DR. OSWALDO RODRIGUEZ P.

NEUROLOGO
PROF. ASIST. UNIVERSIDAD DE ANTOFAGASTA
 Generalidades….

 La DM es uno de los problemas de salud con mayor prevalencia en el
mundo.
 Son un grupo heterogéneo de manifestaciones clínicas que afectan al
sistema neuroperiferico.

 La ND es la complicación sintomática mas frecuente (30 al 70%) de la

DM tipo II.
 Estudio de Diabetes de Rochester demostró, el 66% de pacientes IR y el
59% de los NIR desarrollaron PNP y el 13% tenían síntomas clinicos.

 Gran parte de pacientes con DM tiene PNP subclinica, no

diagnosticada. El 50% son asintomáticas.
 Incrementa el FR para las ulceras e infecciones, que a su ves terminan
en amputaciones.
 
 La padece el 25% de los pacientes con DM.

 La ND Dolorosa afecta al 25% de pacientes diabéticos

 Su Prevalencia e Incidencia se estima cerca al 60%.

 Las alteraciones Electrofisiológicas (EMG, VCN) se han demostrado

casi en todos los pacientes (100%).

 El dolor de la ND es uno de los problemas mas difíciles de tratar.

 Patogénesis

 Se reconocen 4 causas que actúan en combinación.

 Alteración metabólica inducida por Hiperglicemia

 Estrés Oxidativo

 Vasculopatía - Isquemia neural

 Falla de factores tróficos.

 Vía de los Polioles

 La enzima Aldolasa Reductasa (AR) metaboliza el exceso de
glicemia, esto genera aumento del sorbitol, el cual altera la bomba
de Na/K en el nervio periférico (NP) y la consecuente reducción de
la VCN.
 Por otra la AR reduce la producción de Oxido Nítrico y Glutatión,
esto altera el flujo sanguíneo del NP y el control del Estrés
Oxidativo.
 Mediante este mecanismo se demostró que el uso de inhibidores de
la AR mejoraba las parestesias, el dolor, la VCN y los cambios
estructurales del NP.
 Hipoxia y Estrés Oxidativo
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 La Hiperglicemia reduce el FS del NP, provocando Hipoxia intraneural, que
junto a la Peroxidacion Lipídica (PL) producen daño Axonal y
Degeneración Neuronal.
 La PL y la Autoxidacion Lipídica generada por la Hiperglicemia inducen al
aumento en la producción de Radicales Libres y al Estrés Oxidativo (EO),
ambos producen daño mitocondrial.

 En estudios animales se ha visto que la proteína Aminoguanidina previene

el EO, la ND, los trastorno de FS y VC.
 La DM provoca disminución del metabolismo del Acido Linolenico y
reducción parcial de la Prostaglandina E1 y Prostaciclina, los cuales
contribuyen a disminuir la VCN, favorecen la Hipoxia intraneural y
alteración de Bomba Na/K.
 Vasculopatía - Isquemia
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 Esta demostrado que la Retinopatía, Nefropatía y Neuropatía en la DM, son
alteraciones por compromiso Microvasculares.

 Esta alteración Microvascular se la relaciono directamente con

anormalidades de las Fibras Nerviosas, sobre todo las delgadas mielinicas y
amielinicas, aunque en general todas se alteran.

 La Desmielinizacion segmentaria ocurre como un efecto primario aunque

también secundario al Daño Axonal.

 La falta de producción de Factores Tróficos (FT), dejan al nervio periférico

vulnerable.
 En suma……

 Acción deletérea de la Hiperglicemia:
 Activación vía de Polioles,
 Acumulación Sorbitol axonal,
 Aumenta producción Estrés Oxidativo y Radicales libres,
 Glicosilacion no enzimática de estructuras neurales, provocando…
 Degeneración Axonal, de las células de Schwan y de componentes
de la mielina, lo cual conlleva a…
 Compromiso y deterioro AXONAL y DESMIELINIZANTE, de todo
tipo de fibras nerviosas periféricas, sumando el factor Isquémico
por alteración Microvascular = NEUROPATIA
 Clasificación (P.K. Thomas)

« La DM es capaz de producir cualquier tipo de
Neuropatías»

 SIMETRICA

 Distal simétrica sensitivo-motora

 Sensitiva aguda dolorosa (Neuritis Insulinica)
 Autonómica
 Hipoglucemica
 Motora simétrica proximal (Amiotrofia Diabética)
 
 ASIMETRICA

 Neuropatías craneales
 Mononeuropatias Compresivas
 Mononeuropatia Múltiple
 Mononeuropatia isquémica de extremidades inferiores
 Motora proximal asimétrica (Amiotrofia)
 Exploración Neurológica
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Se evalúan la sensibilidad superficial y profunda:
Examen precoz en pesquisa de ND y Pie Diabético:
 Sensibilidad algica: Palillo romo y puntiagudo.
 Sensibilidad térmica: Mango del diapasón, barras frías y calientes.
 Sensibilidad a la presión: Monofilamento de Semmens-Weinstein.
 Sensibilidad vibratoria: Diapasón 125
 Toma de ROT: Martillo de percusión.
 Manifestaciones clínicas
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 Se pueden presentar como:
 PNP sensitivo-motora distal no dolorosa, también dolorosa.
 Mononeuropatia múltiple, afectando a troncos nerviosos.
 Neuropatía Compresiva: N. Mediano en muñeca, Radial en brazo,
Cubital en codo, Femurocutanea en región inguinal, Ciático
Poplíteo Externo en cabeza del peroné. General son por compresión
extrínseca del nervio.
 Neuropatía Craneal: PC III, IV, VI, VII.
 Plexopatia, simétricas o asimétricas: Amiotrofia Diabética
(Lumbosacra), mas común; y la (Braquial), mas rara.
 Neuropatia Distal Sensitivo Motora

 Junto con la Retinopatía y Nefropatía son las complicaciones mas
frecuentes de la DM.
 Se manifiesta en el 20% de los DM tipo I luego de 20 años de
enfermedad, y del 10 – 15% de los DM tipo II recién diagnosticados
y sobre el 50% tras 10 años del diagnostico.
 Son Axonopatias de progresión lenta.
 Fibras finas y gruesas se afectan por igual.
 Las fibras finas reducen la sensibilidad al dolor.
 El 80% de los pacientes experimentan pocas molestias. Parestesias
indoloras de los pies. Alto riesgo de desarrollar ulceras.
 Neuropatía Distal Sensitivo Motora
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 Se afecta la sensibilidad en todas sus modalidades, tanto la Tacto-
algesica y Propioceptiva vibratoria.
 Se inicia con Parestesias bilaterales en aéreas distales, dedos manos
y pies, progresan gradualmente a pantorrillas y rodillas.
 Característica la Hipoestesia en Guante y Calcetín.
 El dolor tiene características: Urente, quemante, fulgurante, mas
frecuentes en la noche y se exacerba con el reposo.
 La Disestesia es frecuente sobre todo al roce de sabanas y ropa.
 La Alodinia e Hiperestesia son raras.
 Disminución progresiva de los ROT hasta su abolición, es
característica la arreflexia aquilea.
 Neuropatia Distal Sensitivo Motora
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 La mayoría presenta síntomas positivos o irritativos en los pies:
Disestesia, hiperalgesia, alodinia, sensación quemante.
 El componente motor es menor y distal, raro el equinismo.
 En Patología hay perdida axonal y numerosos microinfartos.

 Predisposición a las ulceras plantares, por déficit nociceptivo.

 El 10% presenta Osteoartropatía, sobre todo en articulaciones de los

pies. El 16% tiene historia de ulceras plantares, debido a
traumatismos repetidos e insensibilidad al dolor.
 Neuropatia Sensitivo Dolorosa Aguda
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- El 25% de los pacientes con DM tipo II hacen esta complicación
dolorosa.

- La Polineuropatia Diabética (PD) es irreversible, en tanto la

complicación dolorosa es a menudo reversible, autolimitada en 12
meses en la gran mayoría de los casos.

- La forma Dolorosa Simétrica Distal en extremidades inferiores, es la

mas frecuente.

- Asocia rápida perdida de peso y un ajuste estricto de la glicemia, se

relaciona con uso de insulina.
 Neuropatia Sensitivo Dolorosa Aguda

- Inicia con síntomas sensitivos en manos y pies (Parestesias-
Disestesias), de progresión lenta a proximal.

- Al examen hay Hipoalgesia, Hipoestesia en guante y calcetín,

disminución de la vibración (Apalestesia), seguida de disminución
de ROT en forma universal partiendo por los Aquileos, finalmente
marcha atáxica propioceptiva.
 Amiotrofia Diabética
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 Llamada también Neuropatía Diabética Proximal (NDP), Femoral o
Síndrome de Bruns-Garland. Plexopatia Lumbosacra.
 La forma mas común es la asimétrica y se presenta al año del
diagnostico de DM tipo II.

 No es infrecuente que sea el debut de la DM.

 Suele comenzar con dolor asimétrico, intenso nocturno en el muslo
o la pelvis acompañado de debilidad proximal.

 Al examen físico son comunes la debilidad y atrofia de músculos

femoropelvianos, con ROT patelares disminuidos o ausentes.
 Amiotrofia Diabética
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 La remisión es espontanea en meses.

 La recuperación empieza luego de 3 meses, el dolor es el primer

síntoma en desaparecer y llega a la resolución completa al año.

 Algunos pocos pacientes quedan con dolor y atrofia del cuádriceps.

 La NDP de extremidades superiores es infrecuente, es bilateral y

afecta a dermatomos C5 y C6, Plexopatia Braquial.

 Estudios neuropatológicos ilustran inflamación neural lo que indica

un compromiso inmunológico primario o secundario.
 Asociación….
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 Ocasionalmente se describen pacientes con PNP subaguda próximo-
distal en asociación con Disociación Albumino-Citologica al LCR,
que simulan Síndrome de Guillen Barre Crónico, es probable que
sean la combinación de ambos.

 Es un tema no aclarado.
 Se tratan con Corticoides, Inmunoglobulina EV.
 Neuropatía Compresiva
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 Síndrome del Túnel del Carpo.- Atrapamiento del N. Mediano en el
carpo.
 Neuropatía Compresiva
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 Parálisis Radial.
 Parálisis Cubital.
 Parálisis del Femurocutaneo.
 Parálisis del Ciático Poplíteo Externo.
 Neuropatías Craneales
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 Parálisis del III PC
 Parálisis del IV PC
 Parálisis del VI PC
 Parálisis Facial Periférica
 Trastornos Autonómicos
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 Es un componente subestimado en la ND, producido por lesión de
Fibras Finas mielinicas y amielinicas.
 El 25% de los DM tipo I, tienen evidencia de alteración autonómica
al momento del diagnostico.
 Denervación Simpática de los vasos sanguíneos, produciendo
vasodilatación y dificultando la vasoconstricción.
 Reacción paradójica de la Insulina que produce Vasodilatación y
empeora síntomas cardiovasculares.
 Perdida de la fluctuación nocturna- diurna de la PA, se produce
HTA nocturna, generando Hipertrofia Ventricular.
 Trastornos Autonómicos
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 La Hipotensión Ortostatica, caída de PA > a 20 mmHg la sistólica y 10
la diastólica, al ponerse de pie, se producen mareos, trastornos visuales,
desmayo. Usar Efedrina (IM, IV) Midodrina (Gutron), comp/gotas.

 Diarreas, son liquidas, sin sangre, ni elementos de malabsorción,

predominio en la noche, pocos días de duración. Probable mecanismo
de alteración motilidad intestinal combinado con aumento del
crecimiento bacteriano. Pueden servir Tetraciclina 250 mg x 2 a 3
veces, asociado a Loperamida.

 Gastroparesia, dilatación gástrica, retención de residuos alimenticios

con peristaltismo abolido, incapacidad de vaciar el estomago.
Mecanismo probable la denervación muscular por perdida de fibras
vágales. Usar Metoclopramida, Domperidona.
 Trastornos Autonómicos
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 Disfunción eréctil (DE), alteración neurovascular (nervio dorsal del
pene y perineal, falla en dilatación cuerpos cavernosos, disminuye
la erección y retarda la eyaculación). Evitar fármacos que empeoren
estos mecanismos (antihipertensivos y antidepresivos). La
Trazodona mediante efecto bloqueante alfa adrenérgico
contrarresta la DE.
 Inhibidores selectivos Fosfodiesterasa-5: Sildenafil 50-100 mg,
Vardenafil 5-10 -20 mg, Tadalafil 5-10-20 mg.
 Vejiga Hipoactiva, el daño neuropatico afecta fibras del Detrusor
produciendo arreflexia y trastorno en percepción del llenado,
micción dificultosa y fraccionada, chorro débil. Mejora adiestrando
a orinar c/3 horas, casos severos usar Cateterismo intermitente.
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Tratamiento
 Tratamiento
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 El tratamiento de las ND, parte por un buen control metabólico de
la enfermedad, dietas y ejercicio físico.

 Control estricto de Glicemia. Ideal, Preprandial 80-120 mg y al

acostarse entre 100-140mg, previene y aminora las complicaciones.

 Nivel optimo de la HbA1c < 7 %.

 Manejo sintomático del dolor. (Dolor Neuropatico)

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 Dolor Neuropatico
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• Dolor Neuropatico (DN) es una sensación desagradable aberrante,
resultado de una lesión primaria o enfermedad del sistema
somatosensitivo sea este central o periférico.

• Se produce por daño o cambios patológicos del mecanismo

informacion-transmision del SNC o SNP, en consecuencia es la
expresión de la plasticidad neuronal a nivel periférico
(sensibilización periférica) y central (sensibilidad central).

• El resultado final es la perdida de relación entre lesión tisular y

dolor.
 DN
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• El DN puede tener 2 componentes:
- Continuo y/o Episódico (Paroxístico)
- Espontaneo o Provocado (Alodinia – Hiperalgesia)

Alodinia.- Percepción de dolor ante estímulos no dolorosos.

Hiperalgesia.- Respuesta exagerada ante un estimulo
doloroso.

• El carácter del DN es ser urente, quemante, tipo descarga eléctrica,

ardor, picazón, pinchazos con alfileres o agujas.
 Cascada Dolor Neuropatico
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 Complejo de eventos cititoxicos que involucran tanto al SNP y SNC.
 Lesión nervio periférico (estimulo doloroso), llegan a Asta Dorsal
medular por Fibras aferentes nociceptivas (Sensibilización
Periférica)
 Activación de mediadores exitatorios: Sustancia P, PRGC,
Neuroquinina A, Ac GMAB,
 Aumento de permeabilidad de canales de Na (Periferia) y Ca
(Central) intracelular, a su ves aumento de excitabilidad de
receptores NMDA (Sensibilización Central),
 Aumenta la magnitud y duración de respuesta a estímulos,
 Activación de neuronas que trasmiten información nociceptiva =
Disestesia – Alodinia – Hiperalgesia.
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G. Wolff AAN 2014 Philadelphia USA

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 Aproximación y seguimiento de pacientes
con DN
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 1)-Diagnostico apropiado o mas certero posible.

 2)-Establecer co-morbilidad para elegir tratamiento mas apropiado.

 3)-Educación y tranquilizar a la paciente.

 4)-Elegir el o los medicamentos apropiados

 5)- Seguimiento cercano, añadir o cambiar fármacos.

 6)- Pasar a terapias de 2 y 3ra línea y manejo multidisciplinario.

 Fármacos de Primera Línea

 Antidepresivos Triciclicos:
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- Amitriptilina 25 – 150 mg/dia
- Desipramina 25 – 150 mg/dia
- Nortriptilina 25 – 150 mg/dia
 Bloqueadores de Canales del Ca:
- Preghabalina 300 – 600 mg/dia
- Gabapentina 900 – 3.600 mg/dia
 Inhibidores de la Receptación de Noradrenalina y Serotonina:
- Duloxetina 60 – 120 mg/dia
- Venlafaxina 75 – 225 mg/dia
 Fármacos de Segunda Línea

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OPIODES

 TRAMADOL 100 a 400 mg día

 MORFINA 10 A 20 mg c/12h
 OXICODONA 10 a 15 mg/día
 METADONA 10 a 60 mg/dia
 BUPRENORFINA 17,5 – 35 mg/dia Transdermico
 FENTANILO 12 mg/dia Transdermico
 Fármacos Tercera Línea
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ANTIEPILEPTICOS:

 CARBAMAZEPINA, 200 a 600 mg día

 OXCARBAZEPINA, 300 a 1200 mg x día
 AC. VALPROICO, 500 a 1.200 mg x día
 LAMOTRIGINA, 50 a 200 mg x día
 TOPIRAMATO, 100 a 400 mg x día
 Fármacos Tercera Línea
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ANTAGONISTAS RECEPTORES NMDA
 DEXTROMETORFANO 120 a 270 mg x día
 MEMANTINA 20 a 30 mg x día
 KETAMINA 70 – 200 mg/dia. s/c

TOPICOS
 CAPSAICINA TOPICA, 3 a 4 aplicaciones.
 LIDOCAINA 5% PARCHES

CANNABIS SATIVA (THC + CBD)

Nabiximol ( Sativex, 2,7 mg/THC + 2,5 mg CBD): Aerosol bucal.
Aceite de extractos, dosis individualizadas.
 Recomendaciones
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 Iniciar con monoterapia.
 Pregabalina (PGB) 150 mg c/12h
 Gabapentina (GBP) 800 mg /8h
 Amitriptilina (AMT) 100 mg x noche
 Desipramina (DPM) 50 mg c/12h

 Combinaciones:
 PGB o GBP + AMT o DPM
 PGB o GBP + Tramadol
 AMT o DPM + Tramadol
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Gracias por su atención