AUTORIDADES PresidentadelaNacin Dra.CristinaFernndezdeKirchner MinistrodeSaluddelaNacin Dr.JuanL.Manzur DirectordelInstitutoNacionaldelCncer Dr.RobertoN.Pradier ConsejoEjecutivodelInstitutoNacionaldelCncer Dr.EduardoCazap Dr.DanielGomez Dr.RicardoKirchuk Dr.JavierOsatnik Dra.LuisaRafailovici CoordinadoraTcnica Dra.

MaraViniegra

 Redaccin Dra.RosanaBuffa.ProgramadeControldeCncerdeMamadelINC. Dra.MaraViniegra.CoordinadoraTcnicadelINC. Colaboracin Prof.Dr.DanielAllemand.PresidentedelaSociedadArgentinadeMastologa. Htal.J.A.FernndezDivisinGinecologaJefedeUnidad.Miembrodel ConsejoConsultivodelINC. Dra.AdrianaNovoa.Htal.ProvinicialNeuqunDr.CastroRendn.Serviciode GinecologaMdicadePlanta Prof.Dr.AnbalNezDePierro.Htal.J.A.FernndezJefedeDivisin Ginecologa.ExPresidentedelaSociedadArgentinadeMastologa.Miembro delConsejoConsultivodelINC. Lic.MnicaOpezzi.SubsecretariadeSalud.MinisteriodeSalud.Neuqun. CoordinadoradelProgramadeSaludSexualyReproductiva. CorreccindeEstilo Lic.LauraGonzlez EdicinyGrfica SilvinaCazap.INC. NataliaSragowitz.INC. Fotografa JulietaColomer.INC. Agradecemoslacolaboracindelasautoridadesdelassiguientes instituciones: SociedadArgentinadeRadiologa SociedadArgentinadeMastologa HospitalJ.A.FernndezGCABADivisinGinecologa.PatologaMamariay ServiciodeRadiologa:AreaMamografa.

 PRLOGO ElcncerdemamaimplicaparalaArgentina18.000casosnuevosy5400 muertesporao.Estascifrasloubicancomolaprimeracausatumoralde muerteyenfermedad.Unprogramadecontrolorganizadotieneel potencialdereducirtantolamortalidadcomolamorbilidadrelacionadas conlaenfermedad. Laevaluacinclnicadelasmujeresqueconcurrenalaconsulta sintomticasonoesunelementoesencialenelcuidadodelasalud mamaria.Lavaloracinclnicaimplicanosloelexamenmamariosinoel sondeodeantecedentesqueaumentanoreducenelriesgodedesarrollar cncerdemama. Conestemanual,elINCdeseapresentarunaherramientaconinformacin concisayprcticaqueesperamosayudealosprofesionalesdelaatencin primariaaincorporarlaevaluacinmamariadentrodesusistemticade trabajo. Dr.RobertoN.Pradier Director InstitutoNacionaldelCncer

INDICEDECONTENIDO
INTRODUCCIN ............................................................................................. 7 ANAMNESIS ................................................................................................... 9 ANTECEDENTESFAMILIARESDECNCER.................................................. 9 ANTECEDENTESPERSONALES.................................................................. 10 Factorespersonales............................................................................. 10 Factoresexgenos............................................................................... 11 ENFERMEDADACTUAL ............................................................................ 12 EXAMENFSICO ........................................................................................... 13 POSICINDELAPACIENTE ...................................................................... 14 INSPECCIN ............................................................................................. 14 PALPACIN .............................................................................................. 15 SIGNOSYSNTOMASMAMARIOS ............................................................... 18 TUMOR .................................................................................................... 18 RETRACCIN ............................................................................................ 19 DERRAMEPORPEZN............................................................................. 20 LESINDELPEZN .................................................................................. 20 DOLOR ..................................................................................................... 21 SIGNOSAXILARES .................................................................................... 21 SIGNOSSUPRACLAVICULARES................................................................. 21 SIGNOSENGANGLIOSDELACADENAMAMARIAINTERNA ................... 22 SIGNOSTARDOS ..................................................................................... 22 EXMENESCOMPLEMENTARIOS ................................................................ 23 TRIAGEPARAPACIENTESCONSNTOMASMAMARIOS .............................. 25 MITOSYVERDADESSOBREELCNCERDEMAMA.LOQUEELEQUIPODE SALUDYSUSPACIENTESDEBENSABER ...................................................... 27 UNESTILODEVIDASALUDABLEDISMINUYEELRIESGODECNCERDE MAMA.......................................................................................................... 32 ANEXO1.CLASIFICACINTNM7MA.EDICIN ....................................... 36

ManualOperativodeEvaluacinClnicaMamaria

INTRODUCCIN
Laexploracindelasmamasesunaprcticaineludibleentodaconsultade atencin primaria y/o ginecolgica. El examen fsico mamario cuidadoso y sistematizadoesbsicoenelcuidadodelamama. Es imprescindible una valoracin metdica de la mujer que acude a la consulta,tengaonosntomasmamarios.Elmotivoprincipaldelaconsulta, la edad, la historia ginecoobsttrica, los antecedentes personales y familiares de patologa mamaria, los hbitos dietticos, etc., son datos que ayudarn al mdico a establecer un perfil de riesgo ante el cncer de mama. Siexistieransntomasespecficos,esimportanteconocerelmomentoenel que se iniciaron o cundo la mujer los percibi, las caractersticas y evolucindelosmismos. La prevencin secundaria en el cncer de mama est orientada a un diagnstico lo ms precoz y preciso posible. La deteccin temprana posibilita diagnosticar la enfermedad en una fase inicial cuando existe un altopotencialdecuracin. Si bien la mamografa es el nico test aprobado para el tamizaje de la enfermedad,hayquetenerencuentaciertasconsideraciones: Tasafalsosdenegativosdelestudio. 1 Lesionespalpablesalexamenfsicosintraduccinimagenolgica. Lesiones multicntricas/multifocales y bilaterales, donde el examen fsico puede modificar la conducta acorde a los hallazgos imagenolgicos. Accesibilidadydisponibilidadalatecnologa.
La tasa de falsos negativos no debe exceder del 12 al 15% de cnceres corroborados histolgicamente(tasadedeteccindemamografa8/1000).
1

ManualOperativodeEvaluacinClnicaMamaria

En trminos generales, el examen clnico de la mama como modalidad de tamizaje, efectuado por profesionales sanitarios con formacin, slo se debera utilizar en ensayos o proyectos de demostracin. No obstante, este examen clnico de la mama puede ser de particular importancia en pases donde los recursos para mamografas sean insucientes y donde la enfermedad se encuentrehabitualmenteenunafaseavanzadaenelmomentodel diagnstico.
Deteccin temprana. (Control del cncer: aplicacin de los conocimientos; gua de la OMS paradesarrollarprogramasecaces;mdulo3).OrganizacinMundialdelaSalud,2007.

Por ende, en un medio como el nuestro, tan heterogneo en cuanto a disponibilidad y cobertura, el examen fsico mamario debe promoverse y ensearse para que sea llevado a cabo en toda mujer que contacta con el sistemadesalud. 8

ManualOperativodeEvaluacinClnicaMamaria

ANAMNESIS
Pararealizarunacuantificacinmsexactadelriesgo,debemoscontarcon una anamnesis personal y familiar exhaustiva que abarque todos los factoresderiesgoinvolucradoseneldesarrollodelaenfermedad. Dentro de los factores de riesgo con mayor peso, se encuentran el sexo femenino, la edad superior a 50 aos, la historia personal previa de cncer de mama o lesiones con atipa celular y los antecedentes familiares de cncerdemamauotrostumoresasociados. ANTECEDENTESFAMILIARESDECNCER Los antecedentes familiares de cncer son relevantes en ambas ramas de la familia, tanto materna como paterna, sin importar el sexo de los familiaresafectados. El grado de parentesco con los familiares afectados es proporcional al riesgo, siendo mayor para familiares de primer y segundo grado (padres, hermanos, hijos, tos, abuelos y nietos) y menor para familiares ms lejanos(tercerycuartogrado). La edad de aparicin del cncer en los familiares afectados es un dato fundamental en relacin al riesgo, siendo ste mayor cuanto ms tempranaeslaedaddediagnstico. Lostumoresasociadosacncerdemamahereditario,segnlosprincipales sndromes observados, son de: ovario, endometrio, colon, prstata, pncreas,melanoma,tiroides,etc.

Antecedentesfamiliaresqueaumentanelriesgodecncerdemama 2 Cncerdemamaaedadtemprana(premenopusico). Cncerdemamabilateralomulticntrico. Dosomsmujeresconcncerdemamaenunamismafamilia. Cncerdemamaenmsdeunageneracinfamiliar. Individuosconcncerdemamayotrotumorprimario(dos tumoresprimariosenelmismoindividuo). Etniaderiesgo(judaaskenaz,islandeses,etc.). Cncerdemamaenhombres.

PlanNacionaldeTumoresFamiliaresyHereditarios.InstitutoNacionaldelCncer.

ManualOperativodeEvaluacinClnicaMamaria

No obstante tambin debe recordarse que entre el 75 y el 80% de las pacientes que desarrollan cncer de mama NO refieren antecedentes familiares, es decir que la gran mayora son espordicos, por lo cual esta condicin negativa no debe interpretarse como un factor que excluye o hacepocoprobablelaenfermedad. ANTECEDENTESPERSONALES Edaddemenarca. Ritmomenstrual(historiadeanovulacin). FUM(fechaltimamenstruacin). Mtodoanticonceptivo(anovulatorios). Historia obsttrica: edad al primer embarazo, posibilidad de embarazo encurso. Lactancia. Enfermedadesmamariasprevias. Menopausia. Prtesismamarias. Terapiahormonaldereemplazo. Radioterapiatorcicaprevia. Otrosantecedentesdeimportancia. Factorespersonales Modificables La nuliparidad y la edad tarda del primer embarazo se han considerado factores de riesgo, siendo conocido el efecto protector atribuible a la lactancia natural. 3 La obesidad (en posmenopusicas) y el sedentarismo se hanasociadoaunmayorriesgo. Nomodificables La edad precoz de la menarca (12 aos), la menopausia tarda (55 aos) ylaenfermedadmamariapreviasonfactoresderiesgo;laslesionesdetipo proliferativo hiperplsico suponen un riesgo superior, as como, por supuesto, el carcinoma lobulillar in situ. La raza blanca y el nivel

3 Disminucin del RR de cncer de mama en un 4,3% por cada 12 meses de lactancia, que aumenta a una reduccin del 7% por cada embarazo. (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer: Breast cancer and breastfeeding. Lancet 360 (9328): 18795, 2002).

10

ManualOperativodeEvaluacinClnicaMamaria

socioeconmico alto son factores relacionados tambin con un mayor riesgodecncerdemama. Factoresexgenos La terapia hormonal de reemplazo, con un efecto similar al que supone la menopausia tarda, comprende un demostrado factor de riesgo; no obstante, este aumento en el riesgo no es fundamento para contraindicar la misma. Se debe siempre analizar la relacin riesgobeneficio para cada paciente, teniendo en cuenta que el riesgo es ms claro a mayor duracin de la misma ( 35 aos) y cuando se utilizan esquemas combinados (estrgenosprogesterona). En cuanto a los anticonceptivos orales, pese a la fuerte evidencia que descarta el aumento de riesgo en poblacin general,siguesiendountemasinconsenso.

No hay evidencia para modificar la indicacin de uso de anticoncepcin hormonal basndose en la prevencin del cncer de mama. Son mltiples los estudios que han descartado la asociacindelusodelosmismosconunaumentoenelriesgo. 4 La indicacin de la Terapia Hormonal de Reemplazo (THR) debe ser para el Sndrome Climatrico, es decir, para la paciente que manifieste sntomas que la afecten sensiblemente. En ese caso debera indicarse terapia hormonal adecuada a su caso y su mantenimiento tendra que ser por el menor tiempo que fuera necesaria. Adecuadamente instaurada y controlada, requiere que serealiceunseguimientoespecficoylarealizacindelaspruebas de tamizaje correspondientes. 5 Hay que tener presente que la THR puede aumentar la densidad mamaria y, por ende, disminuir lasensibilidaddelamamografa.

Cancer risk among users of oral contraceptives: cohort data from the Royal College of General Practitioners oral contraception study. BMJ 2007;335:651/ Oral Contraceptives and the risk of breast cancer. N Engl J Med 2002;346:202532 / Oral Contraceptive use and risk of breast carcinoma in situ (United States). Cancer Causes Control 2006;17:115562 / Absence of an effect of injectable and implantable progestinonly contraceptives on subsequent risk of breast cancer. Contraception 2004;69:35360/ Oral contraceptives and theriskofdeathfrombreastcancer.ObstetGynecol2007;110:793800 5 Elriesgoaumentadesdelos3aosdeliniciodeltratamientohormonalydecreceluegode 45 aos de haberla suspendido, siendo menor el riesgo con la utilizacin de estrgenos solos.
4

11

ManualOperativodeEvaluacinClnicaMamaria

Es conocido el potencial carcinognico de las radiaciones ionizantes, por lo que el antecedente de radioterapia torcica (sobre todo a edades tempranas)esconsideradounfactorderiesgo. Ladietaricaengrasassehaasociadotambinaunmayorriesgo. El alcohol se ha considerado un factor de riesgo para el cncer de mama (2copas/da). 6 El tabaco, carcingeno universal, recibi escasa atencin y consenso durantelospasadosaosencuantoasurelacincausalconlostumoresde mama. Actualmente, la evidencia apoya firmemente la asociacin tanto para fumadoras activas como pasivas entre el consumo de tabaco y un mayorriesgoparacncerdemama. 7 Teniendo en cuenta los factores de riesgo es posible deducir cules seran los puntos principales a considerar en prevencin primaria. Sin embargo, los de mayor peso especfico (factores genticos) tienen escasa posibilidad de intervencin y los factores personales (paridad, edad de la menarca y menopausia, nivel socioeconmico, etc.) estn influidos por otros muchos factores o no son modificables, de modo que el impacto de sus modificaciones en la prevencin del cncer sera escaso o difcilmente cuantificable. Los hbitos ligados a factores dietticos, obesidad, consumo de grasas, alcohol, tabaco y sedentarismo forman parte de lo que se considera un estilo de vida no saludable. Por lo tanto, las medidas encaminadas a su mejora tienen, sin duda, un efecto beneficioso en la prevencin del cncer de mama en particular, y tambin de gran nmero deenfermedadesydelcncerengeneral. ENFERMEDADACTUAL Tiempodeevolucin Signosysntomas8

6 7

Equivalencias:cerveza350cc,vino150cc,whisky44cc. Collishaw,N.E.(Chair)etal.CanadianExpertPanelonTobaccoSmokeandBreastCancer Risk. Toronto, Canada: Ontario Tobacco Research Unit, OTRU Special Report Series, April 2009. 8 VerapartadoSignosysntomasmamarios.

12

ManualOperativodeEvaluacinClnicaMamaria

EXAMENFSICO
El examen de las mamas se efecta mediante la inspeccin y la palpacin. Debe ser ordenado y sistemtico, respetando siempre el pudor de la paciente, propiciando un mbito lo ms privado posible. Es conveniente explicar previamente a la mujer cmo ser el procedimiento, la importancia y la necesidad de esta prctica, para que ella misma lo asuma como rutinario. Es importante tambin ofrecerle la posibilidad de que est acompaadadurantelaprctica. En la mama existe tejido glandular y fibroso, grasa subcutnea y retromamaria. El tejido glandular se organiza en lbulos y lobulillos que drenan a los conductos galactforos, los que a su vez desembocan en el pezn (Ilustracin 1). Con la edad, el componente glandular se atrofia y es reemplazadoporgrasa.
Ilustracin1.Anatomadelamama 9

Para localizar las lesiones, la mama se divide virtualmente en cuatro cuadrantes (Ilustracin 2). Casi todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrantesuperiorexterno,elcualseprolongahacialaaxilaformandouna cola.
9

NCI.www.cancer.gov

13

ManualOperativodeEvaluacinClnicaMamaria

El drenaje linftico se efecta principalmente hacia la axila, pero tambin haciaregionesclavicularesyestructurasprofundasdeltrax.

Ilustracin2.Cuadrantesmamarios 10

POSICINDELAPACIENTE Comenzar con la paciente sentada, luego en decbito dorsal y por ltimo recostada en 45 hacia ambos ladosesta posicin es muy til en mujeres obesasomamasmuygrandesparaexaminarloscuadrantesexternos. INSPECCIN Con la paciente sentada, brazos en relajacin, brazos elevados y, luego, manos en la cintura para contraer los msculos pectorales. Observar y detectar asimetras de volumen, desviacin de pezones, retracciones espontneas de la piel, cambios en el aspecto de la piel (edema, eritema), cicatrices,ulceraciones,orificiosfistulosos,etc.Relacionarloshallazgoscon la contraccin de los pectorales como un signo de contacto con la aponeurosis.

10

CSI:cuadrantesuperointerno.CSE:cuadrantesuperoexterno.CII:cuadrantenfero interno.CIE:cuadrantenferoexterno.

14

ManualOperativodeEvaluacinClnicaMamaria

Complejoareolapezn:umbilicacin,retraccinodesviacin,ulceraciones, fstulas. Observar si la lesin es primaria del pezn y luego de la areola (EnfermedaddePaget)oalainversa. PALPACIN Posicin sentada, manos en las rodillas y luego elevadas. Comenzar por las fosas supraclaviculares, de frente (evita que el primer contacto fsico sea en las mamas, ayudando a relajar a la paciente). Continuar con la mama opuestaalalesin,silahubiese,yluegoconlamamamotivodeconsulta.

Palpar ambas axilas (puede mejorar la exposicin de las mismas colocar la manodelapacientesobreelhombrodelexaminador).

15

ManualOperativodeEvaluacinClnicaMamaria

Posicin acostada y manos en la nuca, palpar los cuatro cuadrantes y regin central a mano llena. Luego recorrer toda la mama, incluyendo el plieguesubmamario;laformapuedeservariada: Porcuadrante. Ensentidohorario(radiada). Enzigzag,primeroendireccinverticalyluegohorizontal. Circular. Cualquierasealaformaelegidaparaexaminar,debeasegurarseelexamen completodelamama.

Posicin acostada en 45, mano homolateral en la nuca, piernas flexionadas, los cuadrantes externos de la mama caen naturalmente y se aplana,facilitandoelexamenfsico.

16

ManualOperativodeEvaluacinClnicaMamaria

Expresin de ambos complejos areolapezn, buscando evidenciar secrecionesporpezn.

17

ManualOperativodeEvaluacinClnicaMamaria

SIGNOSYSNTOMASMAMARIOS
Todo sntoma mamario requiere una valoracin y seguimiento. Entre los sntomas ms importantes se debe considerar: tumoracin mamaria o axilar que es la manifestacin y causa de consulta ms frecuente, secrecin por el pezn, retraccin del pezn o de la piel, otros cambios en la piel como la piel de naranja, cambios recientes en el tamao o forma de la mama, dolor mamario. En el caso de sntomas generales no explicados (dolores osteomusculares, disnea, malestar general), el cncer demamadebeserunadelasentidadesatenerencuentaeneldiagnstico diferencial. Manifestaciones a distancia. La presencia de adenopatas, sobre todo axilares y, menos frecuentemente, supraclaviculares, debe hacer sospechar un proceso mamario. Las metstasis a distancia con sus manifestaciones correspondientes se producen sobre todo en hueso, pulmn, pleura, hgado o sistema nervioso central. Las manifestaciones paraneoplsicasnosuelenserfrecuentesenelcncerdemama. TUMOR Es el principal signo presente en los cnceres. Su ubicacin ms frecuente esenloscuadrantessperoexternos(CSE). Consignarelcomportamientodeltumoralamovilizacin: Mvil. Mvilconlaglndula. Dificultadparamovilizarlo. Adhesinaplanosprofundososuperficiales(piel). Bordes: Netos.Difusos. Consistencia: Dura. Firme,elstica. Renitente. La relacin tamao de la palpacin mayor que el tamao de la lesin mamogrficaesunsignopresuntivodemalignidad. LamedicindelTparaTNM 11 puedeserclnicay/oimagenolgica.

11

VerAnexoI.

18

ManualOperativodeEvaluacinClnicaMamaria

RETRACCIN Este signo puede darse con distinto valor en piel, pezn, glndula y plano muscular. La retraccin de piel se manifiesta como aplanamiento, deformacin de contornosyumbilicacin,yesunfuerteindicadordemalignidad.Puedeser espontnea o provocada por los cambios de posicin, las maniobras de elevacin de brazos, la contraccin de pectorales y las maniobras digitales (hacer redundar la piel para evidenciar la umbilicacin que puede, a veces, sermuysutil). La presencia de retraccin de piel NO implica invasin de la misma, por lo que no modifica el T ni el estadio, pero s puede requerir la realizacin de estudioscomplementariosparadescartarla(punchdepiel).

Laretraccin depeznacompaaaotraspatologascentralesbenignas.En elcncerdemamaesunsignomuytardo.

19

ManualOperativodeEvaluacinClnicaMamaria

Laretraccindelaglndulaeslaresponsabledelaprdidadesimetraen formayvolumen. El compromiso de la aponeurosis del pectoral mayor se evidencia con las maniobras de contraccin de este msculo, o cuando el tumor se encuentra fijo a planos profundos y puede ser corroborado en las imgenesmamogrficas. DERRAMEPORPEZN Esinfrecuente.TienevalorsiesHEMTICO,UNILATERALyUNPORO.

Debe explorarse con la presin unidigital en forma radiada sobre la areola, para determinar selectivamente el o los conductos responsables del derrame. LESINDELPEZN Debe investigarse toda erosin del extremo del pezn para descartar Enfermedad de Paget que, en etapas avanzadas, compromete la areola en formadeplacasuperficial. La Enfermedad de Paget de la mama es una neoplasia que representa menos del 1% de los carcinomas mamarios. Clnicamente, se manifiesta comounaerupcineczematosadelcomplejoteloareolar.Estamenudo aunque no invariablemente asociada al carcinoma ductal subyacente in situ(CDIS),quepuedetambinteneruncomponentedeinfiltracin. Loseczemasafectaninicialmentealaareolayluegoalpezn. El avance de la Enfermedad de Paget es centrfugo; el del eczema, centrpeto. Las costras del pezn deben removerse fcilmente. Si dejan 20

ManualOperativodeEvaluacinClnicaMamaria

superficie desepitelizada o sangrante se debe presumir el diagnstico de EnfermedaddePaget.

Para el diagnstico, hacer citologa por impronta del pezn sobre portaobjeto; y para confirmacin, realizar biopsia en cua de la lesin, luego de descartar por clnica e imgenes otras lesiones mamarias subyacentes. DOLOR Es un signo tardo y slo presente en el 5% de las pacientes como sntoma inicial. Nunca es cclico premenstrual. Igualmente el sntoma no debe minimizarse ni ser interpretado como relevante (a favor o en contra) en la evaluacindelasospechaclnicadeunalesin. SIGNOSAXILARES Las adenopatas metastsicas son inicialmente mviles y de difcil diferenciacin de las lipomatosas o inflamatorias. Cuando la infiltracin tumoral supera la cpsula del ganglio e invade estructuras vecinas, puede palparseunconglomeradoganglionar. SIGNOSSUPRACLAVICULARES Las fosas supraclaviculares no presentan normalmente adenopatas palpables. El solo hecho de palpar un ganglio en esta localizacin debe ser consideradopatolgico.

21

ManualOperativodeEvaluacinClnicaMamaria

SIGNOSENGANGLIOSDELACADENAMAMARIAINTERNA Las metstasis en esta localizacin son clnicamente evidenciables en formatarda. Se reconocen como una infiltracin difusa de los tejidos blandos paraesternales, con sobreelevacin y eritema de la piel que ocupa ms de unespaciointercostal. SIGNOSTARDOS Conjuntodesignosysntomasqueexpresanelclsicoaspectodelalesin localmenteavanzada,quesepresentarendiferentegradosegnla progresindelaenfermedad. Retraccinfijadelpezn. Edemadepiel. Infiltracindepiel. Ulceracin. Ndulossatlites. Piel de naranja: secundaria al bloqueo de los capilares drmicos y subdrmicos por clulas tumorales, lo que genera edema alrededor de losporospilososysebceos.Supresenciaimplicainvasindepiel.

22

ManualOperativodeEvaluacinClnicaMamaria

EXMENESCOMPLEMENTARIOS
Los mtodos para la evaluacin de una anormalidad en la mama incluyen, ademsdelexamenclnico,elexamenporimagenylatomademuestrade la lesin para un examen histolgico y/o citolgico. Estos procedimientos comprendeneltriplediagnsticoyaportanenconjuntolamayorcerteza diagnstica. Mamografa. Otros:ecografademama,RMNdemama. Citologa:BAAF(biopsiaporaspiracinconagujafina).Aguja25gauge, enpresenciadelcitlogo. Diagnstico definitivo: histopatolgico (indicacin: lesiones BIRADS 4 y 5). Biopsia percutnea con aguja gruesa (core) guiada por US: en ndulosslidos,palpablesynopalpables,sospechosos. Biopsia percutnea con aguja gruesa: en tumores grandes o localmenteavanzados. Biopsia estereotxica: en microcalcificaciones y otras lesiones mamogrficas sospechosas, como distorsiones del parnquima o asimetrasdedensidadsintraduccinecogrfica. Biopsia radioquirrgica (BRQ): en lesiones sospechosas no palpables, cuando no se dispone de biopsia core ni de estereotxica, con fines diagnsticos y teraputicos. Teraputica: para lesiones con alta tasa de subestimacin por biopsia (ej.: hiperplasialobulillaratpica,CDIS). Biopsia de piel (punch): sospecha de carcinoma inflamatorio 12 o compromisocutneo. Biopsiadepezn:encasossospechososdeEnfermedaddePaget. Biopsia incisional: tumores localmente avanzados y que no se dispongadepuncinpercutnea. Biopsia de localizaciones secundarias: en casos de cncer metastsico.
12

Sntomasdelcncerinflamatorio:mamaenrojecida,inflamadaycaliente,sinquehaya confrecuenciauntumordefinido.Estosedebeaquelasclulascancerosasestn bloqueandolosvasoslinfticosdelapiel.Signopieldenaranja,locualescausadopor unaacumulacindelquidoyedemaenlamama.

23

ManualOperativodeEvaluacinClnicaMamaria

La valoracin triple: exploracin fsica, la mamografa y la biopsia de la lesin, proporciona una tasa extremadamente segura a la hora de predecir si una lesin es benigna o maligna. En lesiones con resultados contradictorios, discordantes o equvocos, la biopsia escisional en quirfanoeslapruebadiagnsticadefinitiva. Las mujeres que durante la exploracin clnica inicial se encuentren sin cambios sugestivos de patologa sern citadas para el exmen mamario de rutina junto con los controles de salud. Si se encuentra dentro del grupo etarioqueameriteiniciodeltamizaje(5070aos),sesensibilizarsobrela importancia de realizar la mamografa en forma peridica y se enviar a la realizacindelestudio. 24

ManualOperativodeEvaluacinClnicaMamaria

TRIAGEPARAPACIENTESCONSNTOMASMAMARIOS
Las pacientes sintomticas deben ser referidas a centros que cuenten con personalentrenadoenpatologamamaria(Tabla1).
Tabla1:Triagedereferenciademujeresconsntomasmamarios 13 Mujerdecualquieredadconsignoso sntomassugestivosdecncer Tumormamarioy/oaxilar sospechoso. Lapacientedebeser Retraccin,distorsinoulceracin evaluadaenunplazono delapielocomplejoareolapezn. mayora2semanas. Derramehemticooserohemtico porpezn. Mastitisnopuerperalcontumor slidosubyacenteorecidivante. Mamografasyecografas informadascomoBIRADS4y5. Mujerdecualquieredadquepresente: Nodularidadasimtricapersistente luegodelamenstruacin. Derrameporpeznunilateral persistente. Lapacientedebeser Quisterecurrenteorecidivado. evaluadaenunplazono Dolormamariofocalizado mayorde6semanas. persistente,norelacionadoconel ciclomenstrual. Tumordecaractersticasclnicas benignasenmujeresdebajoriesgo. Mamografasdetamizaje informadascomoBIRADS0y3.

13

Dra.AdrianaNovoa.ServiciodeGinecologadelHospitalProvincialNeuqunDr.Castro Rendn.

25

Referenciatemprana

Referenciaprioritaria

ManualOperativodeEvaluacinClnicaMamaria

Mujerdecualquieredadquepresente: Dolormamariobilateralpersistente queinterfiereconsuactividad habitualynorespondeamedidas bsicas. Anomalasoasimetrasdel Lapacientedeberaser desarrollo. evaluadaenunplazono Quistessimplesasintomticos. mayora12semanas. Derramebilateralmultiporo persistente,previamentedescartar galactorrea. Cualquiermujersinsntomasde sospechadecncerdemamapero queelmdicoconsidera convenienteunasegundaopinin.

RecomendacionesdelINC(poblacingeneralasintomtica) Examenfsicomamario(acargodeprofesionalentrenado) <40(apartirdelos20aos)y>70aos:cada13aoscon examendesalud. 4070aos:anual. Mamografa:cadadosaosparapacientesenrangoetariode tamizaje(5070aos).

26

Referenciaderutina

ManualOperativodeEvaluacinClnicaMamaria

MITOSYVERDADESSOBREELCNCERDEMAMA.LOQUEEL EQUIPODESALUDYSUSPACIENTESDEBENSABER
Mito1:Sinotengoantecedentesfamiliares,notendrcncer. Si bien la predisposicin hereditaria es uno de los principales factores de riesgo,msdel80%delasmujeresafectadasporcncerdemamanotiene antecedentesfamiliares. Por eso es recomendable realizar los controles peridicos en salud, con el examen fsico por parte de un profesional, y, a partir de los 50 aos, una mamografacada2aos. Mito 2: Si mis antecedentes familiares provienen de la rama paterna, no tendrcncerdemama. Esto es falso, los antecedentes de ambas ramas de la familia, materna y paterna,sonigualmenteimportantes. Mito3:Elcncerdemamanosedahastalamenopausia. Si bien es cierto que el riesgo de tener cncer de mama aumenta con la edad (ms del 70% de los cnceres de mama se producen en mujeres mayores de 50 aos), los tumores de mama pueden aparecer a cualquier edad.Porelloesimportanteconsultarantelapresenciadesntomas. Mito4:Nosepuedehacernadaporevitarlaenfermedad. Se pueden hacer cosas para que sea menor la posibilidad de enfermarse decncerdemama: practicarunestilodevidasaludable. Est demostrado que aumentan el riesgo de cncer de mama la vida sedentaria, la obesidad en la posmenopausia, una dieta rica en grasas saturadasyeltabaco,entreotros.Porende,serecomienda: dietaricaenfrutasyverdurasybajaengrasas ejerciciofsico nofumar alcohol:nomsde2copas/da Se pueden hacer cosas para que, si aparece un cncer de mama, las posibilidadesdecurarloseanmayores: revisionesperidicasymamografaparaladeteccinprecoz.

27

ManualOperativodeEvaluacinClnicaMamaria

De esta manera se puede tratar a tiempo, aumentando las chances de curacin. Cuanto ms pequeo es el tumor, mayor es la posibilidad de curacinymenosagresivoeseltratamiento. Mito 5: Tener los pechos pequeos hace ser menos propensa al cncer de mama. El tamao de las mamas no tiene relacin con la probabilidad de tener cncer. Mito 6: El uso de corpios con aro y/o dormir con el corpio puesto dificultanlacirculacinsanguneaylinfticaypuedenproducircncer. Esaconsejableutilizaruncorpioquenoajustedemasiadonicomprimalos pechos porque esto puede provocar dolores en las mamas o marcas en la piel, pero no existe relacin alguna entre la ropa interior y el riesgo de desarrollarlaenfermedad. Mito7:Sinohaysntomasnodebopreocuparme. El 75% de casi 18.000 mujeres que son diagnosticadas cada ao con esta enfermedad no tenan ningn factor conocido de importancia; muchas de ellas no tienen sntomas especficos. Por eso es esencial el control peridico. En algunos casos la enfermedad se anuncia a partir de algn sntoma como ndulos en la mama, cambios en la coloracin o textura de la piel, ganglios axilares duros o persistentes, entre otros. Esos sntomas debenllevaralamujeralaconsulta. Mito 8: No hay posibilidad de padecer cncer de mama si se ha padecido otrocncerconanterioridad. El riesgo aumenta si previamente se ha sufrido otro cncer como el de ovario,deendometrio,decolon,entreotros. Mito 9: La ingesta de anticonceptivos favorece la aparicin de cncer de mama. No hay una evidencia cientfica que demuestre que los anticonceptivos orales produzcan cncer de mama en la poblacin sin antecedentes familiaresnipersonales.

28

ManualOperativodeEvaluacinClnicaMamaria

Mito10:Elusodeantitranspirantesesnocivoycontribuyealaaparicinde cncerdemama. Los antitranspirantes no provocan problemas de salud (a excepcin de reacciones alrgicas de la piel en las personas muy sensibles a alguno de sus componentes); por lo tanto, su utilizacin es segura y no representa ningnriesgo. Mito11:Tenercncerdemamaestenerunasentenciademuerte. El cncer se puede detectar y tratar en su fase temprana, antes de que se extienda. Incluso si el cncer se hubiese extendido, nuevos tratamientos y terapias pueden ayudar tanto a sobrevivir como a mejorar la calidad de vida. Mito 12: Tener hijos y amamantarlos es una proteccin segura contra el cncerdemama. Es cierto que tener hijos y amamantarlos antes de los 30 aos de edad reduce el riesgo de cncer, pero no por ello es una garanta contra el cncerdemama. Mito13:Tuvecncerdemamahace5aos.Hastaahoranopasnada;por lotanto,micncerdemamanoserepetir. El cncer de mama puede volver en cualquier momento, aunque existen ms posibilidades de que suceda en el lapso de los primeros 5 a 10 aos. Por eso es muy importante cumplir con el seguimiento planteado por los profesionalesydeporvida. Mito14:Tengounnduloenlamama.Escncer. La mayora de los ndulos en la mama NO son cncer. Pero como tambin puede ser una forma de presentacin de la enfermedad, todo ndulo u otro sntoma que aparezca en la mama debe llevarla a la consulta mdica sindemora. Mito15:Remediosdehierbasysuplementosnutricionalespuedenayudara curarelcncerdemama. Nohayningnestudiocientficoquepruebequelosremediosdehierbaso suplementos nutricionales ayuden a curar el cncer de mama. Algunas de estas medicinas alternativas afectan la eficacia de los medicamentos que 29

ManualOperativodeEvaluacinClnicaMamaria

los mdicos prescriben habitualmente y pueden causar efectos secundarios o interferir con la efectividad de las terapias tradicionales. Es importante decirle al mdico qu otros tratamientos est recibiendo el paciente. Mito 16: Fui llamada porque necesitaban tomar "proyecciones adicionales" delasmamasdespusdemimamografa.Quieredecirquetengocncer. Las "proyecciones adicionales" son necesarias para definir una imagen que no es clara en la mamografa, pero esta imagen no clara puede ser una lesinbenignaosimplementemamanormal. Mito17:Lasmamografassondolorosas. Son las mamografas cmodas? No. Pero no producen un dolor insoportable, y la mayora de las mujeres confirmaran lo mismo. Las mujeres que todava menstran deben organizar su turno para la mamografa durante las dos primeras semanas de su ciclo menstrual, cuando sus mamas estn menos sensibles. Si usted encuentra que las mamografas son dolorosas, hable con la tcnica que la realiza. Debe tener en cuenta que la compresin ayuda a tener una mejor imagen, que facilitarlalecturadelprofesionalqueevalaelestudio. Mito 18: Mi ndulo en la mama es muy doloroso, por lo que seguramente no es cncer, ya que los ndulos cancerosos supuestamente no son dolorosos. Engeneralelcncerdemamanocausadolor,perosupresencianoexcluye la posibilidad de cncer. El dolor es un sntoma inicial de cncer en un bajo porcentajeoenestadiosavanzados.Nohayrelacinentreelhechodeque un ndulo sea o no doloroso con el hecho de que sea cncer. Toda tumoracin en la mama debe ser controlada por un mdico. Mito 19: Si un cncer es expuesto al aire durante una ciruga, se va a propagar. La ciruga no causa la propagacin del cncer. Por el contrario, es un pilar fundamental en el control local de la enfermedad, y dejar el tumor sin tratamiento es el puntapi inicial para que la enfermedad progrese y se disemine.

30

ManualOperativodeEvaluacinClnicaMamaria

Mito 20: La terapia de radiacin es peligrosa y quemar mi corazn, mis costillasymispulmones. Las tcnicas actuales de radiacin son seguras y efectivas para tratar el cncerdemamaypresentanpocascomplicaciones.Losmtodosutilizados en la actualidad minimizan la exposicin del corazn, de las costillas y los pulmones a la radiacin. Puede ser que las mujeres sufran un oscurecimiento de la piel durante el tratamiento o un enrojecimiento similar a una quemadura por exposicin solar. Esto desaparece una vez queterminaeltratamiento. Mito21:Comerpolloaumentaelriesgodetenercncerdemama. Existe la falsa creencia de que a los pollos se les inyectan hormonas para que logren un mayor crecimiento en menor tiempo. El crecimiento extremadamenterpidodelospollosdeengordeesmuyfcilde explicary entender a travs del mejoramiento gentico, con el que se logran estos niveles de productividad. Por ende, los pollos no cuentan con ninguna sobrecarga hormonal y, adems, es una carne blanca por lo que DEBE incluirseentodadietaequilibrada. Mito22:Sitengosntomas,yaestarde. Si bien es cierto que el pronstico del cncer de mama es mejor cuanto ms pequeo sea el tumor, muchas mujeres se curan aun teniendo ndulos palpables. Siempre se est a tiempo para recibir tratamiento y mejorar. Mito23:Lapuncindesparramaelcncer. Las punciones con agujas finas o gruesas se usan desde hace mucho tiempo para hacer diagnstico. Son mtodos seguros y NO diseminan la enfermedad. Las complicaciones que pueden ocurrir, con poca frecuencia, sonhematomasymuyraramenteinfecciones.

31

ManualOperativodeEvaluacinClnicaMamaria

UN ESTILO DE VIDA SALUDABLE DISMINUYE EL RIESGO DE CNCERDEMAMA

Unestilodevidasaludabledebeserpromovidodesdelainfancia yfortalecidoenlasadolescentesymujeresadultas.Lasniasson muchomsreceptivasypuedenincorporarhbitossaludables conmayorfacilidadynaturalidad. 1) Realizaractividadfsicadisminuyeelriesgodecncerdemama. Una menarca temprana (<12 aos) y/o una menopausia tarda (>55 aos) aumentanelriesgodepadeceruncncerdemama. La actividad fsica puede disminuir el riesgo a travs de modificaciones de mecanismoshormonales. La nia que realiza actividad fsica puede demorar la aparicin de la menarca como se ha encontrado en las nias deportistas e incluso son ms comunes los ciclos anovulatorios en las atletas, disminuyendo los efectosdelashormonasesteroideas. Silaactividadfsicaesrealizadaporlamujeradulta,sepresentaconmayor frecuencia la menopausia en <55 aos; si no se realiza ejercicio, la menopausiasepuedepresentarmstardamenteaumentandoelriesgode cncerdemama.Despus dela menopausialosniveleshormonalescaeny este evento se correlaciona con una disminucin de la proliferacin celular delepiteliomamario. La obesidad en mujeres posmenopusicas, donde los estrgenos se sintetizan a partir de los andrgenos del tejido adiposo, tiene un riesgo aumentado, directamente relacionado con la obesidad y el sedentarismo. Lasmujeresdetodaslasedades,fsicamenteactivas,sonmsdelgadasque las que no son activas, pero este aspecto slo es un determinante importante en la concentracin de estrgenos sricos en las mujeres posmenopusicas. La relacin entre actividad fsica y cncer de mama probablemente es compleja,ymediadaatravsdemltiplesprocesosmetablicoscomo,por ejemplo, la estimulacin de funciones inmunes y ciertos cambios hormonales. Es razonable aconsejar a las mujeres, especialmente a las posmenopusicas, aumentar la actividad fsica. El ejercicio tiene un efecto 32

ManualOperativodeEvaluacinClnicaMamaria

beneficioso por s solo y, adems, ayuda a obtener y mantener un peso corporal ideal. Esto no slo puede contribuir a que disminuya el riesgo de cncer de mama, sino tambin a prevenir enfermedades cardiovasculares, la osteoporosis, la diabetes y posiblemente tambin el cncer de colon; pero, sobre todo y con seguridad, mejorar la sensacin de bienestar general. Laactividadfsicaregulartambinesimportanteparalassobrevivientesde cncer, puestoqueles puedeayudar,adems,adisminuir el cansancioyla tensinpsquica(estrs). 2) La edad al primer embarazo a trmino en menores de 30 aos protegecontraelcncerdemama. El embarazo promueve la diferenciacin del epitelio mamario hacindolo menossusceptibleaalteracionesenladivisincelular. 3) Tener varios hijos y la lactancia disminuyen el riesgo de cncer de mama. Elriesgosereduceun7%porcadanacimiento,yporcadaaodelactancia se disminuye el riesgo un 4,3%. En ambos casos el efecto protector se da por la induccin de la diferenciacin del epitelio mamario que hace a la mama menos susceptible a los carcingenos ambientales y tambin por ausenciadeciclosovulatorios,consusrespectivosefectoshormonales. 4) Las terapias de reemplazo hormonal deben estar permanentemente bajocontrolmdico. La terapia de reemplazo hormonal incrementa el riesgo de cncer de mama.Ejerceunefectoparecidoaldelamenopausiatarda. El riesgo depende de la duracin de la exposicin y de si se usan slo estrgenos o combinados con progestgenos. Despus de cinco aos, el uso de slo estrgenos incrementa el riesgo un 10% y, si es una terapia combinada,elriesgoseelevaal30%. Adems, la terapia hormonal aumenta la densidad de la mama en la mamografay,porlotanto,puedesermsdifcildiagnosticarunalesin. Por todo lo anterior es sumamente importante la supervisin estricta por partedeunprofesional. 5) Lasmujeresquenofumanreducenelriesgodecncerdemama. El tabaco es un carcingeno universal. Su asociacin con un aumento en el riesgodepadecercncerdemamaestdemostrada,tantoparafumadoras activas como en fumadoras pasivas (en estas ltimas aumenta el riesgo de cncerdemamaenlapremenopausia). 33

ManualOperativodeEvaluacinClnicaMamaria

Elriesgoseincrementaconlaintensidadyladuracindelhbito. 6) Evitando la obesidad y el sedentarismo se disminuye el riesgo de cncerdemama. Son dos factores que van muy relacionados con el riesgo de cncer de mama. Las mujeres sedentarias incrementan fcilmente su ndice de masa corporaleincrementansuvolumendetejidoadiposo. La obesidad, sobre todo en mujeres posmenopusicas, aumenta el riesgo debido a la mayor produccin de hormonas a nivel del tejido adiposo. Adems, el aumento del tejido adiposo promueve la retencin de agentes genotxicos en clulas proliferantes, lo que incrementa las probabilidades de acumular mutaciones en genes que desencadenan el desarrollo del carcinoma. La actividad fsica regular de la mujer promueve la aparicin temprana de lamenopausiaylaprotegedeunincrementodetejidoadiposo. 7) Conunadietasaludablesereduceelriesgodecncerdemama No existen evidencias claras de que el consumo sistemtico de un alimento o grupo de alimentos tenga la capacidad por s solo para prevenir ninguna enfermedad neoplsica. Esto no implica que sea errnea la recomendacin de llevar una dieta variada con bajo contenido de grasas e inclusin de vegetales. La obesidad y el sedentarismo son factores de riesgo asociados a enfermedad y muerte por diversas etiologas, fundamentalmente cardiovasculares y cncer. Los mecanismos por los cuales esa asociacin existe son conocidos slo en forma parcial. Existe una dificultad intrnseca para llevar adelante estudios sobre la relacin entre diferentes tipos de dietas y enfermedad. Es prcticamente imposible desarrollar un modelo experimental que asle otros factores que pueden actuar como confusores.Esmuydifciltenercontrolyregistrodelaingestaalimentaria de grandes poblaciones por tiempos tan prolongados como los necesarios para verificar el efecto de un alimento sobre la incidencia en cncer. Por cada estudio que sugiere el efecto benfico de un grupo alimentario, hay otroquedemuestralocontrario.Sinembargoesindudablelarelacinentre factores externos y cncer. Un ejemplo es que la incidencia de diferentes tumores vara de una poblacin a otra, y esta incidencia se modifica en la medida en que las personas migran y adquieren las costumbres de los pasesdedestino. Sin duda, en la relacin entre alimentos y cncer no est dicha la ltima palabra, y se necesitan muchos aos para tener conclusiones definitivas. 34

ManualOperativodeEvaluacinClnicaMamaria

Mientras tanto la prudencia sugiere recomendar a la poblacin una baja ingesta de grasas animales y un aumento de las porciones diarias de alimentosvegetales(frutas,hortalizasycereales). 8) Alcoholismo. No consumir ms de 2 copa de alcohol por da. Se ha demostrado que el riesgo de las consumidoras es mayor al de las no consumidoras. Equivalencias:cerveza350cc,vino150cc,whisky44cc. 9) Evitarexposicionesriesgosas. Hayunincrementodelriesgodecncerdemamaenmujeresexpuestasa radiacionesionizantes,particularmenteenlazonatorcicaydurantela pubertad. La realizacin de mamografas produce muy bajas dosis de radiacin y su usodiagnsticonoesperjudicial.

35

ManualOperativodeEvaluacinClnicaMamaria

ANEXO1.CLASIFICACINTNM7MA.EDICIN T:tamaodeltumor. N:afectacinonodelosganglioslinfticosregionales. M:presenciaonodemetstasisadistancia.

Tumorprimario

TIS T1 T2 T3 T4

Insitu 2cm >2,0a5,0cm >5,0cm Compromisodelapared deltrax,ulceracinde lapiel,ndulos drmicos,compromiso inflamatorio

T1mi T1a T1b T1c T4a T4b T4c T4d

0,1cm >0,1a0,5cm >0,5a1,0cm >1,0a2,0cm Paredtorcica Ulceracindelapiel,ndulos satlites,edemadepiel T4a+T4b Carcinomainflamatorio

Ilustracin3.Tumorprimario 14

14

BreastCancerStaging.AJCC7thEditionStagingPostersprovidedbyAmericanCancer Society.

36

ManualOperativodeEvaluacinClnicaMamaria

Ganglioslinfticos Los ganglios linfticos NX regionalesnopuedenser evaluados N0 Gangliosnometastsicos N1 Gangliosaxilaresmviles N2a N2b N3a

N3b

N3c

pN1mi Micrometstasis>0,2mma2mm pN1a 1a3gangliosaxilares Compromiso en ganglios de la pN1b cadena mamaria interna por ganglio centinelanodetectadosclnicamente pN1c pN1a+pN1b Gangliosaxilaresfijos pN2a 49gangliospositivos Ganglios de la cadena Ganglios de la cadena mamaria mamaria interna pN2b interna detectada clnicamente SIN clnicamenteaparente compromisoaxilar 10gangliosaxilareso Infraclavicular pN3a infraclaviculares Ganglios de la cadena mamaria interna detectada clnicamente o > 3 Ganglios de la cadena pN3b ganglios axilares y ganglios de la mamariainternayaxila cadena mamaria interna detectada sloporgangliocentinela Supraclavicular pN3c Supraclavicular

Ilustracin4.Ganglioslinfticos 15

15

BreastCancerStaging.AJCC7thEditionStagingPostersprovidedbyAmerican CancerSociety.

37

ManualOperativodeEvaluacinClnicaMamaria

Metstasisadistancia M0 Sinmetstasis M1 Metstasisadistancia EstadiosTumorales Estadio0 EstadioI EstadioIIA EstadioIIB EstadioIIIA EstadioIIIB EstadioIIIC EstadioIV

TisN0M0 T1N0M0 T0N1M0 T1N1M0 T2N0M0 T2N1M0 T3N0M0 T0N2M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N1M0 T3N2M0 T4N0M0 T4N1M0 T4N2M0 CualquierT,N3M0 CualquierT,cualquierN,M1

38