Gerencia Regional de Salud

La Libertad

GOBIERNO REGIONAL DE LA LIBERTAD

GERENCIA REGIONAL DE SALUD LA LIBERTAD

PLAN DE AUTOEVALUACION

MICRORRED CHOCOPE

OCTUBRE- 2022
 PLAN DE AUTOEVALUACION

I. Introducción

II. Justificación

III. Alcance

IV. Base Legal

V. Objetivos

VI. Metodología

VII. Cronograma de Evaluación

VIII. Equipo de Evaluación (identificación de Evaluador líder)

IX. Presupuesto
I. INTRODUCCIÓN

La acreditación de los establecimientos de salud es un proceso de evaluación periódica

con la finalidad de promover acciones de mejoramiento contínuo de la calidad de la
atención y el desarrollo armónico de los servicios de un establecimiento de salud; está
basada en la comparación del desempeño del prestador de salud con una serie de
estándares óptimos y factibles de alcanzar, formulados y conocidos por los actores claves
de la atención de salud; y se enfoca en la evaluación de algunos elementos de estructura,
de una amplia gama de procesos y de algunos resultados. Su finalidad es garantizar a los
usuarios, que los establecimientos acreditados cuenten con recursos y la capacidad de
optimizar la calidad de atención, mitigando las fallas atribuibles a los servicios de salud

En ese sentido, el Ministerio de Salud a través de la Dirección de Calidad en Salud, ha

desarrollado una propuesta técnica de acreditación de servicios de salud para el Perú, la
cual ha sido validada con todos los subsectores prestadores del sistema de salud y
oficializada como norma técnica mediante la Resolución Ministerial Nº 456-2007 MINSA, el
06 de junio del 2007.

El proceso de acreditación de establecimientos de salud está compuesto por dos fases: (1)
autoevaluación, de carácter obligatorio, y (2) evaluación externa, de carácter voluntario.

La autoevaluación es una actividad importante incorporada en el Plan Operativo Anual

Institucional, que estará a cargo de un equipo de evaluadores internos preparados y
capacitados en base al perfil necesario según la Norma Técnica Nº 050-MINSA/DGSP-
V.02

Posteriormente se expide un Informe Técnico de carácter institucional, realizado de manera

imparcial, autónoma, evitando conflicto de interés, interactuando con los responsables de
los ejes, unidades, servicios y otros.

II-JUSTIFICACIÓN

Cada vez más los usuarios de los servicios de salud presentan cierto grado de
insatisfacción en la atención de salud, esta se ve reflejada diariamente al sentir indiferencia
frente a su dolor, a su sufrimiento, a su cansancio, a frío, a sus lágrimas, a su tristeza, a su
angustia; indiferencia frente a su desesperación, desconsuelo, preocupación y/o disgusto.

Por lo que se requiere de una estrategia en calidad que permita orientar las intenciones y
guíe las acciones de las organizaciones y trabajadores relacionados con la salud en
nuestro país, con el afán de mejorar la calidad de los servicios con resultados fehacientes
que impacten en la mejora de las condiciones de salud de los usuarios, además, de
garantizar un trato adecuado y propiciar el desarrollo profesional y humano de los
trabajadores de salud.

En ese sentido, la estrategia de la acreditación de los establecimientos de salud, apuesta

en el convencimiento y respeto para lograr cambios culturales y una sólida convicción que
se manifiesta en una franca actitud favorable hacia la mejora continua de la calidad, de
garantizar a los usuarios y al sistema de salud, que los prestadores de salud cuenten con
capacidad para brindar una cultura de calidad, contribuyendo a mitigar las fallas atribuibles
a los servicios de salud, donde se opte por una entrega estandarizada de servicios de
salud, que permita maximizar la satisfacción de los usuarios.

La primera fase de la acreditación, la autoevaluación, se hace aún más exigente si se tiene

en cuenta que el alcance declarativo del proceso de acreditación abarca a todos los niveles
de complejidad de la prestación de la salud sin importar su naturaleza jurídica ni su
pertenencia a alguno de los cuatro subsectores de nuestro sistema de salud. Aún más, si
se partió del supuesto que la acreditación busca estandarizar las condiciones de entrega
de la prestación de la salud y que ésta a su vez debe ser capaz de reflejar las serias
restricciones de cada subsector, y de reflejar el esfuerzo del prestador por mejorar la
prestación y orientarse a un ejercicio institucional pro-derechos en salud, que contiene a la
calidad como uno de sus principios. La estandarización también debe estar orientada a los
métodos y técnicas de evaluación a desarrollar que mejoren la capacidad operativa de la
propuesta técnica.

Para Acreditación se ha considerado llevar a cabo la autoevaluación en la Microrred

Chocope, donde serán evaluados los estándares de acreditación.

Dentro de este contexto, la Microrred Chocope cuenta con 3 establecimientos de Salud.

III-ALCANCE

Que, mediante Resolución Ministerial Nº 456- 2007/ MINSA del 04 de junio del 2007, se
aprobó la Norma Técnica Nº 050-MINSA/DGSP-V.02: “Norma Técnica de Salud para la
Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo”; la cual forma
parte del accionar establecido en el componente de Garantía y mejoramiento del Sistema
de Gestión de la Calidad

Las disposiciones de la presente norma técnica de salud son de aplicación en todos los
establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo, públicos y privados, incluyendo a
los de EsSalud, Fuerzas Armadas, la Policía Nacional del Perú, los Gobiernos locales, en
el ámbito nacional, y comprende a los servicios prestados por terceros.

En esta primera fase la Autoevaluación se realizará en la Microrred Chocope, evaluándose

todos los macroprocesos de acreditación desde el nivel I-1 a I-3, para comprobar si nuestra
organización despliega una cultura de calidad y está orientada al cumplimiento de los
objetivos del sistema de salud y a las necesidades en salud de la población que
atendemos.

IV-BASE LEGAL

Los contenidos en la norma.

V- OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:
Promover una cultura de calidad a nivel institucional mediante la evaluación del
cumplimiento de los estándares y criterios nacionales de calidad establecidos según la
normatividad vigente.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:
• Establecer una programación para la organización y ejecución del trabajo de los
evaluadores interno durante el proceso de acreditación en la Microrred Chocope
 Determinar la brecha de los criterios evaluados en los Macro procesos para plantear
acciones de mejoramiento contínuo de la calidad.
 Sensibilizar y motivar a todos los trabajadores al cumplimiento de los estándares
para el logro de la Acreditación Institucional.

VI- METODOLOGÍA:
El equipo de evaluadores internos de cada Microrred utilizara diversas técnicas tales como:
verificación de documentos, observación directa, entrevistas, muestras, encuestas y
auditorias, todo ello orientado a evidenciar y/o verificar los criterios de evaluación de la lista
de estándares.

El documento técnico a utilizar será el Listado de Estándares de Acreditación, el cual

contiene los estándares, atributos relacionados, referencias normativas y criterios de
evaluación en función de 22 macroprocesos que se realizan en todo establecimiento
prestador de salud y que sirve como instrumento para las evaluaciones. Consta de criterios
de estructura (36%), proceso (45%) y de resultados (19%). La presentación de los
estándares se realiza a través de un mapeo de macroprocesos que realiza todo
establecimiento de salud.

Las Referencias Normativas y las Fuentes Auditables.

Antes de determinar cuales son las fuentes auditables y proceder a su registro en la Hoja
de Registro el evaluador debe conocer que existen las siguientes tres opciones de
referencias normativas que influyen en el proceso de atención:
• Normas legales que regulan los procesos emanados por el MINSA.
• Normas legales sectoriales que regulan los procedimientos y procesos institucionales.
• Normas internas de cada establecimiento prestador.

De su cabal conocimiento dependen cuales serian las posibles fuentes auditables, sobre
todo las relacionadas con la documentación requerida, la cual debe cumplir con las
características consideradas en dicha norma.

Las técnicas a utilizar son:

La evaluación es el momento en que el evaluador de salud percibe en forma global
panorámica desde suposición que es lo que está sucediendo, además permite analizar al
interior del establecimiento los problemas internos y externos que intervienen en el
cumplimiento de los estándares de acreditación a evaluar.

Verificación / Revisión de documentos: una de las fuentes a las que se puede recurrir
para obtener información y analizar los registros e informes del establecimiento de salud, el
estudio de mapa de procesos, etc.

Observación: Permite seguir la manera como el personal se desenvuelve en la práctica.

Se observa las personas. Así también, se trata de observar el entorno.

Entrevistas: Permite tomar información de la fuente directa para determinar el nivel de

cumplimiento de los Estándares de Acreditación.

Muestras: Técnica que permite definir una población susceptible de estudio, cuyas
propiedades y resultados van a ser generalizados o extrapolados a toda la población
accesible.

Encuestas: Permite recoger información básica y opiniones acerca de los problemas

sentidos o percibidos mediante observación con respecto al cumplimiento de los
Estándares de Acreditación.

Auditorias: Examen que determina y señala hasta que punto una situación, proceso o
comportamiento se atiene a las normas o criterios preestablecidos.

Recursos para la autoevaluación:

• Listados de Estándares de Acreditación.

• Guía del evaluador para la Acreditación
• Material de escritorio.
• Equipos de cómputo.
 VI- CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES PARA LA AUTOEVALUACIÓN MICRORED
CHOCOPE – ANEXO A

ACTIVIDADES RESPONSABLES OCTUBRE NOVIEMBRE

12 14 15 02 04 05 09 11 12 16 18 19 21
Reuniones del equipo evaluador para MC. Rodríguez
la elaboración del plan y designación
del evaluador líder.

Designación de responsables por MC. Rodríguez

cada macro proceso.

Presentación del plan a la dirección. MC. Rodríguez

Reunión de trabajo con el equipo MC. Rodríguez

evaluador, análisis final del listado de
estándares de acreditación.

Presentación del Plan a jefes de MC. Rodríguez

EE.SS.

MACROPROCESOS

Direccionamiento Lic. Enf. Crespo

Gestión de RRHH Lic. Enf. Crespo

Gestión de la calidad Lic. Enf. Crespo

Gestión de los medicamentos Lic. Enf. Crespo

Gestión de seguridad ante desastres Obst. Yopla

Control de la Gestión y la prestación. Obst. Yopla

Gestión de equipos e Infraestructura. Obst. Yopla

Gestión de Insumos y Materiales. Obst. Yopla

Manejo de Riesgo de Atención. MC. Montenegro

Apoyo al Diagnóstico y tratamiento. MC. Montenegro

Descontaminación, Esterilización, MC. Montenegro

desinfección y limpieza.

Atención Ambulatoria. MC. Rodríguez

Atención Extramural. MC. Rodríguez

Referencias y Contrarreferencias. MC. Rodríguez

Atención de emergencias. MC. Rodríguez

Gestión de la Información. Ps. Abanto

Manejo del Riesgo Social. Ps. Abanto

Admisión y Alta Ps. Abanto

Procesamiento de datos. TAP. Trujillo

Análisis de Resultados. Equipo de

Autoevaluación

Elaboración del Informe preliminar. Equipo de

Autoevaluación

Presentación de Informe preliminar. Equipo de

Autoevaluación

Revisión y corrección del Informe. Equipo de

Autoevaluación

Entrega de informe Técnico. Equipo de

Autoevaluación

Coordinadora del Equipo de Autoevaluación – acreditación: MC. Lurinarda Haydee Rodríguez Ruiz
  CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES PARA AUTOEVALUACIÓN MICRORED
CHOCOPE- B

Responsable Macroprocesos Equipo de Noviembre Noviembre Noviembre Responsable

por sub Evaluadores miércoles 2 viernes 4 Sábado 5 Evaluado
equipo Internos (Molino (Chocope) (Magdalena de
Cajanleque) Cao)

Lic. Crespo Direccionamiento Lic. Crespo Mañana Mañana/Tarde Mañana MC.li–Lic. Ross-
Lic. Su

Lic. Crespo Gestión de RRHH Lic. Crespo Mañana Mañana/Tarde Mañana Sr.Valentin-Tec.
Elizabeth

Lic. Crespo Gestión de la Lic. Crespo Mañana Mañana/Tarde Mañana Obs. Yaneth-MC
Calidad Lurinarda

Lic. Crespo Gestión de los Lic. Crespo Mañana Mañana/Tarde Mañana Obst. Janeth MC
medicamentos. Alfaro

Obs. Yopla Gestión de Obs. Yopla Mañana Mañana/Tarde Mañana Tec. Tania
seguridad ante
desastres.

Obs. Yopla Control de la Gestión Obs. Yopla Mañana Mañana/Tarde Mañana Tec. Yesenia
y la Prestación.

Obs. Yopla Gestión de equipos e Obs. Yopla Mañana Mañana/Tarde Mañana Lic.Enf. Melissa
Infraestructura.

Obs. Yopla Gestión de Insumos Obs. Yopla Mañana Mañana/Tarde Mañana Lic.Enf. Melissa
y materiales.

MC. Manejo de Riesgo de MC. Montenegro Mañana Mañana/Tarde Mañana Lic. Enf. Flor
Montenegro Atención.

MC. Apoyo al MC. Montenegro Mañana Mañana/Tarde Mañana Lic. Enf. Flor
Montenegro Diagnóstico y
Tratamiento.

MC. Descontaminación, MC. Montenegro Mañana Mañana/Tarde Mañana MC. Lurinarda

Montenegro esterilización,
Desinfección y
limpieza.

MC. Atención MC. Rodriguez Mañana Mañana/Tarde Mañana Tec. Nancy

Rodriguez Ambulatoria.

MC. Atención Extramural. MC. Rodriguez Mañana Mañana/Tarde Mañana TAP. Luisa
Rodriguez

MC. Referencia y MC. Rodriguez Mañana Mañana/Tarde Mañana Tec Yesenia

Rodriguez Contrarreferencia.

MC. Atención de MC. Rodriguez Mañana Mañana/Tarde Mañana Lic. Enf. Melissa
Rodriguez emergencias.

Psic. Abanto Gestión de la Psic. Abanto Mañana Mañana/Tarde Mañana Obs. Franklin
Información.

Psic. Abanto Manejo del Riesgo Psic. Abanto Mañana Mañana/Tarde Mañana Tec. Nancy –Enf.
Social. Flor

Psic. Abanto Admisión y Alta. Psic. Abanto Mañana Mañana/Tarde Mañana Tec. Elizabeth –
Enf. Melisa

Líder del equipo de Evaluadores Internos: MC. Lurinarda Haydee Rodríguez Ruiz

VIII-EQUIPO DE EVALUADORES DE LA MICRORRED CHOCOPE

- M,C Lurinarda Haydee Rodríguez Ruiz (Evaluador Líder)
- M.C John Ander Montenegro Guevara
- Obst. Franklin Yopla Avalos
- Ps. Hugo Antonio Abanto Flores
- Lic. Enf. Roxana Crespo Vallejo
IX. PRESUPUESTO:
BIENES DE OFICINA CANTIDAD

Útiles de oficina
Papel bond A4 01 millar
Lapiceros: azul, negro 10 lapiceros
Lápiz 05 unidades
Tableros 05 unidades
Lista de estándares para la autoevaluación 03 juegos

OTROS SERVICIOS

Movilidad 100.00
Alimentación (refrigerios) 100.00
Fotocopias 50.00
Impresiones 50.00
Total S/. 300.00

FINANCIAMIENTO:
- El financiamiento será por la Microrred Chocope y UES Ascope