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Facultad de ciencias y salud

Escuela de Enfermera

Caso
Clnico
Nombre: Jorge Carrasco Lpez
Interno de Enfermera USEK
Hospital Padre Hurtado
Fecha: 17/07/2015
Santiago de Chile

ndice
Introduccin.. Pgina 3
Objetivos generales y especficos. Pgina 4
Descripcin de la patologaPgina 5
Descripcin de la patologaPgina 6
Descripcin de la patologaPgina 7
Descripcin de la patologa Auge..Pgina 8
Descripcin de la patologa Auge..Pgina 9
Descripcin de la patologa Auge....Pgina 10
Datos del Paciente y valoracin de Enfermera ...Pgina 11
Datos del Paciente y valoracin de Enfermera ...Pgina 12
Historia Clnica ...Pgina 13
Exmenes Clnicos....Pgina 14
Ex Fsico y Visita de Enfermera......Pgina 15
Proceso de atencin de Enfermera...Pgina 16
Proceso de atencin de Enfermera...Pgina 17
Conclusin.. .Pgina 18
BibliografaPgina 19

Introduccin

El presente trabajo se consta de una descripcin ordenada de los acontecimientos que


le ocurren a un paciente durante su hospitalizacin en el Hospital Padre Hurtado, el
seguimiento del curso de su enfermedad y el de los datos
complementarios proporcionados por la familia, los procedimientos diagnsticos, el
curso del razonamiento clnico, la conclusin diagnstica, el tratamiento empleado y
la evolucin del paciente. Adems se describen brevemente las patologas de base del
paciente y se realiz un plan de atencin de enfermera enfocado a las necesidades que
se manifestaron alteradas en el caso ndice.

Objetivo General
Desarrollar ordenada y sistemticamente el Proceso de atencin de Enfermera
integral de caso ndice n el servicio de Medicina del Hospital Padre Hurtado

Objetivos Especficos
Descripcin breve de las patologas
Analizar los acontecimientos ocurridos durante su hospitalizacin
Realizar proceso de atencin de enfermera

DESCRIPCION PATOLOGIA
Sndrome Coronario Agudo (SCA)
El SCA hace referencia a un grupo de manifestaciones de cardiopatas isqumicas o
insuficiencias coronarias, bajo esta denominacin se incluyen los infartos agudo al
miocardio con supradesnivel del segmento ST, los infartos no Q y las anginas
inestables. Los SCA deben diferenciarse de otras causas de dolor torcico en base a una
correcta evaluacin clnica.
El electrocardiograma (EKG) tiene gran relevancia en la evaluacin de pacientes con un
SCA. Aquellos pacientes que presentan un SCA sin supradesnivel del segmento ST
pueden corresponder a infartos no Q o anginas inestables, estas ltimas se diferencian
del infarto no Q por la ausencia de elevacin enzimtica significativa, esto ocurre
generalmente porque hay una obstruccin parcial de alguna arteria coronaria pero que
no interrumpe del todo el transporte de oxigeno hacia las clulas miocrdicas, mientras
tanto los pacientes que presentan supradesnivel del segmento ST tienen habitualmente
una obstruccin completa de una arteria coronaria lo que determina una isquemia
transmural y generalmente necrosis con onda Q.

(Fajuri)

Signos y Sntomas caractersticos del SCA

Dolor opresivo en el pecho irradiado hacia brazo izquierdo y mandbula.


Diaforesis
Disnea
Palpitaciones
Sincope
Nauseas y vmitos
Sensacin inminente de muerte

Angina Inestable
Es un dolor, generalmente de carcter opresivo, localizado en el rea retroesternal,
ocasionado por insuficiente aporte de oxigeno a las clulas del msculo del corazn, se
diferencia de la angina estable, porque se presenta sin estricta relacin con los
esfuerzos, es en general ms prolongado y no desaparece con el reposo.
Infarto no Q
El Infarto no Q evoluciona sin evidencias electrocardiogrficas de necrosis transmural.
El fenmeno etiopatognico, en la mayora de estos pacientes, es la existencia de
lesiones coronarias que producen una disminucin importante pero no total de la
irrigacin coronaria en la zona afectada, lo que se acompaa de necrosis miocrdica no
transmural, generalmente sub-endocrdica.
El diagnstico de un infarto no Q se plantea cuando, en presencia de un cuadro clnico
compatible, se confirma una elevacin enzimtica moderada, sin aparicin de onda Q o
con alteraciones EKG de isquemia ms extensas que las de necrosis.
El infarto no Q es una situacin clnica inestable, que frecuentemente se complica con la
progresin de la necrosis. La conducta teraputica debe ser ms agresiva, buscando
detener el proceso isqumico. Se realiza un manejo similar al de los pacientes con
Angina Inestable, Trinitrina y Heparina e.v. para estabilizar al paciente y
Coronariografia precoz, para definir necesidad de revascularizacin por Angioplasta o
Ciruga.

Infarto agudo del miocardio (IAM) con supradesnivel del segmento ST


EL IAM con supradesnivel del segmento ST es de origen isqumico. Afecta
principalmente a hombres a partir de los 45 aos y a las mujeres a partir de los 60 aos.
En la mayor parte de los casos, el IAM es sintomtico, sin embargo no son infrecuentes
los casos asintomticos o aquellos que se presentan como muerte sbita. En los casos
tpicos, el sntoma ms importante es el dolor, intenso, opresivo y angustiante, ubicado
o irradiado a regin anterior del pecho, epigastrio, dorso, cuello y mandbulas, de varias
horas de duracin, acompaado de sudoracin. Tambin se manifiesta como sntoma
secundario a una arritmia o a falla ventricular izquierda aguda: sncope, disnea, edema
pulmonar agudo, etc.

Enfermedad Coronaria
La enfermedad coronaria consiste en la presencia de depsitos de lpidos en la pared de
las arterias los cuales forman placas arteriosclerticas, las cuales reducen y van
estrechando el lumen de las arterias lo que por consecuencia trae la disminucin del
flujo sanguneo, esto produce isquemia y eventualmente infarto del miocardio.
Mediante un estudio coronariogrfico se ve la real magnitud de la enfermedad coronaria
y se gracias a esto se ve el tratamiento a seguir; hoy en da los tratamientos ms usados
son la Angioplastia que es un procedimiento que consiste en introducir un baln para
dilatar una arteria ocluida total o parcialmente, con el fin de restaurar el flujo sanguneo.
El otro tratamiento utilizado es la ciruga de revascularizacin que se utiliza en casos de
enfermedad severa de uno o ms vasos sanguneos afectados en los cuales la
angioplastia no sirva como resolucin del problema y consiste en una intervencin
quirrgica extensa que crea una nueva ruta, llamada derivacin o bypass, para que la
sangre y el oxgeno lleguen al corazn.

IAM EN EL AUGE
Definicin
El Infarto Agudo del Miocardio (IAM) forma parte del sndrome coronario agudo
(SCA), trmino que agrupa un amplio espectro de cuadros de dolor torcico de origen
isqumico, los que segn variables electrocardiogrficas y/o bioqumicas se han
clasificado en condiciones que van desde la angina inestable y el IAM sin elevacin del
segmento ST, hasta el IAM con supradesnivel del segmento (SDST) y la muerte sbita.
La aparicin de un SCA es secundaria a la erosin o ruptura de una placa
ateroesclertica, que determina la formacin de un trombo intracoronario.

Patologas incorporadas
Quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinnimos que las designen en la
terminologa mdica habitual:

Infarto (agudo) del miocardio con elevacin del segmento ST


Infarto (agudo) del miocardio no Q
Infarto (agudo) del miocardio Q
Infarto (agudo) del miocardio sin supradesnivel ST
Infarto agudo del miocardio de la pared inferior
Infarto agudo del miocardio sin otra especificacin
Infarto agudo del ventrculo derecho
Infarto agudo transmural del miocardio de otros sitios
Infarto con infradesnivel ST
Infarto con supradesnivel ST
Infarto del miocardio no transmural sin otra especificacin
Infarto recurrente del miocardio
Infarto transmural (agudo) de (pared) anterior sin otra especificacin
Infarto transmural (agudo) de (pared) lateral sin otra especificacin
Infarto transmural (agudo) de pared diafragmtica
Infarto transmural (agudo) inferolateral
Infarto transmural (agudo) nferoposterior
Infarto transmural (agudo) laterobasal
Infarto transmural (agudo) posterior (verdadero)
Infarto transmural (agudo) posterobasal
Infarto transmural (agudo) posterolateral
Infarto transmural (agudo) posteroseptal
Infarto transmural (agudo) septal sin otra especificacin
Infarto transmural agudo del miocardio de la pared anterior
Infarto transmural agudo del miocardio de la pared inferior
Infarto transmural agudo del miocardio, de sitio no especificado
Infarto transmural del miocardio
Isquemia del miocardio recurrente
Reinfarto (agudo) anteroapical
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Reinfarto (agudo) anterolateral


Reinfarto (agudo) anteroseptal
Reinfarto (agudo) de (pared) anterior sin otra especificacin
Reinfarto (agudo) de (pared) inferior del miocardio
Reinfarto (agudo) de (pared) lateral del miocardio
Reinfarto (agudo) de pared diafragmtica del miocardio
Reinfarto (agudo) del miocardio alto lateral
Reinfarto (agudo) del miocardio apicolateral
Reinfarto (agudo) del miocardio basolateral
Reinfarto (agudo) del miocardio inferolateral
Reinfarto (agudo) del miocardio nferoposterior
Reinfarto (agudo) del miocardio posterior (verdadero)
Reinfarto (agudo) del miocardio posterobasal
Reinfarto (agudo) del miocardio posterolateral
Reinfarto (agudo) del miocardio posteroseptal
Reinfarto (agudo) del miocardio septal
Reinfarto del miocardio
Reinfarto del miocardio de la pared anterior
Reinfarto del miocardio de la pared inferior
Reinfarto del miocardio de otros sitios
Reinfarto del miocardio, de parte no especificada

Acceso
Todo beneficiario,

que

desde

el

de

julio

de

2005,

presente:

Dolor torcico no traumtico y/o sntomas de Infarto Agudo del Miocardio, tendr
acceso a confirmacin diagnstica.
Con confirmacin diagnstica de Infarto Agudo del Miocardio, tendr acceso a
tratamiento mdico y prevencin secundaria.
By-pass coronario o angioplasta coronaria percutnea, tendr acceso a prevencin
secundaria.
Oportunidad
- Diagnstico
Electrocardiograma: Dentro de 30 minutos desde atencin mdica de urgencia, en
Servicio Mdico de Urgencia.
- Tratamiento
Con confirmacin diagnstica:
Con supradesnivel ST: trombolisis dentro 30 minutos desde confirmacin diagnstica
con electrocardiograma, segn indicacin mdica.
Primer control para prevencin secundaria, dentro de 30 das desde alta de
hospitalizacin por:

Tratamiento mdico de cualquier tipo de Infarto Agudo del Miocardio.


By-pass coronario
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Angioplasta coronaria percutnea

Proteccin financiera
Tipo de
Intervencin
Sanitaria

Periodicidad

Arancel
$

Copago
%

Copago

cada vez

6.520

20%

1.300

Diagnstico y Confirmacin
Tratamiento
y Tratamiento
IAM
Urgencia sin
Trombolisis

cada vez

25.500

20%

5.100

Confirmacin
y Tratamiento
IAM
Urgencia con
Trombolisis

cada vez

348.370

20%

69.670

Tratamiento
Mdico del
IAM

cada vez

271.630

20%

54.330

Prevencin
secundaria del
IAM

mensual

5.900

20%

1.180

Diagnstico

Seguimiento

Prestacin o
grupo de
prestaciones
Sospecha
IAM

(http://www.supersalud.gob.cl)

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Datos del paciente

Nombre
Francisco Vsquez Contreras
Edad
78 aos
Sexo
Masculino
Peso
58 kgs
Talla
165 cms
Fecha ingreso Hospital Padre Hurtado
24/08/2013
Estado Civil
Viudo
Actividad Laboral
Jubilado
Trabajador en ferias libres
Obrero Ocasional

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Breve resea del estilo de vida del paciente


Jubilado de 78 aos que lleva una vida bastante activa, ya que trabaja en las
ferias libres los fines de semana y realiza trabajos de albailera cuando lo
requieren, adems refiere caminar al menos 30 minutos por da y andar en
bicicleta frecuentemente, refiere una alimentacin sana y blanceada.

Antecedentes Familiares
No refiere ningn antecedente familiar.
Antecedentes Mrbidos
HTA diagnosticada hace 20 aos.
IAM en 1990
SCA Sin SDST 2004
Anemia Aguda en 2009
Antecedentes Quirrgicos
Apendicectoma Antigua
Gastrectoma total Ao 2000
Alergias
Negativas
Frmacos de uso habitual
Aspirina 100.
Refiere utilizar otros frmacos pero no recuerda sus nombres ni su funcin.
Hbitos nocivos
OH (+) social.

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MOTIVO DE INGRESO
Paciente el da 8 de julio del 2015 inicia cuadro con cuadro de cansancio general
despus de ir a trabajar a la feria, disnea, sudoracin, dolor precordial opresivo irradiado
a zona interescapular en el con un eva 6/10, por lo cual consulta en Hospital Padre
Hurtado al cual es ingresado el da 9 de julio del 2015 en buenas condiciones generales,
eucardico, afebril, hipertenso, eupneico sin requerimiento de O2 con enzimas cardiacas
alterdas CKMB de 29 y una Ck total de 187, se maneja el cuadro como un SCA con
AAS, Clopidrogel, Bic de Heparina, dado etabilidad se inicia Propanolol y Enalapril y
el 13 de julio se decide hopitalizar en unidad bsica para su estudio .
Diagnostico de ingreso
Sndrome coronario Agudo sin supradesnivel del segmento ST.

EXAMENES CLINICOS 12/07/2015

Gases Venosos
PH

7.24

valor normal 7.35-7.45

PO2

20.1

valor normal 72-104 mmHg

PCO2

63

valor normal 35-45 mmHg

Bicarbonato

26.8

valor normal 22-30 meq/l

BE

-2

valor normal -3 a +3

Enzimas cardiacas
CK Total

88u/l

valor normal 55-170u/l

CK-MB

54u/l

valor normal 0-16u/l

Troponina

0.0010u/l

CK-MB elevado se debe a una lesin miocrdica.


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Electrolitos Plasmticos
Sodio

142meq/dl

valor normal 136-145meq/dl

Potasio

4.6meq/dl

valor normal 3.7-5.5meq/dl

Cloro

103meq/dl

valor normal 98-107meq/dl

Hematocrito

41%

valor normal 40-53%

Hemoglobina

14.4g/dl

valor normal 13.3-17.2g/dl

Leucocitos

7200

Plaquetas

137.000

Hemograma

valor normal 150-400x10e3/ul

Coagulacin
TP

103.7%

INR

0.9 seg

valor normal 0.8 a 1.2 seg

TTPK

128.4 %

valor normal 80-100%

INDICACIONES MDICAS
Reposo relativo
Rgimen liviano
Heparina 5000 ui c/12hrs
Omeprazol 20mg/da VO
Aspirina 100mg/da
Atorvastatina 40mg/da
Enalapril 5mg c/12hrs
Atenolol 12,5mg c/12hrs

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Examen fsico segmentario


Cabeza: Normocranea, ojos con pupilas isocricas y reactivas a la luz,
anictrica, escleras rosadas. Nariz: Tabique nasal sin desviaciones y fosas
nasales permeables. Boca: parcialmente dentado, mucosa hmeda y rosada,
lengua limpia e hidratada. Odos: pabellones auriculares limpios, sin alteraciones
evidentes de la audicin.
Cuello: simtrico sin desviaciones se palpa glndula tiroides sin alteracin de
volumen, sin aumento de volumen de ganglios linfticos, yugulares planas.
Trax: caja torcica excavada, axilas sin adenopatas.
Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, cicatriz zona
abdominal por ciruga antigua.
Genitales: de aspecto normal sin presencia de secreciones.
Extremidades superiores: simtricas, con presencia de va n18 en antebrazo
derecho sellada en da 3.
Extremidades inferiores: simtricas sin alteraciones pulsos pedios y tbiales (+)
Espalda: sana sin alteracin de la piel la cual se encuentra bien hidratada.

Visita de enfermera
Paciente consciente, lucido orientado en tiempo y espacio, de buen nimo, cooperador
y tranquilo; actualmente no refiere dolor, refiere haber dormido mal en la noche por
ruidos, Al control de signos vitales normotenso, bradicardico, afebril, eupneico
ventilando espontneamente con FIO2 ambiental al 21% sin apremio respiratorio. Al
examen fsico paciente con buena hidratacin con presencia de una va n18 sellada sin
signos de flebitis ni infeccin, ABDI, sitios de apoyo indemnes; diuresis y deposiciones
(+).

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Diagnostico I
Alteracin del patrn de sueo r/c condiciones ambientales m/p cansancio,
insomnio, irritabilidad.
Objetivo
Facilitar fases regulares de sueo y vigilia.
Planificacin
Manipulacin del entorno para facilitar la comodidad del paciente.
Fomentar actividades en los periodos de descanso.
Estimar y valorar la presencia de dolor durante la noche
Potenciar la seguridad del paciente
Trabajar terapias de relajacin simples.
Evaluacin
Paciente recupera su patrn normal de sueo.

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Diagnostico II
Riesgo de UPP r/c reposo en cama.

Objetivo
Minimizar el riesgo de presentar UPP durante la hospitalizacin del paciente.

Planificacin

Mantener ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas.


Fomentar movilizacin en cama.
Fomentar la deambulacin con supervisin.
Inspeccionar piel, prominencias seas y puntos de presin al menos una vez al dia.
Instalar protectores en sitios de apoyo si procede.
Instalacin de CAE si Procede
Aplicar Escala de BD segn uso del servicio.

Evaluacin
Paciente no presenta UPP durante su hospitalizacin.

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Conclusin

El manejo de un paciente en salas bsicas es bastante particular y muy apremiante ya


que el paciente generalmente siente que no debe estar ah y quiere volver a su entorno
cotidiano debido a que la dolencia que lo aquejaba ya para el no es tal. Es por eso que el
personal de enfermera debe estar capacitado para analizar y ejecutar las acciones
pertinentes para satisfacer las necesidades y demandas del paciente, adems en este
breve trabajo se ha cumplido con la elaboracin de un proceso de enfermera enfocado
hacia el paciente, identificando sus necesidades alteradas y priorizndolas segn sea la
clnica del paciente al momento de la visita de enfermera.

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Bibliografa

Aucker, L. (2000). Farmacologia Enfermera. Madrid, Espaa: Harcourt S.A.

Fajuri, D. A. (s.f.). http://escuela.med.puc.cl. Recuperado el 15 de Julio de 2015, de


http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/20081/SindromeCoronario.pdf
http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/20081/SindromeCoronario.pdf
http://escuela.med.puc.cl. (s.f.). Recuperado el 15 de Julio de 2015, de
http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/cuarto/integrado4/cardio4/Cardio41.html
http://www.supersalud.gob.cl. (s.f.). Recuperado el 15 de Julio de 2015, de
http://www.supersalud.gob.cl/568/w3-propertyvalue-505.html
Mattson Porth, C. (2006). Fisiopatologa: salud-enfermedad : un enfoque conceptual.
Editorial Medica Panamericana.

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