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Victor Jiménez, Juan Pablo Ordovás

INTRODUCCION pacientes americanos durante su hospi-


talización es precisamente la posibili-
La obligación social y profesional del dad de recibir un medicamento erróneo
farmacéutico es contribuir a garantizar (61%), mucho más que los posibles
el uso seguro y apropiado de los medi- efectos adversos de los medicamentos o
camentos. Es, en definitiva, la propia la posibilidad de sufrir dolor (ambos
sociedad la que estima necesaria la par- con 49%).3 Desde esta situación, se
ticipación directa y responsable del far- pueden distinguir diferentes tipos de
macéutico para protegerla de usos inde- errores de medicación en los que se
bidos de los medicamentos. Esta situa- relaciona de forma inequívoca, aunque
ción exige al farmacéutico superar su no exclusiva, al farmacéutico:l (a) erro-
función como mero dispensador de res producidos a nivel individual; @)
medicamentos, y participar activamen- errores debidos a fallos del sistema de
te en el proceso de toma de decisiones trabajo; (c) errores debidos a la ausencia
famacoterapéuticas que el paciente, u de procesos de control o bien a falta de
otros profesionales sanitarios deman- personal especializado y (d) otros tipos
den para alcanzar la mejor relación ries- de errores.
golbeneficio. En este contexto, la auto-
matización suplirá probablemente gran En este capítulo se analizan en profun-
parte de las actividades actuales del far- didad los sistemas de trabajo, en el
macéutico. Pero, en cualquier caso, los ámbito hospitalario, relacionados con
farmacéuticos serán siempre un meca- la prescripción, preparación, dispensa-
nismo indispensable de seguridad del ción y administración intravenosa de
sistema que proteja a los pacientes de medicamentos a pacientes hospitaliza-
tratamientos farmacológicos subópti- dos.
mos o peligrosos.1
Por ejemplo, el potasio intravenoso, de
En el escenario de la utilización de los amplia utilización, continúa siendo
medicamentos, los errores de medica- prescrito en circunstancias no siempre
ción representan un papel desgraciada- idóneas. Ello propicia, en algunos casos,
mente importante, tanto por su frecuen- su administración a velocidades
cia como por sus consecuencias.2 Una (mmollh) y dosis diarias (mmo1/24 h)
reciente encuesta (septiembre 1999) superiores a las recomendadas,4 lo que
realizada por la Arnerican Society of origina un incremento rápido del pota-
Health-System Pharmacists, demuestra sio plasmático que puede producir fibri-
que la mayor preocupación de los lación ventricular o parada cardíaca.
V. Jiménez, JP. Ordovás

A finales de la década de los años 60, detectados en ese país* (entre un 23 y


diversos errores de medicación en hos- un 27 por ciento), los hospitales ameri-
pitales, con resultados fatales, en los canos comenzaron, en la década de los
que la administración de potasio intra- 70, a implementar programas de prepa-
venoso aparecía como principal prota- ración y dispensación de mezclas intra-
gonista, ocuparon la atención de los venosas en sus servicios de farmacia
medios de comunicación, de las admi- hospitalaria. El objetivo era incremen-
nistraciones sanitarias y de las asocia- tar la seguridad y efectividad de los tra-
ciones profesionales en los EE.UU.4 tamientos intravenosos. Debe tenerse
presente que la mortalidad relacionada
Desgraciadamente, estos errores distan con los medicamentos en 1977 se esti-
mucho de haber desaparecido de los maba de 1 por cada 1.000 pacientes
hospitales, como lo demuestra el hospitalizados, siendo los fármacos
reciente caso de un paciente de 67 años más involucrados: citostáticos, fluido-
que después de cirugia recibió 40 mEq terapia intravenosa, digoxina y hepari-
i.v. de cloruro potásico (KC1) en menos na intravenosa.9
de 30 minutos en la UCI de un hospital
norteamericano,s con resultado fatal. Entre los errores de medicación relacio-
Asimismo, en Filadelfia (EE.UU.), tres nados con administración intravenosa
neonatos fallecieron al lavar las enfer- de medicamentos, destacan histórica-
meras sus catéteres de acceso venoso mente los errores por administración
con una solución diluida de heparina errónea de vincristina por vía intrate-
sódica que, por error, había sido prepa- cal, con resultados de muerte,lo-12 o
rada en el servicio de farmacia con KCl déficit neurológico significativo.l3 De
en vez de con glucosa al 5%.6 De hecho, forma algo sorprendente, en un estudio
el USP Advisory Panel on Medication desarrollado en los EE.UU. se ha
Errors Program' recoge veinte informes demostrado que las tasas de mortalidad
de errores relacionados con la adminis- por errores de medicación se ha tripli-
tración de cloruro potásico comunica- cado en un período de 10 años (1983-
dos a este programa de farmacovigilan- 1993), desde 2,8 hasta 7,4; por contra,
cia americano desde 1991 a 1996. el número de prescripciones de medi-
Dieciséis (75%) de los veinte casos, se camentos sólo creció 1,4 veces.14 En el
debieron a administración inadvertida período de agosto de 1991 a abril de
de KCl intravenoso concentrado; siete 1993, una base .de datos nacional de
pacientes fallecieron con dosis de KC1 EE.UU. sobre errores de medicación
entre 20 y 40 mEq, y seis sufrieron evidenció los medicamentos más fre-
lesiones graves. Además, en 11 ocasio- cuentemente relacionados con errores
nes las ampollas de KCl se confundie- de medicación:*5 heparina, lidocaína,
ron con ampollas de furosemida. adrenalina y cloruro potásico; de éstos
la lidocaína es el responsable del mayor
Como consecuencia de hechos simila- numero de fallecimientos.
res a estos, y en respuesta a las tasas
relativamente elevadas de errores de El número anual de acontecimientos
medicación intravenosa inicialmente adversos relacionados con los medica-
Unidad centralizada de terapia intravenosa y errores de medicación

mentos en pacientes hospitalizados, tos19 incluye: "Los hospitales deberían


sólo en EE.UU., se han estimado del utilizar sistemas de distribución de
orden de 0,7 a 2 millones.16 Los estu- medicamentos en dosis unitarias y de
dios realizados en este sentido, indican mezclas intravenosas basadas en el ser-
que cerca de un tercio de tales aconte- vicio de farmacia". No es, por tanto,
cimientos adversos son predeciblesl' y, caprichosa, la diferenciación entre siste-
además, los errores de medicación pue- mas de distribución de medicamentos
den reducirse hasta en un 30%, en dosis unitarias y unidades de mez-
mediante programas adecuadamente clas intravenosas. En opinión de los
diseñados que apliquen principios y autores, ambos términos definen una
métodos de seguridad comúnmente misma filosofía de trabajo que constitu-
usados en aviación civil.18 Las áreas ye el denominado Sistema Integral de
clave de estos programas son: Distribución Individualizada de Medi-
camentos. Lamentablemente,ambos sis-
Mejorar el acceso a la información por temas no coexisten, como sería lo
parte de los pacientes. deseable, en la gran mayoría de los hos-
pitales españoles y del resto de países
Manejo seguro de medicamentos peli- europeos, independientemente del en-
grosos (ej. potasio o lidocaína intrave- torno geográfico. Pretender reducir a
nosos). cero los errores de medicación es prácti-
camente una utopía; sin embargo, alcan-
Optimizar la seguridad en quimiotera- zar su reducción a límites mínimos
pia oncológica. ("tolerancia cero") debe ser prioritario
para los hospitales por:
Mejorar las prácticas de prescripción,
dispensación y administración. a) una responsabilidad ética innegable;

Potenciar la comunicación de los errores. b) un coste económico no bien cuantifi-


cado y
Utilizar herramientas de análisis de sis-
temas. C) un efecto devastador sobre la imagen
que el público, en general, percibe del
servicio que le ofrecen los sistemas
UNIDAD DE MEZCLAS sanitarios.20
INTRAVENOSAS: CONCEPTOS Y
CARACTERISTICAS Entre las etiología de los errores, las
más frecuentes se relacionan con pro-
La vía intravenosa constituye un factor blemas en el propio medicamento (con-
de riesgo en relación con los errores de fusiones por aspecto parecido en su
medicación. No por casualidad una de embalaje, presentación, forma de dosi-
las siete acciones prioritarias para la ficación, color, etiquetado confuso o
prevención de acontecimientos adver- incompleto, etc.], mientras que los erro-
sos relacionados con los medicamentos, res cognitivos constituyeron el factor
recomendadas por un panel de exper- más importante en las muertes relacio-
V. Jiménez, J.P.Ordovás

nadas con errores de medicación.21 En Un sistema de dispensación de medica-


efecto, uno de los errores más frecuen- mentos en dosis unitarias debe estar
tes los constituye la administración de orientado a asegurar que el paciente
una dosis errónea de un fármaco, alcan- hospitalizado reciba los medicamentos
zando el 28% del tota1.22 Estos errores prescritos, a las dosis y por la vía ade-
no se originan a partir de un solo médi- cuadas, en los horarios previstos y
co ignorante, o un pequeño grupo sino durante el tiempo adecuado. Uno de los
que, como indica Chassin,23 se encuen- criterios básicos de este sistema exige
tran distribuidos entre muchos médi- que los medicamentos dispensados
cos, enfermeras, farmacéuticos y demás estén perfectamente acondicionados
personal sanitario. para su administración directa al
paciente, e identificados como mínimo
En definitiva, el sistema hospitalario es con el nombre genérico y comercial,
en buena medida responsable de la apa- dosis, lote y caducidad.
rición de errores de medicación. Si bien
la "tolerancia cero" es posiblemente El sistema integral de dispensación
una exigencia social ante estos errores, individualizada de medicamentos
y teniendo en cuenta que en el caso de asume esta filosofía de trabajo, al adop-
medicación intravenosa incluso peque- tar los criterios antes citados, tanto para
ños errores pueden ocasionar graves una prescripción de "Diclofenaco 50
consecuencias, la organización intra- mg p.o. 12/12 h" como para una de
hospitalaria de una Unidad de Mezclas "Clindamicina 600 mg i.v. en 60 min.
Intravenosas (también denominada c/8 h"; esto es, dispensa cualquier
Unidad Centralizada de Terapia Intra- medicación lista para administrar al
venosa, UCTIV, término preferido por paciente, sin necesidad de manipula-
los autores) es un eje troncal en la pre- ción en la unidad de hospitalización.
vención de errores de medicación.
Lógicamente el límite de tolerancia de
Los primeros datos sobre la repercusión errores debe ser menor para los trata-
de la implantación de UCTIV, en los mientos intravenosos que para los
servicios de farmacia de los EE.UU., extravasculares. Las recomendaciones
arrojaron una disminución en el núme- de la American Society of Hospital
ro de errores de medicación de hasta un Pharmacists recogen: "Los servicios de
1-2%. En cualquier caso, debe recordar- farmacia deben dispensar los medica-
se que la disponibilidad de una UCTIV, mentos de forma que su administración
si bien es altamente rentable en térmi- al paciente no requiera manipulación
nos clínicos para un hospital, no puede por la enfermera ("ready-to-use"), siem-
compararse en absoluto con la repercu- pre que esto sea posible. El sistema de
sión de las actividades de un farmacéu- dosis unitarias es enfáticamente reco-
tico clínico, que en unidades de cuida- mendado como método preferido de
dos intensivos pueden llegar a reducir distribución de medicamentos a fin de
en un 66% los efectos adversos de los reducir al mínimo imprescindible la
medicamentos secundarios a errores de necesidad de manipulación de los
prescripción.24 medicamentos por parte del personal
Unidad centralizada de terapia intravenosa y errores de medicación

de enfermería de la unidad de hospita- Centro de Información de Medicamen-


lizaci6nW.25 tos en los servicios de farmacia hospita-
larios. Las dificultades que se puede
Las características técnicas de una encontrar a la hora del establecimiento
UCTIV, así como las estrategias para su de una UCTIV se recogen en la tabla 1 - 2 9
implantación, escapan al objetivo del
presente capítulo, y pueden encontrar-
se en la bibliografía de referencia.26.27 PROCESOS CRITICOS EN LA
No obstante, parece apropiado describir GENESIS DE LOS ERRORES DE
las tres razones que justifican la MEDICACION INTRAVENOSA
implantación de un UCTIV en un hos- EN EL HOSPITAL
pital:
Los errores con medicación intraveno-
a) la aplicación de los conceptos del sa, o más genéricamente errores en el
sistema de dispensación por dosis uni- sistema de utilización de medicamen-
tarias a la terapia intravenosa; tos, incluyen errores de prescripción,
transcripción, preparación, dispensa-
b) la compatibilización de la concep- ción, administración y cumplimiento
ción galénica del farmacéutico y la del tratamiento farmacoterapéutico
aplicación de las normas correctas de (figura 11. Globalmente, las lesiones
preparación de mezclas intravenosas ocasionadas a los pacientes por este
con la proyección clínica de sus activi- tipo de errores abarcan mas del 50% de
dades; las lesiones iatrogénicas hospitalarias.30

c) la facilitación de la integración del Los errores que determinan un aconte-


farmacéutico en el equipo clínico. cimiento adverso a un medicamento
son más frecuentes en la fase de pres-
Bootman, en 1982,28estimaba una rela- cripción y en la fase de administración
ción potencial beneficiolcoste de una que en el resto de los procesos antes
UCTIV de 1,4 frente a una relación de referidos.31 La prevalencia de errores de
2,5 de la unidad de Farmacocinética medicación de acuerdo con su origen
Clínica o una relación de 2,3 para un sigue la cadencia:

Tabla 1. Principales dificultades potenciales en el establecimiento de una unidad centrali-


zada de terapia intravenosa en un hospital.

Incremento del gasto (variable en función de los costes de adquisición de productos, disponibilidad de
productos comerciales y tipo de personal no facultativo a utilizar)
Comunicación de los requerimientos
Distribución y almacenamiento
Recuperación y aprovechamiento de dosis no administradas
Incremento de plantilla
Capacidad limitada para dar respuesta a la necesidad de dosis inmediatas
Servicio fuera de horario habitual
Gasto global del servicio de farmacia
Individualización de dosis (pediatrfa)
V. Jiménez, p. Ordovás

Revisión 2

........................
Revisi6113 .............
"

Figura 1. Secuencia del proceso famacoterapéutico en los pacientes hospitalizados.

prescripción (39%) > administración cuencia y tipología de estos errores,


(38%) > transcripción (12%) > dispen- cuando los medicamentos se adminis-
sación (11%).22 La presencia de siste- tran por vía intravenosa. Sus resultados
mas de dosis unitarias hace disminuir se observan en la tabla 2.
un 37% los errores de medicación en
unidades médicas y un 45% en unida- Los puntos del sistema hospitalario de
des quirúrgicas.32 gestión de medicamentos susceptibles
de constituirse en fuentes de error de
Los errores en la administración de los medicación, únicamente considerando
medicamentos no han sido tan estudia- el tránsito de la prescripción por el ser-
dos como los errores de prescripción. vicio de farmacia, se relacionan en la
O'Hare et al.33 han estudiado la fre- tabla 3.

Tabla 2. Errores de medicación en la administración intravenosa (modificado de O'Hare y


cois, 1995).
Error Porcentaje de error

Hora incorrecta
Velocidad (mllh)
Volumen (m1124 h)
Diluyente (vehículo)
Mbtodo de administración
Duplicidad de dosis
Omisión de dosis
Unidad centralizada de terapia intravenosa y errores de medicación

Tabla 3. Puntos críticos e n l a génesis d e los errores d e medicación e n el hospital (después


de la prescripción).

Recepción de la prescripción

Tiempo adecuado (horarios de dispensación y tiempo de revisión y procesado)


Con contenido claro, sin ambigüedades y completa
Se resuelven los problemas potenciales en tiempo y forma
Se procesa en un tiempo razonable para su dispensación individualizada

Clarificación de la prescripción

Se contacta con la enfermera responsable del paciente


Se contacta con el médico prescriptor responsable del paciente
La enfermera y el médico disponen de la misma información
El médico es contactado por un medicamento y10 posologías inapropiados

Revisión / Interpretación de la prescripción

La prescripción es interpretada de acuerdo con la intención del médico prescriptor


La prescripción es interpretada de acuerdo con su objetivo terapéutico

Transcripción de la prescripción

La prescripción es transcrita correctamente para el paciente correcto


Se utilizan sistemas de códigos adecuados (en el sistema informático)
El farmacéutico es advertid; oportunamente de las alergias a medicamentos
El farmacéutico es alertado sobre potenciales interacciones medicamentosas
El farmacéutico es alertado sobre duplicidades terapéuticas
Los medicamentos suspendidos se retiran del perfil del paciente

Preparación de la medicación

Las existencias de medicamentos en el Servicio de Farmacia son suficientes


Las mezclas intravenosas se preparan y conservan adecuadamente
Las mezclas intravenosas s i n apropiadamente etiquetadas
Los medicamentos son adecuadamente conservados

Dispensación de la medicación

Los medicamentos de administración inmediata son dispensados adecuadamente


Los medicamentos preparados son correctos
Los medicamentos preparados están apropiadamente etiquetados

Control farmacéutico

El farmacéutico verifica que la prescripción está completa y es correcta


El farmacéutico verifica aue los tiemuos de administración de la medicación son correctos
El farmacéutico efectúa un seguimiento de las alergias de los pacientes ingresados
El farmacéutico efectúa un seeuimiento
" de las interacciones medicamentosas
El farmacéutico efectúa un seguimiento sobre las duplicidades terapéuticas
La medicación es enviada a la UH a los tiempos definidos
V. Jiménez, JP. Ordovás

PROCESOS PARA LA REDUCCION mente en neonatos) > mezclas intrave-


DE ERRORES CON MEDICACION nosas.
INTRAVENOSA
Los beneficios que puede reportar a un
La reducción de los errores de medica- hospital una UCTIV han sido recogidos
ción en los hospitales, mediante los sis- en la tabla 429.35
temas de dispensación de medicamen-
tos en dosis unitarias, se ha documen- Además, deberían tomarse en conside-
tado de forma profusa. Una revisión de ración algunos beneficios económicos
40 centros hospitalarios, con o sin este añadidos, como son:
sistema, en relación con la tasa de erro-
res, dio como resultado que la disponi- Reducción del desecho de medicamen-
bilidad de dosis unitarias presentaba tos parenterales.
una tasa de errores, en relación con el
total de oportunidades de error, de Ahorro de tiempo de preparación por
5,014,6%, hente a 10,5 I 6,3% encon- parte del personal de enfermería de la
trado en los centros sin este sistema.34 unidad de hospitalización.

Como quiera que el objetivo principal Reducción al mínimo de las existencias


de una UCTIV es elevar el nivel medio de medicamentos en la unidad de hos-
de la calidad de la terapia intravenosa pitalización.
que reciben los pacientes,26 no cabe
duda que se debería considerar su En la figura 1se observan las revisiones
implantación como un método poten- o filtros de calidad que los sistemas de
cialmente efectivo de reducir los erro- dosis unitarias y las UCTIV, aplican al
res de medicación. La complejidad téc- proceso farmacoterapéutico hospitala-
nica y, además, la posibilidad de erro- rio. Cuando, además, la prescripción se
res con medicación intravenosa en una informatiza, se evita el proceso de
UCTIV, mantiene generalmente el transcripción manual, que implica
siguiente orden: quimioterapia oncoló- siempre un sesgo en la interpretación
gica > nutrición parenteral (especial- de la prescripción original. De hecho,

Tabla 4. Aportaciones de una unidad centralizada de terapia intravenosa al hospital.

Administración de los medicamentos i.v. por métodos apropiados y a la velocidad correcta.


Administración de los medicamentos i.v. a los tiempos oportunos.
Mejora en el cumplimiento del sistema de guía famacoterapéutica.
Facilitación de la introducción y utilización rutinaria de protocolos farmacoterapéuticos.
Optimización del control farmacéutico en la terapia i.v.
Disponibilidad de informes económicos individualizados por paciente.
Participación directa del servicio de farmacia en la terapia i.v. que reciben los pacientes.
Mejor control sanitario y de seguridad.
Amplia documentación bibliográfica y de apoyo.
Optima garantía de estabilidad y de esterilidad de las mezclas intravenosas.
Estandarización de las concentraciones y los métodos de administración intravenosos.
Reducción en los errores de medicación intravenosos.
Unidad centralizada de terapia intravenosa y errores de medicación

recientemente Bates y cok36 han obser- prescriptor conocimientos que dificul-


vado una reducción del 55% en la tasa tan la toma de decisiones en términos
de errores graves de medicación no de beneficio-coste. Además, cualquier
interceptados, en un gran hospital ter- error de prescripción, que condicione
ciario, tras la implementación de un una preparación inadecuada se con-
sistema de prescripción informatizada. vierte en una pérdida económica
importante. De hecho, se ha identifica-
Por el contrario, éste método informati- do esta fuente de errores de medicación
zado dificulta en buena medida la revi- como la primera en importancia.22 Las
sión farmacéutica de las prescripcio- UCTIV aseguran un mayor control en la
nes, obligando al empleo de sofistica- adecuada preparación de las mezclas
dos sistemas de control (sistemas intravenosas al disponer, por una parte,
expertos) para asegurar la idoneidad de de personal farmacéutico y de enferme-
la prescripción informatizada. ría altamente cualificado, y por otra, de
una información actualizada y disponi-
Los factores más importantes que con- ble a tiempo real.
tribuyen a la aparición de errores de
medicación, en cada una de las etapas Falta de información sobre el paciente.
del proceso de utilización de los medi- Si bien los sistemas de dosis unitarias
camentos en un hospital se describen a responden, originariamente, a motivos
continuación de forma sucinta.37 económicos y logísticos, la experiencia
viene a reforzar motivos de índole tera-
Fase de prescripción péutico como argumento principal para
su implantación. En los servicios de far-
Falta de conocimiento sobre ciertos macia norteamericanos, a finales.de la
medicamentos. Las UCTIV en la actua- década de los años 60, este sistema
lidad manejan los medicamentos intra- revolucionó las posibilidades profesio-
venosos y sistemas más novedosos y nales de los farmacéuticos, principal-
costosos de la terapéutica hospitalaria. mente porque ponían a su disposición
Entre estos destacan: una privilegiada información sobre el
- Citostáticos intravenosos tratamiento farmacológico que a cada
- Coadyuvantes de quimioterapia onco- paciente se le prescribía en el hospital.
lógica intravenosa Así, se disponía de un filtro de calidad
- Hemoderivados (gammaglobulinas,al- contra errores de medicación.
búmina, factores de coagulación)
- Anticuerpos monoclonales Actualmente, aun hay falta de informa-
- Nutriciones parenterales ción, o la disponible es insuficiente para
- Nuevas formas biofarmacéuticas (for- llevar a la práctica la filosofía de la aten-
mas liposomales) ción farmacéutica.35 En este sentido, la
- Sistemas de perfusión intravenosa de disponibilidad de sistemas de informa-
larga duración ción expertos, aplicados a la logística
hospitalaria del cuidado de los pacien-
La complejidad y la novedad de estos tes, presentan un futuro prometedor y, en
medicamentos y sistemas exigen del algunos casos, son una realidad.
V. Jiménez, JP. Ordovás

Inadecuada utilización de abreviatu- a la enfermera responsable de su admi-


ras ylo acrónimos. La quimioterapia nistración al paciente que se trata de
oncológica representa un paradigma de una dosis de 5.000 mg de cloxacilina, y
la complejidad de prescripción farma- ésta le contesta "¿hay algún proble-
coterapéutica. Utiliza complejos esque- ma?". La enfermera de farmacia se tran-
mas de dosificación, ciclos y combina- quiliza entonces. Se le administró al
ciones particulares, y un buen número paciente la dosis de 5.000 mg, en lugar
de detalles importantes en cada admi- de la de 500 mg que realmente se habí-
nistración. Además, el estado debilita- an prescrito. Afortunadamente no hubo
do de los pacientes oncológicos y el repercusión clínica significativa en el
estrecho índice terapéutico de los fár- paciente.
macos disponibles, hace que muchos
de los errores de medicación más gra- Una vez evidenciado el error, se entre-
ves que se pueden encontrar en la gó la copia de la prescripción a tres far-
bibliografía afectan a tratamientos de macéuticos: uno "leyó" 5.000 mg, otro
quimioterapia oncológica.20 El uso de 800 mg y el tercero 500 mg. Este ejem-
acrónimos y abreviaturas representa tal plo evidencia que, en terapéutica intra-
potencial de errores que en la actuali- venosa, se requiere una confirmación
dad no se entiende una UCTIV sin la de cualquier interpretación dudosa de
disponibilidad de tales procesos infor- una prescripción, a ser posible con per-
matizados. sonal especializado (sistema de doble
control), muy especialmente en el caso
Un ejemplo clásico citado por Hunt37 es de pacientes pediátricos.38
el uso de la abreviatura "U" en lugar de
escribir "unidades" de forma completa, Uso de nombres similares de medica-
lo que puede confundirse como un mentos diferentes. Es este un problema
cero, produciéndose frecuentemente difícil de resolver. Recientemente se ha
errores de consideración. publicado un grave caso de confusión
de amiodarona por amrinona, siendo
Ilegibilidad de la prescripción manus- administrados por error 250 mg de ésta
crita. Recientemente (septiembre 1999) última durante 4 horas a un paciente
se produjo en nuestro hospital el con un infarto agudo de miocardio en
siguiente error de medicación: A un una UCI.39 El paciente sufiió dolor torá-
paciente ingresado en Medicina Interna cico y taquicardia, pero afortunada-
se le prescribe cloxacilina intravenosa, mente no se detectaron efectos adversos
pero en la copia de la prescripción permanentes. Recientemente los CDC
enviada al servicio de farmacia no se (Centers for Disease Control) america-
distingue claramente si la dosis se trata nos, ante una rotura del mercado de
de 500 o 5.000 mg. La enfermera del penicilina G sódica y penicilina G potá-
área de dosis unitarias interpreta 5.000 sica, han emitido una recomendación
mg. Le parece un poco elevada prepara urgente indicando que la penicilina G
la mezcla de 5.000 mg cloxacilina en procaina y la penicilina G benzatina
100 m1 de NaCl 0,9% y la etiqueta de pueden ser tomadas como alternativas
forma correcta. Al dispensarla, comenta terapéuticas. Sin embargo, al haberse
Unidad centralizada de terapia intravenosa y errores de medicación

visto involucradas estas dos últimas C=20.000/48 (UI/ml)


con repetidos errores de medicación, Entonces,
algunos con resultado de muerte, y D(UI/24h)=Vx20.OOOx24/48=
dado que esta comunicación de los CDC =VxlO.OOO (UI/24h)
muy probablemente incrementarán su siendo V la velocidad de administra-
utilización, se ha considerado altamen- ción en ml/h. Ello significa que la dosis
te recomendable advertir del peligro de de heparina para 24 h es idéntica a la
administrar estas penicilinas, de forma velocidad de perfusión de la bomba
errónea, por vía intravenosa.40 multiplicada por diez mil. 3,3 ml/h
equivaldrá a 33.000 U1124 h, y 2,5 ml/h
Errores de transcripción. La transcrip- a 25.000 U1124 h.41
ción de la prescripción de medicamen-
tos es, sin duda alguna, una fuente cons- Como errores típicos de prescripción de
tante de errores de medicación. En la pautas posológicas podemos citar el
actualidad es generalizada la idea de error del punto decimal (levotiroxina
que debería desaparecer siempre que 0,5 mg en lugar de levotiroxina 0,05
sea posible (véase figura 1).Ello sólo se mg), y las fracciones diarias de dosis
consigue con aplicaciones informáticas (ampicilina 300 mg/kg cada 6h en lugar
"ad hoc" que permitan al prescriptor, de 300 mg/kg diarios repartidos en 4
mediante una interfaz apropiada, intro- tomas).l7 Igualmente escribir un cero
ducir la prescripción del paciente direc- después de una coma puede conllevar
tamente en el sistema. La mayoría de los asumir la cifra superior (por ej.: 5,O mg,
estudios sobre los errores de medica- confundir por 50 mg).
ción en los hospitales hacen hincapié en
la necesidad de informatizar el proceso La difusión en 1994 del caso de Betsy
de prescripción.17 Así, por ejemplo, son Lehman (39 años) conmocionó a los
frecuentes las confusiones de cisplatino EE.UU.42 Una prescripción ciertamente
por carboplatino, error que puede oca- ambigua de ciclofosfamida de "4 g/m2
sionar resultados fatales al diferenciarse por cuatro días" fue malinterpretada por
en un factor de 10 las dosis habituales varios profesionales sanitarios, admi-
de ambos citostáticos. nistrándosele a la paciente finalmente
6,52 g/día durante cuatro días consecu-
Prescripción de protocolos y esquemas tivos, en lugar de 1,6 gldía durante cua-
de dosificación en perfusión intraveno- tro días como indicaba el protocolo de
sa. Es este un frecuente y peligroso caso investigación. La paciente presentó
de error de medicación. Así, para la toxicidad cardíaca grave y falleció.
prescripción de heparina sódica en per-
fusión contínua existen multitud de La posibilidad de errores de dosifica-
recomendaciones, todas con el objetivo ción ha llevado a muchas unidades de
de evitar errores. Por ejemplo, preparar cuidados intensivos a restringir el
siempre una MIV de 20.000 U1 de hepa- número de opiáceos analgésicos paren-
rina diluidas hasta 48 m1 con NaCl terales a la morfina. Ello es así debido a
0,9%, de forma que se fija la concentra- la hecuencia de errores con la dosifica-
ción de la MIV estándar a ción de fentanilo como analgésico. Un
V. Jiménez, JP. Ordovás

reciente error grave en EE.UU. sucedió errores de preparación de nutriciones


tras una prescripción de fentanilo 12,5 parenterales en función del tipo de sis-
a 25,O mcg i.v. cada 4 - 6 horas. En el temática de llenado. Mediante grave-
almacén de medicamentos se disponía dad, esto es, manualmente, la tasa de
de cinco ampollas (de 1ml) de fentani- errores era del 37%, mientras con dis-
lo 0,05 mglml (esto es, un total de 250 positivos semiautomatizados esta cifra
mcg). Al preparar la dosis, la enfermera desciende hasta el 22%.43
confundió mentalmente el volumen de
medicamento necesario al convertir Es altamente recomendable que los
mcg a mg, y empleó la totalidad de las usuarios de dispositivos de administra-
cinco ampollas (5 m1 totales) en lugar ción de medicamentos por vía intrave-
de 0,5 m1 para una dosis de 25,O mcg. El nosa tengan conocimientos adecuados
paciente sufrió una parada cardiorespi- sobre el funcionamiento de los disposi-
ratoria, de la que afortunadamente tivos y sus limitaciones. Asimismo,
pudo ser reanimado. Errores muy simi- debe tenerse precaución y sólo utilizar
lares han sido denunciados al preparar dispositivos electrónicos de adminis-
bombas tipo PCA (patient-controlled tración intravenosa que no permitan el
analgesia).40 En nuestro propio hospi- flujo libre tras la desconexión.44
tal, uno de los errores más graves recor-
dados en la historia de su UCTIV, y que Uso inadecuado de soluciones concen-
no es raro en otros centros, fue la con- tradas. Ya se ha comentado la enorme
fusión de la vía de administración de cantidad de errores de medicación rela-
metotrexato (MTX) en una niña a la que cionados con la confusión de concen-
se le había prescrito MTX por vía intra- trados de KC1 con agua para inyección,
venosa y simultáneamente por vía NaCl 0,9%, Glucosa 5%, etc.4-7
intratecal.
Normativas de almacenamiento inade-
Fase de preparación y dispensación cuado de medicamentos potencialmente
letales (como ejemplo, soluciones con-
Dispositivos automáticos de prepara- centradas de cloruro potásico). Una de
ción de mezclas intravenosas. Recien- las primeras acciones tomadas en EE.UU.
temente se ha comparado la tasa de para disminuir el número de errores rela-

Tabla 5. Errores, y sus frecuencias, en la preparación de mezclas intravenosas.43


Tipo de error Porcentaje errores

Aditivo erróneo
- Dosis de aditivo errónea (% desviación)
5,O - -9,9
14,9 " "U 2-3 ..,A, . S 8

> 15,O
Volumen de fluido erróneo
Tipo de fluido erróneo
Técnica de preparación inadecuada
Omisión de preparación
Unidad centralizada de terapia intravenosa y errores de medicación

cionados con las soluciones concentra- BIBLIOGRAFIA


das del KCl fue, precisamente, proscribir
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