Técnicas de Ahorro de Sangre en Cirugía

Dra. Verónica Mertz K.

 Introducción
 Riesgo transfusional
 Recomendaciones de transfusión
 Disminución del riesgo transfusional
 Transfusión autóloga
 Predonación
 Hemodilución
 Recuperación de sangre
 Eritropoyetina
 Técnicas de disminución del sangrado
Hipotensión controlada
Medidas farmacoloógicas
Antifibrinolíticos
Desmopresina

Introducción
La mayoría de las transfusiones de sangre y sus derivados se realizan en el
perioperatorio y son, por lo tanto, responsabilidad del anestesiólogo. El
reconocimiento de los riesgos transfusionales ha llevado al desarrollo de una
serie de métodos que permiten evitar o disminuir la de exposición de los
pacientes a productos sanguíneos de banco. Al uso adecuado de la sangre y
sus derivados, deben sumarse las técnicas de ahorro de sangre, las que pueden
dividirse en aquellas que tienen como objetivo obtener sangre autóloga del
paciente para su posterior transfusión, la recuperación y procesamiento del
sangrado quirúrgico, y aquellas que persiguen disminuir el sangrado mediante
medidas hemodinámicas y farmacológicas. Estas técnicas, junto a un trabajo
multidisciplinario y una planificación adecuada, son eficaces para disminuir la
exposición a transfusiones alogénicas en pacientes quirúrgicos [1].

Riesgo transfusional
La transfusión de glóbulos rojos (GR), plaquetas, plasma fresco congelado
(PFC), y crioprecipitado (CP), tiene el potencial de mejorar el resultado clínico de
pacientes en el perioperatorio, ya que aumentan la capacidad de transporte de
oxígeno y disminuyen el sangrado. Sin embrago, las transfusiones tienen
riesgos y costos. Los riesgos asociados a las transfusiones de sangre y sus
derivados son la transmisión de enfermedades virales, las reacciones
hemolíticas por incompatibilidad, la contaminación bacteriana, el daño pulmonar
agudo postransfusional (TRALI), y la inmunomodulación. Las tasas de

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transmisión viral dependen de la prevalencia de la infecciones virales en la
población y de los métodos utilizados para tamizaje de donantes y posterior
estudio de las unidades recolectadas. En Chile, la tasa estimada basada en
estos antecedentes sería de 1 en 600.000 para HIV, 1 en 500.000 para Hepatitis
B, y 1 en 250.000 para Hepatitis C [2]. Las reacciones hemolíticas agudas, por
incompatibilidad de grupo ABO tienen una incidencia de 1 en 250.000 a 1 en
1.000.000 y son la principal causa de mortalidad relacionada a transfusiones.
Se deben generalmente a un error de administración por falla en la identificación
del receptor o de la unidad transfundida. La reacciones hemolíticas tardías (1 en
1.000) se producen en pacientes que han recibido sangre “compatible” pero que
se han sensibilizado en una transfusión previa o durante un embarazo, y que
generan una respuesta inmunológica contra los eritrocitos de donante. Se
presenta una o dos semanas después de la transfusión y tiene una mortalidad
de un 10%. Las reacciones inmunológicas a antígenos leucocitarios son las
responsables de las respuestas febriles y del daño pulmonar agudo (reacciones
no hemolíticas). Ésta última tiene una incidencia estimada de 1 en 5.000 a
10.000, pero es altamente probable su subestimación, dada su presentación
clínica casi indistinguible del edema pulmonar agudo. Se le atribuye al TRALI un
15% de la mortalidad relacionada a transfusiones [3].
Las infecciones bacterianas transmitidas por transfusiones sanguíneas se
asocian a la rápida instalación de sepsis y una elevada mortalidad,
especialmente cuando el agente bacteriano es gram negativo y existe un retardo
en el diagnóstico y tratamiento de la sepsis. La prevalencia de contaminación es
variable y depende de los métodos de cultivo, procesamiento y almacenamiento.
Se estiman tasas de 0,002% – 1% de las unidades de GR y 0,04% - 10% de la
unidades de plaquetas [4].

Recomendaciones de transfusión
El reconocimiento de estas complicaciones ha llevado cambios importantes en la
medicina transfusional, siendo un aporte fundamental el desarrollo de
recomendaciones para la administración racional de sangre y sus derivados, y el
uso de gatillos transfusionales adecuados a las condiciones fisiológicas y
quirúrgicas de cada paciente [3, 5, 6].
En relación al uso de GR, es fundamental la diferenciación de los efectos de la
anemia de los de la hipovolemia. Ambas pueden disminuir la capacidad de
transporte de oxígeno, sin embargo sólo la anemia debe ser tratada GR. El
límite inferior de anemia normovolémica aguda aun no ha sido establecido, sin
embargo, la entrega de oxígeno parece ser adecuada con concentraciones de
hemoglobina de 7 gr/dl. La anemia crónica suele ser mejor tolerada que la
anemia aguda, ya que permite el desarrollo de mecanismos de compensación
como el aumento de los niveles de 2,3-difosfoglicerato en los GR.
Generalmente estos pacientes no desarrollan un aumento compensatorio del
gasto cardíaco hasta alcanzar hematocritos de 21%. Existe aun incertidumbre
sobre las indicaciones apropiadas para la transfusión de GR, especialmente
durante el perioperatorio.

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Recomendaciones para la administración de GR:
1. Una transfusión está rara vez indicada en un paciente con hemoglobina
mayor a 10 gr/dl, y casi siempre cuando es menor a 6 gr/dl.
2. En concentraciones intermedias (entre 6 y 10 gr/dl), la decisión de
transfundir debe basarse en el riesgo de desarrollar complicaciones de
oxigenación inadecuada.
3. No se recomienda el uso de gatillos transfusionales que no consideren
todos los factores fisiológicos y quirúrgicos que afectan la oxigenación.
4. Cuando es apropiado, usar métodos de ahorro de sangre.
5. La indicación de transfusión de GR autólogos podría ser más liberal.
Tabla 1.

Existe alguna evidencia de que los pacientes con patología cardiovascular

deben ser transfundidos con niveles de hemoglobina más altos que pacientes
sin patología cardiovascular. Sin embargo, no existen estudios clínicos
randomizados en pacientes con patología cardiovascular sometidos a cirugía no
cardíaca. Basados en estos antecedentes y en opiniones de expertos, la task
force de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) ha publicado
recomendaciones en relación al uso de GR [5] (tabla 1). Éstas sugieren que la
decisión de administrar GR debe basarse en la evaluación del riesgo da cada
paciente en particular de desarrollar complicaciones secundarias a una
oxigenación inadecuada.

Disminución del riesgo transfusional

La obtención de sangre segura se basa en un adecuado tamizaje de donantes
para descartar potenciales portadores de enfermedades virales, y la búsqueda e
unidades contaminadas mediante métodos cada vez más sensibles, los que han
permitido disminuir los períodos de ventana de estas infecciones (tiempo
después de la infección durante el cual un donante de sangre puede ser
infeccioso pero los exámenes de screening serán negativos) pero, a su vez, han
aumentado los costos de cada unidad. El tamizaje de donantes hace que el
universo de potenciales dadores sea también más pequeño.
En este contexto destacan las técnicas de ahorro de sangre, un conjunto de
medidas que tienen como objetivo minimizar la exposición del paciente a
productos sanguíneos de banco, ya sea mediante la obtención y
almacenamiento de sangre autóloga antes (predonación) o durante la cirugía
(hemodilución), la recuperación y procesamiento para posterior reinfusion de la
sangre perdida durante un procedimiento quirúrgico, o mediante el uso de
medidas hemodinámicas (hipotensión controlada) o farmacológicas, que
disminuyan el sangrado en el intra- y postoperatorio.

Transfusión autóloga
La sangre autóloga es más segura que la sangre alogénica y su uso en las
circunstancias adecuadas debe ser promovida. Sin embargo, no debe

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considerarse exenta de riesgo. Existen dos grandes categorías de errores en
relación al uso de sangre autóloga: 1) aquellos que privan a los pacientes de
recibirla y en los que debe ser sustituida por productos alogénicos y 2) los que
potencialmente o realmente resultan en la transfusión al paciente equivocado [7].

Predonación
El temor a la transmisión viral, especialmente de VIH, fue el principal estímulo
detrás del enorme crecimiento del la predonación en países como Estados
Unidos durante la década de los 80. El objetivo de la predonación es depositar
en el banco de sangre unidades del paciente, las que posteriormente pueden ser
utilizadas en el intra- o postoperatorio. Ésto se realiza semanalmente,
almacenando hasta 5 unidades, y descansando al menos la semana previa a la
cirugía. Como la regeneración de la masa globular extraída puede tardar varias
semanas, hay autores que recomiendan maximizar el tiempo entre la última
donación y la cirugía, sin que exista aún consenso sobre el tiempo óptimo [8].
Se ha demostrado que la eritropoyesis compensatoria es mayor mientras más
largo es el intervalo entre la última donación y la cirugía y en la medida que el
hematocrito inicial es más bajo. Además, es independiente del aporte de fierro
oral [9]. Habitualmente, los pacientes realizan la donación durante las dos
semanas inmediatamente antes de la cirugía, con lo cual constituye sólo una
hemodilución crónica y no un método de ahorro eficaz. En teoría, el uso de
eritropoyetina (EPO) podría mejorar el rendimiento de la predonación o mejorar
la regeneración de la masa globular, sin embargo, no está claro cuáles son los
pacientes que requieren o se benefician de este tipo de apoyo farmacológico
que encarece considerablemente la técnica [9].
La predonación permite evitar el riesgo de transmisión de enfermedades virales
y la aloinmunización de glóbulos rojos (GR), obtener sangre compatible para
pacientes portadores de aloanticuerpos, y pueden evitarse algunas reacciones
transfusionales adversas. Sin embargo, esta técnica no elimina el riesgo de
contaminación bacteriana ni de error transfusional, tiene mayor costo, se pierden
las unidades no transfundidas, y el 50% de los pacientes que predona llega a
pabellón con anemia, siendo éste el principal factor de riesgo para requerir
transfusión en el intra- y postoperatorio [1, 10]. La indicación de transfundir
sangre autóloga debe ser la misma que para sangre de banco [7].

Hemodilución
La hemodilución normovolémica se realiza mediante la remoción de sangre total
y sus reposición con cristaloides o coloides para mantener una volemia normal,
antes o después de la inducción anestésica y antes del inicio de la cirugía.
Requiere mínima preparación pre operatoria y, por lo tanto, puede usarse tanto
en cirugía electiva como de urgencia [1]. Se realiza mediante una segunda
punción venosa que permite extraer la sangre mientras se repone el volumen
recolectado. En general, demora uno 5 a 10 minutos por cada bolsa de sangre,
las cuales deben ser numeradas y rotuladas con el nombre del paciente y la
hora de la recolección, ya que no deben permanecer durante más de seis horas
sin refrigeración. El objetivo es disminuir la masa globular perdida durante el

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sangrado. La oxigenación tisular durante la hemodilución se mantiene por un
aumento del gasto cardíaco y un aumento de la extracción de oxígeno a nivel
tisular [11]. El aumento del gasto cardíaco es secundario a la disminución de la
viscosidad sanguínea, lo que genera un aumento del retorno venoso y
disminución de la poscarga ventricular izquierda, como también a un aumento
del tono simpático cardíaco [12]. La extracción de oxígeno aumenta mediante la
redistribución de flujos dependientes de demandas metabólicas regionales y, a
nivel microcirculatorio, a través de una redistribución espacial y temporal de los
glóbulos rojos en la trama capilar [13]. La sangre extraída se devuelve al
paciente una vez alcanzado el hematocrito gatillo previamente determinado, es
decir, aquel que uno ha establecido será el mínimo tolerado y determinará la
reinfusion de la sangre extraída. La hemodilución tiene un costo bajo (sólo el de
las bolsas requeridas para la recolección de sangre), elimina el riesgo de
transmisión de enfermedades, elimina el riesgo de error de paciente ya que las
unidades son almacenadas en el pabellón, disminuye el riesgo de contaminación
bacteriana dado que el tiempo de almacenamiento es corto, no produce
inmunomodulación, y es sangre con función plaquetaria normal por que es
mantenida a temperatura ambiente, y con niveles normales de factores de
coagulación. Se recomienda su uso en pacientes cuya pérdida sanguínea
intraoperatoria probablemente será mayor al 20% de su volemia, que tienen una
hemoglobina mayor a 10 gr/dl, y que no son portadores de enfermedad
miocárdica severa, como falla ventricular izquierda, angina inestable, estenosis
aórtica severa, o enfermedad coronaria crítica [14]. Modelos matemáticos
permiten calcular la cantidad de sangre a extraer para cumplir el objetivo de la
hemodilución [15] [16], pero a grandes rasgos se puede decir que ésta es más
eficaz en la medida que los pacientes lleguen a pabellón con un hematocrito
más alto, se realice una hemodilución profunda (Htº 25-30%) con hematocrito
gatillo bajo (Htº< 20%), y el procedimiento quirúrgico determine un sangrado
importante.
La hemodilución normovolémica se ha demostrado igualmente eficaz a la
predonación como técnica de ahorro de sangre [17-19], sin embargo el costo y
las complicaciones de la hemodilución son menores. Ambas técnicas tienen una
eficacia equivalente a un costo 50 – 75% menor y un perfil de seguridad mejor
para la hemodilución. La futura incorporación de soluciones con capacidad de
transporte de oxígeno será el complemento ideal para la hemodilución
normovolémica.

Recuperación de sangre
La recuperación de sangre puede realizarse tanto en el intra como en el
postoperatorio. Para la recuperación intraoperatoria se utiliza una máquina que
permite la recolección y heparinización del sangrado desde el campo quirúrgico
y su posterior lavado y filtración. De esta manera se eliminan leucocitos,
plaquetas, factores de coagulación, hemoglobina, fragmentos celulares,
heparina y el exceso de solución salina. Se obtienen GR con hematocrito de
bolsa entre 50 y 60%, con una capacidad de transporte de oxígeno y sobrevida
mayor o igual a los GR de banco, en un pH alcalino y con concentraciones de

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sodio y potasio normales [20]. Es la forma más cara de obtener sangre autóloga
por el costo del equipo y los insumos necesarios, sin embargo permite procesar
grandes cantidades de sangre. Las complicaciones de su uso son la
coagulopatía dilucional que se observa después de procesar una volemia o más
[21], y aquellas derivadas de una mala técnica de recuperación y procesamiento
como coagulación intravascular diseminada (CID), disfunción renal, sepsis y
diseminación tumoral. La CID y falla renal generalmente son secundarias a
hemólisis, la cual depende de la presión de aspiración en el campo que no debe
superar los 150 mmHg [22]. Las contraindicaciones para su uso son la
presencia de infección u otros contaminantes en el campo quirúrgico. Existe
evidencia creciente de que en cirugía oncológica el uso de filtros para leucocitos
o irradiación de la sangre recuperada evitan el riesgo teórico introducción de
células tumorales a la circulación mediante el uso de esta técnica.
Para la recuperación postoperatoria se realiza la reinfusión, con o sin lavado, de
sangre recolectada de drenajes durante las primeras 6 horas del postoperatorio.
Esta recuperación tiene escasa masa globular (los drenajes tienen hematocritos
de alrededor de 20%), la sangre está hemolizada y desfibrinada, y contiene altas
concentraciones de citoquinas. Se han descrito reacciones adversas severas
como hipotensión, edema de vía aérea, y fiebre en relación a la administración
de sangre recuperada de esta manera [23] [24], y su uso no procesado no es
recomendable.

Eritropoyetina
El uso de eritropoyetina en dosis bajas antes de una cirugía con potencial
sangrado, o su asociación a predonación o a hemodilución parecen disminuir el
riesgo de requerir transfusiones. Permitiría una mejor regeneración globular en
los pacientes que realizan pre donación, y los que son sometidos a hemodilución
llegarían a pabellón con un hematocrito inicial más alto. Ésto mejoraría el
rendimiento de la hemodilución y disminuiría el riesgo de requerir transfusión
alogénica [25].

Técnicas para disminuir el sangrado durante y después de la cirugía

Hipotensión controlada
El objetivo de la hipotensión controlada es la disminución del sangrado
intraoperatorio al disminuir la presión arterial media (PAM) a 50-60 mmHg
mediante el uso de vasodilatadores, beta bloqueadores, o técnicas de anestesia
regional. Se ha demostrado su utilidad en gran cirugía ortopédica, en la cual
además de disminuir el sangrado permite disminuir los tiempos quirúrgicos al
mejorar la visibilidad del campo [26]. Las complicaciones descritas en relación a
ésta técnica son trombosis de la arteria de la retina, hipotensión persistente,
oliguria o anuria, y aumento del espacio muerto pulmonar. Su uso está
contraindicado en pacientes con riesgo de isquemia al disminuir la presión de
perfusión (enfermedad coronaria, estenosis carotídea o renal, etc.).

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Medidas farmacológicas

Antifibrinolíticos
Los antifibrinolíticos son drogas que inhiben las proteasas séricas, por lo tanto la
lisis del coágulo. Pueden clasificarse en naturales (aprotinina) y sintéticos (ácido
tranexámico y epsilon-aminocaproico). Su principal reacción adversa es la
hipersensibilidad, la cual es más frecuente en relación al uso de aprotinina, que
es una molécula natural derivada de surfactante pulmonar bovino, y
especialmente cuando se trata de una re-exposición a la droga en un periodo
menor de 6 meses.

Droga Dosis de carga Mantención

Aprotinina 1 – 2 M UIK* 0,5 – 1 M UIK/h
Ácido Tranexámico 10 – 20 mg/kg 1 – 5 mg/kg/h
Ácido -Aminocaproico 50 – 150 mg/kg 15 – 30 mg/kg/h

(*)Unidades Inhibidoras de Kalicreina, en millones (M)

Se ha demostrado que tanto el uso de aprotinina, ácido epsilon-aminocaproico,

como el de ácido tranexámico, disminuye las transfusiones en cirugía cardíaca
[27], gran cirugía ortopédica [28], y en transplante hepático [29], sin embargo no
existe evidencia de su utilidad en otros procedimientos. En relación al temor a
una mayor incidencia de eventos trombóticos, se ha demostrado en cirugía
ortopédica que no existe una incidencia mayor de trombosis venosa profunda ni
tromoembolismo pulmonar asociado al uso de antifibrinolíticos.

Desmopresina
La desmopresina es un análogo de la vasopresina que produce liberación desde
el endotelio de factor von Willebrand y Factor VIII. Se ha demostrado que solo
tiene utilidad en pacientes con alteraciones específicas de estos factores [30].

Es importante destacar que el riesgo transfusional actual está dado

principalmente por problemas diferentes a la transmisión viral, la cual ha
disminuido progresivamente en los últimos años. Debemos ahora proteger a
nuestros pacientes de reacciones hemolíticas por incompatibilidad,
contaminación bacteriana, daño pulmonar agudo postransfusional, e
inmunomodulación. Uno de los métodos para lograr este objetivo es la
utilización y asociación de técnicas de ahorro de sangre. Para que éstas sean
eficaces debe existir un enfoque multidisciplinario y trabajo en equipo, que
permita planificar con anticipación cual será la técnica, o la combinación de ellas,
más apropiada para nuestros pacientes.

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