ASCITIS Y PERITONITIS

BACTERIANA ESPONTNEA (PBE)

M. Beln Alonso Ortiz. Residente de Tercer ao de M. Interna. H. G.C Dr Negrn. Las Palmas.

DEFINICIN:
Se denomina ascitis a la presencia de lquido libre en el interior de la cavidad peritoneal y Peritonitis
Bacteriana Espontnea (PBE) a la infeccin del lquido asctico por patgenos de la flora intestinal,
complicacin frecuente y grave de la cirrosis por su alta mortalidad.
La causa ms frecuente de ascitis es la cirrosis.

CLNICA:
Variable. Desde mnimas molestias abdominales hasta una gran distensin abdominal con aparicin de
disnea y ortopnea por elevacin diafragmtica (por ascitis de gran cuanta). En caso de dolor
abdominal, fiebre, escalofros, nuseas, o vmitos, sospechar PBE.
Descartar otra etiologa de la ascitis distinta a la cirrosis. Detectar otras complicaciones de la cirrosis
(hemorragia digestiva, encefalopata).
Tipo
Trasudado
Exudado

Protenas en L.A
< 2,5 gr/l
> 2,5

Etiologa
Cirrosis, Pericarditis, S.Nefrtico
S. Budd-Chiari, Carcinomatosis peritoneal, peritonitis
bacteriana secundaria o espontanea, peritonitis tuberculosa,
ascitis pancretica, otras.

Comprobar presencia de estigmas de hepatopata crnica o hbito enlico.

Se reconoce la presencia de ascitis mediante inspeccin y percusin abdominal, matidez en los flancos
matidez cambiante ,en ascitis moderada y oleada asctica ,en ascitis tensas.
La ausencia de matidez en los flancos permite predecir con un 90% de precisin que no existe ascitis.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma: Leucocitosis ( a veces es un ligero aumento de leucocitos, en casos de PBE.). Anemia.
Trombopenia (por trombocitopata o hiperesplenismo de la hipertensin portal).
Coagulacin: Valorar grado de disfuncin heptica (descenso del ndice de Quick) y estado de
coagulacin de cara a realizacin de paracentesis.
Bioqumica de sangre: Evaluar funcin renal, ionograma.
Bioqumica de orina y sedimento: Solicitar iones y descartar infeccin de orina.
Gasometra: Puede haber acidosis en los casos de PBE grave con signos de shock.
EKG: Descartar patologa cardiaca subyacente.
Radiologa: Posteroanterior de trax: para descartar infeccin pulmonar o derrame pleural como
factor etiolgico desencadenante y cardiopata subyacente (diagnstico diferencial). Y Rx de
Abdomen: en bipedestacin (buscar signos de ascitis con borramiento de las lneas del psoas y
margen inferior heptico) o en decbito lateral (si hay sospecha de peritonitis bacteriana secundaria o
perforacin de vscera hueca).
La presencia de leo obliga a descartar PBE.
Ecografa abdominal : Tcnica de eleccin para la deteccin de ascitis. Capaz de objetivar una
cantidad de 100 cc. Aporta datos importantes para el diagnstico etiolgico y diferencial con otras
causas de distensin abdominal..
Paracentesis diagnstica: Indicada en todos los casos de ascitis de debut. Tambin si se sospecha
infeccin del lquido hemoperitoneo, encefalopata deterioro clnico o analtico de causa no filiada.
En condiciones aspticas , se pincha con una aguja intramuscular en el tercio externo de la lnea
imaginaria que une el ombligo y la espina iliaca anterosuperior izquierda. No es necesaria la anestesia
local. Comprobar previamente la matidez de la zona.
Extraer en torno a 40 mL en al menos 4 tubos de muestra para bioqumica (perfil del lquido con
glucosa, protenas, LDH y celularidad), microbiologa (inyectar el lquido en un set de hemocultivos),
tincin de Gram del sedimento y citologa (para descartar malignidad del lquido).

Habitualmente el lquido es amarillento y transparente. En caso de ser hemtico se ha de sospechar

neoplasia subyacente (cirrosis con hepatocarcinoma). En caso de ser turbio se ha de sospechar
infeccin del lquido. En un lquido asctico infectado, tpicamente la glucosa desciende y las protenas
se elevan.
Distinguimos la peritonitis bacteriana espontnea (recuento de polimorfonucleares mayor de 250/mL. y
cultivo del lquido positivo); la ascitis neutroflica (recuento de polimorfonucleares mayor de 250/mL. y
cultivo negativo); y la bacteriascitis (recuento menor pero con cultivo posterior positivo).
Se iniciar tratamiento con cefotaxima (1-2gr/iv/8horas) en caso de que se observe una cifra mayor de
250 leucos/mm3 con predominio de PMN.
Paracentesis teraputica:
Slo indicada tras fracaso de medidas iniciales de control de la ascitis del cirrtico: restriccin de sodio
en la dieta y ausencia de respuesta a diurticos a dosis mximas (furosemida y espironolactona a 160
mg y 400 mg respectivamente) o presencia de complicaciones derivadas del tratamiento diurtico
(encefalopata, hiponatremia < 125 mg/dl, hiperkaliemia).
La paracentesis teraputica urgente, siempre realizada por un experto en la tcnica, est indicada
exclusivamente en:
Trastorno de la mecnica ventilatoria.
Hernia abdominal con riesgo de rotura por la distensin.
Ascitis refractaria a diurticos, dentro de un programa de paracentesis peridica.
El drenaje se realiza con cnula de calibre grueso (G14) con uno o ms orificios, conectada a bolsa. El
drenaje de ms de 10 L. no es recomendable realizarlo en el S. de Urgencias.
Es fundamental la reposicin del volumen intravascular con albmina (8-10 gr./litro de ascitis evacuado),
preferentemente con la presentacin de 50 mL. al 20%. El uso de otros expansores del plasma no ha
demostrado hasta el momento igual eficacia para corregir la hipovolemia tras la paracentesis.
No est indicado el tratamiento de urgencia con derivaciones quirrgicas o portosistmicas
intrahepticas (TIPS).

MANEJO
MEDIDAS GENERALES
Control de constantes cada 4 horas, diuresis estricta, control de peso y reposo.
Evaluacin hemodinmica y control de deposiciones si sospecha de hemorragia.
Vigilancia neurolgica si sospecha de encefalopata.
Oxigenoterapia si precisa.
Descartar otras descompensaciones de la cirrosis.
Dieta baja en sal y restriccin hdrica 500-1000 mL. de agua si existe hiponatremia dilucional.
Manejo conservador, salvo indicacin estricta de paracentesis teraputica.
Profilaxis antibitica: ciprofloxacino 250-500 mg/IV/12-24h (si PBE previa, sospecha de hemorragia
digestiva o protenas < 1 gr./mL. en lquido asctico)
Evitar el uso de antiinflamatorios, aspirina y aminoglucsidos.
TRATAMIENTO
Diurticos: Indicado el ajuste del tratamiento para control ambulatorio slo si la ascitis es leve
moderada. En ascitis de debut, graves, trastorno inico severo o insuficiencia renal no estn
indicados los diurticos en el manejo inicial.
Espironolactona: Inicialmente 100-200 mg./24h. Dosis mxima 400 mg/24h
Furosemida: 40-80 mg./24h. (si presenta edemas o la descompensacin se presenta a pesar de
tratamiento con espironolactona). Dosis mxima 160 mg/24h
Paracentesis evacuadora con reposicin de albmina 8-10gr./litro de ascitis evacuado
(presentacin 50 mL. al 20%).
Si cumple criterios de PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA:
Tratamiento antibitico: cefotaxima 1-2 gr./IV/8h, ceftriaxona 1gr./IV/12-24h, ciprofloxacino 250-500
mg/IV/12h. durante 14 das.
Paracentesis diagnstica de control a las 48h y 96h para monitorizacin de la celularidad del lquido.
Descartar peritonitis bacteriana secundaria por perforacin o foco infeccioso intraabdominal.
Contemplar tratamientos profilcticos de la recurrencia con quinolonas, especialmente en

insuficiencia heptica aguda grave, transplantados y pacientes cirrticos con hemorragia digestiva o
ascitis con protenas bajas.

BIBLIOGRAFA
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