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Manual CTO

de Medicina y Ciruga

Psiquiatra

CTO Editorial

Trastornos por sustancias

42

Trastornos neurticos

1.1.

Trastornos de ansiedad

02

4.1.

Definiciones

43

1.2.

Trastornos s o m a t o m o r f o s

06

4.2.

Alcohol

43

1.3.

Trastornos disociativos

08

4.3.

Opiceos

48

1.4.

T r a s t o r n o s f a c t i c i o s y simulacin

09

4.4.

Cocana

50

1.5.

T r a s t o r n o s d e l c o n t r o l d e los i m p u l s o s

10

4.5.

Cannabis

51

1.6.

Ansiolticos

10

4.6.

O t r o s txicos

52

02.

Trastornos del estado

05.

Trastornos cognitivos

5.1.

Delirium

5.2.

Demencia

55

5.3.

T r a s t o r n o s amnsicos

56

06.

Trastornos de la alimentacin

6.1.

Anorexia nerviosa

58

6.2.

Bulimia nerviosa

60

6.3.

Otros trastornos alimentarios

61

07.

Trastornos de la personalidad

de nimo
2.1.

01

04.

01.

13

Introduccin

13

2.2.

Epidemiologa

18

2.3.

Etiologa

19

2.4.

Tratamiento

22

2.5.

Suicidio

29

03.

Trastornos psicticos

32

3.1.

Conceptos

32

3.2.

Esquizofrenia

34

3.3.

T r a s t o r n o d e l i r a n t e crnico o p a r a n o i a

39

3.4.

Trastorno esquizoafectivo

40

3.5.

O t r o s t r a s t o r n o s psicticos

40

54
54

58

62

08.

Trastornos del sueo

64

8.1.

Fisiologa

64

8.2.

Insomnio

64

8.3.

D i s o m n i a s p o r m o v i m i e n t o s d u r a n t e el sueo

65

8.4.

Hipersomnias

65

8.5.

Parasomnias

66

09.

Trastornos de la infancia
y la adolescencia

epidemiologa, neuroqumica

74

11.1.

Psicologa mdica: p s i c o t e r a p i a s

11.2.

Epidemiologa y s a l u d pblica e n psiquiatra

74
75

11.3.

Bases neuroqumicas d e la psiquiatra

77

79

68

Retraso m e n t a l

68

9.2.

Trastornos generalizados del desarrollo

69

9.3.

T r a s t o r n o s d e la eliminacin

69

9.4.

T r a s t o r n o s p o r tics

70

9.5.

T r a s t o r n o p o r dficit d e atencin

9.6.

Trastornos afectivos y p o r ansiedad


p r o p i o s d e la i n f a n c i a

Apndice. Psicologa mdica,

Bibliografa

9.1.

e h i p e r a c t i v i d a d d e la i n f a n c i a

11.

70
71

10.

Trastornos sexuales

72

10.1.

Fisiologa

10.2.

D i s f u n c i o n e s sexuales

72

10.3.

O t r o s t r a s t o r n o s sexuales

73

72

Vil

Psiquiatra

01.
TRASTORNOS NEURTICOS

Aspectos esenciales

Es u n t e m a d e i m p o r t a n c i a

Q~J

El trastorno por angustia/pnico es el ms importante de cara al MIR. Tpicamente, las crisis de angustia
(ataques de pnico) tienen un inicio brusco y una duracin breve (minutos), alcanzando los sntomas una
intensidad extrema, lo cual explica que sea la primera causa de urgencia psiquitrica. En su tratamiento
se emplean benzodiacepinas.
Cuando las crisis se repiten, suelen aparecer complicaciones tpicas (agorafobia, ansiedad anticipatoria,
hipocondra, abuso de sedantes, etc.).
El tratamiento para prevenir nuevas crisis se basa en el uso de antidepresivos, siendo necesario con frecuencia un tratamiento psicolgico especfico de alguna de las complicaciones, sobre todo de la agorafobia.

fj]

En el TAG, existe un estado constante de preocupacin excesiva que se extiende durante meses, fluctuando
en funcin de los factores psicosociales.
En su tratamiento, las tcnicas psicolgicas son fundamentales (relajacin, terapia cognitivo-conductual); el
curso crnico obliga a tener precaucin con las benzodiacepinas, prefirindose los antidepresivos a largo
plazo.

rj~j

En el TOC, las dos combinaciones ms frecuentes son los "lavadores" (obsesiones de contaminacin/contagio, compulsiones de lavado/evitacin del contacto) y los "comprobadores" (miedo de equivocarse al hacer
algo, compulsin de comprobacin de lo realizado).
Su tratamiento combina frmacos (antidepresivos serotoninrgicos) y psicoterapia (cognitivo-conductual).

m e d i a . Estudia sobre t o d o
los t r a s t o r n o s d e a n s i e d a d ,
q u e s o n los ms p r e g u n t a d o s ,
diferenciando bien el trastorno
por a n g u s t i a d e l resto d e
f o r m a s a n s i o s a s . D e los
trastornos s o m a t o m o r f o s , basta
c o n saber i d e n t i f i c a r e n los
desgloses los casos tpicos.

De

los t r a s t o r n o s d i s o c i a t i v o s , se
p u e d e casi p r e s c i n d i r . A c e r c a
d e las b e n z o d i a c e p i n a s ,
hay q u e q u e d a r s e c o n los
aspectos farmacocinticos
q u e d i f e r e n c i a n unas d e
o t r a s , y c o n sus p r i n c i p a l e s
indicaciones.

En los trastornos por somatizacin y dolor, el paciente "se queja" de sntomas; en la hipocondra y en la
dismorfofobia, "est preocupado" por tener una enfermedad o un defecto fsico; y en la conversin histrica,
se evidencian anomalas extraas en la exploracin fsica neurolgica.
En todos los casos, el riesgo de iatrogenia es alto y la respuesta a los tratamientos escasa.No se debe olvidar
que todos los pacientes somatomorfos sufren sus sntomas de forma involuntaria, a diferencia de los trastornos facticios y los simuladores.
jjTJ

Todas las benzodiacepinas tienen similares efectos clnicos; la eleccin de una u otra depender de la p o tencia deseada y de sus factores farmacocinticos. Alprazolam y lorazepam son BZD de vida media corta
que precisan de varias tomas al da para cubrir las 24 h. Midazolam y triazolam tiene una vida tan corta que
slo se usan para inducir sueo.

fJTJ

El efecto secundario ms frecuente de las BZD es la sedacin, pero el ms grave es la posibilidad de abuso/
dependencia.

El c o n c e p t o d e n e u r o s i s t i e n e una gran tradicin en psiquiatra y e n g l o b a a u n g r u p o diverso d e trastornos p s i quitricos q u e c o m p a r t e n , en teora, las tres caractersticas siguientes q u e los d i f e r e n c i a d e las psicosis:

Su gravedad es m e n o r , p r o d u c i e n d o menos interferencias en la v i d a d e l p a c i e n t e .

Se h a n d e m o s t r a d o m e n o s anomalas neurobiolgicas subyacentes.


El p a c i e n t e muestra u n a a d e c u a d a c o n c i e n c i a d e e n f e r m e d a d , r e c o n o c i e n d o lo anmalo d e los sntomas q u e

Preguntas
- M I R 09-10, 148, 151, 204
M I R 08-09, 157, 158
M I R 06-07, 158, 162
-MIR05-06,163
- M I R 04-05,155,162

presenta, h a c i e n d o crtica d e los m i s m o s .


Sin e m b a r g o , estas caractersticas n o s i e m p r e se c u m p l e n , c o m o es el caso de algunas neurosis q u e p u e d e n ser
e x t r e m a d a m e n t e i n c a p a c i t a n t e s (agorafobia, t r a s t o r n o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o ) ; en otras es i n d i s c u t i b l e la existenc

alteraciones neurobiolgicas (ataques d e pnico, t r a s t o r n o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o ) ; p o r ltimo, en ocasio-

- M I R 03-04, 5, 10

- MIR 02-03,112,113

nes, el p a c i e n t e "neurtico" n o muestra u n a correcta c o n c i e n c i a de e n f e r m e d a d (trastorno o b s e s i v o - c o m p u l s i v o ,

- M I R o - 0 2 ! 1 5 4 , 1 5 7 , 1 6 0

dismorfofobia).

- M I R 00-01F, 167, 169


- M I R 99-00, 153
- M I R 99-00F, 169, 236

Por este m o t i v o la clasificacin D S M d e e n f e r m e d a d e s psiquitricas desaconseja el uso d e este trmino, reco-

" M I R 98 99F 1*71

m e n d a n d o el e m p l e o de u n a n o m e n c l a t u r a basada en los sntomas p r e d o m i n a n t e s (sean ansiosos, depresivos,

- M I R 97-98, 32, 35, 182

Somticos, etc.).

M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

1.1. Trastornos de ansiedad

SINTOMAS EN CRISIS DE ANGUSTIA

FRECUENCIA

Palpitaciones o taquicardia

80

P r o b a b l e m e n t e ste sea el g r u p o d e trastornos psiquitricos ms f r e -

Disnea o sensacin de ahogo

70

c u e n t e en la poblacin general ( c o m o sugiri el e s t u d i o ECA), s i e n d o la

Miedo a la muerte

65

f o b i a especfica el diagnstico psiquitrico ms f r e c u e n t e y la crisis d e

Mareo o sensacin de inestabilidad

55

Temblor o sacudidas musculares

53

angustia, la p r i n c i p a l u r g e n c i a psiquitrica.
A n a l i z a d a su i n c i d e n c i a p o r grupos, es ms f r e c u e n t e en mujeres y en
jvenes (20-30 aos), d i s m i n u y e n d o en la vejez.
El trastorno o b s e s i v o - c o m p u l s i v o , el trastorno d e angustia y algunas
fobias (agorafobia, f o b i a a la sangre) muestran agrupacin f a m i l i a r .

Ansiedad

Sudoracin

53

Molestias o algias precordiales

45

Oleadas de fro o calor

43

Nuseas o dolores abdominales

40

Debilidad muscular

40

Parestesias

35

Miedo a enloquecer o a perder el control

32

Inquietud

30

Sofocos

27

Sequedad de boca

22

Cefaleas

15

Crisis de ansiedad

Espontnea

psicomotora

Tabla 1. Frecuencia de los sntomas en las crisis de angustia


Situacional
Curso

Las primeras crisis se suelen i n i c i a r en la a d o l e s c e n c i a o al p r i n c i p i o


de la e d a d a d u l t a , y p o r definicin d e b e n ser espontneas (MIR 98-

Fobias

Trastorno de
angustia/pnico

99, 1 5 9 ) ; c o n f r e c u e n c i a despiertan al p a c i e n t e p o r la n o c h e o surgen


c u a n d o ms t r a n q u i l o est; p o s t e r i o r m e n t e , p u e d e n c o n d i c i o n a r s e a

Trastorno
de ansiedad
generalizada

estmulos diversos q u e " f a c i l i t a n " su aparicin o hacerse t o t a l m e n t e


" r e a c t i v a s " . C o n el t i e m p o , se desarrollan una serie d e c o m p l i c a c i o n e s

Fobias especficas o simples


|-<

Ansiedad

social

Agorafobia
Figura 1. Clasificacin de los trastornos de ansiedad

psicolgicas tpicas q u e son las q u e v a n a alterar la v i d a del p a c i e n t e :

C o n d u c t a s d e evitacin ( m i e d o d e ir a d e t e r m i n a d o s lugares p o r si
se sufre u n a crisis) q u e p u e d e n d e r i v a r en u n a a g o r a f o b i a .

Trastorno de angustia (trastorno de pnico)

A n s i e d a d a n t i c i p a t o r i a ( m i e d o d e tener nuevas crisis).

Preocupaciones

hipocondracas ( m i e d o a las consecuencias d e las

crisis sobre la salud).


Otras c o m p l i c a c i o n e s psiquitricas son el abuso d e a l c o h o l y de los
sedantes y la aparicin d e sntomas depresivos, c o n u n a u m e n t o d e la

Este t r a s t o r n o se d e f i n e p o r la presencia d e crisis d e angustia (tambin

t e n d e n c i a al s u i c i d i o . Este t r a s t o r n o t i e n d e a la c r o n i c i d a d y a la recu-

d e n o m i n a d a s ataques d e pnico); las crisis d e angustia son d e o r i g e n

rrencia, s i e n d o la repeticin d e las crisis y la aparicin d e c o m p l i c a c i o -

espontneo y curso recurrente, a u n q u e c o n la evolucin del trastorno

nes lo q u e d e f i n e la evolucin del m i s m o .

p u e d e n asociarse a diversos estmulos (crisis d e angustia c o n a g o r a f o bia). N o d e b e existir un t r a s t o r n o orgnico, psiquitrico o txico q u e las

Pnico

j u s t i f i q u e (MIR 02-03, 1 12).

Clnica

Las crisis d e a n g u s t i a t i e n e n u n i n i c i o b r u s c o , a l c a n z a n d o su mximo


en unos m i n u t o s . En ellas se p r e s e n t a n , c o n u n a i n t e n s i d a d e x t r e m a ,

Preocupacin
Miedo
constante por la repeticin a las consecuencias
de las crisis
de las crisis

sntomas v e g e t a t i v o s , p a l p i t a c i o n e s , molestias p r e c o r d i a l e s , disnea

Cambios

del comportamiento
inducidos por las crisis

c o n hiperventilacin ( m u y tpica), m a r e o , i n e s t a b i l i d a d , t e m b l o r , sudoracin, parestesias, nuseas, escalofros, s o f o c o s , etc.

Ansiedad
anticipatori;

Tambin aparecen sntomas psicolgicos q u e p r o v o c a n u n a e n o r m e

Pensamientos
hipocondracos

Conducatas
agorafbicas

desazn e n el p a c i e n t e : sensacin d e m u e r t e , m i e d o a la prdida del


c o n t r o l o a estar volvindose l o c o , despersonalizacin y desrealizacin
(MIR 01 -02, 1 5 4 ; M I R 99-00, 1 5 3 ; M I R 97-98, 3 2 ) .
D u r a n menos d e u n a hora, d e j a n d o u n c a n s a n c i o e x t r e m o .
2

Abuso del alcohol


y BZD

Sntomas depresivos
ysuidicios

Figura 2. Complicaciones del trastorno de angustia

Psiquiatra

Etiologa

B e n z o d i a c e p i n a s : sobre t o d o d e alta p o t e n c i a ( a l p r a z o l a m , lor a z e p a m o c l o n a z e p a m ) , c o n el lgico riesgo d e d e p e n d e n c i a


( a u n q u e son eficaces, n o se c o n s i d e r a n de p r i m e r a lnea).

Se ha d e m o s t r a d o q u e este t r a s t o r n o posee u n factor gentico-hereditar i o , puesto q u e se presenta c o n m a y o r p r e v a l e n c i a entre f a m i l i a r e s d e


e n f e r m o s afectos ( 1 8 % frente al 1 - 2 % d e la poblacin general).

P s i c o l g i c o (si existen c o m p l i c a c i o n e s ) : p s i c o t e r a p i a c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l para la a g o r a f o b i a , la ansiedad a n t i c i p a t o r i a y las p r e o c u p a ciones hipocondracas.

H a y claras diferencias genricas, s i e n d o m u c h o ms f r e c u e n t e e n m u jeres, sobre t o d o si h a y a g o r a f o b i a .


En el p l a n o neurobiolgico, se ha e v i d e n c i a d o la c a p a c i d a d d e p r o v o car crisis q u e t i e n e n diversas sustancias (panicgenos) c o m o : lactato

Trastornos fbicos

sdico i.v., b i c a r b o n a t o , i s o p r o t e r e n o l , CCK, etc. Adems se h a n estab l e c i d o c o r r e l a c i o n e s neuroanatmicas c o m o las siguientes:

U n a f o b i a es u n t e m o r persistente a u n o b j e t o , a c t i v i d a d o situacin

especfica (estmulo fbico) q u e , a pesar d e ser r e c o n o c i d o c o m o des-

El locus

coeruleus

( p r i n c i p a l ncleo noradrenrgico cerebral) d e s e n -

p r o p o r c i o n a d o y a b s u r d o ( i r r a c i o n a l ) , p e r m a n e c e fuera del c o n t r o l v o -

cadenara la crisis d e angustia.


La amgdala y el ncleo accumbens

(sistema lmbico) induciran la

l u n t a r i o y genera c o n d u c t a s d e evitacin (conscientes).

ansiedad a n t i c i p a t o r i a .

El lbulo f r o n t a l generara las c o n d u c t a s d e evitacin.

Las fobias especficas son el diagnstico ms c o m n e n la poblacin


general y la a g o r a f o b i a la ms f r e c u e n t e entre las q u e s o l i c i t a n trata-

Se discute su asociacin c o n los sndromes d e h i p e r e l a s t i c i d a d a r t i c u -

miento.

lar, as c o m o c o n el p r o l a p s o m i t r a l .
H a y m u l t i t u d d e causas psiquitricas y orgnicas q u e p u e d e n p r o v o c a r

Etiologa

ansiedad (cardiovasculares, p u l m o n a r e s , neurolgicas, e n d o c r i n a s , i n t o x i c a c i o n e s , abstinencias, etc.) y c o n las q u e c a b e hacer u n diagnsti-

En general, son espordicas, lo q u e sugiere u n o r i g e n psicolgico, pero

c o d i f e r e n c i a l (MIR 06-07, 1 5 8 ) .

existe cierta agrupacin f a m i l i a r e n la a g o r a f o b i a (quiz d e r i v a d a d e su


d e p e n d e n c i a d e l trastorno d e angustia) y e n otras fobias situacionales,

FRMACOS
Y OTRAS
SUSTANCIAS

Antidepresivos (ISRS)
Abuso de estimulantes (cocana, anfetaminas, cafena)
Abstinencia de sustancias depresoras del SNC
(opiceos, alcohol, benzodiacepinas)
Otros frmacos: hipoglucemiantes orales, insulina,
L-DOPA, hormonas tiroideas, cicloserina, isoniacida,
xantinas, corticoides, antipsicticos (acatisia)

TRASTORNOS
CARDACOS

Prolapso de la vlvula mitral


Otros trastornos cardacos: infarto agudo de
miocardio, angina de pecho, rotura de aorta,
taquiarritmias, crisis hipertensivas,...

PATOLOGA
PULMONAR

Embolismo pulmonar, EPOC, neumotorax, crisis


asmticas,...

CAUSAS
ENDOCRINOMETABLICAS

CAUSAS
NEUROLGICAS

Sndrome confusional de cualquier etiologa


Epilepsia
Demencias y otras enfermedades neurodegenerativas

Hiper/hipotiroidismo
Hiperparatiroidismo
Feocromocitoma
Hipoglucemia
Hipercortisolismo

as c o m o e n la f o b i a a la sangre.
Segn el psicoanlisis, el m e c a n i s m o d e defensa tpico e n u n a f o b i a
es el d e s p l a z a m i e n t o . La teora d e l a p r e n d i z a j e las e x p l i c a c o m o u n
c o n d i c i o n a m i e n t o clsico entre u n estmulo i n i c i a l m e n t e n e u t r o y u n a
emocin desagradable.

F o r m a s clnicas

Las f o r m a s clnicas d e los trastornos fbicos son las siguientes:

A g o r a f o b i a : se da ms e n mujeres jvenes. Se caracteriza p o r el


m i e d o a estar e n situaciones e n las q u e u n o se siente d e s p r o t e g i d o
o d e s a m p a r a d o , q u e tpicamente son lugares d e los q u e es difcil escapar o c o n s e g u i r a y u d a : transportes pblicos, m u l t i t u d e s , grandes
almacenes, ascensores, espacios abiertos, locales cerrados, e t c .
La m a y o r parte d e los casos son secundarios a u n trastorno d e a n gustia, l o q u e e x p l i c a el estado p e r m a n e n t e d e ansiedad a n t i c i p a t o ria ("ansiedad libre f l o t a n t e " ) q u e n o se v e en otras f o b i a s .
Se trata c o n tcnicas c o n d u c t u a l e s (exposicin e n v i v o d e f o r m a

Tabla 2. Causas orgnicas de ansiedad

progresiva) y, si es secundaria a u n trastorno d e angustia, ste d e b e


tratarse c o n los frmacos a d e c u a d o s .

Tratamiento

Fobia social (trastorno por ansiedad social):

s u e l e d e b u t a r e n la

a d o l e s c e n c i a , sin diferencias claras entre sexos ( a u n q u e los varones


c o n s u l t a n c o n ms f r e c u e n c i a ) .

El t r a t a m i e n t o del trastorno d e angustia c o m b i n a frmacos y p s i c o t e r a p i a ,

Se d e f i n e c o m o el m i e d o a situaciones d e exposicin pblica, tales

c o n u n a eficacia n o t a b l e . Se d i f e r e n c i a n tres etapas:

c o m o hablar d e l a n t e d e otras personas, c o m e r o beber e n pblico

A b o r t i v o ( t r a t a m i e n t o d e u n a crisis): c u a l q u i e r b e n z o d i a c e p i n a aso-

o usar los lavabos pblicos

c i a d a a tcnicas para el c o n t r o l de la respiracin (por la h i p e r v e n t i -

hablar e n pblico (rara v e z el p a c i e n t e consultar p o r e l l o ) ; si es

lacin q u e caracteriza la crisis de pnico).

g e n e r a l i z a d a , p u e d e ser m u y p e r t u r b a d o r a . Se ha r e l a c i o n a d o c o n

La f o r m a ms f r e c u e n t e es el m i e d o a

P r o f i l c t i c o (prevencin d e nuevas crisis) (MIR 01 -02, 1 6 0 ) :

el m u t i s m o selectivo de la i n f a n c i a ( q u e sera u n a f o r m a p r e c o z d e

f o b i a social).

A n t i d e p r e s i v o s : sobre t o d o los ISRS, p o r su m e j o r t o l e r a n c i a ,


a u n q u e los antidepresivos ms antiguos (tricclicos, I M A O s ) son

Estas personas presentan riesgo de a l c o h o l i s m o " s o c i a l " (para a n i m a r -

tambin eficaces; n o p r o d u c e n d e p e n d e n c i a ; su i n i c i o d e a c -

se a hablar). D e b e diferenciarse de otras fobias, d e los trastornos de la

cin es retardado (semanas), p o r l o q u e es f r e c u e n t e asociarlos

personalidad c o n dficit de interaccin social (evitativo, esquizoide)

al p r i n c i p i o c o n b e n z o d i a c e p i n a s (que luego se retiran).

y del retraimiento social p r o p i o de la depresin o d e la esquizofrenia.


3

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

El t r a t a m i e n t o c o m b i n a las tcnicas c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s ( d i r i -

Las c o m p u l s i o n e s s o n actos m o t o r e s (o m e n t a l e s ) v o l u n t a r i o s q u e

gidas al e n t r e n a m i e n t o en h a b i l i d a d e s sociales) y los frmacos (si

el p a c i e n t e s i e n t e n e c e s i d a d d e r e a l i z a r c o m o defensa f r e n t e a la

es g e n e r a l i z a d a , se e m p l e a ISRS). En casos d e ansiedad social m u y

i d e a o b s e s i v a , a pesar d e r e c o n o c e r l o s a b s u r d o s , p o r l o q u e i n t e n t a

especfica (p. e j . : m i e d o a hablar en pblico ante d e s c o n o c i d o s ) y

resistirse a u n a costa d e l a u m e n t o d e la tensin i n t e r n a ( q u e d i s m i n u -

p o c o f r e c u e n t e , m u c h a s personas preferirn u n t r a t a m i e n t o p u n t u a l

y e al l l e v a r l o a c a b o ) . U n r i t u a l es u n a compulsin m u y e l a b o r a d a .

c o n p-bloqueantes ( p r o p r a n o l o l o a t e n o l o l ) o b e n z o d i a c e p i n a s .

P u e d e n ser a p a r e n t e m e n t e " l g i c o s " o t e n e r u n carcter " m g i c o " ,

F o b i a s e s p e c f i c a s o s i m p l e s : son m u y f r e c u e n t e s en nios (en los

b u s c a n d o a n u l a r el p e l i g r o d e la i d e a c o n actos c o m p l e j o s y e s t e r e o -

q u e son e v o l u t i v a m e n t e casi normales) y e n mujeres (2/1). Se d e -

t i p a d o s . En los casos a v a n z a d o s , d e s a p a r e c e la resistencia y t o d a la

f i n e n p o r el m i e d o a u n o b j e t o o a u n a situacin c o n c r e t a q u e n o

v i d a se r i t u a l i z a , lentificndose d e f o r m a e s p e c t a c u l a r , s i e n d o d u d o -

debera p r o v o c a r l o :

sa e n estos casos la e x i s t e n c i a d e " c o n c i e n c i a d e e n f e r m e d a d " ( M I R

A los a n i m a l e s o a los insectos (son las ms frecuentes).

03-04, 5).

A estmulos a m b i e n t a l e s c o m o a las t o r m e n t a s o al m a r .

A la sangre, a los p i n c h a z o s y a las heridas.

A otras situaciones concretas, c o m o alturas, transportes pblicos, ascensores, aviones, etc. (en general, d e i n i c i o ms tardo).

Suelen desencadenar

u n a crisis d e ansiedad (adrenrgica) c u a n d o

no se p u e d e evitar el estmulo, salvo la f o b i a a la sangre-pinchazos-

SNDROME OBSESIVO

PORCENTAJE (%)

Obsesin de contaminacin con compulsiones


de lavado

50

Obsesin de duda con compulsiones de comprobacin

25

Pensamientos intrusivos sin compulsiones aparentes

15

Lentificacin obsesiva sin resistencia a los rituales y sin


ansiedad

10

heridas q u e p r o d u c e u n c u a d r o vagal, e n f o r m a d e sncope o presnc o p e , tras la reaccin adrenrgica i n i c i a l . N o r m a l m e n t e , n o generar


i n c a p a c i d a d y los pacientes apenas c o n s u l t a n . Si resultan molestas,
se usan tcnicas c o n d u c t u a l e s , c o m o la exposicin e n v i v o basada en
la desensibilizacin sistemtica, siendo innecesarios los frmacos.

Tabla 3. Principales sndromes obsesivos

Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)

En n u m e r o s o s trastornos neurolgicos (encefalitis, d e m e n c i a s , sndrom e d e Giles d e la Tourette) se describen sntomas obsesivoides. Se

El t r a s t o r n o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o est c a r a c t e r i z a d o p o r la presencia d e

d e f i n e el espectro

obsesiones y d e c o m p u l s i o n e s q u e p r o d u c e n malestar s i g n i f i c a t i v o . Su

c o m p a r t e n ciertos rasgos c o n el T O C (trastornos d e l c o n t r o l d e los i m -

obsesivo

c o m o u n g r u p o de trastornos mentales q u e

i n i c i o suele ser i n s i d i o s o ( M I R 98-99F, 1 71) en la a d o l e s c e n c i a o e n la

pulsos, hipocondra y d i s m o r f o f o b i a , trastornos p o r tics, etc.) (MIR 05-

j u v e n t u d (ms p r e c o z en varones q u e en mujeres).

06, 163).

Afecta aproximadamente al 2 % de la poblacin general, sin diferencias


entre sexos. Se da ms en solteros q u e en casados (la soltera puede ser
consecuencia de su enfermedad). Quiz sea ms frecuente en clases altas
o en personas de cociente intelectual elevado (en general, son personas
que se dan ms cuenta de su problema y consultan, de ah q u e el sesgo de
diagnstico sea ms alto).
A u n q u e suele presentarse d e f o r m a aislada, p u e d e haber trastornos d e
p e r s o n a l i d a d p r e v i o s , sobre t o d o d e t i p o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o . Se aso-

Trastornos por tics (Tourette)


Trastornos del control de los impulsos (juego patolgico/ludopata,
cleptomana, piromana, tricotilomana, trastorno explosivo intermitente)
Trastornos de la conducta alimentaria
Algunos trastornos somatomorfos (hipocondra, dismorfofobia)
Algunos trastornos de la personalidad (esquizotpico, lmite)
Algunas formas de toxicomana
Algunas parafilias
Algunos trastornos generalizados del desarrollo (Asperger, autismo atpico)

cia a otros trastornos mentales, f u n d a m e n t a l m e n t e a depresin m a y o r y

Tabla 4. Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo

a f o b i a social (MIR 99-00F, 1 6 9 ) .

RECUERDA
Mientras en el TOC los pensamientos extraos son reconocidos como
propios, en las psicosis se pierde el juicio de la realidad.

Etiologa

C o n f r e c u e n c i a ( 6 0 % d e los casos) e n el i n i c i o d e l trastorno existe u n


factor estresante c o m o , p o r e j e m p l o : f a l l e c i m i e n t o d e personas

cer-

canas, p r o b l e m a s sexuales o d e pareja, e n f e r m e d a d e s , etc. H a y clara


t e n d e n c i a a la agregacin f a m i l i a r , c o n m a y o r c o n c o r d a n c i a e n m o n o -

Definiciones

cigotos.
Las o b s e s i o n e s se d e f i n e n c o m o

ideas, p e n s a m i e n t o s , imgenes o

i m p u l s o s recurrentes y persistentes q u e el p a c i e n t e r e c o n o c e

como

Entre los hallazgos biolgicos destaca la presencia d e disfuncin d e l

absurdos, a u n q u e sabe q u e son p r o d u c t o de su m e n t e e n general, le

lbulo frontal e n las pruebas d e n e u r o i m a g e n (PET) y las alteraciones

p r o v o c a n intensa ansiedad, al ser indeseadas o inaceptables, p o r lo

bioqumicas serotoninrgicas.

q u e l u c h a p o r ignorarlas o s u p r i m i r l a s (MIR 08-09, 1 57). Tpicos temas


obsesivos son las p r e o c u p a c i o n e s hipocondracas y d e contaminacin,
la d u d a sobre si se han h e c h o las cosas c o r r e c t a m e n t e , la necesidad
de o r d e n y d e simetra, el m i e d o a daar a otros ( c o n o c i d o s c o m o i m pulsos obsesivos o fobias d e impulsin) y la m o r a l i d a d (sexualidad,
religiosidad) (MIR 06-07, 1 6 2 ) .

Las teoras psicolgicas h a b l a n d e u n a alteracin d e l p r o c e s a m i e n t o


de la informacin, c o n respuestas d e s p r o p o r c i o n a d a s para estmulos
menores (ven p e l i g r o d o n d e n o lo hay) y d e la t e n d e n c i a a u n pensam i e n t o mgico ( c o m o el uso d e a m u l e t o s o sotera). Pierre Janet describi c o m o tpica d e estos pacientes la psicastenia,

u n a prdida d e la

Psiquiatra

sensacin d e seguridad en la r e a l i d a d , c o n necesidad d e verificacin

Experiencias tpicas son las siguientes:

c o n s t a n t e d e los actos. La teora psicoanaltica p r o p o n e c o m o m e c a -

nismos d e defensa la formacin reactiva, la anulacin y el a i s l a m i e n t o ,

Las catstrofes naturales (terremotos, huracanes, i n c e n d i o s ) .


Los accidentes (de trfico, laborales).

a t r i b u y e n d o el trastorno a u n a regresin a la fase anal-sdica del desa-

Los d e l i t o s (robos c o n v i o l e n c i a , atentados terroristas, secuestros,

r r o l l o psicosexual.

agresiones sexuales).
D u r a n t e el primer mes, se califica c o m o trastorno por estrs a g u d o , sien-

Curso y

d o especialmente frecuentes en esta etapa los sntomas disociativos ( e m -

pronstico

b o t a m i e n t o e m o c i o n a l , arreactividad); pasado el mes, se habla d e estrs


Se i n i c i a g e n e r a l m e n t e d e f o r m a insidiosa y el curso suele ser crnico y

postraumtico; si supera los tres meses, se considera q u e su curso es

p r o g r e s i v o , c o n f l u c t u a c i o n e s ( e m p e o r a n c o n las situaciones estresan-

crnico. Excepcionalmente p u e d e aparecen tras u n p e r i o d o d e latencia

tes). Pocos casos son graves, p e r o , de la m i s m a f o r m a , p o c o s desapare-

mayor d e seis meses ( i n i c i o d e m o r a d o ) . Las caractersticas del t r a u m a ,

c e n d e m a n e r a espontnea. La mayora son formas " l e v e s " q u e n u n c a

de la persona y del c o n t e x t o social i n f l u y e n en la p r o b a b i l i d a d d e p a -

c o n s u l t a n p o r sus sntomas pero los T O C graves p u e d e n p r o d u c i r una

decerlo. Tras un desastre natural, este trastorno afecta a un 1 5 % d e las

discapacidad extrema.

personas expuestas, llegando al 8 0 % en vctimas de agresiones sexuales.

FAVORABLES

DESFAVORABLES

Personalidad previa sana

Personalidad previa obsesiva

Inicio tras factores


desencadenantes

Alteraciones neurticas
infantiles y educacin rgida

Duracin corta de la clnica


antes de recibir tratamiento

Retraso en recibir tratamiento

Presentacin atpica

Sntomas motores

y ausencia de sntomas motores

y formas monosintomtlcas

Curso fsico o episdico con intensa


carga afectiva acompaante

Gravedad clnica o necesidad


de hospitalizacin

Tabla 5. Factores pronsticos del TOC

Tratamiento

C l n i c a (MIR

00-01 F,

169)

Cursa c o n :
Reexperimentacin del a c o n t e c i m i e n t o en f o r m a d e recuerdos i n trusivos (en nios, d i b u j o s o juegos repetitivos r e l a c i o n a d o s c o n el
tema), pesadillas, imgenes en v i g i l i a (flash-backs),

sensacin c o n s -

tante d e q u e el suceso a c a b a d e o c u r r i r .

C o n d u c t a s de evitacin (de ideas, personas o lugares), amnesia psicgena (del e p i s o d i o , total o parcial).

Sensacin de e m b o t a m i e n t o e m o c i o n a l (prdida del inters, arreact i v i d a d e m o c i o n a l , desapego del e n t o r n o , sensacin d e u n f u t u r o


desolador, acortado).

Sntomas de hiperalerta ( i n s o m n i o , i r r i t a b i l i d a d , h i p e r v i g i l a n c i a , sobresalto ante los r u i d o s , d i f i c u l t a d d e concentracin).

Curso y

pronstico

Precisa d e la combinacin d e :

Es f l u c t u a n t e , pero la mayora se recupera (slo u n 1 0 % n o m e j o r a o

F r m a c o s : a n t i d e p r e s i v o s c o n a c c i n serotoninrgica ( M I R 0 4 - 0 5 ,

e m p e o r a ) . Entre sus c o m p l i c a c i o n e s , se p u e d e ver depresin o abuso

1 5 5 ) : ISRS ( m e j o r t o l e r a d o s ) , c l o m i p r a m i n a (ms p o t e n t e ) ; m e j o -

de sustancias.

ran s o b r e t o d o las ideas obsesivas. Son necesarias dosis e l e v a d a s


y la respuesta t a r d a en a p a r e c e r m u c h a s semanas. Por la t e n d e n c i a a la c r o n i c i d a d , e x i g e m a n t e n e r el t r a t a m i e n t o d e m a n e r a p r o -

Tratamiento

longada.

P s i c o t e r a p i a (MIR 09-10, 1 5 1 ) : se r e c o m i e n d a el e m p l e o d e tcni-

El a p o y o psicolgico y social es f u n d a m e n t a l , as c o m o el diagnstico

cas c o n d u c t u a l e s , c o m o la exposicin c o n prevencin d e respuesta

p r e c o z . Los frmacos se usan en funcin del sntoma p r e d o m i n a n t e ,

y se desaconsejan las terapias dinmicas (derivadas del psicoanli-

a u n q u e parece q u e los antidepresivos son los ms eficaces.

sis). M e j o r a p r i n c i p a l m e n t e las c o m p u l s i o n e s . Su e f i c a c i a t i e n d e a
mantenerse ms t i e m p o q u e la d e los frmacos.
Usados los dos t r a t a m i e n t o s anteriores c o n j u n t a m e n t e , la eficacia es d e

Trastorno por Ansiedad Generalizada (TAG)

hasta el 7 5 % .
Es un estado d e ansiedad y d e preocupacin crnica, q u e est acompaaSe reserva la psicociruga (cingulotoma) para casos m u y graves, refrac-

d o de m u l t i t u d de sntomas somticos, p r o v o c a n d o malestar en el sujeto

tarios a t o d o s los t r a t a m i e n t o s .

o u n m a l f u n c i o n a m i e n t o social o laboral (MIR 08-09, 1 58). Sus sntomas


generales se resumen en ansiedad, h i p e r a c t i v i d a d autonmica (sudora-

Trastornos por estrs agudo


y por estrs postraumtico

cin, palpitaciones), tensin m o t o r a (dolor d e cabeza, inquietud) y estado


de hiperalerta (irritabilidad) q u e les hacen consultar excesivamente c o n el
mdico de f a m i l i a u otro especialista, antes q u e c o n el psiquiatra.
C o n v i e n e diferenciar entre la "ansiedad a p r o p i a d a " o n o r m a l , en respuesta a u n estmulo c o n o c i d o y d e intensidad p r o p o r c i o n a d a , y esta " a n -

Es u n a reaccin caracterstica ante u n a c o n t e c i m i e n t o traumtico ms

siedad g e n e r a l i z a d a " patolgica, q u e es d e s p r o p o r c i o n a d a y duradera. Es

all de la e x p e r i e n c i a h a b i t u a l h u m a n a q u e p o n e en p e l i g r o la v i d a d e

p o s i b l e m e n t e el trastorno q u e se presenta c o n m a y o r frecuencia asociado

la persona o d e personas allegadas.

j u n t o a otros trastornos mentales, lo q u e cuestiona su v a l i d e z diagnstica.

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

Es u n a patologa q u e t i e n d e a la c r o n i c i d a d , p r e c i s a n d o d e la c o m b i -

e x c l u s i v o d e mujeres (5/1) y se describe ms f r e c u e n t e m e n t e en perso-

nacin d e f a r m a c o t e r a p i a , p s i c o t e r a p i a (por e j e m p l o , e n t r e n a m i e n t o

nas d e n i v e l socioeconmico b a j o .

en relajacin, t e r a p i a c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l ) y a p o y o s o c i a l . Los t r a t a m i e n t o s c o n ansiolticos debern hacerse e n tandas cortas (por el

H a y u n a h i s t o r i a d e mltiples sntomas fsicos ( d o l o r e s , g a s t r o i n t e s -

riesgo d e d e p e n d e n c i a q u e p r e s e n t a n ) ; ltimamente se insiste en la

t i n a l e s , sexuales, neurolgicos) q u e e m p i e z a n antes d e los 3 0 aos,

u t i l i d a d d e los a n t i d e p r e s i v o s y d e a l g u n o s a n t i c o n v u l s i v a n t e s (gabap e n t i n a , p r e g a b a l i n a ) para el c o n t r o l a m e d i o p l a z o d e la a n s i e d a d


crnica.

persisten largo t i e m p o , y c o n d u c e n a u n a bsqueda incesante

de

atencin mdica o a u n d e t e r i o r o s i g n i f i c a t i v o d e reas i m p o r t a n t e s


de la v i d a del p a c i e n t e . Estos sntomas n o se a c o m p a a n d e a n o malas q u e los e x p l i q u e n en la exploracin fsica o en las p r u e b a s
diagnsticas.

1.2. Trastornos somatomorfos

Se asocia h a b i t u a l m e n t e a sntomas crnicos ansiosos y depresivos,


c o n u n ligero a u m e n t o del riesgo d e s u i c i d i o . Sigue u n curso crnico
y fluctuante.

Los trastornos s o m a t o m o r f o s son el g r u p o de trastornos (MIR 09-10,


148) en los q u e la q u e j a p r i n c i p a l es u n sntoma o u n a preocupacin

N o tiene u n tratamiento especfico, siendo f u n d a m e n t a l evitar la iatroge-

somtica q u e n o se c o r r e s p o n d e c o n los hallazgos e x p l o r a t o r i o s o c o n

nia mdica. Los pacientes tienden a automedicarse y a someterse a prue-

m e c a n i s m o s fisiopatolgicos c o n o c i d o s , y en los q u e se p r e s u m e u n a

bas diagnsticas innecesarias. H a y q u i e n recomienda hacer una prueba

etiologa psicolgica, c a u s a n d o

con antidepresivos, por la p o s i b i l i d a d de q u e sea una depresin enmasca-

intenso malestar al p a c i e n t e o d e t e -

r i o r o s o c i o l a b o r a l . Por definicin, la produccin d e los sntomas n o


es voluntara, l o q u e les d i f e r e n c i a d e los trastornos facticios y d e la
simulacin (MIR 0 4 - 0 5 , 1 6 2 ) .

rada o encubierta (constituyendo en ese caso un "equivalente depresivo").

Trastorno por dolor

Trastorno por somatizacin


(sndrome de Briquet)

Realmente es u n a variante del trastorno p o r somatizacin en el q u e la


nica q u e j a es el d o l o r . En a q u e l l o s casos en los q u e aparece en p a cientes q u e presentan una causa real d e d o l o r (p. e j . : espondiloartrosis),
n o se e n c u e n t r a una lgica correlacin entre los hallazgos somticos y

Es u n a d e las f o r m a s d e presentacin d e la histeria clsica y p o s i b l e -

la i n t e n s i d a d del sntoma. Se da ms en mujeres (2/1), y suele c o m e n z a r

m e n t e sea la ms frecuente h o y en da en pases o c c i d e n t a l e s ; es casi

entre los 4 0 y 5 0 aos d e e d a d .

Alteracin anatmica

TR.A S T O R N O S P S I C O S O M T I C O S

o fisiolgica d e u n a

(fa,
(factores
psicolgicos que afectan al estado fsico)

enfermedad mdica
Motivacin
econmica

SIMULACIN

o legal

Control voluntario
de los sntomas
Motivacin

TRASTORNO FACTICIO

"psicolgica"

Sntomas
somticos

Signos objetivos

TRASTORNO

incongruentes

CONVERSIVO

TRASTORNO
POR

No h a l l a z g o s

SOMATIZACION

exploratorios
o hallazgos

Sntomas subjetivos

incongruentes

exclusivamente

TRASTORNO
POR DOLOR

Preocupacin
por u n defecto
o enfermedad

Ausencia de
control voluntario

DISMORFOFOBIA

Esquizofrenia

OTROSTRASTORNOS
PSIQUITRICOS

Figura 3.Trastornos psiquitricos que se presentan con sntomas somticos


6

Trastornos delirantes
Trastorno obsesivo
Trastornos p o r angustia

Psiquiatra

H a y u n c l a r o riesgo d e q u e el p a c i e n t e abuse d e analgsicos y d e otros


frmacos. Tambin se asocia a sntomas ansiosos y depresivos, c o n

Trastorno dismrfico (dismorfofobia)

t e n d e n c i a a c r o n i f i c a r s e y c o n m a l a respuesta a los t r a t a m i e n t o s .
Este t i p o d e trastorno est m u y c e r c a n o a la hipocondra, a u n q u e el
p a c i e n t e est c e n t r a d o en u n a preocupacin excesiva (pero d e n u e v o

Trastorno hipocondraco

no delirante) p o r u n d e f e c t o fsico inexistente.


Las p r e o c u p a c i o n e s ms frecuentes hacen referencia a los rasgos f a c i a -

Este t r a s t o r n o se d e f i n e p o r la preocupacin y el m i e d o a padecer u n a

les, a la p i e l , al p e l o , etc. En ocasiones, se c e n t r a n en el o l o r c o r p o r a l

e n f e r m e d a d grave, m e d i a n t e la malinterpretacin personal d e sensa-

(disosmofobia).

ciones somticas banales q u e persiste (ms d e seis meses), a pesar d e


los resultados negativos d e las pruebas e x p l o r a t o r i a s . A d i f e r e n c i a del

Suele iniciarse entre los 15 y los 2 0 aos d e e d a d y es m u c h o ms h a -

trastorno p o r somatizacin, aqu hay i g u a l d a d en la distribucin entre

bitual en las m u j e r e s ; adems, suele c o e x i s t i r c o n otras e n f e r m e d a d e s

sexos, s i e n d o la e d a d d e i n i c i o ms comn entre los 2 0 y 3 0 aos.

mentales (depresin, a n s i e d a d , T O C ) .

La preocupacin q u e muestra este trastorno n o d e b e tener carcter d e -

Por definicin, se e x c l u y e n a q u e l l o s casos asociados a a n o r e x i a ner-

lirante (sera e n t o n c e s u n t r a s t o r n o d e l i r a n t e hipocondraco) ni obsesi-

viosa o a t r a n s e x u a l i s m o , o las a l u c i n a c i o n e s dismorfofbicas d e los

v o (sera u n T O C c o n c o n t e n i d o s hipocondracos); a u n q u e en la clnica

pacientes esquizofrnicos.

se p u e d e n e n c o n t r a r casos lmites, d e difcil clasificacin. El autntico


hipocondraco n o se c a l m a c o n las e x p l i c a c i o n e s mdicas, p e r o es p o -

D a lugar a repetidas consultas c o n dermatlogos o en c i r u j a n o s plsti-

sible q u e r e c o n o z c a su t e n d e n c i a a sobrevalorar sus p r e o c u p a c i o n e s .

cos, antes q u e c o n el p s i q u i a t r a , c o n riesgo c l a r o d e iatrogenia. El i n i c i o

H a y q u e recordar q u e p u e d e n aparecer i g u a l m e n t e p r e o c u p a c i o n e s h i -

suele ser i n s i d i o s o y c o n curso o s c i l a n t e y, h a b i t u a l m e n t e , se c r o n i f i c a

pocondracas en u n trastorno p o r ansiedad o en u n a depresin.

si n o es t r a t a d o a d e c u a d a m e n t e .
A l g u n o s estudios i n d i c a n q u e los frmacos serotoninrgicos (ISRS, clo-

T. somatomorfos < C

I.T. hipocondraco
~*-2. Dismorfofobia

m i p r a m i n a ) p u e d e n resultar eficaces (MIR 00-01 F, 167) c o m o en el


TOC.

>
5

Q
"Neurosis hipocondraca"

Contenido de otros trastornos psiquitricos


Hipocondra obsesiva (TOC)
Preocupacin hipocondraca
(depresin y trastornos ansiosos)
Delirio hipocondraco
(depresin psictica, sndrome de Cotard)
T. delirante hipocondraco crnico
(p. ej.: sndrome de Ekbom)
Figura 4. Significado del trmino hipocondraco

Estos pacientes suelen a c u d i r a n u m e r o s o s mdicos, p e r o i n c u m p l e n


las pautas d e t r a t a m i e n t o (MIR 97-98, 35) p o r m i e d o a los efectos se-

Figura 5. Paciente con dismorfofobi.

Trastorno conversivo

c u n d a r i o s . Es ms p r o p i o d e consultas mdicas q u e psiquitricas. El


curso suele ser crnico, r e c u r r e n t e , c o n ocasionales remisiones q u e
p u e d e n d u r a r meses o aos.

El t r a s t o r n o c o n v e r s i v o est c a r a c t e r i z a d o p o r la presencia d e signos


neurolgicos en la exploracin fsica q u e afectan a las f u n c i o n e s m o toras (crisis c o n v u l s i v a s , paresias, m o v i m i e n t o s a n o r m a l e s , d i f i c u l t a d e s

H a b i t u a l m e n t e este trastorno se muestra resistente a los t r a t a m i e n t o s

d e coordinacin m o t o r a , afona, retencin u r i n a r i a , disfagia) o senso-

psiquitricos.

riales (anestesias, parestesias, ceguera, sordera, a l u c i n a c i o n e s ) y sugieren una e n f e r m e d a d neurolgica.

RECUERDA
A diferencia de los otros trastornos somatomorfos, donde el peligro es la
iatrogenia; en el hipocondraco, el miedo a los efectos secundarios de
los tratamientos les lleva ai incumplimiento

Sin e m b a r g o , los hallazgos e x p l o r a t o r i o s resultan i n c o n g r u e n t e s y las


pruebas c o m p l e m e n t a r i a s son r i g u r o s a m e n t e n o r m a l e s . Adems d e la
exclusin d e su carcter orgnico, se exige u n a conexin entre la apa7

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

ricin d e la clnica y u n factor psicolgico p r e c i p i t a n t e (MIR 0 1 - 0 2 ,


157). Histricamente se ha d e n o m i n a d o este c u a d r o c o m o " h i s t e r i a d e
conversin". En la D S M f o r m a u n g r u p o p r o p i o mientras q u e en la CIE

HISTERIA

se e n g l o b a d e n t r o d e los "trastornos d i s o c i a t i v o s " .


Es ms frecuente en mujeres (2-5/1); parece ms habitual en niveles s o cioeconmicos bajos, en pacientes d e m e n o r nivel c u l t u r a l y en medios

"Neurosis histrica"

culturales n o occidentales (en nuestro m e d i o , la histeria ha c a m b i a d o su

(desuso)

f o r m a d e presentacin hacia la somatizacin y las formas disociativas).


La e d a d d e i n i c i o ms f r e c u e n t e es la a d o l e s c e n c i a o a p r i n c i p i o s d e la
edad adulta.
Por definicin, los sntomas ( c o m o en el resto d e trastornos s o m a t o m o r fos) n o los est p r o d u c i e n d o el p a c i e n t e d e f o r m a v o l u n t a r i a (lo q u e n o
s i e m p r e es fcil d e demostrar).

T. d i s o c i a t i v o s

T. s o m a t o m o r f o s

T. por somatizacin y por dolor

Factor
estresante

R e s p u e s t a a la s u g e s t i n

(efecto placebo)

T. conversivos

Personalidad previa
( d e p e n d i e n t e , histrinica)

Fuga disociativa
Amnesia disociativa
T. identidad disociativa
Otros

Figura 7. Significados del trmino "histeria"

Antecendentes
de sntomas

similares

Simbolismo

(en el paciente o el
entorno)

Beneficio o ganancia
1 rio = p s i c l o g o
2 rio = s o c i a l

1.3. Trastornos disociativos

Indiferecial emocional
("belle

indiference")

Son la otra gran variante d e la histeria (histeria d e disociacin). Presentan sntomas psquicos q u e n o se c o r r e s p o n d e n c o n las e n f e r m e d a d e s
psiquitricas habituales (de n u e v o son i n c o n g r u e n t e s ) . C o m p a r t e n c a ractersticas similares c o n los e p i s o d i o s c o n v e r s i v o s (asociacin c o n u n
I n c o n g r u e n c i a d e la clnica
Exploracin neurolgica EXTRAA
Pruebas complementarias NORMALES

Figura 6. Clnica de los fenmenos histricos

factor estresante, b e n e f i c i o s , etc.). N o t i e n e n t r a t a m i e n t o especfico y se


p u e d e u t i l i z a r la hipnosis.

Amnesia disociativa (o psicgena)


Es la f o r m a ms f r e c u e n t e y se da en la mayora d e los trastornos d i s o ciativos. Parece q u e es ms f r e c u e n t e en mujeres jvenes. El p a c i e n t e

Etiologa

presenta p r o b l e m a s para acceder a recuerdos r e m o t o s (retrgrada); es


La teora psicoanaltica p r o p o n e c o m o m e c a n i s m o s de defensa la r e -

i n c a p a z d e recordar informacin personal i m p o r t a n t e (generalmente d e

presin, la conversin y la disociacin, e s t a b l e c i e n d o la existencia d e

carcter traumtico o estresante), d e m a s i a d o a m p l i a c o m o para j u s t i f i -

una fijacin en la fase flica del d e s a r r o l l o p s i c o s e x u a l . Los factores

c a r l o p o r u n o l v i d o o r d i n a r i o (no sabe su n o m b r e , n o sabe dnde v i v e ,

sociales i n f l u y e n en la aparicin del trastorno c o n v e r s i v o y en su cro-

no recuerda c m o lleg al hospital), c o n preservacin d e la m e m o r i a

nificacin (pareja c o n d e s c e n d i e n t e , i n f l u e n c i a c u l t u r a l en la histeria

reciente (es capaz d e recordar la informacin q u e se le ofrece).

epidmica).
Hay q u e descartar los casos asociados a otros trastornos psiquitricos
(por e j e m p l o : estrs postraumtico) y d i f e r e n c i a r l a d e la a m n e s i a " o r Curso y

pronstico

gnica" (antergrada, c o n p r o b l e m a s en los recuerdos recientes). La


recuperacin suele ser brusca y c o m p l e t a .

Los episodios agudos asociados c o n u n a situacin estresante c l a r a m e n te i d e n t i f i c a d a suelen recuperarse espontneamente (hasta 9 0 - 1 0 0 % d e
los casos), s i e n d o su pronstico c l a r a m e n t e m e j o r q u e en trastornos p o r
somatizacin. E v o l u c i o n a n peor si la p e r s o n a l i d a d p r e v i a es patolgica

Fuga disociativa

( d e p e n d i e n t e , histrinica) o si existe u n a p o s i b l e g a n a n c i a (econmica, f a m i l i a r , . . . ) s e c u n d a r i a al m a n t e n i m i e n t o d e los sntomas. Los casos

La fuga disociativa c o m b i n a u n a alteracin del c o m p o r t a m i e n t o (en f o r -

cronificados precisan de a p o y o psicoteraputico, c o n escasa respuesta a

ma d e u n viaje repentino e inesperado) c o n amnesia retrgrada (el p a -

los frmacos. La hipnosis p u e d e resultar til en algunos casos.

ciente se encuentra c o n f u s o sobre su i d e n t i d a d o asume otra nueva). Por

Psiquiatra

definicin aparece en respuesta a una situacin estresante (p. e j . : d i s c u -

A pesar d e q u e n o guarda relacin c o n el resto d e formas disociativas

sin c o n y u g a l , problemas laborales), y cursa h a b i t u a l m e n t e c o n amnesia

ni c o n la histeria clsica, la D S M l o c a l i f i c a c o m o " d i s o c i a t i v o " (la CIE

de lo s u c e d i d o durante la fuga. El diagnstico diferencial i n c l u y e causas

no). E x c e p c i o n a l m e n t e , muestra u n curso crnico recurrente, d e b u t a n -

txicas (alcohol) y mdicas (es el caso d e la epilepsia del lbulo t e m p o -

d o en la a d o l e s c e n c i a / j u v e n t u d , sin diferencias entre sexos.

ral). La fuga suele ser breve y la recuperacin, rpida y espontnea.

Trastorno de identidad disociativa


(personalidad mltiple)

Otros trastornos disociativos


N o es i n f r e c u e n t e asistir a c u a d r o s q u e r e c u e r d a n a los grandes sndromes psiquitricos, p e r o q u e c o m p a r t e n todas las caractersticas d e los
fenmenos histricos (psicosis histricas, depresiones histricas, ata-

Este t i p o d e t r a s t o r n o est m u y c u e s t i o n a d o fuera d e EE.UU. En l c o -

ques

existen dos o ms personalidades ( c o n su historia biogrfica, su f o r m a

bituales en ellos las respuestas paradjicas a los t r a t a m i e n t o s . En otros

de nervios

q u e recuerdan a las crisis d e angustia, etc.), s i e n d o h a -

de hablar y d e c o m p o r t a r s e ) q u e n o suelen tener c o n c i e n c i a la u n a d e

m e d i o s c u l t u r a l e s se p u e d e n ver e p i s o d i o s d e trance

la otra (el p a c i e n t e refiere lagunas amnsicas), s i e n d o la transicin de

c u e n t e en culturas n o o c c i d e n t a l e s ) , d e posesin disociativa

una a otra bastante brusca. Se ha a s o c i a d o etiolgicamente c o n abusos

" l a v a d o d e c e r e b r o " en sectas) y d e estupor

disociativo

disociativo

(fre-

(p. e j . : tras

(pseudocoma).

sexuales u otros t r a u m a s en la i n f a n c i a .
En el sndrome
D e n u e v o , es necesario el diagnstico d i f e r e n c i a l c o n causas txicas y
mdicas (epilepsia del lbulo t e m p o r a l , a l c o h o l ) .

de Canser

( p s e u d o d e m e n c i a d i s o c i a t i v a ) , aparecen d e

f o r m a brusca sntomas psiquitricos graves q u e recuerdan a u n a d e m e n c i a ; son tpicas las "respuestas a p r o x i m a d a s " , las lagunas mnsicas, la inatencin, las a l u c i n a c i o n e s , la p e r p l e j i d a d ; a u n q u e se describi i n i c i a l m e n t e en presos, se c o n s i d e r a u n fenmeno d i s o c i a t i v o
involuntario.

1.4. Trastornos facticios


y simulacin
En a m b o s casos, el p a c i e n t e se inventa sntomas o se p r o d u c e signos
de e n f e r m e d a d d e f o r m a v o l u n t a r i a , v a r i a n d o la motivacin ltima;
los sntomas p u e d e n ser fsicos o psicolgicos, s i e n d o m u y tpicos los
neurolgicos ( c o m a , c o n v u l s i o n e s ) , los dermatolgicos (dermatitis artefacta), los digestivos y los hematolgicos (sangrados o anemias i n e x plicables) (MIR 97-98, 1 8 2 ) . El diagnstico d e p e n d e d e q u e las pruebas
mdicas d e m u e s t r e n el carcter f a c t i c i o d e las lesiones o d e la p o s i b i l i d a d d e " c a z a r l e " provocndoselas. D e t o d o s m o d o s , es m u y sugestiFigura 8. Trastorno de identidad disociativa

va u n a historia d e mltiples consultas y t r a t a m i e n t o s n u n c a acabados,


mejoras c o n el ingreso (sin t r a t a m i e n t o especfico) y desapariciones
i n e x p l i c a b l e s c u a n d o se acerca el m o m e n t o del diagnstico.

Trastorno
por despersonalizacin/desrealizacin

Trastorno facticio
En este trastorno, la motivacin es psicolgica: la necesidad d e "ser

La d e s p e r s o n a l i z a c i n se d e f i n e c o m o la alteracin persistente o r e c u -

un e n f e r m o " , de r e c i b i r c u i d a d o s . Se observa c o n ms f r e c u e n c i a en

rrente d e la percepcin o la e x p e r i e n c i a d e u n o m i s m o ; el p a c i e n t e se

m u j e r e s solteras jvenes (menores d e 4 0 aos) c o n c o n f l i c t o s i n t e r p e r -

siente separado d e su c u e r p o o d e sus procesos mentales ( c o m o si fuera

sonales y en p r o f e s i o n a l e s d e la s a l u d . Se suelen l i m i t a r a u n nico

un o b s e r v a d o r e x t e r i o r ) ; nota su c u e r p o extrao e irreal.

sntoma, fcil d e m a n i p u l a r p o r el p r o p i o p a c i e n t e : f i e b r e f a c t i c i a , hip o g l u c e m i a i n d u c i d a , etc.

La d e s r e a l i z a c i n es la alteracin d e la percepcin o d e la e x p e r i e n c i a
del m u n d o e x t e r n o , d e m a n e r a q u e ste parece extrao o irreal (las

Las f o r m a s ms graves d e t r a s t o r n o f a c t i c i o r e c i b e n a veces el n o m b r e

personas parecen lejanas o mecnicas), " c o m o en u n sueo o u n a pel-

d e sndrome

c u l a " . C o m o e x p e r i e n c i a aislada, es bastante f r e c u e n t e y n o necesaria-

y o r e d a d y c o n rasgos a n t i s o c i a l e s d e p e r s o n a l i d a d ; se i n v e n t a n h i s t o -

m e n t e patolgico, c a r e c i e n d o d e t r a t a m i e n t o especfico.

rias clnicas m u y c o m p l e j a s , n o s i e n d o raro q u e r e c i b a n t r a t a m i e n t o s

Es u n sntoma f r e c u e n t e en las crisis d e angustia y en los c u a d r o s d e -

g o su p r o p i a v i d a . Suelen ser p a c i e n t e s m u y c o n o c i d o s en los servicios

de Mnchausen;

son ms f r e c u e n t e s en h o m b r e s , d e m a -

agresivos o se s o m e t a n a i n t e r v e n c i o n e s quirrgicas, p o n i e n d o en riespresivos o esquizofrnicos. Se ha v i n c u l a d o c o n la epilepsia del lbulo


t e m p o r a l y c o n diversos txicos (sobre t o d o c o n efecto alucingeno).

d e U r g e n c i a s d e los grandes h o s p i t a l e s , pues a c u d e n c o n u n a elevadsima f r e c u e n c i a c o n t a n d o los ms diversos p r o b l e m a s d e s a l u d .


q

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

G e n e r a m u c h a a l a r m a social el l l a m a d o trastorno
res",

facticio

"por

pode-

en el q u e son los padres d e u n nio ( g e n e r a l m e n t e m e n o r d e seis

aos y c o n mltiples h o s p i t a l i z a c i o n e s ) los q u e refieren sntomas o le


p r o v o c a n lesiones b u s c a n d o t r a t a m i e n t o mdico y la consideracin
social d e " c u i d a d o r e s " . R e a l m e n t e es u n t r a s t o r n o d e m u y baja f r e -

TRASTORNO EXPLOSIVO
INTERMITENTE
CLEPTOMANA

Sustraccin de objetos que no le son


necesarios, bien para uso personal, bien
por su valor econmico

PIROMANI'A

Provocacin de incendios con fascinacin


especial por el fuego, sin motivacin
econmica, poltica o personal

LUDOPATA

Gasto de grandes cantidades de dinero


en el juego, sin conseguir moderacin
ni dejarse influir por las prdidas; puede
conllevar conductas delictivas para
conseguir ms dinero y deterioro social
importante

TRICOTILOMANIA

Necesidad de arrancarse el pelo con


prdida importante del mismo

c u e n c i a y d e m u y difcil diagnstico, puesto q u e los c u a d r o s clnicos


suelen ser m u y c o m p l e j o s en su presentacin.
El pronstico d e estos t r a s t o r n o s es m u y m a l o p o r la escasa c o n c i e n cia q u e t i e n e n los p a c i e n t e s d e su anomala. As, stos e l u d e n c u a l q u i e r t i p o d e t r a t a m i e n t o psiquitrico, p o r l o q u e l o ms i m p o r t a n t e
es su m a n e j o m d i c o (para e v i t a r la i a t r o g e n i a ) , ms q u e i n t e n t a r su
curacin.
En la "neurosis

de renta"

el p a c i e n t e u t i l i z a d e f o r m a i n c o n s c i e n -

te sntomas somticos q u e ha p a d e c i d o en u n a e n f e r m e d a d ya s u p e r a d a para m a n t e n e r el b e n e f i c i o psicolgico q u e la situacin d e

Presentan accesos de ira y violencia


desproporcionados con la causa
desencadenante

Tabla 6. Tipos de trastorno de control de impulsos

e n f e r m o ha p r o d u c i d o en su v i d a . Se e n c u e n t r a , p o r t a n t o , a m e d i o
c a m i n o e n t r e los c u a d r o s f a c t i c i o s (el b e n e f i c i o es psicolgico) y el
t r a s t o r n o p o r somatizacin (por el carcter i n v o l u n t a r i o ) . Es u n a c a u sa f r e c u e n t e d e cronificacin d e p r o b l e m a s mdicos, c u y o

abordaje

es psicolgico.

Simulacin

1.6. Ansiolticos
Benzodiacepinas (BZD)

N o es u n t r a s t o r n o psiquitrico, s i n o u n p r o b l e m a mdico-legal d e

Son frmacos c u y a p r i n c i p a l accin es ansioltica, p e r o tambin t i e n e n

alta f r e c u e n c i a ;

a c c i o n e s hipntico-sedantes, miorrelajantes y a n t i c o n v u l s i o n a n t e s .

la p e r s o n a t i e n e u n a motivacin e c o n m i c a (una

pensin, el p a g o d e u n seguro o u n a indemnizacin) o legal ( s e r v i c i o


m i l i t a r , c o n d e n a , j u i c i o ) para p r o v o c a r s e lesiones o referir sntomas.
Puede e x i s t i r u n t r a s t o r n o d e la p e r s o n a l i d a d a s o c i a d o (MIR 0 2 - 0 3 ,

Farmacocintica

113).
C o m o t o d o s los psicofrmacos, son m u y l i p o s o l u b l e s , acumulndose
en t e j i d o s grasos (p. e j . : en el c e r e b r o ) ; atraviesan b i e n la barrera feto-

1.5. Trastornos del control


de los impulsos

placentaria y pasan a la leche m a t e r n a . Su absorcin


b u e n a ; p u e d e n administrarse p o r va e n d o v e n o s a

p o r va oral es

lenta (p. e j . : en los

estatus epilpticos), c o n m a y o r riesgo d e depresin del SNC, pero la


absorcin i.m. es m e n o s p r e d e c i b l e . Otras vas d e administracin u t i lizadas son la va rectal (para las c o n v u l s i o n e s febriles d e lactantes), la
s u b l i n g u a l , la subcutnea o la intranasal.

Se trata d e u n g r u p o diverso d e trastornos q u e c o m p a r t e n las siguientes


caractersticas;

Se m e t a b o l i z a n en el hgado a n i v e l m i c r o s o m a l , conjugndose despus

D i f i c u l t a d para resistirse a u n i m p u l s o , motivacin o tentacin q u e

(salvo en el caso del l o r a z e p a m , q u e n o se m e t a b o l i z a en el hgado y

se sabe p e r j u d i c i a l para u n o m i s m o o para los dems. Puede o p o -

s o l a m e n t e se c o n j u g a sin paso p r e v i o p o r el m e t a b o l i s m o m i c r o s o m a l

nerse o n o (conscientemente) y es p o s i b l e q u e planee o n o el acto.

heptico y, p o r e l l o , es de eleccin en casos d e i n s u f i c i e n c i a heptica);

A u m e n t o de la tensin antes d e realizar el a c t o .

c o n los d e v i d a m e d i a ms larga se p r o d u c e n m e t a b o l i t o s activos q u e

Sensacin placentera o d e liberacin mientras se lleva a c a b o ; p u e -

p r o l o n g a n sus efectos.

de haber o n o s e n t i m i e n t o d e c u l p a posterior.
Se ha e n c o n t r a d o u n a relacin entre el descenso d e los niveles d e

Mecanismo de accin

5-HIAA en LCR y las c o n d u c t a s i m p u l s i v a s , as c o m o entre la "bsq u e d a d e sensaciones" c o m o rasgo d e p e r s o n a l i d a d y la funcin dopa-

Las b e n z o d i a c e p i n a s actan sobre receptores especficos

minrgica. El t r a s t o r n o por dficit d e atencin, la epilepsia o el retraso

B Z D u C2) q u e se e n c u e n t r a n a c o p l a d o s al receptor GABA-A, i n c r e m e n -

(receptores

m e n t a l se asocian c o n f r e c u e n c i a a c o n d u c t a s d e este t i p o .

t a n d o la a f i n i d a d d e stos p o r el G A B A , l o q u e p r o v o c a la apertura d e
u n c a n a l d e c l o r o al q u e estn u n i d o s d i c h o s receptores y la h i p e r p o l a -

C o m p a r t e n m u c h a s caractersticas c o n los trastornos obsesivos y los

rizacin resultante d e la m e m b r a n a n e u r o n a l .

trastornos p o r d e p e n d e n c i a d e sustancias ( f o r m a n d o t o d o s ellos parte


del " e s p e c t r o o b s e s i v o " ) .

Hay e n o r m e s diferencias d e p o t e n c i a entre unas B Z D y otras; algunas


t i e n e n u n m a r g e n d e seguridad m u y a m p l i o en caso d e sobredosis.

Los t r a t a m i e n t o s c o m b i n a n tcnicas c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s y frmacos

Otras sustancias q u e actan sobre el m i s m o c o m p l e j o GABA-A, pero

serotoninrgicos (ISRS); en el c o n t r o l d e la agresividad a largo p l a z o , se

d e u n a f o r m a d i r e c t a sobre el c a n a l d e c l o r o , son los barbitricos, el

e m p l e a n l i t i o , a n t i c o n v u l s i v a n t e s , B-bloqueantes, etc.

c l o r m e t i a z o l o el a l c o h o l .

10

Psiquiatra

su administracin por va p a r e n t e r a l . En otros sndromes d e abst i n e n c i a (p. e j . : opiceos) a y u d a n c o m o t r a t a m i e n t o sintomtico.


-

Lugar d e unin d e :

Barbitricos (agonistas)

Picrotoxina

Lugar d e unin de:

Trastorno b i p o l a r I: a y u d a n al c o n t r o l del e p i s o d i o manaco hasta q u e hacen efecto los frmacos e u t i m i z a n t e s ; el c l o n a z e p a m

(antagonistas)

BZD (agonistas)

Flumacenilo

Agitacin i n d u c i d a por sustancias.

p u e d e q u e tenga efecto e s t a b i l i z a d o r a largo p l a z o .

(antagonista)

b-carbolinas (antagonistas inversos)

Lugar d e unin de:

Cl

GABA (agonistas)

Bicuculina (antagonista)

Indicaciones "mdicas":

E p i l e p s i a : el d i a z e p a m es d e eleccin en los estatus epilpticos y


en las convulsiones febriles. El c l o n a z e p a m y el c l o b a z a m se usan
en epilepsias refractarias, sobre t o d o si stas son mioclnicas.

El d i a z e p a m y el t e t r a z e p a m se e m p l e a n c o m o relajantes m u s culares en c o n t r a c t u r a s y en espasmos musculares. Por este efecto sobre el msculo esqueltico, se c o n t r a i n d i c a el uso d e B Z D
en pacientes c o n miastenia gravis

y e n otras e n f e r m e d a d e s neu-

r o m u s c u l a r e s graves.
-

La v i d a m e d i a u l t r a c o r t a del m i d a z o l a m l o c o n v i e r t e e n u n frm a c o til e n anestesia c o m o premedicacin o para

Receptor GABA-A

sedaciones

de corta duracin.

Receptor
benzodiacepnico ( Q )

Efectos adversos

Canal d e cloro

C o n gran f r e c u e n c i a , los enfermos refieren sedacin excesiva, frente a

Figura 9. Mecanismo de accin de las BZD

la q u e suelen desarrollar t o l e r a n c i a ; tambin es habitual al p r i n c i p i o la


aparicin de torpeza m o t o r a , q u e en ancianos puede suponer un p r o b l e -

La clasificacin d e las B Z D segn la v i d a m e d i a d e sus efectos es la

m a por el riesgo de cadas y las consiguientes fracturas; la p o s i b i l i d a d d e

siguientes:

depresin respiratoria es m u y baja en las dosis teraputicas, pero debe

ser valorada en pacientes c o n i n s u f i c i e n c i a respiratoria severa.

C o r t a (menos d e 2 4 h):
-

U l t r a c o r t a s (menos d e 6 h): m i d a z o l a m , t r i a z o l a m (MIR 99-00F,


236).

Estn c o n t r a i n d i c a d a s en los casos d e g l a u c o m a d e ngulo c e r r a d o

C o r t a s (6-8 h): a l p r a z o l a m , l o r a z e p a m .

(puesto q u e p u e d e n elevar la PIO).

L a r g a (ms d e 2 4 h): c l o n a z e p a m , f l u n i t r a z e p a m , c l o r a z e p a t o , d i a -

La t o l e r a n c i a y el riesgo de abuso o d e d e p e n d e n c i a son los p r o b l e m a s

z e p a m , b r o m a z e p a m , f l u r a z e p a m , etc.

ms graves del t r a t a m i e n t o a largo p l a z o c o n B Z D ; el uso de las B Z D d e


v i d a m e d i a ms c o r t a y m a y o r p o t e n c i a (p. e j . : a l p r a z o l a m ) , as c o m o
de dosis altas d u r a n t e largo t i e m p o son los factores q u e ms i n f l u y e n

Indicaciones

en este p r o b l e m a .

T r a s t o r n o s p o r a n s i e d a d : las B Z D e n general son los frmacos d e

Se ha descrito u n sndrome d e a b s t i n e n c i a B Z D q u e recuerda al d e l

eleccin para tratar d e f o r m a p u n t u a l una crisis d e angustia, y t a m -

alcohol (irritabilidad, nerviosismo, ansiedad, convulsiones,

bin se h a n d e m o s t r a d o eficaces e n la prevencin d e las mismas

(MIR 03-04, 10).

delirium)

( a u n q u e para e l l o se prefieran los antidepresivos).


A c o r t o p l a z o , a p o r t a n a l i v i o al trastorno de ansiedad g e n e r a l i z a d a ,

A l g u n o s pacientes p u e d e n e x p e r i m e n t a r reacciones

debindose tener c u i d a d o c o n el riesgo d e d e p e n d e n c i a (sta es la

a u m e n t o d e la ansiedad o c o n desinhibicin agresiva; es ms frecuente

razn por la q u e se prefiere el t r a t a m i e n t o a largo p l a z o c o n a n t i d e -

e n nios, a n c i a n o s , pacientes c o n dao cerebral o e n d e t e r m i n a d o s

presivos en este trastorno).

trastornos d e la p e r s o n a l i d a d .

paradjicas c o n

En los trastornos fbicos y obsesivos y en el t r a s t o r n o por estrs postraumtico s o l a m e n t e a p o r t a n un a l i v i o sintomtico.

La aparicin d e amnesia antergrada es u n efecto p r o p i o d e las B Z D

O t r o s trastornos psiquitricos:

usadas e n dosis altas o por va i.v. ( c o m o e n el caso del e m p l e o c o m o

preanestesia) y es ms f r e c u e n t e e n a n c i a n o s .

En el i n s o m n i o d e conciliacin es p r e f e r i b l e usar aquellas B Z D


de v i d a m e d i a corta (p. e j . : t r i a z o l a m ) . En los casos d e i n s o m n i o por despertar p r e c o z o por despertares frecuentes se prefiere

En caso d e i n t o x i c a c i n a g u d a el m a r g e n d e seguridad es m u y a m p l i o .

las d e v i d a m e d i a larga ( c o m o f l u r a z e p a m y f l u n i t r a z e p a m ) . En

O t r a cosa es si se m e z c l a n las B Z D c o n depresores d e l S N C (p. e j . :

c u a l q u i e r caso, para evitar la t o l e r a n c i a , se r e c o m i e n d a n tandas

a l c o h o l ) ; e n esos casos p r o d u c e n ataxia, disartria, s o m n o l e n c i a , etc. En

cortas d e t r a t a m i e n t o (tres semanas), seguidas de p e r i o d o s d e

casos graves, se p u e d e llegar al c o m a c o n depresin respiratoria.

descanso.
-

El sndrome d e piernas inquietas d u r a n t e el sueo y otras para-

El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es el f l u m a c e n i l o ( M I R 0 9 - 1 0 , 2 0 4 ) , u n

somnias similares suelen responder al c l o n a z e p a m u otra B Z D

a n t a g o n i s t a p u r o d e v i d a m e d i a corta q u e se usa p o r va i.v. y q u e se

p o t e n t e ( a u n q u e a c t u a l m e n t e se prefieren los agonistas d o p a m i -

c o n v i e r t e adems e n la confirmacin diagnstica e n casos d e i n t o x i -

nrgicos m o d e r n o s ) .

c a c i o n e s d e o r i g e n i n c i e r t o . E x c e p c i o n a l m e n t e el f l u m a c e n i l o p u e d e

Las B Z D son el t r a t a m i e n t o de eleccin e n el sndrome d e abs-

desencadenar

t i n e n c i a del a l c o h o l ; e n casos d e delirium

veles d e d e p e n d e n c i a d e B Z D .

tremens,

se recurre a

u n sndrome d e a b s t i n e n c i a en pacientes c o n altos n i -

11

Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin


a

Otros ansiolticos no-benzodiazepinicos

La h i d r o x i c i n a y otros antihistamnicos H1 son alternativas en el


m a n e j o del i n s o m n i o .

B u s p i r o n a : a g o n i s t a p a r c i a l del r e c e p t o r serotoninrgico 5 H T - 1

El c l o m e t i a z o l o h e m i n e u r i n a ( d e r i v a d o d e la v i t a m i n a B,,
nada q u e ver c o n las B Z D )

p r o p u e s t o c o m o ansioltico p u r o ya q u e n o t i e n e e f e c t o s e d a n -

t i n e n c i a alcohlica y c o m o hipntico; t i e n e la ventaja de tener

te, m i o r r e l a j a n t e , ni a n t i c o n v u l s i v a n t e . Acta al c a b o d e

u n a v i d a m e d i a corta, p e r o el i n c o n v e n i e n t e de q u e su s o b r e d o -

varias

semanas; c a r e c e p o r t a n t o d e e f e c t o en dosis nica (no a b o r t a

sis no se a n t a g o n i z a c o n f l u m a c e n i l o .

u n a crisis d e a n g u s t i a ) . N o presenta t o l e r a n c i a c r u z a d a c o n otros

Los barbitricos y el m e p r o b a m a t o han sido desplazados en p s i -

depresores d e l SNC ni c o n el a l c o h o l (ni a l i v i a , p o r t a n t o , sus sn-

quiatra p o r las B Z D , al tener una l e t a l i d a d en sobredosis m u y

d r o m e s de a b s t i n e n c i a ) ; n o se ha d e s c r i t o sndrome de a b s t i n e n -

e l e v a d a ; slo se usan para la e p i l e p s i a (fenobarbital) y en aneste-

c i a . Su l a t e n c i a de respuesta y la baja p o t e n c i a ansioltica ( m a l a

sia (tiopental c o m o i n d u c t o r i.v. de accin corta).

respuesta en p a c i e n t e s q u e ya han p r o b a d o B Z D ) h a n p r o v o c a d o
su casi a b a n d o n o .

B - b l o q u e a n t e s : p u e d e n ser tiles en aquellos pacientes c o n cuadros

C o m o ansiolticos

R-bloqueantes
Buspirona
Antidepresivos
Anticonvulsivantes
Antipslcticos

C o m o hipnticos

Zolpidem, zopllcona, zalepln


Antihlstaminicos
AD (y AP) sedantes

Como

Ciclobenzaprina

ansiosos en los q u e p r e d o m i n e n los sntomas somticos ( p a l p i t a c i o nes, t e m b l o r , . . . ) pues reducen la necesidad de B Z D . A l i v i a n la acatisia i n d u c i d a por neurolpticos y el t e m b l o r p r o d u c i d o por el litio.

Otros:

La z o p i c l o n a , el z o l p i d e m y el zalepln se presentan c o m o h i p nticos selectivos, a u n q u e actan sobre el m i s m o c o m p l e j o de


receptores q u e las B Z D .
c o n las B Z D

Realmente, s u p o n e n poca d i f e r e n c i a

de v i d a m e d i a c o r t a , c o n q u i e n e s c o m p a r t e n los

microrelajantes

Como anticonvulsivantes

m i s m o s p r o b l e m a s de efectos adversos, t o l e r a n c i a y d e p e n d e n c i a . D e h e c h o su sobredosis se trata c o n f l u m a c e n i l o .


-

La g a b a p e n t i n a y la p r e g a b a l i n a (anticonvulsivantes) estn a u -

Fenobarbital, fenitona,
cido valproico, carbamazepina,
gabapentina, lamotrlguina, topiramato

Tabla 7. Alternativas a las BZD en sus diferentes indicaciones

torizadas para su uso en el trastorno de a n s i e d a d g e n e r a l i z a d a ,


a u n q u e su p r e c i o sea m u y e l e v a d o en comparacin c o n las B Z D
y los antidepresivos.

Casos clnicos representativos

H o m b r e d e 2 6 a o s d e e d a d q u e r e f i e r e q u e le g e n e r a m u c h a a n s i e d a d t o c a r o b j e t o s

2)

Trastorno de pnico.

q u e o t r a s p e r s o n a s h a y a n p o d i d o t o c a r a n t e s ( c o m o p i c a p o r t e s d e p u e r t a s ) o q u e le

3)

Trastorno m i x t o ansioso-depresivo.

rocen en transportes pblicos por miedo a contaminarse.

S a b e q u e es a b s u r d o , p e r o

4)

Trastorno fbico.

mantiene una actitud continuada de vigilancia, realiza c o n d u c t a s de lavado de m a -

5)

Trastorno de adaptacin.

n o s r e p e t i d a m e n t e , y p r o g r e s i v a m e n t e h a d o r e s t r i n g i e n d o s u s s a l i d a s p a r a e v i t a r las
n u m e r o s a s s i t u a c i o n e s q u e c o n s i d e r a d e p o t e n c i a l r i e s g o d e c o n t a m i n a c i n . C u l es

M I R 0 1 - 0 2 , 1 5 4 ; RC: 2

el f e n m e n o p s i c o p a t o l g i c o s u b y a c e n t e b s i c o ?
U n a m u j e r d e 2 5 a o s es e n v i a d a a l p s i q u i a t r a

por un c i r u j a n o plstico, d e b i d o a

1)

Ideas delirantes d e contaminacin.

que afirma constantemente que tiene hinchada

u n a p a r t e d e la c a r a . El c i r u j a n o

2)

Fobia especfica.

n o h a p o d i d o c o m p r o b a r e n n i n g n m o m e n t o e s t a a f i r m a c i n . El d i a g n s t i c o

3)

Obsesiones de contaminacin.

p r o b a b l e es d e :

4)

Temores hipocondracos.

5)

Ideas sobrevaloradas de contaminacin.

M I R 0 6 - 0 7 , 1 6 2 ; RC:

Ante un paciente que bruscamente ha c o m e n z a d o


constituido por: sensacin de dificultad respiratoria,
respiratorio, m a r e o , sensacin de inestabilidad o

c o n un conjunto de

sntomas

de ahogo (disnea) o de

1)

Trastornos de ansiedad generalizada.

1)

Simulacin.

2)

Bulimia nerviosa.

3)

Trastorno de conversin.

4)

Trastorno de somatizacin.

5)

T r a s t o r n o dismrfico c o r p o r a l .

paro

desfallecimiento, palpitaciones o

t a q u i c a r d i a y n u s e a s o m a l e s t a r a b d o m i n a l , c u l es el d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e ?

12

sin

se usa en el t r a t a m i e n t o de la abs-

M I R 0 0 - 0 1 F, 1 6 7 ; RC: 5

ms

M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin


a

Sndromes depresivos

f o r m a ms especfica el i n s o m n i o p o r despertar p r e c o z (otro snt o m a endgeno/melanclico); e n depresiones leves/moderada y


en aquellas d e perfil distmico/neurtico, d o n d e suele asociarse
i m p o r t a n t e ansiedad, aparecer i n s o m n i o d e conciliacin; la h i -

Clnica

p e r s o m n i a es m e n o s h a b i t u a l , p e r o p u e d e darse e n las f o r m a s
Se p u e d e n reunir los sntomas depresivos en c u a t r o g r u p o s :

atpicas d e depresin y e n las fases depresivas de los trastornos

S n t o m a s f u n d a m e n t a l e s : son a q u e l l o s q u e h a c e n referencia a las

bipolares q u e d e b u t a n e n adolescentes.

alteraciones d e l estado d e nimo. Su e s p e c i f i c i d a d es alta, p e r o su

carcter s u b j e t i v o hace q u e sean difciles de recoger (sobre t o d o en

A l t e r a c i o n e s d e l a p e t i t o y d e l p e s o : la ms f r e c u e n t e es la d i s m i -

nucin del a p e t i t o y d e l peso ( c u a n d o es severa, f o r m a parte d e

nios, e n personas d e escasa c a p a c i d a d d e verbalizacin o d e u n a

los sntomas endgenos/melanclicos); el a u m e n t o d e a m b o s es

c u l t u r a d i f e r e n t e d e la nuestra) ( M I R 04-05, 5 9 ) .

u n sntoma atpico.

T o d o trastorno d e p r e s i v o se c a r a c t e r i z a p o r tener u n estado d e

nimo bajo.

Lo ms especfico es la l l a m a d a t r i s t e z a v i t a l , descrita p o r el

S e n s a c i n d e falta d e energa, fatigabilidad.

Q u e j a s s o m t i c a s (dolores u otras molestias fsicas, p r e o c u p a ciones hipocondracas): c u a n d o p r e d o m i n a n las s o m a t i z a c i o n e s

p a c i e n t e c o m o una tristeza d e c u a l i d a d d i s t i n t a a la q u e se p r e -

(depresin e n m a s c a r a d a o e n c u b i e r t a o e q u i v a l e n t e depresivo)

senta tras u n a c o n t e c i m i e n t o desagradable (forma parte d e los

el diagnstico p u e d e ser c o m p l i c a d o , sobre t o d o para los m -

sntomas endgenos/melanclicos).

d i c o s n o psiquiatras; estas depresiones enmascaradas son espe-

En las depresiones ms graves, p u e d e darse u n a falta t o t a l d e

c i a l m e n t e frecuentes e n nios, a n c i a n o s y personas c o n nivel

r e a c t i v i d a d ante las cosas q u e les rodean {anestesia

c u l t u r a l b a j o o procedentes d e pases en vas d e d e s a r r o l l o , t o -

afectiva

s e n t i m i e n t o d e falta d e sentimientos), en la q u e el i n d i v i d u o v i v e

dos ellos pacientes c o n a l e x i t i m i a , i n c a p a c i d a d para d e s c r i b i r el

c o n gran s u f r i m i e n t o " c o m o si n o fuera c a p a z de sentir n a d a "

malestar e m o c i o n a l c o n palabras, expresndose ste entonces

(MIR 03-04, 4 ) . N o se d e b e c o n f u n d i r la anestesia afectiva c o n

c o m o sntomas somticos.

otros estados e n d o n d e los pacientes r e s p o n d e n escasamente a

T r a s t o r n o s s e x u a l e s : c o n disminucin de la l i b i d o .

las personas o a las c i r c u n s t a n c i a s q u e les r o d e a n (la f r i a l d a d


afectiva d e los trastornos antisociales de la p e r s o n a l i d a d , el a p l a -

n a m i e n t o o la i n d i f e r e n c i a afectiva d e la e s q u i z o f r e n i a y los tras-

A l t e r a c i o n e s d e l c o m p o r t a m i e n t o : al igual q u e los anteriores sntomas, t i e n e n u n carcter o b j e t i v o y u n a e s p e c i f i c i d a d baja, pues se

t o r n o s e s q u i z o i d e s d e la p e r s o n a l i d a d ) .

p u e d e n ver en e n f e r m e d a d e s neurolgicas ( d e m e n c i a , Parkinson) y

En d e t e r m i n a d o s pacientes, va a p r e d o m i n a r la i r r i t a b i l i d a d (dis-

en otras e n f e r m e d a d e s psiquitricas. stos son los siguientes:

foria) sobre la tristeza; as p u e d e o c u r r i r e n c u a d r o s crnicos d e

Disminucin d e la atencin y d e la concentracin: frecuen-

t i p o distmico/neurtico y en las depresiones q u e aparecen e n

t e m e n t e se v a n a q u e j a r d e f a l l o s d e m e m o r i a r e c i e n t e , q u e

nios y adolescentes ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 5 6 ) .

e n a n c i a n o s p r o d u c e n m a y o r a l a r m a , a l p l a n t e a r el diagns-

En m u c h o s p a c i e n t e s , el estado d e n i m o c a m b i a a lo largo d e l

t i c o d i f e r e n c i a l c o n u n a d e m e n c i a i n c i p i e n t e (situacin q u e

da; a l g u n o s d e ellos n o t a n q u e se e n c u e n t r a n m u c h o p e o r p o r

se d e n o m i n a p s e u d o d e m e n c i a d e p r e s i v a ) , y e n nios/adoles-

la maana q u e p o r la t a r d e ; este r i t m o c i r c a d i a n o ( c o n mejora

centes v a n a asociarse a u n a disminucin d e l r e n d i m i e n t o

v e s p e r t i n a ) se ha p u e s t o e n relacin c o n las a l t e r a c i o n e s d e

acadmico.

la secrecin d e c o r t i s o l y es u n sntoma a l t a m e n t e especfico,

s o b r e t o d o c u a n d o se c o m b i n a c o n el i n s o m n i o p o r despertar

Afectacin de la conducta

p r e c o z ( M I R 0 0 - 0 1 , 1 5 0 ) (ambos s o n sntomas endgenos/me-

con aban-

p a c i e n t e u n aspecto tpico ("aspecto d e p r e s i v o " ) .

lanclicos). Por el c o n t r a r i o , los p a c i e n t e s distmico/neurticos

I n h i b i c i n o a g i t a c i n p s i c o m o t r i z ( c u a n d o son graves, f o r m a n

c u e n t a n q u e su estado d e nimo flucta e n funcin d e factores

parte de los sntomas endgenos/melanclicos):

e x t e r n o s c o m o el n i v e l d e a c t i v i d a d o la p r e s e n c i a d e d e t e r m i -

>

nadas personas, p o r l o q u e la mejora q u e p u e d e n e x p e r i m e n -

y del aspecto personal:

d o n o de su a u t o c u i d a d o (ropa, p e i n a d o , aseo), q u e le d a n al

En grados e x t r e m o s , el estupor d e p r e s i v o llega a constituirse


u n sndrome catatnico, c o n riesgo d e inanicin y d e deshi-

tar a l g u n o s d e ellos p o r la maana n o se d e b e a t r i b u i r a factores

dratacin, siendo e n t o n c e s necesaria su hospitalizacin y el

biolgicos.

t r a t a m i e n t o c o n TEC.

C o n f r e c u e n c i a , los e n f e r m o s refieren u n a disminucin d e l i n -

>

En los pacientes a n c i a n o s , la agitacin p u e d e ser e s p e c i a l -

ters p o r a c t i v i d a d e s q u e a n t e r i o r m e n t e les distraan; se usa e n -

m e n t e intensa, a veces en relacin c o n la presencia d e ideas

tonces el trmino a n h e d o n i a , q u e es la i n c a p a c i d a d para e x p e r i -

delirantes.

m e n t a r placer.
H a b i t u a l m e n t e , sta se manifiesta c o m o u n a d i f i c u l t a d para i n i -

P e n s a m i e n t o s o c o g n i c i o n e s d e p r e s i v a s : son a l t a m e n t e especficos,

ciar actividades p o t e n c i a l m e n t e placenteras ( a n h e d o n i a parcial

pero su carcter s u b j e t i v o d i f i c u l t a el diagnstico.

o d e i n i c i a t i v a ) , l l e g a n d o en las f o r m a s ms graves a i m p o s i b i l i t a r

El p a c i e n t e t i e n e u n a visin negativa d e su v i d a , t a n t o e n lo r e -

el disfrute ( a n h e d o n i a c o m p l e t a o d e consumacin).

ferente al pasado ( a u t o r r e p r o c h e s , recuerdos m a y o r i t a r i a m e n t e

Es preciso tener en c u e n t a q u e a u n q u e la a n h e d o n i a es u n sn-

tristes) c o m o al presente (autodepreciacin, minusvala) o al f u -

toma f u n d a m e n t a l d e la depresin, tambin se e n c u e n t r a en el

t u r o (sentimientos de desesperanza, baja a u t o e s t i m a ) .

sndrome " n e g a t i v o " d e la e s q u i z o f r e n i a o e n los pacientes c o n

>

dao cerebral f r o n t a l .

En ocasiones, estas ideas a l c a n z a n un carcter d e l i r a n t e (depresin psictica o d e l i r a n t e ) ; l o ms f r e c u e n t e es q u e los


d e l i r i o s tengan q u e v e r c o n los tpicos c o n t e n i d o s depresivos

S n t o m a s b i o l g i c o s o s o m t i c o s : son r e l a t i v a m e n t e f r e c u e n t e s y

(llamndose i n d i s t i n t a m e n t e d e l i r i o s c o n g r u e n t e s , d e l i r i o s se-

fciles d e o b j e t i v a r , p e r o su e s p e c i f i c i d a d es baja, sobre t o d o e n

c u n d a r i o s o deas d e l i r o i d e s ) ; as, se observarn d e l i r i o s d e

a q u e l l o s e n f e r m o s q u e sufren p r o b l e m a s mdicos o quirrgicos. Estos sntomas son los siguientes:


-

culpa, de ruina y de enfermedad.


>

U n e j e m p l o del mximo e x t r e m o de g r a v e d a d e n la d e p r e -

A l t e r a c i o n e s d e l s u e o : se p u e d e p r o d u c i r c u a l q u i e r t i p o de a l -

sin es el l l a m a d o sndrome d e C o t a r d o d e l i r i o d e negacin.

teracin

En este c u a d r o , el p a c i e n t e niega q u e sus rganos internos

del sueo; el i n s o m n i o es la ms f r e c u e n t e , s i e n d o la

Psiquiatra

>

f u n c i o n e n y d e f i e n d e su m u e r t e o la d e su f a m i l i a ; i n c l u s o

la duracin a u n ao) (MIR 06-07, 1 5 6 ; M I R 0 5 - 0 6 , 162). Este d i a g -

p u e d e presentar a l u c i n a c i o n e s olfativas en las q u e huele a

nstico agrupa a la mayora d e las depresiones q u e a n t e r i o r m e n t e

p o d r i d o ; a u n q u e p u e d e verse en otras e n f e r m e d a d e s , es tpi-

se l l a m a b a n "neurticas". En general, se e n c u e n t r a n en ellos ms

c o de la depresin grave (MIR 99-00, 1 52).

alteraciones d e la p e r s o n a l i d a d y ms sntomas d e ansiedad (crisis

O c a s i o n a l m e n t e , los d e l i r i o s p u e d e n ser i n c o n g r u e n t e s c o n

de a n s i e d a d , sntomas obsesivos, fobias) (MIR 98-99F, 1 6 7 ) . Puede

el estado d e nimo (delirios d e persecucin y d e autorrefe-

c o m e n z a r en la a d o l e s c e n c i a / j u v e n t u d (se h a b l a d e i n i c i o p r e c o z
si a p a r e c e n antes d e los 2 0 aos) o en la e d a d a d u l t a ( i n i c i o tardo)

rencia), lo q u e i n d i c a an m a y o r g r a v e d a d y plantea dudas

(MIR 98-99F, 1 6 7 ) . En su c u r s o es p o s i b l e q u e a p a r e c a n e p i s o d i o s

c o n el diagnstico d e t r a s t o r n o e s q u i z o a f e c t i v o .
>

depresivos mayores, r e c i b i e n d o e n t o n c e s el n o m b r e de "depresin

Las a l u c i n a c i o n e s son m e n o s habituales q u e los d e l i r i o s , p e r o

d o b l e " (MIR 0 4 - 0 5 , 160). C u a n d o el c u a d r o d e p r e s i v o de i n t e n s i d a d

c u a n d o a p a r e c e n suelen ser auditivas y c o n g r u e n t e s c o n los

leve n o ha l l e g a d o a los dos aos d e duracin, se h a b l a en ocasiones

temas delirantes ( " n o vales n a d a " , " t e vas a a r r u i n a r " , "mta-

de depresin m e n o r .

t e " , etc.).
>

La presencia de sntomas psicticos e l e v a e n o r m e m e n t e el


riesgo d e s u i c i d i o y suele o b l i g a r a la hospitalizacin (estos
e n f e r m o s c o n f r e c u e n c i a t e r m i n a n p o r r e c i b i r TEC).

2 aos
{1 ao en nios/adolescentes)

Ideas y p e n s a m i e n t o s r e l a c i o n a d o s c o n la m u e r t e , desde el d e seo d e q u e la v i d a t e r m i n e c u a n t o antes (tedio vital) hasta la


aparicin d e planes o d e intentos d e s u i c i d i o ; la depresin es el
p r i n c i p a l diagnstico r e l a c i o n a d o c o n el riesgo d e s u i c i d i o .

Somticos

Fundamentales

Alteraciones del sueo


Alteraciones del apetito/peso
Fatigabilidad, astenia
Alteraciones sexuales
Quejas somticas

Estado de nimo:
-Tristeza
- Irritabilidad
Anhedonia

Duracin

DEPRESIN
Alteraciones cognitivas:
- Atencin/concentracin
- Memoria
Alteraciones psicomotoras
(inhibicin/agitacin)
Abandono del cuidado personal
Conductuales

Ideas relacionadas con:

Figura 11. Tipos de sndromes depresivos en funcin


de su duracin y de su intensidad

- Fracaso, culpa
- Desesperanza, ruina, catstrofe
- Inutilidad, enfermedad
- Muerte
- Suicidio

RECUERDA
La DSM clasifica como trastorno depresivo mayor a ios pacientes que
slo han tenido un episodio depresivo, y como trastorno bipolar a los
pacientes que slo han tenido un episodio manaco. La CIE 10 prefiere
considerar a estos pacientes como episodios y reservar el trmino trastorno para los pacientes con dos o ms episodios afectivos (MIR 02-03,
104; MIR 00-01 F, 170)

Pensamientos

Figura 10. Sntomas depresivos agrupados

La d u r a c i n d e l sndrome d e p r e s i v o es e n o r m e m e n t e v a r i a b l e ; hay
casos en los q u e los sntomas apenas se m a n t i e n e n u n o s das (de-

Segn la e d a d del p a c i e n t e , algunos sntomas p u e d e n c o b r a r ms i m -

p r e s i o n e s breves r e c u r r e n t e s , t r a s t o r n o s disfricos p r e m e n s t r u a l e s )

portancia:

y o t r o s d u r a n aos ( d e p r e s i o n e s crnicas, d i s t i m i a s ) . C o m b i n a n d o

i n t e n s i d a d y duracin, se h a n d e f i n i d o p o r c o n s e n s o los dos diagns-

Depresin en nios y en

ticos principales:

adolescentes:

Se p u e d e observar p r o b l e m a s escolares y b a j o r e n d i m i e n t o acadmico, quejas somticas, trastornos d e la c o n d u c t a ( p r o m i s c u i -

me-

d a d sexual, falta de asistencia a clase, a b u s o d e a l c o h o l y d e

nos dos semanas d e duracin y c o n u n a i n t e n s i d a d i m p o r t a n t e q u e

drogas) e i r r i t a b i l i d a d , q u e se c o n f u n d e n c o n los rasgos d e las

El e p i s o d i o d e p r e s i v o m a y o r es u n sndrome d e p r e s i v o d e al

afecta c l a r a m e n t e al f u n c i o n a m i e n t o d e la p e r s o n a . A t e n d i e n d o a

p e r s o n a l i d a d lmite o d e la a n t i s o c i a l .

la s e v e r i d a d , se p u e d e c a l i f i c a r c o m o " l e v e " , " m o d e r a d o " o " g r a -

En lactantes y en nios pequeos, se ha d e s c r i t o el l l a m a d o tras-

v e " ; en las f o r m a s ms graves es p o s i b l e q u e presenten sntomas

t o r n o r e a c t i v o d e la vinculacin en menores p r i v a d o s d e c u i d a -

psicticos ( d e l i r i o s , a l u c i n a c i o n e s ) . Lo h a b i t u a l es q u e u n p a c i e n t e

dos y d e afecto (orfelinatos, m a l t r a t o , etc.); se asocia c o n retraso

tenga varios e p i s o d i o s d e p r e s i v o s a l o largo d e su v i d a ("recurren-

del c r e c i m i e n t o ( e n a n i s m o p o r privacin afectiva) y del desarro-

cias"): c u a n d o s o l a m e n t e se e v i d e n c i a n r e c u r r e n c i a s depresivas,

l l o i n t e l e c t u a l , c o n alta tasa d e m o r b i / m o r t a l i d a d ; en los aos

se h a b l a d e u n t r a s t o r n o d e p r e s i v o m a y o r (o depresin u n i p o l a r ) ,

5 0 Rene Spitz l o denomin depresin

m i e n t r a s q u e si se c o m b i n a n en el t i e m p o e p i s o d i o s d e p r e s i v o s

c o n el m o d e l o d e depresin por indefensin a p r e n d i d a (vase el

y sndromes manacos, se h a b l a d e t r a s t o r n o a f e c t i v o b i p o l a r (o

a p a r t a d o d e Etiologa).

anacltica

y se r e l a c i o n a

depresin b i p o l a r ) .

Se h a b l a d e t r a s t o r n o d i s t m i c o (o d i s t i m i a ) e n los casos d e sndromes depresivos d e i n t e n s i d a d leve y c o n un c u r s o crnico d e ms


de dos aos d e duracin (en nios y en adolescentes, la D S M baja

Depresin en

ancianos:

En las depresiones d e los a n c i a n o s , es h a b i t u a l ver m u c h o s snt o m a s somticos y quejas d e disminucin d e m e m o r i a y rendi-

M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

m i e n t o intelectual (en ocasiones, a l c a n z a n d o la l l a m a d a pseu-

A l g u n a s f o r m a s d e expresin d e la a f e c t i v i d a d sugieren c o n fuerza el

dodemencia

o r i g e n orgnico del t r a s t o r n o :

depresiva);

los sntomas

endgeno/melanclicos

son e s p e c i a l m e n t e frecuentes (melancola i n v o l u t i v a ) , as c o m o

A p a t a : etimolgicamente significa " a u s e n c i a d e s e n t i m i e n t o " ; se

la ansiedad/agitacin y los sntomas psicticos; p o r t a n t o , n o es

suele reflejar p o r u n a p o b r e z a d e la e x p r e s i v i d a d facial y d e la c o r -

raro q u e r e c i b a n c o m o t r a t a m i e n t o TEC.

p o r a l ; es ms caracterstico d e los trastornos orgnicos cerebrales

Sin e m b a r g o , la p r e v a l e n c i a d e la depresin m a y o r o d e la dist i m i a (definidas c o n los criterios oficiales) n o a u m e n t a c o n la

(sobre t o d o a nivel del lbulo frontal) y de los endocrinolgicos.

e d a d ; en los ancianos, es ms h a b i t u a l observar sntomas d e p r e -

L a b i l i d a d e m o c i o n a l : el p a c i e n t e muestra u n a respuesta e m o c i o n a l
excesiva ante estmulos mnimos, as c o m o c a m b i o s rpidos d e u n

sivos de i n t e n s i d a d m e n o r en respuesta a los n u m e r o s o s p r o b l e -

estado e m o c i o n a l a o t r o ; se p u e d e ver en la mana y en a l g u n o s tras-

mas s o c i o f a m i l i a r e s o d e salud a los q u e estn expuestos (trastor-

t o r n o s d e p e r s o n a l i d a d (histrinicos, lmites), pero tambin en los

nos adaptativos).

trastornos orgnicos cerebrales c o m o las d e m e n c i a s y las e n f e r m e -

Por otra parte, la depresin m a y o r q u e a p a r e c e en edades a v a n -

dades vasculares cerebrales (sndrome p s e u d o b u l b a r ) ; su e x t r e m o es

zadas en pacientes sin antecedentes d e depresin se ha puesto


en relacin c o n factores degenerativos o c o n alteraciones vas-

la i n c o n t i n e n c i a e m o c i o n a l .

M o r i a : es u n estado de nimo en el q u e hay u n a e u f o r i a s u p e r f i c i a l ,

culares cerebrales, p o r l o q u e es o b l i g a d o estudiar u n p o s i b l e

insulsa y p u e r i l , c o n t e n d e n c i a a la desinhibicin verbal

o r i g e n orgnico en estos pacientes (MIR 0 4 - 0 5 , 163).

procaces, insultos) y c o n d u c t u a l ; es tpica d e las lesiones del lbulo

(chistes

f r o n t a l (tumores, e n f e r m e d a d de Pick).
Se d e n o m i n a d e p r e s i n s e c u n d a r i a al sndrome d e p r e s i v o q u e se

A p r o s o d i a : existe poca e x p r e s i v i d a d e m o c i o n a l a travs del l e n g u a -

d e b e a o t r a e n f e r m e d a d psiquitrica ( e s q u i z o f r e n i a , a n o r e x i a ner-

je (verbal y n o verbal); es caracterstico de lesiones del h e m i s f e r i o

v i o s a , a l c o h o l i s m o ) , a u n a e n f e r m e d a d mdica c o n o c i d a o q u e est

n o d o m i n a n t e y d e la e n f e r m e d a d d e Parkinson.

relacionado

c o n t r a t a m i e n t o s farmacolgicos.

Puede

presentarse

c o n t o d o s los sntomas d e u n a depresin p r i m a r i a , establecindose


la c a u s a l i d a d e n funcin d e l patrn t e m p o r a l d e aparicin d e los

En funcin del p e r f i l s i n t o m t i c o , se h a b l a d e :

sntomas.

Depresiones c o n sntomas endgenos/melanclicos:

La presencia d e estos sntomas es u n m a r c a d o r d e g r a v e d a d ;


c o n l l e v a n u n m a y o r riesgo d e s u i c i d i o y, c o n m a y o r f r e c u e n c i a ,

ENFERMEDADES
NEUROLGICAS

ENFERMEDADES
ENDOCRINOLGICAS

Trastornos tiroideos (hipotiroidismo,


hlpertiroidismo aptico)
Enfermedades adrenales (Cushing, Addison)
Trastornos paratiroideos (hiper o hipo)

INFECCIONES
SISTMICAS

VIH/SIDA
Gripe, hepatitis, mononucleosis
Tuberculosis, fiebre tifoidea

ENFERMEDADES
INFLAMATORIAS

LES, vasculitis sistmicas


Artritis reumatoide
Artritis de la temporal

OTRAS ENFERMEDADES

TXICOS

FRMACOS

Se asocian c o n ms alteraciones neurobiolgicas y c o n u n a m e j o r respuesta al t r a t a m i e n t o c o n antidepresivos o TEC (de h e c h o ,


resulta o b l i g a t o r i o i n i c i a r algn t r a t a m i e n t o biolgico en estos
pacientes) (MIR 98-99, 1 6 2 ) .

FUNDAMENTALES

Tristeza vital con arreactividad del humor y mejora


vespertina del humor
Anhedonia absoluta

SOMTICOS

Insomnio por despertar precoz


Anorexia con prdida de peso significativa
Marcada disminucin de la libido

CONDUCTUALES

Alteraciones psicomotoras (tanto inhibicin como


agitacin) intensas

PENSAMIENTOS

Ideacin especialmente intensa sobre culpa o ruina


Tabla 9. Sntomas endgenos/melanclicos

Dficit vitamnicos (flico, B , B,, C, niacina)


Cncer (pncreas)
Uremia
Trastornos puerperales y premenstruales
12

Alcoholismo
Metales pesados
Cocana y estimulantes anfetamnicos
(en abstinencia)
Antihipertensivos (B-bloqueantes, clonidina,
metil-dopa, resperpina)
Sedantes (antipsicticos, barbitricos,
benzodiacepinas)
Esteroides, estrgenos, progestgenos
(anticonceptivos hormonales orales)
AINE
Agonistas dopaminrgicos (amantadina,
bromocriptina, levodopa)
Tabla 8. Causas orgnicas de depresin

16

a l c a n z a n u n a i n t e n s i d a d psictica.

Trastornos extrapiramidales (Parkinson,


Huntington)
Enfermedad de Alzheimer y otras demencias
ACVA (sobre todo en regiones frontales)
Tumores cerebrales
Epilepsia
Enfermedades desmielinizant.es
Infecciones del SNC
Traumatismos craneales

Depresiones c o n sntomas atpicos:

Estos sntomas suelen aparecen en depresiones leves o m o d e r a das (distimias y e p i s o d i o s depresivos n o graves); c o n f r e c u e n c i a ,
los pacientes presentan rasgos d e p e r s o n a l i d a d d e p e n d i e n t e c o n
m a l a t o l e r a n c i a al r e c h a z o p o r parte d e los dems; se ha l l a m a d o
tambin disforia

histeroide.

Los citados sntomas p r e d i c e n u n a m e j o r respuesta a I M A O s q u e


a otros antidepresivos, a u n q u e c o n f r e c u e n c i a estos pacientes se
c r o n i f i c a n y e v o l u c i o n a n a la d i s t i m i a .
FUNDAMENTALES

SOMTICOS

Preservacin de la reactividad

Aumento del apetito y del peso


Somnolencia excesiva
Astenia intensa (parlisis de plomo)

Nota: por desgracia, algunos libros llaman depresiones atpicas a aquellos cuadros
depresivos en donde aparecen importantes sntomas ansiosos (ataques de pnico,
sntomas obsesivos, fobias) que no presentan una respuesta favorable a IMAOs
Tabla 10. Sntomas atpicos

Psiquiatra

Sndromes manacos

>

Tambin, c o n m a y o r f r e c u e n c i a q u e e n la depresin, los d e lirios p u e d e n ser i n c o n g r u e n t e s c o n el estado d e nimo (de


persecucin u otros).

>

Clnica

Las a l u c i n a c i o n e s n o son raras, suelen ser auditivo-verbales y


relacionarse c o n el t e m a d e l i r a n t e (or la v o z d e D i o s q u e les

Los sntomas q u e se p r o d u c e n e n los sndromes manacos se p u e d e n

habla). Es f r e c u e n t e u n a u m e n t o d e la i n t e n s i d a d c o n la q u e

e n c u a d r a r e n los siguientes apartados:

p e r c i b e n l o q u e les rodea (hiperestesia: la msica les c o n -

m u e v e ms, los c o l o r e s parecen ms intensos).

S n t o m a s g e n e r a l e s : el sntoma ms caracterstico es la presencia d e


un estado de nimo alegre, q u e p u e d e a l c a n z a r la e u f o r i a e x t r e m a
y q u e suele calificarse c o m o e x p a n s i v o y c o n t a g i o s o . Sin e m b a r g o ,
no es raro q u e los pacientes se muestren ms irritables q u e eufri-

Fundamentales

cos, sobre t o d o c u a n d o se p o n e n lmites a su c o n d u c t a (hablamos

Estado de nimo:
- Euforia, expansividad
- Irritabilidad

Disminucin de la necesidad
del sueo

Alteraciones cognitivas:
- Distraibilidad
Aumento de la actividad mental:
- Verborrea
- Taquipsiquia/fuga de ideas
Aumento de la actividad fsica:
- Agitacin
- Implicacin en actividades
arriesgadas

Aumento de la autoestima

entonces de manas disfricas) (MIR 03-04, 1).

Sntomas somticos:

Somticos

T r a s t o r n o s d e l s u e o : tpicamente son i n d i v i d u o s q u e d u e r m e n
m u y p o c o , p e r o este i n s o m n i o n o se a c o m p a a d e c a n s a n c i o
(ms q u e i n s o m n i o , es u n a disminucin d e la n e c e s i d a d d e
sueo).

T r a s t o r n o s d e l a p e t i t o : n o h a y u n a alteracin d e f i n i d a ; algunos
pacientes c o m e n m u c h o y otros apenas p r u e b a n el a l i m e n t o ;
en c u a l q u i e r caso es raro q u e e n g o r d e n , pues hay u n a u m e n t o
n o t a b l e d e la a c t i v i d a d fsica.

T r a s t o r n o s s e x u a l e s : se p r o d u c e u n a u m e n t o del deseo y d e la
a c t i v i d a d sexual, desprecindose los riesgos q u e p u e d e suponer,
c o n el c o n s i g u i e n t e p e l i g r o d e c o n t r a e r una ETS o d e e m b a r a z o s
n o deseados.

Conductuales

El p a c i e n t e se nota c o n ms energa q u e n u n c a , vindose capaz


d e hacer esfuerzos q u e antes le parecan i m p o s i b l e s .

Ideas relacionadas con la grandeza

Pensamientos

Figura 12. Sntomas manacos agrupados

Alteraciones del comportamiento:

Se p r o d u c e u n a u m e n t o d e l a a c t i v i d a d , tanto fsica c o m o m e n t a l .

Adems se muestra u n d e s p r e c i o d e l r i e s g o y d e las c o n s e c u e n -

lo q u e n o suelen aceptar ningn t r a t a m i e n t o y, dadas las c o n d u c -

cias d e la c o n d u c t a ; as, los pacientes manacos gastan m u c h o

tas q u e p u e d e n tener y l o irritables y agresivos q u e se p o n e n si se

d i n e r o , hacen regalos i n a d e c u a d o s , dejan sus trabajos, se m e t e n


-

Es m u y caracterstica la f a l t a d e c o n c i e n c i a

d e e n f e r m e d a d , por

les intenta contener, es difcil realizar un t r a t a m i e n t o a m b u l a t o -

en negocios arriesgados o presentan p r o m i s c u i d a d sexual.

rio, p o r lo q u e la mayora (hasta el 9 0 % d e los casos) requiere i n -

Su aspecto suele ser l l a m a t i v o (se visten c o n c o l o r e s c h i l l o n e s ,

greso h o s p i t a l a r i o en c o n t r a d e su v o l u n t a d para p o d e r instaurar

se arreglan e n exceso), a u n q u e e n manas graves, c o n m u c h a

t r a t a m i e n t o y evitar c o n d u c t a s d e riesgo para su salud, etc.

h i p e r a c t i v i d a d , llegan a descuidar su aspecto fsico.


-

La g r a n h i p e r a c t i v i d a d fsica p u e d e l l e v a r l e s hasta la e x t e n u a -

c i n fsica (clsicamente, se deca q u e los accesos manacos

Los adolescentes c o n c u a d r o s manacos p u e d e n presentar tantos


sntomas psicticos y trastornos d e c o n d u c t a (intentos d e s u i c i d i o ,

graves tenan u n a i m p o r t a n t e m o r t a l i d a d a s o c i a d a , b i e n p o r

abuso d e txicos) q u e n o es raro q u e se d i a g n o s t i q u e n errneamen-

a c c i d e n t e s d e b i d o s a la i m p r u d e n c i a , b i e n p o r a g o t a m i e n t o

te d e e s q u i z o f r e n i a o d e trastorno a n t i s o c i a l d e la p e r s o n a l i d a d .

fsico).
-

La h i p e r a c t i v i d a d m e n t a l se t r a d u c e e n l e n g u a j e m u y rpido,

A t e n d i e n d o a la c o m b i n a c i n d e s n t o m a s , i n t e n s i d a d y d u r a c i n , se

c o m o c o n s e c u e n c i a d e la aceleracin del c u r s o del p e n s a m i e n -

definen:

to (presentan u n l e n g u a j e v e r b o r r e i c o , taquillico), p u d i e n d o

para deteriorar el f u n c i o n a m i e n t o del p a c i e n t e y c o n una duracin

ideas (pasan d e u n a idea a otra sin c o n c l u i r l a , c o n c o n t i n u o s

de al menos u n a semana (salvo q u e sean tan graves q u e e x i j a n su

j u e g o s d e p a l a b r a s y r i m a s , hacindose el d i s c u r s o i n c o m p r e n sible).
-

E p i s o d i o s m a n a c o s : sntomas manacos en i n t e n s i d a d suficiente

llegarse a u n p e n s a m i e n t o d e s o r g a n i z a d o d e n o m i n a d o fuga d e

ingreso i n m e d i a t o ) .

H a y u n a u m e n t o e x a g e r a d o de la atencin (hiperprosexia) q u e

E p i s o d i o s h i p o m a n a c o s : formas leves q u e p e r m i t e n u n f u n c i o n a m i e n t o social ms o menos n o r m a l ; su diagnstico n o resulta fcil

c o n d u c e a u n a gran d i s t r a i b i l i d a d (MIR 06-07, 164) y a u n des-

pues estos pacientes n o suelen d e m a n d a r t r a t a m i e n t o ni los sntomas

censo del r e n d i m i e n t o ( l a b o r a l , acadmico).

q u e presentan son calificados p o r los dems c o m o c l a r a m e n t e a n o r males. La duracin mnima se recorta a cuatro das (MIR 08-09, 160).

Pensamientos manacos:

E p i s o d i o s m i x t o s : e n los q u e se c o m b i n a n sntomas manacos y d e -

El manaco posee u n gran o p t i m i s m o y una o c u r r e n c i a exagera-

presivos simultneamente, d u r a n t e al m e n o s u n a semana

da, p l a n i f i c a n d o numerosas actividades de f o r m a simultnea; su

aparecer hasta en u n 4 0 % d e los casos).

autoestima est m u y a u m e n t a d a y n o es raro q u e crean tener u n

(pueden

La mayora d e pacientes q u e sufren e p i s o d i o s manacos v a n a

t a l e n t o especial, p o r e n c i m a d e las dems personas:

presentar tambin e p i s o d i o s depresivos, pero c a b e la p o s i b i l i d a d

>

de e n c o n t r a r pacientes manacos " p u r o s " . A m b o s g r u p o s ( m a -

D e h e c h o , e n la mana, los sntomas psicticos son ms h a bituales q u e en la depresin; lo tpico son las ideas delirantes

naco-depresivos y manacos puros) f o r m a n el t r a s t o r n o b i p o l a r

de grandeza (delirios megalomanacos), q u e c o n f r e c u e n c i a

t i p o I ( q u e se c o r r e s p o n d e c o n el n o m b r e clsico d e psicosis

t o m a n u n carcter mstico/religioso.

manaco-depresiva).
17

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

Para hacer el diagnstico de t r a s t o r n o b i p o l a r t i p o I I , d e b e n c o -

FSICAS
(AGUDAS)

existir e n u n m i s m o p a c i e n t e e p i s o d i o s depresivos mayores c o n


episodios hipomanacos.
En el trastorno b i p o l a r , el e q u i v a l e n t e a la d i s t i m i a es el t r a s t o r n o
c i c l o t m i c o (o c i c l o t i m i a ) ; se d e f i n e c o m o el sndrome a f e c t i v o
de duracin p r o l o n g a d a (al m e n o s dos aos) en el q u e se suced e n p e r i o d o s de sntomas depresivos y d e sntomas manacos,
en i n t e n s i d a d leve-moderada y c o n escasas semanas d e n o r m a -

DEPRESIVAS

CRNICAS
(CONTINUADAS)

Trastorno
depresivo

MANIACO
Trastorno
-DEPRESIVAS bipolar

l i d a d . C o n f r e c u e n c i a estos pacientes ciclotmicos son i n c o r r e c -

Sntomas
graves
Ms
frecuentes
Ms
antecedentes
familiares

t a m e n t e d i a g n o s t i c a d o s d e trastornos d e la p e r s o n a l i d a d .

Distimia

Predominan en mujeres
Son muy frecuentes
Menos antecedentes familiares

Ciclotimia

Igualdad entre sexos


Mucho menos frecuentes
Ms antecedentes familiares

Sntomas
leves
Menos
frecuentes
Menos
antecedentes
familiares

Tabla 12. Enfermedades afectivas

E
2

ENFERMEDADES
NEUROLGICAS

Trastornos extrapiramidales (Huntington,


Wilson)
ACVAs
Neurosfilis (parlisis general progresiva)
Encefalitis
Demencias (Pick)
Enfermedades desmielinizantes (esclerosis
mltiple)
Epilepsia

ENFERMEDADES
ENDOCRINOLGICAS

Hipertiroidismo
Enfermedades adrenales
Sndrome carcinoide

INFECCIONES
SISTMICAS

Uremia y hemodilisis
Dficit vitamnicos (pelagra, B )
Manas postinfecciosas

TXICOS

Cocana y estimulantes anfetamnicos


(intoxicacin)

FRMACOS

Episodio
manaco

o
a
a

Episodio
hipomanaco
4 das

1 semana

Ciclotimia
( c o m b i n a n d o sntomas d e p r e s i v o s )

2 aos
Duracin de los sntomas

Figura 13. Formas de sndromes manacos segn su intensidad y su duracin

Se u t i l i z a la expresin e s p e c t r o b i p o l a r para agrupar t o d o s aquellos


trastornos afectivos e n d o n d e se cree q u e existe u n a conexin c o n la
e n f e r m e d a d manaco-depresiva clsica; e n teora, t o d o s estos pacientes
podran ser c a n d i d a t o s a r e c i b i r t r a t a m i e n t o e s t a b i l i z a d o r c o n litio (o
c o n otros frmacos e u t i m i z a n t e s ) . Adems d e los trastornos bipolares

12

Esferoides, ACTH
Isoniacida
lECAs
Antiparkinsonianos y anticolinrgicos

Tabla 13. Causas de mana "secundaria"

" o f i c i a l e s " (tipo I y II y c i c l o t i m i a ) , se i n c l u y e n a veces a:


Los pacientes c o n depresin y mana/hipomana secundarias al t r a

tamiento antidepresivo.

T a n t o e n trastornos depresivos c o m o en trastornos b i p o l a r e s es m u y

A q u e l l o s pacientes c o n depresin y fuertes antecedentes f a m i l i a r e s

f r e c u e n t e la c o e x i s t e n c i a d e otros trastornos mentales ( c o m o r b i l i d a d ) ,

de trastorno b i p o l a r .

sobre t o d o d e trastornos p o r abuso d e sustancias y d e trastornos d e la

A l g u n a s f o r m a s d e trastorno e s q u i z o a f e c t i v o .

p e r s o n a l i d a d ( M I R 09-10, 2 3 5 ) .

Cundo sospechamos de la bipolaridad?

Cuando haya antecedentes familiares de trastorno bipolar


Cuando se produzcan respuestas eufricas con los antidepresivos

RECUERDA
La clasificacin internacional CIE 10 reserva el trmino "trastorno" a
los pacientes que han tenido varios episodios; si el paciente slo ha
mostrado un episodio manaco, se le califica como episodio manaco
(MIR 00-01, 148)

Cuando el debut de la enfermedad depresiva haya sido precoz (< 20 a)


Cuando el debut de la enfermedad depresiva haya sido puerperal
Pero para ser oficialmente bipolar deben de producirse episodios
manacos o hipomanacos sin relacin con antidepresivos

Tabla 11. Sospecha de bipolaridad en enfermos depresivos

2.2. Epidemiologa
Prevalencia

A l igual q u e e n la depresin, e n la mana se describen f o r m a s s e c u n d a r i a s a otras enfermedades mdicas o a frmacos; de h e c h o , la a p a -

Los trastornos afectivos o c u p a n el s e g u n d o g r u p o d e trastornos psiqui-

ricin d e un e p i s o d i o manaco en u n a persona m a y o r d e 4 5 aos, sin

tricos ms frecuentes en la poblacin general, segn el e s t u d i o n o r -

antecedentes d e trastornos afectivos mayores, o b l i g a a descartar u n a

t e a m e r i c a n o ECA, c o n u n a prevalencia-ao d e casi el 1 0 % , a u n q u e

causa orgnica.

estudios epidemiolgicos recientes llegan a c o l o c a r l e s e n p r i m e r lugar.

18

Psiquiatra

El 1 0 - 2 0 % d e los p a c i e n t e s a t e n d i d o s en c o n s u l t a s d e A t e n c i n
Primaria padece un trastorno afectivo, a m e n u d o

c o n sntomas somticos, s i e n d o los t r a s t o r n o s m e n t a l e s ms f r e -

Alta (15%)

Baja (1%)

Distribucin sexual

Mujeres > hombres

Mujeres = hombres

Edad de inicio

Tarda (> 40 aos)

Joven (< 30 aos)

Clase social

Baja?

Alta?

Personalidad previa

Sana (rasgos
melanclicos)

Sana (rasgos
ciclotmicos)

Antecedentes
familiares

Frecuentes (unipolares)

Muy frecuentes
(bipolares, unipolares)

Recadas

Pocas (1-3)

Muchas (6-9)

Duracin del episodio


depresivo

Larga (12-24 meses)

Corta (6-9 meses)

Prevalencia-puntual: 3% (mujeres > varones)

Alteraciones
psicomotoras
en la depresin

Agitacin

Inhibicin

TAB-1:0,4-1,6% (no diferencias entre sexos)

Riesgo de suicidio

Menor

Mayor

No

Antidepresivos

Estabilizadores

05-06, 157).

U n p o r c e n t a j e s i m i l a r de pacientes h o s p i t a l i z a d o s en servicios
m d i c o s y quirrgicos p a d e c e algn t i p o d e s n d r o m e d e p r e s i vo.
Slo u n 1 0 % d e los p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s a f e c t i v o s llega a ser
a t e n d i d o p o r u n p s i q u i a t r a . D e l 9 0 % restante, c e r c a d e la m i t a d
n u n c a recibirn t r a t a m i e n t o a d e c u a d o .
La i n c i d e n c i a a n u a l d e l t r a s t o r n o d e p r e s i v o m a y o r es d e u n 1 , 5 % .

PREVALENCIA

TRASTORNO

Prevalencia-vida: 10-25% mujeres y 5-12% varoTrastorno depresivo


mayor

nes
Prevalencia puntual: 5-9% mujeres y 2-3% varones
Prevalencla-vida: 6 % (mujeres > varones)

Oistimia

Trastorno bipolar

TAB-2:0,5% (ligero predominio en mujeres)

Induccin

de mana/hipomana
Ciclotimia

FORMAS BIPOLARES

Prevalencia-vida

c u e n t e m e n t e d i a g n o s t i c a d o s (MIR

FORMAS UNIPOLARES

enmascarado

0,4-1% (sin diferencias entre sexos)

Prevencin de recadas

Tabla 14. Prevalencla de los trastornos afectivos

Marcadores epidemiolgicos
de riesgo (MIR 0 9 - 1 0 , 1 4 7 )

Tabla 15. Diferencias entre las formas unipolares y bipolares de depresin

2.3. Etiologa
Se d e s c o n o c e la etiologa d e las e n f e r m e d a d e s afectivas, q u e en c u a l quier caso debe de ser m u l t i f a c t o r i a l , combinndose distintos factores

Los marcadores epidemiolgicos de riesgo son los siguientes:

neurobiolgicos y psicosociales.

S e x o : en todas las culturas y pases, el trastorno d e p r e s i v o m a y o r es


unas dos veces ms f r e c u e n t e en mujeres; i g u a l m e n t e o c u r r e c o n la
distimia.
En c a m b i o , el t r a s t o r n o b i p o l a r y la c i c l o t i m i a t i e n e n una i n c i d e n c i a

Factores desencadenantes

similar en a m b o s sexos (en b i p o l a r e s II, es p o s i b l e apreciar un ligero


p r e d o m i n i o de las mujeres).

En los trastornos afectivos, se d e t a l l a n una serie de diferentes factores

R a z a y c u l t u r a : n o se observan diferencias significativas de p r e -

r e l a c i o n a d o s c o n su i n i c i o , c u y a i m p o r t a n c i a vara e n o r m e m e n t e . As,

v a l e n c i a entre las distintas razas y c u l t u r a s ; s p u e d e haber cierta

se p u e d e apreciar:

variacin en las manifestaciones clnicas c o n m a y o r presencia de

A l g u n o s e n f e r m o s t i e n e n t e n d e n c i a a recaer en d e t e r m i n a d a s es-

s o m a t i z a c i o n e s e n los c u a d r o s depresivos en pacientes d e pases

taciones del ao (puede verse en cerca d e l 1 0 % de los pacientes);

en vas de d e s a r r o l l o , mientras q u e los sntomas manacos son ms

el r i t m o estacional clsico es el d e f i n i d o por recadas depresivas

estables entre c u l t u r a s q u e los depresivos.

en primavera/otoo (acompaadas, en los enfermos b i p o l a r e s , por

E d a d : el t r a s t o r n o b i p o l a r suele c o m e n z a r antes (de m e d i a , a los 2 0

recadas manacas en verano).

aos) y el t r a s t o r n o d e p r e s i v o m a y o r presenta una aparicin ms

En los pases d e latitudes extremas se describe a veces un r i t m o

tarda (de m e d i a , a los 4 0 aos).

estacional atpico, l l a m a d o t r a s t o r n o a f e c t i v o e s t a c i o n a l , c o n d e p r e -

E s t a d o c i v i l : hay m a y o r i n c i d e n c i a de trastornos afectivos en sepa-

siones invernales y cuadros hipomanacos en v e r a n o , creyndose

rados y en d i v o r c i a d o s ; la depresin m a y o r es ms f r e c u e n t e en los

q u e el factor responsable sera la duracin del f o t o p e r i o d o ; se trata

h o m b r e s solteros y en las m u j e r e s casadas (siendo el factor d e t e r m i -

pues de un trastorno b i p o l a r t i p o II, en el q u e es f r e c u e n t e q u e en

nante la existencia de una m a l a relacin c o n y u g a l ) .

estas depresiones invernales haya sntomas atpicos.

C l a s e s o c i a l : se refiere una m a y o r f r e c u e n c i a del trastorno b i p o l a r

En mujeres, se d e s c r i b e n los siguientes dos factores precipitantes

en clases socioeconmicas altas y d e l trastorno d e p r e s i v o , en n i v e -

q u e sugieren una influencia

les socioeconmicos bajos.

hormonal:

N o es raro e n c o n t r a r sntomas depresivos ( l a b i l i d a d e m o c i o n a l ,

La i n c i d e n c i a del trastorno d e p r e s i v o a u m e n t a en aquellas regiones

i r r i t a b i l i d a d , a n s i e d a d , fatiga, d i f i c u l t a d e s de

en d o n d e existe u n i m p o r t a n t e a i s l a m i e n t o social (zonas rurales des-

hiperfagia, h i p e r s o m n i a o i n s o m n i o , cansancio) en la fase

concentracin,

p o b l a d a s , s u b u r b i o s de las grandes ciudades).

menstrual

pre-

(fase lutenica tarda); a u n q u e en la mayora de los


19

M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

casos los sntomas n o son graves, en el 2 - 1 0 % d e las mujeres su

i n t e n s i d a d j u s t i f i c a u n t r a t a m i e n t o ; se r e l a c i o n a c o n u n a especial

D a t o s a f a v o r d e u n a h i p o a c t i v i d a d s e r o t o n i n r g i c a (MIR 00-01F, 214):

s e n s i b i l i d a d a las m o d i f i c a c i o n e s h o r m o n a l e s fisiolgicas (relacin estrgenos/progesterona elevada).


-

El puerperio

M u c h o s d e los antidepresivos p r o d u c e n u n a u m e n t o d e la n e u rotransmisin serotoninrgica y algunos slo actan sobre este


sistema (ISRS).

p a r e c e ser el m o m e n t o d e mximo riesgo para el

d e b u t d e u n trastorno a f e c t i v o grave, ponindose en relacin

Se ha e n c o n t r a d o u n a disminucin d e l p r i n c i p a l m e t a b o l i t o
d e la s e r o t o n i n a ( 5 - H I A A , cido 5-hidroxi-indol-actico) en el

c o n el descenso b r u s c o d e los niveles d e estrgenos ( a u n q u e

LCR, y u n a m e n o r captacin d e s e r o t o n i n a p o r las plaquetas en

es o b l i g a t o r i o descartar causas mdicas c o m o el h i p o t i r o i d i s m o

pacientes suicidas o c o n otras c o n d u c t a s impulsivo/agresivas, y

postparto, el sndrome d e Sheehan, las a n e m i a s , etc.):


>

tambin en pacientes d e p r i m i d o s n o s u i c i d a s .

Los c u a d r o s puerperales graves (psicosis puerperales) son

raros (1/500 primparas); se i n i c i a n tpicamente en el p u e r -

Se ha h a l l a d o una disminucin d e s e r o t o n i n a y 5-HIAA en los


cerebros d e pacientes d e p r i m i d o s q u e se s u i c i d a r o n .

p e r i o i n m e d i a t o ; suelen m e z c l a r sntomas de diferentes l-

neas (afectivos, psicticos, c o n f u s i o n a l e s ) ; clsicamente, se

Se ha d e t e c t a d o una disminucin d e la concentracin plasmtica d e triptfano (aminocido esencial, precursor d e la s e r o t o n i -

a g r u p a b a n d e n t r o d e los sndromes confuso-onricos; t i e n e n

na) en a l g u n o s pacientes depresivos; se ha c o m p r o b a d o tambin

u n c l a r o riesgo d e r e c u r r e n c i a en posteriores e m b a r a z o s , as

q u e la deplecin d e triptfano e m p e o r a el estado d e nimo d e

c o m o p o s i b i l i d a d d e s u i c i d i o e i n f a n t i c i d i o , en gran m e d i d a

pacientes depresivos.

por la existencia d e d e l i r i o s r e l a c i o n a d o s ; el 9 0 % d e los c a sos d e r i v a luego a trastornos b i p o l a r e s ; r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o

enrgico c o n frmacos o TEC.


>

Datos a favor de una hipoactividad noradrenrgica:

Los verdaderos episodios depresivos mayores (sin s i n t o m a t o -

A l g u n o s d e los antidepresivos actan d e f o r m a casi e x c l u s i v a


sobre la n o r a d r e n a l i n a ( d e s i p r a m i n a , r e b o x e t i n a ) .

loga psictica) aparecen c o n u n a f r e c u e n c i a igual a la espe-

rable en la poblacin general ( 1 0 - 1 5 % d e las primparas); v a n

Se han e n c o n t r a d o bajos niveles d e t i r o s i n a h i d r o x i l a s a (la e n z i m a l i m i t a n t e d e la sntesis d e n o r a d r e n a l i n a ) en cerebros d e

g a n a n d o i n t e n s i d a d d e f o r m a lenta a l o largo d e las p r i m e r a s

pacientes suicidas.

semanas tras el p a r t o (se d i a g n o s t i c a n c u a n d o la m u j e r ya

est en su d o m i c i l i o ) ; p r e d o m i n a n las quejas somticas, s o -

Los niveles del p r i n c i p a l m e t a b o l i t o de la n o r a d r e n a l i n a ( M H P G ,


m e t o x i h i d r o x i f e n i l g l i c o l ) en o r i n a p u e d e n encontrarse bajos en

bre t o d o la fatiga; r e q u i e r e n u n t r a t a m i e n t o estndar, c o m o

los e p i s o d i o s depresivos y altos en los e p i s o d i o s manacos d e los

c u a l q u i e r e p i s o d i o d e p r e s i v o , p r e s e n t a n d o tambin u n a alta

pacientes c o n trastorno b i p o l a r .

p r o b a b i l i d a d de r e c u r r e n c i a en posteriores e m b a r a z o s .
>

Son m u c h o ms habituales ( 5 0 - 8 0 % ) los sntomas depresivos


leves, l l a m a d o s en ingls maternity

blues

(tristeza d e la m a -

La contribucin d e o t r o s s i s t e m a s d e n e u r o t r a n s m i s i n es ms

dis-

cutible:

t e r n i d a d ) ; son trastornos adaptativos q u e se r e l a c i o n a n c o n

Se han e n c o n t r a d o niveles bajos d e H V A (cido homovanlico,

diversos factores sociales ( e m b a r a z o n o deseado, p r o b l e m a s

m e t a b o l i t o p r i n c i p a l d e la d o p a m i n a ) en el LCR d e a l g u n o s p a -

d e pareja o econmicos, a i s l a m i e n t o s o c i a l , n o aceptacin

cientes d e p r i m i d o s , sobre t o d o , si hay inhibicin p s i c o m o t r i z ; y

del rol d e m a d r e , rasgos d e la p e r s o n a l i d a d ) ; se resuelven

niveles altos en a l g u n o s e p i s o d i o s depresivos o manacos graves,

espontneamente en unos das, c o n a p o y o p s i c o s o c i a l , sin

p r i n c i p a l m e n t e si hay agitacin o sntomas psicticos. Se cree

q u e tengan por qu reaparecer en posteriores e m b a r a z o s .

q u e las alteraciones d e la d o p a m i n a se c o r r e l a c i o n a n ms c o n
los sntomas motores y psicticos q u e c o n el estado d e nimo.
A l g u n o s antidepresivos t i e n e n u n efecto n o t a b l e sobre la trans-

Factores neurobiolgicos

misin dopaminrgica (bupropin).


-

Las alteraciones colinrgicas p u e d e n p r o d u c i r sntomas a f e c t i vos; se han descrito sndromes depresivos p r o d u c i d o s p o r frma-

Factores genticos

cos parasimpaticomimticos y sndromes m a n i f o r m e s causados

Los factores genticos son ms i m p o r t a n t e s en el trastorno b i p o l a r q u e

el efecto anticolinrgico d e los antidepresivos tricclicos p u e d e

en el trastorno d e p r e s i v o :

c o n t r i b u i r a su eficacia a n t i d e p r e s i v a .

por frmacos anticolinrgicos; se d e s c o n o c e

hasta qu p u n t o

Es el trastorno psiquitrico q u e i m p l i c a una mayor agregacin familiar.


El 2 0 - 5 0 % d e los pacientes bipolares tiene al menos un familiar d e
primer grado c o n un trastorno psiquitrico grave (MIR 99-00F, 1 71).

p r e s i v o m a y o r , tambin a u m e n t a el riesgo d e padecer u n t r a s t o r n o

Alteraciones neuroendocrinas

En los f a m i l i a r e s de p r i m e r g r a d o d e pacientes c o n t r a s t o r n o d e

E j e a d r e n a l : n o es raro e n c o n t r a r h i p e r c o r t i s o l i s m o en los pacientes

a f e c t i v o (sobre t o d o , depresin m a y o r ) .

d e p r i m i d o s , s i e n d o el test d e supresin c o n d e x a m e t a s o n a

La c o n c o r d a n c i a en g e m e l o s monocigticos es m a y o r en el trastor-

en dosis nica n o c t u r n a n e g a t i v o en cerca del 5 0 % d e los casos;

(TSD)

n o b i p o l a r ( 8 0 - 9 0 % ) q u e en el trastorno d e p r e s i v o m a y o r ( 5 0 % ) .

(MIR 08-09, 1 6 2 ) ; se cree q u e el f a c t o r responsable d e esta alte-

En algunos estudios se ha i m p l i c a d o a diversos c r o m o s o m a s (5, 1 1 ,

racin h o r m o n a l es u n a m a l a regulacin d e la sntesis d e C R H a


nivel hipotalmico, secundaria a la disfuncin noradrenrgica. Sin

X), p e r o n o se ha p o d i d o replicar esta asociacin.

e m b a r g o , estas alteraciones son p o c o especficas, p u d i e n d o l o c a lizarse en pacientes c o n trastornos obsesivos, a n o r e x i a nerviosa o

Factores bioqumicos

trastorno lmite d e la p e r s o n a l i d a d . Por o t r o l a d o , es f r e c u e n t e q u e

La teora monoaminrgica d e la depresin d e f i e n d e q u e sta se debera

c a n trastornos afectivos.

los t r a t a m i e n t o s c o n c o r t i c o i d e s o el sndrome d e C u s h i n g p r o d u z a u n d e f e c t o en el f u n c i o n a m i e n t o d e los sistemas d e neurotransmisin

E j e t i r o i d e o : c e r c a del 3 3 % d e los pacientes c o n depresin m a y o r

monoaminrgicos (sobre t o d o d e los sistemas d e s e r o t o n i n a y d e nora-

presentan u n a p l a n a m i e n t o d e la respuesta d e TSH a T R H , s i e n d o la

drenalina).

funcin t i r o i d e a n o r m a l ; d e n u e v o , su e s p e c i f i c i d a d es baja.

20

Psiquiatra

El h i p o t i r o i d i s m o (y en m e n o r m e d i d a , el h i p e r t i r o i d i s m o ) p r o d u -

(introyeccin) e n v e z d e hacia el a c o n t e c i m i e n t o responsable;

ce c o n f r e c u e n c i a t r a s t o r n o s a f e c t i v o s . Se ha d e s c r i t o u n a relacin

segn A b r a h a m s , este c o n f l i c t o se situara e n la fase oral d e l d e -

e n t r e la aparicin d e c i c l a c i n rpida e n p a c i e n t e s b i p o l a r e s y las

s a r r o l l o psicosexual.

a l t e r a c i o n e s t i r o i d e a s ; u n 1 0 % presentarn a n t i c u e r p o s a n t i t i r o i -

fensin a p r e n d i d a " d e S e l i g m a n , la repeticin d e e x p e r i e n c i a s

c o n l i t i o ) q u e , al c o r r e g i r s e , d i s m i n u y e tambin la v e l o c i d a d d e

negativas frente a las q u e u n o n o p u e d e defenderse t e r m i n a p o r

ciclacin.

T e o r a s c o n d u c t i s t a s y c o g n i t i v a s : segn la teora d e la " i n d e -

deos y p u e d e verse h i p o t i r o i d i s m o (sin relacin c o n e l t r a t a m i e n t o

Otras alteraciones

p r o d u c i r e n el sujeto u n a reaccin d e p a s i v i d a d cercana a los


s e n t i m i e n t o s d e inutilidad/desesperanza; los psiclogos c o g n i t i -

hormonales:

nes d i s t o r s i o n a d o s d e p e n s a m i e n t o ( p e s i m i s m o , baja a u t o e s t i m a ,

secretora d e G H al a d m i n i s t r a r c l o n i d i n a .

culpabilizacin) la q u e conducira a los s e n t i m i e n t o s depresivos.

La respuesta d e p r o l a c t i n a a f e n f l u r a m i n a (estimulante serotoninrgico) tambin se p u e d e e n c o n t r a r d i s m i n u i d a .

vos (Beck, Ellis) d e f i e n d e n q u e sera la existencia de unos p a t r o -

En pacientes d e p r i m i d o s , se ha descrito la reduccin d e la l i b e r a cin d e C H d u r a n t e el sueo y u n a p l a n a m i e n t o d e la respuesta

Las alteraciones d e la secrecin d e m e l a t o n i n a se han r e l a c i o n a -

Factores sociales:
-

A c o n t e c i m i e n t o s v i t a l e s e s t r e s a n t e s : suelen ser a c o n t e c i m i e n t o s

negativos q u e i m p l i c a n la prdida d e u n a relacin s i g n i f i c a t i v a

d o c o n el t r a s t o r n o a f e c t i v o estacional (depresin i n v e r n a l ) .

( d u e l o , separacin) o el c a m b i o d e situacin vital (jubilacin,


sndrome d e l " n i d o v a c o " ) .

Alteraciones neuroftsiolgicas

La existencia d e p r o b l e m a s d e pareja y la escasez d e c o n t a c t o s


sociales (red social de a p o y o ) se h a n r e l a c i o n a d o c o n la i n c i d e n -

cia d e la depresin ( a u n q u e tambin podran ser c o n s e c u e n c i a s

Las alteraciones d e l EEG y d e los potenciales e v o c a d o s son p o c o

de la m i s m a ) .

especficos.

Se h a n e s t u d i a d o m e j o r las alteraciones d e la estructura d e l sueo:


-

La relacin cronolgica d e u n a c o n t e c i m i e n t o c o n el i n i c i o d e l

Se describe u n a c o r t a m i e n t o d e la latencia REM c o n a u m e n t o de

sndrome d e p r e s i v o es el o r i g e n d e l trmino depresin reactiva o

la d e n s i d a d d e sueo REM d u r a n t e la p r i m e r a m i t a d d e la n o c h e

psicgena:

y c o n disminucin d e las fases 3/4 N o REM.

>

Los pacientes q u e presentan sntomas depresivos d e i n t e n s i d a d leve e n relacin d i r e c t a c o n u n factor estresante, m e j o -

Se ha usado c o n xito la privacin d e sueo (agripnia) c o m o


t r a t a m i e n t o p o t e n c i a d o r d e los antidepresivos en algunas d e p r e -

r a n d o c u a n d o este f a c t o r se resuelve o al c o n s e g u i r adaptarse

siones.

a l , r e c i b e n el diagnstico d e trastorno a d a p t a t i v o c o n nim o d e p r e s i v o (MIR 0 7 - 0 8 , 1 6 1 ) ; este t i p o d e pacientes t i e n e


afectivas

u n a g r a v e d a d m e n o r , c o n bajo riesgo d e s u i c i d i o , y sin q u e

c o n u n fenmeno descrito e n la epilepsia e x p e r i m e n t a l ( l l a m a d o

presenten episodios manacos o hipomanacos c o n el t r a t a -

Se intenta r e l a c i o n a r la r e c u r r e n c i a d e las enfermedades


kindling

o e n c e n d i m i e n t o ) q u e consistira en una reduccin d e la

miento antidepresivo.

i n t e n s i d a d d e l estmulo necesario para p r o v o c a r u n a recada c o n -

>

Sin e m b a r g o , la presencia o la ausencia d e u n a c o n t e c i m i e n -

f o r m e se t i e n e n ms recadas, hasta q u e la e n f e r m e d a d se v u e l v e

to vital " d e s e n c a d e n a n t e " n o p r e d i c e la duracin, la i n t e n s i -

autnoma y recae espontneamente; as se explicara la e f i c a c i a de

d a d o el t i p o d e sntomas depresivos; casi la m i t a d d e los p a -

los frmacos a n t i c o n v u l s i v a n t e s en los trastornos afectivos r e c u r r e n -

cientes c o n e p i s o d i o s depresivos refieren u n a c o n t e c i m i e n t o

tes (sobre t o d o e n trastornos bipolares).

vital r e l a c i o n a d o c o n el i n i c i o d e la m i s m a , pero e n el resto


n o se e n c u e n t r a n desencadenantes y su evolucin n o es m a r c a d a m e n t e d i f e r e n t e ; la decisin d e i n i c i a r u n t r a t a m i e n t o

Factores neuroanatmicos

farmacolgico n o depender d e l carcter " r e a c t i v o " , sino de


la i n t e n s i d a d d e los sntomas (MIR 99-00F, 1 75).

Alteraciones estructurales (con T C y RM):

Dilatacin d e los ventrculos cerebrales e n depresiones

graves

(sobre t o d o en aquellas c o n sntomas psicticos o si se trata d e

Personalidad previa:

La e x i s t e n c i a d e u n t r a s t o r n o d e la p e r s o n a l i d a d a u m e n t a el

un trastorno b i p o l a r ) , a u n q u e esta alteracin aparece c o n ms

riesgo d e presentar u n t r a s t o r n o d e p r e s i v o ( p e r o n o i n c r e m e n t a

f r e c u e n c i a e n la e s q u i z o f r e n i a q u e en los trastornos afectivos.

el d e t e n e r t r a s t o r n o b i p o l a r ) . Clsicamente, se h a n r e l a c i o n a -

Reduccin d e l tamao d e l lbulo f r o n t a l y d e l ncleo c a u d a d o .

d o los rasgos obsesivos d e p e r s o n a l i d a d c o n las d e p r e s i o n e s

Lesiones e n la sustancia b l a n c a s u b c o r t i c a l ( f u n d a m e n t a l m e n t e

c o n sntomas endgenos/melanclicos ( p o r e l l o se h a n l l a m a -

en trastornos bipolares).

d o tambin rasgos melanclicos d e la p e r s o n a l i d a d ) . Las p e r s o n a l i d a d e s histrinicas y d e p e n d i e n t e s a su v e z se r e l a c i o n a n

Alteraciones funcionales (con SPECT y PET):

t a n t o c o n las d e p r e s i o n e s c o n sntomas atpicos c o m o c o n los

Disminucin d e l f l u j o sanguneo e n la c o r t e z a p r e f r o n t a l , e n los

c u a d r o s crnicos distmico/neurticos. En los t r a s t o r n o s bor-

ganglios bsales y en los ncleos talrmeos, d e l o q u e se des-

de/7/ne/l i m i t e s d e la p e r s o n a l i d a d , se p u e d e v e r u n a alta f r e -

p r e n d e una h i p o a c t i v i d a d d e l sistema lmbico.

c u e n c i a d e sntomas d e p r e s i v o s , l l e g a n d o a veces a a l c a n z a r
una gravedad notable.

Factores psicosociales

M s d i s c u t i b l e es la existencia d e personalidades

"depresivas",

"hipertmicas" o "ciclotmicas", e n las q u e los sntomas d e p r e sivos o manacos (los q u e hacen referencia al patrn d e pensam i e n t o y al estado de nimo) estuvieran presentes desde la i n f a n -

Teoras psicolgicas:

cia/adolescencia c o n una e s t a b i l i d a d t e m p o r a l alta. D e h e c h o , el

trastorno ciclotmico se separ d e los trastornos d e la p e r s o n a -

T e o r a s p s i c o a n a l t i c a s : segn Freud, la depresin sera c o n s e c u e n c i a d e la prdida d e u n a relacin s i g n i f i c a t i v a ( " o b j e t o a m a -

l i d a d al c o m p r o b a r s e su relacin (gentica, farmacolgica) c o n

d o " ) ; el e n f e r m o dirigira la rabia p o r esta prdida hacia s m i s m o

los trastornos b i p o l a r e s .
21

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

2.4. Tratamiento

antidepresivos t i e n e n u n a e f i c a c i a s i m i l a r segn los ensayos clnicos


d i s p o n i b l e s , las p r i n c i p a l e s diferencias se c e n t r a n en el p e r f i l d e los
efectos secundarios.

Tratamiento de la depresin

Inhividores de la recaptacin:
No selectivos:
> Duales (NA y 5HT): imipramina, amitripilina, nortrlptilina
> Serotonlnrgicos: clorlmipramina
> Noradrenrgicos: maprotilina, desipramina

El t r a t a m i e n t o d e la depresin se basa en la combinacin d e estrategias


neurobiolgicas (frmacos, TEC) y psicolgicas (psicoterapias).

Selectivos:
> Duales (NA y 5HT): venlafaxlna, duloxetina
> Serotoninrgicos: fluoxetina, paroxetlna, sertralina, citalopram,
escitalopram, fluvoxamina
> Noradrenrgicos: reboxetina, atomoxetina

Casi s i e m p r e se h a c e a m b u l a t o r i a m e n t e ; d e h e c h o , la m a y o r parte d e
los pacientes p u e d e n ser tratados en Atencin Primaria.
Suelen o b l i g a r al ingreso los siguientes aspectos: u n riesgo i m p o r t a n t e
de s u i c i d i o , la presencia d e sntomas psicticos o d e alteraciones psi-

Inhividores de la MAO:
Clsicos (irreversibles, no selectivos): tranilcipromina, fenelcina
Modernos:
> Reversibles (RIMA): moclobemida
> Selectivos (IMAO-B): selegilina, rasagilina

c o m o t o r a s intensas (agitacin o inhibicin extremas) y la resistencia al


tratamiento antidepresivo ambulatorio.

Antidepresivos atpicos:
Bloqueantes de los receptores presinpticos: mianserina, mirtazapina
Inhibidores y bloqueantes serotoninrgicos: trazodona, nefazodona
Inhibidores de la recaptacin de la dopamina: bupropin
Agonistas de la melatonina: agomelatina

Frmacos antidepresivos

G e n e r a l i d a d e s : s o n u n g r u p o heterogneo d e frmacos q u e t i e n e n e n c o m n q u e actan s o b r e el S N C p o t e n c i a n d o la n e u r o transmisin monoaminrgica (noradrenrgica y serotoninrgica

Tabla 16. Clasificacin de los antidepresivos segn su mecanismo de accin

s o b r e t o d o ) m e d i a n t e m e c a n i s m o s d i f e r e n t e s ( b l o q u e a n d o la r e captacin presinptica, d i s m i n u y e n d o la degradacin d e los neur o t r a n s m i s o r e s o p o r a c c i n s o b r e a u t o r r e c e p t o r e s presinpticos)

Las i n d i c a c i o n e s d e este g r u p o d e frmacos son las siguientes:

(MIR 97-98, 38).

La p r i n c i p a l es la d e p r e s i n , s i e n d o ms eficaces e n las f o r m a s
m a y o r e s q u e e n las distmico/neurticas; la presencia d e snto-

As c o m o los c a m b i o s e n la neurotransmisin se p r o d u c e n e n
p o c a s horas, su a c c i n a n t i d e p r e s i v a n o a p a r e c e i n m e d i a t a m e n -

mas endgenos/melanclicos p r e d i c e u n a e x c e l e n t e

te ( l a t e n c i a d e respuesta), n e c e s i t a n d o d e c u a t r o a seis s e m a n a s

a a n t i d e p r e s i v o s e n general m i e n t r a s q u e la presencia d e snto-

respuesta

p a r a a l c a n z a r su m x i m o e f e c t o ( M I R 9 9 - 0 0 F , 1 6 6 ) ; la c a u s a d e

mas atpicos p r e d i c e u n a respuesta m e j o r a I M A O s q u e al resto

esta t a r d a n z a e n la aparicin d e l e f e c t o a n t i d e p r e s i v o n o se c o -

de A D .

n o c e , p e r o c u a n d o e l p a c i e n t e m e j o r a c l n i c a m e n t e se d e t e c t a
u n a r e d u c c i n d e l nmero y d e la s e n s i b i l i d a d d e los r e c e p t o r e s
B-adrenrgicos postsinpticos, q u e es adems c o m n a las d i f e rentes estrategias a n t i d e p r e s i v a s ( t o d o t i p o d e frmacos a n t i d e p r e s i v o s , TEC).

Los t r a s t o r n o s d e a n s i e d a d :

Profilaxis d e l trastorno d e pnico: ISRS, A D T , I M A O s .


T O C (antidepresivos serotoninrgicos): ISRS, c l o m i p r a m i n a .
Fobia social g e n e r a l i z a d a o grave: ISRS, I M A O s .
Trastorno p o r estrs postraumtico: ISRS.
Trastorno d e ansiedad g e n e r a l i z a d a : ISR, tricclicos.
T r a s t o r n o s s o m a t o m o r f o s : e n a l g u n o s casos d e trastornos p o r

A b a n d o n o precoz

somatizacin o p o r d o l o r , se p u e d e n e n c o n t r a r respuestas a los

del tratamiento
Estabilizacin

Recuperacin

Remi iin

Fase a g u d a

En casos d e hipocondra o d e d i s -

presivos serotoninrgicos).
T r a s t o r n o s d e l c o n t r o l d e i m p u l s o s ( b u l i m i a nerviosa, ludopata)

Inicio
del tratamiento
j antidepresivo

Aparicin
de los sntomas

presiones " e n m a s c a r a d a s " .

m o r f o f o b i a , se usa el m i s m o t r a t a m i e n t o q u e e n el T O C (antide-

Respuesta

a n t i d e p r e s i v o s , barajndose la p o s i b i l i d a d d e q u e se trate d e d e -

y c o n d u c t a s i m p u l s i v a s e n el trastorno borderlineAimite
Recada

d e la

p e r s o n a l i d a d (ISRS).
T r a s t o r n o s p o r s u s t a n c i a s : b u p r o p i n p a r a el t a b a q u i s m o ,
s n d r o m e d e a b s t i n e n c i a p o r c o c a n a ( d u d o s a e f i c a c i a ) , ISRS
e n la p r e v e n c i n d e recadas e n a l c o h o l i s m o , ISRS p a r a r e -

Tratamiento agudo
Buscar AD y dosis
6 sem. mximo

Fase continuacin
Tratamiento de continuacin
Mismo AD, misma dosis
6 meses mnimo

d u c i r la n e u r o t o x i c i d a d p o r xtasis y o t r a s " a n f e t a m i n a s d e
diseo"
I n s o m n i o : los ms sedantes, c o m o a m i t r i p t i l i n a , d o x e p i n a , t r a zodona, mianserina o mirtazapina.
O t r a s i n d i c a c i o n e s p s i q u i t r i c a s : la n a r c o l e p s i a ( m e j o r a n la ca-

Figura 14. Fases del tratamiento de la depresin

t a p l e j i a y la parlisis del sueo), la enuresis n o c t u r n a ( i m i p r a m i na) y el t r a s t o r n o p o r dficit d e atencin e n la i n f a n c i a (tricclicos, a t o m o x e t i n a ) .

22

Es necesario recordar q u e n o son euforizantes (salvo q u e el p a c i e n -

I n d i c a c i o n e s m d i c a s : d o l o r crnico (tricclicos), cefalea ten-

te tenga u n trastorno b i p o l a r y le p r o v o q u e n u n c a m b i o d e fase) y

sional ( a m i t r i p t i l i n a ) , p r u r i t o psicgeno ( d o x e p i n a ) , f i b r o m i a l g i a

n o p r o d u c e n t o l e r a n c i a / d e p e n d e n c i a . Se p u e d e decir q u e t o d o s los

reumtica ( a m i t r i p t i l i n a ) y sndrome d e fatiga crnica.

Psiquiatra

Adems, d e b e evitarse el uso c o n j u n t o d e otros frmacos vasod i l a t a d o r e s ( n i t r o g l i c e r i n a ) y de antihipertensores centrales (clon i d i n a , reserpina, m e t i l d o p a ) p o r el riesgo d e hipotensin; as
c o m o el e m p l e o de h o r m o n a s t i r o i d e a s por el riesgo d e a r r i t m i a s .
TAQUI ARRITMIAS

ALTERACIONES DE LA CONDUCCIN

Taquicardia sinusal
Taquicardias supraventriculares
Taquicardia yfibrilaclnventricular

Prolongacin de los intervalos PR,


QRSyQT
Bloqueos aurculo-ventrlculares
Bloqueos de rama
Cambios en el ST y en la onda T

Tabla 17. Efectos cardiotxicos de los antidepresivos tricclicos


En s o b r e d o s i s ,

pueden

producir sntomas anticolinrgicos ( m i -

driasis, leo paraltico, retencin urinaria, hipertermia, confusin


mental), sntomas neurolgicos (convulsiones, coma) y sntomas
cardiovasculares

(depresin miocrdica c o n hipotensin refrac-

taria, bloqueos, arritmias por prolongacin del Q T c o n riesgo de


fibrilacin ventricular) y muerte sbita; de hecho, los A D T son los
psicofrmacos ms letales en sobredosis (MIR 04-05, 221). Los c a m bios en el electrocardiograma (sobre todo, el alargamiento del QRS)
son los marcadores de la gravedad d e una intoxicacin por A D T
y un mtodo sensible de vigilancia (ms q u e los niveles sricos).
En su tratamiento se recomienda extremar el soporte ventilatorio y

Figura 15. Mecanismos de accin de los frmacos noradrenrgicos

hemodinmico; el lavado gstrico y el carbn activado pueden ser


eficaces incluso aunque hayan pasado varias horas por el enlente-

son los l l a -

c i m i e n t o del trnsito; el bicarbonato reduce el riesgo d e arritmias;

mados antidepresivos tricclicos. En r e a l i d a d , es u n g r u p o d e estruc-

aunque si aparecen, se prefiere usar lidocana o bretilio; si hay c o n -

tura qumica diversa, p o r lo q u e tambin se les d e n o m i n a "hetero-

vulsiones, se recurre a las B Z D ; la fisostigmina (inhibidor de la ace-

Inhibidores no selectivos de la recaptacin de aminas:

cclicos".

Los ms usados son la i m i p r a m i n a , la a m i t r i p t i l i n a y la

tilcolinesterasa) puede revertir los sntomas anticolinrgicos graves.

clomipramina.

Actan i n h i b i e n d o la recaptacin d e s e r o t o n i n a y d e n o r a d r e n a l i n a ,

Otros efectos

>

a u m e n t a n d o as sus niveles en la h e n d i d u r a sinptica y c o n e l l o su

centrales:

Disminucin del u m b r a l c o n v u l s i v o (especialmente en sobredosis o c o n m a p r o t i l i n a y bupropin).

a c t i v i d a d , pero adems b l o q u e a n los receptores d e m u c h o s otros

>

neurotransmisores (anticolinrgicos, muscarnicos, histaminrgicos,

Sedacin (por los efectos anticolinrgicos, antihistamnicos y


antiadrenrgicos).

adrenrgicos) l o q u e e x p l i c a m u c h o s d e sus efectos adversos.

>

Sntomas e x t r a p i r a m i d a l e s ( a m o x a p i n a ) .

Se p u e d e n m e d i r los niveles plasmticos d e a l g u n o s antidepresivos

>

A l g u n o s t i e n e n u n c i e r t o efecto a c t i v a d o r y p u e d e n p r o d u c i r

tricclicos ( i m i p r a m i n a , a m i t r i p t i l i n a ) , l o q u e resulta til para c o m -

i n s o m n i o p e r o , en general, p o t e n c i a n los efectos d e las sus-

p r o b a r el c u m p l i m i e n t o del t r a t a m i e n t o .

tancias depresoras d e l SNC ( a l c o h o l , B Z D , antihistamnicos).

Los efectos secundarios p r i n c i p a l e s d e los A D T son los siguientes:


-

E f e c t o s a n t i c o l i n r g i c o s (por b l o q u e o muscarnico),

incluyen

O t r o s efectos

adversos:

efectos:

>

>

Centrales (confusin, trastornos d e m e m o r i a , "psicosis atrop-

>

D i s f u n c i o n e s sexuales ( p r i a p i s m o c o n t r a z o d o n a ) .

nica").

>

Trastornos gastrointestinales (nuseas y vmitos) p o r efecto

>

A u m e n t o d e peso y d e a p e t i t o (efecto antihistamnico).

serotoninrgico (MIR 98-99F, 1 6 9 ) .

Perifricos (visin borrosa y midriasis, sequedad d e b o c a ,


estreimiento, retencin u r i n a r i a , inhibicin d e la eyacula-

>

cin).

En g e n e r a l , estn c o n t r a i n d i c a d o s en el e m b a r a z o y en la lactancia,

Por ello, estn contraindicados (de f o r m a relativa) en el glauco-

a u n q u e n o se han d e m o s t r a d o claros efectos teratognicos (pero s

ma de ngulo cerrado y en la hipertrofia prosttica (MIR 98-99,

sndromes d e a b s t i n e n c i a en el recin n a c i d o ) .

165), y debe evitarse el uso c o n j u n t o de otros frmacos c o n


potencial anticolinrgico (antihistamnicos, anticolinrgicos).
>

Existe u n g r u p o d e antidepresivos clsicos c u y o m e c a n i s m o d e ac-

En ancianos va a ser difcil q u e se p u e d a usar estos frmacos,

cin es d i f e r e n t e al de los A D T y q u e , en ocasiones, se c l a s i f i c a n

a u n q u e a l g u n o s A D T t i e n e n m e n o s efectos anticolinrgicos

como antidepresivos atpicos:

( n o r t r i p t i l i n a ) y p u e d e n resultar tiles en este g r u p o d e p a -

La m i a n s e r i n a acta b l o q u e a n d o los autorreceptores presinpticos adrenrgicos y a u m e n t a n d o la liberacin del n e u r o t r a n s m i -

cientes.

sor; t i e n e u n perfil bastante sedante y escasos efectos cardacos


-

o anticolinrgicos, por lo q u e se suele usar en a n c i a n o s .

E f e c t o s c a r d i o v a s c u l a r e s : unos se d e b e n al b l o q u e o 6-adrenrgico
(hipotensin postural y t a q u i c a r d i a ) y otros a su p a r e c i d o estruc-

La t r a z o d o n a i n h i b e la recaptacin d e serotonina de f o r m a dbil

tural c o n la q u i n i d i n a (efectos en la conduccin cardaca c o n

y a n t a g o n i z a algunos receptores serotoninrgicos postsinpti-

alteraciones en el ECG).

cos responsables de d e t e r m i n a d o s efectos adversos (digestivos,

D e este h e c h o se d e d u c e q u e estn c o n t r a i n d i c a d o s en el infarto

sexuales); sin e m b a r g o , es m u y sedante e hipotensor, p o r lo q u e

a g u d o d e m i o c a r d i o reciente d e f o r m a absoluta, y en otras car-

su uso c o m o a n t i d e p r e s i v o es l i m i t a d o ; suele usarse en dosis b a -

dipatas d e f o r m a relativa.

jas c o m o hipntico.

23

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

una reaccin tiramnica; el nico d i s p o n i b l e es la m o c l o b e m i d a ,

Antidepresivos tricclicos
Bloqueo
de la recaptacin
de serotonina

p e r o su p o t e n c i a a n t i d e p r e s i v a es r e d u c i d a .
-

Bloqueo
de la recaptacin
de noradrenalina

La selegilina y la rasagilina son, en dosis bajas, I M A O s selectivos


d e la f o r m a B y, p o r t a n t o , t a m p o c o presentan p r o b l e m a s dietticos, pero a esas dosis c a r e c e n d e efectos antidepresivos y su uso
se l i m i t a a la e n f e r m e d a d d e Parkinson.
En teora, el nico c u a d r o en el q u e la e f i c a c i a d e los I M A O s
parece s u p e r i o r a la d e otros antidepresivos es la depresin c o n
sntomas atpicos.
MEDICAMENTOS A EVITAR

RESTRICCIONES DIETTICAS
Quesos curados
Embutidos, carnes curadas,
hgado
Pescados en salazn
o desecados, caviar
Aguacates, habas, col
fermentada
Higos y pltanos maduros
Extractos de carne, levadura
Vino y cerveza
Bebidas con cafena

Bloqueo del receptor


adrenrgico a-1
Bloqueo del receptor
de histamina H1

Sequedad de boca
Visin cercana borrosa
Estreimiento
Retencin urinaria
Confusin mental

Sedacin
Aumento del apetito
y del peso

Hipotensin
Ortostatismo

Combinados analgsicos,
antlcatarrales o antigripales
Descongestionantes nasales (Incluso
tpicos)
Estimulantes y anorexgenos
Simpaticomimticos (incluida
levodopa)
Antidepresivos (ISRS sobre todo)
Hipoglucemiantes orales (potencian
su efecto hipoglucemlante)
Meperidlna

Tabla 18. Precauciones en el tratamiento con IMAOs

Figura 16. Mecanismos de accin de los frmacos noradrenrgicos

I n h i b i d o r e s s e l e c t i v o s d e r e c a p t a c i n d e s e r o t o n i n a ( I S R S ) : estos

frmacos han supuesto una revolucin en el t r a t a m i e n t o a n t i d e p r e s i

los I M A O s clsi-

v o d e b i d o a q u e , t e n i e n d o u n a eficacia similar a la de los tricclicos

cos i n h i b e n la M A O , e n z i m a i n t r a n e u r o n a l q u e degrada los neuro-

e I M A O s , poseen m u c h o s menos efectos secundarios (no presentan

transmisores monoaminrgicos q u e h a n sido recaptados, d e f o r m a

efectos anticolinrgicos, antia-adrenrgicos, ni antihistamnicos);

irreversible y n o selectiva (afecta a las dos f o r m a s de M A O , A y B),

adems, no son letales en sobredosis (al n o ser cardiotxicos) y n o

a u m e n t a n d o as la d i s p o n i b i l i d a d d e m o n o a m i n a s (serotonina, n o -

p o t e n c i a n los efectos del a l c o h o l . Son los frmacos elegidos a c t u a l -

Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs):

r a d r e n a l i n a y d o p a m i n a ) en la h e n d i d u r a sinptica.

m e n t e c o m o p r i m e r a opcin, f u n d a m e n t a l m e n t e en pacientes c o n

Su carcter irreversible y la falta d e s e l e c t i v i d a d o c a s i o n a n i m p o r -

pluripatologa mdica (MIR 09-10, 146).

tantes riesgos y efectos secundarios, q u e son la razn d e su escassi-

Su n o m b r e d e s c r i b e su m e c a n i s m o d e accin p r i n c i p a l , q u e p r o d u -

m o uso a c t u a l , a pesar d e su e f i c a c i a . D e h e c h o , en Espaa slo se

ce u n a u m e n t o d e la neurotransmisin serotoninrgica.

d i s p o n e de u n I M A O clsico, la t r a n i l c i p r o m i n a (MIR 97-98, 3 9 ) .

Seis son los ISRS d i s p o n i b l e s en Espaa, q u e s o n : f l u o x e t i n a , paroxe-

Los efectos secundarios p r i n c i p a l e s son los siguientes:

t i n a , f l u v o x a m i n a , sertralina, c i t a l o p r a m y e s c i t a l o p r a m ( M I R 07-08,

2 2 1 ) . H a y p o c a s diferencias entre ellos a n i v e l d e eficacia, pero si

C r i s i s h i p e r t e n s i v a s : aparecen

al i n t e r a c c i o n a r c o n frmacos

simpaticomimticos ( m u c h o c u i d a d o c o n el uso c o n j u n t o d e

presentan v a r i a c i o n e s

anticatarrales y d e antigripales q u e c o n t i e n e n d e s c o n g e s t i o n a n -

t i n a t i e n e u n a v i d a m e d i a larga, p o r lo q u e c u a n d o se i n t e r r u m p e el

tes nasales c o m o la e f e d r i n a o la f e n i l p r o p a n o l a m i n a ) o si se

t r a t a m i e n t o , n o se p r o d u c e n sntomas d e a b s t i n e n c i a ( d i s c o n t i n u a -

ingieren a l i m e n t o s ricos e n t i r a m i n a u otras a m i n a s vasopreso-

cin).

ras, ya q u e n o p u e d e n degradarse al estar b l o q u e a d a la M A O

La sertralina y el c i t a l o p r a m (y su d e r i v a d o , el e s c i t a l o p r a m ) son los

intestinal; es el p r o b l e m a ms tpico de estos frmacos y se le

q u e m e n o s interacciones farmacolgicas p r o d u c e n p o r q u e i n h i b e n

ha l l a m a d o reaccin tiramnica o " e f e c t o q u e s o " , al ser ste el

m e n o s el c i t o c r o m o P-450 (es m e j o r e m p l e a r l o s para tartar a a n c i a -

p r i m e r a l i m e n t o q u e se v i o q u e -por su c o n t e n i d o e n m o n o a m i -

nos y a enfermos p o l i m e d i c a d o s ) ; la p a r o x e t i n a y la f l u v o x a m i n a

nas- d a b a p r o b l e m a s ; los pacientes d e b e n seguir u n a dieta libre

son a l g o ms sedantes.

d e a l i m e n t o s ricos e n t i r a m i n a , p u d i e n d o c o n s u m i r la mayora

Sus p r i n c i p a l e s efectos secundarios son los siguientes:

d e los a l i m e n t o s frescos. El t r a t a m i e n t o d e estas crisis h i p e r t e n -

sivas se realiza c o n b l o q u e a n t e s ct-adrenrgicos ( f e n t o l a m i n a ) ,


n i t r o p r u s i a t o sdico o n i f e d i p i n a .
-

Interacciones m e d i c a m e n t o s a s peligrosas:

m e n t o d e peso, trastornos sexuales, efectos anticolinrgicos, e t -

I n q u i e t u d , ansiedad, i n s o m n i o y sndrome d e piernas inquietas:


en general transitorios.

tricclicos ( i n q u i e t u d e i n s o m n i o , hipotensin ortosttica, a u ctera). En general, n o son sedantes.

D i s f u n c i o n e s s e x u a l e s (tanto en h o m b r e s c o m o en mujeres) q u e
suelen persistir t o d o el t i e m p o del t r a t a m i e n t o .

H e p a t o t o x i c i d a d (fenelcina).
O t r o s efectos frecuentes son parecidos a los q u e presentan los

G a s t r o i n t e s t i n a l e s (nuseas, vmitos, a n o r e x i a , diarrea): m u y


frecuentes, pero en general transitorios.

riesgo d e sndrome

serotoninrgico c o n ISRS.
-

farmacocinticas i m p o r t a n t e s ; as, la f l u o x e -

S n t o m a s e x t r a p i r a m i d a l e s (en pacientes predispuestos): t e m b l o r , acatisia ( M I R 99-00, 1 4 7 ) .

S n d r o m e s e r o t o n i n r g i c o (MIR 0 7 - 0 8 , 2 2 3 ) : es p o c o f r e c u e n t e ,
salvo q u e se c o m b i n e n frmacos c o n otros c o n efectos sobre la
s e r o t o n i n a (ISRS, I M A O s , litio, triptfano, t r a m a d o l , l i n e z o l i d ) ;

Se h a n b u s c a d o alternativas a los I M A O s clsicos, entre las q u e se

se presentan sntomas digestivos, alteraciones v a s o m o t o r a s (h-

encuentran:

p e r t e r m i a , sudoracin) y sntomas neurolgicos ( t e m b l o r , hipe-

24

Los R I M A son i n h i b i d o r e s selectivos (slo d e la M A O - A ) y r e -

rreflexia, agitacin, confusin); e n casos e x t r e m o s , p u e d e p r o v o -

versibles, p o r lo q u e t i e n e n u n riesgo m u c h o m e n o r d e p r o d u c i r

car c o m a y m u e r t e ; su t r a t a m i e n t o es sintomtico.

Psiquiatra

Nuevos antidepresivos:
-

Inhibidores de

Los ms anticolinrgicos

la recaptacin

de serotonina

(IRSN):

>

V e n l a f a x i n a : f u e el p r i m e r IRSN d i s p o n i b l e en Espaa ( i n h i b i d o r selectivo d e la recaptacin d e s e r o t o n i n a y n o r a d r e n a l i na). Por este efecto d o b l e o d u a l , se d e f i e n d e q u e t i e n e t a n t o

una m a y o r eficacia q u e los ISRS c o m o u n a m a y o r r a p i d e z


tensin a r t e r i a l , sobre t o d o en dosis altas.
D u l o x e t i n a : el s e g u n d o IRSN en aparecer; a u t o r i z a d o t a m bin para d o l o r neuroptico en diabetes y til en la i n c o n t i n e n c i a u r i n a r i a d e esfuerzo en mujeres.
-

Inhibidores

selectivos

de

la

recaptacin

de

>

R e b o x e t i n a : f u e el p r i m e r ISRN d i s p o n i b l e en Espaa ( i n h i b i d o r selectivo d e la recaptacin d e n o r a d r e n a l i n a ) ; p u e d e ser


til en pacientes q u e n o t o l e r a n los ISRS.

>

A t o m o x e t i n a : el s e g u n d o ISRN en aparecer; a u t o r i z a d o para

Los ms sedantes

Los ms hipotensores

Nortriptilina
Lofepramina
Desipramina
ISRS, ISRN, IRSN
IMAOs
Bupropin
Los ms activadores

Amitriptilina
Clorimipramina
Doxepina
Trazodona
Mirtazapina

noradrenalina

(ISRN):

Amitriptilina
Clorimipramina
Imipramina
Doxepina

d e a c c i n . Se ha r e l a c i o n a d o c o n u n p o s i b l e a u m e n t o d e la
>

Los menos anticolinrgicos

noradrenalina

Fluoxetina
Sertralina
Reboxetina
IMAOs
Bupropin
Los menos hipotensores

Amitriptilina
Clorimipramina
Imipramina
IMAOs
Trazodona

ISRS, ISRN, IRSN


Nortriptilina
Desipramina
Bupropin

Tabla 19. Caractersticas de los principales antidepresivos

el trastorno p o r dficit d e atencin/hiperactividad d e la i n f a n cia y del a d u l t o .


-

Antagonista selectivo de receptores noradrernrgicos y

Indicaciones:

>

seroto-

>

La p r i n c i p a l indicacin es la depresin m a y o r ; (1) en funcin


de su alta eficacia antidepresiva, se va a utilizar en depresiones

ninrgicos (NaSSA):

M i r t a z a p i n a : es u n d e r i v a d o d e la mianserina q u e acta sobre

resistentes a antidepresivos y en depresiones psicticas (MIR

receptores presinpticos d e n o r a d r e n a l i n a (autorreceptores en

0 0 - 0 1 , 151); (2) a t e n d i e n d o a su rapidez d e accin, se utilizar

neuronas noradrenrgicas y heterorreceptores en

neuronas

en depresiones c o n alto riesgo suicida y en depresiones m u y

serotoninrgicas) y sobre receptores postsinpticos d e sero-

agitadas o m u y inhibidas (MIR 99-00, 154); (3) en funcin de

t o n i n a , a u m e n t a n d o la liberacin d e n o r a d r e n a l i n a d e f o r m a

sus escasas c o m p l i c a c i o n e s fsicas, se emplear en ancianos

directa (autorreceptores) y de serotonina d e manera indirecta

c o n depresiones graves, en embarazadas y en enfermedades

(heterorreceptores); p o r el b l o q u e o serotoninrgico postsinp-

somticas q u e no p e r m i t a n el uso de antidepresivos por la p o s i -

t i c o p r o v o c a pocos efectos digestivos o sexuales, pero es m u y

b i l i d a d de interacciones o c o m p l i c a c i o n e s graves. La presencia

sedante y p r o d u c e a u m e n t o d e peso.

de sntomas endgenos/melanclicos y de sntomas psicticos


predice una buena respuesta a TEC (MIR 07-08, 166). Por el

Otros antidepresivos:

contrario, los pacientes c o n sntomas atpicos y los cuadros dis-

>

tmico/neurticos n o respondern b i e n a este t r a t a m i e n t o .

B u p r o p i n : es u n a n t i d e p r e s i v o c o n escasos efectos a n t i c o l i nrgicos, cardacos y sexuales (MIR 03-04, 73). N o p r o v o c a

>

c u a l q u i e r o r i g e n , d a d o q u e la p o s i b i l i d a d d e c o m p l i c a c i o n e s

r e l a c i o n a d o c o n su accin sobre la recaptacin d e d o p a m i -

fsicas secundarias a los sntomas motores catatnicos o b l i g a

na; est a u t o r i z a d o para el t r a t a m i e n t o d e la d e p e n d e n c i a d e

a u t i l i z a r este t r a t a m i e n t o d e alta eficacia y r a p i d e z ; en g e n e -

la n i c o t i n a y c o m o a n t i d e p r e s i v o ; se ha r e l a c i o n a d o c o n u n a

ral si el p a c i e n t e n o m e j o r a c o n B Z D , se recurrir al TEC para

tasa d e c o n v u l s i o n e s a l g o alta, f u n d a m e n t a l m e n t e en p a c i e n -

resolver la catatona.

tes c o n b u l i m i a nerviosa.
>

La otra gran indicacin del TEC es el sndrome catatnico de

i n c r e m e n t o d e peso. Parece tener c i e r t o efecto e s t i m u l a n t e

>

En c u a d r o s manacos y esquizofrnicos resistentes al t r a t a -

A g o m e l a t i n a : acta c o m o agonista de receptores m e l a t o n i -

m i e n t o o en los casos d e e s q u i z o f r e n i a c o n depresin postp-

nrgicos y c o m o b l o q u e a n t e d e receptores serotoninrgicos;

sictica (de a l t o riesgo suicida), se p u e d e usar tambin.

de n u e v o su tasa d e efectos sexuales y d e a u m e n t o d e peso es


m u y baja.

C o n t r a i n d i c a c i o n e s : n o t i e n e c o n t r a i n d i c a c i o n e s absolutas, a u n q u e algn a u t o r m e n c i o n e la e x i s t e n c i a d e hipertensin i n t r a c r a n e a l . D e t e r m i n a d a s patologas mdicas graves, agudas o m a l


c o n t r o l a d a s ( I A M reciente, A C V reciente, H T A , aneurismas cere-

Otros tratamientos neurobiolgicos

brales, etc.) p u e d e n causar p r o b l e m a s c o n la anestesia.

Terapia

E l e c t r o c o n v u l s i v a ( T E C ) : la t e r a p i a e l e c t r o c o n v u l s i v a es la

provocacin d e crisis c o n v u l s i v a s

generalizadas

tnico-clnicas

Efectos secundarios y

>

m e d i a n t e la aplicacin d e u n a c o r r i e n t e elctrica en el crneo.

q u e un parto). Su p r i n c i p a l causa son las c o m p l i c a c i o n e s car-

Es una tcnica m u y segura desde el p u n t o d e vista fsico q u e se realiza


con anestesia general de corta duracin y miorrelajacin. Habitual-

complicaciones:

La m o r t a l i d a d es m u y baja (menor q u e u n a anestesia general o


diovasculares, sobre t o d o en pacientes c o n patologa previa.

>

Los efectos secundarios ms frecuentes son los trastornos d e la

mente, se aplica la corriente de f o r m a bilateral bifrontal o bifrontopa-

m e m o r i a (amnesia antergrada, p r i n c i p a l m e n t e ) q u e se refieren

rietal (esta tcnica p r o v o c a ms trastornos c o g n i t i v o s , pero es tambin

hasta en el 75% d e los pacientes; casi siempre son leves y se

ms efectiva); la tcnica unilateral, menos eficaz, se reserva para p a -

recuperan t o t a l m e n t e en los seis primeros meses (puede quedar

cientes c o n alteraciones cognitivas previas (p. e j . : ancianos).

una amnesia lacunar); los pacientes ancianos o c o n dao cere-

En la depresin, se suelen dar entre n u e v e y d o c e sesiones en das

bral previo son ms propensos a estos sntomas. Tambin p u e -

alternos, mientras q u e en otros trastornos, el nmero de sesiones es

de verse confusin y delirium

m u c h o ms v a r i a b l e .

crisis. N o se han demostrado lesiones cerebrales permanentes.

en los m i n u t o s posteriores a cada

25

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

O t r o s tratamientos biolgicos no farmacolgicos:

accin d i f e r e n t e en dosis eficaces y d u r a n t e el t i e m p o c o r r e c t o .

C u a n d o se d e c i d e c a m b i a r de antidepresivos, hay q u e recordar

F o t o t e r a p i a : su p r i n c i p a l indicacin es el trastorno a f e c t i v o estac i o n a l , t a n t o e n el t r a t a m i e n t o d e la depresin invernal c o m o e n

q u e los I M A O s exigen u n p e r i o d o d e l a v a d o , t a n t o c u a n d o se

la prevencin d e recadas. Consiste e n la exposicin a u n a f u e n -

trata d e usarlos c o m o d e retirarlos para evitar i n t e r a c c i o n e s . U n a

te d e l u z a r t i f i c i a l d e gran i n t e n s i d a d d u r a n t e d o s o tres horas

vez d e f i n i d a la resistencia, existen diferentes o p c i o n e s , q u e son

al da (generalmente, antes d e a m a n e c e r ) . La mejora es rpida,

las siguientes:

pero corta, si n o se acompaa d e antidepresivos. En depresiones

>

tenciacin d e antidepresivos.
-

Potenciacin del a n t i d e p r e s i v o (litio, h o r m o n a s t i r o i d e a s , anfetaminas).

no invernales, tambin se p u e d e u t i l i z a r c o m o estrategia d e p o >

P r i v a c i n d e s u e o (agripnia): se p r o p o n e su uso c o m o t r a t a m i e n -

Combinacin de antidepresivos (nunca se debe asociar I M A O s


con ISRS, porque pueden provocar un sndrome serotoninrgico).

to p o t e n c i a d o r d e los frmacos antidepresivos y para distinguir e n -

> TEC.

tre una d e m e n c i a real (que e m p e o r a c o n la privacin) y una pseud o d e m e n c i a depresiva (que mejora c o n la misma). En general, el

La presencia d e d e t e r m i n a d o s sntomas o caractersticas p u e d e

efecto dura p o c o t i e m p o y debe completarse c o n antidepresivos.

modificar la eleccin del antidepresivo:

>

Si h a y sntomas atpicos: estn i n d i c a d o s los I M A O s d e p r i mera eleccin.

Tratamientos psicolgicos

>

Si h a y u n patrn estacional i n v e r n a l : se p u e d e optar p o r la


f o t o t e r a p i a , asociada o n o c o n antidepresivos.

La p s i c o t e r a p i a d e a p o y o es til en todas la depresiones, t a n t o para

>

Si es u n a depresin c o n sntomas endgenos/melanclicos:

e x p l i c a r el proceso al p a c i e n t e c o m o para m e j o r a r la c a p a c i d a d d e

el TEC p u e d e u t i l i z a r s e en lugar de los antidepresivos (hay

a f r o n t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d p o r parte d e la f a m i l i a ; en general, se

q u i e n prefiere usar antidepresivos tricclicos en v e z d e ISRS

d e b e insistir en el carcter t r a n s i t o r i o del p r o b l e m a y en la p r o b a b i l i d a d

en estos pacientes, pero n o es o b l i g a t o r i o ) .

de recuperacin, e v i t a n d o la t o m a d e decisiones i m p o r t a n t e s d u r a n t e

>

las recadas y d e s t a c a n d o los progresos segn se v a y a n p r o d u c i e n d o

Si existen sntomas psicticos: es necesario c o m b i n a r a n t i d e p r e s i v o s c o n antipsicticos. La TEC p u e d e a l c a n z a r u n a

(MIR 99-00F, 1 70).

e f i c a c i a s u p e r i o r a la combinacin d e a n t i d e p r e s i v o s y a n tipsicticos; el a n t i d e p r e s i v o tricclico a m o x a p i n a

tiene,

D e las distintas f o r m a s d e p s i c o t e r a p i a , las t c n i c a s c o g n i t i v a s y la p s i -

adems d e efectos a n t i d e p r e s i v o s , efectos antipsicticos p o r

c o t e r a p i a i n t e r p e r s o n a l se h a n d e m o s t r a d o e s p e c i a l m e n t e

el e f e c t o antidopaminrgico d e u n o d e sus m e t a b o l i t o s ; s i n

eficaces;

casi s i e m p r e se asociarn c o n u n t r a t a m i e n t o farmacolgico, sobre

e m b a r g o , su utilizacin es e x c e p c i o n a l y se p r e f i e r e c o m b i -

t o d o si existen sntomas endgenos/melanclicos. N o parece q u e en la

nar u n frmaco d e c a d a t i p o .

a c t u a l i d a d haya u n a indicacin clara para las terapias psicoanalticas

>

Si la depresin p e r t e n e c e a u n trastorno b i p o l a r : existe el ries-

en el t r a t a m i e n t o d e la depresin grave.

g o de i n d u c i r u n a fase manaca o hipomanaca c o n el trata-

En las f o r m a s distmico/neurticas, la eficacia d e la p s i c o t e r a p i a est

f r e c u e n c i a q u e otros antidepresivos). Los c u a d r o s depresivos

m e n o s estudiada; casi s i e m p r e se usa e n combinacin c o n u n trata-

de i n t e n s i d a d leve-moderada p u e d e n responder a los e s t a b i -

m i e n t o a n t i d e p r e s i v o (los tricclicos causan viraje c o n ms

m i e n t o farmacolgico, c o n u n a respuesta m u y irregular.

lizadores, pero si son graves, ser necesario usar a n t i d e p r e s i vos o TEC.

U s o clnico:

E p i s o d i o d e p r e s i v o : a la hora d e elegir u n a n t i d e p r e s i v o , se t i e -

P r e v e n c i n d e r e c a d a s : e n algunos casos, d e b e plantearse u n t r a -

nen e n c u e n t a la existencia d e antecedentes d e respuesta a a n t i -

t a m i e n t o de m a n t e n i m i e n t o i n d e f i n i d o , p r i n c i p a l m e n t e e n funcin

depresivos en episodios previos y el perfil d e efectos secundarios

del nmero d e recadas (si ha t e n i d o tres e p i s o d i o s en su vida), d e

y d e interacciones, en funcin d e la presencia d e otras e n f e r m e -

la e d a d (en a n c i a n o s el riesgo d e r e c u r r e n c i a es m a y o r ) o d e la gra-

dades y d e otros t r a t a m i e n t o s e n el paciente.

v e d a d d e las mismas (intentos de s u i c i d i o ) . En estos casos, se tratar

La accin antidepresiva p u e d e tardar en aparecer hasta c u a t r o

de lograr la dosis mnima eficaz q u e f a v o r e z c a el c u m p l i m i e n t o del

o seis semanas (MIR 99-OOF, 1 6 6 ) , m e j o r a n d o p r i m e r o los sn-

t r a t a m i e n t o , m i n i m i z a n d o los efectos secundarios.

t o m a s somticos y la inhibicin p s i c o m o t o r a , p o r lo q u e se d i c e

D i s t i m i a : los c r i t e r i o s d e t r a t a m i e n t o estn m e n o s c l a r o s . T o d o s

q u e el riesgo d e s u i c i d i o a u m e n t a al i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o (el

los a n t i d e p r e s i v o s p a r e c e n i g u a l m e n t e eficaces, p e r o i n d i s c u t i b l e -

p a c i e n t e contina d e p r i m i d o , p e r o ya n o est i n h i b i d o ) ; afor-

m e n t e los ISRS son m u c h o ms c m o d o s , s o b r e t o d o a la h o r a d e

t u n a d a m e n t e este fenmeno es p o c o f r e c u e n t e y los pacientes

m a n t e n e r el t r a t a m i e n t o d u r a n t e aos. A d e m s , suele i n d i c a r s e u n

suelen m e j o r a r tambin u n p o c o del estado d e nimo.

t r a t a m i e n t o psicolgico para tratar d e m e j o r a r la respuesta a n t i d e -

C o n los antidepresivos tricclicos o los I M A O s , p u e d e n tardarse

presiva.

varios das e n a l c a n z a r la dosis e f i c a z (150-300 mg/da) pues el


ascenso (escalada o titulacin)

d e b e ser lento para p e r m i t i r q u e

el p a c i e n t e se a c o s t u m b r e a los efectos adversos; p e r o c o n los


ISRS y c o n otros antidepresivos m o d e r n o s , es p o s i b l e e m p e z a r
c o n la dosis c o m p l e t a y a d m i n i s t r a r l a en u n a sola t o m a d i a r i a ,
al tener m u c h o s menos efectos secundarios; c o n estos frmacos

Tratamiento de los trastornos bipolares


Frmacos eutimizantes o estabilizadores del estado de nimo

m u y p o c o h a b i t u a l tener q u e subir la dosis.


Si se c o n s i g u e una respuesta c o m p l e t a , el t r a t a m i e n t o d e b e m a n -

26

L i t i o : el litio es u n i o n m o n o v a l e n t e q u e se a d m i n i s t r a p o r va oral

tenerse al m e n o s d u r a n t e seis meses ms c o n la m i s m a dosis c o n

en f o r m a de c a r b o n a t o d e l i t i o (no hay presentaciones parenterales).

la q u e se consiga la curacin ( M I R 04-05, 1 5 9 ) .

Se absorbe c o m p l e t a m e n t e p o r el T G I y n o se u n e a protenas plas-

Para d e c i r q u e u n p a c i e n t e presenta u n a d e p r e s i n r e s i s t e n t e ,

mticas ni se m e t a b o l i z a en el hgado (por e l l o n o p r o d u c e t o x i c i d a d

hay q u e realizar al m e n o s dos pruebas c o n dos antidepresivos d e

heptica). Atraviesa l e n t a m e n t e la BHE (por eso n o son t a n peligro-

Psiquiatra

sas las sobredosis p u n t u a l e s , sino las i n t o x i c a c i o n e s a largo p l a z o ) y


se e l i m i n a f u n d a m e n t a l m e n t e p o r va renal, reabsorbindose en el

Ineficaz

tbulo p r o x i m a l y c o m p a r t i e n d o los m e c a n i s m o s d e transporte c o n


el s o d i o (lo q u e e x p l i c a el a u m e n t o d e sus niveles plasmticos p r o -

d u c i d o p o r aquellas situaciones en las q u e a u m e n t e la reabsorcin

Toxicidad

Ventana teraputica
0,4

renal d e s o d i o c o m o la deshidratacin, la h i p o n a t r e m i a o algunos

1,5

Mantenimiento/profilaxis

diurticos).
Su m e c a n i s m o d e accin est p o c o c l a r o . I n h i b e la regeneracin
de PIP-2 (fosfatidil-inositol-bifosfato), r e d u c i e n d o la e x c i t a b i l i d a d
n e u r o n a l , lo c u a l r e p e r c u t e en las c o n c e n t r a c i o n e s cerebrales d e
diferentes

neurotransmisores

(fundamentalmente

Agudo

monoaminas).

1,0

Adems, i n h i b e la a d e n i l a t o ciclasa, lo q u e e x p l i c a a l g u n o s efectos

1,5

secundarios (disfuncin t i r o i d e a p o r i n t e r f e r e n c i a c o n la T S H , d i a betes inspida nefrognica p o r i n t e r f e r e n c i a c o n la A D H ) y m o d i f i c a

Rango ptimo

la funcin de diversos canales inicos.

0,8

Neurotransmisor

1,2

Figura 18. Litemias

Receptor

Las i n d i c a c i o n e s son las siguientes:


-

Es el t r a t a m i e n t o de eleccin en la prevencin de recadas del


trastorno b i p o l a r .

En los e p i s o d i o s agudos manacos y depresivos tambin resulta


e f i c a z , pero en los p r i m e r o s suele ser necesario aadir antipsicticos p o r su l e n t i t u d d e accin, y en los segundos, a n t i d e p r e s i vos, p o r su escasa p o t e n c i a a n t i d e p r e s i v a (MIR 9 8 - 9 9 , 1 6 3 ) .

Se va a u t i l i z a r en las depresiones u n i p o l a r e s c u a n d o haya m a r cadores d e " b i p o l a r i d a d " (antecedentes f a m i l i a r e s d e trastorno


b i p o l a r , sntomas hipomanacos secundarios a frmacos) o c o m o
p o t e n c i a d o r del a n t i d e p r e s i v o en casos de resistencia.
El l i t i o tambin se usa en el c o n t r o l d e trastornos de l espectro
b i p o l a r c o m o la c i c l o t i m i a y el trastorno e s q u i z o a f e c t i v o ( c o m -

Inositol
Sntesis
-X
de novo

LITIO
Glucosa

b i n a d o , en este ltimo caso, c o n antipsicticos).


-

trastornos orgnicos cerebrales y trastornos d e la p e r s o n a l i d a d

Glucosa-6-fosfato

Figura 17. Mecanismo de accin del litio

Otras i n d i c a c i o n e s ms d i s c u t i b l e s s o n : trastornos esquizofren i f o r m e s , c o n t r o l d e a g r e s i v i d a d y d e c o n d u c t a s i m p u l s i v a s en


(MIR 0 5 - 0 6 , 1 5 6 ) .

Los e f e c t o s s e c u n d a r i o s son los siguientes:


-

La t o x i c i d a d p r i n c i p a l a f e c t a a las f u n c i o n e s r e n a l , t i r o i d e a

T i e n e una latencia d e accin d e entre siete y d i e z das, p o r lo q u e en

y cardaca, adems d e p r o d u c i r a l t e r a c i o n e s

el t r a t a m i e n t o del e p i s o d i o manaco grave hay q u e dar i n i c i a l m e n t e

y d e ser m u y teratognico ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 5 6 , M I R 9 7 - 9 8 , 4 0 ) .

hematolgicas

antipsicticos hasta q u e el litio c o m i e n c e a ser e f e c t i v o . Su eficacia y

En c a m b i o , c a r e c e d e e f e c t o s o b r e la funcin heptica o res-

su t o x i c i d a d se c o r r e l a c i o n a n c o n los niveles plasmticos (litemias).

p i r a t o r i a ( M I R 0 7 - 0 8 , 1 6 0 ) . Por esto, antes d e i n i c i a r u n t r a t a -

stas d e b e n realizarse s e m a n a l m e n t e al p r i n c i p i o del t r a t a m i e n t o

m i e n t o c o n l i t i o , h a y q u e r e a l i z a r u n a serie d e p r u e b a s q u e se

(para ajustar b i e n las dosis) y luego c a d a tres o seis meses, mientras

repetirn c o n p e r i o d i c i d a d v a r i a b l e . Para u n m e j o r c o n t r o l d e

d u r e el m i s m o . Las dosis iniciales suelen ser d e 4 0 0 mg/da y, u n a


vez a l c a n z a d a la l i t e m i a a d e c u a d a , o s c i l a n entre los 6 0 0 y los 1.800
mg/da (en a n c i a n o s , suele bastar c o n menos d e 9 0 0 mg/da). Las

la t o x i c i d a d , c o n v i e n e r e a l i z a r c o n t r o l e s peridicos d e la l i t e m i a q u e se repetirn a n t e la s o s p e c h a d e e f e c t o s s e c u n d a r i o s
graves.

litemias d e b e n obtenerse s i e m p r e entre 10-12 horas tras la ltima


dosis.
D a d o q u e n o p r o d u c e d e p e n d e n c i a ni sndrome d e a b s t i n e n c i a , se
p u e d e suspender el t r a t a m i e n t o b r u s c a m e n t e en caso de n e c e s i d a d .
La nica contraindicacin a b s o l u t a d e l litio es la presencia d e i n s u -

A l i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o , son
RECUERDA
El Li afecta a todos los aparatos y
sistemas salvo a pulmn e hgado.

trointestinales

(nuseas,

v-

m i t o s y diarrea), la p o l i d i p s i a
y la p o l i u r i a , el a u m e n t o de

f i c i e n c i a renal o d e nefropata grave.


El p a c i e n t e d e b e c u m p l i r unas mnimas p r e c a u c i o n e s para evitar la

frecuentes las molestias gas-

peso, el t e m b l o r f i n o d e m a n o s y la d e b i l i d a d m u s c u l a r . En la

intoxicacin; ha d e t o m a r en su dieta u n a c a n t i d a d n o r m a l d e agua

mayora d e los casos, estos efectos desaparecen o se atenan

y d e sal (si ingiere p o c a , p u e d e n a u m e n t a r los niveles plasmticos,

c o n el t i e m p o (MIR 9 8 - 9 9 , 2 3 8 ) .

y si es m u c h a , d i s m i n u i r l o s ) (MIR 9 8 - 9 9 , 166) y tiene q u e evitar

T o x i c i d a d n e u r o l g i c a : lo ms h a b i t u a l es el t e m b l o r f i n o (que se

a q u e l l o s frmacos q u e interfieren c o n la eliminacin renal del l i t i o

p u e d e tratar c o n B-bloqueantes o B Z D ) ; es p o s i b l e apreciar fatiga

(sobre t o d o diurticos tiacdicos y AINEs).

y d e b i l i d a d m u s c u l a r , as c o m o trastornos c o g n i t i v o s leves.
27

M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

En caso d e intoxicacin, se observar t e m b l o r grosero, trastornos

z o d i a c e p i n a s , antipsicticos, antidepresivos u otros e s t a b i l i z a -

musculares, vrtigo, ataxia, disartria, visin borrosa, trastornos

dores) o a n t i h i p e r t e n s i v o s centrales p u e d e p o t e n c i a r los efectos

d e l nivel d e c o n c i e n c i a o c o n v u l s i o n e s . Es u n a causa rara d e

txicos neurolgicos (interacciones farmacodinmicas); d e igual

sndrome neurolptico m a l i g n o .
-

f o r m a , el p a c i e n t e q u e t o m a litio n o d e b e beber a l c o h o l .

T o x i c i d a d r e n a l : lo ms f r e c u e n t e es la p o l i u r i a (por interferencia

c o n la A D H a nivel t u b u l a r ) c o n p o l i d i p s i a s e c u n d a r i a , q u e suce-

Intoxicacin:

>

de hasta en el 2 5 % d e los pacientes (diabetes inspida nefrogni-

Los sntomas p r i n c i p a l e s d e la intoxicacin por l i t i o son los


neurolgicos y los cardiolgicos. Se ha descrito dao neu-

ca). C u a n d o es grave, se p u e d e a u m e n t a r la ingesta d e lquidos,

rolgico irreversible c o n i m p o r t a n t e s sntomas

d i s m i n u i r la dosis d e l i t i o , pasar el litio a u n a t o m a nica n o c -

cerebelosos

en pacientes expuestos a litemias i n a d e c u a d a m e n t e altas. La

t u r n a e i n c l u s o aadir diurticos ( a m i l o r i d e , tiacidas) v i g i l a n d o

intoxicacin p o r l i t i o es una u r g e n c i a mdica y d e b e s u s p e n -

e s t r e c h a m e n t e la l i t e m i a . N o est c l a r o q u e el t r a t a m i e n t o c o n -

derse el l i t i o de i n m e d i a t o ; en general, r e s p o n d e n a la d i u r e -

t i n u a d o c o n l i t i o p r o d u z c a n e f r o t o x i c i d a d irreversible (tubular o

sis f o r z a d a , pero en casos graves p u e d e usarse la dilisis.

glomerular).

>

Las p r i n c i p a l e s causas d e intoxicacin son la deplecin hd r o s a l i n a (dietas pobres en sal, los vmitos y la diarrea) y las

i n t e r a c c i o n e s farmacocinticas.

RECUERDA
Algunos frmacos interactan a nivel tubular (tiacidas) y otros al reducir
el filtrado glomerular.

T o x i c i d a d t i r o i d e a (MIR 08-09, 1 6 1 ) : es m u y h a b i t u a l (sobre


t o d o en mujeres) y se i m p l i c a en la m i s m a a la interferencia c o n
la TSH (por inhibicin d e la a d e n i l a t o ciclasa). El a u m e n t o d e la
TSH d e f o r m a aislada es m u y f r e c u e n t e , sin q u e se e n c u e n t r e n

FRMACOS
QUE
AUMENTAN
LA LITEMIA

alteraciones d e la T 4 l i b r e ms q u e en u n pequeo nmero d e


pacientes ( h i p o t i r o i d i s m o 5 - 8 % , b o c i o 3 - 5 % ; e x c e p c i o n a l m e n p u e d e p r o v o c a r sntomas depresivos y, a veces, o b l i g a al trata-

AINEs

miento con hormona tiroidea.

Por interferencia a nivel tubular:


Diurticos:
- Acetazolamida
- Diurticos osmticos

T o x i c i d a d c a r d i o v a s c u l a r : se d e b e n a la interferencia c o n el p o tasio, ocasionndose sntomas parecidos a los d e u n a h i p o p o t a semia ( a p l a n a m i e n t o e inversin d e la o n d a T). Pueden p r o d u cirse trastornos del n o d o sinusal ( b l o q u e o s y sncopes), p o r l o

FRMACOS
QUE
DISMINUYEN
LA LITEMIA

q u e estn c o n t r a i n d i c a d o s (relativamente) en la e n f e r m e d a d del


n o d o sinusal y, en g e n e r a l , en las patologas cardiolgicas.
-

Antibiticos:
- Metronidazol
- Tetraciclinas
IECAs,ARA-2
Por alteraciones vasculares:

te, h i p e r t i r o i d i s m o ) . La presencia d e un h i p o t i r o i d i s m o clnico

Por interferencia a nivel tubular:


Diurticos:
- Tiacidas
- Espironolactona, triamtereno
- Diurticos de asa

Metilxantinas:
- Teofilina, aminofilina
- Cafena (efecto dbil)

Tabla 21. Interacciones farmacocinticas del litio (MIR 00-01F, 165)

O t r o s p r o b l e m a s : hematolgicos (leucocitosis b e n i g n a y reversible, c o n n e u t r o f i l i a y l i n f o p e n i a ) , dermatolgicos (acn, e m p e o r a m i e n t o d e la psoriasis (que c o n s t i t u y e u n a contraindicacin)),


a u m e n t o d e peso c o n alteraciones en el m e t a b o l i s m o hidrocar-

A n t i c o n v u l s i v a n t e s : t a n t o el cido v a l p r o i c o c o m o la carbamaze-

b o n a d o y edemas.

p i n a se c o n s i d e r a n eficaces c o m o frmacos e u t i m i z a n t e s en el tras-

T e r a t o g e n i c i d a d : el l i t i o est c o n t r a i n d i c a d o d u r a n t e el e m b a -

t o r n o b i p o l a r y, c o m o el l i t i o , lo son ms en los e p i s o d i o s manacos

r a z o ; habindose d e s c r i t o m a l f o r m a c i o n e s c a r d i o v a s c u l a r e s (de

q u e en los depresivos (MIR 01 -02, 155). Se usan c o m o alternativa al

e n t r e las cuales destaca la anomala d e Ebstein o "atrializacin

l i t i o en casos resistentes (un 2 0 - 3 0 % d e los pacientes n o r e s p o n d e n

d e l ventrculo d e r e c h o " ) en a p r o x i m a d a m e n t e el 3 % d e los fetos

al m i s m o ) o en casos d e i n t o l e r a n c i a a los efectos s e c u n d a r i o s o

expuestos. Se e x c r e t a p o r la l e c h e m a t e r n a , p o r lo q u e las m a -

contraindicacin del l i t i o . Estos dos frmacos parecen ser e s p e c i a l -

dres q u e toman l i t i o n o d e b e n d a r el p e c h o a sus h i j o s .

m e n t e eficaces e n los pacientes c i c l a d o r e s rpidos (que r e s p o n d e n


peor al litio) y en los e p i s o d i o s m i x t o s y en las manas disfricas, as

Hemograma
Pruebas de funcin renal (creatinina, urea)
Estudio inico (sodio, potasio, calcio)
Pruebas de funcin tiroidea (TSH, T4 libre)
ECG
Test de embarazo (al inicio)
Glucemia y cuerpos cetnicos (si se sospecha intolerancia a los hidratos de
carbono)
Pruebas de concentracin de la orina (si se sospecha diabetes inspida nefrognica)

c o m o c u a n d o el c u a d r o manaco t i e n e u n o r i g e n orgnico (mana


secundaria).
-

c i d o v a l p r o i c o (VPA): en general, es m e j o r tolerado q u e el l i t i o


o la CBZ, p o r lo q u e su e m p l e o se est e x t e n d i e n d o y en algunos
pases ha pasado a ser d e p r i m e r a eleccin; sus efectos s e c u n d a rios s o n , d e n u e v o , gastrointestinales y neurolgicos; el riesgo d e
c o m p l i c a c i o n e s hepticas o hematolgicas ( t r o m b o p e n i a ) graves
es a l g o m e n o r q u e c o n la c a r b a m a z e p i n a , a u n q u e se r e c o m i e n da tambin la v i g i l a n c i a peridica d e la funcin heptica y del

Tabla 20. Controles necesarios en el tratamiento con litio (MIR 00-01F, 165)

h e m o g r a m a ; se ha r e l a c i o n a d o c o n a l o p e c i a y c o n e r u p c i o n e s
cutneas diversas. Es teratognico ( p r o d u c e m a l f o r m a c i o n e s cardacas y defectos d e c i e r r e del t u b o neural). Se buscan los m i s -

Las i n t e r a c c i o n e s f a r m a c o l g i c a s son las q u e se e n u m e r a n a c o n t i -

mos niveles plasmticos q u e en la epilepsia (50-100 pg/ml).

nuacin:
-

28

Son mltiples, s i e n d o e s p e c i a l m e n t e graves las farmacocinticas

C a r b a m a z e p i n a (CBZ): sus efectos secundarios ms frecuentes

q u e , a l t e r a n d o la eliminacin del litio, a u m e n t a n la l i t e m i a y

son neurolgicos (ataxia, visin borrosa, sedacin) y digestivos

p o t e n c i a n la t o x i c i d a d (tiacidas, AINEs) (MIR 00-01 F, 1 6 5 ) .

(nuseas y vmitos). M e n o s habituales son las alteraciones d e la

La administracin j u n t o a la mayora d e los psicofrmacos ( b e n -

conduccin cardaca o la h i p o n a t r e m i a p o r S I A D H .

Psiquiatra

A l g u n o s efectos idiosincrsicos ( i n d e p e n d i e n t e s d e la dosis) son

>

T r a t a m i e n t o d e m a n t e n i m i e n t o : p r e v i e n e las recadas, hace

e s p e c i a l m e n t e graves: a n e m i a aplsica, n e u t r o p e n i a , hepatitis

q u e stas sean ms leves y m e j o r a la c a l i d a d d e v i d a del p a -

txica, d e r m a t i t i s e x f o l i a t i v a , cataratas. As pues, se necesita

c i e n t e y la s u p e r v i v e n c i a . El t r a t a m i e n t o profilctico d e elec-

un c o n t r o l peridico d e la funcin heptica y del h e m o g r a m a .

cin es el l i t i o , a u n q u e la c a r b a m a z e p i n a y el cido v a l p r o i c o

Suelen usarse c o m o gua para el t r a t a m i e n t o los m i s m o s niveles

se usan c a d a vez ms. N o es raro q u e el p a c i e n t e necesite

plasmticos q u e en la epilepsia (4-12 pg/ml). U n p r o b l e m a aa-

c o m b i n a c i o n e s d e varios frmacos. D a d o q u e la e n f e r m e d a d

d i d o d e la C B Z es su p o t e n t e efecto d e induccin enzimtica

b i p o l a r es u n a e n f e r m e d a d crnica, el t r a t a m i e n t o d e b e m a n -

heptica, q u e o c a s i o n a interacciones c o n n u m e r o s o s m e d i c a -

tenerse d u r a n t e m u c h o s aos ( i n c l u s o d e p o r v i d a ) ; la i n t e -

m e n t o s . N o se r e c o m i e n d a su uso d u r a n t e el e m b a r a z o , pues se

rrupcin brusca del t r a t a m i e n t o c o n litio se asocia a recadas

ha r e l a c i o n a d o c o n retraso del d e s a r r o l l o y c o n m a l f o r m a c i o n e s

i n m e d i a t a s en la mayora d e los pacientes y c o n u n a prdida

craneofaciales similares a las d e la fenitona.

de su e f i c a c i a al r e i n t r o d u c i r l o .
C u a n d o u n p a c i e n t e b i p o l a r t i e n e c u a t r o o ms recadas en

un ao, se le c a l i f i c a d e c i c l a d o r r p i d o . Esta f o r m a d e c i -

RECUERDA
Adems de su uso habitual como anticonvulsivante, la carbamazepina
es de eleccin en el tratamiento de la neuralgia del trigmino.

clacin es p o c o f r e c u e n t e ( 5 - 1 5 % ) y p a r e c e i n c i d i r ms en
mujeres; n o se han d e m o s t r a d o factores hereditarios. Son
resistentes al litio en m o n o t e r a p i a y suelen precisar t r a t a m i e n t o c o n al m e n o s dos frmacos estabilizadores, siendo

d e eleccin la c a r b a m a z e p i n a y el cido v a l p r o i c o (MIR 99-

RECUERDA
Otros inductores enzimticos importantes son la rifampicina, el etanol,
la fenitona o los barbitricos. Por el contrario, sern inhibidores enzimticos la cimetidina, la fenilbutazona, el alopurinol y el fluconazol.

00F, 1 6 8 ) , c o m b i n a d o s entre s o c o n el l i t i o . Tambin se ha


usado el c l o n a z e p a m y otros frmacos. D a d o q u e m u c h o s
pacientes c i c l a d o r e s rpidos y b i p o l a r e s resistentes p a d e c e n
h i p o t i r o i d i s m o subclnico o t i e n e n a n t i c u e r p o s a n t i t i r o i d e o s ,
se ha u t i l i z a d o en a q u e l l o s casos tambin la l e v o t i r o x i n a en

O t r o s e s t a b i l i z a d o r e s d e l n i m o : otros a n t i c o n v u l s i v a n t e s ( c l o n a -

su t r a t a m i e n t o .

z e p a m , a n t i c o n v u l s i v a n t e s d e ltima generacin c o m o o x c a r b a z e p i n a , g a b a p e n t i n a , l a m o t r i g i n a o t o p i r a m a t o ) , antipsicticos atpicos ( c l o z a p i n a , r i s p e r i d o n a , o l a n z a p i n a , q u e t i a p i n a ) . Se usan casi


s i e m p r e en c o m b i n a c i n c o n los e s t a b i l i z a d o r e s p r i n c i p a l e s ( l i t i o ,
CBZ, VPA).
-

2.5. Suicidio

M a n e j o c l n i c o : en el trastorno b i p o l a r , es esencial el t r a t a m i e n to farmacolgico. La p s i c o t e r a p i a d e a p o y o t i e n e c o m o funcin

Es la p r i n c i p a l causa d e m o r t a l i d a d de las enfermedades psiquitricas,

f u n d a m e n t a l m e j o r a r el c u m p l i m i e n t o del t r a t a m i e n t o y ayudar

s i e n d o los sndromes depresivos los responsables d e la mayora d e los

al p a c i e n t e y a su f a m i l i a a adaptarse a la e n f e r m e d a d .

s u i c i d i o s c o n s u m a d o s e intentos d e s u i c i d i o . Casi todas las e n f e r m e d a -

>

T r a t a m i e n t o d e l e p i s o d i o m a n a c o a g u d o : el l i t i o , la c a r b a -

des psiquitricas c o n l l e v a n u n a u m e n t o del riesgo d e s u i c i d i o respecto

m a z e p i n a o el cido v a l p r o i c o son verdaderos antimanacos;

al de la poblacin general.

sin e m b a r g o , en el p a c i e n t e manaco grave, el p e r i o d o d e latencia d e accin, la presencia d e agitacin intensa y la ausencia de colaboracin en el t r a t a m i e n t o suelen o b l i g a r a i n i c i a r

Epidemiologa

el m i s m o c o n antipsicticos intramusculares aadindose el


e s t a b i l i z a d o r (slo se d i s p o n e d e formas orales) en c u a n t o el

En g e n e r a l , se a t r i b u y e n al s u i c i d i o el 0,5-1 % d e las m u e r t e s . Las m a -

p a c i e n t e l o acepte; en u n m o m e n t o posterior, se retirarn los

yores tasas d e s u i c i d i o en pases d e s a r r o l l a d o s se d a n en pases nr-

antipsicticos (para evitar su efecto depresgeno y u n c a m b i o

d i c o s , Europa d e l Este y J a p n , s i e n d o m a r c a d a m e n t e i n f e r i o r e s las

de fase), q u e d a n d o el p a c i e n t e slo c o n el e s t a b i l i z a d o r . C l a -

tasas d e los pases mediterrneos y d e religin catlica, e n t r e e l l o s ,

r a m e n t e se t i e n d e a usar antipsicticos atpicos pues el riesgo

Espaa (5-6 s u i c i d i o s / 1 0 0 . 0 0 0 habitantes/ao). A u n q u e las estads-

de viraje es m e n o r . Tambin es f r e c u e n t e el uso de B Z D para

t i c a s n o r e c o g e n la mayora d e los i n t e n t o s d e s u i c i d i o , se c a l c u l a

c o n t r o l a r el i n s o m n i o y la i n q u i e t u d en fases iniciales. En e p i -

q u e son al m e n o s d e 1 0 a 3 0 v e c e s ms f r e c u e n t e s q u e los s u i c i d i o s

sodios resistentes, se p u e d e c a m b i a r de e s t a b i l i z a d o r o c o m -

consumados.

b i n a r dos frmacos. En casos m u y graves (severa agitacin


p s i c o m o t r i z ) , en e m b a r a z a d a s y en casos d e resistencia a los

Los factores d e riesgo i m p l i c a d o s en el s u i c i d i o son los siguientes:

frmacos, es p o s i b l e recurrir a la TEC. Si el e p i s o d i o manaco

ha sido i n d u c i d o p o r u n a n t i d e p r e s i v o , es o b l i g a t o r i o suspen>

F a c t o r e s s o c i o d e m o g r f i c o s (MIR

05-06, 159):

S e x o : el s u i c i d i o c o n s u m a d o es dos o tres veces ms h a b i t u a l en

d e r l o (MIR 98-99F, 1 6 8 ) .

h o m b r e s q u e en mujeres en t o d o s los g r u p o s d e e d a d (MIR 06-

T r a t a m i e n t o d e l e p i s o d i o d e p r e s i v o a g u d o : en su t r a t a m i e n t o

0 7 , 159); e n los intentos d e s u i c i d i o , la proporcin se i n v i e r t e , y


las mujeres lo i n t e n t a n hasta c u a t r o veces ms (MIR 98-99, 161).

los antidepresivos n o han d e m o s t r a d o especial eficacia y el


TEC se p r o p o n e c o m o u n a alternativa en los casos graves; en
los d e depresin d e i n t e n s i d a d leve se p u e d e intentar su trata-

E d a d : las tasas d e s u i c i d i o v a n a u m e n t a n d o c o n la e d a d , sobre


t o d o a partir d e los 7 0 aos (MIR 00-01 F, 1 6 8 ) ; sin e m b a r g o , el

m i e n t o a u m e n t a n d o los niveles plasmticos del e s t a b i l i z a d o r

s u i c i d i o n o es una causa f r e c u e n t e d e m u e r t e en a n c i a n o s , q u e

(pero, salvo el l i t i o o la l a m o t r i g i n a , los efectos antidepresivos

f a l l e c e n p o r diversas e n f e r m e d a d e s mdicas. En adolescentes y

son escasos); por o t r o lado, los frmacos antidepresivos t i e -

en jvenes, en d o n d e la m o r t a l i d a d p o r causas " n a t u r a l e s " es

n e n riesgo d e i n d u c i r u n a mana o una ciclacin rpida (so-

m u y baja, el s u i c i d i o se c o n v i e r t e en una d e las tres p r i n c i p a l e s

bre t o d o los tricclicos); r e c i e n t e m e n t e se p r o p o n e el uso d e

causas de m u e r t e ( j u n t o c o n otras muertes " n o naturales ": ac-

antipsicticos atpicos ( q u e t a p i n a , o l a n z a p i n a , a r i p r i p r a z o l )

cidentes y h o m i c i d i o s ) , a u n q u e su f r e c u e n c i a absoluta sea m u y

en la fase depresiva del t r a s t o r n o b i p o l a r .

inferior a la d e los a n c i a n o s .

29

M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

R e l i g i n : las tasas de suicidio en creyentes y practicantes (sobre t o d o

o causan i n c a p a c i d a d , a u n q u e s i e m p r e h a y q u e considerar los

catlicos y musulmanes) son menores frente a ateos o agnsticos.


-

E s t a d o c i v i l : los separados/divorciados y los v i u d o s se suicidan ms

posibles efectos depresgenos d e m u c h a s m e d i c a c i o n e s .


-

q u e los solteros, y stos ms que los casados; los casados c o n hijos


tienen las cifras ms bajas. En los intentos d e s u i c i d i o , estas dife-

rencias no son tan marcadas, a u n q u e siguen siendo ms habituales


en personas que carecen de pareja.
-

A c c e s o a m e d i o s d e a l t a l e t a l i d a d (armas d e f u e g o , m e d i c a c i n

de alta t o x i c i d a d ) .
-

S i t u a c i n l a b o r a l : a u m e n t a n las tasas en desempleados, j u b i l a d o s

A n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s d e s u i c i d i o (que s u e l e n i n d i c a r u n a e n -

f e r m e d a d psiquitrica c o n c o m p o n e n t e h e r e d i t a r i o ) .

Conductas

suicidas

previas:

el 4 0 % d e los d e p r e s i v o s q u e se

s u i c i d a n haban h e c h o u n i n t e n t o d e s u i c i d i o p r e v i o .

(en los p r i m e r o s aos) y en aquellos q u e llevan a c a b o trabajos


altamente estresantes y tienen acceso a m e d i o s letales (mdicos,
policas, militares).
-

N i v e l s o c i o c u l t u r a l : e n clases altas, c r e c e la tasa d e s u i c i d i o c o n s u m a d o ; e n clases bajas, los intentos de s u i c i d i o .

O t r o s : mayores tasas en situaciones d e a i s l a m i e n t o social (sobre


t o d o en zonas d e p r i m i d a s de las grandes ciudades, pero tambin
en reas rurales despobladas); en pases m u l t i r r a c i a l e s , hay u n
riesgo ms a l t o en el g r u p o racial m a y o r i t a r i o (en EE.UU., c a u c sico/blanco) y m e n o r e n minoras tnicas.

F a c t o r e s p s i c o p a t o l g i c o s : la e n f e r m e d a d psiquitrica es el factor

GESTOS AUTOLESIVOS
Mujeres jvenes

Hombres, edad avanzada

Trastornos de personalidad
Trastornos adaptativos

Depresin
Txicos (OH)
Psicosis

Baja letalidad
(frmacos, armas blancas)

Alta letalidad
(ahorcamiento, precipitacin, armas
de fuego)

No planificados

Planificados

Tipos:
Simuladores (presos)
Impulsivos {bordelines)
Finalistas/instrumentales

Riesgo mayor:
Habla sobre el suicidio
Intentos previos de suicidio
Ant. fam. de suidicio

de riesgo ms i m p o r t a n t e para el s u i c i d i o . Se estima q u e el 9 0 % 9 5 % d e los s u i c i d i o s se p r o d u c e e n personas c o n u n a e n f e r m e d a d


psiquitrica d e f i n i d a , s i e n d o la d e m a y o r riesgo el trastorno d e p r e sivo (hasta el 8 0 % de t o d o s los casos), seguido d e las toxicomanas
( i n c l u i d o el a l c o h o l i s m o ) y la e s q u i z o f r e n i a .
-

T r a s t o r n o s d e p r e s i v o s : el 1 0 - 1 5 % d e los pacientes c o n e p i s o -

INTENTOS DE SUICIDIO

(testamento, carta de despedida)

Tabla 22. Diferencias entre gestos autolesivos e intentos de suicidio

d i o s depresivos se s u i c i d a . El s u i c i d i o es ms p r o b a b l e e n las
f o r m a s b i p o l a r e s q u e e n las u n i p o l a r e s , y m u c h o m e n o r e n las
f o r m a s crnicas (distimia). El riesgo a u m e n t a e n las f o r m a s ms
graves (depresiones psicticas, depresin c o n sntomas endge-

Valoracin del riesgo suicida

nos/melanclicos) y c o n la e d a d (depresiones e n a n c i a n o s ) . Se

d e s c r i b e u n c i e r t o i n c r e m e n t o d e l riesgo al i n i c i o d e l t r a t a m i e n -

En u n p a c i e n t e psiquitrico, s i e m p r e h a y q u e p r e g u n t a r sobre la i d e a -

t o a n t i d e p r e s i v o , al m e j o r a r antes la inhibicin p s i c o m o t o r a q u e

cin s u i c i d a , sobre t o d o a pacientes c o n riesgo (interrrogar sobre el

el nimo y los p e n s a m i e n t o s d e p r e s i v o s ; a f o r t u n a d a m e n t e , este

s u i c i d i o n o i n d u c e a c o m e t e r l o (MIR 07-08, 158)). Hasta el 8 0 % d e

fenmeno n o es f r e c u e n t e . La relacin e n t r e depresin y s u i c i -

las personas q u e se s u i c i d a r o n d i e r o n algn t i p o d e " a v i s o " antes d e

d i o e x p l i c a el leve a u m e n t o d e l s u i c i d i o e n p r i m a v e r a y otoo.

h a c e r l o (con f r e c u e n c i a , v i s i t a r o n a su mdico p o c o t i e m p o antes). Si se

Los intentos d e s u i c i d i o se r e l a c i o n a n c o n p r o b l e m a s adaptati-

ha p r o d u c i d o u n i n t e n t o d e s u i c i d i o , es i m p r e s c i n d i b l e u n a valoracin

vos ante situaciones sociales adversas.

psiquitrica; se d e b e n evaluar las circunstancias e n las q u e t u v o lugar

A l c o h o l i s m o y otros trastornos por abuso

de drogas:

ms d e l

1 5 % d e los alcohlicos se s u i c i d a ; son f u n d a m e n t a l m e n t e v a -

el i n t e n t o (mtodo e l e g i d o , p r o b a b i l i d a d d e rescate, planificacin d e l


acto) y t o d o s los factores d e riesgo descritos.

rones y, c o n gran f r e c u e n c i a , h a y adems otra e n f e r m e d a d p s i -

quitrica, sobre t o d o depresin. Los txicos f a c i l i t a n el salto d e

Son m u y frecuentes las llamadas c o n d u c t a s " p a r a s u i c i d a s " o gestos a u -

la ideacin suicida al i n t e n t o d e s u i c i d i o .

tolesivos n o suicidas; son tpicas d e pacientes jvenes c o n trastornos d e

E s q u i z o f r e n i a : el 1 0 % d e los pacientes se s u i c i d a . El riesgo m a -

la p e r s o n a l i d a d o ante circunstancias vitales desfavorables, q u e i n t e n -

y o r es al c o m i e n z o d e la e n f e r m e d a d , en los jvenes varones

tan l l a m a r la atencin d e su e n t o r n o m e d i a n t e estos c o m p o r t a m i e n t o s ;

y c o n sntomas depresivos tras el p r i m e r b r o t e ( c u a d r o q u e se

tpicamente, se u t i l i z a n mtodos d e baja l e t a l i d a d , s i e n d o los ms f r e -

c o n o c e c o m o depresin postpsictica).

cuentes la ingestin d e frmacos y la seccin d e venas a n t e c u b i t a l e s ;

T r a s t o r n o s d e l a p e r s o n a l i d a d : es u n factor d e riesgo i m p o r t a n t e

no hay q u e m e n o s p r e c i a r estos gestos autolesivos, pues p u e d e n e s c o n -

p o r q u e , adems, c o n gran f r e c u e n c i a coexisten otras e n f e r m e d a -

der u n trastorno psiquitrico m a y o r (MIR 99-00F, 1 73).

des psiquitricas c o m o el a l c o h o l i s m o o la depresin, y p o r q u e


son personas c o n p r o b l e m a s d e relacin c o n los dems. Los d e
m a y o r riesgo son el t i p o a n t i s o c i a l (hasta el 5 % d e los s u i c i dios son pacientes c o n trastornos d e p e r s o n a l i d a d antisocial) y el
borderlineimite

(suicidios i m p u l s i v o s o p o r "paso al a c t o " , e n

d o n d e u n a alteracin e m o c i o n a l brusca c o n d u c e a la autolesin


-

Tratamiento
Si se v a l o r a q u e el p a c i e n t e t i e n e u n a l t o riesgo d e s u i c i d i o , f u n d a -

sin q u e m e d i e planificacin).

m e n t a l m e n t e si existe depresin, h a y q u e p r o c e d e r a la h o s p i t a l i z a -

A n o r e x i a n e r v i o s a : el suicidio es la segunda causa de muerte en es-

cin psiquitrica ( i n c l u s o c o n carcter i n v o l u n t a r i o ) , c o n v i g i l a n c i a

tos pacientes ( 5 % ) , tras la m o r t a l i d a d por causas mdicas ( c o m p l i -

estrecha d e l p a c i e n t e e instauracin rpida d e u n t r a t a m i e n t o e f i c a z ;

caciones d e la desnutricin extrema o d e las conductas purgantes).

i n i c i a l m e n t e p u e d e ser necesaria

la sedacin ( c o n antipsicticos o

b e n z o d i a c e p i n a s ) y la contencin mecnica; la presencia d e ideas

30

O t r o s factores d e riesgo:

graves d e s u i c i d i o e n u n p a c i e n t e i n g r e s a d o p o r depresin p u e d e h a -

E n f e r m e d a d e s f s i c a s : a u m e n t a n el riesgo, e s p e c i a l m e n t e si p r o -

cer q u e se p r e f i e r a el t r a t a m i e n t o c o n TEC, al t e n e r u n a m a y o r r a p i d e z

d u c e n d o l o r crnico resistente a los t r a t a m i e n t o s , son t e r m i n a l e s

de accin.

Psiquiatra

Casos clnicos representativos

A l b e r t o a c o m p a a a s u p a d r e , d e 5 5 a o s , a l a c o n s u l t a d e l p s i q u i a t r a . El p a d r e n o

A t e n d e m o s a u n a c h i c a de 1 6 aos que nos c u e n t a q u e lleva un t i e m p o c o n m e n o s

v e a n e c e s a r i a l a c o n s u l t a p o r q u e d i c e s e n t i r s e e s t u p e n d a m e n t e . S i n e m b a r g o el h i j o

a p e t i t o y d u r m i e n d o m e n o s , y a q u e le c u e s t a p o d e r d o r m i r s e . Es u n a b u e n a e s t u -

c u e n t a q u e le v e c a m b i a d o d e s d e h a c e a l g n t i e m p o . T o d a s l a s t a r d e s s e v a a u n bin-

d i a n t e , p e r o e n l a l t i m a e v a l u a c i n le h a n q u e d a d o c u a t r o a s i g n a t u r a s y le c u e s t a

g o , a l g o q u e a n t e s r e c h a z a b a , g a s t a e n l m s d e l a c u e n t a y c u a n d o l l e g a a c a s a , y a

c o n c e n t r a r s e e n los e s t u d i o s . L o s d o s l t i m o s f i n e s d e s e m a n a n o h a s a l i d o c o n s u s

bastante tarde, d a vueltas por la c a s a sin c e n t r a r s e en n a d a y no hay m a n e r a de q u e

a m i g a s p o r q u e n o le a p e t e c a , y s e s i e n t e i r r i t a d a c o n s u f a m i l i a , a u n q u e n o e n t i e n d e

se v a y a a d o r m i r . H a b l a d e las p e r s o n a s q u e h a c o n o c i d o e n el b i n g o e i n c l u s o c u e n t a

p o r q u . T i e n e d o l o r e s d e c a b e z a , y a v e c e s le v i e n e l a i d e a d e l a m u e r t e a l a i m a g i n a -

q u e h a y u n a m u j e r c o n l a q u e est p e n s a n d o c a s a r s e . H a h e c h o u n a m i g o c o n el q u e

c i n , a u n q u e p i e n s a q u e n o lo h a r a p o r s u s s e n t i m i e n t o s r e l i g i o s o s . N u n c a l e h a b a

p i e n s a e m p r e n d e r u n n e g o c i o s e g u r o y n o t o l e r a q u e le c o n t r a d i g a n . A l p s i q u i a t r a l e

s u c e d i d o a l g o p a r e c i d o . El d i a g n s t i c o sera:

c u e n t a q u e e n s u v i d a s e h a e n c o n t r a d o m e j o r y q u e e n t o d o c a s o ser s u h i j o , q u e
s i e m p r e est p r e o c u p a d o , q u i e n n e c e s i t e t r a t a m i e n t o . El h i j o d i c e q u e n u n c a a n t e s

1)

Trastorno depresivo mayor.

h a b a v i s t o a su p a d r e d e e s t a m a n e r a . C u l e s s u d i a g n s t i c o ?

2)

Trastorno ciclotmico.

3)

T r a s t o r n o distmico.

1)

T r a s t o r n o esquizotpico.

2)

Episodio hipomanaco.

3)

Distimia.

4)

T r a s t o r n o lmite d e la p e r s o n a l i d a d .

5)

T r a s t o r n o psictico b r e v e .

4)

Anorexia.

5)

Episodio depresivo mayor.

M I R 0 0 - 0 1 F , 1 7 0 ;RC: 5
U n p a c i e n t e d e 30 a o s p r e s e n t a , d e s d e h a c e 3, u n c u a d r o c l n i c o c a r a c t e r i z a d o

M I R 0 8 - 0 9 , 1 6 6 ; RC: 2

por estado de nimo deprimido habitualmente, c a n s a n c i o , hiporexia, baja autoest i m a , d u d a s f r e c u e n t e s y apata. Se a c o m p a a de falta de ilusin y disminucin del

U n a a d o l e s c e n t e de 1 6 aos a c u d e a la c o n s u l t a refiriendo q u e lleva c e r c a de un a o

r e n d i m i e n t o . N o s e o b j e t i v a p a t o l o g a o r g n i c a n i t o x i c o m a n a . El d i a g n s t i c o

s i n t i n d o s e m s c a n s a d a , c o n p o c o a p e t i t o y d i f i c u l t a d e s p a r a c o n c e n t r a r s e e n los

p r o b a b l e , e n t r e los s i g u i e n t e s , e s :

ms

e s t u d i o s . C u a n d o s e le p r e g u n t a , c o m e n t a t a m b i n q u e s a l e m e n o s c o n l a s a m i g a s y
se m u e s t r a p e s i m i s t a r e s p e c t o d e s u f u t u r o . El d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e sera:

1)

Depresin m a y o r .

2)

Reaccin depresiva.

1)

Anorexia.

3)

Distimia.

2)

Distimia.

4)

Episodio depresivo recurrente.

5)

Psicosis r e s i d u a l .

3)

Depresin m a y o r .

4)

Trastorno de ansiedad.

5)

Agorafobia.

M I R 0 5 - 0 6 , 1 6 2 ; RC: 2

M I R 9 8 - 9 9 F , 1 6 7 ; RC: 3
D s u j u i c i o d i a g n s t i c o e n el c a s o d e u n a m u j e r d e m e d i a n a e d a d , y sin a n t e c e dentes psiquitricos de inters, q u e p r e s e n t a p r o f u n d a tristeza y llanto, e s t a n d o

A c u d e a c o n s u l t a u n a m u j e r d e 35 a o s , a c o m p a a d a d e s u m a r i d o . E l l a d i c e e n c o n -

c o n v e n c i d a d e p a d e c e r u n a e n f e r m e d a d m o r t a l , e n c a s t i g o p o r los p e c a d o s q u e h a

t r a r s e m u y b i e n , m e j o r q u e n u n c a , est p u d i e n d o h a c e r m s c o s a s , e i n c l u s o s e s i e n t e

c o m e t i d o . H a d e j a d o d e t o m a r a l i m e n t o a l g u n o , est p o s t r a d a e n l a c a m a , y a d u r a s

c a p a z d e c o m p r e n d e r c u e s t i o n e s m u y c o m p l i c a d a s . El m a r i d o d i c e q u e e l l a l l e v a u n a

p e n a s r e s p o n d e a l a s p r e g u n t a s q u e s e le h a c e n :

s e m a n a d u r m i e n d o p o c o y q u e no p a r a ; se l e v a n t a t e m p r a n o , sale a la c a l l e , v u e l v e ,
se c a m b i a , v u e l v e a s a l i r , h a b l a s i n p a r a r c o n c u a l q u i e r p e r s o n a q u e s e e n c u e n t r a y

1)

T r a s t o r n o distmico.

n o c o n t r o l a lo q u e g a s t a . N u n c a le h a b a o c u r r i d o n a d a p a r e c i d o , y e l l a n o a c e p t a

2}

Depresin

farmacgena.

t e n e r n i n g n p r o b l e m a . El d i a g n s t i c o sera:

3)

Depresin

psictica.

4)

Tristeza postparto.

5)

E s q u i z o f r e n i a catatnica.

1)

Episodio manaco.

2)

Trastorno bipolar.

3)

T r a s t o r n o psictico b r e v e .

4)

Trastorno de ansiedad generalizada.

5)

Trastorno de identidad disociativo.

RC: 3

M I R 0 0 - 0 1 , 1 4 8 ; RC: 1

31

Psiquiatra

03.
TRASTORNOS PSICTICOS

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR

L.

Es o t r o d e l o s g r a n d e s t e m a s
d e esta a s i g n a t u r a . H a y q u e
tener claros los sntomas d e
la e s q u i z o f r e n i a , las d i v e r s a s

p~|

Las alucinaciones ms frecuentes en la esquizofrenia son las auditivas. Las alucinaciones visuales son tpicas
de los trastornos mentales con evidente base orgnica (delirium) y de las intoxicaciones.

("J")

Los sntomas positivos son los sntomas psicticos (alucinaciones y delirios), los sntomas catatnicos y los
comportamientos desorganizados. Su duracin suele ser recortada (en el "brote") y tienden a responder al
tratamiento biolgico. Los sntomas negativos se pueden confundir con sntomas depresivos y sntomas extrapiramidales, respondiendo escasamente al tratamiento y determinando en gran medida el pronstico de
la enfermedad.

["3"]

La esquizofrenia llega a afectar al 1 % de la poblacin general en algn momento de su vida, sin diferencias
de incidencia entre sexos, razas, culturas o clases sociales, aunque s se producen diferencias clnicas (en los
hombres debuta ms temprano) y pronosticas (peor pronstico funcional en zonas altamente desarrolladas).

[~4~|

Existe una evidente tendencia a la agregacin familiar, siendo el principal factor de riesgo para padecer esquizofrenia tener un familiar de primer grado afectado. La dopamina es el neurotransmisor ms relacionado
con la esquizofrenia, sobre todo con los sntomas psicticos. Los antipsicticos actuales son todos antagonistas de receptores dopaminrgicos.

Qf)

En el tratamiento de la esquizofrenia se combinan los frmacos antipsicticos con las tcnicas psicolgicas
destinadas a mejorar la adherencia al tratamiento y el manejo de situaciones estresantes.

["p~]

Actualmente se prefiere el uso de los modernos antipsicticos atpicos, pues mejoran el cumplimiento al
producir menos sntomas extrapiramidales, adems de tener cierto efecto sobre los sntomas negativos de la
enfermedad.

[~7~]

El efecto antipsictico tarda varias semanas en aparecer, mientras que el efecto sedante inespecfico es inmediato. Si se produce una buena respuesta, se debe mantener el tratamiento largo tiempo (uno o dos aos tras
el primer brote, cinco aos tras una recada).

f~g~|

Los efectos secundarios extrapiramidales son los ms tpicos de estos frmacos; no son exclusivos de ellos,
pues pueden verse con algunos antidepresivos y con litio. En las primeras horas o das, predominan las
distonas (agudas); ms adelante surge el parkinsonismo y la inquietud o acatisia; a largo plazo, pueden
desarrollarse discinesias tardas (sobre todo coreas y distonas).

QTJ

El sndrome neurolptico maligno es el efecto adverso neurolgico ms grave de los antipsicticos; se ver
hipertermia, sntomas extrapiramidales graves (rigidez), alteraciones de las funciones vegetativas y sntomas
confusionales; requiere la suspensin inmediata del frmaco responsable, el control del paciente en UCI y el
uso de bromocriptina y dantroleno.

[Tq]

A diferencia de la esquizofrenia, la paranoia es un trastorno que suele debutar en la edad adulta; cursa con
un nico sntoma (trastorno delirante) que evoluciona de forma crnica. En todos los casos, el paciente se
cree perjudicado por otras personas (perseguido por sus vecinos o por las fuerzas de seguridad, traicionado
por su pareja, ignorado por el Estado, etc.).

QJJ

Es una enfermedad poco frecuente que apenas produce otras consecuencias que las estrictamente sociales.
Los pacientes suelen mostrarse reacios al tratamiento farmacolgico que puede, sin embargo, ayudarles a
distanciarse del delirio y adecuar su comportamiento.

formas clnicas (paranoide,


c a t a t n i c a , e t c . ) y las
diferencias entre esquizofrenia
y p a r a n o i a . Sobre los frmacos
antipsicticos, h a y q u e i n c i d i r
s o b r e t o d o e n su m a n e j o
c l n i c o y e n los e f e c t o s
adversos extrapiramidales.
Pueden aparecer preguntas
sencillas sobre conceptos
psicopatolgicos bsicos
(alucinacin, delirio, etc.)
q u e o b l i g a n a r e p a s a r sus
definiciones para n o caer en
e r r o r e s fciles d e e v i t a r .

CE)

Preguntas

M I R 06-07, 161
MIR 05-06, 158, 1 6 4
MIR 04-05, 158
M I R 0 3 - 0 4 , 3, 6

3.1. Conceptos

MIR 02-03, 107, 109


MIR 01-02, 153, 152
MIR 0 0 - 0 1 , 147, 1 4 9 , 1
154

Psicosis

MIR 99-00, 148, 149


MIR99-00F,

174, 235

-MIR 98-99, 164


MIR98-99F,

165, 166, 170

MIR 97-98, 3 1 , 3 4
-MIR97-98F,

32

172

T o d o s a q u e l l o s trastornos mentales en los q u e el p a c i e n t e p i e r d e en algn m o m e n t o el c o r r e c t o j u i c i o d e la


r e a l i d a d (saber q u e l o q u e le s u c e d e es extrao, a n o r m a l ) se han l l a m a d o t r a d i c i o n a l m e n t e p s i c t i c o s , d a d o q u e
d e n t r o d e este g r u p o se incluan enfermedades t a n dispares c o m o las d e m e n c i a s y el delirium

(psicosis org-

Psiquiatra

nicas o sintomticas), los c u a d r o s psicticos i n d u c i d o s p o r sustancias

O l f a t i v a s y g u s t a t i v a s : tpicas d e las crisis epilpticas del lbulo

(psicosis txicas), la e s q u i z o f r e n i a y la p a r a n o i a , la psicosis manaco-

t e m p o r a l (crisis u n c i n a d a s ) ; tambin en la depresin psictica (olor

depresiva o el a u t i s m o y otras " p s i c o s i s " infantiles. La clasificacin ac-

a podrido, a "muerto").

tual restringe el trmino "psictico" a aquellas enfermedades en las q u e

C e n e s t s i c a s (somticas) y c i n e s t s i c a s (de m o v i m i e n t o ) : e n la es-

los clsicos sntomas psicticos ( a l u c i n a c i o n e s , delirios) son el c o m p o -

q u i z o f r e n i a ( m o v i m i e n t o d e los rganos).

nente ms l l a m a t i v o d e la clnica, q u e d a n d o as s o l a m e n t e c o n t e n i d o s
en esta categora las e s q u i z o f r e n i a s , los trastornos delirantes crnicos
(clsicamente c o n o c i d o s c o m o paranoia) y otros trastornos psicticos

HAY UNA PERCEPCIN REAL?

cercanos a stos.

Psicopatologa

NO

(pero deformada)
ILUSIN
Ej.: pareidolia

A u n q u e los d e l i r i o s o las a l u c i n a c i o n e s n o son los nicos sntomas d e


estas e n f e r m e d a d e s , s son los q u e d e una f o r m a ms clara se r e c o n o -

Cmo es el
JUICIO DE REALIDAD?

cen y los q u e ms a l a r m a causan en el e n t o r n o del p a c i e n t e .


e

L a s a l u c i n a c i o n e s s o n t r a s t o r n o s d e l a p e r c e p c i n (Figura 19). Existen

varios t i p o s d e a l u c i n a c i o n e s segn el c i t a d o trastorno:

I l u s i n : deformacin de u n a percepcin real; aparece c o m o c o n secuencia

d e c o n d i c i o n e s a m b i e n t a l e s deficientes (falta d e l u z ) ,

C r i t i c a la e x p e r i e n c i a

N o c r i t i c a el t r a s t o r n o p e r c e p t i v o

(La p e r s o n a se d a c u e n t a d e q u e

(Est a b s o l u t a m e n t e c o n v e n c i d o

l o q u e le s u c e d e es f a l s o )

d e q u e l o q u e p e r c i b e es real)

del c a n s a n c i o , en sndromes c o n f u s i o n a l e s , tras la t o m a d e txicos


(sinestesias p o r alucingenos), c o m o c o n s e c u e n c i a del estado d e

Alucinosis

nimo (ilusiones catatmicas) o p o r sugestin (pareidolias).

D n d e se sita la p e r c e p c i n e r r n e a ?

Ej: a l u c i n o s i s a l c o h l i c a ,

A l u c i n o s i s (alucinacin p a r c i a l ) : se p e r c i b e sin q u e exista u n o b j e t o

acfenos, m i e m b r o f a n t a s m a

real, pero se conserva u n j u i c i o d e r e a l i d a d c o r r e c t o (se c r i t i c a la

ORIENTA A O R G A N I D A D

e x p e r i e n c i a ) ; o r i e n t a hacia u n o r i g e n orgnico (exgeno), s i e n d o


m u y espectaculares

las a l u c i n o s i s visuales i n d u c i d a s p o r LSD, la

a l u c i n o s i s a u d i t i v a alcohlica o las d e b i d a s a la epilepsia del lbulo


En el espacio
EXTERIOR

t e m p o r a l (olfativas); se p r o d u c e p o r alteracin d e los rganos r e c e p tores (acfenos, sndrome d e m i e m b r o fantasma), o d e la c o r t e z a


sensorial (tumores, migraa, privacin sensorial visual en el sndrom e d e Charles-Bonnet).

INTERIO

Alucinacin

Pseudoalucinacin

(VERDADERA o

( a l u c i n a c i n FALSA o

PSICOSENSORIAL)

A l u c i n a c i n (MIR 98-99F, 166) (alucinacin psicosensorial o v e r d a -

P. ej.: delirium

dera): es t o d a percepcin carente d e u n o b j e t o q u e la cause q u e es


v i v i d a p o r el p a c i e n t e c o m o real, puesto q u e si existe d u d a o crtica

tremens,

etc.

PSQUICA)
P. ej.: e s q u i z o f r e n i a

Figura 19. Diferencias entre las experiencias perceptivas anormales

de su i m p o s i b i l i d a d , sera u n a a l u c i n o s i s . El p a c i e n t e la sita en
el espacio exterior (fuera d e la cabeza); p u e d e o c u r r i r en m u c h a s
e n f e r m e d a d e s psiquitricas (desde el estrs postraumtico a las d e mencias) y en m u y diversas m o d a l i d a d e s .

Algunas formas especiales de los trastornos perceptivos son las siguientes:

H e a u t o s c o p i a : visin de u n o m i s m o desde el exterior o en u n es-

P s e u d o a l u c i n a c i n (alucinacin psquica o falsa): percepcin sin

p e j o (fenmeno del d o b l e ) ; se asocia a lesiones del c u e r p o c a l l o s o ,

o b j e t o y sin crtica d e la m i s m a q u e se sita en el espacio i n t e r i o r

a estados de intensa angustia, a la despersonalizacin y a las e x p e -

(difciles d e d i f e r e n c i a r d e otros procesos mentales); segn los a u t o res clsicos, las p s e u d o a l u c i n a c i o n e s son las tpicas d e la e s q u i z o f r e n i a , p e r o en la prctica pocas veces se p u e d e n d i f e r e n c i a r d e las

riencias cercanas a la m u e r t e .

A l u c i n a c i o n e s asociadas al sueo, a su i n i c i o ( h i p n a g g i c a s ) y al despertar ( h i p n o p m p i c a s ) : suelen ser visuales (o auditivas); se v e n en la

alucinaciones.

narcolepsia, pero c o n ms frecuencia aparecen en personas sanas.


I m a g e n e i d t i c a : visin d e f o r m a i n v o l u n t a r i a d e u n a c o n t e c i m i e n t o
s u c e d i d o en el pasado al cerrar los o j o s .

Segn su c u a l i d a d , se d i s t i n g u e n a l u c i n a c i o n e s :

A u d i t i v a s : son las ms frecuentes d e la e s q u i z o f r e n i a (p. e j . : a l u c i -

o b j e t o s , tpicas d e lesiones q u e afectan a la regin o c c i p i t a l ( m i -

en los trastornos afectivos. Las a l u c i n a c i o n e s tpicas (schneideria-

graa c o n aura o c c i p i t a l o sndrome d e A l i c i a en el pas d e las


maravillas).

nas) d e la e s q u i z o f r e n i a son voces q u e hacen c o m e n t a r i o s sobre


la c o n d u c t a del p a c i e n t e , m a n t i e n e n c o n v e r s a c i o n e s o r e p i t e n los
p e n s a m i e n t o s d e ste en v o z alta (MIR 02-03, 1 0 7 ) .

M e t a m o r f o p s i a s : son distorsiones d e la f o r m a y d e l tamao d e los

naciones imperativas en f o r m a de rdenes), p e r o posibles tambin

V i s u a l e s : tpicas d e los trastornos orgnicos (delirium)


cos; p o r e j e m p l o , en el delirium

tremens

P o l i o p a : visin d e imgenes mltiples en u n h e m i c a m p o en lesiones del lbulo o c c i p i t a l .

y d e los txi-

(en d o n d e son tpicas las

L o s d e l i r i o s s o n t r a s t o r n o s d e l c o n t e n i d o d e l p e n s a m i e n t o . Los d e l i r i o s

m i c r o z o o p s i a s , en d o n d e el p a c i e n t e ve insectos o pequeos a n i -

(deas delirantes) son creencias falsas, irrebatibles a la lgica, basadas

males desagradables) (MIR 99-00, 1 4 8 ) , p o r alucingenos (psicod-

en una i n f e r e n c i a errnea d e la r e a l i d a d .

licas), etc.

T c t i l e s : caractersticas de la intoxicacin por cocana y anfetaminas

H a y q u e d i f e r e n c i a r e n t r e ideas d e l i r a n t e s p r i m a r i a s (MIR 98-99F,

(la sensacin d e q u e pequeos insectos le recorren la piel, llamada

170) y s e c u n d a r i a s (o d e l i r o i d e s ) , q u e son secundarias a otra p a t o -

tambin formicacin (de h o r m i g a en latn) o sndrome de M a g n a n .

loga psiquitrica u orgnica, c o m o las ideas d e l i r o i d e s tpicas d e los

M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

trastornos a f e c t i v o s ( M I R 9 7 - 9 8 , 34), creyndose e n ese caso q u e d e -

c u i d a su aspecto fsico y se muestra retrado s o c i a l m e n t e . En la fase

r i v a n d e la deformacin q u e el estado d e nimo, c l a r a m e n t e patol-

aguda (brote psictico), se p r o d u c e u n a prdida d e c o n t a c t o c o n la

g i c o (depresin o mana), h a c e sobre los procesos c o g n i t i v o s (ideas

r e a l i d a d (MIR 07-08, 163), p r e d o m i n a n d o los d e l i r i o s y las a l u c i n a c i o -

de r u i n a , c u l p a o e n f e r m e d a d e n la depresin; ideas d e g r a n d e z a , e n

nes, mientras q u e e n las fases prodrmica y residual, a pesar d e haber

la mana).

otros sntomas, es p o s i b l e preservar u n c o r r e c t o j u i c i o de la r e a l i d a d . Es


m u y l l a m a t i v a la alteracin d e la a f e c t i v i d a d ( i n a p r o p i a d a , aplanada) y

C o m o o c u r r e c o n las a l u c i n a c i o n e s , los d e l i r i o s n o son e x c l u s i v o s d e

la preservacin d e la m e m o r i a y d e la orientacin.

las e n f e r m e d a d e s psicticas, ni existe t a m p o c o u n a b u e n a correlacin


entre el t e m a del d e l i r i o y la e n f e r m e d a d responsable ( M I R 0 0 - 0 1 , 149).

Episodio

S p u e d e verse, c o m o en la e s q u i z o f r e n i a , q u e las ideas delirantes sue-

psictico

len ser m e n o s elaboradas q u e e n los c u a d r o s delirantes crnicos (en

Recada

los cuales los d e l i r i o s son sistematizados), versando sobre temas ms


extraos (delirios b i z a r r o s , c o m o los d e i n f l u e n c i a o c o n t r o l p o r parte
de terceras personas).
En la gnesis del d e l i r i o intervienen diferentes m e c a n i s m o s psicolgicos,
siendo el ms f r e c u e n t e la i n t e r p r e t a c i n d e l i r a n t e d e sucesos q u e h a n
o c u r r i d o e n realidad (p. e j . : creer q u e a u n o le persiguen al ver q u e la
gente habla en v o z baja a su alrededor en u n a b i b l i o t e c a ) ; e n la e s q u i zofrenia se describe c o m o tpico el m e c a n i s m o d e la p e r c e p c i n d e l i -

Trema

r a n t e , en la q u e tras una percepcin n o r m a l aparece espontneamente


c o n total c l a r i d a d u n a dea delirante c u y a conexin c o n lo p e r c i b i d o es

Duracin:
DSM
< 1 mPSICOSIS BREVES
1-6m ESQUIZOFRENI-forme
> 6 m ESQUIZOFRENIA

absurda (p. ej.: creer q u e u n o es el Mesas tras ver a dos pjaros cruzar
el cielo). Sin e m b a r g o , p u e d e n aparecer percepciones delirantes e n c u a dros manacos y e n psicosis debidas a enfermedades neurolgicas.
Los t r a s t o r n o s d e l c u r s o y d e l a f o r m a d e l p e n s a m i e n t o son los siguientes:

Fase

residual

(inicio del brote)

CIE
PSICOSIS AGUDAS
ESQUIZOFRENIAS
ESQUIZOFRENIAS

Figura 20. Evolucin de la esquizofrenia

E n l e n t e c i m i e n t o (retardo, b r a d i p s i q u i a ) : se v e e n estados d e p r e s i vos; e n casos e x t r e m o s se llega al m u t i s m o .

A c e l e r a c i n ( t a q u i p s i q u i a ) : es la transicin rpida d e las ideas,

Para hablar d e e s q u i z o f r e n i a , la D S M exige u n a duracin ( i n c l u y e n d o

g u a r d a n d o conexin entre ellas; el e x t r e m o es la fuga d e ideas

todas las fases: prdromos + psicosis a g u d a + fase residual) superior a

( p e n s a m i e n t o saltigrado), e n la q u e se observan asociaciones p o r

seis meses, a b a r c a n d o necesariamente u n p e r i o d o d e sntomas psic-

a s o n a n c i a ; i n d i c a t i v o d e mana (tambin en delirium

ticos d e cerca d e u n mes (salvo q u e el t r a t a m i e n t o sea eficaz y a b o r -

agitados).

P e r s e v e r a c i n : d i f i c u l t a d para c a m b i a r d e t e m a ante u n n u e v o est-

te esta sintomatologa antes d e c u m p l i r s e el mes), as c o m o u n a clara

m u l o ; se da e n d e m e n c i a s y e n e s q u i z o f r e n i a s residuales.

repercusin d e l trastorno e n el f u n c i o n a m i e n t o s o c i a l , acadmico o

D i s g r e g a c i n (descarrilamientos, asociaciones laxas): f l u j o d e ideas

laboral d e l p a c i e n t e (MIR 0 0 - 0 1 , 153). Se p u e d e n d i s t i n g u i r tres fases:

en el q u e se salta de u n t e m a a o t r o sin relacin entre ellos. En las

F a s e p r o d r m i c a : en los meses previos al b r o t e psictico es p o s i b l e

f o r m a s graves, el d i s c u r s o es i n i n t e l i g i b l e (ensalada d e palabras);

e n c o n t r a r pequeos c a m b i o s d e la p e r s o n a l i d a d , c o n a b a n d o n o d e

tpico d e la e s q u i z o f r e n i a .

actividades sociales, r e t r a i m i e n t o , i r r i t a b i l i d a d , p a s i v i d a d , etc. El p a -

I n c o h e r e n c i a : prdida d e la c a p a c i d a d d e establecer relaciones gra-

c i e n t e p u e d e tambin quejarse d e molestias fsicas vagas o mostrar

maticales correctas entre las palabras; se v e en los trastornos m e n t a -

inters en actividades hasta entonces p o c o habituales en l ( r e l i -

les orgnicos (demencias,

gin, o c u l t i s m o , filosofa).

delirium).

T a n g e n c i a l i d a d : i n c a p a c i d a d para a l c a n z a r el o b j e t i v o d e l pensa-

F a s e p s i c t i c a (brote): de f o r m a ms o m e n o s rpida aparecen altera-

miento.

c i o n e s del p e n s a m i e n t o t a n t o e n su c o n t e n i d o (delirios d e p e r s e c u -

C i r c u n s t a n c i a l i d a d : p e n s a m i e n t o detallista, l l e n o de c o m e n t a r i o s

cin e i n f l u e n c i a , ideas d e referencia) c o m o en el curso ( b l o q u e o s ,

accesorios, p e r o q u e al f i n a l a l c a n z a su o b j e t i v o (en personalidades

n e o l o g i s m o s , d e t e r i o r o d e la c a p a c i d a d d e abstraccin) o e n la f o r -

obsesivas y e p i l e p t o i d e s ) .

ma (ensalada d e palabras, disgregacin, asociaciones laxas, e c o l a -

B l o q u e o s : interrupcin d e l curso del p e n s a m i e n t o (difcil d e d i f e r e n -

lia, t a n g e n c i a l i d a d , perseveracin). Tambin son m u y frecuentes las

ciar del r o b o d e l p e n s a m i e n t o ) .

alteraciones d e la percepcin ( a l u c i n a c i o n e s , sobre t o d o auditivas).

N e o l o g i s m o s : creacin d e u n a n u e v a palabra p o r combinacin o

La c o n d u c t a se desorganiza d e f o r m a m u y l l a m a t i v a , p u d i e n d o m o s -

por adscripcin d e un n u e v o s i g n i f i c a d o a u n a a n t i g u a .

trar caractersticas catatnicas (rigidez crea o catalepsia, agitacin,


ecosntomas, o p o s i c i o n i s m o ) . El i n i c i o d e l b r o t e psictico se d e n o m i n a clsicamente " t r e m a " .

3.2. Esquizofrenia
Clnica

F a s e r e s i d u a l : en e l l a d e s t a c a n las a l t e r a c i o n e s d e la a f e c t i v i d a d
(inapropiada o aplanada, c o n falta de reactividad), acompaadas
de intenso r e t r a i m i e n t o social y d e p e n s a m i e n t o o d e c o n d u c t a e x traos (otorgan u n s i g n i f i c a d o p e c u l i a r a las cosas ms habituales).

Los sntomas se h a n c l a s i f i c a d o de m u c h a s maneras, pero la divisin


q u e ha t e n i d o ms xito ha sido la d e N. A n d r e a s e n , q u e d i v i d e los

La e s q u i z o f r e n i a es u n a e n f e r m e d a d crnica y d e t e r i o r a n t e q u e se c a -

sntomas e n " p o s i t i v o s " (fenmenos q u e aparecen c o m o c o n s e c u e n c i a

racteriza p o r alteraciones d e l p e n s a m i e n t o , de la c o n d u c t a y d e l l e n -

d e la e n f e r m e d a d y n o son parte de la e x p e r i e n c i a n o r m a l ) y sntomas

guaje. El p a c i e n t e c o n f r e c u e n c i a t i e n e u n a a p a r i e n c i a extraa, des-

" n e g a t i v o s " (propiedades

34

n o r m a l e s d e l f u n c i o n a m i e n t o psicolgico

Psiquiatra

q u e se d e t e r i o r a n p o r la afeccin) (MIR 08-09, 1 6 4 ; M I R 07-08, 1 5 7 ) ;

I n d i f e r e n c i a d a : si los pacientes muestran caractersticas d e varios

los sntomas positivos r e s p o n d e n m e j o r a los antipsicticos, al estar

subtipos.

ms r e l a c i o n a d o s c o n la hiperfuncin dopaminrgica q u e a p a r e c e en
esta e n f e r m e d a d . Recientemente,

se h a n i n t r o d u c i d o antipsicticos

R e s i d u a l : se d i a g n o s t i c a c u a n d o , despus d e u n e p i s o d i o e s q u i z o frnico (del t i p o q u e sea), desaparecen los sntomas p o s i t i v o s , pero

"atpicos" ( c l o z a p i n a , r i s p e r i d o n a , o l a n z a p i n a , etc.), capaces quiz de

persisten los sntomas negativos.

lograr cierta mejora d e los sntomas " n e g a t i v o s " , c u y a fisiopatologa


p e r m a n e c e oscura (serotonina, n o r a d r e n a l i n a , interaccin entre d i f e -

Existen otras formas ms sujetas a discusin, c o m o las siguientes:

rentes neurotransmisores).

E s q u i z o f r e n i a s i m p l e : en la q u e , en ausencia d e sntomas psicticos


positivos, se desarrollaran d e manera gradual e insidiosa sntomas

POSITIVOS
Concepto

"De novo", no presentes


en la experiencia normal

Prdida de una funcin


psicolgica normal

Sinnimos

Productivos, "psicticos",
"activos"

Deficitarios, residuales

Caractersticas

De curso breve, agudos


Fciles de identificar y
valorar
Gran acuerdo entre
diferentes entrevistadores
Recuerdan a los de
"primer rango" de
Schneider

Crnicos, estables en el
tiempo
Difciles de valorar
Discrepancias entre
entrevistadores
Recuerdan a los
"primarios" de Bleuler

BPRS, PSE, SADA, etc.

PANSS, SANS

Escalas

Ejemplos

Alucinaciones
Delirios
Catatona
Conductas extraas
Disgregacin

negativos ( r e t r a i m i e n t o social y laboral), c o n escasa respuesta e m o -

NEGATIVOS

c i o n a l (MIR 98-99, 1 6 4 ) .
P a r a f r e n i a ( t a r d a ) : su i n i c i o t i e n e lugar pasados los 4 5 aos d e
e d a d ; cursa c o n d e l i r i o s y c o n a l u c i n a c i o n e s m u y abigarradas y c o n
escaso d e t e r i o r o d e la p e r s o n a l i d a d ; h o y se c o n s i d e r a n f o r m a s tardas d e la e s q u i z o f r e n i a (paranoide) (MIR 05-06, 1 5 8 ) .

Sntomas
Psicticos:
Alucinaciones
Delirios

La ms frecuente
Inicio ms tardo
Mejor respuesta
a la medicacin
Mejor pronstico

Desorganizados:
Incoherencia
Comportamiento
infantil
Afecto plano
Risa inapropiada

La ms precoz
Poca respuesta
a la medicacin
Peor pronstico
Ms deterioro

CATATNICA

Catatnicos (motores):
Estupor o agitacin
Negativismo
Rigidez (catalepsia)

Muy poco frecuente


Buena respuesta al TEC
Poca respuesta a
antipsicticos

RESIDUAL

Negativos

Final comn de muchos


pacientes

INDIFERENCIADA

Mezcla de varios subtipos

SIMPLE

Negativos

PARANOIDE

HEBEFRNICA

Pobreza del lenguaje


Aplanamiento afectivo
Asociabilidad,
anhedonia
Dficit de atencin
Afecto inapropiado

O DESORGANIZADA

Tabla 23. Clasificacin de N. Andreasen de los sntomas esquizofrnicos

Subtipos
En funcin d e l t i p o d e sntomas q u e p r e d o m i n e n , se d i f e r e n c i a n (segn
la D S M ) las siguientes f o r m a s d e e s q u i z o f r e n i a :

Caractersticas

Nunca ha habido"brotes"
Dudas sobre su validez

Tabla 24. Tipos clnicos de esquizofrenia

P a r a n o i d e : es la ms f r e c u e n t e ; est d o m i n a d a p o r los d e l i r i o s y las


a l u c i n a c i o n e s , casi s i e m p r e r e l a c i o n a d o s c o n la persecucin y c o n
la i n f l u e n c i a d e terceras personas sobre el p a c i e n t e ; es la f o r m a d e
c o m i e n z o ms tardo, la q u e p r o d u c e u n m e n o r d e t e r i o r o f u n c i o n a l
y la q u e t i e n e u n a m e j o r respuesta al t r a t a m i e n t o .

D e s o r g a n i z a d a (hebefrnica): est m a r c a d a p o r las a l t e r a c i o n e s


graves

Epidemiologa

d e la c o n d u c t a ( a s p e c t o fsico extrao, d e s i n h i b i c i n ,

Los factores q u e se h a n de tener e n c u e n t a e n la epidemiologa d e la

desorganizacin) y d e la a f e c t i v i d a d ( i n a p r o p i a d a ) ; es la f o r m a

e s q u i z o f r e n i a son los siguientes:

d e i n i c i o ms p r e c o z ( a d o l e s c e n c i a ) y la d e p e o r pronstico ( M I R

Riesgo de

04-05, 158).

C a t a t n i c a : el sndrome catatnico c o m p l e t o se c a r a c t e r i z a p o r

(MIR 0 9 - 1 0 , 1 5 3 ) :
-

padecerla:

El 1 % en la poblacin general (prevalencia-vida) (MIR 0 0 - 0 1 , 1 5 4 ) .


Se d i s c u t e si la i n c i d e n c i a ha d i s m i n u i d o en las ltimas dcadas
( a c t u a l m e n t e los casos son 1 5 - 2 0 / 1 0 0 . 0 0 0 habitantes/ao).

Alteracin general de la psicomotricidad:

es el aspecto q u e ms

La agregacin f a m i l i a r :

l l a m a la atencin; p u e d e verse t a n t o i n m o v i l i d a d ( c o n catalepsia

>

1 2 % en f a m i l i a r e s d e p r i m e r g r a d o .

o f l e x i b i l i d a d crea, posturas extraas, estupor) c o m o agitacin

>

4 0 % en hijos d e a m b o s padres esquizofrnicos.

( i n d e p e n d i e n t e d e l e n t o r n o ) , sin propsito aparente.

>

5 0 % en g e m e l o s monocigticos.

Negativismo extremo o mutismo:

>

El 8 0 % c a r e c e de padres/hermanos e n f e r m o s .

a c t i v o (con

resistencia a la

movilizacin) o pasivo (ausencia d e respuesta a las rdenes).


-

Posturas y movimientos anormales:

estereotipias, manierismos,

Se h a n e n c o n t r a d o algunas f a m i l i a s e n las q u e la e n f e r m e d a d se

muecas.

t r a n s m i t e asociada a d e t e r m i n a d o s c r o m o s o m a s (5, X), pero n o

E c o s n t o m a s : ecolalia, ecopraxia, e c o m i m i a .

se ha p o d i d o replicar en estudios generales.

Desde la aparicin d e los antipsicticos, se ha c o n v e r t i d o e n la f o r ma ms rara, r e s p o n d i e n d o adems d e manera f a v o r a b l e al tratam i e n t o c o n TEC.

Edad de inicio, sexo y raza:

Debuta algo ms temprano en hombres (15-25 aos) que en mujeres


(25-35 aos); el 9 0 % de los casos aparecen entre los 15-45 aos.

35

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

N o h a y diferencias significativas e n la i n c i d e n c i a entre sexos,


razas, g r u p o s tnicos, clases sociales o grupos c u l t u r a l e s , a u n q u e se estudia si p u e d e ser ms alta en i n m i g r a n t e s d u r a n t e la
p r i m e r a generacin (MIR 09-10, 1 4 9 ) .

Factores

estacionales:

Existe u n a u m e n t o d e la i n c i d e n c i a e n los n a c i d o s e n los meses


fros (enero-abril e n el h e m i s f e r i o n o r t e y j u l i o - s e p t i e m b r e en el
sur), l o q u e se ha r e l a c i o n a d o c o n u n a p o s i b l e infeccin v i r a l
materna d u r a n t e el s e g u n d o t r i m e s t r e d e la gestacin.

Etiologa
Los factores q u e i n f l u y e n e n la etiologa d e la e s q u i z o f r e n i a s o n los
siguientes:

F a c t o r e s g e n t i c o s (vase a p a r t a d o d e Epidemiologa):

el factor d e

Figura 21. PET de un paciente esquizofrnico

mximo riesgo para padecer e s q u i z o f r e n i a es tener u n f a m i l i a r d e


p r i m e r g r a d o afectado d e la e n f e r m e d a d (el 7 0 - 8 0 % d e la varian-

t i v i d a d dopaminrgica e n los ganglios bsales, detectados en

s i e n d o u n a d e las enfermedades psiquitricas en las q u e la hereda-

tcnicas d e n e u r o i m a g e n f u n c i o n a l , q u e se revierte c o n el t r a t a m i e n t o c o n antipsicticos (antidopaminrgicos).

b i l i d a d es ms alta, a pesar d e q u e al tratarse d e u n a h e r e n c i a p o l i gnica c o m p l e j a n o se h a y a n p o d i d o i d e n t i f i c a r genes c o n u t i l i d a d

Los sntomas psicticos se r e l a c i o n a n c o n u n a u m e n t o d e la a c -

za d e l riesgo d e tener e s q u i z o f r e n i a se d e b e a factores genticos),

H a y dilatacin del tercer ventrculo y d e los ventrculos laterales,

en la prediccin del riesgo.

prdida d e la asimetra cerebral n o r m a l y c a m b i o s en la d e n s i -

Alteraciones bioqumicas:

dad neuronal.

La h i p t e s i s d o p a m i n r g i c a establece q u e una excesiva a c t i v i d a d

Existe disminucin d e l tamao d e algunas regiones cerebrales

de este neurotransmisor, d e m o s t r a d a por u n a u m e n t o del nmero

( h i p o c a m p o , amgdala, circunvolucin p a r a h i p o c a m p a l ) , c o n

d e receptores c o n h i p e r s e n s i b i l i d a d de los m i s m o s , m a y o r c o n -

afectacin e n algunos casos d e los ganglios bsales (que c o n -

centracin d e d o p a m i n a y su m e t a b o l i t o (cido homovanlico) e n

c u e r d a n c o n la presencia de m o v i m i e n t o s a n o r m a l e s en p a c i e n -

LCR, sera la responsable d e algunos d e los sntomas " p o s i t i v o s " ,

tes q u e n u n c a han t o m a d o antipsicticos).

sobre t o d o d e los psicticos (alucinaciones y delirios).


-

En el o r i g e n del resto d e los sntomas d e la e n f e r m e d a d , se trata

O t r o s hallazgos anormales:

d e i m p l i c a r a otros neurotransmisores c o m o la s e r o t o n i n a (apo-

v i m i e n t o s sacdicos oculares e i n c a p a c i d a d para la persecucin

y a d a por el efecto serotoninrgico d e los alucingenos y el efec-

visual lenta e n cerca del 5 0 - 8 0 % d e los pacientes, q u e tambin se

to antiserotoninrgico d e los antipsicticos atpicos), la n o r a -

ha o b s e r v a d o en sus f a m i l i a r e s d e p r i m e r grado n o esquizofrnicos.

se e n c u e n t r a desinhibicin e n los m o -

d r e n a l i n a (sobre t o d o en la f o r m a p a r a n o i d e ) o los aminocidos

Este h a l l a z g o podra usarse e n el f u t u r o c o m o m a r c a d o r d e la enfer-

c o m o el G A B A (hay disminucin d e neuronas gabargicas e n el

m e d a d , pues estos m o v i m i e n t o s son i n d e p e n d i e n t e s del t r a t a m i e n -

hipocampo).

t o farmacolgico y del estado clnico. M u c h o s pacientes presentan


signos fsicos y neurolgicos " m e n o r e s " q u e se r e l a c i o n a n c o n u n a

Factores sociales y ambientales:

N o existen factores sociales o a m b i e n t a l e s q u e p r o v o q u e n es-

p o s i b l e alteracin d e l d e s a r r o l l o i n t r a u t e r i n o e i m p l i c a n u n peor
pronstico ( M I R 08-09, 1 6 3 ) .

q u i z o f r e n i a ; la presencia de u n exceso d e e n f e r m o s e n niveles


socioeconmicos bajos (p. e j . : e n poblacin " s i n h o g a r " ) se e x p l i c a p o r u n proceso d e prdida d e h a b i l i d a d e s sociales y l a b o rales s e c u n d a r i o a la e n f e r m e d a d q u e condicionara u n a p o b r e
integracin e n la s o c i e d a d y c o n e l l o u n a prdida d e su estatus
socioeconmico (hiptesis del descenso social).
-

C o m o sucede e n m u c h a s enfermedades psiquitricas crnicas y


deteriorantes, se ha d e m o s t r a d o q u e los pacientes son m u y sensibles a los a c o n t e c i m i e n t o s estresantes c o m o c o n s e c u e n c i a d e sus

Estrs

Vulnerabilidad

(factores

(factores p r e d i s p o n e n t e s )

Dao
obsttrico

GENTICA

i :

desencadenantes)

Txicos

d i f i c u l t a d e s para manejar las e m o c i o n e s ; u n o d e los ms estudiados es la tensin v i v i d a d e n t r o d e la p r o p i a f a m i l i a ("emocin e x -

Esquizofrenia

presada") q u e suele p r o v o c a r el a b a n d o n o del t r a t a m i e n t o f a r m a colgico, a u m e n t a n d o el riesgo d e sufrir u n a descompensacin


d e la e n f e r m e d a d ; se ha d e m o s t r a d o una reduccin e n el nmero
d e recadas m e d i a n t e la utilizacin d e psicoterapia f a m i l i a r .

Infecciones
virales

Enfermedades
neonatales

Problemas
psicosociales

Neuropatologa:

Se h a n e v i d e n c i a d o alteraciones e n el f u n c i o n a m i e n t o d e los
lbulos frontales, t a n t o en pruebas neuropsicolgicas c o m o e n
pruebas d e n e u r o i m a g e n f u n c i o n a l (descenso d e la perfusin e n
el SPECT, h i p o m e t a b o l i s m o e n PET) (Figura 2 1 ) .

36

Figura 22. Modelo de vulnerabilidad-estrs en la esquizofrenia

Psiquiatra

Tratamiento

y c o n a u m e n t o d e p r o l a c t i n a (ya q u e el p r i n c i p a l i n h i b i d o r de
la liberacin d e sta a n i v e l d e la hipfisis es p r e c i s a m e n t e la
d o p a m i n a ) . Los ms usados son el h a l o p e r i d o l y la f l u f e n a c i n a

A c t u a l m e n t e , se c o n s i d e r a o b l i g a t o r i a la conjuncin del t r a t a m i e n t o

( M I R 98-99F, 1 6 5 ) .

farmacolgico y del psicolgico.

En funcin d e la dosis necesaria para a l c a n z a r el efecto antipsictico, se c l a s i f i c a n en AP-t de alta p o t e n c i a o incisivos (se usan
a dosis bajas, s i e n d o su p r i n c i p a l efecto s e c u n d a r i o los efectos

El abordaje psicolgico

e x t r a p i r a m i d a l e s ) y d e baja p o t e n c i a o sedantes (se u t i l i z a n a


dosis altas). En estos ltimos, la elevada dosis q u e hay q u e a d m i -

D e b e i n c l u i r p s i c o t e r a p i a i n d i v i d u a l y g r u p a l para el c o n o c i m i e n t o

nistrar ( d e b i d o a su baja p o t e n c i a ) hace q u e a p a r e z c a n efectos

de la e n f e r m e d a d (psicoeducacin) y el t r a t a m i e n t o d e los p r o b l e -

s e c u n d a r i o s d e b i d o s al b l o q u e o d e otros sistemas de n e u r o t r a n s -

mas e m o c i o n a l e s q u e acarrea, as c o m o terapia d e f a m i l i a para el

misin (muscarnico, adrenrgico, histaminrgico,..., c o m o c o n

a p r e n d i z a j e d e tcnicas d e comunicacin destinadas a d i s m i n u i r la

los a n t i d e p r e s i v o s tricclicos). Sin e m b a r g o , c u a n d o se e m p l e a n

" e m o c i n e x p r e s a d a " . Se ha d e m o s t r a d o u n m e j o r c u m p l i m i e n t o

dosis e q u i v a l e n t e s en p o t e n c i a , la eficacia es s i m i l a r en t o d o s los

del t r a t a m i e n t o farmacolgico y u n a disminucin del nmero de

frmacos d e este g r u p o .

recadas c u a n d o se usan a m b o s abordajes.

Las m e d i d a s d e rehabilitacin psicolgica (tcnicas d e resolucin


de p r o b l e m a s y d e c o n t r o l d e l n i v e l d e alerta) y s o c i o l a b o r a l ( c e n -

Hipotensin, sedacin, aumento de peso


Menos extrapiramidales

tros d e rehabilitacin l a b o r a l , c e n t r o s d e da, pisos y talleres p r o tegidos) s u p o n e n u n o d e los pilares en el t r a t a m i e n t o p s i c o s o c i a l ,

I
N

b u s c a n d o la integracin del p a c i e n t e e n la s o c i e d a d y p e r m i t i e n d o

e v i t a r la hospitalizacin p r o l o n g a d a en u n b u e n nmero d e p a -

cientes.

CLORPROMACINA

Frmacos Antipsicticos (AP)


Reciben tambin el n o m b r e d e neurolpticos (por la alta f r e c u e n c i a
d e efectos e x t r a p i r a m i d a l e s ) o t r a n q u i l i z a n t e s mayores (por la sedacin
q u e a l g u n o s de ellos p r o d u c e n ) . Los m o d e r n o s A P c a r e c e n e n gran
m e d i d a d e esa t o x i c i d a d neurolgica, p o r l o q u e se evita el n o m b r e
"neurolptico" y se h a b l a de antipsicticos t r a d i c i o n a l e s o tpicos y d e
antipsicticos m o d e r n o s o atpicos.

HALOPERIDOL

o
s

Potencia (bloqueo D2)

S
E
D
A
N
T
E

Extrapiramidales
PRL

I n d i c a c i o n e s : p r i n c i p a l m e n t e se e m p l e a n para el t r a t a m i e n t o d e
los trastornos psicticos, sobre t o d o d e la e s q u i z o f r e n i a , p u d i e n d o

Figura 23. Tipos de antipsicticos clsicos

usarse tambin en t o d a s a q u e l l a s e n f e r m e d a d e s e n las q u e a p a r e z c a n sntomas psicticos, c u a l q u i e r a q u e sea su o r i g e n (psicosis

1.
2.
3.
4.

afectivas, psicosis txicas, psicosis s e c u n d a r i a s a e n f e r m e d a d e s

Se o b t i e n e una mejora s i g n i f i c a t i v a en c e r c a del 7 0 % de los p a c i e n -

neurolgicas o sistmicas) y en otras e n f e r m e d a d e s mdicas o p s i -

tes tratados (frente al 2 5 % q u e r e s p o n d e n a p l a c e b o ) , sobre t o d o de

quitricas.

los sntomas " p o s i t i v o s " ( a l u c i n a c i o n e s , d e l i r i o s ) .

Esquizofrenia y trastornos delirantes


Episodios manacos (en la fase aguda)
Depresiones psicticas y agitadas o con ideas suicidas (junto a antidepresivos)
Otros:
Sndrome de Giles de la Tourette
Corea de Huntington

Tpicos

Frmacos

Haloperidol
Zuclopentlxol
Pimocide
Flufenacina
Clorpromacina
Levomepromacina
Sulpiride

Efectos

Bloqueo D2
Otros bloqueos (Ach.
NA, N)

Bloqueo D2
Bloqueo 5HT2a
Otros bloqueos (Ach.
NA, N)

Accin

Mejoran sntomas
positivos

Mejoran sntomas
positivos y negativos

Efectos extrapiramidales

Intensos

Menores (sobre todo


clozapina y derivados)

Delirium

Agitacin extrema

Hipo incoercible y vmitos por quimioterapia (clorpromacina)


Coadyuvante en el tratamiento del dolor crnico (levomepromacina)
Tabla 25. Indicaciones de los antipsicticos

Clasificacin:

A n t i p s i c t i c o s t p i c o s (AP-t): f o r m a n u n g r u p o heterogneo en

Antpicos
Clozapina
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina

c u a n t o a su e s t r u c t u r a qumica, p e r o homogneo e n l o refe-

Ziprasidona
Sertindol
Aripiprazol
Paliperidona

Tabla 26. Clasificacin de los antipsicticos

rente a su m e c a n i s m o d e a c c i n . Bsicamente, son a n t a g o n i s tas c o m p e t i t i v o s d e los receptores dopaminrgicos D 2 , c a p a ces p o r t a n t o d e r e d u c i r e f i c a z m e n t e la sintomatologa d e las

A n t i p s i c t i c o s a t p i c o s (AP-a): los AP-a s u r g i e r o n i n i c i a l m e n t e

psicosis al i n h i b i r la a c t i v i d a d dopaminrgica; sin e m b a r g o el

c o m o opcin para:

b l o q u e o D 2 est a s o c i a d o c o n sntomas e x t r a p i r a m i d a l e s (SEP)

>

Los pacientes resistentes a los AP-t.

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

>

>

En a q u e l l o s casos en los q u e p r e d o m i n a c l a r a m e n t e la sin-

a g r a n u l o c i t o s i s ) . El t i e m p o d e espera antes d e c o n s i d e r a r q u e el

tomatologa " n e g a t i v a " (apata, i n d i f e r e n c i a , a s o c i a b i l i d a d ) ,

frmaco n o es e f i c a z llega a seis u o c h o s e m a n a s para los snto-

pues sta apenas responde a los AP-t ( i n c l u s o p u e d e n agra-

mas " p o s i t i v o s " , y hasta seis meses para los sntomas " n e g a t i v o s " .

varla).

A l g u n o s autores r e c o m i e n d a n p r o b a r c o n d o s o tres A P d i s t i n t o s ,

En a q u e l l o s pacientes en los q u e los frmacos t r a d i c i o n a l e s

f o r z a n d o las dosis al mximo t o l e r a b l e , antes d e c o n s i d e r a r al

les p r o v o c a n graves efectos e x t r a p i r a m i d a l e s , por la baja tasa

p a c i e n t e c o m o " r e s i s t e n t e " ( q u e es c u a n d o se planteara el uso d e

de efectos d e este t i p o de los AP-a. Se cree q u e este perfil d e

clozapina).

accin se d e b e a su efecto sobre receptores dopaminrgicos

C o n v i e n e adems asegurar el c u m p l i m i e n t o del t r a t a m i e n t o (MIR

distintos del D 2 ( D 3 , D 4 ) y sobre otros sistemas d e recepcin

06-07, 161) antes d e c o n c l u i r q u e el frmaco n o es eficaz, pues ms

(serotoninrgico, f u n d a m e n t a l m e n t e ) .

del 8 0 % d e los pacientes a b a n d o n a el m i s m o en algn m o m e n t o


s i e n d o el i n c u m p l i m i e n t o teraputico la p r i n c i p a l causa d e ausencia

La c l o z a p i n a f u e el p r i m e r o ; acta m e d i a n t e el b l o q u e o de d i -

de e f i c a c i a d e ste (MIR 01 -02, 1 52).

versos receptores dopaminrgicos ( D 1 , D 2 , D 4 ) y d e varios re-

N o es fcil d e t e r m i n a r el g r a d o d e c u m p l i m i e n t o , d a d o q u e los

ceptores serotoninrgicos; es el antipsictico c o n m e n o r tasa

niveles plasmticos n o se c o r r e l a c i o n a n c o n la e f i c a c i a y d e p o c o

de efectos e x t r a p i r a m i d a l e s p e r o p r o d u c e u n 1 - 2 % d e casos d e

sirven los m a r c a d o r e s clsicos d e "impregnacin

a g r a n u l o c i t o s i s (MIR 97-98, 3 1 ) , l o q u e o b l i g a a c o n t r o l e s he-

( a u m e n t o d e p r o l a c t i n a , aparicin d e SEP,...) c o n los m o d e r n o s

matolgicos seriados y restringe su uso (pacientes resistentes a

antipsicticos.

otros AP, pacientes c o n graves SEP). Adems, t i e n e n u m e r o s o s

Si hay b u e n a respuesta, se busca la dosis mnima eficaz en la q u e se

efectos secundarios derivados d e b l o q u e o s antihistamnicos, a n -

m a n t i e n e al p a c i e n t e :

ticolinrgicos y antiadrenrgicos.

En los ltimos 15 aos han a p a r e c i d o otros AP-a ( r i s p e r i d o n a ,

neurolptica"

Entre u n o y dos aos, si es su p r i m e r e p i s o d i o (brote) (MIR 99-00,


149).

olanzapina, sertindol, ziprasidona, quetiapina, aripiprazol, ami-

s u l p r i d e , p a l i p e r i d o n a ) q u e c o m b i n a n b l o q u e o s dopaminrgicos

C i n c o aos, si es u n a recada.
En los casos d e mltiples recadas p u e d e ser necesario p r o l o n g a r

y serotoninrgicos, p r o d u c i e n d o m e n o s sntomas e x t r a p i r a m i d a -

el t r a t a m i e n t o ; el t r a t a m i e n t o i n d e f i n i d o c o n A P es el p r i n c i p a l

les y sin el riesgo d e n e u t r o p e n i a d e la c l o z a p i n a ; sin e m b a r g o ,

f a c t o r d e riesgo para el d e s a r r o l l o d e discinesias tardas, p o r lo

a u n q u e su s u p e r i o r i d a d sobre los AP-t q u e d a clara, est p o r d e -

q u e , en a q u e l l o s pacientes q u e se m a n t e n g a n asintomticos d u -

mostrar q u e su eficacia a l c a n c e a la c l o z a p i n a .

rante m u c h o s aos debera intentarse la reduccin progresiva y

P o c o a p o c o se h a n do i m p o n i e n d o c o m o frmacos d e p r i m e r a e l e c c i n en el t r a t a m i e n t o d e la e s q u i z o f r e n i a y d e otras
psicosis.

la retirada posterior del t r a t a m i e n t o , a u n q u e

lamentablemente

esos pacientes son u n a minora p o r lo q u e la mayora d e los


pacientes t o m a n estos m e d i c a m e n t o s d u r a n t e dcadas.

Ya hay f o r m a s parenterales d e algunos AP-a (risperidona d e accin p r o l o n g a d a , o l a n z a p i n a , z i p r a s i d o n a y a r i p i p r a z o l d e ac-

Pueden usarse antipsicticos " d e p o t " (preparaciones i n t r a m u s c u l a -

cin rpida). Su p r e c i o llega a ser c i e n veces superior al de los

res d e liberacin retardada) en a q u e l l o s casos d e pacientes " m a l

AP-t y a l g u n o s aspectos d e su t o x i c i d a d ( a u m e n t o d e peso c o n

cumplidores".

sndrome metablico s e c u n d a r i o , c a r d i o t o x i c i d a d ) han p r o v o c a -

Se h a n d e m o s t r a d o i n e f i c a c e s o peligrosas las tcnicas d e " n e u -

d o q u e se c u e s t i o n e su uso en d e t e r m i n a d a s p o b l a c i o n e s (sobre

roleptizacin rpida" ( c o n dosis i . m . m u y altas en los p r i m e r o s

t o d o , en ancianos).

das) y las tcnicas d e t r a t a m i e n t o i n t e r m i t e n t e ; para los p a c i e n t e s


resistentes a t o d o t i p o d e t r a t a m i e n t o , o c o n p r o b l e m a s d e t o l e r a n -

RECUERDA
Existen otros frmacos que producen de forma idiosincrsica (no dependiente de dosis) agranulocitosis, como los antitiroideos, el metamizol o
el cloranfenicol.

cia p o r los efectos e x t r a p i r a m i d a l e s , la c l o z a p i n a es el frmaco d e


reserva.
E f e c t o s s e c u n d a r i o s : los antipsicticos tpicos p r o d u c e n u n a gran
v a r i e d a d d e efectos s e c u n d a r i o s , d e s t a c a n d o los neurolgicos. C o n
f r e c u e n c i a , los pacientes refieren c o m o causa del a b a n d o n o d e l

U s o c l n i c o : e n la a c t u a l i d a d , se suele u t i l i z a r d e p r i m e r a e l e c -

t r a t a m i e n t o la m a l a

cin u n antipsictico atpico (salvo la c l o z a p i n a , p o r el riesgo d e

1 74).

AGUDOS

tolerancia

al m i s m o (Tabla 2 7 ) ( M I R 99-00F,

TARDOS

SUBAGUDOS

Inicio

Das

Tipo

Distonas

Parkinsonismo

Acatisia

Discinesias

Clnica

Crisis oculgiras
Torticolis

Temblor
Acinesia
Rigidez

Inquietud

Corea facial
Distonas focales
15% graves

Factores de riesgo

Jvenes
Varones
AP tpicos "incisivos"
Dosis altas

Tratamiento

Anticolinrgicos
parenterales
(biperideno)

Semanas

AP tpicos "incisivos"
Dosis altas
Dao cerebral
Anticolinrgicos
orales
Amantadina

BZD
R-bloqueantes

Tabla 27. Efectos extrapiramidales de los antipsicticos (MIR 05-06, 1 6 4 ; M I R 0 2 - 0 3 , 109)


38

Aos

Ancianos
Mujeres
Dao cerebral
Trastornos afectivos
Anticolinrgicos
Clozapina
Tetrabenacina

Psiquiatra

La mayora d e los pacientes t i e n e u n curso c a r a c t e r i z a d o p o r recadas ms o menos habituales y una lenta progresin hacia el estado

Antipsicticos clsicos:

D-2

residual; el nmero d e recadas y su i n t e n s i d a d suele descender en

sedantes e incisivos
Efecto antipsictico
Efectos extrapiramidales
Aumento de PRL

la e d a d a d u l t a .
N o hay q u e m e n o s p r e c i a r el p o t e n c i a l s u i c i d a d e estos pacientes
(un 4 0 % l o intenta y u n 4 - 1 0 % lo c o n s u m a ) , q u e p u e d e deberse a

D-2

a l u c i n a c i o n e s " i m p e r a t i v a s " (voces q u e les o r d e n a n matarse), pero


q u e c o n m a y o r f r e c u e n c i a se d e b e a la c o e x i s t e n c i a d e depresin
(depresin postpsictica, sobre t o d o en la e s q u i z o f r e n i a p a r a n o i d e ) ,
en pacientes jvenes, en sus p r i m e r o s brotes y d u r a n t e las semanas
posteriores a u n alta h o s p i t a l a r i a .
P r o n s t i c o : es una e n f e r m e d a d q u e p r o d u c e u n e l e v a d o g r a d o d e
antiACH M-1

d i s c a p a c i d a d en la mayora d e los casos, a u n q u e el pronstico g l o -

a-2

H-1

Sedacin
Sequedad de boca
Visin cercana borrosa Aumento del apetito
Estreimiento
y del peso
Retencin urinaria
Confusin mental

bal es ms f a v o r a b l e en las mujeres (por el i n i c i o ms tardo). Se


suele aceptar la "regla d e los t e r c i o s " : 1/3 de los pacientes t i e n e u n
r e l a t i v o b u e n pronstico (capaces d e f u n c i o n a r d e f o r m a autnoma

Hipotensin
Ortostatismo

en la sociedad), 1/3 posee u n pronstico i n t e r m e d i o ( c o n necesidad


de s o p o r t e para su integracin social) y 1/3 m u y m a l pronstico
(precisando c o n f r e c u e n c i a recursos residenciales a largo plazo)
(MIR 0 3 - 0 4 , 6).

Figura 24. Efectos adversos de los antipsicticos clsicos

Los antipsicticos atpicos p e r m i t e n o b v i a r a l g u n o s de los efectos


secundarios (sobre t o d o los e x t r a p i r a m i d a l e s ) , mejorndose quiz
el c u m p l i m i e n t o (MIR 0 7 - 0 8 , 6 2 ) . U n o d e los efectos secundarios
ms graves es el l l a m a d o sndrome

neurolptico

maligno

(tambin

lo p u e d e n causar otras sustancias c o n accin dopaminrgica, c o m o


la cocana, el l i t i o , la c a r b a m a z e p i n a o algunos antidepresivos) (MIR
0 0 - 0 1 , 1 4 7 ) : se caracteriza p o r la combinacin d e graves sntomas
e x t r a p i r a m i d a l e s (rigidez, acinesia o discinesia), h i p e r t e r m i a alteraciones autonmicas ( t a q u i c a r d i a , l a b i l i d a d d e la TA. sudoracin,
p a l i d e z ) y c a m b i o s en el estado m e n t a l del p a c i e n t e (confusin,
estupor, c o m a ) (MIR 99-00F, 2 3 5 ) ; se desarrolla d e f o r m a rpida
(alcanza su mxima i n t e n s i d a d en 24-72 horas) en relacin c o n el

Previos a la aparicin de la enfermedad:


- Adaptacin social
- Inteligencia
- Personalidad
- Antecedentes familiares
Relacionados con el debut de la enfermedad:
- Edad de inicio (sexo)
- Dx. y tto. precoz: forma de inicio, sntomas predominantes
- Factores desencadenantes: estrs psicosocial, txicos
- Sntomas atpicos: afectivos, confusionales
Evolutivos:
- Respuesta/resistencia al tto.
- Sntomas deficitarios negativos
- Recadas
Tabla 28. Factores pronsticos de la esquizofrenia

i n i c i o del t r a t a m i e n t o c o n antipsicticos o c o n u n a u m e n t o d e la d o sis ( a u n q u e p u e d a aparecer en c u a l q u i e r m o m e n t o y c o n c u a l q u i e r


dosis).
Si se diagnostica tarde, i m p l i c a una m o r t a l i d a d elevada ( 1 5 - 2 0 % ) ,
d e b i d a al dao muscular masivo (detectable p o r el a u m e n t o d e la
CPK y d e otras enzimas musculares, la leucocitosis, etc.) q u e puede
c o n d u c i r al fracaso renal por m i o g l o b i n u r i a . El t r a t a m i e n t o es f u n d a m e n t a l m e n t e d e soporte, utilizndose la b r o m o c r i p t i n a (agonista dopaminrgico q u e se usa, f u n d a m e n t a l m e n t e , en los casos leves y/o en
los q u e la ingesta oral es posible) y tambin el d a n t r o l e n e (relajante
muscular d i r e c t o , preferentemente en los casos graves y/o c o n ingesta

3.3. Trastorno delirante


crnico o paranoia
Epidemiologa

oral imposible).
El trastorno d e l i r a n t e crnico t i e n d e a presentarse en sujetos d e ms d e
T E C : la terapia e l e c t r o c o n v u l s i v a se u t i l i z a en la e s q u i z o f r e n i a en

4 0 aos d e e d a d , c o n ligero p r e d o m i n i o del sexo f e m e n i n o .

casos m u y c o n c r e t o s :
-

El sndrome catatnico.

Se describen p o b l a c i o n e s d e especial riesgo (sordos, i n m i g r a n t e s , p r e -

La coexistencia d e depresin grave o d e elevado riesgo d e suicidio.

sos, personas c o n bajo n i v e l socioeconmico) y u n a clara asociacin

La resistencia del b r o t e a los A P (una v e z c o m p r o b a d o el c u m p l i -

c o n rasgos a n o r m a l e s d e p e r s o n a l i d a d (suspicacia, d e s c o n f i a n z a , hi-

miento).

p e r s e n s i b i l i d a d al r e c h a z o d e los dems). N o hay agrupacin f a m i l i a r


(es espordico).

Curso y pronstico

Clnica

C u r s o : c o n v i e n e estar atento a los sntomas prodrmicos d e una


recada ( a u m e n t o d e la i n q u i e t u d , agitacin, depresin, i n s o m n i o ) ,

Es una f o r m a p o c o f r e c u e n t e d e psicosis c a r a c t e r i z a d a p o r la presencia,

por la p o s i b i l i d a d d e reajustar la dosis del antipsictico y c o r t a r l a de

c o m o casi nico sntoma, d e u n d e l i r i o b i e n sistematizado y m o n o t e -

f o r m a rpida.

mtico, q u e p r o d u c e u n a reaccin e m o c i o n a l lgica en el p a c i e n t e ,

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

pues casi s i e m p r e cree q u e est s i e n d o p e r j u d i c a d o p o r alguna c i r c u n s t a n c i a , p e r o q u e apenas se acompaa d e d e t e r i o r o psicolgico (todo

Tratamiento

el d e t e r i o r o es " s o c i a l " ) . Se i n i c i a d e f o r m a insidiosa, sin u n a r u p t u r a


biogrfica clara ("desarrollo") (MIR 01 -02, 1 53).

Es f u n d a m e n t a l c o n s e g u i r u n a relacin d e c o n f i a n z a c o n el e n f e r m o . El
t r a t a m i e n t o d e eleccin son los antipsicticos; d e b i d o a la p o c a c o n -

TR. DELIRANTE
Prevalencia

Rara (0,03%)

Personalidad previa

Paranoide

ESQUIZOFRENIA
Frecuente

(1%)

Normal
(esquizoide en pocos)

Inicio

Insidioso (aos)

Agudo (meses)

Forma de evolucin

Desarrollo

Proceso

Escaso

Grave

Deterioro
de la personalidad
Caractersticas
del delirio
Alucinaciones

Sistematizado.
De persecucin,
de celos, etc.

c i e n c i a d e la e n f e r m e d a d , n o suelen ser buenos c u m p l i d o r e s (es n e c e sario usar f o r m a s d e p o t ) , y adems, c o m o los efectos secundarios les
p r o v o c a n r e c e l o , es c o n v e n i e n t e e m p l e a r dosis moderadas e i n i c i a r el
t r a t a m i e n t o c o n dosis bajas.
Se c o n s i g u e c a l m a r las alteraciones d e la c o n d u c t a q u e son la p r i n c i p a l
causa d e ingreso, p e r o n o se e l i m i n a el d e l i r i o , q u e n o suele desaparecer; s i e n d o ms f r e c u e n t e q u e se m i t i g u e o " e n c a p s u l e " , p e r m i t i e n d o
as u n f u n c i o n a m i e n t o n o r m a l del sujeto.

3.4. Trastorno esquizoafectivo

No sistematizado
De control
o influencia

El t r a s t o r n o e s q u i z o a f e c t i v o es u n a categora m u y d i s c u t i d a . En el
D S M , se c o n s i d e r a n en e l l a a los p a c i e n t e s q u e c u m p l e n t o d o s los
c r i t e r i o s para los d o s diagnsticos ( t r a s t o r n o a f e c t i v o r e c u r r e n t e y es-

Raras (interpretaciones)

Frecuentes

Escasa

Algo mejor
(sntomas positivos)

q u i z o f r e n i a ) , m i e n t r a s q u e en la clasificacin i n t e r n a c i o n a l (CIE-10),
Respuesta
al tratamiento

Tabla 29. Diferencia entre esquizofrenia y paranoia (MIR 01 -02, 153)

esta categora llega a i n c l u i r a los p a c i e n t e s c o n c u a d r o s manacos


o d e p r e s i v o s e n los q u e a p a r e c e n sntomas i n c o n g r u e n t e s c o n su estado de nimo.
La f o r m a e s q u i z o a f e c t i v a " b i p o l a r " est m u y prxima en pronstico e

Clsicamente, se sostena la ausencia d e a l u c i n a c i o n e s en estos p a c i e n -

historia f a m i l i a r al trastorno a f e c t i v o b i p o l a r , mientras q u e la " d e p r e s i -

tes a u n q u e en ocasiones n o es fcil d e t e r m i n a r si el p a c i e n t e presenta

v a " p a r e c e ms cercana a la e s q u i z o f r e n i a . En c u a l q u i e r caso, el p r o -

ilusiones o si las alteraciones perceptivas v a n ms all (p. e j . : en los

nstico es i n t e r m e d i o (entre a m b o s t i p o s d e trastornos) y el t r a t a m i e n t o

d e l i r i o s hipocondracos o en a l g u n o s d e l i r i o s d e persecucin).

se realiza c o n u n a combinacin de TEC, antipsicticos, estabilizadores


del nimo y antidepresivos.

Los p r i n c i p a l e s temas son los siguientes:

D e p e r s e c u c i n (el ms frecuente).
D e c e l o s (sndrome de O t e l o ) : se ha r e l a c i o n a d o c o n el a l c o h o l i s m o
( c e l o t i p i a alcohlica), a u n q u e en la a c t u a l i d a d esta relacin n o se
defiende.

D e e n f e r m e d a d / s o m t i c o (o psicosis

hipocondraca

monosinto-

mtica): p o r e j e m p l o , el d e l i r i o d e r m a t o z o i c o senil d e E k b o m (con

3.5. Otros trastornos psicticos

Trastorno esquizofreniforme y trastorno psictico breve:

ambos

m a y o r i n c i d e n c i a en mujeres), q u e es la creencia d e estar infestado

trastornos se d i f e r e n c i a n d e la e s q u i z o f r e n i a en la duracin (de u n

de parsitos se d i c e q u e responde caractersticamente al p i m o c i d e

da a u n mes en el trastorno psictico breve, d e u n mes a seis meses

(AP-t).

en el trastorno e s q u i z o f r e n i f o r m e ) , en la m a y o r f r e c u e n c i a d e f a c -

D e g r a n d e z a / m e g a l o m a n a c o ( c o m o el d e D o n Q u i j o t e ) (MIR 03-

tores precipitantes ( r e a c t i v i d a d al estrs psicolgico) y en el m e j o r

0 4 , 3).

pronstico.
Las psicosis breves suelen aparecer en pacientes c o n trastornos d e

D e a m o r e s (sndrome d e C l e r a m b a u l t o erotomana): se d a ms en
mujeres ( C l e n n Cise en Atraccin

la p e r s o n a l i d a d (lmites o histrinicos); son tpicas de i n m i g r a n t e s y

fatal).

presos; los pacientes t i e n e n u n f u n c i o n a m i e n t o premrbido relativam e n t e b u e n o ; el i n i c i o y el f i n a l son bruscos, c o n b u e n a respuesta a

Curso y pronstico

los antipsicticos.
Suelen acompaarse d e sntomas afectivos o c o n f u s i o n a l e s .
La historia f a m i l i a r suele ser negativa para la e s q u i z o f r e n i a .
En el t r a s t o r n o e s q u i z o f r e n i f o r m e , el pronstico est m e d i a d o p o r

El curso es crnico, s i e n d o m u y rara la s o l i c i t u d d e t r a t a m i e n t o (suelen


ser personas del e n t o r n o del p a c i e n t e quienes le traen a c o n s u l t a p o r

los factores ya descritos para la e s q u i z o f r e n i a , estando las f o r m a s

alteraciones de la c o n d u c t a ) y la adhesin al m i s m o p o r la escasa c o n -

de " b u e n pronstico" ms cerca d e los trastornos e s q u i z o a f e c t i v o s

ciencia de enfermedad.

q u e d e la e s q u i z o f r e n i a . Las f o r m a s d e " m a l pronstico" t i e n d e n a


acabar c u m p l i e n d o criterios para la e s q u i z o f r e n i a en algn e p i s o d i o

A largo p l a z o , la m i t a d d e los pacientes se recuperan y u n 2 0 % ms


e x p e r i m e n t a alguna mejora; las formas d e i n i c i o ms a g u d o y d e corta
duracin, d e c o m i e n z o en la j u v e n t u d , en las mujeres y c o n presencia

sucesivo.

T r a s t o r n o p s i c t i c o c o m p a r t i d o (folie a deux):

c o n este n o m b r e , se

d e s c r i b e n a q u e l l o s casos raros en los q u e una persona ( e x c e p c i o n a l -

de factores precipitantes sugieren m e j o r pronstico. U n 3 0 % d e los

m e n t e ms d e una) c o m i e n z a a presentar sntomas psicticos q u e

pacientes n o e x p e r i m e n t a m o d i f i c a c i o n e s en su d e l i r i o .

se s u p o n e le han sido i n d u c i d o s p o r la c o n v i v e n c i a c o n u n p a c i e n t e

40

Psiquiatra

psictico (suele ser su pareja u o t r o f a m i l i a r ) , q u e l l a m a m o s " i n d u c -

rios), u n d e p r e s i v o d e l i r a n t e o i n c l u s o p a d e c e r u n a d e m e n c i a c o n

t o r " . Por definicin, el c o n t e n i d o d e los sntomas es idntico y se

sntomas psicticos.

d i c e q u e stos desaparecen en el i n d u c i d o al separarle del i n d u c t o r ,


a u n q u e se han descrito casos d e persistencia.

Epidemiolgicamente, se e n c u e n t r a q u e el i n d u c i d o suele ser m u jer, c o n u n nivel i n t e l e c t u a l , c u l t u r a l o econmico bajos y escasos

El i n d u c t o r p u e d e ser u n esquizofrnico (es lo h a b i t u a l p o r su m a y o r

c o n t a c t o s sociales.

p r e v a l e n c i a ) , u n p a r a n o i c o (por la m a y o r c r e d i b i l i d a d d e sus d e l i -

ENFERMEDAD
TIPICA

_^

Clerambault
(delirio
de enamoramiento)

Cotard
(delirio nihilista
o de negacin)

Ekbom
(delirio
de parasitosis)

El paciente cree que


unos conocidos han
sido sustituidos por
unos dobles.
Idnticos fsicamente,
que quieren daarle

El paciente defiende
que una persona
est enamorada de
l, sin reconocerlo
pblicamente por
motivos sociales

El paciente niega
su existencia
o el funcionamiento
de sus rganos

El paciente cree que


sufre una infestacin
por parsitos,
aportando muestras
cutneas que cree
son "huevos" de los
mismos

El paciente cree
que un perseguidor
toma el aspecto de
distintas personas
de su entorno

El paciente cree
que hablan de l,
ridiculizndole o
cuestionando su
comportamiento

Esquizofrenia

Paranoia

Depresiones
psicticas

Paranoia

Esquizofrenia

Paranoia
Depresin

NOMBRE

CONTENIDO

Capgras
(delirio de dobles)

Frgoli
(delirio
de transformacin)

Kretschmer
(delirio sensitivo
de referencia)

Tabla 30. Cuadros delirantes con nombre propio

Casos clnicos representativos

M u j e r de 5 8 aos, que vive sola, c o n antecedentes de H T A y artritis reumatoide, c o n

4)

C o m p r o b a c i n d e la r e a l i d a d a c u s a d a m e n t e d i s t o r s i o n a d a .

buen control farmacolgico. Presenta a l u c i n a c i o n e s auditivas y cenestsicas, c o n

5)

A d a p t a c i n s o c i a l f r u s t r a d a p o r el sistema d e l i r a n t e .

i d e a s d e l i r a n t e s d e p e r j u i c i o c o n los v e c i n o s y d e c o n t e n i d o m s t i c o - r e l i g i o s o , d e 4
m e s e s d e e v o l u c i n . C u l sera e l d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e ?

M I R 0 1 - 0 2 , 1 5 3 ; RC: 4

1)

D e m e n c i a frontal.

U n joven de 2 7 aos llega a U r g e n c i a s c o n protrusin de lengua y e s p a s m o de tor-

2)

Sndrome confusional agudo.

sin d e c u e l l o . U n f a m i l i a r q u e le a c o m p a a s l o s a b e d e c i r q u e r e c i e n t e m e n t e t u v o

3)

Depresin delirante.

u n b r e v e ingreso psiquitrico y le h a n puesto u n t r a t a m i e n t o i n y e c t a b l e . En esta

4)

E s q u i z o f r e n i a d e i n i c i o tardo.

situacin, el diagnstico ms probable e s :

5)

Psicosis psicgena.

M I R 0 5 - 0 6 , 1 5 8 ; RC: 4

1)

Tetania.

2)

Distona a g u d a i n d u c i d a p o r neurolpticos

3)

Trastorno por ansiedad aguda.

U n paciente psictico, en tratamiento con medicacin neurolptica, refiere sensa-

4)

Corea de Huntington.

c i n s u b j e t i v a de i n q u i e t u d . En la e x p l o r a c i n , se v e q u e es i n c a p a z de relajarse, v a

5}

Trastorno p o r simulacin.

y v i e n e p o r l a c o n s u l t a , a l t e r n a e n t r e s e n t a r s e y l e v a n t a r s e , y c u a n d o est d e p i e , s e
b a l a n c e a d e p i e r n a a p i e r n a . El c u a d r o d e s c r i t o sera c o m p a t i b l e c o n e l s i g u i e n t e

M I R 9 9 - 0 0 F , 1 7 4 ; RC: 2

trastorno inducido por frmacos:


U n paciente de 3 0 aos de edad presenta fiebre de 4 0 C , taquicardia y alteracin
1)

Parkinsonismo.

d e l n i v e l d e c o n c i e n c i a . T i e n e a n t e c e d e n t e s d e e s q u i z o f r e n i a y est e n t r a t a m i e n t o

2)

Sndrome neurolptico m a l i g n o .

c o n neurolpticos. La exploracin neurolgica m u e s t r a signos de afectacin extra-

3)

Sndrome de piernas inquietas.

p i r a m i d a l . El r e s t o d e l a e x p l o r a c i n f s i c a s i n i n t e r s . T C c r a n e a l , p u n c i n l u m b a r ,

4)

Distona a g u d a .

5)

Acatisia.

r a d i o g r a f a d e t r a x y a n a l t i c a d e o r i n a , n o r m a l e s . El h e m o g r a m a m u e s t r a l e u c o c i tosis y l a b i o q u m i c a s a n g u n e a , e l e v a c i n m a r c a d a d e l a c r e a t i n i n - k i n a s a ( C K ) . C u l
es el d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e ?

M I R 0 5 - 0 6 , 1 6 4 ; RC: 5
1)

Meningoencefalitis viral.

U n o d e los s i g u i e n t e s c r i t e r i o s N O c o r r e s p o n d e al d i a g n s t i c o de t r a s t o r n o p a -

2)

Endocarditis bacteriana.

ranoide:

3)

M i o p a t a txica p o r neurolpticos.

1)

Es u n d e l i r i o b i e n s i s t e m a t i z a d o .

2)

P r e s e n t a u n a c o n d u c t a rgida.

3)

L i g e r o d e t e r i o r o d e la p e r s o n a l i d a d .

4)

Sndrome neurolptico m a l i g n o .

5)

Shock

sptico.

RC: 4

41

Psiquiatra

04.
TRASTORNOS POR SUSTANCIAS

Orientacin

MIR
Es u n t e m a d e g r a n

[~T"[

Dependencia de una sustancia es un patrn desadaptativo prolongado (al menos 12 meses) de consumo
de una sustancia que produce tolerancia, abstinencia o prdida de control sobre el tiempo, la cantidad o el
momento de consumo.

[~2~]

Los principales marcadores analticos del consumo excesivo de alcohol son el VCM elevado y el aumento de
la CCT, si bien la prueba ms especfica es el aumento de la CDT.

|~3~]

Los alcoholismos secundarios se relacionan con trastornos depresivos, algunos trastornos por ansiedad (pnico, fobia social, TEPT) y algunos trastornos de la personalidad (antisocial, lmite).

[~4~|

El consumo excesivo de alcohol es una definicin epidemiolgica cuantitativa: consumo de alcohol por
encima de 25 g/da en mujeres y 40 g/da en hombres, o cuando el alcohol supone un 2 0 % o ms de las
caloras totales de la dieta.

Qfj

La intoxicacin aguda tpica carece de tratamiento especfico; en la intoxicacin idiosincrsica ("borrachera


patolgica") se produce un cuadro de agitacin grave, tras el consumo de una cantidad mnima de alcohol.

rp~|

La encefalopata de Wernicke es un cuadro de inicio agudo que se debe al dficit de tiamina (B,) en i n dividuos desnutridos, predispuestos genticamente (dficit de transcetolasa); no siempre son alcohlicos
(malnutriciones de otros orgenes).
Siempre existen alteraciones oculomotoras, sntomas cerebelosos y delirium. Se trata con tiamina, pudiendo
progresar un trastorno amnsico de Korsakoff (amnesia antergrada reciente), que no suele revertir, pese al
tratamiento con B

j~7~]

La abstinencia del alcohol es potencialmente mortal. Sus formas ms graves cursan con sntomas confusionales (delirium tremens). El tratamiento consiste en un soporte mdico en UCI (hidratacin, vitaminas del
grupo B) y en el uso de BZD.

("3"]

Pueden aparecer convulsiones generalizadas tnico-clnicas durante la abstinencia que se manejan con
BZD a corto plazo y no necesitan tratamiento anticomicial posteriormente.

[9]

El principal opiceo legal es la herona, su sobredosis o intoxicacin es potencialmente mortal y se trata con
naloxona; muy tpica es la trada: coma, pupilas miticas y depresin respiratoria.

|Tq]

El sndrome de abstinencia no es un cuadro grave y, por tanto, no debe tratarse de forma urgente si no existe
alguna otra enfermedad asociada.
Suelen usarse los opiceos (metadona o propoxifeno) por va oral; otra opcin es el tratamiento sintomtico
con agonistas a-2-adrenrgicos (clonidina), analgsicos (AINEs), antidiarreicos, sedantes (benzodiacepinas,
antipsicticos sedantes).
La metadona es el tratamiento ms eficaz para prevenir recadas en estos pacientes, reduciendo las consecuencias mdicas y legales del consumo de opiceos clandestinos.

[Tq

La cocana es un estimulante y probablemente sea el txico con una expansin mayor en los ltimos aos.
Suele consumirse por va nasal o inhalatoria, siendo su vida media muy corta (apenas una hora).

(JJJ

Su intoxicacin tiene un elevado riesgo vascular (crisis hipertensiva, arritmias, isquemia) y suele acompaarse de psicosis; es la principal causa de muerte por drogas ilegales.

pj~2~j

El cannabis es la sustancia ilegal ms frecuentemente consumida. Acta a travs de un sistema endgeno (sistema cannabinoide), proponindose su uso como antiemtico, analgsico, relajante muscular y orexgeno.
Suele ser la primera droga ilegal en comenzar a consumirse. Su principal efecto adverso psiquitrico es la
provocacin de crisis de angustia en pacientes predispuestos.

[T3]

La nica anfetamina que se vende de forma legal en Espaa es el metilfenidato, indicado en la narcolepsia y
en el trastorno por dficit de atencin (adems de su uso excepcional en depresiones resistentes y depresiones seniles con gran astenia).

[T4]

Los suplementos de nicotina, el bupropin (antidepresivo) y la vareniclina (agonista parcial de los receptores
nicotnicos) son los frmacos aprobados para su uso en la dependencia de la nicotina.

i m p o r t a n c i a , p e r o d e fcil
e s t u d i o , e n p a r t e p o r ser
el t e m a m s " m d i c o " d e
t o d a la Psiquiatra, y e n
p a r t e p o r q u e las p r e g u n t a s
se a g r u p a n e n tres t x i c o s
( a l c o h o l , opiceos, cocana) y
en c u a t r o aspectos c o n c r e t o s
(intoxicacin o sobredosis,
abstinencia o

desintoxicacin,

c o m p l i c a c i o n e s mdicas y
psiquitricas d e l c o n s u m o
crnico y tratamiento de
rehabilitacin o prevencin
de recadas). M e r e c e la p e n a
construirse un esquemar e s u m e n d e estos a s p e c t o s

Aspectos esenciales

para u t i l i z a r l o en los repasos.

(T)

Preguntas

- MIR 09-10, 130


- MIR 08-09, 166, 253
- MIR 07-08, 60, 138, 165
- MIR 06-07, 157,163
- MIR 05-06, 222
- M I R 0 3 - 0 4 , 2, 7 3
- MIR 02-03, 10, 106
- MIR 01-02, 156, 159, 2 5 4
- MIR 00-01, 146
- M I R 0 0 - 0 1 F, 1 6 4 , 1 6 6
- M I R 99-00F, 1 72
- MIR 98-99, 158, 1 6 0
- MIR 98-99F, 1 72
- M I R 97-98, 36, 2 5 2

42

Psiquiatra

Los casos clnicos relacionados c o n txicos debe orientarse segn una


regla m u y sencilla; hay q u e fijarse en la direccin p r i n c i p a l d e los snto-

4.1. Definiciones

mas; si claramente " b a j a n " todas las variables fisiolgicas y clnicas slo
podr tratarse d e u n a intoxicacin p o r u n sedante y se podr aplicar el

D r o g o d e p e n d e n c i a ( O M S ) : estado psquico y fsico resultante d e la

t r a t a m i e n t o y el antdoto correspondientes; por el c o n t r a r i o , si los par-

interaccin d e u n a d r o g a c o n el o r g a n i s m o , c a r a c t e r i z a d o p o r una

metros clnicos " s u b e n " , el caso es ms c o m p l e j o ya q u e p u e d e tratarse

c o n d u c t a q u e i n c l u y e la t e n d e n c i a a c o n s u m i r la sustancia para e x -

tanto d e una intoxicacin por u n estimulante, c o m o d e la abstinencia d e

p e r i m e n t a r sus efectos o para evitar las sensaciones desagradables

un sedante o incluso podra ser una reaccin adversa ante u n alucin-

q u e p r o d u c e su falta.

g e n o ; d a d o q u e las i n t o x i c a c i o n e s suelen dar clnica d e f o r m a i n m e d i a t a

D r o g a : t o d a sustancia farmacolgicamente activa sobre el SNC, q u e

y las abstinencias de f o r m a diferida tendramos una f o r m a d e separar

p u e d e llegar a p r o d u c i r alteraciones d e la c o n d u c t a ; i n c l u y e drogas

ambas posibilidades.

de a b u s o , m e d i c a m e n t o s , sustancias qumicas, etc. Es necesario d i ferenciar entre el c o n s u m o i n t e n c i o n a l (sustancias d e abuso) y la

En el MIR nunca ha h a b i d o problemas para elegir d e entre las o p c i o n e s

exposicin a c c i d e n t a l (toxinas).

de la pregunta aquella q u e se ajustaba m e j o r a estas reglas.

D e p e n d e n c i a ( D S M ) : patrn d e s a d a p t a t i v o p r o l o n g a d o (al menos


12 meses) d e c o n s u m o d e u n a sustancia q u e p r o d u c e tres o ms d e
las siguientes c o n s e c u e n c i a s :

NALOXONA

T o l e r a n c i a : es la necesidad de a u m e n t a r la dosis para conseguir


el efecto deseado o la disminucin del efecto c u a n d o se m a n t i e -

Hipotermia
Bradicardia

BARBITRICOS

Tto. sintomtico

Hipotensin
Depr. respiratoria

AL<. C O H O L

Estreimiento

T t o .. s i n t o m t i c o

para c o n s e g u i r a l i v i o .
-

Consumo durante mayor t i e m p o o en mayor cantidad de lo deseado.


I n c a p a c i d a d para c o n t r o l a r o para i n t e r r u m p i r su c o n s u m o , pese

leo paraltico

a intentarlo.

Tto. sintomtico

Piel p l i d a , fra,

A b s t i n e n c i a : aparicin d e sntomas fsicos o psquicos al dejar


de c o n s u m i r la sustancia q u e p r o d u c e la vuelta a su c o n s u m o

FLUMAZENILO

BENZODIACEPINAS

PCR

ne la m i s m a dosis.
-

E m p l e o d e m u c h o t i e m p o para c o n s e g u i r la sustancia o r e c u p e -

seca

rarse d e sus efectos.

Sedacin

COMA

Reduccin d e las a c t i v i d a d e s sociales, laborales o d e o c i o d e b i d o al c o n s u m o .

INTOXICACIN POR
SEDANTES

U s o c o n t i n u a d o , a pesar d e c o n o c e r los p r o b l e m a s fsicos y psq u i c o s r e l a c i o n a d o s c o n la sustancia.

A b u s o ( D S M ) : c o n s u m o p r o l o n g a d o (al m e n o s 12 meses) d e u n a
s u s t a n c i a q u e , a pesar d e q u e i m p o n e el a b a n d o n o d e o b l i g a c i o n e s l a b o r a l e s , a c a d m i c a s o domsticas, p l a n t e a

problemas

legales, s u p o n e u n d e t e r i o r o d e las r e l a c i o n e s i n t e r p e r s o n a l e s o
s o c i a l e s o se h a c e e n m o m e n t o s e n los q u e i m p l i c a u n p e l i g r o fFigura 25. Diagnstico diferencial de las intoxicaciones

INTOXICACIN POR

ESTIMULANTES

REACCIN ADVERSA A ALUCINGENOS

'W9

Farmacologa del alcohol


Intoxicacin = inmediata

El a l c o h o l d e c o n s u m o h a b i t u a l es el a l c o h o l etlico (etanol), a u n q u e
en ocasiones, pacientes alcohlicos y suicidas p u e d e n t o m a r otros a l c o h o l e s (metlico, soproplico, e t i l e n g l i c o l ) m u c h o ms neurotxicos.
Cada g r a m o de etanol s u p o n e 7,1 k c a l , q u e son calificadas c o m o c a loras " v a c a s " , al carecer d e nutrientes o d e v i t a m i n a s , lo q u e e x p l i c a
la f r e c u e n c i a d e desnutricin y d e dficit vitamnicos en pacientes q u e
abusan d e esta sustancia.

ROT

Convulsiones
Ansiedad

31).

4.2. Alcohol

ABSTINENCIA DE SEDANTES

Hipertermia
Taquicardia
Hipertensin
Taquipnea
Nuseas,
vmitos, diarrea
Piel caliente,
roja, sudorosa
Temblor
Contracturas

s i c o ; la CIE l o l l a m a " c o n s u m o p e r j u d i c i a l " ( M I R 0 3 - 0 4 , 2) (Tabla

La frmula para c a l c u l a r los g r a m o s d e etanol en u n a b e b i d a es la s i Abstinencia = diferida

Figura 26. Diagnstico diferencial de las intoxicaciones

guiente:

Gramos OH =

Volumen (mi) x graduacin x 0,8 (densidad)


100

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

Tolerancia cruzada

Se produce entre sustancias


de accin similar

Tolerancia
farmacocintica

Por induccin del metabolismo;


permite alcanzar niveles de
consumo muy superiores; se
pierde con el dao heptico

Tolerancia
farmacodinmica

Por adaptacin de las clulas


diana (neuroadaptacin); se
relaciona con la flsiopatologa
del sndrome de abstinencia y
con el aumento del consumo,
buscando mantener los efectos
deseados (refuerzo "positivo" de
la sustancia)

TOLERANCIA

DEPENDENCIA

Tolerancia
comportamental

Capacidad de mantener un nivel


de actividad bajo los efectos de
la sustancia; suele disminuir con
el consumo crnico por el dao
celular

Tolerancia inversa

Aumento de los efectos


de la sustancia a pesar
de disminuir la dosis; se debe
a la produccin de metabolitos
ms activos que la sustancia
original

Dependencia fsica
(sntomas fsicos)

Muy evidente en los sedantes


(alcohol, opiceos,
benzodiacepinas)

Dependencia
psquica (sntomas
psquicos, sobre todo
el craving o deseo
irresistible de volver
a consumir)

Llamativa en los estimulantes


(cocana, anfetaminas) y en el
cannabis

Dependencia social

F a r m a c o d i n a m i a : el etanol acta c o m o u n depresor inespecfico


del SNC, e x i s t i e n d o un c l a r o riesgo d e potenciacin c o n otros d e presores ( b e n z o d i a c e p i n a s , antidepresivos, antipsicticos). El c o n s u m o a g u d o p r o d u c e u n a "depresin f u n c i o n a l " , en p r i m e r lugar
de las f u n c i o n e s corticales cerebral y cerebelosa ( c o n " d e s i n h i b i c i n " c o n d u c t u a l , excitacin, a u m e n t o d e la s o c i a b i l i d a d , e u f o r i a ) ;
en cantidades ms elevadas i n d u c e sueo y en dosis an mayores
d e p r i m e el c e n t r o r e s p i r a t o r i o y v a s o m o t o r , p r o d u c e h i p o t e r m i a y
c o n d u c e al c o m a .
Provoca alteraciones del sueo: al p r i n c i p i o d i s m i n u y e la latencia
del m i s m o y r e d u c e el REM d e l i n i c i o d e la n o c h e c o n rebote posterior (pesadillas); tambin decrece el sueo p r o f u n d o y la c a l i d a d d e
ste, c o n frecuentes despertares (sueo f r a g m e n t a d o ) .
A n i v e l somtico, destaca su efecto diurtico ( i n h i b e la liberacin
de A D H ) , c a r d i o d e p r e s o r , h i p o g l u c e m i a n t e ( i n h i b e la gluconeognesis) y m i o r r e l a j a n t e u t e r i n o .

Usos mdicos
Los usos mdicos del a l c o h o l son l i m i t a d o s , siendo el p r i n c i p a l su p o der antisptico (mximo al 7 0 % d e concentracin); tambin se usa en
i n t o x i c a c i o n e s agudas p o r a l c o h o l e s n o etlicos (para desplazarlos d e
su unin a protenas plasmticas) y para p r o d u c i r b l o q u e o s neurales
(por e j e m p l o : administracin intraneural en neuralgias del trigmino).

Etiologa del alcoholismo


Es m u l t i f a c t o r i a l e i n t e r v i e n e n los siguientes factores:

Determinada por el ambiente en


el que se mueve el paciente

Factores genticos:

Familiares d e p r i m e r g r a d o : m u l t i p l i c a n p o r c u a t r o su riesgo.
-

Todas ellas se relacionan con la dificultad para abandonar el consumo, al


intentar evitar los efectos desagradables (refuerzo "negativo" de la sustancia)
y las recadas tras un tiempo de abstinencia (dependencia "social")

H i j o s de alcohlicos: m a y o r resistencia al a l c o h o l (disminucin


de alteraciones c o n d u c t u a l e s o signos d e intoxicacin, menos
c a m b i o s d e la secrecin d e p r o l a c t i n a o c o r t i s o l , mayores n i v e les d e e n d o r f i n a s tras la administracin d e a l c o h o l ) .

Tabla 31. Formas de tolerancia y de dependencia

C o n c o r d a n c i a en gemelos: monocigticos 6 0 % , dicigticos 3 0 % .


Estudios c o n PLFR ( P o l i m o r f i s m o s d e la L o n g i t u d d e Fragmentos

Farmacocintica:

de Restriccin): alteraciones en el a l e l o A1 del receptor d o p a m i -

nrgico D 2 .

El a l c o h o l se absorbe b i e n p o r va oral ( 2 0 % en el estmago,


8 0 % en el i n t e s t i n o d e l g a d o ) ; tambin p o r va i n h a l a t o r i a y percutnea; se o b t i e n e n i n d i c i o s plasmticos en 10 m i n u t o s y el

n i v e l mximo, en una h o r a ; la absorcin a u m e n t a c o n la carbo-

Factores sociales:

natacin (bebidas espumosas), c o n la ausencia d e a l i m e n t o s y


c o n u n v a c i a m i e n t o gstrico rpido.
-

El a l c o h o l c o m o base d e las r e u n i o n e s sociales (un 9 0 % d e las


personas ha t o m a d o a l c o h o l alguna vez).

La distribucin tambin es b u e n a ( i n c l u y e n d o la difusin hema-

C r i t e r i o d e " m a d u r e z " entre los adolescentes (un 5 0 % b e b e ya


antes de los 16 aos).

toenceflica y la f e t o p l a c e n t a r i a ) .
-

La eliminacin extraheptica a l c a n z a slo u n 2 - 1 0 % p o r la o r i -

Factores psquicos:

na o por la respiracin ( f u n d a m e n t o del test d e a l c o h o l e m i a ) . El

Bebedor excesivo regular: personalidades dependientes y evitativas.

resto es heptica y se realiza a travs d e tres vas:

Bebedor e x c e s i v o irregular: personalidades antisociales.

>

O x i d a c i n n o m i c r o s o m a l citoslica (la p r i n c i p a l ) : p o r la a l -

A l c o h o l i s m o " s e c u n d a r i o " : surge c o m o complicacin d e u n a

c o h o l deshidrogenasa, q u e c o n s u m e gran c a n t i d a d d e N A D ,

e n f e r m e d a d psiquitrica (trastornos afectivos, trastorno d e a n -

lo q u e o r i g i n a m u c h o s d e los efectos txicos del e t a n o l ; sigue

gustia, f o b i a s o c i a l , estrs postraumtico, t r a s t o r n o lmite de la

una cintica d e o r d e n 0, constante, i n d e p e n d i e n t e d e los n i -

p e r s o n a l i d a d , etc.).

veles plasmticos, e l i m i n a n d o 8-12 m l / h .


>

O x i d a c i n m i c r o s o m a l ( m i n o r i t a r i a ) , q u e se activa c o n c o n -

Factores r e l a c i o n a d o s c o n el

c e n t r a c i o n e s altas d e a l c o h o l ; u t i l i z a el N A D P , c o n la p o -

s i b i l i d a d d e autoinduccin ( a u m e n t o hasta u n 3 0 % ) c o n el

consumo repetido.
>

Catalasa: en m i t o c o n d r i a s y p e r o x i s o m a s ; p o c o i m p o r t a n t e
(menos del 2 % ) .

44

consumo:

I n i c i o a la m i s m a e d a d q u e los n o alcohlicos.
A u m e n t o del c o n s u m o en la tercera dcada ( c u a n d o los n o a l c o hlicos se m o d e r a n ) .

Primeros p r o b l e m a s secundarios al a l c o h o l entre los 2 0 y los 4 0


aos d e e d a d .

Psiquiatra

t i l a t o r i o , m a n e j o d e la h i p o g l u c e m i a ) ; si existe agitacin e x t r e m a ,

PRIMARIO
Aparece antes que otro trastorno psiquitrico:
El ms frecuente (70-80%)
Ms frecuente en varones (10% poblacin) que en mujeres (3-5%
poblacin)
Dos patrones:
- Bebedor excesivo regular (bebedor social):
> Ingesta diaria, llegando a tolerar grandes cantidades
> Embriaguez: rara
> Dependencia: muy frecuente (biolgica y psicosocial)
> En pases mediterrneos
- Bebedor excesivo irregular:
> Ingesta episdica de grandes cantidades
> De inicio ms precoz; asociado a impulsividad
> Embriaguez: frecuente (riesgo de intoxicacin grave)
> Dependencia: menor
> En pases anglosajones
SECUNDARIO
A consecuencia de una enfermedad psquica
Uso "ansioltico" (depresivos, ansiosos, psicticos) o "estimulante"
(manacos)
A veces de curso peridico, tras una alteracin del estado de nimo
(dipsomana)

antipsicticos o B Z D ; es necesario v i g i l a r las c o m p l i c a c i o n e s ( a c c i dentes, h i p o g l u c e m i a , h i p o t e r m i a , aspiracin d e vmito, sndrome


c o m p a r t i m e n t a l ) ; e n casos e x t r e m o s ( " c o m a etlico") se precisar
soporte v e n t i l a t o r i o ; la hemodilisis suele reservarse para i n t o x i c a ciones c o n a l c o h o l e s n o etlicos ( M I R 97-98, 2 5 2 ) .

Niveles de 0,3-0,4 g/l

Nivel legal
(Ley de Seguridad Vial)

Se asocian con desinhibicin conductual,


disminucin de la atencin y del tiempo
de reaccin, con prdida de precisin
0,5 g/l en sangre (0,25 mg/l en aire espirado);
conductores noveles y transportistas 0,3 g/l
(0,15mg/l)

Niveles superiores a 0,5 g/l

Incoordinacin, trastornos de la marcha,


disartria, nistagmo, hipoestesia, clnica
vegetativa (hipotensin, nuseas y vmitos,
sudoracin, etc.)

Ms de 3-4 g/l

Depresin respiratoria, incontinencia


de esfnteres, coma.

Tabla 34. Relacin entre alcoholemia y efectos clnicos

Tabla 32. Tipos de alcoholismo


I n t o x i c a c i n i d i o s i n c r s i c a ("borrachera patolgica"): es u n a grave
alteracin c o n d u c t u a l (agitacin extrema) tras ingerir dosis mnimas

Problemas relacionados con el alcohol

de a l c o h o l , c o n amnesia lacunar asociada. S u p o n e u n sndrome


c o n f u s i o n a l i n d u c i d o p o r el txico e n personas predispuestas ( n i os, a n c i a n o s c o n d e m e n c i a , patologa p r e v i a del SNC) q u e n o sue-

Los p r o b l e m a s r e l a c i o n a d o s c o n el a l c o h o l son los siguientes:

len beber d e f o r m a h a b i t u a l ; el t r a t a m i e n t o es sintomtico. Es s i m i l a r

a las reacciones paradjicas descritas c o n B Z D ; e n a m b o s casos una

Consumo

excesivo

d e a l c o h o l (es u n c o n c e p t o

epidemiolgico):

c o n s u m o de a l c o h o l p o r e n c i m a 2 5 g/da en mujeres y 4 0 g/da en


h o m b r e s , o c u a n d o el a l c o h o l s u p o n e u n 2 0 % o ms d e las caloras

sustancia depresora del S N C p r o d u c e cuadros d e agitacin.

o p a l i m p s e s t o ) : n o se r e c u e r d a l o

n o c i m i e n t o e n e l t r a n s c u r s o d e la m i s m a , p o r afectacin d e la

al a l c o h o l , q u e es la base para q u e p o s t e r i o r m e n t e se p u e d a s u -

m e m o r i a r e c i e n t e ; se p u e d e v e r e n e l 3 0 - 4 0 % d e los v a r o n e s

frir u n a a b s t i n e n c i a . C o n v i e n e estar p e n d i e n t e d e los m a r c a d o r e s

a d o l e s c e n t e s q u e c o n s u m e n a l c o h o l , a u n q u e es ms f r e c u e n t e e n

clnicos y bioqumicos d e c o n s u m o e x c e s i v o para p o d e r p r e v e n i r

alcohlicos.

sntomas abstinenciales en los pacientes (MIR 97-98, 36).


Abstinencia <> Tolerancia <> Consumo excesivo

A m n e s i a l a c u n a r {black-out

s u c e d i d o d u r a n t e la b o r r a c h e r a , s i n q u e se h a y a p e r d i d o e l c o -

totales d e la d i e t a . El c o n s u m o e x c e s i v o regular p r o d u c e t o l e r a n c i a

RECUERDA
Mientras el dficit de tiamina produce encelopata de Wernicke, el dficit de vitamina
causa degeneracin combinada subaguda de la
mdula.

Marcadores tiles en grandes poblaciones (screening):


- Aumento de la GGT, aumento de la VCM
Marcadores tiles en hepatopatas agudas:
- Aumento de la GOT y de la GPT (GOT/GPT > 2)
Marcadores tiles en el seguimiento de pacientes alcohlicos:
- Aumento de la CDT (transferrina deficiente en carbohidratos)
> Muy sensible, muy especfico y rpido (2 semanas)

Trastornos asociados al consumo crnico

Tabla 33. Marcadores bioqumicos del consumo excesivo de alcohol


Neurolgicos:

A l c o h o l i s m o (es u n c o n c e p t o clnico): c o n s u m o d e a l c o h o l en c u a l -

E n c e f a l o p a t a d e W e r n i c k e (vase seccin d e Neurologa) (MIR

q u i e r c a n t i d a d c o m o para p r o d u c i r p r o b l e m a s f a m i l i a r e s , laborales,

07-08, 1 6 5 ; M I R 00-01 F, 1 6 6 ) : neuropata perifrica: se p r o d u c e

legales o fsicos ( i n c l u y e n d o sntomas d e abstinencia).

en el 5 - 1 5 % d e los alcohlicos; t i e n e causa mltiple (dficit d e

a l a l c o h o l : se v e n e n casi el 5 0 %

B,, t o x i c i d a d del etanol o d e l acetaldehdo); p r o v o c a p o l i n e u r o -

de los h o m b r e s ; e n las m u j e r e s , t i e n d e a observarse u n c o n s u m o

pata m i x t a (sensitivomotora) de p r e d o m i n i o distal (es la p o l i n e u -

o c u l t o y en s o l i t a r i o , c o n i n i c i o ms tardo q u e en los h o m b r e s , pero

ritis ms f r e c u e n t e , sobre t o d o en varones); a veces m e j o r a c o n la

Problemas temporales asociados

c o n c o n s e c u e n c i a s fsicas y psquicas similares.

abstinencia y c o n tiamina.
-

Trastornos asociados al consumo agudo

D e g e n e r a c i n c e r e b e l o s a : en el 1 % d e los casos (por la m a l n u t r i cin) es de p r e d o m i n i o v e r m i a n o (hay alteraciones de la postura


y d e la marcha).

E n f e r m e d a d d e M a r c h i a f a v a - B i g n a m i : degeneracin alcohlica
d e l c u e r p o c a l l o s o y d e la c o m i s u r a b l a n c a a n t e r i o r q u e cursa

I n t o x i c a c i n a g u d a t p i c a : sus efectos d e p e n d e n d e la a l c o h o l e m i a
a l c a n z a d a y d e la t o l e r a n c i a a d q u i r i d a p r e v i a m e n t e (farmacocintica y farmacodinmica). El t r a t a m i e n t o es sintomtico (soporte ven-

c o n d e m e n c i a y c o n alteraciones d e los m o v i m i e n t o s .
-

T e m b l o r p o s t u r a l : el d a t o neurolgico ms caracterstico es el
t e m b l o r f i n o distal, de p r e d o m i n i o e n manos y lengua.

M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

D e m e n c i a a l c o h l i c a : es la p r i m e r a causa txica d e d e m e n c i a ;

as d e a b s t i n e n c i a , d a d o q u e m u c h o s trastornos dependern p o r

presenta d e t e r i o r o g e n e r a l i z a d o y n o reversible (a d i f e r e n c i a del

c o m p l e t o del c o n s u m o y desaparecern c u a n d o ste se i n t e r r u m p a .

Wernicke-Korsakoff).

Si n o fuera as y persistieran los sntomas, se considerara u n trastor-

M i e l i n l i s i s c e n t r a l p o n t i n a , h e m a t o m a s u b d u r a l (por cadas),

n o i n d e p e n d i e n t e y se planteara u n t r a t a m i e n t o a d e c u a d o .

dilatacin d e los ventrculos laterales (en el 5 0 % d e los casos es


a p a r e n t e m e n t e reversibles), esclerosis l a m i n a r d e M o r e l (dege-

DELIRIUM

neracin d e la capa IV d e la c o r t e z a cerebral), miopata a l c o h lica.

Alcoholismo
crnico

Consumo elevado

S (delirium)

No (conciencia clara)

Alucinaciones

Visuales (microzoopsias)
Escenogrficas
Inducibles

Auditivas (insultos)

Delirio

"Ocupacional"

Raro (secundario
a las alucinaciones)

Alteraciones
somticas

Frecuentes

No

Mortalidad

Alta sin tratamiento

Rara

Tratamiento

Cese del consumo


Haloperidol
Profilaxis
de la abstinencia

Alteracin
de la conciencia

3. Sntomas confusionales
2. Sntomas cerebelosos

Malnutricin

D f i c i t B, -

Otras causas
de malnutricin

1. Sntomas oculomotores

-Wernicke > - Korsakov

Predisposicin
del paciente
(gentica o adquirida)

Amnesia

ALUCINOSIS ALCOHLICA

Abstinencia brusca

Desencadenante
Encefalopata de Wernicke y psicosis de Korsakov

TREMENS

crnica:

- Antergrada
- Memoria reciente
- Capacidad de fijacin

Asegurar ctes. vitales


BZD, clormetlazol
Evitar antipsicticos
Si convulsiones: Mg
Suplementos vitamnicos

Tabla 35. Diferencias entre delirium tremens y alucinosis alcohlica

Otras causas del Korsakov:

TCE, ictus, tumores

E f e c t o s t e r a t o g n i c o s (sndrome alcohlico fetal): se pueden p r o d u c i r

Figura 27. Sndrome de Wernicke-Korsakov

m a l f o r m a c i o n e s faciales (pliegues oculares epicnticos, hipoplasia d e


los cornetes, defectos del esmalte d e n t a l , etc.), cardacas (p. e j . : d e -

P s i q u i t r i c o s (MIR 0 0 - 0 1 , 1 4 6 ) :
-

fectos d e los tabiques), alteraciones d e los pliegues d e la m a n o y de la

" P s i c o s i s " d e K o r s a k o f f (trastorno amnsico): es la complicacin

m o v i l i d a d articular, m i c r o c e f a l i a y retraso m e n t a l , entre otros.

tpica d e u n a encefalopata d e W e r n i c k e , a u n q u e el abuso del

Aparato

a l c o h o l n o es la nica causa d e trastorno amnsico (tambin l o

sndrome d e M a l l o r y - W e i s s por vmitos.

p r o d u c e n t u m o r e s , ictus, etc.). Se e n c u e n t r a n lesiones dience-

flicas (ncleos d o r s o m e d i a l e s del tlamo) en las tuberosidades

E s t m a g o : gastritis aguda erosiva (es la p r i m e r a causa d e h e m o rragia digestiva en alcohlicos) y gastritis crnica atrfica.

m a m i l a r e s (visibles en RM) y en el h i p o c a m p o . H a y u n a altera-

cin d e s p r o p o r c i o n a d a d e la m e m o r i a reciente (de fijacin o a n -

I n t e s t i n o : es f r e c u e n t e la diarrea (por el a u m e n t o del peristalt i s m o o d e b i d o a la existencia d e pancreatitis alcohlica) y la

tergrada) respecto al resto d e f u n c i o n e s . Se preserva la m e m o r i a


r e m o t a , i n m e d i a t a y el C l . La desorientacin n o es p o c o h a b i t u a l .

malabsorcin (lo q u e j u n t o c o n los malos hbitos n u t r i c i o n a l e s

Puede ir j u n t o a confabulacin (no aparece t a n f r e c u e n t e m e n t e

a u m e n t a el riesgo de h i p o v i t a m i n o s i s , sobre t o d o del g r u p o B).


-

en las f o r m a s n o alcohlicas). Se trata c o n t i a m i n a (dosis altas

gastrointestinal:

E s f a g o : esofagitis p o r r e f l u j o , varices p o r hipertensin p o r t a l ,

H g a d o : ms d e 4 0 mg/da p r o d u c e n t o x i c i d a d heptica (segn

d u r a n t e largo t i e m p o ) c o n resultados p o c o esperanzadores (slo

la O M S , cantidades mayores d e 2 0 mg/da):

el 2 5 % de los casos se recuperan t o t a l m e n t e ) .

>

Trastornos

>

psicticos inducidos por

E s t e a t o s i s : es la alteracin heptica ms f r e c u e n t e ; son acm u l o s grasos en los h e p a t o c i t o s c e n t r o l o b u l i l l a r e s .

alcohol:

>

A l u c i n o s i s a l c o h l i c a (MIR 0 1 - 0 2 , 1 5 9 ) : se asocia t a n t o al a u -

H e p a t i t i s : entre las q u e se e n c u e n t r a n :

m e n t o del c o n s u m o c o m o a su disminucin o cese; consiste

>

A g u d a (la ms frecuente): a u m e n t o d e las transaminasas


c o n c o c i e n t e ASAT/ALAT (GOT/GPT) > 2; en la anatoma

en a l u c i n a c i o n e s auditivas angustiantes (insultos, d e c o n t e n i d o sexual) c o n n i v e l d e c o n c i e n c i a n o r m a l . Si progresa, se

patolgica se ve h i a l i n a d e M a l l o r y .

c o m p l i c a c o n d e l i r i o s y c o n otras a l u c i n a c i o n e s .

Asintomtica.

C e l o t i p i a a l c o h l i c a (cuya relacin especfica c o n el a l c o h o l

F u l m i n a n t e : esteatosis masiva, h e m o l i s i s e h i p e r l i p i d e m i a

es d i s c u t i b l e ) .

(sndrome de Zieve).

A m b o s trastornos m e j o r a n c o n la a b s t i n e n c i a y c o n el t r a t a m i e n t o

>

C i r r o s i s : en el 1 5 % d e los casos d e alcohlicos crnicos.

c o n antipsicticos ( h a l o p e r i d o l ) .
-

O t r o s t r a s t o r n o s psiquitricos i n d u c i d o s por el a l c o h o l :

sndro-

mes depresivos, alteraciones del sueo, disfunciones sexuales,


trastornos d e ansiedad (p. e j . : crisis d e angustia durante la absti-

ptico, "flapping"

nencia).
En g e n e r a l , ante c u a l q u i e r trastorno psiquitrico en u n p a c i e n t e q u e
c o n s u m e a l c o h o l en cantidades elevadas, se r e c o m i e n d a la d e s i n toxicacin del a l c o h o l y la reevaluacin del caso tras varias sema46

E n c e f a l o p a t a p o r t o c a v a : es la causa ms f r e c u e n t e d e alteracin
del SNC en alcohlicos; buscar sndrome c o n f u s i o n a l , fetor h e -

(asterixis).

P n c r e a s : pancreatitis a g u d a y crnica.

Aparato cardiovascular:

M i o c a r d i o p a t a : es la causa p r i n c i p a l de la miocardiopata d i l a tada.

Psiquiatra

A r r i t m i a s : t a q u i c a r d i a paroxstica tras el esfuerzo sin m i o c a r d i o pata ("corazn del da d e fiesta"); arritmias en el seno d e la

Si presenta procesos orgnicos o psiquitricos graves q u e p u e d a n


descompensarse y p o n e r en p e l i g r o la v i d a del p a c i e n t e (cirrosis

miocardiopata.

heptica a v a n z a d a , sangrado d i g e s t i v o reciente, etc.).

Hipertensin.

Si hay problemas sociales acompaantes: ausencia de soporte familiar.


au-

Las c o n v u l s i o n e s asociadas a la abstinencia alcohlica ("ataques del r o n "

ment del V C M c o n anemia

o rum fits) son de t i p o generalizado tnico-clnico. D a d o q u e m u c h o s

Sistema

RECUERDA

hematopoytico:

La hipercapnia tambin puede

leve (si hay dficit c o n c o m i -

pacientes sufren h i p o m a g n e s e m i a asociada a la desnutricin, la adicin

producir asterixis.

tante de cido flico, la ane-

de magnesio al t r a t a m i e n t o es posible q u e ayude a prevenirlas; para su

m i a ser megaloblstica), leu-

t r a t a m i e n t o se usan las B Z D . Los antipsicticos pueden d i s m i n u i r el u m -

copenia y disfuncin de los leucocitos (padecen ms frecuentemente

bral para las mismas p o r lo q u e hay q u e tener especial c u i d a d o c u a n d o

neumonas y TBC), t r o m b o c i t o p e n i a (si hay hiperesplenismo, puede ser

se u t i l i z a n en pacientes alcohlicos; una vez resueltas, n o es necesario

grave) y falta de agregacin plaquetaria; reversibles c o n la abstinencia.

t r a t a m i e n t o de m a n t e n i m i e n t o c o n antiepilpticos (MIR 01-02, 2 5 4 ) .

O t r o s rganos y sistemas:

E n d o c r i n o l g i c a s : h i p e r c o r - t i s o l e m i a , d e s c e n s o d e la A D H ( i n i c i a l m e n t e ) c o n tendencia a la sobrehidratacin compensatoria (con el c o n s u m o crnico), descenso d e T4 y T3.

Deshabituacin y rehabilitacin

U r o g e n i t a l e s : a m e n o r r e a y atrofia testicular.
U n a vez superada la desintoxicacin (es d e c i r , una v e z pasada la abst i n e n c i a ) , lo q u e n o suele llevar ms d e dos semanas, los frmacos

Desintoxicacin y sndrome de abstinencia

sedantes n o t i e n e n indicacin en la mayora d e los pacientes y existe


riesgo d e d e p e n d e n c i a en el caso d e su uso crnico.

La a b s t i n e n c i a a p a r e c e al cesar o al d i s m i n u i r el c o n s u m o d e a l c o h o l

Las t e r a p i a s p s i c o s o c i a l e s son la base del t r a t a m i e n t o a largo p l a z o

y p u e d e suponer u n riesgo v i t a l , sobre t o d o si se asocia a otras c o m p l i -

y, entre las mltiples variantes, n o hay u n a opcin c l a r a m e n t e m e j o r

caciones orgnicas alcohlicas graves tpicas del a l c o h o l i s m o c o m o la

q u e otra; as c o m o t a m p o c o es ms a d e c u a d o el t r a t a m i e n t o intrahosp i t a l a r i o q u e el a m b u l a t o r i o ; en c u a l q u i e r caso suele ser necesario u n

cirrosis o la miocardiopata.

seguimiento prolongado.
La c l n i c a se i n i c i a entre las c i n c o y las d i e z horas d e i n t e r r u m p i r la i n gesta (de h e c h o , los alcohlicos graves se levantan p o r la maana c o n

El a p o y o f a r m a c o l g i c o (siempre c o m o c o m p l e m e n t o de u n correcto

signos leves d e abstinencia). Se observar t e m b l o r d e m a n o s , hiper-

abordaje psicosocial) se ha basado t r a d i c i o n a l m e n t e en los interdictores,

t e r m i a , h i p e r a c t i v i d a d autonmica, i n s o m n i o c o n pesadillas, a n s i e d a d ,

frmacos inhibidores d e la aldehdo-deshidrogenasa (en Espaa se v e n d e n

alteraciones digestivas e i n c l u s o crisis epilpticas; a l c a n z a su mximo

el d i s u l f i r a m o A N T A B S y la c i a n a m i d a calcica o C O L M E ) ; p r o d u c e n ,
a los pocos m i n u t o s d e la ingesta de a l c o h o l (o incluso tras c o m e r a l i m e n -

a los dos o tres das, c e d i e n d o en u n a semana.

tos c o n vinagre o exponerse a sustancias c o m o colonias o lociones) una


En el 5 % d e los casos, se da el c u a d r o ms grave, el delirium

tremens

acumulacin de acetaldehdo c o n importantes efectos histaminrgicos

p o r a b s t i n e n c i a alcohlica). Cursa c o n u n sndrome c o n f u -

(intensa sensacin d e malestar y de ahogo, nuseas, rubefaccin, sudora-

sional c o n desorientacin, alteraciones perceptivas, c o m o ilusiones y

cin, hipotensin, taquicardia, palpitaciones, vrtigo, visin borrosa, etc.)

a l u c i n a c i o n e s , c o n f r e c u e n c i a desencadenadas p o r la privacin senso-

q u e duran entre 3 0 y 6 0 m i n u t o s ; el o b j e t i v o es conseguir u n aprendizaje

(delirium

rial o " i n d u c i b l e s " p o r el entrevistador, d e gran i n t e n s i d a d y v i v e n c i a

basado en la disuasin (no bebo porque

angustiosa, sobre t o d o visuales (son tpicas las m i c r o z o o p s i a s ) , esceno-

estos frmacos estn c o n t r a i n d i c a d o s en pacientes c o n patologa somti-

s que me va a sentar muy mal);

grficas y c o m p l e j a s .

ca grave y en embarazadas; el paciente tiene q u e estar m u y m o t i v a d o y


dar su c o n s e n t i m i e n t o ; aun as, a largo p l a z o parecen ineficaces.

Tambin hay d e l i r i o s ( " d e l i r i o o c u p a c i o n a l " , a c t i v i d a d m o t o r a q u e rep r o d u c e la ocupacin h a b i t u a l del paciente), i n q u i e t u d , agitacin, cl-

En los ltimos aos, han s u r g i d o nuevos t r a t a m i e n t o s (frmacos anti-

nica vegetativa (fiebre, sudoracin profusa, t a q u i c a r d i a , etc.) y posibles

craving

c o n v u l s i o n e s , q u e son marcadores d e g r a v e d a d ( 1 0 - 2 0 % de m o r t a l i d a d

d e p e n d e n c i a s ; la n a l t r e x o n a es el ms u t i l i z a d o y parece d i s m i n u i r la

sin t r a t a m i e n t o ) (MIR 02-03, 1 0 6 ; MIR 98-99, 158).

t e n d e n c i a a la recada q u e se asocia a la prdida d e c o n t r o l tras un

o anti-anhelo) basados en los avances en neurobiologa d e las

c o n s u m o p u n t u a l (MIR 06-07, 1 5 7 ) ; el a c a m p r o s a t o es otros d e los frEl t r a t a m i e n t o en sus formas leves se p u e d e realizar a m b u l a t o r i a m e n t e ;

macos a u t o r i z a d o s para su uso en d e p e n d e n c i a alcohlica, a u n q u e su

se usan f u n d a m e n t a l m e n t e las b e n z o d i a c e p i n a s d e v i d a m e d i a larga

efecto es escaso. O t r o s preparados e m p l e a d o s c o m o anticraving

( c l o r a z e p a t o o d i a z e p a m ) ; el l o r a z e p a m o el c l o m e t i a z o l p u e d e n e m plearse en caso d e hepatopata p o r su corta v i d a m e d i a d e r i v a d a d e la

aun-

q u e sin autorizacin o f i c i a l son el t i a p r i d e , los ISRS o los m o d e r n o s


anticonvulsivantes (topiramato, gabapentina).

ausencia d e m e t a b o l i t o s hepticos; en abstinencias leves, tambin se


u t i l i z a el t i a p r i d e (antipsictico p o c o i n c i s i v o ) , si b i e n n o o f r e c e c o b e r tura frente a posibles c o n v u l s i o n e s .

Pronstico

En los siguientes casos, es necesario el i n g r e s o d e los pacientes, d e b i e n d o r e c i b i r c u i d a d o s mdicos exhaustivos (hidratacin, v i t a m i n a s

Si n o se a b a n d o n a el c o n s u m o d e a l c o h o l , la esperanza d e vida se a c o r -

del c o m p l e j o B), j u n t o c o n sedantes (i.v. en el delirium

ta 15 aos; la m u e r t e se p r o d u c e p o r cardiopatas, cnceres, accidentes

S n d r o m e d e a b s t i n e n c i a g r a v e : delirium

tremens,

tremens):
convulsiones, an-

y s u i c i d i o . A l ao d e t r a t a m i e n t o , el 6 0 % d e los alcohlicos d e clase

tecedentes d e abstinencias c o m p l i c a d a s , c o n s u m o d e grandes c a n t i -

m e d i a m a n t i e n e la a b s t i n e n c i a , s i e n d o p r e c i s o u n s e g u i m i e n t o estrecho

dades d e a l c o h o l .

d u r a n t e ese ao.

47

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

4.3. Opiceos

Para dolores intensos agudos (es p o c o eficaz en dolores neurgenos) y para pacientes c o n d o l o r crnico refractario (preparados
orales d e m o r f i n a d e liberacin sostenida, f e n t a n i l o t r a n s m u c o s o
o transdrmico, etc.).

Farmacologa

En anestesia intravenosa ( f e n t a n i l o y derivados).


En el p a r t o ( m e p e r i d i n a p a r e n t e r a l , pues n o reduce la m o t i l i d a d
uterina al c o n t r a r i o q u e la mayora d e opiceos).

Los opiceos son sustancias derivadas d e la a d o r m i d e r a o a m a p o l a del


o p i o (Papaver

somniferum)

o sintetizadas d e f o r m a a r t i f i c i a l q u e actan

N o en el clico b i l i a r , pues c o n t r a e n el esfnter d e O d d i (salvo


quiz la m e p e r i d i n a ) .

sobre los receptores del sistema o p i o i d e endgeno. T o d o s ellos presentan t o l e r a n c i a c r u z a d a (en cada t i p o d e receptor) y son susceptibles d e

Edema a g u d o d e pulmn cardiognico ( m o r f i n a ) .

crear d e p e n d e n c i a . La herona c l a n d e s t i n a , q u e es el opiceo ms c o n -

Antidiarreicos (loperamida, difenoxilato).

s u m i d o , slo c o n t i e n e entre el 5 y el 1 0 % del opiceo (el resto lo c o n s -

Antitusgenos (codena, d e x t r o p r o p o x i f e n o ) .

t i t u y e n adulterantes: lactosa, fructosa, q u i n i n a , e s t r i c n i n a , f e n a c e t i n a ,


etctera). En los ltimos d i e z aos, el c o n s u m o legal d e opiceos en
Espaa ha d e s c e n d i d o d e f o r m a clara, en parte, p o r una m a y o r p e r c e p cin d e los riesgos asociados al c o n s u m o ( V I H ) , y en parte, p o r c a m b i o s

Problemas relacionados con los opiceos

en las redes de distribucin m u n d i a l d e sustancias ilegales.


Se d i f e r e n c i a n dos tipos d e adictos a los opiceos:

AGONISTAS PUROS

Mayores: morfina, herona, meperidina/


petidina, metadona, oxicodona, fentanilo
(el ms potente)
Menores:
- Orales: codena, propoxifeno, tramadol
- Antidiarreicos: loperamida, difenoxilato

AGONISTAS PARCIALES

Buprenorfina

AGONISTAS/ANTAGONISTAS

Pentazocina

ANTAGONISTAS PUROS

Naloxona, naltrexona

Tabla 36. Clasificacin de los opiceos segn su actividad

Farmacocintica:

Se absorben b i e n p o r va oral o b i e n i n t r a m u s c u l a r m e n t e . La h e rona se sola c o n s u m i r p o r va e n d o v e n o s a pero a c t u a l m e n t e

E l a d i c t o a m e d i c a m e n t o s : son pacientes c o n sndromes d o l o r o s o s


crnicos ( c o m o el D r . House) y profesionales sanitarios (los e m p l e a n para la ansiedad, el i n s o m n i o ) .

El a d i c t o c l a n d e s t i n o : slo unos p o c o s pacientes presentan c a r a c t e rsticas d e t r a s t o r n o a n t i s o c i a l d e la p e r s o n a l i d a d . La mayora tiene


u n b u e n n i v e l d e f u n c i o n a m i e n t o premrbido y ha r e a l i z a d o u n a
" e s c a l a d a " d e txicos (tabaco, a l c o h o l , c a n n a b i s , cocana, opiceos), s i e n d o f r e c u e n t e la politoxicomana.
EFECTOS DEBIDOS
AL PROPIO OPICEO

EFECTOS DEBIDOS
A LOS ADULTERANTES

EFECTOS DEBIDOS
A LA VA DE
ADMINISTRACIN

Infecciones estafiloccicas (flebitis, abscesos


musculares, endocarditis)
Hepatitis B
VIH
Embolias spticas pulmonares o cerebrales
(abscesos)
Candidiasis diseminada,
Paludismo (P. vivax)
Ttanos

T i e n e n u n m e t a b o l i s m o f u n d a m e n t a l m e n t e heptico (por c o n j u gacin). Slo una pequea fraccin se e l i m i n a en la o r i n a (lo q u e


es til para el test d e deteccin).

El efecto es m a y o r y ms rpido p o r va i.v., seguida d e la va


inhalatoria.

F a r m a c o d i n a m i a : u t i l i z a n receptores del sistema o p i o i d e endgeno


(cuyos ligandos naturales son encefalinas, e n d o r f i n a s y d i n o r f i n a ) ,
e x i s t i e n d o tres tipos:
-

p: situado en las reas centrales del d o l o r e i m p l i c a d o en la a n a l -

Depresin de la funcin inmunitaria

suele hacerse p o r va i n h a l a t o r i a .
-

Estreimiento
Neuropata perifrica
Ambliopa
Mielopata
Leucoencefalopata
Sndrome nefrtico

Tabla 37. Trastornos debidos al consumo crnico

gesia supraespinal, el estreimiento y la respiracin; lo e s t i m u lan las B-endorfinas y la m o r f i n a , y es el ms i m p o r t a n t e en la


dependencia.
-

k: en la corteza cerebral, est i m p l i c a d o en el dolor, la respiracin,

Intoxicacin aguda (sobredosis)

la sedacin, la diuresis y la regulacin h o r m o n a l ; la pentazocina es


-

un agonista/antagonista q u e activa al k, pero bloquea al u..

Puede deberse a u n i n t e n t o d e s u i c i d i o o a u n a sobredosis a c c i d e n t a l

8: l o c a l i z a d o en las regiones lmbicas, i m p l i c a d o p o s i b l e m e n t e

(por c o n s u m o d e droga d e m a y o r p u r e z a d e la h a b i t u a l o p o r cese

e n la analgesia; e s t i m u l a d o p o r p-endorfinas y encefalinas.

t e m p o r a l del c o n s u m o y p o r reduccin d e la t o l e r a n c i a a d q u i r i d a ) .
Cursa c o n depresin respiratoria, disminucin del nivel d e c o n c i e n c i a

Usos mdicos

y miosis (MIR 0 5 - 0 6 , 2 2 2 ) ; es p o s i b l e q u e se p r o d u z c a hipotensin,


b r a q u i c a r d i a , h i p o t e r m i a y m u e r t e p o r parada c a r d i o r r e s p i r a t o r i a (MIR
00-01F, 164). H a y q u e d i f e r e n c i a r l a d e la reaccin anafilctica a los
adulterantes ( c o m a , e d e m a p u l m o n a r n o cardiognico, e o s i n o f i l i a ) .

48

A n a l g e s i a : a d i f e r e n c i a d e los analgsicos " m e n o r e s " (paracetamol,


AINEs, COX2) n o presentan t e c h o analgsico, p o r lo q u e son sus

El t r a t a m i e n t o consiste en m a n t e n e r las constantes vitales hasta q u e

efectos adversos (nuseas, vmitos, estreimiento, sedacin, h i p o -

p u e d a a d m i n i s t r a r s e n a l o x o n a (MIR 0 7 - 0 8 , 1 3 8 ; M I R 07-08, 6 0 ; M I R

tensin, bradicardia) la nica limitacin d e la dosis mxima. Adems

08-09, 2 5 3 ) (antagonista p u r o d e v i d a m e d i a corta i.v. o s . c ) , la c u a l

no t i e n e n accin antipirtica p o r lo q u e n o e n m a s c a r a n la fiebre.

desencadenar u n sndrome d e a b s t i n e n c i a a g u d o si el p a c i e n t e te-

Psiquiatra

na t o l e r a n c i a (MIR 08-09, 1 6 6 ) ; si tom p r o p o x i f e n o , b u p r e n o r f i n a o

El t r a t a m i e n t o p u e d e seguir los dos m o d e l o s siguientes:

p e n t a z o c i n a responder m a l a la n a l o x o n a , necesitar dosis elevadas

S u s t i t u t i v o ( c o n o p i c e o s ) : se suele hacer c o n c u a l q u i e r opiceo

d e la m i s m a y precisar ventilacin mecnica. La n a l o x o n a deber

agonista p u r o a u n q u e lo ms h a b i t u a l es usar m e t a d o n a oral (por su

mantenerse en perfusin c o n t i n u a , d e p e n d i e n d o d e la v i d a m e d i a del

vida m e d i a larga) o p r o p o x i f e n o oral (si se prefiere u n opiceo de

opiceo.

baja p o t e n c i a para c o m b i n a r l o c o n frmacos n o o p i o i d e s ) ; hay q u e


c a l c u l a r la dosis e q u i v a l e n t e al c o n s u m o o h a c e r l o en funcin d e

Depresin respiratoria (hipopnea, con posible progresin hasta la cianosis,


con parada respiratoria y muerte)
Miosis pupilar (midriasis, si toma meperidina o anticolinrgicos, o si ya hay
anoxia)
Deterioro del nivel de conciencia (somnolencia, Inatencin, disartria, coma)
Hipotermia, bradicardia, hipotensin
Excepcionalmente: hipertensin, arritmias y convulsiones (codena,
propoxifeno, meperidina)

la clnica, y se lleva a c a b o u n a reduccin g r a d u a l en c i n c o o d i e z


das, a p r o x i m a d a m e n t e ; es el t r a t a m i e n t o d e eleccin.

S i n t o m t i c o ( s i n o p i c e o s ) : agonistas a-2-adrenrgicos ( c l o n i d i n a )
para r e d u c i r la a c t i v i d a d simptica ( p r o d u c e n hipotensin y sedacin).

Se p u e d e n aadir en a m b o s casos analgsicos (AINEs), a n t i d i a r r e i c o s y


sedantes ( b e n z o d i a c e p i n a s , antipsicticos sedantes).

Tabla 38. Efectos del consumo agudo de opiceos


Los t r a t a m i e n t o s u l t r a r r p i d o s (en UCI) d e la a b s t i n e n c i a c o m b i n a n

Sndrome de abstinencia

n a l o x o n a o n a l t r e x o n a y sedantes o c l o n i d i n a en dosis altas, c o n la


intencin d e acelerar la desintoxicacin del p a c i e n t e , m i n i m i z a n d o los
efectos secundarios d e este sndrome, pero n o se ha d e m o s t r a d o q u e
m o d i f i q u e n el pronstico a m e d i o o a largo p l a z o .

El sndrome d e a b s t i n e n c i a se d e b e a la reduccin o al a b a n d o n o del


c o n s u m o o a la administracin d e sustancias c o n c a p a c i d a d a n t a g o n i s -

El t r a t a m i e n t o s i e m p r e d e b e realizarse d e n t r o d e u n p r o g r a m a g l o b a l

ta (antagonistas p u r o s c o m o n a l o x o n a o n a l t r e x o n a , agonistas/antago-

y no d e f o r m a espordica (por e j e m p l o , en Urgencias), pues la tasa

nistas c o m o p e n t a z o c i n a , agonistas c o m o b u p r e n o r f i n a ) .

de fracaso es m u y alta; en p r i n c i p i o se llevar a c a b o a m b u l a t o r i a -

Su intensidad va a estar d e t e r m i n a d a por la dosis, el t i e m p o d e c o n s u m o

d e s c o m p e n s a r u n a e n f e r m e d a d previa (orgnica o psiquitrica), en las

y la vida m e d i a . La m e p e r i d i n a es el opiceo q u e ms p r o n t o la p r o d u c e

e m b a r a z a d a s o en ausencia d e soporte s o c i a l , a u n q u e c o n v i e n e n o o l -

(su vida m e d i a es m u y breve); en el caso d e la herona, se inicia en unas

v i d a r q u e , en la mayora d e los casos, el sndrome d e a b s t i n e n c i a de

12 horas, c o n un mximo a los dos o tres das, c e d i e n d o en una semana;

opiceos n o reviste g r a v e d a d .

m e n t e , salvo en a q u e l l o s casos en q u e una a b s t i n e n c i a grave p u e d a

c o n la metadona (tiene una v i d a m e d i a larga), es ms leve y p r o l o n g a d o .


INTOXICACIN

Se observar h u m o r disfrico, nuseas, vmitos, diarrea, dolores m u s culares, l a g r i m e o o r i n o r r e a , midriasis, fiebre, piloereccin o sudacin,
bostezos, i n s o m n i o y a n s i e d a d . En a l g u n o s casos, p u e d e n persistir sntomas leves d u r a n t e meses (ansiedad, i n s o m n i o ) . Su o r i g e n es d o b l e ,

Causas

d e p e n d i e n d o t a n t o del sistema o p i o i d e c o m o d e la h i p e r a c t i v i d a d del


locus

coeruleus

(crnicamente i n h i b i d o p o r los opiceos).

Clnica

Tratamiento

Pupilas midriticas: intoxicacin por cocana


o abstinencia de herona

Sobredosis accidental
Intento de suicidio

S. ABSTINENCIA/
DESINTOXICACIN
Abandono del consumo
Administracin de sustancias
antagonistas, agonistas /
antagonistas o agonistas
parciales

MIOSIS
Depresin
cardiorrespiratoria
Alteracin del nivel
de conciencia

MIDRIASIS
Abandono de hiperactividad
adrenrgica (diarrea, rinorrea,...)
Deseo de consumir

NALOXONA i.v.

2 opciones:
a) Sustitutivo: metadona en la
dosis equivalente al consumo y
reduccin gradual en 5-19 das
(de ELECCIN)
b) Sintomtico: disminuir
hiperactividad simptica
Agonistas ct-2 (clonidina)

Tabla 39. Intoxicacin y desintoxicacin de opiceos

Sndrome de abstinencia en el recin nacido


Este sndrome surge al s e g u n d o da del n a c i m i e n t o , a p a r e c i e n d o ms
t a r d e en hijos d e c o n s u m i d o r a s d e opiceos de v i d a m e d i a larga ( m e tadona). Parece ser ms f r e c u e n t e en c o n s u m i d o r a s d e m e t a d o n a q u e
de herona.
Pupilas miticas: intoxicacin por opiceos
o abstinencia de cocana
Figura 28. Relacin entre pupilas y txicos

Suelen ser recin nacidos d e bajo peso c o n u n a alta tasa d e p r e m a t u r i d a d y u n lgico a u m e n t o d e la m o r b i l i d a d y d e la m o r t a l i d a d . La m o r t a l i d a d sin t r a t a m i e n t o es del 3 - 3 0 % (por aspiracin m e c o n i a l , m u e r t e
sbita del lactante, etc.). La clnica es s i m i l a r a la del a d u l t o y p u e d e
49

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

haber sntomas leves d u r a n t e meses. El t r a t a m i e n t o exige c u i d a d o s m d i c o s estrictos (por el riesgo d e c o n v u l s i o n e s ) y el uso de sedantes d e

Pronstico

a m p l i a e x p e r i e n c i a en este g r u p o d e poblacin (p. e j . : f e n o b a r b i t a l ) u


opiceos ( m o r f i n a ) .

El 6 0 % d e los pacientes llega a a b a n d o n a r l o s , a u n q u e p u e d a c o n s u m i r


otras drogas. La m o r t a l i d a d es alta; el 2 5 % fallece en 10-20 aos (por
s u i c i d i o , h o m i c i d i o o enfermedades

Rehabilitacin y deshabituacin
(tratamiento de prevencin de recadas)

infecciosas).

4.4. Cocana

C o m o en c u a l q u i e r t i p o d e d e p e n d e n c i a , l o f u n d a m e n t a l es el a b o r daje p s i c o s o c i a l , b u s c a n d o distintas i n t e r v e n c i o n e s para m a n t e n e r la


abstinencia.

Farmacologa

Los frmacos c a r e c e n de s e n t i d o c o m o t r a t a m i e n t o aislado. El p r i m e r


o b j e t i v o a lograr es la desintoxicacin, l o q u e n o suele llevar ms d e

D e r i v a d e la p l a n t a d e la c o c a {Erythroxylon

dos semanas. N o hay una estrategia m e j o r q u e otra, s i e m p r e y c u a n d o

nen u n 0 , 5 - 1 % d e cocana. El p r i n c i p i o a c t i v o es el metilster d e ben-

se o c u p e n d e todas las d i m e n s i o n e s del p r o b l e m a (mdica, l a b o r a l ,

z o i l e c g o n i n a . Ya n o es u n a d r o g a d e c o n s u m o selectivo d e las clases

f a m i l i a r , legal).

sociales ms altas, consumindose en t o d o s los niveles socioeconmi-

coca),

cuyas hojas c o n t i e -

cos y diferencindose dos patrones d e c o n s u m o :


Dentro de los abordajes farmacolgicos, se diferencian los siguientes tipos:

P r o g r a m a s d e " a l t a e x i g e n c i a " q u e n o u t i l i z a n frmacos o slo

E p i s d i c o (en " a t r a c o n e s " o " b i n g e s " , sobre t o d o d u r a n t e el f i n d e


semana).

p e r m i t e n el uso d e antagonistas d e opiceos d e accin p r o l o n g a -

da (naltrexona) para r e d u c i r el " r e f u e r z o p o s i t i v o " i n d u c i d o p o r u n

C r n i c o (diario), m e n o s f r e c u e n t e .
F a r m a c o c i n t i c a : las vas d e administracin son las q u e se d e t a l l a n

p o s i b l e c o n s u m o d e la d r o g a (MIR 98-99, 1 6 0 ) ; antes d e i n i c i a r el

a continuacin:

t r a t a m i e n t o , hay q u e asegurar la desintoxicacin c o m p l e t a (test d e

O r a l : m a s t i c a n d o las hojas, t r a d i c i o n a l en los pases productores.


N a s a l : c l o r h i d r a t o d e cocana esnifado, la va ms f r e c u e n t e .

la n a l o x o n a ) para n o desencadenar u n sndrome d e a b s t i n e n c i a ; su


e f i c a c i a es escasa ( 1 0 % d e s e g u i m i e n t o a los seis meses).

I n h a l a t o r i a : crack

Programas de "baja exigencia"

I n t r a v e n o s a : speedball:

o d e m a n t e n i m i e n t o c o n opiceos;

o free-base,

m u y a d i c t i v o p o r su rpido efecto.

c l o r h i d r a t o d e cocana c o n herona.

n o buscan la curacin d e la d e p e n d e n c i a , sino u n a disminucin d e


las c o n s e c u e n c i a s mdicas y legales del c o n s u m o d e opiceos c l a n -

La v i d a m e d i a es d e una h o r a , eliminndose a travs d e las esterasas

destinos q u e p e r m i t a p o s t e r i o r m e n t e i n i c i a r el t r a t a m i e n t o p s i c o s o -

plasmticas (se p u e d e n detectar m e t a b o l i t o s en o r i n a hasta dos o

c i a l ; el ms usado es la m e t a d o n a (oral); en otros pases se e m p l e a n

tres das despus). Es m u y f r e c u e n t e q u e se c o n s u m a j u n t o c o n a l -

el acetato d e m e t a d i l o , la herona o la b u p r e n o r f i n a ; son los ms

c o h o l , ya q u e en este c o n s u m o c o n j u n t o se p r o d u c e u n m e t a b o l i t o

eficaces para lograr la "normalizacin" d e la v i d a del p a c i e n t e y d e ben mantenerse d u r a n t e aos hasta q u e la e s t a b i l i d a d del p a c i e n t e

i n t e r m e d i o (cocaetanol) q u e p r o l o n g a sus efectos.

p e r m i t e su retirada.

F a r m a c o d i n a m i a : e j e r c e su e f e c t o a travs d e l b l o q u e o d e la r e captacin d e a m i n a s en el SNC ( d o p a m i n a , s o b r e t o d o ) , b l o q u e o


en p r i n c i p i o reversible ( p o s i b i l i d a d d e dao p e r m a n e n t e si c o n s u -

Adems, existe t o d a una serie d e estrategias destinadas a r e d u c i r los

m e a largo p l a z o ) . Crea t o l e r a n c i a rpidamente c r u z a d a c o n las

riesgos asociados al uso ilegal d e estas sustancias ( i n t e r c a m b i o d e j e -

anfetaminas.

r i n g u i l l a s , reparto d e preservativos, administracin c o n t r o l a d a mdicam e n t e en narcosalas).

U s o s m d i c o s : son escasos; histricamente, se e m p l e a c o m o vasoc o n s t r i c t o r y c o m o anestsico local en oftalmologa y en O R L .

D E S H A B I T U ACIN

TEST DE NALOXONA se (confirmar desintoxicacin)

A B O R D A J E P S I C O S O C I A L (sin f r m a c o s )

Sustitucin con METADONA

Es la base de cualquier tratamiento,


con o sin frmacos

Evita el sndrome de abstinencia (por su


actividad agonista). Es oral
Disminuye las complicaciones
mdico-legales del consumo

Evita la accin del opiceo (antogonista);


es oral

DESVENTAJAS

Es muy caro

Tambin produce dependencia


No logra la deshabituacin
Riesgo de trfico ilegal de metadona

Tiene menos xito que la metadona


Puede desencadenar un sndrome
de abstinencia, si no existe una
desintoxicacin completa

INDICACIONES

Siempre

Si hay patologa orgnica severa


Embarazadas y lactantes
Adictos graves (fracasos previos)
Politoxicmanos
Estilo de vida adaptado
Enfermedad psiquitrica grave

Alto nivel de motivacin


Historia de breve adiccin
Tras una desintoxicacin
Profesionales sanitarios adictos
Recada tras larga abstinencia
Abstinente tras ingreso

VENTAJAS

Figura 29. Deshabituacin de los opiceos


50

Mantenimiento con NALTREXONA

Psiquiatra

Problemas asociados al consumo de cocana


Los p r i n c i p a l e s p r o b l e m a s asociados al c o n s u m o d e cocana son los
siguientes:

I n t o x i c a c i n : d e p e n d e d e la va u t i l i z a d a (ms rpida en f o r m a i n -

4.5. Cannabis
Farmacologa

h a l a t o r i a , lo q u e p r o d u c e efectos ms intensos). Personas d e alto


riesgo son los traficantes q u e llevan bolas de cocana en su t r a c t o

El cannabis es la sustancia ilegal ms frecuentemente c o n s u m i d a . Deriva

d i g e s t i v o (son los c o n o c i d o s c o m o " m u l o s " o body

de la Cannabis

packers).

Produ-

ce u n sndrome simpaticomimtico.
Se e v i d e n c i a estimulacin y e u f o r i a (rush),

sativa,

siendo el p r i n c i p a l c o m p u e s t o a c t i v o el delta-9-

t e t r a h i d r o c a n n a b i n o l . Segn el preparado y el origen d e la droga, se e n c o n disminucin del

cuentra en diferentes concentraciones, q u e son en o r d e n creciente las s i -

c a n s a n c i o . En dosis altas, p u e d e n aparecer a l u c i n a c i o n e s (tctiles o

guientes: m a r i h u a n a ("hierba"), hachs ("chocolate") y aceite d e hachs.

visuales) y d e l i r i o s (paranoides). P r o v o c a midriasis bilateral reactiva,

F a r m a c o c i n t i c a : se usa p o r va oral (absorcin lenta), i n h a l a t o r i a

b r u x i s m o y m o v i m i e n t o s estereotipados. A u m e n t a la t e m p e r a t u r a

(el " p o r r o " , la ms u t i l i z a d a ) o intravenosa ( e x c e p c i o n a l ) .

c o r p o r a l , la f r e c u e n c i a cardaca y la presin a r t e r i a l . Existe riesgo de

Se absorbe y se d i s t r i b u y e rpidamente ( m u y lipoflico) y es metabo-

ictus (isqumico o hemorrgico), sndrome c o r o n a r i o a g u d o , arrit-

l i z a d o en el hgado a c o m p u e s t o s an ms activos; t i e n e u n r i t m o de

mias, c o n v u l s i o n e s y m u e r t e (sbita, si hay dficit d e pseudocolines-

excrecin lento (sus m e t a b o l i t o s se p u e d e n detectar meses despus

terasa) (MIR 01 -02, 1 5 6 ; M I R 98-99F, 1 72).

de su c o n s u m o ) .

Para su t r a t a m i e n t o n o se d i s p o n e d e antagonistas. Se d e b e n mo-

n i t o r i z a r la saturacin arterial d e oxgeno, la T A y el E C O I n i c i a l -

F a r m a c o d i n a m i a : u t i l i z a u n sistema endgeno p r o p i o , habindose


i d e n t i f i c a d o y c l o n a d o receptores c a n n a b i n o i d e s , siendo el p r i n c i -

m e n t e , se m a n e j a n c o n b e n z o d i a c e p i n a s . Los antipsicticos han

pal l i g a n d o endgeno la a n a n d a m i d a . Acta c o m o n e u r o m o d u l a -

de usarse c o n c u i d a d o pues i n c r e m e n t a n el riesgo de c o n v u l s i o -

d o r , p o t e n c i a n d o , entre otras, la funcin dopaminrgica.

nes y n u n c a se usarn sin e m p l e a r tambin b e n z o d i a c e p i n a s . Las

A l p r i n c i p i o i n d u c e t o l e r a n c i a inversa: la m i s m a dosis p r o d u c e ms

c o n v u l s i o n e s se t r a t a n c o n d i a z e p a m y o b l i g a n a realizar u n T A C

efecto, pues se e m p i e z a n a a c u m u l a r m e t a b o l i t o s activos al a u t o i n -

craneal.

d u c i r su m e t a b o l i s m o . Luego, aparece la t o l e r a n c i a d i r e c t a ( a u n q u e

Hay q u e hidratar m u y b i e n al p a c i e n t e para r e d u c i r el riesgo d e rab-

no se desarrolla para la h i p e r e m i a c o n j u n t i v a l ni las alteraciones

domilisis (es i m p o r t a n t e la v i g i l a n c i a d e los niveles d e CK as c o m o

perceptivas), q u e es c r u z a d a c o n el a l c o h o l .

la funcin renal). La h i p e r t e r m i a se c o n t r o l a c o n m e d i d a s fsicas. Las

N o se acepta la existencia d e un sndrome

crisis d e H T A , los fenmenos isqumicos y las arritmias r e q u i e r e n

raros los pacientes q u e c u m p l e n criterios de d e p e n d e n c i a .

de abstinencia,

siendo

t r a t a m i e n t o especfico, d e b i e n d o evitarse los B-bloqueantes puros,

U s o s m d i c o s : se p r o p o n e su u t i l i d a d c o m o antiemtico, analgsi-

pues p u e d e n c o n d u c i r a u n a h i p e r a c t i v i d a d a-adrenrgica, a g r a v a n -

c o , relajante m u s c u l a r , orexgeno y antineoplsico (SNC). Se estn

d o el c u a d r o (MIR 06-07, 1 6 3 ; M I R 02-03, 10).

d e s a r r o l l a n d o t a n t o frmacos agonistas c o m o antagonistas d e los

Efectos del uso crnico:

receptores c a n n a b i n o i d e s .

L o c a l e s : perforacin y necrosis del t a b i q u e nasal p o r v a s o c o n s triccin.

Sistmicos:

>

V a s o c o n s t r i c c i n : cardiopata isqumica y disminucin del

Problemas relacionados

f l u j o sanguneo c e r e b r a l c o n riesgo d e A C V A y d e c o n v u l >


>
>

>

siones.

Los p r o b l e m a s r e l a c i o n a d o s c o n el c o n s u m o de c a n n a b i s son los s i -

D a o p u l m o n a r p o r los disolventes d e la cocana preparada

guientes:

para f u m a r (neumopata intersticial).

Riesgo d e n e c r o s i s

I n t o x i c a c i n a g u d a : d e p e n d e d e la dosis, de la va de a d m i n i s t r a cin, d e las expectativas y del c o n t e x t o del c o n s u m o . I n d u c e u n

heptica.

estado d e relajacin y d e e u f o r i a suave, c o n a u m e n t o d e la s o c i a b i -

Parkinsonismo e h i p e r p r o l a c t i n e m i a persistente (impoten-

cia y g i n e c o m a s t i a en v a r o n e s , a m e n o r r e a , g a l a c t o r r e a y

l i d a d y c o n disminucin d e la c a p a c i d a d de abstraccin y d e c o n -

e s t e r i l i d a d en mujeres) c o m o r e f l e j o d e la deplecin d o p a -

centracin. Son frecuentes las alteraciones perceptivas (ralentiza-

minrgica.

cin del paso del t i e m p o ) .

Se han c o m u n i c a d o n u m e r o s o s casos d e teratognesis.

En personas predispuestas, p u e d e desencadenar crisis de pnico c o n


despersonalizacin grave (frecuente) o psicosis txicas c o n ideacin

Psiquitricos:

p a r a n o i d e ( a u n q u e es raro). Los efectos fsicos i n m e d i a t o s son la

>

h i p e r e m i a c o n j u n t i v a l c o n t a q u i c a r d i a (es p o s i b l e q u e d e s e n c a d e n e

P s i c o s i s : d e t i p o p a r a n o i d e ; s o n f r e c u e n t e s las a l u c i n a c i o nes, s i e n d o tpicas las tctiles, c o n sensacin d e q u e la

una a n g i n a en personas c o n i n s u f i c i e n c i a c o r o n a r i a ) y efectos a n t i -

p i e l es r e c o r r i d a p o r insectos (formicacin o sndrome d e

colinrgicos (sequedad d e b o c a ) . El t r a t a m i e n t o es sintomtico.

Magnan).
>

En la a b s t i n e n c i a o crash

se observa u n c u a d r o d e perfil d e -

presivo c o n intensos deseos d e v o l v e r a c o n s u m i r

{craving),

a u m e n t o del apetito e h i p e r s o m n i a .

U s o c r n i c o : clsicamente se asoci c o n el sndrome

Parece q u e a u m e n t a el riesgo d e exacerbacin d e los sntomas p s i cticos d e la e s q u i z o f r e n i a .


Pueden darse flashbacks

amotivacional

(que tambin se v e c o n otras sustancias).

c o m o c o n otros alucingenos.

T r a t a m i e n t o d e l a d e p e n d e n c i a : d e n u e v o , l o f u n d a m e n t a l es el

Fsicamente p r o d u c e una disminucin d e la c a p a c i d a d vital p u l m o -

a b o r d a j e psicosocial (psicoterapia i n d i v i d u a l y d e g r u p o , terapias

nar, c o n a u m e n t o del riesgo d e presentar enfermedades p u l m o n a -

f a m i l i a r e s , grupos d e a u t o a y u d a , etc.). Los frmacos son p o c o e f i c a -

res; a u n q u e n o est d e m o s t r a d o q u e sea carcingeno. Sus efectos

ces; se usan antidepresivos, agonistas dopaminrgicos ( b r o m o c r i p t i -

sobre la funcin r e p r o d u c t o r a estn en discusin (reduccin del n -

na, l i s u r i d e , a m a n t a d i n a , l e v o - D O P A ) o estabilizadores ( t o p i r a m a t o ,

m e r o y d e la v i a b i l i d a d d e los e s p e r m a t o z o i d e s , disminucin d e las

gabapentina).

g o n a d o t r o f i n a s y d e los esteroides gonadales).

51

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

En e m b a r a z a d a s , se d e s c r i b e retraso del c r e c i m i e n t o del feto. N o


existen frmacos q u e se h a y a n d e m o s t r a d o eficaces para r e d u c i r su

Drogas de diseo

c o n s u m o , s i e n d o el t r a t a m i e n t o d e t i p o p s i c o s o c i a l .
Son d e r i v a d o s anfetamnicos c o n p o d e r alucingeno. El ms c o n o c i d o
es el M D M A o "xtasis" (metileno-desoxi-metanfetamina), p e r o hay d e cenas d e p r o d u c t o s similares.

4.6. Otros txicos

Sus efectos estn m e d i a d o s p o r la s e r o t o n i n a y s u p o n e n u n a c o m b i n a cin d e e x p e r i e n c i a s sensoperceptivas similares a las de los alucingenos y d e efectos fsicos parecidos a los d e los e s t i m u l a n t e s . El t r a t a m i e n -

Alucingenos

to es sintomtico (MIR 09-10, 130).


Se han descrito f a l l e c i m i e n t o s p o r h i p e r t e r m i a m a l i g n a y c u a d r o s p s i -

C o n o c i d o s tambin c o m o psicomimticos, psicodislpticos o drogas

cticos crnicos tras u n c o n s u m o p r o l o n g a d o . E x p e r i m e n t a l m e n t e , se

psicodlicas. El p r o t o t i p o es el LSD ( d i e t i l a m i n a del cido lisrgico),

ha d e m o s t r a d o n e u r o t o x i c i d a d irreversible p o r lesin d e los ncleos

p e r o estn m u y d e m o d a los alucingenos naturales (hongos c o m o el

serotoninrgicos, q u e podra evitarse c o n el uso p r e v i o d e ISRS.

peyote o el psylobice) y algunas sustancias sintticas c o n accin sedante y alucingena ( c o m o la k e t a m i n a o la f e n c i c l i d i n a o PCP).


Ejercen sus efectos a travs d e l sistema serotoninrgico (LSD y a l u c i -

GHB (Gamma-Hidroxi-Butirato)

ngenos " n a t u r a l e s " ) o glutamatrgico (anestsicos alucingenos). Prod u c e n t o l e r a n c i a rpida y c r u z a d a entre ellos, p e r o n o hay descrito

Es un depresor del SNC q u e p r o v o c a sedacin, relajacin muscular, sen-

sndrome de a b s t i n e n c i a .

sacin d e bienestar y euforia leves, adems d e i n d u c i r el sueo. C o n o c i d o


c o m o "xtasis lquido" (aunque nada tiene q u e ver c o n las anfetaminas

La d e p e n d e n c i a psquica es rara (al ser sus efectos bastante imprede-

alucingenas), ejerce su accin a travs del sistema GABArgico. Se c o n -

cibles).

sume por va oral, en f o r m a d e un lquido transparente. Tiene cierta accin anabolizante (estimula la secrecin d e G H ) , p o r lo q u e se us de f o r -

El p r i n c i p a l c u a d r o clnico ("viaje") i n c l u y e ilusiones visuales, sines-

ma ilegal en musculacin y se ha estudiado para diversas enfermedades,

tesias, l a b i l i d a d del h u m o r y signos fsicos simpaticomimticos leves

sin q u e actualmente tenga indicacin mdica alguna. Puede p r o d u c i r u n

( t a q u i c a r d i a , hipertensin, m i d r i a s i s , t e m b l o r , h i p e r t e r m i a ) ; es bastante

sndrome confusional c o n sntomas psicticos, q u e progrese al c o m a e i n -

d e p e n d i e n t e del c o n t e x t o y d e las expectativas (MIR 99-00F, 1 72).

cluso a la muerte p o r parada cardiorrespiratoria, sobre t o d o si se c o m b i n a


con otros sedantes (alcohol). Carece d e tratamiento especfico.

El " m a l v i a j e " es u n a crisis d e pnico c o n intensa despersonalizacin


y p o s i b i l i d a d d e sntomas psicticos o d e accidentes mortales p o r la
agitacin. Es la p r i n c i p a l causa d e u r g e n c i a por su c o n s u m o .
Son tpicos los flashbacks

o r e e x p e r i m e n t a c i o n e s d e estas crisis o d e

Inhalantes (pegamentos, disolventes,


combustibles derivados de hidrocarburos)

los efectos de la droga, tras largo t i e m p o sin c o n s u m i r l a . Es p o s i b l e


q u e p r o d u z c a n cuadros psicticos d e a p a r i e n c i a e s q u i z o f r e n i f o r m e
q u e podran representar u n a psicosis latente o u n c u a d r o t o t a l m e n t e

Su c o n s u m o se p r o d u c e e n t r e adolescentes, g e n e r a l m e n t e en g r u p o ,

s e c u n d a r i o a la sustancia.

describindose u n c u a d r o d e intoxicacin ( m a r e o , n i s t a g m o , i n c o o r dinacin, disartria, m a r c h a inestable, t e m b l o r , obnubilacin, diplopa)

N o hay descritas muertes p o r c o m p l i c a c i o n e s orgnicas c o n LSD o a l u -

q u e p u e d e a l c a n z a r el c o m a .

cingenos naturales. En el caso de la k e t a m i n a y d e r i v a d o s , son tpicas


las alteraciones neurolgicas (incoordinacin m o t o r a , disartria, nistag-

Se a d m i t e la p o s i b i l i d a d d e d e p e n d e n c i a , pero n o u n sndrome d e abs-

m o ) , j u n t o c o n rubefaccin, diaforesis e h i p e r a c u s i a . El t r a t a m i e n t o es

t i n e n c i a . C a r e c e n d e t r a t a m i e n t o especfico.

s i e m p r e sintomtico.

Tabaco (nicotina)

Anfetaminas

Se trata d e u n p r o d u c t o n a t u r a l , d e r i v a d o d e la h o j a d e u n a planta soSus efectos son similares a los d e la cocana, c o n riesgos psiquitricos y

lancea, Nicotiana

fsicos similares (salvo q u e su v i d a m e d i a es m u c h o ms larga).

t a b a c o es el c i g a r r i l l o , en c u y o h u m o se han i d e n t i f i c a d o a l r e d e d o r d e

tabacum.

La f o r m a ms e x t e n d i d a d e c o n s u m o d e

4 . 0 0 0 c o m p o n e n t e s txicos, d e entre los cuales los ms i m p o r t a n t e s


La ms e x t e n d i d a es la m e t a n f e t a m i n a (ice, speed,
uso i.v. se asocia a i n f e c c i o n e s p o r Eikenella
t o r i o es e q u i p a r a b l e a la cocana i n h a l a t o r i a

crystal

corrodens.

o crank);

su

Su uso i n h a l a -

son los siguientes:

N i c o t i n a : sustancia e s t i m u l a n t e d e l SNC a travs d e su a c c i n


s o b r e receptores colinrgicos, r e s p o n s a b l e d e los efectos psico-

(crack).

a c t i v o s d e la sustancia y d e la intensa d e p e n d e n c i a fsica q u e el


tabaco provoca.

En Espaa, slo se c o m e r c i a l i z a el m e t i l f e n i d a t o ; est i n d i c a d o en la


n a r c o l e p s i a y en el trastorno p o r dficit d e atencin; adems, se p r o p o -

A l q u i t r a n e s : sustancias p r o b a d a m e n t e cancergenas, c o m o el ben-

ne su uso en depresiones resistentes y en depresiones seniles c o n gran

z o p i r e n o , q u e inhala el f u m a d o r y q u i e n e s se v e n f o r z a d o s a respirar

astenia, siendo desaconsejadas para el t r a t a m i e n t o d e la o b e s i d a d .

el h u m o txico q u e ste d e v u e l v e al a m b i e n t e .

52

Psiquiatra

I r r i t a n t e s : txicos responsables d e la irritacin del sistema respirato-

orgnico, se ha c o n v e r t i d o en el p r i n c i p a l f a c t o r i m p l i c a d o en la m o r t a -

rio o c a s i o n a d o p o r el c o n s u m o d e t a b a c o (faringitis, tos, m u c o s i d a d ,

l i d a d d e los pases o c c i d e n t a l e s p o r su asociacin c o n cncer (de p u l -

etctera).

mn, d e b o c a , de laringe, de esfago, d e rion, d e vejiga), cardiopatas

M o n x i d o d e c a r b o n o : sustancia q u e se a d h i e r e a la h e m o g l o b i n a ,

(isqumicas, H T A ) y e n f e r m e d a d e s p u l m o n a r e s (EPOC). Adems, es u n

d i f i c u l t a n d o la distribucin d e oxgeno a travs d e la sangre.

factor relevante en las lceras g a s t r o d u o d e n a l e s , m u c h a s faringitis y


laringitis crnicas, y se ha d e m o s t r a d o su asociacin c o n b a j o peso al

El t a b a c o es c o n s u m i d o en busca d e a l g u n o s efectos psicolgicos p o -

nacer en hijos d e madres f u m a d o r a s .

sitivos, f u n d a m e n t a l m e n t e relajacin (en personas c o n d e p e n d e n c i a ) y


sensacin d e m a y o r concentracin.

Para f a c i l i t a r su a b a n d o n o , y s i e m p r e c o m o a p o y o d e las terapias psicosociales, se t i e n e :

Entre los ms i m p o r t a n t e s efectos fsicos q u e p r o v o c a el c o n s u m o h a b i -

tual d e t a b a c o , destacan la disminucin d e la c a p a c i d a d p u l m o n a r c o n

S u p l e m e n t o s d e n i c o t i n a d e liberacin rpida (chicles, esprays) o


p r o l o n g a d a (parches).

sensacin d e fatiga p r e m a t u r a , la reduccin d e los sentidos del gusto

Bupropin, u n a n t i d e p r e s i v o tricclico c o n accin dopaminrgica

y del o l f a t o , el e n v e j e c i m i e n t o p r e m a t u r o d e la piel d e la cara, el m a l

(MIR 0 3 - 0 4 , 73).

a l i e n t o , la coloracin a m a r i l l e n t a d e dedos y dientes y la produccin de

V a r e n i c l i n a , u n agonista p a r c i a l de los receptores nicotnicos.

tos y d e e x p e c t o r a c i o n e s , sobre t o d o m a t u t i n a s .
Los resultados d e los t r a t a m i e n t o s de deshabituacin tabquica son
C o n el c o n s u m o a largo p l a z o se ha d e m o s t r a d o el d e s a r r o l l o d e d e p e n -

desalentadores, habindose c o n v e r t i d o en u n o d e los p r i n c i p a l e s o b -

d e n c i a psicolgica y d e u n sndrome d e a b s t i n e n c i a leve. En el p l a n o

j e t i v o s d e la O M S .

Casos clnicos representativos

U n j o v e n d e 17 a o s d e e d a d a c u d e u n s b a d o p o r l a m a a n a a U r g e n c i a s d e u n C e n -

3)

t r o d e S a l u d . Refi e r e h a b e r e s t a d o t o d a l a n o c h e d e " m a r c h a y h a b e r t o m a d o a l g u n a
pastilla". Se e n c u e n t r a agitado, c o n sensacin n a u s e o s a y p r e s e n t a a la e x p l o r a c i n :

m o n i t o r i z a d a s , p e r m i t i e n d o la v i g i l a n c i a p o l i c i a l .
4)

M o n i t o r i z a r electrocardiogrficamente al p a c i e n t e , t e n i e n d o l o c a l i z a d o al c a r d i -

5)

S e d a r a l p a c i e n t e , si es p r e c i s o , p a r a p o s i b i l i t a r la e x p l o r a c i n c l n i c a , a n a l t i c a y

t a q u i p n e a , f r e c u e n c i a d e p u l s o d e 1 2 0 l/m, t e n s i n a r t e r i a l d e 1 5 0 / 1 0 0 , t e m p e r a t u r a
c o r p o r a l d e 3 8 , 5 C , s u d o r a c i n p r o f u s a y m i d r i a s i s . C u l d e las s i g u i e n t e s a f i r m a -

logo de guardia.

c i o n e s es F A L S A ?
1)

L o m s p r o b a b l e es q u e se t r a t e d e u n a i n t o x i c a c i n a g u d a p o r xtasis M D M A

M a n t e n e r a l p a c i e n t e e n o b s e r v a c i n e n u n rea m d i c a , c o n c o n s t a n t e s v i t a l e s

electrocardiogrfica.
M I R 0 6 - 0 7 , 1 6 3 ; RC: 1

(metilendietoximetanfetamina).
2)

Precisa d e t r a t a m i e n t o sintomtico y observacin.

A u n j o v e n d e 1 9 a o s , s i n a n t e c e d e n t e s d e i n t e r s , s e le l l e v a a U r g e n c i a s e n

3)

Si la ingestin d e la ltima p a s t i l l a h a s i d o r e c i e n t e ( m e n o s d e 1-2 h o r a s ) se a c o n -

un estado de angustia extrema, sudoracin, taquicardia, temblores, febrcula de

s e j a l a v a d o gstrico y c a r b n a c t i v a d o .

3 7 , 4 " C y m i d r i a s i s . L a f a m i l i a r e f i e r e q u e r e g r e s as a c a s a t r a s u n a s a l i d a n o c -

4)

Se administrar e l a n t d o t o t a n p r o n t o c o m o s e a p o s i b l e .

t u r n a . D e s c o n o c e n h b i t o s d e c o n s u m o d e t x i c o s . El c u a d r o c l n i c o o r i e n t a r a

5)

Se i n d i c a r s u e r o t e r a p i a .

el diagnstico h a c i a :

M I R 0 9 - 1 0 , 1 3 0 ; RC: 4

1)

Intoxicacin p o r alucingenos.

2)

Trastorno por angustia c o n agorafobia.

U n paciente varn de unos 4 0 aos es trado a U r g e n c i a s por haber sido hallado

3)

Intoxicacin p o r opiceos.

c a d o e n l a v a p b l i c a e n u n a z o n a d e o c i o n o c t u r n o . El p a c i e n t e est p o c o r e a c t i v o ,

4)

Intoxicacin patolgica p o r a l c o h o l .

presenta u n a f r e c u e n c i a respiratoria de 7 por minuto, una presin arterial de 9 0 / 6 0

5)

R e a c c i n psictica a g u d a .

y f r e c u e n c i a cardaca de 3 8 por m i n u t o . Pupilas miticas. Despus de a s e g u r a r la


p e r m e a b i l i d a d d e l a v a a r e a , c u l s e r a el p a s o i n m e d i a t o m s a p r o p i a d o a s e g u i r ?

M I R 9 9 - 0 0 F , 1 7 2 ; RC: 1

1)

A d m i n i s t r a r 0 , 4 m g d e n a l o x o n a i . m . o i.v.

U n h o m b r e de 2 5 aos es c o n d u c i d o al s e r v i c i o de u r g e n c i a s p o r s u f a m i l i a p o r q u e

2)

O b t e n e r u n h e m o g r a m a y u n a bioqumica bsica.

d i c e q u e " l e p e r s i g u e n u n o s a s e s i n o s q u e v a n a m a t a r l e " . En la e x p l o r a c i n fsica

3)

Solicitar u n e x a m e n toxicolgico d e o r i n a .

se o b s e r v a n p u p i l a s d i l a t a d a s , t e m p e r a t u r a d e 3 7 , 8 " C , P A 1 1 0 I p m y T A d e 1 6 0 / 9 5

4)

Realizar un

m m H g , sin otros h a l l a z g o s . L a familia a f i r m a que tiene historia de a b u s o de drogas.

5)

Solicitar una TC craneal.

ECO

M I R 0 8 - 0 9 , 2 5 3 ; RC: 1

La droga q u e ms p r o b a b l e m e n t e ha p r o d u c i d o esta reaccin es:


1)

Alcohol.

2)

Cocana.

U n h o m b r e de 3 6 aos es l l e v a d o al S e r v i c i o s d e U r g e n c i a s de u n hospital p o r la

3)

Diazepam.

P o l i c a M u n i c i p a l , t r a s h a b e r e m b e s t i d o c o n s u a u t o m v i l a u n c o c h e p a t r u l l a . El

4)

Herona.

p a c i e n t e h u e l e a a l c o h o l y p r e s e n t a m i d r i a s i s b i l a t e r a l e v i d e n t e . El p a c i e n t e l e e x i g e

5)

Fenobarbital.

a U d . , q u e e s el m d i c o q u e l e r e c i b e e n U r g e n c i a s , m a r c h a r s e i n m e d i a t a m e n t e d e l
h o s p i t a l p o r q u e los a g e n t e s q u e le a c o m p a a n s o n , e n r e a l i d a d , m i e m b r o s d e A l
Q a e d a q u e l l e v a n v i g i l n d o i e v a r i o s d a s . C u l d e los s i g u i e n t e s c o m p o r t a m i e n t o s

M I R 9 8 - 9 9 F , 1 7 2 ; RC: 2

asistenciales es I N C O R R E C T O dentro del contexto clnico descrito?


1)

N o i n i c i a r ningn p r o c e d i m i e n t o diagnstico ni teraputico orgnico, al tratarse


d e u n p r o b l e m a psiquitrico.

2)

D e t e r m i n a r los n i v e l e s d e txicos, i n c l u y e n d o cocana, e n o r i n a y d e e t a n o l en


sangre.

53

Psiquiatra

05.
TRASTORNOS COGNITIVOS

Es u n t e m a d e i m p o r t a n c i a

Q~J

Bajo este nombre, se agrupan aquellos trastornos en los que la alteracin principal es un dficit clnicamente
significativo de las funciones cognitivas o superiores, que supone un cambio respecto del nivel de funcionamiento previo, y se debe a una causa mdica o txica conocida, o de la que hay fuerte sospecha.

PJJ

El delirium es un cuadro de inicio agudo, muy frecuente en pacientes mdicos graves, en el que se mezclan
alteraciones cognitivas (fallos de atencin/concentracin, dficit de memoria reciente, lenguaje incomprensible) con sntomas no cognitivos (alucinaciones y delirios, agitacin/estupor, cambios del ritmo de sueo/
vigilia). El paciente puede sufrir o provocar daos, como consecuencia de la agitacin.

f~3~J

Todo delirium tiene un origen orgnico potencialmente grave, por lo que hay que buscar sus causas (que
determinan el pronstico del paciente). El tratamiento sintomtico de la agitacin y la psicosis se realiza con
un antipsictico (haloperidol).

[4"]

En la demencia, el deterioro progresa a lo largo de meses o aos, sin afectar inicialmente a la atencin/
concentracin. El paciente con pseudodemencia depresiva cree que est mucho peor de lo que las pruebas
cognitivas demuestran, mientras que el paciente con demencia no es consciente de sus fallos.

[~5~]

La demencia ms frecuente en nuestro medio es la enfermedad de Alzheimer, para la cual no existe tratamiento especfico; sintomticamente, se recurre a inhibidores de la acetilcolinesterasa y antagonistas glutamatrgicos para los sntomas cognitivos, y a antidepresivos, antipsicticos y otros psicofrmacos para los
sntomas conductuales.

["p""]

La amnesia global transitoria es un cuadro de deterioro selectivo de la memoria reciente que impide la adquisicin de nuevos recuerdos durante unas horas. Se cree que tiene un origen vascular, similar a los AITs.

m e d i a . E s t u d i a las
principales demencias con
N E U R O L O G A , y deja para
P S I Q U I A T R A e l delirium

las a m n e s i a s . H a y q u e t e n e r
b i e n c l a r a la d i f e r e n c i a e n t r e
d e m e n c i a y delirium,

y el

diagnstico d i f e r e n c i a l d e
d e m e n c i a y depresin.

Aspectos esenciales

5 A. Delirium
El delirium

tambin es c o n o c i d o c o m o : sndrome c o n f u s i o n a l a g u d o , sndrome orgnico cerebral a g u d o , psicosis

sintomtica, sndrome confuso-onrico, estado c o n f u s i o n a l , reaccin exgena (Bonhoeffer).

Conceptos
El delirium

es u n d e t e r i o r o a g u d o y g l o b a l d e las f u n c i o n e s superiores. Sus datos ms caractersticos son el d e t e -

r i o r o del nivel d e c o n c i e n c i a y las alteraciones d e la atencin/concentracin. Su i n i c i o es brusco (horas o das)


y su curso, f l u c t u a n t e y a u t o l i m i t a d o , p u d i e n d o en ocasiones persistir dficit c o g n i t i v o s residuales Su pronstico
d e p e n d e de la causa subyacente. Existe u n a disfuncin cerebral g e n e r a l i z a d a c u y a causa ms f r e c u e n t e es ext r a c e r e b r a l . En el EEG, se aprecia u n e n l e n t e c i m i e n t o d i f u s o (ondas theta y delta), q u e se c o r r e l a c i o n a c o n la
severidad del c u a d r o . Es el trastorno m e n t a l ms f r e c u e n t e en las personas ingresadas en u n hospital (afecta al
5 - 1 5 % d e los pacientes) sobre t o d o en unidades d e alta c o m p l e j i d a d mdica (cuidados intensivos, reanimacin
anestsica, grandes q u e m a d o s , ciruga cardaca, etc.). Estn predispuestos los nios, los a n c i a n o s , los pacientes
C0

Preguntas

c o n d e t e r i o r o cerebral ( A l z h e i m e r , TCE, A C V A ) , los pacientes p o l i m e d i c a d o s , los q u e abusan de sustancias, etc.

MIR 09-10, 6 6 , 152


MIR 08-09, 132, 165
MIR 07-08, 60, 164
MIR 06-07, 155

Etiologa

MIR 04-05, 163, 255


MIR 03-04, 8
MIR 02-03, 105
MIR 01-02, 158
MIR 00-01, 145
MIR 99-00, 150

54

Suele ser m u l t i f a c t o r i a l , a u n q u e destaca la i m p o r t a n c i a d e la polimedicacin en el p a c i e n t e a n c i a n o (MIR 0 7 - 0 8 ,


6 0 ; M I R 0 0 - 0 1 , 1 4 9 ) . O b l i g a a hacer u n estudio somtico e x h a u s t i v o para detectar y tratar anomalas somticas
eraves.

Psiquiatra

PROBLEMAS
INTRACRANEALES

Epilepsia, estados postictales


Traumatismos (conmociones)
Infecciones (meningitis, encefalitis)
Neoplasias
ACVAs

tambin el n o m b r e d e sndrome confusional

Frmacos:
- Anticolinrgicos, anticomiciales, antihistamnicos
- Antihipertensivos
- Antiparkinsonianos, neurolpticos
- Digital
- Dlsulfiram
- Esteroides
- Insulina
- Opiceos, sedantes
- Salicilatos

PROBLEMAS
EXTRACRANEALES

Drogas de abuso (Intoxicacin o abstinencia)


Txicos:
- Intoxicacin por CO
- Metales pesados

agudo.

M i x t o : es el ms f r e c u e n t e , c o n estupor d u r a n t e el da y agitacin
nocturna.

En t o d o s los casos hay q u e hacer u n diagnstico d i f e r e n c i a l c o n causas


psiquitricas d e agitacin o estupor (mana, depresin, trastornos p s i cticos, ansiedad).

Tratamiento
El a b o r d a j e del delirium

d e b e ser etiolgico, e s t u d i a n d o su p o s i b l e c a u -

sa y a p l i c a n d o u n t r a t a m i e n t o especfico.
La contencin d e la c o n d u c t a i n c l u y e la prevencin d e posibles lesio-

Enfermedades sistmicas:
- Enfermedades endocrinas
- Encefalopata heptica
-

E s t u p o r o s o : letargo, inhibicin, i n a c t i v i d a d , l e n t i t u d , lenguaje escaso, perseveracin, n o psicosis, sin sntomas " v e g e t a t i v o s " ; recibe

nes (auto o hetera), la facilitacin d e la orientacin t e m p o r o e s p a c i a l y


las m o d i f i c a c i o n e s del e n t o r n o para c o n v e r t i r l o en f a m i l i a r y evitar la

Uremia
Hipercapnia, hipoxia
Insuficiencia cardaca, hipotensin grave
Dficit vitamnicos
Sepsis y sndromes febriles
Trastornos hidroelectroltlcos
Estados postquirrgicos
Polltraumatismos
Anemias agudas

sobreestimulacin t a n t o c o m o la infraestimulacin (MIR 0 8 - 0 9 , 1 3 2 ) .


La medicacin sedante c u m p l e u n papel p u r a m e n t e sintomtico. Se
prefiere el h a l o p e r i d o l (parenteral), al tener u n p e r f i l "somtico" m u y
f a v o r a b l e (puesto q u e n o i n d u c e c a m b i o s cardiovasculares, n o p r o d u ce depresin respiratoria, etc.); los neurolpticos ms sedantes (clorp r o m a c i n a ) poseen m a y o r riesgo d e hipotensin y d e c o n v u l s i o n e s ; se
d e b e n evitar en lo p o s i b l e las b e n z o d i a c e p i n a s ( a u m e n t a n la confusin

Tabla 40. Causas de delirium

d i u r n a ) , salvo para el delirium

tremens,

en el q u e son el t r a t a m i e n t o

especfico (MIR 0 3 - 0 4 , 8).

Clnica
Se inicia c o n descenso del nivel d e c o n c i e n c i a e inatencin, c o n res-

5.2. Demencia

puestas exageradas ante estmulos bruscos. A l p r i n c i p i o , slo se detectan


dificultades d e atencin, de concentracin y desorientacin (temporal al

La d e m e n c i a es el sndrome c a r a c t e r i z a d o p o r el d e t e r i o r o crnico

i n i c i o , luego espacial). C o n f o r m e se agrava, se desestructura el pensa-

y g l o b a l d e las f u n c i o n e s s u p e r i o r e s . El d a t o tpico es el d e t e r i o r o

m i e n t o , se v u e l v e i n c o h e r e n t e , e n l e n t e c i d o , de c o n t e n i d o s c o n f r e c u e n -

i n t e l e c t u a l , p e r o se suele acompaar d e a l t e r a c i o n e s d e la c o n d u c t a

cia delirantes (persecutorios, i n f l u i d o s p o r la p e r s o n a l i d a d del paciente,

y d e l estado d e n i m o . La causa d e la disfuncin c e r e b r a l g e n e r a l i -

transitorios y n o sistematizados) y se m o d i f i c a la percepcin (ilusiones y

zada suele ser i n t r a c e r e b r a l , s i e n d o c o n f r e c u e n c i a u n a e n f e r m e d a d

a l u c i n a c i o n e s visuales, escenogrficas y fantsticas; en ocasiones, t a m -

degenerativa.

bin son auditivas o tctiles) (MIR 09-10, 6 6 ; MIR 07-08, 1 6 4 ; M I R 060 7 , 1 6 0 ; MIR 02-03, 1 0 5 ; MIR 0 1 - 0 2 , 1 5 1 ; MIR 99-00, 150).

DEMENCIA

DELIRIUM

Inicio

Agudo

Insidioso

Duracin

Corta (semanas)

Prolongada (aos)

Curso

Fluctuante

Estable

Nivel de conciencia

Descendido

Bueno

p e r p l e j o o asustado, p o r lo q u e n o es raro q u e m u c h o s casos se d i a g -

Atencin

Anormal

Buena

n o s t i q u e n i n i c i a l m e n t e c o m o "depresin" o " a n s i e d a d " .

Orientacin

Anormal

Anormal

Es f r e c u e n t e el dficit d e m e m o r i a c o n distorsiones (paramnesias) y a m -

Ciclo sueo/vigilia

Invertido

Preservado
(fragmentado al final)

Lenguaje

Incoherente

Memoria inmediata

Alterada

Normal

c u a l q u i e r caso, es repetitiva y sin f i n a l i d a d ) :

Memoria reciente

Alterada

Alterada

Memoria remota

Alterada

Alterada

Sntomas vegetativos

Frecuentes

No

Es tpica la inversin del c i c l o vigilia/sueo ( s o m n o l e n c i a d i u r n a , e m peoramiento nocturno).


El estado d e nimo del p a c i e n t e oscila e n t r e lo ansioso (con despersonalizacin/desrealizacin) y l o d e p r e s i v o , p u d i e n d o parecer

lbil,

nesia l a c u n a r del e p i s o d i o , s i e n d o en general la c o n c i e n c i a d e enferm e d a d escasa.


Se d i f e r e n c i a n tres patrones, segn la alteracin d e la c o n d u c t a (en
A g i t a d o : h i p e r a c t i v i d a d , i r r i t a b i l i d a d , agitacin, i n q u i e t u d , hiperreactivo, sntomas psicticos, c o n h i p e r a c t i v i d a d simptica ( t a q u i c a r d i a , sudoracin, t a q u i p n e a ) ; se c o r r e s p o n d e c o n el clsico delirium (p. e j . : delirium

tremens

p o r a b s t i n e n c i a del a l c o h o l ) .

Incoherente
(en fases avanzadas)

Tabla 41. Diferencias entre delirium y demencia

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

Su p r e v a l e n c i a a u m e n t a c o n la edad (de 6 5 a 70 aos, 2 % ; en mayores

El 7 0 % restante es irreversible y degenerativo y n o hay t r a t a m i e n t o ms

de 8 0 aos, 2 0 % ) , s i e n d o la p r i n c i p a l razn d e i n c a p a c i d a d a largo

all del sintomtico (psicosis, i n s o m n i o , agitacin, depresin); precisan

p l a z o en la tercera e d a d . Es a d q u i r i d a (lo q u e la d i f e r e n c i a del retraso

de u n a p o y o social e n o r m e , c o n s u m i e n d o u n gran v o l u m e n d e recursos.

mental) y cursa c o n u n b u e n n i v e l d e c o n c i e n c i a (lo q u e s u p o n e u n a


d e las p r i n c i p a l e s diferencias c o n el delirium)

(MIR 04-05, 2 5 5 ; M I R

PSEUDODEMENCIA
DEPRESIVA

DEMENCIA

00-01, 145).
Curso

Clnica
Suele iniciarse c o n el d e t e r i o r o d e la m e m o r i a y los c a m b i o s d e person a l i d a d (exageracin d e los rasgos previos), sin q u e el p a c i e n t e tenga
c o n c i e n c i a d e sus c a m b i o s , q u e c o n f r e c u e n c i a niega o d i s i m u l a (a
d i f e r e n c i a del depresivo) (MIR 08-09, 1 6 5 ) :

La c o n d u c t a se v u e l v e d e s o r g a n i z a d a , i n a p r o p i a d a , d e s c u i d a d a o
i n q u i e t a . A p a r e c e n c o m p o r t a m i e n t o s disocales c o n desinhibicin
sexual, robos, etc. (sobre t o d o en d e m e n c i a s q u e afectan en su i n i c i o al lbulo f r o n t a l ) .
Se asiste a u n a reduccin d e los intereses, muestran rutinas rgidas
y estereotipadas, c o n m a n i e r i s m o s . Se describe c o m o tpica la reaccin catastrfica, una explosin e m o c i o n a l q u e presenta el p a c i e n t e
al t o m a r c o n c i e n c i a d e sus dficit. En fases posteriores, hay u n a
prdida absoluta del a u t o c u i d a d o .
El p e n s a m i e n t o se v u e l v e

empobrecido, concreto,

perseverante.

Puede haber ideas delirantes paranoides (a veces secundarias a los

Insidioso

Agudo

Progresin

Lenta

Rpida

Duracin

Larga

Breve

HA personal

Normal

Depresin

H . familiar

Demencia

Tr. afectivos

Actitud ante la enfermedad

Ocultacin

Exageracin

Congruencia entre
conducta y deterioro

No

Fluctuaciones clnicas

No

Empeoramiento nocturno

Frecuente

Raro

Humor

Depresivo

Lbil, indiferente

Inters social

Adecuado

Prdida precoz

Clnica

p r o b l e m a s d e m e m o r i a ) . C o n la progresin se c a l i f i c a el c o m p o r t a -

Exploracin

m i e n t o c o m o i n c o h e r e n t e , l l e g a n d o al m u t i s m o en fases avanzadas.

Atencin y concentracin

Afectadas

Conservadas

Respuestas tpicas

Aproximadas

"No s"

Dficit de memoria

Reciente > remota

Reciente = remota

Lagunas mnsicas

Raras

Frecuentes

Esfuerzo en los test

No

Respuesta en los test

Congruente

Variable

Respuesta a la privacin
de sueo

Empeoramiento

Mejora

Respuesta al amobarbital

Confusin

Cogniciones depresivas

En las d e m e n c i a s " c o r t i c a l e s " , aparecen de f o r m a p r e c o z la disfasia


n o m i n a l y los errores sintcticos.
En fases iniciales, el estado d e nimo es d e p r e s i v o , ansioso o irritable. M s adelante, se v u e l v e a p l a n a d o o paradjico.

Inicio

C o g n i t i v a m e n t e , lo p r i m e r o q u e aparecen

s o n los o l v i d o s ( m e -

m o r i a r e c i e n t e ) , las d i f i c u l t a d e s e n el p e n s a m i e n t o a b s t r a c t o y
p a r a los n u e v o s a p r e n d i z a j e s . P o s t e r i o r m e n t e , e m p e o r a el d e t e r i o r o d e la m e m o r i a r e c i e n t e , c o n p o s i b l e c o n f a b u l a c i n y, f i n a l m e n t e , a p a r e c e n f a l l o s e n la m e m o r i a r e m o t a ( s i g u i e n d o la ley
de Ribot).
El dficit de atencin y d e concentracin (por dficit d e m e m o r i a
i n m e d i a t a ) y la desorientacin son p r o p i o s d e fases avanzadas.

Tabla 42. Diagnstico diferencial entre demencia y pseudodemencia

El c o n j u n t o f o r m a el l l a m a d o sndrome afaso-apraxo-agnsico.

Principales entidades

(vase la seccin d e Neurologa)

Tratamiento
Los i n h i b i d o r e s d e la acetilcolinesterasa ( d o n e p e z i l o , rivastigmina, galan-

P s e u d o d e m e n c i a s : es el d e t e r i o r o i n t e l e c t u a l , reversible en gran m e -

tamina) y los antagonistas del receptor glutamargico N M D A (memanti-

d i d a c o n el t r a t a m i e n t o especfico. En la m a y o r parte d e los casos,

na) son tiles en el t r a t a m i e n t o d e los sntomas c o g n i t i v o s y n o cognitivos

este trmino hace referencia a la p s e u d o d e m e n c i a depresiva, q u e

de la e n f e r m e d a d d e A l z h e i m e r y quiz en otras demencias, a u n q u e su

suele a d o p t a r u n patrn d e d e m e n c i a " s u b c o r t i c a l " ( c o n alteraciones

eficacia es limitada (no retrasan la evolucin de la enfermedad).

emocionales,

trastornos m o t o r e s , e n i e n t e c i m i e n t o

generalizado);

otras causas ms raras d e p s e u d o d e m e n c i a son la histeria (sndrome


de Ganser), la simulacin, la e s q u i z o f r e n i a , etc. (MIR 0 9 - 1 0 , 1 5 2 ;
M I R 06-07, 6 3 ; M I R 04-05, 1 6 3 ; M I R 01 -02, 1 5 8 ) .

Pronstico

5.3. Trastornos amnsicos


Los trastornos amnsicos son sndromes caracterizados p o r el d e t e r i o r o
especfico d e la m e m o r i a , c o n preservacin d e las dems f u n c i o n e s
cognitivas y en presencia d e u n nivel d e c o n c i e n c i a n o r m a l .

A p e n a s u n 1 0 % d e las d e m e n c i a s es " r e v e r s i b l e " si se acta a t i e m p o ;


o t r o 1 0 % d e los casos se debe a causas psiquitricas ( p s e u d o d e m e n -

Suele afectarse d e f o r m a caracterstica la m e m o r i a reciente (funcin

cias), y en u n 1 0 % final p u e d e detenerse su progresin, si se e l i m i n a n

antergrada: i n c a p a c i d a d para aprender material nuevo), s i e n d o el d e -

los factores d e riesgo (irreversibles, pero n o degenerativas).

f e c t o ms e v i d e n t e c u a n d o se requiere u n r e c u e r d o espontneo.

56

Psiquiatra

Los dficit p u e d e n ser los siguientes:

(deterioro de la atencin o d e la m e m o r i a ) c o n sntomas afectivos

T r a n s i t o r i o s (menos d e u n mes d e evolucin): a m n e s i a g l o b a l t r a n -

(ansiedad, l a b i l i d a d e m o c i o n a l , tristeza), c a m b i o s d e p e r s o n a l i d a d ,

sitoria, a m n e s i a postTEC, a m n e s i a a s o c i a d a a la migraa o a la t o m a

c a n s a n c i o , f a t i g a b i l i d a d , cefalea, i n s o m n i o , o i n e s t a b i l i d a d ; se i n v o -

de b e n z o d i a c e p i n a s .

l u c r a n factores orgnicos y psicolgicos (es necesario d i f e r e n c i a r d e

P e r m a n e n t e s (mayores de u n mes de duracin): a m n e s i a d e l sndro-

los trastornos f a c t i c i o s o s i m u l a d o r e s ) .

m e d e W e r n i c k e - K o r s a k o f f , t r a u m a t i s m o s craneoenceflicos.

A m n e s i a g l o b a l t r a n s i t o r i a (MIR

0 6 - 0 7 , 1 5 5 ) : se c a r a c t e r i z a

por

una prdida b r u s c a d e la m e m o r i a r e c i e n t e , p r o v o c a n d o al p a c i e n t e u n estado d e desorientacin y d e p e r p l e j i d a d al n o p o d e r

AMNESIA "PSICGENA"

AMNESIA "ORGNICA"

retener informacin; el resto d e la exploracin neurolgica y p s i -

ANTERGRADA (desde la lesin en


adelante)

RETRGRADA (desde la "lesin" hacia


tras)

quitrica es n o r m a l ; el s u j e t o c o n s e r v a r e c u e r d o s l e j a n o s ( n o m -

Afecta a la capacidad para RETENER


informacin tras la lesin/enfermedad
sufridas (FIJACIN)

Imposibilidad de EVOCAR una


informacin previamente
aprendida

es caracterstico q u e el p a c i e n t e r e p i t a d e f o r m a insistente la m i s -

Se evidencia al explorar la memoria


RECIENTE

Se evidencia al explorar la memoria


REMOTA

bre, lugar d e n a c i m i e n t o ) , p e r o es i n c a p a z d e r e c o r d a r a c o n t e c i m i e n t o s recientes a pesar d e m a n t e n e r u n b u e n n i v e l d e a t e n c i n ;


ma pregunta.
Su etiologa es d e s c o n o c i d a , pero se ha a s o c i a d o a fenmenos isqumicos (AIT) o c o m i c i a l e s ; e x c e p c i o n a l m e n t e se e n c u e n t r a n t u -

Epnimo: sndrome de Korsakov

mores en el lbulo t e m p o r a l .

Tabla 43. Diagnstico diferencial de las amnesias

Por definicin, t i e n e q u e recuperarse p o r c o m p l e t o (suele durar


m e n o s d e 12 horas). Es raro q u e r e c i d i v e . O b l i g a a u n diagnstico

Los ms tpicos son los q u e se e n u m e r a n a continuacin:

S n d r o m e d e W e r n i c k e - K o r s a k o f f (vase en el a p a r t a d o
asociados

al consumo

crnico de

d i f e r e n c i a l c o n la a m n e s i a d i s o c i a t i v a o psicgena.
Trastornos

Amnesias antergradas lacunares asociadas a txicos o

alcohol).

black-outs:

se d e b e n al efecto d e diferentes sedantes sobre las regiones r e s p o n -

T r a u m a t i s m o s c r a n e o e n c e f l i c o s : se asocian a amnesia retrgrada y

sables d e la consolidacin d e los recuerdos; la persona n o p i e r d e la

antergrada. A m b a s se relacionan c o n la intensidad del traumatismo,

c o n c i e n c i a , pero n o guarda r e c u e r d o d e lo s u c e d i d o mientras se e n -

siendo la segunda un marcador pronstico (la duracin de la amnesia

c o n t r a b a bajo la accin d e la sustancia ( a l c o h o l , b e n z o d i a c e p i n a s ,

antergrada postraumtica se correlaciona c o n la intensidad del dao).

opiceos).

En el sndrome p o s t c o n m o c i o n a l , se asocian dficit c o g n i t i v o s leves

Casos clnicos representativos


L

U n p a c i e n t e de 7 8 aos, p r e v i a m e n t e s a n o , p r e s e n t a u n a clnica de varias horas de

del inicio, se e n c u e n t r a y a m u c h o m e j o r , y m u e s t r a u n r e n d i m i e n t o cognitivo y u n a

e v o l u c i n de alteracin del nivel de c o n c i e n c i a y d e las f u n c i o n e s m e n t a l e s s u p e r i o -

e x p l o r a c i n n e u r o l g i c a n o r m a l e s , p e r o n o r e c u e r d a n a d a d e lo s u c e d i d o . P r o b a b l e -

res, c o n t e n d e n c i a a l a a p a t a y a l a s o m n o l e n c i a . T i e n e t r a s t o r n o s d e l a p e r c e p c i n ,

mente ha sufrido:

c o n a l g u n a s a l u c i n a c i o n e s . A s u f a m i l i a lo q u e m s les e x t r a a e s q u e el c u a d r o s e a
m u y fluctuante, p u e s pasa de estar casi d o r m i d o a agitarse y vociferar, y a ratos

1)

Una d e m e n c i a aguda transitoria.

p a r e c e estar lcido. Pensara:

2)

U n a t a q u e d e histeria conversiva.

3)

U n a intoxicacin p o r C O .

1)

T r a s t o r n o histrico d e la p e r s o n a l i d a d .

4)

Una a m m e s i a global transitoria.

2)

Sndrome confusional agudo.

5)

U n c u a d r o psictico.

3)

I c t u s e n t e r r i t o r i o d e la a r t e r i a c e r e b r a l m e d i a d e r e c h a .

4)

Inicio de demencia.

5)

Angiopata amioide.

M I R 0 6 - 0 7 , 1 5 5 ; RC: 4
U n h o m b r e d e 7 3 a o s , c o n E n f e r m e d a d P u l m o n a r O b s t r u c t i v a C r n i c a , est i n -

M I R 0 9 - 1 0 , 6 6 ; RC: 2

gresado e n u n a planta de M e d i c i n a I n t e r n a , tras ser a t e n d i d o en U r g e n c i a s por u n a

U n h o m b r e m a y o r e s l l e v a d o a U r g e n c i a s p o r l a p o l i c a m u n i c i p a l . C u e n t a n los p o l i -

s u s e g u n d a n o c h e e n el h o s p i t a l , p r e s e n t a a g i t a c i n , d e s o r i e n t a c i n t e m p o r a l y e s p a -

c a s q u e d e a m b u l a b a p o r l a c a l l e s i n p o d e r e x p l i c a r d o n d e v i v a . Est c o r r e c t a m e n t e

c i a l , f a l s o s r e c o n o c i m i e n t o s , i n s o m n i o y a g r e s i v i d a d v e r b a l y fsica h a c i a el p e r s o n a l

v e s t i d o a u n q u e c o n z a p a t i l l a s d e c a s a y n o e s c a p a z d e d e c i r c u l e s su d o m i c i l i o . Se

c u i d a d o r . El p a c i e n t e s e a r r a n c a l a m a s c a r i l l a d e o x g e n o y las v a s d e p e r f u s i n . Es

Insuficiencia Respiratoria Global, secundaria a una Infeccin Respiratoria. Durante

m u e s t r a a l g o i n q u i e t o y d i c e q u e s u h i j a ir a b u s c a r l e a u n q u e n o r e c u e r d a s u t e l f o -

p o r t a d o r d e u n a prtesis d e c a d e r a d e r e c h a . L a e n f e r m e r a d e t u r n o le a v i s a a V d . ,

n o . Es i n c a p a z d e r e s p o n d e r a p r e g u n t a s s e n c i l l a s c o m o s u e d a d , el n o m b r e d e s u h i j a

q u e e s el m d i c o d e g u a r d i a . C u l d e los s i g u i e n t e s c o m p o r t a m i e n t o s a s i s t e n c i a l e s

o u n t e l f o n o . N o e x i s t e n a l t e r a c i o n e s d e o t r o t i p o . El d i a g n s t i c o sera:

e s c o r r e c t o e n el c o n t e x t o c l n i c o d e s c r i t o ?
1)

1!

T r a s t o r n o psictico.

2!

Trastorno depresivo.

3!

Trastorno por abuso de alcohol.

4)

Trastorno bipolar.

5)

Demencia.

Invitar al p a c i e n t e a f i r m a r el A l t a V o l u n t a r i a , p r e v i a informacin d e los riesgos


d e r i v a d o s d e l n o t r a t a m i e n t o d e su c o n d i c i n d i a g n s t i c a .

2)

N o i n i c i a r ningn p r o c e d i m i e n t o diagnstico n i teraputico, al tratarse d e u n p r o b l e m a psiquitrico.

3)

P r o c e d e r a la s u j e c i n m e c n i c a d e l p a c i e n t e , p a r a p o s i b i l i t a r su s e d a c i n m e d i a n t e la a d m i n i s t r a c i n d e c l o r a c e p a t o d i p o t s i c o p o r va i . m .

M I R 0 8 - 0 9 , 1 6 0 ; RC: 5

4)

P r o c e d e r a la s u j e c i n m e c n i c a d e l p a c i e n t e , p a r a p o s i b i l i t a r s u s e d a c i n m e d i a n t e la a d m i n i s t r a c i n d e h a l o p e r i d o l p o r v a i.v. y l a r e a l i z a c i n d e l o s p r o c e d i m i e n t o s d i a g n s t i c o s y t e r a p u t i c o s q u e se e s t i m e n i n d i c a d o s .

U n a paciente de 6 2 aos, c o n antecedentes d e leve hipertensin bien controlada,


es t r a d a a U r g e n c i a s p o r h a b e r p r e s e n t a d o e n l a s l t i m a s h o r a s , c o n i n i c i o r e l a t i v a mente brusco, confusin mental, desorientacin temporal, preguntas reiterativas, e

5)

P r o c e d e r a la s u j e c i n m e c n i c a d e l p a c i e n t e , e v i t a n d o s e d a c i n d e n i n g n t i p o ,
aislndolo en u n a habitacin i n s o n o r i z a d a .

i n c a p a c i d a d p a r a r e c o r d a r n a d a d e lo d i c h o o s u c e d i d o r e c i e n t e m e n t e , s i n t r a s t o r n o s
m o t o r e s , s e n s i t i v o s ni d e l a c o n c i e n c i a . C u a n d o e s e x p l o r a d a , c u a t r o h o r a s d e s p u s

M I R 0 3 - 0 4 , 8 ; RC: 4

57

Psiquiatra

06.
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN

r
Orientacin

MIR

En los t r a s t o r n o s d e la
alimentacin, hay q u e centrarse

(~~|

En la anorexia nerviosa, se produce un comportamiento alimentario anormal centrado en la restriccin de


la ingesta, como consecuencia de una serie de deas sobrevaloradas acerca de la importancia del peso y de
la figura en la vida del paciente. Con frecuencia hay, adems, una clara distorsin de su imagen corporal.

[~2~)

La paciente pierde peso, considerndose como lmite de desnutricin clnica un IMC < 17,5 (o un peso < 8 5 %
del peso esperado para su edad y talla).

["3")

Como consecuencia de la desnutricin, se produce un hipogonadismo de origen terciario (hipotalmico) que


se manifiesta en las mujeres en forma de amenorrea prolongada.

[~4~

El pronstico a largo plazo no es bueno, manteniendo ms de la mitad de los pacientes problemas con la
alimentacin de forma crnica.

[~5~]

El tratamiento mdico se centra en controlar el estado nutricional, previniendo complicaciones como la


osteopenia/osteoporosis. La base es, por tanto, el tratamiento psicolgico.

[~6~|

La bulimia nerviosa es mucho ms frecuente y ocasiona menos problemas mdicos, al perder menos peso los
pacientes. La impulsividad es la base psicopatolgica del comportamiento bulmico y puede reducirse con
ISRS u otros frmacos (topiramato).

QT|

Una complicacin grave de las conductas purgativas frecuentes en estos pacientes es la hipopotasemia por
vmitos autoinducidos, que puede obligar al ingreso de la paciente. Un marcador indirecto de la presencia
de vmitos es el aumento de los niveles plasmticos de amilasa.

e n l o s c r i t e r i o s diagnsticos
d e la a n o r e x i a y d e la b u l i m i a ,
y repasar las c o m p l i c a c i o n e s
m d i c a s tpicas d e la
desnutricin y d e las c o n d u c t a s
purgativas.

Aspectos esenciales

6.1. Anorexia nerviosa


Es u n trastorno d e la c o n d u c t a a l i m e n t a r i a d e f i n i d o por u n a prdida d e peso v o l u n t a r i a q u e a l c a n z a grados d e
desnutricin severa, m o t i v a d a p o r u n a preocupacin excesiva y patolgica p o r m a n t e n e r u n d e t e r m i n a d o peso
y u n aspecto fsico, en c o n t r a d e t o d o s los consejos mdicos.

Epidemiologa

Prevalencia m u y baja en la poblacin g e n e r a l : del 0,5-1,5 por 1 0 0 . 0 0 0 .

9 5 % d e los casos son mujeres.


La e d a d d e i n i c i o ms f r e c u e n t e es a los 15 aos.

Parece ir en a u m e n t o (sobre t o d o en prepberes y en h o m b r e s ) .

Es c l a r a m e n t e ms f r e c u e n t e en los pases desarrollados.

Etiologa
?

Preguntas
M I R 0 5 - 0 6 , 161
M I R 0 4 - 0 5 , 161
MIR 03-04, 9

F a c t o r e s p s i c o l g i c o s : f a m i l i a s c o m p e t i t i v a s , orientadas al xito, c o n relaciones algo rgidas y desaparicin

MIR 02-03, 110

de los lmites entre generaciones (madres q u e visten y se c o m p o r t a n c o m o sus hijas).

MIR 99-00, 155

Son personas c o n m i e d o a la prdida de c o n t r o l ; suelen ser m u y responsables y eficaces en sus estudios;

M I R 9 9 - 0 0 F, 1 6 7
MIR 98-99, 179
MIR 97-98, 33

3E

Los factores q u e i n f l u y e n en la etiologa son los siguientes:

introvertidas, c o n d i f i c u l t a d para establecer relaciones (sobre t o d o sexuales); las q u e presentan c o n d u c t a s


bulmicas t i e n e n m a y o r i m p u l s i v i d a d y t e n d e n c i a a las d e s c o m p e n s a c i o n e s

depresivas.

Psiquiatra

Factores c u l t u r a l e s : el p r i n c i p a l es la bsqueda del estereotipo social d e xito f e m e n i n o (casi e x c l u s i v o d e mujeres, p o c o f r e c u e n t e en

Clnica

culturas n o occidentales).
La a n o r e x i a se i n i c i a en la p u b e r t a d (es raro en personas mayores d e 25
H a b i t u a l m e n t e son mujeres c o n profesiones q u e t i e n e n la necesidad de

aos), en la poca d e los c a m b i o s fsicos s e x u a l m e n t e d i f e r e n c i a d o r e s ,

m a n t e n e r u n peso b a j o (bailarinas, m o d e l o s , deportistas) o r e l a c i o n a -

q u e son v i v i d o s d e f o r m a traumtica:

das c o n la esttica.

Frecuentemente h u b o exceso d e peso en la niez o una p r e o c u p a cin excesiva d e la m a d r e p o r la alimentacin.


N o es raro q u e haya u n precipitante (comentario crtico sobre su cuerpo, enfermedad q u e inicia el adelgazamiento, problemas familiares).

Primero se r e d u c e la ingesta d e a l i m e n t o s calricos y, p o s t e r i o r m e n te, d e a l i m e n t o s d e c u a l q u i e r t i p o .

T i e n e n u n a c o n d u c t a inusual respecto a la c o m i d a (esconden la


c o m i d a q u e n o t o m a n , alteran sus horarios para c o m e r solos) y lo
niegan o n o q u i e r e n hablar d e e l l o , r e c h a z a n d o q u e estn enfermas
(MIR 97-98, 3 3 ) .
Pierden peso o n o a l c a n z a n el esperado, si son prepberes m e n o s
del 8 5 % del peso " i d e a l " o I M C < 1 7,5) (MIR 9 9 - 0 0 , 1 5 5 ) .

M i n i m i z a n el h a m b r e (que s tienen), su d e l g a d e z la e s c o n d e n c o n
ropas a m p l i a s (MIR 99-00F, 167) y d i s i m u l a n la fatiga.

A u m e n t a n su e j e r c i c i o fsico (MIR 98-99, 1 79) ( f r e c u e n t e m e n t e de


f o r m a r i t u a l i z a d a y frentica, tras las c o m i d a s ) .

Se p r e o c u p a n p o r d e t e r m i n a d a s zonas d e su c u e r p o (nalgas, muslos,


a b d o m e n ) q u e siguen v i e n d o " g o r d a s " ( d i s m o r f o f o b i a o distorsin
de la i m a g e n c o r p o r a l ) (Figura 3 0 ) .
Pasan m u c h o t i e m p o p e n s a n d o en la c o m i d a , c a l c u l a n d o dietas y
p r e p a r a n d o platos e l a b o r a d o s para los dems, c o n u n intenso m i e d o a e n g o r d a r (no se i n f l u y e su c o m p o r t a m i e n t o p o r la prdida d e
peso).

Se p r o v o c a n el vmito tras c u a l q u i e r " e x c e s o " , y n o es raro (305 0 % d e los casos) q u e presenten e p i s o d i o s bulmicos

(atracones

q u e l l e v a n a c a b o e n secreto) y q u e se a s o c i a n c o n c o n d u c t a s
c o m p e n s a d o r a s posteriores ( a y u n o , e j e r c i c i o , vmitos, laxantes).
N o r m a l m e n t e , estos sntomas bulmicos e m p i e z a n e n los seis p r i m e r o s meses tras el i n i c i o d e la e n f e r m e d a d , a u n q u e tambin p u e d e n p r e c e d e r l a . As, se p u e d e d i f e r e n c i a r entre:
-

A n o r e x i a restrictiva.

A n o r e x i a restrictivo/purgativa (sin atracones).

Cuadros mixtos (anorexia c o m p l i c a d a c o n b u l i m i a o " b u l i m a r e x i a " ) .

DEBIDAS A LA PRDIDA DE PESO

Caquexia

Prdida de tejido adiposo


Prdida de tejido muscular
Sndrome deT3 baja
Intolerancia al fro
Fatiga

Cardiacas

Disminucin volumen cardaco


Arritmias, bradicardia
QT largo, muerte sbita
Hipotensin arterial

Digestivas

Retraso vaciamiento gstrico


Estreimiento
Dolor abdominal

Ginecolgicas

Amenorrea

Endocrinolgicas

Dermatolgicas
Hematolgicas

Intolerancia a la glucosa
Hipercolesterolemia
Descenso de LH y FSH
Osteoporosis
Alteracin de la termorregulacin

DEBIDAS A CONDUCTAS PURGANTES*

Metablicas

Hlpopotasemia
Otras alteraciones inicas
Alcalosis hlpoclormica
Hipomagnesemla

Digestivas

Parotiditis y pancreatitis
Aumento de la amllasa srica
Sndrome de Mallory-Weiss
Dilatacin intestinal
Colon catrquico

Dentales

Erosin del esmalte


Caes

Otras

Deshidratacin
Fracaso renal prerrenal
Mlopata por ipecacuana

Pigmentacin amarilla (hipercarotinemia)


Lanugo, fragilidad de piel y uas, edema
Leucopenia, anemia, trombocitopenia
Degeneracin grasa de la mdula sea
Tabla 44. Consecuencias fsicas de los trastornos de la alimentacin

M s f r e c u e n t e s e n la b u l i m i a n e r v i o s a

5Q

M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin


a

Para el diagnstico se requiere una repercusin endocrinolgica d e


la desnutricin (MIR 05-06, 1 6 1 ; M I R 04-05, 1 6 1 ) ; en mujeres, se

Epidemiologa

p r o d u c e a m e n o r r e a por h i p o e s t r o n i s m o , d e b i d o a las alteraciones en


la regulacin hipotlamo-hipofisaria ( C n R H baja, FSH y L H bajas);

Las c o n d u c t a s bulmicas aisladas son m u y frecuentes (aparecen has-

en varones, se p r o p o n e c o m o e q u i v a l e n t e la reduccin d e la l i b i d o .

ta en u n 4 0 % d e las universitarias, q u e s u p o n e n el g r u p o d e mximo


riesgo p o r sexo y edad). El sndrome bulmico c o m p l e t o en c a m b i o es
menos h a b i t u a l ( 1 - 3 % d e las jvenes), p e r o lo es ms q u e la a n o r e x i a

Curso y pronstico

( 0 , 5 - 1 % d e las adolescentes).

El c u r s o es m u y v a r i a b l e y el pronstico a largo p l a z o , en g e n e r a l , n o

diagnstico.

La m e n o r prdida d e peso y la ausencia d e a m e n o r r e a d i f i c u l t a n el


es b u e n o , a u n q u e la respuesta al t r a t a m i e n t o h o s p i t a l a r i o l o sea. A s i m i s m o , c u a n t o antes se i n i c i e el t r a t a m i e n t o , m e j o r ser el pronstico.

Tambin es casi e x c l u s i v o d e mujeres, p e r o de i n i c i o ms tardo ( m a yores d e 2 0 aos).

A u n q u e la m i t a d d e los casos recupere su peso n o r m a l y un 2 0 % m e j o r e


p a r c i a l m e n t e , m a n t e n i e n d o u n peso algo bajo, suelen persistir p r e o c u paciones c o n la alimentacin, u n a a c t i t u d h i p e r v i g i l a n t e c o n la c o m i d a
y el peso y las c o n d u c t a s d e compensacin ante situaciones estresantes.

Clnica

Cerca d e u n 2 0 % se c r o n i f i c a n y u n 5 - 1 0 % m u e r e , c o m o c o n s e c u e n c i a

Su rasgo f u n d a m e n t a l son los a t r a c o n e s bulmicos ( e p i s o d i o s d e i n -

de la desnutricin grave (por arritmias cardacas) o p o r s u i c i d i o .

gesta v o r a z d e a l i m e n t o , d e c o r t a duracin y c o n sensacin d e prd i d a d e c o n t r o l ) , q u e se s i g u e n d e c o n d u c t a s c o m p e n s a d o r a s

(MIR

Son datos d e mal pronstico el i n i c i o tardo, el c u r s o p r o l o n g a d o antes

0 3 - 0 4 , 9) ( q u e a su v e z p u e d e n ser n o p u r g a n t e s , c o m o el a y u n o o

de a c u d i r al t r a t a m i e n t o , la complicacin c o n c o n d u c t a s " p u r g a n t e s "

el e j e r c i c i o , o p u r g a n t e s , c o m o los vmitos, el uso d e laxantes o d e

(vmitos, laxantes), la prdida d e peso e x t r e m a ( 3 5 % p o r d e b a j o del

diurticos).

ideal) y la c o e x i s t e n c i a d e depresin.
Tambin d e b e existir preocupacin p o r el peso y p o r la i m a g e n c o r p o -

Tratamiento

ral, c o n m i e d o patolgico a e n g o r d a r (Figura 31).


Distorsin
cognitiva
y perceptiva

Los o b j e t i v o s a c u b r i r en el t r a t a m i e n t o son los siguientes:

Asegurar u n estado n u t r i c i o n a l a d e c u a d o .

Revertir la a m e n o r r e a (por el riesgo d e osteopenia/osteoporosis q u e

Miedo a engordar

i m p l i c a el descenso del n i v e l d e estrgenos).

Personalidad "obsesiva"
capacidad de CONTROL

A c e p t a r p o r parte d e la p a c i e n t e u n c o m p r o m i s o d e peso (en esto se


basa el xito del t r a t a m i e n t o ) .

Personalidad "impulsiva"
tendencia al DESCONTROL

M e j o r a r las alteraciones psicopatolgicas (autoestima, percepcin


corporal).

Atracones BULMICOS
Cantidad/tiempo
Vivencia subjetiva

Dieta RESTRICTIVA

En p r i n c i p i o , el t r a t a m i e n t o se d e b e hacer a m b u l a t o r i a m e n t e , c o n u n
rgimen normocalrico y los disminucin d e la a c t i v i d a d . Las p s i c o t e rapias c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s (centradas en c o r r e g i r t a n t o las c o n d u c tas a l i m e n t a r i a s a n o r m a l e s c o m o las distorsiones del p e n s a m i e n t o para

COMPENSACIN

Prdida de PESO

m e j o r a r la c a p a c i d a d d e a u t o c o n t r o l ) y las terapias f a m i l i a r e s son las


ms eficaces. Los frmacos n o parecen eficaces. Se usan a n t i d e p r e s i v o s
slo si hay depresin o b u l i m i a asociadas.

Amenorrea

NO PURGANTES PURGANTES

Se h o s p i t a l i z a en los siguientes casos:


Prdida d e peso e x t r e m a .

A l t e r a c i o n e s hidroelectrolticas u otras c o m p l i c a c i o n e s mdicas.

Depresin m a y o r y riesgo d e s u i c i d i o .

Ayuno
Ejercicio

Vmitos
Laxantes
Diurticos

Figura 31. Clnica d e losTCA


H a y m a y o r asociacin c o n a l t e r a c i o n e s psicopatolgicas q u e en la

6.2. Bulimia nerviosa


En este trastorno d e la alimentacin destaca la i m p u l s i v i d a d en relacin
c o n la c o m i d a , c o n atracones q u e se seguirn d e estrategias diversas
para evitar el a u m e n t o de peso, d a d o q u e la p a c i e n t e tambin se m u e s tra e x c e s i v a m e n t e p r e o c u p a d a p o r su aspecto fsico.
60

a n o r e x i a , c o m o p o r e j e m p l o : d e s c o n t r o l i m p u l s i v o (sexual, r o b o s ) ,
t r a s t o r n o s a f e c t i v o s c o n m a y o r riesgo d e s u i c i d i o y a b u s o d e s u s t a n cias.

RECUERDA
Los vmitos se incluyen en el diagnstico diferencial de las alcalosis
hipoclormicas.

Psiquiatra

Las consecuencias

fsicas varan al perderse menos peso y n o ser fre-

c u e n t e la a m e n o r r e a . Las c o n d u c t a s c o m p e n s a d o r a s t i e n e n , en c a m b i o ,

6.3. Otros trastornos alimentarios

graves repercusiones fsicas, destacando las hidroelectrolticas ( h i p o p o tasemia, h i p o n a t r e m i a ) (MIR 0 2 - 0 3 , 110).


Es p o s i b l e e n c o n t r a r otros trastornos a l i m e n t a r i o s q u e se p u e d e n c l a s i Q

RECUERDA
La amilasemia slo aparece si existen vmitos. Tambin se observa
amilasemia elevada en la pancreatitis y en el derrame pleural de causa
pancretica o por ruptura esofgica.

ficar d e la siguiente f o r m a :

T r a s t o r n o s c u a l i t a t i v o s : son p r o p i o s d e la i n f a n c i a .
-

P i c a (alotriofagia): ingesta persistente (al m e n o s de u n mes d e


duracin) d e sustancias n o nutritivas (pelo, tierra, tiza); es frec u e n t e en el retraso m e n t a l ; h a y q u i e n a t r i b u y e algunos casos a
dficit d e o l i g o e l e m e n t o s (Fe e n embarazadas).

Curso y pronstico

R u m i a c i n ( m e r i c i s m o ) : regurgitacin y remasticacin d e los


a l i m e n t o s q u e d u r a ms d e u n mes, en ausencia d e trastorno
digestivo q u e l o j u s t i f i q u e ; p r o d u c e malnutricin y retraso d e l

La b u l i m i a es un trastorno crnico c o n curso oscilante, por lo q u e , en los

c r e c i m i e n t o ; tambin se asocia c o n el retraso m e n t a l . Se suele

p e r i o d o s d e mejora, los pacientes p u e d e n seguir t e n i e n d o sntomas. En

dar entre los tres y los 12 meses pero, en c u a l q u i e r caso, debe

p r i n c i p i o t i e n e m e j o r pronstico q u e la a n o r e x i a . La gravedad d e p e n d e

aparecer antes d e los seis aos.

de las secuelas d e las c o n d u c t a s purgativas ( d e s e q u i l i b r i o electroltico,


esofagitis, a m i l a s e m i a , caries, e n g r a s a m i e n t o de las glndulas salivares,

etctera) y d e su asociacin c o n otros trastornos psiquitricos (trastorno

Trastornos cuantitativos:
-

lmite d e la p e r s o n a l i d a d , depresin, a n s i e d a d , abuso d e txicos).

T r a s t o r n o d e l a i n g e s t a a l i m e n t a r i a e n l a n i e z : son nios q u e

rechazan la c o m i d a sin causa j u s t i f i c a d a ; suele relacionarse c o n


la interaccin padres-nio, y s u p o n e numerosos ingresos peditricos p o r falta d e g a n a n c i a de peso; e n a d u l t o s , h a b i t u a l m e n t e

Tratamiento

se d e b e a c u a d r o s psiquitricos (depresin, a n o r e x i a , e s q u i z o f r e nia, trastorno obsesivo).


-

Trastorno p o r ingesta

c o m p u l s i v a : se p r o d u c e n a t r a c o n e s d e

D e n u e v o , la psicoterapia y el c o n t r o l n u t r i c i o n a l son bsicos. Los fr-

c o m i d a , c o n prdida d e l c o n t r o l y malestar p o s t e r i o r , p e r o n o

macos p u e d e n d i s m i n u i r la f r e c u e n c i a d e atracones, sobre t o d o los

hay c o n d u c t a s c o m p e n s a d o r a s ; p r o v o c a o b e s i d a d y se v e e n el

ISRS (por e j e m p l o : f l u o x e t i n a ) e n dosis altas; ltimamente se p r o p o n e

3 0 % d e las personas e n p r o g r a m a s d e a d e l g a z a m i e n t o ,

tambin el t o p i r a m a t o , p o r su c a p a c i d a d para r e d u c i r la i m p u l s i v i d a d

todo mujeres.

en torno a la c o m i d a .

sobre

P o t o m a n a : ingesta excesiva d e lquidos q u e p u e d e verse e n


esquizofrnicos, trastornos d e la p e r s o n a l i d a d , trastornos f a c t i c i o s ; presentan riesgo d e intoxicacin acuosa e h i p o n a t r e m i a

Pronstico

y p l a n t e a p r o b l e m a s d e diagnstico d i f e r e n c i a l c o n la diabetes
inspida.

El pronstico g l o b a l parece ser m e j o r , salvo en las f o r m a s ms i m p u l s i vas c o n c o n d u c t a s " p u r g a n t e s " m u y abigarradas.

Casos clnicos representativos

paciente d e 2 4 aos a c u d e a Urgencias llevada por un familiar por vmitos

3)

r e c i d i v a n t e s . P a r e c e b u l i m i a n e r v i o s a . C u l d e l a s p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o e s m s til

Una

4)

N i v e l plasmtico d e c a l c i o .

para evaluar la gravedad de los vmitos?

5)

N i v e l plasmtico d e c r e a t i n i n a .

1)

Nivel de hemoglobina.

M I R 0 2 - 0 3 , 1 1 0 ; RC: 2

2)

N i v e l plasmtico d e amilasa.

N i v e l srico d e s o d i o .

61

Psiquiatra

07.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

r
Orientacin

MIR

k.

En l o s t r a s t o r n o s d e la

Aspectos esenciales

|"T"|

El trastorno lmite (borderline) de la personalidad es el que ms asistencia psiquitrica genera, tanto en consultas como en urgencias o ingresos. Son personas emocionalmente inestables con problemas a mltiples
niveles (autoimagen, estado de nimo, conducta, relaciones interpersonales, sentimientos crnicos de vaco,
impulsividad (autolesiones/suicidio), posibilidad de episodios psicticos breves, intolerancia al abandono,
incapacidad para mantener relaciones estables). Pueden precisar de tratamiento farmacolgico para frenar
las diferentes lneas sintomticas.

fj]

En el caso del trastorno antisocial, lo que llama la atencin es el inicio muy precoz (en la primera adolescencia) y la ausencia de sentimientos de culpa o de respeto por los derechos de los dems, con impulsividad y
violencia; destaca su frialdad, su falta de miedo y la incapacidad de aprender conductas socialmente aceptadas a pesar del castigo.

|~3~|

Las personas histrinicas son dependientes de los dems, con necesidad constante de apoyo, pero sin establecer relaciones profundas; utilizan la seduccin y el dramatismo para captar la atencin de los dems,
intentando manipular el entorno en su provecho y reaccionando de forma infantil a la frustracin.

personalidad, hay q u e
l i m i t a r s e a estudiar los
t r a s t o r n o s lmite, p a r a
d i f e r e n c i a r l o s b i e n d e los
a n t i s o c i a l e s e histrinicos.

Los trastornos d e p e r s o n a l i d a d se c a r a c t e r i z a n p o r patrones p e r m a n e n t e s e i n f l e x i b l e s d e c o m p o r t a m i e n t o y d e


e x p e r i e n c i a i n t e r n a q u e aparecen en la a d o l e s c e n c i a , son estables a l o largo del t i e m p o y c o n l l e v a n malestar o
p e r j u i c i o s para el sujeto. Es la i n f l e x i b i l i d a d l o q u e c o n v i e r t e la m a n e r a personal d e ver el m u n d o , d e r e l a c i o n a r se y d e sentir (rasgos d e p e r s o n a l i d a d ) en c o n d u c t a s desadaptativas y en trastornos (MIR 07-08, 159).
El p a c i e n t e , a u n q u e r e c o n o c e sus p e c u l i a r i d a d e s , n o le resultan desagradables (las v i v e c o m o egosintnicas),
p e r t u r b a n d o ms a su e n t o r n o (aloplsticas); en las " n e u r o s i s " , p o r el c o n t r a r i o , los sntomas son egodistnicos
y autoplsticos (el e n f e r m o sufre p o r ellos y los c o n s i d e r a anormales). Tpicamente, el p a c i e n t e n o r e l a c i o n a su
f o r m a d e c o m p o r t a r s e c o n los p r o b l e m a s d e relacin.
Estos trastornos se d i v i d e n en tres g r u p o s :

G r u p o A : son sujetos extraos o extravagantes, reacios a las relaciones sociales. Existe asociacin (gentica o
familiar) c o n los trastornos psicticos; son frecuentes las alteraciones cognitivo-perceptuales (MIR 09-10, 145).
-

P a r a n o i d e : ms f r e c u e n t e en varones; son sujetos d e s c o n f i a d o s , suspicaces, t e n d i e n d o a interpretar l o q u e


les rodea c o m o una agresin; son rgidos, radicales, hipersensibles; c o n f r e c u e n c i a p r e c e d e al d e s a r r o l l o
d e u n trastorno d e l i r a n t e (paranoia) (MIR 00-01 F, 1 7 2 ) . M u c h o s d i c t a d o r e s desarrollan fuertes rasgos
p a r a n o i d e s sintindose a m e n z a d o s p o r casi c u a l q u i e r persona, l o q u e se t r a d u c e p o r desgracia en persecuciones y "depuraciones".

E s q u i z o i d e : s o c i a l m e n t e aislados, son i n t r o v e r t i d o s , c o n gran f r i a l d a d e m o c i o n a l , t i e n e n d i f i c u l t a d para


establecer r e l a c i o n e s ntimas y desinters p o r el e n t o r n o (MIR 0 9 - 1 0 , 1 5 0 ) . Est r e l a c i o n a d o c o n la
e s q u i z o f r e n i a (bastante c e r c a n o a la e s q u i z o f r e n i a s i m p l e ) . Pasan c o m p l e t a m e n t e i n a d v e r t i d o s para los
dems.

E s q u i z o t p i c o : t i e n e n a l t e r a c i o n e s d e l p e n s a m i e n t o ( p e n s a m i e n t o " m g i c o " ) , la percepcin ( i l u s i o nes, despersonalizacin), el l e n g u a j e y la c o n d u c t a n o a l c a n z a c r i t e r i o s d e e s q u i z o f r e n i a (la CIE la


c o n s i d e r a u n a f o r m a d e e s q u i z o f r e n i a l a t e n t e ) ; p u e d e n p r e s e n t a r e p i s o d i o s psicticos b r e v e s ; t i e n d e n
a la marginacin ( v a g a b u n d o s ) o a r e f u g i a r s e e n g r u p o s s e c t a r i o s . P r o b a b l e m e n t e h o y e n da se les

Preguntas

vea en p r o g r a m a s d e televisin d o n d e se m u e s t r a n a p e r s o n a s extraas, c o n c o m p o r t a m i e n t o s m u y


- MIR 09-10, 15, 145,

peculiares.

- MIR 08-09, 159


-MIR 07-08, 159, 162
- MIR 05-06, 160
- MIR 04-05, 157
- M I R 0 0 - 0 1 F, 1 7 2
- M I R 99-00, 151

62

G r u p o B: son sujetos i n m a d u r o s o e m o c i o n a l m e n t e inestables; presentan asociacin c o n los trastornos a f e c t i vos, los s o m a t o m o r f o s y el abuso d e sustancias; hay alteracin del c o n t r o l d e los i m p u l s o s y d e la regulacin
del afecto.

Psiquiatra

D i s o c i a l ( a n t i s o c i a l , psicpata, socipata): ms f r e c u e n t e en

el personaje de los M u p p e t s , Miss Peggy, muestran una p e r s o n a -

varones; el p a c i e n t e i n i c i a su c o n d u c t a d i s o c i a l en la a d o l e s -

l i d a d f u e r t e m e n t e histrinica.

c e n c i a (menores d e l 5 aos), y es c o n t i n u a y crnica; presentan


gran riesgo de a b u s o y de d e p e n d e n c i a de sustancias;

carecen

G r u p o C : son sujetos temerosos, ansiosos; asociados c o n los trastor-

de s e n t i m i e n t o s de c u l p a o d e respeto por los d e r e c h o s de los

nos de a n s i e d a d :

dems, c o n gran i m p u l s i v i d a d y c o n v i o l e n c i a b r u t a l en o c a s i o -

nes. Destaca su f r i a l d a d , su falta d e m i e d o y la i n c a p a c i d a d de

E v i t a t i v a (fbica): muestran h i p e r s e n s i b i l i d a d a la humillacin y


al r e c h a z o , d e s e a n d o el c o n t a c t o social (diferencia c o n los es-

a p r e n d e r c o n d u c t a s s o c i a l m e n t e aceptadas a pesar del castigo.

q u i z o i d e s ) , lo e v i t a n por vergenza y p o r su baja a u t o e s t i m a ; es-

U n e j e m p l o sera el personaje de Anbal Lecter en El Silencio

tn m u y cercanos a la f o b i a s o c i a l . Su e n t o r n o los c a l i f i c a c o m o

los

de

corderos.

Borderline

(lmite): ms

" m u y tmidos".
f r e c u e n t e en

mujeres; c o m i e n z a

al

D e p e n d i e n t e : es m u y f r e c u e n t e , sobre t o d o en m u j e r e s ; son p a -

p r i n c i p i o de la e d a d a d u l t a ; presentan i n e s t a b i l i d a d en t o d o s

sivos y n o a s u m e n responsabilidades, ni t o m a n decisiones; son

los aspectos de la p e r s o n a l i d a d ( a u t o i m a g e n , estado de nimo,

sumisos, c o n escasa a u t o e s t i m a e incapaces de valerse p o r s

c o n d u c t a , relaciones nterpersonales), a u n q u e sta t i e n d e a m e -

m i s m o s . Suelen establecer relaciones patolgicas (masoquistas)

jorar c o n los aos; t i e n e n s e n t i m i e n t o s crnicos de vaco, i m p u l -

c o n otros trastornos de la p e r s o n a l i d a d , sin p o s i b i l i d a d de r o m -

s i v i d a d (autolesiones, s u i c i d i o ) , existe p o s i b i l i d a d de e p i s o d i o s

per las mismas por el m i e d o a la s o l e d a d .

psicticos breves (MIR 08-09, 1 5 9 ; MIR 07-08, 1 6 2 ) ; hay i n t o -

O b s e s i v a (anancstica): ms habituales en varones; son p e r f e c c i o -

lerancia al a b a n d o n o , p e r o c o n i n c a p a c i d a d para establecer re-

nistas, meticulosos, amantes del orden y de la p u n t u a l i d a d , rgidos,

laciones estables (MIR 0 5 - 0 6 , 1 6 0 ; M I R 04-05, 1 5 7 ; MIR 99-00,

con d i f i c u l t a d para expresar sus e m o c i o n e s (tienden a racionalizar)

151). En la pelcula Inocencia

y para decidirse; pueden estar adaptados (muy trabajadores y c u m -

interrumpida

se muestran varias

chicas ingresadas p o r este trastorno.

plidores) hasta q u e algn a c o n t e c i m i e n t o vital les descompensa

N a r c i s i s t a : son personas q u e necesitan la admiracin d e los d e -

(hacia la depresin mayor, cercano al c o n c e p t o de " p e r s o n a l i d a d

ms, para lo q u e no d u d a n en e x p l o t a r l e s , c o n m a r c a d o egos-

melanclica"). En la serie Big Bang Theory

m o ; son hipersensibles a la crtica, buscan su e x h i b i c i o n i s m o ,

muestra fuertes rasgos obsesivos de personalidad.

el personaje de Sheldon

t e n d i e n d o a las fantasas de g r a n d e z a para n o dejar de sentirse


i m p o r t a n t e s . T i e n e n la a u t o e s t i m a baja y son tendentes a la d e -

presin. Es fcil e n c o n t r a r fuertes rasgos narcisistas en a l g u n o s

O t r a s f o r m a s : personalidades masoquistas, pasivo-agresivas, hipertmicas, depresivas, etc.

lderes polticos o personajes de r e l e v a n c i a social (y en n o p o c o s


c i r u j a n o s c o m o B e n t o n , de la serie

Urgencias).

A u n q u e el a b o r d a j e teraputico clsico es la p s i c o t e r a p i a , cada vez se

H i s t r i n i c a : es ms f r e c u e n t e en m u j e r e s ; son personas d e p e n -

da m a y o r i m p o r t a n c i a a los t r a t a m i e n t o s farmacolgicos, f u n d a m e n -

dientes, c o n necesidad constante de a p o y o , pero sin establecer

t a l m e n t e en los trastornos lmite, q u e son los q u e ms recursos p s i -

relaciones p r o f u n d a s ; seductores ( u t i l i z a n la s e x u a l i d a d c o m o

quitricos c o n s u m e n , en d o n d e se usan c o m b i n a c i o n e s de frmacos

m e d i o de captar la atencin de los dems) y teatrales e n sus

(antidepresivos, a n t i c o n v u l s i v a n t e s , antipsicticos). M u c h o s trastornos

relaciones, i n t e n t a n m a n i p u l a r e n su p r o v e c h o , r e a c c i o n a n d o d e

d e la p e r s o n a l i d a d desarrollarn enfermedades psiquitricas, s i e n d o es-

f o r m a infantil a la frustracin (conductas regresivas o "pititi-

tas ltimas el m o t i v o de bsqueda d e t r a t a m i e n t o en la mayora d e los

cas"). T a n t o Escarlata O ' H a r a en Lo que el viento

casos ms q u e el p r o p i o trastorno de p e r s o n a l i d a d en s.

GRUPO

Y NOMBRE GENRICO
Formas

Caractersticas

Curso

se llev c o m o

EXTRAOS O EXTRAVAGANTES

Paranoide
Esquizotpico
Esquizoide

TEMEROSOS

INMADUROS

Introvertidos
Mal socializados
Independientes (marginalidad)
Desajustados emocionalmente:
fros, inexpresivos

6orc/er//ne/lmite
Antisocial
Narcisista
Histrinico

Evitativo
Obsesivo
Dependiente

Extrovertidos
Mal socializados
Dependientes
Desajustados emocionalmente:
inestables

Vulnerabilidad para tr. psiquitricos


No se modifican con el tiempo

Gran impulsividad
Pueden estabilizarse
(o mejorar) con el tiempo

Introvertidos
Mal socializados
Dependientes
Desajustados emocionalmente:
dominados por el miedo
Personalidades "neurticas"
Suelen cronificarse

Tabla 45. Subgrupos de trastornos de la personalidad

Casos clnicos representativos

por

11

Fase m a n a c a d e u n t r a s t o r n o a f e c t i v o b i p o l a r .

c o r t e s s u p e r f i c i a l e s , a u t o i n f l i n g i d o s , e n a m b o s b r a z o s . En la e n t r e v i s t a c l n i c a d e s t a -

Paciente de 2 7 aos que a c u d e por t e r c e r a

2)

T r a s t o r n o d e p e r s o n a l i d a d lmite.

manera

3)

Trastorno de p e r s o n a l i d a d esquizotpico.

i n t e n t o s a u t o l t i c o s . S e a l e el

4)

Trastorno de ansiedad generalizada.

5)

Sndrome de Cotard.

can datos c o m o importante impulsividad,

v e z e n la s e m a n a

c o n s u m o de diferentes txicos de

a b u s i v a , i n e s t a b i l i d a d e n las r e l a c i o n e s y n u m e r o s o s
diagnstico ms probable:

a la U r g e n c i a

M I R 0 8 - 0 9 , 1 5 9 ; RC: 2

63

Psiquiatra

08
TRASTORNOS DEL S U E O

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
D e los trastornos d e l sueo,
hay q u e separar b i e n
pesadillas, terrores nocturnos
y s o n a m b u l i s m o ; la a p n e a d e l
s u e o se e s t u d i a e n l a s e c c i n
de Neumologa.

pj~]

La principal causa de hipersomnia es el sndrome de apnea del sueo.

[~2~|

El sonambulismo y el terror nocturno son parasomnias del sueo profundo lll-IV, tpicas de la infancia, que
se deben a anomalas en el desarrollo de los mecanismos reguladores del sueo; en ambos casos, el nio
permanece estuporoso durante el episodio, y por la maana no recuerda nada de lo sucedido.
Las pesadillas son parasomnias del sueo REM en las que el paciente (no necesariamente un nio) tiene un
sueo desagradable que le produce miedo a volver a dormirse y que recuerda perfectamente por la maana.

8.1. Fisiologa
A l g u n o s parmetros i m p o r t a n t e s del sueo son los siguientes:

T i e m p o de sueo: 7-8 horas/noche (si son menores a cuatro o superiores a nueve hay m a y o r tasa d e m o r t a l i d a d ) .

C i c l o sueo/vigilia: 2 5 horas ( s i n c r o n i z a d o l u e g o p o r el r i t m o luz/oscuridad).

C i c l o "intrnseco" del sueo: 7 0 - 1 0 0 m i n u t o s (4-5 ciclos/noche). Fases del c i c l o intrnseco: no-REM (fases 1 ,
2, 3, y 4) y REM.

Las v a r i a c i o n e s c o n la e d a d (MIR 0 1 - 0 2 , 58) son las siguientes:


-

R e c i n n a c i d o : ms d e 2 0 horas/da; d u e r m e en pequeas siestas; ms del 5 0 % e n fase REM, q u e d i s m i n u y e segn avanza el d e s a r r o l l o y se estabiliza e n la i n f a n c i a (tambin agrupa el sueo en dos p e r i o d o s ,
vespertino y nocturno).

A n c i a n o : desaparece el sueo p r o f u n d o (en disminucin desde los 3 0 aos); d i s m i n u y e el sueo n o c t u r n o


y a u m e n t a n las siestas d i u r n a s ( a u n q u e el sueo total es m u y p a r e c i d o ) (Tabla 4 6 ) .

8.2. Insomnio
El i n s o m n i o se presenta hasta e n u n a tercera parte d e la poblacin, s i e n d o ms f r e c u e n t e e n los a n c i a n o s , e n las
mujeres y en los pacientes psiquitricos. Segn el m o m e n t o e n el q u e aparece, se d i v i d e en i n s o m n i o " d e c o n ciliacin", " d e m a n t e n i m i e n t o " ( f r a g m e n t a d o , c o n despertares frecuentes) y " t e r m i n a l " (por despertar p r e c o z ) .
A l g u n o s pacientes n o se d e s p i e r t a n , pero refieren u n "sueo n o r e p a r a d o r " .
Segn la duracin, se d i v i d e e n :

I n s o m n i o t r a n s i t o r i o (das) y a c o r t o p l a z o (semanas): se i n c l u y e :
-

Insomnio reactivo a u n a situacin estresante

(recuperacin d e u n a intervencin o d e u n a e n f e r m e d a d

aguda, a c o n t e c i m i e n t o vital i m p o r t a n t e ) .
-

I n s o m n i o e x t r n s e c o : p o r c a m b i o d e a m b i e n t e , r u i d o , calor, a l t i t u d , etc.
I n s o m n i o s e c u n d a r i o a c a m b i o s c r o n o b i o l g i c o s : c a m b i o s d e huso h o r a r i o {jet lag) o c a m b i o s d e t u r n o d e

G0

Preguntas

-MIR 06-07, 185


- MIR 03-04, 2 3 9
-MIR 01-02, 5 8
- M I R 0 0 - 0 1 F, 1 7 3 , 1 7 3

64

trabajo.
I n s o m n i o p s i c o f i s i o l g i c o : suele desencadenarse tras u n a c o n t e c i m i e n t o adverso q u e altera los hbitos d e
sueo y c o n d i c i o n a u n crculo v i c i o s o en el q u e la preocupacin p o r d o r m i r interfiere c o n la conciliacin
del sueo; se r e c o m i e n d a revisar la " h i g i e n e " del sueo, el e n t r e n a m i e n t o en relajacin y los c i c l o s cortos
de hipnticos ( b e n z o d i a c e p i n a s d e v i d a m e d i a corta).

Psiquiatra

VIGILIA ACTIVA
(OJOS ABIERTOS)

RELAJACIN
(OJOS
CERRADOS)

EEG

Beta (12 Hz)


frontal

Alfa (8-12 Hz)


occipital

EMG

Activo

Descenso

EOG

Movimientos
rpidos

SUEO

Fase 1 (5%)

Fase 2 (45%)

Fase 3 (12%)

Theta (4-8 Hz)

Fase 4 (13%)

Sueo "delta" (< 4 Hz)

Complejos K
husos del sueo

<50%

>50%

Disminuido

Movimientos lentos rotatorios


"en balancn"

FC,TA, F. resp

Beta (> 12 Hz)


ondas "en dientes
de sierra"
Atona
Rpidos,
conjugados

Ausentes

Superficial

Profundidad

REM 2 5 % (SUEO
DESINCRONIZADO)

No REM 7 5 % (SUEOSINCRONIZADO)

Media

Sueo "profundo"

Media
Inestabilidad,
arritmias, apneas

Descenso, estabilidad
PRL (+)

Regulacin
hormonal

GH(+),TSH (-),ACTH(-)

Fenmenos
fsicos

"Sueos" erecciones
peneanas
Homeotermia

Temperatura

Poiquilotermla

Bruxismo

Parasomnias

Sonambulismo, terror nocturno

Pesadilla

Tabla 46. Fisiologa del sueo

I n s o m n i o p r o l o n g a d o o c r n i c o (meses): es el resultado d e e n f e r m e dades mdicas, psiquitricas o de trastornos p r i m a r i o s del sueo.


-

I n s o m n i o s e c u n d a r i o a t x i c o s y a f r m a c o s : cafena (la causa

farmacolgica ms f r e c u e n t e ) , a l c o h o l , n i c o t i n a , e s t i m u l a n t e s ,

8.3. Disomnias por movimientos


durante el sueo

i n s o m n i o d e rebote p o r suspensin d e b e n z o d i a c e p i n a s .
Insomnio e n las enfermedades psiquitricas:

>
>
>

molesta (malestar, h o r m i g u e o , i n q u i e t u d ) q u e aparece al acostarse

perficial.

y slo se c a l m a c o n el m o v i m i e n t o (a d i f e r e n c i a d e la neuropata

Depresin: p u e d e verse c u a l q u i e r clase d e i n s o m n i o , p e r o es

perifrica, q u e n o m e j o r a ) ; se asocia c o n el e m b a r a z o , la a n e m i a ,

tpico el despertar p r e c o z (en las depresiones "endgenas").

el dficit de h i e r r o , la i n s u f i c i e n c i a renal y el m i o c l o n u s n o c t u r -

M a n a : disminucin del t i e m p o d e sueo sin c a n s a n c i o d i u r -

no, p e r o m u c h o s casos son p r i m a r i o s (incluso f a m i l i a r e s ) ; se trata

n o ("reduccin d e las necesidades de sueo").

c o n agonistas dopaminrgicos ( r o p i r i n o l , p r a m i p e x o l ) o c o n b e n z o -

>

Trastorno obsesivo: alteraciones similares a la depresin.

>

A l c o h o l i s m o : sueo f r a g m e n t a d o , disminucin del REM y del

diacepinas.

sueo p r o f u n d o .
>

S n d r o m e d e p i e r n a s i n q u i e t a s (MIR 0 3 - 0 4 , 2 3 9 ) : es u n a sensacin

Esquizofrenia: d i s m i n u y e n las fases 3-4, c o n sueo ms s u -

Movimientos

peridicos d e las piernas durante el sueo:

con-

t r a c c i o n e s breves y rtmicas d e los pies p r o p i a s d e las fases 1-2

A n s i e d a d : si es g e n e r a l i z a d a , p u e d e tener i n s o m n i o d e c o n -

(no-REM) del sueo; m u y f r e c u e n t e s (en m a y o r e s d e 6 5 aos), n o

ciliacin; los ataques d e pnico y las pesadillas del trastorno

est c l a r o si son causa o c o n s e c u e n c i a d e trastornos d e l sueo; se

por estrs postraumtico i n t e r r u m p e n el sueo.

asocian c o n f r e c u e n c i a a las piernas i n q u i e t a s ; p u e d e n r e s p o n d e r


i g u a l m e n t e al t r a t a m i e n t o c o n b e n z o d i a c e p i n a s o c o n agonistas

dopaminrgicos.

Insomnio e n las enfermedades mdicas:

>

Demencias:

prdida d e l r i t m o sueo/vigilia (se lesiona el

marcapasos hipotalmico) c o n i n s o m n i o n o c t u r n o y siestas


diurnas; disminucin del REM y del sueo p r o f u n d o .
>

I n s o m n i o fatal f a m i l i a r : degeneracin e s p o n g i f o r m e d e n cleos talmicos q u e d e b u t a c o n i n s o m n i o y progresa hasta


el c o m a y la m u e r t e . Es una e n f e r m e d a d prinica hereditaria
(autosmica d o m i n a n t e ) .

>

Neurolgicas (ataques n o c t u r n o s d e la cefalea d e H o r t o n ,


epilepsia n o c t u r n a ) , respiratorias (tpicamente, el asma y la

8.4. Hipersomnias
De ciclo corto

EPOC), cardiolgicas ( i s q u e m i a cardaca, disnea paroxstica


n o c t u r n a ) y reumatolgicas (dolor crnico, f i b r o m i a l g i a r e u -

Son h i p e r s o m n i a s q u e d u r a n m i n u t o s u horas:

mtica).

Sndrome de apnea del sueo (vase seccin d e Neumologa).


N a r c o l e p s i a (sndrome d e narcolepsia-catapleja o d e Clineau): se

RECUERDA
Otras enfermedades por priones son la enfermedad de CreutzfeldtJakob, la enfermedad de Gerskmann-Strassler-Scheinker y el Kuru.

da sobre t o d o e n jvenes (menores d e 3 0 aos). N o existen d i f e r e n cias entre sexos. H a y factores genticos i m p l i c a d o s : asociacin al
H L A - D R 1 5 (antes D R w 2 ) casi 1 0 0 % e n la raza caucasiana;

agru-

pacin f a m i l i a r (en m o d e l o s a n i m a l e s c o n patrn autosmico rece65

M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

sivo). Siendo u n a alteracin d e la neurobiologa del sueo, p u e d e


d e b u t a r tras a l g u n a situacin estresante q u e desestructure el sueo

Secundarias a otros trastornos

n o r m a l d u r a n t e unas semanas.
Psiquitricos ( c o m o por e j e m p l o : la depresin "atpica", el trastorno afect i v o estacional, la depresin en adolescentes) y mdicos ( b e n z o d i a c e p i -

Clnica

nas, h i p o t i r o i d i s m o , h i p o g l u c e m i a , encefalopata heptica, A C V A s ) .

T i e n e u n a tetrada sintomtica (slo en el 1 4 % d e los casos) q u e es la


siguiente:

Ataques de sueo i n c o e r c i b l e de b r e v e duracin ( m i n u t o s ) : aparece


en t o d o s los pacientes y p u e d e dar lugar a accidentes; se asocia a
m a l a c a l i d a d del sueo n o c t u r n o .

Catapleja: prdida de t o n o m u s c u l a r c o n las e m o c i o n e s o c o n los


m o v i m i e n t o s bruscos (sin afectacin del n i v e l d e c o n c i e n c i a ) q u e

8.5. Parasomnias
En las parasomnias el p a c i e n t e n o se q u e j a de la c a n t i d a d o d e la c a -

vara desde la ptosis m a n d i b u l a r hasta la parlisis y respeta la m u s -

l i d a d del sueo; su preocupacin son los fenmenos extraos q u e le

c u l a t u r a e x t r a o c u l a r y la respiratoria; s u p o n e la aparicin d e u n f e -

suceden c u a n d o est d o r m i d o .

nmeno REM en v i g i l i a (atona); p u e d e precipitarse p o r e m o c i o n e s

S o n a m b u l i s m o : del sueo p r o f u n d o 3-4 (se asocia al terror n o c t u r -

intensas; es patognomnico d e la e n f e r m e d a d ( a u n q u e u n 2 0 % d e

no). Es ms frecuente en los nios varones ( 1 5 % al menos tiene u n

los casos n o lo presenta). N o hay q u e c o n f u n d i r catapleja (que f o r -

episodio) entre cuatro y o c h o aos aos d e e d a d

m a parte d e la narcolepsia) c o n catalepsia (rigidez tpica d e l sndro-

h a b i t u a l m e n t e tras la adolescencia; se considera una anomala en el

m e catatnico).

desarrollo de los mecanismos reguladores del sueo, sin relacin c o n

Parlisis del sueo: es u n fenmeno REM s i m i l a r a la catapleja,

enfermedad psiquitrica alguna (salvo si aparece en edad adulta, pues

p e r o slo sucede al d o r m i r s e o al despertarse (el p a c i e n t e n o se

entonces pueden existir alteraciones psicopatolgicas o neurolgicas).


El nio se i n c o r p o r a en la cama, c a m i n a , o realiza una actividad sin

puede mover).

desapareciendo

establecer c o n t a c t o c o n el a m b i e n t e ( d o r m i d o ) ; p u e d e presentar som-

A l u c i n a c i o n e s (sobre t o d o visuales) al i n i c i o del sueo (hipnaggi-

n i l o q u i o s ; si est cansado o estresado a u m e n t a el nmero de ataques;

cas) o al despertarse (hipnopmpicas); es un fenmeno REM.

no tiene tratamiento especfico (si es m u y frecuente o hay accidentes,


se pueden dar benzodiacepinas para reducir el sueo p r o f u n d o ) .

Diagnstico

T e r r o r e s n o c t u r n o s : aparecen en el sueo p r o f u n d o 3-4, p o r lo q u e


son tpicos d e las primeras horas d e sueo; sigue u n curso s i m i l a r

Es clnico y se r e a l i z a p o r estudios polisomnogrficos: presentan d i s -

al s o n a m b u l i s m o ( i n i c i o en la i n f a n c i a , desaparicin tras la a d o l e s -

minucin d e la l a t e n c i a REM, c o n p o s i b i l i d a d d e i n i c i o d i r e c t o en REM

c e n c i a ) ; el nio se muestra agitado, c o n u n a descarga

(fenmeno S O R E M ) ; s o m n o l e n c i a excesiva en el M S L T (test d e l a t e n -

intensa ( t a q u i c a r d i a , t a q u i p n e a , sudoracin) y sensacin d e pnico,

cia mltiple del sueo c o n latencia d e sueo m e n o r d e c i n c o m i n u t o s ) ;

p e r m a n e c e estuporoso, y cuesta despertarle, sin q u e p o r la maana

disminucin d e las fases 3-4 y a u m e n t o d e las fases 1-2 (sueo ms

r e c u e r d e l o s u c e d i d o ; n o suele precisar t r a t a m i e n t o ( b e n z o d i a c e p i -

vegetativa

s u p e r f i c i a l ) ; los ataques d e sueo suelen entrar d i r e c t a m e n t e en REM.

nas si resulta m u y incmodo para el e n t o r n o ) (MIR 06-07, 1 8 5 ; M I R

En la h i p e r s o m n i a idioptica, n o existe catapleja n i las a l t e r a c i o n e s

00-01 F, 1 7 3 ) .

polisomnogrficas d e la n a r c o l e p s i a (por l o q u e r e s p o n d e p e o r al t r a tamiento).

P e s a d i l l a s : aparecen en el sueo REM y, por t a n t o , son ms f r e c u e n tes en las ltimas horas del sueo, l o q u e a y u d a a diferenciarlas d e
los terrores n o c t u r n o s ; adems el nio recuerda u n sueo desagrad a b l e y t i e n e m i e d o d e v o l v e r a d o r m i r s e (no hay estupor, n i fen-

Tratamiento

m e n o s vegetativos); en el caso d e adultos, n o i m p l i c a p s i c o p a t o l o ga grave ( a u n q u e se asocia al t r a s t o r n o p o r estrs postraumtico);

D e la h i p e r s o m n i a : estimulantes anfetamnicos ( m e t i l f e n i d a t o , dextroanfetamina).

D e los fenmenos REM (sobre t o d o d e la catapleja): antidepresivos.

M o d a f i n i l (agonista adrenrgico a-1) para los dos t i p o s d e sntomas.

De ciclo largo
T i e n e n u n a duracin de das o d e semanas.

S n d r o m e d e K l e i n e - L e v i n : h i p e r s o m n i a recurrente en varones q u e
se asocia c o n h i p e r f a g i a y c o n alteraciones psicopatolgicas ( c o n d u c t a sexual a n o r m a l , a l u c i n a c i o n e s , sntomas afectivos); se i n i c i a
en la a d o l e s c e n c i a y desaparece

cerca d e los 3 0 aos d e e d a d ;

c o m o t r a t a m i e n t o , se usa el l i t i o o la c a r b a m a z e p i n a .

H i p e r s o m n i a a s o c i a d a a l a m e n s t r u a c i n : f o r m a s i m i l a r al KleineL e v i n , en mujeres y asociada a los c i c l o s menstruales; t i e n e igual


t r a t a m i e n t o q u e la a n t e r i o r (a veces m e j o r a c o n a n t i c o n c e p t i v o s h o r monales).

66

no precisa t r a t a m i e n t o , p e r o si hace falta (por ser m u y frecuentes),


se usan los antidepresivos ( s u p r i m e n el REM) (Tabla 4 7 ) .
TERROR NOCTURNO

PESADILLAS

Fase del sueo

Sueo profundo NO REM

Sueo REM

Agitacin

S (gritos)

No (no gritos)

Cortejo vegetativo

S (taquicardia,
sudoracin)

No, pero tiene miedo


y/o ansiedad

Es difcil despertarle?

No

Recuerda al
despertarse?

No

Cundo sucede?

1/3 inicial de la noche

1/3 final de la noche

Asociaciones

Sonambulismo

Trastorno por estrs


postraumtico

Tratamiento

No necesario
(si acaso, BZD)

No necesario
(si acaso, AD)

Tabla 47. Diagnstico diferencial entre terror nocturno y pesadilla

Psiquiatra

T r a s t o r n o d e l a c o n d u c t a e n l a f a s e R E M : p o r f a l l o de la inhibicin

B r u x i s m o : aparece en la fase 2 (no-REM); se p r o d u c e n m o v i m i e n t o s

m o t o r a de la fase REM; a c t i v i d a d m o t o r a d e s o r d e n a d a ( v i o l e n t a c o n

masticatorios (rechinar de dientes) y trismus, c o n riesgo de dao de

f r e c u e n c i a ) , r e c o r d a n d o al despertar el c o n t e n i d o del sueo (a d i f e -

los dientes; se p o n e n frulas nocturnas de descarga d e n t a l .

rencia del s o n a m b u l i s m o ) . Se ve, sobre t o d o , en a n c i a n o s , r e l a c i o nndose c o n d e t e r i o r o neurolgico o c o n la t o m a de psicofrmacos;


puede mejorar con clonazepam.

Casos clnicos representativos

C o n s u l t a n u n o s p a d r e s p o r q u e su hijo, de c i n c o aos, lleva varias n o c h e s despertn-

Pesadillas.

d o s e a g i t a d o c o m o si h u b i e r a s o a d o a l g o q u e l e a n g u s t i a . C u a n d o a c u d e n a s u l a d o

Terrores nocturnos.

p o r l a n o c h e , e l n i o les m i r a y d i c e p a l a b r a s q u e n o t i e n e n n i n g n s i g n i f i c a d o . A l

Foco epilptico.

c a b o d e u n r a t o v u e l v e a d o r m i r s e y p o r la m a a n a n o r e c u e r d a n a d a d e lo o c u r r i d o .

Disomnia.

El d i a g n s t i c o sera:

Sonambulismo.
M I R 0 0 - 0 1 F, 1 7 3 ; R C : 2

67

Psiquiatra

09
TRASTORNOS DE LA INFANCIA
Y LA ADOLESCENCIA
Aspectos esenciales

Orientacin

MIR

D e los t r a s t o r n o s i n f a n t i l e s ,

p~)

En el autismo infantil, coexisten: (1) alteraciones graves del lenguaje, (2) alteraciones del comportamiento
motor y (3) alteraciones de la conducta social.

fj"!

Es muy frecuente que haya retraso mental asociado y convulsiones. Se desconoce su causa y no existen tratamientos especficos. Su debut es claramente precoz, manifestndose los primeros sntomas en la lactancia.

[Y]

No hay que olvidar que, para el diagnstico de enuresis/encopresis el nio tiene que haber llegado a la edad
en la cual habitualmente se adquiere el control de los esfnteres (cuatro aos). En general, son retrasos madurativos que se resuelven espontneamente con el tiempo.

[~4~]

En el trastorno de La Tourette, se presentan tics motores y vocales de gran complejidad; suele ir acompaado
de otros trastornos mentales, sobre todo trastorno por dficit de atencin y trastorno obsesivo-compulsivo. Su
tratamiento se realiza con antipsicticos incisivos (antidopaminrgcos) como el haloperidol.

Ijf]

El trastorno por dficit de atencin e hiperactividad es el trastorno mental ms frecuente en la edad infantil.
Su tratamiento se realiza con estimulantes anfetamnicos (metilfenidato) que mejoran el rendimiento acadmico y reducen los problemas de comportamiento.

s o l a m e n t e es i m p o r t a n t e
el t r a s t o r n o p o r d f i c i t d e
atencin.

9.1. Retraso mental


U n a persona c o n retraso m e n t a l t i e n e una c a p a c i d a d i n t e l e c t u a l s i g n i f i c a t i v a m e n t e inferior al p r o m e d i o (que se
sita en Cl m e n o r d e 70), q u e se i n i c i a antes de los 18 aos y q u e p r o d u c e d i f i c u l t a d de adaptacin a las e x i g e n cias del m e d i o . La p r e v a l e n c i a es del 1 % , siendo ms f r e c u e n t e en varones (1,5:1).
En un 30-40% no se conoce la causa

Clnica
Los dficit afectan a la c a p a c i d a d

de

comunicacin, al c u i d a d o p e r s o n a l , a
las h a b i l i d a d e s sociales, al r e n d i m i e n to acadmico y laboral o a la c a p a c i d a d de a u t o c o n t r o l . Los trastornos de
la

conducta

(impulsividad,

agresivi-

dad) son e s p e c i a l m e n t e l l a m a t i v o s en
a l g u n o s casos, exacerbndose c o n los
txicos ( a l c o h o l ,
Presentan

BZD).

trastornos

mentales

con

m a y o r f r e c u e n c i a (tres o c u a t r o veces
ms) q u e la poblacin g e n e r a l , a v e ces c o m o c o n s e c u e n c i a

de la m i s m a

Alteraciones precoces del desarrollo embrionario (30%):


Aberraciones cromosmicas espordicas (sndrome de Down por trisoma)
Afectacin prenatal por txicos o infecciones
Influencias ambientales y trastornos mentales (15-20%):
Privacin ambiental
Autismo
Problemas del embarazo y perinatales (10%):
Malnutricin fetal (GR)
Prematuridad, hipoxia, lesiones del parto
Enfermedades hereditarias (5%):
Errores innatos del metabolismo
Aberraciones cromosmicas transmisibles (sndrome del X frgil)
Enfermedades adquiridas durante la infancia (5%):
Infecciones, traumatismos, epilepsia
Tabla 48. Causas de retraso mental

causa d e l retraso y otras de f o r m a i n (T)

Preguntas

- MIR 03-04, 7
- M I R 02-03, 111
164

68

nimo y las estereotipias motoras (p. ej.: b a l a n c e o del c u e r p o , giros de la cabeza, palmadas); el retraso m e n t a l
m o d i f i c a la expresin de la e n f e r m e d a d m e n t a l , h a c i e n d o difcil el diagnstico ("psicosis injertadas").

- M I R 04-05, 183

-MIR98-99F,

d e p e n d i e n t e ; son habituales el t r a s t o r n o por dficit d e atencin c o n h i p e r a c t i v i d a d , los trastornos del estado d e

El sndrome de D o w n se asocia a d e m e n c i a d e A l z h e i m e r de i n i c i o p r e c o z .

Psiquiatra

Diagnstico

T r a t a m i e n t o : es sintomtico (antipsicticos para la agitacin); p r e cisan d e grandes recursos sociales; se ha p r o b a d o t o d o t i p o d e frmacos (serotoninrgicos, n a l t r e x o n a , a n t i c o n v u l s i v a n t e s , etc.), c o n
escasos resultados en g e n e r a l .

Para su diagnstico se usan escalas d e i n t e l i g e n c i a ( W e s c h l e r (WAIS),


Stanford-Binet) y escalas c o m p o r t a m e n t a l e s .
D e b e distinguirse d e los trastornos especficos del a p r e n d i z a j e y d e la
comunicacin, d e los trastornos g e n e r a l i z a d o s del d e s a r r o l l o y d e las

Otros trastornos generalizados del desarrollo

d e m e n c i a s d e aparicin en la i n f a n c i a (el nio habra a l c a n z a d o u n

d e s a r r o l l o a d e c u a d o q u e l u e g o perdera).

S n d r o m e d e A s p e r g e r : s i m i l a r al t r a s t o r n o autista, p e r o sin afectacin del lenguaje, d e las f u n c i o n e s intelectuales o d e la c a p a c i d a d


de a u t o c u i d a d o ( " a u t i s m o b e n i g n o " ) .

9.2. Trastornos generalizados


del desarrollo

T r a s t o r n o d e s i n t e g r a t i v o i n f a n t i l (sndrome d e Heller): se p r o d u c e u n
desarrollo n o r m a l durante los dos p r i m e r o s aos, c o n prdida posterior d e lo a d q u i r i d o ( d e m e n c i a infantil o a u t i s m o d e i n i c i o tardo).

S n d r o m e d e R e t t : t i e n e lugar una detencin del d e s a r r o l l o c o g n i t i v o tras u n p e r i o d o d e n o r m a l i d a d d e c i n c o meses; c o n l l e v a d i s m i nucin del permetro craneal y retraso p s i c o m o t o r grave; est desc r i t o casi e x c l u s i v a m e n t e en nias.

Trastorno autista
(autismo infantil, sndrome de Kanner)

9.3. Trastornos de la eliminacin

E p i d e m i o l o g a : t i e n e u n a p r e v a l e n c i a d e entre dos y c i n c o casos por


1 0 . 0 0 0 habitantes (es c i n c o veces m a y o r en varones).

E t i o l o g a : las causas especficas d e los trastornos g e n e r a l i z a d o s del


d e s a r r o l l o se d e s c o n o c e n . Estos nios t i e n e n p r o b l e m a s para p r o -

Enuresis

cesar la informacin y son numerosas las anomalas en pruebas


psicofisiolgicas, pero los estudios c o n v e n c i o n a l e s , t a n t o analticos

La e n u r e s i s es la alteracin del a p r e n d i z a j e del c o n t r o l del esfnter v e s i -

c o m o d e n e u r o i m a g e n , n o detectan d e f o r m a consistente alteracin

c a l , q u e se m a n i f i e s t a c o m o la emisin d e o r i n a d u r a n t e el da o la

a l g u n a . En c o n s e c u e n c i a , sus causas siguen s i e n d o d e s c o n o c i d a s .

n o c h e d e f o r m a repetida e i n v o l u n t a r i a . Slo se d i a g n o s t i c a a partir d e

La a c t i t u d de los padres hacia el nio n o i n f l u y e d e f o r m a alguna

los c i n c o aos d e e d a d cronolgica (cuatro aos d e e d a d m e n t a l ) .

en su aparicin, a u n q u e quiz s exista u n c o m p o n e n t e gentico-

C l n i c a : se d i f e r e n c i a entre los siguientes tipos:


-

hereditario.

E n u r e s i s p r i m a r i a : n u n c a se ha c o n s e g u i d o u n c o n t r o l d u r a d e r o
d e la miccin.

C l n i c a : p o r definicin, d e b u t a antes d e los tres aos, a u n q u e las p r i -

meras manifestaciones se p u e d e n detectar al p o c o del n a c i m i e n t o .

E n u r e s i s s e c u n d a r i a : se consigui al m e n o s u n ao d e c o n t r o l .

Lo f u n d a m e n t a l es el dficit d e la interaccin social (autismo), c o n


ausencia de r e c i p r o c i d a d social o e m o c i o n a l , escasez d e c o n t a c t o

A m b a s p u e d e n ser d i u r n a s , nocturnas o m i x t a s :

v i s u a l , falta d e sonrisa social y t e n d e n c i a al a i s l a m i e n t o .

En estos p a c i e n t e s , destaca la alteracin d e la c o m u n i c a c i n , c o n

N o c t u r n a : es la ms f r e c u e n t e y se da c o n m a y o r i n c i d e n c i a en
varones; n o suele despertar al nio, q u e vaca p o r c o m p l e t o su

retraso d e l d e s a r r o l l o d e l l e n g u a j e , las d i f i c u l t a d e s para i n i c i a r

v e j i g a casi s i e m p r e .

o sostener u n a c o n v e r s a c i n , as c o m o el uso e s t e r e o t i p a d o d e l

D i u r n a : es m e n o s h a b i t u a l y t i e n e el aspecto d e " u r g e n c i a mic-

l e n g u a j e o u n l e n g u a j e p e c u l i a r , d o n d e se afecta ms la c o m p r e n -

c i o n a l " , c o n p o l a q u i u r i a ; es ms f r e c u e n t e en nias y se asocia a

sin q u e la expresin; la c o m u n i c a c i n n o v e r b a l est tambin

problemas emocionales.

reducida (MIR 98-99F, 1 6 4 ) .


La c o n d u c t a es r e p e t i t i v a , sin fantasa n i j u e g o c r e a t i v o , m a n i p u l a n

E t i o l o g a : hay agrupacin f a m i l i a r ( a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s e n la

los o b j e t o s d e f o r m a s i m p l e ; son frecuentes las estereotipias y los

mayora d e los casos). En o c a s i o n e s , se e n c u e n t r a n

m a n i e r i s m o s ( m o v i m i e n t o s c o n f i n a l i d a d expresiva pero exagerados

o i n f e c c i o n e s d e l t r a c t o u r i n a r i o (en las f o r m a s d i u r n a s ) ; casi la

alteraciones

en su f o r m a , c o m o aspavientos c o n los brazos o gesticulaciones

m i t a d d e estos p a c i e n t e s t i e n e u n v o l u m e n f u n c i o n a l v e s i c a l r e -

faciales excesivas); m a n i f i e s t a n resistencia a c u a l q u i e r c a m b i o , p r e -

ducido.

s e n t a n d o e p i s o d i o s d e agitacin. Su respuesta a los estmulos es p a -

Se ha r e l a c i o n a d o la enuresis n o c t u r n a c o n las parasomnias ( s o n a m -

radjica, d e s a t e n d i e n d o unos y presentando respuestas

b u l i s m o ) ; sin e m b a r g o , n o se asocia c o n u n a fase especfica, a u n q u e

exageradas

frente a otros (trastorno d e la modulacin sensorial).

se suele dar ms en la p r i m e r a m i t a d d e la n o c h e .

Se observa retraso m e n t a l , d e g r a d o m o d e r a d o , en el 7 5 % d e los

Los factores e d u c a t i v o s n o parecen desencadenarla, pero s hay r e lacin entre la f o r m a secundaria y los factores estresantes.

casos (sobre t o d o en las mujeres); a l g u n o s p u e d e n presentar ciertas


facultades hipertrofiadas (lectura, m e m o r i a , msica), estando las d e ms g r a v e m e n t e afectadas (idiots savants).

recadas espordicas.

presenta c o n v u l s i o n e s (MIR 0 3 - 0 4 , 7).


C u r s o y p r o n s t i c o : el curso es c o n t i n u o ; slo u n t e r c i o a l c a n z a

C u r s o y p r o n s t i c o : las remisiones espontneas son frecuentes. La


m a y o r e d a d c o n d i c i o n a u n peor pronstico, s i e n d o habituales las

U n 2 5 % d e los pacientes

T r a t a m i e n t o : lo ms eficaz son los sistemas d e " a l a r m a "

basados

cierta i n d e p e n d e n c i a (los d e m a y o r i n t e l i g e n c i a y c o n m e n o r e s p r o -

en el c o n d i c i o n a m i e n t o . La desmopresina ( D D A V P ) intranasal o los

blemas c o n el lenguaje); se d i s c u t e si existen n o r m a l i z a c i o n e s c o m -

antidepresivos tricclicos ( i m i p r a m i n a ) son alternativas para casos r e -

pletas ( 1 - 2 % d e los casos).

sistentes.
69

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

Encopresis

E t i o l o g a : existe una i m p o r t a n t e asociacin gentica (se hereda la


v u l n e r a b i l i d a d c o n carcter autosmico d o m i n a n t e ) ; s i e n d o m a y o r
la p e n e t r a n c i a en varones. Parece existir una alteracin dopaminr-

T i e n e un c o n c e p t o s i m i l a r a la enuresis (en este caso, se refiere al c o n -

gica.

trol del esfnter anal). Slo se d i a g n o s t i c a a partir d e los c u a t r o aos.

T r a t a m i e n t o : los frmacos ms u t i l i z a d o s y tiles son los antipsic-

ticos ( h a l o p e r i d o l , p i m o c i d e ) por su accin antidopaminrgica, pero

C l n i c a : se d i f e r e n c i a n dos f o r m a s :
-

R e t e n t i v a : asociada a estreimiento crnico; se p r o d u c e d e p o -

los pacientes los suelen dejar a largo p l a z o por sus efectos s e c u n -

sicin por r e b o s a m i e n t o de heces blandas y c o n m o c o ; suele

darios. Se usa tambin la c l o n i d i n a (si hay trastorno por dficit de

deberse a alteraciones f u n c i o n a l e s o anatmicas.

atencin) y los antidepresivos (si hay trastorno obsesivo). La terapia

N o r e t e n t i v a : es la encopresis p r o p i a m e n t e d i c h a ; se p r o d u c e n

c o n d u c t u a l p u e d e ayudar.

heces n o r m a l e s , sin historia de estreimiento; un 2 5 % de los


casos adems presentan enuresis. Existen los siguientes subtipos:
>

C o n t r o l a d e c u a d o , p e r o la evacuacin es en sitios i n c o n v e nientes: se asocia a situaciones estresantes agudas.

>

C o n t r o l i n a d e c u a d o , al no p e r c i b i r la defecacin o no p o d e r
c o n t r o l a r l a : se ve en el retraso m e n t a l y en las clases menos
favorecidas.

T r a t a m i e n t o : consiste en regular los hbitos intestinales y d i s m i n u i r


los factores estresantes. N o hay frmacos eficaces.

9.5. Trastorno por dficit


de atencin e hiperactividad
de la infancia

P r o n s t i c o : a los 16 aos se han resuelto casi t o d o s los casos.


Este t i p o d e t r a s t o r n o se v e e n 3 - 5 % d e los e s c o l a r e s , s o b r e t o d o
v a r o n e s ( 1 0 : 1 ) , s i e n d o el t r a s t o r n o psiquitrico ms f r e c u e n t e en la
e d a d i n f a n t i l (MIR 0 4 - 0 5 , 1 8 3 ) . El i n i c i o d e b e p r o d u c i r s e antes d e los

9.4. Trastornos por tics

siete aos d e e d a d .

C l n i c a : se d i f e r e n c i a n tres grupos de sntomas:


-

I n a t e n c i n : n o presta atencin en clase, c o m e t e errores p o r desc u i d o , no se centra ni t e r m i n a sus tareas, parece no escuchar,

Tics transitorios

p i e r d e cosas.
-

H i p e r a c t i v i d a d : no se q u e d a q u i e t o en la silla, corre y salta en s i t u a c i o n e s i n a p r o p i a d a s , habla en exceso, n o soporta a c t i v i d a d e s

Los tics son m o v i m i e n t o s estereotipados rpidos, n o rtmicos, i n v o l u n -

de ocio tranquilas.

tarios y repetidos de d e t e r m i n a d o s grupos musculares; se e x a c e r b a n

I m p u l s i v i d a d : se p r e c i p i t a en sus respuestas, no espera en las

c o n el c a n s a n c i o y c o n la a n s i e d a d , v a r i a n d o d e u n msculo a o t r o .

colas, i n t e r r u m p e la a c t i v i d a d de otros, n o t o m a en c u e n t a los

Se v e n en u n 1 5 % de los nios de entre c i n c o y o c h o aos de e d a d ,

agresivos y t i e n e n f a m a de " m a l e d u c a d o s " ; algunos desarrollan

sobre t o d o varones.

trastorno de c o n d u c t a al llegar a la a d o l e s c e n c i a .

posibles riesgos de sus actos. C o n f r e c u e n c i a parecen irritados,

Suelen d u r a r unos meses; si pasan del ao, se c e n t r a n en u n g r u p o

E t i o l o g a : se asocia c o n d i s f u n c i o n e s cerebrales mnimas, asocin-

muscular concreto y tienden a cronificarse.

dose a retraso m e n t a l , t r a s t o r n o por tics y otros trastornos mentales


infantiles.
En sus f a m i l i a s hay antecedentes de trastorno antisocial y a l c o h o l i s -

Trastorno de la Tourette

m o en los padres, y de trastornos histricos en las madres (se discute


si se trata de un factor gentico o del efecto del a p r e n d i z a j e en el
seno de la f a m i l i a ) .

Este t r a s t o r n o es ms f r e c u e n t e en varones (3/1), inicindose antes de

H a y m a y o r c o n c o r d a n c i a en monocigticos.

los 18 aos.

Parece existir un defecto en la c a p a c i d a d de regular la respuesta

C l n i c a : aparecen tics m o t o r e s simples (guios, m o v i m i e n t o s del

ante los estmulos a m b i e n t a l e s ; se i n v o l u c r a una hipofuncin d o p a -

h o m b r o ) o c o m p l e j o s (tocar las cosas, hacer cabriolas), j u n t o c o n

minrgica y un defecto del lbulo f r o n t a l .

tics vocales simples (carraspeo, suspiros) y c o m p l e j o s (palabras o

Los factores psicosociales son c r u c i a l e s para su cronificacin (reac-

frases), a veces de carcter soez ( c o p r o l a l i a ) , a p a r e n t a n d o u n carc-

cin d e la f a m i l i a y de la escuela ante el trastorno, implicacin en el

ter i n t e n c i o n a l .
El paciente es capaz de frenar su aparicin, pero a costa de un a u -

T r a t a m i e n t o : en su m a n e j o se c o m b i n a n los estimulantes anfetam-

m e n t o de la ansiedad y de un efecto " r e b o t e " (ms tics, ms intensos).

nicos ( m e t i l f e n i d a t o ) c o n las tcnicas c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s (inter-

En un 5 0 % de los casos est p r e c e d i d o por un trastorno por dficit

v e n c i o n e s c o n los padres y c o n la escuela). D e segunda eleccin

de atencin c o n h i p e r a c t i v i d a d q u e p r o d u c e c i e r t o retraso escolar;

son los antidepresivos ( a t o m o x e t i n a , tricclicos) (MIR

u n 4 0 % presentan trastorno obsesivo. N o son raras las alteraciones

MIR 0 0 - 0 1 , 1 71).

c o n d u c t u a l e s , c o n agresividad o c o n d u c t a i m p u l s i v a , ni las altera-

70

tratamiento).

02-03, 1 1 1 ;

C u r s o y p r o n s t i c o : u n p o r c e n t a j e i m p o r t a n t e sigue p r e s e n t a n d o

ciones e m o c i o n a l e s .

p r o b l e m a s de falta de atencin e h i p e r a c t i v i d a d en la e d a d a d u l t a .

En la a d o l e s c e n c i a se p r o d u c e el m o m e n t o lgido, al aparecer la

C o n f r e c u e n c i a , se observa trastorno a n t i s o c i a l de la p e r s o n a l i d a d y

c o p r o l a l i a , s i e n d o los d i e z p r i m e r o s aos desde el i n i c i o los peores.

trastornos por sustancias.

Despus t i e n d e a atenuarse, pero en el 5 0 % d e los casos hay secue-

C u a n t o ms p r e c o z sea el diagnstico y el t r a t a m i e n t o , m a y o r p r o -

las s o c i o f a m i l i a r e s i m p o r t a n t e s .

b a b i l i d a d hay de lograr la remisin.

Psiquiatra

9.6. Trastornos afectivos


y por ansiedad propios
de la infancia

T r a s t o r n o d e a n s i e d a d p o r s e p a r a c i n : p a d e c e n angustia e x t r e m a
ante la separacin real o i m a g i n a d a d e las personas c o n las q u e
m a n t i e n e u n vnculo a f e c t i v o (la m a d r e ) ; el nio a n t i c i p a desgracias,
rechaza ir a la escuela, n o q u i e r e q u e d a r s e solo, t i e n e pesadillas,
se q u e j a d e mltiples sntomas somticos (sobre t o d o digestivos y
cefalea).

M u t i s m o s e l e c t i v o : e q u i v a l e n t e a la " f o b i a s o c i a l " d e los adultos;

El t r a t a m i e n t o d e a m b o s trastornos es la combinacin d e las terapias

son nios q u e n o q u i e r e n hablar c o n gente p o c o c o n o c i d a , p r o v o -

c o n d u c t u a l e s y el a p o y o p a t e r n o . C o n los aos, a l g u n o s d e estos p a -

c a n d o a i s l a m i e n t o en la escuela. Pueden c o n f u n d i r s e c o n el dficit

cientes desarrollarn a g o r a f o b i a .

a u d i t i v o o c o n el a u t i s m o .

Casos clnicos representativos


L

A c u d e n a l a c o n s u l t a u n o s p a d r e s c o n su h i j o d e 8 a o s . T a n t o e l l o s c o m o los profe-

1)

U n ansioltico d e v i d a m e d i a c o r t a ,

s o r e s e s t n p r e o c u p a d o s p o r q u e el n i o es m u y i n q u i e t o , n o p a r a e n c l a s e , s i e m p r e

2)

U n d e r i v a d o anfetamnico.

est m o l e s t a n d o y n o s e c e n t r a ni u n m o m e n t o e n s u s t a r e a s . S e d i a g n o s t i c a t r a s t o r n o

3)

U n neurolptico incisivo,

p o r d f i c i t d e a t e n c i n c o n h i p e r r e a c t i v i d a d . E n lo r e f e r e n t e a los p s i c o f r m a c o s ,

4)

Un antidepresivo,

c u l sera s u e l e c c i n ?

5)

U n antiepilptico.

M I R 0 2 - 0 3 , 1 1 1 ; RC: 2

71

Psiquiatra

10.
TRASTORNOS SEXUALES

Orientacin

Aspectos esenciales

MIR
pj~]

M u y p o c o p r e g u n t a d o . Es
i m p o r t a n t e descartar causas
orgnicas.

Los hombres consultan sobre todo por eyaculacin precoz y disfuncin erctil; las mujeres por disminucin
del deseo y disfuncin orgsmica (en el 3 0 % de la poblacin general en cada sexo). El tratamiento es fundamentalmente psicolgico, existiendo solamente frmacos (sildenafilo) para corregir la disfuncin erctil. En
todas las disfunciones sexuales, hay que descartar la existencia de factores orgnicos (sobre todo enfermedades que afectan a las funciones vascular o neurolgica, como la diabetes mellitus).

10.1. Fisiologa
La c o n d u c t a sexual parece regulada p o r la regin preptica del hipotlamo, q u e recibe aferencias corticales
y d e otras estructuras. El p l e x o sacro es el efector a nivel g e n i t a l , precisndose adems u n a a d e c u a d a funcin
vascular. H o r m o n a l m e n t e , es la testosterona la responsable d e la activacin sexual, a u n q u e se e n c u e n t r a m u y
m e d i a d a p o r i n f l u e n c i a s cerebrales.
CAUSAS
Psicolgicas

Mdicas

Farmacolgicas

Endocrinos:
- DM
- Hiperprolactinemia
- Dficit de andrgenos
y estrgenos (menopausia)
Problemas locales: infecciones,
vasculares,...
Alcoholismo

Antihipertensivos (B-bloqueantes,
reserpina, alfametildopa)
Psicofrmacos (antldepresivos,
neurolpticos)
Drogas de abuso (cannabis, herona)

Temor al fracaso
Ansiedad asociada a la relacin sexual
Problemas de pareja
Fatiga
Depresin y ansiedad

Tabla 49. Etiologa de los trastornos sexuales

10.2. Disfunciones sexuales


Se d e b e n a u n p r o b l e m a e n u n a d e las fases sexuales o al d o l o r e n el c o i t o . Los t i p o s d e d i s f u n c i o n e s sexuales
son los siguientes:

Trastornos del deseo

sexual:

D e s e o s e x u a l h i p o a c t i v o : disminucin o ausencia d e fantasas o d e deseos d e a c t i v i d a d sexual, t e n i e n d o


en cuenta la e d a d , el sexo y las circunstancias d e la v i d a del p a c i e n t e . Se p r o p o n e el uso de testosterona
transdrmica para mujeres postmenopusicas c o n este p r o b l e m a , s i e m p r e y c u a n d o se c o m p r u e b e el
dficit h o r m o n a l .

T r a s t o r n o p o r a v e r s i n a l s e x o : r e c h a z o e x t r e m o y persistente hacia el c o n t a c t o sexual, c o n evitacin d e l


mismo.

(T)

Preguntas

- N o hay preguntas MIR


representativas

72

Trastornos de la excitacin sexual:

E n l a m u j e r : d i f i c u l t a d para o b t e n e r u n a lubricacin a d e c u a d a hasta la terminacin d e la a c t i v i d a d sexual.


E n e l v a r n : d i f i c u l t a d para o b t e n e r u n a ereccin a p r o p i a d a hasta el f i n a l d e la a c t i v i d a d sexual (disfuncin erctil); " i m p o t e n c i a " es u n trmino genrico q u e e n g l o b a diferentes d i s f u n c i o n e s sexuales.

Psiquiatra

Los i n h i b i d o r e s d e la fosfodiesterasa ( s i l d e n a f i l o y similares) se

DISFUNCIN

p r o p o n e n c o m o t r a t a m i e n t o para este t r a s t o r n o , si b i e n n o es-

FASES

tn e x e n t o s d e riesgos cardiolgicos, p o r l o q u e se r e c o m i e n u t i l i z a r l o s , as c o m o e x t r e m a r la prevencin d e i n t e r a c c i o n e s


peligrosas ( n i t r a t o s , i n h i b i d o r e s d e la proteasa). En los casos r e -

1.

f r a c t a r i o s , se p u e d e usar u n a inyeccin ntracavernosa d e sus-

Deseo

t a n c i a s vasoactivas ( p r o s t a g l a n d i n a ) , q u e t i e n e n efectos s e c u n d a r i o s desagradables, c o m o e r e c c i o n e s p r o l o n g a d a s o f i b r o s i s


d e l p e n e , p o r l o q u e suelen d e j a r l o ; tambin se usan d i s p o s i t i v o s mecnicos o prtesis (los p a c i e n t e s se sienten bastante

2.
a

satisfechos c o n este t r a t a m i e n t o ) .

Excitacin

RECUERDA
La causa orgnica ms frecuente de disfuncin erctil es la vascular,
especialmente asociada a diabetes mellitus.
3.
a

Orgasmo

Trastornos

orgsmicos:

D i s f u n c i n o r g s m i c a (en la m u j e r , f r i g i d e z y, e n el varn, eyaculacin retardada): es la ausencia o el retraso del o r g a s m o en el


transcurso d e u n a relacin sexual a d e c u a d a .

4.

E y a c u l a c i n p r e c o z : eyaculacin en respuesta a u n a e s t i m u l a -

Resolucin

cin sexual mnima, antes d e lo q u e la persona desea (a veces


antes d e la penetracin). Se p r o p o n e el uso d e d a p o x e t i n a (un
ISRS d e accin corta) para este t r a s t o r n o , a u n q u e su t r a t a m i e n t o

Influenciada por la
personalidad, motivacin
e impulsos de la persona
Se dan las fantasas y los
deseos de tener relaciones
sexuales

Deseo sexual hipoactivo


Aversin al sexo

Sensacin subjetiva de
placer junto a cambios
fisiolgicos: taquicardia,
taquipnea, aumento de
presin sangunea,
ereccin, etc.

Mujer: dificultad
de lubricacin
Hombre: disfuncin erctil
(tambin en la 3 y 4 fase)
En ambos, dispareunia por
enfermedad mdica

Mximo placer
Liberacin de la tensin
sexual
Contracciones rtmicas de
los msculos perineales
y rganos reproductores
plvicos

Hombre: eyaculacin precoz


Mujer/hombre: disfunciones
orgsmicas (frigidez
eyaculacin retardada)

Relajacin muscular
y general; bienestar
El hombre es refractarlo a un
nuevo orgasmo durante un
tiempo, que aumenta con
la edad

Trastornos

Dolor de cabeza postcoital


Disforia postcoital

por dolor:

D i s p a r e u n i a (en mujeres o varones): d o l o r genital a s o c i a d o a la


relacin sexual.

Tabla 50. Fases de la conducta sexual y sus trastornos

suele ser f u n d a m e n t a l m e n t e psicolgico.

a enfermedades mdicas
o a sustancias)

da la e v a l u a c i n mdica d e t o d o s los p a c i e n t e s c a n d i d a t o s a

CARACTERSTICAS

(todas podran deberse

V a g i n i s m o : c o n t r a c t u r a del t e r c i o e x t e r n o d e la v a g i n a q u e inter-

10.3. Otros trastornos sexuales

fiere c o n el c o i t o .

Trastornos

por la eleccin del objeto (parafilias): exhibicionismo,

Los h o m b r e s c o n s u l t a n p r e f e r e n t e m e n t e p o r eyaculacin p r e c o z y p o r

f e t i c h i s m o (objetos), f r o t t e u r i s m o (roce casual), p e d o f i l i a (nios),

disfuncin erctil, y las mujeres p o r disminucin del deseo y disfuncin

m a s o q u i s m o sexual (sufrir d o l o r o humillacin), sadismo

orgsmica (en el 3 0 % d e la poblacin general en cada sexo). En t o d o s

(provocar d o l o r o humillacin), h i p o x i f i l i a (asfixia autoertica), clis-

ellos, hay q u e d i f e r e n c i a r los siguientes aspectos:

m a f i l i a (enemas), etc.

sexual

S e g n e l i n i c i o : son p r i m a r i o s (se d a d u r a n t e t o d a la vida) o s e c u n -

En g e n e r a l , se asocian c o n trastornos d e la p e r s o n a l i d a d o a niveles

darios ( a d q u i r i d o s ) .

de inteligencia/educacin bajos y suelen c o n s u l t a r c u a n d o p r o d u -

S e g n e l c o n t e x t o : se c l a s i f i c a n c o m o general o s i t u a c i o n a l (sugie-

cen p r o b l e m a s legales. Se ha p r o p u e s t o el uso d e antagonistas d e la


G n R H ("castracin qumica") para los pedfilos r e i n c i d e n t e s .

ren p s i c o g e n i c i d a d ) .

S e g n los f a c t o r e s etiolgicos.

T r a t a m i e n t o : para los trastornos psicosexuales sin e n f e r m e d a d m -

patrones sexuales s o c i a l m e n t e aceptados, p r o m i s c u i d a d egodistni-

d i c a o psiquitrica q u e los j u s t i f i q u e , se requiere la " t e r a p i a s e x u a l " ,

ca, orientacin sexual egodistnica. Requieren d e una evaluacin

q u e u t i l i z a tcnicas c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s (p. e j . : focalizacin sen-

psicolgica p r o f u n d a ante las p e t i c i o n e s d e ciruga de c a m b i o d e

sorial).

sexo.

Trastornos

d e l a i d e n t i d a d s e x u a l (transexualismo): rechazo de

los

73

Psiquiatra

11.
APNDICE. PSICOLOGIA MDICA,
EPIDEMIOLOGA, N E U R O Q U M I C A
Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
Son temas d e m u y p o c a
i m p o r t a n c i a . Leed p o r

p~)

La teora psicoanaltica concebida por Freud es muy cuestionada en la actualidad. Se basa en la importancia
del desarrollo psicolgico infantil para la produccin de enfermedades mentales en los adultos. Utiliza una terminologa muy especial, difcil de comprender por los no iniciados. Da mucha importancia a las manifestaciones involuntarias (inconscientes) de nuestra mente: sueos, actos fallidos, asociacin libre de ideas. Se apoya
en un mtodo observacional, no experimental, lo que pone en entredicho gran parte de sus planteamientos.

[2")

La teora del aprendizaje es la base de las terapias cognitivas y conductuales. Hoy en da, son las ms
utilizadas para la correccin sintomtica de muchos trastornos mentales. Se apoya en numerosos estudios
experimentales (Pavlov, Skinner, Bandura) con gran aplicacin clnica.

Qfj

La teora sistmica da una importancia especial a los fenmenos de comunicacin intragrupales, destacando
su aplicacin en terapias familiares.

e n c i m a las d i f e r e n c i a s e n t r e
los t r e s m o d e l o s p r i n c i p a l e s
de p s i c o t e r a p i a . Estudiad el
esquema

epidemiolgico

de los niveles y filtros. D e


n e u r o q u m i c a , e s t u d i a d la
localizacin cerebral d e los
principales neurotransmisores
y p o c o ms.

Los trastornos mentales son frecuentes en la poblacin general, calculndose que un 2 5 % de la poblacin
cumplir criterios diagnsticos para algn trastorno en algn momento de su vida.
["5"]

Con diferencia, los ms diagnosticados por mdicos son los trastornos depresivos, tanto en Atencin Primaria
como en Atencin Especializada. Los trastornos de ansiedad son los ms frecuentes en la poblacin general,
pero muchos de ellos no consultan con los mdicos. Si se estudia a pacientes internados en unidades de
agudos o en recursos para pacientes crnicos, el diagnstico ms frecuente es la esquizofrenia. Si este estudio
se lleva a cabo en los pacientes que consultan en un servicio mdico de Urgencias (hospitalarias o extrahospitalarias), el diagnstico ms habitual es la crisis de angustia.

[~o~]

Las mujeres tienden a sufrir ms trastornos de ansiedad y trastornos depresivos que los hombres, mientras que
stos presentan ms trastornos por sustancias.

[""7"]

Los principales neurotransmisores implicados en trastornos mentales son la dopamina, la noradrenalina, la


serotonina, la acetilcolina y el GABA.

[~8~j

La dopamina y la noradrenalina son catecolaminas derivadas de la tirosina.

J9~|

La dopamina tiene sus principales ncleos en el mesencfalo (sustancia negra, rea tegmental ventral) y
est implicada en la produccin de sntomas psicticos, la regulacin motora extrapiramidal y el circuito de
recompensa cerebral, adems de regular la liberacin de prolactina.

jTp]

La noradrenalina se libera sobre todo en el locus


angustia y los trastornos depresivos.

[TT]

La serotonina no es una catecolamina (es una indolamina); procede del aminocido triptfano y se produce
en los ncleos del rafe del tronco cerebral; interviene en la regulacin del sueo y de la alimentacin, en los
trastornos ansiosos y depresivos, y en la regulacin de la impulsividad.

JT2]

La acetilcolina se produce en diversas regiones del SNC (formacin reticular del tronco cerebral, ncleo
basal de Meynert, etc.); est implicada en las funciones cognitivas, siendo de especial importancia en la
enfermedad de Alzheimer.

jjjj

El GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio del SNC y su localizacin es ubicua; se implica en la


regulacin del sueo, la ansiedad y los fenmenos epilpticos.

coeruleus

de la protuberancia; se relaciona con las crisis de

11.1. Psicologa mdica: psicoterapias


Por p s i c o t e r a p i a se e n t i e n d e t o d a a q u e l l a tcnica q u e trata d e m o d i f i c a r el curso d e u n a e n f e r m e d a d mental
m e d i a n t e el dilogo c o n el p a c i e n t e , ya sea d e f o r m a i n d i v i d u a l o en g r u p o , en pareja o c o n t o d a la f a m i l i a . H a y
T)

Preguntas

MIR 05-06, 155, 157, l


- MIR 02-03, 108

74

ms d e 2 0 0 tcnicas, la mayora carentes de estudios sobre su v a l i d e z y c o n escasa base terica. Las tres tcnicas
p r i n c i p a l e s son las derivadas d e las teoras psicoanaltica, del a p r e n d i z a j e y sistmica, a u n q u e cada v e z ms se
t i e n d e a una p s i c o t e r a p i a i n t e g r a d o r a , en la q u e se c o m b i n e n e l e m e n t o s d e las tres anteriores ( c o m o la terapia
nterpersonal diseada para el t r a t a m i e n t o d e la depresin).

Psiquiatra

Teora psicoanaltica (psicodinmica)

Condicionamiento

social:

desarrollado

por Bandura.

Establece

q u e m u c h a s d e las c o n d u c t a s se a p r e n d e n o b s e r v a n d o " m o d e l o s "


(aprendizaje v i c a r i a n t e ) , s i e n d o capaces d e ejercer un b u e n a u t o -

D e s a r r o l l a d a por Freud. Sus p r i n c i p i o s bsicos son los siguientes:

c o n t r o l sobre nuestra p r o p i a c o n d u c t a despus d e analizar las c o n -

secuencias q u e t u v o en otros q u e la l l e v a r o n a c a b o .

La estructuracin d e la m e n t e en tres estratos o niveles (consciente,


p r e c o n s c i e n t e e i n c o n s c i e n t e ) ; del i n c o n s c i e n t e , t e n e m o s n o t i c i a a
travs d e vas indirectas (sueos, actos f a l l i d o s , sntomas d e las e n -

Desde el p u n t o d e vista teraputico, estos tres m o d e l o s d e c o n d i c i o n a -

fermedades mentales).

m i e n t o han d a d o lugar a las terapias c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s , c o n gran

La diferenciacin d e tres f u n c i o n e s del p s i q u i s m o :

aplicacin en trastornos de ansiedad (fobias, obsesiones), t r a s t o r n o de

El e l l o : rene l o i n s t i n t i v o (la " l i b i d o " ) ; en u n p r i n c i p i o , se d i o

la alimentacin, trastornos d e c o n d u c t a , d e las psicosis o del retraso

m u c h a i m p o r t a n c i a a la s e x u a l i d a d y a la agresividad.

m e n t a l , etc.

El supery: l o social, lo a p r e n d i d o (normas, leyes, p r o h i b i c i o nes).

El y o : c o n la misin d e c o n e c t a r c o n la r e a l i d a d (funcin p r i m a -

Teora sistmica

ria) y d e a r m o n i z a r la relacin entre el m u n d o i n s t i n t i v o (el ello)


y el m u n d o n o r m a t i v o (el supery).

Esta teora se basa en la i m p o r t a n c i a d e la comunicacin i n t e r p e r s o n a l ,

La i m p o r t a n c i a d e l d e s a r r o l l o sexual i n f a n t i l (fases o r a l , anal y

sobre t o d o d e n t r o del ncleo f a m i l i a r , c o m o e l e m e n t o c r u c i a l en el

flica), q u e c o n d i c i o n a la aparicin d e u n t r a u m a f r u t o d e l en-

m a n t e n i m i e n t o d e c o n d u c t a s a n o r m a l e s . Trabaja en sesiones d e g r u p o

f r e n t a m i e n t o e n t r e l o i n s t i n t i v o y l o n o r m a t i v o , t r a u m a q u e es r e -

f a m i l i a r , u t i l i z a n d o i n t e r v e n c i o n e s de las dems teoras (psicodinmi-

p r i m i d o y s u p o n e la creacin d e u n c o m p l e j o latente ( c o n f l i c t o

cas, c o n d u c t u a l e s , cognitivas) c o n el o b j e t i v o de p r o v o c a r c a m b i o s en
los patrones de relacin. Desde el p u n t o d e vista teraputico, t i e n e su

inconsciente).

aplicacin f u n d a m e n t a l en el t r a t a m i e n t o a largo p l a z o d e las enferPara esta teora, los sntomas d e las enfermedades surgen d e la transfor-

medades mentales, destacando su aplicacin sobre d e t e r m i n a n t e s d e

macin d e la angustia generada p o r el c o n f l i c t o i n c o n s c i e n t e m e d i a n t e

recadas (esquizofrenia) o c r o n i f i c a c i o n e s (depresin, a n o r e x i a ) .

los " m e c a n i s m o s d e defensa", para l i b e r a r l a al e x t e r i o r en u n a f o r m a


ms t o l e r a b l e q u e la o r i g i n a l .
D e s d e el p u n t o d e vista teraputico, d i o lugar al psicoanlisis y a las
terapias dinmicas, ms breves y f o c a l i z a d a s , derivadas de l. Se b a san en la interpretacin de c u a l q u i e r material q u e el p a c i e n t e aporte
a travs d e la libre asociacin d e ideas ( c o n especial i m p o r t a n c i a de

11.2. Epidemiologa y salud


pblica en psiquiatra

los sueos y su funcin simblica) y en el estudio d e los fenmenos


de transferencia (sentimientos q u e p r o v o c a el terapeuta en el paciente)
y de c o n t r a t r a n s f e r e n c i a (sentimientos q u e p r o v o c a el p a c i e n t e en el
terapeuta) (MIR 0 2 - 0 3 , 1 0 8 ) .
A c t u a l m e n t e , t a n t o la teora c o m o el p r o p i o psicoanlisis son m u y

Clasificacin de los trastornos mentales


Clasificacin

DSM

c u e s t i o n a d o s ; su p r i n c i p a l indicacin seran los trastornos d e la persoEl D S M es u n manual diagnstico y estadstico creado en EE.UU., cuya

n a l i d a d y los trastornos neurticos.

versin actual es la DSM-IV-TR (2004). Slo c o d i f i c a trastornos mentales.

Teora del aprendizaje

Clasifica los trastornos segn sus sntomas ms frecuentes, sin entrar


en c o n s i d e r a c i o n e s etiolgicas; es una clasificacin "sindrmica", q u e
agrupa las e n f e r m e d a d e s en t o r n o a u n sntoma c o m n .

Se ha d e s a r r o l l a d o en tres etapas, p e r o todas ellas c o m p a r t e n la idea


d e q u e los sntomas d e las e n f e r m e d a d e s

m e n t a l e s son c o m p o r t a -

m i e n t o s a p r e n d i d o s , c o n s i d e r a n d o i m p o s i b l e a c c e d e r a los f e n m e -

Permite u n diagnstico " m u l t i a x i a l " c o n c i n c o ejes:

E j e I: trastornos clnicos ( i n c l u y e n d o los infantiles, salvo el retraso


mental) y otros p r o b l e m a s q u e p u e d a n ser o b j e t o d e atencin (efec-

nos i n c o n s c i e n t e s :

tos secundarios d e los psicofrmacos, simulacin).

C o n d i c i o n a m i e n t o c l s i c o : su autor f u n d a m e n t a l es Pavlov. Estab l e c e q u e la asociacin repetida entre u n estmulo q u e p r o v o c a

E j e I I : trastornos d e la p e r s o n a l i d a d y retraso m e n t a l .

siempre una m i s m a respuesta ( i n c o n d i c i o n a d o ) y o t r o i n i c i a l m e n t e

E j e I I I : enfermedades mdicas.

neutro acaba p o r p r o d u c i r q u e ste o c a s i o n e u n a respuesta s i m i l a r a

E j e I V : p r o b l e m a s psicosociales y a m b i e n t a l e s .

la o r i g i n a l (respuesta c o n d i c i o n a d a ) . El sujeto m a n t i e n e u n a a c t i t u d

pasiva ante este a p r e n d i z a j e , sin p o d e r i n t e r v e n i r v o l u n t a r i a m e n t e

E j e V : evaluacin d e la repercusin d e los trastornos sobre la a c t i v i d a d g l o b a l del p a c i e n t e .

en su respuesta.

Condicionamiento

instrumental

operante:

su

autor

principal

es Skinner. El estmulo i n i c i a l d e b e ser s e g u i d o d e u n a respuesta

Clasificacin CIE

(operacin) q u e dar lugar a u n a c o n s e c u e n c i a (refuerzo o castigo),


cuyas caractersticas determinarn la p r o b a b i l i d a d d e q u e esa res-

Es una clasificacin i n t e r n a c i o n a l de enfermedades creada p o r la O M S ,

puesta se m a n t e n g a , ser el " i n s t r u m e n t o " del c o n d i c i o n a m i e n t o .

c u y a versin actual es la 1 0 . ( 1 9 9 2 ) . I n c l u y e todas las enfermedades y

Aqu, el sujeto s t i e n e la c a p a c i d a d d e d i s c r i m i n a r entre estmulos y

p r o b l e m a s mdicos (no slo los psiquitricos). Los trastornos mentales

respuestas.

se a g r u p a n en la seccin 5. (F).

75

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

Se parece m u c h o a la D S M en la clasificacin y sugiere tambin unos

El p r i m e r f i l t r o es la decisin d e c o n s u l t a r a u n mdico p o r esos snto-

criterios diagnsticos. Permite u n diagnstico m u l t i a x i a l en tres ejes.

mas. Cerca del 2 5 % d e las consultas realizadas en Atencin Primaria

E j e I: diagnsticos clnicos (trastornos mentales y mdicos).

p u e d e n atribuirse a algn trastorno m e n t a l , pero u n p o r c e n t a j e i m p o r -

E j e I I : discapacidades p r o d u c i d a s p o r los trastornos (en el p l a n o per-

tante d e los afectados n o va a considerar necesario a c u d i r a c o n s u l t a ,

s o n a l , f a m i l i a r , s o c i a l , l a b o r a l , etc.).

i n f l u i d o s p o r factores c u l t u r a l e s o personales.

E j e I I I : factores a m b i e n t a l e s y c i r c u n s t a n c i a l e s .
El s e g u n d o n i v e l est c o n s t i t u i d o p o r los pacientes q u e c o n s u l t a n en

Epidemiologa de los trastornos mentales


Resultados de los grandes estudios epidemiolgicos

Atencin Primaria y t i e n e n u n trastorno m e n t a l . Pueden suponer u n


1 5 - 3 5 % del total d e las personas q u e c o n s u l t a n , a l c a n z a n d o quiz el
s e g u n d o o tercer lugar en los m o t i v o s d e c o n s u l t a (tras los p r o b l e m a s
r e l a c i o n a d o s c o n el aparato respiratorio).
La mayora d e estas personas va a presentarse c o n sntomas somti-

El resultado d e los grandes estudios epidemiolgicos d e las e n f e r m e d a -

cos, y v a n a r e c i b i r f u n d a m e n t a l m e n t e el diagnstico d e " a n s i e d a d "

des mentales est r e s u m i d o en la Tabla 5 1 .

o "depresin", c o n u n a m p l i o s o l a p a m i e n t o e n t r e a m b o s diagnsticos
( 4 0 % t r a s t o r n o m i x t o ansioso/depresivo). En Atencin P r i m a r i a , t a n t o
la D S M c o m o la CIE-10. p r o p o n e n u n a serie d e m o t i v o s d e c o n s u l t a
a

q u e d e b e n ser p r i o r i t a r i o s , y u n a clasificacin d e los trastornos m e n -

NEUROSIS

Suicidio
consumado

AFECTIVOS

PSICOSIS
SUSTANCIAS

Alcoholismo
toxicomanas

OTROS

Trastornos
infantiles
Retraso mental
Apnea del sueo
Personalidad
antisocial

TAG
Fobia social
TOC
Hipocondra

Trastorno
bipolar

Esquizofrenia

ANSIEDAD (grupo)
Pnico con o sin
agorafobia
Fobias simples
Histeria
AFECTIVOS (grupo)
Episodio
depresivo/distimia
Sntomas atpicos
Ciclos estacionales
Ciclos rpidos
(bipolar II)
Intentos
de suicidios
Paranoia

Narcolepsia

Insomnio
Anorexia/bulimia
Personalidades
histrinica, lmite
y dependiente

tales a d a p t a d a .
El s e g u n d o f i l t r o se d e b e a la c a p a c i d a d de deteccin d e trastornos
mentales p o r el mdico d e Atencin Primaria. sta va a verse i n f l u i d a
por factores del p a c i e n t e y p o r factores del mdico.
Entre los factores del p a c i e n t e destaca el t i p o d e q u e j a presentada (las
quejas psicolgicas se detectan m e j o r ) , la c a p a c i d a d d e expresin e m o c i o n a l (si es baja, pasarn i n a d v e r t i d o s c o n f r e c u e n c i a ) , los a n t e c e d e n tes d e p r o b l e m a s psiquitricos, la f r e c u e n c i a d e c o n s u l t a (si es alta, se
detectan m e j o r ) y la severidad del t r a s t o r n o (si p r o d u c e i n c a p a c i d a d
laboral o p r o b l e m a s d e relacin). Los mdicos q u e detectan m a l los
trastornos mentales suelen parecer m e n o s empticos y ms tcnicos,
r e a l i z a n d o u n a intervencin m u y d i r e c t i v a en la q u e i m p i d e n la e x p r e sin libre del p a c i e n t e .

Ingresados: 0,5%
4. filtro: hospitalizacin

Tabla 51. Diferencias genricas en los trastornos mentales

Salud mental: 4 %
3. filtro: salud mental
er

Trastornos mentales en Atencin Primaria


es detectados en Atencin Primaria: 10%
D a d o q u e la Atencin Primaria es la puerta de entrada al Sistema N a c i o nal d e Salud, la mayora d e los enfermos c o n trastornos mentales visitan
a sus mdicos d e cabecera antes d e ser remitidos a los servicios de Salud
M e n t a l . G o l d b e r g y H u x l e y han descrito los c a m i n o s q u e recorren las
personas c o n trastornos psiquitricos hasta llegar a ver a u n psiquiatra,
dividindolos en c i n c o niveles, separados por c u a t r o filtros. Las caractersticas d e cada f i l t r o d e t e r m i n a n qu pacientes a c c e d e n al nivel superior. As en los servicios d e Salud M e n t a l apenas se atiende al 1 0 % d e los
pacientes c o n trastornos mentales q u e c o n s u l t a n en Atencin Primaria.
El p r i m e r n i v e l lo f o r m a n todas las personas c o n trastornos mentales d e
una c o m u n i d a d . En la poblacin general, la tasa d e sntomas psiquitri-

2 filtro: deteccin por el mdico


Pacientes en Atencin Primaria: 2 2 %
1 . filtro: consulta al mdico
er

Comunidad: 25-35%

Figura 32. Esquema de Goldberg y Huxley

cos es m u y elevada ( 6 0 - 7 0 % ) , c o r r e s p o n d i e n d o quiz a u n 2 0 - 3 0 % d e


verdaderos trastornos (cifra q u e a l c a n z a el 5 0 % c u a n d o se c o n s i d e r a la

El t e r c e r n i v e l l o f o r m a n los p a c i e n t e s y a d e t e c t a d o s p o r el m d i c o

p r e v a l e n c i a a l o largo de t o d a la v i d a ) . En los estudios epidemiolgicos

de c a b e c e r a . D e n t r o d e los d i f e r e n t e s p r o g r a m a s d e Atencin P r i m a -

ms recientes realizados en este n i v e l , el trastorno ms f r e c u e n t e a l o

ria, se i n c l u y e n o b j e t i v o s para los p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s ,

largo d e la v i d a parece ser la depresin (1 7%). La m i t a d d e los pacientes

tales c o m o la reduccin d e las tasas d e s u i c i d i o , la mejora d e la c a -

de este n i v e l n u n c a r e c i b e n t r a t a m i e n t o p o r su p r o b l e m a psiquitrico.

l i d a d d e v i d a d e estos p a c i e n t e s o la a d e c u a c i n d e los t r a t a m i e n t o s

76

Psiquiatra

farmacolgicos a los p r o t o c o l o s diseados p o r las S o c i e d a d e s C i e n -

tficas. Segn los m a n u a l e s d e A t e n c i n P r i m a r i a , el diagnstico ms

R e c e p t o r e s : se d i f e r e n c i a n dos f a m i l i a s d e receptores adrenrgicos ( a y B) c o n varios subtipos c a d a u n o ; a l g u n o s son i n h i b i d o r e s

f r e c u e n t e m e n t e r e a l i z a d o e n este n i v e l es la depresin ( M I R 0 5 - 0 6 ,

(a2presinpticos) y otros activadores (B2postsinpticos).

157).

R e l a c i n c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s : t r a s t o r n o d e angustia/pnico,

a b s t i n e n c i a d e opiceos, trastornos afectivos.


El t e r c e r f i l t r o es la derivacin a servicios e s p e c i a l i z a d o s d e Salud
M e n t a l (criterios d e derivacin a Psiquiatra). Se ha d e t e c t a d o q u e se
d e r i v a c o n m a y o r frecuencia- a los pacientes v a r o n e s , jvenes, q u e

Indolaminas

renen p r o b l e m a s sociales y trastornos mentales graves, sobre t o d o si


hay a b u s o d e txicos o ideas suicidas asociadas, y q u e han r e s p o n d i d o

m a l a los intentos d e t r a t a m i e n t o (MIR 0 5 - 0 6 , 1 5 5 ) .

S e r o t o n i n a / 5 - h i d r o x i - t r i p t a m i n a (5HT):
-

M e t a b o l i s m o : p r o c e d e del aminocido esencial triptfano, c o m p a r t i e n d o c o n las c a t e c o l a m i n a s u n a d e c a r b o x i l a s a ; se m e t a b o l i -

El c u a r t o n i v e l l o c o n s t i t u y e n los pacientes q u e a c c e d e n a servicios es-

za tras recaptacin p o r la M A O a 5 H I A A (cido 5-hidroxi-indo-

p e c i a l i z a d o s , y q u e p o s t e r i o r m e n t e p u e d e n ser v a l o r a d o s para su i n g r e -

lactico).

so (criterios d e ingreso e n Psiquiatra o c u a r t o f i l t r o ( M I R 0 5 - 0 6 , 160))

y q u e d a r f i n a l m e n t e internados ( q u i n t o n i v e l ) . N o hay q u e o l v i d a r q u e ,

L o c a l i z a c i n a n a t m i c a : sus neuronas se a g r u p a n en los ncleos


del rafe del t r o n c o enceflico (rostrales y caudales).

a c t u a l m e n t e , se r e c o m i e n d a q u e el ingreso d e los pacientes psiquitri-

cos se realice en unidades d e Psiquiatra integradas en los hospitales

R e c e p t o r e s : se c o n o c e n m u l t i t u d d e s u b t i p o s , i n t e r v i n i e n d o en
la regulacin d e la sed, la c o n d u c t a sexual, el a p e t i t o , la ingesta

generales d e rea.

de lquidos, el d o l o r , el vmito, etc.


-

R e l a c i n c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s : trastornos afectivos, trastornos del c o n t r o l d e los i m p u l s o s , trastorno obsesivo, b u l i m i a , es-

11.3. Bases neuroqumicas


de la psiquiatra

q u i z o f r e n i a , trastornos p o r a n s i e d a d .

Histamina
D e r i v a d e l a h i s t i d i n a ; los ncleos n e u r o n a l e s se a g r u p a n e n el hpotlamo; se r e l a c i o n a c o n a l g u n o s efectos secundarios d e los psi-

Neurotransmisores monoaminrgicos

cofrmacos (sedacin, g a n a n c i a de peso).

Catecolaminas

Acetilcolina

D o p a m i n a (DA):

M e t a b o l i s m o : d e r i v a d e l a m i n o c i d o t i r o s i n a , s i e n d o el paso
l i m i t a n t e e n su sntesis la hidroxilacin i n i c i a l ( t i r o s i n a hd r o x i l a s a ) ; es d e g r a d a d a a c i d o h o m o v a n l i c o ( H V A ) p o r la
MAO

degradndose (acetilcolinesterasa) a c o l i n a , q u e es l u e g o recaptada.

( m o n o - a m i n o - o x i d a s a ) i n t r a c e l u l a r (tras h a b e r s i d o re-

grises p r o f u n d o s (ncleo basal d e M e y n e r t ) .

L o c a l i z a c i n a n a t m i c a : se d i f e r e n c i a n c u a t r o c i r c u i t o s .
>

T u b e r o i n f u n d i b u l a r : q u e regula la liberacin d e p r o l a c t i n a

R e c e p t o r e s : muscarnicos y nicotnicos, d e los q u e hay varios s u b t i pos, s i e n d o f r e c u e n t e la existencia d e c o n e u r o t r a n s m i s o r e s .

p o r la hipfisis, i n h i b i d a p o r la d o p a m i n a .
>

L o c a l i z a c i n a n a t m i c a : m u y e x t e n d i d a , c o n p r e f e r e n c i a p o r el crtex c e r e b r a l , la formacin r e t i c u l a r del t r o n c o cerebral y los ncleos

c a p t a d a ) y la C O M T ( c a t e c o l a m i n a - o x i - m e t i l t r a n s f e r a s a ) extracelular.

M e t a b o l i s m o : p r o c e d e d e la c o l i n a (que a su v e z l o h a c e d e l a m i nocido serina) y d e l acetil-coenzima-A (colina-acetil-transferasa),

R e l a c i n c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s : regulacin del sueo REM, f i s i o loga d e la m e m o r i a , d e m e n c i a d e A l z h e i m e r .

N i g r o e s t r i a d o : i m p l i c a d o en los trastornos e x t r a p i r a m i d a l e s
c o m o la e n f e r m e d a d d e Parkinson.

>

Mesolmbico: r e l a c i o n a d o c o n los sntomas psicticos.

>

M e s o c o r t i c a l : i m p o r t a n t e en la produccin d e sntomas d e f i -

Aminocidos neurotransmisores

citarios e n la e s q u i z o f r e n i a .

Activadores
-

R e c e p t o r e s : se a d m i t e la existencia d e c i n c o diferentes, s i e n d o el
ms i m p o r t a n t e el D 2 , r e l a c i o n a d o c o n la p o t e n c i a antipsictica

G l u t a m a t o : m u y e x t e n d i d o en crtex e h i p o c a m p o ; se le i m p l i c a e n

de los antipsicticos clsicos.

enfermedades neurolgicas ( H u n t i n g t o n , e p i l e p s i a , ELA), la e s q u i z o f r e n i a y los efectos d e a l g u n o s txicos ( k e t a m i n a / f e n c i c l i d i n a ) .

R e l a c i n c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s : e s q u i z o f r e n i a , sntomas p s i cticos d e los trastornos afectivos y las d e m e n c i a s , t o x i c o m a -

Aspartato.

nas ( c i r c u i t o d e r e c o m p e n s a cerebral), sndrome d e Giles d e la


Tourette.

Inhibidores
N o r a d r e n a l i n a / n o r e p i n e f r i n a (NA/NE):
-

M e t a b o l i s m o : deriva d e la d o p a m i n a ; la n o r a d r e n a l i n a cerebral
se c a t a b o l i z a a M H P G ( m e t o x i h i d r o x i f e n i l g l i c o l ) a travs d e las

G A B A : es el neurotransmisor i n h i b i d o r p o r e x c e l e n c i a , a m p l i a m e n t e
d i s t r i b u i d o en el S N C , f u n d a m e n t a l m e n t e en los sistemas d e retroali-

mismas e n z i m a s .

mentacin; se d i f e r e n c i a n dos receptores; el GABA-A est a c o p l a d o

L o c a l i z a c i n a n a t m i c a : los cuerpos neuronales se a g r u p a n s o -

a u n c a n a l de c l o r o , y es d o n d e actan las b e n z o d i a c e p i n a s (a travs

bre t o d o en el t r o n c o cerebral (locus

de su p r o p i o receptor, l l a m a d o Q ) y los barbitricos (que se u n e n al

coeruleus).

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin


a

p r o p i o canal), q u e p o t e n c i a n la accin del neurotransmisor; se ha


r e l a c i o n a d o c o n los trastornos de ansiedad, el corea de H u n t i n g t o n ,

Neurotransmisores peptdicos

la epilepsia, etc. El receptor GABA-B es un receptor metabotrpico

de m u c h a m e n o r i m p o r t a n c i a en Psiquiatra; se ha r e l a c i o n a d o c o n

C o l e c i s t o c i n i n a , o x i t o c i n a , n e u r o t e n s i n a , vasopresina,

la regulacin del d o l o r y la espasticidad; el b a c l o f e n o acta en este

dgenos (endorfinas, encefalinas, d i n o r f i n a s ) , somatostatina, c a n n a b i -

opioides en-

s u b t i p o de receptor p r o d u c i e n d o relajacin m u s c u l a r .

noides endgenos (anandamida),..., c o n relacin m e n o s clara c o n los

G l i c i n a : su accin se l i m i t a al b u l b o y a la mdula e s p i n a l .

trastornos mentales.

r
L
Atendemos a un paciente tremendamente pesado, siempre con quejas diferentes y

3)

del que a d e m s t e n e m o s la sensacin de q u e no sigue en a b s o l u t o nuestras reco-

4)

Discurso,

mendaciones.

5)

M u n d o interno,

L o s s e n t i m i e n t o s s u b j e t i v o s q u e el p a c i e n t e d e s p i e r t a

e n n o s o t r o s se

Contratransferencia,

conocen como:
M I R 0 2 - 0 3 , 1 0 8 ; RC: 3

78

1}

Desconfianza.

2)

Transferencia.

Caso clnico representativo