Clase ENAM Gastroentereologia

Gastroenterología
ENAM ESSALUD
Dr Jorge Luis Garavito Rentería
Médico Gastroenterólogo
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Clínica San Pablo de Surco.
TEMA 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 TOTAL
ENFERMEDADES DEL PÁNCREAS 2 3 2 1 1 2 - 1 1 1 14
ENFERMEDAD ÚLCERO-PÉPTICA 2 1 2 1 - - 1 - 4 1 12
HEPATITIS 1 1 1 2 - 1 - 2 - 1 9
CIRROSIS HEPÁTICA 2 1 - 1 1 - 1 - - 1 7
HEMORRAGIA DIGESTIVA - - 3 1 1 1 - - 1 - 7
CÁNCER GÁSTRICO - 3 - - - - 1 2 - - 6
DIARREA AGUDA Y CRÓNICA 2 1 - - - - 2 - - - 5

ENFERMEDAD ESOFÁGICA POR
1 1 1 - - 1 1 - - - 5
REFLUJO
OTROS - - - 1 - - 1 - 1 - 3
TUBERCULOSIS DIGESTIVA - - - - - - - - 1 - 1
DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 2

Cáncer Gástrico
TUMORES MALIGNOS TUMORES BENIGNOS
Adenocarcinoma 90-95%
Pólipos
Linfoma 5%
Pseudolinfoma
Leiomiosarcoma 2%
Tumor Carcinoide 1% Leiomioma

Pólipos Gástricos
Los pólipos son lesiones benignas que protruyen en la luz del estómago y que
estan formados por células epiteliales. Pueden ser sésiles o pediculados :
1- Pólipos Hiperplásicos : Son el 70-90 % , generalmente únicos, menores de 2

cm y estan de preferencia en el antro . Son de escaso potencial maligno
Asociación con Helicobacter Pylori en el 80% de los casos.
2- Pólipos Adenomatosos: Pueden ser únicos o múltiples , sésiles o

pediculados, son focos de metaplasia intestinal, y se dividen en : tubulares,
tubulovellosos, y vellosos. Potencialmente neoplásico en relación al tamaño. (
> 20mm )
3- Pólipos Hamartomatosos : relacionados a la Enfermedad de Peutz Jegers .

LEIOMIOMA
El leiomioma ( aparece en submucosa ) , es el tumor benigno

gástrico más frecuente.
Generalmente es asintomático y con frecuencia es hallazgo de

necropsia.
Puede producir dolor abdominal o hemorragia por ulceración de

mucosa
Si produce síntomas , el tratamiento es la enucleación quirúrgica.

Cáncer Gástrico
FACTORES DE RIESGO
EDAD > 40 AÑOS , SEXO MASCULINO
GRUPO SANGUÍNEO A, INTELEUQUINA 1B : TIPO DIFUSO
SÍNDROME DE LYNCH
ANTECEDENTES DE CÁNCER GÁSTRICO
INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI ( 3-6 veces )
DIETA RICA EN ALIMENTOS AHUMADOS Y SALADOS Y POBRE EN

FRUTAS Y VEGETALES / TABACO

TRANSTORNOS PRECURSORES
GASTRITIS CRÓNICA ATRÓFICA CON METAPLASIA INTESTINAL (

HIPOCLORHIDRIA , ACLORHIDRIA )
ANEMIA PERNICIOSA ( riesgo de 2-3 veces )
GASTRECTOMIA DISTAL DESPUÉS DE 20 AÑOS
ENFERMEDAD DE MENETRIER
POLIPOS ADENOMATOSOS GÁSTRICOS

MCC, APC , p53
Intestinal erb-2 erb-3
Alteraciones
Moleculares
MCC, APC , P53

Difuso K-sam

Tipo Intestinal
Caracterizado por células que forman estructuras glandulares que recuerdan al

carcinoma de colon.
Habitualmente es un tumor diferenciado y su origen se asocia a la metaplasia

intestinal.
Las lesiones de tipo intestinal se ulceran y se localizan con más frecuencia en la

parte distal.
Se encuentra más relacionado con factores de riesgo ambientales y dietéticos.
Tiende a presentarse en mayor proporción en regiones de alta incidencia de

cáncer gastrico .
Es el tipo que esta disminuyendo actualmente en la actualidad.

Tipo Difuso
Sin cohesión entre sus células, que infiltra y engrosa la pared

gástrica en cualquier localización sin formar una masa.
En ocasiones reduce la distensibilidad gástrica,

denominándose linitis gástrica.
Presenta la misma frecuencia en todo el ámbito mundial y se

evidencia en edades más tempranas.
Posee pero pronóstico que la variante intestinal

CLÍNICA DEL CANCER GÁSTRICO
CANCER SUPERFICIAL CANCER AVANZADO

ASINTOMATICO 80% PERDIDA DE PESO 60%
DOLOR EPIGASTRICO 10% DOLOR EPIGASTRICO 50%
NAUSEAS O VOMITOS 8% ANEMIA 38%
ANOREXIA 7% ANOREXIA 35%
PLENITUD PRECOZ 5% NAUSEAS Y VOMITOS 30%

HEMORRAGIA 4% DISFAGIA 10%
ASINTOMATICO 5%
DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LOS SÍNTOMAS DEL CÁNCER GÁSTRICO

Condiciones Paraneoplásicas asociadas con Cáncer Gástrico
Síndrome de Trousseau (trombosis).
Acantosis nigricans.
Nefropatía membranosa.
Anemia hemolítica microangiopática.
Signo de Leser-Trélat (keratosis seborreica).
Dermatomiositis

Signos de Diseminación a Distancia
Ganglio de Virchow (supraclavicular izquierdo).
Ganglio de Irish (axilar anterior izq.).
Metástasis periumbilical (Nódulo de la Hna. María José).
Signo del anillo Blumer (Crecimiento tumoral en el Douglas).
Infiltración tumoral del ovario (Tumor de Krükenberg).

CANCER GASTRICO TEMPRANO
La Sociedad Japonesa de Investigación para Cáncer Gástrico (JRSGC) propuso la

clasificación morfológica del Ca. Gástrico Temprano. Este tipo de cáncer está confinado a la
mucosa y submucosa, pero puede tener compromiso ganglionar
I.- Lesiones Elevadas o Polipoides (Tipo I y IIa) : El tipo I da la imagen polipoidea sesil,
indiferenciable de los pólipos benignos, pero que si es > 2 cm. y su superficie y base de implantanción
son irregulares sugieren malignidad. El tipo IIa, se manifiesta como áreas prominentes, irregulares o
granulares.
II.- Lesiones Planas, Infiltrantes (tipo IIb) : Imagen semejante a cicatriz de una úlcera.
III.- Lesiones Deprimidas o Excavadas (tipo IIc y III) : La imagen es la de una úlcera más o menos
profunda.

CLASIFICACIÓN DE BORMANN
CANCER GASTRICO AVANZADO
Cáncer que compromete capa muscular, serosa
TIPO I : Las lesiones son Polipoides, proyectadas en el lumen gástrico sin necrosis
sustancial o ulceración
TIPO II : Las lesiones son Ulceradas Limitadas o lesiones fungeantes con márgenes
cortantes
TIPO III : Las lesiones tienen Ulceraciones Infiltrantes o profundas y márgenes no

definidos
TIPO IV : Las lesiones están Infiltradas difusamente y a menudo tienen apariencia

de linitis plástica

CLASIFICACIÓN DE BORMANN
CANCER GASTRICO AVANZADO

LINFOMA GASTRICO
Se trata siempre de linfomas no-hodgkinianos (LNH).
1.- El tubo digestivo es el lugar de afección extraganglionar más frecuente de los

LNH. Predominan en el estómago (50-60%), y con menor frecuencia asientan en el
intestino delgado (30%) y grueso (10%).
2.- La demostración etiológica del Helicobacter pylori en los tumores que se originan
en el tejido linfoide asociado a mucosas o linfomas MALT (de Mucose Associated
Lymphoid Tissue) constituye uno de los avances más espectaculares de la
oncología actual

LINFOMA GASTRICO
3.- Cuadro clínico y diagnóstico
Suele consistir en dolor epigástrico, anorexia, sensación de saciedad

exagerada e inmediata tras ingesta de escasa cantidad y, eventualmente,
hemorragia digestiva. A veces hay sintomatología general como astenia y
fiebre
El examen radiológico permite descubrir las lesiones de tipo tumoral cuya

localización preferente es el antro, seguida del cuerpo y cardias.
La TC es útil para la valoración de las adenopatías regionales y puede
poner de manifiesto un engrosamiento de la pared gástrica
Mientras que, en el pasado, el diagnóstico se establecía por medios

quirúrgicos, hoy en día suele bastar con una serie de técnicas
endoscópicas (con obtención de muestras biópsicas) y ecografía
endoscópica.

LINFOMA GASTRICO
4.- El pronostico es mejor que en el adenocarcinoma puesto que la

supervivencia global es superior al 50% a los 5 años y al 40% alos 10
años.
5.-Tratamiento : En los casos localmente avanzados y diseminados,

con histología agresiva, el tratamiento de elección es la
poliquimioterapia. La situación es más discutible en los LNH
localizados (estadio IE) con histología agresiva. Existe una tendencia
a abandonar la gastrectomía –que tendría la ventaja de prevenir
complicaciones graves tipo hemorragia y perforación– y preferir la
radioterapia, seguida o no de poliquimioterapia. Los linfomas MALT
de bajo grado y localizados deben tratarse, por lo menos inicialmente,
mediante la terapia destinada a erradicar el H. pylori, la cual
conducirá probablemente a la resolución de la mayoría de los casos.

Pregunta 1
En la clasificación de Bormann para el carcinoma

gástrico la presencia de una úlcera neoplásica indica
que corresponde al:
a) Tipo III.
b) Tipo I.
c) Tipo II.
d) Tipo IV.
e) Tipo V.

Pregunta 1
En la clasificación de Bormann para el carcinoma

gástrico la presencia de una úlcera neoplásica indica
que corresponde al:
a) Tipo III.
b) Tipo I.
c) Tipo II.
d) Tipo IV.
e) Tipo V.

Pregunta 2
Cuál de los siguientes se asocia con más probabilidad al
carcinoma gástrico?:
a) Anemia perniciosa.
b) Alcoholismo.
c) Obesidad.
d) Hemocromatosis.
e) Úlcera duodenal.

Pregunta 2
Cuál de los siguientes se asocia con más probabilidad al
carcinoma gástrico?:
a) Anemia perniciosa.
b) Alcoholismo.
c) Obesidad.
d) Hemocromatosis.
e) Úlcera duodenal.

Pregunta 3
Señale la correcta en relación al cáncer gástrico:
a) Tienen mayor riesgo las personas del grupo A.

b) La forma más común de presentación es como
ulceración superficial que se extiende por toda la
mucosa.
c) Se localiza con más frecuencia en el fundus.
d) En la mayoría de los casos, una prueba de sangre
oculta en heces es positiva.
e) Es frecuente la perforación.

Pregunta 3
Señale la correcta en relación al cáncer gástrico:
a) Tienen mayor riesgo las personas del grupo A.

b) La forma más común de presentación es como
ulceración superficial que se extiende por toda la
mucosa.
c) Se localiza con más frecuencia en el fundus.
d) En la mayoría de los casos, una prueba de sangre
oculta en heces es positiva.
e) Es frecuente la perforación.

Pregunta 4
Con relación a los pólipos gástricos, ¿Cuál es la afirmación
correcta?
a) Tienen una historia natural análoga a la de los pólipos

colono-rectales
b) Los adenomatosos de más de 2 cm de diámetro deben
resecarse en virtud del riesgo de transformación maligna
c) El examen endoscópico permite predecir de manera
uniforme sus características histológicas
d) En un determinado paciente, los pólipos múltiples por lo
general son de varios tipos histológicos.
e) Al igual que sus contrapartes colónicas, los epiteliales
gástricos son tumores comunes.

Pregunta 4
Con relación a los pólipos gástricos, ¿Cuál es la afirmación
correcta?
a) Tienen una historia natural análoga a la de los pólipos

colono-rectales
b) Los adenomatosos de más de 2 cm de diámetro
deben resecarse en virtud del riesgo de
transformación maligna
c) El examen endoscópico permite predecir de manera
uniforme sus características histológicas
d) En un determinado paciente, los pólipos múltiples por lo
general son de varios tipos histológicos.
e) Al igual que sus contrapartes colónicas, los epiteliales
gástricos son tumores comunes.

Pregunta 5
Entre los pacientes con mayor riesgo de carcinoma
gástrico, están los siguientes, excepto:
a) Los sometidos a resección gástrica por ulcera

duodenal
b) Los que tienen anemia perniciosa
c) Los que se someten a derivación gástrica por
obesidad mórbida
d) Los del grupo sanguíneo “A”
e) Aquellos que consumen grandes cantidades de
pescado ahumado
Pregunta 5
Entre los pacientes con mayor riesgo de carcinoma
gástrico, están los siguientes, excepto:
a) Los sometidos a resección gástrica por ulcera

duodenal
b) Los que tienen anemia perniciosa
c) Los que se someten a derivación gástrica
por obesidad mórbida
d) Los del grupo sanguíneo “A”
e) Aquellos que consumen grandes cantidades de
pescado ahumado
Cirrosis Hepática

Sistema de Irrigación Portal

Sistema de Irrigación Portal

PERFIL HEP Á TICO
INJURIA HEPÁTICA
PATR Ó N HEPATO C PATR Ó N MI X TO PATR Ó N C OLETÁSI C O

ELULAR
FOSFATASA AL C ALINA
TRANSAMINASAS ELEVADAS ALT Y FA 2VN ELEVADA
> 2VN ALT/FA > 2 Ó < 5 >5VN Ó FA > 2VN + ALT /
FA <2
Schiff E, Maddrey W, Sorrell M. Schiff’s Diseases of the liver. 11 th ed. Wiley-Blackwell 2012 ; ch3 : 297-472 37
PERFIL HEP Á TICO
SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD HEPÁTICA
TIEMPO DE PROTROM B
INA
FALLA HEPÁTIIC A AGUDA
DR.Schiff
JORGEE, Maddrey W, Sorrell M. Schiff’s Diseases
GARAVITO of the liver.- ENAM
GASTROENTEROLOGIA 11 th ed. Wiley-Blackwell 2012 ; ch3 : 297-472 38
Marcadores de alteración y función hepática
• Giannini E. Liver enzyme alteration: a guide for clinicians CAMJ 2005; 172: 167-79.
Schiff E, Maddrey W, Sorrell M. Schiff’s Diseases of the liver. 11 th ed. Wiley-Blackwell 2012 ;
ch3 : 297-472
Niveles de Transaminasas
• Giannini E. Liver enzyme alteration: a guide for clinicians. CMAJ 2005; 172: 167-79.

Clasificación Morfológica de la Cirrosis
MICRONODULAR MACRONODULAR
Gruesos tabiques lobulillos anormales
regulares en los nodulos más
OH, malnutrición, grandes
NASH, anemia En f autoinmunes ,
biliar, hepatitis
CIRROSIS
SEPTAL
MIXTA INCOMPLETA

GRADO I
Algunos nódulos
aislados
GRADO II
Nódulos abarcan
GRADO DE
DESARROLLO alrededor del 50%
GRADO III
Mayoría de la masa
hepática comprendida
x nódulos de
regeneración

HEPATITIS VIRALES
B Y C
META BOLICAS
Hemocromatosis ALCOHOL
Enf de Wilson, NASH
galactosemia, DM, CRIPTOGENICA
glucogenosis tipo IV, A1A
COLESTASIS CAUSAS OBSTRUCCIÓN AL FLUJO DE

PROLONGADA VENAS HEP ÁTICAS
INTRA Y E ENF VENOCLUSIVA
XTRAHEPATICA BUDD CHIARI , PERICARDITIS
MEDICAMENTOSA
METROTEX
AUTOINMUNES
,AMIODARONA
CBP , HAI, CEP
MALNUTRIC Ó N BY
PASS
Clinica: síntomas iniciales fatiga , epistaxis
, edema, esplenomegalia, cabeza de
medusa, telangectasias, petequias,
equimosis, asterixis, tno del sensorio,
hipertrofia parotidea, hipocratismo digital,
palmas hepáticas, retracción palpebral,
ictericia,
DIAGNOSTICO: Imágenes: Ecografía , TAC, Centellografía , RMN,

BIOPSIA Fibroscan
Laboratorio : Perfil Hepático

Fibro Test Actest : alfa 2 macroglobulina,
apolipoproteina A1, haptoglobina,
bilirrubina total, GGT, TGP,
Hipergammaglobulinemia.
CIRROSIS COMPENSADA
CIRROSIS
CIRROSIS DESCOMPENSADA
HDA VARICEAL, ENCEFALOPATIA
SINDROME HEPATORRENAL, ASCITIS,
SINDROME HEPATOPULMONAR,ETC.

CIRROSIS
HEPATICA
HIPERTENSIÓN INSUFICIENCIA
PORTAL HEPÁTICA
GPVH S. CHILD
VVEE BILIRRUBINA
VVGG TP –INR
SANGRADO VARICEAL ENCEFALOPATIA ASCITIS ALBUMINA
HIPERESPLENISMO
MELD SCORE = 9 . 6 Log ( Creatinina ) + 3 . 8 Log ( Biilirrubina ) + 11.2

Log ( INR ) + 6.. 4
Score de Child Pugh Turcotte
Parámetros 1 PUNTO 2 PUNTOS 3 PUNTOS
Bilirrubina (mg/dl) <2 2-3 >3

B
Albúmina (g/dl) >3.5 2.8-3.5 <2.8
A
Tiempo de Protrombina 1-3 4-6 >6
(incremento en segundos)
Ascitis No Ligera o moderada A tensión

E
Encefalopatía No I-II III-IV
A
B= 7-9 PUNTOS
A = 5-6 PUNTOS C= 10 -15 PUNTOS
Compromiso Funcional
Enf Compensada Enf Descompensada
Significaivo
CIRROSIS
HEPATICA
Sintesis defectuosa de
Obstrucción vascular
albumina
intrahepática
Albumina plasm disminuida Bloqueo del flujo
venoso hepatico
Presión osmótica Presión Portal Venosa
disminuida
+
aumentada
Variaciones de la mb Linfa hepatico

peritoneal aumentado
ASCITIS
Volumen plasmatico
VD y shunts AV
efectivo disminuido
Renina aumentada Receptores de Volumen

Aumentados
S calicreina
Prostangladina renal cinina Factor natriuretico
Angiotensina II
E2 disminuida disminuid aum
Aldosterona Reabsorcion tubular de

Na+
DR. JORGE GARAVITO
ESPIRONOLACTONA Na urinario disminuido 49
Gradiente sero-ascítico de albúmina. ( GSAA)
Etiología Aspecto Proteínas GSAA Leucoc/mm Tipo Celular

Macroscópic (g/dl) 3
o
Cirrosis Pajizo <2,5 >1,1 <500 >50%
linfocitos
Neoplasia Pajizo ó >2,5 <1,1 >500 >70%
Hemorrágic
o
TBC Variable >2,5 <1,1 >500 >70%
linfocitos
PBE Turbio <2,5 >1,1 >500 >50% PMN
PB Turbio >2,5 >1,1 >10.000 >50% PMN
secundaria
Ascitis Pajizo >2,5 >1,1 <500 >50%
Cardiaca linfocitos
Nefrosis Pajizo <2,5 <1,1 <500 >50%
linfocitos
Origen Turbio ó >2,5 <1,1 variable
Pancreático Hemorrágic
o
DR. JORGE GARAVITO Síndrome de Budd Chiari : gradiente < 1,1 50

CIRROSIS HEPÁTICA
Hipomotilidad intestinal
Déficit inmunidad intestinal
Sobrecrecimiento bacteriano
intestinal
Alteraciones estructurales y funcionales
de la barrera intestinal / incremento de la
permeabilidad
Traslocación bacteriana
Disfunción del sistema reticuloendotelial

Disfunción de la inmunidad humoral y
celular
Bacteremia
Contaminación y Actividad
Actividad bactericida bactericida disminuidad del
conservada del LA LA
Asctits Estéril o bacteriascitis

PBE o ascitis neutrocítica cultivo negativo
Factores de Alto Riesgo para el desarrollo de PBE
Los pacientes con Hemorragia Digestiva
Los hospitalizados con ascitis y niveles bajos de proteínas totales en

líquido ascítico.
Aquellos con episodio previo de PBE
Marcado deterioro de la función hepática
Malnutrición
Consumo activo de alcohol.

Indicaciones de profilaxis antibiótica en el cirrótico
Pacientes con cirrosis y hemorragia digestiva durante 7 dias
Pacientes que sobreviven a un episodio de PBE de forma indefinida o

hasta el transplante
Pacientes cirróticos con ascitis y proteínas bajas en líquido ascítico

durante el ingreso hospitalario
Pacientes cirróticos con ascitis y proteínas bajas en líquido ascítico e

insuficiencia hepática grave ( bilirrubina > 3,2 mg /dl o plaquetas <
98,000) indefinidamente o hasta el transplante

Cultivo del Líquido PMN en Líquido
Ascítico Ascítico ( / mm3)
Peritonitis + > ó = 250

Bacteriana
Espontánea
Ascitis Neutrocítica o - > ó = 250
PBE con cultivo
negativo
Bacteriascitis + < 250
monomicrobiana
Peritonitis + ( polimicrobiana) > ó = 250
bacteriana
secundaria

PERITONITIS BACTERIANA SECUNDARIA
Un nivel de leucocitos por encima de 10,000 / mm3
Proteínas en líquido ascítico superior a 2,5 g/dl
LDH superior a 225
Glucosa menor de 50 mg/dl
Existencia en los cultivos de múltiples patógenos , sobre todo

, si hay anaerobios.

Pregunta 6
En peritonitis bacteriana espontánea señale la falsa:
a) La complicación más severa de la peritonitis bacteriana

espontánea es el síndrome hepatorenal que ocurre en casi un
30% de los pacientes y lleva una gran mortalidad.
b) La albúmina endovenosa (1.5 gr por kg en el momento del
diagnóstico y 1 gr por kg a las 48 horas) ayuda a prevenir el
síndrome hepatorenal y mejora la probabilidad de sobrevida.
c) Después de la resolución de la peritonitis bacteriana
espontánea, esta raramente recurre, con un estimado de que
esto ocurra en alrededor del 12 % al año.
d) Profilaxis a largo plazo con quinolonas (Norfloxacina 400 mg
por día oralmente) reduce la frecuencia de recurrencia.
e) La presencia de por lo menos 250 polimorfonucleares por mm
cubico de líquido ascítico es diagnóstico de esta condición.

Pregunta 6
En peritonitis bacteriana espontánea señale la falsa:
a) La complicación más severa de la peritonitis bacteriana

espontánea es el síndrome hepatorenal que ocurre en casi un
30% de los pacientes y lleva una gran mortalidad.
b) La albúmina endovenosa (1.5 gr por kg en el momento del
diagnóstico y 1 gr por kg a las 48 horas) ayuda a prevenir el
síndrome hepatorenal y mejora la probabilidad de sobrevida.
c) Después de la resolución de la peritonitis bacteriana
espontánea, esta raramente recurre, con un estimado de
que esto ocurra en alrededor del 12 % al año.
d) Profilaxis a largo plazo con quinolonas (Norfloxacina 400 mg
por día oralmente) reduce la frecuencia de recurrencia.
e) La presencia de por lo menos 250 polimorfonucleares por mm
cubico de líquido ascítico es diagnóstico de esta condición.

Pregunta 7
Cuál de los siguientes parámetros no se considera en la
clasificación de Child- Pugh para graduación de la
severidad de la hepatopatía crónica:
a) Encefalopatía
b) Ascitis
c) Nivel de bilirrubinas
d) Nivel de albúmina plasmática
e) Sangrado digestivo

Pregunta 7
Cuál de los siguientes parámetros no se considera en la
clasificación de Child- Pugh para graduación de la
severidad de la hepatopatía crónica:
a) Encefalopatía
b) Ascitis
c) Nivel de bilirrubinas
d) Nivel de albúmina plasmática
e) Sangrado digestivo

Pregunta 8
Son causas de ascitis con gradiente de
albúmina disminuida. EXCEPTO:
a) Ascitis pancreática.
b) Infarto u obstrucción intestinal.
c) Ascitis biliar.
d) Trombosis venosa portal.
e) Serositis en enfermedad del colágeno.

Pregunta 8
Son causas de ascitis con gradiente de
albúmina disminuida. EXCEPTO:
a) Ascitis pancreática.
b) Infarto u obstrucción intestinal.
c) Ascitis biliar.
d) Trombosis venosa portal.
e) Serositis en enfermedad del colágeno.

Pregunta 9
Paciente de 40 años con diagnóstico de cirrosis hepática
con ascitis; hace dos días inicia fiebre, escalofríos y
dolor abdominal difuso. Estudio del líquido muestra más
de 250 leucocitos polimorfonucleares. ¿Cuál es la mejor
probabilidad diagnóstica?:
a) Ascitis refractaria
b) Neoplasia hepática
c) Peritonitis bacteriana espontánea
d) Peritonitis tuberculosa
e) Síndrome paraneoplásico

Pregunta 9
Paciente de 40 años con diagnóstico de cirrosis hepática
con ascitis; hace dos días inicia fiebre, escalofríos y
dolor abdominal difuso. Estudio del líquido muestra más
de 250 leucocitos polimorfonucleares. ¿Cuál es la mejor
probabilidad diagnóstica?:
a) Ascitis refractaria
b) Neoplasia hepática
c) Peritonitis bacteriana espontánea
d) Peritonitis tuberculosa
e) Síndrome paraneoplásico

Pregunta 10
Mujer de 42 años, refiere prurito generalizado y edema
de miembros inferiores desde hace varios meses. TGP:
180 U/L, TGO: 120 U/L bilirrubina total: 1,3 mg%
(directa, 0.90 mg%), fosfatasa alcalina: 800 UI.
Anticuerpos mitocondriales: positivo. ¿Cuál es la primera
posibilidad diagnostica?
a) Cirrosis biliar primaria

b) Enfermedad de Wilson
c) Hemocromatosis
d) Hepatitis colestásica
e) Hepatitis crónica
Pregunta 10
Mujer de 42 años, refiere prurito generalizado y edema
de miembros inferiores desde hace varios meses. TGP:
180 U/L, TGO: 120 U/L bilirrubina total: 1,3 mg%
(directa, 0.90 mg%), fosfatasa alcalina: 800 UI.
Anticuerpos mitocondriales: positivo. ¿Cuál es la primera
posibilidad diagnostica?
a) Cirrosis biliar primaria

b) Enfermedad de Wilson
c) Hemocromatosis
d) Hepatitis colestásica
e) Hepatitis crónica
Pregunta 11
Los siguientes agentes patógenos producen,
diarrea aguda no inflamatoria por enterotoxinas,
excepto:
a) Clostridium perfringens.
b) Vibrio cholerae.
c) Campilobacter jejuni.
d) Estafilococo aureus.
e) Criptosporidium.
DR. JORGE GARAVITO Bacterial Diarrhea Herbert L Dupont M. D. N Engl J Med. 2009; 361: 1560-9 67
Pregunta 11
Los siguientes agentes patógenos producen,
diarrea aguda no inflamatoria por enterotoxinas,
excepto:
a) Clostridium perfringens.
b) Vibrio cholerae.
c) Campilobacter jejuni.
d) Estafilococo aureus.
e) Criptosporidium.
Pregunta 12
En la enterocolitis pseudomenbranosa, el hecho
más significativo a considerar para el diagnostico
es:
a) Presencia de moco en las deposiciones

b) Presencia de sangre
c) Distención abdominal
d) Antecedente de uso previo de antibióticos
e) Presencia de diarrea sin moco ni sangre

Pregunta 12
En la enterocolitis pseudomenbranosa, el hecho
más significativo a considerar para el diagnostico
es:
a) Presencia de moco en las deposiciones

b) Presencia de sangre
c) Distención abdominal
d) Antecedente de uso previo de antibióticos
e) Presencia de diarrea sin moco ni sangre

Pregunta 13
En el cólera, el tratamiento antibiótico de
elección es:
a) Amoxicilina
b) Amoxicilina / clavulamico
c) Cloranfenicol
d) Meropenem
e) Tetraciclina

Pregunta 13
En el cólera, el tratamiento antibiótico de
elección es:
a) Amoxicilina
b) Amoxicilina / clavulamico
c) Cloranfenicol
d) Meropenem
e) Tetraciclina

Pregunta 14
La diarrea del viajero puede reducirse
marcadamente mediante el uso profiláctico de:
a) Penicilina.
b) Doxiciclina.
c) Cloramfenicol.
d) Eritromicina.
e) Fosfato de Cloroquina.

Doxiciclina es uno de los primero
ATB que mostró efectividad en
profilaxis recomendado por el
INS de EEUU desde 1985

Pregunta 14
La diarrea del viajero puede reducirse
marcadamente mediante el uso profiláctico de:
a) Penicilina.
b) Doxiciclina.
c) Cloramfenicol.
d) Eritromicina.
e) Fosfato de Cloroquina.

Pregunta 15
Uno de los siguientes datos clínicos NO es
sugerente del síndrome de colon irritable:
a) Presencia de moco en las heces

b) Dolor recurrente en hipogastrio
c) Alternancia diarrea estreñimiento
d) Diarrea nocturna
e) Tenesmo rectal

Pregunta 15
Uno de los siguientes datos clínicos NO es
sugerente del síndrome de colon irritable:
a) Presencia de moco en las heces

b) Dolor recurrente en hipogastrio
c) Alternancia diarrea estreñimiento
d) Diarrea nocturna
e) Tenesmo rectal

Pregunta 16
Mujer de 38 años de edad, consulta por dolor
epigástrico irradiado al área esternal, con
eructos y pirosis. Al examen: congestión
faríngea y dolor epigástrico a la presión. ¿Cuál
es el diagnóstico más probable?
a) Colecistitis crónica calculosa.

b) Úlcera péptica
c) Varices esofágicas
d) Enfermedad de reflujo gastroesofágico.
e) Hernia hiatal

Pregunta 16
Mujer de 38 años de edad, consulta por dolor
epigástrico irradiado al área esternal, con eructos y
pirosis. Al examen: congestión faríngea y dolor
epigástrico a la presión. ¿Cuál es el diagnóstico
más probable?
a) Colecistitis crónica calculosa.

b) Úlcera péptica
c) Varices esofágicas
d) Enfermedad de reflujo gastroesofágico.
e) Hernia hiatal
Pregunta 17
Todas son presentaciones atípicas de la
enfermedad de reflujo gastroesofágico excepto:
a) Asma Bronquial
b) Neumonía aspirativa
c) Dolor torácico no cardíaco
d) Esófago de Barrett
e) Tos crónica

Pregunta 17
Todas son presentaciones atípicas de la
enfermedad de reflujo gastroesofágico excepto:
a) Asma Bronquial
b) Neumonía aspirativa
c) Dolor torácico no cardíaco
d) Esófago de Barrett
e) Tos crónica

Pregunta 18
El reflujo gastroesofágico afecta al 30 a 50% de
gestantes. Este desorden se debe a:
a) Aumento de la presión intrabdominal por el

crecimiento uterino
b) Un esfínter incompetente desenmascarado por el
embarazo
c) Un efecto del estrógeno y progesterona sobre los
músculos del esfínter inferior
d) Una manifestación inicial de ansiedad
e) A y C

Pregunta 18
El reflujo gastroesofágico afecta al 30 a 50% de
gestantes. Este desorden se debe a:
a) Aumento de la presión intrabdominal por el

crecimiento uterino
b) Un esfínter incompetente desenmascarado por el
embarazo
c) Un efecto del estrógeno y progesterona sobre los
músculos del esfínter inferior
d) Una manifestación inicial de ansiedad
e) A y C

Pregunta 19
La función principal del esfínter esofágico
inferior es:
a) Permitir que el ácido del estómago pase al

esófago
b) Mantener la comida en el esófago para la
digestión
c) Impedir el reflujo del contenido del
estómago
d) Producir ácido clorhídrico
e) Contener placas de Peyer

Pregunta 19
La función principal del esfínter esofágico
inferior es:
a) Permitir que el ácido del estómago pase al

esófago
b) Mantener la comida en el esófago para la
digestión
c) Impedir el reflujo del contenido del
estómago
d) Producir ácido clorhídrico
e) Contener placas de Peyer

Anatomía
• Es una glándula cuyo peso
aproximado es de 70g con
longitud de 17cm y un
diámetro de 3cm.
• Se ubica en el abdomen
superior , retroperitoneal
detrás del estómago entre
el bazo y el duodeno, la
cabeza esta fijada al asa
duodenal.
• Se divide en cabeza , istmo ,
cuerpo y cola.
Pancreatis Aguda
• Proceso Inflamatorio Agudo del páncreas , con

compromiso variable de otros tejidos o sistemas
orgánicos lejanos.
• P.A.S: Esta asociado a falla orgánica y/o
complicaciones locales tales como necrosis ( con
infección), seudoquiste o abceso.
• P.A.L: Asociado con disfunción orgánica mínima y una
recuperación rápida. La caracteristica principal es el
edema intersticial del páncreas

Pancreatitis Aguda
• Colecciones Líquidas
Agudas, ocurren en la
presentación severa,
localizadas dentro o cerca
del páncreas, carecen de
pared ,con tejido de
granulación o tejido fibroso.
• Necrosis Pancreática, son
áreas difusas o focales del
parénquima no viables
asociadas a necrosis grasa
peripancreática, la TAC
contrastada es el mejor
método de elección

Pancreatitis Aguda
• Pseudoquiste Agudo: es una
colección de secreción
pancreática encerrado por una
pared de tejido de granulación o
fibroso. Son ocasionalmente
palpables pero se diagnostican
por medios de imágenes, la
presencia de pared bien definida
los distingue de las colecciones
líquidas, por lo tanto es rico en
enzimas pancreáticas . Su
formación requiere de por lo
menos 4 semanas, la presencia
de bacterias dentro de el ,
significa contaminacion pero la
presencia de pus nos habla de un
Abceso Pancreático.
Fisiopatología
• Tres procesos parecen estar
involucrados, la obstrucción ductal, la
isquemia pancreática, y la activación
intracelular de las enzimas digestivas.
• La Catepsina B, una hidrolasa activa
el tripsinógeno en tripsina, lo que
lleva a la activación de otras
proteasas y de la Fosfolipasa A2,
desde sus precursores inactivos.
• A la vez se liberan una gran cantidad
de mediadores inflamatorios de los
leucocitos, macrófagos y monocitos,
inluyendo una gran variedad de
citoquinas, el óxido nítrico y los
radicales libres derivados del O2. por
la via del NF kappa B.

CLINICA
• Dolor Abdominal 95%

• Dolor Irradiado a la Espalda 50%
• Sensibilidad Abdominal 50%
• Náuseas /vómitos 80%
• Masa Abdominal 15%
• Ictericia 20%
• Hematemesis 3%
• Melena 4%

Signo de Cullen y Grey Turner

Clínica no común
• PANICULITIS PANCREATICA

Clínica no común
• RETINOPATIA TIPO PURTSCHER

• RETINOPATIA TIPO PURTSCHER
Laboratorio
• Amilasa: 4 veces su valor normal. La magnitud de su
elevacion no se correlaciona con la severidad de la
enfermedad.
• La amilasa tambien se eleva en otras entidades:
Ulcera peptica perforada,infarto mesentérico,
obstrucción intestinal, apendicitis, parotiditis,
neumonía, TBC, cáncer de pulmón, insuficiencia
renal, embarazo, próstata, tumotes de ovario, etc.
La Lipasa , se eleva a las 48 horas, del ataque y
permanece alto por 5-7 dias.

Diagnóstico por Imágenes
• Radiografía de Abdomen,
excluye otras patologias
como perforacion de viscera
hueca, puede verse, el asa
centinela( asa delgada
distendida), signo del colon
cortado ( ausencia de
visualizacion del colon
transverso), ileo paralítico,
disetension abdominal con
nivel hidroaéreo,
calcificaciones pancreáticas
o biliares.

TAC
• Score de Baltazhar
• A-Páncreas Normal
• B-Páncreas Aumentado
de Tamaño.
• C-Inflamación del
Páncreas y
Peripancreática.
• D-Una colección líquida.
• E-Dos o más
colecciones líquidas.

Otros Exámenes
• Ecografía Abdominal
• Resonancia Magnética
Nuclear
• Ecoendoscopía
• Laparotomía
Exploratoria.
• CPRE(
Colangiopancreatografí
a Retrógrada
Endoscópica)
Criterios Pronósticos de Ranson
• A la Admisión: A las 48hs
• Edad >55años Dism HTO>10%
• Leucocitos>16,000/mm3 Aum BUN>5mg
• Glucosa>220mg/dl Ca<8mg/dl
• LDH>350UI PaO2<60mmHg
• AST>250UI Déf de Base>4meq
Secuestro fluid>6L

Tratamiento
• NPO
• SNG
• Monitoreo de Funciones Vitales
• Fluidoterapia Endovenosa
• Nutrición Parenteral o Enteral.
• Analgesia con Meperidina(petidina 50mg EV)
• Antibioticoterapia , en caso de severa y con
imipenem por 14 días.

Pancreatitis Crónica
• No se conoce con certeza la fisiopatología del transtorno.

Se piensa que es debida a la precipitación de proteínas en
los ductos o bien a daño directo del alcohol sobre el
páncreas.
• La causa más frecuente es el alcoholismo crónico, menos
habituales son las hereditarias , tropicales, obstructivas o el
hiperparatiroidismo. Un 25% son idiopáticas.

Clínica
• El dolor es el síntoma principal con localización semejante a la de la
pancreatitis aguda.
• El dolor puede desencadenarse con los alimentos, acabar por ser
constante o ser tan severo que precise el uso frecuente de
narcóticos.
• El dolor disminuye a medida que evoluciona la enfermedad. Se
necesita más del 90% de la función exocrina del páncreas para que
aparezcan manifestaciones de mal digestión que puede conducir a
esteatorrea importante y défici de Vit B12 ( 40 % en alcohólicos.) ,
asimimos asociación con Diabetes por afectación de los islotes con
el tiempo.

Triada Clásica
< 30%
Calcificacione
s Esteatorrea Diabetes
Pancreáticas

Diagnóstico - Laboratorio
• Niveles de Amilasa y Lipasa habitualmente normales.

• Aumento de Fosfatasa Alcalina y de la Bilirrubina por
colestasis secundaria a inflamación crónica alrededor del
coledoco.
• La mayor precocidad la aporta el estudio de estimulación
pancreática con secretina – colecistoquinina.

Diagnóstico - Laboratorio

Diagnóstico -Imágenes
• Las calcificaciones
pancreáticas son muy
habituales . El diagnóstico se
realiza fundamentalmente a
través de pruebas de
imágenes por Rx de Abdomen
( 30%) y si no, recurrir a
ecografía o mejor aún por su
gran sensibilidad a la TAC
abdominal.
• La ColangioRMN, y la CPRE
son las pruebas de mayor
especificidad.
TAC

Compliaciones
• Obstrucción del coledoco : estenosis del coledoco como

resultado de la fibrosis e inflamación repetida.
• Obstrucción duodenal: más frecuente en el cáncer de
páncreas , los pseudoquistes producen compresión
extrínseca , principalmente del estómago.
• Fístulas Pancreáticas : Ascitis y Derrame Pleural
• Trombosis de la Vena Esplénica.

Pregunta 20
¿Cuál de las siguientes no constituye una
manifestación del carcinoma pancreático?
a) Síndrome depresivo
b) Pancreatitis aguda
c) Síndrome de Weber-Christian
d) Síndrome de Cushing
e) Enfermedad de Graves Basedow

Pregunta 20
¿Cuál de las siguientes no constituye una
manifestación del carcinoma pancreático?
a) Síndrome depresivo
b) Pancreatitis aguda
c) Síndrome de Weber-Christian
d) Síndrome de Cushing
e) Enfermedad de Graves Basedow

Pregunta 21
Paciente con vómitos, niveles séricos de amilasa aumentados y de
lipasa normales. La amilasuria y el aclaramiento de
amilasa/aclaramiento de creatinina están disminuidos, este último
es del 0,78. Señale, entre los que se mencionan, el diagnóstico más
probable:
a) Pancreatitis aguda de más de cinco días de duración.

b) Pancreatitis aguda en paciente con hipertrigliceridemia.
c) Pancreatitis crónica.
d) Macroamilasemia.
e) Lesión de las glándulas salivares

Pregunta 21
Paciente con vómitos, niveles séricos de amilasa aumentados y de
lipasa normales. La amilasuria y el aclaramiento de
amilasa/aclaramiento de creatinina están disminuidos, este último
es del 0,78. Señale, entre los que se mencionan, el diagnóstico más
probable:
a) Pancreatitis aguda de más de cinco días de duración.

b) Pancreatitis aguda en paciente con hipertrigliceridemia.
c) Pancreatitis crónica.
d) Macroamilasemia.
e) Lesión de las glándulas salivares

Pregunta 22
En pancreatitis aguda y en las primeras 48 horas
¿Cuál de los siguientes criterios de Ranson
representan peor pronóstico?:
a) LDH sérica de 350 u/L

b) Leucocitosis de 16.000/ uL
c) Glicemia de 300 mg
d) Caída de más de 10 puntos porcentuales del
hematocrito
e) AST (SGOT) mayor de 250 U/L

Pregunta 22
En pancreatitis aguda y en las primeras 48 horas
¿Cuál de los siguientes criterios de Ranson
representan peor pronóstico?:
a) LDH sérica de 350 u/L

b) Leucocitosis de 16.000/ uL
c) Glicemia de 300 mg
d) Caída de más de 10 puntos porcentuales del
hematocrito
e) AST (SGOT) mayor de 250 U/L

Pregunta 23
En la pancreatitis aguda, el tratamiento quirúrgico está
indicado en:
1. Perforación de víscera hueca.
2. Colección de fluido pancreático moderado.
3. Litiasis vesicular.
4. Isquemia intestinal.
5. Pancreatitis hemorrágica.
a) 1,3,4.
b) 2,4,5.
c) 1,3,5.
d) 1, 2,3.
e) 3,4,5.

Pregunta 23
En la pancreatitis aguda, el tratamiento quirúrgico está
indicado en:
1. Perforación de víscera hueca.
2. Colección de fluido pancreático moderado.
3. Litiasis vesicular.
4. Isquemia intestinal.
5. Pancreatitis hemorrágica.
a) 1,3,4.
b) 2,4,5.
c) 1,3,5.
d) 1, 2,3.
e) 3,4,5.

Pregunta 24
La causa más frecuente de pancreatitis aguda
en nuestro medio es:
a) Cálculos biliares
b) Ingesta alcohólica
c) Causa idiopática
d) Síndrome tumoral
e) Origen metabólico

Pregunta 24
La causa más frecuente de pancreatitis aguda
en nuestro medio es:
a) Cálculos biliares
b) Ingesta alcohólica
c) Causa idiopática
d) Síndrome tumoral
e) Origen metabólico

Pregunta 25
Para reducir un absceso pancreático en una pancreatitis
severa de origen litiásico, el antibiótico recomendado es:
a) Aminoglucosidos EV
b) Betalactámico carbapenémico EV
c) Cefalosporina de primera generación EV
d) Cefalosporina de tercera generación EV
e) Quinolonas de segunda generación EV

Pregunta 25
Para reducir un absceso pancreático en una pancreatitis
severa de origen litiásico, el antibiótico recomendado es:
a) Aminoglucosidos EV
b) Betalactámico carbapenémico EV
c) Cefalosporina de primera generación EV
d) Cefalosporina de tercera generación EV
e) Quinolonas de segunda generación EV

Pregunta 26
En la pancreatitis aguda, los criterios de gravedad y
pronóstico se establecen por tomografía axial
computarizada. El hallazgo de edema local o difuso del
páncreas con cambios inflamatorios en la grasa e
infiltración del espacio peripancreático, corresponde,
según la clasificación de Baltazar, al grado:
a) A.
b) B.
c) C.
d) D.
e) E.

Pregunta 26
En la pancreatitis aguda, los criterios de gravedad y
pronóstico se establecen por tomografía axial
computarizada. El hallazgo de edema local o difuso del
páncreas con cambios inflamatorios en la grasa e
infiltración del espacio peripancreático, corresponde,
según la clasificación de Baltazar, al grado:
a) A.
b) B.
c) C.
d) D.
e) E.

Pregunta 27
Mujer de 45 años, portadora de litiasis vesicular, 8 horas
después de ingesta rica en grasa presenta dolor intenso en
mesogastrio irradiado a región lumbar, nauseas, vómitos y
sed intensa. Examen Clínico: MEG, deshidratada, expresión
dolorosa, Abdomen distendido, a la palpación dolor de
moderado a intenso en mesogastrio. RHA muy disminuidos.
Pa.90/45. FC: 134x .¿Cuál es la primera posibilidad
diagnostica?
a) Absceso hepático
b) Cólico nefrítico
c) Pancreatitis aguda
d) Porfiria intermitente aguda
e) Ulcera péptica complicada

Pregunta 27
Mujer de 45 años, portadora de litiasis vesicular, 8 horas
después de ingesta rica en grasa presenta dolor intenso en
mesogastrio irradiado a región lumbar, nauseas, vómitos y
sed intensa. Examen Clínico: MEG, deshidratada, expresión
dolorosa, Abdomen distendido, a la palpación dolor de
moderado a intenso en mesogastrio. RHA muy disminuidos.
Pa.90/45. FC: 134x .¿Cuál es la primera posibilidad
diagnostica?
a) Absceso hepático
b) Cólico nefrítico
c) Pancreatitis aguda
d) Porfiria intermitente aguda
e) Ulcera péptica complicada

Pregunta 28
¿Cuándo sospecharemos que un paciente
diagnosticado previamente de pancreatitis crónica está
desarrollando una insuficiencia pancreática exocrina
grave?:
a) El paciente refiere pérdida de apetito.

b) Se le detecta hiperglicemia
c) El paciente refiere deposiciones amarillentas y
brillantes con pérdida de peso.
d) Su enfermedad ya lleva muchos años de evolución.
e) El paciente se queja de dolor incapacitante.

Pregunta 28
¿Cuándo sospecharemos que un paciente
diagnosticado previamente de pancreatitis crónica está
desarrollando una insuficiencia pancreática exocrina
grave?:
a) El paciente refiere pérdida de apetito.

b) Se le detecta hiperglicemia
c) El paciente refiere deposiciones amarillentas y
brillantes con pérdida de peso.
d) Su enfermedad ya lleva muchos años de evolución.
e) El paciente se queja de dolor incapacitante.

Pregunta 29
El síntoma más frecuente en la
pancreatitis crónica, es:
a) Distensión abdominal.
b) Esteatorrea.
c) Dolor abdominal.
d) Ictericia.
e) hiperglucemia.

Pregunta 29
El síntoma más frecuente en la
pancreatitis crónica, es:
a) Distensión abdominal.
b) Esteatorrea.
c) Dolor abdominal.
d) Ictericia.
e) hiperglucemia.

Pregunta 30
¿Cuál de las siguientes afirmaciones NO es cierta en
relación con la pancreatitis crónica?
a) El alcohol constituye la primera causa.

b) El síntoma más frecuente es el dolor.
c) La diabetes mellitus es una complicación frecuente
y precoz.
d) El tratamiento es inicialmente médico y la cirugía
sólo está indicada en caso de determinadas
complicaciones.
e) La radiografía simple de abdomen es de gran
utilidad pues permite identificar calcificaciones en el
área pancreática.

Pregunta 30
¿Cuál de las siguientes afirmaciones NO es cierta en
relación con la pancreatitis crónica?
a) El alcohol constituye la primera causa.

b) El síntoma más frecuente es el dolor.
c) La diabetes mellitus es una complicación
frecuente y precoz.
d) El tratamiento es inicialmente médico y la cirugía
sólo está indicada en caso de determinadas
complicaciones.
e) La radiografía simple de abdomen es de gran
utilidad pues permite identificar calcificaciones en el
área pancreática.

Pregunta 31
En relación a Helicobacter pylori lo siguiente es cierto,
excepto:
a) El H. pylori es una bacteria G(-)

b) Está asociada con gastritis crónica
c) Es un factor frecuente en la etiología de la ulcera
duodenal
d) La biopsia gástrica tiene un bajo rendimiento en el
diagnóstico
e) Antes de producir el carcinoma hay diversos grados
de alteración histológica

Pregunta 31
En relación a Helicobacter pylori lo siguiente es cierto,
excepto:
a) El H. pylori es una bacteria G(-)

b) Está asociada con gastritis crónica
c) Es un factor frecuente en la etiología de la ulcera
duodenal
d) La biopsia gástrica tiene un bajo rendimiento en
el diagnóstico
e) Antes de producir el carcinoma hay diversos grados
de alteración histológica

Pregunta 32
Helicobacter pylori se asocia frecuentemente a úlcera
péptica. ¿Cuál es el método más específico para
demostrar la presencia de la bacteria?
a) Endoscopia y biopsia.
b) Cultivo de heces.
c) ELISA para Helicobacter pylori.
d) Prueba de la cuerda encapsulada.
e) Dosaje de carbono en aliento.

Pregunta 32
Helicobacter pylori se asocia frecuentemente a úlcera
péptica. ¿Cuál es el método más específico para
demostrar la presencia de la bacteria?
a) Endoscopia y biopsia.
b) Cultivo de heces.
c) ELISA para Helicobacter pylori.
d) Prueba de la cuerda encapsulada.
e) Dosaje de carbono en aliento.

Pregunta 33
De los siguientes enunciados ¿Cuáles son CORRECTOS?:
1. La hemorragia por ulcera duodenal es cuatro veces más frecuente que la
debida a ulcera gástrica
2. El síndrome de Mallory Weiss es la laceración dela mucosa a la altura de
la unión gastroduodenal
3. Hematemesis es la pérdida de sangre originada desde la orofaringe
hasta el Angulo de Treitz
4. Puede haber hemorragia por consumo de AINEs, alcohol y corticoides
5. El signo endoscópico de Forrest III indica sangrado activo
6. En una hemorragia digestiva alta el primer examen auxiliar solicitado
debe ser una radiografía de esófago, estómago y duodeno a doble
contraste.
a) 1,5,6
b) 2,3,4
c) 1,2,3
d) 4,5,6
e) 1,3,4

Pregunta 33
De los siguientes enunciados ¿Cuáles son CORRECTOS?:
1. La hemorragia por ulcera duodenal es cuatro veces más frecuente que la
debida a ulcera gástrica
2. El síndrome de Mallory Weiss es la laceración dela mucosa a la altura de
la unión gastroduodenal
3. Hematemesis es la pérdida de sangre originada desde la orofaringe
hasta el Angulo de Treitz
4. Puede haber hemorragia por consumo de AINEs, alcohol y corticoides
5. El signo endoscópico de Forrest III indica sangrado activo
6. En una hemorragia digestiva alta el primer examen auxiliar solicitado
debe ser una radiografía de esófago, estómago y duodeno a doble
contraste.
a) 1,5,6
b) 2,3,4
c) 1,2,3
d) 4,5,6
e) 1,3,4

Pregunta 34
Ante un ulcera gástrica de aspecto benigno,
diagnosticada por radiografía de esófago, estómago
y duodeno, la conducta siguiente debe ser:
a) Tratarla con inhibidores de la bomba de

protones por 4 semanas
b) Endoscopia alta + test de la ureasa
c) Medir la acidez gástrica máxima
d) Trataría con bloqueadores de receptores H2 por
8 semanas
e) Endoscopia digestiva alta con biopsia
Pregunta 34

8 semanas
Pregunta 35
En la enfermedad úlceropéptica, es indicación
para realizar una vagotomía ultra selectiva:
a) Atonía gástrica
b) Estenosis pilórica.
c) Perforación de 48 horas de evolución.
d) Recidiva de Billroth I.
e) Sangrado persistente.

Pregunta 35
En la enfermedad úlceropéptica, es indicación
para realizar una vagotomía ultra selectiva:
a) Atonía gástrica
b) Estenosis pilórica.
c) Perforación de 48 horas de evolución.
d) Recidiva de Billroth I.
e) Sangrado persistente.

Pregunta 36
Son características de la HDA de alto riesgo excepto:
a) Edad mayor de 40 años y presencia de

comorbilidad.
b) Enfermedad coronaria, pulmonar o hepática
c) Encontrar sangre roja rutilante al tacto rectal
d) Presencia de telangiectasias y ascitis
e) Diagnóstico previo de adenocarcinoma gástrico

Pregunta 36
Son características de la HDA de alto riesgo excepto:
a) Edad mayor de 40 años y presencia de

comorbilidad.
b) Enfermedad coronaria, pulmonar o hepática
c) Encontrar sangre roja rutilante al tacto rectal
d) Presencia de telangiectasias y ascitis
e) Diagnóstico previo de adenocarcinoma gástrico

Pregunta 37
Causa más frecuente de Hemorragia
Digestiva Baja:
a) Divertículo Meckel
b) Diverticulosis
c) Diverticulitis
d) Colitis ulcerativa
e) Cáncer colon

Pregunta 37
Causa más frecuente de Hemorragia
Digestiva Baja:
a) Divertículo Meckel
b) Diverticulosis
c) Diverticulitis
d) Colitis ulcerativa
e) Cáncer colon

Pregunta 38
• De los siguiente enunciados ¿Cuáles son CORRETOS?: 1. La
hemorragia por ulcera duodenal es cuatro veces más frecuente que
la debida a ulcera gástrica, 2. El síndrome de Mallory Weiss es la
laceración dela mucosa a la altura de la unión gastroduodenal, 3.
Hematemesis es la pérdida de sangre originada desde la orofaringe
hasta el Angulo de Treitz, 4. Puede haber hemorragia por consumo
de AINEs, alcohol y corticoides, 5. El signo endoscópico de Forrest
III indica sangrado activo, 6. En una hemorragia digestiva alta el
primer examen auxiliar silicitado debe ser una radiografía de
esófago, estómago y duodeno a doble contraste.
a) 1,5,6
b) 2,3,4
c) 1,2,3
d) 4,5,6
e) 1,3,4

Pregunta 38
• De los siguiente enunciados ¿Cuáles son CORRETOS?: 1. La
hemorragia por ulcera duodenal es cuatro veces más frecuente que
la debida a ulcera gástrica, 2. El síndrome de Mallory Weiss es la
laceración dela mucosa a la altura de la unión gastroduodenal, 3.
Hematemesis es la pérdida de sangre originada desde la orofaringe
hasta el Angulo de Treitz, 4. Puede haber hemorragia por consumo
de AINEs, alcohol y corticoides, 5. El signo endoscópico de Forrest
III indica sangrado activo, 6. En una hemorragia digestiva alta el
primer examen auxiliar silicitado debe ser una radiografía de
esófago, estómago y duodeno a doble contraste.
a) 1,5,6
b) 2,3,4
c) 1,2,3
d) 4,5,6
e) 1,3,4

Pregunta 39
8 semanas

Pregunta 39
8 semanas

HEPATITIS
VIRALES

VHA VHB VHC
HEPATITIS
VHD VHE
VIRALES
EVB
VHG VTT HSV
V-SEN CMV

Evolución natural del VHB
Infección por VHB
25 75
Hepatitis
Hepatitis Aguda Subclínica
90
1
99 10
<
Muerte 1 Curación
Infección crónica

Recordar
HBsAg es el primer marcador serológico que aparece e indica presencia del virus.
AcHBs indican inmunidad, salvo en las mutantes de escape.
AcHBc tipo Ig M indican infección aguda y son imprescindibles para el diagnóstico de la misma.
HBeAg indica replicación ( variable cualitativa )
La cepa mutante pre-core ( o cepa e-menos) aparece por mutación a nivel de región pre-core e
impide la expresión del HBeAg ( predominio en pacientes varones, edad avanzada y
provenientes del mediterráneo del Este.
L a cepa mutante de escape presentan la mutación a nivel de la región que codifica la síntesis del
HBsAg y que escapan a la acción neutralizante de los anticuerpos inducidos por dicho
antígeno de la cepa natural.
HBeAg negativo y ADN –VHB positivo indican cepa mutante pre-core

HBsAg + y HBsAc + indica mutante de escape.

Hepatitis B Recuperación de Enfermedad Enfermedad Vacunación Resistencia
Aguda hepatitis B Crónica Crónica Efectiva a Agentes
aguda HBeAg+ HBeAg- Antivirales
HBsAg + + +
Anti-HBs + +
Anti- +
HBc IgM
Anti–HBc + + + +
HBeAg + +
Anti- + +
HBeAg
DNA- + ( podría ser el + + +
Único marcador en
HBV periodo incubacion

HBsAg Anticuerpo Antígeno Anticuerpo Anticuerpo DNA por Interpretación
Contra Epsilón Contra Anti-Core PCR
HBsAg ( HBeAg) HBeAg
- + - + + - Infección previa , no
enfermedad activa.
+ - - + + - Portador inactivo. No
Niveles
indicación de Tratamiento
bajos
+ - + - +/- + Hepatitis B crónica con

replicación . Candidato a
tratamiento
+ - - + +/- + Mutante precore. Candidato a

enfermedad.
- + - - - - Inmunización
+ - + - +/- + Mutante YMDD potencial

Ej paciente con Lamivudina

Enfermerdad del
Suero GlomerulonefritisM
Fiebre , rash, embranosa
artralgias , artritis Membranoprolifer
simétricas Nefropatia IgA
Manifestaciones
Extrahepáticas
10 % de pacientes con
infección crónica mediadas
por inmunocomplejos
circulantes
Acrodermatitis
Papular
Enf de Gianotti Crioglobulinemia
Poliarteritis Mixta Esencial
Nodosa 54% VHC
15% VHB

Manejo : Medidas Generales y Preventivas
1- Evitar el consumo de alcohol.

2- Evitar sobrepeso ( especialmente si el IMC es
mayor a 29 ).
3- Uso controlado de fármacos potencialmente
hepatotóxicos e inmunosupresores.
4- Manejo adecuado de otras comorbilidades si
existieran ( diabetes, hiperlipemia, coinfecciones
con otros virus hepatotropos )
5- Vacunación contra la hepatitis A en los
susceptibles.

HBsAg (+)
NO CIRRÓTICO
HBeAg POSITIVO
ADN- VHB < 105 copias/ml ó < 20,000 UI/ml ADN- VHB ≥ 105 copias/ml ó ≥20,000mUI/ml
TGP ≥ 2VN TGP < 2VN TGP < 1VN TGP 1- 2 VN TGP > 2VN
No tratar TGP en 3 meses.

Excluir otras causas de hepatitis. Considerar biopsia si:
Considerar biopsia hepática TGP persiste > 1VN Repetir TGP en 3 meses y
Varón > 40 años verificar si persiste elevado
Historia familiar CHC
Biopsia Biopsia
<A2, <F2 ≥A2, ≥F2
No tratar Tratamiento antiviral

TGP cada 6 meses
HBeAg cada 12 meses
ADN- VHB cada 6 meses
Si TGP se eleva, proceder según anota
el algoritmo.

Novedades de
Tratamiento
VHC
Inhibidores de
Proteasas
TELAPREVIR BOCEPREVIR

Pregunta 40
Con relación a la Hepatitis Viral Aguda, señale lo
INCORRECTO:
a) La excreción del virus de la Hepatitis A, ocurre
hasta dos semanas antes del cuadro clínico.
b) El virus de la Hepatitis B está presente en la saliva
y en el semen
c) El hallazgo de antiHBsAg, con HBsAg (-) y anti HBc
total (-), indica inmunidad post vacunación
d) La transmisión del virus de la Hepatitis C a través
de la lactancia está bien documentada
e) La Hepatitis C provoca hepatitis crónica en más del
80% de los casos

Pregunta 40
Con relación a la Hepatitis Viral Aguda, señale lo
INCORRECTO:
a) La excreción del virus de la Hepatitis A, ocurre
hasta dos semanas antes del cuadro clínico.
b) El virus de la Hepatitis B está presente en la saliva
y en el semen
c) El hallazgo de antiHBsAg, con HBsAg (-) y anti HBc
total (-), indica inmunidad post vacunación
d) La transmisión del virus de la Hepatitis C a
través de la lactancia está bien documentada
e) La Hepatitis C provoca hepatitis crónica en más del
80% de los casos

Pregunta 41
¿Qué marcador/es presentará en un enfermo,
que tuvo hace 7 años una infección aguda por el
virus de la hepatitis B de evolución favorable?:
a) AcHBc y AcHBe.
b) AcHBsyAeHBe.
c) AcHBs y AcHBc.
d) AcHBs.
e) AgHBs y ADN-VHB.
Pregunta 41
¿Qué marcador/es presentará en un enfermo,
que tuvo hace 7 años una infección aguda por el
virus de la hepatitis B de evolución favorable?:
a) AcHBc y AcHBe.
b) AcHBsyAeHBe.
c) AcHBs y AcHBc.
d) AcHBs.
e) AgHBs y ADN-VHB.
Pregunta 42
Tras la infección por el virus de la hepatitis B, el primer
marcador detectable en el suero del paciente es:
a) Anti- HBc IgM

b) HBc Ag
c) HBe Ag
d) HBs Ag
e) Anti-HBs

Pregunta 42
Tras la infección por el virus de la hepatitis B, el primer
marcador detectable en el suero del paciente es:
a) Anti- HBc IgM

b) HBc Ag
c) HBe Ag
d) HBs Ag
e) Anti-HBs

Pregunta 43
Una de las siguientes prueba de laboratorio es indicador pronóstico
de empeoramiento en un paciente con hepatitis viral aguda:
a) Incremento marcado de la transaminasa pirúvica

b) Elevación marcada de transaminasa oxalacetica
c) Prolongación del tiempo de protrombina
d) Elevación marca de fosfatasa alcalina
e) Aumento marcado de la gammaglutamiltranspeptidasa

Pregunta 43
Una de las siguientes prueba de laboratorio es indicador pronóstico
de empeoramiento en un paciente con hepatitis viral aguda:
a) Incremento marcado de la transaminasa pirúvica

b) Elevación marcada de transaminasa oxalacetica
c) Prolongación del tiempo de protrombina
d) Elevación marca de fosfatasa alcalina
e) Aumento marcado de la gammaglutamiltranspeptidasa

Pregunta 44
En la evaluación inmunológica del paciente
diagnosticado con hepatitis B, el marcador que
indica un incremento en el riego de transmisión
(Infectividad) de de la enfermedad es:
a) AntiHBc
b) AntiHbE
c) HbcAg
d) HbeAg
e) HbsAg

Pregunta 44
En la evaluación inmunológica del paciente
diagnosticado con hepatitis B, el marcador que
indica un incremento en el riego de transmisión
(Infectividad) de de la enfermedad es:
a) AntiHBc
b) AntiHbE
c) HbcAg
d) HbeAg
e) HbsAg

Pregunta 45
A un paciente con hepatitis crónica VHC en el que
fracasó la terapia con Ribavirina e Interferon
pegilado, le recomendaría:
a) Vacunarse frente a la hepatitis A.

b) Tratamiento con lamivudina.
c) Si el genotipo es Ib, un nuevo ciclo de
interferón.
d) Flebotomías periódicas, si la ferritina es > de
1000.
e) Anticuerpos anti TNF.
Pregunta 45
A un paciente con hepatitis crónica VHC en el que
fracasó la terapia con Ribavirina e Interferon
pegilado, le recomendaría:
a) Vacunarse frente a la hepatitis A.

b) Tratamiento con lamivudina.
c) Si el genotipo es Ib, un nuevo ciclo de
interferón.
d) Flebotomías periódicas, si la ferritina es > de
1000.
e) Anticuerpos anti TNF.
Pregunta 46
Señale lo CORRECTO con respecto a la
infección por virus hepatitis B en el niño:
a) Puede haber complicación tardía con cirrosis

hepática.
b) La detección del antígeno de superficie no tiene
valor predictivo para el recién nacido.
c) El período de incubación es de 10 días.
d) Se presenta ictericia en la totalidad de casos.
e) El carcinoma hepatocelular no es una
complicación tardía.
Pregunta 46
Señale lo CORRECTO con respecto a la
infección por virus hepatitis B en el niño:
a) Puede haber complicación tardía con

cirrosis hepática.
b) La detección del antígeno de superficie no tiene
valor predictivo para el recién nacido.
c) El período de incubación es de 10 días.
d) Se presenta ictericia en la totalidad de casos.
e) El carcinoma hepatocelular no es una
complicación tardía.
Pregunta 47
Qué son las úlceras de Cushing?:
a) Las UGD típicas de politraumatizados con

afectación del SNC (por hipersecreción).
b) Úlceras por isquemia crónica del tronco celíaco.
c) Úlceras por isquemia aguda en quemados.
d) Úlceras por hipersecreción en los quemados.
e) Úlceras típicas de pacientes psiquiátricos.

Úlceras de stress
 Definición
 Múltiples .
 Ubicación: 77% Fondo y
Cuerpo Gástrico, 30% esófago,
25% antro, 7% duodeno
 Redondas, < 1 cm.
 Pueden ser muy superficiales
“erosiones” o muy profundas
afectando toda la mucosa
 Mecanismo agresivo: isquemia
, acidosis tisular, pepsina , HCl.
Úlceras de Curling : sepsis, Úlceras de Cushing: TEC o

quemaduras graves > 30% intervención quirúrgica del
SCT Sistema Nervioso Central.
Pregunta 47
Qué son las úlceras de Cushing?:
a) Las UGD típicas de politraumatizados con

afectación del SNC (por hipersecreción).
b) Úlceras por isquemia crónica del tronco celíaco.
c) Úlceras por isquemia aguda en quemados.
d) Úlceras por hipersecreción en los quemados.
e) Úlceras típicas de pacientes psiquiátricos.

EES
ADS al
cardias
40-45 cm
18-25
cm
EEI
Estrechez: Cricofaringea, Broncoaórtica , a su paso x mb Frenoesofágica
ANGULO
DE HIS

Sistema de VCI
Sistema Acigos y
Drenaje Hemiacigos
Venoso
Sistema Portal

Inervación del Esófago
Entre la mucosa y
muscular circular se
encuentra el plexo
submucoso de
Meissner y entre la
muscular circular y
longitudinal externa el
plexo Mientérico de
Auerbach, la función
no esta totalmente
conocida pero se cree
que tienen que ver con
el peristaltismo.

Fisiopatología de los Transtornos Motores Esofágicos
Disminución del Oxido Alteración de la

Nítrico ON sintetasa
Hipercontracción del EEI ( ACH) Ac antineurales
Desórdenes en la Plexo
Inervación Inhibitoria Mientérico
del EEI
Fisiopatología de los Transtornos Motores Esofágicos

Clasificación de Spechler y Castell para Transtornos Motores de
Esófago
Hallazgos Manométricos Desórdenes Motores
Relajación inadecuada del EEI Acalasia Clásica
Desórdenes Atípicos de
Relajación del EEI
Contracciones no coordinadas Espasmo Esofágico Difuso
Hipercontracción Esófago en Cascanueces

EEI hipertensivo aislado
Hipocontracción Motalidad esofágica inefectiva
EEI : Esfinter Esofágico Inferior

Transtornos Motores Secundarios y Hallazgos Manométricos
Transtorno Hallazgo Manométrico
Diabetes Contracciones bimodales de baja

amplitud
Pseudoobstrucción Intestinal Contracciones repetitivas, pérdida
Crónica Idiopática segmentaria de la peristalsis
Esclerodermia, Enfermedad Mixta Disminución de la presión del EEI
del Tejido Conectivo , AR , LES contracciones simultáneas de
baja amplitud en el tercio distal
del esófago, la parte proximal
puede ser normal
Acalasia Secundaria, Enfermedad Evidencia de enfermedad
de Chagas sistémica, cardiomegalia,
megacolon y megaureter
Amiloidosis, alcoholimo, Contracciones de baja amplitud
mixedema, esclerosis múltiple. en el esófago distal.
EEI : Esfinter Esofágico Inferior
Acalasia : Diagnóstico
1. Clínica
2. Rx simple de tórax
3. Esofagograma con Bario. “pico de pájaro”
4. Tomografía A.C.
5. Endoscpía Digestiva Alta : exclusión y
evaluación de otras patologías.
6. Manometría Esofágica

CLÍNICA
DISFAGIA
DOLOR PIROSIS
TORÁCICO

DISFAGIA
DIFICULTAD PARA INICIAR DIFICULTAD DESPUES DE LA

DEGLUCION DEGLUCION
DISFAGIA OROFARINGEA DISFAGIA ESOFAGICA
Sólidos solamente Sólidos o líquidos
Enfermedad
Obstrucción Mecánica
Neuromuscular
Intermitente Progresiva Intermitente Progresiva
Pirosis Crónica Edad >50

No disminucion de Dism de Peso Pirosis Crónica
Peso
Esclerodermia
Anillo Esofágico
Inferior
Estenosis peptica Carcinoma
Espasmo
Esofagico difuso
Imagen en “ pico
de pájaro” ó en “
punta de lápiz “

Endoscopía Paciente Normal

Endoscopía Paciente con Acalasia

Manometría en Acalasia
I. Presencia de aperistalsis
en el cuerpo esofágico.
II. Relajación incompleta del
EEI
III. Aumento de presión basal
del cuerpo esofágico.
IV. Hipertonía del EEI

Tratamiento en Acalasia

Tratamiento Quirúrgico : Acalasia
Miotomía de Heller

Tratamiento Quirúrgico: Acalasia
Alternativos: Fundoplicatura de
Bloqueantes cálcicos Nissen
Inyección de Toxina
Botulínica
Pregunta 48
Los hallazgos radiológicos que caracterizan la
Acalasia son los siguientes, excepto
a) Defecto de las peristalsis del esófago

proximal.
b) Afilamiento del lumen en el esfínter
esofágico interior
c) Contracciones terciarias
d) Defecto en la peristalsis del esófago distal
e) Dilatación del cuerpo del esófago.
Pregunta 48
Los hallazgos radiológicos que caracterizan la
Acalasia son los siguientes, excepto
a) Defecto de las peristalsis del esófago

proximal.
b) Afilamiento del lumen en el esfínter
esofágico interior
c) Contracciones terciarias
d) Defecto en la peristalsis del esófago distal
e) Dilatación del cuerpo del esófago.

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Gastroenterología

ENFERMEDADES DEL PÁNCREAS 2 3 2 1 1 2 - 1 1 1 14

DIARREA AGUDA Y CRÓNICA 2 1 - - - - 2 - - - 5

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 2

TUMORES MALIGNOS TUMORES BENIGNOS

Tumor Carcinoide 1% Leiomioma

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 3

1- Pólipos Hiperplásicos : Son el 70-90 % , generalmente únicos, menores de 2

2- Pólipos Adenomatosos: Pueden ser únicos o múltiples , sésiles o

3- Pólipos Hamartomatosos : relacionados a la Enfermedad de Peutz Jegers .

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 4

El leiomioma ( aparece en submucosa ) , es el tumor benigno

Generalmente es asintomático y con frecuencia es hallazgo de

Puede producir dolor abdominal o hemorragia por ulceración de

Si produce síntomas , el tratamiento es la enucleación quirúrgica.

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 6

EDAD > 40 AÑOS , SEXO MASCULINO

GRUPO SANGUÍNEO A, INTELEUQUINA 1B : TIPO DIFUSO

ANTECEDENTES DE CÁNCER GÁSTRICO

INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI ( 3-6 veces )

DIETA RICA EN ALIMENTOS AHUMADOS Y SALADOS Y POBRE EN

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 7

GASTRITIS CRÓNICA ATRÓFICA CON METAPLASIA INTESTINAL (

ANEMIA PERNICIOSA ( riesgo de 2-3 veces )

GASTRECTOMIA DISTAL DESPUÉS DE 20 AÑOS

POLIPOS ADENOMATOSOS GÁSTRICOS

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 8

MCC, APC , P53

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 10

Caracterizado por células que forman estructuras glandulares que recuerdan al

Habitualmente es un tumor diferenciado y su origen se asocia a la metaplasia

Las lesiones de tipo intestinal se ulceran y se localizan con más frecuencia en la

Se encuentra más relacionado con factores de riesgo ambientales y dietéticos.

Tiende a presentarse en mayor proporción en regiones de alta incidencia de

Es el tipo que esta disminuyendo actualmente en la actualidad.

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 11

Sin cohesión entre sus células, que infiltra y engrosa la pared

En ocasiones reduce la distensibilidad gástrica,

Presenta la misma frecuencia en todo el ámbito mundial y se

Posee pero pronóstico que la variante intestinal

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 12

CANCER SUPERFICIAL CANCER AVANZADO

DOLOR EPIGASTRICO 10% DOLOR EPIGASTRICO 50%

NAUSEAS O VOMITOS 8% ANEMIA 38%

ANOREXIA 7% ANOREXIA 35%

PLENITUD PRECOZ 5% NAUSEAS Y VOMITOS 30%

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LOS SÍNTOMAS DEL CÁNCER GÁSTRICO

Síndrome de Trousseau (trombosis).

Anemia hemolítica microangiopática.

Signo de Leser-Trélat (keratosis seborreica).

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 14

Ganglio de Virchow (supraclavicular izquierdo).

Ganglio de Irish (axilar anterior izq.).

Metástasis periumbilical (Nódulo de la Hna. María José).

Signo del anillo Blumer (Crecimiento tumoral en el Douglas).

Infiltración tumoral del ovario (Tumor de Krükenberg).

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 15

La Sociedad Japonesa de Investigación para Cáncer Gástrico (JRSGC) propuso la

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 17

Cáncer que compromete capa muscular, serosa

TIPO III : Las lesiones tienen Ulceraciones Infiltrantes o profundas y márgenes no

TIPO IV : Las lesiones están Infiltradas difusamente y a menudo tienen apariencia

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 19

DR. JORGE GARAVITO GASTROENTEROLOGIA - ENAM 20