HERRAMIENTA DE EVALUACIÓN DE RESULTADOS DE TRATAMIENTO DE ADICCIONES EN ADOLESCENTES (HERTAA)

MEDICIÓN N°: _____ FECHA INGRESO A TTO: _________ FECHA INICIO APLICACIÓN HERTAA: _________ FECHA FIN APLICACIÓN HERTAA:
___________
NOMBRE USUARIA/O: _________________________________________________ SEXO: H M FECHA NACIMIENTO: ____________ EDAD:
_______
CÓDIGO SISTRAT: ______________ N° DE SESIONES MEDICIÓN: ______ NOMBRE EVALUADORES:
___________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
RESPONSABLE EVALUACIÓN: ______________________________________ CALENDARIO DÍA 28: ___________________ DÍA 1:
___________________

SECCIÓN 1: USO SUSTANCIAS

1.1 Registrar el promedio de uso diario y el número de días de consumo de cada sustancia
Consumo en día típico Motivación
Cantidad de días con consumo Importancia en
(especificar CANTIDAD y central de
consumo
Nombre sustancia UNIDADES DE MEDIDA consumo
Última Semana 3 Semana 2 Semana 1 Total mes (primaria,
TIPO DE SUSTANCIA según sustancia) (Adaptativa,
semana (número (número (número (número secundaria o
Fisiológica y
CANTIDAD UNIDAD DE MEDIDA (n° de días) de días) de días) de días) de días) terciaria)
Emocional)
a. Alcohol (utilizar tabla de
tragos
conversión)
b. Marihuana dosis
c. Pasta Base dosis
d. Cocaína dosis
e. Estimulantes
f. Sedantes:
g. Tranquilizantes:
h. Nicotina cigarros
i. Otras Nombre
sustancias 1 Unidad de Medida

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 j. Otras Nombre
sustancias 2 Unidad de Medida
NÚMERO DE DÍAS SIN CONSUMO EN LAS ÚLTIMAS CUATRO SEMANAS: ____________ (sin considerar consumo de nicotina)

1.2 DÍAS Y ACTIVIDADES ESTRUCTURADAS Y SIGNIFICATIVAS

1.2.1 En la última semana ¿Cuántas actividades estructuradas prosociales (funcionales,

Actividades
normativas, productivas, etc.) has realizado?

1.2.2 ¿Cuántos días en la última semana has realizado algunas de las actividades
días
estructuradas anteriores?

1.2.3 En la última semana ¿cuántas actividades satisfactorias o placenteras, NO vinculadas al

actividades
consumo de sustancias ni al delito, has realizado?

1.2.4 ¿Cuántos días en la última semana has realizado algunas de las actividades
días
satisfactorias anteriores?

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SECCIÓN 2: ACTITUDES PRO SOCIALES

2.1 A continuación encontrarás una serie de frases que corresponden a pensamientos, sentimientos y
comportamientos sociales, por favor señale la alternativa que más te representa en cada una.
Frecuencia
Pensamientos, Sentimientos y Conductas sociales Totalmente Medianamente No estoy Medianamente Totalmente
falso falso seguro cierto cierto
1. Ayudar a otros es de las cosas más
importantes para mi
2. Soy del tipo de personas que intenta hacer
de todo, aunque sean cosas riesgosas
3. Debería intentar controlarme más cuando lo
estoy pasando bien
4. Hago cosas contra la ley más
frecuentemente que otras personas
5. A menudo dejo de hacer lo que estoy
haciendo para ayudar a otras personas
6. Las personas que me hacen enojar deben
tener cuidado
No muy
Nunca A veces Frecuentemente Siempre
frecuentemente
7. Pienso en los sentimientos de los demás
antes de hacer algo que pudiera no gustarles
8. Hago las cosas sin pensarlas lo suficiente
9. Cuando tengo la oportunidad, tomo cosas
que no me pertenecen
10. Si alguien me hace daño, me aseguro de
vengarme
11. Disfruto haciendo cosas para otras
personas aunque no reciba nada a cambio
12. A veces me descontrolo y hago cosas que a
los demás pueden no gustarle
13. Hago cosas incorrectas a personas que no
me interesan
14. Haría trampa en algo si sé que nadie lo va a
descubrir
15. Cuando hago algo que me divierte (por
ejemplo, "carreteando") me dejo llevar y se me
puede pasar la mano
16. Me aseguro que las cosas que quiero hacer
no le causen problemas a otras personas
17. Rompo las leyes y las reglas con las que no
estoy de acuerdo
18. Me gusta hacer cosas nuevas y diferentes
que los demás pueden considerar riesgosas
19. Antes de hacer algo pienso en cómo va a
afectar a las personas a mi alrededor

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 No muy
Nunca A veces Frecuentemente Siempre
frecuentemente
20. Si alguien hace algo que no me gusta, le
grito para mostrarle mi molestia
21. La gente puede confiar en que haré lo
correcto
22. Cuando estoy enojado, pierdo el control y
le doy a la gente "su merecido"
23. Hago cosas que sé que no son correctas
24. Digo lo primero que se me viene a la mente
sin pensar mucho
25. Trato de molestar o enojar (provocar) a la
gente que no me agrada
26. Me esfuerzo por no herir los sentimientos
de los demás
27. Me detengo y pienso las cosas bien antes
de actuar
28. Puedo decirle algo
rudo/pesado/desagradable a alguien que me
ha molestado
29. Me aseguro de mantenerme lejos de los
problemas
30. Si alguien empieza una pelea conmigo,
peleo de vuelta

Última
2.2 Cuando fue la última vez que… semana
Semana 3 Semana 2 Semana 1

a. Empujaste o agarraste a alguien

b. Golpeaste a alguien
c. Pateaste a alguien
d. Fuiste herido en una pelea
e. Heriste a alguien en una pelea
f. Amenazaste con hacerle daño a alguien
g. Amenazaste a alguien con un cuchillo o una pistola
h. Usaste un cuchillo o pistola para herir a alguien
i. Miraste una pelea
j. Llevaste una pistola
k. Llevaste una cuchillo
l. Necesitaste algún cuidado médico por algún daño
que te hicieron

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SECCIÓN 3: PERCEPCIÓN DE APOYO SOCIAL

La
Pocas Algunas mayoría
3.1 En su vida cotidiana ¿Cuenta con….? Nunca
veces veces de las
Siempre
veces
1. Alguien que le ayude cuando tenga que estar
en la cama enfermo
2. Alguien con quien puede contar cuando
necesita hablar
3. Alguien que le aconseje cuando tenga
problemas
4. Alguien que le lleve al médico cuando lo
necesita
5. Alguien que le muestre amor y afecto
6. Alguien con quien pasar un buen rato
7. Alguien que le informe y le ayude a entender
un problema
8. Alguien en quien confiar o con quien hablar de
sí mismo y sus preocupaciones
9. Alguien que le abrace
10. Alguien con quien pueda relajarse
11. Alguien que le prepare comida si no puede
hacerlo
12. Alguien cuyo consejo realmente desee
13. Alguien con quien hacer cosas que le sirvan
para olvidar sus problemas
14. Alguien que le ayude en sus tareas domésticas
si está enfermo
15. Alguien con quien compartir sus temores y
problemas íntimos
16. Alguien que le aconseje cómo resolver sus
problemas personales
17. Alguien con quien divertirse
18. Alguien que comprenda sus problemas
19. Alguien a quien amar y hacerle sentirse
querido

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SECCIÓN 4: SALUD FÍSICA Y MENTAL

4.1 Calificación del estado de salud física del usuario (síntomas y molestias físicas)

4.2 ¿Cuál de los siguientes sentimientos, pensamientos o reacciones ha tenido/sentido?

(piense en los últimos 30 días)

SI NO
a. Sentirse fácilmente aburrido
b. Sentirse triste o depresivo
c. Sentirse ansioso o preocupado
d. Sentirse avergonzado de sí mismo
e. Hacer cosas enojado
f. Tener ganas de hacerse daño a uno mismo
g. Tener miedo de hacer daño a otros
h. Tener ideas locas
i. Sentir que otros están en contra suya
j. Sentir que algo está mal en su cabeza
k. Tener miedo a perder el control de sus acciones
l. Sentir que las cosas no son reales
m. Tener pensamientos acerca de terminar su vida
n. Sentirse sin esperanzas acerca del futuro
o. Sentir que no vale nada
p. Sentirse incomodo cuando hay más gente
q. Sentirse humillado por otros
r. Preocuparse por pequeñas cosas

4.3 Calificación del estado de salud psicológica del usuario

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SECCIÓN 5: EDUCACIÓN Y VIVIENDA

5.1 ¿Estás Matriculado, inscrito o participas de alguna instancia escolar?

5.1.1 ¿Cuántos días tenías que asistir a clases en las últimas cuatro
semanas?

Última Semana Semana Semana

No aplica
5.1.2 ¿Cuántos días a la semana ha semana 3 2 1
asistido al colegio?

5.2 ¿Tiene un lugar estable para

vivir? Si No

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 LISTADO DE OBSERVACIÓN CLÍNICA (LOC)

Completar esta sección en reunión clínica, con responsabilidad del psicólogo/a a cargo del caso.

FECHA REUNIÓN CLÍNICA: _____________________________

RESPONSABLE EVALUACIÓN: ________________________________________________________

PARTICIPANTES REUNIÓN: __________________________________________________________

________________________________________________________________________________

1. USO DE RED DE SALUD DISPONIBLE

1.1 El o la joven necesitó atención de salud en las últimas 4 semanas

1.2 El o la joven utilizó la red de Salud disponible

2. NIVEL DE COMPETENCIAS PARENTALES (BAJO – MEDIO – ALTO)

2.1 Competencias vinculares

2.2 Competencias formativas

2.3 Competencias Protectoras

2.4 Competencias Reflexivas

3. CONSECUENCIAS DEL PATRÓN DEL CONSUMO

3.1 Nivel de riesgo del consumo (ALTO – MEDIO – BAJO)

4. PATRÓN DE CONSUMO DROGA PRINCIPAL (solo modalidad Medio Libre)

4.1 Nombre Droga Principal

4.2 N° de días consumo droga principal últimas 4 semanas

4.3 Cantidad de consumo día típico droga Principal (# de dosis)

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