P. 1
manual de medicina del hospital 12 de octubre

manual de medicina del hospital 12 de octubre

4.44

|Views: 23.750|Likes:
Publicado porcrislocatina

More info:

Published by: crislocatina on Jul 07, 2008
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/08/2013

pdf

text

original

MANUAL 12 DE OCTUBRE

Nota de la versión electrónica
Generalidades
Introducción a la práctica clínica Procedimientos y técnicas instrumentales en Medicina Resucitación cardiopulmonar Uso clínico de antinflamatorios no esteriodeos, esteriodes y otros Dolor y analgesia Cefaleas y algias craneofaciales Dolor torácico Dolor abdominal Dolor lumbar Mareo, síncope y vértigo Síndrome febril. Trastornos de la regulación de la temperatura Problemas dermatológicos frecuentes

Cardiología
Shock Hipertensión arterial Insuficiencia cardíaca Arritmias Enfermedad coronaria Enfermedad del pericardio Valvulopatías

Neumología
Insuficiencia respiratoria aguda Insuficiencia respiratoria crónica Hemoptisis Derrame pleural Enfermedad tromboembólica venosa

Alergología
Urticaria, angioedema y anafilaxia Asma

Reumatología
Monoartritis y poliartritis

Enfermedades infecciosas
Antimicrobianos Infecciones en el paciente inmunocomprometido Infecciones nosocomiales Infecciones urinarias Bacteriemia y sepsis Enfermedades de transmisión sexual Endocarditis infecciosa Infecciones respiratorias Infecciones osteoarticulares y de partes blandas Infecciones del sistema nervioso central Tuberculosis Infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana

Gastroenterología
Diarrea Hemorragia digestiva Ictericia Fallo hepático fulminante Ascitis Hepatopatía crónica Pancreatitis

Nefrología
Aspectos clínicos del análisis elemental de la orina Fracaso renal agudo Insuficiencia renal crónica

Trastornos metabólicos
Trastornos del equilibrio ácido-base Trastornos hidroelectrolíticos Alteraciones del metabolismo del calcio, fósforo y magnesio

Endocrinología y nutrición
Principios de nutrición. Nutrición enteral y parental Enfermedades del tiroides Enfermedades de las glándulas suprarrenales Diabete mellitus. Hipoglucemia Trastornos lipídicos

Hematología y oncología

Anemias Leucopenia, trombocitopenia y pancitopenia Trastornos de la hemostasia. Anticoagulación Hemoterapia Adenopatía y esplenomegalia Cancér de origen desconocido

Neurología
Crisis comiciales Alteraciones del nivel de conciencia. Coma Síndrome confusional agudo. Demencia Enfermedad cerebrovascular Pérdida de fuerza Trastornos del movimiento

Psiquiatría
Ansiedad y depresión Agitación psicomotriz. Síndromes por deprivación de drogas Intoxicaciones

Apéndices
Valores de referencia del laboratorio: Parámetros bioquímicos Valores de referencia del laboratorio: Parámetros hematológicos Ajuste de la dosificación de fármacos en la insuficiencia renal Niveles plasmáticos de fármacos Fármacos en embarazo Interacciones medicamentosas Nomograma: Cálculo de la superficie corporal Nomograma: Cálculo de la función reneal (aclaramiento de creatinina) Nomograma: Toxicidad del paracetamol Nomograma: Toxicidad de los salicilatos Fármacos más usados en perfusión continua intravenosa Composición de las soluciones intravenosas más utilizadas Lista de abreviaturas

Ripped by Torpedo1936 lukatorelli@hotmail.com

Introducción a la práctica clínica
Mª Soledad Acedo Gutiérrez, Susana Orche Galindo, Ana Mª Barrios Blandino, Rosa Marta Sanz García y Raquel Díaz Simón Editores

I. RELACION MEDICO-PACIENTE
En toda relación médico-paciente existen una serie de características y de componentes comunes. Se trata de una relación dual, desigual, multidimensional y dinámica, que afecta a la familia y al resto del personal sanitario relacionado con el enfermo. En toda relación médico-paciente existen unos componentes objetivos y subjetivos. Entre los aspectos objetivos están la información aportada por el paciente (anamnesis, exploración física y pruebas complementarias), por el médico (diagnóstico, pronóstico, etc) y por el medio sociocultural (prensa, amigos, personal paramédico, etc). Entre los componentes subjetivos figuran los que dependen del médico (reacción a la evolución clínica de un enfermo, temor a desencadenar problemas psicológicos, etc) y, principalmente, los que dependen del paciente (sexo, nivel cultural, edad, etc). No existen unas determinadas normas de conducta sobre cómo debe ser el trato con el enfermo; en general es importante lograr una relación de empatía con él. Para lograr una buena comunicación médico-paciente, el médico debe intentar: 1) valorar los sentimientos del paciente, animándole a expresar lo que siente abiertamente, sobre todo las emociones dolorosas; 2) mantener una actitud imparcial sobre estilos de vida, actitudes y valores distintos de los propios; 3) valorar el conocimiento del paciente y su familia sobre la enfermedad; y 4) clarificar la información y adoptar decisiones conjuntas, siendo esto más sencillo cuando ambas partes se sienten mutuamente respetadas y comprometidas.

II. ORGANIZACION DE LA HISTORIA CLINICA|
La historia clínica es el documento médico-legal más importante, en el que se registra toda la experiencia médica del paciente, representando un instrumento imprescindible para su cuidado actual o futuro. Su formato y redacción pueden variar según el medio donde se atiende al paciente (urgencias, consulta o planta), pero requiere a pesar de ello cierta uniformidad en su organización. Por ello, en numerosas áreas médicas se ha adoptado el modelo de historia clínica orientada por problemas, cuyos principales elementos son (v. tabla I):

A) Base de datos. Es el elemento fundamental de la historia clínica. Su calidad depende de una anamnesis cuidadosa y una exploración física completa. La utilidad reside tanto en su fiabilidad como en que su organización permita una compresión lógica de los problemas. B) Lista de problemas. Consiste en la relación de los problemas seleccionados del paciente, que pueden ser de cualquier tipo (sociales, factores de riesgo, síntomas, signos, pruebas complementarias, alergias, etc). Deben expresarse, si es posible, agrupados como síndromes o sustituidos por un diagnóstico cuando éste haya sido confirmado. Es útil distinguir entre los problemas activos y los resueltos; para ello se disponen ordenados numéricamente, consignando en columnas sucesivas la

fecha de aparición del problema y la actitud diagnóstica o terapéutica, seguida de los resultados o diagnósticos obtenidos. De esta manera se convierte en un elemento dinámico, que debe ser renovado periódicamente según la evolución del paciente. La lista de problemas debe ser situada al principio de la historia clínica, donde sirve como resumen actualizado que permite el acceso rápido a la información. C) Comentarios de evolución. Su objetivo es reflejar la evolución de la enfermedad durante el ingreso o las sucesivas revisiones ambulatorias. Para evitar los comentarios excesivamente cortos y los demasiado extensos y prolijos, resulta útil seguir el modelo propuesto en la tabla II. En cualquier caso, se recomienda realizar con cierta periodicidad un resumen o valoración global de la situación del enfermo y de los planes diagnósticos y terapéuticos.

D) Ordenes de tratamiento. Deben redactarse de forma clara y sistemática y cubrir todos los aspectos de la atención al paciente. Es conveniente renovarlas o actualizarlas con frecuencia, comprobando que se retiran o incorporan los tratamientos en el momento oportuno. En la tabla III se esquematiza una manera útil de sistematizar las órdenes de tratamiento.

III. EL RAZONAMIENTO CLINICO
El proceso del razonamiento clínico se basa en factores tales como la experiencia y el aprendizaje, el razonamiento inductivo y deductivo, la interpretación de los datos y la intuición. El diagnóstico clínico requiere tener en cuenta los dos aspectos de la lógica, es decir, el análisis y la síntesis, ya que cuanto más díficil sea el problema clínico, tanto más importante debe ser el enfoque lógico. El razonamiento clínico consta, en un modelo simplificado, de las siguientes fases:

A) Investigación del síntoma principal. Se realiza mediante preguntas clave incluidas en la anamnesis, junto con los antecedentes y la exploración física. Se trata de identificar la existencia de síndromes o un núcleo de problemas guía que sugieran con mayor probabilidad la alteración concreta de un órgano o sistema. El diagnóstico diferencial se realiza enfrentando secuencialmente cada uno de los diagnósticos posibles (comenzando por los más frecuentes) con el conjunto de datos disponibles. B) Selección del orden de las pruebas diagnósticas. Cada prueba debe plantearse en función de indicaciones clínicas específicas, siendo lo suficientemente precisa y la menos cara y peligrosa entre las disponibles. C) Integración de los datos clínicos con los resultados de las pruebas (v. sec. IV).

D) Estimación de la relación riesgo/beneficio. Consiste en valorar los riesgos y beneficios de las diferentes alternativas diagnósticas y/o terapéuticas mediante el razonamiento intuitivo y la experiencia. El análisis cuantitativo de decisión (árbol de decisión) es un método que se basa en la teoría de que algunas decisiones pueden ser más válidas si se tiene en cuenta: 1) una estructura cuidadosa de las opciones alternativas y sus consecuencias; 2) la estimación cuantitativa de la probabilidad de cada una de las anteriores; y 3) el uso de escalas para valorar su utilidad. El nuevo concepto de medicina basada en la evidencia consiste en adoptar sólo aquellas medidas diagnóstico-terapéuticas validadas en uno o más ensayos clínicos (controlados y aleatorizados) o cuya validez es tan clara que no son necesarios dichos ensayos. Existe la percepción general de que muchas decisiones terapéuticas se toman en ausencia de ensayos clínicos formales que establezcan su eficacia. Sin embargo, se ha observado que aproximadamente el 80% de los tratamientos indicados en un hospital se basan en la evidencia.

IV. USO E INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS
La información que se obtiene a través de la anamnesis y la exploración física debe ser complementada y contrastada con la obtenida por las pruebas complementarias. La disponibilidad y el desarrollo de dichas pruebas se ha acompañado de un uso abusivo y una confianza exagerada en sus resultados. Sin embargo, ninguna prueba complementaria es determinante y es necesario tener presente sus limitaciones. Antes de interpretar cualquier resultado, hay que considerar las variaciones de la «normalidad» (en función de edad y sexo) y otras enfermedades subyacentes, así como posibles errores debidos a la interferencia con fármacos y a la manipulación o el procesamiento inadecuados de la muestra.

Al examinar los resultados de una prueba diagnóstica en una población compuesta por sujetos sanos y enfermos, se pueden clasificar en (v. fig. 1): 1) falsos positivos (sujetos sanos con resultado positivo en la prueba diagnóstica); 2) falsos negativos (enfermos con resultado negativo); 3) verdaderos positivos (enfermos con resultado positivo); y 4) verdaderos negativos (sanos con resultado negativo). Para valorar el poder discriminativo o eficacia diagnóstica de una prueba, se utilizan los siguientes índices: 1) Sensibilidad. Es la probabilidad de que aparezca cierto hallazgo (síntoma, signo, resultado de una prueba diagnóstica) en presencia de una determinada enfermedad. Una sensibilidad elevada (cercana al 100%) significa que la enfermedad casi siempre produce dicho hallazgo. Las pruebas más sensibles permiten descartar con mayor fiabilidad un diagnóstico, al disminuir la probabilidad de falsos negativos. 2) Especificidad. Es la probabilidad de que cierto hallazgo esté ausente cuando la enfermedad no existe. Una especificidad elevada significa que es muy improbable que la presencia del hallazgo se deba a otras causas distintas de la enfermedad. Para confirmar la presencia de una enfermedad se han de buscar pruebas muy específicas, al disminuir la probabilidad de falsos positivos. 3) Valor predictivo positivo. Es la probabilidad de que exista la enfermedad en presencia de un hallazgo concreto. 4) Valor predictivo negativo. Es la probabilidad de que no exista enfermedad en ausencia de un hallazgo concreto.

La probabilidad a priori (preprueba) de padecer una enfermedad (prevalencia) puede conocerse a través de datos epidemiológicos, pero lo habitual es que se determine mediante una estimación basada en la información disponible sobre el paciente hasta ese momento. Conociendo la probabilidad preprueba, así como la sensibilidad y especificidad de dicha prueba, es posible calcular la probabilidad a posteriori (postprueba) o valor predictivo. El valor predictivo positivo es mayor cuanto mayor es la prevalencia y la especificidad; el valor predictivo negativo es mayor cuanto mayor es la sensibilidad y menor la prevalencia. Una técnica matemática que sirve para integrar los datos clínicos y el resultado de una prueba es el cálculo de probabilidades (teorema de Bayes). Muchas situaciones clínicas pueden ser tan complejas que no resulta práctico estimar las probabilidades preprueba de todos los diagnósticos posibles.

En la práctica clínica, el conocimiento de la sensibilidad y especificidad de las diferentes pruebas, así como su coste y riesgos, tiene utilidad para seleccionar la más adecuada ante una situación clínica concreta. Se suele utilizar la combinación de varias pruebas diagnósticas, bien de manera simultánea o secuencial. El sistema es más eficaz cuando se seleccionan en primer lugar, como despistaje, pruebas muy sensibles y, a continuación, pruebas muy específicas para la confirmación de los resultados.

V. PROBLEMAS ETICOS FRECUENTES

Los principios éticos generales que deben guiar la práctica clínica son: 1) actuar en el mejor interés del paciente (beneficiencia); 2) no hacer daño (primum non nocere); 3) respetar la libertad del paciente para tomar decisiones sobre su propia vida (autonomía); y 4) actuar con justicia (p.ej., sin discriminar). Los principales problemas derivan de conflictos entre beneficiencia y autonomía, y de la pérdida de impunidad jurídica. A) Alta no deseada. Existen ocasiones en que los pacientes o sus familiares dificultan el alta del hospital o solicitan el ingreso («ingreso social») en contra de la opinión del médico. Esto puede ocurrir porque, en la medida en que contribuyen con sus impuestos a la formación de los médicos y al avance tecnológico de los hospitales, consideran el acceso a dichos avances como un derecho exclusivo, o bien por desconocimiento de la organización sanitaria y de las opciones alternativas. Una información adecuada, intentando hacer comprender que el médico controla muchos de los gastos de la sanidad pública, puede hacer que el paciente o su familia compartan la preocupación sobre el coste innecesario y comprendan la prioridad de la atención a otros pacientes. En muchos casos resulta de gran utilidad la colaboración de los profesionales de la Asistencia Social. B) Alta voluntaria. La decisión voluntaria de interrumpir un ingreso no deseado o el rechazo a un tratamiento recomendado con frecuencia va en claro detrimento de la calidad asistencial. Es de uso habitual en los hospitales una fórmula «informal» de afrontar dicha situación, el «alta voluntaria», mediante la cual el paciente asume por escrito la responsabilidad personal del alta. Habitualmente se realiza en situaciones socioculturales extremas, por motivos místicos o religiosos, o en presencia de enfermedades psiquiátricas. En general, después de intentar explicar y convencer al paciente, el médico no es responsable de su decisión si el paciente la toma en situación de competencia mental. Sin embargo, existen situaciones especiales en las que pudiera precisarse un análisis psiquiátrico o jurídico especializado. Lamentablemente no existe información veraz sobre cuál es el valor real del «alta voluntaria» en caso de reclamación posterior por parte del paciente, o sobre el supuesto derecho de la sanidad pública a negar atención sanitaria a quien la solicita reiteradamente. C) Incompetencia mental. La incapacidad de un paciente para tomar decisiones médicas (por alteración del nivel de conciencia, demencia, etc) es, en general, determinada por el médico, siendo de ayuda el psiquiatra en casos difíciles. En esta situación hay que plantearse dos cuestiones: 1) el representante más adecuado del paciente, que en general es la familia; y 2) la voluntad del paciente, debiéndose tener en cuenta que la mayoría de los pacientes rechazan las medidas que prolongan en vano el proceso de la muerte. D) Medicina «a la defensiva». La mejoría en la accesibilidad a la asistencia médica conlleva un aumento en las demandas judiciales por parte de los pacientes cuando existen complicaciones derivadas de la práctica médica. Los principales elementos en que se basa la medicina «a la defensiva» son: 1) el consentimiento informado, por el que el paciente asume por escrito los riesgos de los procedimientos diagnósticos o terapéuticos, una vez explicados estos de forma clara por el médico; y 2) una historia clínica minuciosa, que detalle la atención médica con los datos importantes en relación a opiniones, conclusiones, decisiones y actuaciones. Otras actitudes defensivas legítimas, tales como el uso excesivo e indiscriminado de pruebas diagnósticas, probablemente van en detrimento de la formación médica y de la calidad asistencial, aumentando los costes. En muchas ocasiones se evita la demanda si se actúa con sensibilidad y compasión, explicando la situación al paciente y a los familiares de forma sencilla, sin hacerles pensar que no se tiene tiempo para ellos. E) Enfermo terminal o gravemente enfermo. Aunque la tecnología médica permite salvar vidas, tiene sus limitaciones y puede prolongar el proceso de la muerte innecesariamente («sobretratamiento»). Un paciente competente bien informado tiene derecho a rechazar un procedimiento determinado. La información dada al paciente depende de muchos factores. No es una regla absoluta el hecho de tener que informar de «todo» o de «nada». El paciente no debe ser forzado a recibir información contra su voluntad. Sin embargo, la mayoría de los enfermos quieren saber su diagnóstico y pronóstico, información que el médico debe proporcionar de forma completa, evitando «paternalismos» pero valorando la capacidad del paciente para enfrentarse a dicha información. Cuando un sujeto sufre una enfermedad incurable y la muerte es inevitable, el médico debe proporcionarle apoyo emocional, físico y espiritual, y debe ser compasivo, paciente y sincero. Debe valorarse cada caso de forma individual, teniendo en cuenta la naturaleza de la enfermedad, los deseos expresados por el enfermo y los deseos familiares. Debe aliviarse el dolor, preservarse la dignidad humana y evitar el aislamiento del entorno familiar (cuidados paliativos). Las preferencias de los enfermos sobre determinadas actitudes pueden no coincidir con las del médico, siendo necesario valorar las características de la vida que el paciente o su familia aprecian más («calidad de vida»). En ocasiones se plantean medidas para poner fin a la vida y lograr una «muerte digna» en pacientes incurables; la eutanasia activa y el suicidio asistido por un médico son actos ilegales, mientras que la eutanasia pasiva y la indirecta generalmente se admiten como éticas y legales. La eutanasia pasiva significa abstención de tratamiento para mantener la vida o su interrupción; no significa detener el tratamiento paliativo. La eutanasia indirecta consiste en acelerar la muerte sin quererlo por la administración de tratamientos para el dolor («doble efecto»). F) Ordenes «No RCP». La decisión de no comenzar o detener las maniobras de resucitación (RCP), mediante el uso de protocolos u órdenes «enfermo no recuperable», ha estado siempre rodeada de importantes problemas éticos, que afectan tanto a médicos como a pacientes y familiares. Existen ciertos grupos de pacientes que no sobreviven a las maniobras de reanimación (p. ej.: sepsis, cáncer metastásico, etc) y otros con mala calidad de vida en los que resulta inútil cualquier intento de resucitación, que podría prolongar el proceso de la muerte con un mayor sufrimiento. En caso de que se utilicen dichas fórmulas «No RCP», éstas deben figurar de forma rápidamente identificable en la historia clínica, acompañadas de su justificación; deben revisarse periódicamente. La presencia de dicha calificación no justifica por sistema la no iniciación de las medidas de reanimación sin una nueva valoración de la situación del enfermo. Si existe alguna duda, se deben iniciar dichas maniobras hasta aclarar la situación. Asimismo, la consideración «No RCP» no se traduce como la abstención de cualquier actitud médica (p. ej., administración de analgésicos o antibióticos), sino simplemente como la no iniciación de maniobras de reanimación. G) Confidencialidad («secreto profesional»). Es un deber ético y legal del médico, que permite prevenir la discriminación y respetar la autonomía y privacidad del paciente. Sin embargo, la privacidad no es un principio absoluto y puede ser necesario faltar a ella en determinadas circunstancias: 1) cuando entra en conflicto con deberes morales más fuertes, como prevenir daños (p.ej., riesgo de contagio de SIDA) u obedecer la ley; ó 2) por requerimiento legal, como la declaración obligatoria de

enfermedades, procedimientos judiciales, etc.

BIBLIOGRAFIA
-Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ et al (eds). The practice of Medicine; Lo B. Ethical issues in clinical medicine; Goldman L. Quantitative aspects of clinical reasoning. En: Harrison´s Principles of Internal Medicine, 14.ª ed. New York: McGraw-Hill, 1998: 1-13.

- Díez Vegas FJ. Teoría de la probabilidad. En: Juez Martel P, Díez Vegas FJ (eds). Probabilidad y Estadística en Medicina. Madrid: Díaz de Santos, 1997: 3-19.

- Stanley JM. Medical ethics. When to stop treatment. J Intern Med 1995; 238: 551-558.

-Mohr M, Kettler D. Ethical aspects of resucitation. Br J Anaesth 1997; 79: 253-259.

-Emanuel EJ. Pain and symptom control. Patient rights and physician responsabilities. Hematol Oncol Clin North Am 1996; 10: 41-56.

Procedimientos y técnicas instrumentales en Medicina
Rafael Enrique Caballero Cubedo, Mariana Portilla Botelho y Clara Vaquerizo Alonso Medicina Intensiva En la práctica clínica es necesario conocer una serie de técnicas más o menos invasivas; para su realización no sólo se necesita estar familiarizado con el equipo o material, sino que hay que tener unas nociones básicas de la anatomía de la zona y sobre todo de las complicaciones y riesgos. La realización de estas técnicas lleva asociado un componente de angustia y miedo en el enfermo y otro de dolor físico, por lo que siempre que sea posible el paciente ha de ser informado del procedimiento. Es también igualmente importante asegurar una buena analgesia, bien sea local (p. ej., 5-10 ml de mepivacaína al 1-2%, infiltrada en piel y tejido celular subcutáneo) o general. Por último, siempre hay que tener en cuenta que todo procedimiento invasivo conlleva la ruptura de las barreras naturales de defensa, lo que aumenta el riesgo de infección; por este motivo, dichas técnicas han de hacerse bajo condiciones asépticas, incluyendo el campo de trabajo, el material, la piel a puncionar y la persona que va a realizar la técnica.

Vía venosa periférica: I. Indicaciones
Su canalización sirve para el aporte de líquidos o fármacos de forma intravenosa.

II. Material específico
Básicamente existen tres tipos de cánulas: agujas huecas como guía (Abocath ®), e intracatéteres o catéteres internos de plástico insertados mediante aguja hueca (Vigón ®, Drum®) o bien mediante una guía metálica previamente introducida en una aguja (catéteres arteriales). Los calibres de todos ellos siguen un orden inverso a su numeración.

III. Técnica
Todas las venas visibles o palpables a través de la piel pueden utilizarse para cateterización y tratamiento intravenoso con líquidos. Los sitios preferidos son las venas de antebrazo, mano y pie, siempre procurando canalizar las venas más distales. Las venas de las extremidades pueden dilatarse más colocando un torniquete por encima del área a puncionar o por acción de la gravedad. Se debe localizar la vena y limpiar la superficie con alcohol o povidona yodada. Hay que fijar la vena mediante tracción de la piel e introducir la aguja con una inclinación de 30-45º con el biselado de la aguja hacia arriba. Una vez producido el retorno venoso, se avanza el catéter disminuyendo el ángulo de entrada. Se retira el torniquete y se introduce el resto del catéter, retirando la aguja y conectando el tubo de infusión estéril. En el caso del intracatéter, cuando refluya la sangre hay que introducir el catéter a través de la aguja y retirar posteriormente ésta.

IV. Complicaciones
Las complicaciones de esta técnica son: rotura venosa, infusión extravenosa de líquidos (peligro de necrosis subcutánea), hematoma, celulitis, trombosis y flebitis. La sección del catéter por el bisel puede producir embolia del mismo.

Vía venosa central I. Indicaciones
Su canalización está indicada en caso de: 1) imposibilidad de canalizar vías periféricas o necesidad de acceso urgente en situaciones de mala perfusión periférica; 2) aporte de sustancias hiperosmolares (p. ej., nutrición parenteral) o drogas vasoactivas; 3) monitorización de la presión venosa central (PVC); 4) colocación de marcapasos endocavitario; y 5) realización de otras técnicas específicas, como hemodiálisis o plasmaféresis. Debe tenerse precaución en caso de alteraciones de la coagulación (en venas difícilmente comprimibles, como la subclavia) y en caso de malformaciones anatómicas.

II. Material específico
Es necesario un juego con catéter de 1-3 luces, guía metálica, dilatador y aguja de punción con jeringuilla.

III. Técnica
La colocación óptima de una vía central es en la vena cava superior (VCS), en los últimos 3 cm antes de su entrada en aurícula derecha; debe evitarse la colocación en cavidades cardíacas para minimizar las complicaciones. A) Canalización de la vena subclavia. La vena subclavia comienza en el borde lateral de la primera costilla, recorre un trayecto bajo la clavícula por encima de la primera costilla y se une con la vena yugular a nivel de la articulación esternoclavicular. Se encuentra separada de la arteria y del plexo braquial por el músculo escaleno anterior. Para la canalización infraclavicular se coloca al paciente en posición de Trendelemburg, con el brazo del mismo lado unido al cuerpo y la cabeza girada mirando al lado contralateral. La punción se realiza 2 cm por debajo de la clavícula en su punto medio, lugar donde cambia de dirección para dirigirse al acromion. La aguja se dirige hacia el yugulum (v. fig. 1), siendo conveniente entrar aspirando la aguja y con el enfermo en espiración. En ocasiones la canalización no se produce hasta la retirada lenta de la aguja debido al colapso y posterior perforación de las paredes de la vena. Si no se consigue la venopunción, hay que retirar la aguja y volver a intentarlo con una dirección más cefálica. Cuando la sangre fluye en la jeringuilla, hay que retirarla manteniendo firmemente la aguja con el dedo taponando su salida para evitar la aparición de embolismo aéreo. Se introduce la guía metálica de forma suave (por su extremo flexible) a través de la aguja entre 15-20 cm, retirando posteriormente la aguja. Se realiza una incisión en el punto de entrada, se introduce el dilatador y posteriormente se retira (llegando hasta el final del mismo en la maniobra). Se introduce el catéter a través de la guía, asegurándose de que esta protruye por el extremo distal del catéter antes de iniciar la introducción de la punta por la piel. Se debe colocar el catéter entre 15-18 cm si el abordaje es derecho y 17-20 cm si es izquierdo. Posteriormente hay que retirar la guía metálica, conectar al sistema, comprobar el reflujo de sangre y fijar con puntos de sutura a la piel. Siempre se debe realizar una radiografía de tórax para comprobar la posición y descartar neumotórax. Existen sistemas comerciales en los que el catéter va introducido en la luz de la aguja (intracatéter, Vigón ®).

Figura1: Canalización de la vena subvclavia. B) Canalización de la vena yugular interna. La yugular interna emerge de la base del cráneo a través del foramen yugular y se dirige hacia el borde interno de la clavícula para unirse con la vena subclavia. Su trayecto discurre entre los dos haces del músculo esternocleidomastoideo (ECM) y en posición posterolateral respecto a la carótida interna. Tras colocar al paciente en Trendelemburg, con la cabeza girada al lado contralateral, el punto de punción se encuentra en el vértice superior del triángulo formado por la clavícula y los dos fascículos del ECM (v. fig. 2). Durante el procedimiento debe palparse y rechazarse la carótida para evitar su punción, avanzando con un ángulo de 45 a 60º con respecto al plano frontal hacia la mamila ipsilateral. Una vez localizada, el resto de la técnica es como la de la punción subclavia.

C) Canalización de la vena femoral. La vena femoral se encuentra en la vaina femoral, medial respecto a la arteria femoral, localizada inmediatamente debajo del ligamento inguinal. Si se dibuja una línea entre la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis púbica, la arteria femoral cruza directamente en el punto medio; la vena femoral se encuentra inmediatamente medial a la pulsación arterial (v. fig. 3). El paciente se debe colocar en decúbito supino, con una ligera abducción de cadera y se punciona 2-3 cm debajo del ligamento femoral. La técnica es similar a la de la subclavia, aunque el catéter puede ser totalmente introducido.

D) Canalización antecubital. Para ello es necesario un intracatéter (Drum ®). Las venas utilizadas son la basílica (de elección), cefálica, mediana basílica o mediana cefálica. Tras la colocación de un torniquete proximal a la zona de abordaje, se punciona la vena con un ángulo de 45º. Cuando la sangre refluye por la aguja y el catéter, se debe avanzar suavemente sin resistencia hasta que la punta se coloque en la VCS. De producirse resistencia puede intentarse la maniobra de abducción del brazo y a continuación intentar avanzar nuevamente. Nunca se debe retirar el catéter con la aguja introducida. Una vez que el catéter ha progresado la distancia estimada, se retira la aguja (que queda en el exterior sobre el catéter), así como la guía metálica y se conecta el catéter a una solución intravenosa. Se fija el catéter. Hay que realizar una radiografía de tórax para comprobar su correcta situación.

IV. Complicaciones

La punción arterial y el embolismo aéreo o de catéter son posibles complicaciones. Puede producirse trombosis venosa, neumotórax, arritmias y perforación de cavidades ventriculares. La lesión del conducto torácico puede ocurrir en punciones por el lado izquierdo.

Medición de la presión venosa central (PVC) I. Indicaciones
La medición de PVC se emplea como estimación de la volemia.

II. Material específico
Se precisa un catéter situado en vena cava superior (preferentemente) o aurícula derecha (AD), así como el sistema de medición de PVC (columna de líquido graduada o sistema transductor de presión para su monitorización).

III. Técnica
Con el paciente en decúbito supino se coloca la columna de líquido ajustando el cero a nivel de la AD (aproximadamente línea axilar media). El sistema de medición de la PVC es un sistema «en Y» que conecta el catéter del enfermo con un suero (salino o glucosado) y con la columna de líquido del sistema de medición. Mediante manipulaciones de una llave de tres pasos, se llena la columna con suero y a continuación se establece continuidad entre la columna y el catéter del enfermo, bloqueando la conexión con el suero. La columna de suero desciende progresivamente hasta un punto en el que ya sólo se producen oscilaciones con la respiración. La altura en centímetros de ese punto indica la PVC.

IV. Complicaciones
Son las relacionadas con las vías centrales.

Gasometría arterial I. Indicaciones
Se emplea para excluir o diagnosticar una alteración respiratoria o metabólica, así como valorar su gravedad y evolución. En caso de alteraciones graves de la hemostasia está contraindicada la punción de una arteria no superficial.

II. Material específico
Se necesita una jeringa especial para gasometría o jeringa heparinizada.

III. Técnica
El sitio de elección es la arteria radial; en su defecto puede utilizarse la arteria femoral u otras como la pedia, tibial posterior, temporal superficial (en niños) y braquial. Para la punción de la arteria radial, tras ligera extensión de la muñeca se procede a la punción con aguja de 22G (unida a una jeringa de 5 ml), en dirección cefálica y con una inclinación de 30º en relación a la superficie de la piel. Cuando la aguja punciona la arteria se produce la aparición de sangre en la jeringa, que se llena sin necesidad de realizar aspiración. Se debe extraer al menos 3 ml. Tras retirar la aguja se comprime la zona de punción durante 5 minutos. Hay que eliminar cualquier burbuja de aire. Tras retirar la aguja de la jeringa, se tapa el extremo de esta con un capuchón de plástico. Hay que procesar la muestra lo antes posible, idealmente en el primer minuto, o bien almacenarla y transportarla a 2ºC, evitando así una PO 2 falsamente baja debido al consumo de oxígeno por leucocitos, plaquetas y reticulocitos.

IV. Complicaciones
Como complicaciones se pueden producir: reacciones vasovagales, dolor local, hematoma, lesión del nervio adyacente o

espasmo arterial con isquemia distal (muy raro).

Toracocentesis I. Indicaciones
La toracocentesis es un procedimiento que consiste en la punción del espacio pleural para obtener líquido pleural con fines diagnósticos o terapéuticos. Está indicada en el diagnóstico de diferentes enfermedades por el análisis bioquímico, citológico y microbiológico del líquido pelural, así como en la evacuación de un derrame pleural cuantioso o como medida inicial ante un neumotórax a tensión. Está contraindicada ante la presencia de escaso líquido pleural (nunca está indicada para confirmar un posible derrame pleural), alteraciones graves de la coagulación y mala colaboración del paciente.

II. Material específico
Hay que disponer de aguja metálica o angiocatéter (catéter sobre aguja), llave de tres pasos, jeringas de 10-20 ml y sistema de aspiración por conexiones, siendo los frascos de vacío opcionales.

III. Técnica
Con el enfermo de pie y con los brazos pegados al cuerpo, se localiza la punta de la escápula; esta indica cuál es el octavo espacio intercostal, que debe ser como máximo el punto más bajo de punción. Conocido éste se coloca al enfermo sentado en una posición cómoda y con los brazos apoyados por delante sobre una mesa o almohada (desplazando así la escápula hacia arriba). Se debe auscultar y/o percutir el tórax para delimitar el borde superior del derrame. Tres o cuatro centímetros por debajo de este borde y siempre por encima del octavo espacio intercostal (caso de no ser así habría que realizar la punción guiada por ecografía/TAC) se encuentran los puntos posibles de punción, entre la línea axilar posterior y la vertical que pasa por el vértice inferior de la escápula. Hay que infiltrar tanto la piel como los tejidos blandos más profundos, aspirando siempre antes de inyectar para asegurarse de que no se ha entrado en el espacio pleural, ya que el anestésico es bactericida para la mayoría de los microorganismos, incluido Mycobacterium tuberculosis. En caso de punción con aguja metálica, se debe puncionar con la aguja montada sobre una jeringa de 10-20 ml y dirigirla perpendicular al tórax y siempre próxima al borde superior de la costilla inferior del espacio intercostal elegido (para no dañar el paquete vasculonervioso intercostal). Se avanza con la aguja hasta la obtención de líquido y se mantiene entonces en esa posición. En caso de tener que cambiar de jeringa, hay que utilizar la llave de tres pasos para evitar cualquier posible entrada de aire en inspiración. La punción con aguja suele tener sólo fines diagnósticos. Cuando se desea además realizar la evacuación del derrame, suele emplearse el angiocatéter. En este caso se procede de la misma manera pero con el angiocatéter conectado a la jeringa. Se avanza hasta la obtención de líquido, momento en el cual se deja pasar sólo la cánula plástica, manteniendo inicialmente fijo el fiador metálico hasta la completa progresión de la cánula y retirándolo posteriormente. Nunca se debe introducir en la cánula un fiador metálico previamente extraído por el peligro de seccionar la cánula y dejar un fragmento en el interior. Una vez insertada la cánula se retira el fiador metálico para conectar la llave de tres pasos, procurando hacerlo en espiración para minimizar el riesgo de aspiración de aire. La llave de tres pasos se conecta a un frasco de vacío o a un sistema de aspiración. Concluido el procedimiento se retira el catéter, se coloca un apósito estéril y se realiza una radiografía de tórax de control.

IV. Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes son: neumotórax (hasta en un 20%) por laceración pulmonar o, más raramente, por entrada de aire del exterior, hemorragia por punción de vasos (arteria intercostal, siendo más frecuente en ancianos por la mayor tortuosidad del vaso) o vísceras (hígado, bazo), e hipotensión vasovagal (responde a atropina) o por reacumulación del derrame (responde a infusión de volumen). La evacuación de un volumen importante de líquido de manera rápida o masiva conlleva la aparición de edema de pulmón no cardiogénico o ex vacuo. Por ello y por la hipotensión por reacumulación del derrame, se recomienda que la extracción del líquido sea lenta y que no se evacue más de 1-1,5 litros de una sola vez.

Tubo de tórax I. Indicaciones
Su colocación está indicada en caso de: 1) neumotórax a tensión, siendo una emergencia médica; 2) neumotórax postraumático, postquirúrgico o en ventilación mecánica, estando casi siempre indicado independientemente de su cuantía; 3) neumotórax espontáneo, siendo necesario si la situación clínica es comprometida o si es mayor del 15%; 4) hemotórax, que debe drenarse para evitar la progresión a fibrotórax y la constricción respiratoria posterior, así como para cuantificar el

drenaje horario, estableciéndose indicación quirúrgica si es > 200 ml/h durante 3-4 horas o más de 1,5 litros inicialmente; 5) derrame pleural, cuando no se controla por otros medios, si existe compromiso respiratorio y/o para proporcionar una vía de acceso a la escleroterapia; 6) quilotórax, por lesión del conducto torácico, neoplásico, traumático o tras punción (sobre todo de la subclavia izquierda); y 7) empiema o derrame pleural complicado. La única contraindicación, excepto en situaciones de extrema urgencia, es la coagulopatía grave.

II. Material específico
Son necesarios: bisturí, mosquito o pinzas de disección roma (caja de venotomía), tubos de tórax de diferentes calibres, por ejemplo Argyll ® números 20-24-28-32-36 (los primeros para drenar aire y los últimos para líquido), y sistema de drenaje de una (Büleau ®) o tres cámaras (Pleur-evac ®, Drenotórax®).

III. Técnica
El tubo de tórax debe colocarse en el 2º-3º espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular en caso de inserción anterior, o en el 3º-5º espacio intercostal (utilizar de referencia la mamila ipsilateral) a nivel de la línea axilar media o posterior en inserciones laterales. Primero se procede a la infiltración local con anestésico y posteriormente se realiza una incisión de piel y tejido subcutáneo en el espacio elegido, con intención de iniciar la tunelización. A continuación se procede a la disección roma de los grupos musculares con el mosquito o el dedo, siempre en el borde superior de la costilla inferior como referencia para evitar lesionar la arteria o el nervio intercostal. Tras romper la pleura parietal mediante punción directa con el trocar del tubo de tórax o preferentemente con el propio dedo, se procede a la colocación del tubo y conexión de este a un sistema de drenaje. Entre los sistemas de drenaje existen (v. fig. 4):

A) Cámara única. Es el más sencillo y consiste en una botella con un sello de agua de 2 cm que se conecta al tubo de tórax m ediante una tubuladura de goma. Tiene el inconveniente de que no se puede regular el grado de aspiración con fiabilidad, y que si drena líquido, el sello de agua crece progresivamente. B) Sistema de tres cámaras. Consta de una primera cámara conectada al paciente, que sirve para coleccionar el líquido drenado, una segunda conectada a la primera con un sello de agua de 2 cm que permite la extracción de aire (lugar donde se mira si existe drenado de aire al observar si burbujea), una tercera conectada a la segunda y al aparato de succión externo con agua en su interior, y que regula el grado de succión en función de la altura de la columna de agua (generalmente 15-30

cmH 2O). C) Otros procedimientos. Para el drenaje fundamentalmente de aire se emplean técnicas percutáneas, con inserción de pequeñas cánulas y un sistema exterior que posee una válvula de Heimlich. La colocación adecuada del tubo de tórax se constata por la obtención de burbujeo o líquido y por la oscilación del sello de agua con la respiración. Se procede entonces a la fijación del tubo a piel y a la obtención de una radiografía de tórax de control. En estos equipos de drenaje se debe tener en cuenta que: 1) el sello de agua debe fluctuar con la respiración; 2) el control de aspiración burbujea intensamente cuando la aspiración está conectada; 3) si existe neumotórax el sello de agua burbujea, pero antes de afirmar que existe neumotórax se deben comprobar las conexiones y los orificios del tubo de drenaje; 4) algunos autores recomiendan que tras la inserción de un tubo de tórax por neumotórax no debe ponerse aspiración hasta pasadas muchas horas; 5) se debe mantener la aspiración (15-20 cmH 2O) hasta la reexpansión completa del pulmón o la presencia de drenajes menores de 150 ml en 24 horas, procediéndose a su retirada después de 24 horas sin neumotórax o drenajes menores de 200 ml en 24 horas; y 6) la retirada del tubo debe efectuarse con una maniobra de Valsalva por parte del enfermo.

IV. Complicaciones
Se pueden producir complicaciones como: laceraciones pulmonares con hemotórax o neumotórax, lesión del paquete vasculonervioso, colocación subcutánea o intraabdominal del tubo, y edema pulmonar ex vacuo (en drenajes importantes).

Pericardiocentesis I. Indicaciones
Está indicada en caso de taponamiento cardíaco de cualquier etiología con repercusión clínica o hemodinámica y en el diagnóstico etiológico de un derrame pericárdico. Se desaconseja la realización de esta técnica en pacientes con alteraciones de la coagulación, excepto en situaciones de extrema urgencia.

I. Material específico
Se debe disponer del equipo de reanimación cardiopulmonar avanzada (incluyendo material para intubación, resucitación y drogas para situaciones de urgencia), equipo completo de monitorización y, si es posible, sistema de monitorización de ECG con electrodo epicárdico para adaptar a la aguja de punción. También es opcional disponer de fluoroscopia. Para puncionar hay que utilizar angiocatéteres o trócares de punción lumbar. Existen equipos específicos de pericardiocentesis que incluyen el trocar de punción, la guía metálica y un catéter para dejar drenaje.

III. Técnica
Aunque existen varios abordajes, se recomienda el subxifoideo, ya que evita la pleura y los vasos coronarios. Se procede a la punción ciega (puede hacerse con control ecográfico) en el ángulo formado por el reborde costal izquierdo y el apéndice xifoides, 1-2 cm por debajo del reborde costal. Se debe introducir la aguja o el trocar, conectado a una pinza dentada con conexión para un electrodo, con un ángulo entre 20-30º con el plano frontal. La dirección de la punción puede ser desde el punto prefijado hacia el hombro izquierdo (recomendado por la mayoría de los autores) o hacia el hombro derecho. En ambos casos se avanza aspirando. El contacto de la aguja con el miocardio puede acompañarse de una sensación de raspado o de elevación del segmento ST en el ECG. La desviación del segmento PR indica contacto auricular. Otros indicios de contacto epicárdico son las arritmias ventriculares y auriculares o la presencia de anomalías de la conducción. Una vez conseguida la aspiración de líquido, se debe introducir el catéter o la guía metálica. Si se obtiene sangre roja hay que asegurarse de que es pericárdica y no intracardíaca; si no se producen trombos la sangre es pericárdica, ya que ésta no posee fibrina y, por tanto, no va a coagular. Si se trata de sangre intracardíaca, una gota de líquido sobre un trozo de gasa se extiende formando una mancha homogénea de un rojo intenso; si se trata de líquido pericárdico sanguíneo, se separa formando una mancha central de color rojo intenso y un halo periférico menos rojizo.

IV. Complicaciones
Se pueden producir: arritmias cardíacas, incluida la fibrilación ventricular, hemorragia por punción o desgarro de una arteria coronaria o del miocardio, lo que acentúa el taponamiento cardíaco, y perforación de la aurícula o ventrículo (constituye la complicación más frecuente).

Intubación endotraqueal I. Indicaciones
Se debe realizar intubación endotraqueal en caso de: 1) parada cardiorrespiratoria; 2) obstrucción aguda de la vía aérea (traumatismo, laringoespasmo, etc); 3) necesidad de ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria; 4) incapacidad de eliminar de forma adecuada las secreciones bronquiales; y 5) necesidad de aislamiento de la vía aérea por pérdida de los reflejos protectores, con riesgo de broncoaspiración (alteración del nivel de conciencia o alteración del reflejo deglutorio). Está contraindicada ante la falta de experiencia para realizar el procedimiento y en caso de un enfermo terminal no subsidiario de medidas de reanimación.

II. Material específico
El laringoscopio se utiliza para exponer la glotis. Tiene dos partes: el mango, que contiene las pilas para la fuente de luz, y la pala, con una bombilla colocada en el tercio distal. El punto de conexión entre la pala y el mango es el ajuste, donde tiene lugar el contacto eléctrico. Hay dos tipos de palas: curvadas (Macintosh) y rectas (Miller, Wisconsin, Flagg). El tubo endotraqueal tiene en su extremo proximal un adaptador universal de 15 mm al que se ajustan los dispositivos de ventilación con presión positiva. El balón de neumotaponamiento aparece en el extremo distal y debe ser de baja presión y alto volumen (debiéndose comprobar siempre su integridad). En la intubación debe usarse el tubo de mayor diámetro posible (varones: 8-9,5; mujeres: 7,5-8,5). Otros materiales necesarios son: el fiador, que es maleable y hay que lubricarlo antes de proceder a la inserción en el tubo endotraqueal; jeringa de 10 ml para inflado del manguito; pinzas de Magill, para retirar cuerpos extraños o facilitar el control de la punta; unidad de aspiración; cánula orofaríngea (Guedel ®); y sistema de mascarilla-balón autoinflable (Ambú ®) conectado a oxígeno. Se emplean como medicación específica: 1) hipnóticos (como tiopental 3-4 mg/kg (Pentotal ® vial 0,5 y 1 g), etomidato 0,3 mg/kg (Hypnomidate® amp. 20 mg) o midazolam 0,3 mg/kg (Dormicum ® amp. 5 y 10 mg); 2) relajantes musculares, como succinilcolina 1-1,5 mg/kg (Anecthine ® amp. 100 mg) o atracurio 30-50 mg (Tracrium ® amp. 50 mg); y 3) atropina.

III. Técnica
La intubación puede ser nasotraqueal (introduciendo el tubo por una de las ventanas nasales) u orotraqueal, que es la más usada y de elección. Tras comprobar que todo el material está preparado, ante un paciente consciente se procede a sedar y relajar. Mientras hace efecto la medicación, hay que ventilar al enfermo con la mascarilla-balón conectada a oxígeno. El siguiente paso es poner la cabeza en la posición adecuada. Para conseguir una visualización directa de la laringe es necesario alinear tres ejes, el de la boca, la laringe y la tráquea; para ello se extiende la cabeza y se flexiona ligeramente el cuello (v. fig. 5). En muchos casos es útil colocar una almohada o sábana bajo la cabeza. Se suspende la ventilación para iniciar la intubación, que debe realizarse de la manera más breve (máximo de 30 segundos), y en caso de demorarse se interrumpe la maniobra para ventilar de nuevo. Tras la extracción de prótesis dentales o cuerpos extraños, se introduce el laringoscopio (sujeto con la mano izquierda) por el lado derecho de la boca desplazando la lengua hacia la izquierda. En ese momento, si se utiliza la pala curva se coloca su extremo distal en la vallécula (entre la base de la lengua y la epiglotis), mientras que si es una pala recta hay que colocarla sobre la epiglotis. En ambos casos, una vez colocada la pala en la posición adecuada se desplaza hacia delante y arriba (siguiendo el eje del mango del laringoscopio, o sea, a 45º con el plano horizontal), hasta la visualización de la glotis y cuerdas vocales. No debe utilizarse el mango a modo de palanca, ni los dientes superiores como punto de apoyo.

Posteriormente, con la mano derecha se coge el tubo orotraqueal, previamente lubricado en su extremo, y se introduce entre ambas cuerdas vocales, visualizando durante todo el procedimiento la glotis. Si existe dificultad para visualizar la glotis, un ayudante puede aplicar presión externa sobre el cartílago cricoides, con lo que se mejora la visualización de la entrada de la glotis (maniobra de Sellick). Se avanza el tubo hasta la desaparición del neumotaponamiento. Si por las características de la glotis (intubación difícil) no puede dirigirse la punta del tubo hacia la misma, se puede utilizar el fiador, colocándolo en el interior del tubo de forma que no sobresalga por su extremo distal y dando forma al tubo endotraqueal (generalmente en forma de «L»), para poder abocarlo a la glotis. Después del inflado del balón de neumotaponamiento, se procede a la ventilación y oxigenación del paciente. Durante la ventilación se ausculta el tórax en la línea medioaxilar para comprobar los sonidos en ambos lados, que han de ser simétricos. También se ausculta el área epigástrica por si hubiera sonidos de borboteo, lo que indicaría intubación esofágica. Posteriormente hay que realizar una radiografía de tórax para comprobar la correcta colocación del tubo (el extremo distal del tubo orotraqueal debe estar al menos 3 cm por encima de la carina).

IV. Complicaciones
Las principales complicaciones durante la intubación endotraqueal son: parada cardiorrespiratoria por hipoxia en maniobras de intubación muy prolongadas; 2) aspiración del contenido gástrico; 3) lesión medular; 4) intubación esofágica o intubación selectiva de bronquio derecho; 5) traumatismo en vía aérea superior o esófago, incluida la ruptura; y 6) arritmias cardíacas. En pacientes intubados las complicaciones son: 1) obstrucción del tubo; 2) extubación por desplazamiento hacia arriba; 3) intubación selectiva del bronquio derecho por desplazamiento hacia abajo; y 4) sangrado en vía aérea. Existen otras complicaciones tras la retirada del tubo, como son laringoespasmo, estenosis traqueal o parálisis de cuerdas vocales.

Cricotiroidotomía I. Indicaciones
Es una técnica que permite la entrada rápida a la vía respiratoria para una ventilación y oxigenación temporal en aquellos pacientes en los que no es posible por otros medios. Suele emplearse en enfermos traumatizados con traumatismo facial importante o en aquellos en los que no hay tiempo para realizar una traqueotomía o intubación con broncoscopio. Está contraindicada en menores de 12 años; la presencia de un tumor laríngeo es una contraindicación relativa.

II. Material específico
Se emplea el mismo que para la intubación orotraqueal, pero con tubo orotraqueal (TOT) o cánula traqueal de 6 mm de diámetro interno. También se precisa bisturí, dilatador traqueal, vía metálica y angiocatéter de 18G. Existen equipos

específicos que incluyen dicho material.

III. Técnica
Consiste en crear una apertura en la membrana cricotiroidea (situada entre los cartílagos tiroides y cricoides), con ayuda de un bisturí, e insertar un tubo específico o uno pediátrico de 6 mm de diámetro como máximo. La técnica puede ser quirúrgica o percutánea, realizándose con el paciente en decúbito supino con la cabeza en hiperextensión. Se debe fijar la laringe con los dedos pulgar e índice de la mano izquierda. La técnica quirúrgica consiste en realizar una incisión vertical de 3 cm en el espacio cricotiroideo hasta visualizar la membrana; sobre ella y en su tercio inferior se realiza una incisión transversal, que se agranda con el dilatador, introduciéndose el TOT. En la técnica percutánea se punciona la membrana cricotiroidea con un angiocatéter del 18, con un ángulo de 45º y en dirección caudal. Tras la obtención de aire se introduce la cánula de plástico y se hace pasar una guía metálica para, una vez canulada la vía aérea, pasar el tubo. Esta técnica tiene como ventaja sobre la quirúrgica que su realización es más rápida, con menor sangrado y menor riesgo de perforación traqueoesofágica.

IV. Complicaciones
Las complicaciones de esta técnica son: estenosis subglótica (por lo que no debe ser realizada en niños), paresia de cuerdas vocales, hemorragia (por lesión de la arteria cricotiroidea), perforación esofágica, creación de una falsa vía (por discurrir en plano subcutáneo) hasta en el 20%de los casos, neumotórax y neumomediastino, y dificultad de decanulación (por formación de tejido de granulación).

Punción lavado peritoneal I. Indicaciones
Las indicaciones de esta técnica son: 1) descartar sangrado intraperitoneal en pacientes con traumatismo abdominal cerrado que se acompañe de hipotensión o shock, coma, o necesidad de cirugía urgente no abdominal; 2) diagnóstico de peritonitis no traumática; y 3) lavado peritoneal en distintos procesos. Actualmente se discute su validez frente a la ecografía abdominal. La única contraindicación absoluta es la indicación de laparotomía urgente. Las contraindicaciones relativas son: cirugía abdominal previa, embarazo o distensión abdominal (se debe usar la técnica abierta).

II. Material específico
Se precisa catéter de punción lavado peritoneal (PLP) con trocar, material quirúrgico de disección, angiocatéter de 18G, guía metálica y dilatador.

III. Técnica
Para la realización de esta técnica es necesaria la descompresión previa de estómago y vejiga mediante sonda nasogástrica y sonda de Foley. Existen diversas técnicas para su realización: 1) Cerrada. El sitio de elección es 2-3 cm por debajo del ombligo en la línea media y se introduce a ciegas el fiador (catéter de PLP con trocar); en caso de cicatriz quirúrgica infraumbilical, se efectúa punción supraumbilical. Otra manera es utilizar la técnica de Seldinger (utilizando una guía metálica a modo de fiador). 2) Abierta. Consiste en disecar los distintos planos hasta llegar al peritoneo y entonces, bajo visión directa se introduce el catéter con una inclinación de 45º con dirección a la pelvis. 3) Semiabierta. Se abre la aponeurosis del ombligo mayor y luego se realiza la técnica cerrada. Independientemente de la técnica utilizada, una vez colocado el catéter de PLP hay que aspirar con jeringa. Si se obtienen más de 10 ml de sangre fresca no coagulada, se considera positiva y existe indicación de laparotomía. En caso contrario, hay que introducir suero fisiológico conectando un sistema de infusión y pasar 1 litro (15 ml/kg en niños); si es posible se debe mover al enfermo de un lado a otro y poner el sistema por debajo del nivel del paciente para que salga el líquido por gravedad. Para que sea valorable tiene que salir al menos el 75% del líquido introducido. Los criterios estándar de positividad de la punción lavado son: 1) aspiración de 10 ml de sangre fresca; 2) lavado francamente sanguinolento; 3) líquido de lavado en tubo de tórax o sonda de Foley; 4) presencia de bilis, comida o cuerpo extraño; 5) hematíes > 100.000/mm 3; 6) leucocitos > 500/mm 3; ó 7) amilasa > 175 UI/dl. Se considera indeterminada cuando: 1) se aspiran menos de 10 ml de sangre; 2) hematíes entre 50.000 y 100.000/mm 3; 3) leucocitos entre 100 y 500/mm 3; ó 4) amilasa entre 75-175 UI/dl. Se considera negativa con: 1) hematíes < 50.000/mm 3; 2) leucocitos < 100/mm 3; y 3) amilasa < 75 UI/dl.

IV. Complicaciones
Se puede complicar con sangrado de la herida, perforación de asa intestinal, vasos, útero, estómago o vejiga, o colocación del catéter en el espacio preperitoneal (origen de falsos negativos).

Sonda vesical I. Indicaciones
Las indicaciones son: 1) control de la diuresis; 2) retención urinaria; y 3) existencia de vejiga neurógena. Está contraindicada ante la sospecha de rotura uretral.

II. Material específico
Se precisa sonda vesical tipo Foley de distintos tamaños (números 14-16-18-20, de menor a mayor calibre), bolsa de diuresis y lubricante anestésico.

III. Técnica
Con el paciente en decúbito supino hay que lavar primero los genitales externos con agua y jabón, y aplicar después una solución antiséptica. Mediante técnica aséptica se lubrica el extremo distal de la sonda y se introduce suavemente por el meato urinario hasta la obtención de orina. En caso de ser varón, tras haber introducido 7-8 cm la sonda, se debe colocar el pene en posición vertical y continuar el procedimiento hasta la obtención de orina. No hay que forzar nunca la introducción de la sonda por el peligro de producir una doble vía. En caso de no poder colocar la sonda, se emplea una sonda rígida mediante la misma técnica. Como último recurso, se recurre a la cistostomía suprapúbica con una talla vesical. En las retenciones de orina, tras obtener 400-500 ml de orina, se debe pinzar la sonda y despinzarla al cabo de un período de 15-30 minutos para evitar la producción de hematuria ex vacuo.

IV. Complicaciones
Las complicaciones habituales son: formación de una falsa vía uretral, infección urinaria, retención urinaria por obstrucción de la sonda, hematuria ex vacuo y estenosis uretral.

Sonda nasogástrica I. Indicaciones
La colocación de una sonda nasogástrica está indicada en los siguientes casos: 1) aspiración de secreciones gastroduodenales en caso de paresia gástrica, íleo, etc; 2) nutrición enteral; 3) estudio y/o eliminación del contenido gástrico (p. ej., en intoxicaciones); 4) prevención de broncoaspiración en pacientes con bajo nivel de conciencia o problemas de deglución; y 5) diagnóstico y seguimiento de la hemorragia digestiva alta. No existen contraindicaciones, pero en enfermos en coma hay que valorar la necesidad de aislamiento de la vía aérea con técnicas invasivas (p. ej., intubación orotraqueal), debido al riesgo de desencadenar el vómito durante la inserción de la sonda (peligro de broncoaspiración).

II. Material específico
Sólo se necesita sonda nasogástrica (SNG) o nasoduodenal de distintos calibres, lubricante y bolsa colectora.

III. Técnica
Se debe colocar al paciente en decúbito supino con el cabecero de la cama elevado 45º. Tras lubricar la punta de la sonda, se introduce de forma suave por nariz o boca (siempre por boca en caso de sospecha de fractura de la base del cráneo) 45-50 cm, ayudándose de los movimientos deglutorios del paciente. En el caso del enfermo en coma, se debe flexionar si es posible la cabeza e introducir suavemente la sonda la misma distancia; de no conseguirse de esta manera, se puede recurrir

a la ayuda del laringoscopio y pinzas de Magill. En todos los casos se debe comprobar la correcta posición de la SNG mediante la insuflación de 20-50 ml de aire que debe producir un ruido hidroaéreo a la auscultación en epigastrio, la aspiración del contenido gástrico y la realización de una radiografía de tórax.

IV. Complicaciones
Las posibles complicaciones son: colocación en árbol traqueobronquial (riesgo de iniciar alimentación en bronquio), broncoaspiración (por disminución de la competencia del esfínter esofágico inferior), lesión traumática de fosas nasales, faringe y/o esófago, rotura de varices (se debe poner una sonda del mínimo calibre) y sinusitis.

Paracentesis I. Indicaciones
La paracentesis está indicada en el diagnóstico etiológico de la ascitis y como tratamiento ante la ascitis a tensión. Está contraindicada ante la existencia de distensión abdominal importante, y se debe realizar con precaución ante visceromegalias importantes.

II. Material específico
Se precisa angiocatéter o aguja metálica.

III. Técnica
Tras colocar al paciente en decúbito supino se elige como lugar de punción una zona avascular, generalmente hipogastrio izquierdo y lateral al recto anterior, o en el punto de unión de los 2 tercios internos con el tercio externo de una línea imaginaria que une el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior. Puede emplearse anestesia local en la zona de punción, aunque no siempre es necesario. Para la punción diagnóstica suele emplearse una aguja metálica de pequeño calibre, mientras que en las evacuadoras suele emplearse un angiocatéter. En ambos casos la punción se hace perpendicular a la superficie abdominal, aspirando en todo momento, hasta la obtención de líquido ascítico. En la paracentesis evacuadora, una vez introducido el angiocatéter, se retira el fiador metálico y se conecta la cánula plástica a un sistema de infusión, drenando el líquido por gravedad o mediante sistema de vacío.

IV. Complicaciones
Puede producirse perforación de un asa intestinal, vesical o uterina, fuga persistente de líquido ascítico (la más frecuente), y sangrado de pared o intraperitoneal.

Punción lumbar I. Indicaciones
La punción lumbar está indicada en el diagnóstico de enfermedades inflamatorias, infecciones o neoplasias del sistema nervioso central, y para la administración intratecal de agentes diagnósticos (contrastes) o terapéuticos. Está contraindicada ante la sospecha de hipertensión intracraneal (obligatorio en estos casos realizar TAC craneal previa), en infecciones o malformaciones en columna dorsolumbar, y en caso de coagulopatía.

II. Material específico
Se precisan trócares de punción lumbar (18-22G), manómetro y conexiones estériles.

III. Técnica
La posición del paciente debe ser en decúbito lateral al borde de la cama, con cuello, tronco y piernas flexionadas (posición fetal o genupectoral). Una correcta posición es imprescindible, intentando la máxima flexión de la columna en el plano

anterior, pero manteniendo la espalda perpendicular al suelo.

A) Técnica de línea media (v. fig. 6). Es el método preferido. El lugar de punción es en los espacios intervertebrales L3-L4 ó L4-L5 (el primero corresponde a la línea que une ambas crestas ilíacas). Se anestesia por planos con aguja intramuscular. Se introduce el trocar en el punto medio entre las apófisis espinosas, perpendicularmente en el plano transversal y ligeramente hacia arriba en el longitudinal (inclinación cefálica). Se debe progresar cuidadosamente, rectificando la posición si se choca con estructuras óseas, pero siempre manteniendo la línea media. Característicamente se percibe una disminución brusca de la resistencia al atravesar el ligamento amarillo y entrar en el espacio subaracnoideo. En ese momento, se debe retirar el fiador y comprobar que sale líquido cefalorraquídeo (LCR). Si no es así, primero hay que girar el trocar y posteriormente, modificar la profundidad del mismo o rectificar la dirección a partir del plano subcutáneo. Cuando se obtenga LCR, se conecta el manómetro para registrar la presión de apertura (con el paciente relajado) y se comprueba que no existen bloqueos espinales mediante las maniobras de Valsalva y Queckenstedt (compresión de yugulares); en ambos casos debe subir la presión. Se recogen las muestras necesarias y se retira el trocar con el fiador puesto. Se debe cubrir la zona con un apósito estéril, manteniendo al paciente en decúbito supino durante algunas horas. Es aconsejable que reciba abundantes líquidos y analgésicos en caso de cefalea. B) Punción cisternal. La punción de la cisterna magna para obtener LCR sólo debe ser realizada por personal experimentado, por la posibilidad de yatrogenia sobre la médula o vasos de gran calibre. Está indicada ante: contraindicación de punción lumbar, imposibilidad de obtener LCR por punción lumbar y administración de fármacos intratecales por encima de una obstrucción del canal.

IV. Complicaciones
Se pueden producir las siguientes complicaciones: hematoma, dolor lumbar, radiculalgia, cefalea o meningismo postpunción, infección del punto de punción (epidural o subdural) y herniación encefálica (por hipertensión intracraneal).

Punción articular I. Indicaciones
Las indicaciones son: 1) diagnóstico de las características y etiología del derrame articular; 2) artrocentesis evacuadora terapéutica en artritis infecciosas o en caso de grandes derrames; y 3) inyección o infiltración de medicamentos. Está contraindicada en caso de infección periarticular o alteración importante de la hemostasia.

II. Material específico
Se necesitan agujas, jeringas y material para una técnica aséptica.

III. Técnica

La posición del paciente puede ser en decúbito supino o sedestación. El lugar de la punción depende de la articulación: 1) rodilla, en el ángulo superior lateral o medial de la rótula en dirección a la hendidura subrotuliana; 2) tobillo, en la hendidura tibio-astragalina, inmediatamente por dentro del tendón exterior del dedo gordo; 3) hombro, inmediatamente por debajo de la apófisis coracoides, en dirección posteromedial, por dentro de la cabeza del húmero; 4) codo, en posición semiextendida, justo por fuera del olécranon y debajo del epicóndilo lateral, en dirección medial; 5) muñeca, en su dorso, por fuera del tendón del extensor del pulgar, en la hendidura radiocarpiana; y 6) cadera, por su cara anterior, con la extremidad inferior extendida en rotación externa, 2 cm por debajo de la espina ilíaca anterosuperior y 3 cm por fuera de la arteria femoral, en dirección medial con un ángulo de 60º. Se progresa la aguja bajo aspiración hasta la obtención de líquido, del que se procesan muestras para diferentes estudios. Posteriormente se cubre con apósito o se realiza vendaje compresivo.

IV. Complicaciones
Son la infección o hemorragia articular.

Sonda de Sengstaken-Blakemore I. Indicaciones
Su colocación está indicada en caso de: 1) hemorragia digestiva alta (HDA) no controlada con tratamiento médico, en la que se sospechan varices esofágicas y no se dispone de endoscopia para su confirmación y tratamiento; y 2) HDA por varices esofágicas o fúndicas en la que ha fracasado la escleroterapia. La falta de colaboración del paciente es una contraindicación relativa.

II. Material específico
Es necesaria una sonda de Sengstaken-Blakemore (S-B) modificada (sonda de Minnesota de 4 luces, con una luz abierta a esófago por encima del balón esofágico) (v. fig. 7) o unida a una SNG (el extremo distal de la SNG se debe situar al inicio del balón gástrico). También se precisa manómetro, esponja, esparadrapo y lubricante.

III. Técnica
Si no se dispone de una sonda S-B de 4 luces, hay que prepararla uniendo la SNG con seda gruesa de sutura y comprobar el estado de los balones (hincharlos y verificar que no hay fugas). La posición del paciente es en decúbito supino, con el cabecero levantado 45º. Se introduce de la misma forma que una SNG, cuidando que esté bien lubrificada. Una vez

comprobada la situación correcta, se hincha con una jeringa de 50 ml el balón gástrico hasta 200-250 ml de aire y se tracciona para su anclaje en la unión gastroesofágica. Si no se interrumpe el sangrado, se hincha el balón esofágico con 50-100 ml de aire hasta alcanzar una presión de 35-40 mmHg o producir dolor torácico o disnea. Para mantener la sonda en su posición, se prepara un anclaje a su salida por la nariz con esponja y esparadrapo, pudiéndose además aplicar una tracción de 250-300 g aproximadamente. Finalmente, se conectan las luces que se abren al estómago o esófago a una bolsa o a un sistema de aspiración. A las 24 horas se debe deshinchar el balón esofágico y a las 36-48 horas el gástrico.

IV. Complicaciones
Se puede producir broncoaspiración, asfixia por desplazamiento a la faringe del balón esofágico (en esta situación hay que cortar inmediatamente la sonda con unas tijeras) y rotura esofágica por excesiva presión del balón esofágico o hinchado del gástrico en posición inadecuada.

Cardioversión y desfibrilación I. Indicaciones
Las indicaciones son: 1) reversión a ritmo sinusal de cualquier arritmia supraventricular con compromiso clínico o hemodinámico, y de la taquicardia ventricular con pulso (se realiza cardioversión, que implica sincronización de la descarga); 2) reversión de la fibrilación ventricular (FV) o de la taquicardia ventricular sin pulso (TVSP); y 3) se recomienda ante una asistolia en la que el reanimador no puede excluir o duda que se trate de FV. No existen contraindicaciones.

II. Material específico
Se necesita desfibrilador, pasta conductora y material de resucitación (con Ambú ® con conexión a fuente de oxígeno y equipo para intubación). Como sedación son de elección etomidato, tiopental o midazolam (v. «Intubación endotraqueal»).

III. Técnica
A) Desfibrilación. Los pasos a seguir son: 1) aplicar pasta conductora a las palas del desfibrilador o colocar compresas humedecidas con suero salino (nunca alcohol) en la zona de aplicación de la descarga (normalmente en posición anterolateral, una pala en la zona paraesternal derecha en 3º-4º espacio intercostal y la otra en la zona externa del ápex); 2) encender el desfibrilador, que en todos los aparatos se enciende en modo asincrónico o de emergencia; 3) seleccionar la energía inicial (200 julios); 4) cargar el desfibrilador; 5) colocar las palas en posición anterolateral y presionar firmemente, retirando previamente los objetos metálicos o parches del tórax del enfermo; 6) comprobar de nuevo el ritmo que presenta el paciente; 7) gritar «descarga» y comprobar visualmente que nadie esté en contacto con el paciente o la cama; 8) administrar la descarga apretando los botones de las dos palas; y 9) comprobar nuevamente ritmo y pulso. Si la FV / TVSP continúa tras la primera descarga, se debe cargar de nuevo el desfibrilador y administrar una nueva descarga con 200 julios (J). Cuando la FV / TVSP persiste, se aumenta a 360 J (v. cap. 3). B) Cardioversión. Tras la colocación del paciente en decúbito supino retirando la cabecera de la cama, se extraen las prótesis dentarias, se canaliza una vía venosa, se administra oxigenoterapia con mascarilla y se monitoriza una derivación con onda R evidente en el monitor. La técnica es la misma que en la desfibrilación, pero se administra un sedante antes de la realización y la energía a utilizar es menor, comenzando con 25-50 J para flutter auricular, taquicardia supraventricular y taquicardia ventricular hemodinámicamente estable. En todos estos casos se continúa con 100-200-300-360 J si es necesario. Hay que recordar que la descarga debe ser siempre sincrónica.

IV. Complicaciones
Como complicaciones se puede producir lesión miocárdica (pudiendo existir elevaciones de la CK y anormalidades temporales de la onda T y del segmento ST), embolismo (fundamentalmente en pacientes con fibrilación auricular sin tratamiento anticoagulante), accidentes en personal sanitario usuario, quemaduras y trastornos del ritmo (en pacientes con sospecha de intoxicación digitálica es conveniente la colocación de un marcapasos transitorio profiláctico).

Bibliografia
Atlas of procedures in Intensive Care Unit. En: Ripe JM, Irving RS, Alpert JS, Fink NP (eds). Intensive Care Medicine, 2.ª ed. Boston: Little, Brown, 1991. Yeston NS, Grotz RL, Niehoff JM. Important Intensive Care Unit procedures. En: Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR

(eds). Critical Care, 2.ª ed. Philadelphia: Lippincott, 1992. Emergency Cardiac Care Committee and Subcomittees. American Heart Association: Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. JAMA 1992; 268: 2.171-2.295. Caballero Cubedo R. Técnicas y monitorización en Medicina Intensiva. En: Sánchez-Izquierdo Riera (ed). Guía práctica de cuidados intensivos. SEMFAR 1996: 15-56. Montejo JC, García de Lorenzo A, Ortiz Leyba C, Planas M (eds). En: Manual de Medicina Intensiva, 1.ª ed. Mosby/Doyma, 1996.

Resucitación cardiopulmonar
José Luis Pérez Vela, Marcelino Sánchez Casado y Rafael Enrique Caballero Cubedo Medicina Intensiva

I. CONCEPTO
Se define como parada cardiorrespiratoria (PCR) la situación clínica que cursa con interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la respiración y circulación espontáneas. Este concepto no se aplica a aquellas situaciones que son consecuencia de la evolución final de una enfermedad terminal o del envejecimiento biológico. La resucitación cardiopulmonar (RCP) comprende todas aquellas maniobras encaminadas a revertir la situación de PCR, sustituyendo primero e intentando reinstaurar después las funciones respiratoria y cardiovascular espontáneas, con una serie de medidas realizadas de forma secuencial cuyo objetivo es preservar las funciones cerebrales superiores. El éxito de la RCP depende fundamentalmente de:; 1) el tiempo transcurrido desde que se produce la PCR hasta que se inician las maniobras de RCP; 2) el tiempo que dura la RCP; 3) la calidad del sistema de emergencia, entrenamiento, equipamiento y habilidad del reanimador; y 4) las características del paciente (causa de la PCR y ritmo eléctrico cardíaco). La American Heart Association ha efectuado una serie de recomendaciones conocidas como «cadena de supervivencia», que destacan la importancia de actuar con una secuencia de acciones ante cualquier sospecha de PCR. Los eslabones de esta cadena, por orden, son: 1) Acceso rápido a un Servicio de Emergencias. Indica la necesidad de reconocer la emergencia, valorar los signos vitales y priorizar la petición de ayuda a un sistema de emergencias (extra- o intrahospitalario) que responda con los medios adecuados en un tiempo reducido. 2) Soporte vital básico (SVB). Las maniobras de RCP básica deben practicarse de forma inmediata. Transcurridos cuatro minutos sin la aplicación de estas técnicas el pronóstico de la PCR se ensombrece. Su objetivo es sustituir parcialmente las funciones vitales hasta la llegada de personal cualificado y equipado. 3) Desfibrilación precoz. Debe ser realizada en los primeros 8-10 minutos de la PCR. Es el paso que más influye en el pronóstico. 4) Soporte vital avanzado (SVA) y servicios de Medicina Intensiva. Indica la necesidad de completar la restauración de las funciones vitales, la estabilización del paciente y la actuación sobre la causa desencadenante.

II. ETIOPATOGENIA
La PCR puede originarse inicialmente como: A) Parada respiratoria (PR).La apnea o PR conduce a la pérdida de la actividad cardíaca en un corto espacio de tiempo. B) Parada cardíaca (PC). Si la PC es la causa primaria, esta conduce a un cese brusco del aporte de oxígeno a los tejidos que produce a los pocos segundos PR. Electrocardiográficamente se pueden distinguir 4 tipos fundamentales de alteraciones que producen PC: 1) fibrilación ventricular (FV), el trastorno eléctrico más frecuente en la PC; 2) taquicardia ventricular sin pulso (TVSP); 3) asistolia (AS), que consiste en la ausencia de actividad cardíaca (responsable del 25% de las PCR hospitalarias y del 10% de las extrahospitalarias); y 4) disociación electromecánica (DEM), caracterizada por la ausencia de actividad mecánica (o no detectable) en presencia de un ritmo

eléctrico coordinado en el electrocardiograma. Esta última es relativamente frecuente en los pacientes traumatizados, pero muy rara en el resto de los casos.

III. ACTITUD DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA
El diagnóstico de PCR se establece por la presencia de tres datos clínicos: 1) inconsciencia; 2) ausencia de respiración espontánea; y 3) ausencia de pulso arterial central palpable. Para optimizar los resultados de la RCP se debe afrontar esta situación de forma protocolizada y ordenada, siguiendo los eslabones de la «cadena de supervivencia». A) Soporte vital básico. El SVB incluye la detección de la situación, la petición de ayuda a personal entrenado y el inicio precoz del tratamiento básico. Se realiza sin equipamiento o con dispositivos de barrera. Estas medidas deben ser iniciadas por cualquier persona presente en el lugar hasta que pueda ser realizado el SVA. Existen unos planes de actuación específica en función de la situación identificada. Durante la realización del SVB se debe recoger la información necesaria sobre el tiempo de paro transcurrido, posibles etiologías, enfermedades de base y la situación previa del paciente, que permita valorar la existencia de contraindicaciones para la RCP (v. tabla I). Las maniobras de RCP deben suspenderse en las siguientes situaciones: 1) recuperación de la ventilación y ritmo cardíaco eficaz, con pulso central palpable; 2) situación de PCR irreversible, entendida como la presencia de asistolia durante aproximadamente 15 minutos, no debiendo abandonarse la RCP en FV/TVSP; 3) falsa indicación de RCP; 4) en caso de SVB, cuando el reanimador esté exhausto o no se prevea la llegada de ayuda porque el lugar donde se produce la PCR está aislado o lejos de los sistemas de emergencia; y 5) cuando el intervalo entre la PCR y el inicio de la RCP exceda de 10 minutos (excepto en caso de hipotermia o intoxicación por barbitúricos).

1. Identificación de la situación. Se debe valorar, de manera secuencial, la alteración del nivel de conciencia, el funcionamiento de la ventilación y la circulación espontáneas. Para comprobar si el paciente está inconsciente se le debe preguntar en voz alta «¿se encuentra bien?». Si contesta, el paciente está consciente, conservando ventilación y actividad cardíaca. Si no contesta se le debe sacudir enérgicamente, insistiendo. En este caso, rápidamente hay que comprobar el estado de sus funciones respiratoria y circulatoria. Para comprobar la ventilación se debe observar la existencia o no de movimientos ventilatorios de la caja torácica, escuchando y sintiendo la salida del aire espirado durante cinco segundos. Para comprobar la circulación se debe buscar la presencia o no de latido arterial carotídeo durante cinco segundos, para descartar que el paciente esté bradicárdico. Estos tres signos clínicos básicos permiten diferenciar cuatro posibles situaciones, que conllevan distintas actuaciones. 2. Plan de actuación. a) Paciente consciente. La actuación consiste en observar al paciente, buscando puntos de sangrado, posibles heridas o deformidades por luxaciones-fracturas, y considerar la petición de

ayuda especializada. Tras esta, se debe volver junto al paciente para repetir la valoración. b) Paciente inconsciente con respiración y circulación espontáneas. La actuación adecuada consiste en abrir y permeabilizar la vía aérea, colocar al paciente en una posición que favorezca la ventilación y la circulación (posición de seguridad) y solicitar ayuda. Posteriormente se debe repetir la valoración. c) Ausencia de ventilación espontánea con pulso central palpable. En estos pacientes es crucial evitar la PC. Se debe colocar al paciente en decúbito supino, permeabilizar la vía aérea e iniciar la ventilación artificial. Tras 10 ventilaciones debe solicitarse ayuda, y posteriormente continuar con la ventilación mientras persista la apnea, comprobando periódicamente la existencia de pulso central. d) PCR. Hay que solicitar ayuda e iniciar con rapidez las maniobras de RCP (secuencias de ventilación artificial y masaje cardíaco externo). 3. Maniobras de SVB. a) Control de hemorragias. Debe realizarse comprimiendo sobre el lugar del sangrado y elevando la extremidad afectada. Sólo se deben realizar torniquetes sobre amputaciones traumáticas con sangrado profuso. b) Desobstrucción y permeabilización de la vía aérea. Si el paciente está consciente, como en caso de atragantamiento, sólo se debe intentar la extracción manual si el objeto está accesible; si no lo está, no debe intentarse su extracción por la posibilidad de hacerlo emigrar de forma caudal. Si el paciente es capaz de toser, se le debe animar a que lo siga haciendo. Si deja de toser se debe practicar la maniobra de Heimlich (5 compresiones bruscas en epigastrio) que aumenta la presión intratorácica, simulando el mecanismo de la tos. En el paciente inconsciente existe pérdida de tono muscular, lo que conduce a la caída de la lengua con obstrucción de la vía aérea. Se le debe colocar en decúbito supino, aflojar la ropa alrededor del cuello y abrir la vía aérea mediante la maniobra frente-mentón, apoyando una mano en la frente del paciente mientras con los dedos 2º y 3º de la otra se tracciona la mandíbula, lo que consigue la extensión de la cabeza y apertura de la vía aérea. Cuando el paciente es víctima de un traumatismo, esta maniobra no está aconsejada por la posibilidad de provocar o agravar una posible lesión medular. En este caso se realiza tracción mandibular (hacia arriba) mientras se mantiene firme la cabeza en posición estable. Si la inconsciencia se produce por atragantamiento, se debe realizar la maniobra de Heimlich con el paciente en decúbito supino. c) Inmovilización. A todo paciente inconsciente con ventilación espontánea y que no ha sufrido un traumatismo, se le debe colocar en la llamada posición lateral de seguridad para impedir la obstrucción de la vía aérea por caída hacia atrás de la lengua y la posible broncoaspiración en caso de que se produzca vómito. Para llevar a cabo esta maniobra el reanimador debe situarse al lado de la víctima. Tras realizar la apertura de la vía aérea (maniobra frente-mentón), se debe colocar el brazo más cercano al reanimador, doblándolo por el codo, en un ángulo de 90º con la palma de la mano hacia arriba. El brazo más alejado se debe colocar con la mano sobre el hombro contralateral, cruzándolo por encima del tórax. Posteriormente se dobla la pierna más alejada apoyando el pie en el suelo. Sujetando al paciente por el hombro y el hueco poplíteo opuestos se le hace rodar hacia el reanimador. Hay que asegurar que la vía aérea permanece permeable basculando la cabeza hacia atrás. d) Ventilación. Antes del inicio de la ventilación debe comprobarse la permeabilidad de la vía aérea: abrir la boca, retirar las prótesis dentarias móviles y extraer los cuerpos extraños de cavidad bucal y faringe. La ventilación artificial sin equipo se realiza insuflando aire espirado por la boca (boca-boca), por la nariz (boca-nariz) o por el estoma de una traqueostomía (boca-estoma), tapando el orificio por el que no se insufla. Es fundamental que el orificio por el que se realice la insuflación quede bien sellado con la boca del reanimador. Las insuflaciones deben ser lentas, ya que en caso contrario se produce insuflación gástrica y regurgitación. Se debe mantener una frecuencia de 10 insuflaciones por minuto, comprobando cada vez que el tórax se eleva con la insuflación y esperando que descienda por completo antes de la siguiente (espiración pasiva).

e) Masaje cardíaco externo. Debe realizarse con el paciente en decúbito supino y sobre una superficie dura. El reanimador se sitúa al lado del paciente con los brazos extendidos perpendicularmente sobre la caja torácica, en el punto elegido para hacer el masaje cardíaco (mitad inferior esternal). La elección del punto de masaje es importante para aumentar la eficacia de la maniobra y evitar producir lesiones torácicas o abdominales; se sigue el reborde costal hasta llegar a la línea media, colocándose allí los dedos índice y medio de una mano y por encima el talón de la otra. Se entrelazan las dos manos y se realizan las compresiones a una frecuencia de 80-100 por minuto, deprimiendo unos 5 cm el esternón y manteniendo un tiempo similar para compresión y descompresión. Dado que es poco probable restaurar una circulación efectiva con esta maniobra exclusivamente, no se debe perder el tiempo en verificar la presencia de pulso, a no ser que la víctima realice algún movimiento o respiración espontánea. Cuando hay un solo reanimador la secuencia de ventilación-compresión es de 2:15, mientras que si son 2 reanimadores la secuencia es de 1:5. Esta sincronización no hace falta cuando se tiene aislada la vía aérea del paciente. B) Soporte vital avanzado. El SVA comprende la valoración por personal entrenado en las técnicas de RCP y el tratamiento definitivo de la PCR con instrumental adecuado: monitorización ECG, desfibrilación, material de aislamiento de la vía aérea, fármacos, etc. La forma de elección para aislar la vía aérea es la intubación orotraqueal (v. cap. 2). Es necesario un equipo de 3-4 personas en el que el más experto asuma la dirección de la RCP. Cuando no se dispone de monitor-desfibrilador, se debe realizar RCP instrumentalizada, esto es, una RCP básica optimizada con equipo. Se recomienda aplicar un único golpe precordial, ya que, aunque la probabilidad de resolver la situación de PCR es muy escasa, es una maniobra que no induce retraso en el inicio del resto de maniobras y puede ser útil si se realiza precozmente (no está indicado en un paciente con pulso ya que puede desencadenar FV). Se procede a apertura de la vía aérea, aislamiento de la misma, ventilación y oxigenación (resucitador manual con bolsa autoinflable y cánula orofaríngea), así como canalización de una vía venosa para la administración de adrenalina cada 2-3 minutos. La vía venosa periférica (antecubital o yugular externa) es de elección ya que su canalización no interfiere con el resto de maniobras de RCP, es más fácil su acceso y tiene menor riesgo de complicaciones. Como alternativa se utilizan la vía central (v. cap. 2) o el tubo orotraqueal cuando no es posible la vía venosa (está contraindicado el uso de sales de calcio y bicarbonato sódico). Por vía orotraqueal, el fármaco a administrar se diluye en 10 ml de agua destilada o suero fisiológico practicando posteriormente 5-6 insuflaciones seguidas; se emplean dosis 2-3 veces más altas que cuando se usa la vía venosa. En los niños menores de seis años es muy útil la vía intraósea, que también se está empezando a usar como alternativa en los adultos. Si se dispone de monitor-desfibrilador, es de vital importancia la monitorización para poder seguir las secuencias de los algoritmos específicos, basados en el ritmo ECG de la PCR, distinguiéndose tres grupos:
Si no puede ver la figura 1, pulse aquí.

1. Fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso (v. fig. 1). Tanto la FV como la TVSP se tratan de igual forma. El paso más importante es la desfibrilación (DF) precoz. Se realiza la primera serie de tres DF de 200, 200 y 360 julios (J) respectivamente, sin SVB entre ellos, hasta conseguir revertir la FV/TVSP. Solamente se realizan secuencias de ventilación/compresión entre los choques cuando el tiempo de carga del desfibrilador es prolongado. La forma de realizar la desfibrilación se describe en el capítulo 2. Si fracasa esta serie de DF se debe realizar aislamiento de la vía aérea (intubación endotraqueal si es posible) y canalización de una vía venosa. No deben emplearse más de 30 segundos en su realización. Si en este tiempo no se ha conseguido restablecer el ritmo cardíaco, debe seguirse la secuencia de actuación, intentándolo nuevamente tras un bucle completo. Se debe continuar con secuencias de ventilación/compresión externa. Antes de un nuevo ciclo de DF se debe administrar 1 mg de adrenalina iv. (ó 2-3 mg por tubo orotraqueal), una vez por bucle de algoritmo. Posteriormente se procede a un nuevo ciclo de tres DF de 360 J ; entre la primera y segunda serie de DF no deben pasar más de 2 minutos. Después de tres bucles (12 DF en total), si no se ha tenido éxito, debe considerarse: a) Administración de un alcalinizante. La acidosis metabólica propia de la PCR puede perpetuar las arritmias, provocar depresión miocárdica e influir de forma negativa en la recuperación de la PCR.

Se administran 50 mEq de bicarbonato sódico, si es posible bajo control gasométrico. Está indicado si: 1) pH venoso < 7,10; 2) exceso de bases < -10; ó 3) PCR prolongada (> 10-20 minutos o posterior a tres bucles). No se debe mezclar adrenalina con bicarbonato sódico en la misma jeringa ya que forman un precipitado insoluble. b) Antiarrítmicos. La lidocaína ( Lincaína ® amp. 100 mg) es de elección en las situaciones de TV de origen isquémico. Actualmente en la FV su uso no es rutinario; se debe utilizar cuando ésta es refractaria a 12 DF y para prevenir la recurrencia de la FV en los pacientes que han sido desfibrilados con éxito y presentan riesgo de fibrilar otra vez. La dosis de carga es 1-1,5 mg/kg y la perfusión posterior de 2-4 mg/min. La amiodarona (Trangorex® amp. 150 mg) es un fármaco opcional en la FV y TV recurrentes o refractarias a otras medidas. La pauta de dosificación más utilizada es 300 mg iv. en 10-15 minutos, seguidos de una perfusión de 300 mg en una hora. Otros fármacos utilizados son: bretilio (no comercializado en nuestro país), procainamida, sulfato magnésico, etc. c) Dosis altas de adrenalina (en bolo, 5 mg). No se ha demostrado mejoría en la supervivencia inmediata. Si la FV es refractaria al tratamiento se debe considerar el cambio de desfibrilador o el cambio de posición de las palas, colocándolas en anteroposterior. En principio, el tratamiento de una PCR tipo FV no debe interrumpirse mientras el ritmo eléctrico siga con FV. El número de DF es teóricamente indefinido; no obstante, la recuperación después de 30 minutos es improbable. Si el ritmo del paciente ha cambiado a AS o DEM, se debe proceder a aplicar el algoritmo correspondiente. 2. Asistolia (v. fig. 2). La supervivencia es menor del 5% si la AS es causada por enfermedad cardíaca. Presenta mejor pronóstico en las situaciones de hipotermia, ahogamiento, intoxicación medicamentosa, bloqueo auriculoventricular por afectación trifascicular o si es un fenómeno transitorio después de una DF en la FV.

El algoritmo de actuación se inicia con la exclusión, de una forma definitiva, de FV. La confusión puede deberse a errores instrumentales, escasa ampliación de la señal en la pantalla del monitor o por la proyección en plano perpendicular de los vectores de la FV en el ECG. En caso de que persistan dudas y no se descarte definitivamente FV, se debe proceder a una serie de tres DF (200-200-360 J) ya que su tratamiento tiene más posibilidades de éxito que la AS y merece la pena dedicar unos instantes a tratar esta FV que puede o no ser real. Si se trata de una AS y la FV queda excluida o no ha habido respuesta a los tres choques anteriores, se procede al aislamiento de la vía aérea y canalización de vía venosa, administración de 1 mg de adrenalina iv. ó 2-3 mg por vía endotraqueal y 10 secuencias de ventilación/compresión torácica de forma similar al algoritmo de FV. Tras estas maniobras se debe administrar una única dosis de atropina de 3 mg iv. (dosis vagolítica completa). Si no se recupera el ritmo, se debe retomar el algoritmo en la fase de intubación y canalización de vía venosa. Después de las actuaciones anteriores, si el paciente recupera ritmo eléctrico debe considerarse la implantación de un marcapasos (transcutáneo o endocavitario). Si después de tres bucles persiste la AS, se debe valorar la administración de bicarbonato sódico (50 mEq o según gasometría) y adrenalina en dosis elevadas (5 mg), aunque hay dudas de su eficacia. La recuperación de una AS es muy poco probable después de 15 minutos sin obtención de ritmo eléctrico. 3. Disociación electromecánica (v. fig. 3). Es importante diagnosticar y tratar las posibles causas potencialmente responsables de esta situación: 1) hipovolemia; 2) hipoxia; 3) neumotórax a tensión; 4) taponamiento cardíaco; 5) alteraciones electrolíticas; 6) hipotermia; 7) sobredosis farmacológica; y 8) embolismo pulmonar masivo. Si no se identifica rápidamente una causa corregible o cuando es secundaria a enfermedad cardíaca, presenta un pésimo pronóstico. Si se logra identificar la causa, el tratamiento específico es de prioridad absoluta. Si no se identifica ninguna de estas causas, el manejo de la situación de DEM es similar al de la AS, excepto que se excluye el uso de atropina.

Si estas medidas resultan ineficaces, se debe valorar el uso de adrenalina en dosis altas, bicarbonato, cloruro cálcico o noradrenalina, ya que ocasionalmente han demostrado ser eficaces. El cloruro cálcico puede tener especial utilidad en los casos de intoxicación por antagonistas del calcio, hipocalcemia e hiperpotasemia. C) Soporte vital postresucitación. Después de la RCP inicial, los pacientes deben ser tratados en UCI. Comprende los cuidados tras la recuperación de la PCR. Se debe conseguir: 1) adecuada ventilación (corregir la hipoxia y prevenir la hipercapnia); 2) adecuada perfusión tisular, fundamentalmente cerebral, evitando variaciones importantes de la tensión arterial, manteniendo la cabeza elevada 30º, evitando lateralizaciones y tratando enérgicamente las convulsiones; 3) valoración de la posible causa de la PCR, y análisis de las posibilidades de supervivencia y recuperación de las funciones orgánicas; 4) monitorización ECG y analítica (glucemia, electrólitos, gasometría, etc), evitando la hipertermia y corrigiendo la hipoglucemia; y 5) diagnóstico y tratamiento de las complicaciones asociadas, como taponamiento cardíaco, neumotórax, desplazamiento del tubo orotraqueal, fracturas costales, etc. D) Situaciones especiales. 1. Embarazo. Con frecuencia la causa de PCR en la mujer embarazada es el traumatismo. En este caso la hipovolemia queda enmascarada hasta que la pérdida sanguínea es del 30-35% del volumen circulante; esto es debido a que la gestante tiene una alta capacidad para «derivar» sangre desde el circuito uterino al materno. Por este motivo, el feto puede presentar hipoperfusión grave mientras la madre está hemodinámicamente estable. Cuando la situación de PCR se produce antes de la semana 24 de gestación la viabilidad del feto es más que dudosa, por lo que hay que preocuparse fundamentalmente de la reanimación materna. A partir de la semana 24 hay que considerar viable al

feto y, por tanto, son dos vidas las potencialmente salvables. Para la realización de las maniobras de RCP se le debe colocar a la paciente una cuña bajo el flanco y cadera derechas, ya que en decúbito supino se produce dificultad en la circulación de los vasos abdominales importantes. Las recomendaciones generales son las mismas que para cualquier paciente. En el hospital deben participar en las medidas de reanimación un pediatra y un obstetra; se recomienda la monitorización fetal y si existen signos de sufrimiento fetal, indicar la realización de medidas más agresivas como la administración de fármacos al feto intraútero y la cesárea urgente (algunos autores recomiendan realizarla tras 5 minutos de PCR). 2. Electrocución. La causa de muerte más frecuente en la electrocución con bajo voltaje es la FV; cuando la corriente es de alto voltaje y con intensidad mayor de un amperio la causa es la asistolia. También se puede producir parada respiratoria de origen central (inhibición del centro respiratorio) o periférico (parálisis del diafragma y músculos respiratorios). Se debe practicar la monitorización ECG lo antes posible. Los algoritmos son los convencionales. El paciente puede presentar quemaduras faciales o cervicales que dificulten o impidan la intubación endotraqueal. Tras la recuperación del ritmo cardíaco es habitual la presencia de shock hipovolémico. No se debe actuar en los pacientes que sigan en contacto con la fuente eléctrica activa, excepto bajo protección con material aislante. 3. Hipotermia accidental. Se recomienda que hasta que la temperatura no supere los 30º se realice exclusivamente SVB, medidas de recalentamiento y un máximo de tres choques eléctricos. Cuando la temperatura sea superior se deben seguir los algoritmos convencionales, pero con las dosis de fármacos más separadas para evitar los efectos tóxicos por acumulación del mismo. Las maniobras de RCP deben ser prolongadas ya que «ningún paciente hipotérmico debe considerarse muerto hasta que esté caliente y muerto». 4. Intoxicaciones(v. cap. 72). 5. Politraumatismo.Las lesiones responsables de la PCR en el paciente politraumatizado son de distinta naturaleza que las del paciente con PR o PC primarias (hipovolemia, taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión, lesión de estructuras vitales, etc). Además de aplicar las medidas convencionales de soporte vital, se debe detectar y tratar precoz- y específicamente estas situaciones. En caso de neumotórax a tensión que no mejora tras la colocación de un tubo de tórax o sospecha de traumatismo cardíaco, está indicada la toracotomía urgente y la realización de masaje cardíaco directo.

BIBLIOGRAFIA
- European Resuscitation Council. Guidelines for basic and advanced life support. Resuscitation 1992; 24: 99-244. - American Heart Association (AHA). Guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiac care (ECC). JAMA 1992; 268: 2.171-2.295. - Ruano M, Perales N (eds). Manual de soporte vital avanzado. Comité Español de RCP. Plan nacional de resucitación cardiopulmonar de la SEMIUC. Barcelona: MASSON, 1996. - Gutiérrez Rodríguez J, Cantalapiedra Santiago JA, Arribas López P, Tormo Calandín C, Montejo González JC. Recomendaciones en resucitación cardiopulmonar: American Heart Association frente a European Resuscitation Council. ¿Cúal refleja más fielmente el conocimiento científicamente demostrado? Med Intensiva 1995; 19: 313-326. - Grupo de trabajo del European Resuscitation Council. Recomendaciones para el soporte vital cardíaco avanzado en el adulto. Med Intensiva 1995; 19: 140-146. - Grupo de trabajo del European Resuscitation Council. Soporte cardíaco vital avanzado para el adulto: las recomendaciones del European Resuscitation Council, 1992 (abreviadas). Med Clin (Barc)

1994; 103: 271-276. - Von Planta M, Chamberlain D. Drug treatment of arrhythmias during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 1992; 24: 227-232. - American Heart Association. Manual de reanimación cardiopulmonar avanzada (ed esp), 2.ª ed. Barcelona, 1990. - Stiell IG, Hebert PC, Weitman BN, Wells GA, Raman S, Stark RM et al. High-dose epinephrine in adult cardiac arrest. N Engl J Med 1992; 327: 1.045-1.050.

Uso clínico de antiinflamatorios no esteroideos, esteroides y otros inmunomoduladores
Marina Rodríguez López. Reumatología Natalia Schoebel Orbea. Medicina Interna Mª Jesús Martínez Blasco. Reumatología

Antiinflamatorios no esteroideos
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son un grupo de fármacos sin relación química entre sí, con efectos farmacológicos y toxicidad similares. Actúan inhibiendo la síntesis de las prostaglandinas (PG), que intervienen en la patogenia de la inflamación, la fiebre y el dolor.

I. CARACTERISTICAS FARMACOLOGICAS
Se clasifican según su estructura química (v. tabla I). Según la vida media se dividen en: 1) AINE de vida media corta (< 6 h) y 2) AINE de vida media larga (> 6 h). Actúan inhiendo la enzima ciclooxigenasa (COX), encargada de la síntesis de PG, prostaciclina y tromboxanos a partir del ácido araquidónico. El ácido acetilsalicílico (AAS) produce acetilación irreversible de la COX, mientras que el resto de los AINE la inhiben de forma reversible y competitiva. De este mecanismo deriva su acción analgésica, antiinflamatoria, antitérmica y antiagregante plaquetaria.

II. USO CLINICO
A) Indicaciones. 1. Antiinflamatorios. Son los fármacos de elección en síndromes dolorosos agudos o crónicos secundarios a un proceso inflamatorio subyacente. 2. Antipiréticos. 3. Analgésicos. Se utilizan en dolores articulares y musculares, dentarios, postoperatorios y neoplásicos. 4. Antiagregantes plaquetarios (fundamentalmente el AAS). B) Precauciones. La única contraindicación absoluta para su empleo es el antecedente de reacción de hipersensibilidad grave con algún AINE o broncoespasmo con AAS. En el resto de los casos, si existe indicación precisa para su empleo, pueden utilizarse aunque con una estrecha vigilancia del paciente y utilizando las medidas profilácticas adecuadas (v. tabla

II).

C) Pautas de administración. La dosis diaria de cada AINE aparece en la tabla I. La vía de administración más empleada es la oral puesto que se absorben bien, proporcionando un efecto terapéutico rápido. La mayoría se pueden administrar por vía rectal, aunque su absorción es variable, y por vía tópica. Algunos están disponibles para administración intramuscular e intravenosa. D) Selección del AINE. Las diferencias en actividad antiinflamatoria y toxicidad entre los distintos AINE son pequeñas, pero la respuesta individual es muy variable. Existen varios factores a considerar en la selección del fármaco más adecuado: 1) La falta de respuesta a un AINE concreto no excluye la respuesta a otro de la misma o de diferente clase química y, en ocasiones, es necesario ensayar varios fármacos antes de encontrar el más conveniente para el paciente. 2) Son preferibles AINE con régimen de administración de una o dos veces al día para lograr el cumplimiento de la terapia, aunque, por su larga vida media, pueden tener mayor riesgo de toxicidad en pacientes mayores. 3) Las enfermedades subyacentes influyen en la elección del AINE. 4) Los pacientes con artrosis importante no siempre se benefician del tratamiento con AINE y el control del dolor se puede intentar con paracetamol.

III. EFECTOS SECUNDARIOS
A) Toxicidad gastrointestinal. Es el efecto secundario más frecuente. Se puede manifestar como: 1. Intolerancia menor: náuseas, vómitos, anorexia, dolor abdominal, pirosis, disfagia, diarrea o estreñimiento. Estos síntomas disminuyen tomando el fármaco con las comidas o con la administración de antiácidos, y desaparecen al suspender el tratamiento. 2. Complicaciones gastrointestinales graves: hemorragia digestiva alta y perforación, sobre todo en ancianos y pacientes con enfermedad de base. El 60% de ellos no tienen síntomas previos.

3. Lesiones de la mucosa gastroduodenal, con o sin molestias digestivas asociadas (v. cap. 41). Son: 1) agudas, por acción directa del AINE en el estómago; y/o 2) crónicas (ulcus), por efecto sistémico, de localización predominantemente gástrica, aunque también aparecen en duodeno.
4. Otros: estomatitis, esofagitis, perforación de divertículo de colon, colitis y pancreatitis. Para la prevención es necesario identificar a los pacientes de riesgo (v. tabla II) y, en ellos, evitar el uso de AINE o administrar la dosis más baja posible. Si no se puede suspender el AINE, hay que realizar profilaxis farmacológica con misoprostol (Cytotec ®)(200 mcg/12 h) o ranitidina, famotidina u omeprazol. Los enfermos sin factores de riesgo no necesitan realizar profilaxis.

B) Toxicidad renal (v. cap. 48). Los AINE producen reducción del filtrado glomerular cuando la perfusión renal está comprometida (insuficiencia cardíaca, arteriosclerosis, cirrosis hepática o hipovolemia de cualquier origen). Otras situaciones predisponentes son la edad avanzada, el uso concomitante de diuréticos o IECA (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina) y la existencia de insuficiencia renal previa. Suele ser reversible con la suspensión de la medicación. También pueden producir toxicidad renal por ingesta crónica y nefritis intersticial aguda como

reacción idiosincrásica.
C) Toxicidad hepática. Pueden producir un patrón de citólisis y/o colestasis en las primeras semanas de su administración, existiendo casos de fallo hepático fulminante. Los factores predisponentes son: 1) administración de dosis altas; 2) asociación de varios AINE; 3) uso prolongado; 4) edad avanzada; 5) insuficiencia renal subyacente; y 6) empleo en artritis crónica juvenil y lupus eritematoso sistémico. D) Toxicidad hematológica. Prolongan el tiempo de hemorragia. Hay que suspender el AAS una semana antes de la cirugía, y 24-48 h antes si se trata de otros AINE. La anemia aplásica, agranulocitosis y trombopenia son excepcionales, excepto con pirazolonas. E) Reacciones de hipersensibilidad. Se han descrito cuadros de urticaria, angioedema, asma y erupciones cutáneas. Existe hipersensibilidad cruzada entre distintos AINE. F) Sintomatología respiratoria. En pacientes asmáticos cualquier AINE puede producir una crisis de broncoespasmo. Están descritos casos de neumonitis. G) Reacciones cutáneas. Pueden producir urticaria, exantemas, fotosensibilidad y prurito. Son excepcionales la necrólisis epidérmica tóxica, el eritema multiforme y el síndrome de Stevens-Johnson. H) Alteraciones neurológicas. Pueden producir mareo, vértigo, ansiedad, cefalea, desorientación, depresión, somnolencia y confusión mental, sobre todo la indometacina y en ancianos. El tinnitus es un efecto secundario dosis-dependiente de los salicilatos (cuando se presenta hay que sospechar intoxicación). Ibuprofeno, sulindaco, tolmetín y naproxeno pueden causar meningitis aséptica aguda. I) Reacciones locales. Los supositorios pueden producir dolor, tenesmo o hemorragia rectal leve. La administración intramuscular puede originar induraciones y necrosis. J) Embarazo, parto y lactancia. Interfieren con el parto si se administran en los períodos finales del embarazo. Su uso prolongado puede provocar el cierre prematuro del conducto arteriovenoso y el desarrollo de hipertensión pulmonar persistente en el recién nacido. Por su paso a la leche materna, existe riesgo de aparición de erupción cutánea e hipoprotrombinemia en los lactantes.

IV. INTERACCIONES (v. tabla III)

V. INTOXICACION (v. cap. 72) Glucocorticoides
Los glucocorticoides (GC) son moléculas esteroideas de 21 carbonos con numerosos efectos metabólicos y capacidad antiinflamatoria e inmunosupresora. El principal corticoide endógeno es el cortisol, producido en la corteza suprarrenal mediante el estímulo de la ACTH. Sigue un ritmo circadiano de secreción, con un pico máximo por la mañana y mínimo por la noche.

I. CARACTERISTICAS FARMACOLOGICAS
Se clasifican en función de su vida media y potencia farmacológica con respecto al cortisol (v. tabla IV). La actividad antiinflamatoria e inmunosupresora de los GC se explica por los siguientes mecanismos: 1) inhiben la síntesis de leucotrienos y prostaglandinas; 2) disminuyen la permeabilidad vascular; 3) inhiben la migración de leucocitos y macrófagos al foco inflamatorio y la fagocitosis; 4) inhiben la síntesis de colágeno; 5) inhiben la proliferación y maduración de linfocitos T y la síntesis de interleuquinas; 6) disminuyen las reacciones de hipersensibilidad retardada; y 7) en altas dosis, disminuyen la síntesis de gammaglobulinas. Sus efectos secundarios se deben a los efectos metabólicos que producen: 1) estimulan la neoglucogénesis hepática, produciendo hiperglucemia e hiperinsulinismo; 2) favorecen la lipólisis y aumentan el catabolismo proteico; 3) producen retención de sodio y eliminación urinaria de potasio; y 4) inhiben la absorción intestinal de calcio y

aumentan su excreción renal.

II. USO CLINICO
A) Indicaciones. Los GC son utilizados por ser potentes antiinflamatorios e inmunosupresores. B) Precauciones. Por sus efectos secundarios, sólo deben ser usados en aquellas situaciones en las que estén claramente indicados. La dosis debe ser la menor posible para mantener controlada la enfermedad y lo menos dividida posible. Son de elección los corticoides de vida media corta o intermedia (v. tabla IV) y se deben evitar los de acción prolongada porque producen mayor supresión del eje hipotálamo-hipofisario (HPT-HPF). Es fundamental una evaluación previa del paciente para descartar infección activa y la realización de un Mantoux antes del inicio del tratamiento. En caso de que éste sea positivo o existan antecedentes de tuberculosis mal tratada, se debe instaurar tratamiento profiláctico con isoniazida durante 6 meses. También hay que investigar antecedentes de intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus gestacional, osteoporosis, HTA o enfermedad cardiovascular y psicosis grave. El uso prolongado aumenta la frecuencia de los efectos secundarios, por lo que hay que hacer profilaxis de los mismos y tratarlos si aparecen (v. tabla V).

C) Pautas de administración. Pueden administrarse por múltiples vías. La vía de elección para la administración sistémica de GC es la oral. Se aconseja una dosis única matutina porque suprime menos el eje HPT-HPF, aunque en casos graves una dosis fraccionada (2-3 tomas al día) puede ser más eficaz. Las dosis diarias mayores de 15 mg de prednisona suprimen el eje HPT-HPF en una semana; dosis menores tardan unos 15 días en suprimir dicho eje. En tratamientos prolongados, este efecto puede mantenerse hasta un año después de suspender los corticoides; estos enfermos pueden desarrollar insuficiencia suprarrenal aguda en caso de enfermedad intercurrente, aunque ya no estén tomando GC. Si los GC se han administrado menos tiempo del necesario para suprimir el eje, pueden suspenderse bruscamente; en caso contrario, la dosis se debe reducir lentamente, tanto más cuanto mayor haya sido la dosis inicial y el tiempo de tratamiento. En general, se pueden disminuir 10 mg/semana hasta los 30 mg/día, y luego continuar el descenso a un ritmo de 5 mg/semana hasta suspender. En caso de que no puedan ser retirados por completo, se deben intentar administrar en días alternos puesto que esta pauta suprime menos el eje; para ello, se aumenta lentamente la dosis del día impar y se disminuye en la misma medida la dosis del día par hasta llegar a su suspensión (p. ej.: 40/40, 45/35, 50/30, etc). Si se ha utilizado inicialmente dosis fraccionada, se debe pasar a dosis única tan pronto sea posible y de forma progresiva, primero disminuyendo a dos dosis diarias y, finalmente, disminuyendo la dosis nocturna en la misma cuantía que se va aumentando la matutina. En algunas patologías es preciso administrar dosis masivas de choque de hasta 1 g de metilprednisolona iv., durante 1-3 días consecutivos. En estos casos hay que vigilar la aparición de hipopotasemia, arritmias cardíacas, hiperglucemia e HTA. D) Situaciones especiales. 1. Enfermedad gastrointestinal. En caso de lesión de la mucosa gástrica se debe utilizar la vía iv. porque la absorción oral está disminuida. Los glucocorticoides iv. no están contraindicados en la hemorragia digestiva alta. 2. Hepatopatía . Es de elección la metilprednisolona dado que no se metaboliza en hígado. 3. Cardiopatía. Son de elección los GC de vida media corta con baja acción mineralocorticoide (v. tabla IV).

4. Enfermedad tiroidea. Hay que disminuir la dosis en el hipotiroidismo y aumentarla en el hipertiroidismo. 5. Edad avanzada. Hay que disminuir dosis. 6. Enfermedad renal. Se excretan por vía renal, por lo que en la insuficiencia renal disminuye su eliminación y hay que disminuir la dosis. 7. Hipoalbuminemia. Si la albúmina es < 2,5 mg/dl o existe hepatopatía asociada, se debe disminuir la dosis porque aumenta la fracción libre. 8. Embarazo y lactancia. Pueden utilizarse todos los GC excepto triamcinolona, dexametasona y betametasona. 9. Infecciones. En algunas situaciones los GC mejoran la evolución clínica; se recomienda su uso (con evidencia clara) en caso de: neumonía por P. carinii con hipoxemia, pericarditis tuberculosa y fiebre tifoidea con shock. 10. Resistencia a los GC. Se produce por menor biodisponibilidad, aumento individual del metabolismo, disminución del número de receptores de forma primaria o por resistencia adquirida por su uso previo excesivo. En estos casos el aumento de dosis sólo consigue mayores efectos secundarios, lo cual obliga a considerar la asociación de otro tipo de inmunomoduladores. 11. Situaciones de estrés. En determinadas situaciones como infecciones graves, traumatismos o cirugía, los pacientes que reciben o han recibido en el último año un ciclo prolongado de corticoides deben aumentar la dosis de esteroides (v. cap. 55) con la finalidad de prevenir una crisis addisoniana (100 mg de hidrocortisona iv. dos horas antes de la cirugía y, después, cada 8 horas durante 24-48 horas). Posteriormente, se debe reiniciar la pauta de esteroides previa a la cirugía. Si existen dudas sobre la posibilidad de supresión del eje, se puede realizar el test de la ACTH o bien considerar que el eje está suprimido y pautar tratamiento profiláctico con mineralocorticoides.

III. EFECTOS SECUNDARIOS (v. tabla V) IV. INTERACCIONES
Los GC aumentan la toxicidad de la digoxina y la actividad de otros inmunosupresores, disminuyen la actividad de anticoagulantes orales e isoniazida y aumentan los requerimientos de hipotensores, hipolipemiantes, antidiabéticos orales e insulina. Su actividad aumenta con el uso concomitante de anticonceptivos, anti-H 2, ciclosporina y eritromicina, y disminuye con el uso de barbitúricos, fenitoína, carbamacepina o rifampicina.

Otros inmunomoduladores
Son fármacos con capacidad para interferir la respuesta inmune a través de su citotoxicidad (ciclofosfamida, clorambucil, azatioprina, metotrexate), de su capacidad inmunosupresora no citotóxica (ciclosporina) o estimulando el potencial defensivo en respuesta a determinados estímulos (interferones). Se usan en el manejo de enfermedades autoinmunes, para mantener la inmunosupresión en trasplantes y en enfermedades neoplásicas y víricas.

I. CICLOSPORINA
La ciclosporina (CsA) (Sandimmun ® amp. 250 mg, Sandimmun Neoral ® cáps. 25, 50 y 100 mg) actúa inhibiendo la producción de interleuquina (IL2). Las consecuencias son la inhibición de la maduración, proliferación y/o activación de células involucradas en la inmunidad celular y humoral. A) Uso clínico.

1. Indicaciones. Son: 1) profilaxis y tratamiento del rechazo en trasplantes de corazón, pulmón y riñón; 2) profilaxis y tratamiento de la enfermedad injerto contra huésped; 3) enfermedades autoinmunes no controladas con GC como artritis reumatoide (AR), artritis crónica juvenil (ACJ), psoriasis cutánea y articular, enfermedad de Behçet, miopatías inflamatorias, cirrosis biliar primaria, enfermedad de Crohn, liquen plano o dermatitis eczematosa crónica; y 4) anemia aplásica moderada o grave no susceptible de trasplante de médula ósea. 2. Pautas de administración. La dosis depende del proceso a tratar, pero en general la que tiene mejor relación eficacia/toxicidad está entre 2,5 y 5 mg/kg/día vo. o iv. en dos dosis. Se debe ajustar individualmente dependiendo de los niveles en sangre, que, cuando se usa por vía iv., se deben realizar diariamente. 3. Precauciones. Se debe realizar un control estricto de la función renal, TA y función hepática. Si existe un deterioro de la creatinina mayor de un 30% se debe reducir la dosis en un 25-50% y suspenderla si no se recuperan los niveles basales; la nefrotoxicidad irreversible es infrecuente con dosis < 5 mg/kg/día. El uso asociado de otros fármacos nefrotóxicos potencia la nefrotoxicidad de la CsA. No se deben usar fármacos ahorradores de potasio por el elevado riesgo de hiperpotasemia. En caso de HTA se debe instaurar tratamiento antihipertensivo y si no se consigue controlarla, suspender el fármaco. En caso de hiperbilirrubinemia o hipertransaminasemia persistente se debe reducir la dosis y en caso necesario suspender el fármaco. B) Efectos secundarios. Además de la nefrotoxicidad y afectación hepática, son frecuentes la hipertricosis, hiperplasia gingival, efectos neurológicos (temblor, parestesias) y gastrointestinales (náuseas y vómitos). La CsA puede provocar retraso en el crecimento fetal, aunque no se ha demostrado que sea teratogénica, y no se recomienda su uso durante la lactancia. Excepcionalmente puede asociarse a procesos linfoproliferativos. C) Interacciones. Son consecuencia de su metabolización por la enzima citocromo P-450 hepática (v. tabla VI).

II. METOTREXATE
El metotrexate (MTX) (tabletas 2,5 mg, amp. 50 mg, 500 mg y 1 g) es un análogo del folato que inhibe la enzima dihidrofólico-reductasa necesaria para la síntesis de ADN. Tiene efectos inmunosupresores e inmunomoduladores, inhibe la proliferación de fibroblastos y la angiogénesis y tiene actividad anticitoquina y antiinflamatoria al inhibir la vía de la lipooxigenasa y la migración de neutrófilos al foco inflamatorio. A) Uso clínico. 1. Indicaciones. Son el tratamiento de la AR, ACJ, psoriasis cutánea y articular, lupus eritematoso sistémico (LES), miopatías inflamatorias y esclerosis sistémica, y es tan efectivo como la CsA en la prevención de la enfermedad aguda de injerto contra huésped. 2. Pautas de administración. La dosis empleada oscila entre 7,5 y 15 mg/semana vo., en una sola toma o en tres tomas separadas por intervalos de 12 horas. Se administra im. o sc. si existe intolerancia gastrointestinal. 3. Precauciones. Hay que monitorizar mensualmente hemograma, perfil hepático y función renal. Se debe disponer de una determinación basal de hemograma, creatinina y serología de hepatitis B y C antes de comenzar el tratamiento. Hay que realizar biopsia hepática si aparece alteración importante o mantenida del perfil hepático. B) Efectos secundarios. Son: 1) Gastrointestinales. Son los más frecuentes (aftas orales, náuseas, vómitos y dolor abdominal). 2) Toxicidad medular. Aparece sobre todo neutropenia. Es la más grave, aunque infrecuente. El riesgo es mayor en pacientes con insuficiencia renal, edad avanzada o en tratamiento con otros inhibidores de la enzima dihidrofólico-reductasa, como trimetoprim-sulfametoxazol (TMP/SMX). 3) Toxicidad hepática. Puede aparecer fibrosis reversible con la suspensión del fármaco e incluso cirrosis hepática. 4) Toxicidad pulmonar. Produce neumonitis aguda intersticial bilateral. 5) Oncogénesis. Los suplementos de ácido folínico (Lederfolín ®) 10-15 mg/día disminuyen la toxicidad del MTX. Debido a su potencial teratógeno, está indicada la anticoncepción en mujeres fértiles en tratamiento con dicho fármaco. C) Interacciones. Aunque los AINE y las sulfamidas interfieren en la unión del MTX a las proteínas plasmáticas, en las dosis habituales este efecto es de poca importancia clínica. Fenilbutazona, sulfamidas, penicilina y salicilatos pueden disminuir su eliminación renal. Es importante evitar el uso concomitante de TMP/SMX porque aumenta el riesgo de desarrollo de neutropenia grave.

III. AZATIOPRINA
La azatioprina (Imurel ® comp. y viales 50 mg) es un análogo de las purinas que inhibe la síntesis de ADN, ARN y proteínas. Tiene efecto inmunosupresor al actuar sobre la inmunidad celular y humoral, y efecto antiinflamatorio por inhibir la síntesis de PG y la respuesta quimiotáctica. A) Uso clínico. 1. Indicaciones. Se emplea en AR, artritis psoriásica, enfermedad de Reiter, miopatías inflamatorias, LES, enfermedades dermatológicas (pénfigo bulloso, vasculitis, dermatitis eczematosa crónica), enfermedad inflamatoria intestinal, hepatopatía crónica activa, púrpura trombocitopénica idiopática y miastenia gravis. Está indicada cuando no se consigue control de la enfermedad con GC o cuando la dosis necesaria de estos produce efectos secundarios importantes, como fármaco ahorrador

de los mismos. 2. Pautas de administración. La dosis habitual es de 2,5 mg/kg/día. 3. Precauciones. En las primeras ocho semanas se deben realizar recuentos sanguíneos semanales. En caso de insuficiencia renal o hepática puede ser necesaria una disminución de la dosis. B) Efectos secundarios. Son: 1) toxicidad gastrointestinal (náuseas y/o diarrea, pancreatitis); 2) toxicidad hepática (colestasis reversible dosis-dependiente); 3) toxicidad medular, dosis-dependiente (sobre todo leucopenia y trombopenia), más frecuente al inicio del tratamiento; y 4) reacciones de hipersensibilidad (mialgias, artralgias, erupciones cutáneas, fiebre medicamentosa). Su uso durante el embarazo no aumenta el riesgo de anomalías congénitas. C) Interacciones. Hay que evitar su asociación con los inhibidores de la enzima xantino-oxidasa (alopurinol) puesto que se potencia la actividad inmunosupresora y su toxicidad, aumentando el riesgo de aplasia medular.

IV. CICLOFOSFAMIDA
La ciclofosfamida (CF) (Genoxal ® grag. 50 mg, viales 200 mg y 1 g) es un agente alquilante que impide la replicación del ADN y es citotóxico tanto para las células en división como en reposo. Tiene efectos inmunosupresores, produce linfopenia dosis-dependiente, fundamentalmente de linfocitos B, y efectos antiinflamatorios poco aclarados por el momento, pero que justificarían su rápida acción en las vasculitis sistémicas. A) Uso clínico. 1. Indicaciones. Además de su empleo en el tratamiento de diversas neoplasias y del trasplante de órganos, es el inmunosupresor más utilizado en el tratamiento de las vasculitis sistémicas. También se emplea en casos de LES con afectación renal o neuropsiquiátrica, y AR con neuropatía, úlceras cutáneas resistentes, enfermedad intersticial pulmonar o vasculitis. 2. Pautas de administración. La dosis habitual cuando se administra vía oral es de 2 mg/kg/día (75-125 mg/día). Si su administración es iv., se comienza con dosis de 0,5-0,75 g/m 2 de superficie corporal, semanal o mensualmente, dependiendo del tipo de patología. 3. Precauciones. En los primeros 3 meses hay que realizar un recuento sanguíneo semanal o bisemanal. El número de leucocitos sirve como índice de actividad y toxicidad, y la dosis se modifica en función de esta cifra, para mantenerla entre 3.000-3.500/mm 3. Es fundamental asegurar la correcta hidratación del paciente con el fin de prevenir la aparición de cistitis hemorrágica. B) Efectos secundarios. Son: 1) náuseas y vómitos, 4-12 horas después de su administración; 2) alopecia, reversible; 3) cistitis hemorrágica, que aparece en un 5-10% de pacientes que reciben dosis diarias de CF vía oral; 4) toxicidad medular, fundamentalmente linfopenia y, ocasionalmente, granulocitopenia grave; 5) infertilidad, en forma de azoospermia irreversible en varones y alteraciones menstruales y de la gametogénesis en mujeres; 6) fibrosis pulmonar (con dosis bajas diarias sólo se han descrito casos aislados); y 7) infecciones oportunistas, como Pneumocystis carinii y citomegalovirus, herpes zoster, así como infecciones bacterianas. C) Interacciones. Los barbitúricos aumentan la toxicidad de la CF, al estimular el metabolismo hepático, y las fenotiazinas disminuyen su eficacia por el mecanismo contrario. El alopurinol, administrado conjuntamente con CF, aumenta el riesgo de toxicidad medular.

V. INTERFERONES
Los interferones (IFN) son proteínas endógenas secretadas en respuesta a distintos estímulos. Constituyen la primera línea de defensa frente a la infección viral y tienen efectos antitumorales e inmunomoduladores. Existen tres tipos: alfa (Roferon ®, Intron ®, Wellferon®), beta (Betaseron ®) y gamma (Actimmune®), que difieren en sus características moleculares y propiedades inmunomoduladoras. El IFN alfa es el más usado. A) Uso clínico 1. Indicaciones. Las indicaciones del IFN alfa son: 1) tricoleucemia; 2) sarcoma de Kaposi asociado al sida; 3) leucemia mieloide crónica; 4) linfoma cutáneo de células T; 5) carcinoma de células renales; 6) melanoma; 7) hepatitis B crónica activa con marcadores de replicación vírica (positividad del ADN viral, ADN polimerasa o antígeno e); y 8) hepatitis C crónica activa sin datos de insuficiencia hepática. El IFN beta parece útil en el control de la esclerosis múltiple. El IFN gamma está indicado en el tratamiento de la enfermedad granulomatosa crónica. 2. Pautas de administración. Se administra 3 veces por semana en dosis variable según la indicación (p. ej.: 2,5-5 millones de unidades (MU)/m 2 im. o sc. 3 veces/semana en hepatitis B, y 6 MU/m 2 3 veces/semana en hepatitis C). B) Efectos secundarios. Son frecuentes, benignos y reversibles con dosis < 5 MU/día, y su gravedad es dosis-dependiente. Suele aparecer un cuadro gripal 2-8 horas después de la administración, con fiebre, escalofríos, astenia, taquicardia,

artralgias y mialgias, que se alivia con paracetamol, aunque algunos casos requieren la suspensión del tratamiento. El IFN alfa puede inducir o exacerbar reacciones inmunes como: alteraciones tiroideas y síntomas compatibles con AR o lupus-like, psoriasis, nefritis, colitis o hepatitis autoinmune. Están descritos efectos hematológicos (leucopenia y trombopenia), neurológicos (letargia, confusión, pérdida de olfato y del sentido del gusto, insomnio, alteraciones visuales), endocrinos (hipertrigliceridemia, disminución de HDL) y cardiovasculares (bloqueos AV, cambios electrocardiográficos). Inhibe la enzima citocromo P-450, que constituye la base de su potencial interacción con otros fármacos.

BILIOGRAFIA
- Polisson R. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs: practical and theoretical considerations in their selection. Am J Med 1996; 100 (supl 2A): 31-36. - Vane JR, Botting RM. Mechanism of action of anti-inflammatory drugs. Scand J Rheumatol 1996; 25 (supl 102): 9-21. - Furst DE. Are there differences among nonsteroidal antiinflammatory drugs? Arthritis Rheum 1994; 37: 1-9. - González J, Ginés Martínez-Sánchez F. Glucocorticoides. En: Manual de enfermedades reumáticas de la Sociedad Española de Reumatología 1996: 174-181. - Glucocorticoid therapy for immune-mediated diseases: basic and clinical correlates; NIH Conference. Ann Intern Med 1993; 19. - Faulds D, Goa KL, Benfield P. Cyclosporin. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and therapeutic use in immunoregulatory disorders. Drugs 1993; 45: 953-1.040. - Haria M, Benfield P. Interferon alfa 2a. A review of its pharmacological properties and therapeutic use in the management of viral hepatitis. Drugs 1995; 50: 873-896. - Irigoyen MV. Inmunosupresores. En: Manual de enfermedades reumáticas de la Sociedad Española de Reumatología 1996: 191-198. - Furst DE, Clements PJ. SAARDs-II. En: Klippel JH, Dieppe PA. Rheumatology 1994: 8.13.1-8.13.8. - Lamberts SWJ, Bruining HA, De Jong FH. Corticosteroid therapy in severe illness. N Engl J Med 1997; 337: 1.285-1.292.

Dolor y analgesia
Manuel Hidalgo Medina. Oncología Médica Rocío García Carbonero. Oncología Médica Cristina Garmendia Fernández. Medicina Interna El dolor se define como «la sensación y experiencia emocional desagradables asociadas a un daño tisular actual o potencial, o descritas en términos de tal daño». Conlleva siempre la subjetividad individual, que se forma a través de las vivencias de cada persona. Por este motivo quizás, es uno de los aspectos peor abordados tanto en la formación, como en la práctica diaria; en especial aquel que se refiere al dolor crónico en general y al del paciente oncológico en particular. Es importante en cualquiera de los casos el abordaje multidisciplinario (rehabilitación, aspectos psicológicos, quirúrgicos) de su tratamiento, así como un seguimiento estrecho posterior. Para ello, se debe comenzar por un estudio exhaustivo de sus características (intensidad, tipo y duración) a través de la historia clínica.

I. DOLOR AGUDO
Se define como aquel cuya duración no excede los 3-6 meses, o bien no sobrepasa en su duración a la causa que lo desencadena. A) Dolor sintomático. Suele estar referido a una lesión tisular o enfermedad orgánica subyacente. Es importante investigar sus características (diagnóstico etiológico) para aplicar el tratamiento adecuado; sin embargo, es habitual el uso de analgésicos antes de que se conozca su origen exacto. Hay que valorar: 1) intensidad; 2) cualidad; 3) duración; 4) factores atenuantes y agravantes; 5) sintomatología acompañante; y 6) el perfil psicológico del enfermo. Dentro de este grupo se incluye el dolor traumático, cuyo tratamiento se basa en analgésicos y si es posible cirugía y rehabilitación. B) Dolor postquirúrgico. Tiene su origen en la lesión de los tejidos y suele referirse a la zona u órgano intervenido. Su control contribuye a la buena evolución del postoperatorio (atelectasias, escaras, tromboembolismo pulmonar, etc) y debe diferenciarse de las complicaciones locales de la propia cirugía. Su evolución suele ser relativamente corta; su cronificación debe hacer sospechar, sobre todo si es de tipo neuropático, la aparición de neuromas. Su tratamiento habitualmente requiere analgésicos menores parenterales. En caso de toracotomías, es habitual el uso de catéteres epidurales que aseguran un mejor control del dolor, evitando los efectos sistémicos de analgésicos opiáceos, así como una mejor mecánica respiratoria.

II. DOLOR CRONICO A)
Dolor crónico benigno.

1. Dolor reumático (v. cap. 4 y 27). Exige un enfoque mixto: por un lado el tratamiento de la enfermedad de base, y por otro, una acción local que abarca desde analgésicos y antiinflamatorios sistémicos, a infiltraciones locales sobre la lesión. Las medidas no farmacológicas (rehabilitación, férulas, ultrasonidos, etc) mejoran la sintomatología y la capacidad funcional. 2. Dolor neuropático. Se caracteriza por la correspondencia, en cuanto a su localización, a un territorio nervioso y sobre todo por la ausencia de respuesta al tratamiento con opiáceos (su origen no es nociceptivo). El dolor de desaferentación, por lesión directa de un nervio periférico, se caracteriza por paroxismos dolorosos y parestesias, así como por sensaciones de presión o quemazón. Por otra parte, el dolor simpático produce sensaciones de calor o frío, trastornos vasomotores locales, edema, sudoración y alodinia (se sienten como dolor estímulos no nociceptivos). Habitualmente se intentan tratar con neurolíticos, aunque es frecuente la necesidad de tratamientos coadyuvantes.

a) Neuralgias. Suelen ser dolores de tipo lacinante y agudo, autolimitados pero muy intensos. Su tratamiento habitual comienza con carbamacepina (v. cap. 6).

b) Distrofia simpática refleja. Es más frecuente en ancianos. Sus causas pueden ser: postraumática (50%), enfermedad coronaria, ACVA, neuropatía, yatrogénica (fármacos como la isoniazida) y, hasta en el 25% de los casos, idiopática. Se caracteriza por la presencia de dolor de tipo simpático, acompañado de osteopenia local. En algunos casos puede aparecer dolor contralateral. En su diagnóstico puede ayudar la gammagrafía ósea, por la captación periarticular. Clínicamente se pueden distinguir tres fases: 1) síntomas vasomotores e hinchazón, de 3 a 6 meses de duración; 2) distrófica, con cambios cutáneos; y 3) atrófica, con contracturas y osteopenia progresiva. El tratamiento debe ser lo más precoz posible; abarca desde analgésicos y corticoides sistémicos (prednisona a bajas dosis, 15 mg/día) hasta bloqueos simpáticos quirúrgicos o farmacológicos.

c) Neuropatía diabética

(v. cap. 56).

d) Neuropatía carencial. La más importante por su frecuencia es la etílica (en el 5-10% de los alcohólicos crónicos); está producida por déficit de tiamina. Suele aparecer en miembros inferiores (MMII) y es de predominio sensitivo. Su control pasa por la abstinencia etílica y la reposición vitamínica.

e) Síndrome del miembro fantasma doloroso. Su tratamiento se basa en terapias coadyuvantes (p. ej., neuroestimulación eléctrica transcutánea [TENS]).

f) Muñón doloroso. Siempre deben descartarse infección e isquemia residual. Tiene algunas características específicas: se desencadena por la presión sobre la zona, su intensidad aumenta al reproducir el estímulo y persiste al retirar éste (post-reacción). El tratamiento abarca desde analgésicos menores hasta la TENS. 3. Dolor de origen vascular. Se debe a isquemia por obstrucción o vasoespasmo. a) Síndrome de Raynaud. Requiere un estudio exhaustivo, sobre todo si aparece de novo en un adulto. El tratamiento incluye medidas para evitar los factores desencadenantes (frío, estrés, tabaco). Entre las medidas farmacológicas destacan los calcio-antagonistas (nifedipino, Adalat ® 10-30 mg/8 h; diltiazem, Masdil ® 30-90 mg/8 h) y los bloqueantes adrenérgicos (reserpina, Adelfán ® 0,25-0,5 mg/d; prazosín, Miniprés ® 1-2 mg/d). b) Enfermedad vascular periférica (Claudicación intermitente). Puede llegar a ser muy limitante; el dolor en MMII se desencadena con la deambulación, la gravedad se relaciona con los metros a los que se desencadena el dolor. Su tratamiento se basa, a parte de la cirugía (único tratamiento curativo), en los vasodilatadores (pentoxifilina, Hemovás ® 2 cáps./6-8 h) y analgésicos menores. En casos más avanzados puede hacerse necesaria la simpatectomía y, si aparece recidiva, la estimulación de los cordones posteriores. B) Dolor en el paciente con cáncer. El 30% de los pacientes con cáncer presentan dolor en el momento del diagnóstico y entre un 70-90% sufrirá dolor en algún momento de su evolución. El origen más frecuente (60%) es el propio tumor. En un 15% el dolor es producido por otro proceso intercurrente y en un 5% de los pacientes es de causa yatrógena (cirugía, fibrosis post-radioterapia, neuropatía post-quimioterapia). El tratamiento del dolor en el paciente oncológico es complejo y requiere, además del uso adecuado de medicación analgésica y adyuvante, el tratamiento de otros procesos asociados (insomnio, ansiedad, depresión, etc) así como medidas no farmacológicas. Estas últimas incluyen cambios en los hábitos de vida, tratamiento oncológico específico (especialmente radioterapia en el caso de metástasis óseas o compresión nerviosa), y medidas ortopédicas y neuroquirúrgicas (fijación interna o prótesis para fracturas patológicas, bloqueo de plexos nerviosos mediante fenolización, etc). En aproximadamente un 85% de los casos se consigue un control adecuado del dolor con el uso de fármacos analgésicos, con o sin el concurso de fármacos adyuvantes. Desde un punto de vista terapéutico, el dolor en el paciente oncológico se puede clasificar en tres grandes grupos o síndromes dolorosos: 1. Sensible a opioides. Es controlable sin necesidad de emplear fármacos adyuvantes ni medidas no farmacológicas. Lo constituyen la mayor parte de los dolores en el paciente con cáncer. 2. Semirresistente a opioides . Es preciso distinguir dos subgrupos: 1) dolor pseudorresistente a opioides, que es aquel dolor que no responde debido a problemas derivados del régimen terapéutico y en general puede ser corregido con modificaciones del mismo (dosis insuficiente, intolerancia oral, no utilización de medicación concomitante, etc); y 2) dolor semirresistente propiamente dicho, que es aquel cuya resistencia se debe a factores propios del dolor, y es más difícilmente corregible (infiltración muscular y de partes blandas, metástasis óseas, hipertensión intracraneal, algunos casos de dolor neuropático). 3. Resistente a opioides. Aquel dolor que no se alivia satisfactoriamente a pesar de una correcta dosificación de narcóticos. Lo constituyen básicamente el dolor neuropático y los espasmos musculares.

III. TRATAMIENTO
Un enfoque terapéutico adecuado requiere una evaluación clínica exhaustiva e individualizada, tanto de las características y localización del dolor y de la enfermedad de base, como de otros factores físico-psíquicos agravantes asociados (ansiedad, depresión, insomnio, déficit neurológico, disfunción de esfínteres, etc). A) Tratamiento farmacológico. Los principios básicos del tratamiento farmacológico se pueden resumir en los siguientes aspectos: 1) el tratamiento debe ser individualizado en función del tipo e intensidad del dolor y tomando como referencia la queja del paciente; 2) los analgésicos se deben administrar pautados a intervalos fijos, evitando los términos «si dolor» o «si precisa»; 3) debe procederse de forma escalonada en la prescripción de los fármacos según la escalera analgésica de la OMS (v. fig. 1), ajustando el primer escalón del tratamiento a la intensidad del dolor; 4) explicar y tratar los efectos secundarios del tratamiento ya que éstos pueden conducir a un abandono del mismo; y 5) siempre que sea factible, la vía de administración debe ser la oral. Es recomendable estar familiarizado con unos cuantos compuestos y usarlos correctamente en vez de tener vagas nociones de muchos. Existen escalas analgésicas que incluyen una evaluación no sólo de las características del dolor, sino también de otros síntomas asociados, cuyo empleo facilita la evaluación inicial y la valoración

de la eficacia del tratamiento (las más empleadas son las escalas visuales analógicas).

1. Fármacos no opioides. a) Preparados. Comprenden el paracetamol, el ácido acetilsalicílico y los AINE (v. tabla I).

b) Indicaciones. Constituyen el primer escalón analgésico y son los fármacos de elección en pacientes con dolor leve (1-4 en escalas visuales de 1 a 10) que no estén recibiendo analgesia previamente. Tienen un efecto analgésico máximo («techo analgésico»), es decir, una dosis a partir de la cual incrementos en la misma aumentan la toxicidad sin que esto se traduzca en una mayor eficacia analgésica. Su asociación con codeína aumenta algo ese techo terapéutico. Su uso asociado a opioides en pacientes con dolor moderado-grave está indicado fundamentalmente en enfermos con dolor óseo o infiltración de tejidos blandos, en los que se busca un efecto antiinflamatorio. c) Toxicidad y recomendaciones de empleo (v. cap. 4). No son adictivos, pero su uso continuado no está desprovisto de efectos adversos potencialmente graves: intoxicaciones, nefropatía por analgésicos, síndrome confusional en el anciano, insuficiencia renal en el cirrótico, asma y reacciones de hipersensibilidad, gastropatía, etc. La elección de un compuesto particular se debe hacer de forma individualizada, teniendo en cuenta no sólo su efecto específico sino también su perfil de toxicidad. Los derivados no acetilados del salicilato (acetilsalicilato de lisina) y el paracetamol están indicados en pacientes con riesgo de sangrado ya que no inhiben la función plaquetaria. El paracetamol no es gastroerosivo por lo que se puede administrar a pacientes con enfermedad péptica. Dentro de los AINE, el ibuprofeno es el que tiene menor efecto gastroerosivo, siendo idóneo para pacientes en los que se desee un efecto antiinflamatorio. El diclofenaco no interacciona con los anticoagulantes orales. El ketorolaco tiene la ventaja de poder administrarse por vía parenteral, aunque no se debe utilizar durante más de 5 días por esta vía por exceso de toxicidad. Los analgésicos menores se pueden utilizar en combinaciones; la más característica es la de un agente con actividad antiinflamatoria con un analgésico (paracetamol,

metamizol), en pacientes cuyo dolor tenga un componente inflamatorio asociado (metástasis óseas). 2. Opioides débiles. a) Preparados. Los fármacos más usados en nuestro medio son la codeína y la dihidrocodeína (v. tabla II). El valor de la codeína se ve limitado por la alta incidencia de efectos adversos a dosis mayores de 1,5 mg /kg (efectos similares a la morfina incluida, en dosis altas, la depresión respiratoria). Los pacientes que toman quinidina, cimetidina o fluoxetina no metabolizan la codeína a morfina y por tanto no obtienen efecto analgésico. El tramadol es una alternativa a los opioides menores. Tiene un mecanismo de acción dual, en parte opioide y en parte por inhibición de la recaptación de aminas en la membrana presináptica. La potencia analgésica de 50 mg es igual a 60 mg de codeína, e igual a 30 mg de codeína asociada a 650 mg de paracetamol. Sus efectos secundarios más frecuentes son náuseas, mareo, estreñimiento, sedación y cefalea.

b) Indicaciones. Su indicación más útil es en pacientes con dolor leve-moderado que no se controlan con analgésicos menores y que desean postponer el uso de opiáceos. Representan el segundo escalón analgésico en la escala de la OMS. No presentan «techo analgésico», por lo que la dosis máxima sólo está limitada por los efectos adversos. Si bien ninguno de ellos resulta más eficaz que los AINE, resultan útiles si se quiere evitar el efecto gastroerosivo o antipirético. Su efecto es similar a dosis bajas de morfina por lo que este escalón es farmacológicamente innecesario. Están indicados en pacientes con dolor leve que estén tomando un fármaco no opiáceo o con dolor moderado de inicio (5-6 en escalas 1-10). En ningún caso deben asociarse dos opioides débiles ni un opioide mayor con uno débil. 3. Opioides mayores. a) Indicaciones. Forman el tercer escalón analgésico de la OMS. Están indicados en pacientes con dolor leve-moderado que no se controla con fármacos del nivel 2 ó en pacientes con dolor grave en cualquier momento. b) Preparados. Su principal representante es la morfina (v. tabla II). El sulfato de morfina por vía oral es el opioide mayor de elección en el paciente con cáncer y dolor moderado-grave sensible o semisensible a opioides (junto con otros agentes). La morfina oral está disponible en cápsulas de liberación retardada (MST continus ®, Oblioser®) de administración cada 12 h, y en comprimidos de liberación inmediata de administración cada 4 h (Sevredol ®). Otros fármacos de esta familia son más tóxicos y difíciles de manejar que el cloruro mórfico, y no ofrecen ventajas. c) Dosificación. La dosis inicial varía en función del grado de dolor y del tratamiento previo. Para pacientes que no hayan recibido opioides menores previamente, 10 mg/12 h de MST continus ® es una dosis apropiada. Si el paciente estaba recibiendo opioides menores en dosis óptimas (codeína 60 mg/4 h), la dosis de inicio debe ser de 30 mg/12 h de MST continus® (ó 10 mg/4 h de Sevredol ®). La dosis de inicio en pacientes que ya estén recibiendo un opioide mayor se calcula

sumando la dosis diaria total de dicho opioide y calculando la dosis equianalgésica de morfina. En los pacientes con dolor crónico grave, la dosis diaria total de morfina debe incrementarse de un 50 a un 100% cada 24 h hasta conseguir un control óptimo. Si el dolor es moderado, incrementos de un 25 a un 50% de la dosis diaria total cada 24 h son más aconsejables para evitar el riesgo de sobremedicación. No existe dosis tope; la dosis óptima es la que logra un control adecuado y es muy variable (normalmente 60-100 mg/24 h de MST continus ® suelen ser suficientes, pero se puede llegar a necesitar hasta 1.800 mg por día). Si tras 48-72 h de tratamiento adecuado no se aprecia mejoría, antes de proseguir aumentando la dosis se debe reevaluar al paciente para descartar la presencia de dolor resistente a la morfina y valorar el uso de medicación complementaria. En los pacientes en los que se logre controlar la causa del dolor (radioterapia, quimioterapia, cirugía), se debe reducir progresivamente la dosis diaria total de opioides aproximadamente en un 25-50% cada 24 h hasta el mínimo necesario. d) Tratamiento del dolor agudo intercurrente. Los pacientes deben disponer de medicación para utilizarla como dosis de rescate si presentan dolor antes de la siguiente administración o si tienen dolor agudo. Como regla general, la dosis total de morfina de liberación rápida para rescate en un intervalo debe ser igual a la dosis pautada en dicho intervalo (un paciente que tome MST continus® 60 mg/12 h y presente dolor agudo debe recibir 20 mg/4 h de morfina de liberación rápida). Las dosis de rescate utilizadas en 24 h se deben sumar a la dosis pautada en las siguientes 24 horas. Para pacientes con episodios aislados de dolor agudo que no requieren muchos rescates, se puede mantener la dosis fija sin aumentarla, evitando así efectos secundarios. En general, la medicación se ajusta aumentando la dosis en cada toma y no acortando el intervalo entre estas. e) Vías de administración. La comercialización del sulfato de morfina en presentación oral de liberación sostenida ha representado un avance considerable en el tratamiento del dolor en estos pacientes y se ha convertido en la alternativa de elección. La vía parenteral se debe usar en pacientes con intolerancia oral o en casos de dolor agudo intenso, debido a su mayor rapidez de acción (5 minutos). La dosis equianalgésica de la morfina intravenosa es 1:3 y la subcutánea 1:2 con respecto a la oral. La forma más cómoda de administración es iv. en infusión continua de 24 h para pacientes con acceso venoso, o mediante inyecciones subcutáneas cada 4 h. Se pueden utilizar palomillas subcutáneas de 21-25G (Butterfly ®) colocadas en zonas poco móviles (por orden de elección: brazo, pectoral, abdomen, muslos) y cubiertas por un apósito transparente (Tegaderm ®), que evitan pinchazos repetidos (se recomienda cambiarlas cada 5-10 días) y posibilitan su administración domiciliaria. La morfina por vía espinal, sola o en combinación con anestésicos locales, requiere la instalación de un catéter epidural o de un reservorio Omaya ®, y se reserva para pacientes con efectos adversos intolerables con la morfina administrada por vía sistémica. La potencia analgésica es 5-10 veces mayor que por vía parenteral. En pacientes con intolerancia oral, se puede administrar por sonda nasogástrica Oblioser ® y Sevredol® (no MST continus®, ya que al machacar los comprimidos pierden su propiedad de liberación retardada) o una solución líquida de morfina cuya preparación puede solicitarse en farmacias, generalmente hospitalarias (1 a 2 g de cloruro mórfico en polvo en 500 ml de suero glucosado: 2-4 mg/ml; debe administrarse cada 4 horas). Esta solución líquida de morfina también se puede administrar por vía sublingual. Otra vía de administración disponible cuando la vía oral no es factible es la vía rectal. Existen supositorios de morfina, no comercializados en España. Aunque las propiedades farmacocinéticas de los comprimidos de MST administrados por vía rectal no están bien documentadas, en situaciones excepcionales en las que no exista otra vía accesible puede emplearse el MST por esta vía. La posología debe ser la misma que por vía oral, aunque la absorción es más lenta y errática. Aunque la buprenorfina (agonista parcial) puede también administrarse por vía sublingual (no precisa receta de narcóticos) y la pentazocina (agonista-antagonista mixto) por vía rectal, su uso no es recomendable por existir alternativas menos tóxicas y más seguras y fáciles de manejar. El fentanilo (no comercializado en España) administrado en parches transdérmicos, tiene un efecto de 72 h de duración, y es muy útil en pacientes con dolor estable que no puedan tomar morfina por vía oral. f) Efectos secundarios. Los efectos adversos iniciales más frecuentes en relación con el uso de preparados de morfina son: náuseas y vómitos, somnolencia, mareo y confusión. El uso profiláctico de antieméticos está indicado en pacientes con vómitos por otra causa y en pacientes con historia previa de vómitos con opiáceos menores o mayores. El fármaco recomendado es el haloperidol (1-3 mg/día). La morfina puede producir vómitos por mecanismos distintos a su efecto en la zona quimiorreceptora del tronco del encéfalo (retraso del vaciamiento gástrico, obstrucción intestinal); en estos casos se pueden utilizar agentes procinéticos (Primperán ® 10 mg/4-8 h). Si no existe otra causa de vómitos, la medicación antiemética se puede retirar en una semana. La sedación es un efecto adverso temporal (2-3 días) y rara vez requiere modificaciones de la dosis, salvo en pacientes con insuficiencia renal. La cafeína y el metilfenidato (v. tabla III) (10 mg por la mañana y 5 mg en la comida) pueden ser útiles para controlar estos síntomas. Los pacientes ancianos presentan sedación con más frecuencia; en esta población es prudente iniciar el tratamiento con dosis más bajas. El uso continuado de morfina invariablemente produce estreñimiento, por lo que se deben utilizar medidas preventivas siempre. La pauta habitual consiste en el uso de un agente formador de masa fecal más un estimulador de la motilidad intestinal. Los pacientes que desarrollan estreñimiento se tratan con lactulosa. Otros efectos adversos menos frecuentes son: bradicardia e hipotensión ortostática, sequedad de boca, sudoración, mioclonías, polaquiuria y tenesmo, retención urinaria, espasmo biliar, hiperamilasemia, etc. La depresión respiratoria es muy rara por el efecto antagónico que produce el dolor. En caso de producirse, además de reducir la dosis de mórfico se puede administrar naloxona (100-200 mg sc., im. o iv.).

4. Fármacos adyuvantes. Los fármacos adyuvantes potencian el efecto analgésico de los opioides, alivian síntomas concomitantes que exacerban el dolor y producen efecto analgésico independiente en determinados tipos de dolor. Su uso precoz optimiza el tratamiento antiálgico y previene la aparición de efectos secundarios derivados de dosis excesivas de opiáceos. Los fármacos más comúnmente empleados son los antidepresivos tricíclicos (sobre todo la amitriptilina), los anticomiciales (especialmente la carbamacepina) y los esteroides (v. tabla III). En la tabla IV se resumen los tipos de dolor que con mayor frecuencia requieren un abordaje específico, así como los fármacos adyuvantes más utilizados en su tratamiento.

B) Tratamiento no farmacológico. Existen una serie de tratamientos no farmacológicos que precisan ya del concurso de médicos y unidades especializadas (oncólogos, neurocirujanos, traumatólogos, psicólogos, anestesistas, etc), y que generalmente sólo se requieren en una minoría de los casos. Entre ellos merece la pena destacar el papel analgésico de la radioterapia en el caso de metástasis óseas o de compresión nerviosa, que consigue el control del dolor en un 70% de los casos a los 3 meses. Otros tratamientos incluyen la cirugía ortopédica, los bloqueos nerviosos y otras técnicas neuroablativas, la neuroestimulación transcutánea, la acupuntura, las técnicas de relajación, etc.

BIBLIOGRAFIA
- Anand KJS, Craig KD. New perspectives on the definition of pain. Pain 1996; 67: 3-6. - Smith BH, Penny KY, Purves AM et al. The cronic pain grade questionnaire: validation and reability in postal research. Pain 1997; 71: 141-147. - O'Reilly S. Treatment of chronic non malignant pain in general practice. Aust Fam Physician 1994; 23: 2.274-2.275, 2.278-2.283. - Fishman SM, Carr DB. Mecanismos básicos del dolor. Hosp Pract 1993; 8: 7-15. - Levy M. Pharmacologic treatment of cancer pain. N Engl J Med 1996; 335: 1.124-1.132. - Portenoy RK. Cancer pain: pathophysiology and syndromes. Lancet 1992; 339: 1.026-1.031. - Hanks GW, Justins DM. Cancer pain: management. Lancet 1992; 339: 1.031-1.036. - Jacox AK, Carr DB, Payne R. New clinical practice guidelines for the management of pain in patients with cancer. N Engl J Med 1994; 330: 651-655. - Expert Working Group of the European Association for Palliative Care. Morphine in cancer pain: modes of administration. Br J Med 1996; 312: 823-826. - Foley KM, Arbit E. Management of cancer pain. En: De Vita Jr VT, Hellman S, Rosenberg SA (eds). Cancer. Principles of Oncology, 3.ª ed. Lippincott; 2.064-2.087.

Cefaleas y algias craneofaciales
Mª Dolores Castro Vilanova. Neurología Raquel Díaz Simón. Medicina Interna Blanca Matilla Prado. Medicina Familiar y Comunitaria La cefalea, cefalalgia o dolor de cabeza es uno de los padecimientos más frecuentes en cualquier consulta médica. En la mayoría de los casos es banal, no obstante puede deteriorar la calidad de vida por su intensidad y/o cronicidad; ocasionalmente es secundario a una causa orgánica (disfunción neurológica o somática potencialmente grave).

I. APROXIMACION DIAGNOSTICA
A) Anamnesis. En la valoración de cualquier cefalea es básico realizar una detallada historia clínica, haciendo mención a los siguientes aspectos: 1) perfil temporal: instauración, duración, frecuencia y curso; 2) características del dolor: cualidad, localización, irradiación y factores precipitantes; 3) síntomas asociados: vegetativos, aura, etc; y 4) historia psicosocial, familiar y edad de comienzo. El principal parámetro para evaluar la gravedad potencial de una cefalea es su curso temporal. Por tanto se debe intentar situar dentro de uno de los siguientes grupos semiológicos: 1) Cefalea aguda de reciente comienzo. Se caracteriza por ser una cefalea de inicio brusco (en segundos hasta un máximo de 30 minutos), intensa o muy intensa, que aumenta con las maniobras de Valsalva y de localización bilateral, difusa o fronto-occipital. No hay antecedentes de episodios similares en el paciente. Debe asumirse que estos pacientes presentan un trastorno orgánico mientras no se demuestre lo contrario. 2) Cefalea aguda recurrente. 3) Cefalea subaguda progresiva. Una cefalea nueva o bien un cambio significativo en el perfil de una cefalea previa instaurada en el plazo de días a unas pocas semanas, debe sugerir un trastorno neurológico orgánico. 4) Cefalea crónica no progresiva. Se caracteriza por una evolución de meses a años sin que presente modificaciones en sus características. B) Exploración física. Se debe realizar una exploración general y neurológica detallada descartando signos de alarma o de afectación meníngea, así como tomar la temperatura y la tensión arterial (v. tabla I). La exploración oftalmológica (presión intraocular, inyección conjuntival, etc) y ORL (senos paranasales, boca, oído, articulación temporomandibular) permite excluir patología a dichos niveles.

C) Pruebas complementarias. Ante la sospecha de un proceso estructural intracraneal (tumoración o hidrocefalia) o una hemorragia intracraneal se debe realizar una tomografía computarizada. Descartado un proceso expansivo, hay que hacer una punción lumbar (PL) si existe sospecha clínica de infección, infiltración neoplásica o sangrado subaracnoideo. Cuando se plantea la posibilidad de una malformación vascular puede ser necesaria una angiografía. Una analítica completa permite excluir la presencia de enfermedades sistémicas.

II. PRINCIPALES SINDROMES
A) Cefalea aguda de reciente comienzo (CARC).

1. Hemorragia subaracnoidea (HSA) (v. cap. 67). Es el cuadro más grave de cefalea aguda de reciente comienzo. Se presenta como una cefalea súbita, explosiva, holocraneal, que empeora durante su evolución, generalmente relacionada con el esfuerzo físico o con maniobras de Valsalva, acompañada de un síndrome meníngeo, fotofobia, náuseas, vómitos y depresión del nivel de conciencia. La exploración puede ser anodina, excepto por la presencia de signos meníngeos (faltan

en casos leves o muy precoces). Existen presentaciones atípicas en forma de síndrome confusional agudo o coma. A veces se observan hemorragias subhialoideas retinianas. Las causas más frecuentes son la rotura de un aneurisma sacular intracraneal o un traumatismo craneoencefálico grave. Orígenes de sangrado menos frecuentes son una malformación arteriovenosa o un aneurisma micótico. El diagnóstico se debe confirmar inicialmente mediante una TAC craneal; si el resultado es negativo, debe realizarse una punción lumbar para detectar formas leves de HSA. La arteriografía es la exploración de elección para localizar el aneurisma, debiéndose realizar en los cuatro vasos (el 20% de los aneurismas son múltiples). El tratamiento requiere ingreso hospitalario, si es posible en UCI.
2. Infección intracraneal (v.

cap. 37). Aunque la asociación de fiebre y cefalea se observa en la mayoría de las infecciones sistémicas, deben detectarse precozmente aquellos casos con foco infeccioso neurológico (meningitis, encefalitis, abscesos). Cualquier síndrome meníngeo con/sin focalidad neurológica o todo cuadro febril inexplicado con deterioro neurológico obligan a descartar infección del sistema nervioso; para ello se realiza una PL, precedida, siempre que sea posible, de una TAC craneal. 3. Ictus y hematoma intracraneal (v. cap. 67). No suelen presentar dificultades en el diagnóstico diferencial de las CARC por la presencia, dominando el cuadro, de síntomas de focalidad neurológica. Cursan con cefalea más frecuentemente los ictus hemorrágicos que los isquémicos. La disección carotídea suele acompañarse de dolor continuo o pulsátil laterocervical y/o hemicraneal u occipital, con inicio súbito, pudiéndose asociar un síndrome de Horner, trastornos visuales y disgeusia. Se debe sospechar en pacientes que hayan recibido un traumatismo cervical o maniobras quiroprácticas dirigidas a la columna cervical. El diagnóstico se realiza mediante arteriografía o RMN.
4. Cefalea asociada a ingesta o supresión de sustancias. Una de las causas más frecuentes de cefalea aguda es la desencadenada tras la ingesta excesiva de etanol. En los pacientes con alcoholismo crónico existe un riesgo aumentado de hematomas subdurales o intraparenquimatosos, que deben descartarse siempre realizando una exploración neurológica detallada. Puede producirse cefalea en relación con otras sustancias: 1) por exposición aguda a nitritos, nitratos, glutamato monosódico, monóxido de carbono; 2) abuso de ergotamina, analgésicos, etc; y 3) supresión de alcohol, ergotamina, cafeína, narcóticos, etc. 5. Cefaleas vasculares (primeros episodios).

6. Encefalopatía hipertensiva. Para atribuir una cefalea aguda a encefalopatía hipertensiva es preciso alcanzar cifras de tensión arterial superiores a 240/140 mmHg, así como presentar retinopatía hipertensiva grado III o IV. Se deben excluir otras causas más frecuentes de cefalea e hipertensión arterial como la HSA o los hematomas intraparenquimatosos. El tratamiento debe ser hospitalario, encaminado a disminuir la tensión arterial (v. cap. 14). 7. Trombosis de los senos venosos y de las venas cerebrales. Se trata de un cuadro infrecuente pero grave. En la trombosis de una vena cortical, la cefalea puede ser el primer síntoma, sobreañadiéndose luego crisis focales o generalizadas y/o déficits neurológicos focales (pequeños ictus hemorrágicos). La trombosis de senos profundos genera una hipertensión intracraneal brusca con cefalea holocraneal asociada a vómitos. El tratamiento va dirigido a controlar la hipertensión intracraneal. Está indicada la anticoagulación.
8. Cefaleas agudas de origen ocular u ORL. Ocasionalmente trastornos oculares o de localización ORL se manifiestan como una CARC. Su diagnóstico exige una exploración cuidadosa de los ojos, oídos y senos paranasales. 9. Cefalea por disminución de la presión intracraneal. Se presenta como una cefalea frontal, occipital o difusa, intensa y resistente a analgésicos, relacionada claramente con el ortostatismo. Puede asociar anorexia, náuseas, vómitos, vértigo, rigidez de nuca y bradicardia. La causa más frecuente es post-punción lumbar (10-25% de los pacientes a los que se les realiza una PL). En las formas primarias debe descartarse una fístula de LCR. El tratamiento consiste en reposo en cama, con ingesta de abundantes líquidos (al menos 3 litros/día) y el uso de analgésicos tipo ácido acetilsalicílico, paracetamol, etc. Los casos rebeldes pueden beneficiarse del tratamiento con xantinas (cafeína, teofilina). 10. Cefalea asociada a la arteritis de la temporal. Suele tener un inicio subagudo, pero se debe sospechar en todo paciente mayor de 50-60 años que presenta una cefalea de reciente comienzo, asociada o no a polimialgia reumática. La claudicación mandibular es casi patognomónica, pero infrecuente. Suele existir hipersensibilidad al tacto de las arterias temporales, pudiendo estar engrosadas y sin pulso. La cefalea es urente, focal o generalizada y, a menudo, empeora por la noche. La velocidad de sedimentación globular (VSG) está aumentada, en la mayoría de los casos cercana a los 100 mm/hora, y es frecuente una anemia normocítica. Ante la sospecha clínica debe iniciarse tratamiento esteroideo con prednisona 1 mg/kg/día durante 4-6 semanas, disminuyendo después gradualmente la dosis. Se debe mantener el tratamiento de forma prolongada (hasta 1-2 años) en dosis bajas, controlando periódicamente la VSG. La confirmación diagnóstica se obtiene mediante biopsia de la arteria temporal. B) Cefalea aguda recurrente. Generalmente corresponde a migrañas o cefaleas tensionales. Presenta más problemas terapéuticos que diagnósticos (v. tabla II).

1. Migraña. Es la forma más común de cefalea vascular, describiéndose dos tipos principales: 1) migraña común (sin aura) y 2) migraña clásica (con aura). En ambos casos se trata de ataques recurrentes de cefalea, generalmente unilateral, de intensidad, frecuencia y duración variables (entre 6 y 48 horas). Suele ser pulsátil y acompañarse de náuseas, vómitos, foto- y fonofobia. Existe clara predisposición familiar y afecta con más frecuencia a mujeres que a hombres (relación 2:1). La migraña clásica asocia a lo descrito previamente un déficit neurológico focal transitorio, único o múltiple, que precede a la cefalea (lo más frecuente) o la acompaña, denominado «aura». Las auras más frecuentes son las visuales (escotomas, fotopsias, etc), seguidas por las somatosensoriales (parestesias) y motoras (paresia, afasia, etc). Existen múltiples formas clínicas. La migraña con aura prolongada (migraña complicada) es aquella en la que la clínica focal persiste entre una hora y una semana, habiéndose descartado previamente lesión estructural. Cuando por neuroimagen se demuestra un infarto o los síntomas duran más de una semana, se habla de infarto migrañoso. La migraña hemipléjica familiar se define como una migraña con aura, incluyendo hemiparesia, en la que, al menos un pariente de primer grado presenta ataques idénticos. En la migraña basilar (sincopal) los síntomas de aura claramente se originan en el tronco cerebral o en ambos lóbulos occipitales. La migraña oftalmopléjica consiste en ataques repetidos de cefalea asociada a paresia de uno o más pares craneales oculomotores, en ausencia de lesión intracraneal demostrable. La migraña retiniana son ataques repetidos de escotoma monocular o ceguera que duran menos de 1 hora, asociados a cefalea, en los que se debe descartar un trastorno vascular estructural u ocular. Se denomina status migrañoso al episodio de migraña con fase de cefalea superior a 72 horas a pesar del tratamiento. Pueden existir intervalos sin cefalea inferiores a 4 horas sin incluir el período de sueño. El tratamiento de la migraña se basa en: a) Identificar y evitar los factores precipitantes: nicotina, estrés, café, alcohol, fármacos (teofilina, reserpina, anticonceptivos orales, estrógenos, etc), dietas, etc. b) Tratamiento sintomático. Se debe iniciar precozmente, incluso si existe aura. Hay que valorar la respuesta a analgésicos simples, eligiendo el mejor tolerado por cada paciente (ácido acetilsalicílico o paracetamol). La asociación de cafeína a cualquiera de ellos potencia su acción analgésica. La metoclopramida o domperidona son útiles para los vómitos. Si el componente afectivo es importante, se pueden asociar ansiolíticos (benzodiacepinas y barbitúricos de acción corta). Para la mayoría de los pacientes este tratamiento es suficiente; en caso contrario se debe recurrir a fármacos específicos (ergotamina, sumatriptan) (v. tabla III).

c) Profilaxis. Está indicada en: 1) ataques semanales o varios mensuales; 2) ataques prolongados o muy debilitantes; y 3) patrón de ataques predecibles (menstruación). No existe un fármaco de elección, presentando todos ellos efectos secundarios conocidos (aumento de peso, letargia, retención de agua, depresión, etc). Siempre debe comenzarse con bajas dosis del fármaco, aumentándolas lentamente. No se deben utilizar en el embarazo y hay que evitar asociar medicamentos que interfieran con ellos (anticonceptivos, estrógenos, etc). Los más utilizados son los betabloqueantes, seguidos de los antagonistas del calcio. La metisergida tiene importantes complicaciones. La ciproheptadina es útil en niños. Ante un status migrañoso se aconseja que el paciente permanezca encamado. La sedación es fundamental y suele realizarse con benzodiacepinas. Si los vómitos han sido abundantes hay que rehidratar al paciente con fluidos iv. y administrar antieméticos (metoclopramida, etc). Puede utilizarse dexametasona 3 mg/día durante 5 días o 40-50 mg de prednisona, disminuyendo la dosis en 1-3 semanas. 2. Cefalea en acúmulos y hemicránea paroxística crónica. Ambas comparten las características de unilateralidad del dolor, gran intensidad del mismo, localización similar, manifestaciones vegetativas acompañantes y patrón temporal de los ataques. a) Cefalea en acúmulos (cefalalgia histamínica, cluster-headache, cefalea de Horton). Cursa con ataques de dolor estrictamente unilateral, intenso, orbitario, supraorbitario o en región temporal, de 15 a 180 minutos de duración. La frecuencia varía entre una crisis cada 48 horas hasta 8 crisis al día, tendiendo a ocurrir a horas fijas, muchas veces nocturnas, despertando al paciente. Los ataques se acompañan de uno o más de los siguientes hechos: inyección conjuntival, lagrimeo, congestión nasal, rinorrea, sudoración frontal y facial, edema palpebral y síndrome de Horner (ptosis, miosis). Se presentan en acúmulos de semanas o meses, separados por períodos de remisión de meses o años. El tratamiento de la cefalea en acúmulos comprende el tratamiento de la crisis y su profilaxis. Para el tratamiento de la crisis se dispone de: 1) tartrato de ergotamina 2 mg sublingual o rectal al inicio del ataque; 2) oxigenoterapia con FiO 2 alta durante 10-15 minutos; y 3) analgésicos (como en las migrañas). Como tratamiento profiláctico (para disminuir el número y la duración de los ataques) se pueden emplear: 1) si los ataques son a horas más o menos fijas, ergotamina 2 mg oral dos horas antes de la hora prevista o al acostarse (máximo 8 comp./semana); 2) si las crisis no ceden, puede añadirse carbonato de litio (300 mg/8 h); 3) si lo anterior no es eficaz, puede ser útil la prednisona 1mg/kg/día durante 2-3 semanas, descendiendo luego lentamente la dosis; y 4) verapamil (como en las migrañas). b) Hemicránea paroxística crónica. Se trata de episodios de cefalea con características similares a la cefalea en acúmulos, aunque más breves (10-30 minutos) y con mayor incidencia en mujeres. La indometacina tiene una eficacia terapéutica

absoluta, con desaparición de los ataques antes de 48 horas (test diagnóstico). 3. Miscelánea de cefaleas benignas (v. tabla IV). Todas ellas, junto con la hemicránea paroxística crónica, suelen responder a la indometacina (25 mg/8 h). La cefalea benigna por ejercicio físico en algunos pacientes se puede prevenir mediante la administración de tartrato de ergotamina, propranolol o indometacina (previamente al inicio del mismo).

4. Neuralgia del trigémino. Se caracteriza por episodios paroxísticos breves (segundos) de dolor lancinante facial, unilateral (3-5% de los casos son bilaterales), en el territorio de distribución de una o varias ramas del nervio trigémino (más frecuentemente 2ª y 3ª). Los episodios de dolor se originan por estímulos triviales (lavarse la cara, afeitarse, hablar, lavarse los dientes, etc). Con frecuencia el dolor provoca un espasmo del músculo de la cara del lado afecto («tic doloroso») de forma refleja. Suele presentarse en mujeres mayores de 40 años. Si asocia un defecto sensitivo u ocurre en menores de 40 años debe descartarse una lesión estructural de fosa media o una enfermedad desmielinizante. El tratamiento debe comenzarse con carbamacepina (Tegretol ® comp. 200 y 400 mg) 100 mg/12 horas, aumentando la dosis progresivamente hasta controlar el dolor o alcanzar 1.200 mg/día. Si fracasa se debe asociar baclofén (Lioresal ® comp. 10 y 25 mg) en dosis de 5 mg/8-12 h, subiendo hasta un máximo de 80 mg/día. También puede asociarse clonacepam (Rivotril ® comp. 0,5 y 2 mg) a la carbamacepina en dosis máximas de 20 mg/día. Si todo ello fracasa, puede ser útil la monoterapia con fenitoína (Epanutin ® cáps. 100 mg) comenzando con 100 mg/día, hasta 300-400 mg/día, o amitriptilina (Tryptizol ® comp. 10, 25 y 50 mg) 25 mg/día, aumentando hasta 25 mg/6 horas. Finalmente se recurre a tratamientos quirúrgicos. 5. Neuralgia del glosofaríngeo. Es un dolor similar a la neuralgia del trigémino, localizado sobre la base de la lengua, fosa tonsilar, ángulo mandibular y en la distribución de las ramas faríngeas del vago y glosofaríngeo. Se desencadena al toser, hablar o deglutir. Puede acompañarse de síncope por estímulo vagal. El tratamiento es similar al de la neuralgia del trigémino. 6. Otras neuralgias. La neuralgia occipital se caracteriza por dolor de distribución en el territorio de los nervios occipitales mayores o menores, asociando parestesias y/o hipoestesia sobre el área afecta. El bloqueo anestésico del nervio de Arnold sirve para confirmar el diagnóstico. 7. Algias faciales atípicas. Son dolores faciales que no se ajustan a ninguno de los cuadros típicos, tras haber descartado causas orgánicas. Con frecuencia se localizan alrededor de la región maxilar y pueden responder a antidepresivos tricíclicos. C) Cefalea subaguda progresiva. No suelen representar una urgencia propiamente dicha, pues la cefalea en estos casos progresa durante al menos varias semanas. Sin embargo, se asocia con frecuencia a patología estructural subyacente (tumores, hematomas subdurales, abscesos cerebrales, trombosis de senos venosos, pseudotumor cerebri), y en ocasiones con fármacos (supresión de tratamiento esteroideo) e intoxicaciones por plomo, vitamina A o tetraciclinas. Esencialmente refleja un síndrome de hipertensión intracraneal. D) Cefalea crónica no progresiva. En la mayoría de los casos son cefaleas tensionales, migrañas o mixtas. Muchas veces se asocian al abuso de analgésicos o ergotamínicos. La cefalea tensional se caracteriza por una sensación de «opresión» o dolorimiento difuso, de intensidad moderada, que puede localizarse a nivel occipital, parietal o frontal, casi siempre bilateral. Su duración oscila entre 30 minutos y 7 días. Se suele asociar a contracturas de la musculatura paravertebral. Se distinguen dos variantes: una episódica (cefalea durante menos de 15 días al mes) y otra crónica (durante más de 15 días al mes). El tratamiento consiste fundamentalmente en métodos de relajación y fármacos, ácido acetilsalicílico o paracetamol, incluso otros AINE si los anteriores no funcionan. En caso de asociarse ansiedad, es útil un antidepresivo tricíclico durante un tiempo limitado (amitriptilina 10-75 mg/noche).

BIBLIOGRAFIA
- Clasificación y criterios diagnósticos de las cefaleas, las neuralgias craneales y el dolor facial. Comité de clasificación de cefaleas de la International Headache Society, 1991. - Adelman JU, Seggern R. Cost considerations in headache treatment. Part 1: Prophylactic migraine treatment. Headache 1995; 35: 479-487. - Ninan T. Headache. Neurol Clin 1990; 8 (4). - Sheftell ID. Chronic daily headache. Neurology 1992; 42 (supl 2): 32-36.

- Mathew NT. Cluster headache. Neurology 1992; 42 (supl 2): 22-31. - Rapoport AM. Emergency treatment of headache. Neurology 1992; 42 (supl 2): 43-44. - Green MW, Selman JE. The medical management of trigeminal neuralgia. Headache 1991; 31: 588-592. - Silberstein SD. Evaluation and emergency treatment of headache. Headache 1992; 32: 396-407. - Schulman EA, Silberstein SD. Symptomatic and prophylactic treatment of migraine and tension-type headache. Neurology 1992; 42 (supl 2): 16-21.

Dolor torácico
Mª Soledad Acedo Gutiérrez. Medicina Interna Helena Ayuso Hernández. Medicina Familiar y Comunitaria Ana Mª Díaz Brasero. Medicina Interna El dolor torácico es una de las causas más frecuentes de consulta médica, especialmente en los servicios de Urgencias de los hospitales. En ocasiones, su valoración se hace díficil por varias razones: 1) muchas de las estructuras en las que se origina están inervadas por fibras sensitivas correspondientes al mismo nivel medular, así dolores de origen muy distinto pueden expresarse de forma parecida (p. ej., dolor coronario y esofágico); 2) puede indicar una enfermedad relativamente benigna o ser expresión de un proceso potencialmente mortal a corto plazo; 3) hay poca correlación entre la intensidad del dolor y la gravedad de la causa; 4) la evidencia de una causa no excluye la coexistencia de otra; 5) los datos objetivos, como las alteraciones en el electrocardiograma, pueden aparecer sólo durante el episodio de dolor; y 6) las pruebas complementarias disponibles en muchas ocasiones no orientan al diagnóstico, por lo que se hace fundamental una detallada anamnesis para la toma de decisiones.

I. ETIOLOGIA

(v. tabla I)

II. APROXIMACION DIAGNOSTICA
La valoración inicial debe ir encaminada a descartar aquellas causas que supongan un riesgo vital. En la mayoría de los casos esto puede realizarse con una anamnesis y exploración física cuidadosas, apoyadas en unas pocas pruebas complementarias. A) Anamnesis. La información obtenida de la historia clínica se debe utilizar para establecer la probabilidad del paciente de padecer una determinada patología. Aunque haya características del dolor que apunten a una causa, deben interpretarse desde la probabilidad de la presencia de esa enfermedad en la persona concreta, según su edad, sexo e historia previa (probabilidad «a priori»). Para ello, son especialmente importantes los antecedentes personales. Deben recogerse los factores de riesgo para enfermedad coronaria (EC) (edad, sexo, hipertensión arterial, hiperlipemias, diabetes, tabaquismo, antecedentes familiares, consumo de cocaína, y estado postmenopaúsico en mujeres) y para tromboembolismo pulmonar (TEP) (fracturas de fémur y pelvis, inmovilizaciones prolongadas, insuficiencia cardíaca congestiva, etc). Cuando no se encuentran estos factores se suele escribir «sin factores de riesgo conocidos», pero también debe especificarse si el paciente realiza controles médicos periódicos y, por tanto, si ha habido oportunidad de detectarlos. El dolor torácico tiene unas

características y unos síntomas acompañantes asociados «típicos» según la causa, lo que permite describir una serie de «perfiles». La anamnesis actual debe ir dirigida a encuadrar el dolor del paciente en uno de los siguientes «perfiles»: 1. Perfil isquémico. El dolor isquémico anginoso típico es opresivo, retroesternal, irradiado al miembro superior izquierdo (cuello, mandíbula, región interescapular y hombros también son posibles). Suele durar menos de 15 minutos, tiene una intensidad muy variable, puede aparecer tras realizar ejercicio, con el decúbito, tras la ingesta de comidas copiosas y en situaciones de estrés. No lo modifica la tos ni los movimientos, lo alivian los nitritos y el reposo y puede acompañarse de cortejo vegetativo (sudoración fría, náuseas, vómitos). El dolor del infarto agudo de miocardio (IAM) es de características similares, pero de mayor duración (generalmente más de 30 minutos) y más intenso, no cediendo con los nitritos sublinguales ni con el reposo. Al ser una patología muy prevalente, es frecuente encontrar características «atípicas» (localización en epigastrio como «ardor») o incluso síntomas diferentes al dolor, como la disnea (equivalentes anginosos). La presentación atípica es más frecuente en las mujeres que en los hombres. En todas estas situaciones es fundamental valorar la probabilidad del paciente de presentar EC. Debe valorarse de forma diferente un dolor atípico en una mujer de 20 años sin factores de riesgo cardiovascular, que en un hombre de 60 años, fumador e hipercolesterolémico. En este último caso, si el paciente identifica el tipo de dolor con el de su IAM previo se puede afirmar casi con seguridad que se trata de un d olor
anginoso (v.

cap. 17).

2. Perfil pleurítico. El dolor pleurítico suele ser de tipo punzante, tiene localización costal, puede irradiarse al cuello, suele durar más que el isquémico, su intensidad es muy variable y aumenta con los movimientos respiratorios (tos, inspiración profunda) y ciertas posiciones. Se asocia a patología pleural (pleuritis, neumotórax, neoplasias), neumonías, traqueobronquitis y TEP. En función de la causa subyacente se pueden encontrar otros síntomas acompañantes (p. ej.: expectoración, fiebre). Puede localizarse retroesternalmente en las traqueobronquitis y algunos procesos mediastínicos (mediastinitis, neumomediastino, tumores). En episodios de broncoespasmo grave puede darse dolor torácico aún en ausencia de sibilancias.
3. Perfil pericárdico. Las características del dolor de las pericarditis son muy variables. En general, simulan alguno de los dos perfiles anteriores con características mixtas entre ellos. Es de tipo opresivo o punzante, puede localizarse en las regiones retroesternal y precordial, pero también en la «zona del cinturón», se irradia a cuello y hombros, y se alivia cuando el paciente se inclina hacia delante. La causa subyacente suele ser una pericarditis aguda, por lo que puede existir fiebre asociada y/o el antecedente de una infección respiratoria en las dos semanas previas. El dolor, que suele ser intenso, puede faltar en la pericarditis tuberculosa, post-irradiación, neoplásica o urémica. 4. Perfil esofágico. El dolor torácico de origen esofágico es el más confundido con el de origen isquémico. Es de tipo urente, pero puede ser opresivo; se localiza retroesternalmente y en epigastrio, y puede irradiarse a cuello y brazo izquierdo. La duración es variable, de minutos a horas; puede estar relacionado con la ingesta de bebidas frías, aspirina o alcohol. De existir reflujo gastroesofágico se pueden encontrar encontrar otros síntomas como pirosis, disfagia u odinofagia, y empeoramiento con el decúbito (sin olvidar que puede existir angina con el decúbito). Los antiácidos y también los nitritos (en caso de espasmo esofágico difuso) lo alivian. La rotura del esófago da lugar a un dolor torácico agudo e intenso. 5. Perfil de la disección aórtica. Se presenta en pacientes mayores de 40 años con HTA y ocasionalmente en conectivopatías congénitas (síndrome de Marfan). El dolor es de instauración muy brusca, transfixivo e intenso, asociado a diaforesis. Su localización inicial es interescapular, después puede desplazarse hacia el cuello, espalda, flancos, abdomen e incluso los miembros inferiores según avanza la disección; también puede localizarse en región retroesternal y precordial. La duración puede ser de horas; no se modifica por cambios posturales ni movimientos respiratorios. En función de cómo se desarrolle la disección, se puede asociar a síncope, insuficiencia cardíaca por insuficiencia aórtica, déficit neurológico focal isquémico, paraparesia por isquemia medular o dolor abdominal por isquemia de vísceras abdominales. Otras manifestaciones clínicas pueden ser consecuencia de la compresión de estructuras adyacentes por un aneurisma disecante expansivo, como el síndrome de Horner, el síndrome de vena cava superior, la ronquera, la disfagia y el compromiso de las vías respiratorias.

6. Perfil del tromboembolismo pulmonar. Las características del dolor pueden simular un IAM, sobre todo en los embolismos importantes. Cuando el TEP es de menor cuantía el dolor es de tipo pleurítico o incluso mecánico. El síntoma asociado con mayor frecuencia es la disnea, aunque podemos encontrar tos y expectoración hemoptoica, en ocasiones con fiebre si se ha producido infarto pulmonar. Hay que valorar los factores de riesgo y descartar la existencia de síntomas y signos de trombosis venosa profunda (TVP) (v. cap. 24).
7. Perfil osteomuscular (de «características mecánicas»). Es de tipo punzante, con frecuencia precordial, lo que puede originar problemas diagnósticos con el dolor de origen isquémico. Su duración suele ser prolongada con intermitencias; aumenta con los movimientos de la caja torácica y con la palpación sobre la zona. Se relaciona con traumatismos, patología articular como la costocondritis condroesternal (síndrome de Tietze), osteoartrosis cervical, bursitis subacromial, tendinitis del bíceps y artritis del hombro. 8. Perfil «psicógeno» (dolor relacionado con la ansiedad). El tipo de molestia es mal definido, aunque a veces llega a ser auténtico dolor; suele presentar localización submamaria izquierda o precordial, con irradiación a brazo izquierdo, acompañado de parestesias en las manos (sobre todo cuando se asocia al síndrome de hiperventilación). Su duración oscila de minutos a media hora, pero puede persistir durante un día entero o tener frecuentes recurrencias. Impide las inspiraciones profundas y no se relaciona con el ejercicio. Está asociado a estados de ansiedad más o menos reconocidos por el propio paciente, aunque en ocasiones son auténticos simuladores. No hay que olvidar que el estrés provoca alteraciones de la motilidad esofágica e hipertonía del esfinter esofágico inferior, y que puede desencadenar angina; por último, los ataques de pánico pueden simular un angor. B) Exploración física. Se debe registrar tensión arterial (TA), frecuencias cardíaca y respiratoria, temperatura y pulso. Cuando se considera la posibilidad de una disección de aorta, hay que incluir la TA de ambos brazos. 1. Examen general. Pueden aparecer signos indirectos que sugieran la causa del dolor: cianosis (insuficiencia respiratoria, TEP), palidez

(anemia, angor hemodinámico), xantelasmas (hiperlipemia, factor de riesgo de EC), etc. 2. Examen del tórax. En la inspección se pueden encontrar lesiones cutáneas (equimosis, herpes zoster) o signos inflamatorios articulares. Se deben palpar las articulaciones condroesternales y la columna cervicodorsal, así como movilizar el hombro y brazo buscando reproducir o aumentar el dolor. 3. Auscultación cardíaca. Pueden encontrarse soplos sugerentes de distintas entidades clínicas (prolapso mitral, miocardiopatía hipertrófica, valvulopatías aórticas), roce pericárdico (pericarditis), tercer tono (fallo de ventrículo izquierdo) y cuarto tono (angina, HTA, miocardiopatía hipertrófica). En la angina e IAM se puede auscultar un soplo de insuficiencia mitral por disfunción del músculo papilar. En el TEP se puede auscultar un soplo sistólico eyectivo en foco pulmonar y desdoblamiento amplio del segundo tono (indicativo de hipertensión pulmonar y fallo grave del ventrículo derecho); la taquicardia es el dato más constante e inespecífico. En la mediastinitis aguda se puede oír un ruido crujiente en la parte anterior del tórax sincrónico con la sístole (signo de Hamman). 4. Examen vascular. La asimetría en los pulsos periféricos y/o en la TA sugiere disección aórtica. Se deben buscar signos de TVP en miembros inferiores, ante la posibilidad de TEP. Un aumento de la presión venosa yugular indica fallo de ventrículo derecho (TEP) o taponamiento cardíaco; en este último hay que buscar el pulso paradójico (descenso de la TA sistólica en inspiración superior a 10 mmHg). 5. Examen pulmonar. En la inspección se deben buscar signos de insuficiencia respiratoria (taquipnea, trabajo respiratorio, cianosis). En la auscultación se pueden encontrar signos de consolidación, derrame pleural o neumotórax. 6. Exploración abdominal. Debe realizarse de forma rutinaria, pensando en las diferentes causas abdominales de dolor torácico. C) Pruebas complementarias.

1. Electrocardiograma. Es obligado realizarlo siempre que el dolor sugiera un origen isquémico y/o se acompañe de algún dato de gravedad (hipotensión, síncope, disnea). Su normalidad no excluye ninguna causa de dolor torácico. En la EC (v. cap. 17) pueden aparecer elevación o descenso del segmento ST, inversión o pseudonormalización de la onda T (positivización cuando se demuestran en ECG previos ondas T negativas) y onda Q de necrosis. Es importante valorar varios trazados, con y sin dolor, así como la evolución de los mismos. Es fundamental comparar con ECG previos siempre que se pueda, para desenmascarar los falsos negativos (pseudopositivización de la onda T) o falsos positivos (elevación del ST en zonas disquinéticas antiguas y con menor frecuencia en el síndrome de preexcitación, pericarditis, miocardiopatía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y TEP). Fuera del episodio de dolor o incluso durante el mismo, el ECG puede ser normal. En la pericarditis aguda las alteraciones (elevación del ST, bajos voltajes) son más difusas que en la EC y no siguen la secuencia típica (v. cap. 18). En el TEP si la embolia es muy extensa existen signos de hipertensión pulmonar aguda (desviación del QRS a la derecha, ondas P picudas) y un patrón de sobrecarga ventricular derecha (SI QIII TIII). En la insuficiencia respiratoria pueden encontrarse taquiarritmias auriculares. La hiperventilación y algunas alteraciones de la motilidad esofágica pueden producir alteraciones de la repolarización. 2. Radiografía de tórax. Se debe realizar ante cualquier dolor de características pleuropulmonares. Deben analizarse las partes blandas (enfisema subcutáneo) y el marco óseo (artrosis, fracturas costales), el mediastino (ensanchamiento superior e incluso inferior en la disección de aorta torácica, presencia de aire), los campos pulmonares (neumotórax, derrame pleural, infiltrados) y la silueta cardíaca («en tienda de campaña» hace sospechar derrame pericárdico). En el TEP la radiografía puede ser normal. 3. Enzimas cardíacas. La determinación de la creatinkinasa (CK), en especial la isoenzima MB, es útil en el diagnóstico de EC tipo IAM (en alguna ocasión se eleva en angor inestable prolongado). Su elevación tiene lugar a las 4-6 horas del dolor, alcanzando su máximo valor a las 12-20 h, volviendo a la basal a las 36-48 h; si se sospecha una necrosis evolucionada deben determinarse LDH y GOT («perfil cardíaco») (v. cap. 17). También puede elevarse en miocarditis, pericarditis, desfibrilación, cirugía cardíaca, etc.
4. Gasometría arterial. Debe realizarse siempre que el dolor torácico se acompañe de disnea, se sospeche TEP o neumonía, o incluso si quiere tenerse un valor basal de referencia en procesos que se sospechan graves. Una gasometría normal no excluye ningún proceso. La existencia de hipoxemia con normo- o hipocapnia, con aumento del gradiente alvéolo-arterial, puede sugerir un TEP pero carece de especificidad. 5. Pruebas dirigidas. La gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión, la flebografía isótopica y/o radiológica y la arteriografía pulmonar son las pruebas empleadas ante la sospecha de TEP. Si se piensa en una disección aórtica hay que confirmarlo con la realización de ecocardiografía, TAC o RMN previos a la aortografía. La manometría, pH-metría y endoscopia están indicadas en el diagnóstico de alteraciones de la motilidad esofágica. En el caso de sospecha de EC, la prueba de esfuerzo y la coronariografía ofrecen información diagnóstica y pronóstica.

III. ACTITUD ANTE UN PACIENTE CON DOLOR TORACICO
Con la historia clínica, exploración física, ECG y el complemento de una radiografía de toráx, se puede definir la actitud

práctica pertinente en cada caso (v. fig. 1 y 2).

Es imprescindible valorar desde el principio la existencia de «datos de gravedad» (disnea, síncope, hipotensión, hipertensión arterial grave, taquiarritmia o bradiarritmia) que indican la posibilidad de un proceso potencialmente mortal. Constituyen una urgencia médica, y por tanto exigen una detección precoz: el IAM, el TEP, el aneurisma disecante de aorta, el neumotoráx a tensión y la rotura esofágica. Ante la sospecha de alguna de estas patologías se debe iniciar de inmediato el abordaje diagnóstico-terapéutico apropiado en cada caso. El problema se presenta a menudo ante un dolor torácico que recuerda en algún momento al dolor isquémico (dolor «atípico» para EC), no encontrándose alteraciones en el ECG sugerentes de isquemia (v. fig. 1). La decisión inmediata sobre el plan diagnóstico y la necesidad de ingreso se debe basar entre otras cosas en la probabilidad «a priori» del paciente. Si es alta es prudente iniciar el estudio con el paciente hospitalizado. Para pacientes con bajo riesgo parece suficiente la observación en el Servicio de Urgencias durante 12 h, con seriación de ECG y CK cada 6 h. Por otra parte, la mayoría de los pacientes con dolor torácico de origen incierto (aquel ante el que tras una evaluación meticulosa y exhaustiva no puede establecerse un diagnóstico etiológico de certeza) deben ser seguidos de forma ambulatoria.

BIBLIOGRAFIA
- Goldman L, Braunwald E. Chest discomfort and palpitation. En: Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD et al (eds). Harrison´s. Principles of Internal Medicine, 13.ª ed. Nueva York: Mc Graw-Hill, 1994: 55-61. - Lewis WR, Amsterdam EA. Evaluation of the patient with «Rule out Myocardial Infarction». Arch Intern Med 1996; 156: 41-45. - Douglas PS, Ginsburg GS. The evaluation of chest pain in woman. N Engl J Med 1996; 334: 1.311-1.315. - Goldman L, Cook EF, Johnson PA, Brand DA, Rouan GW, Lee TH. Prediction of the need for intensive care in patients who come to emergency departments with acute chest pain. N Engl J Med 1996; 334: 1.498-1.504.

- Seager LH. Diagnosis of chest pain. Pluses and minuses of stress tests. Postgrad Med 1995; 97: 131-145. - Davies HA. Anginal pain of esophageal origin: clinical presentation, prevalence and prognosis. Am J Med 1992; 92 (supl 5A): 5-9. - Hackshaw BT. Excluding heart disease in the patient with chest pain. Am J Med 1992; 92 (supl 5A): 46-51.

Dolor abdominal
Esteban Hernández Surmann. Medicina de Aparato Digestivo Carmen Díaz Pedroche. Medicina Interna Juan Ramón Pérez Sánchez. Medicina Familiar y Comunitaria El dolor abdominal (DA) es el síntoma más frecuente en la clínica de las enfermedades digestivas. Además puede ser la manifestación de afecciones localizadas fuera del abdomen. El elevado número de causas que lo desencadenan, tanto orgánicas como funcionales, y el carácter inespecífico que muchas veces adopta pueden dificultar el diagnóstico.

I. ETIOPATOGENIA
Los estímulos principales implicados en la génesis del DA son: 1) de tipo mecánico; 2) inflamación de origen químico o infeccioso; 3) isquemia; y 4) afectación de los nervios sensitivos por neoplasias. Por su origen y características se ha clasificado el DA en tres tipos: 1) Dolor visceral. Se origina en las vísceras intrabdominales o torácicas y es percibido como una sensación «interna». Es habitualmente sordo y está mal localizado en la línea media (epigastrio, región periumbilical o hipogastrio). En ocasiones posee características intermedias entre el dolor y la sensación de «plenitud abdominal». Cuando se trata de la obstrucción de vísceras huecas, el dolor suele ser intermitente, con períodos de remisión y exacerbación (de tipo cólico), acompañándose de fenómenos vegetativos como náuseas, vómitos, sudoración y palidez. 2) Dolor somático o parietal. Se origina en el peritoneo parietal o en estructuras de la pared abdominal. Suele ser agudo, intenso y bien localizado. Se agrava con la palpación, los movimientos y la tos, obligando al enfermo a la quietud. Además, produce contractura tónica refleja de la musculatura abdominal en la zona afecta. 3) Dolor referido. Se percibe en lugares distantes de la zona de origen del estímulo. Sus características suelen ser similares a las del dolor somático. Puede sentirse en la piel o más profundo, pero habitualmente bien localizado. Aunque es excepcional, puede existir en ausencia de dolor visceral acompañante. La distinción entre estos tres tipos de dolor no siempre es clara y a menudo se suceden o coexisten. Se desconoce el mecanismo de numerosos tipos de DA, como los producidos por determinados tóxicos y trastornos metabólicos o los de origen neurógeno. Las principales causas de dolor abdominal quedan reflejadas en la tabla I.

II. APROXIMACION DIAGNOSTICA
Excepto en situaciones de extrema urgencia (p. ej., shock) cualquier paciente con DA debe ser sometido a una valoración cuidadosa y ordenada, que incluya: A) Anamnesis. A menudo proporciona información suficiente para reducir las posibilidades diagnósticas. Se debe detallar: 1. Edad y sexo. 2. Antecedentes personales. Es conveniente valorar datos referentes a la profesión, hábitos tóxicos, historia de intervenciones quirúrgicas y traumatismos abdominales previos, patología abdominal y general, así como antecedentes ginecológicos (paciente portadora de dispositivo intrauterino, fecha de la última regla, partos previos, etc). Son de interés los antecedentes de cardiopatía embolígena y la presencia de factores de riesgo cardiovascular. Se debe interrogar por la presencia de patología péptica y litiasis. 3. Antecedentes familiares. Deben valorarse cuadros metabólicos o genéticos (porfiria, hiperlipidemia, poliposis intestinal, carcinoma de colon, etc). 4. Características del dolor. a) Localización. El lugar donde el paciente percibe el dolor, el tamaño del área dolorosa y el grado de precisión, constituyen la primera orientación sobre el origen de la lesión (v. tabla II). El dolor puede iniciarse en un punto y luego generalizarse, o bien puede ser periumbilical y luego localizarse en un punto. Suelen ser típicas las áreas de irradiación de las afecciones abdominales y extrabdominales (v. tabla III).

b) Intensidad y rasgos cualitativos. La intensidad del dolor con frecuencia está escasamente relacionada con la magnitud del estímulo nociceptivo o la gravedad de la lesión. Algunos procesos graves, como la isquemia mesentérica, pueden comenzar con un dolor ligero, no alarmante, aunque difuso y prolongado. En cuanto al carácter cualitativo de la sensación dolorosa, como norma general se considera que el dolor es: 1) cólico, cuando es secundario a la obstrucción de una víscera hueca, aunque la distensión brusca del árbol biliar suele provocar dolor continuo; 2) urente o quemante, en la enfermedad péptica; 3) constrictivo, cuando es de origen biliar; 4) desgarrante, en caso de rotura de aneurisma, y 5) terebrante, en la pancreatitis. c) Cronología. Es muy importante. Se debe intentar relacionar el momento de la aparición del dolor con determinadas circunstancias como traumatismo abdominal, ingesta etílica o comida copiosa, etc. La velocidad de instauración del DA puede ser súbita (instantánea), rápida (en minutos) o gradual (en horas), y es un dato muy orientativo de determinadas patologías responsables (v. tabla IV). En caso de dolor crónico o recurrente, es de interés conocer el número de episodios dolorosos durante el día, su duración y su evolución en el tiempo.

d) Circunstancias que agravan o alivian el dolor. Hay que detallar el comportamiento del dolor con el movimiento, la respiración, la posición adoptada, la defecación y/o la ingesta de alimentos. e) Síntomas acompañantes. Contribuyen a disminuir el carácter inespecífico del DA. Cuando el dolor es muy intenso suele acompañarse de alteración del estado general y anorexia. Los vómitos ocurren con mucha frecuencia en casos de DA de instauración rápida. Se presentan precozmente (antes del inicio del dolor) en el seno de causas médicas, y más tardíos (después del inicio del dolor) en las causas quirúrgicas. En el caso de obstrucción intestinal el aspecto de los vómitos puede indicar el nivel de la misma (alimentarios, biliosos, fecaloideos). Las alteraciones del ritmo intestinal y las características de las deposiciones son también muy orientativas. En la obstrucción intestinal se produce cese en la emisión de heces y gases, mientras que en la gastroenteritis es habitual la diarrea. En caso de neoplasia obstructiva o en presencia de fecaloma, puede existir diarrea paradójica «por rebosamiento». Un ritmo intestinal alternante puede deberse a una neoplasia de colon o a intestino irritable. Se debe indagar siempre por la presencia de fiebre, ictericia, coluria o acolia, hematemesis o melenas, síntomas urológicos o ginecológicos (el dolor o la tensión premenstrual no siempre se localiza en la región pélvica), así como sobre la historia menstrual. f) Respuesta al tratamiento. Frecuentemente el paciente ha tomado analgésicos, antiácidos o antisecretores. B) Exploración física. 1. Exploración general. Se debe valorar prioritariamente la presencia de signos indicativos de gravedad o compromiso vital (taquicardia, hipotensión, palidez extrema, alteración del nivel de conciencia, shock) y de fiebre. Hay que realizar una exploración general completa, detallando la coloración de piel y mucosas y su grado de hidratación. 2. Exploración del abdomen. a) Inspección. La actitud del paciente puede ser un dato orientativo; así, la inmovilidad y la respiración superficial típicas de la irritación peritoneal, se oponen con el estado de inquietud y agitación habitual en los enfermos con afectación de vísceras huecas. Hay que observar la existencia de cicatrices de intervenciones quirúrgicas previas, signos de distensión, peristaltismo visible, tumoraciones, hernias, circulación venosa colateral y lesiones cutáneas (manchas violáceas en la pancreatitis aguda grave, vesículas herpéticas, etc). b) Auscultación. Es preferible realizarla antes de la palpación/percusión. Sólo son significativas dos situaciones extremas: 1) la auscultación de ruidos continuos, intensos y de tonalidad metálica, frecuentes en las primeras fases de una obstrucción intestinal; y 2) el silencio abdominal (ausencia de ruidos durante 1-3 minutos), que se observa en el íleo paralítico reflejo (por irritación peritoneal entre otras causas) y en fases avanzadas de la obstrucción intestinal. Hay que buscar soplos vasculares abdominales originados en aneurismas, estenosis arteriales o tumores hipervascularizados. c) Percusión. Contribuye a precisar la existencia de visceromegalias y de irritación peritoneal. Es útil para determinar la causa de una distensión abdominal evidente, ya que se pueden descubrir signos de ascitis o timpanismo. d) Palpación. Se realiza con suavidad, evitando que las manos del explorador resulten excesivamente frías e iniciándola en las zonas con menos dolor. Inicialmente la palpación debe ser superficial, detectando zonas de hiperestesia; a continuación se procede a la palpación profunda. Debe valorarse la tensión del abdomen (presencia de contractura muscular, distensión por ascitis o meteorismo), y la presencia de organomegalias, masas o plastrones inflamatorios, así como revisar los orificios herniarios y detectar la presencia de áreas dolorosas. En la valoración de la contracción de la pared abdominal, debe distinguirse la defensa voluntaria (se modifica con la respiración, la distracción o la flexión de las rodillas) de la rigidez refleja, local o generalizada, debida a irritación peritoneal (esta puede faltar en caso de pacientes ancianos o debilitados). El signo característico de la irritación del peritoneo parietal es el Blumberg o hipersensibilidad al rebote (dolor intenso al retirar bruscamente la mano después de una palpación profunda). La misma información puede obtenerse mediante la percusión sobre la zona afecta. El signo de Murphy (dolor a la palpación profunda en el hipocondrio derecho durante la inspiración) es muy sugerente de colecistitis. El signo del psoas, que consiste en pedir al paciente que levante la extremidad inferior derecha completamente extendida, resulta doloroso en algunas apendicitis, particularmente las de localización retrocecal. También debe realizarse siempre una exploración genital y un tacto rectal y/o vaginal, que permiten detectar masas pélvicas o procesos anexiales inflamatorios o tumorales.

Con estos datos se debe intentar encuadrar el caso en una serie de cuadros clínicos que aparecen en la tabla V.

C) Pruebas complementarias. Están indicadas cuando con la historia clínica no se llega al diagnóstico o bien para evaluar el grado de repercusión clínica. 1. Datos de laboratorio. a) Hemograma. Una caída brusca del valor del hematócrito o de la hemoglobina en ausencia de hemólisis o sangrado externo debe hacer sospechar hemoperitoneo de cualquier origen (asociado con datos de disminución de la volemia). La leucocitosis con neutrofilia no tiene especificidad, debiendo valorarse junto con el cuadro clínico y otras exploraciones. Aunque en general la intensidad de la leucocitosis no tiene relación con la gravedad del proceso responsable, es común que las cifras superiores a 20.000 sean consecuencia de enfermedades graves. La neutropenia tampoco es específica de ningún proceso aunque, cuando aparece en procesos abdominales que cursan con sepsis, es signo de mal pronóstico. En pacientes que han recibido quimioterapia hay un cuadro clínico denominado tiflitis o colitis neutropénica, que cursa con dolor abdominal y neutropenia. b) Bioquímica sanguínea. La determinación de creatinina, glucosa e iones rara vez ayuda en el diágnostico etiológico del dolor abdominal, aunque sí a valorar la repercusión clínica. La cetoacidosis diabética y la insuficiencia suprarrenal tienen un patrón bioquímico característico. El perfil hepático está indicado en los cuadros de dolor cuyo origen se presume en el árbol hepatobiliar o páncreas. Se debe solicitar amilasa en la valoración del dolor en hemiabdomen superior de ini cio agudo y en
pacientes con shock de origen incierto. Su valor debe interpretarse con cautela, debido a que puede estar elevada en muchos procesos

(v. cap. 46). Un valor de amilasa tres veces superior al normal aumenta la especificidad en el diágnostico de pancreatitis. La CK se debe pedir ante la presencia de dolor referido en hemiabdomen superior, en pacientes con factores de riesgo cardiovascular y alteraciones electrocardiográficas, para descartar isquemia miocárdica; se eleva también en la isquemia mesentérica.
abdominales y extrabdominales causantes de DA, y ser normal en la pancreatitis aguda c) Estudio de coagulación. Rara vez ayuda en el diágnostico etiológico. En pacientes con alteraciones previas (hepatopatía, trastornos hematológicos), hemorragia masiva y tratamiento anticoagulante, está indicado como estudio preoperatorio; en pacientes sanos no es necesario. d) Gasometría. Está indicada ante la sospecha de patología pulmonar y en la valoración de enfermedades que cursan con alteraciones del equilibrio ácido-base. Se produce acidosis metabólica en la cetoacidosis diábetica, la obstrucción intestinal, las diarreas graves, las fístulas biliares y pancreáticas, los cuadros de shock y la isquemia mesentérica. Por el contrario, cuando existen vómitos de repetición o en el caso de adenomas vellosos, puede aparecer alcalosis metabólica. 2. Electrocardiograma. Se debe realizar ante cualquier paciente con dolor abdominal en hemiabdomen superior, si presenta factores de riesgo cardiovascular. 3. Estudios de imagen. a) Radiografía de tórax (posteroanterior y lateral). Resulta útil para evidenciar la patología pulmonar. Algunas patologías intrabdominales alteran la radiografía de tórax en bipedestación, produciéndose elevación diafragmática o derrame pleural por procesos subfrénicos (abscesos, pancreatitis), hernia diafragmática, etc. Es el metódo de elección para la detección de neumoperitoneo. b) Radiografía de abdomen (simple, en bipedestación y con rayo horizontal). Es una de las pruebas más útiles en el diagnóstico del DA. Los hallazgos patológicos más significativos son la dilatación de asas intestinales y la presencia de aire libre intraperitoneal. Cuando hay dilatación de asas puede tratarse de un íleo paralítico (están dilatados tanto intestino delgado como colon, y puede existir gas rectal) o una obstrucción intestinal localizada (se dilata el tramo proximal a la misma, sin exitir gas en la ampolla rectal). También es posible la visualización de dilataciones segmentarias por íleo paralítico localizado adyacente a lesiones inflamatorias («asa centinela») o por la existencia de vólvulos. El aire libre intraperitoneal en un paciente sin historia reciente de cirugía abdominal o exploraciones invasivas, indica siempre la perforación de una víscera hueca. En casos dudosos es útil introducir 100-200 ml de aire a través de una sonda nasogástrica para valorar la presencia de fugas. c) Estudios radiológicos con contraste. Encuentran su máxima aplicación en el estudio del DA crónico o recurrente. Si existe sospecha de perforación de origen incierto, ésta puede localizarse tras la administración de contraste oral hidrosoluble. d) Ecografía abdominal. Es un método eficaz, fácil de realizar e inocuo. La patología biliar responsable del abdomen agudo puede ser identificada por ecografía con una sensibilidad del 90%. En la pancreatitis aguda es poco útil para el diágnostico (en el 25% de los casos el páncreas no es visible por gas y en el 20% de las pancreatitis agudas leves la ecografía es normal); su utilidad en la pancreatitis es el diágnostico etiológico y la valoración de complicaciones (pseudoquistes y abscesos). La ecografía es una técnica fiable para reconocer la presencia de abscesos en diferentes áreas de la cavidad abdominal, con una sensibilidad mayor del 90%. La presencia de ascitis, sobre todo cuando no es clínicamente patente, puede ser detectada por ecografía. Además permite detectar la presencia de masas tumorales, su localización y naturaleza (sólida o líquida), así como aneurismas. Cada vez se utiliza más en el diagnóstico de la apendicitis aguda,

con un valor predictivo del 90-96%. e) Tomografía axial computarizada. Debe indicarse cuando la ecografía plantee dudas diagnósticas, sobre todo en el estudio del retroperitoneo. Constituye la técnica de elección ante la sospecha de hemorragia retroperitoneal y ruptura de aneurisma aórtico abdominal. En la pancreatitis aguda grave ayuda a establecer el pronóstico y la necesidad de cirugía. f) Arteriografía. Está indicada cuando se sospecha aneurisma aórtico o isquemia mesentérica, así como en traumatismos abdominales cerrados. 4. Endoscopia digestiva. Permite la valoración directa de multitud de cuadros que producen DA (enfermedad péptica, enfermedad inflamatoria intestinal, tumores, patología pancreatobiliar) y posibilita un abordaje terapéutico en ciertos casos. Se debe excluir la existencia de perforación, que contraindica la técnica. 5. Paracentesis y punción-lavado peritoneal. La paracentesis diagnóstica está indicada en todo paciente con ascitis que presente DA. La punción-lavado peritoneal debe realizarse ante la sospecha de sangrado intraperitoneal y en la valoración del traumatismo abdominal.

III. ACTITUD ANTE UN PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Ante un paciente con dolor abdominal de instauración reciente deben identificarse primero los signos de gravedad o compromiso vital. A) Pacientes con shock. 1. Canalizar dos vías periféricas. 2. Estabilización hemodinámica. 3. Extraer muestras de sangre. Se deben incluir: bioquímica, hemograma, estudio de coagulación, CK, amilasa y gasometría arterial basal. 4. Colocación de sonda nasogástrica y realización de tacto rectal. Sirven para excluir la hemorragia digestiva como causa. 5. Diagnóstico etiológico. Se debe intentar de forma simultánea un diagnóstico etiológico, siendo las causas más frecuentes: sangrado retroperitoneal e intraperitoneal, patología cardíaca y pulmonar (IAM, TEP masivo), shock anafiláctico, pancreatitis aguda y sepsis de origen abdominal. El diagnóstico diferencial se debe establecer con la historia clínica y los datos complementarios. 6. Valoración por el cirujano. Debe realizarse en todos estos casos, dada la necesidad en ocasiones de una laparotomía diagnóstica-terapéutica. 7. Ingreso hospitalario. Se debe valorar el ingreso del paciente en UCI. 8. Analgesia. Es recomendable en todos los casos la administración de suficientes fármacos para lograr el alivio del paciente, sin llegar a una sedación profunda que pudiera enmascarar la evolución del proceso subyacente, especialmente en el abordaje y exploraciones iniciales.Los analgésicos más utilizados son dipirona magnésica (Nolotil ®), ketorolaco (Toradol ®) y meperidina (Dolantina ®). En los dolores cólicos son útiles los espasmolíticos, como la hioscina (Buscapina ®), acompañados o no de analgésicos. B) Pacientes sin shock. 1. Diagnóstico etiológico. Con los datos de la historia clínica y exploración física, se debe intentar encuadrar al paciente en uno de los siguientes síndromes clínicos: obstrucción intestinal, irritación peritoneal, masa abdominal, patología urológica, patología biliar o péptica. 2. Extraer muestras. Según la sospecha diagnóstica se solicitan las exploraciones complementarias necesarias. 3. Colocación de sonda nasogástrica y rectal. Deben colocarse si hay interrupción del tránsito intestinal. 4. Observación. Dependiendo de la afectación del estado general y el diagnóstico se debe mantener al enfermo en Urgencias entre 12 y 24 horas. 5. Ingreso hospitalario. Si tras un estudio etiológico completo y un período de observación el cuadro persiste y hay afectación del estado general, se debe ingresar al paciente. Si por el contrario, no hay afectación del estado general o se llega al diagnóstico de una enfermedad leve (cólico biliar no complicado, úlcera péptica, herpes zoster, etc) se puede dar de alta al enfermo para completar el estudio y el seguimiento de forma ambulatoria. 6. Valoración por el cirujano. Debe solicitarse dependiendo del cuadro clínico que se sospeche.

7. Analgesia (v. sec. III.A).

BIBLIOGRAFIA
- Silen W. Dolor abdominal. En: Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD et al (eds). Harrison: Principios de Medicina Interna, 13.ª ed. Interamericana: Mc Graw-Hill, 1994; I: 71-75. - Way LW. Abdominal pain. En: Sleissenger MH, Fordtram JS (eds). Gastrointestinal diseases, 4.ª ed. Filadelfia: Saunders, 1989: 238-257. - Laing FC. Ultrasonography of the acute abdomen. Radiol Clin North Am 1992; 30: 389-404. - Brazaitis MP, Dachman AH. The radiologic evaluation of acute abdominal pain of intestinal origin. A clinical approach. Med Clin North Am 1993; 77: 939-961. - Siewert A, Raptopoulos V. CT of the acute abdomen: findings and impact on diagnosis and treatment. AJR Am J Roentgenol 1994; 163: 1.317-1.324.

Dolor lumbar
Raquel Díaz Simón. Medicina Interna Mª Concepción Cepeda González. Medicina Interna Mª Angeles Machicado Ruiz. Medicina Familiar y Comunitaria El dolor lumbar es uno de los problemas más frecuentes en la práctica médica diaria. En la mayoría de los casos (90%) se debe a trastornos mecánicos de la columna lumbar y suele mejorar espontáneamente. Por tanto, deben intentarse medidas conservadoras, salvo en caso de sospecha de entidades con tratamiento específico. Desde el punto de vista clínico se pueden diferenciar cinco grandes categorías de dolor lumbar: local, referido, radicular, psicógeno y por espasmo muscular (v. tabla I).

I. ETIOLOGIA

(v. tabla II)

Las entidades más frecuentes son las enfermedades degenerativas y traumáticas de la columna vertebral y la patología

genitourinaria, siendo el cuadro más frecuente el cólico nefrítico o crisis renoureteral (por cálculo en la vía urinaria).

II. APROXIMACION DIAGNOSTICA
A) Anamnesis. Se debe hacer de forma detallada y dirigida sobre todo a conocer las características del dolor. 1. Edad y sexo. Las enfermedades del grupo de las espondiloartropatías son más frecuentes en hombres al final de la 2ª-3ª década de la vida. Los aplastamientos vertebrales son más frecuentes en mujeres postmenopáusicas de edad avanzada. 2. Antecedentes personales. Se debe interrogar sobre la existencia de patología osteoarticular (artrosis, espondilitis, etc), neoplasia, crisis renoureterales previas, hipertensión arterial mal controlada (posibilidad de aneurisma aórtico), anticoagulación (posibilidad de hemorragia retroperitoneal), etc. Se debe hacer referencia a los hábitos de vida, la profesión y la vida laboral (número de bajas, número de días/baja). 3. Sintomatología asociada. Hay que valorar la existencia de fiebre (infección), cuadro constitucional (neoplasia, mieloma), síndrome miccional (crisis renoureteral, pielonefritis), y clínica digestiva o neurológica (compromiso neurológico en relación con patología osteoarticular). 4. Características del dolor. Como en cualquier tipo de dolor se deben valorar las siguientes características: 1) Instauración: súbita (hernia discal, aneurisma disecante) o insidiosa (espondiloartropatía, infección, neoplasia). 2) Ritmo. Es la característica más importante, pudiéndose distinguir dos patrones: mecánico o inflamatorio. El dolor mecánico es el más frecuente, se provoca con los movimientos de la columna vertebral, mejora con el reposo, no suele presentarse por la noche, no despierta al paciente y es unilateral. El dolor inflamatorio empeora con el reposo, mejora con los movimientos, duele más por la mañana tras el reposo nocturno y suele ser bilateral o alternante. Este último patrón incluye las patologías infecciosa y tumoral. 3) Duración: agudo (< 6 semanas), subagudo (6 semanas-3 meses) y crónico (> 3 meses). 4) Carácter: continuo, intermitente o cólico. 5) Irradiación. Si la irradiación es abdominal, la causa de la lumbalgia puede ser una crisis renoureteral (hacia el área inguino-genital), una disección aórtica o tener un origen digestivo. Si se extiende hacia las extremidades inferiores indica afectación discal (p. ej., lumbociática). 6) Factores desencadenantes: traumatismo, levantamiento de peso, etc. La existencia de determinados factores obliga a realizar un estudio más exhaustivo, dado que sugieren patología con potencial gravedad: edad > 50 años, diagnóstico previo de cáncer u otras enfermedades subyacentes graves, dolor sin mejoría tras el reposo en cama, duración superior a 1 mes, dolor irradiado a miembros inferiores, dolor que aumenta en bipedestación y disminuye en sedestación, aparición de incontinencia urinaria o nicturia, paresias o disestesias en las extremidades, coexistencia de infección local, y antecedentes de traumatismo vertebral, tratamiento corticoideo o adicción a drogas por vía parenteral. B) Exploración física. 1. Exploración general. Además de una exploración básica (incluyendo abdomen y pulsos periféricos), se debe realizar un tacto rectal y una exploración ginecológica dirigidos a descartar el posible origen visceral del dolor. La palpación dolorosa en el ángulo costo-vertebral y flanco y la puñopercusión renal positiva sugieren un origen renoureteral. Se debe descartar el compromiso de las articulaciones periféricas. 2. Exploración de la columna vertebral. Inicialmente hay que realizar una inspección de las curvas fisiológicas y del alineamiento vertebral. En situaciones de limitación de la flexión de la columna lumbar como en la espondilitis anquilosante, es útil realizar el test de Schöeber. Este consiste en colocar al paciente en posición erecta y realizar una marca en la unión lumbosacra y otra 10 cm cranealmente; en condiciones normales durante la flexión completa de la columna lumbar estas marcas se separan como mínimo 4 cm. La palpación permite descartar la contractura de la musculatura paravertebral y la existencia de puntos dolorosos mediante la percusión de las apófisis espinosas. Es de especial interés el estudio de los mecanismos biomecánicos relacionados con mejoría o agravamiento del dolor: la bipedestación, la marcha y la extensión de la columna lumbar se consideran posturas estenosantes, mientras que la flexión de la columna lumbar, la sedestación y la maniobra de Valsalva se considera que aumentan la presión intradiscal. 3. Exploración de las articulaciones sacroilíacas. La afectación de las articulaciones sacroilíacas se valora por una serie de maniobras (positivas si aparece dolor): 1) prueba de compresión pélvica o de Ericksen: con el paciente en decúbito supino, se presionan hacia el centro ambas espinas ilíacas; 2) prueba de expansión pélvica o contra-Ericksen: con el paciente en decúbito supino, se presiona hacia abajo y afuera ambas espinas ilíacas; y 3) maniobra de Fabre: con el paciente en decúbito supino, se realiza una flexión, abducción y rotación externa de la extremidad inferior, estabilizando la cadera con la otra mano. 4. Exploración neurológica. a) Pruebas de afectación radicular. Incluyen: 1) signo de Lasègue (raíces L5-S1 y nervio ciático): con el paciente en decúbito supino, se eleva la extremidad inferior en extensión, siendo positivo si se produce dolor lumbar y glúteo a los 35-70 grados; 2) signo de Bragard: se realiza igual que el de Lasègue asociando dorsiflexión del pie, siendo positivo si aumenta el dolor; 3) maniobra de doble extensión: con el paciente en decúbito supino, se flexiona la cadera y la rodilla 90º y se extienden progresivamente ambas articulaciones; es positiva si se produce dolor antes de alcanzar los 45 grados con la rodilla extendida; 4) signo de Lasègue cruzado: positivo cuando al realizar la maniobra se reproduce el dolor en la otra extremidad, indicando lesión en el lado del dolor; y 5) signo de Lasègue inverso (raíces L2-L4 y nervio femoral): con el paciente en decúbito prono se extiende la articulación de la cadera, siendo positivo si se reproduce el dolor.

b) Pruebas de afectación motora (v. tabla III).

c) Examen de los reflejos osteotendinosos. Se debe valorar la existencia de los reflejos rotuliano (afectación de raíces L3-L4) y aquíleo (afectación de S1). d) Examen de la sensibilidad superficial y profunda de las extremidades inferiores y el área del periné y valoración de la integridad funcional de los esfínteres anovesicales.

C) Pruebas complementarias. 1. Datos de laboratorio. La mayoría de los pacientes con lumbalgia no requieren pruebas de laboratorio en su valoración inicial, salvo si se sospecha enfermedad maligna o infecciosa. La velocidad de sedimentación globular es el dato más útil y se emplea como despistaje de las enfermedades inflamatorias, así como para valorar la respuesta al tratamiento. En el hemograma, la presencia de anemia sugiere un proceso inflamatorio sistémico, sin olvidar las pérdidas crónicas por ingesta de antiinflamatorios de forma mantenida. La leucocitosis puede aparecer en el seno de procesos infecciosos, neoplásicos o con la toma crónica de corticoides. En las pruebas bioquímicas, la hipercalcemia se asocia a hiperparatiroidismo, metástasis óseas o mieloma múltiple. Las enfermedades asociadas a elevación de la fosfatasa alcalina incluyen la enfermedad de Paget, las metástasis óseas, el hiperparatiroidismo, la osteomalacia y las fracturas en fase de curación. Un incremento marcado de las proteínas totales en sangre asociado a niveles elevados de globulinas sugiere la posibilidad de mieloma múltiple. El sistemático de orina puede identificar a los pacientes con lumbalgia referida de origen genitourinario. 2. Estudios de imagen. En ausencia de factores de riesgo (v. sec. II.A) no se deben realizar de forma rutinaria. En general, los hallazgos deben ser interpretados en el contexto de la clínica del enfermo. a) Radiografía ósea convencional. Debe ser el primer paso en la estrategia diagnóstica. Sus indicaciones básicas son: 1) pacientes menores de 20 ó mayores de 55 años; 2) sospecha de patología traumática, neoplásica, inflamatoria, sistémica o mecánica recurrente; 3) fracaso del tratamiento conservador; y 4) síntomas neurológicos asociados. Son hallazgos característicos de la enfermedad degenerativa del disco intervertebral: el estrechamiento del espacio intervertebral, el fenómeno de «vacío», los osteofitos interapofisarios, la esclerosis ósea subcondral y la rectificación de la lordosis fisiológica. En la osteoartritis se observan osteofitos, destrucción de las carillas articulares y espondilolistesis adquirida. En las espondiloartropatías seronegativas son características las erosiones, la esclerosis de las articulaciones sacroilíacas y los sindesmofitos entre los cuerpos vertebrales. En las neoplasias es típica la existencia de destrucción del cuerpo vertebral, pérdida del pedículo y fracturas patológicas. En los procesos infecciosos se produce destrucción de los cuerpos vertebrales y platillos adyacentes y tumefacción de partes blandas. b) Radiografía simple de abdomen. Se debe realizar fundamentalmente cuando se sospecha una crisis renoureteral para visualizar los cálculos cálcicos (90% de los casos), radioopacos, sobre la silueta renal o el trayecto ureteral. c) Ecografía renal. Sirve para valorar el parénquima renal y la presencia de cálculos y uropatía obstructiva. d) Urografía intravenosa. Se debe plantear para identificar y localizar los cálculos en el caso de una crisis renoureteral. e) Tomografía axial computarizada. Es la mejor técnica para la evaluación de la arquitectura ósea y los tejidos blandos adyacentes; sin embargo, su limitación es la escasa sensibilidad en la valoración de lesiones intramedulares sin la administración de contraste. Sus indicaciones básicas son: sospecha de estenosis del canal raquídeo o patología del disco intervertebral, presencia de hallazgos neurológicos, sospecha de procesos tumorales o infecciosos, previamente a la cirugía descompresiva y ante la posibilidad de aneurisma aórtico disecante. e) Resonancia magnética nuclear. Es de elección en la valoración de la patología de la médula espinal y en los procesos infecciosos con compromiso de partes blandas. f) Gammagrafía ósea. Es útil en la detección de infecciones, tumores, lesiones inflamatorias y fracturas. Su sensibilidad es similar a la de la RMN, pero es menos específica en la detección de procesos infecciosos, pudiéndose aumentar dicha

especificidad mediante la utilización de radioisótopos como galio o indio. 3. Electromiografía (EMG). Cuando el examen neurológico no es concluyente de radiculopatía, la EMG y el estudio de conducción nerviosa pueden confirmar su presencia y determinar el nivel de la lesión radicular. En pacientes con dolor lumbar y radiculopatía clínicamente evidente, la EMG no aporta información adicional a la TAC y la RMN.

III. ACTITUD ANTE UN PACIENTE CON DOLOR LUMBAR (v. fig. 1)

Dependiendo del origen del dolor lumbar, varía el tratamiento. A) Origen osteoarticular. En este caso, el dolor lumbar simple tiene un excelente pronóstico con tratamiento conservador. El 80% de los pacientes experimentan mejoría o curación en un período de 4-6 semanas. Casi la mitad de los pacientes con lumbociática se recuperan en 6 semanas; la mayoría no requiere tratamiento quirúrgico, estando sólo indicado en casos persistentes o con déficit neurológico asociado mantenido. 1. Medidas generales. El reposo en cama es la base del tratamiento conservador, no debiendo superar los 5-7 días para evitar la pérdida de masa muscular y densidad ósea. 2. Tratamiento farmacológico . Los AINE son los fármacos de pri mera elección (v.

cap. 4). En pacientes anticoagulados se debe utilizar naproxeno o diclofenaco; en aquellos con enfermedad renal es de elección el sulindaco. El paracetamol es el analgésico no opiáceo más utilizado solo o asociado a codeína, relajantes musculares o antiinflamatorios, mientras que la codeína es el analgésico central de mayor uso. También se utilizan relajantes musculares, especialmente diacepam (Valium ® comp. 5 y 10 mg) en dosis de 5-10 mg/8-12 h y tetracepam (Myolastan® comp. 50 mg) en dosis de 50 mg/8-12 h. Los antidepresivos tricíclicos se usan en pacientes con dolor crónico, aunque su eficacia no está claramente demostrada; se emplea habitualmente amitriptilina (Tryptizol ® comp. 10, 25, 50 y 75 mg) en dosis de 25-150 mg/día, debiéndose evitar en pacientes con glaucoma, prostatismo o alteraciones del ritmo cardíaco. El uso de infiltraciones locales de corticoides es una técnica controvertida.
3. Tratamiento rehabilitador. Una vez que el dolor ha disminuido se debe ir aumentando la actividad física, así como hacer ejercicios de flexibilización de la columna y ejercicios aeróbicos como la natación o caminar. Las tracciones alivian el dolor y la contractura muscular. Otras técnicas empleadas son: cinesiterapia, quiropraxia, mesoterapia, ortesis, crioterapia, termoterapia, etc. 4. Tratamiento quirúrgico. Sus indicaciones son: 1) síndrome de «cola de caballo» (urgencia quirúrgica); 2) déficit neurológico grave o progresivo; y 3) déficit motor o sensitivo, pérdida de reflejos o dolor invalidante tras 4-6 semanas de tratamiento conservador.

B) Origen vascular. Por su gravedad reviste especial interés el aneurisma aórtico disecante. En las disecciones de aorta distal (tipo B) se aconseja tratamiento médico conservador, salvo cuando existen signos de progresión, compromiso de órganos vitales o persistencia del dolor. El tratamiento

médico consiste en, además de una vigilancia estrecha de las constantes vitales, el uso de fármacos que reduzcan la contractilidad cardíaca y la presión arterial (v. cap. 14), para disminuir la tensión sobre la pared aórtica. El fármaco de elección es el nitroprusiato sódico cuya dosis debe ajustarse para mantener una TA sistólica de 100-120 mmHg. Siempre debe ir asociado a un betabloqueante, recomendándose el propranolol (Sumial ®) en dosis inicial de 0,5 mg iv. seguido de 1 mg iv. cada 5 minutos hasta que la frecuencia cardíaca se reduzca a 60 lpm o se alcanze una dosis total de 0,15 mg/kg; después se continúa con una dosis de mantenimiento de 1-2 mg/4-6 h iv. ó 20-40 mg/6 h vo. Si no se toleran los fármacos anteriores se puede usar trimetafán (Orfonad ®), bloqueante ganglionar, en infusión continua, en dosis inicial de 2 mcgotas/min (0,5 g en 500 ml de suero glucosado al 5%). Otros fármacos que se pueden utilizar son labetalol iv. (como fármaco único) o nifedipino sublingual (añadido a los fármacos anteriores en el control tensional).
C) Origen urinario. El tratamiento de la pielonefritis o infección urinaria complicada se describe en el capítulo 31. Ante una crisis renoureteral (CRU) hay que distinguir dos situaciones clínicas: CRU simple, en la que no se sospecha infección asociada, y CRU complicada, en la que existe evidencia de infección asociada. 1. Medidas generales. El tratamiento de la CRU simple es ambulatorio, aconsejándose la ingesta de abundantes líquidos; sin embargo, en la forma complicada el tratamiento debe ser hospitalario, siendo aconsejable la hidratación endovenosa. Son recomendables los baños de agua caliente o el calor local.

2. Tratamiento farmacológico. Inicialmente debe ir dirigido a calmar el dolor. Los analgésicos utilizados son aquellos con efecto espasmolítico, como la hioscina (Buscapina ® amp. 20 mg, comp. y supositorio 10 mg) en dosis de 10-20 mg/8 h, o los AINE, como diclofenaco (Voltarén®), indometacina (Inacid ®), etc (v. cap. 4). El tratamiento antibiótico está indicado en las formas complicadas.
3. Tratamiento quirúrgico. Tiene como objetivo la desobstrucción de la vía excretora, mediante nefrostomía percutánea translumbar o cateterismo ureteral retrógrado. Se debe realizar de forma urgente en caso de anu ria o sepsis.

BIBLIOGRAFIA
- Naredo E. Lumbalgia: orientación diagnóstica. JANO 1995; 49 (n.º 1.123): 467-472. - Carreño L, Sánchez-Atrio AI. Mecanismos de producción del dolor lumbar. Medicine 1992; 6 (25): 206-214. - Carreño L, Pérez Fernández T. Tratamiento del dolor lumbar. Medicine 1992; 6 (25): 215-222. - Santos del Riego S, Audubert Du Theil L. Cervicobraquialgias y lumbociáticas. Medicine 1994; 6(56): 2.523-2.531. - Wipf JE. Deyo RA. Low back pain. Med Clin North Am 1995; 79: 231-245. - Boden SD. The use of radiographic imaging studies in the evaluation of patients who have degenerative disorders of the lumbar spine. J Bone and Joint Surg 1996; 78A: 114-121. - Jenner JR, Barry M. Low back pain. BMJ 1995; 310: 929-932. - Brody M. Low back pain. Ann Emerg Med 1996; 27: 454-456. - Dorado S, Ramos C. Crisis renoureteral. En: Medina J (ed). Manual de Urgencias Médicas, 2.ª ed. Madrid: Díaz de Santos, 1997.

Mareo, síncope y vértigo
Ana Mª Barrios Blandino. Medicina Interna Miguel Angel Santos Conde. Cardiología Carmen Sánchez-Suárez López. Neurología Javier Gavilanes Plasencia. Otorrinolaringología

Mareo I. CONCEPTO
El término «mareo» se refiere a una sensación difícil de definir, con significados diferentes para distintos pacientes. En la mayoría de los casos, la historia clínica y la exploración van a permitir clasificarlo en cuatro grandes categorías, definidas como: A) Síncope. Cuadro de pérdida de conciencia brusca, de breve duración, que se recupera espontáneamente. El presíncope es una sensación de pérdida inminente de conciencia, sin llegar a perderla. Puede acompañarse de síntomas vegetativos (náuseas, vómitos, sudoración). B) Vértigo. Ilusión de movimiento, habitualmente rotatorio, bien sea del paciente o de lo que le rodea. Se suele acompañar de síntomas vegetativos, inestabilidad y nistagmo. Un vértigo agudo puede dar lugar a caídas por desequilibrio, pero no suele producirse pérdida de conciencia. C) Desequilibrio. Problemas de mantenimiento de la posición y la coordinación, con inestabilidad en la marcha. El cuadro se produce al caminar y desaparece al sentarse o en decúbito. D) Mareo indefinido. Sensación de aturdimiento o confusión, generalmente mal definida.

II. APROXIMACION DIAGNOSTICA
A) Anamnesis. En todo paciente, lo más importante es pedirle una descripción precisa; además hay que investigar antecedentes patológicos y exposición a tóxicos y fármacos.

B) Exploración física. Se debe realizar una exploración general, neurológica (fundamentalmente Romberg, marcha y nistagmo) y otológica (si se sospecha vértigo). En los casos en que sea difícil encuadrar el mareo del paciente, pueden ser útiles ciertas maniobras de provocación: 1. Estudio de hipotensión ortostática (v. «Síncope»). 2. Hiperventilación durante 3 minutos (v. «Mareo indefinido»). 3. Pruebas vestibulares. Pretenden reproducir la sensación vertiginosa y el nistagmo: 1) mientras está caminando, pedir al paciente que gire 180 grados rápidamente; 2) girar al paciente en bipedestación; y 3) maniobra de Nylen-Báràny (v. «Vértigo»). 4. Maniobras de Valsalva. Pueden exacerbar el vértigo asociado a anomalías de la unión craneovertebral (p.ej., Arnold-Chiari), a fístula perilinfática, así como inducir mareo presincopal en pacientes con alteraciones cardiovasculares.

C) Pruebas complementarias. Una vez encuadrado el «mareo» del paciente en una de las cuatro posibles categorías, se deben realizar las pruebas complementarias necesarias en cada caso. En la mayoría de los casos no se requiere ninguna prueba de laboratorio.

Síncope I. ETIOLOGIA
En la tabla I se resumen las principales causas de síncope. Las causas más graves son: enfermedad coronaria, disección aórtica, taponamiento cardíaco, cardiopatía obstructiva importante o con alto riesgo de arritmias, tromboembolismo pulmonar

(TEP), hemorragia subaracnoidea y accidente cerebrovascular. Los cuadros más frecuentes son el síncope vasovagal y el ortostático:

A) Síncope vasovagal. Suele presentarse en personas sanas, en relación con algún factor desencadenante (dolor, estrés, bipedestación prolongada, deshidratación, micción, hambre, abuso de alcohol, encamamiento prolongado, fiebre, etc). El síncope por hipersensibilidad del seno carotídeo es un caso especial, que se presenta en ancianos, asociado a patología del cuello y a fármacos.

B) Síncope ortostático. Suele ocurrir en sujetos sanos, pero en ocasiones puede ser expresión de procesos subyacentes como: 1) depleción de volumen (hemorragia, deshidratación, enfermedad de Addison); 2) enfermedades neurológicas con insuficiencia autonómica (polineuropatías diabética y alcohólica, amiloidosis, enfermedad de Parkinson, síndrome de Shy-Drager, enfermedades medulares o de tronco cerebral); y 3) fármacos (más frecuentes en ancianos): vasodilatadores, nitritos, diuréticos, antiarrítmicos asociados a torsades de pointes (quinidina, amiodarona, etc), psicofármacos, etc.

II. APROXIMACION DIAGNOSTICA
Con la historia clínica, la exploración física y el electrocardiograma se suele realizar el diagnóstico en el 50% de los casos (v. fig. 1).

A) Anamnesis. La pérdida de conciencia suele estar precedida de pródromos (debilidad, visión borrosa, sudoración, etc). El paciente permanece hipotónico, pálido y sudoroso, recuperándose sin déficit neurológico ni estado confusional; la relajación de esfínteres es excepcional. Para llegar a un diagnóstico etiológico, es útil conocer: 1) antecedentes personales (factores de riesgo cardiovascular, cardiopatía o enfermedad neurológica previa, cirugía o inmovilización reciente, etc); 2) fármacos (antihipertensivos, antidepresivos, anticonceptivos orales, etc); y 3) circunstancias y síntomas del paciente en el momento del síncope (v. tabla II). El síncope vasovagal siempre se produce en postura erecta (sentado o en bipedestación), nunca en decúbito, y es excepcional durante el esfuerzo o de forma brusca. El síncope ortostático suele presentar pródromos pero puede ser brusco; aparece encontrándose el paciente en bipedestación y generalmente coincide con un cambio postural.

B) Exploración física. Además de una valoración general que descarte signos de gravedad (sudoración profusa, cianosis, mala perfusión, taquipnea, taquicardia, etc), se debe realizar: 1. Medición de la tensión arterial (TA) en decúbito y bipedestación (toma en varias ocasiones durante 3 minutos, después de un período en decúbito supino de 5-10 minutos). La hipotensión ortostática se define como una caída de la TA sistólica igual o mayor de 20 mmHg en bipedestación (tilt-test); sólo son significativos el desarrollo de síntomas o la hipotensión grave. 2. Auscultación cardíaca. Hay que buscar soplos sugestivos de valvulopatía aórtica, miocardiopatía hipertrófica o prolapso mitral. 3. Exploración neurológica. Es importante descartar rigidez de nuca o signos neurológicos focales. 4. Exploración de extremidades. Se debe valorar la existencia de edemas, signos de trombosis venosa profunda, morfología del pulso arterial y diferencias en la intensidad del pulso (disección aórtica). 5. Masaje de seno carotídeo. Puede ser útil en ancianos; se deben descartar previamente soplos carotídeos, historia de taquicardia ventricular, ictus o infarto de miocardio (IAM) reciente. Se realiza con monitorización electrocardiográfica y de TA, durante 5 segundos. Ante la sospecha clínica de hipersensibilidad del seno carotídeo, se considera positiva la prueba cuando se produce una asistolia mayor de 3 segundos (hipersensibilidad cardioinhibitoria) o una caída en la TA de más de 50 mmHg no asociada con bradicardia (respuesta vasodepresora).

C) Pruebas complementarias. 1. Electrocardiograma. Es la única exploración recomendada en casi todos los casos. Puede proporcionar el diagnóstico (taquicardia ventricular, bradiarritmia, y con menor frecuencia IAM) o detectar un trastorno que sugiera una posible causa (síndrome de preexcitación, bloqueo bifascicular, hipertrofia ventricular izquierda, IAM antiguo, patrón SI QIII TIII, etc). 2. Datos de laboratorio. No está indicada la realización de una analítica de forma rutinaria; ésta se debe obtener únicamente para confirmar una sospecha clínica (glucemia plasmática -Dextrostix ®- en el caso de hipoglucemia, gasometría arterial en el TEP, isoenzimas cardíacas en el IAM, hemograma en una hemorragia, etc). 3. Holter. La monitorización electrocardiográfica continua (de 24 horas) está indicada cuando la clínica sugiera síncope por arritmias (v. tabla II), cardiopatía, existan anomalías electrocardiográficas, o en caso de síncope recurrente de etiología no aclarada. 4. Ecocardiografía. Está indicada en los pacientes con sospecha de enfermedad cardíaca o de grandes vasos. Ante un síncope de esfuerzo se debe realizar (antes de la prueba de esfuerzo) para descartar miocardiopatía hipertrófica. 5. Mesa basculante. Permite inducir en individuos susceptibles los síncopes vasovagal y ortostático. Tras tomar la TA basal en decúbito supino, el paciente es situado en un ángulo de 60º, con una duración aproximada de 45 minutos; el punto final es el desarrollo de síncope o presíncope en asociación con hipotensión o bradicardia. 6. Estudio electrofisiológico. Se debe realizar en los casos en que la evaluación incruenta es sugestiva pero no concluyente de síncope por arritmias, como son: 1) pacientes con cardiopatía estructural (especialmente aquellos que han

tenido IAM o insuficiencia cardíaca); 2) anomalías electrocardiográficas; 3) anomalías en Holter; y 4) pacientes con uno o más síncopes con el resto de los estudios negativos (controvertido). 7. Otras pruebas. Dependiendo de la sospecha clínica pueden realizarse: prueba de esfuerzo, electroencefalograma, tomografía axial computarizada (TAC) cerebral, punción lumbar, doppler de troncos supraaórticos, etc .

III. ACTITUD ANTE UN PACIENTE CON SINCOPE
Ante un paciente que ha sufrido un síncope se deben descartar en primer lugar procesos graves que requieran atención urgente (v. sec. I). Si estos se descartan, se puede completar el estudio ambulatoriamente. La indicación de ingreso hospitalario se debe hacer en pacientes de riesgo (v. tabla III). Si se sospecha síncope por arritmias se debe mantener al paciente monitorizado durante al menos 6-12 horas.

El tratamiento es en cada caso el de la causa específica; en los casos más frecuentes de síncope:

A) Síncope vasovagal. El tratamiento farmacológico suele reservarse para los casos con clínica inhabilitadora. Los betabloqueantes son los fármacos más usados: metoprolol 50-200 mg/día (Lopresor ® comp. 100 mg) y atenolol 25-200 mg/día (Tenormin ® comp. 50 y 100 mg). Pueden ser útiles el aumento de consumo de sal o la administración de fludrocortisona; la teofilina es raramente usada (6-12 mg/día). En pacientes con bradicardia grave en el tilt-test, pueden ser útiles los anticolinérgicos (escopolamina transdérmica 1 parche/2-3 días) y se debe considerar la implantación de marcapasos definitivo. B) Hipotensión ortostática. Además del aumento de sal en la dieta y la ingesta hídrica, pueden ser útiles las medias de compresión progresiva. El fármaco más usado es la fludrocortisona (0,1-1 mg/día), quedando en segundo lugar los alfa-adrenérgicos (fenilefrina).

Vértigo I. ETIOPATOGENIA
Implica una disfunción del sistema vestibular, ya sea periférico (laberinto) o central (VIII par y núcleos vestibulares). El vértigo periférico es mucho más frecuente.

II. APROXIMACION DIAGNOSTICA
La distinción entre vértigo periférico y central se basa fundamentalmente en la historia clínica y la exploración física (v. tabla IV).

A) Anamnesis y exploración física. 1. Vértigo periférico. Debido al cuadro vegetativo acompañante, el paciente puede presentar un aspecto de enfermedad importante. Los principales cuadros clínicos son: a) Vértigo posicional paroxístico benigno (VPB). Es la causa más frecuente de vértigo periférico. Es idiopático en el 50% de los casos; traumatismo y laberintitis viral son causas frecuentes. Se caracteriza por una crisis vertiginosa muy intensa, en relación con cambios posturales, no superior a 1 minuto de duración, en ausencia de síntomas auditivos. El cuadro puede repetirse durante una o dos semanas y suele recurrir al cabo de meses o años. Para el diagnóstico es esencial la maniobra de Nylen-Báràny (v. tabla V), consistente en llevar al paciente, de forma brusca, desde la posición de sentado hasta la de decúbito supino con la cabeza girada 45º alternativamente a izquierda y derecha; la aparición del nistagmo característico apoya el diagnóstico.

b) Neuronitis vestibular. Es un cuadro de vértigo intenso, brusco, en ausencia de sintomatología auditiva; empeora con los cambios posturales y mejora con la fijación de la mirada. Los síntomas vertiginosos suelen durar unos 5 días, si bien puede persistir sensación de desequilibrio hasta 6 meses. Se pueden repetir las crisis, pero éstas siempre son de menor intensidad. c) Laberintitis. Puede ser de causa infecciosa (viral, bacteriana) o no infecciosa (tóxica, traumática, autoinmune). Se caracteriza por un cuadro de vértigo intenso acompañado de hipoacusia neurosensorial. El cuadro más grave es el de la laberintitis bacteriana supurativa, secundaria a otitis media con fístula perilinfática o a meningitis. El vértigo suele desaparecer en 48-72 horas, pero la hipoacusia suele ser permanente. d) Fístula perilinfática. La causa más frecuente es el colesteatoma. El vértigo suele ser posicional o intermitente, con hipoacusia fluctuante de conducción. Habitualmente la resolución es espontánea. e) Enfermedad de Ménière. Es un cuadro de vértigo intenso, de minutos a horas de duración, con hipoacusia neurosensorial fluctuante, acúfenos y sensación de plenitud en el oído afecto. El curso clínico es recurrente, con crisis cada vez más intensas. Entre los ataques puede haber inestabilidad crónica en la marcha. f) Autoinmunidad. Existe alteración audiovestibular en enfermedades como el síndrome de Cogan, lupus eritematoso,

vasculitis, etc. g) Toxicidad farmacológica: aminoglucósidos, diuréticos de asa, salicilatos y antineoplásicos (cisplatino). 2. Vértigo central. Suelen existir signos y síntomas de disfunción del tronco encefálico o cerebelo. Los principales cuadros clínicos son: a) Accidente cerebrovascular agudo (ACVA) vertebrobasilar. El vértigo y la inestabilidad casi nunca aparecen solos sino con otros síntomas, siendo los más frecuentes: hemianopsia, diplopia, entumecimiento o paresia facial, disartria, disfagia, ataxia, hemiparesia o síndrome de Horner. b) Procesos expansivos de fosa posterior. Ocasionalmente debutan como un vértigo posicional central crónico. El tumor más frecuente es el neurinoma del VIII par, caracterizado por una progresión sucesiva de síntomas: hipoacusia neurosensorial con o sin acúfenos (suele ser el primer síntoma), vértigo (20%), inestabilidad (50%), cefalea, entumecimiento facial y síntomas de hipertensión intracraneal. c) Migraña basilar. El vértigo se acompaña casi siempre de cefalea, además de déficits visuales, alteraciones sensitivas y/o del nivel de conciencia. Un vértigo recurrente, crónico, en ausencia de otros síntomas puede ser un equivalente migrañoso; este diagnóstico debe ser de exclusión. d) Esclerosis múltiple. El vértigo como primer síntoma aislado es raro (10% de los casos). e) Epilepsia temporal. Puede dar lugar a episodios de vértigo, con desequilibrio y alteraciones sensitivas en el hemicuerpo contralateral. El paciente suele presentar otro tipo de crisis. f) Fármacos y tóxicos: anticomiciales (fenitoína, carbamacepina, etc), benzodiacepinas, etanol, alucinógenos, salicilatos, aminoglucósidos, cloroquina, quinidina, etc. Fármacos como la fenitoína y las benzodiacepinas pueden producir un nistagmo por impregnación; si existe intoxicación, se produce clara ataxia. B) Pruebas complementarias. 1. Vértigo periférico: audiometría, potenciales evocados, electronistagmograma, posturografía dinámica. 2. Vértigo central: TAC o RMN craneal, electroencefalograma (EEG), niveles plasmáticos de fármacos o tóxicos.

III. TRATAMIENTO
En el tratamiento de la crisis vertiginosa pueden emplearse los siguientes fármacos: a) Sulpiride (Dogmatil®): 100 mg (1 amp.) en 500 ml de suero /8 h hasta remisión sintomática (no exceder 48 horas). b) Tietilperazina (Torecán ®): 6,5 mg (1 comp. o 1 sup.) /8-12 h (no exceder 3 días). c) Diazepam (Valium®): 5 mg (1 comp. o 1/2 amp.) /8 h hasta remisión sintomática. d) Otros: metoclopramida (Primperán ®) y prometazina. Además del tratamiento sintomático, en el VPB es útil la rehabilitación postural, y en la enfermedad de Ménière, el tratamiento crónico con diuréticos (hidroclorotiazida y triamterene) y restricción salina, así como soluciones quirúrgicas. En casos muy rebeldes se puede recurrir a la abolición vestibular farmacológica con aminoglucósidos e incluso, cuando la afectación auditiva está muy deteriorada, a la laberintectomía quirúrgica.

Desequilibrio
El desequilibrio puede deberse a: 1) distorsiones perceptivas de la orientación espacial (deterioro visual, hipoacusia, etc); 2) disfunción del mecanismo de integración (por afectación difusa cortical o cerebelosa); y 3) incapacidad motora eferente (por debilidad muscular, artropatía o deterioro del control motor, como en las enfermedades extrapiramidales y apraxias corticales).

Los principales cuadros clínicos son:

A) Déficit sensorial múltiple. Es la causa más común de desequilibrio, siendo la mayoría de los pacientes de edad avanzada. Asocian en diversas combinaciones: déficits visuales, disfunción cocleovestibular, neuropatía periférica (alcohol, diabetes mellitus) con o sin afectación osteomuscular e ingesta de fármacos (hipnóticos, anti-H 2, betabloqueantes, calcio-antagonistas, etc).

B) Alteraciones de la sensibilidad propioceptiva: neuropatías periféricas, tabes dorsal, déficit de vitamina B 12 o mielopatías. C) Vestibulopatía periférica descompensada. D) Enfermedades cerebelosas.

Mareo indefinido
La causa habitual suelen ser trastornos psiquiátricos; sin embargo, puede tratarse de una descripción atípica de un vértigo, presíncope o desequilibrio. La hiperventilación es probablemente la causa más frecuente de mareo. Se debe sospechar mareo psicógeno cuando este sea constante, durante semanas o meses, o cuando se acompañe de una combinación extraña de síntomas (temblor, sequedad de boca, parestesias, ansiedad, etc), sugiriendo estos el diagnóstico de hiperventilación. Deben realizarse maniobras de provocación, con las que no es reproducible el mareo, excepto con la maniobra de hiperventilación si ésta es la causa. Siempre se deben descartar desencadenantes orgánicos de hiperventilación aguda (infección, acidosis metabólica, tromboembolismo pulmonar, encefalopatía hepática, salicilatos, dolor, etc).

BIBLIOGRAFIA
- Samuels MA. Manual of Neurologic Therapeutics. Little, Brown, 1995. - Bradley WG. Neurology in clinical practice. Principal of diagnosis and management, 2.ª ed. Butterworth-Heinemann. - Bojrab DI, Bhansali SA, Battista RA. Peripheral vestibular disorders. En: Jackler RK, Brackmann DE (eds). Neurotology (parte VII, cap. 36). Mosby-Yeart Book, 1994. - Paparella MM, Da Costa SS, Fox R et al. Meniere´s disease and other labyrinthine diseases. En: Paparella MM, Shumrick DA. Otolaryngology (vol. II. cap. 49). Saunders, 1991. - Mark Linzer MD, Eric H, Yang BS et al. Ann Intern Med 1997; 126: 989-996 y 127: 76-86. - Hotson JR, Baloh RW. Acute vestibular syndrome. N Engl J Med 1998; 339: 680-686.

Síndrome febril. Trastornos de la regulación de la temperatura.
Mª Soledad Acedo Gutiérrez. Medicina Interna Paloma Novillo Fertrell. Medicina Intensiva Mariana Portilla Botelho. Medicina Intensiva La temperatura (Tª) corporal oscila escasamente en torno a un valor basal (37ºC ± 0,5ºC), a pesar de las condiciones ambientales que rodean al individuo. Sigue un ritmo circadiano constante que se mantiene en la enfermedad (aumenta desde un mínimo de unos 36ºC de madrugada hasta un máximo de aproximadamente 37,5ºC por la tarde). La Tª resulta del balance entre la producción y la pérdida de calor, controlado por el centro termorregulador situado en el hipotálamo anterior. El calor se genera a través de la producción endógena en los procesos metabólicos y cuando la Tª ambiente supera a la corporal; y se pierde a través de las superficies corporales (piel y pulmones). En respuesta a un aumento de Tª se produce vasodilatación cutánea y aumento de la sudoración. En respuesta a un descenso de Tª se produce vasoconstricción cutánea y supresión del sudor, por estímulo adrenérgico. También se puede producir calor por estimulación del tono muscular y escalofríos, así como por estímulos hormonales (catecolaminas y hormonas tiroideas). La fiebre se define como la elevación de la Tª por encima de la variación diaria normal, cuyo mecanismo consiste en un reajuste al alza del centro termorregulador (la pérdida y la ganancia de calor se equilibran en este nuevo nivel). En la hipertermia el centro termorregulador no se altera, se genera un disbalance entre la producción de calor endógeno o la exposición a una Tª ambiente elevada y la posibilidad de pérdida de calor por el organismo. El término fiebre se reserva para la Tª mayor de 38ºC; febrícula define la Tª entre 37-38ºC. Los márgenes letales de Tª se sitúan en 26ºC y 43ºC.

Fiebre de origen desconocido I. CONCEPTO
Los criterios clásicos definidos por Peterdorf y Beeson para el diagnóstico de fiebre de origen desconocido (FOD) son: 1) Tª mayor de 38,3ºC en determinaciones repetidas; 2) duración de la fiebre de más de tres semanas; y 3) no alcanzarse el diagnóstico tras una semana de estudio hospitalario. Se define como FOD recurrente a aquella que cumple estos criterios clásicos y presenta un patrón fluctuante, con períodos libres de fiebre de al menos dos semanas (supone el 20% de la FOD). A diferencia de la FOD, la fiebre de corta evolución incluye aquellos procesos febriles de menos de tres semanas de evolución, que se resuelven con o sin tratamiento, sin poderse establecer en muchos casos un agente etiológico (v. fig. 1).

II. ETIOLOGIA (v. tabla I)

Las causas de FOD suelen ser enfermedades comunes con presentación atípica. Destacan por orden de frecuencia: enfermedades infecciosas (30-40%), neoplasias (20-30%) y colagenosis-vasculitis (15%). Otras causas de FOD representan el 15-20% y en un 10% de los casos no se llega al diagnóstico a pesar de un examen exhaustivo. En casos de FOD recurrente familiar es necesario excluir fiebre mediterránea, hipertrigliceridemia, enfermedad de Gaucher y de Fabry.

III. APROXIMACION DIAGNOSTICA
Es necesario seguir una estrategia de estudio con el fin de alcanzar el diagnóstico evitando exploraciones innecesarias y cruentas. A) Anamnesis. Es esencial una historia clínica cuidadosa, buscando síntomas que sugieran focalidad. Ningún dato positivo debe considerarse irrelevante. Hay que prestar especial atención a: viajes, lugar de residencia, exposición a tuberculosis, animales, picaduras de insectos, medicamentos, ambiente de trabajo, aficiones, factores de riesgo para VIH o cirugía reciente. Si el estudio inicial no es satisfactorio, la repetición de la anamnesis en el seguimiento puede proporcionar pistas para el diagnóstico, así como la entrevista a los miembros de la familia. B) Exploración física. Es muy importante realizar una exploración completa y cuidadosa, buscando signos que sugieran focalidad. Hay que prestar especial atención a: 1) piel: debe visualizarse diariamente, buscando estigmas p eriféricos de

(v. cap. 12, tabla III); 2) cabeza: examen orofaríngeo y de senos paranasales, fondo de ojo (manchas de Roth, tubérculos coroideos), palpación de arterias temporales; 3) existencia de adenopatías, susceptibles de ser biopsiadas; 4) presencia de soplos y roces cardíacos; 5) abdomen: hepatomegalia, masas palpables o áreas dolorosas que pueden
endocarditis bacteriana, lesiones de vasculitis o cualquier lesión cutánea que se pueda biopsiar

reflejar un absceso o tumor intraabdominal, esplenomegalia; 6) recto y genitales; 7) examen osteoarticular, buscando fenómenos inflamatorios y puntos dolorosos; y 8) valoración del peso. Las exploraciones seriadas son cruciales; durante la evolución la situación clínica puede cambiar, apareciendo datos que ayuden al diagnóstico. C) Pruebas complementarias. 1. Pruebas iniciales. a) Datos de laboratorio. Hay que realizar un hemograma y extensión de sangre periférica. La leucocitosis con neutrofilia es habitual en infecciones bacterianas. La leucopenia con linfocitosis relativa o absoluta y la monocitosis suelen encontrarse en infecciones por virus, micobacterias, Brucella, Salmonella, Rickettsia y Leishmania. Puede observarse también leucopenia en el lupus eritematoso sistémico (LES), en hemopatías malignas y en sepsis graves, sobre todo en pacientes ancianos, alcohólicos e inmunodeprimidos. La eosinofilia sugiere parasitosis, aunque puede aparecer en tumores y vasculitis. Un estudio de coagulación permite valorar ciertas alteraciones: tiempo de cefalina prolongado en el LES, coagulopatía de consumo en la sepsis, etc. La bioquímica hepática puede estar alterada en sepsis, enfermedad granulomatosa, hepatopatía crónica, etc. Con el proteinograma se puede detectar un aumento de alfa-2-globulinas (como reactante de fase aguda) o un aumento de gammaglobulinas (si existe banda monoclonal se debe realizar cuantificación de inmunoglobulinas e inmunoelectroforesis en sangre y orina de 24 horas). La determinación de otros reactantes de fase aguda (proteína C reactiva [PCR] y velocidad de sedimentación globular [VSG]) puede ser útil; una VSG muy elevada puede encontrarse en la polimialgia reumática-arteritis de la temporal, artritis reumatoide y sepsis. Si existen alteraciones en la orina elemental y sedimento, se debe completar con proteinuria de 24 h y recuento de Addis de 12 h. La piuria sin bacteriuria orienta hacia tuberculosis renal. b) Estudios microbiológicos. Se deben realizar hemocultivos seriados (hasta un máximo de 6 a lo largo de 48 h) para detectar infecciones como endocarditis y osteomielitis. La mayor rentabilidad se obtiene en el momento de subida de Tª (tiritona). También hay que tomar muestras para urocultivo y, si procede, coprocultivos y búsqueda de parásitos en heces. Está indicada la realización de Mantoux e investigación de micobacterias en esputo, orina y jugo gástrico, con tinciones rápidas (Ziehl-Neelsen, auramina) y cultivo en medio de Lowenstein. En nuestro medio se debe realizar serología para Brucella. c) Estudios de imagen. Radiografías de tórax y abdomen. d) Electrocardiograma. En determinados casos, su realización es útil para valorar la presencia de bloqueo AV (fiebre reumática), alteraciones de la repolarización (pericarditis) o arritmias (miocarditis). 2. Ampliación ante estudio previo negativo. En cualquier momento de la evaluación pueden surgir datos que nos indiquen la realización de pruebas dirigidas (v. tabla II) que proporcionen el diagnóstico. Si no aparecen datos orientadores se deben realizar los siguientes estudios:

a) Estudios serológicos. Como norma general, las pruebas serológicas son de interés cuando puede demostrarse un aumento del título de anticuerpos de 4 veces o más (seroconversión). Para ello son necesarias dos determinaciones separadas al menos dos semanas. Entre los estudios que se pueden realizar en nuestro medio destacan: serología para Salmonella, lúes, fiebre Q, psitacosis, citomegalovirus, virus de Epstein Barr, virus de hepatitis, Legionella, Toxoplasma, Leishmania y VIH. b) Estudios inmunológicos. El factor reumatoide se detecta en el 70% de las artritis reumatoides, pero no es específico. Los anticuerpos antinucleares (ANA) son una prueba muy sensible para el diagnóstico de LES (95%), no siendo específica (son positivos a títulos bajos en un 20% de personas sanas mayores de 65 años). Si son positivos es preciso determinar autoanticuerpos de mayor especificidad: anti-DNA y anti-ENA. c) Estudios de imagen. La ecografía abdominal es de elección para el estudio de vesícula y vías biliares; muy útil en la detección de lesiones hepáticas, en el estudio del espacio subfrénico, de la embarazada y del enfermo grave (puede realizarse a pie de cama). La tomografía computarizada toraco-abdominal contituye el método de elección para visualizar el mediastino y el retroperitoneo; es muy útil en la detección de abscesos subfrénicos, abdominales y pélvicos. La resonancia magnética nuclear está sustituyendo a la TAC en el estudio de huesos, médula espinal, órganos pélvicos y vasos torácicos de gran tamaño. La gammagrafía con radioisótopos empleando 67Galio permite el rastreo corporal total para detectar áreas inflamatorias o tumorales; presenta dificultades en su interpretación por su baja especificidad. También se ha utilizado la gammagrafía con leucocitos marcados con 111Indio y últimamente con IgG policlonal humana marcada con 111Indio. Esta

última técnica puede convertirse en la prueba de elección con isótopos para el estudio de la FOD, al presentar ventajas respecto a las previas (Arch Intern Med 1995; 155: 1989-94). 3. Pruebas posteriores. Estudios anatomopatológicos. Si a pesar de los estudios realizados no se ha llegado a un diagnóstico y el enfermo continúa con fiebre y deterioro clínico, algunos autores proponen realizar: 1) Biopsia-aspirado de médula ósea (MO). Es útil en el diagnóstico de neoplasias (linfoma, carcinoma metastásico), infecciones granulomatosas (tuberculosis miliar, brucelosis) o parasitosis (Leishmania). El examen de MO tiene mayor rentabilidad en presencia de leucopenia y neutropenia, y en pacientes con infección VIH. La MO constituye la única localización en donde la realización de una biopsia «a ciegas» es rentable, siendo ésta poco cruenta. 2) Biopsia hepática. Aunque con frecuencia presenta alteraciones, tiene un escaso rendimiento diagnóstico; éste es mayor en presencia de hepatomegalia, alteración de la bioquímica hepática y si se realiza con control laparoscópico.

IV. ACTITUD FINAL
Si tras toda esta evaluación no se ha llegado a un diagnóstico y el paciente permanece con fiebre y sin datos orientadores, se puede adoptar una de estas tres actitudes:

A) Laparotomía exploradora. Hoy en día se utiliza poco, debido a la sensibilidad de los nuevos métodos de imagen para detectar lesiones abdominales y al uso de la laparoscopia. Hay que reservarla para enfermos con síntomas abdominales persistentes no filiados tras estudio exhaustivo.

B) Tratamiento de prueba. Debe realizarse empíricamente en función de la gravedad del paciente y de la sospecha clínica. Los más empleados son los dirigidos a tratar tuberculosis (tuberculostáticos), endocarditis bacteriana subaguda (penicilina G y aminoglucósidos), arteritis de la temporal (corticoides) y fiebre tumoral (antiinflamatorios no esteroideos).

C) Seguimiento periódico. En aquellos casos sin deterioro del estado general, está indicada la observación en espera de la desaparición de la fiebre o la aparición de datos orientadores. Síndromes por calor

I. CONCEPTO
Los síndromes producidos por calor tienen lugar cuando la ganancia térmica (endógena o exógena) sobrepasa la capacidad de eliminación de calor por el organismo.

II. ETIOLOGIA
Existen múltiples factores que predisponen a los síndromes producidos por calor (v. tabla III).

III. APROXIMACION DIAGNOSTICA
A) Anamnesis y exploración física. El interrogatorio va dirigido a investigar las circunstancias en las que se ha producido el aumento de Tª y los posibles factores desencadenantes. El diagnóstico se basa fundamentalmente en la clínica. Se pueden distinguir: 1. Síndromes menores. Los mecanismos termorreguladores están intactos y la Tª corporal oscila entre 37-38ºC. Entre ellos destacan: a) Insolación. Se caracteriza por hipotensión brusca, cefalea, náuseas y vómitos tras exposición al calor. Cede con ambiente frío. b) Calambres musculares. Se producen tras ejercicio intenso, por excesiva sudoración. Dan lugar a deshidratación hiponatrémica y aumento de CK. Precisa reposición de líquidos y sal. c) Colapso por calor. Se produce por grandes pérdidas de agua libre, dando lugar a deshidratación hipernatrémica. Se presenta con sudoración profusa, hipotensión y debilidad. Precisa aporte de líquidos. 2. Síndromes mayores (hipertermia). Existe alteración de los mecanismos termorreguladores. La Tª es generalmente mayor de 39ºC. Presenta alta mortalidad, por lo que se requiere un diagnóstico correcto y un tratamiento precoz en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). a) Golpe de calor. Es el más frecuente y de mayor mortalidad. Se produce por disminución de la pérdida de calor. Inicialmente aparece aumento de Tª con dos formas posibles de presentación: 1) pasiva, en ancianos expuestos a ambientes muy calurosos y húmedos (por incapacidad de eliminar calor), con pródromos de malestar general, fatiga, náuseas y vómitos; y 2) activa, en jóvenes tras ejercicio físico en ambiente caluroso, con rápida pérdida de conciencia. Presentan sequedad de piel. Cuando la Tª corporal excede los 41ºC, aparece daño tisular produciéndose afectación sistémica (v. tabla IV).

b) Síndrome neuroléptico maligno (SNM). Se presenta en un 0,5-1% de los pacientes que reciben fármacos que deplecionan de dopamina el SNC o por suspensión brusca de agentes dopaminérgicos (v. tabla III). No existe correlación entre duración, dosis o vía de administración del neuroléptico y la aparición del síndrome (reacción idiosincrática). Se caracteriza por alteración del nivel de conciencia, rigidez muscular generalizada, extrapiramidalismo y alteración del sistema nervioso autónomo (arritmias, sudoración, sialorrea importante, hipo/hipertensión y vasoconstricción cutánea). Posteriormente aparece hipertermia en el 100% de los casos, con afectación sistémica (v. tabla IV). Si se afecta la musculatura respiratoria aparece hipoventilación. c) Hipertermia maligna (HM). Se trata de un síndrome hipermetabólico, determinado genéticamente (más del 50% presentan dismorfias congénitas), asociado con alteraciones del calcio (Anesthesiology 1994; 80(6): 1.415). Se desencadena por exposición a ciertos anestésicos (80% por halotano o succinilcolina). Es más frecuente en jóvenes. La clínica se inicia durante la anestesia, aunque puede aparecer en el postoperatorio. Se caracteriza por insuficiencia respiratoria global, arritmias, rigidez muscular (que no cede con relajantes) con producción de calor, aumento de enzimas musculares, acidosis mixta y alteraciones sistémicas (v. tabla IV). La hipertermia aparece de forma tardía en un tercio de los casos y se asocia a mal pronóstico.

B) Pruebas complementarias (en los síndromes mayores). Los datos de laboratorio son inespecíficos: hipo- o hiperpotasemia, hipocalcemia, hipofosfatemia, hipoglucemia, alteración del perfil hepático y renal, hiperamilasemia, elevación de CK, acidosis metabólica, etc. Es neceario realizar determinadas pruebas, con el fin de descartar otras entidades clínicas que cursan con Tª elevada y coma (v. tabla V): 1) punción lumbar, para descartar infección del SNC; 2) electroencefalograma, para detectar signos de focalidad o crisis convulsivas; y 3) TAC craneal, en el que pueden verse infartos, hemorragias o edema cerebral.

IV. TRATAMIENTO
A) Medidas generales. En todo paciente con hipertermia es preciso realizar: 1) soporte circulatorio con reposición hídrica y monitorización hemodinámica (presión venosa central y diuresis), intentando evitar vasoconstrictores que impiden la eliminación de calor a través de la piel; 2) intubación endotraqueal y ventilación mecánica (VM) en caso de deterioro del nivel de conciencia importante o insuficiencia respiratoria; 3) tratamiento de crisis convulsivas; 4) corrección de pérdidas hemáticas y alteraciones de la coagulación; 5) corrección de alteraciones electrolíticas y ácido-base; 6) tratamiento de la insuficiencia renal y prevención del daño renal por rabdomiólisis; y 7) suspender el agente causal en el HM y el SNM. Si es preciso tratar la psicosis de base en el SNM se debe usar un neuroléptico de menor potencia.

B) Enfriamiento precoz. Puede realizarse con: 1) hielo (protegiendo la piel para evitar vasoconstricción cutánea); 2) mantas hipotérmicas; 3) lavados gástricos y enemas de agua helada; y 4) diálisis peritoneal o hemodiafiltración con circuito frío. Se deben evitar los escalofríos durante el enfriamiento, empleando clorpromacina (Largactil ®) 10-15 mg iv., im. o en perfusión continua de 1mg/min. La eficacia de los antitérmicos es dudosa debido a la alteración de la termorregulación, pudiéndose usar metimazol magnésico (Nolotil ®) 2 g iv.; el AAS debe evitarse por riesgo hemorrágico. Estas medidas deben suspenderse cuando se alcancen los 38ºC.

C) Tratamiento farmacológico. 1. SNM. Se deben usar agentes dopaminérgicos centrales; es de elección la bromocriptina (Parlodel ®) en dosis de 2,5-10 mg/8 h vo., incluso 20 mg/8 h. También son eficaces: carbidopa/levodopa (Sinemet ®), 25-250 mg/8 h, y amantadina, 100-200 mg/12 h. Se pueden asociar relajantes musculares como el dantroleno para el tratamiento de las contracciones musculares en pacientes con VM. 2. HM. Está indicado el tratamiento específico con miorrelajantes. Se usa dantroleno (Dantrolen ® vial 20 mg) en dosis de 2,5 mg/kg iv. Si no hay respuesta a los pocos minutos, hay que administrar 1-2 mg/kg iv. cada 10 min, hasta un máximo de 10 mg/kg; hay que seguir con 2,5 mg/kg/6 h iv. Cuando cede la clínica se debe continuar con 4 mg/kg/día vo. en dosis única durante 2-3 días.

Hipotermia I. CONCEPTO
La hipotermia se define como el cuadro clínico producido por una Tª corporal central (medida en esófago, recto, vejiga, tímpano o grandes vasos) inferior a 35ºC. Se clasifica como: leve (35 a 32ºC), moderada (32 a 28ºC) y grave (menor de 28ºC).

II. ETIOLOGIA
A) Hipotermia accidental. Tiene lugar en ausencia de patología en el centro termorregulador. Se produce por exposición al frío, influyendo también el viento, la humedad y el agotamiento físico. Puede afectar a personas sanas, portadores de algún factor predisponente y pacientes con enfermedades sistémicas que pueden producir hipotermia (v. tabla VI).

B) Hipotermia secundaria a enfermedades agudas. No se produce por una exposición al frío (v. tabla VI).

C) Hipotermia inducida, como tratamiento de algunas enfermedades o en determinadas actuaciones quirúrgicas.

III. APROXIMACION DIAGNOSTICA
Es importante ante la sospecha clínica del cuadro (v. tabla VII), confirmar la Tª con un termómetro de precisión (termoeléctrico), ya que los habituales no registran Tª inferior a 35ºC.

A) Anamnesis. El interrogatorio debe ir dirigido a investigar las circunstancias en que se ha producido la hipotermia y los posibles factores predisponentes o patologías subyacentes (v. tabla VI).

B) Exploración física. Depende del tiempo e intensidad de la hipotermia. Hay que buscar signos de enfermedades relacionadas. Es necesario repetir periódicamente la exploración según se realiza el recalentamiento.

C) Pruebas complementarias. Existe controversia respecto a la necesidad de corregir con la Tª del paciente los datos del equilibrio ácido-base de la gasometría. Asimismo hay que tener presente que el laboratorio sobreestima el valor de la oxemia, de manera que por cada ºC de descenso de la Tª hay que reducir la pO 2 4,4 mmHg.

IV. TRATAMIENTO
A) Medidas generales. En el paciente con hipotermia las medidas a realizar son: 1) Asegurar la permeabilidad de la vía aérea, procediendo a oxigenoterapia a altas concentraciones (según la situación clínica puede ser necesaria VM). 2) Si se inician maniobras de resucitación cardiopulmonar (RCP), no se deben suspender hasta que se produzca el recalentamiento y se compruebe su efectividad. 3) Conseguir adecuado volumen circulante con aporte de líquidos intravenosos (no se debe usar Ringer lactato por la disfunción hepática). La cantidad a reponer debe valorarse mediante la PVC y el resto de parámetros hemodinámicos, prestándose especial atención a la fase de vasodilatación que se produce en el recalentamiento. Hay que tener cuidado al canalizar la vía central por la posibilidad de desencadenar arritmias; no se recomienda la colocación de cáteter de Swan-Ganz. 4) Tratamiento de arritmias. Las arritmias auriculares y los bloqueos cardíacos generalmente se resuelven espontáneamente con el recalentamiento. Determinadas medidas terapéuticas (fármacos como atropina, digoxina, etc; marcapasos; cardioversión eléctrica) pueden no ser eficaces durante la hipotermia. En caso de fibrilación ventricular el bretilio parece ser la droga de elección junto con el recalentamiento, resultando la desfibrilación generalmente inútil por debajo de 30ºC. 5) Corrección de alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base. 6) Tratamiento etiológico de la hipotermia. 7) Tratamiento de las complicaciones, especialmente infecciones respiratorias.

B) Recalentamiento. Es el tratamiento específico de la hipotermia. La elección del método depende de la edad, duración y causa de la hipotermia, situación clínica a la llegada al hospital, capacidad para tiritar y generar calor, así como de la

disponibilidad de las técnicas. Se pueden usar los diferentes métodos de forma combinada: 1. Externo pasivo. Se basa en la capacidad del paciente para producir calor y conservarlo mediante aislamiento con mantas en un ambiente cálido (25-30ºC). Produce un incremento de Tª de 0,1 a 0,7ºC/hora. Se puede usar en pacientes estables hemodinámicamente y con capacidad para tiritar. 2. Externo activo. Se basa en la transferencia de calor mediante alguno de los siguientes métodos: colchones o mantas eléctricas, objetos calentados (bolsas de agua caliente) y la inmersión del paciente en agua caliente a Tª entre 40-45ºC (difícil monitorización, riesgo de fibrilación ventricular con la manipulación, imposibilidad práctica de efectuar las maniobras de RCP). Produce un incremento de Tª de 1 a 7ºC/hora. Es muy útil en jóvenes con hipotermia profunda por inmersión de instauración reciente. Los principales inconvenientes del recalentamiento, más frecuentes con este método, son debidos a la vasodilatación periférica y a la posibilidad de producir quemaduras. La vasodilatación inicialmente puede ocasionar un mayor descenso de la Tª, favorecer la aparición de arritmias graves y, al aumentar la capacidad vascular, producir situaciones de shock. 3. Interno activo. Es el método más rápido. Tiene la ventaja de que el compartimento central es calentado antes que el periférico, de manera que el corazón está preparado para afrontar el incremento de las demandas circulatorias que se origina con el aumento de la Tª corporal. Se consiguen incrementos de Tª de 1 a 15ºC/hora según el método empleado (sueros intravenosos a 37-40ºC, oxígeno calentado, irrigación gastrointestinal, etc).

BIBLIOGRAFIA
- Speck EL, Roberts NJ. Fever and fever of unknown etiology. En: Reese RE, Betts RF (eds). A practical approach to infections diseases, 4.ª ed. Boston: Little, Brown, 1996: 1-24. - Larson EB, Featherstone HJ, Petersdorf RG. Fever of undetermined origin: diagnosis and follow up of 105 cases, 1970-1980. Medicine 1980; 5: 269-292. - Bruce JL, Weinstein L. Fever of unknown origin. Med Clin North Am 1988; 72: 1.247-1.261. - Knockaert DC, Vanneste LJ, Vanneste SB, Bobbaers HJ. Fever of unknown origin in the 80s: An update of the diagnostic spectrum. Arch Intern Med 1992; 152: 52-55. - Curley FJ, Irwin RS. Disorders of temperature control: Hyperthermia. Hipothermia. En: Rippe JM et al (eds). Intensive Care Medicine, 3.ª ed. 1996: 859-870. - Hyperthermia in psychostimulant overdose. Ann Emerg Med 1994; 24: 68-76. - Fatal inherit rhabdomyolisis and malignant hyperthermia. Lancet 1994; 343: 236-237. - Siman HB. Hyperthermia. N Engl J Med 1993; 329: 483-487. - Lloret Carbó J, Santaló Bel M, Ris Romeu J, Domingo Pedrol P, Net Castel A. Regulación de la temperatura corporal e hipotermia accidental (I). Med Clin (Barc) 1987; 88: 817-825. - Ris Romeu J, Domingo Pedrol P, Lloret Carbó J, Santaló Bel M y Net Castel A. Regulación de la temperatura corporal e hipotermia accidental (II). Med Clin (Barc) 1987; 89: 71-75.

Problemas dermatológicos frecuentes
Mª Agustina Segurado Rodríguez, Paloma Cornejo Navarro y Enrique Gómez de la Fuente Dermatología.

Dermatología
Las principales lesiones elementales de la piel que se presentan de forma aislada o combinada en las distintas enfermedades con afectación cutánea son: 1) mácula (< 2 cm de diámetro) y parche (> 2 cm): lesiones planas; 2) pápula (< 1 cm), nódulo (entre 1 y 5 cm) y tumor (> 5 cm): lesiones sobreelevadas; 3) placa: lesión > 1 cm sobreelevada con superficie plana; 4) vesícula (< 1 cm) y ampolla (> 1 cm): lesiones elevadas de contenido líquido; 5) pústula: vesícula llena de pus; 6) quiste: cavidad encapsulada de contenido fluido o pastoso; y 7) roncha o habón: lesión edematosa en forma de placa, evanescente. Se define como erupción cutánea el conjunto de lesiones elementales que aparecen en la piel.

La etiología de las erupciones cutáneas es muy variada, incluyendo: infecciones, fármacos, enfermedades autoinmunes, conectivopatías, enfermedades metabólicas, tumores, etc. Los fármacos son la causa no infecciosa más frecuente (v. tabla I). La prevalencia de lesiones cutáneas en pacientes con infección por VIH es muy superior a la del resto de pacientes y su aspecto clínico es a menudo atípico (v. tabla II).

A través de una adecuada anamnesis se deben recoger los siguientes datos: evolución de las lesiones, síntomas asociados (prurito, fiebre, etc), medicaciones recibidas, enfermedades actuales o previas, historia de alergia, presencia de fotosensibilidad, etc. En la exploración física se debe valorar: 1) localización de la erupción (incluyendo afectación o no de mucosas); 2) naturaleza de las lesiones elementales; 3) forma de las lesiones: anulares (p. ej.: dermatofitosis, sífilis terciaria, sarcoidosis), «en diana» (p. ej., eritema multiforme), etc; y 4) distribución de las lesiones. Entre las pruebas complementarias, la biopsia cutánea es la más útil en el diagnóstico de las lesiones cutáneas; en determinados casos pueden emplearse el examen con luz de Wood, pruebas cutáneas, etc.

I. EXANTEMAS
Son cuadros clínicos que consisten en lesiones cutáneas tipo máculas y/o pápulas, eritematosas, que se extienden simétricamente y confluyen ocupando gran parte de la superficie cutánea. En rasgos generales pueden ser producidos por agentes infecciosos (víricos en su mayoría) o la ingesta de algún medicamento. Con frecuencia se acompañan de fiebre (v. tabla III).

A) Exantemas infecciosos. 1. Rubéola. Es producida por un togavirus. Se contagia por vía aérea a través de las secreciones nasofaríngeas. El período de incubación es de 14-21 días, tras el cual aparecen malestar general y linfadenopatías (occipitales, retroauriculares y cubitales). A continuación brota el exantema, compuesto inicialmente por lesiones micropapulosas que tienden a confluir dejando zonas de piel sana entre ellas. Cursa con linfocitosis y elevación de las células plasmáticas. El virus atraviesa la barrera placentaria y causa embriopatía grave en las 4 primeras semanas de embarazo; a partir del 4º mes produce sordera congénita. 2. Mononucleosis infecciosa. Es producida por el virus de Epstein-Barr. Se contagia a través de las secreciones nasofaríngeas y cursa con un cuadro febril, faringoamigdalitis, linfadenopatías y a veces esplenomegalia. Dos días después del inicio del cuadro aparecen petequias en la mucosa del paladar y en el 10% de los casos un exantema maculopapuloso en tronco y parte proximal de extremidades superiores (ocurre en casi un 90% de los pacientes que reciben tratamiento con ampicilina). El diagnóstico se sospecha por la presencia de linfocitos activados en el frotis sanguíneo y se confirma por la positividad del test de Paul-Bunnell. Producen un cuadro similar (síndrome mononucleósico) otros agentes como:

citomegalovirus, Toxoplasma, VIH, virus de hepatitis, adenovirus, herpes simple, etc. 3. Varicela. Es producida por un herpesvirus (varicela zoster). Se trata de una enfermedad epidémica con ciclos de 3-4 años. La forma de contagio es por vía aérea durante el pródromo y la aparición del exantema. La incubación dura 14-21 días y se sigue de un período prodrómico de fiebre y malestar general. Uno o dos días después aparece un exantema papulovesiculoso muy pruriginoso, con lesiones excoriadas y costras por el rascado, que suele respetar palmas y plantas. Existe leucopenia con linfocitosis relativa. Las complicaciones más frecuentes son las sobreinfecciones bacterianas y las más graves las debidas al propio virus, como encefalitis y neumonía (más frecuente en adultos). Solamente se recomienda tratamiento antiviral específico (aciclovir) en casos graves o en pacientes inmunodeprimidos. 4. Fiebre botonosa mediterránea. Es producida por la Rickettsia conorii y transmitida por la picadura de la garrapata del perro. El período de incubación es de 5-7 días, apareciendo fiebre elevada, cefalea y una escara necrótica en el lugar de inoculación (mancha negra), no siempre presente. Tres o cuatro días más tarde se origina el exantema, formado por pápulas a veces petequiales o hemorrágicas, que ocupa todo el tronco y llega a afectar a palmas y plantas. Las lesiones cutáneas desaparecen en 1-2 semanas. El tratamiento de elección es doxiciclina vo. (100 mg/12 h) durante 3-5 días.

B) Exantemas medicamentosos. Constituyen, junto con la urticaria, las reacciones cutáneas más frecuentes ocasionadas por fármacos (v. tabla I). Suelen afectar simétricamente a tronco y extremidades, acentuándose en las zonas de pliegues; recuerdan al exantema de la rubéola o del sarampión. Pueden acompañarse de prurito, fiebre y eosinofilia. Generalmente aparecen hasta 3 semanas después del inicio del tratamiento y curan en 1-2 semanas dejando una descamación residual. Los

(v. cap. 28, sec. III. B), analgésicos, AINE y anticomiciales. Existen una serie de rasgos clínicos que deben alertar sobre la posibilidad de una reacción cutánea grave a fármacos (obligando a suspender el tratamiento): urticaria, ampollas, afectación de mucosas,
fármacos más comúnmente implicados son antibióticos como penicilina y sulfamidas

edema facial, úlceras, púrpura palpable o extensa, fiebre alta, adenopatías, eosinofilia > 1.000/mm 3, etc. Existe una entidad clínica llamada exantema fijo medicamentoso, que consiste en lesiones típicas ovaladas eritematoedematosas o incluso ampollosas, que se producen unas horas después de la ingestión de un fármaco. Se suelen localizar en mucosas y zonas de flexión, produciendo escozor y quemazón. Dejan una mácula pigmentada residual, que se reactiva con la reexposición al fármaco causante.

II. ENFERMEDADES ERITEMATODESCAMATIVAS
A) Eczemas (dermatitis). Es el término clínico que designa un tipo de reacción inflamatoria cutánea a diferentes estímulos, tanto exógenos como endógenos. Se trata de un proceso dinámico en el que se suceden una serie de fases: 1) fase de eritema y edema, vesiculación y exudación (eczema agudo); 2) fase de incrustación y descamación (eczema subagudo), la más habitual; y 3) fase de liquenificación (eczema crónico). Es fundamental la valoración del dermatólogo para el adecuado diagnóstico y tratamiento. En el tratamiento de cualquier eczema exudativo, primero hay que utilizar soluciones astringentes o secantes en forma de fomentos (p. ej., sulfato de zinc al 1/1.000 cada 8 h) y posteriormente aplicar corticoides tópicos en loción o crema. En las fases subaguda y crónica se usan corticoides tópicos en forma de crema, pomada o ungüento. En eczemas muy intensos o extensos, se pueden usar corticoides vo. junto a antihistamínicos sedantes vo. como hidroxicina (Atarax®) o dexclorfeniramina (Polaramine ®). Si existe sobreinfección se deben usar antibióticos con actividad antiestafilocócica por vía tópica u oral. 1. Eczema atópico. Consiste en una inflamación de la piel crónica y recurrente, pruriginosa, que aparece generalmente (60-70% de los casos) en individuos con antecedentes personales y familiares de atopia (rinitis, conjuntivitis primaveral, asma). La patogenia es desconocida y existe predisposición hereditaria. Tienen una mayor tasa de reacciones tipo I (urticaria) frente a distintos alergenos que la población general. Se distinguen tres etapas clínicas: 1) fase del lactante; 2) fase infantil (hasta los 10 años) y 3) fase del adolescente y adulto joven (menos del 10% de los casos debutan en esta fase), en la que se afectan con más frecuencia cara, nuca, flexuras, manos y pies, siendo el prurito el síntoma cardinal. Existen formas menores de atopia: queilitis, pulpitis, dermatosis plantar juvenil, eczema del pezón, pitiriasis alba (máculas blancas en cara y miembros), etc. La dermatitis atópica cursa en brotes, pudiendo producirse en cualquier momento eritrodermia. El diagnóstico es clínico. En el tratamiento se usan emolientes (urea, glicerina, ácido láctico), corticoides, antihistamínicos, PUVA (combinación de psoralenos con radiación ultravioleta A) y ciclosporina A (en casos resistentes). 2. Eczema de contacto. a) Eczema alérgico de contacto. Consiste en una reacción de hipersensibilidad tardía tipo IV. Las lesiones son más frecuentes en los lugares de contacto con el alergeno, aunque si existe sensibilización importante se pueden extender a otros lugares e incluso diseminarse. Las regiones corporales con piel fina presentan mayor reacción cutánea que las de piel gruesa. La afectación de mucosas es mucho menos frecuente. Los alergenos más frecuentes son el cromo (cuero y cementos), causa más frecuente en varones, y el níquel (bisutería), más frecuente en mujeres. La base del diagnóstico es la historia clínica y la prueba complementaria más útil son los tests epicutáneos o de parche (lectura a las 48-96 h). b Eczema de contacto de tipo irritativo. Se produce por contacto reiterado con productos irritantes, apareciendo en todos los individuos si la concentración es irritante y el tiempo de exposición suficiente. Es mucho más frecuente en pacientes atópicos. La presentación más habitual es en manos (p. ej., dermatitis del ama de casa) y como dermatitis del pañal. Si el contactante es muy irritante se produce eczema en el primer contacto y se denomina eczema de contacto tóxico. El ezcema xerodérmico (asteatótico o «en craquelé») puede considerarse un eczema irritativo, que se produce por sequedad cutánea (típico de ancianos). 3. Eczema dishidrótico. Se caracteriza por la existencia de vesículas en caras laterales de dedos, manos y pies. Su

etiopatogenia es controvertida y es más frecuente en pacientes atópicos. 4. Dermatitis seborreica. Se caracteriza por una erupción eritematodescamativa con escamas grasosas. Afecta sobre todo a cara y cuero cabelludo. El tratamiento consiste en corticoides tópicos y champús o cremas de brea, ácido salicílico y antifúngicos.

B) Pitiriasis rosada de Gilbert. Es una enfermedad autolimitada, que afecta principalmente a jóvenes. Se caracteriza por la aparición de una primera placa de mayor tamaño (medallón heráldico), eritematosa, ovalada, con borde descamativo y en ocasiones con aclaramiento central; habitualmente está localizada en tronco, pero puede estar en cualquier sitio. Unas semanas después surgen múltiples lesiones similares pero de menor tamaño, que afectan sobre todo al tronco. Es típico que el diámetro máximo sea paralelo al eje de las costillas, produciendo la típica imagen «en árbol de Navidad». Suele ser asintomática y desaparece sin tratamiento, pero puede recidivar (< 3% de los casos). El herpes virus tipo 7 ha sido recientemente identificado como agente etiológico.

C) Psoriasis. Es una enfermedad inflamatoria crónica y recidivante de etiología desconocida, caracterizada por placas eritematodescamativas de bordes netos. Está presente el fenómeno de Koebner, que consiste en la reproducción de las lesiones ante traumatismos. Puede existir afectación ungueal (25-50% de los casos) y/o articular (al menos 5%). El cuadro oligoarticular es el más frecuente, especialmente con afectación de las articulaciones de las manos, sobre todo interfalángicas distales, pero puede existir cualquier patrón, incluso mutilante. Las lesiones pueden ser desencadenadas por: traumatismos, infecciones (estreptococos), fármacos (litio, indometacina, betabloqueantes), interrupción de corticoides, estrés y cambios endocrino-metabólicos (embarazo, puerperio). Existen diversas formas clínicas: 1) en placas, que es la más frecuente (dos tercios de los casos), con afectación de codos, rodillas, superficies extensoras y cuero cabelludo; 2) guttata o en gotas, que ocurre en jóvenes tras una infección estreptocócica y aparece en forma de pequeñas lesiones sobre todo en tronco, siendo de mejor pronóstico; 3) invertida, con afectación de las flexuras; 4) con afectación palmoplantar; 5) eritrodérmica, con eritema y descamación de una gran superficie cutánea, existiendo riesgo de hipertermia, pérdida de proteínas y hierro, sepsis e insuficiencia cardíaca; y 6) pustulosa, que consiste en brotes de pústulas estériles, localizadas o generalizadas; en este último caso, el comienzo es brusco con hipertermia y malestar general, aumento de VSG y leucocitosis, siendo frecuentes la artropatía y la onicopatía. El tratamiento consiste en: 1) corticoides tópicos (lo más usado); 2) calcipotriol (Daivonex ®), derivado de la vitamina D3 que no altera el metabolismo del calcio y posee una eficacia similar a los corticoides de media potencia, estando indicado sobre todo en la forma en placas; 3) alquitranes y antralinas; 4) PUVA; 5) acitretin (Neotigasón ®); y 6) ciclosporina, metotrexate, etc. Están contraindicados los corticoides orales por poder ocasionar «efecto rebote» al suspenderlos y/o desencadenar un brote pustuloso. El diagnóstico diferencial se plantea con otras enfermedades eritematodescamativas, como pitiriasis rubra pilaris, pitiriasis rosada, pitiriasis liquenoide, micosis fungoide, síndrome de Sézary, eczema, etc.

III. SINDROMES NODULARES
Bajo este término se incluyen las paniculitis en sus diversas variantes, dado que clínicamente se manifiestan en forma de nódulos. Se trata de un término histológico (se precisa biopsia para su diagnóstico) usado para designar la inflamación del tejido celular subcutáneo, que puede afectar a la porción septal, lobulillar o ambas. Se pueden clasificar en: a) Septales: 1) con vasculitis: panarteritis nodosa (PAN) (nódulos, livedo reticularis, ulceraciones) y tromboflebitis migrans; y 2) sin vasculitis: eritema nodoso. b) Lobulillares: 1) con vasculitis: vasculitis nodular, eritema indurado de Bazin; y 2) sin vasculitis: paniculitis pancreática, postesteroidea, por frío, por fármacos, del recién nacido e idiopática (Weber-Christian), y linfoma T subcutáneo. c) Mixtas: paniculitis lúpica, paniculitis traumática, etc.

A) Eritema nodoso. Consiste en lesiones nodulares eritematosas, en las superficies de extensión de miembros inferiores (zona pretibial) y menos frecuentemente en los superiores, que con el tiempo adquieren aspecto violáceo. Se acompañan de dolor espontáneo y a la palpación, y en ocasiones de hipertermia. Existe afectación articular con artralgias hasta en un 80% de los pacientes, con aumento de VSG. Suele afectar a mujeres jóvenes. Es la paniculitis más frecuente y puede ser desencadenada por múltiples factores; los más frecuentes son las infecciones (de vías respiratorias altas, sobre todo por estreptococos, tuberculosis, Yersinia, etc), seguidas por fármacos, sarcoidosis, enteropatías (sobre todo colitis ulcerosa), linfoma, etc. El tratamiento consiste en reposo, AINE, yoduro potásico (0,5-1 g/día) y corticoides orales en los casos resistentes.

B) Vasculitis nodular. Eritema indurado de Bazin. Se consideran el mismo proceso, reservándose el término de eritema indurado de Bazin para cuando se demuestra etiología tuberculosa. Consisten en nódulos localizados en miembros inferiores, de evolución crónica. Histológicamente es característica la presencia de un infiltrado tuberculoide granulomatoso, con alteraciones vasculares y necrosis caseosa. La causa es desconocida. Afectan sobre todo a mujeres de más de 30 años, en las que suele haber insuficiencia venosa en miembros inferiores. Los nódulos aparecen sobre todo en la cara posterior de miembros inferiores (a veces en los superiores). Pueden curar en semanas o cronificarse y ulcerarse (raro en el eritema nodoso).

C) Paniculitis pancreática. La presentación cutánea puede preceder o acompañar a las manifestaciones abdominales

(pancreatitis, carcinoma de páncreas), existiendo aumento de la amilasa en sangre y orina. La histología es específica.

IV. ENFERMEDADES AMPOLLOSAS

Se denominan enfermedades ampollosas a las dermatosis que tienen como lesión elemental la ampolla (v. tabla IV). Existen enfermedades ampollosas propiamente dichas (v. tabla V) y otras dermatosis en las que la formación de ampollas es un fenómeno secundario.

A) Eritema exudativo multiforme. Es un cuadro cutáneo y/o mucoso, caracterizado por lesiones maculopapulosas, pápulo-vesiculosas o ampollosas, que recurren en un 30% de los casos. Las lesiones frecuentemente tienen forma de diana y se distribuyen simétricamente por las zonas acras de las superficies extensoras de las extremidades. Hay descritos múltiples desencadenantes, sobre todo virus (herpes simple), Mycoplasma y fármacos (AINE, sulfamidas, penicilina, barbitúricos, etc). La forma más grave, síndrome de Stevens-Johnson, se suele asociar a fármacos. Existe afectación mucosa importante, tendencia a la formación de ampollas y manifestaciones sistémicas. Las complicaciones más frecuentes son infección y sangrado digestivo. Las lesiones se resuelven en 1-2 semanas, quedando a veces hiperpigmentación residual. El tratamiento consiste en la aplicación de fomentos de sulfato de zinc al 1/1.000 en las lesiones ampollosas o erosivas y la realización de enjuages con lidocaína si existe afectación de mucosas. Si el cuadro es intenso se deben emplear esteroides orales. Es fundamental la suspensión del fármaco sospechoso o el tratamiento de la infección desencadenante. En las formas recurrentes (relacionadas con infección herpética) está indicado el empleo profiláctico de aciclovir durante meses.

B) Necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell) (v. tabla VI). Es una entidad rara, con afectación mucocutánea, desencadenada normalmente por fármacos, que puede llevar a la muerte. Los medicamentos implicados con mayor

frecuencia son: alopurinol, barbitúricos, hidantoína, AINE, sulfamidas, penicilina, sales de oro, etc. En fases iniciales el cuadro clínico es similar al del eritema exudativo multiforme grave. Aparece un rash morbiliforme, rápidamente confluente, existiendo dolor cutáneo y quemazón sobre las mucosas. La piel se torna pálida y aparecen grandes ampollas fláccidas, que al romperse originan desprendimiento de todo el espesor epidérmico (signo de Nikolsky), quedando denudadas áreas extensas de la superficie corporal; el aspecto del paciente es similar al de un gran quemado. Las alteraciones hidroelectrolíticas y el riesgo de infección son muy frecuentes, con una mortalidad en torno al 25%. El tratamiento debe realizarse en una unidad de quemados o en UCI. Es controvertido el empleo inicial de profilaxis antibiótica, aunque es conveniente, así como el uso de esteroides, por lo que el tratamiento de sostén parece ser el más adecuado.

V. PURPURA
La púrpura es el conjunto de lesiones cutáneas causadas por extravasación hemática en la dermis; por tanto, no se blanquean con la vitropresión. Puede producirse por daño vascular o del tejido de sostén, o por alteraciones de la hemostasia. Las causas de púrpura son procesos cutáneos primarios (traumatismos, púrpura esteroidea, capilaritis, etc) o determinadas enfermedades sistémicas. En este último caso, puede manifestarse como: 1) púrpura no palpable: coagulopatía, fragilidad vascular (amiloidosis, escorbuto), trombosis intravascular (coagulación intravascular diseminada, crioglobulinemia monoclonal), embolismos de colesterol, etc; y 2) púrpura palpable: vasculitis (leucocitoclástica, panarteritis nodosa) y embolismos sépticos (meningococemia, gonococemia diseminada, rickettsiosis, ectima gangrenoso). La vasculitis leucocitoclástica es un proceso inflamatorio de la pared vascular mediado por inmunocomplejos, con histología específica. Clínicamente se manifiesta como púrpura palpable de predominio en extremidades inferiores, aunque pueden observarse lesiones pustulosas, urticariformes, nodulares, etc. Puede afectar exclusivamente a la piel o formar parte de una enfermedad sistémica. Suele ser idiopática (p. ej., síndrome de Schönlein-Henoch) o bien secundaria a infecciones (estreptococos, virus de la hepatitis B o C), fármacos, conectivopatías (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, etc), neoplasias (sobre todo hematológicas), crioglobulinemia, enfermedad inflamatoria intestinal, etc. No son raras las manifestaciones articulares o la fiebre, pudiendo existir a veces afectación sistémica (gastrointestinal, renal, neurológica). La actitud ante un paciente con posible vasculitis exige: 1) confirmar el diagnóstico mediante biopsia; 2) descartar afectación sistémica (presencia o no de mialgias, dolor abdominal, sangre oculta en heces, aumento de transaminasas, alteraciones en el sedimento de orina, etc); y 3) identificar la causa, si es posible (50% de los casos), mediante historia clínica y exploración física adecuadas, serología de hepatitis, y estudio inmunológico que incluya autoanticuerpos (antinucleares y anticitoplasma de neutrófilos), crioglobulinas y complemento. Se debe realizar tratamiento etiológico si es posible. Si el cuadro es únicamente cutáneo y leve, es correcta la abstención terapéutica por ser un cuadro autolimitado. Los AINE pueden ser útiles en caso de artromialgias. Los esteroides se utilizan en casos graves o intensos, asociándose inmunosupresores (ciclofosfamida y azatioprina) en las vasculitis sistémicas.

VI. INFECCIONES CUTANEAS
A) Bacterianas. La mayoría de ellas están causadas por estreptococos o estafilococos. Se distinguen varias formas: 1. Impétigo. Están implicados Streptococcus pyogenes del grupo A y Staphylococcus aureus. Es la infección más superficial de la piel. Suele afectar a niños en edad escolar y más frecuentemente durante la época estival. Es altamente contagioso. Aparecen lesiones vesículo-ampollosas que rápidamente se convierten en costras amarillentas. El diagnóstico se confirma con tinción de Gram y cultivo del exudado. La mayoría de las veces es suficiente el tratamiento tópico con antisépticos (clorhexidina) y antibióticos (mupirocina, ácido fusídico). 2. Ectima. Está implicado el Streptococcus pyogenes. Se forman ulceraciones cubiertas de costras amarillentas, que se localizan en miembros inferiores, generalmente en personas con edema crónico o enfermedades debilitantes. El diagnóstico se confirma con el estudio microbiológico. El tratamiento es similar al del impétigo, excepto en casos extensos o graves en los que se emplea antibioterapia sistémica. 3. Erisipela, celulitis y fascitis necrotizante. Son cuadros producidos por Streptococcus pyogenes del grupo A y, en los casos más graves, del grupo B. Se diferencian en la profundidad de la afectación cutánea: 1) erisipela, que se produce a nivel de la dermis, existiendo una lesión en forma de placa rojiza de bordes palpables y bien definidos; 2) celulitis, en la que se afecta la grasa subcu tánea; y 3) fascitis, con afectación de la fascia muscular, presentándose una lesión profunda que fluctúa a la palpación

(v. cap. 36). Suelen acompañarse de fiebre alta, escalofríos y dolor local. La localización preferente

es en extremidades inferiores. G eneralmente afecta a individuos de edad avanzada. El diagnóstico etiológico se
confirma, si es posible, con cultivo de la lesión y, si existe fiebre, con hemocultivos. En el tratamiento se emplean penicilinas, amoxicilina-clavulánico, cloxacilina o eritromicina. La fascitis necrotizante supone una urgencia hospitalaria de extrema gravedad, que necesita antibioterapia intensa y desbridamiento quirúrgico amplio. 4. Foliculitis, forúnculo y ántrax. Se implica al Staphylococcus aureus como agente causal. Los tres cuadros se diferencian en la profundidad de la inflamación del folículo piloso: 1) foliculitis, que es superficial y no deja cicatriz; 2) forúnculo, que es profundo; y 3) ántrax, confluencia de varios forúnculos. El forúnculo y el ántrax suelen dejar cicatriz residual. Son factores favorecedores de estas infecciones: sudoración profusa, obesidad, alcoholismo, enfermedades debilitantes y escasa exposición solar. El diagnóstico se confirma por la tinción de Gram y el cultivo de las lesiones. El tratamiento tópico con antisépticos y antibióticos suele ser suficiente en las formas más superficiales. En el ántrax se recomienda el uso de cloxacilina por vía sistémica. 5. Síndrome estafilocócico de la piel escaldada. Es causado por la toxina epidermolítica del Staphylococcus aureus, que produce el despegamiento epidérmico. Afecta generalmente a niños pequeños y se inicia bruscamente con fiebre alta, hipotensión, vómitos y diarrea, enrojecimiento cutáneo y despegamiento de la piel ante mínimos traumatismos (signo de Nikolsky). En una o dos semanas aparece descamación en palmas y plantas. Se debe distinguir de la necrólisis epidérmica tóxica relacionada con la ingesta de medicamentos (v. tabla VI). El tratamiento es cloxacilina oral o parenteral.

B) Víricas (v. sec. I.A). 1. Herpes simple (VHS). El contagio se realiza a través de saliva o secreciones (por contacto íntimo). Existe una fase de primoinfección, tras la cual el virus permanece latente en los ganglios sensitivos y a partir de ahí origina las recurrencias. a) VHS tipo I. Produce infecciones orofaciales. La primoinfección suele aparecer en niños y aunque muchas veces es asintomática, puede provocar fiebre alta, dolor bucal intenso, adenopatías cervicales y submandibulares, y lesiones vesículo-ulceradas en la mucosa oral. Las recurrencias afectan sobre todo a los labios. En pacientes inmunodeprimidos pueden aparecer lesiones más intensas y diseminadas. b) VHS tipo II. Produce generalmente infecciones genitales (v.

cap. 33). Las recurrencias son más frecuentes que en el herpes orofacial. Si existen más de 6 episodios al año puede indicarse profilaxis con 400 mg/d de aciclovir durante 6 meses.
2. Herpes zoster. Se produce por reactivación de la infección por el virus de la varicela-zoster. El 60% de los casos ocurre en pacientes mayores de 60 años. El pródromo consiste en prurito o dolor lancinante local, seguido a los pocos días de máculo-papulas distribuidas por un dermatomo que se transforman en vesículas y costras. El diagnóstico se confirma por cultivo microbiológico. Las complicaciones son: neuralgia postherpética (frecuente en ancianos), anestesia de la zona afecta, complicaciones oculares, diseminación (2-10%), parálisis motora (1-5%), meningitis aséptica y vasculitis granulomatosa de arterias cerebrales. El tratamiento se basa en fomentos de sulfato de zinc al 1/1.000, analgésicos (en los casos resistentes, amitriptilina o carbamacepina) y aciclovir (800 mg 5 veces al día) o valaciclovir (Valtrex ®, 1 g/8 h) vo. durante 7 días. En pacientes inmunosuprimidos o con formas diseminadas, se debe emplear aciclovir iv. (10 mg/kg/8 h durante 7-10 días). En pacientes mayores de 60 años se recomienda administrar prednisona (40-60 mg/d) durante 7 días para prevenir la neuralgia. 3. Papilomavirus. Se distinguen varios cuadros cutáneos: 1) verrugas vulgares (lesiones más frecuentes); 2) verrugas planas (aparecen sobre todo en la cara); 3) papilomas o verrugas plantares; 4) condilomas acuminados o verrugas genitales (enfermedad de transmisión sexual); 5) papulosis bowenoide (carcinoma epidermoide in situ); y 6) epidermodisplasia verruciforme (verrugas en zonas fotoexpuestas que evolucionan a tumores cutáneos). Las verrugas pueden involucionar espontáneamente; de no ser así, se utilizan queratolíticos, cáusticos, 5-fluorouracilo, crioterapia, láser, etc. 4. Poxvirus. El más frecuente de ellos es el que produce el molluscum contagiosum. El virus se transmite por contacto directo entre individuos. Son lesiones papulosas hemisféricas con umbilicación central. Se localizan en región axilar, cuello y abdomen. En jóvenes se considera enfermedad de transmisión sexual. Se tratan con curetaje o crioterapia.

C) Fúngicas (micosis superficiales). 1. Pitiriasis versicolor. Es producida por la levadura Pityrosporum ovale/ Malassezia furfur que forma parte de la flora normal de la piel. Su crecimiento se ve favorecido por el calor, la humedad, la inmunosupresión, etc. Clínicamente cursa con máculas eritematoparduzcas o blanquecinas, con fina descamación superficial que se desprende al rascar (signo de la uñada), y con localización en la mitad superior del tronco. El diagnóstico se confirma por la fluorescencia amarillenta a la luz de Wood o por el examen microscópico. Se trata con derivados azólicos (p. ej., ketoconazol) o de las alilaminas (terbinafina) por vía tópica durante 3 semanas. 2. Dermatofitosis o tiñas. Son producidas por hongos dermatofitos (Microsporum, Epidermophyton y Trichophyton) que colonizan epidermis, pelo y uñas. Se distinguen varias formas clínicas por su localización: 1) Tiñas del cuero cabelludo. Incluyen formas no inflamatorias (tiñas tonsurantes), que producen placas de alopecia, descamación y prurito, pero curan sin dejar cicatriz, y formas inflamatorias (querion de Celso y favus), que producen lesiones pustulosas, con alopecia definitiva. 2) Tiña corporis (herpes circinado). Son lesiones pruriginosas de aspecto anular de borde escamoso o vesículo-pustuloso, que afectan a zonas de piel lampiña. 3) Tiña inguinal (eczema marginado de Hebra). Son placas eritematodescamativas bilaterales en las ingles. 4) Tiña pedis (pie de atleta). Son lesiones maceradas y queratósicas en el 4º espacio interdigital del pie. 5) Onicomicosis. Se produce opacificación blanco-amarillenta del extremo distal de la uña junto con hiperqueratosis

subungueal y onicólisis. El tratamiento de las formas únicas o más superficiales puede hacerse con preparados tópicos. En general se emplean tratamientos por vía oral para las tiñas del cuero cabelludo, la tiña corporis y la onicomicosis. Se utilizan griseofulvina (sobre todo en niños, 10 mg/kg/d), ketoconazol (200-400 mg/d), itraconazol (100-200 mg/d) y terbinafina (250 mg/d). 3. Candidiasis mucocutánea. La Candida albicans es un hongo saprofito del tubo digestivo, y de las mucosas oral, vaginal y perianal. Produce patología en condiciones de humedad, maceración, oclusión, embarazo, toma de anticonceptivos o antibióticos, inmunosupresión, etc. La forma clínica más frecuente es la afectación de pliegues o intertrigo. Produce lesiones maculosas eritematosas, brillantes, con lesiones pustulosas satélites y una fisura en el fondo del pliegue. También pueden afectarse el aparato genital (vulvovaginitis, balanopostitis), la mucosa oral (muguet, candidiasis oral atrófica e hipertrófica), las uñas y los tejidos blandos periungueales. En la mayoría de los casos, la eliminación de los factores predisponentes junto con tratamientos tópicos son suficientes para resolver las lesiones. En las formas más graves y en las ungueales se usan itraconazol y fluconazol por vía oral.

VII. INFESTACIONES. PICADURAS DE ARTROPODOS
A) Sarna o escabiosis. Es producida por el ácaro Sarcoptes scabiei. Se transmite por contacto directo íntimo, aunque a veces también a través de ropa de cama o vestidos. La incubación es de aproximadamente 1 mes y después aparece prurito generalizado (de predominio nocturno), que afecta también a varios miembros de la familia. Las lesiones características son los surcos acarinos, que se localizan en pliegues interdigitales y genitales. Además existen lesiones papulosas, erosiones y excoriaciones en muñecas, axilas, nalgas, ombligo, etc. El cuero cabelludo suele estar respetado. El tratamiento actual es la permetrina al 5% en crema durante 10 horas; otras opciones son lindane 1%, azufre al 6-10% y crotamitón.

B) Pediculosis. Son producidas por insectos de la familia Pediculidae. Existen tres tipos: 1) Pediculosis capitis. Se transmite por contacto directo y produce prurito intenso, con lesiones secundarias de impetiginización. Los huevos o liendres quedan adheridos al pelo; cuando están a más de 2,5 mm de la base del cabello se consideran desparasitados. 2) Pediculosis corporis. Cursa con pápulas pequeñas impetiginizadas por el rascado, que se localizan en tronco, axilas e ingles. El parásito suele encontrarse en las costuras de la ropa interior. 3) Pediculosis pubis. Se produce tras contacto sexual. Pueden aparecer máculas cerúleas típicas. El tratamiento consiste en champús o lociones de piretrinas, permetrina al 1%, etc.

C) Picadura de artrópodos. Pueden producir cualquier tipo de lesión elemental, siendo generalmente pruriginosas. Los datos que orientan hacia esta etiología son: la agrupación y asimetría de lesiones de aspecto monomorfo y la incidencia en épocas estivales y tras salidas al campo. Las orugas suelen producir lesiones lineales y habonosas en zonas descubiertas. El contacto con ciertos coleópteros (escarabajos) y arañas puede originar una lesión ulcerada que tarda semanas en curar. Estas lesiones pueden ser la puerta de entrada de enfermedades infecciosas transmitidas por vectores (p. ej., fiebre botonosa mediterránea por garrapata). En general el tratamiento de las reacciones locales se basa en analgésicos, compresas frías y antihistamínicos; en caso de lesiones extensas, se pueden emplear corticoides. Ante cualquier picadura hay que tener en cuenta la posibilidad de shock anafiláctico; la inmunoterapia puede prevenirlo en pacientes alérgicos a las picaduras de insectos.

BIBLIOGRAFIA
- Tratado de Dermatología. Iglesias Díez L, Guerra Tapia A. Medicina 2000. Luzán, 1994. - Dermatología Clínica. Fernández Foraster C. Mosby, 1996. - Dermatology in General Medicine. Fitzpatrick, Eisen 4.ª ed. Mc Graw Hill, 1993. - Roujeau JC, Stern RS. Severe adverse cutaneous reactions to drugs. N Engl J Med 1994; 331: 1.272-1.285. - Fine JD, Stern RS. Severe adverse cutaneous reactions to drugs. N Engl J Med 1994; 331: 1.272-1.285 - Fine JD. Management of acquired bullous skin diseases. N Engl J Med 1995; 333: 1.475-1.484.

Shock
Marcelino Sánchez Casado, José Luis Pérez Vela y Paloma Novillo Fertrell Medicina Intensiva

I. CONCEPTO
El shock es un síndrome caracterizado por hipoperfusión tisular, que determina la disminución del aporte de oxígeno y otros nutrientes a los tejidos, insuficiente para satisfacer sus necesidades metabólicas. El resultado final, a pesar de la aparición de mecanismos compensadores, es una disfunción celular generalizada que, si persiste en el tiempo, se hace irreversible con fracaso multiorgánico y muerte. El shock no es sinónimo de hipotensión, aunque se asocian frecuentemente; la hipotensión puede cursar con perfusión tisular normal, gracias a la instauración de mecanismos adecuados de compensación. Por el contrario, el shock puede manifestarse con cifras tensionales normales.

II. ETIOPATOGENIA
La perfusión de los órganos depende de una adecuada presión de perfusión y una correcta distribución del flujo sanguíneo en su interior. La presión de perfusión está determinada por dos variables: 1) las resistencias vasculares sistémicas (RVS); y 2) el gasto cardíaco (GC), que es el producto del volumen sistólico (VS) y la frecuencia cardíaca (FC). El VS depende de la precarga, postcarga y contractilidad miocárdica. Cualquier mecanismo patogénico que actúe sobre las RVS y/o el GC altera de forma importante la presión de perfusión. La distribución del flujo sanguíneo a los tejidos está regulada por la respuesta de los esfínteres precapilares a factores locales (acidosis, hipoxia) y sistémicos (mediadores inflamatorios, catecolaminas). La mayoría de los órganos importantes tienen un mecanismo de autorregulación, permitiéndoles adaptar el flujo sanguíneo que reciben. La hipoperfusión inicia una serie de mecanismos compensadores del shock, cuya persistencia es otro factor de empeoramiento del mismo. El objetivo de dichos mecanismos es: 1) preservar la perfusión de los órganos vitales (SNC y corazón) a expensas de la piel, músculos, riñones y área esplácnica (vasoconstricción que puede llegar a producir isquemia/necrosis); 2) mantener el GC aumentando la frecuencia cardíaca y la contractilidad; y 3) mantener el volumen efectivo intravascular, mediante la venoconstricción y el relleno transcapilar. La persistencia de la hipoperfusión provoca hipoxia hística, reducción en el aporte de nutrientes y acúmulo de metabolitos, con producción de lactato y acidosis. Se producen alteraciones características en los diferentes órganos: 1. Corazón. En el shock cardiogénico se produce disminución del inotropismo por afectación primaria de la bomba; en las últimas fases de los demás tipos de shock también existe depresión cardíaca secundaria a la isquemia coronaria, a la acción de sustancias depresoras liberadas en otros órganos (factor depresor del miocardio) y a las alteraciones metabólicas (acidosis). 2. Pulmón. La hipoperfusión lesiona los neumocitos tipo II, lo que altera la producción de surfactante, apareciendo atelectasias y cortocircuitos funcionales. El edema pulmonar, cardiogénico (por elevación de la PCP) o no cardiogénico (distrés respiratorio), es la alteración pulmonar más importante. 3. Hígado. Se produce elevación de enzimas hepáticas y, en fases tardías, hiperbilirrubinemia. Cuando el shock se prolonga aparecen trastornos de la coagulación por producción insuficiente de factores. 4. Riñón. Existe una caída del flujo sanguíneo renal y disminuye el filtrado glomerular. Se produce necrosis tubular aguda si el shock se prolonga. 5. Sistema nervioso central. Existe alteración en el nivel de conciencia. 6. Territorio esplácnico. Se produce vasoconstricción esplácnica, que determina múltiples complicaciones: pancreatitis, ulceras de estrés y translocación bacteriana (paso de gérmenes o sus productos a la sangre por disrupción de la barrera intestinal). En los últimos estadios del shock se produce fracaso multiorgánico con lesión celular irreversible y muerte, a pesar de la corrección de la causa subyacente.

III. ETIOLOGIA
En la práctica clínica es útil la clasificación etiológica del shock, aun a riesgo de su simplicidad y la frecuente intervención de diferentes mecanismos fisiopatológicos (v. tabla I). Se diferencian cuatro formas de shock: hipovolémico, cardiogénico, obstructivo extracardíaco y distributivo, siendo los más frecuentes el hipovolémico y el cardiogénico secundario a IAM. Cada tipo representa una entidad fisiopatológica distinta, que se manifiesta con distintos patrones hemodinámicos. Estos diferentes patrones se igualan en la fase terminal del shock: contractilidad disminuida, RVS altas, elevación de las presiones de llenado,

reducción del gasto cardíaco, etc.

A) Shock hipovolémico. Se necesita una pérdida mayor del 30% del volumen circulante para desencadenarlo. Las causas más frecuentes son la hemorragia y la deshidratación. Hemodinámicamente se caracteriza por precargas cardíacas bajas (por reducción de la volemia), que condicionan un descenso del gasto cardíaco. Las RVS presentan valores altos como mecanismo reflejo compensador. La pérdida de volumen intravascular puede ser un componente de otros tipos de shock (séptico, anafiláctico) que cursan con disminución del tono vasomotor o aumento de la capacitancia venosa. El sangrado oculto es una causa frecuente de shock en el enfermo politraumatizado. B) Shock cardiogénico. Se caracteriza por un deterioro primario de la bomba cardíaca, en su función sistólica y/o diastólica, que condiciona disminución del GC. El aumento del GC por aumento de la frecuencia cardíaca o de la volemia puede dar lugar a mayor deterioro de la función cardíaca, por sobrecarga de trabajo de un miocardio isquém ico o sobrecarga de volumen

(v. cap. 17), siendo necesaria la necrosis de al menos un 40% de la masa del ventrículo izquierdo. Hemodinámicamente se caracteriza por GC disminuido, precarga ventricular izquierda (VI) aumentada (PCP mayor de 18 mmHg) y resistencias pulmonares y sistémicas incrementadas. Si el IAM del ventrículo derecho es predominante, existe aumento de las precargas derechas (PVC), con izquierdas normales o discretamente elevadas y bajo GC. Puede existir o no edema pulmonar.
que no es capaz de eliminar. La causa más frecuente de shock cardiogénico es el IAM C) Shock obstructivo extracardíaco. Fisiopatológicamente es similar al shock cardiogénico. Existe disminución del GC; la PCP está muy elevada en el taponamiento cardíaco y es normal en el tromboembolismo pulmonar masivo.

D) Shock distributivo. Designa un tipo de shock con alto gasto cardíaco, producido por mala distribución del flujo sanguíneo. Su principal representante es el shock séptico (v. cap. 32). Los factores que conducen al shock son la disminución grave de las RVS por vasodilatación arteriolar difusa, la mala distribución del flujo, la disfunción cardíaca reversible, la hipovolemia y la incapacidad del uso de los
sustratos por parte de las células (la extracción de oxígeno está disminuida). En las fases iniciales hemodinámicamente se caracteriza por GC alto, RVS bajas y precargas normales o disminuidas (patrón hiperdinámico o caliente). Los pacientes con frecuencia presentan varias formas de shock, algunas veces con efectos cardiovasculares opuestos (shock séptico e hipovolémico) y el tratamiento de uno de ellos puede enmascarar al otro, dificultando en gran medida su manejo.

IV. APROXIMACION DIAGNOSTICA
El shock es una emergencia médica, por lo que las actitudes diagnósticas y terapéuticas no se pueden separar. Es prioritario

diagnosticar el estado de shock y estabilizar al paciente. El tratamiento debe realizarse en una unidad de cuidados intensivos. Dada la necesidad de iniciar el tratamiento antes de que se produzca un daño irreversible de los órganos vitales, se debe realizar una evaluación clínica inicial y conseguir precozmente un diagnóstico más específico, tanto del estado hemodinámico y metabólico como de la causa si es posible. A) Diagnóstico sindrómico. El diagnóstico de sospecha del estado de shock se realiza ante la existencia de: 1) Hipotensión. Se define como la tensión arterial media menor de 60 mmHg o la tensión arterial sistólica inferior a 90 mmHg (o un descenso mayor de 40 mmHg en sus cifras habituales). Pacientes con hipotensión arterial habitual pueden no mostrar signos de hipotensión con cifras menores. 2) Disfunción de órganos. Se manifiesta en forma de alteración del nivel de conciencia, oliguria (< 0,5 ml/kg/h), dificultad respiratoria o isquemia miocárdica. 3) Mala perfusión hística. Se caracteriza por extremidades frías y moteadas, relleno capilar lento de los lechos ungueales o acidosis metabólica. El inicio del shock puede ser súbito y con rápida evolución, como en el shock anafiláctico, o bien de instauración lenta y solapada, como en el shock séptico.

B) Diagnóstico etiológico. 1. Anamnesis y exploración física. El paciente puede mostrar síntomas y signos que orienten hacia la causa desencadenante como dolor precordial, foco infeccioso evidente, administración de fármacos, vómitos, traumatismo, etc. Si existe situación de estupor y obnubilación, hay que interrogar a las personas que han evidenciado el proceso y realizado el traslado, así como buscar la documentación disponible (informes médicos, recetas médicas, etc). En la exploración física es básico determinar la frecuencia cardíaca (la taquicardia es la norma) y respiratoria, la temperatura cutánea y la presión arterial. Existen datos exploratorios típicos de cada tipo de shock: 1) cardiogénico: ritmo de galope, soplos cardíacos; 2) hipovolémico: sangrado, diarrea o vómitos; y 3) séptico: signos de infección localizada, si no existe neutropenia. 2. Pruebas complementarias. Es necesaria la realización de: 1) datos de laboratorio, como hematócrito y hemoglobina, leucocitos con fórmula, glucemia (Dextrostix ® al ingreso), iones, creatinina, perfil hepático, amilasa, ácido láctico, estudio de coagulación y pruebas cruzadas de sangre; 2) radiografía de tórax; 3) electrocardiograma (su normalidad hace muy improbable el shock cardiogénico); y 4) pruebas dirigidas según la sospecha etiológica, como ecocardiograma, TAC, punción lumbar, estudios toxicológicos, estudios microbiológicos (los hemocultivos son sólo positivos en el 50 % de los casos de shock séptico), etc.

C) Valoración del estado hemodinámico y metabólico (gravedad del shock). Se debe iniciar la monitorización en cuanto se presuma el diagnóstico de shock, realizándose a intervalos regulares y cortos con el fin de valorar el estado del paciente y su evolución con las medidas terapéuticas. 1. Monitorización respiratoria. Se basa en el patrón ventilatorio del paciente, la gasometría arterial y la pulsioximetría continua (monitorización continua de la saturación arterial de oxígeno); la pulsioximetría es un buen parámetro una vez que se ha conseguido estabilizar hemodinámicamente al paciente. 2. Monitorización hemodinámica. a) Diuresis. Se debe colocar una sonda vesical (sonda de Foley) para la medición de la diuresis horaria. La presencia de oliguria (diuresis < 0,5 ml/kg/hora) es signo de mala perfusión renal, pero su ausencia no siempre indica perfusión renal óptima. Es uno de los parámetros hemodinámicos más importantes. b) Monitorización electrocardiográfica. c) Tensión arterial. El esfignomanómetro con frecuencia ofrece lecturas erróneas e infravaloradas. La actitud correcta es la inserción de un catéter intraarterial (arteria radial de primera elección), permitiendo el registro continuo y fiable. d) Presión venosa central. Su medición se describe en el capítulo 2. Es sobre todo útil en la evaluación inicial del shock, permitiendo identificar los distintos tipos, y sirve de orientación en el reemplazamiento de líquidos si la función ventricular es normal, lo cual limita su utilidad en la gran mayoría de casos. Una PVC baja (< 2-3 cmH 2O ) sugiere volumen intravascular disminuido, mientras que una PVC alta (>10-12 cmH 2O) orienta hacia disfunción ventricular, aumento del volumen cardiovascular y otras causas obstructivas (taponamiento pericárdico, neumotórax a tensión, etc). Los valores entre 5 y 15 cmH 2O no son útiles para diferenciar el shock hipovolémico de los demás. La PVC puede no ser reflejo del estado de la precarga ventricular izquierda cuando existe disfunción ventricular, patología valvular, embolismo pulmonar, así como con el uso de drogas vasopresoras en altas dosis. Más útil que el valor absoluto, es su evolución en el tiempo como respuesta a las medidas terapéuticas. e) Cateterismo cardíaco derecho. La monitorización de los parámetros previos es insuficiente en el paciente con shock, siendo imprescindible la inserción de un catéter de Swan-Ganz. Su fin es determinar presiones arteriales pulmonares, presión pulmonar enclavada (presión capilar pulmonar o PCP), presión en la aurícula derecha, gasto cardíaco y gasometría en sangre venosa central, así como variables hemodinámicas derivadas (RVS, transporte y consumo de oxígeno, etc). Su inserción está indicada siempre que se inicie tratamiento con drogas vasoactivas, dado que la aproximación clínica valora de forma incorrecta las presiones de llenado y el gasto cardíaco. Los parámetros permiten valorar la situación hemodinámica, ayudando a identificar los distintos tipos de shock (v. tabla II). La PCP, equivalente clínico de la presión telediastólica del VI, es útil para determinar la capacidad del sistema vascular para aceptar más volumen, sin producirse edema pulmonar, y

garantizar una adecuada volemia (factor determinante del GC). El GC está disminuido en caso de disfunción miocárdica o hipovolemia, y aumentado en el shock séptico y anafiláctico; su determinación permite calcular las RVS y la resistencia vascular pulmonar.

3. Monitorización metabólica. La perfusión tisular inadecuada es una medición complicada, aunque presenta mayor importancia en términos pronósticos. La acidosis metabólica es de etiología multifactorial: acúmulo de lactato (utilización anaerobia de la glucosa), insuficiencia renal, hiperglucemia, etc. La medición de los niveles de lactato, controvertido como índice de hipoperfusión tisular, es un parámetro tardío pero importante en la valoración de la oxigenación tisular, pues sus niveles se correlacionan con la mortalidad. El exceso de bases puede suplir la determinación del lactato, si no es posible su determinación. Existen en la actualidad determinaciones más complejas y específicas que ayudan a una mejor valoración de la perfusión hística: PaO 2 tisular, PO 2 transcutánea, pH intragástrico, etc.

V. ACTITUD ANTE UN PACIENTE CON SHOCK
Las actitudes diagnósticas y terapéuticas deben ir siempre paralelas. Es prioritario descartar las causas reversibles que ponen en peligro inminente la vida del paciente (hipoglucemia, insuficiencia respiratoria aguda, neumotórax, hipovolemia, alteraciones del ritmo cardíaco, taponamiento pericárdico, etc), antes de iniciar una aproximación más exhaustiva a la situación de shock. Los objetivos del tratamiento son mantener una buena perfusión de los órganos, mantener la TA media por encima de 60 mmHg y evitar la hipoperfusión celular. Para conseguirlos se deben adoptar las siguientes medidas: A) Canalización de vías venosas. Inmediatamente a la llegada del paciente, se debe canalizar una vía periférica del mayor calibre posible. Siempre es preferible inicialmente su colocación a los catéteres centrales para la infusión de volumen, pues la rapidez de infusión depende del tamaño del catéter y no del de la vena, y la tasa de infusión es proporcionalmente mayor en catéteres cortos y anchos. Sin embargo, debido a la dificultad en la canalización de una vena periférica por el colapso vascular existente y a la necesidad de infusión de fármacos (bicarbonato, drogas vasoactivas, etc) y de monitorización de la PVC, se debe canalizar un catéter venoso central. B) Oxigenación. La administración de oxígeno es una prioridad en todos los pacientes con shock. El soporte respiratorio se debe iniciar precozmente mediante una mascarilla con efecto Venturi con una FiO 2 alta (0,35). Sin embargo, la mayoría de los pacientes son subsidiarios de intubación orotraqueal y ventilación mecánica (VM), debido a: 1) desarrollo de insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mmHg, con o sin hipercapnia); 2) taquipnea grave (aumento excesivo del trabajo respiratorio); y/o 3) alteración en el nivel de conciencia (un Glasgow < 8 obliga al aislamiento de la vía aérea). Se debe mantener siempre una saturación arterial de oxígeno mayor del 90%. La utilización de la VM tiene repercusión adversa sobre la hemodinámica del shock por disminución de la precarga, sobre todo si existe situación de hipovolemia.

C) Fluidoterapia (v. apéndice VIII). Es vital lograr una adecuada volemia, requisito fundamental para mantener la precarga, siendo el objetivo prioritario. Para ello se deben administrar fluidos en todos los tipos de shock, salvo que exista semiología de edema agudo de pulmón. La reposición ha de ser cautelosa en el shock cardiogénico, mientras que el shock séptico e hipovolémico requieren elevados volúmenes. La infusión debe ser monitorizada mediante diuresis, PVC y, como mejor guía, con la PCP (mantenida en valores en torno a 18 mmHg). La presencia de edemas periféricos indica aumento de líquidos en los espacios intersticiales y no tiene por qué coexistir con un volumen plasmático aumentado. Los diferentes tipos de fluidos a administrar son: 1. Cristaloides. Se utilizan líquidos isotónicos, en cuya composición básica participa el cloruro sódico. El más utilizado es el suero salino al 0,9%. Se distribuyen por el espacio extracelular, desapareciendo muy precozmente del espacio intravascular (sólo un 20% del volumen infundido permanece intravascularmente a la hora de la infusión). No deben utilizarse nunca soluciones hipotónicas (suero glucosado al 5% o salino al 0,45%) al carecer de acción expansora. El Ringer lactato es una

solución ligeramente hipotónica. Actualmente una opción la constituyen las soluciones hipertónicas (salino hipertónico), debido a su efecto favorable sobre el restablecimiento de un flujo microvascular deteriorado. 2. Coloides. Son sustancias de mayor peso molecular, que actúan parcialmente por la reabsorción del líquido situado en el espacio intersticial; por ello, se emplean si existe un tercer espacio importante, siendo desaconsejados como únicos fluidos en situaciones de deshidratación. Sus ventajas son una expansión de la volemia mayor y más sostenida con menores aportes. Como desventajas presentan mayores efectos secundarios que los cristaloides y son más caros. El plasma fresco congelado no se debe utilizar sólo como expansor. La albúmina, excelente y caro coloide, sólo se indica ante la presencia de hipoalbuminemia marcada (< 2 g/dl). Los dextranos presentan efectos secundarios indeseables como alteración de la agregación, reacciones anafilácticas y toxicidad renal dosis-dependiente. Las gelatinas (Hemocé ®) y el hidroxietilalmidón (Expafusín ®) son los coloides más empleados en la práctica clínica habitual. El Hemocé ® puede interferir con la determinación de las cifras de amilasa, elevándolas. No se ha demostrado que la eficacia sea mayor con ninguno de los dos tipos de fluidos descritos. La transfusión de concentrados de hematíes se indica siempre que el hematócrito sea menor del 30%.

(v. cap. 50 y 51). Se recomienda la corrección de la acidosis metabólica con bicarbonato si el pH es menor de 7,20 (1 mEq/kg a pasar en l0 min, posteriormente 250 ml de bicarbonato 1/6 M /5 h según el control gasométrico), puesto que insensibiliza al miocardio y la musculatura lisa vascular de los efectos de las catecolaminas endógenas y los fármacos vasoactivos infundidos (causa corregible de fallo terapéutico). La infusión de bicarbonato no está exenta de complicaciones: disminuye la liberación de oxígeno a los tejidos al desplazar la curva de disociación de la hemoglobina a la izquierda, disminuye el calcio y potasio sanguíneos y produce sobrecarga de sodio.
D) Corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base E) Fármacos vasoactivos (v. apéndice VII). La hipoperfusión, no la hipotensión, es el problema básico en el shock; la administración de volumen suele ser insuficiente para restaurar una adecuada perfusión tisular, por lo que la administración de fármacos vasoactivos suele ser necesaria. Son fármacos de uso transitorio que se administran hasta que sea posible comenzar un tratamiento definitivo o cese el proceso patológico responsable. La elección del fármaco depende de la situación hemodinámica y fisiopatología propias de cada shock. Si se inicia su administración antes de conseguir una volemia adecuada, el efecto inotrópico de las aminas no aumenta el gasto cardíaco, enmascarando la hipovolemia por el aumento de la TA por medio de la elevación de las RVS. Nunca se deben administrar mezcladas con bicarbonato, pues se inactivan. Sólo en casos excepcionales se puede iniciar este tratamiento fuera de la UCI (v. tabla III).

1. Dopamina. Es un precursor endógeno de la noradrenalina, estimula los receptores alfa periféricos, beta-1 y dopaminérgicos. Estos efectos son dosis-dependientes, aunque con rangos de variabilidad individual. De forma aproximada, en dosis de 1 a 2 mcg/kg/min (para 60 kg, 5-10 ml/h) actúa sobre los receptores dopaminérgicos: induce vasodilatación renal y mesentérica, estimula la diuresis y puede disminuir discretamente la TA. Además de mejorar el flujo renal, previene el deterioro de la función renal en el shock. También aumenta la excreción renal de sodio, de forma independiente de su actividad sobre el flujo renal. Si la dosis es de 2 a 10 mcg/kg/min (10-20 ml/h), se induce activación de receptores beta-1, aumentando la contractilidad y el gasto cardíaco. Dosis mayores de 10 mcg/kg/min (> 20 ml/h) estimulan los receptores alfa produciendo vasoconstricción, con aumento de la TA. El efecto sobre el flujo renal y mesentérico puede cesar. Como efectos indeseables en dosis elevadas produce lesiones isquémicas, aumenta la PCP (venoconstrición pulmonar) y aumenta el cortocircuito intrapulmonar. Sus principales indicaciones son el shock cardiogénico y el séptico. 2. Dobutamina. Es un análogo sintético del isoproterenol, con acción selectiva sobre los receptores beta: aumenta el inotropismo (beta-1), induce vasodilatación periférica (beta-2) y aumenta el gasto cardíaco (dosis-dependiente). No modifica la TA y tiene menor efecto cronotrópico que la dopamina. Su indicación fundamental son los cuadros de fallo de la contractilidad cardíaca (shock cardiogénico y séptico). 3. Noradrenalina. Es una catecolamina endógena, con acción predominantemente alfa y beta-adrenérgica, siendo un potente vasoconstrictor. Los receptores alfa a nivel coronario y cerebral son menores que en el resto del organismo, produciendo menor repercusión a estos niveles. Su indicación fundamental es el shock séptico refractario a la dopamina. 4. Adrenalina. Es una catecolamina endógena con acción agonista alfa y beta dosis-dependiente. Su indicación fundamental es el shock anafiláctico y la hipotensión refractaria.

5. Isoproterenol. Unicamente está indicado en situaciones de bradicardia con compromiso hemodinámico.

F) Tratamiento e specífico. Junto a las medidas terapéuticas anteriores se debe tratar la causa desencadenante del shock, sin lo cual es
imposible la reversión del mismo. Cada tipo de shock tiene su propio tratamiento:

1. Shock cardiogénico (v. cap. 17). Cuando la causa es un infarto agudo de miocardio y el tratamiento farmacológico es insuficiente, se debe recurrir al uso del balón de contrapulsación intraaórtico y/o circulación asistida. Es básico iniciar medidas destinadas a reducir el área de necrosis, constituyendo actualmente la angioplastia coronaria de urgencia la medida de elección. El IAM de ventrículo derecho necesita para su estabilización grandes cantidades de volumen. Si existen lesiones quirúrgicamente corregibles (insuficiencia mitral aguda, comunicación intraventricular), se debe realizar la intervención de las mismas. 2. Shock séptico (v. cap. 32). Se debe erradicar la infección mediante antibióticos empíricos y/o cirugía. 3. Shock anafiláctico (v. cap.25). Se deben suspender de inmediato todos los medicamentos sospechosos, así
como las transfusiones que se estén realizando. 4. Shock hipovolémico. Se debe restaurar el volumen circulante e identificar el origen de las pérdidas de sangre o líquidos. En el shock hemorrágico, hay que iniciar expansión con cristaloides/coloides mientras se prepara la transfusión de hematíes. Si la hemorragia es masiva se puede administrar sangre isogrupo. Se debe realizar un control quirúrgico de la hemorragia si procede. 5. Shock obstruc tivo. En el taponamiento cardíaco se debe iniciar aporte de volumen, realizándose posteriormente una pericardiocentesis

(v. cap. 18). En el neumotórax a tensión, se procede a su drenaje con tubo de tórax (v. tema 2). En el embolismo pulmonar hay que administrar fibrinolíticos (v. cap. 24).
(diagnóstica/terapéutica)

BIBLIOGRAFIA
- Net A, Mancebo J, Benito S (eds). Shock y fallo multiorgánico. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica, 1992. - Shoemaker WC. Diagnosis and treatment of the shock syndromes. En: Shoemaker WC, Ayres SM, Grenvik A et al (eds). Texbook of Critical Care, 3.ª ed. Philadelphia: Saunders, 1995: 85-102. - Parrillo JA. Shock. En: Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD et al (eds). Harrison: Principios de Medicina Interna, 13.ª ed. Nueva York: Interamericana-Mc Graw-Hill, 1994: 187-193. - Alonso Francia A, Calvo Cebollero I, Diarte de Miguel JA et al (eds). Opciones terapéuticas en el shock cardiogénico. Rev Esp Cardiol 1995; 48: 573-580. - Manzano JL et al. Shock séptico (I). Med Clin (Barc) 1993; 100: 266 y 312. - Manzano JL et al. Shock séptico (II). Med Clin (Barc) 1993; 100: 266 y 312.

Hipertensión arterial
Julián Segura de la Morena. Nefrología Isabel Díaz López. Medicina Interna Mercedes Rubio Villar. Medicina Familiar y Comunitaria

I. CONCEPTO
La hipertensión arterial (HTA) constituye uno de los principales factores de riesgo cardiovascular. Afecta a un 20-30% de la población entre los 18 y 65 años; su prevalencia aumenta con la edad, alcanzando el 30-50% en mayores de 65 años. La HTA se define como la elevación persistente de las cifras de tensión arterial (TA) por encima de los límites establecidos por convenio. En el adulto se considera HTA la presencia de cifras de TA iguales o superiores a 140/90 mmHg (v. tabla I). La medición de la TA se debe realizar en varias ocasiones, por lo menos tres veces, repartidas en un período de tiempo de dos semanas a tres meses, con el paciente en reposo, en sedestación o decúbito al menos durante cinco minutos, y con el brazo en el que se realice la toma de TA apoyado en una superficie fija y a la altura del corazón. Hay que medir la TA en ambos miembros superiores y si se encuentra una diferencia superior a 10 mmHg, se deben valorar las posibles causas y considerar las cifras de TA más elevadas. La TA sistólica coincide con la aparición de los tonos de Korotkoff (fase I) y la diastólica con su desaparición (fase V). No se debe diagnosticar la HTA en base a una sola medición, a menos que ésta sea superior a 210/120 mmHg o se acompañe de evidencia de lesión de órganos diana.

Existen ciertas formas características de HTA:

A) HTA en la tercera edad. Se considera hipertenso a todo anciano con cifras de TA iguales o superiores a 160/90 mmHg. La hipertensión sistólica aislada del anciano se asocia a mayor número de complicaciones cardio- y cerebrovasculares.

B) HTA lábil. Es aquella que cursa con cifras oscilantes de TA, con elevaciones ocasionales y transitorias, sin repercusión orgánica. Suele presentarse en individuos jóvenes durante períodos de estrés.

C) HTA y embarazo. Durante el embarazo se considera HTA la existencia de cifras de TA diástolica iguales o superiores a 85 mmHg. Se define la preeclampsia como la elevación de la TA después de la 20ª semana de gestación, acompañada de proteinuria, edemas generalizados y, en ocasiones, anomalías de la coagulación y/o de la función hepática. La eclampsia se caracteriza por el desarrollo rápido del cuadro, con aparición de convulsiones, que compromete seriamente la vida.

D) Hipertensión refractaria. Es aquella que no se consigue controlar con una pauta que incluya

tres fármacos hipotensores, con dosis y asociación correctas, habiéndose descartado causas de HTA secundaria.

E) HTA maligna o acelerada. Se refiere a la existencia de cifras elevadas de TA asociada a la evidencia de lesión de órganos diana. En la práctica clínica se traduce por el hallazgo de hemorragias y/o exudados en el fondo de ojo (retinopatía hipertensiva grado III) o papiledema (grado IV), ocasionalmente reforzado por sintomatología neurológica, cardíaca o renal. Por tanto, es la repercusión aguda y no la elevación de la TA per se la que define la malignidad de la HTA.

F) Crisis hipertensiva. Es la elevación de la TA diastólica por encima de 120 mmHg. Deben diferenciarse dos situaciones clínicas (v. tabla II):

1. Urgencia hipertensiva. Es la elevación de la TA que cursa de forma asintomática o con síntomas inespecíficos, con daño leve o moderado de los órganos diana y que no supone un riesgo vital inmediato. Debe controlarse rápidamente para evitar su progresión. Se considera adecuado su control en las primeras 24 horas desde el diagnóstico. 2. Emergencia hipertensiva. Es la elevación de la TA con lesión importante de los órganos diana. Supone mal pronóstico vital si no se controla inmediatamente.

II. ETIOPATOGENIA
Alrededor del 90% de los casos de hipertensión son de tipo esencial; el resto corresponden a HTA secundarias como las relacionadas con enfermedad del parénquima renal, enfermedad renovascular, feocromocitoma, síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo primario y coartación de aorta, entre las causas más frecuentes (v. tabla III).

Una vez establecida, la HTA puede seguir un curso más o menos benigno dependiendo del grado de afectación de los órganos diana. A) Corazón. La hipertrofia ventricular izquierda es el principal predictor de la aparición de complicaciones cardiovasculares (arritmias ventriculares, muerte súbita, disfunción sistólica o diastólica e isquemia miocárdica).

B) Riñón.La nefroangioesclerosis conduce a insuficiencia renal crónica progresiva. La microalbuminuria se utiliza como marcador precoz del daño renal (entre 30 y 300 mg en orina de 24 horas).

C) Arterias. Existe reducción de la luz vascular por aumento del tamaño de la media, con elevación de las resistencias periféricas. Pueden producirse lesiones de grandes vasos (aneurisma de aorta abdominal, disección aórtica, enfermedad de Takayasu) y lesiones a nivel del sistema nervioso central (aneurismas en arterias perforantes y polígono de Willis, que conducen a hemorragias cerebrales). Se acelera el proceso involutivo arterioesclerótico, contribuyendo a la enfermedad vascular periférica, coronaria, cerebrovascular, etc.

III. APROXIMACION DIAGNOSTICA
Ante un paciente con posible HTA se debe: 1) confirmar el diagnóstico de HTA; 2) valorar el grado de

repercusión visceral; y 3) investigar la causa de la HTA. A) Anamnesis. Se debe interrogar al paciente sobre: 1) antecedentes familiares y personales de HTA y otros factores de riesgo cardiovascular, que frecuentemente están asociados (diabetes, dislipemias); 2) hábitos dietéticos (sal, café, calcio, potasio, regaliz) y consumo de fármacos (descongestionantes nasales, anticonceptivos, supresores del apetito, antiinflamatorios no esteroideos, corticoides); 3) historia previa de hipertensión (motivo del diagnóstico, tiempo de evolución y tratamientos realizados) y síntomas de repercusión visceral (disnea, angor, ictus, etc); y 4) síntomas sugerentes de causas secundarias de HTA como palpitaciones, sudoración, calor o rubor facial, debilidad, poliuria y edemas (v. tabla IV).

El diagnóstico de HTA secundaria se debe considerar en las siguientes circunstancias clínicas: 1) edad de inicio inferior a 30 años o superior a 60 años; 2) HTA de difícil control tras iniciar el tratamiento; 3) hipertensión acelerada o maligna; 4) hipertensión estable que se descompensa; 5) historia familiar negativa para HTA esencial; 6) HTA grave con gran repercusión visceral; y 7) marcada hipotensión ortostática. B) Exploración física. Debe incluir: 1) peso, talla e índice de masa corporal; 2) exploración cardiovascular, con registro de la TA en decúbito y bipedestación en ambos miembros superiores y del ritmo y frecuencia cardíacos, palpación de pulsos periféricos y auscultación en busca de soplos vasculares (carotídeos, femorales y paraumbilicales) o cardíacos; 3) exploración abdominal en busca de masas o soplos abdominales; y 4) examen neurológico exhaustivo y fondo de ojo.

C) Pruebas complementarias. 1. Estudio inicial. a) Datos de laboratorio. En todo paciente es necesario realizar hemograma, bioquímica sérica con gasometría venosa, aclaramiento de creatinina, ácido úrico, colesterol y triglicéridos, sistemático de orina con proteinuria y microalbuminuria de 24 horas. b) Estudios de imagen. La radiografía de tórax sirve para valorar la existencia de cardiomegalia. Se

debe realizar una radiografía simple de abdomen o ecografía abdominal para valorar el tamaño de la silueta renal. Es necesaria la realización de un ecocardiograma para valorar la función cardíaca o la existencia de hipertrofia ventricular izquierda en pacientes con antecedentes o clínica actual de insuficiencia cardíaca o enfermedad coronaria, siendo una característica habitual la presencia de disfunción diastólica. c) Electrocardiograma. Permite valorar el grado de hipertrofia ventricular y la existencia o no de fibrilación auricular (arritmia frecuentemente asociada). d) Monitorización ambulatoria de la TA durante 24 horas (MAPA). Sus indicaciones son: 1) HTA lábil con lesión de órgano diana; 2) HTA de «bata blanca»; 3) HTA episódica; 4) evaluación terapéutica de la HTA resistente o refractaria; 5) evaluación de la TA en los episodios anginosos nocturnos; y 6) presencia de síntomas de hipotensión asociada al tratamiento o a disfunción autonómica, síndromes del seno carotídeo o del marcapasos, evaluación de la caída nocturna de la TA, etc. 2. Pruebas dirigidas. Ante la sospecha clínica de HTA secundaria, mediante la anamnesis y la exploración física y tras el estudio inicial, se debe valorar la realización de diferentes determinaciones analíticas y/o estudios de imagen (v. tabla V).

IV. TRATAMIENTO
A) Objetivos terapéuticos. El tratamiento de la HTA se basa en: 1) disminuir el riesgo cardiovascular; 2) evitar la progresión de la lesión de los órganos diana; y 3) evitar los efectos adversos de los fármacos, que empeoran la calidad de vida y favorecen el incumplimiento terapéutico.

B) Medidas generales. Deben mantenerse siempre aunque se inicie el tratamiento farmacológico. Las medidas de eficacia comprobada son: la reducción del sobrepeso, de la ingesta de sodio y alcohol, y el ejercicio físico isotónico. Existen medidas coadyuvantes como la reducción del consumo de grasas o café y la eliminación del hábito tabáquico.

Si no puede ver la Tabla VI, pulse aquí.

Si no puede ver la Tabla VI, pulse aquí.

C) Tratamiento farmacológico. Actualmente existen seis grupos de fármacos principales que pueden utilizarse en el tratamiento de la HTA: diuréticos, betabloqueantes, calcio-antagonistas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), alfa-1-adrenérgicos y antagonistas de los receptores de angiotensina II (AIIA). Las recomendaciones actuales consideran los diuréticos y los betabloqueantes como fármacos de primera línea. Su indicación se debe realizar de forma individualizada, en base al perfil y las complicaciones vasculares de cada paciente (v. tablas VI y VII). Los antagonistas de los receptores de angiotensina II son fármacos que interfieren más tardíamente que los IECA en la cascada del sistema renina-angiotensina, por lo que no presentan los efectos secundarios asociados con dicha inhibición (tos, angioedema) y permiten un control de la TA similar al obtenido con los IECA.

Cuando se plantea el esquema terapéutico a seguir, hay que tener en cuenta que la disminución de la TA debe hacerse de forma gradual, a ser posible con un solo fármaco y en una sola dosis, según las características farmacocinéticas de cada producto. El objetivo final debe ser conseguir cifras de TA inferiores a 140/90 mmHg. En general, las cifras deben ser lo más bajas posibles, excepto en la enfermedad coronaria donde se aconseja no disminuir la TA sistólica por debajo de 130 mmHg. Si no se consigue un buen control se puede optar por incrementar la dosis del fármaco inicial (antagonistas del calcio, IECA, betabloqueantes), cambiarlo por otro o asociar un segundo fármaco con distinto mecanismo de acción y efecto potenciador añadido. Si tras un período de 1 a 3 meses no se controla bien la TA, es necesario asociar un tercer fármaco, que podría ser un diurético tiazídico, alfa-1-adrenérgico o vasodilatador. Si a pesar de todo la TA no se controla, es necesario valorar las posibles causas de refractariedad al tratamiento (v. tabla VIII) antes de añadir un cuarto fármaco o utilizar otros grupos (vasodilatadores directos, simpaticolíticos centrales).

D) Tratamiento etiológico. En caso de HTA secundaria, las cifras de TA se controlan con el tratamiento específico de cada entidad clínica (p.ej.: cirugía en caso de feocromocitoma, angioplastia o cirugía en caso de estenosis de la arteria renal). E) Situaciones especiales. 1. Urgencia hipertensiva. Se debe situar al paciente en reposo en un lugar tranquilo y sin ruido. Si presenta ansiedad o nerviosismo debe valorarse la sedación suave. Si con estas medidas persiste la elevación de la TA debe iniciarse la medicación antihipertensiva por vía sublingual con nifedipino 10 mg o captopril 25 mg (v. tabla IX), que puede repetirse 2 ó 3 veces a intervalos de 15 a 30 minutos, hasta obtener una respuesta adecuada. La reducción de la TA demasiado rápida, intensa y duradera puede inducir isquemia en los órganos diana y lesiones irreversibles por infarto cerebral, miocárdico o renal, especialmente en casos de HTA crónica con alteraciones en la capacidad de autorregulación vascular de estos órganos. En pacientes de edad avanzada con antecedentes de enfermedad coronaria o cerebrovascular, se recomienda administrar 10 mg de nifedipino oral y prolongar el intervalo de administración posterior. Si no se controla el episodio se debe iniciar tratamiento por vía parenteral, recomendándose en general comenzar con clonidina intravenosa en dosis bajas y si no hay respuesta, con perfusión de nitroprusiato.

2. Emergencia hipertensiva. Las situaciones clínicas consideradas como emergencias hipertensivas obligan a un tratamiento más agresivo y específico, que debe instaurarse desde que se sospecha. El objetivo del tratamiento es conseguir una reducción rápida pero gradual de la TA, siendo razonable reducir la media de la TA en un 25% o la TA diastólica a 100-110 mmHg en un período de tiempo que puede variar desde minutos a varias horas, dependiendo de la situación clínica del paciente. Se recomiendan las siguientes medidas: 1) monitorización de TA, frecuencia cardíaca, nivel de conciencia y, si es posible, electrocardiográfica; 2) disponer de una vía venosa adecuada, no necesariamente central; 3) iniciar precozmente las medidas terapéuticas y diagnósticas; 4) comenzar con un sólo fármaco en dosis bajas, evitando asociaciones de fármacos que puedan potenciar su efecto hipotensor; 5) evitar las modificaciones bruscas de la TA; y 6) introducir en cuanto sea posible el tratamiento hipotensor por vía oral (v. tablas X y XI). En general, el tratamiento de elección en la emergencia hipertensiva es el nitroprusiato sódico, que permite controlar la TA y tiene escasas contraindicaciones; además, su corta vida media permite controlar la hipotensión con tan sólo reducir el ritmo de perfusión. Su uso no se puede prolongar durante más de 24-48 horas debido a la toxicidad por cianuros y tiocianatos, que puede ser paliada en parte con una infusión de cianocobalamina o vitamina B12 (Megamil® B12, 10 amp. en 500 ml de suero glucosado al 5%/día). Otros aspectos a tener en cuenta son la fotosensibilidad del fármaco, que obliga a utilizar un sistema opaco para su infusión, y su inestabilidad, pues pierde propiedades entre 6 y 12 horas después de la preparación de la disolución. Otra alternativa eficaz es la administración intravenosa de bolos de labetalol, enalapril, diazóxido o clonidina. Otros fármacos se reservan para situaciones especiales (v. tabla XII). Aunque los diuréticos son una asociación muy eficaz en el tratamiento de la hipertensión, en el paciente con crisis hipertensiva suele existir una situación de depleción de volumen provocada por el aumento de presión de perfusión renal, por lo que sólo están recomendados en situaciones de exceso de volemia o insuficiencia cardíaca, siendo en estos casos

los más utilizados son furosemida o torasemida.

La administración oral de los fármacos hipotensores habituales debe hacerse precozmente en el tratamiento de las emergencias hipertensivas, tras alcanzar el control inicial y antes de la suspensión total de la medicación parenteral, para conseguir una transición adecuada a la medicación oral y evitar los rebotes hipertensivos al suspender la medicación parenteral. Aunque no existe un tratamiento específico tras la crisis hipertensiva (salvo complicaciones concretas), en general se considera adecuado comenzar con varios fármacos asociados, preferentemente vasodilatadores (calcio-antagonistas, IECA, etc).

F) Seguimiento clínico. Se debe controlar la TA semanalmente hasta alcanzar un control adecuado y posteriormente una vez al mes, con revisiones médicas (anamnesis y exploración física) cada seis meses. El grado de repercusión visceral constituye un excelente índice para establecer el pronóstico del paciente hipertenso y se debe evaluar anualmente con la realización de radiografía de tórax, ECG y valoración de la función renal.

BIBLIOGRAFIA
- The fifth report of the Joint National Committee on detection, evaluation and treatment of high blood pressure. Arch Intern Med 1993; 153: 154-183. - Guidelines Sub-Committee of the WHO/ISH Mild Hypertension Liaison Committee. Guidelines for the management of mild hypertension: memorandum from a WHO/ISH meeting. J Hypertension 1993; 11: 905-918. - Control de la hipertensión arterial en España. Ministerio de Sanidad y Consumo. Sociedad-Liga Española para la lucha contra la Hipertensión Arterial. Madrid: Idepsa, 1996. - Alcázar de la Ossa JM. Toma de decisiones en Hipertensión. Madrid: Idepsa, 1993. - Calhoun DA, Oparil S. Treatment of hypertensive crisis. N Engl J Med 1990; 323: 1.177-1.183. - Izzo JL, Black HR. Primer of Hypertension. From the Council on High Blood Pressure Research, American Heart Association. Texas (USA), 1993. - Kaplan NM. Clinical Hypertension, 5.ª ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1990. - Kannel WB. Blood pressure as a cardiovascular risk factor: prevention and treatment. JAMA 1996; 275: 1.571-1.576.

- Kaplan NM, Gifford RW. Choice of initial therapy for hypertension. JAMA; 275: 1.577.1.580.

Insuficiencia cardíaca
Mª Teresa Velázquez Martín. Cardiología Rosa Marta Sanz García. Medicina Interna Julio Hernández Afonso. Cardiología La insuficiencia cardíaca (IC) es el síndrome clínico originado por el fracaso de los ventrículos para mantener un gasto cardíaco (GC) adecuado a las necesidades metabólicas del organismo en presencia de una presión de llenado ventricular adecuada. Como consecuencia se activan unos mecanismos compensadores para mantener un volumen/minuto (V/M) adecuado (hipertrofia o dilatación ventricular, activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), sistema nervioso simpático y hormona antidiurética), que finalmente contribuyen al deterioro progresivo de la función ventricular. Puede existir IC a pesar de una correcta fracción de eyección, por alteración de la relajación miocárdica (IC diastólica). En general, la IC representa la fase final de muchas enfermedades cardíacas y se asocia a una disminución de la esperanza de vida, por lo que es fundamental su prevención y tratamiento en fases precoces, incluso asintomáticas.

I. ETIOLOGIA

(v. tabla I)

Las causas más frecuentes de IC izquierda por disfunción sistólica en la población adulta son la enfermedad coronaria (EC), la hipertensión (HTA), la miocardiopatía dilatada idiopática y las valvulopatías. Las etiologías más comunes de insuficiencia ventricular por disfunción diastólica son la EC, la HTA, la hipertrofia miocárdica y las miocardiopatías infiltrativas.

II. APROXIMACION DIAGNOSTICA
A) Diagnóstico sindrómico. 1. Anamnesis. Los síntomas característicos de IC izquierda son disnea progresiva de esfuerzo, ortopnea y disnea paroxística nocturna; la tos nocturna en decúbito es un equivalente de disnea (asma cardial). La disnea de esfuerzo es un síntoma poco específico. En la IC derecha aparece pesadez postprandial, dolor en hipocondrio derecho, estreñimiento y edemas en miembros inferiores. La nicturia es uno de los síntomas más precoces de IC. También puede aparecer astenia y fatigabilidad debido a la hipoperfusión de la musculatura periférica. En fases avanzadas, el bajo gasto puede producir cuadros confusionales. Es muy importante la valoración de la rapidez de instauración de los síntomas y el grado funcional (v. tabla II).

2. Exploración física. En la IC izquierda aparecen crepitantes, aunque pueden estar ausentes, incluso en situación de edema agudo de pulmón (EAP); no es infrecuente la presencia de sibilancias. La aparición de tercer y cuarto tono es bastante específica. La IC derecha se diagnostica por la elevación de la presión venosa yugular (PVY); otros signos son hepatomegalia, reflujo hepatoyugular, ascitis y edemas. Pueden aparecer soplos funcionales de insuficiencia mitral por dilatación ventricular. Es muy importante identificar en una primera valoración la presencia de signos de gravedad como mala perfusión periférica, taquipnea > 30 rpm, obnubilación, oliguria, hipotensión, taquicardia o bradicardia extrema, etc. 3. Radiografía de tórax. Puede aparecer cardiomegalia, redistribución vascular (muy específica de IC), hipertensión pulmonar, edema intersticial, líneas B de Kerley, derrame pleural o edema alveolar bilateral. El derrame pleural suele ser bilateral o derecho, con más frecuencia que izquierdo. La ausencia de cardiomegalia en presencia de EAP debe hacer sospechar una causa aguda.

B) Diagnóstico etiológico. 1. Anamnesis y exploración física. Siempre hay que interrogar sobre la existencia de EC y HTA, factores de riesgo predisponentes, antecedentes de dolor torácico sugerente de isquemia miocárdica, síntomas de claudicación intermitente o historia de ACVA que sugieran la existencia de aterosclerosis sistémica. Se debe reseñar el posible antecedente de fiebre reumática en la infancia. La ingesta excesiva de alcohol o el uso de cocaína son causas importantes de IC; además, el uso de drogas iv. debe alertar sobre una posible endocarditis o miocardiopatía en relación con el VIH. También hay que recoger la ingesta crónica de fármacos, siendo los antidepresivos tricíclicos, el litio, las antraciclinas y la ciclofosfamida causas frecuentes de toxicidad cardíaca. Se debe interrogar sobre la presencia de enfermedades endocrinas (acromegalia, patología tiroidea, enfermedad de Cushing, feocromocitoma) que pueden producir cardiopatía. Excepcionalmente, la historia familiar puede orientar al diagnóstico (miocardiopatía hipertrófica, enfermedades neuromusculares, glucogenosis, etc). Además de la etiología de la cardiopatía de base, debe investigarse cuál es la causa desencadenante de la descompensación (v. tabla III).

La exploración cardíaca (soplos, morfología de la presión venosa, pulso carotídeo, etc) puede sugerir la causa de la IC. El fondo de ojo puede mostrar retinopatía hipertensiva o diabética, así como lesiones características de la endocarditis infecciosa. 2. Pruebas complementarias. a) Electrocardiograma. Debe realizarse siempre, tanto para orientar sobre la etiología como para investigar factores desencadenantes. Se puede encontrar hipertrofia de cavidades, alteraciones del ritmo, patrones de sobrecarga y necrosis o isquemia. La existencia de un ECG normal es rara en presencia de IC y obliga a considerar otros diagnósticos alternativos. b) Ecocardiograma. Debe realizarse rutinariamente para el diagnóstico etiológico de la IC. Valora el tamaño de las cavidades, el grosor de las paredes ventriculares, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (normal por encima del 55%), la morfología de las válvulas y el patrón de llenado ventricular. Sin embargo, no es preciso incluirlo por sistema en el seguimiento de los pacientes, excepto en caso de bioprótesis y en la insuficiencia mitral o aórtica pendientes de indicación quirúrgica. c) Otras pruebas. Debe realizarse un hemograma para descartar la existencia de anemia, leucocitosis, etc, así como seriar la determinación de CK para descartar un IAM como causa desencadenante. Puede aparecer elevación de creatinina e hiponatremia dilucional. La gasometría arterial sirve también para valorar la repercusión, aunque suele afectarse

escasamente salvo en situaciones muy graves. La coronariografía está indicada en enfermos con factores de riesgo coronario e IC de etiología no aclarada. Otras pruebas (hormonas tiroideas, despistaje de hemocromatosis, ANA, catecolaminas en orina, etc), se deben solicitar sólo en caso de sospecha clínica.

III. TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son: aliviar los síntomas, mejorar la capacidad de esfuerzo y disminuir la mortalidad. Para ello, se debe conseguir: 1) disminuir el trabajo cardíaco, actuando sobre los factores determinantes (precarga, postcarga y tensión ventricular, consumo de oxígeno); 2) mejorar la contractilidad; 3) corregir los factores desencadenantes; y 4) tratamiento etiológico.

A) Medidas no farmacológicas. Destacan: 1) disminución de la actividad física en la fase de descompensación, aconsejándose ejercicio aeróbico moderado en la IC crónica; 2) dieta hiposódica (< 2 g de sodio/día); y 3) restricción hídrica (< 1,5 l/día) en caso de hiponatremia. En casos de IC grave e insuficiencia renal puede ser necesaria la diálisis o la ultrafiltración.

B) Medidas farmacológicas (v. tabla IV).

1. Diuréticos. Disminuyen la reabsorción de sodio y agua en el túbulo renal, reduciendo la precarga y aliviando los síntomas de congestión pulmonar y venosa. Son los fármacos que producen mayor alivio sintomático. a) Tiazidas (hidroclorotiazida, clortalidona, metolazona). Actúan en el túbulo distal y porción cortical del asa de Henle. Tienen acción diurética débil pero prolongada. Su actividad disminuye en grados avanzados de IC, por la disminución del flujo plasmático renal, y en la insuficiencia renal (ineficaces con aclaramiento de creatinina menor de 30 ml/min). Hay que asociar diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio. b) Ahorradores de potasio (espironolactona, triamterene y amiloride). Actúan a nivel del túbulo distal y colector. Son diuréticos débiles, útiles en la IC por la existencia de hiperaldosteronismo; deben combinarse con una tiazida o un diurético

de asa. La espironolactona parece intervenir en la regresión de la fibrosis miocárdica; requiere de 2 a 4 días para alcanzar su eficacia máxima. El triamterene es ineficaz en la insuficiencia renal. c) Diuréticos de asa (ácido etacrínico, furosemida, bumetanida, torasemida). Actúan en la porción medular del asa de Henle. La furosemida iv. produce vasodilatación directa. Está indicada en la IC grave y en el EAP. Produce pérdida de potasio y magnesio y puede producir alcalosis hipoclorémica. Debe asociarse a diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio y calcio. 2. Vasodilatadores. Los predominantemente venosos reducen la precarga y la presión de llenado del ventrículo, disminuyendo así la congestión venosa pulmonar y sistémica. Los predominantemente arteriales reducen la postcarga (en ausencia de obstrucción al flujo en la salida del ventrículo izquierdo) determinando una mejoría en el gasto cardíaco. a) Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA). Su acción principal es la inhibición del SRAA. Producen vasodilatación mixta (arterial y venosa), modificando poco la frecuencia cardíaca. Disminuyen la mortalidad global (aunque no la incidencia de muerte súbita) y el número de ingresos por IC, mejoran la tolerancia al ejercicio y retrasan la aparición de IC en pacientes con disfunción ventricular izquierda asintomática. Por tanto, están indicados en todos los pacientes con IC sistólica sintomática y en los pacientes asintomáticos con disfunción sistólica de ventrículo izquierdo significativa (FE 35-40%). Están contraindicados en los pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales o monorrenos con estenosis de la arteria renal. Sus principales efectos adversos son tos irritativa, hipotensión arterial por vasodilatación e insuficiencia renal debida a la pérdida de efecto vasoconstrictor de la angiotensina sobre la arteriola renal eferente que conlleva descenso de la perfusión renal. Cuando la precarga está reducida puede aparecer hipotensión e insuficiencia renal, que remite disminuyendo la dosis de diuréticos o con expansión de volumen. b) Inhibidores de los receptores de la angiotensina II (AIIA). Losartán es un antagonista de los receptores de la angiotensina II tipo AT1. Produce vasodilatación arterial y venosa, sin aumento significativo de la frecuencia cardíaca. Disminuye el número de ingresos por IC, la mortalidad global y parece reducir el riesgo de muerte súbita cardíaca (Lancet (ed esp) 1997; 31: 73-79). Las indicaciones y contraindicaciones son similares a las de los IECA. Sus efectos adversos más frecuentes son mareo e hipotensión. En general, presentan buena tolerancia, siendo la incidencia de tos significativamente menor que con el uso de IECA. c) Nitratos. La nitroglicerina, el dinitrato de isosorbide y su metabolito, el 5-mononitrato de isosorbide, son vasodilatadores que producen relajación directa de la musculatura lisa del lecho venoso, arterial pulmonar y, en menor medida, del arterial sistémico. Producen además dilatación de las arterias coronarias epicárdicas, aumentan la circulación colateral coronaria y mejoran la presión de perfusión miocárdica. Por otro lado, producen mejoría de la distensibilidad y la función diastólica. Son útiles en el tratamiento de la IC crónica , disminuyendo los síntomas de congestión pulmonar y mejorando la capacidad funcional del paciente. En combinación con la hidralazina han demostrado mejorar la supervivencia en la IC crónica (aunque en menor medida que los IECA). Se deben administrar en el desayuno y a media tarde, dejando un período libre de al menos 10 horas para evitar el fenómeno de taquifilaxia o tolerancia. Su principal efecto secundario es la cefalea pulsátil; disminuye de intensidad o desaparece tras 1-2 semanas de tratamiento y responde bien a los analgésicos. Otros efectos adversos son rubor, calor facial, taquicardia, mareo e hipotensión ortostática. d) Hidralazina. Actúa directamente sobre el músculo liso arteriolar produciendo en el paciente con IC crónica un aumento del GC sin modificar significativamente la TA, la presión de llenado ventricular ni la frecuencia cardíaca. Aumenta también el flujo coronario por disminución en la resistencia arteriolar coronaria, pudiendo potencialmente empeorar la isquemia en pacientes con enfermedad coronaria, por redistribución del flujo coronario del territorio isquémico al no isquémico. Su combinación con los nitratos produce vasodilatación arterial y venosa, aumentando el GC y disminuyendo la presión en la aurícula derecha y capilar pulmonar; sin embargo, el tratamiento debe suspenderse con frecuencia por intolerancia. e) Nitroprusiato sódico. Es un vasodilatador mixto de gran potencia, tanto arterial (coronario, renal y pulmonar) como venoso. Disminuye las resistencias sistémicas y pulmonares y la presión de llenado ventricular. Está indicado en: 1) IC asociada a hipertensión; 2) insuficiencia mitral o aórtica severa; y 3) IAM con disfunción o rotura de músculo papilar o comunicación interventricular. Debe usarse con cautela en la isquemia coronaria ante la posible reducción del flujo sanguíneo regional miocárdico por el fenómeno de robo. Sus efectos secundarios se deben a la transformación de su metabolito cianuro en tiocianato (v. cap. 14).
f) Prazosín. Es un vasodilatador mixto, arterial y venoso, por bloqueo selectivo de los receptores alfa-adrenérgicos. Reduce la presión de llenado ventricular y las resistencias sistémicas aumentando el GC. En administración crónica se desarrolla tolerancia. No ha demostrado mejoría en la supervivencia.

g) Antagonistas del calcio (v. cap. 17). Son vasodilatadores arteriolares directos. El efecto inotrópico negativo de los antagonistas del calcio de primera generación (verapamil y diltiazem) puede ser perjudicial en el paciente con IC. Las dihidropiridinas de segunda generación (felodipino y amlodipino) han demostrado mejoría de los síntomas y de la tolerancia al esfuerzo asociados a diuréticos, digoxina o IECA en el tratamiento de la IC, sin mostrar aumento de mortalidad.
h) Betabloqueantes. El aumento de catecolaminas en la IC conlleva aumento del consumo de oxígeno, hipoperfusión tisular secundaria a vasoconstricción, efecto arritmógeno, estimulación del SRAA y daño miocárdico directo. Estos efectos constituyen la base para el uso de los betabloqueantes en la IC. El uso cuidadoso de bloqueantes beta-1-selectivos (metoprolol o bisoprolol) disminuye el número de hospitalizaciones en pacientes con IC crónica; el bisoprolol disminuye la mortalidad en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica. El carvedilol, bloqueante beta no selectivo y alfa-1, ha demostrado mejoría en la supervivencia y disminución del número de ingresos en pacientes con IC crónica que reciben además tratamiento convencional (IECA y diuréticos).

i) Ibopamina. Es un análogo dopaminérgico de absorción oral que estimula los receptores dopaminérgicos A1 produciendo vasodilatación renal, mesentérica, coronaria y arterial periférica, con aumento del V/M, la diuresis y la excrección de sodio. Produce mejoría sintomática moderada en los pacientes con IC y un aumento de la tolerancia al ejercicio, efecto similar al obtenido con digoxina e IECA. En caso de IC grave aumenta la mortalidad. 2. Inotrópicos.

a) Digital. Inhibe la bomba de membrana ATP-asa Na-K produciendo elevación de la concentración intracelular de calcio e incremento moderado de la contractilidad. Además inhibe el sistema simpático, activa el parasimpático y reduce la activación del SRAA; estos efectos se traducen en vasodilatación periférica y depresión del automatismo sinusal y de la conducción auriculoventricular. No tiene efectos sobre la supervivencia pero disminuye el número de hospitalizaciones, mejora la capacidad funcional y consigue mejoría sintomática, sobre todo en los enfermos en clase funcional III-IV. Los pacientes con IC diastólica no se benefician del tratamiento con digital. La digitalización puede realizarse de forma rápida o lenta. De forma rápida se inicia con 0,5 mg iv. seguidos de 0,25 mg cada 4-6 horas hasta alcanzar una dosis total de 1-1,5 mg. La forma lenta se inicia con dosis de 0,25-0,5 mg/día vía oral, consiguiendo la digitalización al cabo de unos días si la función renal es normal. La dosis de mantenimiento depende de la edad, peso y función renal del paciente, siendo la dosis habitual para una función renal normal 0,25 mg/día (0,125-0,375). Debe tomarse todos los días de la semana para evitar «días valle» en el efecto. Son frecuentes las interacciones medicamentosas; aumentan significativamente los niveles de digoxina la eritromicina, tetraciclina, quinidina, flecainida y amiodarona. La intoxicación digitálica es un problema frecuente debido al estrecho margen terapéutico (v. cap. 72). Las siguientes circunstancias aumentan el riesgo de padecerla: 1) edad avanzada; 2) alteraciones hidroelectrolíticas (alcalosis, hipopotasemia, hipomagnesemia); 3)
hipoxemia; 4) mixedema; y 5) insuficiencia renal. b) Simpaticomiméticos. Se utilizan en la IC grave. La dopamina es precursor endógeno de la noradrenalina. Sus efectos dependen de la dosis. Dosis de 1-2 mcg/kg/min estimulan fundamentalmente los receptores dopaminérgicos, provocando vasodilatación renal y mesentérica con aumento de la diuresis. Dosis de 2-5 mcg/kg/min activan los receptores beta-1 con efecto inotrópico positivo y aumento del V/M. Dosis mayores de 10 mcg/kg/min estimulan los receptores alfa, produciendo vasoconstricción periférica y aumento de las resistencias vasculares sistémicas. Este efecto puede ser beneficioso en situaciones de fracaso cardíaco con resistencias bajas, pero es deletéreo en la mayoría de pacientes con IC. Entre sus efectos indeseables figuran la taquicardia, arritmogenicidad y aumento del consumo miocárdico de oxígeno. La dobutamina es una catecolamina sintética que estimula selectivamente los receptores beta-1 con efecto inotrópico positivo, aumento del volumen/latido y del GC y descenso de las presiones de llenado ventriculares. Los receptores beta-2 y alfa se activan en mucha menor medida por lo que induce menor taquicardización que la dopamina y la TA no se afecta significativamente. Carece de efecto vasodilatador renal directo al no liberar catecolaminas endógenas. Se administra en infusión continua comenzando con dosis bajas de 2-5 mcg/kg/min. Resulta especialmente útil en pacientes con IC, presión capilar pulmonar (PCP) elevada y TA normal. Puede producirse taquicardia e incremento del consumo de oxígeno (en grado inferior al inducido por el resto de catecolaminas). Su principal efecto adverso son las arritmias. c) Inhibidores de la fosfodiesterasa. La milrinona aumenta el AMPc intracelular por inhibición de la fosfodiesterasa con efecto inotrópico positivo. A su vez produce aumento de prostaglandinas con vasodilatación arterial y pulmonar importante. El resultado de su aplicación clínica es un aumento del V/M y GC, disminución de las presiones de llenado de ambos ventrículos, reducción de la resistencia vascular y de la PCP. Sus efectos son similares a los de la dobutamina pero con mayor efecto vasodilatador y menor efecto sobre la frecuencia cardíaca y el consumo de oxígeno. Su acción es sinérgica con la de las catecolaminas y la combinación de ambas permite utilizar dosis bajas que minimizan los efectos indeseables. Está indicada en el tratamiento a corto plazo de la IC refractaria, pero no se aconseja su administración crónica ya que aumenta la mortalidad.

IV. MANEJO
A) Insuficiencia cardíaca por disfunción sistólica. 1. Clase funcional I. a) Los IECA deben utilizarse en todos los pacientes en la dosis máxima tolerada. b) Si hay edemas o PVY aumentada debe restringirse la ingesta de sodio y, en caso necesario, añadirse una tiazida, elevando la dosis progresivamente hasta conseguir normalizar la presión venosa. Al inicio del tratamiento se debe monitorizar el potasio cada 3 días hasta que se estabilice; los pacientes con cifras de K < 4 mEq/l deben recibir suplementos de potasio o, preferiblemente, un diurético ahorrador de potasio. 2. Clase funcional II-IV. Habitualmente se requiere la asociación de un vasodilatador (IECA ó AIIA), diuréticos y digoxina. a) IECA. Están indicados en todos los pacientes con IC sintomática de forma indefinida y en las dosis que han demostrado reducir la mortalidad: captopril 150 mg/día, enalapril 20 mg/día, quinapril 10 mg/día, lisinopril 5-20 mg/día. Deben evitarse si el

potasio es mayor de 5,5 mEq/l; no deben usarse concomitantemente los diuréticos ahorradores de potasio. Si existe riesgo de hipotensión (IC grave, hiponatremia dilucional, TAS < 100 mmHg o edad > 75 años) se debe dar una dosis de prueba de captopril de 6,25 mg/8 h y, si se tolera bien, ir aumentando progresivamente la dosis (12,5 mg /8 h durante varios días, doblándola posteriormente hasta la máxima dosis tolerada). Si existe depleción de volumen se deben suspender los diuréticos durante 24-48 horas. Los pacientes hipertensos pueden iniciar el tratamiento con dosis moderadas (25 mg de captopril ó 5 mg de enalapril). Al cabo de una semana se debe controlar la función renal, el potasio sérico y la aparición de hipotensión sintomática. Se debe disminuir la dosis si, descartada la depleción de volumen, la creatinina aumenta al menos 0,5 mg/dl o aparece hipotensión sintomática. Si aparece tos atribuible al fármaco debe reducirse la dosis y, si el síntoma persiste, suspenderlo. La aparición de hiperpotasemia obliga a la suspensión definitiva del fármaco. b) AIIA. Están indicados en pacientes con IC sintomática. La dosis de losartán que ha demostrado reducir la mortalidad es de 50 mg/día. La dosis de inicio es de 12,5 mg/día, que debe aumentarse progresivamente hasta la dosis máxima tolerada. No debe usarse concomitantemente con diuréticos ahorradores de potasio. Debe disminuirse la dosis a 25 mg/día en caso de edad > 75 años, insuficiencia renal moderada-severa (aclaramiento de creatinina > 20 ml/min), depleción de volumen o afectación hepática. c) Dinitrato de isosorbide e hidralazina. Están indicados en pacientes en clase II-III que no toleran los IECA o asociados a éstos si persiste disnea. Las dosis iniciales son 5-10 mg/8 h de dinitrato de isosorbide y 10 mg/8 h de hidralazina, aumentando si es posible hasta 40 mg/8 h y 75 mg/8 h respectivamente. d) Diuréticos. Están indicados si existen signos congestivos izquierdos o derechos. Se usa inicialmente un diurético tiazídico para pasar a un diurético de asa cuando la perfusión renal se reduce. Si persisten los síntomas de congestión venosa y/o sistémica es necesario asociar dos diuréticos que actúen en distintos segmentos de la nefrona (p. ej., tiazida y diurético de asa). El potasio debe controlarse estrictamente al inicio del tratamiento (p. ej., cada tres días), cada vez que se modifiquen las dosis y posteriormente cada 4 meses. e) Digoxina. Está indicada en los pacientes en fibrilación auricular o en ritmo sinusal con IC grave o sintomática a pesar del tratamiento adecuado con diuréticos e IECA. Deben medirse niveles: 1) al mes de iniciarse el tratamiento; 2) anualmente; 3) si la IC empeora; 4) si aparece deterioro de la función renal; 5) cuando se asocian medicaciones que interfieren en los niveles de digoxina; y 6) ante síntomas de toxicidad. f) Nuevas dihidropiridinas. Aunque no son fármacos de elección en la IC, pueden emplearse para tratar la angina o HTA asociadas a IC. g) Betabloqueantes. No están indicados rutinariamente. Puede intentarse su uso en la miocardiopatía dilatada idiopática o isquémica con una cuidadosa vigilancia de la dosis. h) Anticoagulación. Está indicada en los siguientes casos: 1) fibrilación auricular; 2) clase funcional IV; 3) trombos intraventriculares o zonas disquinéticas; y 4) historia de fenómenos embolígenos previos. 3. Insuficiencia cardíaca refractaria. Se considera IC refractaria la que no responde a tratamiento adecuado con progresivo deterioro de la clase funcional. Se debe proceder a ingreso hospitalario y valorar la existencia de: 1) incumplimiento del tratamiento; 2) hiperaldosteronismo secundario; 3) ingesta de AINE; 4) anasarca con malabsorción de los fármacos orales; 5) diagnóstico erróneo de la cardiopatía de base; y 6) enfermedades asociadas (p. ej., hipo- o hipertiroidismo). Una vez detectada la causa, se debe reajustar el tratamiento oral. Si no se encuentra factor desencadenante, debe iniciarse tratamiento con fármacos inotropos iv.; la infusión continua de furosemida o la adición de una dosis diaria de metolazona puede conseguir respuesta diurética adecuada en casos refractarios a otras medidas. En último término, existe la alternativa del trasplante cardíaco, indicado en caso de enfermos menores de 65 años, en grado funcional IV intratable incluyendo terapia agresiva en Unidad Coronaria, habiéndose descartado la cirugía de revascularización coronaria o cualquier otro tipo de tratamiento etiológico y sin enfermedades asociadas que lo contraindiquen. La asistencia mecánica circulatoria puede indicarse en pacientes con disfunción miocárdica transitoria (miocarditis) que no responden al tratamiento convencional

B) Insuficiencia cardíaca por disfunción diastólica. Dado que los síntomas se deben a la elevada presión de llenado ventricular, los diuréticos y nitratos son los fármacos de elección. La espironolactona es de especial interés por su capacidad para mejorar el remodelado miocárdico. Debe comenzarse con dosis bajas de diuréticos para evitar la depleción de volumen y así una repercusión negativa sobre el volumen sistólico. Los calcio-antagonistas y betabloqueantes son útiles para evitar (por su efecto bradicardizante) un excesivo acortamiento del tiempo de llenado ventricular. Dado que la función sistólica suele ser normal, no están indicados los inotrópicos positivos. C) Edema agudo de pulmón e IC aguda. 1. Medidas generales: Consisten en: 1) administración de oxígeno con mascarilla con flujo elevado y concentración superior al 40%; 2) colocación del paciente en sedestación para reducir el retorno venoso; 3) monitorización de TA y control estricto de diuresis, si es preciso con sonda vesical; 4) canalización de vía venosa, preferiblemente central, para infusión de drogas iv.; 5) extracción de gasometría arterial y otras determinaciones (CK, creatinina, iones, hemograma); y 6) realizar ECG. 2. Tratamiento farmacológico. a) Nitroglicerina. Es eficaz en el EAP secundario a causas isquémicas o no isquémicas. Se administra por vía sublingual (0,4-0,8 mg/5-10 min) o iv. (inicio 0,3-0,5 mcg/kg/min) si la TA sistólica es al menos de 95-100 mmHg.

b) Furosemida (40-80 mg iv.). Debe administrarse precozmente tras el diagnóstico de EAP. Tiene efecto venodilatador inicial, antes de producir diuresis. Puede repetirse según la respuesta. c) Sulfato de morfina (3-5 mg iv.). Puede repetirse en 10-15 min. Hay que disponer del antagonista de opiáceos (naloxona) y emplearlo con cuidado en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica o si hay disminución del nivel de conciencia. d) Nitroprusiato sódico. Es un vasodilatador mixto. Debe usarse en pacientes que no responden a la nitroglicerina y en aquellos en que el EAP se debe a insuficiencia mitral aguda o aórtica o a HTA grave. Se debe iniciar con dosis de 0,1 mcg/kg/min e ir subiendo si TAS > 100 mmHg. e) Aminas simpaticomiméticas. Se emplean si hay hipotensión o signos de bajo gasto. Se usa dobutamina si no hay hipotensión marcada. Si hay hipotensión o resistencia al tratamiento diurético, hay que iniciar tratamiento con dopamina, y una vez remontada la TA asociar dosis bajas de nitroglicerina o nitroprusiato iv. para reducir los efectos perjudiciales de la dopamina. 2. Otras medidas. El paciente que no responde con mejoría rápida (15-30 min) al tratamiento habitual o que presenta signos de gravedad al inicio del cuadro debe ingresar en la UCI. a) Intubación y ventilación mecánica. Está indicada cuando aparece deterioro neurológico (obnubilación, agitación), excesivo trabajo respiratorio (taquipnea > 35 rpm, tiraje), fatiga de los músculos inspiratorios (asincronía toracoabdominal), hipoxemia (PaO 2 < 60 mmHg o SaO2 < 90% con FiO 2 > 0,6), hipercapnia progresiva (PaCO 2 >50 mmHg) o acidosis (pH < 7,25). b) Monitorización con catéter de Swan-Ganz. Es necesaria si la situación clínica se deteriora o no evoluciona de forma adecuada con el tratamiento instaurado, si precisa altas dosis de nitroglicerina, nitroprusiato o drogas vasoactivas, y si hay dudas acerca del diagnóstico de EAP.

BIBLIOGRAFIA
- Dolgin M et al. Nomenclature and criteria for diagnosis of diseases of the heart and the great vessels. The criteria committee of the New York Heart Association, 9.ª ed, 1994. - The Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis of heart failure. Eur Heart J 1995; 16: 741-751. - ACC/AHA Task Force Report. Guidelines for the evaluation and management of heart failure. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 1.376-1.398. - Vallés F, Anguita M, Arizón J.M. Terapéutica actual de la insuficiencia cardíaca. En: Iñiguez A. Tratado de Terapeútica Cardiológica. 1995: 85-103. - Smith TW, Braunwald E, Kelly RA. Tratamiento de la insuficiencia cardíaca. En: Braunwald E (ed). Tratado de Cardiología, 4ª ed. Saunders, 1993: 520-584. - Packer M, Bristow MR, Cohn JN, Colucci WS, Fowler MB, Gilbert EM et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med 1996; 334: 1.349-1.355. - Waagstein F. Adrenergic beta-blocking agents in congestive heart failure due to idiophatic dilated cardiomyopathy. Eur Heart J 1995;16 (supl O): 128-132. - Konstam MA. Angiotensin converting enzyme inhibition in asymptomatic left ventricular systolic dysfunction and early heart failure. Eur Heart J 1995;16 (supl N): 59-64. - Cohn JN. The management of chronic heart failure. N Engl J Med 1996; 335: 490-498. - Milton P, Christopher M, Jalal KG, Milton LP, Peter EC, Rober NB et al. Effect of amlodipine on morbidity and mortality in severe chronic heart failure. N Engl J Med 1996; 335: 1.107-1.114.

Arritmias
Julio Hernández Afonso, Mª Teresa Velázquez Martín y María Lázaro Salvador Cardiología En el término arritmias se incluyen todas las alteraciones del ritmo cardíaco normal. La activación normal del corazón comienza en la aurícula derecha a nivel del nodo sinusal, dando lugar a la onda P del electrocardiograma (ECG); por ello, es positiva en las derivaciones que registran la actividad de la cara inferior del corazón (II, III, aVF) y negativa en aVR. Cuando la activación alcanza el nodo aurículo-ventricular (AV), experimenta un retraso fisiológico de la conducción, responsable del segmento PR. Una vez alcanzado el haz de His, el impulso se distribuye rápidamente a los ventrículos por el sistema específico de conducción, dando lugar a un QRS típicamente estrecho. Desde un punto de vista práctico las arritmias se pueden clasificar en dos grupos: taquiarritmias y bradiarritmias. La valoración del paciente con arritmia debe incluir los siguientes pasos: A) Diagnóstico de la arritmia específica. 1. Anamnesis. El comienzo y terminación bruscos de una taquiarritmia sugiere un mecanismo de producción por reentrada, mientras que un inicio progresivo y episodios de «calentamiento» (aceleración) son propios de un automatismo aumentado. Las palpitaciones de corta duración y muy repetidas son típicas del flutter y la fibrilación auricular paroxísticos. La percepción de palpitaciones en el cuello es propia de la entrada intranodal. Puede tener valor diagnóstico la existencia de desencadenantes específicos (fármacos, estimulantes, ejercicio, estrés, estímulos vagales) o maniobras supresivas que son espontáneamente adoptadas. 2. Exploración física. Además de una exploración general que valore la existencia de fiebre, cianosis o palidez cutánea (posibles desencadenantes), se debe realizar una auscultación cardíaca (soplos) y pulmonar (datos de insuficiencia cardíaca, broncoespasmo, etc). La inspección del pulso venoso puede aportar datos útiles: ausencia de onda «a» en la fibrilación auricular (FA) y ondas «a» gigantes o «cañón» en el bloqueo AV completo, los ritmos nodales y las arritmias ventriculares. El pulso carotídeo arrítmico orienta hacia FA o extrasistolia frecuente. 3. Pruebas complementarias. a) ECG de doce derivaciones. Es la pieza fundamental del diagnóstico, siendo importante la comparación, si es posible, con ECG previos. b) Holter. Sus indicaciones son: 1) diagnóstico de taquiarritmias no filiadas; 2) valoración del control de la frecuencia cardíaca en pacientes con arritmias auriculares crónicas en tratamiento farmacológico; y 3) diagnóstico de arritmias como causa de síncope o presíncope de repetición. c) Estudio electrofisiológico (EEF). Sus indicaciones son: 1) valoración de taquicardias supraventriculares susceptibles de tratamiento mediante ablación por radiofrecuencia; 2) diagnóstico y selección de opciones terapéuticas en pacientes con taquicardias ventriculares; 3) estudio en supervivientes de un episodio de muerte súbita producido tras las primeras 48 horas de un infarto agudo de miocardio; 4) sospecha de enfermedad del seno o bloqueos del haz de His-Purkinje en pacientes con síncope o presíncope no diagnosticado con otras pruebas; y 5) valoración del síncope de origen no filiado en pacientes con cardiopatía estructural.

B) Valoración de la repercusión clínica. Las arritmias pueden no tener repercusión alguna (hallazgo casual) o llegar incluso a producir muerte súbita. Se debe investigar si la arritmia produce angina, disnea súbita o crónica, astenia o fatigabilidad, síncope o hipotensión grave.

C) Diagnóstico etiológico. Es necesario tener en cuenta diversos factores: edad, cardiopatía (sobre todo infarto de miocardio previo o actual), insuficiencia respiratoria (EPOC, tromboembolismo pulmonar), anemia, toma de fármacos (antiarrítmicos, bradicardizantes), alteraciones hidroelectrolíticas (diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina), consumo de sustancias excitantes (café, alcohol, tabaco, drogas) y antecedentes familiares de muerte súbita (miocardiopatía hipertrófica, síndrome de QT largo).

Taquiarritmias
Se definen como aquellos ritmos rápidos superiores a 100 lpm. Las taquiarritmias pueden clasificarse de diferentes formas según: 1) mecanismo de origen: automatismo aumentado normal o anormal, reentrada o postpotenciales; 2) curso clínico: paroxística aislada, recurrente, crónica, incesante, etc; y 3) localización: supraventriculares (aquellas que precisan para su mantenimiento sólo estructuras situadas encima de la división del fascículo de His) y ventriculares (se originan debajo del fascículo de His). Esta última clasificación tiene implicaciones diagnósticas y terapéuticas (v. tabla I).

El análisis electrocardiográfico es fundamental ya que permite identificar y clasificar la taquicardia. La existencia de ECG previos, como en los pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) o en aquellos con bloqueos de rama basal, ayuda a hacer un diagnóstico con mayor precisión. Se debe valorar: 1) Regularidad del QRS. 2) Anchura del QRS. Se define como QRS ancho aquel cuya duración es igual o superior a 120 mseg (³ 3 mm). La presencia de un QRS estrecho implica que la despolarización ventricular se produce a través de un sistema de conducción íntegro, mientras que un QRS ancho implica que se realiza, al menos parcialmente, de forma independiente del sistema específico de conducción. En caso de taquicardia ventricular o conducción por vía accesoria, la activación ventricular se inicia fuera del sistema de conducción. Si existe bloqueo de rama preexistente o se desarrolla durante la taquicardia («frecuencia-dependiente»), la activación ventricular comienza por el sistema de conducción, pero parte de la despolarización se completa fuera del mismo. 3) Ondas P. Es necesario valorar la presencia de ondas P, así como su morfología y relación con respecto a la activación ventricular (QRS).

I. TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES
La activación ventricular se produce de la misma forma que cuando existe ritmo sinusal; por ello, los ECG del mismo paciente en ritmo sinusal y durante la taquicardia presentan generalmente complejos QRS muy parecidos, salvo que se desarrolle bloqueo de rama durante la taquicardia. El diagnóstico diferencial entre ellas se basa fundamentalmente en la onda P, valorando su morfología y especialmente la localización con respecto al complejo QRS. Aunque toda taquicardia de QRS estrecho es supraventricular (TSV), no todas las taquicardias supraventriculares tienen QRS estrecho (v. tabla I).

A) Taquicardia sinusal. Es un ritmo sinusal con una frecuencia superior a 100 lpm, que en personas jóvenes puede alcanzar 200 lpm. La morfología de la onda P es igual a la presente durante el ritmo sinusal normal. Generalmente aparece como una respuesta fisiológica a ciertos estímulos (ejercicio, estrés, fiebre, anemia, etc), al incrementarse el automatismo sinusal. Si se lentifica ligeramente con maniobras vagales, es para volver a acelerarse al cesar éstas. El tratamiento va dirigido a corregir el factor desencadenante; raramente precisan tratamiento farmacológico (betabloqueantes). Ante toda taquicardia sinusal persistente sin factores desencadenantes aparentes debe descartarse hipertiroidismo.

B) Taquicardia auricular. Se suele deber a un foco ectópico auricular; el mecanismo intrínseco puede ser reentrante, por automatismo o por postpotenciales (v. fig. 1). La conducción AV puede ser 1:1 ó 2:1, siendo el ritmo ventricular completamente rítmico; si la conducción es variable presenta cierto grado de irregularidad en la frecuencia de los QRS. La morfología de la onda P depende del lugar de origen: negativa en las derivaciones que exploran la cara inferior (II, III, aVF) si se origina en las zonas auriculares bajas, o en aVL si se origina en la aurícula izquierda. La forma de la onda P es muy parecida a la del ritmo sinusal cuando existe un foco en las cercanías del nodo sinusal (taquicardia sinoauricular o por reentrada sinoauricular). Todas las taquicardias auriculares tienen un comportamiento paroxístico con inicio y terminación bruscos. Generalmente aparecen en pacientes con cardiopatía o EPOC, si bien también en pacientes sanos. El tratamiento farmacológico no es muy eficaz para interrumpir la taquicardia; ocasionalmente pueden ser útiles los compuestos de adenosina o el verapamil iv. Si el episodio agudo no se interrumpe con estos fármacos, debe optarse por la cardioversión eléctrica o el control de la frecuencia cardíaca con fármacos que lentifiquen la conducción AV. Puede conseguirse tratamiento definitivo mediante ablación con radiofrecuencia del lugar de origen de la taquicardia.

Figura 1: Principales mecanismos de origen de las taquicardias supraventriculares.

C) Flutter auricular. Se debe a un mecanismo de macrorreentrada intraauricular (v. fig. 1). La frecuencia auricular típicamente es de 300 lpm y habitualmente tiene respuesta ventricular 2:1; por ello, cuando se observe una taquicardia regular a 150 lpm debe sospecharse flutter. Si la conducción AV es variable se presenta con cierto grado de irregularidad en la frecuencia de los QRS. El diagnóstico es tanto más fácil cuanto mayor sea el grado de bloqueo AV, lo que permite ver las típicas ondas F (en «dientes de sierra») en las derivaciones que exploran la cara inferior (flutter común). Se suele diferenciar de la taquicardia auricular en que en ésta hay ondas P rápidas con línea isoeléctrica entre ellas, a diferencia del flutter cuya actividad auricular es ondulante sin línea isoeléctrica. Habitualmente no se presenta en pacientes sanos; casi siempre aparece en caso de cardiopatía, cor pulmonale, cirugía cardíaca previa, etc. Se caracteriza por tener mala respuesta al tratamiento antiarrítmico, por lo que no se recomienda su uso con la intención de conseguir la interrupción. Algunos antiarrítmicos como propafenona o flecainida pueden estar contraindicados si no se usan concomitantemente fármacos que frenen la conducción AV, ya que enlentecen la frecuencia auricular pudiendo convertir un flutter 2:1 en 1:1, con el consiguiente aumento de la frecuencia cardíaca y posible deterioro hemodinámico. El tratamiento debe ir dirigido a controlar la frecuencia cardíaca, utilizando para ello fármacos que frenen la conducción AV (betabloqueantes, digoxina, verapamil, diltiazem). No obstante, casi siempre se precisa cardioversión eléctrica o reversión mediante sobreestimulación. Aunque es una arritmia menos embolígena que la fibrilación auricular, se recomienda anticoagulación antes de intentar cardioversión en los casos asociados a cardiopatía. El tratamiento definitivo es la ablación con radiofrecuencia del circuito de reentrada, si este circuito es accesible. D) Taquicardia intranodal. Se produce por reentrada intranodal a través de un circuito en el nodo AV, típicamente con una vía lenta anterógrada en sentido AV y otra rápida en sentido VA (v. fig. 1). La relación AV es 1:1. La activación auricular y ventricular son simultáneas; al ser mayor el voltaje del complejo QRS, la onda P suele no reconocerse o verse al final del mismo, produciendo una imagen de «pseudoonda r» en V1. En la práctica clínica, ante una taquicardia regular de QRS estrecho sin ondas P visibles se debe sospechar taquicardia intranodal. La frecuencia cardíaca ocasionalmente supera los 200 lpm. Las maniobras o los fármacos que bloquean el nodo AV, si son efectivos, consiguen la interrupción. En el tratamiento a largo plazo es recomendable usar en primer lugar fármacos que actúan sobre el nodo AV (betabloqueantes, digoxina, verapamil, diltiazem). En un segundo paso, se podrían emplear, asociados a los previos o solos, fármacos que actúan sobre la vía rápida, como propafenona o amiodarona. Actualmente existe la posibilidad de curación mediante ablación con radiofrecuencia del circuito. Existe una forma diferente de taquicardia nodal debida a un aumento del automatismo, más rara y frecuentemente asociada a intoxicación digitálica o hipopotasemia. El tratamiento va dirigido a erradicar la causa. En el caso de precisar tratamiento, se utilizan aquellos fármacos que disminuyen el tono simpático y la conducción AV (betabloqueantes y verapamil). E) Taquicardia reentrante por vía accesoria. Ocurre por la existencia, además del sistema de conducción normal, de otra vía de conexión AV (vía accesoria). Si esta vía permite la conducción anterógrada del impulso eléctrico, aparece una onda delta en el QRS (síndrome de Wolff-Parkinson-White). Existen vías accesorias con capacidad únicamente de conducción retrógrada, no apareciendo onda delta en el ECG basal (vía accesoria oculta). La taquicardia típica se debe a reentrada ortodrómica (v. fig. 1); es regular con QRS estrecho, con relación AV 1:1. La morfología de la onda P retrógrada depende de la localización de la vía; generalmente son identificadas en el ST o en la onda T del ECG, con un intervalo PR más largo que el RP. La frecuencia suele variar entre 160 y 240 lpm. Las maniobras vagales o los fármacos que interrumpen la conducción nodal, si son efectivas, terminan con el episodio de taquicardia. Existe la posibilidad, más rara, de reentrada antidrómica (v.

fig. 1), en la existe un QRS ancho indistinguible del de una taquicardia ventricular. Para yugular la crisis deben utilizarse fármacos iv. que bloqueen la conducción por la vía (ajmalina, procainamida, propafenona, flecainida) y están contraindicados los fármacos que enlentecen la conducción AV. En los pacientes con WPW (conducción AV por vía accesoria) hay taquiarritmias auriculares (taquicardia auricular, flutter y fibrilación auricular) que se conducen a los ventrículos por la vía accesoria además de por el nodo AV originando latidos anchos (v. fig. 1). Estas taquiarritmias no se cortan con fármacos de acción nodal, al no existir ningún circuito de reentrada que implique obligatoriamente al nodo AV. Si se trata de fibrilación auricular, dependiendo de la tolerancia hemodinámica, se debe realizar cardioversión eléctrica sincronizada o administrar antiarrítmicos que actúen sobre la vía accesoria como la procainamida. Está contraindicado el uso de verapamil y digoxina, ya que pueden precipitar fibrilación ventricular. El tratamiento definitivo es la ablación con radiofrecuencia, especialmente en los pacientes que hayan desarrollado FA, dado el riesgo de muerte súbita. En pacientes asintomáticos, sin antecedentes de taquiarritmia, el síndrome de WPW no requiere tratamiento.

F) Taquicardia auricular multifocal. Se caracteriza por la presencia de ondas P con al menos 3 distintas morfologías, ocasionando una taquicardia arrítmica. Aparece en el contexto de insuficiencia respiratoria, sepsis, etc. No suele responder a fármacos y la cardioversión es ineficaz. El tratamiento debe ser el de la patología de base. El verapamil parece reducir el número de focos y la frecuencia de descarga de los mismos. G) Fibrilación auricular. Constituye la arritmia más frecuente en la práctica clínica, por lo que se trata con detalle en una sección propia.

II. TAQUICARDIAS VENTRICULARES
Se denomina taquicardia ventricular (TV) a la sucesión de latidos cardíacos con una frecuencia superior a 100 lpm, originados por debajo del fascículo de His. Clínicamente se distinguen dos tipos de TV: sostenida (con duración superior a 30 seg o que precisa maniobras urgentes para que cese) y no sostenida (de duración inferior a 30 seg). Las TV tienen QRS ancho, si bien no todas las taquicardias con QRS ancho son ventriculares; distinguir si es supraventricular o ventricular tiene importancia terapéutica y pronóstica. Es preferible considerar a priori que una taquicardia de QRS ancho es ventricular (especialmente en presencia de cardiopatía) dado su mal pronóstico. Se debe tener en cuenta que: 1) la buena tolerancia hemodinámica no excluye el diagnóstico de TV; 2) toda taquicardia de QRS ancho que se presente en un paciente con antecedente de infarto de miocardio es una TV hasta que se demuestre lo contrario; y 3) la administración de verapamil iv. está contraindicada en toda taquicardia con QRS ancho ya que puede ocasionar deterioro hemodinámico. Existe una serie de criterios morfológicos electrocardiográficos que son útiles para reconocer las taquicardias con QRS ancho que tienen origen ventricular (v. fig. 2).

A) Taquicardia ventricular monomórfica. Se caracteriza por presentar complejos QRS con la misma morfología. Generalmente aparece en el contexto de: cardiopatía isquémica crónica (cicatriz de infarto antiguo, la más frecuente), miocardiopatía dilatada, displasia arritmogénica de ventrículo derecho, cardiopatía congénita, miocarditis, etc. Ocasionalmente aparece sin cardiopatía estructural (TV idiopática). El tratamiento, dirigido a evitar recidivas, debe individualizarse. El pronóstico es muy diferente dependiendo de la existencia o no de cardiopatía asociada (peor en dilatada que postinfarto) o disfunción ventricular y según la tolerancia clínica (shock, síncope, angina). El tratamiento consiste en la corrección de los factores desencadenantes, el empleo de fármacos (empíricos o guiados por estudio electrofisiológico), procedimientos de ablación, colocación de un desfibrilador automático implantable (DAI), cirugía o incluso trasplante. Otro tipo de arritmia ventricular es el ritmo idioventricular acelerado. Suele aparecer en la fase aguda de un infarto, habitualmente tras fibrinólisis. La frecuencia cardíaca oscila entre 60 y 120 lpm, generalmente es bien tolerado y no suele

precisar tratamiento. Si cursa con complicaciones puede interrumpirse con atropina, al acelerar el nodo sinusal. B) Taquicardia ventricular polimórfica. Se caracteriza por complejos QRS con diferente morfología. Se presenta generalmente en salvas; cuando es sostenida puede degenerar en fibrilación ventricular. El origen depende menos de la existencia de cardiopatía estructural y más de factores añadidos, como isquemia aguda, bradicardia, alteraciones metabólicas, etc. En pacientes con miocardiopatía hipertrófica puede ser causa de síncope y fibrilación ventricular. La TV polimórfica más conocida es la torsades de pointes, que se produce en el contexto de un QT largo adquirido (antiarrítmicos, hipopotasemia) o congénito, cardiopatías, enfermedades neurológicas, etc. La morfología del QRS es cambiante así como los intervalos RR, dando una apariencia helicoidal. Se ve favorecida por la bradicardia, de ahí que suela prevenirse con marcapasos transitorio o con isoproterenol iv., a la vez que se corrige la causa subyacente. No se trata de forma aguda con fármacos antiarrítmicos, con la excepción del sulfato de magnesio. Para evitar recidivas, los betabloqueantes constituyen el tratamiento de elección en los pacientes con QT largo congénito.

III. ACTITUD ANTE UN PACIENTE CON TAQUIARRITMIA
A) Actitud inicial. Ante toda taquicardia, independientemente de la anchura del QRS, hay que seguir los siguientes pasos según la tolerancia clínica (v. fig. 3): 1. Taquicardia mal tolerada. Se considera que una taquiarritmia presenta mala tolerancia clínica cuando existe pérdida de conciencia, hipotensión, insuficiencia cardíaca importante o angina grave. El tratamiento es la cardioversión externa
sincronizada (v.

cap. 2 y 3). Para una fibrilación auricular o una taquicardia ventricular se debe administrar un primer choque de 100 julios, siguiendo con choques de 200-300-360 julios si los anteriores no son eficaces. En un flutter se puede comenzar con energías menores (50-100 julios).
2. Taquicardia no mal tolerada. Ante toda taquiarritmia cuyo diagnóstico no sea de certeza tras la anamnesis y el análisis del ECG, se deben realizar maniobras diagnósticas y terapéuticas destinadas a bloquear transitoriamente la conducción AV, en el siguiente orden: a) Maniobras vagales. Deben realizarse bajo monitorización electrocardiográfica. La maniobra de Valsalva y el masaje del seno carotídeo son las más utilizadas. La más eficaz es la maniobra de Valsalva, que consiste en la espiración forzada contra resistencia (con la glotis cerrada). Antes de realizar el masaje debe realizarse palpación y auscultación de ambas carótidas para excluir estenosis carotídea, que lo contraindica. Se realiza con el paciente en decúbito supino con la cabeza en extensión, ejerciendo compresión con movimientos de masaje contra la columna vertebral durante 5 seg en el punto más alto de la palpación de la carótida. Se debe efectuar alternativamente en cada lado, nunca simultáneamente. Ante situaciones de gran descarga adrenérgica son poco efectivas, de ahí que en la mayor parte de las ocasiones no se consiga el efecto deseado. b) Fármacos (v. tabla II). Se deben utilizar fármacos con vida media muy corta capaces de bloquear la conducción AV de modo fugaz (segundos). Dichos fármacos son los compuestos de adenosina: sal de cloruro sódico (adenosina, Adenocor ®) y sal de fosfato (adenosín trifosfato o ATP, Atepodín ®). Los efectos farmacológicos son similares y ambos tienen acción ultrarrápida; inyectados en bolo, sus efectos desaparecen prácticamente en 30 seg. La terminación de la taquicardia se asocia a pausa sinusal prolongada o bloqueo AV transitorio de unos segundos de duración. Entre los efectos secundarios, de breve duración, destacan rubefacción facial, malestar general, dolor precordial y disnea; debe advertirse al paciente de su aparición. No existen contraindicaciones absolutas, aunque deben evitarse en pacientes asmáticos. El dipiridamol prolonga su efecto y las metilxantinas lo inhiben. El verapamil sólo debe utilizarse en las taquicardias de QRS estrecho, siendo una excelente alternativa a los compuestos de adenosina en caso de asma o recurrencia tras una interrupción inicial, al precisarse en este caso un efecto más sostenido.

El efecto logrado por estas maniobras depende del tipo de taquiarritmia (v. fig. 3): 1) en aquellas TSV que precisan del nodo AV para su mantenimiento (v. fig. 1 c, d, e), consiguen su interrupción si son efectivas; 2) en las TSV que no dependen del nodo AV (taquicardia sinusal y auricular, flutter y fibrilación auricular), las enlentecen sin interrumpirlas (salvo excepciones), permitiendo ver la actividad auricular (ondas P); y 3) en las TV no se produce ninguna modificación (sí ocasionalmente en pacientes sanos). Hecho el diagnóstico de TSV o TV no interrumpida con ATP o adenosina, bien tolerada (es decir, que no precisa cardioversión inmediata), se puede intentar cardioversión farmacológica. Como fármaco antiarrítmico cardioversor general, de utilidad en todas las taquicardias, se utiliza la procainamida. El efecto secundario más frecuente es la aparición de hipotensión con la administración iv.; se debe evitar en caso de hipotensión marcada o contractilidad miocárdica muy deprimida. Puede ocasionar también bloqueo cardíaco y arritmias (sobre todo en dosis altas).

B) Actitud posterior. 1. Criterios de ingreso. Una vez revertida la taquicardia, el paciente puede ser dado de alta a su domicilio, a no ser que la crisis haya sido mal tolerada o en caso de presentar cardiopatía grave de base (miocardiopatía, cardiopatía dilatada, estenosis aórtica, etc). En general, se debe valorar el ingreso hospitalario (o consultar con una unidad de arritmias) en los siguientes casos: 1) TV; 2) taquicardia de QRS ancho sin diagnóstico de certeza; 3) FA conduciendo por vía accesoria o de reciente aparición que no revierte con tratamiento farmacológico; y 4) flutter auricular no revertido, con mal control de la respuesta ventricular o conducción 1:1 (aunque revierta). 2. Tratamiento a largo plazo. La indicación de tratamiento para evitar recurrencias depende del número de episodios y la tolerancia clínica de la taquiarritmia. La elección farmacológica es empírica en gran medida; si el mecanismo más probable es la reentrada intranodal, el tratamiento con un fármaco que enlentezca la conducción AV (betabloqueantes, verapamil, diltiazem o digoxina) es una buena opción. El tratamiento específico y definitivo de cada tipo de taquiarritmias ha sido indicado previamente (v. sec. I y II).

Fibrilación auricular
La fibrilación auricular (FA) consiste en la desorganización total de la actividad eléctrica auricular. Electrocardiográficamente se caracteriza por la presencia de ondas de actividad auricular irregular (de diferente morfología), ausencia de ondas P y respuesta ventricular irregular (intervalo RR irregular). Puede presentarse de forma paroxística o crónica. El síntoma más frecuente son las palpitaciones, aunque puede manifestarse como mareo, síncope, dolor precordial, insuficiencia cardíaca, embolismo sistémico, etc. La persistencia de frecuencia ventricular elevada de forma crónica puede provocar depresión de la función sistólica y diastólica, con dilatación ventricular izquierda (taquimiocardiopatía), potencialmente reversible al restablecer el ritmo sinusal o controlar la frecuencia ventricular.

I. TRATAMIENTO
El objetivo ideal en el tratamiento de la FA es restaurar y mantener el ritmo sinusal. Este objetivo no siempre es alcanzable y, en ocasiones, puede no ser aconsejable; por tanto debe individualizarse el tratamiento. Generalmente es suficiente con la anamnesis y exploración física, y la realización de ECG y radiografía de tórax para obtener una valoración diagnóstica inicial que permita determinar la presencia o ausencia de cardiopatía estructural significativa, así como intentar establecer la antigüedad de la FA.

A) Fibrilación auricular de reciente comienzo. El objetivo ante la FA de reciente comienzo (< 6 meses de duración) es restaurar el ritmo sinusal. Habitualmente el paciente puede identificar el momento del comienzo de sus síntomas (palpitaciones, angor, etc), por lo que en todos los casos no urgentes se debe valorar la duración de la FA. Cuando la tolerancia clínica del paciente lo permite se debe evaluar la viabilidad de la permanencia en ritmo sinusal; se considera poco probable el éxito de la cardioversión en presencia de los siguientes factores: 1) tamaño de la aurícula > 6 cm; 2) larga duración de la FA; y 3) frecuentes recurrencias. 1. Actitud inicial. La actitud terapéutica varía en relación con la situación clínica (v. fig. 4).

a) Repercusión hemodinámica grave. En presencia de hipotensión grave, edema agudo de pulmón o angina sostenida hay que realizar cardioversión eléctrica sincronizada. b) Síndrome de Wolff-Parkinson-White. Se caracteriza por la aparición de QRS estrechos alternando con otros anchos con diferente grado de preexcitación. Dado el riesgo de degenerar en FV siempre se debe interrumpir la FA, farmacológicamente o mediante cardioversión eléctrica (CE) dependiendo de la tolerancia clínica. Como fármaco antiarrítmico cardioversor se puede utilizar la procainamida iv. Están contraindicados los fármacos empleados para enlentecer la conducción AV (digoxina, verapamil, betabloqueantes, diltiazem) que pueden precipitar FV. El tratamiento definitivo de elección es la ablación de la vía accesoria. c) Repercusión hemodinámica moderada. Como norma general, no se recomienda el empleo de fármacos antiarrítmicos en pacientes con FA y signos clínicos o radiológicos de insuficiencia cardíaca (IC), por su mayor riesgo arritmogénico en este contexto y por la posible depresión miocárdica. Si la FA se considera un elemento esencial en el deterioro hemodinámico y su duración es inferior a 48-72 horas está indicada la CE. Se debe valorar el riesgo de embolia (dependiendo del tipo de cardiopatía subyacente) antes de plantear la cardioversión de forma inmediata sin anticoagulación previa. En los pacientes con IC no cardiovertidos eléctricamente o con FA de más de 48-72 horas de evolución, hay que realizar tratamiento de la IC y control de la frecuencia ventricular con digoxina, a la vez que se inicia tratamiento anticoagulante. La decisión de cardiovertir se debe postponer hasta que el paciente esté estable y se conozcan más datos de su cardiopatía. En algunos casos es preciso añadir pequeñas dosis de betabloqueantes, verapamil o diltiazem vía oral para conseguir el control de la frecuencia ventricular (v. tabla II). d) Repercusión hemodinámica mínima o ausente. Suele existir en pacientes sin cardiopatía o con cardiopatía leve. Si la FA es de duración inferior a 48-72 horas se debe intentar la cardioversión. Se puede realizar con fármacos antiarrítmicos como propafenona, flecainida o procainamida, administrados de forma oral o intravenosa (v. tabla II). Debe intentarse evitar el uso de amiodarona por su particular farmacocinética, dificultando en ocasiones el tratamiento posterior, y dada su falta de eficacia en la cardioversión aguda. Si no revierte dentro de las 48-72 horas con fármacos, se puede realizar cardioversión eléctrica o iniciar anticoagulación. 2. Actitud posterior. Una vez que la FA ha revertido a ritmo sinusal, debe completarse el estudio cardiológico y valorar la necesidad de tratamiento preventivo. En general, en pacientes con un único episodio de FA o episodios poco frecuentes no debe instaurarse dicho tratamiento. En pacientes con FA de más de 48-72 horas de evolución, de inicio desconocido o que no haya revertido inicialmente, es conveniente la anticoagulación al menos 4-6 semanas antes de plantearse la cardioversión (eléctrica o farmacológica), salvo que se demuestre la ausencia de trombos mediante ecocardiograma transesofágico; en este caso se puede realizar de forma inmediata iniciando al mismo tiempo la anticoagulación. El tratamiento anticoagulante se mantiene al menos 3-4 semanas tras la cardioversión, si se consigue ritmo sinusal estable. Si se plantea la CE, tras las 4 semanas de anticoagulación, es útil iniciar antes tratamiento antiarrítmico oral en dosis de mantenimiento. Este proceder sirve para valorar la tolerancia al fármaco, conseguir en algunos casos la cardioversión farmacológica, aumentar la posibilidad de CE y disminuir la tasa de recurrencias posteriores. En pacientes sin cardiopatía de base son una buena opción propafenona (150-300 mg/8 h) o flecainida (100 mg/12 h). En pacientes con cardiopatía estructural o edad avanzada, la amiodarona (200 mg/día, precedidos de 600 mg/día durante una semana) es una buena opción.

B) Fibrilación auricular crónica. En la FA crónica (> 6 meses de duración) como norma general, el objetivo es controlar la frecuencia cardíaca y disminuir el riesgo embolígeno, ya que la posibilidad de restaurar el ritmo sinusal es escasa. Puede plantearse la cardioversión electiva en pacientes sin cardiopatía significativa y, excepcionalmente, en algunos pacientes con cardiopatía en los que el mantenimiento del ritmo sinusal sea importante desde el punto de vista hemodinámico. Generalmente requieren cardioversión eléctrica, precedida de 4 semanas de anticoagulación. El control a largo plazo de la frecuencia cardíaca se realiza con fármacos como la digoxina; suele conseguir el control de la frecuencia cardíaca en reposo, pero generalmente no es efectiva durante el ejercicio. Generalmente se precisa añadir

pequeñas dosis de betabloqueantes, verapamil o diltiazem. La dosis de digoxina debe ser diaria y ajustada a la función renal. En los casos en que no se consigue un control adecuado de la frecuencia cardíaca con fármacos, existe la posibilidad de tratamiento no farmacológico (ablación o modulación de la conducción AV con radiofrecuencia).

II. PREVENCION DE EMBOLIAS
Hay una serie de factores que predicen un mayor riesgo de embolia en los pacientes con FA. Los pacientes con FA establecida o múltiples recurrencias y cardiopatía de cualquier tipo, hipertensión arterial, edad superior a 65 años, diabetes o antecedente de embolias deben recibir anticoagulación crónica con dicumarínicos, manteniendo un INR (international normalizad ratio) entre 2 y 2,5. Los pacientes con edad inferior a 65 años y sin cardiopatía estructural tienen bajo riesgo embolígeno por lo que no está indicada la anticoagulación, debiéndose pautar ácido acetilsalicílico. Cuando se plantea la cardioversión y la duración de la FA es mayor de 48-72 horas o desconocida, siempre debe anticoagularse 4 semanas antes y 3-4 semanas después (salvo que se realice ecocardiograma transesofágico). Si la FA es de menos de 48-72 horas de duración no hace falta anticoagular, salvo en cardiopatías muy embolígenas como la estenosis mitral o la miocardiopatía hipertrófica.

Bradiarritmias
Se entiende por bradiarritmia todo ritmo lento, con frecuencia cardíaca inferior a 60 lpm. Desde el punto de vista topográfico se dividen en: 1) bradiarritmias sinusales, debidas a trastornos en la generación del impulso o conducción de este a las aurículas; y 2) bloqueos aurículo-ventriculares, debidos a trastornos de la conducción nodal o en el sistema His-Purkinje.

I. APROXIMACION DIAGNOSTICA
La anamnesis y la exploración física permiten valorar si la bradiarritmia es o no sintomática (astenia, disnea de esfuerzo, insuficiencia cardíaca, mareo, síncope, etc). El diagnóstico se basa en el análisis electrocardiográfico, determinando la existencia y frecuencia de las ondas P y la relación con los complejos QRS. Si faltan ondas P o su frecuencia es lenta la bradicardia es de origen sinusal; si hay más ondas P que complejos QRS, es debida a trastornos de la conducción AV.

A) Disfunción sinusal. Engloba un amplio espectro de trastornos del ritmo, que incluye bradicardia sinusal, parada sinusal, bloqueo sinoauricular y taquicardias paroxísticas alternando con períodos de bradicardia e incluso asistolia (síndrome bradicardia-taquicardia). Es importante establecer una adecuada correlación entre los síntomas y los hallazgos electrocardiográficos, aunque a veces es díficil dada la naturaleza intermitente de los mismos. 1. Bradicardia sinusal. La secuencia P-QRS es normal con una frecuencia inferior a 60 lpm. Aunque puede deberse a disfunción sinusal, la mayoría de las veces no tiene significado patológico y es frecuente encontrarla en jóvenes, deportistas, asociada a fármacos (betabloqueantes), en situaciones de hipertonía vagal (dolor, infarto agudo de miocardio, durante el sueño), etc. 2. Pausa sinusal y bloqueo sinoauricular. Se deben a disfunción sinusal, primaria o secundaria a fármacos. La secuencia P-QRS es normal, pero de forma intermitente aparece una pausa sin actividad auricular que puede terminar con un latido sinusal o un latido de escape, generalmente nodal. Sólo tienen importancia clínica si las pausas son largas y sintomáticas.

B) Bloqueo aurículo-ventricular (AV). Se clasifica en bloqueo de primero, segundo y tercer grado o bloqueo completo; anatómicamente se define como supra-, intra- e infrahisiano. 1. Bloqueo AV de primer grado. Se expresa por un intervalo PR mayor de 0,20 seg (>5 mm). 2. Bloqueo AV de segundo grado. Se produce un bloqueo intermitente de la conducción de aurícula a ventrículo. a) Tipo Mobitz I o Wenckebach. Existe un alargamiento progresivo del intervalo PR hasta bloquearse una onda P. Se localiza a nivel nodal y muchas veces no tiene significado patológico (durante el sueño, individuos jóvenes, deportistas, etc). b) Tipo Mobitz II. En este caso no existe un alargamiento progresivo del intervalo PR. La conducción AV puede ser 2:1, 3:1, etc. Generalmente tiene localización infranodal. 3. Bloqueo AV de tercer grado o completo. Hay disociación entre aurículas y ventrículos. No se conducen ondas P a los ventrículos y el ritmo de escape es de origen nodal (QRS estrecho) o, con más frecuencia, ventricular (QRS ancho).

II. TRATAMIENTO
La necesidad de tratamiento viene determinada por la presencia o ausencia de síntomas directamente atribuibles a la bradicardia. Los pacientes con disfunción sinusal raramente precisan tratamiento urgente; si es sintomática y se han excluido causas secundarias (fármacos), el tratamiento debe ser un marcapasos definitivo. El bloqueo AV de primer grado no requiere

tratamiento. El bloqueo AV tipo Wenckebach raramente precisa tratamiento. El bloqueo AV tipo Mobitz II sintomático y el bloqueo AV completo, excluidas las causas secundarias como fármacos, suelen requerir tratamiento definitivo con marcapasos. El tratamiento urgente requiere la implantación de marcapasos transitorio. Si la sintomatología es grave, mientras se prepara la implantación de un marcapasos endocavitario, se puede realizar tratamiento farmacológico o utilizar un marcapasos externo transcutáneo. Los fármacos a emplear son anticolinérgicos (atropina) o beta-estimulantes (isoproterenol), este último especialmente si la atropina no ha sido efectiva (v. tabla II). El marcapasos externo transcutáneo sólo debe emplearse si el paciente está muy sintomático a pesar de estar en decúbito, ya que se tolera mal y generalmente inhibe el ritmo de escape, no pudiendo ser retirado hasta la colocación del marcapasos externo endocavitario.

BIBLIOGRAFIA
- Ganz L, Friedman P. Supraventricular tachycardia. N Engl J Med 1995; 332: 162-173. - Antunes E, Brugada J, Steurer G, Andries E, Brugada P. The differencial diagnosis of regular tachycardia with a wide QRS complex on 12-lead ECG: ventricular tachycardia, supraventricular tachycardia with aberrant intraventricular conduction, and supraventricular tachycardia with anterograde conduction over an accesory pathway. PACE 1994; 17: 1.515-1.524. - Brugada P, Brugada J, Mont L et al. A new approach to the diferential diagnosis of regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation 1991; 83: 1.649-1.659. - Josephson ME, Wellens HJJ. Diagnóstico diferencial de la taquicardia supraventricular (ed esp). Clínicas Cardiológicas de Norteamérica 1990; 3: 437-470. - Palacios J, Albarrán A, Hernández J, Saavedra J, Lázaro M, García-Cosío F. Fisiopatología y clínica de la fibrilación auricular. Enfoque diagnóstico-terapéutico. Monocardio 1996; 42: 36-45. - Prystowsky E, Benson W, Fuster V et al. Management of patients with atrial fibrillation. Circulation 1996; 93: 1.262-1.277. - Sutton R, Kenny RA. The natural history of sick sinus syndrome. PACE 1986; 9: 1.110-1.114. - Zimetbaum P, Josephson ME. Evaluation of patients with palpitations. N Engl J Med 1998; 338: 1.369-1.374.

Enfermedad coronaria
Felipe Hernández Hernández. Cardiología Rosa Marta Sanz García. Medicina Interna Violeta Sánchez Sánchez. Cardiología La isquemia miocárdica se produce por un desequilibrio entre la oferta y demanda de oxígeno del músculo cardíaco. La causa más frecuente es la aterosclerosis de las arterias coronarias. Estas poseen un sistema de autorregulación del flujo coronario independiente del sistémico, que en presencia de lesiones obstructivas es capaz de adaptar, hasta cierto punto, el grado de perfusión coronaria para evitar la isquemia. El flujo coronario es fundamentalmente diastólico, dependiendo directamente de la presión y la duración de la diástole ventricular izquierda así como de la resistencia intrínseca de las arteriolas coronarias. La demanda de oxígeno del miocardio es directamente proporcional a la frecuencia cardíaca, tensión arterial y contractilidad y diámetro del ventrículo izquierdo, e inversamente al grosor de su pared. La isquemia miocárdica provoca inicialmente alteraciones metabólicas que, si se mantienen, evolucionan a alteraciones de la distensibilidad y la contractilidad del ventrículo izquierdo, apareciendo después los cambios electrocardiográficos y finalmente la expresión clínica en forma de dolor. Los factores trombogénicos son de gran importancia en la génesis de la isquemia aguda. La enfermedad coronaria (EC) abarca diversas entidades clínicas con distintos sustratos fisiopatológicos y anatómicos, que incluyen la angina estable, la isquemia silente y los síndromes coronarios agudos (angina inestable, infarto agudo de miocardio y muerte súbita).

Angina de pecho
La angina de pecho es la manifestación clínica de la isquemia miocárdica. Puede tener dos orígenes fisiopatológicos diferentes: 1) aumento de la demanda miocárdica de oxígeno, cuya expresión clínica es la angina de esfuerzo, siendo habitualmente su sustrato una placa de ateroma fija; y 2) disminución crítica del flujo coronario tras la rotura de una placa ateromatosa inestable, que produce trombosis o vasoespasmo y que se expresa como angina inestable.

I. CLASIFICACION
A nivel pronóstico se clasifican globalmente como: 1. Angina estable. Es la angina de esfuerzo cuyo patrón clínico no ha variado en el último mes de evolución. Según su grado funcional se clasifica en: grado I (aparece sólo con esfuerzos extremos), grado II (ligera limitación de la actividad ordinaria), grado III (limitación importante de la actividad ordinaria) y grado IV (incapacidad para realizar cualquier actividad sin angina). La angina de esfuerzo de reciente comienzo grado I y II se considera estable. 2. Angina inestable. Engloba diversas formas clínicas de evolución imprevisible e incluye la angina de reposo, la angina de reciente comienzo grave (grados III y IV), la angina progresiva (con aumento en duración, intensidad, frecuencia de las crisis y/o cambio en el grado funcional) y la angina postinfarto (durante el primer mes postinfarto, excluidas las primeras 24 horas). La angina de reposo incluye la angina variante de Prinzmetal (vasoespasmo coronario con elevación reversible del ST) y la angina prolongada. La angina de reposo por aumento de las demandas de oxígeno (crisis hipertensiva, taquiarritmias) no se considera angina inestable, puesto que el tratamiento y el pronóstico son distintos. La angina inestable conlleva una mortalidad inferior a la del infarto de miocardio, pero mayor que la de la angina estable, y esta mortalidad se produce fundamentalmente en los primeros días desde el diagnóstico, lo que tiene implicaciones directas en la actitud terapéutica.

II. APROXIMACION DIAGNOSTICA
A) Anamnesis. El diagnóstico de angina es clínico, y se basa en los siguientes datos: 1) características y localización del dolor, que suele describirse como opresivo, sin variaciones con la respiración o los cambios de posición, en región centrotorácica o epigástrica, con ocasional irradiación a cuello y mandíbula, región interescapular, hombros y cara interna de brazos (más el izquierdo); 2) duración del dolor, desde escasos minutos hasta más de treinta (si dura segundos es poco compatible con el diagnóstico, y si es de mayor duración sugiere otras patologías); 3) factores de riesgo como tabaquismo, HTA, hiperlipemias y diabetes (la presencia de más de uno y el diagnóstico previo de EC hace más probable el diagnóstico de angina); 4) factores desencadenantes y resolución, apoyando el diagnóstico su aparición con esfuerzo o estrés y su remisión rápida con el reposo y con la toma de nitroglicerina (NTG) sublingual; y 5) presencia de cortejo vegetativo (aunque éste puede aparecer en otras causas graves de dolor). Esporádicamente puede presentarse como un «equivalente anginoso», sin dolor (disnea, arritmias, síncope) o con características atípicas.

B) Exploración física. En ausencia de complicaciones o patologías asociadas, lo habitual es que la exploración sea normal, salvo la presencia de un cuarto tono como expresión de la disminución de la distensibilidad ventricular. Puede haber un soplo pansistólico de insuficiencia mitral por disfunción de un músculo papilar. La presencia de un tercer ruido indica disfunción ventricular izquierda. Es muy importante buscar signos de otras patologías que pueden causar angina de origen no coronario (valvulopatía aórtica severa, miocardiopatía hipertrófica e hipertensiva), así como posibles causas desencadenantes (anemia, taqui- o bradiarritmias, HTA mal controlada).

C) Pruebas complementarias. 1. ECG de doce derivaciones. Puede ser normal, sobre todo si el dolor ya ha desaparecido. Hay que buscar alteraciones del segmento ST y de la onda T, comparando los ECG durante el episodio de dolor y en situación basal. 2. Enzimas cardíacas. Es aconsejable seriar valores de creatinquinasa (CK) para descartar necrosis, sobre todo si el dolor es prolongado o las alteraciones del ECG persisten a pesar de la desaparición del dolor. En la angina inestable puede elevarse mínimamente la CK. 3. Radiografía de tórax. Se debe realizar, una vez estabilizada la situación del paciente, para descartar otras causas desencadenantes y valorar la presencia de signos de insuficiencia cardíaca. 4. Ergometría (prueba de esfuerzo). El ejercicio produce un aumento de las demandas de oxígeno del miocardio, que en caso de superar al aporte produce angina o isquemia en el ECG (habitualmente descenso del ST). Sus indicaciones básicas son: 1) ayuda en el diagnóstico de pacientes con clínica dudosa; 2) valoración pronóstica y de la eficacia de los regímenes terapéuticos; y 3) valoración de la capacidad funcional. Debe realizarse sólo a pacientes en situación estable. Sus contraindicaciones son: 1) IAM de menos de 7 días de evolución; 2) angina inestable no controlada farmacológicamente; 3) insuficiencia cardíaca; 4) arritmias sostenidas o con frecuencia cardíaca mal controlada; 5) estenosis aórtica severa; 6) bloqueo AV de alto grado; 7) miocarditis o pericarditis aguda y taponamiento cardíaco; 8) miocardiopatía hipertrófica obstructiva con gradiente significativo; y 9) HTA mal controlada. La interpretación de los resultados de la ergometría incluye: 1) tiempo de ejercicio; 2) descenso del segmento ST de más de 1,5 mm, que no localiza las zonas de isquemia; 3) ascenso del segmento ST en derivaciones sin evidencia de necrosis (presencia de ondas Q), que indica isquemia grave y sí localiza el área en riesgo; 4) caída de la TA con el ejercicio o incapacidad para aumentarla al menos 30 mmHg, indicando mal pronóstico por isquemia extensa; y 5) presencia de arritmias ventriculares sostenidas. El no superar el 85% de la frecuencia máxima teórica esperada por edad en relación al tratamiento con betabloqueantes, diltiazem o verapamil, no puede interpretarse como no concluyente cuando existe alguno de los datos de positividad enumerados anteriormente. 5. Ergometría con talio. Detecta la existencia de isquemia desencadenada por el ejercicio. El talio-201 se inyecta durante el máximo esfuerzo y se registran imágenes de SPECT inmediatamente y varias horas después, para valorar la captación normal (en el miocardio bien perfundido) o la hipocaptación reversible (isquemia) o fija (necrosis). Está indicada en aquellos enfermos con alteraciones basales del ECG que disminuyen la fiabilidad de los cambios eléctricos (hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo completo de rama izquierda, tratamiento con digoxina) o cuando la ergometría convencional no ha sido concluyente, puesto que aumenta la sensibilidad (80%) y la especificidad (90%) de esta técnica. Puede utilizarse la reinyección tardía del isótopo (talio con redistribución) o su inyección en reposo como forma de detectar miocardio viable. 6. Gammagrafía con talio y dipiridamol/adenosina. Está indicada en aquellos pacientes que no pueden realizar una ergometría convencional (arteriopatía periférica, obstrucción crónica al flujo aéreo, obesidad mórbida, cojera). Tanto el dipiridamol como la adenosina se inyectan con el fin de provocar vasodilatación coronaria sobre las arterias normales, siendo este efecto mucho menos marcado en aquellas estenóticas. A las contraindicaciones de la ergometría convencional sólo se añade la presencia de asma. 7. Ecocardiografía. Descarta la presencia de alteraciones cardíacas estructurales y evalúa la función sistólica global y segmentaria. No debe indicarse de forma rutinaria si no hay datos de sospecha de disfunción ventricular o valvular. El ecocardiograma de estrés puede ser útil en pacientes imposibilitados para realizar ejercicio físico o con alteraciones basales del ECG que distorsionen los resultados de la ergometría convencional. Lo más habitual es el uso de fármacos inotrópicos (dobutamina) o vasodilatadores (dipiridamol, adenosina) para analizar la disfunción contráctil segmentaria reversible y la disfunción diastólica inducidas por isquemia. 8. Coronariografía. Es la prueba diagnóstica que confirma con certeza la existencia o no de enfermedad coronaria. Se inyecta contraste radioopaco en el árbol coronario delimitándose angiográficamente las posibles lesiones, su gravedad y localización, así como la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. El número de vasos afectados, la extensión del miocardio en riesgo y la función ventricular izquierda tienen gran importancia pronóstica. Está indicada en: 1) angina inestable no controlada; 2) angina estable sin respuesta al tratamiento médico o con datos de mal pronóstico en la ergometría; 3) angina de Prinzmetal; 4) antes de cirugía vascular mayor si coexiste angina o hay evidencia de isquemia miocárdica; 5) angina postinfarto; y 6) isquemia silente y disfunción ventricular izquierda. Son contraindicaciones relativas: 1) insuficiencia renal o hepática graves; 2) alteraciones graves de la coagulación; 3) alergia probada a contrastes yodados; y 4) enfermedad febril intercurrente. Entre las posibles complicaciones están la aparición de hematoma o pseudoaneurisma en el lugar de punción, ictus por desprendimiento de placas de ateroma, IAM y muerte. 9. Monitorización con Holter. Su utilidad estriba en la detección de episodios de isquemia silente durante 24 horas, que puede tener implicaciones pronósticas.

III. TRATAMIENTO
A) Fármacos antianginosos (v. tabla I). Sus acciones son diferentes en función de su mecanismo fisiológico: 1) aumento del flujo coronario mediante dilatación de las arterias coronarias epicárdicas o mejor redistribución a nivel de la microcirculación (nitratos, antagonistas del calcio); y 2) disminución de la demanda de oxígeno (betabloqueantes, nitratos, antagonistas del calcio).

1. Betabloqueantes (v. tabla II). Son los fármacos de primera elección en el tratamiento de la angina estable o inestable siempre que no haya contraindicación. Disminuyen la demanda miocárdica de oxígeno al disminuir la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y la contractilidad. Según su selectividad pueden bloquear sólo los receptores beta-1 (presentes en el miocardio), cuyo estímulo provoca cronotropismo e inotropismo positivos, o también los beta-2 (presentes en músculo liso de vasos y bronquios), cuyo estímulo produce broncodilatación y vasoconstricción periférica. Sus contraindicaciones se describen en la tabla III.

La dosis eficaz puede tener una alta variabilidad individual, lográndose un grado adecuado de betabloqueo si la frecuencia cardíaca en reposo está entre 50 y 60 latidos por minuto y la tensión arterial no cae por debajo de 90-100 mmHg, sin observarse efectos secundarios. Debe evitarse su retirada brusca por el posible efecto rebote adrenérgico.

2. Nitratos (v. tabla IV). Están indicados en la angina porque relajan la musculatura lisa coronaria, disminuyendo el vasoespasmo y redistribuyendo el flujo colateralmente, y disminuyen la tensión intracavitaria al reducir sobre todo la precarga y algo la postcarga. Están indicados en todos los tipos de angina, pudiendo iniciarse como tratamiento de primera línea (pocos efectos secundarios, como cefalea o rubor facial) o en asociación con otros fármacos. Sus contraindicaciones son la hipotensión, la angina en el seno de la miocardiopatía hipertrófica y la estenosis aórtica severa. Son bien tolerados en su

presentación transdérmica cuando no se toleran por vía oral. Debe evitarse su empleo en dosis altas y continuas por el desarrollo de taquifilaxia, aumentando su eficacia terapéutica si se escogen esquemas con intervalos libres de 10-12 horas.

3. Antagonistas del calcio (v. tabla V). Reducen el consumo de oxígeno (verapamil, diltiazem) y/o aumentan el flujo coronario por vasodilatación y redistribución colateral. Son de primera elección en la angina variante. El verapamil o diltiazem deben utilizarse en la angina estable o inestable si existe contraindicación para el uso de betabloqueantes. Como efectos secundarios, verapamil y diltiazem pueden provocar hipotensión, bradicardia, bloqueo AV y disfunción ventricular. Las contraindicaciones del verapamil y diltiazem son los bloqueos avanzados de la conducción AV, insuficiencia cardíaca izquierda e intoxicación digitálica, y habitualmente no deben asociarse a betabloqueantes. Las dihidropiridinas (nifedipino, nisoldipino, amlodipino) pueden asociarse a los betabloqueantes cuando no se controlan los síntomas, pero debe evitarse su uso aislado en la angina inestable. Sus efectos secundarios son cefalea, taquicardia refleja, hipotensión, rubor facial y edema. Todos los calcio-antagonistas están contraindicados cuando existe hipotensión. Su asociación es útil en la angina vasoespástica, no teniendo mucho sentido en otros casos.

B) Antiagregantes. 1. Acido acetilsalicílico (AAS). Es eficaz en la angina estable e inestable porque disminuye la incidencia de IAM, y en la angina inestable además aumenta la supervivencia. Las dosis adecuadas probadas van desde 80 a 325 mg/día. Parece que posee otras propiedades beneficiosas a nivel endotelial aparte de su capacidad antiagregante, previniendo la activación de los macrófagos. 2. Ticlopidina. En aquellos pacientes que no pueden recibir AAS ha demostrado una reducción de la incidencia de IAM y muerte de origen cardíaco, utilizando dosis de 250 mg/12 h. 3. Triflusal. Aunque es más discutido, algún estudio sugiere su beneficio al disminuir la incidencia de IAM en la angina inestable, con dosis de 300 mg/8 h (Disgrén ® cáps. 300 mg).

C) Anticoagulantes.

1. Heparina. En la angina inestable disminuye la incidencia de IAM por su capacidad de inhibir la activación de la trombina. Debe iniciarse la infusión con un bolo iv. de 5.000 UI y continuar con una perfusión continua de 1.000 UI/h, ajustando el ritmo de infusión según el tiempo de cefalina para mantener valores 1,5-2 veces el basal. Está contraindicada en caso de sangrado activo, lesiones potencialmente sangrantes y alergia a la heparina. Su retirada en ausencia de tratamiento con AAS puede provocar «angina de rebote». 2. Hirudina, hirulog. Inhiben directamente la trombina. Cuando se comparan con heparina para el tratamiento de la angina inestable, disminuyen ligeramente la evolución a IAM sin aumentar las complicaciones hemorrágicas (NEJM 1996; 335: 775-782). 3. Inhibidores de los receptores IIb-IIIa (abciximab, tirofibán, eptifibatide). Su utilización en la angina inestable, especialmente cuando se realizan procedimientos de revascularización percutánea (angioplastia), disminuye el número de complicaciones isquémicas agudas (infarto, muerte) sin aumentar el riesgo hemorrágico (NEJM 1998; 338: 1.488-1.497).

D) Fibrinolíticos. Su uso en la angina inestable no ha demostrado beneficio clínico, siendo incluso perjudicial en algunos casos.

E) Revascularización coronaria. 1. Angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP). Consiste en el paso de un catéter con balón a través del segmento estenótico y su inflado para romper la placa aterosclerótica y así aumentar el diámetro luminal. Está indicada en la angina estable con isquemia persistente y lesión de 1 a 3 vasos susceptibles de ACTP, y en la angina inestable sobre el vaso responsable, tanto de forma urgente si no responde al tratamiento médico como de manera electiva. La implantación de un stent intracoronario disminuye el porcentaje de reestenosis (25% a los 6 meses). La ACTP multivaso, comparada con la cirugía de revascularización, no muestra diferencias significativas en la mortalidad tras 5 años de seguimiento excepto en el subgrupo de pacientes diabéticos (NEJM 1996; 335: 217-225). Sus contraindicaciones relativas son: 1) lesión del tronco común izquierdo; 2) múltiples placas obstructivas con malos lechos distales; y 3) oclusiones totales crónicas. Sus complicaciones son: 1) disección y oclusión del vaso; 2) IAM; y 3) necesidad de cirugía urgente. 2. Cirugía aorto-coronaria. Sus fines son mejorar la calidad de vida al suprimir los síntomas de la isquemia y prolongar la supervivencia al preservar la función ventricular izquierda y disminuir la aparición de IAM. Está indicada en: 1) estenosis > 50% del tronco común izquierdo; 2) lesión de tres vasos con isquemia persistente y/o disfunción ventricular izquierda; y 3) lesión de dos o tres vasos si uno de ellos es la descendente anterior proximal. El desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas y de soporte hemodinámico y el uso más frecuente de la arteria mamaria interna ha mejorado aún más el pronóstico a largo plazo de estos pacientes. Las complicaciones más frecuentes son el sangrado, las infecciones locales, el IAM perioperatorio, la oclusión aguda del injerto y la muerte. Está contraindicada de forma relativa en caso de pacientes mayores de 80 años, fracción de eyección < 20%, presencia de malos lechos distales y enfermedades concomitantes graves.

IV. MANEJO
A) Angina estable. 1. Medidas generales. Deben aplicarse en todos los casos: 1) Corrección de los factores de riesgo vascular (abandono del tabaco, control de la hiperlipidemia, HTA y diabetes, realización de ejercicio físico). 2) Corrección de los factores desencadenantes: anemia, insuficiencia cardíaca, hipoxia, etc. 3) Evitar las situaciones que favorecen la angina (estrés, frío, comidas copiosas, ejercicio intenso). No están contraindicados los ejercicios ligeros ni las relaciones sexuales; durante éstas puede prevenirse la aparición de angina con NTG sublingual. Tampoco hay que abandonar la actividad laboral si no está contraindicada por alguna de las normas anteriores. 2. Tratamiento farmacológico. Los fármacos de elección, si no hay contraindicación, son los betabloqueantes, asociados o no a nitratos o antagonistas del calcio tipo dihidropiridinas si en monoterapia no controlan los síntomas o persiste HTA. Si existe alguna contraindicación para el betabloqueo, puede utilizarse verapamil o diltiazem. La NTG sublingual es eficaz para la resolución de las crisis de angina, si éstas persisten a pesar del tratamiento crónico. La asociación de dihidropiridinas y nitratos no es una buena alternativa, puesto que ambos son predominantemente vasodilatadores y pueden producir taquicardia refleja que incremente el consumo miocárdico de oxígeno. Las asociaciones de betabloqueantes con verapamil o diltiazem son muy eficaces para mejorar la tolerancia al esfuerzo, pero pueden producir complicaciones graves (bloqueo AV, disfunción ventricular), por lo que deben emplearse sólo en casos de difícil control de los síntomas y con ajuste cuidadoso de las dosis. Debe añadirse AAS si no existe contraindicación, y evitar el uso de nifedipino en los pacientes con antecedentes de IAM o disfunción ventricular izquierda. Siempre hay que realizar una estratificación pronóstica con ergometría para descubrir a aquellos pacientes que puedan beneficiarse de revascularización coronaria.

B) Angina inestable. Es obligado el ingreso hospitalario, con control estrecho de los síntomas y valoración seriada de ECG y analítica. Aquellos enfermos con cambios mantenidos en el ECG deben ingresar en la Unidad Coronaria para iniciar tratamiento médico agresivo con betabloqueantes (si no hay contraindicación), AAS, NTG iv. y heparina en perfusión. Si es necesario pueden asociarse antagonistas del calcio para controlar los síntomas, pero se desaconseja nifedipino en monoterapia. Debe mantenerse el tratamiento con nitroglicerina y heparina entre 48 y 96 horas. Si la evolución es favorable, puede realizarse una ergometría pronóstica bajo tratamiento tras 7 días y valorar coronariografía en función del resultado. La presencia de disfunción ventricular izquierda es indicación directa de coronariografía. Si a pesar de estas medidas recurre la

isquemia, hay que realizar coronariografía preferente o urgente (según la amenaza eléctrica y la duración de los episodios), siendo muy útil la inserción de un balón de contrapulsación intraaórtico para estabilizar hemodinámicamente al paciente, reducir la isquemia (por el aumento de perfusión diastólica y la disminución de la postcarga) y reducir las complicaciones asociadas a la ACTP o la cirugía coronaria. Si durante la recidiva del dolor la evolución ECG sugiere el desarrollo de un IAM está indicada la trombólisis o la ACTP primaria.

C) Angina variante, de Prinzmetal o vasoespástica. Siempre debe realizarse coronariografía para descartar lesión orgánica. Si el diagnóstico es dudoso y no existen lesiones significativas se puede inducir espasmo con la infusión de ergonovina iv. El tratamiento de elección son los antagonistas del calcio (nifedipino o diltiazem), en monoterapia o asociados.

Isquemia silente
Es la presencia objetiva de isquemia miocárdica sin angina ni síntomas equivalentes. Puede aparecer en individuos totalmente asintomáticos, coexistiendo con angina o en pacientes asintomáticos tras un IAM. Se diagnostica por: 1) ergometría eléctricamente positiva en individuos asintomáticos de alto riesgo; 2) ergometría eléctricamente positiva en pacientes con enfermedad coronaria conocida; 3) descenso significativo del ST durante monitorización con Holter; 4) defectos reversibles de captación con talio en el SPECT; y 5) alteraciones transitorias de la contractilidad segmentaria en reposo o con el esfuerzo (ecocardiograma de estrés). Existen datos que sugieren un aumento del riesgo de eventos cardíacos en aquellos pacientes asintomáticos con episodios frecuentes de isquemia silente documentada en el Holter, y está demostrado que identifica un grupo de pacientes de mayor riesgo tras IAM o con angina inestable. Es aconsejable su tratamiento con las mismas medidas que los pacientes con angina, con el fin de disminuir la progresión de la EC y el desarrollo de IAM o muerte súbita.

Infarto agudo de miocardio
El IAM se define como la necrosis de una zona del miocardio producida por isquemia aguda y mantenida, y su causa más frecuente es la trombosis intracoronaria secundaria a la rotura de una placa de ateroma. Causas infrecuentes son: espasmo, arteritis, embolia coronaria, hipovolemia aguda grave o anomalías congénitas.

I. APROXIMACION DIAGNOSTICA
El diagnóstico se basa en la presencia de dolor precordial, alteraciones del ECG y cambios enzimáticos. La historia clínica, la exploración física y los cambios eléctricos permiten la identificación precoz de los enfermos de alto riesgo que van a obtener el máximo de beneficio con la rápida instauración de tratamiento agresivo.

A) Anamnesis y exploración física. El dolor suele ser de las mismas características y localización que el de la angina, aunque más prolongado e intenso, y suele acompañarse de sudoración, náuseas, mareo y a veces sensación de muerte inminente. Hasta un 25% de los casos (sobre todo pacientes diabéticos y mayores de 70 años) pueden debutar de forma atípica: ausencia de dolor, disnea súbita, síncope o dolor abdominal. La exploración física suele revelar frecuentemente un cuarto tono y, si existe disfunción ventricular izquierda, un tercer tono y crepitantes pulmonares.

B) Pruebas complementarias. 1. ECG. Aporta información pronóstica y diagnóstica fundamental. Pueden distinguirse dos tipos de IAM: 1) con onda Q, que evoluciona temporalmente con ascenso del ST, negativización de la T y desarrollo de Q patológica, cuyo sustrato anatómico suele ser la oclusión total de una arteria coronaria por un trombo fresco; y 2) sin onda Q, con descenso del ST e inversión de la T, sin desarrollo de Q patológica, que suele deberse a una obstrucción grave pero con vaso aún permeable, en situaciones de mayor demanda de oxígeno. Hay condiciones que pueden simular un IAM en el ECG: repolarización precoz, hipertrofia ventricular izquierda, miocarditis y pericarditis agudas, alteraciones electrolíticas o trastornos de la conducción intraventricular. 2. Enzimas cardíacas. Proporcionan una evidencia fiable de necrosis miocárdica, sobre todo ante ECG inespecíficos, pero su mayor problema es la detección tardía, que retrasa el tratamiento eficaz en casos de duda diagnóstica. La más usada es la CK total y su fracción MB, altamente específica del músculo cardíaco, que comienza a elevarse de 4 a 6 horas tras el inicio de los síntomas. Deben hacerse determinaciones seriadas; su valor máximo da una estimación aproximada de la extensión del IAM. La detección precoz de niveles elevados de troponinas cardíacas T e I, además de ayudar en el diagnóstico de IAM, se asocia con una mayor mortalidad (NEJM 1996; 335: 1.333-1.349, 1.388-1.389), sugiriendo una actitud terapéutica más agresiva tanto farmacológica como intervencionista. Otros marcadores menos específicos también son de utilidad, sobre todo en aquellos pacientes que acuden tras varias horas o días del episodio agudo (v. tabla VI).

3. Gammagrafía con pirofosfato de tecnecio. Cuando existen dudas por el ECG del diagnóstico y localización del IAM (bloqueo de rama izquierda, IAM antiguo), puede recurrirse a esta técnica entre 24 y 72 horas tras el cuadro agudo, detectándose una imagen de hipercaptación en la zona de necrosis. 4. Ecocardiograma. Es útil para la detección de zonas segmentarias con motilidad anormal (hipoquinesia, aquinesia o disquinesia), que en ausencia de necrosis previa o miocardiopatía, supone un peor pronóstico que si no existen alteraciones segmentarias de la contractilidad.

II. TRATAMIENTO
La finalidad del tratamiento es la disminución de la morbimortalidad a corto y largo plazo. Existen diversos grupos de fármacos que han demostrado su eficacia debido a la capacidad para restaurar el flujo coronario, disminuir el trabajo cardíaco y, a largo plazo, disminuir el desarrollo de alteraciones estructurales del miocardio y la progresión de la aterosclerosis coronaria. 1. AAS. Su uso durante las primeras horas del IAM y a largo plazo disminuye la mortalidad y el reinfarto, independientemente del uso concomitante de fibrinolíticos o antitrombóticos. La dosis debe oscilar entre 75 y 325 mg. Las complicaciones hemorrágicas (ictus, sangrado digestivo) son escasas. La única contraindicación absoluta es la alergia probada a salicilatos; en estos casos debe considerarse el uso de otros antiagregantes (ticlopidina), aunque su beneficio en el IAM no está demostrado. 2. Fibrinolíticos. Todos los IAM que cursen con ascenso del ST de al menos 1 mm en dos derivaciones consecutivas o bloqueo de rama izquierda y menos de 6-12 horas de evolución deben recibir tratamiento fibrinolítico, puesto que su beneficio está ampliamente demostrado. Estos fármacos consiguen la lisis del trombo y la repermeabilización arterial. La reperfusión miocárdica reduce el área de músculo necrosado y disminuye la morbimortalidad, puesto que preserva la función ventricular. Las contraindicaciones absolutas son: 1) hemorragia activa; 2) antecedentes de hemorragia, cirugía u otra afectación orgánica intracraneal; 3) ictus no hemorrágico en los últimos 6 meses; 4) cirugía mayor o traumatismo importante en los últimos 3 meses; 5) disección aórtica; 6) embarazo; y 7) punción arterial reciente de vaso no compresible. Son contraindicaciones relativas: 1) ulcus activo o sintomático; 2) HTA no controlada con tratamiento farmacológico; 3) coagulopatía o tratamiento con anticoagulantes orales; 4) RCP traumática o prolongada; 5) retinopatía diabética proliferativa (estadios III-IV); y 6) cirugía menor, extracción dentaria o inyección intramuscular en los 7 días previos. Los fármacos más usados son la estreptoquinasa y el APSAC (Iminase ®), con acción no selectiva sobre la fibrina, y el activador tisular del plasminógeno recombinante o rtPA (Actylise ®) y la uroquinasa (Uroquidán ®), con acción selectiva. Sus complicaciones más temidas son las hemorragias, sobre todo cerebrales, que aparecen en un 0,5% de los pacientes, algo más frecuentemente cuando se usa rtPA (efecto dosis-dependiente), y son mortales en el 50% de los casos. La estreptoquinasa y el APSAC producen hipotensión transitoria durante su administración, que responde bien a reposición de volumen y posición de Trendelemburg, y raramente reacciones alérgicas, sin estar justificado el uso profiláctico de esteroides o antihistamínicos. No se considera contraindicación actualmente la edad avanzada, siendo precisamente estos pacientes los que más se benefician proporcionalmente del tratamiento, al ser los que presentan una mortalidad más alta. El shock cardiogénico en el seno del IAM no parece beneficiarse en la misma medida del tratamiento fibrinolítico, pero debe intentarse si no se dispone de otra terapéutica más efectiva (ACTP). 3. ACTP primaria. Aunque existe controversia sobre las indicaciones de coronariografía y ACTP urgente en el IAM (NEJM 1996; 335: 1.253-1.260, 1.311-1.317), parece existir una reducción significativa del número de ictus, reinfarto y muerte en comparación con el tratamiento fibrinolítico, especialmente en pacientes de alto riesgo (mayores de 70 años, IAM anterior, taquicardia sinusal). Este beneficio depende directamente de la rapidez con que se realice el procedimiento y de la experiencia del equipo intervencionista, y permite confirmar la permeabilidad arterial (que en el caso de los fibrinolíticos sólo puede suponerse por datos indirectos) y conocer la anatomía coronaria, ante lo que puede variar la estrategia de tratamiento (ACTP, cirugía). En general, se aceptan las siguientes indicaciones: 1) cualquier IAM de menos de 6 horas de evolución (o

menos de 12 si es anterior) con contraindicación absoluta para la fibrinólisis; 2) cualquier IAM con signos de disfunción ventricular izquierda significativa; 3) IAM anterior extenso; 4) shock cardiogénico; y 5) reaparición del dolor y reascenso del ST en IAM tratado con fibrinólisis (ACTP de rescate). 4. Anticoagulantes. Su uso se postula en función de tres beneficios potenciales: 1) evitar la reoclusión coronaria si se ha logrado la recanalización arterial; 2) disminuir la formación de trombos murales intraventriculares y las posibles embolias dependientes de ellos; y 3) reducir la aparición de trombosis venosa y embolia pulmonar. a) Heparina. Su uso rutinario no ha demostrado beneficios en la supervivencia. Cuando se usa rtPA como fibrinolítico disminuye la tasa de reoclusión coronaria; por tanto, en este caso debe usarse heparina iv. durante 4-5 días. También se aconseja en pacientes con alto riesgo de embolia sistémica (fibrilación auricular, IAM anterior o extenso, trombo en ventrículo izquierdo o embolia previa). En el resto de los casos se aconseja el uso de heparina subcutánea, aunque actualmente es controvertido que añada algún beneficio al uso de AAS. b) Hirudina, hirulog, inhibidores de los receptores IIb-IIIa (abciximab). Según resultados preliminares prometedores, parecen disminuir la tasa de reoclusión coronaria sin aumentar las complicaciones hemorrágicas. No está indicado su uso en la práctica diaria. c) Dicumarínicos. Su uso no ofrece beneficios en la fase aguda del IAM. Deben utilizarse como prevención secundaria en todos los pacientes que no pueden tomar AAS, cuando el paciente está en fibrilación auricular y si existe trombo en ventrículo izquierdo. También debe considerarse su uso si existen grandes áreas disquinéticas y fibrilación auricular paroxística. 5. Betabloqueantes. Su uso precoz por vía iv. disminuye la extensión del IAM, la tasa de reinfarto e isquemia recurrente, la incidencia de fibrilación ventricular y rotura cardíaca y globalmente la mortalidad, independientemente del tratamiento trombolítico. Están indicados en todos aquellos pacientes sin contraindicaciones, especialmente en aquellos con estado hiperdinámico (taquicardia sinusal, HTA) o con arritmias con respuesta ventricular rápida. Los más utilizados son el atenolol (Tenormín®), 5 mg en 5 minutos hasta un máximo de 10 mg, y el propranolol (Sumial ®), 1 mg/minuto hasta conseguir controlar frecuencia cardíaca y TA (máximo 10 mg). Posteriormente debe continuarse su administración vía oral según las pautas habituales. También han demostrado su eficacia a largo plazo reduciendo la mortalidad aunque se inicie el tratamiento después de las primeras horas, por lo que deben utilizarse siempre que no existan contraindicaciones, siendo los enfermos con más extensa afectación ventricular, isquemia persistente y taquiarritmias los que más se benefician de su efecto. 6. Nitratos. La administración de NTG iv. en la fase aguda del IAM reduce el tamaño del infarto y mejora la función ventricular izquierda, aunque no reduce significativamente la mortalidad. Sin embargo, sus formas orales, transdérmicas o iv. son seguras y eficaces en el tratamiento del dolor isquémico durante y después del IAM, por lo que su utilización está ampliamente aceptada. 7. Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA). Disminuyen la dilatación y disfunción del ventrículo izquierdo, disminuyendo la progresión a insuficiencia cardíaca, tanto durante como después del IAM. Su uso durante las primeras 24 horas del IAM disminuye también la mortalidad, probablemente por efectos antiisquémicos a nivel de la microcirculación. Por ello, no sólo los infartos extensos deben recibirlos, sino probablemente todos los IAM durante 4 a 6 semanas, y durante años si existen signos de disfunción ventricular izquierda, aún en ausencia de síntomas. Las contraindicaciones para su uso son: hipotensión, estenosis bilateral de las arterias renales, tos, angioedema o insuficiencia renal crónica. 8. Antagonistas del calcio. No se ha demostrado la utilidad de estos fármacos para reducir la mortalidad en el IAM. El nifedipino ha mostrado una tendencia hacia al aumento de la mortalidad con su presentación de acción rápida, y el verapamil y el diltiazem sólo han demostrado ser beneficiosos disminuyendo la recurrencia de isquemia y el reinfarto en aquellos pacientes sin disfunción ventricular izquierda. El diltiazem puede utilizarse en el IAM no-Q si existe contraindicación para el betabloqueo y no hay signos de disfunción ventricular. 9. Antiarrítmicos. La complicación más temida en las primeras horas de un IAM es la fibrilación ventricular (FV). La mortalidad durante el primer año también se debe sobre todo a taquicardia y fibrilación ventricular. El uso profiláctico de lidocaína en la fase aguda ha demostrado una reducción significativa de los episodios de FV, aunque con una tendencia (no significativa) a una mayor mortalidad de forma precoz, tal vez por sus efectos secundarios (bloqueo AV, asistolia). Por ello, no se recomienda actualmente su uso profiláctico de forma rutinaria en el IAM, manteniendo su indicación tras episodios previos de FV o taquicardia ventricular (TV) monomorfa sostenida bien tolerada hemodinámicamente. La dosis de carga es 1 mg/kg en bolo iv., con posterior infusión continua entre 1-4 mg/min (2 g en 500 ml de s. glucosado 5% a 15-60 ml/h). Tampoco está indicado el uso de fármacos antiarrítmicos de clase I (flecainida, encainida) ni clase III (sotalol) para disminuir las extrasístoles ventriculares, puesto que aumentan la mortalidad. El papel de la amiodarona en la profilaxis de la muerte súbita tras el IAM no está aún claramente definido y no debe indicarse de forma rutinaria. 10. Magnesio. La hipótesis de su beneficio es la reducción de la lesión post-reperfusión tras el tratamiento con fibrinolíticos, sin que hasta el momento se haya demostrado su utilidad más que en la TV tipo torsades de pointes (1-2 g en bolo durante 5 minutos).

III. MANEJO
Los objetivos de la evaluación del enfermo con un posible IAM son: 1) rápida identificación de la situación; 2) instauración precoz de los tratamientos de reperfusión; 3) identificación de los enfermos de alto riesgo, susceptibles de una actitud más agresiva; y 4) monitorización continua de las posibles complicaciones (v. fig. 1).

A) Tratamiento inicial. 1. Medidas generales. Debe procederse a la monitorización electrocardiográfica constante, comprobando el correcto funcionamiento del sistema de cardioversión. Debe tomarse la TA inmediatamente y administrar oxígeno con mascarilla (FiO 2 0,35). Se debe canalizar una vía venosa periférica y extraer una analítica completa que incluya hemograma, bioquímica básica con perfil cardíaco y estudio de coagulación. No se aconseja extraer gasometría arterial por la posibilidad de administrar fibrinolíticos. Hay que realizar una breve exploración física encaminada a descartar signos de disfunción ventricular e intentar no dar sensación de alarma delante del enfermo. 2. Supresión del dolor. Si la TA lo permite (TAS > 90 mmHg) debe administrarse NTG sublingual y posteriormente iniciar perfusión iv. (25 mg en 250 ml de s. glucosado 5%). La NTG actúa directamente sobre el músculo liso del árbol coronario y además reduce la precarga en casos de disfunción ventricular. Debe controlarse frecuentemente la TA, especialmente si se trata de un IAM inferior o hay afectación del ventrículo derecho, que suele cursar con tendencia a bradicardia e hipotensión. Hay que suspender o reducir la perfusión si la TA sistólica cae por debajo de 90-100 mmHg. La NTG por sí sola no suele controlar el dolor, por lo que es aconsejable utilizar de entrada analgésicos potentes, como cloruro mórfico iv., iniciando con 5 mg cada 5 minutos hasta un máximo de 30 mg, o meperidina iv. (Dolantina ®) si hay bradicardia, hipotensión o trastorno de la

conducción AV, en dosis de 20-30 mg hasta un máximo de 100 mg. Esta es aconsejable en los IAM de localización inferior, en los que suele existir hipertonía vagal. Como efectos secundarios pueden producir náuseas y vómitos, depresión respiratoria e hipotensión por su efecto venodilatador. Si persiste el dolor, el betabloqueo iv. es muy eficaz (si no existe contraindicación), utilizando atenolol, metoprolol o propranolol, con estrecha vigilancia del ritmo y la TA. Puede ensayarse también el óxido nitroso en mezcla con oxígeno a una concentración no superior al 50%, si no existe obstrucción crónica al flujo aéreo. Si aun así el dolor no se controla, la inserción del balón de contrapulsación intraaórtico da buenos resultados. 3. Reducción de la extensión del IAM. Todos los pacientes sin clara contraindicación deben recibir precozmente AAS en dosis adecuada. Todos los pacientes sin contraindicaciones y con criterios electrocardiográficos y temporales adecuados deben ser admitidos en una Unidad Coronaria y recibir tratamiento trombolítico precoz. Los pacientes con shock cardiogénico deben ser tratados preferiblemente con ACTP urgente; mientras ésta se realiza deben ser estabilizados con balón de contrapulsación intraaórtico. B) Tratamiento en las primeras 24 horas. La mortalidad y el reinfarto son más frecuentes durante este período, por lo que se debe vigilar cuidadosamente la aparición de complicaciones eléctricas y mecánicas. Se debe realizar monitorización electrocardiográfica continua durante 48 horas y tener disponibles desfibrilador, adrenalina, atropina, lidocaína, parches de marcapasos transcutáneo y electrocatéteres de marcapasos intravenoso. Se deben realizar determinaciones seriadas de enzimas cardíacas, que indican la extensión de la necrosis y tienen valor pronóstico. Debe reducirse el trabajo cardíaco controlando la ansiedad y el dolor, reduciendo la actividad física y evitando el estreñimiento y las dietas hipercalóricas. También debe realizarse un perfil lipídico y determinaciones de electrólitos. En los pacientes sometidos a tratamiento trombolítico debe vigilarse la aparición de signos de reperfusión: 1) rápido control del dolor; 2) normalización del ST; 3) pico precoz de CK; y 4) arritmias de reperfusión. Los pacientes sin criterios de reperfusión pueden ser candidatos a repetir el tratamiento de reperfusión (ACTP o trombólisis de rescate). Los pacientes que han recibido tratamiento con rtPA, han sido tratados con ACTP o tienen alto riesgo de tromboembolismo pulmonar deben recibir heparina iv., al menos durante 48 horas. En general, todos los pacientes sin contraindicaciones deben recibir tratamiento con AAS, betabloqueantes iv. (continuados por vo.), nitratos iv. e IECA vo. desde las primeras horas. Los pacientes que no pueden recibir betabloqueo y no presentan insuficiencia cardíaca deben recibir verapamil o diltiazem.

C) Tratamiento de las complicaciones. 1. Disfunción ventricular. Depende de la extensión de la necrosis y es el principal factor pronóstico de mortalidad. El 5-15% de los IAM presentan shock cardiogénico (necrosis del ventrículo izquierdo > 40%); su mortalidad con el tratamiento convencional excede el 70-80%. El tratamiento de elección es la ACTP primaria o cirugía de revascularización. En la insuficiencia cardíaca grave y el shock cardiogénico debe implantarse catéter de Swan-Ganz para registro de PCP, presiones pulmonares y gasto cardíaco. Los diuréticos y vasodilatadores (NTG para reducir la precarga e IECA para disminuir la postcarga y mejorar el remodelado ventricular) son la base del tratamiento, y si coexiste hipotensión arterial se deben asociar drogas vasoactivas (dopamina y/o dobutamina). Si a pesar de ello no se logra una pO 2 > 60 mmHg con oxígeno en altas concentraciones, debe procederse a la intubación orotraqueal y ventilación mecánica. Si no se controla el deterioro hemodinámico del paciente, el balón de contrapulsación intraaórtico puede estabilizar al paciente hasta poder realizar un procedimiento de revascularización. 2. Complicaciones eléctricas. a) Bradiarritmias. Son más frecuentes en el IAM inferior o inferoposterior que en el IAM anterior, por el estado de hipertonía vagal. En el IAM inferior el trastorno de la conducción suele ser suprahisiano, con QRS habitualmente estrecho y frecuencia de escape adecuada, mientras que en el IAM anterior suele ser infrahisiano, con ritmo de escape lento, QRS ancho e incluso asistolia. La bradicardia sinusal, el paro sinusal, el bloqueo AV tipo Wenckebach y la disociación AV que acompaña a ciertos ritmos de reperfusión no suelen requerir tratamiento, a menos que se asocien con hipotensión mantenida o desencadenen arritmias ventriculares. La atropina es el tratamiento de elección, hasta una dosis máxima de 2 mg iv. Si no hay respuesta, se debe considerar la implantación de un marcapasos (MP) transitorio. El bloqueo AV completo o avanzado, el bloqueo AV tipo Mobitz II y la asistolia transitoria son indicación de MP endocavitario, que aunque no parece mejorar la supervivencia sí permite un mejor control hemodinámico del paciente. El desarrollo de bloqueo de rama o bloqueo bifascicular en el seno de un IAM anterior es expresión de gran daño miocárdico, con mal pronóstico a pesar del uso de MP transitorio. En estos casos se recomienda su implantación profiláctica por el riesgo de asistolia súbita. b) Taquiarritmias. b.1. Supraventriculares. La taquicardia sinusal es frecuente, como expresión de hiperactividad simpática o de disfunción ventricular izquierda. La fibrilación auricular y el flutter suelen ser transitorios, y reflejan la existencia de disfunción ventricular izquierda. Debe controlarse la respuesta ventricular, si es posible con betabloqueantes o diltiazem (en ausencia de fallo izquierdo), o con digoxina. Si hay deterioro hemodinámico hay que proceder a cardioversión eléctrica sincronizada. En el flutter, que responde mal a fármacos, puede intentarse la sobreestimulación auricular. b. 2. Ventriculares. Las extrasístoles ventriculares aisladas son muy frecuentes en el IAM, no predicen el desarrollo de FV y no se deben tratar. El ritmo idioventricular acelerado (RIVA) o TV lenta suele ser una arritmia «benigna», y se le considera un marcador indirecto de reperfusión. No debe tratarse a menos que produzca deterioro hemodinámico, respondiendo bien a atropina (si es lento) o a lidocaína. Las taquicardias ventriculares que aparecen en las primeras 24-48 horas no tienen implicación pronóstica, y deben tratarse con cardioversión eléctrica si producen deterioro hemodinámico. Si son bien toleradas, la lidocaína en bolo o la procainamida iv. (300 mg en bolo y luego 100 mg/minuto hasta 1 g en total) son bastante eficaces. Su aparición en la fase tardía del IAM conlleva un mal pronóstico; suelen ser sostenidas y asociarse a necrosis extensas y disfunción ventricular. Si se hacen recurrentes y no pueden utilizarse betabloqueantes, la amiodarona es una

buena opción, así como la colocación de una sonda transitoria de MP con vistas a realizar sobreestimulación ventricular. Las taquicardias ventriculares polimorfas son mucho más infrecuentes y suelen ser expresión de isquemia persistente. No suelen responder a lidocaína, sólo ocasionalmente a procainamida, y tampoco la sobreestimulación ventricular suele ser efectiva. La amiodarona iv. puede controlarlas. La FV debe tratarse con cardioversión eléctrica inmediata; si no revierte, se continúa con choques eléctricos y se inician maniobras de RCP. La lidocaína puede usarse para prevenir las recurrencias, sin prolongarse su uso más de 12-24 horas. 3. Complicaciones mecánicas. a) Rotura del septo interventricular. Su frecuencia es del 0,5-2%, tanto en los IAM de localización anterior como inferior o posterior. Produce un cortocircuito izquierda-derecha agudo, con sobrecarga de volumen del ventrículo derecho, hiperaflujo pulmonar y sobrecarga de volumen de aurícula y ventrículo izquierdos. Todo ello provoca una reducción aun mayor de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo ya comprometido por el propio IAM, y una reducción del flujo anterógrado, ocasionando disfunción biventricular; la aparición de shock cardiogénico depende del tamaño del defecto. El diagnóstico debe sospecharse cuando aparece un soplo pansistólico nuevo, acompañado de signos de empeoramiento progresivo; se confirma con el ecocardiograma (transtorácico y/o transesofágico) y el catéter de Swan-Ganz, que registra un salto oximétrico significativo en ventrículo derecho y arteria pulmonar. Su mortalidad es alta por lo que está indicada la cirugía urgente. b) Insuficiencia mitral aguda. Puede deberse a isquemia transitoria del músculo papilar o a su rotura. Aparece en el 1% de los IAM y es más frecuente en los de localización inferior, pues el músculo posteromedial sólo recibe irrigación desde la descendente posterior. Se caracteriza por la aparición brusca de distrés respiratorio grave, a veces con hipotensión y shock. Suele auscultarse un soplo pansistólico irradiado a axila. El ecocardiograma es fundamental en el diagnóstico, observándose prolapso mitral con insuficiencia severa y, en ocasiones, una masa de tejido en el extremo de la valva, que corresponde al músculo papilar. El catéter de Swan-Ganz confirma el diagnóstico con la presencia de «ondas v» gigantes precoces. Debe estabilizarse al enfermo con vasodilatadores y balón de contrapulsación, para mejorar el gasto anterógrado, y recurrir a la corrección quirúrgica precoz. c) Rotura de pared libre ventricular. Aparece en el 3% de los IAM, generalmente en la primera semana; son factores predisponentes el sexo femenino, la edad avanzada, la HTA y ser el primer infarto. No se relaciona con IAM complicados ni extensos y no tiene síntomas premonitorios específicos. Provoca un taponamiento rápido con hemopericardio, hipotensión y disociación electromecánica. En ocasiones la rotura puede ser subaguda, ayudando el ecocardiograma en su diagnóstico. En estos casos, la pericardiocentesis urgente y la reparación quirúrgica pueden salvar a algunos enfermos. 4. Infarto de ventrículo derecho. Acompaña frecuentemente al IAM inferior, diagnosticándose en el ECG por el ascenso del ST en V3R y V4R. Clínicamente se caracteriza por la presencia de hipotensión arterial, oliguria y aumento de la presión venosa central, en ausencia de signos de disfunción ventricular izquierda. El catéter de Swan-Ganz recoge presiones elevadas en aurícula derecha, con PCP normal, y morfología en dip-plateau del ventrículo derecho (por elevación de la presión telediastólica). Debe tratarse aumentando la precarga derecha con volumen y si esto fuera insuficiente, asociando fármacos vasoactivos (dobutamina, dopamina). 5. Angina o isquemia post-IAM. Se define como la recurrencia de angina o isquemia en los primeros 30 días tras el IAM. Supone mayor mortalidad a pesar del tratamiento antiisquémico. Debe tratarse como la angina inestable, y siempre es indicación de coronariografía. 6. Pericarditis. Es frecuente su aparición precoz tras un IAM, en los 3-4 primeros días, por irritación del pericardio en la zona de la necrosis transmural. Suele aliviarse fácilmente con AAS (4-6 g/día) o indometacina (25 mg/8 h), y no es necesario suspender la anticoagulación. Su aparición tardía (síndrome de Dressler), de origen autoinmune, es mucho más infrecuente, acompañándose de fiebre, artralgias, derrame pleural y pericárdico. Responde al mismo tratamiento, siendo inhabitual tener que recurrir a los esteroides o la colchicina.

IV. ESTRATIFICACION PRONOSTICA Y ACTITUD TRAS LA FASE AGUDA DEL INFARTO
El pronóstico tras un IAM es muy variable, dependiendo fundamentalmente de la función ventricular izquierda, la presencia de isquemia residual y la estabilidad eléctrica. Es mandatoria la estratificación pronóstica (v. fig. 2) antes del alta hospitalaria, con el fin de detectar a los pacientes de mayor riesgo y tratarlos adecuadamente. Para ello debe realizarse:

1. Evaluación de la función del ventrículo izquierdo . El propio curso clínico del IAM es ya un dato pronóstico importante, al que se suma la cuantificación de la fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo, que es el dato de mayor valor en la estratificación post-IAM. Si la FE es menor del 40% se considera que existe disfunción ventricular significativa, aunque el paciente esté asintomático; siendo éste el grupo que más puede beneficiarse de un tratamiento agresivo. 2. Detección de isquemia residual y valoración de la capacidad funcional. Todo paciente sin contraindicación para ella debe realizar una ergometría pronóstica (generalmente bajo tratamiento) a partir del 7º día tras el IAM. Su información no sólo incluye la presencia o no de isquemia, sino también el comportamiento de otras variables como la TA, la frecuencia cardíaca y el tiempo de ejercicio, que son útiles como guía para el tratamiento farmacológico al alta. La imposibilidad para realizar la ergometría es, por sí misma, un dato de mal pronóstico. 3. Evaluación de la estabilidad eléctrica. El Holter puede aportar alguna información, pero si se han documentado arritmias ventriculares sostenidas (TV o FV) tras las primeras 48 horas del IAM, descartándose isquemia como causa desencadenante, debe realizarse un estudio electrofisiológico con el fin de reproducirlas y decidir el tratamiento con fármacos o desfibrilador automático implantable (DAI). Hasta ahora sólo se ha demostrado una mejoría del pronóstico en los pacientes con arritmias ventriculares malignas (FV o TV sostenida sintomática) con los betabloqueantes y el DAI. La amiodarona puede utilizarse sin que el pronóstico de los pacientes con disfunción ventricular izquierda empeore; dado su amplio espectro de acciones es el fármaco de elección en la mayoría de casos. No está indicado el tratamiento profiláctico con antiarrítmicos de las extrasístoles aisladas o frecuentes. Los estudios de potenciales tardíos o de variabilidad de la frecuencia cardíaca postinfarto son sensibles pero poco específicos, y por su escasa repercusión en la práctica clínica no son de uso habitual. Cuando se opta por el tratamiento médico, debe seguirse la siguiente pauta: 1. Control de los factores de riesgo cardiovascular. 2. Betabloqueantes. Están indicados en todos los pacientes a menos que haya una contraindicación específica. Deben mantenerse al menos durante dos años tras el IAM o incluso de forma indefinida. 3. Antiagregantes plaquetarios. Debe administrarse AAS de forma indefinida. 4. Hipolipemiantes. Las estatinas o inhibidores de la HMG-CoA reductasa (simvastatina, pravastatina) reducen la mortalidad, el reinfarto y la necesidad de procedimientos de revascularización en aquellos pacientes con infarto previo y niveles de colesterol total > 250 mg/dl. En general, se aconseja su uso cuando las cifras de colesterol-LDL son mayores de

130 mg/dl. 5. IECA. Deben utilizarse indefinidamente en aquellos pacientes con disfunción ventricular izquierda (FE < 40%), aunque se encuentren asintomáticos. 6. Antagonistas del calcio. Puede utilizarse diltiazem o verapamil en caso de isquemia no revascularizable si están contraindicados los betabloqueantes y no hay disfunción ventricular izquierda. En aquellos pacientes muy sintomáticos (angina recurrente) también pueden usarse las dihidropiridinas de última generación, que no parecen empeorar el pronóstico, aun en presencia de disfunción ventricular izquierda (NEJM 1996; 335: 1.107-1.114). 7. Nitratos. Están indicados para aliviar las crisis de angina, siendo todas sus formas de presentación seguras y eficaces. 8. Rehabilitación cardíaca. La realización de ejercicio físico isotónico progresivo y la valoración pronóstica de forma periódica (anualmente) no deben abandonarse.

BIBLIOGRAFIA
- Braunwald E, Fuster V, King SB. Cardiopatía isquémica. Cardona: MCR, 1995. - Braunwald E, Jones RH, Mark DB, Brown J, Brown L, Cheitlin M et al. Diagnosing and managing unstable angina. Circulation 1994; 90; 613-622. - Stern S, Cohn PF, Pepine CJ. Silent myocardial ischemia. Current Problems in Cardiology 1993; 5: 301-360. - ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. ISIS-4: a randomised factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58050 patients with suspected acute myocardial infarction. Lancet 1995; 345: 669-685. - Hennekens CH, Albert CM, Godfried SL, Gaziano JM, Buring JE. Adjunctive drug therapy of acute myocardial infarction Evidence from clinical trials. N Engl J Med 1996; 335: 1.660-1.667. - ACC/AHA Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: executive summary. Circulation 1996; 94: 2.341-2.350. - Chatterjee K. Complications of acute myocardial infarction. Current Problems in Cardiology 1993; 1: 1-79. - Kleiman NS. Treatment of acute myocardial infarction. Cardiology Clinics 1995; 13: 291-489. - Grella RD, Becker RC. Cardiogenic shock complicating coronary artery disease: diagnosis, treatment and management. Current Problems in Cardiology 1994; 12: 695-742. - Kulick DL, Rahimtoola SH. Risk stratification in survivors of acute myocardial infarction: routine cardiac catheterization and angiography is a reasonable approach in most patients. Am Heart J 1991; 121: 641-656. - Anónimo. Guidelines for risk stratification after myocardial infarction. Ann Intern Med 1997; 126: 556-560. - Peterson . Risk stratification after myocardial infarction. Ann Intern Med 1997; 126: 561-582.

Enfermedades del pericardio
Violeta Sánchez Sánchez, Miguel Angel Santos Conde y Pedro Hernández Simón Cardiología El pericardio es una membrana que envuelve el corazón y la porción inicial de los grandes vasos mediante una capa externa fibrosa o parietal y una interna serosa o visceral. Aunque se le han adjudicado diversas funciones fisiológicas, su papel exacto se desconoce. Contribuye a fijar el corazón y a evitar un movimiento excesivo, impide la excesiva dilatación de cavidades en situaciones de sobrecarga, reduce la fricción externa del corazón y actúa como barrera frente a la propagación de infecciones y tumores procedentes de los tejidos vecinos. Los procesos patológicos que afectan al pericardio (v. tabla I) se expresan clínicamente en cuatro grandes síndromes, no excluyentes entre sí, que pueden superponerse: pericarditis aguda, derrame pericárdico, taponamiento cardíaco y pericarditis constrictiva.

I. PERICARDITIS AGUDA
Es un síndrome clínico que asocia dolor torácico característico, roce pericárdico y cambios electrocardiográficos específicos. Las causas más frecuentes son: infecciones víricas, síndrome postpericardiotomía y postinfarto de miocardio, neoplasias, tuberculosis e infecciones bacterianas. Sin embargo, en la mayoría de los casos no se llega al diagnóstico etiológico, denominándose pericarditis idiopática. El síntoma clínico más frecuente es el dolor torácico que suele ser punzante e intenso, aumenta con el decúbito, la inspiración, los movimientos y la tos, y se alivia en sedestación. Otros síntomas que pueden aparecer son fiebre, tos y disnea. El signo más evidente de pericarditis es el roce pericárdico, que típicamente tiene tres componentes: presistólico (sístole auricular), sistólico (sístole ventricular) y protodiastólico (diástole ventricular). Se ausculta mejor con el paciente sentado, es de intensidad variable, en ocasiones latido a latido, y puede ser transitorio o persistir varios días. En el electrocardiograma se observan tres fases: en las primeras horas o días aparece un ascenso del ST de concavidad superior en derivaciones de miembros y la mayoría de precordiales, con descenso en aVR y V1, acompañado en ocasiones de depresión del segmento PR; en una segunda fase el ST se normaliza, siendo el ECG normal o con tan sólo aplanamiento de la onda T; en una última fase se produce inversión de la onda T. Tras una pericarditis las anormalidades de la onda T pueden revertir o permanecer indefinidamente. La radiografía de tórax es normal, salvo que exista derrame pericárdico. No es rara la presencia de derrame pleural, sobre todo izquierdo. El diagnóstico de pericarditis aguda es clínico y electrocardiográfico, debiéndose realizar un ecocardiograma cuando se sospeche derrame pericárdico o el cuadro clínico lleve más de una semana de evolución. Los datos de laboratorio se caracterizan por la presencia de leucocitosis o linfocitosis y aumento de la velocidad de sedimentación globular. Pueden estar aumentados los niveles de CK, GOT y LDH si existe miocarditis acompañante. El diagnóstico diferencial se debe hacer con otros procesos cardíacos o extracardíacos que cursen con dolor precordial: infarto agudo de miocardio, disección aórtica, tromboembolismo pulmonar, neumotórax y neumonía. El diagnóstico más probable cuando el cuadro clínico se autolimita en unos días con buena respuesta al tratamiento sintomático, es el de pericarditis aguda viral o idiopática. No se ha demostrado que el despistaje etiológico de infección no bacteriana en estos casos cambie de alguna forma la actitud terapéutica, produciendo un aumento de la relación coste/eficacia. Por el contrario, cuando la evolución es subaguda y prolongada, se debe descartar una etiología específica

como tuberculosis, enfermedad sistémica o neoplasia. La pericardiocentesi s (v.

cap. 2), en aquellos casos de pericarditis aguda con derrame pericárdico, está indicada cuando existen síntomas de infección grave (por la posibilidad de pericarditis purulenta) y cuando se produce taponamiento. Se debe realizar biopsia pericárdica cuando tras tres semanas de evolución no se haya encontrado una etiología y existan signos de gravedad, o se presente taponamiento recidivante tras pericardiocentesis. Es importante recordar que el rendimiento diagnóstico de la pericardiocentesis y la biopsia pericárdica cuando se realizan en pacientes asintomáticos es menor del 5%.
Los pacientes con pericarditis aguda deben permanecer en observación en Urgencias durante unas horas. Es aconsejable el ingreso hospitalario en aquellos sujetos que presentan dolor importante, lesión subepicárdica extensa en el electrocardiograma, cardiomegalia ligera en la radiografía de tórax y derrame pericárdico. También se recomienda cuando se sospecha pericarditis purulenta o para descartar infarto agudo de miocardio. En general el tratamiento es sintomático. Se debe mantener reposo mientras duren los síntomas. Para el control del dolor se puede utilizar ácido acetilsalicílico 0,5-1 g/6 h, indometacina 25-70 mg/6 h o ibuprofeno 400 mg/6 h. El tratamiento se mantiene durante 10 a 15 días, disminuyendo posteriormente la dosis de forma progresiva hasta cumplir un mes de tratamiento. Sólo cuando no existe respuesta al

tratamiento con AINE, y una vez descartada la existencia de pericarditis purulenta y tuberculosa, pueden administrarse corticoides, ya que aunque producen un alivio rápido de los síntomas, favorecen las recidivas al suspender el tratamiento. La incidencia de recidivas en las pericarditis agudas idiopáticas o víricas es del 20%. Se recomienda tratar los brotes de la misma forma en que se hizo inicialmente; cuando las recurrencias continúan a pesar del tratamiento con AINE y corticoides, se ha sugerido que el tratamiento con colchicina en dosis de 1 mg/día puede ser eficaz para controlarlas.

II. DERRAME PERICARDICO
Se define por la presencia de líquido en el espacio pericárdico en cantidad superior a 50 ml. Es un hallazgo clínico frecuente desde que la ecocardiografía es una exploración de rutina en el estudio de enfermos con cardiopatía o enfermedad sistémica. Un número significativo de estos derrames pasa desapercibido clínicamente, dado que son cuantitativamente poco importantes o no se acompañan de manifestaciones clínicas. Cualquier inflamación pericárdica puede producir acumulación de una gran cantidad de líquido en el espacio pericárdico, constituyendo las causas más frecuentes: pericarditis aguda (idiopática o viral), insuficiencia cardíaca, hipotiroidismo, tumores (broncogénico, de mama y linfoma sobre todo), traumatismo torácico, radiaciones, enfermedades del colágeno (artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico principalmente) y aneurisma disecante de aorta. Los síntomas dependen de la rapidez con la que se haya producido la acumulación de líquido, pudiendo pequeños derrames pericárdicos (sólo 200 ml) de rápido desarrollo cursar con taponamiento cardíaco. Cuando existe una gran cantidad de líquido pueden aparecer síntomas en relación con mecanismos extracardíacos de compresión, como tos, disfagia y disfonía. Puede escucharse roce pericárdico a pesar de existir derrame pericárdico importante y en el electrocardiograma se puede observar bajo voltaje y/o alternancia eléctrica. La existencia en la radiografía de tórax de cardiomegalia sin signos de hipertensión venocapilar debe hacer sospechar la presencia de derrame pericárdico, siendo el ecocardiograma la exploración más sensible y específica para su diagnóstico. El tratamiento debe ir dirigido a la enfermedad causal, estando indicada la pericardiocentesis como medida terapéutica cuando se producen datos clínicos de taponamiento cardíaco, y no como técnica diagnóstica (v. fig. 1).

Existe una entidad clínica denominada derrame pericárdico crónico masivo que se define como aquel derrame pericárdico importante por signos ecocardiográficos que tiene una duración comprobada igual o superior a tres meses. La etiología es la misma que la del resto de enfermedades del pericardio; en este caso es importante el estudio de la función tiroidea, ya que existen formas monosintomáticas de hipotiroidismo que cursan únicamente con derrame pericárdico crónico masivo. Cuando tras un estudio etiológico exhaustivo y sistemático no se encuentra ninguna causa que justifique la presencia de derrame pericárdico y la duración del cuadro sea superior a tres meses, permaneciendo estable la cuantía del líquido durante este período, se denomina derrame pericárdico crónico masivo idiopático. La incidencia aproximada de este cuadro es del 2-3,5%. Parece existir en estos casos una incidencia de taponamiento agudo en pacientes asintomáticos de hasta un 36% durante algún momento de su evolución. El tratamiento médico es ineficaz y la pericardiocentesis se sigue de recidiva; por esto se recomienda realizar pericardiectomía cuando aparezcan datos clínicos de taponamiento y en aquellos pacientes con buena tolerancia hemodinámica sin tratamiento en los que se demuestre la presencia de derrame durante más de seis meses.

III. TAPONAMIENTO CARDIACO
El taponamiento cardíaco se define como una situación en la que existe compresión del corazón producida por derrame pericárdico que impide el llenado diastólico de los ventrículos. Sus causas son las mismas que las del derrame pericárdico. Aunque las pericarditis específicas cursan con mayor frecuencia con taponamiento (neoplasia, tuberculosis, purulenta), en números absolutos la causa más frecuente de taponamiento cardíaco es la pericarditis aguda idiopática o vírica. Clínicamente puede presentarse: de forma aguda, cuando es secundario a rotura de la pared ventricular en el infarto agudo de miocardio, disección aórtica o traumatismo penetrante; o de forma subaguda, como en el caso de pericarditis aguda idiopática, neoplasia, etc. La exploración física depende de la gravedad y se caracteriza por presión venosa aumentada, con morfología del pulso venoso con «seno x» prominente, hipotensión y pulso paradójico (definido por la caída de la presión arterial sistólica superior a 10 mmHg durante la inspiración no forzada). La radiografía de tórax muestra cardiomegalia con campos pulmonares normales. El electrocardiograma suele ser inespecífico, presentando a veces bajo voltaje y/o alternancia eléctrica. Cuando existe la sospecha de taponamiento cardíaco se debe realizar un ecocardiograma urgente, que resulta de inestimable valor para determinar la presencia de derrame, su cuantía y localización. Existen signos ecocardiográficos que definen la existencia de repercusión hemodinámica de un derrame pericárdico como son la compresión de la aurícula derecha, que aparece cuando la presión intrapericárdica es superior a la presión en aurícula derecha, y el colapso diastólico del ventrículo derecho. Estos signos aparecen antes que el aumento de la presión venosa, el pulso paradójico y la hipotensión, y simplemente establecen el significado hemodinámico del derrame, siendo el contexto clínico el que determina la actitud terapéutica a seguir (v. fig. 1). El taponamiento incipiente o leve puede cursar asintomático o con tan sólo leve disnea o fatiga. La presión venosa está mínimamente aumentada y la tensión arterial es normal. En esta fase la actitud debe ser conservadora, con observación estrecha, reposo en cama y reposición de volumen. Se debe realizar pericardiocentesis cuando exista sospecha de que el derrame es de origen purulento o tuberculoso. El taponamiento moderado-grave se caracteriza por presión venosa muy aumentada, hipotensión, disnea y, cuando es grave, shock cardiogénico. En estos casos el tratamiento de elección es la pericardiocentesis que debe realizarse de forma urgente. Excepto en casos de extrema urgencia, se debe realizar en medio hospitalario, por personal entrenado y preferiblemente en una sala dotada de radioscopia. Es conveniente el registro de presiones mediante cateterismo derecho antes (si es posible) y después del procedimiento, ya que existen casos de taponamiento cardíaco en los que tras la

pericardiocentesis la presión venosa continúa elevada, persistiendo la clínica de insuficiencia cardíaca derecha. Estos casos pertenecen a una entidad definida como pericarditis efusivo-constrictiva que es el resultado de la combinación de taponamiento cardíaco y pericarditis constrictiva, desenmascarándose tras la pericardiocentesis los signos de constricción. En el líquido pericárdico se deben analizar proteínas y leucocitos, así como realizar citología, tinciones de Gram y BAAR, y cultivo para bacterias, virus y hongos. La presencia de sangre en el líquido no es tan ominosa como en pleura o peritoneo, ya que puede aparecer en cualquier etiología, incluida la pericarditis viral o idiopática. La realización de un drenaje quirúrgico pericárdico está indicada de forma urgente cuando tras una pericardiocentesis no se obtiene líquido pericárdico suficiente o persiste la gravedad del cuadro clínico, y cuando la cuantía del derrame es muy pequeña. También está indicado cuando se mantiene cierto grado de taponamiento cardíaco tras la pericardiocentesis, pero no compromete la función cardíaca, pudiéndose aplazar su realización 1 ó 2 semanas, y cuando se produce taponamiento recidivante tras pericardiocentesis. Siempre se debe hacer toma de biopsia. Hay que destacar que el rendimiento diagnóstico de la pericardiocentesis y la biopsia tras realizar un drenaje quirúrgico pericárdico por taponamiento es más alto que cuando se hace de forma electiva en pacientes asintomáticos.

IV. PERICARDITIS CONSTRICTIVA
Se caracteriza por un engrosamiento fibroso del pericardio que produce restricción del llenado ventricular y reducción del volumen sistólico. Aproximadamente en el 80% de los casos son idiopáticas, aunque pueden seguir a cualquier reacción pericárdica, siendo las que con mayor frecuencia evolucionan a constricción la pericarditis tuberculosa, traumática con hemopericardio, neoplásica, post-radiación y la asociada a artritis reumatoide. Fisiopatológicamente se caracteriza por un llenado ventricular rápido durante la protodiástole, produciéndose restricción durante la meso- y telediástole; esto es lo que justifica la morfología en dip-plateau de la curva de presión ventricular. Clínicamente cursa con un cuadro de insuficiencia cardíaca derecha de comienzo insidioso con aumento de la presión venosa, congestión hepática, hepatomegalia y ascitis. La disnea suele ser menos importante, presentando fatigabilidad al esfuerzo. Los signos físicos predominantes son: morfología del pulso venoso con «seno y» profundo, signo de Kussmaul (aumento de la presión venosa yugular con la inspiración), pulso arterial normal o disminuido y, a veces, pulso paradójico. A la auscultación puede oírse un chasquido pericárdico fuerte y precoz, en ocasiones difícil de diferenciar de un tercer tono, que coincide con el nadir del «seno y». El electrocardiograma presenta alteraciones inespecíficas de la repolarización, crecimiento auricular izquierdo y bajo voltaje. En la radiografía de tórax la silueta cardíaca con frecuencia es normal, existiendo calcificación pericárdica en un 50% de los casos. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo suele ser normal. Hemodinámicamente se caracteriza por igualdad de presiones en las cuatro cámaras cardíacas y morfología en dip-plateau de la curva de presión del llenado ventricular. Esta morfología también aparece en la miocardiopatía restrictiva, debiéndose hacer un adecuado diagnóstico diferencial. El tratamiento es quirúrgico, realizándose pericardiectomía. Existe una mortalidad quirúrgica del 5-15%. Está indicado realizarla de forma precoz una vez establecido el diagnóstico, antes de que aparezca caquexia cardíaca y calcificación pericárdica extensa, datos que se han asociado a peor pronóstico posterior. Sin embargo, no siempre se obtiene una mejoría adecuada. La mejoría es más rápida cuando se realiza antes de que sea demasiado crónica y cuando la resección es casi completa. Aproximadamente el 50% de los casos pueden ser seguidos sin tratamiento quirúrgico, pero cuando la presión venosa yugular se mantiene elevada de forma persistente por encima de 7 u 8 mmHg o requiere tratamiento para su control, está indicada la cirugía. El tratamiento médico se basa en restricción hidrosalina y diuréticos.

BIBLIOGRAFIA
- Soler J, Permanyer G, Sagristá J. Enfermedades del pericardio. Nuevos aspectos y viejos dilemas. Doyma, 1988. - Shabetai R. Diseases of the pericardium. En: Hurst's. The Heart, 8.ª ed. New York: McGraw Hill, 1994: 1.647-1.674. - Zayas R, Anguita M, Torres F et al. Incidence of specific etiology and role of methods for specific etiologic diagnosis of primary acute pericarditis. Am J Cardiol 1995; 75: 378-382. - Fowler N. Cardiac tamponade. A clinical or an echocardiographic diagnosis? Circulation 1993; 87: 1.738-1.741. - Pandian N, Vignola P, Johnson RA et al. Enfermedades pericárdicas. En: Normas del Massachusetts General Hospital. La práctica de la Cardiología, 2.ª ed. 1989: 966-1.000. - Lorell B, Braunwald E. Enfermedad pericárdica. En: Braunwald. Tratado de Cardiología, 4.ª ed. Interamericana 1992: 1.632-1.693. - Guindo J, Rodriguez de la Serna A, Ramió J et al. Recurrent pericarditis. Circulation 1990; 82: 1.117-1.120. - Corey R, Campbell P, Van Trigt P et al. Etiology of large pericardial effusions. Am J Med 1993; 95: 209-213.

Valvulopatías
Jesús Saavedra Falero, Felipe Hernández Hernández y Raúl Gascueña Rubia Cardiología

Estenosis mitral
La fiebre reumática es su etiología más frecuente; son causas menos frecuentes las congénitas, degenerativas o en el seno de enfermedades del tejido conectivo. Es más predominante en las mujeres (2/3 de los casos) que en los hombres.

I. APROXIMACION DIAGNOSTICA
A) Anamnesis. El síntoma principal es la disnea, provocada por la congestión del lecho capilar pulmonar. El grado de dicha congestión varía según el gradiente diastólico entre aurícula y ventrículo izquierdos, que depende del área de apertura mitral, pero que además se puede ver aumentado por factores como la taquicardización, la pérdida de la contracción auricular (fibrilación auricular [FA]) y la sobrecarga de volumen (p. ej., embarazo). La progresión de la disnea suele ser lenta, aunque pueden existir episodios de agravamiento agudo, pudiendo llegar al edema agudo de pulmón. De forma secundaria, aparecen también síntomas de insuficiencia cardíaca (IC) derecha, por el desarrollo progresivo de hipertensión pulmonar (HTP). Otros síntomas incluyen palpitaciones y hemoptisis. La incidencia anual de fenómenos embolígenos es del 5%, llegando a ser el riesgo de embolias 17 veces el de la población general cuando existe FA.

B) Exploración física. Los datos auscultatorios de la estenosis mitral (EM) consisten en la presencia de un primer tono fuerte, con un chasquido de apertura tras el segundo ruido (más cercano a éste cuanto más grave es la estenosis) y un retumbo diastólico de baja frecuencia, que en los pacientes en ritmo sinusal se asocia a un «arrastre» presistólico. Según el grado de HTP y de afectación del ventrículo derecho pueden auscultarse diversos signos, entre los que destacan el soplo sistólico de insuficiencia tricuspídea (IT), que aumenta con la inspiración. Puede existir un segundo tono fuerte y con desdoblamiento fijo en los casos de HTP grave, que se puede asociar a un soplo aspirativo de insuficiencia pulmonar (soplo de Graham-Steel).

C) Pruebas complementarias. 1. Electrocardiograma. En ritmo sinusal se aprecian datos de crecimiento de la aurícula izquierda, aunque lo más habitual es que estos pacientes se encuentren en FA. Pueden existir datos de crecimiento ventricular derecho en los casos en que exista HTP. 2. Radiografía de tórax. Destacan datos de crecimiento auricular izquierdo (doble contorno, levantamiento del bronquio principal izquierdo). Se asocian los datos típicos de IC izquierda, desde los signos más leves a situaciones de edema agudo de pulmón. Se pueden observar datos de HTP (aumento del diámetro de los hilios, patrón en «árbol sin hojas», por la escasez de vasculatura pulmonar periférica), así como crecimiento del ventrículo derecho, más fácilmente apreciable en la proyección lateral.

3. Ecocardiograma. Constituye el método de elección en el diagnóstico y valoración de la gravedad de la EM (v. tabla I). El ecocardiograma transesofágico (ETE) alcanza una de sus más útiles aplicaciones en la valoración de la válvula mitral y de la aurícula izquierda (v. tabla II).

4. Cateterismo. Se debe realizar en cualquier tipo de valvulopatía previamente a la cirugía en los siguientes casos: 1) siempre que exista sospecha de enfermedad coronaria (clínica, factores de riesgo, arteriosclerosis diseminada); 2) hombres mayores de 50 años y mujeres mayores de 60 años; 3) siempre que exista discrepancia entre la clínica y los métodos no invasivos; y 4) en el acto de realizar valvulotomía percutánea. En los dos primeros casos bastaría con realizar coronariografía, aunque de rutina se suele realizar un cateterismo completo. 5. Prueba de esfuerzo. Puede ser útil para valorar la auténtica clase funcional del paciente en los casos en que exista discordancia entre ésta y la severidad evidenciada de la estenosis. En estos casos puede ser útil la medición del consumo de oxígeno, así como la ecocardiografía con ejercicio.

II. TRATAMIENTO
A) Tratamiento médico. De forma general, deben evitarse factores como taquicardización, fiebre, ejercicio extenuante, anemia, etc. El embarazo debe desaconsejarse en los casos de EM severa hasta que ésta sea resuelta. Debe realizarse profilaxis de endocarditis. Los diuréticos constituyen el tratamiento de elecci ón (v.

cap. 15). El mantenimiento del ritmo sinusal es fundamental siempre que sea posible. La entrada en FA puede producir compromiso hemodinámico, en cuyo caso está indicada la cardioversión eléctrica sincronizada de forma urgente; si la tolerancia clínica lo permite se debe evaluar la posibilidad de cardioversión o plantear únicamente el control de la frecuencia cardíaca (v. cap. 16). El tratamiento anticoagulante está indicado en todos aquellos pacientes con valvulopatía mitral y FA, debiendo iniciarse de forma inmediata con heparina, con paso posterior a dicumarínicos de forma crónica. También está indicado en los pacientes en ritmo sinusal con
marcado ensanchamiento de la aurícula, antecedente de embolias o evidencia ecocardiográfica de trombos intraauriculares.

B) Tratamiento intervencionista. La indicación de tratamiento invasivo en el caso de la EM suele resultar relativamente sencilla (v. tabla III), siendo más importante decidir el tipo de intervención a realizar (quirúrgica o percutánea).

1. Valvulotomía mitral percutánea (VMP). Es la técnica de elección en los casos en que no esté contraindicada o no sea preciso actuar sobre otra válvula, ofreciendo resultados similares a la comisurotomía quirúrgica (N Engl J Med 1994; 331: 961-967, 1.014-1.015), con mucha menor morbimortalidad. Las contraindicaciones son: embolismo sistémico reciente, evidencia de trombo fresco en aurícula izquierda, insuficiencia mitral (IM) moderada-grave, calcificación mitral masiva, deformidad torácica grave, engrosamiento importante del aparato subvalvular y alteraciones graves de la coagulación (sin su previa corrección). 2. Cirugía. En los casos en que no se pueda realizar la VMP se dispone de varias opciones quirúrgicas. La comisurotomía cerrada ha quedado relegada, ya que tiene prácticamente las mismas indicaciones que la valvulotomía percutánea. La comisurotomía abierta, que requiere de esternotomía y circulación extracorpórea, se reserva para los casos en los que existe afectación del aparato subvalvular y no existe IM significativa. Cuando ésta existe se procede a recambio valvular. El riesgo quirúrgico en el caso de recambio valvular mitral único sin HTP ni patologías asociadas es del 1 al 2%.

Insuficiencia mitral
Según el tiempo de instauración, la insuficiencia mitral (IM) puede ser aguda o crónica. La causa más frecuente de IM crónica de forma aislada es el prolapso mitral (degeneración mixomatosa de la válvula); en este caso, las mujeres jóvenes con IM leve o moderada suelen tener mejor pronóstico que los varones de más edad con mayor grado de IM. La valvulopatía mitral reumática suele coexistir con estenosis mitral (EM); la IM de origen degenerativo o congénito es menos frecuente. La enfermedad coronaria (disfunción papilar), junto con el resto de causas de dilatación del anillo mitral (dilatación del ventrículo izquierdo) son causas de IM con valvas anatómicamente normales.

I. APROXIMACION DIAGNOSTICA
A) Anamnesis. En fases iniciales los pacientes se encuentran asintomáticos, apareciendo posteriormente cansancio y disnea cuando los mecanismos de compensación (dilatación ventricular) en respuesta a la sobrecarga de volumen comienzan a fallar. B) Exploración física. Destaca la existencia de un soplo holosistólico suave, que se correlaciona bastante bien en su intensidad con la gravedad de la IM; su irradiación es en general hacia la axila, aunque puede variar en caso de IM con chorros especialmente dirigidos. Cuando se produce dilatación del ventrículo izquierdo, se puede palpar desplazamiento del latido apexiano, así como auscultar un tercer tono. La exploración en los casos de prolapso mitral se caracteriza por un soplo de IM que suele ser meso- o telesistólico, precedido por un «clic». C) Pruebas complementarias. 1. Electrocardiograma. Muestra datos de crecimiento del ventrículo izquierdo. Si existe ritmo sinusal se pueden apreciar datos de crecimiento de la aurícula izquierda. En caso de IM severa es frecuente la caída en fibrilación auricular (FA). 2. Radiografía de tórax. Evidencia distintos grados de dilatación de aurícula y ventrículo izquierdos, así como datos de insuficiencia cardíaca izquierda en los casos en que ésta exista. 3. Ecocardiograma. Constituye el método de diagnóstico definitivo, pudiendo aportar información sobre la estructura y anatomía de la válvula y por tanto el diagnóstico etiológico, así como sobre la gravedad de la regurgitación. También informa del tamaño de las cavidades, la función del ventrículo izquierdo y, en los casos en que exista insuficiencia tricuspídea asociada, puede aproximar el nivel de presión en la arteria pulmonar. En ciertos casos, sobre todo cuando el chorro de regurgitación es excéntrico o la ventana acústica es desfavorable, puede ser difícil valorar la severidad de la IM, estando indicado el ecocardiograma transesofágico. 4. Cateterismo. Las indicaciones son las mismas que en el caso de la EM.

II. TRATAMIENTO
A) Tratamiento médico. Se debe recomendar profilaxis de endocarditis; en el caso del prolapso mitral, se recomienda actualmente en pacientes de alto riesgo (> 50 años y con IM significativa). La anticoagulación está indicada en aquellos pacientes en FA, con antecedentes embólicos o datos de dilatación importante de la aurícula izquierda. La tasa de complicaciones embólicas es mucho menor que en el caso de la EM. Hay que evitar utilizar fármacos que depriman la función ventricular, como algunos calcio-antagonistas (diltiazem y verapamil), betabloqueantes o la mayoría de los antiarrítmicos, convirtiéndose la digoxina en una buena alternativa. En pacientes sintomáticos los vasodilatadores, sobre todo los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), han demostrado mejoría clínica; en pacientes asintomáticos el empleo de estos fármacos es discutible (no retrasan la cirugía).

B) Tratamiento quirúrgico. Las indicaciones de cirugía en la IM (incluido el prolapso mitral) quedan recogidas en la tabla IV. En la población general con prolapso mitral la tasa de necesidad de intervención quirúrgica se encuentra en torno al 10% anual.

La técnica de reparación de la válvula mejora la función ventricular postquirúrgica y evita las complicaciones que suponen las prótesis valvulares, aunque en caso de válvulas desestructuradas no siempre es posible.

Estenosis aórtica
Su etiología más frecuente es la degenerativa, seguida por la congénita, siendo rara la afectación reumática aislada. La

estenosis aórtica degenerativa suele presentarse en la séptima a octava década de la vida. De las congénitas la más frecuente es la válvula aórtica bicúspide (1-2% de la población).

I. APROXIMACION DIAGNOSTICA
A) Anamnesis. Los tres síntomas clásicos de la estenosis aórtica (EA) son angina, síncope y disnea. Se han descrito supervivencias medias después de la aparición de estos síntomas de 5, 3 y 1 años respectivamente.

B) Exploración física. La presión venosa no suele elevarse salvo en estadios muy avanzados de la enfermedad. El pulso carotídeo es anácroto (de ascenso y descenso lento y retrasado respecto al latido de la punta), aunque puede no ser tan típico en los pacientes ancianos. El latido de la punta es sostenido, pudiendo ser doble (debido a una gran onda «a»). Se puede palpar en algunos casos un frémito sistólico. La tensión arterial suele ser normal hasta estadios avanzados de la enfermedad en que desciende; la existencia de hipertensión arterial no descarta la presencia de EA y es un hallazgo relativamente frecuente en los ancianos. A la auscultación existe un soplo sistólico rudo, romboidal, a nivel del foco aórtico e irradiado a punta y carótidas. Es mesosistólico, correlacionándose su duración de forma directa con la severidad de la estenosis. Puede confundirse, en ocasiones, con una insuficiencia mitral. La diferente respuesta frente a la maniobra de Valsalva distingue el soplo sistólico de la EA (disminuye su intensidad, aumentando posteriormente) del de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva (comportamiento opuesto). El «clic» de apertura de la válvula aórtica se ausculta pegado al primer tono; no suele estar presente en caso de calcificación importante ni en los ancianos. El cuarto tono suele estar presente en los pacientes en ritmo sinusal.

B) Pruebas complementarias. 1. Radiografía de tórax. Por lo general no suele existir cardiomegalia; puede observarse calcificación a nivel del plano valvular aórtico, aunque este hallazgo es relativamente frecuente en ancianos sin EA significativa. También puede existir dilatación postestenótica de la aorta ascendente. 2. Electrocardiograma. Existen datos de crecimiento del ventrículo izquierdo, con trastornos de la repolarización. Puede existir crecimiento de aurícula izquierda. La presencia de fibrilación auricular sugiere afectación mitral asociada. 3. Ecocardiograma. Constituye la exploración fundamental en el diagnóstico y cuantificación de la EA. Permite una visión anatómica de la válvula y de su grado de calcificación y apertura. Mediante técnica doppler permite calcular el gradiente medio y máximo a través de la válvula y su área. Se obtienen excelentes resultados en el cálculo del área valvular aórtica mediante ecocardiograma transesofágico. Se habla de EA severa ante la existencia de un área valvular < 0,8 cm 2 o de gradiente medio transvalvular superior a 45 mmHg o máximo superior a 60 mmHg. No obstante, la afectación puede ser severa en ausencia de estos gradientes, cuando existe disfunción ventricular izquierda y bajo gasto cardíaco. 4. Cateterismo. Las indicaciones de cateterismo y/o coronariografía quedan resumidas en la tabla V. Se habla de EA severa cuando el área valvular es menor de 0,8 cm 2 (ó 0,6 cm 2/m2), moderada cuando el área se encuentra entre 0,9 y 1,5 cm 2 (/m 2cute; 0,6 y 0,9 cm2/m2) y ligera cuando el área es mayor de 1,5 cm 2 (ó 0,9 cm 2/m2).

II. TRATAMIENTO
A) Tratamiento médico. Los pacientes con EA severa asintomática no precisan tratamiento alguno, recomendándose evitar esfuerzos físicos intensos y profilaxis de endocarditis. Deben ser reevaluados con relativa frecuencia (cada 3-6 meses) y avisados para que contacten pronto con su médico si aparecen síntomas. En pacientes con signos de insuficiencia cardíaca previa a la cirugía pueden usarse diuréticos, con precaución ya que la hipovolemia puede disminuir drásticamente el gasto cardíaco. Están contraindicados los betabloqueantes (deprimen la función ventricular) y los vasodilatadores (aumentan el gradiente aórtico). La digoxina no debe utilizarse salvo en casos de FA o disfunción ventricular izquierda. La FA de reciente comienzo debe intentar revertirse lo antes posible, por la mala tolerancia hemodinámica. En caso de enfermedad coronaria con angina asociada pueden ser útiles nitratos en dosis bajas.

B) Tratamiento quirúrgico. El recambio valvular es de elección en todos los pacientes sintomáticos. La edad no debe constituir una contraindicación para la cirugía, si bien es cierto que en pacientes de edad avanzada la mortalidad es mucho mayor (5% para el global, 10-12% en > 70 años y > 30% en > 80 años). La indicación de cirugía se debe individualizar. En pacientes sintomáticos con muy mala función ventricular (fracción de eyección < 20%), los resultados quirúrgicos son desalentadores (mortalidad del 33%), aunque mejores que los de la evolución natural. La valvuloplastia aórtica ha caído en desuso hoy en día (elevada tasa de reestenosis y complicaciones embólicas), recurriéndose a ella sólo con indicación paliativa o como paso previo a la cirugía en caso de shock cardiogénico. En este caso se puede optar por el trasplante cardíaco (si no existe contraindicación) o el recambio valvular, asumiendo el alto riesgo quirúrgico.

Insuficiencia aórtica
El espectro etiológico de la insuficiencia aórtica (IA) es variado y a menudo existe una enfermedad sistémica como causa (v. tabla VI). De entre todas las etiologías, la fiebre reumática sigue siendo la más frecuente.

I. APROXIMACION DIAGNOSTICA
A) Anamnesis. La disnea de esfuerzo, ortopnea y disnea paroxística nocturna son síntomas frecuentes. El síncope es raro, no así la angina (por aumento de la postcarga), que puede ser de predominio nocturno. Puede existir dolor inframamario (por la pulsatilidad del ápex) y extrasístoles ventriculares, que producen palpitaciones que son especialmente sintomáticas. No obstante, hasta que se produce una dilatación importante del ventrículo izquierdo la mayoría de los pacientes están asintomáticos.

B) Exploración física. A la inspección se pueden apreciar los signos clásicos de Corrigan (pulsación exagerada de las carótidas), Musset (sacudidas rítmicas de la cabeza con el latido cardíaco) y Quincke (latido visible de las arterias del lecho ungueal). El pulso arterial es de tipo amplio, con ascenso rápido (celer), y puede apreciarse una doble onda (bisferiens). El latido apical es hiperdinámico y está desplazado a la izquierda. La tensión arterial presenta clásicamente una amplitud de pulso (diferencia entre la presión sistólica y diastólica) aumentada. A la auscultación destaca la existencia de un soplo diastólico aspirativo, que se escucha mejor a nivel paraesternal izquierdo, con el paciente en sedestación, inclinado hacia delante y en apnea postespiración. Se irradia hacia la punta, correlacionándose su duración en la diástole con la gravedad del cuadro. En ausencia de estenosis mitral asociada, puede escucharse el soplo de Austin Flint, que es un retumbo meso- o telediastólico producido por la interferencia del chorro de regurgitación aórtica con el llenado mitral. La intensidad del soplo aumenta con las maniobras que aumentan la tensión arterial y disminuye con aquellas que tienden a hacer que esta disminuya. Se suele escuchar un soplo eyectivo aórtico debido al hiperaflujo sistólico y que no implica necesariamente la existencia de estenosis aórtica asociada. Puede apreciarse un tercer y cuarto tono.

C) Pruebas complementarias. 1. Electrocardiograma. Muestra datos de crecimiento y sobrecarga del ventrículo izquierdo. 2. Radiografía de tórax. Evidencia cardiomegalia a expensas del ventrículo izquierdo en los casos de dilatación ventricular. En los casos en estadio avanzado aparecen datos de insuficiencia cardíaca izquierda. El crecimiento de la aurícula izquierda

debe hacer sospechar valvulopatía mitral asociada. 3. Ecocardiograma. Permite el diagnóstico seguro de IA, así como la valoración de su severidad. Su realización seriada permite determinar el momento de la indicación quirúrgica, en función de los datos del diámetro del ventrículo izquierdo y los índices de su función sistólica. 4. Prueba de esfuerzo. Permite valorar la situación funcional real del individuo y ayuda a determinar la indicación de cirugía cuando no quede clara a partir de la anamnesis. 5. Ventriculografía isotópica. Puede utilizarse junto con la ecocardiografía para valorar la función y volúmenes ventriculares. En los pacientes con IA severa asintomáticos se recomienda su realización o la de la ecocardiografía cada 6 meses. 6. Cateterismo. Con el perfeccionamiento de la ecocardiografía rara vez es necesario el estudio hemodinámico para confirmar el diagnóstico. Está indicada la coronariografía en mujeres mayores de 60 y varones mayores de 45 años, así como si existe angina o se sospecha enfermedad coronaria asociada. 7. Serología luética. Debe pedirse de rutina en los casos de IA aislada.

II. TRATAMIENTO
La IA aguda es una emergencia médica. El tratamiento con vasodilatadores, como enalapril o nifedipino, reduce en los pacientes con IA importante el grado de dilatación ventricular izquierda y retrasa la necesidad de cirugía de recambio valvular, por lo que está indicado dicho tratamiento en pacientes asintomáticos. En pacientes sintomáticos, el tratamiento de elección es el quirúrgico, pudiéndose utilizar digoxina aun en ritmo sinusal, diuréticos y vasodilatadores. En los pacientes asintomáticos se debe realizar un seguimiento estrecho mediante ecocardiograma o ventriculografía isotópica para indicar la cirugía (v. tabla VII).

Valvulopatía tricuspídea
De las lesiones de la válvula tricúspide, la más frecuente es la insuficiencia tricuspídea (IT) funcional, que acompaña a la hipertensión pulmonar (HTP) primaria o secundaria, por dilatación del ventrículo derecho y consiguientemente del anillo tricuspídeo. La insuficiencia orgánica se da en un 2% de las afectaciones reumáticas (con estenosis asociada), así como en el síndrome carcinoide, la anomalía de Ebstein, o de forma secundaria a endocarditis (fundamentalmente en adictos a drogas por vía parenteral).

I. APROXIMACION DIAGNOSTICA
A) Anamnesis y exploración física. Las manifestaciones clínicas de la valvulopatía tricuspídea vienen derivadas del aumento de presión en aurícula derecha, lo que va a dar lugar a síntomas congestivos (edemas, hepatomegalia, ascitis, aumento de la presión venosa yugular).

B) Pruebas complementarias. 1. Electrocardiograma. En ritmo sinusal se pueden observar datos de crecimiento de aurícula derecha (P picuda), aunque la fibrilación auricular suele ser la norma. 2. Radiografía de tórax. Se puede observar crecimiento del contorno de la aurícula derecha, acompañado o no de datos de HTP.

3. Ecocardiograma. Da la clave del diagnóstico, permite cuantificar la estenosis tricuspídea mediante el gradiente transtricuspídeo y valorar la severidad de la IT. Así mismo permite visualizar la anatomía de la válvula. En ausencia de estenosis pulmonar, por medio de la curva doppler de la IT se puede calcular la presión sistólica pulmonar.

II. TRATAMIENTO
En general las lesiones aisladas de la válvula tricúspide no requieren reparación quirúrgica y el tratamiento médico es fundamentalmente el de las valvulopatías asociadas. En los casos en que se decida intervenir otras lesiones (mitral o aórtica), se debe decidir la idoneidad de actuar sobre la tricúspide, teniendo en cuenta que esto aumenta la morbimortalidad quirúrgica. En caso de actuar se debe optar entre realizar una plastia (de De Vega o Carpentier) o sustitución por prótesis.

Prótesis valvulares
Hay dos tipos de válvulas protésicas: biológicas (Hancock, Carpentier-Edwards, etc) y mecánicas, que actualmente pueden ser de un solo disco o de disco con dos valvas (St. Jude, Carbomedics, etc). Las válvulas mecánicas son trombogénicas, requiriendo anticoagulación, pero más duraderas (20-30 años). Las de doble disco tienen mayor duración y menor trombogenicidad que las monodisco. Las prótesis biológicas no requieren anticoagulación, pero su duración es menor (fallando el 30% a los 10-15 años).

I. ANTICOAGULACION
En la tabla VIII se definen las indicaciones y rango de anticoagulación. En el preoperatorio se recomienda el paso a heparina en caso de prótesis mecánicas para la cirugía mayor, suspendiéndola 6 horas antes y reanudándola cuanto antes (6-12 h después) para las prótesis mitrales, permitiéndose mayor laxitud en las aórticas.

II. DISFUNCION PROTESICA
A la auscultación, las prótesis mecánicas presentan ruidos de cierre y apertura de tonalidad metálica, siendo el de cierre más intenso que el de apertura. Todas las prótesis suelen presentar pequeños soplos compatibles con estenosis valvular ligera, al ser su diámetro menor al del anillo nativo. Pequeños soplos eyectivos en las prótesis biológicas mitrales o protodiastólicos no decrecientes en las mecánicas de un solo disco pueden ser normales. En general debe sospecharse disfunción protésica ante: 1) la aparición de novo o variación en la intensidad de un soplo preexistente (sobre todo soplos compatibles con insuficiencia valvular); y 2) presencia de síntomas o signos de insuficiencia cardíaca (IC). El ecocardiograma es la prueba ideal para definir la función o disfunción de las prótesis. La vía transesofágica posee mayor sensibilidad para la detección de trombosis, vegetaciones o abscesos (endocarditis), y es la técnica de elección para cuantificar la insuficiencia mitral. A) Trombosis. Se caracteriza por la disminución o desaparición de los ruidos de cierre de una válvula mecánica, y ocasiona IC que suele ser aguda y muy grave, requiriendo generalmente cirugía urgente de sustitución valvular. Si el trombo es menor de 5 mm puede responder a anticoagulación con heparina iv. Trombos mayores en pacientes críticos con contraindicación o alto riesgo quirúrgico pueden someterse a fibrinólisis.

B) Fallo estructural. Es raro y muy grave en caso de válvulas mecánicas, donde ocasiona IC aguda, desapareciendo los ruidos normales de cierre y apertura, pudiendo aparecer ruidos anómalos. Las prótesis biológicas pueden presentar estenosis o insuficiencia, con IC generalmente progresiva.

C) Regurgitación o leak paravalvular. Existen soplos de insuficiencia valvular, con grado variable de IC. Las causas más frecuentes son dehiscencia de suturas y endocarditis. Suele acompañarse de hemólisis. El tratamiento médico es el de la IC. La cirugía de sustitución valvular es el tratamiento definitivo. Si la repercusión hemodinámica es ligera puede demorarse la cirugía, instaurando tratamiento médico y vigilancia clínica y ecocardiográfica estrecha.

D) Hemólisis. Suele haber hemólisis subclínica en caso de prótesis mecánicas, sobre todo aórticas, pero si es grave ha de hacer sospechar regurgitación paravalvular.

E) Endocarditis (v. cap. 34). Las prótesis requieren profilaxis de endocarditis en aquellos procedimientos de riesgo. Su tratamiento es semejante al de la endocarditis sobre válvulas nativas, requiriendo con mucho más frecuencia el recambio valvular.

BIBLIOGRAFIA
- Braunwald E. Heart Disease, a textbook of Cardiovascular Medicine, 4.ª ed. Philadelphia: Saunders, 1992. - Feigenbaum H. Ecocardiografía, 5.ª ed. Buenos Aires: Panamericana, 1994. - Gaasch H, Eisenhauer A. The management of mitral valve disease. Curr Opin in Cardiol 1996; 11: 114-119. - Leggett M, Otto C. Aortic valve disease. Curr Opin in Cardiol 1996; 11: 120-125. - Piñero C, Rufilanchas JJ, Ruipérez JA, Pulpón LA. Indicaciones quirúrgicas en las valvulopatías. En: Normas de actuación clínica en Cardiología. Sociedad Española de Cardiología, 1996. - Starling MR. Effects of valve surgery on left ventricular contractile function in patients with long term mitral regurgitation. Circulation 1995; 92: 811-818. - Lin M, Chiang HT, Lin SL et al. Vasodilator therapy in chronic asymptomatic aortic regurgitation. Enalapril versus hydralacine therapy. J Am Coll Cardiol 1994; 24: 1.046-1.053. - Bonow RO. Management of chronic aortic regurgitation. N Engl J Med 1994; 331: 736-737.

Insuficiencia respiratoria aguda
José Ramón Donado Uña. Neurología José Luis Pérez Vela. Medicina Intensiva Susana Orche Galindo. Medicina Interna

I. CONCEPTO
La insuficiencia respiratoria (IR) es el fracaso del aparato respiratorio en su función de intercambio de gases necesaria para la actividad metabólica del organismo. En la práctica se asume que ocurre cuando, en reposo, vigilia y respirando aire ambiente a nivel del mar, la presión arterial de oxígeno (PaO 2) es menor de 60 mmHg y/o la presión arterial de dióxido de carbono (PaCO 2) es superior a 45 mmHg. Cuando se instaura en un corto período de tiempo, se habla de insuficiencia respiratoria aguda (IRA). La PaO2 varía con la edad y la posición del sujeto, aunque en condiciones normales es superior a 80 mmHg. El valor normal se puede calcular de forma aproximada aplicando ecuaciones de regresión como: PaO 2 = 109 - (0,43 x edad). La disminución por debajo de su valor normal se denomina hipoxemia. Si desciende por debajo de 60 mmHg se habla de IR. La PaCO2 en condiciones normales varía entre 35 y 45 mmHg, no cambia con la edad y, para una determinada producción de CO2, depende de forma lineal únicamente de la ventilación alveolar, según la fórmula: PaCO 2 = K x VCO2/Va (siendo K una constante, VCO 2 la producción de CO 2 y Va la ventilación alveolar). La Va es el volumen minuto menos la ventilación del espacio muerto, por lo que la hipoventilación alveolar (y por lo tanto la hipercapnia) puede ocurrir por disminución del volumen minuto (en pacientes con pulmones normales) o por aumento de la ventilación del espacio muerto, incluso con volumen minuto elevado (en pacientes con patología pulmonar). La diferencia entre la presión alveolar de oxígeno (PAO 2) y la PaO 2 se denomina gradiente alveolo-arterial de oxígeno (PA-aO 2). Se calcula mediante la fórmula: PA-aO2 = PAO2 - PaO2 = { (PB - PH 2O) x FiO2 - (PaCO 2/R) } - PaO 2 donde PB es la presión barométrica, PH 2O es la presión del vapor de agua (generalmente 47 mmHg), FiO 2 es la fracción inspiratoria de oxígeno y R el cociente respiratorio (relación entre el CO 2 eliminado y el consumo de O 2, al que se asume un valor de 0,8). Su valor teórico basal se puede calcular con la fórmula: PA-aO 2 = 2,5 + (0,21 x edad). Un gradiente superior a 20 debe ser siempre considerado patológico. El cálculo del gradiente es útil para: 1) distinguir la insuficiencia respiratoria de causa pulmonar (gradiente elevado) de la extrapulmonar (gradiente conservado); y 2) comparar diferentes gasometrías extraídas con distintas FiO2 y valorar así su evolución. Con FiO 2 superiores a 0,4, el cálculo de la relación PaO 2/FiO2 es más fiable que el PA-aO 2 para valorar esta evolución. Clásicamente se describen cinco mecanismos fisiopatológicos de IR (v. tabla I) aunque en la práctica sólo tres tienen relevancia clínica: hipoventilación, alteración ventilación/perfusión y shunt arteriovenoso. Normalmente la IR es el resultado de la contribución de varios mecanismos en un mismo paciente, aunque siempre predomine uno de ellos.

II. ETIOLOGIA
La IRA no es una enfermedad en sí misma, sino la consecuencia final común de gran variedad de procesos específicos, respiratorios en su mayoría pero también cardiológicos, neurológicos, tóxicos, traumáticos, etc (v. tabla II).

El síndrome del distrés respiratorio del adulto (SDRA) y la lesión aguda pulmonar (LAP) se producen por lesión aguda de la membrana alvéolo-capilar con aumento de su permeabilidad, lo que genera edema intersticial y alveolar, con inactivación del surfactante y colapso de los alvéolos, provocando edema pulmonar no cardiogénico. Se produce una alteración de la estructura y función pulmonar caracterizada por hipoxemia marcada y descenso de la distensibilidad y la capacidad residual pulmonar. Según el Comité Europeo-Americano del Consenso del SDRA (1994) las características que definen la LAP son: comienzo agudo, PaO 2/FiO2 £ 300, infiltrado bilateral en la radiografía de tórax y PCP £ 18 mmHg o ausencia clínica de insuficiencia ventricular izquierda. El SDRA es similar a la LAP pero con una relación PaO 2/FiO2 £ 200 mmHg. Los procesos asociados al SDRA son múltiples (v. tabla III), aunque las causas más frecuentes son la sepsis, el politraumatismo y la aspiración de contenido gástrico. El diagnóstico se debe sospechar ante todo cuadro de IRA de rápida evolución asociado a alguna de las causas predisponentes, que cursa con infiltrados radiológicos bilaterales, si se descarta la existencia de insuficiencia cardíaca. La mortalidad oscila alrededor del 40% y se produce por hipoxemia en las fases iniciales o por la aparición de complicaciones extrapulmonares y fracaso multiorgánico en su evolución.

III. APROXIMACION DIAGNOSTICA
El diagnóstico de IR es sencillo ya que se deriva del análisis directo de la gasometría arterial. Sin embargo, puede resultar complicada en algunas situaciones la determinación del factor etiológico, así como la diferenciación entre IR aguda y crónica (IRC). Esta diferenciación se basa principalmente en la anamnesis y la exploración, aunque también en hallazgos de laboratorio generalmente derivados de la puesta en marcha de mecanismos de compensación (v. tabla IV). La presencia de poliglobulia o alcalosis metabólica compensadora en los casos de acidosis respiratoria debe hacer sospechar cronicidad. Siempre hay que tener en cuenta que una IRC puede manifestarse por primera vez simulando una IRA, y que con frecuencia los pacientes con enfermedades crónicas sufren episodios de IRA que pueden compartir características de las dos situaciones. En la práctica, cuando la diferenciación no sea posible, el cuadro debe interpretarse y tratarse como una IRA hasta su correcta catalogación.

A) Anamnesis. Los síntomas y signos clínicos son consecuencia tanto de la propia IRA y los mecanismos de compensación iniciados, como de la enfermedad causal. Desde el punto de vista etiológico es fundamental conocer los antecedentes cardiopulmonares del paciente así como su tratamiento habitual, averiguar la existencia de factores de riesgo para enfermedad tromboembólica venosa o síndrome del distrés respiratorio del adulto, investigar circunstancias desencadenantes (exposición a humos o gases, administración de tóxicos, traumatismos torácicos, etc), y valorar la rapidez de instauración y evolución. La clínica de la IRA es inespecífica. La disnea es el síntoma más frecuente aunque en los casos más graves pueden aparecer síntomas neurológicos como disminución del rendimiento intelectual, incoordinación motora e incluso alteración del nivel de conciencia. Normalmente predominan los síntomas de la enfermedad causal: fiebre, sibilancias, tos y expectoración, hemoptisis, dolor torácico, etc. B) Exploración física. Mediante la exploración se debe conseguir: 1) valorar la gravedad del cuadro identificando las situaciones graves que requieran medidas inmediatas para asegurar la ventilación y oxigenación del paciente; y 2) reconocer los signos de fracaso de la musculatura respiratoria que predicen un fracaso ventilatorio inminente que vaya a precisar ventilación mecánica, como son taquipnea progresiva, disminución de la amplitud de la respiración, pausas de apnea, incoordinación toracoabdominal y deterioro del nivel de conciencia. La exploración debe ser general aunque centrada en los sistemas respiratorio y cardíaco: patrón ventilatorio, auscultación cardiopulmonar, signos de insuficiencia cardíaca, etc. Generalmente los hallazgos son inespecíficos: taquipnea, taquicardia, cianosis periférica (cuando la concentración de hemoglobina reducida es superior a 5 g/dl), hipo- o hipertensión arterial, sudoración, frialdad periférica, alteraciones neurológicas (confusión, agitación, coma), etc.

C) Pruebas complementarias 1. Gasometría arterial basal. Es necesaria tanto para establecer el diagnóstico de IR como para valorar su gravedad. Se debe realizar en situación basal, salvo que su extracción inmediata interfiera con las maniobras terapéuticas. Normalmente el analizador de gases sólo determina directamente de la muestra pH, PaO 2 y PaCO2 , calculando a partir de estos el resto de parámetros (bicarbonato, exceso de bases, saturación de oxígeno (SaO 2) y PA-aO2). La gasometría proporciona información sobre la oxigenación (PaO 2), la ventilación alveolar (PaCO 2) y el equilibrio ácido-base (pH, PaCO 2 y bicarbonato), y puede ayudar a diferenciar un cuadro agudo de uno crónico (v. tabla IV). La PaCO 2 diferencia entre IR hipercápnica o no hipercápnica, que implica etiologías y mecanismos fisiopatológicos diferentes (v. tabla II). 2. Pulsioximetría. Es un método no invasivo de medición indirecta de la SaO 2. En condiciones normales, una SaO 2 del 90% equivale a una PaO 2 de 60 mmHg. Permite la monitorización de forma sencilla y continua de la SaO 2 (y por lo tanto indirectamente de la PaO 2), pero no proporciona información sobre la PaCO 2 y el pH. Además es poco fiable en caso de saturación inferior al 70% y en situaciones de hipercapnia, hipoperfusión periférica, anemia extrema, hipotermia, carboxi- o metahemoglobinemia o presencia de pigmentos plasmáticos. Por ello, es útil para el seguimiento y la monitorización de medidas terapéuticas, pero no para el diagnóstico inicial que debe basarse siempre en la gasometría. 3. Radiografía de tórax. Es imprescindible en la valoración del paciente con IRA para orientar el diagnóstico, valorar la gravedad y emitir un pronóstico. Generalmente la radiografía inicial se realiza en condiciones no ideales (aparatos portátiles, posición en decúbito, ausencia de colaboración del paciente, etc) por lo que con frecuencia sólo se logra identificar alguno de estos cuatro patrones radiológicos básicos: 1) campos pulmonares claros; 2) opacidad pulmonar difusa; 3) opacidad pulmonar localizada; y 4) patología extrapulmonar (derrame pleural, neumotórax, fracturas costales, deformidades torácicas, etc). Cada uno de ellos se asocia con distintas posibilidades diagnósticas (v. tabla II y fig. 1).

4. Otras pruebas. En todo paciente con IRA es necesario la obtención de una analítica completa de sangre y un electrocardiograma que orienten a la etiología y alerten de posibles complicaciones. En función de las posibilidades diagnósticas establecidas por los hallazgos gasométricos y radiológicos, se pueden indicar otras pruebas encaminadas al diagnóstico etiológico específico: pruebas funcionales respiratorias, broncoscopia, tomografía computarizada torácica, ecocardiograma, gammagrafía pulmonar, estudio del sistema venoso de miembros inferiores o arteriografía pulmonar, entre otras.

IV. TRATAMIENTO
La IRA constituye una urgencia médica. Inmediatamente tras su sospecha clínica o confirmación deben iniciarse las medidas terapéuticas. Los objetivos son asegurar la oxigenación del paciente, garantizar la ventilación si se halla comprometida, tratar la causa y las circunstacias desencadenantes de la IRA y prevenir las complicaciones. A) Medidas generales. En todo paciente se debe: 1) asegurar la permeabilidad de la vía aérea mediante eliminación de cuerpos extraños, aspiración de secreciones, uso de una cánula orofaríngea (Guedel ®) e intubación orotraqueal si fuera necesario; 2) canalizar una vía venosa; 3) asegurar una hidratación y nutrición adecuadas, con aporte intravenoso en caso necesario; 4) reducir los requerimientos de oxígeno y producción de CO 2 mediante reposo, control de la fiebre, disminución del trabajo respiratorio y dieta pobre en hidratos de carbono; 5) mejorar el transporte de oxígeno a través de la corrección de la anemia y control del gasto cardíaco; 6) realizar fisioterapia respiratoria para eliminar secreciones; y 7) evitar el empleo de

medicación depresora del sistema nervioso central. B) Tratamiento etiológico. Una vez identificada la enfermedad causante de IRA, es básico iniciar tratamiento específico y de los factores desencadenantes: antibióticos, broncodilatadores, corticoides, diuréticos, anticoagulación, antídotos, drenaje pleural, cirugía, etc. El tratamiento del proceso que provoca el SDRA es básico. La hipoxemia se produce fundamentalmente por efecto shunt, precisando para su tratamiento ventilación mecánica con presión positiva al final de la expiración (PEEP). El óxido nítrico inhalado ha demostrado disminución de la presión de la arteria pulmonar y del shunt, con mejoría secundaria de la oxigenación, sin afectación hemodinámica sistémica, aunque se precisan más estudios para establecer indicaciones claras. Ningún otro fármaco ha mostrado beneficio clínico. C) Oxigenoterapia. Mientras se elimina la causa de la IRA se debe corregir la hipoxemia mediante la administración continua y estable de oxígeno, con el objetivo de conseguir una PaO 2 por encima de 60 mmHg y/o una saturación de oxígeno superior al 90%. La gravedad inicial de la situación depende principalmente de la hipoxemia y menos de la hipercapnia y la acidosis, por lo que la corrección de la hipoxemia es el principal objetivo inicial. Se debe comenzar con una FiO 2 mínima de 0,28, ajustándola posteriormente según la respuesta. Si un aumento de 0,2 en la FiO 2 no eleva la PaO 2 más de 10 mm Hg se habla de hipoxemia refractaria a oxígeno. Esta hipoxemia no responde a mayores aumentos de FiO 2 y se debe utilizar ventilación mecánica para mejorar la oxigenación. Valores de PaO 2 inferiores a 40 mmHg provocan graves alteraciones estructurales y funcionales, principalmente en corazón (con riesgo de arritmias mortales), cerebro, hígado y riñón. Por lo tanto, incluso en pacientes con hipercapnia crónica y riesgo de depresión respiratoria, no se deben considerar tolerables valores por debajo de 50 mmHg. En pacientes con hipercapnia, la administración de oxígeno puede deprimir el centro respiratorio; sin embargo, este riesgo se limita únicamente a pacientes con hipercapnia crónica (de al menos varios días de evolución), pero no afecta a pacientes con hipercapnia aguda, en los que se puede utilizar una FiO 2 elevada sin riesgo. La administración de oxígeno se puede realizar mediante los siguientes dispositivos: 1. Oxigenoterapia de bajo flujo. La forma más habitual de administración son las cánulas nasales. Son bien toleradas y permiten la alimentación simultánea del paciente. Su principal inconveniente es que la FiO 2 que proporcionan es variable, ya que depende del flujo de oxígeno fijado en el caudalímetro y del patrón ventilatorio del paciente (a mayor volumen minuto, menor FiO2 y viceversa). De modo aproximado, con un volumen minuto normal un flujo de 1 lpm equivale a una FiO 2 de 0,24, un flujo de 3 lpm a 0,31 y de 5 lpm a 0,4. Flujos superiores a 5 lpm no aumentan la FiO 2 y producen irritación local. Por todo ello, no son aconsejables en la mayoría de los pacientes con IRA. 2. Oxigenoterapia de alto flujo (mascarilla con dispositivo Venturi, Ventimask ®). Es el método de elección en el paciente con IRA. Proporciona una FiO 2 constante y fiable, independientemente del patrón ventilatorio del paciente y del flujo de oxígeno. La FiO 2 administrada es regulable entre 0,24 y 0,5, dependiendo del tamaño del orificio de la entrada de la mascarilla. Si se obturan estos orificios la mascarilla se convierte en un sistema de bajo flujo con reservorio (la FiO 2 aumenta pero su valor real depende ahora del flujo de oxígeno y del patrón respiratorio). 3. Otros métodos: mascarillas con reservorio y válvula unidireccional, tiendas faciales, etc. Proporcionan FiO 2 mayores (hasta 0,9) pero están menos extendidas.

D) Ventilación mecánica (VM). 1. Indicaciones. La VM es un procedimiento artificial de apoyo o sustitución temporal de la función respiratoria normal mediante respiradores, mientras el proceso subyacente es tratado o evoluciona favorablemente. Las indicaciones de la VM en la insuficiencia respiratoria aguda se muestran en la tabla V.

2. Modalidades. Los respiradores pueden ser de dos tipos: de presión negativa, que actualmente apenas se utilizan (pulmón de acero, ventiladores de coraza, etc) y de presión positiva. Hay tres tipos de respiradores de presión positiva: 1) Ciclados por volumen. El respirador insufla un volumen corriente (Vt) prefijado, de manera que se asegura un volumen minuto fijo sin considerar la presión en la vía aérea. 2) Ciclados por presión. El flujo de aire administrado se detiene cuando se alcanza un valor prefijado de presión en la vía aérea. El Vt varía dependiendo de la distensibilidad y resistencia de la vía aérea. 3) Ciclados por tiempo. Se selecciona el tiempo inspiratorio en el equipo; por tanto, el Vt entregado depende del flujo y de la frecuencia respiratoria (FR). La mayoría de los equipos actuales pueden utilizar las 3 modalidades de forma mixta. Existen múltiples modalidades ventilatorias que comprenden técnicas de soporte ventilatorio total y parcial. Estas últimas son las preferidas si la situación lo permite; son desencadenadas por el esfuerzo inspiratorio del paciente, se aumenta la sincronía de éste con el ventilador, se disminuyen las necesidades de sedación y la atrofia muscular, lo que mejora la tolerancia y

facilita la desconexión del ventilador. Se dispone de: a) Ventilación mecánica controlada (CMV). Es una modalidad de soporte ventilatorio total en la que el equipo suministra un Vt a una FR predeterminados. b) Ventilación asistida/controlada (A/CMV). El respirador proporciona un Vt preseleccionado en respuesta a los esfuerzos inspiratorios del paciente. El paciente decide la FR, permitiéndole así autorregular su volumen minuto. No obstante se suele fijar una FR mínima. En pacientes con taquipnea no metabólica (dolor/ansiedad o irritación de la vía aérea) puede producir hiperventilación. c) Ventilación mandatoria intermitente (IMV). El paciente respira espontáneamente, pero con una frecuencia preseleccionada el ventilador insufla Vt mandatorios a presión positiva. Cuando estos ciclos mandatorios se hacen coincidir con el esfuerzo inspiratorio espontáneo del paciente se denomina ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV). d) Ventilación controlada por presión (PCV). Es un soporte ventilatorio ciclado por tiempo, en el que se proporciona una presión continua en la vía aérea que se mantiene durante la inspiración, hasta alcanzar una presión predeterminada. e) Ventilación con presión de soporte (PSV). Es un método de soporte ventilatorio parcial en el que las respiraciones espontáneas del paciente son suplementadas con una presión positiva inspiratoria prefijada, que se suma a la presión inspiratoria generada por el propio paciente, aumentando así el volumen de la ventilación y disminuyendo el trabajo respiratorio. Aunque es un método ventilatorio en sí mismo, su utilidad fundamental es como método de desconexión de la VM. La presión positiva espiratoria final (PEEP) es una presión supraatmosférica aplicada al final de la espiración. Puede combinarse con cualquier tipo de soporte ventilatorio. Mejora la hipoxemia mediante un incremento del volumen pulmonar, reclutando alvéolos (e impidiendo su colapso) y reduciendo el shunt intrapulmonar. Disminuye el retorno venoso al aumentar la presión intratorácica, y como consecuencia reduce el gasto cardíaco. Su equivalente en la respiración espontánea es la CPAP (v. cap. 21). 3. Complicaciones. Los pacientes sometidos a VM tienen riesgo de: 1) sobreinfección pulmonar, por alteración de los mecanismos de defensa pulmonar frente a la infección; 2) broncoaspiración, por pérdida de la barrera anatómica y ausencia del reflejo tusígeno como consecuencia de la intubación orotraqueal; generalmente son neumonías graves, de rápida evolución y mal pronóstico sin un tratamiento antibiótico inmediato y enérgico; 3) barotrauma, como consecuencia de la hiperpresión sobre la vía aérea, produciéndose neumotórax, neumomediastino y/o enfisema subcutáneo; 4) disminución del gasto cardíaco, producido por hipoxia, hipercapnia, arritmias cardíacas, uso de PEEP, barotrauma, etc; y 5) hemorragia digestiva, estando indicado el tratamiento profiláctico con anti-H 2 y sucralfato.

E) Ventilación mecánica no invasiva (VMNI). La ventilación mecánica no invasiva con presión positiva es una nueva técnica de soporte ventilatorio mediante respirador que respeta la vía aérea del paciente, accediendo a la misma mediante mascarillas nasales o faciales. Las modalidades ventilatorias más utilizadas son la asistida/controlada y principalmente la presión de soporte (BIPAP). En el momento actual todavía no están claramente definidas sus indicaciones y el medio apropiado para su aplicación, pero se acepta su uso en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda moderada-grave, especialmente en presencia de acidosis respiratoria, sin indicación inmediata de intubación, colaboradores, con buen nivel de conciencia, ausencia de secreciones importantes y estabilidad hemodinámica. En estos pacientes seleccionados la VMNI ha demostrado, frente al tratamiento convencional, disminuir la necesidad de intubación, los días de estancia hospitalaria, el número de complicaciones, la mortalidad y los costes económicos. El tratamiento se ha mostrado efectivo muy especialmente en reagudizaciones de EPOC aunque también en crisis asmáticas, edema agudo de pulmón, enfermedades restrictivas reagudizadas y pacientes no candidatos a intubación. Los resultados son más discretos en pacientes con neumonía y SDRA.

BIBLIOGRAFIA
- Zapol WM, Falke KJ. Acute respiratory failure. New York: Marcel Dekker, 1985. - West JB. Fisiología pulmonar, 3.ª ed. Buenos Aires: Panamericana, 1987. - West JB. Insuficiencia respiratoria. En: Fisiopatología pulmonar, 2.ª ed. Buenos Aires: Panamericana, 1989; 143-154. - Shapiro BA, Peruzzi WT, Kozlowski-Templin R. Manejo clínico de los gases sanguíneos, 5.ª ed. Buenos Aires: Panamericana, 1996. - Greene KE, Peters JI. Pathophisiology of acute respiratory failure. Clin Chest Med 1994; 15: 1-12. - Hall JB, Schmidt GA, Wood LDH. Acute hypoxemic respiratory failure. En: Murray JF, Nadel JA (eds). Textbook of Respiratory Medicine, 2.ª ed. Philadelphia: Saunders, 1994: 2.589-2.613. - Schmidt GA, Hall JB, Wood LDH. Ventilatory failure. En: Murray JF, Nadel JA (eds). Textbook of Respiratory Medicine, 2.ª ed. Philadelphia: Saunders, 1994: 2.614-2.635.

- Pingleton SK. Complications of acute respiratory failure. Am Rev Respir Dis 1988; 137: 1.463-1.493. - Kollef MH, Schuster DP. The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1995; 332: 27-37. - Slutsky AS. Mechanical ventilation. Chest 1993; 104: 1.833-1.859.

Insuficiencia respiratoria crónica
Mª Asunción Nieto Barbero. Neumología Raquel Díaz Simón. Medicina Interna Félix Gascón Pinto. Medicina Familiar y Comunitaria

Insuficiencia respiratoria crónica I. CONCEPTO
Se define como insuficiencia respiratoria crónica (IRC) la presencia de un valor de PaO 2 menor de 60 mmHg, respirando aire ambiente, a nivel del mar, en reposo y de forma mantenida en el tiempo. Se define como hipoxemia la presencia de un valor de PaO2 entre 60 y 80 mmHg. Aunque no hay consenso, algunos autores definen la insuficiencia respiratoria crónica agudizada (IRCA) como una variación en los valores de PaO 2 y/o PaCO2 de ± 5 mmHg sobre los valores previos.

II. ETIOLOGIA
Los mecanismos de producción de la hipoxemia arterial son los mismos que en la insuficiencia respiratoria aguda

(v. cap.

20). Las principales causas de IRC se resumen en la tabla I.

III. APROXIMACION DIAGNOSTICA (v. fig. 1 y 2)

A) Anamnesis. Los datos clínicos ayudan a sospechar la presencia de insuficiencia respiratoria (cuya confirmación se realiza con una gasometría arterial), distinguir entre insuficiencia respiratoria aguda (IRA), IRC e IRCA, averiguar su etiopatogenia y conocer la existencia de complicaciones asociadas. Se deben valorar: 1) la existencia de disnea, que es el síntoma principal, su tiempo de evolución, la tolerancia clínica y la asociación de ortopnea o disnea paroxística nocturna; 2) otros síntomas como tos, expectoración, broncorrea, hemoptisis, sibilancias audibles, dolor pleurítico o fiebre; 3) hábitos tóxicos, especialmente el tabaquismo; 4) tratamiento con fármacos depresores del centro respiratorio; 5) síntomas asociados de disfunción neuromuscular o de síndrome de apnea del sueño; y 6) historia laboral u ocupacional o manipulación previa de la vía aérea superior, etc. Hay que recordar que una IRCA puede ser la primera manifestación de una enfermedad con IRC; asimismo, hay enfermedades respiratorias crónicas sin insuficiencia respiratoria basal, que pueden tener episodios de IRA (p. ej.: asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), miastenia gravis, cardiopatías, etc).

B) Exploración física. Tiene baja sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de insuficiencia respiratoria, aunque sí es de utilidad en su diagnóstico etiológico. Se debe hacer especial énfasis en datos como la presencia de cianosis, acropaquias, alteraciones en la morfología de la caja torácica, etc, así como en la auscultación pulmonar y cardíaca.

C) Pruebas complementarias. 1. Gasometría arterial. Es indispensable para el diagnóstico de insuficiencia respiratoria (IR) y para valorar su gravedad y ayudar a conocer su etiología. Su interpretación se centra en el análisis de dos parámetros: PaCO 2 y gradiente alvéolo-arterial de oxígeno (PAaO 2) (v.

cap. 20). La IR se puede clasificar :

a) Según la PaCO2. Puede ser no hipercápnica (PaCO 2 < 45 mmHg) o hipercápnica (PaCO 2 ³ 45 mmHg).
La presencia de un valor de PaCO 2 por debajo de 35 mmHg es excepcional en la IRC y debe hacer sospechar una IRA. La hipercapnia puede ser secundaria a hipoventilación global (PAaO 2 normal) o a alteraciones importantes de la relación ventilación/perfusión por aumento del espacio muerto (PAaO 2 aumentado). b) Según el gradiente alvéolo-arterial de oxígeno. Este es útil para distinguir entre el origen intrapulmonar (PAaO 2 aumentado) o extrapulmonar (PAaO 2 normal) de la IR. El gradiente permite así mismo comparar en el tiempo gasometrías arteriales realizadas con distinto nivel de ventilación y distinta FiO 2. Toda IR no hipercápnica se acompaña de PAaO 2 elevado; en la IR hipercápnica puede estar normal o elevado. En situaciones de hipercapnia extrema la fórmula del gas alveolar para el cálculo del PAaO 2 no es útil, ya que puede resultar paradójicamente normal o incluso negativo. El aumento de bicarbonato en la gasometría apoya el diagnóstico de IRC. 2. Radiografía de tórax. Es de gran utilidad en la orientación etiológica. Pueden verse signos sugerentes de

bronquiectasias, atrapamiento aéreo, bullas, hipertensión pulmonar (diámetro máximo de la arteria pulmonar descendente derecha superior a 16-20 mm), deformidades de la caja torácica, fibrotórax, enfermedad intersticial, etc. 3. Hemograma. La presencia de poliglobulia hace sospechar IRC y/o desaturaciones nocturnas mantenidas. Incluso en ocasiones es la presencia aislada de poliglobulia lo que hace iniciar el estudio de la IR. Dado que el 97% del transporte de oxígeno por la sangre se realiza unido a la hemoglobina, la presencia de anemia puede empeorar la repercusión sistémica de la IRC. La presencia de leucocitosis y/o neutrofilia puede indicar la existencia de una infección asociada o ser secundaria al empleo de corticoides. 4. Electrocardiograma. Al igual que en el caso de la poliglobulia, la presencia de datos sugerentes de crecimiento auricular o ventricular derechos debe hacer sospechar IRC y/o desaturaciones nocturnas mantenidas. 5. Pruebas de función respiratoria. En la IRC las pruebas de función respiratoria se utilizan en el diagnóstico y la valoración de su gravedad, progresión y pronóstico. La espirometría forzada puede considerarse la mejor prueba de función pulmonar, por su disponibilidad y la información que proporciona: capacidad vital forzada (FVC), volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), flujo espiratorio pico (PEF) y relación FEV1/FVC. Los datos se proporcionan en valores absolutos y en porcentajes estimados sobre los valores de una población de referencia (en función de la talla, sexo y edad). La utilización de los valores de referencia es especialmente importante en la valoración inicial, y los valores absolutos en el seguimiento. Según la espirometría se pueden definir 3 patrones ventilatorios: 1) obstructivo: FEV1/FVC < 70% en valor absoluto y/o < 88% del valor estimado en los varones y < 89% en las mujeres; 2) no definido: FEV1/FVC de 70-85%; y 3) no obstructivo o restrictivo: FEV1/FVC > 85%. La gravedad de la obstrucción bronquial y de la restricción se miden por los porcentajes del FEV1 y de la FVC respectivamente sobre los valores estimados. Se pueden usar indistintamente las relaciones FEV1/FVC y FEV1/VC (índice de Tiffenau) aunque sus valores pueden ser diferentes si el valor de la FVC es muy inferior al de la VC, implicando en este caso obstrucción de la vía aérea. Tras una espirometría forzada alterada (especialmente los casos con patrón obstructivo y no definido) se debe realizar una prueba broncodilatadora, midiendo la respuesta aguda a la inhalación de beta-2-adrenérgicos (positiva si hay un incremento del FEV1 > 10% del valor estimado, con un mínimo de 200 ml). Los pacientes con alteraciones ventilatorias no definidas pueden tener alteraciones obstructivas, restrictivas o mixtas, y algunos pacientes con patrones obstructivos pueden tener un componente restrictivo asociado (p. ej., obstrucción al flujo aéreo asociada a secuelas de tuberculosis con toracoplastia). En estos casos es útil la información proporcionada por la radiografía de tórax y/o el cálculo de la capacidad pulmonar total (TLC) y del volumen residual (RV), habitualmente mediante pletismografía corporal. Esta permite el diagnóstico definitivo de: 1) restricción (disminución de la TLC); y 2) obstrucción en los pacientes con EPOC avanzada y FVC disminuida: hiperinsuflación (aumento de la TLC) y atrapamiento aéreo (aumento de la relación RV/TLC). Existen otras pruebas de función respiratoria que son de utilidad en la valoración del paciente con IRC (v. tabla I). 6. Otras pruebas diagnósticas. En pacientes seleccionados y siempre según la sospecha clínica, se pueden realizar otras pruebas diagnósticas: pruebas especiales de laboratorio (alfa-1-antitripsina, inmunoglobulinas, etc), tomografía axial computarizada estándar o de corte fino y alta resolución (bronquiectasias, enfermedad pulmonar intersticial difusa), fibrobroncoscopia, arteriografía pulmonar, etc.

IV. TRATAMIENTO
A) Tratamiento etiológico. Siempre debe ir asociado al tratamiento sintomático. Muchas enfermedades que cursan con IRC sólo tienen tratamiento sintomático (p. ej.: defectos de la pared torácica, enfermedades neuromusculares, síndromes de hipoventilación, etc).

B) Tratamiento sintomático. 1. Medidas generales (v. «EPOC»). 2. Oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD). Se ha demostrado que la OCD produce un incremento de la supervivencia, una tendencia a la mejoría de las variables neuropsíquicas y una disminución de los ingresos hospitalarios en los pacientes con EPOC e IRC. Existe relación entre una mayor supervivencia y el número de horas de OCD. Son necesarias una indicación adecuada, una prescripción correcta y clara, y un seguimiento y control tanto del enfermo como de los equipos: a) Consideraciones previas a la indicación. Se debe constatar la presencia de insuficiencia respiratoria mantenida, enfermedad estable con ausencia de reagudización en al menos los últimos 3 meses y un tratamiento correcto y completo, que incluye en el caso de la EPOC el abandono del tabaco. Se debe establecer el diagnóstico etiológico con la mayor precisión posible, así como la repercusión visceral de la hipoxemia (hipertensión pulmonar, cor pulmonale crónico, poliglobulia, alteraciones neuropsíquicas, arritmias, etc). La indicación de la oxigenoterapia domiciliaria nunca es una urgencia; muchos pacientes no cumplen los criterios de OCD cuando son reevaluados un mes después. Si existen datos de afectación visceral con valores de PaO 2 > 60 mmHg, se debe investigar la presencia de desaturaciones graves durante el ejercicio o el sueño y su duración. b) Indicaciones. Se recomienda indicar la OCD en pacientes con EPOC cuya PaO 2 sea < 55 mmHg en vigilia o esté entre 55 y 60 mmHg y se asocie a hipertensión pulmonar, cor pulmonale crónico, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias o poliglobulia (hematócrito > 55%). Esta indicación se podría extrapolar a otras enfermedades respiratorias con IRC. Se debe comprobar en la valoración inicial y en el seguimiento que el flujo de O 2 prescrito permite obtener una PaO 2 > 65 mmHg y/o SaO2 > 92%. No está establecido el beneficio de la oxigenoterapia durante el ejercicio. La oxigenoterapia durante el sueño se podría indicar si existe repercusión visceral, el tiempo total de desaturaciones durante el sueño es mayor de 2 horas y se

descarta un síndrome de apnea del sueño. c) Control y seguimiento. Los objetivos son mejorar el bajo cumplimiento (50%), reevaluar la indicación, controlar la corrección de la hipoxemia y detectar precozmente patología asociada y/o factores de mal pronóstico. Se debe recomendar realizar el mayor número posible de horas de tratamiento al día, que han de ser siempre superiores a 16 horas, incluyendo las nocturnas. Hay que realizar periódicamente controles clínicos, gasométricos (basales y con oxígeno), hematológicos, ECG y pruebas de función respiratoria, al mes, a los 3 meses y posteriormente cada 6 meses. 3. Ventilación mecánica domiciliaria (VMD). Su indicación es la IRC hipercápnica secundaria a un trastorno de la bomba ventilatoria o del estímulo respiratorio; de forma específica se emplea en pacientes con cifoescoliosis, secuelas de tuberculosis, enfermedades neuromusculares, lesiones medulares altas e hipoventilación alveolar central. En ausencia de hipercapnia en vigilia, la VMD podría estar indicada siempre y cuando se evidencien desaturaciones nocturnas significativas (p. ej., > 10% del tiempo de la noche con saturaciones por debajo del 85%) en presencia de: 1) síntomas y signos de hipoventilación y/o disnea; 2) ingresos frecuentes, especialmente si en éstos se ha evidenciado hipercapnia; 3) enfermedades neuromusculares; ó 4) afectación grave de la mecánica ventilatoria. Puede considerarse su indicación en los pacientes con síndrome de obesidad-hipoventilación, en los que se haya descartado la presencia de un componente predominante de apnea obstructiva, estén muy hipercápnicos y hayan presentado varios ingresos por IRCA. De forma individualizada, podría considerarse en casos seleccionados de pacientes con EPOC o bronquiectasias y en pacientes con ventilación crónica en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La VMD produce mejoría clínica y de la calidad de vida, mejoría gasométrica (evidenciada a los 10 días de iniciar la ventilación) y disminución de las necesidades de hospitalización, permite el traslado al domicilio de pacientes con ventilación crónica en UCI y mejora la supervivencia. La VMD se aplica de forma mayoritaria en el momento actual mediante respiradores de presión positiva: volumétricos o de presión de soporte. El acceso a la vía aérea puede ser de carácter no invasivo (mascarillas nasales, faciales o dispositivos orales) o invasivo (traqueostomía). La elección de un tipo u otro de respirador o de acceso a la vía aérea depende de las características de cada paciente y las disponibilidades locales en cada medio. Se precisa que tanto el enfermo como la familia comprendan y acepten la técnica y que haya un soporte familiar adecuado.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) I. CONCEPTO
Se define como la limitación crónica al flujo aéreo, en su mayor parte irreversible, que cursa de forma progresiva, debida a bronquitis crónica y/o enfisema, y que puede acompañarse de hiperreactividad bronquial de la vía aérea. Es una definición basada en criterios funcionales, por lo que se requiere para su diagnóstico la realización de una espirometría. Se deben excluir otras causas de limitación al flujo aéreo como asma broquial, fibrosis quística, bronquiectasias y bronquiolitis obliterante, y enfermedades sistémicas (sarcoidosis, artritis reumatoide, etc).

II. ETIOLOGIA
El consumo de tabaco es el principal factor de riesgo para padecer la enfermedad. Un 15% de fumadores desarrollan EPOC. La caída del volumen espirado forzado en el primer segundo (FEV1) tiene una relación directa con la cantidad de tabaco consumido. El déficit de alfa-1-antitripsina es el único factor propio del huésped, claramente establecido, que produce EPOC (supone sólo un 1% del total).

III. APROXIMACION DIAGNOSTICA
A) Anamnesis. Los pacientes suelen ser mayores de 40 años y fumadores. Los dos síntomas más frecuentes son la disnea y la tos y expectoración crónicas. La disnea aumenta de forma gradual durante años; puede no manifestarse hasta la sexta o séptima décadas de la vida, aunque la limitación funcional suele estar presente desde la cuarta. La tos y expectoración crónicas no tienen relación con la gravedad de la afectación funcional. Los criterios clínicos que definen la bronquitis crónica son la tos y expectoración habitual durante al menos tres meses al año, en dos años consecutivos. Si el volumen de esputo cambia de características se debe sospechar reagudización, y si es mayor de 30-60 ml/día es necesario descartar la existencia de bronquiectasias.

B) Exploración física. Los datos de la exploración son de utilidad para determinar la gravedad de una exacerbación.

C) Pruebas complementarias. 1. Espirometría. Es imprescindible para el diagnóstico y valoración de la gravedad, la progresión y el pronóstico. No hay acuerdo en cuanto al límite utilizado para la definición; en general se acepta una relación FEV1/FVC menor o igual al 89% del valor estimado en mujeres y 88% en hombres, o bien una relación FEV1/FVC < 70% en valor absoluto. Se debe realizar siempre una prueba broncodilatadora para descartar la existencia de hiperreactividad bronquial; si la respuesta es positiva (en el 30% de los casos) es factor de buen pronóstico. La ausencia de esta respuesta no justifica la no utilización de broncodilatadores, ya que a lo largo de su evolución hasta un 80% de los pacientes la van a presentar en algún momento. El parámetro que mejor indica la gravedad de la EPOC es el porcentaje del FEV1 estimado postbroncodilatador; en general se

acepta como: 1) leve: FEV1 mayor o igual a 70%; 2) moderada: FEV1 entre 50 y 69%; y 3) grave: FEV1 menor del 50%. 2. Gasometría. Se debe obtener sólo en los pacientes con EPOC moderado y grave. Es necesario monitorizarla si los valores están alterados. 3. Radiografía de tórax. Se debe realizar en la valoración inicial para excluir otros procesos. La presencia de signos de atrapamiento aéreo apoya el diagnóstico de enfisema. La realización de otras pruebas diagnósticas se debe individualizar.

IV. TRATAMIENTO
El objetivo es mejorar tanto la calidad de vida como la supervivencia, mediante el control del deterioro funcional y la prevención y tratamiento de las complicaciones, con los mínimos efectos secundarios.

A) Abandono del tabaco. Junto con la oxigenoterapia, es la única medida que ha demostrado mejorar la supervivencia. Dejar de fumar reduce la caída de la función pulmonar igualándola a la de la población no fumadora.

B) Medidas generales. 1. Educación del paciente y su familia. Ayuda al correcto cumplimiento del tratamiento. 2. Vacunaciones. Se recomienda la vacunación antigripal anual. Sobre la vacuna antineumocócica hay información contradictoria; su eficacia es del 45% y disminuye con la edad. 3. Reducción de las secreciones. Se consigue con el abandono del tabaco y evitando otros irritantes. Los líquidos orales y los aerosoles sólo son útiles si hay deshidratación. Los mucolíticos y antioxidantes no han demostrado su valor. Puede ser útil la fisioterapia respiratoria. 4. Rehabilitación. Mejora la tolerancia al esfuerzo y la calidad de vida. Se utiliza un programa multidisciplinario: fisioterapia respiratoria, entrenamiento muscular y nutrición adecuada, evitando tanto la desnutrición como la obesidad. 5. Tratamiento antibiótico. Está especialmente indicado en las agudizaciones moderadas o graves y en los pacientes con EPOC grave agudizada. Se debe iniciar en presencia de al menos dos de los siguientes síntomas: fiebre, aumento de la disnea y/o cambios en las características del es puto (v. cap. 35). 6. Flebotomías. No está clara su indicación en los pacientes con EPOC. En caso de realizarse, debe hacerse en pacientes con hematócrito > 55% y sintomáticos (cefaleas, abotargamiento, insuficiencia cardíaca intratable), siempre que la PaO 2 sea mayor de 35 mm Hg.

C) Tratamiento broncodilatador. No hay evidencia clara de que modifique la velocidad de caída funcional o la supervivencia; por este motivo, se recomienda su empleo cuando existan síntomas y/o haya alteración moderada o grave de la función pulmonar o del intercambio de gases. Hay que utilizar la vía inhalada siempre que se pueda y enseñar la técnica en la primera visita y revisarla periódicamente. 1. Beta-2-adrenérgicos. Pueden ser de acción corta o prolongada. Los primeros están indicados para uso a demanda en presencia de síntomas intermitentes y en agudizaciones, y los últimos pueden ser una alternativa si hay síntomas nocturnos o matutinos. Se administran habitualmente de for ma inhalada en aerosol, polvo seco o nebulizados. La vía parenteral se reserva para el
tratamiento en urgencias y cuidados intensivos

(v. cap. 26 para preparados comerciales y dosis).

2. Anticolinérgicos. Son de elección cuando existen síntomas continuos. Por su inicio de acción más tardío son menos útiles para uso a demanda. No producen tolerancia y tienen muy pocos efectos secundarios, por lo que se pueden usar en dosis altas (hasta 160 mcg/4-6 horas de bromuro de ipratropio, 8 inh. de Atrovent ®/4-6 horas). Se dispone también de preparado para nebulización (Atrovent solución®, 1 vial de 2 ml/4-6 h). En EPOC estable la utilidad de los anticolinérgicos es igual o mayor a la de los beta-2-adrenérgicos. En dosis submáximas la combinación de ambos aumenta sus efectos. 3. Teofilinas. Se deben usar cuando persiste la disnea a pesar del tratamiento con beta-2-adrenérgicos y anticolinérgicos. Debido al estrecho rango terapéutico (10-20 mcg/ml) se deben monitorizar sus niveles: al inicio del tratamiento, cada 6-12 meses, al cambiar de preparado comercial y si se asocia a cualquier fármaco que altere sus niveles (v. tabla II y cap. 26 para

preparados comerciales y dosis).

D) Tratamiento antinflamatorio. El papel de los corticoides orales en la EPOC no está establecido. Se recomienda su u so
en las agudizaciones en los siguientes casos: 1) agudización grave; 2) ingresos frecuentes; 3) uso de esteroides en otras agudizaciones o de forma habitual en la fase estable; y 4) falta de mejoría tras tratamiento convencional durante 3-4 días. La dosis es de 0,5 mg/kg/6 horas durante

(v. cap. 4). En la fase estable sólo un 10% de los pacientes mejora con esteroides orales. La única forma de identificarlos es hacer un ensayo durante 2-4 semanas con 0,4-0,6 mg/kg/día vo.; se considera respuesta positiva al aumento del FEV1 un 10% del valor estimado, con un mínimo de 200 ml. Este ensayo está indicado si existe disnea limitante tras tratamiento broncodilatador completo y fuera de agudización. La utilidad de los corticoides inhalados aún no se ha establecido. Se dispone de budesonida, beclometasona y fluticasona; deben individualizarse las dosis, que varían entre los 400-1.600 mcg/día (v. cap. 26).
3 días, pudiendo prolongarse hasta 7-10 días

E) Oxigenoterapia. 1. Hospitalaria. En las agudizaciones su objetivo es mantener la SaO2 mayor o igual al 90% y/o la PaO2 mayor o igual a 60 mmHg, sin aumentar la PaCO 2 o disminuir el pH (v. fig. 3 y cap. 20). 2. Domiciliaria (v. «Insuficiencia respiratoria crónica», sec. IV.B.2). Con respecto a la indicación, se considera enfermedad estable la ausencia de agudizaciones y las variaciones del FEV1 < 10% y de PaO2 y PaCO2 < 5 mm Hg en los 3 meses previos.

F) Ventilación mecánica (v. «IRC», sec. IV.B.3 y cap. 20, tabla V).

G) Tratamiento quirúrgico. 1. Cirugía reductora de volumen pulmonar. Se ha logrado una mejoría de la calidad de vida y de la función pulmonar en pacientes seleccionados con enfisema difuso grave. 2. Resección de bullas . Está indicada cuando hay bullas mayores de un tercio de un pulmón y que comprimen pulmón normal (comprobado por TAC). 3. Trasplante pulmonar. Los criterios de inclusión son variables en cada centro, siendo en general: edad menor de 60-65 años, FEV1 menor de 25-30% y ausencia de comorbilidad.

V. MANEJO
A) EPOC estable (v. fig. 4). Aunque la mayor parte de la obstrucción al flujo es irreversible, con el tratamiento médico se consigue mejoría de los síntomas y de la calidad de vida. Se debe tener en cuenta tanto el grado de afectación funcional como la disnea, pues la relación entre ambas no es directa; así, en EPOC leve estable sin disnea no es necesario usar broncodilatadores, pero en EPOC grave se deben pautar aunque no haya síntomas. Cuando hay insuficiencia respiratoria en EPOC estable, hay datos que sugieren un beneficio máximo si se asocian anticolinérgicos, beta-2-adrenérgicos y teofilinas.

(v. fig. 5 y cap. 26). No hay criterios estándar para decidir qué pacientes deben ingresar; sólo hay consenso si existe hipoxemia o hipercapnia agudas (v. ta bla III). Tampoco hay acuerdo
B) EPOC agudizada sobre el tiempo de hospitalización. Aunque las agudizaciones más frecuentes son debidas a infecciones, se deben tener en cuenta otras causas como tromboembolismo pulmonar, neumotórax, etc. Como criterios indicadores de ingreso en UCI se deben considerar: 1) reversibilidad factible de alguno de los factores que han precipitado la crisis; 2) criterios clínicos: incapacidad para toser, obnubilación, incoordinación toracoabdominal, presencia de anemia o insuficiencia cardíaca grave; y 3) criterios gasométricos: PaO 2 < 35 mmHg a pesar de oxigenoterapia, pH menor de 7,25-7,30 y retención progresiva de CO2.

VI. PRONOSTICO
La supervivencia de los pacientes con FEV1 de 1 litro es del 50% a los 5 años y del 30% a los 10 años. Los factores asociados a una supervivencia reducida son: 1) edad avanzada (sobre todo > 65 años); 2) tabaquismo activo; 3) capacidad funcional global muy disminuida; 4) FEV1 postbroncodilatador < 50% del estimado; 5) ausencia de respuesta broncodilatadora; 6) caída acelerada del FEV1 (disminución de más de 50 ml/año medido al menos durante 4 años); 7) hipoxemia grave no tratada; y 8) cor pulmonale en pacientes menores de 65 años.

Síndrome de apnea del sueño (SAS)
Se define por la existencia de pausas respiratorias de más de 10 segundos de duración (apneas) o la disminución del flujo aéreo en un 50% (hipopneas) durante el sueño. Aunque no existe acuerdo, se considera patológico un IAH (índice de apneas e hipopneas cada hora) mayor de 10. La apnea puede ser de origen central, en la que no hay esfuerzos respiratorios durante la misma, o de origen obstructivo (SAOS), en la que la obstrucción de la vía aérea superior produce movimientos de lucha de los músculos torácicos y abdominales. El SAOS es una entidad clínica frecuente; se considera que afecta al 4% de la población general, siendo más frecuente en varones entre los 40 y 60 años. Debe sospecharse ante los siguientes síntomas: hipersomnolencia diurna, ronquidos y apneas durante el sueño (referidas por el compañero de cama). Son también frecuentes las cefaleas matutinas, nicturia, disfunciones sexuales, alteraciones del carácter y deterioro intelectual. Todo esto se debe a una desestructuración del sueño y a la desaturación de la hemoglobina en cada apnea o hipopnea, que produce un aumento de la tensión arterial y de la frecuencia cardíaca, y con el tiempo, hipertensión arterial y pulmonar (HTP), policitemia, arritmias, etc. La gasometría arterial basal y las pruebas de función respiratoria suelen ser normales, salvo en situaciones avanzadas en que exista HTP y cor pulmonale o en caso de asociarse a otras enfermedades como EPOC (síndrome de solapamiento), obesidad, etc. El diagnóstico se confirma con la realización de una polisomnografía completa durante el sueño, aunque puede ser válida la utilización de registros poligráficos más sencillos en los que se consideran menos parámetros, o incluso la pulsioximetría con clínica compatible. El tratamiento consiste en la administración durante las horas del sueño de CPAP nasal (continuous positive airway pressure), que impide el colapso de la vía aérea mediante la administración de una presión positiva de aire continua. Puede ser necesaria la oxigenoterapia complementaria, sobre todo si se asocia a otra causa de IRC. En pacientes obesos es fundamental la reducción del peso corporal. La cirugía puede estar indicada en ciertas deformidades anatómicas; excepcionalmente puede recurrirse a la traqueotomía en situaciones urgentes.

BIBLIOGRAFIA
- Agustí A GN. Función pulmonar aplicada. Barcelona: Doyma, 1995. - West JB. Fisiopatología pulmonar, 3.a ed. Buenos Aires: Panamericana, 1993. - Martín Escribano P, López Encuentra A. Pautas de práctica clínica en Neumología (algoritmos clínicos y procedimientos). Madrid: Idepsa, 1996. - Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). A consensus statement of European Respiratory Society. Eur Respir J 1995; 8: 1.398-1.420. - American Thoracic Society. Standars for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 77S-121S. - Tarpy SP, Celli BR. Long-term oxygen therapy. N Engl J Med 1995; 333: 710-714. - Strollo PJ, Rogers RM. Obstructive sleep apnea. N Engl J Med 1996; 334: 99-104.

Hemoptisis
Antonia Galán Dávila, Asunción Nieto Barbero y Santos Asensio Sánchez Neumología

I. CONCEPTO
La hemoptisis es la expulsión de sangre de procedencia subglótica por la boca, independientemente de su cuantía.

II. ETIOLOGIA
En la tabla I se recogen las principales causas de hemoptisis. En nuestro medio las causas más frecuentes son: bronquitis crónica, carcinoma broncogénico, bronquiectasias, tuberculosis, bronquitis aguda y neumonía. En la mayoría de los casos el sangrado procede de las arterias bronquiales.

III. APROXIMACION DIAGNOSTICA
La actitud ante una hemoptisis está recogida en las figuras 1 y 2.

A) Anamnesis y exploración física. Debe ir encaminada a confirmar la hemoptisis, valorar su gravedad y su etiología. 1. Confirmación de la hemoptisis. No siempre es fácil asegurar que el sangrado es subglótico y no supraglótico ni del tracto digestivo. En la tabla II se exponen rasgos diferenciales entre hematemesis y hemoptisis, pero en ocasiones hay que utilizar una sonda nasogástrica o recurrir a la endoscopia para distinguirlas. Hay que tener en cuenta que un paciente con hemoptisis puede deglutir sangre, y que uno con hematemesis puede aspirarla y luego expulsarla con la tos. Puede ser conveniente la realización de una exploración otorrinolaringológica para descartar sangrado supraglótico (fosas nasales, laringe, faringe o cavidad oral).

2. Valoración de la gravedad. La gravedad de una hemoptisis está en relación con la cuantía de la misma y la situación funcional de base del paciente; por ello, el concepto de hemoptisis amenazante o masiva debe ser individualizado y no hay una definición aceptada universalmente. Esta puede ser puramente cuantitativa: expectoración de más de 600 ml/24-48 horas o de más de 100 ml/hora; pero es preferible tener en cuenta otros datos que influyen en el riesgo de muerte, como la cantidad de sangre retenida en pulmón, reserva funcional y patología asociada. 3. Aproximación etiológica. La anamnesis y la exploración física pueden aportar datos que hagan sospechar una determinada etiología: broncorrea e infecciones de repetición (bronquiectasias), tabaquismo y síndrome constitucional (carcinoma broncogénico), datos epidemiológicos de tuberculosis, factores de riesgo para tromboembolismo pulmonar o signos de trombosis venosa profunda, antecedente de aspiración de cuerpo extraño, soplo de estenosis mitral, telangiectasias, etc.

B) Pruebas complementarias. 1. Estudio inicial. a) Datos de laboratorio. Se aconseja realizar: 1) hemograma, útil para valorar anemización secundaria a la hemoptisis,

leucocitosis como posible signo de infección, trombopenia, etc; 2) estudio de coagulación; 3) creatinina sérica; 4) análisis de orina con sedimento, cuya alteración con elevación de la creatinina en el seno de hemoptisis puede orientar hacia una hemorragia alveolar asociada a nefropatía; y 5) gasometría arterial basal, que permite valorar la existencia de insuficiencia respiratoria asociada y evaluar la repercusión de la hemoptisis. b) Radiografía de tórax. Cualquier anomalía de la radiografía de tórax debe ser considerada como posible causa del sangrado, aunque hay que tener en cuenta que la sangre aspirada puede producir infiltrados, sobre todo en segmentos posteriores e inferiores. En una alta proporción de casos la radiografía de tórax es normal. c) Baciloscopia y cultivo de esputo. d) Citología de esputo. e) Electrocardiograma. Puede aportar datos sobre la existencia de cardiopatías hemoptoizantes, hipertensión pulmonar, hipertensión arterial, etc. 2. Pruebas dirigidas. Se deben realizar cuando los anteriores estudios no han permitido diagnosticar la etiología de la hemoptisis. a) Broncoscopia (BF). La finalidad de esta técnica es el diagnóstico etiológico y la localización del sangrado. Está indicada de forma urgente en la hemoptisis masiva, y de forma electiva en los siguientes casos: 1) hemoptisis con alteraciones en la radiografía de tórax de etiología no conocida; 2) hemoptisis clínicamente significativa en pacientes mayores de 40 años, especialmente si son fumadores; y 3) hemoptisis de más de una semana de duración. En los casos en los que en la radiografía de tórax existe una lesión localizada la rentabilidad diagnóstica de la BF es del 80%, mientras que en aquellos en los que la radiografía es normal o con lesiones difusas, la rentabilidad diagnóstica es menor. En pacientes con hemoptisis leve, autolimitada, no recidivante, con radiografía de tórax normal, se podría optar por una pauta de observación, aunque la etiología no esté aclarada. b) TAC torácica. Cuando la BF no ha sido diagnóstica se debe realizar una tomografía axial computarizada, si es posible de alta resolución, ya que permite diagnosticar mejor ciertas entidades hemoptoizantes como bronquiectasias y malformaciones arteriovenosas. Aunque es poco útil durante el sangrado, porque la sangre aspirada puede conducir a interpretaciones erróneas, una vez pasado el episodio agudo esta técnica es muy útil para el diagnóstico de lesiones periféricas no visibles en la radiografía ni la BF, pudiendo servir de guía para una segunda BF con toma de muestras. c) Otras pruebas. c.1. En aquellos casos en que la historia clínica sugiera tromboembolismo pulmonar (TEP) como causa de la hemoptisis, está indicada la realización de las pruebas necesarias para descartarlo (gammagrafía de perfusión, doppler de miembros inferiores, etc). c.2. Cuando la sospecha clínica orienta hacia una cardiopatía, puede estar indicado realizar un ecocardiograma. c.3. Si se sospecha malformación arteriovenosa o en algunos casos de hemoptisis masiva (v. sec. IV.B.3) hay que realizar arteriografía pulmonar.

IV. TRATAMIENTO
A) Hemoptisis no masiva. El tratamiento es el de la enfermedad causante si se conoce: 1) si se trata de un TEP hay que iniciar anticoagulación de forma urgente; 2) si se sospecha infección se debe instaurar tratamiento antibiótico; 3) si existen trastornos de la hemostasia se deben corregir; etc. En la hemoptisis moderada conviene mantener al paciente en observación durante un tiempo prudencial, e incluso valorar su ingreso según la cuantía de la hemoptisis y la situación de base del paciente. Está indicado el tratamiento con antitusígenos (Codeisan ® 30 mg, 1 comp./6-8 h) en caso de que la tos condicione la persistencia del sangrado. Se debe recomendar reposo en decúbito sobre el lado del que procede el sangrado, si se conoce o se sospecha por la radiografía. En los pacientes con compromiso gasométrico previo o en los que lo origina el sangrado se debe instaurar oxigenoterapia.

B) Hemoptisis masiva. Se trata de una situación urgente que requiere una evaluación y tratamiento precoces. La valoración diagnóstico-terapéutica (v. fig. 2) debe realizarse de forma conjunta por neumólogo, cirujano torácico e intensivista. Los objetivos prioritarios son el control de la vía aérea, mantener una adecuada oxigenación y conseguir la estabilización hemodinámica; otros objetivos son valorar medidas terapéuticas iniciales para disminuir el sangrado, localizar el mismo, determinar la etiología y valorar los pacientes candidatos a cirugía.

1. Control de la vía aérea y hemodinámico. El paciente debe ser trasladado a una UCI, donde se pueda realizar una intubación electiva si hay riesgo de asfixia. Se debe cuantificar cronológicamente la tasa de sangrado y realizar un soporte hemodinámico como en otras situaciones de hipovolemia. 2. Medidas terapéuticas iniciales. Se deben tomar las mismas medidas generales que en cualquier hemoptisis y además mantener al paciente en dieta absoluta. 3. Localización del punto de sangrado. a) Broncoscopia. Es claramente la técnica de elección inicial para este fin. Durante el sangrado activo la probabilidad de localización es mayor. Permite además aplicar tratamientos locales para intentar el control del sangrado (v. sec. IV.B.4). Si no se consigue localizar el punto de sangrado, se deben repetir nuevas exploraciones hasta conseguirlo o realizar otras técnicas diagnósticas. b) Arteriografía bronquial y pulmonar. Cuando la broncoscopia falla en la localización, se debe realizar una arteriografía para buscar el vaso sangrante y embolizarlo en el mismo procedimiento. Por su utilidad terapéutica se puede emplear también después de la localización por broncoscopia. 4. Tratamiento local endoscópico. Debe emplearse sin que implique retrasar otros tratamientos, ya que no está totalmente demostrada su eficacia. Consiste en la instilación bronquial de: 1) suero salino helado; 2) agentes vasoconstrictores (adrenalina tópica 1:20.000); y 3) coagulantes tópicos. 5. Bloqueo endobronquial. Se realiza mediante taponamiento con balón de Fogarty a través del broncoscopio o con tubo endotraqueal de doble luz. 6. Embolización arterial. Se realiza una vez localizado el punto de sangrado por arteriografía en el mismo acto. Está indicada en: 1) pacientes no quirúrgicos con sangrado a pesar de tratamiento conservador; y 2) pacientes quirúrgicos, para estabilizarlos clinicamente hasta que pueda realizarse una cirugía electiva.

7. Cirugía. La resección es el tratamiento definitivo, pero inicialmente se deben intentar siempre medidas conservadoras. Se debe individualizar el riesgo-beneficio en cada paciente. Sus indicaciones son: 1) cirugía urgente, en hemoptisis masiva incontrolable, lateralizada, que no responde a otras medidas; y 2) cirugía electiva, en hemoptisis masiva en la que se ha estabilizado el sangrado y la situación general. Las contraindicaciones absolutas son: 1) hipoxemia basal; 2) retención de CO2; 3) escasa reserva pulmonar; 4) disnea de reposo o de mínimos esfuerzos; 5) enfermedad pulmonar bilateral; 6) resección técnicamente no posible; 7) no localización del sangrado; y 8) supervivencia estimada de la enfermedad causal menor de 6 meses. 8. Otros tratamientos. En situaciones especiales se podría usar: 1) radioterapia externa (p. ej.: carcinoma broncogénico, aspergilosis); 2) láser ND-YAD a través de broncoscopia, en tumores endobronquiales; y 3) colapsoterapia mediante neumotórax terapéutico.

BIBLIOGRAFIA
- De Miguel E, Alfaro JJ. Hemoptisis. En: Martín Escribano P, López Encuentra A. Pautas de Práctica Clínica en Neumología (Algoritmos clínicos y procedimientos). Madrid: IDEPSA, 1996. - Roig J, Llorente JL, Ortega FJ, Orriols R, Segarra A. Normativa sobre el manejo de hemoptisis amenazante. Recomendaciones SEPAR. Barcelona: Doyma, 1994. - De Miguel E, Guerra JL, Nuñez M, Sánchez Y, Roca R, García E. Embolización terapéutica de las arterias bronquiales. Arch Bronconeumol 1988; 24 (supl): 59. - Thompson AB, Teschler H, Rennard S. Pathogenesis, evaluation and therapy for massive hemoptysis. Clin Chest Med 1992; 13: 69-82.

Derrame pleural
Antonia Galán Dávila. Neumología Carmen Díaz Pedroche. Medicina Interna Manuel Rodrigo Garzón. Neumología

I. CONCEPTO
El espacio pleural normalmente contiene menos de 14 ml de líquido. Un incremento en esta cantidad es lo que se denomina derrame pleural (DP), y se produce cuando la velocidad de formación supera a la de absorción. Clásicamente los DP se clasifican en trasudados y exudados. Un trasudado se forma cuando están alterados factores sistémicos que influyen en la formación o absorción del líquido pleural. En contraste, en un exudado están implicados trastornos en la superficie pleural, los capilares o los linfáticos locales.

II. ETIOLOGIA (v. tabla I) III. APROXIMACION DIAGNOSTICA
En el diagnóstico del DP se deben seguir una serie de pasos secuenciales (v. fig. 1), aunque cada caso debe ser individualizado.

A) Anamnesis y exploración física. La síntomatología de un paciente con DP está en muchas ocasiones relacionada con el proceso subyacente; en otras, sin embargo, es debido al propio DP que puede originar compromiso de la mecánica respiratoria o alteración en el intercambio gaseoso, y como consecuencia de ello aparecer tos seca y disnea. Con frecuencia el paciente refiere dolor torácico de características pleuríticas. En la exploración se ausculta disminución del murmullo vesicular y de la transmisión de las vibraciones vocales (hipofonía).

B) Pruebas complementarias. 1. Estudios de imagen. a) Radiografía de tórax. En la mayoría de los casos la radiografía de tórax permite diagnosticar y localizar la mayoría de los derrames mayores de 500 ml. Tanto en la proyección posteroanterior (PA) como en la lateral, el líquido pleural libre se suele manifestar como una opacidad homogénea de contorno superior cóncavo, más alta en el plano lateral que en el medial, lo que se conoce como menisco pleural. También puede adoptar morfología subpulmonar, con convexidad superior paralela a la del hemidiafragma, simulando un diafragma elevado; así como otras disposiciones atípicas: interlobar, mediastínica, etc. Cuando existe gran cantidad de líquido, el mediastino puede estar desplazado hacia el lado contrario, de hecho, si el DP ocupa todo un hemitórax sin desplazamiento contralateral del mediastino hay que sospechar que existe un colapso previo en el pulmón subyacente (el carcinoma broncogénico es la causa más frecuente de este signo). La proyección en decúbito ipsilateral está indicada para confirmar la existencia de líquido libre si: 1) existen hallazgos equívocos en las proyecciones PA y lateral; 2) siempre que uno o ambos hemidiafragmas estén elevados sin otra causa que lo justifique (para descartar derrame subpulmonar); y 3) cuando se sospecha patología parenquimatosa (en este caso puede ser mejor el decúbito contralateral). b) Otras técnicas de imagen. Cuando se necesitan técnicas adicionales para el diagnóstico o la localización del DP o para guiar una toracocentesis, la técnica de elección es la ecografía (100% de sensibilidad en DP mayores de 100 ml). En casos en los que se quiera tener una información más detallada sobre el espacio pleural y las estructuras intratorácicas la tomografía axial computarizada es incluso superior a la ecografía. 2. Toracocentesis diagnóstica (TD). Una vez diagnosticado el DP, el primer paso en la determinación de su etiología es diferenciarlo en exudado o trasudado; para ello, se dispone de la a namnesis, la exploración física y la toracocentesis diagnóstica (TD).
En cuanto a ésta última, no existen contraindicaciones absolutas para realizarla y es una técnica factible siempre que el grosor del DP en la radiografía en decúbito lateral sea superior a 1 cm

(v. cap. 2). Las determinaciones habituales en el líquido pleural

se muestran en la tabla II.

No siempre es necesario realizar una TD, así en los DP pequeños después de cirugía torácica, abdominal o en el postparto, está indicado un período de observación. En pacientes con clínica clara de insuficiencia cardíaca sólo se recomienda realizar TD si el DP es unilateral o de cuantía muy distinta en ambos hemitórax, o cuando el paciente tiene dolor pleurítico o fiebre. Estos criterios se pueden hacer extensivos al DP asociado al síndrome nefrótico o a la descompensación hidrópica en la

hepatopatía. Existen una serie de criterios bioquímicos que permiten diferenciar los exudados de los trasudados, siendo los más usados los de Light. Se considera exudado el líquido pleural (LP) que cumple alguno de los siguientes criterios: cociente proteínas en LP /proteínas en suero > 0,5; cociente LDH en LP /LDH en suero > 0,6; y LDH en LP > 2/3 del límite superior normal en suero. En aquellos casos en los que clínicamente se sospecha trasudado y según los criterios de Light se comportan como exudado (DP de la insuficiencia cardíaca tratada con diuréticos) es conveniente evaluar el DP siguiendo otros parámetros. Así se consideran criterios de exudado: albúmina en suero menos albúmina en LP < 1,2 g/dl, cociente bilirrubina en LP/suero > 0,6 y colesterol en LP > 50 mg/dl (este último criterio es el que ha demostrado mayor exactitud diagnóstica en nuestro medio). Si el DP es un trasudado no son necesarios otros estudios, dado que los datos de la historia clínica suelen permitir el diagnóstico (v. tabla I). Si el LP no es un trasudado está indicada una investigación etiológica más extensa, que puede estar orientada por determinadas características del mismo:

a) Hemotórax. Siempre que el LP tenga aspecto hemático conviene realizar un hematócrito del mismo. Si es > 50% del sanguíneo se trata de un hemotórax, que suele ser traumático o yatrogénico. b) Quilotórax y pseudoquilotórax. Ante un DP turbio o lechoso se plantean tres posibilidades: quilotórax, pseudoquilotórax y empiema. En los dos primeros la turbidez es debida a altas concentraciones de lípidos, mientras que en el empiema se debe a la suspensión de leucocitos; por lo que tras centrifugar la muestra, sólo en el empiema queda un sobrenadante claro. El quilotórax es el acúmulo de quilo en el espacio pleural debido a la disrupción del conducto torácico o de un vaso linfático importante. El pseudoquilotórax es el acúmulo de concentraciones altas de colesterol y/o complejos lecitín-globulina en un DP de larga evolución. Es importante distinguir estos dos tipos de derrame porque su pronóstico y tratamiento son radicalmente distintos; para ello conviene analizar el colesterol y los triglicéridos. Cuando la cifra de triglicéridos es mayor de 110 mg/dl, con colesterol normal o bajo, probablemente se trata de un quilotórax; si es menor de 50 mg/dl el paciente no tiene un quilotórax. Algunos pseudoquilotórax tienen niveles de triglicéridos mayores de 110 mg/dl pero normalmente el colesterol es mayor de 200 mg/dl. En caso de duda, la existencia de quilomicrones en el quilotórax lo diferencia del pseudoquilotórax. No todos los quilotórax tienen aspecto lechoso, en algunas ocasiones son sólo turbios o hemáticos, por lo que siempre que se dé alguna de estas circunstancias conviene cuantificar los triglicéridos en el líquido pleural. c) DP paraneumónico y empiema. El DP paraneumónico es el asociado a neumonía, absceso de pulmón o bronquiectasias, y se dice que está complicado cuando no se puede resolver sin drenaje endotorácico. El empiema se define como un DP purulento. Ante cualquiera de las dos situaciones se debe solicitar una tinción de Gram, baciloscopia y cultivo para aerobios, anaerobios y micobacterias, así como para hongos si está clínicamente indicado. En los derrames paraneumónicos es fundamental analizar también pH, glucosa y LDH en LP. Estos datos junto a la radiografía de tórax

permiten una clasificación en 7 subgrupos con distinto tratamiento (v. tabla III).

d) Otras situaciones. Cuando no se puede encuadrar el DP en ninguno de los grupos previos otros datos del LP pueden orientar el diagnóstico: d.1. Amilasa. Por encima del límite superior normal en suero, se encuentra sobre todo en DP de causa pancreática (pseudoquistes, pancreatitis, etc), en casos de perforación esofágica y en algunos DP malignos. d.2. Glucosa. Si es < 60 mg/dl, las etiologías más probables son: paraneumónico, maligno, tuberculoso o asociado a artritis reumatoide. La mayoría de las veces se acompaña de pH bajo y LDH elevada; cuando esta relación no se mantiene hay que sospechar un error de laboratorio. En los DP malignos un pH < 7,30 y glucosa < 60 mg/dl implica peor pronóstico. d.3. Celularidad. 1) Hematíes. Cuando presenta más de 100.000/mm 3 de hematíes o el hematócrito es >1%, las etiologías más frecuentes son neoplasia, traumatismo y tromboembolismo pulmonar. 2) Leucocitos. El predominio de neutrófilos refleja la presencia de inflamación aguda; un gran predominio de linfocitos obliga a descartar tuberculosis o neoplasia, aunque no es específico de estas etiologías. La eosinofilia en LP (> 10% de eosinófilos) se debe la mayoría de las veces a aire o sangre en el espacio pleural, aunque también se puede ver en el DP paraneumónico, parasitosis, DP asbestósico benigno, secundario a fármacos e idiopático. 3) La presencia de células atípicas en la citología es diagnóstica de neoplasia; si la citología no permite diferenciar la estirpe se debe realizar biopsia pleural cerrada. d.4. Interferón gamma. Se debe solicitar cuando existe sospecha de derrame tuberculoso. Cuando es > 3,7 UI/ml con clínica sugerente permite el diagnóstico de tuberculosis (sensibilidad del 99% y especificidad del 98%). En nuestro medio ha demostrado una rentabilidad diagnóstica superior al ADA. Tiene utilidad clínica en aquellos pacientes en los que no se crea indicada la realización de técnicas diagnósticas más agresivas. 3. Pruebas dirigidas. a) TAC o ecografía abdominal. Debe realizarse si existe clínica abdominal o la amilasa en LP está elevada. b) Broncoscopia. Se debe realizar en la primera fase del estudio ante la sospecha de lesión endobronquial (p. ej.: cuando en la radiografía de tórax se sospecha atelectasia previa al derrame o existen síntomas bronquiales como hemoptisis, etc), o cuando hay lesiones parenquimatosas en la radiografía de tórax. Si no existen lesiones en la radiografía pero se demuestran en la TAC, hay que valorar la realización de una broncoscopia dirigida hacia la zona anormal. c) Gammagrafía pulmonar. Se debe realizar ante la sospecha clínica de tromboembolismo pulmonar o en sujetos con factores de riesgo para el mismo con DP de reciente aparición, que ocupa menos del 30% del hemitórax, sin etiología evidente después de una evaluación inicial. d) Otras pruebas: baciloscopia en esputo, Mantoux, mamografía, biopsia de adenopatías, etc. 4. Biopsia pleural cerrada. Si la etiología del exudado sigue siendo desconocida está indicada la realización de una biopsia pleural cerrada, que si no es diagnóstica se puede repetir. Se deben tomar muestras para estudio microbiológico e histológico.Tiene una alta rentabilidad para el diagnóstico de tuberculosis, alcanzando una sensibilidad del 50 al 80% con la primera muestra y del 90% con tres. La demostración de granulomas en pleura, incluso sin presencia de bacilos ácido-alcohol

resistentes, se considera diagnóstico de tuberculosis. El cultivo microbiológico aumenta la sensibilidad. En los DP neoplásicos la rentabilidad en una primera biopsia pleural es baja (sensibilidad del 40% y especificidad del 100%), alcanzando una sensibilidad del 70% con tres biopsias y del 80 al 90% combinada con la citología. Las complicaciones y contraindicaciones de la biopsia pleural cerrada se recogen en la tabla IV.

5. Toracoscopia o toracotomía. En los casos que permanezcan sin diagnóstico se debe valorar toracoscopia o incluso toracotomía, ya que permite una visualización directa y la toma de muestras amplias de las superficies pleurales. Se puede plantear una pauta de observación especialmente en pacientes clínicamente estables, afebriles, que no han perdido peso, en los que el derrame ocupa menos de medio hemitórax y tiene < 95% de linfocitos (ya que en este contexto la tuberculosis y las neoplasias son menos probables).

IV. TRATAMIENTO
El tratamiento del DP es el de la causa que lo provoca, y sólo en determinadas situaciones está indicada una actuación específica sobre el mismo. Estas situaciones son:

A) DP acompañado de disnea importante. Se debe realizar toracocentesis evacuadora, pudiendo extraerse un máximo de 1.500 ml si no se mide presión intrapleural (o hasta que descienda a -20 cmH 2O, si se está midiendo). La técnica se debe suspender siempre que aparezcan síntomas (disnea, tos, dolor, etc). Cuando el causante de la disnea es un DP maligno, especialmente en pacientes que no son candidatos a quimioterapia o en los que esta no ha permitido controlar el DP, puede estar indicada la pleurodesis química, demostrando previamente que el paciente mejora tras una toracocentesis evacuadora. La pleurodesis química puede estar indicada también en algunos casos de DP benignos (p. ej., derrame importante con características de trasudado recidivante secundario a hepatopatía).

B) DP paraneumónico complicado y empiema (v. tabla III). Requieren la colocación de drenaje endotorácico tan pronto como sean diagnosticados (salvo en el caso de que exista lesión endobronquial que obstruya un bronquio principal en que está contraindicado). La demora en este tratamiento favorece la loculación, que obliga a la instilación de fibrinolíticos intrapleurales (uroquinasa o estreptoquinasa). Cuando estas técnicas no controlan el DP puede ser necesario recurrir a la decorticación.

C) Hemotórax. Su tratamiento de elección es el drenaje con tubo de tórax que permite cuantificar el sangrado y disminuye la incidencia de fibrotórax. Si el sangrado es mayor de 200 ml/h se debe valorar toracotomía.

D) Quilotórax. Los objetivos de su tratamiento deben ser: 1) mejorar la disnea evacuando quilo (mediante tubo de tórax o derivación pleuroperitoneal); 2) disminuir su formación, con dietas donde las grasas sean triglicéridos de cadena media ; y 3) prevenir la desnutrición, especialmente cuando se trata con tubo de tórax, estando indicada la hiperalimentación iv.

BIBLIOGRAFIA
- Light RW. Pleural diseases, 3.ª ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1995. - Felson B. Radiología torácica, 2.ª ed. Barcelona: Editorial científico-médica, 1994. - Villena V, Nieto MA. Derrame pleural. En: Martin Escribano P, López Encuentra A (eds). Pautas de Práctica Clínica en

Neumología (Algoritmos clínicos y procedimientos). Madrid: IDEPSA, 1996. - Bartter T, Santarelli R, Akers S, Pratter M. The evaluation of pleural effusion. Chest 1994; 106: 1.209-1.214. - Villena V, Echave-Sustaeta J, López Encuentra A, de Pablo A, Martin Escribano P, Yubero L. Different criteria in distinguishing between pleural transudates and exudates. Eur Respir J 1994; 7: 471s. - Villena V, López Encuentra A, Echave-Sustaeta J, Martín Escribano P, Ortuño de Solo B, Estenoz Alfaro J. Interferón gamma in 388 inmunocompromised and inmunocompetent patients for diagnosing pleural tuberculosis. Eur Respir J 1996.

Enfermedad tromboembólica venosa
José Ramón Donado Uña. Neumología Mª Soledad Acedo Gutiérrez. Medicina Interna María Casado López. Neumología Bajo el nombre de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) se agrupan la trombosis venosa profunda (TVP) y su complicación más grave e importante, el tromboembolismo pulmonar (TEP), que consiste en la migración hacia territorio vascular pulmonar de un trombo formado en el sistema venoso, con oclusión de las arterias pulmonares. Ambos procesos están íntimamente relacionados; alrededor de un 30-50% de los pacientes con TVP demostrada presentan un TEP clínicamente silente y en un 70% de los pacientes con TEP se demuestra una TVP. La ETV es una enfermedad frecuente, potencialmente mortal e infradiagnosticada. Sólo un tercio de los casos son diagnosticados correctamente premortem y menos del 50% de las sospechas clínicas de TEP se confirman con posterioridad. La ETV predomina discretamente en el sexo masculino. Su incidencia aumenta con la edad hasta alcanzar un máximo en la séptima década de la vida. El TEP es más frecuente en el pulmón derecho y en los lóbulos inferiores, y es de localización múltiple en más de la mitad de los pacientes (57%).

I. ETIOPATOGENIA
Un trombo venoso se origina por un acúmulo de plaquetas y fibrina en la pared de una vena, generalmente alrededor de las válvulas venosas. Este trombo puede ser disuelto por el sistema trombolítico sin dejar secuelas, organizarse incorporándose a la pared venosa originando una incompetencia valvular venosa o bien desprenderse como émbolo. La formación del trombo se ve favorecida en presencia de la clásica tríada de factores de riesgo: estasis venoso, alteración de la íntima vascular e hipercoagulabilidad. Existen muchas situaciones clínicas en las que estos factores están presentes en mayor o menor medida (v. tabla I). El origen del émbolo se demuestra sólo en el 53% de las necropsias. Un 2,8% procede del territorio de la vena cava superior (frecuente en drogadictos por vía intravenosa y pacientes con catéteres o dispositivos intravasculares). Un 3,2% se origina en el corazón derecho: aurícula derecha (sobre todo si está dilatada y en casos de fibrilación auricular crónica), válvula tricúspide (en casos de endocarditis) y ventrículo derecho (en casos de infarto de miocardio). El 94% restante se forma en el territorio venoso dependiente de la vena cava inferior: las venas pélvicas (sobre todo en el embarazo y cirugía o traumatismos pélvicos) y principalmente el sistema venoso profundo de las extremidades inferiores. El sector proximal de éstas (venas ilíacas, femorales y poplíteas) es la mayor fuente embolígena (80% de todos los TEP). El sector distal (venas de la pantorrilla) es la localización más frecuente de TVP, aunque embolizan con mucha menor frecuencia y el 80% se resuelven sin tratamiento; sin embargo, un 20-25% progresan proximalmente si no se tratan.

Las principales consecuencias respiratorias de la oclusión aguda de las arterias de la circulación pulmonar son: 1) alteración en la relación ventilación/perfusión (V/Q) por aumento del espacio muerto alveolar; 2) broncoconstricción refleja secundaria; 3) hiperventilación; y 4) hipoxemia. Con posterioridad se produce una pérdida local de surfactante con aparición de atelectasia y edema. Cuando la oclusión es completa puede aparecer un infarto pulmonar. Esto sólo ocurre en el 10% de los casos, ya que el pulmón posee doble vascularización que con frecuencia evita la isquemia completa. Por otro lado, las consecuencias cardiovasculares se derivan de la disminución del lecho vascular pulmonar con aumento de las resistencias arteriales pulmonares, apareciendo una sobrecarga aguda del ventrículo derecho, que si es importante puede dar lugar a un bajo gasto cardíaco. El sistema fibrinolítico endógeno puede disolver el émbolo sin secuelas; en el resto de los casos el

trombo se organiza y recanaliza. Si esto no sucede puede originar hipertensión pulmonar secundaria.

II. APROXIMACION DIAGNOSTICA
A) Trombosis venosa profunda. 1. Anamnesis y exploración física. Ambas son inespecíficas. Más del 50% de las TVP son asintomáticas. Del resto, menos de un tercio aparecen con el síndrome clásico de edema, calor, enrojecimiento y dolor de la pantorrila a la dorsiflexión del pie (signo de Homans). Además, esta tríada es poco específica, y en sólo un 20-30% de los pacientes con estos síntomas se confirma una TVP en la flebografía. 2. Pruebas complementarias. a) Datos de laboratorio. Ninguna prueba de laboratorio es diagnóstica de TVP. La concentración plasmática de dímeros D, un producto de degradación de la fibrina, se eleva en pacientes con TVP. Su determinación mediante ELISA presenta una sensibilidad del 90-95% en el diagnóstico de TVP, pero con muy baja especificidad. Su utilización combinada con técnicas de imagen no invasivas (pletismografía o ecografía) permite evitar exploraciones complementarias pero no reduce costes, por lo que su uso clínico es limitado por el momento. b) Flebografía isotópica. Se realiza mediante la inyección de un material marcado con un isótopo radioactivo en el sistema venoso de la pierna. Se puede hacer un estudio morfológico del sistema venoso previo a la gammagrafía pulmonar introduciendo albúmina marcada con 99mTc. Su rentabilidad diagnóstica es limitada y ha sido claramente desplazada por otros métodos diagnósticos. Otra técnica es la inyección de fibrinógeno marcado con 125I, que se incorpora a los trombos en formación. Su lectura se retrasa 24-72 horas, no detecta trombos ya formados y no es útil en pacientes tratados con heparina, por lo que tampoco se utiliza de forma habitual. c) Tomografía axial computarizada y resonancia magnética nuclear. La TAC es especialmente útil en el diagnóstico de TVP localizadas en abdomen y pelvis, donde se muestra incluso superior a la flebografía. Recientemente la RMN ha demostrado una sensibilidad y especificidad del 100% y 96% respectivamente en el diagnóstico de TVP proximal. Sin embargo, su disponibilidad limitada, coste elevado y escasa experiencia acumulada limitan su uso clínico por el momento. d) Estudios no invasivos de TVP en extremidades inferiores. La pletismografía de impedancia es una técnica basada en el principio de que la oclusión de una vena mediante un manguito de presión aplicado externamente eleva el volumen sanguíneo de la extremidad, lo que provoca cambios en su impedancia eléctrica detectables mediante electrodos aplicados en la pierna. Estos cambios de impedancia son menores en extremidades con TVP, en las que el flujo venoso ya está previamente elevado. Es una técnica sencilla, barata, portátil, fácilmente repetible y con elevada sensibilidad y especificidad (v. tabla II). No detecta correctamente trombos no oclusivos, no distingue entre compresiones vasculares y extravasculares, y tiene limitaciones en pacientes con presión venosa elevada o vasoconstricción (TVP previa, insuficiencia cardíaca, hipotensión, enfermedad arterial grave, bajas temperaturas, etc). Su uso no está muy extendido en nuestro país. La ecografía modo B en tiempo real permite la visualización directa del sistema venoso. Se puede complementar con una ecografía doppler que detecta alteraciones en el flujo venoso. La utilización conjunta de ambas técnicas se denomina ecografía duplex. El signo ecográfico más específico de TVP es la ausencia de colapso venoso tras la compresión externa con el transductor; otros signos son la visualización directa del trombo o de la distensión venosa producida por el mismo. La ecografía es también portátil, repetible y de gran sensibilidad y especificidad (v. tabla II), aunque es más cara y compleja en su interpretación que la pletismografía. Es capaz de diferenciar entre TVP agudas y evolucionadas y puede revelar diagnósticos alternativos (aneurisma, hematoma, absceso, adenopatías, derrame articular, quiste de Baker, etc), pero también presenta dificultades diagnósticas en pacientes obesos, con extremidades edematosas y distensión venosa previa.

Ambas técnicas son muy útiles para valorar TVP sintomáticas en el territorio femoral o poplíteo, pero ninguna detecta de forma adecuada TVP de la pantorrilla y su sensibilidad es muy inferior en pacientes asintomáticos. Un diagnóstico positivo es útil para tomar decisiones clínicas; sin embargo, un resultado negativo en presencia de una posibilidad clínica indeterminada o alta exige descartar TVP por otras técnicas. En el resto de los casos está indicada la repetición del estudio en unos días y si persiste negativo, hay que observar al paciente sin tratamiento anticoagulante. e) Flebografía radiológica. Es el método diagnóstico definitivo utilizado como referencia para el resto de técnicas. Consiste en la introducción retrógrada en el sistema venoso de la extremidad inferior de 100-150 ml de contraste yodado por una vena del dorso del pie. Muestra la morfología del sistema venoso y localiza el trombo, su extensión y puede diferenciar incluso su antigüedad. Es una técnica invasiva, cara y no repetible de forma inmediata. Se reserva para los casos en los que se sospeche una TVP distal, en los que el resto de las técnicas son menos sensibles, y en general para las situaciones en las que se requiera un diagnóstico de seguridad. En un 18-22% de los casos presenta efectos secundarios menores como dolor y edema local, náuseas y vómitos, mareo, reacciones cutáneas, etc. La prueba además no está exenta de complicaciones: anafilaxia, nefrotoxicidad e incluso TVP inducida por contraste (2-8% de los casos).

B) Tromboembolismo pulmonar. 1. Anamnesis y exploración física. No hay ningún dato clínico o de la exploración física diagnóstico de TEP (v. tabla III). Las manifestaciones clínicas más frecuentes son disnea, dolor pleurítico y taquipnea, de las que al menos una de ellas está presente en el 97% de los casos. La mayoría de los pacientes presentan uno de estos tres grandes síndromes: disnea inexplicable, manifestaciones de infarto pulmonar (dolor pleurítico, tos, hemoptisis y alteraciones radiológicas) y síncope o shock (que suele asociarse a TEP masivo).

2. Pruebas complementarias. a) Estudios básicos. 1) Datos de laboratorio. La analítica básica muestra datos inespecíficos: leucocitosis, elevación de enzimas tisulares (LDH, CK) y aumento moderado de la velocidad de sedimentación globular. La gasometría arterial basal generalmente presenta hipoxemia (el 81% de los pacientes presenta pO 2 por debajo de 80 mmHg), hipocapnia (pCO 2 menor de 35 mmHg en el 51% de los casos) o aumento del gradiente alvéolo-arterial de O 2 (superior a 20 mmHg en el 89% de los casos). Una gasometría normal no excluye el diagnóstico de TEP. Sin embargo, cuando el gradiente está elevado, el grado de alteración se correlaciona con la gravedad del TEP, medida en términos de presión media en arteria pulmonar y número de defectos de perfusión en la gammagrafía. 2) Radiografía de tórax. Rara vez es normal; los hallazgos más frecuentes (v. tabla III) son atelectasias, derrame pleural, infiltrados pulmonares y elevación de un hemidiafragma. 3) Electrocardiograma. Las alteraciones inespecíficas en segmento ST u onda T (v. tabla III) son los hallazgos más frecuentes. El típico patrón de cor pulmonale agudo SI-QIII-TIII sólo aparece en el 11% de los casos. Ningún dato del electrocardiograma o de la radiografía de tórax es diagnóstico de TEP, aunque pueden sugerirlo. Ambas exploraciones sirven fundamentalmente para demostrar otras enfermedades (neumonía, infarto de miocardio, etc) que puedan explicar el cuadro clínico del enfermo. b) Ecocardiograma. Aunque rara vez muestra trombos en cavidades derechas o arteria pulmonar, puede sugerir el diagnóstico si demuestra una sobrecarga aguda de corazón derecho (dilatación o hipoquinesia de ventrículo derecho, insuficiencia tricuspídea, desviación del tabique interventricular hacia ventrículo izquierdo). Dado que la exploración puede ser normal incluso en pacientes con TEP masivo, su realización está indicada únicamente en pacientes con importante inestabilidad hemodinámica, principalmente para descartar otros diagnósticos. c) Gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión (V/Q). En primer lugar se debe realizar una gammagrafía de perfusión, inyectando en una vía periférica macroagregados de albúmina marcados con 99 Tc, que son atrapados temporalmente por las arteriolas del pulmón donde son posteriormente degradados. Una gammagrafía de perfusión normal excluye con seguridad el diagnóstico de TEP. Sin embargo, cualquier patología pulmonar puede disminuir el flujo pulmonar hacia las zonas afectadas. Por ello, si la gammagrafía de perfusión demuestra alguna alteración se debe realizar una gammagrafía de ventilación, haciendo inhalar al paciente un gas radioactivo ( 133 Xe, 127 Xe o 81mKr) o un radioaerosol de DTPA marcado con 99Tc. Ninguna de estas técnicas presenta complicaciones ni efectos secundarios importantes. Ambas exploraciones deben ser valoradas conjuntamente con la radiografía de tórax y deben informarse clasificando el caso como: 1) normal; ó 2) de probabilidad alta, indeterminada, baja o muy baja (v. tabla IV).

d) Arteriografía pulmonar. Es la técnica utilizada como referencia para el diagnóstico de TEP. Consiste en la visualización radiológica de la morfología de la circulación pulmonar mediante la inyección de un contraste intravenoso a través de un catéter introducido por vía femoral, cuya punta se coloca en la rama principal de la arteria pulmonar. Si se dispone de gammagrafía previa, se deben cateterizar de forma selectiva las ramas de las zonas correspondientes a los defectos de perfusión. Los únicos signos radiológicos diagnósticos de TEP son la visualización del defecto de repleción que provoca el émbolo o la amputación del vaso cuando la obstrucción es total. Las principales limitaciones de la técnica son su disponibilidad y las dificultades que presenta su interpretación. A pesar de utilizarse como referencia, en un 0,6% de los casos con arteriografía normal se encuentra un TEP en la necropsia. Un 5% de los pacientes presenta complicaciones (reacciones alérgicas, nefrotoxicidad, arritmias), aunque la mortalidad es menor del 0,5%. e) TAC torácico helicoidal. Es una alternativa a la gammagrafía y arteriografía pulmonares. Debe tenerse en cuenta que puede no detectar émbolos distales

III. PROFILAXIS
La profilaxis adecuada de la TVP en el paciente quirúrgico evita el 66% de los casos y el 50% de los TEP; por ello se puede considerar el mejor tratamiento de la ETV. Es vital identificar los pacientes con factores de riesgo (v. tabla I) y valorar el grado

del mismo para adoptar las medidas profilácticas adecuadas. Las medidas disponibles son:

A) Métodos físicos. Persiguen disminuir el estasis venoso. Los métodos son: 1. Medidas generales. Consisten en la movilización precoz (la más importante), evitar posturas que flexionen las venas de las regiones inguinal y poplítea (sedestación), el drenaje postural con elevación de los pies de la cama y pequeños ejercicios de contracción de los músculos de la pantorrilla. 2. Compresión neumática intermitente. Consiste en el uso de manguitos neumáticos que aplican distintas presiones sobre cada zona de las extremidades inferiores de forma secuencial, 15 segundos cada minuto, aumentando la velocidad del flujo venoso y favoreciendo la actividad fibrinolítica. Su eficacia se ve contrarrestada por la infraestructura y dedicación que precisa, por lo que su uso es restringido. 3. Medias elásticas de compresión. Es el método más utilizado por su sencillez. Actúan proporcionando una compresión decreciente en la extremidad, que aumenta la velocidad del flujo venoso. No son eficaces si la compresión es uniforme. Están contraindicadas en extremidades isquémicas.

B) Tratamiento farmacológico. Intenta impedir la formación del trombo interfiriendo el proceso biológico de la coagulación. Para ello se utiliza: 1. Heparina no fraccionada (HNF). Se administra en dosis fijas de 5.000 UI de heparina cálcica cada 8-12 horas de forma subcutánea, sin necesidad de controles analíticos, comenzando 2 horas antes de la cirugía si es el caso. Reduce la incidencia de TVP en un 68% y la mortalidad por TEP en un 64% de los casos, sin complicaciones importantes. En la cirugía de cadera se debe usar en dosis ajustadas para lograr un tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) de 1,3 veces el control. 2. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Son fragmentos de heparina de peso molecular inferior a 8.000 dalton, obtenidos por depolimerización química o enzimática de la heparina convencional. Se han mostrado más eficaces que la HNF tanto en dosis fijas como ajustadas, reduciendo en mayor medida la incidencia de ETV. Además presentan menor riesgo hemorrágico e inducen menos trombopenia. Se utilizan en dosis única diaria subcutánea y no precisan control analítico ya que no alteran el tiempo de protrombina ni el TTPa. Por todo ello constituyen el método de elección en la profilaxis de la ETV. Las más utilizadas son nadroparina (Fraxiparina ®), enoxaparina (Clexane ®) y dalteparina (Fragmin ®). 3. Otros fármacos. Los antiagregantes no previenen la TVP. La hirudina se ha mostrado superior a la HNF, pero aún no está comercializada. En la tabla V figuran las pautas y dosis recomendadas para cada categoría de riesgo. En pacientes con elevado riesgo de sangrado sin posibilidad de aplicar medidas mecánicas (p.ej., politraumatismos con fracturas de extremidades inferiores), se aconseja la colocación de un filtro de cava transitorio. La duración de la profilaxis debe establecerse de forma individualizada; como norma debe continuarse mientras persista la situación de riesgo trombótico.

IV. TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento del episodio agudo son evitar la extensión y la recidiva del proceso trombótico local, evitar la aparición o recidiva del TEP, así como disminuir las consecuencias vasculares y hemodinámicas a largo plazo (insuficiencia venosa crónica, hipertensión pulmonar).

A) Medidas generales. Consisten en: reposo absoluto (iniciando la deambulación al 5º-7º día de tratamiento), elevación de las extremidades inferiores, vendaje no compresivo del miembro con TVP, evitar el estreñimiento y, según los casos, oxigenoterapia, analgesia y control hemodinámico (sobrecarga de volumen, fármacos vasoactivos, etc).

B) Anticoagulación. Se debe iniciar tratamiento con heparina no fraccionada sódica lo antes posible, administrando un bolo inicial de 5.000 UI (10.000 UI en pacientes con TEP masivo) seguido de una dosis total diaria de mantenimiento de 400 UI/kg/d, administrada preferiblemente de forma iv. en perfusión continua con bomba (para un paciente de 60 kg: 24.000 UI en 500 ml de suero salino a 21 ml/hora). También es eficaz la administración intermitente intravenosa (cada 4 horas) o subcutánea (cada 12 horas), aunque presenta mayor riesgo hemorrágico. El objetivo es mantener un TTPa de 1,5 a 2,5 veces su valor control. La HNF se debe mantener de 5 a 10 días. En el tratamiento de la TVP, las heparinas de bajo peso molecular han demostrado una eficacia al menos similar a la HNF, presentando además menor riesgo de sangrado, menor número de complicaciones sintomáticas y menor mortalidad, con la ventaja de su administración subcutánea sin necesidad de realizar controles analíticos (Arch Intern Med 1995; 155: 601-607). Por todo ello las HBPM son actualmente el tratamiento de elección de la TVP sin TEP asociado. La dosis debe ajustarse al peso del paciente: Fraxiparina ® 90 UI/kg/12 h, Clexane ® 100 UI/kg/12 h o Fragmin ® 120 UI/kg/12 h. Existen estudios que sugieren que las HBPM son al menos tan eficaces y seguras como la HNF en el tratamiento del TEP ( N Engl J Med 1997; 337: 657-662 y N Engl J Med 1997; 337: 663-669 ), aunque por el momento no se puede recomendar su empleo generalizado como primera opción terapéutica. El tratamiento de mantenimiento se realiza con anticoagulantes orales, que se deben superponer de 3 a 5 días al tratamiento con heparina, pudiendo iniciarse ya desde el primer día. Los más utilizados son la warfarina (Aldocumar ®) y el acenocumarol (Sintrom ®). Se debe ajustar la dosis para lograr un INR (international normalized ratio) entre 2 y 3, realizando controles diarios los primeros 5 días, una o dos veces por semana el primer mes y luego quincenalmente. En caso de contraindicación (p.ej., embarazo) se puede utilizar HNF cálcica subcutánea cada 12 horas o HBPM en caso de TVP. La warfarina puede usarse con seguridad en

caso de lactancia materna. El tratamiento anticoagulante se debe mantener un mínimo de 3 meses. En los casos de ETV recurrente o en los que persistan factores predisponentes, se debe prolongar hasta 6 meses. En pacientes con filtros de cava en ausencia de contraindicación de anticoagulación, síndromes de hipercoagulabilidad, neoplasias incontroladas o historia de más de dos episodios documentados de ETV, la anticoagulación debe prolongarse indefinidamente.

C) Fibrinólisis. El objetivo de la fibrinólisis es la eliminación rápida y total del trombo y/o émbolo. En la TVP la trombólisis se muestra superior al tratamiento anticoagulante en la prevención del síndrome postflebítico, pero no en la profilaxis de un posible TEP. La indicación se establece en pacientes jóvenes (con menor riesgo hemorrágico y en los que la secuela venosa es más trascendente) con trombosis proximal reciente (preferentemente menor de 72 horas y nunca superior a 7 días) objetivada mediante flebografía radiológica. La indicación es urgente ante una trombosis iliofemoral masiva. En el TEP se intenta lograr en primer lugar la rápida normalización de la hemodinámica pulmonar, para reducir la fase de alto riesgo y por lo tanto la mortalidad, y en segundo lugar, obtener la mayor restitución funcional pulmonar posible. Las indicaciones universalmente aceptadas son el TEP masivo (obstrucción vascular pulmonar superior al 40%) y el TEP hemodinámicamente inestable; en el resto de los casos su utilización no está tan definida. El diagnóstico de TEP debe ser definitivo mediante arteriografía o gammagrafía V/Q de alta probabilidad. La fibrinólisis es efectiva hasta 14 días después del inicio de los síntomas. Con posterioridad se debe iniciar tratamiento con heparina y anticoagulantes orales a largo plazo. El riesgo de hemorragia se sitúa alrededor del 4%. Las contraindicaciones absolutas son: accidente cerebrovascular, cirugía ocular o neurológica reciente (menos de 2 meses), proceso intracraneal o hemorragia activa. Las pautas terapéuticas recomendadas son: 1) Estreptoquinasa. La dosis inicial es 250.000 UI en 30 minutos, seguida de 100.000 UI/hora durante 24 horas en perfusión iv. continua. Es el fibrinolítico más barato. Puede producir reacciones febriles o anafilácticas, por lo que se recomienda administrar 100 mg de prednisona cada 12 horas mientras dure el tratamiento. Por su antigenicidad no se puede volver a administrar en los siguientes 6 meses. 2) Uroquinasa. Se emplea en dosis de 4.400 UI/kg en 10 minutos, seguida de 4.400 UI/kg/hora durante12 a 24 horas en perfusión iv. continua. 3) Activador tisular del plasminógeno recombinante (rTPA). Se usa en dosis de 100 mg en 2 horas en perfusión iv. continua. Es el fibrinolítico más caro. Todas las pautas tienen una eficacia similar a las 24 horas. Sin embargo, el rTPA presenta menos complicaciones hemorrágicas y actúa más rápidamente, obteniéndose mejoría hemodinámica a las 2 horas de su administración, lo que puede ser vital en pacientes con afectación hemodinámica grave.

D) Métodos interruptivos de la circulación en vena cava inferior. Consiste en la implantación en vena cava inferior de un dispositivo intravascular permanente, que impida el paso de trombos mayores de 2 mm hacia las venas pulmonares, manteniendo a la vez el flujo sanguíneo. Recientemente se han comercializado filtros temporales que se retiran a los 8-15 días para situaciones transitorias de alto riesgo. El filtro se introduce mediante cateterización de yugular o femoral izquierdas. Previamente se debe realizar una cavografía para descartar anomalías anatómicas, comprobar la permeabilidad de la cava y la ausencia de trombos altos, medir el diámetro de la cava e identificar las venas renales, con el fin de intentar colocar el filtro por debajo de su salida para evitar el daño renal en caso de trombosis retrofiltro. Para su implantación es necesario disponer de un diagnóstico de ETV por métodos definitivos, así como de un ecocardiograma que descarte trombos en cavidades derechas. En los casos en que no esté contraindicado se debe asociar tratamiento anticoagulante indefinido. Las indicaciones son: 1) contraindicación absoluta de anticoagulación; 2) hemorragia grave secundaria a anticoagulación; 3) TEP recurrente a pesar de anticoagulación correcta; y 4) todo TEP masivo, especialmente en presencia de trombos amenazantes en el territorio de vena cava inferior. No hay contraindicaciones absolutas para su colocación y la mortalidad es prácticamente nula. Las complicaciones más importantes son: recurrencia del TEP (2-5%), trombosis de cava inferior (2-22%), malposición o apertura incompleta, migración del filtro y perforación de cava. Otros métodos interruptivos (ligadura y plicatura de cava, clips vasculares, filtro de Mobin-Uddin) ya no se usan.

E) Cirugía. La trombectomía quirúrgica está indicada únicamente en casos de TVP iliofemoral masiva aguda con compromiso vascular de la extremidad tras fibrinólisis ineficaz. La embolectomía pulmonar únicamente debe realizarse en pacientes con TEP masivo y deterioro hemodinámico grave sin respuesta al tratamiento fibrinolítico, aunque no está claro si disminuye la mortalidad. En pacientes con hipertensión pulmonar secundaria a ETV, con persistencia de defectos en la gammagrafía a los 3 meses, se puede considerar la realización de una tromboendarterectomía quirúrgica.

V. ACTITUD ANTE UN PACIENTE CON SOSPECHA DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Ante un paciente con sospecha de TEP se propone el algoritmo diagnóstico-terapéutico de la figura 1. Tras la valoración de los factores de riesgo, la anamnesis, la exploración física y los resultados de las exploraciones complementarias básicas, en ausencia de un diagnóstico alternativo satisfactorio, el cuadro se puede clasificar como de alta, intermedia o baja probabilidad clínica. El nivel de sospecha clínica ha pasado a formar parte fundamental en los algoritmos de manejo del TEP. Ante un alto nivel de sospecha clínica (o en situación de inestabilidad hemodinámica), se debe iniciar anticoagulación en espera de la gammagrafía, aunque el diagnóstico sólo se confirma en un 68-78% de los casos. Sin embargo, cuando la sospecha clínica es baja el TEP se excluye hasta en el 91% de los pacientes. Desafortunadamente, la mayoría de las veces el nivel de sospecha es intermedio, y en estos casos el TEP está presente en el 50-58% de los pacientes. En pacientes con baja sospecha clínica, gammagrafía pulmonar de probabilidad indeterminada y un primer estudio de miembros inferiores negativo, se ha demostrado la seguridad de no anticoagular hasta confirmar la ausencia de TVP en un segundo estudio repetido a los 7-14 días. En situaciones en las que no se disponga de forma inmediata de una gammagrafía pulmonar, se puede realizar un estudio de miembros inferiores, iniciando anticoagulación en caso de positividad. Sin embargo, un resultado negativo no descarta la ETV, ya que sólo se demuestran alrededor del 50% de las TVP, bien por su localización (v. tabla II), por inexperiencia o

errores en su interpretación, o porque el trombo causante del TEP se haya desprendido en su totalidad. El tratamiento de un TEP es similar al de una TVP, por lo que con un diagnóstico confirmado de TVP sólo se debe intentar un diagnóstico urgente de TEP en presencia de inestabilidad hemodinámica o sospecha de TEP masivo, que requieran una actitud terapéutica diferente (fibrinólisis). En todo paciente con ETV sin factores de riesgo menor de 35 años o mayor con ETV recurrente se debe realizar un estudio de hipercoagulabilidad. Los síndromes de hipercoagulabilidad son causa de menos del 10% de las ETV. En el 9% de los pacientes con ETV sin factores de riesgo evidentes y sin alteraciones de la coagulación se diagnostica con posterioridad una neoplasia. Sin embargo, en ausencia de clínica específica de órgano no está justificada la búsqueda de una neoplasia oculta. En el seguimiento de los pacientes con ETV está indicada la repetición de estudio no invasivo de extremidades inferiores o de gammagrafía pulmonar, según los casos, a los tres meses de tratamiento, generalmente antes de retirar la anticoagulación, momento de la máxima resolución gammagráfica. La repetición de exploraciones antes de los tres meses no está justificada, salvo ante la aparición de nueva sintomatología o en pacientes con alto riesgo de recurrencia de TEP.

BIBLIOGRAFIA
- Moser KM. Venous thromboembolism. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 235-249. - Weinmann EE, Salzman EW. Deep-vein thrombosis. N Engl J Med 1994; 331: 1.630-1.641. - Giuntini C, Goldhaber SZ. Pulmonary embolism. Epidemiology, pathophysiology, diagnosis and management. Chest 1995; 107(supl): 1S-57S. - Grupo de trabajo TEP de la SEPAR. Estrategia terapéutica en la enfermedad tromboembólica venosa. Arch Bronconeumol 1994; 30: 498-505. - Protocolos de prevención y tratamiento de la enfermedad tromboembólica (I). Profilaxis y tratamiento de la trombosis y del tromboembolismo pulmonar. Med Clin 1994; 103: 222-228 - González Garrido F, López Encuentra A. Tromboembolismo pulmonar. En: Martín Escribano P, López Encuentra P (eds). Pautas de Práctica clínica en Neumología. Algoritmos clínicos y procedimientos. Madrid: Idepsa, 1996; 167-176. - ACCP Consensus Comitee on Pulmonary Embolism. Opinions regarding the diagnosis and management of venous thromboembolic disease. Chest 1996; 109: 233-237. - Stein PD, Hull RD, Saltman HA, Pineo G. Strategy for diagnosis of patients with suspected acute pulmonary embolism. Chest 1993; 103: 1.553-1.559. - Stein P, Gottschalk A. Critical review of ventilation/perfusion lung scans in acute pulmonary embolism. Prog Cardiovasc Dis 1994; 37: 13-24. - Bergqvist D. The role of vena caval interruption in patients with venous thromboembolism. Prog Cardiovasc Dis 1994; 37: 25-37. - Goldhaber SZ. Pulmunary embolim. N Eng J Med 1998; 339: 93-104.

Urticaria, angioedema y anafilaxia
Silvia Fernández Anaya, Pedro Ojeda Fernández y Mar Moraga Garzón Alergología

Urticaria y angioedema I. CONCEPTO
La urticaria (U) es un cuadro consistente en la aparición de lesiones inflamatorias en la dermis superficial, a modo de ronchas o habones, de tamaño y forma variables, de localización cambiante, pruriginosas y evanescentes, que al desaparecer no dejan lesión residual. El angioedema (AE) consiste en la inflamación del tejido celular subcutáneo que da lugar a una tumefacción difusa, de aparición predominante en tejidos laxos, siendo la piel de aspecto normal, que suele producir quemazón y rara vez prurito. En el 45-50% de los casos ambos cuadros aparecen asociados. Tanto la urticaria como el angioedema pueden formar parte de un cuadro de anafilaxia. A efectos prácticos, la urticaria es aguda si la duración del episodio de brote de lesiones es menor a 6 semanas, y se habla de urticaria crónica si supera este período.

II. ETIOPATOGENIA
Las causas identificables de U/AE, en base a su mecanismo patogénico, se exponen en la tabla I. En algunos casos agudos puede existir una relación causa-efecto evidente; sin embargo, en los casos de U/AE crónicos es improbable identificar el agente causal, no encontrándose éste en el 80-95% de los casos. La patogenia de la U/AE supone la liberación de diversos mediadores vasoactivos (histamina, factores del complemento C3a y C5a, prostaglandinas, leucotrienos, bradicininas), que dan lugar a la triple respuesta de Lewis: eritema (por dilatación capilar y venular), edema (por aumento de la permeabilidad capilar) y calor local (por reflejo axónico). Existen casos de AE por déficit cuantitativo o alteración funcional del C1-Inhibidor (C1INH), bien sea hereditario o adquirido. En este último caso, suele estar asociado a enfermedades linfoproliferativas (precediendo el déficit en ocasiones años a las manifestaciones de la neoplasia), a autoanticuerpos, o a la presencia de proteínas como crioglobulinas, paraproteínas y complejos inmunes (conducen a la activación del complemento y al consumo aumentado de C1INH).

III. APROXIMACION DIAGNOSTICA
A) Anamnesis. 1. Diagnóstico sindrómico. Establecer el diagnóstico de U/AE en ocasiones resulta difícil por la ausencia de lesiones cuando el paciente es examinado por el médico. Dado que durante días pueden desarrollarse lesiones sucesivas que pueden enmascarar la corta evolución de la lesión individual, se ha de interrogar específicamente sobre la duración de un habón (menos de 24 horas). El AE por déficit de C1INH se presenta como un angioedema no pruriginoso, sin urticaria asociada, en

cualquier parte del organismo. Cursa en brotes, que a menudo son desencadenados por traumatismos (manipulación dentaria), pudiendo desarrollarse angioedema laríngeo. La afectación intestinal desencadena cuadros recidivantes de dolor abdominal. 2. Diagnóstico etiológico. Una vez realizado el diagnóstico, sólo está justificado realizar un estudio etiológico en los casos con clara relación causa-efecto y en las formas crónicas o recidivantes, debiéndose en este último caso advertir al paciente de la escasa rentabilidad del estudio. La anamnesis ha de ser más detallada en los pacientes que presentan lesiones urticariformes de larga duración, por la posibilidad de que se trate de una urticaria-vasculitis, y en aquellos pacientes de edad avanzada o con mal estado general, por la posibilidad de una neoplasia subyacente. Por todo ello, se debe interrogar sobre la existencia o no de artralgias o artritis, fiebre de origen desconocido, sudoración, pérdida de peso, alteraciones del hábito intestinal y cualquier síntoma de infección crónica. Es importante descartar una causa médica primaria, como en el caso de endocrinopatías o conectivopatías. Se debe preguntar por antecedentes familiares de angioedema (angioedema hereditario), sobre la realización de viajes recientes al extranjero o existencia de prurito anal (posibilidad de parasitosis intestinal) y antecedentes personales de hepatopatía (la hepatitis B puede ser causa de urticaria) o quistes hidatídicos. Para identificar el agente desencadenante se debe investigar sobre: 1) la posible relación con picadura de himenópteros, con algún fármaco (incluidos los autoadministrados y las recetas populares que habitualmente no son reconocidas como fármacos) o con alimentos (incluidos productos en conserva, refrescos o salsas, que contienen sulfitos y otros aditivos); 2) su tolerancia o no posterior; 3) el intervalo de tiempo ingestión-reacción; y 4) la cantidad o dosis. Se debe interrogar sobre agentes físicos como: rascado (dermografismo), calor, ejercicio o emociones (colinérgica), viento frío o agua fría (urticaria a frigore), sol (solar) y agua, independientemente de su temperatura (acuagénica). En las urticarias más localizadas, hay que investigar sobre el contacto cutáneo previo con factores desencadenantes (urticaria de contacto) como animales, alimentos o látex; así mismo, se debe valorar la presencia de lesiones tanto en áreas de presión de la ropa (cinturón, sujetador) como en zonas de apoyo (nalgas, codos) ante la posibilidad de una urticaria por presión. B) Exploración física. La morfología característica de las lesiones a modo de habones, de localización cambiante y evanescentes, define la urticaria. Se debe valorar la existencia o no de dermografismo. El AE se presenta como una tumefacción de predominio orbicular y peribucal. La exploración general tiene que ir dirigida a valorar la existencia de patología infecciosa, endocrinopatías, conectivopatías o neoplasias. Se debe descartar la afectación de vías respiratorias superiores. La afectación abdominal puede cursar como un cuadro de abdomen agudo.

C) Pruebas complementarias. Se debe realizar hemograma con VSG, sistemático de orina, bioquímica completa, determinación de parásitos en heces, serología de hidatidosis, y espectro electroforético a partir de los 50 años. En función de la historia clínica hay que completar el estudio con: 1) hormonas tiroideas; 2) estudio del complemento (si se sospecha AE por déficit o alteración funcional del mismo); 3) tests cutáneos e IgE específica; 4) biopsia cutánea, si las lesiones poseen componente hemorrágico o perduran más de 24 horas; ó 5) tests de provocación con los agentes físicos sospechados (frío, calor) o alimentos o medicamentos, cuando estén indicados.

IV. TRATAMIENTO
A) Urticaria y angioedema crónicos. 1. Tratamiento etiológico. Consiste en eliminar el agente causal cuando se identifique. 2. Tratamiento sintomático. Se debe comenzar con la prescripción de un antihistamínico (anti-H1) clásico por vía oral, como hidroxicina (Atarax ® comp. 25-50 mg, en dosis de 75-200 mg/día) o dexclorfeniramina (Polaramine ® comp. 2 mg/6-8 h, Polaramine ® Repetabs 6 mg/12 h). Si la posibilidad de efectos secundarios o la acción central contraindican su empleo, se pueden utilizar los de segunda generación como terfenadina (Triludan ®, Rapidal ®, comp 60 y 120 mg, en dosis de 120 mg/día), cetirizina (Zyrtec ® comp. 10 mg/24 horas), loratadina (Civerán ®, Velodan® comp. 10 mg/24 horas), etc. Es frecuente asociar un antihistamínico clásico por la noche con otro de nueva generación por la mañana para disminuir los efectos secundarios. Puede resultar útil la administración de doxepina (Sinequan ® comp. 25 mg, en dosis hasta de 10-30 mg/8 horas), antidepresivo tricíclico que bloquea los receptores H 1 y H2. En los casos más refractarios al tratamiento anterior, se pueden utilizar corticoides por vía oral en días alternos en la mínima dosis efectiva y durante el menor tiempo posible.

B) Urticaria y angioedema agudos. En los casos leves se deben usar antihistamínicos orales hasta controlar el brote. En casos más graves hay que comenzar con antihistamínicos y esteroides parenterales: dexclorfeniramina 1 ampolla (Polaramine ® amp. de 5 mg) y 6-metilprednisolona (Urbasón ®) 1mg/kg de peso. Si el brote de U/AE tiene gran componente inflamatorio o compromete la vía aérea, es preciso administrar adrenalina 1/1.000 (1 amp. = 1 ml) 0,3-0,5 ml por vía subcutánea. En las gestantes se recomienda emplear esteroides en dosis bajas, pues los antihistamínicos no se consideran plenamente seguros en el embarazo. C) Angioedema por déficit o alteración funcional del C1INH. 1. Brote agudo. Representa una emergencia médica por la mala respuesta al tratamiento convencional (anti-H1, corticoides,

adrenalina). El tratamiento farmacológico de elección es la administración de C1INH (Berinert ® amp. 10 ml = 500 UI) en dosis de 500-1.500 unidades iv. de forma lenta, comenzando su efecto a los 30 minutos-2 horas de su administración. En su defecto puede emplearse plasma fresco, aunque al aportar más factores del complemento puede agravar temporalmente el cuadro, por lo que no debe emplearse en caso de compromiso respiratorio. Otras alternativas son: el ácido epsilon-aminocaproico (Caproamín Fides ® amp. 4 g, sobres 2,5 g) en dosis de 8 g iv. en las primeras 4 horas y posteriormente 4 g/6 horas hasta que remita la clínica, o el ácido tranexámico en dosis de 1 g/3-4 horas iv. durante 12-15 horas. Si existe afectación abdominal, se debe observar la evolución del cuadro ya que sólo excepcionalmente se complica. Hay que administrar analgésicos para el dolor y reponer líquidos intravenosos si hubiera vómitos o diarrea importantes. Si hay participación laríngea, se debe vigilar estrechamente la evolución del cuadro pudiendo precisarse traqueotomía de urgencia si el riesgo de asfixia es inminente. 2. Profilaxis a largo plazo. Está indicada en caso de más de un ataque mensual o si existen antecedentes de obstrucción laríngea. Se emplean los andrógenos, que actúan estimulando la síntesis de C1INH y pueden ser útiles aun en los casos de déficit funcional: danazol (Danatrol ® 50, 100, 200 mg) vo. en dosis de 50-300 mg/día según la clínica, o estanozolol (Winstrol ® 2 mg) en dosis de 2-4 mg/día. Sus efectos secundarios más frecuentes son los signos de virilización, aumento de peso y apetito, microhematuria y elevación de las transaminasas. Están contraindicados en niños, adolescentes y embarazadas. En las formas adquiridas del AE resulta más efectivo el empleo de ácido tranexámico. 3. Profilaxis a corto plazo. Cuando sea previsible algún tipo de cirugía o traumatismo (extracción dentaria, endoscopia, etc) que pueda desencadenar edema laríngeo, se debe administrar estanozolol 4 mg/6 horas o danazol 200 mg/8 horas, desde 5-7 días antes hasta 3 días después del procedimiento. Si no hay tiempo para la profilaxis o los andrógenos están contraindicados, se debe emplear C1INH (1.000-2.000 UI) una hora antes, o plasma fresco (2 unidades) inmediatamente antes del procedimiento. En cualquier caso el paciente debe mantenerse en observación durante 24-48 horas.

Anafilaxia I. CONCEPTO
La anafilaxia se define como aquella reacción multisistémica aguda, potencialmente fatal, debida a la liberación de mediadores por parte de basófilos y mastocitos, a través de un mecanismo IgE-mediado (reacción inmunológica tipo I). Se llama reacción anafilactoide a aquella clínicamente indistinguible de la anterior pero no desencadenada por IgE. El shock anafiláctico es un shock distributivo producido por la pérdida inicial de fluido intravascular secundaria al aumento de permeabilidad vascular, vasodilatación y depresión miocárdica.

II. ETIOPATOGENIA
A) Reacciones IgE-mediadas. Son producidas por: 1) fármacos (principalmente antibióticos betalactámicos); 2) alimentos; 3) veneno de himenópteros; 4) proteínas humanas (insulina, proteínas séricas, etc); 5) inmunoterapia con alergenos; 6) látex; 7) ruptura de quiste hidatídico; etc. B) Reacciones no IgE-mediadas. Tienen lugar por los siguientes mecanismos: 1) liberación directa de mediadores: expansores, opiáceos, fluoresceína, contrastes radiológicos, ejercicio, etc; 2) alteración del metabolismo del ácido araquidónico: AAS y otros AINE; y 3) citotóxico: reacciones postransfusionales, anticuerpos anti-IgA. La presencia del agente causal en el organismo conduce a la liberación de mediadores, de los cuales la histamina es la responsable de la mayoría de los síntomas, actuando a nivel de la musculatura lisa bronquial, gastrointestinal y vascular de los diferentes órganos. Otros mediadores (prostaglandinas, leucotrienos, linfoquinas, anafilotoxinas y otros factores quimiotácticos) aumentan sus efectos y amplifican la respuesta inflamatoria.

III. APROXIMACION DIAGNOSTICA
A) Diagnóstico sindrómico. Por lo general, la sintomatología comienza antes de los 30 minutos de la exposición al agente causal, aunque puede retrasarse horas. Los signos o síntomas más frecuentes son los cutáneos (U/AE), aunque no siempre están presentes dificultando esto el diagnóstico. Le siguen en frecuencia los respiratorios (broncoespasmo, edema de laringe), gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea) y cardiovasculares (hipotensión, cambios en el ECG y estado de shock). En términos generales, la gravedad de la reacción es mayor cuanto menor sea el intervalo de tiempo exposición-reacción. Es importante tener en cuenta la posibilidad de una respuesta bifásica, que por lo general acontece entre 3 y 12 horas después de la reacción inicial, aunque en ocasiones se manifiesta como una prolongación de la misma. Se debe realizar el diagnóstico diferencial con: 1) reacciones vasodepresoras, en las que disminuye la tensión arterial y que cursan con palidez y sin manifestaciones cutáneas; 2) síndrome carcinoide, que se manifiesta con rubor facial, diarrea, dolor abdominal y trastornos cardiovasculares; 3) «síndrome del restaurante chino» por glutamato monosódico, en el que puede existir rubor, taquicardia, cefalea, náuseas y vómitos; 4) producción excesiva de histamina, como ocurre en la mastocitosis sistémica, que se puede presentar con eritema, taquicardia, prurito, cefalea, dolor abdominal, diarrea e hipotensión, pero con

las lesiones cutáneas características; 5) otros tipos de shock (v. cap. 13) y 6) miscelánea: epilepsia autonómica (rubor, taquicardia e incluso hipotensión) y AE hereditario, que puede afectar al tracto respiratorio superior e incluso cursar con dolor abdominal. B) Diagnóstico etiológico. La identificación del agente causal suele ser fácil, dado que el intervalo entre la exposición a un posible agente y la respuesta clínica es breve. Los tests de provocación con los agentes sospechosos en la anafilaxia están contraindicados.

IV. TRATAMIENTO
A) Suspensión del agente causal. Cuando aún esté presente, se debe suspender el agente causal y, si éste se administró por vía parenteral, colocar un torniquete proximal al sitio de la inyección, aflojándolo cada 3-5 minutos. Se puede también administrar adrenalina sc. al 1/1.000 (1 amp. = 1 ml) 0,3-0,5 ml en el lugar de la inoculación. B) Mantenimiento de la vía aérea. En caso de edema laríngeo, hay que administrar adrenalina sc. al 1/1.000 (0,3-0,5 ml), que se puede repetir 2-3 veces a intervalos de 15 a 20 minutos. Según el estado del paciente y la gravedad del cuadro, se debe valorar la intubación orotraqueal o traqueotomía. En caso de broncoespasmo, si la adrenalina no ha producido suficiente broncodilatación, deben emplearse los beta-2-adrenérgicos inhalados, sc. o iv. Las teofilinas son siempre un tratamiento de segunda elección.

C) Soporte hemodinámico. En caso de shock (v. cap. 13), el mantenimiento de la tensión arterial se realiza mediante la reposición de volumen (suero salino, expansores del plasma, etc) y la administración de adrenalina. Esta se emplea inicialmente por vía sc. o im., aunque en casos graves puede utilizarse de forma intravenosa en bolo (0,3-0,5 ml en 10 ml de salino a pasar lentamente), repitiendo la dosis si se precisa, o incluso en infusión (1 ml en 250 ml de suero glucosado al 5% a 1-4 mcg/min, equivalente a 15-60 mcgotas/min), ajustando la dosis según la tensión arterial. Si la vía iv. no es posible, es útil la administración sublingual en su tercio posterior (0,5 ml). En los pacientes intubados también es posible el uso por vía endotraqueal (3-5 ml). En ocasiones es preciso el empleo de dopamina para mantener las cifras tensionales. Es necesaria la administración de oxígeno para evitar la hipoxia tisular.

D) Bloqueo del efecto de los mediadores. Se realiza mediante antihistamínicos como dexclorfeniramina (Polaramine ®) 5 mg im. o iv. en 10-15 minutos, dosis que se puede repetir cada 4-6 horas si persisten los síntomas. E) Consideraciones. 1. El empleo de glucocorticoides no produce efecto significativo antes de las 6 horas de su administración, por lo que no es útil en la fase temprana de la anafilaxia. Se deben emplear para evitar una reacción bifásica y/o la prolongación de los síntomas. Se emplean 6-metilprednisolona (Urbasón ®) 1-2 mg/kg o hidrocortisona (Actocortina ®) o dexametasona (Decadrán ®), en dosis equivalentes, repetibles cada 6 horas si es preciso. 2. Los pacientes betabloqueados son más resistentes al tratamiento; en ellos se convierte en tratamiento de elección el glucagón (efecto inotropo y cronotropo positivo), en dosis de 1-5 mg en bolo iv. seguido de una infusión de 5-15 mcg/minuto. 3. El empleo de anti-H2 puede ser útil. 4. El período de observación debe ser de un mínimo de 6 horas en los casos leves o moderados, valorando el ingreso hospitalario en los más graves. Al alta se debe recomendar tratamiento por vía oral con anti-H1 y corticoides durante los 3-5 días siguientes. 5. En pacientes con patología cardíaca, en caso de reacciones graves y/o ante la administración de adrenalina, se debe proceder a la monitorización cardíaca por la posibilidad de arritmias e incluso IAM.

V. PROFILAXIS
A) Identificar y evitar el agente causal. Para ello es importante la obtención de una buena anamnesis y el conocimiento de las reactividades cruzadas y los fármacos alternativos. El paciente debe ser remitido a un servicio de Alergología especializado.

B) Autoadministración de adrenalina en los casos de anafilaxia idiopática o de exposición accidental (picadura de himenópteros), previa instrucción del paciente.

C) Inmunoterapia en los casos de anafilaxia por veneno de himenópteros.

D) Empleo de contrastes de baja osmolaridad y pretratamiento (antihistamínicos y corticoides) en los casos de reacciones anafilactoides por contrastes radiológicos.

E) Desensibilización a fármacos, en pacientes sensibles y que precisen dicha medicación.

F) Corticoterapia de mantenimiento en los casos de anafilaxia idiopática «maligna» (más de 6 episodios/año).

BIBLIOGRAFIA
- Chasleswoth EN. Urticaria and angioedema: a clinical espectrum. Ann Allergy Asthma Immunol 1996; 76: 484-495. - Hernández Crespo L, Uranga Figueroa G, Gómez Meza MR, Hernández Gutiérrez F. Urticaria y angioedema. Revista Alergia México 1994; 16 (1). - Omerold AD. Urticaria-Pathophysiology. En: Holgate ST, Church MX. Londres: Gower, 1993. - Neil C. Thomson et al. Manual de Alergia clínica. 1990. - Stephen L, Winbery, Phiñip L, Lieberman. Anaphylaxis. Immunol Allergy Clin North Am 1995; 15: 447-475. - Fisher M. Treatment of acute anaphylaxis. BMJ 1995; 311: 731-733. - Atkinson TP, Kaliner MA. Anaphylaxis. Med Clin North Am 1992; 76: 841-855.

Asma
Mar Moro Moro, Arancha López Rubio y Beatriz Veleiro Pérez Alergología

I. CONCEPTO
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea que cursa con hiperreactividad bronquial (HRB) y obstrucción reversible al flujo aéreo, de forma espontánea o con ayuda de tratamiento. Su prevalencia oscila entre 3 y 10%.

II. ETIOPATOGENIA
La característica principal es la inflamación de la vía aérea, que está directamente relacionada con la respuesta broncoconstrictora exagerada (HRB) frente a diversos estímulos (endógenos y exógenos) y con la limitación al flujo aéreo. El desencadenante inicial es la liberación de mediadores por mastocitos, basófilos y macrófagos. Los mediadores liberados, preformados (histamina, triptasa, factores quimiotácticos, etc) o formados de novo (bradicinina, leucotrienos, prostaglandinas, etc), producen efecto directo sobre la musculatura lisa bronquial, aumento de la permeabilidad capilar y migración al lugar de la lesión de células inflamatorias, eosinófilos, neutrófilos y linfocitos. Estas células liberan más mediadores, perpetuándose la reacción inflamatoria y produciéndose daño epitelial, estimulación de terminaciones nerviosas, edema de mucosa, hipersecreción de moco y contracción de la musculatura lisa bronquial. En caso de inflamación grave y prolongada se producen cambios estructurales irreversibles. En cuanto a los mecanismos neurogénicos causantes del asma, además de los adrenérgicos (hiperreactividad alfa y bloqueo beta) y colinérgicos, se han descrito otras vías neuronales en las que están implicados neuropéptidos (sustancia P, neuroquinas, péptido intestinal vasoactivo, etc). La etiología del asma es conocida en un importante número de casos, aunque en un menor porcentaje no se llega a determinar la causa. Los agentes conocidos son fundamentalmente alergenos inhalados (ácaros del polvo, pólenes, productos animales, hongos, productos laborales, etc). El asma se puede clasificar etiológicamente en: 1) Asma extrínseco o alérgico (70-80%), relacionado con la exposición a alergenos medioambientales específicos. Su prevalencia es mayor en niños y adultos jóvenes. 2) Asma intrínseco o criptogenético (20-30%), cuyos síntomas no guardan relación con la exposición a alergenos, siendo su agente causal desconocido. Predomina en adultos, siendo más frecuente en mujeres. 3) Asma ocupacional, inducido por agentes del entorno laboral.

III. APROXIMACION DIAGNOSTICA
Los objetivos principales son: 1) diagnosticar la presencia de asma, que se basa en una historia clínica compatible, las pruebas complementarias que apoyan el diagnóstico y la demostración de la presencia de obstrucción variable de la vía aérea; 2) valorar la gravedad del asma; y 3) buscar la etiología de la enfermedad, realizando una cuidadosa anamnesis orientativa y las pruebas inmunoalérgicas que lo confirmen.

A) Anamnesis. Los síntomas típicos son tos, generalmente seca, opresión torácica, disnea y sibilancias, que se presentan de forma episódica con intervalos libres de síntomas o con clínica diaria y persistente. Su presencia, intensidad y combinación son propias de cada caso y varían dependiendo de la actividad del asma. Los síntomas pueden desencadenarse ante situaciones como: ejercicio físico, infecciones respiratorias, exposición a irritantes inespecíficos (humo, aire frío u olores penetrantes) o alergenos, reflujo gastroesofágico o diversos factores psicológicos. Para conocer la etiología del asma es fundamental una exhaustiva anamnesis. Se debe valorar el ritmo de presentación de la clínica: perenne (asma intrínseco o extrínseco inducido por ácaros del polvo u hongos ambientales, con agudizaciones en épocas húmedas como otoño y primavera); estacional, sobre todo primaveral (asma inducido por pólenes de árboles, gramíneas y malezas); y episódica (asma inducido por antígenos animales). Hay que tener en cuenta la existencia de síntomas acompañantes: en el asma inducido por pólenes es frecuente la presencia de rinoconjuntivitis, y en el inducido por antígenos animales, rinoconjuntivitis y urticaria. Se debe investigar la posible relación con sustancias presentes en el ambiente laboral (harinas, maderas, gomas vegetales, etc). Los síntomas que comienzan a aparecer en el lugar de trabajo (después de un tiempo variable, de meses a años) y tienden a desaparecer en fines de semana y vacaciones, sugieren asma ocupacional; la clínica puede persistir tiempo después de evitar la exposición al agente implicado. Se debe sospechar asma inducido por ejercicio cuando los síntomas se producen de 5 a 20 minutos (en ocasiones varias horas) después de realizar ejercicio físico o en el curso del mismo. Es más frecuente en niños y en sujetos atópicos, y se puede asociar a otros tipos de asma o ser precursor de los mismos. El diagnóstico de asma intrínseco se realiza por exclusión y por la presencia de algunas características diferenciadoras propias, aunque no patognomónicas (v. tabla I); tiene peor pronóstico que el asma extrínseco y empeora en invierno por la mayor frecuencia de infecciones respiratorias. Existe una entidad aislada llamada «ASA tríada», que asocia asma intrínseco, sinusitis con frecuentes pólipos nasosinusales y crisis de asma tras la administración de antiinflamatorios no esteroideos (p. ej., ácido acetilsalicílico).

B) Exploración física. Suele ser normal en las intercrisis si el paciente tiene asma crónico estable y no ha tenido un episodio reciente, y en el asma intermitente leve. En presencia de actividad de la enfermedad, en la auscultación pulmonar suele haber roncus y sibilancias con aumento del tiempo espiratorio. Puede existir taquicardia, tiraje, empleo de la musculatura accesoria y pulso paradójico. En casos graves puede objetivarse silencio auscultatorio. Es conveniente la observación directa de la mucosa nasal mediante rinoscopia para la detección de pólipos nasales, hipertrofia de cornetes, secreciones, etc.

C) Pruebas complementarias. 1. Pruebas de función respiratoria (PFR). Son esenciales para: 1) diagnosticar el asma; 2) valorar la gravedad, cuantificando el grado de obstrucción y la respuesta tras broncodilatadores; y 3) seguir la evolución y respuesta al tratamiento. La espirometría basal forzada informa sobre la función pulmonar basal del paciente. Se caracteriza por la existencia de un patrón obstructivo con la capacidad vital forzada (FVC) normal, el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEMS o FEV1) descendido por debajo del 80% del valor teórico, la relación FEV1/FVC < 70% y el flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75% (FEF 25-75%) disminuido. A medida que progresa la enfermedad puede aparecer una disminución significativa de la FVC. La obstrucción de la vía aérea puede revertir tras la inhalación de un broncodilatador (beta-2-adrenérgico) y mostrar una mejoría en el VEMS > 20%, lo cual sugiere asma y determina la existencia y el grado de HRB. En los casos en que hay obstrucción que no revierte con broncodilatador, se debe realizar un tratamiento agresivo de varias semanas con broncodilatadores y antiinflamatorios inhalados, o bien una prueba con esteroides en dosis de 1-2 mg/kg/día durante dos o tres semanas para determinar la mejoría de la obstrucción. Algunos pacientes con asma crónico grave presentan obstrucción irreversible; en estos casos, el diagnóstico de asma se hace si existen datos previos que lo apoyen y se descartan otras causas de obstrucción. La medida del flujo espiratorio máximo (PEF) de forma ambulatoria es empleado tanto en el diagnóstico como en el seguimiento evolutivo del asma. La disminución del PEF indica obstrucción y se considera significativa cuando existen variaciones diarias > 20%. Tiene especial utilidad el seguimiento cronológico del PEF para el diagnóstico del asma ocupacional. 2. Datos de laboratorio. En el hemograma puede aparecer eosinofilia (> 500 eosinófilos/mm 3), así como leucocitosis y neutrofilia en caso de infecciones concomitantes. Los esteroides pueden disminuir la eosinofilia tanto en sangre como en esputo y además producir leucocitosis y neutrofilia. La gasometría arterial proporciona información sobre la gravedad de una exacerbación. 3. Citología de esputo. Es frecuente la presencia de eosinofilia en esputo (10-20% de eosinófilos). En episodios agudos, moderados o graves, puede aparecer tos productiva con esputo denso y opaco, a veces de aspecto purulento. El examen microscópico en fresco revela células epiteliales agrupadas (cuerpos de Creola), cristales de Charcot-Leyden (estructuras espiculares formadas en los eosinófilos) y cilindros bronquiales (espirales de Curschmann). 4. Estudios de imagen. La radiografía de tórax suele ser normal o mostrar signos de hiperinsuflación. Está indicada para realizar el diagnóstico diferencial con otros procesos y descartar complicaciones (atelectasias segmentarias o subsegmentarias secundarias a tapones mucosos, neumotórax, neumomediastino o neumonía). En el asma corticodependiente se pueden observar signos de osteoporosis, acentuación de la cifosis dorsal o incluso fracturas vertebrales. La radiografía de senos paranasales puede mostrar engrosamientos mucosos, pólipos, veladuras o más raramente niveles hidroaéreos. 5. Electrocardiograma. Suele ser normal. En las crisis suele detectarse taquicardia sinusal y ante hipoxia grave, desviación del eje a la derecha y onda P pulmonar. 6. Provocaciones bronquiales inespecíficas. Normalmente se realizan con métodos farmacológicos (metacolina o histamina) o mediante una prueba física (ejercicio submáximo). Una caída del VEMS mayor del 20% es diagnóstica de HRB. Se utilizan en: 1) pacientes con PFR normales y clínica sospechosa; 2) manifestaciones atípicas del asma; y 3) diagnóstico y seguimiento del asma ocupacional. La HRB es característica del asma pero no patognomónica, ya que puede aparecer en otras patologías (bronquitis crónica, fibrosis quística, tabaquismo, etc) o incluso en sujetos sanos. 7. Estudio inmunoalérgico. Comprende las pruebas que demuestran el agente etiológico. Van encaminadas a la detección

de anticuerpos (fundamentalmente de la clase IgE) dirigidos contra antígenos que inducen la enfermedad. Son las siguientes: a) Pruebas cutáneas. Intentan reproducir en la piel la reacción antígeno-IgE para detectar el alergeno al cual el paciente puede estar sensibilizado, según la sospecha clínica. Son muy sensibles y prácticamente inocuas. Son fundamentales para el diagnóstico etiológico siempre que haya correlación con la clínica. b) Cuantificación de IgE sérica total. Su valor es limitado, ya que existe solapamiento entre los valores de IgE total en los pacientes alérgicos y no alérgicos. Se considera elevada por encima de 100 kUI/l. c) Determinación de IgE específica en suero frente a alergenos determinados. Se debe determinar en casos de: 1) imposibilidad de realizar las pruebas cutáneas (eczema atópico extenso o dermografismo patente); 2) imposibilidad de interrumpir la medicación que interfiera en las pruebas cutáneas (antihistamínicos o antidepresivos tricíclicos); 3) existencia de múltiples sensibilizaciones, para intentar determinar las más importantes de forma cuantitativa; y 4) discordancia entre la clínica y el resultado de las pruebas cutáneas. En casos excepcionales, ante la sospecha de aspergilosis broncopulmonar alérgica, es preciso realizar pruebas cutáneas de lectura tardía (6 y 24 horas) y determinar los anticuerpos IgE e IgG específicos en suero (precipitinas). 8. Provocaciones bronquiales específicas con el alergeno inhalado. Se reservan para los casos en que no exista correlación clara entre historia clínica, pruebas cutáneas y determinación de IgE específica, y se sospeche un alergeno determinado. Su positividad confirma la implicación del agente causal sospechado. La respuesta puede ser inmediata, tardía o dual. También es el método de elección para los casos de asma ocupacional de mecanismo desconocido.

La valoración de la gravedad según criterios clínicos, necesidades terapéuticas y mediciones objetivas de la obstrucción, ha dado origen a una nueva clasificación del asma, escalonada por etapas. En ésta se adecuan las necesidades farmacológicas a la gravedad de la enfermedad, predominando los criterios clínicos sobre los funcionales (v. tabla II). Se debe realizar el diagnóstico diferencial con otros cuadros clínicos (v. tabla III).

IV. TRATAMIENTO
A) Asma crónico. Los objetivos que se deben perseguir en el tratamiento son: mantener un control adecuado de los síntomas, prevenir las exacerbaciones, obtener un nivel de actividad normal (incluido el ejercicio), evitar el desarrollo de obstrucción al flujo aéreo irreversible y disminuir la mortalidad. Las medidas van encaminadas a evitar el desarrollo de la inflamación, controlando los factores causales y desencadenantes de las exacerbaciones. 1. Tratamiento no farmacológico . Incluye la educación del paciente y de su entorno familiar, el control alergénico (ácaros, hongos, epitelios de animales, alergenos ocupacionales, alimentos o fármacos) y el control de ambientes irritantes y contaminados (humos, vapores, etc). 2. Tratamiento farmacológico. Se debe adecuar a la gravedad del asma e individualizar en cada enfermo. El único tratamiento etiológico en aquellos pacientes en los que se ha demostrado asma alérgico son las medidas de desalergenización y la inmunoterapia específica. Esta sólo ha de administrarse en aquellos casos en los que no sea posible evitar por completo el alergeno y éste esté claramente implicado en la patología del paciente. La terapia básica del asma se centra en los antiinflamatorios y los broncodilatadores. a) Corticoides. Constituyen la terapia de primera línea en el tratamiento del asma. a.1. Vía inhalada. Son el tratamiento de elección en aquellos pacientes que precisan beta-2-adrenérgicos una vez al día (N Engl J Med 1995; 332: 868). En la práctica clínica se añaden esteroides inhalados o cromonas si se emplean beta-2-adrenérgicos más de 3 veces por semana. Mejoran la función pulmonar y disminuyen la HRB, la sintomatología, el uso de broncodilatadores y la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones. Se dispone de budesonida en aerosol (Pulmictán ®) y en sistema turbo con polvo seco (Pulmicort turbuhaler ®) y de beclometasona en aerosol (Becloasma ®, Becotide ®, Becloforte®). Las dosis deben individualizarse y varían entre 400 y 1.600 mcg/día repartidos entre 2 y 4 inhalaciones; pueden llegar a ser más altas en el asma grave. Son fármacos con una tolerancia excelente. Los efectos secundarios más frecuentes son locorregionales (candidiasis orofaríngea y disfonía), evitables con el uso de espaciadores y enjuagues bucales. Otros efectos menos frecuentes, sobre todo si se emplean sistemas de inhalación de polvo seco, son tos, irritación faríngea y broncoconstricción refleja. Los esteroides inhalados no incrementan la frecuencia de infecciones respiratorias como la tuberculosis. Los efectos secundarios sistémicos son dependientes de la dosis y evitables mediante el uso de espaciadores y enjuagues. Dosis inferiores a 800 mcg/día en el adulto y a 400 mcg/día en los niños no producen efectos secundarios ni supresión del eje adreno-hipotálamo-hipofisario. No hay evidencia de efectos adversos en el embarazo con beclometasona. No están contraindicados en la lactancia materna. a.2. Vía oral. Deben emplearse en exacerbaciones agudas, en dosis altas, y en el asma grave cuando los corticoides inhalados en altas dosis y los broncodilatadores han fracasado en el control de la enfermedad. Se puede comenzar con dosis

de 0,5-1 mg/kg/día durante 5 ó 10 días, para después ir disminuyendo la dosis según la gravedad (v. sec. IV.B.2.b). b) Cromoglicato sódico y nedocromil. El cromoglicato sódico inhibe la broncoconstricción provocada por el ejercicio y por alergenos. Es útil en pacientes jóvenes atópicos. Si tras 2 meses de tratamiento mantenido no hay mejoría clínica se recomienda emplear terapia alternativa. Se comercializa como Intal ® y Frenal®, en cápsulas inhalatorias de polvo seco de 20 mg; la dosis es de 20 mg cada 6 horas. Puede producir irritación faríngea o bronquial y tos, remediables con la administración de un broncodilatador 10-15 minutos antes. El nedocromil sódico es más potente y con probable acción antiinflamatoria; es más efectivo que el cromoglicato en pacientes de mayor edad, aunque de eficacia menor que los esteroides. Puede emplearse en pacientes con asma leve o como tratamiento adicional cuando el control con esteroides inhalados es insuficiente. Comercializado en aerosol como Ildor ®, Brionil ®, Cetimil® y Tilad®, se administra en dosis de 2 inhalaciones de 2 a 4 veces al día (1 inh. = 2 mg). Los efectos secundarios son raros (cefalea y molestias abdominales). c) Beta-2-adrenérgicos. Son los broncodilatadores más efectivos en el tratamiento del asma bronquial. Junto con las cromonas inhaladas, son útiles en la prevención del asma inducido por el ejercicio (administrados antes de la realización del mismo). Pueden administrarse por vía oral, inhalada, subcutánea e intravenosa. La vía inhalada es la vía de elección en casi todos los casos. c.1. Vía inhalada: 1) De corta duración. Es el tratamiento de elección en el asma leve intermitente y el tratamiento de rescate en las crisis. La necesidad de realizar más de una inhalación al día es indicación de tratamiento adicional. La terbutalina (Terbasmín turbuhaler ®) con 0,5 mg/inh. y el salbutamol (Ventolín ®, Butoasma ®) con 0,1 mg/inh. son los más utilizados. Ejercen su acción a los 15 minutos y su efecto dura entre 4 y 6 horas. Los efectos secundarios más frecuentes son temblor y palpitaciones. Pueden producir tolerancia si la dosis empleada es alta y hay poca evidencia de que produzcan taquifilaxia. 2) De larga duración. Se utilizan siempre como adyuvantes de los esteroides inhalados; nunca deben emplearse como tratamiento único. Son muy eficaces cuando existen síntomas nocturnos. Reducen la respuesta al ejercicio y al aire frío durante 12 horas. Están comercializados en aerosol el formoterol (Neblik ®, Foradil®, Oxis ®) 1 inh./12 horas, al que también se atribuye una acción temprana, y el salmeterol (Beglán ®, Serevent ®, Inaspir ®) 2 inh./12 horas, del que también se dispone en polvo seco en sistema accuhaler (1 inh./12 horas). c.2. Vía oral. Se emplean en pacientes que realizan mal el tratamiento inhalador, como son niños pequeños y ancianos. Reducen la sintomatología nocturna (bambuterol), aunque son menos eficaces que los broncodilatadores inhalados de larga duración. Está comercializado el salbutamol (Ventolín ®) en comprimidos de 2 y 4 mg y en jarabe, y el bambuterol (Bambec ®) en comprimidos de 10 mg (dosis entre 10 y 20 mg al día). d) Metilxantinas. La teofilina y la aminofilina son broncodilatadores orales o parenterales efectivos; además podrían tener actividad antiinflamatoria, mejorar el aclaramiento mucociliar y favorecer la contractilidad de la musculatura respiratoria. Hoy en día son fármacos de tercera línea en el tratamiento del asma. Constituyen una alternativa a los broncodilatadores de larga duración inhalados en el control de los síntomas nocturnos. El problema es su estrecho margen terapéutico (10-20 mcg/ml) y la afectación de su metabolismo por diversos factores. A partir de 18 mcg/ml se pueden manifestar graves efectos secundarios; los más frecuentes son náusea s, vómitos y dolor abdominal. Aumentan su aclaramiento el tabaco, el consumo de alcohol, la
fenitoína, la rifampicina y los barbitúricos; lo disminuyen la cimetidina, la eritromicina, el ciprofloxacino, el fallo cardíaco, las alteraciones hepáticas y la neumonía (v.

cap. 21, tabla II). Se comercializa teofilina anhidra en preparados de liberación retardada en dosis de 100, 175, 200, 300 y 375 mg (Theodur ®, Vent Retard®, Teofilina Retard Aristegui®, Theolair®), 1 comp./12 h; o bien en preparaciones de liberación sostenida (Unilong ®, Chantaline®,
Vent Retard ® 600), 1 comp./24 h. Se dispone de preparados de absorción rápida de sales inestables de teofilina, como la aminofilina (Eufilina ®) que contiene un 80% de teofilina y se emplea cada 6 horas sobre todo en crisis esporádicas. El uso de preparados de sales estables de teofilina, como etaminofilina (Solufilina ®), de las que no pueden medirse niveles por no disociarse, no ofrece ninguna ventaja. e) Anticolinérgicos. Son menos efectivos que los beta-2-adrenérgicos en el asma. Pueden complementarlos si la obstrucción no es del todo reversible. Son los broncodilatadores de primera línea en la EPOC. Se utilizan en el asma como tratamiento de primera línea si los efectos secundarios de los beta-2 constituyen un serio problema para el paciente. Son más útiles en niños y ancianos. Con vida media entre 6 y 8 horas, se emplea el bromuro de ipratropio en aerosol (Atrovent ®) en dosis habituales de 1 a 2 inh. cada 4-6 horas. f) Otros tratamientos. En pacientes no controlados adecuadamente con corticoides inhalados y agonistas beta-2-adrenérgicos, se pueden emplear los nuevos inhibidores de leucotrienos, como montelukast (Singulair ® comp. 10 mg) en dosis de 10 mg/día. Metotrexate, sales de oro, ciclosporina e inmunoglobulinas pueden emplearse en casos muy concretos de asma corticorresistente o corticodependiente.

B) Crisis aguda de asma. Los objetivos del tratamiento son: mejorar la obstrucción al flujo aéreo rápidamente, mejorar la hipoxemia, restaurar la función pulmonar tan pronto como sea posible y elaborar un plan para evitar futuras recaídas. La gravedad de la exacerbación determina el grado de tratamiento administrado. La tabla IV es una guía de la gravedad de un ataque en el momento en que se ve al paciente. El grado se incrementa si no hay respuesta al tratamiento inicial, si el ataque ha progresado con rapidez o si el paciente tiene antecedentes de gravedad.

1. Manejo domiciliario. El tratamiento debe iniciarse de inmediato al detectarse una exacerbación, en el domicilio del paciente. Las determinaciones del VEMS/PEF (peak-flow) por el enfermo son una parte esencial en el control domiciliario del asma. Todo paciente debe disponer de un plan de acción que especifique cómo reconocer los signos de deterioro, iniciar el tratamiento y conseguir ayuda médica en caso necesario. Todos aquellos pacientes con alto riesgo de «asma asociado a mortalidad» (uso reciente o habitual de corticoides sistémicos, hospitalización o visitas a urgencias en el último año, enfermedad psiquiátrica, problemas psicosociales o falta de colaboración del paciente) deben consultar de forma preferente con el médico tras el tratamiento inicial. En la figura 1 se expone la actitud a seguir.

2. Manejo hospitalario (v. fig. 2).

a) Valoración inicial. Se debe realizar una breve anamnesis que incluya la gravedad de los síntomas, valorando la limitación del ejercicio y el disturbio del sueño, la medicación actual (uso reciente de corticoides, metilxantinas, etc), el tiempo de comienzo y los precipitantes del ataque actual, y las hospitalizaciones y visitas previas por asma. En la exploración física hay que valorar la existencia de signos de gravedad (v. tabla IV) y de posibles complicaciones sobreañadidas (neumonía, atelectasia, neumotórax o neumomediastino). Los índices de gravedad, particularmente el VEMS, además del pulso y la frecuencia respiratoria, deben ser monitorizados durante el tratamiento. La valoración funcional se realiza a través de la medición del pico flujo espiratorio (PEF), mediante el peak-flow meter, valor que se correlaciona con el del VEMS. Se debe determinar de forma horaria y si es posible antes del tratamiento, con objeto de valorar la respuesta al mismo. No existen unos valores de referencia únicos del PEF, ya que estos, al igual que el VEMS, están condicionados por edad, sexo, raza, peso y talla del paciente. Los estudios de laboratorio no deben retrasar el inicio del tratamiento. Pueden estar indicados: 1) hemograma, en pacientes con sospecha de infección respiratoria añadida; 2) radiografía de tórax, si se sospechan complicaciones; y 3) gasometría arterial, en pacientes con obstrucción grave (PEF de 30-50% del predicho) o signos de distrés respiratorio tras el tratamiento inicial. b) Tratamiento. En la tabla V se describen los preparados y las dosis habituales de los fármacos más utilizados.

b.1. Oxigenoterapia. Debe administrarse a todos los pacientes de forma inmediata, a través de mascarilla de Ventimask ® (con FiO 2 de al menos 0,28) o cánula nasal. El objetivo es alcanzar una saturación de oxígeno igual o mayor del 90%. Es especialmente importante cuando no se puede monitorizar la saturación arterial de oxígeno (pulsioximetría). b.2. Beta-2-adrenérgicos. La vía de elección para su administración es la inhalatoria preferiblemente mediante nebulización, aunque en algunos estudios se confiere la misma eficacia a los inhaladores manuales presurizados junto con cámara espaciadora, utilizados en dosis altas (Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:1.296). Se recomienda el uso de los inhaladores nebulizados especialmente en las crisis graves y en aquellos pacientes que no pueden llevar a cabo una adecuada técnica de inhalación. Los betamiméticos de larga duración no tienen indicación en el tratamiento de las crisis agudas de asma. El uso de beta-2 parenterales, ya sea por vía subcutánea, intramuscular o intravenosa, debe reservarse para pacientes con asma grave y mala o nula respuesta a los beta-2 inhalados. El riesgo de efectos colaterales adversos siempre es mayor por esta vía. b.3. Adrenalina subcutánea. Se emplea en crisis moderadas o graves como tratamiento de primera elección. Su efecto es rápido e intenso pero fugaz (menos de una hora). Las contraindicaciones formales son la hipertensión arterial grave, una frecuencia cardíaca mayor de 140 lpm, la presencia de arritmias cardíacas, el hipertiroidismo, la hipertrofia prostática y el glaucoma de ángulo estrecho. b.4. Metilxantinas parenterales. El papel de la teofilina y la aminofilina en las exacerbaciones es controvertido. Aunque puede no añadir ningún efecto broncodilatador a los beta-2-adrenérgicos, por su capacidad de estimular el centro respiratorio y la función de los músculos respiratorios, la teofilina puede contribuir a prolongar y mantener la respuesta a los beta-2. La aminofilina intravenosa no se recomienda en las 4 primeras horas del tratamiento en urgencias, pero puede tener indicación en los pacientes con asma grave agudo. Debe monitorizarse su concentración sérica y ajustarse la dosis. b.5. Corticoides parenterales. Los corticoides sistémicos aceleran la resolución de los ataques refractarios a los

broncodilatadores. La administración oral es tan eficaz como la intravenosa; se recomienda esta vía si hay problemas de absorción gastroduodenal. Los corticoides necesitan al menos 4 horas para producir sus efectos clínicos. Se deben indicar si: 1) la exacerbación es moderada-grave; 2) los beta-2 inhalados iniciales fracasan tras la primera hora de terapia; 3) la exacerbación se produjo a pesar del uso regular oral de esteroides previo; y 4) existieron exacerbaciones previas que exigieron corticoides orales para controlarlas. Son adecuados fármacos de vida media corta, como hidrocortisona (Actocortina ®); puede utilizarse también metilprednisolona (Urbasón ®). Tras la mejoría del paciente, la suspensión de los corticoides puede realizarse de manera brusca si no se han mantenido más de 4 días; en caso contrario se deben reducir de forma progresiva (v. cap. 4). En cuanto se inicia la mejoría del paciente, se recomienda el paso a la vía oral. b.6. Otros tratamientos. La asociación de beta-2-adrenérgicos y anticolinérgicos (Combivent ®) puede producir mejor broncodilatación que cada uno por separado. Los antibióticos no forman parte del tratamiento habitual de las exacerbaciones, pero están indicados si hay signos que sugieran infección bacteriana. Los antihistamínicos no tienen un papel establecido. c) Alta del Servicio de Urgencias. Los pacientes que responden bien al tratamiento (recuperación del VEMS > 70% del predicho o del mejor personal) requieren un mínimo de 60 minutos de observación tras la última dosis de broncodilatadores, para asegurar la estabilidad de la respuesta antes de volver a casa. Se recomienda al alta: 1) identificar y eliminar en lo posible el factor desencadenante o precipitante de la crisis; 2) informar al paciente que debe contactar con un especialista en las 24 horas siguientes al alta, para revisar el plan de terapia de mantenimiento y modificarlo si procede; 3) prescribir un tratamiento de un mínimo de 3-5 días que el paciente continúe tras el alta; en la mayoría de los casos, un curso oral de corticoides y tratamiento con un beta-2 en dosis decrecientes; 4) revisar la técnica de uso de inhaladores y del medidor de flujo por el paciente, para monitorizar la terapia en el domicilio; y 5) revisar y, si es necesario, modificar el plan de acción del paciente y sus familiares para tratar las agudizaciones, reconocer los signos de empeoramiento y buscar cuidados médicos.

BIBLIOGRAFIA
- Greenberger PA. Asthma. En: Patterson R et al (eds). Allergic diseases: diagnosis and management, 4.ª ed. Philadelphia: Lippincot, 1993: 639-730. - Middleton E et al (eds). Allergy: Principles and Practice, 4.ª ed. Missouri: Mosby, 1993: 1.173-1.342. - National Heart, Lung, and Blood Institute (ed). Global iniciative for asthma. 1995; 95: 3.659. - Rees J et al. Treatment of chronic asthma. BMJ 1995; 310: 1.459-1.463. - Barnes PG. Inhaled glucocorticoids for asthma. N Engl J Med 1995; 332: 868-74. - Nicola A et al. Adverse effects of inhaled corticosteroids. Am J Med 1995; 98: 196-204. - Sheldon LS et al (ed). Practice parameters for the diagnosis and treatment of asthma (2). J Allergy Clin Immunol 1995; 96.

Monoartritis y poliartritis
María Galindo Izquierdo, Belén Criado Portera y Jerónimo Balsalobre Aznar Reumatología

Monoartritis I. CONCEPTO
Una monoartritis se define como la presencia de síntomas y signos de inflamación localizados en una sola articulación. Las monoartritis son una urgencia médica. Se clasifican según el tiempo de evolución en: 1) aguda, con menos de 6 semanas de duración; y 2) crónica, con evolución superior a 6 semanas.

II. ETIOLOGIA
Las causas más frecuentes de monoartritis (v. tabla I) son infecciosas, microcristalinas y traumáticas.

A) Artritis infecciosas. La infección bacteriana más frecuente es la gonocócica. Predomina en adultos sexualmente activos, menores de 50 años y previamente sanos. En las mujeres jóvenes se suele manifestar como infección disemi nada (v. cap.

33). Las infecciones no gonocócicas son más graves, provocan lesiones articulares irreversibles en 48-72 horas e incluso comprometen la vida del paciente. La mayoría se producen por diseminación hematógena. En más
del 80% de los casos la forma de comienzo es aguda y monoarticular; sólo un 10-20% cursan con poliartritis. La rodilla (adultos) y la cadera (niños) son las localizaciones más frecuentes. El S. aureus es el microorganismo más frecuente (60%), especialmente en pacientes hospitalizados, con artritis reumatoide, adictos a drogas por vía parenteral (ADVP) (afectación esternoclavicular), y con prótesis articulares (en los primeros meses del postoperatorio el S. epidermidis es el germen más frecuente). Se aisla en el Gram del líquido sinovial en el 50-75% de los casos y en el cultivo en el 90%. Otros gérmenes menos frecuentes son: 1) Streptococcus beta-hemolítico y S. pneumoniae (inmunodeprimidos, asociado a neumonía o meningitis); 2) bacterias gramnegativas, como H. influenzae (niños), Salmonella (asociada a hemoglobinopatías), o E. coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas y Serratia (ancianos, ADVP e inmunodeprimidos); y 3) anaerobios (inmunodeprimidos, asociados a heridas o neoplasias gastrointestinales). La brucelosis suele producir mono- u oligoartritis, tanto en la forma aguda como en la crónica; también puede presentarse como poliartritis, sacroileítis o espondilitis. La artritis tuberculosa es crónica y monoarticular; puede acompañarse de tenosinovitis (muñeca) y afecta preferentemente a rodilla, tobillo, cadera y muñeca. La afectación pulmonar aparece en el 50% de los casos.

B) Artritis microcristalinas. La gota suele afectar a primera articulación metatarsofalángica, tobillo, tarso o rodilla; en un 10% de los casos puede presentarse como poliartritis. Cursa con brotes recurrentes o de forma crónica (asociada a la presencia de tofos, con o sin insuficiencia renal). Predomina en varones. En una persona joven hay que descartar trastornos linfoproliferativos y mieloproliferativos (cursan con recambio celular acelerado). También puede ser secundaria a otras situaciones como: anemia hemolítica, policitemia, fármacos (diuréticos, AAS en dosis bajas, ciclosporina), etanol, ayuno, etc. La condrocalcinosis es una artropatía por depósito de cristales de pirofosfato cálcico; en un paciente joven hay que descartar hemocromatosis, hiperparatiroidismo o enfermedad de Wilson.

III. APROXIMACION DIAGNOSTICA
Ante un paciente con monoartritis se debe valorar si: 1) existe afectación de una o varias articulaciones (v. «Poliartritis»); 2) la evolución es inferior o superior a 6 semanas; 3) es de origen mecánico o inflamatorio; 4) se trata de una artritis séptica; y 5) consiste en una entidad aislada o es una manifestación de una enfermedad sistémica. En la monoartritis aguda se debe hacer un diagnóstico etiológico para identificar aquellas entidades que requieren una actitud terapéutica más precoz: infecciosas, microcristalinas y traumáticas. A) Anamnesis. Los datos obtenidos de la historia clínica permiten orientar el diagnóstico en la mayoría de los casos. Se debe valorar: 1) la edad: en las personas mayores de 65 años la causa más frecuente de monoartritis aguda es la microcristalina; si se sospecha artritis séptica, el germen implicado varía según la edad (v. tabla II); 2) el sexo: en el hombre es más frecuente la gota, la espondilitis anquilopoyética o el síndrome de Reiter, y en la mujer, la gonococia y las enfermedades inflamatorias crónicas; 3) la forma de comienzo: si el dolor aparece bruscamente (segundos o minutos), sugiere un trastorno interno como fractura o cuerpo libre; si es agudo (horas), es típico de las artritis sépticas bacterianas y las microcristalinas, aunque no descarta otras posibilidades como psoriasis, artritis reumatoide o incluso tuberculosis; 4) las características del dolor: las artritis de origen inflamatorio se caracterizan por rigidez, más importante por la mañana o tras un período de reposo, y el dolor mejora con el movimiento; cuando son de origen mecánico, generalmente empeoran con la actividad, mejoran con el reposo y no se asocian con manifestaciones sistémicas; 5) los antecedentes personales: determinadas profesiones como carniceros, matarifes o el pastoreo sugieren la posibilidad de brucelosis; una historia previa de monoartritis debe hacer sospechar que sea por cristales u otras causas no infecciosas; los antecedentes de fiebre, picaduras o mordeduras de animales, relaciones sexuales «extrapareja», el consumo de drogas por vía parenteral, ser portador de prótesis articulares, etc, sugieren infección; algunos medicamentos o microorganismos, artritis reactiva; los esteroides, artritis séptica y necrosis aséptica; el estrés secundario a cirugía o infarto agudo de miocardio, artritis microcristalina; 6) las manifestaciones extraarticulares: la presencia de lesiones cutaneomucosas (vesiculopustulosas en la gonococemia, petequiales en la meningococemia), diarrea, dolor abdominal, uveítis o aftas, orienta hacia una enfermedad sistémica; y 7) las enfermedades concomitantes: la diabetes predispone a la artritis séptica o neuropática; la sífilis o la lepra, a la neuropática; el alcoholismo, a la gota, necrosis aséptica y artritis séptica; y otros trastornos metabólicos (hiperparatiroidismo, hemocromatosis, acromegalia, hipotiroidismo y enfermedad de Wilson), a la pseudogota.

B) Exploración física. Se debe explorar tanto el aparato locomotor axial como el periférico para: 1) confirmar que verdaderamente está afectada una sola articulación; y 2) descartar afectación periarticular, como bursitis, tendinitis y celulitis, no estando en estos casos limitada la movilidad de la articulación. En la exploración general se deben buscar signos de enfermedades sistémicas como: aftas orales en la enfermedad de Behçet, síndrome de Reiter y lupus eritematoso sistémico (LES); placas de psoriasis; paniculitis en el LES, sarcoidosis o enfermedad inflamatoria intestinal (EII); hemorragias subungueales «en astilla» en la endocarditis bacteriana, etc. La presencia de fiebre sugiere artritis séptica, no obstante puede estar presente en la microcristalina.

C) Pruebas complementarias. 1. Estudio del líquido sinovial. La artrocentesis debe realizarse en todos los pacientes con monoartritis, y en particular si se sospecha que es séptica. Es suficiente analizar 1-2 ml de líquido. En articulaciones profundas como las sacroilíacas o las caderas debe hacerse bajo control radiológico (TAC o ecografía). La preparación en fresco y el recuento celular deben hacerse de inmediato o al menos en las primeras 4 horas, ya que pasado este tiempo tiende a disminuir el número de células y cristales. a) Recuento celular (v. tabla III). Es un valor orientativo, nunca definitivo. En condiciones normales hay menos de 300 células/mm 3. Independientemente del número total de leucocitos, si la proporción de polimorfonucleares es superior al 90% debe sospecharse infección o artritis microcristalina. Para determinar si la sangre es o no consecuencia de una punción traumática, hay que centrifugar el líquido, quedando un sobrenadante xantocrómico cuando es verdaderamente hemorrágico.

b) Tinciones y cultivos. En los casos en que se sospecha una artritis séptica, se procesa la muestra para tinción de Gram y cultivo (tinción positiva en el 80% de las infecciones por bacterias grampositivas). Si existe sospecha clínica se debe procesar el líquido para cultivo de N. gonorrhoeae, Brucella, micobacterias y hongos. Otras tinciones específicas son: Ziehl-Nielsen para micobacterias, plata-metenamina y campo oscuro para espiroquetas y hongos, etc. Si el procesamiento de las muestras no puede ser inmediato, se recomienda su inoculación en frascos de hemocultivos. c) Cristales. Su presencia intracelular es diagnóstica de artritis microcristalina, sin poderse excluir una infección sobreañadida. Es necesario un microscopio de luz polarizada. En la gota, los cristales de urato monosódico suelen tener forma de aguja y birrefringencia negativa (amarillos los paralelos a la luz polarizada y azules los perpendiculares); también pueden verse con el microscopio normal. En la pseudogota, los cristales de pirofosfato cálcico tienen forma romboidal y birrefringencia positiva débil. Existen otros tipos mucho menos frecuentes, como los de apatita, oxalato cálcico y lípidos. 2. Estudio microbiológico. a) Hemocultivos. Ante la posibilidad de artritis séptica se deben realizar al menos 3 hemocultivos en las primeras 48 horas, procesándose en medios aerobios, anaerobios, y para N. gonorrhoeae y Brucella si existe sospecha clínica. b) Cultivo de los focos de infección. Ante la sospecha de enfermedad de transmisión sexual, hay que realizar una triple toma de exudado faríngeo, uretral y anal (v. cap. 33). Se deben cultivar muestras de lesiones cutáneas, aftas orales, orina, heces, etc. 3. Datos de laboratorio. En general hay que obtener hemograma, velocidad de sedimentación, sistemático de orina y bioquímica (incluido ácido úrico). Según la sospecha clínica se debe completar el estudio bioquímico e inmunológico (hormonas tiroideas, balance fosfo-cálcico, factor reumatoide, etc). En determinados casos está indicado realizar serologías dirigidas: Brucella, Yersinia, Borrelia, hepatitis B, VIH u otros virus; no obstante, una serología positiva aislada no establece el diagnóstico de una monoartritis aguda. 4. Estudios de imagen. La radiografía simple no es útil en el diagnóstico de una monoartritis aguda, aunque puede ayudar a diferenciarla de otros procesos «simuladores» de artritis y sirve para posteriores comparaciones. La osteoporosis subcondral, el pinzamiento global de la articulación y las erosiones sólo se ven en los casos crónicos y en las artritis bacterianas después de 4-6 días. Las alteraciones radiológicas típicas de la condrocalcinosis (déposito de calcio intraarticular) suelen observarse en la rodilla, la sínfisis del pubis o el ligamento triangular del carpo. La resonancia magnética nuclear es útil para descartar afectación de partes blandas (p. ej., abscesos del psoas que pueden confundirse con artritis de cadera), ruptura de tendones, patología meniscal y de los ligamentos cruzados en la rodilla. En las mujeres embarazadas puede ser útil para diagnosticar la artritis infecciosa. La gammagrafía es poco específica en la afectación articular; es útil para descartar afectación de partes blandas.

5. Biopsia sinovial. Está indicada en el estudio microbiológico e histológico de la monoartritis crónica sin causa determinada. La biopsia quirúrgica está indicada en algunos casos de artritis aguda, como en la sospecha de infección en articulaciones sacroilíacas, sínfisis del pubis o esternoclavicular, cuando no ha sido resolutiva una PAAF previa.

IV. TRATAMIENTO
Es importante el seguimiento de la evolución clínica de la monoartritis; hasta tener un diagnóstico no se debe artefactar el cuadro inflamatorio con AINE y sí tratar con analgésicos simples como codeína (Codeisán ® comp. 30 mg, 1 comp./4-6 h) o dextropropoxifeno (Deprancol ® cáps. 150 mg, 1 cáps./12 h).

A) Artritis sépticas. El ingreso hospitalario está indicado para garantizar el cumplimiento correcto del tratamiento, supervisar la respuesta clínica y realizar pruebas invasivas cuando estén indicadas. 1. Medidas generales. En la fase aguda está indicada la inmovilización con férulas de extensión, iniciándose la movilización pasiva cuando se haya resuelto el derrame articular; posteriormente se debe iniciar el movimiento activo. Una vez confirmado el diagnóstico de artritis séptica, se pueden usar antitérmicos o antiinflamatorios (v. cap. 4). Se debe realizar artrocentesis diariamente con el fin de disminuir el dolor y valorar la respuesta al tratamiento. 2. Antibioterapia. El tratamiento empírico se basa en el contexto clínico y el resultado de la tinción de Gram en el líquido sinovial (v. tabla IV).

a) Si en el Gram se visualizan gérmenes, se inicia tratamiento empírico intravenoso: 1) cocos grampositivos: cloxacilina (Orbenín ®) 1-2 g/4-6 h, o cefazolina (Kefol ®) 1 g/8 h; 2) bacilos gramnegativos: ceftriaxona (Rocefalín ®) 2 g/24 h o cefotaxima (Primafén ®, Claforán ®) 2 g/8 h. En pacientes ADVP, neutropénicos o postoperados ha de utilizarse un antibiótico antipseudomonas, como piperacilina (Pipril ®) 2-3 g/4-6 h, asociado a un aminoglucósido, como gentamicina (Gevramycin ®) 1 mg/kg/8 h. b) Si en el Gram no se ven gérmenes, se debe esperar al resultado del cultivo. Cuando hay alta sospecha de infección no bacteriana, debe tratarse con AINE y reposo. Cuando la sospecha de infección es muy alta y/o existen datos de sepsis, hay que iniciar tratamiento empírico. En pacientes inmunodeprimidos se debe realizar cobertura antiestafilocócica y de bacilos gramnegativos. Si se sospecha gonococia se debe utilizar ceftriaxona (Rocefalín ®) 2 g/24 h iv. o penicilina G (Unicilina ®) 4-10 x 106 I/4-6 h iv.

Una vez conocido el resultado del cultivo y la sensibilidad antibiótica del microorganismo causal, debe reevaluarse la antibioterapia inicial. No hay un criterio fijo en cuanto a la duración del tratamiento antibiótico; en general, se mantiene al menos hasta 10-15 días después de la remisión clínica. La administración parenteral se mantiene 2 semanas y posteriormente se pasa a vía oral (con dosis 2-3 veces superior a la habitual) durante 1-2 semanas. Las infecciones estreptocócicas y por Haemophilus suelen remitir con 2 semanas de tratamiento oral, mientras que las causadas por

estafilococos y bacilos gramnegativos requieren una pauta prolongada (6 semanas). 3. Cirugía. El drenaje articular se puede hacer mediante aspiración diaria con aguja, lavado de articulaciones periféricas (menos usado) y artrotomía. La artrotomía quirúrgica está indicada en los siguientes casos: 1) coxitis infecciosa en niños; 2) articulaciones difíciles de drenar o cuando el seguimiento de la eficacia del drenaje sea dificultoso (coxofemoral); 3) si coexiste osteomielitis; y 4) ausencia de respuesta tras una semana de tratamiento antibiótico adecuado.

B) Artritis microcristalinas. 1. Gota. a) Crisis aguda. El episodio agudo se puede tratar con colchicina o AINE. La colchicina (Colchicina Houde ® 1 mg, Colchimax ® 0,5 mg) es muy eficaz en la fase aguda si se administra en las primeras 12-24 horas y su acción comienza a las 6-12 horas. En algunos casos en que no es posible la artrocentesis, se utiliza con fines diagnósticos. La dosis por vía oral es de 1 mg inicialmente, seguido de 0,5 mg/2 h hasta que se produce la remisión clínica o aparecen efectos secundarios (náuseas, vómitos, diarrea); la dosis máxima permitida es de 8 mg. Por vía parenteral se comienza con 2 mg disueltos en 50 ml de suero salino a pasar en 3-5 min; se continúa con 1 mg/6 h (sin exceder de 2-4 mg/día). En casos de insuficiencia renal y/o hepática, edad avanzada o cuando se toma de forma crónica, hay que reducir la dosis en un 50%. Sus efectos secundarios son: depresión medular, daño hepático, renal, del SNC y neuromuscular. Los AINE son, en nuestro medio, el tratamiento de elección; su eficacia es similar a la de la colchicina pero su acción comienza en 12-24 horas. El fármaco más empleado es la indometacina (Inacid ® comp. 25 mg), en dosis inicial de 50 mg/6 h durante 2-3 días, con disminución progresiva hasta suspender según la respuesta clínica. Los glucocorticoides se usan cuando el tratamiento con AINE y colchicina no produce la respuesta necesaria o si estos están contraindicados, habiendo descartado previamente infección articular. Se utiliza prednisona (Prednisona Alonga ® o Dacortín®) en dosis de 30-50 mg/día vía oral o metilprednisolona (Urbasón®) en dosis de 40 mg/6-12 h vía iv. o im. La vía intraarticular es una opción terapéutica en pacientes mayores, con afectación renal, úlcera péptica u otras enfermedades intercurrentes y en la gota resistente al tratamiento; se puede emplear betametasona (Celestedone ® cronodose amp. 3 mg = 2 ml) en dosis de media a una ampolla según la articulación. Los opiáceos están indicados cuando otros tratamientos no son eficaces o están contraindicados por la presencia de una enfermedad intercurrente. b) Tratamiento de mantenimiento. En pacientes con ataques poco frecuentes y con niveles normales de ácido úrico no es necesario el tratamiento profiláctico. Si presentan ataques frecuentes, se debe usar colchicina en dosis de 1 mg/día durante 6-12 meses, además de recomendaciones dietéticas y evitar los factores hiperuricemiantes. Si existe insuficiencia renal y/o hiperuricemia hay que utilizar hipouricemiantes, tras haber iniciado la profilaxis durante un mes con colchicina. En caso de hiperuricemia asintomática, su uso está indicado cuando la uricosuria es > 1.100 mg/día. El alopurinol (Zyloric ® comp. 100 y 300 mg) es el principal hipouricemiante. Su dosis debe ajustarse a la función renal; si esta es normal se comienza con 100 mg/día y se aumenta a razón de 100 mg cada 4-7 días, hasta llegar a 300 mg/día o a la dosis de mantenimiento que conserve el ácido úrico dentro de los límites normales. En los pacientes tratados con alopurinol que desarrollan ataque agudo no se debe retirar dicho fármaco. El alopurinol potencia el efecto de los anticoagulantes orales y bloquea el metabolismo de azatioprina y 6-mercaptopurina, por lo que hay que reducir su dosis en un 60-75%. Los uricosúricos pueden utilizarse también como hipouricemiantes, excepto cuando existe filtrado glomerular < 50 ml/min o uricosuria > 800 mg/día. Existe riesgo de litiasis por uratos, por lo que se recomienda ingesta abundante de líquidos y alcalinizar la orina (3 g/día de bicarbonato sódico). Los más utilizados son: 1) probenecid, en dosis inicial de 500 mg/semana, aumentándola en 500 mg/semana hasta normalizar el nivel de uricemia y ácido úrico en orina (dosis máxima de 3 g); y 2) sulfinpirazona, en dosis inicial de 50 mg/12 h, aumentándola a razón de 100 mg/semana (dosis máxima de 300-400 mg/día). 2. Pseudogota. Se debe realizar tratamiento de la enfermedad de base. La aspiración completa con o sin inyección intraarticular de esteroides (tras descartar un proceso infeccioso) puede ser útil. Los AINE constituyen el tratamiento de elección en el ataque agudo. La colchicina y los corticoides se pueden utilizar como en la gota; el uso profiláctico de colchicina reduce el número de recidivas.

Poliartritis I. CONCEPTO
Una poliartritis se define como la presencia de inflamación en cuatro o más articulaciones. Si el tiempo de evolución es menor de 4-6 semanas se habla de poliartritis aguda y si es mayor, poliartritis crónica. Los patrones de aparición pueden ser: 1) aditivo, cuando se afectan articulaciones nuevas en el tiempo y se suman a otras previamente inflamadas; 2) migratorio, si remite la inflamación de forma completa en las articulaciones afectadas inicialmente y aparece en otras nuevas; ó 3) palindrómico, con ataques repetidos que desaparecen completamente sin secuelas y pueden presentar cierta periodicidad.

II. ENTIDADES CLINICAS (v. tabla V)

La actitud diagnóstica ante un paciente con poliartritis queda reflejada en la tabla VI.

A) Artritis infecciosas. 1. Bacterianas (v. «Monoartritis», sec. II). 2. Víricas. La hepatitis B produce una artritis de pequeñas articulaciones de manos y rodillas; precede a los síntomas de la hepatitis y se resuelve al aparecer la ictericia. La rubéola y el parvovirus B19 provocan un cuadro similar en mujeres jóvenes, en ocasiones parecido a la artritis reumatoide. 3. Infección VIH. Pueden presentarse diferentes patrones: 1) artritis asociada al VIH, en forma de oligoartritis subaguda de predominio en miembros inferiores, que se resuelve en 1-6 semanas; 2) espondiloartropatía seronegativa; y 3) artritis séptica, generalmente en ADVP . 4. Enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorferi). Es una entidad con afectación multisistémica, que suele iniciarse como una lesión cutánea (eritema crónico migrans). Cursa con artralgias migratorias y artritis episódica de grandes articulaciones, generalmente a los 6 meses del comienzo. El diagnóstico definitivo se hace por serología y cultivo con identificación del microorganismo en sangre. 5. Fiebre reumática. En adultos suele debutar de forma abrupta con poliartritis y fiebre, y en los niños predomina la afectación cardíaca. El clásico patrón de poliartritis migratoria no es diagnóstico; puede presentarse con un patrón rápidamente aditivo de grandes articulaciones. El diagnóstico se hace según los criterios de Jones (v. tabla VII).

B) Artritis reumatoide (AR). Suele tener un curso insidioso, aunque en ocasiones puede debutar de forma aguda. El diagnóstico se establece según los criterios de la American Rheumatology Association (ARA) (v. tabla VIII). La enfermedad de Still o forma sistémica de la AR se caracteriza por fiebre elevada y poliartritis, siendo necesario hacer el diagnóstico diferencial con la artritis séptica. En la AR está descrito un cuadro de «pseudosepsis», que cursa con sinovitis, fiebre, leucocitosis, hemocultivos negativos y líquido sinovial purulento, que mejora sin tratamiento antibiótico.

C) Espondiloartropatías seronegativas. 1. Síndrome de Reiter (v. cap. 33). La tríada clásica de artritis, uretritis y conjuntivitis aparece en pocos casos. La artritis se desarrolla 1-2 semanas después de una uretritis (forma endémica, más frecuente en hombres) o de una gastroenteritis (forma epidémica, más frecuente en mujeres). Es una poliartritis asimétrica, aditiva y generalmente de grandes articulaciones en miembros inferiores. Los patógenos implicados son: Salmonella, Shigella, Campylobacter y Yersinia (gastroenteritis); y C. trachomatis y U. urealyticum (uretritis).

2. Artropatías enteropáticas. En el 10-20% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal se objetiva oligoartritis en grandes articulaciones de miembros inferiores, que suele coincidir con períodos de actividad intestinal. En la enfermedad de Whipple, la artritis suele preceder al resto de la sintomatología. 3. Espondilitis anquilosante. Su manifestación principal es una sacroileítis bilateral. Se asocia a la presencia de HLA-B27. La afectación periférica suele ser oligoarticular, más frecuente en mujeres y de comienzo tardío. 4. Artropatía psoriásica. Aparece aproximadamente en el 7% de los pacientes con afectación cutánea, con un patrón típico de oligoartritis asimétrica.

D) Enfermedades reumáticas sistémicas. Es frecuente la presentación del lupus eritematoso sistémico en forma de poliartritis, simétrica y periférica, no erosiva. Una poliartritis puede ser también la manifestación de una vasculitis sistémica.

III. TRATAMIENTO
En la valoración de las poliartritis se debe descartar inicialmente origen infeccioso. Tras obtener todas las muestras posibles para el diagnóstico etiológico, si la sospecha de infección es alta se debe comenzar tratamiento empírico. Cuando no existe sospecha de infección, hay que tratar el dolor con analgésicos no antitérmicos para no interferir en la evolución clínica hasta tener un diagnóstico de certeza.

BIBLIOGRAFIA
- Goldenberg D, Reed J. Bacterial arthritis. N Engl J Med 1985; 312: 764-771. - Mitchell M, Howard B. Septic arthritis. Radiol Clin North Am 1988; 26: 1.295-1.312. - Singleton J, West S. «Pseudoseptic» arthritis complicating rheumatoid arthritis: a report of six cases. J Rheumatol 1991; 18: 1.319-1.322. - Rahn D. Lyme disease: clinical manifestations, diagnosis, and treatment. Seminars in Arthritis and Rheumatism 1991; 20: 201-218. - Baker D, Schumacher R. Acute monoarthritis. N Engl J Med 1993; 329: 1.013-1.020. - Pinals R. Polyarthritis and fever. N Engl J Med 1994; 330: 769-774. - Emmerson B. The management of gout. N Engl J Med 1996; 334: 445-451.

Antimicrobianos
Susana Orche Galindo, Juan Luis Carrillo Linares y Mª Soledad Acedo Gutiérrez Medicina Interna

I. SELECCION INICIAL DE UN ANTIMICROBIANO
Antes de seleccionar un antimicrobiano específico, tras realizar una historia clínica y una exploración física cuidadosas del paciente, se deben plantear las siguientes cuestiones:

A) Indicación del antimicrobiano según los hallazgos clínicos. Una infección bacteriana evidente requiere tratamiento antibiótico. Un paciente con fiebre y síntomas sistémicos, pero sin hallazgos locales, puede plantear diversos problemas. Muchas de las manifestaciones clínicas que sugieren infección bacteriana son inespecíficas y pueden ser debidas a causas no infecciosas o a agentes no bacterianos. Antes de elegir un antibiótico se deben tener en cuenta factores como la gravedad de los síntomas, la edad y las enfermedades subyacentes. Si el paciente presenta un cuadro leve, no necesita tratamiento hasta que se haya alcanzado un diagnóstico firme; además, una terapia prematura e inapropiada puede enmascarar el cuadro clínico (una sola dosis de antibiótico puede alterar el cultivo durante varios días). Por el contrario, un paciente con una supuesta infección y situación clínica moderada o grave, con o sin hallazgos locales, necesita tratamiento inmediato de presunción, sin esperar a los resultados de los cultivos; este es el caso de pacientes sépticos, neutropénicos febriles, posible endocarditis aguda en enfermos valvulares o adictos a drogas parenterales, meningitis bacteriana, celulitis aguda necrotizante, etc.

B) Obtención de las muestras clínicas adecuadas. Se deben obtener las muestras para los diferentes estudios de laboratorio antes de empezar el tratamiento. Los especímenes deben recogerse de manera que se evite o disminuya la contaminación por flora bacteriana habitual. Muchos microorganismos potencialmente patógenos pueden ser colonizadores transitorios de diversas zonas corporales y su simple aislamiento no establece necesariamente un significado clínico. Siempre que sea posible, si se sospecha la existencia de anaerobios deben obtenerse las muestras por aspiración siendo transportadas en una jeringa. El examen microscópico de cualquier exudado o líquido corporal (examen en fresco; tinción de Gram, Giemsa, Ziehl-Nielsen, etc) puede ayudar a r econocer el microorganismo más importante (identificación preliminar) y así iniciar un
tratamiento antibiótico apropiado, mientras se espera el resultado del cultivo. Los hemocultivos están indicados siempre que se sospeche

(v. cap. 32). Se recomienda la extracción de 2-3 muestras de sangre con un intervalo entre ellas de al menos 20 minutos, debido a la naturaleza intermitente de la mayoría de las bacteriemias. Las diferentes muestras deben cultivarse en medios habituales; no obstante, en determinadas situaciones se requieren medios de cultivo específicos (virus, micobacterias, etc). También en determinados casos, se pueden utilizar una serie de pruebas inmunológicas con el fin de detectar antígenos microbianos (aglutinación en látex, inmunofluorescencia, etc); no son tan sensibles o específicas como el cultivo, pero se obtienen los resultados con mayor rapidez. Se están utilizando técnicas de ácidos nucleicos (sondas de DNA, reacción en cadena de la polimerasa [PCR]) para la detección directa y caracterización de patógenos microbianos.
bacteriemia clínicamente significativa

C) Organismos más probables en cada infección específica. Los gérmenes implicados pueden sospecharse en base a: 1) hallazgos locales (v. tabla I); 2) edad del paciente, que también influye en la elección y dosificación del antibiótico; 3) gravedad de la enfermedad; 4) factores epidemiológicos que pueden determinar la posibilidad de microorganismos resistentes (infecciones nosocomiales, uso previo de antibióticos, datos de sensibilidad antimicrobiana, etc); y 5) datos microbiológicos previos del paciente.

D) Elección del antimicrobiano más apropiado. Cuando se dispone de varias opciones terapéuticas, la elección debe hacerse teniendo en cuenta: 1) existencia o no de un antibiótico de elección (v. tabla II); 2) farmacocinética, valorando la posibilidad de penetración en determinadas localizaciones como SNC, próstata, etc; 3) actividad bacteriostática o bactericida (sobre todo en caso de infecciones graves o huésped inmunocomprometido); 4) toxicidad; 5) alergias previas; y 6) coste del antibiótico.

E) Necesidad de combinación de antimicrobianos. Las indicaciones actuales de tratamiento antibiótico combinado son: 1) Infecciones graves, que necesitan cobertura empírica de amplio espectro antes de que los microorganismos responsables sean identificados. 2) Infecciones polimicrobianas, como las intraabdominales complicadas, del tracto genital femenino, del pie diabético y de úlceras de decúbito, neumonía aspirativa, etc. La aparición de nuevos agentes, como la combinación de betalactámicos con inhibidores de betalactamasas y el grupo carbapenem, ha permitido el empleo de un único agente con similar espectro terapéutico. 3) Efecto sinérgico, necesario en infecciones donde el desarrollo de resistencias y/o el fracaso con la monoterapia es prevalente (p. ej.: endocarditis infecciosa, infecciones por P. aeruginosa, etc). 4) Prevención de la emergencia de microorganismos resistentes (sólo documentada en el tratamiento de la tuberculosis). Los inconvenientes de la terapia combinada son: aumento del riesgo de toxicidad, elevación del coste, posibilidad de sobreinfección e incremento del riesgo de colonización por un microorganismo resistente. También puede existir antagonismo entre los diferentes antibióticos, como por ejemplo, al combinar un agente bactericida con otro bacteriostático o cuando se combinan determinados betalactámicos (cefoxitina o imipenem) con otro betalactámico.

F) Condiciones del paciente. Al seleccionar un antibiótico hay que tener en cuenta: factores genéticos (p. ej., pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato-dehidrogenasa pueden desarrollar hemólisis con las sulfamidas), anormalidades metabólicas (diabetes mellitus), embarazo y lactancia, estado inmunológico y funciones hepática y renal. G) Vía de administración. Las indicaciones del uso de la vía parenteral son: 1) infecciones graves; 2) existencia de síntomas digestivos (náuseas, vómitos) o patología intestinal que dificulte la absorción oral; 3) determinadas infecciones que requieren elevadas concentraciones séricas (endocarditis, infecciones endovasculares, meningitis, abscesos cerebrales y

otras infecciones del SNC, endoftalmitis, etc); y 4) pobre disponibilidad oral de ciertos antimicrobianos (vancomicina, aminoglucósidos, penicilinas antipseudomonas, cefalosporinas de 2ª y 3ª generación, etc). La terapia oral debe ser usada tan pronto como sea posible, para evitar un tratamiento parenteral prolongado innecesario y el riesgo de infecciones relacionadas con dispositivos endovasculares. En gran variedad de infecciones (incluidas osteomielitis, bacteriemia, etc) se ha demostrado una eficacia del tratamiento oral similar a la del parenteral. Esto es debido a que existen nuevos fármacos orales, como quinolonas y cefalosporinas, con mayor actividad bactericida frente a bacilos gramnegativos y mejor farmacocinética.

H) Dosis apropiada. Para reducir el riesgo de efectos colaterales, la sobreinfección y el coste del tratamiento, se debe usar la menor dosis de antimicrobiano que proporcione el efecto deseado (v. tablas III, IV y V).

I) Necesidad de modificar la terapia inicial cuando los datos microbiológicos están disponibles. Para conocer el significado clínico de los resultados de los cultivos, se debe valorar: 1) estado clínico del paciente; 2) lugar de donde se obtuvo el cultivo; 3) método de obtención de la muestra; y 4) caracterización y cantidad de organismos aislados. Si múltiples cultivos iniciales son negativos, se deben considerar otras posibilidades diagnósticas. Una vez que se dispone de los resultados de los estudios de sensibilidad, se debe modificar la pauta de antibióticos si es necesario. Hay que sustituir agentes de amplio espectro por otros de reducido espectro, siempre que esto sea posible, para disminuir el riesgo de colonización y posible sobreinfección por gérmenes resistentes.

J) Duración óptima del tratamiento. Aunque se debe individualizar en cada caso, está bien establecida en determinadas entidades clínicas (v. tabla VI).

II. UTILIZACION DE ANTIMICROBIANOS DEPENDIENDO DE DATOS MICROBIOLOGICOS Y FARMACOLOGICOS
El éxito terapéutico en la utilización de los antimicrobianos depende, además de las características del huésped, de: 1) la actividad antimicrobiana; y 2) la farmacocinética y farmacodinámica del antibiótico. Se deben seguir determinadas estrategias para maximizar la eficacia clínica y minimizar la toxicidad.

A) Actividad antimicrobiana. Todos los antibióticos ejercen sus efectos sobre los microorganismos mediante la unión a algún punto diana y la interrupción de su función celular, siendo el mecanismo específico diferente para cada clase (v. tablas III, IV y V). Existen pruebas de laboratorio que permiten monitorizar el tratamiento antibiótico, evaluando la relación: 1) bacteria-antibiótico (estudios de sensibilidad); 2) antibiótico-paciente (niveles séricos de antibióticos); y 3) paciente-bacteria (actividad bactericida del suero). 1. Estudios de sensibilidad frente a diferentes antimicrobianos. Ayudan a la elección del antibiótico adecuado en determinadas situaciones, aunque la correlación entre la eficacia clínica y la actividad in vitro no siempre es exacta. En la mayoría de los casos en que se sospecha infección, la prescripción antibiótica es empírica. Si los síntomas se resuelven no deben realizarse estudios in vitro. No obstante, si el tratamiento fracasa o el paciente está comprometido, los datos in vitro ayudan a la selección de un antimicrobiano efectivo. Los resultados deben interpretarse con cautela, puesto que en ocasiones una terapia apropiada puede fracasar y ciertas infecciones pueden responder a una terapia aparentemente inapropiada. a) Método de difusión con disco (antibiograma clásico). Ofrece información cualitativa de la sensibilidad. Está indicado en caso de aislamientos de importancia clínica, con sensibilidad impredecible (enterobacterias, estafilococos, etc); no es necesario realizarlo de forma rutinaria en caso de gérmenes que son siempre sensibles o resistentes a un determinado antibiótico (p. ej., estreptococos grupo A, sensibles a penicilina G). Dependiendo de los resultados, los organismos se definen como: 1) sensibles, cuando su crecimiento es inhibido por la concentración alcanzada por el fármaco con la dosis

recomendada; 2) con sensibilidad intermedia, debiéndose considerar resistentes hasta que se demuestre lo contrario; y 3) resistentes, cuando el crecimiento no es inhibido con la dosis habitual del antibiótico. b) Pruebas de sensibilidad por dilución. Se emplean para determinar la concentración mínima inhibitoria (CMI) y la concentración mínima bactericida (CMB) de un antibiótico frente a un microorganismo, siendo una determinación cuantitativa (mcg/ml) de la actividad antimicrobiana. Generalmente, si los niveles del antibiótico en el suero o en los tejidos exceden su CMI frente al microorganismo en la zona de la infección, debe haber respuesta al tratamiento. Se considera un nivel plasmático aceptable aquel que sobrepasa en dos a ocho veces la CMI. Las determinaciones de CMI y CMB deben considerarse: 1) si el antibiograma clásico ha demostrado sensibilidad al antibiótico elegido para tratar una infección grave; 2) en infecciones complicadas o muy graves, causadas por gérmenes con un modelo de sensibilidad impredecible; 3) en infecciones graves causadas por microorganismos sensibles sólo a agentes relativamente tóxicos; 4) cuando se desea determinar un punto final letal, como en la endocarditis infecciosa; 5) si los resultados de la prueba de difusión con disco no son fiables, como ocurre con microorganismos difíciles de cultivar o de crecimiento lento; y 6) en caso de infección que no ha respondido a un antibiótico, a pesar de la sensibilidad in vitro determinada por la prueba de difusión con disco. Al interpretar los resultados de la CMI y la CMB hay que tener en cuenta las características farmacocinéticas y farmacodinámicas, no eligiendo únicamente el antibiótico sensible con la menor CMI. 2. Determinación de niveles séricos de antimicrobianos. Su cuantificación no siempre predice su eficacia, aunque niveles insuficientes predicen el fracaso terapéutico. Sólo se suelen determinar de forma rutinaria los niveles de aminoglucósidos y vancomicina (v. apéndice III). Es necesario obtener las muestras en el momento adecuado para poder interpretar correctamente el significado de los resultados. Se miden en general dos niveles sanguíneos: 1) el nivel máximo o pico, obtenido generalmente 30 min después de administrar una infusión intravenosa o una hora después en el caso de insuficiencia renal y tras la administración intramuscular; y 2) el nivel mínimo o valle, obtenido inmediatamente antes de administrar la siguiente dosis. La determinación de los niveles de antibióticos debe considerarse: 1) cuando existen infecciones complicadas o muy graves debidas a microorganismos con valores de CMI o CMB cercanos a los niveles máximos alcanzables por el antibiótico; y 2) cuando se desea vigilar el tratamiento con un antibiótico que puede presentar toxicidad, sobre todo si existe insuficiencia hepática o renal. 3. Actividad bactericida del suero (ABS). Se define como la dilución más alta de suero del paciente con «poder letal» frente al microorganismo. El curso clínico muchas veces es independiente de la misma. La determinación de la ABS puede ser útil sobre todo en los siguientes casos: endocarditis, osteomielitis aguda (especialmente en niños) y crónica, y en el huésped inmunodeprimido.

B) Farmacocinética y farmacodinámica . Es preciso conocer las características farmacológicas de los antimicrobianos, su absorción, distribución (volumen de distribución, vida media, unión a proteínas, si alcanza determinadas localizaciones, etc) y eliminación, que ayudan a la selección y el ajuste de la dosis del antibiótico. La farmacodinámica representa la correlación entre la concentración del fármaco y el efecto clínico. Cuando se integran la actividad microbiológica y la farmacocinética, existen varios parámetros como marcadores de la eficacia del fármaco: 1) la curva concentración-tiempo; 2) el porcentaje de concentración pico/CMI; y 3) el tiempo que la concentración del antibiótico está por encima de la CMI (t > CMI). Las quinolonas y los aminoglucósidos eliminan las bacterias más rápidamente cuando sus concentraciones superan la CMI del microorganismo (actividad bactericida concentración-dependiente) y presentan un efecto postantibiótico (EPA) prolongado (supresión del crecimiento bacteriano durante algún tiempo después de una limitada exposición al antibiótico). La influencia del t > CMI es pequeña cuando se compara con la concentración pico. La emergencia de resistencias puede prevenirse si la relación concentración pico/CMI es la adecuada. El uso de una dosis única diaria de aminoglucósidos mejora la actividad bactericida y reduce la toxicidad (tiempo-dependiente). Otros agentes similares son metronidazol y rifampicina. La vancomicina y los betalactámicos actúan mejor cuando sus concentraciones permanecen constantemente por encima de la CMI del microorganismo. El recrecimiento bacteriano ocurre tras la caída de las concentraciones séricas y tisulares por debajo de la CMI. Presentan actividad bactericida concentración-independiente. Estos agentes muestran un EPA escaso o nulo para muchas bacterias, especialmente bacilos gramnegativos. Existen varios métodos para optimizar la terapia antimicrobiana prolongando el t > CMI: 1) interferir la eliminación del fármaco (p. ej., asociando probenecid); 2) administrar el antibiótico en infusión continua; 3) aumentar la frecuencia de las dosis; y 4) emplear betalactámicos con vida media larga. Macrólidos y clindamicina presentan una acción similar.

III. CONSIDERACIONES GENERALES EN LA PRESCRIPCION DE UN ANTIMICROBIANO
A) Relación coste-efectividad. El objetivo de la terapia antimicrobiana es mejorar la eficacia, minimizar la toxicidad y reducir el coste terapéutico. Para mejorar la relación coste-efectividad se pueden plantear las siguientes estrategias: 1. Cambio precoz de la terapia parenteral por agentes orales. Es posible debido a la existencia de agentes con elevada biodisponibilidad oral, que alcanzan concentraciones séricas comparables con las obtenidas por vía intravenosa, como amoxicilina/clavulánico, quinolonas, clindamicina, cloranfenicol, doxiciclina, fluconazol, metronidazol, cotrimoxazol, etc (v. tabla III). Los agentes orales son generalmente más baratos que los fármacos parenterales y mucho más fáciles de administrar. 2. Esquemas alternativos de dosificación. La administración de una dosis única diaria oral de antibiótico (p. ej.: azitromicina, cefixima, doxiciclina) puede mejorar el cumplimiento y reducir el coste del tratamiento. La dosificación diaria

única de los aminoglucósidos reduce la emergencia de bacilos gramnegativos resistentes y la incidencia de nefro- y ototoxicidad, con similar eficacia clínica. 3. Duración apropiada del tratamiento (v. tabla VI). Los tratamientos prolongados no sólo son costosos, sino que predisponen al paciente a efectos adversos innecesarios y a la emergencia de cepas resistentes, sin mejorar el resultado clínico. 4. Uso racional de la monitorización de niveles séricos. La monitorización sérica de antibióticos se debe realizar en caso de agentes con estrecho margen terapéutico como son los aminoglucósidos y la vancomicina. La medición de niveles séricos pico y valle es necesaria porque el éxito de la terapia depende de adecuados picos séricos, mientras que los efectos tóxicos están más relacionados con el valle. La monitorización de niveles debe realizarse en pacientes seleccionados con: 1) infección persistente a pesar de tratamiento correcto; 2) síntomas o signos sugestivos de toxicidad; 3) deterioro de la función renal; y 4) tratamiento antibiótico prolongado (> 2 semanas) o asociado a fármacos nefrotóxicos. 5. Uso oportuno de los datos del cultivo y la sensibilidad del microorganismo. Una vez conocidos el patógeno y su sensibilidad, se debe seleccionar un antimicrobiano de espectro reducido. De esta forma se logra disminuir las reacciones adversas y la selección de resistencias, y mejorar la relación coste-eficacia.

B) Reacciones adversas. El riesgo de toxicidad aumenta cuanto mayor es el número de agentes antimicrobianos empleados. Cabe destacar las siguientes reacciones adversas: 1. Exantema morbiliforme (rash maculopapuloso). Es producido por penicilinas y derivados. El exantema evoluciona y mejora independientemente de la suspensión o no del antibiótico. El continuar o suspender el medicamento depende de la gravedad de la infección, la molestia producida por la erupción y la posibilidad de que el rash sea realmente el comienzo de una vasculitis (v. cap. 12, sec. I.B). 2. Diarrea por Clostridium difficile. Aunque cualquier antimicrobiano puede producirla, los agentes más frecuentemente implicados son clindamicina, ampicilina y cefalosporinas. La diarrea puede empezar durante el tratamiento ó 4-6 semanas después de haberlo finalizado. El cuadro varía desde diarrea leve a grave (colitis pseudomembranosa), pudiendo existir complicaciones como megacolon tóxico, perforación colónica, etc. La determinación de la toxina en cultivos celulares es la mejor prueba diagnóstica. La endoscopia es útil cuando hace falta un diagnóstico inmediato. El antibiótico causante se debe suspender siempre que se pueda; generalmente esto es suficiente en los casos leves. El tratamiento de elección, siempre que sea posible por vía oral, es el metronidazol (250 mg/6 h durante 7-10 días); se debe limitar el uso de vancomicina oral (125 mg/6 h) para los casos refractarios. 3. Nefrotoxicidad. Es especialmente importante en el caso de los aminoglucósidos. Se debe monitorizar la función renal (creatinina sérica cada 2-4 días) en los pacientes tratados con antibióticos que se eliminan primordialmente por el riñón. Generalmente, el deterioro de la función renal suele ser reversible cuando se suspende el fármaco, si bien puede tardar semanas o meses en recuperarse. En la prevención de la nefrotoxicidad debe tenerse en cuenta: 1) la corrección de determinados factores (hipovolemia, perfusión renal disminuida, etc); 2) la monitorización de niveles séricos del fármaco; 3) el empleo de aminoglucósidos sólo cuando estén claramente indicados y durante el menor tiempo posible; y 4) la consideración de agentes alternativos, sobre todo en enfermos con alto riesgo de nefrotoxicidad. No obstante, si es imprescindible el uso de fármacos nefrotóxicos se debe realizar un ajuste de la dosis dependiendo de la función renal (v. sec. IV.A). La nefritis intersticial se produce con el uso de penicilina o derivados. No parece estar relacionada con la dosis y puede representar una reacción de hipersensibilidad. Los signos y síntomas más importantes aparecen generalmente después de varios días de tratamiento e incluyen hematuria, proteinuria, fiebre, eosinofilia, rash cutáneo e insuficiencia renal (50% de los casos). La presencia de eosinófilos en el sedimento urinario es un indicio diagnóstico útil, pero sólo existe en una minoría de pacientes. Ante la sospecha clínica el antibiótico debe ser suspendido inmediatamente. En pacientes con uremia progresiva se ha usado prednisona (40-60 mg diarios), aunque su papel es controvertido. 4. Neurotoxicidad. Ocasionalmente se puede presentar en forma de convulsiones, encefalopatía, síntomas neuropsiquiátricos, disfunción de nervios craneales y neuropatía periférica. A veces la toxicidad pasa desapercibida en el contexto clínico del enfermo o plantea el diagnóstico diferencial con un proceso infeccioso del SNC. 5. Mielosupresión. Se presenta frecuentemente con algunos agentes, como cloranfenicol. El cotrimoxazol y los macrólidos se asocian significativamente con agranulocitosis cuando se emplean durante más de 3 días consecutivos, por lo que es necesario realizar recuentos hemáticos seriados en los pacientes sometidos a tratamiento prolongado. 6. Hepatotoxicidad. Es una complicación frecuente en el caso de los agentes an tituberculosos (v. cap. 38), pe ro puede presentarse con otros fármacos como cloxacilina y cotrimoxazol. Probablemente en los pacientes sometidos a tratamiento prolongado se deben hacer pruebas de función hepática al menos semanalmente. 7. Interacciones entre fármacos (v. apéndice V).

C) Fracaso de la terapia antimicrobiana. La falta de respuesta a un tratamiento adecuado se debe sospechar ante la persistencia de fiebre, la falta de mejoría clínica o el deterioro clínico del paciente, y puede deberse a diferentes razones (v. tabla VII). Los antipiréticos pueden ocultar un fracaso terapéutico al suprimir la fiebre. Ante la sospecha de fracaso terapéutico, el error más común es cambiar o asociar otros antibióticos, habitualmente de amplio espectro. Sin embargo, un

espectro microbiológico inadecuado no es la causa más frecuente de fracaso, sino que suele deberse a problemas en la penetración del antibiótico o a enfermedades no infecciosas (vasculitis, neoplasias y conectivopatías). La emergencia de organismos resistentes y las sobreinfecciones son causas poco comunes de fiebre persistente, ocurriendo habitualmente tras un tiempo de tratamiento e incluso después de la suspensión del mismo.

La colonización es más difícil de erradicar que la infección y no debe tratarse. Dado que ciertos microorganismos colonizadores causan enfermedad invasiva en determinadas circunstancias (p. ej., enterococos) y que determinados patógenos son también frecuentemente colonizadores (p. ej., S. aureus meticilín-resistente), puede existir confusión al valorar el significado de los cultivos, siendo importante tener en cuenta las circunstancias y los datos clínicos del paciente.

D) Fiebre medicamentosa. Es la causa más frecuente de fiebre persistente en pacientes hospitalizados, debiéndose a reacciones de hipersensibilidad. Aunque cualquier fármaco puede ser responsable, los antibióticos (especialmente betalactámicos y sulfamidas), anticomiciales y diuréticos son los más frecuentes. Esta situación puede plantear el diagnóstico diferencial con el fracaso de la terapia antibiótica. La fiebre medicamentosa suele aparecer a los 7-10 días del inicio del tratamiento y presenta determinadas características clínicas como: bradicardia relativa con respecto a las cifras de temperatura corporal, aspecto no tóxico del paciente, rash cutáneo, eosinofilia, etc. Cualquier fármaco sospechoso o innecesario debe suspenderse inmediatamente. Si el agente implicado se retira, el paciente queda afebril en las primeras 72 horas, período que puede ser mayor (días o semanas) si el fármaco presenta vida media prolongada o existe rash asociado. Cuando es indispensable un antibiótico determinado y no hay otra alternativa eficaz, la existencia de fiebre medicamentosa y rash cutáneo no es contraindicación absoluta para continuar con el medicamento.

IV. SITUACIONES ESPECIALES
A) Insuficiencia renal (v. apéndice II). Puede afectar no sólo a la selección del antibiótico, sino también a su dosificación. Hay que tener en cuenta que: 1) la dosis inicial (dosis de carga) es generalmente independiente de la función renal y los ajustes deben realizarse en la dosis de mantenimiento; y 2) la dosis calculada es sólo una estimación y la variabilidad individual sólo puede conocerse mediante la determinación de la concentración sérica del fármaco. No obstante, además de la función renal, la edad del paciente, su estado de hidratación, la presencia o ausencia de fiebre y el grado de obesidad parecen influir en el valor de los niveles séricos y en la vida media del fármaco. En pacientes con función renal alterada, el empleo de determinados antimicrobianos sin modificar la dosis (betalactámicos, aminoglucósidos, vancomicina, teicoplanina, flucitosina, aciclovir, amantadina, foscarnet, ganciclovir) favorece la aparición de reacciones adversas y el deterioro de la función renal. Cuando un antibiótico se elimina totalmente por filtrado glomerular, el aclaramiento de c reatinina (CCl) (v. cap.

48) es proporcional al intervalo interdosis. Los dos métodos de ajuste de la dosis son la disminución de la misma o la prolon gación del intervalo entre dosis:
Dosis ajustada= CCl/100 x dosis normal Intervalo ajustado = 100/CCI x intervalo normal Se prefiere modificar el intervalo de dosificación para los aminoglucósidos y ajustar la dosis para los betalactámicos. En infecciones graves se prefiere la reducción de la dosis para evitar un período prolongado de tiempo con niveles antibióticos inadecuados; una vez que el paciente mejora, se puede emplear el método de prolongación del intervalo entre dosis. B) Insuficiencia hepática. Su efecto sobre la disponibilidad de los fármacos varía dependiendo del grado de afectación hepática, siendo frecuentemente impredecible. Influyen numerosos factores como: unión a proteínas séricas, unión tisular, flujo hepático, metabolismo hepático y volumen de distribución. Por todo ello pueden existir efectos infra- o supraterapéuticos, precisándose ajuste de la dosis especialmente si se asocia deterioro renal. Los fármacos que se eliminan principalmente por

vía hepática son: clindamicina, doxiciclina, eritromicina, metronidazol, rifampicina, cloranfenicol y sulfametoxazol.

C) Alergia a antibióticos. En las reacciones por hipersensibilidad inmediata (anafilaxia), los síntomas ocurren inmediatamente después de la administración parenteral o tras 6 h de la administración oral, siendo las penicilinas la causa más común. La mayoría de las reacciones alérgicas a la penicilina (80-90% de los casos) se producen por hipersensibilidad tardía. Comienzan días a semanas después del inicio del tratamiento. La manifestación más frecuente es una erupción morbiliforme, siendo menos habituales otras formas de presentación como anemia hemolítica, trombocitopenia, nefritis intersticial, infiltrados pulmonares con eosinofilia, fiebre medicamentosa, vasculitis por hipersensibilidad, eritema multiforme y lupus eritematoso inducido por medicamentos. También las sulfamidas pueden producir fiebre medicamentosa, vasculitis y exantema (la forma más grave es el síndrome de Stevens-Johnson). Ante un paciente con una posible reacción a antibióticos, si no existe una clara historia de alergia (síntomas, relación con el tiempo de administración, etc), la realización de pruebas cutáneas puede ser útil para descartar reacción alérgica inmediata; habitualmente estas pruebas no se realizan si existe una historia clara de alergia a penicilina. Los pacientes con historia de alergia a penicilina deben en principio considerarse alérgicos a todos los análogos semisintéticos, existiendo riesgo de reacción cruzada con otros betalactámicos (4-15% con cefalosporinas). En pacientes con antecedente bien documentado de erupción morbiliforme, las cefalosporinas (especialmente de 3ª y 4ª generación) se pueden emplear con seguridad. No obstante, en pacientes con historia de reacción inmediata a penicilinas, se deben evitar cefalosporinas y carbapenem, existiendo escasa o nula reacción cruzada con aztreonam. En muchas situaciones se puede utilizar un agente alternativo; sin embargo, en determinadas entidades clínicas (endocarditis por enterococos, neurosífilis, sífilis en paciente embarazada y en caso de infección VIH, etc), en las cuales las opciones terapéuticas son limitadas, está indicada la desensibilización.

D) Embarazo (v. apéndice IV). La selección del antimicrobiano depende del germen implicado, el trimestre del embarazo, factores farmacocinéticos relacionados con la gestación, la seguridad del agente y su coste. Algunos antibióticos se pueden administrar durante los tres trimestres (p. ej., betalactámicos), mientras que otros están completamente contraindicados (p. ej.: tetraciclinas, cloranfenicol, quinolonas y cotrimoxazol) y otros deben ser evitados en determinados trimestres (p. ej.: las sulfamidas están contraindicadas en el tercer trimestre). Determinados antibióticos han de usarse con precaución: aminoglucósidos, vancomicina, clindamicina, imipenem-cilastatina, trimetoprim y nitrofurantoína.

V. PROFILAXIS ANTIBIOTICA
A) Profilaxis quirúrgica. Para que la profilaxis tenga éxito, el antibiótico debe darse de modo que existan buenos niveles en los tejidos en el momento en que se va a efectuar la técnica y durante las 3-4 horas siguientes a la incisión quirúrgica. Se usan cuando el inóculo de bacterias es alto, como en la cirugía de colon, vagina o vías biliares infectadas, o ante la implantación de un dispositivo artificial (v. cap. 30). B) Profilaxis médica (v. tabla VIII).

BIBLIOGRAFIA
- Sandford JP. Guide of antimicrobial therapy. Dallas: Antimicrobial Therapy, 1997. - Elección de los medicamentos antimicrobianos. Med Lett Drugs (ed esp) 1997. - Moellering RC. Principles of Antiinfective Therapy. En: Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE (eds). Principles and Practice of

Infectious Diseases, 4.ª ed. Nueva York: Churchill Livingstone, 1995: 199-211. - Drusano GL. Pharmacology of Antiinfective agents. En: Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases, 4.ª ed. Nueva York: Churchill Livingstone, 1995: 225-233. - Reese RE, Betts RF. Antibiotic use. En: Reese RE, Betts RF (eds). A practical approach to infections diseases, 4ª ed. Boston: Little, Brown, 1996: 1.059-1.395. - Rybak MJ, McGrath BJ. Combination antimicrobial therapy for bacterial infections. Drugs 1996; 52: 391-405. - Antimicrobial therapy. Med Clin North Am 1995; 79 (3). - Gomis M, Prieto J. Utilidad de los parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos para establecer la dosificación óptima de los antibacterianos. Enferm Infecc Microbiol Clin 1995; 13: 104-112.

Infecciones en el paciente inmunocomprometido
Ana Mª Barrios Blandino, Teresa González Alegre y Julián Olalla Sierra Medicina Interna

Se considera inmunocomprometido a todo paciente con alteración en los mecanismos de defensa del organismo, lo que le hace particularmente susceptible a infecciones. Las características de estas infecciones dependen de los mecanismos alterados, de la causa de la inmunosupresión y de la gravedad, duración y rapidez de instauración de la misma. Las inmunodeficiencias pueden ser primarias (congénitas), infrecuentes en la edad adulta, o secundarias (adquiridas). Los posibles gérmenes responsables varían según el mecanismo de defensa alterado (v. tabla I): 1) sistema fagocítico (sobre todo la neutropenia); 2) inmunidad celular (infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), receptores de trasplantes de órganos, linfomas y leucemias, etc); y 3) inmunidad humoral (mieloma múltiple, esplenectomía, etc). Estos defectos pueden presentarse de forma aislada o combinada. La infección por VIH se trata en el capítulo 39.

Infecciones en el paciente neutropénico
La causa más frecuente de neutropenia grave (< 500 neutrófilos/mm 3) (v.

cap. 59) es la administración de quimioterapia (QT). En los pacientes con cáncer, la neutropenia es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de infecciones, sobre todo cuando es profunda (< 100/mm3) y prolongada (más de una semana de duración). Más del 60% de los episodios febriles en los pacientes neutropénicos son de etiología infecciosa, aunque también pueden deberse a procesos no infecciosos, como la propia enfermedad subyacente, su tratamiento (lisis celular post-QT, fármacos, reacciones transfusionales) o sus complicaciones (infarto tisular, hemorragia, tromboflebitis). Las infecciones en los pacientes neutropénicos pueden tener poca expresión clínica, debido a la escasa respuesta inflamatoria, pudiendo no aparecer infiltrado pulmonar en una neumonía e incluso no existir fiebre. Las infecciones se acompañan con frecuencia de bacteriemia y sepsis, que sin tratamiento pueden seguir un curso fulminante.

I. ETIOLOGIA (v. tabla II)

Los gérmenes habitualmente implicados son bacterias (fundamentalmente bacilos gramnegativos y cocos grampositivos) y hongos, siendo el riesgo de estos últimos mayor a medida que la neutropenia se prolonga.

II. APROXIMACION DIAGNOSTICA
A) Anamnesis y exploración física. Se debe prestar particular atención a la existencia de: cirugía previa (p. ej., esplenectomía), QT o radioterapia (RT) recientes, medicaciones habituales (sobre todo corticoides) y episodios infecciosos previos. Mediante una anamnesis por aparatos y exploración física dirigidas, se debe buscar el posible foco infeccioso, especialmente en cavidad oral, senos paranasales y aparato respiratorio, región perianal y tejidos blandos (lesiones cutáneas, catéteres intravenosos). Si el paciente permanece neutropénico y febril, debe ser reexplorado diariamente, incluyendo una valoración del fondo de ojo.

B) Pruebas complementarias. 1. Pruebas iniciales y de seguimiento. En todo paciente neutropénico con fiebre hay que obtener: 1) hemograma y bioquímica (con perfil hepático); 2) radiografía de tórax; 3) análisis y cultivo de orina; 4) hemocultivos (al menos dos, con 30 minutos de separación); y 5) examen y cultivo (para bacterias y hongos) de cualquier exudado (esputo, drenaje, aspiración de absceso, etc). Debe realizarse un seguimiento analítico, con hemograma y bioquímica al menos cada 3 días, mientras exista inestabilidad clínica o antibioterapia empírica. Si persiste la fiebre a pesar del tratamiento antibiótico, se deben repetir los hemocultivos y la radiografía de tórax (cada 72 horas). Los cultivos de vigilancia rutinarios no se recomiendan, excepto los de fosas nasales, que pueden demostrar colonización por S. aureus meticilín-resistente (SAMR) o Aspergillus. 2. Pruebas dirigidas. Según la sospecha clínica se debe solicitar: 1) gasometría arterial; 2) radiografía de senos paranasales; 3) coprocultivos, parásitos y toxina para Clostridium difficile en heces; 4) examen de líquido cefalorraquídeo; 5) ecografía abdominal, TAC torácica, RMN, etc; 6) fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar y/o biopsia transbronquial; y/ó 7) biopsia pulmonar abierta, biopsia hepática, etc.

III. TRATAMIENTO
A) Tratamiento empírico inicial. Dada la alta mortalidad asociada, siempre que exista fiebre (Tª > 38,5ºC en una ocasión o > 38ºC en tres ocasiones durante 24 horas) en un paciente con una cifra de neutrófilos < 500/mm 3 (o entre 500 y 1.000/mm 3 en descenso), debe iniciarse tratamiento antibiótico de amplio espectro de forma precoz, mientras se investiga la etiología. Existen diversas alternativas, cuya elección debe individualizarse en función de la situación clínica, la sospecha diagnóstica y las condiciones epidemiológicas.

1. Combinación de un betalactámico con actividad frente a Pseudomonas y un aminoglucósido. El tratamiento clásico consiste en la administración iv. de un betalactámico con actividad frente a Pseudomonas (ceftazidima, imipenem, piperacilina/tazobactam (PIP/TZ) o cefepima) y un aminoglucósido (generalmente amikacina). Tiene como desventaja la posible toxicidad renal, que podría disminuirse empleando el aminoglucósido en dosis única diaria, y la moderada actividad frente a cocos grampositivos. Otra posible combinación, más barata y con mayor eficacia frente a cocos grampositivos del tipo S. viridans, es la de ceftriaxona (o cefotaxima) y amikacina, fundamentalmente en pacientes que reciben profilaxis con quinolonas; esta combinación no es adecuada si se sospecha infección por Pseudomonas. 2. Combinación de dos betalactámicos. La asociación de ceftazidima y piperacilina posee una eficacia similar a la del tratamiento clásico, con menor toxicidad, pero con un mayor coste y mayor riesgo de desarrollo de resistencias. 3. Monoterapia. La monoterapia con ceftazidima, imipenem (o meropenem) o cefepima puede ser tan eficaz como las combinaciones antibióticas, con mejor tolerancia y menor coste. Su empleo está especialmente indicado en pacientes con insuficiencia renal o en tratamiento con fármacos nefrotóxicos (cisplatino, ciclosporina o anfotericina), sobre todo si la neutropenia es leve (500-1.000/mm 3) y de corta duración. En los centros donde es frecuente aislar Enterobacter cloacae, Citrobacter, Serratia o P. aeruginosa, no se debe emplear ceftazidima sola por el riesgo de resistencias. 4. Vancomicina junto a betalactámico con actividad frente a Pseudomonas y aminoglucósido. La vancomicina (o la teicoplanina) no se debe añadir de forma rutinaria al tratamiento empírico. Debe asociarse inicialmente cuando exista una elevada sospecha de infección por grampositivos (signos de infección asociada a catéter iv. o mucositis grave, especialmente tras el uso de citarabina o metotrexate en altas dosis) o bien exista un alto porcentaje de SAMR en un determinado hospital. En general, la introducción de vancomicina se puede demorar hasta el aislamiento de grampositivos en cultivos o la falta de respuesta a la antibioterapia inicial (tras 72 horas).

En pacientes alérgicos a betalactámicos, se puede emplear aztreonam, en este caso siempre asociado a vancomicina. Una buena alternativa es la combinación de una quinolona (siempre que no se haya utilizado como profilaxis) con amikacina, asociando o no vancomicina.

En pacientes seleccionados de bajo riesgo, como aquellos sin signos de sepsis ni foco infeccioso evidente, con neutrófilos > 100/mm3, duración esperada de la neutropenia menor de 7-10 días y con fácil acceso al hospital, puede realizarse un tratamiento ambulatorio. No está claro aún el régimen antibiótico ideal (p. ej.: ciprofloxacino asociado a clindamicina o a amoxicilina-clavulánico vo., o bien ofloxacino 400 mg/12 h vo.). Se debe reevaluar al paciente a las 48 horas.

B) Modificaciones en el tratamiento empírico inicial. A las 48-72 horas se debe reevaluar al enfermo, manteniendo el tratamiento empírico o cambiándolo según las situaciones: 1. Desaparición de la fiebre en los 3 primeros días. En caso de infección documentada (foco infeccioso evidente o hemocultivos positivos), el tratamiento específico se continúa durante 10-14 días por vía iv. Si no existe infección documentada (no foco infeccioso y hemocultivos negativos), el paciente se recupera de la neutropenia y está asintomático, hay que mantener el tratamiento hasta completar 5-7 días. Sin embargo, si persiste la neutropenia, en general el tratamiento debe mantenerse hasta la resolución de ésta (neutrófilos > 500/mm 3); si bien, en pacientes con buena situación clínica y neutrófilos entre 100 y 500/mm 3, podría suspenderse tras 7 días de tratamiento y 5 días sin fiebre. 2. Fiebre persistente a los 3 días de tratamiento. Si la fiebre no cede o existe deterioro clínico, sin evidenciarse un foco infeccioso, hay que tener en cuenta las siguientes posibilidades: 1) presencia de bacterias resistentes; 2) infecciones no bacterianas (hongos); 3) infecciones en sitios avasculares (abscesos, catéteres); 4) niveles séricos inadecuados del antibiótico; y 5) causas no infecciosas. En los pacientes con infecciones graves (refractarias, micosis sistémicas, etc) en los que se espera neutropenia profunda (< 100/mm 3) y prolongada (> 7 días), puede ser útil el empleo de factores estimulantes de colonias (acortan la duración de la neutropenia, sin haberse demostrado que mejoren el pronóstico). El cambio o no del tratamiento antibiótico depende de la situación clínica del paciente: a) Estabilidad clínica. En general se recomienda añadir empíricamente vancomicina. No obstante, si no existen cambios clínicos, podría mantenerse únicamente el tratamiento antibiótico inicial, sobre todo si se espera que la neutropenia se resuelva en los siguientes 5 días. b) Deterioro clínico o foco infeccioso aparente. Se debe añadir vancomicina siempre que exista deterioro clínico, así como si se aislan cocos grampositivos en los hemocultivos o se sospecha infección por estos (catéteres intravenosos, mucositis). En las infecciones asociadas a catéter por Bacillus, Candida, Aspergillus, micobacterias, P. aeruginosa y la mayoría de bacilos gramnegativos, se debe retirar el catéter. En el resto de los casos, fundamentalmente por cocos grampositivos, basta con administrar el antibiótico adecuado (rotándolo por todas las luces del catéter), y sólo hay que retirar el catéter si no existe mejoría clínica o persiste hemocultivo positivo tras 24-48 horas de tratamiento. Si crecen en el hemocultivo P. aeruginosa, Enterobacter o Citrobacter, se debe añadir un aminoglucósido si éste no se estaba utilizando en el tratamiento inicial. Si existe gingivitis necrotizante, mucositis oral importante, dolor abdominal agudo o celulitis perianal, se debe añadir un anaerobicida (clindamicina o metronidazol) o cambiar a imipenem. Si existen lesiones cutáneas erosivas o vesiculosas, se debe comenzar tratamiento con aciclovir, tras tomar una muestra para cultivo viral. En caso de dolor a la presión en los senos paranasales o lesiones nasales ulcerativas, hay que descartar infección fúngica (Aspergillus o Mucor). Si se sospecha esofagitis se debe añadir tratamiento antifúngico (fluconazol 200-400 mg/día) y si no hay respuesta, aciclovir (250 mg/m 2/8 h iv.). Si aparece un infiltrado pulmonar en la fase de recuperación de la neutropenia, puede deberse a la mejoría en la respuesta inflamatoria, precisando únicamente observación. Si el paciente continúa estando neutropénico y presenta un

infiltrado focal nuevo, las posibilidades etiológicas son Legionella, Nocardia, micobacterias y hongos. Si el cuadro es refractario al tratamiento antibiótico y no es posible realizar una broncoscopia para descartar aspergilosis (sobre todo si el paciente recibe tratamiento esteroideo), se debe comenzar tratamiento empírico con anfotericina B (1,5 mg/kg/día). Si aparece un infiltrado intersticial y no es posible realizar un lavado broncoalveolar, además de tratamiento antifúngico, se debe añadir trimetoprim-sulfametoxazol (TMP/SMX) y eritromicina. 3. Fiebre persistente tras una semana de tratamiento. Si persiste la fiebre o reaparece después de la primera semana de tratamiento antibiótico estando el paciente aún neutropénico, se debe añadir anfotericina B (0,6-1 mg/kg/día; ó 1,5 mg/kg/día si se sospecha infección por Aspergillus o Mucor). El tratamiento podría empezarse antes (el 5º día) en pacientes con neutropenia grave (< 100/mm 3), tratamiento esteroideo previo y sin profilaxis antifúngica. En los pacientes con cultivo para hongos negativo, la anfotericina debe mantenerse hasta una dosis global de al menos 1 gramo, es decir, durante 2 semanas. También pueden ser útiles los azoles (fluconazol, itraconazol), siempre que no se hayan utilizado profilácticamente, y la anfotericina liposomal (Ambisome ® 3-5 mg/kg/día), con menor toxicidad renal. Si persiste la fiebre a pesar del tratamiento empírico (incluyendo los antifúngicos), éste debe mantenerse en general hasta resolverse la neutropenia. 4. Persistencia o reaparición de la fiebre tras resolución de la neutropenia. Se debe descartar la candidiasis hepatoesplénica (dolor abdominal, elevación de fosfatasa alcalina y lesiones «en ojo de buey» en ecografía o TAC) y valorar la necesidad de tratamiento antifúngico (anfotericina y flucitosina). También debe sospecharse infección viral, pero no se recomienda el tratamiento empírico. Si persiste la fiebre tras la recuperación de la cifra de neutrófilos, el tratamiento antibiótico puede suspenderse a las 48-72 horas de la desaparición de la neutropenia.

IV. PROFILAXIS
A) Lavado de manos. Es la mejor medida para evitar la diseminación de infecciones nosocomiales. Otras medidas de aislamiento no son eficaces y no se recomiendan.

B) Factores estimulantes de colonias. El empleo de factores estimulantes de colonias (G-CSF y GM-CSF) acorta la duración de la neutropenia (no la previene), por lo que posiblemente reduce el número de complicaciones infecciosas. Su uso profiláctico (G-CSF 5 mcg/kg/día sc. durante 10-14 días después del ciclo de QT) sólo está justificado en pacientes en los que se prevee neutropenia prolongada (QT en altas dosis) o que han presentado complicaciones derivadas de ésta en ciclos previos.

C) Antibióticos. La administración profiláctica de antibióticos (controvertida) se puede considerar en los pacientes en los que se espera neutropenia intensa (< 100/mm 3) durante más de una semana. El uso de quinolonas en pacientes neutropénicos sin fiebre disminuye la incidencia de infecciones por gramnegativos, pero parece aumentar las infecciones por grampositivos y no disminuye significativamente la mortalidad. El TMP/SMX es menos eficaz que las quinolonas, pero puede ser útil cuando el riesgo de infección por P. carinii es elevado (p. ej., en el trasplante de médula ósea [TMO]).

D) Antifúngicos. No se ha demostrado claramente la eficacia de la profilaxis antifúngica. Los nuevos azoles (fluconazol, itraconazol) pueden ser eficaces como profilaxis en pacientes de alto riesgo (receptores de TMO o pacientes con infección fúngica previa que van a recibir QT).

Infecciones en el paciente trasplantado
Todos los pacientes receptores de trasplantes (Tx.) de órganos requieren tratamiento inmunosupresor que, además de prevenir y controlar el rechazo, predispone a la aparición de infecciones y neoplasias. El diagnóstico y tratamiento de la infección, como en otros casos de inmunosupresión, ha de ser rápido y eficaz. Además de una anamnesis y exploración física completas (con especial atención a piel y orofaringe), siempre se debe obtener una analítica elemental de sangre y orina, hemocultivos y una radiografía de tórax. El diagnóstico no es siempre fácil, ya que la sintomatología suele ser escasa y puede confundirse con procesos no infecciosos como: 1) rechazo agudo o crónico (a considerar siempre que exista fiebre); 2) efectos colaterales de la medicación (p. ej.: hepatotoxicidad por azatioprina o ciclosporina; fiebre, escalofríos o diarrea por OKT3); y 3) otros como insuficiencia cardíaca, tromboembolismo pulmonar, hemorragia, transfusión, etc. La frecuencia de los distintos gérmenes responsables varía en relación con el tiempo transcurrido desde el trasplante, el órgano trasplantado y el tipo de fármacos inmunosupresores utilizados.

I. TRASPLANTE DE ORGANOS SOLIDOS
Es habitual considerar tres períodos evolutivos: A) Período precoz (1er mes postrasplante). Predominan las infecciones nosocomiales (v. cap. 30): 1) infecciones por catéteres; 2) neumonías; 3) infecciones de la herida quirúrgica; 4) infecciones del lecho quirúrgico, como en el Tx. hepático la infección de las anastomosis enterobiliares (colangitis, absceso hepático) o vasculares, y en el Tx. cardíaco la infección de la esternotomía (posible mediastinitis); 5) infecciones urinarias, especialmente frecuentes en el Tx. renal; y 6) otras (menos frecuentes) como sinusitis, prostatitis, candidiasis diseminada, etc. Son también significativas las infecciones por virus herpes

simple y del grupo 6 (HHV-6).

B) Período de máxima inmunosupresión (entre 1er y 6º mes del trasplante). Se presentan infecciones oportunistas: 1. Enfermedad por citomegalovirus (CMV). Es la causa más importante de infección asociada al trasplante, fundamentalmente entre los 30 y 60 días. El riesgo es mayor en los receptores primoinfectados y con el uso de anticuerpos anti-OKT3. Origina a su vez mayor inmunosupresión, lo que favorece la sobreinfección por otros patógenos (P. carinii, Nocardia, Listeria). Suele manifestarse como fiebre de origen desconocido, con malestar general y leucopenia (el virus de Epstein-Barr puede producir un cuadro similar); puede existir afectación orgánica (neumonitis, hepatitis, colitis, etc) e incluso disfunción del injerto (rechazo). El diagnóstico de «enfermedad» requiere la presencia de CMV por cultivo y/o histología en sangre o en algún órgano; actualmente se puede detectar antígeno de CMV en sangre de forma rápida (antigenemia). El tratamiento se realiza con ganciclovir (Cymevene ® vial 500 mg) en dosis de 5 mg/kg/12 h iv. durante 14-21 días. También se puede utilizar foscarnet (Foscavir ® vial 250 ml, 24 mg/ml) en dosis de 60 mg/kg/8 h iv., aunque es muy nefrotóxico en asociación con ciclosporina. 2. Neumonías. En este período pueden ser producidas por múltiples patógenos o confundirse con cuadros no infecciosos (v. tabla III). En el Tx. cardíaco hay mayor incidencia de infecciones por Legionella y Nocardia. Se debe analizar el esputo con tinción de Gram, tinción y cultivo para micobacterias y cultivo para Legionella; puede ser útil la determinación de antígeno urinario de Legionella y de antígeno sérico criptococócico. Con frecuencia es necesario recurrir a técnicas invasivas (p. ej., fibrobroncoscopia) que permitan la obtención de muestras con rentabilidad diagnó stica (v. cap. 35, tabla IV). Se puede comenzar el tratamiento empírico con piperacilina-tazobactam o una cefalosporina de 3ª generación, junto a vancomicina; según la gravedad y la sospecha clínica, pueden añadirse eritromicina o ciprofloxacino (Legionella) y/o TMP/SMX (si no se ha utilizado como profilaxis).

3. Infecciones cutáneas. En muchos casos es necesaria la biopsia para llegar al diagnóstico. La etiología varía según el tipo de lesión cutánea: 1) celulitis, producidas por estafilococos o estreptococos, gramnegativos, Candida y Cryptococcus; 2) lesiones típicas de herpes simple (VHS) o zoster (VVZ) y papilomavirus; 3) infecciones localizadas, por micobacterias atípicas y hongos; y 4) lesiones cutáneas diseminadas, por Nocardia, Cryptococcus, Candida, Mucor y Aspergillus. 4. Infecciones del sistema nervioso central. La etiología es diferente según el cuadro clínico: 1) absceso cerebral y meningoencefalitis por Aspergillus, Nocardia y Toxoplasma; 2) meningitis aguda por Listeria y subaguda o crónica por Cryptococcus, M. tuberculosis (TBC) y S. stercoralis; y 3) micosis rinocerebral por Mucor y Rhizopus. 5. Infecciones urinarias.

6. Infecciones gastrointestinales. Entre estas destacan: 1) estomatitis-esofagitis por VHS, Candida y CMV; 2) diarrea hemorrágica por TBC, CMV, colitis pseudomembranosa, diverticulitis, Campylobacter, Salmonella, etc; 3) absceso intraabdominal (sobre todo si tratamiento esteroideo); 4) colecistitis; 5) hepatitis (recurrencia por virus de la hepatitis B y C); etc. Ante un cuadro de fiebre sin foco claro se deben obtener hemocultivos para bacterias, hongos, micobacterias y virus (CMV), así como determinar el antígeno criptocócico en sangre.

C) Período tardío (tras 6 meses del trasplante). Predominan las infecciones adquiridas en la comunidad, que son sobre todo respiratorias. Destacan en este período las siguientes infecciones: 1) infecciones pulmonares por TBC o micobacterias atípicas, hongos (Cryptococcus), S. pneumoniae y H. influenzae; 2) infecciones del SNC por bacterias comunes y Cryptococcus; 3) infecciones gastrointestinales por Salmonella y virus de hepatitis B, C y D (hepatitis crónica); 4) retinitis por CMV o Toxoplasma; etc. En el 5-10% de casos se produce rechazo recurrente o crónico y, como consecuencia, aparecen infecciones oportunistas por P. carinii, L. monocytogenes, N. asteroides, Cryptococcus neoformans y Aspergillus.

II. TRASPLANTE DE MEDULA OSEA
El Tx. alogénico de médula ósea (TMO) presenta peculiaridades que lo diferencian del de órganos sólidos, como son: 1) inmunosupresión profunda, con neutropenia importante asociada a la ausencia de inmunidad celular; 2) posibilidad de enfermedad injerto contra huésped (EICH); y 3) tratamientos QT previos que conllevan infecciones y transfusión de hemoderivados. Se suelen distinguir tres etapas:

A) Período precoz (primeros 21 días del TMO). Predominan las complicaciones de la neutropenia (sepsis bacteriana e infecciones fúngicas) y la reactivación del VHS (esofagitis o neumonía). B) Período medio (entre 21 y 100 días del TMO). El tipo de infecciones varía según el éxito del trasplante: 1) en caso de fracaso del injerto (neutropenia persistente), se siguen produciendo infecciones por bacterias y hongos; y 2) si tiene éxito (regeneración medular), predominan las infecciones por virus (CMV) y parásitos (P. carinii). Se debe tener en cuenta siempre la posibilidad de EICH aguda (rash, diarrea, disfunción hepática, etc). Hay que reseñar las siguientes entidades clínicas: 1. Neumonía intersticial. Las causas más frecuentes son CMV (50%), idiopática y P. carinii, además de Aspergillus, virus y Chlamydia. Si no se llega al diagnóstico en 24-48 horas (con fibrobroncoscopia), está indicada la biopsia pulmonar abierta. 2. Bacteriemia por catéter . Suele deberse a Candida, S. epidermidis o Corynebacterium. 3. Meningitis. 4. Infecciones gastrointestinales. Entre los días 15 y 60, las manifestaciones digestivas suelen deberse a EICH aguda, VHS y fármacos; no obstante, pueden tener otras causas: 1) esofagitis por virus, hongos o bacterias; 2) diarrea por Clostridium difficile, virus (CMV, VHS), hongos, parásitos y bacterias; 3) hemorragia digestiva por CMV; 4) dolor abdominal por enteritis infecciosa; etc. 5. Enfermedad diseminada por CMV. Predomina en los pacientes con EICH. Se presenta con fiebre, neutropenia o disfunción de órganos. Se trata con ganciclovir e inmunoglobulina específica.

C) Período tardío (pasado el día 100 del TMO). Debido a la menor inmunosupresión suele existir recuperación del sistema inmune; puede desarrollarse rechazo crónico (EICH crónica), que aumenta el riesgo de infección (por menor recuperación inmune y asplenia funcional). Predominan las infecciones por bacterias encapsuladas (S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis) y por VVZ, con gran tendencia a la diseminación. En los últimos años, la utilización de profilaxis ha logrado reducir de manera significativa muchas de las complicaciones infecciosas del paciente trasplantado.

Infecciones en otros pacientes inmunosuprimidos I. LEUCEMIA AGUDA
Se asocia con alteración en la función de los neutrófilos o con neutropenia, por lo que se producen infecciones bacterianas (estafilococos, estreptococos, gramnegativos) y fúngicas.

II. LINFOMAS
Existen anormalidades en la inmunidad celular, por lo que se producen infecciones por organismos intracelulares: bacterias

(TBC, Listeria, Salmonella, Nocardia, Legionella), virus (VHS, VVZ, CMV), hongos (Cryptococcus) y protozoos (P. carinii, Toxoplasma).

III. LEUCEMIA LINFATICA CRONICA (LLC) Y MIELOMA MULTIPLE (MM)
Se produce alteración de la inmunidad humoral, por hipogammaglobulinemia (LLC) o por la producción de una inmunoglobulina anormal (MM), por lo que son frecuentes las infecciones por bacterias encapsuladas; menos habituales son las debidas a enterovirus y Giardia lamblia. Aunque en general existe relación entre la enfermedad subyacente y el tipo de infecciones, influyen otros factores, principalmente los efectos del tratamiento recibido (QT y RT) y la fase de la enfermedad. El tratamiento con corticoides favorece el desarrollo de infecciones por hongos, Listeria y P. carinii. La neutropenia secundaria al tratamiento quimioterápico se relaciona con infecciones bacterianas y fúngicas. Probablemente, los pacientes con MM en tratamiento citotóxico intensivo o con leucemia crónica en fase acelerada (crisis blástica) deban tratarse como los que presentan leucemia aguda. Como profilaxis, los pacientes con LLC o MM deben recibir la vacuna antineumocócica y posiblemente frente a H. influenzae; es discutible la administración de inmunoglobulinas iv. (cada 3-4 semanas) en estos casos. Los pacientes con linfomas tratados con QT intensiva deben recibir profilaxis con cotrimoxazol durante 4-6 meses. Todo paciente con Mantoux positivo e inmunodeficiencia celular (linfoma, corticoides, etc) debe ser tratado con isoniazida durante 6 meses.

BIBLIOGRAFIA
- Working Committee of Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with unexplained fever. J Infect Dis 1990; 161: 381-396. - Pizzo PA. Management of fever in patients with cancer and treatment-induced neutropenia. N Engl J Med 1993; 328: 1.323-1.332. - Lee JW, Pizzo PA. Management of the cancer patient with fever and prolonged neutropenia. Hematol Oncol Clin North Am 1993; 7: 937-960. - Giamarellou H. Empiric therapy for infections in the febrile, neutropenic, compromised host. Med Clin North Am 1995; 79: 559-580. - Martino P, Micozzi A. Controversies in the therapy of fever in neutropenic patients. Curr Opin Infect Dis 1995; 8: 415-419. - Houston SH, Rubin RH, Sinnott JT. Infections in transplantation. En: Reese RE, Betts RF (eds). A practical approach to infectious diseases, 4.ª ed. Boston: Little, Brown, 1996: 785-811. - Fishman JA, Rubin RH. Infection in organ-transplant recipients. N. Engl J Med 1998; 338: 1.741-1.751. - Young LS. Management of infections in leukemia and lymphoma. En: Rubin RH, Young LS (eds). Clinical approach to infection in the compromised host, 3.ª ed. 1994: 551-575. - Lieschke GJ, Burgess AW. Granulocyte colony-stimulating factor and granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (1 y 2). N Engl J Med 1992; 327: 28-35 y 99-106.

Infecciones nosocomiales
Rosa Marta Sanz García, Carmen Díaz Pedroche, Mª Angeles Rada Soto y Mª Eugenia García Gil Medicina Interna Las infecciones nosocomiales son aquellas que se adquieren en el hospital o, en sentido amplio, en centros que agrupan enfermos, como asilos o instituciones cerradas, unidades de diálisis, hospitales de día, etc. En este concepto se incluyen las infecciones que aparecen a partir de las 72 horas del ingreso y en las 72 horas siguientes al alta hospitalaria. Su importancia radica en que aumentan considerablemente la morbimortalidad, el coste y la duración de la estancia hospitalaria. Los gérmenes responsables de las infecciones nosocomiales son diferentes y más virulentos que los responsables de las infecciones en la comunidad; los más frecuentes son los bacilos gramnegativos (sobre todo E. coli) y los estafilococos (siendo especialmente importante el S. aureus meticilín-resistente). La distribución de patógenos varía según el tipo de infección y el área hospitalaria. Casi el 75% de estas infecciones aparecen en enfermos quirúrgicos. La prevención es fundamental; la principal medida de control y la que mayor eficacia ha demostrado es el lavado de manos del personal sanitario. Sólo en determinadas circunstancias muy concretas como en la prevención de la infección de la herida quirúrgica y de cuerpos extraños, la profilaxis antibiótica ha demostrado su eficacia.

Infección urinaria nosocomial
Es la infección nosocomial más frecuente (30%). El 80% de las infecciones urinarias adquiridas en el hospital se asocian con procedimientos de sondaje vesical y un 5-10% están relacionadas con otras manipulaciones urológicas. El principal factor de riesgo de infección en relación con el sondaje vesical es su duración; prácticamente todos los enfermos portadores de sonda vesical desarrollan bacteriuria en el plazo de un mes (tasa de infección del 3-10% diario). Otros factores predisponentes de menor importancia son: 1) sexo femenino; 2) diabetes mellitus; 3) sistema colector abierto; 4) insuficiencia renal; y 5) disfunción neurológica del esfínter.

I. ETIOLOGIA
Las infecciones urinarias en relación con catéteres de corta duración (sondaje transitorio) suelen ser monomicrobianas; los gérmenes más frecuentes son E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus y S. epidermidis. Los catéteres de más de 30 días de duración se asocian con infecciones polimicrobianas por uropatógenos habituales.

II. ACTITUD DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA (v. cap. 31)
El 30% de los pacientes con bacteriuria desarrollan infecciones urinarias sintomáticas. El diagnóstico se basa en el urocultivo. Los cultivos de orina rutinarios no se recomiendan si el cáteter drena adecuadamente. Se debe realizar un urocultivo a todo paciente sondado que presenta fiebre, aunque no tenga síntomas miccionales. Sólo deben tratarse las infecciones sintomáticas. El tratamiento de la bacteriuria asintomática sólo conduce a seleccionar flora resistente, sin disminuir la incidencia de infecciones. El tratamiento de elección en pacientes con infección urinaria complicada (pielonefritis aguda) debe ser por vía endovenosa en las primeras 48 horas; los pacientes que sólo presentan síntomas miccionales pueden ser tratados con antibióticos por vía oral. No existen indicaciones definitivas respecto al cambio de la sonda como parte del tratamiento de la infección.

III. PREVENCION
La medida preventiva fundamental es evitar el uso de la sonda urinaria siempre que se pueda y su retirada lo más precozmente posible. Cuando se inserta una sonda vesical se deben considerar las siguientes precauciones: 1) inserción estéril del catéter; 2) lavado de manos antes de manipularlo; 3) mantener el sistema de drenaje continuamente cerrado y estéril; 4) no desconectar el catéter y el tubo de drenaje; 5) obtener las muestras mediante punción estéril del catéter, previa desinfección; y 6) mantener el flujo de orina sin obstrucción. No se recomienda el cambio rutinario de la sonda vesical, ni la profilaxis antibiótica al manipularla. También se pueden plantear como alternativas los dispositivos de recolección externos (pitocín).

Infección de la herida quirúrgica
Es la segunda infección nosocomial en orden de frecuencia (25%). El riesgo de infección de la herida depende de: 1) tipo de cirugía (v. tabla I); 2) factores del huésped, como edad avanzada, diabetes mellitus, tiempo de hospitalización preoperatoria, malnutrición, neoplasia, tabaquismo, etc; y 3) técnica quirúrgica, incluyendo duración y urgencia de la cirugía.

I. ETIOLOGIA
El tipo de germen depende de las características de la herida quirúrgica; las heridas limpias se infectan por estafilococos, mientras que las heridas sucias suelen presentar infecciones polimicrobianas por bacilos gramnegativos. Las infecciones muy precoces (primeras 24 horas) suelen ser causadas por Clostridium perfringens y Streptococcus del grupo A.

II. ACTITUD DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA
Se debe sospechar infección de una herida quirúrgica ante la aparición de signos inflamatorios locales o manifestaciones generales de infección, como fiebre o leucocitosis. La infección puede ser superficial, profunda o del espacio quirúrgico (v. tabla II). El diagnóstico etiológico se basa en el estudio microbiológico (tinción de Gram y cultivo) del exudado de la lesión. El pus debe recogerse de forma aséptica mediante aspiración con aguja y jeringa (no con torunda). El tratamiento se basa en el drenaje adecuado y antibioterapia específica según el tipo de herida quirúrgic a (v. cap. 36).

III. PREVENCION
La prevención de la infección de la herida quirúrgica se basa en disminuir el inóculo bacteriano e impedir su crecimiento. Para ello se puede actuar a diversos niveles: 1) disminuir al mínimo la estancia hospitalaria prequirúrgica; 2) mejorar el estado nutricional del enfermo antes de la cirugía; 3) mantener la máxima asepsia perioperatoria; 4) emplear una técnica quirúrgica cuidadosa; y 5) realizar una correcta profilaxis antibiótica. El objetivo de la profilaxis antibiótica es mantener, durante toda la intervención, una alta concentración sérica de antibióticos activos contra los microorganismos potencialmente contaminantes. Para ello se debe administrar una dosis intravenosa durante la inducción anestésica; si la intervención se prolonga se deben repetir dosis intraoperatorias. En general, los antibióticos de elección son las cefalosporinas de 1ª y 2ª generación (v. tabla III).

Infecciones asociadas a catéteres intravenosos
La mayoría de las bacteriemias hospitalarias primarias se relacionan con el uso de catéteres intravenosos. Su mortalidad puede ser elevada (20%). Además, el uso cada vez más extendido de dispositivos intravenosos de larga duración (Hickman ®, Port-a-cath ®) ha aumentado la magnitud del problema, al incrementar la incidencia de infecciones, dificultar el diagnóstico y obligar a la búsqueda de medidas conservadoras que permitan mantener el catéter.

I. ETIOPATOGENIA
Las vías más importantes para la contaminación del catéter son: el punto de inserción, en fases precoces, y las conexiones y los dispositivos de unión, en fases más avanzadas. Sólo excepcionalmente la contaminación se adquiere por el líquido de infusión o por siembra hematógena a partir de otros focos (< 5%). El germen más frecuente es el Staphylococcus epidermidis, seguido por el S. aureus. La detección de otros gérmenes como Enterobacter, Pseudomonas cepacia o Citrobacter freundii debe sugerir contaminación de la fuente de infusión o existencia de un reservorio ambiental. La nutrición parenteral es un factor de riesgo para desarrollar funguemia por Candida.

II. APROXIMACION DIAGNOSTICA
A) Anamnesis y exploración física. La infección asociada a catéter puede sospecharse a partir de manifestaciones locales o generales. Las manifestaciones locales pueden ser: 1) infección del punto de inserción, con aparición de datos inflamatorios; 2) infección del túnel subcutáneo, que se caracteriza por la aparición de un cordón inflamatorio en el trayecto superficial del catéter; 3) flebitis superficial, con aparición de eritema, calor, dolor, tumefacción y supuración del punto de punción; y 4) flebitis supurada, que puede asociarse a embolismos sépticos y empeora el pronóstico del cuadro. Las manifestaciones generales son las propias de la bacteriemia: fiebre, embolismos sépticos pulmonares o a distancia, shock séptico y endocarditis bacteriana. La bacteriemia es infrecuente en caso de catéteres periféricos (< 2%), pero puede llegar al

25% en caso de catéteres centrales. B) Pruebas complementarias. 1. Datos de laboratorio. El hemograma y la bioquímica habituales sirven para valorar la gravedad de la infección. 2. Radiografía de tórax. Debe realizarse si se sospechan embolismos sépticos. 3. Estudios microbiológicos. No siempre es fácil demostrar que una bacteriemia o un cuadro febril está en relación con un catéter. Hasta en el 70% de los casos en que se retira el catéter por sospecha de infección, ésta no se demuestra posteriormente. a) Hemocultivos. Ante la posibilidad de infección de un catéter siempre deben obtenerse dos hemocultivos. Sin embargo, la positividad de los mismos muchas veces no se correlaciona con la existencia de infección del catéter. La realización de hemocultivos cuantitativos puede ser de ayuda para el diagnóstico. Se debe extraer un hemocultivo de una vena periférica y otro del catéter; un cociente superior a 10 entre ambas concentraciones bacterianas se correlaciona con infección del catéter. b) Cultivo del catéter. La técnica diagnóstica de referencia es la técnica de Maki, que consiste en el cultivo semicuantitativo de la punta del catéter (retirada en condiciones asépticas), considerándose positivo cuando crecen 15 ó más colonias. c) Cultivos superficiales. Intentan diagnosticar la infección del catéter sin necesidad de retirarlo. Los cultivos de la superficie de la piel y de la conexión tienen alto valor predictivo negativo (si ambos son negativos se descarta la infección en el 99% de los casos); su positividad ofrece menor información.

III. TRATAMIENTO
A) Conservación del catéter. Los catéteres periféricos y los centrales de acceso periférico deben ser sustituidos cuando aparecen signos sugerentes de infección. Los catéteres centrales, de díficil reemplazo y con complicaciones mecánicas asociadas a su canalización, se pueden intentar conservar si existen las siguientes circunstancias: 1) ausencia de signos de infección local; 2) desaparición de la bacteriemia a las 48-72 horas del inicio del tratamiento antibiótico; 3) ausencia de signos de embolismos sépticos o endocarditis infecciosa; y 4) infección por microorganismos susceptibles de tratamiento exclusivo con antimicrobianos. Con esta actitud se pueden mantener de forma segura hasta el 90% de los catéteres de larga duración.

B) Tratamiento antibiótico. Si se trata de una infección local de aparición precoz (< 72 h) en relación con un catéter periférico, el tratamiento sintomático con antiinflamatorios y la retirada del catéter pueden ser suficientes. Si el paciente tiene fiebre y datos inflamatorios locales importantes, debe iniciarse tratamiento antimicrobiano, siendo de elección los glucopéptidos (vancomicina o teicoplanina). Si se retira el catéter, el tratamiento puede suspenderse a los 2-3 días de la defervescencia. Si el germen es S. aureus o se intenta mantener el catéter, el tratamiento debe mantenerse durante al menos 14 días.

C) Tratamiento quirúrgico. Se debe considerar la cirugía en caso de tromboflebitis supurada que no responde al tratamiento antimicrobiano. Consiste en la exéresis y ligadura del vaso. No se ha demostrado la eficacia del uso de heparina.

IV. PREVENCION
Como en toda medida que puede ocasionar yatrogenia, lo fundamental es realizar una indicación correcta. El catéter debe ser retirado tan pronto como sea posible. La observación de estrictas medidas de asepsia y el lavado de manos, tanto en la canalización como en la manipulación del catéter, son de vital importancia. Otras medidas que han demostrado su eficacia son: 1) canalizar venas de las extremidades superiores; 2) cambiar los catéteres periféricos tras un máximo de 72 horas; 3) manipular los catéteres centrales canalizados a través de una vía periférica (Drum ®) como si se tratara de accesos periféricos; 4) reemplazar lo más pronto posible las cánulas insertadas en situación de urgencia; 5) recambiar los equipos de infusión a las 48-72 horas (las soluciones hiperosmolares a las 24-48 horas), manteniendo el equipo cerrado y desinfectando las conexiones; y 6) no recambiar mediante guía el catéter, sino con nueva venopunción, cuando se sospecha infección. Los antibióticos profilácticos durante la inserción, la tunelización subcutánea y la inserción de filtros, así como la utilización de catéteres recubiertos de antibióticos, no han demostrado su eficacia.

Neumonía nosocomial
La neumonía nosocomial es la tercera causa de infección adquirida en el hospital, tras la infección urinaria y de partes blandas (13-18%). La incidencia es menor en plantas de hospitalización convencional (9%), aumentando en pacientes postoperados (17,5%) y en UCI (25%). La mortalidad es alta, representando la primera causa de muerte por infección nosocomial (20-70%), aunque sólo un tercio de estas muertes son atribuibles al proceso infeccioso. La neumonía nosocomial se define por la presencia de: 1) comienzo de la sintomatología a partir de las 72 horas del ingreso

hospitalario o en las 72 horas posteriores al alta; 2) crepitantes a la auscultación, matidez a la percusión o aparición de un nuevo infiltrado en la radiografía de tórax; y 3) al menos uno de los siguientes: esputo purulento, hallazgo de un patógeno en sangre, aspirado transtraqueal, biopsia o cepillado bronquial, hallazgo de un virus en la secreción respiratoria, seroconversión o evidencia histopatológica de neumonía.

I. ETIOPATOGENIA
En la aparición de neumonía nosocomial está implicada fundamentalmente la microaspiración de material orofaríngeo. Otros factores de riesgo asociados son la disminución de los mecanismos de defensa (incapacidad de toser, disminución del aclaramiento mucociliar, etc) y el cambio de la flora saprofita de los pacientes. Existen vías de entrada menos importantes, como son: aspiración de contenido esofagogástrico, inhalación de aerosoles infectados, diseminación hematógena, infección por contigüidad (p.ej., a partir del espacio pleural) e inoculación directa en la vía aérea por el personal sanitario. Los gérmenes implicados dependen del momento de aparición de la neumonía y de la presencia o no de factores de riesgo, siendo los más frecuentes bacilos gramnegativos y estafilococos (v. tabla IV).

II. APROXIMACION DIAGNOSTICA
Se debe sospechar neumonía nosocomial en todo paciente con factores de riesgo que se deteriora clínicamente. Los tres pasos fundamentales en el diagnóstico son: 1) determinar si la neumonía explica los síntomas del paciente; 2) identificar el patógeno responsable; y 3) definir la gravedad de la enfermedad.

A) Anamnesis y exploración física. La clínica, incluida la fiebre, es poco específica. Los cambios en la coloración y cantidad del esputo, el aumento del trabajo respiratorio y la tos son habituales en otras situaciones clínicas, como tromboembolismo pulmonar, insuficiencia cardíaca, reacciones a fármacos, etc. Es importante valorar los datos clínicos que sugieren gravedad (v. tabla V).

B) Pruebas complementarias. 1. Datos de laboratorio. El hemograma, la bioquímica y fundamentalmente la gasometría arterial sirven para determinar la gravedad de la infección y valorar las enfermedades de base asociadas. 2. Radiografía de tórax. La aparición de un infiltrado pulmonar no es siempre sinónimo de neumonía. La radiografía es

fundamental a la hora de valorar la gravedad. 3. Estudios microbiológicos. a) Hemocultivos. En todo paciente con sospecha de neumonía nosocomial se deben obtener dos hemocultivos (positivos en el 8-20% de los pacientes). La presencia de bacteriemia es signo de mal pronóstico. En el 50% de los pacientes con neumonía grave se presenta infección simultánea en otra localización, por lo que se debe buscar otro foco responsable de la bacteriemia. b) Examen del líquido pleural. La presencia de derrame pleural obliga a realizar toracocentesis para descartar la presencia de empiema. c) Examen de esputo. El valor del cultivo de esputo es muy limitado: los resultados han de ser interpretados con cautela y no sirven para monitorizar la respuesta al tratamiento. La sensibilidad está influida por el volumen de la muestra recogida. Se considera adecuada la muestra si contiene más de 25 polimorfonucleares y menos de 10 células escamosas por campo. La especificidad es baja debido a la contaminación por flora de la vía aérea superior que, sin embargo, es frecuentemente patógena en individuos hospitalizados. El umbral aceptado para definir la infección es de 105 bacterias/ml de exudado en pacientes que no están recibiendo antibioterapia. El valor de la tinción de Gram del esputo es mayor y puede ayudar a orientar el tratamiento. Su negatividad hace menos probable la etiología infecciosa del infiltrado radiológico. d) Técnicas invasiv as (v.

cap. 35, tabla IV). El catéter telescopado y el lavado broncoalveolar (LBA) a través de fibrobroncoscopia se utilizan preferentemente en pacientes intubados. La sensibilidad del LBA con
cultivo cuantitativo (no siempre disponible) oscila entre 72 y 100%, disminuyendo en pacientes tratados con antibióticos. La especificidad es de 69-100% y aumenta si se obtiene cepillado con catéter protegido. La punción-aspiración con aguja fina se emplea en muchos centros como primera opción en el paciente sin ventilación mecánica, sobre todo en presencia de neumonía lobar.

III. TRATAMIENTO
El tratamiento antibiótico inicial es necesariamente empírico. La gravedad de la neumonía, la presencia de factores de riesgo y el momento de inicio de la clínica ayudan a enfocar el diagnóstico etiológico (v. tabla IV) y, por tanto, el tratamiento antibiótico adecuado. Inicialmente se debe utilizar la vía parenteral. La duración del tratamiento depende del patógeno, la gravedad y la evolución clínica.

A) Neumonía leve-moderada en cualquier momento de la hospitalización o grave durante los primeros cinco días en pacientes sin factores de riesgo. La monoterapia es adecuada, siendo de primera elección cefotaxima, ceftriaxona o piperacilina-tazobactam. En caso de alergia a betalactámicos, se debe utilizar ciprofloxacino.

B) Neumonía leve-moderada en pacientes con factores de riesgo. Se deben utilizar los mismos antibióticos que en el apartado anterior, añadiéndose aquellos necesarios para cubrir el espectro de microorganismos asociados al factor de riesgo específico. En caso de aspiración se debe usar clindamicina, metronidazol, piperacilina-tazobactam o imipenem. Si se sospecha S. aureus, hay que utilizar vancomicina (hasta conocer el estudio de sensibilidad). Si existe sospecha de Legionella (raro en nuestro medio, salvo en brotes epidémicos), se debe añadir eritromicina. Cuando un paciente tiene múltiples factores de riesgo, la actitud terapéutica se aproxima más a la de los pacientes con neumonía grave.

C) Neumonía grave. Se deben utilizar antibióticos con actividad frente a Pseudomonas (ceftazidima, cefepima, imipenem, meropenem, ciprofloxacino, amikacina) y se aconseja la utilización de terapia de combinación. Si no se aisla un microorganismo multirresistente (Pseudomonas, Acinetobacter, Enterobacter o estafilococos), es razonable cambiar a monoterapia en 48-72 horas, con el fin de disminuir los efectos secundarios y el coste. Las combinaciones antibióticas a utilizar son: la clásica, de betalactámico y aminoglucósido, o bien la asociación de betalactámico y ciprofloxacino (mejor penetración tisular y menor toxicidad) si existe alta sospecha de Pseudomonas. Al valorar la respuesta al tratamiento, no se deben realizar modificaciones en éste salvo si existe evidente deterioro clínico (compromiso hemodinámico o respiratorio) o radiológico (aumento del infiltrado superior al 50% o diseminación bilateral). Antes de asumir que el tratamiento es incorrecto o se han desarrollado resistencias, se debe realizar el diagnóstico diferencial con procesos no infecciosos (tromboembolismo pulmonar, insuficiencia cardíaca, hemorragia pulmonar, distrés respiratorio, etc). Así mismo, la falta de respuesta al tratamiento puede relacionarse con factores endógenos, como edad avanzada, afectación multilobar, enfermedad de base grave, ventilación mecánica prolongada, neumonía previa, antibioterapia anterior o inmunosupresión no reconocida. Finalmente, la neumonía se puede deber a otros patógenos, como Mycobacterium tuberculosis, hongos y virus.

IV. PREVENCION
Se recomiendan las siguientes medidas preventivas: 1) lavado de manos y cambio de guantes del personal sanitario entre paciente y paciente; 2) interrumpir la alimentación oral en pacientes con alto riesgo de aspiración; 3) emplear la antibioterapia con indicaciones precisas y por tiempo limitado; 4) retirar sonda nasogástrica y tubo orotraqueal lo antes posible; 5) elevar la cabecera de la cama 30º; 6) indicar de forma precisa el uso de antiácidos y anti-H 2, utilizando en estos casos sucralfato; y 7)

en pacientes quirúrgicos, realizar fisioterapia respiratoria pre- y postoperatoria y abandonar el consumo de tabaco al menos 2 semanas antes de la cirugía.

BIBLIOGRAFIA
- American Thoracic Society. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy and preventive strategies. A Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med 1995; 153: 1.711-1.725. - Dal Nogare AR. Nosocomial pneumonia in the medical and surgical patient: risk factors and primary management. Med Clin North Am 1994; 78: 1.081-1.089. - Griffin JJ, Meduri GU. New approaches in the diagnosis of nosocomial pneumonia. Med Clin North Am 1994; 78: 1.091-1.105. - Bouza E, Liñares J, Ena J. Infecciones asociadas a catéteres intravasculares. En: Comentarios a la literatura en Enfermedades Infecciosas. - Martínez E, Rello J, Coll P et al. Infecciones asociadas a catéteres intravasculares. Enferm Infecc Microbiol Clin 1995; 13: 361-374. - Mensa J, Gatell JM, Jiménez de Anta et al. Guía de terapéutica antimicrobiana. Masson, 1998. - Briceño FJ, Torre-Cisneros J. Infección de las heridas y mordeduras. Medicine 1998; 77: 3.580-3.585.

Infecciones urinarias
Carmen Díaz Pedroche. Medicina Interna Rafaela Fernández Ramos. Medicina Familiar y Comunitaria Ana Isabel Linares Quevedo. Medicina Familiar y Comunitaria Las infecciones del tracto urinario (ITU) son de enorme importancia por su prevalencia; aproximadamente el 20% de las mujeres desarrollan una infección urinaria a lo largo de su vida. Es la infección nosocomial más frecuente en España y ocupa el segundo lugar de las infecciones atendidas por equipos de atención primaria. La distribución por sexos varía con la edad. En lactantes menores de 3 meses predomina en varones y posteriormente es más frecuente en niñas. En la edad adulta esta diferencia se acentúa, coincidiendo con el inicio de las relaciones sexuales en la mujer. En la vejez la incidencia de ITU aumenta en ambos sexos, aunque de manera más marcada en varones.

I. CONCEPTO
A) Infecciones urinarias inferiores. Se incluyen: cistitis (infección superficial de la mucosa vesical), uretritis (inflamación de la uretra, usualmente causada por infecciones de transmisión sexual), prostatitis (inflamación de la próstata, aguda o crónica) y epididimitis (habitualmente secundaria a prostatitis).

B) Infecciones urinarias superiores. Se incluyen los síndromes debidos a inflamación del parénquima renal (pielonefritis aguda y crónica) y los procesos supurativos locales (absceso renal).

C) Infecciones urinarias recurrentes. Se debe diferenciar entre recidivas y reinfecciones. El término recidiva se refiere a la recurrencia de la bacteriuria con el mismo germen que produjo la primera infección, y suele ocurrir 1-2 semanas tras finalizar el tratamiento previo. Se debe a la persistencia del microorganismo en el tracto urinario. La reinfección, más frecuente, es producida por un germen distinto y ocurre meses después de la infección inicial; a veces puede deberse al mismo microorganismo, que persiste en vagina o heces.

D) Infecciones urinarias no complicadas/complicadas. Es la clasificación más útil desde el punto de vista clínico. Las infecciones urinarias complicadas son las que se producen en pacientes con patología metabólica previa o con anomalía estructural o funcional del tracto urinario. También se incluyen aquí las causadas por patógenos resistentes a antibióticos. La única infección urinaria no complicada es la cistitis en la mujer sana no embarazada. Los demás casos deben considerarse infecciones urinarias complicadas. Sin embargo, la pielonefritis extrahospitalaria en mujeres jóvenes sanas puede considerarse una infección no complicada, ya que rara vez se asocia a anomalías estructurales o funcionales de la vía urinaria y es producida por el mismo espectro de gérmenes que la cistitis.

II. ETIOLOGIA
A) Bacterias. El 80-90% de las ITU adquiridas en la comunidad son debidas a E. coli; el 10% son producidas por Klebsiella y Proteus. La edad avanzada y el sondaje vesical permanente predisponen a la infección por Proteus. El 10-15% de las cistitis en mujeres jóvenes (15-35 años) son debidas a Staphylococcus saprophyticus. Otras bacterias son raras y están asociadas habitualmente a factores predisponentes: 1) Enterococcus: pacientes ancianos, sondaje vesical, tratamiento antibiótico previo, manipulación urológica; 2) Citrobacter, Enterobacter, Serratia y Pseudomonas: adquisición intrahospitalaria; 3) Corynebacterium urealyticum: patología urológica, sondaje vesical permanente prolongado; 4) Gardnerella vaginalis: embarazo; y 5) Staphylococcus aureus: sondaje vesical y pacientes con bacteriemia de cualquier origen.

B) Virus. El citomegalovirus puede producir cistitis en pacientes con SIDA. El poliomavirus hominis 1 (virus BK) se ha asociado con estenosis ureteral en receptores de trasplante renal y con cistitis hemorrágica en receptores de trasplante de médula ósea.

C) Hongos. Los factores de riesgo de infección por Candida son: 1) sondaje vesical; 2) instrumentación de la vía urinaria; 3) diabetes mellitus; 4) tratamiento previo con antibióticos; 5) uropatía obstructiva; y 6) trasplante renal. Otros hongos son raros y siempre aparecen en pacientes inmunodeprimidos (Aspergillus, Cryptococcus).

III. APROXIMACION DIAGNOSTICA
A) Anamnesis. Se debe investigar la existencia de factores de riesgo de infección urinaria complicada. 1. Antecedentes personales. La diabetes mellitus, la insuficiencia renal, el embarazo, los estados de inmunosupresión y las

anomalías estructurales o funcionales de la vía urinaria favorecen la colonización bacteriana del parénquima renal. 2. Edad y sexo. Varones, niños y ancianos con ITU tienen con más frecuencia anomalías estructurales y/o funcionales de la vía urinaria. 3. Historia de infecciones urinarias previas. Se debe detallar el número, la frecuencia y la fecha del último episodio. Con ello se intenta distinguir reinfección de recidiva. 4. Relaciones sexuales y métodos anticonceptivos. La presencia de disuria aguda en pacientes con promiscuidad sexual o cambio de pareja reciente obliga a incluir la uretritis en el diagnóstico diferencial. En pacientes que usan diafragma o cremas espermicidas hay mayor índice de fracaso terapéutico con las pautas habituales de tratamiento. 5. Tratamiento antibiótico previo. La persistencia de la clínica a pesar de tratamiento empírico correcto suele deberse a la presencia de microorganismos resistentes o la existencia de colonización del parénquima renal. 6. Sintomatología. El síndrome miccional bajo o cistitis aguda se define por la presencia de disuria, polaquiuria, tenesmo y urgencia miccional. En las mujeres es difícil el diagnóstico diferencial con uretritis y vaginitis. El inicio brusco de los síntomas y la presencia de hematuria o molestias intensas orientan al diagnóstico de cistitis. Por el contrario, el cambio de pareja sexual, la promiscuidad, la leucorrea, el prurito vaginal y la dispareunia obligan a descartar uretritis y vaginitis. En el 30% de las mujeres con cistitis, la bacteriuria procede del riñón (pielonefritis subclínica); se debe sospechar en pacientes con factores de riesgo (v. tabla I). En los varones con síndrome miccional bajo se debe interrogar sobre la presencia de exudado uretral y síntomas obstructivos (nicturia, goteo postmiccional, disminución de la fuerza del chorro miccional, dolor perineal), que hacen sospechar uretritis y prostatitis respectivamente. La tríada de fiebre, dolor lumbar y síndrome miccional bajo define clásicamente la pielonefritis; sin embargo, esta tríada sólo está presente en el 60% de los pacientes con pielonefritis confirmada. En muchas ocasiones los síntomas urinarios bajos anteceden en 1-2 días a la presencia de fiebre y dolor lumbar; el paciente puede acudir por fiebre sin foco aparente. Es frecuente la presencia de náuseas y vómitos. Si el dolor lumbar es muy intenso, se debe descartar la existencia de obstrucción o litiasis asociada.

B) Exploración física. Desde el punto de vista clínico la presencia de fiebre (Tª > 38,3 ºC) es el dato más orientativo de ITU superior; las ITU inferiores rara vez se acompañan de fiebre. La tensión arterial, el pulso y el estado general del paciente permiten valorar la gravedad del cuadro clínico. Si se sospecha ITU superior se debe realizar puño-percusión renal, aunque es poco sensible (positiva sólo en el 50% de las pielonefritis) y específica (también presente en caso de litiasis y tumores). En las mujeres hay que hacer un examen vaginal en busca de signos de vulvovaginitis. En los varones se debe examinar los genitales externos (la orquiepididimitis suele ser obvia a la exploración física) y realizar un tacto rectal. El hallazgo de una próstata tumefacta, caliente y dolorosa es indicativo de prostatitis. Si ésta se sospecha, el masaje prostático está contraindicado por el riesgo de bacteriemia.

C) Pruebas complementarias. 1. Sistemático de orina y sedi mento (v. cap. 47). Es la prueba inicial ante la sospecha clínica de infección urinaria. Se busca la presencia de piuria y/o bacteriuria. La existencia de otras alteraciones urinarias (cilindros leucocitarios, hematuria, proteinuria y pH alcalino) es menos útil y sobre todo ayuda en el diagnóstico diferencial. a) Piuria. Se puede detectar por métodos químicos (tiras reactivas) o por examen de la orina (no centrifugada o centrifugada). La piuria se define por la presencia de más de 10 leucocitos/mm 3 en orina no centrifugada o más de 5 leucocitos/campo (x 40) en orina centrifugada. El recuento de leucocitos en el sedimento tiene un margen de error superior al recuento de leucocitos en orina no centrifugada, pero es la técnica más sensible (95% de los pacientes sintomáticos presentan piuria). Las tiras reactivas (detectan la presencia de esterasa leucocitaria) son un método indirecto, más rápido, accesible y barato, para detectar leucocitos en la orina. Su sensibilidad es del 90% para detectar más de 10 leucocitos/mm 3 de orina y su especificidad es superior al 95%. El tratamiento con antibióticos y la existencia de proteinuria disminuyen la sensibilidad. La ausencia de piuria en pacientes sintomáticos hace poco probable el diagnóstico de ITU. No obstante, puede

no existir piuria en presencia de ITU: en la fase inicial de la infección, en pacientes en tratamiento antibiótico y en caso de orinas poco concentradas o con pH alcalino. Por otra parte, la presencia de piuria no es sinónimo de infección; muchos pacientes tienen urocultivo estéril (piuria estéril). Sus causas más frecuentes son: uretritis, vulvovaginitis, tumores de la vía urinaria, cuerpos extraños, tratamiento antibiótico previo e ITU por microorganismos raros o de crecimiento difícil en los medios habituales (Mycobacterium tuberculosis, hongos, anaerobios, Corynebacterium urealyticum). b) Bacteriuria. Su hallazgo exige la realización de tinción de Gram en la orina. Se define por la presencia de una bacteria/campo (x 40) en orina no centrifugada o más de 20 bacterias/campo (x 40) en orina centrifugada. Tiene sensibilidad y especificidad superiores al 90% en el diagnóstico de ITU. El interés principal de la tinción de Gram es determinar si la flora implicada es grampositiva (Enterococcus); sólo está indicada su realización en caso de pielonefritis nosocomial o sepsis de origen urinario. En el examen de orina elemental no es posible detectar bacterias, salvo de forma indirecta por la presencia de nitritos (mediante tiras reactivas). Su especificidad es alta (> 90%) pero su sensibilidad es baja (50%), siendo el valor predictivo positivo del 80-90%. Pueden no detectarse nitritos en la fase precoz de la ITU. Las bacterias deben permanecer en contacto con los nitratos alrededor de 4 horas para producir niveles detectables de nitritos. Hay gérmenes que no producen nitrato-reductasa (cocos grampositivos, Pseudomonas, Acinetobacter y Candida), no detectándose nitritos en caso de ITU. c) Otros hallazgos urinarios. La existencia de cilindros leucocitarios en el sedimento sugiere fuertemente el diagnóstico de ITU superior, aunque su presencia es poco frecuente. La hematuria microscópica, salvo en mujeres jóvenes con inicio brusco de la clínica, debe alertar sobre la posibilidad de litiasis, vasculitis, glomerulonefritis, tuberculosis o tumores. La proteinuria es común, aunque raramente excede de 2 g/día; la excreción de más de 3 g suele asociarse a enfermedad glomerular. La densidad y el pH urinarios no tienen ningún valor específico en el diagnóstico de las ITU, excepto en caso de pH > 8 que sugiere la posibilidad de infección por gérmenes productores de ureasa (p. ej., Proteus spp.). 2. Urocultivo. Permite el diagnóstico microbiológico de las ITU. La fiabilidad del resultado depende de las condiciones de recogida y mantenimiento de la orina hasta su procesamiento. La muestra de elección es el chorro medio de orina obtenido por micción espontánea. Es básico el lavado de genitales antes de la recogida de la muestra. En caso de incontinencia o falta de colaboración, se debe proceder al sondaje. En pacientes sondados la orina debe ser recogida con aguja y jeringa; previamente hay que desinfectar con alcohol yodado el lugar de la sonda que va a ser pinchado. Tras la recogida, el procesamiento de la muestra debe ser inmediato o mantenerse ésta a 4ºC hasta su siembra en medios de cultivo (debe hacerse en las primeras 24 h). No todas las ITU requieren la realización sistemática de urocultivo. En mujeres jóvenes con cistitis aguda, se recomienda estudiar la presencia de piuria: en caso de positividad no hace falta realizar urocultivo (debiéndose iniciar tratamiento empírico), mientras que en caso de negatividad sí está indicado. En todos los demás casos se debe obtener urocultivo. Además, hay que realizarlo como despistaje en el primer trimestre del embarazo y previamente a la cirugía urológica. El urocultivo permite: 1) conocer la cantidad de microorganismos por ml de orina; 2) evaluar si la infección es mono- o polimicrobiana (el aislamiento de más de dos microorganismos indica contaminación, salvo en pacientes con catéter permanente); 3) identificar el agente causal; y 4) estudiar la sensibilidad a antibióticos. En la interpretación del resultado de un urocultivo es obligado conocer la sintomatología del paciente. Se debe considerar positivo si se aislan 103 ó más UFC/ml de un microorganismo en cultivo puro, en presencia de clínica o piuria. El diagnóstico de bacteriuria asintomática implica la ausencia de síntomas y de piuria en el sedimento urinario. Se debe obtener un crecimiento de > 105 UFC/ml de un microorganismo en cultivo puro en dos muestras diferentes para establecer el diagnóstico de certeza. 3. Datos de laboratorio. Se debe realizar un hemograma fundamentalmente en los pacientes con ITU y sepsis; suele existir leucocitosis con desviación izquierda. La determinación de creatinina e iones plasmáticos permite valorar la función renal. 4. Hemocultivos. Se deben indicar ante la sospecha de bacteriemia. El 20% de los pacientes con pielonefritis aguda presentan bacteriemia, aunque es más frecuente en caso de pacientes ancianos o diabéticos, adquisición intrahospitalaria y tras manipulación urológica. También se aconseja la realización de hemocultivos en pacientes con prostatitis aguda y signos clínicos de sepsis. 5. Estudios de imagen. La evaluación radiológica es básica en los episodios complicados de pielonefritis aguda, así como en la investigación de la existencia de anomalías estructurales de la vía urinaria susceptibles de cirugía. Los pacientes con riesgo de presentar anomalía estructural son: niños, varones de cualquier edad, pacientes con recidivas frecuentes y aquellos en los que la ITU se acompaña de bacteriemia. a) Radiografía simple de abdomen. Debe ser la prueba inicial en todos los casos. Permite valorar la existencia de cálculos, calcificaciones patológicas, masas y colecciones anormales de gas. b) Ecografía abdominal. Ha reemplazado a la urografía intravenosa al ser una técnica barata, fácil e inocua. Está indicada en las siguientes situaciones: 1) con carácter urgente, en pacientes con shock séptico, insuficiencia renal aguda, dolor cólico o hematuria, o ante la persistencia de fiebre a las 72 horas de instaurar el tratamiento antibiótico; y 2) sospecha de anomalía estructural de la vía urinaria. La ecografía junto con la radiografía de abdomen han reemplazado a la urografía intravenosa en el estudio radiológico inicial de las mujeres jóvenes con ITU superiores o de repetición. Sin embargo, parece excesiva la realización de ecografía a todas las mujeres con un primer episodio de pielonefritis aguda, ya que las complicaciones supuradas locales son raras y las anomalías estructurales aparecen en menos del 5% de los casos. c) TAC abdominal. Es la técnica más sensible en la detección de procesos supurativos locales. Permite detectar abscesos menores de 2-3 cm, difíciles de delimitar por ecografía. Tanto la ecografía como la TAC permiten la realización de PAAF cuando se visualiza una colección purulenta. La TAC con contraste aporta prácticamente la misma información morfológica que la urografía intravenosa, aunque es mejor en la delimitación del parénquima renal y peor en el estudio de la vía excretora. d) Urografía intravenosa (UIV). Es un método invasivo que permite realizar un estudio morfológico y funcional de los riñones. Requiere la administración parenteral de contraste, que se asocia con riesgo de alergia e insuficiencia renal. Está indicada previamente a la cirugía urológica para la delimitación de las lesiones, así como si se sospechan alteraciones en el sistema

excretor. Su realización debe postponerse 2-4 semanas tras el episodio agudo de ITU, salvo que existan complicaciones que no puedan valorarse por ecografía. e) Otros estudios. La cistouretrografía retrógada está indicada en caso de infección urinaria en niños, dada la alta frecuencia de reflujo vesicoureteral. La cistouretrografía convencional ha sido sustituida por la realizada con radiofármacos, ya que es más sensible y conlleva menor radiación. La gammagrafía con galio o leucocitos marcados con indio está indicada en pacientes con fiebre de origen desconocido, sobre todo en caso de masa renal. Permite la confirmación de infección en el parénquima renal.

IV. TRATAMIENTO (v. fig. 1)

A) Cistitis aguda. Es importante valorar la existencia de factores de riesgo de pielonefritis subclínica (v. tabla I) y si se trata del primer episodio o de episodios recurrentes. 1. Cistitis simple. En la mujer el tratamiento empírico recomendado es la administración durante 3 días de: cefalexina (250-500 mg/6 h), cotrimoxazol (160/800 mg/12 h), amoxicilina-clavulánico (500 mg/8 h) o norfloxacino (400 mg/12 h). El cotrimoxazol es un fármaco barato y eficaz, dado que alcanza niveles altos en vagina. En varones se recomienda realizar un urocultivo inicial y el tratamiento empírico con los mismos fármacos durante 7 días. En varones jóvenes sanos y con

respuesta al tratamiento inicial, no es necesario el estudio urológico si se trata del primer episodio de cistitis. 2. Cistitis asociada con factores de riesgo de pielonefritis. Se debe prolongar el tratamiento durante al menos 7 días, con los mismos fármacos citados anteriormente. Se recomienda realizar urocultivo previamente y tras finalizar el tratamiento. 3. Cistitis recurrente (v. fig. 2).

B) Pielonefritis aguda. Se debe realizar siempre urocultivo antes de iniciar el tratamiento y se recomienda otro de control a las 2 semanas. Los pacientes sin afectación del estado general, sanos, con adecuada tolerancia oral y con una situación social que permita asegurar el cumplimiento del tratamiento pueden tratarse en régimen ambulatorio. En los demás casos se debe proceder al ingreso hospitalario. El tratamiento empírico recomendado en los casos leves es: ofloxacino (200 mg/12 h), ciprofloxacino (500 mg/12 h), gentamicina (240 mg im. en dosis única) o cotrimoxazol (160/800 mg/12 h). En los pacientes que requieren ingreso hospitalario se deben investigar factores de riesgo para la existencia de microorganismos multirresistentes: 1) tratamiento antibiótico previo; 2) manipulación urológica; 3) sondaje vesical permanente; 4) adquisición intrahospitalaria de la infección; y 5) diabetes mellitus. En pacientes estables hemodinámicamente y sin riesgo de gérmenes multirresistentes, el tratamiento debe ser intravenoso con los mismos fármacos que en el manejo ambulatorio. En los demás casos el tratamiento empírico es: ampicilina (2 g/6 h) y gentamicina (240 mg/día), ceftriaxona (2 g/día), ciprofloxacino (200 mg/12 h) u ofloxacino (200 mg/12 h). En cualquiera de las pautas, a partir de la mejoría clínica el tratamiento debe seguirse por vía oral, según los resultados del antibiograma, hasta completar un ciclo de 10-14 días. Se prefiere el uso de cotrimoxazol o fluorquinolonas porque alcanzan niveles terapéuticos en vagina e intestino. Si no hay mejoría en 72 horas o se produce empeoramiento, se debe valorar la posible existencia de: 1) microorganismo resistente; 2) complicación supurada local; ó 3) necrosis papilar. En estos casos, está indicado revisar el tratamiento antibiótico y realizar una prueba de imagen urgente. Si se objetiva obstrucción ureteral con hidronefrosis (pionefrosis), está indicado el drenaje urgente (nefrostomía percutánea o cateterización ureteral retrógrada).

C) Prostatitis. Es importante conocer si se trata del primer episodio (prostatitis aguda) o de infecciones recurrentes (prostatitis crónica). En el episodio agudo es suficiente obtener urocultivo y hemocultivo si se sospecha bacteriemia. Sin embargo, en la prostatitis crónica la elección del antibiótico debe hacerse siempre según la sensibilidad del germen aislado. Se deben realizar cultivos cuantitativos de las muestras obtenidas de: 1) el inicio de la micción (uretra y/o vejiga); 2) el chorro medio (vejiga); 3) la secreción prostática (tras masaje); y 4) la orina obtenida tras masaje (próstata y/o vejiga). Si la bacteriuria es de origen prostático, la densidad de gérmenes en la secreción prostática es al menos 10 veces superior a la del comienzo

de la micción, no existiendo gérmenes en la muestra del chorro medio. Si se obtienen sólo las muestras vesical y prostática, no es necesario el cultivo cuantitativo. Si las dos son positivas, debe repetirse la prueba tras tratamiento con nitrofurantoína durante dos días, que elimina las bacterias de la vejiga y no las de la próstata. En la prostatitis aguda se recomienda el ingreso hospitalario e iniciar tratamiento parenteral con: gentamicina (240 mg/día), ceftriaxona (2 g/día), ofloxacino (200 mg/12 h) o ciprofloxacino (200 mg/12 h). Tras la mejoría se inicia tratamiento oral con ofloxacino (200 mg/12 h), ciprofloxacino (500 mg/12 h) o cotrimoxazol (160/800 mg/12 h). Debe mantenerse durante al menos 4-6 semanas. En la prostatitis crónica el tratamiento se prolonga durante 1-3 meses; en caso de falta de respuesta, se puede optar por un tratamiento más prolongado (6 meses) o supresivo, que evite el paso de las bacterias a la orina, con cotrimoxazol (80/400 mg/día), ofloxacino (200 mg/día) o nitrofurantoína (100 mg/día). En las prostatitis tanto agudas como crónicas debe realizarse urocultivo de control a los 15 días, al mes y a ser posible a los 6 meses. En episodios de prostatitis aguda sin respuesta adecuada, se debe sospechar la existencia de un proceso supurado local; si se objetiva mediante estudios de imagen, se debe proceder a su drenaje.

D) Bacteriuria asintomática (v. sec. III.C.2). Su tratamiento está indicado en caso de embarazo, previamente a la cirugía urológica, en pacientes con anomalías estructurales del tracto urinario y antes de manipulación o instrumentalización urológica. Es razonable el tratamiento en pacientes con patología médica que pueda complicarse (diabetes mellitus, prótesis valvulares, vasculares y traumatológicas) y en pacientes inmunodeprimidos (corticoesteroides, inmunosupresores, trasplante, infección por VIH, etc). Se recomiendan cursos de tratamiento cortos (1-3 días). E) Infecciones asociadas a sondaje urinari o (v. cap. 30).g N o es necesaria la administración profiláctica de antibióticos antes de la inserción de la sonda, salvo en pacientes de riesgo (prótesis cardíacas, valvulopatías, trasplantados renales y antes de la cirugía urológica). La bacteriuria asintomática no requiere tratamiento salvo en determinados casos: 1) previamente a la cirugía urológica; 2) portadores de prótesis; y 3) pacientes con sondaje vesical de larga duración, con historia de incrustaciones y obstrucciones de repetición y con infecciones por gérmenes productores de ureasa. En caso de ITU sintomática se debe iniciar tratamiento con los antimicrobianos habituales, por vía oral o iv. según el estado del enfermo y dónde se haya adquirido la infección (extra- o intrahospitalaria). Se recomienda mantener el tratamiento durante 10-14 días. Aunque no es una práctica aceptada universalmente, parece aconsejable proceder de forma simultánea al cambio de sonda vesical, ya que hay microorgamismos que se quedan adheridos a la pared de la sonda. Se debe tener en cuenta sobre todo en pacientes con catéter de larga duración con ITU de repetición.

BIBLIOGRAFIA
- Bacheller CD, Bernstein JM. Urinary tract infection. Med Clin North Am 1997; 81: 719-729. - Stamm WE, Hooton TM. Management of urinary tract infection in adults. N Engl J Med 1993; 329: 1.328-1.334. - Barrasa Villar JI, Gerrero Navarro JL, Aspiroz Sancho C. Las infecciones urinarias en los pacientes con sonda vesical no permanente. Diagnóstico, tratamiento, prevención y líneas de investigación. Med Clin (Barc) 1996; 106: 548-554. - Sobel JD, Kaye D. Urinary tract infections. En: Mandell GL, Douglas RG, Bennet JE (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases, 4.ª ed. Nueva York: Churchill Livingstone, 1995: 662-690.

Bacteriemia y sepsis
Mª del Valle Morales Gavilán, Cristina Garmendia Fernández y Rafael Hervás Gómez Medicina Interna

I. CONCEPTO
Existen una serie de complicaciones infecciosas relevantes por su morbimortalidad; la terminología empleada es frecuentemente confusa, habiéndose llegado a la adopción de los siguientes conceptos:

A) Bacteriemia. Se define por la presencia de bacterias viables en sangre. El aislamiento de otros patógenos debe describirse de forma similar (viremia, fungemia, etc). La duración de la bacteriemia tiene implicaciones pronósticas; se distinguen tres tipos: 1) transitoria, que es frecuente en determinadas manipulaciones (extracción dental, sondaje vesical, etc); 2) sostenida, que sugiere infección intravascular; y 3) intermitente, como la asociada a obstrucción de la vía biliar o urinaria.

B) Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). Se trata de una respuesta sistémica desencadenada por distintas agresiones clínicas graves (infecciones, pancreatitis, shock hemorrágico, politraumatismo, etc). Se manifiesta por dos o más de las siguientes condiciones: 1) temperatura superior a 38ºC o inferior a 36ºC; 2) frecuencia cardíaca > 90 lpm; 3) frecuencia respiratoria > 20 rpm o hiperventilación (PaCO 2 < 32 mmHg); y/o 4) leucocitosis superior a 12.000/mm 3, leucopenia inferior a 4.000/mm 3 o presencia de más del 10% de cayados. Con frecuencia se complica con algún tipo de disfunción orgánica (renal, pulmonar, etc).

C) Sepsis. Es el SRIS desencadenado como respuesta a una infección. Hay varios niveles de gravedad de la sepsis, relacionados con el pronóstico: 1. Sepsis grave. Se asocia a disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión. La hipoperfusión puede producir acidosis láctica, fallo renal o alteración del nivel de conciencia. 2. Hipotensión inducida por la sepsis. Se define como la tensión arterial sistólica < 90 mmHg o el descenso > 40 mmHg sobre su valor normal, en ausencia de otras causas de hipotensión. 3. Shock séptico. Se trata de un cuadro de sepsis grave, en el que a pesar del adecuado aporte de fluidos persisten la hipotensión y los datos de hipoperfusión periférica, requiriendo tratamiento con agentes inotrópicos y/o vasopresores.

D) Síndrome de fallo multiorgánico (SFMO). Es la aparición en un paciente críticamente enfermo de alteraciones inexplicables de las funciones orgánicas, de tal forma que no se puede mantener la homeostasis. Ocurre en la segunda o tercera semana del inicio de la enfermedad y se evidencia fallo secuencial o simultáneo de las funciones hepática, renal, pulmonar u otras.

II. ETIOPATOGENIA
En las últimas décadas la incidencia de la sepsis ha aumentado, con el consiguiente aumento de la morbimortalidad asociada a ella; no se conoce su frecuencia exacta dado que la mayoría de la información recogida se refiere a bacteriemias. Cualquier microorganismo capaz de infectar al hombre puede producir una sepsis. Los gérmenes gramnegativos han sido tradicionalmente los causantes de un mayor número de episodios de sepsis bacteriana (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus y Pseudomonas). En los últimos años ha cambiado la epidemiología debido a la inducción de gérmenes resistentes, a la aparición de terapias inmunosupresoras y a la generalización del uso de catéteres endovenosos; ha aumentado la incidencia de bacteriemias y sepsis por gérmenes grampositivos (sobre todo estafilococos) y en menor medida por hongos y micobacterias. Las infecciones por gérmenes gramnegativos son las que causan cuadros más graves de sepsis y el shock séptico (hasta en un 40% de los casos) (v. tabla I).

Los microorganismos proliferan en el foco infeccioso y, bien estos o sus toxinas, provocan activación del sistema inmune con liberación de múltiples mediadores humorales (citoquinas) que inducen la producción de mediadores secundarios (ácido araquidónico, complemento, óxido nítrico), desencadenándose vasodilatación periférica y daño endotelial secundario a hipoperfusión. Las citoquinas más importantes son la interleucina 1 (IL-1), el factor de necrosis tumoral (TNF) o caquectina y los pirógenos endógenos. Últimamente se está insistiendo en la importancia de un mediador secundario, el óxido nítrico (JAMA 1996; 275:1.192). En el shoc k séptico (v. cap. 13) existe un patrón hemodinámico característico, hiperdinámico, con hipotensión, taquicardia, aumento del gasto cardíaco y disminución de las resistencias vasculares periféricas.

III. APROXIMACION DIAGNOSTICA
A) Diagnóstico sindrómico. El diagnóstico de sepsis se debe realizar ante determinados datos clínicos de la anamnesis y de la exploración física. No existen síntomas específicos, pero la asociación de varios de ellos (hipotensión, estupor, lesiones cutáneas, etc) en un paciente con foco infeccioso conocido o no, permite establecer un alto grado de sospecha de sepsis. La existencia de escalofríos con tiritona sugiere la posibilidad de bacteriemia. 1. Fiebre. Es el signo más común de la sepsis (puede existir hipotermia en pacientes ancianos o debilitados). Puede ser intermitente o mantenida. 2. Manifestaciones cardíacas. Puede existir desde taquicardi a y aumento del gasto cardíaco, hasta fallo de bomba. El patrón
hemodinámico va evolucionando a lo largo del cuadro de sepsis hasta el shock

(v. cap. 13).

3. Manifestaciones respiratorias. Puede existir hiperventilación (alcalosis respiratoria), fallo de músculos respiratorios y síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA); éste es muy frecuente en la sepsis y su presencia ensombrece el pronóstico (v. cap. 20).
4. Manifestaciones renales. Se puede producir oliguria por daño del túbulo renal inducido por hipoperfusión o por las propias endotoxinas. La existencia de poliuria es menos frecuente, siendo secundaria al aumento del gasto cardíaco. 5. Manifestaciones neurológicas. Las más frecuentes son los trastornos de conducta y del nivel de alerta (confusión, desorientación, obnubilación), asociándose a mal pronóstico. Su etiología es multifactorial (acidosis metabólica, insuficiencia hepática, alteraciones hemodinámicas). 6. Manifestaciones cutáneas. Es frecuente su existencia y en algunos casos pueden orientar al diagnóstico etiológico de la sepsis (ectima gangrenoso asociado a Pseudomonas, exantemas urticariales y morbiliformes en infecciones por gramnegativos, petequias en relación con meningococos).

B) Diagnóstico etiológico. 1. Anamnesis y exploración física. Deben ir dirigidas a la búsqueda de síntomas y signos de focalidad infecciosa. Se debe interrogar acerca de: 1) uso de fármacos en días previos (antipiréticos, corticoides, antibióticos que seleccionen bacterias resistentes, fármacos que produzcan fiebre (p. ej., quinidina), etc); 2) manipulaciones o cirugías recientes (extracción dentaria, cistoscopia, catéter endovenoso, etc); y 3) enfermedades subyacentes (valvulopatía, esplenectomía y otras causas de inmunosupresión, etc). En la exploración física, además de una completa valoración habitual, hay que hacer hincapié en la búsqueda de lesiones de venopunción, estigmas periféricos de endocarditis bacteriana, adenopatías, abscesos (dentales, retrofaríngeos, rectale s), etc (v. cap. 11). Los síndromes sépticos más frecuentes son (v. tabla II):

a) Sepsis urinaria. Es la más frecuente, sobre todo en pacientes ancianos, diabéticos, con prostatismo o con litiasis renoureteral. El germen más comúnmente implicado es E. coli (95%) , seguido de otros gérmenes gramnegativos (v. cap.

31).

b) Sepsis respiratoria. Se produce más frecuentemente en pacientes con enfermedades crónicas (diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica) o con alcoholismo. Los gérmenes causantes de neumonía extrahospitalaria que con mayor frecuencia se asocian a sepsis son S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus y Legionella pneumophila (v. cap. 35). c) Sepsis neurológica. Se debe sospechar en enfermos estuporosos aun sin meningismo. Los patógenos más frecuentes en adultos son S. pneumoniae, N. meningitidis y H. influenzae (v. cap. 37).
d) Sepsis abdominal. Se debe sospechar en pacientes con cirrosis hepática (peritonitis bacteriana espon tánea), patología biliar previa

(colelitiasis), antecedente de cirugía abdominal (cuadro obstructivo por bridas) o enfermedad diverticular, en mujeres en edad fértil (enfermedad inflamatoria pélvica), etc. Los gérmenes más frecuentes son gramnegativos y anaerobios; las formas polimicrobianas son habituales. e) Sepsis cutánea. En caso de celulitis o heridas cutáneas, los gérmenes responsables suelen ser bacterias grampo sitivas;
tras mordedura de animales, anaerobios; y si existen úlceras de decúbito, la infección suele ser polimicrobiana

(v. cap 36).

f) Sepsis de origen desconocido (v. cap. 11). Hay que descartar causas de difícil diagnóstico: abscesos intrabdominales y perineales, osteomielitis, cuerpos extraños, endocarditis, etc. Cuando después de una evaluación cuidadosa la fuente de infección permanece oculta y la evolución no proporciona un foco obvio, se puede hablar de sepsis de etiología no clara. Los pacientes

leucopénicos (v. cap. 29) pueden no presentar las manifestaciones usuales de un proceso infeccioso.
2. Pruebas complementarias. Apoyan el diagnóstico de estado séptico y permiten detectar el foco infeccioso y el posible germen responsable, valorar las complicaciones y seguir la evolución. a) Datos de laboratorio. En el hemograma es habitual encontrar leucocitosis con desviación izquierda, aunque a veces existe leucopenia (peor pronóstico); la presencia de trombopenia es muy frecuente. En el 85% de los casos hay aumento de las transaminasas (3-4 veces el valor normal) e hiperbilirrubinemia; puede haber hiperglucemia, hipertrigliceridemia y aumento de la creatinina por insuficiencia renal. El estudio de coagulación puede ser normal o demostrar déficit de factores vitamina K-dependientes o coagulación intravascular diseminada (se deben determinar productos de degradación del fibrinógeno y/o dímeros D). Hay que realizar una gasometría arterial basal; inicialmente existe alcalosis respiratoria, posteriormente acidosis metabólica, e hipoxemia grave si aparece distrés respiratorio. b) Estudios microbiológicos. Ante la sospecha de sepsis o de bacteriemia se deben realizar hemocultivos seriados. Su positividad no es esencial para el diagnóstico de sepsis (sólo son positivos en el 30-45% de los casos); en el caso de un resultado positivo siempre se debe valorar si el germen aislado tiene significación clínica o puede ser un contaminante (25-30% son falsos positivos) (v. tabla III). Gérmenes como estafilococos coagulasa-negativos, Difteroides o Corynebacterium son con frecuencia contaminantes; en cambio S. aureus, S. pneumoniae, N. meningitidis o E. coli raramente lo son. Si el germen es contaminante generalmente sólo aparece en un hemocultivo, siendo los posteriores estériles. También se debe realizar urocultivo. Es de gran interés realizar tinción de Gram y cultivo de los fluidos y secreciones sospechosas, incluido el LCR, sobre todo en la evaluación del síndrome febril de etiología no clara y en los pacientes con infección VIH.

c) Estudios de imagen. La radiografía de tórax generalmente se incluye dentro del estudio inicial. Las radiografías de abdomen, senos paranasales, etc, se deben realizar según la sospecha clínica. La ecografía o la tomografía axial computarizada (TAC) abdominales van dirigidas al despistaje de focos abdominales (colecistitis, abscesos intraabdominales, etc). La ecocardiografía se debe plantear ante la posibilidad de endocarditis.

IV. TRATAMIENTO
La mortalidad asociada a la sepsis es muy alta, oscilando entre un 20 y un 60% (sepsis, 20-30%; shock séptico, 40-60%), por ello el tratamiento debe ser precoz y agresivo. Se basa en tres pilares fundamentales: 1) mejoría de la perfusión tisular, con un adecuado soporte hemodinámico y respiratorio; 2) control de la infección, que comprende el uso de antibióticos y el drenaje del foco séptico si es posible; y 3) bloqueo de los mediadores de la respuesta inflamatoria frente a la infección.

A) Medidas generales. 1. Oxigenoterapia. Hay que garantizar la permeabilidad de la vía aérea y aportar oxigenoterapia si es preciso (para mantener una saturación de O 2 ³ 95%). Si existe distrés respiratorio y/o situación de coma, están indicados la intubación orotraqueal para ventilación mecánica y el tratamiento en UCI. 2. Soporte hemodinámico (v.

cap. 13). Se debe corregir la hipovolemia con suficiente aporte de fluidos; en general los requerimientos son muy grandes. Es recomendable controlar la situación con monitorización de presión venosa central (PVC), mediante la canalización de una vía central. Hay que mantener la TA sistólica por encima de 80 mmHg y la PVC en 8-10 cmH 2O. No está clara cual es la mejor forma de reposición de fluidos, pero existen ventajas a favor de los coloides (menor edema tisular y menores lesiones en órganos extrapulmonares). Si no hay respuesta a la administración de volumen se deben usar drogas vasoactivas, siendo de elección la dopamina, que se inicia en dosis de 3-5 mcg/kg/min en perfusión, pudiéndose aumentar hasta 10-20 mcg/kg/min. En caso de refractariedad se puede asociar noradrenalina. A veces hay que asociar dobutamina para aumentar la contractilidad miocárdica (deprimida por endotoxinas).
3. Control del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base. La acidosis metabólica se corrige a medida que se estabiliza la situación hemodinámica; sólo se debe tratar con bicarbonato sódico iv. (preferentemente en forma 1 M) cuando el pH es menor de 7,20 , debiéndose realizar controles gasométricos periódicos. 4. Soporte metabólico y nutricional. Es importante debido a que al corregir las alteraciones metabólicas se mejora la respuesta inflamatoria e inmune.

B) Antibioterapia. El tratamiento antibiótico debe pautarse inicialmente de modo empírico (v. tabla II), dado que los resultados de los hemocultivos no se obtienen antes de 24 horas y la máxima mortalidad se produce en las primeras 48 horas. El tratamiento antibiótico se debe instaurar teniendo en cuenta las siguientes consideraciones (v. cap. 28):g 1) la situación basal del enfermo (estado de inmunosupresión previo, etc); 2) el foco de adquisición (nosocomial o en la comunidad); y 3) el foco inicial de bacteriemia. En general se deben usar asociaciones antibióticas, bactericidas y de acción
sinérgica, y la administración debe ser intravenosa. Tras aislar el patógeno se debe modificar el tratamiento en función de la sensibilidad obtenida en el antibiograma. Si es preciso hay que realizar drenaje o tratamiento quirúrgico.

C) Inmunoterapia. Constituye la base del tratamiento futuro de la sepsis. Es la terapia basada en el control de la respuesta inmune usando anticuerpos mono- o policlonales dirigidos frente a mediadores específicos. Existen múltiples estudios sobre tratamientos antiendotoxina y anticitoquinas (TNF, IL-1) con resultados poco claros. Igualmente se cuestiona el uso de inhibidores de la síntesis de óxido nítrico en el tratamiento de la sepsis.

BIBLIOGRAFIA
- Hughes NE, Alcid DV. Bacteriemia and sepsis. En: Reese RE, Betts RF (eds). A practical approach to infectious diseases, 4.ª ed. Boston: Little, Brown, 1996: 25-65. - Suffredini AF. Current prospects for the treatment of clinical sepsis. Crit Care Med 1994; 22: 125-185. - Natanson C, Hoffman WD. Selected treatment strategies for septic shock based on proposed mechanisms of pathogenesis. NIH Conference. Ann Intern Med. 1994; 120: 771-781. - Ferguson KL, FACEP, Brown L. Bacteriemia and sepsis. Emerg Med Clin North Am 1996; 14: 185-195. - Cunha BA. Antibiotic treatment of sepsis. Medical Clinics of North Am 1995; 79: 551-559.

Enfermedades de transmisión sexual
Javier Abellán Martínez. Medicina Interna Jesús García Santos. Medicina Familiar y Comunitaria Juan Luis Carrillo Linares. Medicina Interna Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) constituyen un grupo heterogéneo de procesos infecciosos cuyo nexo común es su principal forma de transmisión. Todo paciente en el que se detecte una ETS debe ser considerado como posible portador de otras ETS y, por lo tanto, hay que realizar los pertinentes estudios para descartarlas (serologías de hepatitis, VIH y sífilis), así como realizar un seguimiento para diagnosticar las posibles seroconversiones. Se debe estudiar a todos los contactos sexuales con el fin de evitar reinfecciones y la propagación de la enfermedad. Muchas de las ETS son enfermedades de declaración obligatoria: la sífilis, la gonococia y la oftalmia neonatorum se declaran de forma numérica, mientras que la sífilis congénita, la hepatitis B y el SIDA se hacen de manera individualizada. Ante la sospecha de una ETS hay que realizar una meticulosa historia clínica donde se reflejen los hábitos sexuales, antecedentes previos de ETS, el último contacto de riesgo para intentar delimitar el período de incubación, ETS previas en la pareja, historia de viajes al extranjero y la toma previa de antibióticos que puedan enmascarar la sintomatología.

Uretritis
Es la ETS más frecuente en el varón. Atendiendo a la etiología se pueden clasificar en gonocócicas (UG) y no gonocócicas (UNG). Estas últimas están producidas con mayor frecuencia por Chlamydia trachomatis serotipos D a K (30-50%) y Ureaplasma urealyticum (10-30%). Hasta en un 25% de las UNG el agente etiológico es desconocido.

I. APROXIMACION DIAGNOSTICA
A) Anamnesis y exploración física. La presentación clínica no permite el diagnóstico etiológico y nunca descarta la posibilidad de una coinfección. Los períodos de incubación varían entre 2 y 7 días para la UG y 15 días para la UNG. La sintomatología es muy variable (síndrome miccional, exudado uretral purulento, dispareunia) y por lo general es mucho más manifiesta en el varón que en la mujer. Puede aparecer inflamación del meato urinario, aunque la exploración suele ser anodina. El exudado uretral de la UG es más cuantioso y purulento.

B) Estudio microbiológico del exudado uretral. El diagnóstico sindrómico ha de ser confirmado mediante la demostración de un exudado inflamatorio uretral (secreción uretral o muestra endouretral). En la mujer es necesaria la obtención de una muestra de exudado endocervical bajo visión directa con espéculo vaginal, además de una toma uretral y otra rectal (triple toma). 1. Tinción de Gram y cultivo. La presencia de más de 5 leucocitos polimorfonucleares por campo es siempre anormal y establece el diagnóstico de uretritis. Si además aparecen diplococos gramnegativos intracelulares el diagnóstico de gonorrea queda establecido, aunque no es posible excluir una UNG concomitante en base a la tinción de Gram. Se debe realizar cultivo de toda muestra, independientemente del resultado de dicha tinción. 2. Examen en fresco. Puede descartar infección por Candida, Trichomonas y Gardnerella. Deben utilizarse los métodos de inmunofluorescencia disponibles para la detección de Chlamydia trachomatis.

C) Valoración de las complicaciones. 1. Locales. Consisten en: 1) epididimitis; 2) pros tatitis (v.

cap. 31); 3) uretritis postgonocócica, UNG que aparece tras tratar una UG y que se debe a una coinfección no detectada en un principio; y 4) enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), que se debe sospechar en toda mujer activa sexualmente que presenta fiebre y dolor en hipogastrio.
2. Sistémicas.

a) Síndrome de Reiter (v. cap. 27). Es un cuadro de artritis reactiva secundaria a UNG por Chlamydia trachomatis en un huésped genéticamente susceptible (HLA-B27), que ocasionalmente puede acompañarse de una serie de síntomas como uveítis, inflamación intestinal y carditis.
b) Infección gonocócica diseminada (IGD). Es una complicación inhabitual de la gonorrea no tratada o inadecuadamente tratada. La incidencia en mujeres es el doble que en varones. En general, la IGD no coincide en el tiempo con la sintomatología de uretritis, y si es mujer, suele comenzar durante la menstruación. Las manifestaciones clínicas son: fiebre elevada, deterioro del estado general, poliartralgias y lesiones cutáneas. Estas últimas se presentan en forma de un exantema macular eritematovioláceo (sobre todo en manos), que evoluciona por fases de pápula, pústula, vesícula

hemorrágica y necrosis. El cuadro se acompaña de tenosinovitis asimétrica de los grupos flexores y extensores de pies y manos. Puede remitir espontáneamente o producirse artritis séptica monoarticular (rodilla, codo, tobillo o mano), que puede ser la primera manifestación de una IGD. La miopericarditis y la hepatitis son frecuentes pero leves; al contrario, la endocarditis y la meningitis son raras pero muy graves. El diagnóstico se realiza por el aislamiento de N. gonorrhoeae en las lesiones cutáneas, el líquido sinovial o la sangre.

II. TRATAMIENTO
Tras la toma de las muestras microbiológicas para poder realizar el diagnóstico etiológico, se debe iniciar tratamiento empírico; con esto se acorta el tiempo que el paciente puede estar favoreciendo la transmisión de la enfermedad y se evita la uretritis postgonocócica. Se recomienda el empleo de fármacos en monodosis y por vía oral. El tratamiento de elección es ceftriaxona en dosis de 125-250 mg im. o cefixima 400 mg vo. en una sola dosis, asociada a azitromicina 1 gramo vo. en monodosis o doxiciclina 100 mg/12 h durante 7 días. Como alternativa, se pueden utilizar una quinolona en monodosis (ciprofloxacino 500 mg u ofloxacino 400 mg) asociada a eritromicina durante 7 días (500 mg/6 h), o bien ofloxacino en dosis de 200 mg/12 h durante 7 días en monoterapia. Es conveniente realizar controles microbiológicos a los 7 días y a las 4 semanas de terminar el tratamiento. En el tratamiento de la IGD se recomienda la hospitalización hasta que el paciente permanece 48 horas asintomático. El fármaco de elección es la penicilina G (24.000.000 UI/24 h, 7-10 días); también se puede utilizar ceftriaxona (1 gramo iv. durante 7-10 días). Otra alternativa es usar durante 2-3 días la vía iv. y luego continuar con cefixima o ciprofloxacino vo. hasta cumplir 7-10 días. El tratamiento de la EPI se debe realizar en régimen de hospitalización. Si se sospecha infección por N. gonorrhoeae o C. trachomatis se debe emplear cefoxitina 2 g/6 h iv. más doxiciclina 100 mg/12 h iv. hasta la mejoría, seguido de doxiciclina 100 mg/12 h vo. hasta complementar 10-14 días.

Infecciones del aparato genital femenino
Todas las infecciones del tracto genital femenino inferior presentan clínica muy similar (disuria, polaquiuria, prurito, dispareunia, leucorrea, etc) y para poder establecer cuál es la zona afectada se requiere una exploración cuidadosa, con estudio del exudado vaginal y cervical.

I. VAGINOSIS, VAGINITIS Y VULVOVAGINITIS (v. tabla I)

II. CERVICITIS
Es el equivalente de la uretritis del varón. El diagnóstico se establece por la existencia de un exudado mucopurulento en el cérvix, junto con una mucosa eritematosa y friable, así como la presencia en la extensión del exudado de más de 10 polimorfonucleares por campo. Los agentes etiológicos más frecuentes son C. trachomatis, N. gonorrhoeae y virus herpes simple. El tratamiento es el especifico de cada proceso. La cervicitis no tratada se asocia a gran número de complicaciones (EPI, esterilidad, aborto, parto prematuro, riesgo de neoplasia cervical, etc).

Lesiones genitales I. ULCERA GENITAL
Es una de las entidades clínicas más frecuentes y plantea problemas de diagnóstico diferencial con procesos no infecciosos. La mayoría de las úlceras genitales son ETS, pero pueden ser debidas a otras muchas causas (traumatismo, reacción alérgica, neoplasia, etc).

A) Etiología. La etiología más frecuente de la úlcera genital es el virus herpes simple (VHS), siendo el 70-80% por VHS tipo II. Otras causas son: 1) sífilis, causada por la espiroqueta Treponema pallidum; 2) chancroide, producido por Haemophilus ducreyi, que es más frecuente en países tropicales subdesarrollados; 3) linfogranuloma venéreo, causado por Chlamydia trachomatis (serotipos L1, L2 y L3), endémico de países poco desarrollados tropicales; y 4) granuloma inguinal (o donovanosis), producido por Calymmatobacterium granulomatis, frecuente en India y Latinoamérica, pero muy raro en otras zonas del mundo.

B) Aproximación diagnóstica. 1. Anamnesis y exploración física (v. tabla II). Debe incluir el número y las características de las lesiones, la presencia o no de adenopatías inguinales y de manifestaciones sistémicas o cutáneas de la enfermedad, así como el examen de genitales, rectal y faríngeo. Las lesiones típicas herpéticas consisten en vesículas agrupadas, que asientan sobre una base eritematosa; posteriormente se rompen, dejando úlceras poco profundas y en ocasiones muy dolorosas. Los síntomas generales, aunque frecuentes en la primoinfección, son bastante raros en las recurrencias; estas pueden presentar sintomatología prodrómica consistente en picor, quemazón y hormigueo en la zona donde posteriormente van a asentar las lesiones. La lesión característica de la denominada sífilis primaria se define por la presencia de una úlcera no dolorosa en el sitio de inoculación (chancro primario) asociada a linfadenopatías regionales; en pacientes infectados por el VIH pueden existir chancros múltiples. En el chancroide (chancro blando) se producen pápulas dolorosas de pequeño tamaño que rápidamente se ulceran; es característica la presencia de linfadenopatías inguinales dolorosas, que suelen confluir y abscesificarse pudiendo fistulizar. En el linfogranuloma venéreo aparece una pequeña lesión vesiculosa que se ulcera, curando rápidamente; posteriormente aparece una linfadenopatía inguinal unilateral dolorosa que se abscesifica y fistuliza; cursa con importante sintomatología general.

2. Estudios microbiológicos. Ante toda úlcera genital ha de hacerse un examen en campo oscuro del exudado (salvo que la historia sea muy sugerente de herpes) y serología para sífilis. Si ambos son negativos, debe realizarse investigación de virus herpes, cultivos en medios especiales, y repetir el examen en campo oscuro y la serología para sífilis. a) Examen en campo oscuro. Es el método de laboratorio más rápido para establecer el diagnóstico en la sífilis primaria, secundaria y congénita primaria. b) Pruebas serológicas. Existen dos tipos de pruebas serológicas para el diagnóstico de sífilis (v. tabla III): 1) Tests no treponémicos o reagínicos (VDRL y RPR). Se positivizan durante el estadio primario, aumentando hasta sus niveles más altos durante los estadios secundario y latente precoz, para tender a negativizarse con el tiempo. Su determinación debe ser cuantitativa para evaluar la respuesta al tratamiento. Un test no treponémico reactivo debe confirmarse con uno treponémico. 2) Tests treponémicos (FTA-abs, TPHA). Detectan la presencia de anticuerpos específicos; se positivizan en la sífilis primaria antes que los no treponémicos y permanecen positivos de por vida a pesar del tratamiento. Existen múltiples situaciones en las que se producen falsos positivos en las pruebas reagínicas: neumonía neumocócica, fiebre recurrente, endocarditis bacteriana, tuberculosis, mononucleosis infecciosa, hepatitis viral, lupus eritematoso sistémico, embarazo, hepatopatía crónica, tumores, ADVP, etc. Los falsos positivos en las pruebas treponémicas son más raros (especificidad mayor del 90%). El diagnóstico del linfogranuloma venéreo se apoya en la seroconversión para C. trachomatis.

c) Estudio de virus herpes. El diagnóstico de úlcera herpética se confirma por cultivo celular y/o detección de antígeno viral por inmunofluorescencia.

d) Cultivos en medios especiales. El aislamiento y cultivo del H. ducreyi es difícil, requiriendo medios especiales.

C) Tratamiento. 1. Herpes genital. El tratamiento de elección es aciclovir (Zovirax ®) 200 mg vo. 5 veces al día durante 7-10 días. El tratamiento tópico no es aconsejable y en caso de infecciones graves se puede usar la vía iv. (5 mg/kg/8 horas durante 7-10 días). En los pacientes que presentan más de 6 episodios al año se puede usar aciclovir de forma profiláctica, en dosis de 400 mg/12 horas; al año se debe reevaluar la eficacia de la profilaxis. El famciclovir (Famvir ®) ha demostrado su utilidad tanto en el tratamiento del primer episodio en dosis de 125-250 mg/12-24 horas durante 5 días, como en las recurrencias en dosis de 125 mg/12-24 horas durante 5 días (JAMA 1996; 276:44). Otro antiviral utilizado es valaciclovir (Valtrex ®), en dosis de 500 mg/12 horas durante 5 días. En los enfermos con SIDA la infección herpética adquiere carácter necrotizante y curso crónico con tendencia a la diseminación, por lo que puede estar indicado el tratamiento iv. En las mujeres gestantes a término con lesiones herpéticas activas está indicada la cesárea para evitar la transmisión neonatal. 2. Sífilis primaria (v. tabla IV).

3. Chancroide. El tratamiento de elección es eritromicina 500 mg/6 horas (7 días), ceftriaxona 250 mg im. (unidosis) o azitromicina 1 gramo vo. (unidosis). 4. Linfogranuloma venéreo. El tratamiento de elección es doxiciclina 100 mg/12 horas vo. (21 días) o eritromicina 500 mg/6 horas (21 días).

II. LESIONES PAPULOSAS Y VERRUGAS
A) Molluscum contagiosum. Son pápulas de 1 a 5 mm, no dolorosas y umbilicadas en el centro, que a veces presentan tapones de queratina. El agente etiológico es un poxvirus y el período de incubación es de 2 a 8 semanas. El mecanismo de transmisión rara vez es de persona a persona, excepto a través de relaciones sexuales; en los niños son especialmente frecuentes, transmitiéndose a través de fómites. La autoinoculación es bastante frecuente y puede alargar mucho el proceso. En los pacientes con SIDA pueden aparecer formas diseminadas con localizaciones inhabituales y gran tendencia a la recidiva. El tratamiento es la enucleación de la lesión.

B) Condilomas acuminados. Están producidos por papilomavirus, siendo una de las ETS más contagiosas. El período de incubación es variable, oscilando entre 3 semanas y 8 meses (el 6º mes es el período de mayor infectividad). Clínicamente aparecen masas verrucosas de muy distintos tamaños y localización en zonas húmedas. El diagnóstico clínico puede confirmarse con biopsia o cultivo viral; una característica de estas lesiones es que emblanquecen tras la instilación de ácido acético al 3%. Se han utilizado multitud de tratamientos (crioterapia, podofilino, interferón alfa intralesional, etc) sin que ninguno de ellos consiga erradicar la infección. Es importante identificar a los pacientes infectados por papilomavirus, ya que

existe mayor tendencia al desarrollo de neoplasias genitales.

III. LESIONES PUSTULOSAS (v. «Infección gonocócica diseminada») IV. LESIONES POR ECTOPARASITOS
A) Pediculosis pubis («ladillas»). Es una infestación por un parásito (Phthirus pubis) que cursa con intenso prurito. El período de incubación es de 4 semanas y el diagnóstico se establece al observar ladillas, liendres o los excrementos del parásito. El tratamiento más utilizado es la permetrina al 1% o las piretrinas con piperonilbutóxido.

B) Sarna o escabiosis. Es la infestación por el ácaro Sarcoptes scabiei. Tras un período de incubación de 4 semanas aparece intenso prurito, que empeora después del baño y por la noche. El diagnóstico se confirma tras demostrar la presencia del ácaro en las pápulas y los surcos no excoriados. El tratamiento de elección es la formulación al 5% de permetrina.

Sífilis
La sífilis es una enfermedad sistémica causada por la espiroqueta Treponema pallidum. Tras el contacto existe un período de incubación que dura entre 10 y 90 días (media de 3 semanas) hasta que aparece la primera lesión, que caracteriza la denominada sífilis primaria (chancro primario). La sífilis secundaria comienza 2 a 8 semanas después de la aparición del chancro, como consecuencia de la diseminación bacteriémica. Se caracteriza por lesiones diseminadas fundamentalmente mucocutáneas, pudiendo acompañarse de síntomas y signos constitucionales. Posteriormente tiene lugar la fase denominada sífilis latente, que se define por la existencia de tests treponémicos positivos en ausencia de manifestaciones clínicas y con líquido cefalorraquídeo normal. Esta fase se divide en: latente precoz (menos de 2 años de duración) y latente tardía (más de 2 años). Aproximadamente un tercio de los pacientes no tratados desarrollan manifestaciones de sífilis terciaria, que puede afectar a cualquier órgano del cuerpo, con especial predilección por el sistema nervioso central y el aparato cardiovascular. Las lesiones de los estadios primario y secundario son contagiosas. La asociación de sífilis con infección por VIH presenta algunas características especiales como son: 1) posibilidad de un curso clínico más agresivo (con evolución precoz a neurosífilis) o manifestaciones atípicas; 2) alteraciones en las pruebas serológicas con retraso o ausencia de reactividad, o por el contrario títulos muy elevados o falsos positivos; 3) fracaso terapéutico o recidiva tras un tratamiento correcto; y 4) descenso en los títulos serológicos más lento en pacientes con sífilis primaria. Desde un punto de vista práctico, la sífilis se divide en: 1) sífilis precoz, que engloba la primaria, la secundaria y la latente de menos de un año de evolución; 2) sífilis tardía, que incluye la latente de más de un año de evolución y la terciaria benigna o cardiovascular; 3) neurosífilis; y 4) sífilis congénita. El diagnóstico se realiza mediante examen en campo oscuro del exudado y pruebas serológicas (v. tabla III). La seroconversión se produce a las 4-6 semanas del contacto. El diagnóstico de neurosífilis se basa en la determinación de VDRL en el LCR, que tiene alta especificidad pero su sensibilidad varía entre 30 y 70%. El estudio del LCR está indicado en las siguientes situaciones: 1) pacientes con sífilis que presentan alteraciones neurológicas; 2) previamente al retratamiento tras una recaída; 3) pacientes en los que se realice un tratamiento distinto a la penicilina; 4) niños con sospecha de sífilis congénita; 5) pacientes con sífilis e infección por VIH; y 6) pacientes con sífilis tardía o latente de evolución desconocida. El tratamiento y seguimiento se describen en la tabla IV.

ETS en homosexuales
Las ETS clásicas en estos pacientes adquieren ciertas peculiaridades debido a la vías sexuales utilizadas; así mismo existen determinadas patologías asociadas a la transmisión de patóge nos entéricos que son exclusivos de este colectivo («gay bowel
syndrome») y que se manifiestan generalmente como proctitis, enteritis o proctocolitis

(v. cap. 40).

BIBLIOGRAFIA
- Tratamiento en las enfermedades de transmisión sexual. The Medical Letter (ed esp) 1996; 18 (3). - Rein MF, Jernigan JA. Enfermedades de transmisión sexual. En: Reese RE, Betts RF (eds). Un planteamiento práctico de las enfermedades infecciosas, 4.ª ed. Boston: Little, Brown, 1996: 519-558. - Cots y Yago JM et al. Enfermedades de transmisión sexual. Jano 1997; 52 (n.º 1.196/24). - Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases, 4.ª ed. New York: Churchill Livingstone, 1995. - Bouza E, Muñoz P. Enfermedades infecciosas. Medicine, 1995.

- Cohen MS, Hook EW, Hitchcock PJ. Sexually transmitted diseases in the AIDS era. Infect Diss Clin North Am 1994; 8 (3, 4). - Mc Cormack WM. Pelvic inflammatory disease. N Engl J Med 1994; 330: 115-119. - Sobel JD. Vaginitis. N Engl J Med 1997; 337: 1.896-1.903.

Endocarditis infecciosa
Susana Orche Galindo, Gloria Ruiz Ilundain y Ana Mª Barrios Blandino Medicina Interna

I. CONCEPTO
El término endocarditis infecciosa (EI) hace referencia a la colonización séptica de las válvulas cardíacas y el endocardio. Las infecciones del endotelio vascular, por ejemplo en el conducto arterioso persistente, fístulas arteriovenosas, coartación de aorta y aneurisma de aorta, dan un cuadro clínico similar, quedando incluidas en esta definición. Recientemente se han establecido nuevos criterios para el diagnóstico clínico definitivo de EI (v. tabla I). El diagnóstico definitivo por criterios patológicos se realiza cuando existen muestras, obtenidas mediante la cirugía o en la necropsia, histológica- o microbiológicamente positivas.

II. CLASIFICACION Y ETIOLOGIA
Cada vez se encuentra más en desuso la clasificación de la EI en aguda y subaguda, basada en su historia natural. En la actualidad se tiende a la clasificación etiológica y topográfica, que aporta mayor información pronóstica y terapéutica.

A) Sobre válvula nativa. Un 60-80% de los enfermos tienen una lesión cardíaca predisponente detectable (v. tabla II), ya sea reumática o congénita, con mayor frecuencia lesiones valvulares regurgitantes o comunicaciones intercamerales con importante gradiente de presión. Los estreptococos, especialmente del grupo viridans, son responsables de un 50-70% de los casos, aunque también son causa frecuente los del grupo D no enterococos como S. bovis (en relación con patología intraabdominal, especialmente tumoral) y Enterococcus spp. (foco genitourinario). La EI estafilocócica representa el 20-35% de los casos y es debida fundamentalmente a S. aureus, que es el agente etiológico más frecuente de EI aguda. La incidencia de EI por bacilos gramnegativos y hongos es baja. La utilización de dispositivos intravasculares ha aumentado la frecuencia de EI nosocomial, producida principalmente por S. aureus y S. epidermidis, y con menor frecuencia por bacilos

gramnegativos y hongos.

B) Sobre válvula protésica. La incidencia durante el primer año tras la cirugía es del 1 al 2%. La EI precoz se define como la infección que se produce en los dos primeros meses tras la colocación de la válvula y los microorganismos más frecuentes son S. epidermidis y, en menor medida, S. aureus, bacilos gramnegativos y hongos. La EI tardía se produce transcurridos dos meses o más desde la cirugía y la distribución microbiológica se parece a la observada sobre válvula nativa (estreptococos), aunque durante el primer año existe mayor frecuencia de S. epidermidis, Corynebacterium spp. y hongos.

C) En adictos a drogas por vía parenteral (ADVP) sin cardiopatía previa. La afectación de la válvula tricúspide, en otras situaciones poco habitual, se acerca al 50% en estos casos. El S. aureus es el microorganismo más frecuente, sobre todo en la EI derecha. En la EI izquierda o mixta, los microorganismos aislados son similares a los observados en la EI sobre válvula nativa en la población no adicta, aunque con mayor incidencia de S. aureus, estreptococos beta-hemolíticos, bacilos gramnegativos (especialmente P. aeruginosa) y hongos.

D) Con hemocultivos negativos. Supone un 5 a l0% de los casos. Sus posibles causas se reflejan en la tabla III.

III. APROXIMACION DIAGNOSTICA
A) Anamnesis y exploración física. Según el microorganismo responsable, la localización en válvulas derechas o izquierdas y la afectación de una válvula nativa o protésica, la EI puede tener un curso agudo o subagudo y manifestarse con múltiples síntomas y signos referidos a cualquier parte del organismo. La fiebre es el signo más frecuente (puede estar ausente en pacientes con insuficiencia cardíaca, fracaso renal, ancianos y en caso de uso previo de antibióticos), que se puede acompañar de manifestaciones musculoesqueléticas y síntomas derivados de las complicaciones. En la EI izquierda los principales signos físicos son la aparición de: soplo cardíaco (en un 15% de los casos puede no estar presente), lesiones cutaneomucosas (petequias, hemorragias «en astilla»), nódulos de Osler, manchas de Janeway, acropaquias, esplenomegalia y manchas de Roth en el fondo de ojo. La EI derecha se presenta con mayor frecuencia en ADVP, en caso de cardiopatías congénitas y en relación con el uso de dispositivos intravasculares. Se manifiesta como dolor pleurítico, tos, hemoptisis y disnea, que traducen la existencia de embolismos pulmonares (90% de los casos). Puede no auscultarse ningún soplo de insuficiencia tricuspídea o ser éste de aparición tardía.

B) Pruebas complementarias. 1. Hemocultivos. Son fundamentales para el diagnóstico, aunque hasta un 5-l0% de los casos pueden cursar con hemocultivos estériles. Algunos microorganismos responsables de EI con hemocultivos negativos pueden crecer en cultivos celulares (Coxiella burnetti y Chlamydia psittaci). Dado el carácter continuo de la bacteriemia, los hemocultivos se pueden extraer aun estando el paciente afebril. a) Sospecha de EI en pacientes no graves y sin tratamiento antibiótico. Se deben extraer tres hemocultivos en 45 minutos y otros tres a las 24-48 h según el resultado de los previos. b) Sospecha de EI en pacientes no graves con tratamiento antibiótico. Se debe suspender el tratamiento durante al menos

24-48 h y extraer hemocultivos en tres días consecutivos. c) Sospecha de EI en pacientes graves. Se deben extraer tres hemocultivos en 45 minutos e iniciar tratamiento empírico. 2. Datos de laboratorio. En el hemograma puede existir anemia normocítica normocrómica, aumento de la velocidad de sedimentación globular, leucocitosis con desviación izquierda y trombopenia. En la orina puede aparecer cilindruria, proteinuria y microhematuria. Puede existir hipergammaglobulinemia, factor reumatoide, inmunocomplejos circulantes, etc. 3. Radiografía de tórax. Se han de buscar datos de insuficiencia cardíaca y embolismos pulmonares sépticos. 4. Electrocardiograma. En la mayoría de los casos es normal, aunque pueden aparecer alteraciones debidas a complicaciones cardíacas como trastornos de conducción AV e intraventricular (altamente predictivos de absceso miocárdico), así como signos de pericarditis, IAM o sobrecarga ventricular. Se debe repetir el ECG frecuentemente, dependiendo de los hallazgos del mismo y la clínica. 5. Ecocardiograma. Es una prueba de gran utilidad en la EI, ya que ayuda al diagnóstico precoz, identifica y monitoriza a los pacientes de alto riesgo, y ayuda a elegir el momento oportuno para realizar la intervención quirúrgica. El ecocardiograma transesofágico ofrece mayor rentabilidad con respecto al transtorácico para la detección de vegetaciones y el reconocimiento precoz de complicaciones (abscesos miocárdicos, perforación y destrucción valvular y de estructuras subvalvulares). La ecocardiografía bidimensional tiene una sensibilidad variable para detectar vegetaciones (50 a 90%) y, por tanto, no sirve para excluir el diagnóstico. La determinación exacta del tamaño de la vegetación es importante, puesto que vegetaciones grandes y pedunculadas presentan alta incidencia de episodios embólicos y muerte (tamaño mayor de 1 cm ó 0,5 cm, por ecocardiograma transesofágico y transtorácico respectivamente). En determinadas situaciones pueden observarse vegetaciones sin existir infección, lo que se denomina endocarditis trombótica no infecciosa: 1) endocarditis de Libman-Sacks en pacientes con lupus eritematoso sistémico; 2) fiebre reumática aguda; 3) estados de hipercoagulabilidad, síndrome antifosfolípido y anticoagulante lúpico; 4) catéter venoso central de forma prolongada; y 5) pacientes quemados y con neoplasias. A menudo la ecografía revela la persistencia de vegetaciones a pesar de que el tratamiento haya tenido éxito. 6. Gammagrafía con leucocitos marcados. Puede ayudar a valorar si las vegetaciones residuales tienen o no actividad inflamatoria, pero esta exploración no se emplea rutinariamente.

C) Valoración de las complicaciones. 1. Cardíacas. a) Insuficiencia cardíaca. Se produce en la mayoría de los casos como consecuencia de insuficiencia valvular, aunque también puede contribuir la existencia de miocarditis asociada. Es la complicación más frecuente y la principal causa de muerte e indicación de tratamiento quirúrgico. La mortalidad global cuando se desarrolla esta complicación puede llegar a ser del 50%. La aparición de insuficiencia cardíaca derecha en el seno de EI tricuspídea no supone peor pronóstico y en general se controla con tratamiento médico. b) Abscesos perivalvulares, miocárdicos y rotura miocárdica. Los abscesos miocárdicos pueden pasar desapercibidos. Se manifiestan como bacteriemia persistente y ausencia de mejoría clínica a pesar del tratamiento correcto. Se suelen acompañar de trastornos en la conducción auriculoventricular e intraventricular. Son más frecuentes en la EI sobre prótesis valvulares. Su presencia obliga a intervenir al paciente. c) Infarto de miocardio. Se produce por embolización o, con menor frecuencia, por trombosis coronaria secundaria a inflamación miocárdica. d) Pericarditis. Aparece en el 8% de los casos. La rotura de abscesos miocárdicos y perivalvulares origina pericarditis purulenta, pero esta complicación es excepcional hoy en día. e) Obstrucción valvular. Se produce en caso de grandes vegetaciones (p. ej., micóticas), siendo más frecuente sobre la válvula mitral. 2. Extracardíacas. a) Embolismos sépticos. Se identifican en una tercera parte de los casos y pueden aparecer durante o después del tratamiento. Las localizaciones preferentes son las arterias cerebrales, pulmonares (en la EI derecha), coronarias, de las extremidades y, a nivel abdominal, las arterias mesentéricas, esplénica y renales. b) Aneurismas micóticos. Se producen en el 15% de los casos, siendo más comunes con gérmenes de baja virulencia. Pueden ser múltiples y su gravedad se relaciona con la localización. En orden de frecuencia, los vasos más afectados son: aorta, arterias cerebrales, viscerales y de extremidades. c) Afectación del sistema nervioso. Se describe en un tercio de los casos. Se incluyen accidentes cerebrovasculares, meningoencefalitis, lesiones de los pares craneales y nervios periféricos, abscesos cerebrales, aneurismas micóticos, cuadros confusionales y síntomas psiquiátricos. En el 15% de los pacientes el líquido cefalorraquídeo muestra alteraciones reactivas (aumento moderado de proteínas, pleocitosis linfocítica o combinación de linfocitos y polimorfonucleares, glucorraquia normal y cultivo negativo), no siendo indicativo de una verdadera meningitis. Sin embargo, en la EI estafilocócica es relativamente frecuente el desarrollo de meningitis.

d) Afectación renal. Puede producirse nefropatía de origen embólico, séptico o por glomerulonefritis difusa o focal. Cursa con hematuria, dolor lumbar e HTA, pudiendo desarrollarse insuficiencia renal. e) Infecciones metastásicas. Se pueden localizar en hígado, hueso, bazo, sistema nervioso central, etc. Los microorganismos más frecuentemente implicados son S. aureus y Candida. Puede aparecer artritis en la EI por S. pneumoniae y S. aureus. 3. Fiebre recurrente o persistente. La persistencia de infección viene definida por el mantenimiento de hemocultivos positivos y fiebre tras 7 días de tratamiento antibiótico. Una de las causas más frecuentes es la propagación de la infección cardíaca desde abscesos intramiocárdicos o perivalvulares. Otras causas son: dosis inadecuadas de antibióticos, antibioterapia incorrecta, infección por microorganismos resistentes a antibióticos, aparición de embolismos pulmonares o sistémicos, existencia de focos sépticos metastásicos (p. ej., absceso esplénico) o complicaciones del tratamiento (flebitis, sepsis por catéter, sobreinfección por hongos o fiebre por antibióticos).

IV. TRATAMIENTO
Un diagnóstico y tratamiento precoces son fundamentales para obtener el mejor resultado clínico. El principal objetivo del tratamiento es la esterilización de las vegetaciones. Una monitorización clínica y bacteriológica estrecha de la respuesta al tratamiento es obligatoria. Debe realizarse un examen físico diario, con el fin de detectar datos incipientes de insuficiencia cardíaca, cambios en las características de los soplos, o evidencia de embolismos sistémicos o aneurismas micóticos. Una vez iniciada la terapia antimicrobiana, se deben obtener hemocultivos diariamente durante los 3-4 primeros días (generalmente se hacen estériles en los primeros 3-5 días de un tratamiento apropiado), semanalmente hasta el cumplimiento del tratamiento y una o dos veces en las 8 semanas posteriores, para asegurar la curación.

A) Tratamiento antibiótico. Se requiere la utilización de agentes bactericidas, a menudo una combinación de antimicrobianos (acción sinérgica), por vía parenteral durante un período prolongado (los tratamientos cortos se han asociado con recaídas). Si la situación clínica del paciente lo permite, se debe esperar al resultado de los hemocultivos para pautar el tratamiento antibiótico específico. Cuando la EI asienta sobre válvula protésica o la situación del paciente es grave, la antibioterapia debe iniciarse inmediatamente después de la extracción de los hemocultivos, según las siguientes combinaciones empíricas basadas en los microorganismos más frecuentes: 1. EI sobre válvula nativa: penicilina G y/o cloxacilina más un aminoglucósido. 2. EI sobre válvula protésica: vancomicina con o sin rifampicina más un aminoglucósido. 3. EI en ADVP: cloxacilina (o cefazolina) con o sin un aminoglucósido. Una vez identificado el microorganismo y su susceptibilidad in vitro, se debe instaurar el tratamiento específico (v. tabla IV).

El tratamiento antimicrobiano ambulatorio puede realizarse en pacientes hemodinámicamente estables sin complicaciones clínicas, necesitando apoyo médico ambulatorio. Existen dos regímenes terapéuticos disponibles: 1) ceftriaxona im. durante 4 semanas seguida de un curso corto de amoxicilina, o bien ceftriaxona im. combinada con un aminoglucósido durante 2 semanas, en el tratamiento de la endocarditis estreptocócica; y 2) rifampicina más ciprofloxacino durante 4 semanas como

tratamiento de la EI derecha por S. aureus.

B) Tratamiento quirúrgico. El estado hemodinámico del paciente es el factor crítico determinante del momento oportuno para el reemplazo valvular (v. tabla V). Una indicación relativa y debatida es la presencia de fenómenos embólicos (teniendo en cuenta el número y la localización, las características ecocardiográficas, etc), si bien la experiencia aconseja una actitud quirúrgica urgente en la EI izquierda por S. aureus con signos de sepsis incontrolada. La endocarditis derecha normalmente no necesita recambio valvular, salvo por infección persistente; no obstante, en pacientes con adicción activa a drogas por vía parenteral se duda de la conveniencia de la actuación quirúrgica, ya que existe la posibilidad de reinfección sobre la válvula protésica implantada. Aunque la infección sobre una válvula protésica debe tratarse inicialmente con antibióticos, en la gran mayoría de casos va a ser necesaria la sustitución de la prótesis, y es imprescindible si aparece mayor disfunción valvular clínica- o ecocardiográficamente. La terapia antibiótica debe continuarse durante al menos 6 semanas tras el recambio valvular.

C) Tratamiento anticoagulante. Está contraindicado en los pacientes con EI sobre válvula nativa que presentan embolias cerebrales. No obstante, sobre válvula protésica dicho tratamiento anticoagulante se debe mantener con heparina intravenosa con monitorización constante, en el límite bajo del rango terapéutico.

V. PROFILAXIS
La instauración de profilaxis para EI en pacientes que van a ser sometidos a procedimientos invasivos depende del riesgo según la enfermedad subyacente (v. tabla II) y del riesgo inherente al propio procedimiento (v. tabla VI). Existen unas pautas recomendadas por la American Heart Association para la prevención de endocarditis en pacientes que van ser sometidos a diferentes procedimientos (v. tabla VII).

BIBLIOGRAFIA
- Scheld WM, Sande MA. Endocarditis and intravascular infections. En: Mandell GL,Douglas RG, Bennett JE (eds). Principles and practice of infectious diseases, 4.ª ed. New York: Churchill-Livingstone, 1995: 740-782. - Threlkeld MG,Cobbs CG. Infectious disorders of prosthetic valves and intravascular devices. En: Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE (eds). Principles and practice of infectious diseases, 4.ª ed. New York: Churchill-Livingstone, 1995: 783-793. - Bansal RC. Infective endocarditis. Med Clin North Am 1995; 79: 1.205-1.240. - Durack DT, Lukes AS, Bright DK, the Duke endocarditis Service. New criteria for the diagnosis of infective endocarditis: Utilization of specific echocardiographic findings. Am J Med 1994; 96: 200-209. - Dajani AS, Bisno AL, Chung KJ et al. Prevention of bacterial endocarditis: Recommendations of the American Heart Association. JAMA 1990; 264: 2.919-2.922. - Durack DT. Prevention of infective endocarditis. N Engl J Med 1995; 332: 38-44. - Wilson WR, Karchmer AW, Dajani AS et al. Antibiotic treatment of adults with infective endocarditis due to streptococci, enterococci, staphylococci, and HACEK microorganisms. American Heart Association. JAMA 1995; 274: 1.706-1.713. - Kaye D. Treatment of infective endocarditis. Ann Intern Med 1996; 124: 606-608. - DiNubile MJ. Short-course antibiotic therapy for right-sided endocarditis caused by Staphylococcus aureus in injection drug users. Ann Intern Med 1994; 121: 873-876. - Francioli PB. Ceftriaxone and outpatient treatment of infective endocarditis. Infect Dis Clin North Am 1993; 7: 97-115.

Infecciones respiratorias
Ana Mª Barrios Blandino. Medicina Interna Francisco Abellán López. Medicina Familiar y Comunitaria Leandro Castro Bournissen. Medicina Familiar y Comunitaria

Infección de las vías respiratorias superiores I. FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
La etiología más frecuente es la vírica (45-50%), pudiendo ser también bacteriana (15-30%), principalmente Streptococcus pyogenes. La faringitis estreptocócica se caracteriza por odinofagia intensa, disfagia, fiebre alta (> 38,4ºC), exudado faringoamigdalar y adenopatías cervicales hipersensibles. Muchos de los episodios no son típicos, siendo difíciles de distinguir de los de etiología vírica. El tratamiento en las de origen vírico es sintomático. Dada la posibilidad de complicaciones (entre ellas fiebre reumática), cuando existe sospecha de faringitis bacteriana debe indicarse tratamiento antibiótico: amoxicilina 500 mg/8 h vo. o penicilina benzatina 1.200.000 UI im. en dosis única; como alternativa, eritromicina 250-500 mg/6-8 h vo. y nuevos macrólidos. Algunas infecciones víricas poseen características especiales que permiten diferenciarlas: adenovirus, fiebre faringoconjuntival; Coxsackie, herpangina; y Epstein-Barr, mononucleosis infecciosa. En el diagnóstico diferencial también es necesario considerar, aunque poco frecuentes, la faringoamigdalitis gonocócica, la difteria y la angina de Vincent.

II. SINUSITIS AGUDA
La etiología suele ser bacteriana (S. pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis), aunque en ocasiones puede deberse a gérmenes atípicos. La clínica consiste en dolor o «presión» facial, congestión nasal, rinorrea purulenta, cefalea y fiebre. A la exploración se puede objetivar aumento de sensibilidad a la palpación en la región del seno afectado. La técnica más frecuentemente utilizada para el diagnóstico es la radiografía de senos paranasales (proyecciones de Cadwell y Waters). El tratamiento se basa en: 1) antibioterapia oral durante diez días, siendo de elección amoxicilina-clavulánico, cefuroxima, cefaclor y nuevos macrólidos; y 2) medidas para facilitar el drenaje, como descongestionantes nasales (Pseudoefedrina OTC ® 1 comp./12 h; oximetazolina, Respir ® spray nasal 1 inh./8-12 h) en los primeros cuatro o cinco días de tratamiento, corticoides tópicos (Rhinocort ®, Neo-Rinactive ® 1 inh./12 h) y, en ocasiones, la punción del seno afecto.

III. OTITIS AGUDA
La otitis externa (OE), más frecuente en adultos, suele estar producida por S. aureus o P. aeruginosa, consistiendo su tratamiento en calor local, analgésicos y antibióticos tópicos (p.ej., Synalar ótico ® 3 gotas/6-8 h durante 1 semana). La OE maligna o necrotizante puede ser una complicación de la anterior en pacientes diabéticos, inmunodeprimidos o ancianos, siendo necesaria la antibioterapia iv. (agentes antipseudomonas). La otitis media aguda, muy frecuente en niños, se caracteriza por otalgia, fiebre, pérdida auditiva y, a veces, otorrea. Suele ser de etiología bacteriana (60-75%), principalmente S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis, siendo el resto de origen vírico. El tratamiento es: 1) sintomático (analgésicos, calor local); y 2) antibiótico, siendo de primera elección amoxicilina vo. durante 10 días, y como alternativas cefuroxima axetil 250 mg/12 h, cefaclor 250 mg/8 h o amoxicilina-clavulánico 500 mg/8 h. En pacientes alérgicos a la penicilina las alternativas son cotrimoxazol, eritromicina o nuevos macrólidos (claritromicina y azitromicina). Se pueden utilizar antibióticos tópicos.

IV. LARINGOTRAQUEITIS AGUDA, CRUP ESPASMODICO Y EPIGLOTITIS
La laringotraqueítis aguda y el crup espasmódico son de origen vírico; se caracterizan por la existencia de tos perruna, afonía y estridor, y afectan sobre todo a la población infantil. La epiglotitis, de máxima incidencia en niños, se caracteriza por la aparición brusca de fiebre elevada, dolor de garganta, estridor y disnea, pudiendo producirse obstrucción completa de la vía aérea. En los adultos el comienzo es más insidioso. El principal agente es el H. influenzae tipo b. El tratamiento consiste en oxigenoterapia, antibióticos (ceftriaxona, cefotaxima) y esteroides para disminuir el edema.

Infección de las vías respiratorias inferiores I. BRONQUITIS AGUDA
La etiología es fundamentalmente vírica y en menor proporción bacteriana (Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis). La exploración física puede ser normal, u ocasionalmente existir roncus y sibilancias. La radiografía de tórax característicamente es normal. Puede persistir tras la curación tos seca o hiperreactividad bronquial. El tratamiento es sintomático, incluyendo si es preciso dextrometorfano (Romilar ®) o codeína, y sólo si se sospecha infección bacteriana se

debe añadir tratamiento antibiótico con eritromicina o tetraciclinas.

II. REAGUDIZACION DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC)
Los pacientes con EPOC (v. cap. 21) presenta n exacerbaciones periódicas de su sintomatología, de las cuales aproximadamente el 50% están causadas por un proceso infeccioso (30-35% virales). Las infecciones bacterianas son importantes tanto como causa primaria de exacerbación (S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis son los más frecuentes) como por sobreinfección de un proceso viral previo. Si bien la mayoría de las reagudizaciones se pueden resolver sin tratamiento antibiótico, este está especialmente indicado en pacientes con EPOC grave, antecedentes de exacerbación grave y en presencia de aumento de la disnea y expectoración purulenta. Se debe individualizar en caso de síntomas aislados como infección de vías respiratorias superiores en los cinco días previos, fiebre sin causa aparente, mayor dificultad respiratoria, incremento de la tos, y aumento en un 20% de la frecuencia respiratoria o la frecuencia cardíaca respecto a la basal. La duración del tratamiento antibiótico (v. sec. III.C.2) debe ser de 7-10 días. El tratamiento antibiótico profiláctico no ha demostrado claros beneficios, por lo que se debe individualizar.

III. NEUMONIAS
Las neumonías son la causa más frecuente de muerte por enfermedad infecciosa. Se clasifican según la población afecta en: 1) neumonías adquiridas en la com unidad (NAC) o extrahospitalarias (adquiridas fuera de instituciones cerradas); 2) neumonías
intrahospitalarias o nosocomiales

(v. cap. 30); y 3) neumonías en pacientes inmunodeprimidos (v. cap. 29 y

39).

A) Etiopatogenia. No se llega al diagnóstico etiológico en un 30-50% de los casos. En nuestro medio, la mayoría de las NAC están producidas por S. pneumoniae (germen más frecuente), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, H. influenzae, virus respiratorios (sobre todo influenza A) y, en determinadas áreas, Coxiella burnetii (País Vasco) y Legionella pneumophila. Existe un grupo de pacientes con mayor riesgo de padecer una NAC, constituido por ancianos e individuos con enfermedades crónicas y/o debilitantes (diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, hepatopatía crónica, etc), en los que las neumonías son más graves (comorbilidad) y con etiología diferente de la habitual (v. tablas I y II). Determinados datos epidemiológicos orientan hacia distintas etiologías (v. tabla III).

B) Aproximación diagnóstica. Además de la anamnesis y la exploración física, se necesita una radiografía de tórax que muestre un infiltrado para establecer el diagnóstico. De acuerdo con las características clínicas y radiológicas, se pueden clasificar las NAC (fundamentalmente las de bajo riesgo) de forma orientativa en tres grandes grupos:

1. Típica o bacteriana. Consiste en un cuadro brusco de escalofríos, fiebre alta, dolor pleural, esputo purulento, signos de consolidación pulmonar, neutrofilia y condensación alveolar radiológica (p.ej., S. pneumoniae). 2. Atípica. El cuadro es más larvado, con quebrantamiento general, fiebre menos alta, cefalea, mialgias, tos seca, exploración normal en el 50% de los casos, pudiendo no haber leucocitosis, y con infiltrado radiológico intersticial y en muchos casos alveolar (p.ej.: M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella y virus). 3. Cuadro indeterminado. Se trata de un cuadro de inicio atípico que evoluciona hacia típico (p.ej., L. pneumophila).

La presencia de síntomas y signos extrapulmonares (característicos de las neumonías atípicas) puede orientar hacia distintas etiologías, como : 1) diarrea: Legionella, Mycoplasma o adenovirus; 2) bradicardia relativa: Legionella, psitacosis o fiebre Q; 3) afectación neurológica: Legionella, Mycoplasma, virus; y 4) lesiones cutáneas: Mycoplasma, varicela, etc.

Una serie de pruebas complementarias pueden ayudar a valorar la gravedad del cuadro y su etiología: 1. Estudios de imagen. Si la radiografía de tórax inicial resulta ser normal, se puede repetir en 24-48 horas para descartar falsos negativos. Es imprescindible en la valoración de la gravedad y las complicaciones. 2. Datos de laboratorio. En general se recomienda la obtención de gasometría arterial basal, hemograma y bioquímica (incluido perfil hepático), aunque no son imprescindibles en pacientes de bajo riesgo. Hay que realizar serología para VIH si existe sospecha clínica y ante la evolución tórpida de una neumonía. Determinados resultados analíticos, en algunas ocasiones, pueden ayudar al diagnóstico: 1) la anemia con frecuencia indica infección por Mycoplasma, enfermedad crónica o neumonía complicada; 2) la alteración del perfil hepático hace pensar en Legionella, psitacosis, tularemia, fiebre Q o virus; 3) la alteración renal puede aparecer en infecciones por Legionella y Mycoplasma; 4) la hiponatremia y la hipofosforemia hacen probable el diagnóstico de legionelosis; y 5) la detección de crioaglutininas (> 1/64) indica infección por Mycoplasma o virus de la gripe. 3. Estudios microbiológicos. La confirmación etiológica requiere el hallazgo de un germen probable en una muestra no contaminada, el resultado positivo de un test serológico seleccionado o la detección de un patógeno no colonizador de la vía respiratoria (Legionella, Mycoplasma, influenza, etc). a) Hemocultivos. Deben realizarse en todo paciente con NAC que requiera ingreso. Son muy específicos pero poco sensibles (positivos en un 20-30% de las neumonías neumocócicas). b) Examen de esputo. Su rentabilidad es baja debido a la contaminación de la muestra por flora orofaríngea (S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, bacilos gramnegativos, Candida, etc) y a la dificultad para obtener una muestra representativa de la vía aérea inferior (más de 25 leucocitos y menos de 10 células escamosas por campo de 100 aumentos). Su validez es menor en caso de tratamiento antibiótico en curso o cuando existe colonización previa de la vía aérea inferior. La tinción de Gram ha de realizarse rápidamente y permite la selección inicial de la antibioterapia, siempre que se visualicen gérmenes monomorfos y abundantes junto a gran número de polimorfonucleares; si se visualizan leucocitos con escasos o sin microorganismos, es posible una neumonía atípica. El cultivo es menos específico, pero permite obtener un antibiograma, siendo posible p. ej., la detección de neumococos penicilín-resistentes. Pueden realizarse tinciones y cultivos especiales: tinción de Ziehl-Nielsen, Gomori para Pneumocystis, etc; y cultivos para Legionella, de Lowenstein, para hongos o virus. c) Estudios inmunológicos. En general son poco sensibles aunque más específicos. Su objetivo es la detección de antígenos bacterianos (polisacáridos capsulares de S. pneumoniae y H. influenzae) mediante distintas técnicas (reacción de Quellung para neumococos, contrainmunoelectroforesis, ELISA, aglutinación en látex) o inmunofluorescencia directa (en esputo) para Legionella. Son aplicables en esputo y en otros líquidos orgánicos. La antigenuria para Legionella es sensible y rápida.

d) Amplificación de DNA (reacción en cadena de la polimerasa [PCR]). Es una técnica más específica en la detección de Legionella, Mycoplasma y C. pneumoniae, pero cara, complicada y no disponible en muchos centros. Es rápida (12-48 horas), y se debe reservar para casos seleccionados en centros con experiencia. e) Técnicas serológicas. En general permiten filiar el proceso retrospectivamente, cuando se demuestra seroconversión (aumento en 4 veces del título de anticuerpos) en dos muestras obtenidas en un intervalo de 2 a 8 semanas (se dispone de inmunofluorescencia para Legionella y C. pneumoniae, y fijación de complemento para Chlamydia, C. burnetii, Mycoplasma o virus). Un título inicial muy alto (mayor o igual de 1/256 para Legionella, 1/74 para Mycoplasma, o 1/512 de IgG y 1/16 de IgM para C. pneumoniae) hace probable el diagnóstico. f) Examen del líquido pleural. Siempre que existe derrame pleural paraneumónico significativo (de al menos 10 mm de grosor en decúbito lateral), hay que practicar una toracocentesis, realizándose tinción de Gram y cultivo de la muestra. g) Técnicas invasivas. Se detallan en la tabla IV. En general están indicadas en pacientes que no responden al tratamiento empírico inicial o en aquellos gravemente afectados o con sospecha de gérmenes no habituales. Se deben interpretar con precaución los recuentos de bacterias. El valor diagnóstico disminuye si ha existido tratamiento antibiótico previo.

C) Tratamiento de las neumonías extrahospitalarias.

1. Criterios de ingreso. Son meramente orientativos y dependen de la evaluación clínica global del paciente, valorando la existencia de factores de riesgo de evolución complicada (v. tabla V). En determinados casos se requiere el ingreso en UCI (v. tabla VI).

2. Tratamiento antibiótico (v. tabla VII). La elección inicial del tratamiento antibiótico a menudo es empírica. Cualquier antibiótico elegido debe ser eficaz frente a S. pneumoniae. Existen en nuestro medio más de un 30% de neumococos resistentes a penicilina y son frecuentes también las resistencias a macrólidos.

a) Tratamiento ambulatorio en pacientes de 18 a 65 años sin enfermedad subyacente. Si la clínica es de neumonía típica se debe tratar con amoxicilina 1 g/8 h. Si la clínica no es típica o en pacientes alérgicos, se puede emplear eritromicina; en caso de intolerancia digestiva, la alternativa son los nuevos macrólidos. b) Tratamiento ambulatorio en pacientes mayores de 65 años y/o con enfermedad subyacente. El tratamiento de elección es amoxicilina-clavulánico o una cefalosporina de 2ª generación (p.ej., cefuroxima); en pacientes alérgicos se deben emplear nuevos macrólidos y si es grave, quinolonas (ofloxacino) y clindamicina. c) Tratamiento en pacientes que requieren hospitalización. En los pacientes con enfermedad moderada, empeoramiento tras tratamiento ambulatorio o neumonía bacteriana tras infección por influenza y en aquellos procedentes de residencias, se debe pautar amoxicilina-clavulánico, cefuroxima o una cefalosporina de 3ª generación iv. Si el paciente no responde al tratamiento inicial o la clínica sugiere infección por Mycoplasma o Legionella, se debe añadir eritromicina. En caso de neumonía grave con alta sospecha de Legionella es necesario añadir rifampicina (600 mg/12 h vo.). En pacientes alérgicos a penicilina, como tratamiento inicial se puede utilizar ciprofloxacino más vancomicina o clindamicina. d) Tratamiento en pacientes graves (UCI). Se debe iniciar tratamiento con una cefalosporina de 3ª ó 4ª generación (como alternativa se puede usar ticarcilina-clavulánico o piperacilina/tazobactam) más eritromicina, y rifampicina si existe la probabilidad de Legionella pneumophila. Si aparecen bacilos gramnegativos en esputo o existe alta sospecha de Pseudomonas, se debe tratar con un aminoglucósido antipseudomonas junto a otro agente con actividad frente a Pseudomonas (ceftazidima, piperacilina, imipenem, ciprofloxacino). El tratamiento ha de mantenerse durante 7 a 10 días en las NAC típicas (betalactámicos) y de 14 a 21 días en las NAC atípicas (macrólidos).

D) Casos especiales.

1. Neumonía sin respuesta al tratamiento. Se considera cuando no existe mejoría (clínica, gasométrica, radiológica o de la leucocitosis) después de 3 días de tratamiento antibiótico adecuado. En estos casos hay que considerar la posibilidad de: 1) patógenos no cubiertos por el antibiótico elegido o poco habituales (tuberculosis, P. carinii, hongos, etc); 2) complicaciones locales (derrame pleural metaneumónico, empiema) o foco infeccioso extrapulmonar; 3) patología pulmonar subyacente (bronquiectasias) u obstrucción bronquial (tumor, cuerpo extraño); y 4) diagnósticos alternativos (patología pulmonar no infecciosa y fiebre tumoral o medicamentosa). El tratamiento debe orientarse con pruebas diagnósticas según la situación. Si se precisa cambio empírico a pesar de todo, se puede usar una cefalosporina de 3ª ó 4ª generación, imipenem o meropenem, junto a eritromicina según la gravedad, hasta obtener un diagnóstico específico y el antibiograma; en caso de detectarse neumococos altamente resistentes se debe utilizar vancomicina. 2. Neumonía recurrente, de lenta resolución y crónica. a) Neumonía recurrente. Se caracteriza por la existencia de dos o más episodios de infección pulmonar no tuberculosa separados por una completa resolución radiológica del infiltrado previo o por un intervalo asintomático de al menos un mes. Habitualmente aparecen en pacientes con alteraciones en los mecanismos de defensa locales o sistémicos. Es importante valorar otras causas de infiltrados recurrentes no infecciosos. b) Neumonía de lenta resolución. Se define como un aclarado radiológico menor del 50% del infiltrado después de 2 semanas o la no resolución completa después de un mes, todo ello en pacientes inmunocompetentes y que han mejorado clínicamente con tratamiento. Muchos factores explican la lenta resolución: edad avanzada, afectación radiológica extensa, gravedad clínica, microorganismos específicos (Legionella, Rhodococcus equii, C. psittaci) o enfermedades subyacentes. Si no se explica por estos factores o persiste en el tiempo a pesar de ello, pueden ser necesarios otros estudios (broncoscopia, TAC) para descartar patología de base, fundamentalmente carcinoma broncogénico. c) Neumonía crónica. Se define por la presencia de una condensación alveolar radiológica de más de un mes de evolución con clínica persistente. Puede deberse a causas infecciosas o no infecciosas (v. tabla VIII).

3. Neumonía necrotizante. Absceso pulmonar. La neumonía necrotizante es una infección pulmonar supurativa con necrosis del parénquima, en la que pueden llegar a formarse múltiples cavidades con niveles hidroaéreos menores de 1 cm de diámetro. Cuando se forma una cavidad de más de 1 cm de diámetro se denomina absceso pulmonar. a) Etiopatogenia. La mayor parte de los abscesos están producidos por anaerobios mixtos; los más frecuentemente implicados son Bacteroides, Fusobacterium y cocos positivos. El mecanismo más importante es la aspiración de material orofaríngeo (neumonía aspirativa). Un 11% de los abscesos pulmonares son de origen aerobio, principalmente por Streptococcus spp., S. aureus y H. influenzae, tras una neumonía específica. Mención aparte se debe hacer del absceso pulmonar secundario a embolismos sépticos (p. ej., drogadicción iv.). b) Aproximación diagnóstica. El diagnóstico se basa generalmente en la sospecha clínica y radiológica. La clínica es muy variable, desde un inicio insidioso con malestar, febrícula, pérdida de peso y tos productiva durante semanas o meses, hasta una presentación indistinguible de la infección aguda. La neumonía necrotizante suele presentar clínica más grave. Debe sospecharse en caso de fetidez del esputo o radiografía con condensación en segmentos declives (apical del lóbulo inferior, inferior del lóbulo superior o posteriores) o cavitación. El diagnóstico etiológico suele requerir métodos invasivos (v. tabla IV), ya que el cultivo del esputo no es adecuado y los hemocultivos tienen baja rentabilidad. Las posibles complicaciones son: empiema (35%), diseminación broncogénica y más raramente abscesos cerebrales o bronquiectasias. Ante todo absceso pulmonar debe plantearse la posibilidad de carcinoma broncogénico asociado, sobre todo si radiológicamente tiene pared gruesa, se localiza en zonas no declives o el paciente tiene factores de riesgo. En estos casos está indicado realizar fibrobroncoscopia. Debe plantearse también el diagnóstico diferencial con tuberculosis e infecciones fúngicas, infarto pulmonar o vasculitis. c) Tratamiento. El tratamiento de elección son los antibióticos anaerobicidas como penicilina sódica intravenosa (10-15 millones de UI/día), amoxicilina-clavulánico (2 g/6-8 h) o clindamicina (600 mg/6-8 h iv.). Hay otras alternativas como

imipenem, cefoxitina o piperacilina/tazobactam. En situaciones graves o neumonías adquiridas en el hospital, puede asociarse un aminoglucósido a la clindamicina. El tratamiento se debe prolongar de 40 a 90 días. Junto al tratamiento antibiótico, puede estar indicada la punción con drenaje percutáneo (con control radiológico) si la cavitación tiene gran tamaño o evoluciona mal. Si fracasa el tratamiento médico, existe hemoptisis importante o complicaciones, se debe plantear la cirugía (lobectomía). 4. Neumonía por varicela. Un paciente con sospecha de neumonía por varicela debe ser ingresado y tratado con aciclovir iv.

BIBLIOGRAFIA
- Reese RE, Betts RF (eds). A practical approach to infectious diseases, 4.ª ed. Boston: Little, Brown, 1996: 211-312. - Barlett JG, Mandy LM. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1995; 333: 1.618-1.624. - American Thoracic Society. Guidelines for the inicial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1.418-1.426. - Bell P. Epidemiology and treatment of chronic bronchitis and its exacerbations. Chest 1995; 108: 435-525. - Cunha BA, Ortega AM. Athypical pneumonia. Postgrad Med 1996; 99: 123-133. - Orens JB, Sitrin RG, Lynch JP. The approach to nonresolving pneumonia. Med Clin North Am 1994; 78: 1.143-1.170. - Bonilla JA, Bluestone ChD. Pharyngitis. Postgrad Med 1995; 97: 61-69. - Vincent MT, Goldman BS. Anaerobic lung infections. Am Fam Physician 1994; 49: 1.815-1.820. - Dorca J, Bello S, Blanquer J, Celis R, Molinos L, Torres A et al. Normativas SEPAR. Diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Arch Bronconeumol 1997; 33: 240-246. - Ena J. Neumonía extrahospitalaria. Enferm Infecc Microbiol Clin 1995; 13: 166-172.

Infecciones osteoarticulares y de partes blandas
Susana Orche Galindo, Mª Concepción Cepeda González y Alejandra Menassa de Lucía Medicina Interna

Osteomielitis
La osteomielitis (OMT) es un proceso infeccioso que afecta a la cortical y la médula del hueso. La mayoría de las veces es causada por bacterias piógenas, pero pueden estar implicados otros microorganismos como micobacterias y hongos. Dependiendo del tiempo de evolución la OMT puede ser: aguda (menos de 2 semanas), subaguda (entre 2 y 4 semanas) y crónica (mayor de 4 semanas). Esta diferenciación es importante dado que tiene implicaciones prácticas en el pronóstico y tratamiento. Dependiendo de la patogenia la OMT puede ser hematógena, asociada a isquemia, por contigüidad, postraumática y postquirúrgica.

I. APROXIMACION DIAGNOSTICA
A) Anamnesis y exploración física. Si se sospecha OMT se deben investigar antecedentes predisponentes: traumatismo, fractura abierta, herida quirúrgica, implante osteoarticular, diabetes mellitus, enfermedad vascular periférica, adicción a drogas por vía parenteral, etc. Los síntomas y signos incluyen dolor, limitación de la movilidad de la extremidad afectada, tumefacción de los tejidos blandos, así como eritema, calor y dolorimiento localizados en el área del hueso afectado. En la OMT de origen hematógeno, coincidiendo con la fase bacteriémica, pueden existir manifestaciones generales (fiebre y afectación del estado general) precediendo o acompañando a la sintomatología local. Cuando la infección ha evolucionado lo suficiente, aparecen fístulas y secuestros óseos. Los adultos pueden presentar un cuadro indolente, sobre todo en caso de OMT piógena subaguda (absceso de Brodie) y OMT vertebral o pélvica (posibilidad de micobacterias, Salmonella o Brucella).

B) Pruebas complementarias. 1. Datos de laboratorio. Puede existir o no leucocitosis. Es frecuente que la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva (PCR) estén elevadas, siendo excelentes indicadores de la respuesta terapéutica. 2. Estudios microbiológicos. Aunque la historia clínica, los datos de laboratorio y las pruebas de imagen permiten generalmente hacer el diagnóstico clínico, se debe intentar siempre establecer un diagnóstico microbiológico correcto. Hay que realizar hemocultivos sistemáticamente, ya que existe bacteriemia aproximadamente en un 50% de los pacientes con OMT hematógena. La obtención de muestras fiables de material óseo puede realizarse a través de: 1) aspiración por punción, que se debe considerar en aquellos casos que no responden en las primeras 72 horas o cuando existe alta sospecha de bacilos gramnegativos (p. ej., en paciente con enfermedad subyacente); ó 2) biopsia abierta, si la respuesta clínica al tratamiento es lenta o incompleta, en las formas crónicas, así como en situaciones en las que se sospeche tuberculosis, infección por hongos, metástasis óseas o tumor de Ewing. El material de biopsia ósea debe ser sometido a examen histológico y a tinciones especiales para bacterias, bacilos ácido-alcohol-resistentes (BAAR) y hongos. El cultivo del material de una fístula cutánea posee escaso rendimiento, excepto si se demuestra la presencia de S. aureus o micobacterias, que siempre es valorable; la presencia de cualquier otro microorganismo debe interpretarse con cautela. 3. Estudios de imagen. a) Radiología convencional. Las lesiones en el hueso aparecen tardíamente. Inicialmente la radiografía puede ser normal o demostrar tumefacción de tejidos blandos. Los cambios significativos comienzan a aparecer hacia la 2ª-3ª semana, pudiéndose encontrar osteoporosis, lesiones líticas, despegamiento del periostio y reacción perióstica; más adelante aparecen secuestros, esclerosis residual y engrosamiento cortical. En el pie diabético las alteraciones óseas secundarias a la neuroosteoartropatía son indistinguibles de las de la propia infección. b) Tomografía computarizada y resonancia magnética. Permiten una localización más exacta y la distinción entre lesiones óseas y de partes blandas. c) Estudio con radioisótopos. El uso de este tipo de técnicas ha mejorado el diagnóstico precoz de la OMT. Se pueden obtener resultados positivos a las 24 horas del inicio de los síntomas. La realización de una gammagrafía ósea convencional con 99Tc-pirofosfato puede presentar falsos positivos en caso de procesos inflamatorios, traumatismos, tumores y cirugía previa, y falsos negativos (poco frecuentes) por mecanismos vasculares isquémicos o trombóticos. Para el diagnóstico de OMT debe realizarse en tres fases, siendo la última de ellas (fase metabólica), con captación negativa, la que permite distinguirla de la celulitis. La sensibilidad es muy elevada (97%) pero presenta una especificidad baja, que es preciso aumentar con el complemento de un segundo trazador gammagráfico. En caso de OMT aguda se debe realizar un rastreo óseo con leucocitos marcados con Tc-HMPAU, ya que este trazador se localiza en los focos de infección (donde se acumulan los leucocitos), presentando una especificidad próxima al 100%. El Galio-67 se une rápidamente a las proteínas plasmáticas, siendo captado por los macrófagos, por lo que este estudio es más rentable en el diagnóstico de la OMT crónica.

II. TRATAMIENTO (v. fig. 1)

Todo paciente con sospecha de osteomielitis aguda requiere ingreso hospitalario. Es importante tratar adecuadamente al enfermo con el fin de lograr la curación, antes de correr el riesgo de regímenes inadecuados o incompletos de tratamiento que pueden fracasar o asociarse a evolución crónica o recaída. La OMT crónica es difícil de tratar y presenta una alta incidencia de fracasos. Debe realizarse control de la respuesta al tratamiento, tanto clínico (resolución o no de la fiebre y de los hallazgos locales) y analítico (descenso de VSG y/o PCR), como radiológico. Generalmente se debe repetir el estudio radiológico cada 2-3 semanas durante el tratamiento, al final del mismo y a los 2-3 meses después de su terminación. Este seguimiento radiológico proporciona una base útil si la enfermedad recidiva. A) Medidas generales. El reposo en cama y/o la inmovilización del área afectada suelen estar indicados, particularmente en caso de articulaciones que soportan peso. Sin embargo, el grado y la duración de la inmovilización son variables, debiéndose incrementar el nivel de actividad cuando desaparezcan el dolor, la tumefacción y el eritema del lugar afectado. Posteriormente se debe plantear un adecuado tratamiento rehabilitador.

B) Tratamiento antibiótico. Se utilizan antibióticos bactericidas parenterales. Dado que la penetración del antibiótico en el interior del hueso es baja, se recomienda tratamiento en dosis altas y durante tiempo prolongado. En algún caso (p. ej., OMT por gramnegativos) puede ser necesario usar combinaciones sinérgicas de antimicrobianos. El tratamiento oral puede considerarse en pacientes seleccionados, tras la estabilización clínica, no siendo aconsejable en caso de inmunosupresión o infecciones debidas a microorganismos difíciles de erradicar. Inicialmente se debe realizar tratamiento empírico sólo en caso de OMT aguda, teniendo en cuenta la edad y las peculiaridades del paciente (v. tabla I); posteriormente dicho tratamiento se debe modificar dependiendo de los resultados microbiológicos obtenidos. Su duración debe ser superior a 4 semanas, siendo necesario el tratamiento parenteral como mínimo en las dos primeras. En la OMT crónica es importante esperar los resultados del cultivo y el antibiograma, dado que existe alta posibilidad de resistencia antimicrobiana y su evolución clínica permite la demora en el inicio del tratamiento. En general se suelen administrar antibióticos parenterales durante 1 a 2 meses, seguidos en ocasiones de antibióticos orales durante otros 2-4 meses, aunque la duración total del tratamiento es muy variable. La combinación oral de rifampicina con cotrimoxazol o con fluoroquinolonas ofrece resultados muy satisfactorios en la OMT crónica por S. aureus sensible a meticilina. En las OMT por enterobacterias o P. aeruginosa, el tratamiento oral con fluoroquinolonas en monoterapia ha dado tan buenos resultados que su utilización ofrece un amplio margen de seguridad. En

cualquier caso la utilización de la terapia oral exige control bacteriológico estrecho.

C) Tratamiento quirúrgico. En general, la mayoría de los casos de osteomielitis hematógena curan sin cirugía cuando son tratados precozmente con dosis apropiadas de antibióticos. Las indicaciones de cirugía son: 1) obtención de muestras con fines diagnósticos (v. sec. I.B.2), recomendándose rutinariamente la punción-aspiración en la OMT vertebral; 2) afectación de la articulación de la cadera; 3) complicaciones neurológicas en la OMT vertebral o craneal; 4) respuesta desfavorable después de las primeras 48 a 72 horas a pesar de tratamiento correcto (puede ser necesario el drenaje quirúrgico); y 5) OMT crónica. En este último caso, la cirugía se requiere para eliminar secuestros óseos, desbridar el material desvitalizado y necrótico (favorece la penetración de los antibióticos), rellenar los defectos y restaurar la estabilidad funcional. En la actualidad también pueden usarse bolas de polimetilmetacrilato (PMNA) impregnadas con antibióticos o sustancias que favorecen la degradación de los tejidos, introducidas en el foco de la infección.

III. SITUACIONES ESPECIALES
A) Osteomielitis asociada a enfermedad vascular periférica. La mayoría de los pacientes son diabéticos o con arterioesclerosis o vasculitis grave, siendo los huesos de los pies y de las manos los más afectados. La alteración de la microvascularización conlleva alteraciones tróficas, mala curación de las heridas y deficiente llegada del antibiótico. La neuropatía periférica suele contribuir a incrementar el daño. Así pues, si existe una herida o infección en zonas distales en un enfermo diabético (principalmente «pie diabético»), es importante descartar la existencia de OMT subyacente, que a menudo es difícil de diferenciar de la celulitis. La radiología y los estudios con radioisótopos pueden ayudar en el diagnóstico diferencial, aunque frecuentemente son difíciles de interpretar. No existe un método establecido para la obtención de muestras de tejidos profundos, prefiriéndose la biopsia ósea percutánea con aguja y/o curetaje de la base de la úlcera. Se debe comprobar con precocidad la competencia vascular, mediante estudios ecográficos con doppler seguidos (si está indicado) de arteriografía, para identificar lesiones que puedan ser corregibles quirúrgicamente. El tratamiento inicial es conservador, mediante tratamiento médico prolongado e incisiones locales limitadas y drenaje. La mayor preocupación es prevenir amputaciones amplias. Para evitar la pérdida del pie se aconsejan las siguientes medidas: 1) prevención o corrección de los factores de riesgo; 2) eliminación de la obstrucción vascular cuando sea posible; 3) instauración de tratamiento precoz y enérgico de las lesiones del «pie diabético»; y 4) educación del paciente en el cuidado del pie.

B) Infección sobre material protésico. En caso de prótesis articulares, la fiebre suele estar ausente y la infección sólo se manifiesta por dolor articular exacerbado. Aunque alguna infección protésica puede responder a tratamiento antibiótico exclusivamente, la mayoría requieren la retirada de todo el material protésico para conseguir la curación definitiva. Tras desbridamiento precoz y empleo de antibioterapia suele estar indicado el recambio. Los clavos de fijación medular no se retiran precozmente por el riesgo de fractura inestable.

Infecciones de partes blandas
Los gérmenes alcanzan la piel y los tejidos blandos mediante inoculación directa, a través de una solución de continuidad cutaneomucosa o transportados por la sangre desde un lugar distante. Existen diferentes cuadros clínicos de infección de tejidos blandos, según la estructura que se afecta de forma predominante y el agente etiológico responsable (v. tabla II). No obstante, es frecuente el paso de la infección de un nivel a otro (piel, tejido subcutáneo, fascia y músculo), y un mismo agente puede causar diferentes cuadros clínicos.

I. APROXIMACION DIAGNOSTICA
La diferenciación entre celulitis, procesos necrotizantes subcutáneos y aquellos con participación muscular es crucial. Es importante un alto índice de sospecha y el conocimiento de los síntomas y signos precoces que indican la presencia de infecciones más profundas, debido a la rapidez con la que estas progresan y su mal pronóstico. El diagnóstico sindrómico de la mayoría de los cuadros es clínico (v. tabla III).

A) Anamnesis y exploración física. Existen circunstancias predisponentes como: edad avanzada, obesidad, alcoholismo crónico, diabetes mellitus, enfermedad vascular periférica, neoplasia subyacente, insuficiencia renal crónica o inmunodepresión. Suele existir el antecedente de traumatismo local (venopunción en adictos a drogas parenterales) o cirugía. El curso es agudo. Se afecta una zona determinada (miembros inferiores, área perineal e inguinal, pared abdominal, etc), apareciendo inicialmente una lesión de aspecto eritematoso y posteriormente dolor y tumefacción; ocasionalmente los signos locales pueden ser anodinos. La exudación fétida implica participación de gérmenes anaerobios. Hay cuatro signos principales que deben hacer sospechar una infección necrotizante: 1) edema e induración más allá del área de eritema; 2) ampollas o flictenas; 3) crepitación; y 4) ausencia de linfangitis y/o linfadenitis. Dependiendo de la entidad clínica la afectación del estado general puede faltar, ser leve o predominar en el cuadro clínico, consistiendo en fiebre, malestar general y postración (estado tóxico). En situaciones en las que no hay evidencia cutánea de infección pero existe dolor intenso y tumefacción en una extremidad, puede ser útil la valoración de los pulsos distales, así como la medición de la presión del compartimento muscular. Si dicha presión está elevada (por encima de 40 mmHg) está indicada la fasciotomía inmediata, ante la posibilidad de un síndrome compartimental.

B) Pruebas complementarias. 1. Datos de laboratorio . Suele existir leucocitosis con desviación izquierda y elevación de la velocidad de sedimentación. Si existe necrosis muscular, las enzimas musculares (CK, LDH, aldolasa) suelen estar elevadas. 2. Estudios microbiológicos. Los cultivos de la herida a menudo no son diagnósticos y pueden ser engañosos, debido a

que las heridas no infectadas frecuentemente presentan colonización bacteriana. Para obtener las muestras se realiza punción-aspiración con aguja o incisión en los casos de celulitis, y una biopsia profunda (que incluya piel, tejido subcutáneo, fascia y músculo) si se sospecha infección necrotizante. Tanto en el pus o exudado como en el tejido obtenido debe realizarse tinción de Gram y cultivo (en medios aerobios y anaerobios). Deben obtenerse hemocultivos, siendo su rendimiento diferente según el cuadro clínico. 3. Estudios de imagen. En la radiografía simple puede objetivarse aumento de partes blandas, desplazamiento de órganos o acúmulo atípico de gas (gas lineal con disección gaseosa de planos musculares y fascia). La ecografía también es útil en la valoración del aumento de partes blandas y de la existencia de colecciones. La gammagrafía con leucocitos marcados permite identificar el proceso inflamatorio en su fase inicial. La TAC y la RMN localizan y determinan con exactitud la profundidad de la infección. En cualquier caso, ningún proceder diagnóstico de imagen debe retrasar la actitud terapéutica. 4. Exploración quirúrgica. Ante la existencia de signos clínicos de alarma (v. tabla IV) o si se sospecha afectación muscular, es necesario realizar una exploración quirúrgica inmediata que permita confirmar la sospecha diagnóstica (mejorando el resultado terapéutico al reducir el tiempo de diagnóstico) y conocer el tipo y alcance de la necrosis tisular. El material extraído debe procesarse para cultivo microbiológico y examen histopatológico.

II. TRATAMIENTO
La clave en el manejo adecuado de las infecciones de partes blandas, sobre todo las necrotizantes, es el diagnóstico precoz y tratamiento agresivo inmediato, constituyendo una urgencia médica.

A) Medidas generales. Es básica la limpieza de la lesión con antisépticos locales (povidona yodada). Si la infección se localiza en una extremidad es conveniente mantenerla inmovilizada y elevada. Las medidas de soporte vital deben emplearse si son necesarias. Aunque la cámara hiperbárica ha demostrado tener cierta utilidad, su uso no debería retrasar la intervención quirúrgica.

B) Tratamiento antibiótico. El tratamiento antimicrobiano empírico depende del cuadro clínico, sustituyéndose posteriormente, tras la identificación microbiológica, por un tratamiento específico. 1. Celulitis no complicada del adulto. Se puede utilizar cloxacilina, una cefalosporina de 1ª generación o amoxicilina-clavulánico. En infecciones más graves se deben administrar por vía parenteral. En pacientes alérgicos a betalactámicos se debe usar clindamicina. 2. Infección de herida por mordedura de animal. Hay que administrar amoxicilina-clavulánico y considerar la profilaxis antitetánica y antirrábica. 3. Infección necrotizante. Se inicia tratamiento parenteral con penicilina más gentamicina y metronidazol, o imipenem o meropenem o piperacilina-tazobactam o ampicilina-sulbactam. 4. Infección del «pie diabético». Si existe o se sospecha afectación ósea, se debe prolongar el tratamiento durante 10 semanas. 5. Ulceras por decúbito. La decisión de usar antibióticos en el tratamiento de una úlcera por decúbito (escara) depende de los hallazgos clínicos asociados. Las lesiones crónicas con inflamación mínima de los tejidos circundantes, frecuentemente colonizadas por gérmenes patógenos, no se benefician del tratamiento con antibióticos sistémicos, siendo fundamental el cuidado local, desbridando los tejidos necróticos. La antibioterapia sistémica se tiene que emplear en caso de infección adyacente como celulitis u osteomielitis o en los episodios sépticos; en este caso, se usa la combinación de cefoxitina o clindamicina y un aminoglucósido, imipenem, meropenem o piperacilina-tazobactam.

C) Tratamiento quirúrgico. Todos los procesos infecciosos que afectan al tejido subcutáneo precisan tratamiento quirúrgico precoz. Todo tejido desvitalizado y necrosado debe ser extirpado. La fascia profunda debe abrirse para asegurar que no existe afectación muscular (ausencia de sangrado al corte del músculo desvitalizado). Se debe repetir la excisión de los tejidos desvitalizados y la limpieza del área en los días sucesivos tantas veces como se considere necesario. La herida hay que dejarla abierta y considerar en el momento oportuno la conveniencia de un injerto. En el caso de la gangrena gaseosa, la amputación puede hacerse necesaria cuando la enfermedad afecta a una extremidad. En la gangrena de Fournier casi nunca se requiere orquiectomía; no obstante, al igual que en aquellos procesos que afectan la región perineal, debe ser considerada

la realización de colostomía precoz para evitar la contaminación fecal de dicho territorio.

BIBLIOGRAFIA
- Laughlin RT et al. Osteomyelitis. Curr Opin Rheumatol 1995; 5: 315-321. - Javaloyas M. Tratamiento antibiótico por vía oral de la osteomielitis crónica del adulto. Med Clin (Barc) 1996; 107: 472-476. - Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. N Engl J Med 1997; 336: 999-1.006. - Swartz MN. Cellulitis and subcutaneuos tissue infections. En: Mandell GL, Douglas RG, Benett JE (eds). Principles and practice of infectious diseases, 4.ª ed. New York: Churchill-Livingstone, 1995; 72: 909-928. - Garay J. Infecciones graves de la piel y tejidos blandos. Rev Clin Esp 1996; 196; 44-48. - Bisno AL, Steven DL. Streptococcal infections of skin and soft tissues. N Engl J Med 1996; 334: 240-245. - Chapnick EK, Abter EI. Necrotizing soft-tissue infections. Infect Dis Clin North Am 1996; 10: 835-855. - Caputo GM, Cavanagh PR, Ulbrecht JS, Gibbons GW, Karchmer AW. Assessment and management of foot disease in patients with diabetes. N Engl J Med 1994; 331: 854-860.

Infecciones del sistema nervioso central
Carmen Sánchez-Suárez López, Aurelio Hernández Laín y Eva López Valdés Neurología

Síndrome meníngeo I. CONCEPTO
El síndrome meníngeo se caracteriza por la aparición de fiebre, cefalea, náuseas y vómitos, rigidez de nuca y signos meníngeos. Es característico de meningitis infecciosas (agudas, subagudas y crónicas), encefalitis y procesos localizados próximos a las meninges (tanto encefálicos como raquídeos). También puede ser la manifestación de procesos meníngeos no infecciosos. La meningitis bacteriana aguda (MBA) es una enfermedad grave en pacientes de cualquier edad, con mortalidad elevada (15-25%), debido a la frecuente aparición de resistencias a antibióticos y a la respuesta inflamatoria desproporcionada que se produce en el espacio subaracnoideo. La evolución de la meningitis vírica es benigna, con curación a las 2 semanas, siendo raras las secuelas y complicaciones.

II. ETIOLOGIA
Entre los gérmenes más frecuentes en la MBA destacan: 1) Neisseria meningitidis (50% de los casos); 2) Streptococcus pneumoniae; y 3) Haemophilus influenzae (segunda causa de MBA en la edad pediátrica). La infección por Listeria es importante en pacientes inmunodeprimidos y ancianos. Los factores predisponentes que frecuentemente determinan el agente etiológico implicado (v. tabla II) son: infección por VIH, enfermedad crónica, neoplasia, alcoholismo, trasplante de órganos, procedimiento neuroquirúrgico, traumatismo craneoencefálico, esplenectomía, esteroides en dosis altas, mieloma múltiple, diálisis y diabetes. La mayoría de los casos de meningitis vírica suceden en niños y adultos jóvenes, con mayor frecuencia en verano y otoño. La mitad de los casos son producidos por: enterovirus (Coxsackie o ECHO), virus herpes simple (VHS) tipo I, virus varicela zoster, paramyxovirus (virus de la parotiditis) y VIH. También pueden estar implicados micobacterias y hongos.

III. APROXIMACION DIAGNOSTICA
A) Anamnesis y exploración física. En el 85% de los pacientes con MBA existe alteración del nivel de conciencia asociada al síndrome meníngeo. En las meningitis víricas el cuadro clínico es similar pero de menor gravedad. El meningismo consiste en la presencia de rigidez de nuca con o sin signos meníngeos: resistencia dolorosa a la extensión pasiva de la pierna mientras el muslo está flexionado (signo de Kernig) y flexión de las rodillas por la flexión pasiva del cuello (signo de Brudzinski). La ausencia de estos signos no descarta la MBA. Más de la mitad de los pacientes presentan un cuadro progresivo durante 1-7 días antes del diagnóstico, siendo en el 25% de los casos un cuadro agudo de menos de 24 horas de evolución. En neonatos, niños pequeños, ancianos y enfermos neutropénicos, el cuadro puede consistir únicamente en fiebre o febrícula, irritabilidad, confusión, pérdida de apetito o crisis comiciales, sin evidencia de irritación meníngea. Otros síntomas son: 1) afectación de pares craneales (III, IV, VI y VII); 2) signos neurológicos focales; y 3) crisis comiciales (30%). Cuando la MBA progresa con rapidez, pueden existir signos de hipertensión intracraneal (deterioro del nivel de conciencia, hipertensión arterial, bradicardia y paresia del III o VI par craneal) o incluso, en los estadios más avanzados, un cuadro completo de herniación transtentorial. Existen síntomas que sugieren un diagnóstico específico, como son la existencia de rash cutáneo eritematopapuloso que evoluciona a petequial o purpúrico (50% de las meningococemias), o la presencia de rinorrea u otorrea (S. pneumoniae). Según el tiempo de evolución, la meningitis se denomina aguda (menor de 48 horas), subaguda (entre 2 y 7 días) o crónica (superior a 4 semanas). El perfil temporal orienta también a determinados agentes etiológicos. Se debe descartar la posibilidad de meningitis causada por fármacos (azatioprina, AINE y cotrimoxazol).

B) Pruebas complementarias. Según los hallazgos en la exploración física, se deben realizar las siguientes pruebas (v. fig. 1):

1. Estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR). El enfoque diagnóstico del síndrome meníngeo se basa en el análisis del LCR (v. tabla I) obtenido por punción lu mbar (PL) (v. cap. 2). Se deben analizar como mínimo dos tubos estériles con 2 a 4 ml de LCR. En caso de objetivarse una presión de apertura elevada, se debe obtener la mínima cantidad necesaria para el estudio citobioquímico, sin extraer del todo el fiador para disminuir la velocidad de salida; si la situación del paciente se deteriora (signos de herniación), hay que administrar perfusión de manitol al 20% iv. (1-1,5 g/kg en 20 min).

a) Estudio citobioquímico. Se deben determinar células (número y fórmula), proteínas y glucosa (con glucemia simultánea). El perfil del LCR normal puede recordarse por la regla mnemotécnica de «los cinco»: 1) presión de apertura de 50 a 200 mmH2O (5 a 15 mmHg); 2) células < 5/mm 3; 3) proteinorraquia < 50 mg/dl (ó 0,5 g/l); y 4) glucorraquia > 50 mg/dl (60-75% de

la glucemia). La administración de antibioterapia oral previamente a la realización de la PL no disminuye el número total de leucocitos ni la glucorraquia, aunque sí existe disminución de neutrófilos y proteínas en el LCR, así como de la rentabilidad del cultivo (meningitis «decapitada»). La antibioterapia intravenosa administrada 2 ó 3 días antes no altera el recuento celular ni la proteinorraquia, pero sí disminuye la positividad de los estudios microbiológicos. En caso de PL traumática, si la fórmula en sangre es normal, por cada 700 hematíes (GR) se resta un leucocito (GB) del total en el LCR; si el recuento periférico es anormal puede emplearse esta fórmula: GB verdaderos(LCR) = (GB(LCR) - GB (sngre)) (GR(LCR)/ GR(sangre)) b) Estudio microbiológico. Un LCR con perfil purulento (pleocitosis de predominio polimorfonuclear, hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia) se debe procesar para: 1) tinción de Gram y cultivos bacteriológicos habituales; 2) antígenos capsulares (S. pneumoniae, N. meningitidis y H. influenzae); y 3) cultivo para anaerobios si hay antecedentes de otomastoiditis, fractura o cirugía craneal, o fístula de LCR. Si se sospecha meningitis vírica (perfil linfocitario con glucorraquia y proteinorraquia normales), se puede determinar: 1) cultivo de virus en medio celular; 2) serología para virus neurotropos y VIH en LCR y sangre; y 3) PCR (reacción en cadena de la polimerasa) para distintas familias de virus. En caso de meningitis de evolución subaguda o crónica, hay que valorar la realización de cultivo para hongos, tinción con tinta china y antígeno criptocócico, tinción de Rosa de Bengala y cultivo de Lowënstein. c) Estudio citológico. Es útil para el diagnóstico diferencial en los casos de meningitis linfocitaria, valorando la existencia de carcinomatosis meníngea ante la presencia de células atípicas. 2. Datos de laboratorio. Se deben realizar hemograma (leucocitosis con desviación izquierda) y bioquímica (posibilidad de hiponatremia por secreción inadecuada de ADH), así como un estudio de coagulación (descartando coagulopatía de consumo en caso de meningitis meningocócica). 3. Estudios microbiológicos. Además de los realizados en LCR, se deben obtener hemocultivos (previos a la administración del antibiótico). Se deben tomar muestras de cualquier foco infeccioso o lesión cutánea (tinción de Gram sobre el raspado de la lesión). 4. Estudios de imagen. a) TAC craneal. Es imprescindible antes de la PL en todo paciente con disminución del nivel de conciencia, focalidad neurológica y/o papiledema. b) Otros. Se debe valorar la realización de radiografías de columna, cráneo, senos paranasales o tórax si se sospecha foco infeccioso.

IV. TRATAMIENTO

A) Medidas generales. Hay que realizar una estrecha vigilancia hemodinámica y de la función respiratoria, así como un adecuado aporte hidroelectrolítico. La aparición de deterioro neurológico y/o hemodinámico, sobre todo en caso de MBA, es criterio de ingreso en UCI. También se debe realizar tratamiento sintomático, basado en analgésicos, antipiréticos y antieméticos si se precisan.

B) Tratamiento antibiótico. Se debe instaurar tratamiento empírico (v. tabla II) inmediatamente después de la obtención del LCR. Si existe contraindicación o imposibilidad de realizar la PL, hay que iniciar tratamiento ante la sola sospecha clínica de MBA (sobre todo si existe deterioro neurológico). Hay que modificar la pauta antibiótica según el microorganismo aislado y su patrón de sensibilidad (v. tablas III y IV). La duración del tratamiento habitualmente oscila entre 7 y 14 días, aunque en determinadas situaciones, como en caso de meningitis por Listeria, pueden necesitarse al menos 6 semanas. La antibioterapia intratecal debe utilizarse si la terapia sistémica no es eficaz o si no se alcanza la concentración bactericida adecuada en el LCR; esto ocurre con más frecuencia en caso de gramnegativos (Pseudomonas), estafilococos y enterococos. La técnica más habitual es la intraventricular, a través de la colocación de un reservorio tipo Ommaya ®, para la administración de gentamicina, vancomicina o amikacina.

C) Tratamiento esteroideo. Está indicado en la MBA con signos de gravedad clínica (deterioro del nivel de conciencia o hipertensión intracraneal) o ante la sospecha de S. pneumoniae o Haemophilus. Se recomienda emplear dexametasona en dosis de 0,15 mg/kg/6 h (4 g/6 h) iv. durante 4 días, administrándose la primera dosis 15-20 minutos antes del antibiótico si el estado del paciente lo permite. Esto reduce la reacción inflamatoria que se produce en el espacio subaracnoideo, disminuyendo las secuelas neurológicas, aunque también se ha comprobado que algunos antibióticos (vancomicina) alcanzan menores niveles en el LCR.

D) Seguimiento clínico. En los pacientes con buena evolución clínica no es necesario repetir la PL al acabar la antibioterapia (puede existir pleocitosis e hiperproteinorraquia persistentes). Si después de 24-48 horas del inicio del tratamiento no existe mejoría clínica (empeoramiento o persistencia de la fiebre), debe realizarse una nueva PL para valorar la citobioquímica y repetir tinción de Gram y cultivos. También está indicada si existen dudas sobre la etiología vírica o bacteriana, debiéndose repetir entre las 12 y 24 horas siguientes para apreciar el viraje de la fórmula leucocitaria.

E) Tratamiento de las complicaciones.

(v. cap. 13); 2) síndrome de Waterhouse-Friderichsen, con infarto hemorrágico de las glándulas suprarrenales (v. cap. 55); 3) coagulación intravascular diseminada (v. cap. 60); 4) síndrome de distrés respiratorio (v. cap. 20); y 5) síndrome de secreción inadecuada de ADH (v. cap. 51).
1. Sistémicas. El tratamiento de las complicaciones es el específico en cada caso: 1) shock séptico 2. Neurológicas. a) Hipertensión intracraneal. Debe sospecharse ante la presencia de papiledema, letargia, coma y/o vómitos. El tratamiento consiste en: 1) control del balance hídrico; 2) dexametasona, en dosis de 10 mg iv. y posteriormente 4-6 mg/6-8 h iv.; 3) manitol al 20% en dosis de 1-1,5 g/kg iv. en 30 min, pudiéndose repetir hasta dos veces (0,25-0,5 g/kg con un intervalo de 4 h); y 4) hiperventilación (mantener PCO 2 de 25 a 30 mmHg). b) Crisis comiciales

(v. cap. 64).

c) Efusión o empiema subdural. Se debe sospechar si en la segunda semana de tratamiento aparece empeoramiento clínico con fiebre, vómitos, irritabilidad, crisis, papiledema y/o déficits focales. Está indicado hacer TAC craneal, y si existe efecto masa o desplazamiento de la línea media se debe drenar urgentemente. d) Hidrocefalia. Puede ser: 1) No comunicante. Se debe sospechar ante un cuadro de papiledema, piramidalismo bilateral, parálisis de la mirada vertical, letargia o coma. Se confirma mediante TAC y el tratamiento es de urgencia, realizándose drenaje y derivación ventrículo-peritoneal. 2) Comunicante. Se presenta como un empeoramiento del nivel de conciencia; no requiere derivación urgente porque es frecuente la resolución espontánea tras el tratamiento médico. e) Persistencia de focalidad neurológica. La focalidad persiste en casos de déficit auditivo (más frecuente en niños), trombosis de venas corticales y vasculitis.

V. PROFILAXIS
Se debe realizar en personas en contacto estrecho diario con el enfermo y en el propio paciente tras tratamiento de MBA por N. meningitidis o Haemophilus.

A) N. meningitidis. Se administra rifampicina oral 600 mg/12 h (en niños 10 mg/kg/12 h, en neonatos 5 mg/kg/12 h) durante 2 días. Como segunda elección puede usarse ciprofloxacino oral 750 mg en una única dosis (en mayores de 18 años) o ceftriaxona 250 mg im. en dosis única (en niños < 15 años 125 mg).

B) H. influenzae. Se utiliza rifampicina oral 600 mg/24 h (en niños 20 mg/kg/24 h, en neonatos 10 mg/kg/24 h) durante 4 días.

Síndrome encefalomielítico I. ETIOLOGIA
La etiología más frecuente es la infecciosa. Los agentes implicados son los mismos que en el caso de las meningitis víricas. El virus herpes simple (VHS) y el citomegalovirus (CMV) merecen una mención especial, tanto por las peculiaridades del cuadro clínico, como por el pronóstico y el tratamiento específico. La encefalitis de etiología postinfecciosa es causada por desmielinización perivascular debida a una reacción inmune o alérgica. Es importante descartar otras etiologías no víricas que producen una clínica similar (v. tabla V).

II. APROXIMACION DIAGNOSTICA
A) Anamnesis y exploración física. Se trata de cuadros febriles con mayor o menor participación meníngea, caracterizados por: 1) en caso de encefalitis, alteración del nivel de conciencia (letargia, confusión, estupor o coma), signos neurológicos focales y crisis comiciales; y 2) en caso de mielitis, disfunción medular que se expresa como parálisis fláccida, alteraciones sensitivas con nivel sensorial y/o alteraciones esfinterianas. Existen dos cuadros clínicos característicos: 1. Encefalitis herpética (VHS tipo I). Es la causa más frecuente de encefalitis esporádica en nuestro medio. Clínicamente puede cursar de forma variable. El inicio es normalmente insidioso, con una latencia de 4-10 días. Se presenta con malestar general, fiebre e irritabilidad, seguidos por un síndrome del lóbulo frontal y/o temporal, con cambios en la personalidad y alucinaciones; se pueden asociar déficits focales, crisis comiciales y alteración del nivel de conciencia. La evolución es

rápidamente progresiva, con mortalidad del 70-80% y secuelas importantes. 2. Afectación del SNC por citomegalovirus. El CMV produce gran variedad de cuadros clínicos como: retinitis, ventriculoencefalitis, mielitis y polirradiculitis en pacientes inmunocomprometidos, principalmente con SIDA, siendo de muy mal pronóstico.

B) Pruebas complementarias. 1. Estudio del LCR. a) Estudio citobioquímico. En la encefalitis herpética puede existir una cantidad significativa de hematíes, siendo el resto de la citobioquímica similar a la del resto de meningitis virales (v. «Síndrome meníngeo», sec. III.B.1). b) Estudio microbiológico. El LCR se debe procesar para: 1) cultivo de virus en medios celulares; 2) serología en LCR (y sangre); y 3) técnica de PCR para VHS. 2. Estudios de imagen. Cuando existen signos neurológicos focales, disminución del nivel de conciencia y/o signos de hipertensión intracraneal, se debe realizar TAC craneal. En caso de encefalitis herpética se pueden observar lesiones hipodensas hemorrágicas con efecto masa en lóbulos temporales a partir de 5-7 días del comienzo del cuadro; las lesiones en la RMN aparecen en 48-72 horas, siendo más sensible que la TAC. Si existen signos de afectación medular focal, hay que realizar RMN medular o mielografía para descartar procesos que requieran cirugía (absceso vertebral, absceso epidural espinal, etc). 3. Otras pruebas. a) Electroencefalograma. En caso de encefalitis puede haber enlentecimiento difuso, siendo típica pero no exclusiva de la herpética la existencia de PLED (periodic lateralized epileptiform discharge). b) Biopsia cerebral. Debe reservarse para casos dudosos o de evolución atípica.

III. TRATAMIENTO
En el caso de las encefalitis virales el tratamiento es sintomático, basado en medidas de sostén. En caso de etiologías específicas se debe aplicar el tratamiento correspondiente (v. tabla V).

A) Tratamiento antiviral. Si existe clínica sugerente de encefalitis herpética, debe iniciarse tratamiento específico inmediatamente; demorarlo conlleva un riesgo de morbimortalidad no asumible dada la baja toxicidad farmacológica. Se administra aciclovir en dosis de 10 mg/kg/8 h iv. a pasar en una hora, disuelto en suero glucosado o salino, durante 10-14 días. Para el CMV el tratamiento específico es ganciclovir 5 mg/kg/12 h iv. durante 14-30 días, dependiendo de la respuesta clínica. En pacientes con SIDA, hay que mantenerlo para evitar recidivas

(v. cap. 39).

B) Tratamiento esteroideo. En la meningoencefalitis herpética, si existe edema importante puede usarse dexametasona (10 mg iv. en bolo y posteriormente 4-6 mg/6-8 h iv.), teniendo en cuenta que puede favorecerse la difusión del VHS en el tejido nervioso.

Absceso cerebral I. ETIOPATOGENIA
El absceso cerebral es un proceso supurativo focal en el interior del parénquima cerebral. Los gérmenes llegan al tejido cerebral por 3 vías: 1) por contigüidad, como en caso de foco otogénico (absceso en lóbulo temporal o cerebelo) o sinusitis (absceso en lóbulo frontal o temporal profundo); 2) vía hematógena, desde un foco a distancia (dental, pulmonar o cardíaco), siendo los abscesos habitualmente múltiples, en la unión corteza-sustancia blanca; y 3) en relación con traumatismo o cirugía craneal previa. En el 20% de los abscesos no se puede identificar el origen. Las meningitis bacterianas agudas suelen complicarse con abscesos. La infección por hongos suele presentarse como abscesos.

II. APROXIMACION DIAGNOSTICA
A) Anamnesis y exploración física. Clínicamente se produce un cuadro subagudo progresivo con signos neurológicos focales, cefalea y alteración del nivel de conciencia. Los signos de infección sistémica como fiebre y leucocitosis sólo están presentes en un 50% de los casos. Pueden aparecer crisis comiciales en un 25-50% de pacientes. Debe hacerse el diagnóstico diferencial con otras patologías que provocan focalidad progresiva: tumor cerebral (primario o metastásico), hematoma subdural crónico, meningitis crónica o encefalitis viral.

B) Pruebas complementarias. 1. Estudios de imagen. La TAC craneal es de gran utilidad no sólo porque confirma y localiza la lesión, sino porque puede mostrar en qué etapa evolutiva se encuentra (cerebritis o absceso). Hay que descartar la existencia de foco infeccioso a nivel de senos paranasales y mastoides. La RMN craneal es más sensible que la TAC para demostrar cerebritis, edema cerebral y pequeñas lesiones múltiples. 2. Estudio del LCR. No es rentable microbiológicamente ya que suele ser estéril. Puede ser peligroso realizar una PL si existe una masa con edema, por el riesgo de herniación. 3. Otras pruebas. Es preciso buscar el foco infeccioso mediante radiografías de cráneo y de tórax, hemocultivos, ecocardiograma, biopsia de abscesos en otros órganos, etc. Actualmente es conveniente realizar serología para VIH.

III. TRATAMIENTO
A) Tratamiento farmacológico. Se deben utilizar antibióticos como única medida terapéutica en caso de: 1) cerebritis; 2) abscesos múltiples; 3) localización inaccesible para la cirugía; y 4) pacientes en los que la cirugía es muy arriesgada y no hay peligro inmediato de herniación. En el absceso cerebral es frecuente la existencia de flora polimicrobiana con predominio de anaerobios, por lo que se debe iniciar tratamiento empírico con metronidazol y una cefalosporina de tercera generación (v. tabla VI), por vía intravenosa y al menos durante 4-6 semanas. Si se obtienen muestras de tejido cerebral por procedimientos quirúrgicos, se debe adecuar el tratamiento al germen específico y a su antibiograma. Hay que realizar controles mediante pruebas de neuroimagen, semanalmente durante la terapia y mensualmente hasta la resolución del absceso.

En pacientes con edema importante y estabilidad clínica, se debe añadir dexametasona. Si el riesgo de herniación es evidente, hay que administrar manitol al 20% junto a dexametasona (10 mg iv. en bolo y posteriormente 4-6 mg/6-8 h iv.).

B) Tratamiento quirúrgico. Las indicaciones de cirugía son: 1) edema focal importante con riesgo de herniación; 2) confirmación diagnóstica y obtención de tejido para estudios microbiológicos; 3) absceso postraumático o postquirúrgico; y 4) localización periventricular (riesgo de ventriculitis). Los abscesos con tamaño mayor de 3 cm son generalmente refractarios al tratamiento médico aislado. Las técnicas quirúrgicas que se utilizan son la aspiración estereotáxica y la resección o curetaje de toda la lesión.

Botulismo y tétanos
Son cuadros neurológicos agudos, relativamente frecuentes en nuestro medio, producidos por exotoxinas elaboradas por gérmenes del género Clostridium en condiciones de anaerobiosis.

I. BOTULISMO
A) Aproximación diagnóstica. Se manifiesta a las 12-36 horas de la ingestión de la toxina botulínica, producida por el Clostridium botulinum, que contamina generalmente conservas caseras y más raramente heridas cutáneas. Cursa con debilidad, mareo, síntomas gastrointestinales y sequedad de boca. Pasadas 12-72 horas aparecen los síntomas y signos neurológicos: visión borrosa (midriasis bilateral arreactiva), diplopía (parálisis oculomotora), disfonía (parálisis de las cuerdas vocales), disfagia (parálisis velopalatina) y debilidad muscular descendente (parálisis fláccida e hiporreflexia), con conservación del nivel de conciencia y de la sensibilidad. El diagnóstico es clínico, teniendo en cuenta los antecedentes y posibles casos semejantes en el entorno del paciente. Hay que intentar recuperar el alimento que originó la intoxicación para su estudio microbiológico.

B) Tratamiento. Se inicia con la vigilancia estrecha de la función respiratoria y, si es preciso, intubación y ventilación

mecánica. Se debe conseguir el suero antitoxina trivalente (Instituto Nacional de Toxicología, tfno. 91-5620420), administrándose 10.000 UI iv. en dosis única. Un 15-20% de pacientes presentan reacciones alérgicas que pueden requerir tratamiento con antihistamínicos o corticoides. Otros fármacos utilizados son hidrocloruro de guanidina y 3-4 diaminopiridina.

II. TETANOS
A) Aproximación diagnóstica. Es un cuadro febril típico debido a la toxina del Clostridium tetani, que contamina generalmente una herida anfractuosa (actualmente más frecuente en caso de ADVP). Inicialmente se pueden presentar signos localizados, con rigidez e hipertonía cercanas a la herida; posteriormente aparecen trismus, risa sardónica, disfagia y contracciones tetánicas dolorosas generalizadas, espontáneas o ante pequeños estímulos.

B) Tratamiento. Consiste en relajación muscular e intubación en UCI, curetaje y limpieza de la herida, y administración de penicilina G sódica (4.000.000 UI/4 h iv.). Para neutralizar la toxina aún circulante se utiliza inmunoglobulina humana hiperinmune, 3.000-10.000 UI im. o iv. en dosis única (en niños 250-350 UI). Posteriormente y dado que la enfermedad no confiere inmunidad, se debe seguir la pauta de inmunización general.

BIBLIOGRAFIA
- Quagliarello VJ, Scheld WM. Treatment of bacterial meningitis. N Engl J Med 1997; 336: 708-716. - Tunkel A, Scheld M. Acute bacterial meningitis. Lancet 1995; 346: 1.675-1.680. - Rockowitz J, Tunkel A. Bacterial meningitis. Practical guidelines for management. Drugs 1995; 50: 938-953. - Ashwal S. Valoración neurológica de pacientes con meningitis bacteriana aguda. Clínicas neurológicas de Norteamérica. Cuidados intensivos. Interamericana, 1995; vol. 3. - Parras F. Tratamiento de la meningitis bacteriana aguda: presente y futuro. Enferm Infecc Microbiol Clin 1995; 13: 411-418. - Sagar SM, McGuire D. Infectious diseases. En: Samuels MA. Manual of Neurology, 5.ª ed. Boston: Decker, 1994. - Levy RM. Brain abscess and subdural empyema. Curr Opin Neurol 1994; 7: 223-228. - Anderson M. Management of cerebral infection. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56; 1.248-1.253. - Jackson AC. Acute viral infections. Curr Opin Neurol 1995; 8: 170-174. - Arribas JR et al. Cytomegalovirus encephalitis. Ann Intern Med 1996; 125: 577-587.

Tuberculosis
Susana Orche Galindo, Mª del Valle Morales Gavilán y Luis Cea Calvo Medicina Interna

I. APROXIMACION DIAGNOSTICA
A) Diagnóstico de infección tuberculosa. La infección tuberculosa (TBC) puede detectarse mediante el test cutáneo de la tuberculina (Mantoux), cuya positividad indica contacto previo con el bacilo tuberculoso. Dicha prueba consiste en la administración intradérmica de 0,1 ml del derivado purificado del antígeno proteico tuberculínico (PPD), 5 UT de PPD RT-23. La lectura se realiza a las 48-72 horas y consiste en la medida de la induración. Debe considerarse positiva toda aquella en que el diámetro de induración sea mayor de 5 mm, salvo en personas vacunadas con el bacilo biliado de Calmette-Guerin (BCG), en quienes el valor de referencia es 14 mm. Su negatividad puede confirmarse repitiendo el test a los 7-10 días, sobre todo en circunstancias donde los tests cutáneos periódicos son previsibles y entre personal sanitario y empleados de residencias. El resultado de esta segunda prueba se analiza de la misma forma que el de la primera, prevaleciendo el resultado de la última; el viraje entre ambas no se considera conversión sino que obedece a un efecto potenciador (efecto booster). Se considera convertidor a la persona infectada recientemente, en la cual la reacción ha virado de negativa a positiva (con una variación entre ambas mayor de 6 mm, ó 15 mm en los vacunados con BCG) en un período menor de 2 años. Se pueden producir falsos negativos en caso de: 1) infección reciente, ya que el viraje ocurre tras 3 ó 4 semanas desde la infección y puede ser posterior; 2) enfermedad tuberculosa diseminada (TBC miliar) y otras formas de TBC (un tercio de las TBC pleurales); 3) inmunosupresión de cualquier causa, como SIDA, linfoma, inmunosupresores, corticoides, quimioterapia, otras infecciones intercurrentes, sobre todo víricas, etc; 4) embarazo; 5) pacientes ancianos y malnutridos; ó 6) errores técnicos. Cuando el PPD es negativo en una persona inmunocomprometida, debe realizarse un estudio de anergia cutánea (usando antígenos de virus de la parotiditis, Candida y/o toxoide del tétanos). La reactividad frente a alguno de los antígenos utilizados indica la presencia de una respuesta inmune correcta, siendo poco probable la infección tuberculosa. En caso de anergia puede ser útil considerar los resultados del Mantoux de otros contactos del mismo caso; si la mayoría son PPD positivos, puede ser prudente asumir que el paciente anérgico está infectado.

B) Diagnóstico de enfermedad tuberculosa. El bacilo tuberculoso no sólo puede afectar a casi todos los órganos, sino también dar lugar a cuadros clínicos polimorfos con afectación sistémica. Por ello, se debe sospechar TBC ante cualquier cuadro clínico compatible con esta enfermedad (síntomas respiratorios, poliadenopatías, derrame pleural, síndrome constitucional o cuadro febril), sobre todo en los individuos pertenecientes a grupos de mayor incidencia. Se recomienda además investigar su posible presencia en toda persona que consulte por sintomatología respiratoria (tos, expectoración, hemoptisis, dolor torácico) de dos o más semanas de duración, sin otra causa conocida. El diagnóstico de certeza se basa en el aislamiento de Mycobacterium tuberculosis y, por tanto, en el cultivo del microorganismo; los otros métodos sólo proporcionan un diagnóstico de sospecha, con mayor o menor especificidad. 1. Estudios de imagen. La radiografía de tórax es un método sensible pero muy poco específico para el diagnóstico de TBC pleuropulmonar. No existe un patrón radiológico patognomónico, aunque determinadas imágenes radiológicas son altamente sugestivas de la misma (cavitación, patrón miliar); tampoco permite diferenciar la actividad de las lesiones. Otras técnicas de imagen son útiles para el diagnóstico de TBC, en especial extrapulmonar, como p. ej., la TAC craneal para detectar tuberculomas. 2. Estudios microbiológicos. El esputo es el espécimen más frecuentemente examinado para la detección de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR). Se deben recoger un mínimo de 3 especímenes en días sucesivos. La concentración del bacilo tuberculoso en esputo está estrechamente relacionada con el carácter y la extensión de la lesión pulmonar (p. ej., caverna). El lavado gástrico puede ser útil cuando no se puede obtener esputo. También es posible determinar la micobacteriemia con los métodos microbiológicos actuales. a) Examen microscópico. La observación directa de micobacterias mediante la tinción de Ziehl-Nielsen en cualquier muestra biológica posee altas especificidad y sensibilidad diagnósticas. También es posible la visión directa de micobacterias con la tinción de auramina-rodamina, que posee mayor sensibilidad pero requiere un microscopio de fluorescencia. Siempre debe confirmarse con el cultivo para descartar otras especies de micobacterias. b) Cultivo. El cultivo del bacilo de Koch es el único método de certeza diagnóstica. Con el método tradicional de Lowënstein el crecimiento se obtiene a las 2 ó 4 semanas de la siembra, pero no puede descartarse su positividad hasta las 6 u 8 semanas. Existen nuevas técnicas de cultivo más rápidas y eficaces, mediante métodos radiométricos (sistema Bactec ®), cuya sensibilidad es mayor y que permiten el aislamiento de M. tuberculosis en 15-20 días. El inconveniente de este método, como es la necesidad de utilizar isótopos radioactivos, ha sido superado por el uso de otros sistemas rápidos de cultivo líquido no radiométricos (MB-Check ®, MGIT ®). 3. Estudio histológico. Es especialmente útil en el diagnóstico de la TBC extrapulmonar. La presencia de granulomas sugerentes de TBC (granulomas epitelioides con necrosis central caseificante) en una muestra suele ser suficiente para iniciar el tratamiento, si se han excluido otras enfermedades granulomatosas. Es necesario procesar microbiológicamente las biopsias para confirmar el diagnóstico. 4. Otras pruebas. Actualmente se encuentran en desarrollo nuevos métodos diagnósticos que permiten acortar el período de demora en la identificación de micobacterias. Entre ellos destacan: 1) Sondas de hibridación de ADN. Son fragmentos de ácido nucleico marcados que poseen la secuencia específica del microorganismo buscado, siendo muy útiles para identificar

los diferentes tipos de micobacterias aisladas en cultivo. 2) Técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Permite el diagnóstico rápido de la enfermedad (72 horas), en muestras con mínimo inóculo (LCR y líquido pleural), y detecta precozmente la presencia de mutaciones genéticas que codifican resistencia a fármacos. El test de amplificación de ácidos nucleicos ha sido recientemente aprobado por la FDA (MMWR 1996: 950-951) para su uso conjunto con el cultivo en el procesamiento de muestras respiratorias que sean tinción BAAR positivas y procedan de enfermos no tratados, siendo su sensibilidad y especificidad del 95,5% y 100% respectivamente.

II. TRATAMIENTO
A) Indicaciones y seguimiento del tratamiento. Si existen hallazgos clínicos, radiológicos y/o microscópicos sugestivos de TBC, especialmente en la TBC pulmonar, el tratamiento debe iniciarse en espera de la confirmación por cultivo y de los datos de sensibilidad. En los pacientes con sospecha clínica pero tinción de esputo negativa, se puede iniciar tratamiento empírico (con reevaluación a los tres meses) o perseverar en el diagnóstico por cultivo mediante pruebas alternativas (p. ej.: aspiración transtorácica o broncoscopia). Cuando se utiliza la desaparición de la fiebre como marcador de la mejoría clínica, la efectividad terapéutica se aprecia habitualmente en las 2 ó 3 primeras semanas; si la fiebre dura más de 3 semanas tras instaurar el tratamiento, es necesario valorar otras alternativas diagnósticas o la posibilidad de resistencias. Si la situación del enfermo lo permite, el tratamiento de la TBC pulmonar debe realizarse ambulatoriamente, siempre que sea posible asegurar el cumplimiento del tratamiento así como un aislamiento individual durante 2 semanas (tiempo en el que el esputo deja de tener capacidad infectante), usando mascarillas y evitando el contacto con niños y personas inmunocomprometidas. Un individuo sospechoso o conocido bacilífero tuberculoso o con TBC laríngea que precise ingreso hospitalario debe mantenerse en aislamiento respiratorio hasta que existan tres tinciones negativas de esputo consecutivas. No existe un mínimo de días de cumplimiento terapéutico antituberculoso antes de ser dado de alta hospitalaria, siendo aconsejable que presente respuesta clínica favorable (resolución de la fiebre y total o parcial de la tos). Tras la evaluación inicial, debe realizarse una valoración clínica mensual de los síntomas y signos de enfermedad, los efectos secundarios de la medicación y el cumplimiento de la misma. La frecuencia en la monitorización de las enzimas hepáticas debe ser individualizada, en relación con la medicación usada y los factores del paciente relacionados con toxicidad (edad, uso de alcohol o hepatopatía previa). Los tests de susceptibilidad se deben repetir si los cultivos permanecen positivos tras dos meses de tratamiento o si el paciente empeora o recae tras la mejoría clínica. Sólo en pacientes con infección por VIH o cepas multirresistentes, debe realizarse una evaluación postratamiento cada 6 meses durante dos años.

B) Fármacos antituberculosos. Pueden clasificarse en dos grupos fundamentales: 1) de primera elección, como son isoniazida (INH), rifampicina (RIF), pirazinamida (PZN), etambutol (ETB) y estreptomicina (ES) (v. tabla I); y 2) de reserva

(ácido paraaminosalicílico (PAS), etionamida, capreomicina, kanamicina, amikacina, cicloserina, quinolonas, claritromicina, rifabutina y rifapentina), con escasa actividad tuberculicida, utilizándose exclusivamente en retratamientos y casos de multirresistencia (v. tabla II).

1. Isoniazida. Se trata de un fármaco bactericida, con buena absorción oral y penetración a los diferentes tejidos. La hepatotoxicidad es el efecto adverso más importante. Debe realizarse monitorización clínica, retirando dicho fármaco si aparece sintomatología sugerente de hepatitis (anorexia inexplicada, astenia, náuseas, vómitos, coluria, ictericia, etc). Asimismo, hay que realizar monitorización analítica, mensualmente durante los tres primeros meses y posteriormente durante el resto del tratamiento cada 2 ó 3 meses, suspendiendo la INH cuando el valor de algún marcador hepático supere en cinco veces el límite superior de la normalidad. El tratamiento puede reinstaurarse sólo después de que los síntomas y las alteraciones del laboratorio se hayan resuelto; se reinicia en pequeñas dosis, con incremento gradual de la misma. Debe abandonarse inmediatamente si aparece cualquier indicio de recurrencia de la afectación hepática. La frecuencia de toxicidad hepática aumenta con la edad (hasta un 2% en mayores de cincuenta años) y en caso de ingesta de alcohol, embarazo (Lancet 1995; 346:199) o hepatopatía previa. Su asociación con RIF también aumenta el riesgo de toxicidad hepática. Otro efecto secundario importante es la aparición de polineuropatía periférica, que junto a erupción cutánea y anemia, no son más que la expresión de una pelagra secundaria al aumento en la eliminación urinaria de piridoxina (vitamina B6). Este efecto puede evitarse con la administración conjunta de 10 a 50 mg de piridoxina (Benadón ®) diarios. La INH también se ha asociado con la aparición de urticaria, fiebre, otros síntomas de hipersensibilidad, crisis convulsivas, neuritis óptica, reacciones psicóticas, artralgias, vasculitis, síndrome lupus-like, agranulocitosis y anemia hemolítica (en relación con déficit de glucosa-6-fosfato-dehidrogenasa). 2. Rifampicina. Es otro potente fármaco tuberculicida, con buena absorción oral y buena distribución por todo el organismo, incluyendo el sistema nervioso central. La presencia de RIF en los líquidos biológicos (orina, lágrimas o heces) les proporciona una coloración rojo anaranjada, pudiendo teñir las lentes de contacto. Los efectos adversos más frecuentes son: erupción cutánea, fiebre o náuseas y vómitos; sin embargo, el principal efecto indeseable de la RIF es la hepatotoxicidad, especialmente entre los pacientes con enfermedad hepática previa, alcohólicos y los que simultáneamente reciben INH. Una elevación mínima y transitoria de las enzimas hepáticas es relativamente frecuente al inicio del tratamiento. En pacientes que toman INH y RIF, un aumento predominante de la concentración de fosfatasa alcalina y bilirrubina sugiere toxicidad por RIF, mientras que un aumento predominante de transaminasas puede deberse a cualquiera de los dos fármacos o a su combinación. La administración intermitente del fármaco o su restauración tras un período sin él puede provocar la aparición de un síndrome pseudogripal y reacciones inmunes, como trombocitopenia, eosinofilia, nefritis intersticial, necrosis tubular aguda, anemia hemolítica o shock. Por ser un potente inductor enzimático interfiere con múltiples fármacos, disminuyendo su actividad, como en el caso de anticonceptivos, corticoides, digoxina, betabloqueantes, anticoagulantes orales, ketoconazol, itraconazol, ciclosporina, benzodiacepinas, antidiabéticos orales y anticonvulsivantes (v. apéndice V). Por este motivo, está contraindicada la administración de fármacos antirretrovirales inhibidores de la proteasa junto con RIF (CDC, MMWR 1996; 46: 921-6). 3. Pirazinamida. Es un fármaco tuberculicida con buena absorción oral y amplia distribución por el organismo, atravesando incluso las meninges intactas. Su principal efecto adverso es la hepatotoxicidad, que puede desarrollarse hasta en un 5% de los pacientes, aunque no añade toxicidad al utilizarla junto con INH y RIF. Ocasionalmente puede provocar hiperuricemia, náuseas, vómitos, artralgias, fiebre medicamentosa y rara vez anemia sideroblástica. No se han descrito interacciones significativas con otros fármacos. 4. Etambutol. Es un antibiótico tuberculostático que actúa sobre las micobacterias activas. Su principal efecto secundario es la toxicidad ocular, originando neuritis óptica, con disminución de la agudeza visual, pérdida de la visión para el color verde, escotomas centrales o defectos en el campo visual periférico; depende de la dosis (su frecuencia es muy baja con las dosis recomendadas) y es reversible si se suspende el tratamiento inmediatamente. La neuritis óptica inicialmente es asintomática, por lo que debe realizarse un test de agudeza visual y de discriminación de los colores antes de iniciar el tratamiento, y luego aproximadamente cada mes. No debe emplearse en niños pequeños o individuos en los que no sea posible evaluar la visión. Otros efectos indeseables poco frecuentes son hiperuricemia y neuropatía periférica. 5. Estreptomicina. Es un aminoglucósido bactericida para las micobacterias extracelulares. Su principal efecto indeseable es la ototoxicidad, que es dosis-dependiente y afecta fundamentalmente a la función vestibular. También es nefrotóxico,

aunque en menor medida que otros aminoglucósidos.

C) Pautas de tratamiento. En el tratamiento de la TBC es necesario emplear siempre varios fármacos con el fin de evitar la selección y/o aparición de cepas mutantes resistentes. Toda monoterapia está proscrita, por el alto índice de fracasos y la aparición de resistencias que inutilizan el fármaco para un tratamiento posterior. El tratamiento debe ser prolongado para evitar recaídas por reactivación de bacilos en fase quiescente. El tratamiento corto intermitente es el más efectivo y menos costoso. El principal factor determinante del resultado del tratamiento es el cumplimiento del mismo. Se han planteado diferentes estrategias para favorecer dicho cumplimiento, mediante tratamiento directamente supervisado o el uso de combinaciones de agentes fijas. 1. Tuberculosis pulmonar. El tratamiento inicial de la TBC pulmonar debe realizarse durante 6 meses (9 meses en pacientes inmunodeprimidos), empleando inicialmente INH, RIF y PZN los dos primeros meses y continuando cuatro meses más con INH y RIF. Esta pauta es igual de eficaz que la de 9 meses, negativizándose el esputo en más del 85% de los pacientes a los dos meses, con tasas de curación del 99-100% y menos de un 5% de recidivas. Las pautas de administración intermitente supervisadas dos o tres veces por semana son igualmente efectivas y pueden ser más adecuadas en poblaciones con bajo cumplimiento (v. tabla I). En este régimen se emplean cuatro fármacos (INH, RIF y PZN, más ETB o ES) durante 6 meses. En caso de contraindicación o intolerancia a INH o RIF, el tratamiento debe prolongarse durante 12 meses, pudiéndose utilizar la siguiente pauta alternativa: dos meses con RIF(o INH)+PZN+ETB +/- ES (o quinolona o capreomicina) y posteriormente diez meses con RIF (o INH)+ETB +/- PZN. Ante la sospecha de posible resistencia primaria, es prudente comenzar con cuatro fármacos hasta disponer de los estudios de sensibilidad. 2. Tuberculosis extrapulmonar. En caso de TBC extrapulmonar es adecuado emplear la misma pauta de tratamiento de 9 meses y tres fármacos. En caso de TBC renal o ganglionar parecen ser igual de eficaces los regímenes de 6 meses. En la TBC ósea tras tratamiento de 9 a 12 meses, debe evaluarse la necesidad de proseguir hasta los 18 meses. En la TBC del sistema nervioso central es conveniente emplear como tercer fármaco la PZN por ser el de mayor penetración en LCR; el tratamiento debe prolongarse durante 9 (en inmunocompetentes) a 12 meses (en niños e inmunocomprometidos), aunque si existen tuberculomas debe tratarse de 18 a 24 meses. 3. Situaciones especiales. a) Fracaso del tratamiento. Dentro de este concepto se engloban una serie de situaciones que conllevan la necesidad de un nuevo tratamiento. a.1. Fallo terapéutico. Ocurre cuando en un paciente que sigue un tratamiento correcto de forma adecuada: 1) los cultivos se mantienen positivos en el tercer mes de tratamiento; ó 2) tras dos cultivos negativos, dos cultivos consecutivos son positivos (fenómeno de descenso y ascenso bacilar). Ambas situaciones reflejan la presencia de resistencia a los antibióticos empleados. a.2. Recidiva. Es la reaparición de enfermedad o dos cultivos positivos una vez realizado el tratamiento correcto. a.3. Abandono. Es la interrupción del tratamiento durante más de dos meses, debiéndose realizar nuevos cultivos y actuar según los resultados: 1) si son positivos, reiniciar el tratamiento; 2) si son negativos y ha pasado menos de un año desde el abandono, acabar el tratamiento anterior; y 3) si son negativos y ha pasado más de un año, realizar seguimiento bacteriológico durante un año más sin tratamiento, reiniciándolo si algún cultivo es positivo. b) Resistencia primaria o secundaria. Previamente al inicio del tratamiento es crucial considerar la probabilidad de que un paciente esté infectado con organismos resistentes. Esta posibilidad se plantea en las siguientes situaciones: 1) contacto cercano con pacientes conocidos con TBC multirresistente en los 6 meses previos; 2) antecedente de tratamiento inadecuado; 3) recidiva tras una aparente respuesta clínica inicial; ó 4) rápida progresión clínica con importante deterioro en las primeras cuatro semanas. La resistencia primaria es aquella que ocurre por la infección con una cepa resistente al menos a INH o RIF, sin antecedente de tratamiento antituberculoso. En los pacientes procedentes de zonas con alta incidencia de resistencia, mayor del 4% de los casos de tuberculosis (p. ej.: prisiones, centros de acogida, etc), es razonable iniciar el tratamiento con cuatro fármacos hasta conocer el resultado del estudio de sensibilidad en las cepas aisladas. La resistencia secundaria es consecuencia del fallo terapéutico e inutiliza la pauta previa. Por ello, deben realizarse estudios de sensibilidad y modificar el esquema de tratamiento, utilizando al menos dos (y preferiblemente tres) nuevos fármacos no usados previamente hasta conocer el resultado. Habitualmente se precisan de 5 a 6 fármacos de 1ª y 2ª línea, durante al menos 18 meses después de la negativización de los cultivos, o más de 24 meses en algunos pacientes VIH seropositivos o con enfermedad pulmonar cavitaria. En la mayoría de las situaciones, la terapia debe iniciarse bajo observación hospitalaria, monitorizando la posible toxicidad medicamentosa, y manteniendo al paciente aislado hasta que haya respuesta al tratamiento. Posteriormente debe realizarse un seguimiento estricto para asegurar el cumplimiento de dicho régimen terapéutico. Han surgido brotes de cepas multirresistentes (cepas resistentes al menos a INH y RIF) de transmisión nosocomial, entre pacientes con SIDA, con infectividad elevada, curso fatal rápido y mortalidad elevada (72-89%). c) Tuberculosis e infección por el virus de la inmunode ficiencia humana (v. cap. 39). En pacientes con infección por VIH, la incidencia de TBC es mucho mayor que en la población general (desarrollan la enfermedad el 40% de los pacientes infectados) y la afectación extrapulmonar es mucho más frecuente. La presentación típica ocurre en los pacientes todavía inmunocompetentes, apareciendo la enfermedad extrapulmonar cuando más evolucionada está la inmunodeficiencia. El

tratamiento debe mantenerse durante un mínimo de 9 meses. Tras la terapia correcta, la esterilización del esputo se produce a las 10 semanas (no obstante, se excretan menos bacilos por mm 3 de esputo). La tasa de fracaso del tratamiento o recidiva no difiere de la encontrada en la población general. d) Embarazo. La radiografía de tórax puede y debe ser realizada durante el primer trimestre si la gestante presenta síntomas sugestivos de TBC activa o es un contacto VIH seropositivo de un enfermo bacilífero. Si se confirma enfermedad activa, el tratamiento debe iniciarse durante el embarazo. No se ha demostrado que la INH o la RIF sean teratógenas, por lo que pueden emplearse con seguridad. Se debe evitar la ES pues puede provocar ototoxicidad en el feto. El ETB es teratógeno en animales, pero no se ha demostrado este efecto en humanos. La PZN no se recomienda ante la ausencia de datos concluyentes. En caso de cepas multirresistentes, se podría plantear la posibilidad de aborto terapéutico, dado que la medicación indicada provoca importantes anomalías fetales. Se debe realizar monitorización mensual de las enzimas hepáticas. e) Corticoides. El uso de corticoides en la TBC siempre ha sido controvertido. La única indicación actual es la pericarditis tuberculosa, en la que podría disminuir la mortalidad y la necesidad de pericardiocentesis. En la meningitis tuberculosa pueden ser de utilidad cuando existe hipertensión intracraneal, focalidad neurológica u obstrucción al flujo de salida del LCR, aunque estas indicaciones no han sido claramente demostradas. Se usan en dosis de 60 mg de prednisona al día, reduciéndola gradualmente en 1-2 semanas según la evolución clínica. En la TBC miliar únicamente mejoran la oxigenación arterial en casos muy graves, con inflamación pulmonar extensa. f) Cirugía. Puede ser de utilidad en determinadas situaciones: 1) hemoptisis masiva (resección del lugar de sangrado o embolectomía de la arteria bronquial); 2) destrucción importante de parénquima pulmonar; 3) persistencia de cultivo positivo en el esputo (después de 6 meses de tratamiento adecuado); 4) fístula broncopleural; 5) pericardititis constrictiva; ó 6) compresión medular por un absceso espinal. En caso de TBC multirresistente, con alta probabilidad de fracaso con tratamiento médico, debe plantearse la cirugía si la enfermedad está suficientemente localizada y el paciente presenta una adecuada reserva cardiopulmonar.

III. PROFILAXIS
El objetivo de la profilaxis es evitar el desarrollo de TBC en los individuos infectados y disminuir la extensión de la enfermedad en la población. Es importante la evaluación de los posibles contactos a raíz de un caso conocido o sospecha de TBC pulmonar, no estando indicada dicha evaluación en caso de pacientes con cultivos negativos de esputo o TBC extrapulmonar.

A) Profilaxis secundaria. Un individuo con PPD positivo en el que se ha excluido tuberculosis activa (radiografía de tórax normal y/o estudios bacteriológicos negativos) debe ser evaluado para un tratamiento preventivo. Está indicada dicha profilaxis en las personas incluidas en alguno de los casos de la tabla III. Debido a que la infección por VIH es el principal factor de riesgo para la progresión de la infección TBC a enfermedad activa, debe realizarse serología para VIH en todos los individuos. Se deben administrar 300 mg diarios de INH durante 6 meses, salvo en caso de pacientes infectados por VIH, otros inmunodeprimidos y si existen anomalías radiológicas residuales tuberculosas, en los que se debe mantener durante 12 meses. En los niños deben administrarse 10 mg/kg/día (sin sobrepasar los 300 mg/día) durante 9 meses. Se pueden usar regímenes intermitentes de dos o tres veces por semana, 900 mg y 600 mg/día respectivamente. Como alternativa, en individuos con intolerancia o contraindicación de INH (p. ej., hepatopatía aguda o crónica grave de cualquier causa) o contactos de casos resistentes a INH, se puede usar RIF, aunque no hay datos objetivos sobre su eficacia.

En caso de mujer gestante con infección o factores de riesgo para VIH, así como si se trata de un contacto estrecho o reciente convertidora, debe iniciarse tratamiento con INH durante el embarazo (incluido el primer trimestre si es seropositiva para VIH). En el resto de embarazadas, puede demorarse dicho tratamiento 2 ó 3 meses después del parto. B) Profilaxis primaria. Está indicada en los individuos con contacto cercano y prolongado con un enfermo bacilífero, con Mantoux negativo y sin evidencia de enfermedad activa. En ellos se debe iniciar tratamiento profiláctico con INH y a los 3 meses repetir la prueba de la tuberculina. Si es negativa, se debe suspender el tratamiento, pero de haberse producido viraje se continúa la profilaxis hasta completar 9 meses. Se deben identificar y evaluar los individuos expuestos a cepas tuberculosas multirresistentes. Para determinar la posibilidad de que un individuo esté infectado, se debe tener en cuenta la infectividad del caso inicial tuberculoso y la proximidad e intensidad de la exposición. Los contactos con alto riesgo de desarrollar la enfermedad (enfermedad diseminada o meningitis) son las personas recientemente infectadas, los niños y los inmunocomprometidos, debiéndose en estos casos ser más agresivo en las terapias preventivas. Es difícil desarrollar protocolos para la profilaxis de contactos con casos de tuberculosis resistente. En la selección de fármacos incluidos en el tratamiento preventivo se debe considerar el patrón de susceptibilidad, estando indicada la asociación de dos fármacos antituberculosos durante al menos 12 meses. En pacientes inmunocomprometidos, incluidos los seropositivos para VIH, se aconseja el uso de PZN más fluorquinolona o ETB (en niños), modificándose dicha pauta por etionamida más cicloserina en caso de resistencia a los agentes previos. El personal sanitario en contacto con pacientes con tuberculosis bacilífera debe realizarse un Mantoux anual (efecto booster) con el fin de realizar profilaxis si vira. C) Vacunación con BCG. La OMS recomienda vacunar a la población general en aquellas áreas en que el riesgo anual de infección (RAI, proporción de la población que va a ser infectada o reinfectada durante un año) sea mayor del 1%. En España actualmente no está indicada la vacunación con BCG en la población general por ser el RAI de 0,12, pero es razonable administrarla en: 1) niños y jóvenes con Mantoux negativo que tengan contacto íntimo con un enfermo bacilífero irreductible (especialmente si presenta TBC multirresistente); y 2) profesionales sanitarios con Mantoux negativo que tengan contacto muy frecuente con enfermos tuberculosos. La eficacia de la vacuna es muy discutida y además está contraindicada en todas las situaciones de inmunosupresión (incluida la infección por VIH) y en el embarazo.

BIBLIOGRAFIA
- Grupo de trabajo sobre tuberculosis. Consenso Nacional para el control de la tuberculosis en España. Med Clin (Barc) 1992; 98: 24-31. - American Thoracic Society. Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 1.359-1.374. - Ausina V, Manterola JM, Gamboa F. Técnicas rápidas de diagnóstico de la tuberculosis. Jano 1996; 1.154: 404-414. - Rom WN, Garay S. Tuberculosis. Litlle, Brown and Company (eds). Boston. 1996. - Iseman MD. Treatment of multidrug-resistant tuberculosis. N Engl J Med 1993; 329: 784-791. - Frieden TR. Clinical policies and protocols. Chest clinics bureau of tuberculosis control. New York city department of health. URL http: // w w w. cpmc. columbia. edu / tbc pp/ cover. htm/. 1994.

Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
Rosa Marta Sanz García, Beatriz García Bünger y David Sadia Pérez Medicina Interna El manejo de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se basa en el diagnóstico correcto, un control médico periódico, el tratamiento antirretroviral adecuado, la profilaxis primaria y secundaria de las infecciones oportunistas, y el diagnóstico y tratamiento precoz de las infecciones asociadas a la enfermedad.

I. ETIOPATOGENIA
El VIH es un retrovirus formado por una envoltura, un genoma de ARN y tres proteínas virales (proteasa, integrasa y transcriptasa inversa), que infecta fundamentalmente los linfocitos T colaboradores (CD4). La infección por VIH se caracteriza por un estado de replicación viral persistente y un deterioro progresivo del sistema inmunológico a expensas de la destrucción de linfocitos CD4. El tejido linfático es el principal reservorio y lugar de replicación; desde allí los viriones son liberados a la sangre periférica, donde tienen una vida media muy corta con un elevado índice de recambio. La viremia plasmática se correlaciona con el pronóstico, aunque parece que incluso con bajos niveles en plasma del virus existe replicación intensa en tejido linfoide.

II. DIAGNOSTICO DE LA INFECCION POR VIH
El diagnóstico de la infección por VIH se basa en la detección de los antígenos virales, el ARN viral o los anticuerpos frente al VIH en plasma. Para ello se utiliza primero una prueba muy sensible (ELISA) seguida de un test de confirmación más específico (Western-blot). La gran variabilidad del virus limita en parte la sensibilidad de las técnicas. El ELISA detecta la existencia en suero de anticuerpos frente al VIH-1 y VIH-2, que aparecen al cabo de 3-6 semanas de la infección (período ventana). Tiene una sensibilidad del 99,5%. El Western-blot detecta anticuerpos frente a varias proteínas específicas del virus. Se considera positivo cuando contiene al menos dos bandas frente al antígeno p24, gp 41 o gp 120/160. El resto de los patrones se consideran indeterminados. Un test indeterminado puede ser debido a infección por VIH-2 o un subtipo especial de VIH-1, o ser realmente un falso positivo. Se debe pedir autorización al paciente para la realización de la prueba. Actualmente debe considerarse la investigación de la posible infección por VIH en cualquier paciente con factores de riesgo (v. tabla I) que lo solicite, en pacientes con enfermedades de transmisión sexual y en cualquier enfermo que presente alguna patología característica de la evolución del sida o enfermedades con evolución atípica: neumonías de repetición o con mala respuesta al tratamiento adecuado, lesiones cerebrales múltiples, diarrea crónica, síndrome mieloproliferativo, demencia en pacientes jóvenes, candidiasis oral, etc.

III. MANIFESTACIONES CLINICAS
La infección por VIH es un proceso crónico que evoluciona a lo largo de varios años (habitualmente más de 10) desde la infección aguda hasta el sida, pasando por un largo período de ausencia de sintomatología (con o sin linfadenopatía generalizada) o con mínimas manifestaciones. La infección aguda por VIH es sintomática en un 50-90% de los infectados. El cuadro clínico aparece entre tres y seis semanas tras la infección inicial. Generalmente es similar a una mononucleosis infecciosa con o sin rash cutáneo, y su duración media es de 14 días. El 20% de los pacientes presentan un cuadro de meningitis aséptica. Esta etapa se caracteriza por altos niveles de viremia y la aparición a las 3-6 semanas de respuesta inmunitaria específica frente al VIH (positivización del ELISA), con un dramático descenso de la carga viral. A continuación se entra en la fase latente, de varios años de duración, caracterizada por ausencia de sintomatología o síntomas menores,

aunque con replicación viral persistente y progresivo deterioro del sistema inmunológico. Estos enfermos pueden tener un cuadro de linfadenopatía generalizada, relacionada con una potente respuesta inmune antiviral y que probablemente se corresponde con un mejor pronóstico de la enfermedad. La fase final o sida se caracteriza por la aparición de infecciones oportunistas o tumores, que suelen corresponderse con inmunodeficiencia intensa (CD4 < 200/mm 3) (v. tabla II). Los principales factores que determinan la evolución son la cifra de linfocitos CD4 y la sintomatología; la agrupación de estos factores permite estratificar grupos pronósticos (v. tabla III).

IV. PROBLEMAS FRECUENTES ASOCIADOS A LA INFECCION POR VIH
Los problemas clínicos en relación con la infección por VIH son muy frecuentes. En general, se trata de infecciones oportunistas o tumores característicos cuya presentación está íntimamente ligada al grado de inmunosupresión, de manera que son en cierto grado predecibles. Son por ello fenómenos característicos de la última fase de la enfermedad y es improbable que la sintomatología que presenta un paciente con más de 500 CD4 sea atribuible a un patógeno oportunista. Determinadas prácticas de riesgo se asocian a complicaciones características (drogadicción iv., promiscuidad sexual), que deben ser tenidas en cuenta.

A) Síndrome febril prolongado. Es un problema frecuente (7-20%) y en el 90% de los casos se alcanza el diagnóstico etiológico. En nuestro medio las causas más frecuentes son la infección por micobacterias típicas y atípicas y la leishmaniasis visceral (Clin Inf Dis 1995; 20: 872-875). Otras etiologías son: P. carinii, citomegalovirus (CMV), bacteriemia (Salmonella), infección por Cryptococcus y linfoma. El estudio debe hacerse guiado por la focalidad clínica. Si no existen síntomas ni signos focales, hay que realizar hemocultivos (para bacterias, micobacterias, hongos y virus), cultivo de orina para CMV, examen de heces (coprocultivos, parásitos y huevos, incluyendo tinción para BAAR), examen de esputo para micobacterias y determinación de antígeno criptocócico en suero. En un segundo paso se debe considerar la realización de biopsia de médula ósea y ecografía o TAC abdominal; la gammagrafía con galio es menos rentable para el diagnóstico. Si no se alcanza un diagnóstico, algunos autores recomiendan tratamiento empírico con fármacos antituberculosos. En menos del 10% de los

casos la fiebre es atribuible al propio VIH; en este caso la indometacina puede mejorar la sintomatología.

B) Trastornos pulmonares. La gran mayoría de los pacientes presentan un problema respiratorio a lo largo de su evolución. La etiología más frecuente es la bacteriana. Las infecciones del tracto respiratorio superior y la bronquitis aguda son extremadamente frecuentes, con clínica similar a la de los individuos inmunocompetentes. En la sinusitis crónica están implicados S. pneumoniae, H. influenzae o P. aeruginosa. Las neumonías suelen ser de etiología infecciosa y no es infrecuente que se deban a varios gérmenes. Si el paciente se presenta con fiebre alta, menos de siete días de evolución y un infiltrado lobar, lo más probable es que se trate de una neumonía bacteriana (S. pneumoniae, H. influenzae, y S. aureus y gramnegativos en los pacientes más inmunosuprimidos). Se debe instaurar tratamiento empírico con una cefalosporina de tercera generación con o sin eritromicina. Si el paciente mantiene buena situación clínica, se puede realizar tratamiento ambulatorio con amoxicilina-clavulánico o azitromicina. Si el cuadro clínico es subagudo (fiebre, disnea, tos seca) y el paciente tiene menos de 200 linfocitos CD4, la posibilidad de neumonía por P. carinii (PCP) es muy alta. La radiografía de tórax suele mostrar un patrón intersticial bilateral perihiliar, la gasometría presenta aumento del gradiente alvéolo-arterial de O2 y la LDH está aumentada. En fases precoces de la enfermedad la radiología puede ser normal; en estos casos, la disminución de la difusión (desaturación con el esfuerzo) y una gammagrafía con galio anormal apoyan el diagnóstico. La sensibilidad del esputo inducido es muy alta (60-80%); en caso de ser negativo debe realizarse un lavado broncoalveolar, cuya sensibilidad puede mejorarse mediante biopsia transbronquial. La profilaxis para P. carinii y un estudio inmunológico con más de 200 linfocitos CD4 hacen el diagnóstico de PCP improbable. La tuberculosis (TBC) debe ser incluida siempre en el diagnóstico diferencial (ver cap. 38). Otras causas menos frecuentes son: Nocardia, Pseudomonas spp., Rhodococcus equii (neumonías cavitadas), hongos (Aspergillus, Cryptococcus), virus herpes (simple, zoster, CMV), etc. La afectación tumoral suele aparecer en el seno de la enfermedad diseminada.

C) Trastornos neurológicos. La afectación del sistema nervioso central (SNC) suele producirse en etapas avanzadas de la enfermedad. Los trastornos focales son causados fundamentalmente por Toxoplasma, linfoma primario del SNC o leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP). La toxoplasmosis se suele manifestar como un cuadro agudo o subagudo de focalidad neurológica, que puede asociarse a alteración del nivel de conciencia. En la TAC produce lesiones múltiples que captan contraste, típicamente «en anillo». La LMP es más larvada y produce lesiones múltiples que no captan contraste y afectan más a sustancia blanca. La SPECT cerebral con Talio-201 puede ayudar al diagnóstico diferencial (lesión hipercaptante en caso de linfoma) (Am J Neuroradiol 1994; 15: 1.885-1.894). Cuando la imagen radiológica sugiere toxoplasmosis, sobre todo si la serología de Toxoplasma (IgG) es positiva, se debe realizar un ciclo de tratamiento empírico y reevaluar la situación clínica a los 14 días; si no ha habido mejoría significativa se debe indicar la biopsia cerebral. El síndrome meníngeo suele ser producido por tuberculosis o criptococosis (puede producir sólo cefalea) y por el propio VIH. La afectación más característica del virus es el complejo demencia-sida, que consiste en una demencia subcortical con alteraciones progresivas cognitivas y del control motor. Las neuropatías periféricas son frecuentes; el perfil clínico más común es la polineuropatía distal predominantemente sensitiva (parestesias), que puede ser secundaria a la medicación (ddI, d4T, tuberculostáticos, etc) o al propio VIH. El CMV produce una paraparesia fláccida rápidamente progresiva, con «síndrome de cola de caballo» y pleocitosis neutrófila en el LCR.

D) Trastornos digestivos. Los más comunes son la esofagitis y la diarrea crónica. La esofagitis suele deberse a infección por Candida albicans; cursa con odinofagia y se asocia típicamente a candidiasis oral, aunque incluso en su ausencia se debe intentar un ciclo de tratamiento empírico y, sólo si no se produce respuesta, realizar esofagoscopia (a los 7-14 días) buscando otras causas más infrecuentes (CMV, herpes simple y excepcionalmente fármacos como AZT y ddC, sarcoma de Kaposi y linfoma). Cuando no se encuentra un agente etiológico, puede ser útil el tratamiento esteroideo. La diarrea crónica es un problema frecuente de difícil diagnóstico. La causa más frecuente son los protozoos. Se deben realizar al menos tres coprocultivos, con investigación sistemática de parásitos incluyendo Cryptosporidium (Ziehl modificado) y determinación de la toxina de Clostridium difficile. Si se asocia fiebre, se deben obtener hemocultivos (para bacterias, micobacterias y CMV). En ausencia de diagnóstico, puede realizarse un ciclo de tratamiento empírico (quinolonas durante 10 días). Los pacientes con diarrea leve, sin pérdida de peso ni dolor abdominal, no se benefician de exploraciones endoscópicas (Gastroenterology 1996; 110: 30-37). En el resto se debe realizar colonoscopia con biopsia y si no se alcanza el diagnóstico, un aspirado duodenal, investigando Cryptosporidium y Microsporidium. Como tratamiento sintomático, puede utilizarse loperamida o difenoxilato. La afectación hepática se produce fundamentalmente por virus hepatotropos y por fármacos, pero puede ser secundaria a infecciones oportunistas o tumores (micobacterias, CMV, sarcoma de Kaposi o linfoma). La biopsia hepática está indicada en caso de existir síndrome febril prolongado con fosfatasa alcalina elevada (descartando alteraciones del árbol biliar por métodos de imagen) o una masa hepática. El CMV, Microsporidium y Cryptosporidium producen colecistitis alitiásica y colangitis esclerosante; la esfinterotomía endoscópica puede aliviar el dolor abdominal de la colangitis.

E) Alteraciones hematológicas. Su frecuencia es mayor en los enfermos más inmunosuprimidos. Su origen puede ser multifactorial: medicación empleada, déficits nutricionales, infecciones oportunistas, infiltración tumoral, asociada a procesos crónicos, etc. El estudio de la médula ósea (punción, aspiración, biopsia y cultivo) puede ser la clave diagnóstica de muchos procesos; se debe realizar en los siguientes casos: 1) citopenias de causa incierta; 2) síndrome febril prolongado; y 3) para estadiaje de los linfomas. Las patologías más frecuentemente diagnosticadas por biopsia y cultivo de médula ósea son las infecciones por micobacterias (16% de los casos, con rentabilidad similar a la de los hemocultivos), leishmaniasis y linfomas. 1. Anemia. Aparece hasta en el 85% de los pacientes. Su etiología puede ser múltiple: 1) Medicamentosa. El AZT produce característicamente anemia megaloblástica, que puede obligar a su suspensión; dapsona y primaquina pueden producir anemia hemolítica por déficit de G6PD. 2) Anemia de trastornos crónicos. 3) Ferropenia por pérdidas gastrointestinales (sarcoma de Kaposi, linfoma, CMV). 4) Infiltración medular (Mycobacterium avium-intracellulare [MAI]). 5) Déficit de vitamina B12 . 6) Infecciones. La infección por parvovirus B19 puede producir incluso aplasia medular. 2. Leucopenia. El 80% de los pacientes presentan leucopenia y el 50% neutropenia. Los fármacos más frecuentemente asociados son AZT, ganciclovir, trimetoprim-sulfametoxazol, pentamidina y pirimetamina. La neutropenia responde a los

factores estimulantes de colonias, aunque no está autorizado su uso con esta finalidad. 3. Trombopenia. Se presenta en un 24-45% de los pacientes. A diferencia de la anemia y leucopenia, suele ser una manifestación precoz de la infección por VIH. Es debida a la acción directa del VIH por mecanismo inmunológico. También puede deberse al uso de fármacos, drogas, alcohol, hiperesplenismo o invasión medular. El tratamiento de la trombopenia asociada a VIH depende de su gravedad: el AZT puede aumentar el recuento plaquetario entre 50.000 y 100.000/mm 3; si hay menos de 20.000 plaquetas o se produce sangrado, se pauta prednisona (1 mg/kg/d) y AZT. En caso de fracaso, puede realizarse un ensayo terapéutico con danazol (400 mg/d) o gammaglobulina iv. Si fracasan, está indicada la esplenectomía.

F) Alteraciones dermatológicas (v.

cap. 12, tabla II).

G) Linfadenopatías. Suelen relacionarse con el propio VIH. Otras causas pueden ser los linfomas y las infecciones oportunistas, especialmente por micobacterias. Se debe realizar PAAF o biopsia y remitir la muestra para estudio histológico y microbiológico (micobacterias) en caso de asimetría, gran tamaño, rápido crecimiento o sintomatología asociada (generalmente fiebre), de causa no aclarada. H) Trastornos oculares. El 50-75% de los pacientes con sida desarrollan una complicación ocular. La más frecuente es la retinitis por CMV, que debe sospecharse ante cualquier alteración visual en pacientes con menos de 100 linfocitos CD4. El diagnóstico es oftalmoscópico (exudados blanquecinos de bordes netos, perivasculares con hemorragias) y, dado que puede ser asintomática, se recomienda seguimiento oftalmológico en los pacientes de riesgo. Requiere tratamiento precoz con ganciclovir o foscarnet durante 14-21 días y posteriormente seguir con los mismos fármacos en dosis inferiores. También pueden afectar a la retina: Toxoplasma, sífilis, herpes, tuberculosis y Candida (ADVP). Existe una microangiopatía característica del VIH, que no afecta a la visión y que hay que distinguir de la afectación inicial por CMV.

V. SEGUIMIENTO CLINICO
A) Anamnesis. En la primera visita se debe obtener información precisa sobre la posible vía de infección y momento de la misma: hay que interrogar acerca de las características y frecuencia de los contactos sexuales y el consumo de drogas por vía parenteral (incluyendo fechas de inicio y final del consumo y si se han compartido jeringuillas), la historia de transfusiones de sangre o hemoderivados u otras posibles formas de contagio. El hábito de riesgo puede definir un perfil distinto de las posibles enfermedades. Si la serología positiva para VIH era conocida previamente, hay que preguntar dónde, cuándo y por qué se realizó dicha prueba, lo que puede poner de manifiesto el tiempo mínimo de evolución de la enfermedad y la existencia de alguna manifestación anterior. Es importante conocer el lugar de residencia y los viajes realizados, así como la existencia de alergias medicamentosas, dada su elevada incidencia en estos pacientes y la necesidad de utilización de múltiples fármacos durante la evolución de la enfermedad. La anamnesis por aparatos debe ser completa y realizarse en cada visita. Esta debe programarse con una periodicidad de 3-4 meses, salvo que exista algún proceso patológico que exija un seguimiento más estrecho.

B) Exploración física. Se debe realizar de forma completa y sistemática en cada revisión, prestando especial atención a: 1) estado general y peso; 2) lesiones cutáneas; 3) palpación de las cadenas ganglionares; 4) inspección de la cavidad oral, que debe ser minuciosa, pues en ella se localizan con frecuencia procesos que son característicos de fases avanzadas de la infección, como candidiasis oral y leucoplasia vellosa, herpes simple mucocutáneo, periodontitis y sarcoma de Kaposi (puede aparecer en paladar o mucosas antes que en la piel); 4) fondo de ojo, que puede facilitar el diagnóstico precoz de retinitis por CMV; 5) inspección de genitales y región perianal, en busca de lesiones sugerentes de enfermedades de transmisión sexual o neoplasias epiteliales incipientes (en las mujeres está indicada la realización anual de citología cervical); y 6) exploración neurológica.

C) Pruebas complementarias. Existen determinadas exploraciones que deben realizarse de manera sistemática en la primera visita (v. tabla IV). Además de confirmar la infección por VIH, aportan información sobre la situación analítica basal (referencia para alteraciones posteriores), la presencia de otros procesos frecuentemente asociados por compartir vías de transmisión (hepatitis, sífilis) y la existencia de contactos previos con diversos gérmenes que pueden reactivarse al progresar la inmunosupresión (TBC, Toxoplasma, CMV, herpes), y permiten iniciar las profilaxis indicadas. La serología de Toxoplasma debe repetirse anualmente en caso de ser negativa. La cifra de linfocitos CD4 (tanto en valor absoluto como en porcentaje sobre el número total de linfocitos) es un importante factor pronóstico y permite conocer el grado de inmunosupresión del paciente infectado. Permite establecer la periodicidad de los controles, la indicación de tratamiento antirretroviral y la indicación de profilaxis primaria de Pneumocystis carinii, así como orientar sobre los agentes causales más probables de una infección. Cuando no se dispone de dicho estudio, una primera aproximación puede realizarse con la cifra de linfocitos totales obtenida en el hemograma (más de 2.000 linfocitos/mm 3 suelen indicar más de 500 linfocitos CD4, y menos de 1.000 linfocitos/mm 3 sugieren CD4 menores de 200). Algunos hallazgos clínicos, como la presencia de candidiasis oral, leucoplasia vellosa, dermatitis seborreica y diarrea crónica suelen indicar cifras de linfocitos CD4 por debajo de 500/mm 3, pero su sensibilidad es escasa. La carga viral (ARN plasmático) es el principal predictor de progresión y el mejor parámetro de control de la respuesta al tratamiento y de la necesidad de introducir cambios en el mismo. Antes de indicar un tratamiento, todo paciente debe tener al menos dos determinaciones basales de carga viral y linfocitos CD4. La carga viral se debe realizar cada 4 meses. En el caso de iniciar un tratamiento nuevo, es necesario repetirla a las 4 semanas para valorar la eficacia del mismo.

VI. TRATAMIENTO
A) Tratamiento antirretroviral. 1. Fármacos (v. tabla V). Se utilizan tres tipos de fármacos: 1) nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa (NRTI): zidovudina, didanosina, zalcitabina, lamivudina y estavudina; 2) inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (NNRTI): delaverdina y nevirapina; y 3) inhibidores de la proteasa (IP): saquinavir, indinavir, ritonavir y nelfinavir, que son los antirretrovirales más potentes conocidos.

a) Zidovudina (AZT, azidotimidina). Fue el primer antirretroviral autorizado para su uso clínico. La posología recomendada es de 600 mg/día, divididos en dos o tres dosis. En caso de producirse toxicidad hematológica (anemia, neutropenia) se debe

sustituir por otro fármaco. Debe realizarse un hemograma cada 1-2 meses. Otras reacciones adversas frecuentes, tales como náuseas, astenia, malestar general, cefalea, mialgias e insomnio, aparecen precozmente y suelen tener carácter autolimitado sin suspender el tratamiento. Existe una forma tardía de toxicidad, que puede presentarse a partir de los 6 meses de tratamiento (sobre todo después de los 2 años): miopatía grave proximal, que cursa con aumento de CK y mialgias intensas, y puede obligar a suspender el tratamiento. La aparición de fiebre medicamentosa o rash cutáneo son hallazgos infrecuentes. No debe asociarse a d4T, ya que pueden presentar antagonismo. b) Didanosina (ddI). Es un NRTI que mejora la supervivencia en los pacientes con enfermedad avanzada que han sido tratados previamente con AZT. Destaca también su distinto perfil de toxicidad. Debe ingerirse con el estómago vacío (al menos media hora antes de desayuno y cena) y siempre al menos dos comprimidos en cada toma, con el fin de asegurar que se recibe una cantidad suficiente de antiácido. La absorción de otros fármacos como ketoconazol o dapsona puede alterarse, por lo que se recomienda administrarlos 2 horas antes o después. Se puede combinar con AZT, d4T, 3TC, saquinavir, ritonavir y nevirapina (también con indinavir, pero ambos deben tomarse en ayunas y no pueden juntarse, lo que dificulta mucho el cumplimiento). c) Zalcitabina (ddC). No se debe asociar con ddI ni d4T, por la posibilidad de potenciar el riesgo de neuropatía. d) Estavudina (d4T). Sus efectos adversos fundamentales son: neuropatía periférica (17-20%), náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, pancreatitis, alteraciones del sueño y erupciones. Un 10% de pacientes presentan aumento de transaminasas y neutropenia. Se ha usado en combinación con ddI con buenos resultados iniciales y sin aumento de la toxicidad, a pesar de presentar efectos secundarios similares. e) Lamivudina (3TC). No debe usarse en regímenes que no sean plenamente supresivos, pues genera rápidamente resistencias. La asociación con AZT parece especialmente útil por el posible efecto supresor de algunas resistencias a AZT. Es un fármaco muy bien tolerado. f) Saquinavir. Es un fármaco muy bien tolerado. El principal problema es su baja biodisponibilidad, que ha sido mejorada con la introducción de una nueva formulación en «gel-blando». La administración simultánea con ritonavir aumenta mucho sus niveles plasmáticos, por lo que se debe reducir la dosis de saquinavir (400 mg/12 h). La única indicación de la formulación en «gel-duro» es la asociación con otros IP (ritonavir, nelfinavir). No se debe asociar a rifampicina o rifabutina. g) Ritonavir. Es un fármaco muy eficaz pero con múltiples interacciones y efectos secundarios. La dosis inicial debe escalonarse para mejorar la tolerancia: 300 mg/12 h durante 2-3 días; 400 mg/12 h, 2-4 días; 500 mg/12 h, 2-4 días; y luego 600 mg/12 h. Se debe tomar con las comidas. El 25% de los pacientes tratados han de suspender la medicación por efectos secundarios. Es un importante inductor enzimático, por lo que presenta numerosas interacciones medicamentosas que han de ser tenidas en cuenta (v. tabla V). En enfermos en fase avanzada que han recibido diversos tratamientos antirretrovirales, la asociación de ritonavir prolonga la vida y reduce los eventos clínicos a corto plazo. h) Indinavir. Se debe administrar con el estómago vacío (una hora antes o dos después de las comidas). Los principales efectos adversos son hiperbilirrubinemia asintomática y nefrolitiasis, que puede prevenirse aumentando la ingesta de líquidos. Presenta resistencia cruzada con ritonavir. No debe asociarse a ddI ni rifampicina. i) Nevirapina. Es un inhibidor de la transcriptasa inversa (TI) no nucleósido. Disminuye significativamente la carga viral cuando se usa en combinación triple con otros inhibidores de TI. La aparición de rash cutáneo es el principal efecto secundario; el cuadro puede llegar a ser mortal, por lo que se debe suspender el fármaco en los pacientes que desarrollan rash grave o acompañado de sintomatología general. j) Nelfinavir. Es un inhibidor de proteasa bien tolerado. Su principal efecto secundario es la diarrea. Debe tomarse con las comidas. Su asociación con saquinavir aumenta cuatro veces los niveles plasmáticos de éste. k) Delavirdina. Es un inhibidor de la TI no nucleósido que se está empezando a ensayar en nuevas combinaciones. 2. Uso clínico. a) Indicaciones. Deben recibir tratamiento: 1) todos los enfermos con sida; 2) pacientes asintomáticos con linfocitos CD4 < 500/mm3; 3) pacientes asintomáticos con más de 5.000-10.000 copias de ARN viral por ml; 4) enfermos diagnosticados durante la primoinfección; y 5) trabajadores sanitarios qu