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SCHLANGER
CAMBIANDO
LO INCAMBIABLE
La terapia breve en casos
intimidantes
Herder
Título original: Br ie f T her apy wit h I nt imidat ing Cases. Changing t he Unehangeabl
Traducción: I sabel Fer r er
Diseño de la cubierta: Ar iannc Faber
© 2002, Richard F iscb, Kann Schlanker © 2012, Herder Editorial, S. L., Barcelona
2'' edic ió n
La reprodu c c ión tota l o pa rc ia l de esta obra sin el c on sen timien to expreso de ios titu la res del Copyright está
prohibida a l a mpa ro de la legisla c ión vigen te.
Imprenta: Reinbook
Depósito legal: B- 82- 2012
Printed in Spam - Impreso en España
Herder
www.herdercditorial.com
PRESENTACIÓN
MARCELO R. CEBERIO
/
tes con evidentes rasgos austríacos, se encuentra una argentina de Buenos
aires, que mantiene el acento porteño y saluda diciendo un enérgico
¡Hola che! !. En aquellos años, era directora de trainning del MRI y
puede afirmarse que en la actualidad es una de las pocas herederas del
modelo de Terapia Breve en su expresión más pura.
Unas de las particularidades más acentuadas en ella, son su fuerza y
su capacidad de trabajo, su iniciativa y la cantidad de recursos a la hora
de intervenir terapéuticamente y en la institución a la que pertenece.
Por último -y a pesar que los autores le tributaron su libro reco-
nociendo y valorando su labor - no quiero dejar de mencionar a uno de
los mentores del modelo sistèmico en la comunicación humana: John
Weakland.
Tal como ellos lo afirmaron, John.no dejó de trabajar hasta sus
últimos días. En mi estancia en el MRI del año 1994, dos veces por
semana conjuntamente con Karin Schlanger y Barbara Anger-Diaz,
asistíamos a que nos supervisara nuestra labor clínica. Casi cotidia-
namente, recibía en su oficina a los residentes que venían desde dife-
rentes partes del mundo a formarse en el instituto y no abandonó nunca
su humor ingenioso y su sonrisa cálida. Su casa, de claro estilo oriental,
poseía la impronta de Anna Wu, su esposa china. Su antiguo Mercedes
Benz, modelo pagoda de colección, blanco e impecable se hallaba
rigurosamente aparcado en la puerta del garaje. En su oficina, solía
sentarse en un butacón a espaldas de la ventana y mientras recordaba
anécdotas floridas de su historia -en donde corrían personajes como
Gregory Bateson y Milton Erickson, entre otros - expulsaba el humo que
entre frase y frase se escapaba de la pipa que preparaba lenta y
morosamente.
Bien merecido, el tributo de este libro hacia un maestro y pionero de
la terapia familiar en el mundo. Obra-tributo que por su calidad y
desarrollo se halla a la altura de los textos que son de consulta
permanente y que se constituyen en la guía del profesional para
enriquecer su labor terapéutica. ;
Roma, 2001
ÍNDICE
Presentación ........................................................................................ 7
Prólogo ............................................................................................ 13
Introducción ........................................................................................ 21
Ideas subyacentes
Depresión profunda ............................................................................. 29
Delirios y paranoia .............................................................................. 57
Anorexia ............................................................................................. 67
Alcoholismo ........................................................................................ 99
Problemas incapacitantes .................................................................... 125
Múltiples problemas .......................................................................... 135
No puedo parar de mutilarme ............................................................. 163
¿Adonde vamos a partir de aquí? ........................................................ 181
Tenemos otra razón para escribir este libro. John Weakland, cofun -
dador del Centro de Terapia Breve, falleció en 1995. Además de ser su
cofimdador, este hombre aportó al proyecto una imaginación única y una
gran fuerza. En ningún momento se dejó intimidar por los retos y en sus
investigaciones siempre se enfrentó a ellos con rigor.
La variedad de sus intereses era notable. Empezó como ingeniero
químico, pero tras darse cuenta que eso no era para él, dejó la profesión
para volver a la universidad a estudiar nada menos que antropología.
Mientras estudiaba en Nueva York conoció a Gregory Bateson y éste lo
invitó a trabajar con él en California, donde quería estudiar la
comunicación entre las familias que contaban con un miembro
«esquizofrénico». Así, Weakland y su esposa Anna hicieron las maletas y
se fueron al Oeste. Fue al realizar ese proyecto cuando Weakland se
comprometió con el concepto de interacción.
Después, entre otros proyectos, realizó un estudio de las películas de
la China comunista para ver los cambios producidos en el desempeño de
los roles que se esperan de los miembros de una familia. Su interés en la
interacción abarcó otros ámbitos, como los problemas de la tercera edad,
de salud (para lo cual acuñó el término somática familiar), con la
organización administrativa y los diferentes estilos de cada país en la
negociación diplomática. Poco antes de morir, empezó a estudiar a las
personas con incapacidades de desarrollo que participaban en un
programa de readaptación ocupacional.
Weakland era muy generoso con su tiempo. La puerta de su ofi-
ciña estaba casi siempre abierta y sus colegas podían consultar o con -
versar con él con toda libertad. Incluso en los últimos años de su vida,
cuando ya no podía ir a su oficina, recibía a sus amigos y colegas y siguió
atendiendo en su casa. No dejó de escribir hasta que ya no pudo sostener
el lápiz, aunque siguió desarrollando ideas y dictándoselas a su secretaria.
Lo más probable es que nunca llegue a apreciarse del todo el inco -
mensurable legado que dejó Weakland. No era lo que se diría un per-
sonaje carismàtico; más bien era modesto, quizá demasiado, y siempre
dedicó toda su energía a su trabajo y a explorar ideas nuevas. Rehuyó la
tentadora búsqueda de una imagen en un mundo orientado cada vez más
hacia lo exterior en lugar de hacerlo hacia el contenido.
Este libro es un pequeño tributo a Weakland y a su tenacidad para
desafiar lo «imposible». Él se definía a sí mismo como un hombre
curioso, y en sus concienzudos esfuerzos por encontrar una descripción
clara de los problemas exactos de la gente, desmitificó esos problemas,
dando opciones que los demás nunca habían imaginado.
AGRADECIMIENTOS
Como ocurre con muchas obras, este libro no es sólo fruto de nuestra
mente. Deseamos expresar nuestra gratitud a los innumerables
profesionales cuyo interés en nuestro trabajo dio pie a plantear su
retadora pregunta sobre su aplicación en los casos intimidantes o serios.
Sobre todo, deseamos agradecer la tenaz colaboración a nuestro
trabajo en el Centro de Terapia Breve de Barbara Anger-Diaz, que
también es una leal amiga; a Paul Watzlawick, que ha estado a nuestro
lado desde que se creó el Centro, tanto en los buenos como en únalos
ratos; a Lucy Gilí, que amplió nuestros horizontes al enseñamos el campo
de la organización administrativa (Gilí, 1999). También queremos dar las
gracias a Teresa García y Jean Jacques Witte-
zaele del Instituto Gregory Bateson en Lieja, Bélgica; a muchos otros
colegas en el extranjero; y a Steve de Shazer e Insoo Kim Berg, que
aplicaron con éxito nuestro método en distintas culturas. Damos las
gracias a Wendel Ray, un hombre de una energía inagotable que nos
animó a seguir trabajando a lo largo de los años. Tampoco podemos
pasar por alto los pacientes esfuerzos de Phyllis Erwin, administradora
del Instituto de Investigación Mental, que nos facilitó las cosas al
ayudamos a superar las frustraciones cotidianas de las cuestiones
organizativas. También apreciamos el cuidado y los esfuerzos de nuestro
editor, Alan Rinzler, que nos alentó y nos dio consejos muy útiles para el
original. Por último, uno de nosotros (R.F.) desea expresar su profunda
gratitud a un leal amigo, Larry Spector, que me cedió su tiempo y energía
desinteresadamente para ayudarme a aclararme con el ordenador y los
laberintos del procesador de textos y cuyos ánimos constantes fueron un
acicate para, finalmente, sentamos a escribir.
RICHARD F ISCH , KARÍN SCHLANGER Palo
Alto, California, enero de 2001
INTRODUCCIÓN
***
***
LA INTERACCIÓN ES BÁSICA
ble que la maestra haga o diga algo previendo sus acciones perturbadoras
y que su conducta sea una respuesta a eso?
Asimismo, las etiquetas de diagnóstico pueden conducir a la creencia
implícita de que es imposible cambiar y a cierta actitud pesimista, tanto
por parte del paciente como del terapeuta. La etiqueta «alcohólico»
implica que el individuo debe realizar cambios fundamentales, mientras
que la frase «Bebe más de lo que debiera» evita una expectativa tan
intimidatoria. En el primer caso, el paciente desea convertirse en otra
persona; en el segundo, necesita encontrar la manera de dejar de realizar
una acción no deseada.
Básicamente, nuestro modelo evita poner una etiqueta a una conducta
no deseada y, en cambio, pretende averiguar cómo y en qué contexto se
lleva a cabo la conducta no deseada. Los profesionales tienden a pasar
por alto esta última idea porque las tradiciones de los métodos de
curación occidentales han establecido los diagnósticos (o cajas) como una
condición sine qua non para poder actuar.
***
Primera sesión
Es habitual que las personas que presentan la queja crean que han
cambiado de actitud porque dicen lo mismo pero de un modo más
enérgico o más suave. Durante todo ese tiempo, tanto Miriam como Sara
habían adoptado la actitud de «No te preocupes, puedes hacerlo». En
general, lo habían hecho con suavidad: razonando con Al, animándolo e
instándole. Lo que Sara acaba de describir es lo mismo de antes, pero a
ella le pareció sustancialmente diferente porque se había expresado de un
modo más enérgico.
Segunda sesión
La hija había aludido antes a los «demás miedos» del padre. Aunque
Al los expresaba mucho menos, habían sido un importante motivo de
preocupación para Sara y Miriam. Una cosa es hablar insistentemente de
la falta de dinero, pero se considera ominoso que una persona se ponga a
acusar a desconocidos de que la persiguen, actitud que suele tacharse de
delirante.
Tercera sesión
Cuarta sesión
Sexta sesión
Novena sesión
Seguimiento
***
***
Los «delirios paranoicos» de Al de que le habían intervenido el
teléfono y de que lo estaban poniendo a prueba para ver si estaba loco
eran relativamente leves y sólo los expresaba a los miembros de la
familia. En casos como el del tercer capítulo, los principales síntomas de
los pacientes eran unos delirios más exagerados, del tipo que pueden
disuadir al terapeuta de practicar una psicoterapia y, desde luego, de creer
que su caso puede tratarse en un breve periodo de tiempo.
DELIRIOS Y PARANOIA
Cuando un paciente expresa ideas que van más allá de lo que cree la
gran mayoría de las personas y, sobre todo, cuando se muestra totalmente
convencido de ellas, se considera que el problema es grave. Se le asigna
la etiqueta de «grave» de acuerdo con el concepto tradicional de que unas
expresiones tan extremas representan una patología de ideas fijas; la
situación del paciente es tanto más grave si el delirio consiste en que lo
persiguen, pues con ello surge la amenaza implícita de que el paciente
puede tomar algún tipo de represalia o inten- lar defenderse de un modo
drástico. En cualquier caso, se considera que el paciente está fuera del
alcance de la lógica o del discurso normal, y el terapeuta suele creer que
está tratando con una persona trastornada y posiblemente peligrosa.
En general, al tratar los delirios, se evitan los enfrentamientos
directos, del tipo: «¿Conque crees que eres Jesús? ¡Pero qué locura!». I
in cambio, los terapeutas intentan convencer a sus pacientes de que sus
delirios no son reales presentándolos de un modo implícito como
productos de una enfermedad mental, una actitud que se refleja en
preguntas como: «¿Cuándo empezó a pensar que...?», acompañadas de
otras acerca de acontecimientos estresantes o excepcionales ocurridos en
el momento de su aparición. Otras preguntas pueden cuestionar el delirio
de un modo más explícito: «Cuando se lo contó a otras personas, ¿sintió
que lo miraban de un modo extraño?» «¿Por qué cree que lo ingresaron?
¿No sintió que le pasaba algo?» ¿Por qué está tan seguro de que...?».
Así, en general, los métodos tradicionales ponen en entredicho el
delirio, ya sea de un modo explícito o implícito. La mayoría de los
terapeutas cree que una terapia no puede ser productiva hasta que el
paciente reconoce que su creencia no tiene ninguna base razonable. Si, al
enfrentarse al reto, el paciente persiste con su delirio, el terapeuta suele
pensar que dicha persistencia es una señal de la gravedad del caso en
lugar de demostrar la inutilidad de su procedimiento.
Como con cualquier otro tipo de problema, nos interesan más los
intentos fallidos, aunque persistentes, para cambiar una conducta inde-
seable. Sin embargo, los siguientes casos que presentamos como ejemplo
comparten una serie de características que deben tenerse en cuenta. En
primer lugar, estos casos se atendieron en una consulta privada por lo que
no se grabaron las sesiones. Por lo tanto, en algunos casos hemos
resumido los diálogos y en otros los hemos simulado. En segundo lugar,
a diferencia del caso del capítulo dos, en el que la solución intentada está
claramente delimitada, aquí no ocurre lo mismo. Los terapeutas partieron
de suposiciones, basadas en su propia experiencia, de lo que no funciona
cuando se intenta disuadir a un paciente de sus ideas «locas». Como ya
explicamos, en un tratamiento tradicional -en el que se intenta poner en
entredicho la creencia del paciente—, básicamente se le dice: «Lo que
usted cree no es válido. Es un producto de una mente trastornada.»
Para desviarse de esa solución intentada, la alternativa principal del
terapeuta es la de adoptar la postura: «Lo que usted cree sí que es
válido.» Veremos este razonamiento en todos los ejemplos de los casos
presentados aquí. Puede que cueste mantener esta postura, sobre todo
cuando el delirio se expresa de un modo amenazador y cuando el
paciente se muestra capaz de emprender una acción drástica para
protegerse de la persecución. Conviene tener en cuenta que intentar que
el paciente acepte que su creencia es infundada es lo mismo que discutir,
y que lo más probable es que una discusión polarice la situación.
SÍ-; QUE HAY UN MICRÓFONO ESCONDIDO
IÍNLA OFICINA
* ¡t¡ *
Primera sesión
Segunda sesión
Como las hermanas tenían que volver a sus casas y era evidente que
Susan no presentaba una queja, para la siguiente sesión pedí ver sólo a
los padres.
Tercera sesión
R.F.: La última vez que nos vimos les sugerí algo y les pedí
que se lo pensaran, así que me interesa saber qué pensaron.
Henry y Silvia estaban a todas luces satisfechos con el resulta- iln del
«experimento». En estas circunstancias, para el terapeuta es muy tentador
felicitarles por lo que han hecho y sugerirles que sigan mídante con la
nueva táctica. Teniendo en cuenta que la eficacia de l¡i icrapia depende
de la desviación de la táctica anterior, cualquier éxito inicial que se
perciba como un cambio significativo, por pequero que sea, es una ayuda
para proseguir con esa nueva actitud y evitar volver a lo que se comprobó
que era contraproducente.
Por regla general, cuando las personas cuentan algo que parece
señalar una mejoría, preguntamos si se trata de un cambio en el problema
antes de confirmar su éxito. Si, como a veces ocurre, nos dicen que no
creen que se haya dado un cambio significativo, sabemos que no
debemos felicitarlos y nos limitamos a asentir. A veces, podemos
preguntarles cómo sería un cambio significativo y así obtenemos
información muy útil sobre hacia dónde hay que dirigir las ave-
riguaciones e intervenciones.
Sesiones cuarta y quinta
***
En este caso, se dio una serie de factores favorables que creemos que
facilitó la tarea de persuasión. En primer lugar, la hija de las personas
que presentaban la queja era una mujer adulta, no una adolescente. En
segundo lugar, era una persona que había demostrado ser formal, al
menos a los ojos de sus padres. Trabajaba de un modo constante y
productivo, y sus padres valoraban su presencia en la empresa. Estaba
casada y su matrimonio era estable.
Como ya hemos dicho, el reto táctico al intentar intervenir en los
problemas graves no tiene tanto que ver con la naturaleza de la persona
que presenta la queja ni con la identificación de los esfuerzos de esa
persona para mantener el problema. El problema radica más bien en
conseguir que las personas que presentan la queja acepten desviarse de
esos esfuerzos. (Salvo excepciones, lo habitual es urgir al anorético a
comer más.) A menudo nos hemos sentido frustrados cuando hemos visto
claramente lo que había que hacer y después nos hemos dado cuenta de
que no hemos sabido motivar a la persona para que aceptara nuestra
sugerencia.
Por ejemplo, en otro caso, la anorética había sido tratada por un
internista, y aunque no se había producido ningún cambio, los padres
confiaban en él. Sin embargo, no nos pusimos en contacto con él. En
retrospectiva, es posible que si hubiéramos hablado con él y pedido su
apoyo, se habría dado una diferencia estratégica.
En otros casos de anorexias, así como en otros casos graves, hemos
adoptado, sin saberlo, una postura demasiado optimista y hemos dado
I lit familia la impresión de que no estábamos tomándonos a su hijo in
suficientemente en serio; en esos casos, los padres ven a su hijo uní no un
ser enfermo y desvalido, víctima de una peculiaridad psicológica interna.
Los padres también se sienten intimidados por la Míe/.a de la
«enfermedad». Como ya hemos dicho, hay menos posibilidades de
equivocarse si uno procede demasiado despacio que si v» demasiado
deprisa, porque a los padres les preocupa mucho «equivocarse». En otros
casos, nos hemos precipitado al intentar conseguir que los miembros de
la familia cambiaran de actitud antes de darles I lempo a comprometerse
con el beneficio potencial.
Nos llamaron Jack y Peggy, los padres de Janice, una mujer casada
de treinta y un años que al parecer tenía anorexia. A diferencia de Susan
en el caso anterior, acababan de ingresarla. Sólo los vimos a ellos, tanto
en la primera sesión como en el resto de la terapia. Nunca conocimos a
su hija, lo que puede sorprender a los lectores que se sienten más a sus
anchas con la terapia de familia tradicional, cuyo modelo parte de que la
conducta sintomática de cualquier miembro de la familia representa una
«homeostasis disfúncional» subyacente a toda la familia.
De acuerdo con ese modelo, lo lógico sería pensar que, para aliviar
la conducta sintomática, habría que analizar la manera de comu nicarse de
la familia, lo que significa que todos los miembros debe-
fililí participar en la terapia. Nuestro modelo, aunque también incluye un
punto de vista interactivo, es diferente. Es decir, para nos- nlros la
conducta sintomática es algo que básicamente sz mantiene por medio de
los intentos que hacen las personas que presentan la t|ueja de solucionar
esa conducta; sus intentos tienen, de hecho, un vl'ccto de
retroalimentación positiva, creándose un círculo vicioso. Así, un cambio
en los esfuerzos repetitivos por parte de cualquiera ilc los miembros
puede revertir el efecto de retroalimentación, eliminando así las acciones
que mantienen el problema.
I'rimera sesión
Mientras Peggy hablaba, Jack estaba muy tenso. Se hallaba sen- lado
con las manos dobladas como si rezara, la cabeza gacha y mirando hacia
abajo, como un oyente que espera con ansiedad que le llegue el turno
para decir algo importante. Por el contrario, Peggy se mostraba mucho
más serena y hablaba con claridad y coherencia. Se
notaba que no había perdido la calma a pesar de que también ella creía
que la situación era desesperada.
PEGGY : Ella dice que quiere comer... Cree que es algo físi-
co... pero también podría ser emocional. Alguna vez ha dicho
que fue muy difícil criarse en nuestra casa.
JACK: (Explica) Yo trabajaba en [un entorno peligroso]... Eso
de por sí ya era malo, pero encima me llevaba el maldito trabajo
a casa...
J.W.: Debe de ser agotador para usted (A Peggy). Ir al hos-
pital, cuidar del bebé.
PEGGY : (con debilidad y tristeza) Sí .
Le contaron a J. W. la atención médica que Janice había recibido, en
parte para informarle y en parte para justificar su frustración y des-
esperación.
Tras una llamada de los observadores del equipo, J.W. preguntó por
la cuestión de las cándidas, en concreto si se podía confirmar el
diagnóstico y cómo se podía hacer. Jack explicó que el médico que la
llevaba en ese momento le pidió un análisis de heces; ya habían enviado
una muestra a un laboratorio, pero no les darían los resultados hasta al
cabo de dos semanas. Por último, antes de dar por terminada la sesión,
J.W. les presentó una agenda nueva.
Segunda sesión
Los dos dijeron que no. Por lo que contaron de la actitud del marido
hacia el estado de Janice, éste no parecía presentar ninguna queja. No
estaba angustiado y, como para él era un «problema pasajero»,
seguramente no veía necesaria la intervención de expertos. En caso
contrario, habríamos querido verlo. Jack pasó entonces a explicar otro
enfoque.
Aunque hay que usar el humor con cuidado, a veces es bueno para
ella que con ello la intensidad del problema pasa de lo patológico a un
contexto humano familiar; es una ayuda porque normaliza un problema y,
de ese modo, sugiere una situación menos misteriosa y más cambiable.
La gente tiende a estar más receptiva a las ideas nuevas cuando está
relajada.
R.F.: Como los dos han dicho que se sienten más tranquilos
después de la sesión con Weakland, no sé si han conseguido lo
que deseaban. Al fin y al cabo, sólo han tenido una sesión. ¿O
creen que todavía no han salido del bache?
PEGGY : Janice podría recaer en cualquier momento, y todavía
no ingiere suficientes calorías... lo cual la asusta. Tengo que
tranquilizarla. No engorda, pero está comiendo alimentos
sólidos. Antes sólo tomaba líquidos. Ésta es la táctica correcta,
aunque sólo avancemos un poquito cada día.
R.F.: De modo que si les dijera que quiero verles otra vez,
¿no sentirían que sería una pérdida de tiempo?
JACK: En estos momentos, no lo sé. No quiero interrumpir algo que
le va bien.
PEGGY : ¿Usted cree que es necesario hacer más sesiones?
Tercera sesión
***
ALGUNOS OBSTÁCULOS
QUE HAY QUE CAMBIAR
Primera sesión
JUDY: Sí, supongo que lo que busco son las herramientas para
controlarme; sentir que no necesito beber para ser sociable, para
estar con gente. Para tener la sensación de que controlo la
situación no necesito beber.
Segunda sesión
Tercera sesión
Como George y Judy aceptaron ese papel, les explicamos los detalles
de la prueba. Judy tenía que marcarse sus propios límites, a diario, de lo
que significaba controlar la bebida. Sin embargo, como no debía
facilitarle las cosas, George tenía que animarla a beber más allá del límite
que ella se había fijado; le dijimos que podía hacerlo de un modo
explícito («Veo que necesitas relajarte; ¿no te apetece una copa?») o
implícito.
Al permitir que George le pusiera las cosas difíciles a Judy de un
modo implícito, lo que pretendíamos era impedir que ella interpretara una
mirada de impaciencia o desaprobación como un intento de desanimarla a
beber planteándole la duda de si la mirada de George formaba parte de la
estrategia para animarla a beber. Pensamos que sería importante darle
alguna manera de evitar ser provocada de un modo implícito a beber más
allá de su objetivo.
Decidimos usar lo que en retrospectiva vimos que era un tipo de
prueba similar a la empleada por Milton Erickson y Jay Haley en su
trabajo clínico. Es decir, si algún día Judy sobrepasaba su límite, George
y ella estaban obligados a beber el fin de semana. Nos sentimos
optimistas con esta idea porque George iba a encargarse de llevarla a
cabo (él tenía que servir el vino en dos copas e instar a Judy a beber, una
copa tras otra) y, de ese modo, se desviaría claramente del «Debes parar
de beber». Sin embargo, al final no tuvimos ocasión de ver los resultados
de esta idea.
Quinta sesión
Seguimiento
Como solemos hacer con todos los casos, a los tres meses hicimos
una evaluación de seguimiento. En lo que se refería a su preocupación
por la bebida, Judy dijo que se había reducido y George añadió: «El
problema parece haber disminuido bastante». George había abandonado
su actitud de perro guardián y usó el calificador de «en gran medida».
Como ejemplo, dijo que antes contaba el número de copas que ella
tomaba y siempre vigilaba el mueble-bar, mientras que ahora casi nunca
lo hacía. No surgieron problemas nuevos y ninguno de los dos quiso
reanudar la terapia.
Un año después realizamos otro seguimiento. Entonces la preo-
cupación de Judy por la bebida había disminuido todavía más y lo
atribuyó al hijo recién nacido.
La versión de George fue un poco más ambigua. Por un lado, expresó
su preocupación de que, a veces, ella se escondía para beber y
emborracharse, pero aclaró que no lo hacía tan a menudo ni de un modo
tan exagerado como antes. En general, creía que iba mucho mejor.
Cuando se le preguntó si había dejado de vigilarla, contestó que
«bastante, pero no del todo, no tanto como debería, supongo». Creía que
alrededor del sesenta por ciento. No habían surgido problemas nuevos y
ninguno de los dos había pedido proseguir con la terapia.
Como parecía que le costaba dejar de comportarse como un perro
guardián, le preguntamos a George si quería usar la última sesión que
había quedado pendiente. Contestó que no lo creía necesario. Es posible
que lo mejor habría sido pedirle directamente que viniera para que él y
nosotros pudiéramos ver qué era lo que le hacía tener esos «deslices» y
para establecer otra manera de abordar el problema.
Tendemos a evitar pedirle a la gente que venga a vemos, sobre todo
si la iniciativa no parte de ellos o, como en este caso, si se resisten a
hacerlo. Queremos evitar dar a entender de un modo implícito que la
continuación de la terapia pueda beneficiarnos a nosotros en lugar de al
cliente: que nos hemos «apropiado» del problema. George dijo que no lo
veía necesario, pero si las cosas se ponían mal lo tendría en cuenta.
***
***
Hasta ahora los casos que hemos visto en este libro tienen en común
que muchos terapeutas consideran que los problemas son serios o
intimidatorios porque tienen resultados potencialmente catastróficos y
porque se resisten a los tratamientos psicoterapéuticos. Muchos creen
que dedicar poco tiempo a esos casos es, como mínimo, una ingenuidad.
Los casos presentados en los próximos tres capítulos son diferentes
en el sentido de que los problemas suelen conllevar pocos o ningún
riesgo potencial de que se produzca una catástrofe espectacular. Sin
embargo, los incluimos en este libro porque tienen un profundo efecto en
la vida de los pacientes. Sus «síntomas» acaban dominando la vida
cotidiana de los individuos, tanto en el plano económico como social, así
como en el establecimiento y el mantenimiento de sus relaciones. Estos
factores tienden a hacer que el terapeuta considere estos problemas
intimidatorios. En el primer caso, la vida del paciente se había convertido
en una ciénaga sin rumbo fijo ni significado alguno; psicológicamente, el
paciente era víctima de compulsiones casi continuas que lo obligaban a
realizar una serie de rituales paralizantes; físicamente, tenía la casa llena
de pilas de papeles sin ningún valor. En el segundo caso, la paciente
había tenido problemas
con las drogas, había estado en la cárcel y su matrimonio había fra-
casado; tras todos esos desastres, se había convertido en una reclusa, sin
apenas salir de casa, se pasaba cuatro días a la semana durmiendo y
recibía una ayuda económica que le daba lo justo para sobrevivir. Según
la nosología tradicional, le habrían diagnosticado una depresión, fobia y
probablemente esquizofrenia, junto con un trastorno de la personalidad
subyacente. El último caso trata de una joven que se desfiguraba de un
modo compulsivo, lo que amenazó seriamente su carrera así como sus
relaciones personales y su salud.
Aunque cada uno de estos casos es cualitativamente diferente de los
anteriores, son, de todos modos, ejemplos de problemas que pueden tener
un efecto catastrófico en la lenta degradación de la capacidad del
individuo para sobrevivir. Esta clase de problemas también suelen
intimidar al psicoterapeuta. Por lo tanto, creimos que serían buenos
ejemplos de cómo se puede provocar un cambio duradero con una terapia
breve.
PROBLEMAS INCAPACITANTES
KIRK
Kirk era un biólogo soltero de treinta y cinco años que pidió ayuda
porque tenía grandes dificultades para escribir.
Primera sesión
Seguimiento
JUNE
Primera sesión
June era una mujer de cincuenta y tres años que estaba en el paro y
separada desde hacía varios años. Vivía con una hija de treinta años en la
casa de ésta. Sobrevivía a duras penas vendiendo artesanía, pero, como
verán, hasta eso se había convertido en un problema para ella.
Segunda sesión
June parecía descartar la idea de que dar un primer paso podía ser ir
a una agencia de empleo temporal a pie o en coche —¡Ah, eso sería
fácil!—, pero entonces hizo una lista de todo lo que necesitaría hacer
previamente. Sin embargo, la terapeuta persistió en sus esfuerzos de
convertir lo «descomunal» en un paso alcanzable.
TERAPEUTA: ASÍ que el primer paso sería coger el listín y buscar los
números de teléfono.
JUNE: (Se echa a reír) Ya tengo los números en mi escritorio.
Eso ya está.
TERAPEUTA: ¿Entonces el siguiente paso sería coger el teléfono y
marcar los números?
JUNE: Sí, y aceptar que no me pasará nada. (Ríe)
TERAPEUTA: Bueno, basta con que no lo haga en medio de
una tormenta eléctrica.
JUNE: Tendría que llamar a la gente a la que usaría como referencias
cuando rellene las solicitudes. Es lo primero que tendría que hacer.
TERAPEUTA: ¿Las agencias de empleo temporal piden referencias?
JUNE: Ah, sí.
TERAPEUTA: O sea que el siguiente paso sería llamar a alguien que
conoce en lugar de llamar a un extraño de la esquina para pedirle que dé
referencias.
JUNE: Exacto.
TERAPEUTA: ¿De modo que el primer paso sería coger el teléfono
para llamar a esa persona?
JUNE: SÍ, eso es lo que he estado pensando esta semana, si antes no
tendría que enviar una carta a esa persona. Costaría tanto como una
llamada a larga distancia, de modo que
tendría que ser corta para que no cueste tanto. Si se lo explicara
todo por carta podría hacerlo. Incluso podría pedirles que me
llamaran.
TERAPEUTA: De modo que el primer paso sería enviar esa
carta.
JUNE: Sí, aunque sólo tenga una, una buena referencia puede bastar
para empezar.
TERAPEUTA: He pensado que mientras usted intenta resolver
su problema de la seguridad, etc., a lo mejor le convendría ir
realizando los trámites para buscar trabajo. Dar pequeños pasos,
incluso ir cumpliendo con las formalidades. De modo que de
momento, le diría que escriba la carta, pero no la envíe. Sólo es
para que vea cómo se siente al volver a las andadas.
JUNE: ¡Ya lo entiendo!
TERAPEUTA: ES como un simulacro, por decirlo de alguna
manera. Creo que es mejor cometer el error de ir demasiado
despacio que el de ir demasiado deprisa.
JUNE: De acuerdo. Eso lo resuelve todo. Porque, verá, con-
seguí una referencia, pero pensé: «No puedo hacer nada porque
no estoy lista.» Ahora, con esto ya tengo la manera. Perfecto, lo
he entendido. (Sonríe de oreja a oreja) Eso es lo que haré.
¡Gracias, gracias!
Tercera sesión
TERAPEUTA: Mis colegas querrían saber por qué esta vez pudo
hacerlo.
JUNE: Seguramente porque me comprometí con ustedes. Soy
así: cumplo con los compromisos. Es una de las cosas que me
gustan de mí. Sigo adelante y no dejo a la gente colgada. Cuando
venía hacia aquí me di cuenta de que me he rodeado de una capa
de protección por algo que ocurrió en mi vida. Ahora tengo que
empezar a quitármela. Lo primero era hacer algo propio de mí:
sentarme a escribir una carta forma parte de lo que es propio de
mí. Pero al principio me costó. Así que puedo recuperar muchas
de las cosas positivas que
tengo y que me gustan, y eso me ayudará a sentirme otra vez
entera.
TERAPEUTA: ¿Esa es la diferencia con las otras veces en que no
hace lo que tiene que hacer? Al salir de aquí se fue a su casa y
escribió la carta sin pensárselo demasiado, ¿mientras que cuando
no consigue hacer algo es porque se lo ha pensado mucho?
JUNE: SÍ, ésa es la diferencia. Escribí la carta sin pensar en
todo lo demás que me da miedo. Fue todo junto. Mientras le daba
vueltas a lo que iba a escribir, empecé a pensar que tenía que
volver a ser más sólida. Cuando lo consiga, las cosas saldrán
solas. Puedo ir a por ellas.
TERAPEUTA: Si usted va a por ellas, las cosas saldrán solas,
JUNE: SÍ. Tengo que salir a la calle, preguntar, consultar, y en
general así me llega todo lo que necesito. Pero para eso tengo que
sentirme segura. Ha llegado el momento de quitarme la capa de
protección e ir a por ello. Tengo que hacerlo.
TERAPEUTA: Eso es lo que parece estar haciendo, sólo que usted
misma se pone trabas cuando le da por rumiar sobre todo lo que puede ir
mal.
JUNE: Sí. La única manera de promocionarme para conseguir
un empleo es sintiéndome bien conmigo misma. Tengo que
superar la depresión y sentirme más positiva, mejor conmigo
misma. Cuando vine aquí, me pasaba prácticamente cuatro días
seguidos durmiendo, desde el domingo hasta el jueves. Ahora
intento que el lunes por la tarde se me haya pasado la depresión,
y eso lo consigo a través de una serie constante de cambios.
Antes me moría de miedo; ahora, estoy haciendo cosas diferentes.
TERAPEUTA: Parece que el cambio se ha producido muy
rápido. Estoy un poco preocupada. ¿Dice que antes dormía cuatro
días y ahora sólo duerme un día y medio?
JUNE: Sí, porque ahora están pasando otras cosas. He
empezado a moverme, a ir a sitios. Como esta noche. Tengo
un lugar al que puedo ir, donde seguramente podré ganar dinero.
TERAPEUTA: ¿Ah, sí? ¿Adonde?
JUNE: Hay una exposición en el centro que se inauguró hace tiempo,
así que allí seguro que no me quemaré.
TERAPEUTA: ¿Cómo ha conseguido salir, enterarse de la
exposición y meterse en ella?
Cuarta sesión
Como se habrán fijado, June tendía a insistir en que la clave para salir
de la ciénaga y lograr el éxito era «que sentía lo correcto». Se trata de una
idea muy común, de que uno tiene que sentir lo correcto (sentirse seguro,
sin miedo u optimista) antes de poder actuar. En general, es difícil evocar
de un modo espontáneo un sentimiento «correcto», mientras que es más
fácil emprender una acción, y es el hecho de emprender una acción y los
consiguientes resultados lo que inspira un sentimiento «correcto».
Normalmente, es más fácil que el hecho de realizar una tarea inspire
seguridad en una persona que intentar sentirse seguro para poder realizar
esa tarea. La terapeuta insistió con «¿Qué hace...?», centrándose en la
acción.
En la sexta sesión, June decía estar aun mejor: había trabajado más y
empezado a hacer ejercicio, un motivo de preocupación para ella desde
hacía cierto tiempo. La terapia se terminó con esa sexta sesión; las otras
cuatro sesiones quedaron pendientes por si ella veía la necesidad de
volver.
Como la estrategia de «ir despacio en el proceso de mejoría» no hizo
ningún daño y es probable que hubiera realzado o reforzado el cambio, la
terapeuta concluyó advirtiendo a June que no progresara «demasiado» ni
«demasiado deprisa». (Las dos frases son tan vagas que permiten que la
paciente las interprete como quiera.)
Seguimiento
I-
I
_J L
J
r
LAURA
Primera sesión
Segunda sesión
Cuarta sesión
***
¿CUÁL ES EL PROBLEMA?
CONSEGUIR LA CONFORMIDAD
Por último, se dieron casos en que fracasamos no por los factores
antes mencionados, sino porque no conseguimos que el paciente aceptara
cambiar la manera en que había abordado el problema para intentar
resolverlo.
En términos vulgares, no conseguimos «vendemos» al paciente. En
los casos graves en que la terapia no funcionó, ése fue el tipo de fracaso
más frecuente; también es la experiencia más frustrante para nosotros.
Con la mayoría de los demás tipos de casos, hemos obtenido una
información clara sobre el problema y la solución intentada del paciente;
hemos podido formular una sugerencia y después encontrar una
explicación creíble para conseguir que el paciente se desviara de sus
intentos habituales y que emprendiera una acción alternativa adecuada.
Sin embargo, en lo que hemos llamado problemas graves o intimidatorios,
este último paso es más problemático. Nuestra frustración se debe a que
tenemos toda la información que creemos necesitar para hacer una
intervención eficaz. Sabemos, de un modo bastante exacto, que si
consiguiéramos que los pacientes realizaran el cambio, cuál sería el
resultado de la mejoría de sus problemas; sin embargo, por desgracia,
vemos que somos incapaces de conseguir que lo hagan.
Nuestra frustración se hace todavía más grande cuando, después de
haber enmarcado con cuidado las razones para modificar sus esfuerzos, los
pacientes aceptan muy bien ese marco y, además, acceden a seguir
determinada sugerencia, pero en la siguiente sesión dicen que no lo han
hecho.
A menudo las razones que dan para no hacer lo que se les sugiere son
vagas, o bien no dan ningún tipo de explicación. Sin embargo, en unos
cuantos casos, los pacientes han sido explícitos y sus explicaciones suelen
coincidir. Todos creyeron que si daban un paso distinto, se arriesgaban
demasiado a agravar el problema y a provocar una catástrofe.
Por ejemplo, los padres de un joven diagnosticado de esquizofrénico
lo trataban como si fuera un niño. No pretendían hacerlo, pero creían que
el muchacho necesitaba sentirse querido, que «formaba parte de la
familia». Intentaban demostrarle su amor retrasando la cena hasta que él
se dignara a ir al comedor y a sentarse a la mesa con ellos. A veces podía
tardar media hora o más, y en ese tiempo su madre iba varias veces a su
habitación para recordarle cordialmente que la cena estaba lista.
Les explicamos que, por muy considerada que fuera su actitud,
corrían el riesgo de cargarle con una responsabilidad y también de generar
sentimientos de culpa por retrasar la cena. Ellos se mostraron totalmente
de acuerdo y lo entendieron. El terapeuta entonces les indicó que le
recordaran que la cena estaba lista sólo una vez, que esperaran cinco
minutos y, si para entonces no había ido al comedor, que empezaran a
comer. Les preguntamos si tendrían algún problema en intentarlo y
enseguida contestaron que no. Sin embargo, en la siguiente sesión,
confesaron tímidamente que no lo habían hecho. Explicaron que si comían
sin él, temían que el chico lo interpretara como una señal de rechazo y que
eso le provocara un brote psicòtico. Añadieron que ya había tenido un
brote un año antes y tuvieron que internarlo durante un largo periodo; en
esa ocasión creyeron que fue porque él había sentido que ellos lo
rechazaban.
Sabemos que en los casos intimidatorios hay una preocupación
realista de que se produzca algún tipo de catástrofe. Cuando se trata
Cambiando lo incambiable
EL PACIENTE INTIMIDADO
***
Para nosotros, el reto consiste en lo siguiente: ayudar a los pacientes a
superar o a manejar lo que los intimida para poder desviar sus esfuerzos
habituales. Hay varios otros contextos en que los agentes del cambio
realizan ese desvío; esas personas también necesitan que alguien se desvíe
de lo más lógico e intuitivo en situaciones en que hay razones para temer
un resultado catastrófico. Por ejemplo, en la instrucción de vuelo, el
«instinto» te dice que levantes el morro del avión para ganar o mantener la
altura, pero eso puede hacerle entrar en pérdida y provocar una caída
repentina y terrible. Para corregir la pérdida, lo que hay que hacer es bajar
el morro. (En algunos tipos de aviones, basta con soltar la palanca para
corregir la pérdida, porque al tirar de ella, el estudiante la mantiene y, por
lo tanto, provoca la caída.) El estudiante se enfrenta a lo que parece una
muerte inminente pero tiene que aprender a prescindir del instinto y hacer
lo que parece ilógico.
Otros ejemplos de actividades que conllevan un gran peligro son el
esquí y la equitación. El esquiador principiante, temeroso de caer de
cabeza por una pendiente empinada, tiende a inclinar el cuerpo
«instintivamente» y así se arriesga a caer. El jinete principiante, para
prevenir una caída del caballo, tenderá a inclinar su cuerpo «instin-
tivamente» hacia delante, hacia el cuello del caballo, y así, al alterar su
centro de gravedad, se arriesga a caer. Sin embargo, en estas actividades,
los estudiantes aprenden a proceder en contra de su instinto y a confiar en
lo ilógico ante la posibilidad de una catástrofe.
Creemos que sería útil aprovechar las experiencias de estos otros
agentes de cambio, personas que se enfrentan a diario a tareas parecidas a
las nuestras. ¿Cómo consiguen que personas aterrorizadas sigan
instrucciones contrarias a la intuición? ¿Cómo hicieron para diseñar esos
métodos? ¿Adaptan sus métodos a cada estudiante individual? Como
mínimo, estas preguntas producirían un interesante intercambio de
historias.
?
REFERENCIAS Y LECTURAS RECOMENDADAS
Normalización, 137
Obsesiva compulsiva, conducta, Perry, H.S., 15
122- 123, 125-133 Personas que presentan la queja:
- caso de, 125-133 aspectos emocionales de, 184
- qentrar el problema en, - como personas estratégicas
frente a eti en la
queta de diagnóstico, 125-128 terapia, 29, 38, 50, 78
- marco de, 132 - de la bebida en exceso, 102,
- posición de restricción para, 121
132- - en anorexia y casos de
133 anorexia,
- soluciones intentadas para, 67, 78, 85
128- - en depresión profunda, 38-
131 39 Pesimista, posición: en caso de
-primera sesión en caso de, 125-132 depresión grave, 51, 55
- sesiones segunda a séptima - en casos de anorexia, 81, 87-
en caso 88,
de, 132-133 91-93
- seguimiento del caso de, 133 - reconocer la de la persona
Obstáculos, definir los principales, que pre
en caso de problemas múltiple, senta la queja, 51, 55, 81, 87- 88,
141-148 91-93 Por qué ahora?, pregunta, 166
Optimismo, usar la implicación para Posición del paciente: en caso de
generar, 93, 137 -posición: evitar, bebida en exceso, 110-111
46,76-77,81,91, - en caso de depresión
92- 93, 158 profunda, 51,
- posición: usar, para motivar 55
a - en casos de anorexia, 69-71,
pacientes, 85, 92-93 Ordenes “No 81,
lo hagas”” frente a “Hazlo”, 107-108. 87-89, 91
Véase también Restricción - incapacidad de reconocer,
182-
183
Pacientes con desventajas socioe- - reconocimiento e
conómicas, 135 Pacientes voluntarios incorporación,
frente a involuntarios, 166-167 51,55,81,87-89,91, 113, 182- 183
Paranoia: abordaje de la terapia breve Preguntas de “Cómo”, 176-177
para, 58 Preguntas, uso de, frente a afirma-
- abordajes tradicionales ciones, 144 Problemas incapacitantes,
para, 57- 122-123
58. Véase también Delirios - de la conducta obsesiva
Problemas múltiples, centrarse en el Problemas serios e intimidantes:
principal problema del paciente modelo de terapia breve y, 29-35 -
en, 135-136 múltiples, 135-161
- definir el principal obstáculo - patología duradera y, 21-23,
en, 29,
141-148 100-101
- definir las acciones concretas - potencial catastrófico en, 21-
para, 23,
145-147 122-123, 183-184
- describir el principal - soluciones intentadas como
problema del parte
paciente en, 136-143 de, 29-32
- familia de multiproblemas, - visiones de, 21-23. Véase
135 también
- mejoría en, posición del Enfermedad mental Psicoterapia:
terapeu métodos centrados en el problema para,
ta frente a, 148-158 16
- pacientes con desventajas - métodos interactivos para,
socioe 15
conómicas y con, 135 - métodos psicoanalíticos
- posición restrictiva en caso para, ix,
de, 135
153-158 - modelos y, 29
- primera sesión en caso de, - pacientes con desventajas
136-143 socioe
- segunda sesión en caso de, conómicas y, 135
143-148
- tercera sesión en caso de,
148-154 Quejas: centrarse en, frente a las eti-
154-158 128
- quinta sesión en caso de, 159 -definir el centro de, 137-143, 181
- sexta sesión en caso de, 160 - incapacidad de definir, 181
- seguimiento en el caso de, - legitimidad de las de los
160- pacien
161 tes, 29, 137
Problemas serios e intimidantes: de la - mantenimiento de las
bebida en exceso, 97,99-123 funciones
- conveniencia de la terapia de, 115-117, 129, 133