GUA TCNICA DEL EVALUADOR

PARA LA ACREDITACIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Y

SERVICIOS MDICOS DE APOYO

I. FINALIDAD
La Gua del Evaluador para la Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos
de Apoyo, tiene por finalidad estandarizar el desarrollo de las evaluaciones en las dos fases del
proceso de acreditacin, buscando lograr mayor precisin en la aplicacin de los criterios de
evaluacin.

II. OBJETIVOS
Los objetivos de la presente gua son:
1. Brindar elementos conceptuales sobre el proceso de Acreditacin, como mecanismo de
gestin y evaluacin de la calidad en la atencin.
2. Proporcionar elementos metodolgicos para uniformizar los procedimientos para la
autoevaluacin y la evaluacin externa.
3. Establecer pautas para la organizacin del trabajo de los evaluadores internos y externos
durante el proceso de Acreditacin.

III. MBITO DE APLICACIN

La Gua del Evaluador para la Acreditacin de Servicios de Salud, es de aplicacin en el mbito
nacional, en las entidades pblicas y privadas del Sector Salud que desarrollen el proceso de
Acreditacin en sus organizaciones.

IV. PROCESO A ESTANDARIZAR

La evaluacin en sus dos fases: la Autoevaluacin y la Evaluacin Externa, realizada por
Equipos de Evaluadores, en el marco del Proceso de Acreditacin de Establecimientos de
Salud y Servicios Mdicos de Apoyo (SMA).

V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1. Definiciones Operativas
Evaluador Interno: es el trabajador de salud que desarrolla la fase de autoevaluacin del
proceso de acreditacin. Tiene competencias para desarrollar su labor nicamente en su propia
institucin u organizacin de similar nivel y categora.
Evaluador Externo: es la persona que desarrolla la fase de evaluacin externa del proceso de
acreditacin. Tiene competencias para llevarla a cabo en los tres niveles de atencin.
Macroproceso: es un proceso de mayor complejidad en una organizacin el cual a su vez,
agrupa a varios procesos. Por ejemplo el macroproceso Gestin de Medicamentos agrupa
entre otros procesos el de abastecimiento, almacenamiento, uso racional, vigilancia y control,
etc.
Proceso: es el conjunto de etapas sucesivas de una operacin (administrativa, asistencial,
etc.) que genera un resultado que agrega valor globalmente.
 Gua Tcnica del Evaluador para la Acreditacin de Establecimientos de Salud
y Servicios Mdicos de Apoyo

Trazabilidad: es el conjunto de acciones y procedimientos que permiten identificar y registrar

cada una de las evaluaciones desde el inicio hasta el final.

5.2. Conceptos Bsicos

Acreditacin: es un proceso de evaluacin peridica, basado en la comparacin de
desempeo del prestador de salud con una serie de estndares ptimos y factibles de
alcanzar, orientado a promover acciones de mejoramiento continuo de la calidad de atencin y
el desarrollo armnico de las unidades productoras de servicios de un establecimiento de salud
o servicio mdico de apoyo.
Gestin de la Calidad: es el componente de la gestin institucional que determina y aplica la
poltica de la calidad, los objetivos y las responsabilidades en el marco del sistema de gestin
la calidad y se llevan a cabo mediante la planificacin, garanta y mejoramiento de la calidad.
Mejoramiento Continuo de la Calidad: es una metodologa que implica el desarrollo de un
proceso permanente y gradual en toda la organizacin, a partir de los instrumentos de garanta
de la calidad, con el fin de cerrar las brechas existentes, alcanzar niveles de mayor
competitividad y encaminarse a constituir una organizacin de excelencia.
Planificacin de la Calidad: es la accin que permite definir las polticas generales y objetivos
de calidad, a partir de los cuales se articularn los esfuerzos posteriores de compromiso y
participacin en el proceso de desarrollo e implementacin del Sistema de Gestin de la
Calidad en Salud.
Sistema de Gestin de la Calidad en Salud: es el conjunto de elementos interrelacionados
que contribuyen a conducir, regular, brindar asistencia tcnica y evaluar a los establecimientos
de salud del Sector y a sus dependencias pblicas y privadas del nivel nacional, regional y
local, en lo relativo a la calidad de la atencin y de la gestin.

5.3. Requerimientos Bsicos

Recursos e Instrumentos para la Acreditacin:

Evaluadores seleccionados y capacitados.

Norma Tcnica N 050-MINSA/DGSP-V.02 Acreditacin de Establecimientos de Salud
y Servicios Mdicos de Apoyo y documentos tcnicos afines.

Listado de Estndares de Acreditacin para Establecimientos de Salud con categoras
I-1 hasta el III-1 y Servicios Mdicos de Apoyo.

La presente Gua Tcnica del Evaluador para la Acreditacin de Establecimientos de
Salud y Servicios Mdicos de Apoyo.

Hojas de Registro de Datos para la Evaluacin y de Recomendaciones.

Aplicativo informtico para el registro y procesamiento de resultados.

VI. CONSIDERACIONES ESPECFICAS

6.1. LA AUTOEVALUACIN
Fase inicial obligatoria de evaluacin del proceso de acreditacin, en la cual los
establecimientos de salud, cuentan con un equipo institucional de evaluadores internos
previamente formados, quienes hacen uso del Listado de Estndares de Acreditacin para
Establecimientos de Salud con categoras I-1 hasta el III-2 y Servicios Mdicos de Apoyo y
realizan una evaluacin interna para determinar su nivel de cumplimiento e identificar sus
fortalezas y reas susceptibles de mejoramiento.

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y Servicios Mdicos de Apoyo

Los pasos para la autoevaluacin son los siguientes:

a. Programacin de la Autoevaluacin en el Plan Operativo Institucional: los mismos
que son elaborados de acuerdo a la Directiva para formulacin de Planes Operativos
emitidos por la Oficina General de Planeamiento y Presupuesto del Ministerio de
Salud, como ente rector.
b. Conformacin del Equipo de Acreditacin: en el establecimiento de salud,
microrred servicio mdico de apoyo, pblico o privado, designado por la autoridad
institucional, la misma que dispone su conformacin. En las microrredes estar
integrado por cada uno de los jefes de los establecimientos de salud de la microrred
por quienes estos deleguen oficialmente y en los establecimientos de salud categora
II-1 hasta III-2 y servicios mdicos de apoyo, estar integrado por cada uno de los
jefes de los servicios y/o departamentos del mencionado establecimiento por quienes
estos deleguen oficialmente. El equipo de acreditacin contar con un Coordinador
elegido por sus miembros y designado oficialmente. Promueve la difusin del Listado
de Estndares y coordina las acciones del proceso de acreditacin a ser realizado por
el personal del establecimiento de salud.
c. Seleccin de los evaluadores internos por la Autoridad Institucional: aplicando
los criterios de seleccin, se cuenta con un listado oficial de evaluadores, quienes
reciben el entrenamiento para la correcta aplicacin de los instrumentos a utilizar,
despliegue de tcnicas de evaluacin e instrumentalizacin para la evaluacin de los
criterios de evaluacin y reciben todas las facilidades para cumplir con sus funciones
en los tiempos establecidos. Los miembros del equipo eligen a su lder por consenso.
Antes de aplicar la evaluacin el equipo debe asegurarse de haber recorrido las
instalaciones del establecimiento de salud en su totalidad.
d. Elaboracin y Aprobacin del Plan de Autoevaluacin: el plan es elaborado por los
evaluadores internos y es aprobado por la autoridad institucional, en el que se
consigna simultneamente a los responsables de servicio/rea/departamento que
interactuarn con los Evaluadores.
e. Comunicacin del Inicio de la Autoevaluacin: accin que es obligatoria y es
comunicada en forma oficial por conducto regular a travs de las instancias orgnicas
responsables de Gestin de la Calidad, segn corresponda.
f. Ejecucin del Plan de Autoevaluacin: comprende la realizacin de las acciones
planificadas en los trminos previstos en el Plan, a cargo de los evaluadores internos y
los evaluados designados con quienes deben interactuar.
g. Presentacin del Informe de Autoevaluacin: a la Autoridad Institucional para
contar con el documento que servir de referencia, por contener las recomendaciones
para las acciones de mejoramiento continuo y el desarrollo de planes de accin
respectivos que se deben implementar.
h. Aplicacin de la segunda y/o siguientes autoevaluaciones: cuando no se alcance
el puntaje aprobatorio y se haya concluido con las acciones de mejoramiento continuo,
las cuales deben ser medidas previamente segn metodologas seleccionadas, hasta
que se obtengan los niveles deseados de igual o mayor a 85%: en el caso que la
organizacin obtuviera puntaje aprobatorio en la autoevaluacin, se solicitar la
evaluacin externa a las Direcciones de SaludDISAs, Direcciones Regionales de
Salud-DIRESAs y a la Direccin de Calidad en Salud de la Direccin General de Salud
de las Personas, segn corresponda.

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y Servicios Mdicos de Apoyo

FLUJOGRAMA DE LA AUTOEVALUACIN

Programacin de la
Autoevaluacin en el Plan
Operativo Institucional - POI

Difusin del Proceso y Conformacin del Equipo

listado de Estndares de Acreditacin
de Acreditacin en el
Establecimiento

Seleccin y capacitacin de
de Evaluadores Internos

Elaboracin del Plan

de Autoevaluacin

Designa responsables
Aprobacin del Plan de de servicio/rea
Autoevaluacin por la /departamento que
Autoridad Institucional deben interactuar con
Evaluadores

Comunicacin del
Inicio de la
Autoevaluacin

Ejecucin del Plan de

Autoevaluacin

Informe Tcnico de Solicitud de

Reiniciar proceso si la Autoevaluacin Evaluacin Externa
Autoevaluacin es < Aprobado = o >
de 85% 85%)

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y Servicios Mdicos de Apoyo

6.2. LA EVALUACIN EXTERNA

Segunda fase del proceso de acreditacin, est orientada a garantizar que la fase anterior fue
realizada con idoneidad, y por lo tanto, expide o niega la opinin de conformidad segn escalas
de calificacin preestablecidas. Es una fase necesaria para acceder a la Constancia de
Acreditacin otorgada por la Comisin Sectorial correspondiente.
Los pasos para la evaluacin externa son los siguientes:
a. Recepcin de solicitud del Establecimiento / SMA / Microrred para someterse a
Evaluacin Externa: a travs de los canales regulares hasta la Comisin Nacional
Sectorial de Acreditacin de Servicios de Salud.
b. Seleccin de los evaluadores externos: cuando se recibe la solicitud de evaluacin
externa, la Comisin Nacional / Regional Sectorial de Acreditacin de Servicios de
Salud en coordinacin con la Direccin de Calidad en Salud de la Direccin General de
Salud de las Personas del Ministerio de Salud, procede a la seleccin aleatoria de los
evaluadores externos segn los criterios establecidos y conforman el equipo
evaluador. Los miembros del equipo eligen a su lder por consenso. Antes de aplicar la
evaluacin el equipo debe asegurarse de haber recorrido las instalaciones del
establecimiento de salud en su totalidad.
c. Comunicacin al Establecimiento / SMA / Microrred sobre Equipo Evaluador
Externo: el cual ha sido seleccionado y conformado para realizar la evaluacin
solicitada, la accin de comunicar es responsabilidad de la Comisin Nacional /
Regional Sectorial de Acreditacin de Servicios de Salud.
d. El Establecimiento / SMA / Microrred opina sobre conformacin del Equipo
Evaluador Externo: cuenta con la potestad de observar con razones sustentadas y en
ste caso remitir un informe a la Comisin Nacional / Regional Sectorial de
Acreditacin de Servicios de Salud para su reconformacin, si as lo amerita.
e. Convocatoria de los Evaluadores Externos seleccionados: actividad que es de
responsabilidad del Establecimiento / SMA / Microrred en caso de no tener
observaciones.
f. Presentacin del Equipo Evaluador Externo a la Autoridad Institucional del
Establecimiento / SMA / Microrred: quienes solicitan formalmente el ltimo Informe
Tcnico de Autoevaluacin as como el Informe Memoria Institucional.
g. Ejecucin de la Evaluacin Externa: cuando el equipo evaluador externo, luego de
recibir, revisar, y analizar el o los ltimos Informes Tcnicos de Autoevaluacin,
selecciona en consenso y en grupo los criterios a evaluar y formula el plan de
evaluacin, el cual es de carcter reservado.
h. Elaboracin del Informe Tcnico: a cargo de los evaluadores externos al concluir la
evaluacin. En caso de consignar un puntaje igual o mayor a 85%; ste debe
contener la recomendacin de autorizar la emisin de la Constancia de Acreditacin
por la Comisin Nacional y/o Regional Sectorial de Acreditacin de Servicios de Salud.
i. Emisin de la Constancia de Acreditacin: actividad de responsabilidad de la
Comisin Nacional / Regional Sectorial de Acreditacin de Servicios de Salud. Este
documento es vlido para la realizacin de trmites oficiales, en tanto se realicen las
gestiones administrativas correspondientes para la obtencin de la Resolucin que
corresponde.
j. Resolucin de Acreditacin: que es el documento que otorga la condicin de
acreditado:
Resolucin Ejecutiva Regional: emitida por el Gobierno Regional correspondiente.
Resolucin Ministerial: emitido por el Ministro de Salud transitoriamente para las
jurisdicciones de Lima.

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k. Acciones posteriores a la calificacin desaprobatoria: de la evaluacin del

establecimiento, ser como sigue; con puntaje de 70 a 84.9% podr realizar en 6
meses una nueva evaluacin, con puntaje de 50 a 69.9% podr realizar en 9 meses
una nueva evaluacin y con puntaje menor de 50% deber reiniciar desde
autoevaluacin, de igual modo si el establecimiento no cumpliese con los tiempos
establecidos.

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FLUJOGRAMA DE LA EVALUACIN EXTERNA

EESS / Microrred / SMA

solicita evaluacin externa

Comisin Sectorial coordina con

DCS para la seleccin de los
Evaluadores Externos

Observacin sustentada
al Equipo Evaluador
Comunicacin a EESS /
Externo
Microrred / SMA sobre el
Equipo Evaluador Externo

El EESS / / Microrred / SMA

opina sobre Equipo
Evaluador Externo

Convocatoria de
Evaluadores Externos

Presentacin de los
Evaluadores Externos a
la Autoridad Institucional

Ejecucin de la
Evaluacin Externa

Informe Tcnico de
Evaluacin Externa

Puntaje = >85%
Puntaje <85% reiniciar Constancia de Resolucin de
evaluacin segn puntaje Acreditacin por las Acreditacin
obtenido y tiempo
Comisiones
establecido
Sectoriales
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y Servicios Mdicos de Apoyo

6.2.1. Responsabilidades del evaluador interno/externo

Verificar que el establecimiento de salud o servicios mdico de apoyo ha
comunicado oficialmente el inicio de la evaluacin interna autoevaluacin
(obligatorio) y externa a las DISAs, DIRESAs correspondientes y stas a su vez, al
MINSA.
Cumplir con autonoma e imparcialidad su labor, evitando todo conflicto de intereses
que pudiera suscitarse.
Recolectar y analizar la evidencia objetiva pertinente y suficiente para obtener
conclusiones y generar informes de evaluacin idneos.
Tratar la informacin confidencial con reserva.
Elaborar el Plan de Autoevaluacin/evaluacin.
La comunicacin con los evaluados debe ser de manera respetuosa, proactiva y
clara.
Elaborar el Informe Tcnico de evaluacin.
Asumir las funciones que el evaluador lder le asigne.

6.2.2. Competencias de un evaluador

Responsabilidades Competencias especficas Capacidades

Realiza acciones de evaluacin
Identifica acciones de
mejoramiento continuo
Sistematiza y precisa los
hallazgos, las recomendaciones
y la opinin de la calificacin
Emite un Informe Tcnico de
carcter institucional
Aplica tcnicas de evaluacin y
auditoria en instituciones
hospitalarias y del primer nivel de
atencin
Maneja metodologas de
mejoramiento continuo con enfoque
de procesos
Maneja sistemas informticos,
aplica conocimientos y maneja
temas de gestin hospitalaria y del
primer nivel de atencin.
Recopila, clasifica y ordena la
informacin obtenida.
Interpreta el objetivo y el alcance
de la evaluacin de los
macroprocesos
Relaciona los estndares con los
criterios de evaluacin y las
referencias normativas
Identifica posibles fuentes
auditables segn criterios objetivos
Define las acciones de mejora de
acuerdo con la evaluacin (slo
evaluadores internos)
Identifica problemas
Tiene un sentido tico alto y
cuenta con habilidades para la
sistematizacin y sntesis.
Resume hallazgos en base a
evidencias objetivas
Sustenta las observaciones
formuladas.
Elabora informes cualitativos y/o
cuantitativos.

Los evaluadores siempre deben tener presente que se requiere garantizar:

La trazabilidad de las evaluaciones

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6.3. PLANIFICACIN DE LAS EVALUACIONES

Para la evaluacin interna o externa se debe elaborar un Plan de Evaluacin y un Informe
Tcnico de Evaluacin que deben ser formulados por el Equipo Evaluador seleccionado y
presentados a la Autoridad Institucional correspondiente segn lo establecido en la Norma
Tcnica N 050-MINSA/DGSP-V.02 Acreditacin de establecimientos de Salud y Servicios
Mdicos de Apoyo.

6.3.1 Esquema para la elaboracin del plan de evaluacin

a. Introduccin
b. Justificacin
c. Objetivo
d. Alcance
e. Base legal
f. Metodologa de evaluacin.
g. Cronograma de Actividades para la Autoevaluacin A y B (anexo N 1)
h. Equipo de evaluacin (identificacin del evaluador lder)

6.3.2 Precisiones para la aplicacin de la Evaluacin

El plan de cada fase de evaluacin debe asegurar lo siguiente:
Que se haya asignado un tiempo adecuado para la reunin de trabajo entre los
evaluadores y evaluados.
Que haya qurum de los equipos gerenciales, prestacionales y de apoyo para las
reuniones con el equipo de evaluacin.
Que los horarios sean flexibles para permitir que el equipo de evaluacin prepare en forma
participativa y en consenso los instrumentos necesarios y los ms idneos para realizar la
evaluacin de los criterios. As tambin se revise y discuta los temas a medida que van
surgiendo, para revisar los documentos y hacer seguimiento de las visitas, si es necesario.
Que se disponga de tiempo al final de cada da para que los evaluadores coordinen con el
personal acerca del progreso de la evaluacin.
Que se disponga de tiempo para la reunin de apertura y para el anlisis de resultados en
la reunin de cierre.
Que las actividades diarias relacionadas con la atencin de salud no se interrumpan
durante el tiempo previsto para la ejecucin de la evaluacin, las cuales tendrn como
duracin mxima:
Autoevaluacin: cuatro semanas.
Evaluacin externa: dos semanas.
En ambos casos, depender de la categora del establecimiento.

6.3.3 Reunin de Apertura

El propsito de este espacio es la coordinacin con la Alta Direccin y las jefaturas de todos los
servicios o reas de trabajo para presentar los objetivos de la evaluacin, presentar al equipo
evaluador, confirmar el plan de la evaluacin, establecer la fecha y hora de la reunin de cierre,
definir el proceso de presentacin del Informe Tcnico de Evaluacin, precisar los

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responsables para interactuar con los evaluadores durante la visita de evaluacin y facilitar un
espacio fsico para el equipo evaluador.
Es de suma importancia generar un Acta de la Reunin de Apertura, en la cual se debe
consignar todos los aspectos descritos arriba.
Luego de haber concluido con la Reunin de Apertura el equipo evaluador solicita a la Alta
Direccin disponga la entrega de las normas que el sub-sector o el mismo establecimiento de
salud/SMA ha desarrollado con relacin a los macro-procesos a ser evaluados.

6.3.4. Presentacin del Listado de Estndares de Acreditacin al Personal

Para el proceso de evaluacin de los estndares se proceder de la siguiente manera:
a. Los equipos de trabajo que van a interactuar con los evaluadores internos y externos-
revisan, analizan y discuten conjuntamente qu tan efectivamente estn trabajando, y
comparan el quehacer diario contra los estndares y criterios de evaluacin contemplados
en el Listado de Estndares de Acreditacin para establecimientos de salud.
b. Lo recomendable para la evaluacin, es leer el estndar y el criterio que se quiere calificar,
a rengln seguido preguntar si todos los participantes entendieron el estndar y el criterio
de la misma forma.
c. Hay que tener siempre presente el enunciado del estndar y su despliegue en los criterios
para luego relacionarlos con los objetivos y alcance del macroproceso, con los atributos de
calidad y con las referencias normativas no slo las emitidas por la Autoridad Sanitaria
Nacional y de los diferentes subsectores que se presentan en el Listado- sino con las
institucionales que regulan diversos aspectos de la atencin.
d. Es importante que el equipo identifique cules son las posibles fuentes auditables y cmo
desarrollar soportes que puedan encontrarse en la organizacin. As como la preparacin
de instrumentos diversos y sencillos que faciliten el recojo de la informacin que se seala
en los criterios que se van a evaluar.
e. Se debe seleccionar responsables al interior del equipo evaluador para sistematizar todas
las fuentes auditables por cada macroproceso. Aqu es donde las personas previamente
seleccionadas para recabar todos estos soportes juega un papel determinante. Debe
relacionar todos los soportes que se mencionen, recopilarlos y ordenarlos. Posteriormente
sern motivo de revisin por parte de los evaluadores internos y externos.
f. Se calificar cada criterio del estndar por consenso del equipo evaluador. Para esta
calificacin se utilizar la escala de calificacin considerada en el Listado de Estndares,
del 0, 1 2.

6.3.5. Revisin de la Documentacin del cumplimiento del Estndar

a. La revisin de las referencias normativas nacionales, sectoriales e institucionales tiene el
propsito de evaluar las condiciones para la sostenibilidad tcnica de las acciones de
mejoramiento continuo para los criterios, estndares y macroprocesos evaluados.
b. El equipo evaluador procede a revisar el vnculo de la norma sectorial y/o institucional con
el macroproceso y referencia normativa nacional.
c. En esta etapa es preciso la interaccin con los responsables de reas o servicios
evaluados por cada macroproceso.
d. El equipo evaluador consigna los hallazgos en la Hoja de Registro de Datos, que servir de
insumo para el Informe Tcnico de Evaluacin segn corresponda.
e. Los principales hallazgos luego de la revisin normativa sectorial y/o institucional debe
consignarse en Actas.

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6.3.6. Visita de las instalaciones del establecimiento de salud

a. En ambas fases de evaluacin, cada equipo evaluador debe asegurarse que ha recorrido
las instalaciones del establecimiento de salud en su totalidad.
b. El equipo debe ir acompaado de un miembro del personal del establecimiento de salud,
quien explica cmo se prestan los servicios en cada rea, describiendo una atencin en un
da regular.
c. El recorrido les proporciona la oportunidad a los evaluadores de observar el ambiente
fsico, y de verificar la privacidad y los aspectos de calidad de atencin, los patrones del
flujo de trabajo y los componentes de seguridad y salud.
d. Los evaluadores tambin pueden observar la interaccin del personal con los pacientes
para determinar si se est brindando la atencin y servicio al paciente de acuerdo con la
misin y los valores de la organizacin. Los evaluadores pueden interactuar de manera
informal con los usuarios, sus familiares y con el personal de salud e ir revisando material
especfico de la institucin.

6.3.7. Despliegue de las Tcnicas de Evaluacin

Las tcnicas utilizadas son:
a. Verificacin/Revisin
b. Observacin
c. Entrevista
d. Muestreo
e. Encuesta
f. Auditora

a. Verificacin/Revisin de documentos: Una de las fuentes a las que se puede recurrir

para obtener informacin y analizar los registros e informes del establecimiento de salud, el
estudio de mapa de procesos, etc.
b. Observacin: Permite seguir la manera cmo el personal se desenvuelve en la prctica.
Se observa a las personas y al entorno.
c. Entrevista: Permite tomar informacin de la fuente directa para determinar el nivel de
cumplimiento de los estndares de acreditacin.
d. Muestreo: Permite definir una poblacin susceptible de estudio, cuyas propiedades y
resultados van a ser generalizados o extrapolados a toda la poblacin accesible.
e. Encuesta: Permite recoger informacin bsica y opiniones acerca de los problemas
sentidos o percibidos con respecto al cumplimiento de los estndares de acreditacin.
f. Auditora: Examen que determina y seala hasta qu punto una situacin, proceso o
comportamiento se atiene a las normas o criterios preestablecidos.

6.3.8 Instrumentos para las evaluaciones

a. Listado de Estndares de Acreditacin
El Listado de Estndares de Acreditacin est dividido en: 1) macroproceso, el objetivo y
alcance de la evaluacin; 2) el cdigo del estndar; 3) el estndar; 4) los atributos relacionados
al estndar; 5) la referencia normativa nacional sectorial; y 6) los criterios de evaluacin.

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Diagrama 1: La estructura del Listado de Estndares de Acreditacin es el siguiente:

Macroproceso:

Objetivo y alcance:

Cdigo Estndar Atributos Referencia Criterios de

relacionados normativa evaluacin

Atributos relacionados
Los atributos son caractersticas o propiedades de la calidad que identifican la prestacin del
servicio de salud, que permiten caracterizarlo en niveles deseados y que lo relacionan con la
nocin de calidad para el proceso de acreditacin, considerando los siguientes:
1. Accesibilidad
2. Aceptabilidad
3. Continuidad
4. Comodidad
5. Competencia Tcnica
6. Confidencialidad
7. Disponibilidad
8. Eficacia
9. Eficiencia
10. Efectividad
11. Equidad
12. tica
13. Informacin
14. Informacin completa
15. Integralidad
16. Mejora Continua
17. Oportunidad
18. Participacin ciudadana
19. Seguridad
20. Trabajo en equipo
21. Transparencia

Referencias Normativas y las Fuentes Auditables

Antes de determinar cules son las fuentes auditables y proceder a registrar en la Hoja de
Registro de Datos, el evaluador debe conocer que existen las siguientes tres opciones de
referencias normativas que influyen en el proceso de atencin:

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Normas legales que regulan los procesos establecidos por la Autoridad Sanitaria. Nacional.
Normas legales que regulan los procedimientos y procesos de las organizaciones de salud
en cada Subsector.
Directivas institucionales emitidas por cada establecimiento prestador.
De su cabal conocimiento depender identificar cules seran las posibles fuentes auditables,
sobretodo las relacionadas con las observaciones, las que deben cumplir con las
caractersticas y requisitos considerados en dichas normas.
Es preciso conocer que los macroprocesos (MP) aplican segn el nivel de complejidad de los
establecimientos de salud. En la siguiente tabla se muestra los MP que no aplican segn la
categora y naturaleza jurdica de los establecimientos de salud:

Tipo de EESS Macroprocesos que no aplican

(Por categora y naturaleza
jurdica)
Atencin de Hospitalizacin
I-1 Atencin Quirrgica
Docencia e Investigacin
Apoyo Diagnstico y Tratamiento
I-2 Manejo de Nutricin de Pacientes
Atencin de Hospitalizacin
I-3 Atencin Quirrgica
Docencia e Investigacin
Manejo de Nutricin de Pacientes
Atencin Quirrgica
I-4 Docencia e Investigacin
Manejo de Nutricin de Pacientes
II-1
II-2 Atencin Extramural
III-1
Atencin Extramural
Clnicas Privadas Docencia e Investigacin (opcional)
Manejo del Riesgo Social
Hospitales EsSalud y FFAA y Atencin Extramural
Policiales Manejo del Riesgo Social

b. Formatos para la evaluacin

1. Hojas de Registro de Datos, que incluye:
a. Nombre del establecimiento
b. El macroproceso evaluado
c. Nombre de los evaluadores
d. La fecha de la evaluacin
e. Los servicios o reas evaluadas
f. La identificacin de los participantes/evaluados
g. El cdigo del estndar
h. El cdigo del criterio evaluado

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i. El puntaje obtenido (para evaluacin externa se contar con dos columnas de puntaje)
j. Las fuentes auditables
k. La tcnica utilizada
l. El sustento de la evaluacin y/o comentarios

2. Hoja de Recomendaciones, que incluye:

a. El nombre del evaluador lder
b. La fecha de las recomendaciones
c. Los servicios evaluados
d. El macroproceso intervenido
e. Las observaciones
f. Las recomendaciones

c. Calificacin de la evaluacin
El conocimiento de la calificacin es til y necesario a la luz de la metodologa de acreditacin
por varias razones:

El valor final global en el cual se ubique la calificacin de la institucin, es lo que determina
si esta ser aprobada o no aprobada.

La calificacin especfica del cumplimiento de cada uno de los estndares individuales,
permite a la institucin identificar los aspectos crticos en los cuales es necesario
implementar acciones de mejoramiento, y su correccin es importante como medida de
gestin de la calidad por los equipos de acreditacin y de la institucin en general.

El cumplimiento de los estndares de acreditacin, tiene una utilidad de carcter
diagnstico estratgica para la institucin durante la evaluacin interna en el ciclo de
mejoramiento y para el sistema en general, al ayudar a identificar con precisin dnde
estn las fallas de calidad y permitiendo focalizar los procesos de mejoramiento.
El Mapa de Macroprocesos ha contemplado veintids macroprocesos que representan a todas
las funciones que realiza un establecimiento de salud.

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6.3.9 Esquema para la elaboracin de Informe Tcnico

1. Presentacin
2. Objetivos
3. Alcance
4. Metodologa de evaluacin
5. Equipo Evaluador
6. Cumplimiento del Plan
7. Observaciones
8. Puntaje alcanzado
9. Recomendaciones
10. Anexos

6.3.10. Reunin de cierre

a. Deben asistir a esta reunin las Jefaturas de todos los servicios o reas o establecimientos
(en el caso de Microrredes) segn corresponda, el equipo evaluado, algunos
representantes del personal de la organizacin (segn lo considere la organizacin), puede
incluir a aquellos que estuvieron involucrados en las entrevistas de evaluacin.
b. El evaluador lder tiene la responsabilidad de dar inicio a la reunin. Luego cada evaluador
se turna para comentar sobre reas especficas.
c. Los evaluadores en esta reunin deben dar retroalimentacin a cada equipo que fue
entrevistado y comentar el grado en que los criterios de evaluacin se han cumplido.
d. Durante el procesamiento de resultados los evaluadores propiciarn una oportunidad para
que el personal de la organizacin intercambie puntos de vista o d explicaciones y
presente sustentos.

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y Servicios Mdicos de Apoyo

e. Los evaluadores reforzarn que este anlisis de resultados es un informe preliminar.

f. El equipo evaluador debe acordar la fecha de entrega del Informe Tcnico de Evaluacin
segn lo establecido en la Norma Tcnica N 050-MINSA/DGSP-V.02 Acreditacin de
Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo.
g. Es de suma importancia generar un Acta de la reunin en la cual se debe consignar todos
los aspectos descritos arriba.

VII. RECOMENDACIONES
Como enfocar las acciones de Mejoramiento Continuo
La acreditacin tiene el propsito de promover acciones de mejoramiento continuo de la calidad
de la atencin y el desarrollo armnico de los servicios de un establecimiento de salud.
Todo esfuerzo de mejoramiento se debe enfocar en los procesos que estn cubiertos por los
estndares y los criterios relacionados. Por ejemplo, para mejorar la calidad de la Direccin
General de un establecimiento, el equipo directivo deber poner en agenda los procesos
relacionados con el direccionamiento.
La tarea de identificar o dar prioridad a los procesos
Para monitoreo y mejoramiento, implica tener claro que es posible monitorear y mejorar slo
unos cuantos procesos al mismo tiempo. El equipo debe poner los procesos que quiere mejorar
en orden de prioridad y debe llegar a un acuerdo en cuanto a lo que necesita mejorar y a la
forma como va a invertir sus recursos.
El proceso de establecer indicadores de desempeo permitir al equipo de gestin medir la
calidad del proceso o del resultado del mismo, identificar los puntos dbiles. La medicin es
central o prioritaria porque los procesos deben ser monitoreados para determinar si se deben
controlar, si necesitan mejorarse y sobre todo si estn cumpliendo los requerimientos de los
usuarios.
Puede haber algunos indicadores actualmente establecidos que permitan un monitoreo
continuo. Por ejemplo, la tasa de errores/incidentes en la dispensa y aplicacin de los
medicamentos que debe ser monitoreada con frecuencia. Si la tasa aumenta, esto puede ser
una seal o indicar la necesidad de analizar los procesos de administracin y suministro de
medicamentos para entender por qu la tasa se ha incrementado y como resolver el problema.

VIII. ANEXOS
Anexo N 1: Cronograma de Actividades para la Autoevaluacin A y B
Anexo N 2: Hoja de Registro de Datos para Autoevaluacin
Anexo N 3: Hoja de Registro de Datos para Evaluacin Externa
Anexo N 4: Hoja de Recomendaciones
Anexo N 5: Matriz de Seleccin
Anexo N 6: Tcnica y frmulas de muestreo
Anexo N 7: Ejemplos de Aplicacin
Anexo N 8: Fuentes de Verificacin segn Macroprocesos.

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IX. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. CCHSA. AIM Achieving Improved Measurement. 2002. Toronto.

2. Cosavalente V., O. Gua metodolgica para la formulacin de proyectos de mejoramiento
de la calidad en salud. Documento sin publicar, producto de consultora a DIRES La
Libertad. 2005. Trujillo.
3. Mallen, D.; Collins, C. 2003. Manual de Habilidades para Auditora. ICONTEC. Bogot.
4. Ministerio de Proteccin Social de Colombia. 2005. Gua Prctica de Preparacin para la
Acreditacin en Salud. Bogot.
5. MINSA, Documento tcnico: Sistema de Gestin de la Calidad en Salud. Aprobado con
R.M. N 519 2006/MINSA. Lima.
6. Orjuela De Deeb, N. 2001. Acreditacin en salud: el camino hacia el mejoramiento de la
calidad. En: Revista Va Salud, tercer trimestre 2001. Bogot.

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Anexo N 1: Cronogramas de Actividades para la Autoevaluacin A y B

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Anexo N 2: Hoja de Registro de Datos para Autoevaluacin

Establecimiento de Salud :
___________________________________________________________
Macroproceso: ______________________________________________________
Evaluador(es): _______________________________________________
Fecha : _______________________
Servicios evaluados :
____________________________________________________________________________
________
Participantes de la evaluacin:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________
Cdigo del Estndar: _____________________________________

Cdigo de Puntaje Fuente auditable Tcnica utilizada Sustento del puntaje /

criterio de Comentarios
evaluacin

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Anexo N 3: Hoja de Registro de Datos para Evaluacin Externa

Establecimiento de Salud :
__________________________________________________________

Macroproceso :
___________________________________________________________

Evaluador(es) :
___________________________________________________________

Fecha : _______________________

Servicios evaluados :
___________________________________________________________

Participantes de la evaluacin:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________

Cdigo del Estndar: _____________________________________

Cdigo de Puntaje Puntaje Fuente auditable Tcnica utilizada Sustento del puntaje
criterio de Autoeval. Ev.Externa (en caso de
evaluacin discrepancia)

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Anexo N 4: Hoja de Recomendaciones

Evaluador(es) :
_____________________________________________________________
Fecha : _______________________
Servicios evaluados :
_____________________________________________________________

Macroproceso Observaciones Recomendaciones

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Anexo N 5: Matriz de Seleccin*

Cuando la evaluacin es realizada por un equipo, cada persona asignar una puntuacin para
cada uno de los problemas de acuerdo a cada criterio. Todos los puntajes asignados por
criterio se totalizan antes de sumar el resultado global de puntajes para cada problema.

Problemas de Inters Frecuencia Importancia Vulnerabilidad Total

* Aplicar segn Manual para la Mejora Continua de la Calidad aprobado con R.M. N 640-
2006/MINSA.

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Anexo N 6: Tcnica y Frmulas de Muestreo

Requisitos de una muestra:

Ser representativo de la totalidad (seleccin aleatoria o al azar)

Ser precisa en su estimacin (tamao muestral)

Seleccin aleatoria:

Implica que todos los elementos tienen la misma posibilidad de ser elegidos.

Si no es posible enumerar los eventos entonces se puede delimitar por otra
caracterstica como el tiempo.

El azar es necesario si la poblacin es heterognea.

Definiciones Operativas:

Poblacin Infinita: contiene igual o ms de 30 mil unidades de muestreo

Poblacin finita: contiene menos de 30 mil unidades de muestreo

Frmulas para el Clculo de la Muestra en una Poblacin Finita

n= z2.p.q.N
------------
e2 (N-1) + z2.p.q

n = tamao de la muestra
z = variable que para un nivel de confiabilidad del 95% equivale es igual a 1.96
e = error estndar (se asume convencionalmente 0.05)
p = probabilidad de xito
q = probabilidad de fracaso
N = tamao del marco muestral

Ejemplo de Seleccin:

Universo: archivo de historias clnicas

Marco muestral: historias clnicas de ciruga

Muestra: historias seleccionadas aleatoriamente

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Anexo N 7: Ejemplos de Aplicacin

Ejemplo 1 de Aplicacin

Criterios de evaluacin

Cdigo Criterio Criterio

DIR1-1 El establecimiento ha formulado participativamente y difundido su plan estratgico (misin,
visin, polticas institucionales, objetivos y metas)

0: No ha formulado participativamente; 1: Ha formulado participativamente y no lo ha

difundido; 2: Ha formulado participativamente y difundido

DIR1-6 Los resultados de las mediciones de las funciones obsttricas neonatales realizadas en los
ltimos dos semestres estn dentro de los niveles esperados para el establecimiento de
ESPECFICO salud
PARA
ESTAB. 0: Todas las mediciones estn por debajo de lo esperado; 1: Algunas mediciones estn en
PBLICO el nivel esperado; 2: Todas las mediciones del periodo estn en los niveles esperados
MINSA
DIR1-7 La Direccin asegura la adhesin del personal a las guas de prctica clnica para la
atencin de las prioridades sanitarias en el mbito nacional y/o regional.

0: La adhesin del personal es menor al 50%; 1: La adhesin del personal est entre el 50%
y el 80%; 2: Logra adhesin mayor al 80%
DIR1-8 La Direccin define sus metas respecto a las estrategias nacionales y regionales y las
ESPECFICO incluye en el POA (Plan Operativo Anual).
PARA
ESTAB. 0: Define sus metas para menos del 50% de las estrategias; 1: Define sus metas para el
PBLICO 50% y 80% de las estrategias; 2: Define para ms del 80% de las estrategias.
MINSA

Alcance El criterio DIR1-1 tiene el alcance a la Direccin / Gerencia General, todos

los rganos de lnea de la organizacin, y los departamentos o reas de
atencin al usuario. Adicionalmente, se debe ampliar el alcance
aleatoriamente al personal operativo de los principales servicios de
atencin de la salud.

Aplicacin El criterio DIR1-1 es a la vez un criterio de estructura y de proceso.

Encierra dos variables: disponibilidad, que establece no slo el hecho de
contar con documentos de gestin que contengan la misin, visin,
polticas institucionales, metas y objetivos (estructura), eficacia, que
adicionalmente haya sido difundido a los equipos de trabajo del
establecimiento de salud (proceso) y demuestra algunas variables
adicionales de calificacin.
Descripcin
Cdigo Tcnica a utilizar Razn para su seleccin
Criterio
DIR1-1 Revisin de Se exige la verificacin en fsico del
documento elemento que contiene los aspectos
solicitados en el criterio. Se trata de los

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Cdigo Tcnica a utilizar Razn para su seleccin

Criterio
enunciados estratgicos que deben estar
contenidos en el documento de planificacin
de largo plazo de la organizacin.
Observacin La comunicacin puede ser escrita, oral. En
este caso se considera la escrita y se trata
de observar si los enunciados estn
publicados al alcance para los usuarios
externos e internos en los ambientes de
mayor trnsito.
Entrevista Como la opcin de calificacin establece si
es conocido por el personal, se est
exigiendo aplicar entrevistas a personal del
establecimiento de salud, la cual puede ser
realizada con la ayuda de una gua de
preguntas previamente elaborada y
aprobada por el equipo evaluador.

Ejemplo 2 de aplicacin

Criterios de evaluacin

Cdigo criterio Criterio

ATA2-3 El plan de trabajo contenido en las Historias Clnicas (HC) sigue los lineamientos de las
Guas de Prctica Clnica (GPC)

0: Menos del 50% del plan de trabajo de la HC cumplen con GPC; 1: Cumplen entre el 50%
y 80%; 2: Cumplen ms del 80%.

ATA2-4 Se cuantifica el porcentaje de cumplimiento de los estndares e indicadores establecidos

para la atencin prenatal y los resultados estn dentro de los rangos esperados

0: No se cuantifica; 1: Se cuantifica, pero los resultados estn por debajo de lo esperado; 2:

Los resultados son los esperados.

Alcance La evaluacin del criterio ATA2-3 tiene alcance a los servicios de

Ginecologa y Obstetricia u otras reas de atencin de Salud Materna.

Aplicacin El ATA2-3 es un criterio de resultado. Representa dos atributos: eficacia,

que exige comparar el nivel de alcance de las actividades con lo
planificado por el establecimiento de salud, y competencia tcnica que
exige que la atencin prenatal sea estandarizada e incluya todas las
actividades preestablecidas en la normatividad de la estrategia sanitaria
nacional.

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Descripcin

Cdigo Tcnica a utilizar Razn para su seleccin

Criterio
ATA2-3 Revisin de Se exige la verificacin en fsico de los
documento documentos de monitoreo que incluyen las
trece actividades
Muestreo Para establecer el nmero de historias
clnicas a auditar
Auditora de Para verificar el cumplimiento de la atencin
historias clnicas prenatal estandarizada en la muestra de
atenciones establecida

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