DENGUE

El dengue es la enfermedad viral trasmitida por vectores ms extendida en el

mundo y constituye uno de los mayores retos de la salud pblica en el presente
siglo. En la Regin de las Amricas, el nmero de casos de dengue ha
aumentado sostenidamente durante los ltimos 25 aos y este aumento se
interpreta como una falla de las polticas de salud pblica. Durante el ao 2002
se notificaron ms de 1 milln de casos y en el ao 2005 se apreci un discreto
aumento respecto a los dos aos precedentes. Qu suceder en los aos
2006 y siguientes?

La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) ha desarrollado una

estrategia de intervencin integrada que ha demostrado ser eficaz en los
pases donde se ha incorporado al trabajo de prevencin y control. No
obstante, la posible introduccin o reintroduccin de nuevos serotipos, as
como la circulacin de cepas de mayor virulencia en poblaciones que cuentan
con un nmero considerable de personas susceptibles y tienen una infestacin
moderada o elevada con el mosquito vector Aedes aegypti, apuntan a que en el
futuro habr nuevas epidemias

El dengue es una sola enfermedad que se expresa de diversas maneras o,

mejor dicho, lo hace con diversos grados de intensidad aun en una misma
epidemia. Una forma es la fiebre indiferenciada, frecuente en nios, y otra es la
fiebre asociada con mialgias, cefalea y dolor retroorbitario, leucopenia
frecuente y exantema, la cual se presenta en aproximadamente la mitad de los
casos. Esta ltima forma se conoce como fiebre por dengue o dengue clsico
y en ocasiones se acompaa de petequias u otras hemorragias menores, aun
cuando no se observe una reduccin importante del nmero de plaquetas.

La otra forma clnica reconocida es el dengue hemorrgico/sndrome de

choque por dengue (DH/SCD), cuya alteracin principal y caracterstica es la
extravasacin clnicamente importante de plasma, en la cual el enfermo tiene
una etapa febril indistinguible de la del dengue y evoluciona posteriormente con
trombocitopenia (= 100 000 plaquetas mm3), hemoconcentracin, derrames
serosos (pleural, asctico o pericrdico), hipotensin y choque, as como
hematemesis y otras hemorragias de consideracin, todo lo cual coloca al
paciente en riesgo inminente de morir. En los pases de Asia sudoriental, la
inmensa mayora de los casos de DH/SCD notificados ocurren en nios; no
obstante, en las Amricas las epidemias de dengue hemorrgico han afectado
a nios y a adultos, y en ocasiones han predominado estos ltimos, como en
Brasil.

La mortalidad vinculada con una epidemia de dengue puede estar relacionada

con diversas caractersticas del virus y el hospedero, como la patogenia de la
cepa viral circulante y las particularidades inmunitarias de la poblacin, pero
sobre todo con el nivel de preparacin del sistema de salud para hacer frente a
estas contingencias. Ningn pas est exento de tener casos graves, pues aun
en Europa hay personas que regresan de zonas endmicas con distintas
formas clnicas de dengue, incluso el dengue hemorrgico. Australia, despus
de un siglo sin casos mortales, inform en 2005 de dos adultos fallecidos por
dengue.

Tan importante como evitar la transmisin del dengue es la preparacin de los

sistemas de salud para atender adecuadamente a los enfermos y evitar su
muerte. Se debe aspirar a no tener epidemias, pero, si ocurren, se debe lograr
que no haya fallecidos. Un buen administrador de salud es capaz de salvar
ms vidas durante una epidemia de dengue que los mdicos e intensivistas.

Esto de debe a que el tratamiento individual de cada enfermo no puede

aplicarse adecuadamente si no est enmarcado en un conjunto de medidas
organizativas y de capacitacin que deben ejecutarse en cada hospital o centro
de atencin primaria.

Sntomas del Dengue Clsico:

Cuando una persona padece dengue por primera vez, tiene los siguientes
sntomas:
Fiebre alta repentina.
Dolor intenso de msculos, articulaciones, huesos, cabeza y ojos.
Algunos enfermos pueden presentar salpullido en tronco, brazos y
piernas, sangrado en encas, odos y en otras partes.
Estos sntomas se empiezan a presentar entre los 5 y 8 primeros das
posteriores a la picadura, y pueden durar de 3 a 7 das.
Esta enfermedad puede durar entre siete u ocho horas y luego desaparecer.
Sntomas del Dengue Hemorrgico:
El dengue hemorrgico que generalmente aparece unos das despus del una
aparente mejora, y lo sntomas son:

Temperatura sbitamente alta de 2 a 7 das.

Sangrado en diferentes partes del cuerpo.
Dificultad de respiracin.
Fuerte dolor abdominal.
Vmito o diarrea. 9u4bRV
Alteraciones en la presin.
Falta de apetito.
Palidez, sudoracin y sueo.

Esta enfermedad es transmitida por la picadura de un mosquito que

previamente se infect al picar a un enfermo de dengue, por lo que
habitualmente hay varios enfermos en la misma casa.
No existen medicamentos ni vacunas en el tratamiento del dengue, por lo que
se mantiene al enfermo cmodo, con medicamentos para la fiebre y el dolor de
cuerpo, abundantes lquidos, pero en caso de aparecer signos de alarma como
sangrado por cualquier parte, vmito incontrolable, dolor abdominal, cambios
en el estado de la conciencia, piel fra o cianosis, es necesario acudir de
inmediato al mdico pues puede evolucionar a un dengue hemorrgico y a un
estado de shock que puede llevar a la muerte si no se trata adecuadamente.

El dengue no tiene tratamiento.

Con relativa frecuencia se repite esta afirmacin, incluso en publicaciones

internacionales.

Es cierto que no se dispone de un frmaco antiviral que disminuya rpidamente

la viremia ni se dispone an de un medicamento o anticuerpo monoclonal
capaz de bloquear los mecanismos fisiopatognicos que conducen al choque, a
las grandes hemorragias y al dao multiorgnico. Pero la carencia de este tipo
de tecnologa tangible puede ser sustituida por la aplicacin eficiente de un
conjunto de conocimientos que permite clasificar al paciente segn sus
sntomas y la etapa de la enfermedad, as como reconocer precozmente los
signos que anuncian la gravedad del cuadro clnico y decidir a tiempo las
conductas teraputicas ms adecuadas.

Se necesita una abundante reserva de sangre, de sus derivados y de

recursos avanzados para evitar la muerte de los enfermos con dengue.

Esto no es as, ya que cada vez se hace menos frecuente la transfusin de

plaquetas. No se ha evaluado crticamente su indicacin ni se ha demostrado
la obligada relacin entre la trombocitopenia y los sangrados en una
enfermedad en que las hemorragias son multicausales. No son muchos los
casos hemorrgicos que necesitan transfusiones de eritrocitos o de sangre total
y una gran parte de las hemorragias pueden prevenirse si el choque por
dengue se trata precoz y adecuadamente con soluciones cristaloides. Ni
siquiera resulta imprescindible el tratamiento con albmina humana o coloides
sintticos.

La nica o principal funcin de los servicios de APS durante una

epidemia de DH/SCD es el control del mosquito para evitar la
transmisin de la infeccin y, si acaso, brindar tratamiento sintomtico a
los casos de dengue clsico.

La importancia del trabajo del personal sanitario (mdicos, enfermeros y

tcnicos) de la APS es inestimable, como reconoce un documento normativo
publicado por la Organizacin Mundial de la salud (OMS). Adems de lo ya
expuesto, la APS cumple la importante tarea de educar al paciente y a sus
familiares en medidas de autocuidado y en la observacin de signos que
pueden indicar el agravamiento de los enfermos. La atencin mdica diaria y
frecuente permite identificar precozmente a los enfermos que pueden
evolucionar hacia la forma grave, aun cuando todava no cumplan con todos los
criterios de DH/SCD. Esto permite adelantar el inicio de la reposicin de
lquidos antes de que sean evidentes el choque y las dems complicaciones.
Los mdicos intensivistas que han atendido a enfermos durante una epidemia
de DH/SCD coinciden en que lo que determina el pronstico final del paciente
es su diagnstico y tratamientos iniciales y su estado al llegar a la unidad de
cuidados intensivos, y no la cantidad de recursos empleados despus. A esos
mitos se asocian con frecuencia algunos errores que hacen que el
administrador de salud aplique esquemas organizativos y normas de
tratamiento tradicionales que no son los adecuados y ni siquiera los correctos
durante una epidemia de dengue.

Errores

Las formas graves de dengue se presentan solamente en personas

pobres y menesterosas.

Este error puede llevar al administrador de salud a organizar la capacitacin

solamente de aquellos mdicos y enfermeros de los servicios pblicos adonde
acude el sector ms pobre de la poblacin y dejar de capacitar a los
profesionales del sector privado. En Recife, Pernambuco, Brasil por citar un
ejemplo, durante la epidemia por virus del dengue de 2002, la mayora de los
fallecimientos ocurrieron en hospitales privados. En todos los pases de la
Regin han fallecido o se han presentado casos muy graves entre mdicos,
enfermeros, polticos, empresarios, artistas, periodistas y dems
representantes de las capas sociales, econmicas y culturales ms elevadas,
lo que demuestra que el dengue no reconoce las diferencias sociales.

Las complicaciones del dengue se presentan durante el acm febril de la

enfermedad, por lo cual a partir de la cada de la fiebre no es necesario
vigilar los signos que anuncian peligro.

En realidad, en el dengue ocurre todo lo contrario: el perodo crtico coincide

con la defervescencia. Habitualmente durante la cada de la fiebre, o poco
despus, se constata una considerable hemoconcentracin y se producen
derrames en las cavidades serosas, lo cual hace que la extravasacin de
plasma tenga consecuencias clnicas importantes. A continuacin pueden
aparecer hipotensin arterial, bajo gasto cardaco, taquicardia, taquisfigmia,
cianosis distal y choque. Todo esto es evitable si la organizacin de la atencin
mdica establece la observacin clnica del enfermo en quien se sospecha
dengue especialmente despus de la cada de la fiebre mediante la
vigilancia y la bsqueda activa de signos que anuncian a tiempo el deterioro
clnico.

Los pacientes con dengue clsico no suelen tener complicaciones;

solamente las sufren los que tienen dengue hemorrgico.

Lo anterior se debe a una clasificacin superficial y demasiado temprana de los

enfermos con dengue, en la que se atribuye una buena evolucin a la
enfermedad (la fiebre por dengue es molesta pero no mata) y se desconoce
que con esa forma clnica pueden asociarse con relativa frecuencia
alteraciones de la funcin heptica, miocarditis u otras cardiopatas, as como
manifestaciones neurolgicas por afectacin del sistema nervioso central. Al
inicio de la enfermedad no es posible saber qu pacientes evolucionarn mal y
llegarn a tener DH/SCD, ya sea con o sin hemorragias (20). Por lo tanto,
durante una epidemia todos los enfermos en quienes se sospeche dengue
deben recibir atencin mdica y educacin sanitaria y mantenerse en
observacin durante la etapa febril y al menos 48 horas despus.

Se debe esperar a que el enfermo cumpla los cuatro criterios de la

definicin de caso de DH/SCD, segn la OMS (fiebre, algn sangrado,
trombocitopenia de < 100 000 mm3 y hemoconcentracin u otro signo
de extravasacin de plasma), para iniciar el tratamiento de reposicin de
lquidos por va intravenosa.

Un enfermo de dengue puede presentar signos de alarma que anuncian que el

choque es inminente (cuadro 1) cuando an su cuadro clnico no cumple los
criterios para clasificarlo como caso de dengue hemorrgico. Es por eso que el
administrador de salud debe exigir al personal mdico y paramdico a su cargo
que cumpla cabalmente las pautas para el diagnstico, tratamiento y
seguimiento de los casos de dengue publicadas por la OMS y la gua publicada
por la OPS , con el objetivo de poder aplicar el tratamiento tempranamente y
evitar el fallecimiento de los enfermos. Una vez recuperado el enfermo, el
mdico podr aplicar la definicin de caso y la clasificacin de la OMS que
establece grados de gravedad (del I al IV), las cuales tienen un claro objetivo
epidemiolgico.

Qu hacer para PREVENIR el Dengue?

En esta temporada, procura tener tu patio y techo limpios para evitar la

propagacin del mosquito transmisor del dengue.

Mantn limpios el techo y el patio de tu vivienda. Evita que haya polvo,

bolsas, envolturas, latas, tapas y heces fecales, deshirbalo y djalo
libre de maleza.

Todos los objetos que puedan acumular agua podran convertirse en

criaderos del mosquito transmisor, por eso deben estar volteados,
tapados o colocados bajo techo, tape los depsitos de agua limpia y
destruya los objetos que no use.
Si es necesario que tengan agua, procura colocarles el abate que te
proporcionarn las voluntarias y personal de la Secretara de Salud.
Cuando los vehculos fumigadores circulen por las calles, abra las ventanas y
puertas de sus hogares para que el insecticida pueda entrar en accin contra el
mosquito, ya que este qumico no es txico para el ser humano.

Cmo podemos evitar el dengue?

El zancudo que transmite el dengue deposita sus huevos en lugares donde se

almacena el agua y se reproduce con gran facilidad cuando aumenta la
temperatura y las lluvias.

Para evitar que esto suceda, debemos tomar en cuenta las siguientes
recomendaciones:

Tapemos bien los recipientes donde guardamos el agua para nuestro

consumo.

Lavemos y cepillemos bien los recipientes donde almacenamos el agua.

Cambiemos el agua de los floreros cada tres das

Cambiemos el agua del bebedero de los animales diariamente.

Eliminemos de nuestro hogar cualquier objeto inservible: botellas, latas,

llantas donde pueda acumularse el agua.
 MINSA APRUEBA DIRECTIVA PARA VIGILANCIA DEL
DENGUE EN EL PERU
Estandariza definicin de casos de esta enfermedad

Con el objetivo de fortalecer la oportunidad y cobertura de la notificacin del

sistema de vigilancia de dengue a nivel nacional el Ministerio de Salud aprob
hoy con Resolucin Ministerial N 537 la Directiva Procedimientos y
Lineamientos en la Vigilancia de Febriles y Casos Probables de Dengue en el
Per, publicada en el diario oficial El Peruano.

El documento elaborado por la Oficina General de Epidemiologa, a travs de

la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades
Metaxnicas y Otras Transmitidas por Vectores, se emite ante la presencia de
casos de dengue clsico confirmados en la ciudad de Lima, en el distrito de
Comas, as como el riesgo de dispersin del vector transmisor a otras
regiones, para fortalecer la vigilancia epidemiolgica, diagnstico, tratamiento,
monitoreo de casos y control vectorial.

Se destaca que cualquier persona que preste atencin de salud y que

identifique un caso de dengue hemorrgico o dengue clsico, en rea nueva,
debe cumplir con la notificacin obligatoria, dentro de las 24 horas de conocido
el caso, al establecimiento de salud ms cercano y ste a su vez al nivel
inmediato superior (cabecera de red, direccin de salud y nivel central),
siguiendo la escala jerrquica y establecida para la organizacin de servicios
de salud e instancias dentro de la Red Nacional de Epidemiologa. Especifica
que es responsabilidad del director general de la Direccin de Salud respectiva
el cumplimiento de esta directiva.

Precisiones

Para facilitar este reporte estandariza las definiciones operativas sobre

dengue. As se define que un caso probable de dengue clsico es todo aquel
con antecedente reciente de fiebre de 2 a 7 das de duracin y dos o ms de
los siguientes sntomas: dolor de cabeza, dolor retroocular, dolor de cuerpo,
dolor de articulaciones, erupciones en la piel. Puede presentarse
manifestaciones hemorrgicas.

A continuacin especifica que se considera caso probable de dengue

hemorrgico todo caso de dengue que rena los siguientes criterios: fiebre o
antecedente de fiebre reciente; presencia de manifestaciones hemorrgicas
con algunas especificaciones tcnicas como pruebas positivas y hemorragias
espontneas a nivel de mucosas, zonas de puncin, genitourinario o
gastrointestinal, entre otras varias.

Adems la directiva, establece los criterios tcnicos y pruebas que debern

tener en cuenta los especialistas para confirmar los casos de dengue.

El documento recoge tambin especificaciones sobre la vigilancia de febriles,

la seleccin de unidades centinelas, el registro, notificacin y anlisis. Adjunta
en un anexo el formato para la vigilancia diaria y el fluxograma en la
notificacin de casos probables de dengue. Precisa que los reportes deben
enviarse al correo electrnico: notificacin@oge.sld.pe