se produce cuando se colocan las
se repite la cirugía y son poco frecuentes durante las operaciones suturas para crear la fundoplicatura. Aunque esto puede producir
iniciales. Si se identifican durante la operación, pueden repararse una disfagia más grave, por lo general se resuelve en varios días.
con suturas (lo más habitual) o con grapas (si la lesión afecta al En ambas situaciones, los cirujanos deben asegurarse de mantener
estómago) sin secuelas. Si la lesión no se identifica durante la la nutrición e hidratación del paciente con una dieta líquida o
intervención, es probable que el paciente necesite una segunda blanda, pero no suelen ser necesarias otras intervenciones. Si el
operación para reparar la víscera, a menos que la fuga sea pequeña paciente no puede tolerar los líquidos, debe realizarse una serie GIS
y contenida. para asegurar que no existe ninguna anomalía anatómica, como
Lesiones o hemorragias esplénicas y hepáticas. La incidencia una hernia de hiato temprana. Si se asume que no hay hernia de
de lesiones del parénquima esplénico que producen hemorragia hiato recurrente temprana y el paciente puede tolerar los líquidos,
es de alrededor del 2,3% en los estudios basados en la población; hay que esperar 3 meses. Si el paciente no puede mantener la
no suelen producirse lesiones hepáticas importantes. 34 Aunque hidratación o la disfagia persiste más de 3 meses, debe realizarse
las hemorragias del bazo son relativamente poco frecuentes, en una serie GIS para asegurar que no existe una anomalía anatómica
algunos casos puede ser necesaria la esplenectomía. Lo más habitual que pueda explicar la disfagia. Si en la serie GIS se confirma que
es que la lesión del parénquima esplénico se produzca durante la la fundoplicatura está situada correctamente debajo del diafragma,
movilización del fondo y la curvatura mayor del estómago, por lo debe realizarse una esofagogastroduodenoscopia con dilatación
que preferimos comenzar la fundoplicatura de Nissen laparoscópica empírica de la UGE.
Fracaso de la cirugía antirreflujo

Los pacientes que se han sometido a la cirugía antirreflujo pueden
volver a la consulta con síntomas intestinales anteriores recurrentes,
persistentes o completamente nuevos. Los síntomas más frecuentes
del fracaso de la CARL son los típicos de la ERGE (es decir, pirosis,
regurgitación y sensación de reflujo ácido) y disfagia. Durante los
primeros 2 meses después de la operación, la mayoría de los síntomas,
sobre todo si son leves, tienen poca importancia y disminuyen con el
tiempo. En una amplia revisión retrospectiva de más de 1.700 pacien-
tes que se sometieron a cirugía antirreflujo se observó que solo el
5,6% de los pacientes necesitaron una reintervención debido a los
síntomas de ERGE recurrentes o a la disfagia.36 El cirujano debe inves-
tigar los síntomas persistentes para evaluar la presencia de alteraciones
funcionales y anatómicas asociadas a la fundoplicatura o el cierre hiatal.
Los problemas anatómicos después de una fundoplicatura que pueden
causar síntomas comprenden la hernia de hiato persistente o recurrente,
el deslizamiento de la fundoplicatura y la creación incorrecta de la
fundoplicatura.
Todos los pacientes que se presentan con síntomas recurrentes o
persistentes de ERGE deben ser evaluados con manometría esofágica
y estudio ambulatorio del pH. Si el estudio del pH muestra exposición
del esófago distal al ácido elevada, deben realizarse un esofagograma
y una endoscopia superior. Una vez realizado el diagnóstico de ERGE FIGURA 42-17 La serie gastrointestinal superior proporciona una valiosa
persistente o recurrente, debe comenzarse el tratamiento con IBP. En información anatómica en los pacientes con síntomas postoperatorios
la mayoría de estos pacientes se resuelven los síntomas al reanudar el persistentes o recurrentes. A. Serie gastrointestinal superior que muestra
tratamiento con IBP. Si con la farmacoterapia no se tratan de forma una fundoplicatura de 360° que se ha deslizado hacia abajo alrededor
eficaz los síntomas del paciente, hay que repetir la intervención para del estómago y se ha herniado en el mediastino. B. Aspecto anatómico
crear una válvula antirreflujo eficaz. normal de una fundoplicatura de 360°. Obsérvese el estrechamiento
El desarrollo tardío de disfagia después de la CARL indica obstruc- suave del esófago distal.
ción esofágica. En este contexto, la obstrucción esofágica suele deberse a
una hernia de hiato recurrente o al deslizamiento de la fundoplicatura.
En estos pacientes, los primeros estudios que deben realizarse son una
serie GIS y la esofagogastroduodenoscopia. Si se descubre una anomalía
anatómica clara (fig. 42-17), puede repetirse la operación sin realizar un impulso del desarrollo de nuevos tratamientos para la ERGE.
más investigación. Si también hay síntomas de ERGE, deben realizarse Estas terapias se han centrado en aumentar el EEI utilizando métodos
pruebas ambulatorias del pH y la manometría. En estos pacientes casi como la energía de radiofrecuencia, la inyección de biopolímeros
siempre es necesaria la reintervención para conseguir la resolución de inertes (Enteryx), la creación de gastroplicaturas (EndoCinch,
los síntomas. EsophyX, Plicator) y la implantación de un dispositivo magné-
En algunos pacientes, los síntomas no mejoran o incluso empeo- tico para aumentar el esfínter (LINX). Los dos tratamientos más
raron después de la CARL inicial. En estos casos hay que analizar la estudiados que actualmente están disponibles para su uso clínico
indicación de la intervención original y la técnica quirúrgica, porque son el dispositivo de sutura endoscópica que se utiliza para com-
son los dos factores más importantes asociados al éxito o el fracaso. pletar la fundoplicatura sin incisión transoral (FSIT), EsophyX, y
Una fundoplicatura incorrectamente construida (generalmente creada el único dispositivo magnético para aumentar el esfínter (DMAE)
a partir del cuerpo del estómago y no del fondo) no evita el RGE y implantable, LINX.
produce síntomas de obstrucción gastroesofágica de nueva aparición.
EsophyX
Si no se extirpa por completo el saco de la hernia de hiato o HPE,
suele producirse una recurrencia precoz. Según nuestra experiencia, EsophyX es un dispositivo endoluminal multicanal, flexible, que utiliza
los pacientes que presentan síntomas persistentes o recurrencia tem- elementos de fijación para la construcción de una plicatura gástrica de
prana de los síntomas después de la CARL suelen requerir tratamiento todo el espesor y para crear una válvula antirreflujo en la UGE. Puede
quirúrgico. Después de una evaluación adecuada con las pruebas del crearse una fundoplicatura endoluminal de hasta 4 cm de longitud y
pH, la manometría, la serie GIS y la esofagogastroduodenoscopia, el 270°. La intervención se realiza con anestesia general; el dispositivo se
paciente debe someterse a una corrección quirúrgica del problema inserta sobre un gastroscopio y, puesto que se cargan varios elementos
anatómico creando una fundoplicatura correcta. de fijación en el extremo del dispositivo, puede crearse toda la válvula
Es importante comprender que repetir la cirugía antirreflujo supone antirreflujo insertando un solo dispositivo.
un desafío mayor que realizarla por primera vez. Los tejidos son menos Desde que se publicaron los primeros estudios en los que se
flexibles, lo que hace más difícil para los cirujanos construir una válvula evaluó la seguridad de la FSIT en 2008, otra investigación ha
antirreflujo eficaz. Además, las adherencias y los planos tisulares menos demostrado que la FSIT mejora la calidad de vida relacionada con
visibles contribuyen al aumento de las tasas de lesiones intraoperatorias la ERGE, hace que el paciente se sienta satisfecho con el control de
del estómago y el esófago. Por lo tanto, tenemos un umbral más alto los síntomas de la ERGE, se asocia a una disminución del uso
para repetir la cirugía antirreflujo. Con las excepciones que se han desde IBP y tiene pocos efectos secundarios.37 Sin embargo, aunque
crito anteriormente, reservamos la reintervención para los pacientes con parece que la FSIT se asocia a una disminución significativa de la
síntomas significativos a pesar del tratamiento no quirúrgico máximo. exposición al ácido y a la mejoría de los síntomas de la ERGE, en
estos estudios a corto plazo no se han demostrado la normalización
de la exposición del esófago al ácido y el cese completo del uso de
Nuevos tratamientos para la ERGE IBP. En un estudio de seguimiento a largo plazo (3 años), Muls
Aunque la CARL proporciona alivio duradero de los síntomas con et al.38 observaron resultados similares. Los pacientes informaron de
un excelente perfil de seguridad, la última década ha sido testigo de una mejoría duradera de la calidad de vida relacionada con la ERGE
1058 IX Esófago
y una disminución significativa del uso de IBP; sin embargo, en el pacientes que se sometieron al DMAE que en los que se sometieron a
48% de los pacientes se normalizaron los resultados del estudio del la fundoplicatura de Nissen.
pH. Por otra parte, 12 de 66 pacientes necesitaron intervenciones de Sheu et al.40 obtuvieron resultados similares cuando compararon
revisión (11 repetir la FSIT, y 1, la Nissen) debido a un inadecuado el DMAE con la fundoplicatura de Nissen en un estudio de casos y
control de los síntomas de la ERGE asociados a esofagitis (92%), controles de 12 pacientes. La intervención quirúrgica para colocar
el uso de IBP (83%) y válvula antirreflujo de Hill de grado III o el DMAE fue más corta (64 frente a 90 min; P < 0,001), y en
IV (92%). ningún grupo se produjeron morbilidad, mortalidad o reingreso
hospitalario durante los primeros 30 días después de la operación.
LINX En el seguimiento postoperatorio medio de 7 meses, en ambos
LINX es un DMAE que consiste en un collar de cuentas magnéticas grupos se produjo una resolución similar de los síntomas típicos
que se coloca alrededor del esófago distal para aumentar la presión de y extraesofágicos de la ERGE (75% para el DMAE y 83% para la
reposo del EEI para contrarrestar el RGE. Durante la deglución peris- fundoplicatura de Nissen; P = 0,99). Los pacientes que se some-
táltica, el bolo alimenticio que se desplaza separa las cuentas, la UGE se tieron a la fundoplicatura de Nissen experimentaron significati-
abre y permite que el bolo entre en el estómago, y después las cuentas vamente más síntomas de plenitud por gas. No hubo diferencias
vuelven a su posición original. en la tasa de disfagia postoperatoria global (83% para el DMAE y
El DMAE tiene varias características que lo hacen interesante. 58% para la fundoplicatura de Nissen; P = 0,37); sin embargo, la
Primero, su tamaño puede adaptarse al esófago de cada paciente, dilatación endoscópica para el tratamiento de la disfagia fue más
por lo que aumenta el EEI para prevenir el RGE patológico, pero frecuente en los pacientes que se sometieron al DMAE (50 frente
permite el paso del bolo alimenticio y que el paciente pueda eructar. a 0%; P = 0,014). No se realizó ninguna prueba postoperatoria
En segundo lugar, a diferencia de las fuerzas de resorte y elásticas, objetiva habitual para la ERGE; en dos pacientes se realizó la
las fuerzas magnéticas son inversamente proporcionales a la dis- prueba del pH postoperatoria debido a los síntomas recurrentes,
tancia entre ellas, lo que facilita el paso de los bolos alimenticios pero en ambos se demostró que la exposición del esófago al ácido
más grandes. Además, las fuerzas magnéticas no se alteran con el era normal.
tiempo, por lo que los efectos antirreflujo no disminuyen con la edad Las tasas postoperatorias de disfagia parecen ser similares entre
del dispositivo. En tercer lugar, el dispositivo puede colocarse por el DMAE y la fundoplicatura de Nissen, pero la necesidad de dila-
vía laparoscópica y la colocación es reproducible, lo que elimina la tación es más frecuente con el DMAE. El hecho de que la disfagia
variabilidad que puede producirse entre los cirujanos cuando crean asociada al DMAE mejore con la dilatación indica que la causa no es
una fundoplicatura. la colocación de un dispositivo de tamaño insuficiente. Una explica-
En dos estudios en los que se comparó el DMAE con la fundo- ción alternativa es que se desarrolla una banda fibrosa alrededor del
plicatura de Nissen y se evaluaron los resultados a corto plazo se DMAE. Este anillo fijo impide el paso de los alimentos. La dilatación
demostró que el DMAE controla los síntomas típicos y extrae- rompe este tejido cicatricial y alivia la disfagia. El curso de tiempo de
sofágicos con la misma eficacia que la fundoplicatura de Nissen, la disfagia entre los dos grupos apoya este mecanismo; los pacientes en
pero con una mayor tasa de disfagia postoperatoria temprana que los que se realiza la fundoplicatura de Nissen experimentan disfagia
se resuelve con dilatación endoscópica. Louie et al.39 compararon temprana que se resuelve sin intervención (probablemente a causa
retrospectivamente a 34 pacientes que se sometieron al DMAE de un edema en la fundoplicatura), mientras que los pacientes en
con 32 pacientes que se sometieron a la fundoplicatura de Nis- los que se coloca un DMAE desarrollan disfagia relativamente tarde
sen. La duración de la intervención quirúrgica fue menor para después de la operación, es progresiva y solo se resuelve después de
el DMAE en comparación con la fundoplicatura de Nissen (73 la dilatación.
frente a 118 min; P = 0,001). Tras un seguimiento postoperatorio Puesto que el LINX es un dispositivo médico aprobado por la
medio de 6 meses para el DMAE y de 10 meses para la fundo- Food and Drug Administration (FDA) estadounidense, todos los
plicatura de Nissen, ambos grupos informaron de una mejoría acontecimientos adversos relacionados con él deben comunicarse
significativa de los síntomas típicos y extraesofágicos de la ERGE. a la base de datos de seguridad de la FDA. Lipham et al.41 revisa-
Objetivamente, en ambos grupos se normalizó la puntuación ron la base de datos de la FDA y toda la bibliografía quirúrgica
de DeMeester y el porcentaje total de tiempo con pH inferior publicada sobre la seguridad del LINX. Entre 2007 y 2013 se
a 4. Sin embargo, los pacientes en los que se colocó el DMAE implantó un LINX en 1.048 pacientes. No hubo complicaciones
experimentaron significativamente más exposición esofágica total intraoperatorias, pero se produjo una parada respiratoria postope-
al ácido y puntuaciones de DeMeester más altas que los pacientes ratoria inmediata en un paciente, que se consideró que no estaba
en los que se realizó la fundoplicatura de Nissen. Por otra parte, relacionada con el propio dispositivo. La tasa global de reingresos
el 44% de los pacientes que se sometieron al DMAE tuvieron fue del 1,4%, y todos los reingresos menos uno se produjeron
una puntuación de DeMeester por encima de 14,7 (umbral de la en los 90 días siguientes a la intervención. Los motivos para el
normalidad). El número total de episodios de reflujo fue mayor reingreso fueron disfagia, dolor, náuseas y vómitos. Se realizó la
en el grupo de DMAE que en el de la fundoplicatura de Nissen dilatación esofágica en el 5,6% de los pacientes, la mayoría de ellas
(60,1 frente a 21,5; P = 0,002), y la mayoría de estos episodios en los 90 días siguientes a la operación, y no fueron necesarias más
de reflujo fueron posprandiales. Esto ejemplifica la compensación intervenciones.
que se observa con el DMAE, los pacientes tienen más capacidad El dispositivo se retiró en el 3,6% de los pacientes. Las indicacio-
para eructar en el estado posprandial, pero disminuye el control del nes fueron disfagia persistente (más frecuente), odinofagia, ERGE
reflujo. También indica que el DMAE es una técnica antirreflujo recurrente y el deseo de someterse a la fundoplicatura, náuseas o
más «fisiológica» que permite la expulsión del aire gástrico pos- vómitos, y la necesidad de una resonancia magnética. No se han
prandial y no se asocia a síntomas peores de la ERGE. producido complicaciones por la eliminación del dispositivo, y la
Seis semanas después de la operación la disfagia era más grave en técnica quirúrgica no parece complicada.42 Un caso de erosión del
los pacientes en los que se había realizado la fundoplicatura de Nissen, dispositivo en la luz del esófago se trató con la extracción endos-
pero a los 6 meses la deglución volvió al valor de referencia en ambos cópica de la parte expuesta del dispositivo, y posteriormente se realizó
grupos. La incidencia de otros efectos secundarios (incluida la plenitud la extracción laparoscópica del resto del DMAE. El paciente no
por gas) fue similar entre los grupos, pero la probabilidad de que experimentó ninguna secuela clínica más. No se han observado casos
los pacientes pudieran eructar era significativamente mayor en los de migración del dispositivo.
HERNIA PARAESOFÁGICA gastroesofágica (fig. 42-18). Con la endoscopia se evalúa la mucosa

gástrica y esofágica por si existe esófago de Barrett y erosiones
Las definiciones anatómicas de la HPE se analizan en una sección mecánicas de la mucosa gástrica (es decir, úlceras de Cameron)
anterior y pueden revisarse en la figura 42-2. La HPE suele asociarse que pueden producir hemorragia gastrointestinal. La manome-
a síntomas obstructivos y, con menor frecuencia, a síntomas típicos tría es necesaria para determinar la función motora del cuerpo
de la ERGE. En ocasiones, se identifica una HPE asintomática de esofágico, que puede afectar al tipo de operación antirreflujo que se
forma casual en las técnicas de imagen realizadas con otra finalidad. realizará en el momento de la reparación de la HPE. Aunque una
La indicación para la reparación quirúrgica de la HPE se basa en el HPE grande puede impedir el paso del catéter de manometría a
tamaño de la hernia y en la presencia y gravedad de los síntomas. través del EEI, generalmente es posible determinar el grado del
Puede realizarse la reparación quirúrgica de una HPE grande, pero peristaltismo esofágico. Por último, en los pacientes con síntomas
con síntomas mínimos para prevenir los vólvulos gástricos agudos y la típicos de ERGE está indicada la monitorización ambulatoria del
estrangulación gástrica. De lo contrario, la presencia de una pequeña pH para documentar la presencia de exposición anormal al ácido
hernia hiatal o HPE asintomática no constituye una indicación para del esófago distal. A pesar de que los resultados de la monitori-
la corrección quirúrgica. zación ambulatoria del pH no suelen cambiar la decisión de la
reparación quirúrgica de la HPE, la confirmación preoperatoria de
Fisiopatología la ERGE es especialmente útil como referencia para la comparación
Los dos acontecimientos clave que facilitan la formación de una en los pacientes que tienen síntomas recurrentes después de la
HPE son el ensanchamiento de los pilares del diafragma en el hiato intervención quirúrgica.
esofágico y la extensión de la membrana frenoesofágica. A medida
que aumenta la hernia, la membrana frenoesofágica se hincha en Reparación quirúrgica
el mediastino posterior como un paracaídas. Después de episodios La HPE puede repararse a través del lado izquierdo del tórax o el
repetidos en los que las vísceras entran en el saco de la hernia, se desa- abdomen, y con técnicas abiertas o mínimamente invasivas. La lapa-
rrollan adherencias entre la pared del saco y las estructuras torácicas roscopia ha reducido la morbilidad perioperatoria asociada a la repa-
circundantes que impiden que el contenido abdominal herniado ración programada de la HPE, y en la actualidad la mayoría de las
vuelva a su posición normal en la cavidad peritoneal. La estructura reparaciones se realizan mediante un abordaje laparoscópico. Esto
que se hernia con más frecuencia a través del hiato esofágico es el es especialmente importante, porque la HPE es frecuente en los
fondo gástrico, pero todo el estómago y otros órganos abdominales, pacientes de edad avanzada con múltiples comorbilidades médicas.
como el bazo, el colon, el páncreas, el intestino delgado y el epiplón, Independientemente del abordaje quirúrgico, hay cuatro pasos clave
pueden migrar al tórax. para la reparación de la HPE: 1) reducción del contenido de la her-
Se desarrollan vólvulos gástricos debido a la laxitud de las fija- nia en la cavidad abdominal; 2) escisión completa del saco de la hernia
ciones peritoneales del estómago y a la rotación consecuente del desde el mediastino posterior; 3) movilización del esófago distal para
fondo gástrico sobre el eje organoaxial o mesentérico del estómago.
La frecuencia con la que se produce esto es una cuestión de debate.
Históricamente, los cirujanos creían que una HPE grave siempre
se volvulaba, se incarceraba y producía estrangulación gástrica, y la
mera presencia de una HPE era una indicación para la reparación
quirúrgica. Sin embargo, la evidencia más reciente indica que el riesgo
de estrangulamiento agudo es de aproximadamente el 1% al año. 43
Recomendamos la reparación quirúrgica de las hernias grandes com-
pletamente asintomáticas solo en los pacientes jóvenes (< 60 años)
que por lo demás están sanos.
Presentación clínica
Los síntomas más frecuentes que se atribuyen a la HPE son los
síntomas obstructivos gastroesofágicos, como disfagia, odino-
fagia y saciedad temprana. Puede aparecer dolor epigástrico y
torácico intermitente debido a la torsión y la distensión visceral,
que producen isquemia del contenido de la hernia. La reducción
espontánea posterior proporciona un alivio de estos síntomas. La
hemorragia gastrointestinal puede ser el resultado de la isquemia
de la mucosa o de la ulceración mecánica de la mucosa gástrica.
Los síntomas respiratorios, principalmente acortamiento de la res-
piración, pueden explicarse por el efecto de masa del contenido de
la hernia en el tórax. Por último, los pacientes con HPE también

informan de pirosis y regurgitación. Estos síntomas pueden estar
presentes de forma individual o combinados. Puesto que los sín-
tomas de la HPE son diversos e inespecíficos, el diagnóstico solo
suele hacerse después de realizar un esofagograma con bario o una
endoscopia GIS. FIGURA 42-18 La serie gastrointestinal superior es esencial para
comprender la anatomía de una hernia paraesofágica. A. Proyección
Evaluación preoperatoria oblicua en la que se observa el estómago distendido con un nivel
Las investigaciones clínicas que se realizan en los pacientes con aire-líquido anterior al esófago y hasta bien entrado el mediastino.
HPE son similares a las de los pacientes que se someten a un B. Proyección anteroposterior en la que se observa un vólvulo orga-
estudio diagnóstico de la ERGE. El esofagograma con bario noaxial completo con el estómago completamente intratorácico y el
proporciona al cirujano la imagen más precisa de la anatomía píloro en el hiato.
1060 IX Esófago
conseguir un mínimo de 3 cm de longitud de esófago intraabdominal, experiencia, el tamaño de la hernia no predice con precisión la capaci-
y 4) cirugía antirreflujo. dad para cerrar el hiato sin tensión. Sin embargo, es frecuente encon-
El abordaje que preferimos es la reparación laparoscópica de la trar pilares con cicatrices y poco flexibles durante la reparación de las
HPE. Con muy poca frecuencia hemos tenido la necesidad de realizar hernias de hiato recurrentes. Si no es posible el cierre sin tensión, hay
una operación abdominal abierta o una toracotomía. La posición del dos opciones disponibles: 1) cerrar el hiato bajo tensión y reforzar el
paciente y la colocación del trocar para la reparación laparoscópica de cierre con una malla biológica, y 2) realizar una incisión diafragmática
la HPE son las mismas que para la CARL, pero hay que hacer varios de relajación para permitir el cierre primario sin tensión del hiato
cambios importantes en la técnica quirúrgica debido a la anatomía y reforzar la incisión de relajación y el cierre hiatal con una malla
única de la HPE. biológica. Es importante destacar que nunca deben utilizarse mallas
La operación comienza con la reducción del contenido de la hernia sintéticas permanentes en el hiato esofágico porque se asocian a erosión
en la cavidad abdominal mediante una tracción suave y solo en la esofágica y estenosis.
medida en que puede hacerse fácilmente. Sin embargo, con frecuencia Si el hiato puede cerrarse de forma primaria, pero con algo de
el contenido de la hernia no puede reducirse totalmente debido al tensión, debe colocarse la malla biológica para reforzar este cierre.
desarrollo de adherencias entre el saco herniario y el mediastino pos- Para ello, se corta un trozo de malla de 7 × 10 cm con forma de
terior. Esto impide la visualización clara del pilar izquierdo, por lo que herradura y se coloca en el hiato. Puede hacerse con una configu-
dividimos los vasos gástricos cortos para movilizar el fondo gástrico y ración en U con la base cubriendo el cierre hiatal posterior, o con
exponer de forma segura el pilar izquierdo. una configuración en C con la base cubriendo el pilar derecho y las
Una vez que el pilar izquierdo está expuesto, es necesario entrar extremidades de la malla en la parte anterior y la parte posterior del
en el mediastino posterior fuera del saco herniario, lo que facilitará la esófago. La configuración en C tiene la ventaja de reforzar las partes
extirpación completa del saco desde el tórax. Este plano se encuentra anterior y posterior del hiato. La orientación de la malla depende
entre la membrana frenoesofágica y el pilar izquierdo. La visualización de las preferencias del cirujano. La malla se sutura al diafragma y se
de las fibras musculares del pilar izquierdo confirma que el cirujano se utiliza pegamento de fibrina para reforzar la colocación de la malla
encuentra en el plano correcto. En este punto, el saco peritoneal debe (fig. 42-19).
dividirse en sentido anterior, paralelo al pilar izquierdo. La disección En varios estudios se ha investigado el uso de mallas para reforzar
adicional del saco desde sus fijaciones mediastínicas libera el estómago el cierre hiatal en la reparación de la HPE (tabla 42-4). En un estu-
y permite llevarlo a la cavidad peritoneal. Durante esta movilización, dio clínico aleatorizado multicéntrico se compararon el cierre hiatal
el cirujano y el ayudante deben evitar la tracción vigorosa del saco, primario y el refuerzo del cierre primario con malla biológica. A los
que todavía está unido al esófago, porque pueden producirse des- 6 meses de seguimiento, la tasa de recurrencia de la hernia de hiato
garros esofágicos. Una vez que el contenido de la hernia se devuelve fue significativamente menor cuando el hiato se había reforzado con
a la cavidad peritoneal, el saco debe seccionarse circunferencialmente
en el hiato.
El paso más complicado de la disección del saco es la moviliza-
ción del saco posterior. El esófago y el nervio vago posterior están
íntimamente asociados al saco posterior y pueden dañarse fácilmente
durante esta disección. Una bujía iluminada ayuda a identificar la
localización exacta del esófago. Una vez que se identifica claramente
el esófago, hay que retirar la bujía para evitar el adelgazamiento
innecesario de la pared del esófago y maximizar el espacio medias-
tínico posterior para facilitar aún más la disección. Después de
liberar el saco en el hiato, se hace un esfuerzo concertado para
eliminar la mayor cantidad posible del saco herniario del medias-
tino, pero la pleura, el esófago, el pericardio, la aorta y las venas
pulmonares inferiores están íntimamente relacionados con el saco
de la hernia, y estas estructuras vitales pueden dañarse durante esta
disección. El deseo del cirujano de extirpar todo el saco debe ser
atemperado por la posibilidad de lesionar estas estructuras vitales.
Una vez que el saco se ha separado del mediastino, el esófago se
moviliza más para obtener un mínimo de 3 cm de longitud intraab-
dominal. A continuación, los pilares se reaproximan con una sutura
no absorbible discontinua.
El cierre sin tensión del hiato esofágico es un paso clave en la FIGURA 42-19 Cuando el cierre del hiato esofágico se realiza con una
reparación de la HPE, pero en algunos pacientes es imposible debido tensión de leve a moderada, se coloca un trozo de malla biológica de
a la falta de flexibilidad de los pilares del diafragma. Según nuestra 7 × 10 cm para reforzar el cierre hiatal.
TABLA 42-4 Estudios de la malla biológica en pacientes en los que se ha realizado

la reparación de una hernia paraesofágica
MEDIANA
ESTUDIO DISEÑO DEL ESTUDIO GRUPOS DE SEGUIMIENTO RECURRENCIA
Oelschlager et al.,45 2011 ECA Surgisis, n = 26; sin malla, n = 34 59 meses Surgisis, 54%; sin malla, 59%; P = 0,7
Oelschlager et al.,48 2006 ECA Surgisis, n = 51; sin malla, n = 57 6 meses Surgisis, 9%; sin malla, 24%; P = 0,04
Ringley et al.,49 2006 Retrospectivo Alloderm, n = 22; sin malla, n = 22 7 meses Alloderm, 0%; sin malla, 9%; P < 0,05
Jacobs et al.,50 2007 Retrospectivo Surgisis, n = 127; sin malla, n = 93 38 meses Surgisis, 3%; sin malla, 20%; P < 0,01
ECA, estudio controlado aleatorizado.
FIGURA 42-20 Cuando los pilares poco flexibles impiden el cierre primario del hiato esofágico (izquierda),
se realiza una incisión de relajación en el pilar derecho (centro) para facilitar el cierre (derecha).
Cuando el hiato ya está cerrado, se realiza una intervención antirre-

flujo. La fundoplicatura de Nissen se lleva a cabo en todos los pacientes
excepto en los que tienen un esófago aperistáltico o con motilidad muy
ineficaz. En estos pacientes se realiza una fundoplicatura de Toupet.
Aunque la necesidad de una intervención antirreflujo es controvertida,
muchos pacientes con HPE tienen reflujo anormal y la fundoplicatura
sella el hiato impidiendo el acceso de otros órganos. El cuidado post
operatorio es el mismo que en los pacientes que se han sometido a
una CARL.
Vólvulo gástrico agudo y estrangulación

El vólvulo gástrico agudo, que es relativamente infrecuente, es una
urgencia clínica. Los pacientes se presentan con la aparición repentina
de dolor torácico o epigástrico asociado a arcadas sin emesis. El desa-
rrollo de fiebre, taquicardia y leucocitosis indica estrangulación gástrica
y perforación inminente. El vólvulo gástrico es necesario, pero no
suficiente, para que se desarrolle isquemia gástrica. Con más frecuencia,
los pacientes se presentan con vólvulo gástrico recurrente subagudo o
crónico, que causa síntomas obstructivos gastroesofágicos, pero nunca
FIGURA 42-21 Cuando son necesarias incisiones de relajación bila-
produce isquemia gástrica.
terales para facilitar el cierre del hiato, la incisión de relajación del lado
El tratamiento inicial del vólvulo gástrico agudo debe incluir la
izquierdo se recubre con una malla permanente para prevenir el desarrollo
de una hernia diafragmática. PTFE, politetrafluoroetileno.
colocación de una sonda nasogástrica para la descompresión gástrica.
Si no es posible colocar la sonda junto a la cabecera del paciente, la
esofagoscopia puede facilitar la descompresión gástrica y la coloca-
malla biológica en comparación con el cierre primario solo (9 frente a ción de la sonda nasogástrica. En ocasiones, es posible la reducción
24%; P = 0,04).44 Sin embargo, a los 5 años de seguimiento no había endoscópica del vólvulo. La endoscopia también permite evaluar la
una diferencia significativa en las tasas de recurrencia de la hernia de mucosa gástrica; si hay isquemia gástrica, está indicada la cirugía
hiato entre los pacientes con y sin malla.45 Esto indica que el refuerzo de urgencia.
con malla biológica del cierre hiatal en la reparación de la HPE dis- El tratamiento quirúrgico del vólvulo gástrico agudo debe seguir
minuye la recurrencia de las hernias de hiato al principio, pero no los mismos principios que la reparación de la HPE. En los pacientes
más adelante. En este estudio aleatorizado no hubo complicaciones que por otra parte están sanos debe realizarse una reparación laparos-
relacionadas con la malla. cópica formal de la HPE. En los pacientes de alto riesgo quirúrgico
En ocasiones, la flexibilidad de los pilares es tan escasa que el que no pueden tolerar la anestesia general prolongada necesaria para
hiato no puede cerrarse de forma primaria. En esta situación se la reparación de la HPE hay que considerar la reducción laparos-
realiza una incisión de relajación crural para facilitar el cierre. Las cópica del vólvulo gástrico y la gastropexia de la pared abdominal
incisiones de relajación se han descrito en los pilares derecho e anterior.

izquierdo. Preferimos realizar una incisión de relajación en el pilar
derecho (fig. 42-20) y reparar el defecto con una malla biológica
en forma de U, como se ha descrito antes. En muy pocos pacientes,
cuando el hiato no se cierra con una incisión de relajación en el lado
RESUMEN
derecho se realiza una incisión de relajación en el lado izquierdo El tratamiento quirúrgico de la ERGE y la HPE se ha vuelto más
que facilita la medialización del pilar izquierdo y el cierre primario. frecuente en la era de las intervenciones laparoscópicas. La selección
Según nuestra experiencia, la cobertura de la incisión de relajación cuidadosa de los pacientes teniendo en cuenta la evaluación de los sín-
en el lado izquierdo con malla biológica se asocia al desarrollo de tomas, la respuesta al tratamiento médico y las pruebas preoperatorias
hernias diafragmáticas y a la necesidad de reintervención. Por lo mejora las posibilidades del control postoperatorio eficaz y duradero de
tanto, ahora reparamos este defecto con malla sintética permanente los síntomas. Las complicaciones de la CARL y la reparación de la HPE
de politetrafluoroetileno (fig. 42-21). No hemos observado ninguna son poco frecuentes y generalmente pueden tratarse sin reintervención.
complicación tras la colocación de la malla permanente en este Cuando es necesaria la reintervención debido al fracaso quirúrgico,
lugar. debe ser realizada por cirujanos con mucha experiencia.
1062 IX Esófago
BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA Wileman SM, McCann S, Grant AM, et al. Medical versus
surgical management for gastro-oesophageal reflux disease
Jobe BA, Richter JE, Hoppo T, et al: Preoperative diagnostic work (GORD) in adults. Cochrane Database Syst Rev (3):CD003243,
up before antireflux surgery: An evidence and experience based 2010.
consensus of the Esophageal Diagnostic Advisory Panel, J Am Coll
Surg 217:586-597, 2013. Revisión exhaustiva de los principales estudios en los que se
ha investigado qué tratamiento, si el médico o el quirúrgico,
Una declaración de consenso de cirujanos y gastroenteró- es el más rentable y clínicamente eficaz para los pacientes
logos con experiencia en el campo de la ERGE sobre las con ERGE.
pruebas de diagnóstico preoperatorias en los pacientes
con ERGE. Worrell SG, Greene CL, DeMeester TR: The state of surgical treat-
ment of gastroesophageal reflux disease after five decades, J Am Coll
Niebisch S, Fleming FJ, Galey KM, et al: Perioperative risk of lapa- Surg 219:819-830, 2014.
roscopic fundoplication: Safer than previously reported—analysis
of the American College of Surgeons National Surgical Quality Una descripción clara, concisa y completa del abordaje para el
Improvement Program 2005-2009, J Am Coll Surg 215:61-68, tratamiento quirúrgico de los pacientes con ERGE, que com-
2012. prende la selección de la intervención quirúrgica apropiada y
cómo evitar las dificultades técnicas quirúrgicas.
Un estudio observacional de más de 7.500 pacientes que
se sometieron a la fundoplicatura laparoscópica en el que se
demostró una mortalidad a los 30 días y una morbilidad del
0,18 y el 3,8%, respectivamente. BIBLIOGRAFÍA
Oelschlager BK, Pellegrini CA, Hunter JG, et al: Biologic mesh to 1. Mainie I, Tutuian R, Shay S, et al: Acid and non-acid reflux
prevent recurrence after laparoscopic paraesophageal hernia repair: in patients with persistent symptoms despite acid suppressive
Long-term follow-up from a multicenter, prospective, randomized therapy: A multicentre study using combined ambulatory
trial, J Am Coll Surg 213:461-468, 2011. impedance-pH monitoring, Gut 55:1398-1402, 2006.
2. Worrell SG, DeMeester SR, Greene CL, et al: Pharyngeal pH
Seguimiento a largo plazo de un estudio aleatorizado en el que monitoring better predicts a successful outcome for extraesoph
se evaluó la eficacia del refuerzo del hiato esofágico con una ageal reflux symptoms after antireflux surgery, Surg Endosc
malla biológica en el momento de la reparación de la hernia 27:4113-4118, 2013.
paraesofágica. 3. Bowrey DJ, Peters JH, DeMeester TR: Gastroesophageal
reflux disease in asthma: Effects of medical and surgical antire-
Oelschlager BK, Petersen RP, Brunt LM, et al: Laparoscopic parae- flux therapy on asthma control, Ann Surg 231:161-172, 2000.
sophageal hernia repair: Defining long-term clinical and anatomic 4. Raghu G, Freudenberger TD, Yang S, et al: High prevalence
outcomes, J Gastrointest Surg 16:453-459, 2012. of abnormal acid gastro-oesophageal reflux in idiopathic pul-
monary fibrosis, Eur Respir J 27:136-142, 2006.
Estudio multicéntrico aleatorizado en el que se evaluaron 5. Lee JS, Ryu JH, Elicker BM, et al: Gastroesophageal reflux
la respuesta sintomática a la reparación laparoscópica de la therapy is associated with longer survival in patients with
hernia paraesofágica y la relación entre los síntomas recu- idiopathic pulmonary fibrosis, Am J Respir Crit Care Med
rrentes y la hernia de hiato recurrente. 184:1390-1394, 2011.
6. Raghu G, Yang ST-Y, Spada C, et al: Sole treatment of acid
Richenbacher N, Kotter T, Kochen MM, et al: Fundoplication gastroesophageal reflux in idiopathic pulmonary fibrosis: A
versus medical management of gastroesophageal reflux disease: A case series, Chest 129:794-800, 2006.
systemic review and meta-analysis, Surg Endosc 28:143-155, 2014. 7. Campos GMR, Peters JH, DeMeester TR, et al: Multivariate
analysis of factors predicting outcome after laparoscopic Nissen
Metaanálisis de estudios en los que se comparó la fundo- fundoplication, J Gastrointest Surg 3:292-300, 1999.
plicatura quirúrgica con el tratamiento médico de la ERGE. 8. Bredenoord AJ, Weusten BL, Timmer R, et al: Addition of
esophageal impedance monitoring to pH monitoring increases
Smith CD: Antireflux surgery, Surg Clin North Am 88:943-958, the yield of symptom association analysis in patients off PPI
2008. therapy, Am J Gastroenterol 101:453-459, 2006.
9. Patel A, Sayuk GS, Gyawali CP: Parameters on esophageal
Revisión exhaustiva del estudio diagnóstico, los criterios de pH-impedance monitoring that predict outcomes of patients
selección de los pacientes, la técnica quirúrgica y el tratamien- with gastroesophageal reflux disease, Clin Gastroenterol Hepatol
to postoperatorio para los pacientes con ERGE. 13:884-891, 2015.
10. Kahrilas PJ, Dodds WJ, Hogan WJ, et al: Esophageal peristaltic
Soper NJ, Teitelbaum EN: Laparoscopic paraesophageal hernia dysfunction in peptic esophagitis, Gastroenterology 91:897-904,
repair: Current controversies, Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 1986.
23:442-445, 2013. 11. Armstrong D: Endoscopic evaluation of gastro-esophageal
reflux disease, Yale J Biol Med 72:93-100, 1999.
Revisión de la técnica quirúrgica laparoscópica para la repa-
12. Epstein D, Bojke L, Sculpher MJ, et al: Laparoscopic fundo-
ración de las hernias paraesofágicas y análisis de las con-
plication compared with medical management for gastro-
troversias de la reparación, incluidos el uso de la cruroplastia
con malla y la realización de la fundoplicatura esofagogástrica.
oesophageal reflux disease: Cost effectiveness study, BMJ
339:b2576, 2009.
13. Wong RK, Hanson DG, Waring PJ, et al: ENT manifestations of 30. Dallemagne B, Weerts J, Markiewicz S, et al: Clinical results
gastroesophageal reflux, Am J Gastroenterol 95(Suppl):S15-S22, of laparoscopic fundoplication at ten years after surgery, Surg
2000. Endosc 20:159-165, 2006.
14. Booth MI, Stratford J, Jones L, et al: Randomized clinical trial 31. Oelschlager BK, Eubanks TR, Oleynikov D, et al: Sympto-
of laparoscopic total (Nissen) versus posterior partial (Toupet) matic and physiologic outcomes after operative treatment
fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease based on for extraesophageal reflux, Surg Endosc 16:1032-1036,
preoperative oesophageal manometry, Br J Surg 95:57-63, 2002.
2008. 32. Niebisch S, Fleming FJ, Galey KM, et al: Perioperative risk of
15. Oleynikov D, Eubanks TR, Oelschlager BK, et al: Total laparoscopic fundoplication: Safer than previously reported—
fundoplication is the operation of choice for patients with analysis of the American College of Surgeons National Surgical
gastroesophageal reflux and defective peristalsis, Surg Endosc Quality Improvement Program 2005 to 2009, J Am Coll Surg
16:909-913, 2002. 215:61-68, discussion 68-69, 2012.
16. Fein M, Seyfried F: Is there a role for anything other than a 33. Bizekis C, Kent M, Luketich J: Complications after surgery for
Nissen’s operation? J Gastrointest Surg 14(Suppl 1):S67-S74, gastroesophageal reflux disease, Thorac Surg Clin 16:99-108,
2010. 2006.
17. Shan CX, Zhang W, Zheng XM, et al: Evidence-based appraisal 34. Odabasi M, Abuoglu HH, Arslan C, et al: Asymptomatic
in laparoscopic Nissen and Toupet fundoplications for gastroe- partial splenic infarction in laparoscopic floppy Nissen fundo-
sophageal reflux disease, World J Gastroenterol 16:3063-3071, plication and brief literature review, Int Surg 99:291-294,
2010. 2014.
18. Kaufman JA, Houghland JE, Quiroga E, et al: Long-term out- 35. Kessing BF, Broeders JA, Vinke N, et al: Gas-related symptoms
comes of laparoscopic antireflux surgery for gastroesophageal after antireflux surgery, Surg Endosc 27:3739-3747, 2013.
reflux disease (GERD)–related airway disorder, Surg Endosc 36. Lamb PJ, Myers JC, Jamieson GG, et al: Long-term outcomes
20:1824-1830, 2006. of revisional surgery following laparoscopic fundoplication, Br
19. Rossi M, Barreca M, de Bortoli N, et al: Efficacy of Nissen J Surg 96:391-397, 2009.
fundoplication versus medical therapy in the regression of 37. Bell RCW, Mavrelis PG, Barnes WE, et al: A prospective
low-grade dysplasia in patients with Barrett esophagus: A pros- multicenter registry of patients with chronic gastroesophageal
pective study, Ann Surg 243:58-63, 2006. reflux disease receiving transoral incisionless fundoplication,
20 Katz PO, Gerson LB, Vela MF: Guidelines for the diagno- J Am Coll Surg 215:794-809, 2012.
sis and management of gastroesophageal reflux disease, Am 38. Muls V, Eckardt AJ, Marchese M, et al: Three-year results of a
J Gastroenterol 108:308-328, quiz 329, 2013. multicenter prospective study of transoral incisionless fundo-
21. Finley K, Giannamore M, Bennett M, et al: Assessing the plication, Surg Innov 20:321-330, 2013.
impact of lifestyle modification education on knowledge and 39. Louie BE, Farivar AS, Shultz D, et al: Short-term outcomes
behavior changes in gastroesophageal reflux disease patients using magnetic sphincter augmentation versus Nissen fun-
on proton pump inhibitors, J Am Pharm Assoc 49:544-548, doplication for medically resistant gastroesophageal reflux
2009. disease, Ann Thorac Surg 98:498-504, discussion 504-505,
22. Ali T, Roberts DN, Tierney WM: Long-term safety concerns 2014.
with proton pump inhibitors, Am J Med 122:896-903, 40. Sheu EG, Nau P, Nath B, et al: A comparative trial of laparos-
2009. copic magnetic sphincter augmentation and Nissen fundo-
23. Heidelbaugh JJ, Kim AH, Chang R, et al: Overutilization of plication, Surg Endosc 29:505-509, 2015.
proton-pump inhibitors: What the clinician needs to know, 41. Lipham JC, DeMeester TR, Ganz RA, et al: The LINX reflux
Ther Adv Gastroenterol 5:219-232, 2012. management system: Confirmed safety and efficacy now at 4
24. Havu N: Enterochromaffin-like cell carcinoids of gastric muco- years, Surg Endosc 26:2944-2949, 2012.
sa in rats after life-long inhibition of gastric secretion, Digestion 42. Harnsberger CR, Broderick RC, Fuchs HF, et al: Magnetic
35(Suppl 1):42-55, 1986. lower esophageal sphincter augmentation device removal, Surg
25. Jianu CS, Lange OJ, Viset T, et al: Gastric neuroendocrine Endosc 29:984-986, 2015.
carcinoma after long-term use of proton pump inhibitor, Scand 43. Stylopoulos N, Gazelle GS, Rattner DW: Paraesophageal
J Gastroenterol 47:64-67, 2012. hernias: Operation or observation? Ann Surg 236:492-500,
26. Oelschlager BK, Yamamoto K, Woltman T, et al: Vagotomy discussion 500-501, 2002.
during hiatal hernia repair: A benign esophageal lengthening 44. Oelschlager BK, Pellegrini CA, Hunter J, et al: Biologic pros-
procedure, J Gastrointest Surg 12:1155-1162, 2008. thesis reduces recurrence after laparoscopic paraesophageal
27. Spechler SJ, Lee E, Ahnen D, et al: Long-term outcome of hernia repair: A multicenter, prospective, randomized trial,
medical and surgical therapies for gastroesophageal reflux Ann Surg 244:481-490, 2006.
disease: Follow-up of a randomized controlled trial, JAMA 45. Oelschlager BK, Pellegrini CA, Hunter JG, et al: Biologic
285:2331-2338, 2001. prosthesis to prevent recurrence after laparoscopic paraesoph
28. Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, et al: Seven-year follow- ageal hernia repair: Long-term follow-up from a multicenter,
up of a randomized clinical trial comparing proton-pump prospective, randomized trial, J Am Coll Surg 213:461-468,
inhibition with surgical therapy for reflux oesophagitis, Br J 2011.
Surg 94:198-203, 2007. 46. Anvari M, Allen C, Marshall J, et al: A randomized contro-
29. Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, et al: Comparison of lled trial of laparoscopic Nissen fundoplication versus proton
outcomes twelve years after antireflux surgery or omeprazole pump inhibitors for the treatment of patients with chronic
maintenance therapy for reflux esophagitis, Clin Gastroenterol gastroesophageal reflux disease (GERD): 3-year outcomes,
Hepatol 7:1292-1298, 2009. Surg Endosc 25:2547-2554, 2011.
1064 IX Esófago
47. Grant AM, Wileman SM, Ramsay CR, et al: Minimal access 49. Ringley CD, Bochkarev V, Ahmed SI, et al: Laparoscopic hiatal
surgery compared with medical management for chronic hernia repair with human acellular dermal matrix patch: Our
gastro-oesophageal reflux disease: UK collaborative randomi- initial experience, Am J Surg 192:767-772, 2006.
sed trial, BMJ 337:a2664, 2008. 50. Jacobs M, Gomez E, Plasencia G, et al: Use of Surgisis mesh
48. Oelschlager BK, Pellegrini CA, Hunter J, et al: Biologic pros- in laparoscopic repair of hiatal hernias, Surg Laparosc Endosc
thesis reduces recurrence after laparoscopic paraesophageal Percutan Tech 17:365-368, 2007.
hernia repair: A multicenter, prospective, randomized trial,
Ann Surg 244:481-490, 2006.

Erge PDF

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Erge PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

CAPÍTULO 42

Enfermedad por reflujo

© 2018. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 1043

FIGURA 42-1 Dibujo esquemático de las capas musculares de la unión

CUADRO 42-1 Síntomas extraesofágicos

FIGURA 42-4 Segmento de 1 h de un estudio ambulatorio del pH de

FIGURA 42-5 Trazados lineales representativos de la manometría eso-

debe cuestionarse el diagnóstico de ERGE, y los cirujanos deben tener

FIGURA 42-11 Se hace una incisión en la membrana frenoesofágica en

FIGURA 42-9 En el abordaje del pilar izquierdo para el hiato esofá-

se pasa por detrás del esófago desde la izquierda a la derecha del

gastroplastia en cuña con grapas (fig. 42-16). Desde la adopción

Fracaso de la cirugía antirreflujo

HERNIA PARAESOFÁGICA gastroesofágica (fig. 42-18). Con la endoscopia se evalúa la mucosa

la hernia en el tórax. Por último, los pacientes con HPE también

TABLA 42-4 Estudios de la malla biológica en pacientes en los que se ha realizado

Cuando el hiato ya está cerrado, se realiza una intervención antirre-

Vólvulo gástrico agudo y estrangulación

incisiones de relajación se han descrito en los pilares derecho e anterior.

También podría gustarte