PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR
FACULTAD DE MEDICINA
MEDICINA INTERNA-INTERNADO
Nombre: Samantha Feijoo Chávez
Historia clínica
Datos de filiación:
Nombre: Espinosa Campues Maria Olga
Cedula de identidad: 1000327658
H.C.: 49986
Edad: 78 Años
Lugar de nacimiento: IBARRA,
Lugar de residencia: Quito sector Guamani
Instrucción: Secundaria,
Ocupación: ama de casa,
Estado civil: Casada,
Tipo de sangre desconoce,
Transfusiones sanguíneas niega
Antecedentes patologicos personales:
- Fibrilacion auricular en anticoagulacion rivaroxaban
- Hidronefrosis por uropatia obstructiva
- Hipertension arterial
- Hipotiroidismo
- Enfermedad de alzheimer
- Hipoacusia bilateral
- Artrosis en rodilla
Antecedentes quirurgicos:
- Colecistectomia
- Salpingectomia bilateral
- Cirugia en retina derecha
Antecedentes gineco obstetricos:
- Gestas: 7, partos 7, abortos 0, hijos vivos: 7
- Menopausia: a los 45 años de edad
Alergias: no refiere
Medicacion habitual:
- Losartan 50 mg via oral dia
- Atenolol 50 mg via oral dia
- Rivaroxaban 20 mg via oral dia
- Levotiroxina 75 mcg vo cada dia
Habitos:
Tabaco: no refiere
Alcohol: no refiere
Drogas: no refiere
Exposicion a biomasa: no refiere
Vacunas covid 19: 4 dosis, ultima hace 3 meses
Motivo de consulta:
Dolor de cabeza, amortiguamiento en brazos y dolor en el pecho
Enfermedad actual y [Link]
Paciente refiere que desde las 20h00 del 01/09/2022 presenta dolor precordial de leve
intensidad, que se acompaña de cefalea holocraneana tipo pulsatil y sensacion de parestesias
en extremidades superiores e inferiores, por lo que tomo su medicacion habitual, sin embargo,
refiere que la sintomatologia no cedio. Menciona que hace 3 dias presento sintomatologia
similar, que cedio al tomar medicacion de la noche - rivaroxaban.
Examen fisico:
Temperatura (t) 36.2 °c
Tension arterial (ta) 135/63 mmhg
Pulso (p) 69 l/m
Frecuencia respiratoria (r) 20 r/m
Saturacion oxigeno 87% fio2 0.21
Paciente despierta, conciente, orientada en tiempo y espacio
Boca: mucosa oral semihumeda, no sangrados
Cuello: sin ingurgitacion yugular ni adenopatias
Torax: simetrico, expansible, no uso de musculatura accesoria. Dolor a la digitopresion en
espacios intercostales de hemitorax izquierdo anterior.
Corazon: ritmico, normofonetico no ausculto soplos
Pulmones: murmullo vesicular conservado, no ruidos sobreañadidos
Abdomen: globoso debido,suave, depresible, no doloroso a la
Extremidades: sin edema, pulsos distales presentes, llenado capilar menor a 2 segundos.
Familiograma:
50
68
1947
75
MARÍA
CASADOS EN 1957 OLGA
Plan al momento:
Electrocardiograma que reporta:
En ekg se evidencia cambios dinamicos del segmento st
Exámenes de laboratorio:
Tiempo de protrombina (tp).: 15.5 tiempo de tromboplastina (ttp)..: 41.2
Leucocitos (wbc): 6.51 hemoglobina (hgb).: 16.0 hematocrito (hct).: 45.8 volumen corp. Medio
(mcv)..: 89.60 [Link] hemog.(mch).: 31.3 [Link] (mchc) de hemo..: 34.9
volumen medio plaquetario(mpv)..: 8.8 monocitos: 0.46 eosinofilos..: 0.25 linfocitos: 1.70
neutrofilos..: 4.04 basofilos: 0.04 plaquetas.: 293.000 recuento de globulos rojos...: 5.11
monocitos %.: 7.1 eosinofilos %..: 3.8 linfocitos %..: 26.1 neutrofilos %..: 62.1 basofilos %..:
0.6 ancho distribucion g.r.c.v%.: 11.8 %granulositos inmaduros.: 0.30
Troponina.: 0.02
Glucosa.: 105 cloro.: 99 potasio.: 3.9 sodio.: 134 creatinina.: 0.90
Impresión diagnostica:
Sindrome coronario agudo, tipo infarto agudo de miocardio sin elevacion del st
Tratamiento a realizar:
- Dosis de carga de aspirina 300 mg, clopidogrel 300 mg, enoxaparina 0.5 mg/ kg IV,
atorvastatina 80 mg
- Fibrinolisis con alteplase 1 mg/ kg en 3 horas
- Cateterismo cardiaco
