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Coledocolitiasis
R. García Calvo
García Calvo R. CHOLEDOCHOLITHIASIS. Rev
Soc Valencia Patol Dig 2002;21(1):40-64.
XXXVII CURSO DE POSTGRADUADOS.
VALENCIA, 7-8 DE MARZO DE 2001. MESA DE
«LITIASIS BILIAR COMPLICADA». RESUMEN DE
LA CHARLA SOBRE «COLEDOCOLITIASIS»
Se define coledocolitiasis como la presencia de
cálculos en la vía biliar principal. Cuando éstos se ori-
ginan en la misma vía biliar se denomina coledocoli-
tiasis primaria mientras que el término de coledoco-
litiasis secundaria se utiliza para designar a una de las
complicaciones de la colelitiasis que consiste en la
migración de cálculos a la vía biliar desde la vesícula.
La incidencia de la coledocolitiasis es de 6-15%
de la colelitiasis sintomática. Los factores de riesgo
más importantes son: la colelitiasis de pequeño ta-
maño, la evolución prolongada de la colelitiasis (y es-
to está relacionado con la edad), y aspectos anató-
micos de la vía biliar.
La fisiopatología de la coledocolitiasis se explica
por la obstrucción de la vía biliar, que suele ser in-
completa en un 90% de los casos, mientras que en
el resto de casos existe obstrucción completa. En am-
bas situaciones se pueden desarrollar cuadros clíni-
cos de obstrucción aguda o bien de obstrucción cró-
nica intermitente de la bilis.
La coledocolitiasis puede ser totalmente asinto-
mática (y en estas situaciones influye el tiempo de
permanencia de los cálculos) o sintomática, con la se-
miología conocida de dolor abdominal, indistinguible
del dolor de la colelitiasis, ictericia y fiebre.
Las complicaciones de la coledocolitiasis más im-
portantes son: pancreatitis, estenosis de papila, colan-
gitis, abscesos hepáticos y cirrosis biliar secundaria.
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área de educación
Existen condiciones de bajo riesgo de presentar
coledocolitiasis: se consideran más importantes los
criterios clínicos, analíticos y ecográficos. Así, si no
existe historia clínica previa de ictericia, pancreatitis
o colecistitis aguda, si la bioquímica hepática es nor-
mal y si el diámetro del colédoco en la ecografía es
igual o inferior a 5 mm, es altamente improbable la
existencia de coledocolitiasis.
El laboratorio puede mostrar leucocitosis y varia-
ciones bioquímicas propias de un síndrome de co-
lostasis extrahepática: elevaciones de la bilirrubina
directa, fosfatasa alcalina y de la gammaglutariltrans-
ferasa, pudiendo elevarse, dependiendo de peque-
ños grados de citolisis hepática, las transaminasas
GOT y GPT. El urobilinógeno se incrementa en orina
(originando orinas colúricas) y los pigmentos biliares
disminuyen o desaparecen en las heces (originando
heces hipocólicas o acólicas).
Los gérmenes que participan en la infección del
árbol biliar cuando éste se obstruye son los mismos
que se aislan en casos de colecistitis: gérmenes aero-
bios gramnegativos en 80-90% de los casos (E. Coli,
Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterobacter) y
gérmenes anaerobios en 10-20% (Bacteroides fragi-
lis, Clostridium perfringens).
Conviene hacer énfasis en la idea de que, en pa-
cientes asintomáticos, pueden darse las siguientes
condiciones: 1) Coledocolitiasis con diámetro de la vía
normal; 2) Vía biliar dilatada sin coledocolitiasis, y 3)
Coledocolitiasis con bioquímica normal.
La coledocolitiasis es una causa más de entre las
posibles de obstrucción del árbol biliar. Estas pueden
ser intraluminales y extraluminales. De entre las cau-
sas de obstrucción intraluminal, son las más fre-
cuentes: litiasis, estenosis (de papila, por traumatis-
mos de la vía, fibrosis quística, colangitis aguda,
colangitis esclerosante, atresis biliar, quistes biliares),
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infecciones por parásitos y hongos, hemobilia, tu-
mores (colanciocarcinoma, ampuloma, tumores me-
tastáticos).
La vía biliar extrahepática puede también obstruirse
por causas extraluminales y las más importantes son:
colecistitis, cáncer de cabeza de páncreas, pancrea-
titis, pseudoquistes, abscesos pancreáticos, adeno-
patías del hilio hepático, masas hepáticas como tu-
mores, quistes y abscesos, masas renales, aneurismas
de la arteria hepática, divertículos duodenales, ade-
nomas y enfermedad de Crohn.
Los métodos de diagnóstico por imagen de la co-
ledocolitiasis pueden ser preoperatorios (ecografía
(ECO), tomografía computarizada (TC), colangiorre-
sonancia (C-RMN), colangiopancreatografía retrógra-
da endoscópica (CPRE), ecoendoscopia (ECO-E), co-
langiografía intravenosa (CIV) y colangiografía
transparietohepática (CTPH) o intraoperatorios [co-
langiografía intraoperatoria (CIO) y ecografía por la-
paroscopia (ECO-L)].
La ECO es la primera exploración complementa-
ria y ofrece signos directos (cálculo) e indirectos (ta-
maño de la vía). Se considera normal en pacientes
con vesícula sana un diámetro igual o inferior a 6 mm
de diámetro (que se incrementa con la edad y si el
paciente está colecistectomizado). La sensibilidad de
la ECO es muy dependiente del explorador y se dan
cifras de 19-55%. La ECO presenta dificultades en el
diagnóstico de cálculos situados en el colédoco in-
trahepático.
La TC mejora la precisión diagnóstica (sensibilidad
+ especificidad) frente a la ECO hasta dar cifras de
75-80%. Puede identificar y diferenciar los tumores
de cabeza de páncreas y de la vía biliar distal. Identi-
fica cálculos intrahepáticos. El TC helicoidal ha veni-
do a mejorar el diagnóstico.
La C-RMN ofrece muy buena precisión diagnósti-
ca frente a la ECO hasta obtenerse cifras en torno al
90%. Sin embargo, en cálculos de pequeño tamaño,
se disminuye mucho su sensibilidad. Tiene limitacio-
nes en la obesidad y en los portadores de marcapa-
sos.
La CPRE es el patrón oro por su precisión diag-
nóstica de prácticamente el 100% pero es una prue-
ba invasiva, que tiene limitaciones en situaciones ta-
les como divertículos duodenales yuxtapapilares,
papilas intradiverticulares y en pacientes con recons-
trucciones Billroth II tras gastrectomía. Se debe se-
leccionar a los pacientes para esta prueba ya que pue-
den presentarse complicaciones potencialmente muy
graves: pancreatitis, colangitis, perforación duodenal
y hemorragia. Se estima su morbilidad en el 3% y su
mortalidad en 0,7-0,05%. Puede ser una prueba te-
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García Calvo R. Coledocolitiasis
rapéutica, realizándose esfinterotomía endoscópica y
extracción de cálculos. En estas circunstancias se ele-
van las cifras de morbilidad al 4-10% y las de morta-
lidad al 1-2% que, si son considerados los treinta
días siguientes a la prueba, pueden ascender y arro-
jar cifras del 3-3,5%.
La ECO-E tiene una alta precisión diagnóstica en
la vía intrapancreática especialmente. Es una prueba
invasiva con una curva de aprendizaje larga. Puede di-
ferenciar las lesiones ampulares, de cabeza de pán-
creas y de vía biliar distal. Tiene una disponibilidad li-
mitada en nuestro medio.
La CIV resurgió con la aparición de la cirugía lapa-
roscópica. Tiene el problema de los falsos negativos
aunque mejora mucho su precisión diagnóstica aña-
diendo tomografía. Presenta la limitación de que el
contraste no se excreta si hay obstrucción completa
de la vía.
La CTPH precisa una vía biliar intrahepática dilata-
da y una coagulación normal. Es una prueba invasiva
y de riesgo (hemorragia y coleperitoneo). Puede ser
una prueba terapéutica y debe estar reservada a ca-
sos seleccionados y a grupos entrenados.
La CIO es el patrón oro para el diagnóstico intra-
operatorio, pudiéndose efectuar en el 90% de los ca-
sos. Forma parte de la controversia de su utilización
rutinaria o selectiva. Puede poner de manifiesto cálcu-
los insospechados (que en series de colecistectomía
abierta oscilan entre 1-12% y en series laparoscópi-
cas oscilan entre 3,9-5%). Los porcentajes de falsos
positivos son 0,7-5% y las cifras de falsos negativos
son del orden del 2%.
La ECO-L es una opción para el diagnóstico intra-
operatorio. Su exactitud diagnóstica es comparable a
la de la CIO. Es una prueba inocua y rápida y es ca-
paz de detectar pequeños cálculos y lesiones aso-
ciadas hepáticas o pancreáticas. Supone una curva de
aprendizaje larga. Si se efectúa junto con una CIO se
alcanzan cifras en torno al 100% de exactitud diag-
nóstica.
El tratamiento de la coledocolitiasis tiene las si-
guientes vertientes, que pueden ser complementa-
rias: 1) Cirugía; 2) Endoscopia digestiva; 3) Disolución
de cálculos con sustancias químicas; 4) Acceso por
tubo de drenaje biliar; 5) Litotricia, y 6) Acceso trans-
parietohepático.
1) La cirugía está indicada siempre que exista co-
le-coledocolitiasis y haya poca comorbilidad. La ci-
rugía inicial presenta cifras de morbilidad de 12-25%
y de mortalidad de 1,2%. La cirugía iterativa presenta
en cambio cifras de morbilidad que alcanzan el 40-
45% y cifras de mortalidad que oscilan entre 5,4-
14,3%. Mediante acceso laparotómico se realiza co-
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lecistectomía, coledocotomía, extracción de cálcu-
los y cierre de la vía dejando un drenaje (Kher o trans-
cístico). Se puede realizar una anastomosis biliodi-
gestiva si se requiere (coledocoduodenostomía con
más frecuencia o bien coledocoyeyunostomía). Por
vía laparoscópica se tiende a efectuar cirugía «en un
tiempo» y tratar a la vez los cálculos vesiculares y
los de la vía biliar (por vía transcística o por coledo-
cotomía).
2) El tratamiento por endoscopia digestiva con-
sigue limpiar la vía en un 90-95% de los casos uti-
lizando una o más sesiones. En la actualidad se pue-
den utilizar dos opciones: la esfinterotomía endoscópica,
que presenta cifras de morbilidad y mortalidad sig-
nificativamente más elevadas que cuando se utili-
za la prueba con carácter diagnóstico (y que se han
mencionado anteriormente) y la dilatación retró-
grada del esfínter papilar, maniobra reversible y que
está presentando cifras muy aceptables de morbi-
lidad, estando todavía a falta de mayor evidencia
científica para la valoración de la prueba. El acceso
endoscópico tiene indicaciones terapéuticas espe-
cialmente en casos de cálculos retenidos en la vía
de pacientes colecistectomizados, en colangitis agu-
da y en casos seleccionados de pancreatitis aguda.
En casos de vesícula in situ con litiasis se utiliza
cuando el estado general del paciente está muy de-
teriorado y, en algunas escuelas quirúrgicas, en ca-
sos seleccionados de cirugía laparoscópica de la li-
tiasis biliar cuando hay un diagnóstico muy probable
o de certeza de coledocolitiasis, los días previos a
la intervención.
3) La disolución de cálculos de la vía principal con
sustancias químicas tiene una efectividad documen-
tada del 50-70%. Se efectúa a través de accesos a la
vía biliar previamente situados (Kher, tubo transcísti-
co, catéter nasobiliar). No hay estudios controlados y
parece ser efectiva solo para cálculos de colesterol,
utilizándose metil-butil-éter (MBE) y gliceril-1-mono-
octanoato (monoocotanoín). Probablemente se aña-
de al efecto químico el efecto mecánico de arrastre
del lavado de la vía.
4) La extracción de cálculos por tubos de drenaje
biliar se utiliza especialmente para cálculos residua-
les. Se precisa una vía de acceso previa (Kher o dre-
naje transcístico), 3-4 semanas para la formación de
un trayecto fibroso y que éste sea lo más rectilíneo
posible. Se han descrito diferentes accesos y técni-
cas: con instrumental quirúrgico, con fibroscopio fle-
xible, y mediante dilatación anterógrada de la papila
y pase de cálculos al duodeno.
5) Hay dos modalidades de aplicación de la litotri-
cia a la vía biliar: extracorpórea e intracorpórea. Se uti-
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lizan litotriptores mecánicos (cesta de Dormia y vai-
na metálica) o bien generadores de energía como son
el litotriptor electrohidráulico, el de láser pulsado y el
de ultrasonidos. Se puede utilizar la vía endoscópica
digestiva, la percutánea transhepática o la vía lapa-
roscópica con acceso a la vía biliar. Posteriormente a
estos tratamientos se debe colocar drenajes de la vía
para descomprimir y, si es necesrio, para infundir di-
solventes químicos.
6) El acceso transhepático precisa una vía biliar in-
trahepática dilatada y una coagulación normal. Se uti-
liza cuando no existe acceso por tubo de drenaje. Es
una opción frente a la vía endoscópica, a la imposibi-
lidad de su utilización o al fracaso de la misma. Ade-
más de la utilización de la litotricia por este acceso se
dispone de la dilatación del esfínter papilar y el em-
puje de cálculos al duodeno.
Finalmente, la litiasis del árbol biliar intrahepático
presenta una situación más compleja en su diagnós-
tico y su tratamiento. En dos terceras partes de los
casos, la litiasis intrahepática se asocia a litiasis de la
vía biliar. Frente a la coledocolitiasis, se añade la in-
fección del árbol biliar en casi todos los casos y apa-
rece estenosis intrahepática y de la vía extrahepáti-
ca. Requiere procedimientos urgentes, de acceso a
la vía o al hígado para drenaje o bien, si son procedi-
mientos programados, se trata de intervenciones com-
plejas que incluyen derivaciones biliodigestivas y he-
patectomías.
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