Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-210-B-10 E 26-210-B-10

Rehabilitacin del hombro no operado

PH Flurin
E Laprelle
M Benichou
JY Bentz Resumen. La rehabilitacin del hombro no operado es un tratamiento especfico y eficaz de
C Lachaud muchas patologas que requiere un buen conocimiento de la fisiologa y de la patologa de esta
M Boy articulacin.
JL Pellet El tratamiento rehabilitador debe basarse en un diagnstico preciso con el objetivo de obtener
la remisin o la desaparicin de los sntomas.
La motivacin del paciente es muy importante para desarrollar un programa que con frecuen-
cia es largo y asociado a una autorrehabilitacin indispensable.
La progresin y el resultado final se aprecian mediante puntuaciones codificadas y reconocidas
que permiten la evaluacin objetiva de los resultados.
2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: rehabilitacin del hombro, manguito de los rotadores, isocinetismo.

Introduccin sas y validadas al finalizar el tratamien-

La rehabilitacin del hombro no opera-
do es un tratamiento en s mismo, espe-
cfico y eficaz. No debe considerarse un
adyuvante ni una solucin de espera.
Este tratamiento debe basarse en un
diagnstico preciso que se establece
despus de realizar el examen clnico y
los exmenes complementarios. El clni-
co tiene que transmitir al rehabilitador
estos elementos diagnsticos en el
marco de un contacto previo indispen-
sable para el buen desarrollo de la reha-
bilitacin.
Los objetivos de la rehabilitacin son la
desaparicin de los sntomas, los cuales
to. Esta evaluacin puede ser un instru-
mento eficaz de comparacin y valida-
cin de los diferentes mtodos rehabili-
tadores entre s y en relacin con otras
posibilidades teraputicas.
Se tratarn las principales patologas en
las que puede ser aplicado este trata-
miento, as como su presentacin clni-
ca especfica. La rehabilitacin se clasifi-
ca de acuerdo con los objetivos sinto-
mticos: el dolor, la rigidez y la prdida
funcional adaptada segn cada patolo-
ga encontrada.
Diferentes patologas [19]

se identifican y explican al paciente a 1 Capsulitis retrctil. Limitacin de la eleva-

partir de la primera sesin.
Los medios empleados son especficos
para cada patologa y adaptados a cada
paciente segn sus caractersticas pro-
pias, la respuesta al tratamiento y la
evolucin.
Mediante valoraciones regulares se
miden los progresos realizados. Es
necesario efectuar una evaluacin pre-
cisa en forma de puntuaciones riguro-
Pierre-Henri Flurin : Chirurgien orthopdiste.
Erick Laprelle : Mdecin de mdecine physique et de radap-
tation.
Jean-Yves Bentz : Kinsithrapeute.
Christophe Lachaud : Kinsithrapeute.
Myriam Boy : Kinsithrapeute.
Jean-Louis Pellet : Kinsithrapeute.
Centre de chirurgie orthopdique et sportive, clinique de Bor-
deaux-Mrignac, 9, rue Jean-Moulin, 33700 Bordeaux-
Mrignac, France.
Marc Benichou : Mdecin de mdecine physique et de ra-
daptation, centre de rducation fonctionnelle de Salies-de-
Barn, avenue du Marchal-Leclerc, 64270 Salies-de-Barn,
France.
CAPSULITIS RETRCTIL
La capsulitis retrctil se define por una
limitacin de las amplitudes articulares
pasivas. Corresponde al cuadro clnico
tradicional de hombro congelado. Se
trata de una retraccin de la cpsula con
desecacin articular, inflamacin y do-
lores. Puede ser primaria y presentarse
progresivamente en algunas semanas
sin ninguna causa aparente o suceder a
un traumatismo, incluso mnimo, un
dolor del hombro del tipo de la tendi-
nopata calcificante, una patologa del
manguito o una intervencin quirrgi-
ca. Tambin puede integrarse en un
contexto general como el infarto de
miocardio, la enfermedad de Parkin-
son, la diabetes, los trastornos tiroideos
y la toma de medicamentos del tipo de
los barbitricos u otros.
cin anterior pasiva en decbito dorsal.
[20]
(fig. 1)
Los exmenes complementarios son
intiles para efectuar el diagnstico de
capsulitis. Pueden servir para buscar
una patologa asociada (rotura del man-
guito, conflicto subacromial, etc.).
TENDINOPATAS
CALCIFICANTES [21, 27] (fig. 2)
Se trata de una enfermedad tendinosa
que debe distinguirse del conflicto
subacromial y de la rotura del mangui-
to. Su origen es desconocido. An no se
conoce el factor etiolgico preciso. La
tendinopata calcificante se manifiesta
por un depsito clcico en un tendn
del manguito de los rotadores. Su mani-
festacin es progresiva y su desapari-
E 26-210-B-10
2 Tendinopata calcificante del supraespinoso.
1. Supraespinoso; 2. depsito clcico intratendi-
noso.
cin a menudo espontnea, en algunos
meses o varios aos, por liberacin pau-
latina del depsito clcico en la bolsa
subacromial con cicatrizacin progresi-
va del tendn.
La sintomatologa consiste en un fondo
doloroso crnico inflamatorio con des-
pertar nocturno marcado por fases de
calma de duracin variable y crisis agu-
das hiperlgicas en relacin con la
migracin de cristales en la bolsa sub-
acromial. A la repeticin de estas crisis
agudas puede seguir la desaparicin
progresiva de la calcificacin y de la
curacin de la sintomatologa. El volu-
men de la calcificacin y la deformacin
de la superficie tendinosa que provoca
pueden originar un conflicto secunda-
rio que limita los movimientos.
Con las radiografas se establece fcil-
mente el diagnstico y se localiza la cal-
cificacin de forma precisa. Tambin
permiten seguir su evolucin con
aumento de volumen o remisin y cam-
bios de densidad.
Las dems exploraciones complemen-
tarias son intiles puesto que la relacin
con una rotura del manguito de los
rotadores es muy rara, salvo en caso de
patologa asociada. En la mayora de los
casos, esta patologa tiene pocas conse-
cuencias o ninguna en el estado del
hombro, por lo que conviene distinguir-
2
Rehabilitacin del hombro no operado Kinesiterapia
la de una tendinopata degenerativa del
manguito, cuyo pronstico a largo
plazo no es tan favorable.
CONFLICTO SUBACROMIAL
Y ROTURA DEL MANGUITO [11]
(fig. 3)
Se trata de una de las causas ms fre-
cuentes de hombro doloroso crnico. El
conflicto es una patologa del desliza-
miento entre el manguito de los rotado-
res y el acromion a nivel de la bolsa
subacromial. Este conflicto puede ser
primario, relacionado con un acromion
agresivo, o secundario a una insuficien-
cia del manguito de los rotadores en su
funcin de estabilizacin del hombro
durante el movimiento de elevacin. El
conflicto subacromial es casi siempre
un diagnstico puramente clnico y est
marcado por un arco doloroso de 80 a
100 de elevacin, ms caracterstico
todava al descender el brazo. En el exa-
men clnico tambin puede localizarse
el sitio preciso del dolor mediante la
palpacin del borde anterior del acro-
mion durante la elevacin del brazo
para confirmar este diagnstico.
3 Conflicto subacromial. 1. Osteofito acromial
anterior.
La rotura del manguito de los rotadores
puede presentar dos cuadros clnicos
que deben distinguirse en el contexto
del tratamiento rehabilitador. Por una
parte, las roturas de manguito con
movilidad activa conservada con dolo-
res y prdida de fuerza al testing y, por
otra, los hombros seudoparalticos con
impotencia funcional completa y dolo-
res variables, a veces ausentes [5] (fig. 4).
Mediante las radiografas se mide el
pinzamiento del espacio subacromial y
se confirma la presencia de un osteofito
acromial o de un acromion agresivo.
La ecografa, la artrografa, el artroesc-
ner y la resonancia magntica (RM) per-
miten apreciar el estado del manguito
de los rotadores. 4 Hombro seudoparaltico.
ARTROSIS GLENOHUMERAL
(fig. 5A, B) apreciar la sensacin de bloqueo o de
Se caracteriza por un desgaste con pin- obstculo articular. La rigidez es la res-
zamiento de la interlnea articular gle- ponsable de la impotencia funcional
nohumeral asociado al desarrollo de asociada a una prdida progresiva de la
osteofitos de predominio inferior. Esta fuerza.
artrosis puede ser primaria sin causa El diagnstico se basa en la radiografa,
conocida o secundaria a una patologa mediante la cual se pone de manifiesto
articular. Las causas ms frecuentes son un pinzamiento de la interlnea articu-
los traumatismos osteoarticulares, la lar, la presencia de osteofitos, el estado
osteonecrosis y las artropatas metabli- de gravedad de la artrosis y su carcter
cas inflamatorias o infecciosas. En estos centrado o excntrico. El artroescner
casos, el manguito de los rotadores est est indicado sobre todo en el estudio
casi siempre intacto y la artrosis gle- preoperatorio para comprobar la inte-
nohumeral se denomina centrada. gridad del manguito y el grado de des-
Las roturas mltiples y antiguas del gaste de la glena.
manguito de los rotadores pueden oca-
sionar otro tipo de artrosis denominada
excntrica con ascensin de la cabeza INESTABILIDAD
humeral. En la sintomatologa destacan El hombro es una articulacin muy
los dolores progresivos y el estable- mvil. La congruencia sea es reducida.
cimiento de una rigidez predominante En consecuencia, el rodete y los liga-
en las amplitudes en rotacin. Se puede mentos tienen un papel fundamental en
Kinesiterapia Rehabilitacin del hombro no operado E 26-210-B-10

miento de su patologa. Antes de cual- del manguito, en particular de la por-

quier programa de rehabilitacin con-
viene precisar los sntomas exactos de
cada paciente para resolverlos de la
forma ms especfica posible. Las pun-
tuaciones de evaluacin tienen los mis-
mos objetivos y les dan un valor que
permite cuantificar la mejora.
DOLOR
El dolor es la principal queja del pacien-
te; difcil de evaluar, puede medirse por
escalas o por ndices algofuncionales.
Esta apreciacin debe hacerse al inicio y
al final del tratamiento rehabilitador.
El dolor es tambin el parmetro de
tolerabilidad de la rehabilitacin. Si bien
es natural que est presente en las sesio-
A nes dentro de lmites tolerables, al da
siguiente de la sesin tiene que haber
desaparecido. La norma de la ausencia
de dolor puede modularse segn los
pacientes y las patologas. Esta norma es
ms estricta en caso de patologa infla-
matoria como es el caso de las tendino-
patas calcificantes o las artritis inflama-
torias. En cambio, la rehabilitacin de la
capsulitis retrctil a menudo es dolorosa
de forma natural, ya que de no ser as se
corre el peligro de no hacer progresar las
amplitudes articulares.
cin larga del bceps, pero tambin
puede ser un signo de inestabilidad o
de artropata acromioclavicular.
Con el clsico signo de Neer se busca
un dolor al elevar el brazo en rotacin
interna. En realidad, es poco especfico
y puede sensibilizarse con una inyec-
cin de anestesia local en el borde
anterior del acromion, la cual debe
hacer desaparecer el dolor cuando este
ltimo est en relacin con el conflicto
(fig. 6).
En la prctica, la prueba del sprinter
parece mucho ms especfica porque
aumenta el conflicto por una presin
ascendente sobre el codo. Se trata de
una elevacin anterior del brazo en leve
rotacin interna (posicin del sprinter);
con una mano el examinador ejerce una
presin ascendente sobre el codo y con
la otra palpa el borde anterior del acro-
mion en busca de crujidos y de un
aumento del dolor por roce subacromial
(fig. 7). El dficit del manguito de los

RIGIDEZ

B La rigidez articular es el segundo snto-

5 A. Artrosis glenohumeral centrada con inte-
gridad del manguito de los rotadores. 1. Pin-
zamiento de la interlnea; 2. osteofitosis inferior
en gota.
B. Artrosis glenohumeral excntrica con rotura
amplia del manguito de los rotadores y ascensin
de la cabeza humeral bajo el acromion.
la estabiizacin de esta articulacin. La
estabilizacin muscular, garantizada
por el manguito de los rotadores, tam-
bin es importante.
La inestabilidad anterior o posterior
puede manifestarse por accidentes del
tipo de las luxaciones y subluxaciones o
por simples dolores con frecuencia vin-
culados a una distensin capsuloliga-
mentosa de origen microtraumtico en
el contexto de la prctica de actividades
deportivas. Una inestabilidad multidi-
reccional supone el fallo completo del
sistema de estabilizacin pasiva, casi
siempre con hiperlaxitud constitucional
(rotacin externa 1 > 85).
Evaluacin clnica
y sntomas [21, 28]
La rehabilitacin es ante todo un trata-
miento sintomtico guiado por la sinto-
matologa del paciente y por el conoci-
ma que debe tenerse en cuenta y eva-
luarse a lo largo del proceso de rehabili-
tacin. El estudio preciso de las ampli-
tudes articulares forma parte de las
puntuaciones de evaluacin y debe
medirse al inicio y al final de la rehabi-
litacin. La recuperacin de las ampli-
tudes articulares pasivas es un objetivo
prioritario y muy especfico de la reha-
bilitacin, motiva la prescripcin y per- 6 Prueba del conflicto de Neer. Dolor con la ele-
mite demostrar de forma objetiva los vacin del brazo en rotacin interna.
progresos efectuados. La recuperacin
de las amplitudes pasivas debe prece-
der siempre al trabajo de las amplitudes
activas puesto que la armona de los
movimientos del hombro slo est res-
petada cuando la articulacin es absolu-
tamente flexible. No se coloca un
motor en un mecanismo herrumbroso.
La restauracin completa de la movili-
dad pasiva permite a menudo iniciar
1
una segunda fase de rehabilitacin ms
dinmica y productora de progresos
funcionales.
DFICIT DEL MANGUITO
El sufrimiento del manguito de los rota-
dores suele asociarse a un conflicto
subacromial primario, por acromion
agresivo, o secundario, por ascensin
de la cabeza humeral. El diagnstico cl-
nico del conflicto es poco especfico 7 Prueba del sprinter. Bsqueda de un conflicto
puesto que el dolor subacromial puede subacromial. 1. Conflicto doloroso en el borde
estar relacionado con un sufrimiento anterior del acromion.

3
E 26-210-B-10 Rehabilitacin del hombro no operado Kinesiterapia

rotadores se busca tendn por tendn

con el objetivo de localizar la lesin. 9 Prueba de Jobe o
prueba del supraespino-
La prueba palm-up sirve para explo- so: elevacin contra
rar la porcin larga del bceps mediante resistencia en rotacin
1
una elevacin anterior contra resisten- interna (pulgares hacia
cia, codo en extensin y supinacin y abajo) y antepulsin
30
30 (30). 1. Dolor y prdi-
palma de la mano hacia arriba (fig. 8).
A travs de la prueba de Jobe se explo- da de fuerza; 2. pulga-
res hacia abajo.
ran los supraespinosos mediante una
elevacin contra resistencia en el plano
del omplato a 30 de antepulsin, 90
de abduccin, en rotacin interna y con 2
el pulgar dirigido hacia abajo (fig. 9).
La prueba de Patte o rotacin externa
contra resistencia a 90 de abduccin
permite someter a prueba los infraespi-
nosos y el redondo menor pero la impo-
tencia en rotacin externa en esta posi-
cin slo es especfica de la afectacin 10 Prueba de Patte o en rotacin
de este ltimo (fig. 10). externa 2 (RE2 o prueba de los rota-
El dropping sign se efecta para pro- dores externos (infraespinoso y redon-
bar la rotacin externa contra resisten- do menor) a 90 de abduccin y 90 de
cia con el codo a nivel del cuerpo, a par- rotacin externa (posicin RE2).
tir de 45 de colocacin en rotacin
externa pasiva. La prdida de fuerza en
esta posicin y la imposibilidad por
parte del paciente de mantener activa-
mente su brazo a 45 de rotacin exter-
na son la seal de una lesin del infra-
espinoso [29] (fig. 11).
Con la prueba lift-off se investiga
una posible lesin del subescapular
mediante una rotacin interna contra
resistencia con la mano en la espalda. El
examinador solicita al paciente que
separe su mano de la espalda hacia
atrs de modo activo simple primero y
despus contra resistencia. Esta prueba
requiere ser sensibilizado por la prueba
belly press o rotacin interna contra
resistencia con la mano delante del
abdomen.
El conjunto de estas pruebas permite
explorar las roturas de manguito con
movilidad activa conservada, pero la
impotencia funcional a veces es impor-
tante como en el cuadro clnico tradicio-

11 Prueba del infraespinoso y dropping sign. Rotacin externa contra resistencia a 45 e imposi-
bilidad de mantener el brazo a 45 de rotacin externa.

nal de hombro seudoparaltico, que que se intenta precisar su direccin

8 Palm-up test o prueba de la porcin larga
del bceps en elevacin anterior con extensin y
supinacin del codo contra resistencia aplicada al
antebrazo.
caracteriza a algunos casos de roturas
mltiples de manguito (figs. 12, 13).
INESTABILIDAD
Tres grandes cuadros clnicos resumen
el hombro inestable: las luxaciones, las
subluxaciones y el hombro doloroso
inestable.
En la mayora de los casos la anamnesis
es orientadora. Sin embargo, deben dis-
tinguirse las luxaciones de las subluxa-
ciones, las cuales pueden coexistir en el
mismo paciente, y evaluar el nmero de
accidentes por inestabilidad, al tiempo
anterior o posterior principalmente.
El examen fsico permite confirmar el
diagnstico, sobre todo en el caso de
hombro doloroso puro, el carcter uni o
multidireccional y una hiperlaxitud
constitucional asociada, que agrava el
pronstico de recidiva.
La prueba de aprensin con el brazo en
abduccin y rotacin externa a 90, en
posicin de pie o sedente, es un signo
de inestabilidad anterior, pero carece de
especificidad en el contexto de un hom-
bro doloroso (fig. 14).
La prueba de recentrado o relocation test
de Jobe aporta ms especificidad al bus-

4
Kinesiterapia
12 Lift-off test para buscar una afectacin
del subescapular por rotacin interna contra
resistencia mano en la espalda.
13 Press belly test o rotacin interna contra
resistencia con la mano delante del vientre.
14 Prueba de aprensin con el brazo en abduc-
cin-rotacin externa a 90.
car una aprensin en abduccin-rota-
cin externa pero en decbito dorsal,
con negativizacin de la aprensin por
una presin de reduccin posterior que
aplica el examinador sobre la cabeza
humeral (fig. 15).
La inestabilidad posterior es ms dif-
cil de poner de manifiesto. Puede bus-
carse por una subluxacin o por una
traslacin posterior en caso de molestia
en rotacin interna y en flexin anterior
por encima de 90 de abduccin (fig. 16).
En el hombro, la hiperlaxitud consti-
tucional se define a partir de estudios
Rehabilitacin del hombro no operado
1 cin interna-flexin anterior por encima de 90
A
1
B segn cuatro criterios: el nivel de traba-
15 Prueba de recentrado positivo en caso de
inestabilidad anterior.
A. Miembro superior en abduccin-rotacin exter-
na mxima; la mano del examinador mantiene la
cabeza humeral en su lugar. 1. Sin aprensin.
B. El examinador retira su mano del recentrado,
desencadenando una aprensin. 1. Aprensin.
clnicos como una rotacin con el codo
junto al cuerpo superior a 85.
Aunque existen muchas otras pruebas
tiles para el diagnstico, las nombra-
das parecen esenciales para conocer y
evitar las posiciones de inestabilidad
dolorosas y peligrosas durante la reha-
bilitacin de un hombro inestable.
PUNTUACIONES DE EVALUACIN
Las diferentes puntuaciones de evalua-
cin permiten medir los progresos gra-
cias al tratamiento a diferentes niveles.
Las sociedades europeas han validado
dos puntuaciones de evaluacin: la pun-
tuacin de Constant para las patologas
del manguito y las patologas degenera-
tivas, y la puntuacin de Duplay para la
E 26-210-B-10
16 Prueba de inestabilidad posterior en rota-
de abduccin.
inestabilidad de hombro (cf. figs. 8 y 9
del fascculo 26-210-A-10 de la Ency-
clopdie Mdico-Chirurgicale).
Las patologas del manguito y la artro-
sis se evalan con la puntuacin de
Constant, con la que se mide la movili-
dad activa sobre 40 puntos, la actividad
diaria sobre 20 puntos y la fuerza sobre
25 puntos; 60 puntos sobre 100 para la
calidad del movimiento y la utilizacin
del hombro [6].
La medicin de la movilidad activa
segn Constant asigna 10 puntos a cada
amplitud (elevacin, abduccin, rota-
cin externa y rotacin interna). Este
equilibrio de los puntos pone de mani-
fiesto la importancia de la recuperacin
en todos los sectores de movilidad para
poder utilizar correctamente un hom-
bro a nivel funcional.
Constant mide el nivel de actividad
jo con la mano representa tantos puntos
como los otros tres juntos, puesto que
simboliza la calidad de utilizacin del
hombro en la vida cotidiana. A conti-
nuacin, vienen las repercusiones en la
vida profesional, las actividades de ocio
y el sueo, integrados en los niveles de
actividades. La fuerza muscular, con
sus 25 puntos sobre 100, es un parme-
tro importante pero de recuperacin
tarda. En esta puntuacin se mide
principalmente la fuerza del supraespi-
noso y del deltoides. Esta medicin de
fuerza es muy especfica de la recupe-
racin de las lesiones y del manguito
de los rotadores. El conjunto de estos
resultados debe compararse con la eva-
luacin del hombro opuesto teniendo
en cuenta la superioridad del hombro
dominante. Constant ha previsto la
ponderacin de acuerdo con la edad a
partir de un baremo de valores medios
para cada franja de edad. La puntua-
cin ponderada se expresa en porcenta-
je y puede sobrepasar el 100 % cuando
la puntuacin del paciente no es la de
su franja de edad.
En las patologas de inestabilidad, el
rendimiento muscular y su progresin
5
E 26-210-B-10
pueden apreciarse por una prueba iso-
cintica que se lleva a cabo sobre los
rotadores [1]. La medida de la relacin
rotacin externa-rotacin interna es el
reflejo de una rearmonizacin de estos
dos grupos musculares.
Con la puntuacin de Duplay se puede
medir el resultado que se obtiene en el
hombro inestable al final del tratamien-
to. Atribuye cuatro notas iguales de 25
puntos a la reanudacin de la actividad,
la estabilidad, el dolor y la movilidad.
El resultado se considera muy bueno a
partir de 91 puntos, bueno a partir de 76
puntos, medio entre 51 y 75 y malo por
debajo de 51 puntos.
El conjunto de estos elementos debe
guiar la rehabilitacin fijndose objeti-
vos claros ms rigurosos que la simple
apreciacin subjetiva del paciente. La
adaptacin del tratamiento a los snto-
mas se hace a travs de las vas ms efi-
caces y permite, cuando ello se explica
bien al paciente, que este ltimo adhiera
activamente a la rehabilitacin. La com-
paracin de las puntuaciones del inicio y
el final del tratamiento permiten con-
vencer al mdico, al mdico prescriptor
y sobre todo al paciente de la buena elec-
cin de este tratamiento, que a menudo
es prolongado y a veces penoso.
La importancia de este tratamiento en
relacin con la sintomatologa ha lleva-
do a los autores a exponer la rehabilita-
cin del hombro no operado teniendo
en cuenta los sntomas ms que las dife-
rentes patologas.
Orientacin
de la rehabilitacin [8, 12]
TRATAMIENTO DEL DOLOR
EN REHABILITACIN
Mtodos mdicos
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento del dolor se basa en prin-
cipio en tratamientos farmacolgicos
que se administran por va general.
Los antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) son un tratamiento de fondo del
dolor crnico porque reducen el com-
ponente inflamatorio.
Los tratamientos analgsicos se utili-
zan de forma creciente segn la inten-
sidad de los dolores y el ritmo se esta-
blece segn la frecuencia de las crisis
dolorosas.
Los tratamientos relajantes de accin
central o perifrica son muy tiles por
sus efectos antilgico y de relajacin
muscular, lo cual facilita los ejercicios
de rehabilitacin.
Los tratamientos especficos se utilizan
segn el contexto etiolgico del dolor
en casos particulares como el uso de
calcitonina inyectable en la algodistro-
6
Rehabilitacin del hombro no operado
fia o la administracin de ansiolticos o
antidepresivos en contextos neuropsi-
colgicos particulares.
Infiltraciones
Consisten en el empleo de corticoides
no fluorados, eventualmente de libera-
cin prolongada, asociados casi siem-
pre a un anestsico local. El empleo de
este anestsico permite aadir una
prueba diagnstica sobre la sedacin de
los dolores y es menos traumtica para
el paciente en el momento de la inyec-
cin de los corticoides.
El nmero de infiltraciones realizadas
debe limitarse. Este acto se efecta con
rigurosa asepsia y respetando las con-
traindicaciones de tipo mdico.
La localizacin de la infiltracin se hace
de acuerdo con el estudio clnico y para-
clnico separando la va anterior intra-
articular, la va subacromial externa a
nivel de la bolsa subacromiodeltoidea,
el canal de la porcin larga del bceps y
la articulacin acromioclavicular.
Tratamientos complementarios
La mesoterapia puede utilizarse con efi-
cacia real con la condicin de no sobre-
pasar tres o cuatro sesiones si la eficacia
del tratamiento no es suficiente.
Si se practica de forma rigurosa, la acu-
puntura puede ser til para determina-
dos pacientes.
Pueden prescribirse aplicaciones locales
de AINE en gel, pero su eficacia es limi-
tada porque la penetracin a nivel de
las estructuras articulares dolorosas es
insuficiente.
Mtodos fsicos
La inmovilizacin puede utilizarse como
sistema antilgico, sobre todo en las
fases agudas. Su empleo debe comple-
tarse con un trabajo muy suave de las
amplitudes articulares pasivas con el
objetivo de evitar la rigidez articular.
La crioterapia es fundamental, tanto en
el marco de la rehabilitacin como a tra-
vs de la aplicacin varias veces al da
por parte del paciente en su domicilio.
La fisioterapia local puede ser interesante,
en particular por la utilizacin de ultra-
sonidos en los dolores de los tendones
superficiales y accesibles como la V del-
toidea o la porcin larga del bceps.
Mtodos de rehabilitacin
Los masajes pueden ser relajantes por
los movimientos de amasamiento y las
presiones con deslizamiento, especial-
mente a nivel de los trapecios y de los
fijadores del omplato. Pueden prepa-
rar la rehabilitacin. La utilizacin de
masajes transversales profundos de
tipo Cyriax es eficaz en las tendinopa-
Kinesiterapia
tas de los tendones superficiales pero a
menudo en un primer momento provo-
can reacciones dolorosas [7].
Las posturas y estiramientos son princi-
palmente relajantes: se pueden utilizar
las posturas de relajacin y los estira-
mientos, sobre todo del trapecio.
Las tcnicas de descoaptacin tienen un
efecto antilgico en las patologas de
conflicto subacromial y del manguito
de los rotadores, igual que los movi-
mientos pendulares que el paciente
puede ejercer solo en su domicilio,
sobre todo cuando aparecen los dolores,
y que tambin tienen un buen efecto
antilgico.
Tratamiento especfico
Capsulitis
El tratamiento del dolor tiene una
importancia particular en este caso por-
que es indispensable para instaurar una
rehabilitacin eficaz de recuperacin de
las amplitudes articulares pasivas.
Por otra parte, se debe tratar de limitar
el carcter ansigeno de los dolores,
particularmente nocturnos. La rehabili-
tacin del dolor facilita la recuperacin
de un cierto nmero de movimientos de
la vida cotidiana y limita la incapacidad
de trabajo en esta patologa, en la que a
menudo el perodo de recuperacin es
muy largo.
Los tratamientos analgsicos pueden
emplearse en asociacin con los ansiol-
ticos o los antidepresivos para poten-
ciar los efectos.
Los relajantes musculares son particu-
larmente tiles para permitir la relaja-
cin muscular y facilitar la recuperacin
de las amplitudes pasivas. Las calcitoni-
nas inyectables tienen su indicacin en
las capsulitis de la algoneurodistrofia.
Los antiinflamatorios no siempre son
eficaces ni suficientes.
Las infiltraciones pueden ser conve-
nientes si se administran con una estra-
tegia de tratamiento y de rehabilitacin.
Se puede aprovechar el efecto antilgi-
co para adaptar el programa de rehabi-
litacin. La inyeccin a menudo se hace
ms difcil, teniendo en cuenta el estre-
chamiento de los espacios articulares.
En la actualidad se estn haciendo estu-
dios clnicos con tcnicas de dilatacin
capsular bajo anestesia local asociadas a
la inyeccin de glucocorticoides. El
efecto analgsico puede predominar
ampliamente sobre el efecto de dilata-
cin, el cual parece ilusorio.
Los masajes relajantes parecen esencia-
les como antilgicos, en particular en
esta patologa, igual que las posturas de
relajacin y los estiramientos. Los movi-
mientos pendulares permiten limitar la
toma de analgsicos.
Kinesiterapia
Tendinopata calcificante
La crisis aguda hiperlgica es una
urgencia mdica que requiere un poten-
te tratamiento analgsico y rpidamen-
te progresivo segn la intensidad de los
dolores hasta la utilizacin de morfni-
cos en algunos casos.
En esta situacin de urgencia y de
malestar general, los antiinflamatorios
pueden prescribirse por va inyectable.
Las infiltraciones slo deben efectuarse
en asociacin con anestsicos locales de
efecto inmediato o de liberacin prolon-
gada. Se aplican a nivel de la bolsa
subacromiodeltoidea para tratar la bur-
sitis aguda, principal localizacin de los
dolores. Los mtodos de rehabilitacin
no tienen ninguna utilidad en las crisis
agudas, pero son importantes despus
para evitar una capsulitis retrctil, fre-
cuente en este contexto.
Conflicto y lesiones del manguito
En esta patologa, el tratamiento antiin-
flamatorio acta sobre el componente
inflamatorio, en particular en las tendi-
nopatas en el estadio inicial y a nivel de
la bursitis subacromial. Se pueden
emplear en las tenosinovitis de la por-
cin larga del bceps, en las crisis doloro-
sas de esfuerzo o para que las molestias
durante la rehabilitacin sean menores.
Suelen asociarse analgsicos, que son
muy tiles sobre todo contra los dolores
nocturnos rebeldes.
Las infiltraciones pueden practicarse
por va subacromial externa en el caso
de una tendinopata no rota del supra-
espinoso con signo de conflicto, en las
bursitis subacromiales o en las roturas
parciales o de pequeo tamao.
La va anterior intraarticular puede uti-
lizarse en el caso de roturas amplias y
dolorosas del manguito de los rotado-
res. La infiltracin del canal bicipital se
emplea en las tendinopatas y tenosino-
vitis de la porcin larga del bceps, con
dolor durante la palpacin del canal
bicipital o signo del palm-up positivo.
Artrosis glenohumeral
A diferencia de la artrosis en las articula-
ciones sustentadoras, la artrosis gle-
nohumeral se tolera durante mucho
tiempo. Los tratamientos farmacolgico
y kinesiteraputico permiten prolongar
esta tolerabilidad y retrasar la ciruga si
no se deja que aparezca una degradacin
articular demasiado importante con
rotura degenerativa del manguito de los
rotadores, la cual limita considerable-
mente las posibilidades quirrgicas.
Puede administrarse cualquier trata-
miento antiinflamatorio si se tolera
bien a largo plazo. En cuanto a la tole-
rabilidad y a la proteccin gstrica, los
inhibidores especficos de la ciclooxi-
Rehabilitacin del hombro no operado
genasa 2 (COX 2) son particularmente
interesantes.
Los tratamientos condroprotectores
pueden administrarse a largo plazo y
con buena tolerabilidad, para retrasar la
degradacin cartilaginosa en las artro-
sis iniciales.
Las infiltraciones de derivados de la
cortisona permiten tratar las fases de
recrudescencia dolorosa. Se puede utili-
zar la va anterior intraarticular en las
artrosis glenohumerales centradas y la
va subacromial en las artrosis glenohu-
merales excntricas.
En el examen clnico debe buscarse un
dolor localizado al palpar la articula-
cin acromioclavicular, que puede pre-
cisar una infiltracin localizada a ese
nivel.
En la rehabilitacin, los movimientos
pendulares y las maniobras de descoap-
tacin manual de liberacin de la glena
humeral y del espacio subacromial tie-
nen un efecto analgsico.
Inestabilidad
En el marco de la luxacin aguda del
hombro, la reduccin rpida y la inmo-
vilizacin preceden a los tratamientos
antiinflamatorios y analgsicos.
Los dolores persistentes deben hacer
investigar una posible reduccin in-
completa, una luxacin posterior inve-
terada que puede constituir una trampa
radiolgica difcil o una complicacin
de la luxacin (fractura, rotura del man-
guito, lesin vascular o neurolgica).
Las infiltraciones no son lgicas en este
contexto, sobre todo en las personas
jvenes, y deben dejarse a un lado ante
el tratamiento mecnico de la inestabili-
dad por estabilizacin muscular, reha-
bilitadora o quirrgica.
RESTAURACIN
DE LAS AMPLITUDES PASIVAS
Sea cual sea la patologa, la recupera-
cin completa de las amplitudes articu-
lares pasivas debe preceder cualquier
trabajo activo, incluso el asistido. Esta
recuperacin es esencial para limitar los
fenmenos dolorosos y armonizar los
movimientos del hombro.
Principios generales [16]
La recuperacin de amplitud en pri-
mer trmino es global para tratar de
encontrar luego el equilibrio entre la
participacin respectiva de la escapulo-
torcica y la glenohumeral.
La movilizacin se efecta bajo con-
trol manual del kinesiterapeuta, en
decbito dorsal, en particular para la
recuperacin de la elevacin anterior.
La autorrehabilitacin es indispen-
sable porque permite mantener los
resultados obtenidos a lo largo de las
E 26-210-B-10
sesiones y regularizar la progresin
suprimiendo cualquier interrupcin en
el trabajo de rehabilitacin.
La balneoterapia representa un
adyuvante interesante para dar con-
fianza al paciente y por sus efectos rela-
jantes.
Tcnicas de rehabilitacin [4, 15]
(fig. 17)
Al inicio de la sesin se proponen
masajes relajantes del hombro, la esc-
pula y la regin cervical.
La recuperacin de la elevacin se
lleva a cabo en el plano del omplato,
30 por delante del plano estrictamente
frontal de abduccin. El objetivo es
obtener la posicin de Saha, es decir
150 de elevacin en el plano del om-
plato, lo cual posibilita un trabajo mus-
cular del deltoides mientras se protege
el manguito de los rotadores y se ase-
gura un buen centrado de la cabeza
humeral. Para evitar los fenmenos
dolorosos, esta movilizacin manual
debe acompaarse de una traccin en el
eje del hmero y de maniobras de des-
coaptacin de tipo Mennel. Una buena
prensin en sentido contrario evita las
compensaciones y contribuye a la rela-
jacin del paciente. En un primer tiem-
po, no se busca limitar la basculacin
del omplato puesto que permite evitar
el conflicto con el acromion en el caso
de un hombro rgido. Esta situacin
desaparece progresivamente con la
recuperacin de amplitudes [24].
La rotacin externa se trabaja con el
codo junto al cuerpo en decbito duran-
te las primeras sesiones, en caso de con-
tracturas o de dolores importantes; des-
pus, en posicin sedente bajo control
manual del rehabilitador y luego utili-
zando un bastn, del mismo modo que
en la autorrehabilitacin.
La rotacin interna puede trabajarse
al principio junto con la rotacin exter-
na. A continuacin, la ganancia de
amplitud requiere un trabajo con la
mano en la espalda que precisa un com-
ponente de 45 de elevacin anterior y
de 30 de abduccin. Este trabajo de
rotacin interna con la mano en la
espalda slo puede iniciarse despus de
la recuperacin de 45 de elevacin y de
30 de abduccin.
Los ejercicios pendulares sin carga y
luego con pequeas pesas de 1 a 3 kg
tambin contribuyen a la recuperacin
de amplitudes pasivas y a la flexibili-
dad de las estructuras periarticulares.
La autorrehabilitacin debe repetirse
de cuatro a cinco veces por da (fig. 18).
Elevacin anterior en decbito
dorsal con traccin en el eje del miem-
bro asegurada por el miembro contra-
lateral.
Rotacin externa con el codo junto
al cuerpo (posicin rotacin externa
7
E 26-210-B-10
A1
17 Movilizacin pasiva. Ejercicios bajo control manual del kinesiterapeuta.
A. Recuperacin de la elevacin anterior pasiva.
B. Trabajo de la rotacin interna pasiva.
C. Trabajo de recuperacin de rotacin externa pasiva.
D. Movilizacin pasiva de la escapulotorcica.
1) con un bastn. El miembro sano
lleva al miembro afectado, el cual est
completamente relajado.
Rotacin interna en posicin
sedente, siempre con ayuda de un
bastn, pero esta vez en la espalda. El
miembro opuesto ejerce una traccin
sobre el miembro que debe trabajarse.
La balneoterapia se efecta en agua
caliente (35 C). El paciente puede estar
sentado en una silla y trabajar las rota-
ciones y la elevacin manteniendo su
hombro sumergido. Puede colocarse en
posicin horizontal y efectuar movi-
mientos pasivos en una posicin cerca-
na al punto mximo. El chorro permite
masajes relajantes complementarios.
Tratamiento especfico
Capsulitis [30]
Es la patologa de la rigidez articular
ms caracterstica. La motivacin del
paciente es primordial porque se trata
de un trabajo difcil que puede durar
varios meses, a menudo doloroso y en
el que la implicacin personal y la per-
severancia del paciente son fundamen-
8
Rehabilitacin del hombro no operado
A2
C
tales para el xito del tratamiento. La
recuperacin no es lineal. Presenta pe-
rodos de progreso y otros de estanca-
miento. El rehabilitador debe animar
siempre a su paciente y tranquilizarle
en las fases difciles.
La eventual toma de analgsicos, media
hora antes de la sesin, puede ayudar al
paciente en sus ejercicios ya que en esta
patologa la rehabilitacin es dolorosa.
El lmite del dolor que no debe sobre-
pasarse es difcil de determinar y
depende mucho del paciente. Desde el
punto de vista del kinesiterapeuta, con-
viene controlar siempre que los dolores
no persisten al da siguiente de la sesin
para no entrar en un crculo de auto-
agravamiento generado por el dolor y
la inflamacin, que puede ocasionar
que las amplitudes se estanquen o
experimenten una regresin.
La sesin de rehabilitacin tipo empieza
por masajes relajantes del hombro, la
escpula y la regin cervical, que permi-
ten un primer contacto entre el terapeu-
ta y el paciente. A continuacin, se efec-
tan movilizaciones en descoaptacin
tipo Mennel en los diferentes planos del
hombro y movilizaciones de la escpula
con el objeto de movilizar las masas
Kinesiterapia
B
D
musculares a menudo muy contractura-
das y dolorosas. En un tercer momento,
el rehabilitador inicia el trabajo pasivo
de elevacin y de las rotaciones. Estas
diferentes movilizaciones se alternan
con ejercicios pendulares relajantes y
analgsicos [2].
La autorrehabilitacin tiene un papel
esencial en esta patologa. Las sesiones
con el kinesiterapeuta son slo una
etapa y los ejercicios que se ensean al
paciente deben repetirse varias veces
durante el da para que las amplitudes
que se han obtenido a lo largo de la
sesin de rehabilitacin no experimen-
ten una regresin de una sesin a otra.
La balneoterapia no debe sustituir al
trabajo manual en seco. Puede drsele
prioridad en las fases muy dolorosas. A
partir del momento en que las amplitu-
des lo permitan, se puede recomendar
al paciente la prctica de la natacin en
una piscina.
Tendinopata calcificante
En la fase aguda de crisis hiperlgica, la
mayor preocupacin es la lucha contra
el dolor. Se prescribir en primer tr-
mino un tratamiento farmacolgico re-
Kinesiterapia
A pia son buenos adyuvantes.
C y acompaa la recuperacin de la ampli-
18 Movilizacin pasiva. Autorrehabilitacin.
A. Elevacin anterior en decbito dorsal.
B. Rotacin externa codo contra el cuerpo con bastn.
C. Pendular.
D. Rotacin interna bastn mantenido en la espalda.
forzado. Sin embargo, de manera inme-
diata el paso siguiente ser evitar la
rigidez del hombro.
En la fase crnica, se trata de prevenir
la capsulitis siendo muy prudente para
no provocar una crisis dolorosa. Se
entra en el cuadro de tendinopata y se
debe tener en cuenta que es posible que
se presenten fases inflamatorias ms o
menos importantes. Tambin en este
caso, se debe informar al paciente para
evitar un sentimiento de incompren-
sin y desnimo que puede predispo-
ner la capsulitis. La colaboracin con el
mdico permite coordinar el tratamien-
to farmacolgico y de rehabilitacin.
Conflicto subacromial y lesin
del manguito
La descoaptacin tiene un papel central
entre las tcnicas empleadas.
La limitacin de la amplitud pasiva
puede generar o complicar un conflicto
subacromial. La recuperacin de un
hombro completamente flexible es
absolutamente necesaria para luchar
contra el conflicto y ejercer una accin
eficaz sobre los depresores del hombro.
Los msculos no pueden luchar contra
Rehabilitacin del hombro no operado
B La autorrehabilitacin es fundamental.
D vamente el relevo de la limitacin de
una rigidez capsular y no existe ningn
trabajo activo que pueda flexibilizar un
hombro rgido.
Del mismo modo que en ciruga (War-
ner), se recupera la movilidad pasiva
antes de reparar un manguito. En reha-
bilitacin, hace falta flexibilizar antes
de reequilibrar la musculatura para
tonificar el manguito o trabajar los
depresores.
Artrosis glenohumeral
Esta patologa se caracteriza por los
dolores, la prdida de las movilidades
articulares, especialmente en elevacin
anterior y rotacin externa y la impo-
tencia funcional.
La artrosis glenohumeral provoca un
desgaste de la parte posterior de la
glena con limitacin progresiva de la
rotacin externa con subluxacin poste-
rior de la cabeza y retraccin del subes-
capular. Los ejercicios y los movimien-
tos del hombro se acompaan a menu-
do de crujidos inquietantes para el
paciente.
La rehabilitacin tiene por objetivo
mantener el mayor tiempo posible una
E 26-210-B-10
movilidad articular correcta que limite
la impotencia funcional. Permite pospo-
ner la solucin quirrgica protsica,
sobre todo en los pacientes demasiado
jvenes.
Se trata de mantener las mejores ampli-
tudes pasivas mediante movilizaciones
suaves con bsqueda de una buena ele-
vacin anterior y un trabajo de rotacin
externa para evitar su limitacin por
retraccin del subescapular.
En este caso, los masajes, la fisioterapia
con eventuales corrientes TENS (co-
rrientes excitomotoras) y la balneotera-
Consiste en una gimnasia diaria de
mantenimiento del hombro.
La fase de rehabilitacin en la artrosis gle-
nohumeral es importante porque puede
retrasar la intervencin quirrgica.
Inestabilidad
En este contexto, los principios de reha-
bilitacin son diferentes porque la limi-
tacin de las amplitudes facilita la esta-
bilidad del hombro por retraccin capsu-
loligamentosa. El trabajo activo precede
tud pues la musculatura toma progresi-
amplitud para estabilizar la articulacin.
Los movimientos pendulares con pesos
de 1 a 3 kg comprenden relajacin, des-
coaptacin y flexibilizacin y permiten
obtener un efecto antilgico muy eficaz.
Mediante los movimientos el paciente
puede desbloquear su hombro en caso
de cuerpos extraos o de osteofitosis
importante.
El tratamiento ortopdico de la luxacin
se inicia la mayora de las veces con una
inmovilizacin del brazo con el codo
contra el cuerpo durante 2 a 4 semanas.
Aunque hoy en da se replantea la efica-
cia de esta inmovilizacin en la preven-
cin de las recidivas, facilita la cicatriza-
cin o la fibrosis del plano capsuloliga-
mentoso y limita al menos las recidivas
precoces mientras el hombro contina
rgido. Por lo tanto, no hay que apresu-
rarse para recuperar la totalidad de las
amplitudes y debe darse prioridad al
trabajo muscular isomtrico precoz.
La recuperacin de la elevacin anterior
se hace en posicin sedente para evitar
una relajacin demasiado importante,
la cual es fuente de inestabilidad. La
rotacin externa se trabaja hasta 0 en
posicin externa 1 codo contra el cuer-
po y despus se contina de manera
progresiva, sobre todo en activo.
En este estadio, se dan al paciente con-
sejos de prevencin en cuanto a las
posiciones de riesgo que es mejor evitar
o controlar, sobre todo en las personas
hiperlaxas.
9
E 26-210-B-10
TRABAJO MUSCULAR ACTIVO
El trabajo muscular activo tiene por
objetivo la restauracin funcional del
hombro. Esta recuperacin puede ser
total o incompleta y requerir un trabajo
de adaptacin funcional para llevar a
cabo las actividades de la vida diaria.
Principios generales
Esta fase capital de la recuperacin fun-
cional del hombro se inicia tras recobrar
las amplitudes articulares pasivas nor-
males.
En el protocolo de la rehabilitacin
deben contemplarse las particularida-
des de cada patologa, evitando las
molestias tendinosas y capsuloligamen-
tosas especficas.
Debe ser dirigido de modo progresivo
por el posicionamiento del paciente, la
intensidad de los ejercicios y el tipo de
contracciones musculares.
La buena comprensin de los objetivos
y de la estrategia de rehabilitacin y la
colaboracin del paciente conducen a
una autorrehabilitacin ms eficaz y a
la mejor aplicacin de las medidas pre-
ventivas: calidad o necesidad de adap-
tacin del movimiento.
Estabilidad y movilidad
escapulotorcica
La calidad de la fijacin del omplato
permite una movilizacin satisfactoria
de la glenohumeral y constituye un
punto fijo para la accin del manguito
de los rotadores.
Para los movimientos de gran ampli-
tud [18] se necesitan una movilidad y una
cintica correctas de la escapulotorcica.
Recentrado por descenso
de la cabeza humeral
El recentrado se efecta por la movili-
zacin privilegiada de los depresores
largos (dorsal ancho, porcin larga del
bceps), pero implica cuando es posible
(estadio de la rehabilitacin, estudio
lesional) los msculos del manguito en
su papel de depresores cortos (supra
e infraespinoso).
Rearmonizacin de los pares
agonistas/antagonistas [13]
Los mtodos de refuerzo muscular deri-
van del concepto de msculos efectores
y frenadores. Segn el objetivo busca-
do, en ellos se utilizan los diferentes
tipos de contracciones: excntrica, est-
tica y concntrica.
Prevencin de los movimientos
inadecuados
Para que un resultado funcional correc-
to perdure se necesita un mantenimien-
to personal regular. Definido junto con
10
Rehabilitacin del hombro no operado
el paciente, este programa se adaptar
eventualmente cuando se lleve a cabo
una rehabilitacin de refuerzo.
Un estudio al final de la rehabilitacin
permitir definir los lmites de la utili-
zacin funcional y profesional o depor-
tiva del hombro, en particular en caso
de recuperacin incompleta.
Prohibiciones
Rehabilitacin muscular de un hom-
bro rgido.
Musculacin excesiva e inadecuada.
Trabajo muscular en abduccin pura.
Trabajo en posicin de conflicto o de
inestabilidad.
Actitud negligente ante el dolor.
Mtodos [22, 23, 25]
Recuperacin de las amplitudes
articulares activas
El trabajo del deltoides se efecta de
forma esttica a nivel interno, medio y
externo.
A partir del decbito dorsal, el posicio-
namiento del paciente evoluciona hacia
la posicin semisedente, sedente y la
bipedestacin.
Por otra parte, el kinesiterapeuta con-
trola el centrado articular activo de la
cabeza humeral con el ejercicio conco-
mitante de los depresores.
La toma de conciencia y la correccin
de las actitudes viciosas se obtienen
gracias a la realizacin de ejercicios bajo
control del mdico, primero manual y
luego delante del espejo.
Estimulaciones elctricas
Tienen la ventaja de ser selectivas. Su
accin trfica completa su funcin
sobre el trabajo muscular en los casos
de movilizacin articular difcil y pre-
coz de un hombro particularmente
doloroso.
Kinebalneoterapia
La kinebalneoterapia permite un traba-
jo activo asistido. Es especialmente inte-
resante en las fases dolorosas o en caso
de marcada impotencia.
En los ejercicios con un objetivo esen-
cialmente global y funcional se utilizan
la resistencia suave y progresiva del
agua (raquetas, aletas) en un medio
seguro, relajante y antilgico.
Mtodos de fortalecimiento muscular
La rehabilitacin manual permite el
control de los ejes de trabajo y un buen
posicionamiento de la resistencia. Esta
ltima puede adaptarse en cualquier
momento de acuerdo con la zona angu-
lar y las capacidades del paciente. El
contacto manual ejerce una autorregu-
lacin que garantiza la correccin pos-
tural durante el ejercicio.
Kinesiterapia
Bandas elsticas: la movilizacin
muscular es de tipo dinmico con posi-
bilidad de resistencia progresivamente
creciente. Su utilizacin sencilla y su
coste hacen que sean un instrumento de
eleccin en un programa de manteni-
miento personal.
Poleoterapia: las instalaciones de
poleoterapia corresponden a una nece-
sidad de rehabilitacin analtica y
deben responder a criterios precisos de
eje y de sector angular de trabajo. Los
movimientos (posicionamiento del
paciente, ausencia de compresin,
nmero de repeticiones) deben contro-
larse de un modo estricto. La poleotera-
pia puede utilizarse en el trabajo de los
rotadores o de los depresores, pero se
evita en la elevacin debido al riesgo de
conflicto.
Isocinetismo: la rehabilitacin isoci-
ntica es un instrumento de perfecciona-
miento del fortalecimiento muscular,
particularmente til en un medio depor-
tivo. En el trabajo muscular intervienen,
por una parte, el par rotadores inter-
nos/rotadores externos y, por otra, el
par elevacin/descenso del miembro
superior. Es posible hacer variar la posi-
cin de trabajo del miembro superior, la
velocidad y la amplitud del movimiento
y la forma de contraccin muscular
(concntrica y, sobre todo, excntrica).
La realizacin de un estudio cuantitati-
vo y comparativo con establecimiento
del coeficiente muscular (rotadores
externos/rotadores internos, excntri-
ca/concntrica) completa la evaluacin
del hombro. Mediante estos estudios se
pueden evaluar los progresos de la reha-
bilitacin y contribuir a la decisin de
reanudar la actividad profesional o
deportiva [17, 26].
Propiocepcin
La rehabilitacin propioceptiva tiene
por objetivo una respuesta postural y
muscular adaptada, rpida y auto-
mtica.
El aprendizaje de la rehabilitacin se
efecta recurriendo a situaciones cada
vez ms conflictivas o inestables. La
progresin de los ejercicios afecta a
mltiples parmetros de dificultad cre-
ciente: posicionamiento articular, velo-
cidad de ejecucin, etc.
Trabajo y adaptacin de la actividad
profesional y deportiva
Al final de la rehabilitacin, se intenta
mejorar la eficacia de la actividad por
mtodos de fortalecimiento muscular
especficos y por mtodos ergoterapu-
ticos. La persistencia del dficit puede
conducir a contraindicaciones o a adap-
taciones profesionales.
Kinesiterapia
Tratamiento especfico
Capsulitis retrctil
La retraccin capsular comprende una
alteracin muscular global y grave del
conjunto de la regin escapular (dolo-
res, fenmenos microcirculatorios, in-
frautilizacin).
El objetivo de la rehabilitacin es la res-
tauracin de un trofismo muscular
correcto.
Las tcnicas de recuperacin de las
amplitudes activas se aplican verdade-
ramente despus de la recuperacin de
las amplitudes pasivas e incluso a costa
de una hipermovilidad de la escapulo-
torcica.
La rehabilitacin no se conduce de
forma analtica, msculo por msculo,
sino de forma global orientada hacia la
actividad.
Este trabajo debe ser indoloro y progre-
sivo. Se inicia con ejercicios activos asis-
tidos y mantenimiento de posicin en el
espacio y despus contra resistencia
manual. La progresin se efecta tam-
bin en la posicin (decbito, sentado y
por ltimo de pie) y en la intensidad del
ejercicio muscular.
Conflicto subacromial y lesiones
del manguito de los rotadores
En el campo de la rehabilitacin muscu-
lar, se pueden separar:
las tendinopatas no rotas con con-
flicto subacromial y las roturas de
pequeas dimensiones constituyen un
cuadro de hombro doloroso simple;
las roturas amplias del manguito
constituyen ms bien un cuadro de
hombro impotente o seudoparaltico.
Conflicto y pequeas roturas
El principal objetivo es la prevencin
del conflicto por un recentrado dinmi-
co con el descenso de la cabeza.
19 A. Trabajo de los fijadores del omplato.
B. Musculacin de los depresores (dorsal ancho y pectoral mayor). Levantamiento por presin sobre los brazos.
Rehabilitacin del hombro no operado
Posturas y estabilizacin del omplato:
el fortalecimiento de los fijadores del
omplato se realiza por un trabajo de
posturas que tambin tendr por objeti-
vo posicionar la columna dorsal, en
particular luchando contra la cifosis
(fig. 19).
Los depresores se trabajan en primer
lugar en posicin sedente o en decbi-
to dorsal, a 30 de elevacin anterior
en el plano de eleccin del omplato.
Se busca un descenso activo de la
cabeza humeral con control manual a
nivel del hueco de la axila. De este
modo, se hace intervenir a los depre-
sores largos (dorsal ancho, pectoral
mayor) y/o a los depresores cortos
(manguito de los rotadores). A conti-
nuacin, se ejercitan los depresores
variando las posiciones en elevacin
anterior y en rotacin. Tambin se
intensifican las resistencias con bandas
elsticas y eventual instalacin de po-
leas. La participacin de los depreso-
res en actividades cada vez ms res-
trictivas prepara la vuelta a la activi-
dad profesional y deportiva (fig. 19B).
Los rotadores externos se trabajan de
forma esttica y excntrica.
El deltoides es fcilmente accesible a
las estimulaciones elctricas. Se ejercita
en esttica en el punto mximo, en
dinmica excntrica fuera de las zonas
de conflicto y, por ltimo, en el conjun-
to de la amplitud en el plano de elec-
cin del omplato.
El bceps braquial puede fortalecerse
en esttica.
Roturas amplias del manguito
El objetivo radica en desarrollar al
mximo las compensaciones muscula-
res segn un estudio lesional preciso
que es posible gracias a los datos del
examen clnico. Se lleva a cabo para tra-
B1
E 26-210-B-10
tar de obtener una elevacin anterior
activa. La rehabilitacin se inicia tras la
flexibilidad articular completa.
Readaptacin de la elevacin ante-
rior.
La rehabilitacin se inicia en decbito
dorsal, miembro superior en el punto
mximo y flexibilidad (fig. 20).
Se debe tener en cuenta el componente
de descenso del fascculo medio del del-
toides (teora de Gagey/Lecur) (fig.
21) [9, 10, 14]. La movilizacin es concntri-
ca isomtrica contra resistencia manual,
primero al mximo y luego progresiva-
mente en posicin ms baja. A conti-
nuacin, el trabajo es excntrico fre-
nando el descenso. A partir de este
estadio, se hacen trabajar los depresores
(fig. 22).
En posicin sedente, la prevencin del
conflicto es indispensable. La contrac-
cin de los depresores debe preceder a
la accin del deltoides. Este esquema
se desarrollar durante el trabajo de la
elevacin anterior activa contra grave-
dad sin carga.
En posicin de pie, el hombro se reinte-
gra progresivamente en la dinmica
global de la actividad.
Prevencin y ergonoma (figs. 23, 24).
Al final de la rehabilitacin, puede defi-
nirse un programa de mantenimiento
personal individualizado. Concierne el
mantenimiento de la flexibilidad articu-
lar (ejercicios autopasivos, posicin de
la siesta). El paciente verifica de modo
regular la calidad del movimiento de
elevacin delante de un espejo. Tras
algunos meses, tambin pueden pres-
cribirse varias sesiones de rehabilita-
cin de revisin.
En la ergoterapia se ensean acciones
que no hagan sufrir al hombro a travs
B2
11
E 26-210-B-10 Rehabilitacin del hombro no operado Kinesiterapia

22 Fortalecimiento excntrico del deltoides por
niveles posicionales sucesivos.
20 Fortalecimiento concntrico del deltoides en
posicin alta.
La reanudacin del trabajo puede reque-
rir la colaboracin del mdico de salud
laboral para adaptar el puesto de trabajo
o la maquinaria. Un nivel de recupera-
cin insuficiente puede obligar a tomar
medidas de readaptacin profesional.
Artrosis glenohumeral
La rigidez es ineluctable y el trabajo
activo se inicia a pesar de la ausencia de
flexibilidad articular. Esto representa
una excepcin al principio habitual de
rehabilitacin del hombro.
El objetivo es permitir una utilizacin
funcional correcta.
Las tcnicas de recuperacin de las
movilidades activas tienen que ser en
este caso particularmente suaves e
indoloras al desarrollar la movilidad
escapulotorcica.
Los ejercicios conciernen todos los gru-
pos musculares del hombro en esttica
y contra resistencia manual.
La kinebalneoterapia, con la prctica de
movimientos activos simples o median-
te la utilizacin de aletas o raquetas, es
el sistema de trabajo de eleccin en el
caso de enfermedad artrsica.
Inestabilidad anterior
El objetivo de la rehabilitacin es prote-
ger un plano capsuloligamentoso ante-

A B

23 A. Enderezamiento de la columna cervicodorsal. Estabilizacin de los omplatos; hombros bajos:

buena posicin.
B. Colocacin en cifosis del segmento dorsal. Cierre del ngulo glenohumeral; hombros hacia adelante:
mala posicin.

21 Papel de recentrado de la porcin media del

deltoides. Este ltimo se refleja en la prominen-
cia superoexterna de la cabeza humeral. El punto
de aplicacin (P) de su fuerza (F) est en el radio
de la cima del arco. Su resultante (R) se dirige
hacia el centro articular provocando un descenso
de la cabeza [9, 10]. 1. Porcin media del deltoides;
2. bolsa subacromiodeltoidea; 3. supraespinoso.

de tcnicas de economa articular (ves-

tirse, asearse, conducir un automvil,
etc.) y la utilizacin de ayudas tcnicas.
En algunos casos, cuando la impotencia
funcional es importante y la indicacin A B
quirrgica no es apropiada, se debe
ensear al paciente a ejercitar diaria- 24 A. Hombro bajo, omplato fijado, trabajo en rotacin externa: buena posicin.
mente un hombro limitado. B. Falta de participacin de los depresores, basculacin anterior del omplato: mala posicin.

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Kinesiterapia
rior fragilizado por un fortalecimiento
muscular adaptado en pacientes casi
siempre jvenes con ambiciones de
carcter deportivo. En las primeras
fases, se evitan las posiciones de inesta-
bilidad en abduccin/rotacin externa.
En cada sesin de rehabilitacin se debe
incluir un programa completo de forta-
lecimiento.
Los msculos de la banda anterior
(pectoral mayor/subescapular) se tra-
bajan mediante contracciones estticas,
concntricas y excntricas.
Los rotadores externos (infraespino-
so, redondos) se ejercitan en forma ex-
cntrica.
Tambin se ejercitan los fijadores del
omplato, del deltoides y del bceps.
El fortalecimiento muscular es progre-
sivo.
Se inicia con estimulaciones elctri-
cas que pueden empezar durante la
inmovilizacin despus de una luxacin.
Luego se realiza un trabajo contra
resistencia manual para controlar la
estabilidad y los dolores y tambin para
dar confianza y asegurar el contacto
con el paciente.
La evolucin se desarrolla hacia un
trabajo dinmico con bandas elsticas
y polea y con resistencias progresiva-
mente crecientes. La progresin se
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Flurin PH, Laprelle E, Benichou M, Bentz JY, Lachaud C, Boy M et Pellet JL. Rducation de lpaule non opre. Encycl
Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-210-B-10, 2002, 14 p.
Bibliografa
Rehabilitacin del hombro no operado
efecta tambin por la variacin de las
posiciones de trabajo en elevacin y en
rotacin limitando la amplitud de los
movimientos.
Mediante la rehabilitacin isocinti-
ca se ofrece la posibilidad de un control
de la armona del par rotadores exter-
nos/rotadores internos por relaciones
cuantitativas y comparativas. Tambin
permite intensificar el fortalecimiento
muscular y un trabajo en resistencia
cuantificada y controlada.
La rehabilitacin propioceptiva hace
variar numerosos parmetros: cadena
abierta o cerrada, rapidez del movi-
miento.
La ltima fase de la rehabilitacin
es la readaptacin a la actividad depor-
tiva agresiva y su eventual correccin
(smash, lanzamiento, deporte de com-
bate) [3].
Conclusin
La rehabilitacin del hombro no operado
necesita un buen conocimiento de la
fisiopatologa de esta articulacin.
El tratamiento debe estar precedido de un
diagnstico preciso y debe comunicarse al
kinesiterapeuta junto con el historial
mdico.
E 26-210-B-10
La rehabilitacin se inicia con una anam-
nesis, un examen clnico y la evaluacin
funcional cuantificada.
Estos elementos permiten que el mdico y
el paciente definan conjuntamente un
objetivo claro que va de la readaptacin
de un hombro definitivamente limitado a
la curacin completa con desaparicin de
la sintomatologa. Este objetivo debe
explicarse claramente al paciente con el
fin de obtener su adhesin y una motiva-
cin ptima para el programa de rehabili-
tacin, que suele ser largo. La rehabilita-
cin es especfica para un determinado
paciente y para su patologa. En caso de
que se hayan descartado las patologas de
inestabilidad, la recuperacin de un hom-
bro flexible sin limitacin de amplitud
pasiva debe preceder al trabajo activo y a
la restauracin funcional.
La progresin se sigue a travs de estu-
dios regulares que animan al paciente y
al equipo. El final de la rehabilitacin se
acompaa de una evaluacin cuantifica-
da del resultado obtenida mediante una
puntuacin funcional bien codificada y
reconocida.
Gracias a una sistematizacin ms rigu-
rosa y a una evaluacin ms precisa los
resultados clnicos positivos, regularmen-
te observados tras la rehabilitacin, pue-
den tenerse en cuenta cientficamente.
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