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Historia Clinica Multi Modal Adolescentes PDF
Historia Clinica Multi Modal Adolescentes PDF
Fecha
DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos
Edad Día Mes Año Sexo M F
Domicilio Teléfonos
Referido por
Acompañante Parentesco Edad
MOTIVO DE CONSULTA
a) Descripción de la naturaleza del problema y su duración por los padres o tutores
c) ¿A qué atribuye ese problema? ¿Cuál cree que es la causa del mismo?
Adolescente
a) ¿Cuándo comenzó este problema? (Si es posible, citar fechas)
b) ¿Por qué crees que sucede eso? ¿Cuál crees que es la causa?
e) ¿Cómo te comportas después que se iniciaron los problemas? ¿Qué cosas haces? ¿Y qué sucede?
f) ¿Has intentado solucionar por ti mismo este problema? ¿Cómo? ¿Cuáles han sido los resultados?
ANTECEDENTES PERSONALES
Padres o Tutores
PRENATALES
a) Cantidad de partos anteriores Abortos No Sí Inducido Espontáneo
Parto fue Inducido Cesárea Normal
Neonato Término Prematuro Posmaduro Murió al nacer o poco después
¿Hubo complicaciones durante el parto? Explique
PERINATALES
a) Características y duración del trabajo de parto
POSTNATALES
a) ¿Ameritó el bebé estar en incubadora? No Sí ¿Cuánto tiempo?
¿Por qué?
b) ¿Después del parto se sintió triste o decaída? No Sí ¿Cuánto tiempo?
c) ¿El bebé tuvo alguna de estas complicaciones?
Hipotiroidismo Convulsiones Cirugías
Traumatismos craneales Meningitis/meningoencefalitis Infecciones
Intolerancia a lactosa Mala nutrición
Enfermedades (especifique)
DESARROLLO PSICOMOTOR
a) ¿A qué edad pudo el niño (a) realizar las siguientes actividades?
Sostén encefálico Rueda o gira
Agarra objetos Sedestación (ayuda)
Sedestación (solo) Gateo
De pie, agarrado de algo Agarrar con pulgar e índice
Mantenerse de pie, solo Caminar bien
Subir/bajar escaleras ( sin alternar pies) (alternando pies)
Brincar en un pie Brincar en dos pies
Control de esfínteres
DESARROLLO DEL LENGUAJE
a) ¿A qué edad pudo el niño (a) realizar las siguientes actividades?
Balbuceo Monosílabos Frases de 3 palabras
Lenguaje fluido Comprensión de cosas abstractas
DESARROLLO SOCIO-AFECTIVO
a) Describa como era la reacción de su hijo (a) en las siguientes circunstancias, después de cumplir 14 meses
Ante ausencia de padres Normal Muy ansioso Espasmo de sollozo
Inquieto A gusto Berrinche cuando regresan
Ante personas extrañas Sonrie Angustiado Cautela y recelo
Temor Curiosidad Llora mucho
ESTADO SOMÁTICO
a) ¿Cómo es la salud de su hijo (a)? Buena Regular Se enferma mucho
i) Para ti quién es tu modelo a seguir, la persona con la que te identificas más (Referente adulto)
Madre Padre Otro familiar (especifique)
Amigo (fuera del hogar) (especificar)
EDUCACIÓN/OCUPACIÓN
a) ¿Estudias? Sí No ¿Por qué?
Nivel Sin ecolarización Primaria Secundaria Técnico Universitario
Escuela/Universidad
Años aprobados Años repetidos
Problemas en la escuela No Sí Causa
Violencia escolar No Sí Causa
Deserción No Sí Causa
Educación no formal No Sí ¿Cuál?
¿Cómo dicen tus maestros que te comportas en el salón de clases?
Negativas
Desagradables
ÁREA AFECTIVA
a) ¿Cuál es tu estado de ánimo más frecuente?
Enojado Fastidiado Ansioso Deprimido
Feliz Temeroso Contento Aburrido
Excitado Infeliz Aterrorizado Indiferente
Normal Fluctuante Desanimado Tranquilo
b) Dime cuáles de estos sentimientos afectivos predominan en ti
Agresión, hostilidad, dureza, rechazo de ternura Indiferencia, optimista, exhuberante
Dramático, llamativo, cambiante Pacífico, tímido
Irritación fácil, impaciencia, ansiedad Solemne, serio, triste
Angustia, irritación, temor a las relaciones Indiferencia a las situaciones
Apático, insensible, apagado Desde la normalidad a la ira intensa, luego
Enfado, desconfianza hacia los demás euforia (voluble, de un extremo a otro)
c) Enlista tus cinco principales temores
d) ¿En qué situaciones y actividades es más probable que pierdas el control de sus sentimientos,
que te hagan sentir ira?
e) ¿Con cuáles personas es más probable que pierdas el control de tus sentimientos, que to hagan sentir enojado?
f) Describe una situación y actividad que te haga sentir calmado, relajado
ÁREA SOMÁTICA
a) ¿Tienes alguna preocupación acerca de tu salud? No Sí (Descríbela)
b) ¿Has tomado medicamentos, prescritos o no por un médico, en los últimos seis meses? No Sí
¿Cuáles?
Dime cualquier preocupación de índole sexual que tengas y que no hayamos contemplado hasta ahora
f) ¿Con quién te llevas peor? ¿Por qué crees que sucede esto?