Introducción

El cáncer gástrico es la quinta neoplasia más común.

Las regiones con mayor incidencia incluyen América Latina, Asia del Este, áreas de Europa
y Medio Este, aunque 60% de los casos lo tienen China, Japón y Corea. En Chile, el
cáncer gástrico es la primera causa de muerte por tumores malignos
Hay poblaciones más susceptibles, como las clases socioeconómicas bajas o los
afroamericanos.

Hoy en día, los casos se reconocen en etapas avanzadas cuando presentan un pronóstico
pobre y con opciones de tratamiento limitadas.
Aunque en los últimos cien años se ha logrado disminuir la incidencia y mortalidad, esta
sigue teniendo relevancia clínica.

Los cánceres metastásicos tienen un pronóstico pobre, la media de supervivencia es menor

a un año.

El análisis del cáncer gástrico es complicado porque es una enfermedad multifactorial

Epidemiología
El cáncer de estómago es el quinto cáncer más común, representa 6.8% de todos los tipos
de cáncer registrados, según GLOBOCAN 2012.
China, Japón y Corea presentan 60% de los casos.
" Es la tercera causa de muerte por cáncer en el mundo, 8.8% del total.
La tasa de letalidad es del 81.6% para países de bajo ingreso y 58.3% para países
desarrollados.
La supervivencia a cinco años depende de la región, por ejemplo 40-60% en Japón, 27% en
Estados Unidos y 22% en Europa.
Se presenta con mayor frecuencia en hombres.

México es un país de riesgo intermedio para el desarrollo de adenocarcinoma

gástrico.

Este tumor es la cuarta causa de cáncer a nivel mundial y la tercera causa de

muerte por cáncer en México en individuos mayores de 20 años.

FACTORES DE RIESGO: El adenocarcinoma gástrico es multifactorial,

con un origen genético, ambiental (principalmente factores
dietéticos (nitratos, grasas animales, sal, baja ingesta de
antioxidantes)
• Edad. Entre 75-84 años y 1% de los
casos ocurren entre los 20 y los 34
años de edad. La incidencia aumenta con los años
• Género masculino
• Fumador. Un metaanálisis demostró que se aumenta el riesgo en 60% para hombres
fumadores y 20% en
mujeres
• Historia familiar. Tener un familiar de primer grado con cáncer gástrico, o por síndromes
hereditarios, como cáncer gástrico hereditario difuso, poliposis adenomatosa familiar o
síndrome de Peutz-Jegher (autosómicos dominantes) aumenta el riesgo
• Sedentarismo. Hay una reducción de 21% de desarrollar cáncer gástrico, tanto en cardias
como fuera de este, en personas activas
Para cáncer en cardias, influyen factores de obesidad y enfermedad por reflujo gastroesofágico
(ERGE).
Para el cáncer fuera del cardias, factores de infección con H. pylori, alto consumo de sal y
alimentos ahumados; y bajo consumo de frutas y verduras.

El desarrollo de células neoplásicas necesita un cambio en el

epitelio.

H. pylori se ha identificado como carcinógeno en 60-70% de los

casos.

Es una bacteria Gram negativa, capaz de invadir la mucosa

gástrica debido a la intervención de elementos citotóxicos como la
toxina VacA, CagA y la proteína NapA

patogenia

En términos anatomo-patológicos existen dos formas

microscópicas distinguibles: la forma intestinal, en la cual las
células adoptan formas de las glándulas gástricas y con estrecha
asociación con factores de riesgos ambientales y dietéticos; y la
forma difusa, que es más indiferenciada, con debut a edades más
tempranas y asociado a peor pronóstico

Actualmente se piensa que el cáncer gástrico de variedad

intestinal tiene un desarrollo escalonado desde un epitelio
normal a adenoma y carcinoma, con cada uno de los
peldaños asociado una mutación genética específica.
 Aparentemente el desencadenante inicial es la inflamación crónica
asociada a la infección crónica por Helicobacter pylori

Los pasos serían mucosa normal----inflamación crónica---gastritis

atrófica---metaplasia intestinal, displasia y finalmente cáncer.

1. Gastritis atrófica: pérdida multifocal de glándulas gástricas

2. Metaplasia intestinal: aparición de glándulas con fenotipo

intestinal, que reemplazan las originales y sus secreciones. Como
consecuencia del cambio histológico hay hipoclorhidria, bajos
niveles de pepsinógeno I y gastrina 17

3. Displasia: celularidad con fenotipo neoplásico confinada en

estructuras glandulares

4. Carcinoma invasor: crecimiento de masa con características

malignas

En cuanto a la variedad difusa no se conoce hasta ahora que

existe una progresión histopatológica similar a la forma
intestinal

Clasificación

La clasificación histológica de los tumores gástricos incluye:

• Tumores epiteliales benignos:

● Adenoma

• Tumores epiteliales malignos:

● Adenocarcinoma papilar, tubular y mucinoso

● Tumor carcinoide

● Carcinoma endocrino, con estroma linfoide, de células escamosas e

indiferenciado

• Tumores no epiteliales:

● Tumor estromal gastrointestinal, de músculo liso y neurogénico

• Linfoma:

● Linfoma de células B, MALT (asociado a mucosa de tejido linfático), folicular y

células T

•Tumor metastásico

• Lesión tipo tumor:

● Pólipo hiperplásico, de glándula fúndica y fibroide inflamatorio

● Glándula submucosa heterotópica

• Poliposis gastrointestinal:

● Síndrome Peutz-Jeghers
● Poliposis familiar y juvenil

● Enfermedad de Cowden

PAGINA--

- Desde el punto de vista macroscópico el cáncer gástrico se

clasifica en lesiones incipientes y avanzadas (Figura 1 y 2).
Esta clasificación propuesta en la década del 60 por la
asociación japonesa para el estudio del cáncer gástrico,
persiste hasta nuestros días y se utiliza en la práctica habitual
del manejo de estos pacientes.
- Tiene un significado pronóstico y determina en la mayoría de
los casos la conducta a seguir.

PAGINA

La diseminación del cáncer gástrico ocurre preferentemente al

hígado y peritoneo dando síntomas específicos como masa
abdominal palpable en hipocondrio derecho o hepatomegalia
neoplásica y ascitis.

CUADRO CLÍNICO

Dependen de su tamaño, localización, crecimiento intra o extra

gástrico, tendencia a la ulceración y a la hemorragia.
El cáncer gástrico tiende a manifestarse con síntomas leves e
inespecíficos en sus inicios, por lo cual rara vez son causa
de consulta médica.

El cáncer gástrico incipiente (aquella lesión que compromete la

mucosa o submucosa) es asintomático el 80% de los casos, y en el
20% restante aparecen síntomas inespecíficos similares a un
síndrome ulceroso y ocasionalmente náuseas, anorexia o
saciedad precoz . Síntomas más alarmantes como una
hemorragia digestiva alta o pérdida de peso significativa se
presenta en menos del 2% de los casos precoces.

En el cáncer gástrico avanzado, la sintomatología es más

florida siendo frecuentes el dolor abdominal y la baja de peso
(60% de los casos). También suelen presentar anorexia,
náuseas, vómitos, anemia, disfagia, hemorragia digestiva y
saciedad precoz. La anemia de causa no aparente en un adulto,
debe obligara realizar endoscopía digestiva alta y baja para
descartar/confirmar tumores digestivos. Este tipo de sintomatología
ha determinado que la mayoría de los casos de cáncer gástrico en
nuestro país el diagnóstico, el cáncer gástrico incipiente sólo sea
detectado en alrededor de un 10% del total.

PAGINA------DIAGNOSTICO

El diagnóstico se realiza mediante una endoscopia digestiva

alta y la biopsia .

- La endoscopía además de visualizar la lesión, determina su

forma macroscópica, tamaño, localización y en ojos
experimentados una estimación de la profundidad.

Tambien se cuenta con la radiología con doble contraste (29), que

permite, al igual que la endoscopía, determinar la forma
macroscópica, el tamaño y localización de la lesión. Es sin lugar a
dudas una buena herramienta para el cirujano puesto que agrega
una visión más panorámica de la característica de la lesión y de los
límites proximal y distal.

Una vez diagnosticada la lesión, se debe proceder al estudio de

diseminación. Se considera como estudio mínimo para este
paso la tomografía axial computada de abdomen y pelvis, que
básicamente está orientada a precisar la existencia de
metástasis linfonodales, hepáticas y peritoneales, esta última con
mayor rango de error (30,31).

En caso de sospecha clínica de carcinomatosis es posible el

empleo de la laparoscopia de estadificación (32-34) que en
muchos casos evita una laparotomía innecesaria.

PAGINA

Con una adecuada preparación del estómago es posible precisar la

morfología, extensión, y localización del tumor primario, logrando
un acercamiento bastante preciso del factor T, utilizado en la
clasificación TNM, de amplia difusión (Tabla 1).

Una vez diagnosticado y estadificado el paciente mediante la

clasificación TNM clínica, empleando la letra c como prefijo,
(cTNM), permitirá la orientación de la terapia multimodal

TRATAMIENTO

El tratamiento de esta neoplasia es fundamentalmente quirúrgico,

se realiza en modalidades tempranas, en México se reportó una
incidencia de 2.3%

Se debe de resecar el tumor y tejidos circundantes afectados junto

con la resección linfática. La gastrectomía subtotal está asociada
con un mejor estado nutricional y mejor calidad de vida

Cirugía laparoscópica: tiene mejores resultados en etapas

tempranas.
Cirugía paliativa: tiene el objetivo de mejorar la calidad de vida y
disminuir los síntomas. Los métodos abarcan: quitar un tumor
asintomático (obstrucción, perforación, sangrado), disminuir la
carga tumoral y reducción del volumen (disminuye las demandas
metabólicas).

Quimioterapia y radioterapia: sumado al tratamiento quirúrgico,

para obtener un periodo libre de enfermedad por mayor tiempo. Se
disminuye el riesgo de recurrencia. Usar la quimioterapia y
radioterapia adyuvante y quimioterapia perioperatoria son los dos
métodos que han mostrado mejores resultados terapéuticos. La
quimioterapia adyuvante logra un incremento en la supervivencia
global.

Psicooncología: Tener una enfermedad puede tener un impacto

emocional en los pacientes. El distrés se encuentra en 50% de los
pacientes, es un factor de riesgo para presentar depresión,
ansiedad o estrés postraumático. Un abordaje mediante
orientación, psicoeducación, psicoterapia o farmacoterapia es
fundamental para brindar una mejor calidad de vida al paciente.27

TRATAMIENTO DEL CÁNCER GÁSTRICO

El mejor conocimiento de la biología tumoral del cáncer gástrico ha

permitido que el tratamiento actual se haya definido como
individualizado, multidisciplinario y multimodal (41). Individualizado
significa aplicar la mejor terapia que asegure curación de la
enfermedad con la menor invasión posible, destacando en este
punto la irrupción de la endoscopía como arma terapéutica y la
laparoscopia.

Sin embargo, la cirugía radical sigue siendo el pilar fundamental del

tratamiento del cáncer gástrico avanzado.
Prevención

Existen cuatro áreas potenciales para la prevención:

a. Erradicación de H. pylori
b. Modificar el estilo de vida (control de obesidad, cesar tabaquismo)
c. Realizar endoscopia en pacientes con antecedente familiar de cáncer de estómago
d. Vigilancia de lesiones premalignas
e. Evitar el consumo de carnes procesadas