ACTUALIZACIÓN

Actualización del tratamiento

analgésico
M. Romero Sánchez y A. Zapatero Gaviria
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Fuenlabrada. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Dolor El diagnóstico de dolor supone utilizar una clasificación fisiopatológica con implicaciones terapéuti-
- Analgésicos cas. Fundamentalmente distinguimos 4 tipos fisiopatológicos de dolor: dolor somático, visceral,
- Tratamiento neuropático o psicógeno. El tratamiento del dolor crónico supone un abordaje global que podemos
inicialmente dividir en tratamiento farmacológico y no farmacológico. Sin embargo, una terapia mul-
timodal que permita el uso concomitante de diversas modalidades terapéuticas simultáneamente,
proporciona una analgesia más efectiva, reduce los potenciales efectos adversos al permitir un
ajuste más fino de las dosis y la frecuencia de administración del tratamiento farmacológico. El co-
mienzo del proceso de decisión terapéutica se fundamenta en la utilización adecuada de la escalera
de la OMS. El inicio del tratamiento de cualquier dolor crónico debe pasar por la utilización de la vía
oral, siempre que sea posible.

Keywords: Abstract
- Pain Analgesic treatment update
- Analgesics
The diagnosis of pain requires the use of a pathophysiological classification system with
- Treatment therapeutic implications. We differentiate 4 fundamental pathophysiological types of pain: somatic,
visceral, neuropathic and psychogenic. The treatment of chronic pain requires an overall
approach, which we can initially divide into drug and nondrug treatment. However, a multimodal
therapy that allows for the simultaneous use of various therapeutic modalities provides more
effective analgesia and reduces the potential adverse effects by enabling finer dosage adjustments
and administration frequency of the drug treatment. The therapeutic decision-making process
starts with appropriate use of the WHO’s pain ladder. Treatment for any chronic pain should be
based on the use of orally administered medication, whenever possible.

Introducción Definición del dolor

El manejo del dolor es una de las parcelas sanitarias clási-
camente olvidadas en el ámbito asistencial; sin embargo, esto
choca con la situación actual, donde los enfermos y familia-
res reclaman cada vez con más ahínco que le alivien el dolor
para mantener una calidad de vida lo más digna posible. Por
otra parte, la gran variedad de analgésicos existentes en el
mercado justifica la necesidad de conocer estos, así como su
entorno.
El dolor, a pesar de ser tan antiguo como el hombre, no es
fácil de definir. En 1986, la IASP (Asociación Internacional
para el Estudio del Dolor) lo definió como: una experien-
cia sensorial y emocional desagradable, asociada con una
lesión hística, presente o potencial, o descrita en términos de
la misma.
Esta definición remarca un aspecto fundamental para en-
tender el dolor como un proceso global y complejo, que es la

4122 Medicine. 2014;11(69):4122-31

 ACTUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ANALGÉSICO

dualidad del mismo. Entendiéndolo tanto como un proceso
sensorial (transmisión neurobioquímica, es decir, fenómeno
físico) como emocional (es decir, fenómeno psíquico)1,2.
Clasificación
Según su duración
2. Dolor crónico agudo: dolor contínuo de duración li-
mitada. Puede durar meses o años y acaba con la curación o
la muerte del paciente. Es el caso del dolor en el paciente
oncológico (dolor maligno).
3. Dolor crónico no maligno: debido a causas que no
amenazan la vida del paciente, auque le provoque un impor-
tante deterioro físico y psíquico. Es el dolor de la osteoarto-
sis, miembro fantasma o artritis reumatoide3.

La primera distinción que debemos hacer es entre dolor agu- Según su intensidad
do y crónico (tabla 1).
El dolor, como proceso neurobioquímico de transmisión Otra manera de clasificar los tipos de dolor es según su nivel
de un impulso doloroso hasta su percepción en los centros cuantitativo, dependiendo de su intensidad. Existen escalas
superiores cerebrales, es un síntoma de alarma. Nos avisa de para la valoración del dolor. Las más utilizadas en la práctica
que algo amenaza nuestra integridad y nos obliga a tomar clínica son la escala visual analógica (EVA) que permite medir
una actitud rápida que evite mayor daño (dolor agudo); por la intensidad del dolor con la máxima reproductibilidad entre
ejemplo, la retirada de la mano tras una quemadura, o la con- los observadores y consiste en una línea horizontal de 10
tractura antiálgica en un esguince cervical (fig. 1). centímetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones
El dolor agudo, por tanto, cumple una misión filogenéti- extremas de un síntoma. El paciente marca en la línea el pun-
camente útil, como aviso para evitar mayores daños. Es el to que indique la intensidad, que se expresa en centímetros o
dolor como síntoma. milímetros. En la escala de expresión facial, muy usada en la
Por el contrario, el dolor crónico es aquel que persiste edad pediátrica, se representan una serie de caras con diferen-
en el tiempo, más allá de los 3-6 meses, incluso aunque las tes expresiones de alegría, tristeza y llanto (fig. 2).
causas que lo desencadenaron hayan desaparecido. En este 1. Leve: EVA menor de 3, escala de expresión facial me-
caso, el síntoma se convierte en la verdadera enfermedad. nor de 3, escala numérica menor de 40.
El dolor como enfermedad. Un dolor que se cronifica pier- 2. Moderado: EVA igual a 5, escala de expresión facial
de su sentido protector y se convierte en la propia enfer- igual a 4, escala numérica entre 41-69.
medad o la parte más importante de ella. A este tipo de 3. Intenso: EVA mayor de 7, escala de expresión facial
dolor se asocia invariablemente un componente de sufri- entre 5-6, escala numérica mayor de 70.
miento psíquico importante, condicionado o condicionan-
te, en mayor o menor medida, por la aparición de conduc-
tas de dolor. Según su procedencia
Dentro del dolor crónico, podemos distinguir tres varie-
Dolor nociceptivo
dades fundamentalmente:
1. Dolor crónico recurrente: periodos de dolor agudo que Dolor somático cutáneo. La piel contiene más terminacio-
se repiten periódicamente, como, por ejemplo, las migrañas. nes nerviosas sensitivas que cualquier órgano del cuerpo, lo
que permite localizar las lesiones
con precisión. Para la descripción
TABLA 1
Dolor agudo frente a dolor crónico del dolor cuando está afectada la
piel, se suelen utilizar las palabras
Dolor agudo Dolor crónico “cortante” o “quemante”, mientras
Incidencia Común Raro que si están afectados los vasos san-
Duración Menos de 3-6 meses Más de 3-6 meses guíneos se utiliza el término “pul-
Causa Conocida y tratable Incierta, difícil de tratar sante”. Las lesiones que afectan a
Finalidad biológica Útil, protector Inútil, destructivo las terminaciones nerviosas de la
Mecanismo generador Unifactorial Plurifactorial piel producen un dolor de tipo co-
Estado emocional Ansiedad Depresión mezón, hormigueante, punzante o
Conducta Reactiva Aprehensión en forma de escozor. Cuando se
Modelo Médico clásico Pluridimensional presentan alteraciones durante el
Objetivo terapéutico Curación Readaptación proceso de reparación de los tron-
Tratamiento Lógico y efectivo Empírico y variable
cos nerviosos se produce un dolor
Resultados Buenos Muy variables
quemante en el área de distribución
Sedación A veces deseable Debe evitarse
del nervio.
Duración de la analgesia Hasta que pase el episodio Todo el tiempo posible
Vías de administración Parenteral Oral y rectal
Dosis general Promedio Individualizada Dolor somático profundo. El do-
Dependencia y tolerancia Raras Frecuentes lor producido por los procesos ar-
Componente psicológico No importante Puede ser el determinante ticulares agudos está bien localiza-
Tomada de: Muriel C, et al3. do y se describe como agudo opre-

Medicine. 2014;11(69):4122-31 4123

 ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (III)

Nivel encefálico

Nivel periférico

Trauma
Capillary

To the Limbic Systhem Descending Inhibitory Pathway

Neurotransmitters at
Dorsal Horn Level
Nereponephrine
Serotonin Release of:
Enkephalins Substance P
Histamine
Primary Afferent Serotonine
Neurotransmitter Candidates Bradykirin
Prostaglandins
Substance P
Spinothalamic Tract L-Glutamate
GABA
VIP Release of:
CCK-8 Sensory Norepinephrine
Sormatostan Nerve

Muscle

Motor of Other Efferent Nerve

Segmental Reflexes
Nivel medular Increased Skeletal Muscle Tension
Decreased Chest Compliance
More Nociceptive Input
Increased Sympathetic Tone
Decreased Gastric Mobility
Ileus, Nausea, Vomiting

Fig. 1. Esquema de transmisión del dolor.

sivo, tirante y pulsante. En los pro-

cesos articulares crónicos, se expe-
Escala analógica visual (EVA) rimenta un dolor de tipo sordo, al
que se superpone otro de carácter
Sin dolor Máximo dolor
lancinante condicionado por los
movimientos de la articulación. La
La escala numérica (EN) estimulación nociceptiva de una ar-
ticulación puede dar lugar a la con-
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 tracción de los músculos que la
rodean, al estar inervados por los
Sin Máximo
mismos segmentos espinales, se
dolor dolor manifiesta como rigidez e hipersen-
sibilidad de los músculos periarti-
culares que se acompaña de hiperal-
gesia de la región cutánea corres-
Fig. 2. Escalas para la valoración del dolor.
pondiente.

4124 Medicine. 2014;11(69):4122-31


Dolor visceral. En presencia de inflamación, la pleura, el
pericardio y el peritoneo dan lugar a un dolor importante
que varía en intensidad con el movimiento y que se describe
como una puñalada, lancinante, cortante u opresivo. A nivel
intestinal, se origina un dolor de tipo mordiente ante una
perforación; o bien otro de carácter intermitente, conocido
como cólico, ante una distensión o una obstrucción. Los do-
lores de tipo cólico se presentan también en otras estructuras
distensibles del interior del abdomen tales como la vesícula
biliar, los conductos biliares y los uréteres.
Dolor neuropático
Dolor del sistema nervioso periférico. Las causas pueden
estar en relación con lesiones o enfermedad de los nervios
periféricos como compresión, irritación, apraxia o enferme-
dades infecciosas o metabólicas, mezclándose con trastornos
sensoriales y motores diversos, y con una distribución que
permite localizar el nervio, raíz o plexo afectados.
Dolor de origen central. En otras ocasiones, pueden estar
en relación con lesiones o enfermedades del sistema nervioso
central (SNC), bien a nivel medular o cerebral, y que afecta
a regiones más extensas del cuerpo.
Dolor por desaferentación. Es un dolor que puede apare-
cer tras una lesión del SNC o sistema nervioso periférico
(SNP). Se define como un daño del tejido nervioso que pue-
de originar en un espacio de tiempo variable un dolor persis-
tente y rebelde a las terapias convencionales.
Dolor psicógeno
No tiene naturaleza orgánica, sino características psicoso-
máticas derivadas de una patología psiquiátrica más o menos
importante. Se presenta en individuos con una personalidad
alterada, ansiosos, depresivos, neuróticos, etc. Es un dolor que
no obedece a ningún patrón neurológico definido y suele ser
resistente a cualquier tipo de tratamiento, sea farmacológico o
quirúrgico, que no tenga en cuenta su naturaleza psiquiátrica.
Dolor idiopático
Su naturaleza y sus mecanismos fisiopatológicos son poco
claros. En ocasiones puede ser un dolor evocado y se diferen-
cia de los demás tipos por el hecho de que nunca es espontá-
neo, siendo necesario para que se ponga de manifiesto recu-
rrir a maniobras oportunas. Es un dolor de naturaleza
miofascial, por activación de puntos trigger, que evocan do-
lores en localizaciones distantes, sin conexiones metaméricas.
Manejo clínico del dolor
Se identifican 6 aspectos esenciales para la correcta evaluación
inicial y el establecimiento de una estrategia terapéutica4.
Historia clínica
La mejor prueba diagnóstica para valorar el dolor crónico es
una buena historia clínica, con una buena anamnesis y una
ACTUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ANALGÉSICO
exploración adecuada. La anamnesis permite obtener una pri-
mera aproximación diagnóstica a la etiología del dolor y sir-
ve para explorar los factores psicológicos y ambientales que
pueden contribuir a este. Además, es el primer paso para
planificar el tratamiento. En algunos casos, las pruebas
diagnósticas no son imprescindibles o aportan pocos datos
relevantes para el diagnóstico.
Exploración física
Un completo examen físico es imprescindible en una prime-
ra evaluación, debiendo incluir una adecuada exploración
neurológica y evaluación musculoesquelética. Con especial
atención no solo a una posible causa desencadenante del pro-
ceso, sino también a los efectos del dolor de forma crónica
sobre el individuo.
Una evaluación inicial, también importante, es la de la
situación funcional y la calidad de vida actual del paciente.
Para ello son útiles la escala de actividad del Eastern Coopera-
tive Group (ECOG) y el índice de Karnofsky5.
Evaluación psicosocial
Debe permitirnos obtener información acerca de la perso-
nalidad del paciente y la presencia de síntomas de altera-
ción psicológica como ansiedad, depresión, angustia etc. Así
como detectar la existencia de desórdenes mentales de mayor
rango.
En esta fase, se deben explorar también otros aspectos
relevantes que pueden modular la respuesta al tratamiento
como: la existencia de litigio (bajas laborales y/o sentencias
de incapacidad), problemas económicos o de problemática
social, así como las expectativas del paciente respecto a la
terapia.
Aspectos espirituales o creencias
Pueden tener gran importancia en relación con el significado
del dolor y el sufrimiento y la forma de afrontar la situación
de dolor crónico, especialmente en pacientes oncológicos.
La atención y modificación de todos estos factores per-
mitirá dar un cuidado realmente integral al paciente con
dolor crónico y mejorará no solo el afrontamiento de la si-
tuación, sino la respuesta efectiva a la estrategia terapéutica
planteada.
Impresión diagnóstica
Tras la cumplimentación de las fases previas, debemos estar
en condiciones de establecer una primera sospecha diagnós-
tica que determine la posible etiología y los efectos del dolor.
Será el momento de solicitar pruebas complementarias nece-
sarias para confirmar el diagnóstico etiológico y descartar
cualquier actitud curativa (cirugía o tratamientos curativos
específicos).
Medicine. 2014;11(69):4122-31 4125
ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (III)
Plan de tratamiento
Como guía general, el manejo del dolor crónico debe basar-
se en una serie de puntos fundamentales6 que analizamos a
continuación.
Necesidad de un enfoque multidisciplinar, en el que se
vean involucrados tanto los médicos de Atención Primaria
como los especialistas de ámbito hospitalario7, y en el que se
aborden tanto los aspectos farmacológicos como la rehabi-
litación física, la intervención psicológica, la modificación de
conductas y la atención a la familia y a las necesidades espi-
rituales.
El objetivo debe ser la reincorporación del paciente a una
vida activa personal y laboral, recuperando sus relaciones in-
terpersonales y sociales. Tanto los tratamientos propuestos,
como los objetivos del tratamiento deben ser discutidos y
acordados con el paciente
La ausencia aparente de signos físicos o causas médicas o
quirúrgicas como origen del dolor no deben negar su exis-
tencia. Será necesario investigar en extensión y profundidad
el origen del mismo, con especial hincapié en el aspecto psí-
quico.
El propio paciente debe ser el principal asesor y partici-
par en las decisiones terapéuticas corresponsabilizándose de
ellas. Estudios de efectividad han demostrado que pacientes
oncológicos con dolor crónico, a los que se les dá un papel
activo en el manejo de su dolor, obtienen importantes bene-
ficios8.
La analgesia para dolores crónicos continuos debe ser
prescrita y administrada de forma pautada y regular, no a de-
manda.
El miedo a la dependencia o adicción a determinados fár-
macos no debe limitar su uso, cuando la intensidad del dolor
así lo requiera. Su uso en dolores no malignos tiene las mismas
indicaciones que para el paciente en situación terminal.
La cirugía debería ser utilizada solo cuando hay eviden-
cias de la reversibilidad del proceso.
Tratamiento
El tratamiento del dolor crónico supone un abordaje global
que podemos inicialmente dividir en tratamiento farmaco-
lógico y no farmacológico. Sin embargo, una terapia multi-
modal que permita el uso concomitante de diversas modali-
dades terapéuticas simultáneamente (terapia farmacológica,
terapia física, rehabilitación, bio-feedback, bloqueos nervio-
sos, etc.) proporciona una más efectiva analgesia, reduce los
potenciales efectos adversos al permitir un ajuste más fino de
las dosis y la frecuencia de administración del tratamiento
farmacológico.
El comienzo del proceso de decisión terapéutica se fun-
damenta en la utilización adecuada de la escalera de la OMS9.
El inicio del tratamiento de cualquier dolor crónico debe
pasar por la utilización de la vía oral, siempre que sea posible,
como la vía más eficaz, de bajo coste, cómoda y de buena
aceptación por el paciente y su familia.
La terapia inicial dependerá de: la intensidad, el tipo y la
causa del dolor.
4126 Medicine. 2014;11(69):4122-31
Primer escalón analgésico: analgésicos-
antiinflamatorios. Dolor leve
Paracetamol
Efectivo para la gran mayoría de los dolores de intensidad
leve. No comparte los característicos efectos adversos de los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), ni posee capacidad
antiinflamatoria ni antiplaquetaria. Su principal limitación
está en su hepatotoxicidad en dosis altas o en tratamientos
prolongados. Esta se produce con dosis diarias superiores a
10 g, aunque puede aparecer toxicidad en dosis menores en
pacientes alcohólicos o con disfunción hepática. La asociación
con AINE aumenta el riesgo de efectos renales adversos. En
general, en dosis habituales (4 g/día) es bien tolerado de for-
ma continuada en la mayoría de los pacientes.
Antiinflamatorios no esteroideos
Son un grupo bastante heterogéneo de fármacos que com-
parten básicamente el mecanismo de acción: la inhibición de
la ciclooxigenasa (COX). Esta enzima convierte el ácido
araquidónico en endoperóxidos cíclicos (PGG2 y PGH2),
los cuales se transforman en prostaglandinas, prostaciclinas
y/o tromboxanos. Sin embargo, el mecanismo íntimo de in-
hibición es diferente entre ellos: el ácido acetilsalicílico
(AAS) es un inhibidor irreversible, por acetilación de un re-
siduo de serina del centro activo; los demás AINE inhiben a
la COX de forma competitiva y estereoespecífica, por tanto
de forma reversible, siendo el grado de reversibilidad varia-
ble entre ellos.
Hay que destacar la identificación de dos isoformas, la
COX-1 y la COX-2. La COX-1 se expresa constitutivamen-
te en ciertos tejidos incluyendo estómago, intestinos, riñones
y plaquetas; por el contrario, la COX-2 se expresa constitu-
tivamente en un número limitado de tejidos, incluyendo el
cerebro, el riñón y el aparato reproductor. Se ha demostrado
que la COX-2 es la isoforma de la enzima que resulta indu-
cida por los estímulos proinflamatorios y propuesta como
principal responsable de la síntesis de los mediadores prosta-
noides del dolor, la inflamación y la fiebre, mientras que se
cree que los efectos perjudiciales en el tracto gastrointestinal,
así como los efectos antiagregantes plaquetarios tienen lugar
principalmente a través de la COX-110,11.
En general, se distinguen 2 grupos: inhibidores preferen-
ciales de la COX-2 (meloxicam y nimesulida) e inhibidores
selectivos de la COX-2 (celecoxib y rofecoxib, valdecoxib,
parecoxib) evitándose así algunos de los efectos adversos
clásicos producidos por los AINE.
Acciones farmacológicas
Acción analgésica. La intensidad de la acción antiálgica de
los AINE es de carácter moderado o leve. Su efecto antiálgico
máximo es claramente inferior al que se obtiene con dosis
óptimas de analgésicos opiáceos y, aunque este efecto es dosis
dependiente, el máximo de eficacia antiálgica de un AINE se
consigue al duplicar, en algunos casos triplicar, la dosis del
fármaco, no produciéndose incrementos de la actividad
antiálgica al aumentar más la dosis del AINE.

Los AINE son útiles en muchos tipos de dolor. Su uti-
lización preferente es el dolor de etiología somática, inten-
sidad moderada y cierto componente inflamatorio. Son es-
casamente eficaces en el dolor neuropático (neuralgias de
diversa índole).
Acción antiinflamatoria. La inhibición de la COX produce
una disminución de las prostaglandinas, causando una dis-
minución de su efecto dilatador e hiperálgico, pero hay que
destacar que las dosis de algunos AINE superan la dosis ne-
cesaria para inhibir la COX, y algunos AINE son buenos
antiinflamatorios y malos inhibidores de la COX.
Los AINE también inhiben los procesos de activación de
los neutrófilos, de forma independiente a su acción sobre la
COX y de forma diferente entre ellos; por ejemplo, indome-
tacina y piroxicam inhiben la producción de aniones super-
óxido en respuesta a estímulos específicos pero ibuprofeno
no tiene este efecto.
Acción antitérmica. Los analgésicos antitérmicos reducen la
temperatura corporal cuando está previamente aumentada
por acción de pirógenos, pero no producen hipotermia. La
respuesta se manifiesta en forma de vasodilatación y sudo-
ración, mecanismos que favorecen la disipación del calor.
Otras acciones. Además de las acciones farmacológicas des-
critas, los AINE poseen otras muchas actividades o reaccio-
nes adversas, entre ellas cabe destacar: actividad antiagregante,
acción uricosúrica, gastrolesividad, acción renal, fenómenos
de hipersensibilidad y reacciones hematológicas, entre otros.
Clasificación de los AINE. La clasificación de los AINE se
recoge en la tabla 2.
Ácido acetilsalicílico. El AAS puede ser difícil de tolerar en
las dosis analgésicas por el amplio rango de efectos adversos.
Estos son similares a los del resto de AINE, excepto el riesgo
de precipitar crisis asmáticas o reacciones anafilactoides en
pacientes sensibilizados al AAS. Procesos con un alto compo-
nente inflamatorio, como la artritis reumatoidea, respon-
den en un porcentaje muy elevado a dosis adecuadas de AAS
(2-6 g). El AAS ejerce su acción antiagregante en dosis de
TABLA 2
Clasificación de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Clasificación química
Salicilatos Paraaminofenoles Pirazolonas
Ácido acetilsalicílico Paracetamol Fenilbutazona
Acetilsalicilato de lisina (acetaminofen) Metamizol (dipirona)
Difunisal Fenazopiridina Propifenazona
Fosfosal
Derivados del ácido acético Derivados del ácido Oxicams
antranílico
Indometacina Doxicam
Sulindaco Ácido flufenámico Meloxicam
Aceciofenaco Ácido niflúmico Piroxicam
Diclofenaco
Ketorolaco
ACTUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ANALGÉSICO
0,3-0,5 g/día, su acción analgésica con dosis de 1-3 g/día, la
acción antiinflamatoria en dosis superiores a los 4 g/día y el
efecto uricosúrico con dosis entre 6-8 g/día.
Los AINE tienen efecto techo: por encima de la dosis
máxima eficaz, los aumentos de dosis incrementan el riesgo
de efectos secundarios y no el efecto terapéutico.
Metamizol. La utilización de metamizol magnésico, a pesar
de su gran popularidad y amplia utilización, puede ser con-
trovertida, ya que, frente a su inocuidad gástrica, se opone el
riesgo de aparición de agranulocitosis que resulta impredeci-
ble, aunque su incidencia es baja (1/1.100.000 administracio-
nes durante la primera semana de tratamiento)12. Útil en el
dolor tipo cólico.
Segundo escalón analgésico: opioides menores.
Dolor moderado
Analgésicos opiáceos
Son fármacos sintetizados para actuar sobre unos receptores
específicos presentes en el organismo. De su afinidad y su
actividad intrínseca dependerá su potencia analgésica. Actúan
inhibiendo la fosfoquinasa asociada al AMPc, permtiendo la
salida del K+ y, por tanto, favoreciendo la hiperpolarización
y la inhibición de la transmisión del potencial de acción res-
ponsable del impulso nociceptivo. Debido a su capacidad de
expresar nuevos receptores en la membrana neuronal, no
tienen efecto techo, pudiéndose aumentar la dosis siempre
que la intensidad del dolor lo precise. Su correcta utilización
incluye el seguimiento cuidadoso del paciente para ajustar
una dosis segura y eficaz. La infradosificación es una de las
causas más frecuentes de la falta de eficacia analgésica y es
consecuencia del desconocimiento sobre el uso de opioides y
el miedo a sus efectos secundarios (tolerancia, dependencia,
depresión respiratoria, etc.). Se deben prevenir efectos se-
cundarios tales como el estreñimiento13.
Opioides menores. Tienen una potencia analgésica menor.
Están indicados para el tratamiento de dolores moderados-
severos. Tienen una menor capacidad de inducir efectos se-
cundarios graves y generar dependencia física que los opioi-
des mayores. No hay casos descri-
tos de depresión respiratoria por
opioides menores en dosis conven-
cionales. Pueden combinarse con
AINE y analgésicos (primer esca-
Derivados ácido propiónico lón) y, por supuesto, con fármacos
Ibuprofeno coadyuvantes, aunque no con opioi-
Ketoprofeno des mayores, puesto que se ocupa-
Naproxeno rían receptores opiáceos con molé-
culas de menor actividad intrínseca,
Coxib restando receptores para unirse a
opioides mayores con potencia anal-
Rofecoxib gésica superior y, por tanto, dismi-
Celecoxib nuyendo el poder analgésico global.
Otros
Clonixina Codeína. La dosis mínima analgésica
Nabumetona es de 15 mg cada 4-6 horas, pero no
Medicine. 2014;11(69):4122-31 4127
ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (III)
debe administrarse en una dosis superior a 1,5 mg/kg para evi-
tar la aparición de efectos secundarios. La actividad analgésica
se debe a su transformación en morfina. Una dosis de 120 mg
produce una respuesta analgésica equivalente a 10 mg de
morfina.
Debe administrarse con extrema precaución en pacientes
con cuadro de lesiones intracraneales, por el aumento de la
presión del líquido cefalorraquídeo. En mujeres embaraza-
das, prolonga la duración del parto.
Tramadol. El clorhidrato de tramadol se caracteriza por una
acción mixta: actúa sobre los receptores opiodes, con una afi-
nidad débil y, además, es capaz de inhibir la recaptación de se-
rotonina y noradrenalina. Se administra en dosis de 50-100 mg
cada 4-6 horas, no debiéndose exceder los 400 mg/día. Sus
efectos secundarios más frecuentes son náuseas, mareo, es-
treñimiento, sedación y cefalea, sin que se haya descrito de-
presión respiratoria con las dosis recomendadas.
Tercer escalón analgésico: opioides mayores.
Dolor intenso
Opioides mayores
Morfina. Es el opioide mayor de elección por vía oral. A pesar
de tener una biodisponibilidad muy irregular (15-60%) por
esa vía. Las dosis de un opioide para controlar un determina-
do dolor son muy variables, puesto que no dependen de un
solo parámetro. De ahí, la necesidad de individualizar dosis y
pasar por un periodo de titulación.
El sulfato de morfina por vía oral está disponible en com-
primidos de liberación inmediata (5-30 mg por vía oral cada
2-8 horas). Está indicada para el inicio del tratamiento de
dolores intensos, para el dolor incidental o irruptivo y en el
periodo inicial de titulación de las necesidades analgésicas de
morfina.
También se presenta en preparados de liberación retar-
dada (10-120 mg por vía oral cada 12 horas). Siempre dejar
pautada una medicación de rescate con morfina de liberación
rápida para el dolor incidental y dolor irruptivo (brealthrough
pain).
La dosis equianalgésica de la morfina subcutánea es la
mitad y la intravenosa un tercio respecto a la administración
oral.
Los metabolitos activos de la morfina son aclarados a ni-
vel renal, por eso en pacientes con insuficiencia renal pueden
acumularse y producir toxicidad. En estos pacientes se utili-
zarán dosis menores e intervalos de dosis mayores. La mor-
fina de liberación rápida es segura en estos casos.
Las interacciones más destacables de la morfina son:
1. Aumentan efectos depresores: inhibidores de la mo-
noaminooxidasa (IMAO), neurolépticos, hipnóticos, alcohol,
relajantes musculares.
2. Aumentan la actividad analgésica: antidepresivos tricí-
clicos, hidroxicina, antagonistas del calcio.
3. Reduce el efecto de algunos diuréticos por su acción
antidiurética relacionada con la liberación de hormona anti-
diurética (ADH) a nivel hipotalámico.
4128 Medicine. 2014;11(69):4122-31
Oxicodona. Es un agonista puro no selectivo de los recepto-
res opioides. Existe una formulación de liberación inmediata,
tiene un inicio de acción en 30 minutos y una duración de
4 horas, con uso principalmente para titulación y tratamien-
to del dolor irruptivo. Se ha demostrado menor necesidad de
medicación de rescate con oxicodona que con morfina. Hay
una formulación oral de liberación sostenida (sistema Acro-
contin®, desarrollado por Mundipharma). Estos comprimi-
dos poseen una liberación bifásica, inicialmente rápida, en la
que se absorbe el 38% de la dosis, ocasionando una rápida
aparición de la analgesia, aunque también un incremento de
efectos adversos, y posteriormente más controlada, que de-
termina las 12 horas de duración de su acción. Oxicodona
posee una potencia analgésica dos veces superior a la de la
morfina. Hay que tener en cuenta que 10 mg de oxicodona
oral equivalen a 20 mg de morfina oral.
Oxicodona y naloxona. Esta asociación permite disminuir
el problema clínico más importante de los opioides: el estre-
ñimiento y otras molestias digestivas. La justificación del uso
de naloxona se basa en que este antagonista opioide se meta-
boliza en el hígado, mediante un fenómeno de primer paso,
por lo que su biodisponibilidad tras la administración oral es
inferior al 3%, cantidad que es aún inferior en el SNC, por lo
que no antagoniza los efectos centrales de oxicodona. Sin em-
bargo, tiene un efecto local a nivel intestinal que hace que los
efectos de oxicodona sobre los plexos mientéricos, responsa-
bles de la motilidad y las secreciones, sean antagonizados.
Fentanilo. Es un opioide mayor de potencia superior a la de la
morfina y de alta liposolubilidad, lo que le hace útil administra-
do por vía transdérmica. Presenta una farmacología compleja,
ya que formará un reservorio subcórneo, desde donde se libe-
rará el principio activo a la circulación. A las 12-24 horas se
estabilizan los niveles plasmáticos, apareciendo el pico plasmá-
tico entre las 24-48 horas y alcanzando niveles constantes a las
72 horas. El calor local puede aumentar su paso a la circulación,
por lo que se debe evitar la aplicación del mismo, y tener en
cuenta el posible fenómeno de sobredosificación ante procesos
febriles intensos y mantenidos. Los parches se deben cambiar
cada 72 horas (aproximadamente a la misma hora) y existen
varias presentaciones: 25, 50 y 100 mg/hora.
Las principales indicaciones son:
1. Dolor crónico, severo, estable y con escaso componen-
te incidental.
2. Dificultad para la deglución o náuseas y vómitos in-
coercibles.
3. Pacientes con difícil control de la administración regu-
lar de fármacos.
La principal limitación de fentanilo TTS (para adminis-
tración transcutánea) es su incapacidad de respuesta rápida
tanto para ajustar dosis como en caso de sobredosis para de-
tener su liberación sistémica.
Se dispone de fentanilo OTFC (absorción oral transmu-
cosa) que presenta una absorción rápida del 25% por esta vía,
y una biodisponibilidad total del 50%. Permite pautar las
dosis de rescate con el mismo principio activo que la estrate-
gia basal14. Hasta ahora se utilizaba morfina de liberación rá-
pida para este fin.

Tapentadol. Analgésico potente con propiedades opioides
agonistas del receptor μ que a la vez inhibe de forma directa,
no a través de ningún metabolito, la recaptación de noradre-
nalina. Ha demostrado eficacia en el dolor crónico nocicep-
tivo y neuropático.
Buprenorfina. Agonista parcial de los receptores μ (a lo que
debe tanto su actividad analgésica como su utilidad en las
terapias de deshabituación de opiáceos) y antagonista de los
receptores κ, fijándose sobre ambos receptores con una alta
afinidad. Siendo entre 25 y 50 veces más potente que la mor-
fina. La unión y la disociación de buprenorfina sobre los re-
ceptores opioides es muy lenta, por lo que su efecto analgé-
sico es de inicio lento, pero de duración prolongada.
La presentación transdérmica tiene una elevada lipofilia,
bajo peso molecular y una elevada potencia analgésica que
han permitido su formulación en parches transdérmicos de
tres tamaños diferentes (20, 30 y 40 mg) que liberan durante
72 horas dosis de 35, 52,5 y 70 μg/h de buprenorfina, respec-
tivamente. Los niveles terapéuticos pueden alcanzarse entre
las 12 y 24 horas.
Buprenorfina es un opioide que posee un bajo índice de
producción de depresión respiratoria, aunque responde mal
al tratamiento con naloxona. Además, apenas ocasiona cam-
bios significativos en los parámetros cardiovasculares.
Rotación de opioides
En casos de una inadecuada respuesta clínica a un determi-
nado opioide o frente a la aparición de efectos adversos into-
lerables, las alternativas terapéuticas pasan por realizar un
tratamiento más agresivo de los efectos adversos, recurrir al
uso de coadyuvantes analgésicos u otras intervenciones, o
bien cambiar a otro opioide alternativo. Esto último se cono-
ce como “rotación de opioides”.
El fundamento racional de este proceder podría residir
en diversos factores: el metabolismo de los opiáceos, la pro-
pia fisiopatología del dolor, factores genéticos, interacciones
farmacológicas o tolerancia cruzada incompleta.
Conversión de opioides
Es importante entender que las tablas de conversión de opioi-
des son orientativas y que se debe ser prudente en su utiliza-
ción, ya que existe una variación importante según los dife-
rentes pacientes (tabla 3).
Fármacos coadyuvantes
En general, nos referimos a fármacos que han sido desarro-
llados y sintetizados para otras indicaciones diferentes al do-
TABLA 3
Dosis total diaria
Morfina 10 mg 20 mg
Tramadol 50 mg 100 mg
Fentanilo TTS 12 mcg/h
Buprenorfina TTS 17,5 mg 35 mcg/h
Oxicodona/N 5/2,5 mg 10/5 mg
Hidromorfona 4 mg
Tapentadol 25 mg 50 mg
Metadona 10 mg 20 mg
ACTUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ANALGÉSICO
lor, pero que han demostrado su eficacia en el control ade-
cuado del mismo, completando la acción de los fármacos
analgésicos. Estrictamente distinguimos:
1. Fármacos coanalgésicos: aquellos con acción analgésica
demostrada por sí mismos (por ejemplo, antidepresivos tri-
cíclicos).
2. Fármacos coadyuvantes: aquellos sin capacidad analgé-
sica propia, pero susceptibles de incidir sobre los factores que
pueden modificar el umbral del dolor (hipnóticos, ansiolíticos,
etc.) (tabla 4).
Antidepresivos tricíclicos. Se desconoce el mecanismo exac-
to por el que producen analgesia, aunque se cree que es inde-
pendiente de su efecto antidepresivo. Una de las hipótesis lo
relaciona con la inhibición de la enzima que desdobla la en-
cefalina. No hay diferencias significativas en cuanto a eficacia
entre los distintos antidepresivos tricíclicos; aunque estos sí
son mejor tolerados, en general, que los anticonvulsivantes.
Faltan evidencias de la eficacia de los antidepresivos inhibi-
dores de la recaptación de serotonina en el tratamiento del
dolor neuropático. El interés por los inhibidores selectivos
de la recaptación de la serotonina (ISRS) se basa en presentar
un perfil diferente de efectos adversos que los hace, en líneas
generales, ser mejor tolerados y más seguros en sobredosis
que los antidepresivos tricíclicos.
Amitriptilina es de elección para el control de espasmos
vesicales y la urgencia urinaria por hiperreflexia del detrusor.
Neurolépticos. Su uso como fármaco coadyuvante está muy
extendido, aunque no se conocen muy bien las bases farmaco-
TABLA 4
Fármacos coadyuvantes
Fármacos Indicaciones
Antidepresivos Dolor neuropático* (tricíclicos,
duloxetina)
Tricíclicos: amitriptilina, imipramina
IRSN: duloxetina, venlafaxina
Dolor asociado a depresión o ansiedad
ISRS: fluoxetina, paroxetina, sertralina,
citalopram
Otros: trazodona
Anticonvulsivantes Dolor neuropático*
Carbamazepina, gabapentina, pregabalina
Anestésicos locales Dolor neuropático*
Lidocaína, capsaicina Dolor musculoesquelético (capsaicina)
Antagonistas de N-metil-D aspártico Disminución dosis de opioides
Ketamina Dolor neuropático refractario
Corticoides Astenia, anorexia, compresión medular,
SCS, metástasis óseas, aumento de
Dexametasona, metilprednisolona, otros presión intracraneal, obstrucción
intestinal
Relajantes musculares Dolor musculoesquelético
Ciclobenzapirina, metocarbamol, baclofeno Espasmos musculares
Benzodiazepinas** Ansiedad asociada a dolor***
Bisfosfonatos Útiles en caso de metástasis óseas***
Pamidronato, ácido zoledrónico
Radioisótopos Útiles en caso de metástasis óseas***
Estroncio-89, lexidronam, samario-153
IRSN: inhibidores de la recaptación de la serotonina-noradrenalina; ISRS: inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina.
*** Ver sección dolor neuropático.
*** Ver sección ansiedad.
*** Ver sección dolor óseo metastásico.
Medicine. 2014;11(69):4122-31 4129
ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (III)
lógicas de esta indicación. Sin embargo, parece evidente que
facilitan la acción analgésica de los opioides. Actúan blo-
queando los receptores dopaminérgicos tipo 1 y 2. El neuro-
léptico más aceptado como analgésico per se es levomepro-
macina.
Ansiolíticos. Son agonistas gabaérgicos de uso en dolores
lacerantes y como miorrelajantes en dolores relacionados
con un aumento de la tensión muscular. Su uso está contra-
indicado, además de en casos de hipersensibildad al fármaco,
en el embarazo, la lactancia, miastenia gravis e insuficiencia
respiratoria grave.
Anticonvulsivantes. Su principal indicación dentro del do-
lor neuropático son los dolores lancinantes y paroxísticos
que acompañan a muchas neuralgias15. Será preciso esperar
hasta 4 semanas antes de desechar un anticonvulsivante por
inefectivo, ya que son necesarios niveles plasmáticos mante-
nidos para valorar su efectividad. El fracaso de un antiepilép-
tico no presupone la falta de eficacia de otros.
La asociación de dos de ellos, o de uno con otros fármacos
(sobre todo antidepresivos), puede ser beneficiosa pero también
puede complicar la respuesta. El uso de antidepresivos tricíclicos
y anticonvulsivantes juntos en un mismo paciente puede mejo-
rar la analgesia, pero se recomienda no introducirlos en el es-
quema terapéutico simultáneamente, sino por separado.
Los fármacos antiepilépticos (FAE) clásicos (fenitoína,
carbamazepina y valproato) han demostrado su eficacia en el
tratamiento, como coadyuvantes, del dolor neuropático, con-
cretamente en pacientes con neuralgia del trigémino, neuro-
patía diabética y posherpética, y en otros tipos de dolor como
el central tras infarto cerebral. Algunos antiepilépticos de
nueva generación, (gabapentina, lamotrigina y pregabalina)
han demostrado también su eficacia terapéutica en el manejo
del dolor crónico. Estos agentes, merced a sus importantes
ventajas farmacodinámicas y farmacocinéticas, aportan nue-
vos beneficios frente a sus antecesores, como una mejor to-
lerancia, una mejor cumplimentación terapéutica o unos
mecanismos de acción mejor conocidos.
Clonacepam será el fármaco de primera línea en pacien-
tes de edad avanzada (mayores de 70 años).
Corticoides. Son más efectivos cuando existe un compo-
nente inflamatorio o edematoso asociado al dolor. Además de
los potentes efectos antiinflamatorios, los corticoides pueden
disminuir la hiperexcitabilidad neuronal mediante su acción
directa sobre las membranas, lo que explicaría parcialmente
su utilidad en el tratamiento del dolor neuropático.
Mexiletina. Es un anestésico local con acción antiarrítmica
(estabilizante de membrana) que puede administrarse por vía
oral. Puede ser efectivo en el dolor neuropático, aunque con-
lleva alto riesgo de efectos secundarios, por lo que no se re-
comienda su uso habitual como adyuvante de la analgesia.
Responde mejor al dolor quemante que al de características
lancinantes.
Baclofen. Es un relajante muscular de acción central. Útil en
el dolor asociado a contractura muscular, también se ha de-
4130 Medicine. 2014;11(69):4122-31
mostrado eficaz en el tratamiento de las neuralgias, sobre
todo del trigémino, solo o asociado a carbamacepina, alcan-
zándose una beneficiosa sinergia de efectos.
Capsaicina. Insensibiliza la piel al dolor mediante el agota-
miento de la sustancia P de las neuronas sensitivas periféricas.
Se presenta en forma de crema al 0,025% y se debe aplicar
4-5 veces al día en la piel afectada, después de la cicatrización
completa de las lesiones abiertas. Su aplicación se ve limitada
por una desagradable sensación de quemazón en el lugar de
aplicación.
Elcatonina. Como analgésico su mecanismo de acción es
discutido. Parece tener un efecto directo sobre el SNC y una
acción antiinflamatoria por actuación sobre el sistema de las
prostaglandinas. No parece que su efecto hipocalcemiante
justifique su efecto analgésico.
Bifosfonatos. Utilizados para el tratamiento del dolor aso-
ciado a metástasis óseas. Actúan inhibiendo a los osteoclastos
responsables de los fenómenos de resorción ósea. El efecto
analgésico de estos compuestos (clodronato, etidronato, pa-
midronato) los hace especialmente indicados en el mieloma
múltiple y en los pacientes con cáncer de mama que tienen
dolor por metástasis óseas.
La radioterapia y el estroncio radiactivo pueden estar in-
dicados para el control del dolor en pacientes con metástasis
óseas. El estroncio radiactivo está especialmente indicado
para el tratamiento del dolor por metástasis óseas extendidas
de los carcinomas prostáticos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
r Importante rr Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
✔
1. González-Escalada JR. El dolor en España según la encuesta “Pain in
Europe”. En: Rodríguez MJ, coordinador. Manual práctico sobre
epidemiología del dolor en España. Madrid: Editorial SED; 2005. p. 42-7.
✔
2. rr Practice guidelines for chronic pain management. A report by
the American Society of Anesthesiologists Task Force on Pain Ma-
nagement, Chronic Pain Section. Anesthesiology. 1997;86:995-1004.
✔
3. r Muriel C, Berro MJ, Camba MA, Contreras D, De Andrés J, Gon-
zález-Escalada JR, et al Conceptos, tipos de dolor y fisiopatología.
En: Plan nacional para la enseñanza y formación en técnicas y trata-
miento del dolor. Sociedad Española del Dolor. Madrid: Aran Edi-
ciones; 2001; Unidad didáctica 1. p. 1-21.
✔ rr
4. American Society of Anaethesiologists Task Force on Pain Ma-
nagement, Chronic pain Section. Practice guidelines for chronic
pain management. Anesthesiology. 1997;86:995-1004.
✔5. Miralles Pardo F, González Darder JM, Vaca Miguel JM, Failde Martínez
I, Zafra Mezcua J. Investigación en el dolor, dolor experimental, medición
y valoración del dolor. Calidad de vida. En: Torres LM, editor. Medicina
del dolor; Barcelona: Masson SA.; 1997. p. 19-33.
✔r
6. Khouzam HR. Chronic pain and its management in Primary care.
South Med J. 2000;93(10):9946-53.
 ACTUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO ANALGÉSICO

✔
7. Tan G, Lim P, Maymi L. Managing chronic pain: a continuing dilemma
for modern medicne. Fed Pract. 1997;14:11-22.
✔
12. Risks of agranulocytosis and aplastic anemia. A first report of their relation to
drug use with special reference to analgesics. The International Agranulo-
✔
8. r De Wit R, Van Dam F, Zandbelt L, Van Buuren A, van der Heij- cytosis and Aplastic Anemia Study. JAMA. 1986;256:1749-57.
den K, Leenhouts G, et al. A pain education program for chronic
cancer pain patients: follow up results from a randomised controller
✔
13. Brookoff D. Chronic pain: 2. Buen analgésico, antipirético y moderado anti-
inflamatorio. The case for opioids. Hosp Pract (Off Ed). 2000;35(9):69-72,
trial. Pain. 1997;73:55-69. 75-6, 81-4.
✔ rr
9. WHO Guidelines: Cáncer pain relif. 2nd ed. Geneva: World Health
Organization; 1996.
✔
14. r Muriel C, García-Castaño M, Yusta G y Sánchez-Montero F. Citrato
de fentanilo transmucosa oral (OTFC) Revisión. Rev Soc Esp Dolor.
✔
10. Mitchell JA, Akarasereenont P, Themerman C, Flower RJ, Vane JR. Selectivi- 2000;7:319-26.
ty of nonsteroidal antiinflamatory drugs as inhibitors of constitutive and in-
ducible cicloxygenase. Proc Natl Acad Sci USA. 1993;90:11693-7.
✔
15. rr García-Muret E. Catalá Antiepilépticos. En: Actualizaciones en el
tratamiento del dolor. Protocolos. Barcelona: Edit MCR; 1995.
✔
11. Langman ML, Jensen DM, Watson DJ, Harper SE, Zhao PL, Quan H, et al.
Adverse upper gastrointestinal effects of rofecoxib compared with NSAIDs.
JAMA. 1999;282:1929-38.

Medicine. 2014;11(69):4122-31 4131