UNIVERSIDAD TECNICA DE ORURO

FACULTAD DE CIENCAS DE LA SALUD

CARRERA MEDICINA

CANCER GASTRICO

Dr. Mauricio C. Flores

 ANATOMÍA
• Estómago: 5 partes
•Según el origen de la
neoplasia: síntomas y
consecuencias diferentes.
•También afecta al tto.:
unión gastro-esofágica y
cardias Tto. como
cáncer de estómago.
•6 grupos linfáticos
perigástricos: Temprana
invasión linfática en
50%.
•estómago:
Órganos cercanos
el colon, al
el
HÍGADO
el bazo, el intestino delgado
hígado,
y el páncreas.
 ANATOMÍA
 La pared del estómago tiene
Esófago cinco capas.
Fondo  La capa más profunda es la
mucosa : producción HCl y
enzimas digestivos. Origen de
la mayoría de los cánceres de
estómago.
Antro
 Bajo ésta una capa de apoyo
llamada submucosa , cubierta
por la muscularis , una capa
Píloro de músculo que mueve y mezcla
el contenido del estómago.
 Las dos capas externas:
subserosa y serosa ,
actúan como capas que
envuelven al estómago .
DEFINICIÓN

 Uno de los cánceres más

comunes en el mundo,
aunque disminuyendo en
Occidente.
 Neoplasia Maligna que se
origina en el epitelio
gástrico y
que progresivamente invade o
compromete las diferentes capas
de la pared gástrica.
TIPOS

 El tipo histólogico más frecuente: 96% es el

Adenocarcinoma;
ADENOCARCINOMA
GÁSTRICO
 el 4% restante:

Linfomas,
T umores Carcinoides,
Sarcoma de partes blandas (GIST).
 ADENOCARCINOMA
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA LAUREN
• DIFUSO
- Incidencia creciente
- No localizado
- Estómago proximal
- Tendencia metástasis
- Peor pronóstico

• INTESTINAL
- Incidencia decreciente
- Localizado
- Estómago distal
- H.Pylori
- Mejor pronóstico
 FACTORES DE RIESGO
 Sexo masculino.  mineros, expuestos a

 Edad avanzada. asbesto y a serrín

 Habitantes de Japón, Islandia,  Gastritis crónica

atrófica.
Chile, Colombia, Costa Rica.
 Metaplasia intestinal.
 Dietas con alto contenido de sal
 Factores genéticos ( IL-
y alimentos ahumados.
IB, IFNGR1, MTHF )
 Nitrosaminas.
 Síndrome de Peutz-
 Consumo de cigarrillos. Jeghers
 Bajo nivel socio económico  Gastrectomía
( distal)
 Anemia perniciosa
 Helicobacter pylori.
 FACTORES DIET
AMBIENTALE A
S
H. PLYLORI
PREDISPOSICION GASTRITIS
GENETICA CRONICA
SUPERFICIAL

GASTRITIS
CRONICA
ATROFICA FACTORES
GENETICOS
METAPLASIA
INTESTINAL

CANCER
GASTRICO

METÁSTAS
IS
 CÁNCER GÁSTRICO HEREDITARIO
 Representa 1% de todos los casos.
 Mutación germinal en gen E caderina (CDH1) en
un 30 % aproximadamente.
 Tipo difuso.

HELICOBACTER PYLORI
 LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES CON H.PYLORI NO
DESARROLLAN CÁNCER GÁSTRICO !!!!
 Alta incidencia de H. Pylori en gastritis: papel en iniciar
la lesión de la mucosa y desarrollo de gastritis atrófica
crónica.
 Tipo intestinal.
 EPIDEMIOLOGÍA
 Se estiman 988000 casos nuevos en 2018 (7,8%
total).
 Cuarto cáncer más común en el mundo:
Pulmón>Mama>Colon-recto>Gástrico. (Sexto e n España)

 > 70% en países desarrollados; 50% en Asia

(China).
 2ª causa de muerte por cáncer en el mundo
(ambos sexos). 736000 muertes (9,7% total). (Quinta
e n España).
 EPIDEMIOLOGÍA
: Es más frecuente en hombres que en mujeres, 2:1

: La Incidencia aumenta con la edad a partir de la cuarta

década, haciéndose máxima en la séptima. En nuestro medio

la edad media al diagnóstico está en torno a los 60 años.

similar a Mortalidad.

 La ha disminuido en los últimos 15 años: la Incidencia ha

disminuido pues la Supervivencia apenas ha mejorado.

malo (diagnóstico tardío): a

los 5 años 20-

25%.
 ESTADIO AL DIAGNÓSTICO

17%
15% 68%

10–15% 25−30%
25–30%
30–35%

http://www.ncc.go.jp/en/ncch/annrep/2000
ESTADIFICACIÓN TNM
 SIGNOS Y SÍNTOMAS

Cáncer Inicial Cáncer Gástrico Avanzado

• Asintomático  Pérdida de peso
92%
 Dolor abdominal 74%
• Anemia
 Anorexia 60%
• Dispepsia
 Náuseas y Vómitos 46%
50%  Plenitud epigástrica 35%
 Masa epigástrica palpable 30%
 Hemorragia digestiva 20%
 Disfagia 20%
 Metástasis 10%
 Asintomática 2%
 DIAGNÓSTICO
 Anamnesis y examen físico con valoración del peso y estado
nutricional
 Permormance status ( PS)
 Hemograma. Coagulación. Bioquímica. Marcadores CEA y CA
19.9
 ECG
 Esofagogastroscopia
 Biopsia gástrica endoscópica
 TAC toracoabdominal y pélvico
 Ecoendoscópia. uTNM
 ¿ laparoscopia? ¿ gammagrafía ósea?
 TRATAMIENTO

Tratamiento
endoscópico: Cirugía:
resección de Gastrectomía
mucosa
Linfadenectomía
(EMR)

Tratamien to
Tratamient
multimodal: o
- Neoadyuvan paliativo
te
- Adyuvante
 CIRUGÍA
ÚNICO TRATAMIENTO POTENCIALMENTE CURATIVO

Gastrectomía Gastrectomía Gastrectomía

polar total
subtotal superior
CIRUGÍA: CONSECUENCIAS

Nutr. Hosp. (2012) 17 (5) 236-239

QT NEOADYUVANTE
(peri-operatoria)
QT NEOADYUVANTE (peri-operatoria)

Estándar en Europa

En pacientes con cáncer gástrico operable o

adenocarcinoma de esófago bajo disminuye el tamaño
del tumor y el estadio y mejora significativamente
TLP y SG.
QT NEOADYUVANTE (peri-operatoria)
QT NEOADYUVANTE (peri-operatoria)

PFS(meses): 17 vs
24.

OS(meses):20 vs 24.

Disminución riesgo
muerte 25%
QT-RT ADYUVANTE
(post-operatoria)
QT-RT ADYUVANTE (QT-RT
post-operatoria)

Estándar en
EE.UU

La RT loco-regional + 5FU/LV mejora

significativamente la SG y SLE en pacientes con
cáncer gástrico operado.
QT-RT ADYUVANTE (QT-RT post-
operatoria)

PFS(meses): 19 vs
30.

OS(meses):27 vs 36.

Disminución riesgo
muerte: 24%
QT ADYUVANTE
QT ADYUVANTE
 5FU 425 mg / + Q T
m2 d ía x 5
YUVANT
LEUCOVORÍN 20 mg / m2 día x 5 días
Se considera
EnXfe1rmCIC LO
E
ed ad macroscópica
adicional al día s
tratamiento
A D resecada
No existe enfermedad a
potencialmente
distancia
RT (45 Gy)
curativo ( cirugía ) 5F U 4 0 0 m g /
cuando: M á r g en e s
LEUCOVORÍN 10 mg / m2
nme2gativos
INDICACIONES: 4 primeros días y 3 últimos
PS < 2.
5FU 425Edmagd/<m702adñíaosx.5 días
Adecu+ada función renal,
hepática
LEUCOVORÍyNm2e0dmulgar/.m2 día x 5
días
EsXta2dCioICs LIOI-SIV. (M0)
QT PALIATIVA
 QT
PALI
ATIV
A

Wagner AD, Grothe W, Behl S, Kleber G, Grothey A, Haerting J, Fleig WE.

Chemotherapy for advanced gastric cancer. The Cochrane Database of
Systematic Reviews: Reviews 2005 Issue 2 John Wiley & Sons, Ltd Chichester,
UK DOI: 10.1002/14651858.CD004064.pub2
 5 PREGUNTAS QT
>50 PALIATIVA
1. Mejor terapia de apoyo vs
quimioterapia
2. Monoagente vs combinación
13 estudios (1522 pacientes)
3. Combinaciones
Con Fluoruracilo
Sin Fluoruracilo
35 estudios (4274
pacientes)
4. FU/DDP/
Antraciclinas
vs FU/DDP
 1. Quimioterapia vs mejor terapia de apoyo

Número Número de MTA QT

de pacientes (meses) (meses)
estudios

OS 3 184 4.3 11

TTP 2 144 2-2.7 6.5-7.8

Wagner AD, Grothe W, Behl S, Kleber G, Grothey A, Haerting J, Fleig WE. Chemotherapy
for advanced gastric cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews
2005 Issue 2 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI:
10.1002/14651858.CD004064.pub2
 2. Monoagente vs combinación

Número Número de MonoQT PoliQT

de pacientes (meses) (meses)
estudios

OS 10 1338 5.9 7.0

Wagner AD, Grothe W, Behl S, Kleber G, Grothey A, Haerting J, Fleig WE. Chemotherapy
for advanced gastric cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews
2005 Issue 2 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI:
10.1002/14651858.CD004064.pub2
Regimen 3. Combinación
Reference CON/SIN
Drug, dose Cycle duration, days
5FU
Epirubicin: 50 mg/m2 d1
Cisplatin: 60 mg/m2 d1 21 days
ECF Findlay, M; 1994
5 FU: 200mg/m2/day
continuous infusion
Epirubicin: 50 mg/m2 d1
Cunningham, D; Cisplatin: 60 mg/m2 d1
ECX 21 days
2008 (REAL-2)
Capecitabine:625 mg/m2
twice daily
Epirubicin: 50 mg/m2 d1
Cunningham, D; Oxaliplatin 130 mg/m2 d1
EOX 21 days
2008 (REAL-2)
Capecitabine: 625 mg/m2
twice daily
Docetaxel 75 mg/ m2 d1

DCF Van Cutsem, E; 2006 Cisplatin 75 mg/m2 d1 21 days

5-FU: 750mg/m2/day
continuous infusion, d1-d5
Cisplatin: 30 mg/m2 weekly

Cisplatin/ irinotecan Ajani, J; 2002 Irinotecan: 65 mg/m2 �

weekly for 4 of every 6
weeks
LV 200mg/m2 over 2 hr d1,
d2
5 FU: 400 mg/m2 bolus d1,
FOLFIRI Bouche, O; 2004 d2 then 600/m2 over 22 14 days
hours d1, d2

Irinotecan: 180 mg/m2 d1

4. 5-FU/cisplatino/antraciclina versus 5-
FU/cisplatino (Sin antraciclinas)

Wagner AD, Grothe W, Behl S, Kleber G, Grothey A, Haerting J, Fleig WE. Chemotherapy
for advanced gastric cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews
2005 Issue 2 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI:
10.1002/14651858.CD004064.pub2
5 - 5-FU/cisplatino/antraciclina versus 5-
FU/antraciclina (Sin cisplatino)
 AGENTES ACTIVOS

 DOCETAXEL  IRINOTECAN
 Phase III TAX 325 superiority study  Phase III V306
(TCF vs CF) non-inferiority study
 OXALIPLATIN (IF vs CF)
 Phase III REAL-2  PACLITAXEL
non-inferiority study (EOF vs  Phase II
EOX vs ECF vs ECX)
 GEMCITABINE
 Phase III superiority study (FLO
vs  Phase II
FLC)  TARGETED BIOLOGICAL
 ORAL FLUOROPYRIMIDINES THERAPIES (eg bevacizumab,
(S-1, capecitabine) cetuximab)
 Phase III non-inferiority study (CX  Pre-clinical to Phase II
vs CF)
CONCLUSIONES QT
PALI
1.La q uimioterapia es mejor que la mejor terapia de apoyo.
ATIV
2. Los p oliagentes son mejores que los monoagentes.
A
3.El f luoruracilo puede ser remplazado por otro agente, pero se
incrementa la toxicidad en forma sustancial, por lo que se
recomienda que sea incluido.

4. Los t ripletes con antraciclinas, cisplatino y fluoruracilo son

mejores que los dupletes con un beneficio de magnitud
pequeña pero real con un incremento en la toxicidad a más
agentes sean utilizados.
TRATAMIENTO
La escala ECOG valora la evolución de las
capacidades del paciente en su vida diaria
manteniendo al máximo su autonomía.

Este dato es muy importante cuando se plantea

un tratamiento, ya que de esta escala dependerá
el protocolo terapéutico y el pronóstico de la
enfermedad.

La escala ECOG se puntúa de 0 a 5 y sus

valores son:
 ADENOCARCINOMA GÁSTRICO RESECABLE
A) TRATAMIENTO PERIOPERATORIO (MAGIC):
-ECOG 0-1.
-Adenocarcinoma gástrico, de unión gastroesofágica o de
tercio
inferior esofágico.
-Estadio ≥ II. Pacientes resecables al diagnóstico.
-Buena función hepática, renal, cardiaca y medular.
-Pacientes sin sangrado digestivo activo ni obstrucción gástrica

ECF:
o Epirrubicina: 50 mg/m2 día 1
o Cisplatino: 60 mg / m2 día 1 cada 3 semanas
o Fluoracilo 200 mg / m2 /día en IC
 CASO CLÍNICO
Varón de 62 años que acudió a urgencias por astenia de dos
semanas de evolución. Se le detecta anemia microcítica y deriva al S.
Digestivo. Se realiza EDA que informa que a nivel del antro hay una
gran masa ulcerada sin llegar a estenosar la luz. La biopsia es
compatible con adenocacinoma. Otras: Ecoendoscopia confirmatoria.
Varias adenopatías. Serología: CEA Y CA19.9 normales.
8/11/11: Derivado a S. Oncología. Juicio Clinico y
radiológico:
uT3N1Mo: (Estadio IIb).

QT NEOADYUVANTE con ECF

 CASO CLÍNICO
25/1/12: Se realiza una Ecoendoscopia tras tres ciclos de QT:
uT2N1Mo. Se programa cirugía.
10/2/12: Es intervenido mediante Gastrectomía total.
Valoración: Adenocarcinoma tipo intestinal, bien diferenciado que
infiltra submucosa sin alcanzar muscularis(pT1). Libres de tumor
las 16 adenopatías (pN0): pT1N0M0.(Estadio IA).
1/3/12: Se reinica tres ciclos QT.
27/5/12: Finaliza QT e inicia revisiones.
Actualmente: Continúa con revisones cada tres
meses.
 ADENOCARCINOMA GÁSTRICO RESECABLE
B) TRATAMIENTO ADYUVANTE O POSTOPERATORIO
(McDonald):
- ECOG < 2.
- Adecuada función renal, hepática y medular.
- Estadios: pT3-T4 y/o pN+.
- Edad menor o igual a 70 años.
- 5 ciclos de 5FU-LV (1 ciclo cada 28 días):

1º ciclo: 5FU 425 mg/m2/d e Isovorin 10 mg/m2/d x 5días.

2ª ciclo (4 primeros días de la RT): 5FU 400 mg/m2/d e
Isovorin 10 mg/m2/d x 4días.
3ª ciclo (3 últimos días de la RT): 5FU 400 mg/m2/d e Isovorin
10 mg/m2/d x 3días.
4º ciclo: 5FU 425 mg/m2/d e Isovorin 10 mg/m2/d x 5días.
5º ciclo: 5FU 425 mg/m2/d e Isovorin 10 mg/m2/d x 5días.

- RT: 45 Gy en 25 fracciones (5 semanas).

 CASO CLÍNICO
Paciente de 56 años remitida a C. Digestivo de modo
urgente por el médico de cabecera por epigastralgia y hemorragia
digestiva realizándose EDA. Hallazgos: En subcardias zona de
mucosa con biopsia + para adenocarcinoma.
30/06/09: Intervenida mediante gastrectomía, omenectomía
y esofagoyeyunostomía en Y de Roux. Adenocarcinoma
pobremente diferenciado tipo difuso que infiltra pared llegando a
serosa (pT3), y metástasis en 6 de las 18 adenopatías aisladas (pN2)
y bordes (-). pT3N2M0: (Estadio IIIa).
30/07/09: En C.Oncología inicia esquema McDonald con 5
ciclos de 5FU-LV + RT que finaliza en 12/09. Comienza revisiones.
 CASO CLÍNICO
14/01/10: Se observa en TC una lesión de mal definida de
unos 2 cm en el segmento IV del hígado no presente en TC
anteriores. JC: Progreso de CA Gástrico a nivel hepático. PLAN:
Inico QT 2ªlínea con DCX cada 21 días pues ECOG 2. Finaliza en
5/10.
10/06/10: Laparotomía con lobectomía izquierda. JC:
Enfermedad venoclusiva, no se advierte lesión tumoral.
Actualmente: Continúa en seguimiento, sospecha clínica
de enfermedad pero sin evidencia de la misma en pruebas de
imagen y MT normales.
 ADENOCARCINOMA GÁSTRICO METASTÁSICO
A) En pacientes con ECOG < 2 y adecuada función
renal,
hepática, cardiaca y medular: ECX x 6-8 ciclos.
B) En pacientes con insuficiencia renal, o contraindicación
de sobrecarga hídrica: EOX x 6-8 ciclos.
Epirrubicina: 50 mg/m2 día 1
cada 3
Oxaliplatino: 130 mg / m2 día
semanas
1
C apecitabina 625 mg / m2 /12 horas continuo.

C) En pacientes HER-2 neu positivos, valorar:

Herceptin 8 mg/kg seguido de 6 mg/kg
d1 Cisplatino 80 mg/m2 d1 cada 3
Capecitabina 1000 mg/m2/12 h d1-14 ó semanas
Fluoracilo 800 mg/m2 IC dias 1-5 .

D) En pacientes con edad avanzada, ECOG > 2, valorar:

Capecitabina 1000-1250 mg / m2 /12 h d1-14 cada 3
semanas .
 ADENOCARCINOMA GÁSTRICO METASTÁSICO
2ª LINEA:
Tratamiento individualizado en pacientes con buen estado
general.
Entre otros:

FOLFIRI

DOCETAXEL-CISPLATINO cada 3 semanas:

- Docetaxel 75 - 85 mg/m2 dia 1.
- Cisplatino 75 mg/m2 dia 1.

IRINOTECAN 300 - 350 mg/m2 cada 3 semanas.

CAPECITABINA 1250 mg/m2/ 12 horas durante 14 dias cada 21

dias
 CONCLUSIONES

 Estadios < II: Cirugía

 Tumores operados estadio ≥2: QT+RT en

esquema McDonald
 Tumores localmente avanzados y operables
estadio (Estadio II-III ) : QT neoadyuvante
con esquema MAGIC.
 Tumores metastásicos (Estadio IV): QT
paliativa
GRACIAS