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Hernia
inguinocrural
Hernia
inguinocrural
Fernando Carbonell Tatay
Director
Valencia, 2001
A la memoria de D.
Antonio de Gimbernat y Arbs y, con l, a
todos los cirujanos espaoles que durante
muchos aos han ejercido con dedicacin
la mayora de las veces sin publicar sus
resultados.
Agradecimientos
El captulo primero, Aproximacin histrica al conocimiento de la hernia, no se
podra haber hecho sin la extraordinaria
amabilidad, paciencia y facilidades que me
ha prodigado D. Jos Antonio Daz Rojo,
Titulado Superior Especializado del CSIC,
del Instituto de Historia de la Ciencia y Documentacin Lpez Piero y de la Biblioteca y Museo Histrico-Mdico de la Facultad
de Medicina de Valencia, de donde se ha
extrado una gran parte de la documentacin grfica y terica.
De la misma manera, la Profesora Titular del Departamento de Historia de la Medicina y Documentacin, de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Valencia,
D. M. Jos Bguena Cervellera, desde el
primer momento, nos abri las puertas de
acceso a toda la documentacin y ha tenido la extraordinaria amabilidad de leer y
supervisar todo el texto, demostrando tambin una gran paciencia, cario e inters
por este proyecto, que sin ella no hubiera
sido posible.
Prefacio
Un libro-tratado sobre la hernia
inters, pues la mayora de las veces los residentes comienzan a partir de los ltimos diez aos
solo podamos operar estas pequeas cosas. a cambiar este estado de cosas, prodigando
ensear a los ms jvenes una buena tcnica, en este tipo de patologa, as como la aceptacin
en ello muchos factores, como el descubrimiento, la publicacin de los casos. El resultado era
cuando era estudiante, de los tratados anatmico- un desconocimiento real de los ndices de
me hablaba de los antiguos cirujanos-barberos; 1980-1990 y ms adelante. Las corrupciones mi amistad y agradecimiento personal a todos
del descubrimiento de Bassini; de las tcnicas e interpretaciones personales de la tcnica
de Ferguson y Halsted y del nico espaol que clsica de Bassini, as como las derivadas de
da nombre a un ligamento en la zona inguinal, ella, Mc Vay y, en los ltimos aos, Shouldice, una manera asptica, nos ha ayudado dejando
Gimbernat, hacindome tocar elligamentum
toda la regin para no dejar hernias sin resolver. malos resultados y, desde luego, en los peores mujer Daniela y a mis hijos Fernando, Alicia,
La ligadura alta y reseccin del saco era entonces al reoperar una hernia recidivada.
este proyecto.
interesaba.
Prlogo
Vaya por delante mi agradecimiento al
de ello es que los cirujanos vemos como nues- mente mejorables y tambin porque los lderes tendido como la aceptacin sin crtica de totros pacientes van cambiando con el paso del de opinin de la ciruga estaban ocupados
experimental, puesta a punto de la circulacin 34 captulos, sus autores, todos ellos ciruja-
Pylori) y aparecen otras (cirrosis heptica, por etc. Haba mucho "territorio por conquistar"
Sumario
Captulo 1.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Captulo 2.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
- El periodo clsico (460-146 a. de C.): medicina Griega. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
- El periodo greco romano (146 a. de C. al 476 d. de C.).
....................
21
......................................
23
...........................................
23
............
24
Captulo 3............................................................................111
Anatoma de la regin
inguinoabdominal e inguinocrural
Francisco Martnez Soriano
Regin inguinocrural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
- Lmites y referencias externas.
- Planos superficiales.
- Plano muscular, pared anterior del conducto inguinal
y orificio superficial, msculos y ligamentos.
- Planos retromusculares, pared posterior del conducto inguinal,
fascia trasversalis y tejido celular preperitoneal.
- Arterias y venas.
- Nervios.
Regin inguinocrural o femoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
- Lmites y referencias externas.
- Planos superficiales, tejido celular subcutneo, fascias, vasos,
nervios y linfticos.
- Plano muscular, anillo crural y conducto crural.
Relacin de sinnimos y epnimos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Captulo 4............................................................................127
...................
95
..............................................................................
104
..............................................................
132
Captulo 5............................................................................135
Clasificacin
Fernando Carbonell Tatay
- Clasificacin de Corbellini.
- Clasificacin de Casten.
- Clasificacin de Mc Vay.
- Clasificacin de Gilbert.
- Clasificacin de Nyhus.
- Clasificacin de Rutkow y Robbins.
- Clasificacin de Bendavid.
- Clasificacin de Stoppa.
Clasificacin para las hernias recidivadas.
- Clasificacin de Campanelli.
....................................
......................
145
145
Captulo 6............................................................................147
Exploracin clnica
Fernando Carbonell Tatay
Examen de las regiones inguinal y crural.
Cmo diagnosticaremos una hernia?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .147
Diagnstico diferencial.
Situaciones que nos podemos encontrar.
Examen del conducto inguinal en el hombre.
Modo de explotar al paciente y diferenciar una hernia inguinal
directa de una indirecta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148
Exploracin de la regin crural. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148
La regin inguinocrural en la mujer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149
Captulo 7............................................................................151
Exploraciones especiales: radiodiagnstico
Luis Mart Bonmat
Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .151
La radiologa simple.
La herniografa.
La ecografa.
La Tomografa Axial Computerizada (TAC).
La Resonancia Nuclear Magntica (RNM).
Pautas globales y resumen.
Captulo 8............................................................................157
Las prtesis
P. Negro, D. Propsito, F. Gossetti, M. Carboni, L. DAmore
Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157
Materiales protsicos para la reparacin herniaria.
Clasificacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157
Referencias histricas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158
Clasificacin, caractersticas y propiedades
de las prtesis sintticas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160
Prtesis no reabsorbibles: polister, polipropileno,
politetrafluoruroetileno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162
Prtesis reabsorbibles, cido poligliclico, poliglactina, etc. . . . . . . . . . . . . .165
Prtesis compuestas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166
Captulo 9............................................................................167
Las suturas
Alfredo Diego Prez
Concepto y definicin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167
Materiales de sutura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167
........................................................................
175
Captulo 10..........................................................................177
Anestesia local aplicada por el cirujano
Fernando Carbonell Tatay
Concepto. Datos generales.
Mecanismo de accin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177
Recuerdo histrico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178
Clasificacin de los anestsicos locales: qumica y por la duracin
de su accin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179
Anestsicos para infiltracin y bloqueo nervioso perifrico. Los ms
utilizados hoy: concentraci, duracin y dosis mximas. . . . . . . . . . . . . . . . . .179
Conceptos generales bsicos para la anestesia local infiltrativa: la
anestesia de la piel, del tejido celular subcutneo,
de las aponeurosis, del tejido muscular,
de los huesos y del periostio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180
Anestesia local para la herniorrafia inguinal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182
Bloqueo nervioso perifrico.
Infiltracin plano a plano. Mtodo de Cushing.
Tcnica mixta. Field Block.
Anestesia por planos segn el British Hernia Centre.
Anestesia local para las hernias crurales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183
Comentario personal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184
Captulo 11..........................................................................185
La anestesia en la hernia inguinal:
el punto de vista del anestesista
J. Ricart SantaCruz, J. Soliveres Ripoll
Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185
Tcnicas anestsicas: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185
- Anestesia general.
- Anestesia regional.
- Anestesia local.
- Dolor postoperatorio.
Captulo 12..........................................................................189
La reparacin al ligamento inguinal.
Tcnica de Bassini
Manuel Limones Esteban
Biografa de Bassini. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .189
La tcnica quirrgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .190
Cuidados postoperatorios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192
Captulo 13..........................................................................193
Captulo 17..........................................................................225
Descripcin de la tcnica.
Indicaciones.
Resultados.
Conclusiones.
........................................................
195
..............................
225
...................
226
............................................................
227
Captulo 14..........................................................................197
La tcnica canadiense. Tcnica de Shouldice.
.....................................................
197
.........................................................................
197
........................................................
198
.........................................................................
200
...................
200
........................................................................
200
Captulo 15..........................................................................201
Reparacin de las hernias de la ingle por la va
preperitoneal, anterior, corta. Tcnica de Nyhus
Captulo 18..........................................................................233
Herniorrafia sin tensin.
La tcnica inguinal de Lichtenstein
Antonio Torregrosa Gallud, Cristobal Zaragoza Fernndez
Biografa de Irving L. Lichtenstein. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .233
Generalidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .234
Objetivos que persigue la tcnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .234
Anestesia recomendada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235
Descripcin de la tcnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235
Indicaciones de la hernioplastia sin tensin: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .237
- En la hernia inguinal primaria.
- En la hernia inguinal recidivada
- En la hernia crural
Complicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238
Captulo 19..........................................................................239
Descripcin de la tcnica:
..........................................
204
........................................................
205
Conclusiones.
Captulo 16..........................................................................219
242
Captulo 20.........................................................................243
Tcnica de Berliner
........................................................................
.......................................................
219
Principios fundamentales.
.........................................................
243
...........................
220
........................................................
243
.........................................................................
244
Descripcin de la tcnica.
Indicaciones.
...................
244
Captulo 21..........................................................................245
Reforzamiento protsico gigante
del saco visceral. Tcnica de Stoppa
Eduardo De la Morena Valenzuela, M Jose Garca Coret
Breve referencia de Ren E. Stoppa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .245
Principios fundamentales en los que se basa la tcnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .245
Anatoma del espacio preperitoneal.
Fundamentos del abordaje preperitoneal.
Objetivos que persigue la tcnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .246
Tipo de anestesia recomendado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .246
Descripcin de la tcnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .246
Indicaciones del procedimiento de Stoppa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .248
Incidencias per y postoperatorias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249
Conclusiones y consejos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249
Captulo 25..........................................................................277
La hernia inguinal recurrente
Alfredo Moreno Egea
Captulo 23..........................................................................261
Captulo 26..........................................................................289
Captulo 22..........................................................................251
La reparacin por va laparoscpica.
Va preperitoneal (TEP)
Javier Feliu Pal
........................................................................
294
Captulo 24..........................................................................267
La hernia crural
Alfredo Moreno Egea, Jos Luis Aguayo Albasini
Historia e importancia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .267
Principios anatmicos y fisiolgicos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .267
- Anatoma aplicada.
- Etiopatogenia aplicada.
- Patogenia de la hernia femoral.
Captulo 27..........................................................................295
Hernia en el lactante y en el nio
Benjamn Solsona Narbn, M Consuelo Sebastian Pastor
Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .295
Aspectos histricos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .295
Incidencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .295
......................................
295
...........................................................................
299
.............................................
300
..................
........................................................................
332
310
Complicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .310
Captulo 32..........................................................................333
Coste y beneficio del proceso herniario
Captulo 28..........................................................................311
Introduccin.
.........................................................................
311
..................................
312
313
............................................................
....................................................
Prevencin.
.........................................................................
315
........................
Hernia e infeccin
336
337
Captulo 33..........................................................................339
La ciruga de la hernia en la formacin del residente
Ramn Trullenque Peris, Ramn Trullenque Juan
Introduccin.
.........................................................................
..........................................................................
340
341
342
Captulo 34..........................................................................343
El consentimiento informado
de la Asociacin Espaola de Cirujanos
................
Captulo 30..........................................................................321
339
335
........................................................................
Captulo 29..........................................................................317
334
...........
333
321
A. E. C.
Documento de Consentimiento Informado para
el tratamiento quirrgico de la hernia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .343
Captulo 31..........................................................................327
Bibliografa..........................................................................349
.........................................................................
327
ABRACADABRA
ABRACADABR
ABRACADAB
ABRACADA
ABRACAD
ABRACA
ABRAC
ABRA
ABR
AB
A
Captulo 1
Aproximacin histrica al conocimiento de la hernia.
Los mdicos que la describieron y trataron.
Fernando Carbonell Tatay
Introduccin
proyeccin externa, en la piel, y que cabe su- tada de algunos libros, las ilustraciones de
poner fue conocida por simple observacin
como pudieran haber sido las llagas de la piel anatmicos y los retratos en la galera de peren los leprosos, los tumores, deformidades,
sada en la magia y el empirismo, y la opera- rica lo son hasta el desarrollo de la medicicin ms arriesgada y conocida fue la
na helenstico-romana. El nacimiento de un
crneos neolticos trepanados que se conocen medad surge sin duda en la Grecia Antigua,
y la finalidad de la misma sera, segn Paul
gulada se le perforara el crneo para curarle? rrgico, hasta que nace Hipcrates.
19
ca experiencia profesional. Su obra se tradujo del griego por primera vez en 1525, la
Opera Omnia, traducida y editada en Roma
430-380 a. de C.; fue contemporneo de Pla- una actualidad evidente con conceptos que
tn, Sfocles, Eurpides y Scrates. En estos
Hipcrates.
Grabado en madera,
de la Opera de Par.
1582
20
vientre para liberar al intestino obstruido, pro- nera que la ciruga romana comprende dos
bablemente en casos de hernia estrangula-
o helenstico-romano.
2. El periodo grecoromano
(146 a. de C. al 476 d. de C.)
rrgicas.
mentos quirrgicos, reconocidos por hallazgos la hernia. Sus contribuciones cientficas han
arqueolgicos, siendo el primero en hacer-
riodo antiguo.
Galeno.
Grabado en madera,
de la Opera de Par. 1582
21
tual; cuando desapareci la Repblica, el predominio de la aristocracia militar acentu esta tendencia y coloc en un lugar inferior a
otras profesiones en las que el estudio era necesario, principalmente a los mdicos. Esta
influencia persisti mucho tiempo incluso
an despus del acceso al poder de la Iglesia de Roma, los militares continuaban conservando un rango mayor que los propios
sacerdotes; lo primero era el soldado; segundo, el sacerdote; tercero, el jurisconsulto; cuarto, el mercader; quinto, el mdico, y,
por ltimo, casi al nivel de los ms humildes
trabajadores, le llega el turno al cirujano. As
estaban las cosas!
En cuanto al tratamiento de la hernia, se
usaban bragueros-vendajes de presin con
maderos y hierros sobre la zona herniaria,
aceites, baos calientes, reducciones y solo
Portada de la edicin
de Juan de Junta
de la obra de Galeno. Venecia, 1625.
Biblioteca y Museo Histrico - Mdico,
Facultad de Medicina de Valencia
22
3. El periodo bizantino
(476-732 d. de C.)
En este periodo hasta la Edad Media destaca Lenidas de Alejandra, de la citada escuela alejandrina que era la que ms brillaba
ulteriores.
23
1192, el ms grande de los mdicos judos del de luego son algo ms que una tiniebla entre
Califato Occidental y su discpulo Averroes (1126- dos resplandores. S fue la oscuridad la que
1198) merecen aparecer en este captulo.
Avicena (sigo X) nos leg una somera des-
orificio herniario; ella misma es sostenida por mentado, el dominio intelectual era esenuna placa de hierro para asegurar la conten-
cin. Es la primera aparicin histrica del me- maestros ms adelantados fueron: Santo Total en la fabricacin de bragueros y, desde
no entre otros.
5. El periodo medieval.
La Edad Media Occidental
(1096-1453).
Los cirujanos barberos
Comienza con la cada del imperio romano, cuando Hrulo Odoacro depuso en
Roma al emperador Rmulo Agustino y termina en 1453, fecha de la conquista de Constantinopla por los turcos.
24
Instrumentos quirrgicos
en la Ciruga de Albucasis.
Siglo XV, Oxford, Bodlian Library
Miniatura de una
obra de Lanfranco.
Siglos XIV- XV.
Biblioteca Laurenciana,
Florencia.
Las tinieblas...a la curacin por la fe. Las oraciones, los exvotos y las invocaciones a Dios.
humano con las manos en determinadas con- despert el arte mdico-quirrgico de la dediciones. Como este dogmtico pensamiento crepitud de siglo y medio anterior. Debemos
fue siendo cada vez ms firme, las inteligen-
tual era muy superior a la labor manual, con- bro, Post Mundi Fabbicam, y que apareci
cluyendo en el famoso edicto del Concilio
Dibujo anatmico
que ilustra la Chirugia
de Henri de Mondeville.
Siglo XIV.
Biblioteca Nacional, Pars
25
sista en el aislamiento del saco herniario has- recogido algunas estupendas frases en el glota el nivel de su cuello, introduccin de dos
somnfera, que contena opio, beleo, ador- rurgia (1306) inacabada por su dbil salud,
midera, etc., aunque los cirujanos tenan cier- con dibujos anatmicos en color; como l
to miedo a emplearla por su efectos peligrosos. mismo deca, se encontraba asmaticus, tussiculosus, ptisicus et consuntus. Practic la
taxis y la castracin.
5.3 Periodo de la ilustracin
temporal siglo XIII.
(Cultura rabe
injertada en Occidente).
(siglo XIV).
tambin internista (pensamiento que debera- el espaol. Era de Auvernia, francs, y se for-
26
taba sobre todo con bragueros operando solo algunas (las ms dolorosas) acompaadas
adems de la ligadura del saco, con la castracin y aplicacin posterior de custicos o
cauterio en las heridas que cerraban por segunda intencin.
Los vagamundos herniotomistas crean
que la castracin era necesaria para conseguir la cura radical de la hernia. Pensaban
que los intestinos y los testculos estaban incluidos en el mismo saco y que este deba
ser extrado totalmente para evitar relajaciones y falsas curaciones del peritoneo.
Guy de Chauliac (1300-1370)
y Salamanca (1243).
1348 y la de 1360, permaneci con una enor- de la plvora y de la imprenta, el ms imme valenta en su puesto, mientras otros mu-
chos colegas huan de all. Trataba las hernias ron un golpe al feudalismo imperante en todos
de diferente manera segn contuviera el sa-
del saco herniario. Conoca la esponja som- Magallanes, los estudios de Coprnico, el nanfera y la utilizaba con fines anestsicos
27
periodo renacentista, con el revivir de la cien- de la ciruga con respecto a Italia, Francia y
cia. Junto a todos ellos, en el campo de la me- Espaa. La medicina popular era la principal
dicina y sobre todo de la ciruga, destac
tados griegos y rabes traducidos al latn, edi- pre como parte de la escuela alemana. Tamciones de las obras de Celso en 1478, Pablo
XVI va unido y es fruto del auge paralelo y ver- gn William Hunter fue el ms grande de
dadero renacimiento de los estudios anat-
micos; gran nmero de cirujanos en esa poca fueron descubiertos doscientos aos ms
ostentan la doble condicin de cirujanos y
anatomistas: Vesalio, Fallopio, Fabrizio dAqua- 1788. Al ver sus reproducciones al clarin
pendente, Guido Guidi, Benedetti y Leonar-
do Botallo en Italia. Thomas Vicary, uno de los nes, de los vasos sanguneos cervicales, tomejores cirujanos britnicos de ese siglo, fue
Company.
tas incluyen en sus obras estudios anatmicos: ambos la anatoma externa e interna. Sus diAndrs Alczar, Francisco de Arceo, cuya obra
lante los volveremos a encontrar. Francia con- po humano y de la resurreccin del mismo,
28
Escena de diseccin
del Canon de Avicena. Siglo XV.
Biblioteca Universitaria de Glasgow
tribuy con dos grandes cirujanos, Par y Franco, dificultaba enormemente la diseccin sobre
formados en campaas militares. Alemania
cadveres.
La ciruga del Renacimiento tuvo dos factores, entre otros, que propiciaron su profundo desarrollo y renovacin: por una parte,
la instauracin de la prctica de la diseccin
sobre cadveres humanos y, por otra, las continuas guerras en Europa, con sus mltiples
traumatismos y heridos a quien curar. Menuda escuela de aprendizaje!
Hay que citar, para tener una idea somera
de la poca de la Reforma, a Aureolus Theophrastus Bombastus de Hohenheim o Paracelso
(1493-1541);
aunque
fue
un
Escena de hospital.
Grabado en madera
procedente del
Opus Chirurgicum,
1566, de Paracelso
29
La figura ms eminente de la medicina eu- males; a los 18 aos, en 1533, fue a Pars paropea despus de Galeno y antes de Harvey.
Su vida es una de las ms romnticas de la his- Silvio (seguidor de las doctrinas de Galeno y
toria de la medicina. Naci en Flandes, aun-
que su origen era alemn, el 31 de diciembre nombre a la cisura cerebral; pero no es hasde 1514, mil trescientos aos despus de la
Han existido disectores y disecciones antes de Vesalio, pero l solo ha sido quien ha
y el primero, que nosotros sepamos, que des- la de los huesos en la fbrica del hombre [...]
de esos trece siglos transcurridos utiliz las
sus errores y acab convirtindose en su nue- hombre. Su visin fue totalmente contraria
vo sabio; pero, son esa razones suficientes
nes anatmicas modernas, fue, en una palabra, fortaleza y valenta. Tanto fue criticado que
30
II, abandonando la anatoma. Oper a D. Car- to inguinal o arco de Falopio. Acu tambin
los de Aragn de un empiema y resec al-
el trmino placenta.
(1533-1619)
Discpulo avezado de Falopio y maestro
de Harvey en Padua, construy a sus expensas el anfiteatro anatmico de la Universidad. Escribi tratados de anatoma y embriologa,
En el palacio Pitti, de Florencia, se encuentra aconsejando la taxis con el paciente en poel retrato de Vesalio pintado por Ticiano.
lleg a decir:
Muri antes que su maestro, pero fue ms emprico espaol al que cita el siguiente
cirujano; describi las trompas que llevan su
El orden descriptivo de la Fbrica de Vesalio: Sistemas animadores o impulsivos (rganos de las cavidades abdominal torcica y ceflica)
31
hemos conocido!
XVIII, coinciden la figura del anatomista con- nos barberos, ambulantes y vagamundos
fundida con el cirujano. Vamos a conocer a
hernia inguinocrural:
gn varios historiadores entre los que se encuentra Jrgen Thorwald y tambin atribuda
por algn otro a Gerardo de Metz, cirujano
Ambrosio Par, que hizo popular entre los ci- presin y lesin de los vasos sanguneos del
rujanos de entonces la Fbrica, escribiendo
dante de cirujano en el Htel de Dieu, se con- Fielding H. Garrison, a veces oscuro; sus prinvierte en cirujano militar, asistiendo a mltiples cipales obras son un tratado sobre las heribatallas, demostrando con su habilidad qui-
no ms grande de su poca. Junto con Hunter Copiosa (1514), que haba escrito antes. Iny Lister ha sido considerado por los historia-
el padre de la ciruga moderna. Fue protes- en que brillaba en los siglos XIII y XIV, con
tante y el nico perdonado por mandato re-
verdadero defensor de la asepsia, aunque uti- gar al herniado polvos de piedra-imn, des-
32
sin de enfermedades e infeccin por las mos- magntica creara una ingle frrea. Se dio la
cas. Confiaba en el poder curativo de la
naturaleza; en su estatua hay una inscripcin: ca que se ha conocido hace pocos aos en
hernia:
tcnica. Como ya conocemos, hasta entonces, siguiendo la tendencia de todos los cirujanos, desde Celso, se ligaban el testculo
tima y clase social que los cirujanos-barberos; separaba el saco de las estructuras del coraparece este gran cirujano provenzal, un hu-
Los captulos primeros estan dedicados a ella, delemburg forzada), aunque indica la
describe la anatoma de la zona, con una no- intervencin inmediata, si este no era efectimenclatura aun con clara influencia de los
33
habitual en las clases elevadas e intelectuales). por el pintor espaol Juan Becerra.
Los cirujanos se abstenan de intervenciones mayores, tales como la litotoma, la ope-
racin de la hernia o el batido de las cataratas, Caller, hoy Cagliari, formado en universidaDionisio Daza Chacn
1503-1596. Grabado
que aparece en su obra
Prctica y Terica de Ciruga.
Valladolid 1603
peste de 1564.
estrangulada.
34
piosa y la fecha el 4 de Julio de 1559; perdida en el tiempo, en la biblioteca de la ciudad de Lindau, no fue conocida hasta su
publicacin en 1925 gracias a los esfuerzos
del historiador de la ciruga Walter von Brunn,
por lo que no tuvo influencia en la ciruga
posterior, pero que citamos aqu por sus referencias exactas y precisas a la hernia que
nos ocupa. Perteneca a la clase de los incisores, pero no fue itinerante, ya que vivi
siempre y ejerci en Lindau, siendo contemporneo de Vesalio, Franco y Par, a los
que parece que no conoci directamente. El
libro se ocupa fundamentalmente de la hernia con un pequeo apartado a la oftalmologa. Stomayr distingue perfectamente las
to (1492).
Caspar Stromayr
35
nuestros personajes.
Entre los cirujanos espaoles destacaAndrs de Len, que escribi un Tratado de Me-
Coprnico, Velzquez, Rembrandt, Bach, Mo- dicina, Ciruga y Anatoma(1605), que cultiv
lire, Newton, Bacon, Descartes, entre otros
muchos. En Europa, los alemanes salan diez- estrangulada y la utilizacin de los bragueros.
mados tras los estragos de la Guerra de los
la Ecole de Chirurgie.
manera que el telescopio de Galileo haba da- la hernia, entonces, hay que destacar, la va-
36
Grabado en Observationen
de Fabry von Hilden
1560-1624.
Braguero metlico bilateral.
hernia hasta entonces, aunque otro autor tam- del saco peritoneal y el conducto de Nck.
bin francs, Nicolas Lequn (1665), fue el
le acus de plagiar sus hallazgos (alguna ima- toma corporis humani(1653), en la que reagen y alguna frase vienen recogidas en nues-
Fabrizio dAquapendente y de Sphigel, es au- res. Viven en el siglo XVIII hombres como
tor del famoso Armamentarium chirurgicum
de la hernia (como todos los cirujanos citados unas pocas intervenciones quirrgicas, antes
eran cirujanos del cuerpo humano), que evi- de la Ilustracin?
dentemente conoca y trataba segn el saber
de la poca. Fue precursor de Hunter.
En Holanda, destacaron numerosos ciru-
37
desarrollo de la ciruga.
mdico.
Entre los cirujanos espaoles, hay que
meno francs, que coincide con la fundacin destacar a dos, aunque solo Antonio de Gimde la Academie Royale de Chirurgie, en 1731, bernat pasar a la historia de la herniologa,
por Georges Mareschal (1658-1736), tras una pero quiz l solo no hubiera sido nada, sin
reunin con cuarenta cirujanos en el Louv-
su maestro y protector:
re. Fue equiparada a las facultades universitarias de medicina por real decreto el 23 de
Abril de 1743 reinando Luis XV.
Espaa contribuye al renacer con los reales Colegios de Ciruga de Cdiz en 1748 y
Barcelona en 1764, creados bajo la direccin donde tuvo por maestros a Winslow, Dionis
de Pedro Virgili, reinando Fernando VI, y el
Real Colegio de Ciruga de San Carlos de Ma- yor del Hospital de Tarragona. Fue nombradrid, creado por Antonio de Gimbernat y Ma- do despus Cirujano de la Armada (tuvo
riano Rivas en el reinado de Carlos III. En el
final de la centuria, en 1779, se crean en Bur- tar, en la toma de Orn y en su viaje a Amgos y Santiago, sendos colegios mdico-qui-
de enseanza de la Ciruga.
de Cirujanos de Irlanda.
38
revistas extranjeras, en las que se aceptan tra- nivel de enseanza equivalente al ms adebajos similares o de menor inters? Parece
que no es nueva la situacin. El mundo cientfico domina y habla ingls. Virgili dise
y defendi con eficacia la enseanza de la
anatoma y ciruga en Espaa, junto a su dis-
39
ttulo, y en cuanto se grada lo traslada a Bar- completo en dos enfermos con hernias es-
Antonio de Gimbernat,
leo de Jos Teixidor.
Museo de Arte Moderno, Barcelona
40
drtico de patologa Garca del Real: el gan- Barcelona en 1828. Hay algunos ejemplares
glio singular, que los franceses llaman de
de Madrid.
mico; cuando l naci haca diecinueve aos que merecen mencin son Queralt y Rives,
que lo haba descrito Gimbernat y doce des-
Gimbernat aconseja seccionar el ligamen- del cuerpo humano en 1786; tambin Velasto que lleva su nombre en la hernia estrangu-
lada en lugar de la incisin del ligamento inguinal de Cdiz, y autores de unCurso terico-prchacia arriba que poda producir hemorragias
41
Marie-Franoise-Xavier Bichat (17711802) es el creador de la anatoma descriptiva y amigo ntimo del cirujano Dessault; su
Anatomie descriptive, en cinco volmenes
(1801- 1803), abre un campo completamente
nuevo a los anatomistas, dndoles una detallada descripcin de las partes y tejidos del
cuerpo, tanto sano como enfermo; fue profesor de Henle.
Citamos tambin a su amigo Pierre Joseph Dessault (1744-1795), anatomista-cirujano, fundador del Journal de Chirurgie, y
junto con Franois Chopart (1743-1795), fundador tambin de la Ecole practique de chirurgie; contribuy con sus descripciones al
tratamiento de la hernia estrangulada, advirtiendo del grave peligro de seccionar, junto
al anillo de estrangulacin, los vasos epigstricos, en sus Oeuvres Chirurgicales. Ambos
Petit y Desault conocieron personalmente a
Gimbernat en su viaje a Pars. Otra figura ligada a la Acadmie Royale de Chirurgiey relacionada con nuestro tema fueRen Jacques
Croissant de Garengot(1668-1759); escribi
su Trait des oprations de chirurgie (Pars
1720) y el Nouveau trait des instruments de
chirurgie (Pars 1723), obras ambas posteriormente reimpresas. Describe la posible relacin de la laxitud y la obesidad con la
aparicin de una hernia, as como la intervencin, diferenciando las distintas incisiones en la inguinal y crural. Describi la hernia
lumbar y una apndice vermiforme contenida en el saco herniario. En 1700 Alexis Littr (1658-1726) informa de haber encontrado
Los dos nicos grabados
que ilustran la obra de
D. Antonio de Gimbernat
y Arbs. Uno de los ejemplares
se conserva en la
Biblioteca Nacional. Madrid
(Imgenes tomadas del original).
42
un divertculo de Meckel en un saco herniario; adems de ser un excelente cirujano hi(1674-1750), que, adems de ser famoso por
Haller en 1774, que public la descripcin de Stromayr (1559), que conoca las diferencias
su ligamento en 1705 en lasMmories de lAca-
43
britnica en su patria y principal promotor de dujo el ngulo facial como criterio de raza.
nas frases, vienen recogidas en este captulo). bigrafos, Carlo Castellani, de temperamento
En 1785, publica un caso de lo que desde en- desptico e irascible, por lo que le resultaba
tonces se llama la hernia de Richter o estran-
Como est escrito al pie de su nombre, en pecial que tuvo John Hunter con de Gimbernat,
el famoso tratado, era por entonces Doctor
como se ha dicho.
44
ces lleva su nombre); su convalecencia la em- la ciruga se convierte en una rama cientfica
ple en escribir suTreatise on Rupture(1756).
Le siguieron otras ms: sobre las heridas de la 1748, siendo un mozalbete escocs; comiencabeza (1760), sobre el hidrocele en 1762, la za a trabajar con William, su hermano mayor,
fstula de ano en 1765, de fracturas y luxa-
cirujanos clnicos, como Par o Wiseman; co- Experiment en s mismo, basando su teora
nocan muy poco de la patologa, ya que, has- en que la gonorrea y la sfilis tenan una cauta tiempo despus de la publicacin de la obra sa comn; se inocul aquella producindose
una sfilis vascularcon anginas de pecho que
precipit su muerte a la salida de una reunin con discusin incluida en el hospital;
Grabado en metal.
L. & J. Rainal,
Le Bandaje Herniarie. Pars 1899.
Biblioteca Museo Histrico-Mdico,
Facultad de Medicina de Valencia.
45
46
y lumbar por Garengeot, la isquitica por Cam- radojas de la vida, como en la actualidad en
per, la vesical por Verdier, la del apndice por muchos casos, al tratar al rey George IV (1762Morgagni y Helvin, la del divertculo de Mec- 1830) un quiste sebceo del cuero cabellukel por Littr, la lateral o enterocele parcial
conoci y convivi con John Hunter cuarenta tomy and surgical treatment of abdominal
aos mayor que l; Antonio de Gimbernat
rigo; su abuelo y su to William Cooper fueron bilical y otros tipos de hernia; aporta dibujos
cirujanos; este ltimo trabajaba en el Guys
47
cin y respeto. Morgagni muere poco desgado, sencillo, rpido, pero no apresurado;
en gran nmero a sus lecciones. Con una uni- donde aclara y estudia el laberinto membra48
nia destaca:
Grabado en metal
que representa a Scarpa.
(Cortesa Dr. P. Negro )
Portada de la obra
Sull Ernie Memoire Anatomo-Chirurgicue.
De su primera edicin 1809.
(Cortesa Dr. P. Negro )
49
aunque, como hemos dicho, este ganglio pre- la safena interna, que lleva su nombre -hersente en la regin crural en la capa ms pro-
anillo crural, fue descrito por Antonio de Gim- francs que tiene que ver con nuestro relato
bernat muchos aos antes; tambin hablamos es Stanislas Laugier (1799-1872), discpulo
de hernia de Cloquet, cuando nos referimos
una fascia (tejido areolar que cierra el orificio gico del Htel-Dieu en 1845, autor de dos
crural), entre los ms importantes. Su tesis en
(coincidiendo con el auge de la litografa y los Fulda, actual estado de Hesse, estudia medigrabados franceses que eran los mejores del
mundo en ese periodo) en la misma direccin la anatoma; siendo profesor de su sala anaque la de Bichat.
J. Cloquet, tuvo un hermano Hippolyte
taron un monumento costeado por ellos. Apa- fascia cribiforme sobre el orificio crural, as
50
nas con cuatro captulos y cuatro grabados (de uno de los discpulos predilectos de JohanLaminit y Lambreis):Anatomic-Surgical Trea-
inguinal y su tringulo; asi mismo publica una simas cosas interesantes para la ciencia, siendo
nueva edicin revisada con ms pginas y ms el fundador del moderno conocimiento de
lminas en 1814. Dos trabajos ms tardos en los tejidos epiteliales en el organismo; los
los que incluso aparecen instrumentos para
ayudar en la hernia estrangulada a detener po- contienen sus dos tratados de anatoma: la
sibles hemorragias, se funden y traducen al la- Allegemeine Anatomiede1841 y la posterior
tn (siendo conocida por los ms selectos
que produce a muchos cirujanos de habla cas- Aparece en nuestro captulo por la descriptellana); su ttulo sugiere el contenido; Dis-
Reproduccin de la portada
del clsico de Hesselbach,
que aparece en el captulo
de Historia del libro de Nyhus.
tratado anatmico sobre las hernias, pero nun- de la vejiga, los vasos quilferos centrales, la
ca fue tan conocido como su padre, aunque
a veces se confundan.
lentes, aunque no se consideran como parte de sus alumnos; era no solo un hbil artista, sila era moderna en la hernia, que nace sin lu- no tambin algo poeta y excelente msico
gar a dudas con el gran Edouardo Bassini.
51
ricano, culmin, al utilizar en s mismo el xi- los se anudan apoyados en dos palillos para
do nitroso para hacerse extraer una muela sin no daar la piel. De esta forma la piel del esdolor, en 1844, el descubrimiento de la anes-
pus de mltiples caminos emprendidos desde hernia. Puede considerarse como el primer
la antigedad para luchar contra el dolor: la intento de tapn protsico-orgnico, desa-
miento de Wells, por lo que los cirujanos con fibrosis invaginante. M. Belmas aplicaba un
mtodos nuevos para hernias reductibles, vi- mtodo complicado con una placa compuesta
ven en la era prelisteriana, aunque conocen
la anestesia general incipiente.
de Paul Broca, se cita en nuestro captulo por Lancet en 1858, otro procedimiento similar
ser un precursor en el tratamiento quirrgi-
masiados xitos.
52
naba con el dedo ndice de la mano izquierda, que casi todas cerraban por segunda intencin.
Figuras 1, 2 y 3,
Procedimiento de Gerdy
Figuras 4, 5 y 6,
Procedimiento de Bonnet
Manual Iconogrfico
de Medicina Operatoria
y Anatoma Quirrgica
por Bernard y Huete.
Imprenta y libreria
de Miguel Guijarro, Editor.
Madrid, 1865.
(Coleccin particular del autor).
Procedimiento de Gerdy.
Procedimientos de Valette,
Belmas, J. Guerin y W. Wurtzer.
Jacob N H, :Trait Complet
de lanatome de l home,
LAnatomie Chirurgicale
et la Medecine Operatoire,
par les doctteurs Bourgery
et Claude Bernard.
(L. Guerin editor) TVII
p. 111 Paris 1866-1868.
(Coleccin particular del autor)
53
o el mtodo esclergeno.
jo Oliver Wendrell. Una buena cabeza fuerte venes a los que haba tratado.
sobre un par de zuecos de madera es una
buena cantidad; mejor que una cabeza de
madera perteneciente a un propietario que
54
En los Estados Unidos de Amrica dos cirujanos emplearon los mtodos esclerosan-
herrando a un caballo.
do carblico diluido provocando inflamacin complicacin; adems la asepia y la anesteperiherniaria. Los resultados eran psimos.
Junto a l, otros cirujanos - siguiendo a
Bergmann - como el tambin francs Luton
curativos en la hernia.
En esos aos los cirujanos alcanzan la categora cientfica y social que hoy tienen; el
bistur ha sustituido al estetoscopio en la distinta consideracin que la sociedad tiene ha-
Joseph Lister(1827-1912)
Gran cirujano ingls, que ms tarde sera
nombrado Lord, grande de Francia, y alcanzara lo maximos honores; cuando era pro-
plndido desarrollo de la ciruga y, por tanto, padas de cido carblico no diluido; fue un
del tratamiento quirrgico de la hernia; tres im- xito y la herida cicatriz por primera intenportantes etapas van a definirlo:
sepsia, el autoclave, los guantes quirrgicos de ba publicado utilizndolo para la desinfecalgodn primero (Mikulicz) y de goma (Hals-
ted 1890), la mascarilla y las batas quirrgicas interesado por el tema de la infeccin de las
(Mikulicz 1894).
3. A partir del s. XX es el paso de la ciru-
ga exertica y evacuadora a una ciruga, ade- dicas (nunca invadi una cavidad abdominal);
ms, restauradora y funcional.
Es el periodo del Manifiesto Comunista
Darwin, Claude Bernard, Nietzsche, Wagner, Read) que practic su primera herniorrafia
la electricidad, el telfono, la telegrafa con
1, 2, 3, posicin de la jeringa
en las inyecciones sucesivas por fuera
del cordn. La misma indicacin
de las lneas punteadas (Lannelongue).
Bergmann y Mikulicz.:
Tratado de Ciruga Clnica y Operatoria. TomoIII
Ed. Jos Espasa.
Barcelona. 1906.
(Coleccin del autor).
55
ms importante del mundo con gran influencia en toda su extensin a ese nivel; abrir el conposterior hasta mediados del siglo XX.
Pars, 1909.
ma y enfisema.
nos por va vaginal, por la escisin de la laringe, de un detalle tcnico retorciendo el saco so-
56
Esquema de la tcnica
de Lucas Championnire,
tomada de Nyhus-Harkins,
primera edicin. 1967
superior y distinta a su salida, (maniobra aban- mento inguinal, concibiendo as una nueva
donada en la actualidad por problemas de
fue el primero en utilizar inyecciones de coa- una de las grandes figuras de la ciruga, creanguleno obtenido de las plaquetas para acelerar la coagulacin; tambin estudi a fon-
do y trat con xito las luxaciones de hombro, 1924), nacido en Rothesay (Bute), fue discla osteomielitis e invent unas pinzas qui-
57
cologa, contemporaneo y enemigo de Lister y JAMA, 29:295-305, 1878. Cerraba con unos
de su mtodo, se neg a ver ninguna relacin
entre las bacterias y las infecciones de heridas profundo y mejoraba as una parte de la opequirrgicas y operaba casi sin esta complica-
cin con gran rapidez y xito, abriendo la ca- y el que pudo conocer el seguimiento, con
Mac Ewen,
segundo tiempo operatorio
extrauterinos. El secreto de su xito fue la lim- New York. Appleton, 1892. Saba hablar itapieza y la utilizacin para los lavados de agua liano y fue el primero que inform a la sohervida. Su aparicin en nuestro captulo se de- ciedad mdica de Estados Unidos del trabajo
be a una comunicacin:A discussion on treat-
vs de una va abdominal posterior, por lo que de que Halsted practicara su procedimienpodemos considerarlo como el precursor en to en diciembre de ese mismo ao.
el acceso transabdominal para la hernia.
Henry Orlando Marcy (1837-1924) de
58
etc.
alarmantes: la mortalidad por sepsis, la peritonitis, la hemorragia y otros errores operatorios eran altos (del 2 al 7%) y los ndices de 10.4 Eduardo Bassini (1844-1924)
recidiva del 40% al primer ao, alcanzando
el 100% a los 4 aos. Muchos cirujanos de-
sanimados, como Charles Mc. Burney (1845- race Wells, descubra la anestesia general,
1913), conocido por el punto y la incisin
Tcnica de Marcy.
Ilustraciones originales de su libro:
The anatomy and surgilal
treatment of hernia.
New York: D. Appleton & Co. 1892.
gueros en el pre y postoperatorio era la norma. Garibaldi marcha sobre Roma con sus gruComo contrapunto a estas cifras, desta-
59
su maestro Porta.
Retom sus estudios quirrgicos y visit a la ciruga reconoci otra vez la importancia
60
Ilustraciones originales
de la tcnica de Bassini.
61
talidad e infeccin muy por debajo de los ob- cirujano, al que debemos entre otras cosas
tenidos hasta la fecha, con los siguientes datos: la aplicacin y el descubrimiento de los
En 1890, en 462 herniorrafias hubo 16 re- guantes de goma para operar, la mastectocidivas (3%) y 1 caso de muerte por neumona. ma radical, etc. Fue un entusiasta de la anesDespus de Bassini, ha habido numero-
sos cirujanos que han cometido sacrilegios llegando a pasar el sndrome de abstinencon esta excelente tcnica ponindole su to-
original.
cas propias, aunque parecidas a la de Bassini; segn algunos historiadores lo hizo sin
pona el cordn por encima de la aponeurosis Koch en Berln y lleg a ser cirujano jefe del
cerrada, dejndolo subcutneo y esqueleti-
zndolo. Esto di muchos problemas de atro- fico escritor, ms de cien artculos, cientfifia testicular; ms adelante describe la llamada cos sobre todo, referidos a la hidatidosis. En
Halsted II, (The cure of the more difficult as
performed by himself. Medical Record, 56:622. cia trasversalis y est en contra de la movili1899 y esta reparacin (Halsted II), se llam
Andrews.
10.5 Cirujanos que aportaron alguna novedad efectiva a la va anterior en la herniorrafia de Bassini. El refuerzo con el ligamento
de Cooper. Antecedentes de abordajes posteriores. El tratado de Kirschner: Operaciones para la cura radical de las hernias.
Anton Wlfler (1850-1917), gran cirujano de Praga y discpulo y asistente de Billroth, propuso la incisin relajante en la
William Stewart Halsted (1852-1922).
Retrato. New York Academie of Medicine.
63
el ligamento de Cooper, por primera vez, suturndolo al ligamento inguinal en la reparacin de hernias crurales (Mtodo operativo
nuovo per la cura radicale dellhernia crurale. Bull Soc Med Bologna ser 7,3:223, 1892
).
Durante mucho tiempo y antes de afianzarse la denominacin de tcnica de Mc Vay
para la reparacin del ligamento de Cooper,
en Espaa se la llam: Tcnica de Ruggi-Parlaveggio.
Georg Lotheissen (1868-1935), de Viena, en 1897, fue el primero en suturar el ten-
10.6 Un antecedente
de la va transabdominal
George Paul La Roque (1876-1934) lleg a ser jefe del Departamento de Ciruga
del Medical College of Virginia. Su contribucin al tratamiento quirrgico de la hernia fue una tcnica personal (1919) que
consista en abrir el peritoneo separando las
fibras musculares por encima del orificio in64
nia a travs de una incisin media infraumbilical; con el paciente en posicin de Trendelemburg, suturaba desde arriba el anillo
interno despus de haber resecado el saco;
ms tarde cambi su incisin por una de
Pfannenstiel (An operation for inguinal hernia Br MedJ 2:1025, 1921) que contraindicaba en hernias directas. Su contribucin
tuvo mnimos efectos entre lo cirujanos y,
respecto a lo que nosotros conocemos no
tuvo seguidores inmediatos hasta ser reconocido quince aos despus por Arnol Kirpatrick Henry (1886-1962). Graduado en
Dubln y cirujano en el Richmond Hospital
de esa ciudad, ms tarde fue cirujano en la
Universidad de El Cairo en Egipto; describi una tcnica preperitoneal a travs de
una incisin media (conoca bien el espaGeorg Lotheissen (1868-1935)
cio, al tratar muchos casos de lesiones ureterales causadas por la bilharziosis); cerraba
65
66
aqu reproducimos:
67
ca en forma de tapn en el orificio de salida o de malla sustitutoria de la pared posterior del piso inguinal, no es importante que
quede fuerte la reparacin, sino que quede sin tensin, siendo insuficiente una incisin de descarga; tampoco lo son las hernias
tesis sintticas en Francia con Aquaviva (1949) do, as como el desarrollo de las indicacioy en Amrica con Usher(1959) con excenes laparoscpicas, que han llegado tambin
lentes resultados, no es hasta la dcada de
69
70
71
72
73
74
Lmina 60
Anatoma Quirrgica de la Regin Inguinal
Figura1. La piel y el tejido subcutneo estn levantados en
toda la regin: a a, capa superficial de la fascia subcutanea; y e e, vasos superficiales que surcan las mallas i.
Figura 2. Corte profundo de la fascia superficial: sus mallas b b son anchas; d d, fibras de dartos; e e e , vasos superficiales convergentes hacia el arco crural y que pasan
por los agujeros de los que est llena la fascia superficial.
Figura 3. La fascia superficialest completamente disecada. Por debajo de esta capa se hallan en la regin abdominal el msculo oblicuo mayor a y su aponeurosis b; en la
regin crural la fascia latac c, cuya hoja superficial est llena de agujeros. Muchos gangliose f estn esparcidos en esta hoja que cubre el embudo femoral. La fascia subcutnea
del muslo d d se halla invertida, cubre los ganglios y se une
al nivel del arco crural con la fascia subcutnea abdominal. La hoja celular cribosa que se une por fuera con la aponeurosis, fascia latac, puede considerarse una prolongacin
de la fascia abdominal, cubierta por la fascia crurald, encontrandose entre estas dos hojas los gangliose f.
Figura 4. La hoja cribosa, desprendida de la fascia lata c,
est levantada con una erinad, y por debajo de ella se hallan los vasos femorales, la vena cruralf y la arteria crural
g, envueltas en una vaina celulosa oembudo femoral e e,
cuya cavidad est dividida en dos senos, uno interno y otro
externo, por un tabique que separa la arteria de la vena. En
el seno interno o de la vena se introduce la hernia crural.
75
Lmina 62
Anatoma Quirrgica del Escroto y Cordn Testicular.
Figura 1. a: pene invertido sobre el muslo izquierdo;b b b:
piel del escroto; c c c: fascia superficial que sirve de forro
a la piel; d: dartos; e: tnica fibrosa o propia del cordn; y
g: cordn testicular cortado cerca de su salida del anillo.
Figura 2. Anatoma del cordn testicular; a: fibras aponeirticas del oblicuo mayor; b b: tnica fibrosa que nace del contorno del anillo inguinal;c c: msculo cremster;
d d: fibrosa propia del cordn; e: sonda pasada por debajo de los vasos testiculares; y f: conducto deferente.
76
77
(Espaa).
hernia que en Francia y en otros pases se llegaron a constituir en los siglos XIV a XVII asociaciones y gremios de fabricantes especializados
en esta materia.
Dos escudos muestran unos bragueros de
plata acompaados de una bolsa de oro sobre campo azul; era el blasn de la Communaut des Gilbeciers Faiseurs de Brayers.
Las imgenes corresponden al libro de
Leon & Jules Rainal Frres Le bandage herniaire, Autrefois-Aujourdhui(Masson et Cie,
Editeurs. Libraires de LAcademie de Mdecine. Pars. 1899) que forma parte de los fon-
79
lentas y difciles lo que ocurra con ms motivo en la relacin con la incipiente ciruga
americana.
la Medicine Opratoire par les docteurs Bour- nos permite tener un conocimiento exacto
gery et Claude Bernard et le Professeur-Des-
Paris, 1866-1867.
de Scarpa.
publicado la comunicacin del Italiano Edoardo gulada, habla de tcnicas propias como el
Bassini (1844-1924). ya se haba descubier-
bin francs Lucas Championnre (1843-1913), ra: Desbridamiento guiado sobre el dedo in-
80
Plancha 54
Aspecto exterior de las hernias
Dibujadas del natural de pacientes vivos
Figura 1. Dos hernias inguinales externas(enteroceles) en
un hombre de 46 aos.
81
Plancha 35
Aspecto exterior de las hernias
Dibujadas del natural de pacientes vivos
Figura 1: Dos hernias inguinales internas (enteroceles).
Hombre de 52 aos enviado por M. Daremberg.
Lado izquierdo: hernia inguinal interna.
Lado derecho: Hernia directa, que es ms interna que la
precedente y sale directamente por debajo del tendn externopubiano y por detrs del anillo inguinal externo.
Figura 2: Hernia crural (sospechando un enteroepiplocele). Hombre de 52 aos.
82
Plancha 36
Aspecto exterior de las hernias en la mujer
Dibujadas del natural en el pacientes vivos
Figura 1. Hernia inguinal externa (enterocele en una mujer de 48 aos). El tumor herniario invade el labio mayor.
Figura 2. Hernia crural voluminosa (enteroepiplocele en
una mujer de 70 aos) de fcil diagnstico debido a la
flaccidez de los tejidos.
83
Plancha 38
Anatoma quirrgica de las hernias
Las dos hernias han sido dibujadas del natural a un cadver reciente
Figuras 1 y 2, hernia inguinal en el hombre
Figura 1. Se deja ver el tumor herniario en dos porciones, una exterior o escrotal y otra interior o inguinal (Contina con la descripcin y nominacin de todas las capas
anatmicas ordenndolas de la a la g,h).
Figura 2. Interior de un saco herniario en estado de dilatacin. Las vsceras, han sido retiradas:
84
Figura 4. Interior de un saco herniario sin las vsceras. Para poderlo ver bien y dibujarlo, hemos retirado todas las
estructuras que formaban la pard anterior de la hernia (
Contina con la descripcin de todas las capas anatmicas ordenndolas de la c la j).
Plancha 38 bis
Anatoma quirrgica de las hernias
Hernias inguinales
Tamao natural
Plancha 38 bis
Esta plancha representa dos hernias inguinales externa e interna, encontradas accidentalmente en un mismo cadver por M. Demeaux, quien las puso a nuestra
disposicin.
Figura 1. Muestra el aspecto exterior de dos hernias re-
vestidas de sus envolturas anatmicas despus de la reseccin de la fascia superficialis. A es una hernia inguinal externa poco voluminosa y B es una hernia inguinal
interna de un volumen ms considerable.
Figura 2. Representa las dos hernias aisladas en cada lado de la plancha. Los sacos herniarios estan abiertos de
85
Plancha 39
Anatoma quirrgica de las hernias
Figura 1. (seminatural). Dos hernias inguinales externas(dibujadas de una bella pieza en cera del museo de Dupuytren).
Figura 2. Doble hernia umbilical (tamao natural, aun en
el cadver fresco del que se dibuj)
Figura 3. Hernia perineal (tamao natural, tomada de
Scarpa).
86
Plancha 39 bis
Diversos casos de hernias
Nosotros debemos los pacientes y las piezas que nos han
servido de modelo, al celo por la ciencia y a la cortesa
de M. Demeaux, interno de La Charit.
Figura1. Hernia inguinal externa en la mujer. La hernia
disecada muestra el saco herniario. Este saco bilobular,
con un anillo de estrangulacin intermedio que muestra
la zona del antiguo anillo cuando el saco era menor. Este caso que corresponde a un cadver sera el mismo en
un paciente vivo.
Figura 2. Hernia inguinal externa bilobular en un hombre de cincuenta aos. La hernia es un enteroepiplocele
con dos saco herniarios contnuos, separados por un anillo de estrangulacin.
87
Plancha 32
Casos variados de estrangulacin intestinal
nales por una brida del epiplon mayor adherida a su tnica peritoneal.
Figura 2. (Tomada de la coleccin de Dupuytren y comunicada por M.M. Marx y Teissier). Estrangulacin en
un hombre adulto de dos asas (circunvoluciones) intesti-
88
Figura 4. Hernia crural en el hombre: estrangulacin interna por un desgarro del peritoneo (tomado de la Clni-
ca del Htel Dieu y depositado en el Museo de la Facultad). La hernia crural se ha reducido, pero los efectos de
la estrangulacin continan.
Figura 5. Caso que contempla bajo diversos aspectos en
tres figuras A, B y C (pieza comunicada por M. Amussat).
Estrechamiento del intestino grueso en el ngulo de unin
del colon trasverso y descendente. Los sntomas del paciente no fueron claros hasta 39 das antes de su muerte.
Plancha 33
Casos variados de ano contra natura accidental.(Fstulas
externas como complicacin del proceso herniario).
Figura 2. (Coleccin de Dupuytren). Caso similar al anterior dibujado en estado de invaginacin de las dos bocas
del intestino en el orificio cutneo.
Figura 1. (Copiado de un dibujo de la coleccin de Dupuytren, comunicado por M. M. Marx y Teissier).Ano contra natura donde las dos bocas del intestino se abren
prximas a la ingle, cada una por un orificio cutneo; la
pared anterior del intestino ha sido obviada para dejarlo
ver en su cavidad.
89
Plancha 40
Procedimientos para la curacin de las hernias reductibles
Figura 1. Procedimiento de M. Bonnet.Consiste en comprimir cerrando al cordn entre dos alfileres fijadas cada
una a travs de dos semiesferas de corcho.
Figura 2. Procedimieto de Gerdy.La piel conducida por el
dedo indicador es insinuada sobre el anillo externo en el
90
canal inguinal; la aguja guiada sobre el dedo perfora el doble espesor de los tegumentos con la pared anterior intermedia al canal. La operacin termina con la aproximacin
de la piel formando un pliegue con las suturas que retienen la salida de la hernia.
Figuras 3, 4 y 5. Procedimiento de Belmas con la aguja
de Belmas.
Figura 5.
h. desbridamiento de Sabatier
i. desbridamiento de Dupuytren
k. desbridamiento de Cooper
91
Plancha 37
Reduccin de las hernias. Taxis. Bragueros.
92
13. Las plastias artificiales en la hernia. Los antecedentes de las actuales tcnicas protsicas.
Es curioso repasar la historia y ver cmo algunas de las tcnicas que hoy consideramos
sin tensin, y que nos vienen sugeridas por
cirujanos actuales, fueron hechas de una forma similar (aunque desconociendo los conceptos actuales que implican a la lnea de
tensin en la sutura con la reproduccin) en
la primera mitad del siglo XX, en los aos
50-60 por cirujanos europeos, franceses y
tambin por un grupo de americanos.
Otra vez, las figuras son retrato fiel de la his-
Placa
de Nylon (Zagdoun)
Colocacin de la prtesis.
red abdominal, suturas digestivas y laparotomas. Tomo IX, Ed. Toray-Masson; S.A.
Barcelona, 1972).
Aquaviva D. E. Bourret, P. Cure de eventrations par plaques de Nylon. Presse. Md. 53,
73, pg. 892, 18 dic. 1948.
Zagdoun,J. Lutilisation des plaques de
nylon dans la chirurgie des hernies inguinales. Mem. Acad. Chir. 85, 28-29. pgs.747754,1959.
93
This illustration is reprinted from promotional material issued in 1972 by Davol Inc., for whom Dr Usher was a
consultant. It details his selvage technique for suture closure of abdominal or chest wall defects where mesh interposition is not indicated
Francis Usher
94
Frases y comentarios
sobre la hernia a travs del tiempo
Aecio de Amida
(Aetius, 540-550)
rrafos recogidos de los tratados antiguos y ac- Mdico bizantino anterior a Pablo de Egina,
tuales, encierra en s misma parte de la historia defensor de la taxis en la hernia.
de la ciruga, del conocimiento y tratamiento de la hernia por los que nos precedieron.
que posee).
Fulgencio
Galeno, ms cruel que la guerra y tan denceptos nuevos y seguirn sorprendiendo a los samente anidada en las estrechas calles de
cirujanos que profundizan en la hernia, con- la ciudad, que el nmero de sus carnicesiderada hoy como una banalidad quirrgi-
viendas.
Henry de Mondeville
(1260-1320)
Contemporneo de Lanfranco, cirujano
95
cartas en las que se describa la muerte de sus no debe obrar sin madura reflexin,
enemigos o contndoles que han sido nom-
si no le ha precedido la experiencia;
Pierre Franco
(1503-1561)
te pensamiento).
Dios no gast toda su potencia creadora en formar a Galeno.
Muchos ms cirujanos saben cmo se cau- vez la quelotoma, ms tarde adoptada por
sa la supuracin que cmo se cura una herida. Ambrosio Par, quien sustituy el bastonciFue contrario alpus loable y a las doctrinas de Galeno.
Guy de Chauliac
(1300-1370)
Ambrosio Par
(1510-1590)
Paracelso
(1493-1541)
96
tamiento de su curacin.
Cuando el cirujano ha sido requerido
Nicolas Lequin
Fue el primero que sustituy el vendajebraguero de hierro por uno de resorte, mu-
Guy Patin
(1601-1672)
En el siglo XVII los mdicos se han con-
Es el ms experimentado
se reconoce en su tratado.
da un saludable efecto
Lorenzo Heister
tiona la intervencin?
(1749)
(Obra traducida del latn por D. Andrs Gar-
Fabrice de Hilden
(1560-1633)
Los pobres herniados que dejan de la-
des peligros.
Nicols de Blgny
(LArt de gurir les hernies. Pars, 1679)
Lo que hay ms misterioso y ms excelente en el arte de aplicar y fabricar los vendajes, depende mucho ms de una industria
particular, de una experiencia sostenida en
mtodo propuesto, mayormente acostumbrados ellos a extraer el testculo, con grandsimo peligro de la vida, y atormentando
cruelmente a los pacientes sin ms motivo
que el aumentar su vil inters.
[...] ofreciendo milagros: y lo peor es que,
pregonando vino, venden vinagre....
97
John Hunter
(1728-1793)
Ramn Truxillo
(Profesor de ciruga y mdico de los Rea-
menaje a ambos).
Antonio de Gimbernat
(1742-1790)
su curacin radical.
nin pblica.
ra...debe ser de vista, odo, tacto, olfato, pers- lantamientos de esta ciencia. Mis miras, pues,
picaz, ambidiestro, gil en sus operaciones
mi veneracin y respeto.
B. L.M. de V.S.
instruidos.
98
Ramon Truxillo
(1668-1759)
Escribe en relacin a las hernias mal con- bien como si en realidad estuviese del todo
tenidas y que han provocado un acciden- curado.
te de estrangulacin:
No es difcil concluir diciendo que to- en una presin igual y continua sobre el anidos los accidentes son causados por una ma- llo y la parte superior del cuello del saco herla colocacin del vendaje herniario (braguero) niario, por cuya presin se cierra el camino
y como los artesanos que se dedican a su fa- que siguen las vsceras para llegar al saco. Pabricacin no todos tienen los conocimientos
necesarios ni saben reducir bien las partes her- be comprimir con una fuerza suficiente y
niadas antes de hacer la aplicacin del ven- siempre igual sin incomodar nada al enfermo
daje, puede haber en la actualidad hombres
Antonio Scarpa
(1725-1832)
cia de benignidad, como las hernias. Ninguna el testculo al mismo tiempo, sin la seguridad
de prevenir el retorno de la enfermedad y siemedad, ningn sexo ningn estado, est libre
de padecerlas. Ningn mal ofrece un campo
ms vasto a la charlatanera y en ninguno han to que los cirujanos modernos operan nicamente
sido las preocupaciones tan numerosas y tan la hernia estrangulada y la curan o la hacen
funestas. La variedad de circunstancias que
(1768-1841)
cierto. Algunas veces se logra por este medio la curacin; pero est muy distante de
99
operada.
Velpeau
Para este propsito se han inventado vendajes de diferentes tipos y bragueros elsticos, aunque el nico instrumento en que se
Harvey Graham
porcionan una falsa seguridad [...] Un braguero de acero elstico, cuando est fabricado
en alguna de sus partes y abertura fistulosa que Aetius; despus se constata un nuevo eclippermanece durante toda la vida en la herida se del vendaje hasta el siglo XIII con Lanfranc
y a travs de la cual se evacuan las heces. Es- y Guy de Chauliac. Hace falta llegar hasta
ta terminacin terrible de la enfermedad deja Blgny (1676) y sobre todo a Arnaud (1749)
al paciente con un olor constante, muy desa-
gradable, incapaz para hacer grandes ejercicios cin teraputica. Ritcher, Camper y Scarpa
y hace que la propia vida sea ms una carga perfecionaron, posteriormente, la fabricacin
repugnante que un disfrute prolongado.
de los bragueros.
Edouardo Bassini
(1844-1924)
Trelat
(1878)
Toda hernia que por medio de un bra100
gados son excelentes portadores de bacterias. Por esto antes de cada operacin de la
zona inguinal, procedemos a una antisepsia
especialmente cuidadosa.
Le Fort
(1900)
versal. Tena que ser una pared que no cediera jams a la presin de los intestinos. De
ser posible, debera estar constituida por fuer-
Rusell
te tejido muscular.
(1906)
co ha sido la causa.
A.H. Ferguson
(1907)
Era contrario a las tcnicas que esqueleti-
Harvey Cushing
(1913)
Londres afirmaba:
Los mtodos seguros y detallados, de los
H.O. Marcy
(1881)
que nos han dado tan notables ejemplos Kocher y Halsted, se han implantado en todas
las clnicas _ por lo menos en quellas clni-
reemplazados por los procedimientos tranhernias curaron de manera permanente. Has- quilos, ms bien montonos, de que apenas
ta donde yo s, estos fueron los primeros ca- pueden enterarse ms que el operador, sus
sos corregidos con esta tcnica.
101
Harold Edwards
(1943)
cir la admiracin.
Fielding H. Garrison
(1921)
Doctor en medicina y ayudante mayor
Ciruga de Washington.
Ogilvie
No cabe duda de que la primera aparicin del mamfero, con su inexplicable afn
de sacar al aire sus testculos fuera de su pro-
William S. Halsted
(1924)
Ha llegado el momento en que pueden
pia morada, provoc desorganizacin y confusin entre las tres capas de la pared abdominal
que haban resistido perfectamente durante
mas de 200 millones de aos en los reptiles.
inguinal.
Atilino Catterina
Ricardo Fiochhieto
(1861-1944). (1932)
(1950)
Burtton y Blotner
(1952)
Pocas situaciones existen en el abdomen que requieran ms juicio maduro y habilidad, que cuando se est frente a una gran
hernia por deslizamiento, parasacular o sin
saco [...] y como, al cabo de algunos momentos de diseccin, la actitud del cirujano
puede cambiar de forma sbita de la complacencia a la consternacin.
102
Chester Mc Vay
Ira M Rutkow
1954 (1911-1987)
L. Ball
(1958)
ser el mejor mtodo para la reparacin, cuan- la necesidad de efectuar reparaciones de herdo se emplea apropiadamente, y considero que nia por va laparoscpica. Como resultado
el mtodo ha cado en cierto descrdito debi- directo, los fabricantes de equipos quirrgido a los fallos tcnicos al colocar la filigrana. cos han demostrado que el futuro de la ciruSe debe colocar en un lecho adecuadamente
preparado y mantenerlo perfectamente plano. ejecutivos corporativos que por cirujanos enEl alambre de plata se desintegra con lentitud frascados en la investigacin clnica.
y por tanto es un irritante hstico leve y estimula la produccin de tejido fibroso.
Willian J. Amado
(1993)
J.H.Talbot
(1961)
reparacin herniaria. Puede afirmarse tambin, que es la tcnica que produce con ma-
L. M. Zimmerman
(1968)
Ravitch
(1969)
Aunque el cirujano no tuviera ms campo de actividad que la herniotoma; merecera la pena serlo, y dedicar toda la vida a
ese servicio.
Eduardo Bassini
104
Earle Shouldice
Lloyd M. Nyhus
Rene E. Stoppa
Irving L. Lichtensteinn
Arthur I. Gilbert
Stanley D. Berliner
Ira M. Rutkow
J. Barry McErnan
Leonard S. Schultz
105
106
Captulo 2
Importancia de la hernia
en nuestra especialidad.
Datos demogrficos
Jos M Aragn Caro
generales, contrasta con la poca atencin que sanitario y las mayores demandas de la sociedad,
siempre se le ha prestado a su incidencia, su
prevalencia, su recurrencia una vez intervenidos, plantearse la necesidad de una reforma sanitaria.
sus costos, etc.
elaborados por grupos de cirujanos dedicados incrementar los gastos en sanidad. Una respuesta
especficamente a esta patologa y que empiezan afirmativa solo sera asumible por los pases
a tener fiabilidad. Esto ha originado una mejor ms ricos y no por la mayora de los pases
comprensin del problema. En definitiva: una de la UE. La respuesta negativa obliga a los
concienciacin de los cirujanos de la necesidad gobiernos a no incrementar la oferta de servicios
de una puesta al da de sus tcnicas y de la
Ejemplo de esta nueva actitud, lo constituye lo mejor suele ser generalmente lo ms barato,
la creacin en 1998 del Observatorio Europeo a la necesidad de una mejor formacin de
de Sistemas Sanitarios en la UE.. Este organismo los especialistas, as como a su continuo
financiado por el Banco Mundial, la OMS y los reciclaje y a una mejor coordinacin entre
gobiernos noruego y espaol, aporta informacin, la asistencia primaria y la especializada. Por
tras rigurosos estudios, sobre la sostenibilidad otra parte, deben recortarse o eliminar los
de los sistemas de salud de la UE.
107
1
2
visin global del problema, vigilando siempre la medicina basada en la evidencia y hacer
108
medidas
que
deben
incorporar
que tener presente que se trata de un proceso necesariamente en su prctica todos los
que tiene una prevalencia (proporcin de
pblica, por otra, de las sociedades de seguros esto ha trado como consecuencia la
mdicos y finalmente de la sanidad privada.
suponen para el estado la incapacidad laboral extraordinaria importancia que esta intervencin
transitoria. Nyhus seala, al principio de la
aceptables de un 5%.
El reto de la ciruga estaba en reducir estos tcnicas de reparacin existentes, hacen que
costes, haba que disminuir los gastos de la
transitoria; finalmente, lograr bajar al mnimo expertos que guen y comenten los diversos
el porcentaje de recidivas.
109
vigilancia del paciente muchos aos despus. supone para los nuevos cirujanos.
110
Captulo 3
Anatoma topogrfica de la regin
inguinoabdominal e inguinocrural
Francisco Martnez Soriano
Regin inguinoabdominal
3
Figura 1
1. Regin inguinoabdominal.
2. Regin inguinocrural.
3. Regin anterior de la cadera.
111
es posible localizar el orificio del anillo inguinal superficiales del pene(ligamentum suspensorium
de la constitucin del sujeto, se podra localizar forma impropia y equvoca, fascia de Colles.
entre 2 y 3 cm por encima del pliegue inguinal
6
Figura 2.
1. Fascia de Camper
2. Fascia de Scarpa, Cooper, imnominada...
3. Arteria epigstrica superficial
4. Ramas del nervio iliohipogstrico
5. Nervios abdominales superficiales, r. ventrales
6. Arteria pudenda externa superior, r. ascendente
estn constituidos por la piel y el tejido celular y solo en sujetos muy musculados, es posible
graso subcutneo, a travs de cuyo espesor
El tejido celular subcutneo est constituido trayecto cubre el borde interno del anillo
ligeramente adherida a ella, se puede diferenciar tejido graso, la cual puede no existir en sujetos
un segundo estrato, dividido a su vez en dos
imnominada.
La fascia de Scarpa es una lmina de tejido del oblicuo mayor. Se une al ligamento inguinal
1
112
Figura 3
1. Orificio inguinal superficial.
2. Pilar lateral.
3. Pilar medial.
4. Fibras arciformes.
5. Ligamento de Gimbernat.
6. Ligamento de Cooper.
7. Ligamento inguinal.
8. Cintilla iliopectnea.
su mximo y especfico desarrollo en la regin vrtice superior del orificio inguinal superficial,
inguinoabdominal, perdiendo su identidad
Suele estar adherida a la lnea alba y se contina individuos, que se conocen como fibras
con esta hacia abajo hasta unirse a las cubiertas arciformes, intercolumnarias, en bandolera
Los elementos vasculares que se encuentran grupo de dos o tres ganglios suprainguinales.
en este plano superficial corresponden, en el
caso de las arterias, a la arteria subcutnea
abdominal o epigstrica superficial (a. epigastrica fibrocelulosa muy delgada que se extiende
superficialis) que procedente de la femoral
6
4
Figura 4
1. Aponeurosis del oblicuo mayor
2. Pilar medial
3. Pilar lateral
4. Pilar posterior de Colles
5. Ligamento inguinal
6. Cordn espermtico y cremster
7. Abdominogenital mayor (iliohipogstrico)
8. Abdominogenital menor (ilioinguinal)
Las venas de la regin o venas tegumentarias se agrupan y distribuyen, siguiendo una direccin
constituyen una red de pequeo calibre que
discurren de forma satlite a los vasos arteriales. siguiendo una direccin transversal. Pasan por
Las ms evidentes son las venas subcutneas
Los nervios superficiales son todos de naturaleza lnea blanca, formando parte de la hoja anterior
sensitiva y van a formar parte de los nervios
intercostales inferiores(n. thoracici, r. ventrales)
113
parte de sus fibras se insertan de forma cruzada accesorios en la cara profunda del msculo.
en el lado contrario. Como se ha comentado
ms arriba, los pilares interno y externo estn oblicuo menor adoptan una morfologa cncava
6
Figura 5
1. Aponeurosis del oblicuo mayor.
2. Pilar posterior.
3. Pilar lateral.
4. Pilar medial.
5. Cordn espermtico.
6. Msculo oblicuo menor.
7. Nervios abdominogenitales.
8. Tendn conjunto.
9. Fascia transversalis.
arciformes.
de la ingle y formando una cinta fibrosa tensa, del orificio superfical inguinal hasta el escroto.
hasta la cresta pectnea, constituyendo lo que Al atravesar el orificio superfical se le suman
se conoce como ligamento inguinal o arco
pectnea, dando lugar esta insercin al ligamento parte de la vaina de los rectos y, las inferiores
de Gimbernat (ligamentum lacunare) (fig.3).
mayor que forma la pared anterior del conducto anatomistas ingleses o ligamento de Henle
inguinal discurre el cordn espermtico, y
114
10
ms fcilmente visible desde su cara posterior vista global tradicional, el tendn conjunto
(figura 7). Es relativamente frecuente que este
9
8
7
5
Entre los planos de los diferentes msculos Su borde medial se contina, por delante del
(figura 10), existen zonas de adherencias ms
de deslizamiento no existen y las aponeurosis los vasos epigstricos. Por su porcin anterior,
del oblicuo menor y del transverso se encuentran el tendn conjunto est cubierto en toda su
fuertemente adheridas formando, anatmica
canal inguinal les hace participar en la formacin Por detrs se corresponde con el piramidal
de la fascia cremasterina. Se les denominan
2 3
Figura 6
1. Aponeurosis del oblicuo mayor
2. Pilar medial
3. Pilar lateral
4. Pilar posterior
5. Ligamento de Cooper
6. Fibras iliopubianas
7. Tendn conjunto
8. Fascia transversalis (tringulo de Hesselbach)
9. Vasos epigstricos
10. Pilar de Hesselbach
los vasos lumbares y del crculo anastomtico que la insercin comn de los msculos
periabdominal. Los nervios de mayor inters
de manera individualizada.
arcus inguinalis)
El ligamento inguinal, arco crural, ligamento
de Falopio o ligamento de Poupart, son
denominaciones que corresponden a la insercin
inferior de la hoja anterior de la aponeurosis
pared posterior del conducto inguinal, haremos del msculo oblicuo mayor (figura 3).
algunas puntualizaciones anatmicas sobre
los lmites superior e inferior del canal inguinal: anterosuperior, hasta su insercin medial en
el tendn conjunto y el ligamento inguinal.
115
16
17
14
13
2
4
5
6
7
11
Figura 7
1. Arco de Douglas.
2. Ligamento de Henle.
3. Ligamento de Hesselbach.
4. Adminculo de la lnea alba.
5. Cintilla iliopubiana.
6. Ligamento de Cooper.
7. Arteria anastomtica obturatriz.
8. Conducto deferente.
9. Nervio obturador.
10. Vasos ilacos.
11. Vasos y nervios espermticos.
12. Msculo ilaco.
13. Orificio interno del conducto inguinal.
14. Vasos circunflejos ilacos.
15. Msculo transverso.
16. Vasos epigstricos.
17. Arco transverso abdominal (linea semilunar).
con l y que se refleja hacia arriba y hacia atrs inguinal formando una bolsa de revestimiento
para buscar la insercin en la cresta pectnea, al testculo y al cordn. Siguiendo su expansin
configurando el pseudo ligamento de Gimbernat, en sentido descendente y medial, la fascia se
que no es otra cosa ms que la agrupacin de une al borde posterior del ligamento inguinal
una serie de pequeas cintas de fibras densas
y resistentes yuxtapuestas que configuran una de lecho al discurrir del cordn espermtico
porcin ms tendinosa medial, y otra fascial por el conducto inguinal. Al llegar al nivel
116
2 3
10
fascia del lado contrario, siendo reforzada en en las proximidades del ngulo lateral del
este punto por el adminculo de la linea alba
(figura 14).
Son condensaciones fibrosas, bien horizontales, transversal descritos, queda una porcin amplia
bien verticales, que aparecen en el espesor
de la fascia transversal en determinadas zonas solo constituda por una porcin discontinua
y puntos de la regin inguinoabdominal
(figuras 6 y 7).
Ligamento de Henle
Lo hemos mencionado ms arriba como
8
Figura 8
1. Cordn espermtico seccionado.
2. Orificio externo del conducto inguinal.
3. Pilar lateral.
4. Pilar medial.
5. Pilar posterior.
6. Orificios de la fascia femoral (fascia cribosa).
7. Ligamento suspensorio del pene.
8. Vasos pudendos externos superficiales.
9. Ramo abdominogenital mayor.
10. Aponeurosis del oblicuo mayor
(fascculo de fibras superiores).
en torno a si es una condensacin de la fascia del pubis, fusionndose en este lugar con las
transversal o es un fascculo de insercin del
preperitoneal.
interfoveolare)
de ah su denominacin en la nmina
117
16
18
Arterias y venas
3
4
19
17
7
21
8
5
6
9
15
14
13
11
10
20
Figura 9
1. Fascia transversalis.
2. Arco de Douglas.
3. Msculo recto anterior del abdomen.
4. Vasos epigstricos.
5. Tendn conjunto.
6. Ligamento de Cooper.
7. Anillo inguinal profundo.
8. Venas iliacas externas.
9. Conducto deferente.
10. Urter.
11. Vasos y nervios obturatrices.
12. Arteria vesical superior.
13. Ramas arteriales pubiana, funicular y anastomtica.
de la epigstrica.
14. Anillo femoral
15. Cordn espermtico.
16. Ligamento umbilical medio.
17. Ligamentos umbilicales mediales.
18. Fascia umbilicoprevesical.
19. Pliegue umbilical lateral (vasos epigstricos).
20. Fascia iliaca.
21. Nervio femoral.
la regin inguinocrural.
estratos; uno, superficial, grueso y de predominio del anillo inguinal profundo, atraviesa la pared
graso: la capa o fascia celulosa de Richet;
otro, ms profundo de estructura ms delgada espermatico por fuera del mencionado anillo.
y fibrosa, que se encuentra adherida al
118
11
12
13
anillo femoral.
La arteria anastomtica de la obturatriz,
8
10
5
3
4
oblicuo mayor.
El abdominogenital mayor se divide en
ramas cutneas que atraviesan la hoja anterior
Nervios
Figura 10
Representacin tridimendional
de las capas de la pared abdominal
en relacin con una hernia inguinal
indirecta (modificado de Netter)
1. Cordn espermtico.
2. Fascia espermtica interna.
3. Fascia espermtica externa.
4. Fascia cremasterina (fascculo lateral).
5. Anillo inguinal externo.
6. Anillo inguinal interno.
7. Fascia transversalis.
8. Tejido preperitoneal (fascias de Richet y Cloquet).
9. Peritoneo parietal.
10. Vasos epigstricos.
11. Msculo transverso del abdomen.
12. Msculo oblicuo inferior.
13. Msculo oblicuo mayor y aponeurosis.
delante del msculo cuadrado lumbar (quadratus superficial, donde se divide en ramas que
lumborum) y por encima de la cresta iliaca
se sitan en el plano intermuscular del transverso superior y los labios mayores. Antes de dividirse,
y el oblicuo menor del abdomen. En este
musculatura abdominal.
del conducto inguinal. Ambos nervios atraviesan el psoas y el borde antero medial del fascculo
el msculo oblicuo menor del abdomen al
119
se divide en las dos ramas que le dan nombre. de adenitis, abscesos y hernias crurales. En los
La rama genital se une al cordn espermtico sujetos delgados es posible precisar los relieves
dentro del conducto inguinal, donde da una
y recibe ramos de inervacin del escroto y de (m. gracillis); este ltimo en el lmite medial
las caras mediales de los muslos.
La rama femoral desciende con el psoas,
bien englobado en la fascia iliaca o por encima tensor fascia latae) en la porcin superior y
de ella, pasa por debajo del ligamento inguinal lateral de la regin anterior de la cadera.
y se distribuye en la piel de la zona
anterosuperior del muslo. A veces, esta rama
Figura 11
1. Aponeurosis femoral.
2. Ganglios inguinales superficiales.
3. Arteria y vena epigstrica superficial.
4. Arteria pudenda externa superior.
5. Vena safena interna.
6. Ramas del nervio femorocutneo (glteo y femoral).
7. Ramas perforantes del nervio femoral.
8. Ramas perforantes del genitofemoral.
y linfticos superficiales.
arco crural.
superficiales.
lateroexterna de la regin. Esta vena constituye fasciae latae) y el msculo sartorio posee un
un cayado en la parte superior que desemboca gran espesor y resistencia. En su porcin
en la vena femoral (figura 11).
En este punto, es interesante destacar que nmero de orificios por donde pasan los
la vena safena magna forma una especie de
embudo o dilatacin que puede ser confundida ms importante el de la vena safena interna
con una hernia.
Los linfticos superficiales se encuentran
3
Figura 12
1. Repliegue falciforme de Allan Burns.
2. Fosita oval con msculo pectneo
en el fondo ( ver detalles en Fig. 13).
3. Vena safena interna.
entre 10 y 15 ganglios, los cuales suelen formar falciformis). El borde inferior de este pseudodos bloques superiores, uno, medial (nodi
del drenaje linftico del perin, ano, genitales pared de la vena safena y en la aponeurosis
externos, pared abdominal y todo el territorio que finaliza en el pectneo, y est constituido
superficial del muslo (figura 11).
Los nervios superficiales estn repre-
El plano siguiente al descrito corresponde encontrar los planos musculares, con el anillo
al de la aponeurosis superficial o aponeurosis crural (lacuna vasorum) y su prolongacin o
femoral que separa al plano subcutneo del
plano muscular.
Figura 13
1. Repliegue de Allan Burns.
2. Vena femoral.
3. Aponeurosis del pectneo.
4. Vena safena interna.
5. Arteria pudenda externa inferior.
121
11
10 2
Figura 14a
1. Sartorio.
2. Vasos femorales.
3. Msculo aductor largo
o mediano.
4. Aponeurosis del pectneo.
5. Nervio femoral.
6. Nervio safeno interno.
7. Ligamento inguinal.
8. Cayado de la safena interna.
9. Msculo psoas ilaco con su
aponeurosis (fascia iliaca).
10. Arterias pudendas externas.
11. Nervio femorocutaneo.
10
122
Figura 14b
Embudo del conducto femoral.
1. Msculo sartorio seccionado.
2. Vasos femorales seccionados.
3. Vaina femoral.
4. Nervio safeno interno.
5. Vasos femorales profundos.
6. Msculo recto interno.
7. Msculo aductor mediano.
8. Msculo pectneo.
9. Msculo psoas iliaco.
10. Nervio femoral.
iliaca. La pared posterior y medial est formada el ligamento de Gimbernat y recibe el nombre
por la aponeurosis del pectneo que se adhiere de septum crural (septum femorale) que es
por dentro a la del aductor mediano (figuras
14 y 15).
parte posterior est delimitada por un cordn femoral corresponde a la porcin en la que
fibroso, grueso y muy resistente que se conoce la vena safena desemboca en la femoral,
como ligamento de Cooper (lig. pectinale).
Figura 15
Representacin de una
seccin del anillo femoral
1. Msculo psoas iliaco.
2. Bolsa sinovial del msculo.
3. Hueso fmur.
4. Nervio femoral.
5. Arteria, vena y linftico del anillo femoral.
6. Fascia del msculo pectneo.
7. Septo femoral.
8. Msculo pectneo.
Por este anillo discurren la arteria femoral vaina de los vasos femorales.
por fuera y la vena femoral por dentro. Entre
esta y el ligamento lacunare, existe un espacio conducto, obviamente, son los vasos femorales;
ocupado por grasa entre la cual existen redes
Ocasionalmente pueden encontrarse ganglios cribosa; una pared lateral, que es la vena
en el centro de la laguna vascular(n. lacunaris
aqu que la inflamacin del ganglio de Cloquet, de saco cerrado por todos los lados.Ni siquiera
cuya mitad superior se localiza dentro del
anillo y por lo tanto muy prximo al peritoneo que este se encuentra totalmente ocupado
parietal, puede producir una sintomatologa
Arterias y venas
La regin inguinocrural es una regin de paso
y como tal tiene nervios y vasos profundos de gran
123
7 10
11
12
arco crural hasta el anillo del tercer aproximador, femoral profunda, se establecen crculos
siguiendo una lnea que desde el punto medio anastomticos con ramas procedentes de las
del arco desciende hasta el cndilo interno
vena femoral en toda su extensin. Lateralmente, liga la femoral por debajo del origen de las mismas.
y en su parte superior, con la cintilla iliopectnea
y un poco ms abajo con la fascia iliaca que
la separa del msculo psoas. Por detrs se
Nervios
una hemorragia. Por delante, se relaciona con (n. cutaneus femoralis lateralis), la rama femoral
la fascia cribosa, nico elemento por debajo
de la piel y el tejido celular graso que la cubre. genitofemoralis)y el nervio femoral(n. femoralis).
Las ramas que se pueden localizar en la
regin son: las pudendas externa superior e
inferior (aa. pudendae externae superior et
anterosuperior.
Las tres primeras arterias son superficiales, el tejido de la zona, atraviesa la fascia cribosa
atraviesan la aponeurosis superficial y se
pectneo y el aductor mediano y, en ese punto, la regin discurre por el lado externo de la
124
saphenus).
Linfticos
o fascia superficial.
de Scarpa en el perin.
Fascia de Cooper: Sinnimo de fascia de Scarpa.
Arco de Douglas o lnea arqueada: Borde inferior Fascia iliaca: Aponeurosis del msculo psoas iliaco.
de la lmina posterior de la vaina de los rectos.
Fascia imnominada: Capa de tejido graso
Cinta iliopectnea: Insercin de la fascia iliaca situada debajo de la fascia de Scarpa y encima
en la eminencia iliopectnea.
fascculo de la fascia transversal que se extiende de tejido graso de mayor o menor desarrollo,
desde la espina ilaca anterosuperior hasta el
125
del msculo transverso y su aponeurosis formando Condensacin de las fibras del borde inferior
la pared posterior del conducto inguinal.
variable de la fascia imnominada en el vrtice el pilar posterior del orificio superficial del
del orificio inguinal superficial.
conducto inguinal.
conducto femoral delimitada por la aponeurosis espacio medial del anillo crural.
femoral, la vena femoral y la aponeurosis del
msculo pectneo.
Ligamento falciforme de Henle: Condensacin la cresta iliaca, el borde posterior del msculo
inconstante de la fascia transversal y situada
hasta el ligamento inguinal o cintilla iliopubiana. es posible percibir los latidos de los vasos
femorales.Tiene importancia quirrgica por la
126
Captulo 4
Etiopatogenia. ltimos avances y conceptos actuales
Juan Antonio Flich Carbonell
Jos Luis Ponce Marco
tantes y nios.
difundidas.
Teora Congnita
127
la observacin de que todos los animales pre- haber mantenido una vida activa, la hiptesis
sentaban el proceso vaginal durante su vida,
ha detectado la hernia.
Por el contrario, estn vivas y el hecho de que el origen sacular de cualquier caso indivilas hernias sean a veces mltiples en adultos
sido la causa.
mente la etiologa de la hernia inguinal: pues, de muchas curaciones, los ndices de recidisi se presenta solamente cuando existen sa-
cos preformados durante la vida fetal, se pue- la mayora de hernias directas no existe saden extirpar al nacer o esperar y confiar en la co que deba ser extirpado. Y, actualmente,
suerte; mientras que, si es debido a causas que se aboga a favor de que el origen de las herpodemos controlar, entonces la prevencin
en 1924, resaltando que las fibras musculares nica de Shouldice) con un ndice de recidiva
del tendn conjunto y arcada del transverso,
Factores Anatmicos
128
hernia inguinal.
tes ancianos con hernias muy evolucionadas, plio abanico de posibilidades al igual que en
ha ido cediendo la fascia transversalis con el
rior del conducto inguinal; en estos casos ex- cia transversalis, y, por el saco, que se sita
tremos, ambos orificios, el profundo o
nias de la ingle.
129
tejidos que dependen anatmicamente de las aponeurosis del transverso del paciente con
capas profundas formadas por lafascia trans-
tambin un amplio abanico de posibilidades. culo recto anterior del abdomen, se estudi
El saco herniario progresa a travs del con-
Factores Biolgicos
El colgeno
tructurales en el colgeno, del cual, estn for- produccin deprimida, una degradacin aumadas las fascias y aponeurosis de la ingle.
Desnutricin y toxinas
Las primeras observaciones se realizaron
en marineros que padecan escorbuto con
generalizada, en los que era frecuente la apa- y Read en 1981, que presentaron el enfisericin de hernias y la apertura y retraso en la
del colgeno.
Conner y Peacock en 1973, estudiaron ex- permitir una reduccin en las listas generaperimentalmente el latirismo, enfermedad que les de espera.
se puede producir por la ingestin de semillas de guisantes que contienen -aminopropionitrilo, el cual es un agente que impide la
Yatrogenia
peritoneal unido al escroto, no producira una en contra del desarrollo de la hernia inguinal
hernia inguinal en ratas. 3. El mtodo ms fia- indirecta. Resulta, por lo tanto, que la lesin
ble para la produccin de una hernia ingui-
indirectas y directas en ratas requiere con ma- quirrgica (apendicectoma) parece ser la cauyor frecuencia la combinacin de un defecto
relacin con las apendicectomas y con operaciones vasculares sobre la regin inguinal.
As mismo, se ha asociado a la dilisis
El tabaco
Entre otras consideraciones, estos estu-
peritoneal ambulatoria, comunicndose cifras del 1 al 30%, siendo la mayor parte her-
131
Factores Ambientales
causa desencadenante de la protrusin y apa- vidad fsica (capataces, trabajadores de facricin de un saco peritoneal.
presin intraabdominal; el autor estudi me- jubilados), sin tener en cuenta otras ocupadiante sonda esofgica y rectal, las presiones
en el trax y el abdomen al elevar objetos pe-
ciones previas.
En este mismo sentido, en el apartado de
se elevan objetos pesados con cierta frecuencia cientes, se aceptan dos teoras en la etiolo(algunas personas todos los das), lo cual im-
Ljundahl haba tenido en cuenta este pun- teora adquirida para el resto de casos.
132
hernias inguinocrurales.
elevando objetos pesados, en las diversas ocu- sobre la fascia transversalis, que puede supaciones laborales desarrolladas por los su-
133
mismos de los que se viene sospechando des- versalis como elemento de proteccin y, adede hace dcadas.
Las hernias inguinales en lactantes y nios son siempre hernias indirectas congni-
134
Captulo 5
Clasificacin
Fernando Carbonell Tatay
Conceptos generales
en la hernia inguinal y crural
En los nios, elgubernaculum crece y pasa a travs del anillo inguinal profundo agrandando el conducto inguinal y se forma un
es la tnica vaginal.
ginal en la ingle; el canal inguinal es estrecho ricin de una hernia inguinal indirecta.
y un pequeo divertculo de peritoneo pue-
Hernia incarcerada
to de Nuck.
dolor agudo, al no existir compromiso vascular de ninguna de las estructuras del saco.
El anillo es lo suficientemente ancho como
Hernias adquiridas
Concepto poco utilizado en el vocabulario es una urgencia quirrgica. En ocasiones, cahabitual de los cirujanos y que engloba al resto da vez menos, por el progreso en todos los
de las hernias de la regin inguinocrural en los rdenes, en nuestro pas, se hacen volumiadultos y, sobre todo, a las hernias directas del nosas y decimos que el contenido del saco
anciano. Su mecanismo de produccin se ha co- ha perdido el derecho al domicilio en la camentado en el captulo de la etiopatogenia.
vidad abdominal.
Hernia estrangulada
Hernia primaria
La que presenta el paciente por primera
vez, como primera manifestacin.
tener adems variaciones y combinaciones com- pera, ya que tendramos que resecar el tramo
plementndose con otros conceptos de clasifi- intestinal afectado, aumentando la morbilicacin. De esta forma, podemos encontrar una dad a la reconstruccin herniaria.
hernia reproducida y estrangulada o una hernia primaria incarcerada, deslizada, etc.
Hernia reductible
Clasificacin segn
el contenido del saco
ayuda de nuestra mano y, a veces, con el sim- casi nunca se abre el saco, puede que estas
136
pilar fundamental en la reparacin se conver- gulacin se produce sin provocar una obsta en un autntico problema con mayor difi-
mao, en la que el saco est unido de tal ma- describi en 1785), y el orificio herniario puenera a la vscera herniada (casi siempre intestino de estar ubicado en cualquier parte del abgrueso y en menos ocasiones vejiga, ovarios,
aparezca en el crural.
del saco.
te tipo de hernias es intraoperatorio, pero po- pinzamiento y posible necrosis parcial, cirdemos sospechar de su presencia cuando se
croto, sin sntomas y no operadas por problemas foraciones parciales tardas intestinales hede obesidad, bronconeumopatas o cardio-
Hernia de Richter
Hernia de Littre
Enterocele parcial
Hernia de Richter.
137
Clasificaciones basadas
en conceptos anatmicos
o pequeas.
La diferencia con la anterior es la salida del recidivas en las de tipo directo o en las indefecto herniario a travs de la pared posterior, guinoescrotales por sus especiales caracteHernia indirecta a traves
del orificio inguinal interno
Hernias directas que propulsan
en la pared posterior
(fascia trasversalis)
1.fascia trasversalis
2.Msculos oblicuo menor
y transversos
3.Vasos epigstricos
4.Hernia indirecta
5.Cordon espermtico
6.Ligamento inguinal
7.Hernia directa
8.Pubis
universal que permita aunar conceptos, realizar estudios prospectivos con grupos homogneos, etc.
5
6
7
138
Hernia crural
Hernias crurales
1.Fascia lata seccionada borde
craneal rechazado hacia arriba.
2.Ligamento inguinal.
3.Hernia de Hesselbach
Prevascular.
4.Arteria y vena Femoral.
5.Hernia a traves del ligamento
de Gimbernat, tambin llamada
de Laugier o de Velpeau.
6.Hernia crural tpica.
7.Hernia obturatriz.
8.Hernia Femoral externa.
9.Fascia iliopectnea.
Clasificacin especfica
de la hernia crural. Conceptos
anatmicos clsicos
En la hernia crural, se vienen describiendo clsicamente despus de las observaciones
de anatomistas y cirujanos de finales del siglo
hernia obturatriz.
b. Hernia bisacular o mulitlocular o de
Astley Cooper (1804), en la que el saco principal acompaa al conducto crural, pero sus
lbulos o divertculos subsidiarios van hacia
el foramen obturador, fascia cribiformis y preperitoneo.
Una modificacin:
gamento lacunar.
139
Clasificacin de Casten
ligamento de Cooper.
sultados, sobre todo de recidivas, que dependen de muchos factores. Es curioso que
se basan fundamentalmente en las hernias
Clasificacin de Mc Vay
cronolgico de aparicin en la literatura cien- ban con una ligadura alta del saco y reconstfica. Todas pretenden ser las mejores y ca140
Tipo III
Clasificacin de Gilbert
al ligamento de Cooper.
Clasificacin de Gilbert
Arthur Gilbert, cirujano con prctica ac-
Tipo IV
Tipo I
tual en el Hernia Institute en Miami y del que ducto inguinal est defectuoso, formando una
se ha escrito una pequea biografa en el ca-
Tipo V
culares de no ms de 1 2 cm de dimetro.
las crurales.
Tipo II
Clasificacin de Nhyus
Tipo I
Tipo IV
ma de cucurucho o paraguas plegado, a travs da por sus conocimientos del acceso posdel orificio. As las repara como describimos
Tipo II
la siguiente:
Tipo V
141
Tipo I
normal.
Tipo 2
2
Tipo VI - Hernia Mixta
Tipo 3
ln.
Estadio 1
Tipo 4
Estadio 2
La hernia sobrepasa el anillo inguinal externo, pero no llega al escroto
Estadio 3
El saco herniario con su contenido llega
al escroto.
Tipo 2 o anteromedial (directa):
Estadio 2
minando:
Tipo VI
Tipo VII
Rene a todas las hernias crurales.
Hernia Crural
gamento de Gimbernat.
Estadio 2
Ocupa todo el espacio entre la vena fe-
Estadio 3
142
Estadio 1
Tipo
Etapa 1
Etapa 2
Etapa 3
Clasificacin de Bendavid
Anterolateral
II
Anteromedial
III
Posteromedial
IV
Posterolateral
V
Anteroposterior
143
Estadio 2
Localizada a nivel de los vasos femora-
Estadio 3
Se ubica de forma lateral, externa a los va- fluencia, en el GREPA (Groupe de Rechersos femorales (hernia de Hesselbach y Patridge). che et Etude de la Paroi Abdominale Grupo
Tipo 5 o anteroposterior (inguinocrural)
Estadio 1
a este nivel.
Estadio 2
Si la destruccin ha sido total de este espa- en 1998, por lo que es la ltima, la ms recio entre la espina del pubis y la vena femoral. ciente. Est fundamentada en algunos conEstadio 3
pudieran influir en los resultados tras la herniorrafia, tando desde el punto de vista de
los relacionados directamente con el tipo de
Clasificacin de Aachen
Schumpelick y Artl describen en 1995
Tipo 1
Tipo 2
de 1,5 a 3 cm.
Tipo 3
144
te grupo.
Tipo 3
Corresponden a este grupo todas las her-
inguinal debilitado. Tambin se incluyen aqu (oblicua externa), alta, reductible, de dimenlas hernias del tipo 2 con factores agravantes. sin inferior a 2 cm en paciente no obeso.
Tipo 4
Recoge todas las hernias recurrentes y,
Tipo R2
Primera recidiva inguinal de una hernia
as mismo, las del tipo 3 complicada con fac- directa, baja, menor de 2 cm en paciente no
tores agravantes. Hace adems una subdivi-
obeso.
Recoge todas las otras hernias recidivadas ms de una vez, las crurales, etc.
Tipo 4 R2
Tipo 4 R3
Comentario personal a
las clasificaciones herniarias.
hernias.
motivos.
En el ltimo decenio, se ha valorado el
problema de la hernia como una importan-
Clasificacin
para las hernias recidivadas
Clasificacin de Campanelli
ga General de la Universidad de Milan (Italia), a intereses de importantes empresas que venpublica en Journal de Chirurgie (Pars) una
145
ms factores.
146
Captulo 6
Exploracin clnica
Fernando Carbonell Tatay
venreas y tambin como reaccin a infecciones de piel o heridas trpidas en el miembro inferior. Si existe sospecha de hidrocele
del paciente.
Muchos dolores inespecficos en esa regin o, incluso, algo ms altos son debidos
al inicio de la aparicin posterior de una her-
Diagnstico diferencial
147
en la que solo est atrapado en el anillo cons- propulsar el saco y su contenido, en forma
trictor una parte de la pared de un asa intes-
sospechar a veces tras el examen fsico; el epi- no y la sensacin de choque con nuestro depln da un tacto plstico y nodular; sospecha- do proviene de la pared posterior. Muchas
En la ingle derecha
relieve elptico de una
hernia inguinal indirecta
que desciende al escroto.
En la izquierda protrusin
globular que corresponde
a una hernia inguinal directa.
La inspeccin de la regin nos puede orientar en pacientes delgados hacia el diagnstico de hernia crural, por el relieve que aparecer
en dicha zona tras hacer toser al paciente.
5
6
148
Puntos anatmicos y de
proyeccin a la piel de una
hernia inguinal indirecta otra
directa y una crural.
1.Espina iliaca anterosuperior
2.Hernia indirecta
3.Hernia directa
4.Orificio inguinal interno
5.Lnea, ligamento inguinal
6.Vasos femorales
7.Hernia Crural
8.Pubis
anatmica de la regin.
para la persona que vamos a explorar y la de- hernias incarceradas o estranguladas, ya que
bemos practicar con cuidado y delicadeza.
espina del pubis. A medio camino aproximadamente entre estos dos puntos percibiremos
las pulsaciones de la arteria femoral inmediatamente por debajo del ligamento. Si colocamos nuestro dedo ndice de la mano
derecha encima de la arteria femoral derecha del paciente a explorar, el de enmedio
quedar encima de la vena femoral, el anular a nivel del conducto crural, encima de la
salida de la hernia.
Debemos distinguir una posible variz de
la vena safena, que aparecera en la exploTcnica para invaginar el
escroto con el fin de palpar
el conducto inguinal.
1. Espina iliaca anterosuperior
2. ligamento inguinal
3. Anillo inguinal externo
149
varn, cuando un anillo externo muy pequeo ser sustituidas por exploraciones menos invaimpide introducir el dedo en el conducto.
como
veremos
en
el
captulo
El problema de hernias
pequeas no diagnosticables
por exploracin clnica
radiolgicas citadas.
Otras veces, los cirujanos hemos sido re-
con pacientes que presentan dolor persistente realidad una hernioplastia a lo Mc Vay. Du-
150
Captulo 7
Exploraciones especiales: radiodiagnstico
Luis Mart Bonmat
Introduccin
Figura 1.
Radiografa simple de abdomen
donde se observa un hernia inguinal
indirecta por la presencia de asas
intestinales con gas con extensin
hasta los labios mayores (flechas).
151
152
Figura 3. Herniografa.
A. Hernia inguinal indirecta
izquierda con extensin escrotal
(flechas). Ntese las improntas normales
de los repliegues umbilicales
en el lado derecho.
Hernia inguinal
directa bilateral (flechas).
Figura 4.
Hernia Inguinal Indirecta.
A. Ecografa que demuestra un asa
(H, flechas) en el conducto inguinal
alto con una pequea cantidad
de lquido libre (LP) e ingurgitacin
de los vasos espermticos en situacin
distal del conducto,
prximos al testculo (Testic).
Figura 5.
Hernia inguinal directa recidivada.
La TC demuestra la herniacin
medial a los vasos epigstricos
inferiores.
Figura 6.
TC con contraste intravenoso
donde se observa una hernia crural
incarcerada, reversible tras la ciruga,
con un asa de intestino delgado
distendida y con discreto
engrosamiento de pliegues (flechas),
prxima a los vasos femorales.
153
A
A
Figura 7.
Hernia obturatriz.
A. La Ecografa, realizada
por la presencia de una tumoracin
palpable, demuestra un asa intestinal
dilatada con paredes normales (flechas).
El flujo vascular parietal estaba
aumentado en la imagen Doppler-color.
B. En la TC se evidencia
el asa dilatada entre los msculos
pectneo y obturador externo (flechas). B
paredes plvicas.
La ecografa es una tcnica observadora
dependiente. Cuando se realiza de forma
protocolizada, incluyendo en el estudio el uso
C
Figura 8.
RM con bobina de superficie
A. Corte transversal potenciado en T1.
B. Corte coronal potenciado en T2,
donde se observa una hernia
inguinal indirecta bilateral (flechas),
con una malla de contencin
en el conducto inguinal derecho,
y asas y lquido libre
en el conducto inguinal izquierdo.
En la imagen herniogrfica
con potenciacin T2 (C)
se evidencia la malla derecha
y la hernia inguinal izquierda
con lquido y asas en su interior.
intravenoso, para observar con mayor precisin imgenes en los tres planos, transversal, sagital
los vasos epigstricos y femorales. Sin embargo, y coronal, y potenciadas tanto en T1 como
la alta calidad anatmica de la TC hace que
Asimismo, esta tcnica puede repetirse haciendo las maniobras de Valsalva. La obtencin de
que el paciente realice una maniobra de
Valsalva durante la adquisicin de las imgenes. a las obtenidas para analizar el rbol
Las adquisiciones volumtricas (TC helicoidal) biliopancretico, puede ser til en pacientes
disminuyen el tiempo de adquisicin de las
Valsalva (9).
La TC tambin permite detectar las
complicaciones asociadas a las hernias como
son la isquemia y la obstruccin intestinal
(figuras 6 y 7). El empleo de un medio de
contraste oral e intravenoso se hace
imprescindible cuando se sospecha una
complicacin, dado que es importante en
estos casos valorar las alteraciones en la
perfusin de la pared de las asas y la
permeabilidad de los vasos acompaantes.
Cuando la hernia se estrangula con compromiso
del aporte vascular, se observar el
Figura 9.
RM con bobina de superficie
(A, corte transversal
potenciado en T1;
B, corte coronal potenciado en T2)
donde se observa una hernia crural
derecha, inferior al ligamento
inguinal, con lquido en su interior.
En la imagen herniogrfica
con potenciacin T2 se evidencia
el contenido lquido
de la hernia crural (flecha).
155
de suero salino intraperitoneal como sustituto de las maniobras de Valsalva. Estos hechos
a la herniografa yodada convencional, ya
inguinales muy altas (95 y 96% respectivamente), sigue siendo el mtodo empleado para evaluar
y superiores a la exploracin fsica (75 y 96%) las hernias, su diagnstico objetivo, especialy a la ecografa (93 y 82%).
Como pautas globales en el diagnstico
radiolgico, podemos comentar las siguientes: clasificacin, pueden realizarse con los mtodos
Dado que la exploracin ecogrfica se realiza radiolgicos actuales. Dada su eficacia e
de forma incruenta, sin anestesia y con prontitud, inocuidad, la ecografa es una buena prueba
esta tcnica parece especialmente indicada
son especialmente relevantes para diferenciar realizada en mltiples planos, sin y con la
en el postoperatorio inmediato entre recurrencia maniobra de Valsalva, y obteniendo imgenes
herniaria y hematoma o infeccin y analizar
herniografa como la ecografa tienen la ventaja diagnstica al menor riesgo, por lo que su
156
prximo.
Captulo 8
Las prtesis
Paolo Negro
Delia Proposito
Manlio Carboni
Linda Damore
Francesco Gossetti
Toda la historia moderna de la ciruga es-
nia inguinal.
revolucionado por la introducin y por la utilizacin cada vez ms difundida de las prtesis. Gracias a estas, el defecto herniario no
se corrige mas con tcnicas anatmicas, como la de Bassini, que contemplan suturas con
tensin, sino que se soluciona con una verdadera sustitucin de la pared.
Piel
Aponeurosis
Msculo
Materiales
Sintticos
Metales y Aleaciones
acero
titanio y aleaciones
aleaciones de cobalto
carbono
polietileno
polipropileno*
politetrafluoretileno*
cido polivinlico
poliacetato
poliamida
polietileno tereftalato*
cido poligliclico*
cido polilctico
poliglactina*
De aqu la exigencia de mejorar los conocimientos en el campo de los biomateriales, que componen las prtesis ms comunemente
usadas en la ciruga de la hernia.
La Biomaterial Consensus Conference,
en 1983, ha llegado a un acuerdo en la definicin de biomaterial como la sustancia o
combinacin de sustancias, a excepcin de
los frmacos de origen natural o sinttico,
utilizable sola o bien en combinacin y durante un lapso de tiempo variable que puede tratar, aumentar o sustituir una funcin del
cuerpo. Se pueden, por lo tanto, definir como biomateriales todas las materias primas
localizables en el mercado como metales y
aleaciones, cermicas, derivados del carbono, polmeros y tejidos biolgicos, que se
Polmeros
Tabla I
157
Referencias Histricas
En los siglos siguientes en cambio, se asiste a tentativa de reparacin directa del de-
fecto herniario que culmina, al final de 1800, mentacin relativa de los polmeros orgnicos
con el tratamiento racional anatmico de
Bassini. La investigacin de un material ideal mica. Entre los numerosos materiales a discapaz, como teoriz Billroth, de reemplazar
158
broblstica inducida.
sibles interacciones recprocas entre biomaterial implantacin de una prtesis sigue las etay husped. Es notorio que, de hecho, cual-
159
husped. Un estudio experimental, por ejem- pueden neutralizar y destruir las bacterias.
Tabla II
Mallas de polipropileno
monofilamento
Tipo II
Mallas de e-PTFE
Mallas de polister
Mallas de polipropileno monofilamento
Mallas de e-PTFE perforado
Hamer-Hodges y Scott.
Elasticidad multidireccional.
Flexibilidad.
Memoria.
Adaptabilidad.
Porosidad (amplitud de los poros).
Visibilidad de las estructuras
subyacentes.
Caractersticas de las orillas
no cortadas.
Aspereza de la superficie.
Respuesta al corte (deshilachamiento,
desgarro, deformacin.
Respuesta a la sutura (penetracin
de la aguja, retencin a la sutura).
Tabla IV
Tabla V
Prtesis sintticas
Prtesis no reabsorbibles
Polister
Polpropileno
Prtesis reabsorbibles
Poliglactina 910
cido poligliclico
Prtesis compuestas
161
Prtesis no reabsorbibles.
Polister (Dacrn)
puesto que los intersticios de las fibras de polister permiten la anidacin de las bacterias;
para sus pequeas dimensiones, no consienten
constituido por polister, derivado del glicoe- po III, segn Amid). En caso de infecciones,
tileno y del cido tereftlico. Se utiliz por pri- sin embargo, no es necesario generalmente
mera vez en Estados Unidos en 1954 como
lene,
Mesh,
Ercelab;
Ligalene,
Braun;
Lars
Polipropileno
de menor relevancia para la ciruga de la her- nailon, orln, tefln), presentaba indudables
nia inguinal, pero de gran importancia para
co, inferior a la de las prtesis monofilamento, fort para el paciente. Desde entonces el po-
(Visilex, Bard).
Politetrafluoretileno Expandido
(e-PTFE)
so, inducida por la reaccin fibroblstica, de- FE) es un polmero sinttico derivado del tesaconseja, sin embargo, la utilizacin, de las
nales.
Soft
Desde 1983, se emplea como Gore-Tex
El uso creciente del polipropileno en la ci- Tissue Patch (STP) para la reparacin de los
ruga de la hernia inguinal ha generado, durante los ltimos aos, la proliferacin, por
tesis simples de diferentes dimensiones, de las provoca alergias, provoca una respuesta incuales se puede conseguir la forma deseada
(Perfix,
163
Prtesis de polipropileno
1993
Bard Davol
1994
1995
1996
1997
1998
1999
Spermatex
Polipropileno Mesh
Preshaped Patch
Mesh Dart
Perfix Plug
Ethicon
Prolene Mesh
Preshaped
PHS
PAD
Patch
Autosuture,
Surgipro Mesh
Surgipro Mesh
HerniaMate
USSC
multifilamento
monofilamento
Plug System
Meadox
Trelex Mesh
Preshaped Patch
Atrium/Origin
Mesh
Self-forming
Plug/preshaped
Patch
Surgical Sense
Kugel
Hernia Mesh
Kendall,
Surgilene
Mesh
Herniamesh
Hermesh
Plug T4-T5
Hertra
Plug T1-T3
HCT
Trelex Mesh
(Preshaped)
Altex Plug
Angiologica
RepolAngimesh
Repol Plug
SurgiMesh
Aspide
Preshaped
Patch
Braun Dexon
Premilene
Mesh-Plug
ErgonSutramed
Ergomesh
(Ciba-Geigy)
Sofradim
Parietene
Preshaped
Patch
Tabla VI
tridimensionalmente por microfibrillas de lar- los tejidos aparece, sin embargo, bastante
164
Gore-Tex
presenta, por aadidura, macroporos del di- otro, una superficie lisa, con poros de dimetro de 0,8 micras, equidistantes entre ellos, mensiones inferiores a 3 micras, para que se
que garantizan un rpido anclaje y una ms
Gore-Tex
Gore-Tex
STP y
Otra caracterstica de
Prtesis reabsorbibles
165
Prtesis compuestas
nen las propiedades de biomateriales capatura trenzada multifilamento. La malla de De- ces de inducir una buena integracin tisular
xon es un tejido de textura ancha, con un
a las de biomateriales que evitan la formaparticular entretejido de la malla, definida a
est formada por material reabsorbible (colmente trenzada, flexible pero no elstico, que geno + polister, Composite, Sofradim) o escomparte con el Dexon su propiedades fcasamente reactivo (e-PTFE + polipropileno,
sicas y de biodegradabilidad.
,
tos (polipropileno + poliglactina 910, Vypro
de recidiva.
166
ga del laparocele.
Captulo 9
Las suturas
Alfredo Diego Prez
Suturas
Las suturas son utilizadas desde hace milenios capaz de cumplir todas las expectativas, todas
para el cierre de heridas. La primera referencia las necesidades de cualquier ciruga y cualquier
a su utilizacin se encuentra en el papiro de
. Ser monofilamento
. Ser aplicable en cualquier intervencin
. Ser fcil de manejar
. Producir mnima reaccin tisular
. Disponer de una adecuada resistencia tensil
. Tener un anudado seguro
. Desaparecer una vez terminada su funcin
. Ser predecible en su desaparicin
. Ser estril
Se tratara, por tanto, de una sutura capaz
de satisfacer las distintas necesidades de los
Materiales de suturas
167
utilizacin de la sutura, los nuevos materiales u otras circunstancias (p. ej., medicacin a
Figura 1
sutura:
. Su origen
. Su comportamiento
. Su estructura
El origen es la procedencia de la materia
prima del material. Por su origen, los materiales tambin existen hebras torcidas, en las cuales
Figura 2
prima del filamento es resultado de una sntesis exterior y algunas de las caractersticas de un
qumica industrial).
Los materiales naturales son de origen
biolgico, tanto animal como vegetal. Los
Ventajas e inconvenientes
Como es natural, cada tipo de origen,
. Anudado ms difcil.
. Requieren anudado diferente
para mayor seguridad.
Ventajas
. Buena manejabilidad.
. Buen anudado (frente a sintticos
monofilamentos).
Ventajas
. Desaparecen.
. Mnimo riesgo de reaccin a un cuerpo
extrao a largo plazo.
. Permanentes.
. Proporcionan soporte indefinido a la herida.
Inconvenientes
Inconvenientes
. Pierden resistencia
. Soporte de la herida limitado en el tiempo.
. No desaparecen.
. Se pueden dar reacciones tardas a un cuerpo
extrao.
Suturas trenzadas
frente a monofilamentos.
Ventajas
. Buena manejabilidad.
. Excelente anudado.
. Anudado muy seguro.
. Mnimo traumatismo tisular.
. Facilidad de paso por los tejidos.
Inconvenientes
169
poner una larga lnea de ceros representando esta desplazado una unidad. As, un calibre
el calibre con un cdigo convencional. As,
Calibre
convencional
(catgut)
Catgut (nudo
de cirujano)
USP XXI (Kg)
Sintticos
absorbibles (nudo
de cirujano)
USP XXI (Kg)
No absorbibles
(hilo)
farmacopea
europea (Kg)
5/0
4/0
3/0
2/0
0
1
2
6/0
5/0
4/0
3/0
2/0
0
1
0,18
0,38
0,77
1,25
2,00
2,77
3,80
0,68
0,95
1,77
2,68
3,90
5,08
6,35
0,306
0,510
0,918
1,53
2,24
2,75
3,57
Tabla I
170
Tabla II
Calibre
convencional
Calibre
convencional (catgut)
Calibre
mtrico
11/0
10/0
9/0
8/0
7/0
6/0
5/0
4/0
3/0
2/0
0
1
2
3
6/0
5/0
4/0
3/0
2/0
0
1
2
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,7
1,0
1,5
2,0
3,0
3,5
4,0
5,0
6,0
Lmites de dimetro
(mm)
0,01
0,02
0,03
0,04
0,05
0,07
0,10
0,15
0,20
0,30
0,35
0,40
0,50
0,60
0,019
0,029
0,039
0,049
0,069
0,099
0,149
0,199
0,249
0,349
0,399
0,499
0,599
0,699
consideramos que un material de sutura es un edad, enfermedades crnicas, etc. que pueden
cuerpo extrao implantado en el organismo y influir en la cicatrizacin.
que, por muy inerte que sea, siempre se puede
su importancia:
sutura que se corresponda con el concepto de influyen en un acto de suturar simple y sin
sutura ideal y que pueda ser utilizada de forma complicaciones.
universal. Es por ello por lo que se requiere
una acertada eleccin de la sutura a emplear
en cada paciente y tejido para obtener los
mejores resultados en la cicatrizacin de las
171
aquel en que el hilo va engarzado. Va taladrado son ms penetrantes las agujas triangulares,
para poder realizar el engarce.
mximo grosor) hasta el comienzo de la cabeza mientras se utiliza. Esto se consigue mediante
(fin del taladrado).
la curvatura de la aguja.
Figura 4
recta.
aguja.
condiciones:
aporta nada al cierre de la herida. Esto tambin ciruga de la hernia inguinal son las triangulares
se obtiene con la incorporacin de taladrados inversas (de filo en el exterior de la curvatura)
lser a la fabricacin de agujas.
Figura 5
Puntas de agujas
Existen diversos tipos de punta de aguja,
cada uno con sus caractersticas propias.
Cmo elegir el tipo ms apropiado para cada suficiente una aguja cilndrica dada la resistencia
ciruga? La eleccin de la aguja ms apropiada del tejido. Los resultados mejoran con agujas
Figura 6
preguntas que hay que contestarse para tomar una punta tapercut o, incluso, una triangular
la decisin correcta: qu grado de penetracin inversa son tambin utilizadas a menudo.
necesitar en este tejido? y qu grado de
traumatismo producir esta punta? Veamos
los tipos de puntas disponibles:
Figura 7
ventaja de producir menos trauma en el tejido este apartado solo vamos a hablar de las
(figura 5).
Cilndricas de punta plana: son unas agujas bien en tcnicas de herniorrafia con sutura,
en las que la punta cilndrica es aplanada en
Figura 8
penetrantes, pero relativamente poco traumticas de las caractersticas de las suturas, qu influye
con la punta triangular con filos cortantes y
el cuerpo cilndrico para minimizar el dao
en su comportamiento y manejo:
Fuerza tensora es la resistencia a la traccin
Kg, etc.
Figura 9
173
Elongacin es la capacidad de estiramiento las llamadas tcnicas con tensin. Los materiales
de una sutura ante una traccin. Se puede
expresar como porcentaje de la longitud
ms comunes son:
inicial. Dado que deforma la sutura al aplicarla Es fcil de manejar y de anudar, sus principales
una traccin, es un parmetro que afecta al
que si el nudo est demasiado apretado puede en las tcnicas con tensin, pero no se emplea
estrangular el tejido. Solo se elongan de manera en la actualidad.
significativa los materiales monofilamentos,
no los trenzados.
la tensin que lo elongaba. Como hemos visto polipropileno, ya que este se adapta mejor a
afecta al anudado.
Rigidez es la resistencia del filamento al
peor se maneja.
filamento de volver a adoptar la forma en que para suturar tejidos que han de soportar tensin;
estaba plegado dentro del sobre una vez se
observa cmo la sutura forma codos o ngulos prolongado a tejidos deteriorados; inerte,
ms acusados cuanta mayor memoria tenga
y anudado (a mayor memoria, mayor dificultad) y, para ser monofilamento, se maneja y anuda
y se puede minimizar mediante envasados
adecuados.
de la hernia inguinal.
absorbible permanente, muy resistente e inerte. en que probablemente los tejidos no estn
Su diferencia fundamental con el polipropileno completamente reparados. Esto hace que su
es que su estructura es trenzada, lo que le
hace algo ms traumtico que aquel. La mayor tcnicas con tensin y tambin en la fijacin
idoneidad de un material monofilamento hace de mallas. En este ltimo caso, su uso parece
que el polister sea menos empleado que el
dar puntos profundos al ligamento de Cooper, Sin embargo, persiste una cierta duda respecto
tanto en tcnicas con tensin como sin la
misma.
la ciruga.
Sinttico absorbible monofilamento de
quirrgico.
Suturas absorbibles
Conclusin
hernia inguinal. Dado que los tejidos ya estn disponibles para la reparacin de la hernia
considerablemente deteriorados al aparecer
predictibilidad, que sin embargo ha sido usado un adecuado conocimiento de las propiedades
para la herniorrafia. En la actualidad, se utiliza de los diferentes materiales y agujas, as como
mucho menos, en todo caso para el cierre de
planos o de piel.
175
inguinal.
permanente.
176
Captulo 10
Anestesia local aplicada por el cirujano
Fernando Carbonell Tatay
3. Prdida de la propiocepcin.
4. Prdida del tacto y de la sensibilidad a la
presin.
5. Parlisis motora.
aplicamos sin afectar la conciencia del individuo. cuya estructura consiste en un radical aromtico
Esta insensibilidad es de duracin variable, ligado a una amina a travs de un enlace ester
dependiendo del agente anestsico utilizado
y de su ttulo de solucin; tambin influye el
estado de los tejidos en los que se aplica,
o amida.
Bloquean la conduccin nerviosa alterando
la propagacin del potencial de accin en
pero siempre es pasajera. El tiempo de anestesia los axones. Actan como receptores especficos
vara hoy, entre los 60-90 minutos de la
conserva de forma torpe, disminuida la sensacin sensibles, y la zona que fue anestesiada no
de contacto, de forma que el paciente puede
notar que le tocamos. En los msculos y en los
177
Carl Kolle
(1857-1944)
mayor xito del acto quirrgico. Lo llamamos obtener la anestesia de la laringe. Puede
anestesia local ms sedacin. Las drogas
este que explicara, por la falta de experiencia, aspirndola por la nariz, tal y como se hace
causa de su toxicidad).
Recuerdo histrico
178
el ao 2000.
Duracin horas
Agente
Clasificacin
1. Qumica:
Concentracin
Sin adrenalina
Con adrenalina
Dosis mxima*
Procana
0,5-1%
0,25-0,5
0,5-1,5
hasta 60 ml
Lidocana
0,5-1%
0,25-2
1-3
hasta 50 ml
Mepivacana
0,5-1%
0,5-2
1-3
hasta 50 ml
Bupivacana
0,25-0,5%
2-4
4-8
hasta 45 ml
steres
Amidas
Cocana
Dibucana
Benzocana
Lidocana
Procana
Mepivacana
Tetracana
Prilocana
Clorprocana
Bubivacana
*Las dosis por mg/Kg de peso y dosis mximas, para esas concentraciones, son las siguientes:
Procana: dosis mxima
Etidocana
Ropivacana
Lidocana: dosis mxima
Tabla I
Media
Larga
Prilocana
Tetracana
Lidocana
Bupivacana
Mepivacana
Etidocana
Procana
Dibucana
Ropivacana
Tabla III
enfermos coronarios.
No debemos utilizar anestsicos locales
con adrenalina en pacientes hipertensos ,
enfermos coronarios, con tirotoxicosis, con
feocromocitomas, con escleroermia, gestantes,
enfermos tratados con IMAO (inhibidores de
179
Anestesia de la piel
Es muy importante por su gran sensibilidad;
hgado.
Bupivacana: Tiene una toxicidad cuatro las punciones siguientes las haremos a travs
veces mayor que la mepivacana, pero tambin de l, pudiendo cambiar de aguja y emplear
con una accin cuatro veces ms potente y
punciones lumbares.
180
Infiltracin en canoa
o batea por la unin
de varios abanicos
o tridentes. El bisel
de las agujas debe
dirigirse hacia
el centro de la figura.
Rombo de Hackenbruch.
1-2 punciones,
una de ellas incmoda
para el operador.
Las punciones
1,2 y 3
son todas cmodas.
181
Tenemos, pues, que infiltrar todo el tejido hacia arriba y viceversa, inyectando cada vez
celular que rodea el periostio cercano a donde de 5-7 cc.
vayamos a intervenir.
Anestesia local
para la herniorrafia inguinal
Clsicamente, se ha utilizado el bloqueo
Infiltracin
subaponeurtica
Puntos de infiltracin
en el Pubis
y en la zona muscular
(n. abdominogenital
e ilioinguinal)
1. Msculo oblcuo menor.
2. Nervio abdominogenital mayor.
3. Nervio ilioinguinal.
Lichtenstein y de Rutkow-Robbins.
Infiltran la piel y posteriormente utilizan
5-10 ml de la solucin anestsica por debajo
de la aponeurosis del oblcuo mayor, sin
abrirla; la llaman tcnica de inundamiento.
182
Infiltracin en el
cordon espermtico
vasos epigstricos.
10 ml.
5 ml.
Fig. A
Infiltracin subcutnea con anestesia
local a todo lo largo de la herida,
antes de preparacin de la piel y de
aplicacin de campos.
(Imagen reproducida de Martin Kurzer)
2-5 ml.
5 ml.
Tabla IV
Lidocana 1%
Fig. B
Instilacin de 5 a 10 ml de anestsico
local diluido debajo de la
aponeurosis del oblicuo externo no
abierto; tcnica de inundamiento.
(Imagen reproducida de Martin Kurzer)
10 ml.
Bupivacana
0,25%
5 ml.
Tabla V
Fig. C
Infiltracin de anestsico local cerca
del cuello de un saco indirecto y en
la regin del anillo profundo.
(Imagen reproducida de Martin Kurzer)
183
Hernia crural.
1, punto iliaco: abc,
infiltracin de la pared
hacia la fosa iliaca interna;
dd y ee, infiltraciones
subcutneas y subaponeurticas.
2, punto cribiforme,
desde el que infiltra
f y g, bajo la aponeurosis.
3, punto femoral, para inyectar,
profundamente, h-i, entre
los vasos y la hernia.
4, punto obturador -el ms
importante por ser menos
peligroso. j-l, inyecciones
hacia la cara posterior
de la tumoracin
y el ligamento de Gimbernat
y anillo crural.
5,k, punto hipogstrico,
hacia el espacio prevesical.
Anestesia local
para las hernias crurales
Se proceder con los conceptos generales,
aplicados a la regin; la figura muestra los
puntos de localizacin y de puncin para
la infiltracin.
Comentario personal
El buen manejo y eleccin del mtodo
ideal para la anestesia local en las
herniorrafias va a depender, como todo
en ciruga, de la experiencia en su
aplicacin por parte del cirujano. Es
conveniente comenzar con pacientes adultos
delgados, bien informados y conformes con
el procedimiento. Es desaconsejable, desde
mi punto de vista, empearse en utilizar
anestesia local en enfermos obesos o con
gran panculo adiposo.
En Espaa, y a pesar de lo que se prodiga
en las reuniones sobre ciruga ambulatoria,
son pocos los centros y cirujanos que la
utilizan, y en otros centros, como en el que
ejerce Rutkow, en Estados Unidos,utilizan
casi de forma sistemtica la anestesia epidural.
Las tcnicas protsicas, mnimas en
destruccin tisular, sin reseccin del saco,
sin tensiones, son ideales para realizarlas bajo
este tipo de anestesia. Una vez dominada por
el cirujano reporta grandes satisfacciones.
184
Captulo 11
La anestesia en la hernia inguinal:
el punto de vista del anestesista
Juan Soliveres Ripoll
Jos Ricart Santacruz
Introduccin
ma: la ciruga.
Tcnicas anestsicas
120.000 cirugas de hernia inguinal en el Reino Unido, haba una estancia hospitalaria
media de los pacientes de alrededor de una
semana, tiempos de hospitalizacin que han
Anestesia general
Es sin duda el tipo ms comnmente utilizado en el mbito del quirfano, aunque,
ido disminuyendo (de 8, 7 das en 1990 a 4,4 si nos ceimos a patologas concretas, mudas en 1992 en Suiza).
185
Anestesia regional
Cuando hablamos de anestesia regional,
nos referimos a la anestesia epidural o intradural, siendo dos tcnicas ampliamente uti-
dad. As, se recomiendan tcnicas, utilizando tra recomendacin, en caso de elegir una de
nica u otra.
blicacin en la que se ha elegido anestesia lo- rregional destacan una mejor recuperacin
corregional con buenos resultados e, incluso, en el postoperatorio inmediato, requiriendo
se recomienda frente a la anestesia general.
La ciruga laparoscpica es igual de efec-
no hay diferencias en cuanto a la estancia hos- con que en ocasiones la tcnica puede no
pitalaria y el retorno al trabajo cuando se com- ser totalmente efectiva, necesitando suplepara con tcnicas abiertas con anestesia general. mentar la anestesia locorregional con sedaSi hay una buena seleccin de pacientes,
dindose a los de la anestesia general los pro- gico, evitando ruidos, comentarios impropios
pios del neumoperitoneo, como alteraciones
186
bado anestsicos nuevos sin observar diferencias con tcnicas clsicas o diluyendo las
Anestesia local
Cuando se plantea la ciruga de la hernia
inguinal bajo anestesia local, muchas veces
se piensa en un paciente anciano o con gran- frente a las vas clsicas intravenosa o intrades contraindicaciones para otro tipo de anes- muscular), o aadiendo triamcinolona sin
tesia y en el que no queda ms remedio que
hospitalaria:
recuperacin precoz
mejor comodidad
buena tolerancia
tes colaboradores.
cas de eficacia dudosa o la adicin de adrena- bles zonas con anestesia no ptima, permitiendo
lina), as como el dolor de la infiltracin y la
para el paciente.
187
Dolor postoperatorio
dir un opiceo a dosis bajas, como el fentanilo, muchos pacientes sometidos a ciruga de la
empleadas. Se debe prestar especial atencin problema, a pesar del uso intra o preopera-
188
empleada.
Parece ser que la infiltracin con anestsico local en la zona de la incisin quirrgica
proporciona buena analgesia postoperatoria
sistmica.
Captulo 12
La reparacin al ligamento inguinal. Tcnica de Bassini.
Manuel Limones Esteban
cutneo.
plante anterolateral del cordn. De esta manera, tiembre de 1887 en Pava (102 hernias en 92
se impeda la recidiva inmediata a la opera-
en 63 pacientes).
postoperatorio.
Bassini se gradu como Doctor en medicina en 1866. Luchando por la independencia
de Italia fue herido en la ingle y hecho prisio- damente e ilustrado con figuras en colores;
nero. Permaneci varios meses hospitalizado
189
nos iban conociendo su importancia. Sin em- toperatorios, se empiezan a conocer correcbargo, la difusin de su tcnica no fue lo
suficientemente amplia, ni fielmente imitada. Bassini rehus envolverse en controversias vinculadas con la paternidad de la tcnica
y en las diferentes modificaciones introduciFig. 1
Tcnica quirrgica
das a su procedimiento.
El carcter introvertido de Bassini y su po- Exposicin
ca aficin a la escritura hace que, en sus ini-
gura 1).
Por otra parte, la no traduccin de sus escritos al ingls abrir una barrera en el co-
nocimiento correcto de la tcnica en los pases yor hasta el orificio inguinal superficial.
anglosajones, favoreciendo con ello la apa-
el mtodo original, de ah la discordancia en- 7. Aislamiento del saco herniario (figura 5).
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 8
Fig. 11
Fig. 6
Fig. 9
Fig. 12
Fig. 7
Fig. 10
Fig. 13
191
Reparacin
ce, Shouldice).
tados ha obtenido (recidivas del 1%). El mrito se debe a la recuperacin de las bases
do estn indicadas.
aos, en los que la tasa de recidiva oscila entre el 3,2% de Kapral y el 10% de Pelissiery
Tran; incluso hay estudios multicentros que
llegan a un 15% o ms. No se encuentran se-
Cuidados postoperatorios
cin corta (entre 13 - 14 das). No utiliza bra- tener presentes para comparar recidivas: la edad,
guero postoperatorio. Bajos ndices de infeccin. tipo de poblacin, aos de seguimiento, expeSeguimiento para el control de las recidivas
(hasta el 90% en algunas de sus series).
Las principales corrupciones que sufri
fundamentales:
2. Apertura de la fascia transversalis, que es funda- a la misma recidivas debidas a errores o mo192
Captulo 13
La reparacin al ligamento de Cooper. Tcnica de Mc Vay.
Manuel Limones Esteban
Alberto Carabias Fernndez
Cooper, es una tcnica de herniorrafia clsica que se desarroll como respuesta a las carencias de la tcnica de Bassini para el tratamiento
de determinados tipos de hernia. De hecho,
El ligamento de Cooper
no tuvo xito en el tratamiento de la hernia fe- del signo XIX Astley Paston Cooper (1768moral o en hernias inguinales en las que el li- 1841). Fue descrito por este autor en 1804
gamento de Poupart se haba destruido por
est muy extendido, su descripcin nos per- rama pubiana superior y al periostio del leon
mitir acercarnos a la historia del trata-
miento de las hernias inguinales y a la siempre tn revestidas en la parte interna por la fasintrincada anatoma de la regin inguino-
aplicables a otros tipos de reparacin her- anclaje de los puntos de sutura en la reparaniaria vigentes actualmente.
193
Historia de la reparacin
con el ligamento de Cooper
realizaba la sutura del ligamento inguinal con tipos de hernias inguinales, tanto recidivadas
el ligamento de Cooper para tratar las her-
nias femorales.
sible realizar nuevamente la tcnica de Bassini, desde el tubrculo pbico hasta la vena fecon lo que la modificacin de Lotheissen per- moral. Posteriormente, recomend la inclumiti su abordaje de una forma segura.
Este mismo procedimiento fue realizado
nica de Bassini, necesaria para tratar hernias com- que la de Bassini, la reconstruccin anatplicadas desde el punto de vista anatmico.
En 1914, Seelig y Tuholske (EE.UU.) pre-
moral, en la misma lnea de la tcnica descrita cin de una nueva pared posterior del canal
22 aos antes por Ruggie.
194
inguinal).
tsicas preperitoneales.
Descripcin de la tcnica:
Los pasos de la tcnica son los siguientes:
Fig. 1
Fig. 4
Fig. 2
Fig. 5
Fig. 3
Fig. 6
12. Seccin de la arteria espermtica externa para poder retraer el cordn en sentido lateral durante la reparacin (fig. 5).
13. Diseccin del saco herniario respecto
al cordn espermtico con exploracin y
reseccin de grandes sacos indirectos. Los
sacos directos normalmente se invierten.
Los sacos mixtos se unen al seccionar los
vasos epigstricos inferiores.
14. La reparacin comienza con una capa
de puntos separados entre el tubrculo pbico y el borde medial de la vena femoral.
En las suturas se incluyen el arco abdominal transverso y el ligamento de Cooper(figura 6).
15. Cierre del anillo crural mediante tres
puntos entre el ligamento de Cooper y la
aponeurosis crural anterior.
195
Fig. 7
Fig.10
16. A continuacin, se colocan puntos entre el arco transverso y la aponeurosis crural anterior (figura 7).
17. Al anudar los puntos, queda reconstruida la pared posterior y el nuevo anillo
inguinal profundo (figuras 8, 9 y 10).
18. El defecto producido por la incisin relajante puede cubrirse con una malla de polipropileno, de acuerdo con Rutledge(fig. 10).
Conclusiones
Las tcnicas de herniorrafia clsicas, entre ellas la de Mc Vay, estn siendo relegadas
a un segundo plano con el empleo de materiales protsicos, tcnicas preperitoneales y
abordajes endoscpicos y laparoscpicos.
Indicaciones
nicas sin tensin ms modernas. En este sentido, es importante respetar la tcnica original
para obtener resultados comparables a los de
Resultados
196
Fig. 9
los autores.
Captulo 14
La tcnica canadiense. Tcnica de Shouldice.
Jos Luis Porrero Carro
Autor
Earle Shouldice naci en 1890 en Bruce
Principios Fundamentales
Esta tcnica est considerada en el mo-
County (Ontario). Estudi medicina en la Uni- mento actual como el gold standard de las
versidad de Toronto, gradundose en 1916.
tcnica son:
Objetivos
Introduccin
La herniorrafia de Shouldice, tambin denominada herniorrafia canadiense, fue desarrollada en Toronto por el Dr. E.E. Shouldice
197
por un anestesilogo experto, permite un per- cuo externo se procede a su diseccin y sefecto control del paciente, al tiempo que me- paracin de las estructuras musculares
jora los ndices de tolerancia.
La mezcla anestsica que utilizamos en el vio a la diseccin e individualizacin del cormomento actual eslidocana (300 mg), bupivacana dn se realiza una infiltracin de unos 3 cm
(50 mg 0,25%) y adrenalna al 1:500.000. La
retarda la absorcin del anestsico, a la vez que las proximidades de la espina del pubis.
alarga el tiempo de duracin del mismo, permitiendo conseguir una anestesia de la zona
ca.
Se realiza una seccin longitudinal, llegando dicha apertura hasta el orificio inguinal profundo. Se extirpan los dos colgajos
Descripcin de la tcnica
medial y lateral resultantes. Previo a la seccin del colgajo lateral se infiltrar el orifi-
Diseccin
tneo.
guinal.
dio es de unos 20-25 cc. Esta infiltracin bloquea las ramas cutneas del nervio femoral
198
toperatorio. En aquellos pacientes con grandes lar a dicho nivel; esta sutura vuelve para
hernias indirectas inguinoescrotales, utiliza-
todo su trayecto desde el orificio inguinal pro- to y redistribuir las lneas de fuerza.
fundo hasta las proximidades de la espina del
pubis. Separamos la grasa preperitoneal de
las estructuras subyacentes, procediendo a la
individualizacin y visualizacin del arco
aponeurtico del transverso del abdomen en
todo su trayecto. Es necesario cauterizar pe-
Comienzo de la sutura.
1. Msculo oblicuo menor.
2. Arco aponeurtico
del transverso del abdomen.
3. Tracto iliopubiano.
4. Ligamento inguinal.
5. Grasa preperitoneal.
6. Mun cremastrico.
7. Vasos epigstricos.
Reparacin
1. Primera lnea de sutura de ida y vuelta (espina pubis, orificio inguinal profundo, espina del pubis).
La reparacin se inicia con una sutura
continua de niln monofilamento de 00, que,
comenzando en las proximidades de la es-
7
4
Fig. 1
199
1
2
c. Infeccin
1%
externo.
d. Orquitis
3%
e. Atrofia testicular
1%
1-3%
0,5%
descenso del testculo. Previo al cierre completo de la aponeurosis del oblicuo externo
en su tercio superior, procedemos a la instiFig. 2
lacin por debajo de la aponeurosis a presin con una jeringa y una aguja de insulina
subaponeurtica.
mento actual a cualquier tcnica de reparacin herniaria, que son:a) baja tasa de recidiva,
b) escasa morbilidad y nula mortalidad, c)
5. Cierre de la piel.
Nosotros realizamos dicho cierre con grapas; esto nos permite que el paciente pueda
ducharse diariamente al ser un material muy
bien tolerado.
Indicaciones de la tcnica
Fig. 3
a. Tratamiento de la hernia inguinal primaria del adulto con hernias inguinales tipo II,
III, IV y V de Gilbert.
b. Casos seleccionados de hernias inguinales recidivadas.
Incidencias prepostoperatorias
a corto y largo plazo
Fig. 4
200
Conclusiones
12%
b. Incidencia de hematoma
1%
Captulo 15
La reparacin de las hernias de la ingle por la va
preperitoneal corta. Tcnica de Nyhus
David Dvila Dorta
Ramn Trullenque Peris
en prostatectomas, descompresiones ureteAunque el tratamiento de las hernias inguinocrurales por la va preperitoneal, o abor- rales, criptorquidias, etc. Mientras Shandling
y Thomson presentaban su experiencia en
daje posterior de la ingle, se le conoce
normalmente como tcnica de Nyhus, his-
fecciona y populariza la tcnica que Annadale sorpresa por la repetida resistencia a su acep(pionero de la misma) inicia en 1873, ligan- tacin, motivo por el que inici en 1955 una
do el saco herniario por esta va, y que Ba-
tes, en 1913, aprovecha para suturar la fascia logrando desde entonces, a travs de sus numerosas aportaciones, el rescate y la potransversalis. Ms tarde, otros cirujanos realizaron disecciones tmidas e incompletas del pularidad definitiva de la tcnica.
La utilidad y eficacia de la va de Nyhus
espacio preperitoneal, regin a la que Cheatle
accede en 1920, a travs de una incisin de
percibida hasta que Henry, en 1936, la retoma (1958), pionero y divulgador de la hernioplas(
para tratar las hernias crurales y algunas obli- tia por va anterior con malla y sin tensinwitcuas externas. Desde entonces se emplea y
la va inguinal anterior.
en trabajos relevantes, y por la frecuente con- cualquier cirujano que quiera realizar una herfusin conceptual y solapamiento de esta va, niorrafia o una hernioplastia por va preperitoneal.
que insistimos en denominar corta de Nyhus, Y es conveniente para cualquier otro que, desrespecto a la extensa (en incisin, disec-
ms relevantes de la va preperitoneal en la
transversalis y los msculos transverso y recda por los cinco continentes. Desde 1967 hasta to con sus respectivas aponeurosis; est ocula actualidad, Nyhus desarrolla su labor cien- pado por abundante grasa, vasos sanguneos
tfica en la citada Universidad de Chicago, co- (iliacos, epigstricos inferiores, funiculares,
mo profesor emrito.
obturatrices y redes anastomticas, fundamentalmente), linfticos, nervios y otros elementos del cordn espermtico a ese nivel
Principios anatmicos
de la va preperitoneal
202
cin directa al tamao de la hernia. Est cons- ca anterosuperior hasta la rama superior del
tituido por las fibras aponeurticas del ms-
rior fibroso y firme, en continuidad con el res- cuentemente, se le suele confundir. Es la esto de esta capa musculoaponeurtica, y un
si el saco es oblicuo externo, ajustndolo con sa entre la rama superior del pubis, la fusin
unos puntos al calibre del cordn espermti-
salis o del msculo transverso a ese nivel, son sa o comprometida durante el cierre de difactores de recurrencia, aunque consigamos
plio es el defecto de pared suturado); por ello, borde inferior de la malla, y de los que noel refuerzo con una malla o la Nyhus, o s-
de la posicin de la malla.
E. Fascia transversalis
A ese nivel de la pared inguinal es una
estructura dbil o debilitada? La respuesta se
C. Ligamento iliopubiano
(cintilla de Thomson)
203
tuando la oblicuidad del cordn y aproximando tmico de la misma y mayor adherencia, eslos pilares que cerrarn el orificio inguinal
mando una bandeleta arqueada de concavidad consolidacin de la era sin tensin y del eminferior hasta su insercin en la rama supe-
practica la herniorrafia.
da, la fragiliza, y la tensin la rasga fcilmente; cilndricas o cnicas, o duplicaciones y/o comas es que poco puede mejorar esta estructu-
de contencin.
penetre en la pared inguinal posterior. Esto se tes limitaciones de la tcnica y/o del tcnico,
consigue con la sutura anatmica (herniorra-
aconsejamos la hernioplastia.
204
con una morbilidad y eficacia (en nuestro me- complicaciones pulmonares, etc. Es aconsedio), comparable a las mejores opciones por
nault, etc. tienen, indudablemente para nosotros, tituible por la anestesia regional.
indicaciones precisas, pero muy limitadas: so-
colagenopatas, en el hiponutrido, etc.) las re- acceso raqudeo por anquilopoyesis, espondiparamos sistemticamente por la va
Figura 1
B. Regional
Es la opcin ms prctica y aconsejable
C. General
Indudablemente es la opcin ms cmo-
bacin traqueal, leo, alteraciones inmunitarias, si con ello mejora la diseccin del saco.
Figura 2
1. Msculo recto
2. Tejido celular subcutneo
3. Msculos oblicuo menor y transverso
4. Msculo oblicuo mayor
5. Grasa preperitoneal: Espacio de Bogros
6. Aponeurosis del oblicuo mayor
205
esta va, ya que el cuello del saco es ampliable hasta ms de 15 cm, permitiendo exresis amplias y, tras la anastomosis y la
reintroduccin del asa en la cavidad abdominal, cierra el saco peritoneal con una sutura continua reabsorbible. Luego repara el
defecto herniario identificando previamente
Figura 5
Hernia oblicua externa: Herniorrafia
1. Msculo recto.
2. Fascia transversalis:
Pared inguinal posterior.
3. Herniorrafia entre el msculo transverso
y la cintilla iliopubiana.
4. Ajuste rehabilitador del orificio
inguinal interno.
5. Vasos iliacos.
6. Cordn espermtico.
7. Grasa preperitoneal y peritoneo.
su oblicuidad, e inicia la herniorrafia con pun- tamao. El cierre del defecto herniario lo practos independientes de nailon monofilamento
irreabsorbible n 0, desde la arcada del trans- lon monofilamento, desde la fascia transversalis
tico, dejndolo, como se dijo, lo ms lateralizado jable para evitar supuestas recidivas inex-
206
Figura 4
Herniorrafia preperitoneal
1. Cintilla iliopubiana
2. Orificio inguinal directo
3.Fascia transversalis
4. Msculo recto
5. Orificio inguinal interno
6. Cordn espermtico
C. En la hernia crural
B. En la hernia directa
El saco y su contenido tambin lo reduEl contenido del saco lo reduce por trac-
Figura 6
Hernia oblicua externa: Herniorrafia
1. Msculo recto.
2. Fascia transversalis.
Pared inguinal posterior.
3. Herniorrafia del orificio inguinal directo:
entre el msculo transverso
y la cintilla iliopubiana.
4. Orificio inguinal interno.
5. Vasos iliacos.
6. Cordn espermtico.
7. Grasa preperitoneal y peritoneo.
asa intestinal, practica una dilatacin del orificio crural por su borde interno, (sin o con
seccin del ligamento de Gimbernat), lo que
facilita la reduccin del saco y de su contenido. De igual forma, la exresis de un asa
isqumica por esta va es tan cmoda como
en la hernia inguinal. Finalmente, cierra el
orificio crural con puntos independientes de
monofilamento irreabsorbible n 0, fijndolos en la cintilla iliopubiana por encima y en
el ligamento de Cooper por debajo, y desde
la espina del pubis hasta la proximidad de la
7
D. Empleo de malla
Utiliza malla de polipropileno solo en
las hernias recidivadas y en las hernias difciles o complejas. En el resto de las hernias
Figura 7
Hernia oblicua externa: Herniorrafia
1. Msculo recto.
2. Fascia transversalis:
Pared inguinal posterior.
3. Herniorrafia del orificio crural:
entre la cintilla iliopubiana
y el ligamento de Cooper.
4. Orificio inguinal interno.
5. Vasos iliacos.
6. Cordn espermtico.
7. Grasa preperitoneal y peritoneo.
Figura 8
Hernioplastia
1. Msculo recto.
2. Malla de polipropileno adosada
a la pared inguinal posterior.
3. Corte vertical practicado en la malla que
permite el paso del cordn espermtico.
4. Orificio inguinal interno
remodelado por la malla.
5. Vasos iliacos.
6. Cordn espermtico.
7. Grasa preperitoneal y peritoneo.
5
207
Indicaciones
a. Indirectas pequeas
Reparacin de la fascia transversalis del ori-
b. Indirectas grandes
nica de Mc Vay o
Reparacin de Shouldice.
c. Directas pequeas
terior.
d. Directas grandes
Reparacin del ligamento de Cooper y pared
Reparacin de Shouldice o
sencillez por esta va, pues el abordaje y con- Reparacin del tracto iliopbico ms malla
trol de la puerta de entrada del saco en la pa- de polipropileno por va preperitoneal.
red inguinal posterior es completo. Maniobras
como la dilatacin digital del orificio her-
e. Hernias en pantaln
ploracin y/o la reseccin del asa, o el control cin de la fascia transversalis del orificio inde los vasos y nervios inguinales, entre otras,
preperitoneal.
preperitoneal o
terior o
Reparacin del ligamento de Cooper con la
tcnica de Mc Vay o
Reparacin de Shouldice.
208
preperitoneal.
i. Recurrentes
Reparacin del defecto ms malla de polipropileno, por va preperitoneal.
j. Hernias gigantes irreductibles
Neumoperitoneo durante 10 das seguido de:
Reparacin del tracto iliopbico ms malla
de polipropileno por va preperitoneal o
Reparacin del ligamento de Cooper con tcnica de Mc Vay o
Reparacin de Shouldice.
23
2,4%
Hematoma
11
1,2%
Hipoestesia
45
4,8%
Hidrocele
0,7%
leo (>24h)
0,3%
Neuropata
0,2%
Infeccin herida
0,3%
Reinterv. no recidiva
0,3%
94
10,1%
Orquiectoma
0,1%
Eventracin
0,1%
69
7,4%
0%
Equimosis
Retencin urinaria
Atrofia testicular
Hemorragia mod.-grav.
0%
0,1%
16
2%
te tabla:
esta va.
209
daria de la herida.
Consejos y conclusiones
Las tcnicas quirrgicas utilizadas en nuestro servicio para la reparacin de las hernias
de la ingle han sido limitadas desde hace al-
ms de 24 horas.
210
A. Consejos
co tcnico ante uno u otro abordaje. Basados te sin fijaciones. Desde entonces el nmero
en nuestra experiencia con el abordaje de
recurrentes.
1. La va preperitoneal corta es, sin duda, una de las mejores tcnicas para tratar
cualquier tipo de hernia inguinocrural. Si prac- partimos sus ideas pero modificamos, desde
ticamos slo la herniorrafia (como postula
jaremos ms adelante.
para reparar cualquier tipo de hernia por com- blemente, a los publicados por Nyhus, y son
pleja que sea), entonces el porcentaje de re-
vos:
hernioplastia.
Para ello, nuestros argumentos y con-
a continuacin:
A. Delimitacin conceptual
primer centenar de casos tratados de esta for- Nyhus, para diferenciarla de los amplios
ma, pero an haba tensin y malestar pos-
211
de McEvedy-Nyhus (Wantz).
en cortina).
B. Diseccin anatomoquirrgica
D. Anestesia y antibiticos.
cular.
En las hernias complicadas o con necrosis
inoperante, y
la misma y los bordes aponeurticos del ms- anestesia a los pacientes con factores de riesculo recto (malla completa tipo Nyhus).
Bsicamente, compartimos los criterios de- formas spticas, en las que se contina este
fendidos por Nyhus pero, adems, incluimos
practicar en todas las hernias: principio que, zones mdico-legales que clnicas.
sorprendentemente para nosotros, no sigue ni
justifica en tal caso. Por ello aconsejamos:
Aplicarla para curar cualquier tipo de her-
pida, slida y segura en su implantacin, con se consigue mediante una pelota de gasas
212
gencia, las operamos a travs de dos incisiones hemos hecho tal maniobra por creerla innecortas (bilaterales). Es un abordaje menos
permite utilizar mallas ms pequeas y se ob- encima del orificio inguinal profundo. Cuanvian los drenajes obligados, como en la
go de recurrencias.
de la arquitectura inguinal: aproximadamente, abrir el peritoneo mientras diseca el saco herel 0,1% de las hernias en nuestro medio.
c. Por qu la mayora de las tcnicas por
la va inguinal anterior y por la va preperitoneal de afirmar que todo han sido ventajas pues,
extensa utilizan, sistemticamente, una ma- el contenido en asas y/o epipln se inspeclla, y Nyhus slo la emplea de forma restrin-
gida o selectiva? l valora sus resultados como peritoneal, acortando a su vez el tiempo de
satisfactorios: 3% de recidivas en las obli-
refuerza con una malla, las recurrencias se le imprescindible su apertura, porque facilita
reducen al 0% - 1%. Pensamos que los pri-
rrafias) y distantes de los obtenidos por l con niario directo sino que lo invagina o le resu misma tcnica (los segundos) tan slo aa- corta el peritoneo redundante. Nosotros, por
diendo la malla (0-10 recurrencias / mil ma-
llas) en hernias complejas o en las recidivadas. vez liberado del contenido, la malla cubrir
En base a estas grandes diferencias por-
centuales en las recurrencias nos preguntamos: Durante la herniorrafia de un orificio direcPor qu Nyhus no ha generalizado el uso to tambin subraya el cuidado con la proxide la malla? Evidentemente, defendemos el
improbable en la hernioplastia.
213
recurrencias.
de relajacin aadidas, pues equivale a prac- lapar con facilidad, al estar separados menos
ticar un Mc Vay por va posterior y ello ex-
plicara su 6% de recidivas en las herniorrafias to es escaso porque estn ms separados, endirectas. Obviamente, esto es evitable si se
crotales seguimos su criterio: si no se muestran zar la incisin aponeurtica, se deja adosafciles de disecar, lo mejor es seccionarlos
prtesis preaponeurtica).
En los raros orificios oblicuos internos pri- rrencia (malla): no es preciso identificar y
marios, y no tan raros en las recurrentes, la
pas helicoidales) al borde interno del fallo de te puntos externos al cordn, el cuidado de
pared con el fin de que no se arrugue la pr-
ral de la vejiga a plena replecin, propiciando colocada de forma fcil y muy rpida, sin las
la recidiva.
214
po Nyhus son nuestros modelos ms emplea- pn-malla, etc. Precisamente, pero en sentidos y solucionan prcticamente el 100% de
reparaciones.
perdonar, incluso mnimos errores de tcnica o del tcnico. De ah que, para nosotros, en el momento actual esta tcnica podra
G. Nuestros resultados
En noviembre de 1986 iniciamos un pro-
en el espacio preperitoneal.
por esta va preperitoneal corta. Hasta diciembre de 1998 se practicaron 926 repara-
F. Nuestras indicaciones
laparotoma independiente.
rior lo es igualmente, al menos, con igual efi- el resto hasta la actualidad, slo la malla), y
cacia por esta va preperitoneal corta, con
215
de un millar de reparaciones.
Primarias
Electivas
Inguinales
Recidivas
Urgencias
Electivas
Urgencias
549 (96.1%)
157(74.7%)
113(96.5%)
17(60.7%)
21(3.6%)
51(24.2%)
4 (3.4%)
11(39.3%)
1(0.1%)
2 (0.9%)
0 ( 0%)
0 ( 0%)
571 (73.1%)
210 (26.8%)
117 (80.6%)
28 (19.4%)
Crurales
Obturatrices
Total
(926 reparaciones)
781 ( 84.3 %)
145 ( 15.7 %)
(0%) e infeccin de herida (primaria 1 - 0,1% cos herniarios, lipomas o divertculos vesicales,
y secundaria 2 - 0,21%, total 3/926 = 0,3%).
B. Conclusiones
portamiento que lo diferencian, como hemos sin que ello posibilite la recidiva. Maniobras
216
fascites necrotizante, complicaciones que ne- cil y completa, en cualquier tipo de hernia.
cesitan obligatoriamente un tratamiento tcnico asociado distinto, especfico y precoz.
5. A travs de 2 incisiones cortas e independientes, y aplicando los principios tcni-
cos descritos, se repara con facilidad la hernia sin distincin de tipos ni seleccin de pabilateral primaria o recidivada, sea comple-
mallas pequeas.
7. La reparacin por esta va produce una Rutkow en 1981 para la ciruga de la hernia
morbilidad tal vez ms baja que por va an-
da que en las reparaciones por la va anterior. as, que hemos defendido desde 1986-87, sal8. La ventaja tcnica reconocida e indis-
217
En definitiva, creemos que, hasta el momento actual, puede ser la tcnica gold stan-
218
Captulo 16
La reparacin sin suturas.
Tcnica de Gilbert
Biografa
El Dr. Arthur Gilbert, nacido en 1932, dirige y trabaja en la actualidad en el Centro
de Hernia (Hernia Institute) en Miami. Es Profesor Asociado de la Universidad en la misma ciudad americana; ha publicado importantes
trabajos sobre las reparaciones herniarias y
ha promovido una sencilla clasificacin para las hernias, que ya hemos descrito en el
captulo correspondiente. Conocedor de los
trabajos de Lichtenstein, nacido en 1920, y
despus de emplear tapones cilndricos enrollados, al final de 1989-1991, da un paso
adelante en su investigaciones y es el primero
en concebir la idea de colocar por va anterior, a travs del orificio inguinal interno, en
posicin preperitoneal, un tapn para evitar
la salida de la hernia indirecta hacia el canal
inguinal y escroto. Ese tapn lo concibi como un paraguas, en forma de sombrilla
(umbrella plug), un cono-cucurucho, razonando que la configuracin de sombrilla
desplegada se adhiere a s misma al lado profundo de la pared abdominal, en una circunferencia mayor de la de un tapn enrollado,
como hace Lichtenstein.
Modo de confeccionar
el tapn-cucurucho
con una malla
de polipropileno de 6x11 cm
219
Principios de la reparacin
sin suturas
toma funcional de la regin inguinal que po- preperitoneal, utiliza los mismos principios y
demos resumir :
Objetivos
2. La malla protsica se constituye, una vez
emplazada, en una eficaz barrera para este
orificio.
Qu objetivos podemos marcarnos para elegir una ideal tcnica protsica para la
hernia?
plano aponeurtico).
puesta a los cambios de presin intraabdominal. Destruir o inhibir este efecto trampoln 4. Que se trate de una tcnica fcil y repromediante una reparacin parcial de la pared ducible de inmediato por todos los cirujanos.
posterior con suturas, hasta el anillo interno,
crea reas de resistencia desigual que facili-
tan la reproduccin; una debilidad progresiva e incluso una ruptura de los tejidos
adyacentes a las zonas en que se han fijado
Descripcin de la tcnica.
ltima versin
220
llo interno y la accin de ayuda a este cierre, de taponamiento activo del arco
Hay que tener en cuenta que Gilbert describe, en un primer tiempo, su reparacin
aponeurtico trasverso. Estos dos efectos fun- sin suturas utilizando dos mallas, un plug
cionales se observan con facilidad cuando el o paraguas que introduce plegado a travs
1 tiempo.
Apertura de la piel y del tejido celular
subcutneo, seccionando la fascia
de scarpa y ligando los vasos pudendos
y epigstricos superficiales.
2 tiempo.
Diseccin del plano aponeurtico
del oblicuo mayor; localizacin
del orificio inguinal externo
y seccin medial
de la aponeurosis, hasta el mismo.
221
4 tiempo.
Diseccin completa del saco,
separndolo de los lipomas
y de las estructuras que le acompaan.
No se liga, ni se extirpa.
222
comparamos, como hace Gilbert, a una cabeza con cuello y hombros que emerge a travs del orificio inguinal interno desde la cavidad
abdominal. Lo separaremos bien de los elementos del cordn: vasos y deferente.
Una vez bien expuesto, con el dedo exploraremos el suelo del canal inguinal, haciendo toser de nuevo al paciente para
cercionarnos de que no existe un fallo de la
pared posterior o que la hernia tiene un componente directo, es decir, que se trate de una
mixta. (La experiencia del cirujano es fundamental en este caso. Pacientes jvenes tendrn un buen suelo posterior y en los muy
ancianos probablemente habr que reforzarlo con otra malla por encima).
Una vez explorada la zona, con el saco
suelto (nunca se reseca), reintroduciremos el
5 tiempo.
Calibramos, una vez reducido
y reintroducido el saco
en la cavidad, el orificio inguinal
interno (tipo I, II y III).
6 tiempo.
Con el tapn-cucurucho
ya fabricado, como indicamos
en el primer dibujo,
procedemos a la introduccin del
mismo,
a travs del anillo profundo
en el espacio preperitoneal.
(Una vez colocado introduciremos
el dedo hasta tocar los vasos
femorales y extender la prtesis
haciendo toser al paciente).
La intervencin acaba
con el cierre con una sutura
continua de vycryl 00
de la aponeurosis del oblicuo.
223
Conclusiones y consejos
ms obesos.
6x11 cm.
nmero de incidencias, sobre todo en cuanto a la formacin de seromas. Nunca tuvo que 4. Cerrar siempre el orificio inguinal interno
retirar una malla por rechazo e infeccin y da con 1-2 puntos como Marcy, en las del tipo
unas cifras de recidiva global en ms de 1.500 III, despus de introducir el paraguas.
hernias de 5 recidivas; 3 lo fueron mixtas, una
directa y otra indirecta.
224
Captulo 17
Hernioplastia con taponamiento de redecilla
Tcnica de Rutkow
Fernando Carbonell Tatay
Manuel de Juan Burgueo
Biografa
Rutkow y Robbins ampliaron la clasificacin de Gilbert con dos tipos ms: el VI que
una tcnica protsica que utilizan para el tra- de 3.000 reparaciones. Con esta tcnica con
tamiento de todas las hernias inguinales in-
centro la reparacin para la hernia con la tc- el tema, como el Nyhus, Bendavid, Cameron,
nica del ligamento de Cooper (Mc Vay) y poste- etc. El Dr. Rutkow tiene un verdadero inters
riormente, ilusionados por los trabajos de
225
Principios fundamentales
en los que se basa la tcnica
dando, en la segunda comunicacin a la mis- deando al cordn en su salida como una corma revista en 1958, un ndice de recidiva a
tencia y se deterioraba cuando se implantaba contencin normal del orificio inguinal proen tejidos, perdiendo el 80% de su resisten-
mica in vivo.
paracin preperitoneal .
teriales protsicos, con una mejor adaptacin y la contena en el sitio al suturar con una
a los tejidos y menor reaccin local, Lichtens- continua la aponeurosis del oblicuo mayor.
226
los bordes del defecto una vez insertado, des- tamos refiriendo y se sostiene en principios
va anterior.
tapn-sombrilla-cono-cucurucho, suficiente
guientes postulados:
de la regin inguinal.
e. El canal inguinal es el paso a travs del ori- 1. Menor ndice de recidivas.
ficio inguinal profundo de las hernias indi-
el problema.
plastias clsicas.
la clasificacin de Gilbert).
toperatorio.
del mismo
227
tencia de otras hernias con componente directo ra anterior de nuestro dedo est tocando el
o mixto. La anestesia general es muy vlida
carla si as se decide.
que tosa.
una incisin de 4-6 cm sobre el tercio inferior de la lnea imaginaria que une el pubis
con la espina iliaca anterosuperior, paralela
al pliegue inguinal.
Se diseca el tejido celular subcutneo y
Hernias indirectas
(Tipos I, II y III)
tricos superficiales.
Continuamos seccionando la fascia de Scar- nos va a ayudar al tensarlo, abrindolo en dipa con tijera o bistur elctrico, llegando a la
var el nervio abdominogenital menor, que apa- su interior el saco indirecto y lo disecaremos
recer por debajo de la misma cruzando el
ya que la incisin de la piel es pequea; tam- conducto deferente con su arteria y venas. Es
bin puede utilizarse un separador ortosttico muy importante disecarlo mucho, hasta su
de los utilizados en ciruga vascular.
228
siando pequeos puntos sangrantes, si los hu- sus hombros. Hay que hacer una perfecta hebiere con el bistur elctrico.
Hasta aqu hemos descrito la entrada pa- puede notarlo por palpacin desde la piel.
ra acceder a la hernia, que es comn a las her- Cabe pensar, del mismo modo, que el tapn
nioplastias clsicas por la va anterior (Bassini, confeccionado por nosotros (ver captulo de
Mc Vay, etc.). Los siguientes pasos caracteri-
zan a la tcnica protsica e introducen nuevos jor forma, al no ser tan compacto como el
conceptos, como el de no resecar nunca el sa- prefabricado y se manejar mejor, aunque no
co, si no se trata de una gran hernia inguinoescrotal sin componente de deslizamiento.
malla de polipropileno, hacindolo de una for- pechadas. En las hernias tipos I y II, indirecma muy sencilla con un fragmento adecuado tas, pequeas, como hemos comentado, el
al tamao del orificio inguinal interno calibra- mecanismo del obturador es continente, por
do (en general, 6 x 11 cm es una medida adap- lo que no es necesario fijar el tapn con sutable a casi todos los casos), y lo enrollan en
utilizan un tapn ya confeccionado que se pre- Rutkow y el Dr. Robbins. Estos fijaban solo si
senta comercialmente (polipropileno).
Del mismo modo, confeccionaban en sus
de polipropileno.
sejan que en individuos muy delgados es con- naban en el acto operatorio con un fragmento
229
Hernias directas
(una pinza de diseccin es vlida), la distancia que hay entre el pubis y el anillo profun-
do, en la base de salida del cordn espermtico, co se levanta con una pinza y es circunscrique tendremos pasado con una cinta y trac-
cionando por el cirujano ayudante hacia arri- (figura 7),para exponer la grasa preperitoneal.
ba; esa distancia nos dar el lmite de la seccin El saco, junto con la fascia trasversalis debiUna vez reducido el saco,
colocacin del cucurucho
a travs del orificio
inguinal interno.
bra nos ha resultado muy prctica, ahorrndonos cndoles un tapn por encima, de la misma
posteriores alargamientos y cortes de la aper-
Esta malla o parche de recubrimiento, como prefieren llamarlo los autores de la tcni-
hernias indirectas, fijando el tapn en el borde del tejido previamente disecado. En her-
ca, se coloca sin suturarlo a ninguna estructura nias en pantaln, mixtas, con defectos separados,
vecina, en la superficie anterior del canal inguinal en la pared posterior, desde el pubis
hasta arriba del anillo interno; la porcin su-
perior de dicho parche tiene, como ya hemos refuerzo, que en este caso actuar como seudicho, una abertura para el paso del cordn
cordn, que no debemos movilizar. Los sacos directos recurrentes son liberados, bien
ras del cordn se sitan sobre la superficie an- disecados hasta su base, con delicadeza; el
terior de esa segunda malla. Se hace una sutura saco es reducido a la cavidad, no se extirpa,
continua absorbible de la aponeurosis del obli- y el tapn es introducido igual que siempre
230
Segunda malla,
colocada en su sitio,
sin suturarla y cerrado
con dos puntos, sobre ella misma,
la apertura que deja
paso al cordn espermtico.
demos liberar sin mucha dificultad el cordn, tienen un 9% de nueva recurrencia en estos
colocaremos una segunda malla a la mane-
pn de cigarrillo.
refuerzo gigante protsico preperitoneal anterior del saco visceral como los descritos por
Stoppa o Wantz y tambin una reparacin
por va laparoscpica preperitoneal.
Hernia crural
La diseccin del saco a travs de una incisin infrainguinal, la reintroduccin en ca-
Postoperatorio
jacin del mismo al ligamento inguinal y ms- cientes son dados de alta dos horas despus
culo pectneo, son gestos suficientes para
de cigarrillo.
Indicaciones
el oficio del paciente, as como el comienzo de otras actividades deportivas, que de-
cen muy expertos, peritos en un tipo de reparacin herniaria. Nosotros somos partidarios
de esta opinin y estamos convencidos por
nuestra experiencia de que se trata de una
Conclusiones y resumen
231
tajas que ello supone en relacin a la ciruga laparoscpica en cuanto a costes, dificultad,
anestesia general, etc. o la mayor experien-
232
Captulo 18
Herniorrafia sin tensin.
La tcnica inguinal de Lichtenstein
Antonio Torregrosa Gallud
Cristobal Zaragoza Fernndez
Autor de la tcnica
ficiente para la reparacin herniaria; esta zona es defendida por dos guardianes que ac-
(California).
Fundador del Lichtenstein Hernia Institute (9201 Sunset Boulevard, Suite 505, Los
de las mallas protsicas de polipropileno, sig- tir una predisposicin gentica basada en uno
nificndolo en su artculo de 1987 sobre ms de estos tres factores:
de 6000 casos en el Lichtenstein Hernia Ins-
gran inters.
233
basamos en:
a. dificultad tcnica.
para resolverlas.
c. tasa de recidiva.
Hernioplasty.
d. recuperacin postoperatoria.
e. coste.
Segn esto pensamos que, en la ciruga
de la hernia inguinal primaria, la reparacin
Generalidades
tal, siendo la patologa que con ms frecuencia con un postoperatorio con mnima morbise opera en un servicio de ciruga general y
mostrada.
Objetivos
moderna:
234
de 8 x 16 cm (5 x 10 cm) en la decripcin
Tcnica
Tipos de anestesia recomendados
ml de Lidocana de CO3HNa.
tradrmica.
- 10 ml en el subcutneo profundo.
- 8-10 ml subaponeurticos.
recta.
235
Diseccin y aislamiento
de un saco directo.
236
cuo externo.
Todo ello completa la reparacin sin reconstruccin formal del suelo del canal.
La aponeurosis del msculo oblicuo externo se cierra con una sutura continua de
material reabsorbible. Finalmente, la piel se
sutura con agrafes quirrgicos.
Indicaciones de la hernioplastia
sin tension
a. En la Hernia Inguinal Primaria
Fijacin de la malla
al pubis y sutura
continua al ligamento
inguinal y masa muscular.
Tanto en las hernias directas como en las indirectas.
en el momento de la intervencin.
c. En la hernia crural
Se puede usar la tcnica delplug de Lichtens-
o ausente.
237
Complicaciones
ocure por clampado de vasitos cremastricos y del propio nervio genitocrural al efec-
al 0,25% (10 ml) medial a la espina iliaca anterosuperior repetidas veces si hay mejora,
macroporosas.
7. Diseyaculacin.
3. Hematoma: se evita con manejo tisular
adecuado, correcta hemostasia y evitando
excesiva diseccin.
ocurre por una mala colocacin o una colocacin sin sutura; para evitarla es necesario:
4. Orquitis y atrofia testicular: se evita no rea- a. Aponer la malla por detrs del tubrculo
lizando una completa diseccin de las fibras
los segmentos distales de los sacos de las her- se ha visto que determina la aparicin de renias indirectas.
cidivas locales.
b. Colocar una malla ms all del suelo in-
5. Formacin de hidrocele.
238
Captulo 19
Doble malla constituida. PHS.
El sistema de Prolene para hernias
Manuel Hidalgo Pascual
ha seguido desde el principio del siglo XX las damentales de dicha tcnica quirrgica (Gildirectrices que los distintos autores de la Eu-
miento de materiales biocompatibles (mallas), ta por delante de la pared posterior del conque corrigen el defecto herniario mediante
Objetivos
nuevas mallas que, por su diseo anatmico, corrijan de una manera mas funcional el
defecto herniario.
239
timos.
herniario.
La diferencia ms significativa respecto a
En una serie personal de 1275 hernias inguinales con anestesia epidural, no se han
presentado complicaciones anestsicas ma-
de una diseccin muy exhaustiva del saco her- yores, sealando nicamente 2 casos de ceniario no solamente hasta su base, sino que
precisa de la liberacin, y de una manera muy (0,15%) y un 5,7% de retencin urinaria que
amplia, del espacio preperitoneal, a fin de co- precisaron de sondaje vesical.
locar dentro del mismo la porcin circular de
la prtesis y que esta quede bien expandida.
1
Tcnica quirrgica
de Lichtenstein.
240
Figura 2
Malla PHS.
1. Lmina superior.
Refuerza anteriormente
la reparacin preperitoneal.
2. Conector. Une ambas piezas
y tapona el defecto.
3. Lmina inferior.
Reparacin del defecto
por via posterior
con una malla amplia
Incisin
Anestesia
saco herniario. Este debe localizarse en la ca- quiere que la porcin circular quede extenra interna del cordn espermtico y desde el
mismo comenzar la diseccin y liberacin
hasta llegar a su base (figura 1).
Sin embargo, la liberacin no finaliza en
este punto, sino que es preciso continuar am- colocacin sea de la misma forma que cuanpliamente en el espacio preperitoneal en va-
rios centmetros de dimetro, puesto que en l pliega hacia la parte ovalada y as se introduva a situarse la porcin circular de la prtesis. cen conjuntamente hasta que la porcin cirPara conseguir visualizar bien este espa-
El cono de unin debe colocarse por delante del cordn espermtico y sirve de gua
para la adecuada situacin de la prtesis.
La parte ovalada queda en la misma po-
gadura transfixivo en la base (seda 2/0), o me- sicin que si se realizara una correccin andiante invaginacin y reduccin del mismo
cordn espermtico.
niario.
Otro aspecto importante en esta tcnica
Figura 3
La porcin circular
de la PHS se dobla
y se introduce a travs
del anillo interno,
permitiendo que
la malla se abra
a la posicin extendida.
Se la puede manipular
para facilitar la expansin
del implante. No es necesaria
la utilizacin de suturas
en la lmina inferior (circular).
quirrgica es la colocacin de la prtesis PHS, lizacin de ella es casi nula, pero de cualquier
puesto que el xito o fracaso de la misma va
correctamente.
Figura 4
Se corta la lmina superior,
diseada para cubrir
la pared posterior (suelo
del canal inguinal),
para permitir el paso
cmodo de su porcin
lateral alrededor del cordn
espermtico. Si se desea
fijar la lmina superior
pueden utilizarse suturas
(p. ej. polipropileno o sintticos
absorbibles). El cordn
queda sobre la porcin
medial de la lmina superiror.a
241
La tcnica de correccin PHS puede indicarse para cualquier tipo de hernia ingui-
nal, si bien parece que la indicacin principal que, si bien no la hemos encontrado en ninseria para las hernias oblicuas externas o mix- guno de los ms de 125 casos operados, potas, en grandes sacos herniarios y en pacientes de edad avanzada con defectos de
pared muy significativos.
En la hernia directa su aplicacin pudiera ser mas controvertida, toda vez que la diFigura 5
Para la hernia directa,
el defecto es aislado en su base,
el contenido reducido totalmente
y el espacio preperitoneal
preparado para
la insercin de la PHS.
seccin preperitoneal pudiera estar dificultada orificio que se realiza en la porcin ovalada.
por la propia situacin del saco herniario(fi-
guras 5, 6 y 7).
Conclusiones
tensin y utilizan prtesis. Por tanto, en este apartado no es necesario resaltar ninguna
incidencia que no se pueda producir en cual- desde un punto de vista terico, la solucin
quiera de las otras.
Es preciso insistir, sin embargo, en un asFigura 6
La porcin circular de la PHS se pliega
y se introduce a travs del defecto
o del anillo interno, permitiendo
que la mallla recupere la posicin extendida.
La lmina inferior debe expandirse bajo
el defecto del piso del canal ingunal.
Se la puede manipular para facilitar
la expansin del implante.
242
Figura 7
Si se desea fijar la lmina superior,
pueden utilizarse suturas
(p. ej. Prolene o sintticos absorbibles).
Captulo 20
Tcnica de Berliner
Jos Luis Porrero Carro
Principios fundamentales
a. Evitar la recidiva.
b. Reincorporar al paciente lo ms rpido po-
frentamos con pacientes intervenidos previamente tanto, que individualizar los pacientes en funen los cuales la fibrosis y calidad de los teji- cin del tipo de recidiva que tienen y la didos obliga en la gran mayora de los casos al
Descripcin de la tcnica
Objetivos
b. Abordaje de la aponeurosis del oblicuo externo. En aquellos pacientes con hernias in-
243
guinales recidivadas, aconsejamos abordar di- en las porciones perifricas de la prtesis. Una
cha aponeurosis en una zona sana por fuera
de la cicatriz de la herniorrafia previa. Esto nos se introduce a nivel del orificio inguinal propermitir utilizar dicha aponeurosis como un
el cordn se ha podido dejar en posicin sub- inguinal. Se utiliza prolene 2/0 sutura dis-
Colocacin de la malla
PTFE de 10x15 cm.
en espacio peritoneal
en fijacin de la misma
al arco aponeurtico
del transverso
y al ligamento inguinal.
sorbible de 2/0.
Indicaciones de la tcnica
y 1 mm de espesor (PTFE) no preformada. Di- hernias inguinales primarias en las que exischa prtesis se fija en su porcin medial al ar- te una insercin alta del arco aponeurtico
Cobertura de la malla mediante
puntos sueltos de material
irreabsorbible de 2/0
del msculo oblicuo
menor al ligamento inguinal.
Incidencias pre-postoperatorias a
nua permite una fijacin estanca de la prtesis, corto y largo plazo
to inguinal. La utilizacin de la sutura conti-
ya que el uso de puntos sueltos podra facilitar la aparicin de hernias en ojal; creemos
244
Captulo 21
Reforzamiento protsico gigante del saco visceral.
Tcnica de Stoppa.
Eduardo de la Morena Valenzuela
Mara Jos Garca Coret
Autor
Principios fundamentales
de la tcnica
cin de la pared abdominal en la etiopatogenia, situado entre el peritoneo y la fascia transversalis, est ocupado por grasa y aloja el papropone el refuerzo del saco visceral colocando una prtesis no reabsorbible en el es-
pacio preperitoneal.
del anterior.
Figura 1
245
Descripcin de la tcnica
2. Fundamentos del abordaje preperitoneal
Es descrito por Cheatle en 1920 y popu-
1. Incisin
4 cm.
16 cm.
de la apertura miopectnea.
6 cm.
Objetivos
24 cm.
Figura 3
Medidas y forma
que debe tener una malla
para que se adapte bien.
246
rio una diseccin cortante para liberar el peritoneo cicatricial, si ha existido ciruga previa 3. La prtesis
a ese nivel. La diseccin deja al descubierto
lo herniario.
del saco en hernias grandes. El saco peritoneal cuando se utilizan deben ser fijadas. Las prdistal, cuando se secciona, se deja abierto y
luminosas, puede ser necesario para liberarlas recientes en la estructura de la prtesis de PTal acceder por va anterior. Se debe disecar
Figuras 4a y 4b
En la imagen superior
se aprecia como se sita
la prtesis y en la inferior,
momento de la colocacin.
(Modificado del Atlas
of Hernia Surgery, New York,
Raven Press, 1991)
toneo parietal sin tener que hendir la prtesis para su paso. No es necesario reparar el
orificio miopectneo defectuoso.
El parche se coloca primero sobre el lado
opuesto del operador y la prtesis es manejada mediante pinzas sin tocarla. El cirujano deprime el saco peritoneal con la mano izquierda,
abriendo as el espacio parietoperitoneal. Primero se coloca la parte entre el pubis y la vejiga y luego los lados lateroinferiores, zona
247
Figura 5
Fijacin de la prtesis y
colocacin definitiva
desde una perspectiva
interior
recidivadas o multirrecurrentes).
6 cm (figuras 3, 4a y 4b).
4. Fijaciones y cierre
Stoppa demostr que siguiendo los prin-
248
enfermedad de Ehler-Danlos.
Conclusiones y consejos
ms fcil utilizar estas grandes prtesis, pues
Este tipo de reparacin es anatmica, sin
sutura, sin tensin y es la herramienta para
Figura 6
Colocacin de la prtesis
gigante. En el lado derecho
con parietalizacin
del cordn espermtico,
y en el izquierdo
se ha realizado seccin
de la prtesis
para usar el cordn.
Stoppa utiliza grandes parches sin realiPara obtener este objetivo, debemos extender
zar un orificio para el cordn a travs de ellas, la malla ms all de la zona inguinal dbil en
evitando as que se produzca una recidiva por todas las direcciones, de forma que, cuando
este orificio (figura 5). Tambin refiere que es
249
la malla.
este gesto.
250
PTFE.
Captulo 22
La Reparacin por va laparoscpica.
Va preperitoneal (TEP)
Javier Feliu Pal
Autor
Principios fundamentales
de la tcnica
roscpico de la hernia.
abierta protsica descrita por Stoppa, a la que ventajas sobre el abordaje convencional anse mejora el acceso con la laparoscopia, lo
Presumiblemente su contribucin a la
herniologa ser el haber sabido reproducir
251
ficio miopectneo.
En definitiva, la TEP, al reproducir los pre- fascial de la pared posterior del trayecto inceptos clsicos ampliamente divulgados por
en la fijacin de la prtesis.
na iliaca externa.
Est delimitado por el conducto deferente en su cara interna, los vasos espermticos
Algunos autores tambin los disecan y utili- en la externa y el vrtice en el anillo inguizan como elemento de sujecin de la prtesis.
nal interno.
Es aconsejable no disecar, usar el caute-
junto a los vasos espermticos hasta el orificio rio o fijar la prtesis en esta zona, ya que las
inguinal interno, a partir del cual serpentea re- posibles complicaciones vasculares pueden
troperitonealmente en sentido medial hasta en- ser muy graves.
trar en los ligamentos laterales de la vejiga.
la superficie anterior del msculo psoas, tam- to deferente, en busca del anillo inguinal inbin retroperitonealmente en direccin ex-
excesivamente el deferente.
mticos y el conducto deferente alertar sobre nervio femoral, ramas lumbares y el fmoro252
su localizacin.
cutneo lateral.
pecto a la TAPP:
teria circunfleja que es rama de la arteria ilia- el abdomen para solucionar una patologa
ca externa. Su lesin puede ocasionar una
hemorragia importante
Objetivos
A grandes rasgos, la TEP reproduce la
Tipo de anestesia
laparoscpico, las desventajas de la va abier- vencin con Loracepan oral, a dosis de 1-2
ta, obteniendo una visin de la regin
253
Figura 1.
Introduccin de un trocar
de diseccin preperitoneal
deslizandolo por encima
de la fascia posterior
de los rectos hasta
contactar con el pubis.
1.Incisin
Se practica a 2 cm por debajo del ombligo y a 1 cm de la lnea media infraumbilical, incisin transversa de 2-3 cm.
Con diseccin roma se visualiza la aponeurosis anterior del recto que se incide, desplazando externamente el paquete muscular
de los rectos, a fin de visualizar la aponeurosis posterior, estructura que utilizaremos
para deslizar el baln de diseccin preperitoneal
hasta la snfisis pbica.
El abordaje del plano preperitoneal tambin podra realizarse por lnea media, en la
Figura 2.
Colocacin de la ptica a travs
del trocar de diseccin
para disponer de visin directa
en la maniobra de inflado
del baln (500-700ml. de aire)
para disecar el espacio preperitoneal.
unin de los rectos, si bien el descenso del baln disector sobre el peritoneo puede producir fcilmente un desgarro peritoneal, mientras
que la vaina posterior del recto que nosotros
utilizamos tiene mayor consistencia, motivo
por el que creemos que es ms recomendable.
ria de Midazolam y Fentanilo.
2. Dado que la TEP se realiza cada vez ms
en rgimen de ciruga sin ingreso (UCSI), pre- 2. Diseccin
ferimos utilizar anestesia general y evitar las
antes posible.
Descripcin de la tcnica
critos por Stoppa (M) para la va preperitoneal diseccin a fin de disponer de visin directa
abierta en cuanto a la diseccin y parietali-
254
Figura 3.
Hernia directa
1. Espacio salida hernia directa.
2. Ligamento de Cooper.
3. Vasos epigstricos.
4. Tracto iliopbico.
5. Conducto deferente.
6. Vasos espermticos
ilaca antero-superior.
c. Reduccin del defecto herniario:Una vez
Figura 4
Hernia indirecta
1. Saco indirecto herniario.
2. Conducto deferente.
3. Ligamento de Cooper.
255
Figura 5
Protesis cubriendo el orificio
miopectneo en su totalidad.
1.Ligamento de Cooper.
2. Elementos del cordn
a los que parietaliza.
3.Msculo psoas.
3. Prtesis
La prtesis debe cubrir el orificio miopectneo en su totalidad.
Para ello utilizamos una prtesis de poli-
Indicaciones de la tcnica
Somos partidarios de tratar la hernia inguinal primaria con una tcnica protsica, excepto en pacientes jvenes con hernias indirectas
o pequeos fallos de pared posterior en los
La parte horizontal descansa sobre el ms- pone un riesgo sobreaadido (ASA I-II), el
tratamiento laparoscpico extraperitoneal
culo psoas y los elementos del cordn a los
que parietaliza a fin de que la presin intra-
4. Fijaciones
256
En la hernia primaria existen discrepancias, dado que el coste hospitalario del pro-
do de baja laboral.
de la laparoscopia en el tratamiento de la
ciones no protsicas. La TEP plantea unas ex- cin de dos trocares en la lnea antes descripectativas interesantes en el tratamiento de
rentes a la va laparoscpica:
dio, el acceso al defecto herniario a travs de la TEP est especialmente indicada en las herun tejido no manipulado anteriormente faci-
lita la reparacin quirrgica y, en muchos ca- ducen con la diseccin producida al insuflar
sos, la anatoma est tan poco alterada que
contralateral y practicar una herniorrafia con- jidad en la diseccin del saco y parietalizatralateral, bien sea primaria o recidivada sin
variar el acceso.
Incidencias
mente activos.
ficas testiculares, que tras reparacin convencional que es econmicamente ms cara, con una
de la hernia recidivada se reportan en la ma-
lizaremos a continuacin:
257
Coste econmico
Es ms cara la HL? La mayora de estu-
Curva de aprendizaje
Cualquier procedimiento laparoscpico
experiencia en la va posterior.
Todo ello hace que algunos autores cuantifiquen en 50 reparaciones herniarias la curva
de aprendizaje de la TEP, que, en lneas generales, se traduce en un aumento del tiempo
sos hospitales holandeses en que compara una quirrgico, tasa de conversin y de recidiva.
tcnica laparoscpica (TEP) frente a otra abier-
laboral significativamente ms corta en el gru- atribuibles a errores tcnicos (prtesis pepo laparoscpico (14 das en vez de 21). El
Resultados actuales
Al analizar la literatura existente en el tratamiento de la hernia comprobamos un he-
zados. La hernioplastia laparoscpica tampoco nes inferior con la TEP, aunque tcnicamenescapa a este fenmeno y, mientras en la her- te es ms compleja y con una curva de
niorrafia convencional se describe un ndice
pos especializados.
je. Los resultados son espectaculares, con una aumenta la experiencia del cirujano, el corecidiva del 0,22% tras un seguimiento medio nocimiento de la anatoma preperitoneal y
de 3 aos. La fijacin inadecuada o el pequeo el tamao de la prtesis, siendo los resultatamao de la malla son la causa del 65% de
estas recurrencias.
Similares resultados son referidos por especialistas en TEP como McKernan y Benchetrit, con una tasa de recidiva inferior al
0,5%, mientras Ferzli, en 512 casos, refiere
Conclusiones y consejos
259
roscpico nuevo.
260
Captulo 23
El tratamiento de la hernia inguinal por laparoscopia.
La va transperitoneal (TAPP)
Enric Laporte Rosell
Merc Gell Garr
da vez ms general en ciruga gracias a la po- na, utilizando una placa de duramadre. Schultz
sibilidad de capturar la imagen del ocular
traumatismo quirrgico.
siva. Ya sea mediante el acceso directo, abor- wern Hospital de Minneapolis (Minnesota). Sus
daje preperitoneal, o bien por va trans-
ven minimizadas.
sota, en Minneapolis.
un agrafe de Mitchell con el fin de aproximar y Society of American Gastrointestinal Enlos bordes del anillo herniario. Popp en 1990
inform de una reparacin herniaria por la-
261
ferencia ineludibles antes de proceder a la incisin del peritoneo son: el ligamento umbilical homolateral, los vasos epigstricos desde
su insercin con los iliacos y el orificio in-
guinal profundo con los elementos que pasan a formar: a) en el hombre, el cordn
8
7
espermtico -los vasos espermticos y el conducto deferente-; b) en la mujer, el ligamento redondo. Medialmente se puede palpar la
en el espacio preperitoneal aplicado justo alrededor del defecto herniario, una vez everti-
do el saco y sin ningn tipo de fijacin. Despus tcnicas laparoscpicas ms eficaces en la rede observar un ndice de recidiva del 30%,
tiempo que pudo fijarlas gracias a la aparicin malla de refuerzo en situacin preperitoneal.
en el mercado del Endopath ILS de Ethicon- La aposicin de la malla se debe llevar a caEndosurgery (Johnson & Johnson).
Bases anatmicas
de la tcnica quirrgica
En el abordaje laparoscpico, resulta fundamental comenzar por identificar las estructuras de referencia situadas justo por delante
del peritoneo vistas por transparencia. Una
Indicaciones
durante toda la operacin. Estos puntos de re- por laparoscopia que describimos a conti-
puede hacer engorrosa su diseccin. Las con- de usar una prtesis sinttica, no adminissecuencias de la hipertensin abdominal que tramos antibiticos de manera sistemtica.
tiene lugar durante la intervencin por lapa-
10 mm.
12 mm.
5 mm.
Descripcin de la tcnica
o locorregional.
Otros casos pueden aadir dificultades
Figura 2
Puertas de entrada
de los trocares
con sus referencias anatmicas.
cuando se emplea la va abierta; pero no ocu- coloca una sonda vesical que se conecta a una
rre lo mismo con los que presentan una her-
tamiento de las hernias tipo I, e incluso el tipo tal, se baja la presin intraabdominal alrededor
II, segn la clasificacin de Nyhus. En tales ca- de los 7-8 mm de Hg, o de 4-5 mm, si se emsos, pensamos ms acertadamente reducir el
Preparacin preoperatoria
263
rren junto al anillo herniario por fuera del mismo, y evitar cualquier maniobra cuidado con
2
1
8
9
Figura 3
Seccin del peritoneo,
que descubre las estructuras:
1. Ligamento de Cooper.
2. Canal femoral.
3. Cordn espermtico.
4. Arco del transverso.
5. Vasos epigstricos.
6. Orificio inguinal interno.
7. Tracto iliopbico.
8. Vasos iliacos.
9. Conducto deferente.
Figura 4
Prtesis colocada sobre
la regin inguinocrural
posterior que cubre los tres
orificios herniarios
simultneamente.
co, se sigue la diseccin en sentido retrgrado guinal y fijndola con agrafes mediante un
despegndolo de los elementos del cordn,
peritoneo que sigue el borde superior del cue- te los vasos epigstricos y los elementos del
llo herniario, rodendolo.
En el caso de las hernias directas, el pri-
co la diseccin.
arriba, seccionando parcialmente el ligamento llas enteras (figura 4) para evitar riesgos de
264
Complicaciones
trata de una intervencin que requiere un aprendizaje por parte del cirujano, resulta algo ms
A parte de las complicaciones locales que cara y, aunque comporta un curso postopepueden suceder a cualquier herida quirrgi-
de las hernias es la recidiva, que pone de ma- como en el caso de otras intervenciones que
nifiesto la inutilidad del gesto quirrgico. Un
Figura 6a
Malla con escotadura
(fijada con grapas) que permite
el paso del cordn espermtico.
cpico comporta la posibilidad de formacin el traumatismo provocado por la va de acde bridas y de lesin del intestino. La verdad
les pretende:
lla preperitoneal.
Figura 6b
Modo de constituir la malla.
Tamaos medios
de 7x12 cm a 10x15 cm.
Comentario
El tratamiento de las hernias de la regin
inguinal no ha escapado a las influencias de la
laparoscopia y, si bien la prctica tradicional
Figura 5
Cierre del peritoneo con sutura continua,
monofilamento reabsorbible,
que impide el contacto de las asas con la malla.
Figura 7
Para evitar riesgos de recidiva
y proteger toda la regin,
se puede utilizar una gran malla,
que en el caso de hernias bilaterales
reproduce la tcnica de Stoppa.
265
espermtico, el riesgo de ocasionar una orquitis mentos es mucho ms fcil y precisa. Quiisqumica, y de lesionar la vejiga urinaria.
En la tabla I se hallan los resultados del
recidivadas. Ello viene a representar una ven- pacientes, permiten considerar la va endostaja adicional sobre todo, si consideramos
Complicaciones
266
Estancia hospitalaria
TAPP N=209
NYHUS N=183
Herida
11
46
Saco residual
Cordn
16
Neuralgia
Urinarias
Capitulo 24
La hernia crural
Alfredo Moreno Egea
Jos Luis Aguayo Albasini
Historia e importancia
1. Apuntes histricos
Para el tratamiento quirrgico de la hernia
1. Anatoma aplicada
utilizada por su gran sencillez, fcil aprendizaje ritoneales a travs de una debilidad de la
y buenos resultados, incluso realizndose de fascia transversalis en el anillo crural siguiendo
forma ambulatoria y con anestesia local.
2. Importancia actual
siguientes aspectos:
1. Representa cerca del 10% de toda la patologa anteroposterior de 10-14 mm y otro transverso
de 12-16 mm.
quirrgica de la pared abdominal.
267
un anillo elstico revestido por un anillo rgido. y teoras sin confirmar todava.
El primero es un crculo de fibras elsticas
cuyos lmites son: anterior y medial, el tracto
anterior, el inguinal; posterior, la rama superior en el canal femoral presionando sus estructuras
del pubis; y lateral, la vaina femoral. El lado
2. Causas yatrognicas:
Entre el 15 y el 45% de las hernias
La parte final del canal femoral se encuentra femorales son consideradas yatrognicas, es
a nivel del ligamento inguinal y termina de
el tracto iliopbico.
Canal femoral
su herniacin.
a. Lmites.
tracto iliopbico.
asociada.
femoral
b. Contenido.
Tejido conectivo areolar, la arteria femoral frecuencia de esta patologa en la edad adulta.
y, en su cara ventral, la rama femoral del
Rosenmueller.
268
2. Etiopatogenia aplicada.
Etiologa
vena femoral.
cerrado por las fibras reflejadas del ligamento HF multidiverticular de Heselbach: la que
iliopbico, que rodean la vena iliaca externa
exploracin fsica.
femoral se separa la vaina femoral de la porcin fuera del canal y son detectables clnicamente.
vertical del ligamento lacunar dando como
femoral.
Acceso femoral
269
(2) puede realizarse de forma rpida mediante diseccin inguinal. En la prctica, la reparacin
anestesia local, (3) se asocia a un mnimo
en el canal femoral.
aprendizaje).
Desventajas: (1) su ejecucin con suturas
puede crear una reparacin con tensin sobre Acceso preperitoneal (o posterior)
estructuras dbiles (fascia pectnea) y asociarse Ventajas:(1) permite una mejor y ms completa
Figura 1
Opciones tcnicas:
Operacin de Bassini
Operacin de Bassini-Kirshner
Acceso inguinal
Opciones tcnicas:
1. Tcnicas clsicas
2. Tcnicas protsicas
1. Tcnicas clsicas
Operacin de Moschowitz (sutura del tracto
270
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
271
1. Herniorrafias
Suponen la reconstruccin del anillo
femoral mediante una sutura entre su borde
20 + cm
2 cm
272
Figura 9
1. Malla.
2. Fijacin.
defecto femoral.
fascia pectnea.
2. Fijacin.
2.2. El borde medial se fija al ligamento lacunar. 2.1. Posterior: el disco se fija con tres puntos
2.3. El borde superior se fija al ligamento
al ligamento de Cooper.
inguinal.
lacunar.
inguinal.
Lateralmente, el disco debe cubrir la vena
femoral en unos 2-4 cm.
Despus de la fijacin del disco, el vstago
1. Malla:
de los cirujanos.
Acceso inguinal
273
Acceso preperitoneal
(de Cheatle-Henry)
Reconstruccin.
Incisin.
el tracto iliopbico.
snfisis pbica hasta el anillo inguinal interno. desde el borde medial (pubis) al borde lateral
Diseccin.
(1) Exposicin de la vaina anterior del
3. Fijacin:
3.1. El borde inferior se fija al ligamento
fascial.
3.2. El borde superior se fija a la pared
inguinal posterior.
3.3. Finalmente, el resto de la malla se
dobla y su extremo se sutura por debajo de
la herida abdominal.
anestesia local.
Cierre.
1. Malla:
El T2 se confecciona al suturar un T1 a
2. Fijacin:
posterior.
CO2 a una presin de 6-8 mm de mercurio. cubrir ampliamente la lnea media (pubis), el
2. Sobre el pubis se sita el segundo trocar espacio de Hesselbach completo y el espacio
(5 mm) y en el punto medio entre ambos, se
ligamento de Cooper.
Paso 2: Fijacin.
Fase 2: Diseccin.
Fase 5: Cierre.
El neumo se vaca bajo visin para
valorar la correcta situacin y extensin de
ligamento de Cooper, el tringulo de Hesselbach la malla. Se aproxima la piel con una sutura.
y el anillo femoral.
La diseccin lateral se inicia por detrs
Paso 1: Reduccin.
Indicaciones
(aconsejadas segun el autor)
275
Ciruga electiva
Diagnstico de seguridad: Hernioplastia
con tapn va femoral
Diagnstico dudoso (inguinal o
femoral?): Laparoscopia TEP
Hernia femoral bilateral u otra hernia
Ciruga de urgencias
son seromas o hematomas locales. En ocasiones hernia femoral, coloco siempre un tapn en
excepcionales se ha descrito la movilizacin
del tapn por una deficiente fijacin al canal, y despus lo cubro con un parche grande.
su migracin al espacio preperitoneal, la
aadida.
Capitulo 25
La hernia inguinal recurrente
Alfredo Moreno Egea
Introduccin. Importancia.
Etiopatogenia aplicada.
aadido para el cirujano como es la recurrencia en pacientes con reparaciones previas con malla, lo que plantea nuevos puntos
Etiopatogenia
Existen mltiples causas que pueden ex-
ocupa son:
tcnicas.
277
la inadecuada resistencia intrnseca de los te- fiestan muchos aos despus de la ciruga
jidos; (9) la plicatura sin seccin de la fascia
lacin del cordn e integridad o reseccin del jido colgeno en la fascia transversalis. Se
cremster; (11) las complicaciones posqui-
importancia de cada uno de ellos de forma in- son insuficientes todava para juzgar correcdividual, y no existen todava estudios que nos tamente y de forma definitiva las tcnicas quipuedan ayudar a conocer mejor el origen de
las recidivas herniarias. A pesar de ello, debemos resaltar la inadecuada ciruga inicial
para conseguir el objetivo de corregir la hernia inguinal como su causa fundamental.
Recurrencias tempranas
Muchos autores han demostrado que las
reparaciones con sutura en el espacio inguinal
implican el desplazamiento de una estructura
Cronologa en la presentacin
Estos datos nos obligan a pensar en la diferencia de factores que afectan a cada una
de las recurrencias que aparecen. Por ello, po- mordialmente a la fascia transversalis, puedemos clasificarlas en tempranas o tardas. Se de ser causa de la degeneracin normal del
consideran hernias recurrentes tempranas aque- envejecimiento o consecuencia de otras enllas que aparecen en los primeros dos aos de fermedades puntuales.
la ciruga inicial. La causa de tal recurrencia
debe de ser siempre consecuencia directa de
una mala tcnica quirrgica y habitualmente
278
pleados en la reparacin.
2. La causa final de la aparicin de las re- lo que nos puede desorientar y llevarnos a
cidivas es un defecto localizado en la fascia
pacio miopectneo.
sin en las suturas. Solo una diseccin cuida- para alcanzar estructuras ms profundas indosa puede garantizar una movilidad relativa
del arco muscular del transverso. Por ello, tan- portamiento reparador. La tcnica de
to la tcnica de Bassini como la de Shouldice Lichtenstein, tanto en tapn como en parche,
son casi imposibles de realizar sin implicar
prtesis no tiene ningn sentido realizar apro- una tasa de rerrecurrencia del 1.6% con un
ximaciones con suturas por debajo de la ma-
lla. Esta por s misma debe ser entendida como casos, el fallo inicial es directo y pbico, sienel factor fundamental de cada reparacin (no
dos fibrosos, isqumicos o daados previamente. Apuntes tcnicos: la incisin cutnea debe
5. Si siempre puede aparecer una altera-
Tratamiento quirrgico
de la hernia recurrente
Abordaje anterior
El abordaje de la recurrencia por el mis-
sin y aislar de dentro afuera la pared posterior del canal inguinal reparada anteriormente,
tcnicos evidentes. Habitualmente existe una oblicua externa, se liga y se extirpa a este nivel. Si es directa, se aisla completamente y
extensa fibrosis cicatricial y granulomas al-
279
ticos externos se dividen y ligan y la rama genital del nervio genitofemoral puede ser
seccionada o separada del campo.
(Figura 1)
Tcnica de Rives colocacin
de la malla, que hace la funcin
de la fascia transversalis.
Tamao medio de la malla 10x10cm
lis evitando toda debilidad parietal. Las tcnicas cia transversalis se resecan. (5) El orificio y
de refuerzo con prtesis gigante, como las
un 0.6% y un 2%. La realizacin de estas tc- completamente desde el anillo inguinal innicas es ms difcil que las anteriores y pre-
cutneo y la piel.
Incisin: se realiza usualmente la incisin de las hernias. La reparacin lgica debe ser
oblicua paralela al ligamento inguinal.
Menos frecuentemente se usa la incisin
suprainguinal transversa.
Diseccin: se realiza la clsica diseccin
completa de la regin inguinal descrita para
realizar la tcnica de Shouldice. (1) Inicial-
2. Fijacin.
cunferencialmente del canal y luego se separa do un faldn libre de 2 cm que cubre el espacio
280
obturador.
2.2. La prtesis se fija a los bordes medial y superior del defecto con puntos sueltos transfixivos a la cara profunda de los
Tcnica de R. Read
Es una tcnica que combina la reparacin de Rives (abordaje inguinal) y la de Stop-
(figura 3).
Reconstruccin.
1. Malla.
2.4. Una vez concluida la colocacin de la mente para permitir que una pequea solapa
malla se aade una reparacin de Bassini ce-
mayor, anteriormente.
(Figura 2)
Tcnica de Bendavid, con una mayor
superficie de malla consiguiendo
una nueva capa endofacial.
Tamao medio de la malla 10x15cm
2. Fijacin.
2.1. El pliegue creado se fija con 3 niTcnica de R. Bendavid
Representa una modificacin de la tcnica de Rives donde la malla no se secciona
Reconstruccin.
1. Malla.
pacio preperitoneal.
2. Fijacin.
2.2. Los bordes medial y superior se fijan con puntos sueltos transfixivos a travs
de los msculos recto y oblicuo interno-trans- Abordaje preperitoneal posterior: tcnica de
verso. Se dan dos hileras de puntos, una cer-
sis gigante
bordes de la malla.
2.3. El cordn espermtico es tuneli-
(Figura 3)
Tcnica de Read; vista preperitoneal
de la ingle. La prtesis se encuentra
entre los elementos del cordon
por detrs y los vasos
epigstricos por delante .
281
(Figura 4)
Tcnica de Nyhus, malla de polipropileno,
emplazada en su sitio a travs,
de una incisin transversa preperitoneal.
Reconstruccin.
1. Malla.
2. Fijacin.
cio preperitoneal.
hernia indirecta, el cordn debe ser incorporado a la malla con un punto lateral.
2.2. El borde superior se fija a la pared
inguinal posterior.
2.3. Finalmente, el resto de la malla se
cm. En ocasiones la recidiva dificulta este pa- dobla y su extremo se sutura por debajo de
so. Los sacos herniarios y lipomas son dise-
la herida abdominal.
terno. El defecto parietal no se cierra, aunque cal) como por su planteamiento terico. Se
la protrusin de fascia transversalis puede eli- basa en la creacin de una nueva capa enminarse suturndola a la pared abdominal.
can y se reducen las posibles hernias femorales so, la propia incisin, evitando las posibles
no advertidas. (6) Bsqueda meticulosa de
282
(Figura 6)
Tcnica de Wantz,
o reforzamiento protsico
gigante unilateral del saco
visceral, es el procedimiento
de Stoppa aplicado a una sola ingle.
La malla puede ser implantada
a travs de una incisin
abdominal transversal
en el cuadrante inferior
o tambin por una incisin
anterior en la ingle.
piel.
para fijar el borde superior de la malla al bor- de la malla desplegndose en lo posible: (1)
de inferior de la fascia umbilical de Richet.
(Figura 7a)
(Figura 7b)
3. Fijacin: No se utilizan suturas. La pre- una protrusin peritoneal detrs del tapn,
sin intraabdominal es suficiente para fijar la
al msculo iliopsoas y otro interno al rea del cisa de menor diseccin, (2) es muy efectiva
obturador. El cordn se pasa por una incisin
de 5-6 cm desde la lnea media de uno de los suelen ser de pequeo tamao y (3) se puelados al centro de la malla.
de realizar de forma ambulatoria bajo anestesia local (4) (figuras 7a, 7b, 7c y 7d).
Reconstruccin:
(Figura 7c)
anillo inguinal interno fibroso y piso posterior intacto, se utiliza una reparacin con malla en T2. Se confecciona al suturar un tapn
distancia entre la lnea media y la espina ilia- los mrgenes del defecto y sobre la base de
ca anterosuperior, menor 1 cm en el lado su-
2. Fijacin.
(Figura 7d)
283
1.3. Si existe un defecto femoral, se repara tambin con un tapn tipo T2.
Figura 8.
Preparacin del paciente con
una hernia inguinal recurrente
bilateral y con ciruga previa
por apendicectoma
cuando se consigue una experiencia adecuada (50 casos), son similares a los de cual-
hospitalario).
- Se utilizan suturas alrededor del defecto y, si es preciso, se fija tambin al ligamento Fase 1: Preparacin del paciente.
transverso.
- El extremo distal de la base se secciona pa- que el paciente orina antes de su traslado al
ra dejar paso al cordn y suturarlo lateralmente. quirfano. El paciente se coloca en decbi- La porcin superior de la malla libre se
recurrente: T2.
paroscopia (TEP)
284
Figura 10.
Creacin del espacio
preperitoneal con el trocar
baln de distensin
Fase 3: Diseccin.
Paso 1: Identificacin de estructuras. Se
identifica el pubis, el ligamento de Cooper,
los vasos epigstricos inferiores, el anillo in-
Paso 2: Diseccin medial, lateral e inferior. La diseccin medial debe liberar el ligamento de Cooper, el tringulo de Hesselbach Fase 5: Reconstruccin con prtesis gigante.
y el anillo femoral. La diseccin lateral se inicia por detrs de los vasos epigstricos y por
guinal interno y el cordn espermtico. Se va- hasta que no exista protrusin alguna de pelora inicialmente el tipo de hernia existente.
5
Figura 11.
Diseccin lateral del espacio preperitoneal
1.Arco muscular posterior.
2.Espina iliaca anterosuperior.
3.Fascia transversalis.
4.Tracto iliopbico.
5.Peritoneo.
1
encima del tracto iliopbico (para evitar rom- ca tridimensional autoexpandible (Parietex),
per el peritoneo), entrando en el espacio de
(figura 10 y 11).
a. Hernias Directas.
Figura 12.
Diseccin inferior.
Se muestra el msculo psoas iliaco
1.Tracto iliopbico.
2.Msculo iliaco.
3.Msculo psoas.
pseudosaco, se fija al pubis o al msculo rec- posterior extensin; (d) la gran superposicin
to para evitar la posibilidad de colecciones
en el saco.
exista una hernia directa evidente, siempre se cubre manteniendo una relativa movilidad; (e)
exploran los elementos del cordn para des-
b. Hernias Indirectas.
Paso 1: Seccin de la fascia preperitoneal. lla siempre debe cubrir horizontalmente desSe identifica, aisla y secciona la fascia preperitoneal de la lnea media (pubis) a la espina iliaca
que envuelve al cordn(figura 14).
Figura 13.
Localizacin de un seudosaco al reducir una hernia
directa
1.Seudosaco.
2.Ligamento de Cooper.
285
Paso 2: Fijacin. No es necesaria. Se apli- guiendo los elementos del cordn. Los decan dos helicosuturas al ligamento de Coo-
dea, abrindose paso entre la malla y la pared. La reparacin debe hacerse por va
preperitoneal abierta o laparoscpica.
Fase 6: Cierre.
Figura 14.
Reduccin de un saco directo
1.Msculo recto.
2.Hernia directa.
3.Ligamento de Cooper.
por va preperitoneal
cluir la intervencin por una inadecuada fijacin o porque un saco se propulsa fuera de
la misma, debido a su pequeo tamao o a
una fenestracin no protegida despus. La
reparacin puede plantearse por va intraabdominal abierta o mediante laparoscopia (esta es la nica indicacin donde el autor justifica
Figura 15.
Tratamiento de las hernias indirectas,
recidivadas
Seccin de la fascia preperitoneal
1.Vasos epigstricos inferiores
2.Arco muscular
3.Fascia preperitoneal
4.Peritoneo
5.Anillo inguinal interno
6.Vasos espermticos
7.Deferente
Indicaciones
(aconsejadas segn el autor)
janos generales:
ciones previas, incluso, apoyado en la ecografa). de la prtesis. La malla aconsejable en la regin inguinal siempre debe ser de polipropi-
Ciruga electiva
- Reparacin previa sin malla: (a) defecto pequeo, hernioplastia anterior y (b) de-
o laparoscopia TEP
Figura 16.
Tratamiento de las hernias
indirectas, recidivadas.
Separacin de los elementos
del cordn espermtico
1.Fascia preperitoneal.
2.Peritoneo.
3.Anillo inguinal interno.
4.Vasos espermticos.
5.Deferente.
Resultados
(inferior a 30 aos):
te en funcin del tipo y tiempo de seguimiento. Adems, cada centro e incluso cada
Ciruga de urgencias
una va de abordaje y una tcnica, lo que hace difcil comparar sus resultados con los de
otros centros o cirujanos que se han especializado en otra tcnica. De todo lo publi-
Morbilidad y resultados
Morbilidad
Las posibles complicaciones asociadas
a la reparacin de las hernias recurrentes son
4
Figura 17.
Tratamiento de las
hernias indirectas, recidivadas.
Diseccin completa del saco
peritoneal evitando protusiones.
1.Anillo inguinal interno.
2.Msculo psoas.
3.Cordn.
4.Peritoneo.
similares a las que pueden aparecer en el tra- currentes; (b) la va anterior se asocia a matamiento de las hernias primarias. Cuando se
rrentes puede oscilar entre un 0.8% y un 5%. cia a una mnima morbilidad y ofrece mejor
Tambin el riesgo de hematoma o seroma es
287
Figura 18.
Extensin correcta de la malla cubriendo
todos los espacios dbiles
1.Parietalizacin
adapta mejor a las nuevas formulas de ciruga mayor ambulatoria sin ingreso con una alta calidad para el paciente. La malla ms
adecuada es siempre la de polipropileno. En
la ciruga laparoscpica, recomiendo la malla tridimensional autoexpandible por su configuracin espacial. En las hernias multirrecidivadas, se debe consultar con una unidad de ciruga de pared abdominal y hernias
donde puedan darle al paciente una solucin
individualizada con gran experiencia; esta se-
Figura 19.
Fijacin dela malla al ligamento de Cooper
1. Msculo recto
2. Ligamento de Cooper
288
Captulo 26
La hernia complicada: incarceracin y estrangulacin
Joaqun Ortega Serrano
o crural no tratadas, se complica frecuentemente las hernias que aparecen en la edad adulta,
con la aparicin de un problema de espacio
consecuencia:
(estrangulacin herniaria).
289
Etiopatogenia
Dado que el origen de estas complicaciones de presin, hasta que esta supera la presin
se centra en un problema de espacio, los factores arterial. En ese momento, al fenmeno
que van a favorecer su aparicin, sern:
la necrosis visceral.
Diagnstico clnico
La hernia no complicada se hace sintomtica
de diferentes maneras e, incluso, puede no
las vsceras herniadas dentro del saco y aumenta al doble en los casos de hernia crural.
el contenido de la hernia que, posteriormente,
no puede efectuar el retorno en sentido
contrario, al no tener la misma presin retrgrada Fases clnicas de la hernia complicada
y no ampliarse el cuello herniario.
La hiperpresin intrasacular colapsa la
luz intestinal y se produce una obstruccin
cuadro tpico de leo obstructivo, condicionando que no se puede reducir sobre el habitual.
una dilatacin intestinal proximal y un edema
de asas. En el interior del saco, el edema de
290
inflamatorios
estrangulacin.
locales
como
edema,
Exploraciones complementarias
Las radiografas simples del abdomen
espontneo a nivel de la tumoracin herniaria sobre todo en las hernias del lado izquierdo.
que puede llegar a ser muy intenso; el dolor
veces compatible con la peritonitis, y el estado estas exploraciones solamente estn justificadas
general del paciente evoluciona rpidamente en el estudio diagnstico de una obstruccin,
hacia el shock. En general, cuando se ha
si son obesos, las hernias crurales de pequeo si hay necrosis intestinal, y pueden inducir a
tamao pueden pasar desapercibidas y muchas confusiones con la pancreatitis aguda.
veces se diagnostican errneamente de
obstruccin intestinal por cncer o adherencias.
Nunca se insistir bastante en la necesidad
de explorar las regiones inguinales en todo
paciente con clnica de obstruccin, sobre
todo en pacientes ancianos.
En algunos casos, como en la hernia de
Tratamiento
Objetivos del tratamiento:
En la hernia complicada, el tratamiento
ha de ir encaminado a:
vsceras estranguladas.
Tratar la hernia y prevenir su recidiva.
Tratamiento mdico
Debe procederse fundamentalmente a la
hidratacin del paciente, reponiendo lquidos
291
por va intravenosa, hasta alcanzar una diuresis masa, en la cual se reduce la hernia con el
de por lo menos 70-80 ml/hora, controlada
mediante sonda uretral. En los casos de pacientes presionando; o bien la hernia en W o hernia
con patologa previa cardiopulmonar, esta
intensiva, a ser posible con control de la presin en el interior de la cavidad peritoneal. Ambas
venosa central. Si hay vmitos, se coloca SNG. situaciones son muy raras y solo aparecen
Deben emplearse antibiticos preoperatorios descritas espordicamente en series muy
que ofrezcan proteccin ante grmenes aerobios largas. Algo que s es posible, aunque no
y anaerobios, inicialmente cefalosporinas de
de la luz intestinal, basta con las dosis profilcticas. peritoneales, siendo lo ideal realizar el
Las maniobras de taxis para la reduccin
del contenido herniario pueden ser tiles y,
Tratamiento Quirrgico
Cuando la hernia est incarcerada o
peritoneal.
292
largas series, tanto en lo que respecta al ndice contenido en el peritoneo y seguir adelante
de recidivas como a comodidad del paciente, con la herniorrafia.
y van afianzando progresivamente esta opcin.
Por ello, es deseable seguir utilizando
ser la mejor eleccin, ya que son vas conocidas o, ms sencillamente, la palpacin de los
por todos los cirujanos y esta patologa se
suele operar en el quirfano de urgencias. En
cualquier caso, aunque haya gangrena intestinal, el asa, hay que tener especial atencin con los
la reseccin y reconstruccin posterior tambin puntos correspondientes al rodete de presin
pueden hacerse por va inguinal y
probablemente esto sea mejor que aadir otra que puede tener zonas de necrosis de pequeo
va de acceso a la ya realizada. Sin embargo,
Cuando el asa intestinal herniada presenta que en ocasiones puede ampliarse a la base
signos de isquemia por congestin venosa o
por aporte arterial insuficiente, se debe hacer
lo siguiente:
de implantacin.
Si es el ciego el asa necrosada, lo indicado
es realizar una hemicolectoma derecha, que
extensin del rea isqumica y con un intestino una reseccin del segmento afectado y valorar
viable proximal y distal. Para ello, hay que incidir la posibilidad de lavado intraoperatorio y
sobre el anillo de constriccin hasta lograr la
seccin completa. En las hernias crurales, esta colostoma proximal, con cierre del mun distal
incisin se debe hacer en sentido medial, hacia o fstula mucosa, para una reconstruccin posterior.
el ligamento de Gimbernat, para evitar la
293
estas deben colocarse, bien por va inguinal, o laparotoma, o el drenaje percutneo de los
bien por va posterior preperitoneal, segn el abscesos mediante puncin guiada por TAC.
acceso utilizado. La polmica generada en su
Conclusiones
La incarceracin y la estrangulacin son
Postoperatorio
El postoperatorio de los pacientes debe ir
encaminado a prevenir las complicaciones, siendo cuadro local de dolor y tumoracin herniaria
su frecuencia de aparicin muy variable segn irreductible acompaado de un cuadro general
las series, encontrndose entre el 15 y el 50 % de obstruccin intestinal, que puede evolucionar
del total de las hernias estranguladas operadas: a peritonitis, si se produce la gangrena intestinal,
Las ms graves son las respiratorias, sobre y a shock hipovolmico o sptico. El tratamiento
todo en los pacientes con peor estado general debe ser quirrgico, siendo la tcnica de
294
Capitulo 27
Hernia en el lactante y en el nio
Benjamn Solsona Narbn
M Consuelo Sebastin Pastor
Introduccin
y un hidrocele intraabdominal.
Aspectos Histricos
todo ello, consideramos que es una patologa 1552 antes de Cristo con el tratamiento de
importante en nmero, de fcil diagnstico
que las estadsticas varan en funcin del lugar (proceso vaginalis). Ya en la poca moderna,
geogrfico, costumbres, hbitos sociales, etc.
295
incisin de la aponeurosis del oblicuo externo, influencia que podra tener el inicio de la
facilitando as una mejor exposicin del cordn bipedestacin, son factores importantes.
espermtico y la localizacin del anillo inguinal Sexo: En cuanto al sexo, hemos visto que es
interno, permitiendo la ligadura alta del saco
autor que recomienda dejar intacto el cordn del lugar geogrfico. As en Delhi de 392
durante la intervencin. Ya a principios del
siglo XX Turner, Mc Lenon y Rusell coincidieron de 11.272 casos solo el 7,5% fueron hembras,
en que la curacin de la hernia requera la
ligadura simple y alta del saco. Rusell, cirujano el 15%. En nuestra serie sobre 1500 casos un
peditrico australiano, nos llen de corolarios 25,4% fueron hembras.
como no existe hernia inguinal indirecta sin
la ciruga ambulatoria para la hernia peditrica de las estadsticas amplias consultadas que
en Edimburgo en 1938. En 1941 Ladd y Gross varan entre un 55 y 70% de hernias derechas,
en Boston ven necesario el tratamiento
bilaterales.
antecedentes familiares.
Organognesis
Incidencia
En los primeros estadios de la vida
La incidencia de la hernia en la infancia
oscila entre un 0,8% y un 4,4%, aumentando, las clulas germinales primordiales (gametos
si se trata de nios prematuros de menos de
296
36 semanas, a un 30%, y vuelve a incrementarse, saco vitelino emigran hacia las crestas gonadales
Factores mecnicos:
labioescrotal, lo cual va a servir de eje alrededor en la ltima fase del descenso testicular sera
del cual se modela el mesodermo que dar
trayecto todas las capas de la pared abdominal. que Wyndham comprobara que el guberA la par, en la 12 semana, hay una primera naculum incrementa su talla previamente al
fase del descenso testicular, que desde su posicin descenso, refuta dicha hiptesis.
lumbar pasa a las proximidades del OIE. Al
inicio del 7 mes, en una segunda fase, el testculo Presin Intraabdominal:El progresivo aumento
atraviesa el conducto inguinal ya formado,
llegando al fondo del escroto en la semana 32. ha sido propuesto como fuerza impulsora del
El fin biolgico y funcional del descenso
297
5
Figura 1
Descenso testicular.
5o mes, 6o mes, 7o mes y 8o mes.
5o mes
1. Gnada diferenciada
2. Peritoneo
3. Gubernaculum
4. Conducto peritoneovaginal
5. Rodete escrotal
administracin de dietilestilboestrol se ha
o directamente al feto, provocando una atrofia espinal sensible a los andrgenos que mediara
del aparato gubernacular y del proceso vaginal, impulsos a travs del nervio genitofemoral
con el consiguiente descenso testicular
incompleto o nulo.
hasta el gubernaculum.
Durante el descenso, las distintas capas
De todos los factores hormonales, los que que son empujadas van a formar parte
ms se han implicado, sobre la base de
numerosos estudios, han sido las gona-
-Piel
de gonadotropinas.
-Fascia transversalis
-Grasa preperitoneal
-Saco herniario.
298
6o mes
1. Pubis
a formar la tnica vaginal del teste y una zona transverso. Pero al tensar el oblicuo menor, se
proximal al orificio inguinal interno.
Patognesis
En el momento del nacimiento ya existe
una base constitucional congnita, pero sobre (OII) se desplazan hacia arriba y hacia fuera,
todo vamos a tener en un 80-90% de nios
7o
1.
2.
3.
mes
Deferente
Epiddimo
Prstata
una pelvis alta y estrecha y una insercin alta frecuente en el RN, el llanto como mecanismo
de los msculos abdominales. No valoramos
durante el primer ao no la tiene establecida. vas altas o bronquiales. Con esto, queremos
El aumento de la presin intraabdominal
conlleva una contraccin del msculo oblicuo ejercitando maniobras de Valsalva que servirn
mayor que, tensando la aponeurosis, disminuye para cerrar el CPV o para abrirlo.
el orificio inguinal externo, cerrndolo a la vez
que tira de la vaina del recto. A la par, se produce nacido, todo va girar alrededor del CPV, las
la contraccin de los msculos oblicuo menor caractersticas del conducto Inguinal y la
y transverso, lo que determina un desplazamiento presin abdominal. El CPV est presente,
2
3
5
del tendn conjunto hacia el ligamento inguinal, como ya hemos visto, en el 80-90% de los
excepto una pequea zona triangular con
8o mes
1. Deferente.
2.Ligamento pritoneovaginal.
3.Epiddimo.
4. Vaginal.
5. Gubernaculum.
299
la longitud del conducto, menor, ms posibilidad se reduce con facilidad de forma espontnea o
Figura 2.
Corte a nivel del tercio inferior
del cordn espermtico
en el que se evidencia el CPV
rodeando las estructuras del cordn,
quedando las mismas extraperitoneales.
1. Deferente.
2. Saco.
3. Vasos.
1c
m.
abdominal tender a colapsar las paredes del espontneo adquiriendo una postura de flexin
conducto peritoneovaginal.
Cuando existe una alteracin anatmica,
histolgica o bioqumica, podemos decir que (vmitos y estreimiento relativo). Esta situacin
existe una base o asiento gentico que propicia clnica nos obliga a una exploracin sucinta
la aparicin de hernias. As, la presencia de
m.
cierre parcial, podemos encontrar una hernia Antes de examinar la ingle del nio, es necesario
inguinal, un hidrocele funicular, un hidrocele examinar el escroto para localizar el testculo
testicular o bien una hernia inguinal
300
Figura 3.
Conducto inguinal en el lactante
1. Anillo interno
2. Anillo externo
3. Proceso vaginal
La hernia inguinal congnita puede aparecer bipedestacin que no evidencia signos que
justifiquen del todo la posibilidad de patologa sntomas cambiarn su orden, pero siempre
herniaria, remitimos al paciente a su domicilio. sern los que describimos. Aparece irritabilidad,
En el caso de que no se repita la aparicin
a.
normal, siendo todava una prueba diagnstica permite palpar el asa atrapada en el orificio
no demasiado extendida en nuestro medio.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Tambin se puede utilizar la Eco Doppler con de abdomen, podemos objetivar aire ectpico
el fin de realizar un diagnstico diferencial
vascular.
observamos una tumoracin inguinal o escrotal los sntomas, se debe intentar la reduccin
irreductible, dolorosa, con afectacin de la
Figura 4
Tipos de hernia inguinal e hidrocele.
CPV obliterado:
a. CPV parcialmente obliterado:
b. Hernia inguinal.
c. Quiste de cordn.
d. Hernia y quiste de cordn.
CPV abierto:
e. hernia inguinoescrotal.
f. hidrocele comunicante valvular superior.
g. hidrocele comunicante valvular inferior.
y, si no se trata hay una progresin inexorable o del asa, lo cual nos obligara a una
hacia la estrangulacin.
La hernia inguinal incarcerada es ms
301
Hernia Incarcerada
Torsin Testicular
Anormal situacin
Torsin Hidatide de
Morgagni
Punto azul
Hemiescroto Agudo
Piuria
Orquiepididimitis
No dolor
Dolor-Trauma
Hidrocele funicular
Hematoma de Cordn
Tabla I
debemos establecer la indicacin del tratamiento 17% del total de hernias incarceradas, siendo
quirrgico urgente, previa estabilizacin
hernias incarceradas en los nios. Es conveniente espermticas a nivel del anillo herniario.
intentar primero la reduccin manual, ya que
estrangulacin como toxemia, fiebre, taquicardia tamao del testculo a medida que transcurre
o coloracin azulada en la regin de la
302
sin demora dentro de la patologa del hidrocele, o menor intensidad. En la exploracin cuidadosa
aquel que va aumentando de tamao llegando y tras tranquilizar al nio, podemos apreciar
a estar a tensin, ya que ejerce una importante que el dolor es selectivo en el polo superior
compresin sobre los vasos deferenciales con del testculo, en la unin del teste con la
riesgo de la viabilidad del testculo.
La torsin testicular produce una
demostrado que las clulas de Leydig se daan porcentaje alto, el contenido de la capa vaginal
a partir de las 6 horas con lesiones irreversibles es purulento y abundante y se beneficia de
a partir de las 10 horas de isquemia.
definitiva.
sea incompleta, se realiza una detorsin. Casi de un ao de edad con sndrome de Ehlercon toda seguridad se llegar a la orquiectoma, Danlos con una gran hipoplasia muscular
si ha pasado ese tiempo.
La torsin de la hidtide de Morgagni de
cualquier apndice o resto embrionario del
testculo produce un dolor agudo con reaccin herniaria debajo del ligamento inguinal. En
inflamatoria e hidrocele reaccional en mayor
303
toda nuestra patologa herniaria. En las revisiones persistente que no desarrollar una hernia
de Fonkalsrud, 24 de 5452 hernias, y de Burke, inguinal clnicamente aparente. Esto sirvi
25 de 4567 hernias; con un total de 10019
dcada de los 50, cuando Rothenberg y Barnett siendo este ltimo un factor de riesgo para el
publican un estudio en el cual el 100% de los desarrollo de la hernia inguinal contralateral
nios menores de un ao con hernia inguinal metacrnica. Tambin se vio como ventaja,
unilateral clnica tenan realmente hernia
mayora de autores abogaba por la exploracin causa ansiedad en el paciente, en los padres
contralateral de forma rutinaria. Desde entonces, y en el cirujano, que adems tiene que afrontar
se han publicado numerosos estudios con
incidencias de hernias inguinales contralaterales
vaginal persistente. En otro 20% se cierra antes Parenzan, y Boch y Sobye han sugerido que
de los dos aos, quedando despus de los dos los nios menores de un ao con hernia
aos el 40% de nios todava con persistencia unilateral tienen de 2 a 4 veces ms riesgo
de proceso vaginal, el cual ya no se va a
obliterar nunca. La mitad de ellos desarrollar los mayores de un ao, por lo que ellos
304
alguna vez en sus vidas una hernia, quedando recomiendan la exploracin contralateral en
menores de 2 aos.
Tambin ha sido tema de numerosos
estudios ver la relacin existente entre el
Nios
1119
74,6 %
Total casos
1500
100 %
Nias
318
25,4 %
Derechas
810
54 %
Izquierdas
375
25 %
Bilaterales
315
21 %
Izdas. a dchas.*
24
6,6 %
derechas,
25
desarrollaron
Dchas a izdas.**
25
2,7 %
supone un 2,7%.
Actualmente, la mayora de autores solo
Tabla II
incarceracin y en prematuros.
de forma exacta con el examen clnico; tambin no invasivo y preciso, ya que las medidas del
se ha recurrido al sondaje transperitoneal
exploracin contralateral.
305
por los distintos autores y por distintas causas. en un centro hospitalario? (Despus de los
Siempre hemos sido muy cautos a la hora de
obliterado es muy vulnerable a ser recanalizado ciruga peditrica, una serie de trmites
con manipulacin mecnica, neumtica,
mediante sondaje, etc., justificando, por tanto, demora. En nuestro centro hospitalario y en
su cierre mediante sutura transfixiva, aunque
que presentan lquido peritoneal libre: ascitis, bioqumica habitual, colinesterasa y un estudio
dializados y portadores de shunts ventri-
comprobado la presencia de signos indirectos entorno, como las digestivas, las urinarias, y
claros en la ingle contralateral, aunque no se
Tratamiento
La hernia inguinal no requiere una actuacin comprobaron que: 1) La hernia inguinal era
quirrgica urgente, incluso, tras desincarcerarlas, muy frecuente en nios prematuros y RN muy
sino que es mejor una intervencin electiva
ofrece duda para practicar tratamiento quirrgico El 9% de ellos tenan obstrucciones intestinales.
al diagnstico, esa es la hernia inguinal.
El alto riesgo que presenta la misma hacia resto de los nios pueden ser intervenidos de
la incarceracin, tan frecuente en el nio como forma ambulatoria.
ya hemos visto, es el primer motivo para indicarla
motivo para intervenir sin demora. Por ltimo, aplicar la teora de la influencia de la
306
Calendario Quirrgico
Hernia inguinal indirecta
Al diagnstico
Hidrocele testicular
Hidrocele funicular
14 meses
Hidrocele a tensin
Al diagnstico
Hidrocele comunicante
Al diagnstico
Hernia directa
En funcin de la causa
Hernia crural
Al diagnstico
Tabla III
no la desarrolla hasta despus del ao, siendo mascarilla larngea o un tubo endotraqueal,
el primer ao la poca de mayor incidencia
yodada o clorhexidina).
Tcnica de Mitchell-Banks
Es de singular importancia la actitud del personal a la buena calidad de las estructuras que
sanitario que hace el traslado al quirfano y
emergencia.
307
interna que contiene las estructuras del cordn OIE, siguiendo la direccin de las fibras en
y el CPV (saco herniario).
Diseccin del saco herniario separndolo
de los elementos del cordn a nivel del cuello. tomndolo con una pinza de Adson.
No se deben tocar dichos elementos porque
provocaramos un microtraumatismo de
punto transfixivo con sutura reabsorbible con Una vez liberado el saco, este se abre y
Figura 5 .
Tcnica de Mitchell-Banks
a.Incisin
sutura reabsorbible de 4/0 con puntos invertidos. con sutura reabsorbible de 4/0 a nivel del OII.
Sutura intradrmica continua con material Colocamos el teste en el escroto en su posicin
irreabsorbible monofilamento de 4/0.
normal.
Tcnica de Mitchell-Banks
Tcnica de Ferguson
cortina de Keith.
por encima del OIE donde protruye el cordn. inguinales de mayor dimetro deformados
2. Seccin transversal del tejido celular
mismas.
Finalmente, dos cosas hay que tener muy
4. Separacin con dos separadores palpebrales claras: Uno, no tocar con las pinzas las
308
c. Localizacin
y diseccin del saco
La hernia por deslizamiento suele ser ms anestesia general con intubacin endotraqueal
frecuente en las nias en las cuales el porcentaje y colocacin de tres trocares; ubicando la
de hernia deslizada es del 15% de todas las
intervenidas. Los rganos deslizados con ms mm a 3-4 cm por debajo del ombligo a ambos
frecuencia en este grupo son los ovarios y las
posible contaminacin.
d. Aislamiento
del saco herniario.
de esta forma, ser posible pasar el contenido como el HGF (hepatocyte grow factor) y el
intestinal con una comprobacin de viabilidad FCS (fetal calf serum) a travs de las cuales
del asa previa. Cuando el asa no es viable,
casos, el paciente requerir profilaxis antibitica. del proceso vaginal. Parece ser que estas
309
sustancias promueven la fusin de un proceso actual son poco frecuentes, aunque su incidencia
vaginal persistente, por lo que podra haberse va a depender de la experiencia de los cirujanos
encontrado el futuro tratamiento mdico de
Hubiramos sido pioneros en la ciruga sin sutura monofilamento de 7/0 con ayuda de
ingreso, si los trmites burocrticos hospitalarios lentes de magnificacin. La puncin de la
nos lo hubieran permitido. Si hay un enfermo vena femoral suele resolverse con compresin
ideal para este tipo de ciruga, es el nio, ya
La ciruga sin ingreso ha demostrado unos Si esto no ocurre, hay que reintervenir para
ndices de seguridad, eficacia y resultados
iguales a la ciruga convencional. Reduce el
descenderlo al escroto.
Tambin se puede producir una atrofia
Complicaciones
310
Captulo 28
Hernias abdominales en dilisis peritoneal
Ricardo Baquero Valdelomar
Javier Alvario Herrero
Introduccin
se viene utilizando desde hace ms de 40 aos menos de 100 ml de lquido, con una presin
en el tratamiento de la insuficiencia renal, sea que oscila entre 0,5 y 2 cm de H2O, pero pueesta aguda o crnica. Sin embargo, bajo su
la poblacin bajo tratamiento sustitutivo de la de las mesentricas. Los vasos venosos drefuncin renal; si bien en los paises de Europa nan la vena porta. El peritoneo parietal y la
occidental supondra alrededor del 10% de
ceras abdominales (peritoneo visceral) y la cara m2), pero probablemente la superficie funinterna de la cavidad abdominal (peritoneo pa- cional es mucho menos extensa. El peritoneo
rietal). En algunas regiones, el peritoneo est
gunas visceras entre ellas (epiplones) o se co- su contribucin relativa a los intercambios
311
14
1
2
3
7
8
13
12
11
10
males eviscerados.
Prevencin
son la inguinal, umbilical e incisional. La apa- ocurrencia de una hernia incisional se minimiza
312
suficiente previo.
Catteres
La funcin del catter de DP es permitir el
flujo de lquido de la dilisis en ambos sentidos.
Los catteres utilizados en DP crnica
son tubos flexibles en los cuales podemos di-
Figura 2.
Catter de Tenckhoff
Figura 3.
Catter de TWH-II
Tipos de catteres
Existen en el mercado una gran variedad
Luz, 2,6mm
60 ventanas de 0,5mm.
Tcnicas de implantacin
Existen tres tcnicas de implantacin:
Tcnica percutnea
Tcnica quirrgica
Tcnica laparoscpica
313
Tcnica percutnea
Se realiza mediante el trocar desmontable de Tenchkoff. Se infunde en la cavidad
abdominal al menos 1 L de lquido, mediante
una brnula o aguja de puncin lumbar.
La zona elegida para entrar en la cavidad
est situada en la lnea alba 2 3 cm por debajo del ombligo. El procedimiento se lleva
Tcnica quirrgica
tesia general. Nosotros, inicialmente, utilizamos una incisin cutnea de 4 5 cm, se separa
4
Fig. 4
Corte sagital de la cavidad
abdominoplvica. Obsrvese
la zona distal del catter
en fondo de saco rectovesical.
1. Ombligo.
2. Fondo de saco rectovesical.
3. Recto.
4. Vejiga urinaria.
5. Snfisis del pubis.
unos 6 cm de longitud. Tras disecar el subcu- tira la gua metlica. Se realiza el tnel subtneo y la fascia anterior del recto, se separan cutneo y se sutura el plano cutneo-subcutneo.
las fibras musculares con una pinza roma y se
diseca la fascia porterior; llegados al peritoneo de implantacin desechable, cuya tcnica reparietal, se pellizca con dos pinzas de Kcher nunciamos a describir porque creemos que
y se practica una abertura de unos dos cm. Se no aporta ninguna ventaja.
realiza una revisin digital de la cavidad ab-
dominal con objeto de descartar la existencia infraestruuctura y en nuestra opinin ningude adherencias, confirmar la desocupacin del na ventaja sobre la tcnica quirrgica.
Fig 5.
Catetr de Tenckhoff.
Entrada por la linea alba.
fondo del saco rectovesical o rectovaginal y revisar el epipln mayor, pues su longitud "ex-
El inicio de la DP debe posponerse al menos ocho o diez das. En caso necesario, pue-
314
Fig 6
Catter TWW.
Entrada transrrectal
Diagnstico
cepcionales, pues la presencia de lquido hace difcil el compromiso vascular de las asas.
Nos referiremos por separado a los tres tipos
de hernias ms frecuentes:
Tratamiento
Hernia umbilical
Fig.7
Imagen obtenida por RMN
en la cual pueden
observarse ambos
trayectos inguinales.
quirrgica a travs del msculo recto. Se sue- saco con reparacin del plano aponeurtico
le manifestar inicialmente como una fuga l-
quida subcutnea que puede difundirse hasta tenta por motivos estticos conservar el ombliel hipogastrio a travs del espacio de Retzius, go y en caso preciso se realiza un neoombligo.
adquiriendo la piel del abdomen el tpico aspecto "en piel de naranja".
En la fuga-hernia incisional-pericatter realizamos nueva sutura del plano peritoneal. Excepcionalmente, (en presencia de una pared atrfica)
hemos reforzado con prtesis de polipropileno.
Hernia inguinal
Si la hernia existe o se ha detectado an-
Nuestra experiencia
315
1982-1992 1993-2000
Catter TK
103
Catter TWH-II
43
115
o dilisis en decbito con volumen reducido), sino solo aquellas que han precisado de
Total
146
122
un tratamiento quirrgico.
Catteres
Tabla 1
Obsrvese la diferencia
en el tipo de catter
implantado en ambos perodos.
Entre abril de 1982 y mayo de 2000 se han hernias detectadas antes de la colocacin del
incluido 201 pacientes (95 mujeres y 106 hom- catter y que lgicamente se reparan aprobres), en los cuales se han implantado 268 ca- vechando el acto quirrgico de la implantatteres peritoneales (110 Tenchkoff y 159 TWH-II). cin del mismo, de aquellas otras que surgen
Los catteres de TK se han implantado,
en la inmensa mayora de los casos, mediante y, por tanto, pueden ser atribuidas a ella:
Pacientes
Nmero
10
Hombres
17
10,5
16
27
13
Tabla 2.
Tipo de hernias, su relacin
con la dilisis y tiempos
de latencia (parntesis).
tteres se implantasen fundamentalmente por yor en varones (16%) que en hembras (10,5%).
va transcutnea:
Catteres de Tenchkoff
Catteres de TWH-II
103
43
- En el perodo 1993-2000 , los catteres utilizados han sido los TWH-II (salvo un
momento puntual en que se produjo una fal-
Catteres de Tenchkoff
Catteres de TWH-II
Tabla 3.
Distribucin por sexos.
115
Inguinal
Umbilical
Incisional
Total
Previas
En dilisis
Total
316
5
11 (12m)
16
3
12 (18m)
15
0
5 (5m)
5
8
28
36
Captulo 29
Hernia e infeccin
Segundo Gmez Iglesias
Segundo Gmez Abril
de la herida operatoria, que constituye el 70% locacin, disminucin del dolor y disminude las complicaciones spticas globales. El
es disminuir la incidencia de infecciones pos- de confusin a la hora de valorar la necesitoperatorias causantes de un alto ndice de
fracaso de la ciruga, por lo que su utilizacin tos pacientes, ya que la malla, al comportarse
se considera un tema de mximo inters. Por
feccin.
resultados contradictorios que se traducen en encontrar cifras del 15 al 18% en los estuun problema todava sin resolver.
La ciruga herniaria, sin ser una tcnica
de realizacin compleja, por su frecuencia,
317
de riesgo.
en la ciruga limpia.
la infeccin postoperatoria es un aspecto bas- descenso de la infeccin es la ciruga lapatante estudiado y, aunque hay opiniones di-
inguinocrural.
dad.
En la estrategia para evitar o reducir la in-
munitarias que dependen de diversos factores. medidas necesarias para disminuir la cantiUna prtesis deber tener, a nivel de las par-
favorable.
molculas de superficie y las clulas del tejido se reducir en lo posible para evitar zonas
vivo para integrarse en la pared de la prte-
sis, convirtindose esta interaccin en un fac- material extrao en la herida ser el mnimo,
tor crtico en la presentacin de la infeccin.
hieran en primer lugar, se establecer un fuer- llegado a la herida quirrgica, realizamos tote enlace con la colonizacin de la prtesis,
319
nativos. La administracin de dosis nica con- preperitoneal segn tecnicas descritas por
sigue los mismos objetivos que la mltiple,
Nyhus y Stoppa.
vencin se prolongue ms de dos horas o que cando de forma estricta las medidas de asepen el desarrollo de la misma se produzca un
320
ferencias significativas.
Captulo 30
Complicaciones de la cirugia de la hernia inguinal
Conrado Herrero Bernabeu
Introduccin
es bsico conseguir un menor coste y un rDesde que, a finales del siglo XIX, Bassini present su tcnica quirrgica para el tra- pido reinicio de la actividad laboral.
No hay duda de que la aparicin de los biotamiento de la hernia inguinal, ha habido
infinidad de corrientes que han tratado con
abierta, etc.) a la reparacin de la pared abdoA pesar de la gran frecuencia de intervenciones de este tipo efectuadas en todos los minal ha alcanzado grandes xitos, pero a pepases (actualmente en Estados Unidos se ope- sar de ello siguen existiendo unas complicaciones
ran aproximadamente sobre 500.000 pacien-
cia quirrgica, de forma que en algunas series esa morbilidad segn las diversas modalidallegaron a contabilizarse hasta un 39 % de re- des quirrgicas.
cidivas, lo cual es a todas luces inaceptable
hasta en la ciruga de alto riesgo.
Por todo ello, sensibilizado el mundo quirrgico este toma conciencia del problema
y, sobre todo, a finales de los aos ochenta
Complicaciones debidas
a la anestesia
321
tendida ltimamente, aunque, segn Urbach, rama de la aorta que pasa a travs del anillo
tiene la misma frecuencia de complicaciones inguinal profundo para alcanzar el cordn y
a nivel general que la anestesia general. A pe- es la fuente bsica de irrigacin testicular. Tamsar de su aceptacin, tiene unas tasas altas
licas. Adems se han descrito casos de hema- que sea lesionada, as como la circulacin cotomas medulares y clnica de paraplejia.
Anestesia general:Suele determinar com-
feccin urinaria.
atrofia o necrosis testicular, ya que, si se preserva la circulacin colateral y se evita la extraccin del testculo, probablemente se evite.
La aplicacin de los modernos biomate-
Complicaciones
debidas a la ciruga
1.- Peroperatorias
2.- Postoperatorias
Peroperatorias:
a. Lesiones vasculares: Aunque la hemo-
tales como:
322
quiectoma siatemtica, ya que solo en la ter- seccionarlos y ligarlos para evitar el dolor
cera parte de estos pacientes tiene lugar esta
situacin.
c. Lesin del conducto deferente:Es ms
frecuente en las intervenciones de hernias re- pontneamente sin secuelas. Las causas ms
currentes por va anterior. Cuando tiene lu-
gar una seccin de esta estructura anatmica, miento y el neuroma. El englobamiento puehay que repararla mediante suturas muy fi-
repermeabilidad).
cin del mismo por fibrosis. Tambin despus presentar desde una semana despus de la
de la intervencin, el conducto puede for-
hernioplastia inguinal, casi todos los pacientes como abolicin del reflejo cremastrico.
presentan cierto entumecimiento y pareste-
otro abordaje).
4,6 %
323
la cavidad peritoneal.
puncin percutnea.
de trcares, etc.
racin inguinal por hernia. Su cuadro clnico se caracteriza por aumento de volumen,
prdida de la elasticidad, aumento de la sen-
Postoperatorias
324
dn espermtico.
co. Tampoco debe ser movilizado el testculo, estos se mantengan apartados lo que hace que
ya que con esa maniobra pueden traumati-
tirar la prtesis.
esta complicacin es utilizar la va preperitoneal tasa de infeccin entre los que recibieron anlaparoscpica.
Infeccin de la herida: Como toda heri-
b. Generales:
mente (Olson).
herniorrafias protsicas, no hay que olvidar el frecuencia en pacientes aosos y con proriesgo de infeccin que oscila, segn autores, blemas de obstruccin prosttica. En los jentre un 0 a 0,6 %. Estas infecciones pueden
325
heparinizacin para evitar estos riesgos. Mard- Este altsimo ndice de recurrencias se debe
sen en 1960 encuentra de un 0,5 a 1% de
demasiado apretadas.
tasas de mortalidad.
Complicaciones respiratorias.Estn ms
expuestos los pacientes de edades avanzadas
Pero parece ser que el factor ms importante para evitar las recurrencias es la ausencia de tensin. Tambin hay unos factores
y los insuficientes respiratorios crnicos. Tam- determinantes como son la experiencia del cibin en casos de grandes masas herniarias, tras rujano, el conocimiento de la anatoma y evireintroduccin de las mismas en cavidad ab-
nes postoperatorias son desconocidas por va ser la base de la buena ciruga, empleando
inguinal, pero algn caso se ha descrito por
casos de hernias estranguladas que se reintro- para valorar las recurrencias y las complicaducen sin suficiente viabilidad, perforndose
dentro de la cavidad o tambin por dehiscen- nores que en la va abierta, pero algunas
cias de sutura tras resecciones intestinales.
Recurrencias
326
Captulo 31
Hernia y ciruga ambulatoria
Cristbal Zaragoz Fernndez
Violeta Gisbert Ninet
Introduccin
ral, regional o local con sedacin que requieren cuidados postoperatorios poco intensivos
ciaremos:
de la calidad asistencial.
tiempo de convalecencia hospitalaria, vuelven Mayor Ambulatoria (UCMA) ha sido altaa su domicilio despus de acudir a un centro
327
cuitos propios.
rrgico convencional.
cuencia se intervienen en las UCMA es la pa- manecen hasta ser llamados para la intertologa herniaria inguinocrural. Esta entidad
pital General Universitario de Valencia estructur estn centralizados los sistemas de megafo-
328
centro hospitalario.
Caractersticas de la ciruga a practicar:
te es nica, con el fin de poder ser controlada Realizamos intervenciones que no precisan
por un solo DUE, ejerce una doble funcin:
multneamente.
2. Seleccin de pacientes
La seleccin de pacientes la realizamos
dependiendo de las:
Caractersticas del paciente: Incluimos aque-
Fstulas arteriovenosas para hemodilisis, esclerosis de varices, implantacin de catteres venosos y reservorios.
Oftalmologa: Cataratas, glaucoma, estrabis-
llos pacientes que aceptan voluntariamente el mo, afecciones palpebrales y del aparato lacrimal.
acto ambulatorio, son capaces de entender las
Otorrinolaringologa: Adenoidectoma,
329
gliones, quistes sinoviales de la mano, exresis ral. A continuacin el paciente pasa a la sade neuromas, artroscpias y extraccin de
material de osteosntesis.
Las especialidades de ginecologa, uro-
do incluidas progresivamente.
5. Protocolo de alta
Todos los pacientes son dados de alta a
do existe:
- Orientacin temporoespacial.
seas o vmitos.
-Miccin espontnea.
-Deambulacin fcil.
El da de la intervencin, el paciente es
en la sala de espera donde se le avisa por me- nezca acompandolo durante 24-48 horas.
gafona para pasar junto a un familiar al ves-
- Domicilio
- Fecha de ingreso
- Diagnstico
- Procedimiento quirrgico
- Telfono
En una bolsa debidamente detallada se les su- y menor ambulatoria, rotatorios, etc. y cuyo
ministra la medicacin (analgsicos, antinflama- objetivo final consiste, fundamentalmente,
torios, antibiticos, etc) prescrita para 48 horas.
proporcionar la informacin que precisen los siones se hacen mediante llamada telefnica.
pacientes para seguir con sus autocuidados.
Esta llamada es realizada por un miembro
7. Recursos humanos
lidad quirrgica.
do de forma conjunta por los especialistas de cios correspondientes y dependen funciola UCMA y los de Asistencia Primaria, con-
nados quirfanos.
8. Jornada laboral
Nuestra UCMA desarrolla su actividad laboral de lunes a viernes permaneciendo cerrada sbados, domingos y festivos, as como
331
dados de los pacientes intervenidos a ltima ho- y un acto asistencial ms personalizado al ser
ra, dar las altas correspondientes, pasar las po- el mismo cirujano que lo incluye en el proliclnicas de preanestesia y ciruga y atender las grama, quien le opera, le da el alta, le hace el
posibles emergencias hasta la hora sealada.
madas a los pacientes intervenidos y coordinar dad novedosa dentro de la rutina de funcionala asistencia de las posibles complicaciones.
Resultados
del 0, 82%, de reingresos del 0, 36% y de can- no permanecer ingresados en el hospital pacelaciones quirrgicas del 3, 47 %, en su ma- ra ser intervenidos quirrgicamente, siempre
yora por causas ajenas a la Unidad. Nuestra
rrgico, nula. El porcentaje de recidivas tras el complicaciones en los pacientes ambulatotratamiento quirrgico de la patologa hernia- rios o de corta estancia que en los hospitaliria inguinocrural est por debajo del 2%, con
seguimientos todava inferiores a los dos aos.
Conclusiones
ciente menos tiempo en el centro hospitalario, estimular la deteriorada, por diversos y ml-
332
Captulo 32
Coste y beneficio del proceso herniario
Dalila Patrizia Greco
Introduccin
llos que enfocan su filosofa en el non-profit (que tienden a confiar la mayor parte de
do de los sistemas organizativos, de las tipologas gramas destinados a un reajuste organizatide financiacin (remuneracin diaria) y de
credibilidad sea del sistema sanitario, en cuan- los de organizacin, han puesto en crisis un
to tal, sea de la profesin mdica.
Las motivaciones sociales y culturales que
como:
333
momento obsoleto de las tecnologas. De he- una sntesis que llega a ser el punto de particho, la vida tecnolgica de una mquina o
sed Medicine).
sarrollo sanitario.
nitarios en discusin.
se puede colaborar. Los datos obtenidos a tra- eficiencia como la capacidad de conseguir
vs de instrumentos de informacin, deno-
Especificidad
Esencialidad
Capacidad
Discrimonatoria capacidad de desacreditar, separar los fenmenos distintos
Sensibilidad
334
cesibilidad. Algunos de estos atributos son es- vencin, servicio, programa es realmente dispecficos de la estructura, otros, de los procesos, ponible para todos aquellos que lo necesitan?
otros, de los xitos resultantes.
La evaluacin econmica puede ser conducida a travs de mltiples modelos, teniendo como objetivo el anlisis comparativo
Tareas e instrumentos
del mdico dirigente
de acciones alternativas.
Las tcnicas de mayor uso son:
Anlisis de minimizacin de los costes.
presupuesto. Llega a ser, entonces, fundamental comprender los instrumentos de anlisis tiles para gestionar el problema de la relacin
efficacy
Las evaluaciones que el mdico-dirigente efectuar en el curso de la propia actividad deben conducir a partir de los anlisis
tanto del nivel de calidad como del nivel econmico, conjugando ambos aspectos.
effectiviness
eficiencia
availability
lineas de direccin
335
Rgimen de estancia
- Los problemas de equidad y justicia dis- cuyo motor principal es la atencin a los costributiva no interfieren con los problemas de tes. Los regmenes de estancia y los modelos
eficiencia, dado que los primeros son de per-
econmica-administrativa.
336
Reparto porcentual
de los diferentes gastos,
comparativa entre el rgimen
ordinario y el rgimen breve.
Nace la necesidad de introducir una medicina no basada en la experiencia del individuo, sino en la evidencia cientfica actual
EBM (Evidence Based Medicine), que permita la confrontacin entre las experiencias
de los individuos y las tendencias cientficas
en la fase de las selecciones.
La optimizacin del uso de los recursos
es el blanco de actividades dirigidas a mejorar la eficacia y calidad de la intervencin
sanitaria mediante la utilizacin de las buenas prcticas clnicas y de actividades dirigidas a mejorar el nivel de eficacia de la
organizacin mediante la utilizacin de buenas prcticas gestionables.
Reparto porcentual
de los diferentes gastos
en rgimen ordinario.
problemas relacionados
con la actividad sexual.
esterilidad.
Conclusiones
- infecciones de orina
- infecciones de pulmn
- complicaciones generales:
tromboembolismos
- mortalidad
la actividad.
- fsica
- social
- laboral
- deportiva
- sexual
blica de relacin) del procedimiento quirrgico des a las cuales nos referimos en el punto 6.
ejecutado.
5. Consumo de frmacos en el periodo postPara volver al ejemplo hernioplstico como resultado final tendremos:
1. Procedimientos dependientes
operatorio.
6. Nmero de extras en la estructura.
reincidentes.
neuralgias.
rio de opinin).
337
programa.
338
Captulo 33
La ciruga de la hernia en la formacin del residente
Ramn Trullenque Peris
Ramn Trullenque Juan
lo esperado.
sos el 10%. Esta situacin paradjica nos hace para evitar complicaciones durante el posplantearnos una serie de interrogantes res-
4. Valor de la herniorrafia para la formacin del cirujano general. Los hechos anteriores no se dan exclusivamente en las
puesto que podemos encontrar pequeas her- dad, pero que presenta todas estas
nias en pacientes jvenes y delgados, en los
ra el cirujano en formacin.
339
men, la fascia transversalis y el canal inguinal. si todos estn bien, pero cuanto ms prolongado es el seguimiento ms deficientes son
Hoy en da persiste an, entre cirujanos y
anatmicos, una falta de acuerdo respecto a
los resultados.
resultados.
Se han producido variaciones tcdo cirujano en formacin, donde termina di- nicas importantes en los ltimos aos?
que debera ser de obligada lectura para to-
comprender con exactitud la anatoma de las ni con o sin la modificacin de Mc Vay, por
lo que el cirujano en formacin se limitaba
estructuras de esta zona.
2. Conocimiento de la fisiopatologa. Los fac- a aprender estas tcnicas. Sin embargo, dutores que intervienen en la produccin de una rante los ltimos aos se han producido gran
hernia pueden ser muy variados e influir en nmero de innovaciones con distinta base y
distinta medida segn los casos: anomalas
cin, ejercicio fsico, aumentos de presin in- la gran innovacin ha venido del concepto de
herniorrafia sin tensin, objetivo que se pretentraabdominal, factores yatrgenos, etc. En
cada paciente, el cirujano en formacin deber aprender a evaluar las posibles causas y
y mejor refuerzo.
teriores.
de riesgos mayores.
Todo ello ha cambiado el panorama de
Qu se puede hacer
para mejorarla?
La experiencia tcnica
de los residentes es suficiente?
Evidentemente la solucin pasa por adaptar la formacin del residente a esta nueva
vez mas especializados, en los que no se operen hernias. Tanto unos como otros son ne-
341
tacin de programas de formacin con un di- portante), sino saber aplicar unos criterios de
rector de programa, que sera un cirujano que inclusin adecuados al ambiente en que se
hubiese demostrado su inters por la docen-
depende del inters de los mdicos responsa- que tiene por meta el beneficio de los pables de la misma, puesto que lo importante no cientes tiene el suficiente atractivo para coles solo la cantidad de intervenciones que rea- mar las aspiraciones de un cirujano.
liza un residente, sino la intencionalidad do-
tutores en que obtenga la mejor formacin po- la formacin del cirujano. La formacin tronsible y, en definitiva, el que cumplan su com- cal en ciruga es imprescindible para cualpromiso de formar cirujanos competentes.
como viendo y explorando enfermos para ad- co, y la ciruga de la hernia rene como ninquirir un criterio clnico, as como ayudan-
aprendizaje.
ms recibes de ellos.
Captulo 34
El consentimiento informado
de la Asociacin Espaola de Cirujanos
Declaro:
Que el/la Doctor/a D./Da.: __________________________________________________ me ha explicado que es conveniente proceder,
en mi situacin, al tratamiento quirrgico para el tratamiento quirrgico de la hernia.
1. Mediante este procedimiento se pretende reparar el defecto de la pared abdominal evitando el aumento de la hernia, las molestias
que ella le produce y la estrangulacin de la misma que obligara a una ciruga urgente. La realizacin del procedimiento puede ser
filmada con fines cientficos o didcticos.
2. El mdico me ha advertido que el procedimiento requiere la administracin de anestesia y que es posible que durante o despus
de la intervencin sea necesaria la utilizacin de sangre y/o hemoderivados, de cuyos riesgos me informarn los servicios de anestesia
y de hematologa.
343
3. Se me va a reparar la hernia que es un defecto de la pared abdominal, por donde en algunos casos se desliza alguna vscera u rgano.
La operacin consiste en recolocar el contenido de la hernia y reparar el defecto. El mdico me ha advertido que, a veces, para una
reparacin segura hay que colocar un material protsico.Tambin s que cabe la posibilidad que durante la ciruga haya que realizar
modificaciones del procedimiento por los hallazgos intraoperatorios para proporcionarme el tratamiento ms adecuado.
4. Comprendo que a pesar de la adecuada eleccin de la tcnica y de su correcta realizacin pueden presentarse efectos indeseables,
tanto los comunes derivados de toda intervencin y que pueden afectar a todos los rganos y sistemas, como otros especficos del
procedimiento; poco graves y frecuentes: Infeccin o sangrado de la herida quirrgica. Flebitis. Retencin aguda de orina. Hematoma.
Dolor prolongado en la zona de la operacin, o poco frecuentes y graves: Dolor postoperatorio prolongado por afectacin nerviosa.
Rechazo de la malla. En hernias inguinales: inflamacin y atrofia testicular. Reproduccin de la hernia. Lesin vascular. El mdico me
ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento mdico (medicamentos, sueros, etc.) pero pueden
llegar a requerir una reintervencin, generalmente de urgencia, incluyendo un riesgo mnimo de mortalidad.
5. El mdico me ha indicado que para la realizacin de sta tcnica puede ser necesaria una preparacin previa, en ocasiones con
peculiaridades como . (aunque puede ser posible su realizacin sin una
preparacin completa).Tambin me ha indicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la
coagulacin, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prtesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra
circunstancia.Por mi situacin vital actual (diabetes, obesidad, hipertensin, anemia, edad avanzada... ), puede aumentar la frecuencia
o la gravedad de riesgos o complicaciones como
6. El mdico me ha explicado que en mi caso no existe ningn otro mtodo para realizar el tratamiento quirrgico de la hernia, aunque
sera posible usar un braguero o faja de por vida, pero no es seguro que con ello se eviten las complicaciones. He comprendido las
explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar
todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin
necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con
la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento. Y en tales condiciones
Consiento
que se me realice un tratamiento quirrgico para el tratamiento quirrgico de la hernia. En,
________________________________________
(Lugar y fecha)
344
Revocacin
D./Da.: _______________________________________________________________________________ de ____________ aos de edad,
(Nombre y dos apellidos del paciente)
Revoco
el consentimiento prestado en fecha ______________, y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado.
En _______________________________________________
(Lugar y fecha)
345
Declaro:
Que el/la Doctor/a D./Da.: __________________________________________________ me ha explicado que es conveniente proceder,
en mi situacin, a tratamiento mediante abordaje por va laparoscpica.
1. Mediante este procedimiento se pretende evitar una incisin mayor. El dolor postoperatorio es ms leve y la recuperacin ms
rpida. Al realizarse incisiones ms pequeas se disminuye el riesgo de hernias postoperatorias. La realizacin del procedimiento
puede ser filmada con fines cientficos o didcticos.
2. El mdico me ha advertido que el procedimiento requiere la administracin de anestesia y que es posible que durante o despus
de la intervencin sea necesaria la utilizacin de sangre y/o hemoderivados, de cuyos riesgos me informarn los servicios de anestesia
y de hematologa.
3. La tcnica consiste en el abordaje de los rganos mediante la introduccin de trcares creando un espacio tras la introduccin de
aire. La intervencin quirrgica se realizar con instrumental especial. Esto evita las aperturas habituales, aunque se realizan pequeas
incisiones a travs de las cuales se introducen los instrumentos. La tcnica quirrgica no difiere de la habitual. Entiendo que en estos
casos en que tcnicamente o por hallazgos intraoperatorios no sea posible concluir la ciruga por esta va se proceder a realizar la
incisin habitual.
4. Comprendo que a pesar de la adecuada eleccin de la tcnica y de su correcta realizacin pueden presentarse efectos indeseables,
tanto los comunes derivados de toda intervencin y que pueden afectar a todos los rganos y sistemas, como otros especficos del
procedimiento; poco graves y frecuentes: Extensin del gas al tejido subcutneo y otras zonas. Infeccin o sangrado de la heridas
quirrgicas. Dolores referidos, habitualmente al hombro. Dolor prolongado en la zona de la operacin, o poco frecuentes y graves:
Lesin de vasos sanguneos o de vsceras al introducir los trcares. Embolia gaseosa, neumotrax, trombosis en extremidades
inferiores. El mdico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento mdico (medicamentos,
sueros, etc.) pero pueden llegar a requerir una reintervencin, generalmente de urgencia, incluyendo un riesgo mnimo de mortalidad.
346
5. El mdico me ha indicado que para la realizacin de sta tcnica puede ser necesaria una preparacin previa, en ocasiones con
peculiaridades como (aunque puede ser posible su realizacin sin una preparacin completa). Tambin me ha indicado la necesidad
de advertir de mis posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulacin, enfermedades cardiopulmonares, existencia de
prtesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia. Por mi situacin vital actual (diabetes, obesidad,
hipertensin, anemia, edad avanzada... ), puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos o complicaciones como
6. El mdico me ha explicado que la alternativa al tratamiento es el abordaje mediante la incisin habitual. En mi caso, la mejor
opcin es la laparascopia.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me
ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el consentimiento que
ahora presto.
Por ello manifiesto que estoy satisfecho con la informacin recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento. Y en
tales condiciones.
Consiento
que se me realice tratamiento mediante abordaje por va laparoscpica. En, ________________________________________
(Lugar y fecha)
347
Revocacin
D./Da.: _______________________________________________________________________________ de ____________ aos de edad,
(Nombre y dos apellidos del paciente)
Revoco
el consentimiento prestado en fecha ______________, y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado.
En _______________________________________________
(Lugar y fecha)
348
Bibliografa
Captulo 1
Aproximacin histrica al conocimiento
de la hernia. Los mdicos que la describieron
y trataron.
Algunas ilustraciones que aparecen en este libro se han
extrado de trabajos citados en esta bibliografa.
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Captulo 2
Importancia de la Hernia en nuestra
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Captulo 3
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Captulo 4
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Dal protocollo alla tariffa: un percorso per affrontare e
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363
ndice alfabtico
de autores
Jos Ricart Santacruz. Jefe Clnico del Servicio de Anestesia. Hospital General Universitario. Unidad de Anestesia. Clnica Quirn. Valencia.
Jos M Aragn Caro. Mdico Adjunto del Servicio Ciruga General y Digestiva I, Hospital Universitario La Fe. Unidad de Ciruga. Hospital
Catlico La Salud, Valencia.
Juan Antonio Flich Carbonell. Mdico Adjunto Servicio Ciruga General y Digestivo, Hospital Universitario Dr. Peset Aleixandre, Valencia.
Juan Soliveres Ripoll. Mdico Adjunto del Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia
Linda Damore. Profesor Asociado de Ciruga General. Universit degli studi di Roma La Sapienza. Departamento de Chiruga Generale.
Luis Mart-Bonmat. Jefe Clnico Servicio de Radiologa del Hospital Universitario Doctor Peset. Servicio de Resonancia Magntica de la
Clnica Quirn de Valencia.
Manlio Carboni. Director. Universit degli studi di Roma La Sapienza. Departamento de Chiruga Generale.
Manuel de Juan Burgueo.Profesor Asociado de Ciruga Universidad de Valencia. Mdico Adjunto Unidad de Ciruga y Transplante Heptico,
Hospital Universitario La Fe. Valencia Quirrgica, Unidad de Ciruga Digestiva, Clnica Quirn.
Manuel Hidalgo Pascual. Profesor Titular de Ciruga de la Universidad Complutense de Madrid. Jefe de Seccin del Servicio de Ciruga
General, Aparato Digestivo y Transplante de Organos abdominales del Hospital 12 de Octubre, Madrid.Coordinador de la Seccin dePared
Abdominal de la Asociacin Espaola de Cirujanos.
Manuel Limones Esteban. Jefe del Servicio de Ciruga. Hospital Central de la Cruz Roja. Madrid.
Mara Consuelo Sebastin Pastor. Mdico Residente del Servicio de Ciruga General Digestiva I, Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Mara Jos Garca Coret. Mdico Adjunto de Ciruga General. Hospital General Universitario Marina Alta, Denia. Alicante.
Merc Gell Garr. Mdico Adjunto. Hospital de Sabadell. Corporacin Parc Taul.
Paolo Negro. Profesor Asociado de Ciruga General. Universit degli studi di Roma La Sapienza. Departamento de Chiruga Generale.
Ramn Trullenque Juan. Mdico Residente. Servicio de Ciruga General. Hospital Doctor Peset de Valencia.
Ramn Trullenque Peris. Profesor Titular de Ciruga Universidad de Valencia. Jefe del Servicio de Ciruga General y Digestiva, Hospital General Universitario.
Ricardo Baquero Valdelomar. Jefe Clnico. Servicio de Ciruga General y Digestiva I, Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Segundo Gmez Iglesias. Mdico Adjunto del Servicio de Ciruga General y Digestiva I, Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Segundo Gmez Abril. Mdico Residente del Servicio de Ciruga. Hospital Doctor Peset de Valencia.
Violeta Gisbert Ninet. Alumna Interna de Ciruga UCMA, Hospital General Universitario de Valencia.
368
ndice alfabtico
de nombres propios
y materias
bragueros-vendajes 22
Broca, P. 19
Bull 59
bupivacana 180
calibrado de la suturas 169
Calvo, J. 28; 34
cambios demogrficos 107
Camper, P. 44
canal femoral 268
caractersticas de las agujas quirrgicas 172
caractersticas fsicas de las suturas 173
catteres 313; 316
catgut 175
Celso 21
cinta iliopubiana de Thompson 117
cintilla de Thomson 203
ciruga ambulatoria 327
ciruga de Corta Estancia 327
ciruga de la Ilustracin 37
ciruga de urgencias 287
ciruga del Barroco 36
ciruga del Renacimiento 29
ciruga hipocrtica 20
ciruga laparoscpica 68
ciruga prehelnica 19
ciruga sin ingreso 310
cirujanos anatomistas 27
cirujanos anatomistas de la era preanestsica y prelisteriana 37
cirujanos barberos 24
cirujanos renacentistas 28
clasificacin de Campanelli 145
clasificacin de la hernia femoral 269
clasificacin de las hernias de Aachen 144
clasificacin de las hernias de Bendavid 143
clasificacin de las hernias de Corbellini 139
clasificacin de las hernias de Gilbert 141
clasificacin de las hernias de Gilbert con ampliacin 142
clasificacin de las hernias de Mc Vay 140
clasificacin de las hernias de Stoppa 144
clasificacin de las hernias recidivadas de Campanelli 145
clasificacin de las hernias segn el contenido del saco 136
clasificacin de las hernias segn la forma de presentacin
clnica 136
clasificacin de las hernias de Nhyus 141
clasificacin de los anestsicos locales 179
Cloquet, H. 49; 50
colgeno 130
colegios de ciruga 38
complicaciones debidas a la ciruga 322
complicaciones de la ciruga de la hernia inguinal 321
complicaciones de la hernioplastia sin tensin 238
complicaciones debidas a la anestesia 321
complicaciones en la reparacin de la hernia inguinal infantil 310
complicaciones en la TAPP 265
conducto crural 121
consentimiento informado 343
Cooper, A. P. 47
coste del proceso herniario 333
coste econmico de la TEP 258
costes 109
cronologa de la hernia inguinal recurrente 278
371
374
Medicina y Ciruga
Hernia
Dedicada a la hernia
http://www.herniaweb.com/
Varios
Pgina de Ciruga
http://surgery.medscape.com/
Home/Topics/surgery/surgery.html
377