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Mdulo VI
L o s f a c t o r e s i m p l i c a d o s en la t r a n s l o c a c i n b a c t e r i a n a se e x p o n e n a c o n t i n u a c i n :
1. A l t e r a c i o n e s de la flora b a c t e r i a n a g a s t r o i n t e s t i n a l
A u m e n t o del ph g s t r i c o ( a n t i c i d o s , a n t i - H i ) .
P a r l i s i s intestinal ( s e d a n t e s , r e l a j a n t e s m u s c u l a r e s , d e c b i t o p r o l o n g a d o ) .
A d m i n i s t r a c i n de a n t i b i t i c o s de a m p l i o e s p e c t r o .
2 . A l t e r a c i o n e s d e los m e c a n i s m o s d e f e n s i v o s l o c a l e s del h u s p e d
F a c t o r e s m e c n i c o s : m u c u s y e m p a l i z a d a epitelial.
F a c t o r e s i n m u n o l g i c o s : d i s m i n u c i n de la I g A .
3. L e s i n a n a t m i c a y f u n c i o n a l de la m u c o s a i n t e s t i n a l
M e d i a d o r e s c i t o t x i c o s : r a d i c a l e s libres d e O ; , f a c t o r d e n e c r o s i s t u m o r a l , f a c t o r
activador plaquetario.
F a c t o r e s n u t r i c i o n a l e s : A u s e n c i a d e e s t i m u l o i n t r a l u m i n a l , deficiencia del p o r t e
o u t i l i z a c i n de g l u t a m i n a , c i d o s g r a s o s de c a d e n a corta.
L a s e p s i s p u e d e ser c o n s i d e r a d a c o m o u n S R I S c a u s a d o p o r i n f e c c i n , y s i s e p r e s e n t a
u n a a c t i v a c i n p e r s i s t e n t e y e x c e s i v a de los m e c a n i s m o s h u m o r a l e s y c e l u l a r e s p u e d e
llevar a l a F M O . P e r o l a d e s c o n t a m i n a c i n intestinal s e l e c t i v a d e p a c i e n t e s i n t e r n a d o s
e n U C I n o h a p r o b a d o m e j o r a r s u s u p e r v i v e n c i a . " A p e s a r d e estar d e m o s t r a d a l a
r e l a c i n e n t r e t r a n s l o c a c i n b a c t e r i a n a y F M O , sta n o p a r e c e ser s u n i c a c a u s a .
1 0
M s r e c i e n t e m e n t e , y a p o y a d a en la i d e n t i f i c a c i n de m e c a n i s m o s r e l a c i o n a d o s c o n el
S R I S y la F M O c o m o s o n : la a c t i v a c i n de m a c r f a g o s y l e u c o c i t o s , l e s i n p o r
m e d i a d o r e s de la i n f l a m a c i n y l e s i n p o r i s q u e m i a / r e p e r f u s i n ; se d e s a r r o l l a la teora
del " u n d o s " o " d o s g o l p e s " i n f l a m a t o r i o s . E s t a t e o r a p l a n t e a q u e i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e
u n a i n f e c c i n , u n a l e s i n inicial (1er. g o l p e ) i m p a c t a y p r e p a r a los m e c a n i s m o s
i n f l a m a t o r i o s en un p r o c e s o p r e d o m i n a n t e m e n t e s u b c l n i c o en su i n i c i o , y u n a 2da.
agresin (2do. golpe) desencadena la liberacin de poderosos mediadores en una
r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a e x a g e r a d a ya en el m b i t o c l n i c o , q u e c o n d u c e a la falla
multiorgnica. "
1
C u a n d o s e e v a l a l a t r a n s l o c a c i n c o m o factor c a u s a l d e F M O e n a u s e n c i a d e f o c o s
s p t i c o s d e b e n ser a n a l i z a d o s el t i p o de e v e n t o inicial y el t i e m p o a p a r t i r del c u a l se
d e s a r r o l l a la falla m u l t i o r g n i c a . C u a n d o la F M O es t e m p r a n a , p o s i b l e m e n t e sea
causada por una activacin celular endotelial masiva derivada de una respuesta
i n f l a m a t o r i a e x t e n s a d e o r i g e n n o b a c t e r i a n o . E n c a s o d e ser t a r d a , p u e d e ser o r i g i n a d a
primariamente por una translocacin bacteriana que induce un desbalance entre
citoquinas proinflamatorias y antiinflamatorias.
P g . 10
Mdulo VI
ha
logrado
identificar
numerosos
elementos
mediadores
de
la
respuesta
inflamatoria implicados en el S R I S / F M O .
L o s leucocitos neutrfilos ( L N ) j u e g a n un papel de pivote en la inflamacin que precede
a la F M O . E s t n e n t r e los p r i m e r o s e l e m e n t o s q u e se c e b a n y a c t i v a n a n t e u n a lesin,
liberan e x t r a c e l u l a n n e n t e u n a g r a n c a n t i d a d del a n i n s u p e r x i d o q u e e s c i t o t x i c o . h a y
un i n c r e m e n t o de su a d h e r e n c i a al e n d o t e l i o de los r g a n o s diana y s o n s e c u e s t r a d o s en
su paren quima por lo que disminuyen en sangre.' "'
3
T a m b i n s e p r e s e n t a u n a d i s r e g u l a c i n d e l a e x p r e s i n C D l l b ( i n t e g r i n a B 2 d e los L N ) .
E s t a i n t e g r i n a p a r e c e j u g a r u n a f u n c i n e n l a l i b e r a c i n del a n i n s u p e r x i d o . L a
c i t o t o x i c i d a d d e los L N lleva a u n d a o o i n f l a m a c i n e n d o t e l i a l q u e p r o b a b l e m e n t e sea
el causante de aumentos tardos de la molcula-1 de adhesin intercelular ( s I C A M - l ) . '
L a l i b e r a c i n d e r a d i c a l e s d e o x g e n o p o r los L N p r o d u c e u n a i n a c t i v a c i n i r r e v e r s i b l e
d e l a a c e t i l h i d r o l a s a del f a c t o r a c t i v a d o r p l a q u e t a r i o ( P A F - A H ) , p o r l o q u e s t e s e
a c u m u l a . . L a a c t i v a c i n d e l a l i b e r a c i n e x t r a c e l u l a r e x a g e r a d a del a n i n s u p e r x i d o
p o r los L N s e c u e s t r a d o s , c o n s t i t u y e p a r t e del m e c a n i s m o central d e l a F M O y d e d a o
e n los r g a n o s d i a n a . '
17
L o s m e d i a d o r e s i n v o l u c r a d o s e n e l S R I S / F M O i n c l u y e n los s i s t e m a s s e l a c a s c a d a
m a y o r del p l a s m a ( c o m p l e m e n t o , c o a g u l a c i n y s i s t e m a f i b r i n o l i t i c o ) . H a y u n a u m e n t o
d e los n i v e l e s d e l a n t i g e n o factor tisular, f i b r i n o p p t i d o A , D - d m e r o s . n e o p t e r i n a , las
intei l e u k i n a s 1,6 y 8 ( I L - 1 , I L - 6 , I L - 8 ) , los factores de n e c r o s i s t u m o r a l alfa, r e c e p t o r
s o l u b l e ( T N F - a l f a y T N F - s R ) y de c r e c i m i e n t o , P A F , p r o t e i n a C r e a c t i v a ( P C R ) ,
e i c o s a n s i d o s . x i d o n t r i c o , r a d i c a l e s libres d e o x i g e n o , e l a s t a s a g r a n u l o c i t a r i a y E s e l e c t i n a s o l u b l e , c o m p l e j o t r o m b i n a a n t i t r o m b i n a , a n t i t r o m b i n a III ( A T - I I I ) y del
a n t i g e n o i n h i b i d o r t i p o 1 del a c t i v a d o r d e l p l a s m i n g e n o ( P A I - 1 ) . El x i d o n t r i c o , la
e n d o t e l i n a - 1 y el T N F se i n v o l u c r a n en la disfuncin c e l u l a r e n d o t e l i a l y la p r o d u c c i n
de apoptosis celular en la F M O .
L a c o a g u l a c i n i n t r a v a s c u l a r d i s e m i n a d a est a s o c i a d a c o n g e n e r a c i n m a s i v a
t r o m b i n a y su a c t i v a c i n est e n v u e l t a en la p a t o g n e s i s del S R I S s o s t e n i d o .
de
S e r e p o r t a q u e l a t r a n s f u s i n s a n g u n e a t e m p r a n a e s u n factor d e r i e s g o i n d e p e n d i e n t e
para e l d e s a r r o l l o ulterior d e F M O , c o n u n a r e l a c i n d o s i s - r e s p u e s t a .
33
3 4
L a I L - 8 p u e d e ser u n m a r c a d o r b i o q u m i c o t e m p r a n o p r e d i c t o r d e F M O y d e s u
mortalidad.
P g . 11
La
relacin
proteina
Mdulo VI
C reactiva/prealbmina
severidad de la disfuncin o r g n i c a .
tiene
una
fuerte
correlacin
con
la
36
Davis et al.
s e a l a r o n q u e en el m o m e n t o de a d m i s i n de un t r a u m a t i z a d o en el
h o s p i t a l h a y un dficit de b a s e s arterial m e n o r o igual a -6 q u e p r e d i c e un m a y o r
r e q u e r i m i e n t o de t r a n s f u s i o n e s y m a y o r f r e c u e n c i a de distress r e s p i r a t o r i o del a d u l t o ,
c o a g u l o p a t i a s , fallo r e n a l , falla m u l t i o r g n i c a y m o r t a l i d a d .
La F M O y
l a m o r t a l i d a d e s t r e s v e c e s m s alta e n p a c i e n t e s c o n d o s i f i c a c i o n e s
p l a s m t i c a s de s e l e n i o m e n o r e s o i g u a l e s a 0 , 7 0 m i c r o m o l / L , y en p a c i e n t e s c o n S R I S
permanecen
sus
niveles
bajos
requeridos de ese o l i g o e l e m e n t o .
hasta
por
dos
semanas
an
con
los
suplementos
3 8
D u r a n t e el u s o de d i s p o s i t i v o s de a s i s t e n c i a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a se p r e s e n t a , en el 20 %
de los c a s o s , fallo c a r d a c o d e r e c h o q u e p r o v o c a d e t e r i o r o de la c i r c u l a c i n e s p l c n i c a y
subsecuentemente se desarrolla una F M O .
4 1
26
27,42,43
Renal: > 40 % en a d u l t o s y 8 % en n i o s .
2 5 % e n a d u l t o s , 14 % e n n i o s .
Hematologa): >
Cardiovascular:
Respiratorio:
Heptico:
Neurolgico:
78,6
%.
51-74,4%.
6,4-90%.
3 5 - 5 0 %.
I n d e p e n d i e n t e m e n t e d e q u e las cifras v a r a n d e a c u e r d o c o n l a p o b l a c i n e s t u d i a d a , p o r
l o g e n e r a l los s i s t e m a s m s a f e c t a d o s s o n e l r e s p i r a t o r i o , e l c a r d i o v a s c u l a r (los p r i m e r o s
en fallar), el h g a d o y el r i o n .
Mortalidad y FMO
S e r e p o r t a e n t r e e l 3 0 y e l 8 0 % d e m o r t a l i d a d d e los c a s o s c o n F M O .
2 8 , 3 0 - 4 0
45
41
46
La m o r t a l i d a d s e g n el r g a n o o s i s t e m a a f e c t a d o se r e p o r t a de la s i g u i e n t e m a n e r a :
S i s t e m a n e r v i o s o 8 7 , 2 % . renal 8 4 , 6 a 7 8 , 6 % , h e m a t o l g i c o 7 8 , 8 % . r e s p i r a t o r i o 6 5 , 5 a
78,6 % , hgado 77,8 % y cardiovascular 77,2 % .
2 8 , 3 7 , 4 7
D e b e m o s aadir, q u e a d e m s d e l a alta m o r b i m o i t a l i d a d d e l a F M O e n U C I ; h a y u n
d e t e r i o r o a l a r g o p l a z o de la c a l i d a d de vida. Nielsen et / .
e n c o n t r a r o n q u e los
4 S
P g . 12
Mdulo VI
del
aumento
de
permeabilidad
intestinal:
C o c i e n t e u r i n a r i o l a c t u l o s a m a n i t o l : L a lactulosa n o r m a l m e n t e n o s e a b s o r b e p o r va
enteral, s u a b s o r c i n intestinal s e p r o d u c e p o r u n a va p a r a c e l u l a r m i e n t r a s q u e l a del
m a n i t o l es p r i m a r i a m e n t e t r a n s c e l u l a r , p o r lo q u e un a u m e n t o de la l a c t u l o s a en orina
indica u n a l e s i n d e esa via p a r a c e l u l a r . E l u s o s i m u l t n e o d e e s t o s a z c a r e s evita e l
e f e c t o del p e r i s t a l t i s m o i n t e s t i n a l , s u p e r f i c i e de a b s o r c i n , p r e c i s i n en la r e c o g i d a de la
muestra, el grado de funcin renal y el gasto cardaco. Un a u m e n t o de este cociente se
c o r r e l a c i o n a c o n la a p a r i c i n de c o m p l i c a c i o n e s s p t i c a s t a r d a s , la s e v e r i d a d de la
d i s f u n c i n o r g n i c a y e s u n o d e los p o c o s i n d i c a d o r e s t e m p r a n o s p a r a l a F M O .
4 9
- Determinacin
del
pH
intramucoso
gstrico:
P e r m i t e d e t e c t a r de m a n e r a p r e c o z y fiable la i s q u e m i a y o x i g e n a c i n en un t e r r i t o r i o
e s p e c i f i c o y c l a v e en el d e s a r r o l l o de la F M O , y la e f e c t i v i d a d de las m a n i o b r a s de
r e s u c i t a c i n a d i f e r e n c i a d e o t r o s p a r m e t r o s c l s i c o s c o m o l a t e n s i n arterial, g a s t o
c a r d i a c o , d i u r e s i s , s a t u r a c i n , c o n s u m o , t r a n s p o r t e y e x t r a c c c i n de o x i g e n o y n i v e l e s
p l a s m t i c o s de c i d o lctico q u e reflejan la s i t u a c i n h e m o d i n m i c a y m e t a b l i c a g l o b a l
de la e c o n o m a . Su m e d i c i n p u e d e r e a l i z a r s e de m a n e r a sencilla a la c a b e c e r a del
paciente mediante fonometra con sonda gstrica de baln comn. EL pH intramucoso
varia de manera independiente al pH gstrico intraluminal. Valores de pH intramucoso
m e n o r e s de 7 , 3 2 a 7,25 i m p l i c a n un p e o r p r o n s t i c o y se a s o c i a n al d e s a r r o l l o del
sndrome posperfusin en pacientes sometidos a circulacin extracorprea. La
persistencia de este pH bajo por 6-24 h se asocia a m a y o r n m e r o de episodios de
sepsis, F M O y m o r t a l i d a d . - 39
- Concentracin
urinaria
de
50
51
cidos
grasos
intestinales
unidos
protenas:
Tratamiento
- Prevencin: Es el m e j o r t r a t a m i e n t o de la falla m u l t i o r g n i c a . R a p i d e z y p t i m o
v o l u m e n e n l a r e s u c i t a c i n , r e d u c c i n del t i e m p o d e C E C , a d e c u a d a p r o t e c c i n
m i o c r d i c a en las o p e r a c i o n e s c a r d i a c a s , n u t r i c i n a d e c u a d a , d e t e c c i n y t r a t a m i e n t o
a d e c u a d o del b a j o g a s t o c a r d i a c o , u s o a p r o p i a d o d e a n t i b i t i c o s y u n m a n e j o p u l m o n a r
a g r e s i v o p r e v i e n e n la espiral fisiolgica d e s c e n d e n t e q u e lleva a la F M O y la m u e r t e .
- Nutricin
adecuada:
quirrgicas.
Una
Tiene
tanta
importancia
intervencin nutricional
como
agresiva y
P g . 13
las
medidas
temprana
farmacolgicas
es un
componente
Mdulo VI
7 5 4
P a r a l a a l i m e n t a c i n p a r e n t e r a l total e x i s t e n d i v e r s o s p r e p a r a d o s i n d u s t r i a l e s q u e
p e r m i t e n l o g r a r los o b j e t i v o s a n t e r i o r e s ; sin e m b a r g o , se d e b e t e n e r en c u e n t a la
posibilidad de comenzar la alimentacin enteral o mixta lo antes posible. La
a l i m e n t a c i n enteral ofrece v e n t a j a s c o n r e s p e c t o a la p a r e n t e r a l . En el c o n t e x t o de la
F M O l a a l i m e n t a c i n enteral p u e d e p r e v e n i r l a i s q u e m i a e s p l c n i c a y h e p t i c a , m e j o r a
el flujo s a n g u n e o de la m u c o s a , p r e v i e n e la a c i d o s i s i n t r a m u c o s a y evita la r u p t u r a de la
b a e r a intestinal. E l e m e n t o s q u e j u e g a n s u p a p e l e n l a t r a n s l o c a c i n b a c t e r i a n a y
d e s a r r o l l o o r e t r o a l i m e n t a c i n d e l a disfuncin m u l t i o r g n i c a . A d e m s e s m e n o s
c o s t o s a . Frost y Bihari p l a n t e a n q u e es un c o n c e p t o e r r n e o el q u e la p r e s e n c i a de
estasis g s t r i c o , la a u s e n c i a de r u i d o s i n t e s t i n a l e s y la ciruga a b d o m i n a l r e c i e n t e
e x c l u y a n l a a l i m e n t a c i n enteral. C o n u n e q u i p o m d i c o m o t i v a d o , e l u s o d e
p r o c i n t i c o s y la d i s p o n i b i l i d a d de s o n d a s de a l i m e n t a c i n y e y u n a l . la m a y o r a de los
p a c i e n t e s d e c u i d a d o s i n t e n s i v o s p u e d e n ser a l i m e n t a d o s entera luiente. L a a l i m e n t a c i n
por sonda yeyunal ofrece ventajas sobre la gstrica: recuperacin metablica m s
rpida, m e n o s v m i t o s y m e n o r riesgo de regurgitacin y aspiracin. Por otro lado,
c u a n d o sea p o s i b l e l a va oral, sta d e b e i m p l e m e n t a r s e . L a saliva c o n t i e n e s u s t a n c i a s
a n t i m i c r o b i a n a s . la a c i d e z g s t r i c a s u s t e n t a la l i b e r a c i n de x i d o ntrico, q u e influye en
el flujo s a n g u n e o de la m u c o s a , la m o t i l i d a d g a s t r o i n t e s t i n a l , la f o r m a c i n de m u c u s y
la b a c t e r i o s t a s i s . Un s u p l e m e n t o oral de s u s t a n c i a s d o n a n t e s de x i d o n t r i c o y la
m a s t i c a c i n de a l i m e n t o s ricos en n i t r a t o s c o m o la l e c h u g a y la e s p i n a c a p u e d e n ser
tiles.
5i
54
54
T a m b i n d e b e r e n o v a r s e l a f l o r a n o n n a l , q u e s e v e afectada t a n t o p o r l a e n f e n n e d a d
c o m o p o r la a d m i n i s t r a c i n de a n t i b i t i c o s y o t r o s f m i a c o s , m e d i a n t e la a d m i n i s t r a c i n
de lactobacilos c o m o el p l a n t a r u m .
5 4
56
E l sulfato d e h e p a r n e s u n g l i c o s a m i n o g l i c a n o s i m i l a r a l a h e p a r i n a p e r o c o n m n i m a
a c t i v i d a d a n t i c o a g u l a n t e q u e m e j o r a la funcin i n i n u n o l g i c a y r e s t a u r a la o x i g e n a c i n
y f u n c i n de m u c o s a s . La a d m i n i s t r a c i n de h e p a r n p r e v i e n e la c o n s t r i c c i n de
P g . 14
Mdulo VI
arteriolas d e d i m e t r o A l y m e j o r a s i g n i f i c a t i v a m e n t e l a p e r f u s i n intestinal, l o q u e
p u e d e proteger la b a e r a mucosa y disminuir la incidencia de F M O .
5 8
D e las c a t e c o l a m i n a s s e h a f a v o r e c i d o e l u s o e n l a p r e v e n c i n d e l a F M O d e l a
d o p e x a m i n a . y se a b o g a p o r e v i t a r d o s i s e x c e s i v a s q u e a g r a v e n la i s q u e m i a e s p l c n i c a .
59
Furnaga el al. p l a n t e a n q u e la t e r a p i a a n t i c i t o q u i n a y la a d m i n i s t r a c i n a g r e s i v a de
u l i n a s t a t i n a s o n tiles contra las c o m p l i c a c i o n e s p o s o p e r a t o r i a s incluida l a F M O .
Barquist el al. s e a l a n q u e el u s o c o m b i n a d o de f o l a t o , m a n i t o l y b a j a s d o s i s de
isoproterenol disminuyen la incidencia de la F M O en pacientes con acidosis
i n t r a m u c o s a gstrica. T a m b i n s e h a s e a l a d o e l u s o d e enalapril e n d o s i s d e 0 . 6 2 5 m g
i n t r a v e n o s o en b o l o o infusin para m e j o r a r la p e r f u s i n intestinal y q u e e s t e e f e c t o
p a r e c e ser i n d e p e n d i e n t e d e c a m b i o s e n l a p e r f u s i n s i s t m i c a .
60
L a A T - I I I p a r e c e ejercer s u efecto t e r a p u t i c o d e m a n e r a i n d e p e n d i e n t e a s u e f e c t o
anticoagulante. Se plantea q u e previene el dao vascular por inhibicin de la activacin
leucocitaria. efecto m e d i a d o p o r la estimulacin de la liberacin endotelial de
p r o s t a c i c l i n a a t r a v s de la i n t e r a c c i n de la A T - I I I c o n g l i c o s a m i n o g l i c a n o s s i m i l a r e s a
la h e p a r i n a en la s u p e r f i c i e c e l u l a r del e n d o t e l i o . P r e v i e n e el a u m e n t o c o n t i n u o de
s I C A M - 1 p l a s m t i c o y lleva a u n a d i s m i n u c i n significativa de la E - s e l e c t i n a y la
PCR.
S e h a n r e p o r t a d o b u e n o s r e s u l t a d o s e n l a r e s o l u c i n y p r e v e n c i n d e fallas
orgnicas con AT-III a dosis de ataque de 3000 UI y 1500 UI cada 12 horas c o m o
mantenimiento.
A u n q u e Waydhaset al.
no encontraron que su administracin
t e m p r a n a y a d o s i s altas a t e n u a r a la r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a p o s t r a u m t i c a o m e j o r a r a el
r e s u l t a d o final e n p o l i t r a u m a t i z a d o s .
64
6 5
6 6
67
L a i n h a l a c i n d e p r o s t a g l a n d i n a E l e n l a disfuncin r e s p i r a t o r i a d e l a F M O m e j o r a l a
o x i g e n a c i n y d i s m i n u y e la m e z c l a v e n o s a sin afectar las v a r i a b l e s h e m o d i n m i c a s
sistmicas.
68
6 9
7 1
P g . 15
Mdulo VI
L a s p u r i f i c a c i o n e s s a n g u n e a s e n sus v a r i a n t e s d e h e m o d i a l f i l t r a c i n , h e m o f i l t r a c i n
v e n o - v e n o s a c o n t i n u a , la artei i o - v e n o s a e s p o n t n e a y la h e m o f i l t r a c i n de alto v o l u m e n
han g a n a d o popularidad en el manejo del paciente crticamente enfermo, en el
t r a t a m i e n t o del fallo r e n a l a g u d o , la p a n c r e a t i t i s y el S R I S / F M O ;
al ser e f e c t i v a s
en la e l i m i n a c i n de s u s t a n c i a s t x i c a s y de a l g u n o s m e d i a d o r e s h u m o r a l e s
i n f l a m a t o r i o s , a u n q u e c o n r e l a c i n a e s t o s l t i m o s Similor et A p l a n t e a n q u e la
h e m o f i l t r a c i n a u m e n t a los n i v e l e s d e a c l a r a m i e n t o d e I L - 6 , n o asi e l d e T N F - a l f a . p e r o
a d e m s n o d i s m i n u y e los n i v e l e s p l a s m t i c o s d e a m b o s y q u e e l x i t o d e e s t e p r o c e d e r
d e b e ser p o r o t r o m e d i o .
1 0 7 3 , 7 4
7 5
O t r a s m e d i d a s a d i c i o n a l e s s o n la e l i m i n a c i n del d o l o r , i n h i b i c i n de la i n f l a m a c i n y la
c i t o t o x i c i d a d y la d e s c o m p r e s i n g s t r i c a .
P g . 16
Mdulo VI
Referencias bibliogrficas
B a u e AE
M u l t i p l e , p r o g r e s s i v e or sequential s y s t e m failure
a s y n d r o m e for t h e
1970s
Arch Surg
1975.110 779-81
2.
Cameo
CJ
The
elusive
pathophysiology
of
the
multiple
organ
failure
syndrome
Ann
Surg
1993.218 109-10.
3.
Norton
LW
Does
drainage
of
intra-abdominal
pus
reverse
multiple
organ
failure'
Am
Surg
1985.149 347-51
4
L e m a i r e L C , L a n s c h o t IT, v a n , S t o u t e n b e e k C P , D e v e n t e r S J , v a n . W e l l s C L , G o u m a D J
translocation
in
multiple
organ
failure:
cause
or
epiphenomenon
still
unproven
Bacterial
Br
Surg
1997,84(10) 1340-50
5
Swank G M , Deltch EA
changes
Doig
R o l e of t h e g u t in m u l t i p l e organ failure
CJ,
Sutherland LR,
Sandham JD,
Fick
GH,
Verhoef M,
Meddings JB
Increased
intestinal
p e r m e a b i l i t y i s a s s o c i a t e d w i t h t h e d e v e l o p m e n t o f m u l t i p l e o r g a n d y s f u n c t i o n s y n d r o m e i n c r i t i c a l l y ill
I C U patients
8.
M c B u m e y MI
1994,72 260-5.
9.
10
Surgery 1988,104(5):917-23.
sepsis
R e l e v a n c e of platelet-activating factor
in extracorporeal treatment
Am J
12
M o o r e FA, M o o r e EE
B M J 1993.306 1480-1
Surg
14
a p a t o g h e n i c m e c h a n i s m for m u l t i p l e o r g a n failure
P a r t r i c k D A , M o o r e F A , M o o r e E E , B a m e t t C C Jr, S i l l i m a n C C
p a t h o g e n e s i s o f postinjury multiple organ failure
16
15
an early vulnerable w i n d o w
JTrauma 1995,39411-7.
Neutrophil priming and activation in the
N e w H o n z 1996,4 194-210.
Award
and
winner
The
inflammatory
profile
of interleukin-6,
soluble
intercellular
17. P a r t r i c k D A , M o o r e E E , M o o r e F A , Biffl W L , B a m e t t C C
associated w i t h postinjury m u l t i p l e organ failure
interleukin-S,
R e d u c e d PAF-acetylhydrolase activity i s
Shock 1997,7:170-4.
18. Y a m a d a Y , E n d o S , K a s a i T , K o i k e S , T a k a k u w a T , I n o u e Y , e t a l
Res
Hara K, Y a m a g a m i K, Nishino N, Tanaka T, Takahashi H. M e a s u r e m e n t of levels of plasma endothelin1 and s e r u m nitrate anion in patients with sepsis. R i n s h o B y o n 1998,46(3) 265-70.
20.
21
C n t Care M e d 1997,25:1820-6.
Increased m o n o c y t e T N F - a l p h a m e s s a g e stability
J L e u k o c Biol 1997,62:524-34.
1997,156 825-32
23
3rd
Am J Respir Cnt
Aikawa N
Cytokine storm in the pathogenesis of multiple organ dysfunction syndrome associated with
surgical insults
Pg. 17
analysis
of daily
Mdulo VI
Apache
II
score
corrected
for
organ
system
failure
Intensive
Care
Med
1988.14 558-66
27
Levine JH, D u r h a m R M , M o r a n J, B a u e A
M u l t i p l e organ failure
is it disappearing
World J Surg
1996,20 471-3
29. A u f m k o l k M , M a j e s t s c h a c k M , V o g g e n r e i t e r G , O b e r t a c k e U , S c h m i t - N e u e r b u r g K P
prognosis of severe accidental trauma in the aged
Follow-up and
30. S e g h a y e M C , E n g e l h a r d t W , G r a b i t z R G , F a y m o n v i l l e M E , H o m c h e n H . M e s s m e r BJ, e t a l
system
organ
failure
after
open
heart
surgery
in
infants
and
children
Thorac
Multiple
Cardiovasc
Surg
1993,41 49-53
31
K h a b a r K S , B a r b a r y M A el, K h o u g e e r F , D e v o l E , A l - G a i n S , A l H a l e e s Z
c y t o k i n e s after c a r d i o p u l m o n a r y b y p a s s
inflammatory
response/
multiple
organ
dysfunction
syndromes
Clin
Immunol
Immunopathol
1997,85 97-103
32.
H a m u l u A,
Atay
Y,
Yagdi T,
Discigil B,
Bakalim
T,
Buket
S,
et al
Effects
o f flow
types
in
34. N y m a n K M , U h l W , F o r s t r o m J , B u c h l e r M , B e g e r H G , N e v a l a i n e n T J
Serum phosphohpase A2 in
p a t i e n t s w i t h m u l t i p l e o r g a n failure. J S u r g R e s 1 9 9 6 , 6 0 7 - 1 4 .
35. H a m a n o K, Gohra H, N o d a H, K a t o h T, Fujimura Y, Z e m p o N, et al
correlation with poor prognosis
1998,22(10)
36
SN, Kaup
KL,
Gladen
O'Donnell-Nicol
Admission base
deficit predicts
J T r a u m a 1996,41 769-74
C o m b e s A, Lahilaire P, Chappuis P
Selenium,
systemic immune
Miller PR, Kincaid E H . Meredith J W , Chang M C . Threshold values of intramucosal pH and mucosala r t e n a l C 0 2 gap during shock resuscitation
40
World J Surg
HE,
r e s p o n s e s y n d r o m e , s e p s i s , a n d o u t c o m e i n c r i t i c a l l y ill p a t i e n t s
39
failure
organ
1077-81
Baue AE,
D u r h a m R,
dysfunction
Faist E
Systemic
J Trauma
1998.45(5) 868-72.
inflammatory response
organ
failure
(MOF):
organ
Shock
1998,10(2)79-89
41.
N o s e Y, Ohtsubo S, Tayama E
T h e r a p e u t i c a n d p h y s i o l o g i c a l artificial h e a r t
future p r o s p e c t s
Artif
Surgical treatment of
Nikiforov IV
failure
S u r g i c a l t h e r a p y for
c o r o n a r y a r t e r y d i s e a s e i n p a t i e n t s w i t h a left v e n t r i c u l a r e j e c t i o n f r a c t i o n o f 2 5 % o r l e s s
J Cardiovasc
M,
Majetschak
M,
Carcano G, et al
Voggenreiter G,
Obertacke U,
Schmit-Neuerburg
Follow-up
and
Q u a l i t y o f life a f t e r c a r d i a c s u r g e r y c o m p l i c a t e d b y m u l t i p l e o r g a n
50
KP
Infected pancreatic
Hepatogastroenterology 1997,44:968-74.
Alterations i n intestinal
A r c h S u r g 1992; 127 2 6 - 3 0
A r c h Dis Child
1998,78 155-8
51
Failure of
Chest 1998,113:1064-9.
Pg. 18
Mdulo VI
the systemic inflammtory r e s p o n s e s y n d r o m e are associated with elevated levels of urinary intestinal
fatty a c i d b i n d i n g p r o t e i n
J Trauma
1998,45(5) 900-6
53
Romito RA
Early
administration
of enteral
nutrients
in
critically
ill
patients
AACN
Clin
Issues
1995,6 242:56.
54
B e n g m a r k S, Gianotti L
World J Surg
1996,20 474-81.
55.
Frost P, B i h a n D
considerations
56
Sarantos P,
T h e r o u t e o f n u t r i t i o n a l s u p p o r t i n t h e c r i t i c a l l y ill
Chakrabarti R,
Copeland EM,
Souba WW
Dexamethasone
Kelso T,
et al
Effect of prolonged
a randomized controlled
60
Garrison RN
Heparan preserves
62
i n c i d e n c e o f m u l t i p l e o r g a n failure i n p a t i e n t s after m a j o r c a r d i o t h o r a c i c s u r g e r y
63
World J Surg
1996.20 493-8
64
Okajima
K.
implications
65
Uchiba
The
anti-inflammatory
properties
I n t h o m D, H o f m a n n JN, Hartl W H , M u h l b a y e r D, J o c h u m M
on inflammatory response in patients with severe sepsis
66
of
antithrombin
all
new
therapeutic
Effect o f a n t i t h r o m b i n III s u p p l e m e n t a t i o n
A n t i t h r o m b i n III i n patients
A r a n d o m i z e d , p l a c e b o - c o n t r o l l e d , d o u b l e - b l i n d m u l t i c e n t e r trial p l u s a m e t a - a n a l y s i s
randomized,
placebo-controlled,
double-blind
trials
with
antithrombin
in
in
severe
sepsis
High-dose
antithrombin
J Trauma
treatment
of s e v e r e l y
injured
patients
results
of a
prospective
study
1998,45(5) 931-40
68
Inhaled prostaglandin El
for
M c K a y CJ, C u r r a n F , S h a r p i e s C , B a x t e r J N , I m n e C W . P r o s p e c t i v e p l a c e b o - c o n t r o l l e d r a n d o m i z e d trial
of lexipafant in predicted severe acute pancreatitis
70
Br J S u r g 1997,84:1239-43.
71.
Ferrer TJ, Webb JW, Wallace B H , Bridges CD, Palmer HE, Robertson RD, et al
morbidity
and
mortality
in
murine
multiple
organ
dysfunction
Interleukin-10 reduces
syndrome
(MODS)
Surg
Res
1998.77(2): 157-64
72
73
Gebhardt
CH,
Krauus
Endogenous endotoxemia of
pancreatitis-
conservative
versus
surgical
therapy
Wien
Med
W o c h e n s c h r 1 9 9 7 , 1 4 7 2-5
74.
Jones CH
high-flux
dialysis
in
multiorgan
failure
5-year
single-center
Continuous venovenous
experience
Am
Kidney
Dis
1998.31 227-33.
75
Pg. 19
Mdulo VI
ndice VI.
Pg.
El Paciente Febril
De qu hablamos?
C u n d o h a b l a m o s de fiebre de origen desconocido?
3
5
6
8
10
12
Predictores para la F M O
12
Mortalidad y FMO
13
14
Tratamiento
Referencias bibliogrficas
14
18
21
Generalidades
21
22
25
Fisiopatologia
Reflejo colinrgico antiinflamatorio
27
32
I m p l i c a c i o n e s d e l reflejo i n f l a m a t o r i o
Conclusin
34
34
Sepsis
34
Introduccin
Definicin
Fisiopatogenia
34
35
36
Diagnostico
38
Diagnostico diferencial
39
Tratamiento
Conclusiones
39
41
42
Introduccin
Historia
42
42
N e u m o n a intrahospitalaria
Agentes patgenos
43
43
Linezolida
Sepsis, sindrome de reaccin inflamatoria sistmica
43
44
IL-8
IL-10
45
45
Vasopresina
Peritonitis terciaria
45
46
Pg. 2
Mdulo VI
Generalidades
H a s t a h a c e a l g n t i e m p o , s e c o n s i d e r a b a a l S i s t e m a N e r v i o s o central ( S N C ) c o m o u n
s a n t u a r i o , q u e a l b e r g a b a u n sin fin d e a c t i v i d a d e s c o r t i c a l e s s u p e r i o r e s , r e a l i z a d a s p o r
clulas p r i v i l e g i a d a s . n a c i d a s para ese fin y r o d e a d a s p o r s u s fieles y c e r c a n o s
c o l a b o r a d o r e s . d e d i c a d a s al c u l t o del p e n s a m i e n t o y r a z o n a m i e n t o y a l e j a d a s de otras
a c t i v i d a d e s c o m o l a i n f l a m a c i n . E l c o n o c i m i e n t o actual, e n s e a l a g r a n a c t i v i d a d
i n f l a m a t o r i a q u e se p u e d e llegar a d e s a r r o l l a r en el S N C .
L a i n f l a m a c i n e s u n p r o c e s o c o m p l e j o , c u y o e v e n t o inicial e s l a a c t i v a c i n
de los n e u t r f i l o s , los c u a l e s se a d h i e r e n al e n d o t e l i o m e d i a n t e v a r a s m o l c u l a s de
a d h e s i n : las s e l e c t i n a s y las m o l c u l a s de a d h e s i n i n t e r c e l u l a r ( I C A M s ) (figura
1). E s t e p r o c e s o de a d h e s i n de p o r s d e l e t r e o altera el flujo en la m i c r o v a s c u l a t u r a .
P o s t e r i o r m e n t e los n e u t r f i l o s se d e s p l a z a n a t r a v s de la p a r e d v a s c u l a r h a s t a llegar al
i n t e r s t i c i o , g u i a d o s p o r f a c t o r e s q u i m i o t c t i c o s l i b e r a d o s p o r las clulas l e s i o n a d a s . U n a
v e z e n e s t e p u n t o d e l a i n f l a m a c i n , e l n e u t r f i l o libera s u s t a n c i a s c o n e f e c t o t x i c o
d i r e c t o (ej.radicales libres) as c o m o m e d i a d o r e s (ej. p r o s t a g l a n d i n a s , l e u c o t r i e n o s ,
c i t o q u i n a s , etc.), q u e a s u v e z , i n d u c e n m a y o r l e s i n
(ej.
agregacin plaquetaria,
d a o capilar).
Aproximadamente
las
24 horas,
el
m a c r f a g o entra a la e s c e n a i n f l a m a t o r i a , c o n v i r t i n d o s e en la clula p r e d o m i n a n t e .
E s t a s e c u e n c i a d e e v e n t o s o c u r r e e n e l c e r e b r o d e s p u s d e l a lesin, q u e origina
d i s m p c i n de la b a e r a h e m a t o e n c e f a l i c a y p e r m i t e el p a s o de los n e u t r f i l o s .
C u l e s s o n los m e d i a d o r e s p r i m a r i o s d e esta r e s p u e s t a ? L a m a y o r a t e n c i n s e h a
e n f o c a d o a la i n t e r l e u c i n a l | 0 ) | ( I L l | p | ) y a f a c t o r de n e c r o s i s t u m o r a l |a| (TNF|a|). E s t o s
compuestos,
liberados
por
la
microglia
los
astrocitos
al
inicio
del
proceso
i n f l a m a t o r i o , llevan a la a m p l i f i c a c i n de la r e s p u e s t a i n m u n o l g i c a c o n d a o n e u r o n a l
secundario. A m b o s c o m p u e s t o s son activadores de neuttiofilos e inducen la expresin
de m o l c u l a s de a d h e s i n , l l e v a n d o a la c a s c a d a i n f l a m a t o r i a e x p l i c a d a p r e v i a m e n t e .
Pg. 20
Mdulo VI
concepto
preocupante
no
slo
se
relaciona
con
los
efectos
inmediatos
L a d i s i n c i n o r g n i c a s e refiere a l a f u n c i n a n o n n a l d e los r o n e s , p u l m n , h g a d o ,
intestino, piel, corazn y s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l . El s n d r o m e de disfuncin orgnica
m u l t i s i s t m i c a ( S D O M ) o falla o r g n i c a m l t i p l e se defini p o r la p r e s e n c i a de
alteracin funcional de los rganos en el paciente crticamente enfenno, q u e ocasiona la
incapacidad de mantener por s m i s m o la adecuada homeostasis. En 2001 se r e c o m e n d
l a i n c o r p o r a c i n d e los c r i t e r i o s d e S I R S e n c a t e g o r a s m s a m p l i a s d e m u e s t r a s y
s n t o m a s c o n el fin de m e j o r a r la identificacin y la d e f i n i c i n de los s n d r o m e s
r e l a c i o n a d o s c o n s e p s i s (tabla 2). N u e v o s c d i g o s C I E - 9 para la s e p s i s , s e p s i s s e v e r a , y
el c h o q u e s p t i c o d e b e r n m e j o r a r la d i v u l g a c i n de su d i a g n s t i c o , i n c i d e n c i a y
m o r t a l i d a d . Sin e m b a r g o , los t r m i n o s d e s e p s i s y c h o q u e s p t i c o (tabla 1). h a n p r o b a d o
tener poca sensibilidad y especificidad.
Pg. 21
Mdulo VI
Los conceptos actuales de sepsis, sepsis severa y choque sptico parecen ser
definiciones robustas y deben permanecer tal como fueron descritos hace 10
aos.
Los signos y sntomas son ms variados que los criterios inicialmente descritos
en 1991.
Tabla 1. Dfouckmes.
>
Sndrome de respuesta inflamatoria sistemica fSIRS^
top*
SlfS con evidencia de nfecaon
Sepsis severa
Sepa asociada a
dafuncion de rganos
hipotensin (presin srarica <e 9 0 mm Hg o cada >de40 mm Hg
" t : T L * i
fcHKaav ade
d,'j
Shock refractario
a
g
u
d
o y persistente
criterio oe ougenacm
PaQ,JFIQ ** 300 para AU
PaO iFO
200 para SORA
criterios de exdusin: Presin en curia de td trun Hg
evidencia clinica de hipertensin auricular izquierda
3
Pg. 22
Mdulo VI
Varit*** g n n i l t i
Hpctfension anerial (presin stsHca < 90 mm Hg. RHU < TO. o disminucin de la presin
srstica> 40 mw en sduVoso c 2 DS por debajo del valor normal para ta edad)
SvO,>de70%
ndice cardiaco >3.5 Urm'tJP
Variables disfunGn orgnica
Pag. 23
Mdulo VI
Dominio
Presente
Futuro
Predisposicin
B potimorUsmo gentico de la
respuesta infamatoria.
entendiendo tas interacciones
especificas entre los patgenos
y el husped
Infeccin
Respuesta
Marcadores
ta
inflamacin Iprocalcitoruna o
IL-SI
o
la
respuesta
del
o lesin
no
especicos
de
husped
i-Ar
simultnea de la
E s t o s e v e n t o s se
sepsis, sntomas
pro coagulantes,
L o s m e d i a d o r e s i n f l a m a t o r i o s l i b e r a d o s e n los s n d r o m e s s p t i c o s , o c a s i o n a n l e s i n
p u l m o n a r a g u d a ( A L I ) y s n d r o m e d e dificultad r e s p i r a t o r i o a g u d a ( S D R A ) .
La a l t e r a c i n de la i n t e g r i d a d de la m e m b r a n a a l v o l o c a p i l a r lleva a e d e m a p u l m o n a r
n o c a r d i o g n i c o . r e s u l t a n d o e n falla r e s p i r a t o r i a h i p o x m i c a . L a tasa d e m o r t a l i d a d del
S I R S e s d e a p r o x i m a d a m e n t e 7 % , d e l a s e p s i s 1 6 - 2 0 % y del c h o q u e s p t i c o m a y o r d e
45%.
El t r a t a m i e n t o c o n v e n c i o n a l de la s e p s i s se ha e n f o c a d o en el c o n t r o l del o r i g e n de la
infeccin, u s o d e a n t i m i c r o b i a n o s , v a s o p r e s o r e s y r e a n i m a c i n h d r i c a : sin e m b a r g o ,
existe e n los t r e s l t i m o s a o s u n e n f o q u e a d i c i o n a l : e l t r a t a m i e n t o t e m p r a n o d e l a
respuesta inflamatoria q u e incluye terapias con metas h e m o d i n m i c a s puntuales, u s o de
d r o t r e c o g i n alfa ( a c t i v a d o ) y s o p o r t e n u t r i c i o n a l . L o s m l t i p l e s m e c a n i s m o s d e l
d r o t r e c o g i n alfa a c t i v a d o h a n m o s t r a d o r e d u c c i n d e l a m o r t a l i d a d e n p a c i e n t e s c o n
s e p s i s severa c u a n d o s e c o m b i n a c o n e l t r a t a m i e n t o c o n v e n c i o n a l . L a s t e r a p i a s
e n f o c a d a s a la o p t i m i z a c i n de flujo s a n g u n e o , o x i g e n a c i n , r e d u c c i n de a p o p t o s i s ,
r a d i c a l e s libres y c o n t r o l e s t r i c t o de las cifras de g l i c e m i a , se e n c u e n t r a n b a j o
investigacin, pero han mostrado resultados promisorios.
El d i a g n s t i c o t e m p r a n o de la s e p s i s m e d i a n t e la d e t e c c i n de p r o c a l c i t o n i n a . p r o t e i n a C
r e a c t i v a , C 0 2 s u b l i n g u a l o factores g e n t i c o s p u e d e ser til.
F i n a l m e n t e , el t i e m p o de i n t e r v e n c i n p a r e c e ser el factor m s i m p o r t a n t e para la
r e d u c c i n de m o r t a l i d a d en la s e p s i s s e v e r a .
Pg. 24
Mdulo VI
A p e s a r de e s t o s a v a n c e s , la s e p s i s y el c h o q u e s p t i c o s i g u e n s i e n d o c a u s a s
significativas de m o r b i l i d a d y m o r t a l i d a d en las u n i d a d e s de c u i d a d o s i n t e n s i v o s .
H a c e c e r c a d e 3 0 a o s , l a m o r t a l i d a d del c h o q u e s p t i c o e x c e d a e l 7 0 % a p e s a r d e
d c a d a s de i n v e s t i g a c i n , la m o r b i - m o r t a l i d a d de la s e p s i s y el c h o q u e s p t i c o
p e r m a n e c e m u y e l e v a d a c o n cifras c e r c a n a s a 5 0 % , a p e s a r de la d i s p o n i b i l i d a d de
p o t e n t e s a n t i b i t i c o s y de s o p o r t e en u n i d a d e s de c u i d a d o s crticos.
I n c l u s o , la i n c i d e n c i a de s e p s i s ha ido en a u m e n t o , este i n c r e m e n t o se ha a t r i b u i d o a
f a c t o r e s i n n a t o s del p a c i e n t e q u e i n c l u y e el u s o de t e r a p i a s c i t o t x i c a s e
inmunosupresoras. la edad de la poblacin, el a u m e n t o de infecciones por organismos
m u l t i r e s i s t e n t e s y al i n c r e m e n t o de d i s p o s i t i v o s i n v a s i v o s , tales c o m o los c a t t e r e s
intravenosos.
P a r a a l g u n o s i n v e s t i g a d o r e s , la r e l a c i n de m o r t a l i d a d y s e p s i s estriba en el d i s b a l a n c e
e n las f a s e s d e l a r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a , c o n u n p r o c e s o inicial d e h i p e r i n f l a m a c i n
seguido de una repuesta anti-inflamatoria conocida c o m o sndrome de respuesta
antiinflamatoria compensatoria ( C A R S ) .
H i s t r i c a m e n t e los s n t o m a s de la r e s p u e s t a sptica se r e l a c i o n a b a n a la r e s p u e s t a
i n m u n o l g i c a del p r o c e s o e n s. T r a b a j o s r e c i e n t e s s u g i e r e n q u e e l s n d r o m e s p t i c o e s
el r e s u l t a d o de i n t e r a c c i o n e s c o m p l e j a s e n t r e la i n f l a m a c i n , la c o a g u l a c i n y la
a l t e r a c i n de la fbrinolisis. q u e o c u r r e n en r e s p u e s t a a un f a c t o r d e s e n c a d e n a n t e (por
e j e m p l o : u n a b a c t e r i a ) . E s t a i n i c i a c i n de la disfuncin i n f l a m a t o r i a , fibrinoltica y de la
c a s c a d a de la c o a g u l a c i n se c o n v i e r t e n en el eje central de la f i s i o p a t o l o g a de la sepsis.
La m a y o r a de los e s t u d i o s o r i e n t a d o s a c o n t r o l a r o e s t i m u l a r la r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a
en s e p s i s h a n fallado en d e m o s t r a r m e j o r a en la s u p e r v i v e n c i a o la d i s m i n u c i n de la
m o r b i l i d a d . I n i c i a l m e n t e se c r e y q u e las r e a c c i o n e s i n f l a m a t o r i a s en la s e p s i s eran
r e a c c i o n e s a m p l i f i c a d a s , p e r o e l c o n o c i m i e n t o actual del p r o c e s o i n f l a m a t o r i o c o n s i d e r a
q u e la eficiencia de e s t a s r e a c c i o n e s d i s m i n u y e en el t i e m p o l l e v a n d o al p a c i e n t e al
estado de "inmunoparlisis ", h e c h o q u e ocurren en la sepsis severa.
Pg. 25
Mdulo VI
Fisiopatologa
La fisiopatologa de la encefalopata sptica es multifactorial. L o s estudios iniciales
sugeran c o m o origen la presencia de micro abscesos diseminados en el parnquima
cerebral p e r o estudios recientes post-mortem no han podido validar en forma
generalizada estos hallazgos. As m i s m o , en forma proporcional pacientes con
b a c t e r e m i a p o r g r m e n e s g r a m p o s i t i v o s , n e g a t i v o s , f u n g e m i a o sin o r g a n i s m o a i s l a d o
d e s a r r o l l a n e n c e f a l o p a t a s p t i c a , q u e j u n t o c o n e l h e c h o d e q u e l a e n c e f a l o p a t a sptica
s e d e s a r r o l l a e n p a c i e n t e s c o n c o n d i c i o n e s n o infecciosas c o m o p a n c r e a t i t i s , s u g i e r e q u e
los m i c r o o r g a n i s m o s o sus t o x i n a s no c a u s a n d i r e c t a m e n t e la e n c e f a l o p a t a . La
r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a s i s t m i c a q u e r e s u l t a de la i n f e c c i n o de o t r a s c a u s a s , p a r e c e sella causa d e l d e s a r r o l l o de la e n c e f a l o p a t a sptica.
L o s m e d i a d o r e s i n f l a m a t o r i o s l i b e r a d o s p o r los l e u c o c i t o s t i e n e n u n e f e c t o i m p o r t a n t e
s o b r e las c l u l a s e n d o t e l i a l e s y los a s t r o c i t o s , las c i t o q u i n a s . y la a l t e r a c i n del eje
h i p o t l a m o - h i p o f i s i a r i o , e f e c t o s q u e s u m a d o s d a n origen a la d i s f u n c i n n e u r o n a l .
Pg. 26
Mdulo VI
Leucocitos
A u n q u e la inflamacin es inicialmente un proceso local, en infecciones severas,la lesin
m a s i v a de t e j i d o s o la p r e s e n c i a de t e j i d o n e c r t i c o , e s t i m u l a la g e n e r a c i n de un
importante n m e r o de mediadores inflamatorios (sndrome de respuesta inflamatoria
s i s t m i c a ) c o n e f e c t o s n o c i v o s en el h g a d o , el p u l m n , el r i o n , y el c o r a z n . E s t o s
r g a n o s sufren lesin e n d o t e l i a l s e v e r a , a c u m u l a n d o l e u c o c i t o s a c t i v a d o s e n sus
c a p i l a r e s , g e n e r a n d o h i p o p e r f u s i n y l i b e r a c i n de e n z i m a s l i s o s o m a l e s y r a d i c a l e s
libres.
A p e s a r de q u e la a c u m u l a c i n de l e u c o c i t o s en el s i s t e m a n e r v i o s o central no es factor
p r i m o r d i a l en la g e n e r a c i n de disfuncin, s o n los m e d i a d o r e s i n f l a m a t o r i o s y p o r su
efecto al c n i z a r la b a e r a h e m a t o e n c e f l i c a , los p r o m o t o r e s de la e n c e f a l o p a t a sptica.
El f a c t o r de n e c r o s i s t u m o r a l [a] y el interfern-l p | . i n c r e m e n t a n la p e n n e a b i l i d a d de las
clulas e n d o t e l i a l e s . p r o m o v i e n d o l a p i n o c i t o s i s , c o n efecto l e v e s o b r e las u n i o n e s
estrechas. La inyeccin intraventricular de IL-1 o IL-2 en animales de experimentacin
g e n e r a los m i s m o s c a m b i o s e l e c t r o e n c e f a l o g r f i c o s y d e p r e s i n d e l n i v e l d e c o n c i e n c i a
v i s t o s en la e n c e f a l o p a t a sptica.
L o s l e u c o c i t o s a c t i v a d o s e n l a s e p s i s , g e n e r a n r a d i c a l e s libres d e o x i g e n o q u e
r e a c c i o n a n c o n las m e m b r a n a s c e l u l a r e s eritrocitarias r e d u c i e n d o s u d e f o n n a b i l i d a d e n
los c a p i l a r e s y e x a c e r b a n d o la h i p o p e r f u s i n c e r e b r a l .
Endotelio
En la e n c e f a l o p a t a sptica la d i s f u n c i n de la b a e r a h e m a t o e n c e f l i c a ( B H E ) p a r e c e
ser u n f a c t o r i m p o r t a n t e e n s u f i s i o p a t o l o g a , esta d i s r u p c i n g e n e r a u n i n c r e m e n t o e n
los n i v e l e s de p r o t e n a s en el l i q u i d o c e f a l o i r a q u d e o .
L o s e s t u d i o s iniciales d e C l a w s o n r e p o r t a r o n i n c r e m e n t o d e l a p i n o c i t o s i s e n e l
e n d o t e l i o cerebral a s o c i a d o a e d e m a de los a s t r o c i t o s e x p u e s t o s a m o d e l o s de
e n d o t o x i n a . R e c i e n t e m e n t e , los t r a b a j o s e x p e r i m e n t a l e s d e P a p a d o p o u l o s . m o s t r a r o n
e d e m a s e v e r o en la periferia de los v a s o s c e r e b r a l e s a s o c i a d o a e n g r a s a m i e n t o y e d e m a
d e los p o d o c i t o s . j u n t o c o n r u p t u r a del e n d o t e l i o . E s t e e d e m a p e r i v a s c u l a r g e n e r a
a l t e r a c i o n e s del m o v i m i e n t o m o l e c u l a r d e l o x i g e n o , n u t r i e n t e s y m e t a b o l i t o s a t r a v s de
las m e m b r a n a s c e l u l a r e s , j u n t o c o n d i s r u p c i n s e v e r a d e l a b a e r a h e m a t o e n c e f l i c a .
L o s t r a b a j o s d e J a n z e r & Raff, m o s t r a r o n q u e e l d a o d e los a s t r o c i t o s (fuente d e
factores trficos p a r a l a i n t e g r i d a d d e las u n i o n e s e s t r e c h a s ) p r o v o c a b a d i s f u n c i n
severa endotelial de la b a e r a hematoenceflica.
O t r o f a c t o r d e vital i m p o r t a n c i a e s e l f l u j o s a n g u n e o c e r e b r a l , e l c u a l s e e n c u e n t r a
d i s m i n u i d o e n l a sepsis. E s t a a l t e r a c i n d e f l u j o n o e s s u f i c i e n t e p a r a o r i g i n a r
d e g e n e r a c i n n e u r o n a l , sin e m b a r g o , los m e d i a d o r e s i n f l a m a t o r i o s p e n e t r a n a l
parnquima cerebral, facilitados por la d i s m p c i n de la B H E , actuando dilectamente
s o b r e las n e u r o n a s p r o d u c i e n d o d a o en la h o m e o s t a s i s de a q u l o i n i c i a n d o p r o c e s o s
q u e faciliten la a p o p t o s i s . q u e j u n t o c o n la d i s m i n u c i n del flujo p u e d a n a m p l i f i c a r la
lesin n e u r o n a l .
E l s i s t e m a a d r e n r g i c o s e h a i m p l i c a d o e n l a r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a p o r sepsis. L o s
adrenoreceptores
penneabilidad
|p|j- h a n m o s t r a d o p r o p i e d a d e s a n t i i n f l a m a t o r i a s ,
endotelial
en
estudios
in
vilro
por
ende
d i s m i n u y e n d o la
inhiben
la
respuesta
i n f l a m a t o r i a c e r e b r a l a la s e p s i s . C a s o c o n t r a r i o o c u r r e c o n la e s t i m u l a c i n de los
Pg. 27
Mdulo VI
a d r e n o r e c e p t o r e s | a | i - q u e e s t i m u l a n la c a s c a d a i n f l a m a t o r i a j u n t o c o n d i s m p c i n de la
b a e r a h e i n a t o e n c e f l i c a . a u n e n a u s e n c i a del e s t i m u l o s p t i c o . S e r e q u i e r e n e s t u d i o s
a d i c i o n a l e s p a r a d e t e r m i n a r si los a l o t r p i c o s c o n a c t i v i d a d [B]I c o m o la n o r e p i n e f r i n a
a g r a v a n la e n c e f a l o p a t a sptica en el h u m a n o o si la a c t i v i d a d ]p|.la p r o t e g e n .
Astrocitos
Los
astrocitos
poseen
receptores
para
mediadores
inflamatorios.
a s t r o c i t o s h u m a n o s , el i n t e r f e r n r e c o m b i n a n t e ( I N F ) |p| y
la IL
En
cultivos
de
l|p|. i n d u c e n la
las
neuronas,
incrementando
su
vulnerabilidad
para
la
lesin
hipxica,
astrosito
altera
los
procesos
energticos
neuronales.
reduciendo
la
actividad
Neuronas
En m o d e l o s animales de encefalopata sptica, existe informacin sobre cambios
d e g e n e r a t i v o s n e u r o n a l e s j u n t o c o n a u m e n t o d e los p r o c e s o s d e a p o p t o s i s ,
principalmente en la corteza frontal, siendo estos hallazgos impor tantes bajo el
concepto q u e se tenia sobre lo "reversible de la encefalopata sptica", a pesar que no
existe i n f o r m a c i n c o n c r e t a s o b r e e l d a o n e u r o n a l e n h u m a n o s U n p u n t o i m p o r t a n t e d e
la e n c e f a l o p a t a s p t i c a r a d i c a en q u e no es d e t e r m i n a d a p o r la h i p o p e r f u s i n c e r e b r a l
( h i p o x i a / i s q u e m i a ) , p e r o sta l t i m a si es d e t e r m i n a n t e p a r a la a m p l i f i c a c i n del d a o
celular.
E n p a c i e n t e s s p t i c o s , e l flujo c e r e b r a l s e r e d u c e a p r o x i m a d a m e n t e 6 2 % del nivel basal.
E s t a d i s m i n u c i n p e r s e n o altera l a v i a b i l i d a d n e u r o n a l o g e n e r a c a m b i o s
elecuoencefalogrficos ( E E G ) , debido a que es necesaria una disminucin al m e n o s de
4 5 % a n t e s q u e a p a r e s c a n c a m b i o s e n e l E E G a l - 3 3 % o m s p a r a iniciar los f e n m e n o s
de d e s p o l a r i z a c i n p o r a n o x i a y c a m b i o s en el flujo t r a n s m e m b r a n a n e u r o n a l . E s t o s
c a m b i o s de flujo s a n g u n e o v a s c u l a r si limitan la a c t i v i d a d s i n p t i c a y los p r o c e s o s de
i n f o r m a c i n c o m p l e j o s , c o n t r i b u y e n d o a los s n t o m a s c o r t i c a l e s de la e n c e f a l o p a t a
sptica, c o m o a l t e r a c i n d e l n i v e l d e c o n c i e n c i a , c o n c e n t r a c i n , c o n v u l s i o n e s .
U n f a c t o r i m p o r t a n t e para t e n e r e n c u e n t a , e s q u e d a d a l a d i s m i n u c i n del f l u j o
s a n g u n e o c e r e b r a l e x i s t e n t e en el p a c i e n t e c o n e n c e f a l o p a t a s p t i c a , no es c l a r o si la
hiperventilacin p u e d e comprometer m a y o r m e n t e el flujo exacerbando la encefalopata,
p o r l o q u e e s r e c o m e n d a b l e evitar l a h i p e r v e n t i l a c i n e n estos p a c i e n t e s , h a s t a q u e n o
exista m a y o r i n f o r m a c i n a l r e s p e c t o .
D a d o e s t e c o m p r o m i s o n e u r o n a l , u n o d e los c i r c u i t o s n e u r o n a l e s a f e c t a d o s e s e l s i s t e m a
r e t i c u l a r a c t i v a d o r q u e c o n t r o l a la c o n c i e n c i a y la a t e n c i n . En m o d e l o s a n i m a l e s de
s e p s i s s e h a d o c u m e n t a d o a u m e n t o d e la u t i l i z a c i n d e g l u c o s a e n el locus coeruleus
j u n t o c o n d i s m i n u c i n g l o b a l del c o n t e n i d o d e n o r e p i n e f r i n a . e s t o s c a m b i o s t a m b i n s e
han reportado en pacientes con encefalopata heptica y urenca. sugiriendo un patrn
c o m n b i o q u m i c o d e las e n c e f a l o p a t a s .
Pg. 2 8
Mdulo VI
Citoquinas
Un t e m a e x c i t a n t e y actual t i e n e q u e v e r c o n la r e l a c i n e n t r e la p r o d u c c i n , a c c i n y
r e g u l a c i n de las c i t o q u i n a s y el s i s t e m a n e r v i o s o central. B a j o las t e o r a s a c t u a l e s el
p i l a r f u n d a m e n t a l e n e l d e s a n o l l o d e e n c e f a l o p a t a sptica s e b a s a e n e l p a p e l q u e
d e s e m p e a n los d i f e r e n t e s m o d u l a d o r e s d e l a r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a e n e l S N C . L a s
citoquinas son un grupo diverso de polipptidos pleiotipicos. Estos polipptidos son
r p i d a m e n t e i n d u c i d o s en la r e s p u e s t a a lesin tisular, i n f e c c i n o i n f l a m a c i n . T i e n e n
mltiples m e c a n i s m o s de accin, entre ellos la accin clsica de secrecin endocrina
c o n a c c i n en sitios d i s t a n t e s a su o r i g e n , o a c c i n p a r a d i n a o a u t o c r i n a . c o m o
m e c a n i s m o r e g u l a d o r celular.
Las citoquinas actan e inglesan al S N C mediante varios m e c a n i s m o s :
1. U n i n d o s e a r e c e p t o r e s de c i t o q u i n a s en el e n d o t e l i o de la B H E c o n la p o s t e r i o r
a c t i v a c i n de P G E 2 y la a c t i v a c i n del eje h i p o t l a m o - h i p o f i s i a r i o (IL-l|p), TNF-
M2.
Mecanismos
de
transporte
activos
especficos
para
IL-1,
IL-6,
factor
4.
S n t e s i s de novo en el S N C
5.
P o r a c c i n d e los n e r v i o s p e r i f r i c o s .
L a m o d u l a c i n d e l a q u m i c a c e r e b r a l p o r p a r t e d e las c i t o q u i n a s i n c l u y e i n t e r a c c i o n e s
importantes
entre
citoquinacitoquina.
citoquina-neurotransmisor
n e u r o p p t i d o y h o r m o n a , las i n f l u e n c i a s p u e d e n ser r e c p r o c a s .
Pg. 29
citoquina-
Mdulo VI
El Paciente Febril
De qu hablamos?
La t e m p e r a t u r a c o r p o r a l , m e d i d a en b o c a o r e c t o , oscila e s c a s a m e n t e en t o m o a un v a l o r
b a s a l (37 0,5 C ) , a p e s a r de las c o n d i c i o n e s a m b i e n t a l e s q u e r o d e a n al i n d i v i d u o . La
t e m p e r a t u r a axilar s u e l e ser 0 ? 6C m s baja. L a t e m p e r a t u r a n o r m a l e s v a r i a b l e e n
i n d i v i d u o s s a n o s , y en ella influyen el c i c l o o v l i c o , el e j e r c i c i o , las c o m i d a s & S i g u e un
ritmo circadiano constante que se mantiene en la enfermedad (aumenta desde un
m n i m o d e u n o s 36 C d e m a d r u g a d a h a s t a u n m x i m o d e a p r o x i m a d a m e n t e 37.5 C p o r
la t a r d e , p a r a v o l v e r a b a j a r de n o c h e . )
L a f i e b r e s e define c o m o l a e l e v a c i n d e l a t e m p e r a t u r a p o r e n c i m a d e l a v a r i a c i n
diaria n o r m a l , c u y o m e c a n i s m o c o n s i s t e e n u n r e a j u s t e a l alza del c e n t r o
t e n n o r r e g u l a d o r , y se r e s e r v a p a r a la t e m p e r a t u r a m a y o r de 38 C; f e b r c u l a d e f i n e la
t e m p e r a t u r a e n t r e 37-38 C .
La t e m p e r a t u r a r e s u l t a del b a l a n c e e n t r e la p r o d u c c i n y la p r d i d a de calor, c o n t r o l a d o
p o r el c e n t r o t e n n o r r e g u l a d o r s i t u a d o en el h i p o t l a m o anterior. El c a l o r se g e n e r a a
t r a v s de la p r o d u c c i n e n d g e n a en los p r o c e s o s m e t a b l i c o s y c u a n d o la t e m p e r a t u r a
a m b i e n t e s u p e r a a la c o r p o r a l ; y se p i e r d e a t r a v s de las s u p e r f i c i e s c o r p o r a l e s (piel y
pulmones)
El m e c a n i s m o f i s i o p a t o l g i c o f u n d a m e n t a l de la fiebre es el r e a j u s t e h i p o t a l m i c o de
r e g u l a c i n de la t e m p e r a t u r a a un n i v e l m s e l e v a d o q u e el n o r m a l , d e b i d o a a l g n
p r o c e s o p a t o l g i c o . E l factor d e s e n c a d e n a n t e del a u m e n t o d e l a t e m p e r a t u r a p o d r a ser
l a l i b e r a c i n d e p r o s t a g l a n d i n a s , s o b r e t o d o las d e c l a s e E , p o r las c l u l a s e n d o t e l i a l e s
d e los m i c r o v a s o s c e r e b r a l e s p r x i m o s a l rea h i p o t a l m i c a t e n n o n e g u l a d o r a . E s t e
m e c a n i s m o e s e s t i m u l a d o p o r dos t i p o s d e s u s t a n c i a s c i r c u l a n t e s : p i r g e n o s e x g e n o s y
endgenos.
Pg. 3
Mdulo VI
L a s c i t o q u i n a s afectan e l s i s t e m a d e n e u r o t r a n s m i s o r e s ( e j e m p l o : m o n o a m i n a s o
a m i n o c i d o s e x c i t a t o r i o s ) . i n c l u y e n d o su l i b e r a c i n , m e t a b o l i s m o y accin. E x i s t e en
f o r m a r e c i p r o c a a c c i n y m o d u l a c i n d e las c i t o q u i n a s p o r p a r t e d e los
neurotransmisores, teniendo respuestas recprocas en su resultado.
Un factor a t e n e r en c u e n t a es la a c c i n p o r p a r t e de las c i t o q u i n a s al p o d e r g e n e r a r
tanto respuesta pro-inflamatoria (estimulacin) o anti-inflamatoria (inhibitoria).
U n perfil p r o i n f l a m a t o r i o sin t e n e r c o n t r a p e s o a n t i - i n f l a m a t o r i o p o d r a a g r a v a r l a
r e s p u e s t a c i t o t x i c a c e r e b r a l , l l e v a n d o i n c l u s i v e a los c a s o s de e n c e f a l o p a t a m u l t i f o c a l
n e c r o t i z a n t e . E s t a s r e s p u e s t a s s e p u e d e n reflejar e n v a r i o s a s p e c t o s , c o m o :
1. La c a l i d a d y m a g n i t u d de las m a n i f e s t a c i o n e s n e u r o l g i c a s del p a c i e n t e c o n
e n c e f a l o p a t a sptica.
2.
El p a t r n de s e v e r i d a d n e u r o - i n f l a m a t o r i a e i n m u n o l g i c a .
3.
4.
Complicaciones neurolgicas
5.
6.
La eficacia de las i n t e r v e n c i o n e s t e r a p u t i c a s .
Pg. 30
Mdulo VI
L a I L - 1 0 , e s p r o d u c i d a p o r clulas T h e l p e r a c t i v a d a s , clulas B , m o n o c i t o s y
n i a c r f a g o s . es la p r i n c i p a l c i t o q u i n a para la c o n t r a r e g u l a c i n de la r e s p u e s t a
i n f l a m a t o r i a innata, (funcin a n t i - i n f l a m a t o r i a ) .
L a I L - 1 0 r e d u c e l a p r o d u c c i n e n los m o n o c i t o s d e l T N F [ a ] , I L - 1 , I L - 6 . e I L - 8 . S u s
n i v e l e s se r e l a c i o n a n c o n la s e v e r i d a d de la s e p s i s .
O t r o f a c t o r m e d i a d o r i m p o r t a n t e es el factor n u c l e a r de t r a s c r i p c i n c e l u l a r k a p p a p (NF
|KAPPA| B). E s t e f a c t o r intracelular en su f o n n a inactiva, al ser a c t i v a d o se dirige al
n c l e o celular,
i n f l a m a t o r i a s y a c t i v a los p r o c e s o s d e a p o p t o s i s , s i e n d o u n o d e los i n i c i a d o r e s p r i m a r i o s
de la r e s p u e s t a c e l u l a r inflamatoria.
En c u a n t o a la t e r a p i a d i r i g i d a a la e n c e f a l o p a t a sptica, el a v a n c e ha s i d o m e n o r , en
p a r t e d e b i d o a q u e e l c o m p r o m i s o del S N C n o e s a i s l a d o y e s t e h a c e p a r t e d e l g r a n
c o m p o n e n t e S i s t m i c o . N o e x i s t e n t r a b a j o s q u e i n f o r m e n m e j o r a del p r o n s t i c o d e l a
e n c e f a l o p a t a sptica c o n los n u e v o s t r a t a m i e n t o s p r o p u e s t o s p a r a l a s e p s i s ( d r o t r e c o g i n
alfa a c t i v a d o ) y m e t a s h e m o d i n m i c a s p u n t u a l e s , p e r o a p e s a r de ello, el p i l a r
f u n d a m e n t a l p a r a el t r a t a m i e n t o de la e n c e f a l o p a t a s p t i c a es el c o n t r o l del f a c t o r
p r i m a r i o p r e c i p i t a n t e , a s o c i a d o a u n a a d e c u a d a r e a n i m a c i n , control d e t e m p e r a t u r a ,
g l i c e m i a y e v i t a n d o la h i p e r v e n t i l a c i n .
M o v i l i z a las c l u l a s de defensa
C r e a m e m o r i a p a r a i n c r e m e n t a r las o p o r t u n i d a d e s d e s o b r e v i d a
El c o n o c i m i e n t o d e r i v a d o del m e c a n i s m o de i n h i b i c i n de la a c t i v a c i n del m a c r f a g o a
t r a v s del e s t i m u l o p a r a s i m p t i c o , h a p e n n i t i d o u n i m p o r t a n t e a v a n c e e n e l
c o n o c i m i e n t o d e l a r e g u l a c i n inflamatoria. E s t e m e c a n i s m o d e r e g u l a c i n e s l l a m a d o
" v i a a n t i i n f l a m a t o r i a c o l i n r g i c a " , d e b i d o a q u e la acetil colina es el p r i n c i p a l
n e u r o t r a n s m i s o r p a r a s i m p t i c o , y e s t e n e u r o t r a n s m i s o r i n a c t i v a e f e c t i v a m e n t e los
m a c r f a g o s a c t i v a d o s (figura 2). E l n e r v i o v a g o inerva los p r i n c i p a l e s r g a n o s .
Pg. 31
Mdulo VI
rion e intestino).
E n e s h i d i o s e x p e r i m e n t a l e s l a a c t i v a c i n d e l a via c o l i n r g i c a a n t i i n f l a m a t o r i a m e d i a n t e
e s t i m u l a c i n elctrica d i r e c t a d e l n e r v i o v a g o i n h i b e l a s n t e s i s d e F N T e n e l h g a d o ,
b a z o y corazn, disminuyendo sus niveles durante la endotoxemia. La vagotomia
e x a c e r b a s i g n i f i c a t i v a m e n t e la r e s p u e s t a inflamatoria p r o d u c i d a p o r el e s t m u l o del
T N F . L a e s t i m u l a c i n del n e r v i o v a g o c e r v i c a l , t a n t o d e r e c h o c o m o i z q u i e r d o , i n h i b e l a
r e s p u e s t a del T N F e n e l m o d e l o d e i s q u e m i a - r e p e r f u s i o n (figura 2).
La c o n e x i n m o l e c u l a r e n t r e el s i s t e m a c o l i n r g i c o y el s i s t e m a i n m u n o l g i c o i n n a t o ,
r a d i c a en el r e c e p t o r n i c o t i n i c o de acetil colina [ a ] - b u n g a r o t o x i n a , l o c a l i z a d o en el
m a c r f a g o . La e x p o s i c i n de m a c r f a g o s h u m a n o s a la acetil c o l i n a , i n h i b e la l i b e r a c i n
de T N F , I L - 1 y I L - 1 8 en r e s p u e s t a a la e n d o t o x i n a . I g u a l m e n t e la i n t e r a c c i n e n t r e el
r e c e p t o r c o l i n r g i c o del m a c r f a g o y su l i g a n d o , i n h i b e la sntesis de c i t o q u i n a s p r o
inflamatorias, p e r o no de citoquinas antiinflamatorias ( c o m o IL-10) L o s monocitos son
refractarios a los efectos i n h i b i t o r i o s de la acetil c o l i n a , y s l o las c o n c e n t r a c i o n e s
s u p r a f i s i o l g i c a s p u e d e n llevar a i n h i b i c i n de la sntesis de c i t o q u i n a s . La e s t i m u l a c i n
de la a c t i v a c i n e f e r e n t e del n e r v i o v a g o , se a s o c i a a la d i s m i n u c i n de la f r e c u e n c i a
c a r d a c a , i n d u c c i n d e m o t i l i d a d g s t r i c a , d i l a t a c i n a r t e r i o l a r y c o n s t r i c c i n pupilar.
Pg. 32
Mdulo VI
Conclusin
L o s a v a n c e s en el c o n o c i m i e n t o de la c a s c a d a i n f l a m a t o r i a y su i n t e r a c c i n c o n las
diferentes p a t o l o g a s n e u r o l g i c a s , en e s p e c i a l en el e s t u d i o de la e n c e f a l o p a t a sptica
llevar en los p r x i m o s a o s a u n a serie de e v e n t o s y t e r a p i a s d i r i g i d a s q u e p e m i i t a n
o p t i m i z a r e l t r a t a m i e n t o y p r o n s t i c o del p a c i e n t e n e u r o c r i t i c o . E n e l m o m e n t o actual,
existe u n a i m p o r t a n t e c o r r i e n t e m u n d i a l p a r a l a i d e n t i f i c a c i n t e m p r a n a d e l a s e p s i s , q u e
j u n t o c o n los n u e v o s m a r c a d o r e s , t e r a p i a s , s e g u i m i e n t o s ( p o t e n c i a l e s e v o c a d o s
s o m a t o s e n s o r i a l e s en la e n c e f a l o p a t a s p t i c a ) , y del c o n o c i m i e n t o m a s p r o f u n d o de las
vias antiinflamatorias neurales y sus implicaciones clnicas, podran lograr en algo
e q u i l i b r a r la b a l a n z a , q u e ha s i d o d e s f a v o r a b l e en el t r a n s c u r s o del t i e m p o .
Pg. 33
Mdulo VI
Sepsis
INTRODUCCIN
DEFINICIN
L a s e p s i s e s u n s n d r o m e c l n i c o q u e c o m p l i c a las i n f e c c i o n e s s e v e r a s . R e p r e s e n t a l a
r e s p u e s t a s i s t m i c a a la i n f e c c i n y se c a r a c t e r i z a p o r i n f l a m a c i n s i s t m i c a y p o r la
injuria tisular d i s e m i n a d a . La i n f l a m a c i n es la r e s p u e s t a esencial del h u s p e d , s i e n d o la
d i s r e g u l a c i n de esta r e s p u e s t a la q u e e x p l i c a r a el inicio y el p r o g r e s o de la s e p s i s .
En el ao
conceptos:
1992.
la
sociedad mdica
de
cuidados
crticos
defini
los s i g u i e n t e s
>
Pg. 34
<
a 32 mmHg
Mdulo VI
FISIOPATOGENIA
La
sepsis
puede
definirse
como
"una
inflamacin
intravascular
incluyen:
maligna".
Las
dao endotelial,
d i s f u n c i n m i c r o v a s c u l a r , a l t e r a c i n d e l a o f e r t a d e o x i g e n o a los t e j i d o s e i n j u r i a
orgnica.
- La s e p s i s se asocia c o n la e s t i m u l a c i n de clulas e s p e c i f i c a s d e l h u s p e d p a r a q u e
p r o d u z c a n y l i b e r e n m e d i a d o r e s d e l a i n f l a m a c i n celular. E s t o s m e d i a d o r e s a c t i v a n u n
c o m p l e j o s i s t e m a d e v a s i n f l a m a t o r i a s d e l h u s p e d , las c u a l e s i n t e r a c t a n e n t r e s.
D u r a n t e m u c h o t i e m p o s e p e n s q u e e l f a c t o r i n i c i a d o r c l a v e era u n a e n d o t o x i n a , u n
c o n s t i t u y e n t e d e l a p a r e d c e l u l a r d e los g r a m n e g a t i v o s ; sin e m b a r g o e x i s t e n o t r o s
c o m p o n e n t e s de la p a r e d c e l u l a r c o m o el a c i d o t e i c o i c o , los p e p t i d o g l i c a n o s . las e x o y
e n t e r o t o x i n a s d e los g r a m p o s i t i v o s , q u e p u e d e n d e s e n c a d e n a r l a c a s c a d a d e l a sepsis.
La i n f l a m a c i n l o c a l i z a d a es u n a r e s p u e s t a fisiolgica p r o t e c t o r a , c o n t r o l a d a y
l o c a l i z a d a a d e c u a d a m e n t e p o r el o r g a n i s m o en el sitio de la lesin. La p r d i d a de e s t e
control local o u n a r e s p u e s t a e x a g e r a d a , se t r a d u c e en u n a r e s p u e s t a s i s t m i c a a n o n n a l ,
q u e s e identifica c l n i c a m e n t e c o m o S I R S . E l i n m u n e c i t o ( m a c r f a g o . n e u t r f i l o ,
linfocito). es r e s p o n s a b l e de la a c t i v a c i n de la i n f l a m a c i n , p a r t i c i p a n d o en la
p r o d u c c i n y l i b e r a c i n de m e d i a d o r e s i n f l a m a t o r i o s y a n t i i n f l a m a t o r i o s ( e n t r e los
p r i m e r o s T N F A , I L - 1 . e n t r e o t r o s y e n t r e los s e g u n d o s I L - 8 e I L - 1 0 ) . c u y o
d e s e q u i l i b r i o p r o d u c e u n a r e s p u e s t a s o s t e n i d a y deletrea.
Pg. 35
Mdulo VI
L a a c t i v a c i n d e los s i s t e m a s d e c o a g u l a c i n , d e c o m p l e m e n t o y d e c o n t a c t o , e l
a u m e n t o de la p e r m e a b i l i d a d v a s c u l a r y la a l t e r a c i n de la f u n c i n de las c l u l a s
e n d o t e l i a l e s , s o n s l o a l g u n a s d e las c a r a c t e r s t i c a s d e l a r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a , s i e n d o
el r e s u l t a d o final de la i n f l a m a c i n p e r s i s t e n t e la lesin y m u e r t e de los t e j i d o s .
AGRESIN,INFECCIOSA
DESENCADENANTES
INICIALES
ACTIVACIN CELULAR.
KACDOFAGOS. OOUMOftFONUCLEARES
LIBERACIN DE MEDIADORES:
TNF, IL-1, PAT
Lave 02 y
0 , IL-6, 1 L - 1 0 , E T C
aoflo ataouiaanicD
* : . : . ir,
LESIN
t.jr
't
D I S f UNCIN ORGNICA M U t l P L l
ETIOLOGA
C o m o sabemos, la sepsis se p u e d e observar tanto en pacientes con infecciones
extrahospitalarias c o m o intiahospitalarias, siendo m s frecuente en el mbito
i n t i a h o s p i t a l a r i o d e b i d o t a n t o al e s t a d o i n m u n o l g i c o de los p a c i e n t e s c o m o a los
m l t i p l e s p r o c e d i m i e n t o s i n v a s i v o s a los q u e s e v e n s o m e t i d o s .
C o n r e s p e c t o a las i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s , las m s f r e c u e n t e s s o n r e s p i r a t o r i a s ,
s e g u i d a s p o r las i n f e c c i o n e s u r i n a r i a s , las d e h e r i d a s q u i r r g i c a s y o t r o s f o c o s . L o s
g r m e n e s v a r a n d e a c u e r d o a s i e l p a c i e n t e esta i n t e r n a d o o n o . E n l n e a s g e n e r a l e s , e n
los l t i m o s a o s h a a u m e n t a d o l a i n c i d e n c i a d e s e p s i s p o r g r a m p o s i t i v o s ,
mantenindose estable la de gram negativos, con m a r c a d o incremento en la ltima
dcada de sepsis por h o n g o s y parsitos.
MANIFESTACIONES CLNICAS
L a s m a n i f e s t a c i o n e s c l n i c a s d e l a s e p s i s p u e d e n ser m u y p l e o m i f i c a s y e s t n
s u p e d i t a d a s a la g r a v e d a d del c u a d r o . En c u a n t o a las i n f e c c i o n e s b a c t e r i a n a s e x i s t e n
c i e r t o s s i g n o s y s i n t o n a s q u e s u g i e r e n u n a infeccin s i s t m i c a .
1) P r i m a r i o s
fiebre
-
escalofros.
Pg. 36
Mdulo VI
hiperventilacin
hipotennia
-
l e s i o n e s en piel
c a m b i o s en el status m e n t a l .
2) Complicaciones
-
hipotensin
sangrados.
leucopenia.
trombocitopenia.
fallas o r g n i c a s :
r i o n : oliguria, anuria , a c i d o s i s .
h g a d o : ictericia.
c o r a z n : falla c o n g e s t i v a .
DIAGNOSTICO
Se b a s a en 3 p i l a r e s :
A) MANIFESTACIONES CLNICAS.
B) EXAMENES COMPLEMENTARIOS.
C) EXAMENES MICROBIOLOGICOS.
A ) las m a n i f e s t a c i o n e s c l n i c a s i n c l u y e n u n e s p e c t r o m u y g r a n d e , d e s d e l a infeccin
hasta el shock sptico. En relacin a este ltimo debemos decir q u e existe una fase
inicial o s h o c k c a l i e n t e c a r a c t e r i z a d o p o r v a s o d i l a t a c i n e h i p o t e n s i n y u n a f a s e
t e n n i n a l en la c u a l p r e d o m i n a la v a s o c o n s t r i c c i n y piel t r i a y seca, c o n h i p o t e n s i n . Es
i m p o r t a n t e la d e t e c c i n del f o c o i n f e c c i o s o inicial, p a r a dirigir la t e r a p u t i c a .
B) D e n t r o de los e s t u d i o s a solicitar s o n f u n d a m e n t a l e s los s i g u i e n t e s :
. Laboratorio completo incluyendo: H e m o g r a m a con frmula, recuento
plaquetario, bioqumica completa con calcio, fosforo y m a g n e s i o , coagulograma
y factores. E S G , protena C reactiva, proteinograma
electrofortico, estado cido base y ionograma.
. Rx t r a x f r e n t e y perfil
. ECG
. Si se s o s p e c h a un f o c o a b d o m i n a l de inicio es n e c e s a r i o r e a l i z a r Rx a b d o m e n y
ecografia a b d o m i n o - r e n a l . Si p e r s i s t i e r a n las d u d a s o no se llega al d i a g n s t i c o ,
s e d e b e r realizar u n a T A C d e a b d o m e n y p e l v i s .
. Si e x i s t e d e t e r i o r o del status m e n t a l se d e b e r e v a l u a r la n e c e s i d a d de r e a l i z a r
T A C de cerebro y posterior PL.
C) En el l a b o r a t o r i o g e n e r a l m e n t e se e n c u e n t r a l e u c o c i t o s i s c o n d e s v i a c i n a la
i z q u i e r d a , a u n q u e p u e d e existir l e u c o p e n i a , l o c u a l esta a s o c i a d o c o n u n p r o n s t i c o m s
d e s f a v o r a b l e . G e n e r a l m e n t e s e o b s e r v a p l a q u e t o p e n i a , p u d i n d o s e ver I R A . a u m e n t o
Pg. 37
ESG
PCR,
vindose
en
un
Mdulo VI
principio
alcalosis
respiratoria,
asociada
la
h i p e r v e n t i l a c i n , a c o m p a a d a de h i p o x e m i a y en u n a f a s e p o s t e r i o r a c i d o s i s m e t a b l i c a .
D) microbiologa: debemos contemplar infecciones bacterianas, virales, micticas y
p a r a s i t a r i a s . P a r a e l l o se r e a l i z a r n c u l t i v o s de t o d o s los sitios y l q u i d o s b i o l g i c o s
s o s p e c h o s o s , e n v i a n d o m u e s t r a s para c u l t i v o s d e g r m e n e s c o m u n e s , m i c o b a c t e r i a s ,
h o n g o s y p a r s i t o s , sin o l v i d a r r e a l i z a r s e r o l o g i a s e s p e c i f i c a s p a r a v i n i s . D e b e m o s
r e c o r d a r q u e los c u l t i v o s p u e d e n r e s u l t a r n e g a t i v o s d e b i d o a el t r a t a m i e n t o a n t i b i t i c o
p r e c o z y d e b e m o s subrayar la necesidad de la t o m a de cultivos p r e v i o al c o m i e n z o de
a d m i n i s t r a c i n d e los a n t i b i t i c o s .
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
A l g u n a s p a t o l o g a s p u e d e n t e n e r f o r m a s c l n i c a s q u e s e c o n f u n d e n c o n l a sepsis. L a s
r e a c c i o n e s p o r h i p e r s e n s i b i l i d a d y l a s f a r m a c o d e r m i a s p u e d e n cursar c o n f i e b r e
e l e v a d a e h i p o t e n s i n . Otra p a t o l o g a d e n n a t o l g i c a a t e n e r en c u e n t a es la p s o r i a s i s
p u s t u l o s a , f o r m a q u e cursa c o n p p u l a s y p s t u l a s a c o m p a a d a s d e f i e b r e e l e v a d a .
O t r a s p a t o l o g a s i m p o r t a n t e s a d e s c a r t a r q u e t a m b i n c u r s a n c o n S I R S s o n la
p a n c r e a t i t i s , e l p o l i t r a u m a t i s m o g r a v e , los g r a n d e s q u e m a d o s , e l I A M e x t e n s o e
I C C . T a m b i n s e d e b e d i f e r e n c i a r l a s e p s i s d e ciertos p r o c e s o s v a s c u l t i c o s c o m o l a
poliarteritis nudosa y el L E S . que p u e d e n simular una sepsis; en estos casos se debe
ser c a u t o d e b i d o a q u e e s t o s p a c i e n t e s g e n e r a l m e n t e estn i n m u n o d e p r i m i d o s y p u e d e n
presentar una sepsis secundaria.
P o r l t i m o e s i m p o r t a n t e m e n c i o n a r c o m o d i a g n s t i c o diferencial a l t r o m b o e m b o l i s m o
de pulmn, que suele acompaarse tambin de SIRS.
Es importante adems en presencia de un paciente en shock, establecer el diagnstico de
shock
sptico y
diferenciarlo fundamentalmente
del
shock hipovolmico.
lo c u a l
g e n e r a l m e n t e r e q u i e r e c o m p l e j i z a r a l p a c i e n t e c o n c o l o c a c i n d e c a t t e r v e n o s o central
y c a t t e r de S w a n G a n z y m e d i c i n de r e s i s t e n c i a s p e r i f r i c a s y c o n s u m o de o x i g e n o .
TRATAMIENTO
E s f u n d a m e n t a l p a r a t r a t a r e s t e t p i c o dividir" l a estrategia t e r a p u t i c a e n t r e s g l a n d e s
puntos.
a) tratamiento antimicrobiano especfico.
b) tratamiento de soporte.
c) t r a t a m i e n t o de las c o m p l i c a c i o n e s .
A) Para un tratamiento antimicrobiano especifico y efectivo es necesario c o m o ya
m e n c i o n a m o s p r e v i a m e n t e la r e a l i z a c i n de c u l t i v o s p r e v i o s al inicio de c u a l q u i e r
t e r a p u t i c a de t o d o s los sitios y l q u i d o s b i o l g i c o s q u e sea p o s i b l e c o n el o b j e t o de
identificar el sitio de la infeccin. O t r o p u n t o i m p o r t a n t e es c o n o c e r el e s t a d o
i n m u n i t a r i o del h u s p e d , y s a b e r si la i n f e c c i n se inicio en el m e d i o h o s p i t a l a r i o o n o .
Pg. 38
Mdulo VI
De a c u e r d o al l t i m o p u n t o m e n c i o n a d o y al sitio de o r i g e n de la i n f e c c i n d e b e
i n i c i a r s e r p i d a m e n t e t r a t a m i e n t o e m p r i c o inicial, q u e ser m o d i f i c a d o c o n los c u l t i v o s
c o r r e s p o n d i e n t e s . D e b e n e x t r a e r s e y c u l t i v a r s e t o d o s los o b j e t o s e x t r a o s q u e p o s e e el
p a c i e n t e . G e n e r a l m e n t e el t r a t a m i e n t o inicial consta de 2 a n t i b i t i c o s diferentes, c o n el
fin de s i n e r g i z a r su a c c i n y e v i t a r r e s i s t e n c i a a m o n o d r o g a s .
1)
Si se sospecha de una
infeccin extrahospitalaria
en un husped
i n m u n o c o m p e t e n t e d e b e d i f e r e n c i a r s e si el f o c o inicial es u r i n a r i o o n o . En el
p r i m e r c a s o el e s q u e m a s u g e r i d o es u s a r u n a c e f a l o s p o r i n a de 3ra g e n e r a c i n o
quinolona o piperazilina pudiendo o no agregar un aminoglucosido. De no
evidenciarse un foco urinario se podr utilizar cefalosporina de 3ra. a m p i c i l i n a s u l b a c t a m o p i p e r a z i l i n a - t a z o b a c t a m , c o n o sin a m i n o g l u c o s i d o .
2)
Infeccin intrahospitalaria
en h u s p e d i n m u n o c o m p e t e n t e :
Cefepime
,
c e f a l o s p o r i n a de 3 ra g e n e r a c i n + m e t i o n i d a z o l o a m p i c i l i n a sulbactam o
piperazilina - tazobactam siempre ms un aminoglucosido.
3) i n f e c c i n i n t r a h o s p i t a l a r i a en p a c i e n t e n e u t r o p n i c o : P i p e r a c i l i n a / t a z o b a c t a m +
aminoglucosido. imipenem + aminoglucosido, o ceftazidima + aminoglucosido.
4)
q u e m a d u r a s > al 2 0 % : ceftriaxona + a m i n o g l u c o s i d o
cefalosporina antiseudomona + aminoglucosido.
vancomicina
Pg. 39
Mdulo VI
L o s p i r g e n o s e x g e n o s e s t n c o n s t i t u i d o s p o r d i v e r s o s a g e n t e s , c o m o b a c t e r i a s y sus
endotoxinas, virus, hongos, protozoos, reacciones inmunolgicas, tumores, fnnacos y
otros. A d e m s p u e d e n d e s e n c a d e n a r l a l i b e r a c i n d e p i r g e n o s e n d g e n o s p o r
macrfagos y otras fuentes.
L o s p r i n c i p a l e s p i r g e n o s e n d g e n o s s o n la interleucina 1. la c a q u e c t i n a o factor de
n e c r o s i s t u m o r a l y los i n t e r f e r o n e s . E s t o s l t i m o s p r o d u c e n la a c t i v a c i n de los
m a c r f a g o s y p u e d e n i n c r e m e n t a r la p r o d u c c i n de interleucina 1 y el f a c t o r de n e c r o s i s
tumoral.
L a p a t o g n e s i s d e l a fiebre t i e n e e l m i s m o m e c a n i s m o f i s i o p a t o l g i c o para p r o c e s o s d e
m u y d i f e r e n t e s e t i o l o g a s , l o q u e l a c o n v i e r t e e n u n s i g n o t o t a l m e n t e inespecifico. S l o
es la e x p r e s i n de la m p t u r a d e l e q u i l i b r i o e n t r e los s i s t e m a s t e r m o g e n t i c o y
t e n n o l t i c o , y p u e d e ser p r o d u c i d a p o r e n f e r m e d a d e s i n f e c c i o s a s y no i n f e c c i o s a s .
H a b i t u a l m e n t e la f i e b r e es c a u s a d a p o r p a t o l o g a s b a n a l e s y s u e l e ser de corta d u r a c i n ,
r e s o l v i n d o s e c o n o sin t r a t a m i e n t o . C u a n d o el s n d r o m e febril se p r o l o n g a m s de 3
s e m a n a s sin l l e g a r a u n d i a g n s t i c o e t i o l g i c o , s e h a b l a d e fiebre d e o r i g e n d e s c o n o c i d o .
N o e n c o n t r a r d i a g n s t i c o tas u n a s e m a n a d e e s t u d i o h o s p i t a l a r i o .
H o n g o s : candidiasis, criptococosis
Neoplasias (20-30%)
Hematolgicas: linfomas, leucemias, histiocitosis maligna
Pg. 4
Mdulo VI
D O P A M I N A : t i e n e efectos diferentes de a c u e r d o a la d o s i s i n f u n d i d a : e n t r e 2 y 5
g a m a s p o r kg/minuto el efecto es vasodilatador renal y cerebral produciendo un efecto
d i u r t i c o , de 5 a 10 g a m m a s el e f e c t o p r e d o m i n a n t e es el p 1. p o r lo t a n t o es i n o t r p i c o
y > a 10 g a m a s k g / m i n u t o el e f e c t o p r e d o m i n a n t e es a, p r o d u c i e n d o v a s o c o n s t r i c c i n .
N O R A D R E N A L I N A : T i e n e efecto vasoconstrictor perifrico pero no p r o d u c e el efecto
t a q u i c a r d i z a n t e d e l a d o p a m i n a . D o s i s : 0 , 0 5 m u g k g mili.
D O B U T A M I N A : es un i n o d i l a t a d o r , t e n i e n d o e f e c t o i n o t r p i c o y a la v e z p r o d u c e
vasodilatacin
nivel
de
arteria
pulmonar y
presenta
efecto
p.
Dosis
20
gamas/kg/min. NO D E B E U S A R S E C U A N D O E X I S T E H I P O T E N S I N . EN E S E
CASO DEBE ASOCIARSE CON DOPAMINA O ADRENALINA.
C o n r e s p e c t o a l t r a t a m i e n t o d e s o p o r t e del p a c i e n t e s p t i c o existe d i s c u s i n a c e r c a d e l a
u t i l i d a d d e los c o r t i c o i d e s e n e l s h o c k s p t i c o , p o r e l m o m e n t o n o e x i s t e n suficientes
p m e b a s d e l a u t i l i d a d d e los m i s m o s e x c e p m a n d o c u a n d o e x i s t e S D R A . C o n l a teora
actual d e l a i n f l a m a c i n q u e d e s e n c a d e n a l a s e p s i s e x i s t e n p m e b a s t e r a p u t i c a s c o n
agentes que intervendran en la inflamacin c o m o inmunomoduladores. anticuerpos
anti-IL 1 y T N F estn e n d e s a n o l l o , c o m o as t a m b i n a g e n t e s b l o q u e a n t e s del x i d o
ntrico. Se ha c o m p r o b a d o - a u n q u e sigue siendo objeto de controversia - q u e el u s o de
la h e m o f i l t r a c i n seria til para la r e m o c i n de m e d i a d o r e s i n f l a m a t o r i o s .
L a u t i l i d a d d e los f a c t o r e s e s t i m u l a n t e s d e c o l o n i a s e s u n t e m a m u y d i s c u t i d o , asi c o m o
la u t i l i d a d del i n t e r f e r o n a.
C) T R A T A M I E N T O DE L A S C O M P L I C A C I O N E S : ms frecuentemente se encuentra
s e p s i s son S D R A , C I D e I R A , s i e n d o q u e c a d a u n a d e ellas t i e n e s u t r a t a m i e n t o
especifico.
CONCLUSIONES
S e g n e s t a d s t i c a s d e e e u u l a m o r t a l i d a d g l o b a l del sirs e s d e 7 %
la mortalidad de la sepsis: 1 6 %
la mortalidad de sepsis severa: 2 0 %
la mortalidad del shock sptico: 4 6 %
E s i m p o r t a n t e r e a l i z a r u n r p i d o d i a g n s t i c o del f o c o i n f e c c i o s o y r e a l i z a r u n s o s t n
h e m o d i n m i c o a d e c u a d o y p r e c o z p a r a d i s m i n u i r l a m o r t a l i d a d del p r o c e s o .
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Mdulo VI
Introduccin
L a s i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s y s e p s i s s o n u n t e m a m u y c o m p l e j o ; e n esta c o n f e r e n c i a
s e e n t r e g a r u n a v i s i n p a n o r m i c a d e los a s p e c t o s m s r e l e v a n t e s . L a r e a c c i n
inflamatoria sistmica, q u e antiguamente se llamaba sndrome sptico, p r o v i e n e de una
serie d e o r g e n e s : s e p s i s , t r a u m a y m u c h a s o t r a s e t i o l o g a s . E l a s p e c t o q u e n o s interesa,
c o m o e s p e c i a l i s t a s e n m e d i c i n a i n t e n s i v a , e s l a r e a c c i n s i s t m i c a del o r g a n i s m o hacia
estas a g r e s i o n e s y v a m o s a r e v i s a r los a s p e c t o s m s a c t u a l e s de e s t e t e m a .
L a s e p s i s , e n los p a c i e n t e s q u i r r g i c o s , g e n e r a l m e n t e p r o v i e n e d e p e r i t o n i t i s ,
i n f e c c i o n e s de la h e r i d a o p e r a t o r i a , i n f e c c i o n e s p r o f u n d a s , a b s c e s o s i n t r a a b d o m i n a l e s o
i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s . E n t r e s t a s , las m s f r e c u e n t e s s o n las i n f e c c i o n e s del t r a c t o
u r i n a r i o , la n e u m o n a , la s e p s i s p o r i n f e c c i o n e s del a c c e s o v a s c u l a r y la c o l e c i s t i t i s ,
p a n c r e a t i t i s y sinusitis, q u e s e p r o d u c e n e n p a c i e n t e s q u e r e c i b e n t r a t a m i e n t o p o r
l e s i o n e s s e c u n d a r i a s a un t r a u m a o lesin.
Historia
I n i c i a l m e n t e , el t r a t a m i e n t o se diriga a la i n f e c c i n m i s m a , m e d i a n t e drenaje q u i r r g i c o
y u s o de a n t i m i c r o b i a n o s , q u e c o m e n z e n t r e 1 9 0 0 y 1 9 2 0 . L u e g o se inici la p r c t i c a
de la r e s u c i t a c i n c o n fluidos y se p e n s q u e c o n e s t o la m o r b i l i d a d y la m o r t a l i d a d i b a n
a m e j o r a r n o t a b l e m e n t e , p e r o n o fue as. E n los a o s 5 0 y 6 0 , l a m o r t a l i d a d era d e 2 0 %
y , a u n c u a n d o e l u s o d e f l u i d o s m e j o r e l e s t a d o d e los p a c i e n t e s y les p e r m i t i v i v i r p o r
m s t i e m p o , la m o r t a l i d a d se m a n t u v o en la m i s m a cifra d e b i d o a las i n f e c c i o n e s y a n
quedaba m u c h o camino que recorrer.
P o s t e r i o r m e n t e , el d e s a r r o l l o de m l t i p l e s e l e m e n t o s d e s t i n a d o s a m e j o r a r la fisiologa
del p a c i e n t e , c o m o e l a p o y o h e m o d i n m i c o , e l u s o d e i n t r o p o s y e l c a t t e r d e S w a n
G a n z , f u e r o n d e g r a n a y u d a . L o m s i n t e r e s a n t e d e los 3 0 l t i m o s a o s y ,
e s p e c i a l m e n t e , del l t i m o d e c e n i o , h a s i d o l a iniciativa d e i n t e r v e n i r s o b r e las
c i t o q u i n a s , las m o l c u l a s q u e u t i l i z a n los l e u c o c i t o s y o t r a s c l u l a s p a r a la
c o m u n i c a c i n celular. A l g u n a s c i t o q u i n a s s o n tiles y otras n o l o s o n tanto. H o y s e
a b o r d a r el t e m a de las c i t o q u i n a s y de t o d o s los a s p e c t o s en q u e es p o s i b l e intervenir.
Pg. 41
Mdulo VI
L a s t a s a s d e i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s , i n t r a h o s p i t a l a r i a s , s o n m u y altas. L o q u e s e les
h a c e a los p a c i e n t e s e s m u y til e n m u c h o s s e n t i d o s , p e r o , e n m u c h o s o t r o s a s p e c t o s , e l
a m b i e n t e h o s p i t a l a r i o dificulta la r e c u p e r a c i n del p r o b l e m a inicial.
Neumona intrahosptalaria
La n e u m o n a i n t r a h o s p t a l a r i a a u m e n t a la estada en el h o s p i t a l , el n m e r o de d a s c o n
v e n t i l a c i n a s i s t i d a y la m o r t a l i d a d . El d o c t o r B a r q u i s t s e a l q u e esta e n t i d a d tiene un
3 % d e m o r t a l i d a d , p e r o d e n t r o d e ella h a y d o s t i p o s d i s t i n t o s : u n o e s e l d e l a m o r t a l i d a d
q u e se p u e d e atribuir d i r e c t a m e n t e a la n e u m o n a y el o t r o c o n e s p o n d e a los c a s o s en
que el paciente con n e u m o n a m u e r e por otras causas. En t o d o caso, la n e u m o n a
a s o c i a d a a los v e n t i l a d o r e s t i e n e u n a i n c i d e n c i a m u y alta. El criterio c l n i c o es
fundamental para hacer el diagnstico de n e u m o n a , pero suele ser exagerado y
ocasionar exceso de tratamiento, lo que favorece la aparicin de resistencia bacteriana.
En cuanto al tratamiento, en algunos lugares hay bastante controversia, ya que
continuamente aparecen nuevos antimicrobianos y nadie sabe exactamente cundo
a p l i c a r l o s , es difcil d e t e n n i n a r si se trata de a s p i r a c i n o no etc. E s t o s y o t r o s p u n t o s se
analizarn en el panel.
En cuanto a la posibilidad de prevenir la neumona, se han intentado m u c h o s mtodos,
c o m o la t r a q u e o s t o m i a y o t r o s p r o c e d i m i e n t o s , p e r o el m s i n t e r e s a n t e es la
descontaminacin del tracto gastrointestinal. H a c e algunos aos, se hizo un estudio en
el q u e se u s a r o n a n t i b i t i c o s p o r va oral y se d e m o s t r u n a d i s m i n u c i n de la i n c i d e n c i a
de neumonas, pero no h u b o cambios en la mortalidad. En otro estudio, se hizo
descontaminacin orofaringea limpiando la boca con una t o n d a que contena el
a n t i s p t i c o b u c a l c l o r h e x i d i n a y se o b s e r v u n a d i s m i n u c i n en la n e c e s i d a d de
v e n t i l a c i n m e c n i c a , se u t i l i z un p r o t o c o l o de weanin> y se d e m o s t r q u e se p r o d u c a
u n a d i s m i n u c i n de la m e d i a y de la m e d i a n a , en los das de v e n t i l a c i n en los p a c i e n t e s
t r a t a d o s d e esta forma
Agentes patgenos
El Stafilococo aureus es el p a t g e n o p r e d o m i n a n t e d e n t r o de los g r a m p o s i t i v o s ; t a m b i n
estn el e n t e r o c o c o y el e s t a f i l o c o c o c o a g u l a s a n e g a t i v o , c o n 5% c a d a u n o . L o s
g r a m p o s i t i v o s c o n s t i t u y e n la m i t a d de las i n f e c c i o n e s y l o s g r a m n e g a t i v o s , la otra
mitad.
L o s Stafilococos aureus r e s i s t e n t e s a m e t i c i l i n a p r e v a l e c e n h o y m u c h o m s d e b i d o a la
p r e s i n e x c e s i v a q u e s e h a e j e r c i d o s o b r e los m i c r o o r g a n i s m o s y p o r e s o los d e e s t e t i p o
h a n a u m e n t a d o d e 2 % , e n 1 9 7 4 , a 2 9 % , e n 1 9 9 1 , e s decir, m s d e 1 0 v e c e s .
Linezolida
E s u n a n u e v a c l a s e d e a n t i b i t i c o q u e ataca las b a c t e r i a s g r a m - n e g a t i v a s d i r e c t a m e n t e :
f u n c i o n a d e m o d o m u y p r e c o z s o b r e l a sntesis r i b o s o m a l y n o p r e s e n t a r e s i s t e n c i a
c r u z a d a c o n o c i d a c o n otros a n t i b i t i c o s p r e e x i s t e n t e s . G e n e r a l m e n t e , n o e s n e c e s a r i o
ajustar la d o s i s en la insuficiencia renal o h e p t i c a , a m e n o s q u e h a y a u n a falla renal
Pg. 4 2
Mdulo VI
c o n s i d e r a b l e . C o m o i n c o n v e n i e n t e , s e p u e d e s e a l a r q u e s e a c o m p a a d e cierta
s u p r e s i n de la m d u l a s e a , p e r o , en g e n e r a l , el perfil de efectos c o l a t e r a l e s es
favorable.
A n a l i z a n d o los e s t u d i o s de f a s e III p u b l i c a d o s h a s t a la fecha s o b r e l i n e z o l i d a . es decir,
los e s t u d i o s c l n i c o s q u e c o m p a r a n l a eficacia d e e s t e m e d i c a m e n t o c o n e l e s t n d a r para
los g r a m p o s i t i v o s . q u e s o n la o x i c i l i n a o la v a n c o m i c i n a , se o b s e r v a q u e en n i n g u n o de
ellos a p a r e c e u n a d i f e r e n c i a d e i m p o r t a n c i a estadstica e n r e s u l t a d o s c l n i c o s , i n t e n c i n
de tratar o t r a t a m i e n t o e m p i r i c o , y c u r a c i n m i c r o b i o l g i c a .
La ventaja de la l i n e z o l i d a es q u e es un a n t i b i t i c o de r e s p a l d o , al cual se p o d r a recurrir
c u a n d o las b a c t e r i a s s e a n r e s i s t e n t e s a la v a n c o m i c i n a , p u e s los m e c a n i s m o s de
r e s i s t e n c i a s o n distintos d e los d e sta, p e r o n o s e d e b e o l v i d a r q u e c u a n t o m s s e u s a n
los a n t i b i t i c o s , m s a p r e n d e n las b a c t e r i a s a d e f e n d e r s e , p o r lo q u e h a y q u e r e s e r v a r la
l i n e z o l i d a p a r a c u a n d o sea a b s o l u t a m e n t e n e c e s a r i o .
Pg. 43
Mdulo VI
IL-8
U n g r u p o j a p o n s est e s t u d i a n d o l a I L - 8 , u n a n u e v a intei l e u q u i n a q u e estara
c o r r e l a c i o n a d a c o n l a r e a c c i n i n f l a m a t o r i a s i s t m i c a . T o d a v a n o est clara s u
i m p o r t a n c i a en la m e d i a c i n , p e r o se ha d e m o s t r a d o su a s o c i a c i n c o n la r e a c c i n
i n f l a m a t o r i a , en los p a c i e n t e s c o n p e r i t o n i t i s , los g r a n d e s q u e m a d o s y p a c i e n t e s crticos
e n g e n e r a l ; los p a c i e n t e s q u e m u e r e n t i e n e n n i v e l e s m s e l e v a d o s d e esta citoquina.
IL-10
E s u n a d e las m s i n t e r e s a n t e s . E n a l g u n o s e s t u d i o s , r e a l i z a d o s e n r a t o n e s , s e h a v i s t o
q u e d i s m i n u y e l a m o r t a l i d a d e n u n m o d e l o d e s e p s i s , p e r o n o est c l a r o c m o l o h a c e ,
y a q u e e n e s m d i o s c o n c o n d i c i o n e s c o n t r o l a d a s e s difcil d i l u c i d a r l o q u e c o r r e s p o n d e a
c a d a v a r i a b l e . H a c e p o c o s e p u b l i c u n t r a b a j o e n e l q u e l a I L - 1 0 b e n e f i c i a los r a t o n e s
m a c h o s , p e r o n o as a las h e m b r a s .
E n otra p u b l i c a c i n , O b e r h o l z e r c o m u n i c a q u e , e n u n g r u p o d e r a t o n e s t r a t a d o
previamente con un adenovirus que induce la expresin de IL-10. la mortalidad
s e c u n d a r i a a a l g u n o s s n d r o m e s i n f l a m a t o r i o s e s m e n o r q u e e n e l g n i p o q u e n o fue
t r a t a d o (J Immunol 2001 Jul 15;167(2): 1053-9) . E s t a i n t e r l e u q u i n a p r o d u c i r a u n a
d o w n r e g u l a t i o n en la r e s p u e s t a s p t i c a , p e r o no se s a b e si e s t o es b u e n o o m a l o , ni
h a s t a q u p u n t o h a y q u e p r o m o v e r l o , ya q u e , si se e l i m i n a c o m p l e t a m e n t e la r e a c c i n a
la s e p s i s , p u e d e h a b e r p r o b l e m a s d e r i v a d o s de la i n c a p a c i d a d del o r g a n i s m o para
reaccionar.
E n e l futuro, p r o b a b l e m e n t e , a p a r e c e r n otros a g e n t e s n o v e d o s o s . L o s m e d i a d o r e s ,
c o m o los a n t i c u e r p o s c o n t r a l a e n d o t o x i n a , T N F , I L - 1 , etc., s e h a n e s t u d i a d o s m u c h o e n
los v e i n t e l t i m o s a o s , p e r o n o h a n a p o r t a d o n a d a n u e v o . L a s c i t o q u i n a s q u e p r o d u c e n
u n a d o w n r e g u l a t i o n , l a I L - 1 0 y l a I L - 1 3 , s e v e n m s p r o m e t e d o r a s , p e r o n o son u n a
r e c e t a m g i c a y t o d a v a q u e d a p o r a p r e n d e r e n c u l e s c i r c u n s t a n c i a s utilizarlas.
El fortalecimiento del sistema i n m u n e con pptidos y con otros estimulantes no ha dado
r e s u l t a d o . Q u i z s p e r m i t a n focalizar l a i n t e r v e n c i n , d e m a n e r a p a r e c i d a a c o m o s e
m a n i p u l a e l s i s t e m a c i r c u l a t o r i o , p e r o falta a p r e n d e r m s s o b r e las c i t o q u i n a s p a r a p o d e r
i n t e r v e n i r en el s i s t e m a i n m u n e , fortalecer los efectos b e n e f i c i o s o s y e l i m i n a r los
perjudiciales.
Vasopresina
O t r o e l e m e n t o q u e est a p a r e c i e n d o e n e l m a n e j o del p a c i e n t e critico, c o m o
m e d i c a m e n t o p r e s o r , e s l a v a s o p r e s i n a . D e l o q u e s e h a p u b l i c a d o hasta a h o r a s e
d e s p r e n d e r a q u e . e n m u c h o s d e los p a c i e n t e s crticos e n s h o c k h e m o n g i c o o s h o c k
s p t i c o , h a y deficiencia de v a s o p r e s i n a y q u e esta deficiencia p r o d u c i r a r e s i s t e n c i a a los
p r e s o r e s q u e n o m i a l m e n t e s e u t i l i z a e n e s t o s c a s o s , c o m o d o p a m i n a . epinefrina y
norepinefrina. La administracin de vasopresina normalizara la capacidad de responder
frente a e s o s m e d i c a m e n t o s , a d e m s de t e n e r un e f e c t o p r o p i o .
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Mdulo VI
D a t o s n o p u b l i c a d o s (en p r e n s a ) o b t e n i d o s e n n u e s t r o s e s t u d i o s d e m u e s t r a n q u e l a
r e a c c i n e s n o t a b l e . L a p r e s i n arterial a u m e n t a e n 2 0 m m H g . a p r o x i m a d a m e n t e ,
a p e n a s se c o m i e n z a a u s a r y no s l o a u m e n t a s i n o q u e se t o m a b a s t a n t e e s t a b l e y
regular, lo que es m u y importante. Probablemente, esto va a constituir un cambio serio
en el m a n e j o de la fisiologa h e m o d i n m i c a de nuestros pacientes.
Peritonitis terciaria
L a p e r i t o n i t i s terciaria e s u n a e n f e r m e d a d q u e s e p r e s e n t a d e s p u s d e h a b e r t r a t a d o u n a
p e r i t o n i t i s b a c t e r i a n a s e c u n d a r i a , p o r e j e m p l o , u n a d i v e r t i c u l i t i s c o n p e r i t o n i t i s difusa.
H a y dos s u b g r u p o s d e p a c i e n t e s :
L o s p a c i e n t e s i n m u n o d e p r i m i d o s , q u e s e infectan c o n e s t a f i l o c o c o s , c a n d i d a s , etc.
L o s p a c i e n t e s c o n i n f e c c i o n e s m u l t i r r e s i s t e n t e s , en q u i e n e s la t e r a p i a fracasa en
m s d e 9 0 % d e los c a s o s y n o h a y n i n g u n a estrategia para tratarlos.
Pg. 45
Salud Preventiva
Andina
PROGRAMA DE ACTUALIZACIN Y
BASADA EN COMPETENCIAS
Cuestionario 6
I.Cules son las prioridades de enfermera en el tratamiento de pacientes
con determinados transtornos digestivos?.
2.Cul es el significado clnico de las pruebas de laboratorio que se utilizan
para valorar las enfermedades endocrinas'/.
3.Cules son los procedimientos diagnsticos con especial importancia para
detectar determinadas enfermedades endocrinas?.
4.Comente el tratamiento de enfermedades endocrinas seleccionadas.
S.Comente las prioridades de enfermera para el cuidado de pacientes con
enfermedades endocrinas seleccionadas ?
Asimismo
esperamos
SU
visito
en
nuestro portal:
www.saludpreventiva.org.pe
desde donde
universidad Abierta
e-1 e a r n i n g
Mdulo VI
C o l a g e n o s i s y vasculitis (15%)
A r t e r i t i s de la t e m p o r a l , f i e b r e r e u m t i c a , artritis r e u m a t o i d e . e n f e n n e d a d de
Still. L E S . P A N . g r a n u l o m a t o s i s d e W e g e n e r .
Miscelnea (15%)
Fiebre medicamentosa
F i e b r e facticia
E n f e n n e d a d i n f l a m a t o r i a intestinal y e n f e n n e d a d de W h i p p l e
T E P . tromboflebitis, hematomas
Cirrosis heptica, hepatitis alcohlica
Pericarditis
Tiroiditis subaguda. insuficiencia suprarrenal
Mielofibrosis
Idioptica (10-15%)
Situaciones particulares
P a c i e n t e s c o n V I H : C a u s a infecciosa ( 7 5 % ) : M y c o b a c t e r i u m t u b e r c u l o s i s . M y . a v i u m .
P n e u m c y s t i s carinii. T o x o p l a s m a g o n d i i , C r y p t o c o c c u s n e o f o n n a n s , etc. C a u s a n o
i n f e c c i o s a : linfoma n o H o d g k i n , fiebre p o r d r o g a s , etc.
Pacientes neutropnicos: Causa infecciosa: bacterias, h o n g o s (Candida. Aspergillus)
P a c i e n t e s h o s p i t a l i z a d o s : C a u s a infecciosa, s e c u n d a r i a a c i r u g a o p r o c e d i m i e n t o s
invasivos.
H e m o g r a m a y e x t e n s i n de s a n g r e p e r i f r i c a :
L e u c o c i t o s i s c o n neutrofilia: i n f e c c i o n e s b a c t e r i a n a s .
L e u c o p e n i a c o n linfocitosis r e l a t i v a o a b s o l u t a , y m o n o c i t o s i s :
viriasis, micobacterias, Bnicella, Salmonella. Rickettsia y
Leishmania.
E s t u d i o d e c o a g u l a c i n . T i e m p o d e cefalina p r o l o n g a d o : L E S ,
c o a g u l o p a t i a de c o n s u m o en la s e p s i s , etc.
B i o q u m i c a h e p t i c a : a l t e r a d a en s e p s i s , e n f e n n e d a d g r a n u l o m a t o s a ,
h e p a t o p a t a crnica,
Proteinogiama: a u m e n t o de alfa-2-globulinas ( c o m o reactante de fase
a g u d a ) o a u m e n t o d e g a m m a g l o b u l i n a s (si e x i s t e b a n d a m o n o c l o n a l s e
d e b e r e a l i z a r c u a n t i f i c a c i n de i n m u n o g l o b u l i n a s e i n m u n o e l e c t r o f o r e s i s
Pg. 5
Mdulo VI
e n s a n g r e y orina d e 2 4 h o r a s ) . L a d e t e r m i n a c i n d e o t r o s r e a c t a n t e s d e
f a s e a g u d a ( p r o t e n a C r e a c t i v a [ P C R ] y v e l o c i d a d de s e d i m e n t a c i n
globular [VSG]): V S G m u y elevada puede encontrarse en la polimialgia
r e u m t i c a - a r t e r i t i s de la t e m p o r a l , artritis r e u m a t o i d e y s e p s i s ,
O r i n a e l e m e n t a l y s e d i m e n t o : se d e b e c o m p l e t a r c o n p r o t e i n u r i a de 24 h
y r e c u e n t o de A d d i s de 12 h si e s t n a l t e r a d a s . La p i u r a sin b a c t e r i a n a
orienta h a c i a t u b e r c u l o s i s r e n a l .
E s t u d i o s m i c r o b i o l g i c o s . H e m o c u l t i v o s s e r i a d o s (hasta un m x i m o de 6 a lo
l a r g o d e 4 8 h ) e n e l m o m e n t o d e s u b i d a d e t e m p e r a t u r a (tiritona) U r o c u l t i v o .
c o p r o c u l t i v o s y b s q u e d a de p a r s i t o s en h e c e s . M a n t o u x e i n v e s t i g a c i n de
m i c o b a c t e r i a s e n e s p u t o , orina y j u g o g s t r i c o , c o n t i n c i o n e s r p i d a s ( Z i e h l N e e l s e n . a u r a m i n a ) y c u l t i v o e n m e d i o d e L o w e n s t e i n . S e r o l o g a para B n i c e l l a .
Estudios de imagen. Radiografas de trax y abdomen.
E l e c t r o c a r d i o g r a m a . B l o q u e o A V (fiebre r e u m t i c a ) ,
repolarizacin (pericarditis), arritmias (miocarditis)
alteraciones
de
la
Pg. 6
Mdulo VI
T r a t a m i e n t o de p r u e b a . En f u n c i n de la g r a v e d a d d e l p a c i e n t e y la s o s p e c h a
clnica: ( t u b e r c u l o s t t i c o s ) , e n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a s u b a g u d a ( p e n i c i l i n a G y
Aminoglucsidos),
arteritis
de
la
temporal
(corticoides) y
fiebre tumoral
(antiinflamatorios no esteroideos)
S e g u i m i e n t o p e r i d i c o . E n a q u e l l o s c a s o s sin d e t e r i o r o del e s t a d o g e n e r a l , est
i n d i c a d a la o b s e r v a c i n en e s p e r a de la d e s a p a r i c i n de la f i e b r e o la a p a r i c i n
de datos orientadores.
Fiebre
(Temperatura
corporal > 3 8 )
Anamnesis
Examen fsico
Pruebas Iniciales
Tratamiento
Etiolgico
Estudios serolgicos
Estudios Inmunolgicos
Tcnicas de imagen
Controles
peridicos
Estudios anatomo
patolgicos: biopsia
Laparotoma exploradora
Tratamientos de prueba
Afecta el o
Pg. 7
Mdulo VI
P a r a p r e v e n i r las c o n v u l s i o n e s febriles en n i o s e n t r e 3 m e s e s y 5 a o s : no se ha
d e m o s t r a d o e x p e r i m e n t a l m e n t e q u e los f r m a c o s a n t i t r m i c o s p o r s i s o l o s d i s m i n u y a n
la r e c u r r e n c i a de c o n v u l s i o n e s febriles.
Para prevenir el deterioro cognitivo de pacientes ancianos: tampoco ha sido demostrada
q u e la r e l a c i n r i e s g o / b e n e f i c i o sea f a v o r a b l e .
Para disminuir el gasto metablico aumentado en enfermos broncpatas y/o cardipatas
c o n f i e b r e : n o h a s i d o d e m o s t r a d o q u e e l r i e s g o d e u s a r a n t i t n n i c o s sea inferior a los
beneficios.
P a r a alivio s i n t o m t i c o : s e b a s a e n q u e m u c h o s f n n a c o s a n t i t n n i c o s t a m b i n s o n
a n a l g s i c o s ; sin e m b a r g o , n o h a y e v i d e n c i a s d e q u e e l g r a d o d e alivio sea significativo.
Por el contrario, parece que algunos de estos f n n a c o s prolongan el curso de infecciones
v r i c a s o e m p e o r a n sus m a n i f e s t a c i o n e s c l n i c a s .
C u a n d o los e f e c t o s s e c u n d a r i o s d e l t r a t a m i e n t o a n t i t r m i c o s o n m e n o r e s q u e s u s
beneficios.
Pg. 8
Mdulo VI
Infeccin, inflamacin
y lesin orgnica mltiple
SRIS: C u a d r o s u b c l i n i c o o c l n i c o p r o g r e s i v o c a r a c t e r i z a d o p o r u n a r e s p u e s t a
i n f l a m a t o r i a s i s t m i c a , a s o c i a d o a u n a a g r e s i n o r g n i c a , i n d e p e n d i e n t e m e n t e de su
causa; y q u e se d e n o m i n a s e p s i s c u a n d o est r e l a c i o n a d o c o n un p r o c e s o infeccioso.
FMO: C u a d r o c l n i c o q u e se c a r a c t e r i z a p o r la d i s f u n c i n p r o g r e s i v a , y en o c a s i o n e s
s e c u e n c i a l . d e m s d e u n s i s t e m a f i s i o l g i c o y q u e p u e d e ser e l r e s u l t a d o d i r e c t o d e u n a
lesin c o n o c i d a ( F M O p r i m a r i o ) o c o n s e c u e n c i a de la r e s p u e s t a del h u s p e d a u n a
a g r e s i n e n g l o b n d o s e e n e l S R I S ( F M O s e c u n d a r i o ) ; e n a m b o s c a s o s l a lesin p u e d e
ser de t i p o i n f e c c i o s o o n o .
H i s t r i c a m e n t e , la s e p s i s se ha p l a n t e a d o c o m o la causa de e s t e s n d r o m e . Su p r e s e n c i a
se consider c o m o requisito indispensable para realizar el diagnstico de F M O . Sin
e m b a r g o , e n los a o s 8 0 s e e v i d e n c i q u e g r a n p a r t e d e l o s c a s o s c o n F M O n o t e n a n
f o c o s s p t i c o s c l n i c a m e n t e ni en las n e c r o p s i a s y a u n q u e se d e t e c t a r a y d r e n a r a un
a b s c e s o n o s i e m p r e s e r e v e r t a l a falla m u l t i o r g n i c a , l o q u e s u g e r a q u e e l c o m p l e j o
S R I S - F M O no necesitaba un foco infeccioso para mantenerse.
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