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293-300
CIRUGÍA AL DÍA
1
Departamento de Cirugía Hospital Clínico Universidad de Chile.
Santiago, Chile.
293
I. BRAGHETTO M. y cols.
características propias de la vía biliar y a las de los - Inexperiencia del equipo quirúrgico en cirugía
cálculos19,27, como con el equipo quirúrgico y sus laparoscópica de vía biliar.
recursos. - No disponibilidad de instrumental y equipamiento.
Las condiciones básicas favorables y los re-
querimientos para efectuar el abordaje transcístico Es mejor convertir a un paciente y no dejar cál-
en nuestra opinión son: culos retenidos en el colédoco sin un drenaje de la
- Equipamiento completo con óptima visión (indis- vía biliar, por los riesgos que significa tales como,
pensable). fístula biliar por caída o apertura de clips, hiperpre-
- Cístico ancho y permeable (indispensable). sión de la vía biliar, pancreatitis postoperatoria. Una
- Coledocolitiasis distal. alternativa válida, pero no ideal, es dejar un drenaje
- Menos de 5 cálculos. trancístico, pasado o no al duodeno para que en
- Catéter de Dormia. un segundo tiempo se efectúe una colangiografía
- Sondas para lavado coledociano de diferentes postoperatoria con papilotomía y extracción de los
diámetros o Fogarty biliar. cálculos. En otros centros se ha sugerido efectuar
- Coledocoscopio flexible (no indispensable). la técnica de “Rendez-vous” con CER intraopera-
- Manejo de la técnica quirúrgica laparoscópica toria, pero para esta técnica, al menos nuestro país,
(indispensable) (Tabla 3). es difícil conseguir oportunamente el instrumental
endoscópico y el recurso humano necesario en el
Cuando las condiciones lo permitan, la tendencia momento para efectuar el procedimiento.
debe ser iniciar la exploración vía transcística, y si El porcentaje global de éxito por vía laparoscó-
esta no resulta seguir con la coledocotomía laparos- pica es de 87,6%1. En la Tabla 4 se presentan los
cópica. El intento transcístico es aplicable en el 85% resultados de series prospectivas randomizadas8,28-30.
de los casos, con éxito entre el 85-95%19. Si el pro- Se ha descrito la extracción de cálculos de hasta
cedimiento no se puede completar por coledocoto- 40 mm por coledocotomía laparoscópica21.
mía, la alternativa es la conversión a técnica abierta.
Exploración laparoscópica transcística
¿Cuando convertir a cirugía abierta? El procedimiento se inicia con la colecistectomía
- Cístico no permeable y colédoco fino < 8 mm. habitual. Se comprueba la presencia de cálculos me-
- Colédoco no abordable por cirugía laparoscópica diante colangiografía intra operatoria (CIO) (Figura
(sin buena visión, grasa). 1). A través del cístico se realiza la instrumentación,
- Múltiples cálculos. la cual tiene las siguientes alternativas:
La extracción biliar con balón (Fogarty) también - Colocación de sonda Kehr por vía laparoscópica:
es útil con císticos dilatados. El balón se pasa hasta si bien se ha presentado el cierre primario de la
duodeno con control fluoroscópico y luego se regula vía biliar, por riesgo de filtración de la sutura,
presión para su paso por la papila. La desventaja de preferimos dejarla drenada, ya sea por un stent
esta técnica es la potencial migración de los cálcu- pasado al duodeno, o definitivamente con una
los a los conductos hepáticos más allá del alcance sonda de Kehr.
del endoscopio, por lo que se prefiere el uso del - Siempre dejar drenaje abdominal.
canastillo de Dormia. En la Tabla 3 se resumen los
materiales necesarios. Otras condiciones se muestran en la Tabla 3.
Aunque no indispensables, se pueden colocar
Exploración laparoscópica por coledocotomía puntos de tracción (sutura 4/0) en la pared anterior
Este paso puede ser el siguiente a la exploración del conducto biliar a maneras de riendas exteriori-
transcística fallida o de primera intención cuando las zadas por un trócar adicional en pared abdominal
condiciones así lo determinan. Primero debe lograr- para no perder accesos de trabajo. La incisión puede
se una adecuada visualización del colédoco, para lo ser realizada con micro tijeras o bisturí cortante
cual se diseca el cístico hasta su desembocadura en especialmente adaptado para el procedimiento lapa-
el colédoco y este en su cara anterior, cuidando du- roscópico, en forma longitudinal 1-2 cm debajo de
rante este procedimiento la irrigación del colédoco. la unión cístico-coledociana, no usar electrocoagu-
Las condiciones básicas para efectuar una cole- lación. La longitud del corte debe ser lo suficiente
docostomía laparoscópica son: para permitir la extracción del cálculo y el paso del
- Disponer de óptica de 30° para visualización instrumental para el retiro de la litiasis. En algunos
adecuada del colédoco. casos se ha descrito la exploración a ciegas, sin em-
- Colédoco dilatado > 8 mm (Figura 3) ya que es bargo la instrumentación con magnificación y con
menos riesgosa la instrumentación una vía biliar visualización directa e instrumentación mas fina
dilatada sin colocar riendas como en cirugía reduce el riesgo del trauma por infiltración, lo que
abierta. De esa misma experiencia durante la ciru- permitiría el cierre primario31.
gía abierta sabemos el riesgo de daño o estenosis Las técnicas de extracción son las mismas que las
de la vía biliar fina, post instrumentación o sutura. descritas en la vía transcística. La vesícula no debe
- Instrumental de exploración de la vía biliar: son- ser extirpada hasta completar la exploración ya que
das, catéter de Dormia, Fogarty, coledoscoscopio, su tracción puede alinear mejor la vía biliar para su
pinzas de Mazzariello, usadas durante cirugía exploración.
abierta y que hoy puede ser usada a través de un La gran diferencia en esta técnica está en el cierre
orificio adicional. del colédoco, lo que constituye el paso más impor-
- Experiencia en cirugía laparoscópica de vía biliar, tante. El cierre de la coledocotomía se realiza con
ojala con adiestramiento experimental previo y sutura continua o discontinua con sutura reabsorbi-
expertise en sutura laparoscópica. Este es un pun- ble 3/0 ó 4/0. Puede colocarse la sonda T, que ase-
to muy importante de considerar para no poner en gura la descompresión de la vía biliar y disminuye
riesgo la indemnidad de la vía biliar y la vida del la posibilidad de filtración cuando se produce edema
paciente. en la ampolla; o hacer la técnica del cierre primario
que puede asociarse a la colocación de stent transito-
rio para drenaje31,32. En la actualidad las pruebas son
insuficientes, para recomendar el drenaje con tubo
T en lugar del cierre primario después de la explo-
ración laparoscópica por cálculos en el colédoco31.
Algunos pacientes requieren esfinterotomía adicio-
nal, la que puede ser realizada por vía anterógrada y
bajo visión directa con el coledoscopio.
rúrgico para lograr una técnica segura Tabla 5. Abordaje laparoscópico de la vía biliar porcentaje de éxito
y eficiente. según la vía utilizada en estudios prospectivos
El cirujano que la realiza debe ser
capaz de manejar adecuadamente la Autor n Transcística Transcoledociana
vía laparoscópica, incluyendo técni- Nathanson 2005 372 77% 98%
cas de sutura y nudos laparoscópicos
Cuschieri 1999 109 80% 85%
y técnicas de endoscopia (cuando se
utiliza el coledoscopio). Se describe Rhodes 1998 40 82% 58%
una curva de aprendizaje en la cirugía Sgourakis 2002 28 92% 81%
laparoscópica que es variable para el
cirujano y el equipo que asiste10. Debe
considerarse la necesidad de entrenarse
en todas las etapas y alternativas para
lograr la extracción de cálculos por
exploración laparoscópica.
El cirujano debe tener experiencia
laparoscópica en cirugía de mediana a
alta complejidad. Se requiere:
- Dominio de la disección de colédo-
co laparoscópica
- Instrumentalización con Dormia y
Fogarty.
- Sutura laparoscópica
- Manejo de endoscopio transcístico y
transcoledociano.
- Uso de Sonda T o stent intraducta-
les.
- Criterio clínico para reconocer las
limitaciones pertinentes.
cístico o vía biliar24. La mortalidad reportada en la John Wiley & Sons, Ltd).
literatura es similar a la de la esfinterotomía endos- 2. Yarmuch J, Navarrete C. Historia de la cirugía endoscó-
cópica. La morbilidad es del 8%, lo que es menor al pica biliar. Rev Chil Cir 2000; 52: 561-563.
13% obtenido cuando se combina la morbilidad de 3. Pérez G, Pimentel F, Ibáñez A. Exploración de la vía
la colecistectomía laparoscópica con la esfinteroto- biliar por coledocotomía laparoscópica. Rev Chil Cir
mía endoscópica33-35. 2002; 54: 251-255.
En nuestro hospital se han efectuado alrededor 4. Morino M, Baracchi F, Miglietta C, Furlan N, Ragona
de 1.100 colecistectomías en el último año, de las R, Garbarini A. Preoperative endoscopic sphinctero-
cuales en 117 se diagnosticó coledocoliatisis con- tomy versus laparoendoscopic rendezvous in patients
comitante, de ellos en 93 se efectuó papilotomia with gallbladder and bile duct stones. Ann Surg 2006;
endoscópica con 9 fallas, que fueron definitivamen- 244: 889-896.
te tratadas con cirugía abierta. En 24 pacientes se 5. Lella F, Bagnolo F, Rebuffat C, Scalambra M, Bonassi
efectuó un abordaje laparoscópico, en 19 por vía U, Colombo E. Use of the laparoscopic-endoscopic
transcística y 5 por vía transcoledociana. No se de- approach, the so-called “rendezvous” technique, in cho-
tectó coledocolitiasis residual en la colangiografía lecystocholedocholithiasis: a valid method in cases with
postoperatoria inmediata de estos últimos pacientes patient-related risk factors for post-ERCP pancreatitis.
(Figura 4). Surg Endosc 2006: 419-423.
6. Williams E, Green J, Beckinggham I, Parks R, Martin
Colédoco duodenoanastomosis laparoscópica, D, Lombard M. Guidelines on the management of com-
¿es posible? mon bile duct stones (CBDS). Gut 2008; 57: 1004-1021.
Si, siempre y cuando exista indicación, las cuales 7. Collins C, Maguire D, Ireland A, Fitzgerald E,
son las mismas de la cirugía abierta, y se cumplan O’Sullivan GC. A prospective study of common bile
los requisitos de implementación de la técnica y la duct calculi in patients undergoing laparoscopic cho-
expertise en cirugía laparoscópica avanzada, espe- lecystectomy: natural history of choledocholitiasis
cialmente en cuanto a sutura intestinal. Hay reportes revisited. Ann Surg 2004; 239: 28-23.
que dan cuenta de resultados exitosos con complica- 8. Cuschieri A, Lezoche E, Morino M, Croce E, Lacy
ciones cercanas al 15% y sin mortalidad, con buenos A, Toouli J, et al. E.A.E.S. multicenter prospective
resultados a largo plazo en el 97% de los casos36,37. randomized trial comparing two stages vs. single stage
management of patients with gallstone disease and
Referencias ductal calculi. Surg Endosc 1999; 13: 952-957.
9. Abboud PA, Malet PF, Berlin JA, Staroscik R, Cabana
1. Martin DJ, Vernon DR, Toouli J. Tratamiento Quirúrgi- MD, Clarke JR, et al. Predictors of common bile duct
co versus endoscópico de los cálculos biliares (Revisión stones prior to cholecystectomy: a meta-analysis. Gas-
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, trointest Endosc 1996: 44: 450-455.
2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Dispo- 10. Moore MJ, Bennett CL. The learning curve for laparos-
nible en: http://www.update-software.com. (Traducida copic cholecystectomy. The Southern Surgeons Club.
de The Cochrane Library,2008 Issue 2. Chichester, UK: Am J Surg 1995; 170: 55-59.