Esguince de Tobillo

Gustavo Paúl Cadena Sánchez

Universidad Central del Ecuador

Facultad de Ciencias Médicas
Carrera de Medicina

Dr. Edison Balarezo


TRAUMATOLOGÍA !1
Introducción 3
Esguince de Tobillo 4
Epidemiología 4
Clasificación 5
Grados de Esguince de Tobillo 5
Clínica 6
Maniobras 7
Estudios de Imagen 8
Tratamiento 8
Inmovilización 10
Rehabilitación 10
Cirugía 10
Criterios de Referencia 10
Bibliografía 11

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 Introducción
El tobillo está conformado por la tibia, peroné, astrágalo y calcáneo, divididos
en dos articulaciones la tibioastragalina y la subastragalina, que permiten la
dorsiflexión, flexión plantar, inversión y eversión.
La articulación tibioastragalina está compuesta por tibia, peroné y astrágalo. La
articulación subastragalina está formada por el astrágalo y el calcáneo.
La tibia y el peroné están unidos por una membrana interósea y la sindesmosis;
ésta última estabiliza la articulación tibioperoneoastragalina también llamada
mortaja.
Los ligamentos del tobillo están divididos en cuatro grupos: ligamentos
colaterales mediales (tibiales), laterales (peroneos), los del seno del tarso y los
tibioperoneos.
• Los ligamentos peroneos están constituidos por el ligamento
peroneoastragalino anterior (más lesionado en cuanto a frecuencia),
peroneoastragalino posterior y el peroneocalcáneo.
• Los ligamentos colaterales mediales (tibiales) integran el ligamento deltoideo.
Es un complejo ligamentario fuerte, compuesto por tres ligamentos
superficiales, que de anterior a posterior son: el tibioescafoideo, tibiospring,
tibiocalcáneo y uno profundo: el tibioastragalino.
• Los ligamentos del seno del tarsiano son los astragalocalcáneos, corresponden
con el ligamento astragalocalcáneo y el ligamento cervical, que son
extracapsulares.
• Los ligamentos tibioperoneos son anterior y posterior.

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Figura 1. Ligamentos Vista Lateral: LTPP: ligamento tibioperoneo posterior, LTPA:
ligamento tibioperoneo anterior, LPAP: ligamento peroneoastragalino posterior, LPAA:
ligamento peroneoastragalino anterior, LPC: ligamento peroneocalcáneo.

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Figura 2. Ligamentos Vista Medial: LTE: ligamento tibioescafoideo, LTS: ligamento
tibiospring, LTC: ligamento tibiocalcáneo, LTA: ligamento tibioastragalino, LPCE:
ligamento plantocalcaneoescafoideo (Spring).

Los tendones son flexores y extensores. Los extensores ocupan el compartimento

anterior y son el tendón tibial anterior, el extensor del primer dedo y el extensor
común de los dedos. Los flexores están divididos en tres compartimentos:
medial, lateral y posterior. En el compartimento medial se encuentra al tendón
tibial posterior, flexor común de los dedos y flexor largo del primer dedo; en el
lateral al peroneo corto y largo y, por último, en el posterior se localiza el tendón
de Aquiles.
Esguince de Tobillo
Se cataloga como una de las lesiones más frecuentes atendidas en el servicio de
emergencias y en atención primaria. Es una lesión total o parcial de los
ligamentos que compromete la estabilidad, propiocepción y movilidad de la
articulación del tobillo. La lesión se produce con mayor frecuencia en una
localización lateral.
Epidemiología
Es mucho más frecuente en mujeres, niños y adolescentes. Además se presentan
los siguientes factores de riesgo:
• Intrínsecos: Dorsiflexión limitada, propiocepción reducida y defectos del
balance.
• Extrínsecos: El tipo de deporte (con mayor frecuencia estas lesiones ocurren en
el basketball y el voleyball).

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Clasificación
Según la localización de la lesión:
• Lateral: Se produce una inversión del pie flexionado produciendo un daño al
complejo de ligamentos lateral (peroneoastragalino anterior y posterior,
peroneocalcáneo).
• Medial: Se produce una eversión con daño del complejo ligamentario media
(ligamento deltoideo). Requiere un fuerte mecanismo de lesión que llega
incluso a producir fractura del maléolo interno (ocurre con menor frecuencia).

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Figura 3. Movimiento de la Articulación del Tobillo
Otro tipo de esguince es la del tobillo alto en la que se produce una lesión del
ligamento tibioperoneo anterior y posterior, y la membrana interósea. Se debe a
una dorsiflexión y eversión que posteriormente genera una osificación
heterotópica e inestabilidad crónica.
Grados de Esguince de Tobillo
Grado I: Estiramiento leve de los ligamentos y ruptura microscópica. No
produce inestabilidad. Se visualiza una leve hinchazón, sensibilidad y el paciente
camina con dolor leve.
Grado II: Ruptura incompleta del ligamento. Produce dolor, hinchazón y
sensibilidad moderada a la palpación con equimosis visible. Da una

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inestabilidad leve a moderada de la articulación. El paciente presenta un
caminar muy doloroso. con restricción de la movilidad.
Grado III: Ruptura completa del ligamento. Síntomas severos. Se produce una
inestabilidad de la articulación con pérdida de la función. El paciente no puede
caminar.

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Figura 4. Grados de Esguince

Clínica
Es importante realizar una anamnesis enfocada a:
mecanismo de la lesión, capacidad de caminar
luego de la lesión y antecedentes de esguinces
previas.
El paciente manifiesta: hinchazón y equimosis
(según el grado de lesión) en la articulación del
tobillo.
Es importante palpar el peroné, la tibia distal y el tendón de Aquiles en
búsqueda de dolor y sensibilidad a la palpación. Verificar si existe dolor a la
eversión e inversión del tobillo.
Si el paciente no manifiesta hinchazón ni equimosis, tomar en cuenta las reglas
de Ottawa:

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Figura 5. Reglas de Ottawa

Maniobras
Squeeze test: Verifica la integridad del ligamento tibioperoneo anterior (esguince
de tobillo alto). Se comprime el peroné sobre la tibia.

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Figura 6. Squeeze test
Rotación Externa: Se realiza un movimiento lateral del pie en relación a la tibia
(esguince de tobillo alto). Es positivo si existe dolor.

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Figura 7. Rotación Externa
Cajón Anterior: Se realiza un desplazamiento anterior del astrágalo. Es positivo
si se produce una subluxación anterior y lateral de la mortaja (inestabilidad).

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Figura 8. Cajón Anterior
Talar Tilt Test: Detecta una excesiva inversión del tobillo (inestabilidad).

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Figura 9. Talar Tilt Test

Estudios de Imagen
Se debe solicitar una radiografía anteroposterior, lateral y oblicua de tobillo,
para descartar fracturas. Tomar en cuenta las reglas de Ottawa para estudios de
imagen. No es útil solicitar radiografías con estrés ya que no contribuyen en el
diagnóstico.
La resonancia magnética no es de utilidad en procesos agudos, se debe solicitar
de 6 a 8 semanas después para verificar la integridad ligamentaria, además de
una posible lesión de la sindesmosis.
Tratamiento
Se fundamenta en el control del dolor y conservar el rango de movilidad de la
articulación. Se debe recordar la nemotecnia RICE: Rest (Reposo), Ice (Hielo),
Compression (Compresión) y Elevation (Elevar la pierna por encima de la altura
del corazón cuando el paciente se encuentre acostado).
Recomendar el uso de muletas en pacientes que no toleran su peso al caminar.
El hielo se debe aplicar por 15-20 minutos cada 2-3 horas por 2 días, con el
objetivo de reducir la inflamación. Se debe proporcionar un vendaje elástico
neuromuscular para proporcionar soporte a la articulación. Se recomienda el
uso de AINEs por 72 horas para reducir la inflamación y el dolor.

TRAUMATOLOGÍA !8
El paciente debe mantener la movilidad de su articulación de forma temprana
con movimientos de flexión plantar, dorsiflexión y movimientos circulares.

Figura 10. Radiografías Anteroposterior (A), Oblicua (B) y Lateral (C) de tobillo.

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Figura 11. Resonancia Magnética de Tobillo

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Inmovilización
• Grado I: No requiere.
• Grado II: Se puede utilizar un vendaje con elastic wrap y un aircast, o bota
Tipo Walker.

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Figura 12. Elastic Wrap y AirCast
• Grado III: Es controversial pero se puede utilizar un yeso por 10 días con
vendaje para luego realizar un manejo como un grado II.
Rehabilitación
La fisioterapia debe contribuir a: la movilidad, estiramiento, movimiento
circular, fuerza, propiocepción y entrenamiento específico para la articulación.
El número de sesiones debe ser individualizado según el grado de esguince y la
valoración por fisiatría.
Cirugía
Consiste en la reconstrucción de los ligamentos afectados durante la lesión. Su
beneficio es dudoso, pero se recomienda optar por esta alternativa en pacientes
con cuadros severos y atletas profesionales.
Criterios de Referencia
• Fractura
• Luxación o Subluxación
• Lesión de sindesmosis
• Ruptura de Tendón
• Herida penetrante en articulación
• Duda diagnóstica
• Inestabilidad crónica que no responde a fisioterapia
• Compromiso Neurovascular (URGENTE)

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 Bibliografía
• Maughan K., Ankle Sprain, UpToDate, Octubre 15, 2018.
• Vuurberg G., Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of
an evidence-based clinical guideline, BMJ Sports, Marzo 7, 2018.
• Velasco K., Ligamentos y tendones del tobillo: anatomía y afecciones más
frecuentes analizadas mediante resonancia magnética, Anales de Radiología
México, 2015.

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