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  • Preconsulta - Historia Clinica Psicológica

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    lucy_g004
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    Este documento es una plantilla para una historia clínica de preconsulta que recopila información básica sobre un paciente como su nombre, edad, fecha de nacimiento, religión, dirección, estado civil, ocupación, motivo de consulta, medicación, hábitos de sueño y alimentación, y otros datos relevantes.

    Descripción original:

    Es una mini historia clínica, ideal para las preconsultas.

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

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    Historia Clnica - Preconsulta

    Nombre: _________________________________________________ Edad: _________


    Fecha de nacimiento: _______________ Religin: ____________ Practicante: ________
    Direccin: ________________________________________ Telfono: ______________
    Estado Civil: __________________ Ocupacin: ________________ En: _____________
    Motivo de consulta: ________________________________________________________
    Medicacin: ______________________________________________________________
    Horas de sueo: ______________ Alimentacin: ___________ Agua: ________________
    Otros datos de relevancia:

    Universidad OOOOOOOOOO Ced. Prof: 000000

    Historia Clnica - Preconsulta

    Nombre: _________________________________________________ Edad: _________


    Fecha de nacimiento: _______________ Religin: ____________ Practicante: ________
    Direccin: ________________________________________ Telfono: ______________
    Estado Civil: __________________ Ocupacin: ________________ En: _____________
    Motivo de consulta: ________________________________________________________
    Medicacin: ______________________________________________________________
    Horas de sueo: ______________ Alimentacin: ___________ Agua: ________________
    Otros datos de relevancia:

    Universidad OOOOOOOOOO Ced. Prof: 000000

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