Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Terapia Trasfuncional PDF
Terapia Trasfuncional PDF
SUMMARY The new development in transfusion medicine has allowed that blood component would be
available safely for patients. However, like other medical therapies, we should establish clearly
the indications based on the best benefit/risk relationship. In the following paragraphs the
indications for red cells, platelets, fresh frozen plasma and cryoprecipitate will be shown. Finally,
the risks and adverse events to blood transfusion will be reviewed.
INTRODUCCIÓN
Se establece que la indicación de la transfusión es
www.redclinica.cl 209
5) La transfusión intra y post operatoria es de res- IIIb. Concentrados de glóbulos rojos irradiados
ponsabilidad del cirujano y anestesista quienes
deben evaluar la cuantía de la hemorragia qui- Está indicado su uso para prevenir la enfermedad
rúrgica, el estado clínico del paciente y el rendi- de injerto versus huésped en pacientes con
miento de las terapias alternativas. En pacientes riesgo conocido y demostrado de presentar esta
sin comorbilidad cardio-respiratoria un umbral complicación:
de 6-7 g/dL puede ser apropiado.
a. Receptores de trasplante de médula ósea autó-
III. CONCENTRADO DE GR ESPECIALES logo o alogeneico.
b. Paciente con inmunodeficiencia celular congé-
IIIa. Concentrado de GR desleucocitados nita.
c. Paciente con enfermedad de Hodgkin.
Este componente se obtiene sometiendo la unidad d. Recién nacido de pretérmino de menos de 1200 g.
de GR a un proceso de filtración con el fin de re- e. Recién nacido que haya recibido transfusión in-
mover los leucocitos. Existen diferentes filtros con trauterina.
rendimientos distintos; los actualmente en uso, re- f. Transfusión intrauterina.
ducen en dos o tres logaritmos la carga leucocitaria g. Exsanguíneo transfusión en recién nacido.
inicial, permitiendo disminuirla desde 2 x 109 a h. Donantes consanguíneos de primer grado con
menos de 5 x 106. receptor.
1) Prevenir reacciones febriles postransfusionales Está indicado en paciente con antecedente de re-
en pacientes politransfundidos y que hayan acción anafiláctica severa, portador de deficiencia
presentados al menos 2 reacciones febriles pre- selectiva de IgA y que presente un alto título de
viamente. anticuerpos anti-IgA.
2) Prevenir inmunización a antígenos HLA en su-
jetos en quienes se esté programando un tras- IV. Concentrado plaquetario
plante de médula ósea, o paciente que será poli-
transfundido con GR o plaquetas. La trombocitopenia es frecuente en la práctica clí-
3) Prevención de infección por CMV en sujetos nica; sin embargo, pocas veces el paciente requiere
inmunocomprometidos y con serología negati- de terapia transfusional para corregirla. La trans-
va para CMV: fusión de plaquetas no está exenta de complicacio-
a. Embarazadas. nes por lo que debe realizarse con indicaciones lo
b. Recién nacido de menos de 1200 g. (hijo de más precisas posibles.
madre seronegativa).
c. Receptor de trasplante de médula ósea alo- Es importante establecer la causa de la trombocito-
génico de donante seronegativo para CMV. penia antes de indicar la transfusión y es recomen-
d. Candidato a trasplante de médula ósea. dable solicitar la evaluación por un hematólogo.
e. Receptores de trasplante de órgano sólido de
donante seronegativo para CMV. En términos generales la transfusión de plaquetas
f. Paciente portador de infección por VIH. está indicada en las siguientes situaciones:
g. Paciente sometido a esplenectomía.
1) Hemorragia activa y recuento de plaquetas in- En los pacientes trombocitopenicos que no están
ferior a 50x109/L. sangrando, se introduce el concepto de umbral de
2) Hemorragia activa en pacientes con uso recien- transfusión que intenta identificar una población de
tes (< 7 días) de aspirina, clopidogrel o ticlopi- pacientes en los cuales exista un riesgo de hemorra-
dina, independiente del recuento plaquetario. gia espontánea suficiente como para justificar el uso
www.redclinica.cl 211
profiláctico de plaquetas. Este umbral depende de Productos plaquetarios, dosis y evaluación:
las características de los pacientes (edad, comorbili-
dad), de la patología y de la presencia de otros defec- Los productos plaquetarios disponibles para trans-
tos de la coagulación. Integrando estos tres factores fusión son el concentrado (pool) de plaquetas de
se debe intentar definir un umbral de transfusión banco o el concentrado de plaquetas por aféresis.
específico para cada grupo de pacientes. Este último se obtiene de un solo donante some-
tido a un procedimiento de plaquetaféresis me-
Los pacientes con insuficiencia medular (secundaria diante una máquina separadora celular. El uso de
a enfermedad, terapia citotóxica o radioterapia) han plaquetas obtenidas por aféresis tiene las siguientes
sido la población más estudiada y es la única en la ventajas y desventajas.
cual se han realizado estudios clínicos prospectivos.
Sobre la base de estos estudios se puede asegurar que • Ventajas:
un umbral de 10x109/L plaquetas es seguro para la a. Se requiere un solo donante.
mayoría de los pacientes sin otros factores de riesgo b. Menor riesgo de transmisión de enfermeda-
de hemorragia como: fiebre, sepsis, uso de antibióti- des infecciosas.
cos, presencia de otros defectos en la coagulación(7). c. Menor riesgo de aloinmunización y refractarie-
En presencia de otros factores el umbral (20x109/L dad.
o 50x109/L) debe ser individualizado. d. Uso de plaquetas frescas si se programa la
donación y se estudia al donante previo a
Indicaciones: procedimiento.
e. Menor contaminación con glóbulos rojos y
1) Pacientes con recuento de plaquetas < 10x109/L blancos.
secundario a insuficiencia medular sin otros facto-
res asociados (fiebre, sepsis, uso de antibióticos, • Desventajas:
presencia de otros defectos en la coagulación). a. Costo más alto en comparación con el uso
2) Pacientes con patología médica aguda y recuen- de plaquetas al azar.
to de plaquetas < 20x109/L secundario a consu-
mo plaquetario periférico de causa no inmuno- El número de concentrados plaquetarios a trans-
lógica, sin otros factores asociados. fundir depende de la situación clínica de cada pa-
3) Pacientes con patología médica aguda y recuen- ciente. La dosis usual en un sujeto adulto es de una
to de plaquetas < 50x109/L asociado a coagulo- unidad de plaquetas de banco por cada 10 kilos
patía (INR > 2, CID clínica) o uso de anticoa- de peso (6-8 unidades) o un concentrado de pla-
gulantes o fibrinolíticos. quetas por aféresis. Ambos contienen una dosis de
plaquetas mayor de 3x1011.
Contraindicaciones a la transfusión de plaquetas:
Se espera que una dosis terapéutica de plaquetas
• Púrpura trombocitopénico autoinmune idiopático* (6U de plaquetas de banco o un concentrado de
• Púrpura trombótica trombocitopénica* plaquetas por aféresis) aumenten los recuentos de
• Púrpura trombocitopénico post-transfusional* plaquetas entre 40.000 y 50.000 /µL, en un su-
• Trombocitopenia inducida por heparina jeto de 70 kilos al controlar una hora post trans-
fusión.
* Considerar transfusión de plaquetas en caso de hemorragia grave con riesgo vital, siempre asociado a tratamiento de la patología de
base (ej. esteroides).
www.redclinica.cl 213
5) Corrección de hemorragia de la microcircula- • Paciente con nivel de Hb entre 8-13 g/dl
ción en paciente con transfusión masiva, con asociada a insuficiencia respiratoria o in-
niveles de fibrinógeno menor a 100 mg/dl. suficiencia cardíaca.
6) Terapia de reemplazo en pacientes con déficit
de factor XIII. c) En lactante mayor de 4 meses las indicacio-
nes son iguales a las del adulto.
En sujetos hemofílicos para el cálculo de la dosis,
debemos considerar que 1 unidad de factor VIII/ Rendimiento: la transfusión de 10 ml/ kg aumenta el
kg incrementa los niveles en un 2%. Por ejemplo, hematocrito entre 6 y 10% y la hemoglobina entre 2
si tenemos un paciente de 60 kg. con hemofilia A a 3 g/dl, evaluado a las 24 horas post transfusión.
grave con actividad basal de factor VIII menor de
1% y por el tipo de hemorragia, debemos aumen- 3. Concentrado plaquetario
tar los niveles a 30%, se requeriría administrar 15
unidades/kg x 60 kg = 900 unidades de Factor En los pacientes pediátricos la transfusión profi-
VIII. Considerando que una bolsa de crioprecipi- láctica y terapéutica es similar al adulto, pero se
tado contiene 100 unidades de Factor VIII la indi- adicionan las siguientes indicaciones:
cación es de 9 Unidades de crioprecipitados. Por la
vida media del Factor VIII esta dosis debería repe- 1) Recuento plaquetario menor de 50.000/ul en
tirse cada 12 horas y mantenerla algunos días más prematuro estable.
después de estabilizado el cuadro hemorrágico. 2) Recuento plaquetario menor de 100.000/ul en
prematuro con:
Indicaciones de transfusión en el paciente pediátrico a. Historia de asfixia perinatal.
b. Peso de nacimiento menor de 1.000 g.
1. Sangre total c. Necesidad de ventilación asistida con contenido
Indicaciones: de oxígeno inspiratorio mayor a 40%.
1) Exsanguíneo transfusión en el recién nacido. d. Pacientes inestables o con signos de sepsis.
2) Cirugía con circulación extracorpórea.
4. Plasma fresco congelado
2. Concentrado de glóbulos rojos Las indicaciones son iguales al adulto.
Indicaciones:
a) En recién nacido: 5. Crioprecipitados
• Hemoglobina menor de 13 g/dl. Las indicaciones son iguales al adulto.
www.redclinica.cl 215
tomando una muestra de sangre y post centrifuga- guientes unidades a transfundir deberán ser antí-
ción. Se observa un color rosado en plasma o suero geno-negativo.
sobrenadante. También el color de la orina cambia
en presencia de hemoglobinuria. 3. Reacción transfusional febril no hemolítica
(RTFNH)
Tratamiento: de acuerdo a la gravedad de la reac-
ción y volumen de eritrocitos incompatibles trans- Ésta es la más frecuente de las RAT. Su incidencia
fundidos se debería evaluar traslado a UTI para es de 0.5%, y aumenta en pacientes politransfun-
ser monitorizado permanentemente. didos.
Lo más importante en las primeras etapas es ma- Diagnóstico: los síntomas de calofríos y fiebre pue-
nejar la hipotensión que puede comprometer la den producirse durante o después de varias horas
reducción de flujo sanguíneo renal y desarrollo de de finalizar la transfusión. Los calofríos en general
oliguria. Se debe asegurar un generoso aporte de preceden a alza térmica de al menos 1° C. Estas re-
cristaloides acompañados de diuréticos como fu- acciones no poseen la gravedad de una reacción
rosemida y manitol. En general pueden encontrar- hemolítica, pero son muy molestas para el pacien-
se elementos de laboratorio de CID, sin evidencias te. Se debe a la presencia de anticuerpos antileu-
clínicas por lo que la necesidad de heparinización cocitarios en el receptor que reaccionan con los
es discutible. Todo este manejo debe ser realizado leucocitos del donante. Generalmente están invo-
bajo supervisión de médico intensivista y por equi- lucrados antígenos HLA y de granulocitos.
po multidisciplinario.
Tratamiento y prevención: la transfusión debe
2. Reacción transfusional hemolítica tardía detenerse de inmediato hasta descartar que estas
manifestaciones correspondan al inicio de una
Se define como aquélla en la cual la hemólisis se reacción hemolítica. Mantener vía permeable con
produce entre 3 y 13 días postransfusión. Se ex- solución fisiológica. Administrar antipirético. Si el
plica por el desarrollo de una respuesta inmune cuadro cede y se demuestra que paciente es poli-
secundaria a antígenos eritrocitarios. La aparición transfundido, se indicarán ahora productos pobres
de una anemia inexplicada o ictericia después de en leucocitos con el fin de evitar esta reacción. Esto
días de haber recibido una transfusión debe hacer se realiza filtrando la unidad de sangre o glóbulos
pensar en una reacción hemolítica tardía. rojos mediante un filtro ad hoc. Este puede reducir
la carga leucocitaria inicial de 2 - 3 x 109 a menos
Diagnóstico: sospecha ante desarrollo de anemia. de 3 x 106. En consecuencia, las siguientes soli-
Al haber hemólisis extravascular se produce au- citudes de componentes para este paciente deben
mento de bilirrubina. El test de antiglobulina di- indicar la palabra “pobre en leucocitos” o sencilla-
recto será positivo en la medida en que no se haya mente “desleucocitados” o “filtrados”.
hemolizado esa población eritrocitaria. El examen
de la muestra postransfunsional permite detectar 4. Reacciones transfusional anafiláctica
el aloanticuerpo causal. (Test de antiglobulina in-
directo positivo). El rash urticarial es una de las reacciones frecuentes
a la administración de sangre y plasma. El eritema
Tratamiento y prevención: una vez hecho el diag- activo y el prurito pueden ser manejados con an-
nóstico e identificado el anticuerpo causal, las si- tihistamínicos suspendiendo momentáneamente
www.redclinica.cl 217
(EPA). El manejo es similar a otros casos de edema a. Anticuerpos anti-VIH.
pulmonar agudo cardiogénico. Para prevenirlo se b. Antígeno de superficie Hepatitis B (HBsAg)
debe mantener vigilancia estrecha de los pacientes c. Anticuerpos anti-VHC
con cardiopatía durante la transfusión e infundir d. Anticuerpos anti-Trypanosoma Cruzi (Chagas).
los concentrados de glóbulos rojos a goteo lento e. VDRL (sífilis).
(60 a 80 ml/hora). 4. La incorporación reciente de nuevos test de ta-
mizaje para nuevos agentes infecciosos, como
8. Infecciosas ha sido la implementación de los test para de-
tectar anticuerpos anti-HTLV-I.
La posibilidad de transmisión de enfermedades está
siendo cada vez más controlada por la comunidad de
bancos de sangre mediante diferentes medidas como: En consecuencia, el riesgo de trasmisión de enfer-
medades infecciosas por la terapia transfusional se
1. Selección cada vez más rigurosa de los donantes ha reducido al mínimo (12), por lo cual todo pacien-
y entrevista personal y reservada. te receptor de sangre o componentes debe estar ab-
2. Solicitud de autoexclusión para aquellos donan- solutamente seguro de que recibirá un componente
tes con conductas de riesgo. sometido a todas las normas de garantía de calidad
3. Técnicas de detección de agente infeccioso o an- establecidas en los estándares de procedimientos
ticuerpos cada vez más sensibles y específicas: del Banco de Sangre.
1. Mintd PD, ed. Transfusion Therapy: Clinical patients with haematological malignancies:
Principles and Practice, Bethesda, MD. AABB where to now? Br J Haematol 2005;131:588-
Press; 2nd edition, 2005. 95.
2. Raghavan M, Marik PE. Anemia, allogenic 8. Slichter SJ, Davis K, Enright H, Braine
blood transfusion, and immunomodulation H, Gernsheimer T, Kao KJ et al. Factors
in the critically ill. Chest 2005;127:295-307. affecting posttransfusion platelet increments,
3. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, platelet refractoriness, and platelet transfusion
Marshall J, Martin C, Pagliarello G et al. A intervals in thrombocytopenic patients. Blood
multicenter, randomized, controlled clinical 2005;105:4106-14.
trial of transfusion requirements in critical 9. O’Shaughnessy DF, Atterbury C, Bolton
care. N Engl J Med 1999;340:409-17. Maggs P, Murphy M, Thomas D, Yates S
4. Hebert PC, Tinmouth A, Corwin HL. et al. British Committee for Standards in
Controversies in RBC transfusion in the Haematology, Blood Transfusion Task Force.
critically ill. Chest 2007;131:1583-90. Guidelines for the use of fresh-frozen plasma,
5. Practice guidelines for perioperative blood cryoprecipitate and cryosupernatant. Br J
transfusion and adjuvant therapies. An Haematol 2004;126:11-28.
updated report by the american society of 10. Eder AF, Chambers LA. Noninfectious
anesthesiologists task force on perioperative complications of blood transfusion. Arch
blood transfusion and adjuvant therapies. Pathol Lab Med 2007;131:708-18.
Anesthesiology 2006;105:198-208. 11. Sheppard CA, Lögdberg LE, Zimring JC,
6. British Committee for Standards in Hillyer CD. Transfusion-related Acute Lung
Haematology, Blood Transfusion Task Force. Injury. Hematol Oncol Clin North Am
Guidelines for the use of platelet transfusion. 2007;21:163-76.
Br J Haematol 2003;122:10-23. 12. Stramer SL. Current risks of transfusion-
7. Stanworth SJ, Hyde C, Brunskill S, Murphy transmitted agents: a review. Arch Pathol Lab
MF. Platelet transfusion prophylaxis for Med 2007;131:702-7.
CORRESPONDENCIA
Dr. Milton Larrondo Lillo
Servicio de Banco de Sangre
Hospital Clínico Universidad de Chile
Santos Dumont 999, Independencia, Santiago.
Fono: 777 7289
Email: miltonlarr@yahoo.com
www.redclinica.cl 219