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ACTUALIZACIÓN

Osteomalacia
J.A. López-Herce Cid
Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

PUNTOS CLAVE Concepto. La osteomalacia es un trastorno de la mineralización del adulto que produce disminución de la densidad mineral ósea. Etiología. Suele deberse a trastornos del metabolismo de la vitamina D, defectos de mineralización y a déficit de fosfatos. Diagnóstico. Puede ser inicialmente asintomática y presentarse como osteopenia radiológica. En estadios más avanzados puede originar dolorimiento y debilidad muscular proximal, dolor óseo, fracturas espontáneas o por traumatismos ligeros, y deformidades esqueléticas. Diagnóstico diferencial. En pacientes que presentan dolor óseo, fracturas y disminución de la densidad mineral ósea hay que hacer diagnóstico diferencial entre osteoporosis y osteomalacia. La anamnesis, exploración física, laboratorio y radiología son suficientes para el diagnóstico. Evaluación. Tras comenzar el tratamiento apropiado, la osteomalacia precisa de control evolutivo de sus manifestaciones clínicas, radiológicas y de laboratorio. Tratamiento. Va dirigido a revertir la causa de la misma cuando sea posible y tratar los déficit de calcio, fósforo y vitamina D.

Concepto
La osteomalacia, también denominada raquitismo del adulto1,2, se caracteriza por la presencia de hueso de mala calidad. Es un trastorno de la mineralización del adulto que produce disminución de la densidad mineral ósea. La matriz ósea (hueso osteoide) no se mineraliza adecuadamente, se altera la formación de los cristales de apatita, dando lugar a un hueso de mala calidad. La osteomalacia se describe como un grupo de entidades que pueden causar alteraciones radiográficas similares aunque inespecíficas.

Etiopatogenia
Aunque varias y diferentes etiologías pueden se responsables de osteomalacia, en la mayoría de los casos existe un metabolismo anómalo del calcio, la vitamina D o el fósforo3,4. La defectuosa mineralización en la osteomalacia puede deberse a: 1. Alteración del metabolismo de la vitamina D (déficit de captación/absorción, defecto de hidroxilación, pérdida de proteína unida a vitamina D y defecto del órgano diana en la respuesta al calcitriol). 2. Defectos de mineralización (matriz anormal, defecto enzimático, inhibidores de la mineralización). 3. Déficit de fosfatos (captación disminuida y reabsorción renal alterada) (tabla 1). La causa más frecuente de osteomalacia es la hipofosfatemia, que a su vez puede ser debida a déficit de vitamina D y a hiperparatiroidismo secundario, o a defectos tubulares primarios renales (tabla 2). También son causa de osteomalacia las dosis excesivas de bifosfonatos, aluminio y flúor, pues son sustancias inhibidoras de la mineralización. La acidosis tubular renal crónica puede originar osteomalacia debido a alteración del pH en el lugar de la calcificación. La hipofosfatasia produce también osteomalacia debido a un déficit de la fosfatasa alcalina5.

Manifestaciones clínicas
La osteomalacia suele ser inicialmente asintomática y presentarse como osteopenia radiológica. En estadios más avan3906
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zados, y en otras ocasiones ya desde el principio, puede originar síntomas característicos como dolor óseo espontáneo y a la presión, deformidades óseas, debilidad en extremidades inferiores y marcha de pato6,7. La debilidad muscular es típicamente proximal y puede asociarse a pérdida de masa muscular, hipotonía y molestias con los movimientos. Estos síntomas pueden sugerir el diagnóstico, pero no son exclusivos de la osteomalacia1,3,8. Pueden ser también ocasionados por el hiperparatiroidismo. El dolor óseo suele ser más notable a nivel de la columna lumbar, pelvis y en las extremidades inferiores, en puntos donde han tenido lugar fracturas. Las fracturas pueden aparecer espontáneamente o por traumatismos ligeros, afectando típicamente a las costillas, vértebras y huesos largos. Las deformidades esqueléticas son raras en el adulto. Sólo en casos de osteomalacia severa de larga duración aparecen alteraciones de la curvatura de la columna vertebral y deformidades del tórax o de la pelvis6.

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OSTEOMALACIA
TABLA 1 TABLA 2 Las alteraciones más típicas Causas de hipofosfatemia son los cambios de los cuerpos vertebrales y las líneas de Looser o Redistribución interna pseudofracturas una forma de Aumento secreción insulina (sobre todo durante la fractura por insuficiencia perpenrealimentación) dicular a la corteza y que la atraAlcalosis respiratoria aguda viesan4,10,12. También aparecen Síndrome del hueso hambriento fisuras y finas líneas radiolucenDisminución absorción tes13. Las pseudofracturas pueden intestinal verse también en los escáner óseos Ingesta inadecuada como puntos calientes14. El sínAntiácidos que contienen aluminio o magnesio drome de Milkman consiste en Esteatorrea, diarrea crónica múltiples pseudofracturas bilateDéficit/resistencia a vitamina D rales y simétricas en un paciente Aumento excreción urinaria con osteomalacia15. Otros proceOsteomalacia oncogénica sos que ablandan el hueso también Hiperparatiroidismo primario manifiestan estas características. y secundario El arqueamiento de los cuellos feDéficit/resistencia a vitamina D morales, la deformidad en cayado Síndrome de Fanconi de pastor y la invaginación basilar Diuresis osmótica, acetazolamina, expansión son hallazgos de la osteomalacia, aguda de volumen pero también de la enfermedad de Paget, la displasia fibrosa y el raquitismo. Los bordes corticales perióstico y endóstico están borrosos. El aumento de los volúmenes osteoides y los canales haversianos irregulares y expandidos dan lugar a zonas de radiolucidez intracortical1,2,10. En casos más avanzados de osteomalacia aparece concavidad de los cuerpos vertebrales, vértebras en bacalao. Puede haber fracturas vertebrales por compresión aunque son más frecuentes en la osteoporosis. La osteomalacia grave puede causar acortamiento y abombamiento de la tibia, fracturas patológicas y coxa profunda.

Causas de osteomalacia
Alteración metabolismo vitamina D (originando hiperparatiroidismo secundario e hipofosfatemia) Déficit captación/absorción Dietético Exposición insuficiente luz solar Malabsorción Gastrectomía Enfermedades del intestino delgado Insuficiencia pancreática Defecto hidroxilación Anticonvulsivantes Cirrosis alcohólica Cirrosis biliar Pérdida proteína unida a vitamina D Síndrome nefrótico Defecto hidroxilación 1-α-25 Hipoparatiroidismo Insuficiencia renal Raquitismo tipo 1 vitamina D dependiente Defecto del órgano diana en la respuesta al calcitriol Raquitismo vitamina D dependiente tipo II resistentes a vitamina D Defectos de mineralización Matriz anormal Insuficiencia renal crónica Osteomalacia axial Osteogénesis imperfecta Fibrogénesis imperfecta Déficit enzimático Hipofosfatasia Inhibidores mineralización Bifosfonatos Flúor Aluminio Déficit de fosfatos Captación disminuida Antiácidos Reabsorción renal alterada Defectos primarios Mieloma múltiple, cistinosis, síndrome de Fanconi, enfermedad de Wilson Raquitismo hipofosfatémico hereditario con hipercalciuria Raquitismo hipofosfatémico adquirido Raquitismo hipofosfatémico X-asociado (vitamina D resistente) Defectos secundarios Osteomalacia oncogénica Hiperparatiroidismo primario Hiperparatiroidismo secundario (acidosis tubular renal tipo 1, alteraciones metabolismo vitamina D)

Datos de laboratorio
Los datos de laboratorio dependen de la causa de la osteomalacia, y se enumeran en la tabla 3. La osteomalacia debida a déficit de vitamina D cursa con hipofosfatemia, calcemia normal o ligeramente disminuida, niveles bajos de calcidiol y presencia de hiperparatiroidismo secundario3. La osteomalacia debida a pérdida de fosfato cursa con hipofosfatemia y aumento del aclaramiento de fosfato, y si se presenta como parte del síndrome de Fanconi cursa además con hipouricemia, aminoaciduria y glucosuria. La osteomalacia debida a acidosis tubular renal de tipo I cursa con acidosis metabólica hiperclorémica e hipofosfatemia.

Signos radiológicos
La osteomalacia del adulto es menos grave que el raquitismo que aparece en los niños4. Es típica la osteopenia organizada con trabéculas gruesas con un aspecto vago. Los huesos aparecen como desenfocados, con borrosidad y deformidad de la columna que hacen que parezca la radiografía como de baja calidad. Los lugares más frecuentes de afectación son el cuello femoral, la escápula, la pelvis, las costillas, el occipucio y los huesos largos de las extremidades1,4,9-12.

Diagnóstico
La osteomalacia engloba muchos signos y síntomas clínicos, anomalías biomecánicas y características radiológicas sugerentes del diagnóstico, pero los dos criterios diagnósticos de confirmación son: 1. Biopsia de cresta ilíaca: existencia de matriz ósea desmineralizada que aparece como osteoide ensanchado de > 15 micras, y con un volumen de osteoide de > 10%. 2. Técnicas de histomorfometría: disminución de la distancia entre las bandas de marcado doble con tetraciclina.
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ENFERMEDADES ÓSEAS
TABLA 3

Datos de laboratorio de las diferentes causas de osteomalacia y de la osteoporosis
Trastorno Déficit vitamina D con hiperparatiroidismo secundario Acidosis metabólica Acidosis tubular renal proximal Hipofosfatasia Entidades asociadas a pérdidas urinarias Osteogénesis imperfecta Osteomalacia axial Osteoporosis Fosfato sérico Bajo Normal Bajo Normal Bajo Normal Normal Normal Calcio sérico Bajo a normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Fosfatasa alcalina sérica Elevada Normal Normal Bajo Normal Normal Normal Normal

ción urinaria aumentada de fosfato. Los niveles bajos de calcitriol conducen a disminución de la absorción de calcio, y al subsiguiente hiperparatiroidismo secundario y pérdida de fosfato urinario. El síndrome de Fanconi del adulto cursa con pérdida de fosfato renal pudiendo también ocasionar osteomalacia23.

Insuficiencia renal crónica
Ambos datos asociados son esenciales para el diagnóstico ya que existen otros procesos que cursan con alguno de ellos3,16. La enfermedad ósea secundaria a la insuficiencia renal crónica es debida a la disminución de la formación de calcitriol, a la acidosis metabólica, a la administración de aluminio y al hiperparatiroidismo secundario. El recambio óseo está reducido y existe un aumento de hueso osteoide no mineralizado. Los dolores óseos de la osteomalacia aparecida en la insuficiencia renal crónica no son evidentes hasta que el paciente se encuentra ya en diálisis de mantenimiento24.

Diagnóstico etiológico
Una vez diagnosticada la osteomalacia, se debe identificar la causa de la misma (tabla 1). Las diferentes causas de resistencia o de déficit de vitamina D pueden ser conocidas a través de la anamnesis y la medición de los metabolitos de la vitamina D y la PTH. La pérdida primaria de fosfato viene determinada por la eliminación aumentada de fosfato en ausencia de elevación de PTH. La hipofosfatasia es determinada en el contexto de descenso de la fosfatasa alcalina.

Acidosis tubular renal
La pérdida proximal de fosfato, el aumento de la pérdida de calcio debido a la acidosis metabólica y el hiperparatiroidismo secundario son las causas que contribuyen a la disminución de la mineralización ósea. La osteomalacia aparece con mayor frecuencia en la acidosis tubular renal proximal25, cuya causa más frecuente es el mieloma múltiple oculto.

Déficit de vitamina D
Aparece en la gran mayoría de los casos de osteomalacia. Sus causas más frecuentes son el déficit dietético, la reducción de la exposición al sol17 y las enfermedades gastrointestinales. La gastrectomía y la enfermedad celiaca son responsables de hasta dos tercios de los casos, siendo otras causas menos frecuentes el by-pass intestinal, la resección intestinal, la pancreatitis crónica y la cirrosis biliar primaria18. Los pacientes con gastrectomía Billroth II tienen más probabilidad de tener osteomalacia que los del Billroth I, por la exclusión del duodeno. Además del esprúe, otras alteraciones responsables de malabsorción intestinal con deficiente absorción de vitamina D son el síndrome de Whipple, la esclerodermia, la enteritis regional, la amiloidosis, el síndrome del asa ciega y el linfoma3. En algunos casos de enteropatía por gluten la osteomalacia es el síntoma de presentación, pues los síntomas digestivos no son relevantes19,20. La fibrosis quística de páncreas puede causar un aumento de la incidencia de osteomalacia debido al aumento de la expectativa de vida de estos pacientes21. El hipoparatiroidismo y el pseudoparatiroidismo pueden cursar con bajos niveles de calcitriol ocasionando osteomalacia22.

Inhibidores de la mineralización
La osteomalacia ha sido descrita en casos de fluorosis endémica26. Por otra parte, el aluminio y los aminoácidos en forma de hidrolisato de caseína parecen ser importantes factores patogénicos en la osteodistrofia aparecida en pacientes con nutrición parenteral crónica y administración de aminoácidos en forma de hidrolisato de caseína27,28. Los bifosfonatos, al inhibir la resorción ósea, podrían ocasionar osteomalacia29.

Hipofosfatasia
Es un proceso raro de tipo autosómico dominante que puede presentarse en la infancia o en la época adulta. Se asocia a niveles bajos de fosfatasa alcalina sérica y ósea, osteomalacia y enfermedad periodontal severa. En el adulto la enfermedad periodontal suele preceder a la aparición de la osteomalacia30. Las formas graves se heredan con un trazo autonómico recesivo31. Los niveles de fosfoetanolamina y pirofosfato séricos y urinarios están elevados, por lo que son útiles en el diagnóstico. No tiene tratamiento.

Hipofosfatemia
Es la causa predominante de osteomalacia junto con los trastornos del metabolismo de la vitamina D. Se debe a la excre3908
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OSTEOMALACIA

Defectos de la matriz ósea
La osteomalacia axial es un trastorno esquelético generalizado por alteración de la mineralización ósea que se presenta con dolor esquelético axial crónico32. La osteogénesis imperfecta es un raro trastorno genético por defecto de la formación de matriz ósea. Es típica la ausencia de fibras de colágeno birrefringentes y hay fallo de depósito de tetraciclina. La sintomatología se desarrolla en la época adulta cursando con debilidad, dolores y fracturas, afectando a todo el esqueleto. No tiene tratamiento33.

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Diagnóstico diferencial de la osteomalacia
Antes de realizar el diagnóstico de osteomalacia debe descartarse la existencia de osteoporosis. En ambos procesos pueden existir dolores óseos, fracturas y disminución de la densidad mineral ósea. El diagnóstico de confirmación se basa en la biopsia y marcado óseo con tetraciclina3,16. La biopsia no suele ser necesaria cuando se utilizan la historia clínica, el examen físico y las exploraciones radiológicas y del laboratorio. A diferencia de la osteomalacia, la osteoporosis afecta a otras situaciones: mujeres postmenopáusicas, ancianos y pacientes en corticoterapia. La osteoporosis se caracteriza por niveles plasmáticos normales de calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, metabolitos de la vitamina D y PTH. Por el contrario, en la osteomalacia pueden aparecer hipofosfatemia, hipocalcemia, niveles bajos de vitamina D, disminución de la fosfatasa alcalina e hiperparatiroidismo secundario3 (tabla 3).

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Tratamiento
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