Síndrome Coronario

Agudo en el Adulto
Mayor
Modulo IV

Dr. Christian L. González Espínola

 Introducción
• En la población anciana, la enfermedad arterial coronaria es responsable de un
35% de muertes y del total de muertes por cardiopatía isquémica. De las muertes
ocurridas por síndrome coronario agudo (SCA), el 83% se desarrollan en personas
mayores de 65 anos.
• La edad es un potente predictor de complicaciones después de un SCA. Los
pacientes de edad avanzada constituyen un grupo de alto riesgo en el seno del
SCA pero en la practica se ha demostrado un uso menor de medicaciones y
tratamiento invasivo en pacientes que podrían beneficiarse de ellos.
• La falta de ensayos clínicos en este subgrupo y la incertidumbre sobre el balance
riesgo/beneficio de estos tratamientos son la base del manejo mas conservador
en pacientes de edad avanzada.
• En el paciente geriátrico hay que tener en cuenta la variabilidad de la
presentación y las características especiales de esta población para el manejo
terapéutico del síndrome coronario.
• En los registros de SCA, el 40% de los >85 años se presentaron con dolor, frente al
77% de los <65 años, mientras que mas del 40% se presentaron con insuficiencia
cardiaca (IC), aproximadamente el doble que en <65 años.
• Se ha descrito que el infarto silente puede corresponder al 25% de los SCA en
población general mientras que en pacientes de edad muy avanzada puede llegar
al 60%. Además, una parte importante de los SCA en pacientes ancianos se
presentan en el seno de otras enfermedades agudas o crónicas descompensadas
y se reconoce que estos casos tienen peor pronostico. Por tanto, debido a la
frecuencia de presentación atípica y el peor pronostico de estos pacientes, en el
paciente de edad avanzada debe tenerse una actitud vigilante y de sospecha
sobre la presencia de SCA.
• Las presentaciones clínicas de la cardiopatía isquémica incluyen la isquemia
asintomática, la angina de pecho estable, la angina inestable, el infarto de
miocardio (IM), la insuficiencia cardiaca y la muerte súbita.
• El síntoma principal es el dolor torácico, pero la clasificación de los pacientes se
basa en el electrocardiograma (ECG). Se puede encontrar dos categorías de
pacientes:
Pacientes con dolor torácico agudo típico y elevación persistente (>20 min) del
segmento ST
• Esta entidad se denomina SCA con elevación del segmento ST (SCACEST) y
generalmente refleja una oclusión coronaria aguda total. En la mayoría de estos
pacientes se desarrollara en ultimo termino un IAM con elevación del segmento
ST (IAMCEST).
• El objetivo terapéutico es una repercusión rápida, completa y sostenida mediante
angioplastia primaria o tratamiento fibrinolitico.
 Pacientes con dolor torácico agudo pero sin elevación persistente del segmento
ST
• Cuando se presentan los síntomas suelen tener una depresión persistente o
transitoria del segmento ST o una inversión de las ondas T, ondas T planas,
pseudonormalizacion de las ondas T o ausencia de cambios en el ECG.
• La estrategia inicial en estos pacientes es aliviar la isquemia y los síntomas,
monitorizar al paciente con ECG seriados y repetir las determinaciones de los
marcadores de necrosis miocárdica. En el momento de la aparición de los
síntomas, el diagnostico del SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST) se
concretara según el resultado obtenido a partir de la determinación de los
marcadores de daño miocárdico, en IAM sin elevación del segmento ST
(IAMSEST) o angina inestable.
• En algunos pacientes se excluirá la cardiopatía isquémica como causa de los
síntomas. El manejo terapéutico debera estar guiado por el diagnostico final.
 Fisiopatología
• El SCA es una manifestación de la aterosclerosis que pone en riesgo la vida del
paciente y normalmente se precipita por la aparición de una trombosis aguda,
inducida por la rotura o la erosión de una placa aterosclerótica, con o sin
vasoconstricción concomitante, que produce una reducción súbita y critica del
flujo sanguíneo.
• En el complejo proceso de rotura de una placa, se ha demostrado que la
inflamación es un elemento fisiopatológico clave. En casos esporádicos, el SCA
puede tener una etiología no aterosclerótica, como en la arteritis, el
traumatismo, la disección, la tromboembolia, las anomalías congénitas, la
adicción a la cocaína y las complicaciones del cateterismo cardiaco.
 Diagnóstico
• Para realizar el diagnostico nos basamos en la anamnesis, la exploración física, el
registro electrocardiográfico y la determinación de enzimas cardiacas.
Historia clínica y exploración física
• El dolor torácico es el síntoma guía en la población general pero en el paciente
geriátrico son frecuentes los síntomas atípicos tales como disnea (49%), diaforesis
(26%), nauseas y vómitos (24%), sincope (19%), hipotensión, insuficiência
cardíaca (60%), síndromes coronários silentes, síndrome confesional o alteración
de la conducta.
• Esto conlleva una mayor morbimortalidad debido básicamente a la demora
diagnostica y terapéutica.
• Un objetivo importante de la evaluación física es excluir las causas no cardiacas
del dolor torácico y los trastornos cardíacos no isquêmicos (p. ej. embolia
pulmonar, diseccion aórtica, pericarditis, valvulopatia) o causas potencialmente
extracardiacas, como las enfermedades pulmonares agudas.
 Electrocardiograma
• Un ECG debe realizarse en los primeros diez minutos de la atención a cualquier
paciente con molestias torácicas. Se ha indicado que en los pacientes de edad
avanzada y en las mujeres, se realiza con mayor retraso. Es útil la comparación
entre registros obtenidos con dolor y sin dolor torácico, así como con registros
antiguos.
• Podemos encontrar varias situaciones:
• ECG normal
• ECG con alteraciones no diagnósticas de isquemia
• ECG con signos de isquemia
 Marcadores de daño miocárdico
• Los marcadores de daño miocárdico deben ser interpretados en el contexto
clínico adecuado, ya que pueden ser debidos a otra etiología como
tromboembolismo pulmonar (TEP), miocarditis, insuficiência cardíaca congestiva
(ICC), etc. Los mas utilizados actualmente son la isoenzima MB de la creatinkinasa
(CKMB); la troponina T o I y la mioglobina.
 Marcadores de activación neurohormonal
• Como marcadores neurohormonales cardiacos disponemos de la determinación
de péptidos natriuréticos tales como los péptidos de tipo B (BNP) o su fragmento
N-terminal prohormonal (NT-proBNP). Son marcadores muy sensibles y
específicos para la detección de la disfunción ventricular izquierda. Hay datos
retrospectivos que demuestran mayor tasa de mortalidad en los pacientes con
valores elevados.
Ecocardiograma
• La función sistólica del ventrículo izquierdo (VI) es una variable pronostica en
pacientes con cardiopatía isquémica y se puede y debe determinar mediante
ecocardiografía.
• Se puede detectar hipocinesia transitoria localizada o acinesia en segmentos de
la pared ventricular. Así como realizar un diagnostico diferencial de estenosis
aortica, disección aortica, embolia pulmonar o miocardiopatía hipertrófica.
 Tratamiento
Medidas generales
• Reposo del paciente, mantenerlo monitorizado y en área de vigilancia con acceso
a desfibrilador.
• Canalización de vía venosa periférica.
• O2 si Sat O2 <90% o datos de congestión pulmonar.
• Sondaje vesical y medición de la diuresis si compromiso hemodinámico.
• Administrar 160-300 g de AAS.
• Tratamiento del dolor con nitroglicerina SL o IV salvo TA <90, FC <50 o >100 o IAM
de ventrículo depreco. Si no cede, cloruro morfico 2-5 mg.
 Tratamiento farmacológico del SCASEST
• Los pacientes de edad avanzada tienen cambios farmacocinéticos y
farmacodinamicos que les hacen vulnerables a los efectos secundarios de
medicación con acción hipotensora y con efectos sobre el SNC. La alteración de la
función renal y hepática, y la existencia de otras enfermedades asociadas
requieren ajuste de dosis de los fármacos de eliminación renal.
• Además existe un aumento de riesgo de interacciones que deben tenerse en
cuenta. Para el ajuste de dosis debe considerarse el peso del paciente, dado que
en personas de edad avanzada existe una disminución de la grasa corporal y de la
masa muscular.
 Revascularización coronaria en el SCASEST
• Se contemplan dos estrategias bien diferenciadas: invasiva y estrategia guiada por
isquemia.
• En diferentes estudios se ha demostrado un beneficio absoluto y relativo en la
reducción de infarto y muerte en pacientes de edad avanzada con la estrategia
invasiva y el seguimiento a largo plazo sugiere la superioridad de la revascularización
en la supervivencia y disminución de síntomas. No obstante, para el tratamiento se
debe contar con la opinión de los pacientes y familiares e individualizar en cada caso
porque este beneficio coexiste con un aumento del riesgo de hemorragias mayores,
que aparecen en el 17% de los pacientes mayores de 75 años tratados con una
estrategia invasiva.
• La revascularización en los SCASEST se realiza para aliviar la angina y la isquemia
miocárdica y prevenir la progresión a IM o muerte
• Las indicaciones para revascularización miocárdica y el enfoque preferido (ICP o
cirugía de revascularización) dependen del grado y la severidad de las lesiones tal
como se identifican por angiografía coronaria, el estado clínico del paciente y las
comorbilidades.
• La revascularización en los SCASEST está recomendada en la población geriátrica
ya que reduce en un 56% la progresión a IAM o muerte, pero hay que tener en
cuenta que supone un riesgo 3 veces mayor de hemorragias intrahospitalarias.
• Está recomendada la angiografía coronaria urgente en la angina resistente o
recurrente junto con cambios dinámicos del segmento ST, insuficiencia cardiaca,
arritmias con riesgo vital o inestabilidad hemodinámica.
 Tratamiento SCACEST
Tratamiento farmacológico
• Es similar al SCASEST. En los pacientes que se considere para estrategia
invasiva/ICP, debe usarse una dosis de carga de clopidogrel de 600 mg para
alcanzar una inhibición más rápida de la función plaquetaria (IIa-B).
Fibrinólisis
• Se ha comparado la mortalidad en pacientes sin contraindicaciones y se ha
observado beneficio para pacientes geriátricos hasta los 75 años, pero en
pacientes mayores de esta edad no hay suficientes estudios para establecer una
recomendación firme.
 Intervencionismo coronario percutáneo en el SCACEST
• En pacientes de hasta 75 años, la angioplastia primaria se ha mostrado superior a
la trombolisis. Por encima de esta edad no hay estudios suficientes.
Intervencionismo coronario percutáneo vs fibrinólisis
• El mayor beneficio de ICP es una reducción en reinfartos. En cuanto a la
mortalidad no hay apenas diferencias. La ICP puede ser aplicada sin elevación de
ST o dolor torácico en el contexto de shock o alto riesgo. La ICP y fibrinólisis
tienen similar resultado cuando son realizados en menos de 3 horas desde el
inicio de síntomas, ICP aparentemente es preferible pasadas 6 horas y aún salva
tejido miocárdico hasta las 12 horas
Terapia coadyuvante:
• Los betabloqueantes tienen beneficio en el paciente mayor en la prevención de
IM posterior y muerte. Está desaconsejado el uso intravenoso en IM con
compromiso hemodinámico por el potencial hipotensor y efecto bradicardizante.
• IECA y bloqueadores de receptor de angiotensina son beneficiosos en el anciano
particularmente en caso de fallo cardiaco o FEVI reducida.
• Las estatinas obtienen mayor beneficio en la prevención de reinfarto y muerte
que en la población general.
• Los nitratos pueden ser usados en el paciente geriátrico por el efecto en la
precarga, postcarga y en la reducción de isquemia recurrente