M a nua l CTO

de Medicina y Ciruga
8 .
a
e d i c i n
g i a
o CTO
0 1 . Semiologa urolgica
y def iniciones 0 1
1 .1 . Def iniciones . 0 1
1.2. Diagnstico diferencial
de la hematuria macroscpica 0 2
0 2. Infecciones
del tracto uri nari o.
Cistitis intersticial 0 3
2.1 . Patognesis y etiologa 0 3
2.2. Diagnstico 0 4
2.3. Diferentes ITU y su tratami ento 0 4
2.4. Tuberculosis geni touri nari a 0 7
2.5. Cistitis intersticial 0 7
0 3. Urolitiasis 0 9
3.1 . Epidemiologa 0 9
3.2. Manifestaciones clnicas
y su manej o agudo 10
3.3. Evaluacin y tratami ento
de la litiasis renal 11
0 4. Tumores renales 1 5
4.1 . Carcinoma de clulas renales
(adenocarcinoma renal, hipernef roma) 15
4.2. Otros tumores 17
0 5. Hiperplasia
y carci noma prosttico 1 9
5.1 . Hiperplasia prosttica benigna 19
5.2. Carcinoma prosttico 21
VI
3
j f
0 6 .
6.1 .
6.2.
Carcinomas
del tracto uri nari o
Carcinoma vesical
Tumores del tracto urinario superior
26
26
28
0 9. Uropata obstructiva
9.1 .
9.2.
9.3.
9.4.
Caractersticas
Clnica
Diagnstico
Tratamiento
38
38
38
39
39
0 7. Tumores testiculares
7.1 . Etiologa y epidemiologa
7.2. Anatoma patolgica
7.3. Clnica
7.4. Diagnstico
7.5. Diagnstico diferencial
7.6. Tratamiento
31
31
32
32
32
33
34
1 0 . Disfuncin erctil
1 0 .1 . Introduccin
1 0 .2. Prevalencia
1 0 .3. Etiologa
1 0 .4. Factores de riesgo
1 0 .5. Diagnstico
1 0 .6. Tratamiento
40
40
40
40
40
41
41
0 8. Trasplante renal
8.1 . Indicaciones
8.2. Contraindicaciones
8.3. Complicaciones
36
36
36
37
Bibliografa
42
Vil
Urologa ?
r
Aspectos esenciales
01.
SEMIOLOGA UROLGICA
Y DEFINICIONES
Orientacin
MIR
Este tema no se ha preguntado
en el MIRde f orma directa.
Puede ayudar a obtener una
visin general de la materia
y a asociar algunos hallaz gos
a patologas concretas, pero
no se debe emplear en l
demasiado ti empo.
La causa ms f r ecuent e de h emat ur i a mi croscpi ca es la l i ti asi s (pobl aci n g ener al , amb os sex os).
f j j La causa ms comn de h emat ur i a mi croscpi ca en var ones de ms de 5 0 aos es la hi per pl as i a b eni g na
de prstata.
[T] La h emat ur i a con cogul os i ndi ca un pr ob l ema urol gi co.
["4"] La causa ms h ab i t ual de h emat ur i a es l a ci s ti ti s hemorrg
t el i al .
f 5~l Los hemat es di smrf i cos en el s edi ment o or i ent an a nef ropata de or i g en g l omer ul ar .
["4"] La causa ms h ab i t ual de h emat ur i a es l a ci s ti ti s hemorrgi ca, per o l o pr i mer o a descartar es el t umor uro-
t el i al .
1 .1 . Definiciones
Hematuri a mi croscpi ca: p r es enci a d e ms d e 5 h emat es p o r c a mp o . La caus a ms f r ec u en t e en a mb o s s ex os
es l a l i t i as i s . La caus a ma s c o m n en va r o n es ma y o r es d e 5 0 aos es l a h i p er p l a s i a b en i g n a d e prs tata.
Hematuri a macroscpi ca: o r i n a d e a s p ec t o r o j i z o a s i mp l e vi s t a d e b i d o a l a p r es en c i a d e ms d e 5 0 h emat es
p o r c a mp o . En l os p a c i en t es f u ma d o r e s , en a u s en c i a d e o t r o s s nt omas , se d eb e s o s p ec h a r t u mo r u r o t el i a l .
Pi ur a: p r es en c i a d e ms d e 1 0 l eu c o c i t o s p o r c a mp o . A l t a me n t e i nes pec f i ca, p er o en p r es en c i a d e s nt omas
u r i n a r i o s , h ay qu e s o s p ec h a r i nf ecci n.
S ndrome mi cci onal : p r es en c i a d e p o l a qu i u r i a ( a u men t o en l a f r ec u en c i a mi c c i o n a l ) , u r g en c i a mi c c i o n a l ( ne-
c es i d a d i mp er i o s a e i r r ef r en a b l e d e o r i n a r ) y d i s u r i a ( mo l es t i as u r i n ar i as i nes pec f i cas r ef er i das c o mo ar d o r ,
es c o z o r , et c. ) .
I nconti nenci a uri nari a: pr di das i n vo l u n t a r i a s d e o r i n a ( T ab l a 1 ). Ex i s t en c u a t r o t i p o s p r i n c i p a l es :
SINTOMAS
INCONTINENCIA
DE URGENCIA
INCONTINENCIA
DE ESFUERZO
Urgencia (deseo repentino de orinar) S No
Aumento de la frecuencia miccional S No
Capacidad de llegar al bao despus de sentir el deseo de orinar No S
Despertarse para ir al bao durante la noche S Gener al ment e no
Escape durante la actividad fsica No S
Cantidad de orina escapada en cada episodio de incontinencia Ab undant e, si se pr oduce Gener al ment e escasa
Tabla 1 . Diagnstico di f erenci al de la clnica de i nconti nenci a uri nari a f emeni na
C o n t i n u a : d e d a y d e n o c h e, en t odas l as po s i ci o nes . La caus a ms f r ecuent e es l a f stul a ur i nar i a (en paci ent es
c o n ant ecedent es qui r r g i cos pr evi os ) y l a s eg unda, el urter ect pi co ( que es l a caus a ms f r ecuent e en ni as).
D e es f u er z o : se d es en c a d en a c o n el a u me n t o d e pr es i n a b d o mi n a l (al re r, t os er , car g ar c o n pes o ) . G e-
n er a l men t e se p r o d u c e p o r u n df i ci t d e s o p o r t e d e l a mu s c u l a t u r a p er i n ea l ( p o r el l o es r e c o me n d a b l e
r evi s ar l os a n t ec ed en t es ob s t t r i cos , p a c i en t es o b es as , p a c i en t es aos as , et c. ) .
D e u r g en c i a : el p a c i en t e s i ent e g anas d e o r i n a r , p er o n o l e d a t i e mp o a l l eg ar al b ao ( p r o vo c a d a s p o r
c o n t r a c c i o n es i n vo l u n t a r i a s del ms cul o d et r u s o r ) .
(TJ P r e g u n t a s
No hay preguntas MIR
representativas.
1
M a n u a l C T O d e M ed i c i n a y C i r ug a, 8.
a
edi ci n
- M i x t a : g en er a l men t e es u n a c o mb i n a c i n d e l as d o s a n t er i o r es .
- Par adj i ca: es cap e d e o r i n a d e b i d o a l a s ob r edi s t ens i n ves i cal .
El e j e mp l o car act er s t i co es el p a c i en t e pr os t t i co c o n r et enci n
u r i n a r i a . L a pr es i n i n t r aves i cal s u p er a l a pr es i n d e c i er r e d el
esf nter u r et r a l , pr o duci ndo s e u n es cap e d e o r i n a par adj i co
( n o p u ed e o r i n a r y, s i n e mb a r g o , se l e es capa l a o r i n a ) .
Q RECUERDA
Los ci l i ndr os f l emti cos apar ecen en las g l omer ul onef r i t i s que pr oducen
s ndrome nef r ti co, co mo en la pos t i nf ecci os a.
Enuresi s: pr di das d e o r i n a ex c l u s i va men t e d u r a n t e el s ueo. Si el
ni o es ma y o r d e 6 aos , d eb e ser es t u d i a d o .
Cri si s renoureteral : d o l o r l u mb a r f r e c u e n t e me n t e i r r a d i a d o a g e n i -
t al es , d e car ct er a g u d o , c u y a i n t en s i d a d n o se mo d i f i c a p o r l os
c a mb i o s p o s t ur al es , y qu e se s uel e a c o mp a a r d e nus eas , vmi t os
y mal es t ar g en er a l . Es mu y p o c o f r ec u en t e qu e s ea b i l a t er a l .
1.2. Diagnstico diferencial
de la hematuria macroscpica
Seg n el momento de apari ci n:
- I n i c i a l : s a n g r a d o ur et r al o pr os t t i co.
- Fi nal : s a n g r a d o del c u e l l o ves i cal .
- T o t a l : ves i cal o del t r a c t o u r i n a r i o a l t o . Se d e b e r ec o r d a r qu e u n
s a n g r a d o i mp o r t a n t e d e c u a l qu i e r par t e d el a p a r a t o g e n i t o u r i n a -
r i o p u ed e p r o vo c a r h ema t u r i a t o t a l .
Hematuri a con cogul os: i n d i c a u n p r o b l e ma ur ol g i co. La c a u -
sa ms f r ec u en t e en mu j er es es l a ci s t i t i s h emor r g i ca, a u n qu e l a
p r i me r a caus a a des car t ar es u n a n eo p l a s i a u r o t el i a l , mx i me en el
p a c i en t e f u ma d o r .
Hematuri a por nefropat a mdi ca: n o s uel e t en er cog ul os , y p u ed e
i r a c o mp a a d a d e c i er t o g r a d o d e p r o t ei n u r i a , as c o mo d e c i l i n d r o s
er i t r o c i t a r i o s o d e h emat es di s mr f i cos en el s e d i me n t o u r i n a r i o .
I
Urologa

INFECCIONES DELTRACTO URINARIO.
CISTITIS INTERSTICIAL
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Este tema es el ms i mportante
de esta asignatura. Se debe
conocer muy bi en, pues dos
o tres preguntas son habituales
en el examen. El estudio de las
preguntas de otros aos suele
ser de gran ayuda, ya que son
bastante repetitivas. No se
debe baj ar la guardia con la
tuberculosis geni touri nari a ni
en la cistitis intersticial. Hay
que f ormar una imagen mental
tpica para reconocerlas en
caso clnico, que es como
suelen preguntarlas.
La causa ms f r ecuent e de i nf ecci n del t r act o ur i nar i o (I TU) es Escherichia coli, t ant o a ni vel co muni t ar i o
c o mo nos ocomi al .
(~2~1 El or i g en ms f r ecuent e de uretri ti s es Chlamydia trachomatis.
["3"] La causa h ab i t ual de or qui epi di di mi t i s depende de l a edad: Chlamydia y g o no co co si es menor de 35 aos;
enter obacter i as , si es mayor de esa edad.
[T] La causa ms f r ecuent e de absceso renal en el UD VP es Staphylococcus aureus.
[ j f j El di agnsti co def i ni t i vo de I TU es mi crobi ol gi co: ms de 1 0 5 UFC / ml . N o obs tante, este cr i t er i o var a co n
el si stema de r ecog i da.
(I T) Si se recoge la muestra uri nari a medi ant e punci n suprapbi ca, cual qui er nmero de bacteri as es s i g ni f i cati vo.
|~7~j La b act er i ur i a asi ntomti ca se trata en gestantes, menor es de 5 aos, i nmuno depr i mi do s , pr evi ament e a la
ci rug a urol gi ca, o si la es peci e i mpl i cada es Proteus.
|~8~] Los si stemas de dr enaj e cer r ados s on pr ef er i bl es a l os abi er tos , pues la tasa de i nf ecci n es menor .
La i nf ecci n d el t r a c t o u r i n a r i o ( I T U) p u e d e cl as i f i car s e d e var i as f o r ma s . Se p u ed e h acer u n a di vi s i n anat mi ca
en t r e l as I T U al t as ( i n f ec c i o n es r enal es ) y l as I T U b aj as ( ci s t o ur et r i t i s , pr o s t at i t i s ) . A s i mi s mo , l a cl as i f i caci n p u e -
d e b as ar s e en l a as o ci aci n o n o d e c o mp l i c a c i o n e s . Un a I T U n o c o mp l i c a d a es u n c u a d r o cl ni co c a r a c t er i z a d o
p o r l a p r es en c i a d e es c o z o r mi c c i o n a l , u r g en c i a y f r ec u en c i a , a c o mp a a d o o n o p o r h ema t u r i a t e r mi n a l , d o l o r
h i pog s t r i co, y ms r a r a men t e, f eb r cul a. D e n t r o d e es t e g r u p o se podr an i n c l u i r l as p i el o n ef r i t i s n o c o mp l i c a -
das , qu e se p r es en t a n c o mo c u a d r o s f eb r i l es c o n h i p er s en s i b i l i d a d en f os a l u mb a r , f i eb r e, nus eas o vmi t os , y
s i n l os f act o r es qu e c o n vi er t en l a I T U en " c o mp l i c a d a " , c o mo s o n : p r es en c i a d e cat t er es , ur opat a o b s t r u c t i va ,
r ef l u j o ves i c o u r et er a l , ano mal as anat mi cas , i n s u f i c i en c i a r enal o t r a s p l a n t e r en a l . La I T U en el var n d eb e
c o n s i d er a r s e es en c i a l men t e " c o mp l i c a d a " d e en t r a d a .
La r eapar i ci n d e u n a i nf ecci n tr as el t r a t a mi en t o p u ed e d eb er s e a r ei nf ecci n o r ec i d i va. El p r i mer t r mi no ex p r e-
sa l a i nf ecci n n u eva p o r u n g er men d i s t i n t o al i n i c i a l , mi en t r a s qu e r ec i d i va i n d i c a i nf ecci n p o r el mi s mo g er men .
Esta l t i ma es mu c h o ms i n f r ec u en t e qu e l a r ei nf ecci n y p u ed e es tar o c a s i o n a d a p o r l i t i as i s i nf ect i va, pr os t at i t i s
cr ni ca, f stul as vag i nal es o i nt es t i nal es , di ver t cul os ves i cal es i nf ect ado s , c u er p o s ex tr aos , necr os i s p a p i l a r i nf ec-
t ada y ot r as caus as qu e g en er an u n r es er vo r i o d e mi c r o o r g a n i s mo s qu e di f ci l ment e se e l i mi n a n c o n el ant i b i t i co.
2.1 . Patognesis y etiologa
J J P r e g u n t a s
- MIR 0 8- 0 9, 98
MIR 0 5- 0 6, 230
- MIR 0 3- 0 4, 78, 84
- MIR 0 2- 0 3, 1 34, 1 74
MIR0 1 - 0 2, 1 0 3, 1 0 6
- MIR 0 0 - 0 1 F, 1 34, 1 45
MIR 99- 0 0 , 1 35
- MI R99- 0 0 F, 1 1 9
MI R98- 99F, 1 1 8
- MIR 97- 98, 26 , 2 0 6 , 2 1 5
Ex i s t en t r es p o s i b l es v as p o r l as qu e l os mi c r o o r g a n i s mo s p u e d e n a l c a n z a r el t r a c t o u r i n a r i o : h emat g ena,
l i nf ti ca y a s c en d en t e. La v a l i nf ti ca c a r ec e d e i mp o r t a n c i a r eal . La di s emi naci n h emat g ena t a mp o c o es
f er ec u en t e. La ms c o m n es l a a s c en d en t e i n i c i a d a en l a ur et r a. P r o b a b l emen t e p o r es t a r az n es mu c h o ms
h a b i t u a l l a I T U en mu j er es , d a d o qu e s u ur et r a es mu y c o r t a y a n c h a , y p o r el l o f a vo r ec e el pas o d e mi c r o o r g a -
n i s mo s h a c i a ni vel es ms al t o s del T G U .
O t r o d a t o qu e a p o y a l a i mp o r t a n c i a d e l a v a a s c en d en t e es l a f r e c u e n c i a d e i nf ecci n t r as el c a t et er i s mo
u r et r a l , qu e es d el 1 %en l os p a c i en t es a mb u l a n t e s , y en t r es o c u a t r o d as a l c a n z a a cas i l a t o t a l i d a d d e l os
p a c i en t es s o n d a d o s c o n s i s t emas d e d r en a j e a b i er t o s . En l os e n f e r mo s h o s p i t a l i z a d o s , el r i es g o d e i nf ecci n
a l c a n z a u n 5 %p o r c a d a d a d e s o n d a j e, i n c l u s o c o n s i s t emas c er r a d o s ( M I R0 1 - 0 2 , 1 0 3 ) .
3
M a n u a l C T O d e M ed i c i n a y C i r ug a, 8 .
a
edi ci n
Un a vez qu e l as b act er i as h a n a l c a n z a d o el t r a c t o u r i n a r i o , t r es f act o r es
d e t e r mi n a n el d es a r r o l l o d e l a i nf ecci n:
La vi r u l en c i a d el mi c r o o r g a n i s mo .
El t amao d el i n o c u l o .
L os me c a n i s mo s d e d ef ens a del h us ped.
La mayo r a d e l as i n f ec c i o n es en l a c o mu n i d a d es t n p r o d u c i d a s p o r
g r menes g r a mn eg a t i vo s , p r i n c i p a l me n t e E. coli ( M I R 0 5 - 0 6 , 2 3 0 ) , r es -
p o n s a b l e del 8 5 %y, en me n o r pr o po r ci n, Proteus, Klebsiella o Pseu-
domonas ( M I R 9 7 - 9 8 , 2 1 5 ) . Ent r e l os g r a mp o s i t i vo s , ni cament e el Sta-
phylococcus saprophyticus t i en e r el eva n c i a , p r o d u c i e n d o el 1 0 - 1 5 %
d e l as I T U en mu j er es j venes ( s eg u n d o g e r me n ms f r ec u en t e en es t a
po b l aci n) .
A l r e d e d o r d el 3 0 %d e l as mu j er es c o n cl ni ca mi c c i o n a l p r es en t a n r e-
c u en t o s men o r es d e 1 0 5 c o l o n i a s p o r mi l i l i t r o ( 1 0 5 UFC / ml ) ; d e s tas ,
t r es cuar t as par t es p r es en t a n pi ur a; en el r es t o, ex i s t en p o c o s dat o s
qu e d emu es t r en i nf ecci n, y en g ener al se t r at an s eg n l a cl ni ca. En
l a o r i n a d e l as p a c i en t es s i nt omt i cas c o n pi ur a, se p u e d e n en c o n t r a r
( cons i der ndos e i nf ecci n act i va) r ec u en t o s ms b aj o s ( 1 0 2 - 1 0 4 ) d e
l os pat g enos h a b i t u a l es . En ot r as o c a s i o n es , el c u a d r o se j u s t i f i c a p o r
l a p r es en c i a d e ur et r i t i s c a u s a d a p o r N. gonorrhoeae o C. trachomatis.
El p a p el pat g eno d e g r menes c o mo U. urealyticum o Mycoplasma
hominis est ma l d e f i n i d o , ya qu e se d es c o n o c e s u p o t en c i a l c o mo
ur opat g enos ai s l ad o s ( M I R 9 9 - 0 0 F, 1 1 9 ) .
En l as i n f ec c i o n es n o s o c o mi a l es , l os g r menes g r a mn eg a t i vo s c o n t i -
nan s i en d o l os ms f r ec u en t es . Si b i en E. coli es el ms h a b i t u a l , s u
f r ec u en c i a d es c i en d e h as t a el 5 0 %y a d qu i er en ma y o r i mp o r t a n c i a
Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter y Serratia ( M I R 0 3 - 0 4 ,
8 4 ) . El 2 5 %r es t ant e est o c a s i o n a d o p o r g r menes g r a mp o s i t i vo s c o mo
es t r ep t o c o c o s y es t a f i l o c o c o s . Candida albicans p u e d e a p a r ec er p r i n -
c i p a l me n t e en p a c i en t es di ab t i cos , c a t et er i z a d o s o c o n t r a t a mi en t o s
ant i b i t i cos p r o l o n g a d o s .
La af ect aci n d el t r a c t o u r i n a r i o s u p er i o r p a r ec e t amb i n p r o d u c i r s e
p o r as cens o d e l os g r menes a l o l ar g o d el urter. L a di f er enci aci n,
a u n qu e p o c o es pec f i ca, se d e b e b as ar en l os h a l l a z g o s cl ni cos ( f i eb r e,
d o l o r l u mb a r , es cal of r os ) y anal t i ca el emen t a l ( l eu c o c i t o s i s , v e l o c i d a d
d e s edi ment aci n al t a) .
2.2. Diagnstico
El di ag n s t i co d e I T U, a d ems d e l a cl ni ca, se d e f i n e p o r el c u l t i v o
d e o r i n a . D a d o qu e es f r e c u e n t e el c r e c i mi e n t o d e b a c t er i a s qu e h a n
c o n t a mi n a d o l as mu es t r a s , s e u t i l i z a u n c r i t er i o es t ad s t i co s o b r e l a
b as e d el r e c u e n t o d e c o l o n i a s d el u r o c u l t i v o , c o n s i d e r a n d o c o m o
s i g n i f i c a t i vo cl s i cament e el c r e c i mi e n t o d e ms d e 1 0 5 c o l o n i a s p o r
mi l i l i t r o ( M I R 9 7 - 9 8 , 2 0 6 ) . En d e t e r mi n a d a s c i r c u n s t a n c i a s , r e c u e n -
t os d e c o l o n i a s me n o r e s p u e d e n s er s u f i c i en t es : r ec u en t o s d e 1 0 3
UF C / ml en mu j e r e s s i nt omt i cas , ms d e 1 0 4 en p i el o n ef r i t i s cl ni cas
o en va r o n es , y ms d e 1 0 2 en mu es t r a s d e c a t et er i s mo s l i mp i o s
o c u a l qu i e r r e c u e n t o , si se r ec o g e me d i a n t e punci n- as pi r aci n s u-
pr apb i ca ( M I R 9 7 - 9 8 , 2 6 ) . C i f r as ma y o r e s d e 1 0 5 UF C / ml p u e d e n
i g u a l me n t e r ef l ej ar c o n t a mi n a c i n , p r i n c i p a l me n t e si c r e c e n d o s o
ms es p ec i es .
En el a d u l t o , l a p r es en c i a d e pi ur a ( ms d e 1 0 l eu c o c i t o s / mm
3
) s e r el a-
c i o n a es t r ec h a men t e c o n l a I T U en p r es en c i a d e s nt omas , n o as en el
ni o, en el qu e p u e d e ac o mp aar a l os c u a d r o s f eb r i l es .
2.3. Diferentes ITU y su tratamiento
En el t r a t a mi en t o d e l a I T U l g i cament e es f u n d a me n t a l el e mp l e o d e
a n t i mi c r o b i a n o s . El nmer o d e stos e mp l e a d o es el eva d o y l as paut as
d e t r a t a mi en t o mu y var i ab l es . A co nt i nuaci n, se r epas ar n l as o p c i o -
nes t er aput i cas s eg n el t i p o d e I T U a l a qu e u n o se en f r en t e.
Bacteriuria asintomtica
D e f i n i d a c o mo b a c t er i u r i a s i g n i f i c a t i va ( 1 0 5 UFC / ml ) en al me n o s d o s
u r o c u l t i vo s c o n el mi s mo g e r me n , t o ma d o s c o n u n a s ema n a d e d i f e-
r en ci a en a u s en c i a d e s nt omas . La b a c t er i u r i a as i nt omt i ca n o d eb e
t r at ar s e s a l vo en l os cas os en l os qu e c o n l l eva u n r i es g o d e i nf ecci n
cl ni ca o d ao or g ni co, c o mo o c u r r e en ni os men o r es d e 5 aos ,
t en g a n o n o pat ol og a ur ol g i ca a s o c i a d a . A s i mi s mo , d eb e ser t r at ad a
en el e mb a r a z o ( M I R 0 8 - 0 9 , 9 8 ; M I R 0 3 - 0 4 , 7 8 ) , en p a c i en t es i n mu -
n o d e p r i mi d o s , c o mo p r o f i l a x i s p r evi a a u n a ci r ug a ur ol g i ca y en l os
cas os d e b a c t er i u r i a p o r Proteus ( M I R 0 2 - 0 3 , 1 3 4 ) ( T ab l a 2 ) .
Embaraz adas
I nmunodepr i mi dos
Pr evi amente a ciruga urolgica
Bacteri uri a por Proteus
Tabl a 2. Bacteri uri a asi ntomti ca: i ndi caci ones de t r at ami ent o
Q RECUERDA
Proteus es i ntr nsecamente resi stente a las ni trof uranto nas, ya que al -
cal i ni z a la or i na graci as a su ureasa, y este g r upo de anti bi ti cos ni ca-
ment e es til en medi o ci do.
En el cas o d e l os p a c i en t es s o n d a d o s p e r ma n e n t e me n t e , l a p r es en c i a
d e b a c t er i u r i a as i nt omt i ca n o es u n a i ndi caci n d e t r a t a mi en t o y,
a c t u a l men t e, i n c l u s o es d u d o s a l a r eco mend aci n cl s i ca d e e mp l e o
pr of i l ct i co d e al g n ant i b i t i co, p r evi o a l a s us t i t uci n d el catter , a
f i n d e co nt r ar r es t ar l a p o s i b l e di s emi naci n h emat g ena d el g e r me n
p r o d u c i d a p o r l a mani pul aci n (l as l t i mas g u as cl ni cas y a n o l o r ec o -
mi e n d a n ) . S es , s i n e mb a r g o , i ndi caci n d e t r a t a mi en t o l a b a c t er i u r i a
per s i s t ent e a l os 3- 5 d as d e h a b er r et i r a d o u n a s o n d a ves i cal . En a qu e-
l l os p a c i en t es en l os qu e l a s o n d a n o p u e d a s er r et i r ad a, el t r a t a mi e n -
t o d e l as b a c t er i u r i a s as i nt omt i cas n o s uel e ser ef ec t i vo , y p u ed e d ar
l ug ar a s el ecci n d e cepas r es i s t ent es . En es t os p a c i en t es s l o s e d eb e
i n i c i a r t r a t a mi en t o si p r es en t a n a l t o r i es g o d e d es a r r o l l a r b a c t er i emi a o
si l a b a c t er i u r i a se h a c e s i nt omt i ca.
En el r es t o d e l os cas os , ni cament e c o n l a c o n c u r r e n c i a d e f act o r es
p a r t i c u l a r es , se d e b e t r at ar l a b a c t er i u r i a , y s i emp r e s o b r e l a b as e d el
es t u d i o d e s en s i b i l i d a d es ( M I R 9 8 - 9 9 F, 1 1 8 ) .
ITU baja en muj eres
Pued e r eal i z ar s e u n t r a t a mi en t o c o n v e n c i o n a l d e s i et e d as o b i en u n
c u r s o c o r t o en mo n o d o s i s o en r g i men d e t r es d as . La vent aj a d e stos
es el me n o r co s t e ec o n mi c o y l a me n o r i n c i d en c i a d e ef ect o s a d ver -
s os . Su d es ven t a j a es l a ma y o r i n c i d en c i a d e r ec u r r en c i a s t emp r a n a s , al
Urol og a
n o af ect ar ap enas a l os r es er vnos va g i n a l e i nt es t i nal d e ur opat g enos .
A u n c o n t o d o , p o r l as vent aj as me n c i o n a d a s , l a p a u t a p r ef er i d a a c t u a l -
me n t e es el t r a t a mi en t o d e t r es d as .
L os ant i b i t i cos d e el ecci n s o n el c o t r i mo x a z o l , l as f l u o r o qu i n o l o n a s
y l a amox i ci l i na- ci do cl avul ni co , f o s f o mi c i n a o ni t r of ur ant o na.
En mu j er es emb a r a z a d a s se r e c o mi e n d a n l as paut as l ar g as d e t r at a-
mi e n t o (s i et e d as ), e vi t a n d o el us o d e s u l f a mi d a s al f i n a l del e mb a r a z o
p o r el r i es g o i n c r e me n t a d o d e kernicterus, y el e mp l e o d e qu i n o l o n a s
p o r el d a o p r o d u c i d o s o b r e el car t l ag o d e c r e c i mi e n t o f et al . T a mp o c o
se empl ear n paut as co r t as en cas o d e s o s p ech a d e p i el o n ef r i t i s , p r e-
s enci a d e cl cul os o ano mal as d e l a v a u r i n a r i a , o b i en i n f ec c i o n es
pr evi as p o r mi c r o o r g a n i s mo s r es i s t ent es a l os ant i b i t i cos .
El ant i b i t i co e mp l e a d o s e s el ec c i o n a r , p o r s u p u e s t o , s o b r e l a
b a s e d el c u l t i v o y d e l a n t i b i o g r a ma , y c u a n d o s e i n i c i e d e f o r ma
emp r i c a , h ab r qu e t en er en c u e n t a f a c t o r es qu e o r i e n t e n h a c i a
el g e r me n c a u s a n t e : ma y o r i n c i d e n c i a d e Pseudomonas e n p e r s o -
nas d i ab t i cas y e n f e r mo s d e U V I , e s t a f i l o c o c o en a d i c t o s a d r o g a s
p a r e n t e r a l e s ( M I R 0 3 - 0 4 , 8 4 ) , Proteus en p a c i e n t e s c o n l i t i a s i s i n -
f e c t i va , p r e s e n c i a d e s o n d a s , cat t er es , t r a t a mi e n t o s ant i b i t i co s
p r e v i o s , et c .
En l a eval uaci n d el p a c i en t e c o n p i el o n ef r i t i s y ma l a r es pues t a a t r a -
t a mi e n t o i n i c i a l , es r e c o me n d a b l e l a r eal i z aci n d e u n a ecog r af a par a
des car t ar ob s t r ucci n o l i t i as i s ( M I R 0 0 - 0 1 F, 1 3 4 ) .
ITU en varones
ITU recurrente
Apar i ci n d e c u a t r o o ms ep i s o d i o s al ao . Se p u e d e r eal i z ar p r o f i -
l ax i s c o n c o t r i mo x a z o l o u n a f l u o r o qu i n o l o n a ( en f unci n d e l a s ens i -
b i l i d a d d el g e r me n a i s l a d o en el l t i mo ep i s o d i o ) en do s i s ni ca, d as
al t er no s , d u r a n t e s ei s mes es . Si t r as l a r et i r ada se p r es en t a r a n nuevas
r ec u r r en c i a s , p u ed e r ei ns t aur ar s e el t r a t a mi en t o d u r a n t e p er i o d o s ms
p r o l o n g a d o s (1 - 2 aos ) . Es a c o n s ej a b l e l a i ng es t a a b u n d a n t e d e ag u a
y r eal i z ar mi c c i o n e s f r ec u en t es y c u mp l i r u n a s er i e d e r eg l as b s i cas
h i g i ni co- di et t i cas .
Si l os ep i s o d i o s t i en en r el aci n c o n el c o i t o , se p u e d e a d mi n i s t r a r u n
c o mp r i mi d o d e c o t r i mo x a z o l o u n a qu i n o l o n a des pus d el mi s mo . En
mu j er es po s meno pus i cas , el t r a t a mi en t o c o n es t r g enos t pi cos va g i -
nal es d i s mi n u y e l a f r ec u en c i a d e i n f ec c i o n es .
Q RECUERDA
Staphylococcus saprophyticus se ha r el aci onado co n I TU en muj er es
j venes s ex ual ment e acti vas .
C u a l qu i er I T U en var n d eb e c o n s i d er a r s e c o mo c o mp l i c a d a i n i c i a l -
men t e ya qu e h ay qu e a s u mi r qu e ex i s t e af ect aci n d el t ej i d o pr os t -
t i c o , r enal o qu e ex i s t en p r o b l e ma s c o n c o mi t a n t e s c o mo ob s t r ucci n
u r i n a r i a , l i t i as i s o ma l f o r ma c i o n e s ur ol g i cas . Por t o d o el l o , el t r at a-
mi e n t o d e b e ser ms p r o l o n g a d o ( m ni mo u n a s eman a) , n o s i en d o a d e-
c u a d o s l os cur s o s c o r t o s d e t r a t a mi en t o .
Prostatitis
L a i nf ecci n a g u d a d el t ej i d o pr os t t i co se p r es ent a c o mo u n c u a d r o
s pt i co c o n af ect aci n g ener al d el p a c i en t e, f i eb r e el eva d a , s ndr ome
mi c c i o n a l , a r t r o mi a l g i a s y d i f i c u l t a d mi c c i o n a l ( T ab l a 3) . En el e x a me n
r ect al , l a prs tata a p a r ec e mu y d o l o r o s a e i n f l a ma d a . El g e r me n ms
h a b i t u a l es E. coli. D u r a n t e l a i nf l amaci n a g u d a , l os ant i b i t i cos p e-
n et r an a d e c u a d a me n t e , p er o u n a vez qu e sta c ed e, l a penet r aci n es
ms p o b r e. Por el l o , se d eb en u t i l i z a r cur s o s l ar g os d e t r a t a mi en t o (3- 4
s emanas ) p ar a i n t en t a r evi t ar l a p er s i s t enci a d e f o c o s qu e d en p i e a u n a
pr o s t at i t i s cr ni ca. Ent r e l os a n t i mi c r o b i a n o s emp l ea d o s , l as f l u o r o qu i -
n o l o n a s s o n l as qu e mej o r d i f u n d e n al t e j i d o pr os t t i co.
Pielonefritis aguda no complicada
En l os cas o s d e g r a v e d a d l e ve - mo d e r a d a , p u e d e p l a n t ea r s e t er a p u -
t i c a o r a l c o n c o t r i mo x a z o l ( en d es u s o en n u es t r o me d i o p o r el el e-
v a d o n d i ce d e r es i s t en c i a s ) , f l u o r o qu i n o l o n a s o B- l act mi cos . En
p a c i en t es g r aves u h o s p i t a l i z a d o s es p r e c i s o t r a t a mi e n t o p a r e n t e r a l ,
y el es p ec t r o d e a n t i mi c r o b i a n o s i n c l u y e a mp i c i l i n a ( e n t e r o c o c o ) ,
u r e i d o p e n i c i l i n a s (Pseudomonas), c e f a l o s p o r i n a s d e s e g u n d a o t er -
c er a g en er a c i n , e i n c l u s o a mi n o g l u c s i d o s . N u n c a se emp l ea r n
p a u t a s c o r t a s .
Q RECUERDA
En paci entes con SI DA, Cryptococcus neoformans puede ser una causa
de pros tati ti s , ya que se el i mi na a travs de l a or i na.
L a p r o s t a t i t i s cr ni ca b a c t er i a n a s u el e p r es ent ar s e c o mo mo l es t i a s
p er i n ea l es o g en i t a l es , s nt omas i r r i t a t i vo s ( p o l a qu i u r i a , t e n e s mo , es -
c o z o r ) y ep i s o d i o s d e I T U r ec u r r en t es c a u s a d o s p o r el mi s mo o r g a n i s -
mo . En el l qui do pr os t t i co se e v i d e n c i a n ms d e 1 0 l eu c o c i t o s p o r
c a mp o d e g r a n a u me n t o , y macr f ag o s qu e c o n t i e n e n c u er p o s o va l es
g r as os .
ETIOLOGIA CLNICA H.
a
ITU CULTIVO ORINA LQUIDO PROSTTICO
CULTIVO LQUIDO
PROSTTICO
TRATAMIENTO
Prostatitis
aguda
C ot r i mox az ol ,
Prostatitis
aguda
coli C uadr o spti co +
+
Nunca hacer masaj e prosttico ni s ondaj e f l uor oqui nol onas
4 semanas
Prostatitis
crnica
bacteriana
E. coli
I rri tati vo con
reag udi z aci ones , si n
f i ebr e ni l eucoci tosi s
+ +/- > 1 0 l eucoci tos / campo +
C ot r i mox az ol ,
f l uor oqui nol onas
6- 1 2 semanas
Prostatitis
crnica
no bacteriana
Ureaplasma
Mycoplasma
C r oni ci dad,
empeor ami ent o
- - > 1 0 l eucoci tos / campo - Dox i ci cl i na
Prostatodinia Des conoci da Osci l ante - - < 1 0 l eucoci tos / campo -
a- bl oqueantes
Rel aj antes mus cul ares
Tabla 3. Diagnstico di f erenci al de las prostati ti s
5
M a n u a l C T O d e M ed i c i n a y C i r ug a, 8 .
a
edi ci n
El t r a t a mi en t o d e b e es t ar g u i a d o p o r l os c u l t i vo s , t a n t o d e o r i n a c o mo
d e f l u i d o o b t e n i d o p o r ma s a j e pr os t t i co, y p r o l o n g a r s e en t r e 4 y 1 6
s ema n a s . C u a n d o se en c u en t r a a u n p a c i en t e c o n d at o s d e pr o s t at i t i s
cr ni ca y s i g no s i n f l a ma t o r i o s en el l qui do pr os t t i co, p er o s i n h i s t o r i a
d o c u me n t a d a d e I T U y c o n c u l t i vo s n eg a t i vo s , el c u a d r o se d e n o mi n a
pr o s t at i t i s n o b a c t er i a n a . En o c a s i o n es , el r es p o n s a b l e p u e d e ser U.
urealyticum o M. hominis, p u d i e n d o ser t r at ad o s es t os cas os c o n d o x i -
c i c l i n a o e r i t r o mi c i n a , s o b r e es t a s o s p ech a.
Se d e n o mi n a p r o s t a t o d i n i a a u n c u a d r o cl ni co s i mi l a r d o n d e p r e d o -
mi n a n l as mo l es t i as p er i n eal es o g eni t al es c o n c u l t i vo s n eg a t i vo s y
men o s d e 1 0 l eu c o c i t o s p o r c a mp o en el l qui do pr os t t i co. Su c a u -
sa es d e s c o n o c i d a y el t r a t a mi en t o di f ci l , empl endo s e a c t u a l me n t e
B- b l o queant es o r el aj ant es mu s c u l a r es c o mo t er a p i a i n i c i a l .
Orqui epi di di mi ti s
En va r o n e s a d u l t o s me n o r e s d e 3 5 ao s es c o n s i d e r a d a , en el p l a n o
t e r i co , u n a e n f e r me d a d d e t r ans mi s i n s ex u a l , s i e n d o l os a g en t es
ms f r ec u en t es Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae ( T a-
b l a 4 ) . Por e n c i ma d e 3 5 ao s , l os mi c r o o r g a n i s mo s ms f r ec u en t es
s o n l as e n t e r o b a c t e r i a s . El t r a t a mi e n t o p u e d e l l eva r s e a c a b o c o n l as
s i g u i en t es p a u t a s : 1 ) qu i n o l o n a s , 2 ) c e f t r i a x o n a en d o s i s n i c a i . m.
( 1 2 5 - 2 5 0 mg ) ms 1 0 d as d e d o x i c i c l i n a ( 1 0 0 mg / 1 2 h/ 7 d as ) , se
apl i car es t a p a u t a en a qu e l l o s cas o s en l os qu e s e s o s p e c h e ETS
( M I R 9 9 - 0 0 , 1 3 5 ) .
Absceso renal
L os ab s ces o s med u l a r es o c o r t i c a l es s u el en p r o c ed er d e u n f o c o d e p i e -
l o nef r i t i s c o n t i g u o o d e di s emi naci n h emat g ena d e 5. aureus, p r o c e -
d en t e d e f o c o s cut neos en s uj et o s a d i c t o s a d r o g a s p o r v a p a r en t er a l .
El u r o c u l t i v o en es t e l t i mo c a s o p u e d e s er n e g a t i vo . El di ag n s t i co
ms f i a b l e se r ea l i z a me d i a n t e T C . D e b e n t r a t a r s e c o n ant i b i t i cos
p o r v a i n t r a v e n o s a y, d e p e n d i e n d o d el t a ma o y d e l a evo l u c i n ,
se h a c e o b l i g a t o r i o el d r en a j e me d i a n t e punci n per cut nea o qui r r -
g i c a men t e.
Absceso perirrenal
Se l o c a l i z a en t r e l a cp s ul a r en a l y l a f a s c i a d e G e r o t a . L o ms f r e -
c u e n t e es qu e u n a b s c es o c o r t i c a l se a b r a a es t e es p a c i o , p e r o p u e -
d e o c u r r i r t a mb i n p o r d i s emi n a c i n h ema t g en a . El g e r me n ms
f r e c u e n t e es E. coli, y
Q RECUERDA S. aureus en l os cas o s
5. aureus es tambin la causa ms frecuente d e d s e m n a c i n h e-
de endocarditis infecciosa.
ma t o g e n a ( Fi g u r a 1 ) .
Absceso
peri rrenal
Extensin
retroperi toneal
Figura 1 . TC en la que se muestra un absceso perirrenal
El di ag ns t i co es s i mi l a r al a b s c es o r en a l , y s u t r a t a mi e n t o pas a p o r
el d r en a j e per cut neo o qui r r g i co, c o n l a a d e c u a d a c o b e r t u r a a n t i -
b i t i ca.
ITU asociada a catteres
L a I T U es l a i nf ecci n h o s p i t a l a r i a ms f r ec u en t e, y l os cat t er es u r i n a -
r i os l a p r i n c i p a l f u en t e d e s eps i s . Se c a l c u l a qu e el 1 %d e c a t et er i s mo s
a mb u l a t o r i o s t r a n s i t o r i o s s uf r en u n a I T U p o s t er i o r y qu e l a mayo r a d e
en f er mo s c o n cat t er p e r ma n e n t e p r es ent an u n a b a c t er i u r i a s i g n i f i c a t i -
va al c u a r t o d a d e s u c o l o c a c i n . Esta b a c t er i u r i a p u ed e h acer s e s i n t o -
mt i ca en f o r ma d e c u a d r o s d e ci s t i t i s , h ema t u r i a o ep i s o d i o s f eb r i l es ,
mu c h a s veces a u t o l i mi t a d o s .
ENFERMEDAD ETIOLOGA LESIN TPICA DIAGNSTICO TRATAMIENTO
Uretritis gonoccica
Neisseria gonorrhoeae Asintomtica (-?-)
Exudacin uretral matutina (t )
Epididimoprostatitis, salpingitis, sndrome
Fitz- Hugh- Curtis, gonococemia diseminada
(dficit C5 - C8 , menstruacin, embarazo,
auxotipo AHU)
Contacto < 5 das
Gram de exudado cervical
Cultivo en medio deThayer- Martin
Ceftriaxona o
espectinomicina (no en
farngeas) Ciprofloxacino
Uretritis no gonoccica
Chlamydia trachomatis,
Ureaplasma urealyticum
Similar a las UG, pero con menos signos
y sntomas
Epididimitis, proctitis, cervicitis, EIP
Contacto 7- 1 5 das. Excluir gonorrea
por Gram y cultivo. C. inclusin-
Giemsa IFD, medios celulares
Tetraciclinas o macrlidos
Tabla 4. Diagnstico diferencial de las uretritis
Urol og a
Ent r e l os f act o r es qu e a u me n t a n el r i es g o d e I T U a s o c i a d a a catter
u r i n a r i o se p u e d e n en u mer a r : 1 ) s ex o f e me n i n o , 2 ) ed a d a va n z a d a , 3)
ma l a t cni ca d e s o n d a j e, 4) s i s t emas d e d r en a j e a b i er t o s y 5) f al t a d e
h i g i en e l o c a l .
Ent r e l os ant i b i t i cos d i s p o n i b l es , p a r ec e qu e l as qu i n o l o n a s s o n l os
qu e me j o r e l i mi n a n l a pel cul a b i ol g i ca d e l os cat t er es i n f ec t a d o s ,
f a vo r ec i en d o as el t r a t a mi en t o d e l a i nf ecci n; en c u a l qu i e r cas o , s te
ni cament e se r e c o mi e n d a si ex i s t e s i nt omat ol og a o en el mo me n t o d e
l a r et i r ad a d el catter , p o r el ma y o r r i es g o d e I T U s i nt omt i ca y s eps i s .
2.4. Tuberculosis genitourinaria
G en er a l men t e est o c a s i o n a d a p o r Mycobacterium tuberculosis. El a p a -
r at o g en i t o u r i n a r i o es el s i t i o ms f r ec u en t e d e af ect aci n ex t r a p u l mo n a r
(tras l a ad eni t i s t u b er c u l o s a ) . U n 5 % d e l os paci ent es c o n t u b er c u l o s i s
act i va pr es ent an af ect aci n del t r a c t o g en i t o u r i n a r i o ( Fi g ur a 2 ) .
Fi gura 2. Lesi ones de la tuber cul os i s g eni t our i nar i a
T r as l a i nh al aci n d el b a c i l o , se p r o d u c e u n a di s emi naci n h emat g ena
( pr i moi nf ecci n) c o n s i emb r a d e b aci l o s en a mb o s r ones en el 9 0 %d e
l os cas os . Si n emb a r g o , l a en f er med a d cl ni ca g en er a l men t e es u n i l a t er a l .
El p e r i o d o d e l at en c i a en t r e l a " s i e mb r a " y l a e n f e r me d a d cl ni ca o s c i l a
en t r e 1 0 y 4 0 aos , a f ec t a n d o p r i n c i p a l me n t e a p a c i en t es p o r d e b a j o d e
l os 5 0 aos . La l es i n i n i c i a l mi cr o s c pi ca se l o c a l i z a en l os g l omr u-
l os en f o r ma d e g r a n u l o ma s mi cr o s c pi co s . A l a va n z a r l a e n f e r me d a d ,
se p r o d u c e af ect aci n ms di s t al h as t a l a apar i ci n d e u n a p a p i l i t i s
n ec r o t i z a n t e, mo me n t o en el c u a l y a p u e d e ex i s t i r p a s o d e b a c i l o s a l a
v a ex c r et o r a d o n d e , p o r p r o c es o s i n f l a ma t o r i o s , ocas i onar es t enos i s
a n i vel d e l os i nf und b ul os cal i ci al es , p el vi s y urter, c o n h i d r o n ef r o s i s
s ec u n d a r i a . Las l es i o nes r enal es p u e d e n cavi t ar s e y c a l c i f i c a r s e, y l l e-
g ar a p r o d u c i r u n a des t r ucci n t o t a l del par nqui ma ( f en meno qu e se
d e n o mi n a "r i on ms t i c") .
Clnica
L os h a l l a z g o s cl ni cos s o n es cas os . En el 7 0 %d e l os p aci en t es , l os s n-
t o ma s s o n l eves . L o ms f r ec u en t e es l a apar i ci n d e mi c r o h e ma t u r i a ,
d o l o r va g o en f l a n c o o c l i co r en a l . La af ect aci n ves i cal , s i n e mb a r g o ,
s p r o d u c e s i nt omat ol og a f l o r i d a c o n u n s ndr ome ci s t ti co r eb el d e,
d o n d e l a p o l a qu i u r i a ( s ec u n d a r i a a l a di s mi nuci n d e l a c a p a c i d a d
ves i cal ) es l o ms l l a ma t i vo . En va r o n es , es f r ec u en t e l a apar i ci n d e
u n a o r qu i e p i d i d i mi t i s cr ni ca qu e n o r es p o n d e a l a t er ap i a h a b i t u a l .
En el 9 0 %d e l os p aci en t es , el anl i s i s u r i n a r i o es a n o r ma l . T pi cament e
a p a r ec e pi uri a aci da con urocul ti vo negati vo. L a p r u eb a d e l a b o r a t o -
r i o ms i mp o r t a n t e es el c u l t i vo d e M. tuberculosis en me d i o s el ec t i vo
( L wens t ei n) , ya qu e l os med i o s d e t i nci n r pi da ( Z i eh l , a u r a mi n a ) ,
a u n qu e vl i dos , p u e d e n d ar f al s os p o s i t i vo s p o r co nt ami naci n c o n M.
smegmatis ( M I R 0 2 - 0 3 , 1 74) .
Diagnstico
El c u l t i vo en me d i o d e L wens t ei n es p o s i t i vo en el 9 0 %d e l os p a -
ci ent es c o n e n f e r me d a d act i va, a u n qu e d eb en o b t en er s e, al men o s , t r es
mues t r as d e d as di f er ent es p ar a mej o r a r l a s en s i b i l i d a d , ya qu e el pas o
d e b a c i l o s a o r i n a n o es c o n s t a n t e. A c t u a l me n t e , l o ms r en t ab l e es r ea-
l i z ar u n a PC R d e o r i n a en b u s c a d el A RN d el b a c i l o .
Radi ol g i cament e, el 9 0 %d e l os paci ent es p r es ent an u r o g r a ma s al t er a-
do s . El h a l l a z g o ms s ug es t i vo es l a p r es enci a d e c a vi d a d es qu e c o mu -
n i c a n c o n el s i s t ema c o l ec t o r . I n i c i a l men t e es tas c a vi d a d es s o n m ni mas
y d a n u n as p ect o " mo r d i s qu e a d o " a l os cl i ces . Seg n l a e n f e r me d a d
avan z a, p u ed en en c o n t r a r s e es t enos i s i n f u n d i b u l a r es , ur et er opi l i cas , en
uni n ur et er o ves i cal o vej i g as pequeas d e as p ect o r g i do. En el p u n t o
ms e v o l u c i o n a d o d e l a en f er med a d , el r i on p u ed e en c o n t r a r s e a n u l a -
d o , d i s mi n u i d o d e t amao y c o n c a l c i f i c a c i o n es p a r en qu i ma t o s a s .
Tratamiento
El t r a t a mi en t o md i c o d e l a e n f e r me d a d a c t i va n o d i f i er e s us t anci al -
men t e d el d e l a t u b er c u l o s i s p u l mo n a r en c u a n t o a f r macos y p e r i o d o
d e t r a t a mi en t o . Pued e ser n ec es a r i o el t r a t a mi en t o qui r r g i co, d e p e n -
d i e n d o d e l a co mp l i caci n a s o c i a d a , g en er a l men t e es t enos i s d e l a v a
ex c r et o r a e h i d r o n ef r o s i s . En cas o d e r i on n o f u n c i o n a n t e p o r l es i n
ex t en s a d el par nqui ma, p u e d e s er pr eci s a l a nef r ect om a.
Q RECUERDA
Ri f ampi ci na, i s oni aci da y pi r az i nami da son l os tres anti bi ti cos ms em-
pl eados en la t ub er cul os i s .
2.5. Cistitis intersticial
A u n qu e n o es u n c u a d r o i n f ec c i o s o , se i n c l u y e en el p r es ent e cap t ul o
es t a en t i d a d i n f l a ma t o r i a ves i cal d e o r i g en d e s c o n o c i d o . En es t e s en t i -
d o , se es g r i men d o s teor as n o d emo s t r a d a s : p o r u n l a d o , l a t eor a au-
t o i n mu n i t a r i a , y p o r o t r o , l a d e u n df i ci t en el r e c u b r i mi e n t o u r o t el i a l
p o r g l u c o s a mi n o g l u c a n o s .
7
M a n u a l C T O d e M ed i c i n a y Ci rug a, 8 .
a
edi ci n
Clnica
Suel e pr es ent ar s e en mu j er es ent r e 3 0 y 7 0 aos , c o mo u n c u a d r o ci s -
t t co cr ni co en el qu e d es t a c a n d i s u r i a , p o l a qu i u r i a c o n ni ct ur a y
d o l o r s upr apb co, a c o mp a a d o s en o c a s i o n es d e h ema t u r i a ( 2 0 - 3 0 %)
( M I R 0 1 - 0 2 , 1 0 6 ) .
l i t i as i s o t u mo r ves i cal ) a p o y a d o en l os h a l l a z g o s c s t os cpi cos s ug es -
t i vo s : 1 ) p et equ i a s s u b mu c o s a s , p r i n c i p a l me n t e t r i g o n a l es , qu e a p a r e-
c en al d i s t en d er l a vej i g a ( g l o mer u l a c i o n es ) , 2 ) l cer as d e H u n n e r . La
b i o p s i a ves i cal , adems d e des car t ar l a p r es en c i a d e c a r c i n o ma in situ
u o t r a pat ol og a, r evel a en a l g u n o s cas os , u n i n f i l t r a d o i nt er s t i ci al d e
ma s t o c i t o s ( M I R 0 0 - 0 1 F, 1 4 5 ) .
RECUERDA Tratamipntn
Existen muchas ms causas de s ndrome cisttico: ci sti ti s aguda, tubrculo- i i a i a m i c n i u
sis, car ci noma in situ, etc.
Diagnstico
El di ag ns t i co es b s i cament e p o r ex cl us i n d e o t r a pat ol og a qu e
p u ed a o c a s i o n a r u n c u a d r o s i mi l a r ( i nf ecci n b a c t er i a n a , t u b er c u l o s i s ,
A u n qu e es ta en f er med a d r a r a men t e s u p o n e u n a a men a z a par a l a vi d a d e
l a p a c i en t e, s u mo r b i l i d a d es el evad a. D es g r a c i a d a men t e, l as di ver s as a l -
t er nat i vas d e t r a t a mi en t o ni cament e p u ed en en c a mi n a r s e a u n a mej or a
s i nt omt i ca, en l a mayor a d e l os cas os c o n r es ul t ado s di s cr et o s ; 1 ) d i s -
tens i n h i dr ul i ca ves i cal , 2 ) a mi t r i p t i l i n a o r a l , 3) i ns ti l aci n c o n d i me-
ti l s ul f x i do [ D M SO ] , 4) c o r t i c o i d es t pi cos o s i s tmi cos , 5 ) dener vaci n
ves i cal , 6 ) ci s t opl as t i as d e a u me n t o , y en l t i mo t r mi no, 7) ci s t ect om a.
r
Casos clnicos representativos
Un prosttico, sin otros problemas de salud, portador de sonda uretral permanente,
presenta bacteriuria (> 10
1
unidades formadoras de colonias) en dos urocultivos.
Cul es la actitud teraputica ms conveniente?
1 ) Tratamiento antibitico de ampl i o espectro.
2) Tratamiento antibitico segn anti bi ograma.
3) Cambi o de sonda urinaria exclusivamente.
4) Antispticos en vej iga uri nari a.
5) Cambi o de sonda urinaria y tratami ento antibitico.
RC: 3
Ante un paciente de 24 aos, que presenta fiebre alta con dolor, inflamacin y
enrojecimiento testicular izquierdo, cul de las siguientes afirmaciones es INCO-
RRECTA?
1 ) El diagnstico ms probabl e es el de epi di di mi ti s.
2) Los patgenos ms frecuentes son Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae.
3) El tratami ento de eleccin es vancomi ci na + gentami ci na.
4) El tratami ento de eleccin puede ser of l ox aci no.
5) Un tratamiento alternativo es ceftriaxona en monodosis ms 1 0 das de dox i ci cl i na.
4) TBC urogeni tal .
5) Pielonef ritis crnica por P. aeruginosa.
RC:4
Una paciente de 27 aos acude al servicio de Urgencias por dolor en fosa renal
derecha, fiebre de 39 C, escalofros y sndrome miccional acompaante. Es alrgica
a penicilinas. Seale la respuesta correcta:
1) No ser necesario descartar patologa urinaria obstructiva en este caso, ya que
presenta un cl aro sndrome mi cci onal .
2) Para poder hacer el diagnstico de pielonef ritis se deber conocer pri mero los
datos referidos a la funcin renal.
3) Se deber iniciar tratami ento emprico con un fl- lactmico.
4) Si en las primeras horas evol uci ona f avorablemente podr conti nuar el tratami en-
to de f orma ambul ante.
5) El mej or tratami ento di sponi bl e es la administracin intramuscular de ami nogl u-
csidos.
RC: 4
MIR 99- 0 0 , 1 35; RC: 3
Ante un paciente que presenta febrcula persistente, crisis renoureterales breves,
piura estril, orina con pH cido, microhematuria persistente, con citologa uri-
naria negativa y epiddimos indurados en qu enfermedad se debe pensar pri-
mero?
1 ) Sarcoidosis.
2) Carci noma vesical.
3) Carci noma renal.
Un paciente de 83 aos sondado de forma permanente acude a la consulta tras
detectrsele dos cultivos positivos tomados con una semana de diferencia. Asegura
encontrarse asintomtico. La actitud ms adecuada ser:
1 ) Iniciar tratami ento antibitico segn anti bi ograma de los cul ti vos obtenidos.
2) Tranqui l i z ar al paciente y seguir con su pauta habitual de recambi o de sonda.
3) Realiz ar cambi o de sonda de f orma inmediata con tratamiento antibitico.
4) Realizar cambi o de sonda de f orma inmediata con prof ilaxis antibitica de 4 das.
5) Retirar la sonda y colocar cistotoma suprapbica.
RC: 2
8
Urologa *
03.
UROLITIASIS
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Tema f undamental en
esta asignatura. Se debe
conocer muy bi en la acti tud
ante la litiasis en general,
ante los distintos tipos de
clculos y, especialmente,
todo lo relacionado con
el tratamiento. Es un tema
rentable y agradecido, as que
hay que emplear el ti empo
necesario. La tabla- resumen
de urolitiasis puede ser de
gran ayuda.
0
LD
0
s
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0
0
Los cl cul os ms f r ecuentes son l os de ox al at o cal ci co.
Gl ob al ment e, la l i ti asi s es ms comn en el varn, s al vo las de es tr uvi ta, ms comunes en muj er es .
La radiograf a de ab do men no per mi t e ver al g unos cl cul os, c o mo l os de ur at o. Si n emb ar g o, la ecograf a
puede ver l os , i ndependi ent ement e de su compos i ci n.
Li ti asi s r adi otr ans par entes : Sul f ami das , I ndi navi r , Ur at o, Xanti nas (SI UX). Las de ci s ti na son radi ol ci das; y
el resto, r adi oopacas .
Las ti az i das son tiles para l a h i per cal ci ur i a i di opti ca.
Los cl cul os as oci ados a las res ecci ones l eal es o a la enf er medad i nf l amat or i a i ntes ti nal s on de ox al at o
cal ci co.
Pr eci pi tan en medi o ci do: ci do ri co y ci s ti na. Pr eci pi tan en medi o al cal i no las que cont i enen f osf atos
(f osf ato amni co magnsi co o es truvi ta, y el f os f ato cal ci co) .
En el t r at ami ent o de l a l i ti asi s por ci do ri co es b enef i ci os o al cal i ni z ar l a or i na.
Los cl cul os de ox al at o N O se ven al ter ados por el p H (al O x al , el p H de la i g ual ).
Los cl cul os de es tr uvi ta se r el aci onan co n mi cr oor g ani s mos pr oduct or es de ureasa, co mo Proteus.
Las cont r ai ndi caci ones abs ol utas para la L EOC s on: emb ar az o, i nf ecci n acti va y obstrucci n de las v as
ur i nar i as di stal al cl cul o.
3.1 . Epidemiologa
Son n u mer o s a s l as s us t anci as qu e se h a n i d en t i f i c a d o f o r ma n d o p ar t e d e l os cl cul os . Su i n c i d e n c i a var a s eg n
el pa s , e i n c l u s o s eg n l as r eas g eog r f i cas d en t r o d el mi s mo pa s .
0 P r e g u n t a s
- MIR0 8- 0 9, 93
- MIR 0 6- 0 7, 93, 1 0 6
- MIR0 5- 0 6, 1 0 4
- MIR 0 4- 0 5, 1 0 4
- MIR0 3- 0 4, 44, 80
- MIR0 2- 0 3, 1 76
- MIR0 0 - 0 1 , 11 7
- MIR99- 0 0 , 1 89
- MI R99- 0 0 F, 1 43, 1 46
- MIR98- 99, 1 35, 1 38
- MI R98- 99F, 1 44
Se p u e d e n d i s t i n g u i r sei s g r u p o s d e c o mp o n e n t e s :
O x a l a t o c a l c i c o .
Fo s f at o c a l c i c o .
Fo s f at o n o c a l c i c o .
C o mp u es t o s pur ni cos ( ci do r i co, u r a t o a m n i c o , u r a t o s di co, x a n t i n a , 2 , 8 d i h i d r o x i a d e n i n a ) .
A mi n o c i d o s ( ci s t i na) .
O t r o s ( c a r b o n a t o c a l c i c o , s u l f a mi d a s , et c. ) .
L os cl cul os d e o x a l a t o c a l c i c o s o n l os ms f r ec u en t es , c o n ci f r as en t o r n o al 6 5 %, s eg u i d o s p o r l os i n f ec t i vo s
y ci do r i co ( a l r ed ed o r d el 1 5 %c a d a u n o ) . Fos f at o c a l c i c o u n 5 %, y l os d e c i s t i n a c o n u n a i n c i d en c i a b aj a
( 1 - 3 %) .
La t er cer a dcada es l a ed a d me d i a d e apar i ci n, p o r p r i mer a vez , d e l a l i t i as i s s al vo en l os d e ci s t i na, qu e s u el en
ser d e apar i ci n ms p r ema t u r a .
En Es paa, l a i n c i d en c i a d e l i t i as i s a l c a n z a al 4 , 2 %d e l a po b l aci n, c o n ma y o r af ect aci n d e va r o n es qu e m u -
j er es . n i c a men t e l os cl cul os i n f ec t i vo s t i en en ma y o r i n c i d en c i a en l a mu j er .
9
Urologa
03.
UROLITIASIS
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Tema f undamental en
esta asignatura. Se debe
conocer muy bien la acti tud
ante la litiasis en general,
ante los distintos tipos de
clculos y, especialmente,
todo lo relacionado con
el tratamiento. Es un tema
rentable y agradecido, as que
hay que emplear el ti empo
necesario. La tabla- resumen
de urolitiasis puede ser de
gran ayuda.
D
0
0
0
0
0
0
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m
U0
Los cl cul os ms f r ecuentes son l os de ox al at o cal ci co.
Gl ob al ment e, l a l i ti asi s es ms comn en el varn, s al vo las de es tr uvi ta, ms comunes en muj er es .
La radiograf a de ab domen no per mi t e ver al g unos cl cul os, c o mo l os de ur at o. Si n emb ar g o, la ecograf a
puede ver l os , i ndependi ent ement e de su compos i ci n.
Li ti asi s r adi otr ans par entes : Sul f ami das , I ndi navi r , Ur at o, Xanti nas (SI UX). Las de ci s ti na son radi ol ci das; y
el resto, r adi oopacas .
Las ti az i das son tiles para l a h i per cal ci ur i a i di opti ca.
Los cl cul os as oci ados a las res ecci ones l eal es o a l a enf er medad i nf l amat or i a i ntes ti nal son de ox al at o
cal ci co.
Pr eci pi tan en medi o ci do: ci do ri co y ci s t i na. Pr eci pi t an en medi o al cal i no las que cont i enen f osf atos
(f osf ato amni co magnsi co o es truvi ta, y el f os f ato cal ci co) .
En el t r at ami ent o de la l i ti asi s por ci do ri co es b enef i ci os o al cal i ni z ar la or i na.
Los cl cul os de ox al at o N O se ven al terados por el p H (al O x al , el p H de la i g ual ).
Los cl cul os de es tr uvi ta se r el aci onan con mi cr oor g ani s mos pr oduct or es de ureasa, c o mo Proteus.
Las cont r ai ndi caci ones abs ol utas para la LEOC s on: emb ar az o, i nf ecci n acti va y obstrucci n de las v as
ur i nar i as di stal al cl cul o.
3.1 . Epidemiologa
0 P r e g u n t a s
- M I R0 8 - 0 9 , 9 3
- M I R 0 6 - 0 7 , 9 3 , 1 0 6
- M I R 0 5 - 0 6 , 1 0 4
- M I R 0 4 - 0 5 , 1 0 4
- M I R0 3 - 0 4 , 4 4 , 8 0
- M I R 0 2 - 0 3 , 1 7 6
- M I R 0 0 - 0 1 , 1 1 7
- M I R9 9 - 0 0 , 1 8 9
- M I R99- 0 0 F, 1 4 3 , 1 4 6
- M I R9 8 - 9 9 , 1 3 5 , 1 3 8
- M I R9 8 - 9 9 F , 1 4 4
Son n u mer o s a s l as s us t anci as qu e se h a n i d en t i f i c a d o f o r ma n d o par t e d e l os cl cul os . Su i n c i d e n c i a var a s eg n
el pa s , e i n c l u s o s eg n l as r eas g eog r f i cas d e n t r o d el mi s mo pa s .
Se p u e d e n d i s t i n g u i r sei s g r u p o s d e c o mp o n e n t e s :
O x a l a t o c a l c i c o .
Fos f at o c a l c i c o .
Fos f at o n o c a l c i c o .
C o mp u es t o s pur ni cos ( ci do r i co, u r a t o a m n i c o , u r a t o s di co, x a n t i n a , 2 , 8 d i h i d r o x i a d e n i n a ) .
A mi n o c i d o s ( ci s t i na) .
O t r o s ( c a r b o n a t o c a l c i c o , s u l f a mi d a s , et c. ) .
L os cl cul os d e o x a l a t o c a l c i c o s o n l os ms f r ec u en t es , c o n ci f r as en t o r n o al 6 5 %, s eg u i d o s p o r l os i n f ec t i vo s
y ci do r i co ( a l r ed ed o r d el 1 5 %c a d a u n o ) . Fos f at o c a l c i c o u n 5 %, y l os d e ci s t i na c o n u n a i n c i d en c i a b aj a
(1 - 3 %) .
La t er c er a dcada es l a ed a d me d i a d e apar i ci n, p o r p r i mer a vez , d e l a l i t i as i s s al vo en l os d e c i s t i n a , qu e s uel en
s er d e apar i ci n ms p r ema t u r a .
En Es paa, l a i n c i d en c i a d e l i t i as i s a l c a n z a al 4 , 2 %d e l a po b l aci n, c o n ma y o r af ect aci n d e va r o n es qu e m u -
j er es . U n i c a me n t e l os cl cul os i n f ec t i vo s t i en en ma y o r i n c i d en c i a en l a mu j er .
9
M a n u a l C TO d e M ed i c i n a y C i r ug a, 8 .
a
edi ci n
Q RECUERDA
Las infecciones urinarias son ms frecuentes en mujeres que en varones.
Por eso los clculos de estruvita tambin lo son.
La en f er med a d l i ti si ca r ec i d i va en el 4 0 %d e l os cas os , c o n u n a med i a
d e u n n u evo cl cul o c ad a do s o tr es aos . Por r ec i d i va se en t i en d e l a a p a -
r i ci n d e u n a n u eva l i t i as i s d e l a mi s ma co mpo s i ci n y en l a mi s ma l o -
cal i z aci n, en u n i n t er val o me n o r d e c u a t r o aos ent r e u n cl cul o y o t r o .
3.2. Manifestaciones clnicas
y su manej o agudo
El d o l o r a g u d o d el c l i co r enal es l a mani f es t aci n ms t pi ca d e l a l i -
t i as i s r en a l . El d o l o r se p r o d u c e p o r l a s ob r edi s t ens i n d e l a v a u r i n a r i a
t r as l a ob s t r ucci n d e sta p o r el cl cul o . Es l g i co, p o r t a n t o , qu e el
cl cul o d eb a d es p l az ar s e d es d e su o r i g en c a l i c i a l p ar a p r o d u c i r s i n t o -
mat ol og a a g u d a . O c a s i o n a l me n t e se o b s er va n c u a d r o s d e d o l o r va g o
r enal en r el aci n c o n l i t i as i s c a u d a l e s n o d es p l a z a d a s .
El c l i co r enal o cr i s i s r en o u r et er a l s uel e a p a r ec er d e f o r ma p r o g r es i -
va s o b r e l a f os a l u mb a r af ect ad a, i r r adi ndos e p o r el f l a n c o h a c i a l a
i n g l e y l os g eni t al es ( Fi g ur a 3) . El p a c i en t e g en er a l men t e se en c u en t r a
a f ec t a d o , c o n d o l o r qu e n o c ed e c o n r ep o s o , p o r l o qu e c a mb i a d e
p o s t u r a c o n t i n u a me n t e . Pu ed e aco mpaar s e d e u n c o r t ej o veg et a t i vo
c o n nus eas , v mi t o s y s udor aci n. El d o l o r i r r a d i a d o h a c i a l a i n g l e
g en er a l men t e i n d i c a qu e el cl cul o h a a l c a n z a d o el urter. C u a n d o se
en c u en t r a en v e c i n d a d d e l a vej i g a , o b i en d en t r o d e sta, p u e d e a p a r e-
cer u n c u a d r o i r r i t a t i vo , s i mi l a r al s ndr o me mi c c i o n a l c o n p o l a qu i u r i a ,
d i s u r i a y t e n e s mo ves i cal .
Figura 3. Diagnstico de urolitiasis
L os cl cul os i n f ec t i vo s d e es t r uvi t a, y en me n o r me d i d a , l os d e ci do
r i co y c i s t i n a p u e d e n c r ec er mo d e l a n d o l as c a vi d a d es r enal es ( l i t i as i s
1 0
c o r a l i f o r me o " en as t a d e v e n a d o " [ Fi g ur a 4 ] ) , mani f es t ndos e n o c o mo
c l i co , s i n o c o mo i n f ec c i o n es u r i n ar i as d e r epet i ci n, d o l o r l u mb a r
s o r d o , h ema t u r i a o i n c l u s o i n s u f i c i en c i a r enal t e r mi n a l .
Figura 4. Litiasis coraliforme o "en asta de venado"
Diagnstico
El anl i s i s b s i co d e o r i n a mu es t r a g e n e r a l me n t e h e ma t u r i a y l eu c o -
c i t u r i a . U n a pi ur a i mp o r t a n t e apo yar a l a p o s i b i l i d a d d e i nf ecci n
s o b r eaadi da, a u n qu e n i n g u n o d e es t os d a t o s es r e a l me n t e d e t e r mi -
n a n t e.
L os cr i s t al es d e o x a l a t o c a l c i c o d i h i d r a t a d o a p a r ec en c o m o b i pi r -
mi d e s t et r a g o n a l es al o b s er va r l o s c o n l u p a b i n o c u l a r . L os d e o x a -
l a t o c a l c i c o mo n o h i d r a t a d o a p a r e c e n c o m o cr i s t al es a l a r g a d o s qu e
a d o p t a n f o r ma d e e mp a l i z a d a , f o r ma n d o c l c u l o s d e es t r u c t u r a r a -
d i a d a , c o n a s p ec t o c o mp a c t o y ma c i z o . Ent r e l os f o s f at o s c a l c i c o s ,
l a b r u s h i t a es el c o mp u e s t o ms c i d o , f o r ma n d o cr i s t al es g r a n d es
en f o r ma d e a b a n i c o d e c o l o r a z u l c o n l u z p o l a r i z a d a . L as a p a t i t a s
t i en en a s p ec t o mi c r o g r a n u l a r o es f er oc t i co. El c i d o r i co a p a r ec e
b a j o l a l u p a c o m o u n a d e s o r d e n a d a a g l o mer a c i n d e cr i s t al es . En
a l g u n o s cl cul o s , l os cr i s t al es es t n t a n j u n t o s qu e se a s e me j a n a u n a
ma s a c o n t i n u a .
La es t r uvi t a ( o f o s f a t o a m n i c o mag ns i co) es el c o mp o n e n t e ms c a -
r act er s t i co d e l os cl cul os p r o d u c i d o s p o r i nf ecci n p o r g r menes
ur eal t i cos . Sus cr i s t al es t i en en f o r ma s pr i s mt i cas p o l i mo r f a s , y r ar a-
me n t e se o b s er va n l os cr i s t al es " en a t a d " qu e p u e d e n h al l ar s e en el
s ed i men t o . L a c i s t i n a se r ec o n o c e f ci l ment e p o r s u a s p ec t o a c a r a me-
l a d o , f o r ma n d o cr i s t al es h ex a g o n a l es en p r i s mas o l mi nas .
En t eor a, el 9 0 %d e l os cl cul os s o n vi s i b l es en u n a r adi og r af a s i mp l e
d e a b d o me n , a u n qu e es t e p o r c en t a j e es c o n s i d e r a b l e me n t e me n o r en
l as r adi og r af as ur g ent es s i n pr epar aci n i n t es t i n a l . Radi o l g i cament e,
l a mayo r a d e l os cl cul os s o n r a d i o o p a c o s , e x c e p t u a n d o l os d e ci do
r i co y a l g u n a s ot r as c o mp o s i c i o n e s i n f r ec u en t es ( s u l f ami d as , x a n t i n a ,
i n d i n a vi r ) ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 0 4 ) .
El e s t u d i o d e i ma g e n s e c o mp l et a r me d i a n t e o t r as t cni cas d i a g -
ns t i cas . La eco g r af a per mi t i r vi s u a l i z a r i n c l u s o l as l i t i as i s r a d i o -
t r a n s p a r en t es , c o n el i n c o n v e n i e n t e d e n o s er vi s t as a qu el l a s u b i -
c a d a s en el t r a y e c t o u r et er a l ( s a l vo l as z o n a s c er c a n a s a l a ve j i g a o
al r i o n) . T a mb i n se p o d r e va l u a r el g r a d o d e h i d r o n e f r o s i s ( M I R
9 9 - 0 0 , 1 8 9 ) .
Urol og a
L a ur og r af a o f r ec e i nf o r maci n mo r f o l g i ca y f u n c i o n a l d e a mb o s
r ones ( Fi g ur a 5 ) . D e b e t en er s e en c u e n t a qu e , d u r a n t e el c l i c o
r en a l , p u e d e o b s er va r s e u n a a n u l a c i n f u n c i o n a l , s i n qu e s i g n i f i -
qu e n e c e s a r i a me n t e d e t e r i o r o d e d i c h a u n i d a d r en a l . M e d i a n t e
es t a t cn i ca se p u e d e d i a g n o s t i c a r t o d o t i p o d e c l c u l o s , y a s ean
r a d i o t r a n s p a r en t es o r a d i o o p a c o s . El p r i n c i p a l i n c o n v e n i e n t e d e
es t e p r o c e d i mi e n t o es l a i n t r o d u cci n d e c o n t r a s t e y o d a d o , qu e es t
c o n t r a i n d i c a d o en l os p a c i en t es c o n a l er g i a , c r e a t i n i n a ma y o r d e 2 ,
mi e l o ma ml t i pl e o d es h i d r at aci n i mp o r t a n t e .
Seg n l as g u as cl ni cas , l a ur og r af a i n t r a ven o s a ( UI V) a c t u a l me n t e h a
s i d o d es p l a z a d a p o r l a T C h el i c o i d a l s i n c o n t r as t e, qu e se h a c o n ve r t i d o
en el n u e v o es t u d i o d e r ef er en c i a par a l as l i t i as i s . A u n qu e s u a l t o co s t e
h a c e qu e t odav a n o es t e x t e n d i d o s u us o, p er mi t e eva l u a r t o d o t i p o
d e cl cul os .
Tratamiento
El ma n e j o a g u d o d el c l i c o r en a l s e b as a en el c o n t r o l d e l d o l o r .
Par a es t o , es p r e c i s o c o n s e g u i r u n a d i s mi n u c i n d e l a pr es i n d e n -
t r o d e l a v a u r i n a r i a , l o qu e p u e d e h a c er s e, s o b r e t o d o , c o n a n t i -
i n f l a ma t o r i o s , qu e d i s mi n u y e n el d o l o r y l a d i u r es i s al i n h i b i r l a
s nt es i s d e p r o s t a g l a n d i n a s . A s i mi s mo , se p u e d e n us ar es pas mo l t i -
c o s , qu e d i s mi n u y e n l a pr es i n i n t r a u r e t e r a l al r el a j a r l a p a r e d d el
ur t er .
Ex i s t en u n a s er i e d e s i t u a c i o n es en l as qu e el c l i co r enal se c o n vi er t e
en u n a u r g en c i a qu e pr eci s a d e h os pi t al i z aci n, y even t u a l men t e, d e
mani pul aci n i n vas i va:
O b s t r ucci n g r a ve, p r i n c i p a l me n t e si s e a c o mp a a d e l i t i as i s ma y o r
d e 1 0 m m .
Fi eb r e el eva d a ( ma y o r d e 3 8 C ) .
D o l o r i n c o n t r o l a b l e.
Rion ni co .
A s i mi s mo , en p a c i en t es d i ab t i co s , p o r el ma y o r r i es g o d e c o m -
p l i c a c i o n e s , es a c o n s e j a b l e , si n o el i n g r es o , al me n o s u n a o b s e r -
va c i n es t r i c t a . U n a s i t uaci n s i mi l a r o c u r r e d u r a n t e el e mb a r a z o ,
d o n d e u n a d i l at aci n l eve d e l a v a u r i n a r i a p u e d e c o n s i d e r a r s e
" f i s i o l g i ca" , p e r o o b s t r u c c i o n e s ms i mp o r t a n t e s o l a a p a r i c i n
d e f i e b r e h a c e n a c o n s e j a b l e l a c o l o c a c i n d e u n cat t er u r et er a l
( F i g u r a 6 ) .
3.3. Evaluacin y tratamiento
de la litiasis renal
Este a p a r t a d o s e p u e d e d i v i d i r en d o s p a r t es . Por u n l a d o , el e s t u d i o
d e l a l i t i as i s c o n l a f i n a l i d a d d e i n s t a u r a r u n t r a t a mi e n t o p r e v e n t i v o
d e s u f o r ma c i n , y p o r o t r o , el e s t u d i o y t r a t a mi e n t o d e l a l i t i as i s y a
f o r ma d a .
Estudio
y tratami ento preventivo
L a eva l u a c i n d el p a c i e n t e c o n l i t i as i s s e b as a en u n e s t u d i o met a -
b l i c o p a r a d e t e r mi n a r qu f a c t o r es s o n mo d i f i c a b l e s , en u n i n t e n t o
d e evi t a r l a r e c i d i v a ( T a b l a 5 ) .
Este e s t u d i o d e b e r es er var s e p a r a a qu e -
l l o s p a c i en t es c o n al t a p r o b a b i l i d a d d e
r e c i d i va , a u n qu e c a d a vez ms a u t o r es
i n d i c a n qu e d e b e r ea l i z a r s e a t o d o s l os
p a c i en t es ( T a b l a 6 ) .
RECUERDA
La furosemida, al re-
vs que las tiazidas,
aumenta el cal cio uri-
nario.
1 1
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
LITIASIS CALCICA
(OXALATO 0 FOSFATO)
LITIASIS
RICA
LITIASIS
CISTNICA
LITIASIS
INFECCIOSA
(ESTRUVITA)
Hipercalciuria dioptica
Hipercalciuria secundaria
a hipercalcemia
Hiperuricosuria
Hiperoxaluria
Hipocitraturia
Acidosis renal tubular
distal
Litiasis calcica idioptica
Gota primaria
Hemopatas
Enfermedades
digestivas
Ingesta excesiva
de purinas
Frmacos
Litiasis rica
idioptica
Cistinuria Infecciones
por grmenes
productores
de ureasa
Tabla 5. Tipos de litiasis. Situaciones que favorecen su aparicin
Edad temprana de aparicin
Litiasis bilateral
Litiasis en rion nico o malformado
Composicin poco frecuente
Litiasis recidivante
Nefrocalcinosis
Litiasis coraliforme
Tabla 6 . Pacientes con indicacin de estudio metablico
D es d e el p u n t o d e vi s t a pr ct i co, l as l i t i as i s se p u e d e n d i vi d i r en : l as
d e co mp o s i ci n c a l c i c a y l as d e ot r as c o mp o s i c i o n e s , ya qu e el p r i mer
g r u p o s u p o n e l a mayo r a d e l os cas os ( 7 0 - 8 0 %) t r a t a d o s h a b i t u a l men t e.
Litiasis calcica
En l a mayo r a d e l as o c a s i o n es se d es c o n o c e el o r i g en d e l a l i t i as i s c a l -
ci ca, a u n qu e se p u e d e h acer u n a apr o x i maci n a l os f act o r es d e r i es g o
qu e i n f l u y en en s u apar i ci n. S l o en u n pequeo p o r c en t a j e d e cas os
ex i s t e u n a e n f e r me d a d d e b as e qu e p u e d e ser t r a t a d a , y d e es t a f o r ma
d es a p a r ec e l a f o r maci n d e cl cul os c a l c i c o s .
H i p e r c a l c i u r i a i di opt i ca. Es l a caus a ms f r ec u en t e d e l i t i as i s c a l -
c i c a . Se d ef i n e c o mo u n a ex cr eci n u r i n a r i a d e c a l c i o ma y o r d e
3 0 0 mg / 2 4 h en el var n y 2 5 0 mg / 2 4 h en l a mu j er . D e car a a s u
ma n e j o , l as t i a z i d a s d i s mi n u y e n el c a l c i o u r i n a r i o , r e d u c i e n d o l a
f o r maci n d e l i t i as i s ( M I R 0 3 - 0 4 , 4 4 ; M I R 9 9 - 0 0 F , 1 4 6 ; M I R 9 8 -
9 9 , 1 3 5 ) . L a admi ni s t r aci n d e c i t r a t o pot s i co a y u d a a evi t ar l a
h i p o p o t a s e mi a y a u me n t a el c i t r a t o u r i n a r i o , qu e es i n h i b i d o r d e l a
l i tog nes i s ( T ab l a 7) .
ABSORTIVAS RESORTIVAS RENALES
Aporte excesivo Hperparatirodismo Acidosis tubular
Sd. de Burnett (leche Inmovilizacin distal
y alcalinos) Turnorales Idioptica
Hipervltaminosis D Enf.Paget
Idioptica Sd.deCushi ng
Sarcoidosis
Tabla 7. Causas ms frecuentes de hipercalciuria
Hi peruri cosuri a. Ex cr eci n en o r i n a d e ms d e 8 0 0 mg / 2 4 h en el
var n o 7 5 0 mg / 2 4 h en l a mu j er . A d ems d e f a vo r ec er l a l i t i as i s
r i ca, l a h i p er u r i c o s u r i a c o n s t i t u y e u n f a c t o r d e r i es g o p ar a l a f o r -
ma c i n d e cl cul os d e c a l c i o , p r o b a b l e me n t e p o r nucl eaci n h et e-
r og nea s o b r e ncl eos d e ci do r i co o u r a t o s di co. G e n e r a l me n t e
se d e b e a u n ex c es o d e p u r i n a s en l a d i et a.
Hi peroxal uri a. Se c o n s i d er a c o mo t al l a ex cr eci n en o r i n a d e ms
d e 4 0 mg / 2 4 h. Ex i s t e u n a h i p er o x a l u r i a p r i ma r i a , qu e es c o n s e-
c u e n c i a d e u n d ef ec t o enz i mt i co aut o s mi co r eces i vo ; n o t i en e
t r a t a mi en t o y g en er a l men t e c o n d u c e a i n s u f i c i en c i a r enal p o r l i t i as i s
r ec i d i va n t e. El ni co t r a t a mi en t o qu e ex i s t e a c t u a l me n t e es el t r as -
p l a n t e h ept i co, qu e s uel e i r u n i d o al r en a l , a u n qu e a l g u n o s cas os
r es p o n d en a p i r i d o x i n a .
Q RECUERDA
La caus a ms f r ecuent e de h i per cal cemi a en un paci ent e amb ul at or i o
es el h perparat roi d smo pr i mar i o. En camb i o, la h i per cal cemi a ms
f r ecuent e en uno i ng r es ado es l a de or i g en neopl si co.
N o o b s t a n t e, l a mayor a d e l os cas os d e h i p e r o x a l u r i a s o n s ec u n -
d a r i o s a mal ab s or ci n d e ci dos g r as os p o r en f er med a d es cr ni cas
p a n c r ea t o b i l i a r es , der i vaci n i nt es t i nal p ar a el t r a t a mi en t o d e l a
o b es i d a d mr b i da, r es ecci n i l eal , e n f e r me d a d i n f l a ma t o r i a i nt es -
t i n a l ( M I R 0 5 - 0 6 , 1 0 4 ; M I R 0 0 - 0 1 , 1 1 7 ) , h i p er c a l c i u r i a c o i n c i d e n t e
o p o r f al t a d e c a l c i o en l a d i et a, l o qu e p er mi t e qu e ex i s t a ma y o r
c a n t i d a d d e o x a l a t o i nt es t i nal p ar a s u ab s or ci n.
L a i nt ox i caci n p o r et i l en g l i c o l y me t o x i f l u r a n o p u ed e p r o d u c i r h i -
p er o x a l u r i a , as c o mo l a i ng es t a d e v i t a mi n a C en al t as do s i s . En
t o d o s es t os cas os s ec u n d a r i o s , el t r a t a mi en t o c o n c o l es t i r a mi n a , u n a
d i et a p o b r e en g r as as y l a co r r ecci n d e l a mal ab s o r ci n, en l a me -
d i d a d e l o p o s i b l e, s uel en s er med i d a s ef i caces .
Hi poci traturi a. Ex cr eci n d e c i t r a t o i n f er i o r a 3 0 0 mg / 2 4 h. G en e-
r a l men t e se as o ci a a ot r as ano mal as u r i n a r i a s . A u n qu e d e caus a
d es c o n o c i d a , p u e d e c o n t r i b u i r u n a d i et a r i ca en pr ot e nas , h i p o c a -
l i emi a , e n f e r me d a d i nt es t i nal o i nf ecci n u r i n a r i a .
Hi perparati roi di smo pri mari o. Su p o n e l a caus a ms f r ec u en t e d e
h i p er c a l c i u r i a c o n o c i d a ( vas e Secci n d e Endocrinologa, metabo-
lismo y nutricin) ( M I R 9 8 - 9 9 F, 1 4 4 ) .
Aci dosi s tubul ar renal di stal ( vas e Secci n d e Nefrologa). Enf er -
me d a d aut os mi ca r eces i va. C o ns i s t e en l a i mp o s i b i l i d a d d el t b ul o
di s t al par a ex c r et a r h i d r o g en i o n es a l a o r i n a ( o r i nas p er s i s t en t emen -
t e al cal i nas ) c o n a u me n t o d e l a el i mi naci n d e c a l c i o a l a o r i n a .
Ex i s t en f o r ma s i n c o mp l et a s qu e se o b s er va n en p aci ent es f o r ma d o -
res d e cl cul os d e o x a l a t o c a l c i c o y c o n h i p er c a l c i u r i a i di opt i ca.
En s tos , p r o b a b l e me n t e l a aci d o s i s t u b u l a r n o j u e g u e u n p a p el i m-
p o r t a n t e y r es p o n d en a t i a z i d a s ( M I R 9 8 - 9 9 , 1 3 8 ) .
Otras ci rcunstanci as que f avorecen l a litiasis cal ci ca s o n : s a r c o i d o -
s i s , s ndr ome d e C u s h i n g , di ur es i s es cas a, df i ci t d e i n h i b i d o r es o
ano mal as en el p H u r i n a r i o ( al cal os i s ) .
Li ti asi s cal ci ca i di opti ca. A p r o x i ma d a me n t e en el 2 0 %d e l os p a -
ci ent es c o n l i t i as i s c a l c i c a n o se d emu es t r a n i n g u n a ano mal a en el
es t u d i o met ab l i co.
Litiasis rica
El ci do r i co n o d i s o c i a d o es p o c o s o l u b l e en o r i n a . C o n u n p H u r i -
n a r i o d e 5, l a s o l u b i l i d a d d el ci do r i co es ni cament e d e 1 0 0 mg / l ,
mi en t r a s qu e c o n u n p H d e 7 es d e 1 . 5 8 0 mg / l . Esto d emu es t r a l a g r an
i mp o r t a n c i a del p H u r i n a r i o en l a f o r maci n d e cl cul os d e ci do r i -
c o . A p a r t e d e s tos , t amb i n ex i s t e u n a pequea pr opor ci n d e c l c u -
l os d e u r a t o mo no s d i co y u r a t o am n i co .
El o b j e t i v o d el t r a t a mi e n t o es r e d u c i r el c i d o r i co e x c r e t a d o y a u -
me n t a r el p H u r i n a r i o ( M I R 0 3 - 0 4 , 8 0 ) , y a qu e l os cl cul o s ms f r e -
c u en t es en p a c i en t es h i p er ur i cmi co s s o n l os d e c i d o r i co. Por o t r a
p a r t e, es t e t i p o d e cl cul o s s o n l os qu e me j o r r e s p o n d e n al t r a t a mi e n -
t o md i c o me d i a n t e qui mi l i s i s p o r al cal i ni z aci n u r i n a r i a . Pu ed en
a d mi n i s t r a r s e d i ver s o s l cal i s ; el c i t r a t o po t s i co i mpedi r a el t er i -
c o r i es g o d e f o r ma c i n d e cl cul o s c a l c i c o s p o r s u ef ec t o i n h i b i d o r ,
p er o t a mb i n p u e d e n t r at ar s e c o n b i c a r b o n a t o s di co o c i t r a t o s d i -
c o ( M I R 0 2 - 0 3 , 1 7 6 ) . U n a a l t er n a t i va es l a a c e t a z o l a mi d a en d o s i s d e
2 5 0 mg / d a. C u a n d o , a d ems , l a u r i c e mi a es al t a, p u e d e t r at ar s e c o n
a l o p u r i n o l ( M I R 0 6 - 0 7 , 9 3 ) .
1 2
Urol og a
Litiasis cistnica
La c i s t i n u r i a es u n t r a s t o r n o aut o s mi co r eces i vo en el qu e ex i s t e u n
d ef ec t o d e ab s or ci n, a n i vel i nt es t i nal y t u b u l a r p r o x i ma l , d e l os a mi -
noci dos di b s i cos : c i s t i n a , o r n i t i n a , l i s i na y a r g i n i n a ( C O L A ) , a u n qu e
p a r ec e qu e p u ed e ex i s t i r u n t r a s t o r n o en el qu e ni cament e se ve af ec-
t ad a l a c i s t i n a , l o qu e i ndi car a qu e, ad ems d e u n me c a n i s mo d e t r a n s -
p o r t e c o m n , ex i s t e u n o i n d e p e n d i e n t e p ar a l a c i s t i n a .
L os n i vel es d e c i s t i n a en o r i n a d e 2 4 h o r as s o n s u p er i o r es a 1 0 0 mg , d e
h ec h o , l os h o mo c i g o t o s p u e d e n ex c r et a r ms d e 6 0 0 mg / d a. El d i a g -
ns t i co se r eal i z a i d en t i f i c a n d o l os car act er s t i cos cr i s t al es h ex a g o n a l es
en o r i n a , o p o r u n a p r u eb a p o s i t i va d e n i t r o p r u s i a t o s di co (l a o r i n a se
t i e d e a z u l en p a c i en t es a f ec t a d o s p o r es t a e n f e r me d a d : t es t d e Br and) .
El t r a t a mi en t o c o n s i s t e en a u me n t a r l a d i ur es i s d i a r i a (ms d e 3 l/ da),
a l c a l i n i z a r l a o r i n a p o r e n c i ma d e 7, 5 y, en cas o d e qu e es t o s ea i n s u f i -
c i en t e, p u e d e i n i ci ar s e t r a t a mi en t o c o n D - p en i c i l a mi n a ( 2 5 0 mg / 6 h) o
a - me r c a p t o p r o p i o n i l g l i c i n a ( 2 5 0 mg / 6 h ) .
Litiasis infectiva
L os cl cul os i nf ect i vo s d e es t r uvi t a o d e f o s f at o a m n i c o mag ns i co ( M g -
N H 4 P 0 4 - 6 H 2 0 ) se d es a r r o l l a n en u n a mb i e n t e a l c a l i n o , p r o d u c i d o p o r
i nf ecci n per s i s t ent e d e g r menes qu e h i d r o l i z a n l a ur ea, a u me n t a n d o
l a c a n t i d a d d e a mo n i o u r i n a r i o . Los p r i n c i p a l es g r menes qu e p o s een
ur eas a, adems d e di ver s as es peci es d e Proteus ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 0 6 ) , s o n
Pseudomonas, Klebsiella, Serratia y Enterobacter. La p r es enci a d e c u er -
p o s ex t r aos ( s ondas ves i cal es , s ut ur as ) f a vo r ec e su f or maci n.
Par a s u t r a t a mi en t o se h a n e mp l e a d o d i ver s o s mt odos , g en er a l men t e
i nef i caces . La a n t i b i o t er a p i a ni cament e ma n t i e n e estri l l a o r i n a d u -
r ant e l os cur s o s d e t r a t a mi en t o .
Par ece ms p r o me t e d o r el us o d e i n h i b i d o r es d e l a ur eas a c o n ci dos
h i dr ox mi cos . Estos s o n mo l cul as anl og as a l a ur ea qu e f o r ma n u n
c o mp l e j o e n z i ma - i n h i b i d o r i r r ever s i b l e. Se u t i l i z a n b s i cament e d o s
s us t anci as d e es t a n a t u r a l ez a : el ci do pr o pi ni co y el acet oh i dr ox mi -
c o . Su e mp l e o s uel e ven i r a c o mp a a d o d e cef al eas , t emb l o r es , t r o m-
b os i s veno s as u o t r o s s nt omas neur ol g i cos , p o r l o qu e t a mp o c o s o n
d e g r an acept aci n.
T o d o l o r el a t i vo al es t u d i o d e l a nef r o l i t i as i s ex p u es t o a n t er i o r men t e se
p u e d e r epas ar en l a T a b l a 8.
Tratamiento de la litiasis ya f ormada (Fi gur a 7)
L os c l c u l o s y a f o r ma d o s n o e x p u l s a b l e s ( > 4- 5 mm) p r ec i s a n d e
t r a t a mi e n t o " a g r e s i v o " , es d ec i r , n ec es i t a n s er ex t r a dos qui r r g i ca-
me n t e o f r a g me n t a d o s d e f o r ma qu e p u e d a n s er e x p u l s a d o s e s p o n -
t n ea men t e.
A cont i nuaci n se anal i z an b r evemen t e l as di ver s as f o r mas d e t r at ami ent o .
Ci rug a. H a s i d o el t r a t a mi en t o es t ndar h as t a l a apar i ci n d e l a
l i t o t r i c i a ex t r acor pr ea. A n h o y d a, es p r ec i s o r ec u r r i r a l a ci r ug a
c u a n d o f r acas an l as o n d a s d e c h o qu e o en d e t e r mi n a d o s cas os par a
r ed u c i r l a mas a l i ti si ca ( cl cul os c o r a l i f o r mes ) .
Endourol og a. L a mani pul aci n endo s c pi ca d e l a v a u r i n a r i a es
c a d a d a ms a c c es i b l e g r aci as a l as mej o r a s t cni cas . Pu ed e r ea l i -
z ar s e ex t r acci n d i r ec t a d el cl cul o me d i a n t e d i ver s o s t i p o s d e p i n -
z as o ces t i l l as , o b i en f r a g men t a r p r evi a men t e el cl cul o me d i a n t e
di ver s as f uent es d e ener g a, c o mo l a el ect r oh i dr ul i ca, ul t r as ni ca o
l ser. Se p u ed e a c c ed er h as t a el cl cul o me d i a n t e u r et er o r r en o s c o -
p i a ( URS) o nef r ol i t ot om a per cut nea ( N L PC ) .
Li totri ci a extracorprea por ondas de choque (LEOC). Las o n d a s d e
c h o qu e se t r a n s mi t en a t r avs d e l os t ej i d o s c o r p o r a l es c o n l a mi s ma
i mp e d a n c i a acs t i ca qu e el ag u a h as t a a l c a n z a r l a l i t i as i s , s o b r e l a
qu e p r o d u c e f en meno s d e co mpr es i n y des compr es i n qu e c o n -
duci r n a su f r ag ment aci n.
Pr ct i cament e t o d o s l os cl cul os s o n s us cept i b l es d e t r a t a mi en t o me -
d i a n t e L EO C . L a ni ca l i mi t aci n s er an a qu el l o s cl cul os n o l o cal i z a-
SALES CALCICAS
ESTRUVITA (FOSFATO
AMNICO MAGNSICO)
CIDO RICO CISTINA
Frecuencia
Ox al ato cal ci co: 5 5 - 6 0 %
Fosf ato cal ci co: 1 0 - 1 5 %
1 0 - 1 5 % 5- 1 0 % 1 - 3%
Sexo Varn Muj er Varn Varn = Muj er
Eti ol og a
Hi percal ci uri a idioptica
Idioptica
Hi per ur i cos ur i a ( 2 0 %)
I nf eccin por grmenes ureasa (+) Gota ( 5 0 %)
Idioptica (< 5 0 %)
Hi per ur i cemi as secundari as
Ci sti nuri a
PH
Al cal i no Al cal i no ci do ci do
Radi ol og a Radi oopacos Radi oopacos Radi otrans parentes Radi ol ci dos
Morf ol og a
de los cri s tal es
Cri stal es de f os t at o Ca
m $ ^
Cri stal es de Ox Ca
Formas prismticas pol i mrf i cas
Cri stal es "en atad"
Cri stal es de es truvi ta
Ag l omer ados de cri stal es
des or g ani z ados , a veces f o r mando
masas cont i nuas
Cri stal es de ci do rico
Cri stal es hex ag onal es en pri s mas
o l mi nas
Cri stal es de ci sti na
T r at ami ent o
Hi percal ci uri a idioptica: ti az i das
Hi perox al uri a 1 " : pi r i dox i na
Hi perox al uri a 2.'
a
: col es ti r ami na
ci do propi ni co y ci do
acetohi droxmi co
Ant i b i ot er api a
En ocasi ones ciruga
Al cal i ni z ar la or i na
Al opur i nol (si hay hi per ur i cemi a)
Di eta de baj o cont eni do
pr ot ei co
Forz ar di uresi s (i ngesta hdrica)
Al cal i ni z ar or i na
D- peni ci l ami na (si no hay
respuesta)
Tabla 8. Tabl a- resumen de las nef rol i ti asi s
1 3
M a n u a l C TO d e M ed i c i n a y Ci rug a, 8.
a
edi ci n
MANEJO DE LA UROLITIASIS
Crisis
CUADRO AGUDO
No com pl i cado
TTO. SINTOMTICO
Espasmolticos
y anti i nf l amatori os
Reposo e hidratacin
Compl i cado
Obstruccin grave
Infeccin, f i ebre
Dol or i ncoerci bl e
Rion nico
Ecografa renal
Dilatacin
INGRESO YTTO. AGRESIVO
DRENAJE
(catter o nefrostoma)
TTO. PARENTERAL
Antibiticos
Remontar hemodinmica
Equi l i bri o electroltico
Narcticos
VIGILANCIA ESTRECHA
Estable
CUADRO CRNICO
I ndi can o
no LEOC o
ciruga
Edad?
Tipo de clculos?
Periodicidad de la clnica?
Tipo de sntomas?
Viabilidad renal?
Tratar la condicin
preex i stente
CALCICA
aci di f i car
(no til si oxal ato),
ci tratos, ti az i das
col esti rami na
y di eta baj a en
grasas y rica
en calcio, si
hi perox al uri a
RICA
alcaliniz ar,
al opuri nol
ESTRUVITA
acetohidroxmico
CISTINA
D- peni ci l ami na,
vi t. B6 y alcaliniz ar
Li totri ci a
EXTRACORPREA
(LEOC)
PERCUTNEA
ultrasonogrfica
con microlumbotoma
ENDOSCPICA
va ureteral
CONTRAINDICADA EN
EMBARAZO
INFECCIN
OBSTRUCCIN DISTAL
Aneuri smas
Coagulopatas
Obesi dad
Arri tmi a cardaca
Ciruga
URETEROTOMA
PIELOLITOTOMA
NEFRECTOMlA
Figura 7. Manejo de la litiasis renal ya formada
b l es p o r su pequeo t amao ( < 2- 5 mm) . C u a l qu i er l i t i as i s podr a ser
t r at ad a c o n L EO C , a u n qu e es t o t endr qu e ser ma t i z a d o en f unci n
l a L EO C p a r a d i s mi n u i r es t e r i es g o
r i o r es a 2 c m .
d e s u t amao , co mpo s i ci n y
d u r ez a , l ocal i z aci n, p a r t i c u l a -
r i dades anat mi cas d e l a v a ex -
cr et o r a y p a c i en t e, f unci n r enal
y t i p o d e l i t o t r i p t o r d i s p o n i b l e.
L a p r es en c i a d e h i per t ens i n
ar t er i al n o c o n t r o l a d a f a c i l i t a
el r i es g o d e h e mo r r a g i a d u r a n -
t e l a s es i n d e l i t o t r i c i a , l u eg o
deb er s er es t a b i l i z a d a p r evi a -
me n t e a l a mi s ma y c o n s t i t u y e,
en c i er t o mo d o , p o r el l o , c o n -
t r ai ndi caci n r el a t i va d e L EO C
( M I R 0 8 - 0 9 , 9 3 ; M I R 9 9 - 0 0 F ,
1 4 3 ) ( T ab l a 9 ) .
Complicaciones
La ex pul s i n d e f r a g men t o s l i -
t i s i cos p u e d e o c a s i o n a r u n
c l i co r enal y, c o n me n o r f r e-
c u en c i a , ob s t r ucci n ur et er al
(steinstrasse o " c a l l e l i t i s i ca").
Es ta p o s i b i l i d a d es ma y o r a n t e
l i t i as i s d e g r a n t a ma o , p o r l o
qu e en a l g u n o s d e es t o s c a s o s
s e p u e d e c o l o c a r u n cat t er
d e d er i va c i n u r i n a r i a ( n e-
f r o s t o m a o d o b l e J) a n t es d e
g e n e r a l me n t e en l i t i a s i s s u p e-
ARCLDI i Tf l <: RELATIVAS (PRECISAN DE CONTROL PREVIO
ABSOLUTAS AL TRATAMIENTO)
Embarazo Alteraciones de la coagulacin
Obstruccin distal Aneurisma artico
Infeccin activa Alteraciones del ritmo cardaco, marcapasos
o desfibriladores
Obesidad
Hipertensin arterial descontrolada
Tabla 9. Contraindicaciones de la LEOC (MIR 99- 00F, 143)
D er i va d a s del ef ec t o d i r ec t o d e l as o n d a s d e c h o qu e , p u e d e n a p a r ec er
c o n t u s i o n es r enal es ma n i f es t a d a s c o mo h ema t u r i a , h e ma t o ma s r en a -
l es , equ i mo s i s o er i t ema cut neo, y en g r a d o mx i mo , r o t u r a r en a l . L a
h ema t u r i a se c o n s i d er a l a c o mp l i c a c i n ms f r ec u en t e d e l a l i t o t r i c i a .
M s c o n t r o ver t i d a es l a t er i ca r el aci n d e l a L EO C c o n l a apar i ci n d e
hi per t ens i n ar t er i al , ya qu e n o est d emo s t r a d a en l as l ti mas r evi s i o nes
p u b l i c a d a s , a u n qu e s l a r el aci n ent r e h e ma t o ma r enal pos t - L EO C e
hi per t ens i n ar t er i al .
r
Casos clnicos representativos
A un hombre de 29 aos, con antecedentes de dolor tipo clico en fosa renal izquierda
que cedi con tratamiento analgsico, se le practica una urografa intravenosa, apre-
cindose defecto de replecin radiotransparente de 6x7 mm en tercio distal de urter
izquierdo. El pH de la orina fue de 5,5; asimismo, se observan cristales de urato, 9- 12
hemates por campo y escasa leucocituria. Cul sera el tratamiento ms apropiado?
1 ) Al opuri nol va oral .
2) Ureteroscopia con extraccin del clculo.
3) Nefrolitotoma endoscpica percutnea.
4) Alcalinizacin de la orina por va oral .
5) Administracin de D- penicilamina.
MIR 0 3- 0 4, 80 ; RC: 4
Mujer de 50 aos, diabtica insulinodependiente, con infecciones urinarias y clicos
nefrticos de repeticin. Acude a Urgencias por dolor en fosa renal izquierda de cinco
das de evolucin, asociado en las ltimas 24 horas a fiebre, escalofros y malestar
general. Analtica de sangre: plaquetopenia, leucocitosis y disminucin de la activi-
dad de la protrombina. Analtica de orina normal. Radiografa de abdomen con claras
imgenes de litiasis. Eco renal: dilatacin moderada de sistema excretor izquierdo.
Cul es la conducta ms adecuada?
1 ) Sol i ci tar hemocul ti vos y urocul ti vo para establecer la necesi dad de anti bi ote-
rapi a.
2) Realiz ar urografa intravenosa para intentar f i l i ar la causa.
3) Hi dratar a la paci ente baj o observacin ri gurosa, y repeti r ecografa a las 48
horas.
4) Colocar catter dobl e J o practicar nefrostoma percutnea de f orma inmediata
con cobertura antibitica.
5) Laparotoma expl oradora para obj etivar causa, y realiz ar tratami ento antes de que
el cuadro est muy evol uci onado.
RC: 4
1 4
Urologa *
04.
TUMORES RENALES
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
El adenocarci noma renal es un
tema "de moda" en el examen
MIR. Cual qui er aspecto de
este tema puede aparecer,
pero es f undamental reconocer
el sndrome de Stauffer,
que ha sido recientemente
i ntroduci do y preguntado
varias veces consecutivas.
~~) El ms f r ecuent e de l os t umor es slidos renal es es el h i per nef r oma.
[2] El paci ent e caracter sti co es un varn de medi ana edad, ob es o y f umador .
["3"] La trada cl si ca cons i s te en h emat ur i a, dol or y masa en f l anco, act ual ment e, l o ms h ab i t ual es que sea
i nci dent al oma (asi ntomti co). Si pr oduce s ntomas, el ms f r ecuent e es l a h emat ur i a.
r j ~] Hay que s os pechar t umor renal ant e un var i cocel e i z qui er do, de apari ci n sbita y que no cede co n el
decbi to.
[~5~| El h i per nef r oma puede pr oduci r mul t i t ud de s ndromes paraneopl si cos. Esto puede compl i car bastante el
di agnsti co, de ah el s ob r enomb r e de " t umo r del i nt er ni s t a".
[b] La el evaci n de las trans ami nas as si n af ectaci n hepti ca es t pi ca del h i per nef r oma (s ndrome de Stauf f er).
C f j N o se deb e conf undi r un qui s t e s i mpl e co n un h i per nef r oma. Los cr i ter i os de qui s t e s i mpl e s on: co nt o r no
l i so, cont eni do transni co y r ef uer z o pos ter i or .
(~8~) La pr i mer a pr ueb a de i mag en, ante la s os pecha de h i per nef r oma, sera la ecograf a.
j~9~| El t r at ami ent o f undament al del h i per nef r oma es la ex ti rpaci n qui rrgi ca. La qui mi ot er api a y r adi ot er api a
t i enen un papel muy s ecundar i o.
4.1 . Carcinoma de clulas renales
(adenocarcinoma renal, hipernefroma)
UJ P r e g u n t a s
- MIR 0 9- 1 0 , 99
- MIR 0 6- 0 7, 1 0 2
- MIR 0 5- 0 6, 1 0 5
- MIR 0 4- 0 5, 1 0 5
- MIR 0 1 - 0 2, 1 0 9
- MIR 0 0 - 0 1 , 1 20
- MIR 99- 0 0 , 1 77
- MI R99- 0 0 F, 1 44
- MIR 98- 99F, 1 46
Es el t u mo r s l i do r enal ms f r ec u en t e ( 9 0 %) ( Fi g ur a 8) ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 7 7 ) . Es u n t u mo r f u n d a me n t a l me n t e d e l a
ed a d a d u l t a , c o n ma y o r i n c i d en c i a en t r e l os 4 0 y 6 0 aos , c o n p r e d o mi n i o en el var n 2: 1 a ex cep ci n d e l a
va r i ed a d cr o m f o b a, t pi ca d e l as mu j er es .
Ent r e l os f act o r es d e r i es g o qu e se h a n i mp l i c a d o se en c u en t r a n el h u mo d el t a b a c o , el c a d mi o y l a o b es i d a d .
Ex i s t en f o r ma s f a mi l i a r es qu e s u el en ser ml t i pl es y b i l at er al es , c o mo en l a e n f e r me d a d d e V o n H i p p el - L i n d a u y,
en me n o r me d i d a , l a es cl er o s i s t u b er o s a ( M I R 0 0 - 0 1 , 1 2 0 ) . Se h a n i d en t i f i c a d o a l t er a c i o n es cr o mo s mi cas qu e
i mp l i c a n al c r o mo s o ma 3.
RECUERDA
La escl erosi s tuber os a y la enf er me-
dad Vo n Hi ppel - L i ndau se as oci an
tambi n a ot r o t umor r enal , el an-
g i o mi o l i p o ma.
Presentacin
A s i mi s mo , ex i s t e u n a i n c i d en c i a a u me n t a d a en el r i on pol i qu s t i co,
en l a e n f e r me d a d qu s t i ca a d qu i r i d a d e l a i n s u f i c i en c i a r enal cr ni ca
y en l os r ones ma l f o r ma d o s , c o mo el r i on " en h er r a d u r a " . Pr o c ed e
d e l as cl ul as d el t b ul o c o n t o r n e a d o p r o x i ma l , y mi cr o s c pi cament e
p r e d o mi n a n l as cl ul as cl ar as s o b r e l as g r a n u l a r es y f u s i f o r mes .
La t r ada cl s i ca: h ema t u r i a , d o l o r y ma s a en el f l a n c o o c u r r e ni cament e en el 1 0 %d e l os cas os y, c u a n d o se
p r es ent a as , g e n e r a l me n t e se t r at a d e u n a e n f e r me d a d a va n z a d a .
1 5
M a n u a l C T O d e M ed i c i n a y C i r ug a, 8.
a
edi ci n
MANEJO DE LA UROLITIASIS
Crisis
CUADRO AGUDO
No compl i cado
TTO. SINTOMTICO
Espasmolticos
y anti i nf l amatori os
Reposo e hidratacin
Compl i cado
Obstruccin grave
Infeccin, f i ebre
Dol or i ncoerci bl e
Rion nico
Ecografa renal
Dilatacin
INGRESO Y TTO. AGRESIVO
DRENAJE
(catter o nefrostoma)
TTO. PARENTERAL
Antibiticos
Remontar hemodinmica
Equi l i bri o electroltico
Narcticos
VIGILANCIA ESTRECHA
Estable
CUADRO CRNICO
I ndi can o
no LEOC o
ciruga
Edad?
Tipo de clculos?
Periodicidad de la clnica?
Tipo de sntomas?
Viabilidad renal?
Tratar la condicin
preex i stente
CALCICA
aci di f i car
(no til si ox al ato),
ci tratos, ti az i das
col esti rami na
y di eta baj a en
grasas y rica
en calcio, si
hi perox al uri a
RICA
alcaliniz ar,
al opuri nol
ESTRUVITA
acetohidroxmico
CISTINA
D- peni ci l ami na,
vi t. B6 y alcaliniz ar
Li totri ci a
EXTRACORPREA
(LEOC)
PERCUTNEA
ultrasonogrfica
con microlumbotoma
ENDOSCPICA
va ureteral
CONTRAINDICADA EN
EMBARAZO
INFECCIN
OBSTRUCCIN DISTAL
Aneuri smas
Coagulopatas
Obesi dad
Arri tmi a cardaca
Ciruga
URETEROTOMA
PIELOLITOTOMA
NEFRECTOMlA
Fi gura 7. Manej o de la litiasis renal ya f or mada
b l es p o r su p equeo t amao ( < 2- 5 mm) . C u a l qu i er l i t i as i s podr a ser
t r at ad a c o n L EO C , a u n qu e es t o t endr qu e ser ma t i z a d o en f unci n
l a L EO C p a r a d i s mi n u i r es t e r i es g o
r i o r es a 2 c m .
d e s u t amao , co mpo s i ci n y
d u r ez a , l ocal i z aci n, p a r t i c u l a -
r i dades anat mi cas d e l a v a ex -
c r et o r a y p a c i en t e, f unci n r enal
y t i p o d e I i t o t r i pt o r d i s p o n i b l e.
L a p r es en c i a d e h i per t ens i n
ar t er i al n o c o n t r o l a d a f a c i l i t a
el r i es g o d e h e mo r r a g i a d u r a n -
t e l a s es i n d e l i t o t r i c i a , l u eg o
deb er s er es t a b i l i z a d a p r evi a -
me n t e a l a mi s ma y c o n s t i t u y e,
en c i er t o mo d o , p o r el l o , c o n -
t r ai ndi caci n r el a t i va d e L EO C
( M I R 0 8 - 0 9 , 9 3 ; M I R 9 9 - 0 0 F ,
1 4 3 ) ( T a b l a 9 ) .
Complicaciones
L a ex pul s i n d e f r a g men t o s l i -
ti s i cos p u e d e o c a s i o n a r u n
c l i co r enal y, c o n me n o r f r e-
c u en c i a , ob s t r ucci n ur et er al
(steinstrasse o " c a l l e l i t i s i ca").
Es ta p o s i b i l i d a d es ma y o r a n t e
l i t i as i s d e g r a n t a ma o , p o r l o
qu e en a l g u n o s d e es t o s c a s o s
s e p u e d e c o l o c a r u n cat t er
d e d er i va c i n u r i n a r i a ( n e-
f r o s t o m a o d o b l e J) a n t es d e
g e n e r a l me n t e en l i t i as i s s u p e-
R E L A T I V A S
(PRECISAN DE CONTROL PREVIO
ABSOLUTAS AL TRATAMIENTO)
Embar az o Al teraci ones de la coagul aci n
Obstrucci n di s tal Aneur i s ma arti co
I nf ecci n acti va Al ter aci ones del r i t mo cardaco, marcapasos
o des f i br i l ador es
Ob es i dad
Hi pertensi n arteri al des cont r ol ada
Tabla 9. Contrai ndi caci ones de la LEOC (MIR 99- 0 0 F, 1 43)
D er i va d a s d el ef ec t o d i r ec t o d e l as o n d a s d e c h o qu e , p u e d e n ap ar ecer
c o n t u s i o n es r enal es ma n i f es t a d a s c o mo h ema t u r i a , h e ma t o ma s r en a -
l es , e qu i mo s i s o er i t ema cut neo , y en g r a d o mx i mo , r o t u r a r en a l . La
h ema t u r i a se c o n s i d er a l a c o mp l i c a c i n ms f r ec u en t e d e l a l i t o t r i c i a .
M s c o n t r o ver t i d a es l a t er i ca r el aci n d e l a L EO C c o n l a apar i ci n d e
hi per t ens i n ar t er i al , ya qu e n o est d emo s t r a d a en l as l ti mas r evi s i o nes
p u b l i c a d a s , a u n qu e s l a r el aci n ent r e h e ma t o ma r enal pos t - L EO C e
hi per t ens i n ar t er i al .
r
Casos clnicos representativos
A un hombre de 29 aos, con antecedentes de dolor tipo clico en fosa renal izquierda
que cedi con tratamiento analgsico, se le practica una urografa intravenosa, apre-
cindose defecto de replecin radiotransparente de 6x7 mm en tercio distal de urter
izquierdo. El pH de la orina fue de 5,5; asimismo, se observan cristales de urato, 9- 12
hemates por campo y escasa leucocituria. Cul sera el tratamiento ms apropiado?
1) Al opuri nol va oral .
2) Ureteroscopia con extraccin del clculo.
3) Nefrolitotoma endoscpica percutnea.
4) Alcalinizacin de la ori na por va oral .
5) Administracin de D- penicilamina.
MIR 0 3- 0 4, 80 ; RC: 4
Mujer de 50 aos, diabtica insulinodependiente, con infecciones urinarias y clicos
nefrticos de repeticin. Acude a Urgencias por dolor en fosa renal izquierda de cinco
das de evolucin, asociado en las ltimas 24 horas a fiebre, escalofros y malestar
general. Analtica de sangre: plaquetopenia, leucocitosis y disminucin de la activi-
dad de la protrombina. Analtica de orina normal. Radiografa de abdomen con claras
imgenes de litiasis. Eco renal: dilatacin moderada de sistema excretor izquierdo.
Cul es la conducta ms adecuada?
1 ) Sol i ci tar hemocul ti vos y urocul ti vo para establecer la necesi dad de anti bi ote-
rapi a.
2) Realizar urografa intravenosa para intentar f i l i ar la causa.
3) Hi dratar a la paci ente baj o observacin ri gurosa, y repeti r ecografa a las 48
horas.
4) Colocar catter dobl e J o practicar nefrostoma percutnea de f orma inmediata
con cobertura antibitica.
5) Laparotoma expl oradora para obj etivar causa, y realiz ar tratami ento antes de que
el cuadro est muy evol uci onado.
RC: 4
1 4
Urologa S
04.
TUMORES RENALES
Orientacin
MIR
Aspectos esenciales
El adenocarci noma renal es un
tema "de moda" en el examen
MIR. Cual qui er aspecto de
este tema puede aparecer,
pero es f undamental reconocer
el sndrome de Stauffer,
que ha sido recientemente
i ntroduci do y preguntado
varias veces consecutivas.
(T"l El ms f r ecuent e de l os t umor es sl i dos renal es es el h i per nef r oma.
[T\ El paci ent e caracter sti co es un varn de medi ana edad, ob es o y f umador .
f j " ! La trada cl si ca cons i s te en h emat ur i a, dol or y masa en f l anco, act ual ment e, l o ms h ab i t ual es que sea
i nci dent al oma (asi ntomti co). Si pr oduce s ntomas, el ms f r ecuent e es la h emat ur i a.
|~4~] Hay que s os pechar t umo r renal ant e un var i cocel e i z qui er do, de apari ci n sbita y que no cede co n el
decbi to.
QfJ El h i per nef r oma puede pr oduci r mul t i t ud de s ndromes paraneopl si cos. Esto puede compl i car bastante el
di agnsti co, de ah el s ob r enomb r e de " t umo r del i nt er ni s t a".
["o~l La el evaci n de las trans ami nas as si n af ectaci n hepti ca es t pi ca del h i per nef r oma (s ndrome de Stauf f er).
Cj~\ N o se deb e conf undi r un qui s t e s i mpl e co n un h i per nef r oma. Los cr i ter i os de qui s te s i mpl e s on: co nt o r no
l i so, cont eni do transni co y r ef uer z o pos ter i or .
{ } La pr i mer a pr ueb a de i mag en, ante la s os pecha de h i per nef r oma, sera la ecograf a.
[~g"| El t r at ami ent o f undament al del h i per nef r oma es la ex ti rpaci n qui rrgi ca. La qui mi ot er api a y r adi ot er api a
t i enen un papel muy s ecundar i o.
4.1 . Carcinoma de clulas renales
(adenocarcinoma renal, hipernefroma)
UJ P r e g u n t a s
MIR 0 9- 1 0 , 99
MIR0 6- 0 7, 1 0 2
- MIR 0 5- 0 6, 1 0 5
- MIR 0 4- 0 5, 1 0 5
MIR0 1 - 0 2, 1 0 9
MIR0 0 - 0 1 , 1 20
MIR 99- 0 0 , 1 77
MI R99- 0 0 F, 1 44
MIR 98- 99F, 1 46
Es el t u mo r s l i do r enal ms f r ec u en t e ( 9 0 %) ( Fi g ur a 8) ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 7 7 ) . Es u n t u mo r f u n d a me n t a l me n t e d e l a
ed a d a d u l t a , c o n ma y o r i n c i d en c i a en t r e l os 4 0 y 6 0 aos , c o n p r e d o mi n i o en el var n 2: 1 a ex cep ci n d e l a
va r i ed a d cr o m f o b a, t pi ca d e l as mu j er es .
Ent r e l os f act o r es d e r i es g o qu e se h a n i mp l i c a d o se en c u en t r a n el h u mo d el t a b a c o , el c a d mi o y l a o b es i d a d .
Ex i s t en f o r ma s f a mi l i a r es qu e s u el en ser ml t i pl es y b i l at er al es , c o mo en l a e n f e r me d a d d e V o n H i p p el - L i n d a u y,
en me n o r me d i d a , l a es cl er o s i s t u b er o s a ( M I R 0 0 - 0 1 , 1 2 0 ) . Se h a n i d en t i f i c a d o a l t er a c i o n es cr o mo s mi cas qu e
i mp l i c a n al c r o mo s o ma 3.
RECUERDA
La escl erosi s tuber os a y l a enf er me-
dad Vo n Hi ppel - L i ndau se as oci an
tambi n a ot r o t umo r r enal , el an-
g i o mi o l i p o ma.
Presentacin
A s i mi s mo , ex i s t e u n a i n c i d e n c i a a u me n t a d a en el rion pol i qu s t i co,
en l a e n f e r me d a d qu s t i ca a d qu i r i d a d e l a i n s u f i c i en c i a r enal cr ni ca
y en l os r ones ma l f o r ma d o s , c o mo el rion " en h er r a d u r a " . Pr o c ed e
d e l as cl ul as d el t b ul o c o n t o r n e a d o p r o x i ma l , y mi cr o s c pi cament e
p r e d o mi n a n l as cl ul as cl ar as s o b r e l as g r a n u l a r es y f u s i f o r mes .
La tr ada cl s i ca: h ema t u r i a , d o l o r y ma s a en el f l a n c o o c u r r e ni cament e en el 1 0 %d e l os cas os y, c u a n d o se
p r es ent a as , g en er a l men t e se t r at a d e u n a e n f e r me d a d a va n z a d a .
1 5
M a n u a l C T O d e M ed i c i n a y C i r ug a, 8.
a
edi ci n
Fi gura 8. C arci noma de clulas renal es
El 3 0 %p r es ent a mets tas i s a d i s t a n c i a en el mo me n t o del di ag ns t i co,
a u n qu e c o n t r a r i a men t e, c a d a vez s o n ms l os h a l l a z g o s i n c i d en t a l es al
r eal i z ar ecog r af as a b d o mi n a l e s d e r u t i n a p o r o t r a caus a, a l c a n z a n d o
en a l g u n o s es t u d i o s ms d e l a mi t a d d e l os cas os d i a g n o s t i c a d o s .
La ano mal a ms f r ec u en t e es l a h e ma t u r i a macr o s c pi ca o mi c r o s -
c pi ca ( 6 0 %) . O t r o s h a l l a z g o s f r ec u en t es s o n d o l o r ( 4 0 %) , pr di da d e
pes o ( 3 0 %) , a n e mi a ( 4 0 %) , mas a en f l a n c o ( 2 4 %) , H T A ( 2 0 %) , h i p er -
c a l c e mi a ( 6 %) , er i t r o c i t o s i s ( 3 %) . El 2 0 %d e l os p a c i en t es p r es en t a n
c o mo c u a d r o par aneo pl s i co al t er aci n d e l as en z i ma s h ept i cas s i n
evi d en c i a d e mets tas i s ( s ndr ome d e St auf f er ) ( M I R 0 9 - 1 0 , 9 9 ; M I R 0 6 -
0 7 , 1 0 2 ; M I R 0 5 - 0 6 , 1 0 5 ) .
O c a s i o n a l me n t e , el a d e n o c a r c i n o ma r enal p u ed e p r o d u c i r h o r mo n a s
p r o d u c t o r a s d e s ndr omes cl ni cos s eg n l a s us t anci a s ecr et ada. Ent r e
stas se en c u en t r a n ppt i dos PTH- Mce, p r o s t a g l a n d i n a s , p r o l a c t i n a , r e-
n i n a , g o n a d o t r o p i n a s o c o r t i c o i d es . La i nvas i n d e l a ven a r enal p r i n c i -
p al en el l a d o i z qu i e r d o p u e d e o c a s i o n a r l a apar i ci n d e u n va r i c o c el e
d e f o r ma r ep en t i n a , qu e n o d i s mi n u y e en decb i t o.
Q RECUERDA
La producci n de ppti dos puede apar ecer en el h i per nef r oma, per o es
ms t pi ca de car ci nomas epi der moi des (pul mn, esf ago, etc. ).
Diagnstico
La ecog r af a es l a p r i mer a p r u e b a c o mp l e me n t a r i a qu e d e b e r eal i z ar s e,
d e f o r ma qu e l a i dent i f i caci n ecog r f i ca d e u n a l es i n qu e c u mp l e c r i -
t er i o s d e qui s t e s i mp l e ( c o n t o r n o l i s o, c o n t e n i d o t r ans ni co y r ef u er z o
p o s t er i o r ) h a c e i n n ec es a r i o s ma y o r es es f uer z o s di ag ns t i cos , p u d i e n d o
h acer s e u n s e g u i mi e n t o ecog r f i co a n u a l ( M I R 9 9 - 0 0 F, 1 4 4 ) . D e es t a
f o r ma se d i a g n o s t i c a n l a mayo r a d e l as mas as r enal es en l a a c t u a l i d a d
( Fi g ur a 9) .
^ J w , mm.
Fi gura 9. Ecograf a de qui stes renal es s i mpl es
La r eal i z aci n d e punci n- as pi r aci n c o n a g u j a f i n a ( PAAF) d e u n a
mas a r enal par a s u f i l i aci n es u n a ex pl or aci n ag r es i va qu e, d e b i d o
a su b aj a s en s i b i l i d a d , n o se j u s t i f i c a a c t u a l men t e, ex c ep t o en cas os
ex c ep c i o n a l es .
La tomog r af a ax i al c o mp u t a r i z a d a (TC) es el mej o r mt odo ai s l ado par a
eval uar una mas a r enal , p r o p o r c i o n a n d o i nf or maci n pr eci s a s o b r e met s -
tasi s g ang l i o nar es ( 8 0 %) y af ect aci n d e r g anos adyacent es (Fi g ur a 1 0 ) .
Fi gura 1 0 . TC de masa renal i z qui erda
L a RM , a u n qu e n o se e mp l e a d e ma n er a r u t i n a r i a en es t e t i p o d e p a -
ci ent es , s se u t i l i z a c o mo mt o d o d e di ag ns t i co b s i co en s uj et o s en
l os qu e se s o s p ec h a af ect aci n t r omb t i ca t u mo r a l d e l a ven a r enal o
cava ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 0 5 ) ( Fi g ur a 1 1 ) .
A u n qu e l a ur og r af a i n t r a ven o s a ( UI V) cont i na s i en d o l a b as e d el d i a g -
ns t i co p o r i ma g en en ur ol og a, en el cas o d el a d e n o c a r c i n o ma r enal
1 6
Urol og a
p r o p o r c i o n a p o c o s d at o s y d e f o r ma i n d i r ec t a , c o mo p u ed e s er l a d i s -
t or s i n d el s i s t ema c o l ec t o r , s u o c u p ac i n o l a anul aci n f u n c i o n a l d el
rion. En l as pl acas t omog r f i cas d e l a UI V p u ed e o b s er var s e l a p r es en -
ci a d e u n a mas a o u n a al t er aci n del c o n t o r n o r en a l .
Fi gura 1 1 . RM de t umo r renal con t r o mb o en venas renal y cava
L a ar ter i og r af a r en a l , ex pl or aci n o b l i g a d a h a c e aos , h a qu e d a d o r e-
l eg ada a l os cas os d u d o s o s , r ones ni cos y o t r as s i t u a c i o n es en l as
qu e se p l a n t ea t r a t a mi en t o qui r r g i co c o n s er va d o r . El pat r n arteri ogr-
f i c o car act er s t i co i n c l u y e neo vas cul ar i z aci n t u mo r a l , l ag os ven o s o s ,
f stul as a r t er i o ven o s a s y vas os cap s ul ar es .
El es t u d i o d e ex t ens i n, si se s o s p ec h a n mets tas i s , se compl et ar r ea-
l i z a n d o r adi og r af a d e tr ax , anal t i ca h ept i ca c o mp l e t a y, en a l g u n o s
cas os d u d o s o s , g ammag r af a s ea.
El p r o c e d i mi e n t o di ag ns t i co an t e l a p r es en c i a d e mas as r enal es se
p u ed e o b s er va r en l a Fi g ur a 1 2 .
MASA RENAL descubierta accidentalmente
Ex amen fsico
Anlisis de ori na
Qui ste compl ej o
o masa slida
Observar
Masa slida
o quiste complicado
Angiomiolipoma
NEFRECTOMA No complicado Complicado
RADICAL OBSERVACI N Nef rectoma s i mpl e
O PARCIAL Nef rectoma parci al
Emboliz acin
Fi gura 1 2. Al g or i t mo di agnsti co de las masas renal es
Tratamiento
Un a vez es t u d i a d o el t u mo r y d es c a r t a d a l a p r es en c i a d e mets tas i s ,
t a n t o vi s cer al es c o mo g a n g l i o n a r es , el t r a t a mi en t o d e el ecci n es l a
nef r ect om a r a d i c a l , i n c l u y e n d o l a f as ci a d e G er o t a y l a g l ndul a s u -
p r a r r en a l ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 0 9 ) .
En o c a s i o n es es peci al es se p u e d e p l a n t ea r l a ci r ug a c o n s er va d o r a o
p a r c i a l , c o mo en l os t u mo r es b i l at er al es , en a qu el l o s qu e a p a r ec en s o -
b r e rion ni co, o s uj et os c o n nef r opat as mdi cas , en l os qu e l a pr di -
d a d e ma s a n ef r o n a l ob l i g ar a a di l i s i s .
A d ems d e en es tas i n d i c a c i o n es i mp er a t i va s , a c t u a l me n t e es el n u e v o
pat r n d e r ef er en c i a en el t r a t a mi en t o d e t u mo r es pequeo s ( men o s d e
4 c m) , b i en d e l i mi t a d o s y s i n af ect aci n d e l a g r as a p er i r r en a l . En es t os
p a c i en t es s el ec c i o n a d o s p a r ec e qu e l a s u p er vi ven c i a y l a t as a d e r ec i -
d i vas l o cal es s o n s emej an t es a l as qu e se p r es en t a n en cas os s i mi l ar es
t r at ad o s c o n nef r ect om a r a d i c a l .
L a l i nf adenect om a r eg i o n a l n o me j o r a l a s u p er vi ven c i a y ni cament e
t i en e, p o r t a n t o , va l i d ez en l a es t adi f i caci n, p o r l o qu e n o se r eal i z a
s i s t emt i cament e. Este se es t a b l ec e s o b r e l a b as e d e l os h a l l a z g o s qu i -
r r g i cos y anat omopat ol g i cos .
O t r as f o r ma s d e t r a t a mi en t o c a r ec en d e ef i c a c i a . T a n t o l a qu i mi o t e r a -
p i a c o mo l a r a d i o t er a p i a o f r ec en r es ul t ad o s p o b r es . En el cas o d e e n -
f e r me d a d met as t s i ca, l as o p c i o n e s s o n ml t i pl es , p er o n i n g u n a s at i s -
f a c t o r i a . A u n qu e se h a d es c r i t o l a r eg r es i n d e l as l es i o nes met as t s i cas
t r as l a nef r ect om a, es t o o c u r r e ni cament e en u n 1 %, y g en er a l men t e
d e f o r ma t r a n s i t o r i a , p o r l o qu e n o se j u s t i f i c a , s al vo d e f o r ma p a l i a t i va
p o r o t r o s mo t i vo s .
L a i n mu n o t e r a p i a c o n nt er f er ones , i n t e r l e u c i n a , l i n f o c i t o s killer a c t i -
va d o s , y ci er t as c o mb i n a c i o n e s d e qu i mi o t e r a p i a c o n i n mu n o t e r a p i a ,
s o n a l t er n a t i va s p a r a l a e n f e r me d a d met as t s i ca, p e r o en n i n g u n a d e
el l as s e o b t i e n e n t as as d e r es p u es t a s u p er i o r es al 1 5 %. A c t u a l me n t e
s e u t i l i z a n d e p r ef er en c i a : a n t i t i r o s i n c i n a s a s en p r i me r a l nea, an-
t i ang i o g ni co s en s eg u n d a l nea. L as s i t u a c i o n es qu e f a v o r e c e n l a
r es p u es t a al t r a t a mi e n t o i nmuno t er ap ut i co s o n : p r es en c i a d e me -
ts tas i s p u l mo n a r e s e x c l u s i v a me n t e , b u e n es t a d o g en er a l , y qu e se
h a y a r e a l i z a d o l a nef r ect o m a ant es d el d e s c u b r i mi e n t o d e l as mas as
p u l mo n a r e s .
En l a a c t u a l i d a d se i nves t i g a s o b r e a u t o va c u n a s el a b o r a d a s c o n l i n f o c i -
t os p er i t u mo r a l es qu e p a r ec en o f r ec er r es ul t ad o s a l en t a d o r es .
4.2. Otros tumores
Tumor de Wi l ms ( vas e Secci n d e Pediatra).
Tumor es renal es metastsi cos. Pu ed en en c o n t r a r s e mets tas i s en el
rion d e t u mo r e s d e p u l m n (l a ms f r ec u en t e) , ma ma , me l a n o ma s
e i nf i l t r aci n p o r l i n f o ma .
Tumor es beni gnos:
- Adenomas corti cal es: s o n l os t u mo r es ms f r ec u en t es d el a d u l t o ,
a u n qu e i n d i s t i n g u i b l es cl ni cament e d el a d e n o c a r c i n o ma , p o r l o
qu e se t r at an c o mo t al es . El c r i t er i o cl s i co d e t amao (3 c m)
p ar a s u di ag ns t i co d i f er en c i a l n o es vl i do en l a a c t u a l i d a d .
- Angi omi ol i pomas: se a s o c i a n a l a es cl er o s i s t u b er o s a en u n 5 0 %
( M I R 9 8 - 9 9 F, 1 4 6 ) . C o mp u es t o s d e u n a pr opor ci n va r i a b l e d e
g r as a, vas os y f i b r as mu s c u l a r es . C u a n d o s o n g r a n d es ( ma y o r es
1 7
M a n u a l C T O d e M ed i c i n a y C i r ug a, 8.
a
edi ci n
d e 4 c m) , p u e d e n o c a s i o n a r u n s ndr ome d e W n d er l i c h p o r
s a n g r a d o r et r o p er i t o n ea l . C u a n d o se a s o c i a n a es cl er o s i s t u b e r o -
s a, s uel en s er ml t i pl es y b i l at er al es , p o r l o qu e d eb en t r at ar s e d e
f o r ma c o n s er va d o r a .
- Onc oc i t oma: c o n s i d e r a d o b e n i g n o , a u n qu e en a l g u n o s s e h a n
d e t e c t a d o met s t as i s . H a y c r i t er i o s r adi o l g i co s p a r a d i s t i n -
r
Un hombre de 45 aos tiene un carcinoma de clulas renales extendido. Los niveles
de GOT, fosfatasa alcalina, LDH y a- 2 globulina son elevados y el tiempo de protom-
bina alargado. El hgado aparece difusamente agrandado, pero no existen defectos
focales de infiltracin intraheptica. La explicacin etiolgica ms probable para
estos hallazgos ser:
1 ) Los efectos hepatotxicos de tumor.
2) Metstasis heptica.
3) Ami l oi dosi s.
4) Trombosis tumorales que obstruyen la vena heptica.
5) Hepatitis vrica aguda.
MIR 0 5- 0 6, 1 0 5; RC: 1
V
g u i r l o d el a d e n o c a r c i n o ma , p e r o en l a ma y o r a d e l os cas o s ,
ni s tos ni l a ci t ol og a o l a b i o p s i a , o f r e c e n g ar ant as s u f i -
c i en t es d e s u b e n i g n i d a d , p o r l o qu e t i e n d e n a s er t r a t a d o s
me d i a n t e nef r ect o m a.
- Nef r oma mesobl sti co (hamartoma fetal ): es el t u mo r b e n i g n o
ms f r ec u en t e en r eci n n a c i d o s y l act ant es .
Casos clnicos representativos
Un paciente de 62 aos, con alteracin de la funcin renal y crisis de hematuria,
presenta una masa abdominal palpable en flanco derecho. Se le realiza una TC, de-
tectndose una masa de carcter slido de 8 cm de dimetro en rion derecho. En la
anamnesis destaca que el paciente es fumador de 35 cigarrillos al da. Cul es, entre
los siguientes, el diagnstico de presuncin ms probable?
1 ) Nef roblastoma.
2) Liposarcoma.
3) Angi omi ol i poma.
4) Adenocarci noma.
5) Carci noma epi dermoi de.
MIR 99- 0 0 , 1 77; RC: 4
J
1 8
Urologa '
HIPERPLASIA Y CARCINOMA
PROSTTICO
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
k.
Tanto la hiperplasia
prosttica benigna como
el cncer de prstata, son
dos temas f undamentales.
Probablemente el cncer sea
ms i mportante, sobre todo
en lo referente al tratamiento.
Hay que aprenderse muy bien
el resumen de la Tabla 11;
aporta muchas preguntas
acertadas a cambi o de poco
esfuerz o.
[~~| La hi per pl as i a prosttica b eni g na (HPB) s uel e af ectar a l a z ona per i ur et r al de la gl ndul a. El cncer apar ece
en l a z ona peri f ri ca.
QT) La hi per pl as i a prosttica b eni g na no g uar da rel aci n con el cncer.
J~J Tant o l a HPB c o mo el cncer t i enen rel aci n con las h or monas sex ual es, y s uel en apar ecer en var ones
anci anos .
[~4~] El t r at ami ent o mdi co de l a HPBcons i s te en a- b l oqueant es (rel aj an l a mus cul at ur a ur etr al y del cuel l o
vesi cal ), i nh i b i dor es de la 5 a- reductasa ( di s mi nuye el tamao g l andul ar ) y f i t ot er api a. Esta ltima no ha
demos t r ado ut i l i dad con parmetros ob j et i vos .
["5"! El t r at ami ent o def i ni t i vo de la HPB es la ci rug a, que puede cons i s ti r en resecci n tr ans ur etr al o en ci rug a
abi er ta, dependi endo del tamao prostti co.
[ I T] El cncer de prstata es casi s i empr e un adenocar ci noma, con g r an f r ecuenci a mul t i f ocal .
"7"] El cncer de prstata cada vez se di ag nos t i ca con ms f r ecuenci a en f ase asi ntomti ca. C uando pres enta
cl ni ca, puede cons i s ti r en s ntomas ur i nar i os s i mi l ar es a la HPB.
QTJ El PSA el evado no es di agnsti co de cncer de prstata. Puede cor r es ponder a una HPB. El di agnsti co def i -
ni t i vo de cncer prostti co preci s a una b i ops i a.
("9] Las metstasis l umb ar es son t pi cas del cncer de prstata, pudi endo pr oduci r compresi n medul ar .
[ Tp] El tacto rectal revel a una prstata ptrea e i r r eg ul ar en el cncer de prstata. Si n emb ar g o, al pr i nci pi o puede
no ser pal pab l e, ni vi s i b l e en la ecograf a ( TI ) .
QT) La pr i nci pal compl i caci n qui rrgi ca del cncer de prstata es l a i mpot enci a.
Qj fJ Ant e un s ndrome de compresi n medul ar por cncer de prstata, nunca se deb en empl ear anl ogos de l a
L HRH ni camente. Si empr e deb en asoci arse anti andrgenos.
QT) En el cncer de prstata, la i ndi caci n ms cl ar a de prostatectom a r adi cal es el es tadi o T2a.
1 4) El t r at ami ent o f undament al del cncer de prstata di s emi nado es la h or monot er api a.
5.1 . Hiperplasia prosttica benigna
L a h i p er p l a s i a pr os tti ca b en i g n a ( H PB) af ect a en ma y o r o me n o r g r a d o a l a g r a n mayo r a d e l os va r o n es a p a r t i r
d e l a qu i n t a dcada d e l a vi d a , a l c a n z a n d o el 8 0 - 9 5 %d e l a po b l aci n ma s c u l i n a d e 8 0 aos .
La pr s tata se d i vi d e cl s i cament e en c i n c o l b ul os ( ant er i o r , me d i o , p o s t er i o r y d o s l at er al es ) ; a u n qu e s tos ni -
c a me n t e se en c u en t r a n c o mo t al es en l a ed a d f et a l . En el a d u l t o se p u e d e i n t er p r et ar l a anat o m a d e l a prs tata
d i v i d i d a en d o s par t es : u n a z o n a per i f r i ca, d o n d e se o r i g i n a p r i n c i p a l me n t e el c a r c i n o ma , y u n a z o n a p er i u r e-
t r al o t r a n s i c i o n a l , d e l a qu e p r o c ed e l a H PB ( Fi g ur a 1 3) .
La H PB est c o mp u es t a d e u n a pr ol i f er aci n var i ab l e d e el emen t o s g l andul ar es , mus cul ar es y del es t r o ma, qu e en
M I R0 5 - 0 6 ! 106 su c r ec i mi en t o c o mp r i me n l a prstata peri f ri ca, f o r ma n d o l a l l a ma d a cps ul a qui r r g i ca. Su et i o p a t o g en i a n o est
cl ar a; a u n qu e el es t mul o andr og ni co a travs d e su f o r ma act i va, l a d i h i d r o t es t o s t er o n a, es f u n d a men t a l , su papel
ex a c t o n o h a s i d o d et er mi n a d o . Las teor as ms r eci ent es a b o g a n p o r u n d es equ i l i b r i o h o r mo n a l d e estrgenos/ an-
M I R 01-02,104,105,107 dr g enos , o p o r l a ex i s t enci a d e f act or es d e c r ec i mi en t o pros tti cos c o n u n papel p er mi s i vo del a mb i en t e h o r mo n a l .
M I R 0 0 - 0 1 , 1 1 9
M I R 9 8 - 9 9 , 1 3 7
M I R 98 - 99F, 147 N o ex i s t e evi d en c i a d e as o ci aci n en t r e H PB y c a r c i n o ma pr os t t i co.
LTJ P r e g u n t a s
M I R 0 8 - 0 9 , 1 0 6
M I R 0 6 - 0 7 , 1 0 3 , 2 3 3
M I R0 4 - 0 5 , 1 0 6 , 2 2 5
M I R0 3 - 0 4 , 9 1
M I R 0 2 - 0 3 , 1 8 8
1 9
M a n u a l C T O d e M ed i c i n a y C i r ug a, 8.
a
edi ci n
Estroma fibromuscular anteri or
Zona de transicin
Fi gura 1 3. Anatom a de la prstata
Diagnstico
El c r e c i mi e n t o pr os t t i co g en er a l men t e se p r o d u c e h a c i a l a ur et r a,
o c a s i o n a n d o ob s t r ucci n d e sta y d i f i c u l t a n d o el v a c i a mi e n t o ves i cal
( Fi g ur a 1 4 ) . Esto n o se ma n i f i es t a i n me d i a t a me n t e , s i n o qu e, g en er a l -
men t e, el p r o c es o pas a p o r u n a s er i e d e et apas qu e i n c l u y e n u n a f as e
d e c o mp en s a c i n , u n a f as e cl ni ca y u n a d e des co mpens aci n.
Fi gura 1 4. Ecograf a de hi perpl asi a prosttica con cr eci mi ent o
del l bul o medi o i ntravesi cal
Fase de compensaci n. El c r e c i mi e n t o pr os t t i co o c a s i o n a u n a u -
me n t o d e l a pr es i n ur et r al d u r a n t e el va c i a d o qu e es c o mp e n s a d o
p o r u n a ma y o r a c t i vi d a d cont r ct i l d el d et r u s o r qu e se h i p er t r o f i a ,
e n c o n t r a n d o p r es i o nes ves i cal es ms el evad as . En es ta f as e, l a cl ni -
ca p u e d e ser m ni ma o i n ex i s t en t e.
Fase cl ni ca ( Fi g ur a 1 5 ) . La el ong aci n d e l as f i b r as mu s c u l a r es p o r
e n c i ma d e u n l mi te c o n d i c i o n a pr di da d e c a p a c i d a d cont r ct i l . En
es t e mo me n t o apar ece r et r as o del i n i c i o d e l a mi cci n, di s mi nuci n
del c a l i b r e y d e l a f u er z a d el c h o r r o mi c c i o n a l y a l a r g a mi en t o del
va c i a d o ( l o qu e en c o n j u n t o se d e n o mi n a s ndr ome pros tti co). El va -
c i a d o s uel e ser i n c o mp l e t o , d a n d o l ug ar a u n r es i d u o p o s t mi c c i o n a l .
Urografa intravenosa mostrando i mpronta prosttica en vej iga (vejiga "en montera")
con urteres en anz uelo
Fi gura 1 5. Hi perpl asi a prosttica en f ase clnica
Fase de descompensaci n ( Fi g ur a 1 6 ) . Se p r o d u c e u n v e n c i mi e n t o
del d et r u s o r ves i c a l , qu e es i n c a p a z d e ven c er l a pr es i n u r et r a l , a u -
me n t a n d o l a s i nt omat ol og a a n t er i o r y p u d i e n d o pr es ent ar s e r et en -
ci n u r i n a r i a . O c a s i o n a l me n t e p u e d e a p a r ec er di l at aci n ur et er al
b i l a t er a l c o n d et er i o r o d e l a f unci n r en a l . Es to se d eb e a ur opat a
o b s t r u c t i va i nf r aves i cal c o n pr di da d el me c a n i s mo a n t i r r ef l u j o .
Situacin del mismo paciente un ao despus de la anterior: hidronefrosis grave.
De la vej iga (no se observa) se evacuaron 3.50 0 ce de orina
Fi gura 1 6 . Hi perpl asi a prosttica en f ase de descompensaci n
Pu ed en p r o d u c i r s e t amb i n o t r o t i p o d e s nt omas d e n o mi n a d o s " i r r i t a -
t i vo s " , qu e s o n d eb i d o s a l a al t er aci n f u n c i o n a l ves i cal , y c u y a r es o -
l uci n es ms di f ci l t r as l a des apar i ci n d e l a ob s t r ucci n (MIR 0 1 - 0 2 ,
2 0
Urol og a
1 0 4 ) . Ent r e es t os s nt omas se i n c l u y e n p o l a qu i u r i a , t en es mo , n i c t u r i a y
u r g en c i a mi c c i o n a l . L a H PB es l a caus a ms f r ec u en t e d e ob s t r ucci n
d el t r a c t o u r i n a r i o i n f er i o r en el var n.
En l a eval uaci n d el s ndr ome pr os t t i co, el t a c t o r ect al cont i na s i en -
d o l a ex pl o r aci n f u n d a me n t a l , s o b r e t o d o par a d i f er en c i a r l o d el car -
c i n o ma , ya qu e n o es i n f r ec u en t e qu e a mb a s en t i d a d es c o ex i s t a n . L a
cl ni ca es l o ms i mp o r t a n t e p ar a va l o r a r l a i ndi caci n d e t r a t a mi en t o
d e l a H PB, y a qu e n o ex i s t e cor r el aci n ent r e el t amao pr os t t i co y el
g r a d o d e ob s t r ucci n ( M I R 0 8 - 0 9 , 1 0 6 ) . C u a l qu i er z o n a s o s p ec h o s a al
t a c t o d e b e ser b i o p s i a d a .
La medi ci n del f l u j o mx i mo mi c c i o n a l es t amb i n i mp o r t a n t e, c o n s i d e-
r ndos e n o r ma l c u a n d o es ma y o r d e 1 5 ml / s y c l a r a men t e pat ol g i co si
es me n o r d e 1 0 ml / s . El es t u d i o p u ed e c o mp l et a r s e c o n u n a ecog r af a qu e
p er mi t a eval uar si ex i s t e af ect aci n del t r act o u r i n a r i o s uper i o r , r es i d uo
p o s t mi c c i o n a l , l i t i as i s ves i cal u o t r a patol og a as o ci ada. El us o del PSA en
l a H PB ni cament e est i n d i c a d o par a des car t ar l a pr es enci a d e c a r c i n o -
ma en l a prstata, ya qu e n o s i r ve par a d i ag no s t i car H PB, a u n qu e r ec i en -
t emen t e h a d emo s t r a d o ser el mej o r p r ed i c t o r d e l a h i s t o r i a nat ur al d e l a
en f er med a d . Es deci r , qu e ma y o r es ni vel es d e PSA en H PB d i a g n o s t i c a d a
p r o b a b l emen t e se cor r el aci onar n c o n ma y o r es vo l menes pros tti cos y
c o n ms p o s i b i l i d a d es d e co mpl i caci n der i vadas d e l a H PB.
Tratamiento
D en t r o d e l as p o s i b i l i d a d es t er aput i cas , l a ci r ug a cont i na s i en d o el
ni co t r a t a mi en t o d ef i n i t i vo par a l a H PB. sta p u ed e ser endos cpi ca
( RT Up : r es ecci n t r ans ur et r al prostti ca) o ab i er t a ( adenomect om a p r o s -
tti ca) ( Fi g ur a 1 7) , d e p e n d i e n d o del t amao del a d e n o ma . En el 1 0 %d e
l as pi ez as o b t en i d a s se encont r ar n f o co s d e a d e n o c a r c i n o ma i n c i d en t a l .
Figura 17. Adenomectoma prosttica
Se d eb e t en er en c u en t a qu e en l a ci r ug a d e l a H PB n o se ex t i r p a l a
cps ul a qui r r g i ca, qu e est c o n s t i t u i d a p o r l as g l ndul as pr os tti cas
per i f r i cas c o mp r i mi d a s p o r el a d e n o ma , y es el p r i n c i p a l o r i g en del
c a r c i n o ma pr os t t i co, p o r l o qu e l a i nt er venci n qui r r g i ca n o p r o t eg e
d el d es a r r o l l o d e es t e p r o c es o .
L os t r a t a mi en t o s n o qui r r g i cos i n c l u y e n u n a va r i ed a d d e f i t o t er ap i as ,
p o c o ef ect i vas si se va l o r a n c o n par met r os o b j et i vo s , i n h i b i d o r es d e l a
5 a- r ed uct as a ( f i nas t er i da, d ut as t er i d a) ( M I R 0 4 - 0 5 , 2 2 5 ) qu e r e d u c e n el
t amao pr os t t i co, an t ag o n i s t as a- adr enr g i cos ( a l f u z o s i n a , pr az os n,
d o x a z o s i n a , t er a z o s i n a , t a ms u l o s i n a , et c. ) qu e r el aj an l a mu s c u l a t u r a
d el c u e l l o ves i cal y ur et r a. H as t a a h o r a , es t os f r macos se h a n es t ad o
u t i l i z a n d o en f o r ma d e es cal er a t er aput i ca, p er o l a apar i ci n d el es -
t u d i o C O M B A T p a r ec e i n d i c a r qu e en p a c i en t es c o n s i nt omat ol og a a
p ar t i r d e mo d e r a d a , y c o n vo l menes pr os tti cos p o r e n c i ma d e 3 0 - 4 0
ce se d e b e r eal i z ar t er a p i a c o mb i n a d a d e i n i c i o .
Q RECUERDA
La f i nas ter i da tambi n es til para la al opeci a androgni ca, do nde se
empl ea en dosi s much o menor es .
C o mo i n c o n ven i en t es p r i n c i p a l es d e l os i n h i b i d o r es d e l a 5 a- r ed uct as a,
se e n c u e n t r a n : i mp o t e n c i a , r educci n d el PSA en t o r n o al 5 0 % ( d i f i -
c u l t a n d o el di ag ns t i co del c a r c i n o ma , si l o h ub i es e) y qu e t a r d a u n a
me d i a d e c u a t r o mes es en h acer ef ect o .
D e l os a - b l o qu ea n t es , el i n c o n ve n i e n t e p r i n c i p a l es l a h i pot ens i n.
En c u a n t o a l as i n d i c a c i o n es d e t r a t a mi en t o qui r r g i co, g l o b a l me n t e ,
s l o u n 1 0 %d e l os p a c i en t es pr os tti cos pr eci s ar ci r ug a. L a i n t e n -
s i d a d d e l as ma n i f es t a c i o n es cl ni cas s ub j et i vas y l a ma l a r es pues t a al
t r a t a mi en t o md i c o p u e d e n c o n s t i t u i r l a i ndi caci n par a l a i n t er ven -
ci n. Ent r e l as caus as " o b j et i va s " qu e s u p o n e n i ndi caci n a b s o l u t a d e
t r a t a mi en t o qui r r g i co se en c u en t r a n ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 0 5 ) :
Ret enci n u r i n a r i a r ei t er ad a.
H i d r o n ef r o s i s r etr g r ada (l es i n del par nqui ma r enal p o r o b s t r u c -
ci n i nf r aves i cal ) .
I nf ecci n u r i n a r i a d e r epet i ci n.
L i t i as i s ves i cal .
H e ma t u r i a d e r epet i ci n.
5.2. Carcinoma prosttico
El a d e n o c a r c i n o ma pr os t t i co es el t u mo r ma l i g n o ms f r ec u en t e d el
a p a r a t o g e n i t o u r i n a r i o ma s c u l i n o y el s eg u n d o en f r ec u en c i a g en er a l ,
des pus d el p u l mo n a r . Si n e mb a r g o , si se i n c l u y es en l os c a r c i n o ma s
i n c i d en t a l es y l os en c o n t r a d o s en a u t o p s i a , s up er a al p u l mo n a r en pr e-
va l en c i a ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 0 3 ) .
La h o r mo n o d e p e n d e n c i a d el cncer pr os t t i co p a r ec e i n d i c a r el p a p el
d e l os andr g enos en s u et i ol og a o p a t o g en i a . L a r el aci n d e f act o r es
g ent i cos , a mb i en t a l es o i n f ec c i o s o s n o h a qu e d a d o s u f i c i en t emen t e
es t a b l ec i d a .
El 9 5 %d e l os c a r c i n o ma s pros tti cos s o n a d en o c a r c i n o ma s o r i g i n a d o s
en l a z o n a per i f r i ca d e l a prstata. L os c a r c i n o ma s d uct al es se o r i g i n a n
en l os c o n d u c t o s pros tti cos en l ug ar d e l os aci no s , e h i s t ol g i cament e
p u ed en c o r r es p o n d er a c a r c i n o ma s t r ans i ci o nal es , es camo s o s , en d o me-
t r i o i d es o mi x t o s . M s r ar os s o n l os c a r c i n o s a r c o ma s ( men o s d el 1 %) .
El a d e n o c a r c i n o ma pr os t t i co, c o n f r ec u en c i a , es mu l t i f o c a l y p r es ent a
p o b l a c i o n es en d i s t i n t o g r a d o d e di f er enci aci n. En es t a h et er o g en ei -
d a d se b as a l a cl as i f i caci n d e C l ea s o n , qu e as i g na u n a punt uaci n d e
1 a 5, s eg n el pat r n h i s t ol g i co d e c a d a u n a d e l as d o s p o b l a c i o n es
ms r epr es ent at i vas d e l a mas a, s u ma n d o a mb a s p u n t u a c i o n e s par a
o b t en er u n r es u l t a d o f i n a l d e 2 a 1 0 . Esta es cal a d e G l ea s o n se c o r r es -
p o n d e c o n el pr ons t i co d e l a e n f e r me d a d , i n d e p e n d i e n t e me n t e del
es t a d i o ( M I R 0 6 - 0 7 , 2 3 3 ) . Par a l a es t adi f i caci n se e mp l e a p r i n c i p a l -
me n t e l a cl as i f i caci n T N M ( T ab l a 1 0 y Fi g ur a 1 8 ) ( M I R 9 8 - 9 9 F, 1 4 7 ) .
2 1
M a n u a l C T O d e M ed i c i n a y C i r ug a, 8 .
a
edi ci n
T: define el tumor
TI : tumor naparente clnicamente (no palpable ni visible por tcnicas de
imagen)
- Ta: hallado incidentalmente. Afectacin menor del 5%del tejido resecado
- TI b: hallado incidentalmente. Afectacin mayor del 5%del tejido resecado
- TI c: Tumor identificado por puncin- biopsia por aumento del PSA
T2: tumor confinado a la prstata (incluye la invasin de la cpsula prosttica
sin exteriorizacin del tumor hacia el tejido adiposo periprosttlco)
- T2a: menos del 5 0%de un lbulo
- T2b: ms del 5 0%de un lbulo
- T2c: dos lbulos
T3: extensin del tumor por fuera de la cpsula
- T3a: extensin transcapsular (sea unilateral o bilateral)
- T3b: invasin de la(s) vescula(s) seminal(es)
T4: tumor fijo o invade rganos adyacentes distintos a las vesculas
seminales (cuello vesical, esfnter externo, recto, msculo elevador
o pared pelviana)
N: define la afectacin ganglionar
NX: no se pueden estudiar los ganglios regionales
NO: no metstasis ganglionares
N1: metstasis a ganglios regionales
M: define las metstasis
M0: no metstasis
MI: metstasis a distancia
- M a: ganglios linfticos no regionales
- MI b: hueso
- M e: otras localizaciones
Tabla 10. Estadificacin del carcinoma de prstata
Clnica
El c a r c i n o ma pr os t t i co es u n a e n f e r me d a d ms f r e c u e n t e en a n c i a -
n o s , y l a may o r a d e el l o s s e d i a g n o s t i c a p o r e n c i ma d e l os 6 0 ao s .
C l n i c a men t e p u e d e p r o d u c i r s nt omas o b s t r u c t i vo s d el t r a c t o u r i n a -
r i o i n f er i o r s u p e r p o n i b l e s a l os d e l a H PB. A s tos p u e d e aadi r s e l a
h e ma t u r i a . El 2 5 %d e l os p a c i en t es qu e r ef i er en r et enci n u r i n a r i a
a g u d a p r es en t a n u n c a r c i n o ma pr os t t i co. A p r o x i ma d a me n t e u n 2 5 %
d e l os p a c i en t es p r es en t a n met s t as i s en el mo me n t o d el di ag n s t i co ;
s tas p u e d e n p r o d u c i r ma n i f e s t a c i o n e s c o m o d o l o r s eo, c o mp r es i n
me d u l a r , mi e l o p t i s i s o co ag ul o pat a. A f o r t u n a d a me n t e , es t os cas o s
s e e n c u e n t r a n en c l a r o d es c en s o g r a c i a s a l a i nco r p o r aci n d el PSA
(prostate- specific an / g en- ant g eno pr os t t i co es pec f i co) , f a c i l i t a n d o
el di ag ns t i co d e l a e n f e r me d a d en es t a d i o s t e mp r a n o s y c o m n me n -
t e as i nt omt i cos .
Diagnstico
Tacto rectal
C o nt i na s i en d o el mt o do f u n d a me n t a l d e c r i b a d o . Son acces i b l es al
t a c t o r ect al t o d o s l os es t adi o s ex c ep t o el T 1 , qu e p o r def i ni ci n es u n
h a l l a z g o . C ar act er s t i cament e, el c a r c i n o ma es d u r o , n o d u l a r e rre-
TX NO puede eval uar el t umor
TO No exi sten si gnos de t umor pri mari o
Ta Tl b
< 5 % > 5 %
TI Tumor no evi dente clnicamente, no pal pabl e
ni vi si bl e medi ante tcnicas de i magen:
TI a Extensin menor o i gual al 5%del tej i do
resecado
TI b Extensin mayor del 5%del tej i do
resecado
T i c Tumor i denti f i cado medi ante puncin
bipsica (consecuenci a de un PSA el evado)
T: tumor primario clnica TN
T2a T2b
T2c
T2 Tumor l i mi tado a la prstata o a la
cpsula, sin sobrepasarl a:
T2a Menos del 5 0 %de un lbulo
T2b Ms del 5 0 %de un lbulo
T2c Dos lbulos
T3a
T3
m
T3b
T3 Tumor que se ex ti ende a travs de la
cpsula prosttica:
T3a Extensin extracapsul ar (uni l ateral
o bi l ateral )
T3b Tumor i nvade la vescula semi nal
N: ganglios linfticos regionales
T4 Tumor f i j o o que i nvade estructuras adyacentes di f erentes a las vesculas seminales NX No se pueden evaluar los gangl i os linfticos regi onal es
NO No hay metstasis gangl i onares regi onal es
NI Metstasis en gangl i os linfticos regi onal es
Figura 18. Estadificacin del adenocarcinoma de prstata
22
Urologa
g ui ar . En g en er a l , se a c o n s ej a u n t a c t o r ect al y u n PSA a n u a l a t o d o s
l os va r o n es p o r e n c i ma d e 5 0 aos a u n qu e , d e mo me n t o , l a O M S n o
a c o n s ej a l a r eal i z aci n d e c r i b a d o p o b l a c i o n a l s i s t emt i co.
Marcadores tumorales
Se d i s p o n e f u n d a me n t a l me n t e d e do s ma r c a d o r es t u mo r a l es . La f os f a-
t as a acida pr os tti ca (FAP) se e mp l e a en cl ni ca d es d e h a c e dcadas ,
es u n ma r c a d o r es pec f i co, p er o s u el evaci n s uel e i n d i c a r ex t ens i n
ex t r apr os t t i ca, p o r l o qu e n o r es ul t a ti l en el di ag ns t i co p r ec o z . El
ant g eno pr os t t i co es pec f i co (PSA) es r ea l men t e u n ma r c a d o r d e t e-
j i d o pr os t t i co c u y o s ni vel es s uel en en c o n t r a r s e ms el eva d o s en el
cncer , p er o es i nes pec f i co y t amb i n es tn el eva d o s a c o n s ec u en c i a
d e pat ol og a b en i g n a ( i n f ec c i o n es , s o ndaj es , H PB, et c. ) . Por es t e mo -
fa) ETRcorte transversal; (b) ETRcorte l ongi tudi nal ; (c) Adenocarcinoma,
nodul o hipoecoico en lbulo derecho
Figura 19, Ecografa transrectal (ETR) de adenocarcinoma prosttico
t i vo se h a i n t en t a d o a u me n t a r su es p ec i f i c i d a d par a cncer c o n o t r o s
par met r os ( d en s i d a d d e PSA, ndi ce PSA/ edad, ve l o c i d a d d e c a mb i o
d el PSA, PSA l i b r e) , a u n qu e an n o h a qu e d a d o es t a b l ec i d a l a ven t a j a
d e stos s o b r e el PSA a i s l a d o .
Si el PSA es me n o r d e 4 n g / ml , es p o c o p r o b a b l e qu e se en c u en t r e u n
cncer d e prs tata. Si es ma y o r d e 1 0 , l as p r o b a b i l i d a d es a u me n t a n , l o
qu e acons ej ar a u n a b i o p s i a d e prstata ec o d i r i g i d a . Si est en t r e 4 y
1 0 , se p u e d e n u t i l i z a r l os par met r os ant es me n c i o n a d o s p ar a va l o r a r
l a n ec es i d a d d e b i o p s i a ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 0 7 ) .
Pruebas de imagen
La ecog r af a t r ans r ect al (ETR) ( Fi g ur a 1 9) es el mt o d o d e i ma g e n ms
ti l p ar a l a es t adi f i caci n l o c a l , p u d i e n d o o f r ec er i nf or maci n i mp o r -
t a n t e s o b r e l a af ect aci n c ap s u l ar , d e ves cul as s emi n a l es , c u e l l o ves i -
cal o r ec t o . A u n qu e n o ex i s t e u n pat r n car act er s t i co, s uel e a p a r ec er
c o mo n o d u l o s h i po eco g ni co s . L a ecog r af a t r ans r ect al o f r ec e, a d e-
ms , l a p o s i b i l i d a d d e d i r i g i r l a b i o p s i a h a c i a l as z o n a s s o s pech o s as .
La ecog r af a a b d o mi n a l n o t i en e g r an va l o r en l a det ecci n d el car -
c i n o ma pr os t t i co. L a T C y l a RM t i en en s u p r i n c i p a l p a p el en l a es -
t adi f i caci n g a n g l i o n a r y l a val o r aci n d e mets tas i s a d i s t a n c i a . Las
p r i mer a s mets tas i s d eb en b us car s e a n i vel d e l os g a n g l i o s l i nf ti cos d e
l as c a d en a s o b t u r a t r i c es e i l acas .
Gammagrafa sea
Se u t i l i z a par a l a det ecci n d e mets tas i s s eas , t i en e ma y o r s en s i b i -
l i d a d qu e l a r adi ol og a c o n v e n c i o n a l ( Fi g ur a 2 0 ) , y d e b e r eal i z ar s e en
t o d o p a c i en t e en qu i e n se s o s p ec h e mets tas i s ( C l ea s o n > 8, PSA > 2 0 ) .
A n t es d e p l ant ear s e el t r a t a mi en t o c u r a t i vo , en ci er t o s p a c i en t es c o n a l -
t as p r o b a b i l i d a d es d e en c o n t r a r s e el cncer e x t e n d i d o , se d eb e ef ec t u a r
u n a g ammag r af a p r evi a p ar a c o n f i r ma r l a n o ex i s t en c i a d e mets tas i s
s eas o u n a T C p ar a des car t ar mets tas i s g a n g l i o n a r es .
Figura 20 . Radiografa de columna. Metstasis osteoblsticas
23
M a n u a l C TO d e M ed i c i n a y C i r ug a, 8.
a
edi ci n
Q RECUERDA
Las metstasis del cncer de prstata s on osteobl sti cas, es deci r , f or -
man hues o (no en l a gammagraf a, s i no en l a radi ograf a).
Biopsia prosttica
D e b e r eal i z ar s e p ar a l a co nf i r maci n d el di ag ns t i co. Pued e ef ect uar s e
v a t r ans r ect al o t r a n s p er i n ea l , g u i a d a p o r el t a c t o r ect al o b i en g u i a d a
p o r l a ecog r af a t r a n s r ec t a l , l o qu e aad e ef ec t i vi d a d a l a p r u eb a . L a
r eal i z aci n d e l a b i o p s i a est i n d i c a d a s i emp r e qu e ex i s t a u n a a n o ma -
l a d el t a c t o r ect al , el evaci n d e l os ma r c a d o r es t u mo r a l es o al t er aci n
en l as p r u eb a s d e i ma g en . La punci n- as pi r aci n c o n a g u j a f i n a ( PAAF)
es u n a a l t er n a t i va c o n men o r es c o mp l i c a c i o n e s , p er o c o n el i n c o n v e -
n i en t e d e qu e n o p u e d e eva l u a r el g r a d o h i s t ol g i co ( G l eas o n) .
Q RECUERDA
Son i ndi caci ones de b i ops i a prosttica el tacto rectal s os pechos o, la
pr es enci a de un no dul o geogrf i co y un PSA > 4 (var i abl e la ci f r a segn
cr i ter i os ).
Tratamiento
Opciones teraputicas
Prostatectoma radi cal . Los paci ent es c a n d i d a t o s d eb en ser i n d i vi d u o s
c o n u n a es per anz a d e vi d a s uper i o r a 1 0 aos . C o mo c o mp l i c a c i o n es ,
se p u ed e en c o n t r a r i n c o n t i n en c i a ( 2 - 5 7 %) , es t enos i s anas t omt i ca
( 1 0 %) , i mp o t en c i a ( 5 0 %) o i n c l u s o l a mu er t e ( < 5 %) . En l neas g en e-
r al es , s uel e i r aco mpaada d e l i nf adenect om a l eo- obturatri z .
Radi oterapi a. C o mo t r a t a mi en t o c u r a t i vo , l os r es ul t ad o s en es t adi o s
l o c a l i z a d o s se a c er c a n a l os d e l a ci r ug a. L a d i a r r ea cr ni ca, l a
p r o c t i t i s , l a ci s t i t i s r a d i c a y l as f stul as u r i n ar i as s o n c o mp l i c a c i o n e s
d el t r a t a mi en t o , as c o mo l a i n c o n t i n e n c i a y l a i mp o t e n c i a a p ar t i r
d e l os d o s aos d e t r a t a mi en t o .
Se h a e mp l e a d o t amb i n r a d i o t er a p i a i nt er s t i ci al ( b r aqu i t er ap i a) c o n
i mpl ant aci n d e y o d o - 1 2 3 (1 - 1 23), o r o - 1 9 8 ( Au- 1 9 8 ) , p a l a d i o e i r i -
d i o . Su i ndi caci n qu e d a l i mi t a d a a t u mo r es pequeos d e es t ad i o T1
o T 2 , y sus r es ul t ado s s o n s i mi l ar es a l os d e l a ci r ug a. En cas o d e
compr es i n me d u l a r o d o l o r p o r mets tas i s s eas , l a r a d i o t er a p i a s o -
b r e l a mets tas i s p u ed e c o n s eg u i r el c o n t r o l l o cal d e l a en f er med a d .
Hormonoterapi a. El a d e n o c a r c i n o ma pr os t t i co est c o mp u e s t o p o r
u n a po b l aci n h et er og nea d e cl ul as andr g eno- dependi ent es y
andr g eno- i ndependi ent es . La s upr es i n h o r mo n a l f r en a el c r ec i -
mi e n t o d e l as p r i mer a s , p er o n o af ect a a l as andr g eno- i ndepen-
d i en t es . Se p u e d e c o n s eg u i r d i s mi n u i r l os ni vel es d e andr g enos
c i r c u l a r es p o r d i s t i nt o s mt odos :
- Castraci n qui rrgi ca. Es el mt o do a i s l a d o ms ef i c i en t e, c o n l a
ven t a j a d e qu e e l i mi n a l a n ec es i d a d d e med i caci n p er ma n en t e.
Por s u r a p i d ez en el ef ec t o s up r es o r h o r mo n a l , t amb i n est i n -
d i c a d a en l as c o mp r es i o n es med u l a r es p o r mets tas i s .
- Estrgenos (di eti l esti l bestrol ). I n h i b e l a s ecr eci n d e L H . A c t u a -
l emen t e es t e mt o do se h a a b a n d o n a d o d e b i d o al a l t o r i es g o
c a r d i o va s c u l a r qu e c o n l l eva .
- Progestgenos. I n h i b en l a s ecr eci n d e L H y act an c o mo an-
t i andr g enos , al uni r s e a l os r ecep t o r es d e l a d i h i d r o t es t o s t er o n a .
Es p r ec i s o aadi r es t r g enos p ar a evi t ar el f en men o d e es cape,
qu e se p r o d u c e t r as var i o s mes es d e t r a t a mi en t o . N o s o n d e us o
h a b i t u a l .
- Agoni stas LHRH. A u n qu e i n i c i a l men t e o c a s i o n a n u n a u me n t o
d e l os ni vel es d e t es t o s t er o na, p o s t er i o r men t e s u p r i me n l a s e-
cr eci n d e L H y d e andr g enos . La el evaci n t r a n s i t o r i a d e l os
andr g enos p u ed e e mp e o r a r el c u a d r o cl ni co, p r i n c i p a l me n t e
si ex i s t e c o mp r o mi s o me d u l a r p o r mets tas i s s eas . Esta el eva -
ci n (flare- up) se d e b e s u p r i mi r me d i a n t e l a admi ni s t r aci n d e
ant i andr g enos , p r evi a men t e a l a i nt r oducci n d e i n h i b i d o r d e
l a L H RH ( M I R 0 0 - 0 1 , 1 1 9 ) .
- Anti andrgenos (bi cal utami da, f l utami da, acetato de ci protero-
na). C o mp i t e n c o n el r ec ep t o r andr og ni co. Suel en ut i l i z ar s e c o n
c o n ag oni s t as d e l a L H RH . El acet at o d e c i p r o t er o n a , adems d e
act u ar c o mo ant i andr g eno, t i en e u n ef ect o pr og es t g eno, p o r l o
qu e act a a n i vel c en t r a l , d i s mi n u y e n d o l os pul s o s d e L H .
- Qui mi oterapi a. N o es mu y ef ec t i va en el a d e n o c a r c i n o ma p r o s -
t t i co. Se h a n r ea l i z a d o t r a t a mi en t o s c o n f r macos , qu e s o n u n a
me z c l a d e u n es t r g eno y u n a mo s t a z a n i t r o g en a d a ( f os f at o d e
es t r a mu s t i n a ) , p er o l os es t u d i o s s o n c o n t r a d i c t o r i o s y l as r es -
pues t as p o b r es . Ex i s t en es t u d i o s p r o met ed o r es c o n el e mp l e o d e
d o c et a x el en p a c i en t es c o n t u mo r e s h o r mo n o r r es i s t en t es .
Tratamiento por estadios (MIR 04- 05,106)
Estadi o T1a. T i en en una mo r t a l i d a d p o r l a en f er med a d del 2 % a l os
1 0 aos , po r l o qu e n o p r eci s an t r a t a mi en t o , s al vo qui z s l os p a c i en -
tes j venes ( meno r es d e 6 0 aos ) c o n u n a el evad a es per anz a d e vi d a .
Estadi o T1b- T1c. A l c a n z a n u n a mo r t a l i d a d d el 8 0 %d ej a d o s a s u
evo l uci n n a t u r a l . Por el l o est i n d i c a d a l a pr os t at ect om a r a d i c a l ,
l a r a d i o t er a p i a ex t er n a o b r a qu i t er a p i a , en s uj et o s c o n es p er a n z a d e
vi d a s u p er i o r a 1 0 aos ( M I R 0 2 - 0 3 , 1 8 8 ) .
Estadi o T2a. Es l a i ndi caci n ms c l a r a d e pr os t at ect om a r a d i c a l . L a
r a d i o t er a p i a o b r a qu i t er a p i a se r es er var a p ar a p aci ent es d e r i es g o
qui r r g i co el eva d o o qu e n o a c ep t a n ef ect o s s ec u n d a r i o s a t r i b u i b l es
a l a ci r ug a.
Estadi o T2b y T2c. U n 4 0 %d emu es t r a ser en r ea l i d a d es t a d i o 3, t r as
el anl i s i s d e l a p i ez a qui r r g i ca d e pr os t at ect om a r ad i cal ( i nf r aes -
t adi f i caci n) . La r a d i o t er a p i a ex t er n a o b r a qu i t er a p i a t amb i n p u e d e
ser ti l en p a c i en t es d e a l t o r i es g o qui r r g i co.
Estadi o T3 a. La i ndi caci n qui r r g i ca es d u d o s a , as c o mo l a r a d i o -
t er a p i a l o c a l , p o r l o qu e s o l a men t e se pr opondr a a s uj et o s j venes ,
a u n a co s t a d e o b t en er ma l o s r es ul t ad o s . G e n e r a l me n t e s o n t r at ad o s
c o mo el g r u p o s i g u i en t e.
Estadi o T3 b, T4, N+, M+. Va r n ao s o c o n ma l es t ad o g en er a l . El
t r a t a mi en t o h o r mo n a l es l a o p ci n i n d i c a d a . Pu ed e s er p r ec i s o el
us o d e r a d i o t er a p i a p a l i a t i va s o b r e l a mets tas i s en cas o d e d o l o r
( M I R 0 3 - 0 4 , 9 1 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 3 7 ) .
Recidiva tumoral posterior a tratamiento con intencin curativa
T r as l a r eal i z aci n d e pr os t at ect om a r a d i c a l , l os p a c i en t es s o n mo n i t o -
r i z a d o s g en er a l men t e c o n p et i c i o n es d e PSA.
C u a n d o l as ci f r as d e PSA t r as pr os t at ect om a r a d i c a l s o n s u p er i o r es a
0 , 4 n g / ml , se c o n s i d er a r ec i d i va b i o qu mi ca y d e b e h acer s o s p ec h a r l a
ex i s t en c i a d e mets tas i s a d i s t a n c i a , o b i en l a ex i s t en c i a d e r ec i d i va a
n i vel l o cal ( M I R 0 5 - 0 6 , 1 0 6 ) .
T r as l a r eal i z aci n d e r a d i o t er a p i a c o m o t r a t a mi e n t o d e cncer d e
pr s tata l o c a l i z a d o , l os d es c en s o s d e PSA va n s i en d o p a u l a t i n o s (a d i -
f er en c i a d e l a pr os t at ect om a r a d i c a l ) h as t a c o n s eg u i r u n va l o r n a d i r ,
qu e es el va l o r m n i mo a l c a n z a d o t r as el t r a t a mi e n t o y qu e se c o n -
s i der ar r ef er en c i a p a r a el s e g u i mi e n t o p o s t er i o r . Ex i s t en d i f er en t es
24
Urologa
c r i t er i o s p a r a c o n s i d er a r el di ag ns t i co d e r ec i d i va b i o qu mi ca t r as
t r a t a mi e n t o c o n r a d i o t er a p i a : c u a n d o se c o n s t a t a l a ex i s t en c i a d e t r es
el eva c i o n es s uces i vas a p a r t i r d el va l o r n a d i r , c u a n d o se e v i d e n c i a n
n i vel es n a d i r +2 ( c r i t er i o d e l a A SC O ) , o c o n va l o r es n a d i r +3 ( c r i t er i o
d e Ph i l a d el p h i a ) .
Tratami ento de urgenci a
La compr es i n me d u l a r p o r el cncer pr os tti co n o t r a t a d o p u e d e ser l a
f o r ma d e pr es ent aci n y c o n s t i t u y e u n a u r g en c i a i mp o r t a n t e. El o b j et i vo
del t r a t a mi en t o d eb e ser l a s upr es i n andr og ni ca r pi da o l a d e s c o m-
pr es i n med u l a r med i a n t e l ami nect om a qui r r g i ca o r a d i o t er a p i a . Se
p u e d e n d i s mi n u i r l os ni vel es d e andr g enos med i a n t e cas t r aci n qui r r -
g i c a ur g ent e, k et o c o n a z o l en al t as dos i s o di et i I es t i I b es t r o I i n t r a ven o s o .
A co nt i nuaci n se e x p o n e u n a t a b l a qu e r es u me t a n t o l as car act er s t i -
cas d e l a h i p er p l a s i a pr os tti ca b en i g n a ( H PB) c o mo l as del a d en o c a r -
c i n o ma pr os t t i co ( T ab l a 1 1 ) .
Paciente de 66 aos, i nterveni do de prostatectoma radi cal , hace 3 aos por ade-
nocarci noma de prstata Gleason 8 (pT2h NOMO). Presenta, en el momento actual ,
una ci f ra de PSA srico de 1 2 ng/ ml . Seale cul de las siguientes af i rmaci ones le
parece correcta:
1) La supervivencia media en el momento actual es menor de 1 ao.
2) La cif ra de PSA est en rango normal ya que existen otras fuentes de produccin
del mi smo.
3) El paciente puede tener una recidiva local o bi en metstasis a distancia.
4) La utilizacin de bl oqueo hormonal en este caso no es una opcin de tratamiento
posible.
5) En caso de tratarse de una recidiva l ocal , estara i ndi cado realiz ar ciruga de res-
cate para extirpar di cha masa.
MIR 0 5- 0 6, 1 0 6 ; RC: 3
Hombre de 77 aos que ref i ere clnica de prostati smo de aos de evolucin, y que
presenta elevacin del PSA (antgeno prosttico especfico) (89 ng/ ml) y dol or en
col umna l umbar desde hace 2 meses. Al tacto rectal , la prstata est aumentada de
tamao, de consistencia dura en ambos lbulos, superf i ci e nodul ar y lmites mal def i -
nidos. Tras real i z arl e una ecografa transrectal con biopsias prostticas ecodi ri gi das,
es di agnosti cado de un adenocarci noma de prstata pobremente di f erenci ado, que
af ecta a ambos lbulos y que i nf i l tra las vesculas seminales. La gammagrafa sea
conf i rma la presencia de metstasis en col umna l umbar. Qu tratami ento de los
siguientes aconsejara en pri mer lugar?
1 ) Prostatectoma radi cal .
2) Qui mi oterapi a intensiva.
3) Hormonoterapi a.
4) Radioterapia pelviana externa.
5) Braquiterapia prosttica.
MIR 0 3- 0 4, 91 ; RC: 3
V .
HPB
ADENOCARCINOMA
PROSTTICO
Localizacin Zona transicional Perifrica
Clnica
Fases:
Compensacin
' Clnica
Descompensacin
25 %sndrome prosttico
25 %retencin aguda
25 % metstasis
Diagnstico
diferencial
Tacto rectal
Ecografa transrectal (estadificacin local)
Gammagrafa osea (metstasis seas)
PSA (muy sensible, poco especfico). Descarta cncer prosttico,
pero no diagnostica HPB
Fosfatasa acida (muy especfica, poco sensible)
Biopsia (confirmacin)
Tratamiento
Fitoterapia
Frmacos: finasterida,
a- bloqueantes
Ciruga: adenomectoma:
endoscpica o abierta
Localizado: prostatectoma radical
ms llnfadenectoma bilateral,
radioterapia
Avanzado: castracin: quirrgica
(eleccin), farmacolgica
Tabla 11. Tabla- resumen de las caractersticas de la HPB
y del adenocarcinoma prosttico
Casos clnicos representativos
Un paci ente de 67 aos acude a Urgenci as por presentar en los ltimos das de-
bi l i dad progresi va de mi embros i nf eri ores, di f i cul tad mi cci onal e i nconti nenci a
f ecal . En la exploracin fsica destaca ci erta hipotona anal , con una prstata muy
sugerente de mal i gni dad al tacto, y debi l i dad de ex tremi dades, conservando la sen-
si bi l i dad tctil. Con el probabl e diagnstico de carci noma de prstata metastsico,
cul de las siguientes opci ones consi dera MENOS i ndi cada para el tratami ento
de urgencia?
1 } Estrgenos intravenosos.
2) Anlogos LHRH.
3) Ketoconaz ol (altas dosis).
4) Radioterapia.
5) Orquiectoma bi l ateral .
MIR 0 0 - 0 1 , 1 1 9; RC: 2
A la consul ta acude un paciente de 54 aos con molestias a la miccin. Refiere
disminucin del chorro, di f i cul tad para el i ni ci o, goteo postmi cci onal , sensacin de
tenesmo y ni cturi a de tres veces. Presenta cul ti vos negativos y PSA de 2 , 1 . En la
ecografa abdomi nal se obj eti va una glndula prosttica de 43 ce. Al tacto rectal
no se pal pan nodul os sospechosos. En el IPSS obti ene una puntuacin que permi te
clasif icar su sintomatologa de moderada- grave. Su acti tud deber ser:
1 ) Debi do a su edad, el primer paso ser iniciar tratamiento con f itoterapia.
2) Debi do a la gravedad de los sntomas se debe plantear ciruga de entrada.
3) Se debe i ni ci ar tratami ento con a- bloqueantes.
4) La mej or opcin ser i ni ci artratami entocombi nadocona- bl oqueantes+i nhi bi dores
de la 5 a- reductasa.
5) Se debe i ni ci ar tratami ento con inhibidores de la 5 a- reductasa.
RC: 4
J
25
Urologa
06.
CARCINOMAS
DELTRACTO URINARIO
MIR
Las preguntas sobre este
tema suelen ser sencillas
y repetitivas, aunque
ltimamente ha aparecido
como nuevo concepto el
carci noma in situ. El estudio
del Desglose es especialmente
importante, pero se debe
tener en cuenta que la
tendencia parece orientada
a preguntarse cada vez ms.
Es f undamental la parte de
tratamiento.
Aspectos esenciales
[~~ El car ci noma ves i cal ms f r ecuent e es el ur ot el i al , s i endo el t ab aco el pr i nci pal f actor de ri es go.
(~2~ El car ci noma es camos o se r el aci ona con la es qui s tos omi as i s (S. haematobium).
|T] El adenocar ci noma vesi cal se r el aci ona co n el ant ecedent e de ex t r of i a ves i cal .
(~4~| El car ci noma papi l ar s uper f i ci al y el car ci noma in situ (CIS) son muy recurrentes .
QTj Cl ni ca ms f r ecuent e del car ci noma ur ot el i al : h emat ur i a, ms t pi co con cogul os.
fb~l C uando se trata de un car ci noma in situ: s ntomas i r r i tati vos ( pol aqui ur i a, di s ur i a, t enes mo, etc. ).
[~7~1 El mej or mtodo para l a estadi f i caci n l ocal es l a resecci n tr ans ur etr al .
QTJ Prueba ms s ens i bl e para el di agnsti co de CI S: ci tol og a ur i nar i a.
[~9~ C onduct a ante un CI S: tratar con b aci l o C al met t e- Guer i n (BCG ) y revi s i ones (ci s tos copi a y ci tol og as).
[ Toj Act i t ud ante un t umo r s uper f i ci al : resecci n tr ans ur etr al . Pos ter i or mente, revi s i ones (ci s tos copi a y ci tol og as).
1 1 ] Actuaci n ante un t umo r i nf i l t r ant e (af ectaci n capa mus cul ar ): ci stectom a.
6.1 . Carcinoma vesical
El c a r c i n o ma ves i cal es l a s eg u n d a n eo p l a s i a ur ol g i ca en f r ec u en c i a . A p a r ec e ms f r ec u en t emen t e en va r o n es
( 2 - 3: 1 ) y ms en po b l aci n b l a n c a qu e neg r a. Su ed a d d e mx i ma i n c i d en c i a se si ta ent r e l os 6 0 y 7 0 aos . D e
el l o s , el 9 0 %s o n c a r c i n o ma s t r a n s i c i o n a l es , el 8 %es c a mo s o s y el r es t o a d e n o c a r c i n o ma s . El ep i t el i o u r o t el i a l
r ec u b r e el t r a c t o u r i n a r i o d es d e l as p ap i l as c a l i c i a l es h as t a l a ur et r a pr os tti ca, a mb a s i n c l u s i ve. En c u a l qu i er a
d e es t os ni vel es p u e d e n d es ar r o l l ar s e l os t u mo r es u r o t el i al es , c o r r e s p o n d i e n d o l a mayor a a l a vej i g a ( ms d el
9 0 %) y, ms r a r a men t e, al t r a c t o u r i n a r i o s u p er i o r ( 5 %) o l a ur et r a ( 1 %) .
Ent r e l os f act o r es et i ol g i cos ( T ab l a 1 2 ) , se i mp l i c a n l as a mi n a s ar omt i cas , pr es ent es en l as i ndus t r i as t ex t i l es ,
qu mi cas y d el c a u c h o . El h u mo d el t a b a c o es el p r i n c i p a l f act o r d e r i es g o ( 5 0 - 6 0 %a p a r ec en en f u ma d o r es ) ,
a u me n t a n d o el r i es g o a ma y o r c o n s u mo . T a mb i n p u e d e n j u g a r u n p a p el i mp o r t a n t e l os ed u l c o r a n t es ar t i f i ci al es
( s acar i na, c i c l a ma t o ) , l a c i c l o f o s f a mi d a , l os a c et i l a d o r es l ent o s ( ma y o r r i es g o) y mu c h a s ot r as p o s i b l es et i ol og as .
L a i nf es t aci n p o r Schistosoma haematobium a u me n t a l a i n c i d en c i a d e c a r c i n o ma es c a mo s o ves i cal , as c o mo
l a p r es en c i a d e i nf ecci n cr ni ca o cat t er ves i cal p er ma n en t e.
P r e g u n t a s
M I R 0 7 - 0 8 , 1 0 2
M I R0 6 - 0 7 , 9 6
M I R0 5 - 0 6 , 1 0 3
M I R 0 4 - 0 5 , 2 5 9
M I R 0 3 - 0 4 , 8 2
M I R0 2 - 0 3 , 1 7 9
M I R0 0 - 0 1 , 1 1 8
M I R 0 0 - 0 1 F, 1 4 3 , 1 4 4
M I R9 8 - 9 9 , 1 3 6
M I R9 8 - 9 9 F , 1 4 5
Aminas aromticas (2- naftilamina): tabaco. Industria
textil, Industria del caucho, colorantes
Fenacetlnas crnicas
Sacarina, ciclamato
Ciclofosfamida (acrolena)
Tabaco: ortofenoles, triptfano
Transicionales (90%)
Mejor pronstico
Schistosoma haematobium
Litiasis, Infecciones, catteres
Escamosos (8%)
Cistitis glandular
Extrofia vesical
Adenocarcinomas (2%)
Tabla 1 2, Factores etiolgicos de los carcinomas del tracto urinario
26
Urologa
El a d e n o c a r c i n o ma p r i ma r i o ves i cal es u n t u mo r r ar o , a u n qu e es el qu e
se h a vi s t o a s o c i a d o a l a ex t r o f i a ves i cal c o n ma y o r f r ec u en c i a .
Q RECUERDA
N o hay que conf undi r Schistosoma haematobium con Schistosoma
mansoni, que pr oduce hi pertensi n por t al .
Histologa e historia natural
H a c i en d o r ef er enci a al c a r c i n o ma d e cl ul as t r ans i ci o nal es , h ay qu e d i -
f er enci ar tr es f o r mas d e l a en f er med a d c o n c o mp o r t a mi en t o , pr ons t i co
y t r a t a mi en t o c o mp l et a men t e d i s t i nt o ( T ab l a 1 3 y Fi g ur a 2 1 ) . El 7 0 %d e
l os t u mo r es ves i cal es se pr es ent an c o mo t u mo r es papi l ar es d e c r ec i mi en -
t o p r i n c i p a l men t e en d o c a vi t a r i o y f r ent e d e i nvas i n ni co. U n 1 0 %s on
s l i dos , c o n i nvas i n t ent acul ar en p r o f u n d i d a d y ex tens i n l i nf ti ca y vas -
cul ar t emp r a n a . El 2 0 %r es t ant e s on f o r ma s mi x t as . El p r i mer g r u p o s uel e
c o r r es p o n d er a t u mo r es s uper f i ci al es d e b a j o g r ad o hi s tol g i co, mi ent r as
qu e l os s l i dos , c o n ma y o r f r ecuenci a, s o n t u mo r es i nf i l t r ant es d e g r ad o
hi s tol g i co ms el evad o . La p r i n c i p a l caracter s ti ca d e l os t u mo r es p a p i -
l ares s uper f i ci al es es l a r ecur r enci a, qu e o c u r r e en u n 5 0 - 7 5 %, s eg n el
g r a d o y es t adi o. El 2 5 %recurri rn y progres arn en g r a d o y es t adi o, y ni -
c a men t e el 1 5 %acab ar d es ar r o l l and o u n t u mo r i nf i l t r ant e o metas ts i co.
La mayo r a d e l os t u mo r e s i n f i l t r an t es se en c u en t r a n c o n f i n a d o s a l a
vej i g a en el mo me n t o del di ag ns t i co, y s l o u n 2 0 - 2 5 % p r es en t a n
ex t ens i n g a n g l i o n a r o met as t s i ca. El 5 0 %des ar r ol l ar n mets tas i s a
d i s t a n c i a , a pes ar d el t r a t a mi en t o ( M I R 0 4 - 0 5 , 2 5 9 ) .
El t er cer g r u p o qu e mer ec e menci n ap ar t e es el c a r c i n o ma in situ. A
pes ar d e en c o n t r a r s e l i mi t a d o al u r o t el i o , p o r l o qu e es s u p er f i c i a l , est
f o r ma d o p o r cl ul as p o c o d i f er en c i a d a s c o n di s pl as i a g r ave. T i en e u n a
al t a t as a d e r ec i d i va y pr o g r es a h aci a t u mo r i n f i l t r a n t e en el 5 0 - 7 5 % d e
l os cas os . Este ma l pr ons t i co l e c o n f i er e u n car ct er c o mp l e t a me n t e
d i s t i n t o d el c a r c i n o ma in situ d e ot r as r eg i o nes , en l as qu e se c o n s i d er a
el es t ad i o i ni ci al d e l a e n f e r me d a d t u mo r a l . El c a r c i n o ma in situ p u ed e
es t ar a s o c i a d o a f o c o s d e c a r c i n o ma s u p er f i c i a l ( 2 6 %) o i n f i l t r a n t e ( 6 0 %)
o b i en en c o n t r a r s e d e f o r ma ai s l ada, s i en d o g en er a l men t e mu l t i f o c a l
t a n t o en vej i g a c o mo en o t r o s p u n t o s d el u r o t el i o ( M I R 0 7 - 0 8 , 1 0 2 ) .
TNM
T: define el tumor
Tis: carcinoma In situ (plano)
Ta: carcinoma papilar no infiltrante
TI: tumor que invade tejido conjuntivo subepitelial
T2: tumor que invade msculo
- T2a: tumor que invade la mitad interna
- T2b: tumor que invade la mitad externa
T3: tumor que invade tejido perivesical:
- T3a: microscpicamente
- T3b: macroscpicamente (masa extravesical)
T4a: tumor que invade prstata, tero o vagina
T4b: tumor que invade pared plvica o pared abdominal
N: define la afectacin ganglionar
Nx: metstasis ganglionar regional desconocida
NO: ausencia de metstasis ganglionar regional
NI: metstasis a un solo ganglio entre 2 y 5 cm
N2: metstasis en un ganglio mayor de 5 cm o mltiples no mayores de 5 cm
N3: metstasis mayores de 5 cm
M: define las metstasis
M0: no metstasis
M1: metstasis a distancia
Tabla 13. Estadificacin del carcinoma vesical
1 . Mucosa *- Ta,Tis 4.Grasa > - T3
2. Submucosa - TI 5. rganos veci nos - TA
3. Muscul ar *- T2
Figura 21. Esquema de la estadificacin del tumor vesical
Se p u ed e en c o n t r a r en el mb i t o ves i cal di s t i nt as l es i o nes b en i g n a s qu e
n o se a s o c i a n c o n el d es a r r o l l o d e cncer : l os n i d o s d e v o n Br u n n , l a
ci s t i t i s qu s t i ca y g l a n d u l a r o r i g i n a d o s en p r o c es o s i n f l a ma t o r i o s o i r r i t a-
t i vo s cr ni cos , y qu e p r o b a b l e me n t e s ean di s t i nt as ma n i f es t a c i o n es d e
u n mi s mo p r o c es o , a u n qu e p u e d e n p l a n t ea r el di ag ns t i co d i f er en c i a l ;
( o c a s i o n a l men t e se h a n d es c r i t o a d e n o c a r c i n o ma s ves i cal es a s o c i a d o s
a l a ci s t i t i s g l a n d u l a r ) . O t r as l es i o nes b en i g n a s s er an el a d e n o ma nef r o -
g ni co, el pl i po s i mp l e, el p a p i l o ma i n ver t i d o o el p a p i l o ma vel l o s o .
Diagnstico
La h ema t u r i a macr o s c pi ca o mi cr o s c pi ca monos i nt omt i ca es el h a -
l l a z g o ms f r ec u en t e, p r es ent e en el 7 5 %d e l os p a c i en t es ( M I R 0 6 - 0 7 ,
9 6 ) . La p r es en c i a d e mi c r o h e ma t u r i a as i nt omt i ca, d es c u b i er t a d u r a n t e
es t u d i o s d e c r i b a d o , s l o se r el a c i o n a c o n e n f e r me d a d s i g n i f i c a t i va en
men o s d el 2 % d e l os cas os . Pu ed en en c o n t r a r s e s nt omas i r r i t at i vo s
( es co z o r , p o l a qu i u r i a , t en es mo ) en el 2 5 - 3 0 %, s ol os o a c o mp a a n d o a
l a h ema t u r i a . La p r es en c i a d e u n s ndr ome ci s t ti co n o j u s t i f i c a d o p o r
i nf ecci n o l i t i as i s d e b e h acer s o s p ech ar l a p r es en c i a d e u n c a r c i n o ma
ves i cal , es p ec i a l men t e p o r s u as o ci aci n c o n el c a r c i n o ma in situ ( M I R
0 0 - 0 1 F, 1 4 4 ) . C o n me n o r f r ec u en c i a , el p a c i en t e c o n s u l t a p o r d o l o r en
f l a n c o p o r ob s t r ucci n u r et er a l , pl vi co o p o r e d e ma en mi e mb r o s i n -
f er i o r es (ex t ens i n l i nf ti ca). La ex pl or aci n f s i ca s uel e ser r r el evant e,
s al vo en l a e n f e r me d a d a va n z a d a .
Las ci t ol og as u r i n ar i as s o n u n a p r u eb a s en c i l l a y f i a b l e qu e d e b e ser
r ea l i z a d a en t o d o s l os cas os d e h ema t u r i a as i nt omt i ca o s o s p ec h a d e
t u mo r ves i c a l . Su s en s i b i l i d a d d e p e n d e d el g r a d o d e di f er enci aci n
d el t u mo r ves i cal , a l c a n z a n d o el 7 5 - 1 0 0 %en t u mo r e s d e a l t o g r a d o
y c a r c i n o ma in situ, s i en d o en es t e l t i mo u n mt o do di ag ns t i co ms
r en t a b l e qu e l a ecog r af a, l a T C , l a ur og r af a o l a b i o p s i a ml t i pl e. Son
es p ec i a l men t e ti l es en el s e g u i mi e n t o d e p aci ent es s o met i d o s a r es ec-
ci n t r ans ur et r al en c o mb i n a c i n c o n l a c i s t o s c o p i a .
Ent r e l as p r u eb a s r adi ol g i cas d es t a c a n l a ecog r af a ( c o n u n a s en s i b i l i -
d a d del 8 0 %, p er o p o c o ti l par a el di ag ns t i co d e l as neo p l as i as d el
t r a c t o u r i n a r i o s u p er i o r [ Fi g ur a 2 2 ] ) y l a ur og r af a i n t r a ven o s a ( c a p a z d e
d et ect ar l a p r es en c i a d e t u mo r en el 6 0 %d e l os cas os ) .
27
Manual CTO de Medi ci na y Ciruga, 8.
a
edi ci n
Figura 22. Ecografa. Tumor vesical con zonas calcificadas
En l a ur og r af a i n t r a ven o s a , a d ems d e l a p r es en c i a d e d ef ec t o s d e
r epl eci n, se p u e d e s u g er i r el di ag ns t i co d e t u mo r ves i c a l , r i g i d ez
y f al t a d e d i s t e n s i b i l i d a d ves i c a l , l a o b s t r ucci n d e u n ur ter o el
d e s p l a z a mi e n t o d e l a vej i g a , en t r e o t r o s . En c a s o d e d u d a s s o b r e el
t r a c t o u r i n a r i o s u p er i o r , se r ecur r i r a l a pi el og r af a r et r g r ada en el
mo me n t o d e r ea l i z a r l a c i s t o s c o p i a . sta es f u n d a me n t a l p a r a l a eva -
l uaci n d el t u mo r ves i c a l ; p u e d e r ea l i z a r s e b a j o anes t es i a l o c a l c u a n -
d o ex i s t a n d u d a s c o n l as p r u eb a s r ea l i z a d a s p r e vi a me n t e , p e r o si el
di ag ns t i co d e pr es unci n es f i r me , y d a d o qu e en t o d o t u mo r d e b e
r ea l i z a r s e r es ecci n t r a n s u r et r a l p a r a eva l u a r el g r a d o d e i nf i l t r aci n,
s e p u e d e es per ar a t en er al p a c i en t e en qui r f ano b a j o anes t es i a g en e-
r al o r aqu dea p a r a p r a c t i c a r l a ( M I R 0 0 - 0 1 F, 1 4 3 ) . En u n 1 0 %d e l os
cas o s d e c i s t o s c o p i a c o n ci t ol og as p o s i t i va s n o se e n c u e n t r a t u mo r
en l a vej i g a , l o c u a l p u e d e s er d e b i d o a l a p r es en c i a d e c a r c i n o ma in
situ, t u mo r en v as u r i n a r i a s al t as , a u n c a r c i n o ma d u c t a l d e pr s tata
o a u n f a l s o p o s i t i vo d e l a p r u e b a ( g en er a l men t e p o r i nf l amaci n d e
l a p a r ed ves i cal o p o r t r a t a mi e n t o c o n c o mi t a n t e c o n r a d i o t er a p i a o
qu i mi o t e r a p i a en d o ves i c a l ) .
La T C se u t i l i z a p ar a l a es t adi f i caci n d e l a e n f e r me d a d i n f i l t r a n t e, y a
qu e a p o r t a i nf or maci n l i mi t a d a s o b r e l a i nf i l t r aci n t u mo r a l . La RM
c o n s i g u e mej o r es i mg enes d e l a cpul a ves i cal p o r s us co r t es s ag i t a-
l es, p er o n o a p o r t a ma y o r i nf or maci n qu e l a T C .
Tratamiento
T o d o el p r o c es o di ag ns t i co va e n c a mi n a d o a es t ab l ecer si el t u mo r
ves i cal es s u p er f i c i a l o i n f i l t r a n t e, y a qu e el t r a t a mi en t o var a r a d i c a l -
me n t e en f unci n d e es t e h ec h o .
L os t u mo r e s s up er f i ci al es s o n ma n e j a d o s me d i a n t e r es ecci n t r a n s u -
r et r al . D a d a l a al t a f r ec u en c i a d e r ec i d i va s , l a mayo r a se t r at an p o s t e-
r i o r me n t e c o n i n s t i l a c i o n es en d o ves i c a l es ( qu i mi o t er a p i a o i n mu n o t e -
r a p i a l o cal ) qu e d i s mi n u y a n l a apar i ci n d e n u evo s t u mo r es . Ent r e l os
qui mi ot er pi cos e mp l e a d o s se en c u en t r a n l a mi t o mi c i n a , l a t i o t ep a , l a
a d r i a mi c i n a o l a e p i r r u b i c i n a . C o n t o d o s el l o s se c o n s i g u e r ed u c i r l as
r ec i d i va s a l r ed ed o r d e u n 2 0 %.
L a i n mu n o t e r a p i a e n d o ve s i c a l c o n BC G ( b a c i l o C a l me t t e - G u e r m) es ,
s i n d u d a , l a ms ef i c a z , d i s mi n u y e n d o el p o r c e n t a j e d e r ec i d i va s en
u n 4 0 %, s i e n d o t a mb i n t r a t a mi e n t o d e el ec c i n en el c a r c i n o ma
in situ, c o n u n a ef i c a c i a d el 7 0 %( M I R 0 5 - 0 6 , 1 0 3 ; M I R 0 2 - 0 3 , 1 7 9 ;
M I R 0 0 - 0 1 , 1 1 8 ) . Si n e mb a r g o , n o s e u t i l i z a en l os t u mo r e s ves i c a l es
c o m o p r i me r a l nea, r es er vndo s e p a r a l os t u mo r e s d e r i es g o o c o n
ml t i pl es r ec i d i va s , y a qu e t a mb i n s e a c o mp a a d e ma y o r n mer o
d e ef ec t o s s ec u n d a r i o s y d e c o mp l i c a c i o n e s , en t r e l os qu e s e e n -
c u e n t r a n ci s t i t i s f e b r i l , s nd r o me p s e u d o g r i p a l , y l as ms g r aves d e
s eps i s , p r o s t a t i t i s g r a n u l o ma t o s a , n e u mo n i t i s e i n c l u s o mu e r t e . Es tos
c u a d r o s p r ec i s a n t r a t a mi e n t o t ub er cul os t t i co c o mp l e t o al me n o s d e
t r es a s ei s mes es .
En l a e n f e r me d a d i n va s o r a o i n f i l t r a n t e, t r as l a r es ecci n t r a n s u r e-
t r al p a r a eva l u a r l a af ect aci n p a r i et a l , el t r a t a mi e n t o d e el ec c i n
es l a ci s t ect o m a r a d i c a l . L a qu i mi o t e r a p i a s i s t mi ca, a d y u v a n t e o
n e o a d y u v a n t e , n o p a r ec e me j o r a r l os r es u l t a d o s d e l a ci r ug a a i s l a d a .
I g u a l me n t e se p u e d e d ec i r d e l a r a d i o t er a p i a , qu e n i c a men t e h a d e -
mo s t r a d o i n c r e me n t a r el t i e mp o l i b r e d e r e c i d i va l o c a l , s i n a u me n t a r
l a s u p e r vi ve n c i a .
La qu i mi o t e r a p i a c o mb i n a d a c o n M - VA C ( met o t r ex a t o , vi n b l a s t i n a ,
a d r i a mi c i n a , c i s p l a t i n o ) se r es er va p ar a p a c i en t es en l os qu e ex i s t e
af ect aci n g a n g l i o n a r o met as t s i ca, c o n r es pues t as c o mp l et a s en el
1 5 - 3 0 % y p ar ci al es en el 3 0 - 4 0 %. T r as l a ci s t ect om a, l os ur ter es s o n
d er i va d o s g en er a l men t e a s eg men t o s i nt es t i nal es o a p i el , p u d i e n d o
r eal i z ar s e es t o mas n o c o n t i n en t es o r es er vnos c o n t i n en t es d i r ec t a -
me n t e al r ema n en t e u r et r a l .
Q RECUERDA
La adr i ami ci na ( dox or r ub i ci na) es un qui mi oterpi co que puede pr o du-
ci r car di ot ox i ci dad.
6.2.Tumores del tracto urinario
superior
Ent r e el 2 - 5 %d e l o s t u mo r e s u r o t e l i a l e s s e e n c u e n t r a n l o c a l i z a d o s
e n t r e l os c l i c es y l os o r i f i c i o s u r et er a l es . En s u et i o l o g a es t n
i mp l i c a d o s l os mi s mo s f a c t o r e s qu e p a r a el c a r c i n o ma v e s i c a l , a
l o s qu e h ab r a qu e a a d i r l a nef r o pat a p o r a b u s o d e a n a l g s i c o s
( f en a c et i n a s ) y l a nef r o pat a d e l os Ba l c a n es . En el 7 0 - 8 0 % d e l o s
p a c i e n t e s a p a r e c e h e ma t u r i a ma c r o s c p i c a , s i e n d o el d o l o r c -
l i c o p o r o b s t r u c c i n u r et er a l l a s e g u n d a qu e j a e n f r e c u e n c i a d e
a p a r i c i n .
Q RECUERDA
La h emat ur i a tambi n es l a mani f estaci n ms f r ecuent e del h i per ne-
f r oma.
Diagnstico
L a s i s t emt i ca d i ag n s t i ca es b s i c a men t e l a mi s ma qu e p a r a el
t u m o r ve s i c a l . Es d e c i r , eco g r af a ( det ect ar h i d r o n e f r o s i s d e l l a d o
d el t u mo r ) , U I V (s e ver u n d e f e c t o d e r ep l ec i n n o c o mp a t i b l e
c o n u n c l c u l o o u n a a n u l a c i n f u n c i o n a l d e es e s i s t e ma e x c r e t o r ) ,
y T C p a r a l a es t ad i f i c ac i n ( F i g u r a 2 3 ) ( M I R 9 8 - 9 9 , 1 3 6 ; M I R 9 8 -
9 9 F , 1 4 5 ) .
28
Urologa
Tumor
en pelvis rena
derecha
(a) Urografa intravenosa con defecto de replecin en pelvis renal derecha
(b) TC en fase excretora con tumoracin pilica derecha
Figura 23. Ecografa. Tumor vesical con zonas calcificadas
u r e t e r o p i e l o s c o p i a , e l e me n t o qu e , a d ems d e di ag n s t i co , p u e d e
t en er u n f i n t er aput i co en t u mo r e s d e p equ e o t a ma o y a s p ec t o
s u p er f i c i a l ( Fi g ur a 2 4 ) .
Fumador + Hematuri a
Sospecha de tumor urotelial
I
Citologas + Pruebas de i magen < f ^
ECO rvp
UIV
f
No concl uyeme
para tumor vesical
t
Ci stoscopi a
e |
Biopsia vesical
e |
Sospechar tumor
Tracto uri nari o superi or
Ureterorrenoscopi a
Pielografa retrgada
Citologas selectivas
Cepi l l ado ureteral
T
Concl uyeme
para t umor vesical
I
RTUv *
Revisiones
Cistoscopia
+ Citologa
TIS >T2 TA,T1
I I I
BCG Cistectoma Qui mi o BCG (G3)
I / I
Recidiva Tis/ Cistectoma
Recidiva I
j Figura 24. Algoritmo diagnstico- teraputico en tumor de vejiga (MIR 03- 04,82)
Tratamiento
El t r a t a mi en t o es t ndar es l a n ef r o u r et e r ec t o m a r a d i c a l c o n ex t i r paci n
d e u n r o d et e per i met i co ves i c a l ; t al ex t ens i n es neces ar i a p o r l a t e n -
d en c i a a l a r ec i d i va d e es t os t u mo r e s . Es p l a n t ea b l e, s i n e mb a r g o , el
e mp l e o d e t r a t a mi en t o s c o n s er va d o r es en cas o d e t u mo r es p a p i l a r es ,
n o i nf i l t r ant es , ni cos y d e p equ eo t amao .
En es t os t u mo r e s , l a ci t ol og a u r i n a r i a a u me n t a s u ef i c a c i a si se o b -
t i en e d e f o r ma s el ec t i va , c a t e t e r i z a n d o el ur t er d el l a d o a f ec t a d o .
O t r o s e l e me n t o s d e di ag n s t i co s o n l as b i o p s i a s p o r c e p i l l a d o y l a
Es n ec es a r i o u n s eg u i mi en t o p o s t er i o r d e l a vej i g a y el r i on c o n t r a l a -
t er al , y a qu e u n 2 0 - 3 0 % des ar r ol l ar n u n t u mo r ves i cal met acr ni co y
u n 2 % en el s i s t ema c o l ec t o r c o n t r a l at er al .
Casos clnicos representativos
Varn de 57 aos de edad, fumador, que consulta por hematuria terminal, polaquiu-
ria, urgencia y dolor miccional. Presenta citologas urinarias positivas de carcinoma
urotelial, y el estudio anatomopatolgico tras la reseccin transuretral es de carci-
noma in situ difuso, con intensa inflamacin crnica. El tratamiento estndar ser:
1 ) Instalacin del baci l o de Calmette- Cuerin.
2) Cistectoma radi cal .
3) Instilaciones con mi tomi ci na.
4) Qui mi oterapi a con ci spl ati no.
5) Anti i nf l amatori os no esteroideos ms qui nol onas durante seis meses.
MIR 0 5- 0 6, 1 0 3; RC: 1
Mujer de 63 aos que es diagnosticada de carcinoma de clulas escamosas del tr-
gono vesical, con invasin de la capa muscular. Cul sera su actitud teraputica
en este caso?
1 ) Radioterapia externa con 7.0 0 0 rads.
2) Qui mi oterapi a adyuvante, seguida de cistectoma radi cal .
3) Reseccin transuretral, seguida de i nmunoterapi a intravesical (BCG).
4) Cistectoma radical con extirpacin de cara anterior de vagina.
5) Radioterapia externa, seguida de qui mi oterapi a con ci spl ati no.
MIR 0 3- 0 4, 82; RC: 4
29
M a n u a l C T O d e M ed i c i n a y C i r ug a, 8.
a
edi ci n
Casos clnicos representativos
Un paciente de 6 4 aos acude a consulta por sndrome mi cci onal de dos meses de
evolucin. Refiere que su MAP le ha dado tratami ento antibitico y le ha real i z ado
cul ti vos que han sido negativos. Se le realiz a una ecografa y una flujometra que son
normales y una urografa intravenosa que no evi denci a alteraciones. En la cistosco-
pi a no se observan lesiones intravesicales. Las citologas uri nari as son sugestivas de
mal i gni dad. Seale la i ncorrecta:
1 ) El tratamiento de eleccin ser la inmunomodulacin vesical.
2 ) Es i mpresci ndi bl e la realizacin de biopsias para confirmacin del diagnstico.
3) Si recidiva tras las instilaciones, se deben repetir los ciclos dos veces ms.
4) La cistectoma es el tratami ento f inal en muchos de estos pacientes.
5 ) A pri ori no se encontrar infiltracin de la capa muscular.
Una paciente de 58 aos acude por pol aqui uri a de dos aos de evolucin, ni cturi a
y dol or hipogstrico. Niega haber visto sangre en la ori na y es f umadora. Seale la
respuesta correcta:
1 ) Se deben realiz ar biopsias a esta paciente.
2 ) Una cistoscopia permitir conf i rmar el diagnstico.
3) Los tratamientos empleados hasta el momento han demostrado una gran ef icacia.
4) Muy probabl emente los cultivos sern positivos.
5 ) En todos los casos se detectarn > 1 0 hemates/ campo en el sedimento de ori na.
RC: 1
RC: 3
30
Urologa 1

07.
TUMORES TESTICULARES
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
k.
Este tema es sencillo
y rentable siempre
que se seleccione
lo realmente i mportante:
la clnica y el diagnstico.
Es f undamental la revisin
prof unda de los Desgloses.
En cuanto al tratamiento, dado
que no existe un protocol o
universalmente aceptado,
es mej or conocer deas
generales.
[~~| El t umo r tes ti cul ar es la neopl as i a slida ms f r ecuent e en el varn j oven.
(~2~) La tasa de curaci n es mayor del 9 0 %.
El t umo r tes ti cul ar ms f r ecuent e es el s emi noma. N o obs tante, sto es muy var i ab l e segn la edad del pa-
ci ent e.
[T] Una masa tes ti cul ar por enci ma de l os 5 0 aos deb e hacer pensar en un l i nf oma.
QTJ El t umor t pi co de las di sgenesi as g onadal es es el g onadob l as t oma.
fo~| La cl ni ca ms f r ecuent e es una mas a es crotal i ndol or a.
(~7~) El s emi noma nunca pr oduce a- f etoprotena.
(~8~) C o mo t r at ami ent o, la orqui ectom a por v a i ng ui nal se r eal i z a en t odos l os casos.
QTJ El s emi noma es r adi os ens i bl e. Por el l o puede uti l i z ar s e r adi ot er api a c o mo t r at ami ent o en l os pr i mer os esta-
di os . Si se trata de un es tadi o avanz ado, se empl ear a qui mi ot er api a.
[ Tp] LOS t umor es no s emi nomat os os se tr atan co n orqui ectom a + qui mi ot er api a. N o obs tante, si es un t umo r
l i mi t ado al test cul o, puede pl antear s e l a vi g i l anci a tras l a orqui ectom a.
LTJ P r e g u n t a s
7.1 . Etiologa y epidemiologa
L os t u mo r e s t es t i cul ar es s u p o n e n el 1 - 2 %d e l as n eo p l a s i a s en va r o n es , y s o n l as neo p l as i as s l i das ms f r e c u e n -
t es en t r e l os 2 0 y 3 5 aos . Pr es ent an ma y o r i n c i d e n c i a a ma y o r d es a r r o l l o d e l a s o c i ed a d , y t amb i n en l a r az a
b l a n c a ms qu e en l as dems . L a t as a d e cur aci n es s u p er i o r al 9 0 %.
El 9 5 %d e el l o s p r o c e d e n d e cl ul as g er mi n a l es y, a u n qu e g l o b a l me n t e el s e mi n o ma es el ms f r ec u en t e, l a i n -
c i d en c i a var a s eg n el g r u p o d e ed a d c o n s i d er a d o . El 5 %r es t ant e se r ep ar t e en t r e t u mo r es d el es t r o ma g o n a d a l
( 1 - 2 %) , l i n f o ma s ( 1 %) , g o n a d o b l a s t o ma s ( cl ul as g er mi n a l es y d el es t r o ma ) mets tas i s y o t r o s .
L os f a c t o r es d e r i es g o p a r a el d e s a r r o l l o d e t u mo r t es t i c u l a r s o n : t es t e h i po at r f i co , s n d r o me d e K l i n ef el t er ,
h i s t o r i a f a mi l i a r d e n eo p l a s i a s t es t i c u l a r es , t u mo r p r e v i o en el o t r o t es t e y c r i p t o r qu i d i a . L os t es t cul os n o
d e s c e n d i d o s t i e n e n ma y o r r i es g o d e d e s a r r o l l a r t u mo r e s , y es t a p r o b a b i l i d a d a u me n t a si l a s i t uaci n d el
t es t e es i n t r a a b d o mi n a l . A s i mi s mo , el t es t cul o c o n t r a l a t e r a l , a u n qu e d e l o c a l i z a c i n es c r o t a l , t i e n e u n a
i n c i d e n c i a ma y o r ; d e h e c h o , el 2 0 %d e l os t u mo r e s e n p a c i e n t e s c o n c r i p t o r qu i d i a s e d e s a r r o l l a n e n el
t es t cul o n o c r i p t o r qu d i c o . Por es t as r a z o n es , l os t es t cul os n o d e s c e n d i d o s d e b e n d es c en d er s e, p r e f e r i -
b l e me n t e e n t r e el p r i me r y s e g u n d o a o d e e d a d p a r a f a c i l i t a r s u s e g u i mi e n t o y, c o n e l l o , l a d et ec c i n d e
u n e v e n t u a l t u mo r .
MIR 09-10,102 Un a vez a l c a n z a d a l a p u b er t a d , u n t es t e cr i pt or qu di co n o d e s c e n d i d o p r o b a b l e me n t e d eb a ex t i r p a r s e, d a d o qu e
MIR 0 6- 0 7, 94 es t os t es t cul os p i er d en l a c a p a c i d a d d e es per mat og nes i s y c o n s er va n s u p o t en c i a l ma l i en i z a n t e. N o o b s t a n t e,
MIR0 5- 0 6, 1 0 7 i i i o / i o
MIR0 4- 0 5, 1 0 7 h ay aut o r es qu e p r ef i er en n o ex t i r p a r l o s , s i emp r e y c u a n d o se p u e d a n d es c en d er a l a b o l s a es cr o t al , y a qu e an
MIR 03-04,145 p u e d e n ma n t en er s u f unci n e n d o c r i n a ( s ecr et or a d e t es t o s t er o na) ( M I R9 9 - 0 0 , 1 8 6 ) .
MIR 0 2- 0 3, 1 86
MIR0 1 - 0 2, 1 0 8
MIRoo- oiF, 1 42 O t r o s f act o r es qu e se p u e d e n en c o n t r a r r el a c i o n a d o s s o n l as h er ni as i n g u i n a l es i nf ant i l es ( n o d emo s t r a d o ) y
MIR 99- ooVH5 '
a o r c
l
u
'
, :
'
s
u r l i a n a s ec u n d a r i a al p a r a mi x o vi r u s c a u s a n t e d e l a p a r o t i d i t i s ( s i emp r e qu e h a y a p r o d u c i d o at r o f i a)
MIR98- 99F, 21 8 y, en t r e l os f act o r es t x i cos , l a ex pos i ci n a r a d i a c i o n es , f u en t es d e c a l o r , p r o d u c t o s par a t ei do d el c u e r o y
31
M a n u a l C T O d e M ed i c i n a y C i r ug a, 8 .
a
edi ci n
es t r g enos i nt r a t er o d u r a n t e el p r i me r t r i mes t r e d el e mb a r a z o ( M I R
9 8 - 9 9 F, 2 1 8 ) . A u n qu e en t r e u n 8 y 2 5 % d e l os p aci ent es p r es en t a n
h i s t o r i a d e t r a u ma t i s mo t es t i cul ar , t o d o s l os au t o r es p a r ec en es t ar d e
a c u e r d o en qu e s te s u p o n e ms b i en el mo t i v o p o r el qu e se d es c u b r e
u n a ma s a es c r o t a l , y n o s u o r i g en .
7.2. Anatoma patolgica
L os t u mo r e s t es t i cul ar es se s u el en o r i g i n a r c o mo u n a ma s a t es t i cul ar
i n t r a p a r en qu i ma t o s a . A p a r t i r d e ah , p u e d e n qu ed a r s e l o c a l i z a d o s o
met as t at i z ar . L a l ocal i z aci n ms f r ec u en t e d e mets tas i s s o n l os g a n -
g l i o s r et r o p er i t o n ea l es (cas i s i emp r e es el p r i me r es cal n en l a d i s e mi -
naci n) ; p o s t er i o r men t e p u e d e a p a r ec er l a af ecci n medi as t ni ca, d e
vi s cer as a b d o mi n a l e s y d e p ul m n.
H a y qu e t en er en c u en t a qu e el t es t cul o i z qu i e r d o d r en a a l os g a n g l i o s
par aar t i cos y pr ear t i cos a n i vel d e L 2 . El d e r e c h o d r en a a g a n g l i o s
i n t er a o r t o c a vo s , p r ec a vo s y pr ear t i cos , y t amb i n a n i vel d el h i l i o r e-
n a l . La di s emi naci n h emat g ena es me n o s f r ec u en t e, s a l vo en el c o -
r i o c a r c i n o ma , v a vas os es per mt i cos , s i en d o l os p u n t o s ms h a b i t u a l es
d e mets tas i s : p u l m n , h g ado, h u es o y SN C , p o r o r d e n d e f r ec u en c i a .
L os t u mo r e s t es t i cul ar es se d i v i d e n en d o s g r u p o s : t u mo r e s qu e n o d e r i -
va n d e l as cl ul as g er mi n a l es ( 5 %) y t u mo r e s qu e d er i va n d e l as cl ul as
g er mi n a l es ( 9 5 %) ; a s u vez , es t os l t i mos se d i v i d e n en s emi n o ma t o s o s
y n o s e mi n o ma t o s o s ( T ab l a 1 4 ) .
TUMORES DE CLULAS GERMINALES TUMORES DEL ESTROMA
Tumores de un tipo histolgico
Seminoma
- Tpico
- Anaplsico
- Espermatoctico
Carcinoma embrionario
Poliembrioma
Tumor del saco vitelino (seno endodrmico)
Coriocarcinoma
Teratoma:
- Maduro
- Inmaduro
Tumores clulas Leydig
Tumores clulas Sertoli
Tumores estructuras
gonadales primitivas
- Con transformacin maligna
Tumores de ms de un tipo histolgico
Teratocarcinoma
Otros
Tumores germinales + estromales
Gonadoblastoma
Tabla 14. Tumores de testculo. Clasificacin histolgica
Semi noma. Pu ed e a u me n t a r el t amao t es t i cul ar h as t a 1 0 veces s i n
d i s t o r s i o n a r s u mor f ol og a. O c a s i o n a l me n t e se p r es ent a ex t r at es -
t i c u l a r en med i a s t i n o (l a ms f r ec u en t e) , r et r o p er i t o n eo , o r eg i n
p i n ea l d e f o r ma p r i ma r i a . Se h a n d es c r i t o t r es t i p o s h i s t ol g i cos :
s e mi n o ma t pi co, anapl s i co y es per mat oc t i co (ms f r ec u en t e en
i n d i vi d u o s ma y o r es d e 5 0 aos ). El s e mi n o ma p u r o n o es p r o d u c t o r
d e ma r c a d o r es t u mo r a l es , p er o h as t a en u n 1 5 % d e l os cas os p u e -
d e n a p a r ec er cl ul as d el s i n c i t i o t r o f o b l a s t o , p r o d u c i e n d o el eva c i o -
nes d e l a p - H C G .
Car ci noma embri onari o. T i e n d e a met a s t a t i z a r d e f o r ma t e mp r a n a .
F o r ma mas as ms i r r eg ul ar es y h et er og neas qu e o t r o s t u mo r es .
Tumor del seno endodrmi co. Este t u mo r f u e d es c r i t o i n i c i a l me n t e
c o mo una f o r ma r ar a d e t u mo r i n f a n t i l . Se en c u en t r a n el emen t o s d e
s aco vi t el i n o en el 3 8 % d e l os t u mo r e s t es t i cul ar es del a d u l t o .
Cor i ocar ci noma. En el es t u d i o h i s t ol g i co t i en e qu e c o n t en er el e-
men t o s d e s i n c i t i o t r o f o b l a s t o y c i t o t r o f o b l a s t o p ar a ser c o n s i d e r a d o
c o mo t a l . En el mo me n t o d el di ag ns t i co, g en er a l men t e ex i s t en me -
tstasi s a d i s t a n c i a ( s uel en s er v a h emat g ena) y u n t u mo r p r i ma r i o
t es t i cul ar p equeo . Ra r a men t e es p u r o ( M I R 0 6 - 0 7 , 9 4 ) .
Teratoma. Por def i ni ci n, se encuent r a f o r ma d o al men o s po r dos capas
di s t i nt as de cl ul as g er mi nal es ( en d o d er mo , mes o d er mo o ec t o d er mo ) .
Teratocarci noma. T u mo r mi x t o c o n r eas d e t er a t o ma y d e c a r c i n o -
ma e mb r i o n a r i o . U n 6 4 % t i en e t amb i n r eas d e s e mi n o ma .
Gonadobl astoma. C o n t i e n e g r a n d es cl ul as s i mi l ar es al s e mi n o ma
y ot r as men o r es , c o mo cl ul as d e Ser t ol i i n ma d u r a s o d e l a g r a n u l o -
s a. Se as o ci a p r ef er en t emen t e a l as g nadas di s g ent i cas y es t ado s
i nt er s ex ual es .
Tumor es de cl ul as de Sertol i . F o r ma n r eas t u b u l a r es s i mi l ar es a
l os t b ul os d el t es t cul o p r ep u b er a l n o r ma l . D e c o mp o r t a mi e n t o b e-
n i g n o , es e x c e p c i o n a l qu e met a s t a t i c en .
Q RECUERDA
El t umor de cl ul as de Sertol i se ha as oci ado al s ndrome de Peutz -
Jeghers (vase Apar t ado de Sndromes de poliposis, en l a Secci n de
Digestivo y ciruga general).
Tumores de cl ul as de Leydi g. Pueden ver s e cr i s t al o i des en s u c i t o -
p l as ma. G en er a l men t e s o n b en i g n o s . Pueden ser h o r mo n a l me n t e a c t i -
vos , p r o d u c i e n d o p u b er t a d p r ec o z o f emi ni z aci n ( MI R 99- 0 0 F, 1 4 5 ) .
Li nf oma. T a n t o c o mo l ocal i z aci n s ec u n d a r i a o c o mo o r i g en p r i -
ma r i o ( men o s f r ec u en t e) , u n a mas a t es t i cul ar en u n var n ma y o r d e
5 0 aos s ug i er e en p r i me r l ug ar el di ag ns t i co d e l i n f o ma . T r as l a
or qui ect om a o l a b i o p s i a t es t i c u l a r p ar a el di ag ns t i co d e c er t ez a ,
el t r a t a mi en t o n o var a r es p ect o a l os l i n f o ma s h a b i t u a l es .
7.3. Clnica
La mani f es t aci n ms f r ec u en t e es c o mo mas a es cr o t al i n d o l o r a . C o n
mu c h a me n o r f r ec u en c i a , el mo t i v o d e c o n s u l t a est o r i g i n a d o p o r l a
p r es en c i a d e mets tas i s g a n g l i o n a r es ( mas as s u p r a c l a vi c u l a r es o a b d o -
mi n a l es ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 0 2 ) , o ef ect o s e n d o c r i n o s ( g i n ec o ma s t i a , p u b er -
t a d p r ec o z ) .
El 1 0 % d e l os t u mo r es se pr es ent an c o mo es cr o t o a g u d o en l a u r g en c i a .
Q RECUERDA
Ex i sten al g unas enf er medades , c o mo la s ar coi dos i s , que aument an el
tamao tes ti cul ar si n ex i s ti r un t umor .
7.4. Diagnstico
La ex pl o r aci n f s i ca d e u n a ma s a i n d o l o r a , s i n s i g no s i n f l a ma t o r i o s y
d e l a r g o p e r i o d o d e evo l uci n, d eb e h acer s o s p ec h a r u n t u mo r t es t i c u -
l ar ( T ab l a 1 5 ) .
U n e l e me n t o i mp o r t a n t e, t a n t o par a s u di ag ns t i co c o mo par a el s eg u i -
mi e n t o , s o n l os ma r c a d o r es t u mo r a l es : a- f et opr ot e na (AFP) y f r acci n
B d e l a g o n a d o t r o p i n a co r i ni ca h u ma n a ((3- HC G) ( T ab l a 1 6 ) .
3 2
Urologa
TNM
pTis
pTI
pT2
pT3
pT4
Intratubular
Testculo y epiddimo sin invasin vascular/ linftica
Testculo y epiddimo con invasin vascular/ linftica o tnica
vaginal
Afectacin de cordn espermtico
Escroto
N1
N2
N3
Ganglios menores de 2 cm
Ganglios entre 2-5 cm
Ganglios mayores de 5 cm
M a
Ml b
Metstasis en ganglios no regionales o pulmn
Metstasis viscerales no pulmonares
Sx
SO
SI
S2
S3
Marcadores tumorales sricos no disponibles
Niveles de marcadores normales
LDH < 1,5 x n ; y p- HCG < 5.000; y AFP < 1.000
LDH entre 1, 5 x ny10x no p- HCG entre 5.000 y 50.000
o AFP entre 1.000 y 10.000
LDH > 10 x n o B- HCG >50.000 o AFP > 10.000
n = limite superior normal de LDH
Agrupacin por estadios TMR testculo (abreviado) *
Estadio 0 pTis NO M0
Estadio 1 pT1- 4 NO M0
Estadio HA Cualquier pT N1 M0
Estadio IIB Cualquier pT N2 M0
Estadio IIC Cualquier pT N3 M0
Estadio III Cualquier pT Cualquier N MI
* No tiene en cuenta marcadores tumorales
Tabla 15. Estadificacin clnica y patolgica
Tumor con una palabra aumenta p- HCG
- Coriocarcinoma
- Seminoma (en la mujer, el equivalente es el disgerminoma)
Tumor con dos palabras aumenta rx- fetoprotena
- Carcinoma embrionario
- Tumor del seno endodrmico
Tabla 16. Marcadores tumorales en tumores germinales
(vlidos para ovario y testculo)
L a A FP es s i n t et i z a d a p o r cl ul as d el s a c o v i t e l i n o y, p o r t a n t o , es t
p r es en t e en t u mo r e s d e s a c o v i t e l i n o o s en o e n d o d e r ma l , y en l os
c a r c i n o ma s e mb r i o n a r i o s . El s e mi n o ma n u n c a p r o d u c e A F P ( M I R
0 4 - 0 5 , 1 0 7 ; M I R 0 2 - 0 3 , 1 8 6 ) . En c u a l qu i e r c a s o , s e d e b e t en er en
c u e n t a qu e l a A F P es u n ma r c a d o r i nes pec f i co , y se po dr a e n -
c o n t r a r e l e v a d o en e n f e r me d a d e s h ept i cas b e n i g n a s o ma l i g n a s ,
a l g u n a s n eo p l a s i a s pancr et i cas y d e l a v a b i l i a r o en l a a t a x i a -
t el a n g i ec t a s i a .
RECUERDA
La AFP tambin se eleva en lquido amnitico en alteraciones del cierre
del tubo neural. Ver Ginecologa.
La f r acci n (3 d e l a H C G es p r o d u c i d a p o r l as cl ul as d el s i n c i t i o t r o f o -
b l as t o pr es ent es en el c o r i o c a r c i n o ma , y t amb i n d e f o r ma o c a s i o n a l y
d e f o r ma ai s l ada, en a l g u n o s s e mi n o ma s ( M I R 0 0 - 0 1 F, 1 4 2 ) .
En c o n j u n t o , el 7 0 %d e l os t u mo r e s t es t i cul ar es p r o d u c e n al g n ma r c a -
d o r , l u eg o ex i s t e h as t a u n 3 0 %d e t u mo r e s c o n ma r c a d o r es n eg a t i vo s
al di ag ns t i co.
La vi d a me d i a d e l a a- f et opr ot e na es d e s i et e d as , f r ent e a t r es d as
d e l a p - H C G . Este d a t o es i mp o r t a n t e a l a h o r a d e va l o r a r l a p o s i b l e
p r es en c i a d e e n f e r me d a d r es i d u a l , ya qu e l a el evaci n per s i s t ent e d e
u n o d e es t os ma r c a d o r es des pus del t r a t a mi en t o s u p o n e l a ex i s t en c i a
d e t u mo r n o e l i mi n a d o .
L a ecog r af a t es t i cul ar es u n mt o do s en c i l l o y f i a b l e par a l a d i f er en -
ci aci n en t r e mas as s l i das y qu s t i cas , y s u l ocal i z aci n ex a c t a i nt r a-
t es t i cul ar o d e p e n d i e n t e d e l os anej o s . C u a n d o , a pes ar d e l os ma r c a -
do r es , l os d at o s ecog r f i cos s o n s ug er ent es d e t u mo r , est i n d i c a d a l a
ex pl o r aci n qui r r g i ca a t r avs d e u n a i nci s i n i n g u i n a l , p ar a evi t ar l a
p o s i b i l i d a d t er i ca d e i mp l a n t es t u mo r a l es en l a p i el es cr o t al y t en er
me j o r c o n t r o l d e ped cul o vas cul ol i nf t i co a n i vel d el co r d n es per m-
t i c o ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 0 8 ) .
Si l a ex pl o r aci n c o n f i r ma l a p r es en c i a d e u n a ma s a , el t es t cul o d eb e
ser e x t i r p a d o ( or qui ect om a r ad i cal ) .
L a eval uaci n d e l a ex t ens i n t u mo r a l se compl et ar me d i a n t e T C t o -
r a c o a b d o mi n a l . As se cons t at ar si l a e n f e r me d a d est l i mi t a d a al t es -
t cul o ( es t adi o I ), o ex i s t e af ect aci n d e g a n g l i o s i nf r adi af r ag mt i cos
( es t adi o I I ), o b i en si h ay i n c l u s o ex t ens i n s upr adi af r ag mt i ca o a r -
g ano s s l i dos ( es t adi o I I I ). El s i s t ema d e es t adi f i caci n u t i l i z a ml t i pl es
va r i a c i o n es , p er o qui z l a cl as i f i caci n ms a c ep t a d a s ea l a ex p u es t a
a n t er i o r men t e en l a T a b l a 1 5.
7.5. Diagnstico diferencial
A u n qu e f r e c u e n t e me n t e l a e x i s t e n c i a d e u n t u mo r t es t i c u l a r n o p l a n -
t ea d u d a s di ag n s t i cas , ex i s t en u n a s er i e d e pat ol og as t es t i c u l a r es
qu e , j u n t o c o n l os t u mo r e s , p u e d e n p r es en t a r s e en al g n m o m e n -
t o d e n t r o d el c u a d r o g enr i co qu e s e d e n o mi n a " e s c r o t o a g u d o " ,
c a r a c t e r i z a d o p o r el a u me n t o d o l o r o s o d e v o l u me n d el c o n t e n i d o
es c r o t a l , a c o mp a a d o o n o d e s i g n o s i n f l a ma t o r i o s ( T a b l a 1 7 y Fi -
g u r a 2 5 ) .
Or qui epi di di mi ti s: s u el en p r es en t a r s e c o n d o l o r i n t en s o , e n r o -
j e c i mi e n t o c u t n eo , f i eb r e, y a vec es s i nt o mat o l o g a mi c c i o n a l .
En l a ex p l o r a c i n , l a el eva c i n d el t es t cul o ( s i g n o d e Pr eh n )
d i s mi n u y e el d o l o r ( s i g n o d e Pr eh n p o s i t i v o ) . En s u et i o l o g a s e
d e b e n c o n s i d e r a r g r men es d e t r ans mi s i n s ex u a l e n p a c i e n t e s
a d u l t o s me n o r e s d e 3 5 a o s , y u r o p at g en o s (E. coli) si s u p e r a n
es t a e d a d .
Torsi n del cordn espermti co: s uel e a p a r ec er en l a i n f a n c i a o
l a a d o l es c en c i a , c o n d o l o r d e apar i ci n b r u s c a y s i g no s cut neos
i n f l a ma t o r i o s c r ec i en t es a me d i d a qu e p r o g r es a el c u a d r o . El t es t e
se en c u en t r a h o r i z o n t a l i z a d o , y o c a s i o n a l me n t e p u e d e p a l p a r s e l a
es pi r al d el co r d n t o r s i o n a d o . En es t e cas o , l a el evaci n d el t es t cu-
l o i n c r e me n t a l a s ens aci n d o l o r o s a .
Hi drocel e y espermatocel e: s o n d o s c u a d r o s qu e r a r a men t e se
p r es en t a n d e f o r ma b r u s c a y c o n d o l o r a g u d o , f ci l ment e d i f er en -
c i a l e s p o r l a ex pl or aci n y s u t r ans i l umi naci n p o s i t i va y, a n t e l a
d u d a , me d i a n t e ecog r af a.
SIN DOLOR
Orquitis
Polaridad conservada
Prehn MEJORA el dolor
Torsin del cordn espermtico
Testculo horizontalizado
Prehn EMPEORA el dolor
Tumor testicular Masa palpable indolora
Tabla 17. Diagnstico diferencial de los tumores testiculares
33
M a n u a l C T O d e M ed i c i n a y Ci rug a, 8.
a
edi ci n
RECUERDA
El cisplatino produce vmitos con mucha frecuencia. Otro efecto secun-
dario es su nefrotoxicidad.
7.6. Tratamiento
H as t a l a f ec h a n o ex i s t e u n p r o t o c o l o ni co d e t r a t a mi en t o , p u d i e n d o
var i ar i n c l u s o d e u n c en t r o a o t r o . Si emp r e se r eal i z ar o r qui ect o m a
r a d i c a l v a i n g u i n a l . Po s t er i o r men t e, el pat l og o i nf or mar d e l a es t i r -
p e h i s t opat ol g i ca. A co nt i nuaci n, el es t u d i o d e ex t ens i n me d i a n t e
T C t o r aco ab do mi no pl vi ca y n u evo s ma r c a d o r es pos t or qui ect om a. En
f unci n d e l a hi s tol og a y d el es t ad i o , se as i g nar u n t r a t a mi en t o a c a d a
e n f e r mo .
Estadi o l l a- l l b. En es t e cas o , el t u mo r ya est e x t e n d i d o a g a n g l i o s
r et r o p er i t o n ea l es , y r equ i er e, p o r t a n t o , t r a t a mi en t o ag r es i vo . Se
d i s p o n e d e d o s o p c i o n es : r a d i o t er a p i a s o b r e l as c a d en a s af ect as
( t en i en d o en c u en t a el t es t e a f ec t a d o , se i r r adi ar a unas c a d en a s
g a n g l i o n a r es u ot r as ) , o qu i mi o t e r a p i a BEP ( c i s p l a t i n o , et ops i do y
b l e o mi c i n a ) . A mb o s o b t i e n e n r es u l t ad o s mu y s i mi l ar es
Estadi o l l c- l l l (estadi os avanz ados). El t u mo r t i en e mets tas i s g a n -
g l i o n a r es r et r o p er i t o n ea l es s u p er i o r es a 5 c m, o af ect aci n s upr a-
di af r ag mt i ca o d e vi s cer as s l i das . L a r a d i o t er a p i a d ej a d e ser u n a
o p ci n t er aput i ca. La qu i mi o t e r a p i a (BEP) es l a ni ca p o s i b i l i d a d ,
p r es en t a n d o u n a t as a d e cur aci n d e a l r ed ed o r d el 8 0 %.
Tumores no seminomatosos
Estadi o I. Ex i s t en tr es p o s i b i l i d a d es t er aput i cas t r as l a or qui ect om a:
- Ob s er vaci n y s eg u i mi en t o per i di co. Tasas d e reca das d e u n 2 0 %.
- L i nf adenect om a r et r o p er i t o n ea l d e es t adi f i caci n, p u es as s e
t i en e c er t ez a d el es t a d i o y se r ed u c e a u n 1 0 %l as r ec i d i va s ( en
Eur o p a n o est e x t e n d i d a es t a pr ct i ca) .
- Q u i mi o t e r a p i a pr of i l ct i ca ( ci s p l at i n o ) , y as se r ed u c en al 5 %
l as r ec i d i va s .
En a qu el l o s cas os en qu e ex i s t a i nvas i n va s c u l a r en l a p i ez a d e
or qui ect om a, l a t as a d e r ec i d i va s a s c i en d e al 5 0 %. Par ece l g i co,
en es t os cas os , i n c l i n a r s e d e en t r a d a p o r u n a d e l as d o s l t i mas o p -
c i o n es . La t as a d e cur aci n a l c a n z a el 9 8 %.
Estadi o l l a- l l b. H i s t r i cament e se r ea l i z a b a l i nf adenect om a r et r o -
p er i t o n ea l c o mp l e t a c o mo ni co t r a t a mi en t o , p er o a n t e t as as d e
r ec i d i va n o des deab l es , a c t u a l me n t e se i n d i c a qu i mi o t e r a p i a d e
i n i c i o (BEP). La t as a d e s u p er vi ven c i a s up er a el 9 5 %.
Estadi o l l c- l l l . A n t es d e l a apar i ci n d e l a a c t u a l qu i mi o t e r a p i a , l a
s u p er vi ven c i a er a del 5 - 1 0 %. A c t u a l me n t e , el es qu ema d e t r at a-
mi e n t o ma y o r i t a r i a me n t e a c ep t a d o es qu i mi o t e r a p i a p r i ma r i a .
El t r a t a mi en t o d e l a n eo p l a s i a t es t i cul ar se r es u me en l a Fi g ur a 2 6 .
RECUERDA
La orquiectoma en el cncer de testculo es va inguinal. En el cncer
de prstata, va escrotal.
Seminoma
Se c a r a c t er i z a p o r s u g r an r a d i o s en s i b i l i d a d , d e ah qu e l a r a d i o t er a p i a
h ay a s i d o l a b as e d el t r a t a mi en t o d e es t os t u mo r es . A c t u a l me n t e , l a
qu i mi o t e r a p i a o b t i e n e r es ul t ad o s s i mi l a r es .
Estadi o I. El t u mo r t er i cament e est l i mi t a d o al t es t cul o. N o o b s -
t ant e, se s ab e qu e h as t a u n 2 0 % d e p a c i en t es p r es en t a n mi c r o -
mets tas i s a g a n g l i o s r et r o p er i t o n ea l es , qu e en el mo me n t o d el
di ag ns t i co n o s e d et ec t a n . La p r es en c i a d e mi cr omet s t as i s se h a
r el a c i o n a d o c o n d o s f act o r es d e r i es g o : t u mo r d e ms d e 4 c m y l a
i nvas i n t u mo r a l d e l a rete testis. En es t os en f er mo s se a c o n s ej a a d -
mi n i s t r a r r a d i o t er a p i a o qu i mi o t e r a p i a ( ci s p l at i n o ) . C o n s to, f r ent e
a l os p a c i en t es qu e o p t a r o n ni cament e p o r o b s er vaci n, l a r ec i d i va
d es c i en d e d el 2 0 al 5 %.
TUMOR TESTICULAR
1
Orquiectoma radical
T
SEMINOMA NO SEMINOMA
1 *
1 lia, llb
Observacin j
'
S l F R :
Radioterapia
>4cmrefetesf/ s Q u m o t e r a p a
T
Radioterapia
Quimioterapia
r ~i
la Ha, llb
Observacin + + + |
Linfadenectoma n v a s n Qu m 0 terapia
(EEUU) v a s c u | a r
Quimioterapia 0
<
UE
> linftica
SEMINOMA / NO SEMINOMA
IIC- III
{
Quimioterapia
Figura 26. Algoritmo de tratamiento de la neoplasia testicular
34
Urologa
Masas residuales
Se d ef i n e c o mo ma s a r es i d ual l a ex i s t en c i a d e c o n g l o me r a d o s a d en o -
pt i cos t r as t r a t a mi en t o qui mi ot er pi co o r adi ot er pi co. C u a n d o el t u -
mo r p r i ma r i o es u n s e mi n o ma y ex i s t en mas as r es i dual es , l a act uaci n
a s eg ui r s er : si l a ma s a r es i d ual es i n f er i o r a 3 c m, t i en e mu y p o cas
p r o b a b i l i d a d es d e c o n t en er t u mo r r es i d ual y n o r equ i er e ms qu e o b -
s er vaci n. Per o c u a n d o es s u p er i o r a 3 c m, se d e b e r eal i z ar u n a PET
(t omog r af a p o r emi s i n d e p o s i t r o n es ) , si ex i s t i er a es t a p o s i b i l i d a d a
n i vel t cni co, pues d et ect a c o n u n a al t a s en s i b i l i d a d y es p ec i f i c i d a d l a
p r es en c i a d e t u mo r r es i d u a l . Si n o se d i s p o n e d e u n a PET o si sta es
p o s i t i va , se r eal i z ar ci r ug a d e l a mas a.
C u a n d o el t u mo r p r i ma r i o es u n t u mo r n o s e mi n o ma t o s o , se d eb e r ea-
l i z ar ex r es i s d e d i c h a mas a s i emp r e, c o n i n d e p e n d e n c i a d el t amao .
L a hi s tol og a d e es tas mas as r es i dual es , u n a vez ex t i r p a d a s , p u e d e s er:
t ej i d o necr t i co h as t a en u n 5 0 % d e l as o c a s i o n es , t u mo r vi a b l e en u n
1 5 % y t er a t o ma en u n 3 5 % (s tos , d ej a d o s a l i b r e evo l uci n, p u e d e n
c o n ver t i r s e en t er a t o ma s ma l i g n o s o p r o d u c i r p r o c es o s c o mp r es i vo s
c o n s u c r ec i mi en t o ) ( Fi g ur a 2 7 ) .
MASA RESIDUAL
SEMINOMA NO SEMINOMA
< 3 cm
Observacin
> 3 cm
I
+/ - PET
Exresis de la masa residual
5 0 %necrosis 3 5 %teratoma 1 5 %tumor vi abl e
Fi gura 27. Al g o r i t mo de t r at ami ent o de las masas resi dual es
Casos clnicos representativos
Un hombre de 31 aos de edad consulta por la presencia de una masa palpable en
el teste derecho, de un mes de evolucin, no dolorosa. Su urlogo le realiza una
ecografa testicular, en la que se evidencia una lesin hipoecoica, bien delimitada,
intratesticular. Los marcadores tumorales a- fetoprotena y P- HCG son negativos. La
actitud ms correcta de, entre las siguientes, sera:
1 ) Dado que los marcadores tumorales son negativos, se descarta neoplasia testicular
y requiere observacin.
2) Repetir la ecografa testicular en un pl az o de tres meses.
3) Realizacin de una tomografa axial computari z ada toraco- abdmino- plvica.
4) Biopsia transescrotal del testculo.
5) Orquiectoma radical y esperar resultado del patlogo.
MIR 0 5- 0 6, 1 0 7; RC: 5
Qu diagnstico, entre los siguientes, es el ms probable en un nio de 8 aos con
signos inequvocos de pubertad precoz y que, en la exploracin, presenta una masa
en el testculo derecho de 2 cm de dimetro?
1) Tumor de clulas de Leydig.
2) Seminoma.
3) Tumor del saco vi tel i no.
4) Teratoma.
5) Cori ocarci noma.
MIR 0 3- 0 4, 1 45; RC: 4
35
Urologa
08
TRASPLANTE RENAL
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
Lo ms importante de
este tema son los tipos de
rechaz o, que se solapan con
Inmunologa. Se debe insistir
en el rechaz o agudo, que
convi ene repasar con las
preguntas de aos anteriores.
r n Las causas ms f r ecuentes de i ns uf i ci enci a r enal crni ca s on la di abetes mel l i t us y las g l omer ul onef r i t i s .
[2] La cl ni ca caracter sti ca del r ech az o ag udo es: f i eb r e, hi pertensi n y dol or en el rea del i nj er t o.
(3~) El r ech az o ag udo pr oduce ol i g ur i a, no pol i ur i a.
8.1 . Indicaciones
Las d o s en f er med a d es qu e ms c o m n men t e a b o c a n a u n a i n s u f i c i en c i a r enal t er mi n a l i r r ever s i b l e, t r a t a b l e
me d i a n t e u n t r a s p l a n t e r en a l , s o n l a g l o mer u l o n ef r i t i s y l a d i ab et es mel l i t u s i n s u l i n o d e p e n d i e n t e .
O t r a s caus as i mp o r t a n t es s o n :
Po l i qui s t o s i s r en a l .
N ef r o es c l er o s i s h i p er t en s i va .
En f er med a d d e A l p o r t .
N ef r opat a I g A.
L u p u s er i t ema t o s o s i s t mi co.
N ef r o es cl er o s i s .
N ef r i t i s i n t er s t i c i a l .
Pi el o nef r i t i s .
Ur opat a o b s t r u c t i va .
L os mej o r es r ecep t o r es s o n i n d i vi d u o s j venes c u y o f a l l o r enal n o se d eb a a u n a e n f e r me d a d s i s t mi ca qu e p u e -
d a daar el r i on t r a s p l a n t a d o o caus ar l a mu er t e p o r caus as ex t r ar r en al es . G e n e r a l me n t e se s uel e ma n t en er al
r ec ep t o r en t r a t a mi en t o c o n di l i s i s d u r a n t e u n c i er t o t i e mp o p r evi o al t r a s p l a n t e.
8.2. Contraindicaciones
(JJ Preguntas
- MIR 0 2- 0 3, 1 78
- MIR99- O0 F, 1 41
Las contrai ndi caci ones absol utas s o n l as s i g ui ent es :
I nf ecci n a c t i va .
En f er med a d ma l i g n a qu e n o p u e d a ser er r a d i c a d a .
So s p ech a d e n o c u mp l i mi e n t o t er aput i co d el p r o t o c o l o i n mu n o s u p r es o r .
G l o me r u l o n e f r i t i s a c t i va .
Ex p ect at i va d e vi d a r ed u c i d a p o r e n f e r me d a d d e b as e d el p a c i en t e.
Pr es enci a d e a n t i c u er p o s p r e f o r ma d o s f r ent e a ant g enos d el d o n a n t e.
En r ef er en c i a a l as contrai ndi caci ones rel ati vas d el t r a s p l a n t e r enal se d eb e d ec i r qu e s tas se h a n i d o mo d i f i -
c a n d o a l o l ar g o d e l os aos , al mej o r a r l a t cni ca y l os c u i d a d o s pr equi r r g i cos y pos t qui r r g i cos . En mu c h a s
o c a s i o n es , el t r a s p l a n t e p l a n t ea me n o s r i es g o qu e u n a h emodi l i s i s cr ni ca.
36
Urologa
Compl i caci ones tcni cas. C o mp l i c a c i o n e s vas cul ar es , h emo r r a g i a ,
h i per t ens i n p o r es t enos i s d e l a ar t er i a r en a l , t r o mb o s i s ven o s a ,
c o mp l i c a c i o n e s d el t r a c t o u r i n a r i o , n ec r o s i s t u b u l a r a g u d a , l i n f o -
cel es .
Compl i caci ones no tcni cas. I n f ec c i o n es b a c t er i a n a s y o p o r t u n i s -
t as en r el aci n c o n l a i nmuno s up r es i n, h i p e r g l u c e mi a s , c o mp l i -
c a c i o n es g a s t r o i n t es t i n a l es , h i p e r p a r a t i r o i d i s mo y t u mo r e s ( cncer
d e p i el y d e l a b i o s , c a r c i n o ma in situ d e cr vi x , l i n f o ma s n o
H o d g k i n ; g u a r d a n r el aci n c o n el t r a t a mi e n t o i n mu n o s u p r e s o r ) .
Pu ed e a p a r ec er h i per t ens i n d e b i d a a e n f e r me d a d en l os r o nes
o r i g i n a l es , c o m o c o n s e c u e n c i a d e r e c h a z o , p o r es t en o s i s d e l a
a n a s t o mo s i s d e l a a r t er i a r en a l o p o r t o x i c i d a d r en a l p o r c i c l o s -
p o r i n a .
RECHAZO INICIO PATOGENIA PA TRATAMIENTO
Hiperagudo
Minutos, das Ac. preformados
CID
Act. del complemento
Dao endoletelial
Trombosis microvascular
Isquemia o infarto
PMN en capilares
Nefrectoma del injerto
Acelerado
Das Celular (+Ac)
Respuesta 2.
i a
a Ag- HLA
Vasculitis necrotizante Bolos de esteroides
Ac monoclonales
Agudo
Semanas Celular (+Ac)
Infiltrado de linfocitos
Forma vascular: mediada por Ac
Forma celular: tubulointersticial
Bolos de esteroides (la vascular suele ser resistente)
Ac monoclonales
Crnico
Meses, aos Humoral y celular Intima arterial aumentada
Atrofia tubular
Glomerulopata
No hay; control de HTA
Tabla 18. Rechazo en el trasplante renal
A c t u a l me n t e se c o n s i d er a n c o n t r a i n d i c a c i o n es r el at i vas l a ed a d a va n -
z a d a , l a o x a l o s i s , l a a mi l o i d o s i s , l a e n f e r me d a d l i of emor al o c l u s i va ,
l as ano mal as d el t r a c t o u r i n a r i o i n f er i o r o l as a l t er a c i o n es ps i qui t r i cas
g r aves ( M I R 9 9 - 0 0 F, 1 4 1 ) .
8.3. Complicaciones
Las c o mp l i c a c i o n e s qu e se p u e d e n p r es ent ar s o n l as s i g ui ent es :
Rechaz o ( T ab l a 1 8 ) ( M I R 0 2 - 0 3 , 1 7 8 ) .
Recurrenci a de l a enf ermedad en el rion traspl antado.
r
Casos clnicos representativos
L.
Un paciente de 35 aos, con insuficiencia renal crnica, secundaria a pielonefritis
crnica recibe un trasplante renal de cadver con el que comparta dos identidades
en A y B y una en DR. Recibe tratamiento inmunosupresor con ciclosporina A y cor-
ticoides en dosis estndar. En el posoperatorio inmediato se observa buena diuresis, y
no es necesario el tratamiento sustitutivo con hemodilisis. En el 5." da de evolucin,
el paciente presenta fiebre de 38, TA de 180/ 110, oliguria y disminucin en la con-
centracin urinaria de sodio. El diagnstico ms probable sera:
1 ) Crisis hipertensiva.
2) Infeccin respiratoria.
3) Pielonef ritis aguda del inj erto renal.
4) Recidiva de su enf ermedad renal .
5) Rechaz o agudo del i nj erto renal.
MIR 0 2- 0 3, 1 78; RC: 5
37
jJP Urolog
09.
UROPATA OBSTRUCTIVA
Tema poco preguntado hasta
la f echa. Se debe tener una
dea general y aprender los
Aspectos esenciales.
Aspectos esenciales
f ~] La uropat a ob s t r uct i va puede pr oduci r i ns uf i ci enci a renal si no se res uel ve a t i empo .
[~2~1 El dol or suel e estar presente en la obstrucci n ag uda. Si n emb ar g o, en la crni ca, es f r ecuent e su aus enci a.
(T] Despus de resol ver una uropat a ob s t r uct i va puede pr oduci r s e una f ase de pol i ur i a.
9.1 . Caractersticas
D et enci n d el f l u j o d e o r i n a en c u a l qu i er p u n t o en t r e l os cl i ces r enal es y el ex t er i o r ( T ab l a 1 9) .
Su i mp o r t a n c i a r es i de en el d es a r r o l l o p o t en c i a l d e i n s u f i c i en c i a r en a l , p o r l o qu e t i en e i mp o r t a n c i a l a o b s -
t r ucci n u r i n a r i a b i l at er al o l a u n i l a t e-
r al s o b r e r i on ni co f u n c i o n a n t e . ^ _
U n a o b s t r ucci n d e ms d e u n mes
d e d u r aci n p u e d e d a r l u g a r a u n
d a o r enal f u n c i o n a l y es t r u c t u r a l
p e r ma n e n t e .
RECUERDA
La uropat a ob s t r uct i va puede pr oduci r g l omer ul onef r i t i s f ocal y
s eg ment ar i a.
INTRALUMINAL INTRAPARIETAL
EXTRAPARIETAL
(compresin extrnseca)
EXTRAPARIETAL
(disfuncin neuromuscul ar)
Litiasis
Tumores (hipernefroma,
urotelioma)
Necrosis papilar
Cogulos
Estenosis congnita
Estenosis postinfecciosa
Estenosis postraumtica
Estenosis isqumica
Urter retrocavo
Rion en herradura
Fibrosis retroperitoneal
Tumores (prstata,
vejiga, ginecolgicos)
Hiperplasia prosttica
Ligadura iatrgena
de urteres
Vejiga neurgena
Vejiga automtica: lesin sobre
L1- L3
Vejiga tona: lesin bajo L1- L3
Disfuncin de la unin
pieloureteral
Reflujo vesicoureteral
Tabla 19. Clasificacin de la uropata obstructiva
9.2. Clnica
(MIR98- 99F, 1 38)
Preguntas
- MI R 0 7- 0 8, 1 0 5
- MI R98- 99F, 1 38
La f o r ma d e pr es ent aci n d e p e n d e d e l os s i g ui ent es f act o r es :
Eti ol oga de l a obstrucci n. Pr es ent a l a cl ni ca p r o p i a d e l a e n f e r me d a d d e b as e.
Ti empo de evol uci n. La a g u d a s uel e cur s ar c o n d o l o r ( cl i co nef r t i co), s i en d o l a cr ni ca ms f r e c u e n t e me n -
t e as i nt omt i ca.
Lugar de obstrucci n:
- Tracto uri nari o i nferi or (uretra y vej i ga). C ur s a c o n r et r as o p ar a i n i c i a r l a mi c c i n , di s mi nuci n d e f u er z a
y d el t amao del c h o r r o , g o t eo t e r mi n a l , h ema t u r i a , es c o z o r al o r i n a r , o r i n a t u r b i a , r et enci n a g u d a d e
o r i n a o i n c o n t i n e n c i a par adj i ca ( " mi cci n p o r r eb o s a mi en t o " ) .
- Tracto uri nari o superi or (urter y ri on). Estos p aci ent es p r es ent an d o l o r en el f l a n c o (rion y urter p r o x i -
mal ) , d o l o r en f l a n c o c o n i r r adi aci n a g eni t al es (urter med i o ) o s ndr ome mi c c i o n a l (urter t er mi n a l ) .
38
D es pus d e r es o l ver s e u n a ob s t r ucci n, s o b r e t o d o si es cr ni ca, p u ed e
p r o d u c i r s e u n a f as e d e p o l i u r i a . Esto se d e b e a qu e, a n i vel t u b u l a r ,
c u a n d o se r a l en t i z a cr ni cament e el f l u j o u r i n a r i o , se g en er a u n a i n -
s en s i b i l i d a d a l a A D H t r a n s i t o r i a ( di ab et es i ns pi da nef r og ni ca) , d e ah
l a p o l i u r i a .
9.3. Diagnstico
El di ag ns t i co d e s eg u r i d a d , l a val o r aci n d e l a evo l uci n, y el p r o -
ns t i co s o n ecog r f i cos . A d ems , s o n ti l es l a a n a mn es i s y l a e x p l o -
r aci n f s i ca, l a r adi ol og a s i mp l e ( c o n ven i en t e en l i t i as i s r a d i o o p a c a ) ,
ur og r af a i n t r a ven o s a ( c o n f i r ma u n a p o s i b l e ano mal a f u n c i o n a l y ti l
en l i t i as i s r a d i o t r a n s p a r en t e) , ci s tog r af a, es t u d i o met ab l i co (ti l en
pr evenci n d e r eci d i vas ) , T C a b d o mi n a l , ecog r af a t r ans r ect al , b i o p s i a
pr os tti ca d i r i g i d a , pi el og r af a r etr g r ada, nef r os tog r af a, c i s t o s c o p i a ,
f l uj omet r a, ci s t omanomet r a y ci t ol og a u r i n a r i a ( M I R 0 7 - 0 8 , 1 0 5 ) .
9.4. Tratamiento
Es n ec es ar i o r es t ab l ecer el f l u j o u r i n a r i o . L a ma y o r p ar t e d e l as veces
se r ea l i z a me d i a n t e l i t o t r i c i a o co r r ecci n qui r r g i ca. Si l a ob s t r ucci n
es a g u d a y/ o b i l a t er a l , l a des ob s t r ucci n es u r g en t e, y p u e d e l o g r ar s e
me d i a n t e u n s o n d a j e ves i cal , t al l a ves i cal , cat t er ur et er al o n ef r o s t o -
m a. En c as o c o n t r a r i o , h ay qu e va l o r a r el g r a d o d e s u f r i mi en t o r enal
Urologa ^
y su r ever s i b i l i d a d . En l os cas os en qu e h ay des t r ucci n i r r ever s i b l e d e
l a v a u r i n a r i a , es n ec es a r i o r eal i z ar u n a der i vaci n u r i n a r i a d ef i n i t i va
( Fi g ur a 2 8 ) .
MANEJO DE LA UROPATIA OBSTRUCTIVA
INFRAVESICAL
(gl obo vesical)
SONDA VESICAL
O CISTOSTOMlA
No dilatacin
Estudi o mdico
SUPRAVESICAL
(no g l obo vesical)
I
ECOGRAFIA RENAL
i
Dilatacin uni l ateral Dilatacin
bi l ateral
Bi rreno Monorreno
Estudi o (UIV.TC)
Fracaso renal
Derivacin de va
uri nari a superi or
(nefrostoma/ doble J)
Figura 28. Procedimiento de actuacin frente a la uropata obstructiva
39
? Urologa
10.
DISFUNCIN ERCTIL
Orientacin
MIR
r
Aspectos esenciales
k.
Tema de reciente
introduccin, sencillo
y muy rentable. Se debe
i nci di r en los factores de
riesgo, el tratami ento
y sus contrai ndi caci ones.
Es conveni ente conocer muy
bien las preguntas aparecidas
con anteri ori dad.
La causa ms f r ecuent e de di sf unci n ercti l es vas cul ar.
(~2~] La enf er medad endocr i na ms r el aci onada co n el l a es l a di abetes mel l i t us .
["3"] El s i l denaf i l o est cont r ai ndi cado en paci entes que t o man ni tratos o f rmacos donador es de x i do n tri co, en
paci entes con i nf ar t o ag udo de mi o car di o (I AM) en l os l ti mos seis meses, y en paci entes co n i ns uf i ci enci a
card aca grave o ang i na i nes tabl e.
1 0 .1 . Introduccin
La di s f unci n ercti l (DE) se d ef i n e c o mo l a i n c a p a c i d a d per s i s t ent e o r ecur r ent e par a co ns eg ui r o ma n t en er l a s u f i -
ci ent e r i g i dez del p en e qu e p er mi t a una r el aci n s ex ual s at i s f act or i a. D eb e t ener u n a dur aci n m ni ma d e tr es mes es .
1 0 .2. Prevalencia
En Es t ados Un i d o s , en u n es t u d i o en va r o n es d e en t r e 4 0 y 7 0 aos , se es t i m qu e l a p r eva l en c i a g l o b a l er a d el
5 2 %. La p r eva l en c i a en Es paa se es t i ma en 1 . 5 0 0 . 0 0 0 a 2 . 0 0 0 . 0 0 0 va r o n es , en t o r n o al 1 2 , 1 %.
1 0 .3. Etiologa
Se p u e d e cl as i f i car en ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 0 8 ) :
Orgni ca. C aus as vas cul ar es (l as ms f r ec u en t es 6 0 - 8 0 %) , neur ol g i cas ( 1 0 - 2 0 %) , h o r mo n a l e s ( 5 - 1 0 %) o
l o cal es .
Psi cgena.
Mi xta. En l a mayor a d e l os cas os d e et i ol og a or g ni ca se aad e u n c o mp o n e n t e ps i col g i co.
1 0 .4. Factores de riesgo
LTJ Preguntas
- MIR 0 6- 0 7, 97
- MIR 0 5- 0 6, 1 0 8
- MIR 0 4- 0 5, 1 0 8
Edad: f a c t o r i n d ep en d i en t e.
Di abetes: es l a en f er med a d en d o c r i n a ms f r ecuent e as o ci ada a di s f unci n er cti l . Si g ni f i ca una p r o b a b i l i d a d tr es
veces s uper i o r d e pr es ent ar DE. Estn i mp l i c a d o s mec a n i s mo s vas cul ar es , neur opt i cos y di s f unci n g o n a d a l .
Enf ermedad cardi ovascul ar: car di opat a, h i per t ens i n a r t er i a l , e n f e r me d a d va s c u l a r per i f r i ca y d es c en s o d el
c o l es t er o l H D L se h a n r el a c i o n a d o d e ma n er a cl ar a c o n l a di s f unci n er ct i l .
Tabaqui smo: f act o r i n d ep en d i en t e.
Secundari a a f rmacos: a qu el l o s qu e c a u s a n h i p e r p r o l a c t i n e mi a , qu e d i s mi n u y e n l os ni vel es d e t es t o s t er o na,
p s i c o t r o p o s y a n t i h i p er t en s i vo s .
40
Urologa
Secundari a a consumo de drogas: co ca na, h er o na, et c.
Trastornos afecti vos: depr es i n.
1 0 .5. Diagnstico
El di ag ns t i co d eb e b as ar s e en l os s i g ui ent es c o mp o n e n t e s :
Hi stori a cl ni ca y sexual : i nves t i g ar l os p o s i b l es f act o r es d e r i es g o
i mp l i c a d o s .
Expl oraci n f si ca: e n c a mi n a d a a d es c a r t a r e n f e r me d a d v a s c u -
l ar , e n f e r me d a d e s neur o l g i cas , t r a s t o r n o s g en i t a l es y e n d o c r i -
no pat as . En v a r o n e s ma y o r e s d e 5 0 ao s se i ncl ui r t a c t o r ec t a l .
Determi naci ones anal ti cas: g l u c e mi a b as al , p er f i l l i p di co, t es t os -
t er o n a t o t a l y l i b r e y p r o l a c t i n a . A d ems , es c o n v e n i e n t e s o l i ci t ar
h e mo g r a ma , f unci n r enal y h ept i ca.
Pruebas especi al i z adas: ni cament e en o cas i o nes mu y s el ecci o nadas .
u n i n h i b i d o r d e l a f o s f o di es t er as a t i p o 5 ( PDE5 ) . I n d u c e l a r el aj a-
ci n d el ms cul o l i s o del c u e r p o c a ver n o s o , l i b er a n d o x i do n t r i co
( N O ) . El N O l i b er a d o p o r el e n d o t e l i o va s c u l a r y p o r l as t e r mi n a c i o -
nes ner vi o s as n o adr enr g i cas / no col i nr g i cas es el p r i n c i p a l neu-
r o t r a n s mi s o r d e l a er ecci n. Pr eci s a d e d es eo s ex ual y es t i mul aci n
p r evi a p ar a s u ef ect o .
Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s ab s o l u t as d e s i l d en a f i l o s o n :
- Admi ni s t r aci n c o n c o mi t a n t e c o n ni t r at o s o f r macos d o n a d o r es
d e x i do n t r i co p o r el r i es g o d e h i pot ens i n g r a ve ( d i n i t r a t o / mo -
nont r at o d e i s o s o r b i d e, mo l s i d o mi n a , n i c o r a n d i l , n i t r o g l i c er i n a ,
n i t r o p r u s i a t o s di co) ( M I R 0 6 - 0 7 , 9 7 ; M I R 0 5 - 0 6 , 1 0 8 ) .
- Paci ent es en l os qu e es t d es a c o n s ej a d a l a a c t i vi d a d s ex ual ( a n -
g i n a i nes t ab l e, i n s u f i c i en c i a car d aca o i n f a r t o r ec i en t e, h a c e
me n o s d e s ei s mes es ) .
Apomorf i na: a g o n i s t a do pami nr g i co qu e act a a n i vel c en t r a l s o -
b r e el me c a n i s mo d e l a er ecci n. Est c o n t r a i n d i c a d o en s uj et o s qu e
t en g a n d es a c o n s ej a d a l a a c t i vi d a d s ex u a l .
1 0 .6. Tratamiento
Se p u ed e es t r u ct u r ar en tres escal ones o etapas, qu e s er n s up er ad as en
f unci n d e f r acas o d el es cal n p r evi o .
Frmacos orales
Ci trato de si l denafi l o: se c o n s i d er a a c t u a l men t e c o mo el t r a t a mi e n -
t o f ar maco l g i co d e el ecci n en l a DE. H o y en d a ex i s t en n u evo s
f r macos b as ad o s en l , c o mo va r d en a f i l o y t a d a l a f i l o . Se t r at a d e
Segunda lnea
Terapi a i ntracavernosa: a l p r o s t a d i l ( PGE1 ) , me d i a n t e i nyecci n d i -
r ect a en l os c u er p o s c a ver n o s o s . O t r o s f r macos s o n l a p a p a ver i n a
y l a f e n t o l a mi n a .
Tercera lnea
Ci rug a de revascul ari z aci n (venosa, arteri al ). I mp l a n t e d e prtes i s
d e p en e.
r
Casos clnicos representativos
Paciente de 63 aos, en tratamiento a demanda con citrato de sildenafilo por presen- 3) Di gox i na.
tar disfuncin erctil de aos de evolucin. Seale cul de los siguientes frmacos 4) I ndapami da.
NO asociara en ningn caso a su tratamiento: 5) Mononi trato de isosorbide.
1 ) Ami odarona. MIR 0 5- 0 6, 1 0 8; RC: 5
2) Verapami l o.
41