CARDIOPATA ISQUMICA CRNICA

Autor Dr. Ramn Claro Valds

Servicio Cardiologa

Paticipan Cardiologa, Cirugia Cardiovascular, Medicina Interna,

Imagenologa, Laboratorio Clnico, Cuidados Progresivos,
Banco de Sangre

INTRODUCCIN

La cardiopata isqumica (CI) es la primera causa de mortalidad en nuestro pas y

una de las primeras tambin en morbilidad, producida por un desbalance entre el
aporte y la demanda de oxgeno y nutrientes en el msculo cardaco. Se produce
por una disminucin del flujo por las arterias coronarias, que aunque la etiologa
puede ser diversa, la ms importante se debe al estrechamiento difuso o focal de
las coronarias, secundaria a la aterosclerosis.
Por el tiempo de evolucin y severidad la cardiopata isqumica se puede clasificar
en dos grandes grupos:
Aguda, que incluye al infarto miocrdico agudo y las anginas inestables, y
reconocida como sndrome coronario agudo.
Crnica, que incluye :
Infarto miocrdico antiguo (mas de 3 meses de evolucin)
Angina de esfuerzo
Angina espontnea crnica
Paro cardaco recuperado
Otras formas de presentacin de la CI crnica:
insuficiencia cardiaca
Arritmias
Trastornos de conduccin
Las 3 primeras, de estas formas crnicas de CI, sern objeto de estudio mediante
este protocolo de actuacin asistencial.
Al ser nuestro hospital centro de referencia nacional, y por contar con laboratorio
de cardiologa intervencionista y unidad de cuidados coronarios y tener esta
entidad tan alta prevalencia, la convierten en la primera causa de consulta e
ingreso en nuestra sala y entre las primeras en el servicio de medicina interna, por
eso se justifica sobradamente la confeccin de este protocolo para uniformar el
proceder diagnstico, seleccionar el proceder teraputico ms adecuado y
optimizar los recursos humanos e investigativos.
OBJETIVOS
Optimizar el estudio y el tratamiento de los pacientes con diagnstico o
sospecha de cardiopata isqumica crnica
Seleccionar las investigaciones a realizar para confirmar el diagnstico o
definir la mejor conducta teraputica.
Recomendar la conducta teraputica en cada paciente.
Crear una base de datos que permita realizar investigaciones nacionales.
DESARROLLO
Universo
Poblacin que sea atendida en nuestro centro o policlnicos del rea por
cardilogos de nuestro servicio o miembros del grupo de cardiopata isqumica,
con diagnstico o sospecha de cardiopata isqumica.
Procedencia de los pacientes
Pacientes en seguimiento en nuestro hospital o remitidos previa coordinacin, de
cualquier centro del pas con sospecha de cardiopata isqumica (CI).
Criterios de admisin
Pacientes con sospecha de cardiopata isqumica
Dolor torcico sugestivo de angina
Disnea, sncope u otra forma de presentacin
Paro cardiaco recuperado
Isquemia documentada por pruebas no invasivas :
ECG
Ergometra
Eco stress
Prueba de perfusin miocrdica
Imagen sugestiva de lesin coronaria por otras tcnicas radiolgicas
no invasivas como: TAC, RMN, TEP.
Pacientes con diagnstico confirmado de cardiopata isqumica
que requieran evaluacin de tratamiento revascularizador
Infarto miocrdico antiguo
Angina inestable ya estables o en fase de cronicidad.
 Paciente con revascularizacin previa y sospecha de reestenosis o
estenosis del by-pass.
Aneurisma ventricular
Disminucin severa de la funcin sistlica de probable etiologa
isqumica.
Diagnstico
Sospecha clnica
Dolor
Localizado en regin retroesternal o en regin precordial
De carcter opresivo o quemante
Con irradiacin al cuello, cara interna de los miembros superiores,
fundamentalmente al izquierdo, y en ocasiones al hombro y la espalda
Que aparece al realizar algn esfuerzo
Pudindose acompaar de sudoracin, frialdad, palpitaciones, disnea y
ansiedad
Que dura entre 5 y 30 minutos
Que alivia al detener la actividad que lo provoc o con nitroglicerina
sublingual en los primeros 5 minutos
Y con factores de riesgo coronarios
Aunque esta es la descripcin habitual no siempre se presenta con todas las
caractersticas y es determinante la experiencia del mdico para interpretar
correctamente el dolor.
Diagnstico diferencial del dolor torcico
Es importante hacer el diagnstico diferencial con otras causas frecuentes
de dolor torcico:
De etiologa no cardiaca
Afecciones de la columna cervical
Hernia hiatal
Osteocondritis
Neuralgia intercostal
De etiologa cardiovascular
Prolapso mitral
Angina secundaria a valvulopata artica
Ruptura de seno valsalva
 Aneurisma disecante de la aorta
Exmenes exploratorios
ECG
Indispensables del laboratorio: lipidograma, coagulograma, serologa para
(VDRL, sida y hepatitis).
Ecocardiograma
Ergometra
Indicaciones de la ergometra para diagnstico de la CI
Dolor torcico tpico de angor con o sin cambios en el ECG.
Dolor no tpico de angor con cambios elctricos.
Sncope, paro cardaco recuperado, arritmias no documentadas, y otras
formas probables de presentacin de la CI.
Personas que por su responsabilidad pudiera poner en peligros a otras
personas.
Para estratificar un paciente con infarto miocrdico.
En la evaluacin de un paciente revascularizado.
Criterios de severidad en la prueba ergomtrica
Sntomas limitantes (angina o disnea) a bajas cargas (1er estadio),
Presencia de sntomas con FC menor de 100 por minuto.
Depresin del ST con FC menor de 100 por minuto.
Depresin del ST mayor de 2 mm y en mltiples derivaciones.
Recuperacin elctrica tarda (mas de 6 minutos).
Aparicin de taquicardias ventriculares o bloqueos a-v avanzados.
Disminucin de la TA > de 10 mm a pesar de incrementar el esfuerzo
(signo de disfuncin del VI)
Eco stress de no existir contraindicaciones
Indicaciones de eco stress
Pacientes con ECG basal o tras esfuerzo que impiden una correcta
interpretacin.
Pacientes que no pueden realizar una prueba ergomtrica convencional.
Prueba ergomtrica con resultado dudoso.
Evaluacin de pacientes con angioplastia coronaria transluminal
percutnea (ACTP) previa.
 Indicadores de alto riesgo en el eco stress
Empeoramiento de la contractilidad en varios segmentos ventriculares con
el stress, aparicin a dosis baja de dobutamina o a baja frecuencia
cardaca.
Ausencia de aumento de la fraccin de eyeccin (FE) global (reduccin o
incremento < 5 %) con el esfuerzo, reduccin o aumento < 10 % con
dobutamina).
Holter de ECG
Indicaciones de Holter de ECG
Descartar vasoespasmo en pacientes con coronarias normales o lesiones
no significativas.
Documentar arritmias o trastornos de conduccin.
Prueba de perfusin miocrdica en casos que exista discordancia entre el
cuadro clnico del paciente y el resultado de las pruebas anteriores y en los
que sea necesario precisar viabilidad.
Coronariografa con ventriculografa izquierda.
Indicaciones de la coronariografa
Respuesta inadecuada al tratamiento farmacolgico.
Signos de alto riesgo en pruebas no invasivas.
Intolerancia al tratamiento farmacolgico.
Paro cardaco recuperado.
Pacientes con taquicardia ventricular monomrfica sostenida o
polimrfica aunque no sea sostenida.
Empeoramiento progresivo de los sntomas o mayor demanda de
frmacos.
Profesionales que involucren la seguridad de terceros (pilotos),
personalidades u otros que realizan grandes esfuerzos fsicos (atletas),
con pruebas no invasivas no concluyentes o dudosas.
Imposibilidad de valorar el riesgo por otros mtodos.
Pacientes revascularizados en que reaparezcan los sntomas o que se
documente isquemia en pruebas no invasivas.
Sospecha de espasmo coronario como causa de angor.
Pacientes con dolor torcico atpico y con insuficiencia cardiaca o
arritmias severas.
Pacientes con ima antiguo con:
 Angor
Signos de alto riesgo en pruebas no invasivas
Insuficiencia cardiaca
Arritmias ventriculares malignas
Aneurisma ventricular grande
Infartos de cara anterior donde se demuestre amplios territorios
viables
Viabilidad en el territorio infartado
Conocer la existencia o no de viabilidad en el territorio infartado (es clave, porque
puede decidir el tratamiento quirrgico revascularizador)
Criterios de viabilidad
Clnicos: angina de pecho con cambios elctricos.
ECG: no fiables.
Ecocardiograma: respuesta bifsica: hipocinesia que mejora a dosis bajas
de dobutamina y vuelva a empeorar a altas dosis o tras atropina.
Ganmagrficos: cuado los segmentos con defectos de captacin severo
(< 50 % de la captacin mxima) mejoran tras la reinyeccin del
radionclido o tardamente. Los segmentos con trastornos severos de la
contractilidad que presentan captacin normal, hipocaptacin de grado ligero
o moderado en reposo (> 5 % de la captacin mxima) y los que presentan
engrosamiento sistlico con la adquisicin sincronizada del ecg.
Angiogrficos: mejora de la contractilidad de un segmento aquintico tras
la inyeccin de nitroglicerina.
Confirmacin diagnstica
Se puede establecer el diagnstico con el cuadro clnico y las pruebas no
invasivas que documenten la isquemia, para indicar el tratamiento
farmacolgico, sin necesidad del estudio angiogrfico, pero cuando no hay
correlacin entre el cuadro clnico y las pruebas no invasivas para confirmar
el diagnstico es necesaria la realizacin de la coronariografa (patrn oro) y
demostrar la existencia de lesin significativa (> 50 %) en alguna de las
coronarias o (> 40 % ) en el tronco de la coronaria izquierda.
Para cualquier tratamiento revascularizador es imprescindible la coronariografa
Conducta terapetica
Tratamiento farmacolgico
Se establecer el tratamiento farmacolgico a todo paciente que se le diagnostique
una cardiopata isqumica, se someta o no a tratamiento revascularizador,
recomendndose:
 Antiagregacin plaquetaria siempre que no halla una contraindicacin
precisa, con aspirina (ASA): 75 a 325 mg al da.
Betabloqueadores: al igual que el ASA han demostrado aumento de la
expectativa de vida (propranolol, atenolol).
Nitratos, si son necesarios para disminuir frecuencia o intensidad del angor
(dinitrato de isosorbida, nitropental, nitroglicerina).
Anticlcicos de accin prolongada: diltiazen, amlodipino, o nifedipino retard,
para la angina mixta o la vasoespstica.*
Trimetazidina: se puede valorar su uso en los pacientes con lesiones
severas e imposibilidad de revascularizar.*
Estatinas (hoy se recomienda su uso aunque el colesterol est en cifras
normales)*
Inhibidores ACE (tienen indicacin para evitar la remodelacin ventricular y
en pacientes con insuficiencia cardiaca o con hipertensin arterial y en
mejora de calidad de vida).
(*) No estn en nuestro formulario nacional, pero consideramos fundamental incluir
Tratamiento revascularizador
Angioplastia transluminar percutnea (ACTP).
Ciruga con by-pass aorto-coronarios o con arterias propias (mamaria,
radial, gastroepiploica).
El tratamiento revascularizador sea por un proceder u otro, se aplicar cuando se
encuentre en la coronariografa lesiones severas (> 70 %) o intermedias donde se
documente isquemia y que cumplan los criterios de revascularizacin segn los
protocolos de actuacin confeccionados al efecto, tanto para la ACTP como para
by-pass, dndole prioridad a la ACTP cuando sea factible (por tratarse de un
proceder menos cruento y mas econmico), aunque en situaciones especiales
(lesin de tronco distal, lesiones mltiples y pacientes diabticos), debe valorarse
en primera opcin el tratamiento quirrgico (by-pass).
Algo muy importante para todo paciente con diagnstico de cardiopata isqumica,
es el cambio de estilo de vida y control de todos los factores de riesgo modificables
y la rehabilitacin para su reincorporacin a la sociedad.
Seguimiento
Pacientes con angina de pecho (esfuerzo, mixta o espontnea crnica):
los pacientes con tratamiento farmacolgico se seguirn en consulta de
cardiologa de nuestro servicio o del grupo de cardiopata isqumica (en el
rea o en el hospital), los primeros 3 meses. Pasado este tiempo, si ya se
ha compensado, se remitir a su rea de salud, con una explicativa
referencia y las recomendaciones de la conducta a seguir.
 Pacientes con ACTP: se seguir en consulta de cardiologa
intervencionista en nuestro hospital por 6 meses, y por un ao en los que se
le implanten stent con frmacos, pasado este tiempo se remite a su rea de
salud con igual referencia.
Paciente con tratamiento quirrgico (by-pass): se seguir en consulta
de ciruga cardiovascular segn protocolo de este servicio.
Paciente con infarto miocrdico: se seguir en consulta por un ao en
consulta diseada al efecto en el hospital o policlnico del rea por
especialista de nuestro servicio.
Otras aclaraciones
Los pacientes remitidos al rea de salud, al igual que los que no se hayan
incluidos en este protocolo asistencial, al necesitar nueva reevaluacin, sern
remitidos a nuestras consultas o coordinados su traslado con la direccin del
servicio en caso de necesitar ingreso.
Todas las investigaciones se podrn realizar de forma ambulatoria con la
excepcin de la coronariografa, aunque para sta, algunos pacientes con
determinada caracterstica o riesgos, requerirn ingreso.
Las ACTP se harn fundamentalmente con el paciente ingresado, pero
algunos se harn de forma ambulatoria segn protocolo de investigacin
diseado al efecto.
Para el tratamiento quirrgico siempre se ingresar al paciente.
 ALGORITMO DIAGNSTICO DE LA
CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA

Dolor torcico sugestivo de

Electrocardiograma

Prueba de esfuerzo

Positiva Negativa

Tratamiento Signos de Se descarta diagnstico de

mdico alto riesgo cardiopata isqumica

Coronariografa

Lesiones No lesiones
significativas significativas

Lesiones Lesiones
Descarta diagns-
> 70% < 70% o no
tico de cardiopata
incluyen ADA incluye ADA
isqumica (prueba
de esfuerzo falsa
positiva o sospe-
Revascularizacin
char vasoespasmo
coronario

ACTP By- Tratamiento

Pass Mdico
 ALGORITMO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL
INFARTO MIOCRDICO ANTIGUO

Infarto miocrdico antiguo

Ecocardiograma

Buena funcin Mala funcin

ventricular ventricular

Test de viabilidad

PRUEBA ESFUERZO Viable Poca o nula

viabilidad

Positiva Negativa

Coronariografa
Coronariografa

Lesiones Lesiones Tratamiento Tratamiento

> 70% < 70% mdico mdico
(valorar Tx)

Rehabilitacin
Revascularizacin
Eeliminar FRC1
Aspirina
-bloqueador
ACTP By- Inhibidor ACE2
Pass Anticoagulante v/o3

Estatinas4
Nitratos (si angina)
(1) FRC = factores riesgo coronario (2) No imprescindible si IM inferior
(3) Si mala funcin ventricular, aneurisma o trombo (4) Aunque el colesterol sea normal
(5) Si IM anterior extenso, aneurisma o trombo
EVALUACIN Y CONTROL

Indicadores de estructura Plan % Bueno Regular Malo

Recursos Personal que compone el grupo
95 95 -- < 80
humanos de trabajo asistencial.
Aseguramiento instrumental y
95 95 -- < 80
equipos mdicos segn PA.
Recursos Disponer de los medicamentos
95 95 -- < 80
materiales expuestos en el PA.
Disponer de los recursos para la
95 95 -- < 80
aplicacin de investigaciones
Organiza- Planilla recogida datos del PA 100 100 - <100
tivos Base de datos electrnica 100 100 - <100
Indicadores de procesos Plan % Bueno Regular Malo
% consultas especializadas de CI realizadas/
95-100 95-100 80-94 < 80
consultas programadas
% pacientes remitidos estudiados/pacientes
90-100 90-100 70-90 < 70
para su estudio
% pacientes en que se concluye satisfactoria-
90-100 90-100 70-90 < 70
mente su etudio/pacientes incluidos en el PA
% pacientes revascularizado en los primeros 3
90-100 90-100 70-90 < 70
meses/pacientes con criterios revasculariza
Indicadores de resultados Plan % Bueno Regular Malo
% pacientes mejorados/pacientes diagnosti-
90-100 90-100 70-90 < 70
cados como CI
% pacientes con revascularizain funcional-
80-100 60-100 50-79 < 50
Mente completapaientes revascularizados
% pacientes con ACTP que presentaron com-
<5 <5 5-15 >15
plicaciones mayores
% pacientes revascularizados por ciruga con
<5 <5 5-19 >20
Complicaciones mayores

Informacin a pacientes y familiares

Se les informar sobre las investigaciones a realizar para llegar al diagnstico
sospechado y se les solicitara consentimiento mediante la firma de un documento
cuando se necesite realizar investigaciones o procederes con riesgos.
Se le entregar informe medico al alta con los siguientes aspectos:
Diagnstico al alta
Tratamiento e imvestogacopmes realizadas
Pronstico
Conducta a seguir
Mecanismo de seguimiento.
Bibliografa

1. Manual De Diagnostico Y Tratamiento En Especialidades Clnicas. Colectivo

De Autores. Hospital Clnico Qurrgico Hermanos Ameijeiras Y
Organizacin Panamericana De Salud. 2003
2. Minsap, Temas De Estadsticas De Salud, Tendencias Y Situacin Actual De
La Enfermedad Isqumica Del Corazn En Cuba. Septiembre, 2001.
3. Myler Rk, Coronary And Peripherical Angioplasty. Historical Perpective In
Texbook Of Interventional Cardiology. Eric J. Topol, 3er Edition, W B
Saunders Company, 1999,Pag.127
4. Ryan T J, Faxon Dp, Gunnar Rp And The Acc/Aha. Task Force.Esp Ccardiol
1999: 45 (Supl 2) 50-9
5. Scanlan Pj, Faxan Dp, Audel Am, Caraballo B, Et Als. Acc/Aha. Guidelines
For Coronary Angiography. A Report Of The American Collage Of Cardiology
/ American Heart Association Task Force On Practice Guidelines. J Am Coll
Cardiol 1999:1756-1824
6. Solaci. Registry Experience On Catheter Based Interventions For The
Treatment Of Coronary Artery Disease In Latin American Intercon Cardiol
2001;Vol.10 N2:77