Protocolo Internados C.G. 2016 28.06.16

PROTOCOLO DE MANEJO DE PATOLOGÍAS
QUIRÚRGICAS
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
Dr. Arnaldo José Montiel Roa
Jefe del Servicio de Cirugía General por Concurso (2015- Actualidad)
Jefe designado del Servicio de Cirugía General (2010 – 2011)
Jefe Interino del Servicio de Cirugía General (2009)
Jefe de Sala del Servicio de Cirugía General (2000 – 2007)
Médico de Planta del Servicio de Cirugía General (1997-2000)
Jefe de Residentes del Servicio de Cirugía General (1997)
Residencia de Cirugía General, Instituto de Previsión Social (1991 - 1993)
Practicante de Urgencia, Instituto de Previsión Social (1991 – 1993)
Egresado de la Universidad Nacional de Asunción F.C.M.(1993)
PROTOCOLO DE MANEJO DE PATOLOGIAS
QUIRURGICAS
Año 2016
SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL
INSTITUTO DE PREVISION SOCIAL
Autores:
 Dr. Arnaldo José Montiel Roa
- Jefe de Servicio de Cirugía General
 Dr. Mauro Porto Varela
- Cirujano General, Médico de Planta (2016)
- Jefe de Residentes de Cirugía General (2015)
- Residencia de Cirugía General, Instituto de Previsión Social (2012-2014)
- Egresado de la Universidad Nacional de Asunción (2011)
 Dr. Héctor López Fleitas
- Cirujano General, Médico de Planta, Instituto de Previsión Social (2015)
- Residencia de Cirugía, Instituto de Previsión Social (2010-2013)
- Egresado de la Universidad Nacional de Itapúa (2009)
 Dr. Carl Jacob Vomel Falcón
- Medico de Planta, Instituto de Previsión Social (2016)
- Jefe de Residentes, Instituto de Previsión Social (2015)
- Residencia en Cirugía General, Instituto de Previsión Social (2012-2014)
- Egresado de la Universidad del Pacífico (2011)
 Dr. Javier Aguilera
- Jefe de Residentes, Instituto de Previsión Social (2016)
- Cirujano General, Residencia de Cirugía General, Instituto de Previsión
Social (2013-2015)
- Egresado de la Universidad Nacional de Itapúa (2012)
 Dr. Gustavo Domínguez
Social (2013-2015)
- Residente de Mastología, Instituto de Previsión Social (2016)
- Egresado de La Universidad Católica de Villarrica (2011)
 Dr. Fabio Cardozo
Social (2013-2015)
- Residente de Urología, Instituto de Previsión Social (2016)
- Egresado de la Universidad Católica Nuestra Señora de la Asunción
(2012)
 Dra. Lilian Acosta
- Residente de Cirugía Torácica, Instituto de Previsión Social (2016)
Social (2013-2015)
- Egresada de la Universidad Católica Nuestra Señora de la Asunción (2012)
 Dra. Jessica María Teresita Centurión
- Residente de Coloproctología, Hospital Nacional de Itaugua (2016)
Social (2013-2015)
- Egresada de la Universidad Católica Nuestra Señora de la Asunción (2012)
 Dr. Jorge Daniel Céspedes
- Residente de Cirugía General, Tercer Año. Instituto de Previsión Social
(2016)
- Egresado de la Universidad Nacional del Este (2013)
Edición
- Dr. Arnaldo José Montiel Roa

- Dr. Mauro Porto Varela
INDICE
INTRODUCCION ....................................................................................................... 7
ALCANCE Y RESPONSABILIDADES ....................................................................... 7
OBJETIVOS ............................................................................................................... 7
1. PROTOCOLO DE MANEJO PRE OPERATORIO DE PACIENTES PARA
CIRUGIAS PROGRAMADAS. .................................................................................... 8
1. PROTOCOLO PARA PREPARACION PREQUIRURGICA .............................. 8
2. PROTOCOLO PARA PACIENTES ANTICOAGULADOS
ANTICOAGULANTES ORALES ........................................................................... 10
3. PROTOCOLO PARA ANTICOAGULACION CON HBPM .............................. 10
4. PROTOCOLO PARA USO DE ANTIBIOTICOS PREQUIRUGICOS.............. 11
5. PROTOCOLO DE PREPARACION Y LIMPIEZA COLONICAS .................... 13
2. PROTOCOLO DE PATOLOGIAS BENIGNAS Y MALIGNAS DE LA GLANDULA
TIROIDES ................................................................................................................ 15
3. PROTOCOLO DE MANEJO DE PATOLOGIAS ESOFAGICAS ........................ 17
A. HERNIA HIATAL ............................................................................................ 17
B. ACALASIA ...................................................................................................... 19
C. CANCER DE ESOFAGO ............................................................................ 22
4.PROTOCOLO DE MANEJO DE CANCER DE ESTOMAGO ................................ 24
5. PROTOCOLO DE PATOLOGIA HEPATO-BILIO-PANCREATICA.................... 28
6.PROTOCOLO DE MANEJO DE PATOLOGIA DE LA PARED ABDOMINAL-
HERNIAS Y EVENTRACIONES. ............................................................................ 42
7.PROTOCOLO DE MANEJO DE PATOLOGIA DE COLON, RECTO Y ANO ........ 44
9. BIBLIOGRAFIA .................................................................................................... 56
1 INTRODUCCION
El conocimiento, diagnostico, manejo y tratamiento de las patologías quirúrgicas

más frecuentes de nuestro país es de fundamental importancia para el cirujano,
razón por la cual es importante establecer estándares de tratamientos y de manejo
de estas patologías.
En el campo quirúrgico existen varias corrientes con un estándar de manejo de

patologías quirúrgicas que varían de acuerdo a la disponibilidad de recursos
humanos y tecnológicos, razón por la cual es imprescindible establecer protocolos
de manejo de tales patologías adaptados a nuestras necesidades y disponibilidad
de recursos.
El objetivo del Servicio de Cirugía General del Instituto de Previsión Social Hospital
Centrales establecer un protocolo estandarizado para el diagnóstico, tratamiento y
manejo post operatorio de las patologías quirúrgicas más prevalentes en nuestro
País, logrando así el máximo aprovechamiento de la disponibilidad de recursos
unificando los criterios para el manejo de dichas patologías.
2 ALCANCE Y RESPONSABILIDADES
El presente protocolo está dirigido al grupo de pacientes que han recibido

diagnóstico de una de las patologías quirúrgicas más frecuentemente encontradas
en el Servicio de Cirugía General. La aplicación del mismo estará a cargo del
médico responsable del paciente en la consulta, en el ingreso y en el post
operatorio.
3 OBJETIVOS
- Estandarizar los estudios a realizarse todo paciente con alguna de las

patologías quirúrgicas más frecuentes.
- Optimizar la preparación de los pacientes a ser sometidos a cirugía.
- Unificar criterios de para el tratamiento de la misma.

1. PROTOCOLO DE MANEJO PRE OPERATORIO DE PACIENTES PARA
CIRUGIAS PROGRAMADAS.
1. PROTOCOLO PARA PREPARACION PREQUIRÚRGICA(1)

o Historia clínica completa
o Estudios de rutina a ser solicitados antes de la cirugía: Hemograma,

glicemia, urea, creatinina, VDRL, crasis sanguínea y tipificación.
Además, deberá contar con electrocardiograma, radiografía de tórax.
Los estudios de laboratorio tendrán validez de dos meses excepto
crasis sanguínea, que deberán tener 45 días de validez a la fecha de
cirugía.
o Ecocardiografía: se indica si el paciente posee antecedente de

Hipertensión Arterial con 3 años de evolución, pacientes neoplásicos y
cirugías de alta complejidad.
o A la internación, dieta: nada por vía oral, mínimo 6 horas antes de la

cirugía.
o Rasurado, si el vello es muy importante en cantidad a nivel de la zona

operatoria, una hora antes de ir a quirófano.
o Baño completo del paciente antes de realizar la vía periférica.
o No suspender medicación antihipertensiva el día de la cirugía.
o La internación del paciente se debe realizar de 12 a 18 horas el día

previo a la cirugía.
o Los días domingos la internación se realiza entre las 09hs y las 12hs.
o La sonda vesical será colocada en quirófano y se indicará su

colocación en cirugías de alta complejidad, cirugías oncológicas Y
cirugías pelvianas.
o La sonda nasogástrica será colocada en quirófano y estará indicada

para cirugías complejas, cirugías oncológicas y otros casos
específicos que la requieran.
o Indicar alprazolam 0.5 mg, un comprimido a las 21:00 horas el día
previo a la cirugía.
o Hidratación Parenteral con Solución Fisiológica a ser iniciada según el

tipo de cirugía.
o Administrar el antibiótico correspondiente una hora antes de la cirugía

a ser indicado según protocolo de uso de antibióticos preoperatorios.
o Vía periférica del lado izquierdo si es cirugía Video Laparoscópica.
o No se debe realizar curaciones en pacientes con cirugías limpias,

excepto los que estén con gasas sucias, húmedas o con drenajes.
o Enema evacuador para cirugías periorificiales.
o Ranitidina 50 mg u Omeprazol 40 mg, una ampolla o frasco el día de la

cirugía.
o Vacuna antitetánica según esquema de vacunación.
o Vía venosa central: utilizar en cirugías complejas y oncológicas con

requerimiento de antibioticoterapia superior a 5 días, requerimiento de
nutrición parenteral, requerimiento de sustancias venosas irritantes o
sustancias vasoactivas y en pacientes donde no es posible
canalización periférica.
o En cirugías complejas y oncológicas se solicitará electrolitos y

gasometría 24 horas antes de la cirugías.
o En pacientes oncológicos, se requerirá de un mínimo de Hemoglobina

de 10 g/dl, Proteínas totales de 6 g/dl, Albúmina de 3 g/dl.
o Pacientes que no ingresan a quirófano con sonda nasogástrica

deberán recibir 1 ampolla de ondansetron 8 mg endotubo dosis única,
si estuviera en falta podrán utilizarse levosulpirida o metoclopramida,
luego de la cirugía se continuará según necesidad.
2. PROTOCOLO PARA PACIENTES ANTICOAGULADOS
ANTICOAGULANTES ORALES(2)
o Pacientes con elevado riesgo embolígeno: prótesis valvulares,
estenosis mitral con rémora atrial, trombo en orejuela, trombo en
ventrículo izquierdo, estados de hipercoagulabilidad.
 Suspender la anticoagulación – warfarina o acenocumarol –

cinco días antes de la fecha de la cirugía
 Administrar HBPM de 60 mg 1 dosis subcutánea cada 24hs,

desde el tercer día de haber suspendido la anticoagulación y
hasta 12 horas antes del procedimiento (preferentemente por la
tarde).
 Realizar análisis de sangre TP/INR el día antes de la cirugía y

mostrar al cardiólogo de anticoagulación.
 Reiniciar la anticoagulación con warfarina o acenocumarol a la

tarde o al día siguiente de haber realizado el procedimiento
quirúrgico o cuando el cirujano lo autorice, de la misma forma
que se estaba administrando.
 Continuar con la aplicación de HBPM hasta el tercer día de

haber reiniciado la anticoagulación oral.
3. PROTOCOLO PARA ANTICOAGULACION CON HBPM(2)

a. Escala de riesgo
i. Bajo riesgo: Cirugía menor en paciente menor de 40 años sin

factores de riesgo adicionales; sin profilaxis.
ii. Riesgo moderado: cirugía menor en pacientes con factores de

riesgo adicionales (cirugías de pared abdominal). Cirugía mayor
en pacientes de 60 años con factores de riesgo adicional
PROFILAXIS: HBPM
iii. Riesgo alto: cirugía mayor en paciente igual o mayor de 60
años. Cirugía menor en paciente de 60 años con factores de
riesgo adicionales. PROFILAXIS: HBPM
iv. Riesgo muy alto: cirugía mayor en paciente con múltiples

factores de riesgo (mayor a 40 años de edad con factores de
riesgo adicionales), trauma mayor.
b. Dosis de HBPM: 40mg hasta 70 kg de peso, 60 mg si más de 70 kg de

peso. Hasta 12hs antes de la cirugía si la anestesia es regional y 6hs
luego de la cirugía. El tiempo no importa para la anestesia general.
c. Observación: suspender ácido acetil salicílico y clopidogrel para la

cirugía 8 días antes.
d. Pacientes con elevado riesgo embolígeno: prótesis valvulares,

estenosis mitral con rémora atrial, trombo en orejuela, trombo en
ventrículo izquierdo, estados de hipercoagulabilidad, etc.
e. Factores de riesgo para TEV (tromboembolismo venoso): Accidente

Cerebro Vascular, Cáncer, catéter, enfermedad inflamatoria intestinal,
enfermedad respiratoria grave, enfermedad reumática activa,
puerperio, infarto agudo de miocardio, ICC grado III-IV, infección,
internación en UTI, obesidad, síndrome nefrítico, trombofilia, varices.
4. PROTOCOLO PARA USO DE ANTIBIOTICOS PREQUIRUGICOS(3,4)

a. Cirugías limpias: RIESGO DE INFECCION DE MENOS DE 5%
i. Cuello (bocio, cáncer, quiste tirogloso, tumores parotideos)
ii. Tórax (cáncer de mama, nódulos mamarios)
iii. Abdomen y pelvis (hernias, eventraciones, colecistolitiasis

crónica calculosa, quiste hepático)
iv. Se realiza profilaxis con cefazolina 1 gramo, 1 hora antes de la

cirugía, dosis única, o ampicilina + sulbactam 1.5 gr.
b. Cirugías limpias contaminadas: RIESGO DE INFECCION 5-15%

i. Cirugías esofágicas: hernia hiatal, cáncer esofágico, quiste
tirogloso.
ii. Cirugías gástricas: cáncer, gastrostomía, derivación,

gastroyeyunoanastomosis.
iii. Cirugías del intestino delgado: yeyunostomía, oclusión del

yeyunoileon por bridas.
iv. Cirugías de las vías biliares: litiasis coledociana sin obstrucción,

derivaciones biliodigestivas.
v. Cirugías colorrectales: colorrectales con preparación, cirugías

orificiales, apendicitis aguda flegmonosa, evisceración.
vi. Profilaxis con ampicilina sulbactam 1 gramo o amoxicilina

sulbactam 1.5gr, cefotaxima 1 gr + metronidazol 500mg 1 hora
antes de la cirugía, luego tres dosis del mismo antibiótico.
c. Cirugías contaminadas: RIESGO DE INFECCION 20%
i. Cirugías gastrointestinales (oclusión intestinal perforada durante

la cirugía, hernias complicadas).
ii. Cirugías de las vías biliares y pancreáticas (colecistitis aguda

calculosa, cáncer de páncreas)
iii. Cirugías colorrectales: apendicitis aguda gangrenosa, cirugías

colorrectales sin preparación.
iv. Profilaxis: ampicilina – sulbactam 1,5g, amoxicilina – sulbactam

1.5gr, cefotaxima 1gr + metronidazol 500mg 1 hora antes de la
cirugía luego 5 dosis del mismo antibiótico.
d. Cirugías sucias:
i. Peritonitis
ii. Abscesos de cualquier localización

iii. Profilaxis: ampicilina + sulbactam 1,5gr, amoxicilina + sulbactam
1,5gr, cefotaxima 1gr + metronidazol 500mg o Ertapenem, 1
hora antes de la cirugía, luego cinco días del mismo antibiótico.
Agregar amikacina 1gr diario, esto según evolución del
paciente.
iv. Si hay alergia a penicilina y derivados sustituir por

ciprofloxacina.
5. PROTOCOLO DE PREPARACION Y LIMPIEZA COLONICAS(5)

a. Para rectosigmoideoscopia: enema evacuador una dosis, productos
farmacéuticos elaborados, se debe realizar 4 horas antes del estudio.
b. Para estudios, cirugías colónicas y oncológicas:
i. Preparación con manitol al 15%: 500 cc de manitol + 1000cc de

jugo cítrico sin azúcar o 1000cc de gaseosa clara dietética, se
toma 100 a 150cc cada 15 a 20 min 24hs antes del
procedimiento.
ii. Preparación con fosfosoda: 45ml del producto y luego ingerir

1000 a 1500cc de líquidos claros 24hs antes del procedimiento,
mismo preparado 12 a 8 horas antes del procedimiento.
iii. Para cirugías de restitución del tránsito intestinal con

colostomía: mismo esquema + un enema evacuador por ano.
iv. Esto depende de las características de las evacuaciones.
v. Para fecalomas:
1. Enema bicarbonatado: 40gr de bicarbonato de sodio +

1000cc de líquido (agua o solución fisiológica), luego
enema evacuador con 1000 de agua, esto hasta que se
elimine todo el fecaloma.
vi. En cirugías periorificiales: solo enema evacuador 4 horas antes

de la cirugía.
vii. En preparaciones colónicas, control de electrolitos y gasometría
arterial, seis horas antes del procedimiento.
6. PROTOCOLO PARA ANALGESIA INTRAOPERATORIA Y

POSTOPERATORIA(4)
- Analgesia Intraoperatoria:
o Diclofenac 75mg, 2 ampollas endofrasco.
o Dipirona 1g, 2 ampollas endotubo.
o Tramadol 100 mg, vía intramuscular o subcutánea una dosis

intraoperatoria.
- Analgesia post operatoria de elección:
o Ketolocac 60 mg a horario.
- Analgesia post operatoria de segunda línea:
o Tramadol 50 mg por volutrol según necesidad.
o Morfina, 1 ampolla diluida en 8 cc de Suero Fisiológico 0,9%, pasar 3

cc endotubo cada 6 horas, según necesidad.
- Analgesia al alta
o Dicofenac 50 mg, 1 comprimido cada 8 horas.

2. PROTOCOLO DE PATOLOGIAS BENIGNAS Y MALIGNAS DE LA
GLANDULA TIROIDES
1. INTRODUCCIÓN
Las patologías que asientan en la glándula tiroides se agrupan en primer lugar
en patologías nodulares y difusas pudiendo localizarse en glándulas normo,
hipo o hiperfuncionantes(6).
Entre las patologías nodulares se incluyen a: bocio nodular simple, bocio

nodular tóxico o adenoma de Plummer, quistes tiroideos, bocio multinodular,
carcinoma de la glándula tiroides(6,7).
Las patologías difusas: bocio hiperplásico juvenil, bocio coloide eutiroideo, las
tiroiditis, enfermedad de Graves Bassedow(8).
De forma absoluta todas las patologías tiroideas son más frecuentes en mujeres
y en forma relativa, es decir teniendo en cuenta sólo las patologías malignas,
estas son más frecuentes en hombres y niños(7,8).
El diagnóstico se realiza principalmente por examen físico y pruebas de

laboratorio como perfil tiroideo, ecografía tiroidea y PAAF (Punción Aspirativa
con Aguja Fina) (7).
El tratamiento consiste en la extirpación de la glándula con o sin vaciamiento

ganglionar en la mayoría de los casos(9).
3.1 2. DIAGNÓSTICO:
Laboratorios:
Según protocolo de preparación preoperatoria y perfil tiroideo.
Estudios complementarios:
Ecografía tiroidea, PAAF.
3.2 3. TRATAMIENTO A REALIZAR SEGÚN EL CASO

- Tratamiento quirúrgico propuesto
a) En caso de un solo lóbulo afectado: lobectomía con istmectomía.
b) En caso de afectación de más de un lóbulo: tiroidectomía total.
- En patología maligna de tiroides:
a) Se realizará tiroidectomía total
b) En casos de adenomegalias por ecografía se hará además,
vaciamiento ganglionar de lado afecto.
4. MEDIDAS GENERALES EN EL POSTOPERATORIO
- Cabecera elevada 25°.
- Nada por vía oral por 12 horas.
- Hidratación Parenteral.
- Analgesia según protocolo de analgesia.
- Antibiótico según protocolo de antibióticos prequirúrgicos.
- Antiemético: metoclopramida u ondansetrón según necesidad.
- Protector gástrico según necesidad, Omeprazol 40 mg cada 24 horas o

Ranitidina 50 mg cada 8 horas.
- Controles de Calcemia a las 24 horas o antes si existen síntomas clínicos

asociados. Si el control de calcemia retorna en descenso, realizar controles
cada 12 horas.
5. ALTA HOSPITALARIA
- Analgesia vía oral.
- Levotiroxina T4 100 microgramos por día.
- Calcio vía oral cada 8 horas.
- Control por endocrinología con resultado de anatomía patológica.

3. PROTOCOLO DE MANEJO DE PATOLOGIAS ESOFAGICAS
A. HERNIA HIATAL
1. INTRODUCCION
Se define como hernia hiatal el prolapso del estómago proximal u otros
órganos hacia el tórax a través del hiato esofágico del diafragma(7,10).
La hernia hiatal es una condición esencialmente adquirida que no sólo es la

más frecuente de las hernias diafragmáticas, sino una de las anormalidades
más frecuentes que afectan el tracto gastrointestinal (TGI) superior(11,12).
CLASIFICACIÓN
Tipo I: hernia de hiato por deslizamiento (Reflujo Gastroesofágico).
Tipo II: hernias paraesofágicas.
Tipo III: hernias hiatales combinadas, por deslizamiento y paraesofágicas.
Tipo IV: hernias hiatales paraesofágicas complejas, que involucra en el

contenido del saco a otro órganos (colon transverso, bazo, etc.)(7,10,11).
2. DIAGNOSTICO
Además de lo solicitado para evaluación prequirúrgica de pacientes a ser
operados (Ver protocolo de manejo prequirúrgico), los métodos auxiliares de
diagnóstico que deberán ser solicitados son:
- Radiografía contrastada: muestra la anatomía esofagogástrica.
- Endoscopia Digestiva Alta: para diagnóstico y lesiones asociadas.
3. TRATAMIENTO
- Cirugía antirreflujo por la técnica de Nissen o de Lind ya sea de forma
abierta o laparoscópica.
4. MEDIDAS GENERALES EN EL POST OPERATORIO
- Cabecera elevada 25°
- Antibiótico según protocolo.
- Antiemético a horario.
- Protector gástrico según necesidad, Omeprazol 40 mg casa 24 horas o

- Sonda nasogástrica en permanencia y al declive. La misma se retirará según

evolución del paciente entre 24 a 48 horas o al dejar de funcionar.
- Tolerancia a la vía oral se evalúa luego de retiro de sonda nasogástrica.
5. INDICACIONES AL ALTA
- Dieta blanda
- Analgésico: paracetamol y/ o diclofenac.
- Domperidona o Levosulpiride según necesidad.

- Control a los 7 días.

B. ACALASIA
1. INTRODUCCION
Se denomina también mega esófago, el diagnóstico implica incapacidad de
relajación del EEI y la pérdida de peristaltismo en el cuerpo esofágico(11).
Existe una alteración del avance hacia el estómago del bolo alimenticio,
acumulación de material no digerido y dilatación progresiva del esófago(13–
15).
En cuanto a la etiología puede ser primaria o secundaria, siendo en esta

última más frecuente la etiología Chagásica. No se registra predominio por
sexo (7,16).
La clasificación más utilizada es la radiológica, basada en el diámetro

transverso del esófago comprometido(16–18).
CLASIFICACIÓN RADIOLÓGICA
Clasificación Diámetro ( cm)
Grado I Hasta 4
Grado II 4–7
Grado III 7 – 10
Grado IV > 10
2. DIAGNOSTICO
operados (Ver protocolo de manejo prequirúrgico) se deberá solicitar IFI para
Chagas.
Entre los métodos auxiliares que deberán ser solicitados para el diagnóstico
son:
-Radiografía esofagogástrica contrastada y dinámica (transito esofágico).
-Colon por enema.
-Endoscopia Digestiva Alta.
Observación: Si se trata de mega esófago solicitar Ecocardiografía sin importar

edad.
3. TRATAMIENTO
Tratamiento quirúrgico propuesto
- Cardiomiotomía(pinotti) y confección de válvula antirreflejo. La misma se
podrá hacer abierta o de forma laparoscópica.
- En el caso de Mega esófago grado IV se realizara esofagectomía total
usando de reemplazo de estómago o interposición de colon. En este caso, se
requerirá el traslado post operatorio del paciente a Unidad de Cuidados
Intensivos.

- Hidratación Parenteral
- Analgesia según esquema de protocolo de analgesia.
- Antiemético a horario según necesidad.

- Sonda nasogástrica en permanencia y al declive. La misma se retirará según

evolución del paciente entre 24 a 48 horas si deja de funcionar.
- Tolerancia a la vía oral se evalúa luego de retiro de sonda nasogástrica.

- Dieta blanda
- Evacuante gástrico, Domperidona o Levosulpiride cada 8 horas.
- Control a los 7 días.

C. CANCER DE ESOFAGO
1. INTRODUCCION
La incidencia del Adenocarcinoma de Esófago ha aumentado considerablemente en
los países occidentales en las últimas décadas(19).
La mayoría se presenta en etapas tardías, enfermedad incurable o una recaída
después del tratamiento curativo inicial (20).
La incidencia creciente y los pobres resultados clínicos con los enfoques
terapéuticos actuales, no sólo indican la necesidad clínica urgente de nuevos
regímenes de tratamiento mejorados, sino también estandarizar los tratamientos
disponibles en la actualidad para evitar tratamientos ineficaces y potencialmente
tóxicos(21,22).
2. DIAGNOSTICO
operados (Ver protocolo de manejo prequirúrgico), se deberá solicitar:
Marcadores tumorales CEA, CA 19-9.
Entre los Métodos auxiliares de diagnóstico:
- Endoscopia Digestiva Alta.
- Tomografía con contraste oral y endovenoso de tórax, abdomen y pelvis.

- Ecografía abdominal.
- Fibrobroncoscopía para tumores de tercio medio.
- Espirometría en todos los pacientes.
3. TRATAMIENTO
Tratamiento curativo:
- En caso de lesiones de Tercio medio e inferior de Esófago: Esofagectomía
total con interposición de cólon o estómago. La misma se realizara de forma
abierta o laparoscopica. Se colocará SNY para nutrición o yeyunostomia
según preferencia de médico tratante. Deberá dejarse drenaje de cavidad
abdominal.
- En el caso de las esofagectomías totales se preverá de forma obligatoria una
cama en UTI para el post operatorio.
- En caso de lesiones de tercio superior se planteará tratamiento médico
oncológico radioterápico y quimioterápico
Tratamiento paliativo:
- Primera opción: prótesis autoexpansibles endoscópicas o percútaneas para
tumores de tercio medio e inferior.
- Segunda opción: gastrostomía o yeyunostomía para tumores de tercio medio
e inferior. Esta podrá ser abierta o laparoscópica.

- Antibiótico según protocolo de antibiótico.
- Antiemético según necesidad.

- Proquinético según necesidad.
- Heparina de Bajo peso molecular según protocolo
- La nutrición enteral por SNY o yeyunostomía se iniciará entre las 24 a 48

horas post operatorias.
- Se solicitará tránsito intestinal al décimo día postquirúrgico y según resultado
y evolución del paciente se iniciara la vía oral.
4. PROTOCOLO DE MANEJO DE CANCER DE ESTOMAGO
1. INTRODUCCION
El cáncer gástrico ocupa el segundo lugar entre las neoplasias digestivas.

Los síntomas no son específicos, frecuentemente se presentan con disfagia,
pérdida de peso y dolor(23,24). La confirmación diagnóstica se obtiene
mediante biopsia endoscópica. El tipo histológico más frecuente es el
adenocarcinoma en un 95%(25).
Se los puede clasificar histológicamente en intestinal y difuso según Lauren;

o segpun Borrmann, en temprano y avanzado. Una vez realizado el
diagnóstico, utilizando medios auxiliares de diagnóstico se los estadifica
según TNM, dependiendo de su compromiso local y sistémico se decide su
conducta(24,26).
El tratamiento curativo de elección es la resección del tumor primario

completo y los ganglios linfáticos regionales. La quimioterapia neo adyuvante
que reduce la masa tumoral y permite resecciones radicales. En estadíos
avanzados se propone quimioterapia adyuvante y procedimientos
paliativos(24,27).
2. DIAGNOSTICO
operados (Ver protocolo de manejo prequirúrgico), se deberá solicitar
marcadores tumorales CEA, CA 125 y CA 19-9.
Los métodos a ser solicitados son:
- Endoscopia digestiva alta.

- Biopsia y resultado endoscópico.
- Tomografía axial computarizada con contraste oral y endovenoso de tórax
abdomen y pelvis.
3. TRATAMIENTO
Se indicara tratamiento neo-adyuvante prequirúrgico a todos los pacientes con

cáncer gástrico excepto en dos situaciones:
- Paciente con hemorragia digestiva activa.
- Paciente con obstrucción que impide la alimentación.
En caso de las excepciones citadas la cirugía se indicará de entrada.
En el caso que se indique tratamiento quimioterápico neo-adyuvante se evaluará la

respuesta a las cuatro semanas de concluido el mismo.
Los estudios que se solicitarán para evaluar resecabilidad son, Endoscopia

Digestiva Alta, Tomografía Axial Computada con doble contraste de Tórax,
Abdomen y Pelvis.
Serán sometidos a tratamiento quimioterapico neoadyuvante: a partir de T2 -4 o

TxN+M0.
Se indicará cuatro a seis sesiones de quimioterapia.
A aquellos pacientes que no deseen quimioterapia, presenten contraindicación a la

misma o los que tengan estadio clínico T1 No Mo (resecable), podrán someterse a
tratamiento quirúrgico de entrada.
La técnica quirúrgica estará indicada según la variedad histológica y su localización:
- Carcinoma a células claras:
* Gastrectomía total con vaciamiento ganglionar hasta nivel DII.
- Carcinoma no células claras:
* Antro píloro: Gastrectomía subtotal con vaciamiento ganglionar DII.
* Cuerpo y fondo: gastrectomía total con vaciamiento ganglionar DII.

* Cardias: Gastrectomía total + resección parcial de esófago trans-hiatal +
vaciamiento ganglionar DII.
La reconstrucción de tránsito intestinal podrá efectuarse con:
- Anastomosis en Y de Roux.
- Anastomosis con interposición de Asas a lo Longmire.
Observación:
* Independientemente de la técnica empleada siempre se dejará drenaje de cavidad

abdominal
* El abordaje podrá ser abierto o laparoscópico.
* Se deberá instalar SNY en el acto quirúrgico o yeyunostomía según la preferencia

del médico tratante.
Tratamientos paliativos:
- Derivación gastroyeyunal.
- Gastrectomía simple.
- Yeyunostomía.
- Nutrición por sondas.
Proquineticos según necesidad.
- Heparina de Bajo peso molecular según protocolo
- La nutrición enteral por SNY o yeyunostomía se iniciará entre las 24 y 48

hs post quirúrgicas según la evolución del paciente.
- El paciente podrá ser trasladado luego de cirugía a sala común o a
Unidad de Cuidados Intensivos según su evolución post operatoria.
5. PROTOCOLO DE PATOLOGIA HEPATO-BILIO-PANCREATICA
1. COLECISTITIS CRÓNICA CALCULOSA

A. INTRODUCCION
Es la inflamación e irritación prolongada de la Vesícula Biliar. La misma es un
saco localizado en la cara inferior del Hígado, entre el lóbulo cuadrado y los
lóbulos derecho e izquierdo (lecho vesicular), unido a éste, por medio de tejido
conectivo y vasos(28).
Como función principal se encuentra el almacenamiento y concentración de la
bilis (solución acuosa de bilirrubina, ácidos biliares, colesterol y fosfolípidos)
que facilita la digestión de alimentos grasos y es producida por el Hígado(29).
La colecistitis crónica generalmente es causada por ataques repetitivos de
colecistitis aguda (repentina). La mayoría de estos ataques son causados por
cálculos biliares en la vesícula biliar. Existen diversos factores clínicos y
hereditarios para la formación de litiasis vesicular, entre ellos se citan: la
alimentación, sexo (femenino), hepatopatías, etc(30).
Los ataques repetitivos de colecistitis aguda, lleva a la larga a producir
engrosamiento de las paredes de la vesícula biliar, y con el tiempo pierde su
capacidad para concentrar, almacenar y secretar la bilis(28,31).
B. DIAGNOSTICO
Se realizará preparación preoperatoria según protocolo y se solicitará además:
Laboratorio: Hepatograma.
Métodos auxiliares de Diagnóstico: Ecografía Abdominal.
C. TRATAMIENTO
o Colecistectomía Convencional (abordaje por incisión Subcostal
Derecha “Kocher” o Incisión Mediana Supraumbilical)
o Colecistectomía Videolaparoscópica.
o En caso de presencia clínica de Colecistitis Crónica Alitiásica con
diagnóstico de pólipo vesicular y/o vesícula acodada, es
indicación quirúrgica de Colecistectomía.
o Se deberá realizar colangiografía intraoperatoria en caso de
sospecha de coledocolitiasis.
D. MEDIDAS GENERALES POST OPERATORIAS
- Nada por vía oral

- Proquinéticos según necesidad
- Evaluar alta a las 24 horas postquirúrgica.
E. INDICACIONES AL ALTA
- Analgesia por vía oral (durante 3 - 5 días aproximadamente)

- Dieta pobre en grasas
- Curaciones de herida operatoria (cada 24 horas)
- Retirar puntos de sutura a los 10 días post operatorios y/o según criterio
de médico tratante.
2. LITIASIS COLEDOCIANA
A. INTRODUCCION
Es la presencia de litiasis o cálculos en la vía biliar principal (Colédoco), como
consecuencia de la migración desde la vesícula biliar (secundaria) o de su
formación en la vía biliar intra o extrahepática (primaria)(32).
B. DIAGNOSTICO
Se realiza preparación pre operatoria según protocolo, se solicitará además:
*Laboratorio: hepatograma.
*Métodos auxiliares de diagnóstico: Ecografía Abdominal, que
informará presencia de litiasis coledociana o dilatación de vías biliares.
*Colangiorresonancia magnética: se indicará en casos de presencia
de vías biliares menor a 6 mm de diámetro.
*CPRE (Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) si hay
colédoco dilatado o si ya se constató la presencia de cálculos en el
colédoco por ecografía o resonancia, se considera a la CPRE como
método diagnóstico y terapéutico.
C. TRATAMIENTO
o Colangiografía retrógrada endoscópica + extracción del cálculo +
colecistectomía convencional o laparoscópica dentro de las 48 hs
posterior al procedimiento endoscópico.
o Colecistectomía + Colédocotomía + Exploración de vías biliares y
Extracción de cálculos con colocación de drenaje de Kher.
o Panlitiasis Coledociana: derivación biliodigestiva (colédoco-
duodenal o colédoco-yeyunal, independientemente de la edad del
paciente) + colocación de sonda nasoenteral + colocación de
drenaje tubular en lecho operatorio.
o En paciente con remisión clínica y laboratorial de colédoco litiasis:
colecistectomía convencional o laparoscópica + colangiografía
intraoperatoria.

- Nada por vía oral (iniciar tolerancia líquida clara a las 12 horas post
quirúrgicas aproximadamente y/o si presenta ruidos hidroaéreos y
flatos).

- En caso de colocar drenaje de Kher: se realizara colangiografía

transkher a las 48 a 72 horas posterior al procedimiento.
Indicaciones post operatorias en paciente con “Derivación

Biliodigestiva”:
o Nada por vía oral (72 – 96 hs)
o Hidratación Parenteral (Solución Fisiológica, alternar con suero
glucosado)
o Nutrición enteral: iniciar a las 48 hs post quirúrgicas o según
evolución.
o Antibiótico (ver protocolo de antibióticos en cirugía).
o Analgesia según esquema de protocolo
o Protector gástrico.
E. INDICACIONES AL ALTA
o Analgesia por vía oral (durante 5 días aproximadamente)
o Antibiótico por vía oral (por 7 días aproximadamente)
o Dieta pobre en grasas
o Curaciones de herida operatoria (cada 24 horas)
o Retirar puntos de sutura a los 10 días post operatorios y/o según
criterio de médico tratante.
o En caso de colocar drenaje de Kehr: retirar el mismo a los 30 días
posterior al procedimiento
3. COLANGITIS AGUDA
A. INTRODUCCION
Es la infección bacteriana de los conductos biliares debido a la obstrucción del
mismo, con posterior aumento de presión coledociana. Entre los gérmenes
responsables son habitualmente Escherichia Coli, Klebsiella Pneumoniae y
Streptococcus Faecalis (enterococo)(33–35).
B. DIAGNOSTICO
Se realiza preparación pre operatoria según protocolo, se solicitará además:
*Laboratorio: hepatograma.
*Métodos auxiliares de diagnóstico: Ecografía Abdominal, que informa
presencia de litiasis coledociana o dilatación de vías biliares.
C. TRATAMIENTO
- Colangitis leve (Grado I): Antibioticoterapia (ver protocolo de tratamiento
antibiótico en cirugía general): responde al tratamiento médico inicial.
- Colangitis Moderada (grado II): Antibióticoterapia (ver protocolo de
tratamiento antibiótico en cirugía general) + drenaje de la vía biliar
(Colangiografía retrógrada endoscópica).
- Colangitis Grave (grado III):
 Drenaje biliar:
 Colangiografía retrógrada endoscópica +
papilotomía
 Drenaje percutáneo.
 Drenaje biliar quirúrgico (abierto o laparoscópico).
flatos).
- Hidratación Parenteral (Solución fisiológica, alternar con solución
glucosada).
- Antibioticoterapia según protocolo.

- En caso de colocar drenaje de Kehr: se realizará colangiografía trans

Kehr a las 48 a 72 horas posterior al procedimiento.
3.3
4. TUMORES PERIAMPULARES
A. INTRODUCCION
La ampolla de váter está constituida anatómicamente por el conducto biliar
intraduodenal, conducto pancreático proximal y la mucosa duodenal(36).
Toda esta confluencia de epitelios está rodeada por un esfínter de músculo
liso denominado esfínter de Oddi y desemboca en el duodeno mediante
una prominencia denominada Ampolla de Vater(37,38). Los tumores
periampulares son los tumores ubicados en dicha región: segunda porción,
ampolla de váter, vía biliar distal y cabeza de páncreas(39,40).
B. DIAGNOSTICO
Se realiza preparación pre operatoria según protocolo, se solicitará además
hepatograma y CEA, CA 19-2, CA 125 y sangre oculta en heces.
Métodos auxiliares de diagnóstico
- Ecografía abdominal
- Endoscopia digestiva alta
- Tomografía Computarizada con doble contraste: en algunos casos nos
mostrará la localización del tumor, así como la dilatación de vías biliares.
- Colonoscopia.
C. TRATAMIENTO
o Cirugía curativa:
 Duodenopancreatectomía cefalica + reconstrucción con 1 o
2 asas + colocación de sonda enteral + colocación de
drenaje de cavidad abdominal.
En todos los casos se deberá prever obligatoriamente
cama en UTI para el paciente en su post quirúrgico.
El inicio de la alimentación enteral por la sonda debe
iniciarse a las 48 hs post quirúrgicas.
o Cirugía Paliativa (tumores irresecables: enfermedad diseminada,
compromiso hepático, compromiso de la vena porta, compromiso
de tejidos periportales):
 Colocación de prótesis autoexpansible por vía
endoscópica.
 Derivación biliodigestiva :
 Colédoco - Duodenal.
 Colédoco - Yeyunal.
 Drenaje transparietohepático.

- Nada por vía oral (iniciar tolerancia líquida clara a las 48 – 72 horas post
operatorias o según evolución del paciente).

glucosada).

- Evaluar alta según evolución.

5. CÁNCER DE VÍAS BILIARES
A. INTRODUCCION
Los tumores malignos de las vías biliares, según su localización, pueden
clasificarse en tres tipos: intrahepáticos, perihiliares y distales(41). Los
tumores perihiliares o de Klastkin son los más frecuentes y constituyen
el 60 – 80 % de los colangiocarcinomas(42,43).
B. DIAGNOSTICO
Se realiza preparación pre operatoria según protocolo, se solicitará
además:
*Laboratorio: hepatograma y CEA, CA 19-2.
*Métodos auxiliares de diagnostico
o Ecografía abdominal
o Endoscopia digestiva alta
o Tomografía Computarizada con doble contraste: en algunos
casos nos mostrará la localización de tumores, así como la
dilatación de vías biliares.
o Colangiorresonancia magnética: como alternativa a la tomografía
con contraste doble.
o CPRE.
C. TRATAMIENTO
o (Colangiocarcinomas distales) Duodenopancreatectomía cefálica
+ anastomosis 1 o 2 asas + colocación de sonda nasoenteral para
alimentación + colocación de drenaje abdominal. (monitoreo en
U.T.I. posterior al procedimiento quirúrgico)
o (Tumores Hiliares): Resección hepática que incluya segmentos IV
y V, ampliándola en función a la extensión del tumor con el fin de
obtener margen libre de enfermedad.
o Tumores Irresecables: Drenaje biliar por endoscopia o
percutánea.
o Dependiendo de la localización de la lesión se optará por la
cirugía de Whipple con sus variantes o refección alta y derivación
biliodigestiva.
o La resecabilidad viene determinada por la ausencia de metástasis
incluyendo ganglios retropancreáticos y paracelíacos, ausencia
de invasión de los grandes vasos y posibilidad de realizar una
resección quirúrgica con márgenes libres.

- Nada por vía oral (iniciar tolerancia líquida clara a las 48 – 72 horas post
operatorias o según evolución del paciente).

glucosada).

- Evaluar alta según evolución.

6.MANEJO DE LESION DE VIAS BILIARES
A. INTRODUCCION
Esta complicación puede presentarse en el transcurso de múltiples

procedimientos quirúrgicos, siendo los más frecuentes durante la
colecistectomía, exploración de vía biliar, anastomosis biliodigestiva,
gastrectomía, cirugía hepática, colónica(44).
Se define la lesión quirúrgica como la obstrucción (por ligadura, clipado o

estenosis cicatrizal), sección parcial o total de la vía biliar principal o de
conductos aberrantes que drenan un sector o segmento hepático(45). También
se la define como el desgarro o sección de la misma con o sin fuga biliar y con
o sin estrechez. Otros autores la definen como la interrupción de las mismas en
algún punto de su recorrido. No solo debemos considerarlas como una
complicación, sino como una nueva patología. Tal vez es la complicación más
importante de la cirugía biliar sobre todo durante la colecistectomía abierta o
laparoscópica(46).
CLASIFICACIÓN DE BISMUTH
STRASBERG (CLASIFICACION PARA LESIONES
VIDEOLAPAROSCÓPICAS)
B. DIAGNOSTICO
Diagnóstico:
o Intraoperatorio (<50%)
o Post operatorio inmediato: pacientes que no estén clínicamente
bien en las primeras 48 horas de la cirugía, o con bilis en su
drenaje abdominal. Se puede acompañar de colestasis.
o Pacientes diagnosticados de un modo tardío con síntomas de
colangitis o ictericia obstructiva.
 Ecografía abdominal.
 Colangiografía retrógrada endoscópica: permite
mostrarnos el nivel de la lesión en el árbol biliar.
 Si hay drenaje biliar,solicitar colangiografia trans drenaje a
las 24 horas.
 Tratamiento quirúrgico ante de los 10 días o después
C. TRATAMIENTO
Tratamiento:
o No quirúrgico:
 Colocación de stent autoexpansibles.
o Quirúrgico:
 Lesión Puntiforme: sutura primaria + colocación de drenaje
abdominal. Si débito ≥ a 200 cc de bilis por dicho drenaje,
entonces plantear realización de Colangiografía retrógrada
endoscópica + colocación de endoprótesis.
 Lesión Parcial de vía biliar: coledocotomía + colocación de
drenaje de Kehr + Colocación de drenaje abdominal.
 Lesión total: derivación bilio-digestiva (hepato-yeyunal): el
asa desfuncionalizada garantiza la ausencia de reflujo
instestinal dentro de la vía biliar, evita la colangitis
ascendente, etc.
Indicaciones post operatorias en paciente con “Lesión Puntiforme”:

o Nada por vía oral (48 hs)
o Hidratación Parenteral (solución fisiológica, alternar con suero
glucosado)
o Analgesia según protocolo.
o Antiemético según necesidad.
o Omeprazol 40 mg, (cada 24 horas) o Ranitidina 50 mg cada 8
horas según necesidad.
Indicaciones post operatorias en paciente con “Lesión Parcial”:

o Nada por vía oral (48 hs)
glucosado)
o Antiemético según necesidad.
Indicaciones post operatorias en paciente con “Derivacionbiliodigestiva”:

o Nada por vía oral (72 – 96 hs)
glucosado)
o Nutrición enteral: iniciar a las 48 hs post quirúrgicas o según
evolución.
6.PROTOCOLO DE MANEJO DE PATOLOGIA DE LA PARED ABDOMINAL-
HERNIAS Y EVENTRACIONES.
1. INTRODUCCION
Constituyen una de las patologías más frecuentes en cirugía que
consiste en la protrusión de una víscera a través de un orificio
anatómicamente constituido. Los sitios más afectados son la región
inguinal y umbilical (47).
La clasificación según Nyhus las agrupa en tipo I, II, III y IV(48).
Tipo I. Hernia inguinal indirecta con anillo profundo normal. Tipo II.
Hernia indirecta con anillo profundo dilatado, vasos epigástricos no
desplazados y pared posterior intacta. Tipo III. Defectos de la pared
posterior. A). Hernia Inguinal directa. B). Hernia inguinal indirecta con: -
Anillo profundo muy dilatado. - Vasos epigástricos desplazados -
Destrucción de la fascia transversalis, C) Hernia crural. Tipo IV. Hernia
recurrente. A). Hernia recurrente directa. B). Hernia recurrente indirecta.
C). Hernia recurrente femoral. D). Hernia recurrente combinada(49).
El tratamiento de elección es la hernioplastia.
2. DIAGNOSTICO
Se solicitaran estudios siguiendo el protocolo de preparación pre
operatoria.
*Laboratorio según protocolo.
*Métodos auxiliares:
- Pacientes masculinos mayores de 40 años solicitar ecografía

renovesicoprostática y evaluación urológica.
- En el caso de las hernias umbilicales se debe investigar la

presencia de litiasis vesicular con una ecografía.
- En mujeres: solicitar ecografía transvaginal si el caso lo requiere.

3. TRATAMIENTO
- Herniorrafia por la Técnica de Shouldice
- Herniorrafia por la Técnica de Mc Vay (para hernias crurales)
- Hernioplastia de Lichtenstein.
- Herniorrafia por la Técnica Lazaro da Silva para Eventraciones.
- Herniorrafia por la Técnica de Mayo.
4. MEDIDAS GENERALES POST OPERATORIAS

flatos).

- Evaluar alta a las 24 horas post quirúrgica.
o Analgesia por vía oral (durante 5 días aproximadamente)
o Dieta pobre en grasas
o Curaciones de herida operatoria (cada 24 horas)
o Retirar puntos de sutura a los 10 días post operatorios y/o según
criterio de médico tratante.
7. PROTOCOLO DE MANEJO DE PATOLOGIA DE COLON, RECTO Y ANO
1. CANCER COLORRECTAL
A. INTRODUCCION
 Es una enfermedad altamente prevalente(50).
 El riesgo de sufrir un cáncer colorrectal a lo largo de la vida es del 5%.
 La incidencia es similar en ambos sexos y la relación colon/recto es de 2
a 1 en hombres y de 3 a 1 en mujeres(51).
 En cuanto a la frecuencia, el cáncer colorrectal es la segunda neoplasia
en países desarrollados después del cáncer de pulmón en el hombre y
el cáncer de mama en la mujer(52).
 La edad es el factor de riesgo más importante en personas sin
antecedentes familiares. El 90% se diagnostica en mayores de 50
años(53,54).
 Los antecedentes familiares elevan el riesgo, por lo que es muy
importante la cercanía del vínculo, la cantidad de familiares afectados y
su edad de aparición(55).
El 80 a 85% de los CCR se presentan en forma esporádica (sin

antecedentes familiares) el 10 a 15% en forma familiar (con antecedentes
familiares esporádicos) y el 3 a 6% en forma hereditaria.
B. DIAGNOSTICO
Además de lo solicitado para preparación pre operatoria según el protocolo, se
solicitará:
- Colonoscopia, biopsia y resultado anatomopatológico de todo tumor
colorrectal.
- Marcadores tumorales: CEA, CA 19.9)
- Tomografía con contraste oral y endovenoso de tórax, abdomen y pelvis.
- En pacientes con tumores de recto (lesiones presentes hasta 15 cm del
margen anal) deberá contar con RMN de pelvis.
C. TRATAMIENTO DE CANCER DE COLON

a) Cáncer de colon derecho.
Colectomía derecha con anastomosis colorectal ileotransversa, pudiendo esta
realizarse con sutura mecánica lineal o manual. Podrá optarse por la
anastomosis T-L o L-L.
- En cualquiera de los casos siempre se dejará drenaje de cavidad abdominal.
- El abordaje se podrá realizar de forma convencional o laparoscópica.
b) Cáncer de ángulo hepático y colon transverso.
Colectomía derecha ampliada. La reconstrucción del tránsito se realizara con
anastomosis ileocolónica terminolateral con sutura mecánica o manual.
- Siempre se dejará drenaje de cavidad abdominal.
- El abordaje se realizará de forma convencional o laparoscópica.
c) Cáncer de ángulo esplénico y colon izquierdo.
- Se realizará colectomia izquierda. Se realizará anastomosis colocolónica
terminoterminal con sutura manual o mecánica según disponibilidad o
preferencias del cirujano.
- Se dejará siempre drenaje de cavidad abdominal.
- El abordaje será convencional o laparoscópico.
d) Cáncer de colon sigmoides.
- Se realizará sigmoidectomía con anastomosis colorrectal terminoterminal con
sutura mecánica o manual según disponibilidad o preferencias del cirujano.
- Se dejará siempre drenaje de cavidad abdominal.
- El abordaje será convencional o laparoscópico.
D. TRATAMIENTO DEL CANCER DE RECTO
- Todo paciente que presente lesiones tumorales hasta 15 cm distales al
margen anal se consideraran tumores de recto.
- Estos pacientes serán sometidos a cirugía, previa neoadyuvancia. La cirugía
será indicada a las 4 semanas posteriores al tratamiento neoadyuvante.
- La opción quirúrgica dependerá de la topografía de la lesión. En el caso de los
tumores que ofrezcan suficiente margen distal se planteará la resección
anterior (proctosigmoidectomia) con anastomosis colorrectal con doble sutura
mecánica.
- En las lesiones bajas si se busca preservar el esfínter podrá realizarse la
resección con anastomosis coloanal.
- En los casos en los cuales no pueda garantizarse un margen distal libre
satisfactorio por una lesión rectal baja se realizara amputación abdomino
perineal.
- En cualquier caso se dejará drenaje en cavidad abdominal.
- La confección de una ileostomía de protección se sugiere en los casos de
anastomosis ultra bajas (< a 6 cm del margen anal) o en el caso de
anastomosis más altas que se realizaron con dificultad técnica. De cualquier
forma queda a criterio del cirujano tratante la confección o no de una ostomía
de protección.
- El abordaje podrá ser convencional o laparoscópico.
- La resección local transanal se reservará para casos puntuales como:
tumores técnicamente accesibles (<7cm del margen anal) tumores que invaden
mucosa y submucosa, inferior a 3 cm, ausencia de ganglios linfáticos.
E. INDICACIONES POST QUIRURGICAS.

- Hidratación parenteral con solución fisiológica alternada con dextrosa y
electrolitos.
- Cargas según valores de Presión Venosa Central.
- Analgesia a horario.
- Protección gástrica.
- Antibióticos según protocolo del servicio.
- HBPM
- Control de signos vitales cada 3 hs.
- Balance hidrosalino estricto cada 6 hs.
- SNG al declive.
- Se solicitará control de hemoglobina y hematocrito, electrolitos, gasometría y
perfil renal al bajar de quirófano. Se realizarán las correcciones necesarias.
- Instalar oxigeno por cánula nasal según necesidad. Mantener saturación de
oxigeno superior a 95%
- La instalación de nutrición parenteral total será indicada según evaluación
previa por médico tratante y departamento de nutrición.
- El traslado del paciente a UCI en su post quirúrgico inmediato será previsto en
casos específicos (condiciones inherentes al paciente, patología clínica de
base, longevidad, etc.) no siendo un factor condicionante de la cirugía.
OBS:
- La SNG será retirada entre las 48 y 72 hs post quirúrgicas según evolución.
- Se iniciará vía oral entre 48 a 72 hs según tránsito intestinal y evolución del
paciente.
- La sonda vesical será retirada a las 48 hs favoreciendo la deambulación del
mismo teniendo en cuenta estado clínico del paciente y manejo del medio
interno.
- El drenaje de cavidad será retirado al momento del alta del paciente. En
condiciones ideales se realizará entre el 5to y el 7mo día post quirúrgico
teniendo en cuenta la evolución post quirúrgica.
2. MEGACOLON
A. INTRODUCCION
- El megacolon implica una dilatación persistente del colon, elongación e

hipertrofia, que se acompaña de constipación crónica.
- Según cual sea su origen se clasifica en megacolon congénito o adquirido. En
nuestro medio reviste particular interés el megacolon adquirido relacionado al
mal de Chagas (56).
Clasificación:
* Según el momento de aparición: congénito o adquirido (megacolon del
adulto).
* Según el segmento del colon dilatado: mega recto, mega sigma, mega recto
sigma y mega colon total.
* Según su fisiopatología en: primarios si obedecen a trastornos de plexos
mientéricos y secundario cuando hay ausencia de lesiones de plexos de
Auerbach y Meissner.
La enfermedad de Chagas es la causa más común de megacolon en la región.
Suele acompañarse a veces de mega esófago y cardiopatía Chagásica. A
diferencia del megacolon congénito en el megacolon Chagásico el segmento
afectado es el que se distiende.
B. DIAGNOSITCO
La principal clínica es la constipación pertinaz acompañándose de meteorismo
y distensión abdominal. Esta última suele ser muy pronunciada y a menudo se
asocia con adelgazamiento extremo.
Evaluación pre operatoria:
Además de los estudios rutinarios se solicitará:
- Ecocardiograma
- Endoscopia digestiva alta.
- IFI para Chagas.
- Colon por enema.
- Esofagograma.
Indicaciones pre quirúrgicas:
- Internación en sala al menos 36 horas antes de la intervención.
- Hidratación Parenteral con Suero Fisiológico.
- Se indicará preparación colónica según protocolo.
- Se indicará enema evacuador por ano cada 12 horas
- Se realizará tacto rectal para retiro de restos de bario.
- Control de gasometría y electrolitos posterior a la preparación colónica.
Realizar las correcciones necesarias si la situación así lo requiera.
C. TRATAMIENTO
- Se indicará la cirugía de Duhamel con sus variantes según el caso. Se podrá
utilizar sutura mecánica o no.
- En cualquiera de los casos, se dejará drenaje de cavidad.
D. INDICACIONES POST OPERATORIAS
- Nada por boca.
- Hidratación parenteral solución fisiológica alternada con dextrosa +
electrolitos.
- Cargas con Suero Fisiológico según valores de PVC.
- Antibióticos según protocolo del servicio.
- HBPM
- Solicitar al retorno de quirófano gasometría arterial, Hemoglobina,
Hematocrito, Perfil renal y Electrolitos.
- SNG al declive.
- Oxigeno por cánula nasal al menos 2 hs. Luego evaluar según valores de
gasometría.
- Control de signos vitales cada 3 hs.
- Balance hidrosalino estricto cada 6 hs.
- La instalación de nutrición parenteral total será indicada según evaluación
previa por médico tratante y departamento de nutrición.
- El traslado del paciente a UCI en su post quirúrgico inmediato será previsto en
casos específicos (condiciones inherentes al paciente, patología clínica de
base, longevidad, etc.) no siendo un factor condicionante de la cirugía.
OBS:
- La SNG será retirada entre las 48 y 72 hs post quirúrgicas según evolución.
- Se iniciará vía oral entre 48 a 72 hs según tránsito intestinal y evolución del
paciente.
- La sonda vesical será retirada a las 48 hs favoreciendo la de ambulación del
mismo teniendo en cuenta estado clínico del paciente y manejo del medio
interno.
- El drenaje de cavidad será retirado al momento del alta del paciente. En
condiciones ideales se realizará entre el 5to y el 7mo día post quirúrgico
teniendo en cuenta la evolución post quirúrgica.
3. HEMORROIDES
A. INTRODUCCION
- Se define como el agrandamiento del almohadillado anal submucoso.
- Dicho almohadillado está constituido por vénulas, arteriolas, cortocircuitos
arterio venosos, tejido conectivo y fibras musculares.
- Contribuyen a la continencia anal en condiciones normales; actuando con un
factor mecánico y otro sensitivo discriminando entre sólidos, gases y
líquidos(58).
- Afecta a ambos sexos por igual.
- Se ve un mayor número de casos desde la cuarta década de vida en
adelante (59).
Etiología:
Se atribuye a muchos factores como la constipación crónica, el embarazo,
congestión del tejido hemorroidal por ingesta frecuente de irritantes,
alteraciones de la evacuación, tono del esfínter alterado, estrés, etc.
Se considera además el factor heredofamiliar como el factor más
importante(60,61).
Clasificación:
Se clasifican en:
- Internas: por encima de la línea pectínea, están recubiertas de mucosa.
- Externas: se encuentran por debajo de la línea pectínea y están recubiertas
por piel.
- Mixtas: con distintos grados de superposición entre ambos tipos.
A su vez las hemorroides internas se clasifican según el grado de prolapso en:
1º grado: no prolapsan
2º grado: prolapsan pero se reducen espontáneamente.
3º grado: prolapsan pero deben reducirse por maniobras digitales.
4º grado: el prolapso es permanente (62,63).
B. TRATAMIENTO
Extirpación de paquetes hemorroidales. Se podrá optar por la técnica abierta
de Milligan y Morgan o técnica cerrada de Ferguson.
Indicaciones pre quirúrgicas.
- Internación en sala 24 hs antes de la cirugía.
- Nada por boca desde la medianoche anterior.
- Instalar hidratación parenteral con Suero Fisiológico.
- Antibióticos pre quirúrgicos según protocolo de servicio.
- Se indicará enema evacuador una sola vez, a primera hora por la
mañana el día de la cirugía.
C. INDICACIONES POST OPERATORIAS
- Hidratación parenteral.
- Antibióticos según protocolo.
- Antieméticos según necesidad.
- Control de gasas y evaluar sangrado de lecho operatorio por la tarde.
- Iniciar líquidos por boca a las 6 hs post quirúrgicas.
- De no presentar complicaciones se podría plantear el alta a las 12 hs
post operatorios.
4. FISURA ANAL
A. INTRODUCCION
Es una úlcera en el epitelio escamoso del ano(56).
Es una grieta, corte o ulceración lineal y longitudinal del anodermo, desde la
línea pectínea hasta el margen anal (57).
Las fisuras inespecíficas generalmente son producidas generalmente después
de la evacuación de heces duras en personas con hipertonía o espasmo
sostenido del esfínter interno, lo cual produciría el traumatismo necesario para
desarrollar la afección.
Las fisuras específicas son de diversa índole, como ser las enfermedades
inflamatorias, ETS, traumatismos sexuales, iatrogenias, etc(58).
B. DIAGNOSTICO
Se hace por la anamnesis y el examen físico. El dolor y el sangrado al defecar

suele ser la clínica característica. El paciente habitualmente refiere
antecedentes de evacuación de escíbalos. Otras veces se manifiesta prurito
únicamente con abultamiento anal y antecedente de sangrado evacuatorio que
suele ser intermitente.
C. TRATAMIENTO
Se realizará esfinterotomía lateral interna, abierta o cerrada.
Indicaciones post quirurgicas:
- Antibióticos según el protocolo.
post operatorios.
5. FISTULA PERIANAL
A. INTRODUCCION
Por definición una fístula es la comunicación anormal entre dos superficies

epiteliales.
La fístula del ano es la comunicación entre el conducto anal y la piel perineal.
Es la manifestación crónica de un absceso anorrectal(59).
Existe un orificio interno localizado a nivel de las criptas y un orificio externo o
secundario en la piel perineal.
En más de un 90% de los casos surgen de forma inespecífica secundario a un
absceso criptoglandular. En una minoría de los casos las fistulas son
específicas y son secundarias a enfermedad de Crohn, Colitis, Tuberculosis,
Enfermedades de Transmisión Sexual, Carcinomas, etc.
Hay un mayor porcentaje de casos en el sexo masculino(60).
Clasificación:
1) Interesfinterianas (altas y bajas)
2) Transesfinterianas (altas y bajas)
3) Supraesfinterianas.
4) Extraesfinterianas(61).
B. DIAGNOSTICO
Se hace a través de la anamnesis y el examen físico. Estos pacientes
habitualmente refieren antecedente de absceso anorrectal. Al examen físico es
común observar un orificio patológico perianal de 1-2 mm de diámetro por
donde drena líquido hemático o purulento. La anoscopia y la
rectosigmoideoscopia complementan el diagnóstico diferencial.
C. TRATAMIENTO
- Fistulotomía o marsupialización.
- Fistulectomía con o sin uso de setón.
- LIFT
Indicaciones pre quirúrgicas.
- Internación en sala 24 hs antes de la cirugía.
- Nada por boca desde la medianoche anterior.
- Instalar hidratación parenteral con goteo de Suero Fisiológico.
- Antibióticos pre quirúrgicos según protocolo de servicio.
- Se indicará enema evacuador una sola vez, a primera hora por la
mañana el día de la cirugía.
D. INDICACIONES POST OPERATORIAS
- Antibióticos según protocolo.
post operatorios.
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PROTOCOLO DE MANEJO DE PATOLOGÍAS

- Dr. Arnaldo José Montiel Roa

El conocimiento, diagnostico, manejo y tratamiento de las patologías quirúrgicas

En el campo quirúrgico existen varias corrientes con un estándar de manejo de

El presente protocolo está dirigido al grupo de pacientes que han recibido

- Estandarizar los estudios a realizarse todo paciente con alguna de las

- Optimizar la preparación de los pacientes a ser sometidos a cirugía.

- Unificar criterios de para el tratamiento de la misma.

1. PROTOCOLO PARA PREPARACION PREQUIRÚRGICA(1)

o Estudios de rutina a ser solicitados antes de la cirugía: Hemograma,

o Ecocardiografía: se indica si el paciente posee antecedente de

o A la internación, dieta: nada por vía oral, mínimo 6 horas antes de la

o Rasurado, si el vello es muy importante en cantidad a nivel de la zona

o Baño completo del paciente antes de realizar la vía periférica.

o No suspender medicación antihipertensiva el día de la cirugía.

o La internación del paciente se debe realizar de 12 a 18 horas el día

o La sonda vesical será colocada en quirófano y se indicará su

o La sonda nasogástrica será colocada en quirófano y estará indicada

o Hidratación Parenteral con Solución Fisiológica a ser iniciada según el

o Administrar el antibiótico correspondiente una hora antes de la cirugía

o Vía periférica del lado izquierdo si es cirugía Video Laparoscópica.

o No se debe realizar curaciones en pacientes con cirugías limpias,

o Enema evacuador para cirugías periorificiales.

o Ranitidina 50 mg u Omeprazol 40 mg, una ampolla o frasco el día de la

o Vacuna antitetánica según esquema de vacunación.

o Vía venosa central: utilizar en cirugías complejas y oncológicas con

o En cirugías complejas y oncológicas se solicitará electrolitos y

o En pacientes oncológicos, se requerirá de un mínimo de Hemoglobina

o Pacientes que no ingresan a quirófano con sonda nasogástrica

 Suspender la anticoagulación – warfarina o acenocumarol –

 Administrar HBPM de 60 mg 1 dosis subcutánea cada 24hs,

 Realizar análisis de sangre TP/INR el día antes de la cirugía y

 Reiniciar la anticoagulación con warfarina o acenocumarol a la

 Continuar con la aplicación de HBPM hasta el tercer día de

3. PROTOCOLO PARA ANTICOAGULACION CON HBPM(2)

i. Bajo riesgo: Cirugía menor en paciente menor de 40 años sin

ii. Riesgo moderado: cirugía menor en pacientes con factores de

iv. Riesgo muy alto: cirugía mayor en paciente con múltiples

b. Dosis de HBPM: 40mg hasta 70 kg de peso, 60 mg si más de 70 kg de

c. Observación: suspender ácido acetil salicílico y clopidogrel para la

d. Pacientes con elevado riesgo embolígeno: prótesis valvulares,

e. Factores de riesgo para TEV (tromboembolismo venoso): Accidente

4. PROTOCOLO PARA USO DE ANTIBIOTICOS PREQUIRUGICOS(3,4)

i. Cuello (bocio, cáncer, quiste tirogloso, tumores parotideos)

ii. Tórax (cáncer de mama, nódulos mamarios)

iii. Abdomen y pelvis (hernias, eventraciones, colecistolitiasis

iv. Se realiza profilaxis con cefazolina 1 gramo, 1 hora antes de la

b. Cirugías limpias contaminadas: RIESGO DE INFECCION 5-15%

ii. Cirugías gástricas: cáncer, gastrostomía, derivación,

iii. Cirugías del intestino delgado: yeyunostomía, oclusión del

iv. Cirugías de las vías biliares: litiasis coledociana sin obstrucción,

v. Cirugías colorrectales: colorrectales con preparación, cirugías

vi. Profilaxis con ampicilina sulbactam 1 gramo o amoxicilina

c. Cirugías contaminadas: RIESGO DE INFECCION 20%

i. Cirugías gastrointestinales (oclusión intestinal perforada durante

ii. Cirugías de las vías biliares y pancreáticas (colecistitis aguda

iii. Cirugías colorrectales: apendicitis aguda gangrenosa, cirugías

iv. Profilaxis: ampicilina – sulbactam 1,5g, amoxicilina – sulbactam

ii. Abscesos de cualquier localización

iv. Si hay alergia a penicilina y derivados sustituir por

5. PROTOCOLO DE PREPARACION Y LIMPIEZA COLONICAS(5)

b. Para estudios, cirugías colónicas y oncológicas:

i. Preparación con manitol al 15%: 500 cc de manitol + 1000cc de