CASO CLÍNICO

1. DATOS BIOGRÁFICOS

Nombre: XXXX
Edad: 23
Fecha de evaluación: 29 de mayo del 2018
XXXX acude a consulta psicológica la última semana de Mayo. Mujer de 23 años,
actualmente en una relación. Hija de padres separados, vive con su madre, 2 hermanos
(19 y 11 años) y su padrastro. Tiene una hermana por parte de papá de 10 años. Hace
más de 8 meses no se comunica con su papá, hace 1 año perdió a un familiar cercano.
Desde los últimos meses comenzó la falta de comunicación con las personas de su
entorno y algunas semanas por las noches no concilia en sueño, durmiendo a altas
horas de la noche, presenta desgano para realizar algunas actividades diarias.
2. MOTIVO DE CONSULTA Y OTROS PROBLEMAS
La paciente acude a consulta con un estado de ánimo bajo y manifiesta: “No sé si lo que
hago lo estoy haciendo bien, me parece que lo que hago siempre tiene algún detalle
que cuestionar”

3. EVALUACIÓN DEL PROBLEMA

La primera sesión se dedicó a:

 Facilitar del “desahogo emocional”; la paciente tuvo la oportunidad de expresar

sus preocupaciones, emociones, conductas, miedos futuros, etc.
 Explorar los principales aspectos de interferencia en el problema

4. ANÁLISIS DEL PROBLEMA EN LA ACTUALIDAD

Estado de ánimo Deprimido

Presencia de un estado de actividad normal. Cada día se prepara para ir a la
universidad y regresa a casa de manera desganada ya que no es de su agrado esta en
casa constantemente. Mientras está en su casa se queda en su cuarto leyendo o viendo
películas, muchas veces no presenta ánimos para realizar otras actividades que no
sean asuntos personales.
Rumiaciones relacionadas con la autocrítica: En relación consigo mismo: “siempre hay
algo cuestionable en lo que hago”.
Cierto pesimismo del futuro.
Sentimientos de culpabilidad en relación al fallecimiento de su ser queido: “creo que
pude haber hecho más por ella”
Apatía, “no tengo ganas de hacer nada”, “si me invitan a algún sitio no tengo ganas y
si voy me aburro rápido”. Presencia de cansancio.
Ansiedad
Preocupación intensa: “`porque ha pasado esto”, “no sé qué más puedo hacer”, “no sé
si debería cambiar yo”, etc. Dificultades para “desconectar”
Problemas con el sueño de mantenimiento. “Me duermo a altas horas de la noche y
comienzo a leer, luego me duermo y me vuelvo a despertar”
Personalidad
La ausencia de un factor estresante significativo como factor desencadenante del estado
depresivo actual, sugiere la posibilidad de una tendencia a reaccionar con tristeza y
apatía ante ciertos eventos.
Autoestima
Sus amigas la describirían como “inteligente, floja y buena amiga”.
Ella se describe como una persona “fría, no le doy mucha importancia a las cosas,
inquieta, observadora”.
En la entrevista se observa: Cierto grado de inseguridad.
Déficit de Habilidades sociales
Dificultad para poner límites, expresar y rechazar peticiones en la mayor parte de sus
relaciones interpersonales (pareja, amigos, padres, hijos, etc.)
Déficit en Resolución de problemas
Sobrestimación de los problemas, dificultades para valorar diferentes alternativas,
tendencia a insistir en los mismos comportamientos ineficaces. “Quiero tomar una
decisión no sé cuál es la buena”. Frecuente respuesta de evitación ante los problemas.
Problemas en las relaciones familiares
La madre adoptó un estilo de crianza sobreprotector con pocas demostraciones de
afecto.
La relación con la madre (45 años) es ambivalente. XXXX la respeta y reconoce que le
ayuda con muchos aspectos de su vida, pero le molesta mucho cuando intenta
controlarla, “es que tu no me haces caso”. Explica que en ocasiones discuten y la madre
le dice “encima de todo lo que tu madre hace por ti”, “ya te acordaras”; ante esto XXXX
evita que se haga más grande la pelea y se retira.
La relación con el padre (46 años) también presenta algunas dificultades. Él insistió para
que ella estudiara una carrera que no le gustaba, pero luego terminó aceptando que
XXXX se cambie de carrera, pero él no muestra interés en el curso de como se
desarrolla su vida universitaria. Desde que XXXX nació el no ah sido una figura
constante en su vida ya que al ser policía no estaba mucho tiempo en Lima
La relación con la hermana es inconstante, lo ve cuando la visita, ya que ella vive con
la mamá.
Problemas en las Relaciones de Pareja
Actualmente tiene una relación con MV, lleva 2 años 8 meses de relación, sus caracteres
suelen chocar en discusiones por opiniones que no comparten. Se dejan de habla unas
horas hasta que se les baja el enojo. La describe como una persona responsable,
insegura, protectora, cariñosa.
A veces experimenta ira y rabia y se autocritica por no ser capaz de hablar sobre los
problemas.
En una relación ideal le gustaría “una persona que estuviera por mí pero que también
yo sea lo suficientemente fuete para estar ahí por ella. Quiero que confíen en mí, no
tener que estar con el “ay” (sensación estomacal de presión) si no le llamo él me llamara,
quiero que vivamos juntos y hacer cosas juntos”
Trabajo
A comienzos del año estuvo trabajando como Asist. De psicología para la Dra. Martha
Leiva alrededor de 4 meses, en donde ella resume que su estadía en el centro laboral
fue satisfactoria, de aprendizaje, y grato ambiente.
Se retiro porque la constante preocupación por un familiar enfermo la distraía a menudo.
Actualmente está buscando un trabajo de medio tiempo que le permita estudiar y
trabajar por los horarios de la universidad.

5. HISTORIA DEL PROBLEMA

Depresión
A los 18 cuando estudiaba Ing. Industrial en el año 2013, a su madrina le detectan cáncer
en etapa avanzada, luego de dar a luz a su 2da hija. Explica que al inicio fue una noticia
que impacto mucho en la familia ya que ella era la mayor de los hermanos por parte de
su mamá, siendo ellos 6 hermanos. XXXX decidió cambiar de carrera porque no le
gustaba y decidió seguir la carrera que desde un comienzo quería que era Psicología,
cambiándose también de universidad.
A los 21 estuvo quedándose con su papá el año que el fue cambiado a Lima en el 2016
y constantemente visitaba a su madrina. Luego el fue cambiado nuevamente a provincia
algo que impactó en el estado de ánimo de XXXX.
Durante el trascurso del año tenía constante preocupación por su madrina y su mamá
que también era muy allegada a ella por ser su hermana mayor.
En el 2017 su madrina fallece el 23 de junio, causando un cambio en su estado de ánimo
constante, apatía para realizar las actividades cotidianas, no conciliaba el sueño durante
casi un mes y presentaba episodios de llanto.
Durante los meses posteriores hubo periodos de tristeza, desanimo, pero también
periodos en los que se sentía más animada, salían con amigos y le provocaba
arreglarse. Una de las principales dificultades es que le “cuesta desconectar”, expresa
que cuando esta desanimada prefiere quedarse en casa, se pone el pijama, y se
recuesta en el sofá ya sea para ver tv o leer”.
Autoestima
Un bajo sentimiento de autoeficacia fomentado por un estilo de crianza sobreprotector,
en el que los padres y familia materna tomaban todas las decisiones. Sentimiento de
inseguridad, dificultad para tomar decisiones, incapacidad para expresar sus opiniones
y desacuerdos, miedo al rechazo y la desaprobación por parte de los padres, pareja y
amigos.
Físicamente se considera simpática, inteligente, responsable, carismática.
Tiene sentimiento de culpa por que cree que pudo haber pasado más tiempo con la
persona que falleció y no hacerlo por miedo a verla tan deteriorada
Déficit de Habilidades sociales
A lo largo de su vida ha tenido varios amigos. Suele frecuentar a 2 o 4 amigas, quienes
la entienden y están pendiente de ella cuando se encuentra desanimada y no se
molestan si no les contesta el teléfono o no puede quedar. Con los padres tiene
dificultades para comunicar lo que desea, para expresar sentimientos, etc. siente que
pretenden decidir por ella. Con la pareja actual mantiene una relación inestable,
situación que le preocupa porque siente que no sabe cómo resolverla, cuando algo le
molesta no lo expresa si no que prefiere quedarse callada.
Conflictos en Relaciones familiares
Cuando nació sus padres se separaron y mientras la mamá trabajaba XXXX se quedaba
en casa de la familia materna. No recuerda a sus padres en su infancia ya que la figura
constante era la abuela porque la mamá trabajaba y el papá no estaba, no le faltaba
nada material, pero si a nivel afectivo. No recuerda a sus padres dándole besos o
abrazos sino comprándole cosas. Y esto lo percibe como negativo.
La relación con la madre la describe como difícil, dice que desde pequeña la hacía sentir
que tenía que esforzarse en todo en el colegio, siempre siendo 1er lugar en su salón. A
los 3 años tuvo un hermano producto de la 2da relación de su madre. En ese año se
mudaron y fue un cambio que XXXX recuerda como traumático para ella especificando:
“yo siempre dormía con mi abuela o con mi mamá y que me cambien eso de la noche a
la mañana no era algo a los que me acostumbre rápido porque le tenia miedo a la
oscuridad”
La primera vez que IS tuvo un novio formal (15 años), su madre le decía “él no es para
ti”. En varias ocasiones causando peleas que XXXX le reclama a él porque su mamá le
decía. Muchas veces declinaba las invitaciones a salir por evitar problemas con su
mamá
Actualmente le ayuda con el cuidado de los niños cuando ella sale a buscar trabajo. IS
siente “como si le debiera algo” además la madre pide explicaciones de todo.
La relación con el padre es problemática y presenta algunas dificultades. Él no es una
figura constante y actualmente no se comunican debido a que él tiene otra pareja y
radica en Arequipa XXXX expresa que es manipulado por la actual pareja que también
tiene un hijo y ella no desea que él visite a sus hijas en Lima. Anteriormente dejaban de
hablarse por problemas similares, pero luego retomaban la relación. Actualmente XXXX
expresa que lo extraña pero no quiere hablarle debido al resentimiento que tiene con él
porque no estuvo para ella cuando falleció su madrina.
Relaciones de Pareja
Con su pareja actual llevan 2 años 8 meses. La relación tiene altos y bajos.
Cada vez que hay problemas le recuerda problemas del pasado o hace comentarios
aludiendo a temas anteriores. Es una persona desconfiada por una experiencia de
decepción con su padre y madre porque no siente apoyo por parte de ellos.
A sus amigos la presenta como amiga y a sus padres no la presentara hasta que no lo
tenga claro. Esta situación le produce malestar, enfado y duda.
Acontecimientos Vitales Estresantes
Perdida de un ser querido (2017).

6. TRATAMIENTOS PREVIOS Y ACTUALES

En el 2015 durante el proceso de enfermedad de un familiar asistió a consulta
psicológica durante 2 meses. La hipótesis del problema según el psicólogo era: la
dificultad de la paciente para “poner límites en sus relaciones y la actitud paciva sumisa
que demostraba antes sus padre”.
Finalizado los 2 meses se produce el abandono del tratamiento. Primero argumentó
que fue debido que no tenia tiempo y luego se olvidó

7. EXPECTATIVAS DE MEJORA, RECURSOS Y LIMITACIONES

9.7.1 Expectativas de Mejora
Si la paciente continua con el nivel de implicación inicial, comprende que muchos de
sus problemas están relacionados con su comportamiento y es capaz de darse cuenta
que tiene cierto control para modificar los acontecimientos indeseables su mejora sería
posible. Pero no podemos obviar que los rasgos subclínicos de trastorno de
personalidad dependiente y evitativa (comorbilidad) son factores que complican el
problema y que pueden enlentecer o limitar la eficacia del tratamiento. Por tanto existe
la posibilidad de obtener un nivel de mejora favorable pero con ciertas limitaciones.

9.7.2 Recursos Personales

Los principales recursos de IS son la responsabilidad por realizar lo que se le pide
(compromiso con el otro), la facilidad para seguir pautas y el interés por sentirse mejor.

9.7.3 Limitaciones en el tratamiento

La principal limitación es la presencia de una posible comorbilidad (Depresión/Rasgos
subclínicos de personalidad dependiente), factor que según las investigaciones actuales
puede interferir directamente con la eficacia del tratamiento. La sobreprotección e
intromisión de los padres también dificulta la intervención.
8. PROBLEMAS ASOCIADOS

No destacan problemas asociados

9. DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO DSM IV

10. CONCLUSIONES

Los Trastornos del estado de ánimo constituyen el conjunto de trastornos más

frecuentes por los que los individuos buscan ayuda bien en los especialistas de la salud
mental o bien en los Médicos generales (Blacker y Clare, 1987; Regier et al., 1993).
Una parte sustancial del problema es que, es un trastorno recurrente y con una tasa
elevada de recaídas además presenta una alta comorbilidad con un gran número de
trastornos y afecta a las áreas vitales de la persona como un todo, causando un grave
deterioro y altos niveles de sufrimiento (Alvarez Cervero,1985). Por último, una buena
intervención debe hacer énfasis en diferenciar el trastorno depresivo grave de los
períodos de tristeza que son aspectos inseparables de la experiencia humana y evitar
tanto los falsos positivos como los falsos negativos con todos los beneficios o perjuicios
que esto puede reportar.
Debemos entender que la depresión es el problema mental más incapacitante y con
mayores costes de sufrimiento personal y económico asociados. Por ello es
comprensible que desde los años 60 un gran número de investigaciones hayan tratado
dar respuesta a los factores relacionados con el problema y a las estrategias de
tratamiento más eficaces para la intervención. Aunque durante las 3 últimas décadas
se han logrado grandes avances en diagnóstico, teorías psicológicas y biológicas y, en
las intervenciones psicológicas y psicofarmacológicas todavía quedan muchas
cuestiones por contestar. Una de ellas es el tipo de relación que existe entre los
acontecimientos ambientales, las características de personalidad y las cuestiones
biológicas del individuo.