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ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE

Síndrome anémico Concepto. Se define la anemia por la disminución

de la concentración de hemoglobina (Hb) por
debajo de los valores normales en función de la
J. Sánchez García, A. Torres Gómez,
edad y sexo del paciente.
J. Serrano López y J.M. García Castellano
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Laboratorio de Eritropatología. Clínica. Las manifestaciones clínicas
Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. varían desde el shock hipovolémico
hasta formas asintomáticas o moderada
astenia.

Parámetros hematológicos. Los datos anal

íticos derivados del hemograma completo
y reticulocitos aportan una gran información
Concepto y fisiopatología para el correcto enfoque diagnóstico de la
anemia.
La anemia se define como la disminución de la
Diagnóstico etiológico. La solicitud de
concentración de la hemoglobina (Hb) por debajo de los
pruebas o exploraciones diagnósticas no
valores normales para la edad y sexo (fig. 1). Así, en adultos,
debe realizarse indiscriminadamente, sino
sería una concentración de Hb en mujeres menor de 12 g/dl
siguiendo el algoritmo diferencial. • Aunque
y en hombres menor de 14 g/dl, pudiendo acompañarse de
los diagnósticos más frecuentes son ferropenia
disminución de la masa eritrocitaria con menos de 4,0 ×
y anemia asociada a trastornos sistémicos,
1012/l y 4,5 × 1012/l de hematíes respectivamente. La Hb es
hay que tener en mente el amplio abanico
el componente más abundante de los hematíes y su función
de posibilidades diagnósticas que incluyen
principal es fijar reversiblemente el oxígeno molecular y enfermedades congénitas que precisan consejo
transportarlo desde los pulmones a todos los tejidos del genético, enfermedades neoplásicas o de riesgo
organismo. vital inmediato como anemias hemolíticas
La eritropoyesis o producción de hematíes se realiza microangiopáticas.
en la médula ósea a partir de un precursor eritroide
derivado de la célula madre pluripotente. La maduración
se inicia con el pro-eritroblasto que sufre divisiones
simétricas con pérdida progresiva del tamaño nuclear y de
la basofilia citoplasmática. Finalmente, el núcleo es

expulsado dando lugar al reticulocito que pasará a la

circulación sanguínea donde terminará su maduración a
17 hematíe. Los eritrocitos maduros permanecen en el
Hombres torrente circulatorio durante aproximadamente 120 días,
16
Mujeres siendo finalmente destruidos por los macrófagos
15 esplénicos liberando hierro, aminoácidos y bilirrubina. La
principal citocina que regula la eritropoyesis es la
Hgb g/dl

14
eritropoyetina que estimula la proliferación celular de los
13 precursores eritroides inmaduros, rescatándolos de la
12 apoptosis inducida por Bcl2, factor de necrosis tumoral
(TNF), y FAS. Asimismo para la correcta síntesis de Hb
11 será necesario el aporte de hierro desde el sistema
10 mononuclear fagocítico (SMF) y la presencia de los
0,5 1 5 10 15 20 40 70 factores madurativos necesarios para la síntesis de ADN.
Edad (años) Por tanto múltiples mecanismos pueden actuar a todos los
niveles del proceso de síntesis de hematíes o provocar un
Fig. 1. Valores normales (percentil 50) de hemoglobina (g/dl) en pacientes aumento de la destrucción o pérdidas normales para
hombres y mujeres según edad.
condicionar finalmente la presencia de anemia1,2.

17 Medicine 2004; 9(20): 1245-1250 1245

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

La anemia es un motivo muy frecuente de consulta Valoración de TABLA 1

Sintomatología asociada a
médica por la alta prevalencia en determinados grupos
poblacionales (mujeres fértiles y estados carenciales), por ser
los parámetros anemia según causa
etiológica
signo acompañante de numerosas patologías sistémicas y por analíticos de la
Anemias carenciales
la amplia distribución geográfica de las alteraciones serie roja Ferropénica
hereditarias de la membrana, sistema enzimático o
Pica y pagofagia
hemoglobina del hematíe. Fragilidad capilar
El diagnóstico de anemia requiere Disfagia ferropénica
la determinación automática de la Coiloniquia
concentración de Hb en sangre. Déficit de vitamina B12
Manifestaciones clínicas La metodología de referencia es Neuropatía por mielosis
el método colorimétrico funicular
El ritmo de instauración de la anemia condiciona los recomendado desde 1967 por el Glositis atrófica de Hunter

síntomas que experimenta el paciente, de tal forma que la Comité Internacional de Anemias hemolíticas
anemización brusca provoca taquicardia, hipotensión y Estandarización en Hematología Síntomas generales
shock hipovolémico, pero las formas de anemización (ICSH). Este método tiene como Ictericia
crónica permiten la instauración de mecanismos fisiológicos fundamento la transformación de Orinas colúricas
compensatorios. Estos mecanismos incluyen: a) la Hb en cianmeta-Hb cuya Prurito
disminución de la afinidad de la Hb por el oxígeno debido absorbancia es determinada Colelitiasis
al aumento de hidrogeniones por metabolismo anaerobio y mediante espectrofotómetro a Congénitas
aumento de 2,3 difosfoglicerato (fig. 2); b) mecanismos 540 nm. La realización en los Esplenomegalia

cardiovasculares con aumento de la frecuencia cardíaca y hemocontadores automáticos Retraso del crecimiento

redistribución vascular con aumento del volumen permite una gran precisión con Cráneo en cepillo
Crisis oclusivas (HbS)
plasmático, y c) aumento de la eritropoyesis medular por coeficientes de variación
Cianosis (meta-Hb)
efecto de la eritropoyetina sintetizada en las células inferiores al 1%. Las dos causas
Adquiridas
peritubulares renales en respuesta a la hipoxia tisular. Sin principales de errores en la
Acrocianosis (crioaglutininas)
embargo, es frecuente encontrar como síntomas generales: determinación de Hb en muestras
Raynaud (criaglutininas)
palidez mucocutánea, astenia, debilidad y fatiga a esfuerzos de sangre periférica
Fallo renal (microangiopatía)
leves o moderados. En el sistema cardiocirculatorio, es correctamente extraída son la
Convulsiones
frecuente encontrar taquicardia, palpitaciones y soplo presencia de hiperlipidemia o (microangiopatía)
sistólico funcional. A nivel neurológico la sintomatología hiperleucocitosis por provocar Hepatopatía (enfermedad
de Wilson)
incluye cefaleas, vértigos, alteraciones visuales y, en casos de turbidez colorimétrica.
Alteraciones neurológicas
anemia intensa, desorientación, alteraciones de la conducta Además de la determinación (intoxicación por plomo)
y coma por anoxia. Otros síntomas propios de la anemia son cuantitativa de la concentración Dolor abdominal (intoxicación
por plomo)
las alteraciones del ritmo menstrual, edemas por retención de Hb, los contadores
hídrica y náuseas. La sintomatología específica que orienta automáticos realizan recuento de
la etiología de la anemia se recoge en la tabla 1. hematíes mediante dos
metodologías principales: cambios en la resistencia eléctrica
o dispersión de un haz de láser provocados por el paso de
eritrocitos diluidos en solución salina. Las principales causas
de errores en el recuento de hematíes son la presencia de
agregados por mala anticoagulación o hiperproteinemia. En
100 ambos métodos el grado de interferencia (eléctrica o de luz)
PO2 arterial media es proporcional al tamaño del hematíe, permitiendo analizar
PO2 venosa media
el volumen corpuscular medio (VCM). Se realiza una curva
75
% Saturación O2

Aumento de 2,3-DPG de distribución de los valores obtenidos de un número

Aumento de pH
Aumento de CO2 elevado de hematíes, expresando el valor medio y también,
50
Disminución de 2,3-DPG muy importante, el índice de dispersión eritrocitaria (IDE o
Disminución de pH RDW, red distribution wide) que indica si los hematíes son
Disminución de CO2
25 homogéneos (< 15% IDE) o heterogéneos en cuanto a su
volumen. Ambos parámetros, VCM e IDE, deben
considerarse conjuntamente. Una vez obtenidos los índices
25 50 75 100 primarios (Hb, número de hematíes y VCM) se calculan los
PO2 índices eritrocitarios secundarios:
1. Hematocrito (l/l): relación entre el volumen ocupado
por los hematíes y el correspondiente a la sangre total (VCM
Fig. 2. Desplazamiento de la curva de disociación de la hemoglobina para × número de hematíes).
liberar oxígeno más fácilmente en pacientes con anemia. 2,3DPG: 2,3 2. Hemoglobina corpuscular media (HCM) (pg): valor
difosfoglicerato.
medio del contenido de Hb en cada hematíe (Hb

1246 Medicine 2004; 9(20): 1245-1250 18

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Fig. 3. Diagrama de puntos obtenidos mediante la medición del volumen
corpuscular medio (eje Y) y hemoglobina corpuscular media (eje X) en
sujetos normales (A), anemia de procesos crónicos (B), anemia ferropénica
(C), talasemia (D), megaloblástica (E) y anemia hemolítica (F).
[g/l])/número de hematíes [×1012/l).
3. Concentración de hemoglobina corpuscular media
(CHCM) (g/dl): corresponde a la concentración de Hb en 1
dl de hematíes: (Hb [g/l]/hematocrito [l/l]).
Los analizadores automáticos desarrollan curvas de
distribución para volumen y HCM, que pueden visualizarse
como diagrama de puntos para ambos parámetros
permitiendo de forma rápida tener una impresión general de
las características de tamaño y cromasia de la serie roja (fig.
3).
Reticulocitos
Otro parámetro analítico fundamental para la aproximación
diagnóstica de la anemia es el recuento porcentual o absoluto
de reticulocitos como indicadores de la capacidad
eritropoyética medular. Los reticulocitos contienen restos de
ARN que forman precipitados con ciertos colorantes como
el azul cresil brillante o el azul de metileno, generando
filamentos fácilmente visibles al microscopio óptico. El
porcentaje se calcula después de analizar 1.000 ó 2.000
hematíes. El cálculo absoluto se realiza con el valor absoluto
de hematíes, siendo valores normales entre 25-85 × 109/l.
Cuando existe disminución del número de hematíes se
realiza una corrección en función del hematocrito (HCT):
reticulocitos corregidos = reticulocitos observados (%) ×
HCT paciente/HCT normal.
El índice de producción reticulocitaria (IPR) ajusta la
corrección por el período de maduración en sangre
periférica (2 días): reticulocitos corregidos/2. IPR inferiores
a 2 indican escasa actividad eritropoyética, y superiores a 3
indican regeneración medular. Sin embargo la metodología
19
SÍNDROME ANÉMICO
A B
C D
Fig. 4. Reticulocitos: recuento óptico mediante tinción con azul cresil (A) y
recuento automático en sujetos normales (B), hepatopatías (C) y síndromes
mielodisplásicos (D).
óptica convencional presenta una escasa reproducibilidad
con coeficientes de variación elevados, debido a que no todos
los reticulocitos tienen el mismo grado de madurez de tal
forma que los más maduros presentan escaso precipitado que
puede pasar inadvertido. Los modernos contadores
automáticos disponen de opción para recuento
reticulocitario3, empleando detección del colorante unido al
ARN mediante láser, que permiten además de forma más
reproducible la medición del volumen reticulocitario y la
diferenciación de poblaciones de baja, media o alta
intensidad según el grado de maduración (fig. 4).
Aproximación inicial al diagnóstico
etiológico de anemia
La aproximación inicial al estudio de un paciente con anemia
debe incluir examen físico, explorando junto a la palidez
mucocutánea, la presencia de algunos de los datos clínicos
reflejados en la tabla 1, para orientar el diagnóstico. La
presencia de sintomatología constitucional (pérdida de peso,
fiebre, artralgias, astenia, etc.) orientará hacia anemia
secundaria a procesos crónicos infecciosos, reumáticos,
endocrinológicos o neoplásicos. La historia familiar con
antecedentes de episodios de ictericia, microcitosis, o
cianosis puede orientar a la presencia de una patología
eritrocitaria congénita.
Siempre ha de valorarse la serie leucocitaria y el número
de plaquetas del hemograma. La presencia de leucopenia
asociada puede orientar hacia un proceso sistémico
(infeccioso, hepatopatía, tóxico o alteración medular) y la
presencia de plaquetopenia obliga inicialmente a descartar,
por la gravedad del cuadro, un síndrome hemolítico
Medicine 2004; 9(20): 1245-1250 1247
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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

microangiopático. Asimismo, el déficit de vitamina B12 y/o TABLA 4

Clasificación etiológica según capacidad regenerativa
ácido fólico produce anemia macrocítica hiporregenerativa y
frecuentemente leucopenia y trombopenia. Anemias hipoarregenerativas
Debe indagarse sobre el ritmo de instauración de la Alteración en precursores medulares
anemia, ya que los casos agudos se deben principalmente a Aplasia medular
cuadros de sangrado importante o hemólisis aguda, mientras Eritroblastopenia
que las anemias de instauración crónica tienen un amplio Congénita (Diamond-Blackfan)
abanico de posibilidades diagnósticas. Adquirida
Infección por parvovirus B19
Tóxico-medicamentosa (inducida por EPO)
Clasificación de la anemia Timoma
Asociada a enfermedades autoinmunes

Una vez confirmada la presencia Idiopática

Síndromes mielodisplásicos
TABLA 2 de anemia, la valoración
Anemias diseritropoyéticas
Causas de anemia de los parámetros analíticos
microcítica (volumen Alteraciones en el microambiente medular
corpuscular medio < 80 fl) VCM, IDE, HCM y reticulocitos
Infecciones
permite la clasificación inicial de
VIH
Anemia ferropénica las anemias según el volumen de
Otros virus
Anemia de procesos los hematíes (microcíticas,
inflamatorios crónicos Micobacterias
normocíticas y macrocíticas) Histoplasma
Alteraciones de hemoglobina
Alfa talasemia
(tablas 2 y 3) o según los índices Leishmania
Beta talasemia
reticulocitarios (regenerativas, Tóxico-medicamentosa
Delta-beta talasemia hiporregenerativas Infiltración neoplásica (metástasis)
Anemia asociada a o arregenerativas) (tabla 4). La Deficits carenciales
hipotiroidismo morfología eritrocitaria a mi- Ferropenia
Anemia sideroblástica croscopio óptico mediante ex- Inadecuada utilización del hierro (procesos inflamatorios)
tensión de sangre periférica es Déficit de ácido fólico
fundamental en el diagnóstico Déficit de vitamina B12

TABLA 3 etiológico de toda anemia. Se Anemias regenerativas

Causas de anemia deben valorar las características Hemorragias agudas o crónicas
macrocítica (volumen eritrocitarias en cuanto al tamaño
corpuscular medio Hemólisis de causa corpuscular
> 95-100 fl) (micro o macrocitosis), forma, Congénitas
cromasia e inclusiones. En la Alteraciones en la membrana: esferocitosis, eliptocitosis
Artefactural tabla 5, se reflejan las causas etio- Alteraciones en la hemoglobina: cuantitativas o estructurales
Paraproteína
lógicas de diversas alteraciones Alteraciones enzimáticas: déficit de G-6PDH o PK
Aglutininas
morfológicas. Adquirida
Hiperglucemia
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Hiponatremia
Hemólisis de causa extracorpuscular
Macrocitosis secundaria Diagnóstico etiológico Inmune
Tabaco Autoinmune por anticuerpos calientes
Alcohol A partir de los datos iniciales Autoinmune por anticuerpos fríos
Fármacos derivados de la historia clínica No inmune
EPOC Macroangiopática: hemangiomas, prótesis valvulares
personal y familiar, exploración
Idiopática Microangiopática: PTT, SHU
física y datos básicos analíticos
Parásitos: paludismo, babesia
Aumento de superficie (VCM, HCM, IDE, reticulocitos)
eritrocitaria Tóxicos: plomo, cobre, venenos
la solicitud de parámetros
Hepatopatía EPO: eritropoyetina; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; G-6PDH: glucosa-6
bioquímicos básicos puede servir fosfatodeshidrogenasa; PK: piruvatokinasa; PTT: púrpura trombótica trombocitopénica;
Dislipidemias
para establecer el diagnóstico SHU: síndrome hemolítico urémico.
Postesplenectomía
inicial en la mayoría de los casos y
Macrocitosis por enfocar el estudio etiológico en férrico (ferritina, sideremia y transferrina) y factores
reticulocitosis
Anemias postsangrado
caso de anemias secundarias o madurativos (vitamina B12 y folato sérico e
Anemias hemolíticas derivar a Laboratorio de intraeritrocitario). Complementariamente y según los
Eritropatología en caso de resultados se solicitará perfil hepático, renal y tiroideo. En
Anemias macrocíticas
anemias de causa congénita o casos de sospecha de hemólisis (ictericia, orinas colúricas,
Déficit de vitamina B12
primaria4. Las pruebas antecedentes familiares, etc.) se solicitará la realización de
Déficit de ácido fólico
bioquímicas elementales en la prueba de Coombs (anemias hemolíticas inmunes) y patrón
Hipotiroidismo
evaluación inicial de un cuadro bioquímico que incluirá: bilirrubina directa e indirecta,
Síndromes mielodisplásicos
anémico incluirán en todos los enzima láctico-deshidrogenasa (LDH) y haptoglobina. En la
EPOC: enfermedad pulmonar
obstructiva crónica. casos la determinación de patrón figura 5, se representa el algoritmo de aproximación inicial al

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SÍNDROME ANÉMICO

TABLA 5
Anomalías morfológicas eritrocitarias

Definición Causas
Alteraciones en tamaño
Microcitosis Diámetro < 6 µm Ferropenia, talasemia, enfermedades crónicas, hipotiroidismo
Macrocitosis Diámetro > 10 µm Déficit de vitamina B12, folato, hepatopatía, mielodisplasia, aplasia
Anisocitosis Tamaño heterogéneo Inespecífico

Alteraciones en forma
Esferocitos Hematíes pequeños esféricos y sin palidez central Anemias hemolíticas inmunes, tóxicas, esferocitosis hereditaria
Eliptocitos Hematíes en forma elíptica Inespecífico, ferropenia, eliptocitosis congénita
Esquistocitos Hematíes fragmentados Micro o macroangiopatía, hemangiomas,carcinomas
Dacriocitos Hematíes en lágrima Anemias severas, mielofribrosis
Dianocitos-codocitos Hematíes en diana Talasemias, hepatopatìas, ferropenia, déficit L-CAT
Estomatocitos Hematíes con hendidura central en forma de boca Hepatopatías, estomatocitosis congénita
Equinocitos Hematíes con espículas cortas regulares Insuficiencia renal, artefactual, déficit PK
Acantocitos Hematíes con prolongaciones irregulares Hepatopatía, heparina, abetalipoproteinemia
Excentrocitos Distribución de Hb despegada en un polo Hemólisis, déficit de G-6PDH

Alteración en coloración
Hipocromía Coloración débil Ferropenia, talasemia, procesos crónicos
Basofilia difusa Hematíes jóvenes Anemias regenerativas

Inclusiones
Punteado basófilo Gránulos finos dispersos Saturnismo, reticulocitosis, déficit de pirimidin 5-nucleotidasa
Cuerpos de Howell-Jolly Gránulo grueso único Esplenectomía, anemias megaloblásticas
Pappenheimer y siderocitos Gránulos de hierro Sobrecarga férrica
Parásitos Intra o extraeritrocitarios Babesia, paludismo.
Hb: hemoglobina; PK: piruvatokinasa; G-6PDH: glucosa 6-P-Deshidrogenasa; L-CAT: lecitincolesterol-Aciltransferasa.

paciente con anemia. La tabla 6 recoge, por orden de causa congénita (incluyendo talasemia, membranopatías o
frecuencia, los diagnósticos finales de anemia en 5.000 enzimopatías) y anemias secundarias a procesos neoplásicos
estudios consecutivos realizados en nuestro Laboratorio de hematológicos que incluyen síndromes mielodisplásicos,
Eritropatología. Las causas más frecuentes de anemia son el mieloproliferativos, leucemias agudas, síndromes
déficit de hierro y la anemia de procesos crónicos, que linfoproliferativos y mieloma múltiple.
puedan suponer dos terceras partes de todos los casos Finalmente, es importante destacar la alta frecuencia,
estudiados, afectando a un numeroso grupo poblacional. El sobre todo en población de edad adulta, de etiolología
25% restante incluye: anemias megaloblásticas que afectan combinada. Así, los pacientes mayores de 65-70 años, con
principalmente a pacientes de edad avanzada, anemias de anemia ferropénica o anemia de procesos crónicos, presentan
con frecuencia además niveles
descendidos de vitamina B12. La
presencia de patología asociada en
Anemia numerosas ocasiones enmascara o
dificulta el diagnóstico, como por
Historia clínica ejemplo el aumento de volemia en
Antecedentes familiares
Exploración física
pacientes con insuficiencia cardíaca
Analítica básica: ferritina, sideremia, transferrina, folato y Vitamina B12 (anemia dilucional), aumento de
volumen del hematíe provocado por
Anemia ferropénica Anemia procesos Anemia Anemias regenerativas medicación, enfermedad pulmonar
crónicos megaloblástica obstructiva crónica o ingesta etílica.
Estudio etiológico Estudio de hemólisis Los pacientes con insuficiencia
Tratamiento sustitutivo Tratamiento Estudio etiológico LDH, bilirrubina, renal crónica, hepatopatía, ingesta
etiológico Tratamiento sustitutivo haptoglobina, Coombs
de numerosos fármacos, presencia
de prótesis cardíacas, etc. presentan
Positivo Negativo generalmente anemias de etiología
multifactorial compleja, que
Hematología Estudio de precisan planteamientos
sangrado
diagnósticos y terapéuticos amplios.
Asimismo, los pacientes con
Fig. 5. Algoritmo inicial en la aproximación diagnóstica de pacientes con anemia.
patología eritrocitaria congénita

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

TABLA 6 pueden presentar a lo largo de su vida procesos patológicos

Frecuencia de etiología de anemia en 5.000 pacientes consecutivos
que se añaden a su enfermedad de base agravando
Diagnóstico Frecuencia (%) Media de edad (años) generalmente el grado de anemia (mujeres con talasemia que
desarrollan ferropenia, pacientes con anemias hemolíticas que
Anemia ferropénica 41,4 58,5 desarrollan cuadros de déficit de ácido fólico, o
Ferropenia latente 5,7 30,2 eritroblastopenia infecciosa, etc.).
Anemia procesos crónicos 26,9 67,8
Anemia megaloblástica 7,1 72,1
AHAI 1,1 55,2 Bibliografía
Anemia postsangrado 3,7 61,9
Talasemia 7,5 29,3 • Importante •• Muy importante
Enzimopatía 0,4 19,5
Membranopatía 1,3 30 ✔ Metaanálisis
Hemólisis angiopática 1 53,6 ✔ Ensayo clínico controlado
Hemopatía maligna 4,1 70,1 ✔ Epidemiología
AHAI: anemia hemolítica autoinmune.
✔
1. • Adamson JW. Regulation of red blood cell production. Am J
Med 1996; 101(2A):4S-6S.
✔
2. •• Gravilove J. Overview: erythropoiesis, anemia, and the impact
of erythropoietin [review]. Semin Hematol 2000;37(Suppl 6):1-3.
✔
3. Torres Gómez A, Casano J, Sánchez J, Madrigal E, Blanco F, Álvarez
MA. Utility of reticulocyte maturation parameters in the differential
diagnosis of macrocytic anemias. Clin Lab Haematol 2003;25:283-8.
✔
4. Hernández García MT, Hernández Nieto L Anemia. Generalidades.
a
Manual práctico de Hematología Clínica. 1. ed. Barcelona: Antares,
2002.

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