República Bolivariana De Venezuela

Universidad Bicentenaria De Aragua

Vicerrectorado Académico

Facultad De Salud Y Desarrollo Humano

Escuela De Psicología

Catedra: Practica De Psicología Del Desarrollo

INFORME FINAL

Nombres: Basilia Daniela Nazareth Correo: Nelidadf@hotmail.com

Apellidos: González González Sección: “A”
Profesora: Nélida Carvajal
29/11/2019
 HISTORIA CLINICA PSICOLÓGICA
Fecha actual: 25/11/2019.

I. Datos personales:

1. Nombre y apellidos: Teresa Estefanía González González.

2. Cedula: 3.128.092
3. Sexo: Femenino
4. Edad: 84
5. Estudios: Bachiller
6. Fecha de nacimiento: 27/09/1935
7. Origen y procedencia: Ocumare de la costa. Estado Aragua, Venezuela
8. Ocupación: Retirada.
9. Estado civil: Divorciada
10. Religión: Católica
11. Nº de hijos: 9
12. Progenitores: Oracio González Blanco y Pastora González Mejías

II. Motivo de la consulta:

Paciente ha acudido a la consulta del psicólogo debido a asistencias de práctica

del desarrollo humano de la Universidad Bicentenaria de Aragua. Inicia consulta el martes
15 de octubre del 2019, en el ancianato “”San José” (Dirección: Maracay edo. Aragua. El
Limón, sector niño Jesús casa nº33.

III. Enfermedad actual:

Según verbatum de paciente presenta hipertensión (a la edad de 30 años sufrió un

infarto debido a la presión arterial alta). Además de ello fue operada por sufrir de
diverticulitis (expresa no poder comer granos siendo una recomendación del médico).

VI. Perfil social:

Perfil de relaciones sociales del paciente. Se engloba actualmente en un entorno

caracterizado por el cuidado especial de mujeres en una etapa de adulto mayor es por
ello que la paciente generalmente se rodea del equipo de trabajo del ancianato san José y
residentes del mismo. Recibe visitas poco recurrentes de alguno de sus hijos.
Cabe destacar que la paciente es residente recientemente ingresada el 15/01/2019.

V. Historia familiar:

Algunos datos relevantes sobre la familia según verbatum del paciente: se

engloban en la cantidad de hijos que esta posee, 9 hijos en total. Explica que no todos
fueron fruto del matrimonio, 6 mujeres y 3 hombres que llevan como nombre (Emilia,
Zaida, Marlene, Carlos, Edgar, Gervasio, Nancy, Susana y Mónica) en general recuerda
tener 16 nietos algunos jamás conocidos.

Cabe destaca que la paciente tiene tres hermanos mayores (Pablo, Fermín y
Oracio)., Estuvo casada con (Octavio), manifiesta haber sufrido de abuso por parte de su
ex esposo sin embargo mantuvo una relación después del divorcio con (Darío) el cual
expresa fue el amor de su vida.

VI. Examen mental:

Paciente femenino de 84 años de edad, cuya apariencia es aseada, toma en

cuenta su higiene personal, mantiene un corte de cabello bajo y arreglado, su vestimenta
está compuesta por un pantalón, camisa y sandalias cerradas muy acorde a su edad,
mantiene coherencia al hablar y un tono de voz entre grave y agudo, se le nota
colaboradora y cómoda al momento de responder preguntas. Por otra parte logra ubicarse
en tiempo, espacio y persona. Se encuentra en estado de vigilia que es un estado
consciente que es notado específicamente por la relación al intercambio de información
entre la paciente y su medio ambiente, orientada autopsiquicamente y alopsiquicamente
ya que es capaz de identificarse a sí mismo y a las personas que le rodean, en cuanto a
la memoria expresa recordar remota y recientemente pero posee alteraciones por la
dificultad que presenta cuando se le pide evocar sobre eventos significativos de largo
plazo.

Posee un pensamiento prolijo por el lujo de detalle, es capaz de controlar lo que piensa y
expresar con calma sus respuestas y opiniones. Se demuestra deductivo en su manera
de pensar y de expresar. En la motricidad no presenta ningún problema y en el juicio
sostiene un equilibrio saludable entre lo bueno y lo malo dejando claro su calidad
personal.
VII. Aplicación y resultados de los test:

A la paciente se le fue aplicado un mini mental el día 19/10/2019 por tener duda de alguna
alteración de la memoria o de deterioro cognitivo. Atreves de las instrucciones que
presenta el antes nombrado instrumento fue evaluado la orientación (07/10), la fijación de
recuerdos inmediatos (03/03), atención y calculo (03/05), recuerdo diferido (02/03),
lenguaje (08/09). Teniendo como puntuación final (23/30) arrojando sospecha de
patología.

VIII. Impresión diagnostica:

De acuerdo con el DSM-IV-TR presenta:

Eje I. Trastornos clínicos y otras enfermedades que puedan ser objeto de atención clínica:

No presenta

Eje II. Trastornos de la personalidad, retraso mental, mecanismos de defensa:

 No presenta, trastorno de la personalidad no especificado.

Eje III. Enfermedades médicas y problemas físicos cuando van acompañados de un

trastorno mental:

 Enfermedad del sistema digestivo: diverticulitis

 Hipertensión: presión arterial alta.

Eje IV. Problemas ambientales y psicosociales que contribuyen como un trastorno:

Se presume podría presentar:

 Problemas relativos al grupo primario de apoyo

 Problemas de vivienda
 Fecha: 25/11/2019.

Hora: 01:00 p.m.

INFORME:

Paciente femenino de 84 años de edad, se encuentra ubicada en la etapa según

Erik Erickson (integridad vs desesperanza) 8ª etapa que tiene lugar en la vejez empezando
a partir de los 60 años de edad hasta la muerte. En esta etapa las personas suelen
preguntarse si se vivió una vida significativa. Enfocándonos en la paciente se encuentra en
integridad puesto que ella refleja sus hijos como su orgullo y sus vivencias como
experiencias, no mantiene rencor y expresa que el trabajo la mantuvo productiva en toda
su adultez media. Cabe a destacar que trabajo como repostera desde casa y anterior a eso
se dedicaba a coser en el ropero escolar.

Por otra parte, no recuerda muy bien su infancia ni adolescencia, sin embargo en su
adultez temprana mantiene recuerdos significativos para ella como por ejemplo, su
compromiso a los 20 años y la presencia de un infarto a la edad de 35 años
aproximadamente. Siendo capaz de evocar frases exactas expresadas por amigos y
familiares, además de síntomas ocurridos en el momento, como calambres y dolor de
espalda. También plantea haber sido operada debido a una diverticulitis restringiéndole el
consumo de granos.

Actualmente la paciente se encuentra en cuidado de una casa hogar (ancianato

“San José”), esta consiente de donde se encuentra y el motivo por el que allí se residencia.
Comunica estar contenta por la compañía que hoy la rodea y la atención que allí se le
otorga, sin embargo le gustaría estar más tiempo rodeada de sus hijos porque entiende que
esta es la última etapa que le queda por recorrer.