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FECHA:_______/__________/____
DATOS GENERALES
NOMBRE:
EDAD:
NUMERO DE CEDULA:
FECHA DE NACIMIENTO:
GENERO:
ESCOLARIDAD:
DIRECCIÓN:
NOMBRE DE LA MADRE:
NOMBRE DEL PADRE:
FECHA DE APLICACIÓN:
MOTIVO DE ATENCIÓN:
ENTREVISTA
PRUEBAS/Resultados
Habilidades Afectivas:
Habilidades sociales
Habilidad lingüísticas
Habilidades motoras:
Lectura:
Escritura
Habilidades Matemáticas
Resultados
C.I_______________
EM___________
Síntesis Diagnostica:
RECOMENDACIONES
Responsable
_______________________________________________