Manual CTO

de Medicina y Ciruga

8. e d i c i n
a

Endocrinologa,
metabolismo y nutricin
Autor
Manuel Luque Ramrez

Revisin tcnica
Jos Ignacio Botella Carretero
David Pascual Hernndez

_ Grupo CTO
B H CTO Editorial
01. Fisiologa del sistema 03. Enfermedades de tiroides 39
endocrino 1 3.1. Sndrome eutiroideo enfermo o enfermedad
sistmica no tiroidea 40
I. 1. Introduccin 1
3.2. Bocio simple 40
I I . 2. Hormonas hipotalmicas e hipofisiarias 3
3.3. Hipotiroidismo 42
1.3. Hormonas tiroideas (T3 y T4) 6
3.4. Hipertiroidlsmo 45
1.4. Hormonas suprarrenales 8
3.5. Ti roiditis 53
1.5. Hormonas gonadales 11
3.6. Tumores malignos del tiroides 54
1.6. Hormonas fundamentales implicadas en el
metabolismo hidrocarbonado 12
1.7. Homeostasis calcica 13
1.8. Otras sustancias biolgicas de accin 04. Enfermedades de las
hormonal 15
glndulas suprarrenales 63
1.9. Nutricin y metabolismo lipdico 16
4.1. Sndrome de Cushing 64
02. Enfermedades de la hipfisis 4.2. Insuficiencia suprarrenal 69
4.3. Hiperaldosteronismo 72
y del hipotlamo 19 4.4. Hipoaldosteronismo 74
4.5. Incidentalomas suprarrenales 75
2.1. Hiperprolactinemia 19
4.6. Hiperandrogenismo 75
2.2. Hipoprolactlnemia 23
4.7. Feocromocitoma 77
2.3. Exceso de hormona de crecimiento:
acromegalia y gigantismo 23
2.4. Dficit de hormona del crecimiento (GH)
y enanismo hipofisiario 26 05. Diabetes mellitus 83
2.5. Alteraciones de las gonadotrofinas 27
2.6. Alteraciones de la tirotrofina 28 5.1. Epidemiologa 84
2.7. Alteraciones de la corticotrofina 28 5.2. Diagnstico 84
2.8. Enfermedades del hipotlamo 29 5.3. Clasificacin 85
2.9. Adenomas hipofisiarios 29 5.4. Patogeniav 87
2.10. Hipopltuitarismo 31 5.5. Manifestaciones clnicas 88
2.11. Sndrome de la silla turca vaca 32 5.6. Complicaciones metablicas agudas 89
2.12. Diabetes inspida 32 5.7. Complicaciones crnicas de la diabetes 93
2.13. Sndrome de secrecin inadecuada 5.8. Tratamiento 96
de vasopreslna (SIADH) 35
06. Hipoglucemia en el sujeto 10. Tumores neuroendocrinos
no diabtico 108 gastroenteropancreticos
(TNEGEP). Tumores y
6.1. Clasificacin y aproximacin diagnstica 108
6.2. Insulinoma 110 sndrome carcinoide. 139
10.1. Gastrinoma. Sndrome de Zollinger-Ellison 139
10.2. Insulinoma 140
07. Nutricin, dislipemia 10.3. Vi poma. Sndrome de Werner-Morrison 140
y obesidad 113 10.4. Glucagonoma 141
10.5. Somatostatinoma 141
7.1. Principios generales de nutricin 113 10.6. Tumores no funcionantes y otros 141
7.2. Dislipemias y su tratamiento 116 10.7. Tumores carcinoides 141
7.3. Obesidad y su tratamiento 120

11. Trastornos del desarrollo

08. Trastornos del metabolismo sexual 145
del calcio 125
11.1. Diferenciacin sexual normal 145
8.1. Hipercalcemia 125 11.2. Trastornos del desarrollo sexual 46XX
8.2. Hipocalcemia 130 (XX virilizada) 146
11.3. Trastornos del desarrollo sexual 46XY
(XY subvirilizado) 147

09. Trastornos neoplsicos 11.4. Trastornos del desarrollo sexual del sexo
cromosmico 148
que afectan a mltiples 11.5. Otros TDS 149
rganos endocrinos 135 11.6. Pubertad precoz 149
11.7. Retraso de la pubertad 150
9.1. Trastornos neoplsicos que afectan a
mltiples rganos endocrinos I35
9.2. Sndromes poliglandulares autoinmunitarios I38

VII
 Ha

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

01.
FISIOLOGA DEL SISTEMA
ENDOCRINO

Orientacin Aspectos esenciales

MIR
Se trata de un tema
fundamental para la
comprensin de la asignatura,
aunque poco relevante en
cuanto al nmero de preguntas
en exmenes anteriores. Hay
que prestar especial atencin
a la fisiologa de la vitamina
D y de la prolactina. Se
recomienda repasar de forma
detallada la fisiologa de cada
glndula antes de iniciar el
estudio de su patologa.
|~~] Las h o r m o n a s peptdicas e m p l e a n receptores d e m e m b r a n a para ejercer su a c c i n ; las ms importantes las
ligadas a las protenas G . Las h o r m o n a s d e naturaleza esteroidea, por el contrario, realizan su a c c i n a travs
de receptores citoslicos.
[~2~] La prolactina es la nica h o r m o n a q u e presenta un control hipotalmico f u n d a m e n t a l m e n t e inhibitorio q u e
est m e d i a d o por la d o p a m i n a . L a secrecin del resto d e h o r m o n a s hipofisarias es e s t i m u l a d a por distintas
h o r m o n a s hipotalmicas q u e a l c a n z a n la hipfisis mediante un sistema portal.
|~3~| L a principal funcin d e la prolactina c o n s i s t e e n estimular la l a c t a n c i a , mientras q u e los estrgenos son los
e n c a r g a d o s d e potenciar el c r e c i m i e n t o ductal m a m a r i o . Los estrgenos tambin estimulan la secrecin d e
prolactina a nivel hipofisario y son c a u s a d e hiperprolactinemia, pero inhiben su a c c i n a nivel perifrico,
i m p i d i e n d o d e esta m a n e r a la lactancia hasta q u e sus niveles d i s m i n u y e n tras el parto.
[~4~[ El a u m e n t o d e la o s m o l a r i d a d plasmtica es el principal estmulo para la secrecin d e A D H . T a m b i n favore-
c e n su secrecin la disminucin d e l v o l u m e n plasmtico, la bipedestacin y la hipotensin, junto a distintos
factores nerviosos y frmacos.

[~5~j La tiroxina (T4) se sintetiza n i c a m e n t e en el tiroides. L a triyodotironina (T3) se genera d e forma fundamental
en los tejidos perifricos a partir d e la T 4 , y es la h o r m o n a r e s p o n s a b l e d e la m a y o r parte d e las a c c i o n e s
sobre los tejidos.

fJTJ El principal estmulo para la secrecin d e renina es la disminucin d e la presin d e perfusin renal. A d e m s ,
el sistema nervioso simptico, estimula tambin su secrecin, mientras q u e el e x c e s o d e s o d i o en el tbulo
distal, la hiperpotasemia y la angiotensina II, la inhiben.

["7"] L a A C T H es la h o r m o n a q u e s e e n c a r g a d e e s t i m u l a r d e f o r m a preferente la s e c r e c i n d e g l u c o c o r t i c o i d e s ,
q u e e j e r c e n sus a c c i o n e s m e t a b l i c a s s o b r e los hidratos d e c a r b o n o , protenas y lpidos, al unirse a los
receptores tipo II. L a s e c r e c i n d e m i n e r a l c o r t i c o i d e s est regulada f u n d a m e n t a l m e n t e p o r el s i s t e m a reni-
na-angiotensina, y c o n t r o l a el v o l u m e n y el m e t a b o l i s m o del potasio por su u n i n a los r e c e p t o r e s tipo I.

j~g"j El m e t a b o l i s m o fosfoclcico est regulado por la P T H , la vitamina D y la c a l c i t o n i n a . L a P T H y la v i t a m i n a

D se e n c a r g a n d e elevar la c a l c e m i a , y s e diferencian f u n d a m e n t a l m e n t e e n sus a c c i o n e s a nivel renal, al
producir la P T H un a u m e n t o d e la fosfaturia. L a c a l c i t o n i n a realiza a c c i o n e s antagonistas a las anteriores.

["9"] Entre las principales lipoprotenas, s e d e b e n recordar los q u i l o m i c r o n e s , constituidos f u n d a m e n t a l m e n t e por

triglicridos exgenos, y sus apoprotenas C U y E, y las L D L c o n su apoprotena B 1 0 0 .

1.1. Introduccin

Existen tres t i p o s f u n d a m e n t a l e s d e h o r m o n a s :

A m i n a s : d e r i v a d a s d e aminocidos. F u n d a m e n t a l m e n t e s o n las t i r o i d e a s (derivadas d e la t i r o s i n a ) , la d o p a m i -

na y las c a t e c o l a m i n a s s u p r a r r e n a l e s ( a d r e n a l i n a y n o r a d r e n a l i n a ) . Se f o r m a n gracias a la a c c i n d e e n z i m a s

situadas e n el c i t o p l a s m a d e las clulas g l a n d u l a r e s .

Protenas y pptidos: neuropptidos pequeos (GnRFH, T R H , s o m a t o s t a t i n a , v a s o p r e s i n a ) y protenas ms

Preguntas
g r a n d e s ( L H , FSH, G H , P T H , i n s u l i n a , glucagn, e n t r e otras). Estas h o r m o n a s se s i n t e t i z a n e n el retculo en-

doplasmtico r u g o s o , g e n e r a l m e n t e c o m o protenas d e g r a n tamao sin a c t i v i d a d biolgica ( p r o h o r m o n a s ) .

- M I R 07-08, 2 4 8
- MIR 06-07,247, 248 P o s t e r i o r m e n t e , e n el a p a r a t o d e G o l g i , se e n c a p s u l a n e n vesculas y diversas e n z i m a s f r a g m e n t a n la p r o h o r -
- M I R 05-06, 240, 2 4 6
m o n a en d o s f r a g m e n t o s : el f r a g m e n t o a c t i v o y el i n a c t i v o . Se l i b e r a n p o r e x o c i t o s i s .
- M I R 04-05, 2 4 8
MIR02-03,137,157 E s t e r o i d e a s : h o r m o n a s s u p r a r r e n a l e s , h o r m o n a s s e x u a l e s y m e t a b o l i t o s a c t i v o s d e la v i t a m i n a D. El p r e -
- M I R 01-02, 66, 2 2 3 c u s o r c o m n es e l c o l e s t e r o l q u e , a travs d e pasos s u c e s i v o s e n el c i t o p l a s m a , retculo e n d o p l a s m t i c o
-MIR 00-01, 248 .. . , . , , , ,. . , , , , . ,

-MIR99-00 220 ' l s o

Y m i t o c o n d n a d a l u g a r a las d i s t i n t a s h o r m o n a s . U n a v e z f o r m a d a s , n o se a l m a c e n a n e n c a n t i d a -
M I R 99-OOF, 2 1 9 , 2 2 0 des a p r e c i a b l e s (a e x c e p c i n d e la v i t a m i n a D ) , p o r l o q u e su s e c r e c i n d e p e n d e d i r e c t a m e n t e d e la
MR98 99F 226 2
230 r e g u l a c i n e n z i m t i c a y d e la v e l o c i d a d d e sntesis. Su s e c r e c i n se p r o d u c e p o r difusin a travs d e la
- MIR 97-98,132,187 membrana y no por exocitosis.

1
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a

Transporte hormonal - Receptores serina cinasa (hormona antimlleriana, activina,

TGF-B): f o r m a d o s p o r dos s u b u n i d a d e s q u e actan a travs de
U n a v e z s e c r e t a d a s , c i r c u l a n p o r el p l a s m a , b i e n e n f o r m a d e m o - protenas d e n o m i n a d a s smads. Implicadas principalmente en
lculas l i b r e s , b i e n l i g a d a s a protenas t r a n s p o r t a d o r a s . General- f u n c i o n e s a u t o c r i n a s y paracrinas.
m e n t e , las h o r m o n a s peptdicas y p r o t e i c a s y las c a t e c o l a m i n a s c i r - - Receptores unidos a guanidilciclasa (PAN): a u m e n t a n la a c t i v i -
c u l a n l i b r e m e n t e , y a q u e son h i d r o s o l u b l e s ( e x i s t e n e x c e p c i o n e s ) , d a d d e la xido ntrico sintetasa.
m i e n t r a s q u e las h o r m o n a s e s t e r o i d e a s y t i r o i d e a s c i r c u l a n u n i d a s Citoslicos. Para h o r m o n a s esteroideas ( g l u c o c o r t i c o i d e s , andr-
a g l o b u l i n a s especficas s i n t e t i z a d a s p o r el hgado o a la a l b m i n a genos, estrgenos, progesterona). Se f o r m a el c o m p l e j o h o r m o n a -
(MIR 9 8 - 9 9 F , 2 3 0 ) . receptor q u e se d i r i g e al ncleo. Estos receptores c o n t i e n e n un rea
de unin al l i g a n d o y otra para unin al A D N (Figura 2).

Receptores hormonales
Los esferoides gonadales y suprarrenales siguen este modelo:
- H: hormona
- R: receptor
En general, las h o r m o n a s peptdicas y a m i n a s i n t e r a c c i o n a n c o n r e c e p -
tores de m e m b r a n a , mientras q u e las esteroideas y tiroideas lo hacen
Ncleo
c o n receptores q u e actan en el ncleo (citoslicos o nucleares).

D e m e m b r a n a . Para h o r m o n a s polipeptdicas ( c o m o , por e j e m p l o ,

la insulina). La accin de las h o r m o n a s c o m i e n z a en la activacin
d e sus receptores, tras lo q u e sigue una cascada d e a c o n t e c i m i e n t o s
intracelulares q u e t e r m i n a en la expresin de d e t e r m i n a d o s genes a
n i v e l n u c l e a r y otras acciones no d e p e n d i e n t e s de la activacin de
Ribosomas
la trascripcin. P o d e m o s clasificar a los receptores h o r m o n a l e s de
m e m b r a n a en (Figura 1):
Figura 2. Receptores hormonales citoslicos

7 dominios
Nucleares. Para hormonas tiroideas (stas tambin poseen receptores
transmembrana
unidas a protenas G Tirosina-cinasa Citocinas Serina-cinasa mitocondriales). Estos receptores poseen una z o n a a la que se une el
ligando y otra, mediante la que se unen al A D N en una zona especfica
del m i s m o , d e n o m i n a d a elemento de respuesta tiroidea (TRE). D i c h a
unin se estabiliza mediante protenas auxiliadoras (TRAP) (Figura 3).

Existen cuatro
formas distintas
que fijan T3
y comienzan
o bloquean
la transcripcin

COOH

Protenas G MAPK JAK/STAT Smads

AC. PLC

Figura 1. Receptores hormonales d e m e m b r a n a .

Se muestran los diferentes subtipos con las vas de transactivacin Figura 3. Receptores de h o r m o n a s tiroideas

Receptores de siete dominios t r a n s m e m b r a n a (PTH, ACTH, Los r e c e p t o r e s citoslicos y n u c l e a r e s actan en el n c l e o c e l u l a r

T R H , somatostatina, T S H , glucagn, receptores adrenrgicos,
entre otros): u n i d o s a las protenas G (MIR 0 2 - 0 3 , 1 3 7 ; M I R 01 -
0 2 , 2 2 3 ) . Estas protenas t i e n e n una s u b u n i d a d a q u e h i d r o l i z a el
GTP a G D P , y las s u b u n i d a d e s p-y q u e m o d u l a n la a c t i v i d a d de
la p r i m e r a . Tras la unin de la h o r m o n a c o n el receptor, la s u b u -
n i d a d a se libera a c t i v a n d o otras seales intracelulares c o m o
la generacin d e A M P c a travs de la a d e n i l c i c l a s a (Gs-a), o
a c t u a n d o en la fosfolipasa C (Gq-ct).
Receptores tirosina cinasa (insulina, I G F y de factores de cre-
cimiento): u n i d o s a una t i r o s i n a cinasa q u e p o s t e r i o r m e n t e in-
teracta c o n otros factores intracelulares c o m o el Shc y los IRS,
a c t i v a n d o p o s t e r i o r m e n t e otras quinasas, c o m o las M A P K .
Receptores de citocinas ( G H , prolactina): son anlogos a los
anteriores, p e r o a u m e n t a n la a c t i v i d a d de las cinasas t i p o Janus
(JAK) q u e p o s t e r i o r m e n t e f o s f o r i l a n seales de transduccin y ac-
tivadores d e la trascripcin (STAT).
p r i n c i p a l m e n t e y c o n c e p t u a l m e n t e son a m b o s autnticos r e c e p t o -
res n u c l e a r e s . D e s d e el p u n t o d e vista d e su a c t i v i d a d p u e d e n ser:
Homodmeros (glucocorticoides, andrgenos, estrgenos, proges-
terona): son dos dmeros q u e actan a m b o s c o n la h o r m o n a en
cuestin, a c t i v a n d o su unin al A D N en regiones palindrmicas.
Heterodmeros (hormonas tiroideas, vitamina D, retinoides,
PPAR): se c o m b i n a n c o n los receptores X de retinoides (RXR) y la
unin a la h o r m o n a d i s o c i a a los correpresores e i n d u c e la unin del
c o a c t i v a d o r . Ello hace q u e exista una cierta a c t i v i d a d basal sobre el
A D N , q u e se p o t e n c i a p o r la unin de la h o r m o n a y se s u p r i m e por
la unin del correpresor.
RECUERDA
Las hormonas peptdicas y glicoprotenas actan principalmente a tra-
vs de receptores de membrana, mientras que las hormonas esteroideas
y tiroideas lo hacen a travs de receptores citoslicos nucleares.

2
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

1.2. Hormonas hipotalmicas Q RECUERDA

Aunque se almacenen en la neurohipfisis, la oxitocina y la vasopresina se

e hipofisarias
sintetizan en el hipotlamo.

Los factores h o r m o n a l e s hipotalmicos actan e j e r c i e n d o u n c o n t r o l

sobre la secrecin h o r m o n a l h i p o f i s a r i a . Existe u n a regulacin hipota-
lmica e s t i m u l a d o r a sobre las h o r m o n a s hipofisarias q u e es p r e d o m i -
nante, salvo en el caso de la p r o l a c t i n a , en la q u e p r e d o m i n a el t o n o
i n h i b i t o r i o (Tabla 1).
Hormonas adenohipofisarias
Existen c i n c o t i p o s celulares diferentes en la hipfisis a n t e r i o r q u e se-
cretan seis h o r m o n a s distintas:
1. Las somatotrficas, h o r m o n a d e c r e c i m i e n t o ( G H ) .
2. Las corticotrficas, a d r e n o c o r t i c o t r o f i n a ( A C T H ) .
3. Las gonadotrficas, h o r m o n a l u t e i n i z a n t e (LH) y h o r m o n a foliculoes-
t i m u l a n t e (FSH).
4. Las clulas lactotrficas p r o d u c e n p r o l a c t i n a (PRL).
5. Las tirotrficas, t i r o t r o f i n a (TSH).
Vasopresina u h o r m o n a antidiurtica ( A D H ) y o x i t o c i n a se p r o d u c e n
p o r las neuronas d e l hipotlamo y se a l m a c e n a n en el lbulo posterior
de la hipfisis (Figura 4).
Hormona d e crecimiento
La G H se secreta p o r las clulas somatotrficas, q u e r e p r e s e n t a n
a p r o x i m a d a m e n t e el 5 0 % d e las clulas d e la hipfisis. El g e n h G H -
N es el r e s p o n s a b l e d e la p r o d u c c i n h i p o f i s a r i a d e dos p r o d u c t o s
p o r splicing a l t e r n a t i v o : la G H m o n o m r i c a (22 K D a ) y u n a f o r m a
ms pequea m e n o s a b u n d a n t e ( 2 0 K D a ) c o n a c t i v i d a d biolgica
s i m i l a r . Existe u n a f o r m a d i s t i n t a q u e se p r o d u c e e n la p l a c e n t a p o r
el gen h G H - V q u e d a lugar a la s o m a t o t r o p i n a corinica h u m a n a .
La G H muestra u n a liberacin pulstil caracterstica. Los niveles c i r -
c u l a n t e s son prcticamente i n d e t e c t a b l e s d u r a n t e gran parte d e l da y
se p r o d u c e n d e c u a t r o a o c h o p i c o s d e liberacin d u r a n t e el e j e r c i c i o ,
el sueo d e o n d a s lentas, p o r t r a u m a , estrs fsico o la sepsis; los p i -
cos m a y o r e s se d a n d e n o c h e , a l r e d e d o r d e u n a h o r a tras i n i c i a r s e el
sueo p r o f u n d o .
La G H es necesaria para el c r e c i m i e n t o l i n e a l n o r m a l a c t u a n d o c o n -
j u n t a m e n t e c o n otros factores d e c r e c i m i e n t o s i m i l a r e s a la i n s u l i n a
(IGF), as c o m o otros de e f e c t o en el hueso. La IGF-I es la ms i m -
p o r t a n t e del c r e c i m i e n t o posnatal y se p r o d u c e f u n d a m e n t a l m e n t e en

Ncleos hipotalmicos
el hgado. Estos IGF v a n u n i d o s a protenas d e t r a n s p o r t e especficas
(IGF-BP) q u e a u m e n t a n su v i d a m e d i a y h a c e n q u e las c o n c e n t r a -
c i o n e s se m a n t e n g a n r e l a t i v a m e n t e constantes a l o largo d e l da, a
d i f e r e n c i a d e la G H . D e ellas, la ms i m p o r t a n t e es la IGF-BP3 q u e
es d e p e n d i e n t e d e G H y es responsable d e la m a y o r parte d e la IGF-I
c i r c u l a n t e . El c r e c i m i e n t o en la etapa prenatal y n e o n a t a l es i n d e p e n -
d i e n t e d e la G H , pues d e p e n d e p r i n c i p a l m e n t e d e la i n s u l i n a . La e l e -
vacin d e los n i v e l e s d e IGF-I o c u r r e d u r a n t e el b r o t e d e c r e c i m i e n t o
p u b e r a l y es responsable d e la aceleracin d e l c r e c i m i e n t o en esa
etapa d e la v i d a .

La G H posee varios efectos metablicos: e s t i m u l a la incorporacin d e

los aminocidos a las protenas y a u m e n t a la liberacin d e los cidos
grasos libres p o r los a d i p o c i t o s . Posee u n efecto a n t a g o n i s t a d e la i n -
s u l i n a e i n h i b e la captacin d e g l u c o s a p o r los t e j i d o s . En el dficit
de G H , hay ms S u s c e p t i b i l i d a d a la h i p o g l u c e m i a i n d u c i d a p o r la
i n s u l i n a , y en el e x c e s o d e G H , d e resistencia nsulnica.

La G H est c o n t r o l a d a p o r u n a r e g u l a c i n h i p o t a l m i c a d u a l : su
Figura 4. Relaciones entre el hipotlamo y la hipfisis s e c r e c i n se e s t i m u l a p o r la h o r m o n a l i b e r a d o r a d e la h o r m o n a d e

REGULACIN HORMONA HIPOTALMICA HORMONA HIPOFISARIA

Hormona liberadora de corticotrofina (CRH), 41 aminocidos, liberada Adrenocorticotrofina (ACTH), s u p o n e n el 2 0 % de la hipfisis anterior,
de neuronas paraventriculares, suprapticas, arcuatas y lmbicas procede del g e n d e la prooplomelanocortina (POMC)

Hormona liberadora de somatotrofina (GHRH), c o n dos formas de 4 0

Hormona de crecimiento (GH) representa el 5 0 % de la hipfisis anterior
y 4 4 aminocidos

Hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH), 10 aminocidos,

Hormona luteinizante (LH) y foliculoestlmulante (FSH) el 1 0 %
liberada de neuronas prepticas
Estimulacin
Hormona liberadora de tirotrofina (TRH), tres aminocidos, liberada
Tirotrofina (TSH), 5 % de la hipfisis anterior
del hipotlamo anterior

Factores liberadores de prolactina: serotonina, VIP, estrgenos,

Prolactina, las clulas lactotrofas s u p o n e n el 1 0 - 3 0 % del total
acetilcolina, opiceos, etc.

Somatostatina, 14 aminocidos Inhibe la GH principalmente

Inhibicin D o p a m i n a , del ncleo arcuato El control de la prolactina es inhibitorio d e forma p r e d o m i n a n t e

Tabla 1. Hormonas hipotalmicas e hipofisarias

 Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

c r e c i m i e n t o ( G H R H ) , q u e es el e f e c t o p r e d o m i n a n t e , y se i n h i b e
p o r la s o m a t o s t a t i n a . La G H es la p r i m e r a h o r m o n a q u e se a l t e r a
c u a n d o e x i s t e u n a lesin e s t r u c t u r a l d e l h i p o t l a m o , o b i e n c u a n d o
aparece un panhipopituitarismo secundario a radioterapia o ciru-
ga, d a n d o u n dficit d e G H . O t r o s r e g u l a d o r e s d e la G H s o n : 1) la
g h r e l i n a , i n d u c e la s e c r e c i n d e G H R H y t a m b i n d e G H d i r e c t a -
m e n t e . A d e m s d e secretarse e n el h i p o t l a m o , t a m b i n se p r o d u -
c e e n el estmago y t i e n e t a m b i n f u n c i o n e s r e l a c i o n a d a s c o n el
h a m b r e y la s a c i e d a d (vase Seccin Nutricin); 2) los estrgenos
i n d u c e n l i b e r a c i n d e G H ; 3) los g l u c o c o r t i c o i d e s a d m i n i s t r a d o s
o l i b e r a d o s d e m a n e r a c r n i c a i n h i b e n la G H ; 4 ) la IGF-I i n h i b e
la G H d e n t r o d e la retroalimentacin n e g a t i v a q u e t i e n e c o n sta
(Figura 5).
RECUERDA
La G H u h o r m o n a de c r e c i m i e n t o realiza mltiples d e sus a c c i o n e s a
travs d e la IGF-I, lo q u e permite q u e en la clnica la determinacin de
esta ltima sea til en el diagnstico d e e x c e s o de h o r m o n a de c r e c i -
miento, d a d o q u e las c o n c e n t r a c i o n e s de IGF-I son ms estables q u e las
d e G H q u e es secretada d e forma pulstil.
Regulacin hipotalmica Aminas
Somatostatina a-adr p-adr
GHRH Dopamina
Gonadotrofinas
LH y FSH son liberadas p o r las clulas gonadotrficas, q u e c o n s t i t u y e n
el 1 0 % d e la hipfisis a n t e r i o r . Son glucoprotenas d e tamao s i m i l a r
y c o m p a r t e n u n a s u b u n i d a d a comn (que tambin existe en TSH y
g o n a d o t r o f i n a corinica h u m a n a o h C G ) y poseen u n a s u b u n i d a d B
caracterstica.
L H y FSH s o n l i b e r a d a s d e f o r m a pulstil b a j o la i n f l u e n c i a d e la
h o r m o n a l i b e r a d o r a d e g o n a d o t r o f i n a s ( G n R H ) . La respuesta d e L H
y FSH vara c o n s i d e r a b l e m e n t e a l o l a r g o d e la v i d a ; caractersti-
c a m e n t e , la s e n s i b i l i d a d a G n R H d i s m i n u y e hasta el i n i c i o d e la
p u b e r t a d y, antes d e la p u b e r t a d , la r e s p u e s t a d e FSH es mayor
q u e la d e L H . C o n el d e s a r r o l l o p u b e r a l a u m e n t a la s e n s i b i l i d a d a
G n R H y c o m i e n z a la s e c r e c i n pulstil d e L H , i n i c i a l m e n t e d u r a n t e
el sueo.
D u r a n t e la v i d a frtil las p u l s a c i o n e s d e L H a p a r e c e n d u r a n t e el
da, y la respuesta d e L H a G n R H es m a y o r q u e la d e FSH. La s e c r e -
c i n c o n t i n u a d e G n R H , p o r el c o n t r a r i o , i n h i b e la s e c r e c i n d e g o -
n a d o t r o f i n a s . La sntesis d e FSH, a d i f e r e n c i a d e la d e L H , t a m b i n
est r e g u l a d a p o r d o s pptidos g o n a d a l e s , la a c t i v i n a e i n h i b i n a ,
que activan e inhiben, respectivamente, la sntesis d e FSH (para
ms i n f o r m a c i n , vase la S e c c i n d e Ginecologa y obstetricia).

RECUERDA
Los pulsos de GnRH son estimuladores para las gonadotrofinas LH y
5-HT FSH, pero la secrecin continua de GnRH o la administracin de an-
Metabolismo
y actividad logos de liberacin lenta inhiben la secrecin de gonadotrofinas, lo que
Hormonas tiene un gran inters en el tratamiento de ciertas patologas dependien-
y otras sustancias tes de hormonas gonadales como, por ejemplo, el cncer de prstata o
cidos grasos la pubertad precoz.

Corticoides crnicos
Ghrelina

Hipoglucemia Prolactina (PRL)

AcCol
Arginina
IGF-I Estrgenos
Ejercicio
AVP
Estrs Las clulas lactotrofas representan el 1 0 - 3 0 % d e la glndula h i p o f i s a r i a
Glucagn
Sueo
n o r m a l ; d u r a n t e el e m b a r a z o , la masa celular a u m e n t a hasta u n 7 0 % .
La PRL es u n a h o r m o n a p r o t e i c a d e 1 9 8 aminocidos y es f u n d a m e n t a l
Figura 5. Regulacin de la h o r m o n a de crecimiento
para la lactancia (MIR 97-98, 1 8 7 ) . El a u m e n t o d e la produccin d e
estrgenos d u r a n t e el e m b a r a z o e s t i m u l a el c r e c i m i e n t o y la replica-
cin d e las clulas lactotrficas d e la hipfisis, l o q u e i n c r e m e n t a la
Adrenocorticotrofina (ACTH) secrecin d e PRL.

La A C T H se p r o d u c e en las clulas corticotrficas, q u e c o n s t i t u y e n el
2 0 % d e las clulas d e la hipfisis a n t e r i o r . Se sintetiza a partir d e una
molcula precursora, la p r o o p i o m e l a n o c o r t i n a ( P O M C ) , q u e se e s c i n d e
% d a n d o o r i g e n , adems d e A C T H , a varios otros pptidos c o m o la G-
.g l i p o t r o p i n a , la B-endorfina, m e t e n c e f a l i n a , y la a - M S H ( h o r m o n a esti-
<*> m u l a d o r a d e los m e l a n o c i t o s ) . C o n t r o l a la liberacin d e cortisol a partir
E d e la corteza suprarrenal y, a u n q u e tambin e s t i m u l a la liberacin d e
H a l d o s t e r o n a , se regula bsicamente p o r el sistema renina-angiotensina.
g La A C T H se libera en pulsos c o n u n r i t m o c i r c a d i a n o p r e d o m i n a n t e , su
concentracin mxima es a p r i m e r a h o r a d e la maana y la mnima,
o p o r la tarde-noche.
IJB La C R H hipotalmica es el r e g u l a d o r p r i n c i p a l d e la A C T H . La vaso-
presina tambin e s t i m u l a la secrecin d e A C T H . El estrs, la ciruga,
la h i p o g l u c e m i a y los p r o b l e m a s psquicos e s t i m u l a n la liberacin
de A C T H . La sepsis y la inflamacin aguda a u m e n t a n la secrecin d e
A C T H a travs d e m e d i a d o r e s p r o i n f l a m a t o r i o s entre los q u e se i n c l u -
yen a la i n t e r l e u c i n a 6. El c o r t i s o l regula, m e d i a n t e u n sistema d e r e -
troalimentacin negativa, la liberacin d e A C T H y C R H .
sta prepara la glndula m a m a r i a para la lactancia a lo largo del e m -
b a r a z o . Los niveles e l e v a d o s d e estrgenos i n h i b e n el efecto d e la PRL
sobre la m a m a , p o r lo q u e la lactancia n o se i n i c i a hasta q u e los niveles
de estrgenos d e s c i e n d e n despus del p a r t o .
En c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , la secrecin d e PRL se f r e n a p o r el hipot-
l a m o . Por eso, la c o n c e n t r a c i n d e PRL a u m e n t a c u a n d o se d e s t r u y e
el hipotlamo o se s e c c i o n a el t a l l o h i p o f i s a r i o . El p r i n c i p a l f a c t o r
hipotalmico i n h i b i d o r d e la PRL es la d o p a m i n a , q u e se s i n t e t i z a
e n el hipotlamo y se t r a n s p o r t a p o r la c i r c u l a c i n p o r t a l , a c t u a n d o
para i n h i b i r la secrecin d e PRL s o b r e los r e c e p t o r e s D 2 ( M I R 9 7 -
98, 132).
Existen varios factores y circunstancias q u e e s t i m u l a n la p r o l a c t i n a : el
estrs, las c o m i d a s , el e j e r c i c i o fsico, la anestesia general, la ciruga
m e n o r , la lesin en pared torcica y la succin del pezn (reflejo d e
Ferguson-Harris), t o d o s ellos, p o s i b l e m e n t e , a travs d e una vas neu-
rales; los opiceos, p o r su efecto d e i n h i b i r la d o p a m i n a (al igual q u e
otros frmacos c o m o neurolpticos o depletores d e neurotransmisores,

4

caso d e la m e t i l d o p a y reserpina); los estrgenos, p o r su accin central
d i r e c t a ; la T R H hipotalmica, q u e e x p l i c a la h i p e r p r o l a c t i n e m i a q u e
acompaa al h i p o t i r o i d i s m o p r i m a r i o ; y el pptido intestinal v a s o a c t i v o
(VIP); mientras q u e los g l u c o c o r t i c o i d e s y las h o r m o n a s tiroideas i n h i -
ben dbilmente la secrecin d e p r o l a c t i n a (Figura 6).
Los niveles d e p r o l a c t i n a d i s m i n u y e n a partir d e la segunda
despus del p a r t o . Si la l a c t a n c i a m a t e r n a c o m i e n z a , los niveles d e
p r o l a c t i n a p e r m a n e c e n elevados y la succin d e l pezn p r o d u c e a u -
m e n t o s en la secrecin d e p r o l a c t i n a q u e se m a n t i e n e n entre 3 0 y 4 5
m i n u t o s . C o n el t i e m p o , este r e f l e j o d e succin se hace m e n o s eficaz y
los niveles d e p r o l a c t i n a v u e l v e n a la n o r m a l i d a d .
Q RECUERDA
L a prolactina e s la nica h o r m o n a hipofisaria c u y o control hipotalmico
e s f u n d a m e n t a l m e n t e inhibitorio por parte d e la d o p a m i n a . Ello h a c e
q u e e n las lesiones q u e afectan al hipotlamo o al tallo hipofisario e n -
c o n t r e m o s h i p e r p r o l a c t i n e m i a y n o dficit d e p r o l a c t i n a , q u e s e objetiva
e n las lesiones c o n c o m p r o m i s o p u r a m e n t e hipofisario.
Tirotrofina (TSH)
La TSH se p r o d u c e en las clulas tirotrficas, q u e c o n s t i t u y e n el 5 % d e
las clulas d e la hipfisis a n t e r i o r . Es u n a glucoprotena c o m p u e s t a p o r
una s u b u n i d a d a q u e c o m p a r t e c o n FSH, L H y g o n a d o t r o f i n a corinica
(hCG) y u n a s u b u n i d a d & caracterstica.
Es la responsable d e la regulacin d e la sntesis d e las h o r m o n a s t i -
roideas y d e t e r m i n a el tamao del t i r o i d e s . T R H es u n tripptido q u e
c o n s t i t u y e el factor hipotalmico p r i n c i p a l q u e regula la liberacin d e
T S H . Las h o r m o n a s tiroideas t i r o x i n a (T4) y t r i y o d o t i r o n i n a (T3) i n h i b e n
la produccin d e TSH por u n m e c a n i s m o h i p o f i s a r i o d i r e c t o . Somatos-
tatina, d o p a m i n a y g l u c o c o r t i c o i d e s d i s m i n u y e n la liberacin d e TSH.
Hormonas neurohipofisarias
O x i t o c i n a y vasopresina (AVP, h o r m o n a antidiurtica o A D H ) son s i n -
tetizadas c o m o p r o h o r m o n a s en los ncleos supraptico y paraventri-
Endocrinologa, metabolismo y nutricin
c u l a r del hipotlamo, e m i g r a n p o r los axones neuronales y se a l m a c e -
nan en granulos secretores d e n t r o d e las t e r m i n a c i o n e s nerviosas d e la
hipfisis posterior, desde d o n d e son liberadas a la circulacin. La A D H
c o n t r o l a la conservacin del agua, mientras q u e la o x i t o c i n a e s t i m u l a
las c o n t r a c c i o n e s uterinas y la eyeccin d e la leche.
Vasopresina (ADH, AVP)
La A D H es u n nonapptido c u y a p r i n c i p a l , si n o , nica funcin, es
conservar el agua p o r u n m e c a n i s m o d e concentracin d e la o r i n a .
Para e l l o , la h o r m o n a se u n e en el tbulo c o n t o r n e a d o distal y e n los
c o n d u c t o s colectores al receptor V 2 , p o t e n c i a n d o la reabsorcin d e
agua desde la l u z t u b u l a r hacia el intersticio m e d u l a r , c o n t r i b u y e n d o a
m a n t e n e r c o n s t a n t e la o s m o l a r i d a d plasmtica. Ello es p o s i b l e gracias
a la estimulacin d e la produccin d e A M P c i n t r a c e l u l a r c o n la c o n -
siguiente insercin y apertura d e las a q u a p o r i n a s ( a q u a p o r i n a t i p o 2)
en el tbulo c o l e c t o r m e d u l a r . La A D H en dosis suprafisiolgicas p u e -
de actuar sobre los receptores V 1 a y p r o d u c i r vasoconstriccin, c o m o
o c u r r e en respuesta a la hipotensin grave. Se piensa q u e tambin ejer-
ce efectos sobre la formacin sea a travs d e los receptores V 1 , d e ah
q u e los pacientes c o n dficit central cursen c o n osteoporosis. Tambin
e s t i m u l a la liberacin d e A C T H y G H (receptores V1 b).
Osmorreceptores I Volumen J Presin
semana
Figura 7 . Regulacin y acciones de la vasopresina
La liberacin de A b H d e p e n d e d e varios estmulos (Figura 7):
Regulacin osmtica. La o s m o l a r i d a d plasmtica es el p r i n c i p a l r e -
g u l a d o r d e la liberacin d e A D H . Los o s m o r r e c e p t o r e s son n e u r o -
nas hipotalmicas situadas e n estrecho c o n t a c t o c o n las neuronas
p r o d u c t o r a s d e A D H , y son m u y sensibles a la variacin d e la c o n -
centracin d e solutos, f u n d a m e n t a l m e n t e el s o d i o , pero insensibles
a otros solutos c o m o la urea y la g l u c o s a . Pequeas v a r i a c i o n e s en
la o s m o l a r i d a d plasmtica i n d u c e n a c a m b i o s d e v o l u m e n en los
o s m o r r e c e p t o r e s q u e e s t i m u l a n la liberacin d e A D H . En sujetos
sanos, el u m b r a l osmtico d e A D H se e n c u e n t r a a l r e d e d o r d e los
2 8 0 m O s m / k g , e q u i v a l e n t e a 1 3 5 mEq/l d e concentracin plasmti-
ca d e s o d i o . Pequeos a u m e n t o s d e la o s m o l a r i d a d p o r e n c i m a del
u m b r a l ( 1 - 2 % ) i n d u c e n a u n i n c r e m e n t o lineal d e la liberacin d e
A D H . Si b i e n el u m b r a l d e liberacin es r e l a t i v a m e n t e constante,
p u e d e verse d i s m i n u i d o en el e m b a r a z o , d u r a n t e el c i c l o m e n s t r u a l ,
el a u m e n t o d e estrgenos y p o r r e d u c c i o n e s agudas d e la presin
arterial o el v o l u m e n c i r c u l a n t e .
R e g u l a c i n d e v o l u m e n c i r c u l a n t e y presin a r t e r i a l . La d i s m i -
n u c i n d e l v o l u m e n plasmtico y/o presin a r t e r i a l e s t i m u l a la
liberacin d e A D H ( r e c e p t o r e s d e presin d e l c o r a z n y g r a n d e s
arterias) c u a n d o se p r o d u c e u n a c a d a d e aqullos s u p e r i o r al
5
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a
1 0 - 2 0 % . Es, p o r t a n t o , d e m e n o r i m p o r t a n c i a q u e la regulacin
por osmorreceptores, q u e no obstante p r e d o m i n a en situaciones
de m a y o r riesgo vital.
Frmacos. Estimulan la liberacin de A D H : n i c o t i n a , m o r f i n a ,
v i n c r i s t i n a , c i c l o f o s f a m i d a , c l o f i b r a t o , c l o r p r o p a m i d a , algunos a n -
tiepilpticos ( c a r b a m a z e p i n a ) y a l g u n o s antidepresivos tricclicos.
I n h i b e n la liberacin d e A D H e i n c r e m e n t a n la diuresis: e t a n o l , na-
l o x o n a , difenilhidantona y c l o r p r o m a c i n a .
O t r o s . Las nuseas, la h i p o g l u c e m i a aguda, el dficit d e g l u c o c o r -
t i c o i d e s , el t a b a q u i s m o y la h i p e r a n g i o t e n s i n e m i a e s t i m u l a n la l i -
beracin d e A D H . Las nuseas son u n p o t e n t e estmulo q u e p u e d e
a u m e n t a r ms d e 50 veces su secrecin i n c l u s o sin q u e existan v -
mitos.
Sed. Existe u n a estrecha relacin entre la liberacin d e A D H y la
sed, ya q u e ambas se e n c u e n t r a n reguladas p o r pequeos c a m b i o s
de la o s m o l a r i d a d plasmtica. La sed est regulada tambin p o r u n
osmostato situado en el hipotlamo v e n t r o m e d i a l , c u y o u m b r a l est
f i j a d o a l r e d e d o r d e u n 5 % superior al d e la A D H , para asegurar q u e
la p o l i d i p s i a y la dilucin del v o l u m e n c i r c u l a n t e n o o c u r r a hasta
q u e la o s m o l a r i d a d plasmtica n o ha superado el m e c a n i s m o d e f e n -
sivo antidiurtico.
RECUERDA
La v a s o p r e s i n a u h o r m o n a antidiurtica es f u n -
d a m e n t a l para c o n t r o l a r el v o l u m e n de agua to-
tal d e l o r g a n i s m o . Su c o n t r o l p r i n c i p a l se r e a l i z a
m e d i a n t e los o s m o r r e c e p t o r e s , q u e se a c t i v a n
c o n o s m o l a r i d a d e s s u p e r i o r e s a los 2 8 0 m O s m / l
y c o n c e n t r a c i o n e s de s o d i o superiores a los 1 3 5
mEq/l. A u m e n t a n la r e a b s o r c i n del a g u a filtrada
m e d i a n t e la insercin de c a n a l e s d e a g u a (aqua-
p o r i n a 2) e n el t b u l o c o l e c t o r m e d u l a r de las
nefronas, p e r m i t i e n d o el p a s o del a g u a h a c i a el
intersticio.
Oxitocina
Secretada p o r la z o n a p a r a v e n t r i c u l a r hipotalmica.
El m e c a n i s m o d e estmulo es el c o n t a c t o del pezn
(succin del lactante), a u n q u e a veces se segrega
c o n el s i m p l e j u e g o d e la m a d r e c o n su h i j o , al m a r -
gen del acto d e m a m a r .
A s i m i s m o , el estmulo del t r a c t o genital ( e n d o m e t r i o )
f a v o r e c e su liberacin. Su accin se ejerce sobre las
clulas m i o e p i t e l i a l e s d e la m a m a , p e r m i t i e n d o la
eyeccin lctea, y sobre el t o n o y c o n t r a c c i o n e s u t e -
rinas. A s i m i s m o , acta sobre el p e r i s t a l t i s m o intesti-
nal, p i e l o u r e t e r a l y d e la vescula b i l i a r .
1.3. Hormonas tiroideas
(T3 y T4)
El t i r o i d e s a d u l t o (peso 15-20 g) c o n t i e n e dos lbulos u n i d o s p o r u n
istmo y se sita i n m e d i a t a m e n t e p o r d e b a j o y p o r delante d e los car-
tlagos larngeos. Est f o r m a d o p o r acinos o folculos c u y o e p i t e l i o se
encarga d e sintetizar las h o r m o n a s tiroideas, y c u y o i n t e r i o r est f o r -
m a d o p o r una sustancia c o l o i d e q u e c o n t i e n e la t i r o g l o b u l i n a , protena
f u n d a m e n t a l para la sntesis d e T4 y T 3 . En el t i r o i d e s existen adems
6
otras clulas, las clulas p a r a f o l i c u l a r e s o C, encargadas d e liberar c a l -
citonina.
Sntesis de hormonas tiroideas
La sntesis d e h o r m o n a s t i r o i d e a s (Figura 8) d e p e n d e d e la captacin
a d e c u a d a d e y o d o p o r el t i r o i d e s . El y o d o p e n e t r a en las clulas t i r o i -
deas e n f o r m a d e y o d u r o inorgnico q u e p r o c e d e d e la desyodacin
de T 4 y T 3 y d e la administracin exgena ( a l i m e n t o s , a g u a , frma-
cos). La sntesis d e h o r m o n a s t i r o i d e a s se p u e d e d i v i d i r en c u a t r o
etapas:
El y o d o se t r a n s p o r t a al i n t e r i o r d e la clula f o l i c u l a r a travs d e
la m e m b r a n a b a s o l a t e r a l a c o p l a d o al f l u j o d e s o d i o , m e d i a n t e u n
t r a n s p o r t a d o r d e m e m b r a n a ( s i m p o r t e d e s o d i o - y o d o o NIS), q u e
lo h a c e c o n t r a g r a d i e n t e q u m i c o y elctrico, es d e c i r , m e d i a n t e
t r a n s p o r t e a c t i v o q u e c o n s u m e energa. Este t r a n s p o r t a d o r t a m -
bin se expresa en clulas salivares, m u c o s a gstrica, p l a c e n t a y
glndula m a m a r i a . A n i o n e s c o m o el t i o c i n a t o o p e r c l o r a t o c o m -
p i t e n c o n el y o d o en el t r a n s p o r t a d o r NIS y b l o q u e a n el paso d e
CLULA FOLICULAR Yodo en exceso
Tioureas
Anilina
Mercaptoimidazol
Perclorato
Tiocianato
Bloqueo
Captacin de yodo
Oxidacin del yodo
u organizacin
ycombinacin
Rion
(aclaramiento)
NIS: yodo-sodio simporte; MIT: monoyodotirosina;
DIT: diyodotirosina;T3:triyodotironina;T4: tiroxina.
Figura 8. Sntesis de h o r m o n a s tiroideas
y o d o al i n t e r i o r d e la clula f o l i c u l a r . M u t a c i o n e s q u e a l t e r a n la
funcin d e este t r a n s p o r t a d o r d a n lugar a h i p o t i r o i d i s m o congni-
t o ms b o c i o .
El y o d u r o se o x i d a e n u n p r o c e s o d e o r g a n i f i c a c i n p o r la pe-
r o x i d a s a t i r o i d e a ( T P O ) y se u n e a la t i r o g l o b u l i n a (TG) e n la i n -
ferase c l u l a - c o l o i d e p a r a r e a l i z a r la y o d a c i n d e los r e s i d u o s
t i r o s i l o d e la t i r o g l o b u l i n a . Las o x i d a s a s t i r o i d e a s ( T H O X ) t a m -

b i e n c o n t r i b u y e n e n esta fase. El p a s o d e l y o d o e n la m e m b r a n a
a p i c a l d e la c l u l a f o l i c u l a r a la i n t e r f a s e c l u l a - c o l o i d e p a r a su
o r g a n i f i c a c i n se r e a l i z a g r a c i a s a u n t r a n s p o r t a d o r d e m e m b r a -
na q u e se c o n o c e c o m o p e n d r i n a , p r e s e n t e t a m b i n e n el o d o
i n t e r n o . M u t a c i o n e s e n esta protena p r o d u c e n el s n d r o m e d e
Pendred, d e herencia autosmica recesiva, y q u e cursa c o n
b o c i o , h i p o t i r o i d i s m o y s o r d e r a n e u r o s e n s o r i a l . Se f o r m a n las
sustancias precursoras m o n o y o d o t i r o s i n a (MiT) y d i y o d o t i r o s i n a
(DiT).
La p e r o x i d a s a c a t a l i z a el a c o p l a m i e n t o d e D i T y M i T para f o r m a r T 4
yT3.
La sustancia c o l o i d a l entra p o r p i n o c i t o s i s a la clula f o l i c u l a r , d o n -
de se u n e a los lisosomas t i r o i d e o s para dar lugar a los fagolisoso-
mas, d o n d e se realiza la hidrlisis d e la t i r o g l o b u l i n a y la liberacin
a la sangre d e T4 y T 3 .
Q RECUERDA
La peroxidasa es la e n z i m a ms importante en la sntesis de hormonas tiroi-
deas, al ser fundamental en la organificacin y sntesis de la T4 y T 3 .
Transporte y metabolismo
de hormonas tiroideas
El t i r o i d e s es la nica f u e n t e d e T 4 endgena, p e r o slo p r o d u c e u n
2 0 % d e T 3 . La formacin e x t r a g l a n d u l a r , p o r la 5'-monodesyodacin
d e T 4 , es la r e s p o n s a b l e d e l 8 0 % d e los n i v e l e s sanguneos d e T 3 ,
q u e p o s e e u n a p o t e n c i a metablica tres veces s u p e r i o r a T 4 y es la
r e s p o n s a b l e d e la m a y o r p a r t e d e su a c c i n s o b r e los t e j i d o s . La T 4
t i e n e u n a v i d a m e d i a d e siete das, m i e n t r a s q u e la d e la T3 es d e
m e n o s d e 18 h o r a s .
T 4 y T3 se u n e n a las protenas d e la sangre. Se u n e n en o r d e n c r e -
c i e n t e d e i n t e n s i d a d a la g l o b u l i n a f i j a d o r a d e h o r m o n a s t i r o i d e a s
(TBG), a la t r a n s t i r e t i n a (TTR o prealbmina) y a la albmina, a u n q u e
n o es as en c a n t i d a d (Tabla 2 ) . Las h o r m o n a s t i r o i d e a s se e n c u e n t r a n
en e q u i l i b r i o r e v e r s i b l e c o n sus protenas t r a n s p o r t a d o r a s , e s t a n d o la
m a y o r p a r t e d e la h o r m o n a l i g a d a y u n a pequea proporcin l i b r e ,
q u e es la q u e acta.
T3 T4
Libre 0,4% 0,04%
TBG 80% 70%
TBPA 10% 10%
ALB 9,6% 19%
Tabla 2. Unin de hormonas tiroideas a protenas
C u a n d o existen alteraciones en las c o n c e n t r a c i o n e s d e T B G (Tabla 3),
p u e d e n existir alteraciones en la c a n t i d a d total d e h o r m o n a t i r o i d e a
(TBG, T 4 total), p e r o la concentracin d e h o r m o n a l i b r e se mantendr
intacta y la TSH n o r m a l . Este h e c h o es i m p o r t a n t e para la interpretacin
de los resultados d e l a b o r a t o r i o .
Se d e n o m i n a hipertiroxinemia eutiroidea a la situacin en la q u e la T 4
total est elevada, mantenindose la T 4 l i b r e n o r m a l . Entre las causas d e
la m i s m a se e n c u e n t r a la elevacin de concentracin d e T B G , as c o m o
m u t a c i o n e s en la T B G , TTR o albmina. La accin p r i m a r i a d e las h o r -
Endocrinologa, metabolismo y nutricin
m o n a s t i r o i d e a s se ejerce a travs de su unin a u n o o varios receptores
intracelulares, q u e a su v e z se u n e n a lugares reguladores especficos
de los c r o m o s o m a s , m o d i f i c a n d o la expresin del g e n o m a . Existen dos
tipos d e receptores nucleares d e h o r m o n a s t i r o i d e a s : el TR-a y el TR-B.
El p r i m e r o se expresa, sobre t o d o , en c e r e b r o , rion, gnadas, corazn
y msculo esqueltico, mientras q u e el ltimo p r e d o m i n a en hipfisis
e hgado. Los TR t i e n e n u n d o m i n i o q u e liga la h o r m o n a t i r o i d e a y o t r o
q u e u n e el A D N en los d e n o m i n a d o s e l e m e n t o s d e respuesta t i r o i d e a
(TRE). La a f i n i d a d d e la T3 p o r los receptores es 10-15 veces m a y o r q u e
la d e la T 4 , lo q u e e x p l i c a la m a y o r p o t e n c i a d e aqulla. En ausencia
de h o r m o n a s t i r o i d e a s , los TR se u n e n a correpresores, lo q u e e x p l i c a
los efectos i n h i b i t o r i o s p r o f u n d o s q u e t i e n e la ausencia d e h o r m o n a s
tiroideas, m a y o r q u e la deleccin d e los genes d e los TR.
Hlperestrogenismo:
embarazo, recin nacido, A C O
Tamoxifeno
Aumento
A u m e n t o sntesis heptica
de TBG
o disminucin d e
aclaramiento: hepatitis crnica activa, cirrosis biliar, porfiria
Causa hereditaria
Hlperandrogenismo
Disminucin d e sntesis
heptica: cirrosis,
Disminucin e n f e r m e d a d sistmica grave
de T B G Sndrome nefrtico
y acromegalia
Corticoides a dosis altas
C a u s a hereditaria
Tabla 3. Estados de alteracin
de la concentracin de TBG
Las h o r m o n a s t i r o i d e a s se m e t a b o l i z a n f u n d a m e n t a l m e n t e ( 7 0 % ) p o r
la desyodacin d e sus tomos d e y o d u r o . Las desyodasas t i r o i d e a s son
responsables de la activacin d e la T 4 en T3 en los rganos perifricos,
as c o m o d e la inactivacin d e la T4 e n T3 reversa (rT3) y d e la i n a c t i -
vacin d e la T3 en T2 (Tabla 5 y Figura 9).
La conversin perifrica d e T 4 en T3 d i s m i n u y e p o r la inhibicin p r i n -
c i p a l m e n t e d e la desyodasa t i p o 2, lo q u e o c u r r e c o n la administracin
de p r o p r a n o l o l , a m i o d a r o n a , g l u c o c o r t i c o i d e s , p r o p i l t i o u r a c i l o , c o n -
trastes y o d a d o s , as c o m o p o r el a y u n o y el estrs grave c o m o en los
t r a u m a t i s m o s o e n f e r m e d a d e s graves (Tabla 4).
Feto y neonato prematuro
Ayuno y desnutricin
E n f e r m e d a d sistmica grave, traumatismo o postoperatorio
Frmacos: amiodarona, d e x a m e t a s o n a , propranolol, contrastes yodados,
propiltiouracilo
Tabla 4. Estados asociados a una disminucin
d e la conversin perifrica d e T 4 e n T 3
La segunda va metablica d e T 4 y T3 es la conjugacin en el hgado
y su eliminacin p o r la b i l i s . La eliminacin fecal d e ambas h o r m o n a s
y sus m e t a b o l i t o s s u p o n e el 2 0 % de la eliminacin t o t a l d e T 4 . Por l -
t i m o , u n pequeo p o r c e n t a j e es s o m e t i d o a desaminacin o x i d a t i v a y
descarboxilacin para p r o d u c i r tetrayodoactico y triyodoactico.
Regulacin de la funcin tiroidea
La f u n c i n t i r o i d e a est r e g u l a d a p o r d o s m e c a n i s m o s f u n d a m e n -
t a l e s : u n m e c a n i s m o s u p r a t i r o i d e o m e d i a d o p o r la T S H h i p o f i s a -
r i a , y u n m e c a n i s m o i n t r a t i r o i d e o q u e d e p e n d e d e los c a m b i o s d e l
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin a

CARACTERSTICA T I P O 1 (5') T I P O 2 (5') TIPO 3 (5)

Proveer T3 intracelular e n tejidos

Proveer T3 plasma Produce rT3 y T2 (inactivacin d e T 4 y T 3 ,
Funcin especficos (activacin hormonal).
Forma T3 e n el tiroides respectivamente)
S u p o n e 5 0 % d e T 3 plasma

Hgado, rion, tiroides, hipfisis, p u l m n , SNC, tejido a d i p o s o marrn, hipfisis,

Localizacin SNC, hgado fetal, placenta, h e m a n g i o m a s
SNC? placenta, tiroides, msculo, corazn

Sustrato rT3T4>T3 T 4 = rT3 T3>T4

Inhibicin PTU, contrastes yodados Contrastes y o d a d o s Contrastes y o d a d o s

Actividad en hipotiroidismo Disminuye* Aumenta Disminuye

Actividad en hipertiroidismo Aumenta Disminuye Aumenta

Tomada de Bianco et al.

*Dsmnuye en tejidos perifricos, pero en el tiroides aumenta su actividad en el hipotiroidismo incipiente

Tabla 5. Caractersticas principales de las selenodesyodasas

p u e d e ser ms d u r a d e r o en t i r o i d e s patolgicos, c o m o aqullos c o n

e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n i t a r i a s (Figura 10).

3,5,3', 5'- tetrayodotironina (T4)

Dopamina
Corticoides Serotonina
Hgado (-)
' (conjugacin y excrecin)

'PROPILTIOURACILO
| DEXAMETASONA Bloqueo
3, 5, 3'- triyodotironina (T3) 3,3', 5'- triyodotironina (T3r) I PROPRANOLOL del paso
\ Contrastes yodados deT4aT3
\ AMIODARONA
\ \
D3(D1) 0 2 , D1

CH - COOH TBG
T 4 + TBPA (prealbmina)
Albmina

Figura 9. Estructura molecular y acciones de las selenodesyodadas Figura 10. Regulacin de las hormonas tiroideas

y o d o orgnico g l a n d u l a r . La secrecin d e TSH d e p e n d e d e dos m e -

c a n i s m o s opuestos sobre la clula tirotrfica: la T R H hipotalmica se
e n c a r g a d e e s t i m u l a r la secrecin d e T S H , m i e n t r a s q u e las h o r m o n a s
t i r o i d e a s i n h i b e n su liberacin p o r u n m e c a n i s m o d e retroal i m e n t a -
cin negativa. Esta regulacin negativa se p r o d u c e sobre la clula t i -
1.4. Hormonas suprarrenales
rotrfica (el m e c a n i s m o f u n d a m e n t a l ) y sobre la secrecin d e T R H . El
r e s p o n s a b l e p r i n c i p a l d e esta accin a n i v e l h i p o f i s a r i o es la T 3 . Este Divisin funcional
m e c a n i s m o i n h i b i t o r i o es el p r i n c i p a l , d e tal m a n e r a q u e en el e x c e -
de las suprarrenales
so d e h o r m o n a s t i r o i d e a s , la respuesta d e TSH a la estimulacin c o n
T R H est t o t a l m e n t e a b o l i d a . Por el c o n t r a r i o , el dficit d e h o r m o n a s
t i r o i d e a s en el h i p o t i r o i d i s m o p r i m a r i o suele p r o d u c i r u n a h i p e r t r o f i a
c o m p e n s a d o r a d e las clulas t i r e o t r o p a s d e la adenohipfisis ( M I R 9 8 - C o r t e z a . O r i g e n mesodrmico. Capas: g l o m e r u l a r ( m i n e r a l c o r t i c o i -
99F, 2 2 6 ) . La TSH se l i b e r a en pulsos y t i e n e r i t m o c i r c a d i a n o , s i e n d o des: aldosterona), f a s c i c u l o r r e t i c u l a r ( g l u c o c o r t i c o i d e s : c o r t i s o l y
mxima e n la n o c h e , si b i e n estos pulsos n o t i e n e n gran a m p l i t u d y andrgenos: D H E A ) .
la v i d a m e d i a r e l a t i v a m e n t e larga d e la TSH ( 5 0 m i n u t o s ) h a c e q u e M d u l a . O r i g e n ectodrmico. Pertenece al sistema simptico. N o
las d e t e r m i n a c i o n e s aisladas d e TSH sean u n b u e n r e f l e j o d e la ho- es i m p r e s c i n d i b l e para la v i d a . C o n t i e n e clulas c r o m a f i n e s perte-
meostasis del eje hipotlamo-hipfiso-tiroideo. Los g l u c o c o r t i c o i d e s , necientes al sistema A P U D . Segrega p r i n c i p a l m e n t e a d r e n a l i n a y en
la s o m a t o s t a t i n a y la d o p a m i n a i n h i b e n la secrecin d e T S H , mientras m e n o r proporcin n o r a d r e n a l i n a .
q u e los estrgenos a u m e n t a n la respuesta a T R H , si b i e n esto es l l a m a -
t i v o d e f o r m a farmacolgica, ms q u e fisiolgica. Los niveles e l e v a d o s
d e G H y, sobre t o d o , d e IGF-I se a s o c i a n a b o c i o y predisposicin a Fisiologa de los esteroides
b o c i o m u l t i n o d u l a r . El dficit d e y o d o a u m e n t a la vascularizacin d e l
t i r o i d e s y la expresin del NIS, e s t i m u l a n d o la captacin d e y o d o . El
e x c e s o d e y o d o p r o d u c e u n a inhibicin t r a n s i t o r i a d e la produccin La estructura bsica d e los esteroides es u n ncleo d e c i c l o p e n t a n o -
de h o r m o n a s t i r o i d e a s (efecto W o l f - C h a i k o f f ) en el t i r o i d e s sano, q u e p e r h i d r o f e n a n t r e n o (tres a n i l l o s d e seis c a r b o n o s y u n a n i l l o d e c i n -

8
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

c o tomos d e c a r b o n o ) . El precursor d e las mismas es el c o l e s t e r o l .

Q RECUERDA
Los esteroides suprarrenales c o n t i e n e n 19 o 21 tomos d e c a r b o n o : Los g l u c o c o r t i c o i d e s p u e d e n e j e r c e r efectos tanto g l u c o c o r t i c o i d e o s
los esteroides C 1 9 muestran a c t i v i d a d f u n d a m e n t a l m e n t e androgni- puros a travs d e l receptor tipo II, c o m o m i n e r a l c o r t i c o i d e o s a travs

ca, mientras q u e los esteroides C21 poseen a c t i v i d a d g l u c o c o r t i c o i d e
y mineralcorticoide.
Cada z o n a d e la corteza suprarrenal se encarga d e la sntesis d e u n a
h o r m o n a especfica, la z o n a externa ( g l o m e r u l a r ) se encarga d e la sn-
d e l receptor tipo I. L a s e l e c t i v i d a d se c o n s i g u e e n el rion por la i n a c t i -
v a c i n del cortisol a la c o r t i s o n a m e d i a n t e la 1 1 B - H S D - 2 . E l l o e x p l i c a
que en situaciones de existencia d e grandes c a n t i d a d e s d e cortisol,
b i e n en el C u s h i n g o c o m o administracin farmacolgica, se e v i d e n c i e
el efecto m i n e r a l c o r t i c o i d e o . T a m b i n e n s i t u a c i o n e s e n las q u e se

-
p i e r d e la a c t i v i d a d d e la 1 1 B - H S D - 2 se p r o d u c e el l l a m a d o e x c e s o
tesis d e aldosterona, y la z o n a interna (fasciculorreticular) p a r t i c i p a en
a p a r e n t e de m i n e r a l c o r t i c o i d e s .
la sntesis d e cortisol y de los andrgenos suprarrenales (Figura 11).

Fisiologa del eje

1 P450c17 P450c17

Pregnenolona -
(17-OH)
17-OH-preg -
(Nasa)
* ~DHEA Androstenediol renina-angiotensina-aldosterona
3-a-HSD

t
Progesterona - t
*17-OH-prog - -Androstenediona - Testosterona

t T La r e n i n a es u n a e n z i m a p r o d u c i d a y almacenada
11-deoxi-cortisol Estrona 17-B-HSO e n los g r a n u l o s d e las clulas y u x t a g l o m e r u l a r e s .
DOCA Estradiol
(17-KSR)
P450c11-p Acta sobre el angiotensingeno ( g l o b u l i n a s i n t e t i -
T I z a d a en el hgado) p r o d u c i e n d o a n g i o t e n s i n a I. sta
Corticosterona Cortisol
se t r a n s f o r m a p o r la e n z i m a d e conversin (ECA),
11-P-HSD
presente en mltiples t e j i d o s , e s p e c i a l m e n t e en el
t
Aldosterona Cortisona e n d o t e l i o vascular d e l pulmn, h a c i a a n g i o t e n s i n a
MC GC II, q u e e s t i m u l a la sntesis d e a l d o s t e r o n a e n la z o n a
g l o m e r u l a r d e la c o r t e z a s u p r a r r e n a l . La liberacin
MC: mineralcorticoides, GC: glucocorticoides, P450scc: enzima de escisin de cadena lateral
del colesterol, P450c21:21 hidroxilasa, P450c11 a: 11 hidroxilasa, P450c11 AS: aldosterona d e r e n i n a est c o n t r o l a d a p o r diversos factores (Fi-
sintetasa, SK: sulfocinasa, 17-p-HSO: 17 oxidorreductasa y cetorreductasa g u r a 1 3):

Estmulos de presin, vehiculizados por las clulas

Figura 11. Esteroidogness suprarrenal yuxtaglomerulares, que actan como barorrecep-
tores. La disminucin d e la presin d e perfusin
renal e s t i m u l a la sntesis d e r e n i n a . Es el factor
La secrecin d i a r i a d e cortisol presenta u n r i t m o c i r c a d i a n o m u y p r o - ms i m p o r t a n t e .
n u n c i a d o , d e f o r m a s i m i l a r al d e A C T H (niveles mximos p o r la maa- Clulas de la mcula densa que actan como quimiorreceptores:
na, bajos p o r la tarde). El c o r t i s o l c i r c u l a u n i d o a dos tipos d e prote- son clulas ntimamente relacionadas c o n las clulas y u x t a g l o m e r u -
nas: t r a n s c o r t i n a o g l o b u l i n a t r a n s p o r t a d o r a d e c o r t i s o l (CBG), d e alta lares y son sensibles a la c o n c e n t r a c i n d e s o d i o o el c l o r o e n
a f i n i d a d , y a la albmina, d e baja a f i n i d a d y alta c a p a c i d a d . Slo u n el tbulo distal i n i c i a l . El exceso d e s o d i o en el lquido t u b u l a r a u -
5 % d e la h o r m o n a c i r c u l a libre, q u e es la h o r m o n a activa. Es metabo- menta la produccin de adenosina en la mcula densa, y e l l o i n h i -
l i z a d o f u n d a m e n t a l m e n t e en el hgado p o r la 11-B-hidroxiesteroide- be la produccin de renina en las clulas y u x t a g l o m e r u l a r e s . Por el
deshidrogenasa t i p o 1 (11B-HSD-1), q u e transforma la c o r t i s o n a en c o r - c o n t r a r i o , la disminucin d e la concentracin d e sodio o c l o r o en
t i s o l , mientras q u e la i s o f o r m a t i p o 2 (11 B-HSD-2) c o n v i e r t e el cortisol d i c h o segmento a u m e n t a la produccin d e prostaglandinas (PCE2),
en el m e t a b o l i t o i n a c t i v o c o r t i s o n a . La aldosterona se u n e a protenas lo q u e estimulara la produccin d e renina. Los diurticos d e asa
en una proporcin d e u n 5 0 % ; p o r e l l o , ms del 7 5 % d e la h o r m o n a i m p i d e n el f l u j o del c l o r o desde el lquido t u b u l a r , a u m e n t a n d o la
c i r c u l a n t e se inactiva d u r a n t e el p r i m e r paso a travs del hgado. concentracin d e renina (adems d e hacerlo p o r u n a disminucin d e
volumen).
Los esteroides d i f u n d e n pasivamente a travs de la m e m b r a n a celular y Sistema nervioso simptico: e s t i m u l a la liberacin d e r e n i n a , en res-
se u n e n a receptores intracelulares. Existen dos subtipos d e receptores puesta a la bipedestacin.
de esteroides suprarrenales: t i p o I (a travs del q u e se ejerce el efecto Potasio: el a u m e n t o de potasio d i s m i n u y e d i r e c t a m e n t e la l i b e r a -
m i n e r a l c o r t i c o i d e ) y el t i p o II (a travs del q u e se ejerce el efecto g l u - cin d e renina y viceversa.
c o c o r t i c o i d e ) (MIR 06-07, 2 4 7 ) . El cortisol se u n e t a n t o a los receptores La angiotensina II: ejerce u n a retroalimentacin negativa sobre la
t i p o I c o m o a los t i p o II, mientras q u e la aldosterona se u n e slo a los liberacin d e r e n i n a .
t i p o I. La 11 B-HSD-2 i n a c t i v a el cortisol en tejidos c o m o el rion y, p o r Los pptidos natr i urticos: i n h i b e n la liberacin d e r e n i n a .
t a n t o , evita el efecto m i n e r a l c o r t i c o i d e o del m i s m o (Figura 12).
La angiotensina II i n f l u y e en la homeostasis del s o d i o . Sus a c c i o n e s se
ejercen a travs d e sus receptores t i p o 1 y 2 (AT1 y A T 2 ) , a u n q u e la
Receptor tipo I (MC) Aldosterona mayora d e las a c c i o n e s se r e a l i z a n a travs del receptor t i p o 1 . Entre
ellas destacan: a u m e n t o de la reabsorcin d e sal en el tbulo p r o x i m a l ,

Cortisol contraccin de las arteriolas aferente y eferente renales (ms esta lti-
II B-HSD-2 ma), f a v o r e c i e n d o la reabsorcin r e n a l , e s t i m u l a la liberacin d e a l d o s -
t e r o n a , e s t i m u l a el c e n t r o d e la sed y p a r e c e q u e tambin la sntesis y
Receptor tipo II (GC) Cortisona
liberacin d e A D H . Adems, p r o d u c e vasoconstriccin d i r e c t a .

Figura 12. Receptores de esteroides suprarrenales

9
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

Existen efectos d e la a l d o s t e r o n a sobre clulas n o epiteliales, c o m o el

i Volumen JNa o Cl en tbulo INa en tbulo
Potasio PAN c o n t r o l d e d e t e r m i n a d o s genes d e factores d e c r e c i m i e n t o tisular en
circulante distal distal

l Presin
I I clulas c o m o neuronas, c a r d i o m i o c i t o s , clulas endoteliales y clulas
de msculo liso d e la pared vascular.
Cels. mcula densa
a. aferente (quimiorreceptores)

RECUERDA
Cels. yuxtaglomerulares T PGE en el TADP La aldosterona produce un aumento de la reabsorcin de sodio y un a u -
(barorreceptores) intersticio mento en la eliminacin d e potasio e hidrogeniones, lo q u e explica q u e
en el hiperaldosteronismo primario a p a r e z c a n hipopotasemia y alcalosis
T +

metablica. El fenmeno d e escape, q u e aparece entre 3-5 das tras la infu-

ACTIVIDAD DEL APARATO sin de aldosterona y est mediado en gran parte por pptidos natriurticos,
YUXTAGLOMERULAR evita la aparicin d e e d e m a s por la retencin de sodio e n esta patologa.

Fisiologa de los glucocorticoides

Angiotensina Angiotensingeno
(hgado) Las concentraciones d e A C T H y cortisol a u m e n t a n rpidamente en s i -
tuaciones d e estrs fsico (traumatismos, ciruga) o psquico (ansiedad,
depresin), h i p o g l u c e m i a y fiebre. Los niveles elevados de g l u c o c o r t i c o i -
des protegen al organismo en situaciones d e estrs. El cortisol, q u e es el
Vasoconstriccin p r i n c i p a l g l u c o c o r t i c o i d e , ejerce su efecto sobre el m e t a b o l i s m o interme-
diario al actuar sobre los receptores de t i p o II. Regulan el m e t a b o l i s m o de
las protenas, hidratos de c a r b o n o , lpidos y cidos nucleicos.
t Osmolaridad / +
(osmorreceptores)

Los g l u c o c o r t i c o i d e s aumentan la g l u c e m i a , ya q u e actan c o m o h o r m o -

i Volumen nas contrainsulares, i n h i b i e n d o la liberacin de insulina, e s t i m u l a n d o la
Reabsorcin N a +

(recep. vol.
y excrecin d e r C gluconeognesis heptica y d i s m i n u y e n d o la captacin de glucosa en los
en tbulo distal
tejidos perifricos. Adems, favorecen la sntesis de glucgeno heptico.
i TA (barorreceptores)
A nivel perifrico, i n h i b e n la captacin y utilizacin d e glucosa, m o t i v o
V2 (reabs. H 0 colector)
2
por el q u e los estados de exceso crnico de glucocorticoides pueden lle-
var a un a u m e n t o de la secrecin de insulina.

Figura 13. Sistema renina-angiotensina-aldosterona

La a l d o s t e r o n a realiza dos acciones, f u n d a m e n t a l m e n t e : acta c o m o
r e g u l a d o r del v o l u m e n del lquido e x t r a c e l u l a r y c o n t r o l a el m e t a b o l i s -
m o del p o t a s i o . El v o l u m e n se regula p o r la accin directa d e la a l d o s -
terona sobre el transporte renal t u b u l a r d e s o d i o ; acta sobre el tbulo
c o n t o r n e a d o distal, a u m e n t a n d o la reabsorcin d e s o d i o y a u m e n t a n d o
la eliminacin d e potasio (y d e h i d r o g e n i o n e s ) en la o r i n a . Los m e c a -
nismos p r i m a r i o s d e c o n t r o l d e la aldosterona son tres:
El sistema renina-angiotensina (estimulacin, el ms i m p o r t a n t e ) .
El p o t a s i o (estimulacin).
A C T H (estimulacin, i m p o r t a n c i a secundaria).
| RECUERDA
C o m o la A C T H n o es el estmulo p r i n c i p a l para la secrecin d e los m i -
neralcorticoides, e n la insuficiencia suprarrenal s e c u n d a r i a (dficit d e
A C T H ) , los n i v e l e s d e aldosterona s o n n o r m a l e s , por lo q u e n o s u e l e n
existir a l t e r a c i o n e s e n el e q u i l i b r i o cido-base ni e n el potasio.
La sobrecarga d e s o d i o , el pptido atrial natriurtico y la d o p a m i n a
i n h i b e n la secrecin d e a l d o s t e r o n a . C u a n d o se realiza u n a infusin
intravenosa d e a l d o s t e r o n a , se p r o d u c e u n a u m e n t o d e la reabsorcin
renal d e s o d i o q u e desaparece en 3-5 das. A esto se le d e n o m i n a f e -
nmeno d e escape, y slo o c u r r e c o n el s o d i o , l o q u e e x p l i c a q u e en
el h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o n o existan edemas. Se ha i m p l i c a d o
u n a u m e n t o del P A N en la gnesis d e este fenmeno. El potasio y los
h i d r o g e n i o n e s n o sufren d i c h o m e c a n i s m o de escape.
El efecto sobre el m e t a b o l i s m o p r o t e i c o es f u n d a m e n t a l m e n t e catablico,
aumenta la degradacin d e protenas y la eliminacin d e nitrgeno (MIR
06-07, 2 4 7 ) . Inhiben la sntesis d e cidos nucleicos en la mayora de los
tejidos, excepto en el hgado, d o n d e estimulan la sntesis de A R N . Estimu-
la la movilizacin de los lpidos y estimulan la lipasa celular (estimulan
la liplisis). Los g l u c o c o r t i c o i d e s t i e n e n , adems, otra serie d e p r o p i e -
dades: a n t i i n f l a m a t o r i a s , alteran la i n m u n i d a d c e l u l a r ( d i s m i n u y e n los
l i n f o c i t o s T) y h u m o r a l ( i n h i b e n la produccin d e interfern p o r los
l i n f o c i t o s e interleucinas y otros mediadores) y s u p r i m e n la f i e b r e ; s o -
bre las clulas sanguneas, p r o d u c e n leucocitosis c o n n e u t r o f i l i a y eosi-
n o p e n i a ; m o d i f i c a n la c o n d u c t a (existen trastornos e m o c i o n a l e s en los
sndromes p o r exceso o d e f e c t o d e c o r t i s o l , etc.); c o n t r i b u y e n a m a n t e -
ner el v o l u m e n del lquido e x t r a c e l u l a r , f a v o r e c i e n d o el a c l a r a m i e n t o
de agua libre ( i n h i b e n A D H y e s t i m u l a n PAN), e v i t a n d o la i n t o x i c a -
cin hdrica; poseen tambin a c c i o n e s m i n e r a l c o r t i c o i d e a s dbiles.
C u a n d o sus c o n c e n t r a c i o n e s estn elevadas (por e j . , sndrome d e Cus-
hing) sobrepasan la c a p a c i d a d metablica d e la 11-B-hidroxiesteroide-
deshidrogenasa t i p o 2 y se u n e n al receptor t i p o I e j e r c i e n d o u n efecto
m i n e r a l c o r t i c o i d e : a u m e n t o en la reabsorcin d e s o d i o y eliminacin
u r i n a r i a d e potasio (MIR 9 9 - 0 0 , 2 2 0 ) .
Andrgenos suprarrenales
Los andrgenos suprarrenales p r i n c i p a l e s son la d e h i d r o e p i a n d r o s t e r o -
na ( D H E A ) y su f o r m a sulfatada (DHEA-S) y la a n d r o s t e n d i o n a . El 9 0 %
d e estas h o r m o n a s se p r o d u c e n en las glndulas suprarrenales.

10
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Estas h o r m o n a s t i e n e n u n a mnima a c t i v i d a d andrognica, aunque Estrgenos

p u e d e n transformarse e n testosterona e n tejidos perifricos (folculo p i -
loso, t e j i d o a d i p o s o , prstata, glndulas sebceas y genitales externos).
D H E A y DHEA-S se m e t a b o l i z a n p o r reduccin y conjugacin hepti-
ca, y sus m e t a b o l i t o s se e l i m i n a n c o m o 1 7-cetosteroides e n o r i n a .
Mdula suprarrenal
La secrecin de c a t e c o l a m i n a s se p r o d u c e tras la liberacin d e acetil-
c o l i n a e n fibras posganglionares simpticas d e la mdula suprarrenal
d u r a n t e el estrs, e j e r c i c i o , h i p o g l u c e m i a , angor, h e m o r r a g i a s , ciruga,
En la m u j e r n o g e s t a n t e e l o v a r i o es e l p r i n c i p a l p r o d u c t o r d e
estrgenos. En la g e s t a n t e se p r o d u c e n e n m a y o r c a n t i d a d e n la
p l a c e n t a . El 1 7-B-estradiol es e l p r i n c i p a l estrgeno o v r i c o . S o n
n e c e s a r i o s p a r a e l c i c l o m e n s t r u a l y la g e s t a c i n . En la p u b e r t a d ,
e s t i m u l a n e l c r e c i m i e n t o d e tero, t r o m p a s , v a g i n a y g e n i t a l e s e x -
t e r n o s y s o n los r e s p o n s a b l e s d e la fusin d e las epfisis y d e l cese
del c r e c i m i e n t o t a n t o en varones c o m o en mujeres (MIR 06-07,
248).
Ovulacin

anestesia, a n o x i a .

En caso d e a n o x i a - a s f i x i a , se l i b e r a ms n o r a d r e n a l i n a q u e a d r e n a l i -
n a . stas se p r o d u c e n e n c a n t i d a d e s s u f i c i e n t e s y se a l m a c e n a n c o m o
para c u b r i r las n e c e s i d a d e s d e v a r i o s das. P r o d u c e n u n a u m e n t o d e
la g l u c e m i a p o r produccin d e g l u c o s a heptica (efecto B) e i n h i b i -
cin d e i n s u l i n a (efecto a ) y e s t i m u l a n la liplisis (Tabla 6 ) . C a t a b o -
lismo de catecolaminas: C O M T (catecolortometiltransferasa) y M A O
( m o n o a m i n o o x i d a s a ) (Figura 1 4 ) .
FASE FOLICULAR FASE LUTEA

ct-1 Constriccin del msculo liso

Figura 15. Cambios hormonales

a-2 Preslnpticos inhibitorios
con el ciclo menstrual normal
6-1 A u m e n t o d e frecuencia y contractilidad cardaca

Vasodilatacin del msculo esqueltico, broncodilatacin, relajacin

6-2
uterina

6-3 Activan la termognesis Progesterona

Tabla 6 . Efectos d e la estimulacin d e los diferentes receptores adrenrgicos

Esencial para la reproduccin y la gestacin. Su produccin c o m i e n z a
en la segunda parte del c i c l o menstrual, c o n la aparicin del c u e r p o
lteo (Figura 15). En el e m b a r a z o se p r o d u c e , p r i m e r o , p o r el c u e r p o
gravdico y, despus, e n la placenta. Favorece los c a m b i o s secretores
en t r o m p a s y e n d o m e t r i o , necesarios para la implantacin
del h u e v o f e c u n d a d o , y e s t i m u l a el desarrollo final d e los
TIROSINA
l o b u l i l l o s y a l v e o l o s de la glndula m a m a r i a . A u m e n t a
Tirosina-hidroxilasa Metirosina la t e m p e r a t u r a c o r p o r a l y e s t i m u l a la respiracin. P r o d u -
ce u n a relajacin d e l msculo liso y, al c o n t r a r i o q u e los
Dopa-decarboxilasa Metildopa
estrgenos, u n a u m e n t o d e l espesor del tapn d e m o c o
-c. homovalnico
COMT + MAO
cervical.
Dopamina-R-hidroxilasa

NORADRENALINA - Normetanefrina
COMT
Feniletanolamina-
Andrgenos
metiltransferasa

ADRENALINA
COMT
COMT: catecolortometiltransferasa; MAO: m o n o a m i n o o x i d a s a .
Figura 14. Sntesis y m e t a b o l i s m o d e las catecolaminas
- Metanefrina
A n d r o s t e n d i o n a y testosterona. Los andrgenos y estrge-
nos c i r c u l a n e n su mayora u n i d o s a la g l o b u l i n a t r a n s p o r -
tadora d e h o r m o n a s sexuales (SHBG).

Otras h o r m o n a s no esteroideas

1.5. Hormonas gonadales Relaxina. I n h i b e las c o n t r a c c i o n e s u t e r i n a s e s p o n t n e a s , e s t i -

m u l a e l c r e c i m i e n t o t u b u l o a l v e o l a r d e la m a m a .
I n h i b i n a f o l i c u l a r ( i n h i b i n a B ) . Efecto d e retroalimentacin
Ovario n e g a t i v a s o b r e FSH, i n h i b e la l u t e i n i z a c i n d e c l u l a s d e la
granulosa.
A c t i v i n a . P r o d u c i d a p o r las c l u l a s d e la g r a n u l o s a , e j e r c e u n
En este rgano se p r o d u c e n diversas h o r m o n a s c o n acciones d e t e r m i - e f e c t o a u t o c r i n o i n c r e m e n t a n d o la expresin d e l r e c e p t o r d e
nadas sobre los t e j i d o s (vase la Seccin de Ginecologa y obstetricia FSH e n las p r o p i a s c l u l a s d e la g r a n u l o s a y a c e l e r a n d o la f o l i -
para ms informacin). culognesis.

11
Manual C T O d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a
Testculo
F u n c i o n a l m e n t e , se p u e d e d i v i d i r en dos t i p o s d e clulas c o n f u n c i o n e s
diferentes (Figura 1 6 ) :
Hipotlamo
Testculo
Figura 16. Esperrnatognesis y secrecin d e testosterona
Clulas intersticiales de Leydig
En c o n t a c t o c o n el lquido e x t r a c e l u l a r . C o n t r o l a d a s p o r L H . Sinte-
t i z a n testosterona ( p r i n c i p a l h o r m o n a t e s t i c u l a r ) . La L H se u n a a u n
r e c e p t o r d e siete d o m i n i o s t r a n s m e m b r a n a u n i d o a protenas G q u e
f i n a l m e n t e i n d u c e la sntesis d e la protena r e g u l a d o r a a g u d a d e este-
roides (StAR) q u e es la q u e p r o d u c e la e n t r a d a d e l c o l e s t e r o l d e n t r o d e
la m i t o c o n d r i a , y es el f a c t o r l i m i t a n t e d e la sntesis d e testosterona.
La testosterona se u n e en la sangre a dos protenas t r a n s p o r t a d o r a s : la
g l o b u l i n a t r a n s p o r t a d o r a d e h o r m o n a s sexuales ( S H B G ) y la a l b m i -
na. Slo u n 1 - 3 % d e la testosterona es l i b r e . La testosterona se c o n -
v i e r t e en la d i h i d r o t e s t o s t e r o n a , ms p o t e n t e q u e aqulla m e d i a n t e la
5-a-reductasa.
El r e c e p t o r d e andrgenos (AR) c o d i f i c a d o en u n gen en el b r a z o largo
d e l c r o m o s o m a X, se e n c u e n t r a d i s t r i b u i d o en el c i t o p l a s m a y ncleo
d e la clula y p u e d e u n i r t a n t o testosterona c o m o d i h i d r o t e s t o s t e r o n a ,
s i e n d o la a f i n i d a d d e esta ltima p o r el AR d e l d o b l e a p r o x i m a d a -
mente.
Clulas de Sertoli
Presentes en tbulos seminferos, f a v o r e c i e n d o la espermatognesis.
Estimuladas p o r la FSH. P r o d u c e n protenas fijadoras de andrgenos
(ABP), la i n h i b i n a testicular y el i n h i b i d o r del plasmingeno.
D RECUERDA
L a testosterona v a u n i d a e n p l a s m a f u n d a m e n t a l m e n t e a la S H B G v slo
u n a p e q u e a parte,, entre e l 1 y e l 3 % e s libre, q u e e s la q u e r e a l i z a la
a c c i n andrognica. P a r a c a l c u l a r la f r a c c i n libre e x i s t e n frmulas q u e
la e s t i m a n a partir d e las c o n c e n t r a c i o n e s d e testosterona total y d e los
n i v e l e s d e S H B G e n sangre.
12
1.6. Hormonas fundamentales
implicadas en el metabolismo
hidrocarbonado
Insulina
Es la p r i n c i p a l h o r m o n a i m p l i c a d a e n el m e t a b o l i s m o h i d r o c a r b o -
n a d o , c o d i f i c a d a e n el c r o m o s o m a 1 1 , es s i n t e t i z a d a e n las c l u l a s
P d e l p n c r e a s . Est f o r m a d a p o r d o s c a d e n a s p o l i p e p t d i c a s : A d e
21 aa; B d e 3 0 aa. Su p r e c u r s o r es la p r o i n s u l i n a , q u e c o n t i e n e
i n s u l i n a y el pptido C.
Efectos biolgicos
F a v o r e c e la c a p t a c i n d e g l u c o s a e n hgado, m s c u l o y t e j i d o a d i -
poso. Estimula la g l u c o g e n o g n e s i s e i n h i b e la n e o g l u c o g n e s i s
y g l u c o g e n l i s i s . En p r e s e n c i a d e g l u c o s a e i n s u l i n a , el hgado es
el ms i m p o r t a n t e f o r m a d o r d e c i d o s grasos l i b r e s . A u m e n t a la
c a p t a c i n d e a m i n o c i d o s e n t e j i d o m u s c u l a r y a u m e n t a la s n -
tesis p r o t e i c a . Es n e c e s a r i a p a r a la sntesis d e IGF-I, m e d i a d o r d e
la G H .
Receptores
En la m e m b r a n a d e h e p a t o c i t o s , a d i p o c i t o s , clula m u s c u l a r , m o n o c i -
to, fibroblastos, i n c l u s o hemates. La unin insulina-receptor es rpida
y reversible, d e p e n d i e n t e d e la t e m p e r a t u r a y el p H . C u a n d o la h o r m o -
na se u n e al receptor, el c o m p l e j o f o r m a d o se i n t e r n a l i z a d e n t r o d e la
clula (MIR 98-99, 2 1 8 ) .
Glucagn
Se p r o d u c e en las clulas a d e los islotes pancreticos. Regulacin d e
su secrecin y a c c i n :
A u m e n t a en la ingesta d e protenas y el e j e r c i c i o y, sobre t o d o , en
la h i p o g l u c e m i a .
Se i n h i b e p o r ingesta d e hidratos d e c a r b o n o e h i p e r g l u c e m i a y p o r
la somatostatina.
P r o d u c e glucogenlisis, gluconeognesis, e s t i m u l a la liplisis y la
formacin d e cuerpos cetnicos (al a u m e n t a r la c a r n i t i n a y d i s m i -
n u i r el m a l o n i l - C o A ) , a la vez q u e i n h i b e el a l m a c e n a m i e n t o d e
triglicridos en el hgado.
Otras hormonas contrainsulares
Catecolaminas, estrgenos, gestgenos, G H , esteroides suprarrenales
( p r o d u c e n b l o q u e o perifrico d e i n s u l i n a y e s t i m u l a n neoglucogne-
sis). Estas h o r m o n a s son i m p o r t a n t e s en el a y u n o , en el q u e se e s t i m u l a
su sntesis para liberar glucosa desde el glucgeno heptico y a u m e n t a r
la gluconeognesis. En el a y u n o , caen los niveles d e i n s u l i n a en favor
d e las h o r m o n a s contrainsulares.

Fisiologa del ayuno
En situacin d e a y u n o las h o r m o n a s c o n t r a r r e g u l a d o r a s p r e v i e n e n
y c o r r i g e n el d e s c e n s o d e las c i f r a s d e g l u c e m i a . El p r i m e r m e c a -
n i s m o d e f e n s i v o es el d e s c e n s o d e la s e c r e c i n d e i n s u l i n a (a p a r t i r
d e g l u c e m i a s plasmticas d e 80-85 m g / d l ) . El s e g u n d o mecanis-
m o es el i n c r e m e n t o d e la p r o d u c c i n d e g l u c a g n q u e e s t i m u l a
la glucogenlisis y la g l u c o n e o g n e s i s a p a r t i r d e a m i n o c i d o s y
g l i c e r o l , l o q u e p r e c i s a d e u n a f u n c i n heptica n o r m a l ( c o m i e n -
z a a a c t u a r a p a r t i r d e los 65-70 m g / d l ) . La t e r c e r a d e f e n s a es el
i n c r e m e n t o e n la s e c r e c i n d e a d r e n a l i n a c o n u n o s e f e c t o s h e p -
t i c o s s i m i l a r e s al g l u c a g n . I n c r e m e n t a , a s i m i s m o , la l i b e r a c i n
d e sustratos p a r a la g l u c o n e o g n e s i s d e s d e la p e r i f e r i a , i n h i b e la
u t i l i z a c i n d e g l u c o s a p o r v a r i o s t e j i d o s e i n h i b e la s e c r e c i n d e
i n s u l i n a . E l n i v e l d e g l u c e m i a p a r a q u e c o m i e n c e su s e c r e c i n es
s i m i l a r al d e l g l u c a g n . El c o r t i s o l y la h o r m o n a d e c r e c i m i e n t o
slo i n t e r v i e n e n si la h i p o g l u c e m i a persiste v a r i a s h o r a s .
Estas h o r m o n a s l i m i t a n la u t i l i z a c i n d e g l u c o s a e i n c r e m e n t a n la
p r o d u c c i n heptica d e g l u c o s a .
Los sntomas i n i c i a l e s de h i p o g l u c e m i a , c o m o sudoracin, a n s i e d a d ,
p a l p i t a c i o n e s , sensacin d e h a m b r e , y t e m b l o r distal a p a r e c e n c u a n -
d o la g l u c e m i a plasmtica d e s c i e n d e p o r d e b a j o de 55 mg/dl, y son
c o n s e c u e n c i a d e l a u m e n t o d e la a c t i v i d a d simptica. La h i p o g l u c e m i a
d e s e n c a d e n a alteracin de la funcin c o g n i t i v a c u a n d o la g l u c e m i a
d e s c i e n d e p o r d e b a j o de 50 m g / d l .
Incretinas
D e s d e h a c e t i e m p o se c o n o c e q u e la s e c r e c i n d e i n s u l i n a e n res-
p u e s t a a u n a c a r g a o r a l d e g l u c o s a es m a y o r a la q u e se p r o d u -
c e c u a n d o a d m i n i s t r a m o s la m i s m a c a n t i d a d d e g l u c o s a p o r v a
i n t r a v e n o s a , l o q u e se c o n o c e c o m o e f e c t o i n c r e t i n a . Este e f e c t o
est p r o d u c i d o p o r la l i b e r a c i n d e u n a serie d e pptidos g a s t r o i n -
t e s t i n a l e s e n r e s p u e s t a al p a s o d e n u t r i e n t e s p o r el t u b o d i g e s t i v o
q u e e s t i m u l a n d i r e c t a m e n t e la l i b e r a c i n d e i n s u l i n a d e p e n d i e n t e
d e g l u c o s a , e n t r e los q u e se e n c u e n t r a n el pptido s i m i l a r al g l u -
c a g n t i p o 1 (GLP-1) y el p o l i p p t i d o insulinotrpico d e p e n d i e n t e
d e g l u c o s a (GIP).
GLP-1 se s i n t e t i z a a p a r t i r d e l g e n q u e c o d i f i c a el p r o g l u c a g n e n
las c l u l a s L d e l i n t e s t i n o d e l g a d o . J u n t o c o n la i n d u c c i n d e la
l i b e r a c i n d e i n s u l i n a p o r las c l u l a s p p a n c r e t i c a s d e p e n d i e n t e
d e g l u c o s a , i n h i b e la l i b e r a c i n i n a p r o p i a d a d e g l u c a g n p o s p r a n -
d i a l , p r o d u c e u n e n l e n t e c i m i e n t o d e l v a c i a m i e n t o gstrico y d i s m i -
n u y e la ingesta d e c o m i d a . Sus c o n c e n t r a c i o n e s estn d i s m i n u i d a s
e n la d i a b e t e s m e l l i t u s t i p o 2. En m o d e l o s a n i m a l e s ha d e m o s t r a d o
e s t i m u l a r la proliferacin y d i f e r e n c i a c i n d e las c l u l a s p p a n -
creticas. Su v i d a m e d i a es m u y c o r t a (1-2 m i n u t o s ) s i e n d o d e g r a -
d a d o p o r la e n z i m a d i p e p t i d i l p e p t i d a s a - I V (DPP-IV).
Q RECUERDA
Las incretinas tienen e x c e l e n t e s caractersticas q u e las h a c e n tiles en
el tratamiento d e la diabetes mellitus tipo 2, d a d o q u e adems en estos
pacientes se ha demostrado una disminucin d e los niveles d e G L P - 1 .
D a d o q u e la vida m e d i a es m u y corta por la inactivacin por parte de
la DPP-IV, se han desarrollado frmacos q u e son anlogos del GLP-1
resistentes a d i c h a inactivacin para el tratamiento d e la diabetes m e l l i -
tus, as c o m o otros q u e inhiben a la DPP-IV e l e v a n d o la vida m e d i a de
la incretinas endgenas.
Endocrinologa, metabolismo y nutricin ^*
1.7. Homeostasis calcica
Calcio
El 9 8 % del c a l c i o c o r p o r a l est en el hueso. El c a l c i o extracelular, q u e
es f u n d a m e n t a l en diversas f u n c i o n e s orgnicas, est presente en tres
formas: 1) c a l c i o l i g a d o a protenas (40-50%), p r i n c i p a l m e n t e a la a l b -
m i n a ; 2) c a l c i o l i b r e o i o n i z a d o (40-50%), y 3) c a l c i o f o r m a n d o c o m -
plejos difusibles c o n c i t r a t o , acetonas y fosfatos (8-12%).
El c a l c i o l i b r e o i o n i z a d o es la f o r m a activa y est s o m e t i d o a u n c o n t r o l
h o r m o n a l riguroso, sobre t o d o , p o r la p a r a t h o r m o n a (PTH). Existen v a -
rios factores n o h o r m o n a l e s i m p o r t a n t e s q u e i n f l u y e n sobre la c o n c e n -
tracin de c a l c i o l i b r e : la concentracin d e albmina (la h i p o a l b u m i n e -
m i a se r e l a c i o n a c o n u n c a l c i o total bajo y u n c a l c i o l i b r e n o r m a l ) y el
p H (el e q u i l i b r i o cido-base m o d i f i c a el c a l c i o i o n i z a d o , d i s m i n u y e n d o
ste en la alcalosis).
Del c a l c i o de la dieta ( r e q u e r i m i e n t o s 1 g/da), se absorbe n e t a m e n t e
el 3 0 % en el intestino d e l g a d o p r o x i m a l , y este proceso es f a c i l i t a d o
por la v i t a m i n a D. Se e l i m i n a en el rion y sufre u n a elevada reabsor-
cin t u b u l a r : 2/3 en el tbulo c o n t o r n e a d o p r o x i m a l y 1/3 e n el asa d e
H e n l e . La excrecin h a b i t u a l de c a l c i o en o r i n a es d e unos 1 75 mg/da.
Fsforo
El 8 5 % del fsforo c o r p o r a l se e n c u e n t r a en el e s q u e l e t o . El fosfato
plasmtico, q u e i n t e r v i e n e e n casi t o d o s los procesos metablicos, se
c o m p o n e tambin d e tres f r a c c i o n e s : u n i d o a protenas (12%), i o n i -
z a d o (55%) y f o r m a n d o c o m p l e j o s (35%). La absorcin d e l fsforo d e
la d i e t a p o r el i n t e s t i n o es bastante e f i c a z (70-80% d e lo i n g e r i d o ) . Se
e l i m i n a p o r el rion (que es el rgano q u e e j e r c e sobre el fsforo u n
c o n t r o l ms i m p o r t a n t e ) y sufre reabsorcin t u b u l a r p r o x i m a l q u e es
v a r i a b l e (50-90%), y n o existen pruebas d e q u e en el tbulo distal sea
secretado. La c a n t i d a d de f o s f a t o e l i m i n a d a en la o r i n a d e p e n d e de la
dieta. Si la sobrecarga de fsforo d i s m i n u y e , a u m e n t a la reabsorcin
t u b u l a r p r o x i m a l y d i s m i n u y e la f o s f a t u r i a ; si la c a n t i d a d d e fsforo
q u e llega al rion a u m e n t a , ocurrir lo c o n t r a r i o . La PTH f a v o r e c e la
eliminacin de fsforo en la o r i n a .
Magnesio
C o m o ocurra c o n el c a l c i o y el fsforo, la m a y o r parte d e l c o n t e n i d o
c o r p o r a l d e l m a g n e s i o se l o c a l i z a en los huesos (67%). D e l m a g n e s i o
srico, la p r i n c i p a l f o r m a es la i o n i z a d a (55-65%), u n a fraccin ms
pequea (25-35%) ligada a protenas y u n 10-15% e n f o r m a d e c o m -
p l e j o s . El m a g n e s i o u n i d o a A T P es f u n d a m e n t a l para las r e a c c i o n e s
metablicas. Los factores q u e i n f l u y e n sobre las f r a c c i o n e s d e l c a l c i o
i n f l u y e n de f o r m a s i m i l a r sobre el m a g n e s i o .
Parathormona (PTH)
Es u n polipptido d e 84 aa p r o d u c i d o p o r las glndulas paratiroides.
La PTH intacta se m e t a b o l i z a en las glndulas paratiroides y en loca-
13
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin a

l i z a c i o n e s e x t r a g l a n d u l a r e s , f o r m a n d o los f r a g m e n t o s c a r b o x i t e r -
Vitamina D
m i n a l (biolgicamente inactivo) y a m i n o t e r m i n a l (biolgicamente
activo).
La v i t a m i n a D es u n a h o r m o n a e n c a r g a d a d e r e g u l a r la h o m e o s -
La f u n c i n p r i n c i p a l d e esta h o r m o n a c o n s i s t e e n m a n t e n e r la tasis d e l c a l c i o .
c o n c e n t r a c i n d e c a l c i o d e l l q u i d o e x t r a c e l u l a r . La s e c r e c i n d e
P T H est r e g u l a d a f u n d a m e n t a l m e n t e p o r la f r a c c i n d e c a l c i o El o r i g e n d e la v i t a m i n a D es d o b l e :
l i b r e : la d i s m i n u c i n d e l c a l c i o e s t i m u l a la l i b e r a c i n d e P T H . El 1 . C u t n e o : el c o l e c a l c i f e r o l o D 3 es u n a p r o h o r m o n a produci-
m a g n e s i o r e g u l a d e f o r m a s i m i l a r la s e c r e c i n d e P T H , aunque d a p o r la p i e l b a j o la a c c i n d e la l u z s o l a r . La e x p o s i c i n
se ha d e m o s t r a d o s e c r e c i n d e P T H d e f e c t u o s a e n s i t u a c i n d e solar a una dosis eritematosa mnima libera grandes c a n t i d a -
h i p o m a g n e s e m i a grave y m a n t e n i d a . Acta sobre receptores de d e s d e v i t a m i n a D , a la c i r c u l a c i n , y se c o n s i d e r a la f o r m a
m e m b r a n a de siete d o m i n i o s . ms e f i c a z d e g e n e r a r v i t a m i n a D. E l l o h a c e q u e e x i s t a d f i c i t
En el h u e s o , f a v o r e c e la resorcin sea c o n l i b e r a c i n d e c a l - de v i t a m i n a D e s t a c i o n a l , c o n u n a m a y o r p r e v a l e n c i a al f i n a l
cio. de los meses de i n v i e r n o p o r u n a m e n o r exposicin solar.
En el r i o n , i n h i b e la r e a b s o r c i n d e f o s f a t o e n el t b u l o p r o x i - T a m b i n e x p l i c a la m a y o r p r e v a l e n c i a d e l d f i c i t a m e d i d a
m a l ( a u m e n t a la f o s f a t u r i a ) , a u m e n t a la reabsorcin d e c a l c i o y q u e las p o b l a c i o n e s se a c e r c a n a l o s p o l o s t e r r e s t r e s .
f a v o r e c e la e l i m i n a c i n d e b i c a r b o n a t o ( a c i d o s i s m e t a b l i c a ) ; 2. D i e t a : c a n t i d a d e s a d i c i o n a l e s d e v i t a m i n a D , D 2 o ergocalci-
t a m b i n e s t i m u l a la c o n v e r s i n d e 2 5 ( O H ) D a 1 , 2 5 ( O H ) - D al
3 2 3 ferol (vegetal-cereales) y D 3 o colecalciferol (animal-hgado
e s t i m u l a r la 1 - a - h i d r o x i l a s a ( T a b l a 7 y F i g u r a 1 7). d e p e s c a d o , l e c h e ) se o b t i e n e n a p a r t i r d e a l i m e n t o s . Estas
cantidades son i n s u f i c i e n t e s per se para asegurar
u n o s n i v e l e s a d e c u a d o s d e v i t a m i n a D e n la p o b l a -
cin general. Ello u n i d o a una baja suplementacin
d e v i t a m i n a D e n la m a y o r a d e l o s a l i m e n t o s h a c e
PARATIROIDES E s t i m u l a 1-a-hldrolasa RION q u e el d f i c i t d e v i t a m i n a D s u p e r e e n a l g u n a s p o b l a -
c i o n e s el 4 0 % .

U n a v e z q u e la D 3 p e n e t r a e n la c i r c u l a c i n , es m e -
t a b o l i z a d a e n el h g a d o a 2 5 ( O H ) D s (o D )2 tambin
l l a m a d a c a l c i f e d i o l , q u e es la f o r m a c i r c u l a n t e p r i n -
c i p a l d e esta f a m i l i a d e e s t e r l e s y c a r e c e d e e f e c t o s
m e t a b l i c o s in vivo. La 2 5 ( O H ) - D 3 es m e t a b o l i z a d a
e n el r i o n a 1 , 2 5 ( O H ) D , t a m b i n l l a m a d a
2 3 calci-
t r i o l , p o r la e n z i m a 2 5 ( O H ) D - 1 - a - h i d r o x i l a s a , y es
j

e l m e t a b o l i t o ms a c t i v o y a 2 4 , 2 5 ( O H ) 2 v i t a m i n a D,
q u e es u n a f o r m a m e n o s a c t i v a ( M I R 0 5 - 0 6 , 2 4 6 ; M I R
02-03, 157).

La f o r m a c i n d e c a l c i t r i o l est e s t r e c h a m e n t e regu-
lada p o r PTH (aumenta PTH, aumenta calcitriol), y
p o r la c o n c e n t r a c i n d e f o s f a t o y d e c a l c i o ( b a j a el
fsforo y e l c a l c i o , a u m e n t a c a l c i t r i o l ) . La h i d r o x i l a -
c i n r e n a l est i n h i b i d a p o r c a l c i t o n i n a . La v i t a m i n a
D r e a l i z a a su v e z u n a r e g u l a c i n c o n r e t r o a l i m e n -
t a c i n i n h i b i t o r i a s o b r e la s e c r e c i n d e P T H (Figu-
ra 1 7 ) . El r e c e p t o r d e la v i t a m i n a D p e r t e n e c e a la
superfamilia de los r e c e p t o r e s intracitoplasmticos
e s t e r o i d e o s (MIR 99-00F, 2 1 9 ) . D a d o q u e los n i v e l e s
d e 2 5 ( O H ) v i t a m i n a D s o n ms e s t a b l e s q u e l o s d e
Figura 17. Hormonas que intervienen en el metabolismo mineral y sus interacciones
1,25(OH) 2 v i t a m i n a D, s o b r e t o d o , p o r su m a y o r v i d a

HORMONA PHT VITAMINA D CALCITONINA

Se activa por la disminucin del calcio, la

adrenalina y los agonistas (3 Se activa por la actividad de la hidroxilasa Estimulada por el calcio, la gastrina,
Regulacin
Se inhibe por la hipercalcemia y por una renal, activada por la PTH catecolaminas, glucagn y CCK
gran disminucin del Mg intracelular

A u m e n t a la resorcin sea, produciendo

A c c i o n e s seas A u m e n t a la resorcin sea Inhibe la resorcin sea
hipercalcemia

A u m e n t a la resorcin d e calcio y disminuye

Acciones renales la reabsorcin del fosfato, produciendo A u m e n t o reabsorcin tubular de calcio A u m e n t a excrecin de calcio y fsforo
hipofosfatemia

No directamente A u m e n t a la absorcin de calcio y fosfatos,

Acciones intestinales
De forma indirecta, al estimular la vit. D produciendo hipercalcemia e hiperfosfatemia

Tabla 7. Hormonas responsables del metabolismo del calcio

14

m e d i a , y d a d o q u e la P T H p u e d e e l e v a r los n i v e l e s d e sta l t i -
m a e n c a s o d e d f i c i t d e 2 5 ( O H ) v i t a m i n a D , el d i a g n s t i c o d e
d f i c i t d e v i t a m i n a D se r e a l i z a m e d i a n t e la d e t e r m i n a c i n d e la
2 5 ( O H ) v i t a m i n a D en p l a s m a .
Acciones hormonales
A nivel intestinal, aumenta la a b s o r c i n d e c a l c i o y fsfo-
r o ( e s t i m u l a la sntesis d e p r o t e n a t r a n s p o r t a d o r a d e c a l c i o
d e s d e la l u z i n t e s t i n a l h a c i a el p l a s m a ) ( T a b l a 7). ste es u n
mecanismo a c t i v o y s a t u r a b l e y c o n s i g u e su m a y o r eficacia
cuando la i n g e s t a d e c a l c i o d e la d i e t a n o es m u y a l t a .
casos de ingesta de c a l c i o elevada, el m e c a n i s m o de d i f u -
sin p a s i v a del calcio e n el i n t e s t i n o d e l g a d o , s o b r e todo
p r o x i m a l , p u e d e asegurar una a d e c u a d a absorcin del m i s m o
i n c l u s o c o n n i v e l e s l e v e m e n t e d i s m i n u i d o s d e v i t a m i n a D.
En e l h u e s o , f a c i l i t a la r e s o r c i n sea d e f o r m a s i n r g i c a c o n
la P T H , p e r o la r e g u l a c i n d e esta a c c i n n o se c o n o c e exac-
tamente.
La v i t a m i n a D posee tambin acciones a n t i i n f l a m a t o r i a s e
i n m u n o m o d u l a d o r a s , y su d f i c i t se h a i m p l i c a d o e n e s t u d i o s
epidemiolgicos con un i n c r e m e n t o de riesgo cardiovascular
y p a r a el p a d e c i m i e n t o d e d i v e r s a s n e o p l a s i a s y e n f e r m e d a -
des d e o r i g e n a u t o i n m u n i t a r i o . N o o b s t a n t e , p o r el m o m e n t o ,
la e v i d e n c i a a c e r c a d e u n p a p e l p r o t e c t o r d e su a d m i n i s t r a -
c i n p a r a l a p r e v e n c i n d e este t i p o d e e n f e r m e d a d e s es b a s -
tante limitada.
Calcitonina
Es u n p o l i p p t i d o d e 3 2 aa s i n t e t i z a d o p o r las c l u l a s C o pa-
r a f o l i c u l a r e s d e l t i r o i d e s . Es u n a h o r m o n a h i p o c a l c e m i a n t e q u e
a c t a c o m o a n t a g o n i s t a d e la P T H . Su s e c r e c i n est c o n t r o l a d a
p o r el c a l c i o , s i e n d o e s t i m u l a d a p o r la h i p e r c a l c e m i a .
Acciones hormonales
I n h i b e la r e s o r c i n s e a , o c a s i o n a n d o una disminucin del
c a l c i o y el fsforo s r i c o s .
A n i v e l r e n a l , d i s m i n u y e la r e a b s o r c i n t u b u l a r d e c a l c i o y
fsforo, as c o m o i n h i b e la h i d r o x i l a c i n d e l c a l c i t r i o l .
En el h o m b r e , el e x c e s o de c a l c i t o n i n a (tumores secretores
c a l c i t o n i n a ) o e l d f i c i t d e la m i s m a ( t i r o i d e c t o m a ) n o se a s o -
cian a alteraciones del m e t a b o l i s m o fosfoclcico.
La c a l c i t o n i n a es u n a g e n t e f a r m a c o l g i c o e f i c a z p a r a r e d u c i r la
r e s o r c i n sea e n l a e n f e r m e d a d d e Paget y e n la o s t e o p o r o s i s ,
c o n t a n d o c o n u n p o t e n t e e f e c t o a n a l g s i c o p a r a el t r a t a m i e n t o
de fracturas osteoporticas.
Q RECUERDA
Dado que los niveles de 2 5 ( O H ) vitamina D son ms estables que
los de 1,25(OH) vitamina D, sobre todo por su mayor vida media, y
2
dado que la PTH puede elevar los niveles de sta ltima en caso de
dficit de 25(OH) vitamina D, el diagnstico de dficit de vitamina
D se realiza mediante la determinacin de la 25(OH) vitamina D
en plasma.
Endocrinologa, metabolismo y nutricin ^
i
i
1.8. Otras sustancias biolgicas
de accin hormonal
Pptidos opioides (endorfinas y encefalinas)
Sntesis
En Las endorfinas y los aminocidos d e la leuencefalina se encuentran en la
molcula P O M C , sintetizada en la adenohipfisis por clulas corticotro-
pas bajo la accin de la CRF.
La p r i n c i p a l e n d o r f i n a , la B-endorfina, existe en mximas c o n c e n t r a -
ciones a nivel de la porcin intermedia de la adenohipfisis.
Las encefalinas (leuencefalina y metencefalina) se localizan preferen-
temente en el asta posterior medular.
Acciones
Intervienen en la modulacin d e la percepcin del dolor, la regulacin
h o r m o n a l (aumentan PRL y G H ) y de la m o t i l i d a d intestinal (encefalinas);
la S-endorfina estimula el apetito (efecto i n h i b i d o por la naloxona). Para
su accin, se fijan a receptores especficos d e m e m b r a n a .
Prostaglandinas
Son cidos grasos cclicos bsicos de 2 0 tomos de c a r b o n o c o n u n a n i l l o
de c i c l o p e n t a n o .
Sntesis y acciones
Se f o r m a n a partir del cido araquidnico por m e d i o del e n z i m a c i c l o o x i -
genasa (el e n z i m a lipooxigenasa da lugar a los leucotrienos).
U n derivado prostaglandnico, el t r o m b o x a n o A 2 , se sintetiza en las
plaquetas, c o n efecto vasoconstrictor y agregante plaquetario.
La prostaciclina (PGI2), sintetizada en el e n d o t e l i o vascular, tiene ac-
ciones opuestas.
de
Regulacin
Los salicilatos (cido acetilsaliclico), por m e d i o de la inhibicin d e la ci-
clooxigenasa, d e p r i m e n la formacin d e T X A 2 y PGI2, p r e d o m i n a n d o un
efecto antiagregante. Otras acciones, siempre por mediacin del A M P c ,
son la vasodilatacin renal, regulando la excrecin d e agua y sodio, el es-
tmulo de la luteolisis (PGE y F2a) y contraccin uterina. Tambin influye
en la liberacin d e L H y TSH.
Pptidos natriurticos
Existen varios pptidos natriurticos c o n funciones similares. El p r i n c i p a l
es el pptido auricular natriurtico. ste se sintetiza en el t e j i d o auricular,
15
Manual C T O de Medicina y Ciruga, 8. edicin a

a u m e n t a n d o la natriuresis y el filtrado glomerular, por lo q u e tiende a c u a n d o existen suficientes, y favorece la fertilidad, el c r e c i m i e n t o y el

la reduccin de la tensin arterial. Los g l u c o c o r t i c o i d e s y la endotelina m e t a b o l i s m o . La leptina a u m e n t a la secrecin d e la insulina d e f o r m a
estimulan su secrecin. Sus principales acciones s o n : indirecta al aumentar la a c t i v i d a d simptica (Tabla 8).
A nivel cardiovascular: capacitancia d e las venas, paso de lquido al
espacio extravascular, t o n o simptico, inhibe el sistema renina-angio-
POTENCIA INHIBE
tensina-aldosterona, el u m b r a l vagal y es antimitgeno.
A nivel renal: dilata la arteriola aferente, contrae la arteriola eferente, Actividad tiroidea (TRH)

aumenta el filtrado glomerular, G M P c en mesangio y aumenta el rea Liberacin d e GH Hambre

Termognesis (B-3) Produccin glucocorticoides
d e filtracin.
Actividad h o r m o n a s sexuales
A nivel del S N C : c r e c i m i e n t o glial, d i s m i n u y e la sed, d i s m i n u y e el
apetito por la sal, i n h i b e la secrecin d e AVP, A C T H y el simptico del Tabla 8. Acciones d e la leptina
tronco.

Existen otros pptidos natriurticos c o n acciones similares, pero menos
importantes q u e el auricular: BNP, CNP, g u a n i l i n a y u r o g u a n i l i n a . La d e -
n o m i n a d a urodilatina se cree q u e es u n pptido similar al PAN q u e acta
en el rion.
O t r o s factores n e u r o e n d o c r i n o s y neurales n o d i l u c i d a d o s t o t a l m e n -
te podran j u g a r tambin u n papel en la regulacin del a p e t i t o . Por
e j e m p l o , las m e l a n o c o r t i n a s son pptidos d e r i v a d o s de la molcula
P O M C . La estimulacin d e los receptores M C 3 y M C 4 se asocia a
disminucin d e la ingesta.

1.9. Nutricin Metabolismo lipdico

y metabolismo lipdico
Las lipoprotenas (Figura 1 8) son partculas g l o b u l a r e s d e alto peso m o -
Nutricin lecular q u e transportan lpidos n o polares (TG y colesterol) en el plas-
m a . En su ncleo, se e n c u e n t r a n los lpidos n o polares en proporcin
v a r i a b l e , rodeados d e una e n v o l t u r a q u e c o n t i e n e fosfolpidos y unas
El m e t a b o l i s m o es el c o n j u n t o de reacciones qumicas q u e permiten la protenas especficas (apoprotenas) (Tabla 9).
vida d e las clulas. Se d e n o m i n a catabolismo a aquellas reaccio-
nes encaminadas a la obtencin d e energa a travs d e la degra-
Grasas
A c . biliares
dacin de determinados compuestos, y a n a b o l i s m o a las reac- dietticas
+ colesterol
ciones de sntesis de compuestos. Las clulas necesitan energa
para su f u n c i o n a m i e n t o y molculas q u e sirvan d e base para la
Hgado;
creacin d e estructuras propias. D i c h o s elementos se obtienen
de las sustancias ingeridas q u e luego sern transformadas en las
reacciones celulares. Colesterol \
endgenov

Regulacin d e la ingesta de los alimentos

En los ltimos aos, se ha demostrado la e n o r m e c o m p l e j i d a d de

Quilomicrones Residuos
la regulacin de la ingesta, tanto por las mltiples vas d e regula-
cin c o m o por la interaccin c o n j u n t a d e varios sistemas (neuro-
LPL
lgico, endocrinolgico y digestivo).

A p o E,
El centro del hambre, situado en el hipotlamo, parece regu- ApoE,C-ll,B-48 ApoE,B-48 V-100

lado f u n d a m e n t a l m e n t e por el neuropptido Y (NPY) q u e se

p r o d u c e en el ncleo arcuato. Este neurotransmisor llega a Va exgena Va endgena

travs de las proyecciones d e las neuronas de d i c h o ncleo

hasta el ncleo paraventricular, q u e es la z o n a d o n d e se l i b e - Figura 18. Representacin esquemtica del metabolismo de las lipoprotenas

ra. Existen varios estudios q u e han demostrado q u e el a u m e n -

to d e NPY lleva a u n a u m e n t o de la sensacin de h a m b r e y,
c o n ello, a la hiperfagia y obesidad. La leptina, as c o m o otros factores TIPO LIPOPROTEINA LPIDOS APOPROTENAS

neurales y hormonales ( c o m o la ghrelina), actan a nivel central, posi- Quilomicrones Triglicridos

Al, All, B48, Cl, O I , Clll, E
b l e m e n t e en d i c h o ncleo arcuato. y partculas residuales dietticos
La g h r e l i n a , pptido secretado en el estmago, adems d e participar Triglicridos
VLDL B100,CI,CII, Clll, E
en la regulacin d e la G H a nivel central (parte se p r o d u c e tambin endgenos
en el hipotlamo), se ha i m p l i c a d o recientemente e n la estimulacin Esteres d e colesterol.
IDL B100, Clll, E
del apetito, producindose sus pulsos d e secrecin unas horas tras la triglicridos
ingesta. Los pacientes gastrectomizados podran tener m a y o r sacie-
LDL Esteres d e colesterol B100
d a d d e b i d o a u n a falta d e produccin d e g h r e l i n a .
La leptina: esta h o r m o n a , q u e se p r o d u c e f u n d a m e n t a l m e n t e en el t e - HDL Esteres d e colesterol Al, All, E

j i d o adiposo, acta c o m o seal de reservas energticas, a u m e n t a n d o Tabla 9. Principales lipoprotenas (Mir 04- 05,248)

16

Va exgena del transporte d e los lpidos
Los T G y el colesterol ingeridos c o n la dieta se i n c o r p o r a n d e n t r o d e las
clulas d e la m u c o s a intestinal a unas grandes partculas l i p o p r o t e i c a s ,
d e n o m i n a d a s q u i l o m i c r o n e s , q u e son segregadas hacia la linfa intesti-
nal, y d e all pasan a la circulacin g e n e r a l .
Q u i l o m i c r o n e s : los q u i l o m i c r o n e s se d i r i g e n hacia los capilares del
t e j i d o a d i p o s o y del msculo, d o n d e se a d h i e r e n a la s u p e r f i c i e en-
d o t e l i a l . La apoprotena CU activa la e n z i m a l i p o p r o t e i n l i p a s a (LPL)
q u e , al actuar sobre los q u i l o m i c r o n e s , libera cidos grasos libres y
monoglicridos ( M I R 0 0 - 0 1 , 2 4 8 ) . Los cidos grasos se i n c o r p o r a n
al a d i p o c i t o o a la clula muscular, d o n d e son reesterificados a T G
o bien oxidados.
Q u i l o m i c r o n e s residuales: u n a v e z d e s p r e n d i d o s los triglicridos
del quilomicrn, ste se i n c o r p o r a d e n u e v o a la circulacin, trans-
f o r m a d o en u n a partcula residual, q u e c o n t i e n e u n a c a n t i d a d rela-
t i v a m e n t e escasa d e T G y est e n r i q u e c i d a p o r esteres d e colesterol
y en apoprotenas B48 y E.
Esta partcula se desplaza hacia el hgado, d o n d e es c a p t a d a m e -
d i a n t e la unin d e la A p o E a u n receptor especfico d e la superficie
del h e p a t o c i t o , d o n d e es degradada en los lisosomas (MIR 07-08,
248).
El resultado n e t o : consiste en la liberacin d e los T G d e la dieta al
t e j i d o a d i p o s o y del colesterol al hgado. Parte del colesterol q u e
llega al hgado es c o n v e r t i d o en cidos biliares q u e se e l i m i n a n p o r
el intestino para actuar c o m o detergentes, f a c i l i t a n d o la absorcin
de las grasas, y otra pequea parte es e l i m i n a d a p o r la bilis sin trans-
f o r m a r en cidos biliares. El resto del colesterol es d i s t r i b u i d o p o r el
hgado a otros t e j i d o s .
Va endgena del transporte d e los lpidos
El exceso d e hidratos d e c a r b o n o en la dieta f a c i l i t a la sntesis d e t r i -
glicridos p o r el hgado, q u e c o n v i e r t e los azcares en cidos grasos
y los esterifica c o n g l i c e r o l , f o r m a n d o estas partculas. Estos T G son
l i b e r a d o s a la circulacin g e n e r a l , f o r m a n d o parte d e unas lipoprote-
nas d e gran tamao d e n o m i n a d a s V L D L (lipoprotenas d e m u y baja
densidad).
V L D L : c o n t i e n e n 5 a 1 0 v e c e s ms T G q u e c o l e s t e r o l y p o s e e n
u n a A p o B 1 0 0 d i f e r e n t e d e la d e l q u i l o m i c r n . Las lipoprote-
nas V L D L se d e s p l a z a n h a c i a los c a p i l a r e s e n d o t e l i a l e s , d o n d e
i n t e r a c c i o n a n c o n la e n z i m a l i p o p r o t e i n l i p a s a y l i b e r a n T G al
adipocito.
I D L : las partculas r e s u l t a n t e s d e la a c c i n d e la l i p o p r o t e i n l i p a -
sa s o b r e las V L D L . Son u n a s partculas d e d e n s i d a d i n t e r m e d i a
o I D L q u e p u e d e n s e g u i r d o s c a m i n o s : u n a p a r t e se c a p t a y
c a t a b o l i z a p o r el hgado a travs d e r e c e p t o r e s d i f e r e n t e s a los
d e los q u i l o m i c r o n e s y la m a y o r p a r t e se t r a n s f o r m a e n el p l a s -
m a , al p e r d e r t o d o s los T G , e n lipoprotenas d e baja d e n s i d a d o
LDL.
L D L : d u r a n t e la transformacin, la partcula p i e r d e t o d a s las
A p o , e x c e p t o A p o B 1 0 0 . El n c l e o d e L D L se c o m p o n e casi
exclusivamente d e esteres d e c o l e s t e r o l y es la e n c a r g a d a de
t r a n s p o r t a r 3/4 d e l c o l e s t e r o l t o t a l d e l p l a s m a h u m a n o . U n a de
las f u n c i o n e s d e las lipoprotenas L D L c o n s i s t e e n t r a n s p o r t a r
c o l e s t e r o l a las clulas p a r e n q u i m a t o s a s extrahepticas ( c o r t e z a
s u p r a r r e n a l , l i n f o c i t o s , clulas r e n a l e s ) . Las L D L se u n e n a u n
r e c e p t o r d e s u p e r f i c i e especfico q u e p o s e e n estas clulas y s o n
captadas por endocitosis.
Endocrinologa, metabolismo y nutricin
Los esteres d e c o l e s t e r o l s o n h i d r o l i z a d o s p o r la lipasa acida, el
c o l e s t e r o l l i b e r a d o se d i r i g e e n t r e o t r o s d e s t i n o s a la sntesis h o r -
m o n a l . Las L D L s o n t a m b i n c a p t a d a s p o r el hgado, q u e p o s e e ,
asimismo, m u c h o s receptores LDL.
El c o l e s t e r o l l i b e r a d o d e la hidrlisis d e las L D L , al i g u a l q u e
el d e o r i g e n exgeno, se e l i m i n a e n p a r t e , f o r m a n d o c i d o s b i -
l i a r e s , o c o m o c o l e s t e r o l l i b r e h a c i a la b i l i s . El 7 0 - 8 0 % d e las
partculas L D L s o n e l i m i n a d a s d e l p l a s m a p o r la va d e l r e c e p t o r
LDL.
El resto d e las L D L s o n d e g r a d a d a s p o r c l u l a s d e l s i s t e m a reti-
c u l o e n d o t e l i a l (Figura 1 9 ) .
LDL del "fondo" plasmtico
ACAT: acil-colesterol acil-transferasa,
HMG CoA: hidroximetil-glutaril-CoA-reductasa
Figura 19. Metabolismo intracelular del colesterol
y va d e los receptores para L D L
H D L : las H D L n a c i e n t e s se p r o d u c e n e n el i n t e s t i n o y e n el hga-
d o , q u e s o n los nicos rganos c a p a c e s d e e l i m i n a r el c o l e s t e r o l
del organismo.El resto d e t e j i d o s d e b e n t r a n s f e r i r el c o l e s t e r o l
hasta estos t e j i d o s para e l i m i n a r l o s e n l o q u e se c o n o c e c o m o el
transporte de colesterol inverso.
Las molculas d e A p o A1 rpidamente c a p t a n fosfolpidos y coleste-
rol n o esterificado m e d i a n t e la protena csete f i j a d o r a d e A T P t i p o
A1 (ABCA1) en el hgado e intestino. Posteriormente, c a p t a n ms
colesterol n o esterificado p r o c e d e n t e d e las clulas barrenderas y
de las clulas p a r e n q u i m a t o s a s d e los tejidos perifricos. Este c o -
lesterol es esterificado p o r la e n z i m a plasmtica lecitina-colesterol
aciltransferasa (LCAT) d e n t r o d e las H D L .
Este c o l e s t e r o l e s t e r i f i c a d o e n las partculas H D L se t r a n s f i e r e
h a c i a las V L D L y L D L m e d i a n t e u n a protena t r a n s f e r i d o r a d e
esteres d e c o l e s t e r o l (CETP), y f i n a l m e n t e , a las L D L . Es d e c i r ,
q u e se f o r m a u n c i c l o e n el q u e las L D L t r a n s p o r t a n el c o l e s t e r o l
a las clulas extrahepticas, y ste regresa d e n u e v o a las L D L
m e d i a n t e la va i n d i r e c t a .
Existe o t r a va d i r e c t a m e d i a n t e la q u e las H D L s o n a c l a r a d a s
d i r e c t a m e n t e p o r el hgado g r a c i a s a los r e c e p t o r e s scavenger o
b a r r e n d e r o s t i p o B1 (SR-B1) (Figura 2 0 ; T a b l a 9 ) .
17
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin
a

El c o n t e n i d o i n t r a c e l u l a r d e c o l e s t e r o l l i b r e r e f l e j a el b a l a n c e entre
ApoA-l
Hgado el c o l e s t e r o l s i n t e t i z a d o p o r la clula, el t r a n s p o r t a d o a la clula, la
ABCA1 tasa d e conversin d e c o l e s t e r o l l i b r e en c o l e s t e r o l e s t e r i f i c a d o p o r
apoAl p o b r e en lpidos
la acil-colesterol-acil-transferasa ( A C A T ) y la tasa d e la s a l i d a d e la

_ HDL naciente %
\ clula.

El c o n t e n i d o i n t r a c e l u l a r de colesterol l i b r e o n o esterificado es el p r i n -
\ A B C A 1 ,'\
c i p a l m o d u l a d o r de la sntesis de colesterol c e l u l a r y d e receptores para
"Y \ Macrfago
LDL. C u a n d o es alto, se i n h i b e la sntesis t a n t o d e receptores c o m o d e
colesterol por la e n z i m a h i d r o x i m e t i l g l u t a r i l c o e n z i m a A ( H M G CoA)
SR-BI
reductasa.

Oxidacin Colesterol RECUERDA

L a s L D L s o n las l i p o p r o t e n a s e n c a r g a d a s d e l l e v a r c o l e s t e r o l a los
t e j i d o s m i e n t r a s q u e las H D L s o n las e n c a r g a d a s d e su r e t i r a d a . Por
tanto, s i t u a c i o n e s c o n L D L e l e v a d a s f a v o r e c e n los d e p s i t o s d e c o -
lesterol y la a t e r o s c l e r o s i s , m i e n t r a s q u e las c i f r a s e l e v a d a s d e HDL
f a v o r e c e n lo c o n t r a r i o y s o n c a r d i o p r o t e c t o r a s .

Figura 2 0 , Transporte de colesterol HDL

18
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

02.
ENFERMEDADES DE LA HIPFISIS
Y DEL HIPOTLAMO

Orientacin Aspectos esenciales

MIR
Se trata de un captulo amplio
[~~] Existen m u c h a s c a u s a s de h i p e r p r o l a c t i n e m i a (vase T a b l a 1 0 ) , s i e n d o la ms f r e c u e n t e la s e c u n d a r i a a
en el que algunos subtemas
presentan mayor Importancia frmacos.
que otros. Los ms relevantes
[~2~| La clnica de e x c e s o d e prolactina consiste en la aparicin de oligomenorrea o a m e n o r r e a c o n galactorrea en
son la hiperprolactinemia,
la mujer en e d a d frtil, y disminucin de la libido e i m p o t e n c i a en el varn, p u d i e n d o originar un hipogona-
en especial el diagnstico
d i s m o central, por inhibicin directa de la secrecin d e G n R H .
diferencial y el tratamiento
de los prolactlnomas, y la [~3~| Los p r o l a c t i n o m a s son los tumores hipofisarios funcionantes ms frecuentes, presentndose en la mayora de
patologa de la neurohipfisis.
los c a s o s c o m o m i c r o a d e n o m a s (menores d e 1 0 mm), a u n q u e en los varones los m a c r o a d e n o m a s son ms
De esta ltima, conviene
habituales.
estudiar con atencin el
diagnstico diferencial de Qn La g i n e c o m a s t i a a p a r e c e por un d e s c e n s o de testosterona o un a u m e n t o d e los estrgenos e n el v a r n .
los sndromes polldpslcos- D e n t r o d e su etiologa, es m u y importante descartar la e x i s t e n c i a d e un tumor c o n la d e t e r m i n a c i n de
polirlcos y el tratamiento
B-hCG.
del SIADH. Por ltimo, se
debe conocer con detalle la j"5~] El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n d e los p r o l a c t i n o m a s s o n los a g o n i s t a s d o p a m i n r g i c o s . Las i n d i c a c i o n e s d e
acromegalia y su asociacin ciruga s o n : 1) a p o p l e j a h i p o f i s a r i a por infarto o h e m o r r a g i a d e p r o l a c t i n o m a q u e c u r s a c o n a l t e r a c i o n e s
con el MEN tipo 1. v i s u a l e s , c e f a l e a y a l t e r a c i n del nivel d e c o n s c i e n c i a ; 2) a u s e n c i a de r e s p u e s t a o i n t o l e r a n c i a a t e r a p i a
m d i c a ; 3) p r o l a c t i n o m a s en c r e c i m i e n t o q u e p r o v o c a n a l t e r a c i o n e s n e u r o l g i c a s y dficit v i s u a l e s sin
respuesta a agonistas D A .

f~6~] El diagnstico de a c r o m e g a l i a se r e a l i z a d e m o s t r a n d o u n a a u s e n c i a d e supresin d e la G H al realizar u n a

sobrecarga oral de g l u c o s a y u n a e l e v a c i n de la IGF-I.

fjTj A u n q u e la ciruga es el tratamiento de e l e c c i n de la a c r o m e g a l i a , se suelen e m p l e a r frmacos c o m o los

anlogos de somatostatina (octretida y lanretida) y el pegvisomant. Los agonistas dopaminrgicos p u e d e n
resultar de utilidad, a u n q u e no son de primera e l e c c i n .

[""] El diagnstico diferencial de los sndromes polidpsicos-poliricos se e s t a b l e c e c o n la p r u e b a d e la s e d , salvo

que el p a c i e n t e se e n c u e n t r e deshidratado.

fjTJ El a u m e n t o e s p o n t n e o d u r a n t e la p r u e b a d e la s e d d e la o s m o l a r i d a d u r i n a r i a c o n f i r m a la e x i s t e n c i a d e
u n a p o l i d i p s i a p r i m a r i a y el m a n t e n i m i e n t o d e u n a o s m o l a r i d a d u r i n a r i a b a j a d u r a n t e la m i s m a c o n f i r -
m a el d i a g n s t i c o d e d i a b e t e s inspida. P a r a d i s t i n g u i r entre d i a b e t e s inspida c e n t r a l o n e f r o g n i c a , s e
p r e c i s a v a l o r a r la r e s p u e s t a d e la o s m o l a r i d a d u r i n a r i a a la a d m i n i s t r a c i n d e d e s m o p r e s i n a .

[YQ] La etiologa del S I A D H es a m p l i a , a u n q u e se s u e l e preguntar c o m o c a s o clnico en pacientes c o n patologa

p u l m o n a r (ca. microctico, neumona). En c a s o s leves se trata c o n restriccin hdrica, aporte de sal y furose-
m i d a , s i e n d o d e e l e c c i n en los graves el e m p l e o de suero salino hipertnico.

2.1. Hiperprolactinemia

- MIR 09-10, 60, 73

Etiologa
- MIR 08-09, 66, 72
- MIR 07-08, 63, 68, 72, 73
- MIR 06-07, 54
- MIR 04-05, 70
- MIR 03-04, 48
-MIR 02-03, 117, 118, 122 Existen diversas causas q u e p u e d e n dar o r i g e n a la elevacin en las cifras de p r o l a c t i n a , s i e n d o la ms f r e c u e n t e
-MIR 01-02, 6 1 , 72, 73, 74,
la s e c u n d a r i a a frmacos (Tabla 10), e x c e p t u a n d o las causas fisiolgicas (MIR 04-05, 70). A l g u n o s p a c i e n t e s
255
-MIR 00-01, 121 c o n h i p e r p r o l a c t i n e m i a ( 1 0 - 2 5 % ) p r e s e n t a n u n a e l e v a c i n plasmtica d e f o r m a s de p r o l a c t i n a d e a l t o peso m o -
-MIR 00-01 F, 130, 131 l e c u l a r , e n t i d a d d e n o m i n a d a m a c r o p r o l a c t i n e m i a . Estos c o m p l e j o s p a r e c e n estar c o n s t i t u i d o s p o r la unin de
- MIR 99-00, 70
-MIR99-00F, 82, 195 la p r o l a c t i n a a a n t i c u e r p o s de t i p o IgG. La m a c r o p r o l a c t i n e m i a se d e b e s o s p e c h a r ante c u a l q u i e r p a c i e n t e c o n
- MIR 98-99, 72, 76, 77, 78, h i p e r p r o l a c t i n e m i a sin sintomatologa a s o c i a d a , y el diagnstico se c o n f i r m a c o n la determinacin de p r o l a c t i n a
128, 129, 223, 255
tras precipitacin c o n p o l i e t i l e n g l i c o l (PEC), q u e d e s c i e n d e > 4 0 % r e s p e c t o a los n i v e l e s bsales. Tras el d i a g -
-MIR98-99F, 87
-MIR 97-98, 128 nstico, n o es p r e c i s o r e a l i z a r n i n g u n a p r u e b a d e i m a g e n n i se r e q u i e r e t r a t a m i e n t o .

19
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin a

Embarazo nmicas. La asociacin d e a m e n o r r e a y g a l a c t o r r e a i n d i c a e x c e s o d e

Lactancia PRL en el 7 5 % d e los casos. La h i p e r p r o l a c t i n e m i a d e l varn rara v e z
Hipersecrecin
Estimulacin pared del trax
fisiolgica produce ginecomastia o galactorrea.
Sueo
Estrs
Las causas d e g i n e c o m a s t i a a p a r e c e n en la T a b l a 1 1 .
Craneofaringioma
Meningioma
Tumores
Disgerminoma ESTADOS FISIOLGICOS
Metstasis
Periodo neonatal Adolescencia Edad a v a n z a d a
Silla turca vaca
Lesin Hipofisitis linfocitaria
ESTADOS PATOLOGICOS
del h i p o t l a m o A d e n o m a con compresin del tallo
o tallo hipofisario Granulomas Idioptica
Quistes de Rathke Frmacos: estrgenos, antiandrgenos, cimetidina, o m e p r a z o l , IECA,
Radiacin antagonistas del calcio, trlcclicos, opiceos, anabollzantes esteroideos, etc.
Alteracin en accin o sntesis d e testosterona: hipogonadismos,
Seccin
pseudohermafroditismo masculino, etc.
Traumatismos del tallo hipofisario
Ciruga supraselar A u m e n t o de produccin d e estrgenos: tumores testiculares productores
d e estrgenos, tumores productores de h C G , hermafroditismo, a u m e n t o
Hipersecrecin Prolactinoma d e sustrato para la aromatasa tisular (enfermedad suprarrenal, heptica,
hipofisaria Acromegalia desnutricin e hipertiroidismo)

Insuficiencia renal crnica Tabla 11. Causas d e ginecomastia (MIR 0 2 - 0 3 , 1 2 2 ; MIR 98-99, 2 5 5 )
Trastornos Hipotiroidismo
. , .
sistemicos Cirrosis
Crisis comlciales Diagnstico diferencial
Fenotiazinas:
clorpromazina
Bloqueantes
Butirofenonas: La concentracin d e PRL es a l g o m a y o r en la m u j e r (< 20-25 pg/l) q u e
del receptor
haloperidol e n el varn (< 1 5-20 pg/l) en c o n d i c i o n e s n o r m a l e s . Se e l e v a e n el
d e la d o p a m i n a
Tioxantenos s e g u n d o t r i m e s t r e d e l e m b a r a z o y a l c a n z a su m x i m o en el m o m e n t o
Metoclopramida
d e l p a r t o ; los v a l o r e s m x i m o s o s c i l a n e n t r e 1 0 0 y 3 0 0 p g / l . Se
Inhibidores d e b e sospechar u n a e n f e r m e d a d hipofisaria o hipotalmica ante
d e la sntesis Metildopa c u a l q u i e r h i p e r p r o l a c t i n e m i a , u n a v e z d e s c a r t a d o el e m b a r a z o , el
de dopamina
p u e r p e r i o , la c i r r o s i s , los e s t a d o s poscrticos, la ingestin d e d e t e r -

Deplecin
m i n a d o s m e d i c a m e n t o s , el h i p o t i r o i d i s m o y la i n s u f i c i e n c i a r e n a l
Reserpina
d e catecolaminas (MIR 01-02, 74).
Frmacos

Opiceos

Antagonistas H2
Clmetidlna Datos de laboratorio
Ranitidina

Imlpraminas Amitrlptilina
Las c o n c e n t r a c i o n e s sricas d e PRL se d e b e n m e d i r en t o d o p a c i e n t e
Inhibidores de la recaptacin d e serotonina c o n h i p o g o n a d i s m o o galactorrea. En p r i n c i p i o se d e b e n realizar deter-
m i n a c i o n e s bsales en ayunas d e p r o l a c t i n a . H a y q u e tener en c u e n t a
Antagonistas
Verapamilo
del calcio q u e la PRL es una h o r m o n a d e estrs, p o r lo q u e p u e d e ser necesario
hacer varias d e t e r m i n a c i o n e s en situacin basal (2-3 d e t e r m i n a c i o n e s
Estrgenos y antiandrgenos
separadas por al m e n o s 15-20 m i n u t o s ) para establecer el diagnstico

Tabla 10. Etiologa de la hiperprolactinemia d e h i p e r p r o l a c t i n e m i a (PRL > 2 5 pg/l). Adems la p r o l a c t i n a se secreta

en pulsos y, p o r t a n t o , u n a sospecha clnica e l e v a d a d e b e o b l i g a r a
repetir las d e t e r m i n a c i o n e s d e p r o l a c t i n a si el resultado es n o r m a l . Ello
Manifestaciones clnicas i m p l i c a q u e p o d e m o s e n c o n t r a r t a n t o falsos positivos c o m o falsos n e -
gativos en las d e t e r m i n a c i o n e s d e p r o l a c t i n a bsales.

El e x c e s o d e p r o l a c t i n a causa trastornos d e la funcin sexual y r e p r o -
d u c t o r a en v a r o n e s y m u j e r e s . En la m u j e r c o n h i p e r p r o l a c t i n e m i a
son h a b i t u a l e s las anomalas d e l c i c l o m e n s t r u a l c o m o o l i g o m e n o r r e a
infertilidad debida a ciclos anovulatorios o amenorrea.
La sintomatologa ms p r e c o z e n el varn es la disminucin d e la
l i b i d o , i m p o t e n c i a e i n f e r t i l i d a d , as c o m o la p o s i b l e aparicin d e a l -
t e r a c i o n e s del c a m p o v i s u a l (por la compresin quiasmtica d e u n
m a c r o p r o l a c t i n o m a ) . El h i p o g o n a d i s m o a s o c i a d o a h i p e r p r o l a c t i n e -
m i a se d e b e a u n a inhibicin d e la liberacin hipotalmica d e G n R H
(MIR 00-01 F, 1 3 1 ) . La g a l a c t o r r e a (produccin d e l e c h e f u e r a del p e -
r i o d o p o s p a r t o ) se o b s e r v a en el 3 0 - 9 0 % d e las m u j e r e s h i p e r p r o l a c t i -
N o existe n i n g u n a prueba para diferenciar las diversas causas d e h i p e r -
p r o l a c t i n e m i a , a u n q u e los niveles sricos superiores a 2 5 0 pg/l son prc-
t i c a m e n t e diagnsticos d e u n a d e n o m a h i p o f i s a r i o p r o d u c t o r d e PRL,
casi s i e m p r e u n m a c r o a d e n o m a , y los niveles superiores a 1 0 0 pg/l en
ausencia d e e m b a r a z o es m u y p r o b a b l e q u e se d e b a n a un m i c r o p r o l a -
c t i n o m a . N i v e l e s elevados d e p r o l a c t i n a p e r o inferiores a 1 0 0 p u e d e n
deberse a m i c r o a d e n o m a s , as c o m o a lesiones del t a l l o y del hipot-
l a m o , y al resto d e causas d e h i p e r p r o l a c t i n e m i a n o neoplsicas. La
mayora d e los pacientes c o n p r o l a c t i n o m a m u e s t r a n una elevacin
n u l a o mnima en respuesta a T R H , en comparacin c o n el a u m e n t o
n o r m a l del 2 0 0 % . N o obstante, la respuesta a T R H es e x t r e m a d a m e n t e
v a r i a b l e y n o posee v a l o r diagnstico.

20
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin ^

En g e n e r a l , a los pacientes c o n u n a h i p e r p r o l a c t i n e m i a i n e x p l i c a d a los pacientes c o n m i c r o p r o l a c t i n o m a s son mujeres y el 6 0 % d e los p a -

se les d e b e realizar estudios d e i m a g e n d e l hipotlamo y la hipfisis
m e d i a n t e resonancia magntica (RM) para descartar la e x i s t e n c i a d e
lesin a ese n i v e l . Se h a b l a d e h i p e r p r o l a c t i n e m i a idioptica c u a n d o
n o se d e t e c t a n anomalas radiolgicas, a pesar d e q u e p u e d a existir
u n m i c r o a d e n o m a o c u l t o , y se ha descartado la e x i s t e n c i a d e m a c r o -
p r o l a c t i n a . En los pacientes e n t r a t a m i e n t o c o n u n frmaco q u e p u e d e
elevar los niveles d e p r o l a c t i n a d e b e m o s realizar otra determinacin
tras la suspensin d e l m i s m o d u r a n t e u n mes. Si n o es p o s i b l e la r e t i r a -
da por m o t i v o s clnicos, h a y q u e realizar u n a p r u e b a d e i m a g e n h i p o -
fisaria para descartar la e x i s t e n c i a d e u n p r o l a c t i n o m a c o n c o m i t a n t e .
Q RECUERDA
t a c a u s a ms frecuente d e h i p e r p r o l a c t i n e m i a es el e m b a r a z o y la c a u s a
patolgica ms frecuente e n la ingesta d e frmacos. Por ello, ante c u a l -
q u i e r h i p e r p r o l a c t i n e m i a s e d e b e descartar el e m b a r a z o y la ingesta d e
frmacos. N i v e l e s d e prolactina > 1 0 0 ug/l e n a u s e n c i a d e e m b a r a z o
s o n m u y sugerentes d e p r o l a c t i n o m a , y los niveles > 2 5 0 pg/l s o n prc-
t i c a m e n t e patognomnicos d e m a c r o p r o l a c t i n o m a .
cientes c o n m a c r o p r o l a c t i n o m a s son varones. La galactorrea y las a l -
teraciones menstruales suelen c o n d u c i r a u n diagnstico p r e c o z en la
m u j e r ( M I R 07-08, 63). El retraso del varn en a c u d i r al mdico e x p l i c a
p r o b a b l e m e n t e la m a y o r f r e c u e n c i a d e t u m o r e s v o l u m i n o s o s en el sexo
m a s c u l i n o y la presencia d e alteraciones visuales. En las mujeres pos-
menopusicas y e n la infancia la f o r m a d e presentacin ms f r e c u e n t e
al diagnstico tambin son los sntomas d e ocupacin c e n t r a l . Los estr-
genos e s t i m u l a n las clulas lactotrofas, a u n q u e n o parece q u e a u m e n -
ten el riesgo de c r e c i m i e n t o t u m o r a l en los m i c r o p r o l a c t i n o m a s . N o se
sabe si los a n t i c o n c e p t i v o s orales desempean u n papel etiolgico en
la aparicin de los p r o l a c t i n o m a s . Es o b l i g a t o r i o m e d i r los niveles d e
PRL e n t o d a m u j e r q u e presenta galactorrea y recibe t r a t a m i e n t o c o n
a n t i c o n c e p t i v o s . Los p r o l a c t i n o m a s p u e d e n ser causa d e a m e n o r r e a p r i -
maria ( 5 - 7 % ) . El 1 5 % d e los p r o l a c t i n o m a s son diagnosticados durante
el p u e r p e r i o .
Tratamiento

Las i n d i c a c i o n e s d e t r a t a m i e n t o son (Tabla 1 2 ) :

Prolactinomas
Los p r o l a c t i n o m a s son los a d e n o m a s hipofisarios secretores ms f r e -
cuentes. Se d i v i d e n a r b i t r a r i a m e n t e en m i c r o a d e n o m a s (< 1 0 m m ) (Figu-
ra 21) y m a c r o a d e n o m a s (> 1 0 m m ) . El tamao d e l p r o l a c t i n o m a n o se
relaciona d e manera lineal c o n la secrecin h o r m o n a l , a u n q u e cifras d e
p r o l a c t i n a elevadas d e f o r m a c o n s i d e r a b l e (> 100-200 pg/l) nos o r i e n t a n
hacia su existencia. Los m a c r o a d e n o m a s hipofisarios c o n elevacin dis-
creta d e PRL (50-100 pg/l) n o suelen ser p r o l a c t i n o m a s , sino a d e n o m a s
n o f u n c i o n a n t e s c o n h i p e r p r o l a c t i n e m i a secundaria a compresin del
Efecto masa por el prolactinoma: dficit d e otras h o r m o n a s h i p o -
fisarias, defectos visuales, afectacin d e nervios craneales, cefalea,
rinolicuorrea.
Efectos de la hiperprolactinemia: h i p o g o n a d i s m o , o l i g o m e n o r r e a /
a m e n o r r e a , disfuncin erctil e i m p o t e n c i a , i n f e r t i l i d a d , osteoporo-
sis u o s t e o p e n i a .
Indicaciones relativas: h i r s u t i s m o y galactorrea.
M i c r o p r o l a c t i n o m a s : e n los siguientes casos:
- Mujeres: d e s e o d e embarazo, h i p o g o n a d i s m o grave c o n alto riesgo
d e osteoporosis, galactorrea molesta, disminucin libido

t a l l o h i p o f i s a r i o . En ocasiones, unos niveles m u y elevados d e p r o l a c t i n a - Varones: disminucin libido o potencia sexual, esterilidad
M a c r o p r o l a c t i n o m a s : se tratan s i e m p r e
p r o v o c a d o s por u n m a c r o p r o l a c t i n o m a (> 1.000 pg/l) p u e d e n saturar el
mtodo d e determinacin d e l a b o r a t o r i o y dar lugar a u n falso negativo Tabla 12. Indicaciones d e tratamiento d e los p r o l a c t i n o m a s (MIR 0 9 - 1 0 , 73).
("efecto g a n c h o " ) , p o r l o q u e ante la presencia d e sintomatologa c o m -
p a t i b l e y m a c r o a d e n o m a h i p o f i s a r i o c o n niveles normales d e p r o l a c t i -
na, se d e b e descartar esta situacin m e d i a n t e la dilucin de la muestra. Los m a c r o a d e n o m a s h i p o f i s a r i o s s i e m p r e d e b e n tratarse, m i e n t r a s
que aquellos microprolactino-
mas p o c o sintomticos (mujeres
premenopusicas c o n c i c l o s r e -
gulares y galactorrea tolerable o
mujeres posmenopusicas con
galactorrea tolerable) o asinto-
mticos p u e d e n vigilarse peri-
dicamente mediante determina-
ciones d e prolactina puesto q u e
la p o s i b i l i d a d d e c r e c i m i e n t o es
b a s t a n t e baja ( M I R 0 9 - 1 0 , 7 3 ) . El
m i s m o p r o c e d e r se a p l i c a a a q u e -
llos p a c i e n t e s c o n h i p e r p r o l a c t i -
nemia idioptica. Los p a c i e n t e s
asintomticos c o n h i p e r p r o l a c t i -
n e m i a s e c u n d a r i a a frmacos n o
r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o . En aque-
llos pacientes con sintomatolo-
ga e n los q u e n o es p o s i b l e la
r e t i r a d a d e l frmaco, se p u e d e n
u t i l i z a r agonistas dopaminrgicos
Presentacin clnica si la situacin clnica lo p e r m i t e , o b i e n t r a t a m i e n t o estrognico o
andrognico c o n el f i n d e e v i t a r la prdida d e masa sea s e c u n d a r i a
Los p r o l a c t i n o m a s son ms frecuentes e n las mujeres. Los m i c r o p r o l a - al h i p o e s t r o g e n i s m o . En este s e n t i d o h a y q u e r e c o r d a r q u e e n casos
c t i n o m a s son ms frecuentes q u e los m a c r o p r o l a c t i n o m a s , el 9 0 % d e d e patologa psiquitrica, el uso d e agonistas dopaminrgicos p u e d e

21
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

e m p e o r a r el c u a d r o psiquitrico p o r l o q u e d e b e v i g i l a r s e e s t r e c h a - 1) N o hayan n o r m a l i z a d o las concentraciones de prolactina durante el

m e n t e a estos p a c i e n t e s . tratamiento.
2) Adenomas que hayan crecido o no hayan reducido su tamao t u -
moral al menos un 5 0 % respecto al tamao inicial, pacientes con
Tratamiento mdico adenomas < 5 m m del quiasma ptico o aqullos con invasin del
seno cavernoso o cualquier otro rea crtica.
Los agonistas de la d o p a m i n a reducen la concentracin de PRL prctica-
mente en todos los pacientes con hiperprolactinemia. Son el tratamiento de
primera eleccin. Tratamiento quirrgico
Agonistas dopaminrgicos clsicos: la b r o m o c r i p t i n a es un derivado
ergotamnico con efecto dopaminrgico. El tratamiento se inicia de for- La mortalidad y m o r b i l i d a d de la intervencin de los microprolactinomas
ma progresiva para reducir los efectos colaterales de nuseas, vmitos, son mnimas; existen recidivas en el 4 0 % de los casos a los seis aos de
fatiga, congestin nasal e hipotensin ortosttica. Tomar la medicacin seguimiento. La ciruga (transesfenoidal [Figura 2 2 ] , endoscpica o trans-
con las comidas reduce esta sintomatologa. U n a vez que se ha conse- craneal) rara vez es curativa en los macroprolactinomas. La ciruga es
g u i d o la n o r m o p r o l a c t i n e m i a , cesa la galactorrea y los ciclos ovulato- necesaria en los pacientes con defectos visuales persistentes a pesar del
rios reaparecen, restaurndose la fertilidad y el riesgo de embarazo. La tratamiento con agonistas dopaminrgicos, y en aqullos q u e no toleran
bromocriptina reduce los niveles de prolactina srica y la masa tumoral los agonistas dopaminrgicos; tambin puede ser necesaria la ciruga des-
en los pacientes con macroprolactinomas. La b r o m o c r i p t i n a consigue compresiva en los tumores con gran c o m p o n e n t e qustico o hemorrgico
normalizar las cifras de prolactina en un 7 0 % de los pacientes con ma- para aliviar los sntomas visuales y la cefalea. La tasa de recidiva puede ser
croadenoma y reducir el tamao tumoral en un 5 0 % de los casos. Lisu- hasta del 5 0 - 8 0 % para los macroprolactinomas. Suele ser necesario el tra-
rida y pergolida, son otros agonistas dopaminrgicos de similar eficacia tamiento prolongado con agonistas dopaminrgicos posquirrgicamente.
a la b r o m o c r i p t i n a , pero q u e ya no se emplean en el tratamiento de la
hiperprolactinemia (MIR 02-03, 11 7).
Agonistas dopaminrgicos modernos: quinagolida y cabergolina: a u n - Adenoma hipfisis
q u e su coste es mayor, presentan menos efectos secundarios que los
anteriores y su eficacia es mayor. Los macroprolactinomas q u e no res-
p o n d e n a los agonistas clsicos s pueden hacerlo a estos frmacos, por
lo que ante la falta de respuesta a b r o m o c r i p t i n a , el primer paso es el
c a m b i o a un agonista ms potente, generalmente cabergolina, con el
que se va a obtener respuesta hasta en el 6 0 % de los casos resistentes.
Globalmente, la cabergolina consigue una normalizacin de las cifras
de prolactina en ms del 8 0 % de los pacientes c o n m i c r o a d e n o m a y
la reduccin de tamao tumoral en el 7 0 % de los pacientes con m a -
croprolactinomas. Por tanto, alrededor de un 2 0 % de los pacientes son
resistentes a agonistas dopaminrgicos.
Se ha descrito un discreto incremento de la presencia de anomalas
valvulares en pacientes en tratamiento p r o l o n g a d o c o n cabergolina por
hiperprolactinemia, aunque este aspecto permanece an por aclarar.
N o obstante, se recomienda tratar a los pacientes c o n la mnima dosis
eficaz, as c o m o la realizacin de una ecocardiografa previa al iniciar
el tratamiento, c o n t r a i n d i c a n d o el m i s m o en aqullos c o n anomalas Seno esfenoidal
valvulares de base, que se debe repetir a los 3-6 meses del i n i c i o y pos-
Figura 22. Ciruga transesfenoidal
teriormente cada 6-12 meses, si bien nuevas evidencias futuras puedan
cambiar este p r o t o c o l o si se demuestra que se trata de un efecto secun-
dario menor a largo plazo.

Retirada del tratamiento. En pacientes en los que se normalizan los n i - Radioterapia

veles de prolactina y se p r o d u c e una desaparicin del adenoma h i p o f i -
sario o una importante reduccin del m i s m o tras al menos dos aos de
tratamiento con agonistas dopaminrgicos se ha observado c o m o hasta
en un 2 5 % de los casos los niveles de prolactina se mantienen dentro
del rango de la normalidad y no se p r o d u c e crecimiento tumoral tras la
suspensin del mismo, si bien a largo plazo esta cifra podra reducirse
hasta slo un 5 % . Por ello, tras este periodo de tratamiento se puede
intentar la suspensin del m i s m o siempre que se c u m p l a n los siguientes
criterios:
- Normalizacin de los niveles de prolactina durante el tratamiento.
- Reduccin del tamao tumoral > 5 0 % respecto al tamao inicial.
- Seguimiento estrecho del paciente durante al menos c i n c o aos tras
la retirada del m i s m o .
N o seran candidatos a suspensin del tratamiento aquellos pacientes
que:
Tiene u n papel m u y l i m i t a d o en el tratamiento de los prolactinomas. Su
indicacin f u n d a m e n t a l es la de aquellos pacientes c o n prolactinomas re-
sistentes a agonistas D A y ciruga, con tendencia probada al c r e c i m i e n t o .
Puede ser necesaria en los m a c r o a d e n o m a s de c r e c i m i e n t o persistente a
pesar del tratamiento mdico o quirrgico, o si tras la ciruga el paciente
no c u r a d o n o tolera los agonistas D A (Figura 23).
Q RECUERDA
N o todos los prolactinomas requieren tratamiento (los m i c r o a d e n o m a s
p o c o sintomticos o asintomticos p u e d e n revisarse sin tratamiento). El
tratamiento de eleccin, en aquellos pacientes c o n indicacin, son los
agonistas dopaminrgicos, bromocriptina o cabergolina, esta ltima ms
eficaz que la primera. Indicaciones d e tratamiento quirrgico son la per-
sistencia de alteraciones campimtricas pese a tratamiento mdico, la in-
tolerancia a agonistas dopaminrgicos o la presencia de tumores con gran
c o m p o n e n t e qustico o hemorrgico para disminuir la clnica compresiva.

22
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Prolactinoma y e m b a r a z o
Adenoma productor de prolactina

El 9 5 - 9 8 % de las pacientes c o n micropro-

l a c t i n o m a s tratadas t i e n e n u n e m b a r a z o sin

r
c o m p l i c a c i o n e s . El a u m e n t o asintomtico de MICROPROLACTINOMA MACROPROLACTINOMA

tamao del m i c r o p r o l a c t i n o m a se observa en 1

un 5 % de los casos. Las c o m p l i c a c i o n e s del Oligosintomtico Sintomtico
m a c r o p r o l a c t i n o m a p o r el c r e c i m i e n t o t u m o - Ostopen ia/Osteoporosis

ral d u r a n t e el e m b a r a z o son ms frecuentes.

El 1 5 - 3 0 % de estos pacientes muestran sn-
t o m a s de c r e c i m i e n t o t u m o r a l . Pese a q u e la
c a b e r g o l i n a ha d e m o s t r a d o ser segura d u r a n t e
Prolactina anual Anticonceptivo oral
el e m b a r a z o , el agonista D A de eleccin en la
con vigilancia estrecha
gestacin es la b r o m o c r i p t i n a . La b r o m o c r i p - de niveles de prolactina AGONISTAS DA

tina n o se ha a s o c i a d o c o n efectos deletreos

para el feto, pero an as las r e c o m e n d a c i o n e s
actuales es q u e se i n t e r r u m p a el t r a t a m i e n t o
c o n b r o m o c r i p t i n a en el caso d e m u j e r e s e m -
barazadas c o n m i c r o p r o l a c t i n o m a s . Para el
r
JUSTE DE DOSIS

s e g u i m i e n t o de las m u j e r e s e m b a r a z a d a s c o n 1
p r o l a c t i n o m a s n o es til la determinacin de Resistencia/Intolerancia Normoprolactinemia
las c o n c e n t r a c i o n e s de p r o l a c t i n a y las c a m -
pimetras peridicas n o son coste-efectivas, I
Cambio de agonista DA
\
Control peridico' ':
a u n q u e a l g u n o s r e c o m i e n d a n su realizacin
1

\
- Prolactina
trimestral en el caso de los m a c r o p r o l a c t i n o -
- RM
mas o c u a n d o existen cefalea o a l t e r a c i o n e s
visuales. La a c t i t u d ante el deseo de e m b a r a z o
d e p e n d e del tamao del p r o l a c t i n o m a : Resistencia/Intolerancia
Sntomas agudos SNC
Pacientes c o n microprolactinomas. Sus-
pensin del t r a t a m i e n t o al confirmarse l Valorar suspensin tras dos
aos de tratamiento si' ':2

e m b a r a z o . En a q u e l l a s p a c i e n t e s q u e d e - Ciruga transesfenoidal

s a r r o l l e n sntomas visuales o p o r e f e c t o
Radioterapia si persiste - Desaparicin adenoma
masa se d e b e realizar u n a R M h i p o f i s a r i a
crecimiento o reduccin > 5 0 %
y r e i n t r o d u c i r el agonista D A si es p r e c i s o . - Distancia > 5 mm
Pacientes con m a c r o p r o l a c t i n o m a s intra- de quiasma ptico
y no invasin
selares. M a n t e n e r t r a t a m i e n t o c o n b r o m o -
estructuras adyacentes
criptina.
Pacientes con macroprolactinomas de gran
( 1 ) En microprolactinomas repetir prolactina anualmente y RM al ao del inicio de tratamiento.
tamao o/y con afectacin extraselar. N o
En macroprolactinomas realizar RM tras seis meses de tratamiento y posteriormente segn niveles de prolactina
existe consenso acerca del proceder ms y sintomatologa. Si hay afectacin campimtrica, repetir entre 1 -3 meses tras inicio de tratamiento
adecuado. La mayora de los autores reco-
(2) Algunos autores recomiendan slo suspensin si hay desaparicin de adenoma
m i e n d a n mantener el tratamiento c o n ago-
nistas dopaminrgicos, si bien algunos a b o -
Figura 23. Actitud teraputica ante un prolactinoma
gan por la ciruga transesfenoidal previa al
embarazo.
2.3. Exceso de hormona
A q u e l l a s pacientes q u e e x p e r i m e n t a n sntomas p o r c r e c i m i e n t o t u m o -
ral pese a t r a t a m i e n t o farmacolgico p u e d e n requerir ciruga transesfe- de crecimiento: acromegalia
y gigantismo
n o i d a l o/y adelantar el parto. Es p o s i b l e q u e el a d e n o m a sufra u n infarto
o involucin d u r a n t e el e m b a r a z o , c o n la c o n s i g u i e n t e curacin.

2.2. Hipoprolactinemia
El dficit de PRL se manifiesta p o r la i n c a p a c i d a d para la l a c t a n c i a . sta
es la p r i m e r a manifestacin del infarto h i p o f i s a r i o p o s p a r t o (sndrome
de Sheehan). Para d i a g n o s t i c a r una h i p o p r o l a c t i n e m i a , se necesitan
pruebas de estimulacin (TRH) si b i e n , n o suele ser necesario d a d a
la ausencia de repercusin clnica. Tambin p u e d e observarse en las
causas de p a n h i p o p i t u i t a r i s m o q u e p r o d u c e n destruccin hipofisaria
(vase el a p a r t a d o c o r r e s p o n d i e n t e ) .
Etiologa
Casi t o d o s los pacientes acromeglicos p a d e c e n a d e n o m a s hipofisarios
p e r f e c t a m e n t e d e f i n i d o s ( 9 5 % de los casos). Los niveles d e G H se c o -
r r e l a c i o n a n , en general, c o n el tamao del t u m o r . El 7 5 % de los a d e n o -
mas p r o d u c t o r e s d e G H son m a c r o a d e n o m a s . El tamao suele ser ms
v o l u m i n o s o y el c o m p o r t a m i e n t o ms agresivo en los pacientes ms
jvenes. Los c a r c i n o m a s p r o d u c t o r e s G H son raros y se d i a g n o s t i c a n
slo p o r la presencia de metstasis. Los t u m o r e s q u e p r o d u c e n invasin
local se d e n o m i n a n a d e n o m a s invasores.

23
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
Manifestaciones clnicas
El exceso de G H p r o d u c e a c r o m e g a l i a , e n f e r m e d a d crnica d e b i l i t a n t e
asociada a un c r e c i m i e n t o e x a g e r a d o de los huesos y partes blandas.
C u a n d o el exceso de G H surge antes del cierre de las epfisis en los
nios, se p r o d u c e u n a u m e n t o d e l c r e c i m i e n t o lineal y g i g a n t i s m o . Los
pacientes presentan un c r e c i m i e n t o de las m a n o s , pes y permetro c r a -
neal, p r o g n a t i s m o , d e s a r r o l l o exagerado de la lengua y rasgos faciales
toscos (Figura 2 4 ) . La h i p e r t r o f i a larngea d e t e r m i n a una v o z cavernosa.
Es f r e c u e n t e tambin observar manos hmedas y pastosas, a u m e n t o de
los surcos cutneos, acantosis nigricans y piel untuosa. Los pacientes
muestran d e b i l i d a d y c a n s a n c i o . El m e t a b o l i s m o basal se eleva, p o r lo
q u e a u m e n t a la sudoracin. Puede existir apnea del sueo hasta en el
5 0 % d e los casos. M u c h o s acromeglicos p a d e c e n sntomas neurolgi-
cos y o s t e o m u s c u l a r e s : cefalea, sndrome del tnel c a r p i a n o , d e b i l i d a d
m u s c u l a r y artralgias. Existe hipertensin arterial (HTA) en la tercera
parte d e los casos. Existe a u m e n t o del grosor de la pared v e n t r i c u l a r
(miocardiopata e i n s u f i c i e n c i a cardaca), b o c i o , h e p a t o m e g a l i a y es-
p l e n o m e g a l i a (MIR 0 7 - 0 8 , 72).
Figura 24. Fenotipo del paciente acromeglico: facies caracterstica, prognatismo, a u m e n t o d e separacin
interdentaria, crecimiento acral y osteoartropeta
La amenorrea p u e d e cursar c o n o sin h i p e r p r o l a c t i n e m i a ; el hirsutismo
es frecuente. A p a r e c e n c o n ms frecuencia plipos nasales y aneurismas
intracraneales. La a c r o m e g a l i a se ha asociado c o n un riesgo de tres a
diez veces mayor de la aparicin de plipos premalignos y cncer de
c o l o n . Se r e c o m i e n d a vigilar la aparicin de stos en todos los pacientes
c o n e d a d superior a 5 0 aos, historia f a m i l i a r de cncer de c o l o n y en los
que tienen tres o ms plipos cutneos (acrocordomas o acrocordones).
Se observa resistencia insulnica en el 8 0 % , i n t o l e r a n c i a a la g l u c o s a
( 5 0 % ) y diabetes m e l l i t u s clnica ( 1 0 - 1 5 % ) . Puede existir h i p e r c a l c i u r i a
y clculos renales, y es f r e c u e n t e la existencia de niveles de fosfato
elevados. C u a n d o existe h i p e r c a l c e m i a , suele deberse a la asociacin
c o n h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o d e n t r o de un M E N t i p o 1 (MIR 02-03,
118). Se ha d e s c r i t o h i p e r p r o l a c t i n e m i a hasta en u n 3 0 % d e los casos
por cosecrecin d e p r o l a c t i n a o por desconexin hipotalmico-hipofi-
saria e n casos d e m a c r o a d e n o m a s q u e c o m p r i m e n el t a l l o h i p o f i s a r i o .
24
Diagnstico
Las d e t e r m i n a c i o n e s aleatorias de G H no d e b e n utilizarse para el d i a g -
nstico de la a c r o m e g a l i a . Se d i s p o n e de dos pruebas de deteccin
selectiva: la determinacin de los niveles de IGF-I y la supresin de la
secrecin de G H tras sobrecarga de glucosa. Los criterios diagnsticos
de a c r o m e g a l i a son la presencia de unos niveles de G H a las dos horas
de una sobrecarga oral c o n g l u c o s a > 1 pg/l (> 0,3 pg/l c o n ensayos u l -
trasensibles) y la existencia d e niveles elevados de IGF-I para el sexo y
e d a d del p a c i e n t e . Pueden existir respuestas paradjicas de G H a otros
estmulos hipotalmicos q u e , en c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , no la e s t i m u -
lan: T R H ( 5 0 % ) y G n R H (10-1 5 % ) . En acromeglicos, la b r o m o c r i p t i n a
y D A suele i n h i b i r la secrecin de G H ( 5 0 % de los casos) al c o n t r a r i o
q u e en sujetos sanos q u e la e s t i m u l a n (Figura 2 5 ) .
U n a v e z d i a g n o s t i c a d a la a c r o m e g a l i a , es necesario realizar estudios
de i m a g e n (RM hipofisaria) y estudios del c a m p o visual en a q u e l l o s
casos en los q u e la lesin afecte a la va ptica. Es necesario realizar
una evaluacin c o m p l e t a de la funcin h i p o f i s a r i a para descartar la
existencia d e p a n h i p o p i t u i t a r i s m o . Todos los
pacientes acromeglicos d e b e n realizarse u n a
c o l o n o s c o p i a en el m o m e n t o del diagnstico
y p r o c e d e r a un despistaje de c o m p l i c a c i o n e s
de a c r o m e g a l i a (por e j . , a p n e a del sueo, d i a -
betes m e l l i t u s , etc).
RECUERDA
L a a c r o m e g a l i a en ms del 9 5 % d e los c a -
sos esta originada en un a d e n o m a hipofi-
sario productor d e G H , e n la mayora d e
las o c a s i o n e s un m a c r o a d e n o m a . lunto c o n
el aspecto externo caracterstico d e estos
pacientes, la e n f e r m e d a d cursa c o n un a u -
mento d e la mortalidad, fundamentalmen-
te, de origen c a r d i o v a s c u l a r . El diagnstico
b i o q u m i c o se basa en la p r e s e n c i a d e unos
niveles de IGF-I e l e v a d o s para e d a d y sexo
junto c o n una G H q u e no s u p r i m e tras la
realizacin de una S O G .
Tratamiento (Figura 25)
La ciruga transesfenoidal es un mtodo po-
t e n c i a l m e n t e c u r a t i v o y se c o n s i d e r a como
t r a t a m i e n t o de eleccin en los m i c r o a d e n o -
mas y m a c r o a d e n o m a s p o t e n c i a l m e n t e resecables. En a q u e l l o s m a -
c r o a d e n o m a s c o n a m p l i a extensin extraselar a u n q u e la ciruga no es
c u r a t i v a p u e d e m e j o r a r la respuesta al t r a t a m i e n t o mdico. La tasa de
curacin es slo d e u n 4 0 % en los m a c r o a d e n o m a s , a u n q u e llega al
9 0 % c u a n d o se trata d e un m i c r o a d e n o m a . Tras la operacin, se p r o d u -
ce h i p o p i t u i t a r i s m o en un 1 0 - 2 0 % d e los casos c o n m a c r o a d e n o m a s .
Los resultados de la ciruga p u e d e n aparecer en p o c o s das.
La radioterapia se u t i l i z a en a q u e l l o s pacientes n o curados tras la c i -
ruga o c u a n d o est c o n t r a i n d i c a d a o el p a c i e n t e la rechaza. H o y en
da, es un t r a t a m i e n t o de segunda o tercera eleccin. La radiacin c o n
partculas pesadas es til para d i s m i n u i r la concentracin de G H en la
a c r o m e g a l i a , a u n q u e su e f e c t o tarda m u c h o t i e m p o en aparecer. No
se u t i l i z a en los pacientes c o n extensin supraselar. El riesgo de h i -
p o p i t u i t a r i s m o a d i e z aos r o n d a el 2 0 - 5 0 % . La r a d i o t e r a p i a c o n v e n -
c i o n a l tambin es til, r e d u c i e n d o la G H a un r i t m o del 2 0 % anual y
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

CLNICA COMPATIBLE CON ACROMEGALIA

DETERMINAR IGF-I

Normal para edad y sexo Elevada

Se descarta acromegalia - Supresin adecuada Inadecuada supresin RM hipofisaria

1
A d e n o m a hipofisario Hipfisis normal,
hiperplsica
o hipoplsica

I
A d e n o m a hipofisario TC t o r a c o a b d o m i n a l
secretor d e GH Determinacin GHRH

l I
" Evaluar p r o b a b i l i d a d Acromegalia
PERSISTENCIA DE ENFERMEDAD Reseccin tumor primario
de ciruga curativa Extrahipofisaria

NO
ENFERMEDAD CONTROLADA
* 1
ANLOGOS SS

RESPUESTA INADECUADA SEGUNDA CIRUGIA

PEGVISOMANT
O INTOLERANCIA O RADIOTERAPIA

Figura 25. Diagnstico y tratamiento d e la acromegalia

n o r m a l i z a n d o IGF-I en el 6 0 % d e los casos a d i e z aos. El riesgo d e Octretida de liberacin lenta: va i n t r a m u s c u l a r p r o f u n d a , en d o -

h i p o p i t u i t a r i s m o r o n d a del 2 0 - 8 0 % segn las series. O t r a opcin es la
r a d i o t e r a p i a estereotxica a u n q u e existe escasa e x p e r i e n c i a c o n esta
modalidad.
El tratamiento mdico de eleccin en la a c r o m e g a l i a son los anlogos
d e la somatostatina. N o r m a l i z a n las c o n c e n t r a c i o n e s d e G H e IGF-I
en la m i t a d de los acromeglicos, y en u n 3 0 - 5 0 % d e los pacientes
p r o d u c e una regresin m o d e r a d a del t u m o r . Las i n d i c a c i o n e s d e trata-
m i e n t o mdico c o m o p r i m e r a opcin teraputica, a u n q u e n o t o t a l m e n -
te consensuadas, son u n riesgo quirrgico i n a c e p t a b l e , el r e c h a z o d e
la ciruga p o r parte del p a c i e n t e o la presencia d e u n m a c r o a d e n o m a
c o n escasa p r o b a b i l i d a d d e ser resecado c o m p l e t a m e n t e , a u n q u e en
estos ltimos casos tambin se p u e d e plantear la ciruga d e s c o m p r e s i v a
c o m o p r i m e r a opcin y aadir el t r a t a m i e n t o mdico, puesto q u e a l g u -
nos trabajos muestran u n a m e j o r respuesta al t r a t a m i e n t o mdico tras
la disminucin d e la masa t u m o r a l (debulking).
Los efectos colaterales ms frecuentes son la esteatorrea y el d o l o r a b -
d o m i n a l q u e desaparecen en las primeras semanas d e t r a t a m i e n t o . Sin
e m b a r g o , el riesgo a largo p l a z o d e colelitiasis es alto ( 2 5 % ) . Estn i n -
dicados c o m o t r a t a m i e n t o c o a d y u v a n t e tras un t r a t a m i e n t o quirrgico
n o satisfactorio. Parece tambin q u e su utilizacin preoperatoria en p a -
cientes c o n m a c r o a d e n o m a s m e j o r a el resultado quirrgico. Preparados:
Octretida: se aplica por va subcutnea, en dosis repetidas diariamente.
sis nica, cada 2 8 das.
Lanretida: va i n t r a m u s c u l a r p r o f u n d a , en dosis nica, cada 14
das. Se p u e d e a u m e n t a r su f r e c u e n c i a d e administracin en una
inyeccin cada d i e z das, si n o r e s p o n d e n a la pauta anterior. Existe
un n u e v o p r e p a r a d o d e administracin subcutnea cada 2 8 das.
El pegvisomant es un frmaco q u e acta c o m o antagonista del receptor
de G H y q u e ha demostrado n o r m a l i z a r las cifras d e IGF-I en ms del
9 5 % de los pacientes. Se administra va subcutnea en inyecciones d i a -
rias. Est i n d i c a d o c o m o tratamiento d e segunda eleccin tras los anlo-
gos de somatostatina, en caso d e n o alcanzar c o n estos frmacos criterios
de curacin, o por la aparicin d e efectos secundarios graves. En menos
del 2 % de los casos se puede observar c r e c i m i e n t o t u m o r a l por lo q u e se
debe evaluar a n u a l m e n t e m e d i a n t e R M el rea selar en los pacientes en
tratamiento c o n este frmaco. O t r o s efectos secundarios asociados al fr-
m a c o son la elevacin de enzimas hepticas q u e requiere monitorizacin
peridica y la aparicin de lipodistrofia en el sitio d e administracin e i n -
cluso a distancia del m i s m o . La monitorizacin del tratamiento se realiza
slo c o n los niveles d e IGF-I. El tratamiento c o m b i n a d o c o n pegvisomant
y anlogos d e somatostatina se ha e m p l e a d o en pacientes resistentes pero
se carece d e datos a largo p l a z o .
Los agonistas dopaminrgicos, f u n d a m e n t a l m e n t e la c a b e r g o l i n a , q u e
en acromeglicos suelen i n h i b i r la secrecin G H a d i f e r e n c i a d e los

25
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
sujetos sanos, p u e d e n ser u t i l i z a d o s c o m o t r a t a m i e n t o c o a d y u v a n t e en
dosis superiores a las utilizadas para el p r o l a c t i n o m a . Son ms eficaces
en pacientes q u e presentan cosecrecin de p r o l a c t i n a . Se suele usar
en combinacin c o n agonistas de la somatostatina en pacientes c o n
respuesta subptima a estos ltimos.
Se c o n s i d e r a n c r i t e r i o s d e c u r a c i n d e la e n f e r m e d a d a l c a n z a r n i -
v e l e s d e IGF-I n o r m a l e s p a r a e d a d y sexo y la G H se r e d u c e p o r
d e b a j o d e 1 p g / l , tras S O G o p o r d e b a j o d e 0 , 4 p g / l , c o n mtodos
u l t r a s e n s i b l e s . Si el p a c i e n t e se e n c u e n t r a e n t r a t a m i e n t o c o n a n -
l o g o s d e SS, n o se d e b e r e a l i z a r S O G , definindose c o m o e n f e r -
m e d a d c o n t r o l a d a si el p a c i e n t e p r e s e n t a IGF-I n o r m a l p a r a e d a d y
s e x o y u n a G H basal < 1 p g / l . C u a n d o se a l c a n z a n estos c r i t e r i o s ,
la m o r t a l i d a d se e q u i p a r a a la d e la p o b l a c i n g e n e r a l (en la a c r o -
m e g a l i a , e x i s t e a u m e n t o d e m o r t a l i d a d p o r causas c a r d i o v a s c u l a r e s
(1. a
causa), r e s p i r a t o r i a s y t u m o r e s ) . Sin e m b a r g o , a l g u n o s t r a b a j o s
c o n c r i t e r i o s m e n o s e s t r i c t o s h a n d e m o s t r a d o q u e cifras d e G H < Tambin asocian ictericia neonatal p r o l o n g a d a . Puede existir m i c r o p e -
2,5 pg/l c o n IGF-I n o r m a l e s se a s o c i a n a u n a e s p e r a n z a d e v i d a n o r -
m a l . T o d o s los p a c i e n t e s a c r o m e g l i c o s p r e c i s a n u n s e g u i m i e n t o y
e v a l u a c i n a l a r g o p l a z o para d e t e c t a r la r e c i d i v a d e la e n f e r m e d a d
(MIR 9 8 - 9 9 , 72) ( T a b l a 1 3 ) .
CRITERIOS DIAGNSTICOS
SOG para GH (120 min): G H > 1 pg/l o > 0,3 pg/l con ensayos ultrasensibles
A u m e n t o d e IGF-I d e acuerdo a e d a d y sexo
C R I T E R I O S DE C U R A C I N
SOG para GH (120 min): GH < 1 pg/l o < 0,4 pg/l con ensayos ultrasensibles
IGF-I normal d e a c u e r d o a e d a d y sexo
C R I T E R I O S DE C O N T R O L DE E N F E R M E D A D EN P A C I E N T E S
EN T R A T A M I E N T O CON A N L O G O S D E SS
G H basal aleatoria < 1 pg/l
IGF-I normal de a c u e r d o a e d a d y sexo
C R I T E R I O S D E C O N T R O L D E E N F E R M E D A D EN P A C I E N T E S
EN E L T R A T A M I E N T O CON P E G V I S O M A N T
GH n o sirve puesto q u e est e l e v a d a con este tratamiento
IGF-I normal d e a c u e r d o a e d a d y sexo
Tabla 13. Criterios diagnsticos y d e curacin (MIR 99-00,70)
2.4. Dficit de hormona
del crecimiento (GH) y enanismo
hipofisario
La h o r m o n a del c r e c i m i e n t o ( G H ) es la p r i m e r a h o r m o n a q u e desapa-
rece en las e n f e r m e d a d e s de la hipfisis y del hipotlamo c u a n d o el
proceso es g r a d u a l . La carencia absoluta o relativa de G H es una de las
causa de retraso del c r e c i m i e n t o en la i n f a n c i a , a u n q u e su i n c i d e n c i a
es baja y representa el 1 0 % de los pacientes r e m i t i d o s a una clnica de
c r e c i m i e n t o . A c t u a l m e n t e , se p u e d e llegar a i d e n t i f i c a r una lesin h i -
pofisaria en el 2 5 - 3 5 % de los casos (displasia septoptica, h o l o p r o s e n -
cefalia, histiocitosis, c r a n e o f a r i n g i o m a ) . A p r o x i m a d a m e n t e el 1 0 % son
hereditarios y el 7 0 % restante se c o n s i d e r a n idiopticos. N o obstante,
a c t u a l m e n t e se estima q u e hasta un 1 5 % de los casos idiopticos se
d e b e n a m u t a c i o n e s en el gen S H O X .
26
Manifestaciones clnicas
Los pacientes c o n dficit de G H presentan una v e l o c i d a d de c r e c i m i e n -
to i n f e r i o r a la n o r m a l y su c u r v a de c r e c i m i e n t o se desva p r o g r e s i v a -
m e n t e del canal n o r m a l . Si el dficit es congnito, se manifiesta p r i n -
c i p a l m e n t e a partir de los 6-12 meses, a u n q u e la talla neonatal suele
ser baja y el c r e c i m i e n t o posnatal es a n o r m a l . Si es a d q u i r i d o , existe
una detencin del c r e c i m i e n t o despus de un p e r i o d o de c r e c i m i e n t o
n o r m a l (radioterapia craneal o posciruga). La e d a d sea est retrasada
a u n q u e la edad-talla suele ser n o r m a l . Es tpica la presencia de u n a
o b e s i d a d t r o n c u l a r y un f e n o t i p o p e c u l i a r c o n f r e n t e a m p l i a y a b o m b a -
da, raz nasal h u n d i d a y m e j i l l a s redondeadas (aspecto de mueco). La
v o z es aguda y c h i l l o n a y la denticin suele estar atrasada. En algunas
formas congnitas, la p r i m e r a manifestacin del dficit de G H puede
ser una h i p o g l u c e m i a , sobre t o d o , si se acompaa de dficit de A C T H .
ne en el varn (MIR 99-00F, 1 9 5 ) .
Diagnstico
Los niveles circulantes de G H son indetectables y la determinacin basal
no tiene ningn valor. D e ah q u e d e b a n realizarse pruebas de e s t i m u -
lacin de G H , b i e n farmacolgicas ( c l o n i d i n a , a r g i n i n a , glucagn, hipo-
g l u c e m i a insulnica), b i e n fisiolgicas (ejercicio), q u e v a l o r a n la c a p a c i -
dad de reserva de G H . La respuesta de G H a estos estmulos se considera
n o r m a l si el valor mximo o b t e n i d o es igual o superior a 10 pg/l. En los
sujetos prepuberales y peripuberales, estas pruebas de estimulacin d e -
ben realizarse c o n primacin previa c o n esteroides gonadales. Siempre
debe descartarse p r i m e r o el h i p o t i r o i d i s m o , q u e de por s ya es causa de
dficit en la secrecin de G H . La determinacin integrada de G H en 2 4
horas es til en el diagnstico de la disfuncin neurosecretora.
La determinacin de IGF-I y de IGFBP3 (protena de transporte de IGF-I)
son tambin tiles c o m o mtodo de deteccin selectiva, ya q u e los p a -
cientes c o n dficit de G H presentan niveles reducidos de ambas, a u n q u e
no siempre. En los sndromes de insensibilidad a la G H , c o m o el enanis-
m o de Laron, existen niveles r e d u c i d o s de IGF-I y elevados de G H .
U n a vez c o n f i r m a d o el diagnstico bioqumico de dficit de G H s i e m -
pre se d e b e realizar una p r u e b a de i m a g e n h i p o f i s a r i a (RM).
El diagnstico d i f e r e n c i a l c o n otras causas de h i p o c r e c i m i e n t o se c o n -
t e m p l a en la Seccin de Pediatra.
Tratamiento
La mayora de los nios q u e sufren dficit de G H responden al trata-
m i e n t o c o n G H sinttica c o n u n a aceleracin d e la v e l o c i d a d d e c r e -
c i m i e n t o hasta un lmite n o r m a l o i n c l u s o por e n c i m a de lo n o r m a l .
En los casos d e i n s e n s i b i l i d a d a G H , c o m o el sndrome de Laron, el
t r a t a m i e n t o se realiza c o n IGF-I r e c o m b i n a n t e o dosis elevadas de G H .
Dficit de hormona del crecimiento en el adulto
Etiologa. La causa ms f r e c u e n t e de disfuncin hipotlamo-hipofi-
saria e n el a d u l t o son los t u m o r e s h i p o f i s a r i o s y paraselares o/y el

t r a t a m i e n t o quirrgico/radioterpico d e los m i s m o s ( 9 0 % d e los
casos). A l r e d e d o r del 8 0 % d e estos p a c i e n t e s t i e n e n h i p o p i t u i -
t a r i s m o e n el m o m e n t o d e l diagnstico y u n 5 0 % t i e n e n dficit
de G H , g o n a d o t r o f i n a s o c o r t i s o l . Tras la ciruga, u n 8 0 % t i e n e n
dficit d e G H y casi u n 1 0 0 % l o presenta a los c i n c o aos d e
la r a d i o t e r a p i a h i p o f i s a r i a . C o n f r e c u e n c i a , el dficit d e G H se
asocia al dficit d e otras h o r m o n a s h i p o f i s a r i a s d e tal f o r m a q u e ,
c u a n d o hay tres o ms alteradas, la G H l o est en el 1 0 0 % d e los
pacientes.
Los nios c o n dficit a i s l a d o d e G H q u e han r e c i b i d o t r a t a m i e n t o
c o n G H r e c o m b i n a n t e en la i n f a n c i a d e b e n repetirse las p r u e b a s
en la e d a d a d u l t a p u e s t o q u e a p r o x i m a d a m e n t e u n 2 0 % d e los
casos p r e s e n t a n u n a secrecin n o r m a l e n la e d a d a d u l t a . Esta c i f r a
se e l e v a hasta ms d e l 7 0 % e n los casos en los q u e el dficit d e
G H e n la e d a d peditrica f u e idioptico, es d e c i r , q u e la mayora
de estos nios n o precisarn t r a t a m i e n t o c o n G H en la e d a d a d u l -
ta. Por o t r o l a d o , los p a c i e n t e s c o n anomalas e s t r u c t u r a l e s o c o n
dficit c o m b i n a d o s suelen m a n t e n e r el dficit d e G H e n la e d a d
adulta.
C l n i c a . Existe e v i d e n c i a cientfica d e q u e el dficit d e G H e n el
a d u l t o p r o d u c e u n c o n j u n t o d e a l t e r a c i o n e s metablicas, a l t e r a -
cin d e la c o m p o s i c i n c o r p o r a l , disminucin d e la capacidad
de e j e r c i c i o y a c t i v i d a d fsica, y a l t e r a c i o n e s psicolgicas y d e la
c a l i d a d d e v i d a (Tabla 14).
SNTOMAS SIGNOS
A u m e n t o de la grasa corporal
Disminucin de la masa muscular
Disminucin de fuerza fsica
Sobrepeso
A u m e n t o d e adiposidad a b d o m i n a l
Disminucin de la sudoracin Hipotrofia muscular
Disminucin de la vitalidad Piel fina y seca
Alteracin psicolgica y de calidad Afectividad deprimida
de vida
Tabla 14. Clnica del dficit d e GH d e l adulto (MIR 01-02,73)
Diagnstico:
- H i p o g l u c e m i a insulnica: es el test d e r e f e r e n c i a ("patrn
o r o " ) . El dficit d e G H se d e f i n e c o m o la i n c a p a c i d a d d e llegar
a u n p i c o mximo e s t i m u l a t o r i o > 5 p g / l .
- IGF-I basal: es u n a p r u e b a q u e suele usarse p o r su s e n c i l l e z
y su e s p e c i f i c i d a d , a u n q u e hasta u n 4 0 % d e los a d u l t o s c o n
dficit d e G H p u e d e n t e n e r valores n o r m a l e s d e IGF-I, p o r l o
q u e n o es s u f i c i e n t e m e n t e sensible para el diagnstico.
- O t r o s test de e s t i m u l a c i n : estn m e n o s e s t a n d a r i z a d o s , p e r o
se p u e d e n u t i l i z a r , s i e m p r e d e t e r m i n a n d o el lmite d e c o r t e
para c a d a test q u e d e f i n e el dficit d e G H . El ms u t i l i z a d o ,
p o r presentar m e n o s falsos p o s i t i v o s , es el test d e estimulacin
c o n a r g i n i n a - G H R H definindose c o m o u n a respuesta n o r m a l
una elevacin d e G H > 4 pg/l.
- O t r a s pruebas c o m p l e m e n t a r i a s : bioqumica c o n lpidos (LDL
e l e v a d a c o n H D L d i s m i n u i d a ) , a u m e n t o d e la i n s u l i n e m i a en
a y u n o , disminucin d e la d e n s i d a d sea.
T r a t a m i e n t o . El b e n e f i c i o d e l t r a t a m i e n t o s u s t i t u t i v o est c l a r a -
m e n t e e s t a b l e c i d o en trminos d e i n c r e m e n t o d e la masa m u s c u -
lar y disminucin d e l t e j i d o a d i p o s o . Sin e m b a r g o , en trminos d e
d e n s i d a d m i n e r a l sea, sensacin d e bienestar o p e r f i l lipdico los
resultados son m e n o s c o n v i n c e n t e s , p o r l o q u e n o existe c o n s e n s o
s o b r e a quin tratar. En Espaa la indicacin a c t u a l d e t r a t a m i e n -
Endocrinologa, metabolismo y nutricin
t o c o n h o r m o n a d e c r e c i m i e n t o e n el a d u l t o se e s t a b l e c e p a r a : 1)
a q u e l l o s p a c i e n t e s c o n u n dficit g r a v e d e b i d o a u n a alteracin
orgnica o morfolgica d e l e j e hipotlamo-hipofisario, c o n c o -
e x i s t e n c i a al m e n o s d e o t r o dficit h o r m o n a l h i p o f i s a r i o ( e x c e p t o
d e p r o l a c t i n a ) , a d e c u a d a m e n t e s u s t i t u i d o antes d e v a l o r a r el i n i -
c i o d e G H ; 2) p a c i e n t e s c o n dficit d e G H a i s l a d o d e la i n f a n c i a
q u e persiste tras r e e v a l u a c i n en la e d a d a d u l t a ; 3) p a c i e n t e s c o n
d e l e c c i o n e s d e l g e n d e la G H R H , su r e c e p t o r y d e l gen d e G H ; 4)
p a c i e n t e s c o n dficit d e G H d e la i n f a n c i a a s o c i a d o a algn o t r o
dficit q u e n o p r e c i s a n ser r e e v a l u a d o s .
La d o s i s r e c o m e n d a d a es m e n o r q u e e n nios y se d e b e a u m e n -
tar, si es n e c e s a r i o , para m a n t e n e r los n i v e l e s d e IGF-I a p r o x i -
m a d a m e n t e e n la m i t a d d e l r a n g o n o r m a l p a r a sexo y e d a d . La
monitorizacin d e l t r a t a m i e n t o se h a c e c o n los n i v e l e s d e IGF-I.
P u e d e n a p a r e c e r e d e m a y sndrome d e l tnel d e l c a r p o al i n i -
c i o d e l t r a t a m i e n t o , q u e s u e l e n r e m i t i r en u n c o r t o p e r i o d o d e
t i e m p o . M s rara es la h i p e r g l u c e m i a , a u n q u e c o n v i e n e moni-
t o r i z a r l a y ajustar el t r a t a m i e n t o d e a q u e l l o s p a c i e n t e s c o n d i a -
betes m e l l i t u s . N o hay e v i d e n c i a d e q u e a u m e n t e la r e c i d i v a d e
t u m o r e s . La G H est c o n t r a i n d i c a d a c o n e n f e r m e d a d m a l i g n a a c -
t i v a , e n f e r m e d a d t u m o r a l hipotlamo-hipofisaria n o c o n t r o l a d a ,
hipertensin i n t r a c r a n e a l , retinopata diabtica p r e p r o l i t e r a t i v a o
p r o l i f e r a t i v a e h i p e r s e n s i b i l i d a d a G H o a l g u n o s d e sus e x c i p i e n -
tes.
2.5. Alteraciones
de las gonadotrofinas
Tumores hipofisarios secretores
de gonadotrofinas
Los t u m o r e s secretores d e g o n a d o t r o p i n a s son g e n e r a l m e n t e ma-
c r o a d e n o m a s q u e p r o d u c e n h a b i t u a l m e n t e FSH o FSH j u n t o a L H ;
rara v e z L H s o l a . En o t r o s , se e n c u e n t r a n c a n t i d a d e s n o r m a l e s d e
g o n a d o t r o p i n a s intactas c o n a u m e n t o d e la p r o d u c c i n d e s u b u n i -
d a d e s d e stas, s o b r e t o d o , d e la s u b u n i d a d a . En la mayora d e los
casos n o p r o d u c e n clnica d e r i v a d a d e la secrecin h o r m o n a l ( p a r e -
c e n n o secretores), estimndose q u e ms d e l 8 0 % d e los m a c r o a d e -
n o m a s h i p o f i s a r i o s n o secretores son en r e a l i d a d g o n a d o t r o p o m a s ,
y p r o d u c e n clnica p o r e f e c t o masa. O t r a s v e c e s se d i a g n o s t i c a n ,
s o b r e t o d o , en v a r o n e s c o n d i s m i n u c i n d e la l i b i d o y r e d u c c i n d e
la c o n c e n t r a c i n d e t e s t o s t e r o n a (en o c a s i o n e s , la L H s e c r e t a d a es
inactiva).
P u e d e h a b e r a u m e n t o d e l t a m a o d e los testculos d e b i d o al e x c e s o
d e p r o d u c c i n d e FSH y e l e v a c i n d e la t e s t o s t e r o n a p o r e x c e s o d e
p r o d u c c i n d e L H , a u n q u e esto es ms r a r o . En el 4 0 % d e los t u -
m o r e s secretores d e g o n a d o t r o p i n a s , e x i s t e u n a respuesta a n m a l a
a T R H d e FSH. El diagnstico d i f e r e n c i a l se d e b e e s t a b l e c e r c o n el
h i p o g o n a d i s m o p r i m a r i o , y es n e c e s a r i o r e a l i z a r p r u e b a s d e i m a g e n
para e x c l u i r l o s .
El t r a t a m i e n t o d e los m a c r o a d e n o m a s productores de g o n a d o t r o p i -
nas es s i m i l a r al d e los a d e n o m a s n o f u n c i o n a n t e s : ciruga, r a d i o t e -
r a p i a o a m b a s . El t r a t a m i e n t o m d i c o c o n a g o n i s t a s dopaminrgicos,
anlogos d e G n R H o anlogos d e s o m a t o s t a t i n a es p o c o e f e c t i v o .
27
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

Hipogonadismo hipogonadotropo
o central HIPOTIROIDISMO
PRIMARIO
HIPOTIROIDISMO
CENTRAL

T4,T3 Disminuidos Disminuidos

TSH Aumentada Normal o disminuida

El hipogonadismo hipogonadotrfico o central se caracteriza Colesterol Aumentado Normal

p o r n i v e l e s sricos bajos de t e s t o s t e r o n a o e s t r a d i o l , acompa-
Bocio S o no No
ados de c o n c e n t r a c i o n e s b a j a s d e FSH y d e L H . El d f i c i t d e
Dficit
g o n a d o t r o p i n a s p u e d e ser c o n g n i t o o a d q u i r i d o . E n t r e los t r a s - S frecuentes
hormonales No frecuentes
tornos hereditarios asociados a hipogonadismo, encontramos (ACTH-cortisol)
asociados
t r a s t o r n o s h i p o t a l m i c o s c o m o el s n d r o m e d e P r a d e r - W i l l i y el
Levotiroxina
sndrome de Laurence-Moon-Bield. Tratamiento Levotiroxina
(+ otras hormonas, si precisa)

El s n d r o m e de Kallman, o hipogonadismo hipogonadotrfico
i d i o p t i c o , se d e b e a u n dficit a i s l a d o d e g o n a d o t r o p i n a s
u n d e f e c t o e n la sntesis o l i b e r a c i n d e G n R H ( m u t a c i n d e l g e n
KAL). La s e c r e c i n d e l r e s t o d e las h o r m o n a s h i p o f i s a r i a s
mantenerse intacta. Frecuentemente implica anosmia o hiposmia,
c r i p t o r q u i d i a y m a l f o r m a c i o n e s r e n a l e s . Los v a l o r e s d e L H , FSH
t e s t o s t e r o n a estn p o r d e b a j o d e l o n o r m a l y n o r e s p o n d e n al es-
t m u l o c o n G n R H ; sin e m b a r g o , la a d m i n i s t r a c i n d e G n R H s i n -
ttica r e s t a u r a la r e s p u e s t a d e las g o n a d o t r o p i n a s y p u e d e i n i c i a r
la e s p e r m a t o g n e s i s . Este t r a s t o r n o se h e r e d a d e f o r m a
l i g a d o al c r o m o s o m a X, o c o m o r a s g o a u t o s m i c o d o m i n a n t e d e
expresividad variable.
Los d e f e c t o s a d q u i r i d o s d e p r o d u c c i n d e G n R H s o n f r e c u e n t e s :
h i p e r p r o l a c t i n e m i a , d e s n u t r i c i n , a n o r e x i a n e r v i o s a , e j e r c i c i o f-
s i c o i n t e n s o y el estrs p a r e c e n i n h i b i r la l i b e r a c i n d e
P u e d e e x i s t i r u n dficit r e l a t i v a m e n t e p r e c o z d e FSH y L H e n los
macroadenomas h i p o f i s a r i o s . T a m b i n e x i s t e este d f i c i t e n
h e m o c r o m a t o s i s y en a l g u n o s trastornos e n d o c r i n o s p o l i g l a n d u -
lares.
Los p a c i e n t e s c o n dficit d e G n R H p u e d e n a l c a n z a r la f e r t i l i d a d
m e d i a n t e el t r a t a m i e n t o c o n a n l o g o s d e G n R H d e f o r m a p u l s t i l .
Si el t r a s t o r n o es h i p o f i s a r i o , es n e c e s a r i o a d m i n i s t r a r FSH
Seguimiento
TSH T4 libre
de tratamiento
por Tabla 15. Caractersticas diferenciales entre hipotiroidismo primario
e hipotiroidismo central
suele
Hipertiroidismo hipofisario
y
El a d e n o m a hipofisario secretor de TSH es m u y p o c o frecuente (< 2 % de
los adenomas hipofisarios) y h a b i t u a l m e n t e se presenta c o m o macroade-
recesiva n o m a . Clnicamente cursa c o n sntomas derivados del efecto masa del
t u m o r , j u n t o c o n h i p e r t i r o i d i s m o y b o c i o difuso. Desde un p u n t o de
vista bioqumico, el dato caracterstico es la asociacin de niveles ele-
vados de T4 c o n TSH i n a p r o p i a d a m e n t e n o r m a l o alta. Es caracters-
tica la liberacin de c a n t i d a d e s excesivas de s u b u n i d a d a (cociente
s u b u n i d a d coTSH > 5,7). En algunos casos, el t u m o r puede p r o d u c i r ,
GnRH. tambin, h o r m o n a de c r e c i m i e n t o o p r o l a c t i n a . Se plantea el diagnstico
diferencial c o n otras formas de h i p e r t i r o i d i s m o c o n cifras altas de TSH,
la f u n d a m e n t a l m e n t e c o n la resistencia a las h o r m o n a s tiroideas, de la q u e
clnicamente slo se diferencia por la ausencia de t u m o r hipofisario d e -
mostrable y c o c i e n t e s u b u n i d a d a/TSH < 1 en el ltimo. El test de T R H es
menos f i a b l e para el diagnstico diferencial (MIR 0 1 - 0 2 , 72). En a m b o s
casos, la secrecin de TSH d i s m i n u y e tras t r a t a m i e n t o c o n octretida. El
t r a t a m i e n t o de los adenomas productores de TSH va d i r i g i d o g e n e r a l -
y LH. mente al t u m o r (ciruga radioterapia), a u n q u e a veces es necesario el
t r a t a m i e n t o mdico del h i p e r t i r o i d i s m o (tiroidectoma o antitiroideos).

2.6. Alteraciones de la tirotrofina 2.7. Alteraciones de la corticotrofina

Exceso de ACTH
Hipotiroidismo hipofisario
(central o secundario) Sndrome de Nelson. El sndrome de Nelson est causado por el creci-
miento del t u m o r hipofisario residual, tras la suprarrenalectoma bila-
teral en los pacientes con sndrome de Cushing central. Se caracteriza
Los p a c i e n t e s con h i p o t i r o i d i s m o central no padecen bocio, no por la hiperpigmentacin cutnea, a pesar de un tratamiento sustitutivo
p r e s e n t a n e l e v a c i n d e l c o l e s t e r o l y s u e l e n p r e s e n t a r dficit a s o - adecuado con glucocorticoides. Estos tumores pueden presentar un pa-
c i a d o s d e otras h o r m o n a s h i p o f i s a r i a s ( T a b l a 1 5 ) . Se caracteriza trn de crecimiento agresivo y se diagnostican fcilmente con TC o RM.
p o r la e x i s t e n c i a d e n i v e l e s b a j o s d e T 4 c o n c i f r a s n o r m a l e s o bajas Sndrome de Cushing A C T H dependiente: vase el Captulo de Pa-
d e T S H ; e n a l g u n a s raras o c a s i o n e s p u e d e n e x i s t i r c i f r a s e l e v a d a s tologa suprarrenal.
de TSH, p e r o sta es b i o l g i c a m e n t e i n a c t i v a . D u r a n t e el t r a t a -
miento sustitutivo, no debe emplearse la c o n c e n t r a c i n d e TSH
p a r a c o n t r o l a r la e f i c a c i a d e l t r a t a m i e n t o , s i n o los n i v e l e s d e T 4 Dficit de ACTH
(o c o n j u n t a m e n t e c o n T3) l i b r e . Las e n f e r m e d a d e s g r a v e s p u e d e n
p r o d u c i r a l t e r a c i o n e s en las p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o i n d i s t i n g u i b l e s
d e l h i p o t i r o i d i s m o c e n t r a l (sndrome d e e n f e r m e d a d sistmica e u t i - La i n s u f i c i e n c i a suprarrenal secundaria a dficit de A C T H se puede
r o i d e a ) , s a l v o q u e , e n este c a s o , la rT3 est e l e v a d a . observar de m o d o aislado o a s o c i a d o , a otros dficit h o r m o n a l e s h i -

28

pofisarios. La causa ms f r e c u e n t e d e dficit reversible d e A C T H es
el t r a t a m i e n t o p r o l o n g a d o c o n g l u c o c o r t i c o i d e s . El dficit aislado d e
A C T H p u e d e ser d e o r i g e n hipotalmico o h i p o f i s a r i o , o aparecer tras
la ciruga d e u n a d e n o m a h i p o f i s a r i o p r o d u c t o r d e A C T H , en c u y o caso
sugiere u n a alta p r o b a b i l i d a d d e curacin. Clnicamente, se d i s t i n g u e
de la i n s u f i c i e n c i a suprarrenal p r i m a r i a p o r la ausencia d e h i p e r p i g -
mentacin y la ausencia d e h i p e r p o t a s e m i a (ya q u e la va m i n e r a l c o r -
t i c o i d e a n o se altera en el dficit d e A C T H ) . Los pacientes p u e d e n p r e -
sentar h i p o n a t r e m i a , ya q u e el cortisol es necesario para e l i m i n a r agua
libre (despus ser u n a h i p o n a t r e m i a d i l u c i o n a l ) .
2.8. Enfermedades del hipotlamo
Las e n f e r m e d a d e s del hipotlamo a n t e r i o r c o m p r e n d e n los craneofa-
r i n g i o m a s , los g l i o m a s del n e r v i o ptico, los t u m o r e s d e clulas g e r m i -
nales, las enfermedades g r a n u l o m a t o s a s , los m e n i n g i o m a s del ala del
esfenoides y los aneurismas d e la cartida interna. Las lesiones del h i -
potlamo posterior c o m p r e n d e n los g l i o m a s , los h a m a r t o m a s , los epen-
d i m o m a s , los t u m o r e s g e r m i n a l e s y los teratomas (vase la Seccin d e
Neurologa y neurociruga).
2.9. Adenomas
hipofisarios
Los adenomas hipofisarios representan
a p r o x i m a d a m e n t e el 1 0 - 1 5 % d e las neo-
plasias intracraneales y p u e d e n p r o d u c i r
sntomas r e l a c i o n a d o s c o n el c r e c i m i e n t o
t u m o r a l y sndromes d e exceso h o r m o n a l .
Anatoma patolgica
Se clasifican segn su tincin i n m u n o h i s -
toqumica. O t r a clasificacin se basa en
el tamao del a d e n o m a ( m i c r o a d e n o m a <
1 0 m m ; m a c r o a d e n o m a > 1 0 m m ) o segn
sus caractersticas invasivas (intrahipofisa-
rio, intraselar, d i f u s o , invasor). Figura 26. Hemianopsia bitemporal secundaria a m a c r o a d e n o m a hipofisario
Manifestaciones clnicas
Manifestaciones endocrinas
Los t u m o r e s h i p o f i s a r i o s secretores ms frecuentes son los p r o l a c t i n o -
mas (galactorrea, h i p o g o n a d i s m o ) .
Los t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e G H (acromegalia) son los segundos en o r -
d e n d e f r e c u e n c i a . Le siguen los a d e n o m a s corticotrficos (secretores
de A C T H - e n f e r m e d a d de Cushing), los a d e n o m a s p r o d u c t o r e s d e g o -
n a d o t r o p i n a s (la mayora clnicamente silentes) y los p r o d u c t o r e s d e
TSH ( h i p e r t i r o i d i s m o ) . El 1 5 % d e los t u m o r e s hipofisarios p r o d u c e n v a -
rias h o r m o n a s ; la combinacin ms f r e c u e n t e es la d e G H y p r o l a c t i n a .
Endocrinologa, metabolismo y nutricin
El 3 0 - 4 0 % d e los a d e n o m a s hipofisarios operados s o n , en a p a r i e n c i a ,
no secretores. A l g u n o s de estos t u m o r e s secretan grandes cantidades d e
s u b u n i d a d a q u e clnicamente pasa d e s a p e r c i b i d a . La m a y o r parte d e
los a d e n o m a s n o f u n c i o n a n t e s suelen ser v o l u m i n o s o s en el m o m e n t o
d e l diagnstico. Los a d e n o m a s h i p o f i s a r i o s p u e d e n f o r m a r parte del
M E N 1 (MIR 9 8 - 9 9 , 7 6 ) .
Manifestaciones locales
de los adenomas hipofisarios
Pueden existir defectos campimtricos, ya q u e el q u i a s m a ptico se
sita p o r delante y e n c i m a d e la hipfisis, y la expansin supraselar
d e los a d e n o m a s l o c o m p r i m e . El defecto campimtrico ms f r e c u e n t e
es la h e m i a n o p s i a b i t e m p o r a l (Figura 2 6 ) (MIR 0 9 - 1 0 , 6 0 ; M I R 0 1 - 0 2 ,
61). Si la extensin del a d e n o m a se realiza l a t e r a l m e n t e i n v a d i e n d o los
senos cavernosos, se p r o d u c e n parlisis o c u l o m o t o r a s , la ms f r e c u e n -
te la d e l III par (simula u n a mononeuropata diabtica). Puede existir
afectacin del IV y del V I pares, y si se afecta el V, aparecen d o l o r y
parestesias en su z o n a d e distribucin; adems tambin p u e d e existir
compresin d e la arteria cartida. La cefalea es f r e c u e n t e en los t u m o -
res v o l u m i n o s o s . Si el a d e n o m a i n v a d e el hipotlamo, p u e d e n p r o d u -
cir h i p e r f a g i a , alteraciones d e la regulacin h o r m o n a l y prdida d e las
aferencias h o r m o n a l e s hipotalmicas. La existencia d e h i d r o c e f a l i a y
diabetes inspida es ms f r e c u e n t e en los c r a n e o f a r i n g i o m a s .
Diagnstico diferencial
La existencia d e u n t u m o r h i p o f i s a r i o d e b e i n c l u i r u n diagnstico d i -
f e r e n c i a l c o n otros t u m o r e s y masas selares (Tabla 16), as c o m o la
realizacin d e d e t e r m i n a c i o n e s h o r m o n a l e s , t a n t o para aclarar si son
t u m o r e s secretores c o m o u n a evaluacin d e funcin h i p o f i s a r i a c o m -
pleta para descartar d e f i c i e n c i a s h o r m o n a l e s . H a y q u e r e c o r d a r q u e
entre u n 1 0 - 2 0 % d e la poblacin general alberga incidentalomas hi-
pofisarios, es d e c i r , m i c r o a d e n o m a s n o secretores en los q u e la a c t i t u d
i m p l i c a slo el s e g u i m i e n t o c o n pruebas d e i m a g e n y h o r m o n a l e s , al
menos u n a vez a n u a l m e n t e los dos p r i m e r o s aos y p o s t e r i o r m e n t e d e
f o r m a ms e s p a c i a d a .
29
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a

A d e n o m a hipofisario (lo ms frecuente) productores de gonadotropinas presentan escasa respuesta con el trata-
TUMORES
Craneofaringioma miento c o n agonistas dopaminrgicos y anlogos de somatostatina.
BENIGNOS
Meningioma

Primario: sarcoma, c o r d o m a , carcinoma

TUMORES hipofisario (muy raro), t u m o r d e clulas Tratamiento quirrgico
MALIGNOS germinales
Metstasis: pulmn, m a m a
La ciruga transesfenoidal de los m i c r o a d e n o m a s tiene una tasa de m o r -
Lesiones qusticas: d e la bolsa de Rathke, dermoide,
t a l i d a d del 0 , 2 7 % y una m o r b i l i d a d del 1 , 7 % . Las c o m p l i c a c i o n e s f u n d a -
aracnoideo
mentales c o m p r e n d e n rinorrea de lquido cefalorraqudeo, parlisis del
Granulomatosis: sarcoidosis, tuberculosis,
histiocitosis III par y prdida de visin. Es una tcnica bastante segura q u e corrige la
OTRAS Hiperplasia hipofisaria: lactotropa (embarazo), hipersecrecin h o r m o n a l rpidamente. Sin e m b a r g o , la recidiva p o s c i r u -
LESIONES gonadotropa, tirotropa, somatotropa (secrecin
ga p u e d e alcanzar un 5 0 % despus de 5-10 aos en los m i c r o p r o l a c t i -
ectpica d e GHRH) (Figura 27)
nomas y es tambin m u y i m p o r t a n t e en los tumores productores de G H
A b c e s o s hipofisarios
Hipofisitis linfoctica y en la e n f e r m e d a d de Cushing.
Fstula arteriovenosa

Tabla 16. Diagnstico diferencial d e las m a s a s selares

La ciruga de los m a c r o a d e n o m a s tiene una tasa de m o r t a l i d a d < 1 % y
una m o r b i l i d a d en t o r n o al 6 % . Las c o m p l i c a c i o n e s ms frecuentes son:
h i p o p i t u i t a r i s m o ( 1 0 % ) , diabetes inspida transitoria ( 5 % ) y permanente

MRN! ( 1 % ) , rinorrea de LCR ( 3 , 3 % ) , prdida visual ( 1 , 5 % ) , parlisis del III par

p e r m a n e n t e ( 0 , 6 % ) y m e n i n g i t i s ( 0 , 5 % ) . La ciruga hipofisaria es p o c o
til en la curacin de los t u m o r e s secretores de gran tamao (slo u n
! 3 0 % de los tumores productores de G H y PRL y entre un 4 0 - 6 0 % de los
productores de A C T H ) . Las alteraciones de los c a m p o s visuales suelen
revertir c o n la ciruga.

[A] [P]
Radioterapia

La radioterapia c o n v e n c i o n a l resulta eficaz para frenar el c r e c i m i e n t o

t u m o r a l ( 7 0 - 9 0 % ) , pero no es til para c o n t r o l a r de f o r m a aguda la hiper-
secrecin h o r m o n a l . Las principales c o m p l i c a c i o n e s son el h i p o p i t u i t a -
rismo ( 5 0 % ) y la astenia posteraputica, q u e puede llegar a durar varios
meses. Se suele utilizar este t i p o de radioterapia para el tratamiento de

C487 pacientes c o n acromegalia q u e presentan adenomas c o n tendencia al

Figura 27. Hiperplasia hipofisaria tirotropa y
lactotropa secundaria a hipotiroidismo primario
Apopleja hipofisaria
El infarto hemorrgico a g u d o de un a d e n o m a hipofisario p r o d u c e un
sndrome l l a m a t i v o q u e consiste en cefalea intensa, nuseas, vmitos,
disminucin del nivel de consciencia, sntomas menngeos, o f t a l m o p l e -
jia y alteraciones pupilares. A u n q u e es ms frecuente en los t u m o r e s
productores de G H y en los productores de A C T H , puede ser la p r i -
mera manifestacin de c u a l q u i e r a d e n o m a . El p a n h i p o p i t u i t a r i s m o es
una secuela bastante frecuente. La apopleja hipofisaria es una urgencia
neuroquirrgica q u e precisa descompresin de la hipfisis por va t r a n -
sesfenoidal j u n t o c o n t r a t a m i e n t o c o r t i c o i d e o de estrs (MIR 06-07, 54).
c r e c i m i e n t o pese al t r a t a m i e n t o farmacolgico, en p r o l a c t i n o m a s c o n
indicacin de t r a t a m i e n t o y escasa respuesta o intolerancia a t r a t a m i e n -
to farmacolgico o ciruga, en pacientes c o n adenomas productores de
A C T H en los q u e persiste hipersecrecin tras ciruga y q u e no son acce-
sibles a reintervencin, y en general en m a c r o a d e n o m a s secretores o n o
c o n tendencia a la expansin pese al t r a t a m i e n t o quirrgico.
El c u c h i l l o y (gamma-knife) administra una dosis dos o tres veces supe-
rior a la d e la radioterapia c o n v e n c i o n a l en una sola sesin. Los resul-
tados en a c r o m e g a l i a son similares a los o b t e n i d o s c o n la radioterapia
c o n v e n c i o n a l , y se han o b t e n i d o resultados satisfactorios en el t r a t a m i e n -
to de la e n f e r m e d a d de Cushing. El t r a t a m i e n t o c o n partculas pesadas
es eficaz en los t u m o r e s secretores, pero la respuesta es m u y lenta. N o
se utiliza en los adenomas invasores y c o n extensin supraselar. El trata-
m i e n t o c o n esta tcnica es eficaz en la curacin de la acromegalia, de la
e n f e r m e d a d de Cushing y en el sndrome de Nelson. Las c o m p l i c a c i o n e s
al t r a t a m i e n t o c o n partculas pesadas es el h i p o p i t u i t a r i s m o ( 2 0 % ) y d e -
fectos campimtricos y o c u l o m o t o r e s transitorios ( 1 , 5 % ) .

Q RECUERDA
Tratamiento
Tratamiento mdico
Los agonistas dopaminrgicos son considerados el tratamiento de eleccin
de los prolactinomas. Los anlogos de la somatostatina son el tratamiento
c o m p l e m e n t a r i o ms eficaz en la acromegalia. stos pueden ser tiles en
los adenomas productores de TSH. Los adenomas no funcionantes o los
Los adenomas hipofisarios secretores ms frecuentes son los prolactino-
mas seguidos de los secretores de hormona de crecimiento. Junto con
la clnica relacionada con la hipersecrecin hormonal, los macroadeno-
mas hipofisarios producen clnica por efecto masa: alteraciones visuales
(el defecto campimtrico ms frecuente es la hemianopsia bitemporal
por afectacin del quiasma), alteraciones neurolgicas (cefalea, alte-
racin de pares craneales y rara vez otra clnica focal neurolgica) y
dficit de otras hormonas hipofisarias. Salvo en el caso de los prola-
ctinomas, el tratamiento de eleccin de los adenomas funcionantes y
de los macroadenomas independientemente de su funcionalidad es la
reseccin quirrgica generalmente por va tranesfenoidal.

30
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

En los a d e n o m a s h i p o f i s a r i o s d e s c u b i e r t o s c a s u a l m e n t e y en los h i p o t a l m i c o o a f e c t a r a la p a r t e s u p e r i o r d e l t a l l o ( T a b l a 1 7).

q u e n o se o b j e t i v a h i p e r s e c r e c i n h o r m o n a l n i d e f e c t o s c a m p i -
mtricos, s u e l e r e c o m e n d a r s e ciruga t r a n s e s f e n o i d a l , s o b r e t o d o ,
si estn c e r c a d e l q u i a s m a , a u n q u e o t r a o p c i n es el s e g u i m i e n t o
d e los < 2 0 m m c o n R M s e r i a d a s s i n t r a t a m i e n t o . Si el t u m o r se
r e p r o d u c e , p u e d e estar i n d i c a d a la r e i n t e r v e n c i n o la r a d i o t e r a -
p i a . El 1 0 - 2 0 % d e los a d e n o m a s n o f u n c i o n a n t e s se r e d u c e n d e
t a m a o tras t r a t a m i e n t o c o n a g o n i s t a s d o p a m i n r g i c o s o anlogos
de somatostatina.
El h i p o p i t u i t a r i s m o f u n c i o n a l es f r e c u e n t e . Se d e b e a: a n o r e x i a n e r -
v i o s a , estrs y e n f e r m e d a d e s g r a v e s . S u e l e p r o d u c i r d e f e c t o g e n e -
r a l m e n t e d e G n R H , G H , y a v e c e s T S H (sndrome d e e n f e r m e d a d
sistmica e u t i r o i d e a ) .
La h i p o f i s i t i s l i n f o c i t a r i a o h i p o f i s i t i s l i n f o i d e a u t o i n m u n i t a r i a es
u n a e n f e r m e d a d d e las m u j e r e s e m b a r a z a d a s o d e l p o s p a r t o . Se
d e b e a u n a destruccin l i n f o c i t a r i a d e la hipfisis. A l g u n a s f o r m a s
p u e d e n p r o d u c i r h i p e r p r o l a c t i n e m i a y d i a b e t e s inspida (infund-
b u l o - n e u r o h i p o f i s i t i s ) . En la T C o R M a p a r e c e u n a masa q u e , tras

2.10. Hipopituitarismo la b i o p s i a , m u e s t r a u n a infiltracin l i n f o c i t a r i a . P u e d e ser c a u s a

Etiologa
El h i p o p i t u i t a r i s m o es el dficit d e u n a o v a r i a s h o r m o n a s h i p o -
f i s a r i a s , y su etiologa p u e d e ser m l t i p l e . En la f o r m a a g u d a , la
prdida d e h o r m o n a s se p r o d u c e segn la s e c u e n c i a : A C T H , L H /
FSH, T S H . En la f o r m a p r o g r e s i v a , tpica en los a d e n o m a s , el o r d e n
caracterstico es q u e f a l l a p r i m e r o G H , s e g u i d o d e L H y FSH. Pos-
t e r i o r m e n t e a p a r e c e el dficit d e T S H y, f i n a l m e n t e , el d e A C T H . El
dficit a i s l a d o d e A C T H es f r e c u e n t e tras t r a t a m i e n t o p r o l o n g a d o
c o n e s t e r o i d e s . El dficit d e p r o l a c t i n a es r a r o , s a l v o en el sndro-
m e d e S h e e h a n . Si a p a r e c e d i a b e t e s inspida, el d e f e c t o s u e l e ser
d e h i p o p i t u i t a r i s m o . P u e d e a s o c i a r s e a otras e n f e r m e d a d e s a u t o -
i n m u n i t a r i a s , c o m o la t i r o i d i t i s d e H a s h i m o t o y a t r o f i a gstrica.
Los p a c i e n t e s p u e d e n e v o l u c i o n a r h a c i a u n a a t r o f i a h i p o f i s a r i a q u e
r e q u i e r e reposicin h o r m o n a l o r e c u p e r a r los dficit h i p o f i s a r i o s
e s p o n t n e a m e n t e al m e n o s p a r c i a l m e n t e . A l g u n o s a u t o r e s i n d i c a n
t r a t a m i e n t o c o n c o r t i c o i d e s a altas d o s i s .
El s n d r o m e de S h e e h a n es u n a n e c r o s i s h i p o f i s a r i a q u e a p a r e c e
c u a n d o el p a r t o se c o m p l i c a c o n h e m o r r a g i a i n t e n s a e h i p o t e n s i n .
La d i s m i n u c i n b r u s c a d e l f l u j o sanguneo a la hipfisis, h i p e r -
t r o f i a d a d u r a n t e la gestacin, p r o d u c e u n a h i p o x i a h i p o f i s a r i a y
el i n f a r t o g l a n d u l a r . C o m o c o n s e c u e n c i a d e e l l o , se p r o d u c e u n
h i p o p i t u i t a r i s m o c o m p l e t o . Las p a c i e n t e s diabticas m u e s t r a n u n
m a y o r r i e s g o d e i n f a r t o h i p o f i s a r i o . Su p r i m e r a manifestacin s u e l e
ser la i n c a p a c i d a d p a r a la l a c t a n c i a p o r la a u s e n c i a d e prolactna.

Dficit de h o r m o n a hipotalmica o hipofisaria

IDIOPTICAS O GENTICAS
Sntesis anmala de h o r m o n a s

Sarcoidosis, histiocitosis, tuberculosis

ENFERMEDADES INFECCIOSAS, GRANULOMATOSAS
Sfilis, micosis, bacterianas
E INFILTRATIVAS
Hemocromatosis

Necrosis postparto (sndrome de Sheehan)

NECROSIS Y ALTERACIONES VASCULARES Enfermedad vascular (DM), aneurisma cartida interna
Necrosis postraumtica (TCE)

ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS Hipofisitis linfocitaria

Metstasis
NEOPLASIAS Tumores hipotalmicos (glioma, craneofaringioma)
M a c r o a d e n o m a s hipofisarios

Seccin del tallo

IATRGENAS Radiacin
Hipofisectoma

Tabla 17. Causas de hipopituitarismo

HORMONA DETERMINACIONES BASALES PRUEBAS FUNCIONALES TRATAMIENTO

IGF-I (puede tener falsos negativos en el d i a g - Hipoglucemia insulnica (la de mayor utilidad) para GH Nios: dficit aislado o c o m b i n a d o
GH
nstico d e dficit de GH) Otras: arginina, ornitina, clonidina, GHRH, hexarelin Adultos: dficit GH con hipopituitarismo

Hipoglucemia insulnica (la de mayor utilidad)

Cortisol basal < 3,5 es diagnstico, Hidrocortisona oral o I.v. en caso de crisis
ACTH para cortisol
> 18 pg/dl excluye Primer dficit a sustituir
Test de ACTH con 1 pg para cortisol

Prolactina basal (a veces no excluye el dficit) Estimulacin con TRH o metoclopramida para excluir No se sustituye
PRL
Si alta, indica lesin en hipotlamo o tallo el dficit Lactancia artificial

TSH y T 4 L bsales (un 3 0 % de pacientes Test de TRH (en d e s u s o porque no discrimina bien entre Levotiroxina oral despus de corticoides,
TSH
con TSH basal normal) lesin hipotalmica e hipofisaria) si dficit de A C T H

Esteroides gonadales, si no deseo

Testosterona varones de fertilidad
Test de estimulacin con GnRH
LH/FSH Menstruacin mujeres/estradiol LH y FSH, si deseo de fertilidad
Estimulacin c o n clomifeno
LH y FSH bsales, si las anteriores alteradas GnRH en b o m b a con pulsos en algunos
casos

Tabla 18. Diagnstico y tratamiento del hipopituitarismo (MIR 07-08,68)

31
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
Manifestaciones clnicas
Las m a n i f e s t a c i o n e s clnicas del h i p o p i t u i t a r i s m o d e p e n d e n de
la e t i o l o g a , e l t i e m p o d e i n s t a u r a c i n , la e d a d d e l p a c i e n t e y la
h o r m o n a u h o r m o n a s deficitarias (vanse apartados previos) (MIR
01-02, 255).
Diagnstico
D e b e r e a l i z a r s e u n e s t u d i o m o r f o l g i c o y f u n c i o n a l d e la hipfisis.
D e s d e el p u n t o d e vista m o r f o l g i c o , es n e c e s a r i o r e a l i z a r e s t u -
d i o o f t a l m o l g i c o y c a m p i m t r i c o c o m p l e t o , as c o m o e s t u d i o d e
i m a g e n ( R M ) . D e s d e el p u n t o d e v i s t a f u n c i o n a l , d e t e r m i n a c i n d e
n i v e l e s bsales h o r m o n a l e s (PRL, IGF-I, T 4 l i b r e , T S H , c o r t i s o l , L H ,
FSH, t e s t o s t e r o n a o e s t r a d i o l ) y p r u e b a s d i n m i c a s p a r a v a l o r a r la
reserva h i p o f i s a r i a ( T a b l a 1 8 ) .
Tratamiento
En la m a y o r a d e los c a s o s , las c a r e n c i a s h o r m o n a l e s d e l h i p o p i -
t u i t a r i s m o se t r a t a n a d m i n i s t r a n d o las h o r m o n a s d e f i c i t a r i a s p r o -
p i a s d e los rganos d i a n a a f e c t a d o s ( t i r o i d e s , s u p r a r r e n a l e s , o v a -
r i o , e t c . ) (vase T a b l a 1 8 ) . Es i m p o r t a n t e c o m e n z a r s u s t i t u y e n d o
los g l u c o c o r t i c o i d e s a n t e s q u e las h o r m o n a s t i r o i d e a s , p a r a e v i t a r
una crisis suprarrenal (MIR 99-00F, 82).
2.11. Sndrome
de la silla turca vaca
C u a n d o la hipfisis n o l l e n a la s i l l a t u r c a , el e s p a c i o r e s t a n t e es
o c u p a d o p o r LCR. Esta s i t u a c i n se d e n o m i n a s i l l a t u r c a v a c a .
Una silla turca vaca p u e d e presentarse en dos f o r m a s : p r i m a r i a
o secundaria.
Silla turca vaca primaria
En la q u e n o h a y e v i d e n c i a d e t u m o r p r e e x i s t e n t e . C l s i c a m e n t e , se
a s o c i este s n d r o m e a m u j e r e s o b e s a s , multparas e h i p e r t e n s a s .
Sin e m b a r g o , estas s i t u a c i o n e s se a c o m p a a n d e u n a u m e n t o d e
presin d e l LCR, q u e es u n o d e los m e c a n i s m o s patognicos i m p l i -
c a d o s e n el o r i g e n d e la s i l l a v a c a . La f u n c i n h i p o f i s a r i a s u e l e ser
n o r m a l , pero puede existir h i p e r p r o l a c t i n e m i a , posiblemente por
compresin del t a l l o , y u n a pequea proporcin de pacientes p r e -
senta dficit d e G H y g o n a d o t r o f i n a s . Rara v e z el q u i a s m a p t i c o
se d e s p l a z a h a c i a a b a j o t r a c c i o n a n d o las vas pticas y c a u s a n d o
d e f e c t o s v i s u a l e s . T a m b i n p u e d e e x i s t i r r i n o r r e a d e LCR espont-
nea. Estas d o s raras c o m p l i c a c i o n e s s o n las nicas i n d i c a c i o n e s d e
ciruga e n los p a c i e n t e s c o n s i l l a t u r c a v a c a p r i m a r i a .
32
Silla turca vaca secundaria
Se p r o d u c e despus d e u n infarto o destruccin (ciruga, radioterapia) d e
una hipfisis a u m e n t a d a d e tamao o portadora d e u n a d e n o m a . En estos
casos, suele ser necesaria la reposicin d e las h o r m o n a s deficitarias.
2.12. Diabetes inspida
La diabetes inspida (DI) se caracteriza por la liberacin por el organismo
de grandes cantidades de o r i n a d i l u i d a (poliuria hipotnica), es decir, u n
v o l u m e n d e orina > 5 0 ml/kg/da y o s m o l a l i d a d urinaria < 3 0 0 m O s m /
kg Puede estar causado por una falta de liberacin d e la A D H (diabetes
inspida central) o bien por la ausencia d e respuesta del rion a la A D H
(diabetes inspida nefrognica).
Diabetes inspida central
Fisiopatologa
La DI central p u e d e aparecer a partir de defectos d e las neuronas secreto-
ras d e A D H o p o r defectos d e los osmorreceptores hipotalmicos.
Etiologa
La D I central es idioptica en el 2 5 - 3 0 % d e los casos (aproximadamente,
en el 5 0 % de los casos en la infancia), es d e c o m i e n z o brusco y p u e d e
aparecer a cualquier edad, a u n q u e es ms frecuente en la edad adulta
temprana. El 1 5 - 2 0 % son secundarios a tumores cerebrales o hipofisarios
o enfermedades infiltrativas, o t r o 1 5 - 2 0 % a ciruga hipotlamo-hipofisaria
y el 2 0 - 2 5 % a traumatismos craneoenceflicos. Otras causas son las a l -
teraciones vasculares, la encefalopata hipxica, infecciones y sustancias
c o m o el a l c o h o l , la c l o r p r o m a c i n a y la fenitona. La DI central familiar es
un trastorno p o c o frecuente, autosmico d o m i n a n t e , p o r mutaciones en
el gen d e la AVP-neurofisina II (AVP-NPII), q u e aparece en la infancia y
q u e se debe a una degeneracin de las neuronas magnocelulares h i p o -
talmicas. Existen tambin formas recesivas por mutaciones en el m i s m o
gen y ligadas al X por mutaciones en u n gen distinto. En el sndrome d e
W o l f r a m ( D I D M O A D ) se ha descrito la presencia d e DI central. Este sn-
d r o m e se caracteriza por herencia autosmica recesiva (gen en Cr 4p) y la
asociacin de diabetes mellitus, D I central, atrofia ptica y sordera neuro-
sensorial. En la diabetes inspida gestacional, se p r o d u c e un a u m e n t o del
m e t a b o l i s m o de la A D H por la secrecin excesiva d e una aminopeptidasa
en la placenta. El c u a d r o de p o l i u r i a y polidipsia suele desaparecer varias
semanas despus del parto.
Diabetes inspida nefrognica
Fisiopatologa
Existe una falta de respuesta a la A D H en el rion. En algunos casos, la
orina n o puede ser concentrada d e b i d o a la existencia de un gradiente
osmolar medular renal deficiente o p o r alteracin del sistema d e c o n t r a -
corriente, a u n q u e la A D H acte en el tbulo. En otros casos, la A D H n o
puede actuar por defectos en el receptor o a nivel posreceptor (protena
G-sistema aden i Iato-cicIasa-AMPe).
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Etiologa trario, pues se trata d e un c o n j u n t o d e enfermedades y situaciones q u e

La f o r m a a d q u i r i d a es m u c h o ms frecuente q u e la congnita. La D I
nefrognica raramente es grave y se asocia a un sndrome polirico m o -
d e r a d o . Las causas ms frecuentes son la h i p e r c a l c e m i a y administracin
de litio (las dos causas ms frecuentes en el adulto), la h i p o p o t a s e m i a
y enfermedades t u b u l o i n t e r s t i c i a l e s renales. O t r o s frmacos r e l a c i o n a -
dos c o n la produccin de diabetes inspida nefrognica s o n : d e m e c l o -
c i c l i n a , m e t o x i f l u o r a n o , foscarnet, c i d o f o v i r , anfotericina B, d i d a n o s i n a ,
ifosfamida, o f l o x a c i n o , orlistat y los antagonistas d e los receptores V 2
(vaptanes). La f o r m a congnita (la causa ms frecuente en la infancia)
se trasmite d e f o r m a recesiva ligada al c r o m o s o m a , p r o d u c e cuadros de
deshidratacin grave en la infancia q u e pueden causar dao cerebral y
se d e b e a alteraciones en el gen del receptor V2 d e la A D H . O t r a f o r m a
menos frecuente, d e herencia autosmica recesiva o autosmica d o m i -
nante, se d e b e a u n a alteracin en el gen d e la aquaporina-2.
Manifestaciones clnicas
Los sntomas cardinales de la D I son la p o l i u r i a persistente, sed excesi-
va y p o l i d i p s i a . Lo ms caracterstico es q u e los sntomas aparezcan d e
f o r m a brusca, sobre t o d o , en la DI central. El grado de p o l i u r i a , d e f i n i d a
c o m o diuresis > 3 l/da en adultos y > 2 l/da en nios, vara en relacin
c o n la intensidad d e la D I . En las formas parciales oscila entre 2-6 1/
da, mientras q u e en casos graves se p u e d e llegar hasta los 18 l/da, lo
q u e o b l i g a a efectuar m i c c i o n e s cada p o c o t i e m p o , t a n t o por la n o c h e
c o m o p o r el da. La o r i n a presenta una densidad baja (< 1.010) y u n a o s -
m o l a l i d a d d i s m i n u i d a (ge-
neralmente < 3 0 0 m O s m /
Paciente deshidratado?
kg), j u n t o con osmolali-
O s m - p > 2 9 5 , N a > 145
+
a u m e n t a n la ingesta d e agua d e f o r m a inadecuada para la o s m o l a r i d a d
plasmtica, c o n el subsiguiente a u m e n t o del v o l u m e n c i r c u l a n t e , la dis-
minucin d e la o s m o l a r i d a d plasmtica y la supresin d e la secrecin d e
vasopresina, c o n la c o n s i g u i e n t e disminucin de la o s m o l a r i d a d u r i n a -
ria. La p o l i u r i a crnica p u e d e p r o d u c i r e v e n t u a l m e n t e una disminucin
d e la c a p a c i d a d d e concentracin d e la o r i n a p o r diminucin d e la hi-
p e r t o n i c i d a d de la mdula renal. Existen tres tipos d e p o l i d i p s i a p r i m a r i a :
La d e n o m i n a d a diabetes inspida dipsognica, en la q u e existe una
alteracin d e la sed c o n u n a u m e n t o excesivo d e la m i s m a p o r u n
c a m b i o en el u m b r a l del m e c a n i s m o o s m o r r e g u l a d o r . Puede o c u r r i r
de f o r m a idioptica o p o r enfermedades granulomatosas, infecciosas
o desmielinizantes del SNC, as c o m o tras t r a u m a t i s m o craneoence-
flico.
La p o l i p i p s i a p r i m a r i a psicognica, g e n e r a l m e n t e asociada a enfer-
medades psiquitricas c o m o la esquizofrenia o el trastorno obsesivo-
c o m p u l s i v o , en el q u e los pacientes n o muestran sensacin d e sed,
pero beben excesivas cantidades d e agua d e n t r o del patrn c o m p o r -
tamental d e su psicopatologa.
La p o l i d i p s i a p r i m a r i a yatrgena, en la q u e se c o n s u m e n excesivas
cantidades d e agua por r e c o m e n d a c i o n e s q u e se piensan q u e p r o d u -
cen b e n e f i c i o en la salud (adelgazar, " e l i m i n a r t o x i n a s " , etc.).
D i a g n S t i C O (Figura 28)
La p r i m e r a aproximacin es la determinacin del v o l u m e n u r i n a r i o , as
c o m o la o s m o l a r i d a d plasmtica y u r i n a r i a . En los pacientes c o n clnica
clara, v o l u m e n d e o r i n a > 5 0 ml/kg/da y q u e presentan de entrada una
DIC: diabetes inspida central,
DIN:diabetes inspida nefrognica,

PP: polidipsia primaria,

dades plasmticas eleva-
DDAVP: desmopresina
das (> 2 9 0 mOsm/kg), si ADH: h o r m o n a antidiurtica
bien aquellos pacientes o vasopresina (MIR 03-04,48)
S NO
c o n libre acceso al agua
(periodos de inconscien-
Inyeccin s.c. Test de deshidratacin Casos dudosos c o n a u m e n t o de Osm orina
cia o edades extremas de
de DDAVP con administracin d e DDAVP tras test anterior n o p e r m i t e diferenciar
la vida) e integridad del entre DIC parcial, DIN parcial y algunas formas de PP.
m e c a n i s m o de la sed v a n Se precisa entonces infusin de SS hipertnico
para conseguir Osm plasma > 300
a presentar generalmente
y medir AVP plasmtica
una o s m o l a r i d a d plasmti-
ca n o r m a l . El a u m e n t o de
la o s m o l a r i d a d plasmtica
secundaria a la p o l i u r i a hi-
potnica estimula el centro
DIC DIN PP
de la sed y los pacientes
ingieren grandes cantida-
des d e lquido. La funcin Osm plasma/orina Normal-1/4- Normal-17 i Normal-l/t
basal
normal del c e n t r o d e la
sed p e r m i t e q u e la p o l i d i p - Osm orina = Aumenta
sia se ajuste a la p o l i u r i a y tras deshidratacin (500-600 mOsm/kg)

se evite la deshidratacin. Completa > 5 0 %

Osm orina Completa: n o 1
sta p u e d e o c u r r i r en los tras DDAVP (habitualmente 1 0 0 % ) No respuesta a DDVAP
Parcial: < 4 5 % (< 300 mOsm/kg)
Parcial: (15-45%) (> 300 mOsm/kg)
casos d e falta d e acceso
al agua. Si los pacientes
a
ADH plasma t / Normal i
n o p u e d e n vaciar correc-
t a m e n t e la vejiga, puede
c o m p l i c a r s e c o n hidrone- * Las formas no hereditarias de DIN suelen ser parciales por lo que suelen responder a la administracin de DDAVP
frosis e insuficiencia renal. con incrementos de la Osm en orina de hasta u n 4 5 % . No obstante, persiste una hipoosmolalidad m u y marcada
respecto a la osmolalidad plasmtica y, pese al incremento, se sita por debajo de los 300 mOsm/kg,
al contrario de la DIC parcial, q u e tras la administracin de DDAVP eleva la osmolalidad urinaria por encima d e estos niveles
En la polidispia primaria,
el m e c a n i s m o es el con- Figura 28. Diagnstico de la diabetes inspida

33
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
o s m o l a r i d a d plasmtica elevada (> 2 9 5 mOsm/l, es decir, ya deshidrata-
dos), c o n osmolalidades urinarias bajas (< 3 0 0 mOsm/kg) n o es necesario
realizar el test d e deshidratacin (incluso p u e d e ser peligroso). Se descarta
una p o l i d i p s i a p r i m a r i a razonablemente, y es suficiente la realizacin d e
una prueba teraputica c o n desmopresina (si responde doblndose la os-
m o l a r i d a d urinaria, es una D I C c o m p l e t a grave; si n o lo hace, es u n a D I N ,
a u n q u e puede existir una respuesta parcial a D D A V P c o n u n i n c r e m e n t o
de hasta u n 4 5 % pero c o n o s m o l a l i d a d urinaria final < 3 0 0 mOsm/kg).
En el resto d e pacientes, u n a f o r m a sencilla y f i a b l e para diagnosticar
la diabetes inspida y d i f e r e n c i a r el dficit d e A D H d e otros sndromes
poliricos es la p r u e b a d e deshidratacin o prueba d e la sed (test d e
M i l l e r ) . Esta consiste en c o m p a r a r la o s m o l a r i d a d urinaria despus d e
la deshidratacin (generalmente suele c o m e n z a r s e c o n la deprivacin
de agua t e m p r a n o p o r la maana y d e t e r m i n a r c a d a hora el peso, el
v o l u m e n d e o r i n a e m i t i d o y las osmolaridades plasmtica y urinaria) y
la o b t e n i d a tras la administracin d e D D A V P (4 p g s.c. o 10 p g intrana-
salmente). Esta ltima se a d m i n i s t r a c u a n d o se a l c a n z a una o s m o l a l i d a d
plasmtica superior a 3 0 0 m O s m / k g o si el peso c o r p o r a l d i s m i n u y e
u n 5 % . En esta p r u e b a , d e b e estudiarse tambin la relacin entre la
o s m o l a r i d a d plasmtica y la u r i n a r i a . Tambin es p o s i b l e la p r u e b a c o n
infusin d e salino para conseguir u n a elevacin d e la o s m o l a l i d a d plas-
mtica superior a 3 0 0 m O s m / k g .
En casos dudosos la confirmacin diagnstica se p u e d e llevar a c a b o m e -
diante la determinacin plasmtica de A D H en presencia de hiperosmo-
laridad plasmtica (> 3 0 0 mOsm/l) siendo generalmente necesaria la a d -
ministracin de suero salino hipertnico para conseguir estas cifras, d a d o
que nos encontraramos ante formas parciales de D I central o nefrognica
en su diagnstico diferencial c o n la p o l i d i p s i a p r i m a r i a . U n a elevacin
adecuada de A D H en presencia d e h i p e r o s m o l a r i d a d plasmtica descarta
la DI central. Si existe u n descenso de A D H en respuesta al i n c r e m e n t o
de la o s m o l a r i d a d plasmtica, se descarta la D I nefrognica. Otros hallaz-
gos son la prdida de seal hiperintensa en la neurohipfisis y engrasa-
m i e n t o del tallo en la R M (ambos inespecficos), j u n t o a la p o s i b i l i d a d de
existencia de anticuerpos citoplasmticos frente a clulas productoras de
vasopresina en los casos de D I C idioptica.
La hipernatremia adpsica es un sndrome caracterizado por la prdida
de sed c o n deshidratacin hipertnica q u e asocia signos de h i p o v o l e m i a ,
generalmente, j u n t o c o n h i p o k a l e m i a e h i p e r u r i c e m i a . Se debe a agene-
sia o destruccin d e los osmorreceptores hipotalmicos q u e regulan la
sed y la secrecin de A D H . En la mayora d e los pacientes n o existe DI
asociada, pues se p r o d u c e A D H c u a n d o la h i p o v o l e m i a la estimula, si
bien en c u a n t o se rehidratan, se vuelve a perder el efecto regulador d e
los osmorreceptores y v u e l v e n a tener p o l i u r i a . Existen casos raros q u e
asocian adipsia c o n D I por afectacin hipotalmica d e la secrecin d e
A D H , pacientes q u e son de m a n e j o clnico m u y difcil.
Tratamiento
La DI central se trata mediante la sustitucin h o r m o n a l . Existen t r a t a m i e n -
tos alternativos n o hormonales q u e p u e d e n d i s m i n u i r la diuresis en los
casos d e DI parcial.
Prdida de agua a g u d a
Los pacientes hipotensos o c o n sintomatologa grave del SNC precisan
administracin d e suero salino fisiolgico al 0 , 9 % intravenoso. Si n o , u t i -
lizar soluciones hipotnicas (hiposalino o SG).
34
Preparados h o r m o n a l e s
Existen preparados para administracin por va parenteral, ntranasal u
oral. U n a vez q u e se ha c o m e n z a d o el tratamiento antidiurtico, se deben
tomar precauciones para evitar un c o n s u m o excesivo de agua y prevenir la
intoxicacin hdrica, si bien la sed suele ser normal en los pacientes con DI
central, por lo q u e basta con ensearles a q u e no beban ms lquidos q u e
los que su sensacin de sed les obliga (evitar exceso de refrescos, bebida
"social", etc.). En los pacientes c o n DI q u e son adpsicos, es necesario ajus-
far la ingesta a las prdidas corporales, de lo contrario pueden desarrollar
hipernatremia y shock hipovolmico sin sentir sed.
Desmopresina o D D A V P , anlogo d e A D H c o n dos aminocidos m o -
dificados c o n potente efecto antidiurtico, pero sin efecto presor al n o
presentar a f i n i d a d por los receptores V 1 , en spray, gotas intranasales
o por va oral. Tambin existe una preparacin para administracin
subcutnea o intravenosa q u e se utiliza en el c o n t r o l de los pacientes
inconscientes c o n DI d e c o m i e n z o brusco por t r a u m a t i s m o u o p e r a -
cin neuroquirrgica.
Preparados no hormonales
Los pacientes c o n cierta reserva d e A D H (DI parcial, DI c o n alteracin
del osmorreceptor) pueden responder al tratamiento c o n carbamazepina,
c l o f i b r a t o y c l o r p r o p a m i d a . Frmacos antidiurticos c u y o efecto n o est
m e d i a d o p o r A D H son las tiazidas y A I N E (indometacina) q u e pueden
utilizarse c o m o c o m p l e m e n t o del resto d e tratamientos farmacolgicos.
Diabetes inspida nefrognica
El nico tratamiento posible para la mayora de estos pacientes es la res-
triccin d e sal-protenas y la administracin de diurticos q u e a u m e n t e n
la natriuresis, y presentar u n efecto antidiurtico secundario:
Tiazidas y otros diurticos: h i d r o c l o r o t i a z i d a y a m i l o r i d a .
Hay q u e evitar el c o n s u m o d e lquido excesivo, en los pacientes en
tratamiento antidiurtico, por el peligro d e ocasionar una intoxicacin
acuosa.
Los AINE c o m o tratamiento c o a d y u v a n t e en D I N (indometacina).
En t o d o caso, en las causas hereditarias, se debe intentar antes el tra-
t a m i e n t o c o n dosis altas d e D D A V P (aunque es raro q u e respondan).
En los pacientes en tratamiento, debe vigilarse la cifra d e sodio plasm-
tica, y a aqullos q u e tiendan a la h i p o n a t r e m i a por ingesta excesiva de
agua, debe recomendrseles d i s m i n u i r la m i s m a . El o b j e t i v o debe ser
mantener una ingesta suficiente para evitar la deshidratacin, sin q u e sea
excesiva y p r o v o q u e una h i p o n a t r e m i a d i l u c i o n a l .
Q RECUERDA
La diabetes inspida se caracteriza por la ausencia de secrecin de hor-
mona antidiurtica (parcial o completa), o bien un defecto en su accin
a nivel renal de la accin de la hormona antidiurtica, y clnicamen-
te cursa con poliuria de orina hipotnica y polidipsia (salvo alteracin
concomitante del mecanismo de la sed) junto con osmolalidad plasm-
tica normal o aumentada (alteracin de la sed o problema con acceso al
agua). La causa ms frecuente de la DI de origen central son los tumores
hipofisarios y su tratamiento quirrgico y el origen idioptico, mientras
que las causas ms frecuentes de la DI nefrognica en el adulto son las
adquiridas (frmacos, nefropatas intersticiales, hipercalcemia e hipopo-
tasemia). El diagnstico se establece mediante el test de deshidratacin
y la administracin de vasopresina. Se debe establecer diagnstico dife-
rencial con la polidipsia primaria en la que existe una ingesta excesiva
de agua para la osmolalidad plasmtica.
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

2.13. Sndrome de secrecin

Neoplaslas: microctico de pulmn, tumores d e cabeza y cuello, neoplasias
de d u o d e n o y pncreas, neuroblastoma del nervio olfatorio, t i m o m a
Enfermedades pulmonares no malignas: neumonas, a s m a , atelectasias, fallo

inadecuada de vasopresina (SIADH) respiratorio agudo, neumotorax, ventilacin mecnica

El sndrome d e secrecin i n a d e c u a d a d e A D H ( S I A D H ) v i e n e d e f i n i d o
c o m o u n c o n j u n t o d e procesos patolgicos c u y a caracterstica comn
es la presencia d e h i p o n a t r e m i a , s e c u n d a r i a a la retencin d e agua
libre d e b i d o a u n a secrecin d e A D H i n a p r o p i a d a m e n t e e l e v a d a , en
relacin a la o s m o l a r i d a d del plasma e i n d e p e n d i e n t e , al m e n o s par-
c i a l m e n t e , del c o n t r o l osmtico. El o r i g e n d e esta A D H p u e d e ser la
neurohipfisis, t e j i d o s neoplsicos o t e j i d o s i n f l a m a t o r i o s .
Alteraciones del SNC: infecciones, ictus, traumatismos, psicosis, ciruga
hipofisaria
Frmacos: clorpropamlda, c a r b a m a z e p i n a y derivados, clofibrato,
ciclofosfamida, tricclicos, IMAO, ISRS, vincristina, vinblastina, oxitocina
Otros: hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, ciruga mayor torcica y
abdominal, VIH, SIADH hereditario (activacin constitutiva del receptor V2
y mutaciones de osmorreceptores hipotalmicos), arterltis de la temporal
Tabla 19. C a u s a s de secrecin i n a d e c u a d a d e AVP (SIADH)

Fisiopatologa
La produccin e x c e s i v a d e A D H p r o v o c a u n a reabsorcin d e agua en
el tbulo distal s u p e r i o r a la n o r m a l . C o m o c o n s e c u e n c i a , d i s m i n u y e
la diuresis, a u m e n t a la eliminacin d e s o d i o u r i n a r i o (> 4 0 mEq/l) c o n
a u m e n t o d e la o s m o l a l i d a d u r i n a r i a (> 1 0 0 m O s m / k g ) , y d i s m i n u y e
la o s m o l a r i d a d plasmtica, desarrollndose u n a h i p o n a t r e m i a d i l u c i o -
nal. Se ha d e m o s t r a d o q u e la h i p o n a t r e m i a se asocia a u n a u m e n t o
d e m o r t a l i d a d t a n t o en pacientes ingresados c o m o a m b u l a n t e s , p o r l o
q u e d e b e ser tratada etiolgicamente y sintomticamente c u a n d o se
diagnostica.
Manifestaciones clnicas
La clnica d e p e n d e , en general, d e la r a p i d e z c o n la q u e d e s c i e n d e n
los niveles d e s o d i o plasmtico. Si la h i p o n a t r e m i a es grave (< 125
mEq/l) o d e c o m i e n z o a g u d o , p r e d o m i n a n los sntomas de e d e m a c e -
rebral c o m o agitacin, i r r i t a b i l i d a d , confusin, c o m a y c o n v u l s i o n e s ,
j u n t o c o n c a m b i o s inespecficos del EEG. Si la h i p o n a t r e m i a es leve
(130-135 mEq/l) o d e instauracin progresiva, los sntomas son ms
inespecficos c o m o la a n o r e x i a , nuseas y vmitos, cefalea, sensacin
de i n e s t a b i l i d a d .
Diagnstico ( M I R 08-09,66)

Etiologa
Existen mltiples procesos patolgicos q u e p u e d e n p r o d u c i r
por diferentes m e c a n i s m o s (Tabla 1 9).
El S I A D H d e b e s o s p e c h a r s e s i e m p r e e n t o d o p a c i e n t e c o n h i p o n a -
t r e m i a (< 1 3 5 m m o l / l ) , h i p o o s m o l a l i d a d plasmtica (< 2 7 5 mOsm/kg)
SIADH y o r i n a s i n m x i m a d i l u c i n (> 1 0 0 m O s m / k g ) , p e r o sin e d e m a s , n i
hipotensin ortosttica, n i s i g n o s d e d e s h i d r a t a c i n , h i p o f u n c i n

Hiponatremia

[Na]*< 135 mEq/l

I
OSMOLARIDAD PLASMATICA

Pseudohiponatremia: Verdadera Hiperglucemia

Hiperlipidemia primaria Hiponatremia Manitol o glicerol
Hiperproteinemia

OSMOLARIDAD EXTRACELULAR

Bajo (deshidratacin) [Na J +

0 Alto (edemas) [ N a ] +
0

Bajo N a < 20 mEq/l SIADH

Bajo < 20 mEq/l Alto > 40 mEq/l +
Bajo N a > 40 mEq/l
+

Hipotiroidismo
Insuficiencia suprarrenal
Sospechar prdidas Sospechar causa renal: Insuficiencia cardaca Insuficiencia renal
Potomana
extrarrenales: Diurticos congestiva crnica
Regulacin ms baja en el
Prdidas digestivas Nefropatas intersticiales Cirrosis heptica Fracaso renal agudo
homeostato hipotalmico
Quemados pierde sal Sndrome nefrtico establecido
Prdidas 3? espacio Dficit de mineral o corticoides
Diuresis osmtica: glucosa, etc. Volumen circulante Volumen circulante
Acidosis tubular renal tipo II efectivo bajo efectivo alto

Figura 29. Algoritmo d e diagnstico diferencial de la hiponatremia

35
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. a
edicin

t i r o i d e a o s u p r a r r e n a l . O t r o s h a l l a z g o s s o n la d e t e c c i n d e n i v e l e s H i p o n a t r e m i a aguda c o n alteracin del S N C o crisis c o m i c i a l o

b a j o s d e nitrgeno u r e i c o , c r e a t i n i n a , c i d o r i c o y a l b m i n a e n hemorragia s u b a r a c n o i d e a o hiponatremia grave (< 125 mEq/l):
p r e s e n c i a d e f u n c i n r e n a l n o r m a l , e q u i l i b r i o cido-base y p o t a s i o - S a l i n o h i p e r t n i c o e n b o m b a d e perfusin: c o r r e g i r el N a +

normales (MIR 0 0 - 0 1 , 1 2 1 ; M I R 9 8 - 9 9 , 7 8 ; M I R 98-99, 1 2 8 ; M I R 1 -2 mEq/l/h en sintomticos y 0,3 mmol/l/h en asintomticos c o n

98-99, 223).
El diagnstico d e S I A D H se establece tras la exclusin d e otras c a u -
sas d e h i p o n a t r e m i a (Figura 29) (MIR 98-99F, 8 7 ; M I R 97-98, 1 2 8 ) . La
p r u e b a d e supresin en el S I A D H es la sobrecarga hdrica, en la q u e se
a d m i n i s t r a 1,5 litros d e agua en 15-20 m i n u t o s , a u n q u e prcticamente
n u n c a es necesario realizarla establecindose el diagnstico en funcin
lmite mximo d e 8 mEq/l/12 h, 12 mEq/l/24 h y 18 mEq/l en las
primeras 4 8 horas. N o ms rpido para evitar m i e l i n o l i s i s central
p o n t i n a (locked-in syndrome).
- Aadir f u r o s e m i d a en pacientes c o n o s m o l a r i d a d u r i n a r i a m u y
elevada (x 2 plasmtica) c o n el o b j e t i v o d e d i s m i n u i r la m i s m a
f a v o r e c i e n d o el a c l a r a m i e n t o d e agua l i b r e .
- Calcular el N a total a corregir = ( N a final - N a real) x 0,6 x peso.
+ +

de la historia clnica, hallazgos e x p l o r a t o r i o s y analticos (Tabla 2 0 ) . Es

n o r m a l si, a las c i n c o horas, se e l i m i n a el 8 0 % d e l o i n g e r i d o . C o n t r a - H i p o n a t r e m i a crnica c u a n d o el paciente est asintomtico y los
i n d i c a d a su realizacin c o n N a < 1 2 5 mEq/l.
+
niveles de sodio son superiores a 1 2 5 mEq/l, est i n d i c a d o l o s i -
g u i e n t e (MIR 00-01 F, 1 3 0 ; M I R 9 8 - 9 9 , 77):

MAYORES MENORES
- Restriccin hdrica 5 0 0 - 8 0 0 m i al da ( c o n t r a i n d i c a d a en p a -
cientes c o n h e m o r r a g i a s u b a r a c n o i d e a p o r el riesgo d e vasos-
1. Hiponatremia
p a s m o ) , o al m e n o s 5 0 0 m i m e n o s q u e el v o l u m e n u r i n a r i o en
2. Hiposmolaridad plasmtica
2 4 h.
3. No e d e m a s 1. Sobrecarga hdrica
- Aportes d e sal y dosis bajas d e f u r o s e m i d a .
4. No deplecin d e v o l u m e n (TA normal) patolgica
- L i t i o o d e m e c l o c i c l i n a ( p r e f e r i d o este ltimo, p o r presentar
5. Falta de dilucin mxima de orina 2. Niveles de AVP plasma y
(Osm orina > 100 mOsm/kg) orina elevados m e n o s e f e c t o s a d v e r s o s a u n q u e n o d i s p o n i b l e en Espaa), si
6. Exclusin de hipotiroidismo e insuficiencia b i e n la respuesta es p o c o p r e d e c i b l e y v a r i a b l e e n t r e p a c i e n -
suprarrenal tes.
- A n t a g o n i s t a s del r e c e p t o r d e v a s o p r e s i n a (vaptanes). Existen
* Se precisan todos los criterios mayores para el diagnstico. Los menores son opcionales
p r e p a r a d o s o r a l e s ( t o l v a p t a n ) q u e actan s e l e c t i v a m e n t e sobre
Tabla 20. Criterios diagnsticos de SIADH* (MIR 98-99,128) los receptores V 2 y p r e p a r a d o s para administracin i.v. (coni-
v a p t a n ) q u e b l o q u e a n receptores V 2 y V1 a (el t o l v a p t a n ha s i d o
a p r o b a d o p o r la a g e n c i a Europea c o n indicacin para el t r a t a -
m i e n t o d e l S I A D H , y est d i s p o n i b l e e n Espaa). La mayora
Tratamiento d e los e s t u d i o s h a n e m p l e a d o estos frmacos en p a c i e n t e s c o n
h i p o n a t r e m i a s leves o m o d e r a d a s , si b i e n algn e s t u d i o ha i n -
c l u i d o p a c i e n t e s c o n h i p o n a t r e m i a s graves, i n c l u s o e n p a c i e n -
Etiolgico tes c o n h i p o n a t r e m i a s causadas p o r otras patologas distintas al
S I A D H ( i n s u f i c i e n c i a heptica y cardaca).
Identificar y tratar c o r r e c t a m e n t e la causa d e s e n c a d e n a n t e d e base es Su i n d i c a c i n a c t u a l es el t r a t a m i e n t o d e l S I A D H d e c u a l -
p r i m o r d i a l , s i e m p r e q u e sea p o s i b l e . El t r a t a m i e n t o sintomtico suele q u i e r etiologa r e f r a c t a r i o a o t r a s t e r a p i a s , r e q u i r i e n d o i n g r e -
ser n e c e s a r i o y d e p e n d e d e l o siguiente (Figura 3 0 ) : so h o s p i t a l a r i o al i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o ( p r i m e r a s 2 4 h) p a r a
e v i t a r u n a c o r r e c c i n e x c e s i v a d e la n a t r e m i a .

TRATAMIENTO ETIOLOGICO Tumores, infecciones, frmacos, etc.

S. S. hipertnico
Antagonista receptor vasopresina i.v.
Hiponatremia grave (< 125 mEq/l), sntomas
(precisa ms estudios)
neurolgicos, hemorragia subaracnoidea
Aadir furosemida si osmolaridad urinaria doble
de plasmtica
TRATAMIENTO SINTOMATICO

Hiponatremia moderada-leve, crnica, Restriccin hdrica (500-1.000 ml/da,

asintomtica o poco sintomtica o al menos 500 mi menos que el volumen diario
de orina)
Suplementos de sal
Antagonista receptor vasopresina v.o.
Furosemida si osmolalidad urinaria doble
de plasmtica (poco eficaz a largo plazo)
Litio/demeclociclina, fludrocortisona
(poco empleados)

Figura 30. Tratamiento del SIADH

36
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Casos clnicos representativos

Un paciente con un sndrome polidpsico-polirico presenta los siguientes resulta- Tras dilucin de la muestra se determinan de nuevo los niveles de prolactina que
dos del test de la sed: osmolaridad urinaria 700 mOsm/kg y, tras la administracin resultan en unos valores de 2,330 ug/l. Ante el diagnstico de macroadenoma
de Vasopresina, 710 mOsm/kg. Indique el diagnstico ms probable: hipofisario con compromiso de la va ptica, cul sera el tratamiento indicado
en este momento?
1) Diabetes inspida verdadera.
2) Polidipsia primaria. 1) Ciruga transesfenoidal.
3) Insensibilidad de los osmoreceptores. 2) Tratamiento con agonistas dopaminrgicos .
4) Diabetes inspida nefrognica. 3) Radioterapia hipofisaria seguida de ciruga transesfenoidal.
5) Secrecin inadecuada de hormonas antidiurticas. 4) Ciruga transcraneal.

MIR 03-04, 48; RC: 2 5) Tratamiento con anlogos de somatostatina.

Mujer de 38 aos que consulta por amenorrea secundaria de 3 aos de evolucin. RC: 2
La concentracin de prolactina es de 130 ng/ml (normal hasta 20 ng/ml). RNM Los agonistas dopaminrgicos son el tratamiento de primera eleccin del pro-
detecta macrotumor de 2,8 cm de dimetro, con expansin lateral izquierda. Sin lactinoma. Consiguen normalizacin de las concentraciones de prolactina en
alteraciones visuales. Cul sera el tratamiento de eleccin? un 80-95% de los pacientes y reducen el tamao tumoral en el 70-80% de los
casos. La ciruga transesfenoidal se reserva para aquellos pacientes con sntomas
1) Ciruga, por tratarse de un macrotumor. agudos neurolgicos por apopleja hipofisaria secundaria a sangrado del tumor,
2) Radioterapia hipofisaria. afectacin de la va ptica que no mejora con tratamiento farmacolgico, y re-
3) Radioterapia hipofisaria previa a ciruga. sistencia o intolerancia al tratamiento farmacolgico. La radioterapia hipofisaria
4) Tratamiento mdico con agonistas dopaminrgicos. nicamente presenta indicacin en pacientes con macroadenomas hipofisarios
5) Somatostatina subcutnea previa a ciruga. con resistencia al tratamiento farmacolgico y/o quirrgico que presentan cre-
cimiento tumoral.
MIR 02-03, 117; RC: 4
Tras iniciar tratamiento con bromocriptina y ajuste de dosis se repite cam-
Varn de 45 aos, gran fumador, sin antecedentes previos de enfermedad, diag- pimetra que muestra normalizacin del campo visual, RM a los 6 meses que
nosticado dos meses antes de problema pulmonar no precisado. Ingresa de urgen- muestra una reduccin del adenoma hipofisario a 12 mm con unos niveles de
cias por deterioro progresivo, durante las dos ltimas semanas, de sus funciones prolactina de 800 pg/l. Ante la nueva situacin, cul seria el proceder tera-
cognitivas. La familia niega traumatismo previo. La exploracin muestra normo- putico apropiado?
tensin arterial y ausencia de edemas. Datos de laboratorio: Na* plasmtico 120
mEq/l, osmolaridad plasmtica 245 mOsm/kg, glucemia normal, urea 20 mg/dl. 1) Ciruga transesfenoidal.
Orina: 250 mOsm/kg, Na* 35 mEq/l. Cul de los siguientes cuadros es el ms 2) Radioterapia hipofisaria.
probable? 3) Mantener tratamiento con bromocriptina.
4) Aadir tratamiento con anlogos de somatostatina.
1) Insuficiencia suprarrenal crnica. 5) Sustituir bromocriptina por cabergolina.
2) Diabetes inspida central.
3) Polidipsia compulsiva. RC: 5
4) Sndrome de secrecin inadecuado de hormona antidiurtica (SIADH).
5) Reajuste del osmostato. La cabergolina es un agonista dopaminrgico selectivo que muestra una ma-
yor efectividad tanto en disminucin de los niveles de prolactina como en re-
MIR 98-99, 78; RC: 4 duccin de tamao tumoral que bromocriptina, con una menor incidencia de
efectos secundarios. En algunas series se describe reduccin tumoral hasta en
Varn de 60 aos de edad que consulta por clnica de 6 meses de evolucin con- un 6 0 % de prolactinomas tratados previamente con otros agonistas dopaminr-
sistente en cefalea frontal de carcter opresivo. En anamnesis dirigida refiere dis- gicos, por lo que ante resistencia a tratamiento farmacolgico con un agonista
minucin de la libido e impotencia de un ao de evolucin Dentro del estudio de dopaminrgico se debe iniciar un ciclo teraputico con otro agonista de mayor
su cuadro clnico se realiza RMN cerebral en la que se objetiva macroadenoma potencia.
hipofisario de 15 mm que impronta quiasma ptico. Se realiza estudio hipofisario
basal en el que presenta niveles de prolactina y gonadotropinas normales con con- Tras iniciar tratamiento con cabergolina y ajuste progresivo de dosis, se consi-
centracin de testosterona total en el lmite inferior de la normalidad, IGF-I por gue normalizacin de los niveles de prolactina, presentando a los 2 aos una RM
debajo del lmite inferior de acuerdo a su edad y sexo, cortisol plasmtico basal de hipofisaria en la que mantiene lesin hipofisaria intraselar de 5 mm, a 8 mm de
23 ug/dl, TSH y T4 libre dentro del rango de la normalidad. Con estos datos cul quiasma ptico sin afectacin de estructuras adyacentes, cul sera el proceder
sera el manejo inicial del paciente: teraputico ms apropiado en este momento?

1) Ciruga transesfenoidal de macroadenoma hipofisario no funcionante con com- 1) Radioterapia hipofisaria.

promiso de la va ptica. 2) Suspensin del tratamiento farmacolgico y seguimiento estrecho de las con-
2) Tratamiento corticoideo ante sospecha de hipofisitis linfoctica. centraciones de prolactina del paciente.
3) Radioterapia convencional hipofisaria de macroadenoma hipofisario no funcio- 3) Suspensin del tratamiento farmacolgico y ciruga transesfenoidal.
nante. 4) Mantener tratamiento con cabergolina de manera indefinida.
4) Nueva determinacin de prolactina previa dilucin de la muestra para descartar 5) Las respuestas 2 y 4 son correctas.
macroprolactinoma.
5) Tratamiento hormonal sustitutivo con testosterona y G H . RC: 5

RC: 4 5/ bien no se han demostrado importantes efectos secundarios del tratamien-

to con agonistas dopaminrgicos a largo plazo, recientemente se ha descrito
Los prolactinomas son los un ligero incremento de anomalas valvulares tras su administracin a largo
tumores hipofisarios funcio- plazo que permanece por aclarar. Este hecho unido a que tras suspensin del
nantes ms frecuentes. Hasta tratamiento en aquellos pacientes que alcanzan niveles de prolactina norma-
un 15% de los macroprolacti- les y una reduccin importante o desaparicin del adenoma no se observan
nomas con niveles circulantes recidivas ni recrecimiento tumoral en un nmero importante de casos algunos
muy elevados de prolactina autores indican la suspensin del tratamiento en pacientes que cumplan los si-
pueden presentar una deter- guientes criterios:
minacin normal por satura-
cin del mtodo de determi- 1) Tratamiento farmacolgico durante al menos 2 aos.
nacin ("efecto gancho" del 2) Normalizacin de las concentraciones de prolactina.
ingls "Hook Eect"), por lo 3) Reduccin del tamao tumoral 50% respecto al basal, con lesin a ms de 5
que ante cualquier macroade- mm del quiasma ptico y sin invasin de estructuras adyacentes.
noma con sintomatologa
compatible se deben determi- No obstante, un factor crtico de recidiva tumoral es la persistencia de lesin hipo-
nar tras dilucin los niveles de fisaria por lo que otros autores no recomiendan la suspensin del tratamiento en
prolactina. aquellos pacientes que mantienen imagen hipofisaria.

37
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. a
edicin

Casos clnicos representativos

Mujer de 36 aos que consulta por cefalea, amenorrea, somnolencia diurna y dolo-
res articulares en miembros inferiores. Como otros datos de inters presenta hiper-
tensin arterial de 10 aos de evolucin e intolerancia a los hidratos de carbono.
Es derivada a Endocrinologa por su mdico de atencin primaria con sospecha de
exceso de secrecin de hormona de crecimiento ante la presencia de facies carac-
terstica. Su endocrinlogo le solicita fotografas previas para estimar el inicio de la
enfermedad (vase imagen). Cul sera el diagnstico de presuncin y las pruebas
hormonales indicadas para confirmar el mismo?
con la ausencia de supresin de las concentraciones de GH a las dos horas de una
sobrecarga oral de glucosa.
Tras la confirmacin bioqumica del diagnstico se solicita una RM hipofisaria
objetivndose la presencia de un macroadenoma hipofisario de 11 milmetros sin
extensin supraselar ni afectacin de senos cavernosos. Cul sera el proceder te-
raputico inicial?

1) Radioterapia estereotxica seguida de reseccin quirrgica.

2) Tratamiento farmacolgico con agonistas dopaminrgicos.
3) Tratamiento farmacolgico con antagonista del receptor de G H .
4) Ciruga transesfenoidal con intencin curativa.
5) Radioterapia convencional sobre el rea selar.

RC: 4

El tratamiento de eleccin en aquellos pacientes con adenomas hipofisarios secre-

tores en los que ciruga pueda tener intencin curativa es la reseccin transesfenoi-
dal de la lesin hipofisaria. Esta situacin se plantea en pacientes con acromegalia
con microadenomas y en macroadenomas mnimamente invasivos o sin invasividad.
No obstante, en estas situaciones la tasa de curacin vara de hasta un 90% en mi-
croadenomas intervenidos en centros de referencia a un 20-40% en el caso de los
macroadenomas. En aquellos pacientes en los que el xito quirrgico se prev que sea
poco probable se puede plantear tratamiento mdico con anlogos de somatostatina
como primer escaln teraputico. Los anlogos de somatostatina se pueden emplear
tambin prequirrgicamente puesto que en algunos trabajos han mostrado mejorar el
xito quirrgico.

A los 6 meses de la ciruga transesfenoidal con aparente reseccin completa del

tumor la paciente presenta niveles de IGF-I elevados para su edad y una G H de 2
pg/l tras sobrecarga oral de glucosa. Se realiza nueva RM hipofisaria que muestra
cambios posquirrgicos a nivel hipofisario, y una pequea zona hipodensa en regin
inferior de hemihipfisis izquierda compatible con resto tumoral. Cul sera el pro-
ceder teraputico indicado en este momento?

1) Reintervencin quirrgica por va transesfenoidal.

2) Tratamiento con anlogos de somatostatina.
1) Sndrome de Cushing. Determinacin de cortisol libre urinario. 3) Tratamiento con pegvisomant.
2) Adenoma secretor de TSH. Perfil tiroideo y determinacin de subunidad alfa. 4) Radioterapia convencional sobre el rea selar.
3) Acromegalia. Determinacin de IGF-I basal y supresin de G H tras sobrecarga 5) Radioterapia con Gamma-Knife.
oral de glucosa.
4) Fallo ovrico precoz. Niveles de FSH y estradiol. RC: 2
5) Acromegalia. Determinacin de G H R H .
En aquellos pacientes intervenidos en los que persiste actividad acromegalia el
RC: 3 siguiente escaln teraputico es la administracin de anlogos de somatostatina
(octretida o lanretidaj, que normalizan las concentraciones de IGF-I y supri-
La acromegalia suele tener una evolucin insidiosa lo que retrasa su diagnstico desde men GH en un 50% de los pacientes, y en un 30-50% producen una disminucin
el comienzo de la enfermedad una media de 7-10 aos, siendo til para estimar el de tamao del tumor. Sus principales efectos secundarios son las molestias gastro-
tiempo de evolucin la evaluacin de fotografas seriadas de los pacientes. Los rasgos intestinales, generalmente transitorias, y la produccin de colelitiasis hasta en un
faciales toscos con profusin de los arcos supraciliares, prognatismo, malaoclusin 25% de los pacientes. El control de la enfermedad en pacientes en tratamiento
dental, desarrollo exagerado de nariz y labios, aumento de los surcos cutneos, son con anlogos se establece con las concentraciones bsales de IGF-I y GH (no se
consecuencia del aumento de partes blandas y seas por los niveles crnicamente ele- utiliza SOG). Si no se alcanza el control de la enfermedad se inicia tratamiento
vados de IGF-I. Son caractersticos tambin el aumento de partes acras y osteoartrosis, con pegvisomant, antagonista del receptor de GH, que normaliza los niveles de
sndrome del tnel carpiano bilateral y dolores musculares. La hipertensin arterial est IGF-I en el 98% de los pacientes. La radioterapia hipofisaria se reserva para pa-
presente en un tercio de los pacientes en el momento del diagnstico y las alteraciones cientes no controlados con tratamiento farmacolgico, en aquellos que rechazan
del metabolismo de los hidratos de carbono. Ante sospecha debemos solicitar los la ciruga, o/y que presentan tendencia a invadir estructuras circundantes o al
niveles bsales de IGF-I. Si stos se encuentran elevados el diagnstico se confirma crecimiento.
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin y |

03.
ENFERMEDADES DETIROIDES

Orientacin
Aspectos esenciales

MIR
Tema muy amplio en el
La p u n c i n aspiracin c o n aguja fina (PAAF) del n o d u l o tiroideo constituye la primera aproximacin d i a g -
que destacan, por su gran
importancia, el manejo del nstica ante esta patologa.
nodulo tiroideo (Figura 48) y
|~2~j La p r e s e n c i a d e p r o l i f e r a c i n f o l i c u l a r e n la P A A F d e un n o d u l o t i r o i d e o o b l i g a a r e a l i z a r h e m i t i r o i -
las caractersticas, tratamiento
y seguimiento de los tumores d e c t o m a ms i s t m e c t o m a , p a r a d e t e r m i n a r si e x i s t e m a l i g n i d a d (infiltracin v a s c u l a r o c a p s u l a r e n el
malignos del tiroides; el tejido).
manejo del hipertiroidismo
FJ] El c a r c i n o m a papilar es ms frecuente y d e mejor pronstico. H a b i t u a l m e n t e es multifocal y c o n afectacin
y las caractersticas de la
enfermedad de Graves, y el linftica regional (no hematgena). El c a r c i n o m a folicular es ms agresivo, a u m e n t a su f r e c u e n c i a en z o n a s
hipotiroidismo. El apartado de c o n dficit de y o d o y presenta diseminacin hematgena (no linftica).
tiroiditis tiene una importancia
media, siendo sus preguntas [~4~| El tratamiento del c a r c i n o m a d i f e r e n c i a d o d e tiroides se b a s a en la tiroidectoma total, seguida d e tratamien-
fcilmente resueltas a partir to ablativo c o n 1-131 y tratamiento c o n levotiroxina en dosis supresoras (conseguir T S H s u p r i m i d a c o n T 4
del cuadro resumen del texto. normal).

[~5~j La tiroglobulina es el mejor m a r c a d o r de seguimiento del c a r c i n o m a d i f e r e n c i a d o d e tiroides (papilar y foli-

cular) y su positividad obliga a e x p l o r a c i o n e s c o m p l e m e n t a r i a s (ecografa, radiologa o/y T C de trax, rastreo
c o r p o r a l , PET) para l o c a l i z a r e n f e r m e d a d residual.

[~6"j El c a r c i n o m a m e d u l a r d e tiroides deriva de las clulas C o parafoliculares, y en su histologa, es caracterstica

la p r e s e n c i a de s u s t a n c i a a m i l o i d e . Su tratamiento es quirrgico (mala respuesta a quimioterapia y radiotera-
pia y a u s e n c i a de respuesta al 1-131, al no derivar del epitelio folicular).

(~7~[ Antes de la intervencin de un c a r c i n o m a m e d u l a r de tiroides, d e b e descartarse la p r e s e n c i a d e un f e o c r o m o -

c i t o m a a s o c i a d o . El seguimiento se r e a l i z a mediante la determinacin de c a l c i t o n i n a , y todos los pacientes
tienen indicacin d e estudio del protooncogn RET (asociado a formas familiares: c a r c i n o m a m e d u l a r f a m i -
liar y M E N 2 A y 2 B ) .

(~8~l La determinacin d e T S H es el mejor mtodo d e c r i b a d o d e hipertiroidismo.

|~9~) La e n f e r m e d a d de G r a v e s es la c a u s a ms frecuente de hipertiroidismo en e d a d e s m e d i a s de la vida (poco

frecuente en nios), es m u c h o ms frecuente en mujeres, presenta c l a r a predisposicin gentica y es c a r a c -
terstica la p r e s e n c i a de anticuerpos estimuladores del receptor d e T S H (TSI), s i e n d o la gammagrafa hiper-
captante d e m a n e r a global.

[~"Q] Los tratamientos de primera e l e c c i n en la e n f e r m e d a d d e G r a v e s son los antitiroideos ( m e t i m a z o l , c a r b i m a -

zol y propiltiouracilo en e m b a r a z a d a s ) , e x c e p t o en grandes b o c i o s c o n clnica c o m p r e s i v a , en los q u e ser
la ciruga, y en m a y o r e s de 4 0 aos o c u a n d o se p r o d u c e r e c i d i v a d e la e n f e r m e d a d , en los que se prefieren
tratamientos c o n m e n o r e s ndices de r e c u r r e n c i a (1-131 o ciruga).

El 1-131 est c o n t r a i n d i c a d o c o m o tratamiento del h i p e r t i r o i d i s m o en gestantes y durante la l a c t a n c i a , o

ante s o s p e c h a d e m a l i g n i d a d (por e j . , p r e s e n c i a de n o d u l o h i p o c a p t a n t e ) . N o se r e c o m i e n d a su a d m i n i s -

Preguntas tracin e n m e n o r e s d e 2 0 a o s , a u n q u e por el m o m e n t o no s e ha d e m o s t r a d o un i n c r e m e n t o de la i n c i -

d e n c i a d e c n c e r d e tiroides. D e b e a d m i n i s t r a r s e c o n m u c h a p r e c a u c i n y c o n c o b e r t u r a de c o r t i c o i d e s
en b o c i o s c o m p r e s i v o s y e n p a c i e n t e s c o n oftalmopata d e G r a v e s grave (se prefiere la ciruga en estos
MIR 09-10, 19, 20, 71
MIR 0809, 66, 67, 74, 229 casos).
MIR 0708, 65, 66, 234
ff2) La p r e s e n c i a de caractersticas clnicas de hipertiroidismo en un p a c i e n t e c o n T S H s u p r i m i d a y T 4 L e l e v a d a ,
MIR 0607, 69, 73, 236
-MIR 05 06, 65, 66, 235, 254 gammagrafa hipocaptante y tiroglobulina baja d e b e orientarnos h a c i a un hipertiroidismo facticio (ingesta
MIR 0405, 65, 66, 235 subrepticia d e tiroxina).
MIR 0304, 38, 39
MIR 02-03, 120, 1 2 1 , 153 Q3j La tiroiditis s u b a g u d a se c a r a c t e r i z a por la p r e s e n c i a d e dolor y a u m e n t o de la sensibilidad local, junto a
MIR 01- 02, 67, 68, 69 fiebre y malestar general. Presenta gammagrafa tiroidea hipocaptante c o n V S G a u m e n t a d a , y el tratamiento
- MIR 00-0 1 , 70, 7 1 , 72, 228 son los A I N E (AAS) a dosis altas, y si no c e d e la sintomatologa local, corticoides junto c o n los p-bloqueantes
- MIR 00-01F, 121, 123 para el control sintomtico del hipertiroidismo.
- MIR 99-00, 13, 72, 75, 77,
78 p~4) L a T S H c o n s t i t u y e el m e j o r m a r c a d o r a n a l t i c o e n c a s o d e s o s p e c h a d e h i p o t i r o i d i s m o p r i m a r i o . ste ser
- MIR 99-00F, 78, 85, 86, t a m b i n el m a r c a d o r d e s e g u i m i e n t o y el o b j e t i v o del tratamiento es n o r m a l i z a r sus v a l o r e s .
97, 245
- MIR 98-99, 79, 80, 82, 83
- MIR 98-99F, 84, 85, 86,
93, 94
- MIR 97-98, 35, 133, 135,
250

39
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin a

Las e n f e r m e d a d e s d e la glndula t i r o i d e a son i m p o r t a n t e s d a d a su

Q RECUERDA
p r e v a l e n c i a y su i m p o r t a n c i a p r o n o s t i c a en a l g u n o s casos, c o m o en El patrn h o r m o n a l de T3 baja c o n T4 y T S H n o r m a l e s o bajas es c o m -
el n o d u l o t i r o i d e o . Sus causas v a n d e s d e las o r i g i n a d a s p o r dficit patible c o n el sndrome de e n f e r m e d a d sistmica no tiroidea y c o n el
n u t r i c i o n a l e s (dficit de y o d o ) , las a u t o i n m u n i t a r i a s ( e n f e r m e d a d de hipotiroidismo primario central, permitiendo llegar al diagnstico por la
clnica: paciente c o n sepsis ingresado e n U V I o poltraumatizado grave
Graves-Basedow, t i r o i d i t i s d e H a s h i m o t o , etc.) y neoplsicas, e n t r e
orienta h a c i a el sndrome de e n f e r m e d a d sistmica no tiroidea. A d e m s
m u c h a s otras. La patologa t i r o i d e a p u e d e presentarse c o n h o r m o - es caracterstico d e este ltimo encontrar unos niveles d e rT3 e l e v a d o s .
nas t i r o i d e a s n o r m a l e s (normofuncin t i r o i d e a o e u t i r o i d i s m o ) , c o n
hipofuncin t i r o i d e a o h i p o t i r o i d i s m o (TSH e l e v a d a en caso d e l h i p o -
t i r o i d i s m o p r i m a r i o , y TSH baja o n o r m a l c o n T 4 L y T 3 L d i s m i n u i d a s
en el caso del h i p o t i r o i d i s m o c e n t r a l ) o c o m o hiperfuncin t i r o i d e a o Diagnstico diferencial y tratamiento
h i p e r t i r o i d i s m o (TSH s u p r i m i d a en caso de h i p e r t i r o i d i s m o p r i m a r i o ,
y TSH e l e v a d a o n o r m a l c o n T 4 L y T 3 L en el caso de h i p e r t i r o i d i s m o
c e n t r a l ) . Se d e n o m i n a disfuncin t i r o i d e a p r i m a r i a subclnica (tanto Las v a r i a c i o n e s de la concentracin de T 4 y T3 n o d e b e n c o n f u n d i r s e
h i p o t i r o i d i s m o c o m o h i p e r t i r o i d i s m o ) c u a n d o se o b j e t i v a n a l t e r a c i o - c o n las o r i g i n a d a s p o r patologa p r i m a r i a t i r o i d e a o h i p o f i s a r i a . En la
nes en la TSH ( e l e v a d a en el h i p o t i r o i d i s m o y s u p r i m i d a en el h i p e r - a c t u a l i d a d , n o existe indicacin de t r a t a m i e n t o de este sndrome.
t i r o i d i s m o ) q u e n o se acompaan de a l t e r a c i o n e s en las h o r m o n a s
tiroideas T4L y T3L.

3.2. Bocio simple

3.1. Sndrome eutiroideo enfermo
o de enfermedad sistmica Definicin y etiologa
no tiroidea
El trmino b o c i o d e f i n e el i n c r e m e n t o de v o l u m e n de la glndula t i r o i -
dea de c u a l q u i e r etiologa (Tabla 2 1 ) . B o c i o s i m p l e d e f i n e a u n b o c i o
Definicin y etiologa d i f u s o c o n funcin t i r o i d e a n o r m a l , sin n o d u l o s y c u y a etiologa n o
sea i n f l a m a t o r i a ni t u m o r a l . Es decir, los niveles d e h o r m o n a s tiroideas
(T3 y T 4 ) , as c o m o la de T S H , son n o r m a l e s . Las causas son el dficit
El sndrome e u t i r o i d e o e n f e r m o o de e n f e r m e d a d sistmica n o t i r o i d e a de y o d o , la ingesta de bocigenos o los defectos en la sntesis de h o r -
es u n c o n j u n t o de c a m b i o s en la funcin t i r o i d e a asociados a e n f e r m e - m o n a s tiroideas, g e n e r a l m e n t e de la organificacin, a u n q u e f r e c u e n t e -
dades graves, t r a u m a t i s m o s y estrs fisiolgico. m e n t e la etiologa es d e s c o n o c i d a .

Las anomalas d e t e c t a d a s c o n s i s t e n e n a l t e r a c i o n e s del t r a n s p o r t e y Dficit d e y o d o .

m e t a b o l i s m o perifrico de las h o r m o n a s t i r o i d e a s e i n c l u s o d e su r e - B o c i g e n o s : m a n d i o c a , col, repollo, frmacos antltiroideos, a m i o d a r o n a ,
gulacin p o r T R H a n i v e l hipotalmico. Estas anomalas c o n d i c i o n a n litio, c o m p u e s t o s y o d a d o s (contrastes y o d a d o s ) .
Enfermedad inflamatorias.
c a m b i o s en las c o n c e n t r a c i o n e s de h o r m o n a s t i r o i d e a s c i r c u l a n t e s .
- Autoinmunitarias (tiroiditis autoinmunitarias).
- Infecciosas (tiroiditis bacteriana y vrica).
- Tiroiditis posterior al uso d e radioyodo.
Hallazgos de laboratorio E n f e r m e d a d e s infiltrativas: tiroiditis d e Riedel, amiloidosis,
h e m o c r o m a t o s l s , histiocitosis, cistlnosis.
- Alteraciones congnitas.
- H e m i a g e n e s i a tiroidea.
La disminucin d e la produccin d e T3 p o r inhibicin d e la 5'-mo-
- Q u i s t e tirogloso.
nodesyodacin d e T 4 es u n h a l l a z g o c o n s t a n t e , l o q u e c o n d i c i o n a
- Mutaciones del g e n NIS, peroxidasa tiroidea, oxidasas tiroideas (THOX),
u n a disminucin d e la concentracin d e T3 l i b r e (Figura 3 1 ) . La c o n - pendrina, receptor de TSH, tiroglobulina, protena d e m e m b r a n a Gs,
centracin de T 4 t o t a l se e n c u e n t r a d e n t r o de los lmites n o r m a l e s e n d e s y o d i n a s a s , etc.
los sujetos m o d e r a d a m e n t e e n f e r m o s , d i s m i n u y e n d o a n i v e l e s bajos Neoplasias benignas y malignas.

e n los p a c i e n t e s ms graves. La TSH p u e d e ser n o r m a l o baja, segn O t r a s : a c r o m e g a l i a , a d e n o m a hipofisario productor d e TSH, mola
hidatiforme y c o r i o c a r c i n o m a .
la g r a v e d a d del p r o c e s o . rT3 est a u m e n t a d a s i e m p r e , ya q u e la va
metablica de 5 - m o n o d e s y o d a s a n o est i n h i b i d a (MIR 0 0 - 0 1 , 7 1 ; Tabla 21. C a u s a s de bocio

MIR 97-98, 133).

H a y q u e d i f e r e n c i a r el b o c i o s i m p l e espordico del endmico (el q u e
se da en ms del 5 % de u n a poblacin). Lo ms f r e c u e n t e en este lti-
m o es q u e sea p o r dficit de y o d o .
5' monodesyodinasa

T4 T3
Se p r o d u c e c u a n d o u n o o ms factores alteran la n o r m a l produccin
>

de h o r m o n a s t i r o i d e a s , lo q u e hace al tiroides ms sensible al efec-

5 monodesyodinasa
to e s t i m u l a d o r d e la TSH. C u a n d o la alteracin es m a y o r o progresa,
el p a c i e n t e p u e d e entrar en h i p o t i r o i d i s m o subclnico (T4 n o r m a l c o n
rT3 3,3'
TSH elevada) o i n c l u s o llegar a desarrollar h i p o t i r o i d i s m o . D e h e c h o ,
las causas de b o c i o s i m p l e tambin lo s o n , en g e n e r a l , de h i p o t i r o i d i s -

Figura 31. Monodesyodacin de la tiroxlna

mo con bocio.

40
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin S

El sndrome de Pendred se p r o d u c e p o r u n d e -
f e c t o e n la organificacin d e l y o d o p o r dficit
de la e n z i m a p e n d r i n a y se hereda d e f o r m a
autosmica recesiva. Clnicamente se c a r a c t e -
riza p o r b o c i o , sordera neurgena y eutiroidis-
m o o h i p o t i r o i d i s m o leve.

RECUERDA
El b o c i o s i m p l e e x i g e la p r e s e n c i a d e patrn
hormonal tiroideo normal.

Clnica

La clnica resulta d e los sntomas c o m p r e s i v o s

p r o d u c i d o s a nivel local p o r el a u m e n t o d e t a -
mao d e la glndula t i r o i d e a (Figura 3 2 ) : dis-
fagia, disnea, molestias locales, etc. Por afecta-
cin d e las estructuras vasculares cervicales se
p u e d e p r o d u c i r lo q u e se c o n o c e c o m o signo
de Pemberton (aparicin d e congestin facial al m a n t e n e r los brazos
levantados, p u d i e n d o llegar i n c l u s o a p r o d u c i r s e u n sncope). N o e x i s -
te clnica d e hipofuncin o hiperfuncin t i r o i d e a p o r q u e los niveles
h o r m o n a l e s son s i e m p r e n o r m a l e s (si n o , n o se p u e d e hablar d e b o c i o
s i m p l e ) . La afectacin d e los nervios larngeos recurrentes (disfona) es
e x c e p c i o n a l y su presencia s i e m p r e d e b e hacer pensar q u e estamos
ante u n cncer d e t i r o i d e s .
Diagnstico y tratamiento
El diagnstico se realiza al demostrar b o c i o d i f u s o en la exploracin y
tcnicas d e i m a g e n c o m o ecografa t i r o i d e a o gammagrafa. Esta ltima
es n o r m o c a p t a n t e o l e v e m e n t e h i p e r c a p t a n t e , a u n q u e n o suele r e a l i -
zarse d e r u t i n a en la prctica clnica. Las d e t e r m i n a c i o n e s h o r m o n a l e s
son n o r m a l e s . Se d e b e n d e t e r m i n a r a u t o a n t i c u e r p o s a n t i t i r o i d e o s para
descartar procesos a u t o i n m u n i t a r i o s en fase de e u t i r o i d i s m o . La r e a l i -
zacin d e u n a radiografa d e trax (Figura 33) o T C es til para valorar
si existe d e s p l a z a m i e n t o traqueal o compresin d e la va area. U n a
excrecin u r i n a r i a d e y o d o baja (< 1 0 0 pg/l) a p o y a el diagnstico d e
dficit d e y o d o , si b i e n es u n a determinacin p o c o d i s p o n i b l e en los
laboratorios en general y n o es o b l i g a d a su realizacin.
Figura 32. Bocio simple d e gran t a m a o c o n clnica compresiva
El t r a t a m i e n t o (Figura 34) es quirrgico si existen sntomas c o m p r e -
sivos, realizndose h a b i t u a l m e n t e u n a tiroidectoma s u b t o t a l o casi
t o t a l . Si n o existe clnica c o m p r e s i v a , p u e d e n v a l o r a r s e las siguientes
o p c i o n e s teraputicas:
L e v o t i r o x i n a oral en dosis supresoras (para d i s m i n u i r la TSH p o r
d e b a j o d e los valores normales) a u n q u e n o es eficaz en t o d o s los p a -
cientes y presenta efectos secundarios a largo p l a z o (osteoporosis en
mujeres posmenopusicas, arritmias cardacas, f u n d a m e n t a l m e n t e
fibrilacin a u r i c u l a r en ancianos).
La administracin d e 1-131, q u e p u e d e d i s m i n u i r el tamao del b o -
c i o hasta en u n 5 0 % d e los casos, a u n q u e presenta el riesgo de
h i p o t i r o i d i s m o yatrgeno.
La v i g i l a n c i a clnica, ya q u e el b o c i o s i m p l e p u e d e ser estable en
una parte i m p o r t a n t e de los pacientes.
La administracin d e dosis altas d e y o d o a estos pacientes p u e d e d e s e n -
cadenar u n a t i r o t o x i c o s i s (efecto Jod-Basedow).
BOCIO SIMPLE
Clnica compresiva Asintomtico

Ciruga (tiroidectoma -Vigilar evolucin

subtotal o casi total) -Terapia supresora con levotiroxina
- Radioyodo
- Sal yodada en casos d e dficit d e y o d o

Figura 34. Tratamiento del bocio simple

Bocio multinodular

La presencia de n o d u l o s t i r o i d e o s mltiples es m u y f r e c u e n t e , e n c o n -
trndose en ms d e u n 5 0 % en series d e autopsias y ecografas d e c u e -
l l o en personas d e ms de 55 aos, sobre t o d o mujeres.

D e n t r o d e las causas d e b o c i o m u l t i n o d u l a r , la ms i m p o r t a n t e es la
existencia d e un b o c i o s i m p l e (ms f r e c u e n t e m e n t e p o r dficit d e y o d o )

41
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a

q u e c o n el t i e m p o p r o d u c e n o d u l o s mltiples, y q u e i n c l u s o p u e d e n
RECUERDA
acabar en la autonoma f u n c i o n a l (vase A p a r t a d o Bocio multinodular
El tratamiento de e l e c c i n d e c u a l q u i e r patologa tiroidea c o m p r e s i v a
txico). Otras causas son la t i r o i d i t i s crnica l i n f o c i t a r i a , quistes c o l o i - es la ciruga.
des, simples o hemorrgicos, y los a d e n o m a s mltiples (ms r a r a m e n t e
carcinomas multifocales).

En el diagnstico se d e b e solicitar un perfil t i r o i d e o y autoanticuerpos a n -

titiroideos al igual q u e en el b o c i o s i m p l e . Igualmente, la realizacin d e 3.3. Hipotiroidismo
ecografa cervical y radiografa de trax/TC (descartar b o c i o intratorcico
y compresin traqueal) f o r m a n parte del estudio d e imagen (Figura 35).
El h i p o t i r o i d i s m o es la situacin q u e resul-
ta d e la falta d e los efectos d e la h o r m o n a
t i r o i d e a sobre los t e j i d o s del o r g a n i s m o .
C u a n d o el h i p o t i r o i d i s m o se manifiesta a
partir del n a c i m i e n t o y causa anomala d e l
d e s a r r o l l o , se d e n o m i n a c r e t i n i s m o .

El trmino m i x e d e m a se refiere a u n h i -
p o t i r o i d i s m o grave c o n acumulacin de
mucopolisacridos hidrfilos en la d e r m i s ,
o c a s i o n a n d o u n e n g r a s a m i e n t o d e los ras-
gos f a c i a l e s y u n a induracin pastosa d e
la p i e l .

Etiologa

Las causas tiroideas primarias c o n s t i t u y e n

ms del 9 5 % d e los casos, y m e n o s del 5 %
son d e o r i g e n h i p o f i s a r i o o hipotalmico
(Tabla 2 2 ) . La causa ms frecuente d e h i p o -
t i r o i d i s m o a nivel m u n d i a l es el dficit d e
y o d o (Tabla 2 3 ) . A c t u a l m e n t e se c o n o c e
q u e la f o r m a ms efectiva de e l i m i n a r los
trastornos p o r dficit d e y o d o es la yodacin
Figura 3 5 . Bocio endotorcico c o n compresin va digestiva (flecha roja)
universal d e la sal d e c o n s u m o h u m a n o .

La mayora d e los n o d u l o s t i r o i d e o s son b e n i g n o s y los n o d u l o s mlti- GRUPO DE EDAD ug/DA

ples d e m e n o s d e 1 -1,5 c m n o r e q u i e r e n investigacin c o n PAAF (vase
M e n o r e s 6 aos 90
A p a r t a d o Nodulo tiroideo). Sin e m b a r g o , los n o d u l o s p r e d o m i n a n t e s
De 6 a 12 aos 120
en u n b o c i o m u l t i n o d u l a r s d e b e n investigarse, ya q u e presentan glo-
Adultos 150
b a l m e n t e u n a tasa d e m a l i g n i d a d del 5 % , es d e c i r , s i m i l a r a la del
n o d u l o t i r o i d e o solitario. E m b a r a z o y lactancia 250

Tabla 2 3 . R e c o m e n d a c i o n e s diarias d e ingesta d e y o d o (OMS)

El t r a t a m i e n t o es similar al del b o c i o s i m p l e , a u n q u e el 1-131 ha d e m o s -
trado eficacia clara en estudios a m p l i o s , tanto en el b o c i o m u l t i n o d u l a r
e u t i r o i d e o c o m o en el pretxico ( h i p e r t i r o i d i s m o subclnico c o n TSH s u -
p r i m i d a y T4L y T 3 L normales) y el t r a t a m i e n t o supresor c o n l e v o t i r o x i n a
es m e n o s eficaz en el b o c i o m u l t i n o d u l a r q u e en el b o c i o s i m p l e difuso.
El i n d i c a d o r ms til para d e t e r m i n a r si la ingesta diaria de y o d o es a d e -
cuada, as c o m o para m o n i t o r i z a r su correccin, es la determinacin d e
la eliminacin u r i n a r i a de y o d o . Datos d e la O M S del ao 2 0 0 7 c o n s i -
deran a Espaa c o m o un rea c o n una a d e c u a d a ingesta d e y o d o si b i e n
no descarta q u e existan zonas c o n u n a d e f i c i e n c i a leve. En los pases

Dficit d e y o d o (causa ms f r e c u e n t e a nivel mundial)

Tiroiditis d e H a s h i m o t o (causa ms f r e c u e n t e e n los pases desarrollados)
Paso transplacentario d e a n t i c u e r p o s b l o q u e a n t e s del receptor de TSH (transitorio)
Posterior a radioyodo o radioterapia cervical
Postquirrgico
P R I M A R I O (> 9 5 % ) I n g e s t a e x c e s i v a d e y o d o (efecto Wolff-Chaikoff): transitorio en tiroides sanos, ms p r o l o n g a d o e n tiroides con
afectacin a u t o i n m u n i t a r i a d e b a s e
Tiroiditis: s u b a g u d a o silente ( g e n e r a l m e n t e transitorio)
Hipoplasia o aplasia tiroidea, tiroides ectpico
Dficit c o n g n i t o d e biosntesis d e h o r m o n a s tiroideas
Frmacos: litio, antitiroideos, a m i o d a r o n a , inhibidores d e las tirosina c i n a s a s

H I P O F I S A R I O E H I P O T A L M I C O (< 5 % ) Hipopituitarismo (congnito, a d e n o m a hipofisario, ciruga o radioterapia hipofisaria, e n f e r m e d a d e s infiltrativas, etc.)

Tabla 2 2 . C a u s a s d e hipotiroidismo

42
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

desarrollados la causa ms frecuente de h i p o t i r o i d i s m o es la etiologa

a u t o i n m u n i t a r i a . Tambin es una causa i m p o r t a n t e el h i p o t i r o i d i s m o
p o s t a b l a t i v o ( r a d i o y o d o o ciruga), o t r a s administracin de 1-131 c o m o
t r a t a m i e n t o del h i p e r t i r o i d i s m o . Otras causas menos frecuentes son la
irradiacin cervical externa, los frmacos c o m o el litio, la a m i o d a r o n a
o los i n h i b i d o r e s de las tirosina quinasas (empleados c o m o t r a t a m i e n t o
oncolgico), enfermedades infiltrativas, granulomatosas o metastsicas
del tiroides, y las alteraciones congnitas de la sntesis de h o r m o n a s t i -
roideas y agenesia t i r o i d e a . C u a n d o el h i p o t i r o i d i s m o p r i m a r i o se asocia
a a n t i c u e r p o s circulantes, p u e d e asociarse a otros procesos a u t o i n m u -
nitarios.

En caso de sospecha de insuficiencia suprarrenal c o n c o m i t a n t e (sndro-

me pluriglandular autoinmunitario, panhipopituitarismo, hiperpigmen-
tacin...), no se d e b e iniciar el t r a t a m i e n t o c o n l e v o t i r o x i n a sin haber
descartado sta p r e v i a m e n t e . En el caso de q u e la sospecha clnica sea
alta, se iniciar, p r i m e r o , el t r a t a m i e n t o c o n corticoides y, luego, c o n le-
v o t i r o x i n a , para i m p e d i r el d e s e n c a d e n a m i e n t o de una crisis suprarrenal.

Q RECUERDA
En c a s o d e s o s p e c h a de insuficiencia suprarrenal c o n c o m i t a n t e (sndro-
m e pluriglandular autoinmunitario, panhipopituitarismo o c o m a mixe-
dematoso) y hasta descartar su p r e s e n c i a , siempre se d e b e iniciar el
tratamiento c o n corticoides, p r e v i a m e n t e a la administracin de levo-
tiroxina, para evitar d e s e n c a d e n a r una insuficiencia suprarrenal a g u d a .

Manifestaciones clnicas Figura 36. Clnica del hipotiroidismo

,

Hipotiroidismo congnito

Existe h i p o t i r o i d i s m o en u n o d e cada 3 . 0 0 0 - 3 . 5 0 0 nios recin n a c i -

dos. Se manifiesta por la persistencia de la i c t e r i c i a fisiolgica, l l a n t o
r o n c o , estreimiento, s o m n o l e n c i a y p r o b l e m a s d e alimentacin. El
diagnstico clnico es difcil, por lo q u e se realizan pruebas de despis-
taje sistemtico en t o d o s los recin nacidos a las 48-72 horas de v i d a
d a d o q u e el t r a t a m i e n t o d e b e instaurarse p r e c o z m e n t e para preservar
el d e s a r r o l l o i n t e l e c t u a l (MIR 9 8 - 9 9 , 1 8 2 ) .
Mixedema
Si el c u a d r o e v o l u c i o n a , aparece a m i m i a , p a l i d e z y f r i a l d a d de la p i e l ,
escasez de v e l l o , e d e m a p e r i o r b i t a r i o y m a c r o g l o s i a . El corazn p u e -
de a u m e n t a r de tamao por dilatacin y d e r r a m e pericrdico ( i n c l u s o
t a p o n a m i e n t o ) . Puede existir leo adinmico, m e g a c o l o n y obstruccin
intestinal.

Cretinismo
Ms adelante, aparecen los rasgos fsicos del cretinismo: talla baja, rasgos
toscos y lengua p r o m i n e n t e , nariz chata y de base ancha, separacin de
los ojos, escasez de vello, sequedad de piel, a b d o m e n p r o m i n e n t e , retraso
en la edad sea, alteracin del desarrollo mental y retraso de la denticin.
Se ha descrito q u e un dficit de h o r m o n a s tiroideas en la madre, q u e
disminuiran el paso transplacentario de T4 d i s p o n i b l e para el feto, p u e -
de p r o d u c i r una disminucin del c o c i e n t e intelectual en d i c h o s nios.
En los nios mayores, las m a n i f e s t a c i o n e s son intermedias e n t r e el h i -
p o t i r o i d i s m o infantil y el del a d u l t o , p r e d o m i n a n d o la talla baja y el
retraso p u b e r a l .
En el a d u l t o , los sntomas iniciales son p o c o especficos y de aparicin
progresiva. A p a r e c e fatiga, letarga, estreimiento, i n t o l e r a n c i a al fro,
r i g i d e z y c o n t r a c t u r a m u s c u l a r , sndrome del tnel c a r p i a n o y trastor-
nos menstruales. Se p r o d u c e u n d e t e r i o r o progresivo de las actividades
intelectuales y m o t o r a s , c o m o d e m e n c i a y m o v i m i e n t o s i n v o l u n t a r i o s
a n o r m a l e s , prdida de a p e t i t o y a u m e n t o de peso. La piel se v u e l v e
seca y spera, el v e l l o se cae. La v o z se hace ms p r o f u n d a y p u e d e
aparecer apnea del sueo (Figura 37).
Coma mixedematoso
Si el p a c i e n t e c o n u n h i p o t i r o i d i s m o grave no se trata, p u e d e desarro-
llar un c u a d r o grave c o n estupor e h i p o t e r m i a , q u e p u e d e ser m o r t a l .
La causa ms f r e c u e n t e del c o m a m i x e d e m a t o s o es la exposicin al
fro o la realizacin de una ciruga en un p a c i e n t e c o n h i p o t i r o i d i s m o
n o t r a t a d o o i n c o r r e c t a m e n t e t r a t a d o . Tambin p u e d e aparecer en un
p a c i e n t e h i p o t i r o i d e o en t r a t a m i e n t o q u e suspende b r u s c a m e n t e la m e -
dicacin. Se d e b e pensar en ella, pero es una patologa p o c o f r e c u e n t e
(Figura 3 7 ) .
Diagnstico
La determinacin ms til d e f o r m a aislada para el diagnstico del
h i p o t i r o i d i s m o es la determinacin de la concentracin de TSH (MIR
98-99F, 2 2 6 ) , q u e a u m e n t a en el h i p o t i r o i d i s m o p r i m a r i o y est n o r -
m a l o d i s m i n u i d a en el h i p o t i r o i d i s m o h i p o f i s a r i o (Tabla 2 4 ) . Si se
sospecha este ltimo caso, se d e b e s o l i c i t a r T4L a la v e z , y a q u e la
TSH p u e d e ser n o r m a l hasta en un 3 0 % d e los casos. Tambin se
m i d e la T4L c u a n d o el c r i b a d o c o n TSH aislada da u n r e s u l t a d o ele-

43
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a

Figura 37. C o m a mixedematoso

RESISTENCIA HIPOTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO ENFERMEDAD SISTMICA

A HORMONAS TIROIDEAS SUBCLfNICO PRIMARIO CENTRAL EUTIROIDEA

TSH t/Normal t T 1 / Normal ! / Normal

' T4 T Normal i 1 1 / Normal

T Normal l 1 1
Tabla 24. Perfil h o r m o n a l tiroideo e n el diagnstico diferencial del hipotiroidismo

A n t e c e d e n t e s d e hipotiroidismo o hipertiroidismo, tiroiditis p o s p a r t o o lobectoma

A n t e c e d e n t e s familiares d e e n f e r m e d a d tiroidea
Presencia de bocio
Presencia d e a u t o i n m u n i d a d tiroidea positiva c o n o c i d a
Signos o sntomas d e disfuncin h o r m o n a l tiroidea i n c l u y e n d o la presencia d e a n e m i a , hiponatremia e hipercolesterolemia
Mujeres c o n d i a b e t e s mellitus tipo 1
Mujeres c o n otras e n f e r m e d a d e s autoinmunitarias
Mujeres e n e s t u d i o d e infertilidad
A n t e c e d e n t e s personales d e radiacin cervical o craneal
Mujeres c o n a n t e c e d e n t e s personales d e aborto e s p o n t n e o o parto pretrmino

Tabla 2 5 . Indicaciones d e despistaje d e disfuncin tiroidea e n la m u j e r e m b a r a z a d a o c o n d e s e o s d e gestacin

v a d o . Es caracterstico el a u m e n t o del c o l e s t e r o l srico (slo en el

RECUERDA
de o r i g e n t i r o i d e o ) , d e CPK, LDH y COT. Existe a n e m i a perniciosa
El h i p o t i r o i d i s m o s u b c l n i c o no d e b e tratarse ( T S H < 1 0 uU/ml) e n
a p r o x i m a d a m e n t e en un 1 2 % de los h i p o t i r o i d i s m o s de o r i g e n a u t o i n -
p a c i e n t e s a n c i a n o s o c o n cardiopata isqumica.
m u n i t a r i o . En el ECG, es caracterstica la b r a d i c a r d i a , la disminucin
de a m p l i t u d d e los c o m p l e j o s QRS y la inversin d e la o n d a T. Las
p r u e b a s de captacin de y o d o r a d i a c t i v o n o son tiles en el diagnsti-
c o d e l h i p o t i r o i d i s m o . En la a c t u a l i d a d n o existe c o n s e n s o a c e r c a d e l
despistaje u n i v e r s a l d e la disfuncin t i r o i d e a en la m u j e r e m b a r a z a d a Tratamiento
o c o n deseos de gestacin, p e r o se r e c o m i e n d a r e a l i z a r un despistaje
s e l e c t i v o en m u j e r e s de riesgo (vase T a b l a 2 5 ) .

En la a c t u a l i d a d , se d i s p o n e d e h o r m o n a s sintticas p a r a el t r a t a -
Hipotiroidismo subclnico m i e n t o d e l h i p o t i r o i d i s m o : l e v o t i r o x i n a (L-T4) y l i o t i r o n i n a (L-T3).
El p r e p a r a d o u t i l i z a d o es la L-T4, p o r su p o t e n c i a u n i f o r m e y larga
Se t r a t a d e u n a situacin e n la q u e la T 4 l i b r e y la T3 son n o r m a - v i d a m e d i a (siete das).
les, p e r o la T S H en suero est e l e v a d a (MIR 0 2 - 0 3 , 1 2 0 ) . La a c t i t u d
r e s p e c t o a e l l a es v a r i a b l e y d e p e n d e d e la situacin d e l paciente El t r a t a m i e n t o se d e b e i n s t a u r a r d e f o r m a p r o g r e s i v a en pacientes
(Tabla 2 6 ) . c o n cardiopata y a n c i a n o s p a r a e v i t a r el d e s e n c a d e n a m i e n t o d e an-
gor. La dosis n e c e s a r i a p a r a m a n t e n e r u n e s t a d o e u t i r o i d e o s u e l e ser

T S H E N T R E 5 Y 10 uU/ml 1,7 pg/kg/da d e L-T4. La d o s i s d i a r i a i n i c i a l en el a d u l t o s u e l e ser

(SALVO NIOS, A D O L E S C E N T E S , de 5 0 pg/da, a n o ser q u e e x i s t a cardiopata d e base o e n a n c i a n o s ,
INDICACIONES
EMBARAZO Y DESEOS en c u y o caso se c o m i e n z a p o r 1 2 , 5 - 2 5 p g . La dosis se a u m e n t a de
DE GESTACIN)
1 2 , 5 - 5 0 p g (segn el caso) c a d a c u a t r o s e m a n a s hasta o b t e n e r la
Si presencia d e clnica c o m p a t i b l e dosis d e f i n i t i v a ( d a d a la larga v i d a m e d i a d e la T 4 n o se a l c a n z a u n
c o n hipotiroidismo, bocio,
Mujeres e m b a r a z a d a s o c o n n u e v o e q u i l i b r i o p a r a la T S H hasta q u e n o pasa ese t i e m p o ) . La t i -
a u t o i n m u n i d a d tiroidea, valorar
d e s e o s d e gestacin r o x i n a se p u e d e a d m i n i s t r a r u n a v e z al da p o r su larga v i d a m e d i a , y
e n s a y o teraputico y reevaluar
Nios y a d o l e s c e n t e s
clnicamente es la d e t e r m i n a c i n d e T S H el parmetro ms til para el c o n t r o l d e l
TSH>10uU/ml
No tratar y vigilar evolucin e n t r a t a m i e n t o d e l h i p o t i r o i d i s m o p r i m a r i o (en el h i p o t i r o i d i s m o c e n -
a n c i a n o s y cardipatas
t r a l , el parmetro ms til es la T3 o T 4 l i b r e s ) , s i e n d o el o b j e t i v o su

Tabla 26. Tratamiento del hipotiroidismo subclnico n o r m a l i z a c i n (MIR 0 1 - 0 2 , 68; MIR 98-99F, 86).

44
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Figura 39. Oftalmopata infiltrativa tiroidea

D u r a n t e el e m b a r a z o , los r e q u e r i m i e n t o s d i a r i o s d e l e v o t i r o x i n a
a u m e n t a n e n t r e u n 3 0 - 5 0 % a p a r t i r d e la 4-6 s e m a n a d e gestacin
( p o r a u m e n t o d e l v o l u m e n d e distribucin y a u m e n t o d e la TBG
q u e fijara ms c a n t i d a d d e T 4 d i s m i n u y e n d o la p a r t e l i b r e ) , r e t o r -
n a n d o a los v a l o r e s h a b i t u a l e s tras el p a r t o , y el o b j e t i v o d e c o n t r o l
d e s e a b l e es m a n t e n e r unas c o n c e n t r a c i o n e s d e T S H < 2,5 p U / m l .
En el c a s o d e l c o m a m i x e d e m a t o s o , el h i p o t i r o i d i s m o r e q u i e r e u n
t r a t a m i e n t o i n m e d i a t o . Est i n d i c a d a e n estos c a s o s la u t i l i z a c i n
d e L-T4 i n t r a v e n o s a (o T3 p o r s o n d a nasogstrica, d e m e n o r uso
a c t u a l m e n t e d a d a la a l t e r a c i n d e la absorcin i n t e s t i n a l e n s i t u a -
c i n m i x e d e m a t o s a ) , j u n t o c o n la a d m i n i s t r a c i n d e h i d r o c o r t i s o -
n a , p a r a e v i t a r q u e se d e s e n c a d e n e u n a c r i s i s s u p r a r r e n a l . Si
sospecha un h i p o t i r o i d i s m o h i p o f i s a r i o o hipotalmico, no debe
i n i c i a r s e el t r a t a m i e n t o s u s t i t u t i v o hasta q u e se d e m u e s t r e la n o r -
m a l i d a d d e l eje h i p o f i s a r i o - s u p r a r r e n a l .
Etiologa
La e n f e r m e d a d de Graves es la causa ms frecuente d e h i p e r t i r o i d i s m o
en el a d u l t o en edades medias de la v i d a , y especialmente en mujeres
jvenes, siendo m u y infrecuente su aparicin en la infancia (MIR 05-06,
254) (Figura 38). Se trata de una e n f e r m e d a d multisistmica de o r i g e n a u -
t o i n m u n i t a r i o , que se caracteriza por la asociacin de: h i p e r t i r o i d i s m o ,
b o c i o difuso y signos extratiroideos q u e i n c l u y e n alteraciones oftlmicas
en un 5 0 % de los casos (oftalmopata) (Figura39) y drmicas en el 5 - 1 0 %
de los casos ( m i x e d e m a pretibial) (Figura 4 0 ) .
se

RECUERDA
En el tratamiento del c o m a m i x e d e m a t o s o o ante s o s p e c h a d e insufi-
c i e n c i a suprarrenal c o n c o m i t a n t e (sndrome p o l i g l a n d u l a r a u t o i n m u -
nitario o p a n h i p o p i t u i t a r i s m o ) la administracin d e c o r t i c o i d e s s i e m -
pre d e b e p r e c e d e r al tratamiento c o n h o r m o n a tiroidea.

3.4. Hipertiroidismo

El h i p e r t i r o i d i s m o es la situacin c l n i c a y analtica q u e r e s u l t a d e l
efecto de cantidades excesivas de h o r m o n a s tiroideas circulantes
s o b r e los t e j i d o s d e l o r g a n i s m o .

El trmino tirotoxicosis es s i n n i m o d e h i p e r t i r o i d i s m o , a u n q u e a l -
g u n o s a u t o r e s l i m i t a n su u s o a a q u e l l a s s i t u a c i o n e s en las q u e el
e x c e s o d e h o r m o n a s t i r o i d e a s n o se d e b e a a u t o n o m a f u n c i o n a l
d e l t i r o i d e s , c o m o es el c a s o d e la i n g e s t a e x c e s i v a d e m e d i c a c i n
c o n h o r m o n a t i r o i d e a o el struma ovarii. La p r e v a l e n c i a d e l h i p e r -
t i r o i d i s m o en la p o b l a c i n g e n e r a l es d e a l r e d e d o r d e 1 % .

El h i p e r t i r o i d i s m o , al i g u a l q u e el resto d e las e n f e r m e d a d e s t i r o i -
deas, se p r e s e n t a c o n m a y o r f r e c u e n c i a e n el s e x o f e m e n i n o (5:1) Figura 38. Enfermedad de Graves-Basedow
en t o d a s las e d a d e s d e la v i d a . (MIR 09-10,19)

45
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
Figura 40. Mixedema pretibial asociado a e n f e r m e d a d de Graves
Para el diagnstico clnico no es necesaria la presencia de todas las carac-
tersticas clnicas q u e se m e n c i o n a n en la definicin. Una caracterstica
de la enfermedad de Graves es la presencia en el suero de autoanticuer-
pos ( i n m u n o g l o b u l i n a s IgG) estimulantes del tiroides, q u e son capaces
de interaccionar c o n el receptor de m e m b r a n a para TSH e i n d u c i r una
respuesta biolgica consistente en la elevacin de los niveles intracelula-
res de A M P cclico y en la hipersecrecin h o r m o n a l . Se d e n o m i n a n ac-
t u a l m e n t e TSH-R-Ab (anticuerpos frente al receptor de TSH), si bien otras
d e n o m i n a c i o n e s usadas son las de TSI (thyroidstimulating immunoglobu-
lins) o TSAb (thyroid stimulating antibodies). Existe una clara predisposi-
cin gentica para desarrollar la enfermedad de Graves, habindose rela-
c i o n a d o su aparicin c o n determinados haplotipos HLA, sobre t o d o , H L A
DR3 y H L A B8. Esta e n t i d a d puede asociarse a otros trastornos autoin-
munitarios organoespecficos, c o m o a n e m i a perniciosa, vitligo, miaste-
nia gravis, insuficiencia suprarrenal u ovrica primarias o a alteraciones
no organoespecficas c o m o artritis r e u m a t o i d e o lupus eritematoso.
Desde el p u n t o d e vista anatomopatolgico, se caracteriza por h i p e r -
trofia e h i p e r p l a s i a del parnquima ( a u m e n t o de la altura del e p i t e l i o ,
repliegues papilares) a s o c i a d o a infiltracin l i n f o c i t a r i a q u e refleja su
naturaleza a u t o i n m u n i t a r i a (MIR 9 7 - 9 8 , 1 3 5 ) .
El b o c i o m u l t i n o d u l a r h i p e r f u n c i o n a n t e es la causa ms f r e c u e n t e de
h i p e r t i r o i d i s m o en el a n c i a n o , aparece h a b i t u a l m e n t e en la sexta o
sptima dcada de la v i d a y afecta c o n ms f r e c u e n c i a a las mujeres.
La f o r m a ms caracterstica d e presentarse este trastorno es sobre u n
b o c i o m u l t i n o d u l a r de larga evolucin, q u e desarrolla h i p e r t i r o i d i s m o
de m a n e r a larvada. En algunas ocasiones, los pacientes c o n b o c i o m u l -
t i n o d u l a r presentan datos analticos c o m p a t i b l e s c o n h i p e r t i r o i d i s m o
subclnico, es d e c i r , supresin d e los niveles d e TSH c o n c o n c e n t r a -
ciones n o r m a l e s de h o r m o n a s tiroideas, mientras q u e en otros casos, el
p a c i e n t e presenta una franca hiperfuncin t i r o i d e a .
El tiroides h u m a n o presenta una tendencia, q u e se acenta c o n la edad, a
la formacin de n o d u l o s cuya causa no es bien c o n o c i d a , si b i e n tanto la
secrecin de TSH c o m o la presencia de i n m u n o g l o b u l i n a s estimulantes
del c r e c i m i e n t o t i r o i d e o representan posibles factores i m p l i c a d o s en su
gnesis. A l g u n o s de los nodulos pueden derivar de folculos tiroideos c o n
capacidad autnoma de sntesis h o r m o n a l , mientras q u e otros provienen
de folculos con escasa capacidad biosinttica, con lo q u e la consecuen-
cia final ser un tiroides m u l t i n o d u l a r c o n varios n o d u l o s hiperfuncionan-
tes ("calientes" en la gammagrafa) que alternan c o n otros n o r m o f u n c i o -
nantes o h i p o f u n c i o n a n t e s ("fros" gammagrficamente) (MIR 06-07, 69).
El a d e n o m a autnomo h i p e r f u n c i o n a n t e (adenoma txico) o c u r r e en un
46
2 0 % de los pacientes portadores de un a d e n o m a t i r o i d e o . A u n q u e puede
ocurrir en cualquier edad adulta e incluso en nios, la mayora de los
pacientes c o n adenomas hiperfuncionantes pertenecen a los grupos de
edad avanzada, c o n una proporcin mujer/varn alta, c o m o en la enfer-
medad de Graves. Los adenomas txicos suelen ser de gran tamao, c o n
ms de 3 c m de dimetro. El hallazgo caracterstico de estos pacientes es
la presencia de un n o d u l o nico, q u e en la gammagrafa concentra inten-
samente el radiotrazador y se acompaa de una supresin casi total de la
captacin del istopo en el resto de la glndula (Figura 41).
v
1
Figura 41. Gammagrafa de a d e n o m a txico q u e muestra un nodulo callente
q u e suprime el resto de la glndula tiroidea
Q RECUERDA
El a d e n o m a txico es ms frecuente en e d a d e s a v a n z a d a s ( c o m o el bo-
c i o multinodular) y tiene una proporcin mujer/varn alta ( c o m o la e n -
f e r m e d a d d e G r a v e s ) . Se c a r a c t e r i z a por un n o d u l o d e gran t a m a o que
presenta captacin muy a u m e n t a d a del radiotrazador.
El fenmeno Jod-Basedow
La administracin de y o d o en sus diversas f o r m a s a pacientes q u e p r e -
sentan n o d u l o s c o n c a p a c i d a d de f u n c i o n a m i e n t o autnomo p u e d e
desencadenar tambin un h i p e r t i r o i d i s m o . El y o d o se e n c u e n t r a en a l -
tas c o n c e n t r a c i o n e s en contrastes radiolgicos orales o intravenosos, en
preparados expectorantes y en la a m i o d a r o n a . El m e c a n i s m o m e d i a n t e
el q u e el y o d o p u e d e i n d u c i r h i p e r t i r o i d i s m o parece r e l a c i o n a d o c o n u n
a u m e n t o d e la produccin h o r m o n a l en los n o d u l o s t i r o i d e o s c o n gran
c a p a c i d a d de sntesis, q u e p r e v i a m e n t e se e n c o n t r a b a n expuestos a un
escaso a p o r t e r e l a t i v o de y o d o , y a los q u e se les o f r e c e n grandes c a n -
tidades d e l m i s m o . N o obstante, este fenmeno, d e n o m i n a d o " e f e c t o
Jod-Basedow", p u e d e aparecer tambin en reas de c o n s u m o n o r m a l y
e l e v a d o de y o d o (Tabla 27).
Inhibicin d e la sntesis d e h o r m o n a s tiroideas (efecto Wolff-Chaikoff).
Este efecto dura poco tiempo porque existen fenmenos de escape
Inhibe la liberacin de hormonas tiroideas
Inhibe la captacin de yodo por el tiroides
El y o d o liberado de los contrastes yodados p u e d e inhibir la conversin
perifrica de T4 en T3
Puede producir tirotoxicosis (fenmeno de Jod-Basedow) en pacientes
predispuestos por bocio simple o bocio multinodular de larga evolucin
Puede producir bocio normofuncionante o incluso hipotiroidismo
(mixedema por yodo) con la administracin crnica en pacientes con
e n f e r m e d a d autoinmunitaria del tiroides
Administrado antes de la ciruga en la e n f e r m e d a d d e Graves, produce una
fibrosis de la glndula y disminuye la vascularizacin
Tabla 27. Efectos del yodo sobre el tiroides

(Jj RECUERDA
A pesar d e q u e e x i s t e u n a hiperfuncin t i r o i d e a , la gammagrafa d e l Jod
B a s e d o w s u e l e ser h i p o c a p t a n t e d e b i d o a q u e el t i r o i d e s se e n c u e n t r a
s a t u r a d o d e y o d o y es i n c a p a z d e c a p t a r el r a d i o t r a z a d o r a d m i n i s t r a d o
p a r a la p r u e b a .
La m o l a hidatiforme y el c o r i o c a r c i n o m a liberan grandes cantidades de
h C G . C u a n d o las concentraciones sricas d e h C C e x c e d e n las 3.000 U l /
m i , p u e d e existir h i p e r t i r o i d i s m o . La hCG es una estimuladora dbil del
t e j i d o tiroideo, q u e acta a c t i v a n d o los receptores d e TSH. La extirpacin
de la m o l a o el tratamiento quimioterpico del c o r i o c a r c i n o m a curar
este trastorno. A l final del primer trimestre del e m b a r a z o el i n c r e m e n t o de
las concentraciones circulantes d e h C G p r o d u c e de f o r m a fisiolgica una
tirotoxicosis o h i p e r t i r o i d i s m o gestacional transitorio q u e en la inmensa
mayora de las ocasiones no precisa tratamiento.
Las tiroiditis subaguda y linfocitaria o silente c o n tirotoxicosis transitoria
p u e d e n cursar c o n una fase transitoria d e h i p e r t i r o i d i s m o , c o m o conse-
c u e n c i a de la destruccin inflamatoria de la glndula y la liberacin plas-
mtica d e las h o r m o n a s previamente sintetizadas. La destruccin tisular
q u e ocurre tras el tratamiento c o n 1-131 p u e d e i n d u c i r a una exacerba-
cin de h i p e r t i r o i d i s m o (tiroiditis postyodo radiactivo).
El struma ovarii y las metstasis d e u n c a r c i n o m a t i r o i d e o son raras e n t i -
dades capaces de p r o d u c i r hipersecrecin de h o r m o n a tiroidea de f o r m a
ectpica, c o n el consiguiente desarrollo de h i p e r t i r o i d i s m o .
El h i p e r t i r o i d i s m o yatrgeno p u e d e producirse en casos d e administracin
de dosis txicas de h o r m o n a s tiroideas, pero tambin p u e d e aparecer tras
la administracin de dosis teraputicas, especialmente, en pacientes c o n
bocios uninodulares o m u l t i n o d u l a r e s en situacin d e autonoma f u n c i o -
nal, es decir, c o n supresin de TSH.
La tirotoxicosis facticia se caracteriza por clnica de h i p e r t i r o i d i s m o , g a m -
magrafa a b o l i d a y t i r o g l o b u l i n a baja. Las hormonas sern: TSH baja c o n
T4 y T3 altas (si t o m a u n preparado c o n T4) o bien T3 alta y T 4 baja (si
t o m a slo T3) y n o hay b o c i o . Se debe a la ingesta d e h o r m o n a tiroidea
por el paciente de f o r m a subrepticia (MIR 0 0 - 0 1 , 70; MIR 99-00, 75).
RECUERDA
La t i r o t o x i c o s i s f a c t i c i a p o r ingesta d e h o r m o n a t i r o i d e a cursa c o n u n
hipertiroidismo p r i m a r i o a expensas de T4 o T3 (depende del preparado)
q u e se est i n g i r i e n d o c o n gammagrafa n o c a p t a n t e y t i r o g l o b u l i n a baja
(la t i r o g l o b u l i n a e n las t i r o i d i t i s estar e l e v a d a , a u n q u e tambin p u e d e
e n c o n t r a r s e d i s m i n u i d a si los a n t i c u e r p o s a n t i t i r o g l o b u l i n a s o n p o s i t i v o s ) .
Etiopatogenia
HIPOTIROIDISMO POR AMIODARONA Epidemiologa
Tratamiento
Tipo 1
HIPERTIROIDISMO POR AMIODARONA
Prevalencia del 2-10% d e los pacientes
tratados
Ms frecuente en z o n a s deficitarias de
yodo y en hombres
Puede aparecer en cualquier m o m e n t o del
tratamiento T i p o II
Tabla 28. Disfuncin tiroidea por a m i o d a r o n a
Endocrinologa, metabolismo y nutricin
Hipertiroidismo por a m i o d a r o n a
La a m i o d a r o n a posee u n a l t o c o n t e n i d o d e y o d o en su molcula. La
administracin d e este frmaco se ha a s o c i a d o a la produccin d e
h i p o t i r o i d i s m o , b o c i o s i m p l e y tambin h i p e r t i r o i d i s m o . En este caso,
la induccin d e t i r o t o x i c o s i s p u e d e ser d e dos f o r m a s (Tabla 2 8 ) : t i p o
1 o h i p e r t i r o i d i s m o c o n hiperfuncin, en el q u e el a l t o c o n t e n i d o de
y o d o d e la a m i o d a r o n a p a r e c e ser la causa f u n d a m e n t a l . En estos c a -
sos, la gammagrafa suele ser n o r m o c a p t a n t e o h i p e r c a p t a n t e ( a u n q u e ,
al igual q u e en el Jod-Basedow, tambin p u e d e ser h i p o c a p t a n t e ) , la
ecografa d o p p l e r del c u e l l o muestra u n a hipervascularizacin d e l t i -
roides y el t r a t a m i e n t o se realiza c o n a n t i t i r o i d e o s ; y t i p o 2, o t i r o i d i t i s
p o r a m i o d a r o n a , en la q u e la gammagrafa est a b o l i d a , los n i v e l e s
de IL-6 estn e l e v a d o s , la ecografa d o p p l e r t i r o i d e a muestra h i p o -
vascularizacin y el t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n g l u c o c o r t i c o i d e s ( M I R
01-02, 67).
Manifestaciones clnicas
Generales
La exposicin tisular a niveles e l e v a d o s d e h o r m o n a s t i r o i d e a s c o n -
d i c i o n a u n estado catablico c o n i n c r e m e n t o en el c o n s u m o d e ox-
g e n o y a u m e n t o del t o n o simptico, q u e c o n d i c i o n a en gran p a r t e la
clnica. El p a c i e n t e h i p e r t i r o i d e o presenta u n a s p e c t o pletrico c o n
n e r v i o s i s m o , d e b i l i d a d , l a b i l i d a d e m o c i o n a l , disminucin del r e n d i -
m i e n t o , sudoracin e x c e s i v a e i n t o l e r a n c i a al c a l o r . Suele tener u n
trnsito intestinal a u m e n t a d o y, a u n q u e n o es f r e c u e n t e la d i a r r e a , s
existe u n i n c r e m e n t o en el nmero d e d e p o s i c i o n e s . El a p e t i t o est
i n c r e m e n t a d o , p e r o la prdida calrica g e n e r a l m e n t e c o n d i c i o n a u n a
paradjica prdida d e peso (Figura 4 2 ) .
Las h o r m o n a s t i r o i d e a s p o s e e n u n e f e c t o cronotrpico e inotrpico
p o s i t i v o s e i n c r e m e n t a n la d e m a n d a perifrica d e oxgeno d e b i d o al
estado hipercatablico q u e p r o v o c a n . El exceso d e h o r m o n a s t i r o i -
deas p u e d e causar diversos tipos d e a r r i t m i a c o m o t a q u i c a r d i a sinusal,
fibrilacin a u r i c u l a r , t a q u i c a r d i a s u p r a v e n t r i c u l a r paroxstica y extra-
sstoles v e n t r i c u l a r e s . N o es i n f r e c u e n t e la presentacin de u n h i p e r t i -
r o i d i s m o en u n p a c i e n t e a n c i a n o c o n u n a fibrilacin a u r i c u l a r c o m o
nica manifestacin s i g n i f i c a t i v a . Tambin es h a b i t u a l q u e se trate de
p a c i e n t e s c o n fibrilacin a u r i c u l a r resistente al t r a t a m i e n t o digitli-
c o en dosis c o n v e n c i o n a l e s . El h i p e r t i r o i d i s m o p u e d e ser u n a causa
t r a t a b l e d e i n s u f i c i e n c i a cardaca, t a n t o en p a c i e n t e s c o n cardiopata
Efecto Wolff-Chaikoff por contenido de yodo del frmaco
Prevalencia entre el 5-15% de los pacientes tratados
Ms frecuente en mujeres y sujetos con autoinmunidad tiroidea, y zonas con suficientes ingesta d e y o d o
Aparicin en el primer ao de tratamiento
Levotiroxina. No es imprescindible la suspensin de a m i o d a r o n a
Etiopatogenia: efecto Job-Basedow.
Epidemiologa: ms frecuentes en sujetos con a n t e c e d e n t e s de e n f e r m e d a d de Graves o BMN
Diagnstico: gammagrafa hipercaptante o n o r m o c a p t a n t e (aunque p u e d e ser hipocaptante). A u m e n t o
de vascularizacin en ecografa doppler
Tratamiento: s u s p e n d e r amiodarona si es posible. Antitiroideos y perclorato
Etiopatogenia: activacin lisosmica inducida por el frmaco q u e c o n d u c e a tiroiditis destructiva
Epidemiologa: ms frecuentes sin a n t e c e d e n t e s de e n f e r m e d a d tiroidea
Diagnstico: gammagrafa hipocaptante. Disminucin d e la vascularizacin en ecografa doppler
Incremento de IL-6 circulante
Tratamiento: s u s p e n d e r amiodarona si es posible. Las formas leves se resuelven espontneamente sin
tratamiento ( 5 0 % de los casos) a u n q u e p u e d e n d e s e m b o c a r en un hipotiroidismo. Formas sintomticas:
glucocorticoides. Contrastes y o d a d o s
47
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

tECLERDA
sa* d e q u e e x i s t e u n a hiperfuncin t i r o i d e a , la gammagrafa d e l J o d
^ H f d o w suele ser h i p o c a p t a n t e d e b i d o a q u e el t i r o i d e s se e n c u e n t r a
do d e y o d o y es i n c a p a z d e c a p t a r el r a d i o t r a z a d o r a d m i n i s t r a d o
o r a la p r u e b a .
d a t i f o r m e y el c o r i o c a r c i n o m a liberan grandes cantidades de
i d o las concentraciones sricas de h C G e x c e d e n las 3.000 U l /
i existir h i p e r t i r o i d i s m o . La h C G es una estimuladora dbil del
-odeo, q u e acta a c t i v a n d o los receptores de TSH. La extirpacin
^ h o l a o el tratamiento quimioterpico del c o r i o c a r c i n o m a curar
fctastomo. A l final del p r i m e r trimestre del e m b a r a z o el i n c r e m e n t o de
ntraciones circulantes de h C G p r o d u c e de f o r m a fisiolgica una
sis o h i p e r t i r o i d i s m o gestacional transitorio q u e en la inmensa
i d e las ocasiones no precisa tratamiento.
tis subaguda y linfocitaria o silente c o n tirotoxicosis transitoria
cursar c o n u n a fase transitoria de h i p e r t i r o i d i s m o , c o m o conse-
i d e la destruccin inflamatoria de la glndula y la liberacin plas-
e las hormonas p r e v i a m e n t e sintetizadas. La destruccin tisular
1
tras el t r a t a m i e n t o c o n 1-131 puede i n d u c i r a u n a exacerba-
- p e r t i r o i d i s m o (tiroiditis p o s t y o d o radiactivo).
Hipertiroidismo por a m i o d a r o n a
La a m i o d a r o n a posee u n a l t o c o n t e n i d o d e y o d o e n su molcula. La
administracin d e este frmaco se ha a s o c i a d o a la produccin de
h i p o t i r o i d i s m o , b o c i o s i m p l e y tambin h i p e r t i r o i d i s m o . En este caso,
la induccin d e t i r o t o x i c o s i s p u e d e ser d e d o s f o r m a s (Tabla 2 8 ) : t i p o
1 o h i p e r t i r o i d i s m o c o n hiperfuncin, e n el q u e el a l t o c o n t e n i d o d e
y o d o d e la a m i o d a r o n a p a r e c e ser la causa f u n d a m e n t a l . En estos c a -
sos, la gammagrafa suele ser n o r m o c a p t a n t e o h i p e r c a p t a n t e ( a u n q u e ,
al igual q u e e n el Jod-Basedow, tambin p u e d e ser h i p o c a p t a n t e ) , la
ecografa d o p p l e r d e l c u e l l o m u e s t r a u n a hipervascularizacin d e l t i -
roides y el t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n a n t i t i r o i d e o s ; y t i p o 2, o t i r o i d i t i s
p o r a m i o d a r o n a , e n la q u e la gammagrafa est a b o l i d a , los niveles
de IL-6 estn e l e v a d o s , la ecografa d o p p l e r t i r o i d e a m u e s t r a h i p o -
vascularizacin y el t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n g l u c o c o r t i c o i d e s ( M I R
01-02, 67).
Manifestaciones clnicas
Generales

ovar y las metstasis de u n c a r c i n o m a t i r o i d e o son raras enti- La exposicin tisular a niveles e l e v a d o s d e h o r m o n a s t i r o i d e a s c o n -

capaces de p r o d u c i r hipersecrecin d e h o r m o n a tiroidea d e f o r m a
^ ^ H c o n el consiguiente desarrollo d e h i p e r t i r o i d i s m o .
p e r t i r o i d i s m o yatrgeno puede producirse en casos d e administracin
txicas de hormonas tiroideas, pero tambin puede aparecer tras
?iistracin d e dosis teraputicas, especialmente, en pacientes c o n
^ ^ H t a n i n o d u l a r e s o m u l t i n o d u l a r e s en situacin de autonoma funcio-
^ ^ H t e c i r . c o n supresin de T S H .
w i c o s i s facticia se caracteriza por clnica de h i p e r t i r o i d i s m o , gam-
: a a b o l i d a y t i r o g l o b u l i n a baja. Las hormonas sern: TSH baja c o n
^ ^ 3 altas (si t o m a u n preparado c o n T4) o bien T3 alta y T4 baja (si
T K slo T3) y n o hay b o c i o . Se debe a la ingesta de h o r m o n a tiroidea
ocente de f o r m a subrepticia (MIR 0 0 - 0 1 , 70; M I R 99-00, 75).
ECLERDA
i tirotoxicosis f a c t i c i a p o r ingesta d e h o r m o n a t i r o i d e a cursa c o n u n
pertiroidismo p r i m a r i o a expensas d e T 4 o T3 ( d e p e n d e d e l p r e p a r a d o )
ue s e est i n g i r i e n d o c o n gammagrafa n o c a p t a n t e y t i r o g l o b u l i n a baja
> tiroglobulina e n las t i r o i d i t i s estar e l e v a d a , a u n q u e tambin p u e d e
Bcontrarse d i s m i n u i d a si los a n t i c u e r p o s a n t i t i r o g l o b u l i n a son positivos).
d i c i o n a u n estado catablico c o n i n c r e m e n t o en el c o n s u m o d e ox-
g e n o y a u m e n t o d e l t o n o simptico, q u e c o n d i c i o n a e n gran parte la
clnica. El p a c i e n t e h i p e r t i r o i d e o presenta u n a s p e c t o pletrico c o n
n e r v i o s i s m o , d e b i l i d a d , l a b i l i d a d e m o c i o n a l , disminucin d e l r e n d i -
m i e n t o , sudoracin e x c e s i v a e i n t o l e r a n c i a al c a l o r . Suele t e n e r u n
trnsito i n t e s t i n a l a u m e n t a d o y, a u n q u e n o es f r e c u e n t e la d i a r r e a , s
existe u n i n c r e m e n t o e n el nmero d e d e p o s i c i o n e s . El a p e t i t o est
i n c r e m e n t a d o , p e r o la prdida calrica g e n e r a l m e n t e c o n d i c i o n a u n a
paradjica prdida d e peso (Figura 4 2 ) .
Las h o r m o n a s t i r o i d e a s poseen u n e f e c t o cronotrpico e inotrpico
p o s i t i v o s e i n c r e m e n t a n la d e m a n d a perifrica d e oxgeno d e b i d o al
estado hipercatablico q u e p r o v o c a n . El exceso d e h o r m o n a s t i r o i -
deas p u e d e causar diversos t i p o s d e a r r i t m i a c o m o t a q u i c a r d i a s i n u s a l ,
fibrilacin a u r i c u l a r , t a q u i c a r d i a s u p r a v e n t r i c u l a r paroxstica y extra-
sstoles v e n t r i c u l a r e s . N o es i n f r e c u e n t e la presentacin d e u n h i p e r t i -
r o i d i s m o e n u n p a c i e n t e a n c i a n o c o n u n a fibrilacin a u r i c u l a r c o m o
nica manifestacin s i g n i f i c a t i v a . Tambin es h a b i t u a l q u e se trate de
p a c i e n t e s c o n fibrilacin a u r i c u l a r resistente al t r a t a m i e n t o digitli-
c o e n dosis c o n v e n c i o n a l e s . El h i p e r t i r o i d i s m o p u e d e ser u n a causa
t r a t a b l e d e i n s u f i c i e n c i a cardaca, t a n t o e n p a c i e n t e s c o n cardiopata

Etiopatogenia Efecto Wolff-Chaikoff por contenido d e yodo del frmaco

Prevalencia entre el 5-15% d e los pacientes tratados

M U I I R O I D I S M O POR AMIODARONA Epidemiologa Ms frecuente en mujeres y sujetos con autoinmunidad tiroidea, y zonas con suficientes ingesta d e yodo
Aparicin e n el primer ao de tratamiento

Tratamiento Levotiroxina. No es imprescindible la suspensin d e amiodarona

Etiopatogenia: efecto Job-Basedow.

Epidemiologa: ms frecuentes en sujetos con antecedentes d e enfermedad d e Graves o BMN
Tipo 1 Diagnstico: gammagrafa hipercaptante o normocaptante (aunque p u e d e ser hipocaptante). A u m e n t o
-iPOmROIDISMO PORAMIODARONA de vascularizacin e n ecografa doppler
f b n a l e n c i a del 2-10% d e los pacientes Tratamiento: s u s p e n d e r amiodarona si es posible. Antitiroideos y perclorato

Ws frecuente en zonas deficitarias d e Etiopatogenia: activacin lisosmica inducida por el frmaco q u e c o n d u c e a tiroiditis destructiva
f o d o y e n hombres Epidemiologa: ms frecuentes sin antecedentes d e enfermedad tiroidea

WMJC aparecer en cualquier m o m e n t o del Diagnstico: gammagrafa hipocaptante. Disminucin d e la vascularizacin en ecografa doppler

Tiramiento T i p o II Incremento d e IL-6 circulante

Tratamiento: suspender amiodarona si es posible. Las formas leves se resuelven espontneamente sin
tratamiento ( 5 0 % d e los casos) a u n q u e p u e d e n d e s e m b o c a r en un hipotiroidismo. Formas sintomticas:
glucocorticoides. Contrastes yodados

Tabla 28. Disfuncin tiroidea por amiodarona

47
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a
p r e v i a c o m o en los q u e n o p r e s e n t a b a n signos i n i c i a l e s d e alteracin
cardaca. Esta c o m p l i c a c i n t i e n e lugar c o n m a y o r f r e c u e n c i a en e d a -
des a v a n z a d a s q u e e n a d u l t o s jvenes y suele r e s p o n d e r adecuada-
m e n t e al t r a t a m i e n t o a n t i t i r o i d e o . Es c o m n el e m p e o r a m i e n t o d e u n a
cardiopata isqumica p r e e x i s t e n t e d e b i d o a los efectos miocrdicos
de las h o r m o n a s t i r o i d e a s .
La resorcin del hueso e x c e d e a la formacin, p r o v o c a n d o h i p e r c a l -
c i u r i a y, o c a s i o n a l m e n t e , h i p e r c a l c e m i a . El h i p e r t i r o i d i s m o n o t r a t a -
d o d e larga evolucin p u e d e cursar c o n reduccin d e masa sea. El
exceso d e h o r m o n a s t i r o i d e a s a n i v e l n e u r o m u s c u l a r causa d e b i l i d a d
g e n e r a l i z a d a , miopata p r o x i m a l , t e m b l o r f i n o d i s t a l , mioclonas, m o -
v i m i e n t o s coreoatetsicos (sobre t o d o , en los nios) e h i p e r r e f l e x i a .
A n i v e l cutneo, el h i p e r t i r o i d i s m o cursa c o n p r u r i t o , m i x e d e m a l o -
c a l i z a d o o p r e t i b i a l ( e n f e r m e d a d d e Graves), a c r o p a q u i a s , alopecia
y a l t e r a c i o n e s del l e c h o u n g u e a l ( o n i c o l i s i s ) . El h i p e r t i r o i d i s m o a l t e -
ra la f e r t i l i d a d d e las m u j e r e s y p u e d e causar o l i g o m e n o r r e a . En los
v a r o n e s , el r e c u e n t o espermtico est r e d u c i d o y p u e d e presentarse
impotencia.
Hipertiroidismo aptico o e n m a s c a r a d o
Es u n a f o r m a f r e c u e n t e d e manifestacin en la s e n e c t u d . El p a c i e n -
te presenta prdida d e peso, d e b i l i d a d m u s c u l a r , depresin, l e n t i t u d
m e n t a l , apata y, c o n f r e c u e n c i a , sntomas c a r d i o v a s c u l a r e s en a u s e n -
cia d e las m a n i f e s t a c i o n e s sistmicas clsicas d e la hiperfuncin t i r o i -
dea, c o m o la h i p e r a c t i v i d a d g e n e r a l i z a d a , n e r v i o s i s m o y a u m e n t o d e
a p e t i t o . Se d e b e descartar h i p e r t i r o i d i s m o , p o r t a n t o , en t o d o p a c i e n t e
c o n i n s u f i c i e n c i a cardaca n o f i l i a d a o a r r i t m i a s a u r i c u l a r e s .
48
Q RECUERDA
El h i p e r t i r o i d i s m o e n los p a c i e n t e s a n c i a n o s p u e d e s i m u l a r u n h i p o t i -
r o i d i s m o ( h i p e r t i r o i d i s m o aptico) c o n l e n t i t u d m e n t a l , apata, d e p r e -
sin..., a u n q u e se a c o m p a a d e las m a n i f e s t a c i o n e s cardiovasculares
d e l a u m e n t o d e h o r m o n a s t i r o i d e a s (descartar h i p e r t i r o i d i s m o e n i n s u f i -
c i e n c i a cardaca o a r r i t m i a cardaca d e etiologa n o f i l i a d a ) .
En la e n f e r m e d a d d e Graves existe u n b o c i o q u e es caractersticamen-
te d i f u s o , e s p o n j o s o a la palpacin, y presenta, c o m o consecuencia
d e su e x t r a o r d i n a r i a vascularizacin, en ms d e l 5 0 % d e los casos, u n
s o p l o sistlico a la auscultacin d e la glndula y u n frmito p a l p a b l e .
O t r a s caractersticas tpicas d e la e n f e r m e d a d son las siguientes:
Oftalmopata de la enfermedad de G r a v e s (vase Seccin de Of-
talmologa). M s del 5 0 % d e los pacientes c o n e n f e r m e d a d d e
Graves presentan oftalmopata, y su aparicin y g r a d o d e afecta-
cin n o se c o r r e l a c i o n a c o n el g r a d o d e hiperfuncin t i r o i d e a ( M I R
9 8 - 9 9 , 75).
M i x e d e m a pretibial. Se p r o d u c e p o r a c u m u l a c i o n e s localizadas
de mucopolisacridos cidos; clnicamente, a p a r e c e n c o m o p l a -
cas d e coloracin r o j i z a , marrn o a m a r i l l a ("piel d e n a r a n j a " ) , ha-
b i t u a l m e n t e en la parte a n t e r i o r d e las piernas, q u e n o d e j a n fvea
y son i n d o l o r a s . En su gnesis se h a n i m p l i c a d o a los a n t i c u e r p o s
e s t i m u l a n t e s del t i r o i d e s . El t r a t a m i e n t o son g l u c o c o r t i c o i d e s tpi-
cos.
H i p e r t i r o i d i s m o neonatal. Es u n t r a s t o r n o p o c o c o m n q u e a v e -
ces, n o s i e m p r e , se observa en nios n a c i d o s d e madres c o n h i s t o -
ria d e h i p e r t i r o i d i s m o p o r e n f e r m e d a d de G r a v e s (en < 5 % d e los
m i s m o s ) . En su p a t o g e n i a se ha r e l a c i o n a d o el paso t r a n s p l a c e n -
t a r i o d e TSI; la determinacin d e TSI en las m u j e r e s embarazadas
c o n e n f e r m e d a d d e G r a v e s en el ltimo t r i m e s t r e del e m b a r a z o
p u e d e a y u d a r a p r e d e c i r qu nios desarrollarn h i p e r t i r o i d i s m o
n e o n a t a l (aqullos c o n ms d e c i n c o veces el lmite s u p e r i o r d e la
normalidad).
Diagnstico
Diagnstico del hipertiroidismo
D e t e r m i n a c i n de T S H . Es la p r u e b a d e l a b o r a t o r i o ms i m p o r t a n -
te c u a n d o se sospecha el diagnstico d e hiperfuncin t i r o i d e a (MIR
0 9 - 1 0 , 2 0 ) . El d e s a r r o l l o d e mtodos inmunomtricos ha p e r m i t i d o
la estandarizacin d e tcnicas m u y sensibles d e determinacin d e
T S H , y a c t u a l m e n t e es el mtodo d e despistaje i n i c i a l . Los niveles
d e TSH se e n c u e n t r a n s u p r i m i d o s en el h i p e r t i r o i d i s m o d e b i d o a
la a c c i n i n h i b i d o r a d e las h o r m o n a s t i r o i d e a s sobre la clula tiro-
t r o p a h i p o f i s a r i a , e x c e p t u a n d o los casos en los q u e la hiperfuncin
se d e b e a la secrecin d e TSH p o r la hipfisis. La presencia d e
c o n c e n t r a c i o n e s n o r m a l e s d e TSH s i e m p r e e x c l u y e la e x i s t e n c i a
d e u n h i p e r t i r o i d i s m o p r i m a r i o . Lo c o n t r a r i o , sin e m b a r g o , n o es
c i e r t o , ya q u e los niveles d e TSH p u e d e n estar d i s m i n u i d o s en e n -
f e r m e d a d e s n o t i r o i d e a s , c o n la t o m a d e a l g u n o s frmacos c o m o
A A S , c o r t i c o i d e s y d o p a m i n a , y en a l g u n o s a n c i a n o s (Figura 4 3 ) .
D e t e r m i n a c i n de niveles sricos de h o r m o n a s tiroideas. La c o n -
firmacin diagnstica del h i p e r t i r o i d i s m o r e q u i e r e la d e t e r m i n a -
cin d e los niveles d e T 4 l i b r e . La concentracin d e T3 tambin
suele elevarse en el h i p e r t i r o i d i s m o . Su determinacin c o m p l e t a la
informacin s u m i n i s t r a d a p o r la T 4 l i b r e y podra ser s o l i c i t a d a en
los casos en q u e la T4 fuese n o r m a l y se m a n t u v i e s e la sospecha
de hiperfuncin t i r o i d e a . A l g u n o s pacientes, e s p e c i a l m e n t e los a n -
c i a n o s q u e presentan n o d u l o s h i p e r f u n c i o n a n t e s , o a l g u n o s casos
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

TSH y T 4 L

TSH i /T4L N

Bocio No bocio o de pequeo Bocio u n i m o d u l a r o m u l t i n o d u l a r

Oftalmopata tamao ni oftalmopata No oftalmopata

Graves Gammagrafa TSHoma Elevada Normal

aja
RHT

" I
\
r Hipocaptacin T3-tirotoxicosis SESE
Hipertiroidismo
Enfermedad Graves Frmacos: corticoides
subclnico
Hipercaptacin difusa BMN (ancianos) y dopamina

\ Tiroditis
Graves
T4 exgeno
Exceso de produccin
Job-Basedow
d e hCG
Struma ovarii

Figura 43. Diagnstico diferencial del hipertiroidismo

de e n f e r m e d a d d e Graves, p u e d e n presentar elevacin aislada d e

C a p t a c i n a u m e n t a d a g l o b a l m e n t e (en ellos, la causa es la estimulacin
T 3 , fenmeno c o n o c i d o c o m o t i r o t o x i c o s i s T 3 .
del receptor de m e m b r a n a d e la TSH)
- E n f e r m e d a d d e Graves (debido a los TSI)
- T u m o r e s productores de TSH (hipertiroidismo central)

Diagnstico etiolgico del hipertiroidismo - T u m o r e s productores de h C G (semejanza estructural c o n la TSH)

Captacin a u m e n t a d a de manera localizada

La captacin t i r o i d e a d e y o d o r a d i a c t i v o estudia el a c l a r a m i e n t o d e u n a - BMNT y a d e n o m a txico
dosis d e 1-131 m i d i e n d o la captacin d e y o d o p o r el tiroides a las 2, 2 4
y 4 8 horas d e la administracin del trazador. Captacin disminuida
- Tiroiditis (el tiroides no presenta hiperfuncin, sino inflamacin)
- F e n m e n o d e Job-Basedow (el tiroides est saturado de yodo)
La gammagrafa t i r o i d e a realizada c o n istopos d e y o d o (1-131 y - Tirotoxicosis facticia (las h o r m o n a s tiroideas se han administrado
1-123) o c o n Tc-99 en f o r m a d e pertecnetato es u n a p r u e b a til para exgenamente)

el diagnstico del b o c i o m u l t i n o d u l a r y el a d e n o m a txico hiper-
f u n c i o n a n t e s y su diferenciacin d e la e n f e r m e d a d d e Graves. En el
caso del b o c i o m u l t i n o d u l a r h i p e r f u n c i o n a n t e , la i m a g e n g a m m a -
grfica muestra u n a captacin m u y irregular c o n mltiples n o d u l o s
en diversos estados f u n c i o n a l e s (calientes, t e m p l a d o s y fros). En el
a d e n o m a txico, el r a d i o t r a z a d o r se a c u m u l a en u n solo n o d u l o q u e
s u p r i m e el resto d e la glndula, mientras q u e en la e n f e r m e d a d d e
Graves, la captacin es homognea y difusa en u n tiroides g l o b a l -
m e n t e a u m e n t a d o d e tamao (Figura 4 4 y T a b l a 2 9 ) .
- Struma ovarii (el tejido tiroideo se localiza a nivel ovrico)
- Metstasis f u n c i o n a n t e s d e c a r c i n o m a folicular (el tejido tiroideo
estar localizado en la metstasis)
Tabla 29. Clasificacin d e los estados de tirotoxicosis
segn la captacin gammagrfica
Autoanticuerpos: a u n q u e se han descrito una gran c a n t i d a d d e a n -
t i c u e r p o s c o n t r a diferentes c o m p o n e n t e s estructurales del tiroides,
en la a c t u a l i d a d s o l a m e n t e p u e d e n ser c o n s i d e r a d o s p o r su u t i l i d a d
clnica los a n t i c u e r p o s a n t i t i r o g l o b u l i n a (anti-TG), a n t i p e r o x i d a s a
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
(anti-TPO) y los a n t i c u e r p o s frente al receptor d e TSH (TSH-R-Ab),
tambin l l a m a d o s estimulantes del tiroides (TSI). Los TSH-R-Ab son
marcadores d e la e n f e r m e d a d de Graves. Los a n t i c u e r p o s anti-TG y
anti-TPO (stos ltimos poseen ms e s p e c i f i c i d a d y representan el
9 0 % d e los clsicos a n t i c u e r p o s a n t i m i c r o s o m a l e s ) son m a r c a d o r e s
de a u t o i n m u n i d a d t i r o i d e a q u e p u e d e n presentarse en las e n f e r m e -
dades a u t o i n m u n i t a r i a s del t i r o i d e s y tambin en enfermedades n o
tiroideas (anemia p e r n i c i o s a , miastenia gravis, lupus eritematoso) y
en la poblacin n o r m a l . Los niveles d e a n t i c u e r p o s p u e d e n d e s c e n -
der en el curso d e t r a t a m i e n t o s esteroideos, a n t i t i r o i d e o s , ciruga
t i r o i d e a y c o n el e m b a r a z o . Las p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s d e la d e -
terminacin d e TSI son el diagnstico etiolgico d e pacientes c o n
oftalmopata e u t i r o i d e a , la prediccin d e la r e c i d i v a d e e n f e r m e d a d
al f i n a l i z a r c i c l o d e t r a t a m i e n t o c o n a n t i t i r o i d e o s y evaluar el riesgo
de h i p e r t i r o i d i s m o neonatal por paso t r a n s p l a c e n t a r i o d e a n t i c u e r -
pos en gestantes c o n e n f e r m e d a d d e Graves.
La resistencia a hormonas tiroideas (sndrome d e Reffetof) se d e b e
a m u t a c i o n e s en los genes d e la s u b u n i d a d p d e los receptores d e
h o r m o n a s tiroideas (TR-B) q u e f u n c i o n a n c o m o i n h i b i d o r e s d e los
receptores n o m u t a d o s (fenmeno d e d o m i n a n c i a negativa). Se t r a -
ta d e una patologa c o n herencia autosmica d o m i n a n t e ( a u n q u e
p u e d e resultar d e una mutacin de novo en u n 2 0 % d e pacientes),
c a r a c t e r i z a d a p o r la presencia d e niveles e l e v a d o s d e h o r m o n a s t i -
roideas c o n u n a falta d e supresin a d e c u a d a d e la TSH ( n o r m a l o
elevada). Los pacientes n o suelen presentar clnica de h i p o t i r o i d i s -
m o d a d o q u e la resistencia perifrica a las h o r m o n a s tiroideas suele
ser parcial y c o m p e n s a d a p o r la elevacin d e las mismas. D e h e c h o ,
d a d o q u e las m u t a c i o n e s n o afectan h a b i t u a l m e n t e al TR-a, q u e es
el p r e d o m i n a n t e en el t e j i d o c a r d i o v a s c u l a r , los pacientes p u e d e n
presentar t a q u i c a r d i a s y otros signos d e h i p e r t i r o i d i s m o leve. La cl-
nica es v a r i a b l e y p u e d e consistir en alteraciones d e la maduracin
esqueltica, disminucin del i n t e l e c t o , b o c i o y dficit d e atencin
en los nios, en los q u e suele diagnosticarse este sndrome. El d i a g -
nstico d i f e r e n c i a l f u n d a m e n t a l es c o n los t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e
TSH o T S H o m a s (vase el Captulo d e Enfermedades de la hipfisis
y del hipotlamo). El t r a t a m i e n t o se basa en la disminucin d e los
sntomas y, p o r t a n t o , vara d e n o requerir n i n g u n o en a b s o l u t o a
precisar dosis bajas d e B-bloqueantes para c o n t r o l a r la t a q u i c a r d i a ,
el uso d e dosis elevadas d e h o r m o n a s tiroideas (si p r e d o m i n a la cl-
nica d e h i p o t i r o i d i s m o q u e n o suele ser habitual) o el uso d e T R I A C
(agonista del receptor d e h o r m o n a s tiroideas q u e t i e n e ms a f i n i d a d
p o r los receptores B q u e p o r los a ) .
Tratamiento farmacolgico
Casi t o d o s los pacientes c o n h i p e r t i r o i d i s m o p o r hiperfuncin t i r o i d e a ,
i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e su etiologa, p u e d e n ser c o n t r o l a d o s e f i c a z -
m e n t e c o n t r a t a m i e n t o farmacolgico.
Los frmacos a n t i t i r o i d e o s o t i o n a m i d a s ( m e t i m a z o l o M M I , c a r b i m a z o l
y p r o p i l t i o u r a c i l o o PTU) c o n s t i t u y e n la base del t r a t a m i e n t o a n t i t i r o i -
deo.
M e c a n i s m o de accin
Son capaces d e i n h i b i r la sntesis d e h o r m o n a s tiroideas m e d i a n t e la
inhibicin d e la accin d e la peroxidasa t i r o i d e a . En consecuencia,
interfieren la organificacin del y o d u r o y la unin d e las y o d o t i r o n i n a s .
El P T U , adems, posee u n a accin e x t r a t i r o i d e a , i n h i b i e n d o p a r c i a l -
50
m e n t e la conversin perifrica d e T 4 a T3 (inhibicin d e las desyoda-
sas). A p a r t e del efecto a n t i t i r o i d e o , estos frmacos t i e n e n u n a accin
i n m u n o m o d u l a d o r a , r e d u c e n las c o n c e n t r a c i o n e s d e los a n t i c u e r p o s
estimulantes del t i r o i d e s (TSI), caractersticos d e la e n f e r m e d a d d e G r a -
ves, y a u m e n t a n la a c t i v i d a d supresora d e los l i n f o c i t o s T.
Efectos adversos
La reaccin ms grave al t r a t a m i e n t o c o n a n t i t i r o i d e o s es la agranu-
locitosis ( d e f i n i d a c o m o u n a cifra d e g r a n u l o c i t o s < 5 0 0 / m m ) , q u e se 3
presenta en u n o d e cada 5 0 0 pacientes. El c u a d r o es d e aparicin b r u s -
ca, p o r l o q u e la realizacin d e recuentos l e u c o c i t a r i o s frecuentes n o
es til para prevenir su aparicin. Los pacientes c o n a g r a n u l o c i t o s i s
suelen d e b u t a r c o n fiebre y d o l o r d e garganta, p o r l o q u e d e b e n ser
a d v e r t i d o s para q u e c o n s u l t e n en caso d e aparicin d e estos sntomas.
O t r o s son la e r i t r o d e r m i a , el rash u r t i c a r i f o r m e , hepatitis (PTU), etc.
Q RECUERDA
Los e f e c t o s a d v e r s o s ms f r e c u e n t e s d e los a n t i t i r o l d e o s , j u n t o c o n el
h i p o t i r o i d i s m o yatrgeno, s o n las a l t e r a c i o n e s cutneas (rash, e r i t r o d e r -
m i a ) , y los ms graves la a g r a n u l o c i t o s i s y la h e p a t i t i s f u l m i n a n t e (PTU).
Los b l o q u e a n t e s d e receptores B-adrenrgicos son tiles c o m o trata-
m i e n t o c o a d y u v a n t e del h i p e r t i r o i d i s m o , ya q u e p r o d u c e n u n a rpida
mejora d e la sintomatologa adrenrgica del c u a d r o ( t e m b l o r , p a l p i t a -
ciones, ansiedad). N o p u e d e n ser u t i l i z a d o s c o m o t r a t a m i e n t o e x c l u -
sivo del h i p e r t i r o i d i s m o , ya q u e n o alteran la sntesis ni la liberacin
de las h o r m o n a s tiroideas. Su accin se centra en la modificacin d e
la accin perifrica d e las h o r m o n a s t i r o i d e a s . Adems, el p r o p r a n o l o l
i n h i b e la conversin perifrica d e T4 a T 3 .
El y o d u r o inorgnico p r o d u c e u n l l a m a t i v o y rpido a l i v i o en el p a c i e n -
te h i p e r t i r o i d e o . El y o d u r o , u t i l i z a d o en dosis farmacolgicas, es c a p a z
de l i m i t a r su p r o p i o transporte en las clulas tiroideas y d e i n h i b i r la
organificacin, i m p i d i e n d o la sntesis d e y o d o t i r o s i n a s (efecto W o l f f -
Chaikoff) y la liberacin d e h o r m o n a s tiroideas. El p r i n c i p a l i n c o n v e -
n i e n t e del e m p l e o teraputico del y o d u r o es la limitacin d e su a c c i n ,
ya q u e se p r o d u c e el fenmeno d e escape de la accin a n t i t i r o i d e a en
el p l a z o d e u n a o dos semanas. Se e m p l e a tambin en el t r a t a m i e n t o
de la crisis tirotxica y, a veces, tras el t r a t a m i e n t o d e r a d i o y o d o , pero
n u n c a d e b e utilizarse c o m o t r a t a m i e n t o nico d e l h i p e r t i r o i d i s m o . El
y o d o l i b e r a d o a partir d e los contrastes y o d a d o s ejerce una accin s i m i -
lar y adems t i e n e u n a accin perifrica, i n h i b i e n d o el paso d e T 4 a T 3 .
Los g l u c o c o r t i c o i d e s en dosis altas tambin i n h i b e n la conversin p e r i -
frica d e T 4 a T 3 , as c o m o la secrecin h o r m o n a l t i r o i d e a en p a c i e n -
tes c o n e n f e r m e d a d d e Graves. Se e m p l e a n , g e n e r a l m e n t e , en el trata-
m i e n t o d e la crisis tirotxica. Dosis altas d e p r e d n i s o n a se u t i l i z a n en el
t r a t a m i e n t o d e la oftalmopata d e Graves grave, s i e n d o d e eleccin su
administracin en bolos intravenosos sobre la va o r a l .
Yodo radiactivo
El istopo ms i n d i c a d o en esta m o d a l i d a d de t r a t a m i e n t o es el 1-131.
M e c a n i s m o de a c c i n . El 1-131 es c a p t a d o p o r las clulas tiroideas,
d o n d e la radiacin p e m a n a d a d e su desintegracin p r o d u c e u n
e f e c t o d e lesin c e l u l a r , c o n la c o n s i g u i e n t e reduccin d e la c a n -
t i d a d d e t e j i d o t i r o i d e o f u n c i o n a n t e . El o b j e t i v o del t r a t a m i e n t o
c o n 1-131 es destruir la c a n t i d a d s u f i c i e n t e d e t e j i d o t i r o i d e o q u e
c o n s i g a c u r a r el h i p e r t i r o i d i s m o y m a n t e n g a u n a funcin t i r o i d e a
 n o r m a l p o s t e r i o r m e n t e . Su administracin es s e n c i l l a y su e f i c a - d e a y u d a r a c o n t r o l a r el h i p e r t i r o i d i s m o , d i s m i n u y e la v a s c u l a r i z a -
cia e n el t r a t a m i e n t o d e l h i p e r t i r o i d i s m o es a l t a . c i n d e la glndula, r e d u c i e n d o as el r i e s g o de s a n g r a d o d u r a n t e la
P r e p a r a c i n . Se s u e l e r e c o m e n d a r u n p e r i o d o p r e v i o d e t r a t a - intervencin.
m i e n t o c o n a n t i t i r o i d e o s (al m e n o s u n mes) c o n el o b j e t o d e Las c o m p l i c a c i o n e s d e r i v a d a s d e la intervencin i n c l u y e n el dao
n o r m a l i z a r la funcin t i r o i d e a antes d e l t r a t a m i e n t o c o n r a d i o - d e l n e r v i o larngeo r e c u r r e n t e c o n parlisis t r a n s i t o r i a o p e r m a n e n t e
y o d o e s p e c i a l m e n t e en p a c i e n t e s a n c i a n o s . En p a c i e n t e s a d u l t o s d e la c u e r d a v o c a l c o r r e s p o n d i e n t e (disfona), el s a n g r a d o m a s i v o , el
j v e n e s , c o n h i p e r t i r o i d i s m o leve sin c o m p l i c a c i o n e s y q u e n o h i p o p a r a t i r o i d i s m o y el h i p o t i r o i d i s m o p e r m a n e n t e . La e x p e r i e n c i a
p r e s e n t e n cardiopata n i a r r i t m i a s d e base, p u e d e bastar c o n la d e l e q u i p o quirrgico es u n f a c t o r f u n d a m e n t a l en la aparicin d e
administracin d e B-bloqueantes antes d e l r a d i o y o d o s i n a n t i t i - c o m p l i c a c i o n e s . El h i p o p a r a t i r o i d i s m o t r a n s i t o r i o n o es i n f r e c u e n t e
r o i d e o s p r e v i o s , a u n q u e a l g u n o s a u t o r e s lo r e c o m i e n d a n i g u a l - despus d e la m a n i p u l a c i n quirrgica d e la glndula, p o r l o q u e es
m e n t e , s o b r e t o d o , tras la administracin del r a d i o y o d o , para e v i - o b l i g a d o m o n i t o r i z a r los n i v e l e s d e c a l c i o hasta v a r i o s meses d e s -
tar la p o s i b i l i d a d d e crisis tirotxica p o s t e r i o r al uso d e l m i s m o , pus d e la tiroidectoma ( M I R 9 9 - 0 0 F , 2 4 5 ) (Figura 4 5 ) .
a u n q u e es u n a e n t i d a d p o c o f r e c u e n t e . Los frmacos a n t i t i r o i d e o s
d e b e n s u s p e n d e r s e tres a siete das antes d e la administracin d e
la d o s i s teraputica. El t r a t a m i e n t o a n t i t i r o i d e o d e b e restaurarse
u n o s siete das despus, e n espera d e l e f e c t o d e la destruccin
g l a n d u l a r p o r el 1-131, q u e p u e d e t a r d a r e n t r e 3 y 12 meses.
Efectos a d v e r s o s . Los e f e c t o s i n d e s e a b l e s ms i m p o r t a n t e s d e la
administracin d e r a d i o y o d o son la p e r s i s t e n c i a d e l h i p e r t i r o i -
d i s m o y el d e s a r r o l l o d e h i p o t i r o i d i s m o . La i n c i d e n c i a d e h i p o -
t i r o i d i s m o es d e u n 1 0 - 2 0 % tras u n a o d e t r a t a m i e n t o ( c u a n d o
se u t i l i z a n dosis e l e v a d a s , la i n c i d e n c i a en el p r i m e r ao p u e d e
a l c a n z a r el 5 0 % ) y se i n c r e m e n t a a razn d e 2 - 4 % c a d a a o . Los
p a c i e n t e s t r a t a d o s c o n 1-131 d e b e n ser r e v i s a d o s d e p o r v i d a .
A p a r t e d e l h i p o t i r o i d i s m o , el t r a t a m i e n t o c o n 1-131 t i e n e p o c o s
e f e c t o s a d v e r s o s ; el dao i n i c i a l d e la radiacin p u e d e p r o d u c i r
t i r o i d i t i s c o n liberacin al p l a s m a d e h o r m o n a s t i r o i d e a s y e x a -
c e r b a c i n d e los sntomas d e l h i p e r t i r o i d i s m o en las dos s e m a n a s
despus d e a d m i n i s t r a r el y o d o . Esta t i r o i d i t i s p o s t e r i o r al uso d e
1-131 p u e d e a c o m p a a r s e d e d o l o r l o c a l y a u m e n t o d e tamao
del tiroides, en c u y o caso existe b e n e f i c i o del t r a t a m i e n t o c o n
AINE.
Contraindicaciones. El 1-31 est c o n t r a i n d i c a d o c o m o trata-
m i e n t o d e l h i p e r t i r o i d i s m o en gestantes y d u r a n t e la l a c t a n c i a , Figura 45. Complicaciones posibles de la ciruga d e tiroides

o a n t e s o s p e c h a d e m a l i g n i d a d (por e j . , p r e s e n c i a d e n o d u l o h i -
p o c a p t a n t e ) . N o se r e c o m i e n d a su administracin en m e n o r d e
2 0 aos, a u n q u e p o r el m o m e n t o n o se ha d e m o s t r a d o u n i n c r e -
m e n t o d e la i n c i d e n c i a d e c n c e r d e t i r o i d e s . D e b e a d m i n i s t r a r s e
c o n m u c h a precaucin y c o n cobertura c o r t i c o i d e a en bocios
c o m p r e s i v o s y en p a c i e n t e s c o n oftalmopata d e G r a v e s g r a v e (se
p r e f i e r e la ciruga e n estos casos). El e m b a r a z o es u n a c o n t r a i n d i -
c a c i n a b s o l u t a para la utilizacin d e l 1-131, y su administracin
despus d e la d c i m a s e m a n a d e gestacin, c u a n d o el t i r o i d e s
ya se ha f o r m a d o , se a s o c i a a la a b l a c i n d e l t e j i d o t i r o i d e o fetal
y a la aparicin d e h i p o t i r o i d i s m o congnito. Se r e c o m i e n d a a
las m u j e r e s tratadas c o n r a d i o y o d o q u e e v i t e n el e m b a r a z o , al
m e n o s hasta seis meses despus d e la administracin d e l istopo
(MIR 98-99F, 8 4 ) .
Tratamiento quirrgico
Tratamiento en situaciones concretas
Enfermedad de Graves
En Europa y en Espaa, el t r a t a m i e n t o d e p r i m e r a e l e c c i n s o n los
a n t i t i r o i d e o s d u r a n t e p e r i o d o s p r o l o n g a d o s , d e 12 a 1 8 meses ( a u n -
q u e en EE U U , es el r a d i o y o d o ) , e x c e p t o e n p e r s o n a s m a y o r e s d e
4 0 - 5 0 aos, e n las q u e el r a d i o y o d o p u e d e c o n s i d e r a r s e d e p r i m e r a
e l e c c i n . En el caso d e falta d e c o n t r o l c o n a n t i t i r o i d e o s o d e r e c i -
d i v a , se r e a l i z a u n t r a t a m i e n t o a b l a t i v o ( r a d i o y o d o o ciruga). En la
mayora d e los casos se escoge el r a d i o y o d o , a n o ser q u e e x i s t a n
c o n t r a i n d i c a c i o n e s para el m i s m o . En b o c i o s g r a n d e s c o n sntomas
c o m p r e s i v o s , la ciruga p u e d e c o n s i d e r a r s e el t r a t a m i e n t o a b l a t i v o
d e p r i m e r a e l e c c i n (Figura 4 6 ) .

La tiroidectoma s u b t o t a l o casi t o t a l ( m e n o r riesgo d e r e c u r r e n c i a ) A n t i t i r o i d e o s . La f o r m a d e administracin clsica c o n s i s t e en la

son las tcnicas quirrgicas d e e l e c c i n c o m o f o r m a teraputica d e l
h i p e r t i r o i d i s m o en el caso d e e n f e r m e d a d d e G r a v e s o B M N T , bas-
t a n d o c o n la hemitiroidectoma en el a d e n o m a txico.
C o m o e n el caso d e l t r a t a m i e n t o c o n 1-131, el p a c i e n t e d e b e r e c i b i r ,
p r e v i a m e n t e a la ciruga, t r a t a m i e n t o m d i c o hasta a l c a n z a r el euti-
r o i d i s m o , c o n o b j e t o d e e v i t a r el riesgo d e crisis tirotxica d u r a n t e la
intervencin. En el t r a t a m i e n t o p r e o p e r a t o r i o d e l h i p e r t i r o i d i s m o , es
f r e c u e n t e la utilizacin d e l u g o l ( y o d u r o potsico) p o r q u e , adems
r e d u c c i n p r o g r e s i v a d e la dosis d e l frmaco u n a v e z a l c a n z a d a
la normofuncin t i r o i d e a , hasta a l c a n z a r la dosis d e m a n t e n i -
m i e n t o , q u e se mantendr u n t i e m p o p r o l o n g a d o (12-18 meses).
O t r o s a u t o r e s m a n t i e n e n altas dosis d e a n t i t i r o i d e o s y asocian
t r a t a m i e n t o c o n t i r o x i n a para e v i t a r u n h i p o t i r o i d i s m o iatrgeno
(pauta bloqueo-sustitucin), a u n q u e esta p a u t a n o p r e s e n t a m a -
y o r e f e c t i v i d a d teraputica y a u m e n t a el riesgo d e e f e c t o s a d v e r -
sos. Tras u n c i c l o d e t r a t a m i e n t o , m e n o s d e l 5 0 % d e los p a c i e n -
tes o b t i e n e la remisin c o m p l e t a ( M I R 0 3 - 0 4 , 3 9 ) .

51
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a
Hipertiroidismo
por enfermedad de Graves-Basedow
Embarazo * o < SO aos
Antitiroideos
(12-18 meses)
1-131
(se recomienda ciclo
previo con antitiroideos
Si intolerancia o recidiva, tres meses
salvo en caso de embarazo para controlar funcin)
Indicaciones quirrgicas:
1) Embarazo a partir de 2. trimestre si no control o Intolerancia a antitiroideos
2) Bocios grandes y/o compresivos ***
3) Oftalmopata de Graves grave ***
4) Sospecha de malignidad (porej., nodulo hipocaptante)
Antitiroideo de eleccin durante el embarazo, especialmente en el 1. trimestre, el PTU.
No se suele recomendar su administracin en menores de 20 aos pese a que no se ha demostrado
un aumento de la incidencia de neoplaslas tiroideas. Si persiste hipertiroidismo transcurridos
seis meses del tratamiento con 1-131, administrar segunda dosis
* Se puede administrar 1-131 con cobertura corticoidea aunque generalmente se prefiere
la opcin quirrgica
Figura 46. Actitud teraputica e n la e n f e r m e d a d d e Graves
Radioyodo. La dosis d e 1-131 a e m p l e a r en el t r a t a m i e n t o de la e n -
f e r m e d a d d e Graves es m o t i v o de debate. El a b o r d a j e teraputico
ms e m p l e a d o es la administracin de una dosis de 5 a 10 m C i , lo
q u e i n d u c e a un p a u l a t i n o r e s t a b l e c i m i e n t o del estado e u t i r o i d e o
en un p e r i o d o de unos seis meses en la mayora de los pacientes. Si,
pasado este t i e m p o , no se ha c u r a d o el h i p e r t i r o i d i s m o , se repite el
t r a t a m i e n t o c o n u n a n u e v a dosis, q u e p u e d e ser s i m i l a r o i n f e r i o r a
la p r i m e r a . Por el c o n t r a r i o , otras a u t o r i d a d e s en la materia sugieren
la administracin de dosis superiores, hasta de 15 m C i de entrada,
c o n o b j e t o d e p r o d u c i r una ablacin c o m p l e t a i n i c i a l , d a d o q u e
ningn e s t u d i o ha d e m o s t r a d o la p o s i b i l i d a d de c a l c u l a r una dosis
de r a d i o y o d o q u e trate d e f i n i t i v a m e n t e el h i p e r t i r o i d i s m o y evite el
h i p o t i r o i d i s m o . D e h e c h o , la aparicin de h i p o t i r o i d i s m o posterior
al uso de r a d i o y o d o o c u r r e en la mayora de los pacientes a los 5-10
aos. El efecto del t r a t a m i e n t o c o n 1-131 sobre la oftalmopata de
Graves es o b j e t o de c o n t r o v e r s i a ; datos recientes i n d i c a n una m a y o r
f r e c u e n c i a d e aparicin y/o e m p e o r a m i e n t o de la e n f e r m e d a d o c u -
lar entre los pacientes tratados c o n 1-1 3 1 . El m e c a n i s m o p r o p u e s t o
para este efecto deletreo es la liberacin de antgenos d e b i d o a
la t i r o i d i t i s postradiacin. En general, se evita esta p o s i b i l i d a d de
t r a t a m i e n t o en los casos de oftalmopata grave y progresiva. La aso-
ciacin de c o r t i c o i d e s p u e d e p r e v e n i r este e m p e o r a m i e n t o .
Ciruga. Es un mtodo d e t r a t a m i e n t o a p r o p i a d o para pacientes j -
venes c o n e n f e r m e d a d d e Graves r e c i d i v a d a , q u e rechazan el trata-
m i e n t o c o n y o d o r a d i a c t i v o o son portadores de b o c i o s grandes; en
casos de e n f e r m e d a d m u y activa y contraindicacin de t r a t a m i e n t o
mdico, o en pacientes de ms e d a d , c u a n d o existen fenmenos
d e compresin, y es p r e f e r i b l e en casos de oftalmopata grave, as
c o m o ante la existencia de n o d u l o s fros en la gammagrafa (MIR
99-00F, 85). La r e c i d i v a del h i p e r t i r o i d i s m o despus del t r a t a m i e n t o
quirrgico m e d i a n t e tiroidectoma subtotal o c u r r e en un 2 % de los
52
pacientes y, en m u c h o s casos, esta exacerbacin de la e n f e r m e d a d
es tarda, m u c h o s aos despus, por lo q u e los c i r u j a n o s e x p e r i m e n -
tados a b o g a n por la realizacin de tiroidectomas totales.
En el tratamiento durante el e m b a r a z o , el frmaco de eleccin es el
PTU, ya q u e atraviesa la p l a c e n t a en cantidades mnimas. A l g u n o s
autores p r o p o n e n el c a m b i o de t r a t a m i e n t o a M M I tras el p r i m e r
trimestre de e m b a r a z o por el riesgo de h e p a t o t o x i c i d a d r e l a c i o n a d o
c o n el PTU. En el caso de q u e la p a c i e n t e estuviera ya d i a g n o s t i c a d a
de e n f e r m e d a d de Graves en t r a t a m i e n t o c o n M M I y q u e d a r a e m -
barazada, se suele m a n t e n e r d i c h o t r a t a m i e n t o d u r a n t e la gestacin
(MIR 0 8 - 0 9 , 66), d a d o q u e ningn e s t u d i o ha c o n f i r m a d o la d u d o s a
relacin de aplasia cutis fetal c o n el m e t i m a z o l . Si no se c o n t r o l a
c o n frmacos a n t i t i r o i d e o s , se i n d i c a ciruga en el s e g u n d o trimestre
de gestacin. D u r a n t e la gestacin, la e n f e r m e d a d de Graves, c o m o
la mayora de los trastornos a u t o i n m u n i t a r i o s , t i e n d e a r e m i t i r , y el
h i p e r t i r o i d i s m o p u e d e ser c o n t r o l a d o fcilmente c o n dosis bajas de
a n t i t i r o i d e o s o i n c l u s o se p u e d e llegar a suspender el t r a t a m i e n t o ,
s i e n d o el o b j e t i v o teraputico m a n t e n e r los niveles de T4L en el r a n -
go superior de la n o r m a l i d a d . N o se d e b e n u t i l i z a r B-bloqueantes ni
y o d u r o . El h i p e r t i r o i d i s m o suele e m p e o r a r o r e c i d i v a r despus del
parto (MIR 0 3 - 0 4 , 39). El h i p e r t i r o i d i s m o subclnico n o se d e b e t r a -
tar d u r a n t e el e m b a r a z o . Los a n t i t i r o i d e o s no estn c o n t r a i n d i c a d o s
d u r a n t e la l a c t a n c i a siempre q u e n o se e m p l e e n dosis m u y elevadas
de los m i s m o s . N o obstante se aconseja m o n i t o r i z a r los niveles de
h o r m o n a s del n e o n a t o o a d m i n i s t r a r lactancia a r t i f i c i a l , ya q u e los
a n t i t i r o i d e o s se secretan en la leche h u m a n a , sobre t o d o en casos d e
dosis superiores a 3 0 mg/d de M M I o 3 0 0 - 5 0 0 mg/d de PTU.
Bocio m u l t i n o d u l a r txico (BMNT)
El t r a t a m i e n t o de eleccin es el r a d i o y o d o , dada la e d a d a v a n z a d a de
los pacientes q u e lo presentan (MIR 0 7 - 0 8 , 66). La dosis de 1-131 q u e se
necesita para c o n s e g u i r la curacin es superior a la de la e n f e r m e d a d de
Graves. La dosis r e c o m e n d a d a oscila e n t r e 10 y 5 0 m C i . En estos casos,
es p r e f e r i b l e u t i l i z a r dosis elevadas c o n o b j e t o de conseguir u n a c u r a -
cin del h i p e r t i r o i d i s m o rpida, ya q u e la mayora de estos pacientes
suelen ser a n c i a n o s y suele presentar m a n i f e s t a c i o n e s cardiovasculares
graves. C u a n d o el B M N es n o r m o f u n c i o n a n t e , se realiza s e g u i m i e n t o .
A d e n o m a txico
El t r a t a m i e n t o de eleccin consiste en la administracin de r a d i o y o d o ,
c o n dosis similares a las e m p l e a d a s en el B M N T .
El hipertiroidismo asociado c o n t i r o i d i t i s h a b i t u a l m e n t e es leve y
p o c o d u r a d e r o , g e n e r a l m e n t e no precisa t r a t a m i e n t o y, si las m a n i f e s -
taciones son llamativas, p u e d e ser b i e n c o n t r o l a d o c o n b l o q u e a n t e s
B-adrenrgicos. N o est i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o c o n a n t i t i r o i d e o s .
Crisis cardaca
El t r a t a m i e n t o de u n a descompensacin cardiolgica (arritmias t i p o
fibrilacin a u r i c u l a r ) en un p a c i e n t e c o n t i r o t o x i c o s i s consiste en: 1)
c o n t r o l de la t i r o t o x i c o s i s c o n a n t i t i r o i d e o s , a veces, acompaado de
y o d o (no a d m i n i s t r a r n u n c a antes de los a n t i t i r o i d e o s para evitar e x a -
cerbar el h i p e r t i r o i d i s m o ) , si la situacin es u r g e n t e ; 2) c o n t r o l de la
descompensacin cardaca c o n d i g i t a l (que no es tan eficaz c o m o en
la FA sin h i p e r t i r o i d i s m o ) , i n c l u s o en dosis altas, pero e v i t a n d o la i n -
toxicacin digitlica, y antagonistas adrenrgicos (B-bloqueantes) si n o
existe i n s u f i c i e n c i a cardaca.
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Crisis o tormenta tiroidea

Es u n a situacin d e e m e r g e n c i a y e l e v a d a m o r t a l i d a d ( 2 0 - 3 0 % ) q u e
se c a r a c t e r i z a p o r i r r i t a b i l i d a d , delirium o coma, fiebre, taquicardia,
hipotensin, vmitos y d i a r r e a . El t r a t a m i e n t o va d i r i g i d o , en p r i m e r
lugar, a asegurar las m e d i d a s d e s o p o r t e y, en s e g u n d o lugar, al a l i v i o
d e la t i r o t o x i c o s i s d e f o r m a rpida. El t r a t a m i e n t o d e l h i p e r t i r o i d i s m o
consiste en la administracin d e grandes dosis d e a n t i t i r o i d e o s , y o d o
o contrastes y o d a d o s , B-bloqueantes ( p r e f e r e n t e m e n t e p r o p r a n o l o l ,
ya q u e i n h i b e la desyodacin perifrica d e T4) y d e x a m e t a s o n a en
dosis altas (MIR 0 0 - 0 1 , 72). C o m o t r a t a m i e n t o d e la h i p e r t e r m i a , n o se
d e b e e m p l e a r n u n c a A A S ni s a l i c i l a t o s p u e s t o q u e a l t e r a n la unin d e
las h o r m o n a s t i r o i d e a s a protenas plasmticas a u m e n t a n d o la f r a c -
cin l i b r e d e las m i s m a s .
Tiroiditis subaguda viral
(de Quervain o granulomatosa
o de clulas gigantes)
Esta e n t i d a d es m u y p r o b a b l e m e n t e d e o r i g e n v i r a l . Los sntomas d e
t i r o i d i t i s s u e l e n a p a r e c e r despus d e u n a infeccin d e vas r e s p i r a -
torias altas y se c a r a c t e r i z a n p o r malestar g e n e r a l , febrcula y d o l o r ,
g e n e r a l m e n t e u n i l a t e r a l , sobre el t i r o i d e s o r e f e r i d o h a c i a los odos
o la mandbula. En la exploracin, destaca u n a gran s e n s i b i l i d a d a
la palpacin del t i r o i d e s , q u e se e n c u e n t r a a u m e n t a d o de tamao y
n o d u l a r ( M I R 0 8 - 0 9 , 7 4 ) . En a l g u n a s o c a s i o n e s n o a p a r e c e d o l o r . Es
raro q u e d e b u t e c o n signos d e h i p e r t i r o i d i s m o g r a v e ( M I R 0 3 - 0 4 , 3 8 ) .

Q RECUERDA
En el tratamiento de la hipertermia d e una crisis cardaca n u n c a se d e -
ben administrar A A S ni salicilatos puesto q u e alteran la unin de las
h o r m o n a s tiroideas a protenas plasmticas y a u m e n t a n la fraccin libre
c i r c u l a n t e de la h o r m o n a . A d e m s el |3-bloqueante d e e l e c c i n es el
propranolol porque b l o q u e a la d e s y o d a c i n de T 4 a T3 a nivel perif-
rico.
Es caracterstico el a u m e n t o d e la v e l o c i d a d d e sedimentacin y la
disminucin d e la captacin t i r o i d e a d e y o d o r a d i a c t i v o . Respecto a
los n i v e l e s h o r m o n a l e s , en u n a p r i m e r a etapa T4 y T3 estn e l e v a d a s ,
y TSH s u p r i m i d a ; p o s t e r i o r m e n t e , a m e d i d a q u e se vaca la glndula
de h o r m o n a , se p r o d u c e u n a fase de h i p o t i r o i d i s m o . El diagnstico
d i f e r e n c i a l d e b e e s t a b l e c e r s e c o n la e n f e r m e d a d d e Graves y c o n la
t i r o i d i t i s silente.

Este p r o c e s o e v o l u c i o n a a l o largo d e v a r i o s meses y se p r o d u c e re-

cuperacin c o m p l e t a d e la funcin t i r o i d e a , p e r s i s t i e n d o u n h i p o t i -

3.5. Tiroiditis r o i d i s m o crnico e n < 5 % d e los casos. En a q u e l l o s casos ms l e -

La t i r o i d i t i s es u n c o n j u n t o heterogneo d e procesos d e etiologa y c a -
ractersticas clnicas diversas (Tabla 3 0 ) .
ves, los sntomas se s u e l e n c o n t r o l a r c o n AAS, s i e n d o necesaria la
utilizacin d e esteroides en los casos q u e presentan ms g r a v e d a d .
N o est i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o c o n a n t i t i r o i d e o s y se p u e d e n u t i l i -
zar B-bloqueantes p a r a c o n t r o l a r los sntomas de h i p e r t i r o i d i s m o (MIR
05-06, 66).

Tiroiditis aguda bacteriana Q RECUERDA

(o pigena o supurativa) La p r e s e n c i a de dolor y el a u m e n t o de la s e n s i b i l i d a d local son los m e j o -
res i n d i c a d o r e s de la tiroiditis s u b a g u d a , y habitualmente se a c o m p a a n
d e malestar g e n e r a l , fiebre y a u m e n t o de la V S C .

Es u n trastorno m u y raro. La infeccin se p r o d u c e p o r la extensin (va

hematgena o linftica) d e u n a infeccin bacteriana d e otra l o c a l i z a - Tiroiditis linfocitaria con tirotoxicosis
cin o p o r la entrada directa del g e r m e n ( t r a u m a t i s m o , c o n d u c t o tiro-
transitoria (silente o indolora)
gloso persistente). Se manifiesta p o r d o l o r , c a l o r y tumefaccin l o c a l ,
as c o m o sntomas generales d e infeccin.

El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e en el t r a t a m i e n t o antibitico y el d r e n a j e , si Este c u a d r o p u e d e o c u r r i r a c u a l q u i e r e d a d , y es ms f r e c u e n t e e n las

e x i s t e n c o l e c c i o n e s p u r u l e n t a s . Los grmenes i m p l i c a d o s ms f r e - m u j e r e s . Las m a n i f e s t a c i o n e s d e h i p e r t i r o i d i s m o son leves, a u n q u e
c u e n t e m e n t e son 5. aureus, e s t r e p t o c o c o hemoltico y n e u m o c o c o . o c a s i o n a l m e n t e p u e d e n ser graves. La palpacin t i r o i d e a d e m u e s t r a
En p a c i e n t e s c o n S I D A p u e d e h a b e r t i r o i d i t i s a g u d a p o r Pneumocys- una glndula a u m e n t a d a d e tamao, i n d o l o r a y d e c o n s i s t e n c i a a u -
tis carinii. m e n t a d a . La v e l o c i d a d d e sedimentacin es n o r m a l , la captacin d e

ETIOLOGA CLNICA DIAGNSTICO TRATAMIENTO

Dolor, calor, rubor y tumefaccin en cara anterior Antibiticos.

AGUDA Bacteriana Fiebre, leucocitosis con desviacin izquierda
del cuello, sntomas sistmicos d e infeccin Drenaje quirrgico

Bocio doloroso nodular cido acetilsalicllco

V S G a u m e n t a d a , captacin nula
SUBAGUDA Viral Dolor cervical anterior, febrcula, Corticoides
en gammagrafa, autoanticuerpos negativos
hipertiroidismo B-bloqueantes

LINFOCITARIA Bocio no doloroso, hipertiroidismo V S G normal, captacin nula en gammagrafa, B-bloqueantes

Autoinmunitaria
TRANSITORIA Posible hipotiroidismo transitorio ttulos bajos de antiperoxidasa Levotiroxina

Bocio indoloro, hipotiroidismo

LINFOCITARIA
Autoinmunitaria A veces hipertiroidismo inicial autolimitado Altos ttulos de antiperoxidasa Tlroxlna
CRNICA
(Hashltoxicosls)

Bocio m u y duro, sntomas de compresin

Captacin nula en gammagrafa, Ciruga, si produce
FIBROSANTE Desconocida cervical
anticuerpos +/- compresin
Hipotiroidismo 2 5 %

Tabla 30. Caractersticas d e las principales tiroiditis

53
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

y o d o r a d i a c t i v o est d i s m i n u i d a , los a n t i c u e r p o s a n t i t i r o i d e o s s u e -
Tiroiditis fibrosante
len ser p o s i t i v o s en ttulos b a j o s ( a u n q u e p u e d e n ser n e g a t i v o s ) y
las h o r m o n a s t i r o i d e a s estn e l e v a d a s c o n T S H s u p r i m i d a . (de Riedel o estruma de Riedel)

Su etiologa es d e s c o n o c i d a , a u n q u e se c r e e q u e la a u t o i n m u n i d a d
d e s e m p e a u n p a p e l i m p o r t a n t e e n su gnesis. El c u a d r o e v o l u -
c i o n a i n s i d i o s a m e n t e d u r a n t e d o s a c i n c o meses. Tras la p r i m e r a
fase h i p e r t i r o i d e a , u n 2 0 - 4 0 % d e los p a c i e n t e s s u f r e n u n a fase d e
h i p o t i r o i d i s m o sintomtico y b i o q u m i c o q u e a v e c e s r e q u i e r e t r a -
tamiento sustitutivo.
Es f r e c u e n t e su a p a r i c i n despus d e l e m b a r a z o ( t i r o i d i t i s p o s p a r -
t o ) . El h i p o t i r o i d i s m o p u e d e c r o n i f i c a r s e hasta e n u n 2 0 % d e las
f o r m a s espordicas y en u n 5 0 % d e las f o r m a s p o s p a r t o , r e c o m e n -
d n d o s e d e s p i s t a j e c o n T S H a n u a l . P u e d e h a b e r r e c u r r e n c i a s hasta
e n u n 7 0 % d e las f o r m a s p o s p a r t o e n e m b a r a z o s posteriores.Puede
a s o c i a r s e a d i a b e t e s m e l l i t u s t i p o 1 hasta en u n 2 5 % d e los casos,
p o r l o q u e en m u j e r e s c o n D M t i p o 1 se r e c o m i e n d a d e s p i s t a j e a
los tres y seis meses d e l p a r t o c o n d e t e r m i n a c i n d e T S H .
Es u n trastorno i n f l a m a t o r i o raro y d e etiologa i n c i e r t a . Clnicamente,
se presenta c o n sntomas d e presin y en la exploracin se e n c u e n t r a
una glndula a u m e n t a d a de tamao, d u r a e inmvil. Se asocia a veces
c o n fibrosis mediastnica y r e t r o p e r i t o n e a l . Existe h i p o t i r o i d i s m o en u n
2 5 % , los a n t i c u e r p o s a n t i t i r o i d e o s p u e d e n ser negativos o positivos,
y la captacin d e y o d o est d i s m i n u i d a . El diagnstico d i f e r e n c i a l se
d e b e establecer c o n las neoplasias d e t i r o i d e s , y el t r a t a m i e n t o es q u i -
rrgico si existen sntomas d e compresin ( M I R 9 8 - 9 9 , 79).
RECUERDA
U n paciente de m e d i a n a e d a d c o n un tiroides a u m e n t a d o de tamao,
d e c o n s i s t e n c i a ptrea y s i n afectacin d e g a n g l i o s linfticos r e g i o n a l e s ,
s i e m p r e d e b e h a c e r n o s pensar, e n p r i m e r lugar, e n la t i r o i d i t i s d e R i e d e l .

El diagnstico d i f e r e n c i a l se d e b e e s t a b l e c e r e n la fase tirotxica

c o n la e n f e r m e d a d d e G r a v e s , y c o n el resto d e causas d e h i p e r t i -
r o i d i s m o c o n t i r o t o x i c o s i s c o n captacin d i s m i n u i d a . A veces, para
su diagnstico d e f i n i t i v o , se d e b e r e a l i z a r b i o p s i a t i r o i d e a .
Tiroiditis linfocitaria crnica
3.6. Tumores malignos del tiroides
La i n c i d e n c i a d e c a r c i n o m a d e t i r o i d e s en la poblacin representa
slo u n a fraccin d e los p a c i e n t e s q u e t i e n e n n o d u l o s t i r o i d e o s . En
los n o d u l o s nicos, la i n c i d e n c i a d e c a r c i n o m a t i r o i d e o es a p r o x i -

(de Hashimoto o bocio linfoide) m a d a m e n t e d e l 5 % ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 3 ) ; en los b o c i o s m u l t i n o d u l a r e s ,

la i n c i d e n c i a d e l cncer d e t i r o i d e s es i g u a l m e n t e del 5 % p o r c a d a
nodulo individual.

Esta e n f e r m e d a d es u n p r o c e s o i n f l a m a t o r i o c r n i c o e n el q u e i n -
t e r v i e n e n f a c t o r e s a u t o i n m u n i t a r i o s . A p a r e c e c o n ms f r e c u e n c i a Clasificacin
e n m u j e r e s d e e d a d m e d i a . El b o c i o es su p r i n c i p a l m a n i f e s t a c i n .
S u e l e ser asimtrico, d e c o n s i s t e n c i a elstica y c o n a u m e n t o d e l
lbulo p i r a m i d a l . A l c o m i e n z o d e la e n f e r m e d a d , la reserva t i r o i - Tumores metastsicos
d e a s u e l e estar i n t a c t a o m o s t r a r u n h i p o t i r o i d i s m o s u b c l n i c o ( M I R
0 6 - 0 7 , 7 3 ) . C o n f o r m e a v a n z a la e n f e r m e d a d , se d e s a r r o l l a h i p o t i - El t i r o i d e s es u n a localizacin h a b i t u a l d e metstasis; las fuentes ms
r o i d i s m o . Existen casi s i e m p r e ttulos e l e v a d o s d e a n t i c u e r p o s a n t i - habituales s o n : m e l a n o m a , c a r c i n o m a d e pulmn, m a m a y esfago.
p e r o x i d a s a . En v i s t a d e la f r e c u e n c i a c o n la q u e se d e s a r r o l l a h i p o -
t i r o i d i s m o y d e la e x i s t e n c i a d e b o c i o , est i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o
c o n t i r o x i n a ( M I R 9 9 - 0 0 , 7 2 ) . H i s t o l g i c a m e n t e se o b s e r v a n u n a Linfoma tiroideo
infiltracin l i n f o c i t a r i a d i f u s a y a l g u n a s clulas e p i t e l i a l e s c o n a l -
t e r a c i o n e s oxfilas e n el c i t o p l a s m a , caractersticas d e la t i r o i d i t i s Representa < 5 % d e todos los tumores tiroideos. La f o r m a ms f r e c u e n -
de H a s h i m o t o . te (> 7 0 % de los casos) es el l i n f o m a B difuso d e clulas grandes, q u e
aparece en mujeres d e edades c o m p r e n d i d a s entre los 55 y 75 aos,
Entre los signos que demuestran la participacin de facto- que generalmente padecen tiroiditis d e H a s h i m o t o o t i e n e n anticuerpos
res autoinmunitarios, se encuentran la infiltracin linfoci- antiperoxidasa positivos (MIR 04-05, 6 6 ) . El t r a t a m i e n t o se basa en la
taria de la g l n d u l a y la presencia de anticuerpos antitiroi- q u i m i o t e r a p i a y radioterapia. La ciruga se reserva para linfomas c o m -
deos (anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa). La p l e t a m e n t e resecables c o n mnima m o r b i l i d a d (subtipos M A L T en esta-
t i r o i d i t i s d e H a s h i m o t o se p u e d e asociar a otras enfermedades dios bajos), confirmacin diagnstica m e d i a n t e biopsia abierta y c o m o
autoinmunitarias (anemia perniciosa, s n d r o m e d e Sjgren, l u - opcin paliativa en lesiones obstructivas.
pus, i n s u f i c i e n c i a suprarrenal, etc.). Existe un a u m e n t o de i n -
cidencia del l i n f o m a tiroideo. Algunos pacientes presentan hiper-
Q RECUERDA
t i r o i d i s m o ( 1 0 % ) y ttulos e l e v a d o s de anticuerpos antitiroideos;
El l i n f o m a t i r o i d e o es ms f r e c u e n t e e n las p e r s o n a s c o n t i r o i d i t i s l i n f o -
este p r o c e s o se d e n o m i n a Hashitoxicosis y p u e d e s u g e r i r la c o m b i - c i t a r i a crnica.
nacin de dos procesos a u t o i n m u n i t a r i o s : e n f e r m e d a d de Graves y
tiroiditis de H a s h i m o t o .

El h i p e r t i r o i d i s m o a s o c i a d o a la t i r o i d i t i s d e H a s h i m o t o se t r a t a Carcinoma medular de tiroides

de f o r m a c o n v e n c i o n a l , a u n q u e t a n t o el 1-131 c o m o la ciruga se
e m p l e a n raras v e c e s , y a q u e el p r o c e s o i n f l a m a t o r i o c r n i c o s u e l e La lesin se o r i g i n a sobre las clulas C p a r a f o l i c u l a r e s y p r o d u c e c a l -
l i m i t a r la d u r a c i n d e la h i p e r f u n c i n t i r o i d e a ( M I R 9 8 - 9 9 , 8 2 ) . citonina.

54

Clnica: puede presentarse de cuatro formas: en el 8 0 % de los casos
es espordico, y en el 2 0 % es f a m i l i a r (ms f r e c u e n t e m e n t e m u l t i -
cntrico), c o m o parte de un M E N t i p o 2 A o 2B, o c o m o un t i p o f a -
m i l i a r sin otros t u m o r e s asociados (MIR 07-08, 2 3 4 ; MIR 04-05, 76).
La mxima i n c i d e n c i a de la f o r m a espordica se da entre la sexta y
sptima dcada de la vida, suelen existir adenopatas en el m o m e n t o
del diagnstico, tiene t e n d e n c i a a calcificarse (Figura 47) y puede
p r o d u c i r metstasis a distancia en pulmn, hgado, hueso y SNC
97-98, 2 5 0 ) .
Figura 47. Carcinoma medular d e tiroides
con extensas calcificaciones bilaterales
Q RECUERDA
D e b i d o a la p r e s e n c i a de formas familiares q u e p u e d e n asociarse a feo-
c r o m o c i t o m a , s i e m p r e que se s o s p e c h a un c a r c i n o m a m e d u l a r d e tiroi-
des, se debe realizar determinacin d e c a t e c o l a m i n a s o metanefrinas
en p l a s m a u orina d e 24 horas, antes de e n v i a r al p a c i e n t e a ciruga e
intervenir en primer lugar el f e o c r o m o c i t o m a si ste est presente.
Diagnstico: histolgicamente, se caracteriza por acmulos de clu-
las C j u n t o c o n sustancia a m i l o i d e (MIR 05-06, 2 3 5 ; MIR 99-00, 77).
La inmunohistoqumica refleja tincin para t i r o g l o b u l i n a negativa,
y p o s i t i v i d a d para c r o m o g r a n i n a A, c a l c i t o n i n a y CEA (MIR 02-03,
153). Se ha i d e n t i f i c a d o el gen responsable en los casos familiares,
encontrndose mutaciones en el protoncogn-RET (MIR
121). Ello permite el diagnstico precoz en los familiares del paciente
(vase el Captulo 9, A p a r t a d o MEN 2). La c a l c i t o n i n a plasmtica sir-
ve de marcador t u m o r a l para detectar e n f e r m e d a d residual despus
del t r a t a m i e n t o . Puede p r o d u c i r otra serie de pptidos ( A C T H , CRH,
CEA, etc.) (MIR 99-00F, 97).
RECUERDA
La p r e s e n c i a d e tejido a m i l o i d e o en una histologa del tiroides s i e m p r e
d e b e hacernos pensar en el c a r c i n o m a m e d u l a r de tiroides,
dientemente de que se describan papilas, a c m u l o s de clulas f o l i c u l a -
res o focos de a n a p l a s i a .
Tratamiento: el t r a t a m i e n t o de eleccin es la ciruga (tiroidectoma
total c o n linfadenectoma central de rutina) (MIR 99-00F, 86), s i e m -
pre descartando p r e v i a m e n t e la presencia de f e o c r o m o c i t o m a (MIR
08-09, 67). La radiacin externa y la q u i m i o t e r a p i a tienen un papel
p a l i a t i v o en el t r a t a m i e n t o de la e n f e r m e d a d residual. C u a n d o el car-
Endocrinologa, metabolismo y nutricin
c i n o m a medular est en el c o n t e x t o de un M E N , p r i m e r o hay q u e
operar el f e o c r o m o c i t o m a y luego el c a r c i n o m a m e d u l a r e hiperpara-
tiroidismo.
Q RECUERDA
Ante todo c a r c i n o m a m e d u l a r de tiroides es obligado el estudio genti-
c o de m u t a c i o n e s en el protooncogen-RET en clulas germinales.
(MIR
Tumores del epitelio folicular
Carcinoma papilar
Es el t u m o r t i r o i d e o ms frecuente ( 7 0 % ) y de m e j o r pronstico; tiene una
frecuencia de presentacin b i m o d a l , con un p i c o entre la segunda y la
tercera dcada y un segundo p i c o ms tardo en la e d a d m e d i a de la v i d a ,
siendo ms frecuente su aparicin en reas ricas en y o d o . Es una lesin
de c r e c i m i e n t o lento q u e se propaga a travs de la cpsula t i r o i d e a hacia
estructuras vecinas del c u e l l o , sobre t o d o ganglios linfticos, siendo i n -
frecuente la diseminacin hematgena (MIR 09-10, 7 1 ; MIR 05-06, 6 5 ) .
El pronstico d e p e n d e de la edad del paciente, la afectacin g a n g l i o n a r
fuera del c o m p a r t i m e n t o central y la presencia de metstasis a distancia.
Los pacientes c o n t u m o r e s < 4 c m , limitados a glndula t i r o i d e a o c o n
mnima extensin extratiroidea y sin afectacin metastsica a distancia
t i e n e n un pronstico excelente (MIR 08-09, 2 2 9 ; MIR 99-00, 78).
La presencia de afectacin linftica se asocia c o n un mayor riesgo de
recurrencia. El c a r c i n o m a papilar es el q u e aparece ms f r e c u e n t e m e n t e
r e l a c i o n a d o c o n la radiacin craneocervical durante la infancia. Anato-
mopatolgicamente, se caracteriza por la presencia de papilas recubier-
tas de clulas atpicas. Es rara, pero diagnstica, la presencia de c a l c i f i -
caciones en grano de arena o cuerpos de p s a m o m a , y siempre existen
asociados elementos foliculares (MIR 0 0 - 0 1 , 228).
Carcinoma folicular
Representa el 1 5 - 2 0 % de los tumores t i r o i d e o s . Tiene t e n d e n c i a a pre-
sentarse en sujetos de e d a d avanzada. Anatomopatolgicamente, se ase-
m e j a al e p i t e l i o t i r o i d e o n o r m a l , es encapsulado y slo se diferencia del
a d e n o m a f o l i c u l a r b e n i g n o en la presencia de invasin de la cpsula o
vascular. El c a r c i n o m a f o l i c u l a r se propaga rpidamente por va Flemti-
ca y el paciente p u e d e presentar metstasis en pulmn, hueso (osteolti-
00-01F, cas) o sistema nervioso central.
Las metstasis p u e d e n llegar a p r o d u c i r hiperfuncin t i r o i d e a por el ex-
ceso de produccin de T4 y T3 (aunque esto es raro). U n s u b t i p o de
c a r c i n o m a f o l i c u l a r , el c a r c i n o m a de clulas de Hrthle, t i e n d e a ser ms
invasor, presenta diseminacin linftica y es menos radiosensible.
Carcinoma anaplsico
indepen-
Representa a p r o x i m a d a m e n t e el 5 % de los cnceres tiroideos. Es una
lesin de aparicin tarda en la sexta-sptima dcada de la v i d a , a u n q u e
p u e d e aparecer a c u a l q u i e r edad. Es de c r e c i m i e n t o rpido, i n v a d e y
c o m p r i m e estructuras vecinas y p u e d e ulcerar la piel. A pesar de la c i -
ruga r a d i c a l , el pronstico es m u y desfavorable, c o n una supervivencia
de meses. N o es til en su t r a t a m i e n t o el 1-131, pues no lo c o n c e n t r a .
Puede c o n f u n d i r s e c o n un l i n f o m a o un sarcoma, p o r lo q u e a veces es
necesario recurrir a t i n c i o n e s inmunohistoqumicas para t i r o g l o b u l i n a .
55
I M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin a

Familiares con cncer d e tiroides o MEN 2

Q RECUERDA
ANTECEDENTES Radiacin e n cabeza o cuello (papilar)
La n e o p l a s i a m a l i g n a ms frecuente y d e mejor pronstico d e la g l n d u -
Dficit d e y o d o (folicular)
la tiroidea es el c a r c i n o m a papilar d e tiroides q u e deriva d e las clulas
foliculares, y junto c o n el c a r c i n o m a folicular constituyen lo q u e s e c o - Edad > 70 o < 20 aos
n o c e c o m o c a r c i n o m a s d i f e r e n c i a d o s d e tiroides. El c a r c i n o m a papilar Sexo masculino
suele ser multifocal y presentar afectacin linftica regional. El c a r c i n o - Nodulo palpable d e aparicin reciente,
ANAMNESIS
m a folicular es ms agresivo, su diagnstico requiere demostrar infiltra- de crecimiento rpido e indoloro
c i n v a s c u l a r o c a p s u l a r (se d e b e biopsiar, n o se p u e d e diagnosticar por Afectacin del nervio larngeo recurrente
P A A F ) y presenta d i s e m i n a c i n hematgena, n o linftica. (disfona)

Tamao mayor de 4 c m
Consistencia ptrea
E X P L O R A C I N FSICA Fijacin a estructuras vecinas
(no desplazable c o n la deglucin)
Diagnstico Adenopatas palpables

Elevacin calcitonina y/o C E A

ANALTICA
Normofuncln o hipofuncin tiroidea
El diagnstico d e l cncer d e t i r o i d e s se s o l a p a c o n la e v a l u a c i n d e l
Hipoecogenicidad, halo Irregular,
n o d u l o t i r o i d e o (Figura 4 8 ) . A l g u n o s h a l l a z g o s clnicos s u g i e r e n m a - microcalcificaciones, hipoecogenicidad,
ECOGRAFA TIROIDEA
l i g n i d a d : c r e c i m i e n t o rpido de la lesin, fijacin a estructuras a d y a - adenopatas s o s p e c h o s a s o a u m e n t o

centes, parlisis d e c u e r d a s v o c a l e s , sndrome d e H o r n e r , adenopatas de la vascularizacin intranodal

presentes, a n t e c e d e n t e s d e radiacin e n la i n f a n c i a , tamao > 4 c m , G A M M A G R A F A TIROIDEA Hipocaptacin (nodulo fro)

a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s d e C M T ( M I R 9 8 - 9 9 F , 9 4 ) (Tabla 3 1 ) .
Tabla 31. Factores d e riesgo d e c a r c i n o m a d e tiroides ante un nodulo tiroideo

La p r e s e n c i a d e n o d u l o s t i r o i d e o s es f r e c u e n t e e n la poblacin g e n e r a l ,
s i e n d o m a y o r a m e d i d a q u e a u m e n t a la e d a d . En a l g u n a s series ecogr- D a d o u n n o d u l o t i r o i d e o s o l i t a r i o , la f r e c u e n c i a d e m a l i g n i d a d es
ficas e n m u j e r e s d e ms d e 5 0 aos, la p r e s e n c i a d e n o d u l o s t i r o i d e o s baja, en torno al 5 - 6 , 5 % d e los c a s o s . D a d o q u e la m a y o r a de
se d e m u e s t r a hasta e n el 5 0 % d e los casos. los n o d u l o s s o l i t a r i o s q u e a p a r e c e n fros e n u n a g a m m a g r a f a s o n

NODULO TIROIDEO

I
PAAF

Maligno No concluyente

Observacin *
+/- Supresin \ 1 r
I
Factor de riesgo Sin factor de riesgo Factor de riesgo Sin factor d e riesgo

Crecimiento No crecimiento
Observacin *
+/- Supresin 1
Gammagrafa
si TSH prxima
Seguimiento al lmite inferior
2. PAAF
a

de la normalidad

Malignidad Benignidad
Crecimiento No crecimiento

Seguimiento
Estudio
hipertiroidismo

* Mediante ecografa

Figura 48. Aproximacin al diagnstico del nodulo tiroideo d e s d e PAAF (MIR 07-08,65)

56
Manual CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin a
es d u d o s a , f o l i c u l a r o n o c o n c l u y e m e c o n f a c t o r d e r i e s g o para l e -
sin m a l i g n a , se r e a l i z a u n a extirpacin a m p l i a d e la lesin (he-
mitiroidectoma c o n stmectoma) y se r e a l i z a b i o p s i a d e la p i e z a
quirrgica ( M I R 9 8 - 9 9 , 8 0 ; M I R 9 8 - 9 9 F , 9 3 ) , c o m p l e t a n d o la t i r o i -
dectoma e n u n s e g u n d o t i e m p o si se c o n f i r m a la m a l i g n i d a d d e la
lesin. Si el t u m o r a c o n t e c e e n u n s u j e t o j o v e n (< 4 5 aos), es u n
c a r c i n o m a papilar intratiroideo < 1 c m , no presenta una variante
histolgica d e r i e s g o , es u n i f o c a l , s i n metstasis a d i s t a n c i a y s i n
afectacin g a n g l i o n a r c l n i c a o radiolgica, y en a u s e n c i a d e a n t e -
c e d e n t e s d e radiacin c e r v i c a l , la lobectoma i p s i l a t e r a l a la lesin
es u n a o p c i n quirrgica a c e p t a d a . En relacin c o n la extirpacin
de g a n g l i o s linfticos ( F i g u r a 5 1 ) e x i s t e ms c o n t r o v e r s i a p e r o c o m o
n o r m a g e n e r a l se a c e p t a q u e :
No sera necesaria una linfadenectoma central profilctica
( c o m p a r t i m e n t o VI) en caso d e c a r c i n o m a p a p i l a r < 4 c m sin
extensin e x t r a t i r o i d e a y sin afectacin g a n g l i o n a r c l n i c a o r a -
diolgica y e n la mayora d e los c a r c i n o m a s f o l i c u l a r e s .
Se d e b e r e a l i z a r u n a linfadenectoma c e n t r a l profilctica en c a r -
c i n o m a p a p i l a r > 4 c m o c o n extensin e x t r a t i r o i d e a a u n q u e n o
e x i s t a afectacin g a n g l i o n a r c l n i c a .
Se d e b e r e a l i z a r u n a linfadenectoma c e n t r a l teraputica, as
c o m o d e los c o m p a r t i m e n t o s g a n g l i o n a r e s , si e x i s t e afectacin
g a n g l i o n a r c l n i c a o radiolgica i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e las c a -
ractersticas d e l t u m o r p r i m a r i o . Tras la ciruga i n i c i a l las i n d i c a -
c i o n e s d e reintervencin se m u e s t r a n e n la T a b l a 3 2 :
Aparicin de recurrencias locales y/o regionales en el cuello, accesibles a la
ciruga y sin riesgo de morbilidad grave
Masas mediastnicas no captadoras de 1-131
Metstasis pulmonar nica o costal no c a p t a d o r a de 1-131
Metstasis seas d e t a m a o grande, c o n riesgo de fractura patolgica
Metstasis con riesgo de lesin medular
Algunas metstasis cerebrales
Tabla 32. Indicaciones d e reintervencin quirrgica en el c a r c i n o m a
diferenciado d e tiroides
T r a t a m i e n t o s u p r e s o r c o n L-T4
Los c a r c i n o m a s o p e r a d o s d e b e n r e c i b i r t r a t a m i e n t o c o n h o r m o n a
t i r o i d e a e n dosis suprafisiolgicas c o n el o b j e t i v o d e m a n t e n e r u n a
Figura 51. C o m p a r t i m e n t o s ganglionares del cuello
58
TSH s u p r i m i d a . La dosis n e c e s a r i a d e h o r m o n a t i r o i d e a d i a r i a p a r a
l o g r a r l o s u e l e ser d e 1 5 0 - 2 0 0 u g / d . Este t r a t a m i e n t o d e b e i n t e r r u m -
p i r s e antes d e la realizacin d e rastreos c o n r a d i o y o d o p a r a p e r m i t i r
la c a p t a c i n d e l istopo p o r las clulas m a l i g n a s ( M I R 0 2 - 0 3 , 1 2 1 ) .
Para e l l o , se s u s p e n d e la t i r o x i n a c u a t r o a seis s e m a n a s antes, o
se pasa a t r a t a m i e n t o c o n T3 y se s u s p e n d e d o s s e m a n a s antes, d e
f o r m a q u e la T S H se e l e v e p o r e n c i m a d e 3 0 p U l / m l . Existe tambin
la p o s i b i l i d a d d e a d m i n i s t r a r T S H h u m a n a r e c o m b i n a n t e (rhTSH)
sin s u s p e n d e r el t r a t a m i e n t o s u p r e s o r , p r e v i a a la realizacin d e u n
rastreo c o r p o r a l t o t a l (RCT).
Radioyodo
Despus d e l t r a t a m i e n t o quirrgico i n i c i a l se r e c o m i e n d a la a b l a -
c i n d e los restos t i r o i d e o s c o n 1-1 31 en h i p o t i r o i d i s m o o b a j o est-
m u l o c o n r h T S H . Los p a c i e n t e s c o n c a r c i n o m a s p a p i l a r e s < 1 c m o
m u l t i f o c a l e s c o n t o d o s los f o c o s m e n o r e s d e 1 c m y sin f a c t o r e s d e
riesgo d e r e c u r r e n c i a (vase T a b l a 3 3 ) n o p r e c i s a n la administracin
de dosis a b l a t i v a d e 1-131. Para e l l o , p u e d e r e a l i z a r s e u n rastreo
c o r p o r a l t o t a l (RCT) c o n 1-3 m C i d e 1-131, c o n o b j e t o d e d e m o s t r a r
la e x i s t e n c i a d e restos t i r o i d e o s o d e metstasis. S i e m p r e q u e en u n
RCT se d e m u e s t r e n z o n a s q u e c a p t a n el istopo, se d e b e a d m i n i s -
trar u n a dosis a b l a t i v a d e r a d i o y o d o ( 1 0 0 - 2 0 0 m C i ) .
Edad > 45 aos
Amplia extensin extratiroidea
Invasin vascular
Variante histolgica agresiva (pobremente
diferenciado, variates slidas, c a r c i n o m a insular, clulas altas, columnar)
Afectacin ganglionar
Metstasis a distancia
Reseccin tumoral incompleta
Niveles muy elevados de tiroglobulina
Tabla 33. Factores de riesgo d e recurrencia tras ciruga inicial en el c a r c i n o m a
diferenciado de tiroides
S e g u i m i e n t o d e l CDT. D e t e r m i n a c i n d e t i r o g l o b u l i n a (TG)
En las r e v i s i o n e s peridicas d e los p a c i e n t e s c o n c a r c i n o m a t i r o i -
deo, se d e b e n h a c e r d e t e r m i n a c i o n e s d e T G . La p r e s e n c i a d e T G
d e t e c t a b l e s en supresin o b l i g a a r e a l i z a r p r u e b a s d e i m a g e n . Los
mtodos d e determinacin d e T G m o d e r n o s (inmunomtricos) son
m u y s e n s i b l e s y la e x i s t e n c i a d e n i v e l e s d e T G s u p e r i o r e s a 2 n g / m l ,
en situacin d e h i p o t i r o i d i s m o o tras la administracin d e r h T S H ,
s u g i e r e n la p r e s e n c i a d e c n c e r r e s i d u a l . Se ha p r o p u e s t o q u e , en el
s e g u i m i e n t o d e los p a c i e n t e s c o n C D T d e b a j o r i e s g o , la d e t e r m i n a -
c i n d e T G tras r h T S H j u n t o c o n la realizacin d e ecografa c e r v i c a l
sea s u f i c i e n t e y n o se p r e c i s e la realizacin d e RCT ( M I R 0 1 - 0 2 , 6 9 ;
M I R 00-01 F, 1 2 3 ) .
Es o b l i g a d o d e t e r m i n a r la e x i s t e n c i a d e a n t i c u e r p o s a n t i t i r o g l o b u l i -
na ( T G - A b ) , d a d o q u e su p o s i t i v i d a d p u e d e i n t e r f e r i r en la i n t e r p r e -
tacin d e las c i f r a s d e t i r o g l o b u l i n a ( d i s m i n u y e los v a l o r e s d e esta
ltima c u a n d o se d e t e r m i n a p o r mtodos m o d e r n o s d e I R M A ) , y d e
h e c h o si los a n t i c u e r p o s se m a n t i e n e n p o s i t i v o s , la interpretacin
es q u e e x i s t e i g u a l m e n t e u n a e l e v a c i n d e T G q u e estimulara la
p r o d u c c i n d e d i c h o s a n t i c u e r p o s y, p o r e l l o , la p r e s e n c i a d e restos
tumorales.
 Endocrinologa, m e t a b o l i s m o y nutricin

Tiroidectoma total 0 1
Linfadenectoma'

TRATAMIENTO INICIAL
I
DEL CDT
Ablacin con 1-131 131

\
Tratamiento supresor con LT4

I TG en supresin
Ac. antltiroglobulina
Perfil tiroideo
Ecografa cervical

Ecografa cervical patolgica

CIRUGA

r
TG- TG-
TG+
AC- AC+

TG estimulada

RCT-TG
estimulado

I I Tcnicas de imagen complementarias:

TC torcico
RM
Gammagrafa sea
I PET-TC

1-131 Enfermedad residual accesible a ciruga

I I
SEGUIMIENTO
(Tg en supresin
y ecografa cervical
+/- Rx. trax)

(1) En paciente menor de 45 aos, con carcinoma papilar intratiroideo < 1 cm, sin variante histolgica de riesgo, unifocal, sin metstasis a distancia,
sin afectacin ganglionar y sin antecedentes de radiacin cervical se puede realizar lobectoma ipsilateral.
(2) No necesaria linfadenectoma central profilctica en carcinoma papilar < 4 cm sin extensin extratiroidea y sin afectacin ganglionar clnica
o radiolgica y en la mayora de los carcinomas foliculares.
(3) No necesaria en carcinoma papilar < 1 cm o multrfocales con todos los focos menores de 1 cm y sin factores de riesgo de recurrencia (vase tabla).
(4) Tras hipotiroidismo o rhTSH, aunque se recomienda con rhTSH por comodidad para el paciente.

Figura 52. Tratamiento inicial y seguimiento del paciente c o n carcinoma diferenciado d e tiroides

Q RECUERDA
En este t i p o d e t u m o r e s , p o r la t e n d e n c i a a m e t a s t a t i z a r e n hueso
S i e m p r e q u e se determinan las c o n c e n t r a c i o n e s de tiroglobulina e n el s e -
y p u l m n , se d e b e r e a l i z a r s e g u i m i e n t o r a d i o l g i c o p e r i d i c o (Rx
guimiento del cncer d i f e r e n c i a d o de tiroides se d e b e n e v a l u a r c o n j u n -
tamente los ttulos de anticuerpos antitiroglobulina, puesto q u e su pre- d e trax a n u a l ) . En e l c a s o d e a u s e n c i a d e c a p t a c i n d e r a d i o y o d o
s e n c i a puede dar lugar a falsos negativos e n los niveles de tiroglobulina. con tiroglobulina elevada, hay que buscar e n f e r m e d a d residual o

metastsica c o n o t r a s t c n i c a s d e i m a g e n (ecografa c e r v i c a l , TC,

RM, PET). El p a c i e n t e , e n estos c a s o s , puede beneficiarse de una

r e i n t e r v e n c i n quirrgica p a r a r e s e c a r el t u m o r r e s i d u a l , f r e c u e n t e -

m e n t e en adenopatas, o v a l o r a r r a d i o t e r a p i a e x t e r n a o quimiotera-

Otras actuaciones pia (menor eficacia).

La a d m i n i s t r a c i n d e d o s i s altas d e r a d i o y o d o e n p a c i e n t e s T G posi-

En los p a c i e n t e s c o n c a r c i n o m a f o l i c u l a r , el t r a t a m i e n t o d e b e ser t i v o s c o n RCT n e g a t i v o p u e d e ser til c u a n d o e x i s t e n micrometsta-

ms a g r e s i v o , y a q u e su pronstico s u e l e ser m e n o s f a v o r a b l e . sis p u l m o n a r e s q u e p u e d e n pasar d e s a p e r c i b i d a s e n el RCT.

59
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

R e c i e n t e m e n t e se ha d e m o s t r a d o b e n e f i c i o d e c i e r t o s quimioter-
p i c o s ( i n h i b i d o r e s d e las t i r o s i n a q u i n a s a s ) e n el t r a t a m i e n t o d e los
c a r c i n o m a s d e l e p i t e l i o t i r o i d e o r e f r a c t a r i o s a las t e r a p i a s hasta aqu
c o m e n t a d a s . La rediferenciacin d e c a r c i n o m a s d e l e p i t e l i o q u e n o
c a p t a n r a d i o y o d o , o d e j a n d e c a p t a r l o en su e v o l u c i n , m e d i a n -
te la administracin d e r e t i n o i d e s ( c i s - r e t i n o i c o ) n o ha d e m o s t r a d o
un b e n e f i c i o u n i v e r s a l . La r a d i o t e r a p i a e x t e r n a p u e d e i n d i c a r s e e n
casos d e metstasis c o n c r e t a s , c o m o e n el h u e s o , en c a s o d e ser
e s p e c i a l m e n t e d o l o r o s a s o s u p o n e r riesgo neurolgico i m p o r t a n t e
( c o m o las metstasis v e r t e b r a l e s ) ( T a b l a 34).

PAPILAR FOLICULAR MEDULAR ANAPLSICO LINFOMA

Distribucin bimodal:
Mujeres 55-75 aos
2 - 3 dcada / e d a d
a a
Cuatro formas:
5 % d e todos los t u m o r e s
media Edad a v a n z a d a Espordico 8 0 % 6 - 7 dcada
a a

tiroideos
Epidemiologa 7 0 % tumores del 1 5 - 2 0 % tumores del MEN2A 5 % tumores del epitelio
Relacin con tiroiditis
epitelio folicular epitelio folicular MEN2B folicular
Hashimoto y anticuerpos
Relacin con radiciacin Familiar no MEN
antiperoxidasa positivos
e n la infancia

Derivado
del epitelio S S No S No
folcular

Papilas c o n clulas y
elementos foliculares La invasin vascular A c u m u l o de clulas C Clulas gigantes
Anatoma Calcificaciones en y de la cpsula lo con sustancia amiloide y fusiformes Linfoma B difuso de clulas
patolgica "granos d e arena" diferencia del a d e n o m a Multicntrico en formas Difcil de diferenciar grandes
o cuerpos d e p s a m o m a folicular benigno familiares de linfomas o sarcomas
(tpicas pero raras)

Crecimiento lento con Crecimiento lento pero

Crecimiento, Crecimiento rpido
invasin d e estructuras diseminacin hemtica Adenopatas calcificadas
diseminacin
vecinas y diseminacin precoz, c o n metstasis y metstasis a SNC y h u e s o
con gran invasin local, -
y metstasis ulcerando la piel
linftica a pulmn, h u e s o y SNC

Marcador Tiroglobulina Tiroglobulina Calcitonina - -

1-131 S S No No No

Subtipo Hrthle: peor El peor (supervivencia

Pronstico El mejor Malo Variable
evolucin de meses)

Tabla 34. Tumores malignos del tiroides

Casos clnicos representativos

U n a mujer de 43 aos acudi a consulta por un cuadro de fiebre, nervio- 1) B o c i o m u l t i n o d u l a r txico.

sismo y dolor c e r v i c a l anterior. La glndula tiroides estaba agrandada y su
palpacin era dolorosa. La exploracin funcional del tiroides mostr una TSH 3) Enfermedad de Graves.
inhibida y T4 libre elevada. Seale la respuesta c o r r e c t a :
1) El c u a d r o sugiere una t i r o i d i t i s de H a s h i m o t o q u e se confirmar por la
presencia de a n t i c u e r p o s a n t i t i r o i d e o s .
2) Los sntomas r e l a c i o n a d o s c o n la situacin de h i p e r t i r o i d i s m o m e j o r a n c o n
los frmacos p-bloqueantes. En esta e n t i d a d , no est i n d i c a d o g e n e r a l m e n -
te el uso de a n t i t i r o i d e o s .
3) La t i r o i d i t i s de Q u e r v a i n c o n d u c e i n d e f e c t i b l e m e n t e a un estado de h i p o -
t i r o i d i s m o crnico.
4) La t i r o i d i t i s subaguda se caracteriza por un a u m e n t o homogneo de la
captacin de y o d o r a d i a c t i v o por el t i r o i d e s .
5) La t i r o i d i t i s subaguda es la nica f o r m a de t i r o i d i t i s q u e es ms f r e c u e n t e
en los varones.
2) Ingesta subrepticia de t i r o x i n a .
4) T i r o i d i t i s subaguda.
5) Enfermedad de Plummer.
MIR 0 0 - 0 1 , 7 0 ; RC: 2
Mujer de 45 aos, con antecedentes de enfermedad de Graves-Basedow a
los 37 aos, tratamiento con 1-131, quedando eutiroidea. Actualmente pre-
senta exoftalmos leve, bocio difuso con un nodulo de unos 3 cm en lbulo
izquierdo, slido en la ecografa. En la gammagrafa, la captacin es unifor-
me, con un rea de hipocaptacin a nivel del nodulo palpable. En la PAAF,
la citologa sugiere c a r c i n o m a papilar. La conducta ms aconsejable, entre
las siguientes, es:

MIR 04-05, 6 5 : RC: 2 1) Observacin peridica.

2) Tiroidectoma total seguida de 1-131 y L-T4.
U n a mujer de 43 aos es vista en consulta por presentar fibrilacin auricular. 3) Hemitiroidectoma i z q u i e r d a .
Mide 158 c m , pesa 112 kg y tiene una TA de 140/60. La piel es hmeda y 4) Inyeccin de e t a n o l en el n o d u l o t i r o i d e o .
caliente. Se observa temblor al extender las manos. Los reflejos son vivos. 5) A d m i n i s t r a r L-T4 en dosis supresoras de TSH.
No hay adenopatas ni bocio. La T4 libre est alta y la TSH suprimida. La
captacin del yodo radiactivo es baja. La tiroglobulina es inferior a 1 ng/ml MIR 99-00F, 78; RC: 2
(normal 1-30 ng/ml). Cul es el diagnstico ms probable?

60
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Casos clnicos representativos

Mujer de 60 aos por otro lado aslntomtica que presenta en radiologa simple de t-
rax realizada como parte de estudio preoperatorio de extraccin de cordales imagen
en suelta de globos (vase imagen 1) compatible con metstasis mltiples pulmona-
res. Se procede a localizacin de posible primario realizndose T C cervicotoraci-
coabdominal en la que se objetiva lesin tiroidea izquierda confirmndose mltiples
lesiones en ambos campos pulmonares compatibles con metstasis (vase imagen 2)
sin otros hallazgos a nivel seo ni a nivel visceral. Se realiza ecografa tiroides en la
que se observa lesin nodular tiroidea nica en lbulo tiroideo izquierdo heterog-
nea y con aumento de vascularizacin en doppler, sin adenopatas asociadas (vase
imagen 3). Considerando como primera posibilidad el origen tiroideo de las lesiones
pulmonares, cul sera el resultado citolgico ms probable de la PAAF del nodulo?
hematgena siendo el lugar ms frecuente de afectacin a distancia la localizacin pul-
monar. Su diagnstico no se puede realizar por citologa puesto que la nica diferencia
entre un carcinoma folicular y un adenoma folicular benigno es la presencia de inva-
sin capsular y vascular que es un diagnstico histolgico. El linfoma tiroideo se suele
presentar como una gran masa de crecimiento rpido que da sntomas por compresin
local y no suele presentar afectacin extratiroidea en el momento del diagnstico. El
carcinoma medular de tiroides es una neoplasia tiroidea poco frecuente (5% del total
de neoplasias malignas de tiroides) y aunque puede presentar afectacin a distancia
al diagnstico, lo ms habitual es que se produzca iniciaimente afectacin ganglionar.
Mujer de 45 aos, diabtica conocida, que consulta por haber notado "un bulto en
el cuello" hallado de forma casual. La paciente no presenta sintomatologa clnica
relevante, excepto la palpacin de un nodulo de aproximadamente 3 cm de dime-
tro en el lbulo tiroideo izquierdo. No hay historia personal o familiar de patologa
tiroidea. El estudio bioqumico y hematolgico es normal, con buen control glucmi-
co. Los niveles de hormonas tiroideas son normales. Se le realiza una gammagrafa
tiroidea con 1-131, observndose que el nodulo no capta (nodulo fro). Qu debe
hacer a continuacin?

1) Realizar una ecografa tiroidea.

2) Repetir la gammagrafa con Tc-99.
3) Comenzar tratamiento con tiroxina.
4) Biopslar el nodulo mediante puncin aspiracin con aguja fina.
5) Indicar tratamiento quirrgico.

MIR 98-99F, 85; RC: 4

Un varn de 75 aos, que vive solo, es trado a urgencias del hospital en coma.
Presenta palidez, hinchazn de cara, pies y manos e hipotona y arreflexia generali-
zadas, con ausencia de focalidad neurolgica. Su tensin arterial es de 80/50 mmHg;
el pulso de 56 Ipm; la temperatura rectal de 34 C. Las determinaciones de labora-
torio muestran: hemoglo-bina 11 g/dl; leucocitos 5.300/mm3 con frmula normal;
glucosa 61 mg/dl; BUN 20 mg/dl; creatinina 1,3 mg/dl; sodio 129 mEq/l; potasio
4,7 mEq/l; pH 7,37, P a C 0 2 49 mmHg, P a 0 2 65 mmHg. Una T C cerebral y una ra-
diografa de trax son normales. Cul debe ser la medida teraputica ms urgente?

1) Solucin salina hipertnica.

2) Corticoides y glucosa hipertnica.
3) Hormonas tiroideas y ventilacin mecnica.
4) Hormonas tiroideas y corticoides.
5) Calentamiento y corticoides.

RC: 4

1) Proliferacin linfocitaria compatible con linfoma tiroideo.

2) Bocio coloide.
3) Frotis sugestivo de carcinoma papilar de tiroides.
4) Frotis sugestivo de carcinoma medular de tiroides.
5) Intensa proliferacin folicular de patrn microfolicular.

RC: 5

El carcinoma folicular de tiroides es la segunda neoplasia en frecuencia (15-20% del

12L5
total de neoplasias malignas de tiroides); se suele presentar como una lesin nodular T90
nica de consistencia firme sin afectacin ganglionar al diagnstico puesto que su
diseminacin, al contrario que en el carcinoma papilar de tiroides que se realiza por 27 (ps

va linftica y, por tanto, metastatiza iniciaimente a nivel ganglionar, se realiza por va

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

r
Casos clnicos representativos

Se realiza PAAF en la que presenta intensa proliferacin folicular, y ante la sospecha bilidades importantes y/o elevado riesgo quirrgico la administracin de 1-131, incluso
de carcinoma folicular con afectacin metastsica pulmonar se procede a la reali- con normofuncin tiroidea, ha demostrado ser eficaz en la disminucin de tamao de
zacin de tiroidectoma total que confirma el diagnstico de sospecha (carcinoma la glndula tiroidea.
folicular de 35 mm de dimetro con fenmenos de invasin vascular y microinvasin
capsular). Se procede a la administracin de dosis ablativa de 1-131 objetivndose
en el rastreo corporal total captaciones focales mltiples a nivel de ambos campos
pulmonares. Se instaura tratamiento supresor con levotiroxina y se reevala a la
paciente a los seis meses presentando tiroglobulina de 215 ng/ml con anticuerpos
antitiroideos negativos, ecografa cervical normal y radiografa convencional de t-
rax en la que persisten lesiones metastsicas. Se realiza RCT estimulado en el que no
se observan captaciones patolgicas (vase imagen 4). Cul sera el proceder ms
adecuado en este momento?

^ Imagen 4 1

1) Quimioterapia.
2) Radioterapia convencional a nivel mediastnico.
3) Mantener tratamiento supresor.
4) Dosis ablativa de 1-131.

5) Realizar otras pruebas de Imagen para localizar enfermedad residual.

RC: 4
Tras el tratamiento inicial del carcinoma diferenciado de tiroides que consiste en la
tiroidectoma total linfadenectoma central profilctica, dosis ablativa de 1-131 y trata-
miento supresor con levotiroxina, se procede a la reevaluacin entre los 6 y 12 meses.
Se debe realizar una determinacin de tiroglobulina estimulada salvo que sta sea ya
positiva en supresin y una ecografa cervical. Siempre que exista tejido susceptible de
reseccin quirrgica, se procede a la misma previa confirmacin citolgica de maligni-
dad. En los casos en que la tiroglobulina sea positiva y en la ecografa no se observe
tejido sospechoso, se deben realizar otros estudios de imagen para localizar enfermedad
persistente o residual. En nuestro caso nos encontramos con enfermedad residual a nivel
pulmonar que no se capta en el rastreo corporal total. La ausencia de captacin puede
ser debida a la presencia de micrometstasis pulmonares (no es el caso) o bien a la des-
diferenciacin del tumor y prdida de la capacidad para retener el yodo por parte de las
clulas tiroideas tumorales. No obstante, si el rastreo corporal total previo fue positivo o
se ha observado un efecto beneficioso del yodo (descenso de tiroglobulina) an en au-
sencia de captacin se procede a la administracin de una nueva dosis ablativa de 1-131.
Mujer de 64 aos con antecedentes de bocio multinodular normofuncionante de ms
de 10 aos de evolucin, y sin otros antecedentes patolgicos de inters, que consul-
ta por disfagia progresiva de 6 meses de duracin. Se solicita estudio con bario en el
que se observa compresin de va digestiva a nivel esofgico alto junto con despla-
zamiento posterior y lateral derecho del mismo por aparente lesin extraesofgica
mediastnica superior (Imagen 5). Ante la sospecha de bocio endotorcico se solicita
TC torcica para valoracin de mediastino superior en el que se observa bocio multi-
nodular endotorcico que compromete va digestiva (Imagen 6). El perfil tiroideo es
normal Cul sera la actitud teraputica ms adecuada en este caso?
1) Tratamiento supresor con levotiroxina.
2) Hemitiroidectoma para liberacin de va digestiva.
3) Tiroidectoma subtotal o casi total.
4) Istmectoma.
5) Dosis teraputica de 1-131.
Mujer de 54 aos con antecedentes personales de tiroiditis de Hashimoto en trata-
miento sustitutivo con 75 pg/da de levotiroxina. Refiere tumoracin anterocervical
con crecimiento progresivo no doloroso de un mes de evolucin junto con disnea
y estridor en decbito. En el estudio de la tumoracin se realiza TC cervicotorci-
ca que muestra importante aumento de tamao de glndula tiroidea que engloba
completamente la trquea sin nodularidad aparente aunque s imgenes hipodensas
compatibles con zonas qusticas. Esta imagen tiroidea conocida como "signo del
donut" es caracterstica de una neoplasia tiroidea:
1) Linfoma tiroideo.
2) Carcinoma papilar de tiroides.
3) Carcinoma medular de tiroides.
4) Carcinoma anaplsico de tiroides.
5) Carcinoma folicular de clulas de Hrthle.
RC: 1
El linfoma tiroideo es una neoplasia poco prevalente (< 5% de las neoplasias primarias
tiroideas), ms frecuente en mujeres de edad media con antecedentes de tiroiditis
de Hashimoto. Su variante ms frecuente es el linfoma tiroideo difuso B de clulas
grandes, y cursa clnicamente con una masa de crecimiento progresivo que provoca
sintomatologa por compresin local, aunque tambin se puede acompaar de snto-
mas B. Radiolgicamente es caracterstico que englobe por completo a la va area
("signo del donut"). Su pronstico suele ser bueno puesto que se diagnostica en esta-
dios precoces sin afectacin extratiroidea. Su tratamiento es similar al del linfoma no
Hodgkin de otra localizacin basndose en la radioterapia y quimioterapia. La ciruga
se reserva para linfomas completamente resecables con mnima morbilidad (subtipos
MALT en estadios bajos), confirmacin diagnstica mediante biopsia abierta, y como
opcin paliativa en lesiones obstructivas.

RC: 3

El tratamiento de eleccin de cualquier bocio compresivo es la ciruga practicando

una tiroidectoma subtotal o casi total. En relacin con los estudios de imagen, la
ecografa tiroidea es la exploracin radiolgica de eleccin para la glndula tiroidea.
No obstante, para valorar clnica compresiva de la va area o digestiva son de utilidad
la radiologa simple de trax, que permite objetivar la disminucin de calibre de la
va area y/o desplazamiento traquea!, y la TC torcica que permite valorar mejor la
extensin endotorcica y permite planear la ciruga. En aquellos pacientes con comor-

04
ENFERMEDADES
DE LAS G L N D U L A S SUPRARRENALES
MIR
Este tema tiene una gran
importancia en el MIR,
destacando de manera muy
especial los apartados de
diagnstico (Figura 56 y
Tabla 37 y 38 y causas del
sndrome de Cushing, el
diagnstico de insuficiencia
suprarrenal, el tratamiento
del feocromocitoma
(Figura 68) y el manejo
de los ncidentalomas
suprarrenales (Figura
64). Para los apartados
de hiperaldosteronismo
e hiperandrogenismo
suprarrenal, los casos clnicos
seleccionados son un buen
ejemplo de cara al MIR.
(XJ Preguntas
MIR 09 10, 72, 134
MIR 0809, 68, 69, 76
MIR 0607, 66, 75
MIR 0506, 68, 69, 70
MIR 0405, 68, 67, 189
-MIR 03 04, 42, 49
MIR 0203, 126, 128, 183
MIR 01-02, 70, 71
MIR 00- 0 1 , 74, 75, 254
- MIR 00-01 F, 127, 128, 129,
185
-MIR 99- 00, 71
- MIR 98-99, 4
MIR 98-
9 1 , 253 99F, 83, 89, 90,
- MIR 97-
-98, 134, 138, 139,
Endocrinologa, metabolismo y nutricin
Aspectos esenciales
Ante la s o s p e c h a d e hipercortisolismo clnico (obesidad, estras a b d o m i n a l e s , fragilidad c a p i l a r , H T A , i n -
tolerancia a los hidratos d e c a r b o n o ) primero se d e b e confirmar b i o q u m i c a m e n t e el diagnstico c o n dos
pruebas bioqumicas d e primera lnea (cortisol urinario, supresin c o n dosis bajas d e d e x a m e t a s o n a [prueba
de Nugent o Liddle] o cortisol salival nocturno). Si los resultados son discordantes o no definitivos se utilizar
un test d e segunda lnea (cortisol srico n o c t u r n o o test d e Liddle + C R H ) .
f~2~| L a c a u s a m s f r e c u e n t e d e s n d r o m e d e C u s h i n g es la a d m i n i s t r a c i n exgena d e e s t e r o i d e s , q u e c u r s a
c o n c l n i c a d e C u s h i n g , pero c o n A C T H , C L U y c o r t i s o l s u p r i m i d o s b a s a l m e n t e . L a c a u s a ms f r e c u e n t e
de s n d r o m e d e C u s h i n g e n d g e n o es la c a u s a d a por un t u m o r h i p o f i s a r i o p r o d u c t o r d e A C T H (habi-
t u a l m e n t e m i c r o a d e n o m a ) y s e d e n o m i n a e n f e r m e d a d d e C u s h i n g , s i e n d o ms f r e c u e n t e e n m u j e r e s e n
e d a d frtil.
["3~j La p r e s e n c i a d e A C T H s u p r i m i d a e n un paciente c o n sndrome d e C u s h i n g endgeno d e b e sugerir u n a c a u s a
suprarrenal (tumor o hiperplasia) y se d e b e realizar T C a b d o m i n a l /suprarrenal.
j"4~] La supresin del cortisol c u a n d o se utilizan dosis altas d e D X T (2 m g d e DXT/6 horas durante 4 8 horas) d e b e
sugerir u n a c a u s a hipofisaria y se d e b e realizar una R M hipotlamo-hipofisaria. En c a s o d e no l o c a l i z a r el
a d e n o m a hipofisario c o n esta tcnica, estara i n d i c a d a la realizacin d e un cateterismo d e los senos petrosos
q u e nos orientar a u n a c a u s a hipofisaria o ectpica.
[~5~] T u m o r e s agresivos q u e p r o d u c e n A C T H ectpica (por e j e m p l o , el c n c e r microctico d e pulmn) p u e d e n
no mostrar los sntomas y signos tpicos del sndrome d e C u s h i n g , s i e n d o e n estos c a s o s las manifestaciones
c a r d i n a l e s la h i p e r g l u c e m i a , alcalosis metablica, h i p o p o t a s e m i a , miopata proximal e hiperpigmentacin.
r~] Caractersticas c o m u n e s d e la i n s u f i c i e n c i a suprarrenal primaria y central son la astenia, a n o r e x i a , malestar
general, artromialgias, alteraciones psiquitricas e hiponatremia. D i f e r e n c i a s clnicas q u e orientan h a c i a u n a
forma central son la a u s e n c i a d e hiperpigmentacin e hiperpotasemia. Las formas centrales no presentan
t a m p o c o deshidratacin y las manifestaciones gastrointestinales s o n m e n o s frecuentes. La h i p o g l u c e m i a es
ms frecuente en las formas centrales.
["7"] La prueba d e estimulacin c o n 2 5 0 pg d e A C T H es la p r u e b a d e referencia e n la s o s p e c h a d e i n s u f i c i e n c i a
suprarrenal primaria.
[~8"j La h i p o g l u c e m i a insulnica es la prueba d e referencia e n la s o s p e c h a d e i n s u f i c i e n c i a suprarrenal central
(secundaria o terciaria).
[~9~j L a H T A es la m a n i f e s t a c i n ms f r e c u e n t e del f e o c r o m o c i t o m a , s i e n d o las c r i s i s h i p e r t e n s i v a s a c o m p a -
adas d e c e f a l e a pulstil, s u d o r a c i n y p a l p i t a c i o n e s la c l n i c a t p i c a . O t r a s m a n i f e s t a c i o n e s s o n la H T A
d e s e n c a d e n a d a tras la t o m a d e B-bloqueantes, la hipotensin ortosttica y la m i o c a r d i o p a t a d i l a t a d a
idioptica.
pjTj] El diagnstico b i o q u m i c o del f e o c r o m o c i t o m a se e s t a b l e c e c o n la determinacin d e c a t e c o l a m i n a s y/o
metanefrinas en o r i n a o p l a s m a , y tras ello, se r e a l i z a el diagnstico d e localizacin c o n T C a b d o m i n a l /
suprarrenal y c o n M I B G , e n c a s o s e s p e c i a l e s .
fJJJ El tratamiento d e e l e c c i n del f e o c r o m o c i t o m a es quirrgico, pero se precisa preparacin preoperatoria
c o n f e n o x i b e n z a m i d a durante 10-14 das (para evitar crisis hipertensivas en la ciruga), B-bloqueantes tras
el b l o q u e o a c o n f e n o x i b e n z a m i n a (slo si a p a r e c e t a q u i c a r d i a o arritmias), dieta c o n sal y aporte d e suero
salino previo a la intervencin.
Q2] Ante un i n c i d e n t a l o m a suprarrenal, la P A A F no permite diferenciar la e n f e r m e d a d primaria benigna d e la
maligna.
[TJ| La actitud final ante un i n c i d e n t a l o m a suprarrenal > 4 c m d e b e ser la ciruga d e b i d o al riesgo d e m a l i g n i d a d
derivado del tamao.
p~4~| La p r e s e n c i a d e H T A e h i p o p o t a s e m i a d e b e hacer s o s p e c h a r un hiperaldosteronismo primario q u e cursar
c o n aldosterona e l e v a d a y renina baja (prueba d e despistaje d e e l e c c i n : c o c i e n t e aldosterona/renina > 3 0 ) .
El diagnstico se d e b e confirmar c o n u n a sobrecarga c o n suero salino q u e e n estos pacientes no s u p r i m e la
secrecin d e aldosterona. Otras pruebas equivalentes son la prueba d e captopril, la sobrecarga oral d e sodio
y la prueba d e supresin c o n fludrocortisona.
Q~5J La hiperplasia suprarrenal congnita se d e b e a u n a alteracin d e la esteroidognesis suprarrenal, siendo la
alteracin ms frecuente el dficit d e 21-hidroxilasa.
(J5) El dficit d e 21 -hidroxilasa se manifiesta en m u j e r e s adultas c o n hirsutismo y alteraciones mestruales, y e n el
recin n a c i d o , c o n ambigedad genital y/o sndrome pierde-sal (hipotensin arterial, deshidratacin, h i p o -
natremia, hiperpotasemia, a c i d o s i s metablica) y su diagnstico se e s t a b l e c e d e t e r m i n a n d o la c o n c e n t r a c i n
de 1 7-hidroxiprogesterona e n suero.
63
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. a
edicin

4.1. Sndrome de Cushing C a r c i n o m a microctico de p u l m n (hasta en el 5 0 % de casos)

Tumores carcinoides
- Pulmn
- Timo
- Intestino
Se d e n o m i n a sndrome d e C u s h i n g (SC) a u n c o n j u n t o d e sntomas d i - - Pncreas
versos, d e b i d o a u n exceso d e produccin de g l u c o c o r t i c o i d e s p o r la - Ovario
Tumores de los islotes pancreticos
corteza suprarrenal (Cushing endgeno) o p o r la administracin m a n -
C a r c i n o m a m e d u l a r d e tiroides
t e n i d a d e g l u c o c o r t i c o i d e s (Cushing exgeno y f a c t i c i o ) .
Feocromocitoma y tumores relacionados

Tabla 35. Tumores q u e producen secrecin ectpica de ACTH

(por orden de frecuencia)
Etiologa

Manifestaciones clnicas (Figura 53)

Sndrome d e Cushing exgeno o yatrgeno

La causa ms f r e c u e n t e d e SC es la administracin yatrgena d e esteroides

por o t r o m o t i v o . Los pacientes presentan f e n o t i p o C u s h i n g (cara d e l u -
na llena, o b e s i d a d t r o n c u l a r , estras, e q u i m o s i s , etc.), los niveles d e
A C T H estn s u p r i m i d o s y su diagnstico se realiza c o n u n a anamnesis
d e t a l l a d a , c o n f i r m a n d o la supresin del cortisol plasmtico o u r i n a -
rio (MIR 08-09, 7 6 ; M I R 98-99F, 2 5 3 ) , salvo en el caso d e ingesta d e
preparados d e h i d r o c o r t i s o n a o c o r t i s o n a q u e darn concentraciones
elevadas.

Sndrome d e Cushing e n d g e n o

C o m p r e n d e tres trastornos patognicos distintos: el sndrome d e Cushing

h i p o f i s a r i o o e n f e r m e d a d d e C u s h i n g ( 6 5 - 7 0 % ) , el sndrome d e C u s h i n g
suprarrenal ( 1 5 - 2 0 % ) y el sndrome d e C u s h i n g ectpico ( 1 5 % ) .

Q RECUERDA
La e n f e r m e d a d d e C u s h i n g , al i g u a l q u e los p r o l a c t i n o m a s e n las m u -
jeres, s u e l e n ser m i c r o a d e n o m a s h i p o f i s a r i o s c u a n d o se d i a g n o s t i c a n ,
d e b i d o a q u e e n a m b o s la clnica es m u y l l a m a t i v a , y eso h a c e q u e se
detecten precozmente.

La enfermedad de C u s h i n g est c a u s a d a p o r u n t u m o r h i p o f i s a r i o
(un m i c r o a d e n o m a en el 9 0 % d e los casos) q u e p r o d u c e grandes
cantidades d e A C T H . Los t u m o r e s son demostrables en a p r o x i m a -
d a m e n t e el 7 0 % d e los pacientes; en algunos casos, la secrecin
excesiva p u e d e ser hipotalmica (disregulacin d e la secrecin d e
CRH).
El S C e c t p i c o surge d e la p r o d u c c i n a u t n o m a d e A C T H o
CRH a partir de enfermedades tumorales extrahipofisarias, c o n
n i v e l e s plasmticos d e A C T H y d e sus p r e c u r s o r e s m u y e l e v a -
dos.
Cada v e z r e c o n o c e m o s c o n m a y o r f r e c u e n c i a t u m o r e s d e mltiples
estirpes q u e p r o d u c e n A C T H . Los ms frecuentes son los c a r c i n o -
Figura 53. Clnica del sndrome de C u s h i n g
mas b r o n q u i a l e s d e clula pequea ( 5 0 % ) seguidos de los t u m o r e s
c a r c i n o i d e s d e pulmn o d e c u a l q u i e r otra localizacin (causa ms
f r e c u e n t e en mujeres), los f e o c r o m o c i t o m a s y p a r a g a n g l i o m a s , t u - Las caractersticas habituales del sndrome d e C u s h i n g i n c l u y e n :
mores d e t i m o , pncreas, c a r c i n o m a d e pulmn d e clula n o p e q u e - Sntomas: g a n a n c i a d e peso ( 9 0 % ) , i r r e g u l a r i d a d menstrual ( 8 5 % ) ,
a y los c a r c i n o m a s medulares d e t i r o i d e s . C u a n d o el SC ectpico h i r s u t i s m o ( 8 0 % ) , alteraciones psiquitricas ( 6 0 % ) , d e b i l i d a d m u s -
es p o r t u m o r e s q u e p r o d u c e n C R H (los menos frecuentes), las m a n i - cular ( 3 0 % ) .
festaciones p u e d e n ser m u y similares al SC h i p o f i s a r i o (Tabla 35). Signos: o b e s i d a d ( 9 7 % ) , pltora facial ( 9 5 % ) , facies d e luna llena
El S C suprarrenal est causado p o r u n t u m o r suprarrenal ( a d e n o m a ( 9 0 % ) , hipertensin ( 7 5 % ) , h e m a t o m a s y f r a g i l i d a d c a p i l a r ( 4 0 % ) ,
[ 7 5 % ] , c a r c i n o m a [ 2 5 % ] ) o p o r hiperplasia n o d u l a r suprarrenal y se estras rojo-vinosas ( 6 0 % ) (Figura 5 4 ) , edemas en m i e m b r o s i n f e r i o -
asocia caractersticamente c o n niveles d e A C T H s u p r i m i d o s . En la res ( 5 0 % ) , miopata p r o x i m a l ( 6 0 % ) , hiperpigmentacin ( 5 % ) .
i n f a n c i a el o r i g e n suprarrenal es la causa ms f r e c u e n t e d e sndro- O t r o s : alteraciones del m e t a b o l i s m o d e los hidratos d e c a r b o n o
m e d e C u s h i n g ( 6 5 % d e los casos), y d e n t r o d e ste los c a r c i n o m a s ( D M e i n t o l e r a n c i a a los hidratos d e c a r b o n o ) ( 5 0 % ) , osteoporosis
suprarrenales son la etiologa ms f r e c u e n t e . ( 5 0 % ) , nefrolitiasis ( 1 5 % ) .

64
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

La e v i d e n c i a d e virilizacin ( h i r s u t i s m o , c l i t o r o m e g a l i a , c a l v i c i e ) es
ms h a b i t u a l en el c a r c i n o m a suprarrenal (existe produccin d e a n -
drgenos c o n c o m i t a n t e m e n t e ) . En el varn, el c a r c i n o m a suprarrenal
p r o d u c t o r d e estrgenos p r o d u c e g i n e c o m a s t i a , y en la m u j e r , h e m o -
rragias d i s f u n c i o n a l e s .

Q RECUERDA
El sndrome de Cushing debido a una liberacin ectpica de ACTH por
un tumor agresivo no suele presentar las manifestaciones tpicas del sn-
drome y, en cambio, suele reconocerse principalmente por las mani-
festaciones metablicas del exceso de glucocorticoides (hiperglucemia,
hipopotasemia, alcalosis metablica), adems de miopata proximal e
hiperpigmentacin en un paciente que impresiona de patologa neopl-
sica (fumador, astenia, prdida de peso). No deben confundirse la pre-
sencia de hipopotasemia y alcalosis metablica con el hiperaldostero-
nismo primario, en el que tambin aparecen.

Figura 54. Estras a b d o m i n a l e s en sndrome d e Cushing
D e t o d o s ellas las caractersticas clnicas q u e presentan u n a m a y o r
e s p e c i f i c i d a d para el diagnstico d e u n sndrome d e C u s h i n g son la
pltora f a c i a l , la f r a g i l i d a d c a p i l a r (Figura 5 5 ) , la d e b i l i d a d m u s c u l a r o
miopata p r o x i m a l , las estras rojo-vinosas, y en los nios la g a n a n c i a
de peso c o n retraso en la v e l o c i d a d de c r e c i m i e n t o .
Datos de laboratorio
A u m e n t a n los niveles plasmticos y u r i n a r i o s de c o r t i s o l de f o r m a v a -
riable, e x c e p t o en el SC yatrgeno, q u e estarn d i s m i n u i d o s , salvo en
el caso d e q u e se trate d e p r o d u c t o s c o m o la c o r t i s o n a o h i d r o c o r t i s o n a
q u e tambin estarn e l e v a d o s c o m o se coment a n t e r i o r m e n t e . En el
c a r c i n o m a suprarrenal es f r e c u e n t e la elevacin d e andrgenos f u n d a -
m e n t a l m e n t e el sulfato d e D H E A (DHEA-S) en plasma. Los c a r c i n o m a s
suprarrenales f u n c i o n a n t e s p u e d e n tener elevacin d e los precursores
de la esteroidognesis c o m o 1 7 0 H - p r o g e s t e r o n a , 11 -desoxicortisol o
androstendiona.

Es f r e c u e n t e la leucocitosis c o n n e u t r o f i l i a y e o s i n o p e n i a ; tambin la
h i p e r g l u c e m i a o diabetes f r a n c a . Por sus efectos m i n e r a l c o r t i c o i d e s ,
p u e d e haber alcalosis metablica hipopotasmica c o n h i p o c l o r e m i a .
La presencia d e h i p o p o t a s e m i a es tpica del sndrome de C u s h i n g de
o r i g e n ectpico q u e la presentan en ms del 9 0 % d e los casos o c a r c i -
nomas suprarrenales p r o d u c t o r e s d e cantidades m u y elevadas d e c o r -
tisol o/y a l d o s t e r o n a , mientras q u e a p a r e c e en m e n o s d e l 1 0 % d e los
casos d e sndrome d e C u s h i n g c e n t r a l .

Diagnstico

El p r o c e s o diagnstico est d i v i d i d o en dos etapas: u n a p r i m e r a , en la

q u e hay q u e c o n f i r m a r la existencia del h i p e r c o r t i s o l i s m o patolgico:
diagnstico bioqumico del SC, y u n a segunda etapa d e diagnstico
Figura 5 5 . H e m a t o m a s espontneos y ante mnimos traumatismos en paciente
etiolgico y d e localizacin.
con sndrome de Cushing secundario a carcinoma suprarrenal

En los casos d e SC ectpico, los sntomas y signos tpicos del SC p u e -
d e n n o aparecer, y las manifestaciones cardinales consisten en i n t o l e -
rancia a la glucosa, alcalosis hipopotasmica, miopata p r o x i m a l e h i -
perpigmentacin cutnea (MIR 08-09, 6 9 ; M I R 0 2 - 0 3 , 126) (Tabla 36).
Diagnostico bioqumico (Figura 56)
Sea cual sea la causa del exceso de produccin d e c o r t i s o l , siempre
e n c o n t r a r e m o s una excrecin a u m e n t a d a d e c o r t i s o l , la abolicin d e
su r i t m o c i r c a d i a n o y una ausencia d e la inhibicin d e la secrecin

T U M O R E S NO A G R E S I V O S
d e cortisol c o n dosis bajas d e g l u c o c o r t i c o i d e s (MIR 05-06, 6 9 ; M I R
TUMORES AGRESIVOS
0 0 - 0 1 , 74). Las pruebas iniciales o d e p r i m e r a lnea a realizar son las
Ejemplo: microctico d e pulmn Ejemplo: carcinolde
siguientes, confirmndose el diagnstico en el caso d e presentar dos
Hiperpigmentacin pruebas inequvocamente positivas:
Alteraciones metablicas Fenotipo cushingoide C o r t i s o l u r i a 2 4 h (excrecin d e c o r t i s o l libre en o r i n a d e u n da
Hiperglucemia (parecido a la clnica del Cushing
c o m p l e t o ) (MIR 0 1 - 0 2 , 7 0 ) : se c o n s i d e r a p o s i t i v a c u a n d o es m a y o r
Alcalosis metablica hipofisario)
del lmite n o r m a l (vara segn los laboratorios entre 1 0 0 y 1 4 0 pg/
Hlpokalemla
da). Se debe o b t e n e r muestras de dos das diferentes. U n v a l o r tres
Tabla 36. Clnica del Cushing ectpico

65
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

veces superior al lmite mxi-

mo junto con otra prueba SOSPECHA DE SINDROME DE CUSHING

a n o r m a l c o n f i r m a el diagns-
t i c o d e sndrome d e C u s h i n g
y se p u e d e p r o c e d e r al d i a g -
DIAGNSTICO DE HIPERCORTISOLISMO
nstico etiolgico. Sin e m b a r -
go, niveles inferiores a este
rango p u e d e n observarse en
- Cortisol urinario
pacientes c o n p s e u d o c u s h i n g - Pruebas de supresin dbil con DXM
PRUEBAS DOS PRUEBAS
o q u e ingieran grandes c a n - DE 1. LNEA
A
(Nugent o Liddle) (1)
POSITIVAS
tidades d e lquido (> 5 l/da) - Cortisol salival nocturno

y n o d e b e e m p l e a r s e en p a -
cientes c o n i n s u f i c i e n c i a re-
nal ( a c l a r a m i e n t o d e creatini- PRUEBAS NO CONCLUYENTES
na < 6 0 m l / m i n ) . T i e n e m a y o r
s e n s i b i l i d a d en nios q u e en
adultos. No se recomienda
- Cortisol srico nocturno
para el despistaje de hipercor- - Supresin dbil (Liddle) + CRH
t i s o l i s m o en el i n c i d e n t a l o m a

suprarrenal.
Pruebas de supresin con
SINDROME DE CUSHING
dosis bajas de dexametasona
(DXM) (supresin nocturna DETERMINACIN DE ACTH
c o n 1 mg de dexametasona o
test de Nugent y prueba larga
de supresin dbil o test cl-
sico de 2 mg D X M de Liddle SUPRIMIDA INDETERMINADA ELEVADA
dbil). En el p r i m e r o d e los (< 5 pg/ml) (5-20 pg/ml) (> 20 pg/ml)

casos se a d m i n i s t r a 1 m g d e
dexametasona entre las 23
\
y 2 4 horas del da a n t e r i o r y rESTDE CRI

se realiza una determinacin

d e l c o r t i s o l plasmtico a la CUSHING ACTH CUSHING ACTH
INDEPENDIENTE DEPENDIENTE
maana siguiente en ayunas
(entre las 8 y 9 a.m.). La falta
d e supresin p o r d e b a j o d e un
lmite (< 1,8 pg/dl) h a c e esta (1) El test de Liddle (0,5 mg/6 horas/2 das de DXM) se recomienda en casos de trastorno psiquitrico,
p r u e b a positiva (MIR 97-98, obesidad mrbida, alcoholismo o diabetes mellitus concomitante. En el resto de situaciones no ha demostrado
superioridad a otras pruebas y es ms complicado de hacer ambulatoriamente
1 3 4 ) . Esta p r u e b a es la p r u e b a
(2) En rgimen de ingreso
i n i c i a l d e eleccin segn la
S o c i e d a d Espaola d e Endo-
Figura 56. Diagnstico bioqumico del sndrome de C u s h i n g
crinologa para el despistaje
de sndrome d e C u s h i n g y es
tambin el test d e eleccin en h a b i t u a l m e n t e ingreso h o s p i t a l a r i o ) para establecer el diagnstico sin-
el e s t u d i o i n i c i a l d e los i n c i d e n t a l o m a s suprarrenales y en caso d e drmico d e f i n i t i v o :
i n s u f i c i e n c i a renal. La p r u e b a larga consiste en la administracin d e Cortisol srico nocturno: fisiolgicamente, el cortisol plasmtico
0,5 m g D X M cada seis horas d u r a n t e dos das c o n la determinacin entre las 2 3 y 2 4 horas se e n c u e n t r a s u p r i m i d o . La comprobacin
de cortisol entre las dos y seis horas d e la ltima administracin d e de este h e c h o descarta el sndrome d e C u s h i n g , y la falta d e supre-
D X M . Se u t i l i z a el m i s m o p u n t o d e corte q u e en el test d e N u g e n t . sin l o diagnosticara. til en pacientes c o n pruebas d e supresin
Es ms c o m p l i c a d a su realizacin d e m a n e r a a m b u l a t o r i a q u e la c o n D X M positivas y resultados n o r m a l e s en las d e t e r m i n a c i o n e s d e
p r i m e r a p o r m e n o r c u m p l i m i e n t o d e l p a c i e n t e en las t o m a s de m e - cortisol libre urinario.
dicacin. Por este m o t i v o a l g u n o s autores a c o n s e j a n realizarla slo Prueba c o m b i n a d a de supresin c o n 2 mg de D X M + estmulo c o n
en algunas situaciones c o n c r e t a s (trastorno psiquitrico, o b e s i d a d C R H : Determinacin d e c o r t i s o l tras la administracin d e C R H a
mrbida, a l c o h o l i s m o o diabetes m e l l i t u s c o n c o m i t a n t e ) . las dos horas del test d e L i d d l e clsico. Los p a c i e n t e s c o n p s e u -
Cortisol en saliva: se realiza entre las 23 y 2 4 horas y se d e b e d e - d o c u s h i n g m a n t i e n e n niveles d e c o r t i s o l s u p r i m i d o s mientras q u e
t e r m i n a r al m e n o s en dos das diferentes. Su elevacin p o r e n c i m a aqullos c o n sndrome d e C u s h i n g e x p e r i m e n t a n u n a elevacin d e
d e l lmite del l a b o r a t o r i o se ha d e m o s t r a d o til en el diagnstico la concentracin plasmtica d e c o r t i s o l y A C T H tras la a d m i n i s t r a -
d e C u s h i n g , e s p e c i a l m e n t e en pacientes c o n sospecha d e C u s h i n g cin d e C R H . Es til en p a c i e n t e s c o n v a l o r e s d e c o r t i s o l u r i n a r i o
cclico o episdico. e l e v a d o s p e r o p o r d e b a j o d e tres veces el lmite s u p e r i o r d e la n o r -
malidad.
En los pacientes en los q u e existan resultados equvocos c o n las pruebas C o n s i d e r a c i o n e s especiales:
anteriores y exista e l e v a d a sospecha clnica d e sndrome d e C u s h i n g se - Embarazo: e n estos casos se r e c o m i e n d a el e m p l e o d e l c o r t i s o l
recurre a la realizacin d e pruebas d e segunda lnea (que r e q u i e r e n l i b r e u r i n a r i o y N O los test d e supresin c o n d e x a m e t a s o n a .

66
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

- Epilepsia: se r e c o m i e n d a el e m p l e o d e l cortisol l i b r e u r i n a r i o o P r u e b a s de v a l o r a c i n d e l e j e : T e s t d e C R H . Se basa e n el p r i n -

del cortisol en saliva pero N O los test d e supresin c o n d e x a m e -
tasona.
- Insuficiencia renal: se r e c o m i e n d a n los test d e supresin c o n
d e x a m e t a s o n a y N O el c o r t i s o l l i b r e u r i n a r i o .
- Sospecha de sndrome de Cushing cclico: se r e c o m i e n d a el e m -
p l e o d e cortisol l i b r e u r i n a r i o o cortisol en saliva.
- Incidentalomas suprarrenales: se r e c o m i e n d a el e m p l e o d e la s u -
presin nocturna c o n dexametasona y N O el cortisol libre u r i n a r i o .
Diagnstico etiolgico
Es u n p r o c e s o c o m p l i c a d o p o r la falta d e e s p e c i f i c i d a d de las p r u e -
bas utilizadas y p o r los c a m b i o s espontneos de la secrecin h o r m o n a l
(hormonognesis peridica) (Tablas 3 7 y 3 8 ) :
El p r i m e r p a s o d e b e s e r , en t o d o s los c a s o s , p r o c e d e r a la s e p a -
racin e n t r e el C u s h i n g A C T H d e p e n d i e n t e ( c e n t r a l o e c t p i c o )
y el C u s h i n g A C T H i n d e p e n d i e n t e ( s u p r a r r e n a l ) . Si la A C T H es
< 5 p g / m l ( I R M A , mtodo n m u n o r r a d i o m t r i c o , ms s e n s i b l e )
es A C T H i n d e p e n d i e n t e y d i r e c t a m e n t e se p r o c e d e a r e a l i z a r
u n a p r u e b a d e i m a g e n s u p r a r r e n a l ; si > 2 0 p g / m l , es A C T H d e -
p e n d i e n t e ( M I R 0 0 - 0 1 F, 1 2 9 ) . A n t e r e s u l t a d o s i n t e r m e d i o s (de
5 a 2 0 p g / m l , y a u n q u e l o ms p r o b a b l e es q u e se t r a t e d e u n
Cushing A C T H dependiente, realizaremos una prueba de CRH
(vase ms a d e l a n t e ) .
Test de 8 D X T de Liddle fuerte (test largo de supresin fuerte). Se
realiza c o n 2 mg/6 h d u r a n t e 4 8 h (8 mg/da d u r a n t e dos das). Es
una p r u e b a til para d i f e r e n c i a r los pacientes c o n m i c r o a d e n o m a
h i p o f i s a r i o secretor d e A C T H . Se c o n s i d e r a u n a respuesta p o s i t i v a
c u a n d o el c o r t i s o l en o r i n a o p l a s m a se r e d u c e p o r d e b a j o del 9 0 %
de su v a l o r basal tras la administracin d e la D X M . Tambin es p o -
sible realizar esta p r u e b a c o n m o n o d o s i s i n t r a v e n o s a d e 8 m g n o c -
t u r n o d e D X M . Las neoplasias suprarrenales, los m a c r o a d e n o m a s
h i p o f i s a r i o s p r o d u c t o r e s d e A C T H y los t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e
A C T H ectpica n o s u p r i m e n , a u n q u e existen e x c e p c i o n e s , c o m o
es el caso d e a l g u n o s c a r c i n o i d e s b r o n q u i a l e s ( M I R 0 4 - 0 5 , 6 7 ) .
c i p i o d e q u e el C u s h i n g c e n t r a l m a n t i e n e u n e j e hipotlamo-
hipfiso-adrenal r e l a t i v a m e n t e i n t a c t o y, p o r e l l o , la a d m i n i s t r a -
c i n d e e s t i m u l a d o r e s c e n t r a l e s d e la A C T H p u e d e s e r v i r p a r a
el diagnstico d i f e r e n c i a l d e la etiologa d e l C u s h i n g . Se r e a l i z a
a d m i n i s t r a n d o C R H i n t r a v e n o s a y d e t e r m i n a n d o la A C T H y el
c o r t i s o l p o s t e r i o r m e n t e . U n a r e s p u e s t a p o s i t i v a al C R H ( a u m e n -
t o d e A C T H y c o r t i s o l s o b r e el v a l o r basal) o c u r r e e n la m a y o r a
d e los p a c i e n t e s c o n d i s f u n c i n h i p o t a l m i c a o t u m o r h i p o f i s a -
rio p r o d u c t o r de A C T H ( m a c r o a d e n o m a y m i c r o a d e n o m a ) . U n
1 0 % d e los p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d d e C u s h i n g n o r e s p o n d e n
al test. H o y e n da n o se r e c o m i e n d a el uso r u t i n a r i o d e o t r o s
test c o m o el d e la d e s m o p r e s i n a o d e l o p e r a m i d a , q u e d a n d o
r e l e g a d o su e m p l e o a la i n v e s t i g a c i n .
C a t e t e r i s m o d e s e n o s p e t r o s o s i n f e r i o r e s ( F i g u r a 5 7 ) . El p r i n -
c i p a l p r o b l e m a diagnstico c o n s i s t e e n la d i f e r e n c i a c i n de
la e n f e r m e d a d d e C u s h i n g p o r m i c r o a d e n o m a d e los t u m o r e s
q u e p r o d u c e n A C T H d e f o r m a e c t p i c a . Las manifestaciones
c l n i c a s s o n m u y s i m i l a r e s y v a r i a b l e s , segn la a g r e s i v i d a d d e l
t u m o r , y h a y n e o p l a s i a s m u y p e q u e a s difciles d e l o c a l i z a r , y
algunos tumores, especialmente los c a r c i n o i d e s , p u e d e n p r e -
sentar respuestas p o s i t i v a s a las p r u e b a s f u n c i o n a l e s q u e antes
se h a n c i t a d o , i m i t a n d o la r e s p u e s t a d e u n a d e n o m a h i p o f i s a r i o .
Los m i c r o a d e n o m a s h i p o f i s a r i o s s u e l e n ser d e p e q u e o t a m a o
y a v e c e s n o se v i s u a l i z a n e n la R M selar c o n g a d o l i n i o . C u a n -
d o u n SC es A C T H d e p e n d i e n t e (es d e c i r , n i v e l e s d e A C T H n o
s u p r i m i d o s ) y n o e x i s t e u n a i m a g e n t u m o r a l c l a r a e n la hipfisis
(> 6 m m ) , las p r u e b a s d e supresin f u e r t e y C R H n o s o n d e f i n i -
t i v a s o e x i s t e h i p o p o t a s e m i a y/o a l c a l o s i s m e t a b l i c a (ms f r e -
c u e n t e s e n el C u s h i n g e c t p i c o ) se d e b e r e a l i z a r u n c a t e t e r i s m o
b i l a t e r a l d e los s e n o s p e t r o s o s i n f e r i o r e s . La d e m o s t r a c i n d e
u n g r a d i e n t e petroso-perifrico d e A C T H ( m a y o r n i v e l e n s e n o
p e t r o s o q u e e n v e n a perifrica) p e r m i t e l o c a l i z a r el l u g a r d e
h i p e r s e c r e c i n d e A C T H e n la hipfisis. Si n o h a y g r a d i e n t e , se
o r i e n t a el SC c o m o d e o r i g e n e c t p i c o p r o d u c t o r d e A C T H . El
g r a d i e n t e se d e b e e s t i m u l a r m e d i a n t e la a d m i n i s t r a c i n d e C R H
(MIR 06-07, 75).

CARACTERSTICAS MICROADENOMA HIPOFISARIO MACROADENOMA HIPOFISARIO ECTPICO AGRESIVO ECTPICO OCULTO

Supresin con 8 DXT S No No S / N o

Estimulacin d e l eje * S responde S responde No S/No

TC corporal c o n trax en cortes finos. TC c o r p o r a l , g a m m a ,

Otras pruebas RM selar, CSPI** RM selar
G a m m a con pentetretido CSPI **

* Se considera respuesta cuando hay elevacin de ACTH y cortisol sobre los valores bsales, tras CRH
** CSPI: cateterismo de los senos petrosos inferiores. Se calcula el gradiante petroso-perifrico de ACTH. Positivo en microadenoma productor de ACTH, negativo en el ectpico

Tabla 37. Diagnstico diferencial del Cushing A C T H d e p e n d i e n t e

CARACTERSTICAS ADENOMA CARCINOMA HIPERPLASIA NODULAR

Respuesta aberrante a ADH, catecolaminas, angiotensina-ll,

Bioqumicas DHEA-S normal o [ DHEA-S y precursores esteroidognesis f. h o r m o n a s gastrointestinales, LH, h C G
(hiperplasia macronodular)

Gran t a m a o
Pequeo tamao Necrosis, hemorragias y calcificaciones
Imagen Microndulos o macrondulos bilaterales
Baja atenuacin e n T C Invasin de estructuras adyacentes y/o metstasis
Alta atenuacin en T C

Suprarrenalectoma unilateral si e n f e r m e d a d
Suprarrenalectoma potencialmente resecable + terapia adyuvante
Tratamiento unilateral habitualmente (mitotano radioterapia) si alto riesgo Adrenalectoma bilateral
laparoscpica d e recurrencia
Enfermedad rresecable mitotano + quimioterapia

Tabla 38. Diagnstico diferencial del sndrome d e C u s h i n g A C T H I n d e p e n d i e n t e

67
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a
Hipfisis
Senos petrosos
inferiores
Bulbo de la
yugular
ACTH petroso
Cateterismo
ACTH perifrica
Gradiente petroso-perifrico
Figura 57. Cateterismo de los senos petrosos inferiores
L del a l c o h o l , tras lo c u a l el c o r t i s o l a las 0 : 0 0 h es
RECUERDA
Algunos tumores carcinoides causantes de sndrome de Cushing depen-
diente de ACTH responden a las pruebas de supresin y de estimulacin
igual que los microadenomas hipofisarios. Por ello, si no existe una cla-
ra imagen hipofisaria en un Cushing ACTH dependiente que sea > a 6
mm, las pruebas de supresin y estmulo con CRH no son definitivas,
y/o existen hipopotasemia-alcalosis metablica, mucho ms caracters-
ticas de un tumor ectpico que central, se debe realizar un cateterismo
de los senos petrosos.
Pruebas de i m a g e n : la radiologa, c o n sus mtodos actuales, per-
m i t e v i s u a l i z a r en bastantes casos los t u m o r e s responsables d e la
secrecin d e c o r t i s o l , A C T H o C R H y, c o n e l l o , c o n t r i b u i r al d i a g -
nstico d i f e r e n c i a l .
- R M selar c o n g a d o l i n i o . Es d e eleccin para la deteccin d e
t u m o r e s h i p o f i s a r i o s . D e todas f o r m a s , es preciso recordar q u e
hasta u n 1 0 % d e personas sanas t i e n e n i n c i d e n t a l o m a s h i p o f i s a -
rios, es d e c i r , t u m o r e s n o f u n c i o n a n t e s q u e n o son responsables
de patologa a l g u n a . Precisamente p o r e l l o , el diagnstico b i o -
qumico y d i f e r e n c i a l f u n c i o n a l d e b e realizarse s i e m p r e p r e v i a -
m e n t e a las pruebas d e i m a g e n .
- T C d e c o r t e f i n o . D e eleccin en caso d e C u s h i n g A C T H i n -
d e p e n d i e n t e para la valoracin d e las glndulas suprarrenales.
Tambin d e b e realizarse ( t o r a c o a b d o m i n a l ) c u a n d o se sospecha
68
un t u m o r ectpico secretor d e A C T H o C R H para p r o c e d e r
a su localizacin (MIR 0 3 - 0 4 , 4 9 ) .
- R M a b d o m i n a l . En casos d e C u s h i n g adrenal p u e -
de aportar informacin a d i c i o n a l en caso d e sos-
pecha d e m a l i g n i d a d .
- O c t r e o - s c a n . Se realiza m e d i a n t e i m a g e n gam-
magrfica tras la inyeccin de pentetretido m a r -
c a d o c o n u n r a d i o t r a z a d o r (ln-111) y se basa en
que m u c h o s t u m o r e s ectpicos q u e p r o d u c e n
ACTH expresan receptores para somatostatina.
Sin e m b a r g o , estudios recientes demuestran q u e
n o aporta m a y o r eficacia q u e la TC en cortes finos.
- PET. Algunos trabajos han demostrado u t i l i d a d en
la localizacin d e algunos Cushing ectpicos y en
el diagnstico diferencial entre adenomas y c a r c i -
nomas suprarrenales, y as c o m o en el estadiaje de
stos ltimos.
Diferenciacin del pseudocushing
La diferenciacin entre el C u s h i n g leve y el p s e u d o c u s -
h i n g p u e d e ser m u y difcil en a l g u n o s casos. Los estados
de p s e u d o c u s h i n g ms relevantes s o n : la o b e s i d a d grave,
la depresin, el a l c o h o l i s m o crnico y las e n f e r m e d a d e s
q u e causan gran estrs. C a b e resear c m o los pacientes
c o n p s e u d o c u s h i n g n o suelen mostrar las alteraciones c u -
tneas y musculares caractersticas del sndrome. Para la
diferenciacin d e estos estados, se han p r o p u e s t o :
Test c o m b i n a d o de supresin c o n 2 m g de D X M y es-
timulacin posterior c o n C R H . N i n g u n o s u p r i m e a d e -
c u a d a m e n t e , pero los pacientes c o n C u s h i n g central
t i e n e n cortisol plasmtico tras C R H q u e r e s p o n d e a la
estimulacin, mientras q u e los pacientes c o n p s e u d o -
c u s h i n g p o r o b e s i d a d o depresin n o lo h a c e n .
A l c o h o l i s m o . La p r u e b a d e eleccin es la supresin
i n d e t e c t a b l e a los c i n c o das.
Tratamiento
Neoplasias suprarrenales
El t r a t a m i e n t o d e eleccin es el quirrgico. En el caso del a d e n o m a , se
p r o d u c e curacin (hay q u e tener c u i d a d o c o n la supresin del eje pos-
quirrgica y la atrofia g l a n d u l a r c o n t r a l a t e r a l : i n s u f i c i e n c i a suprarrenal
transitoria). Los pacientes c o n c a r c i n o m a suprarrenal t i e n e n u n a m o r t a -
l i d a d elevada a pesar del t r a t a m i e n t o quirrgico. Suelen metastatizar a
hgado y pulmn. El t r a t a m i e n t o antineoplsico ms u t i l i z a d o es el m i -
t o t a n o ( o , p , - D D D ) , q u e i n h i b e la sntesis d e c o r t i s o l , a c t u a n d o bastante
selectivamente sobre la z o n a reticular-fascicular d e la corteza a d r e n a l ,
sin tener gran efecto sobre las metstasis a d i s t a n c i a . H o y en da, es
p o s i b l e la extirpacin laparoscpica d e los t u m o r e s suprarrenales.
Sndrome de Cushing ACTH d e p e n d i e n t e
El t r a t a m i e n t o d e los t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e A C T H d e o r i g e n h i p o f i -
sario consiste en su extirpacin quirrgica por va transesfenoidal. Si la
exploracin quirrgica de hipfisis n o demuestra u n m i c r o a d e n o m a se
d e b e realizar hipofisectoma subtotal s i e m p r e y c u a n d o el p a c i e n t e n o
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

m a n i f i e s t e deseos d e f e r t i l i d a d . La r a d i o t e r a p i a se u t i l i z a en los casos Supresin p r o l o n g a d a del eje hipotlamo-hipfiso-adrenal p o r la

en los q u e n o se a l c a n z a curacin tras la ciruga transesfenoidal o en administracin exgena d e esteroides o p o r la produccin endge-
a q u e l l o s pacientes c o n exploracin quirrgica n o r m a l q u e h a y a n m a - na d e esteroides.
nifestado deseos f u t u r o s d e f e r t i l i d a d .

El t r a t a m i e n t o del SC ectpico es la extirpacin quirrgica del t u m o r , si Etiologa

es p o s i b l e . C u a n d o nos e n c o n t r a m o s ante u n SC ectpico " o c u l t o " , es
decir, q u e n o se l o c a l i z a tras seis meses al m e n o s d e intensa investiga-
cin, la suprarrenalectoma bilateral p u e d e ser una opcin teraputica.
C u a n d o el t r a t a m i e n t o etiolgico n o es p o s i b l e o n o ha sido e f e c t i v o ,
es necesario recurrir a la suprarrenalectoma mdica ( m i t o t a n o ) o a los
i n h i b i d o r e s d e la sntesis d e c o r t i s o l ( k e t o k o n a z o l , a m i n o g l u t e t i m i d a o
m e t o p i r o n a ) . El e t o m i d a t o es u n anestsico i n t r a v e n o s o q u e i n h i b e la
sntesis d e cortisol b l o q u e a n d o el paso d e 11 -desoxicortisol a cortisol
y p u e d e ser u t i l i z a d o c u a n d o se requiere u n c o n t r o l m u y rpido del
h i p e r c o r t i s o l i s m o en pacientes ingresados. El c o n t r o l farmacolgico
del h i p e r c o r t i s o l i s m o , q u e se suele i n i c i a r c o n k e t o c o n a z o l , est i n d i -
c a d o en los casos graves antes d e la ciruga (para c o n t r o l a r la secrecin
exagerada d e cortisol y las alteraciones metablicas secundarias), as
c o m o tras persistencia d e la e n f e r m e d a d tras ciruga en espera d e reso-
lucin del m i s m o c o n u n t r a t a m i e n t o c u r a t i v o (radioterapia o suprarre-
nalectoma quirrgica).
O c a s i o n a l m e n t e , se precisa la suprarrenalectoma quirrgica bilateral
c u a n d o los t r a t a m i e n t o s d e f i n i t i v o s (ciruga o radioterapia) f a l l a n o se
d e s a r r o l l a n efectos adversos a los frmacos anteriores. A u n q u e la tasa
d e curacin es del 1 0 0 % , es p r e c i s o el t r a t a m i e n t o sustitutivo c o n g l u -
c o c o r t i c o i d e s y m i n e r a l c o r t i c o i d e s ( i n s u f i c i e n c i a suprarrenal) y existe la
p r o b a b i l i d a d d e desarrollar u n t u m o r h i p o f i s a r i o (sndrome d e Nelson).
En la a c t u a l i d a d , la e n f e r m e d a d subyacente ms comn en los casos d e
i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l p r i m a r i a es la a d r e n a l i t i s a u t o i n m u n i t a r i a
(> 7 0 % d e los casos). Puede aparecer sola o asociada a otras endocri-
nopatas (diabetes mellitus, e n f e r m e d a d tiroidea a u t o i n m u n i t a r i a , h i p o g o -
nadismo, etc., en el l l a m a d o sndrome p o l i g l a n d u l a r a u t o i n m u n i t a r i o t i p o
2 o sndrome de Schmidt; o b i e n asociada a candidiasis mucocutnea e
h i p o p a r a t i r o i d i s m o en el sndrome p o l i g l a n d u l a r a u t o i n m u n i t a r i o t i p o 1)
y a enfermedades autoinmunitarias (vitligo, a n e m i a perniciosa, miastenia
gravis, prpura trombocitopnica, hepatitis a u t o i n m u n i t a r i a . . . ) (Figura
58). Estos pacientes presentan anticuerpos antisuprarrenales (anticuerpos
anti 21-hidroxilasa) hasta en el 7 5 % d e los casos y tambin pueden tener
anticuerpos antitiroideos, antigonadales, etc. (MIR 09-10, 72). La t u b e r c u -
losis era la causa ms frecuente d e insuficiencia suprarrenal en las series
antiguas; h o y en da, slo es responsable del 1 0 - 2 0 % (Tabla 39).
En los pacientes c o n SIDA, p u e d e existir insuficiencia suprarrenal por
afectacin glandular por citomegalovirus, Mycobacterium avium intrace-
llulare, c r i p t o c o c o y sarcoma d e Kaposi (MIR 06-07, 66).

4.2. Insuficiencia suprarrenal

La i n s u f i c i e n c i a suprarrenal (IS) p u e d e estar causada p o r :

E n f e r m e d a d a n i v e l suprarrenal q u e destruya ms d e l 9 0 % d e la
corteza (enfermedad de Addison).
E n f e r m e d a d hipotalmica o hipofisaria q u e o c a s i o n e u n dficit de
A C T H o C R H (aislado o d e n t r o de u n h i p o p i t u i t a r i s m o , vase el
Captulo d e Enfermedad de la hipfisis y el hipotlamo). Figura 58. Adrenalitis autoinmunitaria asociada a vitligo

Insuficiencia suprarrenal aislada

Adrenalitis autoinmunitaria Sndrome poliglandular autoinmunitario tipo I
Sndrome poliglandular autoinmunitario tipo II

Tuberculosis
Infeccin fngica diseminada: histoplamosis y paracoccidiodomicosis
Adrenalitis infecciosa VIH/SIDA
PRIMARIA Sfilis
Tripanosomiasis

Enfermedad metastsica: pulmn, m a m a , m e l a n o m a , estmago, colon o linfoma

Infarto o hemorragia adrenal bilateral (anticoagulantes, sndrome antifosfolpido, sndrome Waterhouse-Friderichsen)
Frmacos: ketokonazol, rifampicina, fenitona, barbltricos, acetato de megestrol, aminoglutetimida, etomidato, metopirona, suramina, mitotano
Otras: adrenoleucodistrofia/adrenomieloneuropata, hipoplasia adrenal congnita, dficit familiar de glucocorticoides, resistencia familiar a los
glucocorticoides, defectos del metabolismo del colesterol

Panhipopituitarismo: tumores hipotalamohipofisarios y su tratamiento (ciruga/radioterapia), e n f e r m e d a d e s

infiltrativas e infecciosas, apopleja hipofisaria, sndrome de S h e e h a n , metstasis hipofisarias, traumatismos craneales
SECUNDARIA Dficit congnitos d e varias h o r m o n a s hipofisarias: mutaciones en PROP-1 y otros factores de transcripcin
Dficit aislados de A C T H : autoinmunitarios, mutaciones en el gen POMC y T P I T
CENTRAL Frmacos: acetato d e megestrol, o p i o d e s

Administracin crnica de glucocorticoides

Curacin de sndrome de Cushing
TERCIARIA
Afectacin hipotalmico por tumores, infecciones, enfermedades infiltrativas, radioterapia
Sndrome de Prader-Willi (raramente)

Tabla 39. Etiologa d e la insuficencia suprarrenal (MIR 99-00F, 253)

69
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a
Manifestaciones clnicas
Las m a n i f e s t a c i o n e s clnicas (Figura 5 9 ) a p a r e c e n d e f o r m a g r a d u a l
e i n s i d i o s a . Los sntomas " c o m u n e s " d e la IS p r i m a r i a y s e c u n d a r i a
i n c l u y e n : astenia y d e b i l i d a d p r o g r e s i v a , h i p o g l u c e m i a , prdida d e
peso y m o l e s t i a s g a s t r o i n t e s t i n a l e s ( d o l o r a b d o m i n a l , nuseas y v -
mitos).
lucemia
Figura 59. Clnica de la insuficiencia suprarrenal
La e n f e r m e d a d p r i m a r i a i n c l u y e afectacin del t e j i d o secretor d e m i n e -
r a l c o r t i c o i d e q u e o c a s i o n a h i p o a l d o s t e r o n i s m o c o n prdida d e s o d i o ,
h i p e r p o t a s e m i a , a v i d e z p o r la sal, hipotensin ortosttica y acidosis
metablica leve.
La f a l t a d e c o r t i s o l p r o d u c e u n a u m e n t o c o m p e n s a t o r i o d e la sntesis
de A C T H y sus pptidos, d a n d o lugar a la hiperpigmentacin m u -
cocutnea caracterstica ( a l r e d e d o r d e los l a b i o s , reas d e presin,
p l i e g u e s cutneos, n u d i l l o s , c o d o s , r o d i l l a s y c i c a t r i c e s ) . P u e d e e x i s -
tir prdida del v e l l o a x i l a r y p u b i a n o e n la m u j e r p o r disminucin
de la secrecin d e andrgenos s u p r a r r e n a l e s . P u e d e n e x i s t i r c a l c i f i -
c a c i o n e s d e los cartlagos a r t i c u l a r e s y d e l pabelln a u r i c u l a r ( M I R
09-10, 134).
Datos de laboratorio
Reduccin d e los niveles d e s o d i o , c l o r u r o y b i c a r b o n a t o y elevacin
del p o t a s i o en suero (MIR 00-01 F, 1 2 7 ) . El 1 0 - 2 0 % presentan h i p e r c a l -
c e m i a d e causa p o c o clara. Es f r e c u e n t e la h i p o g l u c e m i a . Se observa
a n e m i a normoctica, linfocitosis y e o s i n o f i l i a . Pueden existir c a m b i o s
inespecficos del ECC, y en el EEG aparecen reduccin y l e n t i t u d d e
onda.
70
|P RECUERDA
La p r e s e n c i a d e h i p o n a t r e m i a se d e b e al dficit d e c o r t i s o l . Por eso, n o
p e r m i t e o r i e n t a r el diagnstico h a c i a u n a c a u s a p r i m a r i a o c e n t r a l , a
d i f e r e n c i a d e l o q u e o c u r r e c o n la h i p e r p o t a s e m i a y la a c i d o s i s metab-
l i c a , q u e s i e m p r e o r i e n t a n h a c i a la i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l p r i m a r i a .
Insuficiencia suprarrenal a g u d a . Crisis suprarrenal
C u a l q u i e r a d e las f o r m a s d e IS crnica p u e d e e v o l u c i o n a r h a c i a u n a
crisis a d r e n a l . La causa ms f r e c u e n t e es la suspensin brusca d e u n
t r a t a m i e n t o c o r t i c o i d e o p r o l o n g a d o . La segunda ms f r e c u e n t e es la
aparicin c o n c o m i t a n t e d e u n a situacin d e estrs ( e n f e r m e d a d g r a -
ve, ciruga, sepsis, t r a u m a t i s m o ) en el seno d e u n a IS ya d i a g n o s t i c a -
da. En otras ocasiones se p r o d u c e la destruccin hemorrgica de las
glndulas suprarrenales (en los nios, s e p t i c e m i a p o r Pseudomonas
y m e n i n g o c o c e m i a : sndrome d e W a t e r h o u s e - F r i e d e r i c h s e n ; en a d u l -
tos, el t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e ) . La presentacin clnica d e la crisis
adrenal i n c l u y e : f i e b r e elevada, deshidratacin, nuseas, vmitos e h i -
potensin q u e p u e d e e v o l u c i o n a r h a c i a shock. Existe h i p e r p o t a s e m i a ,
h i p o n a t r e m i a , hemoconcentracin, urea e l e v a d a , acidosis metablica
e hipercalcemia (MIR 08-09, 68).
H a y q u e r e c o r d a r q u e la presencia d e h i p e r p o t a s e m i a , hipotensin y
acidosis metablica o r i e n t a h a c i a u n a causa p r i m a r i a , ya q u e en las
crisis p o r i n s u f i c i e n c i a suprarrenal s e c u n d a r i a , n o a p a r e c e n a l t e r a c i o -
nes hidroelectrolticas, salvo la h i p o n a t r e m i a .
Diagnstico
Los n i v e l e s bsales d e c o r t i s o l y a l d o s t e r o n a e n sangre y e n o r i n a
son i n f e r i o r e s a l o n o r m a l . La c o n c e n t r a c i n d e A C T H se e l e v a e n
la IS p r i m a r i a y est r e d u c i d a o es i n a p r o p i a d a m e n t e n o r m a l e n la
IS s e c u n d a r i a . Sin e m b a r g o , los v a l o r e s d e c o r t i s o l basal pueden
s o l a p a r s e c o n los v a l o r e s n o r m a l e s . Por e l l o , c l s i c a m e n t e , se e x i -
ge u n a p r u e b a d e estimulacin p a r a el diagnstico ( M I R 98-99F,
8 3 ) , s a l v o q u e las c o n c e n t r a c i o n e s d e c o r t i s o l plasmtico basal se
e n c u e n t r e n prximas al lmite s u p e r i o r d e la n o r m a l i d a d ( 1 4 , 5 - 1 8
pg/dl) o p o r e n c i m a d e ste, situacin e n la q u e se e x c l u y e la i n s u f i -
c i e n c i a s u p r a r r e n a l (Figura 6 0 ) . A d e m s , es i m p o r t a n t e c o n o c e r q u e
la a p r o x i m a c i n diagnstica p u e d e ser d i s t i n t a , segn h a b l e m o s d e
IS p r i m a r i a o s e c u n d a r i a .
Diagnstico de la IS primaria
En la e n f e r m e d a d d e A d d i s o n existe u n a destruccin d e todas las zonas
de la corteza suprarrenal. Ello nos lleva, c o m o hemos d i c h o , a u n a
disminucin d e g l u c o c o r t i c o i d e s , andrgenos y m i n e r a l c o r t i c o i d e s . Los
test diagnsticos son los siguientes:
C o r t i s o l plasmtico b a s a l : se p r o c e d e a la m e d i c i n d e l c o r t i s o l
plasmtico basal e n t r e las 8 : 0 0 y las 9 : 0 0 h en dos das d i f e r e n -
tes. Si es < 3,5 p g / d l , se p r o c e d e al diagnstico d e i n s u f i c i e n c i a
s u p r a r r e n a l . Si es > 1 8 p g / d l , se e x c l u y e la i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e -
n a l . C o n v a l o r e s i n t e r m e d i o s , es p r e c i s o r e a l i z a r test d e e s t i m u l a -
cin.
Prueba de estimulacin c o n 2 5 0 pg de A C T H : la respuesta es n o r -
m a l c u a n d o el cortisol plasmtico, a los 3 0 o 6 0 m i n u t o s , se eleva
por e n c i m a d e 18 pg/dl. Es la p r u e b a d e referencia o gold standard
en la IS p r i m a r i a (MIR 0 2 - 0 3 , 1 2 8 ) . Tambin hay una ausencia d e
elevacin d e la a l d o s t e r o n a .

CLINICA SUGESTIVA
DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
(i)
Respuesta de cortisol
tas 250 ug ACTH i.v. o i.m.
(2)
Cortisol < 18ug/dl Cortisol > 18 pg/dl
ACTH plasmtica
Resp
Respuesta aldosterona a ACTH
Insuficiencia suprarrenal ACTH basal Aldosterona tras ACTH
Primaria t
HHHHHH
Central t<3,
( 1 ) Si cortisol < 3-3,5 pg/dl, se evidencia insuficiencia suprarrenal y no es necesaria
prueba de estmulo. Niveles en el lmite superior de la normalidad excluyen
el diagnstico de insuficiencia suprarrenal.
(2) En casos de elevada sospecha de insuficiencia suprarrenal central pese a respuesta
normal a ACTH realizar hipoglucemia insulnica o test de metopirona.
(3) El incremento considerado normal de la aldosterona tras la ACTH es de > 5 ng/dl.
Figura 60. Diagnstico d e la insuficiencia suprarrenal
Diagnstico de la IS secundaria
Es p r e c i s o el c o n o c i m i e n t o d e las causas de p a n h i p o p i t u i t a r i s m o y la
evaluacin c o m p l e t a d e la funcin h i p o f i s a r i a . A u n q u e es m u y raro,
existe el dficit a i s l a d o de A C T H . Las pruebas diagnsticas son las
siguientes:
Cortisol plasmtico basal: igual interpretacin q u e en la IS p r i m a -
ria.
Prueba de estimulacin c o n A C T H . N o se d e b e realizar antes de
c u a t r o semanas de u n a ciruga h i p o f i s a r i a o n u e v e meses d e r a d i o -
terapia h i p o f i s a r i a para v a l o r a r una p o s i b l e i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e -
nal c e n t r a l , ya q u e la ausencia de a t r o f i a total de la pars r e t i c u l o -
f a s c i c u l a r suprarrenal por la falta de estmulo p o r A C T H p u e d e dar
lugar a falsos negativos. En la IS s e c u n d a r i a , el c o r t i s o l n o r e s p o n -
de, p e r o la a l d o s t e r o n a muestra una respuesta n o r m a l (elevacin de
> 5 ng/dl tras la A C T H ) , ya q u e la pars g l o m e r u l a r de la suprarrenal
no est a t r o f i a d a . A l g u n o s autores han s u g e r i d o q u e la estimulacin
c o n 1 pg de A C T H a u m e n t a la s e n s i b i l i d a d de esta p r u e b a para el
diagnstico del dficit de A C T H , a u n q u e este aspecto es c o n t r o v e r -
t i d o y sigue t e n i e n d o una r e n t a b i l i d a d i n f e r i o r a la h i p o g l u c e m i a
insulnica, por lo q u e es una p r u e b a p o c o e m p l e a d a .
H i p o g l u c e m i a insulnica. Las pruebas d e funcin h i p o f i s a r i a son
las ms fiables para el diagnstico de i n s u f i c i e n c i a suprarrenal se-
c u n d a r i a . En el caso de q u e las anteriores se presten a resultados
no c o n c l u y e n t e s , es p r e c i s o realizarlas. Si el p a n h i p o p i t u i t a r i s m o es
c l a r o y los niveles de c o r t i s o l basal n o descartan IS s e c u n d a r i a , la
h i p o g l u c e m i a insulnica est i n d i c a d a . Esta p r u e b a estara c o n t r a -
i n d i c a d a en sujetos c o n cardiopata isqumica, e p i l e p s i a o enfer-
m e d a d c e r e b r o v a s c u l a r , y d e b e realizarse c o n e x t r e m o c u i d a d o en
pacientes c o n sospecha d e otros dficit h o r m o n a l e s h i p o f i s a r i o s .
Endocrinologa, metabolismo y nutricin
Prueba de metopirona. La m e t o p i r o n a b l o q u e a el paso f i -
nal de la sntesis de cortisol. Su administracin nocturna
en un sujeto sano estimula la sntesis y liberacin de A C T H
a u m e n t a n d o la concentracin de los metabolitos previos al
b l o q u e o (11-desoxicortisol), elevacin q u e no se observa
en los pacientes c o n insuficiencia suprarrenal central.
RECUERDA
Aquellos pacientes que han recibido dosis suprafisiolgicas
de esteroides durante un tiempo prolongado precisan ad-
ministracin de esteroides de manera profilctica en caso
de patologa aguda, debido a la posibilidad de un mal fun-
cionamiento del eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal. Para
valorar si el eje est recuperado tras un tratamiento prolon-
gado con corticoides debemos realizar una prueba de est-
mulo con ACTH; an siendo sta normal y aunque en este
momento podemos suspender los glucocorticoides, dichos
pacientes pueden volver a precisar dosis suplementarias de
los mismos hasta un ao despus ante un estrs importante.
Tratamiento
Los pacientes c o n e n f e r m e d a d de A d d i s o n requieren reposi-
cin de g l u c o c o r t i c o i d e s y de m i n e r a l c o r t i c o i d e s . Los g l u c o -
corticoides se a d m i n i s t r a n en dos-tres dosis diarias d i v i d i d a s :
la m a y o r parte por la maana, y el resto al final de la tarde,
para simular el r i t m o c i r c a d i a n o de secrecin del cortisol. Se
utilizan esteroides de v i d a media-corta o m e d i a : cortisona,
h i d r o c o r t i s o n a (es e q u i v a l e n t e al cortisol) o prednisona. La
administracin nica n o c t u r n a de dexametasona tambin es
posible. Las determinaciones de A C T H , cortisol en plasma o
en orina no son tiles para m o n i t o r i z a r la dosis. Si los p a c i e n -
tes presentan i n s o m n i o o i r r i t a b i l i d a d tras el i n i c i o del trata-
m i e n t o , debe reducirse la dosis. Los pacientes hipertensos y diabticos
pueden precisar menores dosis y, por el c o n t r a r i o , los obesos o aqullos
c o n tratamientos a n t i c o m i c i a l e s dosis mayores.
Estas dosis de g l u c o c o r t i c o i d e s n o p e r m i t e n una sustitucin del c o m -
p o n e n t e m i n e r a l c o r t i c o i d e , p o r lo q u e se requiere s u p l e m e n t o s h o r m o -
nales q u e se a d m i n i s t r a n en f o r m a de f l u d r o c o r t i s o n a . El t r a t a m i e n t o de
sustitucin m i n e r a l c o r t i c o i d e se c o n t r o l a m i d i e n d o la presin arterial
(no debe existir hipotensin ortosttica) y los electrlitos, as c o m o la
a c t i v i d a d d e la renina plasmtica (ARP).
Las c o m p l i c a c i o n e s del t r a t a m i e n t o c o n g l u c o c o r t i c o i d e s son raras,
a excepcin d e la gastritis, y al e m p e z a r el t r a t a m i e n t o , i n s o m n i o e
i r r i t a b i l i d a d . Si se p r o d u c e sobredosificacin, p u e d e aparecer diabetes
e hipertensin. Las c o m p l i c a c i o n e s del t r a t a m i e n t o m i n e r a l c o r t i c o i d e
son ms frecuentes: h i p o p o t a s e m i a , e d e m a , hipertensin arterial, car-
d i o m e g a l i a e i n c l u s o i n s u f i c i e n c i a cardaca congestiva.
Todos los pacientes d e b e n r e c i b i r educacin acerca de la e n f e r m e d a d
(aprender a ajustar/aumentar por dos o tres la dosificacin de esteroides
en las e n f e r m e d a d e s ntercurrentes) y d e b e n llevar una tarjeta de i d e n t i -
ficacin. D e b e n r e c i b i r dosis suplementarias de g l u c o c o r t i c o i d e s antes
de la ciruga y de las e x t r a c c i o n e s dentales (estrs). Si existen nuseas o
vmitos y no se p u e d e a d m i n i s t r a r por va o r a l , es necesaria la h o s p i t a -
lizacin y la administracin por va parenteral. En situaciones de estrs
m a y o r (ciruga, t r a u m a t i s m o ) , es necesario elevar la administracin de
g l u c o c o r t i c o i d e s hasta d i e z veces la dosis h a b i t u a l . Los m i n e r a l c o r t i -
coides en esta situacin n o son necesarios p o r q u e la h i d r o c o r t i s o n a en
dosis tan elevadas (> 1 0 0 mg/da) t i e n e suficiente a c t i v i d a d m i n e r a l c o r -
71
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
t i c o i d e a . En situaciones d e e j e r c i c i o intenso c o n m u c h a sudoracin,
pocas d e c a l o r o tras p r o b l e m a s gastrointestinales, p u e d e ser necesa-
rio t o m a r s u p l e m e n t o s d e sal y a u m e n t a r la dosis d e f l u d r o c o r t i s o n a .
Los pacientes c o n IS secundaria n o requieren mineralcorticoides. El trata-
m i e n t o g l u c o c o r t i c o i d e no se diferencia del anterior. Puede ser preciso el
tratamiento sustitutivo de otras hormonas (hormonas sexuales, tiroxina) si
hay dficit hormonales asociados. Los pacientes tratados c o n esteroides de
forma prolongada pueden desarrollar IS, a pesar de mostrar signos fsicos
del sndrome de Cushing. Esto se debe a la supresin mantenida del eje hi-
potlamo-hipfiso-adrenal. Para evitar la aparicin d e IS, se debe realizar
una supresin programada y lenta de la dosis de esteroides, instaurar u n
tratamiento en das alternos (que ha demostrado una menor supresin del
eje y d i s m i n u i r la tasa de atrofia suprarrenal frente al tratamiento diario)
hasta alcanzar una dosis de esteroides equivalente a la dosis de sustitucin
habitual y suspender. Todos los pacientes c o n IS i n d u c i d a por esteroides
t e r m i n a n por recuperar la funcin del eje en u n t i e m p o variable. U n a bue-
na f o r m a de c o m p r o b a r esta recuperacin es la prueba rpida d e A C T H .
Los pacientes tratados c o n dosis altas de esteroides d e forma crnica p u e -
den desarrollar IS aguda, si hay una situacin de estrs intercurrente en el
ao siguiente tras la suspensin del tratamiento esteroideo; por tanto, es
necesario p r o p o r c i o n a r cobertura esteroidea en esas situaciones.
Crisis suprarrenal
El t r a t a m i e n t o consiste bsicamente en la reposicin de los niveles c i r c u -
lantes d e g l u c o c o r t i c o i d e s y del dficit d e sodio y agua. Se inicia el tra-
t a m i e n t o c o n la infusin d e una embolizacin d e h i d r o c o r t i s o n a i.v. de
100 m g , seguido d e una perfusin c o n t i n u a de h i d r o c o r t i s o n a a 10 mg/h
o bolos d e 100 mg/6-8 h i.m. o i.v. La replecin agresiva del dficit d e
sodio y agua se realiza m e d i a n t e la infusin de varios litros de solucin
salina fisiolgica. A veces es necesario utilizar drogas vasoconstrictoras.
D e b e buscarse la causa desencadenante y tratarla (MIR 0 0 - 0 1 , 254).
Q RECUERDA
C u a n d o se administran c o r t i c o i d e s en dosis de estrs, stos ya c u e n t a n
c o n actividad m i n e r a i c o r t i c o i d e a , y no es n e c e s a r i o administrar fludro-
cortisona ( m i n e r a l c o r t i c o i d e sinttico).
4.3. Hiperaldosteronismo
El hiperaldosteronismo p r i m a r i o (HAP) se produce por u n exceso de se-
crecin autnoma de aldosterona por la glndula suprarrenal. Segn las
ltimas series, su prevalencia es > 1 0 % en los pacientes c o n hipertensin
arterial. En el hiperaldosteronismo secundario, el estmulo para la secre-
cin d e aldosterona es extrasuprarrenal. Existen otros estados d e hipermi-
neralcorticismo c o n los q u e es preciso realizar el diagnstico diferencial
(Figura 61).
Etiologa
Hiperaldosteronismo primario (HAP)
Existen c i n c o f o r m a s distintas:
A d e n o m a suprarrenal p r o d u c t o r d e a l d o s t e r o n a (sndrome d e C o n n ) .
Es la f o r m a ms prevalente ( 6 0 % ) y afecta c o n ms f r e c u e n c i a a la
m u j e r q u e al varn, en la e d a d m e d i a d e la v i d a .
72
H i p e r p l a s i a m i c r o n o d u l a r o m a c r o n o d u l a r suprarrenal b i l a t e r a l .
H i p e r p l a s i a suprarrenal u n i l a t e r a l .
HAP remediable con glucocorticoides (hiperaldosteronismo fa-
m i l i a r t i p o I) o sndrome d e Sutherland, u n a rara e n t i d a d f a m i l i a r
(autosmica d o m i n a n t e ) c a r a c t e r i z a d a p o r hiperplasia bilateral c o n
desaparicin d e las anomalas bioqumicas tras la administracin d e
g l u c o c o r t i c o i d e s . Se d e b e a u n a translocacin p o r la q u e el p r o m o -
tor d e la aldosterona sintetasa se altera, y sta pasa a ser regulada
p r i n c i p a l m e n t e p o r la A C T H y sintetizarse en la capa f a s c i c u l o r r e t i -
cular. Suele p r o d u c i r H T A en la i n f a n c i a y se ha a s o c i a d o c o n H T A
grave y accidentes cerebrovasculares en esta e d a d . El h i p e r a l d o s t e -
r o n i s m o f a m i l i a r t i p o II es d e herencia autosmico d o m i n a n t e , sin
respuesta a g l u c o c o r t i c o i d e s c o n e s t u d i o gentico para H A P r e m e -
d i a b l e para g l u c o c o r t i c o i d e s negativo.
C a r c i n o m a suprarrenal p r o d u c t o r d e a l d o s t e r o n a ( m u y raro).
Hiperaldosteronismo s e c u n d a r i o
El d e n o m i n a d o r comn del H A S es una produccin a u m e n t a d a de
renina p o r el rion, en respuesta a prdida d e s o d i o , deplecin d e
v o l u m e n , disminucin del f l u j o sanguneo renal o algunos casos d e
hipersecrecin d e renina n o p r o v o c a d a , c o m o o c u r r e en los t u m o r e s
p r o d u c t o r e s d e r e n i n a ( r e n i n i s m o p r i m a r i o ) y en el sndrome d e Bartter
(vase la Seccin d e Nefrologa).
O t r o s h i p e r m i n e r a l c o r t i c i s m o s c o n niveles de a l d o s t e r o n a d i s m i n u i d o s
son: el sndrome d e L i d d l e (en el q u e la b o m b a del tbulo distal sensi-
b l e a a l d o s t e r o n a est c o n s t i t u t i v a m e n t e activada), los t u m o r e s p r o d u c -
tores d e D O C A ( m u y raros), las formas d e dficit d e 11 y 1 7-hidroxilasa
d e n t r o d e la hiperplasia suprarrenal congnita, el sndrome d e exceso
aparente d e m i n e r a l c o r t i c o i d e s (hereditario o a d q u i r i d o p o r la ingesta
de regaliz o c a r b e n o x o l o n a , en el q u e se p r o d u c e u n a d e f i c i e n c i a o a l -
teracin d e la a c t i v i d a d d e la 11 B-HSD-2, c o n l o q u e se i m p i d e el paso
de c o r t i s o l a c o r t i s o n a , a c t i v a n d o el p r i m e r o los receptores t i p o I del
tbulo renal) y el C u s h i n g (por exceso d e c o r t i s o l q u e , en cantidades
elevadas, ejerce efecto m i n e r a l c o r t i c o i d e ) .
Manifestaciones clnicas
La mayora d e los c a m b i o s clnicos y analticos d e l H A P son s e c u n -
d a r i o s al e f e c t o q u e el e x c e s o d e a l d o s t e r o n a t i e n e s o b r e el t r a n s -
p o r t e d e s o d i o y p o t a s i o . La H T A es el h a l l a z g o p r e d o m i n a n t e y
u n i v e r s a l ; p u e d e llegar a ser g r a v e c o n T A diastlicas s u p e r i o r e s a
1 1 0 m m H g . La reabsorcin a u m e n t a d a d e s o d i o a n i v e l t u b u l a r y
la expansin d e v o l u m e n s o n la c a u s a d e la H T A . Existe excrecin
renal a u m e n t a d a d e p o t a s i o ; si la h i p o p o t a s e m i a es s i g n i f i c a t i v a ,
a p a r e c e n d e b i l i d a d m u s c u l a r , f a t i g a , c a l a m b r e s y, e n casos graves,
parlisis m u s c u l a r . La d e p l e c i n d e p o t a s i o p r o d u c e u n d e f e c t o d e
c o n c e n t r a c i n r e n a l q u e p u e d e c a u s a r p o l i u r i a y p o l i d i p s i a (diabetes
inspida nefrognica). La h i p o p o t a s e m i a m a n t e n i d a p r o d u c e cam-
b i o s electrocardiogrficos c o n o n d a s U p r o m i n e n t e s , prolongacin
d e Q T y a r r i t m i a s cardacas. Si n o e x i s t e i n s u f i c i e n c i a cardaca c o n -
g e s t i v a , e n f e r m e d a d r e n a l u otras anomalas a s o c i a d a s ( t r o m b o f l e b i -
tis), caractersticamente n o e x i s t e e d e m a (fenmeno d e e s c a p e ) . La
h i p o p o t a s e m i a p r o l o n g a d a p u e d e a l t e r a r a l g u n a s respuestas c i r c u -
latorias reflejas, a p a r e c i e n d o hipotensin p o s t u r a l y b r a d i c a r d i a . La
p r e v a l e n c i a d e afectacin d e rganos d i a n a (retinopata h i p e r t e n s i -
v a , cardiomiopata h i p e r t e n s i v a , nefropata h i p e r t e n s i v a ) es m a y o r
e n los p a c i e n t e s c o n h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o q u e e n aqullos
c o n hipertensin a r t e r i a l e s e n c i a l .
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Datos de laboratorio Hipopotasemia mantenida

HIPOPOTASEMIA tras suspender el tratamiento
previo y administrar
suplementos de potasio
Existe hipopotasemia q u e p u e d e ser grave (< 3 mEq/l), durante dos semanas
a u n q u e a p r o x i m a d a m e n t e el 6 0 % de los pacientes pre- Excrecin urinaria de potasio
senta cifras de potasio plasmtico n o r m a l . Otros hallaz-
gos son la eliminacin exagerada de potasio en orina,
hipernatremia (retencin de sodio, prdida de agua) y
< 30 mEq/d > 30 mEq/d
alcalosis metablica (prdidas urinarias de H y a u m e n t o
\ \
+

de la reabsorcin de bicarbonato secundaria a la h i p o -

Tratamiento diurtico previo Actividad renina plasmtica
potasemia). El p H urinario es neutro o alcalino por la e x -
Prdidas digestivas
cesiva eliminacin de bicarbonato y a m o n i o q u e intenta
compensar la alcalosis metablica. La hipopotasemia Alta o normal Baja

puede p r o d u c i r intolerancia oral a la glucosa. C u a n d o

I
la hipopotasemia es grave, se asocia a hipomagnesemia.
Hiperaldosteronismo secundario Aldosterona plasmtica
Las pruebas de secrecin de glucocorticoides y andrge- Hipertensin renovascular
nos son normales (MIR 97-98, 139). Hipertensin maligna
Tumor secretor de renina
Nefropata pierde sal
Alta Baja

Diagnstico
I \
Hiperaldosteronismo primario Otras Causas

D e n t r o del diagnstico del h i p e r a l d o s t e r o n i s m o (Figu-

\
TAC abdominal. Cateterismo
ra 6 1 ) , p r i m e r o hay q u e d e t e r m i n a r a quin realizar el
c r i b a d o m e d i a n t e el c o c i e n t e a l d o s t e r o n a plasmtica/ Lateralizacin No lateralizacin
a c t i v i d a d d e renina plasmtica o r e n i n a plasmtica
(Tabla 4 0 ) , y luego p r o c e d e r al diagnstico d i f e r e n c i a l
I \
c o n el h i p e r a l d o s t e r o n i s m o s e c u n d a r i o y otros estados Adenoma Hiperplasia

de h i p e r m i n e r a l c o r t i c i s m o . Por ltimo, es preciso l l e -

gar al diagnstico etiolgico del h i p e r a l d o s t e r o n i s m o Figura 6 1 . E s q u e m a diagnstico de los posibles e s t a d o s de e x c e s o d e mineralcorticoides

en cuestin para su m e j o r t r a t a m i e n t o .

Hipertensin arterial moderada/grave (TAS > 1 6 0 y / o T A D > 100 mmHg) Test de c a p t o p r i l . La inhibicin d e la ECA p r o d u c e , en personas
Hipertensin resistente a tratamiento farmacolgico (TAS > 140 o T A D > 90 sanas, u n a disminucin d e la a l d o s t e r o n a , h e c h o q u e n o s u c e d e en
m m H g a pesar de tres frmacos antihipertensivos)
el h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o . Se u t i l i z a en vez d e la infusin d e
Pacientes con hipertensin arterial e hipopotasemia espontnea o inducida
s a l i n o en pacientes c o n riesgo d e sobrecarga d e v o l u m e n .
por diurticos
Incidentalomas suprarrenales Prueba de supresin con f l u d r o c o r t i s o n a .
Pacientes con hipertensin arterial e historia familiar de hipertensin arterial P r u e b a de s o b r e c a r g a o r a l d e s o d i o . N o se d e b e realizar en p a -
de inicio precoz o accidentes cerebrovasculares en m e n o r e s de 40 aos
cientes c o n hipertensin grave n o c o n t r o l a d a , i n s u f i c i e n c i a renal o
Familiares de 1 grado hipertensos de un paciente diagnosticado
cardaca, arritmias cardacas o h i p o p o t a s e m i a grave.
de hiperaldosteronismo primario
Hipertensin arterial en nios y jvenes (menores de 20 aos)

Tabla 40. Indicaciones de despistaje de hiperaldosteronismo primario

Diagnstico bioqumico del h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o :
Suspender t r a t a m i e n t o a n t i H T A ( f u n d a m e n t a l m e n t e e s p i r o n o l a c t o -
na, e p l e r r e n o n a y diurticos ahorradores de potasio) c u a t r o semanas
antes. R e p l e c i o n a r al p a c i e n t e d e s o d i o y potasio antes d e la e v a -
luacin. Si se precisa t r a t a m i e n t o a n t i h i p e r t e n s i v o usar p r a z o s i n a ,
d o x a z o s i n a , h i d r a z a l a z i n a , terazosina o v e r a p a m i l o .
R e l a c i n a l d o s t e r o n a p l a s m t i c a ( n g / d l ) / ARP ( n g / m l / h ) > 3 0 c o n s -
t i t u y e u n despistaje p o s i t i v o y la n e c e s i d a d d e c o n f i r m a r bioqu-
m i c a m e n t e el h i p e r a l d o s t e r o n i s m o ; a l g u n o s autores sugieren q u e ,
para proseguir el estudio, el p a c i e n t e d e b e presentar tambin unos
niveles d e a l d o s t e r o n a en p l a s m a > 15 ng/dl. Estas d e t e r m i n a c i o n e s
d e b e n obtenerse p o r la maana en sedestacin y tras al m e n o s dos
horas d e haberse despertado.
Diagnstico bioqumico de confirmacin c o n c u a l q u i e r a d e las s i -
guientes c u a t r o pruebas:
I n f u s i n de suero salino f i s i o l g i c o . La supresin correcta d e a l d o s -
terona e x c l u y e el diagnstico (MIR 0 0 - 0 1 , 75).
Q RECUERDA
M s del 5 0 % de los pacientes c o n hiperaldosteronismo primario c u r -
sa sin h i p o p o t a s e m i a . Para su diagnstico b i o q u m i c o , q u e s i e m p r e
se d e b e realizar antes de solicitar una p r u e b a de i m a g e n , es p r e c i s a
u n a p r u e b a de despistaje positiva (cociente aldosterona/renina) y u n a
p r u e b a de confirmacin (infusin de suero salino, p r u e b a de captopril,
supresin c o n fludrocortisona o prueba de sobrecarga oral de sodio).
Diagnstico etiolgico del h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o :
TC a b d o m i n a l (Figura 6 2 ) : realizarla s i e m p r e tras diagnstico b i o -
qumico. Superior a R M (Figura 6 3 ) . Los a d e n o m a s unilaterales se-
cretores d e aldosterona (sndrome d e C o n n ) suelen ser d e pequeo
tamao (< 2 c m ) .
C a t e t e r i s m o de venas s u p r a r r e n a l e s : es el m e j o r test, pero es i n -
vasivo. A l g u n o s autores r e c o m i e n d a n s i e m p r e su realizacin si el
p a c i e n t e es c a n d i d a t o a ciruga c o n el o b j e t o d e n o i n t e r v e n i r a
pacientes c o n e n f e r m e d a d bilateral n o v i s i b l e en la TC c u y o trata-
m i e n t o d e eleccin es farmacolgico. O t r o s , sin e m b a r g o , d a d a su
i n v a s i v i d a d reservan el c a t e t e r i s m o para lesiones < 1 c m (o c o n TC
negativa) en sujetos > 4 0 aos, en los q u e la p r e v a l e n c i a d e a d e n o -
mas suprarrenales n o f u n c i o n a n t e s es m u y e l e v a d a .

73
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

ciruga est c o n t r a i n d i c a d a o q u e se n i e g a n a ella,

la restriccin de sodio y la administracin d e es-
pironolactona o eplerrenona (alternativa a la espi-
ronolactona con menos efectos secundarios, pero
menor potencia farmacolgica) suelen controlar la
h i p o p o t a s e m i a y la H T A . En el H A P p o r h i p e r p l a s i a
b i l a t e r a l , el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es f a r m a c o l g i c o
(espironolactona, u otros ahorradores de potasio: triam-
t e r e n o , a m i l o r i d a ) ( M I R 0 5 - 0 6 , 6 8 ) . En estos casos la
ciruga slo est i n d i c a d a c u a n d o la h i p o p o t a s e m i a n o
se l o g r a c o n t r o l a r c o n t r a t a m i e n t o m d i c o . En los casos
d e H A P s e n s i b l e a g l u c o c o r t i c o i d e s , se p u e d e n t r a t a r
c o n pequeas d o s i s d e e s t e r o i d e s o c o n diurticos a h o -
rradores de potasio.

4.4. Hipoaldosteronismo

Introduccin y etiologa

Los pacientes c o n h i p o a l d o s t e r o n i s m o se c a r a c t e r i z a n p o r
h i p e r p o t a s e m i a q u e suele e m p e o r a r en las situaciones d e
restriccin salina, ya q u e son incapaces de a u m e n t a r la
secrecin de a l d o s t e r o n a .

Figura 6 3 . RM a b d o m i n a l q u e muestra u n a hiperplasia
micronodular bilateral productora d e hiperaldosteronismo primario
En a q u e l l o s pacientes en los q u e el cateterismo d e venas suprarre-
nales n o establece c l a r a m e n t e la lateralizacin d e la e n f e r m e d a d
se p u e d e n u t i l i z a r otras pruebas: test postural (no respuesta en el
a d e n o m a suprarrenal e h i p e r a l d o s t e r o n i s m o r e m e d i a b l e c o n g l u -
c o c o r t i c o i d e s frente al i n c r e m e n t o d e a l d o s t e r o n a o b s e r v a d o en la
h i p e r p l a s i a bilateral) o gammagrafa c o n yodocolesterol.
En los pacientes c o n hiperaldosteronismo p r i m a r i o diagnosticado a n -
tes d e los 2 0 aos o c o n historia de hiperaldosteronismo p r i m a r i o o
accidentes cerebrovasculares a edades tempranas se r e c o m i e n d a la
realizacin d e estudio gentico para descartar el hiperaldosteronismo
remediable por g l u c o c o r t i c o i d e s o hiperaldosteronismo f a m i l i a r t i p o I.
En el h i p e r a l d o s t e r o n i s m o s e c u n d a r i o , la produccin a u m e n t a d a
a l d o s t e r o n a se p r o d u c e en respuesta a la activacin del eje renina-
a n g i o t e n s i n a . Esta activacin se p r o d u c e en m u l t i t u d d e situaciones
clnicas. El HAS se caracteriza p o r alcalosis hipopotasmica, a u m e n t o
de la ARP d e m o d e r a d a a grave y a u m e n t o m o d e r a d o d e a l d o s t e r o n a .
El diagnstico d i f e r e n c i a l c o n el H A P se p u e d e realizar d e t e r m i n a n d o
los niveles d e r e n i n a .
Tratamiento
El H A P por adenoma se trata m e d i a n t e la extirpacin quirrgi-
ca d e ste p o r va laparoscpica. En los p a c i e n t e s e n los q u e la
El dficit a i s l a d o d e la sntesis d e a l d o s t e r o n a c o n p r o -
d u c c i n n o r m a l d e c o r t i s o l p u e d e a p a r e c e r a s o c i a d o a:
Dficit d e renina o h i p o r r e n i n i s m o .
Defectos enzimticos suprarrenales hereditarios.
La extirpacin quirrgica d e u n a d e n o m a p r o d u c t o r d e
aldosterona (hipoaldosteronismo transitorio).
La administracin p r o l o n g a d a d e heparina (suprime
la secrecin d e renina).
En pacientes crticamente e n f e r m o s , p u e d e aparecer el sndrome
d e h i p o a l d o s t e r o n i s m o hiperreninmico (estos pacientes t i e n e n u n a
tasa d e m o r t a l i d a d ms elevada).
Hipoaldosteronismo hiporreninmico
(acidosis tubular renal tipo IV)
La causa ms f r e c u e n t e d e h i p o a l d o s t e r o n i s m o aislado es la q u e se
asocia a u n dficit d e produccin d e r e n i n a . Este sndrome p u e d e a p a -
recer en diferentes entidades c o m o a m i l o i d o s i s , LES, m i e l o m a mltiple,
SIDA, administracin de A I N E , pero la causa en ms del 7 5 % es la
de presencia d e nefropata diabtica. Se caracteriza p o r h i p e r p o t a s e m i a
y acidosis metablica d e s p r o p o r c i o n a d a respecto al g r a d o d e i n s u f i -
c i e n c i a r e n a l . Se d e s c o n o c e la p a t o g e n i a d e esta e n f e r m e d a d , a u n q u e
parece q u e p u e d a tratarse d e u n trastorno a nivel renal (alteraciones d e
la sntesis d e r e n i n a a partir d e sus precursores, destruccin del aparato
y u x t a g l o m e r u l a r ? ) . El diagnstico se realiza d e m o s t r a n d o la i n c a p a c i -
d a d d e la r e n i n a y d e la a l d o s t e r o n a para a u m e n t a r tras los c a m b i o s
posturales y tras la deplecin d e v o l u m e n (test d e deambulacin ms
furosemida).
El t r a t a m i e n t o d e los pacientes c o n h i p o a l d o s t e r o n i s m o hiporrenin-
m i c o , c u a n d o la h i p e r p o t a s e m i a es s i g n i f i c a t i v a , d e p e n d e d e la TA del
p a c i e n t e . Junto c o n la restriccin diettica d e p o t a s i o , si el p a c i e n t e es
hipertenso, el t r a t a m i e n t o c o n f u r o s e m i d a c o r r i g e la h i p e r p o t a s e m i a y

74
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

la a c i d o s i s . Si el p a c i e n t e es h i p o t e n s o o n o r m o t e n s o , se u t i l i z a la patas, f l u j o s a r t e r i a l e s ; c a p t a c i n en PET, o p o d e m o s r e a l i z a r P A A F
f l u d r o c o r t i s o n a , p e r o la dosis n e c e s a r i a es ms alta q u e p a r a la e n - d e la m a s a c o n c o n t r o l radiolgico. La P A A F slo p e r m i t e d i f e r e n -
f e r m e d a d d e A d d i s o n (MIR 0 2 - 0 3 , 1 8 3 ) . c i a r u n a n e o p l a s i a p r i m a r i a c o r t i c o s u p r a r r e n a l d e u n a metstasis
pero N O d i f e r e n c i a entre lesiones corticales benignas o malignas
( M I R 0 3 - 0 4 , 4 2 ) . A n t e s d e r e a l i z a r l a , s i e m p r e se d e b e d e s c a r t a r la
p o s i b i l i d a d de un f e o c r o m o c i t o m a .
4.5. Incidentalomas
suprarrenales
La ciruga est i n d i c a d a en los t u m o r e s f u n c i o n a n t e s y e n las m a -
sas > 4 c m ( M I R 0 1 - 0 2 , 7 1 ; M I R 9 8 - 9 9 F , 9 1 ) . Si las caractersticas
radiolgicas son tpicas d e m i e l o l i p o m a o q u i s t e , y el p a c i e n t e est
a s i n t o m t i c o , el m a n e j o n o q u i r r g i c o es a p r o p i a d o i n d e p e n d i e n -
La utilizacin c a d a v e z ms f r e c u e n t e d e tcnicas d e i m a g e n a b d o - t e m e n t e d e l t a m a o d e la lesin. En las masas p e q u e a s (< 4 c m )
m i n a l : ecografa, T C , R M , ha p u e s t o d e m a n i f i e s t o d e f o r m a a c c i - n o f u n c i o n a n t e s se r e c o m i e n d a t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r c o n e v a -
d e n t a l m u c h a s masas s u p r a r r e n a l e s ( 4 - 5 % d e t o d o s las TC a b d o m i - l u a c i n m e d i a n t e T C a los 6-12 meses ( e x c e p t o si son metstasis),
nales) (MIR 0 4 - 0 5 , 6 3 ) . Lo p r i m e r o q u e h a y q u e h a c e r es saber si la r e p i t i e n d o o t r a e v a l u a c i n al ao e n f u n c i n d e las caractersticas
masa es o n o f u n c i o n a n t e . Para e l l o , se analizarn los d a t o s c l n i c o s radiolgicas y j u i c i o c l n i c o . Se r e c o m i e n d a la exresis quirrgica
y se realizarn las p r u e b a s f u n c i o n a l e s c o r r e s p o n d i e n t e s (Figura 6 4 ) . e n t o d a m a s a q u e a u m e n t e 1 c m . En a q u e l l a s l e s i o n e s d e p e q u e -
A u n q u e no hay un a c u e r d o g e n e r a l i z a d o , un p r o t o c o l o de estudio o t a m a o , p e r o c o n caractersticas radiolgicas d e s o s p e c h a , se
debera i n c l u i r : para d e s c a r t a r sndrome d e C u s h i n g , u n a supresin r e c o m i e n d a r e p e t i r TC en tres meses p r o c e d i n d o s e a la exresis
c o n 1 m g de D X M n o c t u r n o ; catecolaminas o metanefrinas en o r i - quirrgica a n t e c r e c i m i e n t o . En a q u e l l o s pacientes con estudio
na para d e s c a r t a r f e o c r o m o c i t o m a ( m e t a n e f r i n a s plasmticas si la f u n c i o n a l n e g a t i v o se r e c o m i e n d a r e e v a l u a c i n f u n c i o n a l anual
i m a g e n radiolgica es m u y s u g e r e n t e d e f e o c r o m o c i t o m a , i n c l u s o d u r a n t e c u a t r o aos.
a l g u n o s a u t o r e s p r o p o n e n esta p r u e b a d e e l e c c i n p o r su alta s e n -
s i b i l i d a d ) , i o n e s , ARP y a l d o s t e r o n a p a r a d e s c a r t a r u n sndrome d e
C o n n e n p a c i e n t e s h i p e r t e n s o s . En p a c i e n t e s c o n masas sugerentes
d e m a l i g n i d a d o sintomatologa p o r e x c e s o d e g l u c o c o r t i c o i d e s , m i - 4.6. Hiperandrogenismo
n e r a l c o r t i c o i d e s o e s t e r o i d e s sexuales s o l i c i t a r DHEA-S y el e s f e r o i -
d e c o r r e s p o n d i e n t e c o n la c l n i c a h o r m o m a l . El 9 0 % de las masas
suprarrenales encontradas accidentalmente n o son f u n c i o n a n t e s .
Rara v e z son m a l i g n a s . Etiologa
Lo s e g u n d o q u e h a y q u e h a c e r es d e s c a r t a r m a l i g n i d a d . Para e s t u -
d i a r la p o s i b l e m a l i g n i d a d d e u n a masa s u p r a r r e n a l asintomtica n o El h i p e r a n d r o g e n i s m o p u e d e ser s u p r a r r e n a l u o v r i c o . La c a u s a
f u n c i o n a n t e , p o d e m o s a c u d i r a las caractersticas morfolgicas en ms f r e c u e n t e d e h i p e r a n d r o g e n i s m o e n g e n e r a l es la d e o r i g e n
las tcnicas d e i m a g e n TC y R M : b o r d e s , d e n s i d a d , t a m a o , a d e n o - o v r i c o e n el c o n t e x t o d e l s n d r o m e d e l o v a r i o poliqustico (vase
captulo c o r r e s p o n d i e n t e
en la S e c c i n d e Gine-
Supresin con 1 mg DXT cologa y Obstetricia).
PRUEBAS Catecolaminas/metanefrinas orina o plasma
Este s n d r o m e d e heren-
FUNCIONALES Si HTA: potasio y aldosterona/renina
Sospecha de carcinoma adrenal: DHEA-S c i a c o m p l e j a se caracte-
y otros esteroides suprarrenales en funcin de sntomas r i z a p o r la p r e s e n c i a de
hiperandrogenismo de
origen ovrico, aunque
No funcionante Funcionante Tratamiento segn etiologa u n t e r c i o d e las p a c i e n t e s
puede presentar un c o m -
>4cm CIRUGIA ponente suprarrenal, oli-
Existe una neoplasia gomenorrea secundaria a
extraadrenal?
oligoovulacin-anovula-
< 4 cm IMAGEN SOSPECHOSA
c i n y p o l i q u i s t o s i s ov-
rica. Caractersticamente
las pacientes presentan
resistencia a la insulina
c o n las a l t e r a c i o n e s me-
TC-PAAF
tablicas y c u t n e a s a s o -

TC en 6-12 meses
c i a d a s a la m i s m a ( o b e s i -
TC en tres meses
Estudio funcional anual dad, acantosis nigricans,
(cuatro aos) hipertensin a r t e r i a l , dis-
l i p i d e m i a , a l t e r a c i o n e s del
m e t a b o l i s m o de los h i d r a -
Crecimiento > 1 cm
tos de c a r b o n o ) . Las n e o -
plasias ovricas produc-
Figura 64. Actitud ante un incidentaloma suprarrenal
toras d e andrgenos son
m u y raras s i e n d o la c a u s a

75
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

ms f r e c u e n t e e n este c o n t e x t o e l a r r e n o b l a s t o m a . El e x c e s o d e
p r o d u c c i n d e a n d r g e n o s s u p r a r r e n a l e s se p u e d e p r o d u c i r p o r
h i p e r p l a s i a , a d e n o m a o c a r c i n o m a p r o d u c t o r d e a n d r g e n o s . La
h i p e r p r o d u c c i n d e a n d r g e n o s est c a u s a d a a v e c e s p o r d e f e c -
tos e n z i m t i c o s d e la biosntesis d e los e s t e r o i d e s (hiperplasia
suprarrenal congnita HSC). La H S C es el t r a s t o r n o s u p r a r r e n a l
ms f r e c u e n t e e n la i n f a n c i a y p u e d e a c o m p a a r s e d e dficit
g r a v e s q u e c o m p r o m e t a n la v i d a d e l r e c i n n a c i d o . Los d e f e c t o s
e n z i m t i c o s s u p r a r r e n a l e s p a r c i a l e s se m a n i f i e s t a n d e s p u s d e
la a d o l e s c e n c i a p o r h i r s u t i s m o y v i r i l i z a c i n e n la m u j e r ( h a s t a
5 - 2 5 % d e los c a s o s ) . La f o r m a ms f r e c u e n t e d e H S C es e l dficit
d e 2 1 - h i d r o x i l a s a . El h i r s u t i s m o d i o p t i c o se d e f i n e p o r el i n c r e -
m e n t o patolgico del p e l o t e r m i n a l sin alteraciones menstruales,
h i p e r a n d r o g e n e m i a ni p o l i q u i s t o s i s ovrica, s i e n d o un diagnsti-
co de exclusin.
Manifestaciones clnicas
El exceso d e andrgenos p r o d u c e h i r s u t i s m o (aparicin d e p e l o t e r m i -
nal en la m u j e r en zonas d e p e n d i e n t e s d e andrgenos), q u e d e b e d i f e -
renciarse d e la hipertricosis ( a u m e n t o d e la c a n t i d a d d e v e l l o en zonas
normales en la m u j e r ) . El h i r s u t i s m o se c u a n t i f i c a clnicamente p o r la
escala d e F e r r i m a n - G a l l w e y , q u e evala n u e v e z o n a s a s i g n a n d o p u n -
tos d e 0-4, segn la g r a v e d a d del h i r s u t i s m o . Se c o n s i d e r a h i r s u t i s m o
c u a n d o la puntuacin total es superior a 7 (Figura 6 5 ) .
Otras alteraciones son los trastornos menstruales (oligomenorrea/ame-
norrea), s u b f e r t i l i d a d s e c u n d a r i a a anovulacin, acn y virilizacin
( c l i t o r o m e g a l i a , a l o p e c i a , a g r a v a m i e n t o d e la v o z , hbito m a s c u l i n o ) .
La presencia d e virilizacin y o l i g o m e n o r r e a g e n e r a l m e n t e se asocia a
e l e v a c i o n e s ms i m p o r t a n t e s d e la secrecin d e andrgenos, o a resis-
tencia a la i n s u l i n a en el c o n t e x t o del sndrome del o v a r i o poliqustico.

RECUERDA
La c a u s a ms f r e c u e n t e d e h i p e r a n d r o g e n i s m o en la m u j e r es el s n - RECUERDA
d r o m e del o v a r i o p o l i q u s t i c o q u e se c a r a c t e r i z a por u n a e x c e s i v a La clnica de un recin n a c i d o c o n un dficit absoluto de 2 1 - h i d r o x i l a s a
produccin de andrgenos, fundamentalmente de origen ovrico, (hiperplasia suprarrenal clsica) es la m i s m a q u e se e n c u e n t r a en una
crisis suprarrenal por el dficit de cortisol y aldosterona (hipotensin,
c u y a p r i n c i p a l m a n i f e s t a c i n c l n i c a es el h i r s u t i s m o y o l i g o m e n o -
h i p o g l u c e m i a , h i p e r p o t a s e m i a , acidosis metablica), adems d e la pre-
rrea, y a l t e r a c i o n e s m e t a b l i c a s c o m o c o n s e c u e n c i a de su f r e c u e n t e
s e n c i a de genitales a m b i g u o s e n c a s o d e ser una nia, por el e x c e s o de
a s o c i a c i n c o n r e s i s t e n c i a a la i n s u l i n a . andrgenos de origen suprarrenal.

Figura 6 5 . Escala de valoracin del hirsutismo: Ferriman-Gallwey modificada

OPQ TUMOR OVRICO HSC TUMOR SUPRARRENAL CUSHING IDIOPTICO

DHEA-S y p r e c u r s o r e s
N,T N N,t t t N,t N
esteroidognicos

Testosterona N,T T t N,t N,t N,T N

P r e c u r s o r e s d e la biosntesis d e
N N T t N,t N N
cortisol tras A C T H

Cortisol tas D X M N N t t N

Tabla 4 1 . Diagnstico diferencial d e las causas d e hirsutismo y virilizacin

76
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Diagnstico diferencial Tratamiento

El h i p e r a n d r o g e n i s m o d e o r i g e n suprarrenal debe diferenciarse d e otras El t r a t a m i e n t o d e los t u m o r e s adrenales ( c a r c i n o m a , a d e n o m a ) p r o d u c -

causas d e h i r s u t i s m o : idioptico, ovrico y yatrgeno (Tabla 4 1 ) . En los tores d e andrgenos es el quirrgico. En los pacientes c o n hiperplasia
dos p r i m e r o s casos existe h i r s u t i s m o , p e r o n o suelen aparecen datos d e suprarrenal d e aparicin tarda, el t r a t a m i e n t o consiste en la a d m i n i s -
virilizacin. U n a v e z descartados los frmacos (sobre t o d o , esteroides, tracin d e esteroides para s u p r i m i r la secrecin a u m e n t a d a d e A C T H ;
andrgenos, m i n o x i d i l , f e n o t i a c i n a s , difenilhidantona), el diagnstico para e l l o se a d m i n i s t r a una dosis nica n o c t u r n a d e u n g l u c o c o r t i c o i d e
se d e b e establecer entre la produccin excesiva d e andrgenos p o r la d e accin m e d i a o p r o l o n g a d a (dexametasona, p r e d n i s o n a ) . El t r a t a -
glndula suprarrenal y el o v a r i o . m i e n t o d e l sndrome del o v a r i o poliqustico d e p e n d e del m o t i v o de
c o n s u l t a d e la p a c i e n t e (vase T a b l a 4 2 ) .
La causa ovrica, y en general, ms frecuente de h i p e r a n d r o g e n i s m o es
el ovario poliqustico. A diferencia de los tumores, la virilizacin es p o c o SINTOMATOLOGA ACTUACIN
frecuente, mientras q u e la aparicin d e hirsutismo es comn. Su d i a g - Hirsutismo, acn o alopecia ACOs antiandrgenos
nstico requiere la existencia d e h i p e r a n d r o g e n i s m o clnico (hirsutismo,
Oligomenorrea/amenorrea ACOs
acn, alopecia) o bioqumico (elevacin d e testosterona, androstendiona,
Prdida d e peso, metformina, acetato
ms raramente DHEA-S) y la existencia de o l i g o m e n o r r e a o anovulacin.
Subfertilidad de clomifeno, estimulacin ovrica
La realizacin de ecografa transvaginal para el diagnstico de poliquisto- con gonadotropinas.
sis ovrica n o es obligatoria a u n q u e s r e c o m e n d a b l e . Medidas generales
higienico-dietticas (prdida de peso,
Los adultos c o n hiperplasia suprarrenal d e aparicin tarda (dficit de actividad fsica, abstinencia
Alteraciones metablicas
tabquica) y tratamiento especfico
21-hidroxilasa, 11-hidroxilasa y 3B-hidroxiesteroide deshidrogenasa)
segn alteracin (hipolipemiantes,
se caracterizan p o r la elevacin d e andrgenos suprarrenales (DHEA-S) antihipertensivos, etc.)
a u n q u e tambin p u e d e n presentar elevacin de testosterona y a n d r o s -
Tabla 4 2 . Tratamiento del sndrome del ovario poliqustico
t e n d i o n a . El diagnstico se c o n f i r m a p o r la elevacin d e los precursores
de la sntesis del cortisol tras el estmulo c o n A C T H (1 7 0 H - p r o g e s t e r o n a
en el caso del dficit d e 21-hidroxilasa, q u e es la causa ms frecuente)
(MIR 00-01 F, 185).

El i n i c i o sbito d e h i r s u t i s m o y virilizacin p r o g r e s i v a s , as c o m o los
n i v e l e s m u y e l e v a d o s d e andrgenos, s u g i e r e n la p r e s e n c i a d e u n a
causa g r a v e s u b y a c e n t e ( n e o p l a s i a s u p r a r r e n a l u ovrica).
Los c a r c i n o m a s s u p r a r r e n a l e s v i r i l i z a n t e s se c a r a c t e r i z a n
niveles m u y e l e v a d o s d e DHEA-S, y p r e c u r s o r e s d e la este-
roidognesis (11-desoxicortisol, 17-hidroxiprogesterona,
d r o s t e n d i o n a ) , y suelen t e n e r u n tamao g r a n d e . La produccin
de c o r t i s o l p u e d e estar n o r m a l o d i s c r e t a m e n t e a u m e n t a d a ( t u -
m o r e s v i r i l i z a n t e s m i x t o s ) . N o son c a p a c e s d e s u p r i m i r las c i -
fras d e DHEA-S tras la administracin d e d e x a m e t a s o n a
mg/6 h d u r a n t e d o s das), l o q u e los d i f e r e n c i a d e la
La virilizacin a s o c i a d a a t u m o r e s ovricos se c a r a c t e r i z a p o r
n i v e l e s n o r m a l e s d e DHEA-S, c o n n i v e l e s m u y e l e v a d o s d e testos-
t e r o n a , q u e t a m p o c o m u e s t r a supresin c o n d e x a m e t a s o n a . El t u -
m o r o v r i c o v i r i l i z a n t e ms f r e c u e n t e es el a r r e n o b l a s t o m a , a u n -
q u e o t r o s t u m o r e s p u e d e n p r o d u c i r virilizacin ( t u m o r d e restos
s u p r a r r e n a l e s , t u m o r d e las clulas d e l h i l i o , t u m o r d e Brenner).
4.7. Feocromocitoma
Los feocromocitomas son tumores poco frecuentes q u e sintetizan y libe-
por ran catecolaminas, habitualmente benignos, q u e proceden de las clulas
cromafines del sistema nervioso simptico (mdula suprarrenal y ganglios
an- simpticos-parasimpticos). Ocurren solamente en u n 0 , 1 - 0 , 2 % de la p o -
blacin hipertensa, pero constituyen una causa tratable de HTA. Los locali-
zados en la cavidad toracoabdominal, pero fuera de la glndula suprarrenal,
se d e n o m i n a n feocromocitomas extraadrenales y los derivados del tejido
(0,5 simptico-parasimptico cervical se d e n o m i n a n paraganglornas.
HSC.
La mayor parte de estos tumores se p r o d u c e n en la cuarta y quinta dcadas
de la vida y a p r o x i m a d a m e n t e el 1 0 % aparecen en nios. En adultos, el
5 0 - 6 0 % d e estos tumores aparecen en mujeres; en los nios, la mayora
son varones.
A p r o x i m a d a m e n t e el 8 0 % de los feocromocitomas son lesiones nicas y

Figura 66. RM y MIBG con feocromocitoma bilateral en MEN 2A

77
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
unilaterales, el 1 0 % son bilaterales y el 1 0 % aparece fuera de las glndu-
las suprarrenales ( 7 % en tejidos cromafines dentro del a b d o m e n , 1 % en
vejiga, 2 % estn situados fuera del a b d o m e n , en c u e l l o y trax). Menos
del 1 0 % sigue un curso e v o l u t i v o m a l i g n o (en los adultos, es el " t u m o r del
1 0 % " ) . La m a l i g n i d a d tumoral de los f e o c r o m o c i t o m a s , c o m o ocurre en
otros tumores endocrinos, no depende del aspecto histolgico, sino de la
invasin local y de la presencia de metstasis.
En los nios, el 2 5 % son bilaterales y el 2 5 % son extrasuprarrenales. Los
f e o c r o m o c i t o m a s pueden aparecer c o m o un trastorno hereditario hasta en
el 2 5 % de los casos (vase Apartado de Enfermedades asociadas), a u m e n -
tando la incidencia de bilateralidad (Figura 66).
La mayor parte de los f e o c r o m o c i t o m a s contiene y secreta tanto noradre-
nalina (NA) c o m o adrenalina (A). La mayora de los f e o c r o m o c i t o m a s ex-
trasuprarrenales secretan slo NA. C u a n d o aparecen asociados a M E N ,
p r o d u c e n , a veces, exclusivamente adrenalina. El a u m e n t o de produccin
de d o p a m i n a y su metabolito, el cido homovalnico, puede presentarse
en el f e o c r o m o c i t o m a m a l i g n o . Los paragangliomas cervicales no suelen
ser secretores.
Manifestaciones clnicas
Figura 66. Clnica del feocromocitoma
La hipertensin es la manifestacin ms frecuente. A p r o x i m a d a m e n t e el
6 0 % de los pacientes c o n f e o c r o m o c i t o m a s sufre H T A mantenida. La m i -
tad de ellos presenta crisis o paroxismos hipertensivos. El 3 0 % restante
presenta una elevacin de la tensin arterial nicamente durante las crisis.
U n 1 0 % son silentes (incidentalomas). La H T A suele ser grave, a veces
maligna, y casi siempre resistente al tratamiento c o n v e n c i o n a l .
Los paroxismos o crisis hipertensivas pueden ser frecuentes o espordicos,
los sntomas suelen ser similares en cada crisis y, con el t i e m p o , aumentan
en intensidad, hacindose ms frecuentes y duraderos. Los sntomas suelen
78
aparecer de forma sbita y son de duracin variable. Aparece cefalea, su-
doracin profusa, palpitaciones, angustia, sensacin inminente de muerte,
palidez, dolor torcico y a b d o m i n a l , acompaado de nuseas y vmitos
(Figura 68). La tensin arterial se eleva hacia cifras alarmantes. Las crisis
suelen estar desencadenadas por actividades que desplazan el contenido
abdominal, el estrs psicolgico, el ejercicio fsico, los cambios posturales,
los estornudos, las maniobras de Valsalva, algunos alimentos (queso), b e b i -
das alcohlicas, la anestesia, las angiografas, la ciruga y los frmacos. En
otros casos, no se puede determinar el factor desencadenante. Puede existir,
en ciertas ocasiones, hipotensin ortosttica. Ms del 5 0 % de los pacien-
tes presenta intolerancia glucdica secundaria al efecto contrainsular de las
catecolaminas. Suele desaparecer tras el tratamiento quirrgico y no suele
precisar tratamiento con insulina.
Puede existir taquicardia sinusal, bradicardia sinusal, arritmias supraven-
tricu lares y extrasstoles ventricu lares. C o m o consecuencia del a u m e n t o
del c o n s u m o de oxgeno por el m i o c a r d i o i n d u c i d o por las catecolaminas,
puede aparecer angina e infarto con coronariografa n o r m a l . En el ECG
aparecen alteraciones inespecficas del ST y de la o n d a T, ondas U p r o m i -
nentes, c r e c i m i e n t o ventricular i z q u i e r d o y bloqueos de rama.
Otros datos que pueden aparecer son: hemoconcentracin, hipercalce-
mia, fiebre, v e l o c i d a d de sedimentacin elevada, colelitiasis ( 1 5 - 2 0 % ) ,
poliuria, rabdomiolisis con insuficiencia renal mioglobinrica (isquemia
muscular por vasoconstriccin extrema).
Feocromocitoma vesical
Los paroxismos hipertensivos se desencadenan caractersticamente c o n
la miccin. Los sntomas aparecen c u a n d o el t u m o r es pequeo, puede
causar hematuria ( 5 0 % ) y se diagnostica c o n frecuencia por cistoscopia.
Interacciones medicamentosas
Los opiceos, la histamina, la A C T H , la saralasina y el glucagn pueden
inducir crisis graves y a veces, mortales, ya que producen liberacin d i -
recta de catecolaminas desde el t u m o r . Las aminas simpaticomimticas
de accin indirecta, c o m o la a-metildopa, pueden p r o d u c i r un a u m e n t o
de la presin arterial, al liberar las catecolaminas de sus depsitos en las
terminaciones nerviosas. Deben administrarse tambin c o n precaucin los
frmacos que b l o q u e a n la captacin neuronal de catecolaminas (antide-
presivos tricclicos y guanetidina).
Enfermedades asociadas
Aproximadamente el 2 5 % de los feocromocitomas se hereda de forma aisla-
da o en combinacin con otras patologas (Tabla 43), y en ms del 5 0 % de
los casos en menores de 30 aos. El f e o c r o m o c i t o m a se asocia a hiperpara-
tiroidismo en el sndrome MEN tipo 2 A y a carcinoma medular de tiroides
en los M E N 2A y 2B. La asociacin de f e o c r o m o c i t o m a con la neurofibro-
matosis o enfermedad de von Recklinghausen es conocida, pero p o c o fre-
cuente. Se debe sospechar la existencia de d i c h o t u m o r ante la presencia de
"manchas caf con leche", y anomalas vertebrales, si se asocian a HTA. En
la enfermedad de von Hippel-Lindau la incidencia de feocromocitoma se
eleva hasta el 1 0 - 2 5 % . El tipo de herencia de estos sndromes es autosmica
dominante. Si el f e o c r o m o c i t o m a es capaz de secretar A C T H de forma ec-
tpica, puede asociarse a un sndrome de Cushing. Se recuerda la frecuente
asociacin con colelitiasis. Siempre que existan antecedentes familiares de
feocromocitoma o sndromes asociados, o el paciente con feocromocitoma
presente otros tumores o lesiones asociadas con estos sndromes, en pacien-
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

SPG4 SPG3 SPG1

E d a d m e d i a al diagnstico, a o s 34 16 34 41 26 43

Multifocalidad, >50 50 10 10 50 20

Extradrenal ntrabdomlnal S(raro) S NO S S(raro)

Torcico NO S NO NO

P a r a g a n g l i o m a c a b e z a y cuello, % NO NO < 10 100 50 NO

Posibilidad d e m a l i g n i d a d S (raro) S (raro) S NO NO S

H e m a n g l o m a s retianos, Carcinoma Neurofibromas, m a n c h a s
CMT (A y ES) hemangioblastomas-SNC, carcinoma renal de renal d e caf con leche, pecas axilares,
Tumores asociados NO NO
HPT (A) clulas claras, tumores de los islotes clulas claras tumores de la va ptica,
pancreticos, tumores del saco endolinftico (raro) h e m a n g i o m a s iridanos

Herencia AD AD AD AD AD AD

Gen RET VHL SDHB SDHC SDHD NF1

CMT, carcinoma medular de tiroides; HPT, hiperparatiroidismo; NF1, neurofibromatosis tipo I; SDH, succinato deshidrogenasa; SPG, sndrome de paraganglioma hereditario; VHL, von Hipple-Lindau.
Adaptado del Registro Internacional de Feocromocitoma y Paraganglioma de la Universidad de Freiburg

Tabla 4 3 . Sndromes asociados con feocromocitoma-paragangliomas hereditarios

tes menores de 20 aos, en aqullos con paraganglornas de cabeza y cuello

Diagnstico
y en feocromontomas bilaterales se debe realizar estudio gentico.

RECUERDA
Siempre q u e se est ante patologas q u e p u e d a n asociar u n f e o c r o m o c i t o -
m a (por e j . , c a r c i n o m a m e d u l a r de tiroides), se d e b e descartar la presencia
d e ste antes de t o m a r n i n g u n a a c t i t u d teraputica o diagnstica invasiva.
C a t e c o l a m i n a s l i b r e s y/o sus m e t a b o l i t o s ( m e t a n e f r i n a s ) en o r i n a de
2 4 horas o p l a s m a ( M I R 0 5 - 0 6 , 70) (Figura 6 8 ) . La precisin diagns-
t i c a m e j o r a c u a n d o se u t i l i z a n d o s d e las tres d e t e r m i n a c i o n e s , en
c o n c r e t o las m e t a n e f r i n a s y c a t e c o l a m i n a s , a u n q u e si lo q u e quere-

Catecolaminas y/o metanefrinas

en orina de 24 horas ^'

FEOCROMOCITOMA

- Recogida de muestras en varios das TC o RM abdominal

- Recogida durante sntomas
- Combinacin de determinaciones (plasma/orina)
-Valorarotras causas de los paroxismos o HTA

Tumor no localizado Localizacin del tumor

- Gammagrafa MIBG
- OctreoScan
-PET

BLOQUEO a

FENOXIBENZAMINA 121
(Fentolamlna si crisis

BLOQUEO p

(Si taquicardia o arritmias y tras bloqueo a completo)

NO POSIBILIDAD DE RESECCIN CURATIVA: POSIBILIDAD DE RESECCIN CURATIVA:

- Metirosina - Replecin de volumen con salino da previo a intervencin
- MIBG - Abordaje laparoscpico en < 8 cm
-Quimioterapia - Si HTA durante intervencin: fentolamlna y/o nltroprusiato i.v.
- Ciruga paliativa con reseccin de feocromocitoma - Si arritmias: R-bloqueantes o lidocana
primario y metstasis - Si hipotensin tras reseccin: volumen aminas vasoactivas

(1) Las metanefrinas plasmticas son de eleccin en pacientes con alta probabilidad de tener un feocromocitoma (probabilidad pretest
elevada) como en sndromes familiares o pruebas de imagen muy sugestivas, al ser ms sensibles aunque menos especficas
(2) El bloqueo a tambin se puede realizar con bloqueantes selectivos (doxazosina, prazosina, terazosina). Los antagonistas del calcio
se pueden emplear como tratamiento adyuvante si no se puede incrementar bloqueo a por efectos secundarios y persiste HTA
o como tratamiento nico fundamentalmente en pacientes normotensos con paroxismos aislados. Algunos grupos emplean
metirosina en la preparacin prequirrgica

Figura 68. Diagnstico y tratamiento del f e o c r o m o c i t o m a

79
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

m o s es u n a p r u e b a s e l e c t i v a d e c r i b a d o , c o n la determinacin d e c a - O t r a tcnica d e i m a g e n e m p l e a d a para el diagnstico del f e o c r o m o c i -

t e c o l a m i n a s en o r i n a es s u f i c i e n t e . La determinacin d e m e t a n e f r i n a s
plasmticas se p r e f i e r e p a r a p a c i e n t e s c o n u n a p r o b a b i l i d a d pretest
e l e v a d a (sndromes h e r e d i t a r i o s ) , p u e s t o q u e posee u n a e l e v a d a s e n -
sibilidad aunque menor especificidad.
El r e n d i m i e n t o diagnstico a u m e n t a tambin si la recogida d e o r i n a
se realiza d u r a n t e las crisis. Puede existir u n a falsa elevacin d e cate-
c o l a m i n a s libres, si se a d m i n i s t r a n c a t e c o l a m i n a s exgenamente o si
se u t i l i z a n frmacos c o m o m e t i l d o p a , l e v o d o p a , l a b e t a l o l , y a m i n a s
simpaticomimticas. Tambin p u e d e existir u n a falsa elevacin c u a n d o
se e s t i m u l a el sistema simptico suprarrenal ( h i p o g l u c e m i a , e j e r c i c i o
intenso, a b s t i n e n c i a d e c l o n i d i n a ) . La eliminacin d e metanefrinas se
eleva falsamente c o n el t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s de la m o n o a m i -
n o o x i d a s a ; el p r o p r a n o l o l p r o d u c e tambin u n a falsa elevacin de las
mismas.
La u t i l i d a d d e la determinacin plasmtica a u m e n t a c u a n d o se a p l i -
can agentes supresores d e la a c t i v i d a d del sistema n e r v i o s o simptico
(prueba d e supresin c o n c l o n i d i n a ) q u e r e d u c e n c o n s i d e r a b l e m e n t e
las c o n c e n t r a c i o n e s d e c a t e c o l a m i n a s en los sujetos sanos y c o n H T A
esencial, pero n o lo hacen en los pacientes c o n f e o c r o m o c i t o m a . Este
test se u t i l i z a para d i f e r e n c i a r entre f e o c r o m o c i t o m a s y elevaciones f a l -
samente positivas d e c a t e c o l a m i n a s o m e t a n e f r i n a s .
t o m a es la gammagrafa c o n M I B G ( m e t a y o d o b e n z i l g u a n i d i n a ) , q u e es
captada s e l e c t i v a m e n t e p o r el t u m o r . ste es el mtodo ms e f i c a z para
detectar f e o c r o m o c i t o m a extrasuprarrenal (bien p r i m a r i o o metstasis).
La puncin-aspiracin de los f e o c r o m o c i t o m a s est c o n t r a i n d i c a d a . Es-
tudios recientes muestran q u e la PET podra ser superior a la hora d e
i d e n t i f i c a r p a r a g a n g l i o m a s y e n f e r m e d a d metastsica.
Tratamiento
Tratamiento preoperatorio
La base del t r a t a m i e n t o p r e o p e r a t o r i o (Figura 69) y d e la ciruga consis-
te en la induccin d e u n b l o q u e o a-adrenrgico estable y p r o l o n g a d o .
Para e l l o se u t i l i z a el b l o q u e a n t e d e los receptores a n o c o m p e t i t i v o
f e n o x i b e n z a m i n a , al m e n o s 10-14 das antes d e la intervencin. Si los
p a r o x i s m o s aparecen antes d e c o n s e g u i r u n b l o q u e o a c o m p l e t o , se
p u e d e u t i l i z a r la f e n t o l a m i n a i.v. La p r a z o s i n a y la d o x a z o s i n a , a n t a -
gonistas a-1 selectivo, p u e d e n resultar tiles para el c o n t r o l d e la T A
d u r a n t e el estudio diagnstico. O t r o s a n t i h i p e r t e n s i v o s , c o m o a n t a g o -
nistas del c a l c i o y n i t r o p r u s i a t o , r e d u c e n la T A en los f e o c r o m o c i t o m a s
y p u e d e n ser c o a d y u v a n t e s en el t r a t a m i e n t o p r e o p e r a t o r i o .

La c r o m o g r a n i n a A es u n m a r c a d o r inespecfico d e tumoracin neu-

Fenoxibenzamina oral
r o e n d o c r i n a q u e se e n c u e n t r a e l e v a d o en el 8 0 % d e los f e o c r o m o - BLOQUEO a ADRENRGICO 15-21 das antes de Qx
c i t o m a s . A l g u n o s grupos han d e m o s t r a d o u t i l i d a d diagnstica d e este
m a r c a d o r en combinacin c o n d e t e r m i n a c i o n e s d e c a t e c o l a m i n a s o
sus m e t a b o l i t o s y/o la gammagrafa c o n M I B G . Fentolamina i.v. en bolos
SI CRISIS HIPERTENSIVA
o infusin continua / Nitroprusiato

Diagnstico diferencial
Propranolol v.o. si FC > 120 o
BLOQUEO B ADRENRGICO arritmias i.v. en induccin anestsica
D e b e realizarse estudio de las catecolaminas en o r i n a de 24 horas en pa-
cientes c o n H T A esencial y rasgos hiperadrenrgicos y en pacientes c o n
ataques de ansiedad asociados a elevacin d e la tensin arterial, para dife- Dieta con sal durante el bloqueo a
EXPANSIN DE VOLUMEN
renciarlos del f e o c r o m o c i t o m a (Tabla 4 4 ) . Dos entidades m u y difciles d e Infusin de SSF previo a Qx

distinguir son algunas lesiones intracraneales (tumores de la fosa posterior

Figura 69. Tratamiento preoperatorio del feocromocitoma
y hemorragias subaracnoideas) q u e cursan c o n H T A y liberacin de cate-
colaminas y la epilepsia dienceflica o autnoma, q u e tambin cursa c o n
crisis, H T A y a u m e n t o de la concentracin plasmtica de catecolaminas. Los b l o q u e a n t e s B-adrenrgicos slo p u e d e n utilizarse c u a n d o se
ha c o n s e g u i d o u n b l o q u e o a c o m p l e t o (la utilizacin aislada d e los

Paroxismos hiperadrenrgicos (episodios autolimitados d e palpitaciones en b l o q u e a n t e s B p u e d e p r o d u c i r u n a u m e n t o paradjico d e la TA, p o r

reposo, sudoracin, cefalea, temblor o palidez) a n t a g o n i s m o d e la vasodilatacin m e d i a d a p o r los receptores (3) (MIR
Hipertensin refractaria, maligna o grave con hipotensin ortosttica
00-01 F, 1 2 8 ; M I R 98-99F, 9 0 ) . El b l o q u e o B se i n i c i a c u a n d o a p a r e c e
HTA o sntomas d e s e n c a d e n a d o s por induccin anestsica, ciruga, embarazo
o frmacos t a q u i c a r d i a tras el t r a t a m i e n t o c o n f e n o x i b e n z a m i n a ; g e n e r a l m e n t e se
Sndrome familiar asociado con feocromocitoma-paraganglioma necesitan dosis bajas d e p r o p r a n o l o l . Los b l o q u e a n t e s B estn e s p e c i a l -
Historia familiar de feocromocitoma
m e n t e i n d i c a d o s para el t r a t a m i e n t o d e las arritmias i n d u c i d a s p o r las
Incidentaloma suprarrenal
Inicio de hipertensin arterial en m e n o r e s de 20 aos c a t e c o l a m i n a s . La administracin d e sal en los das previos y, sobre
Miocardiopata dilatada idioptica t o d o , el suero s a l i n o p r e v i o a la ciruga, a y u d a n a p r e v e n i r la h i p o t e n -
sin posquirrgica (MIR 9 9 - 0 0 , 71).
Tabla 44. Indicaciones de despistaje d e feocromocitoma

RECUERDA
Manejo preoperatorio del feocromocitoma:
1) Bloqueo a.
Localizacin 2) Bloqueo (3 si es preciso (taquiarritmias).
3) Carga de volumen preoperatoria.
Es muy importante recordar que nunca se debe administrar p-bloqueantes
Las tcnicas d e i m a g e n ms utilizadas son la T C y la R M a b d o m i n a l antes de haber realizado el bloqueo a, puesto que se desencadenara
(sta p r o d u c e u n a seal caracterstica h i p e r i n t e n s a en T2), q u e suelen una crisis hipertensiva.
detectar las lesiones a b d o m i n a l e s (MIR 98-99F, 8 9 ) .

80
 Endocrinologa, m e t a b o l i s m o y nutricin

T r a t a m i e n t o quirrgico i n m e d i a t a m e n t e e l t u m o r d u r a n t e el m i s m o a c t o q u i r r g i c o . El p a r -

t o e s p o n t n e o y v a g i n a l p u e d e ser f a t a l p a r a la m a d r e y el h i j o .

La ciruga d e b e l l e v a r s e a c a b o e n c e n t r o s e s p e c i a l i z a d o s y u n a v e z C u a n d o e l f e o c r o m o c i t o m a es m a l i g n o e i r r e s e c a b l e , se realiza

que se ha r e a l i z a d o el t r a t a m i e n t o preoperatorio correcto. Debe tratamiento m d i c o c o n b l o q u e a n t e s a . Si stos n o s o n c a p a c e s

existir un registro continuo d e T A , ECC y presin v e n o s a central. de controlar la T A , p u e d e u t i l i z a r s e la m e t i r o s i n a (bloqueante de

La hipertensin y las a r r i t m i a s cardacas suelen o c u r r i r d u r a n t e la la t i r o s i n a hidroxilasa, la e n z i m a l i m i t a n t e p a r a la sntesis d e las

i n d u c c i n d e la a n e s t e s i a , la i n t u b a c i n y c o n la m a n i p u l a c i n d e l catecolaminas). La r a d i o t e r a p i a t i e n e u n v a l o r limitado. La a d -

tumor. ministracin de q u i m i o t e r a p i a c o n el e m p l e o d e ciclofosfamida,

vincristina y d a c a r b a z i n a se h a m o s t r a d o d e u t i l i d a d . La adminis-

Los p a r o x i s m o s hipertensivos suelen controlarse c o n fentolamina t r a c i n d e M I B G se p u e d e u t i l i z a r si la c a p t a c i n t u m o r a l es p o -

o nitroprusiato intravenosos. Cuando aparece taquicardia o ritmo s i t i v a , e n d o s i s r e p e t i d a s . Se r e c o m i e n d a la r e s e c c i n d e l m x i m o

e c t p i c o v e n t r i c u l a r , se u t i l i z a n los B - b l o q u e a n t e s c o m o el propra- tejido tumoral p o s i b l e c o n el o b j e t o d e m e j o r a r el c o n t r o l d e la

nolol o esmolol, y la l i d o c a n a . La ciruga l a p a r o s c p i c a es a c t u a l - s i n t o m a t o l o g a a u n q u e n o e x i s t e n d a t o s s o b r e la i n f l u e n c i a sobre

m e n t e el p r o c e d i m i e n t o de eleccin en f e o c r o m o c i t o m a s menores la s u p e r v i v e n c i a .

de 8 c m (MIR 99-00, 71).

La s u p e r v i v e n c i a a los c i n c o a o s , t r a s la c i r u g a , es d e l 9 5 % e n

Si se d i a g n o s t i c a u n f e o c r o m o c i t o m a d u r a n t e el e m b a r a z o , c u a n d o benignos y < 5 0 % en malignos. La r e c i d i v a o c u r r e e n e l 1 0 % . La

o c u r r e d u r a n t e el p r i m e r y s e g u n d o t r i m e s t r e , es n e c e s a r i o t r a t a r a extirpacin c o m p l e t a cura la h i p e r t e n s i n e n e l 7 5 % d e los c a -

la p a c i e n t e c o n f e n o x i b e n z a m i n a y e x t i r p a r el t u m o r u n a v e z l o c a - sos; e n e l r e s t o , tras la c i r u g a , la H T A r e c i d i v a , p e r o se controla

l i z a d o ( n o h a c e f a l t a e s p e r a r al t r m i n o d e la gestacin). Si e l d i a g - a d e c u a d a m e n t e c o n tratamientos c o n v e n c i o n a l e s (presentan HTA

nstico es d u r a n t e el t e r c e r t r i m e s t r e , se efectuar u n tratamiento e s e n c i a l o d a o v a s c u l a r r e s i d u a l s e c u n d a r i o al e x c e s o d e c a t e c o -

con b l o q u e a n t e s adrenrgicos y se realizar cesrea, extirpndose laminas).

r Casos clnicos representativos

Un lactante de 15 das de vida presenta ambigedad genital desde el nacimiento. Co- 1) Realizar una gammagrafa con selenio-colesterol.
mienza con cuadro de vmitos, deshidratacin y tendencia al colapso cardiocircula- 2) Realizar un estudio funcional para el diagnstico de hiperfuncin suprarrenal. Si
torio. Desde un punto de vista analtico, presenta acidosis metablica, hiponatremia no se confirma, no es preciso tratamiento.
y natriuresis elevada. Qu enfermedad padece este paciente? 3) Extirpacin quirrgica de la suprarrenal izquierda.
4) Ecografa cada 6 meses.
1) U n trastorno de la esteroidognesis suprarrenal. 5) TC cada 6 meses.
2) Una disgenesia gonadal.
3) Una estenosis hipertrfica del ploro. MIR 01 -02, 7 1 ; RC: 3
4) Una anomala del receptor andrognico.
5) U n hermafroditismo verdadero. Paciente de 30 aos que acude a su consulta por presentar, desde hace varios
meses, un cuadro inespecfico de astenia y malestar general. El paciente carece de
MIR 04-05, 189; RC: 1 antecedentes familiares o personales de inters, si bien refiere que se encuentra
cada da ms bronceado, a pesar de no tomar el sol. La TA es 70/40 mmHg. Cul
Un hombre fumador, de 60 aos, consulta por astenia, prdida de peso y deterioro de las siguientes pruebas le permitira descartar o confirmar su diagnstico de
general progresivo. En la analtica se observa alcalosis e hipopotasemia de 2,8 mEq/l. sospecha?
Cul es su diagnstico de sospecha?
1) Determinaciones de iones (Na y K) en suero.
1) Hiperaldosteronismo primario. 2) Determinacin de los niveles de zinc.
2) Hipertiroidismo inmunitario. 3) Prueba de estimulacin con ACTH ovina o humana.
3) Secrecin ectpica de ACTH. 4) Determinacin de los niveles de cortisol y su protena transportadora a lo largo del
4) Enfermedad de Addison. da.
5) Secrecin inadecuada de A D H .
5) Prueba de estimulacin con TRH.
MIR 02-03, 126; RC: 3
MIR98-99F, 83; RC: 3
Mujer de 65 aos, con antecedentes de pleuritis tuberculosa e hipertensin arterial Varn de 43 aos, llevado a urgencias por sncope. Antecedentes de cefalea
leve sin tratamiento. Acude a urgencias por cuadro de ms de tres meses de evolu- pulstil y palpitaciones. Exploracin: paciente sudoroso, con palidez facial y sin
cin de astenia, anorexia y mareo. En la exploracin fsica se detecta hiperpigmenta- alteraciones neurolgicas. Tensin arterial 170/110 mmHg y frecuencia carda-
cin cutnea, tensin arterial de 70/50 y discreto dolor abdominal sin defensa. Los ca 130 Ipm. Analtica: Hto 4 8 % , Hb 14,7 g/100 mi, G l u 140 mg/dl, creatinina
anlisis de urgencias muestran un sodio de 130 meq/l y un potasio de 5,8 mEq/l, una 0,8 mg/dl, protenas totales 6,7 g/dl, K+ 3,6 mEq/l, Na+ 137 mEq/l, Ca++ 9
hemoglobina de 10,2 g/100 mi con V C M 92 y una cifra total de leucocitos de 4.500/ mg/dl. Q u entidad clnica es prioritario descartar en el estudio diagnstico
mm3 con 800 eosinfilos/mm3. Los niveles de cortisol plasmtico a las ocho de la posterior?
maana son de 12 Lig/dl (rango normal: 5-25 ug/dl). Cul de las siguientes pruebas
utilizara para establecer el diagnstico? 1} Hiperaldosteronismo primario.
2) Carcinoide.
1) Niveles de cortisol en orina de 24 horas. 3) Tirotoxicosis.
2) Cortisol a as 21 horas. 4) Feocromocitoma.
3) Anticuerpos antisuprarrenal.
4) Niveles de cortisol plasmtico, tras administracin de ACTH. 5) Tumoracin cerebral con hipertensin intracraneal.
5) Niveles de cortisol plasmtico, tras administracin de dexametasona.
MIR 97-98, 138; RC: 4
MIR 98-99, 128; RC: 4 Una mujer de 46 aos consulta por habrsele detectado, en una exploracin ru-
tinaria, una tensin arterial de 150/110 mmHg. En la anamnesis refiere cefaleas,
Un pastor de 52 aos es remitido al hospital para evaluar una lesin qustica heptica fatigabilidad y, ocasionalmente, calambres musculares. Antes de tratar, se obtiene
descubierta por ecografa durante un estudio por clicos biliares. La exploracin fsi- la siguiente analtica en suero: Hto 4 5 % , Hb 13 g/dl, Glu 105 mg/dl, creatinina
ca es normal. Se le realiza una tomografa axial computarizada, en la que se aprecia, 0,8 mg/dl, protenas totales 6,2 mg/dl, Ca++ 9,2 mg/dl, colesterol 240 mg/dl, Na+
adems de la patologa heptica ya conocida, una masa suprarrenal izquierda de 6,5 137 mEq/l, K+ 3,1 mEq/l y H C 0 3 plasmtico 34 mEq/l. Hacia qu entidad clnica
cm de dimetro. Cul debe ser la actuacin sobre ella? orientara su estudio diagnstico?

V J

81
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

Casos clnicos representativos

1) Sndrome de Cushing. mi (lmite superior: 400 pg/ml) y ACTH < 1 pg/ml. Cul sera la prueba de imagen a
2) Feocromocitoma. realizar a continuacin para confirmar el diagnstico etiolgico de sospecha?
3) Hipertensin renovascular.
4) Hiperaldosteronismo primario. 1) TC abdominal de corte fino ante la sospecha de carcinoma adrenal.
5) Hipertensin esencial. 2) TC torcico ante la sospecha de carcinoma pulmonar de clula pequea.
3) OctreoScan ante la sospecha de tumor carcinoide productor de CRH.
MIR 97-98, 139; RC: 4 4) RM hipofisaria ante la sospecha de macroadenoma hipofisario productor de
ACTH.
Mujer de 73 aos con antecedentes personales de hipertensin arterial y DM tipo 2
bien controlada con terapia oral que acude al servicio de urgencias por clnica pro- 5) RM abdominal ante la sospecha de hiperplasia macronodular bilateral.
gresiva de dos meses de evolucin consistente en astenia y debilidad progresiva con
incapacidad para la deambulacin en los das previos, hirsutismo facial progresivo, RC: 1
aparicin de hematomas generalizados, sangrado vaginal de un mes de evolucin La paciente presenta dos pruebas bioqumicas inequvocamente positivas (cortisol
y deterioro de las cifras de tensin arterial y cifras de glucemia. En el servicio de urinario ms de tres veces por encima del rango superior de la normalidad y ausen-
urgencias se objetivan cifras de tensin arterial de 190/100 mmHg y los siguientes cia de supresin tras la administracin de l mg de DXM nocturno), que confirma el
resultados analticos: glucemia venosa: 384 mg/dl; creatinina plasmtica: 1,6 mg/ diagnstico de presuncin junto con un nivel de ACTH plasmtico < 5 pg/ml, que
di; Na plasmtico: 145 mEq/l; K plasmtico: 2,9 mEq/l; recuento leucocitaria total: establece la etiologa adrenal del sndrome de Cushing. La presencia de niveles de
12.320/mm (N: 9 0 % ) ; pH venoso: 7,6; H C 0 : 36 mmol/l. Cul es el diagnstico
J
3 DHEA-S y precursores de la esteroidognesis elevados, junto con la clnica comentada
sindrmico ms probable de la paciente? previamente, orienta hacia la presencia de un carcinoma suprarrenal siendo la prueba
de imagen de eleccin la TC abdominal de corte fino.
1) Hiperaldosteronismo primario.
2) Feocromocitoma.
3) Sndrome de Cushing. Se procede a realizacin de TC abdominal (vase imagen) que muestra una masa de
4) Insuficiencia suprarrenal primaria. contornos lobulados dependiente de glndula suprarrenal derecha de 14 cm de di-
5) Sndrome de Nelson. metro mayor con zonas hipodensas sugestivas de necrosis y calcificaciones hetero-
gneas y que contacta con estructuras adyacentes. Se observa una LOE heptica de
RC: 3 2 cm en lbulo heptico izquierdo compatible con metstasis. Se completa estudio
con TC torcica en la que no se objetivan lesiones compatibles con metstasis. Cul
ta presencia en esta paciente de hirsu- sera el proceder teraputico inicial de eleccin en este momento?
tismo, debilidad muscular de predomi-
nio proximal, fragilidad capilar, hiper-
tensin arterial y deterioro del control
glucmico, junto con hipopotasemia
con alcalosis metablica deben condu-
cirnos inmediatamente a la sospecha
clnica de un sndrome de Cushing. De
las caractersticas clnicas que acon-
tecen en el sndrome de Cushing del
adulto la pltora facial, la aparicin de
estras rojo-vinosas, la fragilidad capi-
lar y la debilidad muscular o miopata
prxima! son las que presentan una
mayor especificidad para el diagnstico I 1 N
aunque no son muy sensibles. Por otro lado, la aparicin brusca de la clnica junto
con las alteraciones inicas y del equilibrio cido-base (hipopotasemia con alcalosis
metablicas) son tpicas de un sndrome de Cushing agresivo bien de origen ectpi-
co (carcinoma de clulas pequeas) o adrenal (carcinoma adrenal).

Se procede al ingreso en planta de la paciente para confirmacin diagnstica. Cul

sera el proceder diagnstico ms adecuado en este momento?

1) Realizacin de TC torcica.
2) Confirmacin bioqumica del sndrome de Cushing.
3) Realizacin de TC abdominal.
4) OctreoScan. 1) Tratamiento quimioterapia) paliativo.
2) Adrenalectoma bioqumica como tratamiento exclusivo.
5) Cateterismo de los senos petrosos inferiores. 3) Radioterapia local paliativa.
4) Tratamiento combinando con quimioterapia y radioterapia con intencin curativa.
RC: 2 5) Adrenalectoma unilateral y escisin de lesin metastsica previa normalizacin
Ante la sospecha clnica de sndrome de Cushing se debe proceder siempre antes de de cortisolemia farmacolgicamente.
la realizacin de ninguna prueba de imagen a la confirmacin bioqumica del mismo.
Para ello se utilizan como pruebas de primera lnea la determinacin de cortisol urina- RC: 5
rio, pruebas de supresin con dosis bajas de dexametasona (test de Nugent o Liddle) o
la determinacin de cortisol salival nocturno. El diagnstico se confirma con la positivi- El carcinoma adrenal presenta muy mal pronstico, con supervivencias inferiores al
dad de dos de estas pruebas. En casos con resultados no definitivos se utilizan pruebas 30% a los cinco aos, en estadios avanzados (invasin local o metstasis ganglionares
de segunda lnea como el cortisol srico nocturno o la administracin de CRH tras o a distancia). No obstante, la reseccin completa del tejido tumoral en aquellos
supresin dbil de Liddle. Una vez establecido el diagnstico bioqumico, se procede pacientes en los que sta es posible, como el caso presentado, puede incremen-
al diagnstico etiolgico, iniciaimente mediante la determinacin de ACTH que nos tar la supervivencia de los pacientes y disminuye la morbilidad relacionada con
permite establecer la causa del Cushing como ACTH independiente (origen adrenal) la hipersecrecin hormonal. La preparacin prequirrgica con inhibidores de la
o ACTH dependiente (origen central o ectpico). sntesis de cortisol (ketokonazol, aminoglutetimida, metopirona o etomidato)
o adrenolticos (mitotano) disminuye las complicaciones relacionadas con el
hipercortisolismo en el periodo perioperatorio. El mitotano presenta un efecto
Los resultados del estudio bioqumico de la paciente son los siguientes: cortisol uri- citotxico directo aadido al control de la hipercortisolemia y es el frmaco
nario en dos muestras de 24 horas > 800 pg (lmite superior de la normalidad 140 d eleccin en el carcinoma suprarrenal. Su administracin ( quimioterapia)
pg/24 horas); cortisol plasmtico tras supresin con 1 mg de dexametasona noctur- estara indicada en aquellos pacientes con elevado riesgo de recurrencia (tama-
no: 25 pg/dl; DHEA-S: 920 ug/dl (lmite superior: 450 ug/dl); testosterona total: 6 o mayor de 12 cm o alta tasa mittica) pese a reseccin completa del tejido
ng/ml (lmite superior: 0,65 ng/ml); androstendiona: 8 ng/ml (lmite superior: 4,5 ng/ tumoral y en los pacientes en los que no se ha realizado reseccin del tumor o
mi); 170H-progesterona: 6 ng/ml (lmite superior 3 ng/ml): 17-B-estradiol: 415 pg/ sta no ha sido completa.
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

05.
DIABETES MELLITUS

Orientacin Aspectos esenciales

MIR
Tema de gran importancia
(~~| La dieta del paciente diabtico d e b e ser e q u i l i b r a d a e n sus macronutrientes, y su aporte c a l r i c o d e b e i n -
en el MIR, especialmente
en lo referido a tratamiento tentar llevar al p a c i e n t e a su peso ideal (hipocalrica, si existe obesidad). La distribucin d e las caloras a lo
general de la diabetes largo del da es importante, y a v e c e s son necesarios s u p l e m e n t o s para evitar h i p o g l u c e m i a s .
mellitus (dieta, ejercicio,
antidiabticos orales, insulina [~2~] Existen dos grupos principales de insulina segn su farmacocintica: 1) de a c c i n rpida, regular o cristalina,
y monitorizacin), criterios asprtica, lispro y glulisina. 2) de a c c i n prolongada, N P H , N P L , glargina y detemir. El ajuste del tratamiento
y categoras diagnsticas, y se basa e n modificar la dosis de insulina de a c c i n rpida para modificar la g l u c e m i a posprandial y modificar
definicin y tratamiento de las
la dosis d e insulina d e a c c i n prolongada para modificar la g l u c e m i a p r e p a n d i a l .
complicaciones metablicas
agudas (sobre todo, la Qn El autocontrol glucmico domiciliario es imprescindible para el manejo teraputico de los pacientes c o n D M
cetoacidosis diabtica). Los
tipo 1 y de los D M tipo 2 en tratamiento c o n insulina o antidiabticos orales que puedan producir hipoglucemia.
apartados de clasificacin y
patogenia, aunque resultan ("4"] La h i p e r g l u c e m i a antes del d e s a y u n o clsicamente se ha dividido e n dos grupos: 1) aqullas s e c u n d a r i a s a
interesantes, han tenido una h i p o g l u c e m i a previa nocturna (fenmeno Somogyi), y e n las q u e , por tanto, haba q u e d i s m i n u i r la dosis
hasta el momento menos
de insulina nocturna, si bien este efecto est m u y c u e s t i o n a d o e n la a c t u a l i d a d , y 2) f e n m e n o del a l b a e n ei
importancia en el M!R.
q u e la h i p o g l u c e m i a se d e b e al a u m e n t o q u e o c u r r e e n las ltimas horas de la n o c h e del cortisol y de la G H
(hormonas contrainsulares) y, por tanto, hay q u e aumentar la dosis de insulina de la c e n a .

[5] Se d e b e considerar la insulina c o m o tratamiento inicial de la diabetes tipo 2, sobre todo en sujetos delgados
o e n los q u e han sufrido u n a prdida de peso intensa, e n personas c o n nefropata o hepatopata de base, q u e
c o n t r a i n d i c a el uso d e antidiabticos orales, y e n las personas hospitalizadas por e n f e r m e d a d a g u d a .

[5"] La c e t o a c i d o s i s diabtica ( C A D ) se define por u n a g l u c e m i a > 2 5 0 mg/dl, c u e r p o s cetnicos positivos e n o r i -

na, a c i d o s i s metablica (pH < 7 , 3 0 ) c o n anin gap e l e v a d o (> 10) y disminucin del bicarbonato plasmtico
( < 18 mEq/l).

("7"] El pilar bsico del tratamiento de la C A D es la insulina, q u e d e b e mantenerse i.v. hasta corregir la a c i d o s i s
metablica, y hasta a p r o x i m a d a m e n t e dos horas despus de iniciar el tratamiento c o n insulina subcutnea
(asegura as q u e la insulina subcutnea ya est e n plasma).

["8~] En el tratamiento de la C A D se administran tambin sueros (iniciaimente suero salino fisiolgico y posteriormente
suero glucosado), potasio (excepto si est elevado, > 5,5-6 mEq/l) y bicarbonato (si p H < 6.9, bicarbonato < 5,5-6
mEq/l, hiperpotasemia grave, depresin respiratoria o fallo cardiaco).

rjTJ La descompensacin hiperglucmica hiperosmolar ( D H H ) se c a r a c t e r i z a por h i p e r g l u c e m i a importante (>

6 0 0 mg/dl) y o s m o l a r i d a d plasmtica e l e v a d a . Puede existir a c i d o s i s metablica de origen lctico y los c u e r -
pos cetnicos son negativos o levemente positivos (en la C A D s o n f r a n c a m e n t e positivos). Su tratamiento
se basa e n la rehidratacin (su principal problema) y tambin se utilizan insulina, potasio (excepto si est
elevado) y b i c a r b o n a t o (en c a s o d e q u e exista a c i d o s i s lctica, p H < 7,20).

[Tp] La sobrecarga oral d e g l u c o s a tiene i n d i c a d o su uso e n c a s o de dudas diagnsticas (paciente c o n g l u c e m i a

entre 1 0 0 y 1 2 5 mg/dl e n repetidas o c a s i o n e s ) .

QjJ La diabetes mellitus tipo 1 constituye el 5 - 1 0 % del total y se d e b e a un dficit (habitualmente absoluto) d e
la secrecin d e insulina c o m o c o n s e c u e n c i a d e la destruccin de las clulas (3 del pncreas, q u e se p u e d e
demostrar al objetivar niveles m u y bajos de pptido C tras el estmulo c o n glucagn. Precisan la a d m i n i s t r a -
c i n de insulina para vivir.
LTJ Preguntas Q3] L a diabetes tipo 2 c o n s t i t u y e el 9 0 - 9 5 % d e l total d e c u r s o s d e diabetes y a p a r e c e e n sujetos q u e presentan
resistencia a la a c c i n d e la i n s u l i n a y un dficit relativo (ms q u e absoluto) d e i n s u l i n a . N o p r e c i s a n la
- MIR 09-10, 04, 74, 75
administracin de i n s u l i n a para prevenir la c e t o a c i d o s i s , si bien p u e d e n llegar a n e c e s i t a r l a p a r a m a n t e n e r
- MIR 08-09, 70, 75, 254
un buen control g l u c m i c o .
- MIR 07-08, 70, 7 1 , 250
- MIR 0607, 76, 258
-MIR 05 -06, 72, 73
- MIR 04-05, 7 1 , 72, 73
-MIR 03 -04, 40, 4 1 , 43, 46
- MIR 02 03, 115, 116, 123, 125 La diabetes m e l l i t u s ( D M ) es u n c o n j u n t o heterogneo d e sndromes d e e t i o p a t o g e n i a m u l t i f a c t o r i a l . El n e x o
-MIR 01 -02, 63, 64, 66
- MIR 0001, 66, 67, 68 comn es el trastorno metablico, f u n d a m e n t a l m e n t e la h i p e r g l u c e m i a crnica, a u n q u e tambin las a l t e r a c i o -
- MIR 0001 F, 124, 125 nes en el m e t a b o l i s m o lipdico y p r o t e i c o . D i c h a s a l t e r a c i o n e s son d e b i d a s a u n dficit r e l a t i v o o a b s o l u t o d e
- MIR 99-00F, 76
- MIR 98-99, 7 1 , 74, 218
i n s u l i n a , j u n t o c o n a l t e r a c i o n e s en su m e c a n i s m o d e accin f u n d a m e n t a l m e n t e en el caso d e la D M t i p o 2. Es
- MIR 97 98, 129, 140 caracterstico el d e s a r r o l l o d e c o m p l i c a c i o n e s crnicas, m a c r o v a s c u l a r e s y m i c r o v a s c u l a r e s a largo p l a z o .

83
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin a

A. Mediada inmunolgicamente
1. D I A B E T E S M E L L I T U S T I P O 1
(destruccin d e la clula B, c o n i n s u l i n o p e n i a ) B. Idioptica

II. D I A B E T E S M E L L I T U S T I P O 2 (resistencia insulnica

dficit e n la secrecin d e insulina)

A. Defectos genticos en la funcin 1. MODY

d e la clula B 2. Diabetes mitocondrial

B. Defectos genticos en la accin 1. Resistencia insulnica tipo A 3. Rabson-Mendenhall

de la insulina 2. L e p r e c h a u n i s m o 4. Diabetes lipoatrfica

1. Pancreatitis 4. Fibrosis qustica

C. E n f e r m e d a d e s del pncreas exocrlno 2. Pancreatectoma 5. Hemocromatosis
3. Tumores

1. Acromegalia 5. Hipertiroidismo
2. Sndrome d e C u s h i n g 6. Somatostatinoma
D. Asociada a endocrinopatas.
III. O T R O S T I P O S E S P E C I F I C O S 3. G l u c a g o n o m a 7. Aldosteronoma
4. F e o c r o m o c i t o m a

E. Diabetes inducida por sustancias qumicas (vacor, pentamidina, glucocorticoides, tiazidas,

a-interfern, etc.)

F. Infecciones, (rubola congnita, cltomegalovirus, etc.)

G. Formas poco c o m u n e s d e diabetes m e d i a d a por m e c a n i s m o inmunitario

1. Sndrome d e D o w n 5. Ataxia d e Friedreich

H. Otros sndromes genticos asociados 2. Sndrome d e Klinefelter 6. Corea d e Huntington
a diabetes mellitus 3. Sndrome d e T u r n e r 7. Distrofia miotnica
4. Sndrome de Wolfram 8. Sndrome d e Prader-Willi

IV. D I A B E T E S G E S T A C I O N A L

Tabla 4 5 . Clasificacin d e la d i a b e t e s mellitus

betes se doblar e n el ao 2 0 3 0 r e s p e c t o a la d e l ao 2 0 0 0 , e s t i m n -

5.1. Epidemiologa d o s e e n Espaa u n i n c r e m e n t o a p r o x i m a d o d e u n 4 0 % e n el m i s m o

periodo de tiempo. H a y q u e d e s t a c a r q u e el 5 0 % d e los individuos

c o n D M t i p o 2 n o h a n s i d o d i a g n o s t i c a d o s , d e b i d o al carcter s i l e n t e

La D M es la e n f e r m e d a d e n d o c r i n a ms f r e c u e n t e y u n a d e las p r i n - d e la e n f e r m e d a d , y el 2 0 % d e los p a c i e n t e s q u e se d i a g n o s t i c a n d e

c i p a l e s causas d e m o r t a l i d a d y morbilidad e n la s o c i e d a d contem- D M t i p o 2 p r e s e n t a n d a t o s d e c o m p l i c a c i o n e s crnicas e n el momen-

pornea. La v e r d a d e r a p r e v a l e n c i a d e D M es difcil d e e s t i m a r . En t o d e l diagnstico.

n u e s t r o pas, la p r e v a l e n c i a g l o b a l d e D M c o n o c i d a se sita e n t o r n o

al 6 % , s u p e r i o r al 1 2 % a p a r t i r d e los 5 5 aos e n a m b o s sexos, si

b i e n a l g u n o s e s t u d i o s e s t i m a n la p r e v a l e n c i a t o t a l ( d i a b e t e s c o n o c i d a

e i g n o r a d a o n o d i a g n o s t i c a d a ) e n a p r o x i m a d a m e n t e el d o b l e d e la
5.2. Diagnstico
DM conocida.

La f o r m a ms f r e c u e n t e d e D M es la t i p o 2, q u e r e p r e s e n t a aproxima- Los c r i t e r i o s diagnsticos d e D M e m p l e a d o s e n la a c t u a l i d a d s o n

d a m e n t e el 8 0 - 9 0 % d e l t o t a l d e casos. U n 5 - 1 0 % se c o r r e s p o n d e c o n los d e la O r g a n i z a c i n M u n d i a l d e la S a l u d y F e d e r a c i n Interna-

los casos d e D M t i p o 1 , y el resto est r e p r e s e n t a d o p o r otras causas c i o n a l d e D i a b e t e s ( O M S - F I D ltimo d o c u m e n t o o f i c i a l de 2006,

( T a b l a 4 5 ) . Su p r e v a l e n c i a est a u m e n t a n d o d e f o r m a rpida, e n p a r t e a u n q u e e x i s t e u n a m o d i f i c a c i n p r o v i s i o n a l d e l a o 2 0 1 0 ) y d e la

d e b i d o a los c a m b i o s e n los hbitos d e v i d a y a la m a y o r e s p e r a n z a Asociacin de Diabetologa A m e r i c a n a ( A D A 2 0 1 0 ) (Tabla 4 6 ) (MIR

d e v i d a d e la p o b l a c i n . Se c a l c u l a q u e la i n c i d e n c i a m u n d i a l d e d i a - 01-02, 64).

ADA 2010 OMS-FID (modificacin provisonal del a o 2010)

1. Glucemia plasmtica al azar > 200 mg/dl con clnica cardinal o crisis hiperglucmica 1. Glucemia plasmtica > 200 mg/dl c o n clnica cardinal o crisis hiperglucmica

2. G l u c e m i a plasmtica en ayunas > 126 mg/dl 2. Glucemia plasmtica e n ayunas > 126 mg/dl

3. G l u c e m i a plasmtica a las 2 h d e S O G > 200 mg/dl 3. Glucemia plasmtica a las 2 h d e S O G > 200 mg/dl

4. H b A l c > 6 , 5 % si:
Se garantizan estndares d e calidad en su determinacin y referencias interna-
cionales.
4. H b A l c > 6 , 5 % No existe hemoglobinopata o e n f e r m e d a d d e base q u e pueda alterar su d e -
terminacin (ej.: a n e m i a falaforme, cirrosis heptica, insuficiencia reanl crnica
avanzada).

El criterio 1 es suficiente para el diagnstico de DM. La SOG se recomienda en la prctica

En ausencia de descompensacin metablica estos criterios, salvo 1, deben confirmarse habitual cuando el paciente presenta una glucemia alterada en ayunas. Los test con glu-
repitiendo el anlisis otro da, preferiblemente con la misma prueba diagnstica cosa siguen siendo de eleccin frente a la HbAlc. Una HbAlc < 6,5% no excluye el diag-
nstico de DM.

Tabla 4 6 . Criterios diagnsticos d e d i a b e t e s mellitus (MIR 03-04,43)

84

RECUERDA
Si el paciente debuta con cetoacidosis dia-
btica o descompensacin hiperglucmica
hiperosmolar, el diagnstico es cierto y no
precisa confirmacin analtica posterior. Hipoglucemia
70
Se establecen, a s i m i s m o , dos nuevas categoras
diagnsticas:
I n t o l e r a n c i a a hidratos de c a r b o n o , c u a n d o
la g l u c e m i a plasmtica, a las 2 horas de la
sobrecarga oral de glucosa (SOG) c o n 75 g
Hipoglucemia
es > 1 4 0 y < 2 0 0 mg/dl (MIR 06-07, 76).
Glucosa alterada en ayunas, si la g l u c e m i a
70
plasmtica en ayunas es > 100 y < 1 2 6 mg/
di segn A D A y > 1 1 0 y < 126 mg/dl segn
OMS-FID.
La A D A c o n s i d e r a estas categoras diagnsticas, j u n t o c o n la presencia
de una H b A l c entre 5,7 y 6 , 4 % , c o m o " p r e d i a b e t e s " , y c o n s t i t u y e n un
factor de riesgo para el d e s a r r o l l o posterior de diabetes y e n f e r m e d a d
c a r d i o v a s c u l a r (Figura 70).
La A D A r e c o m i e n d a t a n t o la g l u c e m i a plasmtica en ayunas, la SOG o El comit d e e x p e r t o s d e la A D A e s t a b l e c e la s i g u i e n t e clasificacin
la H b A l c c o m o pruebas de despistaje para pacientes asintomticos en
la poblacin general, y la OMS-FID r e c o m i e n d a la SOG. La A D A t a m -
bin r e c o m i e n d a la S O G para aquellos pacientes c o n glucosa alterada
en ayunas de f o r m a repetida c o n el o b j e t i v o de estratificar correctamente
su riesgo cardiovascular y de progresin a D M ( M I R 0 4 - 0 5 , 7 3 ) . Por
o t r o lado, el uso de la H b A l c se r e c o m i e n d a en este m o m e n t o para el
diagnstico de la diabetes por parte de la OMS-FID (Septiembre 2 0 1 0 ) ,
siempre y c u a n d o se garantice una tcnica de determinacin de c a l i -
d a d , la sujeccin a estndares de referencia internacionales y no exista
e n f e r m e d a d de base q u e pueda alterar su determinacin, la A D A r e c i e n -
temente tambin ha i n c l u i d o un nivel de H b A l c > 6 , 5 % d e n t r o de los
criterios diagnsticos de D M .
Se d e b e r e a l i z a r el c r i b a d o de D M t i p o 2 c a d a tres aos e n p e r s o -
nas asintomticas d e > 4 5 aos, e i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la e d a d
e n caso d e p a c i e n t e s c o n s o b r e p e s o u o b e s i d a d ( I M C > 2 5 kg/m ) 2
y algn o t r o f a c t o r d e riesgo para el d e s a r r o l l o de D M t i p o 2 de los
q u e a p a r e c e n en la T a b l a 4 7 . Si los r e s u l t a d o s d e la p r u e b a d e des-
p i s t a j e son n o r m a l e s , se d e b e n r e p e t i r c a d a tres aos, c o n s i d e r a n d o
u n d e s p i s t a j e ms f r e c u e n t e e n funcin d e los r e s u l t a d o s i n i c i a l e s
( p r o x i m i d a d d e los v a l o r e s d e g l u c e m i a a los n i v e l e s diagnsticos)
o r i e s g o basal de D M ( p o r e j . , p r e d i a b e t e s , p a c i e n t e s e n los q u e se
r e c o m i e n d a despistaje d e D M a n u a l ) (MIR 00-01 F, 1 2 4 ) .
1. Edad > 45 aos
2. I n d e p e n d i e n t e m e n t e de la e d a d en sujetos con IMC > 25 kg/m y algn
2
factor de riesgo adicional:
Sedentarismo
Antecedentes familiares de 1 grado de diabetes
G r u p o tnico d e alto riesgo (afroamericanos, hispanoamericanos,
nativos americanos, asiticos americanos y nativos d e las islas del
Pacfico)
Personas diagnosticadas previamente de intolerancia a hidratos de
c a r b o n o o glucosa alterada en ayunas o H b A l c a 5,7%
Historia personal de diabetes gestacional o fetos macrosmicos
Hipertensin arterial
A u m e n t o d e triglicridos o disminucin d e HDL
Mujeres con sndrome de ovario poliqustico
Condiciones clnicas asociadas con resistencia a la insulina
(por ej., obesidad grave o acantosis nigricans)
Antecedentes personales de e n f e r m e d a d cardiovascular
Tabla 47. Indicaciones de despistaje d e d i a b e t e s mellitus
e n p a c i e n t e s adultos asintomticos (ADA-2010)
Endocrinologa, metabolismo y nutricin
Glucemia en ayunas
No Mil
100 126 200
Glucemia 2 horas tras SOG
Intolerancia a
Normal Criterio de D.M.
hidratos de carbono
*-
140 200
Figura 70. Niveles normales y patolgicos de glucemia
5.3. Clasificacin
etiolgica de la D M (Vase T a b l a 4 5 ) . Las d o s p r i n c i p a l e s categoras
d e esta clasificacin s o n :
D M tipo 1 . C o n s t i t u y e el 5 - 1 0 % del t o t a l y a p a r e c e c o m o r e s u l t a -
d o d e l dficit ( h a b i t u a l m e n t e a b s o l u t o ) en la secrecin d e i n s u l i n a
d e b i d o a la destruccin d e las clulas s d e l pncreas, q u e se p u e -
de d e m o s t r a r al o b j e t i v a r n i v e l e s m u y bajos d e pptido C tras el
estmulo c o n glucagn. Estos p a c i e n t e s p r e c i s a n la administracin
de i n s u l i n a para p r e v e n i r la aparicin de c e t o a c i d o s i s . Se s u b d i -
v i d e a su vez en el t i p o 1 A c o n a u t o i n m u n i d a d p o s i t i v a y la 1 B o
idioptica.
D M tipo 2. C o n s t i t u y e el 8 0 - 9 0 % d e l t o t a l y a p a r e c e en sujetos
q u e p r e s e n t a n resistencia a la i n s u l i n a y un dficit r e l a t i v o (ms
q u e a b s o l u t o ) d e i n s u l i n a . Los diabticos t i p o 2 n o p r e c i s a n la
administracin d e i n s u l i n a para p r e v e n i r la aparicin d e cetosis,
si b i e n p u e d e n llegar a n e c e s i t a r l a en algn m o m e n t o d e su v i d a
para c o n t r o l a r la g l u c e m i a (MIR 0 2 - 0 3 , 1 1 5 ) .
En o c a s i o n e s , la distincin e n t r e D M t i p o 1 y 2 no es c l a r a en funcin
d e las caractersticas clnicas d e l p a c i e n t e , recomendndose en estas
s i t u a c i o n e s la determinacin d e a u t o a n t i c u e r p o s , f u n d a m e n t a l m e n t e
a n t i d e c a r b o x i l a s a d e l cido glutmico ( a n t i - G A D ) .
Entre los a d u l t o s q u e a p a r e n t e m e n t e p a d e c e n u n a D M t i p o 2, es-
p e c i a l m e n t e e n a q u e l l o s p a c i e n t e s no obesos y c o n p o b r e respues-
ta a d i e t a y antidiabticos o r a l e s , se e s t i m a q u e a p r o x i m a d a m e n t e
u n 7 , 5 - 1 0 % r e a l m e n t e p r e s e n t a n una D M t i p o 1 o D M t i p o L A D A
(Latent Autoimmune Diabetes in Adults). Por e l l o , a l g u n o s a u t o r e s
r e c o m i e n d a n la determinacin de a u t o a n t i c u e r p o s en diabticos c o n
dos o ms d e las s i g u i e n t e s caractersticas: e d a d < 5 0 aos, s i n t o m a -
tologa c a r d i n a l , I M C < 25 k g / m , e h i s t o r i a p e r s o n a l o f a m i l i a r d e
2
enfermedades autoinmunitarias.
El trmino i n s u l i n o d e p e n d i e n t e ha d e f i n i d o la n e c e s i d a d de i n s u l i n a
para evitar el d e s a r r o l l o d e u n a c e t o a c i d o s i s . Sin e m b a r g o , el uso de
este trmino ya n o se e m p l e a para d i f e r e n c i a r a los p a c i e n t e s con
d i a b e t e s t i p o 1 y t i p o 2, ya q u e los p a c i e n t e s c o n d i a b e t e s t i p o 2 p u e -
d e n r e q u e r i r i n s u l i n a en su e v o l u c i n para c o n s e g u i r u n adecuado
c o n t r o l g l u c m i c o y, p o r o t r a p a r t e , el d e s a r r o l l o d e c e t o a c i d o s i s n o
es e x c l u s i v o de los p a c i e n t e s c o n d i a b e t e s t i p o 1.
85
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

Defectos genticos de la clula (3 de la 3 . - 4 . dcada de la v i d a . A l t o riesgo de acidosis lctica asociada

a a

a tratamiento con metformina.

La D M i n i c i a i m e n t e c o n o c i d a c o m o t i p o M O D Y (Maturity Onset Dia-

betes ofthe Young) es u n a f o r m a de d i a b e t e s s e c u n d a r i a a la mutacin
de genes q u e i n t e r v i e n e n en la secrecin de i n s u l i n a p o r la clula p y
q u e o c a s i o n a n , p o r e l l o , u n a disminucin en su secrecin, estimndo-
se q u e c o n s t i t u y e u n 5 % d e los p a c i e n t e s d i a g n o s t i c a d o s d e D M t i p o
2. Su presentacin clnica es heterognea a u n q u e g e n e r a l m e n t e se c a -
r a c t e r i z a p o r u n d e b u t de diabetes en edades p r e c o c e s , g e n e r a l m e n t e
antes d e los 2 5 aos, en sujetos n o obesos, c o n u n a h i p e r g l u c e m i a
leve y sin t e n d e n c i a a la cetosis, p u e s t o q u e los p a c i e n t e s m a n t i e n e n
u n a c i e r t a reserva d e i n s u l i n a . Su h e r e n c i a es autosmica d o m i n a n t e .
A c t u a l m e n t e , su clasificacin se realiza en funcin del defecto gentico
etiolgico, habindose i d e n t i f i c a d o hasta el m o m e n t o seis tipos causados
por la mutacin en seis genes diferentes (Tabla 48). Los dos tipos ms
frecuentes de M O D Y son el t i p o 2 ( d e b i d o a mutaciones en el gen de
la glucoquinasa) y el tipo 3 (debido a mutaciones en el gen del factor
nuclear heptico 1-a), variando su porcentaje en funcin de la edad de
los pacientes estudiados ( M O D Y 2 es ms frecuente en edad peditrica y
M O D Y 3 en adultos).
Defectos genticos en la accin de la insulina
M u t a c i o n e s en el gen q u e c o d i f i c a el receptor de la i n s u l i n a q u e p u e -
d e n p r o d u c i r sndromes insulinorresistentes. En este g r u p o se i n c l u y e n :
El l e p r e c h a u n i s m o , f o r m a ms e x t r e m a de resistencia a la i n s u l i n a ,
q u e asocia retraso del c r e c i m i e n t o i n t r a u t e r i n o y p o s n a t a l , acanto-
sis n i g r i c a n s , facies de a n c i a n o , distensin a b d o m i n a l , l i p o d i s t r o f i a ,
macrogenitosoma y o v a r i o s poliqusticos en las nias.
El sndrome de Rabson-Mendenhall, q u e asocia h i p e r g l u c e m i a p e r -
sistente y c e t o a c i d o s i s refractaria al t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a , a l t e -
raciones faciales, h i p e r p l a s i a de la glndula p i n e a l , acantosis n i g r i -
cans, h i r s u t i s m o , alteraciones dentarias y ungueales y c r e c i m i e n t o
a c e l e r a d o , c o n una esperanza de v i d a m u y c o r t a (< 1 0 aos).
En el sndrome de resistencia a insulina tipo A , tambin se han i d e n -
t i f i c a d o o c a s i o n a l m e n t e m u t a c i o n e s del receptor de la i n s u l i n a . Estas
pacientes se caracterizan p o r niveles m a r c a d a m e n t e elevados de i n -
sulina, signos de virilizacin y ovarios poliqusticos, s i e n d o adems

DENOMINACIN GEN IMPLICADO CARACTERISTICAS la mayora de raza a f r o a m e r i c a n a . Su t r a t a m i e n t o se basa en el uso

ANTIGUA / CROMOSOMA CLNICAS de m e t f o r m i n a y t i a z o l i d i n e d i o n a s . En los pacientes q u e presentan

Hiperinsulinismo neonatal resistencia a la insulina en relacin c o n diabetes lipoatrfica, no se

MODY 1 FHN-4-O./20
DM en adultos jvenes han p o d i d o detectar m u t a c i o n e s en el receptor, p o r lo q u e se s u p o n e
S e g u n d a en frecuencia ( 1 5 % ) q u e el defecto gentico d e b e estar a nivel del postreceptor.
Hiperglucemia leve desde infancia
MODY 2 Glucoquinasa/7 temprana
No asocia complicaciones vasculares Enfermedades
Tratamiento diettico
del pncreas exocrino
Mutacin ms frecuente ( 6 5 % )
DM en adultos jvenes
Glucosuria previa a la aparicin de
ODY3 FHN-1-a/12 DM tras SOG (prueba de despistaje)
Cursa con incremento de la
C u a l q u i e r p r o c e s o q u e afecte de m a n e r a difusa al pncreas p u e d e p r o -
sensibilidad insulnica (proclives a
v o c a r diabetes. En el caso del cncer de pncreas, p u e d e aparecer d i a -
hipoglucemia con sulfonilureas)
betes a pesar de q u e la afectacin n o sea extensa.
DM
MODY 4 FPI-1/13
Agenesia pancretica en homocigotos

Atrofia pancretica
Quistes renales Endocrinopatas
Insuficiencia renal lentamente
progresiva
Hipomagnesia
MODY 5 FHN-1-B/17
Hipertransaminasemia
Anomalas genitales En la a c r o m e g a l i a , el sndrome d e C u s h i n g , el g l u c a g o n o m a , el f e o c r o -
Asociada con la nefropata m o c i t o m a y el h i p e r t i r o i d i s m o se p u e d e p r o d u c i r h i p e r g l u c e m i a por el
hiperuricmica juvenil familiar efecto c o n t r a i n s u l a r d e las h o r m o n a s liberadas. En el caso del somatos-
Tratamiento insulnico
t a t i n o m a y del a l d o s t e r o n o m a la h i p e r g l u c e m i a se d e b e a un d e f e c t o de
secrecin de la i n s u l i n a , s e c u n d a r i o a la h i p o p o t a s e m i a crnica q u e se
NEURO DI o p-2/2 DM en la infancia y adultos jvenes p r o d u c e en estas e n f e r m e d a d e s .

FPI-1: Factor promotor de la insulina tipo 1; FHN: factor heptico nuclear; Neuro D1:
factor de neurodiferenciacin tipo 1 Diabetes mellitus secundaria a frmacos
Tabla 4 8 . Caractersticas d e la diabetes mellitus por defectos monognicos
en la funcin d e la clula p (MODY)

Son mltiples los frmacos q u e p u e d e n p r o d u c i r h i p e r g l u c e m i a , tales

Defectos en ADN mitocondrial
D M d e h e r e n c i a m a t e r n a q u e cursa c o n sordera neurosensorial en los
afectados y defectos en la secrecin d e i n s u l i n a , d e c o m i e n z o a partir
c o m o g l u c o c o r t i c o i d e s , t i a z i d a s , fenitona, a n t i c o n c e p t i v o s orales, ta-
c r o l i m u s , c i c l o s p o r i n a , cido nicotnico, i n h i b i d o r e s de la proteasa,
c l o z a p i n a , p e n t a m i d i n a , diazxido, etc. La p e n t a m i d i n a es un frmaco
usado para la infeccin p o r Pneumocystis carinii y produce hipogluce-
m i a i n i c i a l p o r destruccin de la clula B y liberacin de la i n s u l i n a e
hiperglucemia posterior.

86

Formas poco comunes
de diabetes mediada por mecanismo
inmunitario
D M causada por anticuerpos anti-receptor de insulina (llamado pre-
v i a m e n t e sndrome d e resistencia a la i n s u l i n a t i p o B). Estos a n t i c u e r -
pos p u e d e n a c t u a r b l o q u e a n d o el r e c e p t o r d e la i n s u l i n a , p r o v o c a n -
d o p o r e l l o h i p e r g l u c e m i a , o p u e d e n e s t i m u l a r el r e c e p t o r al u n i r s e
a l , d a n d o lugar a h i p o g l u c e m i a s . Estos p a c i e n t e s p u e d e n padecer
otras e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n i t a r i a s , y su t r a t a m i e n t o se basa en el
uso d e g l u c o c o r t i c o i d e s , i n m u n o s u p r e s o r e s y/o plasmafresis.
Los sndromes d e resistencia insulnica grave son aqullos en los q u e
se precisan c a n t i d a d e s m u y elevadas d e i n s u l i n a para el c o n t r o l me-
tablico. A r b i t r a r i a m e n t e , se d e f i n e la resistencia insulnica c o m o la
necesidad d e ms d e 2 0 0 U l al da o d e ms d e 1,5 Ul/kg/da (MIR 98-
9 9 , 71). La o b e s i d a d mrbida y los c u a d r o s p r e v i a m e n t e descritos de
defectos genticos del receptor d e i n s u l i n a y las f o r m a s p o c o c o m u n e s
de diabetes m e d i a d a inmunolgicamente p u e d e n asociar resistencia
insulnica grave. En la mayora, se asocia a acantosis nigricans (hay
q u e recordar q u e sta tambin p u e d e asociarse a t u m o r e s , p e r o N O
en estos casos d e asociacin a resistencia insulnica) (Figura 71). La
resistencia insulnica p o r a u t o a n t i c u e r p o s frente a i n s u l i n a exgena es
p o c o i m p o r t a n t e en los pacientes en t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a r e c o m -
b i n a n t e h u m a n a o anlogos d e i n s u l i n a , pues a u n q u e hay a n t i c u e r p o s
a n t i i n s u l i n a en la mayora d e los pacientes tras 6 0 das d e t r a t a m i e n t o ,
la aparicin d e resistencia insulnica s i g n i f i c a t i v a o c u r r e en m e n o s de
un 0,1 % d e los casos.
Figura 71. Acantosis nigricans axilar asociada a acantosis nigricans
RECUERDA
La r e s i s t e n c i a insulnica g r a v e se d e f i n e a r b i t r a r i a m e n t e p o r la n e c e -
s i d a d d e ms d e 2 0 0 U l d e i n s u l i n a al da p a r a p o d e r c o n t r o l a r la
glucemia.
Endocrinologa, metabolismo y nutricin
5.4. Patogenia
Patogenia de la diabetes mellitus tipo 1
La secuencia patognica a c t u a l m e n t e ms a d m i t i d a para el d e s a r r o l l o
de D M t i p o 1A sera la siguiente: predisposicin gentica ms agresin
a m b i e n t a l q u e i m p l i c a una destruccin d e las clulas B p o r m e c a n i s m o
a u t o i n m u n i t a r i o , q u e nos lleva a la aparicin d e D M . Los i n d i v i d u o s
c o n diabetes m e l l i t u s t i p o 1B c a r e c e n d e m a r c a d o r e s inmunolgicos
q u e i n d i q u e n la presencia d e u n proceso d e s t r u c t i v o a u t o i n m u n i t a r i o
de las clulas B. Sin e m b a r g o , desarrollan d e f i c i e n c i a d e i n s u l i n a y son
propensos a la cetosis. La mayora d e estos pacientes son d e a s c e n d e n -
cia a f r o a m e r i c a n a o asitica.
Factores genticos
El m e c a n i s m o h e r e d i t a r i o d e la D M t i p o 1 n o es b i e n c o n o c i d o .
El l u g a r gentico a s o c i a d o c o n m a y o r s u s c e p t i b i l i d a d p a r a el d e -
s a r r o l l o d e D M t i p o 1 es el locus de h i s t o c o m p a t i b i l i d a d H L A del
c r o m o s o m a 6, a u n q u e tambin se ha d e s c r i t o relacin c o n c i e r t o s
p o l i m o r f i s m o s e n la regin p r o m o t o r a d e l g e n d e la i n s u l i n a y d e l
g e n q u e c o d i f i c a p a r a la t i r o s i n a fosfatasa especfica d e l l i n f o c i -
t o ( P T P N 2 2 ) . M s d e l 9 0 % d e diabticos t i p o 1 A p o r t a el h a p l o -
t i p o H L A D R 3 - D Q 2 o el H L A D R 4 - D Q 8 , o a m b o s ( h e t e r o c i g o t o s
DR3/4). T a m b i n e x i s t e n g e n e s q u e c o n f i e r e n proteccin c o n t r a
el d e s a r r o l l o d e la e n f e r m e d a d , c o m o los h a p l o t i p o s DRB1*0402,
DRB1*0403 o DQB1*0602. Por o t r a p a r t e , la D M t i p o 1 es u n a
e n f e r m e d a d , c o n i m p r o n t a s e x u a l , l o q u e q u i e r e d e c i r q u e el r i e s g o
d e t r a n s m i t i r la d i a b e t e s a la d e s c e n d e n c i a es c i n c o v e c e s m a y o r
si es el p a d r e el q u e p a d e c e d i a b e t e s . Este m a y o r r i e s g o l i g a d o a
la p a t e r n i d a d p a r e c e estar r e s t r i n g i d o a los padres p o r t a d o r e s d e l
H L A D R 4 . En los f a m i l i a r e s d e p r i m e r g r a d o d e diabticos t i p o 1 ,
la p r o b a b i l i d a d d e d e s a r r o l l a r la e n f e r m e d a d es d e l 5-10 % , pero
d e b e m o s t e n e r en c u e n t a q u e n o desarrollarn d i a b e t e s la mayora
d e los i n d i v i d u o s c o n los h a p l o t i p o s d e r i e s g o y q u e casi t o d a s las
p e r s o n a s c o n d i a b e t e s t i p o 1A c a r e c e n d e a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s
d e esta e n f e r m e d a d .
Factores ambientales
La tasa d e c o n c o r d a n c i a d e D M t i p o 1 en g e m e l o s monocigticos
o s c i l a e n t r e el 3 0 y 7 0 % , l o q u e a p u n t a a q u e e x i s t e n o t r o s f a c t o -
res i m p l i c a d o s , ya q u e si la e n f e r m e d a d f u e r a p u r a m e n t e gentica,
la tasa d e c o n c o r d a n c i a debera ser a p r o x i m a d a m e n t e del 1 0 0 % . Se
h a n sealado n u m e r o s o s factores a m b i e n t a l e s q u e desencadenaran
el p r o c e s o a u t o i n m u n i t a r i o en sujetos genticamente p r e d i s p u e s t o s :
i n f e c c i o n e s vricas, exposicin t e m p r a n a a la seroalbmina o/y case-
na d e la l e c h e d e v a c a , introduccin en la d i e t a d e cereales antes d e l
3. mes d e v i d a o despus d e l 7 mes, baja ingesta d e v i t a m i n a D o
cidos o m e g a - 3 , o la exposicin a nitratos c o n t e n i d o s en el a g u a . Sin
e m b a r g o , hasta el m o m e n t o n o se ha p o d i d o r e l a c i o n a r d e m a n e r a
concluyente con n i n g u n o de ellos.
Activacin d e la i n m u n i d a d
En la destruccin i n m u n i t a r i a d e las clulas Is, i n t e r v i e n e n p r o b a b l e -
m e n t e t a n t o la i n m u n i d a d h u m o r a l c o m o la c e l u l a r :
87
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

A l t e r a c i o n e s de i n m u n i d a d celular. Los linfocitos T citotxicos a c t i - Factores a m b i e n t a l e s

vados y los macrfagos infiltran los islotes pancreticos, p r o d u c i e n d o
una " i n s u l i t i s " . Esto c o n c u e r d a c o n la infiltracin linfocitaria q u e apa-
rece en otras enfermedades autoinmunitarias.
A l t e r a c i o n e s de i n m u n i d a d h u m o r a l . Existen distintos anticuerpos q u e
se e m p l e a n c o m o marcadores de la diabetes mellitus t i p o 1 (Tabla 4 9 ) .
La determinacin de autoanticuerpos en plasma permite identificar
a los i n d i v i d u o s c o n riesgo d e D M t i p o 1 entre los familiares d e los
pacientes, y tambin en la poblacin general, pero en la a c t u a l i d a d ,
su determinacin en personas sin diabetes queda l i m i t a d a a la inves-
tigacin, d a d o q u e n o existe ningn tratamiento eficaz para prevenir
el desarrollo d e la e n f e r m e d a d . El h e c h o de q u e n o haya expresin
de ningn a u t o a n t i c u e r p o n o e x c l u y e el desarrollo de D M , ya q u e los
anticuerpos pueden aparecen ms tardamente (MIR 03-04, 4 0 ) .
La i n m e n s a mayora d e los pacientes c o n D M t i p o 2 son obesos. O t r o s
factores a m b i e n t a l e s i m p l i c a d o s son el e n v e j e c i m i e n t o , la i n a c t i v i d a d
fsica y las dietas hipercalricas. La reduccin d e peso p e r m i t e u n a
correccin i m p o r t a n t e d e la h i p e r g l u c e m i a , i n c l u s o la reduccin m u y
i m p o r t a n t e del peso c o m o en el caso d e la o b e s i d a d mrbida tras c i -
ruga d e la o b e s i d a d p u e d e lograr la resolucin c o m p l e t a (al m e n o s
t e m p o r a l m e n t e d u r a n t e m u c h o s aos) d e la diabetes.
Fisiopatologa
En los pacientes c o n D M t i p o 2, existen dos d e f e c t o s : 1) dficit en la

NOMENCLATURA ANTGENO CARACTERSTICAS secrecin d e i n s u l i n a p o r el pncreas, y 2) resistencia a la accin d e

la i n s u l i n a en los t e j i d o s perifricos. N o se c o n o c e cul d e los dos d e -
Presentes en el 8 5 % de los pacientes fectos es p r i m a r i o , a u n q u e la mayora d e los autores c o n s i d e r a q u e la
ICA Islotes pancreticos
al diagnstico
resistencia a la i n s u l i n a es p r i m a r i a , a u n q u e en la progresin p o s t e r i o r
Insulina hacia D M el d e s e q u i l i b r i o e n t r e la secrecin d e i n s u l i n a y la p r o p i a
Aparicin muy t e m p r a n a
y proinsulina resistencia insulnica sea f u n d a m e n t a l , y t e r m i n e c o n d u c i e n d o a la
h i p e r g l u c e m i a . La masa d e clulas B se conserva intacta, a d i f e r e n c i a
Presentes en el 7 0 % de los casos
de l o q u e o c u r r e en la D M t i p o 1 .
Decarboxilasa al diagnstico
Anti-GAD
del cido glutmico Los ms utilizados en el m o m e n t o
actual en la clnica Las razones del d e c l i v e d e la c a p a c i d a d secretora d e i n s u l i n a en la D M
t i p o 2 n o estn claras. La a m i l i n a es u n pptido d e 3 7 aminocidos
Protena neuroendocrina q u e se a l m a c e n a n o r m a l m e n t e c o n la i n s u l i n a d e n t r o d e los g r a n u l o s
con actividad tirosinafosfatasa
secretores d e las clulas B y se libera en respuesta a los m i s m o s estmu-
Protena asociada Presentes en el 6 0 % de los casos
Anti-IA2
al insulinoma tipo 2 en el m o m e n t o del diagnstico los secretagogos. Se han d e m o s t r a d o depsitos d e sustancia a m i l o i d e
De aparicin ms tarda q u e f o r m a d a p o r a m i l i n a en el pncreas d e pacientes c o n D M t i p o 2, p e r o
los antiGAD o IAA se i g n o r a si estos depsitos son u n fenmeno p r i m a r i o o s e c u n d a r i o .
Su p a p e l e x a c t o en la p a t o g e n i a de la diabetes n o se ha e s t a b l e c i d o ,
Presentes en el 6 0 - 8 0 %
Anti-ZnT8 Canal de zinc a u n q u e en a l g u n o s a n i m a l e s i n d u c e resistencia insulnica y su a c u m u -
en el m o m e n t o del diagnstico
lo p u e d e f a c i l i t a r el fracaso tardo en la produccin d e i n s u l i n a . O t r o s
Aproximadamente un 7 0 % de los DM tipo 1 presenta positividad para tres o cuatro de estos factores i m p l i c a d o s son u n a g o t a m i e n t o d e la c a p a c i d a d d e la clula
marcadores, y menos de un 1 0 % slo para uno
B p o r la p r o p i a g l u c o t o x i c i d a d , defectos p r i m a r i o s en el m e t a b o l i s -
Tabla 4 9 . A u t o a n t i c u e r p o s en la d i a b e t e s mellitus tipo 1 m o m i t o c o n d r i a l n o o x i d a t i v o d e los cidos grasos, a l t e r a c i o n e s en el
p r o c e s a m i e n t o d e la i n s u l i n a o sustancias p r o i n f l a m a t o r i a s liberadas
desde el t e j i d o a d i p o s o .

Patogenia de la diabetes mellitus

t i p O 2 (MIR 05-06, 72)

5.5. Manifestaciones clnicas

La patogenia d e la D M t i p o 2 es c o m p l e j a puesto q u e diferentes grados
de dficit relativo en la secrecin insulnica y resistencia a la insulina,
provocados por factores genticos y ambientales, c o n t r i b u y e n d e d i f e r e n -
te f o r m a en la aparicin de la enfermedad entre los distintos i n d i v i d u o s .

Factores genticos
La D M t i p o 2 se trata de una enfermedad de herencia c o m p l e j a en la q u e
se establece una relacin entre factores de riesgo polignicos n o clara-
mente establecidos en genes relacionados c o n el desarrollo y funcin de
la clula B, y liberacin y accin de la insulina, j u n t o c o n mecanismos
ambientales. N o obstante, la influencia gentica es an ms i m p o r t a n -
te q u e en la D M t i p o 1, c o m o deriva del hecho q u e a p r o x i m a d a m e n t e
un 4 0 % d e los pacientes tenga un progenitor c o n la enfermedad, q u e
la c o n c o r d a n c i a entre gemelos h o m o c i g o t o s ronde a p r o x i m a d a m e n t e el
9 0 % o q u e el riesgo de un f a m i l i a r d e u n diabtico t i p o 2 de presentar
la enfermedad sea de c i n c o a diez veces superior q u e el de personas sin
antecedentes familiares de D M t i p o 2.
DM tipo 1
Suele c o m e n z a r antes d e los 3 0 aos. El i n i c i o d e los sntomas suele
ser b r u s c o , c o n sntomas c a r d i n a l e s a t r i b u i b l e s a la h i p e r g l u c e m i a d e
das o semanas d e evolucin, tales c o m o p o l i u r i a , p o l i d i p s i a , p o l i -
fagia, astenia y prdida d e peso. En nios, la diabetes p u e d e m a n i -
festarse c o m o enuresis s e c u n d a r i a . Frecuentemente, la e n f e r m e d a d
p u e d e d e b u t a r c o m o u n a c e t o a c i d o s i s diabtica. Los pacientes c o n
D M t i p o 1 suelen ser delgados o tener u n peso n o r m a l , p e r o d e b e m o s
tener en c u e n t a q u e ni la e d a d s u p e r i o r a los 3 0 aos ni la presencia
de o b e s i d a d e x c l u y e n la p o s i b i l i d a d d e presentar diabetes t i p o 1. El
t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a es necesario desde el diagnstico d e la enfer-
m e d a d . Tras el i n i c i o d e la i n s u l i n o t e r a p i a , existe c o n f r e c u e n c i a u n
p e r i o d o d e remisin p a r c i a l l l a m a d o " l u n a d e m i e l " , q u e p u e d e d u r a r
desde p o c o s meses hasta i n c l u s o dos aos. D u r a n t e este p e r i o d o , las

88
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

necesidades d e i n s u l i n a son bajas y el c o n t r o l metablico es fcil d e D M t i p o 1 , a u n q u e p u e d e darse en u n p o r c e n t a j e b a j o d e diabticos

conseguir. t i p o 2 q u e presentan resistencia grave a la accin d e la i n s u l i n a o
s i t u a c i o n e s d e estrs q u e i n c r e m e n t a n los r e q u e r i m i e n t o s nsulnicos.
La descompensacin h i p e r o s m o l a r , q u e p u e d e llegar al c o m a h i p e -
DM tipo 2 r o s m o l a r , es u n a c o m p l i c a c i n caracterstica d e la D M t i p o 2, a u n q u e
p u e d e aparecer en diabticos t i p o 1 q u e se p o n e n i n s u l i n a s u f i c i e n t e
para evitar la cetosis, p e r o n o para evitar la h i p e r g l u c e m i a .
Suele c o m e n z a r en edades intermedias o avanzadas d e la v i d a . La cl-
n i c a c a r d i n a l se presenta d e f o r m a insidiosa a lo largo d e semanas o
Q RECUERDA
meses, e i n c l u s o es f r e c u e n t e el h a l l a z g o casual d e h i p e r g l u c e m i a en
La cetoacidosis diabtica es u n a d e s c o m p e n s a c i n metablica a g u d a t-
pacientes asintomticos. En ocasiones, la D M t i p o 2 p u e d e debutar p i c a a u n q u e no e x c l u s i v a d e la D M tipo 1, mientras q u e la d e s c o m p e n -
c o m o u n a descompensacin h i p e r o s m o l a r . La mayora d e los pacientes sacin hiperglucmica h i p e r o s m o l a r es tpica de la D M tipo 2 , a u n q u e
tampoco exclusiva.
suelen presentar sobrepeso u o b e s i d a d . El t r a t a m i e n t o d e los pacientes
va d i r i g i d o a la normalizacin d e la g l u c e m i a y al c o n t r o l d e los factores
de riesgo c a r d i o v a s c u l a r , q u e f r e c u e n t e m e n t e se asocian c o n esta enfer-
m e d a d , tales c o m o o b e s i d a d , hipertensin arterial, h i p e r l i p i d e m i a , etc. Cetoacidosis diabtica (CAD)
Segn las ltimas r e c o m e n d a c i o n e s , el t r a t a m i e n t o i n i c i a l diettico, la
a c t i v i d a d fsica y el c a m b i o en los hbitos d e vida d e b e acompaarse,
salvo contraindicacin, d e la administracin de u n s e n s i b i l i z a d o r de Definicin
insulina, la m e t f o r m i n a desde el m o m e n t o del diagnstico. En la m a y o r
parte d e los casos se p r o d u c e u n fracaso s e c u n d a r i o a h i p o g l u c e m i a n - La C A D v i e n e d e f i n i d a bioqumicamente p o r una g l u c e m i a m a y o r d e
tes orales, tras varios aos d e evolucin d e la diabetes, y es necesario 2 5 0 mg/dl, cuerpos cetnicos positivos en o r i n a o suero, acidosis m e -
i n i c i a r t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a para c o n t r o l a r las cifras d e g l u c e m i a . tablica ( p H < 7,30) c o n anin g a p e l e v a d o (> 10) y disminucin del
b i c a r b o n a t o plasmtico (< 18 mEq/l).
La reserva pancretica d e insulina p u e d e estimarse m e d i a n t e la p r u e b a
d e secrecin d e pptido C tras la administracin d e glucagn o p r u e b a
d e glucagn para pptido C. La respuesta d e pptido C a los seis m i n u - Mecanismo fisiopatolgico
tos del estmulo c o n glucagn ser baja o i n d e t e c t a b l e en la D M t i p o 1
o en aquellos pacientes en los q u e n o exista reserva pancretica, puesto Para q u e a c o n t e z c a u n a C A D , es necesaria la combinacin d e u n d-
q u e las clulas p pancreticas han sido destruidas, mientras q u e habr f i c i t d e i n s u l i n a y u n a u m e n t o d e las h o r m o n a s contrainsulares, f u n d a -
respuesta detectable en la D M t i p o 2. Otras caractersticas q u e a y u d a n m e n t a l m e n t e glucagn. El resultado de estos c a m b i o s h o r m o n a l e s es el
al diagnstico d i f e r e n c i a l entre D M t i p o 1 y 2 se muestran en la Tabla siguiente:
50. A u m e n t o d e la glucogenlisis y la neoglucognesis hepticas, j u n t o
c o n una disminucin de la utilizacin perifrica de la glucosa, t o d o
DIABETES MELLITUS DIABETES MELLITUS e l l o c o n d u c e a la h i p e r g l u c e m i a , y sta a la diuresis osmtica.
TIPO 1 TIPO 2 Activacin del proceso d e cetognesis y el desarrollo d e acidosis
< 4 0 aos (tpicamente metablica. El dficit d e i n s u l i n a e i n c r e m e n t o d e c a t e c o l a m i n a s es-
Edad > 40 aos
nios o adolescentes) t i m u l a la liplisis y c o m o c o n s e c u e n c i a a u m e n t a la produccin de
Sobrepeso g l i c e r o l y cidos grasos. Los cidos grasos libres llegan al hgado, y
Morfotipo N o r m o p e s o o bajo peso
u obesidad all son t r a n s f o r m a d o s en c u e r p o s cetnicos, accin f a c i l i t a d a p o r la
Brusco, incluso Insidioso, incluso hallazgo accin del glucagn. N o obstante, la presencia d e glucagn n o es
Inicio
con cetoacidosis asintomtico
i m p r e s c i n d i b l e para el desarrollo de u n a cetoacidosis (por e j . , suje-
Dieta, antidiabticos tos p a n c r e a t e c t o m i z a d o s ) , p e r o s retrasa su aparicin.
Tratamiento Siempre insulina
orales o insulina

T e n d e n c i a a la cetosis S No

Concordancia > 9 0 % Factores d e s e n c a d e n a n t e s

Herencia Predisposicin HLA
de g e m e l o s idnticos

Autoinmunidad La C A D p u e d e ser la p r i m e r a manifestacin d e la D M t i p o 1 en u n 25-

S No
contra la clula 6 3 0 % de los casos. En diabticos ya c o n o c i d o s , las causas precipitantes

Insulinorresistencia No S suelen ser el a b a n d o n o del t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a , las transgresiones

dietticas, infecciones ( 3 0 - 4 0 % d e los casos), t r a u m a t i s m o s , ciruga,
Tabla 50. Diferencias entre d i a b e t e s mellitus t i p o 1 y 2
gestacin, endocrinopatas c o m o el sndrome d e C u s h i n g o la e n f e r m e -
d a d d e Graves-FJasedow, etc.

5.6. Complicaciones metablicas Manifestaciones clnicas

agudas Clnicamente, la cetoacidosis se manifiesta p o r nuseas, vmitos y d o -

Junto c o n la h i p o g l u c e m i a , la c e t o a c i d o s i s diabtica y la d e s c o m p e n -
sacin h i p e r o s m o l a r son las p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s agudas d e la
diabetes. La c e t o a c i d o s i s diabtica suele ser u n a c o m p l i c a c i n d e la
lor a b d o m i n a l , j u n t o c o n sintomatologa c a r d i n a l diabtica. Si n o es
tratada p r e c o z m e n t e , se desarrolla obnubilacin y c o m a . En la e x p l o r a -
cin fsica destaca t a q u i p n e a , respiracin d e Kussmaul y signos d e des-
hidratacin c o m o sequedad d e mucosas, hipotensin y disminucin d e
la presin del g l o b o o c u l a r . La reduccin del v o l u m e n plasmtico pue-

89
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
de llevar a u n fracaso renal p r e r r e n a l . La t e m p e r a t u r a c o r p o r a l suele ser
n o r m a l o baja, p o r l o q u e la presencia d e fiebre suele i n d i c a r infeccin.
Datos d e laboratorio
Existe h i p e r g l u c e m i a , g e n e r a l m e n t e p o r e n c i m a d e 2 5 0 mg/dl y acido-
sis metablica. El anin gap est e l e v a d o por a u m e n t o en plasma d e
c u e r p o s cetnicos (MIR 0 0 - 0 1 , 66), acetoacetato y B-hidroxibutirato,
a u n q u e este ltimo es el cetocido p r e d o m i n a n t e , e s p e c i a l m e n t e e n
los casos graves. I n i c i a i m e n t e , la concentracin d e potasio p u e d e ser
n o r m a l o alta, pero u n a v e z q u e se e m p i e z a el t r a t a m i e n t o y se c o r r i g e
la acidosis, se e v i d e n c i a el dficit d e potasio q u e existe en el o r g a n i s m o .
Tambin hay u n a reduccin d e fsforo y d e magnesio. El s o d i o t i e n e
t e n d e n c i a a d i s m i n u i r , pues si la h i p e r g l u c e m i a es i m p o r t a n t e , p r o d u c e
una reduccin d e la n a t r e m i a p o r d e s p l a z a m i e n t o del agua intracelular
hacia el plasma (es u n a h i p o n a t r e m i a c o n o s m o l a r i d a d plasmtica e l e -
vada). Si existe u n a h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a , q u e es f r e c u e n t e en la C A D ,
Bj
p u e d e p r o d u c i r s e tambin una p s e u d o h i p o n a t r e m i a .
En ocasiones, la concentracin d e amilasa y lipasa se e n c u e n t r a elevada
sin q u e exista pancreatitis, p o r l o q u e , en caso d e dudas diagnsticas,
hay q u e guiarse p o r las pruebas d e i m a g e n a b d o m i n a l (TC). Tambin se
elevan las transaminasas y la CPK. Es caracterstica la existencia d e l e u -
cocitosis intensa c o n desviacin i z q u i e r d a d e b i d a a la h i p e r c o r t i s o l e m i a
y a u m e n t o d e c a t e c o l a m i n a s circulantes q u e n o i n d i c a infeccin. N o
obstante, una leucocitosis > 2 5 . 0 0 0 / p l es sugestiva d e infeccin sub-
yacente.
Q RECUERDA
En la h i p e r g l u c e m i a p u e d e a p a r e c e r hiponatremia c o n o s m o l a r i d a d
plasmtica e l e v a d a .
Diagnstico diferencial
Se p l a n t e a c o n otras causas d e acidosis metablica c o n anin g a p
p o s i t i v o , tales c o m o acidosis lctica, u r e m i a , c e t o a c i d o s i s alcohlica
y algunas i n t o x i c a c i o n e s (salicilatos, m e t a n o l , e t i l e n g l i c o l ) . Para d i -
f e r e n c i a r la C A D , en p r i m e r lugar, hay q u e d e t e r m i n a r g l u c e m i a y
c e t o n e m i a / c e t o n u r i a . La determinacin d e m a y o r f i a b i l i d a d es la d e
B - h i d r o x i b u t i r a t o , ms q u e la d e a c e t o a c e t a t o , d a d o q u e la h i p o x e m i a
tisular p u e d e f a v o r e c e r u n a m a y o r conversin d e l a c e t o a c e t a t o en B-
h i d r o x i b u t i r a t o , d a n d o u n falso n e g a t i v o d e la determinacin d e aqul
e n sangre u o r i n a . Si n o se c o n f i r m a la presencia d e c u e r p o s cetni-
cos, l o ms p r o b a b l e es q u e se trate d e o t r a causa d e a c i d o s i s . Si es
p o s i t i v a , hay q u e descartar la cetosis d e a y u n o (cetoacidosis leve), q u e
se presenta c o n g l u c e m i a n o r m a l o baja, y la c e t o a c i d o s i s alcohlica.
La cetoacidosis alcohlica es la segunda causa ms f r e c u e n t e d e estado
cetoacidtico. A p a r e c e en alcohlicos crnicos despus de u n a y u n o
p r o l o n g a d o ; suele cursar c o n vmitos y d o l o r a b d o m i n a l , y el 7 5 % d e
los casos presentan pancreatitis. La g l u c e m i a es i n f e r i o r a 1 5 0 mg/dl
en la mayora d e los casos, p e r o en u n pequeo p o r c e n t a j e se eleva,
a u n q u e n o por e n c i m a de los 3 0 0 mg/dl. Las cifras d e cuerpos cetnicos
son semejantes a las d e la C A D .
Tratamiento
El lugar ms a p r o p i a d o para el t r a t a m i e n t o d e u n a C A D es u n a u n i d a d
de c u i d a d o s intensivos. Requiere monitorizacin c o n t i n u a e i d e n t i f i c a -
cin y t r a t a m i e n t o del factor desencadenante.
90
Insulinoterapia. Es a b s o l u t a m e n t e necesaria para la resolucin de la
C A D . Se u t i l i z a i n s u l i n a rpida o regular. La insulina se d e b e u t i l i -
zar p o r va intravenosa en perfusin c o n t i n u a (asegura unos aportes
constantes y fciles d e regular); n o se d e b e u t i l i z a r p o r va s u b c u -
tnea, salvo en casos leves y n o c o m p l i c a d o s , en los q u e n o se ha
o b j e t i v a d o a u m e n t o d e las c o m p l i c a c i o n e s c o n la administracin d e
anlogos ultrarrpidos d e i n s u l i n a subcutnea cada 1-2 horas. D e b e
mantenerse la i n s u l i n o t e r a p i a hasta corregir el c u a d r o d e C A D ( p H
n o r m a l i z a d o ) . El r i t m o r e c o m e n d a d o d e perfusin d e i n s u l i n a es d e
0. 14 U/kg/hora si n o se a d m i n i s t r a b o l o i n i c i a l , o d e 0,1 U/kg/hora si
se a d m i n i s t r a embolizacin i n i c i a l d e 0,1 U/kg. Sin i n s u l i n a , la C A D
no se revierte, y p o r e l l o hay q u e m a n t e n e r l a i.v. hasta corregir el
c u a d r o , y hasta al menos dos horas tras i n i c i a r insulina subcutnea.
D e esta manera, se asegura q u e la i n s u l i n a a d m i n i s t r a d a subcutnea
ya presente niveles adecuados en plasma (MIR 02-03, 11 6; MIR 0 0 -
0 1 , 68).
RECUERDA
El criterio para la suspensin de la insulinoterapia i.v. es la correccin
de la acidosis y, habitualmente, una vez corregida sta, se administra
insulina subcutnea manteniendo a la vez la perfusin intravenosa d u -
rante dos horas ms para conseguir que la insulina subcutnea alcance
niveles adecuados en sangre.
Hidratacin del paciente. Es necesaria la administracin d e lqui-
dos p o r va intravenosa. I n i c i a i m e n t e se u t i l i z a n soluciones salinas
isotnicas a u n r i t m o d e infusin variable, segn el grado d e d e s h i -
dratacin del p a c i e n t e (MIR 0 1 - 0 2 , 6 3 ) . El dficit d e lquidos suele
ser d e tres a seis litros. C u a n d o la g l u c e m i a d i s m i n u y e p o r d e b a j o d e
2 0 0 mg/dl, p u e d e c o m e n z a r s e la administracin d e suero g l u c o s a d o
al 5 % o suero g l u c o s a l i n o . D e este m o d o , p o d e m o s seguir a d m i n i s -
t r a n d o insulina hasta c o n t r o l a r la cetosis, al t i e m p o q u e protegemos
al p a c i e n t e d e la h i p o g l u c e m i a , y u n descenso d e m a s i a d o rpido d e
la g l u c e m i a q u e p u e d e p r o v o c a r la aparicin d e edema cerebral,
a u n q u e esta complicacin es e x c e p c i o n a l en pacientes mayores d e
2 0 aos.
Potasio. I n i c i a i m e n t e , el p o t a s i o plasmtico p u e d e estar e l e v a d o
c o m o c o n s e c u e n c i a d e la acidosis, pese a q u e existe u n dficit
d e p o t a s i o c o r p o r a l t o t a l . C u a n d o el p o t a s i o es > 5,5-6 mEq/l en
p l a s m a , n o es necesaria la administracin d e l i o n hasta 3-4 horas
despus d e c o m e n z a r el t r a t a m i e n t o c o n f l u i d o t e r a p i a e i n s u l i n a i n -
travenosa, m o m e n t o en q u e el p o t a s i o c o m i e n z a a entrar e n la c -
l u l a . Si la cifra d e p o t a s i o i n i c i a l es n o r m a l , la perfusin intravenosa
d e p o t a s i o se d e b e i n i c i a r rpidamente, pues las c o n c e n t r a c i o n e s
plasmticas d e s c i e n d e n rpidamente tras el t r a t a m i e n t o y p u e d e n
p r o d u c i r s e a r r i t m i a s cardacas p o r h i p o p o t a s e m i a . C o n c e n t r a c i o -
nes bajas d e p o t a s i o (< 3,3 mEq/l) o b l i g a n a suspender la perfusin
d e i n s u l i n a hasta q u e se r e p o n g a n sus niveles. Es f r e c u e n t e la d e -
plecin d e fsforo en estos pacientes a u n q u e presenta escasa r e -
percusin clnica y n o se ha d e m o s t r a d o b e n e f i c i o d e la s u p l e m e n -
tacin d e f o r m a p r o t o c o l i z a d a . I n d i c a c i o n e s para la administracin
d e fsforo seran la presencia d e h i p o f o s f a t e m i a grave (< 1 mEq/l),
disfuncin cardaca o depresin respiratoria, y a n e m i a hemoltica.
En estos casos se p u e d e a d m i n i s t r a r j u n t o c o n el p o t a s i o e n f o r m a
de fosfato potsico aadido a la f l u i d o t e r a p i a .
B i c a r b o n a t o . N o est i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o sistemtico c o n b i -
c a r b o n a t o . Slo se u t i l i z a en casos d e acidosis grave, c o n u n p H
i n f e r i o r a 6,9 o b i c a r b o n a t o < 5 mEq/l, h i p e r p o t a s e m i a grave c o n
riesgo v i t a l , depresin respiratoria o f a l l o cardaco. El uso d e b i c a r -
b o n a t o t i e n e el i n c o n v e n i e n t e terico d e r e d u c i r la cesin d e ox-
g e n o a los t e j i d o s p o r d e s p l a z a m i e n t o d e la c u r v a d e disociacin
de la o x i h e m o g l o b i n a s e c u n d a r i o a la alcalinizacin (MIR 9 8 - 9 9 ,
74), e i n c r e m e n t a r la acidosis i n t r a c e r e b r a l p o r u n a u m e n t o d e C 0 2

s e c u n d a r i o al cese d e la hiperventilacin, as c o m o haberse a s o c i a -
d o a la precipitacin d e e d e m a c e r e b r a l , sobre t o d o , en nios.
Evolucin y pronstico
El s e g u i m i e n t o analtico d e la C A D se realiza m e d i a n t e las d e t e r m i n a c i o -
nes seriadas d e g l u c e m i a , p H , b i c a r b o n a t o , anin gap e iones, y si est
d i s p o n i b l e Is-hidroxibutirato srico. La determinacin seriada d e cuerpos
cetnicos en orina n o es til, pues tarda horas o incluso das en desapa-
recer, pese a la correccin de la acidosis.
En respuesta a la insulina, la glucosa debe d i s m i n u i r a u n r i t m o d e 50-75
mg/dl/hora. En 4-6 horas deben mejorar el b i c a r b o n a t o y el p H . Si n o se
ha o b t e n i d o respuesta en 4-6 horas, o al menos u n descenso de la g l u c e -
m i a plasmtica de 50-70 mg/dl en la 1 . hora d e tratamiento, es posible
a
q u e exista una resistencia a la insulina, q u e es una complicacin d e la
cetoacidosis diabtica y q u e requiere u n a u m e n t o al d o b l e del r i t m o de
infusin d e insulina.
La m o r t a l i d a d global d e la cetoacidosis diabtica es inferior al 1 % , pero
puede ser > 5 % en sujetos de edad avanzada o c o n enfermedades graves
c o n c o m i t a n t e s , la mayora d e las ocasiones p o r el proceso desencade-
nante del e p i s o d i o . T a m p o c o debemos o l v i d a r q u e es la p r i n c i p a l causa
de muerte en nios y adolescentes c o n D M t i p o 1. Las principales causas
de muerte son el infarto a g u d o d e m i o c a r d i o y las infecciones, sobre
t o d o , neumona. En los nios, una causa frecuente de muerte es el edema
cerebral ( m o r t a l i d a d en t o r n o al 2 0 - 4 0 % ) , r e l a c i o n a d o probablemente
c o n la reduccin rpida d e las cifras de g l u c e m i a y el d e s e q u i l i b r i o os-
mtico entre cerebro y plasma (que puede producirse p o r la a d m i n i s t r a -
cin excesiva d e bicarbonato). El diagnstico de esta e n t i d a d se hace por
T C y el tratamiento consiste en la administracin d e m a n i t o l , d e x a m e t a -
sona e hiperventilacin. Otras c o m p l i c a c i o n e s agudas d e la cetoacidosis
diabtica s o n : dilatacin gstrica aguda, trombosis vasculares, sndrome
de distrs respiratorio del a d u l t o , m u c o r m i c o s i s , etc.
Sndrome hiperglucmico hiperosmolar (SHH)
Definicin
El S H H v i e n e d e f i n i d o bioqumicamente p o r una g l u c e m i a > 6 0 0 mg/dl,
cuerpos cetnicos negativos o levemente positivos en o r i n a o suero, p H
arterial > 7,30, o s m o l a l i d a d srica efectiva > 3 2 0 m O s m / k g y b i c a r b o n a -
to plasmtico (> 18 mEq/l).
Mecanismo fisiopatolgico
El m e c a n i s m o fisiopatolgico bsico, al igual q u e en la C A D , es una
respuesta insuficiente d e accin d e la insulina, en este caso por resisten-
cia insulnica, q u e es incapaz de contrarrestar el a u m e n t o d e h o r m o n a s
contrarreguladoras p r o v o c a d o p o r u n factor estresante desencadenante.
La p r i n c i p a l diferencia es q u e en el caso del S H H la secrecin residual
de insulina es capaz d e m i n i m i z a r o i m p e d i r la cetosis pero n o i m p e d i r
la h i p e r g l u c e m i a .
Factores desencadenantes
La descompensacin h i p e r o s m o l a r aparece h a b i t u a l m e n t e en a n c i a -
Endocrinologa, metabolismo y nutricin
nos diabticos q u e sufren u n c u a d r o i n f e c c i o s o (desencadenante en
a p r o x i m a d a m e n t e el 6 0 % d e los casos), c o m o u n a neumona, infeccin
gastrointestinal o d e o r i g e n urolgico. O t r o 2 0 - 4 0 % d e los e p i s o d i o s
de S H H se r e l a c i o n a n c o n i n c u m p l i m i e n t o teraputico o t r a t a m i e n t o
i n a d e c u a d o . A p r o x i m a d a m e n t e , u n 2 0 % d e los sujetos q u e sufren u n
S H H n o haban sido p r e v i a m e n t e d i a g n o s t i c a d o s d e D M .
Manifestaciones clnicas
La p r i n c i p a l caracterstica es u n a deshidratacin p r o f u n d a , causada por
la diuresis osmtica secundaria a una h i p e r g l u c e m i a m a n t e n i d a c u a n -
d o el paciente n o ingiere suficiente c a n t i d a d d e lquido. Es habitual la
alteracin del nivel d e consciencia, desde estupor hasta c o m a (coma
hiperosmolar) y pueden producirse manifestaciones neurolgicas c o m o
convulsiones o hemipleja transitoria. C o m o consecuencia de la hiperos-
m o l a r i d a d plasmtica, p u e d e n aparecer m i c r o t r o m b o s i s , as c o m o c o a -
gulacin vascular d i s e m i n a d a . Los datos epidemiolgicos ms recientes
sitan la m o r t a l i d a d del c u a d r o entre u n 5 a 2 0 % d e los casos, a lo q u e
c o n t r i b u y e n los procesos infecciosos subyacentes y el d e t e r i o r o general
del paciente (MIR 97-98, 1 2 9 ; M I R 09-10, 74).
Datos d e laboratorio
Junto c o n la h i p e r g l u c e m i a grave e h i p e r o s m o l a r i d a d plasmtica puede
existir acidosis metablica leve, generalmente sin elevacin de los cuer-
pos cetnicos. Esta acidosis suele deberse al a u m e n t o d e cido lctico
d e b i d o a una mala perfusin tisular. C o m o consecuencia d e la deshidra-
tacin, se p r o d u c e u n d e t e r i o r o d e la funcin renal d e origen prerrenal
c o n elevacin de la creatinina, la urea y el B U N .
Q RECUERDA
A u n q u e no es habitual, en la d e s c o m p e n s a c i n hiperglucmica hiperos-
molar p u e d e n a p a r e c e r c u e r p o s cetnicos levemente positivos d e b i d o
al a y u n o , y esto no d e b e confundirnos c o n la c e t o a c i d o s i s diabtica en
la q u e son c l a r a m e n t e positivos.
Tratamiento
M e d i d a s generales d e soporte vital e identificacin y m a n e j o del p r o -
ceso desencadenante.
Hidratacin del paciente. Es la m e d i d a ms i m p o r t a n t e y ms u r -
gente en el t r a t a m i e n t o d e la descompensacin h i p e r o s m o l a r a g u d a .
El dficit d e lquidos es d e a p r o x i m a d a m e n t e 10 a 12 litros. El t r a -
t a m i e n t o i n i c i a l se realiza u t i l i z a n d o s o l u c i o n e s salinas isotnicas
c o m o suero fisiolgico. C u a n d o la cifra d e g l u c e m i a baja a cifras
a l r e d e d o r d e 2 5 0 - 3 0 0 mg/dl, se p u e d e u t i l i z a r suero g l u c o s a d o al
5 % o suero g l u c o s a l i n o (MIR 02-03, 1 2 3 ) .
Insulina. A u n q u e el S H H p u e d e llegar a s o l u c i o n a r s e c o n la a d m i -
nistracin d e lquidos e x c l u s i v a m e n t e , se r e c o m i e n d a la utilizacin
de i n s u l i n a intravenosa en perfusin c o n t i n u a c o n dosis h a b i t u a l -
m e n t e inferiores a las utilizadas en la C A D , c o n el o b j e t o d e d i s m i -
nuir la h i p e r g l u c e m i a y la diuresis osmtica p r o v o c a d a p o r la m i s m a
q u e d i f i c u l t a la rehidratacin del p a c i e n t e .
Potasio. El dficit d e potasio en el S H H es inferior al d e la C A D . N o
obstante, suele ser necesaria su administracin ms p r e c o z , puesto
q u e al n o existir acidosis, el potasio plasmtico se i n t r o d u c e ms
rpidamente en el m e d i o i n t r a c e l u l a r d u r a n t e el t r a t a m i e n t o .
Bicarbonato. Solamente es necesario si existe acidosis lctica,
mientras se restaura la perfusin tisular.
91
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
CARACTERISTICAS CETOACIDOSIS DIABETICA
Mortalidad < 11
Imprescindible para el m a n e j o del cuadro
e q u e r i m i e n t o s d e insulina Bolo de 0,1 U/kg +perfusin: 0,1 U/kg/hora
Perfusin: 0,14 U/kg/hora sin bolo
Dficit de agua: 3-61
Reposicin Inicial con suero salino isotnico.
Fluidoterapia
Con glucemia alrededor de 200 mg/dl iniciar glucosado
o glucosalino
Suplementos de potasio C u a n d o potasio normal o disminuido
Si pH < 69, bicarbonato < 5 mEq/l, hiperpotasemia con c o m p r o m i -
Bicarbonato
so vital, fallo cardaco o depresin respiratoria
Medidas de soporte vital y monitorizacin continua en ambos casos, con identificacin y tratamiento de proceso desencadenante
Tabla 51. Diferencias entre cetoacidosis diabtica y sndrome hiperglucmico hiperosmolar
Si se sospecha una infeccin subyacente, debe iniciarse a n t i b i o t e r a -
pia e m p r i c a .
D e b i d o al i n c r e m e n t o del riesgo d e episodios d e t r o m b o s i s venosa
p r o f u n d a asociado a la h i p e r o s m o l a r i d a d y c o m o r b i l i d a d e s de los
pacientes se suele r e c o m e n d a r la p r o f i l a x i s c o n heparinas de bajo
peso m o l e c u l a r .
Las diferencias en el t r a t a m i e n t o entre la C A D y S H H se resumen en la
Tabla 5 1 .
Hipoglucemia
La h i p o g l u c e m i a se d e f i n e bioqumicamente c o m o la presencia de unos
niveles de g l u c e m i a plasmtica < 70 mg/dl, si b i e n en i n d i v i d u o s n o r -
males p u e d e n darse cifras inferiores a stas de f o r m a fisiolgica, sobre
t o d o , en el p e r i o d o p o s p r a n d i a l tardo, por lo q u e se considera c u a n d o
la g l u c e m i a es < 60-55 mg/dl c o n sntomas de h i p o g l u c e m i a q u e re-
vierten c o n la elevacin de la g l u c e m i a (tras administracin de glucosa,
sacarosa y otros) (trada d e W h i p p l e ) . N o obstante, en los pacientes
diabticos en t r a t a m i e n t o farmacolgico c o n i n s u l i n a o terapias hipo-
g l u c e m i a n t e s se r e c o m i e n d a q u e la g l u c e m i a no descienda de 70 mg/dl
d a d o q u e e l l o a u m e n t a el riesgo de h i p o g l u c e m i a s graves.
La h i p o g l u c e m i a es frecuente, sobre t o d o , en los pacientes c o n D M t i p o
1 c u a n d o se realiza u n t r a t a m i e n t o i n t e n s i v o (estos pacientes presentan
tres veces ms h i p o g l u c e m i a s q u e los pacientes en t r a t a m i e n t o c o n v e n -
c i o n a l ) para m a n t e n e r los niveles glucmicos d e n t r o de la n o r m a l i d a d .
Entre los factores desencadenantes, ms frecuentes se e n c u e n t r a n la
omisin o retraso de una c o m i d a , el exceso de i n s u l i n a o de h i p o g l u c e -
miantes orales y el e j e r c i c i o intenso. C u a n d o existe i n s u f i c i e n c i a renal,
las necesidades de insulina d i s m i n u y e n , pues se alarga la v i d a m e d i a
plasmtica de la i n s u l i n a , por lo q u e hay predisposicin a la h i p o g l u c e -
m i a si no se d i s m i n u y e la administracin de i n s u l i n a exgena. La exis-
tencia de una i n s u f i c i e n c i a suprarrenal o u n dficit de G H asociados a
la D M p u e d e n p r e d i s p o n e r a la h i p o g l u c e m i a (Tabla 52).
H i p o g l u c e m i a g r a v e : el paciente no es capaz d e resolver por s m i s m o
la hipoglucemia, necesitando la atencin d e otras personas
H i p o g l u c e m i a m o d e r a d a : el estado neurolglco del paciente est alterado,
pero ste continua teniendo el grado d e alerta suficiente para tratar su
hipoglucemia
H i p o g l u c e m i a leve: no afecta al estado neurolgico del paciente, y ste
p u e d e resolverla sin dificultad
Tabla 52. G r a v e d a d d e la h i p o g l u c e m i a
92
SINDROME HIPERGLUCEMICO
HIPEROSMOLAR
Entre el 5-20%
No imprescindible para m a n e j o del cuadro, pero reduce
el tiempo de tratamiento al disminuir la diuresis osmtica
provocada por la hiperglucemia
Dficit de agua: 10-121
Reposicin inicial con suero salino isotnico.
C o n glucemia alrededor de 250-300 mg/dl iniciar glucosado
o glucosalino
Inicio de administracin ms precoz que en C A D
Slo si acidosis lctica concomitante
M e c a n i s m o fisiolgico
Existen dos mecanismos fisiolgicos defensivos ante la h i p o g l u c e m i a : la
disminucin de la liberacin de insulina (a partir de 80-85 mg/dl) y el
a u m e n t o de las hormonas contrarreguladoras, f u n d a m e n t a l m e n t e el g l u -
cagn (a partir de 65-70 mg/dl) q u e estimula la glucogenlisis y g l u c o -
neognesis hepticas, para lo q u e requiere integridad de la f u n c i o n a l i d a d
heptica. Las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) actan c o m o
a p o y o del glucagn, p r o v o c a n d o efectos similares y c o n u m b r a l de g l u -
cemia similar.
Cortisol y G H no actan de f o r m a aguda, sino q u e intervienen en casos
de h i p o g l u c e m i a prolongada. Los diabticos estn desprotegidos contra
la h i p o g l u c e m i a , ya que no hay p o s i b i l i d a d de reducir la c a n t i d a d de
insulina, una vez administrada. Por otra parte, a m e d i d a q u e la diabetes
avanza, se va alterando la respuesta contrarreguladora del glucagn y de
las catecolaminas. C o m o los sntomas adrenrgicos iniciales de la hipo-
g l u c e m i a d e p e n d e n de la liberacin de catecolaminas, pueden p r o d u c i r -
se h i p o g l u c e m i a s inadvertidas, al fracasar dicha respuesta especialmente
en pacientes c o n h i p o g l u c e m i a s previas o disfuncin autonmica.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de la h i p o g l u c e m i a se d i v i d e n en dos g r u -
pos (MIR 04-05, 72):
Sntomas n e u r o g n i c o s o a u t o n m i c o s ( g l u c e m i a < 60-55 mg/dl):
adrenrgicos: p a l p i t a c i o n e s , p a l i d e z , t e m b l o r o ansiedad; colinrgi-
cos: sudoracin, sensacin de h a m b r e , parestesias.
S n t o m a s n e u r o g l u c o p n i c o s ( g l u c e m i a < 5 0 mg/dl). C o m o cefa-
lea, disminucin de la c a p a c i d a d d e concentracin, trastornos d e
la c o n d u c t a y el lenguaje, visin borrosa, confusin, prdida d e
c o n o c i m i e n t o , c o n v u l s i o n e s e i n c l u s o c o m o f o c a l i d a d neurolgi-
ca. Se d e s a r r o l l a n c u a n d o la h i p o g l u c e m i a n o es c o n t r o l a d a por las
h o r m o n a s c o n t r a r r e g u l a d o r a s o p o r la ingesta de hidratos de c a r b o -
n o . Si la h i p o g l u c e m i a o c u r r e d u r a n t e la n o c h e , p u e d e manifestarse
c o m o sudoracin, pesadillas y cefalea m a t u t i n a , o b i e n ser asinto-
mtica. Las h i p o g l u c e m i a s desapercibidas, en las q u e n o aparecen
los sntomas adrenrgicos, p u e d e n observarse en diabticos c o n
neuropata autonmica o en aqullos c o n c o n t r o l m u y estricto e
h i p o g l u c e m i a s frecuentes.
Los pacientes c o n una diabetes mal c o n t r o l a d a p u e d e n presentar snto-
mas de h i p o g l u c e m i a en presencia d e cifras de g l u c e m i a ms altas q u e
los i n d i v i d u o s sanos o los diabticos b i e n c o n t r o l a d o s , puesto q u e se
p r o d u c e una elevacin del u m b r a l de contrarregulacin de la g l u c o s a .
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
CARACTERISTICAS CETOACIDOSIS DIABETICA
Mortalidad < 1%
Imprescindible para el m a n e j o del cuadro
R e q u e r i m i e n t o s d e insulina Bolo de 0,1 U/kg + perfusin: 0,1 U/kg/hora
Perfusin: 0,14 U/kg/hora sin bolo
Dficit de agua: 3-6 I
Reposicin inicial con suero salino isotnico.
Fluidoterapia
Con glucemia alrededor de 200 mg/dl iniciar glucosado
o glucosalino
Suplementos de potasio C u a n d o potasio normal o disminuido
Si pH < 69, bicarbonato < 5 mEq/l, hiperpotasemia con c o m p r o m i -
Sicarbonato
so vital, fallo cardaco o depresin respiratoria
Medidas de soporte vital y monitorizacin continua en ambos casos, con identificacin y tratamiento de proceso desencadenante
Tabla 51. Diferencias entre cetoacidosis diabtica y sndrome hiperglucmlco h i p e r o s m o l a r
Si se sospecha una infeccin subyacente, debe iniciarse a n t i b i o t e r a -
pia e m p r i c a .
D e b i d o al i n c r e m e n t o del riesgo de episodios de t r o m b o s i s venosa
p r o f u n d a asociado a la h i p e r o s m o l a r i d a d y c o m o r b i l i d a d e s de los
pacientes se suele r e c o m e n d a r la profilaxis c o n heparinas de bajo
peso m o l e c u l a r .
Las diferencias en el t r a t a m i e n t o entre la C A D y S H H se resumen en la
Tabla 5 1 .
Hipoglucemia
La h i p o g l u c e m i a se d e f i n e bioqumicamente c o m o la presencia de unos
niveles de g l u c e m i a plasmtica < 7 0 mg/dl, si b i e n en i n d i v i d u o s n o r -
males p u e d e n darse cifras inferiores a stas de f o r m a fisiolgica, sobre
t o d o , en el p e r i o d o p o s p r a n d i a l tardo, por lo q u e se considera c u a n d o
la g l u c e m i a es < 60-55 mg/dl c o n sntomas de h i p o g l u c e m i a q u e re-
vierten c o n la elevacin de la g l u c e m i a (tras administracin de glucosa,
sacarosa y otros) (trada de W h i p p l e ) . N o obstante, en los pacientes
diabticos en t r a t a m i e n t o farmacolgico c o n i n s u l i n a o terapias hipo-
g l u c e m i a n t e s se r e c o m i e n d a q u e la g l u c e m i a no descienda de 70 mg/dl
d a d o q u e e l l o a u m e n t a el riesgo de h i p o g l u c e m i a s graves.
La h i p o g l u c e m i a es frecuente, sobre t o d o , en los pacientes c o n D M t i p o
1 c u a n d o se realiza u n t r a t a m i e n t o i n t e n s i v o (estos pacientes presentan
tres veces ms h i p o g l u c e m i a s q u e los pacientes en t r a t a m i e n t o c o n v e n -
c i o n a l ) para m a n t e n e r los niveles glucmicos d e n t r o de la n o r m a l i d a d .
Entre los factores desencadenantes, ms frecuentes se e n c u e n t r a n la
omisin o retraso de una c o m i d a , el exceso de i n s u l i n a o de h i p o g l u c e -
miantes orales y el e j e r c i c i o intenso. C u a n d o existe i n s u f i c i e n c i a renal,
las necesidades de i n s u l i n a d i s m i n u y e n , pues se alarga la v i d a m e d i a
plasmtica de la i n s u l i n a , p o r lo q u e hay predisposicin a la h i p o g l u c e -
m i a si no se d i s m i n u y e la administracin de i n s u l i n a exgena. La exis-
t e n c i a d e una i n s u f i c i e n c i a suprarrenal o un dficit de G H asociados a
la D M p u e d e n p r e d i s p o n e r a la h i p o g l u c e m i a (Tabla 52).
H i p o g l u c e m i a g r a v e : el paciente no es capaz de resolver por s m i s m o
la hipoglucemia, necesitando la atencin d e otras personas
H i p o g l u c e m i a m o d e r a d a : el estado neurolglco del paciente est alterado,
pero ste continua teniendo el grado de alerta suficiente para tratar su
hipoglucemia
H i p o g l u c e m i a leve: no afecta al estado neurolglco del paciente, y ste
p u e d e resolverla sin dificultad
Tabla 52. G r a v e d a d d e la h i p o g l u c e m i a
92
SNDROME HIPERGLUCMICO
HIPEROSMOLAR
Entre el 5-20%
No imprescindible para m a n e j o del cuadro, pero reduce
el t i e m p o de tratamiento al disminuir la diuresis osmtica
provocada por la hiperglucemia
Dficit de agua: 10-121
Reposicin inicial con suero salino isotnico.
Con glucemia alrededor de 250-300 mg/dl iniciar glucosado
o glucosalino
Inicio de administracin ms precoz q u e en C A D
Slo si acidosis lctica concomitante
M e c a n i s m o fisiolgico
Existen dos mecanismos fisiolgicos defensivos ante la h i p o g l u c e m i a : la
disminucin de la liberacin de insulina (a partir de 80-85 mg/dl) y el
a u m e n t o de las hormonas contrarreguladoras, f u n d a m e n t a l m e n t e el g l u -
cagn (a partir de 65-70 mg/dl) q u e estimula la glucogenlisis y g l u c o -
neognesis hepticas, para lo q u e requiere integridad de la f u n c i o n a l i d a d
heptica. Las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) actan c o m o
a p o y o del glucagn, p r o v o c a n d o efectos similares y c o n u m b r a l de g l u -
c e m i a similar.
Cortisol y G H no actan de f o r m a aguda, sino q u e intervienen en casos
de h i p o g l u c e m i a prolongada. Los diabticos estn desprotegidos contra
la h i p o g l u c e m i a , ya q u e no hay p o s i b i l i d a d de reducir la cantidad de
insulina, una vez administrada. Por otra parte, a m e d i d a q u e la diabetes
avanza, se va alterando la respuesta contrarreguladora del glucagn y de
las catecolaminas. C o m o los sntomas adrenrgicos iniciales de la hipo-
g l u c e m i a d e p e n d e n de la liberacin de catecolaminas, pueden p r o d u c i r -
se h i p o g l u c e m i a s inadvertidas, al fracasar dicha respuesta especialmente
en pacientes c o n hipoglucemias previas o disfuncin autonmica.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de la h i p o g l u c e m i a se d i v i d e n en dos g r u -
pos (MIR 04-05, 72):
Sntomas n e u r o g n i c o s o a u t o n m i c o s ( g l u c e m i a < 60-55 mg/dl):
adrenrgicos: p a l p i t a c i o n e s , p a l i d e z , t e m b l o r o a n s i e d a d ; colinrgi-
cos: sudoracin, sensacin d e h a m b r e , parestesias.
S n t o m a s n e u r o g l u c o p n i c o s ( g l u c e m i a < 5 0 mg/dl). C o m o cefa-
lea, disminucin de la c a p a c i d a d de concentracin, trastornos de
la c o n d u c t a y el lenguaje, visin borrosa, confusin, prdida d e
c o n o c i m i e n t o , c o n v u l s i o n e s e i n c l u s o c o m o f o c a l i d a d neurolgi-
ca. Se desarrollan c u a n d o la h i p o g l u c e m i a n o es c o n t r o l a d a por las
h o r m o n a s c o n t r a r r e g u l a d o r a s o p o r la ingesta de hidratos de c a r b o -
n o . Si la h i p o g l u c e m i a o c u r r e d u r a n t e la n o c h e , p u e d e manifestarse
c o m o sudoracin, pesadillas y cefalea m a t u t i n a , o b i e n ser asinto-
mtica. Las h i p o g l u c e m i a s desapercibidas, en las q u e n o aparecen
los sntomas adrenrgicos, p u e d e n observarse en diabticos c o n
neuropata autonmica o en aqullos c o n c o n t r o l m u y estricto e
h i p o g l u c e m i a s frecuentes.
Los pacientes c o n una diabetes mal c o n t r o l a d a p u e d e n presentar snto-
mas d e h i p o g l u c e m i a en presencia de cifras d e g l u c e m i a ms altas q u e
los i n d i v i d u o s sanos o los diabticos b i e n c o n t r o l a d o s , puesto q u e se
p r o d u c e una elevacin del u m b r a l de contrarregulacin de la g l u c o s a .
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Tratamiento
Si el p a c i e n t e est c o n s c i e n t e , d e b e n administrarse hidratos d e c a r b o n o
de absorcin rpida p o r va oral (azcar, lquidos azucarados, c a r a m e -
los). En caso d e q u e el p a c i e n t e est c o n t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s
de las disacaridasas se precisa la administracin d e glucosa en lugar
de sacarosa. Si el p a c i e n t e est i n c o n s c i e n t e o c o n b a j o nivel d e cons-
c i e n c i a q u e d i f i c u l t e o c o m p l i q u e la ingesta o r a l , otra persona d e b e
a d m i n i s t r a r l e glucagn p o r va subcutnea o i n t r a m u s c u l a r y a c u d i r a
u n c e n t r o h o s p i t a l a r i o para la administracin intravenosa d e suero g l u -
c o s a d o . H a y q u e tener e n c u e n t a q u e la h i p o g l u c e m i a p r o d u c i d a p o r
s u l f o n i l u r e a s p u e d e ser m u y p r o l o n g a d a . En esta situacin, es necesa-
ria la administracin d e glucosa intravenosa y observacin hospitalaria
hasta q u e se hayan c u m p l i d o al m e n o s d o s vidas medias del frmaco
causante d e la h i p o g l u c e m i a (en el caso d e las s u l f o n i l u r e a s g e n e r a l -
m e n t e 4 8 horas) para evitar la r e c i d i v a d e la h i p o g l u c e m i a .
r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r e s c o m o la hipertensin a r t e r i a l , d i s l i p e m i a ,
obesidad, sedentarismo y tabaquismo favorecen la a p a r i c i n d e
arteriosclerosis acelerada, y las c o m p l i c a c i o n e s a s o c i a d a s a sta
son la p r i n c i p a l c a u s a d e m o r t a l i d a d e n la D M ( M I R 0 8 - 0 9 , 2 5 4 ) .
O t r o s f a c t o r e s d e r i e s g o especficos d e l p a c i e n t e d i a b t i c o s o n la
m i c r o a l b u m i n u r i a y m a c r o a l b u m i n u r i a , el a u m e n t o d e c r e a t i n i n a ,
la a l t e r a c i n p l a q u e t a r i a y la d i s f u n c i n e n d o t e l i a l y d e l m s c u -
lo liso vascular. N o o b s t a n t e , t a n t o e n la D M t i p o 1 c o m o 2 , el
c o n t r o l glucmico i n t e n s i v o n o ha d e m o s t r a d o r e d u c i r los eventos
c a r d i o v a s c u l a r e s d u r a n t e el p e r i o d o d e r e a l i z a c i n d e los e n s a y o s
c l n i c o s a l e a t o r i z a d o s ( M I R 0 6 - 0 7 , 2 5 8 ) , si b i e n , el s e g u i m i e n t o
a l a r g o p l a z o d e las c o h o r t e s d e p a c i e n t e s i n c l u i d o s e n el D C C T
( D M t i p o 1) y U K P D S ( D M t i p o 2) s u g i e r e q u e el c o n t r o l e s t r i c t o d e
las c o n c e n t r a c i o n e s d e g l u c e m i a a l c a n z a n d o m e n o r e s n i v e l e s d e
H b A l c e n l o s aos i n i c i a l e s tras el diagnstico d e la e n f e r m e d a d
est a s o c i a d o c o n u n a d i s m i n u c i n a l a r g o p l a z o d e l r i e s g o d e e n -
f e r m e d a d m a c r o v a s c u l a r ( m e m o r i a metablica).

La a r t e r i o s c l e r o s i s p r o d u c e sntomas v a r i a d o s , d e p e n d i e n d o d e la
5.7. Complicaciones crnicas l o c a l i z a c i n : a n g o r o i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o , si e x i s t e a r t e r i o -

de la diabetes
pata c o r o n a r i a ; c l a u d i c a c i n i n t e r m i t e n t e e i n c l u s o g a n g r e n a , si
existe isquemia en m i e m b r o s inferiores (MIR 0 0 - 0 1 , 67); a c c i d e n -
tes c e r e b r o v a s c u l a r e s , si e x i s t e a t e r o m a t o s i s carotdea; i m p o t e n c i a
d e o r i g e n v a s c u l a r e n el v a r n , e t c . ( F i g u r a 7 2 ) .
La p a t o g e n i a d e las c o m p l i c a c i o n e s diabticas n o es b i e n c o n o c i d a y
p r o b a b l e m e n t e sea m u l t i f a c t o r i a l (Tabla 5 3 ) . Las c o m p l i c a c i o n e s cr-
nicas d e la diabetes las d i v i d i m o s e n c o m p l i c a c i o n e s vasculares y n o
vasculares. D e n t r o d e las vasculares, e n c o n t r a m o s las c o m p l i c a c i o n e s
microangiopticas, tales c o m o la retinopata, nefropata y neuropata
diabticas y las c o m p l i c a c i o n e s macroangiopticas, tales c o m o la car-
diopata isqumica, la e n f e r m e d a d c e r e b r o v a s c u l a r y la e n f e r m e d a d
arterial perifrica.

Va d e los polioles, mediante la q u e la glucosa se reduce y forma

sorbitofpor accin d e la enzima aldosa reductasa. El sorbltol se acumula
dentro d e la clula y disminuye la concentracin de mioinosltol. El mioino-
sitol es un precursor d e fosfatidilinositol, molcula necesaria para la a c t u a -
cin d e la b o m b a Na-K ATP-asa d e m e m b r a n a .
L a g l i c a c i n n o e n z i m t i c a d e l a s p r o t e n a s , m e d i a n t e la q u e se altera
su funcin. Por e j e m p l o , las L D L glicadas no s o n r e c o n o c i d a s por el re-
ceptor de las L D L normales, por lo q u e su vida media est alargada. La
glicacin d e las protenas da lugar t a m b i n a los p r o d u c t o s finales d e la
glicacin avanzada (AGE, del ingls advanced glucation endproducs). La
unin d e los A G E a sus receptores e n los macrfagos p u e d e dar lugar a la
liberacin d e citocinas.

Tabla 53. M e c a n i s m o s de d a o vascular e n la D M

D e n t r o d e las c o m p l i c a c i o n e s n o vasculares, e n c o n t r a m o s la gastroen-

teropata diabtica, y las a f e c c i o n e s d e la p i e l . Por trmino m e d i o ,
las c o m p l i c a c i o n e s d e la diabetes se d e s a r r o l l a n e n t r e 15 y 2 0 aos
despus d e l i n i c i o d e la diabetes, a u n q u e h a y p a c i e n t e s q u e t i e n e n
c o m p l i c a c i o n e s e n el m o m e n t o d e l diagnstico y otros q u e n u n c a
d e s a r r o l l a n c o m p l i c a c i o n e s , e n p r o b a b l e relacin c o n la presencia d e
una predisposicin gentica para el d e s a r r o l l o de las m i s m a s . Figura 72. Complicaciones macroangiopticas e n la diabetes mellitus

Macroangiopata H a y q u e recordar q u e se d e b e sospechar u n infarto a g u d o d e m i o c a r d i o

La a r t e r i e s c l e r o s i s se p r o d u c e e n los diabticos d e m a n e r a ms
e x t e n s a y p r e c o z q u e e n la p o b l a c i n g e n e r a l ; a d e m s , la f r e c u e n -
c i a d e a p a r i c i n e n v a r o n e s v m u j e r e s se i g u a l a . En el p a c i e n t e
d i a b t i c o , la s i n e r g i a e n t r e la h i p e r g l u c e m i a y o t r o s f a c t o r e s d e
s i e m p r e q u e a p a r e z c a n sntomas repentinos d e i n s u f i c i e n c i a v e n t r i c u -
lar i z q u i e r d a , an en ausencia d e d o l o r torcico, pues los diabticos
p u e d e n desarrollar infarto a g u d o d e m i o c a r d i o silente.
Los bypass y las t c n i c a s d e r e v a s c u l a r i z a c i n s o n m u c h o menos
e f i c a c e s e n los diabticos q u e e n la p o b l a c i n n o diabtica p o r la

93
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

e x i s t e n c i a d e m a l o s l e c h o s d i s t a l e s y la alta i n c i d e n c i a d e reeste- Retinopata diabtica

nosis. R e c i e n t e s r e v i s i o n e s sistemticas n o h a n p o d i d o d e m o s t r a r
d i f e r e n c i a s e n trminos d e s u p e r v i v e n c i a , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e y otras alteraciones oculares
la a m p l i t u d d e afectacin d e l l e c h o v a s c u l a r , e n t r e la realizacin
d e bypass c o r o n a r i o o tcnicas percutneas e n p a c i e n t e s diabticos
c o n e n f e r m e d a d c o r o n a r i a . Por o t r o l a d o , e n p a c i e n t e s c o n e n f e r - Vase Seccin d e Oftalmologa (Figura 73).
m e d a d c o r o n a r i a e s t a b l e las t c n i c a s i n t e r v e n c i o n i s t a s n o se h a n
m o s t r a d o s u p e r i o r e s al t r a t a m i e n t o m d i c o e n trminos d e m o r t a l i -
d a d n i e v e n t o s c a r d i o v a s c u l a r e s . La A D A r e c o m i e n d a e s t r a t i f i c a r el
r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r d e los p a c i e n t e s diabticos a n u a l m e n t e , y t r a - Nefropata diabtica
t a m i e n t o i n t e n s i v o d e los f a c t o r e s d e r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r asocia-
d o s . Se r e c o m i e n d a d e s p i s t a j e d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a m e d i a n t e
e x p l o r a c i o n e s c o m p l e m e n t a r i a s cardacas e n s u j e t o s sintomticos (MIR 99-00F, 7 6 ; M I R 97-98, 1 4 0 ) . Vase Seccin d e Nefrologa.
c o n sntomas tpicos o atpicos, o en aqullos c o n ECG e n r e p o s o ,
p e r o n o e n p a c i e n t e s asintomticos c o n ECG n o r m a l .
Neuropata diabtica
Q RECUERDA
N o se r e c o m i e n d a el despistaje de e n f e r m e d a d coronaria m e d i a n t e e x -
p l o r a c i o n e s c o m p l e m e n t a r i a s en el p a c i e n t e diabtico asintomtico c o n
ECG normal. (MIR 07-08,71). Vase Seccin d e Neurologa y neurociruga (Figura 73).

La arteriopata perifrica es f r e c u e n t e , y c a u s a d e i m p o r t a n t e m o r b i l i - Otras alteraciones asociadas

d a d en los p a c i e n t e s diabticos. Se d e b e r e a l i z a r u n a h i s t o r i a clnica
e x h a u s t i v a t a n t o e n el m o m e n t o d e l diagnstico c o n el o b j e t o d e
d e t e c t a r sntomas d e c l a u d i c a c i n y e x a m i n a r los p u l s o s perifricos.
La e n f e r m e d a d a r t e r i a l perifrica asintomtica se p u e d e d e t e c t a r m e -
d i a n t e la determinacin d e l ndice t o b i l l o - b r a z o , q u e estara i n d i c a -
d o d e f o r m a a n u a l en sujetos m a y o r e s d e 5 0 aos y m e n o r e s d e esta
e d a d q u e c u e n t e n c o n o t r o f a c t o r d e riesgo para arteriopata perif-
r i c a : t a b a q u i s m o , hipertensin a r t e r i a l , h i p e r l i p i d e m i a o D M d e ms
de d i e z aos d e e v o l u c i n .
Pie diabtico
La aparicin d e lceras en los pies es u n o d e los p r i n c i p a l e s p r o b l e m a s
q u e se les p l a n t e a a los pacientes diabticos (Figura 74). La neuropata
diabtica c o n d u c e a la disminucin d e la s e n s i b i l i d a d d e las e x t r e m i -
dades y a la distribucin anmala d e la carga. La afectacin m a c r o -
vascular f a v o r e c e , a su v e z , la disminucin d e la perfusin tisular. Es
f r e c u e n t e q u e se p r o d u z c a n pequeas heridas p o r c u e r p o s extraos,
sin q u e el p a c i e n t e l o p e r c i b a . Por e l l o , es f u n d a m e n t a l la educacin
del p a c i e n t e acerca del c u i d a d o y la observacin d i a r i a d e los pies.
A s i m i s m o , se d e b e realizar u n a exploracin c o m p l e t a d e los pies en
el m o m e n t o d e l diagnstico y p o s t e r i o r m e n t e a n u a l m e n t e , c o n v a l o r a -
cin vascular y neurolgica.

lcera venosas

/ Quemaduras

|k ^**\^ Infecciones

/
/ i
i
v \ . / Isquemia

( 1 <x / /
V /
\v> - L

lceras por traumatismos / \

Alteraciones articulares Necrosis

Gangrena
r

Figura 74. Pie diabtico

C u a n d o a p a r e c e n lceras, h a y q u e i n i c i a r u n t r a t a m i e n t o p r e c o z para
evitar la amputacin d e la e x t r e m i d a d . El t r a t a m i e n t o se basa e n el r e -
p o s o , e l e m e n t o s ortsicos d e descarga, el d e s b r i d a m i e n t o quirrgico,
las curas locales y el t r a t a m i e n t o antibitico d e a m p l i o e s p e c t r o t e -
n i e n d o en c u e n t a q u e las bacterias ms f r e c u e n t e m e n t e son 5. aureus,
Figura 73. Complicaciones microangiopticas en la diabetes mellitus
y no vasculares enterobacterias y bacilos gramnegativos no fermentadores, hecho a

94
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

tener en c u e n t a en caso d e a n t i b i o t e r a p i a emprica, a u n q u e es f u n d a - de pancreatitis a g u d a . En p a c i e n t e s sin h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a g r a v e el

m e n t a l i n i c i a r el t r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o d i r i g i d o t a n p r o n t o c o m o t r a t a m i e n t o farmacolgico para el descenso d e triglicridos o a u m e n t o
sea p o s i b l e . D e b e realizarse s i e m p r e radiografa b i l a t e r a l d e los pies de H D L presenta escasa e v i d e n c i a cientfica en trminos d e reduccin
para descartar la e x i s t e n c i a d e o s t e o m i e l i t i s . La gammagrafa sea de e v e n t o s c a r d i o v a s c u l a r e s .
p u e d e ser til, p e r o a m e n u d o resulta difcil d i s t i n g u i r o s t e o m i e l i t i s d e
la infeccin subcutnea. Los e s t u d i o s c o n l e u c o c i t o s m a r c a d o s c o n
I n d i o p u e d e n resultar ms tiles. La tcnica d e i m a g e n ms sensible y Alteraciones dermatolgicas
especfica, sin e m b a r g o , es la r e s o n a n c i a magntica (Figura 75).
Vase Seccin d e Dermatologa. (Tabla 5 4 y Figura 76).

StudyTirrre:2p:51:42
MRN: Necrobiosis lipodica. Placa c o n centro amarillento y borde oscuro
D e r m o p a t a diabtica o shin spots: placas d e bordes elevados y ulceracin
central q u e curan dejando una lesin deprimida de color marrn
Bullosis diabtica. Ms rara d e aparicin
Infecciones por Candida, sobre todo la candidiasis vaginal, en la mujer dia-
btica
E s c l e r e d e m a . Es una lesin benigna, frecuente en la diabetes, caracterizada
por un e n g r a s a m i e n t o de la piel d e los h o m b r o s y de la parte superior d e la
espalda
C o n t r a c t u r a d e D u p u y t r e n . Se asocia con la diabetes mellitus tipo 1, as c o m o
la piel crea y tensa del dorso de las m a n o s

Tabla 5 5 . Alteraciones cutneas en la d i a b e t e s mellitus

Figura 75. RMN de osteomielitis en paciente c o n DM t i p o l : destruccin del es-

cafoides, as c o m o de todas las cuas y h u e s o s del tarso con extensin a la base
de metatarsianos, a c o m p a a d o de un importante a u m e n t o de partes blandas.
Intensa captacin tras la administracin de gadolinio a excepcin de coleccin
de bordes mal definido sin captacin de contraste q u e p u e d e corresponder a
destruccin necrtica y/o a b s c e s o d e partes blandas en el s e n o de osteomielitis.
Las partes blandas a b o m b a n el tejido celular subcutneo en su cara anterior y
en la planta del pie

Q RECUERDA
L a tcnica de imagen ms s e n s i b l e y especfica para el diagnstico d e
osteomielitis es la r e s o n a n c i a magntica.

Infecciones
Trastorno d e la c o n d u c t a alimentaria
N o son ms frecuentes en los diabticos, p e r o s q u e p u e d e n ser ms
graves p o r su afectacin del sistema nmunitario. H a y c u a t r o p r o c e - Existe u n a p r e v a l e n c i a m u y alta d e a n o r e x i a y b u l i m i a e n t r e las m u j e -
sos q u e t i e n d e n a r e l a c i o n a r s e especficamente c o n la d i a b e t e s : otitis res jvenes c o n D M t i p o 1, s i e n d o u n f r e c u e n t e f a c t o r p r e c i p i t a n t e d e
externa m a l i g n a p o r P s e u d o m o n a s a e r u g i n o s a , m u c o r m i c o s i s rinoce- d e s c o m p e n s a c i o n e s cetoacidticas.
r e b r a l , c o l e c i s t i t i s enfisematosa y p i e l o n e f r i t i s enfisematosa. La bacte-
riuria asintomtica es f r e c u e n t e en las m u j e r e s c o n D M , a u n q u e en el
m o m e n t o actual n o se r e c o m i e n d a su t r a t a m i e n t o ni despistaje siste- Otros
mtico.
H i p e r v i s c o s i d a d , a l t e r a c i o n e s d e la agregacin p l a q u e t a r i a , altera-
cin d e la cicatrizacin de las heridas?
Hipertrigliceridemia

Es f r e c u e n t e en los p a c i e n t e s diabticos. Es s e c u n d a r i a al a u m e n t o d e Prevencin de las complicaciones diabticas

la produccin heptica d e V L D L y la disminucin d e su utilizacin
perifrica. Estos efectos son causados p o r el dficit d e i n s u l i n a y d e la
lipoprotena lipasa d e p e n d i e n t e d e sta. La h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a g r a v e
(> 5 0 0 mg/dl) r e q u i e r e t r a t a m i e n t o diettico y farmacolgico i n m e d i a -
t o c o n fibratos o cido nicotnico c o n el o b j e t o d e d i s m i n u i r el riesgo
U n estricto c o n t r o l metablico p u e d e p r e v e n i r el d e s a r r o l l o d e las
c o m p l i c a c i o n e s m i c r o v a s c u l a r e s crnicas d e la diabetes y evitar la
progresin d e las lesiones preexistentes, tai c o m o han d e m o s t r a d o el

95
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin a
PREVENCIN (Fases precoces)
Retinopata diabtica Control estricto d e la g l u c e m i a
Control estricto d e la g l u c e m i a e hipertensin arterial
- Bloqueo del SRAA (IECA o ARA-II) si microalbuminuria
Nefropata diabtica
o macroalbuminuria o HTA
Reduccin d e ingesta proteica en e n f e r m e d a d renal crnica
Control estricto d e la g l u c e m i a y c u i d a d o d e los pies
N e u r o p a t a y pie d i a b t i c o
Suspensin d e hbito tabquico
Control estricto d e la HTA
Suspensin del hbito tabquico
Macroangiopata
Terapia antiagregante (Tabla 56)
Terapia hipolipemiante (Tabla 57)
Tabla 5 5 . Prevencin y t r a t a m i e n t o d e las c o m p l i c a c i o n e s crnicas d e la d i a b e t e s mellitus
e s t u d i o D C C T (Diabetes Control and Complications Trial, r e a l i z a d o en
I n d e p e n d i e n t e m e n t e d e los niveles d e colesterol LDL:
- En pacientes c o n e n f e r m e d a d cardiovascular manifiesta (prevencin
secundaria)
- En > 4 0 aos c o n algn otro factor d e riesgo cardiovascular
En el resto d e pacientes se d e b e considerar el tratamiento si los niveles d e LDL
> 100 mg/dl o si presentan mltiples factores d e riesgo cardiovascular
Tabla 56. I n d i c a c i o n e s d e t r a t a m i e n t o c o n estatinas e n la d i a b e t e s mellitus
En prevencin primaria: Varones > 50 aos o mujeres > 10 aos tras la m e n o -
pausia (en general > 6 0 aos) c o n algn factor d e riesgo cardiovascular mayor
(historia familiar d e e n f e r m e d a d cardiovascular, hipertensin, dislipemia, t a -
b a q u i s m o o albuminuria) o aqullos con riesgo d e p a d e c e r un e v e n t o cardio-
vascular a diez aos mayor d e l 1 0 %
En prevencin secundaria e n pacientes con e n f e r m e d a d cardiovascular m a n i -
fiesta, siempre d e b e realizarse salvo contraindicacin del cido acetilsalicllco.
Se recomienda el tratamiento c o m b i n a d o c o n AAS + clopidogrel durante el 1
a o tras sndrome coronarlo a g u d o
En pacientes c o n alergia a cido acetilsaliclico administrar clopidogrel
Tabla 5 7 . I n d i c a c i o n e s d e t r a t a m i e n t o a n t i a g r e g a n t e
e n la d i a b e t e s mellitus
diabticos t i p o 1) y el e s t u d i o U K P D S (United Kingdom Prospective
Diabetes Study, r e a l i z a d o en diabticos t i p o 2) (Tabla 55).
El D C C T es u n e s t u d i o q u e inclua a ms d e 1.400 diabticos t i p o 1 a
q u i e n e s se sigui d u r a n t e u n a m e d i a d e 6,5 aos. Los pacientes f u e r o n
d i v i d i d o s a l e a t o r i a m e n t e en dos g r u p o s : u n o al q u e se asign u n trata-
m i e n t o i n t e n s i v o , c o n tres o ms i n y e c c i o n e s d e insulina al da o c o n
b o m b a d e infusin c o n t i n u a subcutnea, y o t r o g r u p o al q u e se asign
un t r a t a m i e n t o insulnico c o n v e n c i o n a l c o n una o dos i n y e c c i o n e s d i a -
rias d e i n s u l i n a . Se demostr q u e el g r u p o en t r a t a m i e n t o i n t e n s i v o p r e -
sentaba u n a reduccin en u n 7 6 % d e l riesgo d e presentar retinopata
diabtica, d e u n 3 9 % en el riesgo d e desarrollar m i c r o a l b u m i n u r i a y d e
un 6 0 % en el riesgo d e desarrollar neuropata clnica. Esta proteccin
se debi a u n m e j o r c o n t r o l glucmico, pese a n o conseguir n o r m a -
lizar la g l u c e m i a hasta los niveles d e los i n d i v i d u o s n o diabticos. El
p r i n c i p a l efecto adverso del t r a t a m i e n t o i n t e n s i v o f u e u n a u m e n t o del
nmero d e h i p o g l u c e m i a s , q u e f u e tres veces s u p e r i o r al del g r u p o en
tratamiento convencional.
El U K P D S , en el q u e se i n c l u y e r o n a u n o s 5.000 diabticos t i p o 2, a
q u i e n e s se sigui d u r a n t e u n p e r i o d o s u p e r i o r a d i e z aos. Se v i o u n a
96
TRATAMIENTO SINTOMTICO (Fases avanzadas)
Fotocoagulacin
Dilisis o trasplante
NEUROPATA
D o l o r : opiceos, tricclicos, anticonvulsivos, duloxetina, capsaicina
H i p o t e n s i n o r t o s t t i c a : m e d i d a s posturales, hudrocortisina
D i a r r e a : loperamida
G a s t r o p a r e s i a : procinticos, eritromcina
LCERAS
Desbridamiento, reposo, antibioterapia y revascularizacin
Tcnicas d e revascularizacin arterial
correlacin entre la H b A l c y el riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s m i c r o a n g i o -
pticas. N o se ha e n c o n t r a d o correlacin entre el c o n t r o l glucmico
y las c o m p l i c a c i o n e s crnicas m a c r o v a s c u l a r e s . O t r a conclusin del
U K P D S es la i m p o r t a n c i a del c o n t r o l d e los factores d e riesgo c a r d i o -
vascular asociados, tales c o m o o b e s i d a d , hipertensin arterial y d i s -
l i p e m i a , pues c o n t r i b u y e n al d e s a r r o l l o d e c o m p l i c a c i o n e s crnicas.
En el e s t u d i o D E C O D E , se ha d e m o s t r a d o r e c i e n t e m e n t e q u e la h i -
p e r g l u c e m i a p o s p r a n d i a l c o n s t i t u y e u n factor d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r
i n d e p e n d i e n t e en pacientes diabticos. En este s e n t i d o , es i m p o r t a n t e ,
adems d e una dieta a d e c u a d a y d e u n b u e n c o n t r o l d e los niveles d e
g l u c e m i a en ayunas, terapias d i r i g i d a s al a u m e n t o d e la secrecin p r e -
c o z d e insulina y a la disminucin d e la resistencia perifrica a d i c h a
h o r m o n a (MIR 0 1 - 0 2 , 6 6 ) .
R e c i e n t e m e n t e , tres estudios ( A C C O R D , A D V A N C E y V A D T ) disea-
dos c o n el o b j e t i v o d e e v a l u a r el efecto del t r a t a m i e n t o i n t e n s i v o sobre
el c o n t r o l glucmico en el riesgo de eventos m i c r o v a s c u l a r e s y macro-
vasculares n o han p o d i d o demostrar u n b e n e f i c i o del c o n t r o l estricto
d e la g l u c e m i a sobre el riesgo d e e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r , presen-
t a n d o i n c l u s o u n i n c r e m e n t o d e m o r t a l i d a d en la r a m a intensiva d e
t r a t a m i e n t o en p r o b a b l e relacin c o n el i n c r e m e n t o d e h i p o g l u c e m i a s
en sujetos c o n e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r preexistente, largo t i e m p o
de evolucin d e la e n f e r m e d a d o e d a d a v a n z a d a . F i n a l m e n t e , los estu-
dios S T E N O en pacientes c o n D M t i p o 2 c o n a u m e n t o del riesgo car-
d i o v a s c u l a r ( m i c r o a l b u m i n u r i a ) han d e m o s t r a d o c m o el t r a t a m i e n t o
sistemtico d e los factores d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r asociados a D M
( t a b a q u i s m o , d i s l i p e m i a , hipertensin arterial, disfuncin p l a q u e t a r i a )
se acompaa d e u n a disminucin d e la i n c i d e n c i a d e eventos c a r d i o -
vasculares y u n a u m e n t o d e la s u p e r v i v e n c i a .
5.8. Tratamiento
Los o b j e t i v o s del t r a t a m i e n t o d e la diabetes son evitar los sntomas
a t r i b u i b l e s a la h i p e r g l u c e m i a , p r e v e n i r las c o m p l i c a c i o n e s agudas y
crnicas, y m a n t e n e r una esperanza d e v i d a y u n a c a l i d a d d e v i d a s i -
milares a las d e los i n d i v i d u o s n o diabticos. Los pilares del t r a t a m i e n t o
del diabtico son la dieta, el e j e r c i c i o , los frmacos, tanto h i p o g l u c e -
miantes orales c o m o i n s u l i n a , y el a u t o c o n t r o l , as c o m o el c o n t r o l del
resto d e factores d e riesgo, tal y c o m o se ha c o m e n t a d o a n t e r i o r m e n t e .

Dieta
La dieta es u n factor f u n d a m e n t a l para a l c a n z a r el c o n t r o l metablico
en el p a c i e n t e diabtico. El a p o r t e calrico n o t i e n e porqu d i f e r i r del
de la poblacin g e n e r a l , s i e m p r e q u e t i e n d a a llevar al p a c i e n t e a su
peso i d e a l . Se aconsejar, p o r t a n t o , u n a dieta hipocalrica, si el p a -
c i e n t e est o b e s o ; u n a dieta hipercalrica, si est d e s n u t r i d o , y u n a
dieta normocalrica, si el p a c i e n t e est en n o r m o p e s o .
Se r e c o m i e n d a d i s m i n u i r la ingesta calrica en pacientes c o n sobre-
peso u o b e s i d a d , i n c r e m e n t a r la a c t i v i d a d fsica y la monitorizacin
d e la ingesta d e hidratos d e c a r b o n o para c o n s e g u i r los o b j e t i v o s d e
c o n t r o l glucmico. Existen r e c o m e n d a c i o n e s n u t r i c i o n a l e s especficas
para ciertas situaciones:
Se r e c o m i e n d a u n a dieta q u e i n c l u y a hidratos d e c a r b o n o d e r i v a -
dos d e la fruta, vegetales, cereales integrales, legumbres y p r o d u c t o s
lcteos desnatados.
T a n t o las dietas p o b r e s en h i d r a t o s d e c a r b o n o c o m o las p o b r e s
en grasas son efectivas a c o r t o p l a z o para la prdida d e peso (has-
ta u n ao d e s e g u i m i e n t o ) . Sin e m b a r g o , la s e g u r i d a d y e f e c t i -
v i d a d d e las dietas p o b r e s en h i d r a t o s d e c a r b o n o a l a r g o p l a z o
se d e s c o n o c e . Los p a c i e n t e s e n t r a t a m i e n t o diettico c o n dietas
p o b r e s e n h i d r a t o s d e c a r b o n o p r e c i s a n monitorizacin d e l p e r f i l
lipdico, funcin renal y ajuste d e la m e d i c a c i n h i p o g l u c e m i a n t e
si es n e c e s a r i o .
El a p o r t e d e grasas saturadas d e b e ser i n f e r i o r al 7 % del a p o r t e c a -
lrico total y se d e b e r e d u c i r al mximo la ingesta d e cidos grasos
trans. La ingesta d e colesterol d e b e ser i n f e r i o r a 2 0 0 mg/da.
U n a ingesta p r o t e i c a del 1 5 - 2 0 % del a p o r t e calrico total es a p r o -
p i a d a en pacientes diabticos en ausencia d e i n s u f i c i e n c i a renal.
En estadios t e m p r a n o s d e i n s u f i c i e n c i a renal se r e c o m i e n d a u n a re-
duccin d e la ingesta p r o t e i c a a 0,8-1 g/kg d e peso da, y a 0,8 g/kg
de peso/da en estadios ms avanzados puesto q u e ha d e m o s t r a d o
m e j o r a r la funcin renal.
La ingesta de fibra d i a r i a d e b e ser al m e n o s d e 14 g p o r cada 1.000
kcal d e ingesta calrica.
Se aconseja r e d u c i r la ingesta d e s o d i o a l r e d e d o r d e 2 . 3 0 0 mg/da.
N o se c o n t r a i n d i c a el e m p l e o d e sacarosa, p e r o d e b e evitarse el
exceso d e ingesta calrica.
Los e d u l c o r a n t e s n o calricos o alcohlicos son seguros. La ingesta
de a l c o h o l d e b e limitarse a u n a u n i d a d alcohlica/da en mujeres y
dos e n varones.
Es til a u m e n t a r el c o n s u m o d i a r i o d e f i b r a s o l u b l e , ya q u e al ralen-
t i z a r la absorcin d e los c a r b o h i d r a t o s , se r e d u c e el p i c o d e g l u c e -
TIPO INICIO
Insulinas de accin i n t e r m e d i a o p r o l o n g a d a (controlan g l u c e m i a en a y u n a s y p r e p r a n d i a l )
Accin intermedia
NPH o NPL 2 horas
Anlogos de accin prolongada
Glargina 2 horas
Detemir 2 horas
Insulinas de accin rpida (controlan la g l u c e m i a p o s p r a n d i a l a u n q u e la insulina r e g u l a r o cristalina p u e d e c o n t r o l a r la g l u c e m i a p r e p r a n d i a l
Insulina r e c o m b i n a n t e h u m a n a
30 minutos
(rpida, r e g u l a r o cristalina)
Anlogos de accin ultrarrpida
Asprtica, lispro y glulisina 10 minutos
Tabla 58. Tipos d e insulina
Endocrinologa, metabolismo y nutricin
m i a p o s p r a n d i a l . La distribucin d e las caloras a l o largo d e l da es
i m p o r t a n t e en los diabticos tratados c o n i n s u l i n a , si se q u i e r e evitar
la h i p o g l u c e m i a . En a l g u n o s p a c i e n t e s se recomendar la ingesta d e
s u p l e m e n t o s a m e d i a maana, en la m e r i e n d a y antes d e acostarse,
e s p e c i a l m e n t e en aqullos en t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a s h u m a n a s b i o -
sintticas.
Ejercicio
H o y da, el e j e r c i c i o fsico es c o n s i d e r a d o c o m o u n a parte f u n d a -
m e n t a l d e l t r a t a m i e n t o integral d e l p a c i e n t e diabtico, p u e s t o q u e
r e d u c e las necesidades d e i n s u l i n a , a y u d a a m a n t e n e r el n o r m o p e s o ,
r e d u c e el riesgo c a r d i o v a s c u l a r y m e j o r a la sensacin d e bienestar.
Se r e c o m i e n d a la realizacin d e 1 5 0 m i n u t o s d e e j e r c i c i o aerbico
m o d e r a d o ( 5 0 - 7 0 % d e la f r e c u e n c i a cardaca mxima c a l c u l a d a ) a
la s e m a n a , y en a u s e n c i a d e contraindicacin, la realizacin d e a c t i -
v i d a d fsica d e resistencia-anaerbica tres veces a la s e m a n a . El d i a -
btico d e b e p r o g r a m a r el e j e r c i c i o para ajustar la ingesta calrica y
la dosis d e i n s u l i n a a la duracin y la i n t e n s i d a d d e l m i s m o , y evitar
as la h i p o g l u c e m i a . A c t u a l m e n t e , n o se r e c o m i e n d a la realizacin
d e pruebas d e despistaje d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a e n sujetos a s i n -
tomticos d e f o r m a sistemtica antes d e i n i c i a r u n p l a n d e e j e r c i c i o
fsico. Sin e m b a r g o , en caso d e disfuncin neuroptica autonmica
f r e c u e n t e m e n t e a s o c i a d a c o n e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r , s se r e c o -
m i e n d a descartar e n f e r m e d a d c o r o n a r i a p r e v i a a i n i c i a r u n p r o g r a -
m a d e e j e r c i c i o . C o n t r a i n d i c a c i o n e s relativas para la realizacin de
e j e r c i c i o fsico v i g o r o s o o anaerbico seran retinopata diabtica n o
p r o l i f e r a t i v a grave o retinopata diabtica p r o l i f e r a t i v a , y neuropata
perifrica grave.
Insulina
Tipos d e insulina
En la a c t u a l i d a d , se u t i l i z a n i n s u l i n a s biosintticas o b t e n i d a s p o r i n -
geniera gentica, c u y a s e c u e n c i a d e a m i n o c i d o s es idntica a la
d e la i n s u l i n a h u m a n a , y anlogos d e i n s u l i n a e n los q u e se han
r e a l i z a d o m o d i f i c a c i o n e s e n su c a d e n a d e aminocidos c o n el o b -
j e t o d e m o d i f i c a r su farmacocintica para a s e m e j a r l a a la secrecin
endgena d e i n s u l i n a t a n t o basal c o m o p o s p r a n d i a l (Tabla 5 8 ) . La
i n s u l i n a r e c o m b i n a n t e h u m a n a es la r e f e r e n c i a c o n la q u e se c o m p a -
PICO DURACIN
4-6 horas 12 horas
No presenta 20-24 horas
No presenta 12-24 horas
2-3 horas 6-8 horas
30-40 minutos 2-3 horas
97
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a

ran el resto d e anlogos. Esta i n s u l i n a tras su i n y e c c i n subcutnea En las d e s c o m p e n s a c i o n e s hiperglucmicas a g u d a s y d u r a n t e las

f o r m a hexmeros q u e r a l e n t i z a n su absorcin al t o r r e n t e sanguneo
y, p o r t a n t o , p r e c i s a d e su i n y e c c i n u n o s 2 0 - 3 0 m i n u t o s antes d e las
c o m i d a s para h a c e r c o i n c i d i r el p i c o d e a c c i n c o n la h i p e r g l u c e m i a
p o s p r a n d i a l y t i e n e u n a c o l a d e a c c i n d e hasta seis horas, p o r l o q u e
suele ser necesaria la t o m a d e s u p l e m e n t o s e n t r e c o m i d a s para e v i t a r
las h i p o g l u c e m i a s .
Los anlogos d e i n s u l i n a d e a c c i n ultrarrpida, c o m o la i n s u l i n a lis-
p r o , la i n s u l i n a asprtica y la i n s u l i n a g l u l i s i n a , todas ellas c o n s i m i l a r
perfil farmacocintico, t i e n e n u n c o m i e n z o d e a c c i n ms rpido y
una m e n o r duracin q u e la i n s u l i n a regular, pues su molcula n o f o r -
ma hexmeros en el t e j i d o subcutneo y se a b s o r b e , p o r e l l o , c o n ms
r a p i d e z . D e este m o d o , el p a c i e n t e n o necesita a d m i n i s t r a r la i n s u l i n a
2 0 - 3 0 m i n u t o s antes de c o m e r para c o n s e g u i r u n a i n s u l i n e m i a p o s -
p r a n d i a l p a r a l e l a a la h i p e r g l u c e m i a p o s p r a n d i a l , c o m o o c u r r e c o n la
i n s u l i n a regular, n i t a m p o c o h a c e o b l i g a d a la ingesta d e s u p l e m e n t o s
a m e d i a maana y a m e d i a t a r d e p a r e v i t a r h i p o g l u c e m i a s . Se a d m i -
nistran e n el m o m e n t o d e i n i c i a r la ingesta, y su uso p a r e c e r e d u c i r la
i n c i d e n c i a d e h i p o g l u c e m i a e n el t r a t a m i e n t o i n t e n s i f i c a d o en p a c i e n -
tes c o n D M t i p o 1 p e r o n o en diabticos t i p o 2.
La i n s u l i n a g l a r g i n a y d e t e m i r son anlogos d e a c c i n p r o l o n g a d a q u e
se a d m i n i s t r a n u n a o dos v e z al da, d e a c u e r d o a las necesidades d e l
p a c i e n t e . Presentan u n a liberacin retardada y m a n t i e n e n c o n c e n t r a -
c i o n e s d e i n s u l i n a estables d u r a n t e 2 4 horas. Su e m p l e o est i n d i c a d o
en p a c i e n t e s c o n diabetes m e l l i t u s t i p o 1 y 2 c o m o i n s u l i n a s basa-
Ies. H a n d e m o s t r a d o e f i c a c i a s i m i l a r a la administracin d e i n s u l i n a
N P H , c o n u n a m e n o r i n c i d e n c i a d e h i p o g l u c e m i a s t a n t o en D M t i p o
1 c o m o t i p o 2. D e t o d o s m o d o s , hay q u e tener e n c u e n t a q u e el p i c o
d e a c c i n y la duracin d e c a d a t i p o d e i n s u l i n a vara en c a d a i n d i -
v i d u o , segn la dosis a d m i n i s t r a d a y el s i t i o d e inyeccin (Figura 77).
i n t e r v e n c i o n e s quirrgicas, se usa i n s u l i n a d e a c c i n rpida p o r va
i n t r a v e n o s a . Es i m p o r t a n t e r e c o r d a r q u e salvo e x c e p c i o n e s (procedi-
m i e n t o s diagnsticos d e c o r t a duracin en pacientes en t r a t a m i e n t o
diettico o c o n dosis bajas d e antidiabticos orales), d e b e m o s c o n s i d e -
rar s i e m p r e la i n s u l i n a c o m o el t r a t a m i e n t o d e eleccin en el p a c i e n t e
h o s p i t a l i z a d o . C o m o n o r m a g e n e r a l , en el p a c i e n t e h o s p i t a l i z a d o d e -
b e m o s c u b r i r tres aspectos c o n la i n s u l i n o t e r a p i a : la secrecin basal
de i n s u l i n a , la secrecin p r a n d i a l o aportes d e h i d r a t o s d e c a r b o n o o
glucosa p o r va i.v., y establecer una p a u t a d e correccin para m a n e j a r
h i p e r g l u c e m i a s inesperadas. Pacientes en los q u e d e b e m o s tener u n
alto g r a d o d e sospecha d e i n s u l i n o p e n i a , y p o r t a n t o , v a n a r e q u e r i r
i n s u l i n o t e r a p i a c o n pautas d e i n s u l i n a q u e c u b r a n las 2 4 horas del
da seran aqullos q u e c u m p l a n a l g u n a d e las siguientes c o n d i c i o n e s :
pacientes c o n D M t i p o 1 c o n o c i d a , h i s t o r i a d e pancreatectoma o d i s -
funcin pancretica e x o c r i n a , historia d e f l u c t u a c i o n e s i m p o r t a n t e s en
el c o n t r o l glucmico, historia previa d e c e t o a c i d o s i s diabtica, historia
de t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a d u r a n t e ms d e c i n c o aos o ms d e d i e z
aos d e historia d e D M . Las pautas c o r r e c t o r a s c o n i n s u l i n a rpida o
ultrarrpida en funcin d e los c o n t r o l e s d e g l u c e m i a c a p i l a r sin i n s u -
l i n o t e r a p i a basal y n u t r i c i o n a l asociadas, a u n q u e d e uso m u y e x t e n d i -
d o , son p o c o efectivas en la mayora d e los pacientes y peligrosas en
pacientes c o n i n s u l i n o p e n i a c o m o los p r e v i a m e n t e c o m e n t a d o s (MIR
09-10, 04).
RECUERDA
Los anlogos de insulina son insulinas c o n m o d i f i c a c i o n e s en la c a d e n a
d e a m i n o c i d o s q u e c a m b i a n su farmacocintica, q u e han d e m o s t r a d o
disminuir la i n c i d e n c i a d e h i p o g l u c e m i a s , pero no un mayor d e s c e n s o
d e la H b A l c frente a las insulinas h u m a n a s biosintticas.
Pautas de insulinoterapia

Tratamiento insulnico convencional.

Sus o b j e t i v o s son c o n t r o l a r los sntomas
de la h i p e r g l u c e m i a , evitar la cetogne-
sis, m a n t e n e r u n c r e c i m i e n t o y d e s a r r o l l o
adecuados, m a n t e n e r u n peso adecuado

Abdomen Brazos y evitar las h i p o g l u c e m i a s frecuentes y

graves. Para e l l o , se administrarn una o
dos i n y e c c i o n e s al da d e i n s u l i n a d e ac-
cin i n t e r m e d i a o p r o l o n g a d a ( N P H , NPL,
g l a r g i n a o d e t e m i r ) , o b i e n d e insulinas
comercializadas en c o m b i n a c i o n e s fijas
(30/70, 25/75, 50/50, 70/30), d o n d e el
d e n o m i n a d o r representa el p o r c e n t a j e d e
insulina N P H o NPL. H a b i t u a l m e n t e , dos
tercios d e la dosis total se a d m i n i s t r a n a n -
tes del d e s a y u n o y el t e r c i o restante antes
d e la cena, ajusfando p o s t e r i o r m e n t e las
dosis en funcin del c o n t r o l glucmico. En
a l g u n o s pacientes c o n reserva d e i n s u l i n a
endgena, p u e d e obtenerse u n a d e c u a d o
c o n t r o l metablico c o n u n a sola inyeccin
de i n s u l i n a al da.
I n y e c c i o n e s s u b c u t n e a s m l t i p l e s . Es u n a
Muslos m o d a l i d a d de tratamiento intensivo q u e
consiste en la administracin d e i n s u l i n a
de accin corta (regular, lispro, asprtica
o glulisina) antes d e c a d a c o m i d a para
c o n t r o l a r el p i c o de g l u c e m i a p o s p r a n d i a l ,
Figura 77. Localizacin de las zonas de administracin de insulina subcutnea j u n t o c o n i n s u l i n a d e efecto p r o l o n g a d o o

98
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

insulina d e accin i n t e r m e d i a ( N P H , NPL glargina o d e t e m i r ) en una y p o s p r a n d i a l y son las pautas insulnicas d e eleccin en el p a c i e n t e
o varias dosis al da, para m a n t e n e r la i n s u l i n e m i a basal (Figura 78 ). c o n D M t i p o 1 salvo contraindicacin (Tabla 59).

Nios m e n o r e s de 8 aos, por el efecto deletreo q u e la hipoglucemia p u e d e

PAUTA DE TRATAMIENTO CONVENCIONAL
tener sobre el desarrollo cognitivo
Diabticos con neuropata autonmica grave, por el riesgo de sufrir
hipoglucemias inadvertidas
Pacientes con trastornos mentales graves, q u e no p u e d e n responsabilizarse
de un tratamiento intensivo
Ancianos
Cardipatas o pacientes con a n t e c e d e n t e s de accidentes cerebrovasculares,
en los q u e la hipoglucemia p u e d e tener c o n s e c u e n c i a s serias

Tabla 59. El tratamiento insulnlco intensivo no d e b e r e c o m e n d a r s e

en los siguientes casos
De Co Ce

PAUTA DE TRATAMIENTO INTENSIFICADO

Insulinoterapia en la diabetes tipo 2

Se d e b e c o n s i d e r a r la i n s u l i n a c o m o t r a t a m i e n t o i n i c i a l en la d i a b e t e s
t i p o 2, s o b r e t o d o , e n sujetos d e l g a d o s o e n los q u e h a n s u f r i d o u n a
prdida d e peso intensa, e n personas c o n nefropata o hepatopata d e
base, q u e i m p i d e n el e m p l e o d e antidiabticos orales, y en las p e r s o -
nas h o s p i t a l i z a d a s p o r e n f e r m e d a d a g u d a .

La i n s u l i n o t e r a p i a t e r m i n a s i e n d o necesaria en u n p o r c e n t a j e sustan-
c i a l d e diabticos d e t i p o 2, p o r la n a t u r a l e z a p r o g r e s i v a del t r a s t o r n o
y el dficit r e l a t i v o d e i n s u l i n a q u e se d e s a r r o l l a e n los diabticos d e
larga e v o l u c i n ( M I R 0 5 - 0 6 , 7 3 ) .

Desayuno Almuerzo Cena

Efectos secundarios d e la insulina

Lispro o Lispro o Lispro o

Aspart o Aspart o Aspart o
Glulisina Glulisina Glulisina
Glargina
Detemir Detemir
Figura 78. Pautas d e tratamiento con insulina
I n f u s i n s u b c u t n e a c o n t i n u a d e i n s u l i n a . M o d a l i d a d de t r a t a m i e n -
to i n t e n s i v o q u e consiste en la administracin d e i n s u l i n a d e accin
corta (regular, lispro, asprtica o g l u l i s i n a ) m e d i a n t e una pequea
b o m b a c o n e c t a d a a u n catter q u e se sita en el t e j i d o subcutneo
de la p a r e d a b d o m i n a l . La b o m b a libera insulina c o n u n r i t m o basal
c o n t i n u o a lo largo del da, q u e se p u e d e p r o g r a m a r hora a hora en
funcin d e las necesidades d e i n s u l i n a . Junto a esta infusin basal,
el p a c i e n t e d e b e p r o g r a m a r la admistracin d e b o l o s d e insulina
i n m e d i a t a m e n t e antes de cada c o m i d a . Los metanlisis p u b l i c a d o s
reflejan una ligera mejora del c o n t r o l glucmico, sin claras d i f e r e n -
cias en c u a n t o a la i n c i d e n c i a d e h i p o g l u c e m i a s c u a n d o se c o m p a -
ran c o n la terapia m u l t i d o s i s subcutnea en D M t i p o 1 . N o se han
d e m o s t r a d o d i f e r e n c i a s entre ambas m o d a l i d a d e s d e i n s u l i n o t e r a p i a
en D M t i p o 2.
Las dos ltimas pautas se i n c l u y e n en l o q u e se d e n o m i n a t r a t a m i e n t o
i n t e n s i f i c a d o , c u y o o b j e t i v o es lograr la e u g l u c e m i a , o al m e n o s una
g l u c e m i a d e n t r o d e los o b j e t i v o s i n d i c a d o s d e b u e n c o n t r o l p r e p r a n d i a l
H i p o g l u c e m i a . Se d e b e a u n exceso d e dosificacin d e i n s u l i n a res-
p e c t o a la ingesta d e c a r b o h i d r a t o s o al e j e r c i c i o r e a l i z a d o .
A l e r g i a a la i n s u l i n a . Es p o c o f r e c u e n t e desde q u e se usan insulinas
h u m a n a s . Se p r o d u c e p o r a n t i c u e r p o s IgE. Las m a n i f e s t a c i o n e s cl-
nicas p u e d e n oscilar desde r e a c c i o n e s d e h i p e r s e n s i b i l i d a d i n m e -
diata l o c a l i z a d a s en el sitio d e inyeccin, c o n p i c o r e s y p i n c h a z o s ,
hasta urticaria g e n e r a l i z a d a y r e a c c i o n e s anafilcticas graves. La
alergia g e n e r a l i z a d a es m u y rara; l o ms f r e c u e n t e son las r e a c c i o -
nes locales, q u e suelen c e d e r c o n antihistamnicos.
L i p o d i s t r o f i a . Es u n a alteracin del t e j i d o graso subcutneo q u e se
p r o d u c e en las z o n a s d e inyeccin d e la i n s u l i n a . Para evitarlas, es
necesario u n sistema d e rotacin d e la z o n a d e inyeccin (vase
Figura 77).
Resistencia a la i n s u l i n a . D e b i d a a la creacin d e a n t i c u e r p o s frente
a la i n s u l i n a , q u e o c u r r e hasta en u n 6 0 % a los seis meses d e t r a -
t a m i e n t o . Sin e m b a r g o , su r e l e v a n c i a clnica es escasa ( < 0 , 1 % d e
insulinorresistencia) c o n las insulinas actuales.
Edema i n s u l n i c o . En los pacientes diabticos c o n m a l c o n t r o l cr-
n i c o , e s p e c i a l m e n t e tras u n a descompensacin hiperglucmica i m -
p o r t a n t e , el t r a t a m i e n t o insulnico p u e d e p r o d u c i r , en las primeras
24-48 horas, e d e m a s en e x t r e m i d a d e s inferiores, regin sacra y pr-
pados, q u e se resuelve espontneamente.
Presbicia i n s u l n i c a . C o m o c o n s e c u e n c i a d e v a r i a c i o n e s i m p o r t a n -
tes en la g l u c e m i a , se p r o d u c e n c a m b i o s osmticos en el c r i s t a l i n o ,
por l o q u e se altera la c a p a c i d a d d e acomodacin v i s u a l . Esta alte-
racin p u e d e ser m u y n o t o r i a al i n i c i a r el t r a t a m i e n t o d e la diabetes,
por la reduccin rpida d e la g l u c e m i a . El trastorno d e la a c o m o d a -
cin desaparece d e f o r m a espontnea en 2-4 s e m a n a s , p o r l o q u e
n o p r e c i s a c o r r e c c i n ptica, i n c l u s o d e b e r e c o m e n d a r s e al pa-

99
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
cente q u e n o se r e a l i c e n u e v a graduacin d e lentes c o r r e c t o r a s
hasta pasado ese t i e m p o .
Fenmeno Somogyi. Es la elevacin d e la g l u c e m i a en ayunas p o r
u n a u m e n t o d e las h o r m o n a s c o n t r a r r e g u l a d o r a s en respuesta a la
h i p o g l u c e m i a n o c t u r n a , si b i e n h o y en da la existencia d e este c u a -
d r o est m u y c u e s t i o n a d a . Si se sospecha un fenmeno d e S o m o g y i ,
se d e b e r e d u c i r la dosis d e i n s u l i n a para evitar la h i p o g l u c e m i a n o c -
turna.
Fenmeno del alba. Es la elevacin d e la glucosa plasmtica en
las primeras horas d e la maana, p o s i b l e m e n t e en relacin c o n la
secrecin n o c t u r n a de G H o el r i t m o c i r c a d i a n o del c o r t i s o l . Es u n
fenmeno i n d e p e n d i e n t e d e la elevacin d e la g l u c e m i a en respues-
ta a h i p o g l u c e m i a (fenmeno S o m o g y i ) . La distincin e n t r e a m b o s
se realiza d e t e r m i n a n d o la g l u c e m i a a las 3 d e la m a d r u g a d a . La
glucosa estar baja si es u n fenmeno S o m o g y i y estar n o r m a l si es
un fenmeno del alba. A n t e la e v i d e n c i a d e u n fenmeno del alba,
d e b e a u m e n t a r s e la i n s u l i n a para m a n t e n e r la n o r m o g l u c e m i a .
Antidiabticos orales
y terapia farmacolgica
no insulnica
Sulfonilureas
Se a b s o r b e n p o r va oral y se ligan a protenas plasmticas, c o m p i t i e n -
d o c o n d e t e r m i n a d o s frmacos (AINE, dicumarnicos). Las s u l f o n i l u -
reas se m e t a b o l i z a n en el hgado a c o m p u e s t o s q u e se e l i m i n a n p o r el
rion. Las s u l f o n i l u r e a s d e segunda generacin son las ms u t i l i z a d a s .
Estn i n d i c a d a s en pacientes c o n reserva pancretica ( D M t i p o 2). Se
p u e d e n usar en m o n o t e r a p i a o asociadas a otros antidiabticos orales
o insulina.
M e c a n i s m o de accin. Es la estimulacin d e la liberacin d e i n s u l i -
na p o r las clulas B pancreticas, al actuar a travs d e la interaccin
c o n u n canal d e K sensible a ATP d e su s u p e r f i c i e c e l u l a r .
Los p r i n c i p a l e s efectos secundarios d e las s u l f o n i l u r e a s son las h i -
p o g l u c e m i a s . Son menos frecuentes q u e las d e b i d a s a i n s u l i n a , a u n -
q u e ms graves y duraderas, y h a b i t u a l m e n t e o c u r r e n en pacientes
a n c i a n o s , sobre t o d o , si existe c i e r t o g r a d o d e d e t e r i o r o d e la f u n -
cin r e n a l .
La utilizacin d e s u l f o n i l u r e a s est c o n t r a i n d i c a d a en D M t i p o 1 ,
pues n o existe reserva pancretica d e i n s u l i n a . Tambin l o estn
en el e m b a r a z o , p o r su p o t e n c i a l teratognico y p o r la induccin
de h i p o g l u c e m i a neonatal. N o deben utilizarse en pacientes c o n
a l e r g i a a las s u l f a m i d a s . T a m p o c o d e b e n a d m i n i s t r a r s e a diabti-
cos c o n hepatopata a v a n z a d a o i n s u f i c i e n c i a r e n a l , pues se a u -
m e n t a el riesgo d e h i p o g l u c e m i a s . En s i t u a c i o n e s d e estrs, c o m o
ciruga o i n f e c c i o n e s , suele precisarse i n s u l i n a . La g l i q u i d o n a se
m e t a b o l i z a p r e d o m i n a n t e m e n t e p o r va heptica, p o r l o q u e n o
est c o n t r a i n d i c a d a en i n s u f i c i e n c i a renal l e v e a m o d e r a d a (MIR
00-01 F, 1 2 5 ) .
Meglitinidas
La r e p a g l i n i d a y n a t e g l i n i d a p e r t e n e c e n a o t r o g r u p o d e frmacos se-
c r e t a g o g o s q u e actan tambin sobre el c a n a l d e K sensible a A T P d e
la clula p p e r o e n d i f e r e n t e s i t i o d e unin al d e las s u l f o n i l u r e a s . Sus
100
i n d i c a c i o n e s son las mismas q u e las d e las sulfonilureas. Su absorcin
por va oral es rpida y su v i d a m e d i a plasmtica es d e a p r o x i m a d a -
m e n t e u n a hora. D a d a su c o r t a accin, d e b e t o m a r s e antes d e cada
c o m i d a . La i n c i d e n c i a d e h i p o g l u c e m i a s c o n estos frmacos es baja.
Estos frmacos estn e s p e c i a l m e n t e i n d i c a d o s en aquellos pacientes
c o n p r e d o m i n i o d e h i p e r g l u c e m i a p o s p r a n d i a l . La n a t e g l i n i d a , d e r i v a -
d o d e la D-fenilalanina, presenta u n p i c o d e secrecin ms p r e c o z q u e
el p r o d u c i d o p o r r e p a g l i n i d a , p e r o se asocia c o n m e n o r descenso d e la
H b A l c y, p o r t a n t o , es m e n o s e f i c a z .
En la a c t u a l i d a d , la n a t e g l i n i d a est i n d i c a d a en nuestro pas c o m o u n
frmaco para asociar a m e t f o r m i n a . A m b o s frmacos estn c o n t r a i n d i -
cados en el e m b a r a z o y en pacientes c o n hepatopata grave, y p u e d e n
utilizarse en caso d e i n s u f i c i e n c i a renal leve a m o d e r a d a , f u n d a m e n t a l -
m e n t e la r e p a g l i n i d a puesto q u e n o presenta d e r i v a d o s activos tras su
m e t a b o l i s m o r e n a l , a l g o q u e s o c u r r e c o n n a t e g l i n i d a , n e c e s i t a n d o esta
ltima ajuste d e dosis en i n s u f i c i e n c i a r e n a l .
Biguanidas. Metformina
Mecanismo de accin. Es u n frmaco q u e acta d i s m i n u y e n d o la
resistencia a la insulina a nivel heptico y, d e este m o d o , la g l u c o -
neognesis heptica, p o t e n c i a n d o la accin perifrica d e insulina
y r e d u c i e n d o la absorcin intestinal d e glucosa. Presenta u n efecto
neutro sobre el peso. C u a n d o se u t i l i z a en m o n o t e r a p i a n o p r o d u c e
h i p o g l u c e m i a , pues no a u m e n t a n la liberacin d e insulina por la c -
lula p.
El efecto adverso ms grave, a u n q u e p o c o frecuente, es la aparicin
de acidosis lctica, a u n q u e slo aparece c u a n d o se utiliza el frmaco
fuera d e las i n d i c a c i o n e s d e uso (insuficiencia renal i m p o r t a n t e , situa-
ciones d e estrs agudo, etc.). El efecto secundario ms frecuente es
gastrointestinal, c o n nuseas y diarrea, q u e suelen desaparecer si se
c o m i e n z a c o n dosis bajas del frmaco durante unas dos o tres sema-
nas.
Indicaciones. Las biguanidas son el frmaco d e eleccin en t o d o d i a -
btico t i p o 2 j u n t o c o n las medidas dietticas c o m o p r i m e r escaln
teraputico (MIR 09-10, 7 5 ; MIR 08-09, 75). Se puede administrar
sola o en combinacin c o n otros antidiabticos orales o insulina.
Est contraindicada la administracin d e m e t f o r m i n a en aquellas s i -
tuaciones q u e p u e d a n favorecer el desarrollo d e acidosis lctica o
deterioro de la funcin renal, tales c o m o a l c o h o l i s m o , insuficiencia
cardaca y respiratoria descompensada, hepatopata, nefropata, etc.
(MIR 03-04, 4 1 ) . D e b e suspenderse su administracin d u r a n t e enfer-
medades ntercurrentes o ciruga mayor, y tambin siempre q u e v a -
yan a utilizarse contrastes y o d a d o s p o r la p o s i b i l i d a d de d e t e r i o r o d e
la funcin renal. N o se r e c o m i e n d a su uso durante el e m b a r a z o . N o
obstante, u n estudio reciente en pacientes c o n diabetes gestacional
ha d e m o s t r a d o q u e la m e t f o r m i n a consigue u n c o n t r o l metablico
similar a la i n s u l i n a , sin m a y o r frecuencia de c o m p l i c a c i o n e s obst-
tricas y sin p r o d u c i r efectos teratognicos.
O RECUERDA
Segn las ltimas r e c o m e n d a c i o n e s d e la A s o c i a c i n A m e r i c a n a d e
Diabetes, la metformina es el tratamiento de e l e c c i n en la diabetes
mellitus tipo 2 y se debe administrar d e s d e el diagnstico junto c o n las
m e d i d a s higinico-dietticas.
Tiazolidinedionas: rosiglitazona y pioglitazona
M e c a n i s m o de accin. Son frmacos q u e reducen la g l u c e m i a m e -
d i a n t e la disminucin d e la resistencia insulnica a nivel muscular y

del t e j i d o graso (MIR 02-03, 125). Parecen ejercer sus principales efec-
tos a travs de la activacin de unos receptores nucleares d e n o m i n a d o s
PPARy (receptor activado por la proliferacin de peroxisomas t i p o y).
Efectos s e c u n d a r i o s . La h e p a t o t o x i c i d a d g r a v e es u n e f e c t o d e
este g r u p o d e frmacos. A pesar d e q u e la t r o g l i t a z o n a se retir
d e l m e r c a d o m u n d i a l p o r este m o t i v o y q u e las n u e v a s g l i t a z o -
nas c o m e r c i a l i z a d a s h a n d e m o s t r a d o ser m u y seguras e n este
a s p e c t o , se r e c o m i e n d a la m o n i t o r i z a c i n d e los n i v e l e s d e t r a n -
s a m i n a s a s y e v i t a r estos frmacos e n p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a -
des hepticas. O t r o s e f e c t o s s e c u n d a r i o s : a u m e n t o d e p e s o p o r
retencin hdrica e s t a n d o c o n t r a i n d i c a d a s e n p a c i e n t e s c o n i n -
s u f i c i e n c i a c a r d a c a o h i s t o r i a d e i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a (grados
lll-IV d e la NYEHA. La administracin d e g l i t a z o n a s se a s o c i a a
d i s m i n u c i n d e d e n s i d a d sea y a u m e n t o d e l nmero d e f r a c t u -
ras osteoporticas e n m u j e r e s . T a m p o c o se d e b e u t i l i z a r d u r a n t e
el e m b a r a z o . R o s i g l i t a z o n a se ha a s o c i a d o e n u n metanlisis a
u n a u m e n t o d e la i n c i d e n c i a d e e v e n t o s c o r o n a r i o s , p o r l o q u e
r e c i e n t e m e n t e ha s i d o r e t i r a d a d e l m e r c a d o e n E u r o p a . En la
a c t u a l i d a d est p e r m i t i d o el uso d e p i o g l i t a r o n a e n c o m b i n a c i n
con insulina, pero con especial precaucin en pacientes con
riesgo d e i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a , p u e s t o q u e a u m e n t a la i n c i d e n -
c i a d e sta e s p e c i a l m e n t e e n c o m b i n a c i n c o n i n s u l i n a .
Inhibidores de las a-glucosidasas: acarbosa y miglitol
M e c a n i s m o de a c c i n . Es un i n h i b i d o r c o m p e t i t i v o de las glucosida-
sas situadas en el b o r d e en c e p i l l o d e l e n t e r o c i t o del intestino d e l g a -
d o . Su accin i m p i d e la fragmentacin de los disacridos (sacarosa,
lactosa y maltosa) a monosacridos (glucosa, fructosa y galactosa),
c o n lo q u e retrasa la absorcin de los hidratos de c a r b o n o , d i s m i n u -
y e n d o as el p i c o glucmico p o s p r a n d i a l .
Sus principales efectos adversos son molestias gastrointestinales y
flatulencia.
Indicaciones. Puede usarse asociado a otros antidiabticos orales o
insulina para mejorar el c o n t r o l glucmico. Se ha demostrado q u e la
asociacin de acarbosa a otros frmacos mejora la H b A 1 c de 0,5-1 % .
C o n t r a i n d i c a c i o n e s . En monoterapia no produce hipoglucemia,
pero si se u t i l i z a j u n t o c o n i n s u l i n a o sulfonilureas y se p r o d u c e h i -
p o g l u c e m i a secundaria a stas, no d e b e administrarse sacarosa sino
glucosa pura para c o r r e g i r l a , ya q u e la sacarosa necesita ser degra-
dada por las disacaridasas. N o est i n d i c a d o el uso en menores de
18 aos ni embarazadas, y t a m p o c o se deben u t i l i z a r en pacientes
c o n ciertas patologas intestinales crnicas en los q u e la retencin
de gases p u e d a ser p e r j u d i c i a l .
Inhibidores de dipeptidilpedtidasa-lV (DPP-IV):
sitagliptina, vildagliptina y saxagliptina
M e c a n i s m o de a c c i n . I n h i b i d o r e s de la DPP-IV, e n z i m a encargada
de m e t a b o l i z a r el pptido s i m i l a r al glucagn t i p o 1 (GLP-1), incre-
tina segregada p o r las clulas L del leon en respuesta a la ingesta
de hidratos de c a r b o n o , y q u e e s t i m u l a la secrecin de i n s u l i n a ,
retrasa el v a c i a m i e n t o gstrico y ejerce efectos hiporexgenos a n i -
vel hipotalmico. La inhibicin de esta e n z i m a se acompaa de un
i n c r e m e n t o de la v i d a m e d i a d e GLP-1 a u m e n t a n d o el estmulo so-
bre la secrecin de i n s u l i n a en respuesta a c o m i d a . N o p r o d u c e n
h i p o g l u c e m i a s c u a n d o no se a d m i n i s t r a n j u n t o c o n i n s u l i n a o secre-
tagogos y presentan un efecto n e u t r o sobre el peso. Se acompaan
de descenso de H b A 1 c entre 0,5-1 % .
Efectos adversos. Se ha descrito un a u m e n t o de e p i s o d i o s de cefa-
lea, i n f e c c i o n e s del tracto respiratorio y u r i n a r i o d e escasa s i g n i f i -
Endocrinologa, metabolismo y nutricin
cacin clnica. Se ha descrito elevacin de e n z i m a s hepticas tras
administracin d e v i l d a g l i p t i n a y s a x a g l i p t i n a por lo q u e se r e c o -
m i e n d a la monitorizacin de transaminasas, estando c o n t r a i n d i c a -
d o su uso en pacientes c o n i n s u f i c i e n c i a heptica.
I n d i c a c i o n e s . S i t a g l i p t i n a p u e d e usarse en m o n o t e r a p i a , a s o c i a d a
a o t r o s antidiabticos orales o i n s u l i n a para m e j o r a r el c o n t r o l
g l u c m i c o . V i l d a g l i p t i n a t i e n e indicacin para su administracin
en c o m b i n a c i n c o n s u l f o n i l u r e a s , m e t f o r m i n a o g l i t a z o n a s .
C o n t r a i n d i c a c i o n e s . H i p e r s e n s i b i l i d a d al frmaco. D e b i d o a la es-
casez d e datos en la a c t u a l i d a d no se r e c o m i e n d a su e m p l e o en
pacientes c o n i n s u f i c i e n c i a renal m o d e r a d a o grave y en i n s u f i c i e n -
cia heptica grave. C o n t r a i n d i c a d o su e m p l e o en el e m b a r a z o y en
poblacin infantil-adolescente.
Anlogos de GLP-1: exenatida y liraglutida
M e c a n i s m o de a c c i n . E x e n a t i d a es u n a m o l c u l a d e r i v a d a de
la s a l i v a d e l l a g a r t o d e n o m i n a d o m o n s t r u o d e G i l a , q u e p r e s e n -
ta u n 5 3 % d e h o m o l o g a c o n el GLP-1 e n d g e n o , r e s i s t e n t e a la
a c c i n d e DPP-IV l o q u e p r o l o n g a su v i d a m e d i a . Se a d m i n i s t r a
dos v e c e s al da antes d e las c o m i d a s p r i n c i p a l e s , s i e m p r e q u e
e x i s t a u n i n t e r v a l o t e m p o r a l e n t r e a m b a s d e o c h o h o r a s , o antes
d e d e s a y u n o y c e n a . L i r a g l u t i d a es u n a n l o g o d e GLP-1 q u e se
u n e a la a l b m i n a srica a travs d e u n a c a d e n a lipdica, l o q u e
e n l e n t e c e su d e g r a d a c i n y p e r m i t e su a d m i n i s t r a c i n e n u n a
n i c a d o s i s d i a r i a . Se a s o c i a n a mejoras d e H b A l c e n t o r n o a
0 , 5 - 1 % , y d e b i d o a su e n l e n t e c i m i e n t o d e l v a c i a m i e n t o gstri-
co, y p r o b a b l e m e n t e , a c t u a n d o a nivel del c e n t r o de saciedad
hipotalmico, p r o d u c e n disminucin de peso. N o p r o d u c e n h i -
p o g l u c e m i a si n o se a s o c i a n c o n s e c r e t a g o g o s o i n s u l i n a . Exis-
t e n a n l o g o s d e GLP-1 d e m a y o r v i d a m e d i a q u e slo p r e c i s a n
i n y e c c i n u n a v e z a la s e m a n a , a u n q u e t o d a v a n o estn c o m e r -
cializados.
Efectos adversos. Su p r i n c i p a l efecto adverso son las molestias gas-
t r o i n t e s t i n a l e s : nuseas, vmitos y d i a r r e a , q u e suelen m e j o r a r c o n
el a u m e n t o p r o g r e s i v o y p a u l a t i n o de dosis, y el m a n t e n i m i e n t o
del t r a t a m i e n t o , a u n q u e p r o v o c a n la suspensin d e l m i s m o en un
1 0 - 1 5 % d e los casos. C o n la administracin d e e x e n a t i d a se h a n
c o m u n i c a d o casos aislados d e p a n c r e a t i t i s a g u d a (si b i e n datos
recientes p a r e c e n d e m o s t r a r q u e n o son superiores a los q u e se
o b s e r v a n en los pacientes diabticos tratados c o n antidiabticos
orales) y d e t e r i o r o d e la funcin r e n a l .
Indicaciones. En c o m b i n a c i n c o n m e t f o r m i n a o s u l f o n i l u r e a s .
C o n t r a i n d i c a c i o n e s . H i p e r s e n s i b i l i d a d al frmaco. I n s u f i c i e n c i a re-
nal grave. N o r e c o m e n d a d a en nios-adolescentes. C o n t r a i n d i c a -
dos en el e m b a r a z o (Tablas 6 0 y 61).
Tratamiento no habitual
El t r a s p l a n t e d e p n c r e a s c o m p l e t o p r e s e n t a indicacin cuando
e x i s t e u n f a l l o d e la t e r a p i a i n t e n s i v a e n m a n t e n e r u n c o n t r o l me-
tablico aceptable y prevenir c o m p l i c a c i o n e s crnicas o ante p r o -
b l e m a s c l n i c o s o e m o c i o n a l e s q u e i n c a p a c i t e n p a r a la a d m i n i s t r a -
c i n exgena d e i n s u l i n a . En a q u e l l o s p a c i e n t e s c o n enfermedad
r e n a l t e r m i n a l el t r a s p l a n t e c o m b i n a d o d e pncreas-rin i n c r e -
m e n t a el p o r c e n t a j e d e p a c i e n t e s libres de insulina, que supera
el 5 0 % a los d i e z aos, e i n c r e m e n t a la s u p e r v i v e n c i a d e l rion
t r a n s p l a n t a d o al p r o t e g e r l o d e los e f e c t o s d e la h i p e r g l u c e m i a . N o
o b s t a n t e , es u n a t c n i c a q u e r e q u i e r e u n a e x p e r i e n c i a considera-
b l e y v a a c o m p a a d o d e los e f e c t o s s e c u n d a r i o s d e la nmunosu-
101
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicina

INHIBIDORES DE TIAZOLIDINE- INHIBIDORES ANLOGOS DE

SULFONILUREAS MEGLITINIDAS BIGUANIDAS
GLUCOSIDASAS DIONAS DPP-IV GLP-1

Glibenclamida
Glipizida Sitagliptina
Repaglinida Acarbosa Pioglitazona Exenatida
Principio a c t i v o Gliclazida Metformina Vildagliptina
Nateglinida Miglitol Rosiglitazona Liraglutida
Gliquidona Saxagliptina
Giimepirida

Efecto similar a
Disminuyen GLP-1 e n d g e n o
Estmulo de
la resistencia A u m e n t a n la (incremento de
secreccin de
Estmulo de secrecin perifrica vida media secrecin d e
Insulina de Disminuye Inhibicin
d e insulina de manera (msculo y GLP-1 e n d g e n o insulina mediado
Mecanismo manera la resistencia transitoria d e las
aguda mediante tejido adiposo) mediante por ingesta,
de accin mantenida heptica a la ct-glucosidasa
unin a receptor de a la insulina Inhibicin enlentecimiento
mediante unin insulina intestinales
clula s mediante unin de dipeptidil de vaciamiento
a receptor de
a receptor peptidasa-IV gstrico)
clula 6
nuclear PPAR-y resistentes a
DPP-IV

Hepatotoxicidad Elevacin de
Molestias Gl Nuseas y vmitos
Retencin transaminasas
(lo ms (frecuente)
hdrica (vildagliptina)
Hipoglucemia Hipoglucemia frecuente) Pancreatitis
Molestias Gl Insuficiencia Discreto a u m e n t o
grave y matenida (poco frecuente) Acidosis lctica (muy raro)
cardaca de infecciones
(la ms grave, Deterioro de
Osteoporosis e n respiratorias y
pero rara) funcin renal
mujeres urinarias

Hepatopata
Insuficiencia
cardaca
Embarazo Embarazo Situaciones q u e Rosiglitazona
Embarazadas y Embarazadas y No aprobado su
Contraindicaciones Hepatopata Hepatopata predispongan a retirada en
nios nios uso con insulina
IR IR grave acidosis lctica Europa por
posible a u m e n t o
de eventos
coronarios

O b e s i d a d junto
2 escaln
Asociadas a con metformina
teraputico en DM
S e g u n d o escaln Control de glucemia metformina Aprobado
Poco eficaces tipo 2
teraputico en posprandial o en caso de tambin su uso
I a
eleccin en Control Sitagliptina
DM tipo 2 con Ancianos con algn contraindicacin con sulfonilureas
DMtipo2 hiperglucemia aprobada en
reserva pancre- grado de deterioro de para la misma (aumento riesgo
posprandial monoterapia y en
tica funcin renal IR le ve- hipoglucemias y
combinacin con
moderada menor prdida de
insulina
peso)

Tabla 60. Caractersticas d e los antidiabticos orales y terapias no insulnicas en d i a b e t e s mellitus tipo 2 (MIR 07-08, 70; MIR 04-05, 71)

PRIMER ESCALN

Medidas higinico-dietticas
+
Metformina

Tras tres m e s e s si H b A l c > 7 %

SEGUNDO ESCALN

Sulfonilureas Insulina b a s a l Megltinidas Glitazonas IDPP-IV A n l o g o s d e GLP-1

Efecto neutro
Fisiopatologa DM
Terapia ms efectiva Seguridad sobrepeso Prdida de peso
Terapia m e n o s cara Efecto sobre perfil
De eleccin si H b A l c (ancianos e IR) A favor No hipoglucemias No hipoglucemia
Validada lipdico y sndrome
> 8,5-9% Control posprandial Control Control posprandial
metablico
posprandial

Menos efectiva Molestias Gl

Ganancia de peso
Hipoglucemia Hipoglucemia Menos validada Se d e s c o n o c e n Menos efectiva
En contra Retencin hdrica
Ganancia de peso Ganancia de peso Menos efectiva efectos a largo Se d e s c o n o c e n
Osteoporosis
plazo efectos a largo plazo

Tras tres m e s e s si
HbA1c>7%

TERCER ESCALN

Si no se haba iniciado tratamiento insulnico:

Intensificar tratamiento insulnico si ste se haba c o m e n z a d o
C o m e n z a r insulinoterapia basal. No aprobada en combinacin con anlogos de GLP-1
Al iniciar insulina prandial, retirar secretagogos, IDPP-IV y anlogos
Valorar triple terapia oral en pacientes con H b A l c prxima a objetivos y si el paciente no
He Cil P-1
desea c o m e n z a r insuli noterapla

Tabla 6 1 . Intervencin teraputica en la d i a b e t e s mellitus tipo 2

102
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

presin. El t r a s p l a n t e d e islotes pancreticos m a n t i e n e d i f i c u l t a d e s H b A l c . Se trata d e u n a fraccin d e la h e m o g l o b i n a q u e se f o r m a

i m p o r t a n t e s en el a i s l a m i e n t o d e los islotes y en la s u p e r v i v e n c i a del
i n j e r t o , recomendndose p o r la A D A nicamente e n el c o n t e x t o d e
e n s a y o s clnicos c o n t r o l a d o s .
Autocontrol y objetivos
El a u t o c o n t r o l d o m i c i l i a r i o d e l p a c i e n t e se basa e n el anlisis d e la
g l u c e m i a c a p i l a r c o n reflectmetro (Figura 7 9 ) . La realizacin seriada
d e g l u c e m i a s c a p i l a r e s e n d i f e r e n t e s horas d e l da es la m e j o r a r m a
para la modificacin d e la p a u t a d e t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a . La A D A
r e c o m i e n d a la determinacin d e a u t o c o n t r o l e s d e g l u c e m i a c a p i l a r
al m e n o s tres veces al da e n p a c i e n t e s c o n D M t i p o 1 . Los b e n e f i -
c i o s d e l a u t o c o n t r o l d e g l u c e m i a c a p i l a r en la D M t i p o 2 n o son t a n
c l a r o s , c o n resultados c o n t r o v e r t i d o s e n d i f e r e n t e s metanlisis r e a l i -
z a d o s hasta la f e c h a . C o m o n o r m a g e n e r a l , los a u t o c o n t r o l e s d e g l u -
c e m i a c a p i l a r n o estaran i n d i c a d o s e n p a c i e n t e s c o n D M t i p o 2 en
por la glicacin n o enzimtica e i r r e v e r s i b l e d e los aminocidos
v a l i n a y lisina d e la c a d e n a B d e la h e m o g l o b i n a A . La h e m o g l o b i -
na A 1 c e s t i m a la g l u c e m i a m e d i a d e los d o s o tres meses anteriores
( a p r o x i m a d a m e n t e los 1 2 0 das d e la v i d a m e d i a d e los hemates).
Los valores n o r m a l e s d e H b A l c varan e n funcin d e c a d a l a b o r a -
t o r i o , a u n q u e , p o r trmino m e d i o , las personas n o diabticas t i e -
n e n v a l o r e s d e h e m o g l o b i n a A 1 c i n f e r i o r e s al 5 % .
Fructosamina. O t r o parmetro d e c o n t r o l glucmico, a u n q u e c o n
un v a l o r ms l i m i t a d o , q u e estima el c o n t r o l glucmico en las dos o
tres semanas anteriores, y q u e p u e d e ser til en el s e g u i m i e n t o d e la
diabetes, en el e m b a r a z o .
Objetivos de otros factores de riesgo (Tabla 6 2 ) . D e b e intentarse,
a su v e z , m a n t e n e r la tensin arterial p o r d e b a j o d e 130/80 m m H g ,
el ndice d e masa c o r p o r a l ( I M C ) p o r d e b a j o d e 2 5 , u n a d e c u a d o
c o n t r o l lipdico y el a b a n d o n o del hbito tabquico.
PARMETROS OBJETIVO

t r a t a m i e n t o diettico o c o n antidiabticos orales q u e n o p r o d u z c a n HbAlc <7%

h i p o g l u c e m i a , y estaran i n d i c a d o s en p a c i e n t e s en t r a t a m i e n t o c o n
Glucemia prepandrial 70-130 mg/dl
i n s u l i n a o antidiabticos orales q u e p u e d e n p r o d u c i r h i p o g l u c e m i a .
Glucemia pospandrial < 180 mg/dl

Tensin arterial < 130/80 m m H g

< 100 mg/dl

Colesterol L D L Se recomienda < 70 mg/dl en pacientes
con e n f e r m e d a d cardiovascular manifiesta

> 4 0 mg/dl en varn y > 50 mg/dl en

Colesterol HDL
mujer

Triglicridos < 150 mg/dl

S U S P E N S I N HBITO TABQUICO

PACIENTE H O S P I T A L I Z A D O

P a c i e n t e crtico < 180 mg/dl (rango 140-180 mg/dl)

Preprandial < 140 mg/dl

Glucemia en cualquier m o m e n t o
P a c i e n t e n o crtico < 180 mg/dl
(No clara evidencia para la
recomendacin)

Tabla 62. Objetivos control metablico ADA 2 0 1 0 ( M I R 03-04, 46)

Figura 79. Medida de la g l u c e m i a capilar Aspectos relacionados

En la a c t u a l i d a d , se u t i l i z a n en la prctica clnica d i s p o s i t i v o s d e m o n i -
torizacin c o n t i n u a d e la g l u c o s a en lquido intersticial en t i e m p o real,
q u e en ensayos clnicos c o n u n nmero n o m u y a m p l i o d e pacientes
p a r e c e n d e m o s t r a r u n a disminucin en la duracin d e los p e r i o d o s d e
h i p o g l u c e m i a e h i p e r g l u c e m i a i n a d v e r t i d a y u n a mejora del c o n t r o l
glucmico en trminos d e H b A l c en a d u l t o s mayores d e 2 5 aos.
La determinacin d e c e t o n u r i a en o r i n a sigue s i e n d o til c o m o par-
m e t r o d e c o n t r o l en la D M t i p o 1 en p e r i o d o s de h i p e r g l u c e m i a y e n -
f e r m e d a d ntercurrente, as c o m o e n la diabetes gestacional, en la q u e
la t e n d e n c i a a la cetosis est a u m e n t a d a . La medicin d e g l u c o s u r i a n o
t i e n e v a l o r c o m o m a r c a d o r del c o n t r o l glucmico, pues el d i n t e l renal
de glucosa es alto y m u y v a r i a b l e (180-200 mg/dl) y p u e d e m o d i f i c a r s e
en la nefropata diabtica.
con la diabetes mellitus y embarazo
D e b e m o s d i s t i n g u i r dos situaciones, la d e pacientes c o n D M ya d i a g -
nosticada q u e p r o g r a m a n un e m b a r a z o , y aqullas q u e d e s a r r o l l a n u n a
diabetes gestacional ( D G ) d u r a n t e el m i s m o sin diagnstico p r e v i o d e
DM:
A q u e l l a s pacientes c o n D M q u e desean q u e d a r e m b a r a z a d a s d e -
ben ser atendidas p o r u n e q u i p o m u l t i d i s c i p l i n a r c o n el o b j e t i v o d e
alcanzar unos niveles de H b A l c lo ms prximo a lo n o r m a l , y en
t o d o caso < 7 % , p o r el i n c r e m e n t o e x p o n e n c i a l d e la m o r b i l i d a d
( m a l f o r m a c i o n e s ) y m o r t a l i d a d fetal c o n el i n c r e m e n t o de los n i v e -
les m e d i o s d e g l u c e m i a m a t e r n a .
El t r a t a m i e n t o d e la D G t i e n e c o m o o b j e t o d i s m i n u i r las c o m p l i -
c a c i o n e s obsttricas perinatales relacionadas c o n el a u m e n t o del
tamao fetal (Tabla 6 3 ) .

Objetivos de control metablico El t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e la D G se basa en el ajuste calrico en funcin

del I M C d e l p a c i e n t e p r e v i o al e m b a r a z o y el peso en el m o m e n t o d e
El m e j o r parmetro para la evaluacin del c o n t r o l glucmico a largo la e v a l u a c i n , y a c t i v i d a d fsica m o d e r a d a e n funcin del p e r i o d o d e
p l a z o es la h e m o g l o b i n a A 1 c o h e m o g l o b i n a g l i c a d a . gestacin. Los o b j e t i v o s d e c o n t r o l glucmico d e la m u j e r c o n D G s o n :

103
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

- Establecer el riesgo de diabetes gestacional en la primera visita prenatal

- En las mujeres d e alto riesgo se d e b e realizar despistaje d e DMG tan pronto c o m o sea posible tras la confirmacin del e m b a r a z o utilizando pruebas diagnsticas
estndar al Igual q u e en la poblacin general (glucemia basal e n ayunas, H b A l c , S O G con 75 g durante dos horas)

- Mujeres de alto riesgo son aqullas q u e presenten:

a) O b e s i d a d grave
b) D M G en e m b a r a z o previo o hayan tenido un recin nacido macrosmico
c) Glucosurla
d) Sndrome del ovario poliqustico
e) Historia familiar d e DM tipo 2

- Mujeres de bajo riesgo para el desarrollo d e DMG en las q u e no se d e b e realizar despistaje son aqullas q u e c u m p l a n todos los criterios siguientes:
a) Edad < 25 aos
b) Peso normal antes del e m b a r a z o
c) Pertenecer a un grupo tnico c o n baja prevalencia d e DM
d) No DM en familiares de 1 grado
e) No historia personal de alteraciones en el metabolismo d e los hidratos de c a r b o n o
f) No historia previa d e p r o b l e m a s obsttricos

- A excepcin de las mujeres de bajo riesgo, se d e b e realizar despistaje d e DMG entre la 24-28 s e m a n a d e gestacin. En este caso se p u e d e n seguir dos
procedimientos de despistaje-diagnstlco:
a) Aproximacin en dos pasos:
1) Realizar un despistaje inicial d e t e r m i n a n d o la g l u c o s a plasmtica a la hora d e una carga oral d e 50 g r a m o s de glucosa (Prueba d e O'Sullivan). Una concentracin
plasmtica > 140 mg/dl identifica el 8 0 % de la DMG, a u m e n t a n d o la sensibilidad al 9 0 % bajando el punto d e corte > 130 mg/dl
2) Realizar una SOG-100 g a aquellas mujeres con despistaje positivo
b) Aproximacin en un paso: realizar directamente una SOG-100 g. El diagnstico d e DMG se establece c u a n d o se a l c a n z a n al m e n o s dos de los siguientes valores a
lo largo de la S O G (Criterios d e O'Sullivan modificados):
Ayunas > 95 mg/dl
1 hora > 180 mg/dl
2 horas > 155 mg/dl
3 horas > 140 mg/dl

Tabla 6 3 . Despistaje y criterios diagnsticos d e diabetes mellitus g e s t a c i o n a l (DMG) (ADA 2010)

g l u c e m i a c a p i l a r e s p r e p r a n d i a l e s < 9 5 mg/dl, < 1 4 0 mg/dl u n a h o r a El m a y o r b e n e f i c i o d e las estrategias preventivas se a l c a n z a c o n las

p o s p r a n d i a l m e n t e y/o < 1 2 0 mg/dl, dos horas p o s p r a n d i a l m e n t e . A l
i n i c i o d e instaurar el t r a t a m i e n t o diettico, se r e c o m i e n d a la d e t e r m i -
nacin d e c u e r p o s cetnicos en a y u n a s c o n el o b j e t i v o d e ajusfar la
c a n t i d a d d e h i d r a t o s d e c a r b o n o a ingerir en la c e n a y el s u p l e m e n t o
antes d e d o r m i r . En el m o m e n t o a c t u a l , el nico t r a t a m i e n t o f a r m a -
colgico a p r o b a d o en a q u e l l a s p a c i e n t e s q u e n o c u m p l e n criterios
de c o n t r o l metablico es la i n s u l i n a . Criterios d e insulinizacin s o n :
Presencia d e dos o ms valores superiores a los o b j e t i v o s d e c o n -
trol en u n p e r i o d o d e 15 das.
Presencia d e h i d r a m n i o s o m a c r o s o m i a fetal en valoracin ecogr-
fica.
T r a d i c i o n a l m e n t e , en el e m b a r a z o se han u t i l i z a d o insulinas h u m a n a s
biosintticas ( N P H e i n s u l i n a regular o cristalina). A u n q u e los an-
logos d e insulina d e accin p r o l o n g a d a (glargina, determir) n o han
d e m o s t r a d o t e r a t o g e n i c i d a d , n o existen ensayos clnicos q u e p u e d a n
e x c l u i r el riesgo, p o r lo q u e se r e c o m i e n d a precaucin en su e m p l e o
en la m u j e r e m b a r a z a d a , a u n q u e n o estn c o n t r a i n d i c a d o s . Por l o g e -
neral, se prefiere el e m p l e o d e i n s u l i n a h u m a n a d e accin i n t e r m e d i a
( N P H ) c o m o i n s u l i n a basal. Los anlogos d e i n s u l i n a d e accin rpida
(asprtica y lispro) p u e d e n usarse c o n seguridad en el e m b a r a z o . El
e m p l e o d e g l u l i s i n a , a u n q u e n o c o n t r a i n d i c a d o , n o d i s p o n e d e datos
suficientes en el e m b a r a z o .
Aspectos relacionados
m o d i f i c a c i o n e s del estilo d e v i d a (dieta y e j e r c i c i o c o n el o b j e t i v o d e
prdida d e peso en a q u e l l o s sujetos c o n sobrepeso u obesidad) (MIR
08-09, 70).
Algn e s t u d i o ha d e m o s t r a d o u n b e n e f i c i o de la suspensin del hbito
tabquico a largo p l a z o sobre la i n c i d e n c i a d e diabetes. Frmacos
q u e tambin han d e m o s t r a d o d i s m i n u i r la i n c i d e n c i a d e n u e v a D M
t i p o 2 en sujetos d e alto riesgo son la m e t f o r m i n a , t i a z o l i d i n e d i o n a s ,
i n h i b i d o r e s d e las glucosidasas intestinales y orlistat (este ltimo es
un i n h i b i d o r d e la lipasa pancretica [vase el Captulo de Nutricin,
dislipemia y obesidad para ms informacin]). Las r e c o m e n d a c i o n e s
actuales en trminos de prevencin d e diabetes m e l l i t u s en sujetos d e
alto riesgo s o n :
Reduccin d e peso ( 5 - 1 0 % ) .
A c t i v i d a d fsica m o d e r a d a (1 5 0 minutos/semana).
A b a n d o n o del hbito tabquico.
Se d e b e c o n s i d e r a r t r a t a m i e n t o farmacolgico c o n m e t f o r m i n a en
pacientes c o n g l u c e m i a basal alterada + i n t o l e r a n c i a a los hidratos
d e c a r b o n o + o t r o factor d e riesgo, c o m o H b A l c > 6 % , h i p e r t e n -
sin arterial, niveles bajos d e H D L , h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a , historia d e
D M en f a m i l i a r d e p r i m e r g r a d o y en obesos < 6 0 aos.
En el m o m e n t o a c t u a l , n o existe n i n g u n a terapia v a l i d a d a q u e haya
d e m o s t r a d o d i s m i n u i r la i n c i d e n c i a d e D M t i p o 1 en sujetos d e alto
riesgo ( c o n a u t o i n m u n i d a d positiva) o retrasar la progresin d e la m i s -

con la medicina preventiva m a en pacientes d e reciente diagnstico.

en la diabetes mellitus
Inmunizacin en la diabetes mellitus
Sujetos a p r o p i a d o s para la realizacin d e m e d i d a s preventivas en re-
lacin c o n el d e s a r r o l l o d e D M t i p o 2 son aqullos c o n o b e s i d a d , Recomendaciones A D A :
g l u c e m i a basal alterada, i n t o l e r a n c i a a los hidratos d e c a r b o n o , g r u - V a c u n a de la g r i p e estacional a n u a l m e n t e en t o d o s los diabticos
pos tnicos de riesgo o c o n historia f a m i l i a r c e r c a n a de D M t i p o 2. m a y o r e s d e seis meses.

104

V a c u n a c i n f r e n t e al n e u m o c o c o en t o d o s los diabticos m a y o -
res d e d o s aos. R e v a c u n a c i n en sujetos m a y o r e s d e 6 4 aos si
se v a c u n a r o n antes d e los 6 5 aos y la v a c u n a f u e a d m i n i s t r a d a
h a c e ms d e c i n c o aos. O t r a s i n d i c a c i o n e s d e revacunacin se-
Varn de 70 aos que acude al Hospital de da de endocrinologa, tras hallazgo en
analtica de control de una glicemia de 456. El paciente refiere polidipsia y poliu-
ria, as como prdida de 15 kg de peso en los ltimos 3 meses. Presenta un IMC de
22 kg/m ). La actitud inicial que deberamos tomar es:
2
1) Repetir la glucemia en ayunas o realizar test de tolerancia oral a la glucosa para
confirmar el diagnstico.
2) Iniciar tratamiento c o n sulfonilureas y revaluar en seis meses.
3) Lo ideal es empezar un tratamiento c o m b i n a d o con acarbosa y metformina en
dosis plena.
4) Iniciaimente debemos pautar tratamiento diettico y ejercicio fsico, valorando
aadir algn frmaco, segn la evaluacin posterior.
5) En este momento, lo ms adecuado es iniciar insulinoterapia, junto con trata-
miento diettico y modificacin del estilo de vida.
MIR 05-06, 73; RC: 5
De acuerdo a los criterios diagnsticos de la American Diabetes Association
(2002), ante qu resultado diagnosticara una diabetes mellitus, en ausencia de
una descompensacin aguda metablica?
1) Una determinacin al azar de glicerina venosa de 156 mg/dl, asociada a clnica
de poliuria, polidipsia y prdida de peso.
2) Glicerina venosa de 128 mg/d, tras dos horas de test de tolerancia oral a la
glucosa.
3) Dos determinaciones en das diferentes de glicemia venosa en ayunas de 130
mg/dl y 135 mg/dl, respectivamente, sin clnica hiperglucmica.
4) Hallazgo de una nica glicemia venosa al azar de 210 mg/dl, sin clnica de
poliuria, polidipsia y prdida de peso.
5) Glicemia venosa de 42 mg/dl, tras dos horas de test de tolerancia oral a la glu-
cosa.
MIR 03-04, 4 3 ; RC: 3
Paciente diabtico que acude a Urgencias obnubilado, con los siguientes resulta-
dos en el examen de sangre venosa: glucemia 340 mg/dl, pH 7.075 mg/dl, Na*136
mEq/l, K*4,5 mEq/l, y bicarbonato estndar 11,2 mmol/l, con cetonuria. En rela-
cin con el tratamiento y la evolucin, cul de los siguientes enunciados N O es
correcto?
1) Se indicar control de ionograma, constantes y glucemia cada 1-2 horas.
2) El edema cerebral es raro, pero ocurre con ms frecuencia en nios.
3) Se proporcionar aporte de suero glucosado o dextrosa a 5 % cuando la gluce-
mia sea igual o inferior a 250 mg/dl.
4) En este contexto clnico, y una vez resuelto el cuadro, es conveniente parar la
insulinoterapia endovenosa antes de continuar con insulina subcutnea.
5) La cetoacidosis se resuelve a medida que la Insulina reduce la liplisis y a u -
menta la utilidad perifrica de las cetonas, entre otros fenmenos.
MIR 02-03, 1 16; RC: 4
Una mujer de 62 aos acude a urgencias letrgica y con una TA de 100/60. Su
glucemia es de 1.250 mg/dl, la natremia de 130 mEq/l, la potasemia de 4,6 mEq/l,
el cloro srico de 100 mEq/l, el bicarbonato srico de 18 mEq/l, la urea de 67
mg/dl y la creatinina de 2 mg/dl. El tratamiento de esta enfermedad debe incluir:
1) Suero salino hipotnico.
2) Suero salino hipotnico e insulina.
3) Suero salino isotnico e insulina.
4) Suero salino hipotnico, bicarbonato e insulina.
5) Suero salino isotnico, bicarbonato e insulina.
MIR 02-03, 123; RC: 3
Qu modificacin recomendara en el tratamiento de un paciente diabtico tra-
tado con insulina cristalina antes de desayuno y comida, y con mezcla de cristalina
y NPH antes de la cena, si presentase hipoglucemias repetidas a las 7 horas a.m.?
1) Disminuir la dosis de insulina cristalina antes del desayuno.
2) Disminuir la dosis de insulina cristalina antes de la cena.
Endocrinologa, metabolismo y nutricin
ran el sndrome nefrtico, la e n f e r m e d a d renal crnica y otros
estados d e inmunosupresin c o m o despus d e c u a l q u i e r t i p o d e
transplante.
Casos clnicos representativos
3) Disminuir la dosis de insulina NPH antes de la cena.
4) Aumentar la ingesta de caloras en el desayuno y la cena.
5) Adelantar la hora del desayuno.
RC: 3
Varn de 53 aos con antecedentes personales de hipertensin arterial esencial
en tratamiento con tiazidas (TA en consulta: 155/87 mmHg), cardiopata isqumi-
ca con IAM inferoseptal a los 50 aos tratado con bypass coronario con un grado
funcional II de la NYHA, antiagregado con AAS, exfumador y con obesidad grado
1 (IMC: 32 kg/m ). En valoracin ambulante preoperatorio para ciruga programa-
2
da de hernia de disco cervical se objetiva en la analtica preoperatoria los siguien-
tes hallazgos: glucemia venosa basal: 145 mg/dl; creatinina plasmtica: 1,2 mg/
di; colesterol total: 243 mg/dl; LDL: 145 mg/dl; HDL: 38 mg/dl; T G : 198 mg/dl;
perfil heptico con todos los parmetros dentro de la normalidad y nomograma
normal. Respecto al diagnstico de la alteracin del metabolismo de los hidratos
de carbono de este paciente, cul es la respuesta correcta?
1) El paciente tiene una glucemia basal alterada.
2) El paciente presenta criterios diagnsticos de diabetes mellitus.
3) El paciente presenta criterios diagnsticos de intolerancia a los hidratos de car-
bono.
4) El paciente no presenta ninguna alteracin del metabolismo de los hidratos de
carbono.
5) El paciente presenta una glucemia venosa > 126 mg/dl, que si se confirma en
una segunda determinacin realizada otro da, sera diagnstica de diabetes
mellitus.
RC: 5
Hay que recordar que ios criterios diagnsticos de diabetes mellitus son tanto para
la ADA como para la OMS la presencia de una glucemia venosa basal > 126 mg/dl
o > 200 mg/dl tras sobrecarga oral de glucosa (criterios que han de ser confirmados
en dos das distintos, preferiblemente aunque no de manera imprescindible por
el mismo mtodo); o una glucemia venosa al azar a 200 mg/dl junto con clnica
cardinal o crisis hiperglucmica (este criterio no precisa ser confirmado otro da y el
paciente ya tiene diagnstico de diabetes mellitus). La ADA en el 2010 ha incluido
tambin como criterio diagnstico una HbA le > 6,5% (criterio que tambin debe
ser confirmado otro da), criterio recientemente aceptado por la OMS. Se estable-
cen, asimismo, como categoras diagnsticas:
La intolerancia a hidratos de carbono, cuando la glucemia plasmtica, a las dos
horas de la sobrecarga oral de glucosa (SOC) con 75 g es > 140 y < 200 mg/dl.
La glucosa alterada en ayunas, si la glucemia plasmtica en ayunas es > 100 y
< 126 mg/dl segn ADA y> 110 y < 126 mg/dl segn OMS-FID.
La ADA considera estas categoras diagnsticas, junto con la presencia de una
HbAlc entre 5,7 y 6,4%, como "prediabetes", y constituyen un factor de riesgo
para el desarrollo posterior de diabetes y enfermedad cardiovascular.
Se repite la glucemia venosa en ayunas otro da obtenindose un valor de 156 mg/
di y una H b A l c de 7 , 3 % . Respecto al tratamiento durante el ingreso para ciruga
programada de este paciente, cul sera la respuesta correcta?
1) Se debe iniciar tratamiento con metformina al ingreso que se mantendr hasta
el momento de la ciruga y se reintroducir en cuanto comience tolerancia oral.
2) El tratamiento indicado durante el ingreso ser la administracin de insulina a
demanda o con una pauta de administracin programada ms correcciones en
funcin del control glucmico durante el ingreso.
3) N o precisa ningn tratamiento de su glucemia durante el ingreso.
4) Se iniciar tratamiento al ingreso con inhibidor de la dipeptidll peptidasa-IV
dado el bajo riesgo de hipoglucemia asociado al uso de estos frmacos.
5) Se iniciar tratamiento con un anlogo de GLP-1 inyectado puesto que se des-
conoce cundo comenzar la ingesta oral tras la ciruga, y estos frmacos pre-
sentan bajo riesgo de hipoglucemia.
RC: 2
Es importante recordar que salvo excepciones (procedimientos diagnsticos de cor-
ta duracin en pacientes en tratamiento diettico o con dosis bajas de antldiabti-
cos orales), se debe considerar siempre a la insulina como el tratamiento de elec-
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

Casos clnicos representativos

L.

cin en el paciente hospitalizado. En el paciente hospitalizado se debe cubrir tres este cuadro clnico, cul es la complicacin crnica neuroptica-articular de
aspectos con la insulinoterapia: la secrecin basal de insulina, la secrecin prandial base que presenta la paciente?
o aportes de hidratos de carbono o glucosa por va i.v. y establecer una pauta de
correccin para manejar biperglucemias inesperadas, si bien en este paciente de
reciente diagnstico es posible que una pauta de insulina rpida de rescate en fun-
cin de los controles de glucemia capilar sea suficiente para mantener unos niveles
de glucemia venosa dentro de objetivos (objetivos en el paciente no crtico hospi-
talizado: glucemias preprandiales < 140 mg/dl y en cualquier momento < 180 mg/
di). Pacientes en los que se debe tener un alto grado de sospecha de insulinopenia,
y que van a requerir insulinoterapia con pautas de insulina que cubran las 24 horas
del da seran aqullos que cumplan alguna de las siguientes condiciones: pacientes
con DM tipo 1 conocida, historia de pancreactectoma o disfuncin pancretica
exocrina, historia de fluctuaciones importantes en el control glucmico, historia
previa de cetoacidosis diabtica, historia de tratamiento con insulina durante ms
de cinco aos o ms de diez aos de historia de DM. Las pautas correctoras con
insulina rpida o ultrarrpida en funcin de los controles de glucemia capilar sin
insulinoterapia basal y nutricional asociadas, aunque de uso muy extendido, son
poco efectivas en la mayora de los pacientes y peligrosas en pacientes con insuli-
nopenia como los previamente comentados.

Respecto al resto del tratamiento del paciente, cul de las siguientes respuestas
sera incorrecta?

1) Se debera iniciar la administracin de una estatina con un objetivo de LDL prxi-

mo a 70 mg/dl y en cualquier caso siempre < 100 mg/dl.
2) Al alta debe iniciarse tratamiento con metformina y establecer recomendaciones
dietticas y sobre actividad fsica con el objetivo de la prdida de peso.
3) Se debe suspender la antiagregacin puesto que el paciente es menor de 55 aos.
4) Se debe intensificar el tratamiento antihipertensivo con un IECA.
5) El paciente debe recibir vacunacin anual de la gripe estacional.

RC: 3

Puntos Importantes que hay que recordar de esta pregunta:

El tratamiento inicial de eleccin en cualquier diabtico tipo 2 sin descompensa-
cin metablica aguda es ta metformina junto con las medidas higinico-dietticas
encaminadas hacia la prdida de peso en aquellos sujetos con sobrepeso u obesi-
dad.
El tratamiento con estatinas se debe considerar en cualquier paciente diabtico
con LDL > 100 mg/dl o que presente otros factores de riesgo cardiovascular inde-
pendientemente ele la edad, y es obligado en pacientes con enfermedad cardio-
vascular manifiesta o > 40 aos con algn otro factor de riesgo cardiovascular.
Las indicaciones de antiagregacin en el paciente diabtico son las siguientes:
- En prevencin primaria: varones > 50 aos o mujeres tras la menopausia (en
general > 60) con algn factor de riesgo cardiovascular mayor (historia familiar
de enfermedad cardiovascular, hipertensin, dislipemia, tabaquismo o albumi-
nuria) o aqullos con riesgo de padecer un evento cardiovascular a diez aos
mayor del 10%.
- En prevencin secundaria en pacientes con enfermedad cardiovascular mani-
fiesta siempre debe realizarse, salvo contraindicacin de la aspirina (en este
caso administrar clopidogrel). Se recomienda el tratamiento combinado con
AAS + clopidogrel durante el 1." ao tras sndrome coronario agudo.

El tratamiento antihipertensivo de eleccin en el paciente con diabetes mellitus

son los IECA-ARA-II con unos objetivos tensionales de TAS < 130 y TAD < 80
mmHg. Adems en cualquier paciente con enfermedad cardiovascular conocida
se debe iniciar tratamiento con un IECA, si no existe contraindicacin, con el
objetivo de reducir el riesgo de nuevos eventos cardiovasculares.
Todos los pacientes diabticos deben recibir vacunacin para la gripe estacional

I
anualmente desde los seis aos, y frente al neumococo en los mayores de dos aos
de edad con revacunacin a partir de los 64 aos si recibieron la vacuna antes de
los 65 aos y sta fue administrada hace ms de cinco aos.

Mujer de 40 aos con D M tipo 1 de 23 aos de evolucin con irregular control

metablico. Tras traumatismo mnimo accidental en pie derecho refiere clnica
de edema, dolor y calor a nivel de tobillo derecho, acudiendo al servicio de
urgencias donde es diagnosticada de celulitis en pie derecho pautndose tra-
tamiento antimicrobiano emprico oral con cotrimoxazol ms ciprofloxacino y
reposo durante 14 das. A las cuatro semanas del episodio inicial acude de nuevo
al servicio de urgencias con persistencia de sintomatologa previa, sin cuadro
distrmico ni fiebre termometrada asociada, y con herida plantar en el mismo
pie de 48 horas de evolucin (vase imagen). Se le realiza una radiografa del
pie (vanse imgenes) en la que se objetiva un desplazamiento lateral de las
bases de los metatarsianos con respecto a los huesos del tarso, as como una
disminucin-desaparicin de la interlnea articular tarsometatarsiana, acompa-
ada de un aumento de partes blandas y de zonas de esclerosis, fragmentacin
sea en la base de los metatarsianos, y analtica sangunea en la que destacan
una glucemia venosa de 287 mg/dl, C r : 1,3 mg/dl, onograma normal, V S G : 90
mm/hora y leucocitosis 19.820 / m m con desviacin izquierda (N: 9 6 % ) . Ante
1

106
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Casos clnicos representativos

L.

1) Condrocalcinosis.
2) Condromalacia. RC: 3
3) Amiotrofia diabtica.
4) Artropata de Charcot. Aunque la biopsia sea para cultivo e histologa es el mtodo de referencia para el
5) Fascitis necrotizante. diagnstico de osteomielitis, la RM constituye la tcnica de imagen ms fiable para
el diagnstico de osteomielitis con una sensibilidad del 90% y una especificidad su-
RC: 4 perior al 80%. La radiografa simple es de valor cuando iniciaimente es normal para
seguir los cambios evolutivos a lo largo del seguimiento.La gammagrafa sea tiene
La neuroartropata de Charcot se asocia a la prdida de sensibilidad dolorosa, trmi- una alta sensibilidad, pero una menor especificidad, puesto que puede ser positiva en
ca y propioceptiva, siendo la diabetes mellitus su causa ms frecuente, aunque no procesos traumticos o inflamatorios de origen no sptico. La gammagrafa con leuco-
exclusiva (neurosfilis, siringomielia). Cursa con inflamacin, escaso o nulo dolor a citos marcados es ms especfica pero est limitada en regiones con intensa actividad
nivel tarsal y deformidad e inestablidad de la articulacin. Dentro de su diagnstico leucocitaria fisiolgica, ricas en mdula sea como los huesos planos.
diferencial se encuentran la celulitis, osteomielitis, artritis sptica, osteoartritis, gota y
la distrofia simpticorrefleja. Su tratamiento es la inmovilizacin y descarga de la arti-
culacin. En caso de inestabilidad permanente de la articulacin se indica la artrodesis Cul sera el procedimiento diagnostico teraputico ms indicado en esta pa-
quirrgica de la misma. ciente?

1) Tratamiento ambulatorio con amoxicilina-cido clavulnico va oral y curas

Ante la evolucin y falta de respuesta a tratamiento emprico, cul es la complica- locales.
cin aguda sobreaadida ms probable en el momento actual? 2) Obtencin de cultivo por biopsia percutnea a travs de tejido sano, ortesis
transitoria de descarga, curas locales con povidona yodada y administracin
1) Celulitis aislada. de antibloterapia emprica de amplio espectro por va intravenosa durante dos
2) Onicomicosis. semanas en espera de antibiograma, continuando por va oral otras cuatro sema-
3) Osteomielitis. nas segn evolucin.
4) Artritis gotosa aguda. 3) Cultivo de lesin plantar, ortesis de descarga transitoria, curas locales con p o v i -
5) Oclusin arterial aguda. dona yodada y administracin de antibioterapia oral en su d o m i c i l i o durante dos
semanas en espera de resultado de cultivo.
RC: 3 4) Curas locales y descarga de la articulacin exclusivamente, puesto que ya ha
recibido tratamiento de amplio espectro durante dos semanas.
Aproximadamente entre un 50-60% de las infecciones graves se acompaan de afec- 5) Amputacin tarsometatarsiana.
tacin sea, y un 20% de las leves. En las lceras de larga evolucin, grandes y profun-
das o asociadas a elevacin de la VSC es imperativo descartar la osteomielitis. RC: 2

El tratamiento de la osteomielitis aguda es la teraputica antibitica dirigida en funcin

Cul sera la prueba de imagen con mayor sensibilidad y especificidad para descar- de los cultivos de tejido seo. En la mayora de tos casos ta infeccin es polimicro-
tar osteomielitis en esta paciente? biana siendo el S. aureus el agente causal ms frecuentemente aislado, seguido del
S. epidermidis, estreptococos y Enterobacterlaceae. El tratamiento quirrgico de la
1) Gammagrafa sea. lesin (desbridamiento del tejido infectado) acorta la duracin de la antibioterapia a
2) Gammagrafa con leucocitos marcados. dos semanas. Sin embargo, aproximadamente un 80% de estas infecciones pueden
3) Resonancia magntica. curarse con tratamiento antibitico prolongado (seis semanas) sin necesidad de ciru-
4) Tomografa axial computarizada. ga. En pacientes con osteomielitis crnicas se puede optar por tratamiento antibitico
5) Ecografa de partes blandas. intermitente.

107
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin
Orientacin
MIR
Tema de importancia
moderada en ei M I R ,
destacando nicamente
el diagnstico diferencial
de la hipoglucemia,
hiperinsullnmica (Tabla 66)
y el diagnstico y manejo del
insulinoma (Figura 80).
(T) Preguntas
- M I R 99-00, 73
M ! R 98-99F 92
- M I R 97-98,190
108
HIPOGLUCEMIA EN EL SUJETO
06.
NO DIABTICO
Aspectos esenciales
[~~| La p r i m e r a a p r o x i m a c i n al i n s u l i n o m a d e b e ser su diagnstico b i o q u m i c o , q u e se r e a l i z a al objetivar:
h i p o g l u c e m i a a c o m p a a d a d e i n s u l i n a , pptido C y p r o i n s u l i n a e l e v a d o s .
[~2~j U n a v e z r e a l i z a d o el diagnstico b i o q u m i c o del i n s u l i n o m a , se p r o c e d e a su localizacin mediante T C o
R M N a b d o m i n a l o/y O c t r e o S c a n . En c a s o de no conseguir la localizacin c o n las tcnicas anteriores se
p r o c e d e a ecografa pancretica endoscpica o estimulacin intraarterial selectiva c o n c a l c i o c o n muestreo
v e n o s o heptico.
~3~| Los i n s u l i n o m a s b e n i g n o s d e c a b e z a p a n c r e t i c a s e tratan m e d i a n t e e n u c l e a c i n . En a q u l l o s d e l o c a l i -
z a c i n distal se r e a l i z a e n u c l e a c i n o p a n c r e a t e c t o m a distal.
6.1. Clasificacin y aproximacin diagnstica
Definicin
Se d e f i n e la h i p o g l u c e m i a c o m o la e x i s t e n c i a d e signos o sntomas d e h i p o g l u c e m i a , en p r e s e n c i a d e cifras
bajas d e g l u c o s a plasmtica y mejora i n m e d i a t a d e los sntomas, tras la elevacin de las c o n c e n t r a c i o n e s d e
g l u c o s a (trada d e W h i p p l e ) . Clnicamente, existe u n a p r i m e r a fase e n la q u e se d a n sntomas neurognicos
o autonmicos y, despus, otra c o n sntomas neuroglucopnicos (vase el A p a r t a d o d e Hipoglucemias en
diabetes mellitus).
La p r i m e r a fase sintomtica p u e d e n o desarrollarse en las h i p o g l u c e m i a s desapercibidas d e los diabticos (por
neuropata autonmica o por h i p o g l u c e m i a s frecuentes) o en la instauracin lenta de una h i p o g l u c e m i a (ms raro).
Bi La h i p o g l u c e m i a se define c o m o cifras bajas d e g l u c o s a plasmtica junto c o n signos y sntomas de h i p o g l u c e m i a y
mejora inmediata de los sntomas tras la e l e v a c i n de las c o n c e n t r a c i o n e s de g l u c o s a (trada de W h i p p l e ) .
N o existe u n c l a r o p u n t o d e corte para d e f i n i r la h i p o g l u c e m i a en la poblacin n o diabtica. Los sntomas d e
h i p o g l u c e m i a en sujetos sanos c o m i e n z a n a partir d e cifras d e 5 5 mg/dl, p e r o la existencia d e c o m b u s t i b l e s alter-
nativos a n i v e l del SNC, c o m o los c u e r p o s cetnicos, hace q u e se p u e d a n observar cifras ms bajas (35-40 m g /
di) en nios o mujeres, p o r o t r o l a d o c o m p l e t a m e n t e asintomticos, as c o m o en sujetos sanos en el p o s p r a n d i o
tardo, p o r l o q u e es f u n d a m e n t a l u n a historia clnica d e t a l l a d a y el c u m p l i m i e n t o d e los criterios d e W h i p p l e
para n o someter a u n sujeto sano a e x p l o r a c i o n e s innecesarias.
Por el c o n t r a r i o , la presencia d e unas cifras d e g l u c e m i a plasmtica > 70 mg/dl d u r a n t e u n e p i s o d i o sintomtico
descartan totalmente la h i p o g l u c e m i a c o m o c a u s a n t e del c u a d r o . La aparicin d e sntomas en el p e r i o d o pos-
p r a n d i a l , f u n d a m e n t a l m e n t e neurognicos, y ms f r e c u e n t e m e n t e en mujeres jvenes, c o n cifras d e g l u c e m i a
n o r m a l e s , lo q u e se c o n o c e c o m o h i p o g l u c e m i a " r e a c t i v a " n o est r e l a c i o n a d a c o n el descenso d e las c o n c e n -
traciones d e g l u c o s a y n o se p u e d e c o n s i d e r a r u n d e s o r d e n hipoglucmico.
El diagnstico d e h i p o g l u c e m i a en la e d a d peditrica y p e r i o d o neonatal se establece c o n u n v a l o r d e g l u c e m i a
plasmtica < 4 5 mg/dl, a u n q u e se p u e d e n detectar valores d e g l u c e m i a entre 40-45 mg/dl en u n 5 - 1 5 % d e recin
nacidos normales.

PACIENTE ENFERMO O MEDICADO
Frmacos (causa ms f r e c u e n t e d e h i p o g l u c e m i a e n el p a c i e n t e h o s p i t a l i z a d o )
Insulina o secretagogo
Alcohol
Otros (vase Tabla 65)
E n f e r m e d a d e s crticas
Fallo cardaco, heptico o renal
Sepsis
Desnutricin grave
Dficit h o r m o n a l
Dficit de cortisol
Dficit d e G H
Dficit d e glucagn y adrenalina
O t r o s t u m o r e s no r e l a c i o n a d o s c o n los islotes pancreticos
Tabla 64. Diagnstico diferencial d e la h i p o g l u c e m i a e n el paciente no diabtico
Aproximacin diagnstica
Para el diagnstico d i f e r e n c i a l d e los pacientes a d u l t o s p u e d e ser til
la caracterizacin d e los e p i s o d i o s d e h i p o g l u c e m i a c o m o d e a y u n o o
p o s p r a n d i a l e s , a u n q u e a c t u a l m e n t e el diagnstico d e la h i p o g l u c e m i a
en el sujeto n o diabtico (Tablas 6 4 y 65) se basa e n la presencia o n o
de una e n f e r m e d a d d e base o t r a t a m i e n t o farmacolgico. Por o t r o lado,
a pesar de q u e clsicamente el i n s u l i n o m a se ha a s o c i a d o c o n h i p o g l u -
c e m i a d e a y u n o , p u e d e p r o d u c i r clnica en el p e r i o d o p o s p r a n d i a l (y,
de h e c h o , en una minora d e pacientes p u e d e ser la f o r m a e x c l u s i v a d e
presentacin). Por el c o n t r a r i o , los pacientes c o n cirugas gstricas q u e
h a b i t u a l m e n t e presentan h i p o g l u c e m i a p o s p r a n d i a l , tambin p u e d e n
tener sntomas e n a y u n o . O t r o s desrdenes hipoglucmicos, c o m o la
h i p o g l u c e m i a f a c t i c i a , n o p u e d e n clasificarse d e n t r o del g r u p o de hipo-
g l u c e m i a s de a y u n o ni posprandiales.
Antibiticos: clbenzolina, gatifloxaclno, pentamidina, sulfonamidas,
cotrimoxazol, levofloxacino, antipaldicos (quinina, artemisina)
A n t i h i p e r t e n s i v o s : IECA, ARA-2, S-bloqueantes
D e r i v a d o s h o r m o n a l e s : glucagn (durante endoscopia), somatostatina,
IGF-I, mifepristona
O t r o s : indometacina, dextropropoxifeno, litio, heparina, mercaptopurina,
cido acetilsaliclico
Tabla 65. Frmacos relacionados con el desarrollo d e h i p o g l u c e m i a
a excepcin d e antidiabticos orales y alcohol
El sndrome d e h i p o g l u c e m i a pancreatgena s i n i n s u l i n o m a se c a -
r a c t e r i z a p o r la p r e s e n c i a d e sintomatologa tpicamente n e u r o g l u -
copnica, a u n q u e n o d e f o r m a e x c l u s i v a , e n el p e r i o d o p o s p r a n -
d i a l . Cursa histolgicamente c o n h i p e r t r o f i a e h i p e r p l a s i a d e los
islotes pancreticos y p r u e b a s d e i m a g e n negativas. El t r a t a m i e n t o
es la pancreatectoma p a r c i a l g u i a d a p o r los r e s u l t a d o s d e la e s t i -
mulacin intraarterial s e l e c t i v a c o n c a l c i o del pncreas. T r a n s c u -
rridos meses d e u n a ciruga d e bypass gstrico e n Y-de Roux se
p u e d e generar u n c u a d r o s i m i l a r . Si las h i p o g l u c e m i a s a p a r e c e n
i n m e d i a t a m e n t e tras la ciruga, es ms p r o b a b l e q u e se trate d e
i n s u l i n o m a preexistente.
La h i p o g l u c e m i a a s o c i a d a a a u t o a n t i c u e r p o s f r e n t e a la i n s u l i n a es
una rara e n t i d a d caracterstica d e p a c i e n t e s j a p o n e s e s y c o r e a n o s ,
q u e cursa c o n h i p o g l u c e m i a e n el p e r i o d o p o s p r a n d i a l tardo, en
el q u e la i n s u l i n a segregada e n respuesta a u n a c o m i d a u n i d a a
estos a n t i c u e r p o s se d i s o c i a d e los m i s m o s d e m a n e r a a l e a t o r i a .
Los pacientes c o n a n t i c u e r p o s a n t i r r e c e p t o r d e i n s u l i n a suelen ser
mujeres a f r o a m e r i c a n a s c o n otras e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n i t a r i a s
Endocrinologa, metabolismo y nutricin
PACIENTE APARENTEMENTE SANO
Hiperinsulinismo endgeno
Insulinoma
Alteraciones funcionales d e la clula (3 (nesidioblastosis): hipoglucemia
pancreatgena sin insulinoma (incluyendo pacientes tras bypass gstrico)
Hipoglucemia por a u t o i n m u n i d a d :
- Anticuerpos antiinsulina
- Anticuerpos antirreceptor d e insulina
Secretagogos de insulina
Otras (posgastrectoma o bypass gstrico con insulinemia precoz y a u m e n t o
GLP-1 tras llegada d e alimentos directamente al intestino delgado)
H i p o g l u c e m i a a c c i d e n t a l o facticia
q u e presentan niveles e l e v a d o s d e i n s u l i n a e n p r e s e n c i a d e hipo-
g l u c e m i a c o n n i v e l e s de pptido C a p r o p i a d a m e n t e s u p r i m i d o s .
La i n s u f i c i e n c i a r e n a l grave cursa c o n h i p o g l u c e m i a s p o r la prdida
de la contribucin del rion a la gluconeognesis, p o r b l o q u e o d e
la gluconeognesis heptica p o r t o x i n a s o por disminucin del a c l a -
r a m i e n t o renal d e i n s u l i n a .
La h i p o g l u c e m i a d e l a hepatopata g r a v e se d e b e a la disminucin
de la gluconeognesis heptica y de la reserva heptica de glucge-
no, as c o m o a la h i p e r i n s u l i n e m i a s e c u n d a r i a a c o r t o c i r c u i t o porto-
sistmico y a u n a ingesta i n s u f i c i e n t e .
El a l c o h o l y la g l u c o s a se m e t a b o l i z a n a travs d e N A D , q u e es
necesaria para la gluconeognesis heptica. C u a n d o se a g o t a n las
reservas de glucgeno p o r u n a y u n o p r o l o n g a d o , se p r o d u c e hipo-
glucemia.
La h i p o g l u c e m i a r e l a c i o n a d a c o n t u m o r e s n o a s o c i a d o s a l o s i s -
lotes pancreticos ( g e n e r a l m e n t e d e o r i g e n m e s e n q u i m a l ) suele
estar causada p o r u n e x c e s o d e produccin d e IGF-II i n c o m p l e t a -
m e n t e p r o c e s a d o . En estos casos, las c o n c e n t r a c i o n e s plasmticas
de i n s u l i n a estn a d e c u a d a m e n t e s u p r i m i d a s en p r e s e n c i a de h i p o -
glucemia.
En el p a c i e n t e a p a r e n t e m e n t e sano, el diagnstico bioqumico d i f e r e n -
cial se establece c o n la determinacin, e n presencia d e h i p o g l u c e m i a ,
de i n s u l i n a , pptido C, p r o i n s u l i n a , B-hidroxibutirato, secretagogos c i r -
culantes o u r i n a r i o s (sulfonilureas y m e g l i t i n i d a s ) , y la correccin d e la
h i p o g l u c e m i a tras la administracin de glucagn i.v. c o n evaluacin d e
la respuesta a la m i s m a . Si n o se presencia la h i p o g l u c e m i a , es necesa-
rio realizar una p r u e b a d e provocacin e n funcin d e la situacin q u e
p r o v o q u e al p a c i e n t e los sntomas. Si son h a b i t u a l m e n t e de a y u n o , una
p r u e b a d e a y u n o p r o l o n g a d a d e 72 horas, y si son p r e d o m i n a n t e m e n -
te p o s p r a n d i a l e s a d m i n i s t r a n d o la c o m i d a q u e tpicamente le p r o d u c e
los sntomas, a u n q u e esta p r u e b a n o est c o m p l e t a m e n t e e s t a n d a r i z a -
d a . N o se d e b e realizar sobrecarga oral de g l u c o s a p r o l o n g a d a para el
diagnstico d e la h i p o g l u c e m i a a l i m e n t a r i a (o reactiva) d a d o q u e p u e -
de presentar falsos positivos. N o obstante, la sobrecarga oral de g l u c o s a
p u e d e ser til en casos d e sospecha d e i n s u l i n o m a c o n test d e a y u n o
n o r m a l (una minora), y en los casos d e h i p o g l u c e m i a pancreatgena
sin i n s u l i n o m a en los q u e la p r u e b a de a y u n o p u e d e ser negativa, m i e n -
tras q u e la h i p o g l u c e m i a s i s e manifiesta tras sobrecarga (sobre t o d o , en
pacientes tras bypass gstrico).
En la h i p o g l u c e m i a e n l a e d a d peditrica es f u n d a m e n t a l la e d a d d e
los pacientes para su diagnstico y clasificacin. En los m e n o r e s de tres
aos p r e d o m i n a n el h i p e r i n s u l i n i s m o , los dficit enzimticos y los p r o -
blemas de contrarregulacin. Los nios en e d a d preescolar y escolar son
109
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a

m u y sensibles al a y u n o y presentan f u n d a m e n t a l m e n t e h i p o g l u c e m i a s
cetognicas q u e son m u y frecuentes en el p r i m e r ao de v i d a (MIR 97-
9 8 , 1 9 0 ) . Este t i p o d e h i p o g l u c e m i a se d e n o m i n a tambin h i p o g l u c e m i a
f u n c i o n a l del a y u n o . En los nios mayores y puberales se debe descartar
el f a l l o heptico y el i n s u l i n o m a . O t r o d a t o i m p o r t a n t e a la hora del
diagnstico en el caso de los neonatos es d e t e r m i n a r si la h i p o g l u c e m i a
es transitoria (remite en menos d e una semana), ya q u e en este caso sue-
le deberse a la existencia d e unas reservas energticas escasas j u n t o c o n
i n m a d u r e z del sistema de contrarregulacin. En este g r u p o se sitan las
h i p o g l u c e m i a s d e los recin nacidos c o n bajo peso gestacional, aqu-
llos q u e han p a d e c i d o h i p o x i a neonatal o una e n f e r m e d a d grave (por
ej., sepsis). Especial consideracin m e r e c e n los nios d e madres diab-
ticas, e s p e c i a l m e n t e aqullas q u e han presentado m a l c o n t r o l d u r a n t e el
e m b a r a z o , en los q u e la h i p e r g l u c e m i a m a n t e n i d a p r o d u c e u n a u m e n t o
de la i n s u l i n a fetal q u e , tras el n a c i m i e n t o , favorece el desarrollo d e
h i p o g l u c e m i a . Se clasifica c o m o h i p o g l u c e m i a p e r m a n e n t e aqulla q u e
se perpeta transcurridos los siete das d e v i d a , siendo sus causas ms
frecuentes el h i p e r i n s u l i n i s m o , alteraciones en la funcin enzimtica
de la glucosa y de los cidos grasos, y p r o b l e m a s relacionados c o n las
h o r m o n a s contrarreguladoras. M e r e c e especial mencin el g r u p o de las
glucogenosis caracterizado p o r la existencia de depsitos c u a n t i t a t i v a o
c u a l i t a t i v a m e n t e a u m e n t a d o s d e glucgeno secundarios a errores c o n -
gnitos d e su m e t a b o l i s m o . Se d i v i d e n en hepticas (I o e n f e r m e d a d d e
v o n C i e r k e , III o e n f e r m e d a d d e Forbes y IV o e n f e r m e d a d de Ander-
6.2. Insulinoma
Epidemiologa
El i n s u l i n o m a o t u m o r p r o c e d e n t e d e las c l u l a s 6 pancreticas es
el t u m o r p a n c r e t i c o f u n c i o n a n t e ms f r e c u e n t e despus d e l gas-
t r i n o m a . Los i n s u l i n o m a s s o n t u m o r e s e n los q u e la liberacin i n -
c o n t r o l a d a d e i n s u l i n a c o n d i c i o n a su rasgo c l n i c o f u n d a m e n t a l : la
h i p o g l u c e m i a . En nios, el i n s u l i n o m a se d e b e d i s t i n g u i r d e la nesi-
d i o b l a s t o s i s y d e la a d e n o m a t o s i s d i f u s a d e c l u l a s ls. Casi t o d o s los
i n s u l i n o m a s s o n pancreticos, s i e n d o los t u m o r e s d e l o c a l i z a c i n
extrapancretica e x c e p c i o n a l e s . M e n o s d e u n 1 0 % son m a l i g n o s ,
son mltiples o estn a s o c i a d o s al M E N 1, en c u y o caso suelen
ser m u l t i f o c a l e s . El diagnstico d e m a l i g n i d a d e n el i n s u l i n o m a se
basa e n los s i g u i e n t e s c r i t e r i o s : p r e s e n c i a d e metstasis a d i s t a n c i a ,
afectacin g a n g l i o n a r o invasin l o c a l d e e s t r u c t u r a s v e c i n a s ( M I R
99-00F, 87).
Q RECUERDA
El insulinoma es el tumor pancretico ms frecuente tras el gastrinoma.
En menos del 1 0 % de los casos es maligno o se asocia a MEN tipo 1 en
cuyo caso puede ser multifocal.

sen), q u e son las ms frecuentes, q u e cursan c o n h e p a t o m e g a l i a , y las

musculares: t i p o II o e n f e r m e d a d d e P o m p e c o n afectacin del msculo
cardaco, t i p o V o e n f e r m e d a d de M c A r d l e (dficit d e fosforilasa m u s c u -
lar) c o n afectacin renal en la m i t a d d e los casos, y otras c o m o las VIII Clnica y diagnstico
y X m e n o s frecuentes.

La presentacin clsica del i n s u l i n o m a consiste en h i p o g l u c e m i a , en la

Tratamiento
El t r a t a m i e n t o d e la h i p o g l u c e m i a en el m o m e n t o a g u d o se basa en la
administracin d e g l u c o s a p o r va o r a l , si el p a c i e n t e est c o n s c i e n t e ,
o p o r va i n t r a v e n o s a , si existe prdida d e c o n o c i m i e n t o . El t r a t a -
m i e n t o especfico d e p e n d e d e la etiologa ( m a n e j o d e l f a l l o heptico,
reseccin del t u m o r m e s e n q u i m a l , t r a t a m i e n t o s u s t i t u t i v o c o r t i c o i -
d e o e n la i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l , pancreatectoma p a r c i a l d i r i g i d a
p o r la estimulacin i n t r a a r t e r i a l d e c a l c i o en la h i p o g l u c e m i a p a n -
creatgena sin i n s u l i n o m a sin respuesta a t r a t a m i e n t o farmacolgico
c o n i n h i b i d o r e s d e las a-glucosidasas, diazxido o g l u c o c o r t i c o i d e s ,
c o r t i c o i d e s e i n m u n o s u p r e s o r e s en las d e o r i g e n a u t o i n m u n i t a r i o ,
retirada d e l agente c a u s a n t e en las d e o r i g e n farmacolgico, a p o r t e
exgeno d e g l u c o s a y evitar los p e r i o d o s d e a y u n o p r o l o n g a d o s e n
las g l u c o g e n o s i s , etc.).
mayora d e los casos d e a y u n o , a u n q u e en raras ocasiones nicamente
d u r a n t e el p e r i o d o p o s p r a n d i a l . Es caracterstico el a u m e n t o d e peso
por efecto anablico d e la i n s u l i n a y p o r la m a y o r ingesta para c o m b a -
tir la h i p o g l u c e m i a .
El diagnstico se realiza d e m o s t r a n d o h i p o g l u c e m i a d e a y u n o y unos
niveles n o r m a l e s o altos de i n s u l i n a plasmtica. Si n o se p u e d e realizar
el diagnstico bioqumico en u n a h i p o g l u c e m i a espontnea, se p r a c -
tica u n a p r u e b a d e a y u n o , en la q u e a p r o x i m a d a m e n t e el 7 5 % d e los
pacientes c o n i n s u l i n o m a presentan h i p o g l u c e m i a en las p r i m e r a s 2 4
horas, mientras q u e slo en u n 5 % es necesario p r o l o n g a r el a y u n o
hasta el tercer da (vase T a b l a 6 6 ) .
Es f r e c u e n t e e n c o n t r a r a u m e n t o d e los a n t i c u e r p o s a n t i i n s u l i n a y de los
niveles d e p r o i n s u l i n a por u n p r o c e s a m i e n t o i n c o m p l e t o d e la i n s u l i n a
en las clulas del i n s u l i n o m a .

GLUCOSA t GLUCOSA HIPOGLUCEMIANTE

P-OH AC.
PLASMTICA INSULINA PPTIDO C PROINSULINA TRAS ORAL
BUTIRATO ANTIINSULINA
(mg/dl) GLUCAGN EN S A N G R E U ORINA

Insulina e x g e n a <55 t i l i t No No/S

Insulinoma 3
<55 t t t i t No No/S

Hipoglucemiante
<55 t t t i t S No
oral

Autoinmunitaria <55 tt tt tt 4- t No S

i i i i
[ l
IG |b
<55 t No No

; No m e d i a d a
l i i t i No No
por i n s u l i n a o IGF-ll
<55
a
Igual perfil bioqumico en el sndrome de hipoglucemia pancreatgena sin insulinoma y en el hiperinsulinismo endgeno asociado a bypass gstrico
b
Incremento de pro-IGF-ll, IGF-ll y ratio IGF-II/IGF-I

Tabla 6 6 . Diagnstico bioqumico diferencial d e la h i p o g l u c e m i a

110
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

RECUERDA
El diagnstico bioqumico del insulinoma se Test de ayuno Pruebas no invasivas Pruebas invasivas
establece con unos niveles de insulina y pp-
tido C plasmtico elevados en presencia de
hipoglucemia y con pruebas de deteccin de
secretagogos y meglitinidas negativos en sangre
u orina. Hipoglucemia
Ecografa pancretica
TC helicoidal endoscpica
Hipernsulinemia
RM pncreas Estimulacin intraarterial
Pptido C elevado OctreoScan selectiva con calcio con
Proinsulina elevada
muestreo venoso heptico.
Ecografa pancretica
Diagnstico de localizacin
intraoperatoria

U n a v e z t e n e m o s la c o n f i r m a c i n b i o q u m i -
ca de h i p e r i n s u l i n i s m o endgeno d u r a n t e h i - Figura 80. Pruebas diagnsticas en el insulinoma
p o g l u c e m i a , y descartadas otras causas, f u n -
d a m e n t a l m e n t e la h i p o g l u c e m i a f a c t i c i a , se
p r o c e d e al diagnstico d e l o c a l i z a c i n ( M I R
9 8 - 9 9 F , 9 2 ) . Para e l l o se u t i l i z a ( F i g u r a 8 0 ) :
T C a b d o m i n a l de alta resolucin. D e t e c t a
e n t r e el 7 0 - 8 0 % d e los i n s u l i n o m a s , si b i e n ,
c o m o los i n s u l i n o m a s s o n f r e c u e n t e m e n t e
m u y pequeos (< 1 c m ) , la a u s e n c i a d e r e -
s u l t a d o s en las tcnicas d e i m a g e n n o d e s -
carta su p r e s e n c i a .
La R M abdominal detecta a p r o x i m a d a m e n t e
el 8 5 % d e los i n s u l i n o m a s .
La gammagrafa c o n pentetretido-ln es
p o s i t i v a a p r o x i m a d a m e n t e en el 5 0 % d e
los i n s u l i n o m a s . Es til e n el diagnstico d e
metstasis y d e t u m o r e s multicntricos, y
tambin e n el s e g u i m i e n t o posquirrgico.
La ecografa pancretica endoscpica,
a u n q u e se t r a t a d e u n a t c n i c a invasiva,
p e r m i t e la realizacin d e P A A F diagnsti-
c a d e la lesin p a n c r e t i c a , y e n c e n t r o s
experimentados proporciona una sensibi-
l i d a d d e l 9 0 % e n la l o c a l i z a c i n d e l i n s u -
linoma.
El m u e s t r e o v e n o s o h e p t i c o tras e s t i m u -
lacin intraarterial selectiva con calcio,
pese a ser t a m b i n u n a t c n i c a invasiva
Figura 81. Paciente de 56 aos con clnica de hipoglucemias de ayuno de un ao de evolucin y
p e r m i t e l o c a l i z a r el i n s u l i n o m a e n a q u e - diagnstico bioqumico de hiperinsulinismo endgeno, en el q u e no se objetiv en pruebas d e imagen
llos p a c i e n t e s e n los q u e se h a n r e a l i z a d o no invasivas (TC, RM, OctreoScan) lesin pancretica y es sometido a intervencin quirrgica

otras tcnicas de i m a g e n q u e han resulta- objetivndose en ecografa intraoperatoria lesin h i p o d e n s a de 3,6 m m en cola pancretica c o n
d o n o c o n c l u y e n t e s o n e g a t i v a s . ste es el
p r o c e d i m i e n t o d e e l e c c i n e n la h i p o g l u -
c e m i a pancreatgena sin i n s u l i n o m a (por
e j . , tras bypass gstrico).
La ecografa pancretica intraoperatoria detecta prcticamente el
1 0 0 % d e los i n s u l i n o m a s n o l o c a l i z a d o s p r e v i a m e n t e , adems de
p e r m i t i r i d e n t i f i c a r d e f o r m a precisa si la tumoracin es mltiple
(Figura 8 1 ) .
Tratamiento
Tratamiento mdico
C u a n d o existe h i p o g l u c e m i a grave, es necesario a d m i n i s t r a r g l u c o s a
intravenosa. Para m a n t e n e r la glucosa d e n t r o de lmites normales antes
d e la operacin, se p u e d e n u t i l i z a r el diazxido y la octretida, q u e
i n h i b e n la secrecin d e insulina p o r parte d e la clula ls pancretica.
Efectos secundarios caractersticos del diazxido son la aparicin de
diagnstico histolgico final de insulinoma
h i r s u t i s m o en la m u j e r y los e d e m a s . En el caso d e la octretida hay
q u e usar preparados d e v i d a media-corta, dosis crecientes y m o n i t o -
rizar la g l u c e m i a , d a d o q u e en a l g u n o s pacientes p u e d e agravarse la
h i p o g l u c e m i a p o r inhibicin d e h o r m o n a s c o n t r a r r e g u l a d o r a s . Si hay
metstasis o si el t u m o r es irresecable, el t r a t a m i e n t o a largo p l a z o q u e
se prefiere es diazxido. La q u i m i o t e r a p i a d e eleccin c u a n d o existen
metstasis es e s t r e p t o z o c i n a ms f l u o r u r a c i l o .
Tratamiento quirrgico
Es el t r a t a m i e n t o d e eleccin en caso d e localizacin d e l m i s m o (MIR
99-00, 73). Aqullos situados en la c a b e z a pancretica se tratan m e -
d i a n t e enucleacin, reservando la pancreaticoduodenectoma para
aquellas lesiones d e gran tamao o ante sospecha d e m a l i g n i d a d . En
aqullos d e localizacin en c o l a pancretica se suele realizar u n a pan-
createctoma distal.

111
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a
Paciente de 52 aos en estudio psiquitrico por cambios de personalidad, que pade-
ce crisis de irritabilidad acompaadas de temblores. Despus de una extraccin de
sangre para analtica, sufre un desvanecimiento, con tensin arterial 100/60 mmHg,
del que se recupera tras una perfusin endovenosa de suero. La analtica presenta
Hto 4 2 % , Hb 13 g/dl, glucosa 48 mg/dl, creatinina 0,9 mg/dl, protenas totales 6,2
g/dl, Na 135 mEq/l, K 3,7 mEq/l, Ca 9,6 mg/dl. Qu pruebas biolgicas pueden
llevarle al diagnstico del paciente?
1) Insulinemia y relacin insulina/glucosa durante el ayuno.
2) Gastrinemia basal y estimulada con secretina, BAO y M A O .
3) Determinacin de glucagn plasmtico y catecolaminas en orina.
4) Prueba de estimulacin con metirapona, aldosterona y renina.
5) Pptido intestinal vasoactivo en plasma, gastrina y glucagn.
RC: 1
En un paciente con hipoglucemia de ayuno coincidente con elevacin de los niveles
de insulina srica y disminucin de los niveles sricos de pptido C, el diagnstico
de sospecha:
1) Hipoglucemia por insulinoma.
2) Hipoglucemia reactiva.
3) Hipoglucemia por ingesta de sulfonilureas.
4) Hipoglucemia por administracin de insulina exgena.
5) Hipoglucemia por deficiencia de hormonas contrainsulares.
RC: 4
Mujer de 64 aos que es trada al servicio de urgencias del hospital en una ambu-
lancia de emergencias avisada por su marido que refiere que la ha encontrado esta
maana muy somnolienta y con un lenguaje incoherente. El personal sanitario del
servicio de emergencia se encuentra a la paciente sudorosa, con muy bajo nivel
de consciencia, escasa respuesta a estmulos verbales aunque mantiene respuesta
a estmulos dolorosos. La familia de la paciente no refiere antecedentes mdicos de
inters salvo hipertensin arterial en tratamiento con un diurtico tiazdico, aunque
s comentan que la paciente ha presentado varios episodios en los ltimos meses de
sudoracin y sensacin de mareo al despertar y a media maana que cedan con
la ingesta de alimentos. Se obtiene una glucemia capilar con unas cifras de 34 mg/
di, procedindose a la administracin de glucosa a travs de una va intravenosa.
Transcurridos diez minutos la paciente recobra un estado normal de consciencia,
mantenindose aporte de suero glucosado i.v., se le administran hidratos de carbono
por va oral, y es trasladada al hospital. A su llegada presenta una glucemia venosa
de 95 mg/dl sin otras alteraciones analticas, una exploracin fsica absolutamente
normal y el nico dato aadido a lo ya expuesto es que refiere ganancia de aproxima-
damente 5 kg en lo ltimos tres meses que achaca a comidas frecuentes que realiza
para evitar los sntomas referidos que relaciona con los periodos de ayuno. Cul
sera la orientacin diagnstica inicial y qu exploraciones complementarias deben
realizarse para confirmar este juicio clnico?
1) Lo ms probable es que la paciente presente una insuficiencia suprarrenal prima
ria y se debe realizar una prueba de estmulo con ACTH.
2) Lo ms probable es que la paciente presente un dficit de hormona de crecimiento
y se debe realizar una hipoglucemia insulnica.
3) Lo ms probable es que la paciente presente un hiperinsulinismo endgeno, y
dentro de ste un insulinoma, y se deben obtener niveles de insulina y pptido C
en hipoglucemia espontnea o tras test de ayuno, descartando la ingesta de secre-
tagogos de insulina.
4) Lo ms probable es que la paciente presenta una hipoglucemia por anticuerpos
antiinsulina y se deben determinar sus ttulos plasmticos.
5) Lo ms probable es que la paciente presente una neoplasia retroperltoneal y se
deben determinar las concentraciones de IGF-ll.
RC: 3
El diagnstico diferencial de la hipoglucemia se inicia categorizando al paciente
en aqul que presenta una enfermedad de base que puede justificar la hipoglu-
cemia y aquel sujeto aparentemente sano. La paciente presenta una exploracin
fsica normal en el servicio de urgencias y ninguna alteracin analtica acompaante.
Esto unido a la ausencia de antecedentes quirrgicos, tuberculosis y/o patologa
r
Casos clnicos representativos
hipotlamo-hipofisaria descarta prcticamente la presencia de una insuficiencia su-
prarrenal o dficit de G H . Lo mismo se puede decir de la neoplasia retroperitoneal
que suele ser tumores agresivos acompaados de sndrome constitucional. Tambin
hay que recordar que en el paciente hospitalizado, aunque ste no es el caso, la
primera causa de hipoglucemia es la administracin de frmacos que se debe revi-
sar cuidadosamente. Finalmente, la hipoglucemia autoinmunitaria por anticuerpos
antiinsulina es tpica de poblacin asitica y se produce caractersticamente en el
periodo posprandial tardo. Por tanto, nos encontramos con una paciente aparente-
mente sana y que presenta hipoglucemias de ayuno, siendo la causa ms frecuente,
una vez descartada la ingesta subrepticia de secretagogos o la administracin facti-
cia de insulina, el hiperinsulinismo endgeno. La edad de la paciente y la ausencia
de antecedentes de ciruga gastrointestinal sugieren la presencia de un insulinoma.
La confirmacin diagnstica se realizar mediante la determinacin de insulina y
pptido C en hipoglucemia espontnea o tras la realizacin de una prueba de ayuno
prolongada.
Se realiza prueba de ayuno prolongada presentando la paciente a las 18 horas de
ayuno un episodio clnicamente compatible con hipoglucemia, con una glucemia ve-
nosa de 40 mg/dl, con una insulina y pptido C napropiadamente elevados, niveles
bajos de 6-hidroxibutirato y un incremento de la glucemia plasmtica tras la admi-
nistracin de glucagn. Se determinan asimismo niveles urinarios de sulfonilureas y
metiglinidas que resultan negativos. Confirmado bioqumicamente el hiperinsulinis-
mo endgeno, cul sera la prueba de imagen de eleccin para la localizacin del
posible insulinoma?
1) Resonancia magntica abdominal.
2) TC toracoabdominal.
3) OctreoScan.
4) Arteriografa abdominal.
5) TC abdominal.
RC: 5
Ms del 90% de los insulinomas son de localizacin pancretica. La resonancia mag-
ntica no ha demostrado ser superior a la TC de alta resolucin para localizacin del
insulinoma, por lo que su mayor coste ha colocado a la TC como prueba de primera
indicacin para el diagnstico de imagen. No obstante, los insulinomas suelen pre-
sentar un tamao muy pequeo por lo que la ausencia de imagen no descarta el
diagnstico que, como ya se ha comentado, es bioqumico. El OctreoScan es una
prueba complementaria que puede mostrar una captacin patolgica en el 50% de
los insulinomas que presentan receptores de somatostatina en su superficie. Otras
pruebas de Imagen de segunda eleccin son la ecoendoscopla con una sensibilidad
de hasta el 90% o la ecografa pancretica intraoperatoria que detecta prcticamente
el 100% de los insulinomas.
Se realiza T C abdominal en la que se objetiva un nodulo en cabeza de pncreas de 2
cm de dimetro sin otros hallazgos patolgicos, cul sera el proceder teraputico
ms adecuado?
1) Iniciar tratamiento con diazxido y si la paciente presenta buena respuesta, man-
tener el mismo sin intervenir dada la importante morbimortalidad de la ciruga.
2) Tratamiento crnico con anlogos de somatostatina que han demostrado ser su-
periores a la intervencin quirrgica.
3) Practicar una pancreactectoma total.
4) Enucleacin de la lesin localizada en cabeza pancretica.
5) Quimioterapia con estreptozocina ms 5-fluoruracilo.
RC: 4
El tratamiento de eleccin en todo insulinoma potencialmente resecable es la ci-
ruga, enucleacin de la lesin en tumores de cabeza pancretica, reservando la
pancreaticoduodenectoma para las lesiones de gran tamao o ante sospecha de
malignidad. En los localizados en la cola pancretica se realiza una pancreatectoma
distal. El tratamiento mdico con diazxido y/o anlogos de somatostatina se emplea
prequirrgicamente para evitar los episodios de hipoglucemia. La quimioterapia de
eleccin en los casos de malignidad con metstasis a distancia es la estreptozocina
ms 5-fluoruracilo.

07.
NUTRICIN, DISLIPEMIA Y OBESIDAD
MIR
Tema de gran importancia
en el MIR, pero que
habitualmente presenta
gran dispersin en las
preguntas. De una manera
general, resultan de mayor
importancia: la valoracin de
la desnutricin (peso y sus
variantes, protenas viscerales
y su vida media); conocer
las hiperlipoproteinemias
secundarias, la
hipocolesterolemia familiar
(Tabla 73) y los tratamientos
farmacolgicos de la
dislipemia, as como los
objetivos de control de la
dislipemia (Tabla 74) y del
resto de factores de riesgo
cardiovascular, especialmente
en diabticos. Por ltimo,
tambin destaca de manera
especial la morbilidad
asociada a la obesidad.
Preguntas
- MIR 09-10, 76, 220
- MIR 08-09, 73
- MIR 07-08, 74, 75, 76, 183
-MIR 06- 07, 67, 70
MIR 05- 06, 74, 77, 78
- MIR 04-05, 74, 77, 78
-MIR 03- 04, 45, 76
- MIR 02-03, 1 19, 127, 255
- MIR 01-02, 65
- MIR 00-0 1 , 63
- MIR 00-01 F, 258,
MIR 99-00, 68, 79, 80, 256
- MIR 99-00F, 77, 80, 8 1 , 83
- MIR 98 99F, 215
- MIR 97-98, 108, 178
Endocrinologa, metabolismo y nutricin
Aspectos esenciales
(~T~| El peso y sus c o m b i n a c i o n e s (ndice de m a s a corporal = peso en kg/talla en metros; % d e prdida de peso y
2
% de prdida de peso respecto al peso ideal) constituyen el mejor ndice para valorar el estado nutricional.
[~2~| La albmina es u n a protena plasmtica q u e permite e v a l u a r el estado nutricional, pero q u e tiene importantes
limitaciones: s i e m p r e estar d i s m i n u i d a ante el sangrado y en las patologas hepticas, por lo q u e en esas
o c a s i o n e s pierde su utilidad. Su v i d a m e d i a plasmtica es de 2 0 das, de ah q u e no permita la e v a l u a c i n de
c a m b i o s nutricionales a corto p l a z o .
QTJ Otras protenas que evalan el c o m p a r t i m e n t o visceral s o n : la transferrina (vida m e d i a de d i e z das); preal-
bmina (vida m e d i a de dos das); protena ligadora d e retinol (vida m e d i a de d i e z horas).
|~4~j Ante c u a l q u i e r d i s l i p e m i a , siempre se d e b e c o n s i d e r a r la posibilidad d e que sea s e c u n d a r i a (a o b e s i d a d , mal
control de la diabetes, hipotiroidismo, a l c o h o l i s m o , etc.), en c u y o c a s o s i e m p r e se iniciar el tratamiento
intentando corregir la c a u s a (prdida de peso, control de diabetes, a b s t i n e n c i a alcohlica, tratamiento del
hipotiroidismo, etc.).
QQ H a y q u e revisar los objetivos d e control de la d i s l i p e m i a (Tabla 74) y los objetivos de control d e la diabetes
mellitus (Captulo 5 ) .
fJT La morbilidad a s o c i a d a a la o b e s i d a d v i e n e d e t e r m i n a d a por la m a y o r asociacin d e D M , H T A , d i s l i p e m i a ,
e n f e r m e d a d v a s c u l a r , problemas respiratorios, osteoarticulares, p r o b l e m a s digestivos y m a y o r riesgo de d e -
terminados tipos de cncer. Es d e gran importancia, en relacin al riesgo c a r d i o v a s c u l a r , la distribucin de
la grasa corporal (mayor riesgo, el a c u m u l o de grasa a b d o m i n a l ) . En los nios, resulta de gran importancia la
posibilidad d e e d a d sea a v a n z a d a y de adelanto puberal s e c u n d a r i o a d i c h a o b e s i d a d .
7.1. Principios generales de nutricin
Introduccin
La ingesta d e b e ser s i e m p r e necesaria para c u - Hidratos d e c a r b o n o 5 5 %
b r i r las n e c e s i d a d e s metablicas del organis- Grasas 3 0 - 3 5 % :
Saturadas < 1 0 %
m o , p e r o sin llegar a p r o d u c i r o b e s i d a d .
Monoinsaturadas 1 5 - 2 0 %
Poliinsaturadas < 1 0 %
A d e m s , c o m o los d i s t i n t o s a l i m e n t o s t i e n e n Colesterol < 300 mg/da
distinta proporcin de p r i n c i p i o s a c t i v o s , d e b e Protenas 1 0 - 1 5 %
existir u n e q u i l i b r i o a d e c u a d o (Tabla 6 7 ) . Tabla 67. Proporcin d e principios activos de una dieta equilibrada
C a r b o h i d r a t o s y lpidos
Los c a r b o h i d r a t o s c o n s t i t u y e n el m a y o r c o m p o n e n t e de la d i e t a y se d e b e n a p o r t a r p r e f e r e n t e m e n t e los c o m -
p l e j o s o de absorcin lenta (por e j . , a l m i d o n e s ) y e v i t a r el e x c e s o de los de absorcin rpida (monosacridos
y disacridos). Las grasas se d i v i d e n en saturadas, f u n d a m e n t a l m e n t e c o n un origen a n i m a l , monoinsaturadas
(un d o b l e e n l a c e ) q u e p r o c e d e n del a c e i t e de o l i v a y vegetales, y p o l i i n s a t u r a d a s (ms de dos d o b l e s e n l a c e s ,
d e n t r o de las q u e se i n c l u y e n el cido l i n o l e i c o y linolnico y los cidos grasos omega-3 y omega-6) de grasas
vegetales y p e s c a d o a z u l .
113
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin a

VITAMINA FUNCIN DEFICIENCIA TOXICIDAD

C o e n z i m a en el metabolismo de los carbohidratos, Beri-beri

V i t a m i n a B, o t i a m i n a
funcionamiento del corazn, nervios y msculos Encefalopata de Wernicke

C o m p o n e n t e de las c o e n z i m a s de NAD implicadas en la

Niacina Pelagra: diarrea, dermatitis, d e m e n c i a
glucllsis

Vitamina B o piridoxina
( Cofactor en el metabolismo de los aminocidos Polineuropata, dermatitis, glositis Ataxia y neuropata sensitiva

Anemia macroctica, trombocitopenia,

A c i d o folleo Formacin de glbulos rojos
leucopenia, glositis, diarrea

Anemia perniciosa, polineuropata,

V i t a m i n a B, 2 Formacin de glbulos rojos
glositis

Interviene en el metabolismo de los aminocidos y Escorbuto (hiperquetatosis folicular,

Vitamina C
formacin del colgeno petequias, sangrado gingival)

C e g u e r a nocturna, xeroftalmia,
Desarrollo de las clulas de la retina, diferenciacin de Cefalea (pseudomotor cerebri),
Vitamina A hiperqueratosis folicular, retraso del
epitelios, crecimiento seo, formacin de e s p e r m a astenia, hipercalcemia
crecimiento, esterilidad masculina

Absorcin de calcio y fsforo en intestino y su utilizacin en

Vitamina D Raquitismo y osteomalacia Hipercalcemia
la formacin de hueso

Anemia hemoltica, retinopata,

Vitamina E Antioxidante
polineuropata

A u m e n t o d e tiempos de coagulacin,
Vitamina K Formacin de factores de coagulacin Ictericia neonatal
sangrado

Tabla 6 8 . F u n c i o n e s y e s t a d o s patolgicos d e las principales vitaminas (MIR 0 7 - 0 8 , 1 8 3 ; MIR 04-05, 74)

OLIGOELEMENTO FUNCIN DEFICIENCIA TOXICIDAD

Hierro Transporte de oxgeno Anemia microctica, glositis, astenia Hemosiderosis

Deterioro mental, hipotermia, anemia microctica,

Cobre Cofactor de ceruloplasmina Nuseas, vmitos, diarrea
neutropenia

Fluorosis (tincin irreversible

Flor Proteccin caries dental Desarrollo de caries
de los dientes)

Asociado a la funcin de ms de 300 enzimas implicadas en

Magnesio Parestesias, tetania, convulsiones Diarrea
el metabolismo de carbohidratos y protenas

Retraso del crecimiento, hipogonadismo,

alteracin del gusto y el olfato, dermatitis
Zinc Cofactor d e enzimas
nasolabial, cicatrizacin enlentecida, alopecia,
acrodermatitis enteroptica

Tabla 69. F u n c i o n e s y e s t a d o s patolgicos de los principales o l i g o e l e m e n t o s

Protenas m i e n t o d e las e n z i m a s c e l u l a r e s (Tabla 6 8 y 6 9 ) . Su dficit p r o d u c e

La presencia de u n a c a n t i d a d suficiente n o asegura q u e la ingesta sea la
adecuada, sino q u e d e p e n d e del t i p o de protena q u e se ingiere, es decir,
de sus aminocidos. El v a l o r n u t r i c i o n a l de las protenas d e p e n d e de la
presencia de aminocidos esenciales, q u e se r e c o m i e n d a n en u n 2 5 % .
El valor biolgico de una protena d e p e n d e de lo e q u i l i b r a d a q u e est en
c u a n t o a su composicin de aminocidos y a su d i g e s t i b i l i d a d , es decir,
es una m e d i d a de la absorcin y sntesis de una protena q u e se ingiere.
La ovoalbmina sirve de referencia ( 1 0 0 % ) , seguida de la lactoalbmina
( 8 5 % ) , despus las protenas de la carne y pescado ( 8 0 - 8 5 % ) , de soja
( 7 5 % ) , de cereales y legumbres (entre el 3 0 y 6 0 % , d e p e n d i e n d o del
t i p o , q u e es, en general, m a y o r para los cereales c o m o g r u p o una vez
descartada la soja de las legumbres), y p o r ltimo, las de las verduras.
La protena del suero extrada de la leche es la de m a y o r valor biolgico
( 1 0 4 % , q u e supera el 1 0 0 % d a d o q u e la referencia es la del huevo).
Mientras q u e las protenas del h u e v o , lcteos y carnes aportan todos los
aminocidos, una dieta basada e x c l u s i v a m e n t e en cereales o legumbres
p u e d e ser deficitaria en algunos aminocidos (MIR 99-00F, 8 3 ) .
Vitaminas y micronutrientes
Adems d e las n e c e s i d a d e s energticas y estructurales, e x i s t e n u n a
serie d e o l i g o e l e m e n t o s q u e son necesarios p a r a el b u e n f u n c i o n a -
diversas e n f e r m e d a d e s , p e r o el e x c e s o tambin p u e d e p r o d u c i r p a t o -
loga: la h i p e r v i t a m i n o s i s A p r o d u c e p s e u d o t u m o r cerebri, la D p u e d e
p r o d u c i r h i p e r c a l c e m i a en casos de intoxicacin, la K a d m i n i s t r a d a
en e x c e s o d u r a n t e el e m b a r a z o p u e d e p r o d u c i r i c t e r i c i a n e o n a t a l , la
B6 p u e d e p r o d u c i r neuropata perifrica sensitiva, etc. Tambin el
e x c e s o d e a l g u n o s m i c r o n u t r i e n t e s p u e d e p r o d u c i r patologa (por e j . ,
f l u o r o s i s p o r e x c e s o d e flor) (MIR 99-00F, 77).
Q RECUERDA
El sangrado d e las encas, en un p a c i e n t e c o n riesgo nutricional debe
sugerirnos un p o s i b l e dficit de vitamina K o de vitamina C , p u d i e n d o
diferenciar a m b o s v a l o r a n d o la c o a g u l a c i n (tiempo de protrombina a l -
terado en el dficit de v i t a m i n a K).
Desnutricin
Clsicamente, se describan d o s sndromes, el m a r a s m o (desnutricin
calrica) y el K w a s h i o r k o r (desnutricin p r o t e i c a ) . En la prctica cl-
n i c a , la mayora d e los estados d e desnutricin son u n a c o m b i n a c i n
d e malnutricin energtico-proteica ( T a b l a 70) (MIR 9 9 - 0 0 F , 8 0 ) y el
peso (y sus c o m b i n a c i o n e s ) es el ndice ms i m p o r t a n t e p a r a v a l o -
rar el e s t a d o n u t r i c i o n a l ( M I R 00-01 F, 2 5 8 ) . La malnutricin p r o t e i c a
g r a v e se a c o m p a a d e u n i m p o r t a n t e a u m e n t o i n t e r s t i c i a l (edemas)

114
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

CALRICA PROTEICA O KWASHIORKOR MIXTA

ALTERACIONES ANTROPOMTRICAS ALTERACIONES DE PROTEINAS PLASMTICAS AMBAS

1. Peso: 1. C o m p a r t i m e n t o muscular 1. Combinacin de las anteriores

% disminucin del peso previo Balance nitrogenado 2. Disminucin de los linfocitos totales*
% disminucin del peso ideal ndice creatinina-altura 3. Anergia cutnea*
Velocidad de prdida de peso 2. C o m p a r t i m e n t o visceral
IMC < 18,5 (grave si < 16) a) Protenas de vida media intermedia
2. Pliegues cutneos (tricipital, etc.) Albmina (20 das)
3. Circunferencia media braquial Transferrina (10 das)
b) Protenas vida media corta
Prealbmina (2 das)
Protena ligadora de retinol (10 h)

* Se alteran en cualquier tipo de desnutricin e indican que es de grado grave, si linfocitos < 800 y anergia cutnea

Tabla 70. Valoracin d e la desnutricin (MIR 05-06, 74; MIR 02-03,127)

p o r la disminucin d e la presin osmtica d e l p l a s m a ( M I R 0 9 - 1 0 , Nutricin enteral

2 2 0 ) . La desnutricin g r a v e c o m p l i c a c u a l q u i e r situacin mdica. El
s o p o r t e n u t r i c i o n a l p r e c o z es n e c e s a r i o e n las fases prequirrgica y
posquirrgica para d i s m i n u i r las c o m p l i c a c i o n e s , i n c l u s o c o n n u t r i -
c i n p a r e n t e r a l t o t a l , si es p r e c i s o . Es m u y i m p o r t a n t e r e a l i z a r u n a
estimacin d e l riesgo n u t r i c i o n a l d e los p a c i e n t e s i n g r e s a d o s (MIR
99-00, 79).
Q RECUERDA
El peso es el ndice ms importante para valorar el estado nutricional
d e un individuo.
Es fundamental recordar que la va enteral siempre es la de eleccin para
administrar soporte nutricional, cuando es posible. La va preferida es la
oral, reservando los accesos gstricos o intestinales (a travs de sondas naso-
gstricas o nasoyeyunales, o bien gastrostoma o yeyunostoma) cuando la
anterior no sea posible (Figura 82). Para la nutricin enteral, se utilizan pre-
parados de nutricin artificial, en los que existen mezclas equilibradas de
principios activos c o n osmolaridades tolerables y que pueden adaptarse de-
pendiendo de las caractersticas del paciente (diabetes mellitus, hepatopata,
nefropata, etc.).

Q RECUERDA
Evaluacin de los requerimientos
La va de eleccin, siempre q u e sea posible (longitud y f u n c i o n a l i d a d de
tubo digestivo), para el soporte nutricional es la enteral por va oral, reser-
C u a n d o se q u i e r e realizar u n a nutricin correcta, t a n t o en personas v a n d o los a c c e s o s gstricos o entrales c u a n d o la anterior no sea posible.

sanas c o m o en los casos d e desnutricin, es i m p o r t a n t e realizar una

evaluacin d e los r e q u e r i m i e n t o s . Para e l l o , es preciso c o n o c e r el m e -
t a b o l i s m o basal y el gasto energtico aadido. Existen diversos mto-
dos para c a l c u l a r el m e t a b o l i s m o basal:
Ecuacin de Harris-Benedict: u t i l i z a varios parmetros c o m o el
peso, la talla, la e d a d y u n f a c t o r corrector, d e p e n d i e n d o d e la situa-
cin del p a c i e n t e .
Ecuacin de Fick: til en pacientes en u n i d a d e s d e c u i d a d o s i n t e n -
sivos. U t i l i z a la d i f e r e n c i a d e saturacin d e oxgeno arteriovenosa,
el gasto cardaco y la h e m o g l o b i n a .
Calorimetra indirecta: ms e x a c t o , p e r o ms c a r o y m e n o s d i s p o -
n i b l e . U t i l i z a el c o n s u m o d e oxgeno y la eliminacin d e C O
A continuacin, se e n u m e r a n las i n d i c a c i o n e s , c o n t r a i n d i c a c i o n e s y
p r o b l e m a s d e la nutricin enteral, d e b i d o a su a m p l i a utilizacin. Se
debe recordar q u e , en d e t e r m i n a d o s casos, p u e d e ser m e j o r el uso d e
una gastrostoma (o yeyunostoma) si el t i e m p o r e q u e r i d o para la n u t r i -
cin enteral se va a p r o l o n g a r meses.
Indicaciones
Ingesta oral n o a d e c u a d a (< 5 0 % de los r e q u e r i m i e n t o s nutricionales
r calculados) d u r a n t e ms de siete das o previsin d e q u e va a durar ms

Valoracin nutricional INDICACIN DE SOPORTE I Requerimientos calrico proteicos

NUTRICIONAL ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ H

Tracto digestivo Tracto digestivo utilizable Tracto digestivo

utilizable pero n o suficiente n o utilizable

Deglucin inadecuada

Suplementos Nutricin enteral Nutricin enteral

Combinacin de NE y NP Nutricin parenteral
va oral completa va oral por SNG u ostoma

Figura 82. Seleccin de va de administracin de soporte nutricional

115
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
de este p e r i o d o , i n c a p a c i d a d para ingesta oral, fstula enterocutnea de
bajo dbito (< 5 0 0 ml/da), pancreatitis aguda (sonda nasoyeyunal) y en
combinacin c o n la parenteral, en la reseccin intestinal masiva.
Contraindicaciones
Obstruccin i n t e s t i n a l , leo, fstula d e alto dbito, i n t o l e r a n c i a a las
sondas (MIR 0 0 - 0 1 , 6 3 ) .
Administracin
Cuando la sonda es gstrica, la administracin se realiza de forma intermi-
tente, c o n bolos cada 4-6 horas, o en perfusin continua en casos selec-
cionados (traumatismos craneoenceflicos y otros c o n disminucin de la
m o t i l i d a d o capacidad gstrica). En sondas intestinales, la administracin se
realiza de forma continua, durante un periodo variable entre 8 y 2 4 horas.
Complicaciones
Diarrea (siempre e x c l u i r antes otras causas), aspiracin (mantener al p a -
ciente sentado d u r a n t e la nutricin y al menos una hora despus), o b s -
truccin d e la sonda (realizar lavados c o n agua tras c a d a administracin
y n o pasar p o r la sonda medicacin n o i n d i c a d a ) , residuo gstrico (aspi-
rar s i e m p r e antes d e cada administracin, e x c l u i r siempre obstruccin),
esofagitis (prevenir c o n anti-H2 o i n h i b i d o r e s d e la b o m b a d e protones).
Nutricin parenteral
La nutricin parenteral siempre debe valorarse en funcin de los riesgos
y beneficios que va a obtener el paciente. Las formas de administracin
son a travs de vas perifricas (en periodos cortos, menos de siete das,
ya q u e a largo plazo produce flebitis) o a travs de vas centrales (en c u y o
caso reservar la va para la nutricin o, si es de varias luces, dejar una
luz exclusivamente para ello). Existe la p o s i b i l i d a d de nutricin parenteral
d o m i c i l i a r i a . A continuacin, se enumeran las indicaciones, c o n t r a i n d i c a -
ciones y problemas de la nutricin parenteral total (NPT o por va central).
Indicaciones
I m p o s i b i l i d a d d e ingesta oral o nutricin enteral ms de 7-10 das en
n o r m o n u t r i d o s o ms de 3-4 das en pacientes d e s n u t r i d o s o en nios
n o r m o n u t r i d o s , t r a c t o Gl n o f u n c i o n a n t e , i n t o l e r a n c i a a nutricin e n -
teral, reseccin intestinal masiva o fstula enterocutnea d e a l t o dbito
(> 5 0 0 ml/da) (MIR 07-08, 7 4 ; MIR 9 9 - 0 0 , 6 8 ) .
Contraindicaciones
Restitucin d e ingesta oral prevista en m e n o s d e 7-10 das en n o r m o -
n u t r i d o s o m e n o s d e 3-4 das en d e s n u t r i d o s o nios n o r m o n u t r i d o s ,
adecuacin de va e n t e r a l , riesgo de N P T m a y o r q u e el b e n e f i c i o .
Administracin
En pacientes hospitalizados se administra en perfusin c o n t i n u a en 2 4 h.
En el caso d e nutricin parenteral d o m i c i l i a r i a se prefiere la a d m i n i s -
116
tracin cclica frente a la c o n t i n u a , ya q u e permite a los pacientes una
mayor libertad y parece q u e se asocia a m e n o r tasa d e hepatopata a largo
plazo. Existen soluciones estndar de aminocidos e hidratos d e c a r b o n o ,
soluciones lipdicas (ambas deben administrarse) y las soluciones tres en
u n o (en una misma bolsa estn todos los p r i n c i p i o s activos).
Complicaciones
Puede ser preciso aumentar los requerimientos de insulina en los diabti-
cos (se adhiere a las paredes d e la bolsa). A l i n i c i o del c i c l o puede haber
h i p e r g l u c e m i a , por lo q u e debe monitorizarse la g l u c e m i a estrechamente;
las derivadas del acceso central (sepsis por catter, trombosis, n e u m o t o -
rax, etc.); alteraciones electrolticas q u e hay q u e m o n i t o r i z a r , elevacin
del B U N por exceso d e protenas; alteracin heptica por esteatosis (dis-
m i n u i r las caloras totales si sucede, o emplear preparados lipideos es-
tructurados u otros ms modernos). En algunos casos, calambres m u s c u l a -
res en las primeras horas, q u e se corrigen a u m e n t a n d o el aporte d e iones.
La complicacin ms grave de la nutricin artificial es el sndrome de
realimentacin, q u e se produce por una excesiva administracin de ca-
loras a pacientes gravemente desnutridos, o c o n importante ayuno previo
(voluntario o involuntario) y en otros casos c o m o alcoholismo, adiccin a
drogas o anorexia nerviosa. El cuadro puede producir insuficiencia cardio-
rrespiratoria y fallo multiorgnico c o n muerte por edema agudo de pulmn
o parada cardaca por arritmias. Caractersticamente se asocian dficit de
electrlitos, sobre t o d o hipofosfatemia, pero tambin hipopotasemia e hi-
pomagnesemia. Para evitarlo es importante identificar a los pacientes de
riesgo, administrar menos del 5 0 % de las caloras calculadas, tiamina i.v.
antes de la nutricin y monitorizar los electrlitos.
Q RECUERDA
La complicacin ms grave y potencialmente mortal de la nutricin ar-
tificial es el sndrome de realimentacin, que se produce por un exceso
de aporte de caloras a pacientes gravemente desnutridos, o anteceden-
tes de alcoholismo, adiccin a drogas o anorexia nerviosa. Para evitarlo
debemos identificar a los pacientes de riesgo, iniciar un aporte calrico
inferior al 5 0 % del calculado y suplementar con aportes vitamnicos y
de electrlitos antes de comenzar la nutricin.
7.2. Dislipemias y su tratamiento
Las h i p e r l i p o p r o t e i n e m i a s son anomalas del transporte lipdico q u e se
p r o d u c e n p o r a u m e n t o en la sntesis o retraso en la degradacin d e las
lipoprotenas q u e transportan el colesterol y los triglicridos en el plasma.
La m a y o r parte d e estas alteraciones se p r o d u c e por diversas enfermeda-
des genticas y/o asociadas a otros trastornos metablicos (hiperlipemia
secundaria). Las h i p e r l i p o p r o t e i n e m i a s primarias se clasifican en dos a m -
plios grupos: 1) trastornos d e u n solo gen, q u e se transmiten por mecanis-
mos dominantes o recesivos simples, y 2) trastornos multifactoriales, c o n
un patrn hereditario c o m p l e j o q u e afecta a diversos genes.
Hiperlipoproteinemias primarias crabia7i)
La hipercolesterolemia polignica se diferencia d e la familiar en dos as-
pectos: n o afecta a ms de u n 1 0 % de los familiares d e primer grado y n o
aparecen los xantomas tendinosos. Se debe sospechar una hipercoleste-
rolemia familiar en cualquier a d u l t o c o n concentraciones de colesterol
 Endocrinologa, m e t a b o l i s m o y nutricin

PATRN LIPDICO ENFERMEDAD GENTICA FISIOPATOLOGA CLNICA TRATAMIENTO

t t RCV especialmente Dieta, estatinas a dosis

Receptor LDL
homocigota (enfermedad altas, niacina, resinas y
(AD, ms de 900
Hipercolesterolemia Falta d e aclaramiento d e coronaria y estenosis artica) ezetimiba. Slo demostrado
mutaciones descritas;
familiar monognica LDL a nivel heptico Xantomas tendinosos y i RCV con estatinas. Formas
formas homocigota y
tuberosos. Xantelasmas homocigotas: afresis d e LDL
heterocigota)
Arco corneal y trasplante heptico

Similar a la anterior,
Otras formas d e Apo B-100 (AD) Similar o intermedia entre d e p e n d i e n d o d e la gravedad
T Colesterol Falta d e aclaramiento d e
hipercolesterolemia PCSK9 (AD) las formas homocigotas y de la hipercolesterolemia
LDL a nivel heptico
familiar ARH (AR) heterocigotas d e la H C F M (por ej., ARH suele precisar
afresis)

t m o d e r a d o RCV
Dieta, estatinas a dosis altas,
Mltiples anomalas Forma ms frecuente d e
Hipercolesterolemia Predisposicin ms niacina, resinas y ezetimiba.
polignicas en el hipercolesterolemia familiar
polignica factores ambientales Slo d e m o s t r a d o 1 RCV con
metabolismo d e LDL (85%)
estatinas
No xantomas

t produccin Apo B y La dislipemia gentica ms

VLDL frecuente
Hiperlipemia familiar Oligognica c o n Dieta, estatinas, fibratos,
1 aclaramiento TG (1-2% d e la poblacin general)
c o m b i n a d a (HFC) penetrancia variable niacina y resinas
Alteracin lipoprotena A u m e n t o d e LDL y/o TG.
lipasa (LPL) Asocian sndrome metablico

t m o d e r a d o RCV
Hiperapo-p- Dieta, estatinas, fibratos,
Variante HFC t produccin Apo B Xantelasmas
lipoproteinemia niacina y resinas
t Colesterol Obesidad

+ Triglicridos AR (lo ms frecuente Enfermedad cardiovascular

con homocigosis para
Dis-p-lipoproteinemia la variante allica
familiar apoE2)
Variante A D poco
frecuente
prematura
i aclaramiento VLDL Xantomas tuberosos Dieta, estatinas, fibratos,
y T quilomicrones y palmares estriados niacina y resinas
(caractersticos d e esta
entidad)

Dficit de lipasa 4- aclaramiento V L D L Dislipemia mixta, se d e s c o n o c e Dieta, estatinas, fibratos,

AR
heptica y t quilomicrones si a u m e n t a el RCV niacina y resinas

Dieta estricta (< 1 5 % grasas)

Xantomas eruptivos
con vitaminas liposolubles y
Hepatoesplenomegalia
cidos grasos omega-3. Dficit
Quilomicronemia Defecto LPL (AR) T quilomicrones (sobre Plasma lechoso
de Apo C-ll s e p u e d e tratar
familiar Defecto apo C-ll (AR) todo) y V L D L TG > 1.000 mg/dl sndrome d e
con transfusin de plasma.
t Triglicridos hiperquilomicronemia y riesgo
Afresis e n e m b a r a z o
pancreatitis
(aumentan m u c h o las VLDL)

AD A u m e n t o de VLDL,
Hipertrigliceridemia No d e m o s t r a d o a u m e n t o d e Dieta, fibratos, cido nicotnico
Mutaciones Generalmente, con i H D L
familiar RCV en m u c h a s familias y cidos grasos omega-3
inactivantes d e LPL y LDL normal o baja

Tabla 71. Dislipemias familiares (MIR 03-04,45)

total > 2 9 0 mg/dl o LDL > 1 9 0 mg/dl, e s p e c i a l m e n t e si cuenta c o n historia de la CEPT (protena transferidora d e esteres d e colesterol) q u e cursa c o n

f a m i l i a r d e e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r p r e c o z (Tabla 72 y 73). HDL m u y elevada.

D I A G N S T I C O D E F I N I T I V O ( u n o d e los d o s c r i t e r i o s ) La a-(3-lipoproteinemia se caracteriza p o r niveles m u y bajos d e LDL y t r i -

glicridos, y cursa c o n afectacin neurolgica (neuropata, ataxia, espasti-

Concentraciones d e colesterol total e n adulto > 290 (o LDL > 190) mg/dl o
c i d a d , degeneracin espinocerebelosa y retinopata) p o r malabsorcin de
en nios/ adolescentes > 260 (o LDL > 155) mg/dl + xantomas tendinosos o
evidencia d e stos e n un familiar d e I o 2 grado o o v i t a m i n a s l i p o s o l u b l e s , s o b r e t o d o , la E. La h i p o - B - l i p o p r o t e i n e m i a cursa
Estudio gentico positivo c o n disminucin d e LDL (generalmente < 8 0 mg/dl) y p u e d e n presentar

DIAGNSTICO PROBABLE en ocasiones esteatosis heptica.

Concentraciones d e colesterol c o m o las referidas arriba ms uno d e los dos

siguientes: La sitosterolemia es u n a f o r m a d e d i s l i p e m i a f a m i l i a r d e herencia autos-

- Historia familiar d e IAM en un familiar d e I grado < 50 aos o 2 grado

o o m i c a recesiva q u e se p r o d u c e p o r una alteracin e n los transportadores
< 60 aos intestinales y hepticos d e esterles vegetales (sitosterol y campesterol).
- Historia familiar d e hipercolesterolemia: C T > 290 mg/dl e n familiar adulto
En esta e n f e r m e d a d , la absorcin intestinal d e esterles est elevada,
d e 1 o 2 grado o > 260 mg/dl e n hijo o hermano m e n o r d e 16 aos
0 o

pero la secrecin b i l i a r d e los m i s m o s est r e d u c i d a , lo q u e h a c e q u e se

Tabla 72. Criterios diagnsticos d e hipercolesterolemia familiar (MIR 06-07, 67) a c u m u l e n en la circulacin y se depositen en los t e j i d o s . Los niveles de

L D L son m o d e r a d a m e n t e elevados, presentan x a n t o m a s , i n c r e m e n t o del

La hiper-a-lipoproteinemia f a m i l i a r es u n a e n t i d a d caracterizada p o r un riesgo c a r d i o v a s c u l a r y a n e m i a hemoltica (esta ltima es caracterstica y

a u m e n t o d e los niveles de H D L colesterol (por e n c i m a d e l p e r c e n t i l 9 0 se d e b e a la incorporacin de exceso de esterles e n la m e m b r a n a d e l he-

de la poblacin general); estos pacientes n o presentan u n a manifestacin mate). El t r a t a m i e n t o se basa en u n a dieta baja en colesterol (disminucin

clnica caracterstica e i n c l u s o presentan u n a reduccin d e l riesgo c a r d i o - de ms d e l 4 0 % d e l colesterol en plasma c o n dieta), resinas o i n h i b i d o r e s

vascular. En sujetos japoneses se ha i d e n t i f i c a d o u n a mutacin e n el gen de la absorcin d e colesterol. N o r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o c o n estatinas.

117
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a

HIPERCOLESTEROLEMIA H I P E R C O L E S T E R O L E M I A FAMILIAR H I P E R C O L E S T E R O L E M I A FAMILIAR

FAMILIAR M O N O G N I C A POLIGNICA COMBINADA

Edad de comienzo Nacimiento > 20 aos > 20 aos

Homocigotos: 600-1.200
Colesterol plasmtico (mg/dl) 250-350 250-450
Heterocigotos: 250-450

Xantomas tendinosos NO NO

Homocigotos < 20 aos

E n f e r m e d a d coronaria > 60 aos < 50 aos
Heterocigotos 30-50 aos

A n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s 1. g r a d o 50% < 10% 50%

Sndrome metablico NO NO S

Tabla 73. Diagnstico diferencial d e la hipercolesterolemia primaria familiar

Hiperlipoproteinemias secundarias Prevencin primaria y secundaria en la dislipemia

Los datos epidemiolgicos establecen q u e existe u n a asociacin c o n -

Son aqullas q u e a p a r e c e n asociadas a otros trastornos metablicos.
A l g u n a s d e las ms caractersticas s o n :
A n t i c o n c e p t i v o s orales: a u m e n t o d e c o l e s t e r o l .
E m b a r a z o : a u m e n t o de c o l e s t e r o l .
Hipotiroidismo: a u m e n t o de colesterol.
S n d r o m e de C u s h i n g : a u m e n t o d e c o l e s t e r o l .
S n d r o m e nefrtico: a u m e n t o de c o l e s t e r o l .
C i r r o s i s biliar p r i m a r i a (y otra patologa de la va biliar): a u m e n t o
de colesterol.
O b e s i d a d : a u m e n t o de triglicridos y c o l e s t e r o l .
A l c o h o l i s m o : a u m e n t o d e triglicridos.
Inhibidores de la proteasa: a u m e n t o d e triglicridos.
En la diabetes m e l l i t u s t i p o 2, el patrn ms c o m n de d i s l i p e m i a es
la h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a (por exceso de produccin de V L D L ) , c o n des-
censo d e l c o l e s t e r o l H D L y c o n aparicin d e partculas L D L pequeas
y densas, ms susceptibles a la oxidacin y a la glicosilacin y, p o r
t a n t o , ms aterognicas.
En la d i a b e t e s m e l l i t u s t i p o 1, b i e n c o n t r o l a d a ( c o n i n s u l i n a ) , los n i v e -
les plasmticos d e lpidos son s i m i l a r e s a los d e la poblacin g e n e r a l .
En situacin d e descompensacin a g u d a (cetoacidosis), la i n s u l i n o -
p e n i a o c a s i o n a un a u m e n t o de V L D L y q u i l o m i c r o n e s ( h i p e r t r i g l i c e -
r i d e m i a ) , t a n t o p o r a u m e n t o d e su produccin c o m o p o r u n a m e n o r
a c t i v i d a d de la LPL, r e s p o n s a b l e de su a c l a r a m i e n t o . La p r i o r i d a d en
el t r a t a m i e n t o d e la d i s l i p e m i a diabtica es el c o n t r o l a d e c u a d o de los
niveles d e LDL (MIR 0 1 - 0 2 , 6 5 ) .
N u m e r o s o s frmacos p r o d u c e n h i p e r l i p e m i a c o m o e f e c t o s e c u n d a r i o :
estrgenos, r e t i n o i d e s , g l u c o c o r t i c o i d e s , t i a z i d a s , c i c l o s p o r i n a . Entre
ellos, han a d q u i r i d o m a y o r r e l e v a n c i a r e c i e n t e m e n t e los i n h i b i d o r e s
d e la proteasa u t i l i z a d o s en el t r a t a m i e n t o d e la infeccin p o r V I H
( H A A R T ) , q u e se h a n a s o c i a d o c o n u n sndrome metablico c a r a c -
t e r i z a d o p o r h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a , resistencia a la i n s u l i n a c o n hipe-
r i n s u l i n e m i a , l i p o d i s t r o f i a y redistribucin de la grasa c o r p o r a l c o n
a c u m u l o a b d o m i n a l y r e t r o c e r v i c a l (giba de bfalo) y a d e l g a z a m i e n t o
de las e x t r e m i d a d e s y de la cara. Tambin se a s o c i a n a necrosis avas-
c u l a r d e la c a b e z a f e m o r a l .
t i n u a e n t r e las c o n c e n t r a c i o n e s de colesterol total y el riesgo de u n
e v e n t o c o r o n a r i o . Esta asociacin es cierta t a n t o para el i n c r e m e n t o
de colesterol LDL o triglicridos, c o m o para el descenso de colesterol
H D L . En a q u e l l o s pacientes c o n d i s l i p e m i a sin e n f e r m e d a d c a r d i o v a s -
cular c o n o c i d a ni e q u i v a l e n t e se d e b e n r e c o m e n d a r m e d i d a s higini-
co-dietticas e n c a m i n a d a s a m e j o r a r el perfil lipdico y c o n t r o l a r otros
factores de riesgo c a r d i o v a s c u l a r . El t r a t a m i e n t o c o n estatinas en p r e -
vencin p r i m a r i a ha d e m o s t r a d o d i s m i n u i r en un 2 0 - 3 0 % la i n c i d e n c i a
de eventos cardiovasculares, efecto n o d e m o s t r a d o por ningn o t r o fr-
m a c o en prevencin p r i m a r i a . En prevencin s e c u n d a r i a , j u n t o c o n las
m e d i d a s higienicodietticas en pacientes c o n e n f e r m e d a d c o r o n a r i a o
e q u i v a l e n t e q u e se e n c u e n t r e n por e n c i m a de los o b j e t i v o s d e c o n t r o l
de LDL (Tabla 74) se d e b e c o m e n z a r i n m e d i a t a m e n t e t r a t a m i e n t o c o n
una estatina. Los pacientes c o n un sndrome c o r o n a r i o a g u d o d e b e n
ser tratados c o n estatinas a dosis altas. Si un p a c i e n t e n o t o l e r a las esta-
tinas, d e b e tratarse c o n o t r o frmaco h i p o l i p e m i a n t e a u n q u e no existe
clara e v i d e n c i a de b e n e f i c i o en reduccin de eventos cardiovasculares.
Tratamiento no farmacolgico
de las dislipemias
La p r i m e r a etapa del t r a t a m i e n t o de todas las h i p e r l i p o p r o t e i n e m i a s es
la dieta; si hay sobrepeso, la d i e t a , adems de p o b r e en grasas saturadas
(animales) (< 7 % del aporte calrico total), q u e d e b e n ser sustituidas
por grasas m o n o i n s a t u r a d a s y p o l i i n s a t u r a d a s , y p o b r e en c o l e s t e r o l ,
d e b e ser hipocalrica. Otras m e d i d a s dietticas q u e han d e m o s t r a d o
discretos descenso de las cifras de colesterol LDL son el c o n s u m o de
fibra s o l u b l e , esterles vegetales y protenas de soja. El c o n s u m o de
cidos grasos co-3 se asocia c o n un descenso d e las c o n c e n t r a c i o n e s
de triglicridos, p o s e y e n d o u n efecto antiagregante y antiarritmogni-
c o . El s e g u n d o o b j e t i v o teraputico es e l i m i n a r los factores agravantes:
c o n t r o l metablico estricto de la diabetes m e l l i t u s , c o n t r o l del h i p o t i -
r o i d i s m o , a b s t i n e n c i a del a l c o h o l , etc. (MIR 0 2 - 0 3 , 2 5 5 ) . Adems, se
d e b e insistir a t o d o s los pacientes en la suspensin d e otros factores de
riesgo c a r d i o v a s c u l a r : H T A , t a b a c o , realizar e j e r c i c i o fsico a d e c u a d o
(MIR 0 4 - 0 5 , 78; MIR 98-99F, 21 5; M I R 9 7 - 9 8 , 1 0 8 ) .

Q RECUERDA
Ante una d i s l i p e m i a s e c u n d a r i a , se d e b e actuar, en primer lugar, resol-
Tratamiento farmacolgico
v i e n d o la c a u s a d e s e n c a d e n a n t e : a b a n d o n o del hbito e n l i c o , p r d i -
d a d e peso, tratamiento del h i p o t i r o i d i s m o , etc.
El t r a t a m i e n t o farmacolgico (Figura 83) d e b e q u e d a r reservado para
los casos en q u e n o se l o g r a d i s m i n u i r s u f i c i e n t e m e n t e las cifras de

118
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

LPIDOS A T P III ( 2 0 0 4 )

LDL<100 Cardiopata isqumica o equivalente

LDL<130 > 2 FRCV

L D L < 160 Uno o ningn FRCV

HDL >40

Triglicridos < 150

Un objetivo d e LDL < 70 mg/dl es d e s e a b l e e n pacientes de m u y e l e v a d o riesgo cardiovascular c o m o aqullos c o n cardiopata isqumica o equivalente q u e p r e s e n t a n
mltiples factores d e riesgo aadido.

En sujetos c o n triglicridos e l e v a d o s (> 200 mg/dl) se p u e d e usar c o m o " o b j e t i v o s e c u n d a r i o " e l colesterol no HDL (colesterol total-HDL) (el punto d e corte es el m i s m o
q u e L D L + 30 mg/dl).

Equivalentes de riesgo cardiovascular: diabetes mellitus, e n f e r m e d a d carotdea sintomtica, a n e u r i s m a de aorta a b d o m i n a l arteriosclertico, e n f e r m e d a d arterial
perifrica o mltiples factores de riesgo cardiovascular q u e confieran un riesgo d e p a d e c e r un e v e n t o coronario > 2 0 % a diez aos.

Factores mayores d e riesgo cardiovascular (FRCV) q u e modifican los objetivos d e LDL: t a b a q u i s m o , hipertensin arterial (> 140/90 m m H g o tratamiento
antihipertensivo), colesterol-HDL < 4 0 mg/dl, e d a d ( h o m b r e s > 45 y m u j e r e s > 55 aos) e historia familiar d e 1 grado de e n f e r m e d a d cardiovascular precoz
(en v a r o n e s < 55 aos o mujeres < 65 aos). Un HDL > 6 0 mg/dl es un factor protector q u e resta un factor negativo al recuento total.

Tabla 74. Objetivos de control de la dislipemia

c o l e s t e r o l y T G , tras tres a seis meses d e t r a t a m i e n t o n o farmacolgico y e n f u n d a m e n t a l m e n t e los T G ) . Sus p r i n c i p a l e s efectos s e c u n d a -

i n t e n s i v o , s a l v o en los casos d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a o e q u i v a l e n t e
en los q u e se d e b e instaurar u n t r a t a m i e n t o farmacolgico p r e c o z si
el p a c i e n t e se e n c u e n t r a fuera d e o b j e t i v o s d e L D L . A continuacin,
se r e s u m e n los p r i n c i p a l e s g r u p o s d e t r a t a m i e n t o y su m e c a n i s m o d e
accin:
Resinas ( c o l e s t i r a m i n a , c o l e s t i p o l ) . Se u n e n a los cidos biliares en
el intestino, b l o q u e a n su recirculacin enteroheptica y d i s m i n u y e n
su c a n t i d a d t o t a l . Adems, la conversin d e colesterol en cidos b i -
liares se acelera y d i s m i n u y e el c o n t e n i d o total d e colesterol d e n t r o
del h e p a t o c i t o .
Estatinas. Son i n h i b i d o r e s d e la FHMG C o A reductasa, la e n z i m a l i -
m i t a n t e para la sntesis d e colesterol endgeno. Esta disminucin d e
sntesis estimula el a u m e n t o d e receptores de LDL, q u e f a v o r e c e la
eliminacin plasmtica d e colesterol. La atorvastatina y rosuvastati-
na son las ms potentes, y adems p r o -
d u c e n disminucin c o n c o m i t a n t e d e
SANGRE
los niveles de triglicridos (sobre t o d o ,
Vas distintas a
la rosuvastatina). La combinacin d e
las del receptor
estatinas c o n fibratos a u m e n t a el riesgo
de aparicin d e miopata grave, i n c l u -
rios son gastrointestinales, y a u m e n t a n la i n c i d e n c i a de colelitiasis.
Tambin se asocian c o n disfuncin heptica y m u s c u l a r al igual q u e
las estatinas.
c i d o n i c o t n i c o ( n i a c i n a ) . N o se c o n o c e c o n e x a c t i t u d el m e -
c a n i s m o d e a c c i n d e este c o m p u e s t o . Parece q u e es u n a g e n t e
antilipoltico, q u e i n h i b e la m o v i l i z a c i n d e los cidos grasos
d e s d e el a d i p o c i t o . R e d u c e tambin la sntesis d i r e c t a d e V L D L
y es el frmaco q u e a u m e n t a la H D L en m a y o r g r a d o ( M I R 0 5 -
0 6 , 7 8 ) . C o m o e f e c t o s s e c u n d a r i o s d e s t a c a n el i n c r e m e n t o d e las
cifras d e g l u c e m i a y c i d o rico, y la aparicin d e r u b o r cutneo
q u e se p u e d e p a l i a r c o n la administracin p r e v i a d e A A S o c o n -
c o m i t a n t e de u n antagonista del receptor de prostaglandina D2
(laropiprant).
HEPATOCITO INTESTINO
Inhibidores HMG CoA reductasa

so r a b d o m i o l i s i s , siendo m e n o s fre-
c u e n t e c o n el e m p l e o d e pravastatina
y fluvastatina, y/o c o n la combinacin
c o n f e n o f i b r a t o frente al g e m f i b r o z i l o
(MIR 07-08, 7 5 ; M I R 03-04, 76).
La cerivastatina se retir del m e r c a d o
por u n a u m e n t o en la i n c i d e n c i a d e
r a b d o m i o l i s i s en combinacin c o n f i -
bratos ( g e m f i b r o c i l o ) superior al obser-
v a d o c o n el resto d e las estatinas (MIR
0 3 - 0 4 , 76). Las estatinas estn c o n t r a -
indicadas en nios y e m b a r a z a d a s .
Ezetimiba. Frmaco q u e i n h i b e la a b -
sorcin intestinal d e c o l e s t e r o l , i n d i c a -
d o en asociacin c o n estatinas y q u e
no presenta absorcin sistmica. Por el
m o m e n t o , n o ha d e m o s t r a d o d i s m i n u i r
la tasa d e eventos cardiovasculares en
prevencin p r i m a r i a ni secundaria.
Resinas de
Fibratos. Estos frmacos actan m e - intercambio inico
d i a n t e la unin a los receptores n u -
cleares PPAR a inhibiendo la pro- Ezetimiba

duccin d e V L D L y a u m e n t a n d o su
depuracin (de esta m a n e r a , d i s m i n u - Figura 84. Lugar de accin de los frmacos hipolipemiantes

119
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin
a

La distribucin d e la grasa c o r p o r a l es i m p o r t a n t e en el riesgo c a r d i o -

Q RECUERDA
El tratamiento farmacolgico de eleccin para la disminucin de las vascular. U n a disposicin a b d o m i n a l del t e j i d o a d i p o s o (obesidad d e
cifras de colesterol-LDL son las estatinas. Los dos frmacos ms potentes t i p o a n d r o i d e ) i n c r e m e n t a el riesgo c a r d i o v a s c u l a r a i g u a l d a d d e I M C
de esta familia son la atorvastatina y rosuvastatina, que tambin pro- tanto en el varn c o m o en la m u j e r , i n c l u s o en peso n o r m a l (mujeres >
ducen una disminucin moderada de las cifras de triglicridos. Por el
88 c m o varones > 102 cm) (MIR 04-05, 77).
momento, las estatinas son los nicos hipolipemiantes que han demos-
trado disminuir claramente la tasa de eventos cardiovasculares tanto en
prevencin primaria como secundaria.
Etiologa

Niveles de intervencin en la dislipemia La mayora d e los pacientes obesos t i e n e n u n a o b e s i d a d exgena, q u e

Existen unos o b j e t i v o s g l o b a l e s q u e se basan en estudios d e riesgos d e
m o r b i m o r t a l i d a d . La existencia d e otros factores d e riesgo d e b e tenerse
m u y en c u e n t a a la h o r a d e c o n s e g u i r unos u otros niveles d e lpidos en
p l a s m a (Tablas 74 y 75) (MIR 02-03, 1 1 9 ) .
de u n a f o r m a simplista d e r i v a d e u n b a l a n c e energtico p o s i t i v o c o n
u n a u m e n t o de la ingesta calrica, acompaada o n o de descenso del
gasto energtico.
La regulacin d e la ingesta n o es del t o d o b i e n c o n o c i d a , a u n q u e se
han i d e n t i f i c a d o gran v a r i e d a d d e sustancias q u e actan e s t i m u l a n d o
o i n h i b i e n d o el a p e t i t o en el c e n t r o hipotalmico. D i c h a s sustancias

PRINCIPALES SECUNDARIOS son: triptfano, d o p a m i n a , a d r e n a l i n a , s e r o t o n i n a , n o r a d r e n a l i n a , co-

l e c i s t o q u i n i n a , n e u r o t e n s i n a , c a l c i t o n i n a , glucagn, i n s u l i n a , g h r e l i n a ,
Edad y sexo (varn > 45 y mujer
Obesidad e n d o r f i n a s , encefalinas, enterostatina, pptido YY, neuropptido Y,
posmenopusica)
Sedentarlsmo leptina, C R H ( h o r m o n a l i b e r a d o r a d e c o r t i c o t r o p i n a ) y M S H ( h o r m o n a
A n t e c e d e n t e s en familiares de 1
Hipertrigliceridemia e s t i m u l a n t e d e los m e l a n o c i t o s ) .
grado de e n f e r m e d a d cardiovascular
LDL pequeas y densas
precoz
A u m e n t o d e Lp(a)
A u m e n t o LDL Por o t r o l a d o , el g a s t o energtico i n t e g r a tres c o n c e p t o s f u n d a m e n -
A u m e n t o de homocistena
Disminucin de HDL tales:
A u m e n t o d e PCR
Diabetes mellitus
A u m e n t o d e fibringeno El gasto energtico basal es la energa necesaria para m a n t e n e r la
Hipertensin arterial
Hiperlipemia posprandial funcin y la estructura d e l i n d i v i d u o . C o n s t i t u y e el 6 0 - 7 0 % d e l
Tabaquismo
gasto energtico t o t a l .
Tabla 75. Factores d e riesgo cardiovascular El e f e c t o trmico d e los a l i m e n t o s . Es la energa c o n s u m i d a en los
procesos de a p r o v e c h a m i e n t o d e los nutrientes i n g e r i d o s . Se refiere
al 10-1 5 % del gasto energtico basal.
La a c t i v i d a d fsica, q u e p u e d e c o m p r o m e t e r desde el 0 - 5 0 % del

7.3. Obesidad y su tratamiento gasto energtico t o t a l .

Slo u n a minora d e pacientes obesos presenta o b e s i d a d s e c u n d a r i a .

N o obstante, c a b e destacar c m o un 5 % d e las obesidades se han p o d i -
Introduccin d o r e l a c i o n a r c o n p o l i m o r f i s m o s en el gen q u e c o d i f i c a para el receptor
de la m e l a n o c o r t i n a t i p o 4 (Tabla 76).

La o b e s i d a d es la e n f e r m e d a d metablica ms p r e v a l e n t e en el m u n d o
Tumor
o c c i d e n t a l (en Espaa, u n 1 7 % d e la poblacin presenta u n I M C > 3 0
LESIONES HIPOTALMICAS Trauma
kg/m y > 5 0 % d e la poblacin > 2 5 kg/m ) y c o n s t i t u y e una causa m u y
2 2

Lesin
i m p o r t a n t e d e m o r b i m o r t a l i d a d en los pases desarrollados (segunda
causa d e m o r t a l i d a d e v i t a b l e despus del t a b a c o , e s p e c i a l m e n t e en sus Hipercortisolismo
grados extremos). Hipotiroidismo
ENDOCRINOPATIAS Dficit d e GH

La m o r b i l i d a d a s o c i a d a a o b e s i d a d v i e n e d e t e r m i n a d a p o r la m a y o r S. del ovario poliqustico

asociacin c o n D M , H T A , d i s l i p e m i a , e n f e r m e d a d v a s c u l a r , sndro- Hiperinsulinismo

m e d e a p n e a d e l sueo, afectacin o s t e o a r t i c u l a r , c o l e l i t i a s i s , h e r n i a
Prader-Willi
de h i a t o , a u m e n t o d e i n c i d e n c i a d e d e t e r m i n a d o s cnceres (en v a -
Laurence-Moon-Bardet-Bield
rones, c o l o n y prstata y, e n m u j e r e s , m a m a , vescula b i l i a r , o v a - Stewart- Morgani
r i o y tero), a l t e r a c i o n e s en la circulacin v e n o s a , m a y o r riesgo d e Down
S. G E N T I C O S
m a l f o r m a c i o n e s en el t u b o n e u r a l en los h i j o s d e m a d r e s obesas, Alstrom
lesiones cutneas t i p o i n t e r t r i g o y a c a n t o s i s nigricans, hernias i n g u i - Cohn

nales y a b d o m i n a l e s , t r a s t o r n o s psiquitricos (depresin, b u l i m i a . . . ) Carpenter

Pseudohipoparatiroidismo
y anomalas e n d o c r i n a s ( h i p e r i n s u l i n i s m o , c o r t i s o l u r i a e l e v a d a p o r
h i p e r s e n s i b i l i d a d d e l eje hipotlamo-hipfiso-adrenal, disminucin
Corticoides
de t e s t o s t e r o n a p o r disminucin d e la a m p l i t u d d e los p u l s o s d e L H ,
Hidrazidas
disminucin d e G H , h i p e r e s t r o g e n i s m o en m u j e r p o r la conversin INDUCIDA POR FRMACOS
Fenotiazinas
d e a n d r o s t e n d i o n a a e s t r o n a e n el t e j i d o a d i p o s o perifrico, e d a d
Ciproheptadina
sea a v a n z a d a e n el nio, c o n a d e l a n t o p u b e r a l s e c u n d a r i o ) ( M I R
99-00F, 8 1 ; MIR 97-98, 1 7 8 ; MIR 05-06, 1 84). Tabla 7 6 . Etiologa d ela o b e s i d a d s e c u n d a r i a

120
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

I Tres criterios de los siguientes:

I O b e s i d a d central (permetro abdominal > 102 c m en varones y > 88 c m en mujeres).
P H H H I - Triglicridos > 150 mg/dl
I HDL (< 40 en varones y < 50 mg/dl en mujeres)
I HTA (PAS > 130 y/o PAD > 85 m m H g , o t o m a de antihipertensivos)
I Glucemia v e n o s a basal > 100 mg/dl

I O b e s i d a d central (europeos: permetro abdominal > 94 c m en varones y > 80 c m en mujeres) junto d o s o ms de los siguientes factores:
I Triglicridos > 150 mg/dl o tratamiento especfico para los m i s m o s
I HDL (< 40 en varones y < 50 mg/dl en mujeres)
I HTA (PAS > 130 y/o PAD > 85 m m H g , o t o m a de antihipertensivos)
I Glucemia venosa basal > 100 mg/dl o DM previamente diagnosticada

I Resistencia a la insulina (presencia de DM, IHC, GBA o resistencia a la insulina en estudios de clamp euglucmico) ms dos de los siguientes criterios:
I ICC > 0,9 en varones o 0,8 en mujeres o IMC > 30 k g / m 2

I T G > 150 mg/dl o HDL < 35 mg/dl e n el varn o 4 0 mg/dl en la mujer

I P A > 140/90 m m H g
I Microalbuminuria > 20 pg/min o cociente albmina/creatinina > 30 mg/g

ATP-lll, Adult Treatment Panel III; IDF, Federacin Internacional de Diabetes, OMS, Organizacin Mundial de la Salud; ICC ndice cintura-cadera; IHC, Intolerancia a Hidratos de Carbono; GBA, glu-
cemia basal alterada.

Tabla 77. Definicin del sndrome metablico

Diagnstico y clasificacin fras d e presin arterial en pacientes hipertensos, d i s m i n u i r la i n c i d e n c i a

La asociacin q u e existe entre o b e s i d a d y d i s l i p e m i a , y tambin c o n
la resistencia insulnica e h i p e r i n s u l i n e m i a , se d e b e tener en c u e n t a al
a b o r d a r al p a c i e n t e o b e s o .
Se d e n o m i n a sndrome metablico a la asociacin d e varios factores de
riesgo cardiovascular, i n c l u i d o s la o b e s i d a d a b d o m i n a l , d i s l i p e m i a , h i -
pertensin arterial y alteracin d e la glucosa q u e p u e d e n coexistir en u n
m i s m o paciente. Este sndrome, l l a m a d o tambin sndrome X, lo descri-
bi Reaven en la dcada d e los o c h e n t a , y tiene c o m o sustrato fisiopato-
lgico p r i n c i p a l la resistencia a la insulina. Existen varias d e f i n i c i o n e s del
sndrome metablico (Tabla 77) (MIR 07-08, 7 6 ; MIR 05-06, 77).
d e diabetes m e l l i t u s en pacientes d e riesgo, m e j o r a r el perfil lipdico,
d i s m i n u i r la resistencia a la i n s u l i n a , d i s m i n u i r el estado p r o i n f l a m a t o -
rio a s o c i a d o a la o b e s i d a d y m e j o r a r la funcin e n d o t e l i a l d e los p a -
cientes obesos, as c o m o d i s m i n u i r la m o r t a l i d a d c a r d i o v a s c u l a r y p o r
neoplasias m a l i g n a s . Por e l l o , es u n a obligacin del mdico i n c e n t i v a r
la prdida d e peso y los hbitos d e v i d a saludables en los pacientes
c o n factores d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r c o n o c i d o s o e n f e r m e d a d c a r d i o -
vascular, as c o m o en las personas libres d e e n f e r m e d a d desde edades
t e m p r a n a s d e la v i d a .
IMC RECOMENDACIONES
Normal Alimentacin saludable e incentivar actividad fsica

Alimentacin saludable e incentivar actividad fsica.

N o d e b e m o s o l v i d a r q u e la o b e s i d a d p u e d e ser una manifestacin d e otras Sobrepeso grado 1 Controles peridicos. Justificada la prdida de peso si
enfermedades endocrinolgicas ( h i p o t i r o i d i s m o , C u s h i n g , etc.) o f o r m a r adiposidad abdominal o FRCV asociados

parte d e sndromes genticos o congnitos (Prader-Willi, Laurence- Prdida del 5-10% del peso inicial. Alimentacin
Moon-Bardet-Bield, etc.) q u e hay q u e descartar, y si es el caso, tratar hipocalrica, c a m b i o s en el estilo de vida y actividad
Sobrepeso grado 2
fsica. Controles peridicos. Valorar frmacos si no hay
adecuadamente.
prdida en seis meses

Prdida del 1 0 % del peso inicial. Alimentacin

El ndice d e masa c o r p o r a l (IMC) o d e Q u e t e l e t se d e f i n e c o m o el c o -
hipocalrica, c a m b i o s en el estilo de vida y actividad
c i e n t e entre el peso en kg p o r la talla al c u a d r a d o en metros ( I M C = Obesidad grado 1
fsica. Controles peridicos. Valorar frmacos si no hay
Peso (kg) / T a l l a (m) = kg x m ) . El I M C p e r m i t e d i v i d i r la o b e s i d a d en
2 2
prdida en seis meses
grados (Tabla 78) ( M I R 99-00, 2 5 6 ) . Prdida del 1 0 % del peso inicial. Alimentacin
hipocalrica, c a m b i o s en el estilo de vida y actividad
fsica. Controles peridicos. Valorar frmacos si no hay
TIPO SEEDO 2007 OMS 2000 Obesidad grado 2
prdida en seis meses. Si no hay respuesta, valorar dieta
Normal 18,5-24,9 18,5-24,9 muy hipocalrica o ciruga baritrica si hay

Grado 1: Grado 2: comorbilidades importantes

Sobrepeso 25 - 29,9
25 - 26,9 27 - 29,9 Prdida > 1 0 % del peso inicial. Alimentacin

Obesidad grado 1 30 - 34,9 30 - 34,9 hipocalrica, c a m b i o s en el estilo d e vida y actividad

Obesidad grado 3 fsica. Controles peridicos. Valorar frmacos si no hay
O b e s i d a d g r a d o II 35 - 39,9 35 - 39,9
prdida en seis meses. Si no hay respuesta, valorar dieta
Obesidad grado 3 o grave 40 - 40,9 >40 muy hipocalrica o ciruga baritrica

Obesidad grado 4 o extrema a 50 Tabla 79. Objetivos del tratamiento

SEEDO: Sociedad Espaola para el Estudio de la Diabetes y Obesidad; OMS: Organizacin e intervencin teraputica en funcin del IMC
Mundial de la Salud

Tabla 78. Clasificacin d e la o b e s i d a d

Medidas generales

Tratamiento La o b e s i d a d es una e n f e r m e d a d crnica q u e precisa d e una asisten-

cia p r o l o n g a d a . Puede llegar a ser necesario el t r a t a m i e n t o psicolgi-
c o a d e c u a d o del p a c i e n t e . Es preciso v a l o r a r otros factores d e riesgo
La prdida d e peso i n t e n c i o n a d a m e d i a n t e la implementacin d e trata- c a r d i o v a s c u l a r , en c u y o caso el t r a t a m i e n t o d e b e ser ms agresivo.
m i e n t o s d i r i g i d o s a este f i n (Tabla 79) ha d e m o s t r a d o d i s m i n u i r las c i - I n i c i a i m e n t e , hay q u e m o d i f i c a r la a c t i t u d del p a c i e n t e y el estilo d e

121
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a

vida q u e ha p r o p i c i a d o la o b e s i d a d . N o o l v i d a r descartar e n f e r m e d a d e s del m e r c a d o p o r u n i n c r e m e n t o d e la i n c i d e n c i a d e trastornos

orgnicas o genticas a las q u e se asocia o b e s i d a d , as c o m o rasgos depresivos e intentos autolticos.
psicopatolgicos (ansiedad, depresin) q u e p u e d e n i n f l u i r en la p e r p e - Frmacos sin indicacin para el tratamiento de la obesidad pero
t u i d a d d e la m i s m a . que han demostrado efecto en ia prdida p o n d e r a l :
- Antidepresivos: fluoxetina y sertralina. Fundamentalmente, la
f l u o x e t i n a se ha a s o c i a d o a prdida d e peso a c o r t o p l a z o a dosis
Dieta y ejercicio superiores a las utilizadas en el t r a t a m i e n t o a n t i d e p r e s i v o a u n -
q u e c o n recuperacin d e la prdida d e peso tras seis meses d e
La d i e t a d e b e ser hipocalrica y a c e p t a d a p o r el p a c i e n t e , y es i n - t r a t a m i e n t o . tiles c u a n d o los pacientes t i e n e n c o n d u c t a s bul-
s u s t i t u i b l e en el t r a t a m i e n t o . Dietas c o n una restriccin calrica micas o sufren depresin asociadas a o b e s i d a d .
s u p e r i o r a 5 0 0 k c a l d e los r e q u e r i m i e n t o s energticos calculados, - Bupropin: a n t i d e p r e s i v o q u e c u e n t a c o n indicacin para el t r a -
son s u f i c i e n t e s para c o n s e g u i r u n a disminucin p o n d e r a l d e a p r o x i - t a m i e n t o del hbito tabquico q u e p r e v i e n e la g a n a n c i a d e peso
m a d a m e n t e u n 0,5-1 kg/semana, c o n u n o b j e t i v o i n i c i a l d e prdida asociada a la suspensin del m i s m o .
d e peso e n t r e el 5 - 1 0 % d e l peso p r e v i o al t r a t a m i e n t o . A u n q u e g e - - Antiepilpticos: topiramato y zonisamida. N o r e c o m e n d a d o su
n e r a l m e n t e se r e c o m i e n d a n dietas e q u i l i b r a d a s , d i f e r e n t e s ensayos e m p l e o para la prdida d e peso, si b i e n en casos en q u e d e b e n
clnicos h a n d e m o s t r a d o c m o la i m p o r t a n c i a d e la distribucin d e prescribirse p o r m o t i v o s psiquitricos a pacientes obesos, son d e
m a c r o n u t r i e n t e s n o es l o f u n d a m e n t a l s i n o la reduccin d e l a p o r t e eleccin frente a otros psicofrmacos q u e p u e d e n i n c r e m e n t a r el
calrico. N o o b s t a n t e , el m a n t e n i m i e n t o d e l hbito diettico a largo peso.
p l a z o es bsico para q u e n o e x i s t a n rebotes p o n d e r a l e s , l o q u e p a r e - - Antidiabticos orales: metformina. Efecto anorexgeno leve, d i s -
ce ms fcil d e a l c a n z a r c o n dietas e q u i l i b r a d a s t i p o mediterrnea. m i n u y e el peso en pacientes diabticos c o n insulinorresistencia.
Es ms, la d i e t a mediterrnea ha d e m o s t r a d o b e n e f i c i o s c a r d i o v a s c u - - Agonistas del receptor de GLP-1: exenatida y liraglutida. Prdida
lares a d i c i o n a l e s ms all d e l c o n t e n i d o calrico d e la m i s m a , p o r l o de peso asociada a e n l e n t e c i m i e n t o d e v a c i a m i e n t o gstrico y
q u e es la ms r e c o m e n d a d a en la a c t u a l i d a d . En t o d o caso, s i e m p r e nuseas, as c o m o p r o b a b l e m e n t e a una accin d i r e c t a a n i v e l
d e b e i n d i v i d u a l i z a r s e el t r a t a m i e n t o . Si se o p t a n p o r dietas p o b r e s central sobre el c e n t r o d e la saciedad. Frmacos a c t u a l m e n t e
en h i d r a t o s d e c a r b o n o , se d e b e insistir en q u e la e l e c c i n d e grasas a p r o b a d o s para el t r a t a m i e n t o d e la diabetes m e l l i t u s t i p o 2 en
y protenas sea s a l u d a b l e , y v i g i l a r la funcin r e n a l y p e r f i l lipdico pacientes c o n o b e s i d a d . N o a u t o r i z a d o para tratar la o b e s i d a d si
d e l p a c i e n t e . El e j e r c i c i o fsico m o d e r a d o y a d a p t a d o a las c u a l i d a - n o asocia diabetes.
des d e l p a c i e n t e es b e n e f i c i o s o n o slo p o r q u e a u m e n t a la prdida Fibra diettica: la fibra saciante p u e d e utilizarse para d i s m i n u i r el
d e grasa c o r p o r a l , s i n o p o r sus b e n e f i c i o s sobre mltiples rganos h a m b r e , ingirindola m i n u t o s antes d e las c o m i d a s . Tambin p u e -
y sistemas ( c a r d i o v a s c u l a r , o s t e o a r t i c u l a r , r e s p i r a t o r i o , etc.) y p o r - de ser necesario a d m i n i s t r a r fibra para evitar el estreimiento. N o
q u e a u m e n t a la e s p e r a n z a d e v i d a . Se r e c o m i e n d a e j e r c i c i o aerbico existe e v i d e n c i a d e la e f i c a c i a de ningn o t r o s u p l e m e n t o diettico
m o d e r a d o d i a r i o y e j e r c i c i o s d e resistencia tres v e c e s a la s e m a n a . sobre la prdida d e peso.
F i n a l m e n t e , el t r a t a m i e n t o psicolgico-conductual d e los p a c i e n t e s
obesos q u e m o d i f i q u e su e s t i l o d e v i d a h a c i a hbitos s a l u d a b l e s es
o t r a d e las p i e d r a s a n g u l a r e s d e l t r a t a m i e n t o (MIR 98-99F, 2 1 5 ) . Tratamiento quirrgico

Los criterios d e seleccin para ciruga baritrica se muestran en la T a -

Tratamiento farmacolgico bla 8 0 :

Puede ser necesario en bastantes pacientes, n o slo el t r a t a m i e n t o para Edad: 18-60 aos
las d i s l i p e m i a s (ya c o m e n t a d o ) y otros factores d e riesgo asociados, IMC > 4 0 o > 35 kg/m ms comorbilldades asociadas
2

sino d e la o b e s i d a d m i s m a . V e a m o s los ms i m p o r t a n t e s : Evolucin de la obesidad mrbida > 5 aos

Inhibidores de la absorcin (orlistat): se trata d e u n i n h i b i d o r de las
lipasas intestinales, c o n l o q u e acta d i s m i n u y e n d o la absorcin d e
las grasas ingeridas c o n la d i e t a , en c o n c r e t o a p r o x i m a d a m e n t e u n
Fracaso c o n t i n u a d o del tratamiento convencional supervisado
Ausencia de trastornos endocrinos causantes d e la o b e s i d a d mrbida
Estabilidad psicolgica con ausencia de a b u s o de txicos y alteraciones
psiquitricas mayores, retraso mental grave o trastornos del c o m p o r t a m i e n t o

3 0 % . Es eficaz en la prdida d e peso, pues el frmaco j u n t o a la d i e - alimentario

ta c o n s i g u e u n a disminucin m a y o r d e peso q u e la dieta ms p l a -
c e b o . Su efecto adverso f u n d a m e n t a l es la diarrea p o r esteatorrea, a
veces p r o d u c i e n d o el a b a n d o n o teraputico. Se ha o b s e r v a d o d i s -
C a p a c i d a d para c o m p r e n d e r los m e c a n i s m o s por los q u e se pierde peso con
la ciruga y el porqu no siempre se alcanzan b u e n o s resultados
C o m p r e n d e r q u e el objetivo de la ciruga no es alcanzar el peso ideal
C o m p r o m i s o de adhesin a las normas de seguimiento tras la ciruga

minucin de la absorcin d e v i t a m i n a s l i p o s o l u b l e s ; la v i t a m i n a D Consentimiento informado

Las mujeres en edad frtil d e b e n evitar la gestacin al m e n o s durante el 1.
es la ms f r e c u e n t e m e n t e alterada. Es el nico frmaco a p r o b a d o
ao tras la ciruga
a c t u a l m e n t e en Espaa para el t r a t a m i e n t o d e la o b e s i d a d .
Tabla 8 0 . Criterios de seleccin
Anorexgenos. N o estn a c t u a l m e n t e d i s p o n i b l e s en Espaa para su
para ciruga baritrica
uso. Los ms i m p o r t a n t e s s o n :
- Fentermina y dietilpropin: a u m e n t a n la liberacin d e noradre-
n a l i n a e i n h i b e n su recaptacin a n i v e l presinptico. U s o para el Existen mltiples tcnicas quirrgicas (Figura 8 4 ) q u e , d e f o r m a didc-
tratamiento a corto plazo. tica, podemos dividir en:
- Sibutramina: se trata d e u n i n h i b i d o r d e la recaptacin d e la Restrictivas puras. P r o d u c e n prdida d e peso al d i s m i n u i r la c a -
5-FHT y d e la n o r a d r e n a l i n a . A c t u a l m e n t e , retirada t e m p o r a l m e n - p a c i d a d del reservorio gstrico. Gastroplastia vertical a n i l l a d a , q u e
te del m e r c a d o por la A g e n c i a Europea del M e d i c a m e n t o p o r es u n a tcnica q u e cada vez se p r a c t i c a m e n o s ; la b a n d a gstrica
datos acerca d e u n i n c r e m e n t o d e eventos cardiovasculares. ajustable, en la a c t u a l i d a d , la tcnica restrictiva q u e va indicndose
- Rimonabant: antagonista d e los receptores c a n n a b i n o i d e s t i p o 1 c o n ms f r e c u e n c i a por su eficacia, baja tasa d e c o m p l i c a c i o n e s y
( m e c a n i s m o p o r el q u e i n h i b e el apetito). Retirada actualmente p o s i b i l i d a d d e r e v e r s i b i l i d a d , si b i e n los resultados a largo p l a z o

122
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Abierto

Yeyuno

Cerrado

Abierto
Ileon

Bypass yeyunoileal Gastroplastia Bypass biliopancretico

Figura 84.Tcnicas d e ciruga baritrica

no son tan satisfactorios c o m o c o n el bypass gstrico y las c o m p l i - mtico, m o t i v o p o r el q u e se r e a l i z a e n u n p o r c e n t a j e p e q u e o

c a c i o n e s a m e d i o p l a z o o b l i g a n a la retirada d e la b a n d a e n t r e u n
3 0 - 5 0 % d e los casos; la gastrectoma t u b u l a r , tubulizacin o s/eeve,
tcnica ms m o d e r n a d e la q u e se d i s p o n e n datos p u b l i c a d o s slo
hasta c i n c o aos d e s e g u i m i e n t o , c o n prdidas d e peso m a y o r e s q u e
c o n la b a n d a gstrica, si b i e n la complicacin ms i m p o r t a n t e es el
r e f l u j o gastroesofgico.
El baln intragstrico n o es u n t i p o d e ciruga baritrica, p e r o
c o n s t i t u y e u n a tcnica endoscpica restrictiva, q u e suele e m -
p l e a r s e c o m o p u e n t e a u n a ciruga ms d e f i n i t i v a e n los o b e s o s
mrbidos c o n g r a n riesgo quirrgico q u e p r e c i s e n u n a prdida d e
peso i n i c i a l p a r a d i s m i n u i r d i c h o riesgo. La prdida d e p e s o c o n
el baln intragstrico suele ser t r a n s i t o r i a y n o existe e v i d e n c i a d e
su e f i c a c i a e n la prdida d e p e s o a m e d i o y l a r g o p l a z o e n el resto
de p a c i e n t e s .
M a l a b s o r t i v a s p u r a s . P r o d u c e n prdida d e p e s o al d i s m i n u i r la
c a p a c i d a d d e absorcin d e n u t r i e n t e s , al a c o r t a r la l o n g i t u d d e l
i n t e s t i n o d e l g a d o f u n c i o n a l . El c r u c e d u o d e n a l es u n a tcnica
casi a b a n d o n a d a p o r su a l t a tasa d e c o m p l i c a c i o n e s n u t r i c i o n a -
les y metablicas. La d e r i v a c i n biliopancretica t i p o S c o p i n a r o
(antrectoma y gastroyeyunostoma c o n bypass biliopancretico)
c o n s i g u e u n a g r a n prdida d e p e s o , p e r o c o n m u c h a s c o m p l i c a -
c i o n e s a s o c i a d a s a la malnutricin q u e d e r i v a d e l bypass enzi-
d e los p a c i e n t e s c o n o b e s i d a d mrbida. Existen m o d i f i c a c i o n e s
de la a n t e r i o r c o m o la tcnica d e L a r r a d , p a r a a u m e n t a r la c a n t i -
d a d d e i n t e s t i n o p r o x i m a l y d i s m i n u i r las c o m p l i c a c i o n e s n u t r i -
cionales a medio-largo plazo.
Mixtas o restrictivas parcialmente malabsortivas. C u e n t a n c o n un
c o m p o n e n t e m a l a b s o r t i v o y restrictivo. El bypass gstrico c o n Y de
Roux f u n d a m e n t a l m e n t e p o r va laparoscpica, es d e gran e f i c a -
cia y c o n m u c h o s m e n o s riesgos y c o m p l i c a c i o n e s q u e las tcnicas
malabsortivas. Se c o n s i d e r a la tcnica d e referencia c o n la q u e se
c o m p a r a n las dems y es la tcnica ms e m p l e a d a e n la a c t u a l i d a d .
Antes d e someter al p a c i e n t e a u n a de las distintas i n t e r v e n c i o n e s q u i -
rrgicas, se d e b e i n f o r m a r d e las posibles c o m p l i c a c i o n e s q u e p u e d e n
o c u r r i r t a n t o en el p r e o p e r a t o r i o t e m p r a n o c o m o en fases ms tardas
(Tabla 8 1 ) .
En a m b o s p e r i o d o s , la aparicin de vmitos es la complicacin ms
f r e c u e n t e , d e b i e n d o instruir al p a c i e n t e acerca d e la dieta q u e d e b e
t o m a r d e p o r v i d a , t a n t o e n su composicin c o m o en el v o l u m e n . Es-
tas c o m p l i c a c i o n e s p u e d e n m e r m a r g r a v e m e n t e la c a l i d a d d e v i d a del
p a c i e n t e , d e b i e n d o estar seguros d e la aceptacin d e d i c h a p o s i b i l i d a d
antes d e la ciruga.

FASE COMPLICACIN MANEJO

FASE 1
Sangrado, dehiscencias, perforacin, obstruccin, infeccin herida Quirrgico
1-6 s e m a n a s
TEP, IAM, infeccin respiratoria M d i c o especfico
posQx

Vmitos persistentes (a diario): Realizar estudio baritado

Estenosis del e s t o m a Dilatacin endoscpica.Tratamiento Qx
lceras marginales d e la anastomosis IBP, sucralfato, vagotoma
FASE 2 Intolerancias alimentarias, mala tcnica de alimentacin C o n s e j o diettico
7-12 s e m a n a s Sndrome de Dumping Evitar c o m i d a s ricas e n H.C. simples
Diarrea Anlogos de somatostatina si rebelde
Esteatorrea Disminuir el contenido graso de las c o m i d a s
Sobrecrecimiento bacteriano Si se confirma c o n test especfico: antibiticos

Dficit nutcionales y alteraciones metablicas Tratamiento mdico

Disminuir la grasa d e la dieta para disminuir la esteatorrea.
Litiasis renal por hiperoxalurla Evitar alimentos c o n gran cantidad d e oxalato: t, refrescos de cola,
FASE 3 algunas verduras.
>12 s e m a n a s Colelitiasis Profilaxis c o n cido ursodeoxiclico o colecistectoma simultnea a la
Qx.baritrica
Obstruccin intestinal por bridas y hernias internas Quirrgico
Reflujo y esofagitis Anticidos, IBP, Qx

TEP: tromboembolismo pulmonar, IAM: infarto agudo de miocardio, IBP: inhibidores bomba protones, Qx: ciruga

Tabla 81. C o m p l i c a c i o n e s de la ciruga baritrica (MIR 09-10, 76)

123
Manual CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin
a

r
Casos clnicos representativos

Un varn de 70 aos, con enfermedad de Alzheimer, no puede recibir las c a - A la exploracin fsica destacan una cifras de TA en consulta de 125/80 mmHg, la
loras necesarias por va oral, por lo que se est considerando la posibilidad presencia de xantelasmas parpebrales y las lesiones que se observan en la imagen
de colocarle una gastrostoma percutnea. Entre los antecedentes, destaca una en las superficies extensoras de ambos codos. No presenta soplos arteriales a la aus-
cirrosis con aumento moderado del tiempo de protrombina, historia de diabetes cultacin de ningn territorio vascular. Analticamente presenta el siguiente perfil
de ms de 20 aos de evolucin, con gastroparesia y colecistectoma sin com- lipdico: colesterol total: 360 mg/dl; LDL: 215 mg/dl; HDL: 45 mg/dl; triglicridos:
plicaciones. Cul de las siguientes es una contraindicacin primaria para la 180 mg/dl. Cul es el diagnstico del paciente?
gastrostoma?
1) Hipercolesterolemia familiar polignica.
1) Retraso en el vaciamiento gstrico. 2) Hipercolesterolemia familiar combinada.
2) Aumento del tiempo de protrombina. 3) Sitosterolemia.
3) Mal control de la diabetes con alimentacin enteral continua. 4) Hipercolesterolemia familiar monognica homocigota.
4) Ciruga abdominal previa. 5) Hipercolesterolemia familiar monognica heterocigota.

5) Inestabilidad cardiovascular durante la anestesia por la cirrosis. RC: 5

MIR 00-01, 63; RC: 1 A la hora de realizar el diagnstico diferencial entre las diferentes formas de hi-
Hombre de 62 aos, con vida laboral muy activa, que le obliga a viajar continua- percolesterolemia primaria hay que fijarse en las cifras de colesterol, la presencia
mente, fumador de 20 cigarrillos diarios que, despus de tres meses de dieta pobre o no de hipertrigliceridemia y descenso de HDL, los antecedentes familiares de
en grasas saturadas y en sal, tiene colesterol total 260 mg/dl, colesterol LDL 186/ enfermedad cardiovascular y la exploracin fsica, puesto que la presencia de
di y colesterol HDL 40. Su tensin arterial es 150/100. Qu actitud la parece ms xantomas tendinosos es exclusiva de la hipercolesterolemia familiar monognica
oportuna, adems de suspender el tabaco y de dar un hipotensor? y no aparece en la hipercolesterolemia familiar polignica (que es la hipercoles-
terolemia familiar ms frecuente) ni en la hipercolesterolemia familiar combinada
Continuar con las mismas recomendaciones dietticas de por vida, sin que sea que se suele acompaar de hipertrigliceridemia y descenso de las concentracio-
necesario aadir ningn hipolipemiante, por cuanto el LDL es < 190. nes de HDL colesterol. Para diferenciar entre la forma homocigota y heterocigota
Continuar c o n las mismas recomendaciones dietticas, aadiendo colestirami- hay que fijarse en las concentraciones totales de colesterol (superiores a 600 mg/
na en dosis mnima, c o n suplementos de vitaminas liposolubles y aceites de di en la forma homocigota y < 500 mg/dl en la forma heterocigota) y en la edad
pescado. de aparicin de las manifestaciones clnicas, mucho ms precoz en la forma
Continuar con las mismas recomendaciones dietticas, aadiendo dosis bajas homocigota con enfermedad cardiovascular desde la infancia y adolescencia,
de un fibrato, pues el principal objetivo teraputico ser, en este caso, elevar el frente a la heterocigota cuyas manifestaciones cardiovasculares se desarrollan
colesterol H D L por encima de 60 mg/dl. a partir de la 3. dcada de la vida. Finalmente,
a
La sitosterolemia es una forma
Continuar con las mismas recomendaciones dietticas y aadir una estatina en de dislipemia familiar de herencia autosmica recesiva en la que existe una al-
dosis suficientes para reducir colesterol LDL por debajo de 130 mg/dl. teracin en los transportadores intestinales y hepticos de esterles vegetales
Intensificar las medidas dietticas todo lo posible y repetir el examen de lpidos (sitosterol y campesterol), lo que hace que se acumulen en la circulacin y se
en 8 semanas, antes de dar tratamiento hipolipemiante. depositen en los tejidos. Los niveles de LDL son moderadamente elevados, pre-
sentan xantomas, incremento del riesgo cardiovascular y anemia hemoltica.
MIR 02-03, 119; RC: 4
Una vez establecido el diagnstico de hipercolesterolemia familiar monognica he-
En un paciente hipercolesterolmico que ha sufrido un infarto agudo de miocardio, terocigota y dado los factores de riesgo cardiovascular que presenta el paciente,
el objetivo a conseguir, entre los siguientes, es mantener el colesterol: cul sera el objetivo de tratamiento de sus cifras de LDL colesterol?

1) Total < 250 mg/dl. 1) Menor de 190 mg/dl.

2) Total < 230 mg/dl. 2) Menor de 160 mg/dl.
3) H D L > 50 mg/dl y LDL < 130 mg/dl. 3) Menor de 130 mg/dl.
4) LDL < 130 mg/dl. 4) Menor de 100 mg/dl.
5) LDL < 100 mg/dl. 5) Menor de 70 mg/dl.

MIR 99-00, 80; RC: 5 RC: 3

Varn de 46 aos derivado Fl objetivo de descenso de las cifras de LDL colesterol se establece en funcin de
a consulta de especialidad la presencia o no de enfermedad cardiovascular manifiesta o un equivalente y el
desde atencin primaria nmero de factores de riesgo cardiovascular que presenta el paciente. En aque-
para valoracin y trata- llos pacientes con enfermedad cardiovascular o equivalente (diabetes mellitus,
miento de hipercolestero- estenosis carotdea, arteriopata perifrica, aneurisma de aorta artertosclertico o
lemia. El paciente refiere mltiples factores de riesgo cardiovascular) el objetivo es < 100 mg/dl. Con dos
antecedentes familiares o ms factores de riesgo cardiovascular el objetivo es < 130 mg/dl y con uno o
de cardiopata isqumica ningn factor de riesgo cardiovascular el objetivo es < 160 mg/dl. Los factores de
en rama paterna con IAM riesgo cardiovascular a tener en cuenta a la hora de valorar el riesgo cardiovas-
a los 40 aos en padre y a cular y que modifican el objetivo de tratamiento de la hipercolesterolemia son el
los 50 aos en to paterno. tabaquismo, hipertensin arterial (2 140/90 mmHg o tratamiento antihiperten-
Tiene, dos hermanos con sivo), colesterol-HDL < 40 mg/dl, edad (hombres > 45 y mujeres > 55 aos) e
hipercolesterolemia sin en- historia familiar de 1." grado de enfermedad cardiovascular precoz (en varones
fermedad cardiovascular < 55 aos o mujeres < 65 aos). Un HDL > 60 mg/dl es un factor protector que
manifiesta. No es fumador. resta un factor negativo el recuento total.

124
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

TRASTORNOS
DEL METABOLISMO DEL CALCIO

Orientacin Aspectos esenciales

MIR
El nmero de preguntas [~T"j La etiologa de la h i p e r c a l c e m i a es a m p l i a , a u n q u e la c a u s a ms frecuente es el hiperparatiroidismo primario
sobre este tema ha por a d e n o m a paratiroideo, salvo e n pacientes ingresados, d o n d e son las neoplasias.
aumentado en las ltimas
convocatorias, especialmente ("2~") Los tumores p u e d e n producir h i p e r c a l c e m i a por ostelisis ( m a m a , m i e l o m a ) , secrecin de P T H r P ( c a r c i n o m a s
en relacin al manejo e p i d e r m o i d e s ) , o por e x c e s o de vitamina D (linfomas y e n f e r m e d a d e s granulomatosas).
diagnstico y teraputico
[~3~| Ante un paciente c o n h i p e r c a l c e m i a , la primera prueba a solicitar es la determinacin d e P T H intacta, para
de la hipercalcemia
(Figura 88 y Tabla descartar un hiperparatiroidismo primario.
87). Es recomendable
["4") C u a l q u i e r paciente c o n signos (por ej., nefrolitiasis) o sntomas de h i p e r c a l c e m i a presenta indicacin quirr-
estudiar tambin los
gica. Las i n d i c a c i o n e s de ciruga en el hiperparatiroidismo primario asintomtico s o n : e d a d < 5 0 aos, c a l c i o
criterios quirrgicos
srico > 1 1 , 5 mg/dl, disminucin del a c l a r a m i e n t o de creatinina (< 6 0 ml/min), la existencia d e osteoporosis
del hiperparatiroidismo
primario (Tabla 85) en c o l u m n a lumbar, c a d e r a , c a b e z a femoral o radio o u n a fractura previa por fragilidad.
as c o m o la etiologa y
Qfj La m e d i d a ms importante para el tratamiento de la h i p e r c a l c e m i a grave es la administracin de suero salino.
diagnstico diferencial de
Despus d e hidratar al paciente, se suele a s o c i a r f u r o s e m i d a intravenosa.
la hipocalcemia (Tabla 88 y
Figura 90).
("o~] La c a u s a ms frecuente de hipoparatiroidismo es el posquirrgico.

("7"] Ante la p r e s e n c i a d e una h i p o c a l c e m i a c o n fsforo bajo, se d e b e s o s p e c h a r la existencia de un dficit de

vitamina D. Si el fsforo se e n c u e n t r a e l e v a d o , se debe solicitar la P T H intacta, para distinguir entre un hipo-
paratiroidismo o pseudohipoparatiroidismo.

|~3~| La h i p o m a g n e s e m i a grave se a s o c i a a un d e s c e n s o en la secrecin de P T H intacta q u e c o n l l e v a la aparicin

de h i p o c a l c e m i a . Para corregir la h i p o c a l c e m i a , es fundamental la administracin inicial de m a g n e s i o i.v., en
los c a s o s ms graves, o suplementos orales.

8.1. Hipercalcemia

Etiologa

El diagnstico d i f e r e n c i a l de la h i p e r c a l c e m i a
Hiperparatiroidismo primario por
i n c l u y e u n c o n s i d e r a b l e nmero de etiologas a d e n o m a , carcinoma 0 hiperplasia
Exceso de PTH
(Tabla 8 3 ) . Las causas ms c o m u n e s son el Tratamiento c o n litio
Hipercalcemia hipocalcirlca familiar
h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o (causa ms f r e -
c u e n t e en el p a c i e n t e a m b u l a t o r i o ) y las enfer- Intoxicacin vit. D
Exceso de E n f e r m e d a d e s granulomatosas
medades m a l i g n a s (causa ms f r e c u e n t e en el
vitamina D Sd. d e Williams (hipercalcemia de la
p a c i e n t e h o s p i t a l i z a d o y s e c u n d a r i a en g e n e -
infancia)
ral) (MIR 99-00F, 75), q u e e x p l i c a n el 9 0 % de
Ostelisis: m a m a , mieloma, etc.
los casos. Las t i a c i d a s a u n q u e d i s m i n u y e n la Paraneoplsica por PTH.P: epidermoides,
Tumores
excreccin renal d e c a l c i o , n o p r o d u c e n h i p e r - renal
[TJ Preguntas Paraneoplsica por vit. D: linfomas
c a l c e m i a salvo q u e el paciete presente u n h i -
- MIR 08-09, 65 p e r p a r a t i r o i d i s m o s u b y a c e n t e (MIR 01 -02, 77). Hipertiroidismo
- MIR 07-08, 67, 135
Aumento del Exceso de vitamina A
- MIR 06-07, 68
recambio seo Tiacidas
- MIR 05-06, 75
-MIR 02-03, 114 Inmovilizacin prolongada
- MIR 01-02, 69, RECUERDA
El litio p u e d e producir distintas patologas HIperPTH secundario grave
-MIR 00-01F, 122 En la IRC
endocrinolgicas c o m o la diabetes inspida Intoxicacin por aluminio
- MIR 99-00, 69, 74, 76
- MIR 99-00F, 75, 79, 84, nefrognica, b o c i o c o n o sin hipotiroidismo e
Tabla 83. Causas de la hipercalcemia
- MIR 97-98, 137, 202, 258 h i p e r c a l c e m i a por secrecin de P T H .
(MIR 01-02,77; MIR 00-01,65; MIR 00-01,260)

125
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
Figura 8 5 . Lesiones seas en el hiperparatiroidismo primarlo
RECUERDA
La causa ms frecuente de hipercalcemia en la poblacin general es
el hiperparatiroidismo primario por adenoma de paratiroides, y en el
paciente hospitalizado las enfermedades malignas.
Clnica
La h i p e r c a l c e m i a , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e su causa, p r o d u c e c a n s a n -
c i o , depresin, confusin m e n t a l , a n o r e x i a , nuseas y vmitos, estre-
imiento, hipotona, letarga, defectos reversibles del tbulo renal,
diabetes inspida nefrognica, alteraciones electrocardiogrficas (acor-
t a m i e n t o Q T ) y a veces, a r r i t m i a s cardacas. La h i p e r c a l c e m i a persis-
tente, asociada a niveles n o r m a l e s o altos d e fosfatos, p u e d e p r o d u c i r
calcificacin en vasos, a r t i c u l a c i o n e s , crnea, rion, etc. Suele existir
h i p e r c a l c e m i a sintomtica c o n niveles d e c a l c i o entre 11,5 y 1 2 , 5 m g /
d i , la h i p e r c a l c e m i a grave (> 15 mg/dl) c o n s t i t u y e u n a u r g e n c i a mdi-
ca. A continuacin, se desarrollarn algunas d e las causas ms f r e c u e n -
tes d e h i p e r c a l c e m i a .
Hiperparatiroidismo primario
Etiologa
El h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o (HPP) es la causa ms f r e c u e n t e d e
h i p e r c a l c e m i a . La i n c i d e n c i a en la poblacin general es a p r o x i m a d a -
m e n t e d e 0 , 0 5 - 0 , 1 % y se desarrolla c u a t r o veces ms en mujeres q u e
en h o m b r e s (MIR 9 7 - 9 8 , 1 3 7 ) . Est c a u s a d o p o r u n a d e n o m a parati-
r o i d e o nico o mltiple, en u n 8 5 % d e los casos (MIR 04-05, 7 5 ; M I R
99-00, 76), mientras q u e la hiperplasia se e n c u e n t r a en u n 1 5 % d e
los casos, y el c a r c i n o m a d e paratiroides en < 1 % . A m b a s formas d e
e n f e r m e d a d p u e d e n aparecer d e f o r m a espordica o c o m o trastornos
f a m i l i a r e s : M E N 1 , M E N 2 A , h i p e r p a r a t i r o i d i s m o f a m i l i a r y sndrome
de t u m o r m a n d i b u l a r .
126
Clnica
La mayora de los casos diagnosticados en la a c t u a l i d a d son asintomti-
cos, descubrindose la h i p e r c a l c e m i a c o m o una observacin m e r a m e n t e
fortuita. Existe H T A en el 5 0 - 7 0 % de los pacientes. Es ms frecuente la
lcera pptica y la gastritis. Puede existir pancreatitis aguda y colelitiasis.
Otras manifestaciones s o n : cefalea, astenia, depresin, anemia, querato-
pata en banda, estreimiento, d e b i l i d a d muscular p r o x i m a l , p o l i u r i a ,
gota, c o n d r o c a l c i n o s i s , osteoporosis, i n c r e m e n t o del riesgo cardiovas-
cular. Pero los dos grupos ms representativos de manifestaciones son:
RECUERDA
En la actualidad la mayora de los hiperparatiroidismos primarios se
diagnostican antes de que comiencen a producir sintomatologa, como
hipercalcemia en una analtica rutinaria.
Enfermedad sea. La f o r m a ms grave (ostetis fibrosa qustica) es
a c t u a l m e n t e p o c o f r e c u e n t e . Se c a r a c t e r i z a p o r la aparicin d e
quistes seos en los huesos largos o " t u m o r e s p a r d o s " (acmulos
de osteoclastos gigantes m u l t i n u c l e a r e s ) . O t r o s c a m b i o s s o n : osteo-
p e n i a , q u e p u e d e ser g e n e r a l i z a d a o c i r c u n s c r i t a (crneo en sal y
p i m i e n t a ) , y fenmenos d e resorcin subperistica (zona radial d e
la falange m e d i a d e los dedos d e la m a n o ) o g l o b a l (clavcula). A u n -
q u e la ostetis fibrosa qustica c o m p l e t a es rara, en la mayora d e los
pacientes c o n HPP existen alteraciones en el r e c a m b i o seo, c o n
prdida progresiva del m i n e r a l seo c o n o s t e o p e n i a (se p i e r d e se-
l e c t i v a m e n t e el hueso c o r t i c a l ) . La afectacin sea p u e d e ser silente
o p r o d u c i r d o l o r local e i n c l u s o fracturas patolgicas (Figura 8 5 ) .
Afectacin renal. Puede existir nefrolitiasis (clculos d e o x a l a t o y
fosfato c a l c i c o ) y n e f r o c a l c i n o s i s (por depsitos d e cristales c a l c i c o s
q u e a largo p l a z o p u e d e p r o d u c i r i n s u f i c i e n c i a renal y trastornos d e
la concentracin urinaria) (MIR 97-98, 2 5 8 ) (Figura 8 6 ) .
Caractersticamente, la e n f e r m e d a d sea y la e n f e r m e d a d renal p r o -
d u c i d a s p o r el HPP n o se d a n a la v e z . Los pacientes del p r i m e r g r u -
p o t i e n d e n a presentar t u m o r e s mayores y niveles d e PTH ms altos,
mientras q u e los pacientes c o n nefrolitiasis suelen tener a d e n o m a s ms
pequeos, menores niveles d e PTH y una duracin ms larga d e la
enfermedad.
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Tratamiento (Figura 87)

Tratamiento mdico. Si la h i p e r c a l c e m i a es grave y sintomtica, es

necesario reducir el nivel d e c a l c i o rpidamente (vase el A p a r t a -
d o Tratamiento mdico de la hipercalcemia). Si, c o m o o c u r r e en la
mayora d e los pacientes, la h i p e r c a l c e m i a n o es sintomtica, es s u -
f i c i e n t e c o n u n a hidratacin eficaz para r e d u c i r los niveles d e c a l c i o
por d e b a j o d e 11,5 mg/dl. H a b i t u a l m e n t e , el p r o b l e m a consiste en
d e c i d i r si el p a c i e n t e c o n HPP requiere o n o la intervencin quirrgi-
ca. En los pacientes d e ms d e 50 aos asintomticos q u e n o desean
ser operados, c o n mnima elevacin del c a l c i o , y c o n funcin renal
y masa sea prcticamente normales, p u e d e estar j u s t i f i c a d a la v i g i -
lancia (deben ser c o n t r o l a d o s peridicamente, sobre t o d o , funcin
renal y masa sea) (Tabla 8 4 ) . D e n t r o d e este g r u p o d e e d a d , en
las mujeres menopusicas, la administracin d e estrgenos, m o d u l a -
dores selectivos del receptor estrognico (raloxifeno) o bifosfonatos
m e j o r a n la d e n s i d a d m i n e r a l sea, y en el caso d e los estrgenos y
bifosfonatos d i s m i n u y e n el riesgo d e fracturas. T o d o s ellos presentan
un escaso o n u l o efecto sobre los niveles d e c a l c i o y PTH.

Figura 86. Nefrocalcinosis e n hiperparatiroidismo primario

T Ca + 1 P
asintomtico

I
Diagnstico

Diagnstico bioqumico. (MIR 98-99F, 1 4 4 ) .

PTH i elevada
La h i p e r c a l c e m i a est presente en casi todos los pacientes. En el
HPP normocalcmico, la determinacin d e c a l c i o inico p u e d e re-
sultar m u y til.
I
H i p o f o s f a tema. Criterios quirrgicos?

N i v e l e s e l e v a d o s d e P T H (anlisis s e n s i b l e , P T H i n t a c t a o i n m u -
n o r r e a c t i v a ) e n ms d e l 9 0 % d e los p a c i e n t e s . U n a minora p u e -
d e n t e n e r l a en el lmite a l t o d e la n o r m a l i d a d o i n a p r o p i a d a m e n -
te n o r m a l , p e r o n u n c a baja n i s u p r i m i d a , l o q u e descartara esta
patologa.
A c i d o s i s metablica (eliminacin d e b i c a r b o n a t o ) .
La 1,25 - O H - v i t a m i n a D suele estar n o r m a l o elevada mientras q u e
2 Hidratacin -T.H.S. Gamma Tc-sestamibi Ciruga
las c o n c e n t r a c i o n e s de 2 5 - O H - v i t a m i n a D p u e d e n estar normales Bifosfonatos Ecografa cervical
Moduladores selectivos
a u n q u e f r e c u e n t e m e n t e se e n c u e n t r a n d i s m i n u i d a s . La d e t e r m i n a - del receptor estrognico
cin d e v i t a m i n a D es m e n o s i m p o r t a n t e para d e f i n i r el c u a d r o , Calciomimticos
sobre t o d o , t e n i e n d o en c u e n t a q u e en m u c h o s estudios el dficit de
v i t a m i n a D afecta a ms del 4 0 % d e la poblacin general p o r otra Figura 88. Actitud ante el hiperparatiroidismo primario

parte sana.
En o r i n a : h i p e r c a l c i u r i a , disminucin d e la reabsorcin t u b u l a r de
fosfatos, A M P c u r i n a r i o a u m e n t a d o . DETERMINACIN PERIODICIDAD

Calcio srico Anualmente

Diagnstico de localizacin. N o es o b l i g a d a la realizacin d e u n a
p r u e b a d e localizacin p r e o p e r a t o r i a , ya q u e la exploracin quirrgica
por u n c i r u j a n o e x p e r t o es la m e j o r opcin. Sin e m b a r g o , la l o c a l i z a -
cin p r e v i a p e r m i t e la realizacin d e ciruga mnimamente invasiva,
c o n reduccin del t i e m p o quirrgico, y ms r e c i e n t e m e n t e , el a b o r d a j e
unilateral c o n anestesia local (MIR 00-01 F, 1 2 2 ) .
Ecografa c e r v i c a l y gammagrafa c o n Tc-sestamib: en la a c t u a l i -
d a d , la combinacin de a m b a s tcnicas o f r e c e la m a y o r r e n t a b i l i -
d a d diagnstica.
Otras tcnicas, c o m o la TC o R M o arteriografa c e r v i c a l c o n cate-
t e r i s m o venoso selectivo se reservan para la localizacin d e a d e -
n o m a s en pacientes ya i n t e r v e n i d o s c o n r e c i d i v a o persistencia de
enfermedad.
Localizacin i n t r a o p e r a t o r i a : introduccin d e sondas c o n isto-
pos r a d i a c t i v o s i n t r a o p e r a t o r i a m e n t e , ecografa i n t r a o p e r a t o r i a o
la determinacin i n t r a o p e r a t o r i a d e P T H para c o n s t a t a r la resec-
c i n c o n xito s o n otras o p c i o n e s en esta patologa.
Creatinina srica (clculo EFG) Anualmente
Densitometra de tres localizaciones 1-2 aos
Tabla 84. S e g u i m i e n t o de los p a c i e n t e s c o n hiperparatiroidismo asintomtico
primario no intervenidos (Workshop, 2008)
En el caso d e q u e el p r i n c i p a l p r o b l e m a teraputico sea la h i p e r c a l -
c e m i a los pacientes sin indicacin quirrgica p o r c o m o r b i l i d a d e s
acompaantes, o b i e n aqullos q u e rehusen la ciruga p u e d e n ser
tratados c o n u n calcimimtico (cinacalcet) q u e i n c r e m e n t a la a f i n i -
d a d del c a l c i o c i r c u l a n t e p o r su receptor p r o d u c i e n d o u n descenso
s i g n i f i c a t i v o d e los niveles d e c a l c i o y PTH, sin q u e se haya c o n s -
tatado hasta el m o m e n t o efecto sobre la mineralizacin sea ni e x -
crecin renal d e c a l c i o . O t r a d e las i n d i c a c i o n e s d e los calcimim-
ticos es el t r a t a m i e n t o d e la h i p e r c a l c e m i a refractaria del c a r c i n o m a
p a r a t i r o i d e o . Sus p r i n c i p a l e s efectos secundarios son las molestias
gastrointestinales y la h i p o c a l c e m i a .

127
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
T r a t a m i e n t o quirrgico. La ciruga es el nico t r a t a m i e n t o c u r a t i v o
d e l HPP (Tabla 8 5 ) . Si existe a d e n o m a p a r a t i r o i d e o , se e x t i r p a la
glndula a d e n o m a t o s a , s i e m p r e r e a l i z a n d o la exploracin d e l res-
t o d e las glndulas q u e se suelen b i o p s i a r , salvo en el caso d e u n a
ciruga mnimamente i n v a s i v a . En este ltimo caso se r e c o m i e n d a
la determinacin d e PTH i n t r a o p e r a t o r i a c o n el o b j e t o d e c o n f i r -
m a r la extirpacin del a d e n o m a al observar u n descenso b r u s c o
d e los niveles d e PTH c i r c u l a n t e s . A l g u n o s autores r e c o m i e n d a n
tambin la extirpacin d e las dos glndulas p a r a t i r o i d e a s d e l m i s -
m o l a d o en la ciruga mnimamente i n v a s i v a , c o n o b j e t o d e n o
t e n e r q u e v o l v e r a t o c a r ese c o m p a r t i m e n t o del c u e l l o en el caso
d e r e c i d i v a p o s t e r i o r . En la h i p e r p l a s i a , el t r a t a m i e n t o quirrgico
es ms problemtico y e x i s t e n varias t e n d e n c i a s d e a b o r d a j e (para-
tiroidectoma t o t a l c o n i m p l a n t e en los msculos del a n t e b r a z o o
e s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e o , paratiroidectoma s u b t o t a l ) .
U n h e c h o i m p o r t a n t e a c o n s i d e r a r tras el t r a t a m i e n t o quirrgico del
HPP es la h i p o c a l c e m i a p o s t o p e r a t o r i a . Despus de la ciruga, el
c a l c i o srico suele d i s m i n u i r en u n p l a z o d e 2 4 horas, normalizn-
dose a los 3-5 das. Puede aparecer h i p o c a l c e m i a p o s t o p e r a t o r i a
q u e p u e d e llegar a ser grave en caso d e ostetis fibrosa qustica (sn-
d r o m e del hueso h a m b r i e n t o ) o c u a n d o se lesionan todas las gln-
dulas paratiroideas d u r a n t e la ciruga. La h i p o c a l c e m i a , q u e p u e d e
ser u n i n d i c a d o r del b u e n resultado d e la ciruga, c u a n d o es leve,
r e q u i e r e s u p l e m e n t o s d e c a l c i o en la dieta y tambin p o r va o r a l . El
t r a t a m i e n t o parenteral c o n c a l c i o es necesario c u a n d o aparece h i -
p o c a l c e m i a sintomtica y signos d e Trousseau y Chvostek positivos
y c a l c i o i n f e r i o r a 8 mg/dl. Si la necesidad d e c a l c i o parenteral se
alarga d u r a n t e ms d e dos o tres das, hay q u e c o m e n z a r t r a t a m i e n -
t o c o n s u p l e m e n t o s d e c a l c i o oral y c a l c i t r i a l . Siempre es necesario
m o n i t o r i z a r los niveles d e m a g n e s i o , ya q u e el dficit d e m a g n e s i o
p u e d e alterar la secrecin d e P T H .
Menores de 50 aos
Edad > de 50 aos c o n al m e n o s uno de los siguientes criterios:
- Calcio srico > 1 mg/dl por e n c i m a del limite superior d e la normalidad
- Aclaramiento de creatinina disminuido (< 60 ml/min)
- Reduccin d e d e n s i d a d mineral sea por debajo de 2,5 D E en T-score
e n c o l u m n a vertebral, cadera, c a b e z a femoral o 1/3 distal del radio
y/o cualquier fractura previa por fragilidad
Cualquier hiperparatiroidismo primario que presenta signos o sntomas relacionados con la
hipercalcemia (por ej., nefrolitiasis) presenta indicacin quirrgica de entrada
Tabla 8 5 . Indicaciones d e ciruga en el hiperparatiroidismo primario
asintomtico (Workshop 2008)
Hipercalcemia hipocalcirica familiar
La h i p e r c a l c e m i a hipocalcirica f a m i l i a r o h i p e r c a l c e m i a b e n i g n a f a -
m i l i a r es u n trastorno p o c o f r e c u e n t e q u e se c o n f u n d e c o n f r e c u e n c i a
c o n el HPP. La base metablica d e esta e n f e r m e d a d se d e b e a una
mutacin en el receptor de c a l c i o d e las paratiroides y del tbulo renal.
Su herencia es autosmica d o m i n a n t e ( c r o m o s o m a 3) y suele aparecer
a e d a d t e m p r a n a , p e r m a n e c i e n d o la mayora d e los pacientes a s i n t o -
mticos, a u n q u e en nios c o n la mutacin en h o m o c i g o s i s se p u e d e n
desarrollar cuadros d e h i p e r c a l c e m i a neonatal fatal.
Las caractersticas bioqumicas d e este c u a d r o s o n : excrecin u r i n a r i a
de c a l c i o (Ca/Cr en o r i n a < 0,01 y c a l c i o en o r i n a 2 4 horas < 1 0 0 mg)
y m a g n e s i o r e d u c i d a , h i p e r c a l c e m i a , h i p e r m a g n e s e m i a , PTH inmu-
n o r r e a c t i v a elevada ( a u n q u e los niveles son n o r m a l e s o bajos para el
m i s m o g r a d o d e elevacin del c a l c i o respecto al HPP) y m e t a b o l i s m o
d e la v i t a m i n a D n o r m a l . N o es r e c o m e n d a b l e la ciruga ni t a m p o c o el
128
t r a t a m i e n t o mdico para r e d u c i r el c a l c i o , ya q u e la mayora son a s i n -
tomticos y las m e d i d a s anteriores n o suelen c o r r e g i r la h i p e r c a l c e m i a ,
a n o ser q u e se p r o d u z c a h i p o p a r a t i r o i d i s m o posquirrgico.
Hipercalcemia neoplsica
Despus del HPP, es la segunda causa ms comn d e h i p e r c a l c e m i a y
la ms f r e c u e n t e en pacientes h o s p i t a l i z a d o s (MIR 99-00F, 75). Es d e
aparicin f r e c u e n t e , g e n e r a l m e n t e grave y difcil d e tratar. Su p a t o g e n i a
es m u l t i f a c t o r i a l , se r e l a c i o n a c o n la e n f e r m e d a d m a l i g n a s u b y a c e n t e ,
y c u a n d o se desarrolla, suele ser u n signo d e m a l pronstico en enfer-
medades avanzadas. A u n q u e el t u m o r m a l i g n o suele ser e v i d e n t e , a
veces la h i p e r c a l c e m i a es la manifestacin d e u n t u m o r o c u l t o . C o m o
en otros trastornos, la inmovilizacin y la deshidratacin p u e d e n c o n -
t r i b u i r al d e s a r r o l l o y e m p e o r a m i e n t o d e la h i p e r c a l c e m i a .
g j RECUERDA
t a h i p e r c a l c e m i a tumoral es un signo de mal pronstico y suele a p a r e -
cer en e n f e r m e d a d e s neoplsicas a v a n z a d a s . S a l v o p r o d u c c i n e c t p i -
c a d e P T H , lo q u e es e x t r e m a d a m e n t e raro, c u r s a c o n niveles de P T H
suprimidos.
Fisiopatologa
Los m e c a n i s m o s i m p l i c a d o s en la aparicin d e la h i p e r c a l c e m i a t u m o -
ral s o n :
Destruccin sea local. Los t u m o r e s slidos (sobre t o d o , el cncer
de m a m a ) p r o d u c e n h i p e r c a l c e m i a p o r destruccin osteoltica m e -
d i a d a p o r p r o d u c t o s t u m o r a l e s secretados d e f o r m a l o c a l . El m i e -
l o m a mltiple y otras e n f e r m e d a d e s m a l i g n a s hematolgicas q u e
i n v a d e n la mdula sea tambin p r o d u c e n destruccin sea p o r
m e d i a d o r e s diferentes a los t u m o r e s slidos (factor a c t i v a d o r d e os-
teoclastos, factor d e necrosis t u m o r a l , i n t e r l e u c i n a 1 , l i n f o t o x i n a ) .
M e d i a c i n humoral. Los t u m o r e s slidos q u e n o infiltran hueso
p u e d e n p r o d u c i r h i p e r c a l c e m i a m e d i a n t e la secrecin d e factores
q u e e s t i m u l a n la resorcin osteoclstica del hueso. La PTHrP parece
ser la responsable d e la h i p e r c a l c e m i a asociada a t u m o r e s e p i d e r -
m o i d e s (son los q u e ms f r e c u e n t e m e n t e se asocian a h i p e r c a l c e -
mia) d e pulmn, rion y aparato g e n i t o u r i n a r i o y algunos t u m o r e s
m a m a r i o s . A l g u n o s l i n f o m a s , sobre t o d o los d e clulas B, m u e s -
t r a n niveles a u m e n t a d o s d e 1,25 - ( O H ) - v i t a m i n a D, q u e p u e d e n
2
o c a s i o n a r h i p e r c a l c e m i a . Tambin a l g u n o s l i n f o m a s parecen cursar
c o n h i p e r c a l c e m i a grave asociada a niveles altos d e PTHrP.
Por superposicin d e los anteriores m e c a n i s m o s .
Produccin ectpica d e PTH p o r a l g u n o s t u m o r e s ( e x t r e m a d a m e n -
te raro).
Diagnstico
El diagnstico d e la hipercalcemia secundaria a u n t u m o r n o es difcil,
porque, en la mayora de los casos, los sntomas relacionados c o n el t u m o r
(prdida de peso, fatiga, debilidad) se manifiestan antes del d e s c u b r i m i e n -
to de la hipercalcemia. Los datos bioqumicos ms caractersticos son:
hipercalcemia c o n niveles de PTH (tcnica ultrasensible) bajos o indetec-
tables (la hipercalcemia inhibe la secrecin de PTH), concentraciones nor-
males o bajas de vitamina D (excepto si se p r o d u c e por el tumor) y niveles
de PTHrP elevados (si es el caso). El tratamiento de la hipercalcemia p a -
raneoplsica va d i r i g i d o al control del t u m o r . El tratamiento c o n v e n c i o n a l
de la hipercalcemia se puede aplicar en los casos ms graves y agudos.
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Hipercalcemia asociada a insuficiencia renal. Hipercalcemia grave

Enfermedad sea progresiva, definida radiolgica o histolgicamente
Hiperparatiroidismo secundario Prurito q u e no responde a dilisis y tratamiento mdico
Calcificaciones extraesquelticas
Miopata sintomtica no explicada por otras causas

El h i p e r p a r a t i r o i d i s m o secundario (HPS) se caracteriza p o r una hiperse- Tabla 86. Indicaciones de la paratiroidectoma en IRC (MIR 00-01,69)

crecin d e PTH secundaria a una resistencia parcial a las acciones d e la

h o r m o n a . El HPS se observa en pacientes c o n insuficiencia renal crnica,
osteomalacia (dficit d e v i t a m i n a D por escasa ingesta diettica o e x p o -
sicin insuficiente a la luz solar, enfermedades del intestino d e l g a d o c o n
malabsorcin, e n f e r m e d a d hepatobiliar, insuficiencia pancretica crni-
ca; t r a t a m i e n t o a n t i c o n v u l s i v o y otros trastornos del m e t a b o l i s m o d e la
v i t a m i n a D, etc.) y p s e u d o h i p o p a r a t i r o i d i s m o (resistencia a la accin de
la PTH). La h i p o c a l c e m i a es el d e t o n a d o r comn del HPS y las manifes-
taciones clnicas varan segn la causa. Es i m p o r t a n t e recordar q u e las
causas d e h i p e r p a r a t i r o i d i s m o secundario q u e n o asocian insuficiencia
renal n o p r o d u c e n h i p e r c a l c e m i a , sino q u e suelen presentar los niveles
de c a l c i o normales, en el lmite bajo d e la n o r m a l i d a d o incluso bajos.
Por el c o n t r a r i o , existen otras causas de h i p e r c a l c e m i a en la insuficiencia
renal aparte del h i p e r p a r a t i r o i d i s m o secundario, c o m o el sndrome de
leche-alcalinos o la intoxicacin p o r a l u m i n i o .
Diagnstico diferencial de la hipercalcemia
El d i a g n o s t i c o d i f e r e n c i a l d e la h i p e r c a l c e m i a (Figura 88) se d e b e es-
tablecer, en p r i m e r lugar, d e a c u e r d o a criterios clnicos. Los aspectos
clnicos ms i m p o r t a n t e s s o n :
La presencia o ausencia d e sntomas: en la h i p e r c a l c e m i a asociada
a cncer suelen existir sntomas del cncer y d e la h i p e r c a l c e m i a , el
HPP cursa c o n h i p e r c a l c e m i a asintomtica en ms del 9 0 % d e los
casos.
Los d a t o s d e c r o n i c i d a d : si la h i p e r c a l c e m i a d u r a ms d e u n
ao, h a b i t u a l m e n t e se p u e d e d e s c a r t a r u n t u m o r m a l i g n o c o m o
causa.

Fisiopatologa Ca T

La t e n d e n c i a i n i c i a l a la h i p o c a l c e m i a en la e n f e r m e d a d renal se d e b e a
dos causas: retencin d e fsforo y disminucin d e los niveles d e 1,25-
(OH),- v i t a m i n a D, p o r escasa sntesis. A m b o s trastornos d i s m i n u y e n la N,/l <- P - NlVt

respuesta sea a la P T H . El estmulo c o n t i n u a d o sobre la secrecin d e

PTH hace q u e las glndulas paratiroides se h i p e r p l a s i e n (algunas i n c l u -
so se v u e l v e n autnomas: h i p e r p a r a t i r o i d i s m o t e r c i a r i o ) . Los pacientes
c o n i n s u f i c i e n c i a renal presentan h i p e r f o s f a t e m i a c o n niveles n o r m a -
les o m o d e r a d a m e n t e bajos d e c a l c i o (por el efecto h i p o c a l c e m i a n t e
d e l fsforo y p o r la disminucin d e la d i s p o n i b i l i d a d del c a l c i o seo). t i T I
C u a n d o existe HPS m u y grave, los pacientes m u e s t r a n , sin e m b a r g o ,
HTP primario -PTHrP -Intoxicacin Vitamina A
h i p e r f o s f a t e m i a c o n h i p e r c a l c e m i a (ya q u e la hipersecrecin d e PTH
Litio Granulomatosis Metstasis lticas
supera la resistencia sea). HHF -Linfoma -Hipertiroidismo
HPT secundario
/terciario IRC

Clnica
Figura 88. Diagnstico diferencial de la hipercalcemia

Los p a c i e n t e s adems d e h i p e r f o s f a t e m i a y c a l c i o n o r m a l o l i g e r a -
mente elevado, p r e s e n t a n d o l o r seo, c a l c i f i c a c i o n e s ectpicas y
p r u r i t o . La e n f e r m e d a d sea en los p a c i e n t e s c o n HPS e i n s u f i c i e n c i a
renal se d e n o m i n a o s t e o d i s t r o f i a renal (vrtebras en jersey d e r u g b y ) .
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o mdico d e l HPS a s o c i a d o a i n s u f i c i e n c i a renal c o n -
siste en la reduccin d e la ingesta d e f o s f a t o en la d i e t a , e n la a d m i -
nistracin d e anticidos n o a b s o r b i b l e s q u e d i s m i n u y e n la absorcin
intestinal d e fsforo (quelantes d e fsforo, c o m o el sevelmero) o a n -
ticidos q u e c o n t e n g a n c a l c i o ( c a r b o n a t o c a l c i c o ) y la administracin
d e m e t a b o l i t o s a c t i v o s d e la v i t a m i n a D ( c a l c i t r i o l y a - c a l c i f e d i o l )
o agonistas selectivos d e l r e c e p t o r d e v i t a m i n a D ( p a r i c a l c i t o l ) , q u e
i n h i b e n la secrecin d e P T H . La administracin d e l calciomimtico
c i n a c a l c e t est i n d i c a d a en p a c i e n t e s c o n h i p e r p a r a t i r o i d i s m o s e c u n -
d a r i o p o r i n s u f i c i e n c i a renal crnica en hemodilisis, d o n d e ha d e -
m o s t r a d o d i s m i n u i r las c o n c e n t r a c i o n e s c i r c u l a n t e s d e P T H , c a l c i o ,
fsforo y el p r o d u c t o Ca x P. En s i t u a c i o n e s a v a n z a d a s , es necesaria la
ciruga si existe c r e c i m i e n t o i m p o r t a n t e d e las glndulas p a r a t i r o i d e s
(Tabla 8 6 ) .
El diagnstico d e f i n i t i v o d e la causa d e h i p e r c a l c e m i a se realizar, n o
obstante, d e a c u e r d o a los datos d e l a b o r a t o r i o . Tericamente el an-
lisis d e los niveles d e PTH p e r m i t e separar los distintos grupos: en la
h i p e r c a l c e m i a r e l a c i o n a d a c o n la glndula paratiroides las c o n c e n t r a -
ciones se e n c u e n t r a n a u m e n t a d a s o i n a p r o p i a d a m e n t e n o r m a l e s . Las
d e t e r m i n a c i o n e s d e PTH son, p o r el c o n t r a r i o , indetectables o d i s m i -
n u y e n en la h i p e r c a l c e m i a paraneoplsica (adems suele ser d e p r e -
sentacin aguda) y son indetectables o n o r m a l e s en la h i p e r c a l c e m i a
r e l a c i o n a d a c o n la v i t a m i n a D o c o n u n r e c a m b i o seo e l e v a d o (suele
ser d e presentacin crnica).
Tratamiento mdico de la hipercalcemia
Los p r i n c i p i o s generales para el c o n t r o l d e la h i p e r c a l c e m i a i n c l u y e n :
la correccin d e la deplecin d e v o l u m e n y deshidratacin, la c o r r e c -
cin d e las anomalas hidroelectrolticas, disminucin d e la ingesta
d e c a l c i o (sobre t o d o , si la absorcin d e c a l c i o est a u m e n t a d a , c o m o
o c u r r e en la sarcoidosis y en la intoxicacin p o r v i t a m i n a D) y tratar
el f a c t o r d e s e n c a d e n a n t e , si se p u e d e ( M I R 0 5 - 0 6 , 7 5 ) .

129
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin a

COMIENZO
TRATAMIENTO DURACIN MECANISMO DE ACCIN COMENTARIO
ACCIN

Hidratacin Siempre es necesaria

Horas Durante la Infusin Aumentar las prdidas urinarias de calcio
c o n s u e r o salino Accin rpida

Hidratacin
Diuresis forzada Descompensacin cardaca
con suero salino Horas Durante la infusin
Aumentar las prdidas urinarias de calcio Vigilar electrlitos
+ furosemida

Calcitonina A u m e n t a r el flujo del calcio hacia el hueso Accin rpida

Horas 2-3 das
(i.v., i.m., s.c.) Disminuir la resorcin sea Taquifilaxia

Durante su uso y las

Dilisis Horas Extraer el calcio dializado Muy til en la insuficiencia renal
24-48 horas siguientes

Hiperfosfatemia/hipofosfatemia
Disminuir la resorcin sea al inhibir la Fiebre ( 2 0 % )
Bifosfonatos 1-2 das Entre 14-15 das
accin del osteoclasto Se utilizan sobre todo los d e 2. generacin, ms
a

_ potentes

Accin antiinflamatoria y control de Activos slo en hipercalcemia tumoral

Glucocorticoides
3-5 das Das, s e m a n a s t u m o r de base (mieloma, linfoma). (T. hematolgicos) o exceso de vitamina D
(oral, i.v.)
Control de vitamina D No til en HPP

Potente
P l i c a m i c i n a (i.v.)
3-4 das Das Disminuir la resorcin sea Alta toxicidad
(mitramicina)
Hemorragias

Alta potencia (i.v.)

Disminuir la absorcin de calcio intestinal Escasa toxicidad si P < 4 mg/dl
Fosfato (oral) Horas Durante su e m p l e o
Aumentar el flujo d e calcio hacia el h u e s o Uso limitado: hipocalcemia grave y calcificaciones
ectpicas

Tabla 87. Tratamiento m d i c o d e la h i p e r c a l c e m i a (MIR 09-00F, 7 9 ; MIR 0 7 - 0 8 , 1 3 5 ; MIR 0 6 - 0 7 , 6 8 ; MIR 02-03,114)

La seleccin del t r a t a m i e n t o (Tabla 87) d e p e n d e de la e n f e r m e d a d de hipocalcemia: h e p a r i n a , glucagn, p r o t a m i n a . Los p a c i e n t e s c o n

base, la g r a v e d a d de la h i p e r c a l c e m i a , los niveles de fosfato y la f u n - p a n c r e a t i t i s a g u d a p r e s e n t a n h i p o c a l c e m i a d u r a n t e la inflamacin
cin r e n a l , heptica y de la mdula sea. Los ms u t i l i z a d o s en el a g u d a (Tabla 8 8 ) .
c o n t r o l a g u d o de la h i p e r c a l c e m i a s o n : la hidratacin, la c a l c i t o n i n a
y los b i f o s f o n a t o s . U n a vez c o n s e g u i d a la hidratacin del p a c i e n t e , se
p u e d e f o r z a r la eliminacin renal de c a l c i o m e d i a n t e la a d m i n i s t r a - Ausencia de PTH:
cin de s u e r o s a l i n o + f u r o s e m i d a (MIR 0 8 - 0 9 , 6 5 ) . En s i t u a c i o n e s d e - Hipoparatiroidismo hereditario o adquirido

i n s u f i c i e n c i a renal c o n h i p e r c a l c e m i a refractaria a t r a t a m i e n t o mdico - Hipomagnesemia

Ineficacia d e P T H :
o c o m p l i c a c i o n e s p o t e n c i a l m e n t e letales de la h i p o c a l c e m i a estara
- Insuficiencia renal crnica
i n d i c a d a la dilisis. En el t r a t a m i e n t o crnico de la h i p e r c a l c e m i a , u n
- Ausencia o ineficacia de vit. D: desnutricin, raquitismos tipo I y II,
t r a t a m i e n t o satisfactorio suele ser la restriccin de c a l c i o d e la dieta,
malabsorcin, anticomiciales
la hidratacin agresiva oral y p o s i b l e m e n t e los b i f o s f o n a t o s . En los - Pseudohipoparatiroidismo
pacientes c o n h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o n o quirrgico se p u e d e n S u p e r a c i n d e la a c t i v i d a d d e P T H :
a d m i n i s t r a n calcimimticos, c o m o ya h e m o s c o m e n t a d o . A l g u n o s t r a - - Hiperfosfatemia a g u d a grave: lisis tumoral, rabdomiolisis, FRA
t a m i e n t o s eficaces c o m o la m i t r a m i c i n a o n i t r a t o de g a l i o son m u y - Sndrome h u e s o hambriento (tras paratiroidectoma)

p o c o u t i l i z a d o s en la a c t u a l i d a d por su i m p o r t a n t e t o x i c i d a d . Los c o r -
t i c o i d e s t i e n e n indicacin en h i p e r c a l c e m i a s secundarias a e x c e s o de Tabla 8 8 . C a u s a s d e h i p o c a l c e m i a
vitamina D o tumorales.

Q RECUERDA
t a administracin d e g l u c o c o r t i c o i d e s est i n d i c a d a en las h i p e r c a l c e - Manifestaciones clnicas de la hipocalcemia
mias de origen tumoral y por e x c e s o de vitamina D. N o es til su a d m i -
nistracin en las s e c u n d a r i a s a hiperparatiroidismo primario.

Los sntomas n e u r o m u s c u l a r e s y neurolgicos c o n s t i t u y e n las m a n i -

festaciones ms f r e c u e n t e s d e la h i p o c a l c e m i a crnica y c o m p r e n d e n
espasmos c a r p o p e d a l e s , e s p a s m o s m u s c u l a r e s , parestesias p e r i o r a l e s
y, en los casos ms e x t r e m o s , espasmos larngeos y c o n v u l s i o n e s . Se

8.2. Hipocalcemia ha d e s c r i t o la p o s i b i l i d a d de p a r a d a c a r d i o r r e s p i r a t o r i a y a u m e n t o de
la presin i n t r a c r a n e a l c o n p a p i l e d e m a .

Etiologa Las a l t e r a c i o n e s i n t e l e c t u a l e s crnicas c o n s i s t e n en i r r i t a b i l i d a d , tras-

La h i p o c a l c e m i a crnica es m u c h o m e n o s f r e c u e n t e q u e la h i p e r c a l -
c e m i a . Puede e x i s t i r h i p o c a l c e m i a t r a n s i t o r i a en a l g u n a s e n f e r m e d a -
des graves, sepsis, q u e m a d u r a s , i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a y t r a n s f u -
siones n u m e r o s a s c o n sangre c i t r a d a . A l g u n o s frmacos producen
t o r n o s de la m e m o r i a , depresin y psicosis. El i n t e r v a l o Q T del ECG
se p r o l o n g a y la o n d a T se i n v i e r t e , a d i f e r e n c i a d e la h i p e r c a l c e m i a .
Pueden a p a r e c e r a r r i t m i a s p o r disminucin de la e f i c a c i a de los digi-
tlicos.
Se a p r e c i a n espasmos intestinales y malabsorcin crnica. Los signos
de Trousseau y de C h v o s t e k sirven para c o n f i r m a r u n a tetania latente.

130
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

La manifestacin o c u l a r ms comn e n la h i p o c a l c e m i a crnica es el varios trastornos h e r e d i t a r i o s e n los q u e existe u n a resistencia e n el

d e s a r r o l l o d e cataratas. O t r a caracterstica d e la h i p o c a l c e m i a crnica rgano d i a n a a la accin d e la P T H . Existen dos f o r m a s p r i n c i p a l e s d e
es la calcificacin d e los t e j i d o s b l a n d o s , d e los ganglios bsales y la este t r a s t o r n o , los t i p o s I (la y Ib) y el SHP t i p o II (Figura 8 9 ) .
exostosis.

Hipoparatiroidismo
PTH
o AC Acciones

HipoPTH posquirrgico

Es la causa ms f r e c u e n t e d e dficit d e P T H . H a y q u e d i s t i n g u i r entre

el h i p o P T H p e r m a n e n t e (por extirpacin d e t o d o el t e j i d o p a r a t i r o i d e o ) PHPIa PHPIb PHPII

y el h i p o P T H f u n c i o n a l , q u e resulta tras la extirpacin d e u n a d e n o m a

p r o d u c t o r d e PTH o tras u n a intervencin quirrgica d e t i r o i d e s (MIR
99-00F, 8 4 ) .
Figura 89. Alteraciones e n la va d e accin d e la PTH
en el pseudohipoparatiroidismo

HipoPTH transitorio
La h i p o m a g n e s e m i a tambin p u e d e ser causa d e u n h i p o P T H f u n c i o -
nal (vase ms a d e l a n t e ) .
Hipoparatiroidismo idioptico
Es u n t r a s t o r n o p o c o f r e c u e n t e , e n comparacin c o n otras causas d e
h i p o c a l c e m i a . Existen dos variedades, u n a f o r m a d e d e f e c t o aislado
d e la funcin p a r a t i r o i d e a y otra f o r m a d e h i p o p a r a t i r o i d i s m o q u e se
asocia a otras endocrinopatas (sndrome p o l i g l a n d u l a r a u t o i n m u n i -
t a r i o t i p o 1). Existe u n a f o r m a d e h i p o P T H h e r e d i t a r i o sin anomalas
asociadas y d e aparicin f a m i l i a r .
Formas p o c o frecuentes d e dficit d e P T H :
El sndrome d e D i G e o r g e se c a r a c t e r i z a p o r ausencia d e las gln-
dulas paratiroideas, a s o c i a d o a u n a displasia tmica y m a l f o r m a -
c i o n e s c a r d i o v a s c u l a r e s (por falta d e d e s a r r o l l o d e la 3 . y 4 . bolsa
a a
farngea e n el embrin).
El sndrome d e Kearn-Sayre, e n el q u e ei h i p o P T H se asocia a d e -
generacin r e t i n i a n a , ataxia, o f t a l m o p l e j i a y miopata.
H e m o c r o m a t o s i s (por infiltracin d e h i e r r o en el t e j i d o p a r a t i r o i -
deo) y e n la e n f e r m e d a d d e W i l s o n (por infiltracin de c o b r e ) .
H i p o P T H t r a n s i t o r i o posterior al uso d e 1-131 para el t r a t a m i e n t o
del h i p e r t i r o i d i s m o .
Metstasis t u m o r a l e s en las glndulas p a r a t i r o i d e s .
Pseudohipoparatiroidismo
El trmino p s e u d o h i p o p a r a t i r o i d i s m o (SHP) se e m p l e a para d e s c r i b i r
SHP tipo la
Es la f o r m a ms f r e c u e n t e d e SHP. Este t r a s t o r n o se c a r a c t e r i z a p o r la
p r e s e n c i a d e anomalas somticas caractersticas q u e i n c l u y e n esta-
t u r a b a j a , cara r e d o n d e a d a , o b e s i d a d , pseudopterigium colliy acorta-
m i e n t o d e l 4. y 5. m e t a c a r p i a n o . P u e d e existir o n o retraso m e n t a l .
Este c u a d r o se c o n o c e c o m o " o s t e o d i s t r o f i a h e r e d i t a r i a d e A l b r i g h t " .
Los p a c i e n t e s t i e n e n u n c a l c i o b a j o c o n fsforo a l t o , al igual q u e los
p a c i e n t e s c o n H i p o P T H . Sin e m b a r g o , los n i v e l e s d e P T H s o n altos.
La alteracin m o d u l a r d e esta e n f e r m e d a d reside e n u n d e f e c t o e n la
funcin d e la protena Gs p o r u n a mutacin i n a c t i v a n t e ( c r o m o s o m a
2 0 ) , q u e presenta fenmeno d e impresin p a t e r n a (slo se m a n i f i e s t a
la e n f e r m e d a d c u a n d o e l g e n m u t a d o p r o c e d e d e la m a d r e ) . Si p r o -
c e d e d e l p a d r e , el p a c i e n t e presentar u n p s e u d o p s e u d o h i p o p a r a t i -
r o i d i s m o c o n o s t e o d i s t r o f i a d e A l b r i g h t p e r o sin a l t e r a c i o n e s e n el
r e c e p t o r d e P T H , c o n n o r m o c a l c e m i a y respuesta n o r m a l a la i n f u -
sin d e P T H (Tabla 8 9 ) . D a d o q u e m u c h o s otros pptidos actan p o r
esa va, n o es i n f r e c u e n t e q u e se a s o c i e a otros d e f e c t o s d e funcin
h o r m o n a l : h i p o t i r o i d i s m o (resistencia T S H ) , a m e n o r r e a (resistencia
G n R H ) , d i a b e t e s inspida nefrognica (resistencia a A D H ) . El p s e u -
d o h i p o p a r a t i r o i d i s m o p u e d e presentar a l t e r a c i o n e s e n estos o t r o s r e -
c e p t o r e s h o r m o n a l e s p e r o n o e n el d e P T H .
SHP tipo Ib
Las m a n i f e s t a c i o n e s bioqumicas son similares al t i p o la, p e r o care-
c e n d e las caractersticas somticas asociadas c o n la o s t e o d i s t r o f i a . El
d e f e c t o bioqumico d e este p r o c e s o n o se c o n o c e , las m e d i c i o n e s d e
protena G son n o r m a l e s , p e r o existe tambin u n a i n c a p a c i d a d para
sintetizar A M P c nefrognico en respuesta a PTH (vase el A p a r t a d o
Diagnstico).

TIPO HIPOCALCEMIA HIPERFOSFATEMIA PTH RESPUESTA AMPC RESPUESTA P DFICIT D E S U B U N I D A D G

HipoP S baja + + No

SPHIa S alta - - S

SHPIb S alta - - No

SHPII S alta + - No

SSHP No normal + + S

Tabla 8 7 . Caractersticas diferenciales del hipoparatiroidismo y el p s e u d o l i p o p a r a t i r o i d i s m o

131
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
SHP tipo II
Este t r a s t o r n o es bastante raro. Los pacientes n o presentan t a m p o c o las
caractersticas somticas del m o r f o t i p o A l b r i g h t , t i e n e n h i p o c a l c e m i a
c o n h i p e r f o s f a t e m i a y PTH alta, pero son capaces d e i n d u c i r la p r o d u c -
cin d e A M P c nefrognico sin respuesta fosfatrica tras la infusin d e
PTH, l o q u e i n d i c a q u e el d e f e c t o para la accin d e la h o r m o n a reside
en u n lugar situado ms all d e la produccin d e A M P c (Tabla 8 9 ) .
Hipomagnesemia
La h i p o m a g n e s e m i a grave se asocia a h i p o c a l c e m i a grave. El resta-
b l e c i m i e n t o d e los niveles d e m a g n e s i o c o n d u c e a u n a rpida n o r -
malizacin d e los niveles d e c a l c i o . Existen dos m e c a n i s m o s p o r los
q u e la h i p o m a g n e s e m i a p u e d e p r o d u c i r h i p o c a l c e m i a : alteracin d e
la secrecin d e P T H (si b i e n h a b i t u a l m e n t e la h i p o m a g n e s e m i a leve
e s t i m u l a la secrecin d e PTH igual q u e el c a l c i o , c u a n d o es grave,
la deplecin i n t r a c e l u l a r d e l m i s m o i m p i d e la fusin d e las vesculas
i n t r a c e l u l a r e s q u e c o n t i e n e n P T H c o n la m e m b r a n a c e l u l a r y la l i b e r a -
cin d e la m i s m a ) y disminucin d e la respuesta perifrica a sta. Por
t a n t o , se d e b e descartar la h i p o m a g n e s e m i a en t o d o s los casos d e h i -
p o P T H . La h i p o m a g n e s e m i a se c l a s i f i c a c o m o p r i m a r i a o s e c u n d a r i a .
La h i p o m a g n e s e m i a p r i m a r i a se p r o d u c e p o r d e f e c t o s d e absorcin
intestinal o renal d e carcter h e r e d i t a r i o .
Q RECUERDA
La h i p o m a g n e s e m i a leve estimula la secrecin de P T H , mientras q u e
la h i p o m a g n e s e m i a grave i m p i d e la liberacin de P T H y se a s o c i a a
hipoparatiroidismo.
Ms f r e c u e n t e m e n t e , aparece h i p o m a g n e s e m i a secundaria p o r dficit
n u t r i c i o n a l e s , enfermedades intestinales y renales a d q u i r i d a s , as c o m o
el uso d e diurticos. Las causas ms frecuentes d e h i p o m a g n e s e m i a son
el a l c o h o l i s m o crnico c o n ingesta n u t r i c i o n a l p o b r e , los sndromes
de malabsorcin intestinal y la utilizacin de nutricin parenteral sin
aporte d e m a g n e s i o . El t r a t a m i e n t o consiste en la administracin d e
m a g n e s i o p o r va i.v. en los dficit graves o c o n h i p o c a l c e m i a grave,
j u n t o c o n s u p l e m e n t o s orales d e m a g n e s i o , a veces d u r a n t e varios das
(ms d e 5-7 h a b i t u a l m e n t e para r e p l e c i o n a r los depsitos i n t r a c e l u l a -
res) (MIR 9 7 - 9 8 ; 2 0 2 ) .
Otras causas de hipocalcemia
Se d e b e considerar c o m o causa d e h i p o c a l c e m i a tambin:
I n s u f i c i e n c i a renal crnica (vase el A p a r t a d o H i p e r p a r a t i r o i d i s m o
secundario).
Dficit d e v i t a m i n a D p o r disminucin d e la ingesta (problemas d i e -
tticos), por falta d e produccin endgena (escasa exposicin solar)
o falta d e absorcin d e la m i s m a (malabsorcin, esteatorrea, etc.).
T r a t a m i e n t o c o n frmacos a n t i c o n v u l s i v o s , q u e a u m e n t a n la t r a n s -
formacin heptica d e v i t a m i n a D en c o m p u e s t o s i n a c t i v o s . La
difenilhidantona t i e n e , adems, u n efecto i n h i b i t o r i o s o b r e la a b -
sorcin i n t e s t i n a l d e c a l c i o .
R a q u i t i s m o d e p e n d i e n t e d e v i t a m i n a D t i p o I (alteracin d e la
hidroxilacin renal) o t i p o II ( d e f e c t o d e l r e c e p t o r d e v i t a m i n a D ) .
H i p e r f o s f a t e m i a aguda y grave: aparece en situaciones d e gran des-
truccin c e l u l a r , h i p o t e r m i a , i n s u f i c i e n c i a heptica aguda y enfer-
medades malignas hematolgicas.
132
Malabsorcin i n t e s t i n a l : p r o d u c e dficit de v i t a m i n a D p o r m a l a b -
sorcin d e v i t a m i n a s l i p o s o l u b l e s y se asocia a h i p o f o s f a t e m i a .
Diagnstico
La h i p o c a l c e m i a c r n i c a o c u r r e e n p o c o s t r a s t o r n o s , g e n e r a l m e n t e
p o r a u s e n c i a o r e s i s t e n c i a a la P T H ( h i p o P T H y SHP). La h i p o c a l -
c e m i a d e i n i c i o r e c i e n t e e n u n a d u l t o s u g i e r e dficit n u t r i c i o n a l e s ,
enfermedades renales o alteraciones intestinales q u e p r o v o c a n i n -
e f i c a c i a d e la v i t a m i n a D . El diagnstico b i o q u m i c o d e la h i p o c a l -
c e m i a i n i c i a i m e n t e se basa e n los n i v e l e s d e c a l c i o y fsforo ( F i g u r a
9 0 ) . En a q u e l l o s p a c i e n t e s c o n n i v e l e s b a j o s d e a m b o s electrlitos
l o p r i m e r o q u e se d e b e p e n s a r es e n u n dficit d e v i t a m i n a D ( t r a -
t a m i e n t o a n t i c o n v u l s i v o , m a l a b s o r c i n i n t e s t i n a l , malnutricin) y
t a m b i n e n la h i p o m a g n e s e m i a , q u e se confirmar d e t e r m i n a n d o
sus n i v e l e s .
En los p a c i e n t e s c o n n i v e l e s d e c a l c i o b a j o c o n fsforo e l e v a d o se
d e b e d e t e r m i n a r i n i c i a i m e n t e las c o n c e n t r a c i o n e s d e P T H . Si stas
se e n c u e n t r a n e l e v a d a s , nos e n c o n t r a r e m o s a n t e u n a i n s u f i c i e n c i a
r e n a l en fases i n i c i a l e s o u n p s e u d o h i p o p a r a t i r o i d i s m o q u e se d i f e -
renciarn p o r el c o n t e x t o c l n i c o . Si la P T H se e n c u e n t r a d i s m i n u i -
d a , el diagnstico ser u n h i p o p a r a t i r o i d i s m o q u e cursar tambin
c o n h i p e r c a l c i u r i a y u n e q u i l i b r i o cido-base n o r m a l o c o n t e n d e n -
c i a a la a l c a l o s i s .
Ca I
Nj/I <- P -> NVT
I
Dficit de vitamina D
SHP HIPOPTH
IRC en fases
precoces
Figura 90. Diagnstico diferencial de la hipocalcemia
El test d e infusin d e PTH (test d e E l l s w o r t h - H o w a r d ) nos p e r m i t e d i -
ferenciar los diferentes tipos d e p s e u d o h i p o p a r a t i r o i d i s m o (Tabla 8 9 ) .
Consiste en la administracin d e PTH y la medicin de la respuesta
renal a la accin d e PTH, m i d i e n d o fsforo y generacin d e A M P c
urinario.
Q RECUERDA
El dficit de v i t a m i n a D presenta c a l c i o y fsforo plasmticos d i s m i -
nuidos.
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o crnico del h i p o P T H (hereditario o posquirrgico) o del
SHP se basa en el e m p l e o d e v i t a m i n a D o d e sus m e t a b o l i t o s y en los
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

suplementos de c a l c i o . Los pacientes c o n h i p o P T H d e b e n recibir d e 2 renal ante la i n c a p a c i d a d de hidroxilacin renal de la 2 5 ( O H ) - v i t a m i -

a 3 g d e c a l c i o e l e m e n t a l p o r da. Para el t r a t a m i e n t o c o n v i t a m i n a D, na D q u e a c o n t e c e en estos casos. Los pacientes c o n h i p o P T H necesitan
p o d e m o s utilizar sta o sus m e t a b o l i t o s (colecalciferol - vitamina D , 3 h a b i t u a l m e n t e dosis altas de v i t a m i n a D. O t r o g r u p o d e frmacos u t i l i -
ergocalciferol - v i t a m i n a D , c a l c i f e d i o l - 2 5 ( O H ) v i t a m i n a D ) . El c a l c i -
2 zados son los diurticos tiazdicos, q u e r e d u c e n la eliminacin urinaria
t r i o l (1,25 - O H - v i t a m i n a D) tiene u n a v i d a m e d i a ms corta y es ms
2 de c a l c i o , p e r m i t i e n d o d i s m i n u i r la dosis d e c a l c i o y v i t a m i n a D; este
potente. Es d e eleccin en caso d e h i p o p a r a t i r o i d i s m o o i n s u f i c i e n c i a t r a t a m i e n t o protege d e la formacin d e clculos renales.

r
Casos clnicos representativos

Paciente de 75 aos, diagnosticado de carcinoma de prstata, que acude a la Urgen- Finalmente, si bien es cierto que los niveles de vitamina D del paciente se encuentran
cia del hospital por confusin mental, nuseas, vmitos y estreimiento. En la anal- por debajo del lmite inferior de la normalidad, un hiperparatiroidismo 2 a dficit de
o

tica se objetiva una calcemia de 15 mg/dl. Cul es, entre las siguientes, la primera vitamina D nunca va a cursar con hipercalcemia.
decisin teraputica que es preciso tomar?

1) Solucin salina y furosemida por va intravenosa. Ante los antecedentes personales del paciente, clnica y bioqumica del paciente cul
2) Mitramicina i.v. es el tratamiento de eleccin:
3) Hormonoterapia (leuprolide y estrgenos).
4) Difosfonatos por va oral. 1) Ciruga.
5) Glucocorticoides por va intravenosa. 2) Reposicin de niveles de vitamina D y bifosfonatos.
3) Cinacalcet.
MIR 02-03, 114; RC; 1 4) Hidratacin abundante y vigilancia.
5) Cinacalcet + bifosfonatos.
En la bioqumica sangunea practicada a una paciente de 47 aos, vista en un centro
de atencin primaria por padecer molestias en la columna lumbar y astenia, aparece RC: 1
una calcemia elevada. Cul es la causa ms probable de dicha alteracin?
El tratamiento de eleccin de cualquier hiperparatiroidismo 1 sintomtico es la ciruga
0

1) Hiperparatiroidismo primario. (nefrolitiasis). Adems, aunque el paciente no presentara sintomatologa relacionada

2) Sarcoidosis. con el hiperparatiroidismo 1, presenta otro criterio de ciruga que sera unas concen-
3) Metstasis seas de una afeccin maligna. traciones de calcio por encima de 1 mg/dl del lmite superior de la normalidad. Otras
4) Mieloma mltiple. indicaciones de ciruga en el hiperparatiroidismo I son la edad inferior a 50 aos, el
o

descenso del aclaramiento de creatinina por debajo de 60 mL/min y la presencia de

5) Enfermedad de Paget con inmovilizacin. osteoporosis o una fractura patolgica en cadera, columna lumbar o extremo distal
del brazo. El tratamiento mdico del hiperparatiroidismo se reserva para los pacientes
MIR 97-98, 137; RC: 1 sin indicacin quirrgica o que rechazan la misma y consiste en la administracin de
Un paciente alcohlico presenta obnubilacin, desorientacin, mioclonas y fascicu- bifosfonatos o THS para el manejo de la osteoporosis, y cinacalcet, un calcimimtico,
laciones. Los niveles de potasio, calcio y magnesio estn considerablemente dismi- para el tratamiento de la hipercalcemia.
nuidos. Qu elemento hemos de aportar ineludiblemente para conseguir la correc-
cin de todo el trastorno?
De cara a la intervencin quirrgica se plantea la realizacin de una ciruga mnima-
1) Magnesio. mente invasiva, para lo cul se solicita una prueba de imagen Cul sera la tcnica
2) Calcio. de eleccin de entre las siguientes?
3) Potasio.
4) Vitamina D. 1) TC cervical helicoidal.
5) Fsforo. 2) RMN cervico-medlastnica.
3) PET-TC cervical.
MIR 97-98, 202; RC: 1 4) Arteriografa cervical con cateterismo venoso selectivo.
5) Gammagrafa SESTA-MIBI de paratiroides.
Varn de 58 aos con aos con antecedentes personales de hipertensin arterial de
5 aos de evolucin en tratamiento con hidroclorotiacida que en estudio de clicos RC: 5
nefrticos de repeticin presenta el siguiente estudio bioqumico: Calcio plasmtico:
11,9 mg/dl; Fsforo plasmtico: 1,6 mg/dl; Creatinina srica: 1,2 mg/dl; EFG: 66 mi/ Cuando se plantea la ciruga de un hiperparatiroidismo no es imprescindible la reali-
min/1,73 m ; Albmina: 4,6 g/dl; PTHi: 185 pg/ml; 25-OH-vitamina D: 19 ng/ml;
2
zacin de una prueba de imagen preoperatoria. En los casos en los que no se ha indi-
calciuria: 290 mg/24 horas; Reabsorcin tubular de fsforo: 7 0 % . Ca/Cr en orina 24 cado esta prueba de localizacin es obligatoria la exploracin completa manual de las
horas: 0,31. Cul es el diagnstico del paciente? 4 glndulas paratiroides por parte del cirujano. Si se plantea preoperatoriamente una
ciruga mnimamente invasiva es obligatoria la realizacin de una prueba de imagen.
1) Hipercalcemia secundaria al empleo de tiacidas. Dentro del estudio de localizacin inicial las tcnicas indicadas son la gammagrafa
2) Hipercalcemia hipocalcirica familiar. de paratiroides (Imagen. Adenoma de paratiroides superior derecho). ecografa cer-
3) Hiperparatiroidismo 3 en insuficiencia renal.
o vical supraselectiva que en algunas series presentan ms de un 90% de sensibilidad
4) Hiperparatiroidismo I . o para la localizacin del adenoma.

5) Hiperparatiroidismo 2 a dficit de vitamina D.

o

RC: 4
La causa ms frecuente de hipercalcemia con hipofosfatemia en presencia de PTH
elevada es el hiperparatiroidismo I . Otras dos situaciones en las que nos podemos
o

encontrar con un perfil bioqumico similar son el tratamiento con litio que bloquea el
sensor de calcio haciendo "creer"a la glndula paratiroidea que existe una situacin
de hipocalcemia con el consiguiente incremento en la secrecin de PTH y aparicin
de hipercalcemia e hipofosfatemia, o bien, una entidad conocida como hipercalcemia
hipocalcirica familiar de herencia autosmico dominante y cuya etiopatogenia des-
cansa en la presencia de mutaciones en el sensor de calcio, que conducen a un perfil
bioqumico similar con la excepcin de una excrecin de calcio disminuida (calcio en
orina < 100 mg/24 horas y Ca/Cr < 0,01). Si bien la administracin de hidroclorotia-
cida puede elevar las concentraciones circulantes de calcio, generalmente cuando se
objetiva hipercalcemia tras el tratamiento con tiacda lo que nos encontramos es que
se desenmascara un hiperparatiroidismo I que no era sintomtico. Si tenemos dudas,
o

a hipercalcemia exclusivamente ocasionada por tiacidas debe cursar con PTH baja.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

r
Casos clnicos representativos

Paciente de 45 aos que acude al servicio de Urgencias consultando por parestesias
periorales y espasmos musculares. Ante la exploracin cervical que presenta. Cul
sera la etiologa ms probable de su sintomatologa?:
Ante la sospecha clnica planteada se solicita una bioqumica sangunea. Cul sera
el perfil bioqumico y hormonal que presentara la paciente?
1) Calcio y fsforo disminuido con niveles de PTH disminuidos y 250H-vitamina D
disminuida, hipocalciuria y acidosis metablica.
2) Calcio disminuido y fsforo aumentado con niveles de PTH disminuidos, 2 5 0 H -
vitamina D normal y 1,25-(OH)2-vitamina D disminuida, hipercalciuria y tenden-
cia a la alcalosis metablica.
3) Calcio disminuido y fsforo y PTH aumentada, c a l d u d a aumentada y tendencia a
la alcalosis metablica.
4) Calcio disminuido, fsforo aumentado, PTH disminuida, hipocalciuria y acidosis
metablica.
5) Calcio disminuido, fsforo disminuido, PTH disminuida, 25-OH vitamina D nor-
mal, 1,25(OH)-vitamina D aumentada, hipercalciuria y tendencia a la alcalosis
metablica.

RC: 2

El hipoparatiroidismo 1 conduce a una disminucin de las concentraciones de calcio

al disminuir la resorcin sea y la reabsorcin tubular de calcio (hipercalciuria) unto
con hiperfosfatemia al disminuir la excrecin renal de calcio mediada por PTH. As
mismo, los niveles de 1,25-(OH), vitamina D se encuentran disminuidos por defecto
de accin de la hidroxilasa renal dependiente de PTH. En ausencia de PTH tambin
podemos observar tambin una tendencia a la alcalosis metablica puesto que la PTH
favorece la excrecin renal de bicarbonato.

Cul es el tratamiento ms adecuado de esta paciente?

1) Hipotiroidismo I postquirrgico.
o
1) Ergocalciferol ms suplementos de calcio.
2) Hipomagnesemia en el contexto de alcoholismo crnico. 2) PTH recombinante ms suplementos de calcio.
3) Hipocalcemia secundaria a dficit de vitamina D. 3) Cinacalcet ms suplementos de calcio.
4) Hipocalcemia en el contexto de pseudohipoparatiroidismo tipo Ib. 4) Calcitriol, suplementos de calcio y diurticos tiacdicos en caso de hipercalciuria.
5) Hipocalcemia por hipoparatiroidismo 1 " postquirrgico. 5) PTH recombinante ms calcitriol.

RC: 5 RC: 4

La causa ms frecuente de hipoparatiroidismo es el postquirrgico en el contexto de
una ciruga tiroidea o paratiroidea. Ante una paciente con sintomatologa compatible
con hipocalcemia y que presenta una cicatriz de cervicotoma debemos pensar inme-
diatamente en esta etiologa. Antiguamente, la causa ms frecuente del hipoparatiroi-
dismo postquirrgico era la ciruga de tiroidea para el tratamiento del hipertiroidismo.
Actualmente, la causa ms frecuente es la ciruga del hiperparatiroidismo.
El tratamiento de la hipocalcemia crnica en el contexto clnico de la paciente se reali-
za con metabolitos activos de la vitamina D y suplementos de calcio. En pacientes con
ausencia de PTH se prefiere la administracin de calcitriol ante la ausencia de hidroxi-
lacin renal. La administracin de diurticos tiacdicos disminuyen la hipercalciuria en
pacientes en tratamiento con calcio y vitamina D oral siempre que se mantenga una
dieta hiposdica.

134
 Endocrinologa,

09.
TRASTORNOS N E O P L S I C O S Q U E A F E C T A N
A MLTIPLES R G A N O S ENDOCRINOS

Orientacin
MIR
En los ltimos aos, han
aparecido preguntas
aisladas de este tema en
forma de caso clnico. Es
aconsejable conocer con
detalle las distintas patologas
que constituyen tanto las
neoplasias endocrinas
mltiples como los sndromes
pluriglandulares.
r
Aspectos esenciales
f~n El M E N tipo 1 se hereda d e f o r m a autosmica dominante. D e las distintas manifestaciones clnicas (vase T a b l a
90), la ms frecuente es el hiperparatirodismo primario, debido a la existencia d e una hiperplasia paratiroidea.
|"2"] El M E N tipo 2 se hereda d e forma autosmica d o m i n a n t e debido a la e x i s t e n c i a d e u n a mutacin en el pro-
tooncogn RET.
j~3~| L a manifestacin clnica ms frecuente del M E N 2 A es el c a r c i n o m a medular d e tiroides, pudiendo asociarse
tanto a f e o c r o m o c i t o m a c o m o a hiperparatiroidismo primario.
[~4~| La existencia d e c a r c i n o m a m e d u l a r d e tiroides, f e o c r o m o c i t o m a , n e u r o m a s m u c o s o s y hbito marfanoide,
c a r a c t e r i z a n al M E N 2 B .
[~5"| El sndrome pluriglandular tipo 1 presenta u n a h e r e n c i a autosmica recesiva y se distingue por la asociacin
de hipoparatiroidismo, c a n d i d i a s i s mucocutnea y adrenalitis autoinmunitaria.

jjf) El sndrome pluriglandular tipo 2 se c a r a c t e r i z a por la e x i s t e n c i a d e adrenalitis autoinmunitaria, e n f e r m e d a d

tiroidea autoinmunitaria y diabetes tipo 1 . Es d e naturaleza familiar, pero no presenta una h e r e n c i a mende-
liana (probablemente influyan ciertos alelos del H L A y varios tipos d e genes).

9.1. Trastornos neoplsicos que afectan

a mltiples rganos endocrinos

Neoplasia endocrina mltiple tipo 1 (MEN 1)

El M E N 1 o sndrome d e W e r m e r (Tabla 9 0 ) consiste e n la asociacin d e h i p e r p a r a t i r o i d i s m o , a d e n o m a d e hip-

fisis y t u m o r e s d e clulas d e los islotes pancreticos. El sndrome se h e r e d a c o n carcter autosmico d o m i n a n t e .
Se ha l o c a l i z a d o el locus d e l M E N t i p o 1 en u n a regin del c r o m o s o m a 1 1 . D i c h o g e n p e r t e n e c e a los genes de
supresin t u m o r a l . El M E N 1 se d e b e a u n a mutacin q u e i n a c t i v a este g e n q u e , j u n t o c o n u n a s e g u n d a mutacin
somtica, p r o d u c e el sndrome. La m e n i n a , su p r o d u c t o , n o t i e n e todava f u n c i o n e s c o n c r e t a s c o n o c i d a s . Sin
e m b a r g o , el e s t u d i o gentico n o est u m v e r s a l m e n t e i n d i c a d o , c o m o o c u r r e en el M E N 2, e n el q u e la t i r o i d e c -
toma profilctica se r e a l i z a antes d e la aparicin d e cncer d e t i r o i d e s e n edades t e m p r a n a s , s a l v o e n casos
d u d o s o s d e M E N ( h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o f a m i l i a r o sndrome d e Z o l l i n g e r - E l l i s o n a p a r e n t e m e n t e a i s l a d o )
en los q u e su diagnstico p u e d e m o d i f i c a r la a c t i t u d teraputica.

MANIFESTACIONES ENDOCRINAS MANIFESTACIONES NO ENDOCRINAS

1. Hiperplasia / a d e n o m a paratiroideo ( 9 0 % ) 1. Angiofibromas faciales ( 8 5 % )

2. T u m o r enteropancretico ( 7 0 % ) 2. C o l a g e n o m a s ( 7 0 % )
Gastrinomas ( 4 0 % ) 3. Lipomas ( 3 0 % )
Polipptido pancretico ( 2 0 % )
Preguntas
Insulinoma ( 1 0 % )
Otros ms raros (vipoma, g l u c a g o n o m a , etc.)
MIR 07-08, 69, 141
3. Tumores hipofisarios ( 4 0 % )
MIR 06-07, 254
Prolactlna ( 2 0 % )
MIR 05-06, 76
MIR 02-03, 118 Acromegalia ( 5 % )
MIR 01-02, 75 C o m b i n a d o d e prolactina y GH ( 5 % )
MIR 00-01, 73 No secretor (5%)
MIR 00-01 F, 120, 121 Otros (TSH, etc.)
- MIR 99-00F, 88 4. A d e n o m a s no funcionantes d e suprarrenal
MIR 98-99F, 199
MIR 97-98F, 31 Tabla 90. Asociaciones en el MEN 1 (MIR 01 -02,75; MIR 00-01F, 120; MIR 05-06,76)

135
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin a

El h i p e r p a r a t i r o i d i s m o es la manifestacin ms f r e c u e n t e c o n u n a pe- La asociacin d e c a r c i n o m a m e d u l a r d e tiroides y f e o c r o m o c i t o m a se

netrancia prcticamente del 1 0 0 % en la 4 . - 5 . dcada d e la v i d a , y sus
a a
caractersticas bioqumicas n o d i f i e r e n d e las del h i p e r p a r a t i r o i d i s m o
espordico. Sin e m b a r g o , al c o n t r a r i o q u e en los casos espordicos la
hiperplasia p a r a t i r o i d e a es la causa ms frecuente d e h i p e r p a r a t i r o i d i s -
m o en el M E N 1 .
Q RECUERDA
A d i f e r e n c i a del hiperparatiroidismo primario aislado, d o n d e e n la m a -
yora d e los c a s o s su origen reside e n la existencia d e un nico a d e -
n o m a , e n el M E N tipo 1 el hiperparatiroidismo s u e l e d e b e r s e a u n a
hiperplasia paratiroidea d e forma caracterstica.
La segunda manifestacin ms f r e c u e n t e e n el M E N 1 ( 7 0 % ) son los
t u m o r e s n e u r o e n d o c r i n o s enteropancreticos, s i e n d o el g a s t r i n o m a el
ms f r e c u e n t e (vase el Captulo 10 para ms informacin).
A p r o x i m a d a m e n t e el 4 0 % d e los pacientes c o n M E N 1 son p o r t a d o -
res d e t u m o r e s hipofisarios. Estos t u m o r e s son multicntricos, l o q u e
d i f i c u l t a el t r a t a m i e n t o quirrgico. El t u m o r ms f r e c u e n t e es el p r o l a -
c t i n o m a , seguido del p r o d u c t o r d e G H . Pueden existir m e n o s f r e c u e n -
t e m e n t e t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e A C T H (es i m p o r t a n t e d i f e r e n c i a r la
e n f e r m e d a d d e C u s h i n g d e la produccin d e A C T H o C R H ectpico
por otros t u m o r e s del M E N ) .
Casi t o d o s los sujetos q u e heredan el gen muante del M E N 1 presenta-
rn afectacin al m e n o s e n u n o d e los rganos citados. La mayora d e
los pacientes precisan ciruga sobre dos o ms glndulas e n d o c r i n a s a
lo largo d e la v i d a . En el caso del h i p e r p a r a t i r o i d i s m o , existe u n c o n -
d i c i o n a n t e aadido q u e es la presencia d e e n f e r m e d a d ulcerosa grave
o c u a l q u i e r otra manifestacin del g a s t r i n o m a d e difcil c o n t r o l f a r m a -
colgico, puesto q u e la h i p e r c a l c e m i a p u e d e e s t i m u l a r la liberacin
de gastrina y e m p e o r a r la sintomatologa. En el h i p e r p a r a t i r o i d i s m o
p r i m a r i o del M E N n o estn indicadas las tcnicas mnimamente i n v a -
sivas, s i e n d o las tcnicas quirrgicas d e eleccin la paratiroidectoma
subtotal + timectoma (evitar el riesgo d e c a r c i n o m a tmico asociado
a M E N ) o la paratiroidectoma total c o n i m p l a n t e en el a n t e b r a z o . El
t r a t a m i e n t o d e los t u m o r e s d e clulas pancreticas se plantea en el s i -
g u i e n t e captulo. El t r a t a m i e n t o d e los t u m o r e s hipofisarios p r o d u c t o r e s
de G H , A C T H o d e los n o f u n c i o n a n t e s , es quirrgico. El t r a t a m i e n t o
c o n agonistas dopaminrgicos en los t u m o r e s hipofisarios p r o d u c t o r e s
de PRL es satisfactorio en la mayora d e los casos.
p u e d e s u b d i v i d i r en dos sndromes p r i n c i p a l e s : el M E N 2 A q u e consiste
en la asociacin d e c a r c i n o m a m e d u l a r d e t i r o i d e s (CMT), h i p e r p a r a t i -
r o i d i s m o y f e o c r o m o c i t o m a . Existen subvariantes del M E N 2 A , el c a r c i -
n o m a m e d u l a r d e tiroides f a m i l i a r y el M E N 2 A asociado a a m i l o i d o s i s
t i p o l i q u e n p l a n o . O t r a asociacin d e l M E N 2 A es la e n f e r m e d a d d e
H i r s c h p r u n g o agangliosis colnica. En el M E N 2 B , C M T y f e o c r o m o -
c i t o m a se asocian a n e u r o m a s m u c o s o s , g a n g l i o n e u r o m a t o s i s intestinal
(> 9 5 % d e los casos) y rasgos m a r f a n o i d e s (Tabla 9 1 ) . El locus d e las
c u a t r o variantes del M E N 2 se ha l o c a l i z a d o en el c r o m o s o m a 10 (pro-
t o o n c o g e n RET). El c r i b a d o peridico d e los f a m i l i a r e s d e pacientes
afectados d e M E N 2 se realiza m e d i a n t e e s t u d i o gentico q u e estara
i n d i c a d o en todos los familiares d e p r i m e r g r a d o d e u n p r o b a n d o c o n la
e n f e r m e d a d (MIR 98-99F, 199). C u a n d o el despistaje gentico es p o s i t i -
v o en u n f a m i l i a r , se debe realizar tiroidectoma profilctica puesto q u e
ha d e m o s t r a d o m e j o r a r el pronstico d e estos pacientes, d a d o q u e la
p e n e t r a n c i a del C M T es superior al 9 5 % d e los casos y m u c h o s p a c i e n -
tes t i e n e n y a lesiones p r e m a l i g n a s e i n c l u s o m a l i g n a s en el m o m e n t o
d e la tiroidectoma profilctica.
MEN tipo 2A (sndrome de Sipple)
El C M T es la manifestacin ms f r e c u e n t e . Esta neoplasia se l o c a l i z a d e
f o r m a caracterstica en la unin del t e r c i o superior y los dos tercios i n -
feriores d e cada lbulo t i r o i d e o . Este t u m o r suele aparecer en la i n f a n -
cia y c o m i e n z a c o m o una h i p e r p l a s i a d e clulas C. El f e o c r o m o c i t o m a
se presenta a p r o x i m a d a m e n t e en el 5 0 % d e los pacientes c o n M E N 2 A .
Tiene dos caractersticas diferenciales del f e o c r o m o c i t o m a aislado: c o n
f r e c u e n c i a es bilateral (un t e r c i o d e los casos) y p r o d u c e m u c h a m a y o r
c a n t i d a d d e a d r e n a l i n a q u e n o r a d r e n a l i n a . La m a l i g n i d a d (< 1 0 % ) y l o -
calizacin extraadrenal son p o c o frecuentes. El h i p e r p a r a t i r o i d i s m o (la
f o r m a ms f r e c u e n t e es la hiperplasia al igual q u e en el M E N 1) aparece
en el 1 0 % d e los pacientes c o n M E N 2 A .
MEN tipo 2B
El C M T del M E N 2 B es s i m i l a r al del 2 A , e x c e p t o p o r su carcter agre-
sivo. Puede haber p r o d u c i d o metstasis antes d e l ao d e e d a d . Los
n e u r o m a s d e las mucosas c o n s t i t u y e n el rasgo ms caracterstico (punta
de la lengua, prpados y t u b o digestivo), y d e b e n ser d i f e r e n c i a d o s d e
los n e u r o f i b r o m a s d e la n e u r o f i b r o m a t o s i s (Figura 9 1 ) .

Neoplasia endocrina mltiple

tipo 2 (MEN 2)

SNDROME CARACTERSTICAS

Carcinoma medular de tiroides

Feocromocitoma ( 5 0 % )
Hiperparatiroidismo ( 1 0 % )
Amiloldosis liquenoide cutnea
Enfermedad d e Hirschprung
.. . .
Carcinoma medular Carcinoma medular de tiroides
d e tiroides familiar Puede asociar e n f e r m e d a d de Hirschprung

C a r c i n o m a medular d e tiroides (ms precoz y agresivo

q u e en MEN 2A)
Feocromocitoma (40-50%)
Ganglioneuromatosis mucocutnea ( 9 5 % )
Hbito marfanoide (sin ectopia lentis ni anomalas
articas)

Tabla 9 1 , A s o c i a c i o n e s e n el MEN 2
(MIR 00-01F, 120; MIR 01-02, 75; MIR 05-06,76; MIR 06-07,254) Figura 91. Neurofibroma cutneo e n neurofibromatosis tipo 1

136
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

SINDROME COMPLEJO ENFERMEDAD

DENOMINACIN VON HIPPEL-LINDAU
DE McCUNE-ALBRIGHT DECARNEY DE COWDEN

Mutacin somtica
no hereditaria con activacin
constitutiva de protena G
de membrana
GenVHL
Autosmica d o m i n a n t e Autosmica d o m i n a n t e
Autosmica d o m i n a n t e

SNC

Hemangioblastomas LESIONES MUCOCUTNEAS

retianos ( 6 0 % )
Tumores del saco Lesiones cutneas Tricolemomas

endolinftico(10%) pigmentadas ( 7 5 % ) Queratosis acral

Hemangioblastomas Mlxoma cardaco ( 5 0 % ) Lesiones papulomatosas

Manchas caf c o n leche
Dlsplasia fibrosa poliosttica
Pubertad precoz
Hipertiroidismo
Acromegalia
Sndrome d e Cushing adrenal
Prdida renal de fsforo
cerebroespinales ( 7 0 % )
VISCERAL
Carcinoma d e clulas renales
o quistes ( 6 0 % )
Feocromocitoma ( 2 0 % )
Quistes pancreticos o tumores
neuroendocrinos pancreticos
(70%)
C i s t o a d e n o m a d e epiddlmo
( 6 0 % varones)
Hiperplasia adrenal
micronodular bilateral
pigmentada ( 2 5 % )
T u m o r d e clulas de Sertoll
( 2 5 % de los varones)
Acromegalia ( 1 0 % )
Nodulos y cncer
diferenciado
d e tiroides ( 5 % )
NEOPLASIAS ASOCIADAS Y OTRAS
CARACTERISTICAS
Cncer de m a m a
Cncer diferenciado de tiroides
(especialmente folicular)
Macrocefalia
Gangliocitoma displslco
de cerebelo
C a r c i n o m a d e endometrio

Tabla 9 2 . Otros trastornos neoplsicos con afectacin endocrinolglca

M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin
a

d e l P G A t i p o 2 (tambin l l a m a d o sndrome d e S c h m i d t ) a l ser sta

Q RECUERDA
En caso de coexistir el carcinoma medular de tiroides y el feocromo-
citoma, se debe intervenir quirrgicamente en primer lugar el feocro-
mocitoma.
A p a r t e d e la neoplasia e n d o c r i n a mltiple (MEN) existen otros trastor-
nos neoplsicos q u e p u e d e n mostrar afectacin endocrinolgica mlti-
ple (Tabla 92 y Figuras 92 y 9 3 6 ) .
u n a e n t i d a d rara. A sta se a s o c i a n c o n g r a n f r e c u e n c i a d i a b e t e s
mellitus tipo 1 ( 5 0 % ) y enfermedad tiroidea autoinmunitaria ( 7 0 % ) .
O t r a s a s o c i a c i o n e s s o n la e n f e r m e d a d c e l a c a ( 3 % ) , a n e m i a p e r -
n i c i o s a ( 1 3 % ) y hasta el 2 5 % d e los p a c i e n t e s c o n m i a s t e n i a g r a -
v e p r e s e n t a n u n sndrome P G A d e t i p o 2. O t r a s m e n o s f r e c u e n t e s
( m e n o s q u e e n el P G A t i p o 1) son el vitligo, la a l o p e c i a y el h i p o -
p a r a t i r o i d i s m o . Sin e m b a r g o , estos p a c i e n t e s n o t i e n e n c a n d i d i a s i s
mucocutnea (Tabla 93).

Candidiasis mucocutnea
Hipoparatiroidismo
9.2. Sndromes poliglandulares Adrenalitis autoinmunitaria
Otros: hipogonadismo, alopecia areata, hipotiroidismo,

autoinmunitarios malabsorcin, hepatitis crnica activa, vitligo, a n e m i a

perniciosa, etc.

Adrenalitis a u t o i n m u n e
Enfermedad tiroidea autoinmunitaria
PGA 2 O
El P G A t i p o 1 n o presenta a s o c i a c i o n e s c o n H L A , se hereda c o n carc- Diabetes mellitus tipo 1
SNDROME
ter autosmico r e c e s i v o (gen AIRE, c r o m o s o m a 21) y es ms f r e c u e n t e Otros: hipogonadismo, miastenia grave, vitligo,
DE SCHMIDT
alopecia areata, a n e m i a perniciosa, e n f e r m e d a d
en m u j e r e s . El sndrome P G A t i p o 2 se asocia c o n los h a p l o t i p o s H L A
celiaca, etc.
DR3/DR4 y se han c o m u n i c a d o patrones d e h e r e n c i a autosmica d o -
m i n a n t e , autosmica recesiva y polignica. Tambin es ms f r e c u e n t e Tabla 9 3 . Asociacin d e e n f e r m e d a d e s e n los sndromes poliglandulares
autoinmunitarios (MIR 00-01, 73)
en m u j e r e s .

El P G A t i p o 1 se d i a g n o s t i c a g e n e r a l m e n t e d u r a n t e el p r i m e r d e c e n i o
d e v i d a . A u n q u e sus sntomas varan, s i e m p r e se a p r e c i a la trada d e
c a n d i d i a s i s mucocutnea ( 7 0 - 8 0 % ) , h i p o p a r a t i r o i d i s m o ( 8 0 - 8 5 % ) e i n -
s u f i c i e n c i a suprarrenal ( 6 0 - 7 0 % ) . A u n q u e ms r a r a m e n t e q u e en el t i p o
2, p u e d e aparecer diabetes m e l l i t u s (< 2 0 % ) y e n f e r m e d a d t i r o i d e a a u -
t o i n m u n i t a r i a ( 1 0 % ) . El 6 0 % d e las mujeres desarrolla un h i p o g o n a d i s -
m o a u t o i n m u n i t a r i o , mientras q u e slo l o hace el 1 5 % de los varones.
El h i p o p a r a t i r o i d i s m o es m e n o s f r e c u e n t e e n e l sndrome P G A t i p o
2, q u e es d e presentacin e n e d a d a d u l t a . La i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e -
nal p r i m a r i a es la manifestacin q u e se usa p a r a d e f i n i r la p r e s e n c i a
Q RECUERDA
EL P G A tipo 1 es tpico en nios y es caracterstica la candidiasis muco-
cutnea, y el P G A tipo 2 aparece en adultos, siendo rara la existencia
de hipoparatiroidismo.
A l g u n o s autores, han d e f i n i d o el P G A t i p o 3 q u e sera similar al t i p o 2,
pero sin n e c e s i d a d d e presentar i n s u f i c i e n c i a suprarrenal para d e f i n i r l o
en el m o m e n t o del diagnstico, es d e c i r , bastara c o n presentar al m e -
nos otras dos endocrinopatas a u t o i n m u n i t a r i a s .

Casos clnicos representativos

En un hombre de 28 aos, operado y curado hace tres aos de acromegalia, en el
que se detecta hipercalcemia, con fosforemia baja y PTH elevada, y en quien la gam-
magrafa con Sestamibi, a los 1S0 minutos (2. fase de la prueba, tras el lavado de la
a
actividad tiroidea), demuestra captacin positiva en 3 puntos de la regin anterocer-
vical, el diagnstico ms probable es:
sistente en la aparicin brusca de palidez cutnea, sudoracin profusa, palpitacio-
nes, dolor precordial opresivo y nerviosismo, autolimitados de aproximadamente 15
minutos de duracin. Ante los estigmas cutneos que presenta el paciente (imagen),
qu enfermedad endocrinolgica debemos descarta como causante ms probable
de su sintomatologa?

1) Carcinoma medular de tiroides. 1) Hipertiroidismo 1.

2) Osteomalacia. 2) Tumor carcinoide.
3) Insuficiencia renal crnica. 3) Feocromocitoma.
4) Neoplasia endocrina mltiple. 4) Hiperaldosteronismo I . o

5) Bocio multinodular txico. 5) Sndrome de Cushing.

MIR 05-06, 76; RC: 4 RC: 3

Una paciente de 36 aos, previamente diagnosticada de diabetes mellitus y enfer- La presencia de manchas caf con
medad de Addison, acude por presentar amenorrea de 4 meses de evolucin. Un leche, eflides axilares e inguinales,
estudio hormonal revela niveles de LH y FSH en sangre elevados y estradiol bajo. La neurofibromas cutneos, subcut-
paciente presenta un: neos y de la mdula espinal es tpi-
ca de la neurofibromatosis tipo / o
1) MEN 1. enfermedad de von Recklinghausen
2) Sndrome poliglandular autoinmunitario tipo I. que es una enfermedad de herencia
3) MEN 2 A. autosmico dominante que se pro-
4) Sndrome poliglandular autoinmunitario tipo II. duce por mutaciones en el gen de la
5) MEN 2 B. neurofibromina. Otros estigmas aso-
ciados son la aparicin de tumores del SNC y va ptica, hamartomas iridanos (nodulos de Lysch),
MIR 00-01, 73; RC: 4 y tumores malignos de la vaina de os nervios perifricos. Los pacientes con neurofibromatosis tipo I
pueden presentar feocromocitoma que se engloba dentro del conjunto de sndromes de feocromo-
Paciente de 45 aos que es derivado a Endocrinologa desde la consulta de Dermato- citomas hereditarios, que pueden ser multiocales y extra-adrenales de localizacin abdominal, pero
loga por presentar episodios sin desencadenante claro de 6 meses de evolucin con- no se asocia con feocromocitomas de localizacin torcica ni paragangliomas cervicales.

138
 4 8 *
Endocrinologa, metabolismo y nutricin

TUMORES NEUROENDOCRINOS
G A S T R O E N T E R O P A N C R E T I C O S (TNEGEP).
TUMORES Y SNDROME CARCINOIDE

MIR
Prcticamente no presenta
relevancia en el MIR,
a excepcin del tumor
carcinoide. Es recomendable
centrarse en los Aspectos
esenciales y en las llamadas
de atencin.
Aspectos esenciales
El v i p o m a deriva de las clulas D pancreticas y s u e l e ser de gran t a m a o y d e c o m p o r t a m i e n t o maligno. La
clnica principal consiste en la aparicin de diarrea secretora ("clera pancretico"), junto a h i p o p o t a s e m i a
e hipoclorhidria.
QfJ El g l u c a g o n o m a se origina en las clulas a del pncreas, s u e l e ser m a l i g n o y a l c a n z a gran t a m a o . Su clnica
es c o n o c i d a c o m o el sndrome de las 4 D (diabetes, depresin, dermatitis y d e e p vein thrombosis). El eritema
necroltico migratorio, l o c a l i z a d o en c a r a , a b d o m e n , perin y extremidades inferiores, es su manifestacin
cutnea ms caracterstica.

("3") El somatostatinoma s u e l e derivar de las clulas D del pncreas. Al diagnstico, s u e l e presentar metstasis y
ser de gran tamao. La clnica ms caracterstica de este tumor es la asociacin de diabetes, diarrea-esteato-
rrea y colelitiasis.

("4"] Los tumores c a r c i n o i d e s son los tumores e n d o c r i n o s ms frecuentes del aparato digestivo, s i e n d o el intestino
delgado seguido del a p n d i c e su localizacin su localizacin ms habitual.

["5"] Los c a r c i n o i d e s de a p n d i c e y c o l o n suelen ser benignos, mientras q u e los de intestino delgado presentan u n
c o m p o r t a m i e n t o ms agresivo.

Qf] El m a r c a d o r tumoral de i n d i c a c i n para el despistaje d e los T N E G E P i n c l u i d o s los tumores c a r c i n o i d e s es la

determinacin de c r o m o g r a n i n a A. En los pacientes c o n sintomatologa c o m p a t i b l e c o n sndrome c a r c i n o i d e
se d e b e determinar adems los niveles de c i d o 5-hidroxiindolactico en orina.

QFJ La clnica tpica del sndrome c a r c i n o i d e es la e x i s t e n c i a d e rubefaccin cutnea, diarrea y cardiopata v a l v u -

lar, a u n q u e se p u e d e a s o c i a r a hipotensin ortosttica, telangiectasias y s i b i l a n c i a s .

El O c t r e o S c a n es una tcnica de imagen de utilidad para su localizacin, al ser tumores q u e e x p r e s a n r e c e p -

tores para somatostatina.

Los t u m o r e s n e u r o e n d o c r i n o s (TNE) (Tabla 94) son u n g r u p o heterogneo d e neoplasias q u e d e r i v a n d e clulas

de los islotes pancreticos y del sistema e n d o c r i n o difuso gastrointestinal, b r o n c o p u l m o n a r , tmico y u r o g e n i t a l .
Se c a r a c t e r i z a n p o r su baja i n c i d e n c i a y p r o d u c e n sntomas r e l a c i o n a d o s c o n el exceso de produccin h o r m o -
nal, a u n q u e tambin p u e d e n causar clnica r e l a c i o n a d a c o n efecto masa p o r c r e c i m i e n t o local o metstasis a
d i s t a n c i a . El diagnstico d e u n sndrome especfico precisa d e la clnica y analtica y n o p u e d e hacerse s o l a m e n -
te en base a la tincin inmunohistoqumica del t u m o r . T a m p o c o es p o s i b l e la clasificacin en b e n i g n o o m a l i g n o
s o l a m e n t e por la anatoma patolgica, sino p o r la existencia d e invasin o metstasis. La presencia de metstasis
hepticas es el factor pronstico p r i n c i p a l .

10.1. Gastrinoma.
Sndrome de Zollinger-Ellison
Los gastrinomas son t u m o r e s d e las clulas p r o d u c t o r a s de gastrina l o c a l i z a d a s t a n t o en el d u o d e n o c o m o a n i v e l
pancretico ( f u n d a m e n t a l m e n t e en c a b e z a ) , q u e d a n lugar al sndrome d e Zollinger-Ellison c a r a c t e r i z a d o p o r la
presencia d e h i p e r c l o r h i d r i a y e n g r a s a m i e n t o d e las paredes d e la m u c o s a gstrica. Tras el i n s u l i n o m a es el 2

(TJ Preguntas t u m o r en f r e c u e n c i a d e los islotes pancreticos (0,5 - 1,5 casos/milln/ao), el 1 en caso d e N E M , si b i e n la

mayora se l o c a l i z a n en el d u o d e n o ( 5 0 - 7 0 % ) , y hasta u n 2 5 % se asocian al M E N t i p o 1 . Presentan u n c o m p o r -
- MIR 04-05, 69 t a m i e n t o m a l i g n o c o n presencia de metstasis ganglionares y hepticas hasta en el 6 0 - 9 0 % d e los casos en el
MIR 00-01 F, 1 7
m o m e n t o del diagnstico. N o obstante, la mayora d e la sintomatologa q u e p r o d u c e n se r e l a c i o n a c o n la hiper-
- MIR 99-00, 176
- MIR 98-99, 73, 81 g a s t r i n e m i a e h i p e r c l o r h i d r i a q u e p r o d u c e n c o n la aparicin d e mltiples lceras ppticas en pacientes jvenes

139
Manual CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicina

CLNICA DIAGNSTICO TRATAMIENTO

Sintomtico:
Dolor abdominal por lceras gstricas Hipergastrinemia (> 1.000 pg/ml) en
- AntiH2
y duodenales presencia de pH gstrico cido
Gastrinoma - Omeprazol
Diarreas y esteatorrea Respuesta exagerada de la gastrina
- Octretida
7 0 % son malignos tras estimulacin de secretina y calcio
- Quirrgica (nico curativo)

Trada de Whipple:
- Sntomas de hipoglucemia Prueba de ayuno prolongado: insulina, Sintomtico, para normalizar la glucemia:
- Cifras bajas de glucosa pptido C elevados en presencia - Octretida
Insulinoma -Mejora inmediata tras la administracin de hipoglucemia descartada - Diazxido (mejor a largo plazo)
de glucosa la administracin de hipoglucemiantes Quirrgico (extirpacin directa
Aumento de peso orales o tras bsquedas sistemticas)
1 0 % son malignos

Diarrea secretora Sintomtico:

Vipoma
Debilidad VIP en plasma aumentado - La prednisona mejora la diarrea
Sndrome
Hipopotasemia con un volumen de heces - La octretida inhibe secrecin de VIP
d e Werner-
Hlpoclorhidria de al menos un litro diario Quirrgico:
Morrison
6 0 % son malignos - Curativo o paliativo

Sndrome de las 4 D
Sintomtico:
- Diabetes Niveles elevados de glucagn en ayunas,
- Octretida
- Depresin con imposibilidad de la glucosa
Glucagonoma - Zinc o aminocidos i.v.
- Dermatitis (eritema necroltico migratorio) para suprimir el glucacn
para el exantema
- Deep vein thrombosis o de la arginina para estimularlo
Quirrgico (curativo en el 3 0 % )
Ms del 7 5 % son malignos

Diabetes Niveles de somatostatina plasmtica

Diarrea-esteatorrea elevadas
Somatostatinoma Quirrgico
Colelitiasis Estudios inmunocitoqumicos del tumor
7 0 % son malignos resecado

Tabla 94. T u m o r e s e n d o c r i n o s del pncreas

en l o c a l i z a c i o n e s n o habituales y resistentes al t r a t a m i e n t o c o n v e n c i o -
nal, j u n t o a r e f l u j o gastroesofgico grave, diarrea, prdida d e peso y
d o l o r a b d o m i n a l . En los casos d e M E N t i p o 1 se a s o c i a n a otros t u m o r e s
de los islotes, se l o c a l i z a n f u n d a m e n t a l m e n t e en el d u o d e n o ( 7 0 - 9 0 %
de los casos), p a r e c e n tener m e j o r pronstico q u e los casos espordicos
y en u n 5 0 % d e los casos a n t e c e d e n a la aparicin del h i p e r p a r a t i r o i -
d i s m o . El diagnstico de g a s t r i n o m a se establece c o n la presencia d e
unos niveles elevados d e gastrina (> 1.000 pg/ml) en presencia d e p H
bajo (< 2). Se d e b e realizar diagnstico d i f e r e n c i a l c o n otras causas
de h i p e r g a s t r i n e m i a ( t r a t a m i e n t o c o n IBP o antihistamnicos, gastritis
crnica atrfica, i n s u f i c i e n c i a renal o heptica, etc.) para l o q u e p u e d e
ser til la p r u e b a d e estmulo c o n c a l c i o . El m a n e j o d e los gastrinomas
ha sido clsicamente c o n s e r v a d o r d a d o el b u e n c o n t r o l sintomtico
o b t e n i d o c o n el t r a t a m i e n t o farmacolgico c o n los IBP. Sin e m b a r g o ,
trabajos recientes han m o s t r a d o u n i n c r e m e n t o d e la s u p e r v i v e n c i a en
los p a c i e n t e s tratados quirrgicamente, p o r lo q u e en la a c t u a l i d a d se
t i e n d e a realizar reseccin d u o d e n a l + pancreatectoma en diferente
grado d e p e n d i e n d o d e la localizacin j u n t o c o n el t r a t a m i e n t o f a r m a -
colgico. La curacin quirrgica es p o s i b l e en u n 3 0 % d e pacientes sin
M E N 1 o en aqullos sin metstasis hepticas (hasta u n 4 0 % ) .
10.3. Vipoma. Sndrome
de Werner-Morrison
Los t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e V I P son los t u m o r e s pancreticos p r o c e -
dentes d e las clulas D ms f r e c u e n t e s (clulas D 1 ) . A d i f e r e n c i a d e
los g a s t r i n o m a s e i n s u l i n o m a s , s u e l e n a l c a n z a r u n gran tamao, ya
q u e c l n i c a m e n t e t a r d a n en m a n i f e s t a r s e . Suelen ser m a l i g n o s y el
4 0 - 7 0 % p r e s e n t a n metstasis c u a n d o se d i a g n o s t i c a n . Se ha d e s c r i t o
a s o c i a d o a M E N 1 , a u n q u e n o hay u n a relacin c o n s t a n t e e n t r e estos
dos sndromes. U n 1 0 - 1 5 % d e los v i p o m a s s o n extrapancreticos,
originndose e n las clulas n e u r o e n d o c r i n a s d e la m u c o s a i n t e s t i n a l
y a l o l a r g o d e las c a d e n a s simpticas. En nios m e n o r e s d e d i e z aos
suele p r o d u c i r s e p o r g a n g l i o n e u r o m a s o g a n g l i o b l a s t o m a s .
Clnica y diagnstico

Las manifestaciones clnicas p r i n c i p a l e s d e este t u m o r son diarrea se-

Q RECUERDA
Los gastrinomas son los 2." TNE pancreticos en orden de frecuencia
tras el insulinoma, aunque su localizacin suele ser duodenal, y se aso-
cian en el 2 5 % de los casos a MEN 1. Su clnica caracterstica es la
presencia de mltiples lechos ulcerosos de localizacin atpica en un
paciente joven con dolor abdominal, prdida de peso y diarrea, y su
diagnstico bioqumico se establece ante unos niveles de gastrina muy
elevada en presencia de pH cido.
cretora (persistente d u r a n t e el a y u n o ) en el 1 0 0 % d e los casos, h i p o -
p o t a s e m i a ( 8 0 - 1 0 0 % ) y deshidratacin ( 8 5 % ) . El v o l u m e n d e heces es
superior a 1 l/da y en u n 7 0 % d e los pacientes m a y o r de 3 l/da ("c-
lera pancretico") y existen adems otras alteraciones hidroelectrol-
ticas: acidosis c o n anin G A P n o r m a l (prdida fecal d e b i c a r b o n a t o ) ,
h i p e r c a l c e m i a e h i p o f o s f a t e m i a . Puede p r o d u c i r s e i n s u f i c i e n c i a renal
p r e r r e n a l . U n 5 5 - 7 5 % de los pacientes presenta tambin h i p o c l o r h i -
d r i a . El 2 5 - 5 0 % d e los pacientes presenta h i p e r g l u c e m i a (glucogenli-
sis heptica i n d u c i d a p o r el VIP y la h i p o p o t a s e m i a ) ; el 2 0 % presentan
rubefaccin f a c i a l .

10.2. Insulinoma
El diagnstico se r e a l i z a d e m o s t r a n d o u n a u m e n t o d e la c o n c e n t r a -
cin d e V I P e n p l a s m a c o n u n v o l u m e n d e heces d e al m e n o s u n
Vase el Captulo d e Hipoglucemias. litro diario.

140

Tratamiento
El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e en la extirpacin quirrgica; sin e m b a r g o ,
d a d a la alta f r e c u e n c i a d e metstasis, a v e c e s esto n o es p o s i b l e .
La ciruga r e d u c t o r a p u e d e estar i n d i c a d a para a l i v i a r los sntomas
q u e a v e c e s d e p e n d e n d e l t a m a o d e l t u m o r . Si e x i s t e n metstasis,
la e m b o l i z a c i n d e la a r t e r i a heptica y la q u i m i o t e r a p i a s o n tiles
p a r a r e d u c i r la m a s a t u m o r a l . A d e m s d e l t r a t a m i e n t o quirrgico,
es n e c e s a r i o u n t r a t a m i e n t o d e sostn c o n f l u i d o t e r a p i a y e l e c t r l i -
t o s . La p r e d n i s o n a m e j o r a la d i a r r e a , p e r o n o d i s m i n u y e los n i v e l e s
d e V I P . La octretida i n h i b e la secrecin d e V I P y m e j o r a los snto-
mas e n u n 8 0 % d e los p a c i e n t e s .
10.4. Glucagonoma
Epidemiologa
Los t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e glucagn (procedentes d e las clulas a ) son
raros, suelen ser nicos, de c r e c i m i e n t o lento y a l c a n z a n gran tamao.
Entre u n 5 0 - 8 0 % presentan metstasis en el m o m e n t o del diagnstico.
Se ha a s o c i a d o al M E N 1 . Pueden secretar otros pptidos simultnea-
m e n t e (PP, gastrina, somatostatina, etc.).
Clnica y diagnstico
La caracterstica c l n i c a f u n d a m e n t a l es la h i p e r g l u c e m i a . P u e d e
e x i s t i r h i p e r c o l e s t e r o l e m i a e h i p o a m i n o a c i d e m i a . La d i a b e t e s s u e -
le ser l e v e ; a v e c e s , slo se m a n i f i e s t a p o r i n t o l e r a n c i a glucdi-
c a . N o se p r o d u c e c e t o a c i d o s i s . El e x a n t e m a c u t n e o t p i c o d e l
g l u c a g o n o m a ( e r i t e m a n e c r o l t i c o m i g r a t o r i o ) es e r i t e m a t o s o , e l e -
vado, escamoso, a v e c e s a m p o l l o s o . Se l o c a l i z a preferentemen-
te en cara, a b d o m e n , perin y e x t r e m i d a d e s distales (MIR 9 8 - 9 9 ,
8 1 ) . Los p a c i e n t e s p u e d e n p r e s e n t a r g l o s i t i s , q u e i l i t i s , e s t o m a t i t i s ,
uas distrficas, p e l o f i n o , a n e m i a , h i p o a m i n o a c i d e m i a , prdida
d e p e s o y e n f e r m e d a d t r o m b o e m b l i c a . Se c o n o c e t a m b i n c o m o
" s n d r o m e d e las 4 D " ( d i a b e t e s , d e p r e s i n , d e r m a t i t i s , deep
thrombosis).
El diagnstico se r e a l i z a d e m o s t r a n d o n i v e l e s m u y a l t o s d e g l u c a -
gn (en a y u n a s > 1 . 0 0 0 ng/l se c o n s i d e r a diagnstico, y p o r e n c i m a
d e 5 0 0 ng/l m u y p r o b a b l e ) ; se d i f e r e n c i a d e o t r a s s i t u a c i o n e s q u e
c u r s a n c o n g l u c a g n a l t o ( a u n q u e casi s i e m p r e m e n o r d e 5 0 0 n g / l :
c e t o a c i d o s i s , c e l i a q u a , sepsis, a y u n o p r o l o n g a d o ) p o r la i m p o s i b i -
l i d a d - d e la g l u c o s a p a r a s u p r i m i r el g l u c a g n o d e la a r g i n i n a p a r a
estimularlo.
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o quirrgico es c u r a t i v o slo e n u n a minora d e casos.
C o n f r e c u e n c i a , la ciruga t i e n e c o m o o b j e t i v o r e d u c i r la m a s a t u -
m o r a l . La q u i m i o t e r a p i a n o es til. El t r a t a m i e n t o c o n octretida d a
b u e n o s r e s u l t a d o s . El e x a n t e m a r e s p o n d e e n a l g u n o s casos al t r a t a -
m i e n t o c o n z i n c o c o n a m i n o c i d o s i n t r a v e n o s o s ; s i n e m b a r g o , la
a l t e r a c i n dermatolgica s u e l e r e a p a r e c e r a pesar d e l t r a t a m i e n t o .
Endocrinologa, metabolismo y nutricin
10.5. Somatostatinoma
Los t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e somatostatina, al igual q u e g l u c a g o n o m a s
y v i p o m a s , suelen ser nicos, grandes y metastsicos c u a n d o se d i a g -
n o s t i c a n . El 6 0 % son d e o r i g e n pancretico (clulas D ) ; d e l resto, los
ms frecuentes son los o r i g i n a d o s en el intestino d e l g a d o . Su presencia
en el M E N 1 es p o c o f r e c u e n t e . Sin e m b a r g o , s se ha e n c o n t r a d o aso-
ciacin c o n f e o c r o m o c i t o m a y n e u r o f i b r o m a t o s i s t i p o 1 . Los somatos-
t a t i n o m a s p u e d e n secretar tambin i n s u l i n a , c a l c i t o n i n a , gastrina, VIP,
glucagn, A C T H , etc. La trada clsica del s o m a t o s t a t i n o m a consiste en
diabetes, diarrea-esteatorrea y colelitiasis. Tambin aparece h i p o c l o r -
h i d r i a y prdida d e peso. Estos sntomas se d e b e n a la accin i n h i b i t o r i a
de la somatostatina sobre la i n s u l i n a , sobre las e n z i m a s pancreticas y
sobre la m o t i l i d a d d e la vescula b i l i a r , r e s p e c t i v a m e n t e . El t r a t a m i e n t o
es quirrgico.
10.6. Tumores no funcionantes
y otros
M s d e l 1 5 - 2 0 % d e los t u m o r e s d e los islotes d e l pncreas n o se a s o -
c i a n c o n u n sndrome m e d i a d o p o r h o r m o n a s , a u n q u e m u c h o s d e
estos t u m o r e s secretan u n o o ms pptidos r e g u l a d o r e s (polipptido
pancretico, s u s t a n c i a P, m o t i l i n a ) . S u e l e n ser t u m o r e s g r a n d e s al
diagnstico y p r e s e n t a n metstasis en el 5 0 % d e los casos. Los snto-
mas q u e p r o d u c e n s o n p o r c o m p r e s i n : i c t e r i c i a , v a r i c e s esofgicas,
d o l o r a b d o m i n a l , e t c . El t r a t a m i e n t o quirrgico es c u r a t i v o slo en
u n 2 0 % d e los casos y la respuesta a q u i m i o t e r a p i a escasa. Existen
o t r o s t u m o r e s d e los islotes pancreticos c a p a c e s d e s i n t e t i z a r G H
o G R H (acromegalia), A C T H o CRH (Cushing), sustancia PTHrP ( h i -
percalcemia), etc.
Q RECUERDA
A diferencia d e los tumores c a r c i n o i d e s , v i p o m a , g l u c a g o n o m a , s o m a -
tostatinoma y los no funcionantes s u e l e n ser de gran tamao y presentar
metstasis en el m o m e n t o del diagnstico.
vein
10.7.Tumores carcinoides
Los t u m o r e s c a r c i n o i d e s son los t u m o r e s e n d o c r i n o s del aparato diges-
t i v o ms frecuentes ( 5 5 % ) . Son t u m o r e s d e c r e c i m i e n t o lento y e v o l u -
cin i n d o l o r a , c o n u n i n t e r v a l o m e d i o desde la aparicin d e los snto-
mas hasta el diagnstico d e 4,5 aos. Se o r i g i n a n en ms d e u n 6 5 %
en el t r a c t o gastrointestinal y en u n 3 0 % en el aparato respiratorio. Si
b i e n en el pasado los ms frecuentes se haban d e m o s t r a d o en el a p n -
d i c e (MIR 99-00, 1 76), las series ms m o d e r n a s i n d i c a n q u e la mayora
aparecen en el intestino d e l g a d o , s i e n d o el apndice el s e g u n d o o r i g e n
ms c o m n .
Los t u m o r e s c a r c i n o i d e s , a d e m s d e p r o d u c i r c l n i c a p o r el e x c e s o
d e p r o d u c c i n h o r m o n a l , p u e d e n p r o d u c i r e n el a p a r a t o digesti-
v o sntomas l o c a l e s p o r c r e c i m i e n t o o invasin: d o l o r a b d o m i n a l ,
h e m o r r a g i a u obstruccin i n t e s t i n a l . Los t u m o r e s c a r c i n o i d e s de
apndice son muchas veces u n h a l l a z g o casual d e apendicectoma
y t i e n e n u n c o m p o r t a m i e n t o m u y b e n i g n o ( M I R 0 0 - 0 1 F, 1 7). Los d e
l o c a l i z a c i n c o l o r r e c t a l s u e l e n ser asintomticos y t a m b i n t i e n e n
141
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a

u n a e v o l u c i n m u y b e n i g n a . Los c a r c i n o i d e s d e l i n t e s t i n o d e l g a d o
t i e n e n , s i n e m b a r g o , u n c o m p o r t a m i e n t o ms a g r e s i v o , c o n i n v a -
sin l o c a l , metstasis t e m p r a n a s y sntomas d e e x c e s o d e p r o d u c -
c i n h o r m o n a l . El riesgo d e d i s e m i n a c i n metastsica d e p e n d e d e l
t a m a o d e l t u m o r , c o n u n a p r e s e n c i a d e metstasis s u p e r i o r al 7 5 %
en c a s o d e t u m o r e s > 2 c m .
Sndrome carcinoide
(<10%)
Tumores y sndrome carcinoide
Etiologa
Los sntomas del sndrome c a r c i n o i d e slo a p a r e c e n en los c a r c i n o i -
des intestinales c u a n d o hay metstasis en el hgado, p o r eso
son m u y p o c o frecuentes en los c a r c i n o i d e s d e localizacin
a p e n d i c u l a r y c o l o r r e c t a l , y m u y frecuentes en los d e intes-
t i n o d e l g a d o . Los t u m o r e s c a r c i n o i d e s d e localizacin extra-
intestinal y d e los b r o n q u i o s p u e d e n tener manifestaciones
del sndrome c a r c i n o i d e , a u n q u e n o haya metstasis, y ms
raramente los gastrointestinales c o n metstasis linfticas e i n -
vasin r e t r o p e r i t o n e a l extensa (Figura 94) (MIR 0 4 - 0 5 , 6 9 ) .

RECUERDA
El sndrome c a r c i n o i d e a p a r e c e en los tumores de l o c a l i -
z a c i n intestinal c o n metstasis hepticas. Sin e m b a r g o , el
Barrera del sndrome
sndrome p u e d e a p a r e c e r en los extraintestinales y p u l m o -
carcinoide
nares sin que existan metstasis, o raramente en tumores re-
troperitoneales q u e evitan la metabolizacin heptica de la
serotonina y sus derivados a travs de su liberacin directa a
la c i r c u l a c i n sistmica.

Clsicamente, se ha c l a s i f i c a d o a los t u m o r e s c a r c i n o i d e s , se-

gn su o r i g e n e m b r i o n a r i o , e n :
Derivados del intestino anterior: los q u e a p a r e c e n en
b r o n q u i o s , t i m o , estmago, d u o d e n o , y e y u n o , pncreas
y vas biliares. Sndrome c a r c i n o i d e p o c o f r e c u e n t e .
Derivados del intestino medio: los q u e a p a r e c e n en
leon y apndice. Sndrome c a r c i n o i d e f r e c u e n t e .
CLNICA LOCAL
Derivados del intestino posterior: los q u e a p a r e c e n en
c o l o n y recto. Sndrome c a r c i n o i d e raro.

Figura 94. Localizacin y clnica d e los tumores carcinoides Las manifestaciones del sndrome c a r c i n o i d e son diferentes en
cada g r u p o . El p r o d u c t o q u e los c a r c i n o i d e s secretan c o n ms
frecuencia es la serotonina ( 5 - h i d r o x i t r i p t a m i n a , derivada del
aa. triptfano). La derivacin q u e las clulas tumorales hacen
de los aminocidos d e la dieta para la produccin d e seroto-
nina p u e d e p r o d u c i r malnutricin proteica grave y pelagra (no
Rubor
se p r o d u c e n i a c i n a por deplecin de triptfano).

La s e r o t o n i n a i n d u c e la secrecin intestinal, e s t i m u l a la
m o t i l i d a d intestinal y d i s m i n u y e la absorcin, h e c h o s q u e
explicaran la diarrea. Tambin e s t i m u l a la fibrognesis, l o
Broncoconstriccin q u e p u e d e llevar a la asociacin c o n fibrosis r e t r o p e r i t o n e a l ,
e n f e r m e d a d de P e y r o n i e (fibrosis del pene) y fibrosis intra-
a b d o m i n a l (peritonitis plstica o fibrosante). O t r o s p r o d u c t o s
Dolor abdominal
e l a b o r a d o s p o r los t u m o r e s c a r c i n o i d e s son pptidos y m o n o -
Diarrea
aminas c o m o : histamina, catecolaminas, bradiquidinas, e n -
Tumor intestino dorfinas, A C T H (recurdese sndrome d e C u s h i n g ectpico),
delgado A D H (recurdese S I A D H ) , gastrina, etc.
Hiperpigmentacin

Aumento de
5-HIAA Clnica
Edema

La secrecin h o r m o n a l de las clulas enterocromafines de los

tumores carcinoides p u e d e p r o d u c i r u n sndrome d e b i l i t a n t e
caracterstico q u e aparece m u c h o antes q u e los sntomas d e
c r e c i m i e n t o local o d e las metstasis del t u m o r . Las manifes-
taciones clnicas del sndrome c a r c i n o i d e son tres (Figura 9 5 ) :
rubefaccin cutnea ( 7 5 - 9 0 % ) , diarrea ( 7 0 - 8 5 % ) y c a r d i o p a -
Figura 9 5 . Clnica del sndrome carcinoide ta valvular ( 1 5 - 4 0 % ) (por fibrosis endocrdica, q u e afecta

142

sobre t o d o a las vlvulas derechas: tricspide y p u l m o n a r ,
lo ms frecuente es la insuficiencia tricuspdea) y, c o n m e -
nos frecuencia, hipotensin paroxstica, telangiectasias y
sibilancias. Estos episodios p u e d e n desencadenarse por
estrs, ingestin d e alimentos y a l c o h o l . Las crisis c a r c i n o i -
des consisten en episodios d e rubefaccin cutnea y d i a -
rrea intensas c o n d o l o r a b d o m i n a l y alteraciones cardacas
q u e i n c l u y e n t a q u i c a r d i a , hipertensin o hipotensin y q u e
p u e d e n ser p o t e n c i a l m e n t e mortales. O c u r r e n raramente y
se asocian a pacientes c o n niveles m u y elevados d e 5- hi-
droxiindolactico.
Diagnstico
Si n o existe clnica d e sndrome c a r c i n o i d e (tumor n o f u n -
cionante), suele aparecer clnica derivada d e los efectos
directos del t u m o r sobre el aparato digestivo, y d e p e n d i e n -
d o d e su localizacin, habr q u e utilizar una determinada
tcnica d e imagen (ecoendoscopia, TC, R M , PET, O c t r e o S -
can) (Figura 96). En los tumores acompaados de sndrome
c a r c i n o i d e , la medicin de la excrecin urinaria del cido
5-hidroxiindolactico (metabolito d e la serotonina) es la
prueba diagnstica ms til, c o n una especificidad d e casi
el 1 0 0 % (MIR 98-99, 73). La c r o m o g r a n i n a A es una prote-
na presente en los granulos neurosecretores d e las clulas
neuroendocrinas. Se utiliza c o m o m a r c a d o r inespecfico
tanto d e tumores carcinoides c o m o tumores neuroendocri-
nos derivados de los islotes pancreticos. Presenta sensibilidad en casos
de e n f e r m e d a d metastsica y su elevacin puede preceder a la e v i d e n c i a
radiolgica de recurrencia. Se u t i l i z a tanto en el despistaje de estos t u m o -
res c o m o en la monitorizacin del t r a t a m i e n t o .
Los c a r c i n o i d e s expresan receptores para la somatostatina en ms d e
u n 8 0 % d e los casos. Ello h a c e p o s i b l e u t i l i z a r octretida m a r c a d a ra-
d i a c t i v a m e n t e para la localizacin d e los t u m o r e s . Para e l l o , se u t i l i z a
el O c t r e o S c a n (gammagrafa c o n In-pentetretido). La s e n s i b i l i d a d es
del 8 9 % , para l o c a l i z a r t a n t o e n f e r m e d a d p r i m a r i a o c u l t a c o m o e n -
f e r m e d a d metastsica, a u n q u e su s e n s i b i l i d a d para la deteccin d e la
lesin t u m o r a l n o es superior a la TC h e l i c o i d a l d e c o r t e f i n o .
Tratamiento
Tratamiento mdico. D a d o q u e la mayora d e los pacientes c o n sndro-
m e c a r c i n o i d e presentan metstasis, el t r a t a m i e n t o quirrgico rara v e z
es c u r a t i v o . La octretida c o n t r o l a d e m o d o eficaz la diarrea, la r u b e -
faccin y las sibilancias en el 7 5 % de los casos; es tambin eficaz para
el c o n t r o l d e las c o m p l i c a c i o n e s agudas del sndrome c a r c i n o i d e (crisis
c a r c i n o i d e ) . Recientemente, ha d e m o s t r a d o su eficacia en el c o n t r o l de
la progresin de la e n f e r m e d a d a v a n z a d a i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la
presencia d e captacin en O c t r e o S c a n , p o r l o q u e h o y da presenta i n -
dicacin c o m o terapia sistmica en e n f e r m e d a d metastsica i n c l u s o en
ausencia d e sntomas r e l a c i o n a d o s c o n la hiperproduccin h o r m o n a l .
Otros tratamientos utilizados son:
D i a r r e a : l o p e r a m i d a , a t r o p i n a (reducen m o t i l i d a d ) ; metisergida, c-
p r o h e p t a d i n a y ketanserina (antagonistas d e los receptores 5-EHT1
y 5-FHT2); ondansetrn, tropisetrn y alosetrn (antagonistas d e los
receptores 5-HT3).
Rubefaccin facial: antagonistas d e los receptores histamnicos FH1
y H2 (difenhidramina, ranitidina).
Sibilancias: b r o n c o d i l a t a d o r e s y esteroides.
Sntomas pelagroides: n i a c i n a o r a l .
Endocrinologa, metabolismo y nutricin
Sospecha deTNE
Sntomas inespecficos Sntomas especficos
Marcadores generales
(CgA) y especficos
(50H-IIAA, gastrina,
VIP, glucagn, etc.)
TC
RM
OctreoScan
PET
Seguimiento
Test de estmulo si sospecha
de gastrinoma o insulinoma
Figura 96. Algoritmo general d e diagnstico d e los T N E G E P y tumores carcinoides
El interfern a ha d e m o s t r a d o disminucin de los niveles d e 5-HIAA
en u n 4 2 % y regresin t u m o r a l en u n 1 2 % d e los pacientes tratados
c o n este frmaco, y se p u e d e e m p l e a r en terapia c o m b i n a d a c o n otros
t r a t a m i e n t o s (anlogos de SS, quimioembolizacin heptica). Incluso
el t r a t a m i e n t o c o m b i n a d o c o n anlogos d e la somatostatina (octretida
y lanretida) ha sido eficaz a la hora d e c o n t r o l a r los sntomas d e los
pacientes c o n resistencia a d i c h o s anlogos d e f o r m a aislada. En la
a c t u a l i d a d , la terapia c o n anlogos d e SS m a r c a d o s isotpicamente o
c o n 1-131 en los t u m o r e s c o n captacin en la gammagrafa c o n M I B G
presenta resultados p r o m e t e d o r e s en trminos d e regresin t u m o r a l y
estabilizacin de la e n f e r m e d a d .
T r a t a m i e n t o quirrgico. P u e d e ser c u r a t i v o en los pequeos c a r c i -
n o i d e s d e l apndice o del r e c t o y en t u m o r e s e x t r a i n t e s t i n a l e s d e < 2
c m d e dimetro. En los t u m o r e s c o n sndrome c a r c i n o i d e y metstasis
v o l u m i n o s a s , el t r a t a m i e n t o quirrgico n o es c u r a t i v o y slo p r o p o r -
c i o n a u n a l i v i o t r a n s i t o r i o . N o o b s t a n t e , las metstasis f u n d a m e n t a l -
m e n t e hepticas c o n p o s i b i l i d a d d e reseccin c o m p l e t a d e t u m o r
p r i m a r i o d e b e n tratarse quirrgicamente. En caso d e i m p o s i b i l i d a d
para la reseccin c o m p l e t a d e l t u m o r las metstasis hepticas d e b e n
tratarse quirrgicamente e s p e c i a l m e n t e si son sintomticas y existe
la p o s i b i l i d a d d e reseccin d e > 9 0 % d e la e n f e r m e d a d metastsica.
Son t u m o r e s radiorresistentes y r e s p o n d e n d e f o r m a dbil a la q u i -
m i o t e r a p i a . Puede u t i l i z a r s e la embolizacin heptica para a l i v i a r los
sntomas c a r c i n o i d e s .
RECUERDA
El tratamiento m d i c o de e l e c c i n para el control d e la sintomatologa
del sndrome c a r c i n o i d e son los anlogos de somatostatina, q u e adems
recientemente han d e m o s t r a d o ser e f i c a c e s en el control de la progre-
sin d e los T N E , por lo q u e presentan indicacin para el m a n e j o d e
e n f e r m e d a d i n d e p e n d i e n t e m e n t e de q u e sta sea o no sintomtica. La
ciruga rara v e z logra la c u r a c i n en los pacientes c o n e n f e r m e d a d d i -
seminada, no obstante, est i n d i c a d a ante la posibilidad de reseccin
c o m p l e t a o d e ms del 9 0 % de las metstasis hepticas, e s p e c i a l m e n t e
si stas son sintomticas.
143
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin
a

Casos clnicos representativos

1
Mujer de 64 aos, con historia de diarrea episdica y prdida de peso de dos aos de 1) Somatostatinoma.
evolucin, junto a crisis sbitas de enrojecimiento facial, acentuadas con la ingesta 2 ) Carcinoma medular tiroideo.
de alcohol. Menopausia a los 50 aos. La exploracin muestra rash consistente en te- 3) Feocromocitoma.
langiectasias lineales sobre un fondo rojo-violceo sobre mejillas y dorso de la nariz. 4) Sndrome carcinoide.
Datos de laboratorio: serotonina plasmtica y cido 5-hidroxiindolactico urinario 5) Vipoma.
(5-HIAA) normales. 5-hidroxitriptfano (5-HTP) e histamina plasmticos elevados.
Calcitonina en sangre. VIP plasmtico y VAM urinario dentro de lmites normales. MIR 98-99, 73; RC: 4
Seale, entre los siguientes, el diagnstico ms probable:

144

11.
T R A S T O R N O S DEL DESARROLLO SEXUAL
Orientacin
MIR
Tema poco importante, salvo
el dficit de 21 -hidroxilasa,
y los sndromes de Turner y
Klinefelter, que merecen ser
estudiados.
(jj Preguntas
- MIR 07-08, 249
-MIR 05-06, 180, 182
- MIR 04-05, 189
- MIR 03-04, 47, 50
- MIR 00-01 F, 185
-MIR99-00F, 178-GC
- MIR 98-99, 257
- MIR 98-99F, 1 78
Endocrinologa, metabolismo y nutricin
r
Aspectos esenciales
m La c a u s a ms frecuente de h i p e r p l a s i a suprarrenal congnita es el dficit de 21-hidroxilasa y se diagnostica
mediante la demostracin de la e l e v a c i n en sangre de la 1 7-hidroxiprogesterona.
m Este dficit se p u e d e presentar c o m o una forma clsica q u e se d i a g n o s t i c a en el recin n a c i d o e infancia, o
c o m o una forma no clsica d e aparicin tarda q u e c u r s a c o n hirsutismo y alteraciones menstruales. En la
forma clsica, p u e d e existir dficit de m i n e r a l c o r t i c o i d e s (pierde-sal) o n i c a m e n t e e x c e s o de andrgenos
(virilizante simple).
El c u a d r o c l n i c o de la forma clsica pierde-sal consiste en la aparicin en un recin n a c i d o de h i p o n a t r e m i a ,
hiperpotasemia y shock hipovolmico.
En el sndrome de Klinefelter, la alteracin c r o m o s m i c a ms frecuente es la 4 7 XXY. Las manifestaciones
LD
clnicas ms tpicas son la e x i s t e n c i a d e t a l l a alta c o n p r e d o m i n i o del segmento inferior, testculos de p e q u e o
tamao, g i n e c o m a s t i a , junto a sntomas y analtica c o m p a t i b l e c o n h i p o g o n a d i s m o primario.
En el sndrome de Turner, la variante c r o m o s m i c a ms frecuente es la 4 5 X. A d e m s de las manifestaciones
0
clnicas derivadas del h i p o g o n a d i s m o (vase T a b l a 9 7 y Figura 9 8 ) , se desarolla un fenotipo caracterstico
(talla baja, linfedema, Pterigium colli), p u d i e n d o a s o c i a r d e forma relevante coartacin d e aorta e hipotiroi-
d i s m o autoinmunitario.
[~5~| Se d e n o m i n a pubertad p r e c o z a la aparicin de desarrollo sexual en los nios antes de los n u e v e aos o en
las nias antes d e los o c h o aos.
11.1. Diferenciacin sexual normal
La diferenciacin sexual n o r m a l d u r a n t e la embriognesis se p r o d u c e p o r tres procesos r e l a c i o n a d o s secuen-
ciales:
El sexo cromosmico (o gentico) q u e se establece en el m o m e n t o d e la fecundacin (XY c o m o varn y
XX c o m o m u j e r ) . D u r a n t e las primeras o c h o semanas d e gestacin a m b o s sexos se d e s a r r o l l a n d e la m i s m a
manera.
El sexo gonadal q u e es d e t e r m i n a d o p o r el sexo cromosmico, q u e t r a n s f o r m a la gnada i n d i f e r e n c i a d a en
testculo u o v a r i o , c o m e n z a n d o a l r e d e d o r d e la semana 8 . d e gestacin, lo q u e da lugar a la secrecin d e las
a
h o r m o n a s sexuales p o r parte de sta. La regin crtica d e l c r o m o s o m a Y q u e da lugar a los testes se c o n o c e
c o m o SRY (regin d e t e r m i n a n t e del sexo del c r o m o s o m a Y), c u y a funcin f u n d a m e n t a l es s u p r i m i r el desa-
r r o l l o del o v a r i o , as c o m o p r o m o v e r el d e s a r r o l l o de las clulas d e Leydig, Sertoli y tbulos seminferos.
El sexo fenotpico c o n la transformacin del t r a c t o u r o g e n i t a l i n d i f e r e n c i a d o en las estructuras caractersti-
cas f e m e n i n a s y m a s c u l i n a s . Este p r o c e s o est prcticamente c o m p l e t a d o en la semana 1 2 . del d e s a r r o l l o
a
e m b r i o n a r i o en el varn y a l g o ms t a r d e en la m u j e r . El paso del sexo g o n a d a l al fenotpico en el varn est
d e t e r m i n a d o p o r la secrecin testicular de tres h o r m o n a s : la h o r m o n a antimlleriana, segregada p o r las c l u -
las d e Sertoli y q u e p r o d u c e la regresin d e los c o n d u c t o s d e Mller (que d e r i v a n en la m u j e r a la formacin
d e las t r o m p a s d e F a l o p i o , tero y porcin superior de la vagina), la testosterona q u e e s t i m u l a el d e s a r r o l l o de
los c o n d u c t o s d e W o l f f (de los q u e d e r i v a n el epiddimo, vasos deferentes, vesculas s e m i n a l e s y c o n d u c t o s
e y a c u l a t o r i o s ) y la d i h i d r o t e s t o s t e r o n a responsable del d e s a r r o l l o d e los genitales externos y los caracteres
sexuales secundarios en la p u b e r t a d . En la m u j e r el p r o c e s o n o p a r e c e estar r e l a c i o n a d o c o n la secrecin h o r -
m o n a l g o n a d a l , puesto q u e en a u s e n c i a d e testes (o gnadas) se va a desarrollar u n sexo fenotpico f e m e n i n o .
Los i n d i v i d u o s c o n u n a d i s c o r d a n c i a entre los genitales externos, sexo cromosmico y g o n a d a l se c l a s i f i c a n
d e n t r o del g r u p o d e Trastornos del D e s a r r o l l o Sexual (TDS) (Tabla 9 5 ) . A l g u n o s pacientes c o n T D S presentan al
n a c i m i e n t o una a p a r i e n c i a genital q u e n o p e r m i t e establecer el sexo, lo q u e se d e n o m i n a c o m o presencia d e
genitales a m b i g u o s . Los TDS en funcin d e la evaluacin clnica y pruebas de l a b o r a t o r i o se clasifican a su vez
TDS 4 6 X X , TDS 4 6 X Y y T D S d e l sexo cromosmico (Tabla 9 6 ) .
145
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin a

Testes no palpables bllateralmente Fusin labial posterior

Microfalo Gnadas palpables en los pliegues labioescrotales
Hipospadlas perineales con escroto bfido Hipospadia + gnada no palpable unilateralmente
Clitoromegalia Genitales discordantes con sexo cromosmico

Tabla 9 5 . Situaciones e n el recin n a c i d o e n las q u e se d e b e considerar la posibilidad d e trastorno del desarrollo sexual

HISTORIA CLINICA

Exposicin prenatal a andrgenos Historia familiar de mortalidad infantil (HSC)

Virilizacin materna durante el embarazo Historia de consanguinidad (enfermedades de herencia recesiva)
Historia familiar de mujeres con amenorrea o sin hijos (insensibilidad a andrgenos)

E X P L O R A C I O N FISICA

Exploracin genital Anomalas no genitales asociadas Facies dismrfica

PRUEBAS DE LABORATORIO

Pruebas de funcin adrenal Pruebas de funcin gonadal

Obligado descartar iniciaimente HSC por el riesgo vital que conlleva con Gonadotropinas
electrlitos y 17-OH-progesterona (dficit de 21-OH-asa) Hormona antimlleriana (marcador de funcin testicular)
Otras causas de HSC (11 -OH-asa y 3-B-11 -OH-esteroide deshidrogenasa): ACTH; Esteroides sexuales
cortisol, DHEA-S, 17-OH-pregnenolona y 11-desoxicortisol Test de hCG (evala la normalidad de la sntesis de andrgenos)

P R U E B A S DE IMAGEN

Ecografa abdominal y plvica para la localizacin de gnadas

Evaluacin de estructuras sexuales internas

CARIOTIPO

XX virilizado
Permite categorizar al nio con sospecha de TDS en tres subgrupos XY subvirilizado
Patrn mixto de cromosomas sexuales

Tabla 96. Evaluacin inicial ante s o s p e c h a d e trastorno del desarrollo sexual

RECUERDA Colesterol
DHEA-s
Se d e n o m i n a trastorno del desarrollo sexual a la d i s c o r - P450scc
d a n c i a entre los genitales externos (sexo fenotpico), el STAR
sexo c r o m o s m i c o y/o el gonadal.
' , P450c17 ,, P450C17
Pregnenolona - _ - 17-OH-preg -
( 1 ? 0 H ) *-DHEA ( | a s a ) >-Androstenedlol

3-B-HSD
1 * *
Los f a c t o r e s q u e g o b i e r n a n el i n i c i o d e la p u b e r t a d n o se *-Androstendiona - > Testosterona
Progesterona - *-17-OH-prog -
han d e f i n i d o c l a r a m e n t e , y p r o b a b l e m e n t e se e n c u e n - P450c21 Aromatasa 1
i t t
t r e n a n i v e l d e l sistema hipotlamo-hipfisis, gnadas o
Estrona 17-B-HSO Estradiol
DOCA 11-deoxi-cortisol
s u p r a r r e n a l e s . El i n i c i o de la p u b e r t a d se a n u n c i a p o r la (17-KSR)
aparicin d e los pulsos d e g o n a d o t r o p i n a s a s o c i a d o s al
Corticosterona Cortisol
sueo. La patologa a s o c i a d a a este p e r i o d o c o n s i s t e e n

T
la a u s e n c i a d e d e s a r r o l l o p u b e r a l y e n el d e s a r r o l l o p r e -

m a t u r o d e sta o p u b e r t a d p r e c o z . i

Aldosterona Cortisona
MC GC
RECUERDA MC: mineralcorticoides, GC: glucocorticoides, P450scc: enzima de escisin de cadena lateral
El i n i c i o de la pubertad c o m i e n z a c o n la aparicin d e del colesterol, P450C21:21 hidroxilasa, P450c11 p: 11 hidroxilasa, P450cl 1 AS:aldosterona
pulsos d e gonadotropinas a s o c i a d o s al sueo. sintetasa, SK: sulfoqulnasa, 17-B-HSO: 17 oxidorreductasa y cetorreductasa.

Figura 97. Esteroidognesis suprarenal

11.2. Trastornos del desarrollo e n z i m a s (Figura Esteroidognesis s u p r a r r e n a l d e l T e m a 1 d e Fisiologa).

La ms f r e c u e n t e es el dficit d e 2 1 - h i d r o x i l a s a ( M I R 0 3 - 0 4 , 5 0 ; M I R
sexual 46XX (XX virilizada) 00-01 F, 1 8 5 ) .

Hiperplasia suprarrenal congnita Dficit clsico d e 21 -hidroxilasa

(con exceso de andrgenos) Estatus h o r m o n a l . En la f o r m a v i r i l i z a n t e o c o m p e n s a d a , c o r t i s o l

n o r m a l y a l d o s t e r o n a n o r m a l o b a j a . En la f o r m a grave pierde-sal,

existe dficit d e m i n e r a l c o r t i c o i d e s y g l u c o c o r t i c o i d e s . Es la causa

Consiste en un g r u p o d e trastornos d e la esteroidognesis s u p r a r r e n a l . ms f r e c u e n t e d e genitales a m b i g u o s e n el recin n a c i d o (nias c o n

C a d a alteracin es el r e s u l t a d o d e u n dficit h e r e d i t a r i o d e u n a d e las sexo c r o m o s m i c o XX v i r i l i z a d o s ) .

146
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

G r a d o de virilizacin de la mujer. Es m u y intenso y se manifiesta z a c i n y t r a s t o r n o s m e n s t r u a l e s . Los v a r o n e s p u e d e n p r e s e n t a n

en el n a c i m i e n t o (hipertrofia de cltoris, fusin labioescrotal, v i r i l i - ginecomastia.
zacin d e la uretra). Los genitales internos son f e m e n i n o s c o n i n v o - Principal esteroide excretado. D e h i d r o e p i a n d r o s t e r o n a ( D H E A ) .
lucin de los c o n d u c t o s de W o l f f . Gnadas n o r m a l e s . Si n o se trata,
las mujeres crecen rpidamente d u r a n t e el p r i m e r ao de v i d a y
sufren u n a virilizacin progresiva. Sufren cierre epifisario p r e c o z y
talla baja. Hiperandrogenismo
En los varones, este defecto n o suele diagnosticarse hasta los 2-3
gestacional
aos, c o n c r e c i m i e n t o acelerado, maduracin d e los genitales exter-
nos, c a m b i o d e v o z , maduracin d e los caracteres sexuales s e c u n -
darios, etc. (pubertad precoz). Si n o se tratan, tambin p u e d e n tener
talla baja. Exposicin fetal a andrgenos maternos ( l u t e o m a , quistes tecaluteni-
Sndrome pierde-sal. O c u r r e a p r o x i m a d a m e n t e en el 8 0 % de los cos o d e f i c i e n c i a de aromatasa placentaria) o progestgenos sintticos.
casos, el d e f e c t o enzimtico es ms grave y hay dficit de aldoste- Historia materna de exposicin a andrgenos o progestgenos externos
rona y c o r t i s o l , o c a s i o n a n d o u n c u a d r o de vmitos, a n o r e x i a , d e - o virilizacin d u r a n t e el e m b a r a z o .
plecin d e v o l u m e n , h i p o n a t r e m i a , h i p e r p o t a s e m i a y c o l a p s o en las
primeras semanas de v i d a (MIR 04-05, 189).
Principal esteroide secretado: 17-hidroxiprogesterona. Para el
diagnstico, se e m p l e a la respuesta de 1 7-OH-progesterona al est- Otras causas
mulo con ACTH.
La f o r m a n o clsica de presentacin del dficit d e 21-hidroxilasa
suele presentarse c o m o un d e f e c t o m e n o s grave de aparicin tarda T D S testicular ( c a r i o t i p o XX c o n f e n o t i p o m a s c u l i n o ) (por translocacin
y q u e se manifiesta por virilizacin y trastornos menstruales q u e de SRY o duplicacin del gen S O X 9 q u e se expresa i n m e d i a t a m e n t e
se d i a g n o s t i c a en la adolescente o a d u l t a j o v e n (vase el A p a r t a d o tras la expresin de SRY y q u e se precisa para la diferenciacin de las
Diagnstico d i f e r e n c i a l del h i p e r a n d r o g e n i s m o en el Captulo 4, En- clulas d e Sertoli) y T D S ovotesticular ( a n t i g u a m e n t e c o n o c i d o c o m o
fermedades de las glndulas suprarrenales). h e r m a f r o d i t i s m o verdadero) en la q u e existe un sexo cromosmico XX
c o n diferentes grados d e virilizacin y t e j i d o g o n a d a l m i x t o ovrico y
testicular. Su e t i o p a t o g e n i a es d e s c o n o c i d a .
D RECUERDA
La hiperplasia suprarrenal congnita es la primera c a u s a de genitales
a m b i g u o s en ei recin n a c i d o . La forma ms frecuente de hiperplasia
suprarrenal congnita es el dficit de 21-hidroxilasa q u e c u r s a en su

11.3. Trastornos del desarrollo sexual

forma clsica c o n genitales a m b i g u o s en las nias y pubertad p r e c o z
e n los nios. En el 8 0 % de estos c a s o s a s o c i a sndrome pierde-sal por
dficit de mineralcorticoides y cortisol. El diagnstico se establece c o n
la e l e v a c i n de tas c o n c e n t r a c i o n e s de 1 7-OH-progesterona y c o n f i r m a -
c i n gentica. La forma no clsica d e la mujer adulta cursa c o n clnica
46XY (XYsubvirilizado)
de hiperandrogenismo, oligomenorrea y subfertilidad, muy similar al
sndrome del o v a r i o poliqustico.
Hiperplasia suprarrenal congnita
(con dficit de andrgenos)

Dficit de 11-hidroxilasa
Aqu se i n c l u y e n c u a t r o defectos enzimticos d e la esteroidognesis
Estatus hormonal. Cortisol y aldosterona d i s m i n u i d o s . suprarrenal q u e p r o v o c a n u n a sntesis d e f i c i t a r i a de testosterona, c o n
G r a d o de virilizacin. Similar al dficit de 21 -hidroxilasa. Genitales virilizacin i n c o m p l e t a del embrin m a s c u l i n o :
internos y gnadas normales. Dficit de P 4 5 0 s c c (enzima de escisin de la c a d e n a lateral de c o -
Caracterstica clnica principal. P r o d u c e hipertensin, p o r el a u - lesterol). Dficit de andrgenos y f a l l o adrenal p r i m a r i o c o n dficit
m e n t o de d e s o x i c o r t i c o s t e r o n a ( D O C A ) , un precursor de la aldoste- de g l u c o c o r t i c o i d e s y m i n e r a l c o r t i c o i d e s .
rona c o n p o t e n t e efecto d e retencin salina. Dficit de StAR-hiperplasia suprarrenal congnita lipoide. M u t a c i o -
Principal esteroide excretado: 11-desoxicortisol y desoxicorticos- nes en el StAR (protena reguladora aguda de la esteroidognesis),
terona. Para el diagnstico, se a n a l i z a la respuesta de 11 -desoxicor- necesaria para el transporte de colesterol de la m e m b r a n a externa
tisol al estmulo c o n A C T H . a la interna de la m i t o c o n d r i a , se ha relacionado c o n una f o r m a de
HSC q u e causa p s e u d o h e r m a f r o d i t i s m o m a s c u l i n o . Las suprarrenales
aparecen aumentadas de tamao y cargadas de lpidos, desplazando
Dficit de 3-p-OH los rones hacia abajo. Existe una alteracin en la esteroidognesis
esteroide deshidrogenasa grave y es frecuente la muerte en la infancia.
Dficit de 3-B-OH-esteroide deshidrogenasa. Elevacin de 1 7-OH-
Estatus hormonal. Existe u n dficit d e cortisol y de aldosterona. La p r e g n e n o l o n a y 1 7-OH-progesterona p o r conversin heptica de la
sntesis de andrgenos se d e t i e n e en la d e h i d r o e p i a n d r o s t e r o n a , q u e p r i m e r a . Dficit de c o r t i c o i d e s y m i n e r a l c o r t i c o i d e s .
es un andrgeno dbil. Dficit de 17-a-hidroxilasa. Dficit de esteroides sexuales. Se a c u -
Asocia virilizacin leve en la mujer. m u l a n c o r t i c o s t e r o n a y 11-desoxicorticosterona ( D O C A ) . El dficit
A u s e n c i a de v i r i l i z a c i n en el v a r n ( D H E A es a n d r g e n o d - de andrgenos causa un p s e u d o h e r m a f r o d i t i s m o en el varn e i n -
bil). Es la s e g u n d a c a u s a ms f r e c u e n t e d e sndrome p i e r d e - s a l . f a n t i l i s m o c o n falta de feminizacin en la m u j e r n o tratada. El acu-
P u e d e n e x i s t i r f o r m a s d e c o m i e n z o tardo q u e c u r s a n c o n v i r i l i - m u l o d e D O C A causa hipertensin e h i p o p o t a s e m i a .

147
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin
a

Funcin testicular anormal Defectos del receptor de L H . C e n i t a l e s externos p r e d o m i n a n t e m e n -

te f e m e n i n o s , p e r o carecen d e estructuras mllerianas. Bioqumica:
(niveles bajos de hormona antimullriana) LH e l e v a d a , T baja y ausencia d e respuesta a h C G .

Disgenesia gonadal. G e n i t a l e s externos f e m e n i n o s , presencia d e

c o n d u c t o s d e Mller y estras g o n a d a l e s .
Sndrome de regresin testicular. Prdida d e t e j i d o testicular en el
d e s a r r o l l o e m b r i o n a r i o t e m p r a n o q u e cursa c o n f e n o t i p o f e m e n i n o
c o m p l e t o y c o n d u c t o s d e Mller atrofeos.
Sndrome de los testes evanescentes. Prdida d e funcin testicular
en el d e s a r r o l l o e m b r i o n a r i o tardo c o n genitales externos n o r m a l e s ,
ausencia d e c o n d u c t o s d e Mller y a g o n a d i s m o .
Sndrome de los conductos de Mller persistentes. M u t a c i o n e s e n
el gen d e la h o r m o n a antimullriana c o n genitales externos m a s c u -
linos n o r m a l e s y v a r i a b l e descenso testicular.
Respuesta anormal a andrgenos
con sntesis normal (respuesta normal
de andrgenos al estmulo con hCG)
Sndrome de insensibilidad a andrgenos p o r a l t e r a c i o n e s e n el r e -
c e p t o r d e andrgenos. Puede ser p a r c i a l (sndrome d e Reifenstein)
o c o m p l e t a (sndrome d e M o r r i s ) c o n f e n o t i p o c o m p l e t a m e n t e f e -
m e n i n o s i e n d o caracterstica la ausencia d e p e l o t e r m i n a l e n zonas
andrgeno-dependientes. Las formas c o m p l e t a s presentan v a g i n a
t e r m i n a d a e n f o n d o d e saco, ausencia d e estructuras mllerianas y
a m e n o r r e a ( 3 . causa e n f r e c u e n c i a d e a m e n o r r e a p r i m a r i a ) . Test-
a

Sntesis anormal de andrgenos (respuesta c u l o s d e localizacin a b d o m i n a l o plvica c o n t e n d e n c i a a la ma-

anormal de andrgenos al estmulo con hCG) lignizacin. Bioqumica: T, estrgenos y L H elevadas.

Mutaciones de la h o r m o n a antimullriana o su receptor. Persisten-
cia d e estructuras mllerianas c o n genitales externos m a s c u l i n o s y
presencia de testes q u e suelen ser criptorqudicos.
D f i c i t d e 17-p-hidroxiesteroide-deshidrogenasa tipo I I I . Es el Exposicin fetal a frmacos c o m o la fenitona o f e n o b a r b i t a l .
d e f e c t o enzimtico ms f r e c u e n t e d e la sntesis d e t e s t o s t e r o n a .
Niveles d e testosterona m u y bajos c o n androstendiona elevada.
Los v a r o n e s s u e l e n m o s t r a r u n f e n o t i p o f e m e n i n o c o n a u s e n c i a
d e e s t r u c t u r a s mllerianas y c o n testculos a b d o m i n a l e s o i n g u i -
11.4.Trastornos del desarrollo
nales. sexual del sexo cromosmico
D f i c i t d e 5-a-reductasa tipo II. H e r e n c i a autosmica r e c e s i v a .
Testes b i l a t e r a l e s c o n formacin n o r m a l d e t e s t o s t e r o n a p e r o a u -
s e n c i a d e conversin a dihidrotestosterona (ratio testosterona/ Sndrome de Turner, sndrome de Klinefelter, y disgenesia gonadal mix-
dihidrotestosterona > 10). ta y mosaicismos 46XX/46XY o T D S ovotesticular (Figura 9 8 y Tabla 97)

KLINEFELTER DISGENESIA G O N A D A L MIXTA

47XXY (lo ms frecuente) (fenotipo ms 5 0 % 45X (fenotipo ms grave)

2/3 presentan 45X/46XY y el resto 46XY
Alteracin grave) 3 0 % mosaicos 45X/46XX o 45X/46XY
Segunda causa de genitales ambiguos
cromosmica o mosaicos 46XY/XXY 2 0 % cromosoma X con anomalas estructurales
tras la HSC
Es el TDS ms frecuente Causa ms frecuente de amenorrea primaria

Testculos hialinizados
Estras gonadales sin folculos Testculo unilateral y estra gonadal
Sonadas Azoospermia
Gonadotropinas elevadas y estradiol bajo contralateral
Gonadotropinas elevadas y T disminuida

Fenotipo normal aunque puede existir Fenotipo femenino pero inmaduro Ambiguos
Genitales externos
disminucin de tamao del pene Escaso desarrollo de caracteres sexuales secundarios 2/3 se desarrollan como mujeres

G e n i t a l e s internos Normales Estructuras mllerianas infantiles Persistencia de conductos de Mller

Ginecomastia
Mamas Ausencia de desarrollo mamario Fenotipo masculino
Aumento del riesgo de cncer de mama

Talla baja
Anomalas somticas: linfedema de manos y pies,
pterigium colli, pliegues cutneos, trax en coraza,
hipertelorismo, retrognatia, epicantus, orejas
Talla alta con predominio del segmento prominentes de insercin baja, acortamiento del 4.
inferior metacarpiano, cubitus valgus, nevus mltiples
1/3 con caractersticas somticas similares
Otros Retraso mental Alteraciones CV: HTA y coartacin de Ao
al sndrome de Turner
Alteraciones de la funcin tiroidea, DM Malformaciones renales
y funcin pulmonar Hipoacusia neurosensorial. Otitis media crnica
SAOS
Hipotiroidismo autoinmunitario (20%). DM
Alteraciones autoinmunitarias: enfermedad celaca
Alteraciones del aprendizaje

Induccin de feminizacin con estrgenos Si fenotipo femenino,

Talla baja: GH recombinante + oxandrolona (esteroide reseccin gonadal
Ginecomastia: ciruga
anabolizante) por riesgo de tumor gonadal
Tratamientos Andrgenos en pacientes
Reseccin de tejido gonadal si hay presencia Si fenotipo masculino, se conservan
hipoandrogenlzados
de material del cromosoma Y por riesgo de testculos escrotales y se extirpan los
transformacin en gonadoblastoma intrabdominales y estras gonadales

Tabla 97. R e s u m e n d e los trastornos del desarrollo sexual del sexo cromosmico (MIR 98-99F, 178)

148
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

11.6. Pubertad precoz

. ;#5
Pterigium colli

Vlvula artica
Otitis media bicspide C o a r t a d o n
Se d e n o m i n a p u b e r t a d p r e c o z a la aparicin signos de d e s a r r o l l o
bilateral artica sexual s e c u n d a r i o en nias antes de los o c h o aos y en nios antes de
recidivante
los nueve aos (MIR 98-99, 2 5 7 ) . El d e s a r r o l l o sexual suele c o m e n z a r

bi en las nias c o n la aparicin del botn m a m a r i o (telarquia), s e g u i d o de

Sordera Trax en escudo la p u b a r q u i a y f i n a l m e n t e la m e n a r q u i a . En los nios el p r i m e r signo es
neurosensorial el i n c r e m e n t o del v o l u m e n testicular, s e g u i d o del c r e c i m i e n t o p e n e a n o
Cubitus valgus
y f i n a l m e n t e la p u b a r q u i a . La p u b e r t a d p r e c o z se p u e d e d i v i d i r en tres
Infantilismo sexual
grupos etiopatognicos:

RECUERDA
El primer signo del desarrollo puberal en las nias es la aparicin del
botn m a m a r i o , y en los nios el a u m e n t o del v o l u m e n testicular. Hay
q u e recordar tambin q u e se d e n o m i n a pubertad p r e c o z a la aparicin
Rion en herradura de signos de desarrollo sexual s e c u n d a r i o en las nias antes de los o c h o
aos y en los nios antes de los n u e v e aos.

i Cintillas gonadales Pubertad p r e c o z d e p e n d i e n t e de g o n a d o t r o p i n a s ( p u b e r t a d p r e -

c o z c e n t r a l o v e r d a d e r a ) , c o n activacin d e l eje hipotlamo-hipo-
f i s a r i o - g o n a d a l . Las fases d e l d e s a r r o l l o s e x u a l se m a n t i e n e n en
Rion plvico el o r d e n n o r m a l p e r o a p a r e c e n p r e c o z m e n t e . Las caractersticas
sexuales son a p r o p i a d a s al gnero d e l nio ( p u b e r t a d p r e c o z iso-
Bifidez
sistema Agenesia Edema en dorso sexual).
excretor renal de manos y pies Pubertad p r e c o z independiente de gonadotropinas ( p u b e r t a d p r e -
c o z perifrica o p s e u d o p u b e r t a d p r e c o z ) . Causada por exceso de
Figura 98. Clnica del sndrome de Turner
produccin de esteroides sexuales (estrgenos o andrgenos) a nivel
de gnadas o suprarrenales. Las fases y r i t m o del d e s a r r o l l o sexual
p u e d e n estar alterados. Si las caractersticas sexuales son acordes
RECUERDA
al gnero, ser isosexual, y si n o lo s o n , ser una p u b e r t a d p r e c o z
El sndrome d e Klinefelter es el trastorno del s e x o c r o m o s m i c o ms
frecuente. contrasexual.
Pubertad p r e c o z incompleta. Nios c o n t e l a r q u i a o p u b a r q u i a p r e -
matura aislada, q u e suelen ser una v a r i a n t e de la n o r m a l i d a d q u e no
suele cursar c o n e d a d sea acelerada, a u n q u e requiere v i g i l a n c i a
p o r q u e en a l g u n o s casos p u e d e n e v o l u c i o n a r a una p u b e r t a d p r e -

11.5. Otros TDS c o z c o m p l e t a ( 2 0 % ) . La p u b a r q u i a p r e c o z p r e d i s p o n e a la e x i s t e n -

cia en el f u t u r o de h i p e r i n s u l i n i s m o y a un i n c r e m e n t o en el riesgo
de presentar sndrome del o v a r i o poliqustico. N o es necesario el
t r a t a m i e n t o y estas pacientes t i e n e n su d e s a r r o l l o p u b e r a l en el m o -
Alteraciones del desarrollo m e n t o esperado (MIR 0 5 - 0 6 , 182).

de estructuras mllerianas

Pubertad precoz dependiente

Este trastorno se manifiesta por la ausencia de vagina, asociada o no a un
tero hipoplsico o ausente (sndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hau-
ser). Es la segunda causa ms frecuente de amenorrea primaria despus del
sndrome de Turner. El cariotipo de estas pacientes es 46XX, y las gnadas
son ovarios normales. Puede tener una presentacin familiar. La mayora de
estas pacientes son diagnosticadas en el m o m e n t o de la pubertad por falta
de menstruacin. La talla es normal, el desarrollo m a m a r i o y el vello pbico
y axilar son normales. El tero puede variar desde un aspecto casi normal
hasta la existencia de unos cordones rudimentarios. El tratamiento de las
pacientes c o n agenesia vaginal consiste en la creacin de una neovagina.
Si existe un r u d i m e n t o vaginal, suelen ser tiles las dilataciones repetidas.
Q RECUERDA
L a c a u s a ms frecuente de a m e n o r r e a primaria es el sndrome de Turner.
La segunda c a u s a en orden de f r e c u e n c i a es el sndrome de Rokitansky
en el q u e existe un trastorno del desarrollo de las estructurar mllerianas
c o n s e x o c r o m o s m i c o (46XX) y gnadas q u e son ovarios normales.
de gonadotropinas (pubertad precoz central
o verdadera)
M u c h o ms f r e c u e n t e e n nias q u e e n nios. Estos nios p r e s e n t a n
u n a v e l o c i d a d d e c r e c i m i e n t o a c e l e r a d a , e d a d e s seas a d e l a n t a -
das a la e d a d c r o n o l g i c a y n i v e l e s p u b e r a l e s d e g o n a d o t r o p i n a s
y e s t e r o i d e s s e x u a l e s . Entre el 8 0 - 9 0 % d e los casos s o n idiopti-
c o s ( e s p e c i a l m e n t e e n las nias) a c o n t e c i e n d o d i v e r s a s lesiones
del SNC el resto d e los casos, p o r l o q u e es m a n d a t o r i a la r e a l i -
z a c i n d e u n a p r u e b a d e i m a g e n (TC o R M ) c r a n e a l . A l t e r a c i o n e s
del SNC r e l a c i o n a d a s c o n la a p a r i c i n d e p u b e r t a d p r e c o z c e n t r a l
s o n : h a m a r t o m a s d e l tuber cinereum ( t u m o r ms f r e c u e n t e p r o -
ductor de pubertad precoz central), astrocitomas, ependimomas,
t u m o r e s p i n e a l e s , g l i o m a s d e l n e r v i o p t i c o , irradiacin d e l SNC,
h i d r o c e f a l i a , t r a u m a t i s m o s , d i s p l a s i a septoptica, a l t e r a c i o n e s ge-

149
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin a
nticas ( m u t a c i o n e s a c t i v a d o r a s d e l r e c e p t o r a c o p l a d o a protena
G), exposicin p r e v i a a andrgenos, h i p o t i r o i d i s m o p r i m a r i o n o
t r a t a d o d e larga e v o l u c i n p o r u n i n d e la T S H al r e c e p t o r d e FSH.
Q RECUERDA
La pubertad precoz dependiente de gonadotropinas o central en las n i -
as suele tener un origen idioptico mientras en los nios es ms fre-
cuente que se relacione con tumores del S N C (el hamartoma es el ms
frecuente).
Pubertad precoz independiente
de gonadotropinas (pubertad precoz perifrica
o pseudopubertad precoz)
Isosexual: En nias las causas i n c l u y e n los quistes f o l i c u l a r e s (la causa
ms frecuente) y los t u m o r e s ovricos (tumores d e clulas d e la g r a n u -
losa, t u m o r e s d e clulas d e Leydig y g o n a d o b l a s t o m a ) . En nios, t u m o -
res d e clulas d e Leydig (hay q u e c o n s i d e r a r l o ante c u a l q u i e r a u m e n t o
de tamao testicular unilateral), los t u m o r e s de clulas g e r m i n a l e s se-
cretores d e h C G y la e n t i d a d c o n o c i d a c o m o p u b e r t a d p r e c o z f a m i l i a r
l i m i t a d a a varones o testotoxicosis q u e se p r o d u c e p o r u n a mutacin
a c t i v a d o r a del receptor de L H .
T a n t o en nios c o m o en nias los siguientes procesos p u e d e n p r o d u -
c i r p u b e r t a d p r e c o z q u e p u e d e ser isosexual o c o n t r a s e x u a l : c o n t a c t o
c o n estrgenos exgenos, t u m o r e s adrenales p r o d u c t o r e s d e estrge-
nos/andrgenos o HSC congnita (los nios n o presentarn a u m e n t o
t e s t i c u l a r pese a la virilizacin), g o n a d o t r o p o m a s , sndrome d e Mc-
Cune Albright.
Evaluacin
Es ms p r o b a b l e q u e la p u b e r t a d p r e c o z presente u n a causa patolgi-
ca c u a n t o ms t e m p r a n a m e n t e se p r o d u z c a . Los nios c o n i n i c i o d e
p u b e r t a d e n t r e los o c h o y n u e v e aos y las nias e n t r e siete y o c h o
aos p r e c i s a n la mayora d e los casos slo la realizacin d e h i s t o r i a
clnica, exploracin fsica y s e g u i m i e n t o (Tabla 9 8 ) . Los nios q u e
p r e s e n t a n caracteres sexuales s e c u n d a r i o s p r e c o z m e n t e q u e s o n c o n -
f i r m a d o s e n la exploracin fsica p r e c i s a n realizarse la determinacin
de la e d a d sea. Si la e d a d sea es n o r m a l , es m u y p o c o p r o b a b l e
q u e presente u n a PP d e p e n d i e n t e d e g o n a d o t r o p i n a s . Si la p u b e r t a d
es i n c o m p l e t a y la e d a d sea es n o r m a l , el p a c i e n t e slo p r e c i s a
seguimiento.
Tratamiento
PP d e p e n d i e n t e de gonadotropinas
Terapia d i r i g i d a a la alteracin del SNC si est presente. Si el o r i g e n es
idioptico, el t r a t a m i e n t o d e p e n d e del r i t m o de progresin en el desa-
r r o l l o d e los caracteres sexuales secundarios y la talla final estimada.
Si la estimacin d e talla es baja, se i n d i c a t r a t a m i e n t o c o n agonistas d e
GnRH.
150
Historia mdica: inicio del desarrollo puberal, velocidad de crecimiento,
desencadenantes (radiacin, traumatismos, exposicin a estrgenos o
andrgenos...), focalidad neurolgica
Examen fsico: peso, talla, velocidad de crecimiento, alteraciones visuales,
alteraciones drmicas (por ej., manchas caf con leche). Determinacin del estadio
puberal
Edad sea
Diferenciacin entre origen central o perifrico: determinacin de
gonadotropinas basalmente y tras estmulo con GnRH (pico de LH en casos de
origen central)
Otras pruebas hormonales: TSH, GH en los casos de irradiacin craneal previa. En
PP perifrica: testosterona, estradiol, DHEA-S, 17-OH-progesterona, cortisol
Pruebas de Imagen: en PP central prueba de imagen craneal. En PP perifrica
ecografa abdomino-plvica y/o testicular
Tabla 98. Evaluacin de la p u b e r t a d p r e c o z
PP independiente de gonadotropinas
T u m o r e s adrenales o gonadales: ciruga.
Tumores productores de h C G : ciruga, q u i m i o t e r a p i a y radioterapia.
M c C u n e Albright o testotoxicosis: i n h i b i d o r e s d e la esteroidogne-
sis o accin d e los esteroides sexuales: t a m o x i f e n o , k e t o k o n a z o l ,
t e s t o l a c t o n a . Si hay activacin s e c u n d a r i a del eje hipotlamo-hipo-
fisario, t r a t a m i e n t o c o a d y u v a n t e c o n anlogos d e G n R H .
11.7. Retraso de la pubertad
El diagnstico d i f e r e n c i a l entre la ausencia d e d e s a r r o l l o p u b e r a l ( h i -
p o g o n a d i s m o ) y la aparicin tarda d e la m i s m a (variante d e la n o r m a -
lidad) es u n o d e los p r o b l e m a s diagnsticos q u e se plantea f r e c u e n -
t e m e n t e en la c o n s u l t a de endocrinologa. Se d e n o m i n a retraso d e la
a d o l e s c e n c i a c u a n d o el c o m i e n z o d e la p u b e r t a d se p r o d u c e en u n a
edad cronolgica posterior a la m e d i a d e edad (despus d e los 16 aos,
g e n e r a l m e n t e , persistiendo el c r e c i m i e n t o en las formas ms graves
hasta los 20-22 aos). N o obstante, u n retraso del desarrollo sexual
ms all d e los 18 aos t a n t o en nios c o m o en nias es m u y sugestivo
de dficit d e G n R H .
Este c u a d r o d e retraso c o n s t i t u c i o n a l d e c r e c i m i e n t o y d e s a r r o l l o es
ms f r e c u e n t e en los varones, a p r o x i m a d a m e n t e u n 1 5 % d e la p o b l a -
cin m a s c u l i n a (a d i f e r e n c i a d e la p u b e r t a d p r e c o z , q u e es ms f r e -
c u e n t e en las nias) y suele ser d e carcter f a m i l i a r (padre o h e r m a n o s
afectados).
El diagnstico d i f e r e n c i a l debe hacerse c o n todas las causas de h i p o g o -
n a d i s m o : p a n h i p o p i t u i t a r i s m o , h i p o t i r o i d i s m o , enfermedades p r i m a r i a s
del testculo (en este caso, los niveles d e L H y FSH estarn altos) y la
resistencia andrognica (testosterona alta y L H alta).
El h a l l a z g o ms f r e c u e n t e en los pacientes c o n p u b e r t a d retrasada es
la disminucin d e la testosterona c o n L H y FSH tambin bajas, p o r l o
q u e es f u n d a m e n t a l d i f e r e n c i a r estos casos c o n la d e f i c i e n c i a aislada
de g o n a d o t r o f i n a s (sndrome d e K a l l m a n ) , q u e p u e d e cursar c o n o sin
a n o s m i a (MIR 0 3 - 0 4 , 4 7 ) .
N o existe n i n g u n a p r u e b a diagnstica selectiva q u e nos p e r m i t a d i f e -
renciar esta variante del d e s a r r o l l o del h i p o g o n a d i s m o idioptico, sien-
d o necesario el s e g u i m i e n t o d u r a n t e varios aos para ver la evolucin
autntica.
 Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Casos clnicos representativos

Una nia de seis aos, diagnosticada de coartacin de aorta, consulta por talla baja. En el reconocimiento mdico a un hombre de 18 aos, de 180 cm de altura y 92 kg
En la exploracin fsica, se observa talla en percentil 3 para su edad y Pterigium coli. de peso, se descubre una distribucin ginoide de la grasa, ausencia de vello facial
Cul de los siguientes es el diagnstico ms probable y qu exploracin realizara y corporal, ginecomastia y un tamao testicular de 1,5 cm. En las pruebas comple-
para confirmarlo? mentarias se confirma una elevacin de la LH y la FSH y una azoospermia. Cul
sera la conducta a seguir?
1) Dficit de GH y determinacin de IGF-I srica.
2) Sndrome de Turner y cariotipo. 1) Esperar a que cumpla 21 aos y repetir el estudio.
3) Hipocondroplasia y radiografas de esqueleto seo completo. 2) Iniciar, sin ms pruebas, un tratamiento con testosterona.
4) Hipotiroidismo y determinacin de TSH y T4 sricas. 3) Se debera hacer un cariotipo.
5) Disgenesia gonadal pura y cariotipo. 4) Determinar la concentracin de cloro en el sudor.
5) Estudiar el perfil hormonal de las suprarrenales.
MIR 05-06, 180; RC: 2
MIR 03-04, 47; RC: 3

BIBLIOGRAFA

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

T e m a 1. Fisiologa del sistema endocrino

G e r e b e n B, Z a v a c k i A M , R i b i c h S, K i m B W , H u a n g SA, S i m o n i d e s W S , Zeld A, B i a n c o A C . C e l l u l a r a n d m o l e c u l a r basis o f deiodinase-

r e g u l a t e d t h y r o i d h o r m o n e s i g n a l i n g . Endocrine Reviews 2 0 0 8 ; 29(7): 8 9 8 - 9 3 8 .

T e m a 2 . Enfermedades de la hipfisis y del hipotlamo

C o l a o A. The p r o l a c t i n o m a . Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2009; 2 3 : 575-96.
G i l s a n z A, M o r e n o B, O b i o l s G, Zugasti A , Ctala M , Lucas T, Pramo C, Pic A, Torres E, Tortosa F, Vrela C, V i l l a b o n a C. G u a clnica del
diagnstico y t r a t a m i e n t o de los t u m o r e s h i p o f i s a r i o s no f u n c i o n a n t e s y g o n a d o t r o p i n o m a s . Endocrinologa y Nutricin 2 0 0 6 ; 5 3 : 13-8.
G i u s t i n a A, C h a n s o n A , Bronstein M D , Klibanski A , Lamberts S, Casanueva FF, Trainer P, G h i g o E, H o K, M e l m e d S. A consensus o n criteria
for c u r e of a c r o m e g a l y . Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2 0 1 0 ; 9 5 : 3 1 4 1 -8.
Isidro M L , lvarez-Castro P, C o r d i d o F. I n c i d e n t a l o m a s h i p o f i s a r i o s . Endocrinologa y Nutricin 2 0 0 6 ; 5 3 : 150-3.
M e l m e d S, C o l a o A, Barkan A, M o l i t c h M , G r o s s m a n A B , K l e i n b e r g D, C l e m m o n s D, C h a n s o n P, Laws E, Schlechte J, V a n e e M L , H o K, G i u s -
t i n a A . G u i d e l i n e s for a c r o m e g a l y m a n a g e m e n t : a n u p d a t e . Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2 0 0 9 ; 9 4 : 1509-1 7.
V e r b a l i s JG, G o l d s m i t h SR, G r e e n b e r g A, Schrier R W , Sterns R H . H y p o n a t r e m i a t r e a t m e n t g u i d e l i n e s 2 0 0 7 : Expert Panel R e c o m m e n d a t i o n s .
American Journal of Medicine 2 0 0 7 ; 1 2 0 ( 1 1 Suppl 1):S1-S21.

T e m a 3. Enfermedades del tiroides

A b a l o v i c h M , A m i n o N, Barbour LA, C o b i n R H , D e G r o o t LJ, G l i n o e r D, M a n d e l SJ, Stagnaro-Green A . M a n a g e m e n t o f t h y r o i d d y s f u n c t i o n

d u r i n g p r e g n a n e y a n d p o s t p a r t u m : an E n d o c r i n e Society C l i n i c a l Practice G u i d e l i n e . Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2007;
92(Suppl): S1-47.
A b r a h a m P, A v e n e l l A , M c G e o c h SC, C l a r k LF. A n t i t h y r o i d d r u g rgimen for t r e a t i n g G r a v e ' s h y p e r t h y r o i d i s m . Cochrane Datbase of Syste-
matic Reviews 2 0 1 0 Jan 2 0 ; (1): C D 0 0 3 4 2 0 .
C o o p e r DS, D o h e r t y G M , H a u g e n BR, Kloss RT, Lee SL, M a n d e l SJ, M a z z a f e r r i EL, M c l v e r B, Pacini F, S c h u l e m b e r g e r M , Sherman SI, Steward
D L , T u t t l e R M . Revised A m e r i c a n T h y r o i d A s s o c i a t i o n m a n a g e m e n t g u i d e l i n e s f o r patients w i t h t h y r o i d n o d u l e s a n d d i f f e r e n t i a t e d t h y r o i d
cncer. Thyroid 2009; 19: 1167-214.
Pearce EN, Farwell AP, B r a v e r m a n LE. T h y r o i d i t i s . The New England Journal of Medicine 2 0 0 3 ; 3 4 8 : 2646-55.

T e m a 4 . Enfermedades de las glndulas suprarrenales

Biller BMK, G r o s s m a n A B , Stewart P M , M e l m e d S, Bertagna X, Bertherat J, B u l c h f e l d e r M , C o l a o A, H e r m u s AR, H o f l a n d LJ, Klibanski A , La-

c r o i x A, Lindsay JR, N e w e l l Price J, N i e m a n LK, Petersenn S, S o m i n o N, Stalla GK, S w e a r i n g e n A, V a n e e M L , Wass JAH, Boscaro M . T r e a t m e n t
of a d r e n o c o r t i c o t r o p i n - d e p e n d e n t C u s h i n g ' s s y n d r o m e : a consensus statement. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2008; 93:
2454-62.

151

BIBLIOGRAFA

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Funder JW, Carey R M , Fardella C, Gomez-Sanchez CE, M a n t e r a F, Stowasser M , Y o u n g W F Jr, M o n t o r i V M . Case d e t e c t i o n , diagnosis, a n d
t r e a t m e n t o f patients w i t h p r i m a r y a l d o s t e r o n i s m : a n E n d o c r i n e Society c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e . Journal of Clinical Endocrinology and Me-
tabolism 2008; 93: 3266-81.
N i e m a n LK, Biller B M K , F i n d l i n g JW, Newell-Price J, Savage M O , Stewart P M , M o n t o r i V M . T h e diagnosis o f C u s h i n g ' s s y n d r o m e . A n Endo-
c r i n e Society c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e . Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2008; 93: 1526-40.

T e m a 5. Diabetes mellitus

A m e r i c a n Diabetes A s s o c i a t i o n . Position statement. Standards o f m e d i c a l care i n diabetes-2010. Diabetes Care 2 0 1 0 ; 33 (Suppl 1): S11-S61.
W o r l d H e a l t h A s s o c i a t i o n / l n t e r n a t i o n a l Diabetes Federation. D e f i n i t i o n a n d diagnosis o f diabetes m e l l i t u s a n d intermedate h y p e r g l y c e m i a .
Report o f W H O / I D F c o n s u l t a t i o n . 2 0 0 6 . En: w w w . w h o . i n t / t o p i c s / d i a b e t e s _ m e l l i t u s / e n /

T e m a 6 . Hipoglucemias

C r y e r PE, A x e l r o d L, G r o s s m a n A B , H e l l e r SR, M o n t o r i V M , Seaquist ER, Service FJ. Evaluation a n d m a n a g e m e n t o f a d u l t h y p o g l y c a e m i c

disorders: a n E n d o c r i n e Society c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e . Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2009; 94: 709-28.
Luzuriaga C, G u e r r a D i e z JL, Prez d e Nanclares G. Captulo 6 2 : H i p o g l u c e m i a s , Pg.: 7 3 2 - 4 0 . En: Pombo. Tratado de Endocrinologa Pedi-
trica 4. a
edicin. McGraw-Hill-Interamericana.

T e m a 7. Nutricin, dislipemia y obesidad

R u b i o M A , Salas-Salvad J, Barbany M , M o r e n o B, A r a n c e t a J, B e l l i d o D, Blay V , Carraro R, Formiguera X, Foz M , d e Pablos PL, Garca-Luna

PP, Griera JL, Lpez d e la Torre M , Martnez JA, Remesar X, Tebar J, V i d a l J. Consenso SEEDO 2 0 0 7 para la evaluacin d e l sobrepeso y la
o b e s i d a d y el e s t a b l e c i m i e n t o de criterios d e intervencin teraputica. Revista Espaola de Obesidad 2 0 0 7 : 7-48.
T h i r d report o f the N a t i o n a l C h o l e s t e r o l Education Program (NCEP) Expert Panel o n d e t e c t i o n , e v a l u a t i o n , a n d t r e a t m e n t o f high b l o o d cho-
lesterol i n adults ( A d u l t T r e a t m e n t Panel III). Circulation 2 0 0 2 ; 1 0 6 : 3 1 4 3 . A T P III U p d a t e 2 0 0 4 : I m p l i c a t i o n s o f Recent C l i n i c a l Triis f o r t h e
ATP III G u i d e l i n e s . w w w . n h l b i . n i h . g o v / g u i d e l i n e s / c h o l e s t e r o l / a t p 3 u p d 0 4 . h t m

T e m a 8. Trastornos del metabolismo del calcio

B i l e z i k i a n JP, Khan A A , Potts JT; T h i r d I n t e r n a c i o n a l W o r k s h o p o n t h e M a n a g e m e n t o f A s y m p t o m a t i c Primary H y p e r p a r a t h y r o i d i s m . G u i d e -

lines for the m a n a g e m e n t o f a s y m p t o m a t i c p r i m a r y h y p e r p a r a t h y r o i d i s m : s u m m a r y statement f r o m t h e T h i r d I n t e r n a t i o n a l W o r k s h o p . Journal
of Clinical Endocrinology and Metabolism 2 0 0 9 ; 9 4 : 335-9.

T e m a 9. Trastornos neoplsicos que afectan a mltiples rganos endocrinos

Brandi M L , Gagel EF, Angel A, B i l e z i k i a n JP, Beck-Peccoz P, B o r d i C, C o n t e - D e v o l x B, Falchetti A , G h e r i RG, L i b r o i a A , Lips CJM, L o m b a r d i
G, M a n n e l l i M , Pacini F, Ponder BAJ, Raue F, Skogseid B, T a m b u r r a n o G , T h a k k e r RV, T h o m p s o n N W , Tomassetti P, T o n e l l i F, W e l l s SAJr,
M a r x SJ. G u i d e l i n e for diagnosis a n d t h e r a p y o f M E N t y p e 1 a n d T y p e 2. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2 0 0 1 ; 8 6 : 5658-
71.

T e m a 1 0 . Tumores neuroendocrinos gastroenteropancreticos. Tumores y sndrome c a r c i n o i d e

Kaltsas G A , Besser M , G r o s s m a n A B . T h e diagnosis a n d m e d i c a l m a n a g e m e n t o f a d v a n c e d n e u r o e n d o c r i n e t u m o r s . Endocrine Reviews 2004;

25:458-511.

T e m a 1 1 . Trastornos de l a diferenciacin y desarrollo sexual

D a v e n p o r t M L . A p p r o a c h t o the p a t i e n t w i t h T u r n e r s y n d r o m e . Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2 0 1 0 ; 9 5 : 1487-95.

Lee, PA, H o u k , CP, A h m e d , SF, et a l . Consensus statement o n the m a n a g e m e n t o f ntersex disorders. Pediatrics 2006; 118:e488.

152