Manual de Supervivencia en

Urgencias
de PEDIATRÍA
D. FERRI

AF. MARTÍNEZ MONSENY

G. CLARET
Y. FERNÁNDEZ

1 ED | 2021
Basado en esa libretita llena de notas que todos
llevamos en el bolsillo de la bata

1
 David Ferri Rufete(1)

COLABORADORES:

Yolanda Fernández Santervas(2), Gemma Claret Teruel(2), Antonio F. Martínez Monseny(3),

Lidia Martínez Sánchez(2), Anna María Borrull Senra(2), José Martínez Hernando(2), Nuria
Elvira Sanz Marcos(2), Lorena Algarrada Vico(2), Roque Cardona Hernández(4), Miriam
Triviño Rodríguez(2), Jose María Quintilla Martínez(2), Hugo González Valdivia(5), Roser
Garrido Romero(2), Victoria Trenchs Sainz de la Maza(2), Carles Luaces Cubells(2), Gerard
Martínez Segura(1), Carla Pretel Echaburu(1), Raquel García Romero(1), Laia Baleta Riera(1),
Rocio Matamoros López(1), Jose Carlos Fernández Lázaro(1), Sara Riera Rubio(1), Julià
Gotzens Bersch(1), Ariadna Rigalos Cases(1), Isabel Moya Gómez(1), Ariadna Rubio Faja(1)

(1) Departamento de Pediatría del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona

(2) Servicio de Urgencias Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona
(3) Servicio de Genética Clínica Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona
(4) Servicio de Endocrinología Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona
(5) Servicio de Oftalmología Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona

© David Ferri Rufete, 2021

Reservados todos los derechos. No se permite la reproducción total o parcial de esta obra, ni su incorporación a
un sistema informático, ni su transmisión en cualquier forma o por cualquier medio (electrónico, mecánico,
fotocopia, grabación u otros) sin autorización previa y por escrito de los titulares del copyright.

2
 If you cannot explain something in simple terms, you don't understand it.
The best way to learn is to teach.

Richard Feynman

De Alicante a Barcelona, a mi familia de siempre de allí y a la nueva de aquí. A todxs

lxs amigxs que habéis colaborado directa o indirectamente en este libro. A nuestrxs
pacientes y a sus familias, a mis CoRs, a mis resis mayores y a lxs pequeñxs, a Julia y a
Mateo, a lxs adjuntxs que tanto me han enseñado, a Toni por estar siempre ahí y
estimular con creatividad esas ideas tan locas que he ido teniendo y sobre todo a ti,
Bea, por hacerme tan feliz.

Gracias a todxs

David

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ÍNDICE
BLOQUE 1. GENERALIDADES
1. Fármacos frecuentes, analgesia y vacunas…..6
2. Triángulo de evaluación pediátrica……..…..…..11
3. Constantes…………………………………….……….…….12
4. RCP Avanzada y Politraumatizado……….………13
5. Fluidoterapias y rehidratación……………….……25
BLOQUE 2. INFECCIOSAS
6. Fiebre…………………….……………..……………….……..30
7. Sepsis…………………….……………..……………....……..38
8. Punción lumbar…..…………………………………….....39
BLOQUE 3. NEFROUROLÓGICAS
9. Infección del tracto urinario………………………..42
10. Cólico renoureteral…..………………………………….45
BLOQUE 4. OTORRINOLARINGOLÓGICAS
11. Otitis…..………………………………………………………..46
12. Patología de la orofaringe…………………………..49
13. Adenopatías…..…………………………………………….53
14. Laringitis…………..………….………………………………55
BLOQUE 5. RESPIRATORIAS
15. Neumonía, derrame pleural y gripe…..…...…..57
16. Bronquiolitis…………..……………………………………65
17. Broncoespasmo…………..……………………………….70
BLOQUE 6. DIGESTIVAS
18. Gastroenteritis, diarreas y vómitos……………..74
19. Dolor abdominal y estreñimiento………………..76
20. Cuerpo extraño digestivo..…………………………..79
BLOQUE 7. NEUROLÓGICAS
21. Traumatismo craneoencefálico…………..……….82
22. Hipertensión intracraneal…………………………...84
23. Convulsión…………….……………..………………………85
24. Meningitis y Encefalitis……………………………….88
25. Cefalea…………….……………..………………………….…93
BLOQUE 8. CARDIOVASCULARES
26. Taquicardia y bradicardia………..……….………….96
27. Síncope…..…………………………………………………..100
28. Dolor torácico…..………………………………………...101
29. Hipertensión arterial………………………………….103
BLOQUE 9. ENDOCRINOLÓGICAS
30. Hiperglucemia……………..………….…..…………......104
31. Hipoglucemia…..……………………………………….…117
BLOQUE 10. HEMATOONCOLÓGICAS
32. Urgencias oncohematológicas…..……………….121
33. Petequias y equimosis..……………………………...131
BLOQUE 11. MISCELÁNEA
34. Urgencias oftalmológicas…..………………………134
35. Patología anogenital.………..………………………..137
36. Piel y partes blandas…..……………………………...140
37. Cojera…..…………………………………………………..…144
38. Intoxicaciones…..………………………………………..149
39. Urticaria y Anafilaxia…………………..……………..158
40. Sospecha de abuso sexual agudo……………..161
BIBLIOGRAFÍA…..………………………………………................163

Este librito es mi cuaderno de notas, como el de tantos otros residentes. Ese que llevas en el bolsillo
de la bata y que se hace mayor, como tú, guardia tras guardia. Lo comparto porque creo que puede
serle útil a los demás, sobre todo a los que empiezan. Es una humilde aportación a las urgencias de
pediatría, no tiene todo, ni lo pretende. Es un manual de consulta rápida, para que te guíe el camino
o incluso te saque de algún apuro en esas largas guardias en las que se te olvida hasta tu nombre.
Está basado en la práctica clínica del centro en el que hago la residencia (Hospital Sant Joan de
Déu de Barcelona) y aunque no es una revisión exhaustiva de la literatura, he intentado que esté
lo más actualizado posible. Mis compañeros, tanto residentes como adjuntos han colaborado con la
revisión de los temas con mucho cariño, gracias a todos. Nuestra forma de hacer no será la mejor
ni la única correcta en muchos temas, soy consciente y por eso te recomiendo que seas crítico con
todo el contenido. Seguro que encontrarás errores o tendrás sugerencias, házmelas llegar ¡Qué te
sea útil! ¡Y buena guardia!

David Ferri
A Email: davidferrimd@gmail.com, Twitter: @FerriMD
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 ABREVIATURAS
AAR = análogos de insulina de acción rápida FAA = faringoamigdalitis aguda PVC = presión venosa central
AB = antibioterapia FC = frecuencia cardíaca QT = quimioterapia
ABD = abducción FO = fondo de ojo Qx = cirugía
Ac = anticuerpos FRA = fracaso renal agudo RAM = reacción adversa a medicamento
ACR = auscultación cardiorespiratoria FV = fibrilación ventricular RCP = reanimación cardiopulmonar
ACV = accidente cerebrovascular GCS = Glasgow Coma Scale RCPA = RPC avanzada
AESP = actividad eléctrica sin pulso GEA = gastroenteritis aguda RH = rehidratación
AF = antecedentes familiares Glu = glucemia RM = resonancia magnética
AGAP = anión GAP GMNPE = glomerulonefritis postestreptocócica ROT = rotación
Amoxi-Clav = amoxicilina-clavulánico GS = glucosalino RPM = rotura prematura de membranas
Ampi = ampicilina Hb = hemoglobina Rx = radiografía
ANT = anterior HC = hemocultivo SDRA = Sd. Distrés respiratorio agudo
AO = analítica de orina HCD = hipocondrio derecho Sem = semana
AP = antecedentes personales HG = hemograma SF = suero fisiológico
AS = analítica sanguínea HHC = hidratos de carbono SGB = estreptococo del grupo B
BCG = bacilo de Calmette-Guérin HSA = hemorragia subaracnoidea SNC = sistema nervioso central
BGN = bacilos gram negativos HT = hipertensiva SNG = sonda nasogástrica
BH = balance hídrico HTA = hipertensión arterial SNS = Sistema Nacional de Salud
Bi = bilirrubina HTIC = hipertensión intracraneal SOG = sobrecarga oral de glucosa
BIC = bomba de infusión continua ICC = insuficiencia cardíaca congestiva SpO2 = saturación periférica de oxígeno
BLEE = beta-lactamasas de espectro extendido IM = intramuscular SSH3% = suero salino hipertónico 3%
BQ = bioquímica IN = intranasal STP = sueroterapia
CAD = cetoacidosis diabética INH = inhalación TAS/TAD = tensión arterial sistólica/diastólica
CAE = conducto auditivo externo INSP = inspiración TBC = tuberculosis
CAP = centro de atención primaria INT = interna TC = tomografía computarizada
CBZ = carbamazepina IO = intraósea TCE = traumatismo craneoencefálico
CE = cuerpo extraño IOT = intubación orotraqueal TDR = test diagnóstico de detección rápida
Cefota = cefotaxima IRVAS = infección resp. vía aérea superior TEP = triángulo de evaluación pediátrica
Ceftri = ceftriaxona ITS = infección de transmisión sexual TOP = tópico
CF = crisis febril ITU = infección de tracto urinario TR = tiempo recapilarización
CGN = cocos gram negativos L = linfocitos TTO = tratamiento
CGP = cocos gram positivos LCR = líquido cefaloraquídeo TTV = triple vírica
ClCr = aclaramiento creatinina LDH = lactato deshidrogenasa TV = taquicardia ventricular
CMV = citomegalovirus LES = lupus eritematoso sistémico UC = urocultivo
Comp = comprimido LEV = levetiracetam UFAM = Unidad Funcional de Abusos al menor
CORT = corticoides LIC = lesión intracraneal URG = urgencias
CPK = creatina-fosfocinasa LLA = leucemia linfoide aguda V = ventilación
Cr = creatinina LOE = lesión ocupante de espacio VA = vía aérea
CT = compresión torácica MDZ = midazolam Vanco = vancomicina
CTES = constantes MEG = mal estado general VDVP = válvula derivación ventrículo-peritoneal
DBP = displasia broncopulmonar Mero = meropenem VEB = virus de Ebstein-Barr
Ddv = días de vida MO = microorganismo VHS = virus herpes simple
DM = diabetes mellitus MT = membrana timpánica VM = ventilación mecánica
DTD = dosis total diaria MTB = metabolismo VNI = ventilación no invasiva
DTP = vacuna difteria-tétanos-pertussi N = neutrófilos VPA = valproato
Dx = diagnóstico NAC = N-acetilcisteína VRS = virus respiratorio sincitial
DZP = diazepam NCIR = neurocirugía VSG = velocidad sedimentación glomerular
EAB = equilibrio ácido base NEB = nebulización VVZ = virus varicela zoster
EAo = estenosis aórtica NNBB = necesidades basales WPW = Sd. Wolff-Parkinson-White
EB = exceso de base NRL = neurología
ECG = electrocardiograma O2 / O2T = oxígenoterapia
EDA = endoscopia digestiva alta OAF = oxigenoterapia de alto flujo
EE = extremidades OFT = oftalmología
EEG = electroencefalograma OMA = otitis media aguda
EEII = extremidades inferiores OR = oral
EF = exploración física PCT = procalcitonina
EG = edad gestacional PED = pediatría
ERGE = enfermedad reflujo gastroesofágico PIC = presión intracraneal
EESS = extremidades superiores PL = punción lumbar
ESP = espiración PMN = polimorfonucleares
ET = endotraqueal PNA = pielonefritis aguda
EV = endovenoso POST = posterior
EXT = externa PTI = purpura trombocitopénica trombótica

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 1. Fármacos frecuentes, analgesia y vacunas
1.1 – Fármacos de uso frecuente en pediatría

FÁRMACO FÁRMACOS ÚTILES EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA

ANALGESIA / ANTIPIREXIA / ANTIINFLAMATORIO
OR à 15 mg/kg c/6-8h (10 mg/kg c/4h). La dosis 15 mg/kg de la solución 100 mg/ml se calcula
rápido multiplicando * 0.15 = ml c/6-8h. Dosis máxima 60 mg/kg sin sobrepasar 4 g/día (dosis
PARACETAMOL máxima adultos). No obstante, es preferible la dosis 650 mg c/6h sobre 1 g c/6h, pues el efecto
(Apiretal®) no se incrementa significativamente. No es antiinflamatorio.
EV à 15 mg/kg c/6-8h (< 10 Kg se ajusta a 7.5 mg/Kg).
RECTAL à 20-30 mg/kg c/6-8h: lactante 150 mg (No en < 10 Kg); 300 mg; 600 mg.
OR à 8 mg/kg c/6-8h. La dosis 8 mg/kg de la solución del 2% calcula rápido multiplicando * 0.4
IBUPROFENO
= ml c/6-8h, si disponen del concentrado 4%, será la mitad de dosis. Dosis máxima 40
(Apirofeno®,
mg/kg/día o 2400 mg/día. Dosis adulto recomendada 400 mg c/6h en analgesia, 600 mg como
Dalsy®)
antiinflamatorio. No vía EV. No en < 3 meses.

OR à Analgesia 10-15 mg/kg c/6-8h. Máximo 575 mg/dosis. Si se usa Metalgial en gotas 0.4-
0.6 gotas/kg/dosis (1 gota = 25 mg). No en < 3 meses o 5 kg.
METAMIZOL
EV à Analgesia 10 a 20 mg/kg/dosis c/6-8h. La AEM recomienda 6.4-11 mg/kg/dosis. Máximo
2 g/dosis o 6 g/día. No en < 3 meses o 5 kg.
OR à 0.5-1 mg/kg/dosis, máximo 30 mg/dosis. No en < 12 años. Puede asociarse a
CODEÍNA
paracetamol 10 mg/kg/dosis para aumentar efecto analgésico.
TRAMADOL
OR, SC/IM/EV, RECTAL à 50-100 mg/dosis c/6-8h (máximo 400 mg/día). No en < 12 años.
(Adolonta®)
OR à en 1-12 años Off-Label = 0,5-3 mg/kg/día c/6-12h. En > 12 años = dosis inicial 50 mg/8-
DICLOFENACO
12h, mantenimiento c/12h. No si patología cardiovascular.
RECTAL à 1-3 mg/kg/día c/24-12h (máximo 100 mg/día). No si patología cardiovascular.
OR à en > 2 años 1-2 mg/kg/día c/6-8h (máximo 30 mg/dosis o 90 mg/día). No > 48h.
KETOROLACO EV à en > 1 mes 0.2-0.5 mg/kg/dosis c/6-8h (máximo 10 mg/dosis o 40 mg/día).
IM à en > 2 años 0.5-1 mg/kg dosis única (máximo 30 mg).
OR à 2,4-25 mg c/8-12h (máximo 75 mg/día). Solo adolescentes o adultos. Administrar con
alimentos. Hacer pautas cortas < 5 días.
DEXKETOPROFENO EV/IM à 25-50 mg c/8-12h (máx 150 mg/día), diluir en SF o SG5% y administrar en 10-30
minutos. Inyección lenta y profunda. Solo adolescentes o adultos. Administrar con alimentos.
Hacer pautas cortas < 2 días.
EV/SC/IM/IO à 0.1-0.2 mg/kg c/2-4h (máximo 10 mg/dosis). BIC 10-50 mcg/kg/h. En RN
MORFINA
iniciar con 0.05 mg/kg c/4-8h. Antídoto = Naloxona.
ÚTILES EN PATOLOGÍA RESPIRATORIA
PREDNISOLONA OR (Prednisolona = Estilsona®) à 1-2 mg/kg c/24-12h (máximo 40 mg). Continuar 3-5 días. Si
o PREDNISONA se precisa corticoterapia EV usar metilprednisolona a misma dosis.
OR à 0.15-0.6 mg/kg dosis (máximo 16 mg en dosis única). Mantenimiento 0.15 mg/kg/6h
DEXAMETASONA
(máximo 16-20 mg/día).
NEB à 2.5 mg si < 20 Kg, 5 mg si ≥ 20 Kg. Diluir en 4 mL de SF, VM con flujo de O2 de 6-8 L/min.
Si precisa NEBULIZACIÓN CONTÍNUA à diluir con SF hasta completar 50 mL, velocidad de 12,5
SALBUTAMOL
mL/h, dosis 0,5 mg/kg/h x 4 horas (máximo 15 mg/h) = 2 * Kg = mg que pautas.
(Ventolín®)
INH à 3-4 puff cada 4-6h (en tanda máximo puff = peso/3, máx 10 puff, hasta 3 tandas cada
20-30 minutos). SIEMPRE cámara espaciadora (< 5 años además mascarilla).
BROMURO DE NEB à < 10 kg: 125 mcg/dosis; 10-30 kg: 250 mcg/dosis; > 30 kg: 500 mcg/dosis. Diluir en 4 mL
IPRATROPIO de SF, VM con flujo de O2 de 6-8 L/min.
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 ÚTILES EN PATOLOGÍA DIGESTIVA
OR à 0.7-2 mg/kg c/24h (máximo 80 mg/día, máximo adultos 20-40 mg/24h). En neonatos
0.5-1.5 mg/kg c/24h.
OMEPRAZOL
EV à 1-2 mg/kg c/24h (máximo 80 mg/día, máximo adultos 20-40 mg/24h). Diluir en SF o
SG5% (0.5 mg/ml) y administrar en 15-20 minutos.
ONDANSETRON OR/TM à 2 mg en 8-15 kg (> 6 meses, Off-Label en < 2 años), 4 mg en 15-30 Kg, 8 mg en > 30
(Zofran®) Kg (máximo 8 mg/dosis).
EV à 0.15-0.4 mg/kg c/4-6h (máximo 8 mg/dosis).
ÚTILES EN PATOLOGÍA INFECCIOSA
OR à 50 mg/kg/día c/8h (máximo 500 mg dosis); si neumonía, otitis media o sinusitis 80-
AMOXICILINA
90 mg/kg/día c/8h (máximo 3 g/24h = 1 g/dosis).
OR à < 2 meses 30 mg/kg/día c/8-12h y > 2 meses 40 mg/kg/día c/8h. Si infecciones por
neumococo resistente 80 mg/kg/día c/8h (máximo de clavulánico 125 mg/dosis y amoxicilina
AMOXICILINA +
3g/24h). Se recomienda usar viales proporción 8:1.
CLAVULÁNICO
EV à RN 100 mg/kg/Día c/12h, < 3 meses 100-150 mg/kg/día c/6-8h y > 3 meses 100-200
(Augmentine®)
mg/kg/día (máximo de clavulánico 600 mg/día y amoxicilina 6-12 g/día). Se recomienda usar
viales proporción 10:1.
CIPROFLOXACINO OT à 4 gotas óticas c/6-8h o monodosis cada 12h durante 7-10 días. Hay un preparado que
(Cetraxal®) asocia corticoides (CIPROFLOXACINO + FLUOCINOLONA) si existe importante inflamación.
MUPIROCINA TOP (Bactroban®) à Tópica 2-3 veces al día.
PENICILINA V OR (Penilevel®) à Si < 27 Kg = 250 mg c/12h; si ≥ 27 Kg 500 mg c/12h. 10 días.
OR à OR 15-30 mg/kg/día c/12h (máximo 2 g/día). 30 mg/kg solo en otitis, sinusitis, neumonía
e infecciones cutáneas.
CEFUROXIMA IV à Neonatos: 50 mg/kg/dosis (En < 1000g si ≤ 14 días c/12h si > 14 días c/8h. En ≥ 1000g si ≤
(Zinnat®) 7 días c/12h si > 7 días c/8h). Lactantes y niños: 75-150 mg/kg/día c/8h (Máximo 6 g/día). En
infección grave y osteoarticular 150-200 mg/kg/día c/6-8h (máximo 6 g/día o 1200 mg dosis,
máximo adultos 9 g/día).
CEFADROXILO OR à 30 mg/kg/día c/12h (máximo 2 g/24h). En infecciones osteoarticulares 60-90 mg/kg/día
(Duracef®) c/8h (máximo 4 g/día).
CEFIXIMA OR à 8 mg/kg/día c/24h (máximo 400 mg/24h). En ITU febril primer día 8 mg/kg c/12h, luego
(Denvar®) c/24h (máximo 800 mg/día)
CEFOTAXIMA EV à 100-200 mg/kg/día c/6-8h (máximo 12 g/24h). Meningitis 200-300 mg/día. En RN ajustar.
CEFTRIAXONA EV/IM à 50-100 mg/kg/día c/12-24h. Sepsis meningitis 100 mg/kg/día (máximo 4 g/24h).
GENTAMICINA EV à lactantes y niños 5 mg/kg/día c/24h (máximo 240 mg/día). Si RN ajustar 4-5 mg/kg/día.
ÚTILES EN PATOLOGÍA OCULAR
TOBRAMICINA OCULAR (Tobrex®) à Tobrex 2 gotas/3h hasta 7-10 días.
AUREOMICINA OCULAR (Oftalmolosa cusi Icol®) à 1 c/8h primera semana, c/12h segunda, c/24h tercera.
KETOTIFENO OCULAR (Zaditen®) à 1 g/12h 7-10 días
ÚTILES EN PATOLOGÍA DERMATOLÓGICA
PERMETRINA TOP à 1 aplicación de crema de Permetrina al 5% en sarna. Aplicar 8-12h y luego ducharse.
(Sarcop®) Puede ser necesaria nueva aplicación en 1-2 semanas.
CETIRIZINA
OR à < 20 Kg = 2.5 mg c/24h; 20-30 Kg = 5 mg c/24h; > 30 Kg = 10 mg c/24h.
(Zyrtec®)
HIDROXICINA OR à 1-2 mg/kg/día c/6-8h (adultos 50-100 mg/día, máximo 2 mg/kg en niños y 100 mg/día
(Atarax®) adultos). En < 12 meses Off-label. No en pacientes con QT alargado o riesgo que predisponga.
ÚTILES EN PATOLOGÍA NEUROLÓGICA
IV à 0.15-0.2 mg/kg/dosis (máximo 10 mg). Puede diluirse en SSF o SG5%, en bolo muy lento.
OR = BUCCOLAM® à 3m-1a o 6-12 Kg = 2.5 mg (0.5 ml), 1-5a o 13-25 Kg = 5 mg (1 ml), 5-10a o
26-35 Kg = 7.5 mg (1.5 ml), > 10a o > 35Kg = 10 mg (2 ml). Depositar lentamente en boca, entre
MIDAZOLAM
encía y mejilla (se absorbe en boca). Se puede repetir en 8-10 min.
IN à 0.2-0.5 mg/kg/dosis (máximo 10 mg). La dosis se reparte en ambas fosas nasales. Para
preparar utilizar preparado para administración EV 5 mg/ml.

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1.2 – Manejo del dolor

TIENE DOLOR à ¿INTENSIDAD? à TRATAMIENTO SEGÚN INTENSIDAD à REVALORAR

VALORACIÓN DOLOR EN NEONATOS (NIPS = Neonatal Infant Pain Scale)

Puntuación 0 1 2
Expresión facial Relajada Tensa
Quejoso, leve, Llanto vigoroso, fuerte,
Llanto No llora, tranquilo
intermitente estridente y continuo
Respiración Relajado, normal Irregular, no llanto
Relajado, movimientos Flexión/Extensión,
Brazos
normales tensos
Relajado, movimientos Flexión/Extensión,
Piernas
normales tensos
Dormido/despierto quieto y
Conciencia Intranquilo, inquieto
tranquilo
0 al 7 (0 = no dolor, 7 = máximo dolor)
VALORACIÓN DOLOR de 28 ddv a 3 años o > 3 años no colaboradores (ESCALA FLACC)
Puntuación 0 1 2
Cara Relajada, neutra Arruga nariz Mandíbula tensa
Piernas Relajadas Inquietas Golpea con pies
Se dobla, encoge
Actividad Acostado y quieto Rígido
piernas
Llanto No Se queja, gime Llanto fuerte
Consuelo Satisfecho Puede distraerse Díficil
0: no dolor; 1-2: dolor leve ; 3-5: dolor moderado ; 6-8: dolor intenso; 9-10: máximo dolor imaginable
VALORACIÓN DOLOR de 3 años a 7 años colaboradores (Escala de caras de Wong-Baker)

0: no dolor; 2: dolor leve; 4-6: dolor moderado; 8: dolor intenso; 10: máximo dolor imaginable
VALORACIÓN DOLOR de 7 en adelante (Escala visual numérica)

0: no dolor; 1-2: dolor leve; 3-5: dolor moderado; 6-8: dolor intenso; 9-10: máximo dolor imaginable

8
 MANEJO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR SEGÚN INTENSIDAD y CAUSA
(Para posología ver tablas del principio del capítulo)
Tipo Leve Moderado Grave
Codeína (no < 12 años) ± paracetamol
No
Paracetamol Metamizol (no < 3 meses o < 5 kg) OPIODIES
inflamatorio
Tramadol (no < 12 años) (Cloruro
Diclofenaco (1-12 años Off-Label) mórfico o
Ibuprofeno
Inflamatorio Ketorolaco fentanilo)
(no < 3 m)
Dexketoprofeno (solo adolescentes o adultos)

1.3 – Vacunación (Calendarios oficiales 2020 SNS, AEP, Cataluña)

Escanea este código QR para acceder a las últimas

actualizaciones de los calendarios vacunales oficiales e
información útil sobre vacunación.

1.3.1. CALENDARIO VACUNACIÓN MINISTERIO DE SANIDAD DE ESPAÑA 2020

9
1.3.2. CALENDARIO VACUNACIÓN ASOCIACIÓN ESPAÑOLA PEDIATRÍA 2021

1.3.3. CALENDARIO VACUNACIÓN CATALUÑA 2020

10
 Revisión por L . B A L E T A

2. Triángulo de Evaluación Pediátrica

Evaluación inicial en menos de 60 segundos solo mirando al paciente, sin manos

(luego vendría el ABCDE, que sí necesita tus manos). No se trata de medir constantes,
solo de hacer una aproximación rápida al estado del paciente para poner en marcha
MEDIDAS PUENTE para estabilizarlo antes de continuar.

Colocar cabeza y abrir VA + O2 +

Ventilar con máscara +
Monitorizar + Retirar CE + RCP
1. Aspecto 2. Respiratorio
Insuficiencia respiratoria

TICKLES
Sonidos anormales
T = tono Posición para respirar
C = consuelo
Retracciones
L = mirada
Aleteo nasal
S = lenguaje/llanto
Balanceo de cabeza

Disfunción SNC
Dificultad respiratoria
O2 + Glucemia + Monitorizar
Posición J + Aspirar
+ Acceso vascular + Dolor
secreciones + O2 +
Monitorizar + Dolor

3. Circulación

Palidez
Piel moteada
Cianosis

Insuficiencia cardiorespiratoria
Shock descompensado Shock compensado
compensado Abrir VA (valorar IOT) +
O2 + Glucemia + Monitorización + Acceso vascular + O2 100% + Ventilar con
Carga volumen + Dolor máscara + Vía venosa x
2 + Carga volumen +
RCP

11
 Ejemplos de diagnósticos asociados a alteraciones del TEP

Maltrato, daño cerebral, sepsis, hipoglucemia,

Disfunción SNC
intoxicación

Asma no grave, bronquiolitis, laringitis,

Dificultad respiratoria
neumonía, cuerpo extraño

Shock Diarrea, deshidratación, hemorragia

Insuficiencia respiratoria Asma grave, traumatismo pulmonar

GEA grave, quemadura grave, traumatismo

Shock descompensado cerrado grave, traumatismo abdominal
penetrante

Fallo sistémico grave / riesgo de parada

Insuficiencia cardiorespiratoria
cardiorespiratoria

Revisión por G . M A R T Í N E Z

3. Constantes

Rangos estimados de normalidad

Edad (Peso en Kg) FR (rpm) FC (lpm) TAS/TAD (mmHg) Hipotensión
Prematuro (< 2.5) 40-70 120-170 55-75 / 35-45 0-28 días:
0-3 meses (2.5-6) 35-55 100-150 65-85 / 45-55 TAS < 60 mmHg
3-6 meses (6-7.5) 30-45 90-120 70-90 / 50-65 29 días – 12 meses:
6-12 meses (7.5-10) 25-40 80-120 80-100 / 55-65 TAS < 70 mmHg
1-3 años (10-14) 20-30 70-110 90-105 / 55-70 1-10 años:
3-6 años (14-20) 20-25 65-110 95-110 / 60-75 TAS < 70 + (2*edad[años])
6-12 años (20-39.5) 14-22 60-95 100-120 / 60-75 > 10 años:
> 12 (>39.5) 12-18 55-85 110-135 / 65-85 TAS < 90 mmHg
Rangos y percentiles útiles
Edad FC P95 FR P95 TAS P5 TAM P5
0-1 sem >51 <59
<46
1 sem – 1 m >51 <69
>180
1m – 3m: > 51; 3m –
1m–2a <75 <55
1a: >44; 1a – 2a > 35
2-5 a >140 >30 <74
6-12 a >130 >27 <83 <65
13-18 a >110 >24 <90 CALCULADORA
PERCENTIL PA
12
 Revisión por G . M A R T Í N E Z , J . Q U I N T I L L A y J . M A R T Í N E Z

4. RCP Avanzada y Politraumatizado

4.1 – Algoritmo RCP

Reconocer parada cardíaca

NO CONSCIENTE
Pedir ayuda, activar código PCR
ABRIR VÍA AÉREA à SI NO RESPIRACIÓN
EFECTIVA (ver/oír/sentir)
Iniciar RCP Básica
5 ventilaciones iniciales y valorar
signos vitales à si no se encuentran
seguir 15 CT / 2 V
REDUCIR INTERRUPCIONES AL
MÁXIMO
¿DÓNDE Y COMO COMPRIMIR?
Compresión fuerte en 1/3 inferior
esternón. Técnica 2 pulgares o 2
dedos en lactantes o RN. En
niños con 1 brazo. Deprimir 1/3
diámetro anteroposterior y
rápido 100-120/min.
¿QUÉ FRECUENCIA?
Frecuencia 15/2 si no vía aérea
avanzada. Si vía aérea avanzada
compresiones contínua y
suministre ventilación c/2-3 seg.

Oxigenar-ventilar (ambú), monitorizar, ¿QUIÉN COMPRIME?

colocar parches desfibrilador, Cambiar de compresor c/2 min o
MINIMIZAR INTERRUPCIONES antes si está cansado
En nuevas
recomendaciones
AHA 2020 se indica
iniciar con 2 J/Kg Evaluar RITMO cuando sea posible
(1ra descarga), 4
J/Kg (2da), ≥ 4 J/Kg
(descargas
posteriores hasta
máximo 10 J/Kg o DESFIBRILABLE NO DESFIBRILABLE
dosis adultos)
FV, TV sin pulso AESP, Asistolia

4 J/Kg à Considerar dosis más RCP durante 2 minutos y

elevadas (hasta 8 J/Kg, máx 360 J) si
TV/FV refractaria o recurrente.
¡ELECCIÓN = PARCHES!
Reiniciar TRAS DESCARGA E
INMEDIATAMENTE RCP durante 2
minutos y revalorar ritmo. Obtener
acceso EV/IO
revalorar ritmo. Repetir ciclos
RCP si persiste no desfibrilable.
Obtener de inmediato acceso
EV/IO y ADMINISTRAR
ADRENALINA LO ANTES POSIBLE
(luego c/3-5 min).
También considerar de inmediato
manejo avanzado de vía aérea y
capnografía.

Si TV/FV resistente a 1ra descarga

repetir descarga + ciclo de 2
minutos de RCP
En nuevas recomendaciones AHA
Tras 3ra descarga administrar 2020 se indica adrenalina tras 2da
ADRENALINA (luego administrar descarga y amiodarona tras la 3ra
cada 3-5 min) y AMIODARONA + (incluyendo la posibilidad de utilizar
considerar manejo avanzado de vía Lidocaína en su lugar)
aérea y valorar tratamiento de
causas reversibles

13
4.2 – RCP AVANZADA
Se deben realizar todos los pasos de forma SIMULTÁNEA y siempre OPTIMIZANDO la RCP básica

1. Apertura manual vía aérea: frente-mentón (OJO: tracción mandibular si politrauma).

2. Guedel. Tamaño = distancia incisivos superiores y ángulo mandíbula.
3. Aspiración secreciones o sacar cuerpo extraño.
4. Ventilación con bolsa y mascarilla. Bolsa conectada a flujo 15L O2 (SpO2 90%) y
mascarilla adecuada para sellado correcto. FR según edad (RN = 30-40 rpm, Lactante 20-
25 rpm, niños 15-20 rpm)
5. Intubación orotraqueal. Ventilar con bolsa y mascarilla y O2 100%. Monitorizar ECG y
pulsioximetría. Elegir calibre adecuado de tubo con balón. En PCR no requiere sedación
ni analgesia. Introducir tubo hasta distancia correcta, comprobar colocación con
A
capnógrafo/auscultación. Fijar el tubo bien. Cada intento < 30 segundos.

EDAD RNPT < 6m 6m–1a 1-2a 2-6a 6-8a >8a

Guedel 00 0 1 2 3 4 4-5
Tubo ET 2.5-3 3.5-4 4 4-4.5 Edad/4 + 4
Distancia 7-9 10-12 12 13-14 14-16 16-18 18-22
La distancia a la que se fija el tubo es el número del tubo ET * 3
Aspirador 6 6-8 8-10 8-10 10-12 12-14 12-14
Laringo 0 (R) 1 (R/C) 1 (R/C) 1-2 (C) 2 (C) 2-3 (C) 2-3 (C)

B Si intubación no es necesario coordinar las compresiones y ventilaciones (ritmo c/2-3 s)

1. VÍAS DE INFUSIÓN
§ Vía venosa periférica: elección. Mayor calibre posible. No demorar > 30 segundos.
§ Intraósea: valorar de elección en lactantes porque la periférica puede ser compleja. En
meseta tibial < 6 años o maléolo tibial interno > 6 años.
§ Intratraqueal: solo lidocaína, adrenalina, naloxona y atropina (LANA). Inyectar el
fármaco seguido de un bolo de aire en misma jeringa y 5 insuflaciones con la bolsa
autoinflable.
C 2. FÁRMACOS (ver tabla)
3. LÍQUIDOS: en fases iniciales contraindicado glucosado (salvo hipoglucemia
confirmada). Usar cristaloides como SF o Ringer Lactato a 20 ml/Kg y a pasar todo lo
rápido posible. Si persisten signos de shock hay que continuar administrando cargas,
no hay un límite, se parará cuando haya signos de sobrecarga hídrica.
4. DETECCIÓN y TRATAMIENTO ARRITMIAS. Monitorizar con electrodos o las palas.
Identificar ritmos desfibrilables y no desfibrilables y actuar según el algoritmo. Ver
tabla sobre el tipo de arritmias.

14
 FÁRMACOS UTILIZADOS EN RCP
FÁRMACO INDICACIONES
Asistolia, AESP, Bradicardia
ADRENALINA severa, FV/TVSP refractaria a 2
descargas, anafilaxia
FV/TVSP refractaria a 3 descargas
AMIODARONA (tras 3ª y 5ª y 7ª), Taquicardias V y
SV.
FV/TVSP refractaria a 3 descargas
LIDOCAÍNA
(tras 3ª descarga)
Se puede valorar (no de rutina) en
PCR refractaria > 10 min, acidosis
metabólica severa PH < 7.10
BICARBONATO
(primero se debe asegurar buena
ventilación, masaje y adrenalina)
e intoxicación por tricíclicos.
Hipocalcemia, hiperpotasemia,
CLORURO
hipermagnesemia, sobredosis
CÁLCICO 10%
bloqueantes calcio.
Bradicardia origen vagal con
repercusión hemodinámica
(siempre antes asegurar buena
ATROPINA
ventilación y oxigenación e iniciar
adrenalina) y en el bloqueo AV
completo.
RITMOS NO DESFIBRILABLES
Asistolia
Actividad eléctrica sin pulso
Bradicardia grave
Habitualmente por hipoxia, acidosis e
hipotensión grave. Si es bradicardia con
compromiso cardiorrespiratorio, lo primero es
ventilar O2 100%. Si es por estimulación vagal
valorar ATROPINA. Si no responde y FC < 60
lpm considerar asistolia. Si persiste pero no
está en PCR valorar perfusión adrenalina o
isoproterenol.
Descartar causas reversibles (4Hs/4Ts)
DOSIS y PREPARACIÓN
IV/IO dosis 0.01 mg/kg (0.1 ml/kg de la
preparación habitual = 1 ml de ADN + 9
ml de SF). Máximo 1 mg. Repetir c/3-5
min. Intratraqueal si no vía EV/IO =
ADN pura a 0.1 ml/Kg de concentración
1 mg/ml.
IV/IO 5 mg/kg en bolo rápido. Se puede
repetir hasta 3 dosis totales para FV
refractaria o TV sin pulso. En pacientes
con pulso misma dosis pero en
infusión lenta.
Dosis de carga de 1 mg/kg
IV/IO. Diluir en SF para concentración 1
ml = 0.5 mEq. Dosis 1 mEq/Kg. Repetir
cada 10 minutos si sigue PCR. Nunca
mezclar con adrenalina. Lavar vía antes
y después.
IV/IO. Diluir al medio con SF, infusión
lenta (10-20 s). Dosis 0.1-0.2 ml/Kg,
máximo 10 ml/dosis.
IV/IO. Administrar ampolla directa.
Dosis 0.02-0.05 mg/kg (máxima 0.5 mg
niños, 1 mg adolescentes. Puede
repetirse c/5 min hasta dosis total 1
mg niños y 2 mg adolescentes).
RITMOS DESFIBRILABLES
Fibrilación ventricular
Taquicardia ventricular sin pulso
Administrar la adrenalina y amiodarona tras
3ra descarga. Luego repetir cada 3-5
minutos (tras 5ta y 7ma descargas).
Dosis de la descarga = 4 J/Kg. Considerar
dosis más elevadas (hasta 8 J/Kg, máx 360 J)
si TV/FV refractaria o recurrente. Las nuevas
guías AHA 2020 recomiendan 2 J/Kg (1ra
descarga), 4 J/Kg (2da), ≥ 4 J/Kg (descargas
posteriores hasta máximo 10 J/Kg)
¡LOS PARCHES SON DE ELECCIÓN!
15
 ¿Cuándo parar la RCP?
Cuando recuperación circulación espontánea o tras 30 minutos de RCPA no exista recuperación y sean
evidentes los signos de muerte biológica. Prolongar más tiempo si PCR por hipotermia o
intoxicaciones (depresores SNC).

CAUSAS REVERSIBLES DE PCR

4 Hs 4 Ts
HIPER/HIPOPOTASEMIA NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
HIPOVOLEMIA TAPONAMIENTO CARDÍACO
HIPOXIA TÓXICOS
HIPOTERMIA TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
HIDROGENIÓN (Acidosis)*
TROMBOEMBOLISMO CORONARI0*
HIPOGLUCEMIA*
* En AMARILLO los incluídos en las guías AHA 2020 à proponen 6 Hs y 5 Ts

4.3 – Cuidados postresucitación

§ HEMODINÁMICO: monitorización (ECG, TA, FC, FR, PVC, Tª, Lactato sérico) + sueroterapia en bolos
con o sin inotrópicos para mantener PA.
§ RESPIRATORIO: valorar VM, control pH y gases cada 30 minutos hasta normalización, luego
horarios, control radiológico, control bacteriológico (valorar antibiótico).
§ NEUROLÓGICO: medidas antiedema cerebral, exploración neurológica periódica, EEG y TC craneal.
§ NEFROUROLÓGICO: balance hídrico y electrolítico, diuresis horaria, función renal.
§ HEMATOLÓGICO: control Hb, hematocrito y coagulación.
§ TEMPERATURA: intentar normotermia.
§ METABÓLICO: normoglucemia.
§ ANALGESIA/SEDACIÓN: evitar dolor/agitación.

FALLO MULTIORGÁNICO POSTRCP. Encefalopatía hipóxico-isquémica, daño isquémico miocárdico,

enfermedad pulmonar hipóxica, IRA, coagulopatía de consumo, hepatitis isquémica, lesión aguda de
mucosa duodenal.

4.4 – Obstrucción vía aérea

TOS EFECTIVA Animar a toser
1. Pedir ayuda.
INCONSCIENTE 2. Abrir VA y extraer CE si posible.
3. 5 insuflaciones y si no expande tórax RCP.

1. Abrir VA y extraer CE si posible.

TOS NO 2. 5 compresiones interescapulares.
CONSCIENTE
EFECTIVA 3. 5 compresiones torácicas < 1 a o abdominales > 1 a.
4. Comprobar expulsión CE o deterioro.

16
4.5 – Politraumatismo
4.5.1 – Definición y mecanismos más habituales

POLITRAUMATIZADO = aquel con lesiones a consecuencia de un traumatismo que afectan a dos o

más órganos o bien aquel que presenta al menos una lesión que pone en peligro su vida

ETIOLOGÍAS MÁS FRECUENTES:

Accidentes tráfico > ahogamiento, lesiones intencionadas, quemaduras y caídas

Mecanismo Lesiones más comunes asociadas

Peatón Baja velocidad: fracturas de EEII.
atropellado Alta velocidad: trauma múltiple, lesiones cabeza y cuello, fracturas EEII.
Con sistema de sujeción: lesiones en el pecho y el abdomen, fracturas de la parte inferior
Ocupante de de la columna vertebral.
automóvil Sin sistema de sujeción: traumatismo múltiple, lesiones de cabeza y cuello, cuero
cabelludo y laceraciones faciales.
Baja: fracturas de EESS.
Caída desde
Media: lesiones de cabeza y cuello, fracturas de EESS y EEII.
altura
Alta: múltiples traumatismos, lesiones de cabeza y cuello, fracturas de EESS y EEII.
Con casco: fracturas de EESS.
Caída de
Golpe contra manillar: lesiones abdominales internas.
bicicleta
Sin casco: lesiones cabeza y cuello, laceraciones cuero cabelludo y faciales, fracturas EESS.

4.5.2 – Examen primario del paciente politraumatizado (primeros 5 minutos)

A) ALERTA CERVICAL, ALERTA DE ALERTA y ALERTA DE VÍA AÉREA

1. ALERTA CERVICAL. INMOVILIZACIÓN CERVICAL (indicación: traumatismo de alta

energía, signos o síntomas de posible lesión medular o disminución del nivel
de consciencia). Si paciente ofrece resitencia se puede o sedar o no inmovilizar.
ELECCIÓN: inmovilización cervical bimanual (lateral o cefálica [ver imágenes en
esquema]). ALTERNATIVA: collarín tipo Philadelphia + inmovilizadores laterales
(Dama Elche). Anchura del collarín = distancia desde ángulo mandibular a base del
cuello. La inmobilización completa se realiza con collarín cervical, fijación
lateral (dama de Elche) colocada sobre tabla espinal.
2. ALERTA DE ALERTA. Determinar consciencia o inconsciencia.

3. ALERTA DE VÍA ÁEREA: posición olfateo con buena alineación. Apertura con
tracción mandibular o triple maniobra modificada. Examinar boca y retirar cuerpos
extraños, aspirar secreciones. Asegurar permeabilidad con cánula orofaríngea o
IOT. Indicaciones IOT = PCR, vía no sostenible espontáneamente, obstrucción o
signos inminentes de obstrucción, insuficiencia respiratoria grave (excluyendo
neumotórax a tensión o hemotórax masivo), shock grave que no responde a
volumen, GCS <9 o convulsión persistente. Si en coma o PCR à sin
premedicación, si no, secuencia rápida intubación. Si lleva collarín se quitará parte
delantera mientras una persona realiza inmovilización manual. Si no posible
intubación y ventilación bolsa-mascarilla no es eficaz à mascarilla laríngea. Si
edema glotis importante o trauma facial grave valorar punción cricotiroidea.

17
 B) RESPIRACIÓN: VALORACIÓN Y OPTIMIZACIÓN DE VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN

1. Administrar FIO2 100%, siempre hasta confirmar que no sea necesario.

2. Evaluación respiratoria (dirigida a detectar signos de insuficiencia respiratoria grave):
§ Inspección del tórax: posición de la tráquea, ingurgitación yugular, hematomas,
contusiones o laceraciones, simetría de excursión torácica, profundidad y regularidad de las
respiraciones.
§ Auscultación.
§ Percusión: timpanismo (neumotórax), matidez (hemotórax).
§ Palpación: desniveles (fractura costal), crepitación (enfisema), choque punta cardiaca.
3. Iniciar ventilación bolsa-mascarilla si respiración no eficaz.
4. Descartar y tratar lesiones potencialmente mortales (ver tabla correspondiente).

C) CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA

VALORACIÓN HEMODINÁMICA:
1. Pulsos centrales y periféricos
2. Frecuencia cardiaca
3. Perfusión: color, temperatura y relleno capilar
4. Presión arterial
5. Otros: diuresis (no muy útil en la valoración primaria)

Los SIGNOS PRECOCES DE SHOCK (shock compensado) serían la taquicardia y el relleno

capilar enlentecido. Mientras que la hipotensión, disfunción del SNC y la oliguria
serían SIGNOS TARDÍOS (shock descompensado).

CONTROL DE LAS HEMORRAGIAS:

HEMORRAGIAS EXTERNAS HEMORRAGIAS INTERNAS

1. Elevación y presión manual en herida.

Si a pesar del control de la hemorragia
2. Comprimir en zonas por donde discurre el
externa persisten la hipovolemia y la
vaso supuestamente causante de la herida
necesidad de reposición de líquidos, debe
en la región corporal proximal a esta.
buscarse activamente una hemorragia
3. EVITAR: torniquetes (salvo amputación
interna y corregirla. Las más frecuentes =
grave o hemorragia incontrolable) y pinzas
hemotórax, hemopericardio, sangrado
hemostáticas o vasculares (únicamente
intraabdominal, fractura de pelvis (realizar
en el cuero cabelludo)
inmovilización de esta mediante compresión
4. Inmovilización de fracturas abiertas de
circular con cinturón o sábana de una cama).
huesos largos.

ACCESO VENOSO: Canalizar dos vías periféricas del máximo calibre posible,
preferiblemente una por encima y otra por debajo del diafragma. No exceder de 3
minutos en el niño grave y de 60 segundos en situación de PCR. Si no se obtiene valorar
ALTERANTIVAS à vía intraósea à acceso venoso central (vía femoral) o venotomía.
Realizar extracción para pruebas complementarias extraída en el primer acceso
vascular (ver tabla PPCC).

18
 TRATAMIENTO DEL SHOCK
El más frecuente = SHOCK HIPOVOLÉMICO, más raro shock cardiogénico (contusión cardiaca),
neurogénico (shock medular) u obstructivo (neumotórax, taponamiento cardiaco). Su tratamiento
es la reposición de las pérdidas y el control de los focos sangrantes con el objetivo de mantener
TAS >p5 (salvo si TCE que requiere de cifras superiores), diuresis >1 ml/kg/h y Hb 7-10 g/dl:

PRIMERA ELECCIÓN:
SSF o Ringer lactato a 20 ml/kg en 5-15 minutos. Se puede repetir hasta signos
sobrecarga.

CONCENTRADOS DE HEMATÍES: indicado en caso de mala respuesta tras 40 ml/kg de

cristaloides o coloides. Administrar de 10 a 20 ml/kg (máx. 2 concentrados). Si no
hay disponibilidad de sangre de un grupo compatible o no está cruzada en unos 10
minutos, transfundir concentrado de hematíes 0 negativo sin cruzar. Indicada en:
PCR con actividad eléctrica sin pulso que no responde a volumen, resucitación ineficaz
a pesar de expansión volumen y Hb < 5. En caso de mala respuesta a la reposición
considerar otras causas de shock y realizar el tratamiento pertinente:
§ Shock cardiogénico y medular (hipotensión sin taquicardia), responden a la
infusión de drogas inotropas.
§ Shock obstructivo. Tratamiento específico.
EVALUACIÓN DE RESPUESTA A REPOSICIÓN VOLUMEN
RESPUESTA RÁPIDA: estabilidad tras 20 ml/ kg de cristaloide. Corresponde a pérdidas de un 20%
de la volemia. Continuar con las necesidades basales y reevaluar de forma estrecha.

RESPUESTA TRANSITORIA: corresponde a unas pérdidas 20-40%. Continuar con bolo de

cristaloides, valorar administrar coloides (seroalbúmina 5%) y reponer con concentrado de
hematíes. Indicativo de hemorragia oculta no resuelta, valorar necesidad de cirugía.

RESPUESTA NULA O MÍNIMA: pérdidas > 40%. Administración inmediata de cristaloides, coloides
y transfusión de hematíes. Descartar otras causas de shock (neumotórax, taponamiento car-
diaco, shock medular) y considerar cirugía inmediata.

D) DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA

VALORACIÓN NEUROLÓGICA:
1. Nivel de conciencia [AVPU]: Alerta, respuesta a órdenes Verbales, responde a dolor (Pain) o
sin respuesta (Unresponsive).
2. Escala de coma de Glasgow (GCS): ver en capítulo TCE.
3. Pupilas: tamaño, reactividad, simetría.
4. Glucemia capilar (si nivel de conciencia alterado).

LESIONES QUE NOS PONEN EN ALERTA:

§ HTIC (ver capítulo correspondiente).
§ Sospecha lesión intracraneal o GCS ≤ 12: valoración urgente por neurocirugía.
§ Convulsiones: deben tratarse. Las convulsiones precoces (súbitas tras un intervalo
previo de alerta), no suelen ir acompañadas de lesión cerebral = Buen pronóstico.

19
 E) EXPOSICIÓN Y CONTROL AMBIENTAL

1. Visualización rápida del paciente (búsqueda de grandes lesiones). Desvestir por completo.
2. Prevención de la hipotermia (tapar, calentar sueros y gases inhalados, mantas calientes o
dispositivos externos de calentamiento).

4.5.3 – Examen secundario del paciente politraumatizado (minutos 5-10)

2. EXAMEN SECUNDARIO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO (5-10 min)

2.1. SEGUNDO EXAMEN FÍSICO
Cabeza y Hematomas, heridas, crepitación, fracturas. Examen orificios y cavidades
cara (faringe, otoscopia, rinoscopia), ocular, mandíbulas. Signos fractura base craneal
Cuello Vasos cervicales, tráquea, laringe, columna cervical, enfisema, pulsos
Inspección (movimientos respiratorios), palpación-percusión y auscultación.
Tórax Búsqueda de signos de riesgo inminente de muerte (RIM), fracturas,
deformidades...
Inspección (hematomas, heridas), percusión-palpación (defensa abdominal,
Abdomen
masas, dolor) y auscultación
Ver (hematomas, deformidades), palpar (crepitación), comprobar estabilidad de
Pelvis
la pelvis y pulsos femorales
Hematomas, sangre en meato urinario, tacto rectal, (tono esfínter, rectorragia,
Periné/recto desplazamiento próstata), examen testicular, examen vaginal (hemorragias,
lesiones)
Deformidad ósea, heridas penetrantes, hematomas, palpar apófisis espinosas,
Espalda
puño-percusión renal
Heridas, dolor, deformidad, crepitación, hematomas. Valorar pulsos periféricos y
Miembros
sensibilidad, signos de isquemia, síndrome compartimental.
Examen neurológico: GCS, pupilas, pares craneales, sensibilidad, movilidad
SNC
espontánea, reflejos, signos de lesión medular.
2.2. COMPLETAR TRATAMIENTO
Las siglas SAMPLE permiten recordar las claves:
– Signos y síntomas
– Alergias
– Medicación habitual
– Patología (antecedentes personales)
– Líquidos ingeridos, hora de la última ingesta
– Entorno, información sobre mecanismo, tiempo transcurrido, otras víctimas y
COMPLETAR
evolución de estas, cambios en el estado del niño. FACTORES DE RIESGO: herido
ANAMNESIS
en accidente de tráfico a gran velocidad, fallecidos en accidente, caída desde
> 2 pisos o altura > doble-triple de la altura del niño, atropello por vehículo
a motor, fractura primera costilla o huesos largos proximales, heridas
penetrantes (cabeza, pecho, abdomen), amputaciones.
Tratar convulsiones y dolor (fentanilo 1-5 μg/kg IV, máx. 50 μg), cobertura
MEDICACIÓN
antibiótica (cefazolina o clindamicina) y valorar profilaxis antitetánica.

20
2.3 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
PRUEBAS DE LABORATORIO
ANALÍTICA SANGUÍNEA
(Hallazgos inespecíficos, pero
nos permiten establecer un
valor basal)
ANALÍTICA URINARIA
OTRAS
PRUEBAS DE IMAGEN OBLIGATORIAS
RX CERVICAL LATERAL,
TÓRAX AP y PELVIS AP
PRUEBAS DE IMAGEN DIRIGIDAS
TC ABD con contraste
ECO-FAST
TC CERVICAL
TC CRANEAL
RX EXTREMIDADES
Pruebas cruzadas y reserva de sangre. Hemograma, hematocrito
(<30% sugiere lesión) y coagulación. Glucemia, gasometría
venosa, ácido láctico, iones, función renal, amilasa, lipasa,
albúmina, enzimas musculares y cardíacas (estas últimas en
casos seleccionados). Función hepática: GOT > 200 o GPT > 125
sugieren alta probabilidad de lesión intraabdominal (valores
por debajo de esos niveles no excluyen).
la macrohematuria o sedimento con más de 50 hematíes por
campo es altamente sugestivo de lesión renal o del tracto
urinario, valorable por encima de 10.
Valorar en función del contexto: etanol, test de embarazo,
tóxicos en orina, carboxihemoglobina.
Hacer siempre. Puede haber lesión medular cervical siendo la
Rx normal (SCIWORA). Si ha habido o persiste alteración motora
o sensorial con disminución del nivel de conciencia se
recomienda mantener el collarín hasta poder descartar lesión
cervical mediante otros estudios.
Elección en paciente hemodinámicamente estable. Indicado
si: defensa abdominal, lesión en cinturón, mecanismo sugestivo
de lesión interna, GOT > 200, GPT > 125, > 50 hematíes por campo
en sedimento, hematocrito <30%, altos requerimientos
transfusionales, imposibilidad de correcta valoración abdominal
y mecanismo sugestivo.
Paciente hemodinámicamente inestable. Método de detección
inicial útil, pero con limitaciones al no detectar lesiones como
rotura diafragmática, perforación intestinal y lesiones de órgano
sólido que no se acompañe de líquido. Puede ser útil en la
priorización de las intervenciones que se van a realizar. Uso en
pediatría no establecido.
Proyecciones inadecuadas o hallazgos de fractura/luxación o
sospechosos en Rx cervicales. Alta sospecha de lesión cervical
con Rx normal.
En todo TCE con GCS ≤ 14 o con signos de lesión intracraneal.
Si sospecha de lesiones óseas.
21
4.5.4 – Lesiones potencialmente mortales (Riesgo inminente de muerte = RIM)

Lesiones POTENCIALMENTE MORTALES a identificar precozmente

LESIÓN
Diagnóstico de sospecha Tratamiento
Distrés, desviación de tráquea, ingurgitación Toracocentesis inmediata en
yugular, hiperdistensión, hipertimpanismo, el segundo espacio
Neumotórax a
ausencia de ruidos respiratorios del intercostal en línea media
tensión
hemitórax afecto y desplazamiento de tonos clavicular con un catéter de
cardiacos. gran calibre.

Hipofonesis y timpanismo. Herida Ocluir herida con apósito

penetrante en tórax (> 2/3 del diámetro
Neumotórax traqueal) que llega a cavidad pleural.
abierto o Diagnóstico clínico al visualizar herida
aspirativo penetrante y traumatopnea (ruido
soplante por el paso del aire a través de la
herida en cada respiración).
impermeable lubricado con
vaselina. Fijarlo por 3 de sus
4 bordes para que actúe a
modo de válvula.
Posteriormente tratar el
neumotórax simple residual.

Presencia de sangre (al menos el 25% de la

volemia) en cavidad pleural por lesión de
Hemotórax grandes vasos, rotura cardiaca o estallido
masivo pulmonar. Clínica similar al neumotórax
pero con matidez a la percusión y shock
hipovolémico asociado.
Colocar un drenaje pleural
en el quinto espacio
intercostal línea medioaxilar
y tratar el shock asociado.

Contusión Dificultad respiratoria progresiva,

Puede requerir ventilación
pulmonar hemoptisis, dolor pleurítico, hipofonesis con
mecánica.
bilateral crepitantes y matidez a la percusión.

Sospechar ante fracturas costales múltiples

(más de tres costillas vecinas), dos o más
Tórax
fracturas de la misma costilla, desinserción Analgesia y puede requerir
inestable o
costocondral o fractura esternal. Produce ventilación mecánica.
volet costal
movimiento paradójico del área pulmonar
subyacente, colapsándose en la inspiración.

Raro, sospechar ante herida penetrante

anterior o en región lateral izquierda del
tórax. La clínica típica es la tríada de Beck
(ingurgitación yugular, ruidos cardiacos
Taponamiento amortiguados e hipotensión), signo de
Pericardiocentesis.
cardíaco Kussmaul (aumento de presión venosa
yugular en inspiración), pulso paradójico
(descenso de la TA en inspiración),
disminución del voltaje en el ECG o
actividad eléctrica sin pulso.

HTIC Ver capítulo específico

22
4.5.5 – Esquemas de manejo rápido

POLITRAUMATISMO

APROXIMACIÓN INICIAL

1. Recabar e interpretar información del accidente previa a llegada del paciente

HOTEL
ALFA CHARLIE
(estado hemodinámico)
(tipo de accidente) (zonas afectadas)
0 = PC (no) PP (no)
0 = Desconocido 0 = sin lesiones
1 = PC (sí) PP (no)
1 = tráfico 1 = cabeza
2 = PC (sí) PP (sí) mala perfusión.
2 = atropello (transeúnte o ciclista) 2 = cara
3 = PC (sí) PP (sí) buena perfusión.
3 = precipitado/caída 3 = cuello
4 = agresión arma blanca/fuego 4 = tórax
5 = agresión por otros mecanismos 5 = abdomen ROMEO
6 = quemado 6 = pelvis (huesos) (respiración)
7 = ahogado 7 = raquis
8 = accidente metro/tren 8 = extremidades 0 = manejo invasivo (IOT…)
9 = otros 9 = lesiones externas (quemaduras) 1 = dificultad respiratoria.
2 = normal.

GOLF (cifra GLASGOW)

Preguntar horas/minutos restantes para la llegada del paciente

Preparar sala de críticos para la llegada del paciente (pala rígida en camilla, material para inmovilización cervical [dama
de Elche], oxígeno, monitorización completa, material para colocación de vías endovenosas y medicación que
previsiblemente será necesaria según la información recibida [analgesia, cargas de volumen, adrenalina, concentrados de
hematíes, etc.]) y avisar al personal implicado para que estén listos (Cirugía, Traumatología, Radiología, Enfermería u
otros según corresponda).

2. Acciones iniciales a realizar durante aproximación inicial al paciente

1. Control cervical (la flexoextensión se controla con

collarín [comprobar que está bien colocado y es de la
talla correcta] pero la rotación con maniobras
manuales [ver imágenes] o con dama de elche una
vez en la pala).
2. Transfer (si viene inmovilizado con colchón de vacío
colocar primero sobre pala rígida de BOX con colchón,
levantar en bloque, desinflar y retirar colchón,
siempre con control cervical previo).
3. Oxigenoterapia (Mascarilla de alta concentración con
flujo de O2 al máximo, 15L).
4. Monitorización (PA, FC, FR, SpO2 , ETCO2).
5. Canalizar 2 vías periféricas.

23
 POLITRAUMATISMO

APROXIMACIÓN INICIAL

EXAMEN PRIMARIO CON SISTEMÁTICA ABCDE (primeros 5 minutos)

Identificar Manejo

1. Alerta cervical 1. Inmovilización cervical

A 2. Alerta de alerta 2. Valorar estado de consciencia
3. Alerta de vía aérea 3. Apertura VA ± aspirar secreciones ± Guedel

1. Ausencia respiración o imposibilidad para 1. Ventilación bolsa con mascarilla ± IOT

oxigenación o ventilación
2. Toracocentesis
B 2. Neumotórax a tensión
3. Neumotórax abierto
3. Apósito lubricado fijado por 3 lados
4. Hemotórax masivo 4. Tubo drenaje pleural
5. Ventilación bolsa y mascarilla
5. Volet costal

1. Ausencia de pulso 1. RCP (ver apartado específico)

2. Hemorragia externa 2. Control/Compresión
C 3. Signos shock 3. Fluidoterapia
4. Taponamiento cardíaco 4. Pericardiocentesis
5. Fractura pelvis 5. Inmovilizar pelvis

1. IOT si GCS <9 o descenso rápido GCS o signos

D 1. GCS / Respuesta pupilar
2. Signos HTIC (ver capítulo específico)
de herniación
2. Elevar cabecero / hiperventilación moderada /
agentes osmóticos / neurocirugía

E 1. Hipotermia 1. Retirar ropa y calentamiento

EXAMEN SECUNDARIO (minutos 5 a 10)

1. Exploración detallada de cabeza a pies 1. Petición de PPCC. Radiografías básicas: Rx lat columna
2. Historia clínica (método SAMPLE) cervical, tórax y pelvis
3. Reevaluación tras intervención 2. Colocar SNG-SOG / fijación TET / drenaje pleural o
4. Constantes cada 5 minutos pericárdico definitivo / sondaje uretral
3. Tratamiento deformidades, dolor y convulsiones

EXAMEN TERCIARIO (más allá del minuto 10)

1. Reevaluación tras intervención (ABCDE) 1. Si preciso actuar frente a lo detectado

2. Ampliar pruebas complementarias 2. Si precisa: ECO-Fast, TC craneal u otras localizaciones, Rx…
3. Valorar destino 3. Ingreso UCI, planta o alta

24
 Revisión por G . M A R T Í N E Z y L . A L G A R R A D A

5. Fluidoterapia y rehidratación

5.1 – Tipos de Fluidoterapia

- Mantenimiento = necesidades basales (NNBB)
- Reposición = pérdidas

5.2 – Indicaciones de fluidoterapia endovenosa

Se debe iniciar fluidoterapia endovenosa en las siguientes situaciones

Shock hipovolémico Deshidratación grave
Inestabilidad hemodinámica Alteraciones electrolíticas
Sepsis Dieta absoluta prequirúrgica
Sospecha abdomen quirúrgico
Sospecha Íleo paralítico
Alteración nivel conciencia
Fracaso hidratación oral

5.3 – Necesidades basales

Fórmula de Holliday-Segar (volumen) Otros componentes

Peso Kg mL/día Elemento unidades
0 – 10 100 · kg Na+ 3 – 4 mEq/Kg/Día
11 – 20 1000 + (50 · kg restantes) K+ 1 – 2 mEq/Kg/Día
> 20 1500 + (20 · kg restantes) Glucosa 5 g/100 mL

Ritmo = cantidad de volumen diaria / 24 h | Máximo volumen = 2400 mL/Día

5.4 – Pérdidas insensibles

La siguiente tabla te será útil para calcular el balance hídrico (BH = Entradas – Pérdidas), pues a las
pérdidas medibles (diuresis/deposiciones) hay que añadir las insensibles:

Peso Kg mL/kg/h
Por cada grado ≥ 38° añadir
0 – 10 1
0,2 mL/Kg/h y si ≥ 39° añadir
11 – 20 10 + resto Kg · 0,5
0,5 mL/Kg/h
> 20 15 + resto Kg · 0,2

25
5.5 - Tipos de sueros
g/L Meq/L mOsm/L

Indicación
Glu Na +
Cl -
K +
HCO3 -
Osm

Glucosado 5% 50 - - - 278 Aportar agua

Glucosado 10% 100 556 Dar glucosa
Fisiológico 0,9% 154 154 308 Expansor EEC
Fisiológico ½ 77 77 154 Rehidratación
Glucosal 1/5 o 0,2% 47 34 34 320 Mantenimiento
Glucosal 1/3 o 0,3% 33 51 51 286 Rehidratación
Bicarbonato 1/6 M 167 167 333 Acidosis
Bicarbonato 1 M 1002 1002 1998 Acidosis
Cloruro sódico 20% 3420 3420 6830 Hiponatremia
Ringer Lactato 130 109 4 273 Expansor EEC
Seroalbúmina 20% 120 120 Expansor EEC
Manitol 20% 1098 Diuresis Osm
Suero de Elección para el Mantenimiento
NaCl 0,9% +
50 154 154 585 Mantenimiento
Glucosado 5%
En niños añadimos K al suero (KCl) según NNBB (1–2 mEq/Kg/Día). NO pasar K > 20 mEq/L
+ +

En ocasiones (TCE con HTIC) puedes necesitar preparar HIPERTÓNICO al 6% de URGENCIA

= 100 ml SF + 4 ampollas de 10 ml de NaCl al 20%
¡CUIDADO! Las cantidades de esta tabla son por cada 1L y las bolsas de suero que se suelen
utilizar son de 500 ml. Debes tenerlo en cuenta para los cálculos de electrolitos administrados

5.6 Tipos de Deshidratación

Grado Lactantes (< 2 años) Niños (≥ 2 años)

Leve < 5% (30-50 mL/Kg) < 3% (20-30 mL/Kg)
Moderada 5% - 10% (50-80 mL/Kg) 3 – 7% (30-50 mL/Kg)
Grave ≥ 10% (100 mL/Kg) ≥ 7% (60 – 80 mL/Kg)
Tipo de DH Osm Natremia
Isonatrémica = Osm P 130-150 mEq/L
Hiponatrémica ↓ Osm P < 130 mEq/L
Hipernatrémica ↑ Osm P > 150 mEq/L
Escala de Gorelik (cada ítem 1 punto)
Disminución elasticidad cutánea Afectación estado general
Tiempo de recapilarización > 2 s Taquicardia
Respiración anormal Oliguria
Ausencia de lágrimas Ojos hundidos
Mucosas secas Pulso radial anormal
Leve = 1-2 pts Moderada 3-6 pts Grave ≥ 7 pts

26
 Signos de Shock Hipovolémico:

- Alteración nivel consciencia

- Piel pálida o cutis marmorata Si SHOCK
- Tiempo recapilarización > 2’’ O2 + Glucemia + Vía + 20 mL/kg SF en 5-10
- Taquipnea o taquicardia minutos (máx 1L) x 3
- Pulsos débiles Si persiste tras 3er bolo à UCI
- Hipotensión (monitorización invasiva + ionotrópicos)
- Extremidades frías

5.7 – Pauta Rehidratación

Suero de rehidratación oral (SRO)

Poca cantidad/Demanda. Por ejemplo:
DH
No 10 mL/Kg por Deposición abundante
2 mL/Kg por Vómito abundante
DH leve-mod Sí
DH

SRO = 40 – 60 mL/Kg

DH Grave SRO = 100 mL/Kg | valorar ENDOVENOSO

El SRO se administra vía oral de forma fraccionada (cuchara o jeringa). Si no tolera, considerar
administración por SNG (en desuso) o más frecuentemente endovenosa. A los volúmenes
resultantes (NNBB + Pérdidas previas según grado deshidratación) habrá que sumar las pérdidas
sucesivas (de forma orientativa, 10 ml/kg por cada deposición y 2 ml/kg por cada vómito).

Si GRAVE = AS + Control diuresis + TA + FC + Temperatura + Glucemia

¿Cuándo solicitamos una AS?

- DH graves
- DH moderadas con Gorelick > desproporcionado a anamnesis
- DH moderadas con intolerancia oral

27
 Corrección endovenosa de deshidratación según natremia
Manejo terapéutico
Bolo SF + Glu 1% Persisten signos DH = nuevo Bolo
(1 g de glucosa [Glucosmon] por cada No DH y tolera à sellar vía y SRO demanda
100 ml de volumen) No DH y No tolera oral à Mantenimiento
ISO
20 ml/Kg en 30-60’ (+ Pérdidas previas y sucesivas)
SINTOMÁTICA AGUDA

Si presenta SÍNTOMAS (alteración conciencia, convulsiones) = bolo 2 ml/Kg de

SSHT 3% a pasar en 10-15 minutos [máximo 100 ml] (o SF 20 cc/kg si está en
Shock Hipovolémico). Se repetirán bolus hasta ceder clínica o natremia 120-125
mEq/L. El Na no debe aumentar > 5 mEq/L en la primera hora. Se continuará con
una infusión de SF, controlando que el aumento del Nap no > 10 mEq/L/día (6-8
mEq/L/día si la hiponatremia es crónica)

HIPOVOLEMIA
Reposición de las NNBB + déficit estimado en 24h
con sueros isotónicos (GS 0,9% 5%), NO ritmo Nap >
0,5-1 mEq/hora (máximo 10 mEq/día). Usar sueros
HIPO
que no contengan más de 30 mEq Na que el Nap. Se
ASINTOMÁTICA AGUDA

modificará la concentración del sodio en el suero

según el ritmo de corrección del Nap Los controles del Nap, se
(ver tabla de sueros) realizarán inicialmente
EUVOLEMIA cada 4-6 horas y
Sospechar SIADH. Restricción de líquidos, si lo posteriormente en
permite la situación hemodinámica (50-70% de las función de la evolución.
necesidades basales), pudiéndose asociar furosemida
1-2 mg/kg, intravenosa
HIPERVOLEMIA
Debe tratarse la causa desencadenante y realizar
restricción de líquidos

Leve y correcta
Rehidratación oral
tolerancia oral

Sintomática + Primero carga volumen SF 20 cc/kg y luego corrección (esta última

Shock igual que sintomática sin shock)

Calcularemos las NNBB + déficit y se

Na 145-170 mEq/L = repondrá el déficit en 48-72h (48h en
GS 1/3 deshidrataciones moderadas, 72h en graves
o crónicas). Tasa máxima de disminución
HIPER de < 0,5 mEq/L/h y de 12 mEq/L en 24h. Se
Sintomática sin
irá modificando la concentración del Na en
Shock
el suero según descenso Nap. Los controles
Na > 170 mEq/L = del Nap deben determinarse
GS 0.9% 5%. frecuentemente, cada 1-2h las primeras 6h
y posteriormente cada 6h hasta llegar a una
hipernatremia leve. Luego espaciar.

28
 Para consultar la pauta de corrección de HIPOGLUCEMIA ver capítulo 31

5.8 – Corrección acidosis metabólica

¿Cuándo corrijo una acidosis?
PH < 7.2 // HCO3 < 15 // EB < -10
Si sospechamos una acidosis/deshidratación podemos administrar carga de volumen en espera
del resultado del equilibrio ácido-base (EAB). A veces solo con esto puede corregirse si la
acidosis se debe a una deshidratación.
Paso 0 Carga volumen SF ± Glucosa (1 g por cada 100 ml de suero) = 20 ml/Kg en 30-60’.
Una vez conocido el EAB reponemos HCO3 (REGLA de los 1/3)
Paso 1 Calcular mEq HCO3 que se deben reponer = EB * kg * 0,3.
1er 1/3 de los mEq de HCO3 calculados con Bicarbonato 1M (1 ml = 1 mEq) diluido
Paso 2 en mismo volumen de SF o agua bidestilada a pasar en 30 minutos. También se
puede corregir con HCO3 1/6 (6ml = 1mEq).

2do 1/3 de los mEq diluido en suero GS 0.9/5 a NNBB (ritmo) a pasar en 4-8h (6h).
Paso 3
Añadir K en suero EXCEPTO EN NEFRÓPATAS.
3er 1/3 solo si i-STAT o A/S todavía alterado. Si normal dejar suero de
Paso 4 mantenimiento. Si se precisa administrar 1/3 restante administrar 1/3 diluido en
suero GS 0.9/5 a NNBB en 24h.

5.9 – Pruebas complementarias

Prueba Indicaciones

Analítica sanguínea (Hemograma, - DH moderada/grave

PCR, EAB, Iones, Urea, Cr, Glu, Osm) - Sospecha alteración hidroelectrolítica
- Afectación estado general
Glucemia
- Deposiciones o vómitos abundantes

Cetonemia - Vómitos con dolor abdominal sin fiebre

- Lactantes pequeños y síntomas atípicos

Sedimento/Urocultivo
- Clínica urinaria

- Infección meningocócica diseminada

Hemocultivo
- Sospecha diseminación sistémica

- Productos patológicos
Coprocultivo
- Ingreso
(NO EN URG)
- Infección meningocócica diseminada
- Dx dudoso
Ag Rota/Adenovirus - Diarrea prolongada
(NO EN URG) - Inmunodeficiencia o malnutrición
- Brote epidémico viajes

29
 Revisión por G . M A R T Í N E Z y R . G A R R I D O

6. Fiebre

6.1 – Etiología y conceptos

Ta ≥ 38°C
El registro rectal es + adecuado pero se usa menos. La Ta Axilar = - 0,5°C a la rectal.
20% FIEBRE SIN FOCO (FSF) = duración < 72 h sin encontrar foco evidente
IMPORTANTE DETECCIÓN PRECOZ DE LA SEPSIS à Ver Capítulo 7

Lo prioritario es descartar que se trate de una

ENFERMEDAD BACTERIANA POTENCIALMENTE GRAVE
(EBPG)
↑ ITU >>> bacteriemia, sepsis, meningitis, neumonía, artritis séptica,
osteomielitis y GEA, en < 3 meses

< 3 meses = E. coli, S. agalactiae

1-3 meses = S. aureus, S. pneumoniae
0-28 ddv = enterococos, BGN y listeria monocytogenes

Lo más frecuente son las INFECCIONES VÍRICAS

(Respiratorias > Gastrointestinal > Exantemáticas)

Otras causas de fiebre (no infecciosas) - ↑ en < 3 meses

METABÓLICAS «Fiebre de sed», deshidratación

AMBIENTALES Abrigo en exceso, «golpe de calor», reacción vacunal

NEOPLASIAS Leucemias, linfomas, neuroblastoma, T. Wilms, histiocitosis, sarcoma

AUTOINMUNES Enf. del suero, vasculitis, eritema nodoso, enf. inflamatoria intestinal

HEREDITARIAS Enf. de Fabry, ictiosis, displasia ectodérmica, distonía vegetativa familiar

HIPERPRODUCCIÓN Feocromocitoma, hipertermia maligna (pacientes que reciben anestesia),

CALOR intoxicación salicílica, estatus epiléptico

Encefalitis, TCE, tumores cerebrales, ACV, disfunción hipotalámica,

DISREGULACIÓN
hipertiroidismo

30
6.2 – Manejo

TEP à ABCDE à ANAMNESIS à EF à PPCC

ENFERMEDAD ACTUAL EXPLORACIÓN FÍSICA

- Edad (< 3 meses L) - TEP

- Temperatura máxima (> 39.5° L)
- Tiempo de evolución
- Respuesta a antitérmicos (¿la dosis
adecuada?)
- Síntomas acompañantes (la fiebre puede
provocar por si misma vómitos, cefalea,
dolor abdominal y molestias musculares)
- Ambiente epidemiológico
- ABCDE
- Inspección (actitud, postura, exantema,
perfusión periférica, PETEQUIAS)
- Auscultación cardiopulmonar
- Abdomen y genitales
- Orofaringe y otoscopia
- Exploración neurológica (fontanela /
signos meníngeos)

ANTECEDENTES PERSONALES

- Perinatológicos: EG (prematuridad), RPM, SGB

- Cirugía o enfermedades: crónicas (neumopatía, uropatía) o inmunodeficiencias
- Tratamiento: antibióticos, corticoides, inmunosupresores/QT (ver última analítica)
- Calendario vacunal (H. Influenzae, N. Meningitidis y S. pneumoniae)
- Ambientales: Asistencia a guardería, hermanos, padres

Si < 3 meses à CRITERIOS DE ROCHESTER para ↓ riesgo EBPG

1. BEG

2. Previamente sano:
- A término
- No tratamiento antibiótico previo, perinatal o de hiperbilirrubinemia inexplicada
- No hospitalización previa ni perinatal durante mayor tiempo que el de la madre
- No enfermedad crónica o de base

3. No signos infección cutánea, de tejidos blandos, huesos, articulaciones u oídos

4. Laboratorio sin alteración:

- Leucocitos 5000-15000/mm3
- Recuento absoluto cayados (formas inmaduras = bandas) < 1500/mm3
- < 10 leucos/campo en sedimento orina
- < 5 leucos/campo en extensión heces

31
PPCC Indicaciones y valor
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS INESPECÍFICAS

- Leucocitosis > 15.000/mm3 [riesgo EBPG 13-16%, si > 30000 = 42,9%]

- Leucopenia < 5.000 en < 3 meses [riesgo EBPG 40%]
- PMN > 10.000/mm3 (OJO: se eleva en víricas à adeno y rotavirus) [< 2a]
- Bandas (neutrófilos inmaduros) > 1500/mm3 [< 2a]
- IDI (bandas + metamielos) / (bandas + metamielos+ neutrófilos) > 0,2 [< 2a]

AS
¿Qué solicitar en la AS?
- TEP Inestable: HG + HC + EAB + Ionograma + Coagulación + Urea y Cr + ALT, AST y Bi
(T y D) + RFA (PCR, PCT, Lactato, adrenomedulina) + TDR (PCR S. pneumoniae + N.
meningitidis).
- TEP estable < 3 meses: HG + HC + RFA (PCR, PCT) + TDR (PCR enterovirus).
- TEP estable ≥ 3 meses: HG + HC + RFA (PCR, PCT).

- Eleva 6-12 h à duplica cada 8 h à Pico 48 h à Normaliza 3-7 días

- Unidades mg/L (OJO: en otros centros y en adultos utilizan mg/dl)
PCR
- Parámetro evolutivo de infección vírica o bacteriana
- <20 = banal | 20-70 = I. localizada | > 70 = EBPG

- Elevación 3-4 h à Pico 6 h à Estable 24 h à Descenso si mejora en 48 h

- Unidades ng/mL
- Más específico de infección bacteriana (no vírica, no inflamatorias inmunes)
- <0,5 = banal | 0,5-2 = I. localizada | 2-10 = posible I. sistémica | > 10 = EBPG

INDICACIONES: si FSF en < 24 meses si toca AS o si TEP inestable. Otras:

PCT - > 24 meses con FSF de < 12 h si toca AS.
- Oncológico + neutropenia + fiebre.
- Patología crónica o Inmunodeficiencia + fiebre.

PCT CAPILAR (Uso en época epidémica gripe para ahorrar radiación).

- Si ≥ 0.5 à Hacer RX tórax
INDICACIONES: > 3 m + TEP estable + Fiebre ≥ 4 días + Sd. Gripal

32
 PPCC Indicaciones y valor
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ESPECÍFICAS

INDICACIONES:
- Sospecha clínica de neumonía.
- Fiebre sin foco > 72 horas.
- Lactante > 3 meses + signos dificultad respiratoria.
RX
- Lactante > 3 meses + AS > 20.000 leucocitos.
tórax
- En época epidémica GRIPE à PCT capilar (ver indicaciones arriba). Si ≥ 0.5
à Hacer RX tórax.

INDICACIONES:
- Sospecha meningitis/encefalitis
- Neonato con FSF
- Lactante FSF con PPCC sugestivas de EBPG y A0 normal (± RX de tórax)

PL Para interpretar el LCR y necesidad de inicio de AB empírica ir a

capítulo de meningitis (Cap. 24) y revisar el algoritmo correspondiente,
donde se muestra el Bacterial Meningitis Score (BMS)

- Patológico: > 10 leucos + microorganismos.

- Si muestra bolsa alterada confirmar por sondaje (no continentes)
- Diagnóstico definitivo ITU = Sedimento (+) + Urocultivo (+)
Sedimento de
- En espera de urocultivo se pone AB empírica (ver Cap. 33)
orina y
urocultivo
INDICACIONES à Niñas < 24 m o niños < 12 m o con AP uropatía.

- PCR Enterovirus: < 3 meses + fiebre. En sangre o LCR si se hace PL.

- PCR Influenza y VRS: época epidémica en pacientes que ingresan.
Aspirado/Frotis nasofaringe. Ver protocolo específico.
Test - Antígeno Adenovirus: > 3 meses + fiebre. Aspirado/Frotis nasofaringe. Tanto
diagnóstico si ingresa como si no. Sospechar si alteración importante en AS y paciente
rápido con TEP estable.
(TDR) - PCR S. pneumoniae y S. meningitidis: > 3 meses + TEP inestable.
- PCR S. pneumoniae: > 3 meses + Tª ≥ 40.5oC, o ≥ 39.5oC si < 2 dosis vacuna
VCN.

33
6.3 – Manejo FSF en lactantes de < 3 meses

FSF < 3m

TEP inestable TEP estable

1. Estabilizar TDR ≤ 28 ddv > 28 ddv

2. AS + HC
3. AO + UC TDR
4. LCR si estable

1. AS + HC
2. AO + UC
Ingreso + AB (< 1h):
ver tabla AB

AO alterada AO no alterada

1. Confirmar con sondaje (+UC) 1. Revisar AS

2. Revisar AS

PCT ≥ 0.5 ng/ml PCT < 0.5 ng/ml

≤ 2m > 2m

1. Valorar LCR
Ingreso + AB AS AS 2. Ingreso + AB
(Gentamicina IV) alterada normal (ver tabla AB)

Alta + AB
(Cefixima OR)
PCR ≥ 20 mg/L PCR < 20 mg/L
N ≥ 10.000/mm3 N < 10.000/mm3

< 2 m: ingreso + Observación

≥ 2 m: alta + pediatra 24h

TDR: test de detección rápida (Gripe/VRS). En caso de positividad y estabilidad clínica del paciente,
valorar no realizar otras pruebas complementarias. No obstante, en < 28 ddv, aunque se
compruebe positividad para Gripe o VRS, se debe hacer AS + AO.

34
6.4 – Manejo FSF en lactantes de 3 a 24 meses

FSF 3-24 m

TEP inestable TEP estable

1. Estabilizar Tª < 39 oC Tª ≥ 39 oC
2. AS + HC
3. AO + UC
4. LCR
Alta y pediatra CAP AO en niñas < 24 m
Si uropatía à AO y niños < 12 m

Ingreso + AB (< 1h)

(Cefotaxima IV)
AO alterada AO no alterada

Confirmar con sondaje (+UC)

≥ 2 VCN + Tª < 40,5oC ≥ 2 VCN + Tª ≥ 40,5oC

< 2 VCN + Tª < 39,5oC < 2 VCN + Tª ≥ 39,5oC
Alta + AB
(Cefixima OR) TDR
Alta + pediatra CAP

AS + HC

PCR ≥ 20 mg/L PCR < 20 mg/L

PCT ≥ 0.5 ng/ml PCT < 0.5 ng/ml
L ≥ 15.000/mm3 L < 15.000/mm3
N ≥ 10.000/mm3 N < 10.000/mm3
VCN
Vacunación conjugada
1. RX tórax (si L ≥ 20.000/mm3) Alta + pediatra CAP
antineumocócica
2. Ceftriaxona IM/IV si RX normal
(2-4-11 m) 3. Alta + control 24h en URG

35
6.5 – Tratamiento AB EMPÍRICO según analítica y clínica

TTO AB según estado CLÍNICO-ANALÍTICO y EDAD

TEP ESTABLE CON TEP ESTABLE SIN
EDAD TEP INESTABLE
PLEOCITOSIS EN LCR PLEOCITOSIS EN LCR

AMPICILINA (50
mg/kg/8h) +
GENTAMICINA (4
AMPICILINA (100 mg/kg/8h) + CEFOTAXIMA (50 mg/kg/24h)
≤ 28 ddv
mg/kg/8h) Si ≤ 7 ddv à c/12h ≤ 7 ddv à ampicilina a
100/kg/12h. Si ITU à
valorar no añadir
ampicilina.

CEFOTAXIMA (50-75
mg/kg/6h) ±
CEFOTAXIMA (50-75 VANCOMICINA (15 CEFOTAXIMA (50
mg/kg/6h) ± mf/kg/6h) si factores mg/kg/6h) ±
AMPICILINA (75 de riesgo de AMPICILINA (50
29-90 ddv mg/kg/6h) si alta neumococo resistente mg/kg/6h) si alta
prevalencia de ± AMPICILINA (75 prevalencia de
bacteriemia por Listeria mg/kg/6h) si alta bacteriemia por Listeria
o Enterococos prevalencia de o Enterococos
bacteriemia por
Listeria o Enterococos

CEFOTAXIMA (50-75
CEFOTAXIMA (50-75
mg/kg/6h) ±
mg/kg/1ª dosis y luego
VANCOMICINA (15 CEFTRIAXONA (50-75
> 3-24 m a 50 mg/kg/6h) o
mg/kg/6h) si factores mg/kg/24h)
CEFTRIAXONA (50-75
de riesgo de
mg/kg/24h)
neumococo resistente

Asociar ACICLOVIR (20 mg/kg/8h) si convulsiones, vesículas mucocutáneas o cualquier otro

signo de encefalitis herpética

36
6.6 – Tratamiento de la fiebre
NO se trata la FIEBRE sino el MALESTAR o DOLOR que provoca. El objetivo es que se encuentren mejor,
si además desciende la Tª pues fantástico, pero lo importante es que se espabile, vuelva a comer y
retome el juego. Ni la cantidad de fiebre ni el descenso de esta sirven para orientar sobre la
gravedad de la infección.

MEDIDAS FÍSICAS: no abrigar ni desnudar demasiado. Mantener buena hidratación. El uso

de paños húmedos, friegas de alcohol, desnudar a los niños, duchas, baños… está
desaconsejado.

1ª ELECCIÓN à Paracetamol (*0,15 ) = ml c/6-8h

Es antitérmico y analgésico. El 80% reducen su temperatura en 1- 2ºC. Inicio efecto a los 30-
60 min con un máximo de acción a las 3-4 horas.

- DOSIS: OR 15 mg/kg c/6-8h | EV igual salvo < 10 kg = 7,5 mg/Kg | Rectal 25 mg/kg
- Si lo queremos dar c/4h bajar a 10 mg/kg | Si > 43 Kg dosis adultos: 650-1000 mg c/6-8h
- Suspensión (Apiretal): 100 mg/ml | Supositorios (Febrectal): 150 mg, 300 mg, 600 mg
- Comprimidos: 500 y 650 mg.

2ª ELECCIÓN o 1ª si buscamos efecto ANTIINFLAMATORIO à Ibuprofeno (*0,4 ) = ml c/6-8h

Además de antitérmico y analgésico, es antiinflamatorio. Desciende la Tª 1-2ºC a los 60
minutos con un máximo de acción a las 3-4 horas.

- DOSIS: 8 mg/Kg c/6-8h | EV no uso (en estudio).

- Si efecto antiinflamatorio: 35-40 mg/kg/día | Si > 50 Kg dosis adultos: 400-600 mg/kg c/6-8h
- Suspensión (Dalsy): 100 mg/5 ml (2%) o 200 mg/5 ml (4%) | Sobres: 400 mg.
- Comprimidos: 400 mg.

¿Alternamos? ¡NO! Pero se puede dar puntualmente un RESCATE.

De forma puntual (no habitualmente) y en el caso de que 3-4 horas después de haber dado
paracetamol o ibuprofeno y el niño siga con fiebre y siga estando incómodo, se puede
administrar el otro con el objetivo de que el niño se encuentre mejor. Si a pesar de volver a
tener fiebre en 3-4 horas, no esta incómodo, podemos esperarnos a la siguiente dosis.

NORMAS DE RECONSULTA: manchitas en la piel, rojo oscuro o morado, que no desaparecen

al estirar la piel de alrededor; Decaimiento, irritabilidad o llanto excesivo y difícil de calmar;
Rigidez de cuello; Convulsión o perdida de conocimiento; Dificultad para respirar (marca
las costillas y hunde el esternón, se oyen como silbidos cuando respira, respiración muy rápida,
agitada, etc.); Vómitos y/o diarrea persistentes o muy abundantes que causen
deshidratación (lengua seca, ausencia de saliva, ojos hundidos, etc.); Si no orina o la orina es
escasa; Siempre en un niño < 3 meses.

37
 7. Sepsis
7.1 – Detección y manejo de la sepsis (< 1h)
ANAMNESIS RÁPIDA: Clínica actual, Antecedentes patológicos, Vacunas, Alergias, ATB
previo/colonizaciones.

A ANAMNESIS + CTS Tª > 38ºC o < 35.5ºC compatible con infección + 1 o más criterios

TAQUIPNEA >P95 o DIFICULTAD

B BREATHING TAQUIPNEA RESPIRATORIA GRAVE

A CIRCULATION TAQUICARDIA / PIEL MOTEADA TAQUICARDIA > p95 / TR > 2 s

D DISABILITY ALTERACIÓN ESTADO MENTAL, SIGNOS

DECAIDO, IRRITABLE, RECHAZA INGESTA
MENÍNGEOS

E CLINICAL EVAL PETEQUIAS MAL ASPECTO GENERAL, EQUIMOSIS

VALORACIÓN CLÍNICA
ACTIVACIÓN DE CÓDIGO SEPSIS
PRIORIZADA
SOPORTE
IONOTRÓPICO
Iniciar si persisten
signos de shock
después de 40-60 AB DE AMPLIO ESPECTRO + CARGA 1. MONITORIZAR (FC, FR, TA, SpO2)
2. OXÍGENOTERAPIA FIO2 100%
ml/kg o signos de VOLUMEN SF 20 ml/kg (si alteración 3. CANALIZACIÓN ACCESO IV/IO
sobrecarga. Valorar perfusión con o sin hipoTA)
4. AS con LACTATO + HC
inicio por vía
periférica.
NA/A (disfunción
miocárdica)
Valorar HIDROCORTISONA si shock refractario

Valorar UCIP si falta de respuesta a primera

carga volumen e ir administrando mientras
tanto una segunda carga de volumen

TAQUICARDIA = 180 lpm (0-1 a), > 140 lpm (1-5 a), >130 lpm (5-12 a), > 110 lpm (>12 a)

7.1.1. Pruebas complementarias

1. ANALÍTICA SANGUÍNEA + HEMOCULTIVO. Hemograma, PCR, PCT, Equilibrio ácido-base, Lactato,
Ionograma + Calcio iónico, Glucosa, Coagulación, Bilirrubina, Urea, Creatinina, Transaminasas. PCR
meningococo y neumococo.
2. ANALÍTICA ORINA. Gram, Urocultivo. Lactantes y no continentes solicitar sondaje.
3. PUNCIÓN LUMBAR (según edad/clínica). Básico, Gram, Cultivo, PCR meningococo y neumococo.
4. PRUEBAS DE IMAGEN. Según proceda y sospecha.

38
 8. Punción lumbar

8.1 – Anatomía
La aguja pasa entre las apófisis interespinosas de las vértebras lumbares y a
través de los ligamentos supraespinal e intraespinal, ligamento amarillo,
duramadre y aracnoides hacia el espacio subaracnoideo. Debe realizarse distal
a la médula espinal, al nivel de la cola de caballo. Debe realizarse por debajo del
interespacio L2-L3. Una línea imaginaria que conecta las dos crestas ilíacas
posterior-superior cruza los espacios intermedios L3-L4 y L4-L5

8.2 – Contraindicaciones
§ Hipertensión intracraneal (si sospecha clínica hacer TC antes)
§ Distrés respiratorio con mala tolerancia a la posición de inmovilización para PL
§ Inestabilidad hemodinámica (hacer la PL cuando se estabilice al niño)
§ Infección de partes blandas en sitio de punción
§ Trastorno de la coagulación (Trombocitopenia < 50,000/microL o INR > 1.4)

8.3 – Procedimiento
1. Monitorización SpO2 + FC.
2. Si sospecha HTIC hacer prueba de imagen con TC (Bradicardia + HiperTA; estado mental
alterado; pupilas asimétricas o dilatadas o poco reactivas; papiledema; focalidad neurológica;
postura decorticación/descerebración; pacientes con riesgo absceso cerebral por
inmunocomprometidos o cardiópatas con shunt izquierda-derecha).
3. Si sospecha meningitis o encefalitis antes de neuroimagen o PL à cultivos + iniciar AB.
4. Solicitar consentimiento informado verbal y reflejarlo así en su historia clínica.
5. Aplicar anestésicos locales (EMLA 25 mg/g + 25 mg/g crema = lidocaína/prilocaína). Aplicar
una capa gruesa de crema sobre la piel. Cubrir después la crema con un apósito. Éste se retira
justo antes de empezar el procedimiento. La dosis habitual para más de 12 años es de 2 g
(gramos). Aplicar la crema al menos 60 minutos antes del procedimiento pero no más de 5 horas
antes. La crema no debe dejarse puesta durante más de 60 minutos en niños menores de 3 meses.
6. Posición. Es fundamental que la sujeción del niño se haga correctamente. Siempre alguien
tiene que estar valorando visualmente al niño pues en los más pequeños no son raras las apneas.
Se puede realizar en decúbito lateral o sentado. Sentado puede ser preferible porque el
compromiso respiratorio es menor y puede mejorar el flujo de LCR en bebés muy pequeños
(menos de dos semanas de edad). No obstante, la posición sentada no permite una medición
precisa de la presión de apertura y debe evitarse cuando sea necesaria la manometría.
7. Procedimiento. Limpiar el sitio de punción con povidona yodada o clorhexidina, primero el lugar
de punción y luego ir aumentando el área con movimientos circulares centrífugamente, pinta
bastante, incluyendo caderas, ya que las vas a tocar à Identificar y marcar el espacio
intermedio (L3-L4 o L4-L5) con una línea imaginaria que conecta las dos crestas ilíacas posterior-
39
 superior à Sostenga la aguja espinal con una mano mientras la otra marca con el pulgar el
espacio (por arriba o por debajo) à Coloque la aguja espinal en la línea media con el bisel
paralelo a la dirección de las fibras durales (hacia arriba para pacientes en la posición de
decúbito lateral y 90 grados hacia el lado izquierdo o derecho para los pacientes en la posición
sentada) à Avance lentamente con ligera inclinación hacia el ombligo, no totalmente
perpendicular (45 grados en < 12 meses y 30 grados > 12 meses) à A menudo se percibe un
“pop” cuando la aguja penetra en la duramadre y entra en el espacio subaracnoideo (No
siempre se nota, a veces hay que probar aunque no tengas seguridad de que te encuentras en
dicho espacio) à Retire el estilete y evalúe si sale LCR à Si se requiere conecte manómetro
a la aguja y mida la presión de apertura à Recolectar LCR para su análisis (3 tubos de 1 mL =
10 gotas por tubo) à Una vez recolectado, reemplace el estilete y retire la aguja.
8. Poner en decúbito y garantizar ingesta hídrica.

PROBLEMAS ¿QUÉ HACER SI SE PRESENTA?

La resistencia ósea inmediata probablemente se deba a la punción sobre la

apófisis espinosa posterior; se puede superar retirando la aguja hacia el
tejido subcutáneo, confirmando que la posición de la columna no está
rotada y palpando nuevamente para asegurarse de que el sitio de
Resistencia ósea punción esté en la línea media. La resistencia ósea también puede deberse
a la apófisis espinosa inferior; esta resistencia puede superarse
reposicionando al niño para asegurar la presencia de una flexión
adecuada, particularmente en las caderas, para abrir el espacio
interlaminar y redirigiendo la aguja más en dirección cefálica.

§ Girar la aguja espinal 90 grados

§ Reemplazo del estilete y avance lento de la aguja
§ Sacando la aguja hacia el tejido subcutáneo y redireccionando
Flujo LCR escaso
§ Retirar la aguja espinal e intentar el procedimiento en un sitio
diferente; Se debe utilizar una nueva aguja para cada intento adicional,
si la aguja se ha retirado por completo.

Ocurre cuando la aguja espinal golpea el plexo venoso que rodea la médula
espinal a medida que avanza hacia el espacio subaracnoideo. Este problema
puede surgir si la aguja espinal no está directamente en la línea media o se
ha colocado demasiado profundo y ha pasado a través de la pared posterior
de la dura hacia el plexo venoso vertebral interno. Por lo general, el LCR
Punción
clarea a medida que se recolecta si la aguja espinal está en el espacio
traumática
subaracnoideo. El resultado se deberá corregir según fórmula descrita en
el capítulo de meningitis (Cap. 24). La aguja espinal debe retirarse si el
líquido con sangre se coagula en el eje o no desaparece; Estos eventos
son indicaciones de que la aguja está en una posición incorrecta. Se
debe volver a intentar la PL, con una nueva aguja, en un sitio diferente.

40
 COMPLICACIONES ¿QUÉ HACER SI SE PRESENTA?

Herniación Fundamental hacer TC previamente a PL si sospecha clínica o dudas

Meningitis u otras infecciones (absceso epidural, osteomielitis vertebral,

discitis o absceso espinal intramedular) se han descrito en casos de
Infección infección local en el lugar de la punción (contraindicación para PL). De lo
contrario, con una técnica estéril adecuada, el riesgo de causar infección es
EXTRAORDINARIAMENTE BAJO.

Pacientes con trastornos hemorrágicos no corregidos, pero también en

aquellos sin factores de riesgo aparentes de hemorragia de ahí que sea
recomendable disponer de un estudio de coagulación básico previo a PL. El
diagnóstico se complica por la naturaleza oculta del sangrado; por tanto,
Hematoma
debe mantenerse un alto índice de sospecha: dolor de espalda que se
espinal
asocia con hallazgos neurológicos (Ej. Debilidad, disminución de la
sensibilidad o incontinencia) después de someterse a PL requieren una
evaluación de emergencia para un posible hematoma espinal. El
tratamiento es la intervención quirúrgica inmediata.

Cefalea
Una de las complicaciones más comunes. Manejo analgésico.
postpunción

Se resuelve a los pocos días del procedimiento. El dolor prolongado debe

generar preocupación por una infección localizada o un hematoma espinal.
Además, los pacientes que pueden hablar pueden informar de dolor
radicular unilateral transitorio que se irradia a la parte posterior de la
Dolor de espalda
pierna durante el procedimiento si la aguja espinal entra en contacto con
uno de los nervios. También se ha descrito una radiculopatía reversible de
baja presión (“cordón pseudoatado”). Sin embargo, el dolor radicular
sostenido debido a una lesión nerviosa es raro.

Complicación poco frecuente que puede hacerse evidente años después de

la realización del procedimiento. Se cree que es causado por tejido
Tumor
epidermoide que se trasplanta al canal espinal durante la PL sin un estilete,
epidermoide
o con uno que no se ajusta bien. Por esta razón, las agujas espinales deben
utilizarse con el estilete ajustados siempre

No se requiere seguimiento específico a los niños que han sido sometidos a una PL. El reposo en cama
no tiene ningún beneficio aparente. Los pacientes pueden recibir analgesia con paracetamol o
ibuprofeno. Deben buscar atención médica para el empeoramiento del dolor de cabeza o de
espalda, o para el dolor de piernas, parestesias o debilidad.

41
 Revisión por A . R U B I O / A . R I G A L Ó S

9. Infección del tracto urinario

9.1 – Clínica
< 2 meses 2 meses – 2 años > 2 años
Lloro durante Síndrome miccional,
Cistitis Generalmente PNA
micción, febrícula, enuresis, dolor
aguda Rechazo del alimento,
mal olor de orina… abdominal…
diarrea, vómitos,
estancamiento ponderal, Fiebre, anorexia,
PNA
ictericia prolongada, Síndrome febril sin síndrome miccional,
(pielonefritis
irritabilidad… foco dolor lumbar,
aguda)
enuresis…

9.2 – Diagnóstico
Incontinentes à Bolsa perineal à Si + à Sondaje (mínimo 5 ml) à Si + confirma ITU y dar TTO.
Continentes à Chorro medio à Si + confirma ITU y dar TTO.

Indicaciones solicitar analítica urinaria

- Fiebre sin foco > 39ºC en niños < 12 m / niñas < 24 m
- Síndrome miccional (disuria, tenesmo vesical, polaquiruia)
- Fiebre sin foco y alteraciones del estado general
- Fiebre sin foco y antecedente de ITU o anomalías del tracto urinario
- Fiebre sin foco > 7 días de duración
- Lactantes < 12 m con anorexia y/o curva ponderal estancada
- Irritabilidad o vómitos sin justificación evidente en lactante (considerar, no siempre)

Estudio básico de orina Urocultivo

SEDIMENTO URINARIO (métodos manuales o automáticos) Si estudio básico positivo o a

(Algunos centros solo disponen de TIRA REACTIVA [nitritos2]) criterio clínico

(+) = Punción suprapúbica con

(+) = PRESENCIA DE MICROORGANISMOS cualquier recuento, Sondajes >
Considerar ITU si asocia leucocituria > 10 leucocitos 10.000 UFC/ml, Chorro medio >
100.000 UFC/ml

(2): Nitritos: alta especificidad, si son positivos, alta sospecha de ITU. Falsos negativos en niños.

FACTORES DE RIESGO: oliguria y/o distensión vesical, ITU previas, fiebre recurrente de origen
desconocido, diagnóstico prenatal de alteración renal, historia familiar RVU o nefropatía,
estreñimiento, disfunción miccional, masa abdominal, evidencia lesión medular, estancamiento
ponderal, hipertensión arterial, patología urológica ya conocida.
42
CRITERIOS INGRESO: mal estado general, vómitos o intolerancia oral, deshidratación o mala
perfusión periférica, malformación urinaria (Incluye RVU), manejo ambulatorio problemático,
inmunodeficiencia, alteración hidroelectrolítica o de función renal.

9.3 – Manejo y tratamiento

Sospecha de ITU

Paciente INCONTINENTE: Paciente CONTINENTE:

Muestra por bolsa Muestra por chorro
colectora medio

Negativa Positiva Negativa Positiva

ALTA Sondaje uretral ALTA

¿Criterios ingreso?
Positiva

No Sí
<3m ≥3m

AS ALTA + AB OR (ver tabla) + AS + AB EV

Valorar ECO RENAL (ver tabla)
ambulatoria (sobre todo en <
6 meses) + Seguimiento por
<2m 2-3 m pediatra de cabecera

INGRESO + AB EV
PCT > 0.6 ng/ml PCT ≤ 0.6 ng/ml
(ver tabla) ± PL

Si > 15 ddv y PCT <

0.3 en AS valorar ¿Criterios ingreso?
no realizar PL

Sí No

ALTA + AB OR (ver tabla) + ECO

RENAL ambulatoria +
DERIVACIÓN NEFROLOGÍA

§ Enviar a CCEE de Nefrología: ITU atípica o recurrente (+/- eco renal/ecocistografia)

§ Enviar a CCEE de Urología: ITUs repetición en continentes + hábitos miccionales anómalos

En los niños que ingresen se realizará ECO, en caso que sea patológica, presente
bacteriemia o en Urocultivo crezca germen diferente a E. coli se solicitará CUMS al alta y
cita con CCEE de Nefrología.

43
 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE LA ITU

Vía Antibiótico recomendado Duración del tratamiento

ELECCIÓN = CEFIXIMA 8 mg/kg/día c/24h (máx. 200 mg/día) Si > 2 a con ITU de vías bajas 5
ALTERNATIVA = CEFUROXIMA-AXETILO 15 mg/kg/día c/12h días, resto 10 días

OR
En ≥ 6 a la FOSFOMICINA puede ser una alternativa útil y cómoda por su posología en dosis única:
6-12 a = 1 sobre de 2g | > 12 a = 1 sobre de 3g

AMPICILINA 100 mg/kg/día c/6h + GENTAMICINA 5

mg/kg/día c/24h
<1m (ajustar posología según EG y postnatal)
Si PL alterada o no se puede realizar sustituir 7-10 días según evolución
AMPICILINA por CEFOTAXIMA 150 mg/kg/día c/6-8h
El TTO EV debe mantenerse
hasta que el paciente esté
afebril, con buen estado
GENTAMICINA 5 mg/kg/día c/24h general, adecuada tolerancia
EV
1-3 m Si cocos GRAM (+) añadir AMPICILINA 100 mg/kg/día oral, se disponga de resultado
c/6h por sospecha de enterococo de urocultivo y antibiograma
(habitualmente 48-72h)

GENTAMICINA 5 mg/kg/día c/24h

>3m Si patología urológica, nefrológica o auditiva
CEFTRIAXONA 50-75 mg/kg/día c/12-24h

Si antecedente de ITU por BLEE à MEROPENEM

44
 Revisión por S . R I E R A

10. Cólico renoureteral

10.1 – Clínica y diagnóstico
DOLOR LUMBAR + IRRADIACIÓN ANTEROINFERIOR
OTROS: síntomas vegetativos, hematuria (30-90%), síndrome miccional y fiebre (en caso de ITU
concomitante). En lactantes y niños pequeños síntomas inespecíficos

DIAGNÓSTICO = CLÍNICO + AO (despistaje ITU + Hematuria + Urocultivo + Índice Ca/Cr) ± AS (solo si

precisa VVP para analgesia, no de rutina) ± ECOGRAFÍA RENAL (no de urgencias)

10.2 – Manejo en URG

Manejo del DOLOR

Leve 1. Ibuprofeno: 10 mg/kg/6-8h OR; Adultos 400-600 mg/6-8h (máx 2,4 g/día)

1. Diclofenaco: >12a; 1 mg/kg/8h IM (máx 150 mg/día). Elección ≥ 12 a

2. Metamizol: >4m; 10-20 mg/kg/6h EV; adultos 2 g/8h (máx 6g/día). Elección < 12a
Mod
3. Ketorolaco: > 2a; 0,5 mg/kg/6h EV (máx 60mg/día); adultos 10-30 mg/6-8h (máx
90 mg/día). Eficacia similar a diclofenaco, pero más efectos secundarios.

1. Tramadol: 50-100 mg/4-6h (máx 400 mg/día). No en < 12 años.

Grave 2. Sulfato de morfina: 0,1-0,2 mg/kg/4h EV, IM, SC o BIC 0,03-0,1 mg/kg/h. Adultos
10-20 mg/4h.

MEDIDAS COMPLEMENTARIAS: calor local, antieméticos, hiperhidratación (excepto si

obstrucción completa), espasmolíticos (poco utilizado), ansiolíticos.

Criterios ingreso Criterios derivación a Nefrología/Urología

§ Primer episodio de cólico nefrítico

§ Mal control dolor (analgesia EV).
§ Litiasis obstructiva.
§ Pacientes con criterios de
desobstrucción urgente (fiebre
secundaria a infección
parenquimatosa renal, status de
cólico doloroso 24-48h, anuria y/o
fallo renal agudo en paciente
monorreno, trasplantado
obstrucción bilateral).
§ Pacientes ya estudiados con aumento de la
frecuencia de los episodios o con un episodio
que haya requerido ingreso hospitalario.
§ Pacientes con litiasis coraliforme (estruvita) para
cirugía precoz siempre que no cumplan los criterios
de desobstrucción urgente.
§ En pacientes con clínica y sin expulsión de
litiasis debe explicarse al alta que mientras estén
u sintomáticos, observen las micciones para la
posible recogida de la litiasis (realizar micción
sobre colador fino o sobre compresa)

45
 Revisión por I . M O Y A

11. Otitis

11.1 – Conceptos OMA (Otitis media aguda)

- OMA esporádica: episodios aislados.
- OMA de repetición: episodios repetidos, a su vez clasificada en:
§ OMA persistente: reagudización de los síntomas de la OMA < 7 días tras fin TTO.
§ OMA recidivante: reaparición de los síntomas > 7 días tras fin TTO.
- OMA recurrente: > o = 3 episodios.

11.2 – Clínica OMA

- LACTANTE: inespecífica (excepto otorrea aguda), pueden presentar irritabilidad o llanto intenso
(sobre todo nocturno que despierta), rechazo del alimento, fiebre, vómitos o diarreas.
- NIÑO MAYOR: específica, otalgia (más específico), fiebre, hipoacusia, otorrea (mejora la otalgia).

11.3 – Diagnóstico OMA à OTOSCOPIA

1ª FASE 2ª FASE 3ª FASE

Tímpano hiperémico o con

Mayor inflamación y
hipervascularización del
edema con distensión Trasudado a través de la
mango del martillo y pars
del tímpano y membrana timpánica sin
fláccida e una inyección radial
desaparición del relieve perforación o perforación
de todos los vasos de la pars
del mango del martillo + otorrea.
tensa con desaparición del
(tímpano abombado,
triángulo luminoso (como
signo más frecuente de
signo aislado tiene poco valor,
OMA).
excepto si es intensa).

OTRAS: ampollas timpánicas (miringitis bullosa), serosas o hemáticas = etiología vírica,

Mycoplasma o bacteriana.

LA HIPEREMIA TIMPÁNICA NO ES ESPECÍFICA. hipervascularización timpánica por Vasalva

(niño que llora), suele ser periférica y en mango martillo. Izquierda membrana normal

11.4 – Criterios OMA de remisión a ORL

– Membrana timpánica difícil de valorar.
– Cuando está indicada timpanocentesis: Casos refractarios al antibiótico para diagnóstico
bacteriológico y antibiograma, OMA complicada o niños con disfunción inmunitaria.
– Sospecha de OMA media con micosis (exudados algodonosos blanquecinos en CAE).

46
11.5 – Complicaciones OMA
- Perforación de la MT: la más común. Si en seguimiento no existe reparación à remitir a ORL.
- Mastoiditis aguda: la grave más frecuente. En ocasiones primer signo de OMA.
- Parálisis facial: rara en la actualidad. Buen pronóstico con el tratamiento.
- Laberintitis: excepcional. Se presenta como signos de vértigo periférico y nistagmus.
- Bacteriemia: mayor riesgo lactantes de corta edad con fiebre alta.
- Meningitis: excepcional.
- Absceso cerebral: extradurales o subdurales y son muy graves.

11.6 – Tratamiento OMA

OMA

Neonato 2-6 m 6m-2a >2a

Amoxi-Clav FR
80 mg/kg/día c/8h
(10 días) En pacientes de 6m a 2a
OMA bilateral, OMA grave (apariencia sin FR también se puede
general alterada, fiebre > 39ºC, otalgia > iniciar AB de entrada. Si
Ibuprofeno c/6-8h 48h), AP OMA recurrente, otorrea, se opta por una actitud
enfermedades de base o imposibilidad expectante se debe
de seguimiento por pediatra. establecer un plan de
seguimiento adecuado

Hemograma,
PCR, PCT y Sí No
HC

Ibuprofeno c/6-8h
Amoxicilina
Timpanocentesis
80 mg/kg/día c/8h
e ingreso con AB (10 días, en > 24m
EV Fracaso en 48-72h
sin FR ni
complicaciones
pautas cortas de
AB 5-7 días) Amoxicilina 80
mg/kg/día c/8h
Ibuprofeno c/6-8h

Si PERFORACIÓN (Fase con OTORREA): asociar AB tópico al oral = CETRAXAL® 4-6 gotas c/8h 7-8
días

47
11.7 – OTITIS EXTERNA
– CLÍNICA: prurito, otalgia leve/severa, secreción, antecedente de baño en piscinas. En graves:
fiebre, adenopatías.

– EXPLORACIÓN: SIGNO DEL TRAGO, CAE inflamado con secreciones o no. La otoscopia se puede
llegar a alterar mucho, incluso se puede inflamar el pabellón y áreas adyacentes. Si CAE totalmente
ocluido es una forma severa.

– TRATAMIENTO: CIPROFLOXACINO ÓTICO (CETRAXAL®) = 4-6 gotas en CAE c/8h durante 7-8 días. Si
importante inflamación CETRAXAL PLUS® (asocia hidrocortisona) = 6-8 gotas c/12h durante 7 días.
Tampoco te olvides de pautarles TTO ANTIINFLAMATORIO-ANALGÉSICO.

Si OTOMICOSIS: clotrimazol 1% c/12h 10-14 días

Si INFECCIÓN TISULAR PROFUNDA con afectación extensa de tejidos blandos o

pacientes inmunodeprimidos à AB SISTÉMICOS con actividad frente S. aureus
(Cefadroxilo OR 30 mg/kg/día c/12h, 5-10 días; Cloxacilina OR 50-100 mg/kg/día c/6h,
5-10 días; o Amoxiclina/Clavulánico [formulación 4:1] 40 mg/kg/día c/8h, 10-14 días) y
frente pseudomonas (fluorquinolonas si no hay otra alternativa disponible) + AB
TÓPICOS + DERIVACIÓN a ORL

En pacientes de RIESGO O SOSPECHA DE OTITIS EXTERNA MALIGNA = INGRESO +

AB EV (Cefepime 150 mg/kg/día c/8h; alternativas: Ceftazidima + Tobramicina,
Meropenem, Imipenem o Piperacilina/tazobactam) durante 6-8 semanas.

1.8 – Dudas diagnósticas

A veces te puedes plantear si lo que tienes es una otitis externa grave o una otitis media supurada
ya que ambas cursan con un cuadro de OTALGIA + OTORREA (que impide una correcta valoración
otoscópica) ± FIEBRE. Un truco para orientarte lo tienes en la anamnesis. Si dolor cesa en cuanto
empieza la otorrea estas frente al curso habitual de una otitis media.

También se puede plantear una duda entre una otitis externa importante y una mastoiditis. En la
otitis externa el signo del trago será intensamente positivo y duele a la movilización de todo el
pabellón, no solo de forma selectiva en la mastoides. Asimismo, en las otitis externas no se suele
desplazar de forma clara el pabellón, como si que es típico en las mastoiditis. En la otitis externa el
CAE puede mostrar signos de inflamación y el tímpano, de ser visible no mostraría signos de OMA. En
cualquier caso, recuerda que en las otitis externas con infección tisular profunda se requiere pautar
antibióticos sistémicos (Ver arriba).

48
 Revisión por I . M O Y A

12. Patología de la orofaringe

12.1 – Etiologías faringoamigdalitis aguda (FAA)

CLÍNICA PROPIA DE PROCESO VIRAL CLÍNICA PROPIA DE PROCESO BACTERIANO

Conjuntivitis Dolor garganta brusco
Rinorrea Odinofagia
Afonía Fiebre y malestar general
Tos Exantema escarlatiniforme
Diarrea Cefalea
Aftas, vesículas o ulceraciones Náuseas, vómitos, dolor abdominal
Exantemas Eritema o exudados faringoamigdalares
Hepatoesplenomegalia Petequias en paladar blando / enantema
Adenopatías generalizadas Pápulas eritemato anulares y centro pálido en paladar
Úvula roja y edematosa
Adenopatías cervicales anteriores > 1cm dolorosas
5-15 años
Invierno o comienzo primavera
Exposición a enfermo FAA 2 semanas previas

Criterios McIsaac = Probabilidad de etiología estreptocócica

Fiebre > 38ºC 1 pt
Hipertrofia/Exudado amigdalar 1 pt
Adenopatía laterocervical anterior dolorosa 1 pt
Ausencia de tos 1 pt
Edad 3-14 años 1 pt
Conducta según resultado de puntuación
0-1 PUNTOS à NO Streptotest (Probabilidad Bacteriana 2-6%)
2-3 PUNTOS à SÍ Streptotest, TTO si (+) (Probabilidad Bacteriana 10-28%)
4-5 PUNTOS à SÍ Streptotest, TTO si (+) o en espera de cultivo (Probabilidad Bacteriana 38-63%)

Test diagnóstico rápido (TDR) Cultivo

TDR indicado y no disponible
TDR (-) pero AP FRA o GMNPE tanto en niños con FAA como
en contactos domiciliarios
≥ 2 puntos (McIsaac) y NO
TDR (-) pero alta sospecha clínica
clínica viral
Para valorar estado de portador
Alta incidencia en comunidad de enfermedad
estreptocócica invasiva o contacto con esta

49
12.2 – Esquema de manejo FAA

< 3 años FAA 3-15 años

Criterios McIsaac
INDIVIDUALIZAR
Bacterianas < 10% a esta
edad y fiebre reumática es
algo excepcional en
nuestro medio. Solo tratar < 2 pts ≥ 2 pts y NO
si clínica compatible con clínica vírica
estreptococosis

TTO Sintomático
TDR

¿CUÁNDO HACER CULTIVO?

TDR no disponible
TDR (-) pero AP FRA/GMNPE NEGATIVO o
POSITIVO
TDR (-) pero alta sospecha clínica no disponible
Alta incidencia EE invasiva
Valorar estado portador
INICIAR AB

NEGATIVO POSITIVO

¿TTO AB EN ESPERA DE RESULTADO DE CULTIVO?

- Si McIsaac 4-5 puntos
- FAA en contexto familiar con estreptococo confirmado en conviviente
- AP de FRA en niño o conviviente.

12.3 – Antibioticoterapia FAA

Penicilina V (FENOXIMETILPENICILINA) 10 días OR

§ < 12 años y < 27 Kg = 250 mg c/12h
PRIMERA ELECCIÓN § ≥ 12 años o ≥ 27 Kg = 500 mg c/12h
Amoxicilina 10 días OR
§ 40-50 mg/kg/día c/12-24h (máx 500 mg c/12h o 1g c/24h)

Mala tolerancia oral, vómitos, Penicilina G benzatina 1 dosis IM (niveles bactericidas 21-28 días)
AP FRA o procedencia países § < 12 años y < 27 Kg = 600.000 U
en desarrollo § ≥ 12 años o ≥ 27 Kg = 1.200.000 U

Reacción retardada NO anafiláctica = Cefadroxilo

§ 30 mg/kg/día 10 días c/12h OR (máx 1 g c/24h.
ALÉRGICOS
BETA-LACTÁMICOS Reacción inmediata anafiláctica o acelerada = Azitromicina
§ 20 mg/kg/día c/24h 3 días OR (máx 500 mg dosis)

50
12.4 – Algunas complicaciones de la FAA
COMPLICACIONES CLÍNICA EXPLORACIÓN TRATAMIENTO

Más unilateral en polo Ingreso con AB EV

superior de amígdala. Asimetría con (Amoxicilina-
Se presenta como una abombamiento de Clavulánico) y
ABSCESO FAA que empeora con pilar faríngeo y aspiración drenaje si
PERIAMIGDALINO dolor severo, trismus, paladar blando y absceso (IC a ORL) ±
odinofagia que irradia a desplazamiento CORTICOIDES
oído, alteración de voz, de úvula (dexametasona 0.3
halitosis mg/kg, máx. 10 mg)

Niños < 5 años. Empeora

FAA con signos
Rigidez cervical
obstrucción vía aérea y Ingreso con AB EV
con dificultad
digestiva. Tortícolis, (Amoxilicina-
ABSCESO para movilizar,
disfagia, babeo, Clavulánico)
RETROFARÍNGEO en ocasiones
trismus, cambio en la Confirmación con TAC
tumefacción
voz, dificultad con contraste.
cuello
respiratoria, masa en
cuello o dolor torácico

TICs y movimientos involuntarios tras FAA Tratamiento si no

SÍNDROME PANDAS
con TDR/Cultivo (+) remiten tras TTO AB

OTRAS Artritis, glomerulonefritis, meningitis, trombosis de senos, fiebre reumática

12.5 – Estomatitis/Aftas orales

COMPLICACIONES CLÍNICA EXPLORACIÓN TRATAMIENTO

Úlceras múltiples Se autolimita en 4-9

Causa más frecuente
bucales, muy días. TTO sintomático
estomatitis en niños 1-3
dolorosas, sangran al con analgesia y
años. Fiebre alta con
Gingivoestomatitis roce, sobre todo en antiinflamatorios
irritabilidad, salivación,
herpética lengua y encías, pero tópicos. En
odinofagia, halitosis y
en cualquier sitio. primoinfección
dificultades para
Edema de encías. A considerar Aciclovir si
alimentación.
veces vesículas. 72-96h de evolución.

Tras pródromos
Inicialmente fiebre
clínico aparecen
brusca, elevada, malestar Resolución en 4-5 días.
lesiones
general, mialgias y Tratamiento
maculovesiculosas en
Herpangina odinofagia. Cuando sintomático de las
paladar blando o
aparecen aftas, estomatitis (ver más
pilares amigdalinos
dificultades para abajo)
que se rompen y
alimentación.
hacen aftas

51
 Si ESTOMATITIS/AFTAS à TRATAMIENTO SINTOMÁTICO:

§ ALIMENTACIÓN: Dieta blanda y evitar ácidos, duros, picantes, salados, bebidas carbonatadas y cítricos.
§ ANALGESIA SISTÉMICA PAUTADA: ibuprofeno/metamizol.
§ ANALGESIA TÓPICA:
- < 6 años: no corticoides, usar ALOCLAIR® o AFTEX® 3-4 al día evitando oral en 1h tras aplicación.
- > 6 años: se pueden utilizar corticoides una vez descartada clínicamente la infección por herpes.
Preparados: AFTAJUVENTUS® (2-3 veces al día), AFTASONE®, ORALSONE® (en niños chupar 1
comprimido 1.5 mg c/6-8h; en mayores de 12 años chupar 1 comprimido de 2.5 mg con máximo de 4
c/24h). Usar también colutorios para higiene oral: CLORHEXIDINA.
- > 12 años: carbenoxolona (SANODIN®) 4 veces al día en capa fina, antes de dormir y tras comidas.

12.6 – Infecciones odontogénicas

COMPLICACIONES CLAVE TRATAMIENTO

AMOXICILINA-CLAVULÁNICO 40-50 mg/kg/día OR

c/8h durante 7 días + Ibuprofeno + Higiene y cuidados
INFECCIÓN Considerar siempre
de la boca + drenaje si fluctúa o supura + remitir a su
ODONTOALVEOLAR ante inflamación
odontólogo para tratamiento definitivo
(flemón dentario, facial/cervical sin
caries, pulpitis) antecedente traumático
Si graves + Ingreso:
AMOXICILINA-CLAVULÁNICO 100 mg/kg/día EV c/8h

CRITERIOS DE INGRESO:
Mal estado general (fiebre alta, no tolerancia oral, aspecto tóxico); grandes flemones que precisen
drenaje bajo anestesia general y AB EV; trismus con alteración de la voz, disfagia o disnea; flemones
leñosos; no respuesta a AB OR 48h; inmunocomprometidos.

Inflamación de encía
Remitir a Odontólogo para curetaje y ultrasonido si
sin pérdida de sujeción
persiste. Insistir en higiene bucodental y TTO tópico
ni pérdida ósea.
GINGIVITIS con CLORHEXIDINA ACUOSA 0.12-0.2% 1 enjuague
Siempre es en
cada 12h durante 5-10 días. Como alternativa puede
respuesta a placa
usar pasta dentífrica fluorada cada 8-12h
bacteriana.

Inflamación con pérdida

Remitir a Odontólogo. En formas agresivas
PERIODONTITIS de sujeción,
considerar AB oral.
afectándose el hueso.

Las gingivitis y periodontitis no son especialmente frecuentes en niños salvo cuadros de

gingivoestomatitis virales. Cabe tener en cuenta que algunos TUMORES HEMATOLÓGICOS pueden
producir infiltración de las encías, siendo un diagnóstico a considerar.

52
 13. Adenopatías
13.1 – Definiciones y etiología
Adenopatía = aumento tamaño ganglio | Adenitis = inflamación

¿QUÉ ES PATOLÓGICO?
TAMAÑO: > 1 cm (En < 8 años > 2 cm). Inguinales > 1.5 cm, epitrocleares y neonatales > 0.5 cm
Palpables a nivel supraclavicular (TUMORAL 75%), ilíaca o poplíteos
Pétreos, irregulares, fusionados, ulcerados
Fijación a planos profundos o piel

ETIOLOGÍA à Mayoría benignos à Causa principal = infecciones ¡RECORDAR A PADRES!

Causas menos frecuentes: Tumores, fármacos (fenitoína, CBZ, penicilina, cefalosporinas,
captopril, hidralazina), endocrino (hipotiroidismo, addison), miscelánea (postvacunal,
Kawasaki, enfermedades por depósito, reumatológicas, etc.)

13.2 – Anamnesis y EF
¿Qué preguntar?
Edad (patología tumoral en niños más mayores, en niños más infecciones)
Tiempo evolución y velocidad crecimiento (rápido en infecciones y tumores)
Infecciones recientes y vacunación (BCG, Triple Vírica, Varicela)
Fármacos, antibióticos
Contacto animales
Viajes recientes
Contacto con TBC o VIH
Clínica (astenia, anorexia, pérdida peso, fiebre, lesiones cutáneas, artralgias, hemorragias)
Episodios previos (descartar inmunodeficiencias)

EXPLORACIÓN FÍSICA: examinar todas cadenas ganglionares. Es generalizada si afecta a 2 o más

regiones ganglionares no contiguas (medir con regla los más grandes). Buscar alteraciones cutáneas
(Exantema, ictericia, púrpura, lesiones cutáneas, heridas arañazos), visceromegalias, articulares,
oculares (conjuntivitis), tiroideas, ORL y/o dentales. Sugieren malignidad: Horner, opsoclono-
mioclono y parálisis facial.

SIGNOS DE ALARMA
Fiebre > 7 días (descartar Sd. Mononucleósido)
Hepatoesplenomegalia (descartar Sd. Mononucleósido)
Pérdida peso > 10%
Alteración RX tórax o AS
Aumento rápido tamaño, especialmente si no inflamación
Dolores óseos, alteración estado general, palidez, hemorragia

53
13.3 – Actitud diagnóstica y terapéutica
PPCC SEGÚN SOSPECHA CLÍNICA (no siempre necesarias, individualizar)
§ AS (HG, AST, ALT, LDH, PCR, VSG, CMV, VEB, Toxoplasma, B. hensae).
PPCC 1er nivel § Radiografía de tórax (descartar afectación mediastino y TBC).
§ Mantoux.
§ ECO: abscesificación, signos malignidad, diferencial con otras masas
§ Otras serologías (según clínica y epidemiología): Brucella, adenovirus,
VIH, histoplasmosis, coccidiomicosis, sífilis, rubeola, VH6.
§ Anatomopatológico (PAAF, Biopsia): clínica sistémica, supraclavicular,
PPCC 2do nivel duros o adheridos, alteraciones RX/AS/VSG, adenopatías > 1 cm
neonatos, sospecha infección micobacterias, adenopatías sin
diagnóstico tras 4 semanas y estudio de segundo nivel realizado y no
respuesta a TTO AB empírico. Valorable en adenitis agudas que no
evolucionan bien tras 48h de TTO.
§ Autoinmunidad: ANA, anti-DNA.
PPCC 3er nivel § Aspirado médula ósea.
§ TC tórax o abdomen.
MANEJO SEGÚN SOSPECHA CLÍNICA
TTO proceso casual. Lo más frecuente son adenopatías cervicales bilaterales
Causa clara
en paciente con infección respiratoria à no PPCC ni TTO específico.
Múltiples y
Analítica sanguínea (HG, AST, ALT, LDH, VSG, PCR, serologías, Paull Bunnell,
sospecha
CMV, VEB y toxoplasmosis)
mononucleosis
ET: 80% por S. aureus o S. Pyogenes.
CLÍNICA: Suelen ser unilaterales y cervicales 2-3 cm y curso < 5 días y con
signos inflamatorios. En < 3 meses pueden formar SD. CELULITIS-ADENITIS
(sepsis tardía por S. agalactiae) con fiebre, afectación estado general,
celulitis y adenitis, sobre todo submandibular aunque también inguinal.
Adenitis
DIAGNÓSTICO: clínico. Si abscesificación valorar ECO. Si Sd. Celulitis adenitis
bacteriana
estudio de sepsis completo con PL incluída.
TRATAMIENTO: CEFADROXILO OR (30 mg/kg/día c/12h) o AMOXI-CLAV OR (40
mg/kg/día c/8h):
§ Si < 3 meses, afectación estado general, fracaso AB oral o intolerancia
al mismo à INGRESO + AMOXICILINA-CLAVULÁNICO EV (100 mg/kg/día)
+ AINES (Ibuprofeno).
§ Si fluctuación o abscesifiación en ECO à Cirugía.
§ Sd. Celulitis-Adenitis à INGRESO + CEFOTAXIMA 200 mg/kg/día c/8-6h.
TRATAMIENTO: CEFADROXILO OR (30 mg/kg/día c/12h) o AMOXI-CLAV OR (40
Resto
mg/kg/día c/8h) durante 14 días y reevaluar. Según evolución valorar
adenopatías
pruebas, si no evolucionan bien valorar abscesificación u otras posibilidades
patológicas sin
diagnósticas como virus y micobacterias. Ante signos de alarma à AS
causa evidente
urgente (HG, PCR, VSG, Transaminasas) y RX. Valorar INGRESO si afectación
EG o sospecha malignidad. NUNCA TRATAR CON CORTICOIDES SI NO
DIAGNÓSTICO CLARO.
54
 Revisión por I . M O Y A y Y . F E R N Á N D E Z

14. Laringitis (Crup)

14.1 – Clínica

Tos perruna, disfonía, estridor inspiratorio y dificultad respiratoria.

Predominio nocturno de la sintomatología

14.2 – Gravedad

Escala Westley modificada (más usada que Westley clásica, única validada)
Puntos 0 1 2 3 4 5
Estridor No Si agitado En reposo
Retracciones No Leves Moderadas Severas
Entrada aire Bien Leve ↓ Severa ↓
Con la Con el
Cianosis No
agitación reposo
Conciencia Bien Alterada

Leve ≤ 2| Moderada 3-6 pts | Grave ≥ 7 pts

Taussig a veces se usa, pero Westley es la única validada (versión no modificada)

¡Ojo! porque las escalas tienen a infraestimar la gravedad

Valorar también SpO2 (Si ≥ 95% o < 95%, lo cual indicaría FORMA GRAVE)

14.3 – Criterios de gravedad que hacen valorar el ingreso

§ Afectación del estado general o deterioro progresivo
§ Laringitis moderada-grave
§ Hipoxemia < 95% de SpO2
§ Tiraje respiratorio intenso o taquipnea
§ Cianosis o palidez extrema
§ ↓ nivel de conciencia
§ Diagnóstico incierto
§ Historia previa de obstrucción grave o anomalía estructural de vía aérea
§ < 6 meses
§ Asistencia repetida en Urgencias
§ Mala respuesta al tratamiento habitual
§ Ansiedad familiar, entorno social desfavorable, dificultad acceso a sanidad.
55
145.4 – Esquema de manejo

TEP àABCDE à Escala de Westley y SpO2

Medidas generales a recordar:

1. Permeabilidad de la vía aérea y posición semiincorporada
2. Tranquilizar al niño (presencia de un familiar)
3. Si Gravedad moderada o grave o SpO2 ≤ 93% → Oxígeno

LEVE MODERADA GRAVE (SpO2 < 95%)

Adrenalina 1/1.000 NEB 5

Dexametasona en dosis única OR 0.6
Dexametasona en dosis mg/kg (máx 5 mg) hasta 3 dosis
mg/kg (máx 16 mg) [Considerar
única OR 0.15-0.3 mg/kg en intervalos de 30 min +
Budesonida NEB 2 mg hasta 3 dosis si
(16 mg máx) Corticoide OR/IV dosis única
no tolerancia oral] + Adrenalina
0.6 mg/kg de dexametasona
1/1.000 NEB 0,5 mg/kg (máx 5 mg)
(máx 16 mg)

INGRESO
NO MEJORA:
SÍ MEJORA: Adrenalina 0,5 mg/kg (máx
Alta con normas LARINGITIS
Alta con normas 5) cada 4-6h + Corticoide OR
GRAVE
(si dexametasona c/48h)

Si pones Adrenalina à OBSERVACIÓN DURANTE 3-4 HORAS

56
 Revisión por R . G A R C Í A

15. Neumonía, derrame pleural y gripe

Pensar en Neumonía bacteriana si fiebre persistente > 38.5ºC durante > 48-72h (duración media de
la fiebre en las IRVAS) asociada a dificultad respiratoria, tos y mucosidad francas y/o taquipnea (lo
más sensible y específico). En ocasiones se presenta con sintomatología extrapulmonar como dolor
abdominal/hombros referido o vómitos. También es posible sospecharla antes si la auscultación lo
sugiere por su asimetría.

Etiología VIRAL en el 35% de las neumonías. Hasta el 80% en menores de 2 años.

Es importante también diferenciar en la ANAMNESIS entre las NEUMONÍAS ADQUIRIDAS EN LA

COMUNIDAD (NAC) y las NOSOCOMIALES (NN) (48-72h tras ingreso hospitalario, siempre que se haya
excluido un proceso infeccioso pulmonar presente o en periodo de incubación en momento del ingreso;
también aquella neumonía que se presenta en los 7 días tras el alta hospitalaria)

15.1 – Formas clínicas y etiología

Neumonía atípica
Neumonía típica Neumonía atípica viral
bacteriana
S. pneumoniae
M. pneumoniae VRS
Etiología S. aureus
Chlamydia Adenovirus
S. pyogenes
Edad Todas (+frec < 3-5 a) > 5 años < 3-4 años
Comienzo Brusco (catarro) Insidioso Insidioso (catarro)
Fiebre >39ºC < 39ºC < 39ºC
Tos productiva, escalofríos,
Tos irritativa, mialgias, Tos productiva (+/-), rinitis,
Otros síntomas dolor costal o abdominal,
cefalea conjuntivitis, mialgias
herpes labial
Antecedente
epidemiológico No Lejano Simultáneo
familiar
Estado general Afectado Conservado Conservado
Auscultación Hipoventilación y Crepitantes +/-sibilancias Crepitantes +/- sibilancias
respiratoria crepitantes localizados uni o bilaterales bilaterales
Rx tórax Infiltrado intersticial,
Condensación (con/sin
(patrón Infiltrado intersticial hiperinsuflación,
derrame)
dominante) atelectasia

Leucocitosis + neutrofilia Hemograma normal Leucocitosis + linfocitosis

Analítica
PCR > 80-100 mg/ml PCR < 80mg/ml PCR < 80mg/ml
sanguínea
PCT > 2ng/ml PCT < 2ng/ml PCT < 2ng/ml

57
 Neonatos 1 – 3 meses 3 meses – 5 años > 5 años
- S. agalactiae - Virus respiratorios - M. pneumoniae
- Enterobacterias GN - Virus respiratorios - S. pneumoniae - S. pneumoniae
(Escherichia coli, - S. pneumoniae - S. pyogenes - Virus
Klebsiella pneumoniae, - S. aureus - M. pneumoniae respiratorios
Proteus spp) - Gérmenes - S. aureus - C. pneumoniae
- C. trachomatis neonatales - M. tuberculosis - M. tuberculosis
- Citomegalovirus - B. pertussis - B. pertussis - M. catarrhalis
- L. monocytogenes - H. influenzae - H. influenzae

15.2 – Criterios de ingreso

CRITERIOS INGRESO HOSPITALARIO
Factores asociados Clínica Radiología
Enfermedad de base
< 3-6 meses
Problemática social Afectación multifocal
Dificultad respiratoria
Estudio por sospecha MO no Derrame pleural > 10 mm
marcada
habitual o agresivo Patrón intersticial
SpO2 < 90-92%
Empeoramiento tras 48-72h importante
Aspecto séptico
de AB oral Neumonía cavitada o
Deshidratación, vómitos o
Intolerancia oral absceso
intolerancia oral
Incumplimeinto terapéutico
GRAVE à CRITERIOS INGRESO UCIP
Shock, afectación nivel consciencia, dificultad respiratoria grave a pesar O2 suplementario,
apneas frecuentes, SpO2 < 90% a pesar O2 FIOS > 50%, hipercapnia progresiva pCO2 > 65-70,
Afectación radiológica rápidamente progresiva, neumotórax, alteraciones metabólicas graves

15.3 – Diagnóstico y valoración de la gravedad

Auscultación patológica con asimetría y/o fiebre > 38.5 mantenida + clínica respiratoria
de 72h horas de evolución y/o hipoxemia o distrés no justificados à RX TÓRAX PA
(LATERAL solo si solo sospecha adenopatías/complicaciones). La RX no es imprescindible
si sospecha clínica de neumonía leve en la que se espera buena evolución con tratamiento
antibiótico ambulatorio.

LEVE-MODERADA GRAVE
Tª ≥ 38.5ºC, taquipnea, tiraje moderado-grave o
< 12 Tª < 38.5ºC, no taquipnea, tiraje
aleteo nasal, cianosis, apneas o quejido, no
meses leve, ingesta normal
ingesta oral, taquicardia, relleno capilar ≥ 2s.
Tª ≥ 38.5ºC, taquipnea, tiraje moderado-grave,
≥ 12 Tª < 38.5ºC, no taquipnea, disnea
aleteo nasal, cianosis, apneas o quejido, signos
meses leve-moderada, no vómitos
deshidratación, taquicardia, relleno capilar ≥ 2s.
Taquipnea (Valorar preferentemente con paciente afebril):
< 2 m (>60 rpm); 2-12 m (>50 rpm); 1-5 a (>40 rpm); > 5 a (> 30 rpm)
58
15.4 – Pruebas complementarias y tratamiento

1. A/S à NO de rutina. Indicación: pacientes que requieran hospitalización. Solicitar:

hemograma, reactantes fase aguda, ionograma (posibilidad de hiponatremia, secundaria a
SIADH), EAB, función renal y hepática (graves o con deshidratación), hemocultivo (si fiebre,
positivo < 10%).

2. Antígeno / PCR SARS-CoV-2 en ANF o frotis nasofaríngeo (sobre todo en ingresos)

OTRAS PPCC

PRUEBAS MICROBIOLÓGICAS: NO de rutina.

§ Antígeno y PCR en Aspirado nasofaríngeo → En época epidémica: VRS, gripe...
§ PCR en sangre → En sospecha de neumonía bacteriana típica: PCR S.pneumoniae.
§ Serologías → Si sospecha diagnóstica M. pneumoniae.
§ Orina → Si sospecha diagnóstica antígeno de Legionella en orina.
§ PPD y quantiferón → Si sospecha de tuberculosis.
§ Análisis líquido pleural (bioquímica, gram, cultivo, PCR de S. pneumoniae) → Si
toracocentesis.

CONSIDERACIONES INICIALES RESPECTO AL TTO DE LA NAC

§ TTO SOPORTE: Antipiréticos/Analgésicos + oxigenoterapia para SpO2 > 93% despierto +

Hidratación (sueroterapia si precisa).
§ INICIAR AB DE FORMA PRECOZ: Inicio del TTO en las primeras 4 horas desde el diagnóstico
(1ª hora si shock séptico o sepsis grave).
§ SOSPECHA O CONFIRMACIÓN GRIPE: tratamiento con oseltamivir.
§ CONSIDERAR POSIBILIDAD TUBERCULOSIS: considerar por datos anamnesis o radiológicos.
Inicio de TTO y RX al cuidador si se sospecha.
§ DURACIONES MÍNIMAS ORIENTATIVAS: individualizar en pacientes con buena respuesta
clínica y analítica se puede valorar suspender la antibioterapia a los 5-7 días (Ej: lactantes
con bronquiolitis que quedan afebriles y que tienen PCT negativa o disminución >50% del
valor inicial a los 2-3 días).
§ INFECCIONES GRAVES Y/O POR MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES: valorar
fármacos en infusión extendida + tratamiento inhalado/nebulizado.

TRATAMIENTO AMBULATORIO DE ELECCIÓN

1. Si el paciente NO cumple criterios de ingreso:

§ AMOXICILINA OR (80-90 mg/kg/día c/8h 7-10 d, máx. 2g c/8h)
2. Si NO bien vacunado de HiB o sospecha de broncoaspiración:
§ AMOXICILINA-CLAVULÁNICO (80-90 mg/kg/día 7-10 d, máx. 2g c/8h)
3. Si el cuadro impresiona de atípica considerar MACRÓLIDOS:
§ CLARITROMICINA OR (15 mg/kg/día c/12h 7 d, máx. 1 g/día) o
§ AZITROMICINA OR (10 mg/kg/día, c/24h 3 d, máx. 500 mg/día)
4. Si alergia a beta-lactámicos:
§ Anafilaxia o grave: MACRÓLIDOS OR (Claritromicina o Azitromicina).
§ No anafilaxia ni grave: CEFUROXIMA-AXETILO OR (20-30 mg/kg/día, c/12h 10 d).
§ Alternativa: CLINDAMICINA OR (10-40 mg/kg/día c/8-6h, máx. 1.8 g/día).

59
 TRATAMIENTO AB HOSPITALARIO
NAC TTO EMPÍRICO DURACIÓN TTO

AMPICILINA EV (200 mg/kg/día c/6h) +

CEFOTAXIMA EV (200 mg/kg/día c/6h) o
<1m
CEFTRIAXONA EV (100 mg/kg/día c/24h).
Considerar posibilidad tos ferina o Chlamydia

AMOXICILINA-CLAVULÁNICO EV (100 mg/kg/día

3-6 m o no vacunados HiB o c/6h). Si mala evolución en TTO con DURACIÓN de
aspirativa penicilinas à CEFTRIAXONA EV (50-100 AB = 7-10 días.
mg/kg/día)
14 días si
Leve o moderada derrame pleural,
con sospecha de No AB de entrada salvo datos clínicos/LAB que S. aureus o
etiología vírica sugieran origen bacteriano bacteriemia.
(preescolares)
Claritromicina 7
AMPICILINA EV (SIN derrame = 150-200 días.
Moderada o mg/kg/día c/6h, máx 12g/día. CON derrame: = Azitromicina
grave sin/con 250-300 mg/kg/día, c/6h, máx 12g/día) 3 días.
> 6m
derrame pleural Si mala evolución en TTO con penicilinas à
CEFTRIAXONA EV (50-100 mg/kg/día, c/24h). Si Si TTO EV y
(neumococo)
no mejoría en 48-72h à + MACRÓLIDO buena
evolución
clínica y afebril
Atípica, sospecha CLARITROMICINA OR (15 mg/kg/día c/12h 7d, > 24-48h
Mycoplasma máx 1 g/día) o AZITROMICINA OR (10 mg/kg/día, completar
(escolares) c/24h 3d, máx 500 mg/día) antibiótico OR
(amoxicilina,
amoxicilina-
CEFTRIAXONA (200 mg/kg/día, c/6h) clavulánico,
+ VANCOMICINA o CLOXACILINA si sospecha cefuroxima-
de S. aureus (infección estafilocócica o de piel axetilo)
o de partes blandas previa, neumatoceles…) o
Grave que ingresa en UCIp
CLINDAMICINA si sospecha de S. pyogenes
(i.e. varicela, exantema escarlatiniforme-
sintomas de shock tóxico, frotis faríngeo
positivo…) +/- MACRÓLIDO +/- COTRIMOXAZOL

Mínimo 10 días
IV, si buena
evolución
CEFTRIAXONA EV (100 mg/kg/día) +
Necrosante/Absceso completar oral.
CLINDAMICINA EV (30-40 mg/kg/día, c/6h)
Necrosante (3-4
sem) y absceso
(4-8 sem)

60
 NN TTO EMPÍRICO DURACIÓN TTO

AMOXICILINA-CLAVULÁNICO EV (100 mg/kg/día

c/6h). Si grave (sepsis) à CEFTRIAXONA EV (50-
Precoz (< 5 días)
100 mg/kg/día) +/- AZITROMICINA EV (10 mg/kg
c/24h, Off-Label en niños) si sospecha atípica

PIPERACILINA-TAZOBACTAM (NAVM à
VANCOMICINA/LINEZOLID si neumonía cavitada, 7-10 días si
Tardía (> 5 días) SARM o graves; Si factores de riesgo de buena respuesta
pseudomonas como la presencia de clínica,
Incluye la asociada a VM
bronquiectasias, infecciones previas, resolución de
(ingreso > 72h, intubación
colonización à AMIKACINA; Si colonización síntomas y
>48h y neumonía no
stenotrophomonas TMP-SMX o QUINOLONA en normalización
presente ni en periodo de biomarcadores
lugar de piperacilina-tazobactam; Si shock
incubación en momento
séptico, neumonía cavitada o colonización por
de intubación y VM, o que acinetobacter u otros MO resistentes como
se diagnostique en 72h productores de BLEE o AmpC como
post-extubación) enterobacter, serratia o morganella Citrobacter
freundi, Providencia à MEROPENEM + VANCO
+/- AMIKACINA)
Inmunodeprimidos
paciente con neoplasia
Considerar TTO
onco-hematológica,
P. jirovecii,
inmunodef. PIPERACILINA-TAZOBACTAM (o MEROPENEM) +
CMV, ADV e IFI.
1ria grave, inmunodef. 2ria VANCOMICINA
Duración según
(VIH, corticoterapia causa específica.
prolongada, síndrome
nefrótico) etc.

5.5 – Derrame pleural paraneumónico

Debe sospecharse en un niño diagnosticado de neumonía en TTO AB si:

§ NO mejoría tras 48 horas de TTO
SOSPECHA § Empeoramiento clínico durante TTO

Dolor pleurítico o abdominal, fiebre mantenida o intensificada, disnea, taquipnea,

CLÍNICA
aspecto tóxico, hipoxemia.

EF Disminución clara de los ruidos y matidez a la percusión.

ETIOLOGÍA S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, TUBERCULOSIS (cuadro subagudo y BEG)

61
 ANALÍTICA SANGUÍNEA (hemograma, PCR, PCR neumococo y coagulación):
§ Si sospecha bacterias atípicas (broncoespasmo asociado, afectación
radiológica intersticial, RFA poco elevados) à serología M. pneumoniae
§ Si se sospecha TBC (cuadro subagudo, AS poco alterada, buen estado general
y ausencia de dificultad respiratoria a pesar de la afectación pulmonar...) à
QuantiFERON®-TB + PPD.

PPCC
ANÁLISIS LÍQUIDO PLEURAL (si tiene criterios para drenaje, ver esquema):
§ GRAM, Cultivo y PCR neumococo: siempre.
§ La glucosa (< 40 mg/dl), proteínas (pleurales/séricas ≥ 0.5) y la celularidad:
pueden apoyar una causa bacteriana en caso de líquido pleural con cultivo y
PCR neumococo negativas.
§ PH (< 7.1) y LDH (≥1000 UI/ml) raramente cambian el manejo: no de rutina

1. INGRESO TODOS = solo derrames muy pequeños con buena evolución

pueden manejarse ambulatoriamente. Los criterios de ingreso en UCIP son
los mismos que en las neumonías no complicadas.
2. TTO ANTIBIÓTICO ENDOVENOSO = AMPICILINA EV (200-300 mg/kg/día c/6h)
MANEJO o PENICILINA G SÓDICA EV (300.000–400.000 UI/kg/día c/6h).
3. CONSIDERAR ECOGRAFÍA TORÁCICA = Ver manejo en esquema.
4. CONSIDERAR DRENAJE y/o USO FIBRINOLÍTICOS = Ver manejo en esquema.

DOSIS FIBRINOLÍTICOS (UROKINASA)

< 1 año 10000 UI en 10 mL de SF 0.9%.
≥ 1 año 40000 UI en 40 mL de SF 0.9%.

Administrar dos veces al día, con un tiempo de permanencia de 4 horas, durante 3 días. En caso
de fracaso, se puede continuar después de las 6 dosis.

30 minutos antes de la instilación de uroquinasa debemos pautar un analgésico (paracetamol o

metamizol) para mejor control del dolor.

RX con derrame pleural (DP)

ECO TÓRAX

< 25% tórax y 25-50% tórax y > 50% tórax y

< 10 mm en Rx ≥ 10 mm en Rx ≥ 10 mm en Rx ¿Hay septos o
en decúbito en decúbito en decúbito tabiques?
lateral lateral lateral

DP Pequeño DP Moderado DP Grave

No Sí

AB EV ¿Distrés?
Drenaje Drenaje +
fibrinolíticos
(Urokinasa)
No Sí
62
15.6 – Algoritmo de manejo de la NAC

NAC

NO CRITERIOS DE INGRESO SÍ
Ver tabla

Manejo
AMBULATORIO
Medidas
generales y AB

NAC NAC Manejo HOSPITALARIO

Típica Atípica Rx tórax, SpO2
considerar PPCC
(analíticas y
microbiológicas)
Amoxicilina
(80 mg/kg/día c/8h 7 días)
Claritromicina
NO VACUNADOS HiB: 15 mg/kg/día c/12h
Amoxicilina-Clavulánico (7 días) AB EV (ver tabla AB
(80 mg/kg/día c/8h 7 días) empírica) + antipiréticos,
Azitromicina analgésicos, O2 si SpO2 <
ALÉRGICOS BETA-LACT: 10 mg/kg/día c/24h 92% e hidratación EV
Macrólidos (si grave o (3 días)
anafilaxia) o Cefuroxima
(no grave ni anafilaxia)

Buena
evolución en
48h

Sí No

Completar pauta AB
Sí
Valorar complicaciones o
afectación estado general
Valorar cambiar o
No
añadir nuevo AB

63
15.7 – Gripe
INDICACIONES TRATAMIENTO ANTIVIRAL

§ Confirmada gripe (+) y alguno de los siguientes:

o Ingreso con diagnóstico de neumonía o bronconeumonía.

o Complicación extrapulmonar grave (miocarditis, encefalopatías agudas).
o Pertenencia a grupos de riesgo (comorbilidades neurológicas y respiratorias,
cardiopatías congénitas, drepanocitosis, inmunodeficiencia primaria y estados de
inmunosupresión grave). En función del estado clínico estos pacientes son tributarios de
tratamiento ambulatorio

OSELTAMIVIR OR

< 1 año = 3 mg/kg c/12h, máximo 25 mg c/12h (5 días); < 15 kg = 30 mg c/12h (5 días); 15-23 kg =
45 mg c/12h (5 días); 24-40 kg = 60 mg c/12h (5 días); > 40 kg = 75 mg c/12h (5 días)

En inmunocomprometidos se puede valorar prolongar tratamiento hasta 7-10 días. En caso de

insuficiencia renal grave (ClCr < 30 ml/min), las dosis de oseltamivir para el tratamiento
serán del 40% de la dosis c/24h. Si el ClCr es de 30-60 ml/min administrar el 40% de la dosis
c/12h. En el caso de pacientes en diálisis consultar al servicio de Farmacia.

64
 Revisión por C . F E R N Á N D E Z

16. Bronquiolitis
Primer episodio agudo de DIFICULTAD RESPIRATORIA con SIBILANCIAS o CREPITANTES, en < 2
años. Frecuentemente por VRS (75%, subtipos A y B).
Más frecuente en invierno: Octubre-Marzo).

Los episodios de sibilancias y dificultad respiratoria tras una bronquiolitis recibirán la denominación
de SIBILANTES RECURRENTES o BRONCOESPASMOS (ver siguiente capítulo)

16.1 – Clínica y EF

Dificultad respiratoria + rechazo alimento + irritabilidad + fiebre o febrícula + apneas o

cianosis (lactantes pequeños). Duración habitual = 12 días.

Dificultad respiratoria + hipoventilación + subcrepitantes o crepitantes y/o sibilancias

16.2 – Diagnóstico diferencial

- Neumonía
- Cuerpo extraño en vía aérea
- Tos ferina (cianosis, desaturación con tos)
- ERGE con broncoaspiración
- Fibrosis quística
- Cardiopatía congénita, anillos vasculares
- Enfisema lobar congénito
- Infección por C. trachomatis

16.3 – Pacientes de riesgo

PACIENTES DE RIESGO
< 12 semanas (especialmente < 1 mes)
Prematuro < 35 SG
Enfermedad cardiopulmonar
Inmunodeficiencia
Factores sociales
Neuromuscular
3er-5to día de enfermedad

65
16.4 – Valoración gravedad de dificultad respiratoria (BROSJOD)

Puntos 0 1 2 3
Sibilantes en ESP o Sibilantes/Crepitantes
Ruidos No
Crepitantes en INSP en ESP e INSP
Previo + Previo +
Subcostal e
Tiraje No Supraclavicular y Intercostal sup. y
intercostal inf.
aleteo nasal supraesternal

Entrada
Bien Regular y Simétrica Mala o Asimétrica Muy mala
aire

SpO2
Sin O2T ≥ 95% 91-94% < 91%
Con O2T - > 94% (FIO2 ≤ 40%) ≤ 94% (FIO2 > 40%)
FR
<3m < 40 40-59 60-70 > 70
3-12 m < 30 30-49 50-60 > 60
12-24 m < 30 30-39 40-50 > 50
FC
<1a < 130 130-149 150-170 > 170
1-2 a < 110 110-120 120-140 > 140

Leve 0-6 puntos | Moderada 7-9 puntos | Grave ≥ 10 puntos

16.5 – Pruebas complementarias

PPCC Indicaciones y valor

ANF - VRS y SARS-CoV-2 candidatos a ingreso (motivo epidemiológico)

COVID - PCR SARS-CoV-2

- < 1 mes con Tª ≥ 38ºC + PL si afectación estado general y/o signos

AS + AO
analíticos de infección

AS - Paciente GRAVE (11-16 puntos)

- ITU = infección bacteriana más frecuentemente asociada a bronquiolitis
AO
- Lactantes 1-3 meses Tª ≥ 38ºC
- Lactantes > 3 meses Tª ≥ 39ºC

- Evolución tórpida o deterioro respiratorio brusco (diagnóstico diferencial)

- Si asimetría auscultatoria persistente.
- Score BROSJOD grave o hipoxemia mantenida < 91%
RX tórax
- Si infiltrado se realizará analítica para valorar indicación de antibiótico
66
16.6 – Criterios de ingreso y esquema de manejo

HOSPITALIZACIÓN INTENSIVOS – UCIP

- Hipoxemia < 92% - Hipoxemia <90% a pesar O2T FIO2 40%

- Alimentación < 50% - Score BROSJOD ≥ 10 (grave) a pesar de TTO
- Score BROSJOD ≥ 7 (moderado) a - Apneas
pesar de TTO - Acidosis respiratoria pH < 7,2
- Enf. crónica (Cardio, Neumo…) - Enfermedad rápidamente progresiva y/o
- Prematuridad infección bacteriana grave asociada
- Riesgo de apneas (< 1 mes, < 32 SG, - Síntomas extrapulmonares graves
apneas perinatales) - Fracaso OAF (o CPAP si disponible en planta)

TEP à ABCDE
(Incluir vía aérea permeable + SpO2)

Inestable Estable

Rescate con Adrenalina NEB

0.5 mg/Kg

1. Estabilizar HC + EF + BROSJOD

Moderada-Grave (> 6 pts) Leve (0-6 pts)

1. Soporte
2. Ingreso si cumple criterios

≥ 6m y/o < 6m y
predominio de predominio de
sibilantes crepitantes

Prueba Inhalado si
terapéutica con SpO2 ≥ 94%,
SALBUTAMOL si < 94% NEB 1. Valorar ingreso (Según
AP, días evolución, distrés,
SpO2 e ingesta). Si ingresa:

Negativa - Todos: SSH 3% NEB c/6h

Positiva
- Si BROSJOD > 8: OAF a 2
(Descenso BROSJOD ≥ 2 pts)
L/Kg

SALBUTAMOL cada
4-6h e ingreso si
cumple criterios
67
16.7 – Tratamiento

- LAVADOS NASALES +/- aspiración suave de secreciones. Deben ser frecuentes,

como mínimo 15-30 min antes de cada ingesta y de dormir.
- ADECUADA HIDRATACIÓN Y NUTRICIÓN:
§ Fraccionamiento tomas (formas leves/moderadas)
§ SNG/STP a débito contínuo (formas moderadas en progresión)
§ Dieta absoluta + Sueroterapia EV (¡Graves à vigilar balance!)
- OXIGENOTERAPIA: Si SpO2 < 90% (Dormido) o 92% (Despierto) o distrés. Control con
pulsioximetría intermitente (continua inicialmente y si empeoramiento). Mantener
SpO2 < 98%! (idealmente 93-95%)
- NEBULIZACIONES:
§ SSH 3% (monodosis): sólo en hospitalización, no en Urgencias. En <6m y
c/6h porque disminuyen estancia hospitalaria.
§ Salbutamol: > 6 meses y/o predominio de sibilantes. Neonatos: 1.5 mg.
Resto: 2,5 mg (< de 20kg). Si SpO2 > 94% inhalado.
§ Adrenalina. 1/1.000 neb = 0,5 mg/kg en 4 cc de SF o SSH3% en planta, flujo 6-8
L/min (máx. 5 mg). No dejar pautada, sólo si precisa. BQL graves y moderadas
en fase de reagudización.
- SOPORTE RESPIRATORIO:

OXIGENOTERAPIA ALTO FLUJO (OAF):

§ Inicio precoz si: O2 GN > 2 lpm para SpO2 correctas | BROSJOD > 8
§ Pauta: 2 l/kg/min. Si buena evolución se irá desescalando.
§ Detección precoz Fracaso OAF: FR > 50 y/o FC > 150 a los 60-90’; BROSJOD
> 8 o SpO2 < 97% con OAF (FiO2 > 40%).

FIO2 que administro = (L de aire * 0.21 + L de O2) / L totales

CPAP (Bubble) con interfase nasal:

§ Inicio si:
1. BROSJOD 9-11 a pesar de TTO optimizado con OAF 2 L/Kg
2. Apneas leves sin repercusión (no bradicardia ni necesidad ventilación)
3. EAB pCO2 > 55 mmHg pero con pH > 7.3, si < 7.3 plantear VNI BiPAP (UCIP)
Realizar A/S previa al inicio (HM, EAB, PCR y PCT). Parámetros iniciales: PEEP 7
cmH2O. FLUJO 15L totales. FiO2 según necesidades.
§ Retirada si: BROSJOD < 8 mantenida, mejoría auscultación y BEG. Progreso para
su retirada: descenso progresivo (descender 1 cmH2O cada 8 horas, STOP si
presión ≤ 4 cmH2O y valorar si después necesidad OAF).

68
 ¡NO USAR! Corticoides (excepto antecedentes DBP, VM + criterios SDRA o
Infección grave rinovirus) ni Bromuro de ipratropio ni AB

NO se ha demostrado la eficacia de la FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

Hay que individualizar, puede ser útil durante hospitalización en planta si
abundante componente secretor para favorecer movilización de secreciones
(auscultación secretora con predominio de subcrepitantes)

TTO AL INGRESO

- Nebulizaciones de SSH 3% c/6h y/o salbutamol si cumple criterios.

- Antitérmicos si precisa.
- AB solo si Rx compatible con neumonía y AS sugestiva de bacteriana.

Otras indicaciones para enfermería:

- Aislamiento C
- Alergias del paciente
- Lavados nasales con suero fisiológico
- Fraccionamiento de las tomas (o débito por SNG)
- Elevación del cabezal de la cama
- Oxigenoterapia para mantener SpO2 > 92% despierto o > 90% dormido
- Pulsioximetría continua primeras horas. Si estable pasar a intermitente.
- Constantes por turno, incluyendo FR, FC, SpO2.

69
 Revisión por C . F E R N Á N D E Z

17. Broncoespasmo

Sibilancias recurrentes del lactante y del preescolar y crisis asmáticas

17.1 Valoración clínica

§ Anamnesis: presentación (Tos, disnea y opresión torácica, fiebre), desencadenantes
(IRVA previa, ejercicio…), último tratamiento recibido (salbutamol).
§ AP: broncoespasmos previos (TTO base, seguimiento, gravedad, soporte recibido,
ingreso en planta/UCIP), alergias, dermatitis atópica.
§ AF: asma bronquial, alergias.
§ EF: aspecto general, coloración (cianosis), taquipnea, tiraje (subcostal, intercostal,
supraesternal, supraclavicular y aleteo nasal, cuanto más superior mayor gravedad),
espiración alargada, sibilancias.

INDICACIONES RX
- Sospecha de neumonía o aire extrapulmonar.
- Crisis de broncoespasmo con: Tª ≥ 39ºC o Tª ≥ 38ºC de ≥ 3 días de
evolución, asimetría a la auscultación persistente, hipoxemia persistente,
deterioro respiratorio brusco, mala evolución.

17.2 Diagnóstico diferencial

§ Bronquiolitis: Lactantes pequeños (sobretodo < 6m) con predominio de crepitantes.
§ Laringitis: estridor inspiratorio, tos ronca y disfonía. Brusco y de predominio nocturno.
mejora con exposición a frío.
§ Cuerpo extraño: brusco con tos y dificultad respiratoria tras atragantamiento.
§ Episodios de hiperventilación: primarios (psicógenos) o secundarios a trastornos
metabólicos (CETOACIDOSIS DIABÉTICA à Pedir glucemia si sospecha).

17.3 Factores de riesgo

- Antecedente de intubación o ingreso en UCIP
- Antecedente de crisis asmática con rápido empeoramiento
- Más de 2 hospitalizaciones por asma en el último año
- Más de 3 visitas a urgencias por asma en el último año
- Mal cumplimiento o abuso de tratamiento
- Tratamiento de base con 2 o más fármacos o uso habitual de corticoides sistémicos
- Problemática psicosocial
- Dificultad para acceder a urgencias
70
17.4 Valoración gravedad (si < 2 años usar BROSJOD)

Pulmonary Score (PS)

FR
Ptos Sibilancias Tiraje
<6a ≥6a
0 < 30 < 20 No hay No hay
1 31-45 21-35 teleespiratorias Leve
2 46-60 36-50 holoespiratorias Aumentado

Inspiratorias y espiratorias, se oyen

3 > 60 > 50 sin fonendo o silencio auscultarorio Máximo
con tiraje supraesternal

Pulmonary Score integrado con SpO2

Gravedad Puntos en PS SpO2

Leve 0-3 > 94%
Moderado 4-6 91-94%
Grave 7-9 < 91%
Si DISCORDANCIA entre puntuación PS y SpO2 elegir el de MAYOR GRAVEDAD

17.5 Criterios de ingreso

HOSPITALIZACIÓN INTENSIVOS (UCIP)

- Dificultad leve-moderada tras TTO
- SpO2 ≤ 93% tras TTO
- Intolerancia corticoides orales
- Dificultad grave tras TTO
- Actividad simpática: Sudor, taquicardia, HTA
- Neurológico: ansiedad, letargia, estupor
- Bradicardia
- SpO2 < 90% con FIO2 40%

TTO AL INGRESO

- Nebulizaciones salbutamol cada 4h

- Corticoides 1-2 mg/kg/día (según si moderada o grave)
- Antitérmicos si precisa.
- AB solo si Rx compatible con neumonía y AS sugestiva de bacteriana.

Otras indicaciones para enfermería: Alergias del paciente; Dieta adecuada a la

edad; Elevación del cabezal de la cama; Oxigenoterapia para mantener SpO2 >92%
despierto o >90% dormido; Pulsioximetría continua primeras horas; Si estable
pasar a intermitente; Constantes por turno, incluyendo FR, FC, SpO2.
71
17.6 Tratamientos

TTO Indicaciones y valor

- INDICACIÓN: DR moderada-grave o SpO2 ≤ 93% (dormido ≤ 90%)
§ Gafas nasales convencionales [GN] (Flujo O2 máx. de 3L)
§ Ventimask/Venturi [VM] (FIO2 máx. 50%)
O2 § Mascarilla reservorio/Monagan (FIO2 80-90% con flujo/min O2 10 L).
§ Gafas nasales de alto flujo [GNAF/OAF]

- SIEMPRE cámara espaciadora (< 5 años además mascarilla)

- Urgencias: pufs/tanda = peso/3 (MÁX. 10, MÍN. 5)
SALBUTAMOL - Planta: pufs/tanda = peso/3 (MÁX. 5)
INH - Alta: 3-4 pufs, cada 4-6 horas.

- Diluir en 4 mL de SF, VM con flujo de O2 de 6-8 L/min

SALBUTAMOL
§ < 20 kg: 2,5 mg/dosis
NEB
§ ≥ 20 kg: 5 mg/dosis

- SOLO EN URGENCIAS
- Diluir en 4 mL de SF, VM con flujo de O2 de 6-8 L/min
BROMURO
§ < 10 kg: 125 mcg/dosis
IPRATROPIO § 10-30 kg: 250 mcg/dosis
NEB
§ > 30 kg: 500 mcg/dosis

- Dosis de ataque:
§ OR: prednisona (Dacortin® o Alonga®) o prednisolona (Estilsona®) a dosis
de 1-2 mg/kg/dosis (MÁX. 40 mg/día). La dexametasona es una alternativa
en crisis moderadas y graves, en dosis única a 0,6 mg/kg (MÁX. 12 mg)
CORTICOIDE § EV: metilprednisolona (Urbason®) a 1-2 mg/kg/dosis (MÁX. 40 mg/día)
- Mantenimiento: con prednisona, prednisolona o metilprednisolona a 1-2
mg/kg/día c/12h durante 3-5 días

- Espasticidad moderada/grave persistente tras 3 nebulizaciones

- Diluir con SF hasta completar 50 mL, velocidad de 12,5 mL/h
- 0,5 mg/kg/h x 4 horas (MÁX. 15 mg/h) = 2 * Kg = mg que pautas
SALBUTAMOL - Si 1 dosis y no mejora trasladar a UCIP. Si mejora probar 2da
CONTÍNUO
- Si 2 dosis → ionograma y EAB (riesgo de hipopotasemia) ¡Y valorar UCIP!

- Espasticidad moderada/grave persistente tras 3 nebulizaciones

- Dosis de ataque: 40-50 mg/kg (=0,33-0,41 mEq/Kg) (MÁX. 2 g = 16,26 mEq)
MgSO4 IV en 20 min. 1 Amp (10 ml) = 1500 mg MgSO4 = 12,2 mEq Mg
- Dosis de mantenimiento: 25-30 mg/kg/h (= 0,2-0,24 mEq/kg/h)

Broncoespasmos y bronconeumonías con dificultad respiratoria y/o

hipoxemia, SIN COMPONENTE ESPÁSTICO. Si espasticidad ingreso en UCI
GNAF
para VNI con dos niveles de presión.

72
17.7 Esquema de manejo global del broncoespasmo

TEP à ABCDE

Dificultad / Fallo respiratorio

O2 para SpO2 ≥ 93%, posición confortable,

monitorizar y SCORES (PS o Brosjod)

CRISIS LEVE CRISIS MODERADA CRISIS GRAVE

NEBULIZACIÓN de SALBUTAMOL +
NEBULIZACIÓN de SALBUTAMOL +
SALBUTAMOL BROMURO DE IPRATROPIO (hasta
BROMURO DE IPRATROPIO (hasta
(hasta 3 veces en 1h) 3 veces en 1h) + CORTICOTERAPIA
3 veces en 1h) + CORTICOTERAPIA
OR/EV (dosis altas)
OR (dosis bajas)
Si SpO2 ≥ 93% = INHALADO
(Puff = peso/3; máximo 10, Corticoides orales o endovenosos
Bromuro de Ipratropio
mínimo 2) Prednisona OR o metilprednisolona
(Si < 10 Kg = 125 mcg; 10-29 Kg =
EV a 2 mg/kg/dosis (máximo 40 mg)
250 mcg; ≥ 30 Kg = 500 mcg)
Si SpO2 < 93% = NEBULIZAR o dexametasona OR a 0,6 mg/kg
(< 20 kg = 2,5 mg/dosis; ≥ 20 (máximo 12 mg)
Corticoides orales:
kg = 5 mg/dosis; diluir en 3-4
Prednisona OR 1 mg/kg/dosis
ml de SF y colocar a flujo O2
(máximo 40 mg) o dexametasona
de 6-8 L/min)
OR 0,6 mg/kg (máximo 12 mg)
Según evolución

Persiste
espasticidad
Buena Respuesta Mala y distrés
importantes
respuesta incompleta respuesta

Distrés leve-
No distrés y Distrés grave o
moderado y
SpO2 ≥ 93% SpO2 < 93% SALBUTAMOL
SpO2 ≥ 93%
SULFATO NEBULIZADO
MAGNESIO EV CONTÍNUO
(40-50 mg/kg; (0,5 mg/kg/h en
máximo 2g, en 4 h, máximo 15
Sin factores Con factores
20 min) mg/h, en 50 cc
de riesgo de riesgo SF a 12,5 cc/h)

INGRESO
ALTA A DOMICILIO
Salbutamol NEB (c/4h) +
Salbutamol INH (2-4 puff
corticoides OR/EV +
c/3-8h) y valorar
Soporte respiratorio y
corticoides OR (1
oxigenoterapia si precisa
mg/kg/día c/12h 3-5 días)
(SpO2 < 93%)

73
 Revisión por R . M A T A M O R O S

18. Gastroenteritis, diarreas y vómitos

18.1 – Etiología y Anamnesis

GEA = diarrea con o sin vómitos à AGUDA < 14 días | PROLONGADA 2-4 sem | CRÓNICA > 4 sem

Etiologías más habituales

Inflamatorias Salmonella, Campylobacter, Shigella, Yersinia, E. coli enteroinvasiva (ECEI)
No inflamatorias Rotavirus, Norovirus, Adenovirus, E. coli enterotoxigénico (ECET)

ANAMNESIS
Características deposiciones (número, consistencia, productos patológicos…)
Síntomas acompañantes (fiebre, dolor abdominal, vómitos, respiratorios…)
Tratamiento recibido (dieta, antitérmicos, líquidos, tolerancia oral…)
AP (epidemiológicos, alimentación, uso de fármacos, inmunodepresión o enfermedades crónicas)

18.2 – Manejo
Secuencia de
N Descripción del manejo
valoración
Estabilidad
1 Si inestable (TEP y ABCDE) primero estabilizar = ver cap. 1
hemodinámica
Riesgo de
2 Si intolerancia oral o clínica hipoglucemia hacer glucemia capilar
hipoglucemia
Riesgo
3 Valorar Gorelick y necesidad de rehidratar vía OR o EV = ver cap. 5
deshidratación
Infecciones Si infecciones NO digestivas à pensar en diseminación a distancia,
4
concomitantes en lactante con vómitos pueden ser ITU
Descartar acidosis metabólica à carga de volumen SF a 20 ml/kg y
5 Hiperventilación
AS para valorar necesidad corrección con HCO3
Valorar posibilidad de abdomen agudo con exploración física y si se
6 Abdomen agudo
sospecha solicitar AS y/o valoración por Cirugía.

Pruebas complementarias, manejo deshidratación y criterios de ingreso à ver cap. 5

Hemocultivos: si inmunodeprimido, < 3 meses con fiebre elevada o sospecha diseminación sistémica.
Tratamiento rehidratación también en capítulo sueroterapia.

1.- ANTIEMÉTICOS NO DE RUTINA: Ondansetron (Zofran®) si intolerancia oral (en > 6 meses)
en las últimas 4 horas + GEA clara con vómitos frecuentes. Dosis: 0.15 mg/kg (máx 4 mg)
sublingual/IM/EV.

74
 2.- AB NO DE RUTINA: en caso de inmunodeficiencia, drepanocitosis, mal estado general,
bacteriemia o sospecha diseminación a distancia (artritis, osteomielitis…). También en caso
de microorganismos concretos: S. typhi, V. cholerae, ECEI, Shigella, C. difficile, G. lamblia.
También neonatos y lactantes < 3 meses con fiebre.

3.- FÁRMACOS CONTRAINDICADOS: Inhibidores de la motilidad (Loperamida®), Antieméticos

no serotoninérgicos (Metoclopramida®), Sales bismuto, Colestiramina o sales aluminio

4.- PROBIÓTICOS: útiles de forma precoz (primeras 60 horas). Mantener mínimo 5-7 días.

18.3 – Realimentación
- Inicio Precoz. En lactantes à lactancia materna o la fórmula artificial habitual ¡NO DILUIR!
- NO fórmulas sin lactosa de rutina.
- Alimentación: normal. Evitar grasas, azúcares simples y zumos comerciales. Recomendados: arroz,
trigo y cereales, patata y zanahoria, pollo, pescado, manzana, plátano, yogur, etc.

75
 Revisión por A . R I G A L Ó S / G . M A R T Í N E Z

19. Dolor abdominal y estreñimiento

19.1 – Causas probables según edad

< 1 año 1-5 años > 5 años

Cólicos del lactante Inespecífico Inespecífico
ITU GEA Apendicitis aguda
GEA Adenitis mesentérica Estreñimiento
Invaginación Intestinal Apendicitis aguda GEA
Vólvulo intestinal ITU ITU
Sepsis Invaginación Intestinal Cólico renal
Hernia incarcerada Diverticulitis de Meckel Patología ginecológica
Enterocolitis necrotizante Cosas más raras Enf. Inflamatoria intestinal

Recuerda otras causas de dolor como una NEUMONÍA basal

19.2 – Manejo del dolor abdominal

TEP + ABCDE à Dolor (ver cap. 1) à Descartar abdomen agudo

(Sd Irritación peritoneal, Sd Oclusivo, Sd Torsional…)

19.3 – Anamnesis y EF en paciente con dolor abdominal

ANAMNESIS EXPLORACIÓN
Edad y sexo Actitud general: postura y estado general

AP: traumatismo, cirugía, episodios previos,

Auscultación: pulmonar y del peristaltismo
ambiente epidémico, fármacos, viajes

Características del dolor:

1. Inicio: brusco o progresivo Palpación: desde el sitio más
2. Tipo: continuo (más de abdomen alejado del punto doloroso y
agudo) o cólico (más de causas explorando signos de irritación
autolimitadas excepto la oclusión y la peritoneal (Blumberg, Psoas,
invaginación) Obturador, Rovsing, etc.)
3. Localización e irradiación

Qué calma o empeora y cómo responde a

Puño percusión renal
analgesia

Síntomas acompañantes: Fiebre, Vómitos,

Testículos (siempre)
Diarreas, Disuria, Ictericia.

76
19.4 – Pruebas complementarias en dolor abdominal
Sospecha Actitud

- Vía EV + AO + AS (Añadir HC solo si fiebre)

- Dieta absoluta
- Avisar a Cirugía
Abdomen agudo - Tratamiento del dolor
- Asegurar hidratación (sueroterapia)

- AO +/- vía EV según analgesia necesaria. AS si colocamos vía.

Cólico nefrítico - ECO renal à solo urgente si criterios de desobstrucción (fiebre por
infección parenquimatosa asociada, estatus cólico, anuria…)
Invaginación ECO abdominal
Obstrucción RX abdominal
Neumonía +/-
RX torácica
derrame pleural
Torsión ovárica ECO ginecológica
Embarazo Test de embarazo (En adolescentes ¡Preguntar menstruación!)

19.5 – Signos de Alarma

Signos de sepsis
Postración
Signos de irritación peritoneal
Distensión abdominal
Vómitos biliosos
Afectación del estado general
Traumatismo previo
Mala respuesta a analgesia
Rechazo de la mayor parte de tomas

En AUSENCIA DE SIGNOS DE ALARMA à disminuir angustia familiar (¿Cuál es la

preocupación que hace consultar?), conseguir vida normal con control del dolor,
ordenar diagnósticos previos y pruebas ya realizadas, reforzar ventajas del
seguimiento ambulatorio y papel del pediatra de CAP.

19.6 – Normas reconsulta

- Empeoramiento del estado general.
- No respuesta a analgesia.
- Aparición de otros signos de alarma de abdomen agudo.
- Rechazo de la mayor parte de las tomas (en lactantes > 50%).
- Si el dolor persiste, también debe revalorarse (si no gravedad, en CAP).

77
19.7 – Estreñimiento

Disminución de frecuencia o aumento de consistencia respecto su patrón

deposicional HABITUAL (Lactantes: con pañal 5-6 deposiciones/día, tras
DEFINICIÓN
retirada de pañal 3-4 al día) +/- incontinencia (por rebosamiento) +/-
impactación fecal. Patrón normal muy variable hasta los 4 años.

1. 90% FUNCIONAL: multifactorial (lactancia artificial, dieta, sedentarismo,

defecación dolorosa, retirada del pañal, evitación de inodoros “no-
CAUSA familiares”, predisposición familiar).
2. 10% ORGÁNICA: secundario a lesiones anales, neurogénico (si inicio
neonatal y ampolla rectal vacía ¡valorar Hirschsprung!), fármacos, etc.

CLÍNICO. Rx de abdomen sólo si se sospecha obstrucción intestinal. Tacto

DIAGNÓSTICO rectal, solo en casos de diagnostico dudoso, signos de alarma de
organicidad o si obesidad que dificultad EF abdominal.

Retraso evacuación meconial, inicio en el primer mes, mala respuesta a

tratamiento inicial, heces sanguinolentas, distensión abdominal, vómitos
SIGNOS DE
biliosos, fiebre, fallo de medro, ano anterior, alteración del tacto rectal,
ALARMA
exploración neurológica alterada, cicatrices o hematomas en región anal.

1. Intervención educacional. Identificar desencadenantes. Instaurar

rutina.
TRATAMIENTO
2. Modificación estilo de vida. Dieta equilibrada y rica en fibra, hidratación
abundante, actividad física.
3. Laxantes (Elección PEG = polietilenglicol). En desimpactación si está
muy sintomáticos o con intolerancia oral, se pueden usar enemas. Si < 6
meses individualizar y probar antes estimulación rectal.

DOSIS Y POSOLOGÍA DEL TRATAMIENTO CON PEG

DESIMPACTACIÓN: 1 – 1.5 g/kg/día, en dosis creciente durante 7 días.
Sobres Sobres Movicol Sobres Movicol®
Edad (peso) Casenlax® 500mg/ml
Casenlax® 4g Pediátrico® 6.9g 13.125g
6–12 m (10kg) 20-24-28-30-30-30-30 ml 2-3-3-4-4-4-4
1–4 a (15kg) 30-35-40-45-45-45-45 ml 4-5-5-6-6-6-6
5–8 a (20kg) 5-6-7-8-8-8-8 3-4-4-5-6-7-8
8–11 a (30kg) 4-6-8-10-12-12-12
>12 a (>50kg) 4-6-8-8-8-8-8
MANTENIMIENTO: 0.2 – 0.8 g/kg/día.
PREPARACIÓN: Casenlax® 4g sobres: diluir cada sobre en 50 ml de agua; Casenlax® 10g sobres: diluir en
125 ml de agua; Movicol Pediátrico® 6.9g sobres: diluir en 62.5 ml de agua; Movicol® 13.125g sobres: diluir
en 125ml de agua.
STOP TRATAMIENTO: interrumpir el tratamiento cuando se obtenga el efecto deseado (deposiciones de
consistencia más normalizada para edad) e iniciar el tratamiento de mantenimiento (tratamiento de
mantenimiento + medidas higiénico-dietéticas). Se pueden repartir la dosis diaria en 2 o 3 tomas (separadas
no más de 6-8 horas) si el volumen es muy elevado.

78
 Revisión por A . R I G A L Ó S

20. Cuerpo extraño digestivo

20.1 – Generalidades
Más frecuente entre 3 meses y 6 años, de causa accidental y con monedas
> 50% son asintomáticos y > 80% se eliminan espontáneamente (heces)
> 19% precisan endoscopia y < 1% cirugía

CARÁCTERÍSTICAS DE RIESGO
- FORMA: cortante o punzante.
- TAMAÑO: > 2.5 cm diámetro x 6 cm longitud (paso por píloro). Lactantes pequeños (< 20 Kg) > 2
cm de diámetro y > 3-4 cm de longitud.
- LOCALIZACIÓN: esófago, píloro, duodeno, ángulo Treitz, válvula iliocecal.
- COMPOSICIÓN: pilas botón, imanes, envoltorio droga, impactación bolo, bezoares.

20.2 – Clínica
Desde asintomáticos (> 50%) hasta perforación y asfixia.
Motivo de consulta más frecuente: sospecha u observación de ingesta.

ESÓFAGO: Disfagia, sensación de cuerpo extraño y sialorrea, dolor

restroesternal, odinofagia, rechazo del alimento. Pueden asociar
COMPLICACIONES: perforación, aspiración, fístulas.

ESTÓMAGO o INTESTINO DELGADO: asintomáticos salvo

COMPLICACIONES: perforación, aspiración, fístulas.

20.3 – Manejo del cuerpo extraño digestivo

Cuello
Sospecha metálico, radioopaco (80%) à DETECTOR METALES +/- RX Tórax
Abdomen

Sospecha RADIOLÚCIDO QUE PRODUCE SÍNTOMAS O DE RIESGO à valorar ENDOSCOPIA

Sospecha PERFORACIÓN (fiebre, sepsis, taquipnea, enfisema subcutáneo) à TC

79
1. CONSERVADOR/EXPECTANTE:
§ Dieta rica en fibra, ingesta abundante de agua, NO laxantes.
§ Observación domiciliaria (que los padres examinen las heces).
§ Si en 2 sem no elimina CE revalorar (clínica + detector metales +/- RX).

2. INDICACIONES DE EXTRACCIÓN ENDOSCOPIA:

§ ESOFAGOSCOPIA DE EMERGENCIA (<2h, independientemente de ayuno → Cirugía): si en
esófago superior, postquirúrgico de atresia de esófago con impactación alimentaria
obstructiva.
§ ESÓFAGO-GASTROSCOPIA EMERGENCIA (<2h, ayuno à Gastroenterología): si punzante
en esófago medio o distal, pila botón en estómago con síntomas o riesgo no
progresión.
§ ENDOSCOPIA URGENTE (2-24h):
- Objeto romo en esófago medio o distal.
- Objeto romo en estómago o duodeno y sintomático o características de riesgo.
- Comida impactada en esófago sin signos de obstrucción.
- Dos o más imanes en estómago o duodeno.
§ ENDOSCOPIA ELECTIVA (>24h):
- Pila botón >20 mm en estómago que permanece >48 h.
- Pila botón <20 mm en estómago que permanece más de 10-14 días.
- CE accesible que permanezca más de 4 semanas.

3. EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA: perforación, fístulas, fracaso endoscopia, narcóticos.

Supuesta ingestión de cuerpo extraño metálico

Sí ¿Síntomas? No
Disfagia, sensación de cuerpo
extraño y sialorrea, dolor
restroesternal, odinofagia, rechazo
del alimento.

Detector de metales

(+) Superior a (-) o (+) Inferior a

línea intermamilar línea intermamilar

Revaloración y
Observación
Radiografía toracoabdominal domicilio
LOCALIZADO EN
LOCALIZADO DISTAL A
ESÓFAGO, ESTÓMAGO O
DUODENO à Manejo
DUODENO à Valorar
EXPECTANTE salvo clínica
EXTRACCIÓN
sugestiva de complicación
ENDOSCÓPICA (ver
(perforación, fístula)
indicaciones)

80
20.4 – Casos especiales

PILAS DE BOTÓN
- Riesgo: lesiones cáusticas mucosas, necrosis pared esofágica, quemaduras eléctricas.
- Diagnóstico (RX SIEMPRE): imagen de doble contorno.
- Actuación:
§ Esófago à endoscopia urgente (< 2 horas, emergencia vital).
§ Estómago à conducta expectante (24-48h).
§ Post-píloro à conducta expectante (RX a los 4 días).
§ Extracción: síntomas o persistencia tras conducta expectante.

IMANES
- Riesgo: ≥ 2 (o imán + CE metálico) = atracción, necrosis obstrucción, perforación, fístulas.
- Actuación:
§ Esófago à endoscopia emergencia (< 2 horas).
§ Estómago à endoscopia urgente (2-24h horas).
§ Post-píloro à si asintomáticos RX c/4-6 h, si sintomáticos o no progresión Rx à extracción
quirúrgica.

RADIOLÚCIDOS
- Espinas, huesos de pollo, bolo alimentario, plástico, cristal o madera à NO visibles en Rx
- Actuación:
§ Asintomático à expectante
§ Sintomático:
o Si disfagia o babeo à endoscopia urgente.
o No dificultad para deglutir à expectante/Diazepam. Si persiste endoscopia.

NARCÓTICOS
- Adolescentes que transportan heroína o cocaína en bolsas que ingieren.
- Alto riesgo si ruptura dentro del intestino e intoxicación aguda, riesgo de muerte.
- Actuación: SIEMPRE EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA en < 48 horas.

EL MEJOR TRATAMIENTO ES LA PREVENCIÓN

Explicar a padres medidas para evitar accidentes domésticos

81
 Revisión por C . F E R N Á N D E Z

21. Traumatismo craneoencefálico

21.1 – Aproximación a la gravedad
GLASGOW [GCS] (15 pts) = GRAVE (3-8 pts) | MOD (9-13 pts) | LEVE (14-15 pts)

Ocular > 1 año < 1 año

4 puntos Espontánea Espontánea
3 puntos Obedece órdenes Responde a voz
2 puntos Responde a dolor Responde a dolor
1 punto No responde No responde
Motor > 1 año < 1 año
6 puntos Obedece órdenes Movimientos espontáneos
5 puntos Localiza el dolor Se retira al contacto
4 puntos Retira al dolor Se retira al dolor
3 puntos Flexión al dolor Flexión al dolor
2 puntos Extensión al dolor Extensión al dolor
1 punto No responde No responde
Verbal > 5 años 2-5 años < 2 años
5 puntos Orientada Palabras adecuadas Sonríe, balbucea
4 puntos Confusa Palabras inadecuadas Llanto consolable
3 puntos Palabras inadecuadas Llora o grita Llora ante dolor
2 puntos Sonidos incomprensibles Gruñe Se queja ante dolor
1 punto No responde No responde No responde

ANAMNESIS EXPLORACIÓN
Hora de traumatismo Actitud general: TEP y CTES (TA y FC)

Mecanismo de producción (energía del Valoración craneal: escalones, crepitaciones,

impacto o altura de caída, superficie fontanelas. Otolicuorrea/Rinolicuorrea, signos
impacto, uso de casco) fractura de base de cráneo (Battle, mapache):

Exploración neurológica completa: muy

Clínica posterior (pérdida de consciencia, importante nivel de alerta y funciones
vómitos, alteración conducta, irritabilidad o superiores (memoria, lenguaje, etc.). También
somnolencia) importante valorar pupilas y posturas
corporales anómalas.

Otoscopia: hemotímpano

82
 La GRAVEDAD del TCE no es lo mismo que el RIESGO DE LESIÓN INTRACRANEAL (LIC)
La gravedad depende únicamente del score GLASGOW. Sin embargo, el riesgo de LIC depende
de la clínica, el glasgow y el mecanismo del impacto, tal y como se muestra en la tabla:

Riesgo LIC TCE leve Bajo Medio Alto

Clínica
Inconsciencia No < 5 min > 5 min
Convulsión No Posterior Tras intervalo asintomático
Vómitos No Sí
Estado mental Normal Normal Alterado
Cefalea Leve Intensa
Focalidad No No Sí
Cefalohematoma Frontal No frontal (< 2 años)
Comportamiento Normal Alterado
Otros No Coagulopatía, VDVP Heridas penetrantes

VIOLENTO: accidente tráfico con expulsión, muerte de

Mecanismo Banal otro pasajero, volteo del vehículo o si son caídas > 1,5
metros (> 0,9 metros en < 2 años)

Glasgow (GCS) 15 13 - 14 < 13

Signos fractura
No (ver página anterior) Sí
craneal

Sospecha maltrato No Sí

Observación 6h (12h
Manejo si < 3 meses, VDVP, Hacer TAC urgente:
(Tras estabilización, coagulopatía o TCE LIC à ingreso UCIP
Alta
historia clínica y durante la noche) si Fractura aislada à ingreso NCIR
exploración) empeora TAC y si no Normal à ingreso PED 12-24h
Alta

Al ALTA à Observación primeras 24h post TCE + Reposo relativo + No impedir que duerma
(puede despertarlo cada 3-4 horas). A las 24 horas, vida normal.

21.2 – Normas reconsulta

- Es difícil despertarlo.
- Está confuso, irracional, delira.
- Cambio de actitud.
- Vómitos.
- Cefalea persistente.
- Convulsión.
- Sale sangre o líquido acuoso por la nariz o el oído.

83
 Revisión por R . M A T A M O R O S

22. Hipertensión intracraneal

Considerar sobre todo en pacientes que consultan por un TCE, pacientes con sospecha de patología
maligna (tumores) o con sistemas de derivación ventriculoperitoneal de LCR.

22.1 – Clínica
CLÍNICA LACTANTES NIÑOS
Irritabilidad, rechazo tomas,
Cefalea con signos alarma
ESPECÍFICA EDAD fontanela abombada, crecimiento
Diplopia, focalidad
perímetro craneal acelerado

Disminución nivel conciencia

Náuseas y vómitos
COMÚN Convulsiones
Alteración pupilar
Triada Cushing (HTA, Bradicardia y alteración respiración)

22.2 – Tratamiento

1. ESTABILIZACIÓN INICIAL.
2. MEDIDAS GENERALES:
§ CABECERO CAMA: a 30º. Cuello posición media.
§ NORMOVENTILACIÓN: pCO2 35-38 mmHg y normoxigenación SpO2 > 96%.
§ NORMOTENSIÓN: líquidos isotónicos o drogas vasoactivas si precisa.
§ FÁRMACOS: antipiréticos, analgesia y sedación.
§ METABÓLICO: normoglucemia, Na 145-155 mEq/L, Osmp < 320 mOsm/L, HB > 8-9 g/L.
§ PROFILAXIS ANTICONVULSIONANTE: si alto riesgo (parénquima cerebral anormal,
fractura deprimida, TCE grave).
3. MEDIDAS ESPECÍFICAS 1ª LÍNEA:
§ TERAPIA OSMOLAR INTRAVENOSA: SSH6% (bolo 2-3 ml/Kg/dosis en 5-10 minutos,
mantenimiento 0.1-1 ml/kg/h para mantener PIC < 20 mmHg). Si SSH3% 4-6 ml/kg.
§ OPTIMIZAR SEDACIÓN e INICIAR RELAJACIÓN.
§ DRENAJE LCR.
4. MEDIDAS ESPECÍFICAS 2ª LÍNEA:
§ COMA BARBITÚRICO: tiopental.
§ CRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVA.
§ HIPOTERMIA LEVE: 33-35ºC
§ DEXAMETASONA (0.25-0.5 mg/kg/día): si edema vasogénico (tumores).

84
 Revisión por R . G A R C Í A

23. Convulsión

23.1 – Concepto y características de CRISIS FEBRIL

CRISIS CONVULSIVA + FIEBRE en niño de 6 meses a 5 años.
- Al principio del cuadro febril. Diagnóstico de exclusión de otras patologías del SNC.
- Estatus = continua >30’ o intermitentes repetidas sin recuperación neurológica.
- Más recidivas = primera crisis < 12 m, AF, < Tª, < tiempo desde inicio fiebre.
- Riesgo epilepsia posterior = 1% (población general 0,4%)

FACTORES DE RIESGO: fiebre alta, infecciones víricas, inmunizaciones recientes a DTP mismo
día y Triple Vírica después, antecedentes familiares.

TÍPICA si cumple TODOS los siguientes criterios

6 m – 5 años
Generalizadas (tónico-clónica, atónica, tónica)
Duración < 15’ (3-4’)
No recurre < 24h
Recuperación rápida
No focalidad residual

23.2 – Manejo crisis convulsiva

- Historia clínica (comprobar si se cumplen criterios de convulsión febril típica)
- EF detallada (signos meníngeos, fontanela, petequias, focalidad…)
- Si orientamos como convulsión febril típica à ¡¡ESTUDIAR FOCO DE LA FIEBRE!!

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
¡¡¡la mayoría NO requiere ninguna!!! Plantear si sospecha de:

§ INFECCIÓN SNC/STATUS EPILÉPTICO à PL / Neuroimagen (si sospecha absceso ¡Antes de PL!)

/ AS para valoración de indicadores de infección e inflamación

§ CRISIS LARGA/VÓMITOS/DIARREAS à Glucemia/ Ionograma (Ca) / Urea, nitrógeno

§ CRISIS FOCALES DE REPETICIÓN à Neuroimagen

§ CONVULSIÓN FEBRIL ATÍPICA à +/- EEG (ingreso hospitalario) / < 12m valorar AS +/- PL

§ METABOLOPATÍA à AS (amonio, lactato, aa plasma, Glucosa, urea) ¡Antes de iniciar TTO! / AO

(aa orina, Urea/Cr)

§ DEBUT EPILÉPTICO à Valorar EEG / Neuroimagen (ingreso o CCEE)

§ TCE à TC si intervalo asintomático o empeoramiento clínico

§ SIGNOS HTIC, ANTECEDENTE TCE, FOCALIDAD NEUROLÓGICA, CRISIS PARCIALES/FOCALES à

TC Urgente

85
 VÍA AÉREA LIBRE
Hipoglucemia à SG 10% a 2 mL/Kg
(decúbito lateral, secreciones, Guedel) +
Fiebre à paracetamol rectal/IV
O2 100% + monitorizar + glucemia + vía EV

TEP à ABCD

NO tiene acceso venoso: Sí tiene acceso venoso

- MDZ 0,1-0,2 mg/Kg (máx 5 mg) en 2’
MDZ bucal:
- DZP 0,2-0,5 mg/Kg (máx 10 mg) en 2’
3m-1 a (6-12 Kg): 2,5 mg
1-5 a (13-25 Kg): 5 mg No cede en 5’
5-10 a (26-35 kg): 7,5 mg
> 10 a (>35 Kg): 10 mg MDZ 2ªdosis
DZP 2ªdosis
MDZ IM
0,4 mg/Kg (máx 10 mg) No cede en 5’

DZP Rectal
Si < 4 años y/o TTO previo con VPA a
0,5 mg/Kg (máx 10 mg)
dosis correctas:
LEV ev 40 mg/kg en 1-3 min (si cede:
LEV ev 25-30 mg/kg c/12h)

Si > 4 años y/o TTO previo con LEV a

dosis correctas:
VPA ev 20 mg/kg en 2-5 min
(si cede: BIC 1-2 mg/kg/h)

No cede en 5’

INESTABILIDAD HEMODINÁMICA ESTABILIDAD HEMODINÁMICA

LEV ev 40 mg/kg en 1-3 min
(Si cede 25-30 mg/kg c/12 h)
No cede en 10’
NO CARDIOPATÍA
FENITOÍNA ev 20 mg/kg (máx 1
g) a 1 mg/kg/min a pasar en 20’
(Si cede: a las 8h iniciar a dosis
de 7 mg/Kg/día c/8h)

ESTATUS à UCI-P

86
23.3 – Diagnóstico diferencial

Movimientos clónicos amplios. Simétricos. Afectan a EE, tronco y

Crisis febril (CF)
Escalofrío
Espasmo del llanto
Convulsión en GEA
Epilepsia genética + CF
(GEFS +)
Sd. Dravet
cara. Asocian pérdida de conciencia.
Movimientos oscilatorios finos. Simétricos. Afectan a EE. No pérdida
de conciencia. Suprimen al tacto.
Apnea con palidez/cianosis facial autolimitada y pueden tener 2-3
sacudidas de EE tras asustarse o ser reñidos.
Edad típica 6m-3a. Sin fiebre, no deshidratación, no hipoglucemia, no
alteración hidroelectrolítica ni infección SNC. Tendencia a recurrir
durante primeros días. Asociadas a Rotavirus.
CF < 1 año que continúa a partir de los 6 años. Desaparecen en
adolescencia, pero pueden persistir.
CF complejas < 1 año. Clónicas o hemiclónicas. Desarrollo NRL normal
hasta aparición crisis. Primera crisis afebril en 30%.

23.4 – Destino
Si crisis febril típica con recuperación ad integrum à ALTA

Indicaciones de PROFILAXIS EN EL DOMICILIO con DZP rectal: CF atípica con debut en < 12
meses y recurrencias en < 6 meses, CF múltiples con angustia familiar importante, CF en niños
con un trastorno neurológico, AF importantes de epilepsia o familias sin posibilidad de acceso
rápido a centro sanitario.

INGRESO:

- CF atípica
- 1r episodio de convulsión afebril en < 12 m
- Recuperación incompleta
- Sospecha de enfermedad de base (metabolopatía, infección SNC)
- Si ha precisado más de 1 dosis de antiepilépticos
- Alteraciones hidroelectrolíticas (sobretodo hipoNa)
- Gran angustia familiar

INFORMACIÓN A PADRES:

- Patología benigna
- Recurrencia en 30-40% en los 6-12 meses posteriores
- No siempre que tenga fiebre pasará
- No deja secuelas y no se pueden prevenir
- Tranquilizar, explicar el manejo de la fiebre

87
 24. Meningitis y encefalitis
24.1 – Meningitis
CONCEPTO à inflamación envueltas del cerebro y medula espinal con leucocitosis en LCR
ETIOLOGÍA à < 3 meses = Estreptococos grupo B y E. coli | > 3 meses = Neumococo y Meningococo

CLÍNICA
Fiebre sin foco, hipotermia, decaimiento, letargia, rechazo de tomas,
Lactantes
irritabilidad, convulsiones, abombamiento fontanela
fiebre, cefalea, fotofobia, vómitos, irritabilidad o letargia, rigidez nuca,
signos meníngeos (Kernig y Brudzinski). Las artralgias y dolores en
Niños más MMII pueden ser lo primero de los casos de las de etiología
mayores meningocócica. El exantema purpúrico es característico pero no exclusivo
del meningococo, puede ser también máculo papular eritematoso y las
víricas también pueden producir de tipo petequial.

PUNCIÓN LUMBAR (ver capítulo específico de PL para detalles técnicos)

CONTRAINDICACIÓN: signos insuficiencia cardíaca o respiratoria, inestabilidad

hemodinámica, diátesis hemorrágica, focalidad neurológica sin prueba de imagen previa
o infección en lugar punción.

TC/RM previo URGENTE: si signos focalidad neurológica o HTIC.

Diagnóstico meningitis si > 10 leucocitos/mm3
Si punción traumática corregir leucocitos:
LEUCOS reales LCR = LEUCOS obtenidos en LCR – LEUCOS contaminantes
(LEUCOS CONTAMINANTES/microL = [HEMATÍES LCR/microL * LEUCOS sangre/microL] /
PL
[HEMATÍES sangre*106/microL * 1000000])

1. En meningitis bacterianas el cultivo LCR = diagnóstico DEFINITIVO.

2. El GRAM ayuda mientras esperamos al cultivo: si CGN = sospecha meningococo; si
CGP = sospecha neumococo; BGN = H. Influenzae en no vacunados.
3. Hasta resultado hacer aproximación etiológica para valorar posibilidad de bacteriana
vs vírica (ver algoritmo decisión en página siguiente), si según este hay que empezar
AB ¡HAY QUE HACERLO YA, NO DEMORAR!

CRITERIOS INGRESO EN UCIP

§ Shock (hipotensión, oliguria, hipoperfusión capilar, taquicardia, acidosis metabólica)

§ Púrpura o datos analíticos de CID
§ Focalidad neurológica o crisis convulsivas u obnubilación o coma
§ Signos HTIC (bradicardia, hipertensión, cefalea intensa)
§ Hiponatremia severa < 120 meq/L
88
 ALGORITMO DE DECISIÓN PARA INICIAR AB
EMPÍRICA EN PACIENTES CON PLEOCITOSIS
EN LCR

¿Se dan alguna de estas situaciones?

- Edad < 3 m
- Estado general afectado
- Inmunodepresión
- Petequias o púrpura en la EF
- VDVP o neurocirugía reciente
- Tratamiento con AB las 72h previas a la PL
- Enfermedades por mordedura de garrapatas (incluido Lyme)
- PL traumática

Sí No

Aplicar el Bacterial Meningitis Score

Los scores de predicción
(BMS)
de meningitis bacteriana
NO son aplicables y se
1. Bacterias en Gram LCR = 2 pts
recomienda INICIAR AB
2. Neutrófilos LCR ≥ 1000 cel/microL = 1 pt
EMPÍRICA 3. Proteínas LCR ≥ 80 mg/dl = 1 pt
4. Neutrófilos AS ≥ 10.000 cel/microL = 1 pt
5. Historia crisis comicial antes o en el
momento de la presentación = 1 pt

BMS = O BMS ≥ 1

MUY BAJO RIESGO DE MENINGITIS BACTERIANA RIESGO DE

MENINGITIS
El TRATAMIENTO DE SOPORTE es apropiado si la EF es BACTERIANA NO BAJO
tranquilizadora (incluyendo CTES vitales estables) y los
síntomas mejoran tras la PL o con el tratamiento
antipirético, analgésico y la hidratación.
INICIAR AB EMPÍRICA
¡OJO! Cuando estas condiciones no se cumplen, hay
que individualizar la necesidad de empezar AB
empírica

89
MANEJO SEGÚN LA SOSPECHA ETIOLÓGICA (Ver algoritmo previo)
Meningitis VÍRICA
Curso benigno J
TTO SINTOMÁTICO: Analgesia/antitérmicos + Hidratación, elevación 30º cabecera cama.
INGRESO: analgesia pautada + fluidoterapia EV. Si ENCEFALITIS asociada: Aciclovir 20 mg/kg/8h 21
días en neonatos y lactantes < 3m, 10-15 mg/kg/8h durante 14-21 días en < 12 años y 10 mg/kg/8h
durante 14-21 días en > 12 años (máximo 500 mg/m2 c/8h). Si meningoencefalitis graves por
ENTEROVIRUS (más si inmunodeprimidos), valorar tratamiento con IGIV.

Criterios alta (cumplir todos)

Edad ≥ 2 años, no AB previa, buen estado general y no clínica neurológica, sintomatología >
12h, ausencia de gérmenes en GRAM, pleocitosis moderada < 1000/mm3 con predominio
mononucleares o < 100/mm3 con predominio PMN, glucorraquia normal, buenas condiciones

sociofamiliares, no angustia familiar, fácil acceso hospital, control pediátrico en 24h

Meningitis BACTERIANA
Potencialmente mortal L
TTO: AB INMEDIATA según edad + DEXAMETASONA EV si sospecha no meningocógica en > 6
semanas (0.6 mg/kg/día c/6h o 0.8 mg/kg/día c/12h, administrar antes de primera dosis de AB 15-20
min o durante esta pero no retrasar AB por este motivo).
INGRESO SIEMPRE: monitorizar EG, constantes, TA, diuresis, peso y estado neurológico (nivel
conciencia, fondo ojo, focalidad). Medidas disminución HTIC (ver capítulo específico).

TTO AB EMPÍRICO EN MENINGITIS BACTERIANA

<1m AMPI + CEFOTA
1-3 m CEFOTA + VANCO
> 3 m alto riesgo neumococo CEFOTA + VANCO
< 3 m bajo riesgo neumococo CEFOTA/CEFTRI
Traumatismo penetrante
VANCO + CEFEPIME
Fractura base cráneo / Fístula congénita LCR
Válvula derivación ventrículo-peritoneal VANCO + MERO
VIH/Déficit Ac/Déficit Complemento VANCO + CEFOTA
Trasplante órgano sólido/Déficit celular/TTO corticoides AMPI + CEFOTA + VANCO
Asplenia VANCO + CEFOTA
POSOLOGÍA AB EN MENINGITIS
Dosis = mg/kg/día EV (intervalo en h)
Antimicrobiano 0-7 ddv 8-28 ddv > 28 ddv Máximo
Ampicilina 200 (12) 300 (8) 300 (6) 12 g/día
Cefotaxima 100 (12) 150 (8) 300 (6) 12 g/día
Ceftriaxona 100 inicial y luego 80 (24) 100 (12-24) 4 g/día
Cefepime 100 (12) 100 (12) 150 (8) 6 g/día
Meropenem 120 (8) 120 (8) 120 (8) 6 g/día
Vancomicina 45 (8) 45 (8) 60 (8) 2 g/día

90
24.2 – Encefalitis
Generalmente es de causa VIRAL (durante o después de la infección) y sucede más en < 1 año. Si
afecta meninges = meningoencefalitis. La encefalitis límbica afecta a esta zona. Cuando predomina
afectación de tronco y cerebelo = rombencefalitis.

ETIOLOGÍA à INFECCIONES lo más frecuente

Enterovirus (A71 grave), Herpes (MUY GRAVE), Parechovirus, encefalomielitis aguda
diseminada (autoinmune)

CLÍNICA

Pensar siempre si à ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA + FIEBRE

Suele ser tras 24-72h de síntomas inespecíficos (fiebre, mialgias, astenia, IRVAS, cefalea,
fotofobia…), seguidos de alteración progresiva del comportamiento o alteración del nivel de
conciencia con afectación neurológica focal que puede llegar a estupor y coma. Convulsiones
en hasta el 50%. Es característico de la rombencefalitis por EV la somnolencia, mioclonías del
sueño y ataxia. En las autoinmunes la clínica es más insidiosa (días-semanas) y más
neuropsiquiátrica y motora. En neonatos la clínica es más inespecífica.

DIAGNÓSTICO
ANAMNESIS

Forma inicio, antecedente de exantema (vesiculoso en VHS y VVZ, maculopapular confluente en

Mycoplasma), viajes (Arbovirus), vacunación reciente (autoinmune), animales (Rabia), herpes
materno (neonatos), tóxicos.

EXPLORACIÓN FÍSICA
Exploración neurológica completa y buscar infección respiratoria, picadura, exantema.
Importante descartar focalidad neurológica y valorar el GCS
PPCC
§ AS: hemograma normal o < 20.000/mm3 leucocitosis, RFA ligeramente elevados o normales.
Valorar bioquímica, transaminasas, coagulación y si se sospecha pruebas metabólicas,
tóxicos, anticuerpos anti-NMDAR.
§ LCR: neuroimagen antes si alteración sensorio o focalidad neurológica (RM de elección).
Se hallan alteraciones moderadas: pleocitosis < 500/mm3 de mononuclerares (PMN pueden
predominar en primeras horas), glucosa y proteínas normales o ligeramente elevadas. En
herpética son típicos los hematíes. El LCR normal no descarta y su grado de alteración no
guarda relación con gravedad.
§ TC/RM: normales o edema cerebral. Herpética con focos hemorrágicos o hipodensidades
frontotemporales tardías. La RM puede detectar precozmente formas desmielinizantes.
§ Microbiología: cultivos bacterias y PCR herpes y EV en LCR, sangre, heces y exudado
faríngeo. Serologías (VIH, VEB y seroteca), inicialmente y a las 3-4 semanas.
§ EEG: Mayoría alterados. NO DE URGENCIA, pero lo antes posible.

91
TRATAMIENTO ENCEFALITIS

INGRESO SIEMPRE Y SEGÚN NIVEL DE CONCIENCIA VALORAR NECESIDAD UCIP

MEDIDAS GENERALES: estabilización, monitorizar constantes y tratamiento de soporte

(Soporte respiratorio [IOT si GCS < 8 o insuficiencia respiratoria], STP de mantenimiento [bolus SF
si signos de shock], control térmico, glucemia [tratamiento precoz si se presenta], sedoanalgesia
y tratamiento convulsiones si precisa). Vigilar y tratatar signos HTIC.

TRATAMIENTO EMPÍRICO: EMPEZAR DE FORMA PRECOZ ACICLOVIR EV (20 mg/kg/8h en < 3m;
10-15 mg/kg/8h en 3m-12a; 10 mg/kg/8h en > 12a (dosis máxima 500 mg/m2 c/8h) hasta
resultado PCR en LCR. Si se confirma mantener 14-21 días. Vigilar función renal.

§ Influenza à oseltamivir.
§ Meningoencefalitis graves por EV (inmunodeprimidos) à GGIV 1 g/kg c/24h (2 dosis). Se
podrá valorar también bolos de metilprednisolona y plasmaféresis.
§ Encefalitis postinfecciosa à metilprednisolona EV 15-30 mg/kg/día (máximo 1 g/día) dividido
en 4 dosis durante 3-5 días, seguido de prednisona oral 1-2 mg/kg/día 10-14 días, con retirada
paulatina posterior. En graves GGIV 1 g/kg c/24h (2 dosis) o plasmaféresis.

92
 Revisión por J . G O T Z E N S

25. Cefalea
25.1 – Definiciones, Anamnesis, Exploración y PPCC

TIPO DEFINICIÓN CAUSA MÁS FRECUENTE

INFECCIONES VIRALES >>> hemorragia
< 5 días y sin antecedentes
Aguda intracraneal (subaracnoidea [HSA] y
previos
subdural), ACV
Aguda < 5 días de forma periódica con migraña, la cefalea tensional y la cefalea
recurrente intervalo libre de síntomas punzante idiopática
Crónica no > 15 días y frecuencia o cefalea de tensión crónica, postraumática
progresiva intensidad estable. EF normal. crónica y estado migrañoso

> 15 días y frecuencia o HACER PRUEBA DE IMAGEN à

Crónica
intensidad creciente. EF hidrocefalia, los tumores cerebrales o la
progresiva
alterada. hipertensión intracraneal.

Mixta Varios patrones

ANAMNESIS
ANTECEDENTES CARACTERÍSTICAS CEFALEA
§ Tipo de cefalea
§ Personales: desarrollo psicomotor, aprendizaje, § Localización
sueño, traumatismos, trastornos conducta o § Aura o pródromos (típica = visual u
psiquiátricos, epilepsia, sueño, medicación y hormigueo, o atípica = hemiplejia o
estresantes (en hogar, escuela, amistades). síntomas bulbares)
§ Familiares: cefalea, psicológicos y/o § Evolución temporal
psiquiátricos. § Intensidad
§ Contexto donde se inicia: estrés, sueño, § Síntomas asociados
infecciones, menstruación, problemas dentales. § Factores que empeoran o mejoran
§ Respuesta a analgesia
EXPLORACIÓN FÍSICA
Constantes vitales (FC y TA), cabeza y cuello (lesiones dentarias, hipertrofia amigdalar,
mucosidad en cavum, otitis media, contracturas o puntos dolorosos, cuero cabelludo, en
lactantes perímetro craneal), neurológica y oftalmológica (FO siempre si es posible)
PPCC
AS Sospecha infección, enfermedad sistémica o alteración tiroidea.
Sospecha infección o HSA con TC normal. Medición de apertura de LCR: papiledema
PL
bilateral o atrofia óptica sugestivos de HTIC idiopática o benigna.
TÓXICOS En suero u orina si sospecha intoxicación aguda.
IMAGEN Sospecha lesión ocupante espacio. Elección RM pero si urgencia hacer TC.

93
25.2 – Signos de alarma y manejo en URG

SIGNOS DE ALARMA DE LA CEFALEA

Características de la cefalea

§ Inicio súbito y severo. Patrón crónico progresivo. Vómitos persistentes.

§ Cambio de características de la cefalea (cualidad, gravedad, frecuencia y patrón).
§ Aumento de la intensidad con las maniobras de Valsalva.
§ Cefalea relacionada con el sueño: que ocasiona despertares o aparece por las mañanas.
§ Cefalea de localización occipital exclusiva.
§ Ausencia de respuesta a tratamiento médico.

Características del paciente

§ Cefalea en pacientes menores de 5-6 años.

§ Cefalea severa en paciente con patología de base que predispone a procesos intracraneal
(niño con síndrome neurocutáneo, diátesis hemorrágica, portadores de VDVP, cáncer…).
§ Cambio de carácter, tristeza o disminución del rendimiento escolar.

Características de la EF

§ Exploración neurológica alterada (alteración del estado de conciencia, movimientos

oculares anormales, síntomas visuales persistentes, convulsión, focalidad neurológica).
§ Papiledema o hemorragias retinianas.
§ Anormalidades en el crecimiento (PC aumentado, estancamiento ponderal).

CEFALEA AGUDA

¿TCE?
Ver capítulo específico

¿Signos de ALARMA?

No Sí

¿Fiebre? - Valorar
+ - NEUROIMAGEN +

¿Signos ¿Déficit
+ meníngeos? - neurológico
- +
persistente?

PL
PL
REHISTORIAR
Meningitis
Tumor
Infecciones ORL, virales Infección
ENF Vascular
Hidrocefalia
Analgesia +/- TTO
¿Clínica
preventivo + Diario + - Valorar otras cefaleas primarias
compatible con
síntomas + medidas
migraña?
higiénico-dietéticas
94
25.3 – Cefalea primarias

MIGRAÑA SIN AURA CEFALEA TENSIONAL

A ≥ 5 episodios que cumplan B-D ≥ 10 episodios que cumplan B-D
≥1 de los síntomas = Náuseas o vómitos o Ausencia de Náuseas o vómitos o fono y
B
fono y fotofobia. fotofobia.
≥ 2 de las siguientes características:
≥ 2 de las siguientes características:
Unilateral, Pulsátil, Intensidad moderada o
C Bilateral, No pulsátil, Intensidad leve-
severa, Agravado por ejercicio físico o que
moderada, No agravado con ejercicio físico.
impide la actividad física habitual.
Duración sin tratamiento o no
D Duración 30 minutos - 7 días.
satisfactorio: 2 -72 horas.
E Ausencia de un diagnóstico más probable.

25.4 – Tratamiento cefalea

TEP à ABCD à Escalas dolor à Inicio precoz de analgesia à Revisar dosis habituales de
analgésicos à Descartar causas graves à Valorar ingreso o derivación a NRL à TTO Preventivo

ANALGESIA (ver posología en capítulo 1)

LEVE Ibuprofeno OR > Paracetamol OR
MODERADA OR (Naproxeno > 12 años a 10 mg/kg/dosis) o EV (Ketorolaco en > 3 meses 0.5-1
o GRAVE mg/kg/dosis; o Metamizol en >3 meses 20-40 mg/kg/dosis)
§ Migraña: Sumatriptan intranasal (> 12 años; 10 mg en fosa nasal).
ESPECÍFICO § Status migrañoso: metilprednisolona 1-2 o dexametasona 0,5 mg/kg/día.
§ Cefalea en racimo: Oxígeno 100% durante 15-30 minutos.

CRITERIOS DE INGRESO CRITERIOS DERIVACIÓN ESPECIALISTA

§ Cefalea que interrumpe vida diaria.
§ Cefalea + fiebre de origen no filiado.
§ Estado migrañoso.
§ Refractariedad al tratamiento.
§ Patología intracraneal.
§ Cefalea secundaria que requiere manejo
específico (LOEs, HTIC idiopática).
§ Cefalea + cambios de actitud o ansiedad.
§ Diagnóstico incierto.
§ Cefalea refractaria a tratamiento inicial.
§ Cefalea muy frecuente con respuesta
subóptima a tratamiento típico.

TRATAMIENTO PREVENTIVO: Modificaciones del estilo de vida (sueño regular y

suficiente; hidratación adecuada, limitación de cafeína, glutamato monosódico, alcohol
o chocolate; actividad física regular no excesiva 20-30 minutos diarios; relajación, reducir
estrés; evitar privación sueño, uso de aparatos electrónicos u otros desencadenantes).
Iniciar un DIARIO de desencadenantes, características y respuesta al tratamiento para
el seguimiento por su pediatra. Si las medidas no farmacológicas sean insuficientes el
Neuropediatra puede valorar iniciar tratamientos farmacológicos preventivos, como
el propanolol, flunaracina o amitriptilina, entre otros.

95
 Revisión por R . M A T A M O R O S y M . T R I V I Ñ O

26. Taquicardia y bradicardia

26.1 – Taquicardia paroxística supraventricular (TPSV)

La TPSV = arritmia más frecuente en pediatría

Se trata de un ritmo rápido, regular, de inicio y cese bruscos de origen supraventricular

1. Más frecuente = REENTRADA

§ A través del propio nodo AV = Taquicardia por Reentrada Intranodal (TRIN)
ETIOLOGÍA
§ A través de una vía accesoria = Ej. Sd. Wolff-Parkinson-White (WPW).
2. Menos frecuente = AUTOMATISMO (focos auriculares que disparan impulsos)

§ Ausencia de ritmo sinusal (No hay P o anómala o retrógada u oculta en QRS)

§ Conducción AV 1:1 con FC muy alta (220-280 lactantes, 180-240 en > 24m)
ECG § Intervalos R-R regulares y QRS estrecho
Manifestaciones clínicas
Datos Neonato < 6 años ≥ 6 años
SIGNOS ICC O
Frecuentes si TPSV
COMPROMISO Muy frecuentes Raro
prolongada (>48h)
HEMODINÁMICO

Tardía (síntomas Precoz (verbalizan

CONSULTA Precoz (ICC)
inespecíficos recurrentes) síntomas)

TPSV breve: síntomas

Dificultad subagudos e inespecíficos Palpitaciones en
respiratoria, como astenia, irritabilidad, reposo, dolor
rechazo de la somnolencia, rechazo torácico, mareo
ingesta, ingesta
sudoración,
SÍNTOMAS TPSV prolongada: ICC y síncope (raro,
somnolencia,
sudoración, tos, palidez o salvo en WPW)
palidez o cianosis
cianosis
Diagnóstico diferencial
Datos de interés Taquicardia sinusal TPSV
Lactantes: ≥ 220
Lactantes: < 220
FC (lpm) Niños >6a: ≥180, Adolescentes:
Niños <6a: <180
≥140
Intervalo R-R Variable Regular
Ondas P Visibles (P positiva II, III, aVF) Generalmente ausentes
Comienzo y final Gradual Brusco
Fiebre Sospecha elevada 2-3%

96
 Taquicardias QRS estrecho con
conducción 1:1

RP < PR RP > PR

< 70 ms > 70 ms
Reciprocante Taquicardia Reentrada
permanente de auricular nodo AV
la unión atípica
Reentrada por (Coumel): P
Reentrada vía accesoria negativas en II,
nodo AV (onda Delta en
típica III y aVF.
ECG base)

Algoritmo manejo TPSV

TPSV

Administrar O2
Monitorización cardiovascular
ECG continuo de 12 derivaciones

Estable Inestable
ICC, Obnubilación,
hipotensión, TR > 2 seg
Maniobras vagales
§ “Diving reflex” (Apnea por oclusión de VA con bolsa de hielo 10-20 seg) 1. Canalizar vía EV
§ Reflejo nauseoso 2. Sedoanalgesia (NO etomidato)
§ Apnea voluntaria 3. Material IOT preparado
§ Posición vertical (hacer el “pino”)
§ Masaje del seno carotídeo (en adolescentes, solo expertos)
NO SE DEBE REALIZAR: presión ocular CARDIOVERSIÓN
0.5-1 J/Kg à 2 J/Kg
(Mientras se prepara se
pueden realizar maniobras
¿No revierte? vagales o administrar
ADENOSINA)
Canalizar vía EV (En extremidad superior derecha)
y considerar AS (EAB, Ionograma, Ca, lactato)

¿No revierte?
ADENOSINA EV
Dosis sucesivas = 100 o 200 à 200 à 300 No revierte e inestable
mcg/kg/dosis (máximo 3 dosis). Bolo rápido
Considerar bajo
seguido de 5 ml de SF. Efecto en 10-20
segundos. Dosis máxima inicial 6 mg y No revierte pero estable supervisión de
Cardiología: Amiodarona,
siguientes 12 mg. Flecainida, Esmolol o
Verapamilo

97
26.3 – Algoritmo general de manejo de la taquicardia (AHA 2020)

98
26.4 – Algoritmo general de manejo de la bradicardia (AHA 2020)

99
 Revisión por G . M A R T Í N E Z

27. Síncope
27.1 – Definición y causa más frecuente
ES UN SÍNCOPE NO ES UN SÍNCOPE
§ PRESÍNCOPE, MAREO, VÉRTIGO: no hay perdida de conciencia.
Pérdida de § CONVULSIONES: siempre tienen periodo post-crítico (los movimientos
conciencia tónico-clónicos, relajación de esfínteres y mordedura de lengua no son
completa, brusca, específicos).
breve, reversible, § HIPOGLUCEMIA (u otras alteraciones metabólicas), INTOXICACIONES:
con recuperación no bruscos ni breves.
espontánea y § CONVERSIVO: abigarrado, no pérdida de consciencia completa.
completa. § AVC, PARADA CARDIORESPIRATORIA: no se recupera de forma
espontánea.

CAUSA MÁS FRECUENTE = NO CARDIOGÉNICO (NEUROCARDIOGÉNICO = VASOVAGAL) =

Desencadenado por DOLOR, MIEDO (agujas, sangre) o ANSIEDAD, +/- ortostatismo. Cursa con
SÍNTOMAS VAGALES: palidez, sudoración, boca seca, visión borrosa, SENSACIÓN DE MAREO.

CARÁCTERÍSTICAS DE RIESGO de ETIOLOGÍA CARDIOGÉNICA en un SÍNCOPE

1. Lactante o preescolar
2. Desencadenante particular (ejercicio, estrés, peligro o estímulos auditivos)
3. Muy brusco (con traumatismo), sin pródromo
4. Precedido por palpitaciones/dolor torácico
5. No sugestivo de vasovagal (sin desencadenante típico)
6. Antecedentes familiares (muerte súbita, cardiopatía o arritmia)
7. Alteración en la exploración física
8. Alteración en el ECG (Solo hay 4 alteraciones que justifiquen síncope: sd. Preexcitación [PR
corto, onda delta], Sd. QT largo [QTc > 0.45 segundos], Sd. Brugada [elevación ST en precordiales
derechas], Miocardiopatía hipertrófica obstructiva [hipervoltaje, T negativas, Q profundas].

27.2 – Diagnóstico
¡ES CLÍNICO! = Anamnesis detallada (cuándo, cómo, con quién, desencadenante, duración,
recuperación, síntomas asociados, episodios previos similares, FUR, tóxicos, antecedentes
familiares) + exploración física (normal).

1. Constantes TODAS y SIEMPRE (temperatura, peso, FC, FR, SpO2, TA, glucemia).
2. ECG: si la historia es sugestiva de síncope VASOVAGAL, no sería necesario realizar ninguna EECC,
aunque el ECG se SUELE hacer. ¡OJO! Un ECG normal no excluye etiología cardiogénica.
3. Considerar TÓXICOS EN ORINA si historia no clara o dudas de consumo.

100
 4. Considerar TEST DE EMBARAZO en orina si adolescente con historia no clara (aunque no refiera
amenorrea y/o relaciones sexuales).

27.3 – Tratamiento y datos de alarma

¡Informar y tranquilizar al paciente y la família! Suele ser benigno y autolimitado, pero
recurrente. Explicar como reconocer síntomas de forma precoz (pródromos) para actuar
(evitar caída al suelo/TCE) y como identificar factores precipitantes (largos periodos de
pie, la DH, los ambientes calurosos o el ayuno).

Revisión por S . R I E R A

28. Dolor torácico

Más frecuente en ADOLESCENTES.

En la mayoría de las ocasiones es un PROCESO BENIGNO Y AUTOLIMITADO.

Aproximación al paciente con dolor torácico

Enfermedades colágeno (Sd. Marfan o Ehlers-Danlos),
AP
traumatismo, infección, BOA, RGE.
Anamnesis
AF Enf. Cardiovasculares. Muerte súbita.
EA Características dolor, síntomas asociados, factor precipitante.
EF Inspección, palpación y ACR. Constantes (FR, FC, SpO2 y TA).
ECG En todos excepto si diagnóstico ya con anamnesis + EF.
RX TÓRAX Si traumatismo previo, ingesta CE, aire subcutáneo, fiebre.
EECC
AS Sospecha de neumonía o patología isquémica.
ECOCARDIO Pericarditis con derrame, cardiomiopatías y c. congénitas.

Inestabilidad hemodinámica, alteración nivel de conciencia,

Criterios de INGRESO signos patología cardíaca/respiratoria, antecedente de Marfan,
Ehlers-Danlos o Kawasaki.

Más frecuente de causa infecciosa (> viral). Dolor pleurítico

(punzante, aumenta en decúbito y con la inspiración y la tos).
Entidades Diagnóstico clínico, con la presencia de roce pericárdico en la
Pericarditis
relevantes auscultación. En ECG destaca elevación difusa del ST y descenso
en paciente del PR. En caso de estabilidad hemodinámica y sospecha de
pediátrico etiología viral puede realizarse = AINE + reposo 2 semanas.

Músculo-
Más frecuente en la edad pediátrica
esquelético

101
 Dolor torácico agudo

Anamnesis + Exploración Sí ABC ¿Paciente estable? No Estabilizar

TRÍPTICO INTERPRETACIÓN EKG

Cardiovascular No Respiratorio No Otros

Dolor múculo-esquelético
Dolor anginoso/ inflamatorio Dolor localizado/ (trauma previo, dolor AINEs + Reposo
De esfuerzo punzante/ inflamatorio reproducible)
Palpitaciones/síncope Fiebre/ disnea/ tos
AP: cardiopatía congénita AP: asma o patología
AF: muerte súbita pulmonar RGE (dolor quemante en Postural, IBP,
relación a comidas) Ranitidina

ECG < 10’ Rx Tórax ¿alterada? Cuerpo extraño (dolor Rx tórax

Rx Tórax torácico, disfagia, sialorrea) Fibroscopia

No Sí
Isquemia
Arritmias Dolor psicógeno (clínica
Pericarditis cambiante, ansiedad)
Neumonía
IRVA Tranquilizar
Derrame
Asma
Consulta Cardiología pleural
Pleuritis/ pleurodinia Idiopático (diagnóstico de
Ecocardiografía Neumotórax
exclusión)
Ingreso y TTO
TTO sintomático TTO específico

102

Definición para edad sexo y talla
NORMAL = TAS o TAD < p90 o < 120/80 en ≥ 13a
TAS o TAD p90-p95 o
PreHTA 120/<80 a 129/<80 mmHg
en ≥ 13a
HTA TAS o TAD ≥ p95 hasta
estadío p95 + 12 mmHg o 130/80
29. Hipertensión arterial
Manejo
Medidas no farmacológicas (Reducir ingesta de sodio,
aumentar ingesta potasio con dietas ricas en aceite de oliva,
actividad física 3-5 días por semana (30-60 min por sesión),
control peso <p85 IMC, no hábitos tóxicos)
No repercusión en órganos diana ni factores de riesgo CV
asociados: Medidas no farmacológicas 6 meses y si no
mejoría considerar fármacos.

1 a 139/89 mmHg en ≥ 13a Sí repercusión en órganos diana o factores de riesgo CV

asociados: manejo como HTA estadío 2.
Tratamiento farmacológico además de medidas no
farmacológicas. El manejo de la CRISIS HTA debe realizarse
TAS o TAD ≥ p95 + 12
en UCIP por vía EV y con control invasivo TA. Primera
mmHg o ≥ 140/90 mmHg
elección:
en ≥ 13a = CRISIS
§ Labetalol® (EV: 0.25-3 mg/kg/h en perfusión continua. No
HIPERTENSIVA que precisa
en asma bronquial, diabetes, bradicardia y bloqueo
TTO hipotensor inmediato.
cardíaco)
Se distinguen 2
§ Nitroprusiato (EV 0.5-10 mcrg/kg/min. No en
situaciones:
enfermedad cerebrovascular)
- URGENCIA HT: HTA
§ Nicardipino (EV: 0.5-4 mcg/kg/min. No en EAo avanzada.
estadío 2 asintomático
Interaciona con ciclosporina, tacrolimus, sirolimus y
o síntomas de
HTA everolimus, vigilar niveles)
gravedad menor (dolor
estadío Si sobrecarga volemia, además de restricción hídrica
de cabeza o vómitos).
2 iniciar diuréticos asa (Furosemida en perfusión EV 0.05-0.1
- EMERGENCIA HT: HTA
mg/kg/h hasta máximo 2 mg/kg/h, Bolos EV de 1-5
estadío 2 sintomática +
mg/kg/dosis c/4-8h, no si encefalopatía hepática). Si
1 de los siguientes:
hipervolemia refractaria valorar técnicas de depuración
encefalopatía,
extrarrenal.
convulsiones, signos
OBJETIVOS: emergencia HT à manejo en UCIP (primeras 6h
HVI en ECG, parálisis
bajar 1/3 de diferencia con p95 para peso y talla, siguientes
facial, hemiplejía,
24h otro 1/3, siguientes 48-72h alcanzar p95). La urgencia HT
síntomas visuales de
(primer 1/3 en 24h, luego como emergencia HT) à ingreso en
retinopatía, daño
planta (0-5 años, en 5-10 años valorar, en > 10 alta con
renal agudo.
tratamiento antihipertensivo con captopril, dieta hiposódica
y control ambulatorio en Nefrología/CAP)

En URG ante HTA detectada de forma aislada, no suele ser preciso hacer PPCC ni
aplicar TTO, el control se hace ambulatorio, solo intervención si: si desea observar
el curso evolutivo de la HTA con monitorización y vigilancia y ante una CRISIS
HIPERTENSIVA. El objetivo del tratamiento farmacológico es: TA < p90 (según edad,
sexo y talla) o < 130/80 en adolescentes ≥ 13 a. EN NEFRÓPATAS SOMOS MÁS
CALCULADORA EXIGENTES: si nefropatía crónica TA < p75 y si proteinuria < p50.
PERCENTIL PA 103
 Revisión por C . P R E T E L , N . S A N Z y R . C A R D O N A

30. Hiperglucemia (Diabetes Mellitus)

30.1 – Diabetes mellitus (DM). Definiciones y tipos de insulina.

Definiciones
Criterios diagnósticos de DM

- Síntomas cardinales + glucemia ≥ 200 mg/dL

- Glucemia en ayunas (≥ 8 h) ≥ 126 mg/dL (100-125 mg/dl → Glucosa Alterada Ayunas)*
- Glucemia 2 h después de SOG (75 g) ≥ 200 mg/Dl (140-199 mg/dL → Intolerancia a HHC)*
- HbA1C ≥ 6,5% (HbA1c ≥ 5.7% → prediabetes solo si > 18 años)
(*) = el diagnóstico requiere 2 resultados anormales en la misma muestra o en dos muestras separadas.
Asimismo, se requiere que la muestra sea venosa (NO capilar)
Objetivos de control glucémico óptimo:
Preprandial Postprandial Antes de dormir HbA1C
70-130 mg/dL 90-180 mg/dL 80-140 mg/dL < 7%

Tipos de Insulina
Inicio Máx (h) T (h) Presentaciones Edad
Regular (Actrapid®,
0,5-1 h 2-4 4-6 Vial Todas
Humulina Regular®)
NPH (Insulatard NPH®, Vial2, Flexpen (Insulatard),
1-3 h 5-8 12-14 Todas
Humulina NPH®) Kwikpen (Humulina)
Aspártica
A Vial, Flexpen, Penfill (Cartuchos)3 >1a
(NovoRapid®)
A 15 min 1-2 3-5
Lispro (Humalog®) Vial, Kwikpen, Kwikpen Junior 3
Todas
R
Glulisina (Apidra®) Solostar, JuniorStar (Cartuchos)3 >6a
A
A Faster Aspart
5 min 1-1.5 3h FlexTouch, Penfill (Carturchos)3 >1a
U (FiAsp®)
R
A Glargina (Lantus®, Lantus Vial, Lantus Solostar /
2-4 h - 22-24 >2a
A U100 Abasaglar®1) Juniorstar3, Abasaglar Kwikpen
P Detemir (Levemir®) 1,5 h - 12-20 Flexpen >1a
30-90
A Degludec (Tresiba®4) - 42 FlexTouch >1a
A min
P Glargina U300
2-4 h - 24 Solostar >6a
P (Toujeo®)

1
Biosimilar. 2 No financiado. 3 Dispositivo de medias unidades. 4 Requiere visado. Requiere informe que justifique que ha
estado en tratamiento con otro AAP y presenta hipoglucemias frecuentes o requiere dos dosis de AAP

Recordatorio: las insulinas de medias unidades son las que se denominan Cartucho y la Humalog Kwikpen Junior

104
30.2 – HIPERGLUCEMIAS (Debut o descompensación DM)

30.2.1) Manejo inicial de debut o descompensación de DM

TEP / ABCDE / prioridades de manejo

CTES: peso, talla, Tª, FC, TA, FR, SpO2

ANAMNESIS
Polidipsia, poliuria, nicturia, polifagia, pérdida de peso y astenia, dolor abdominal (abdomen agudo/CAD)

DESCOMPENSACIÓN
DEBUT
- Desencadenante: omisión, infección
- Desencadenante: infección, estrés
- AP: controles de glucemia, cetonemia y HbA1C,
- AP: EG, PN y longitud al nacer
pauta de insulina (fecha del último cambio de
- AF: DM 1 y otras autoinmunes
catéter de BIC)

EXPLORACIÓN FÍSICA
Escala Gorelick (Deshidratación), respiración de Kussmaul (¡ACIDOSIS!), GCS y pupilas (riesgo edema
cerebral sobre todo en < 5 años y cetoacidosis grave), signos infección

EECC
- Glucemia y cetonemia capilares
- Glucosuria
- AS: Hemograma, EAB, ionograma, osmolaridad, glucemia, HbA1C, creatinina/urea, ALT/AST.
§ Si es un DEBUT → + péptido C, Ac anti-GAD/anti-IA2/anti-insulina/anti-transglutaminasa/anti-TPO,
HLA-DR3/DR4, Ig totales, IgA, TSH, T4L, Ac anti-TPO.
§ Si sugiere una INFECCIÓN → + PCR, cultivos (sangre, orina, nasofaringe).

¡RECUERDA! Si hiperglucemia sin cetosis, no realizar A/S salvo indicación clínica.

¡RECUERDA TAMBIÉN! à La CAD puede presentar leucocitosis + Desviación IZQ

Na corregido = Na + 1,6 x [(glucemia - 100) / 100] ¡RECUERDA! La CAD generalmente AGAP =

Osm efectiva = 2 x (Na + K) + glucemia/18 20-30 mmol/L, si > 35 mmol/L sospechar
Anion gap = Na - (Cl + HCO3) ACIDOSIS LÁCTICA.

105
30.2.2) Clasificación de hiperglucemias en función de cetosis/acidosis

Glucemia ≥ 200 mg/dL = HIPERGLUCEMIA

Cetonemia > 0,6 mmol/L Cetonemia > 0,6 mmol/L y/o

Cetonemia < 0,6 mmol/L
(1 mmol/L significativa) cetonuria
pH venoso > 7,3 y bic > 15
mmol/L pH venoso > 7,3 y bic > 15 mmol/L pH venoso < 7,3 y/o bic < 15
mmol/L
= =
=
HIPERGLUCEMIA SIN CETOSIS HIPERGLUCEMIA CON CETOSIS
CAD

LEVE: pH 7,2-7,3, bic 10-15

LEVE-MODERADA: 0,6-2,9 mmol/L
mmol/L, DH ≤ 5%
GRAVE/RIESGO DE CAD: > 3 mmol/L
MODERADA: pH 7,1-7,19, bic
5-9 mmol/L, DH 5-7%
GRAVE: pH < 7,1, bic < 5
mmol/L, DH 7-10%, oliguria,
¡RECUERDA! Si GLU ≥ 200 mg/dL + CET > 3 ausencia de pulsos,
mmol/L considerar CAD a la espera de A/S hipotensión

30.2.3) DEBUT con hiperglucemia sin/con cetosis à PAUTA SC BASAL-BOLUS

1. CÁLCULO DE LA PAUTA DE INSULINA SC (Basal-Bolus) DEL PACIENTE

Calcular la Insulina basal del paciente (si es un DEBUT)

Dosis total diaria

Rápida Intermedia/Lenta
(DTD)
30% à Lispro (Humalog®) jeringuilla
70% à NPH
0.4-0.6 UI/Kg/día Des-Com-Cen
Des-Cen (c/12h)
<1a (Inmediatamente después de ingesta)
30-40% à Detemir
0.5-0.7 UI/kg/día 70-60% à Aspart (NovoRapid Penfill®) (Levemir Flexpen®)
1-2 a o lispro (Humalog Junior®) Des o Cen (c/24h)
Des-Com-Mer-Cen 30-40% à Glargina
0.7-0.9 UI/kg/día (15 min antes de ingesta) (Lantus Cartuchos®)
2-6 a Des o Cen (c/24h)

70-60% à Aspart (NovoRapid

0.7-1 UI/kg/día
Flexpen®), lispro (Humalog Kwikpen®) 30-40% à Glargina
prepuberales
o glulisina (Apidra Solostar®) (Abasaglar®)
1-1.2 UI/kg/día
6-18a Des-Com-Mer-Cen Des o Cen (c/24h)
puberales
(15 min antes de ingesta)

106
2. CALCULAR DOSIS CORRECTORA DE INSULINA SEGÚN IS ANTE UNA HIPERGLUCEMIA

Dosis correctora SIEMPRE con AAR

IS = ÍNDICE DE SENSIBILIDAD = mg/dl de glucemia que desciende 1 Unidad de AAR = 1.800/DTD
(MÍNIMO 40 mg/dl, en general entre 40-50 mg/dl). Si IS elevado (ej. 100) se pueden hacer
medias unidades para alcanzar la glucemia deseada (0,5 UI bajaría 50 mg/dl)

Umbral de glucemia para aplicar dosis correctora de insulina (Válidos para primeras 24h)
Edad <1 a Edad 1-6 a Edad 6-12 a 12-18 a
Corrección
A partir de 250 A partir de 240 A partir de 180 A partir 150
inicial (a mg/dl el primer mg/dl el primer mg/dl el primer mg/dl el primer
pautar desde día y luego día y luego día y luego día y luego
Urgencias) ajustar en base ajustar en base ajustar en base ajustar en base
a controles a controles a controles a controles

Recomendación de corrección de según cetonemia y glucemia

Mmol/L 250-400 mg/dL > 400 mg/dL

10% de DTD, 0,1 UI/kg o según IS,
< 0,6 5% de DTD, 0,05 UI/kg o según IS
repetir si necesario
10% de DTD o 0,1 UI/kg,
0,6-1,4 5-10% de DTD o 0,05-0,1 UI/kg
repetir si necesario
10-15% de DTD o 0,1 UI/kg, repetir 15% de DTD o 0,1 UI/kg,
1,5-2,9
en 2h si cetonas no disminuyen* repetir en 2h si cetonas no disminuyen

>3 20% de DTD o 0,1 UI/kg, repetir en 2 h si las cetonas no disminuyen* y considerar CAD

(*) En DEBUTS no pasar de 10-15% de DTD para corregir cetosis y esperar al menos 4 horas en caso de
considerar repetir dosis correctora

¡RECUERDA! Deben pasar al menos 2 horas entre 2 dosis de AAR.

¡RECUERDA! No se recomienda ↓ glucemia > 100 mg/dL/h.

Propuesta de plan de correcciones en caso de hiperglucemia que se puede recomendar a un

paciente que debuta con DM:

Prepuberales (AAR):
< 6 años (AAR): Adolescentes (AAR):
> 180: + 1 UI
< 80: - 0,5 UI (valorar) > 160: + 1 UI
> 180 + (IS): + 2 UI
> 250: + 0,5 UI > 160 + IS: + 2 UI
>180 + (2 x IS): + 3 UI
> 350: + 1 UI >160 + (2 x IS): +3 UI
y así sucesivamente…*
y así sucesivamente…*

* En general, hasta glucemias entorno 400 mg/dl, llegar hasta 4-5 UI más.
** Si IS elevado (ej. 100) se pueden hacer medias unidades à 0,5 UI bajaría 50 mg/dl.

107
3. CALCULAR ALIMENTACIÓN

Calcular las Kcal según fórmula OMS

Máximo 2.400 kcal/día (varón), 2.200 kcal/día (mujer)

ALIMENTACIÓN:
Cálculo requerimientos energía (Kcal) según OMS
EDAD HOMBRES MUJERES
0-2 años (60.9 · Peso) - 54 (61 · Peso) - 51
3-9 años (22.7 · Peso) + 495 (22.5 · Peso) + 499
10-17 años (17.5 · Peso) + 651 (12.5 · Peso) + 746
Factor de actividad: * 1.3

4. UNA VEZ HECHOS LOS CÁLCULOS TRATAMOS AL PACIENTE à ¿Qué hago?

1. Hago coincidir el inicio de la insulina SC con una ingesta (según la hora: des, com, mer, cen).
Si no es posible porque ocurre de madrugada se puede administrar solo la dosis correctora
de insulina sin dar de comer. Si ocurre durante el día intentar cuadrar con comida más próxima
y/o adelantarla si todavía no tocaba.
2. Tomo de nuevo glucemia y cetonemia capilar (habrá pasado tiempo de la anterior)
3. Administro: INSULINA LENTA (que le toca según cálculo) + INSULINA RÁPIDA (que le toca para
esa comida) + DOSIS CORRECTORA (según glucemia y cetonas, ver tabla de página anterior).

HIDRATACIÓN:
- Sin cetosis o con cetosis leve, normohidratado y tolera vía oral → RH OR
- Si disponemos de acceso venoso, cetosis > 3 mmol/L o sospecha de CAD → bolus
de SF a 10 mL/kg/h y seguir pauta CAD

108
30.2.4) DESCOMPENSACIÓN con hiperglucemia SIN cetosis

Dosis correctora de insulina según IS:

Paciente con terapia de múltiples dosis de insulina (MDI):

- Dosis correctora de AAR 2 horas después de la última dosis de AAR
- Si ha omitido AAP → administrar

Paciente con terapia de infusión subcutánea continua de insulina (ISCI):

Paciente con ISCI e hiperglucemia > 300 mg/dl

> 300 mg/dl de forma > 300 mg/dl de forma

PERSISTENTE las PUNTUAL las horas
horas previas previas

CETONEMIA (+) CETONEMIA (-)

(Cetonas elevadas en (Cetonas bajas en tira
tira reactiva que mide reactiva que mide beta-
beta-Hidroxibutirato en Hidroxibutirato en
sangre capilar) sangre capilar)

Bolos con pluma/jeringa

para corregir cetonas y en
paralelo cambio de set
infusión catéter/cánula y Bolus
zona de inserción para corrector
seguir con infusión basal de con bomba
insulina
REPETIR CETONAS EN 2-3h
Cetonas (-) pero
persiste Glucemia > 300
mg/dl durante > 12h

CETONEMIA (+) CETONEMIA (-)

Valorar cambio de set

Seguir corrigiendo con
pluma/jeringa hasta
negativización de
cetonas
Ya se puede infusión y ajustar parámetros
administrar bolus con (puede ser que precisen más
bomba para comida insulina por enfermedad)
y/o correcciones REPETIR CETONAS
PERIÓDICAMENTE

Si coincide con ingesta (dieta por racciones):

Añadir dosis insulina correspondiente con correcciones pertinentes

109
30.2.5) DESCOMPENSACIÓN con hiperglucemia CON cetosis

1. Calcular la dosis correctora AAR según TABLA correcciones según glucemia y cetonemia.
2. Administrar dosis correctora de AAR c/2-3 horas.
3. Si ISCI, corregir con pen o jeringuilla si hay cetonas.
4. Si coincide con ingesta (dieta por raciones) → añadir dosis de insulina correspondiente.

Tabla para calcular dosis correctora AAR según glucemia y cetonemia

CETONAS GLUCEMIA
Sangre > 180-250 mg/dl > 250-400 mg/dl > 400 mg/dl
Orina
(mmol/L) (> 10-14 mmol/L) (> 14-22 mmol/L) (>22 mmol/L)

Negativa / Suplemento corrector

< 0.6 5% de DTD
Trazas habitual
10% de DTD

0.6-1 Trazas leve 5% de DTD 5-10% de DTD

Leve /
1-1.4 10-15% de DTD 15% de DTD
Moderado
5-10% de DTD
Moderado /
1.5-2.9
Grave 20% de DTD
20% de DTD Si CAD seguir pauta
CAD
≥3 Grave 10% de DTD

Líquidos OR sin
Líquidos OR con azúcar
Líquidos OR sin
HIDRATACIÓN azúcar (Suero oral, Si vómitos valorar
azúcar
bebidas deportivas…) perfusión EV
glucosado 5%

¡RECUERDA! Revaloración ¿Cuándo mido la glucemia para controlarla?:

Hiperglucemia SIN cetosis - Glucemia a las 2-3h de dosis correctora de AAR

(debut o descompensación) - Si persiste hiperglucemia, nueva dosis en 2-3h

Hiperglucemia CON cetosis - Glucemia y cetonemia en 1-2h de dosis correctora de AAR

(debut o descompensación) - Si cetosis o hiperglucemia, nueva dosis en 2h

¡RECUERDA! DM con infección en domicilio à control GLU más frecuente (c/2-4 h).
§ Si hiperglucemia persistente, fiebre, vómitos o diarreas → cetonemia.
§ Si ISCI → ajustar basal según controles; según temperatura (37-39ºC) aumentar
basal 20-30% o más.

110
30.2.6) Descompensación con hiperglucemia CON CETOACIDOSIS (CAD)

Manejo inicial de debut o descompensación de DM [Ver primer apartado]

Paso 1. Aproximación inicial

1. Constantes (TA, FC, FR, SpO2), GCS y pesar al paciente

2. Establecer grado de DESHIDRATACIÓN y su gravedad = Escala GORELICK

Deshidratación Signos
§ Prolongación TRC > 1.5-2 s
5-10% § Disminución turgencia cutánea
§ Patrón respiratorio anormal (hiperpnea)
§ Ausencia de pulsos periféricos
≥10% § Hipotensión (Ver capítulo constantes).
§ Oliguria

3. Medidas de soporte:
a) Permeabilidad de la vía aérea y vaciamiento gástrico con SNG (si inconsciencia)
b) Oxigenoterapia (si mala perfusión o shock)
c) Colocar 2 vías venosas periféricas (en niños pequeños valorar vía venosa central, en pacientes
críticos se puede valorar un catéter arterial).
d) Monitorización ECG continua para valorar onda T (si alteraciones del K)
e) Balance hídrico (en niños muy pequeños o inconscientes sondaje vesical)
f) ATB empírico tras cultivos (si fiebre)

Paso 2. Valorar si el paciente tiene criterios de ingreso en UCI (Cumplir al menos 1 criterio)
1. CAD grave (shock y/o alteración de la conciencia)
2. < 5 años y CAD (pH < 7.3 y/o HCO3 < 15 mmol/L)
3. Acidosis grave (pH < 7.1 y/o pCO2 > 18 mmHg)

Paso 3. Realización de pruebas complementarias

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1. ANALÍTICA SANGUÍNEA: glucemia, cetonemia (o en su defecto cetonuria), electrolitos (Na, K, Ca,
P, Cl, Mg), EAB, urea, creatinina, osmolaridad, hemograma completo (puede existir leucocitosis
y desviación izquierda en respuesta al estrés, sin que exista infección concomitante) y HbA1c. La
osmolaridad efectiva, la urea y el hematocrito = buenos indicadores de déficit de líquidos.

Cálculos que se deben realizar:

§ Anion Gap: Na - (Cl + HCO3) (normal 12 ± 2 mmol/L). En la CAD suele ser 20-30 mmol/L; si >35
mmol/L sugiere acidosis láctica concomitante.
§ Na corregido = Na + 2 x [(glucosa plasmática – 100) / 100] mg/dL.
§ Osmolaridad efectiva = 2 x (Na + K) + glucemia (mg/dL)/18. Habitual = 300-350 mOsm/L.

2. CONTROLES: glucemia capilar horaria y cetonemia, EAB e ionograma c/2-4h.

3. CULTIVOS (sangre, orina, nasofaríngeo): si sospecha infección.
4. ECG: si hipo/hiperpotasemia.

111
Paso 4. Iniciar rehidratación del paciente
4.1. Carga de volumen inicial

Paciente deshidratado pero no en shock Paciente en shock

10 ml/Kg SF en 30-60 min. Si TR > 2 segundos

administrar en 15-30 minutos y puede ser 20 ml/Kg SF lo más rápido posible
necesario repetirlo.

Si K < 3.5 mEq/L à empezar la reposición K con carga volumen (Ver apartado ajustes K)

4.2. Inicio de sueroterapia

Después del bolo inicial administrar SUERO FISIOLÓGICO con aportes de POTASIO (ver
apartado correspondiente) de a un ritmo de 1.5 veces las NNBB, excepto si peso > 30
Kg y cetoacidosis grave (administrar 2 veces NNBB). Este ritmo se mantendrá 48h. A
modo de orientación en deshidrataciones del 10%, se puede hacer servir esta tabla:

Ritmo de rehidratación estimado para una deshidratación del 10%

mantenimiento mantenimiento
Necesidades diario + 5% del Necesidades diario + 5% del
Kg diarias déficit del peso Kg diarias déficit del peso
corporal en 24h corporal en 24h
ml/24h ml/24h ml/h ml/24h ml/24h ml/h
4 325 530 22 24 1360 2560 107
5 405 650 27 26 1430 2730 114
6 485 790 33 28 1490 2890 120
7 570 920 38 30 1560 3060 128
8 640 1040 43 32 1620 3220 134
9 710 1160 48 34 1680 3360 140
10 780 1280 53 36 1730 3460 144
11 840 1390 58 38 1790 3580 149
12 890 1490 62 40 1850 3700 154
13 940 1590 66 45 1980 3960 165
14 990 1690 70 50 2100 4200 175
15 1030 1780 74 55 2210 4420 184
16 1070 1870 78 60 2320 4640 193
17 1120 1970 82 65 2410 4820 201
18 1150 2050 85 70 2500 5000 208
19 1190 2140 89 75 2590 5180 216
20 1230 2230 93 80 2690 5380 224
22 1300 2400 100

Si se han administrado cargas de volumen para remontar un estado de shock inicial, este
volumen no debe descontarse de la cantidad mostrada en la tabla. Una vez el paciente mejora
e inicia vía oral, los líquidos administrados por vía oral sí deben descontarse del total.

112
Paso 5. Ajustes de sueroterapia
5.1. Ajustes de sueroterapia si tendencia a la hipoglucemia
TENDENCIA A HIPOGLUCEMIA = glucemia < 300 mg/dl o descenso > 100 mg/dl en 1h
PERSISTE ACIDOSIS ACIDOSIS RESUELTA
(pH < 7,3 o HCO3 < 15) (pH ≥ 7,3 o HCO3 ≥ 15)

Iniciar SUERO GLUCOSADO (y > 0.45% salino):

Preparación
Suero Añadir Resultado
SG 5% +
15 ml Na >0.45% BAJAR RITMO BIC y valorar inicio de
SG 5% NaCl 20% salino (100 PAUTA SUBCUTÁNEA. Valores
en 500 ml mEq/L de orientativos de disminución del ritmo
Suero inicial
Na) de BIC según glucemia:
SG 10% +
Si persiste
15 ml Na >0.45% • Si Glu > 300 mg/dl à 7 cc/h = 0.07
tendencia
SG 10% NaCl 20% salino (100 UI/kg/h (Equivale a 1,7 UI/kg/día)
hipoglucemia
en 500 ml mEq/L de • Si Glu > 250 mg/dl à 5 cc/h = 0.05
cambiar a
Na) UI/kg/h (Equivale a 1,2 UI/kg/día)
25 ml de • Si Glu > 200 mg/dl à 3 cc/h = 0.03
glucosa SG 12% + UI/kg/h (Equivale a 0,7 UI/kg/día)
Si persiste
50% en Na >0.45% • Si Glu > 150 mg/dl à 2 cc/h = 0.02
tendencia
SG 10% 500 ml + salino (100 UI/kg/h (Equivale a 0,5 UI/kg/día)
hipoglucemia
15 ml mEq/L de • Si Glu < 150 mg/dl à stop BIC
cambiar a
NaCl 20% Na)
en 500 ml

5.2. Ajustes de sueroterapia según natremia

Aumentar los aportes de sodio si la natremia se mantiene baja y no aumenta apropiadamente.
5.3. Ajustes de sueroterapia según kaliemia

Kaliemia Suplementación de K para evitar hipopotasemia

< 2.5 mEq/L Retrasar inicio de insulina hasta que se haya normalizado.
Empezar reposición con la carga de volumen inicial a 20 mmol/L. Si se
< 3.5 mEq/L diagnostica después de la carga de volumen continuar rehidratación
suplementando K a 60 mmol/L.
> 5.5 mEq/L No añadir K hasta confirmar diuresis correcta o K < 5.5.

El rango objetivo = 4-5 mEq/L. Si K < 4 mEq/L o descenso > 1 mEq/L desde el último control,
se aumentarán aportes de K de 20 en 20 mmol/L hasta un máx. de 80 mmol/L. Si persiste
pesar de este máximo el ritmo de la BIC se puede disminuir (ver apartado de tendencia a
hipoglucemia con acidosis resuelta)

Para evitar el riesgo de acidosis hiperclorémica, administrar la MITAD DE LOS APORTES TOTALES
NECESARIOS EN FORMA DE CLORURO POTÁSICO Y LA OTRA MITAD COMO FOSFATO POTÁSICO. El
fosfato puede producir hipocalcemia à solicitar Ca en controles analíticos. La hipofosfatemia solo
se corrige si sintomática.

113
Paso 5.4. Ajustes sueroterapia según cloremia
Si volumen importante de SF se puede desarrollar ACIDOSIS METABÓLICA HIPERCLORÉMICA:

§ Sospecha: acidosis persistente y cetonemia negativizada, ratio Cl:Na > 0.79 o Na-Cl
= 30-35 mmol/L. El déficit de HCO3 que se puede atribuir a la hipercloremia = Na-Cl-32.
§ Corrección: si cetonemia negativa, pasar a pauta SC y disminuir aporte de NaCl.

Paso 6. Tratamiento con insulina

Actrapid® < 5 años ≥ 5 años

Inicio 1h después de iniciar la reposición hídrica
Preparación
1. Insulina total que necesito = 0,1 UI * Kg * 5h = 0,5 UI * Kg)
BIC insulina
2. Diluir cantidad total de insulina (0.5 UI * Kg) en 50 mL de SF
en 5 horas
Ritmo inicial 0,05 UI/kg/h = 5 ml/h 0,1 UI/kg/h = 10 ml/h
Objetivos Descenso glucemia 50-100 mg/dL/h y cetonemia 0.5 mmol/L/h

Descartar problemas técnicos: revisar pauta de rehidratación e

insulina, preparación y administración (medicación fotoprotegida,
Ausencia de
tanto la jeringa como la línea), extravasación de la vía, etc. Descartar
mejoría
falta de mejoría por otras causas, como la presencia de infección
(sepsis) o la acidosis hiperclorémica.

Suspender Si CETOACIDOSIS RESUELTA (pH >7.30, HCO3 >15 y cetonemia < 1 mmol/L)

Si no posible administración BIC insulina à administrar insulina de acción ultrarrápida SC o IM

c/1-2h (lispro [Humalog®] o aspártica [Novorapid®] o glulisina [Apidra®]):

§ Dosis inicial: 0,3 UI/Kg, luego 0,1 UI/Kg c/1h o 0,15-0,20 UI/Kg c/2h.
§ Si glucemia < 250 mg/dL: antes de que se resuelva la acidosis, disminuir a 0.05 UI/Kg/h para
mantener glucemia en 200 mg/dl hasta que se resuelva la acidosis.

Paso 7. Inicio alimentación enteral y transición a insulina subcutánea

Si CETONEMIA (< 1 mmol/L) y ACIDOSIS RESUELTA (pH> 7.30 y HCO3 > 15 mmol/L) à cambiar a insulina
subcutánea e iniciar ingesta oral. Pasos a seguir:

1. Administrar insulina lenta y rápida que corresponda (según pauta calculada).

2. Iniciar ingesta a los 15 minutos de administrar la insulina.
3. Mantener BIC EV con ritmo del 25% de la dosis previa. En los casos infrecuentes que se pauta NPH, no
se mantendrá la BIC y se parará cuando se inicie la ingesta (saltar este paso).
4. Parar BIC 10h después o si glucemia < 70 mg/dl (y no reiniciar).
5. Mantener un suero fisiológico (sin aportes de glucosa o potasio) a NNBB durante 10 horas.

El uso de BICARBONATO en la CAD es muy EXCEPCIONAL y en UCIP

- Acidosis grave (pHa <6,9) y mala perfusión periférica (para mejorar contractilidad cardíaca).
- Si se precisa adrenalina (la acidosis grave puede disminuir la eficacia de los inotrópicos).
- Hiperkaliemia potencialmente letal.

La dosis de bicarbonato será de 1-2 mmol/Kg en 60 minutos

114
 MONITORIZACIÓN:
- Cada 1 h: glucemia capilar, cetonemia, escala de Glasgow, signos de edema cerebral.
- Cada 2-4 h (dependiendo de la gravedad o la estabilidad analítica): EAB e ionograma.

CRITERIOS DE CORRECCIÓN DE LA CAD:

pH venoso > 7,3, bic > 15 mmol/L, cetonemia < 1 mmol/L

30.2.7) Complicaciones en CAD y EDEMA CEREBRAL secundario

Complicaciones que pueden acontecer en la CAD

Edema cerebral Edema pulmonar
Hipofosfatemia grave (corrección solo si clínica) SDRA
Neumotórax, neumomediastino y enfisema subcutáneo Hipoglucemia
Neumonía aspirativa Rabdomiolisis
Sepsis Fracaso renal agudo
Mucormicosis (rinocerebral o pulmonar) Pancreatitis aguda
Coagulopatía (CID o trombosis seno venoso o arteria basilar o venosa periférica)

EDEMA CEREBRAL
Indicencia = 0,5-0,9% | Mortalidad = 21-24% | Secuelas supervivientes = 10- 25%
1. Factores de riesgo

< 5 años Tratamiento con HCO3 por acidosis

Debut diabético Disminución precoz y marcada de Osm(p)
Síntomas larga duración Ausencia de incremento de natremia
pCO2 < 18 mmHg Administración gran cantidad volumen < 4h
BUN elevado Acidosis grave
Inicio TTO insulina en primera hora de administración del volumen

2. Clínica

Se desarrolla típicamente a las 4-12h tras el inicio del tratamiento, pero puede ocurrir antes de iniciar la
terapia o, más raramente, hasta 24-48h después

3. Diagnóstico

1 Criterio Diagnóstico, 2 Criterios Mayores, o 1 Criterio Mayor + 2 Criterios menores

Criterios diagnósticos Criterios mayores Criterios menores

Respuesta motora o verbal Obnubilación/nivel de
Vómitos o cefalea
anómala a dolor conciencia fluctuante
Postura Bradicardia (no atribuible a
Letargia
decorticación/descerebración mejoría de la precarga o sueño)
Parálisis de PPCC (III, IV y VI sobre
< 5 años
todo) Incontinencia (inapropiada para
Respiración neurológica (quejido, la edad)
TAD > 90 mmHg
taquipnea, apnea, Cheyne-Stokes)

115
3. Tratamiento

1. Excluir otras causas de clínica NRL, principalmente la HIPOGLUCEMIA.

2. Iniciar el tratamiento lo antes posible.
3. Ajustar el ritmo de rehidratación para mantener normotensión, evitar sobrecarga hídrica.
4. Administrar Manitol 0,5-1 g/Kg EV en 10-15 min. Se puede repetir después de 30 min.
5. Si no respuesta a Manitol en 30 min = administrar SSH (3%) 2-5 ml/Kg en 10-15 min.
6. Elevar cabecera a 30º.
7. Valorar IOT y ventilación mecánica, pero no hiperventilar en exceso (pCO2 < 22 mmHg).
8. Tras estabilizar al paciente, se debe realizar un TC cerebral (para descartar otras causas intracerebrales
de deterioro NRL, como la trombosis o la hemorragia, que se pueden beneficiar de tratamientos
específicos).

116
 Revisión por C . P R E T E L , N . S A N Z y R . C A R D O N A

31. Hipoglucemia
31.1 – Definiciones

> 28 días à ≤ 45 mg/dL

< 24h à ≤ 25 mg/dL (Si peso < 1000g) o ≤ 30 mg/dL (si > 1000g)
> 24h – 28 días à ≤ 40 mg/dL

31.2 – Etiología
1) EXCESO DE CONSUMO DE GLUCOSA A NIVEL PERIFÉRICO:
§ Aumento de insulina (Hiperinsulinismo, Insulinoma)
§ Enfermedades sistémicas (Shock, Sepsis, Insuficiencia renal, Quemaduras, etc.)
2) DEPÓSITOS DE GLUCOSA ESCASOS:
§ Prematuridad, CIR, Malnutrición/Malabsorción, Hipoglucemia cetósica benigna de la infancia.
3) ALTERACIÓN EN LA PRODUCCIÓN:
§ Defectos MTB HC (Alteración gluconeogénesis, Galactosemia, intolerancia hereditaria a fructosa)
§ Defectos en el MTB de los aminoácidos (Acidurias orgánicas, aminoacidopatías)
§ Defectos en el MTB de los ácidos grasos (Alteraciones de la beta-oxidación, Déficit de carnitina)
§ Hepatopatías, Déficit de hormonas de contrarregulación (GH y cortisol).

31.3 – Clínica
1) SÍNTOMAS ADRENÉRGICOS (Rápida instauración): Sudoración, Palidez, Taquicardia, Palpitaciones,
Temblores, Náuseas, Vómitos, Dolor abdominal.
2) SÍNTOMAS NEUROGLUCOPÉNICOS (Lenta instauración): Cefalea, Hipotonía, Debilidad, Incoordinación,
Mareo, Somnolencia, Desorientación, Estupor, Convulsiones, Coma.

31.4 – Diagnóstico / PPCC RECOGER ANTES DE INICIAR TTO (MUESTRA CRÍTICA)

Muy IMPORTANTE medir CETONEMIA CAPILAR à es clave en el diagnóstico diferencial

glucemia, cetonemia, equilibrio ácido-base, ionograma, insulina, ácidos grasos libres,

hormona de crecimiento, cortisol, TSH y tiroxina, lactato, amonio, aminoácidos en
SANGRE plasma, carnitina y acil-carnitina, sialotransferrina/CDG, función hepática y renal.

Cuerpos reductores, ácidos orgánicos, tira reactiva de orina (cetonuria).

ORINA

117
 Hipoglucemia < 50 mg/dl

Recoger muestra crítica de

sangre/orina y solicitar
cetonemia

Cetonemia ≥ 1 mmol/L Cetonemia < 1 mmol/L

Ácidos orgánicos Cuerpos

en orina alterados reductores en
orina presentes
31.5 – Diagnóstico diferencial

No Sí
No Sí

Hepatomegalia Acidemias
orgánicas Insulina/Ácidos Galactosemia,
orgánicos intolerancia
fructosa

No Sí

Cociente glucemia Insulina suprimida

(mg/dl) < 5 y ácidos y ácidos grasos
grasos bajos < 500 altos
Defecto mmol/L
Hipoglucemia Glucogenosis
contrarregulación cetósica déficit F1-6
(Cortisol y/o hormona benigna bifosfatasa Defecto Beta-oxidación
crecimiento alterados) ácidos grasos, déficit
Hiperinsulinismo carnitina

118
31.6 – Tratamiento

Pacientes sin diabetes

Hipoglucemia < 45 mg/dl

Asintomática y Sintomática y mala

buena tolerancia tolerancia oral
oral

Sacarosa 20-30g
en agua o suero
oral

L
CORRECCIÓN vía EV

§ BOLO INICIAL: glucosa 0.2 g/kg (2 ml/kg de suero glucosado al 10%) administrados en 5-10
minutos. Puede repetirse. No dosis más elevadas para evitar hiperglicemia con aumento de
insulina y posterior hipoglucemia. Si deshidratado diluir en SF (20 ml/Kg). Si no, no hace falta
diluir.

§ MANTENIMIENTO: continuar perfusión de glucosa (con suero glucosado 10% + 15 ml de NaCl

20% en 500 ml para evitar hiponatremia). Para los cálculos debes tener en cuenta la siguiente
equivalencia: Glucosado 10% à 1 mg = 0.01 ml. Ritmo inicial de aportes de glucosa:
§ Lactantes: 6-8 mg/kg/min = 0.06-0.08 ml/kg/min * 60 min = ritmo Glucosado 10% por hora.
§ >2 años: 3-5 mg/kg/min = 0.03-0.05 ml/kg/min * 60 min = ritmo Glucosado 10% por hora.

Si PERSISTE HIPOGLUCEMIA à Ajustar perfusión para mantener glucemia > 70 mg/dl,

aumentando ritmo a razón de 0.5-1 mg/kg/min = 0.005-0.01 ml/kg/min * 60 min = ml por hora
que debes aumentar el ritmo (la vía periférica permite una Osm hasta 800 mOsm/L; tener en
cuenta que 1 g de glucosa tiene una Osm de 5 mOsm/L).

Nutrición enteral contínua [+/- Perfusión EV] + fármacos a

introducir secuencialmente y retirar según eficacia o RAM:
Hiperinsulinismo 1. Diazóxido 5-20 mg/kg/día
2. Octreótido 5-20 microg/kg/día
3. Glucagón 1-20 microg/Kg/día

Corregir siempre la ACIDOSIS METABÓLICA y en caso de sospecha de DÉFICIT AGUDO

GLUCOCORTICOIDEO administrar bolus endovenoso de HIDROCORTISONA 75-100 mg/m2

119
 Pacientes con diabetes

Hipoglucemia < 70 mg/dl

Asintomática y Sintomática (NRL)

buena tolerancia y mala tolerancia
oral oral

HC absorción Bolus EV SG glucosa 0.2 g/kg

rápida (Zumo, (2 ml/kg de suero glucosado al
azúcar) 10%) en 5-10 minutos. Puede
repetirse. Si deshidratado
diluir en SF (20 ml/Kg). Si no,
no hace falta diluir.
Control 15 min: si
persiste repetir HC
absorción rápida

Glucagón IM/SC
< 10 Kg = 0.25 mg
Control 15 min: si
persiste repetir HC
L 10-20 Kg = 0.5 mg
> 20 kg = 1 mg.
absorción rápida

120
 32. Urgencias Oncohematológicas
¡Contactar siempre con oncólogo o hematólogo de guardia!

32.1 – Debut y complicaciones del paciente oncológico

32.1.1) Preguntas clave ante una sospecha de debut oncológico

1. ¿AFECTACIÓN HEMODINÁMICA? à Estado general + ¡Siempre constantes!

2. ¿INFECCIÓN ACTIVA? à ¿Fiebre? à Iniciar AB + recoger cultivos
3. ¿SD. DE LISIS TUMORAL? à Ver manejo
4. ¿INFILTRACIÓN EXTRAMEDULAR? à ¿Masa mediastínica? ¿Testes? ¿Megalias?
5. ¿SANGRADO ACTIVO? à ¿Coagulopatía? à Valorar TRANSFUSIÓN +/- VITAMINA K

32.1.2) Riesgos de la Hiperleucocitosis

1. DISTRÉS RESPIRATORIO
2. SANGRADO Y/O TROMBOSIS (más en MIELOBLÁSTICAS L)
3. DAÑO RENAL + ALTERACIONES IÓNICAS

Reducir viscosidad:
- HIPERHIDRATACIÓN
- TRANSFUSIÓN HEMATÍES (solo si anemia sintomática)
- LEUCOAFÉRESIS (si muy elevada)

32.1.3) Coagulopatía
Sobretodo en LMA (promielocítica M3, mielomonocítica M4 o monocítica M5):
§ Sangrado o trombosis microvascular
§ Aumento del riesgo en hiperleucocitosis

ANALÍTICA à Hemograma, Determinación de TP, TTPa, fibrinógeno

TRATAMIENTO (Recordar CONSENTIMIENTO INFORMADO y pruebas cruzadas en transfusiones):

§ Si alteración aislada de TP: Vitamina K (< 10 kg = 2mg, < 30 kg = 5mg, > 30 kg = 10 mg)
§ Transfusión de plasma (10-15 ml/kg)
§ Transfusión de plaquetas (ver indicaciones de transfusión en siguiente página)

TRANSFUSIÓN DE HEMATÍES TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS

10-15 ml/kg EV 10 ml/kg EV
Si insuficiencia cardíaca = INFUSIÓN LENTA Ver indicaciones a continuación (Para hacer
Si hiperleucocitosis grave = 5-10 ml Kg PL se precisan > 50.000/mm3 plaquetas)
121
 Plaquetas Indicaciones a valorar TRANSFUSIÓN PLAQUETAS
< 10.000 Siempre indicada
Infección Tª > 38.5, Sepsis, Hemorragia significativa (TGI, TGU, mucosas, retina…),
severa mucositis, ventilación mecánica, fibroscopia, fibrinógeno < 1 g/l, terapia
10-20.000
trombolítica o anticoagulante, leucocitos > 100*109/l + hemorragia, anfotericina
B EV, descenso de plaquetas esperado antes de próximo control
CID, Punción lumbar, colocación CVC, recolección células hematopoyéticas de
20-50.000
sangre periférica, cirugía menor/biopsia
Exanguinotransfusión, hemorragia SNC, drenaje de derrame pericárdico, cirugía
50-60.000
mayor
60-100.000 Neurocirugía, cirugía oftalmológica

32.1.4) Neutropenia febril

DEFINICIÓN
FIEBRE (Tª axilar > 38,3ºC en una determinación o ≥ 38ºC en varias determinaciones) +
NEUTROPENIA (Neutrófilos < 500/mm3 o < 1000/mm3 con previsión descenso hasta < 500 en
las siguientes 48h)

AUNQUE CIFRA DE NEUTRÓFILOS SEA NORMAL HAY ALTO RIESGO DE INFECCIÓN

(hematopoyesis ineficaz, inmunosupresión ya instaurada)
No todos los pacientes oncológicos con neutropenia tienen el mismo riesgo de infección. Según
su proceso oncológico de base y las características del cuadro se clasifican en:

ALTO RIESGO (mínimo 1 criterio) BAJO RIESGO (cumple TODOS los criterios)

§ Paciente < 1 año

§ Temperatura > 39ºC axilar o escalofríos
§ Neoplasia activa o en recaída
§ LMA y LLA en inducción/TPH
§ Linfomas no Hodgkin en inducción
§ Neuroblastoma de alto riesgo
§ Neutropenia grave (<100/mm3) y previsión de
duración neutropenia > 7 días.
§ Presencia de inestabilidad hemodinámica
§ Mucositis grave, síntomas gastrointestinales
(dolor abdominal o rectal, diarrea grave)
§ Alteración neurológica de reciente aparición
§ Sospecha de infección de catéter
§ Infección pulmonar o ENF pulmonar de base
§ Comorbilidad relevante
§ Paciente ≥ 1 año
§ ENF medular en remisión (< 5% infiltración)
§ Neutropenia 100-500/mm3 con previsión de
recuperación hematológica próxima (<7 días)
§ Pacientes con estado general conservado
§ Estable hemodinámicamente y sin
comorbilidades relevantes
§ Control ambulatorio garantizado y fiabilidad de
cuidadores

Neutropenia NO conocida en última Analítica sanguínea + hemocultivos à Esperar

analítica para poner antibióticos a resultados de la AS
Neutropenia SÍ conocida en última Analítica sanguínea + hemocultivos à iniciar
analítica (o prevista) AB sin demora
122
 VALORACIÓN INICIAL PACIENTE CON NEUTROPENIA FEBRIL
Neoplasia de base, situación actual (remisión o enfermedad activa),
fecha última quimioterapia, valores última analítica. Inicio de la fiebre
ANAMNESIS (hora, Ta máxima), síntomas clínicos asociados. Antecedentes
relevantes de interés para el proceso actual (episodio de neutropenia
previa, procesos infecciosos previos, cultivos en curso...) y alergias.

§ Constantes vitales (Ta, FC, FR, TA, SatO2). La taquicardia mantenida

(sobre todo sin fiebre) es signo de alerta.
EXPLORACIÓN
§ El dolor puede ser un signo de focalidad infecciosa.
CLÍNICA
§ Exploración exhaustiva: buscando lesiones en la barrera cutáneo-
mucosa. Perfusión y relleno capilar. Nunca tacto vaginal y/o rectal.
Estrechamente primeras 2-4 horas tras inicio de fiebre y/o
MONITORIZAR antibioterapia (evaluación clínica y de constantes horarias). Solo a
planta cuando en Urgencias se objetive estabilidad.

Analítica sanguínea:
§ HG + perfil hepático y renal (ALT, AST, GGT, Cr) + iones + PCR + PCT.
§ Hemocultivo del port-a-cath o de la vía central.
§ PCR neumococo en menores de 5 años.

1. ALERTA 1: PCR > 90mg/L en < 24h de inicio del cuadro y

Procalcitonina > 0,7 ng/mL
PRUEBAS 2. ALERTA 2: ¡ASEGURATE QUE SE RECOGEN BIEN LOS HC! 1ro jeringa
COMPLEMENTARIAS de 5 ml para muestra para analítica. Inmediatamente después se
DE PRIMERA LÍNEA extraerán 5 ml más para el hemocultivo. El volumen total NUNCA
será < 2 ml, y en pacientes > 5 años se extraerán idealmente 10 ml.
En pacientes con catéter venoso central (CVC) de varias luces:
deberá tomarse una muestra para hemocultivo aerobio de cada una
de las luces del catéter cumpliendo con los volúmenes especificados
por la edad. La extracción de una muestra de sangre periférica no es
necesaria.

1. SEDIMENTO URINARIO: SONDAJE DE PACIENTES NEUTROPÉNICOS

ESTÁ CONTRAINDICADO. Si clínica sugestiva y/o antecedente de ITU,
muestra de orina en chorro medio (no demorar administración de
antibióticos) o por bolsa (valorable sólo cuando es negativo).
2. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX. Si clínica respiratoria. La ausencia de
PRUEBAS infiltrados no descarta infección pulmonar.
COMPLEMNTARIAS 3. ECOGRAFÍA ABDOMINAL. Solo si dolor abdominal intenso para
DE SEGUNDA LÍNEA DESCARTAR TIFLITIS.
4. OTROS: en época epidémica Gripe y otros virus respiratorios si
procede. Si lesiones vesiculosas en piel o mucosas y/o aftas
dominantes en mucosas se recogerá una muestra para VHS, CMV,
VVZ. Recogidas en escobillón sin medio de cultivo (tapón rojo y
bastón del escobillón blanco).

123
 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO A INICIAR DE FORMA PRECOZ + INGRESO

PACIENTE INESTABLE
HEMODINÁMICAMENTE
(Hipotensión refractaria a una carga de
volumen, taquicardia mantenida pese a
apirexia, oliguria, obnubilación, mala
PACIENTE ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE o
perfusión, etc)
ESTABILIZADO TRAS UNA ÚNICA CARGA DE
VOLUMEN
COLONIZACIÓN O INFECCIÓN POR
MICROORGANISMO MULTIRRESISTENTE EN
LOS ÚLTIMOS 6 MESES
(no sensible a Piperacilina-tazobactam ni
Amikacina)

PIPERACILINA-TAZOBACTAM + AMIKACINA MEROPENEM

Si predisposición genética a ototoxicidad por

Si tratamiento con valproato:
aminoglucósidos o monorrenos con
PIPERACILINA-TAZOBACTAM + AMIKACINA
afectación de función renal o tubulopatía:
o CEFEPIME
PIPERACILINA-TAZOBACTAM o MEROPENEM

Si hipersensibilidad grave y/o demostrada a

beta-lactámicos: Si tratamiento con anticoagulantes orales:
AZTREONAM O CIPROFLOXACINO + MONITORIZAR INR
VANCOMICINA

Pacientes en TTO con metrotexate: Asociar AMIKACINA (si no se ha iniciado

MEROPENEM previamente) en pacientes que precisen
inotrópicos o sospecha de microorganismo
Clínica respiratoria: resistente a Meropenem en los últimos 6
CEFEPIME meses

Se podrá asociar a la terapia:

AMIKACINA VANCOMICINA METRONIDAZOL

sospecha de infección de Dolor rectal o sospecha

catéter, infección reciente por clínica infección perirectal
Sospecha tiflitis grave
Gram+ (≤ 6 m), neumonía o que no mejora con TTO
necesidad de inotrópicos empírico inicial

124
 POSOLOGÍA PRINCIPALES ANTIBIÓTICOS UTILIZADOS EN LA NEUTROPENIA FEBRIL

15-20 mg/Kg/24h (máx. 1,5 g) IV en 30’

Ajustar si FG < 50 ml/min/1.73m2
AMIKACINA NOTA: Requiere monitorización de niveles plasmáticos. Niveles 2-6 horas
post infusión. Pico 25-40 mg/L, valle < 1 mg/L. Obsesos à PIA = peso ideal +
0,4 * (peso real-peso ideal).
PIPERACILINA- 320-400 mg/Kg/día c/6h (máx. 4 g dosis) IV en 30’
TAZOBACTAM Ajustar si FG < 50 ml/min/1.73m2
Fiebre neutropénica 20mg/Kg/8h (máx. 1 g/dosis o 3 g/día) IV en 15-30’
MEROPENEM Infecciones SNC 40mg/Kg/8h (máx. 2 g/dosis o 6 g/día) IV en 15-30’
Ajustar si FG < 50 ml/min/1.73m2
15 mg/Kg c/6-8h EV (máx. 1 g/dosis o 4 g/día)
10 mg/Kg c/6h OR (máx. 500 mg/dosis o 2 g/día) [C. Difficile]
Ajustar si FG < 50 ml/min/1.73m2
VANCOMICINA
NOTA: Niños c/6h, adolescentes c/8h. Requiere monitorización de niveles
plasmáticos. Niveles pre-dosis antes de 4a dosis. Valle 10-15 mg/L (15-20
mg/L en infecciones SNC, pulmón, MRSA)
150 mg/Kg/día, c/8h (máx. 2 g/dosis o 6 g/día) IV en 30’
CEFEPIME
Ajustar si FG < 50 ml/min/1.73m2
150-200 mg/Kg/día, cada 6-8 horas (máx. 2 g/dosis u 8 g/día) IV 15-60’
AZTREONAM
FG < 30 ml/min/1.73m2
10-20 mg/Kg/12h OR (máx. 750 mg/dosis o 1500 mg/día)
CIPROFLOXACINO 10 mg/Kg/8h EV (máx. 400 mg/dosis o 1200 mg/día) en 60’
FG < 30 ml/min/1.73m2
22.5-40 mg/Kg/día c/8h (máx. dosis OR = 400 mg/dosis o 2,25 g/día |
METRONIDAZOL máx. dosis EV = 500 mg/dosis o 4 g/día) en 30-60’
FG < 10 ml/min/1.73m2, Si Insuficiencia hepática grave reducir 50%

A tener en cuenta en pacientes oncológicos ante un cuadro febril

GÉRMENES IMPLICADOS
1. Flora endógena (gram negativos: E coli. K pneumoniae, P aeruginosa).
2. Infección de CVC (gram positivos: estafilococos)
TTO CORTICOIDES
1. Plantear la necesidad TTO con hidrocortisona a dosis de estrés
ANTECEDENTE DE INFECCIÓN RECIENTE
1. ¿Bacteriemia reciente? à Antibiogramas previos y resistencias
2. ¿Portador germen multirresistente?
3. ¿Infección CVC previo? à ¿Ha sido retirado?
PENSAR EN CAUSAS NO INFECCIOSAS DE LOS SÍNTOMAS DEL PACIENTE
1. Obnubilación à infección, fármacos.
2. Taquicardia à deshidratación, anemia, dolor, infección.
3. Hipotensión à deshidratación, infección, disfunción cardíaca, fármacos.
4. Mala perfusión à disfunción cardíaca, infección

125
32.1.5) Síndrome de lisis tumoral

FACTORES DE RIESGO
Grandes masas tumorales
Leucocitosis > 100.000/mm3
LDH > 2 veces el límite superior de la normalidad
Uratos > 7.5 mg/dl previo inicio TTO
Diuresis escasa o una mala función renal previa

1. Hiperuricemia
2. Hiperpotasemia (por destrucción célular o IRA) à ARRITMIAS
3. Hiperfosforemia
4. Hipocalcemia à TETANIA y CONVULSIONES
5. Acidosis láctica
6. IRA à Riesgo de EDEMA AGUDO DE PULMÓN CON SOBREHIDRATACIÓN

CRITERIOS CLÍNICO/ANALÍTICOS DE SÍNDROME DE LISIS TUMORAL

Analíticos (≥2 alterados durante >24h)
Ácido úrico superior al límite normal
Potasio ≥ 6 mmol/L
Fosfato ≥ 6,5 mg/dL (≥ 2,1 mmol/L)
Calcio (corregido) ≤ 7 mg/dl (≤ 1,75mmol/L)
Criterios clínicos (≥1)
Disfunción renal (Cr ≥ 1,5 veces el VN por edad)
Arritmia cardíaca o muerte súbita
Convulsión
Inestabilidad neuromuscular

TRATAMIENTO SÍNDROME DE LISIS TUMORAL

1. HIPERHIDRATACIÓN à Suero glucosadosalino 5/0.9% a 2000-3000 ml/m2/día (200 mg/kg/día

si < 10 Kg) [peso y talla actuales] ¡¡¡EVITAR POTASIO!!!

2. FUROSEMIDA à para forzar diuresis si BH+ (Diuresis objetivo = 3-5 ml/kg/h)

3. ALOPURINOL à prevención de hiperuricemia en pacientes con riesgo intermedio-alto de

SLT y niveles normales de uratos al debut. Dosis OR: 100 mg/m2/dosis c/8h o 10 mg/kg/día
c/8h (dosis máxima 800 mg/día).

4. RASBURICASA à tratamiento de los pacientes que debutan con hiperuricemia (>8 mg/dl),
aumento rápido de los niveles de uratos (25% del basal), alteración de la función renal
o en pacientes con alto riesgo de SLT. Dosis EV: 0.1-0.2 mg/kg/dosis, ajustar por viales.

CONTROL ANALÍTICO EN SIGUIENTES HORAS + BH y DIURESIS

¡RECUERDA! Si GLU ≥ 200 mg/dL + CET > 3 mmol/L considerar CAD a la espera de A/S.

126
 HIPOCALCEMIA HIPERPOTASEMIA
INSULINA DE ACCIÓN RÁPIDA (0,1-0,2 UI/Kg) + GLUCOSA
Únicamente en pacientes
(SG al 10-20% a dosis de 0,5 g/kg/h) para facilitar la
sintomáticos à GLUCONATO
entrada de potasio al interior de las células.
CÁLCICO entre 50 a 100 mg/kg ev
BICARBONATO SÓDICO 1 M ev (1-2 mEq/Kg al 1:1 con SG 5%
lentamente, con monitorización
en 10-20 min) para facilitar la entrada de potasio al interior
ECG
de las células.
GLUCONATO CÁLCICO 10% ev (0,5-1 ml/kg en 5-
¡CUIDADO!
10 minutos, de forma lenta mientras el paciente
La elevación de los niveles
está monitorizado para evitar una bradicardia)
de calcio, puede facilitar
para proteger el miocardio, estabilizando las
la precipitación de
membranas.
fosfato cálcico en los
FUROSEMIDA ev (1 mg/kg) que facilita la eliminación de
tejidos, pudiendo producir
potasio.
uropatía obstructiva.
SALBUTAMOL neb (0,15 mg/kg, máximo 5mg) o salbutamol
ev (5 mcg/kg en 15 ml SG 5% en 15 min) que facilitan el
Si HIPERFOSFOREMIA:
paso de potasio desde el espacio extracelular al
tratamiento de dicha alteración
intracelular.
sin añadir calcio.
HEMODIÁLISIS o HEMODIAFILTRACIÓN

32.1.6) Síndrome de mediastino superior o compresión traqueal

1. POSICIÓN (No decúbito + elevar cabecero 30-45º) + O2T

2. TERAPIA CITORREDUCTORIA INMEDIATA (Prednisona 0.5 mg/kg/día)
3. Si mejoría incompleta de dificultad respiratoria en 48h à CICLOFOSFAMIDA (100 mg/m2/día)
4. PREVENCIÓN/TERAPIA DE SD. LISIS TUMORAL à ver apartado
5. DERRAME PLEURAL MASIVO à Drenaje aguja 16G teflón, evitar drenaje contínuo
6. DERRAME PERICÁRDICO SEVERO à con control ECG/ECOCG y radioscópico.
7. SD. VENA CAVA SUPERIOR à ver apartado

32.2 - LEUCEMIAS. Generalidades

LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA AGUDA

TTO 2 años (fase intensiva + mantenimiento)
1. Leucemia linfoblástica B: La más
frecuente
2. Leucemia linfoblástica aguda T: asocia
linfadenopatías y esplenomegalia masiva,
masa mediastínica anterior y afectación
del SNC, hiperleucocitosis > 100.000
leucocitos/μl.
TTO más corto pero más intenso
Más frecuentemente:
- Trombocitopenia y hiperleucocitosis
- Trastornos de la coagulación (LMA M3: CID)
- Afectación del SNC (LMA M4 y M5)
- Hepatomegalia o esplenomegalia
- Cloromas orbitarios
- Infiltración gingival

127
 ¡ATENCIÓN a estas palabras!
INDUCCIÓN, ALTO RIESGO, RECAÍDA, SD. DOWN, TPH, BURKITT, MIELOBLÁSTICA, CART

32.3 – Otras compliaciones del paciente oncológico

32.3.1) Dolor abdominal
Sospecha PPCC TTO
1. Dieta absoluta + NTP
2. Descompresión gástrica: SNG
abierta de descarga
3. Antibiótico EV con cobertura
AS (amilasas y para BGN y anaeróbicos
Oncaspar
lipasas) + (meropenem EV o pipertazo EV
PANCREATITIS (asparraginasa) +
IMAGEN (ECO o +/- amikacina EV si inestabilidad)
dolor abdominal
TC) 4. Analgesia. Útil la buscapina
5. Balance hidroelectrolítico:
Infusiones de seroalbumina y
furosemida endovenosa si tercer
espacio
AS + IMAGEN
Vigilar
Neutropenia constantes y
1. Reposo intestinal
febril + dolor FID complicaciones
2. Analgesia.
o difuso + (sepsis, shock
3. Nutrición parenteral.
diarrea (acuosa séptico, CID,
TIFLITIS 4. AB de amplio espectro
+/- hebras apendicitis,
5. Tratamiento shock séptico
sanguinolentas) + peritonitis,
y/o CID, si se establece.
náuseoas o perforación
6. Cirugía de complicaciones
vómitos intestinal,
hemorragia
digestiva, etc).

32.3.2) Vómitos
TTO con Rehidratación con sueroterapia VO/EV y manejo antiemético con:

1. ONDANSETRON 0,15 mg/kg/dosis EV/VO

2. DEXCLORFENIRAMINA EV/VO
3. Si se permite el uso de CORTICOIDES (y de acuerdo con hematólogo/oncológo de guardia) se
puede utilizar dexametasona ¡¡NUNCA EN PACIENTES EN TTO CART!! EN ELLOS NUNCA
CORTICOIDES

128
32.3.3) Mucositis
Grado 0 No mucositis
Grado 1 Eritema, dolor moderado, úlceras no dolorosas
Grado 2 Eritema con edema, úlceras dolorosas con ingesta oral conservada
Grado 3 No posible ingesta oral
Grado 4 Requiere soporte enteral/parenteral

TTO:
1. HIGIENE BUCAL ADECUADA
2. ENJUAGUES CON ANESTÉSICOS TÓPICOS (Lidocaína viscosa, benzocaína, difenhidramina)
3. FÁRMACOS QUE RECUBREN MUCOSAS (Enjuagues soluciones antiácidas)
4. ANALGÉSICOS (Mórficos en grados 3-4)

SITUACIONES ESPECIALES:
§ Si CANDIDIASIS ORAL à ENJUAGUES NISTATINA TÓPICA o ANTIFÚNGICOS ORALES asociados
a profilaxis/terapéutica antifúngica + recogida frotis para hongos.
§ Si LESIONES HERPÉTICOS à ACICLOVIR (1500 mg/m2/día) previa determinación PCR VHS.

32.3.4) Dolor
LEVE MODERADO INTENSO
Metamizol
Opioides débiles Metamizol +
NO inflamatorio PARACETAMOL
Tramadol (> 12 años) Morfina
Codeína + Paracetamol (> 12 años)
AINES
- Diclofenaco
AINES: Ketorolaco +
SÍ inflamatorio - Naproxeno
- Ibuprofeno Morfina
- Ketorolaco
- Desketoprofeno

PCA MORFINA
PESO (Kg) en < 50 kg = mg de cloruro mórfico en 100 ml de SF à 1 ml/h (10 mcg/kg/h)
Normalmente se inicia con bolus 1 ml, frecuencia 4 bolus, Bloque 15 minutos

129
32.3.5) TOXICIDAD QT en paciente oncológico
MUCOSITIS
VÓMITOS
NEUROTOXICIDAD (Más en > 10 años):
§ AGUDA: < 3 días post exposición, usualmente a terapia intratecal.
Síntomas de meningitis aséptica, aracnoiditis, mielitis transversa
y/o encefalopatía aguda. Vómitos, letargia y cefalea. Diagnóstico
diferencial con síndrome post-PL. Suele mejorar con teofilina.
§ SUBAGUDA: 1-2 semanas post-exposición. Síntomas “stroke –
like” con alteraciones del comportamiento, déficit focal (motor y/o
sensitivo), ataxia, afasias.
METROTEXATE
§ CRÓNICA: Leucoencefalopatía en RM. Alteraciones de la
personalidad y dificultades de aprendizaje a largo plazo. El
dextrometorfano podría tener algún papel como neuroprotector.

TTO à Si inicio en las primeras 24h, el tiempo de recuperación es

más corto. Pauta combinada con: TEOFILINA (Theo dur Retard 100 y
300 mg, niños pequeños: carga 1 dosis de 2 mg/Kg, seguir con 1
mg/Kg/12 horas | Niños mayores: 200 mg de carga y continuar con 100
mg/12h) + DEXTROMETORFANO (1-3 mg/Kg/día, máx. 30 mg/dosis, c/6-
12h).
SIADH
VINCRISTINA NEUROTOXICIDAD: Dolor neuropático (TTO gabapentina)
ESTREÑIMIENTO por íleo paralítico

DAUNORRUBICINA CARDIOTOXICIDAD

ANAFILAXIA
HIPERTRANSAMINITIS. HIPERBILIRRUBINEMIA. HIPOALBUMINEMIA
ONCASPAR
PANCREATITIS
TROMBOSIS

CISTITIS HEMORRÁGICA
CICLOFOSFAMIDA
VÓMITOS

CITARABINA (ARA-C) FIEBRE Y RASH. Riesgo de infección por s.viridans

MERCAPTOPURINA TRANSAMINITIS

130
 33. Petequias y equimosis
Niño con aparición de equimosis y petequias INEXPLICADAS sin aspecto tóxico o signos de
infección activa à Hemograma para valorar trombocitopenia/coagulación.

Alteración hematológica y sangrado típico

Trombocitopenias Sangrado superficial (equimosis, petequias, mucosas…)
Alteración factores coagulación Sangrados profundos (muscular, hemartros…)

Trombocitopenia y riesgo de sangrado

< 100.000 = umbral ↑ riesgo sangrado

< 50.000-75.000 = ↑ sangrado quirúrgico
< 20.000 = ↑ sangrado espontáneo
En recuento plaquetar puede haber ERRORES = ‘Pseudotrombocitopenia’ (Cúmulos de
plaquetas). Esto puede ocurrir por: mala recogida, procesamiento tardío o anticoagulación
inadecuada, siempre recoger en tubo con CITRATO. En caso de sospecha error repetir AS o hacer
extensión en sangre periférica.
La importancia del VPM para hacer una aproximación etiológica:
§ Si ↑ (> 10 FL) → etiología destructiva (PTI)
§ Si ↑ ↑ ↑ (> 12.4 FL) → macrotrombobitopenia = Sd. Bernard-Soulier o Mut MYH9
§ Si ↓ (3-5 FL) → WAS y Trombocitopenia ligada al X
Otras alteraciones importantes en Hemograma:
§ Leucopenia = infección reciente o enfermedad maligna.
§ Anemia (no explicada por sangrado o macrocitosis) → fallo médula ósea

33.1 – Resumen purpura trombocitopénica idiopática (PTI)

Edad A cualquier edad (↑ 2 y 5 años)

Clínica Hematomas y petequias mucocutáneas → ↑ tras infección vírica

PTI Si > 20.000 → Evitar actividad física. Control con hematólogo. Conducta
1ria TTO expectante si clínica cutánea exclusiva VS tratamiento con IGIV/Corticoides
si clínica.

Si trombopenia grave, factores de riesgo hemorrágico o sangrado activo

Ingreso
(Si < 10.000 transfundir, si 10-20.000 valorar si clínica)

§ Asociadas a vacunas, infecciones (CMV, VEB) → J Respuesta TTOs

PTI
§ Enfermedades autoinmunes o inmunodeficiencias → L Refractariedad TTOs
2ria
§ Fármacos: Heparina, valproato, quinidina, cotrimoxazol y vancomicina.

131
33.2 – Esquemas de manejo

Ante paciente con TROMBOCITOPENIA y/o CLÍNICA HEMORRÁGICA

HISTORIA CLÍNICA detallada: edad, inicio, características

hemorragia, síntomas acompañantes, antecedente
infección/vacunación/ingesta fármacos. Antecedentes familiares
+ EXPLORACIÓN FÍSICA completa.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
§ Hemograma y reticulocitos.
§ Morfología de sangre periférica.
§ Estudio de hemostasia: TP, TTPA, fibrinógeno.
§ Grupo sanguíneo, Rh y Coombs directo.
§ Función hepática y renal. Glucosa. LDH.
§ Dosificación de inmunoglobulinas.
§ Poblaciones linfoides.
§ Serologías CMV, VEB, parvovirus B19, VHS, VIH, VHB, VHC. PCR en < 18 meses.
§ Si >6 años y clínica compatible: ANA, anti-DNA, C3, C4, anticoagulante lúpico,
anticuerpos anticardiolipinas…

Si paciente entre 2-5 años previamente sano/a + buen

estado general + petequias, hematomas, equimosis o
sangrado mucoso + trombocitopenia aislada

Sospechar PTI

132

SANGRADO CUTÁNEO
EXCLUSIVO SIN
FACTORES DE RIESGO
(TCE, politraumatismo,
cirugía en los 10 días
previos, antiagregantes
hasta 7-10 días antes,
anticoagulantes,
coagulopatía, vasculitis)
Actitud expectante, seguimiento por
Hematología pediátrica y medidas
generales (Evitar AAS y sus derivados,
AINEs y antihistamínicos, inyectables
intramusculares y punciones
vasculares de difícil compresión,
restringir actividad física en función de
la clínica y
Si primer episodio y <10.000
plaquetas/µL à INGRESO
(observación)
133
Ante paciente con SOSPECHA DE PTI
Valorar TRATAMIENTO según gravedad manifestaciones
hemorrágicas y cifra de plaquetas
SANGRADO ACTIVO SANGRADO CUTÁNEO- RIESGO VITAL RIESGO ESPECIAL (TCE,
(epistaxis que precisan MUCOSO, FACTORES DE (Hemorragia SNC o Politrauma, Cirugía
taponamiento, hematuria RIESGO Y PLAQUETAS compromiso vital) urgente)
macroscópica, hemorragia >10.000/µL
digestiva macroscópica,
menorragia, gingivorragia
INGRESO INGRESO
importante, cualquier
INGRESO
1. CORTICOIDES EV 10 mg/kg Si plaquetas <50.000/µL à IGIV
hemorragia con riesgo
CORTICOTERAPIA y si persiste
2. IGIV 400 mg/kg Si plaquetas <10.000/µL à IGIV y
razonable de precisar 3. TRANSFUSIÓN PLAQUETAS (1
clínica hemorrágica TRANSFUSIÓN PLAQUETAS
transfusión de hematíes o unidad/5-10 kg c/6-8h)
administrar IGIV (o viceversa).
que condicione un daño 4. IGIV 400 mg/kg
También se pueden valorar
orgánico grave) y <30.000 5. Valorar ESPLENECTOMÍA
ANTIFIBRINOLÍTICOS en
plaquetas/µL función de la clínica.
INGRESO
IGIV (0.8-1 g/kg/dosis, premedicar con
paracetamol y dexclorfeniramina) o
CORTICOTERAPIA (prednisona OR o
metilprednisolona EV en tres dosis tras las
comidas. Dosis inicial: 2-4 mg/kg/día (máx.
180 mg/día) ANTIFIBRINOLÍTICOS en
función de la clínica:
§ Ácido tranexámico: OR = 20
mg/kg/8h; EV = 10 mg/kg/8h. Es
possible el tratamiento tópico.
Contraindicado si hematuria o
antecedente de convulsiones.
§ Ácido epsilon-aminocaproico: OR o
EV 100 mg/kg/6h.
 Revisión por H . G O N Z Á L E Z

34. Urgencias oftalmología

34.1 – Ojo rojo

¿Alguna
Sí ¿Dolor? No molestia?

Midriasis/
¿Pupila? Miosis / N
Arreactiva
Sí No

+ ¿Fluorotest? -
Glaucoma Conjuntivitis Hiposfagma
agudo de
ángulo cerrado
Queratitis Uveítis ANT
Conservador

Gran dolor, cortejo

vegetativo, MEG, Puede afectar Valorar AIJ,
Cefalea, edema AV, Fotofobia y oligoarticular
corneal blefarospasmo precoz con ANA+

URGENCIA Corticoide tópico

Contacto OFT + midriático
Ver manejo
(hipotensores
sistémicos/tópicos,
corticoides tópicos,
mióticos)

CONJUNTIVITIS
BACTERIANA VIRAL ALÉRGICA
ETIOLOGÍA Estafilococo Adenovirus Hipersensibilidad

Secrección serosa con Secrección serosa con

Secrección purulenta
CLÍNICA folículos, adenopatía papilas, quemosis, nódulos
con legañas, papilas
preauricular de Tantra, prurito

Lagrimas artificiales 4-8

Tobrex 2 g/3h hasta 7- Zaditen 1g/12h 7-10 días +
TTO veces al día y limpieza
10 días + lavados SF CORT tópicos si grave
de membranas con SF

QUERATITIS
HERPÉTICA BACTERIANA NO INFECCIOSAS
Anestesia corneal + úlcera Infiltrado blanquecino Químicos (lejía) o
dendrítica + a veces lesiones en corneal, hipopion. Físicos (soldador,
CLAVES
piel sugestivas de VHS (95%) o Diabéticos y usuarios esquiador, actínica,
VVZ (5%) lentillas más riesgo exposición, ojo seco)

Tobrex + OCLUSIÓN +
ACICLOVIR + Tobrex AB reforzados
MIDRIÁTICO
TTO Si VVZ à ACICLOVIR ORAL (HOSPITALIZADO) +
No tapar si contacto
Si dolor à MIDRIÁTICOS MIDRIÁTICOS + AINES
animal o vegetal

QUERATITIS POR ACANTAMOEBA ¡GRAVE! à Usuario de lentillas + baño en aguas

estancadas. Úlcera muy penetrada y dolorosa. TTO con BIGUANIDAS o DIAMINAS.
134
34.2 – Celulitis orbitaria

CELULITIS PERIORBITARIA (PRESEPTAL) ORBITARIA (POSTSEPTAL)

Edad < 5 años Todas las edades
Fiebre No o escasa Variable
Estado general Bueno Afectado
Dolor con MOEs No Sí (no siempre)
Diplopia No Sí (no siempre)
Limitación MOEs No Sí o no objetivable
Proptosis No Sí o no objetivable
Agudeza visual Normal Normal o disminuida
Reacción pupilar Normal Puede ser anormal

Para el diagnóstico diferencial entre ambas es CLAVE identificar puerta de entrada. Si la hay (picadura,
herida, etc) periocular, es preseptal hasta que se demuestre lo contrario.

Lactantes, imposibilidad apertura

CRITERIOS ocular, dolor ocular, fiebre alta o
Siempre ingreso y AS+HC, realizar
INGRESO Y afectación estado general,
prueba de imagen (TC/RM)
MANEJO enfermedad de base o mala
respuesta a TTO oral

ALÉRGICOS A BETA-
TRATAMIENTO DE ELECCIÓN
LACTÁMICOS
Tipo celulitis Sin ingreso Con ingreso Tratamiento sugerido
PRESEPTAL con Cefadroxilo OR 30 Cefazolina EV 100
Levofloxacino(4) OR 10
puerta de entrada mg/kg/día c/12h 7 mg/kg/día c/8h 7
mg/kg/día c/12-24h 7 días
cutánea (1,2) días días

Si alergia a penicilina no
Cefuroxima EV 150 grave: Cefuroxima(5) EV 150
Cefuroxima OR 20-
mg/kg/día c/6h 7 mg/kg/día c/6h o Cefuroxima
PRESEPTAL sin 30 mg/kg/día c/12h
días o Amoxi-clav OR 20-30 mg/kg/día c/12h 7 días
puerta de entrada o Amoxi-clav OR 80
EV 100-150 Si alergia a penicilina grave o
cutánea mg/kg/día c/6-8h 7
mg/kg/día c/6h 7 alergia a cefalosporinas:
días
días Levofloxacino(4) OR/EV 10
mg/kg/día c/12-24h 7 días

Cefotaxima EV 300 mg/kg/día c/6h + Levofloxacino(4) OR/EV 10

POSTSEPTAL
Cloxacilina EV 200 mg/kg/día c/6h 14 días(3) mg/kg/día c/12-24h 14 días

Drenaje quirúrgico + Cefotaxima EV 300 Levofloxacino(4) OR/EV 10

POSTSEPTAL con
mg/kg/día c/6h + Cloxacilina EV 200 mg/kg/día c/12-24h +
complicación
mg/kg/día c/6h 14 días + Metronidazol EV 30 Metronidazol EV 30 mg/kg/día
intracraneal
mg/kg/día c/6h 6-8 semanas c/6h 6-8 semanas

(1) Aparente a la EF o por la historia clínica del paciente. Incluido orzuelo o dacriocistitis.
(2) Control en 48h à si empeoramiento clínico se debe realizar TC e ingresar para tratamiento EV.
(3) Si buena evolución (5to día) à amoxi-clav 100 mg/kg/día EV o cefuroxima 150 mg/kg/día EV hasta 14 días.
(4) En < 5 años levofloxacino 20 mg/kg/día (c/12h). Máx. 500 mg.
(5) Máx. cefuroxima = 6 g.
135
34.3 – Orzuelo
La mayoría se resuelven espontáneamente. Recomendaciones de manejo:
1. Aplicar compresas tibias y húmedas (5-10 minutos 3-5 veces al día).
2. Masaje y limpieza suave del párpado afectado (pueden ayudar a drenar).
3. No maquillarse.
4. Pomada antibiotica oftalmolosa cusí de Icol (c/8h la primera semana, c/12h la segunda
y c/24h la tercera).
5. Si no mejora tras completar tratamiento (3 semanas) valorar derivar a OFT. Derivar
antes (1-2 semanas) si gran tamaño que provoca oclusión del eje visual por causa
mecánica o asocia granuloma en conjuntiva tarsal que causa heridas en la cornea. A
veces se complican con celulitis preseptal.

34.4 – Chalacion
Nódulo gomoso no doloroso y menos eritematoso. A menudo se resuelven sin intervención
en días o semanas. Puede estar meses sin desaparecer, solo se plantea curetaje si > 2 meses
de evolución (a menos que presente gran tamaño que cause ptosis importante o daño corneal).
El drenaje se puede facilitar mediante las mismas medidas que los orzuelos.

136
 Revisión por L . B A L E T A

35. Patología anogenital

35.1 – Vulvovaginitis, tipos y manejo
La vulvovaginitis es la inflamación de la región genital femenina externa (vulva y vagina).
Es muy frecuente en las niñas prepuberales, especialmente entre los 2 y 7 años.

VULVOVAGINITIS CLÍNICA TRATAMIENTO

- HIGIENE: limpiarse de delante a atrás.

- LAVADO: con agua tibia y jabón neutro/ácido.
Ardor, eritema y edema
- BAÑOS ASIENTO: con manzanilla 1-2 c/8-12h. Si
vulvovaginal. Dolor, disuria
muy sintomático añadir Bencidamina (Rosalgin) 1-
y enuresis si asocia uretritis.
Inespecífica 2 sobres en 1L de agua templada por la noche.
Úlceras en casos avanzados.
- ROPA INTERIOR: algodón y no ajustada.
Irritabilidad en lactantes.
Si persistencia de sintomatología, realizar cultivo
Descartar OXIURIASIS
y AB empírica (Amoxicilina/clavulánico OR 40
mg/kg/día c/8h 7-10 días).

TTO sintomático (ver vulvovaginitis inespecífica).

Estreptococo
Si mala evolución cultivo y TTO dirigido:
Beta-hemolítico, Transmisión manual desde
- Si E. Beta-hemolítico: Penicilina OR 10 días (si
estafilococos nasofaringe. Flujo fétido
< 12 años 250 mg c/12, si ≥ 12 años 500 mg c/12h)
coagulasa (+), H. marrón-verdoso
- Si H. Influenzae: Amoxicilina/clavulánico OR
influenzae
(40 mg/kg/día c/8h 7-10 días)
Prurito, disuria, eritema Clotrimazol en crema vaginal 2% 1 c/24h 3-6 días
Candida albicans
vulvar con placas o en comprimidos vaginales 100 mg (1c) c/24h al
(adolescentes y
blanquecinas. Flujo blanco, acostarse 7 días. Si persiste fluconazol oral (dosis
preadolescentes)
grumoso, espumoso. única de 150 mg)
Escasa inflamación vulvar.
Gardnerella
Flujo blanco-grisáceo, Metronidazol OR 15-20 mg/kg/día c/12h 7 días.
vaginalis
adherente, olor a pescado.

35.2 – Balanitis, tipos y manejo

BALANITIS CLÍNICA TRATAMIENTO
- LAVADOS: con SF c/12h y aplicar posteriormente
Dolor en glande y
corticoide tópico de baja potencia (Hidrocortisona
prepucio con eritema,
1%) c/12h 5-7 días. Alternativa: lavados con
Inespecífica edema, exudado, mal
manzanilla o asociar a SF un AB tópico (Mupirocina
olor, fimosis y
tópica 1 c/8h 7 días o Maxitrol colirio 1 c/12h 5 días)
adenopatías inguinales
- No forzar retracción prepucio y mantener higiene
Sospecha si afectación
Estreptococo perianal, antecedente Penicilina OR 10 días:
Beta-hemolítico infección ORL, impétigo o si < 12 años 250 mg c/12, si ≥ 12 años 500 mg c/12h
psoriasis
Candida Prurito, disuria, eritema
Miconazol o clotrimazol en crema 2% 1 c/12h 14 días
albicans con placas blanquecinas

137
35.3 – Eritema perianal
DERMATITIS CLÍNICA TRATAMIENTO
Superficies en contacto directo con
pañal (nalgas, hipogastrio, genitales y
LEVE/MODERADO
muslos). Los pliegues se respetan:
Cremas/pastas de barrera con vaselina,
óxido de zinc o ambos (PASTA LASSAR). Se
aplican con cada cambio de pañal y pueden
cubrirse con vaselina para evitar que se
peguen al pañal. Pasar tiempo sin pañal y
§ LEVE: pápulas eritematosas
cambiarlos con frecuencia. Mantener la
PAÑAL dispersas con un eritema leve y
zona lo más seca posible.
asintomático sobre áreas limitadas,
mínima maceración e irritación.
SEVERA
§ MODERADA: eritema más extenso
Corticoides de baja potencia
con maceración o erosiones
(HIDROCORTISONA 1%) 1 aplicación c/12h 3-7
superficiales. Asocia dolor.
días. Tras cada aplicación aplicar productos
§ GRAVE: eritema extenso brillante,
barrera (Lassar)
erosiones dolorosas, pápulas y
nódulos.

Placas rojas carnosas, pápulas

satélites, pústulas superficiales. Cremas con clotrimazol, miconazol o
CÁNDIDA
Afecta a pliegues de la piel. A veces nistatina c/12h
sobreinfección de dermatitis previa.

Generalmente no afecta la zona del

pañal. Cuando se ve afectada se
pueden observar signos de rascado Ver apartado de dermatitis atópica en
ATÓPICA
crónico (Aumento de las líneas de la sección dermatología
piel y excoriaciones). Presente en
otras partes y + prurito y AF de atopia.
Pápulas y placas eritematosas bien
circunscritas con escamas amarillas
grasosas más en pliegues (como
Corticoides de baja potencia
inguinales en región del pañal). La
SEBORREICA (HIDROCORTISONA 1%) 1 aplicación c/12h 3-7
mayoría presentan afectación del
días o preparaciones antimicóticas tópicas.
cuero cabelludo (“costra láctea”),
cara, cuello y otros pliegues (axilas,
fosa antecubital y fosa poplítea)
Infección perianal por estreptococos
Hacer Streptotest [TDR] (frotis anal) +
del grupo A. Eritema perianal o
Cultivo
perineal bien delimitado, rojo
TTO TÓPICO (Mupirocina 2%) + OR:
brillante, asociado con fisuras
BACTERIANA § Si TDR (+) o no disponible: PENICILINA
perirrectales, heces con estrías de
V OR o AMOXICILINA 10 días.
sangre, prurito y dolor al defecar. El
§ Si (-) o no mejoría con TTO:
paciente y/o contactos del pueden
AMOXICILINA-CLAVULÁNICO 10 días.
tener FAA recurrentes.

138
35.4 – Oxiuriasis

§ CLÍNICA PERIANAL/PERIGENITAL: picor/vulvovaginitis/disuria/dolor abdominal más NOCTURNO.

§ DIAGNÓSTICO: VISUALIZAR OXIURIOS (pequeños gusanos blanquecinos, algunos móviles)
§ TTO: MEBENDAZOL 5 ml de LOMPER® (100 mg). Dosis única y repetir el tratamiento a las 2 semanas.
Tratar a todos los convivientes a la misma dosis. En < 2 años à PIRANTEL = TRILOMBRIN®

35.5 – Otra patología genital masculina y escroto agudo

ETIOLOGÍA EF PPCC TTO

- Fisiológica < 3 años
Fimosis Fisiológica No retracción No
- No forzar
Edema, eritema y
URGENCIA QX
mucho dolor,
- Reducción manual si
Fimosis, Cirugía prepucio
pocas horas, QX si
Parafimosis urológica, sexo, estrangulando No
compromiso vascular
trauma grande, no es
- Diferir circuncisión
posible retornar a
- Recurrencias 100% sin QX
posición normal

Traumatismo,
leucemia, tumor Erección HG, si normal URGENCIA QX
Priapismo retroperitonea, mantenida y hacer - QX vascular
drepanocitosis, mucho dolor ECO-Doppler - TTO etiológico
fármacos

TORSIÓN HIDÁTIDE DE
TORSIÓN TESTICULAR ORQUIEPIDIMITIS
MORGAGNI
FRECUENCIA ↑ Frecuencia
EPIDEMIOLOGÍA Perinatal Adolescente Prepuberal + ↑ peso ↑Virus
DEBUT <1m Súbito Progresivo
Intenso Leve Leve
DOLOR No
(no localizado) (polo superior) (en epidídimo)
En bolsa o Ascendido y
POSICIÓN Normal
inguinal horizontal
Normal + tumoración
Normal o ↑ +
TAMAÑO Aumentado + indurado polo superior (Mancha
epidídimo engrosado
azul)
INFLAMACIÓN +/- +++
R. CREMASTÉRICO AUSENTE PRESENTE
Pocos Vómitos + Viriasis + Fiebre +
OTROS Mancha azul es clave
síntomas mareo ITU

Dx ECO à Si pocas horas de evolución y dudas ¡¡¡VALORACIÓN Qx URGENTE!!!

AINES + reposo (si AINES + resposo

Escrototomía +
TTO dudas o persiste (si repetición hacer
orquiectomía/orquidopexia
plantear Qx) AO y si ITU à AB)

139
 Revisión por A . R U B I O

36. Piel y partes blandas

36.1 – Impétigo
NO AMPOLLOSO AMPOLLOSO
Más frecuente Menos frecuente
Cara + Extremidades Tronco
Menos lesiones Más lesiones

Pústulas, vesículas y pústulas que se

Ampollas flácidas que se rompen y dejan una
descomponen rápidamente para formar
fina costra marrón.
costras adherentes doradas.

PEQUEÑA CANTIDAD DE LESIONES à TTO TÓPICO (MUPIROCINA 1 aplicación c/8h 5 días)

GRAN CANTIDAD DE LESIONES o GRAN EXTENSIÓN TTO ORAL (CEFADROXILO 30

LOCALIZACIÓN DIFÍCIL DE TRATAR (periorales, pliegues) mg/kg/día c/12h o AMOXI-
FACTORES SUBYACENTES (diabetes, dermatitis atópica) CLAV a 40 mg/kg/día c/8h
AFECTA A VARIOS MIEMBROS (Familia o escuela) durante 7 días)

RECOMENDACIONES HIGIÉNICAS: mantener buena higiene de manos, cortar uñas

y lavar suavemente lesiones con costra con agua y jabón antes de aplicar la crema
AB. Pueden regresar a la escuela 24 horas después de comenzar una terapia
antimicrobiana eficaz. Las lesiones que drenan deben mantenerse cubiertas.

36.2 – Celulitis
CLÍNICA: placa eritematosa, caliente y dolorosa de límites mal definidos y sin sobreelevación. Puede
acompañarse de fiebre y malestar:

TRATAMIENTO:

§ NO INGRESO: CEFADROXILO OR (30 mg/kg/día c/12h) o AMOXICILINA-CLAVULÁNICO OR (40

mg/kg/día c/8h) durante 7-10 días.

§ SÍ INGRESO (lactantes pequeños o neonatos, inmunodeprimidos, afectación estado general,

fiebre > 39, extensa o localizada en cara, mala evolución [ausencia de respuesta en 48h con TTO
oral], sospecha fascitis necrosante, afectación periarticular, asociación de linfangitis de rápida
evolución): AMOXICILINA-CLAVULÁNICO EV 100 mg/kg/día c/8h.

§ Valorar con Cirugía DRENAJE si abscesificación

140
36.3 – Dermatitis atópica
Dermatitis atópica según edad
0-2 años
Lesiones pruriginosas, rojas,
escamosas y con costras en
superficies extensoras y
mejillas o cuero cabelludo. Por
lo general, se conserva la zona
del pañal. Las lesiones agudas
pueden incluir vesículas y
puede haber exudados serosos
y costras en casos graves.
Leve
Áreas de piel seca, prurito poco
frecuente (con o sin pequeñas
áreas de enrojecimiento); poco
impacto en actividades diarias,
el sueño y el bienestar
psicosocial
Mantenimiento: c/12h crema
para pieles atópica y baños con
agua templada con jabones
especiales. Ropa transpirable.
Brote: Corticoides tópicos
potencia baja = desonida 0.05%
o hidrocortisona 2.5% 1-2
aplicaciones c/24h 2-4 sem
¡ATENCIÓN riesgo de atrofia por corticoides en CARA y PLIEGUES!
36.4 –USAR
Exantemas
CORTICOIDES DE BAJA POTENCIA (Desonida 0.05%) durante máximo 3 semanas
2-16 años > 16 años
Menos exudación. A menudo
placas liquenificadas en
flexuras especialmente ens
Más localizado y liquenificado.
fosas antecubital y poplítea,
Las áreas afectadas son las
cara volar de las muñecas,
flexuras. Con menos puede
tobillos y cuello. Los lados del
afectar la cara, el cuello.
cuello pueden mostrar una
pigmentación reticulada, el
llamado "cuello sucio atópico"
Establecer la gravedad
Moderada Grave
Áreas generalizadas de piel
seca, prurito incesante,
Zonas de piel seca, picor
enrojecimiento (+/- excoriación,
frecuente, enrojecimiento (+/-
liquenificación extenso,
excoriación y liquenificación);
sangrado, supuración,
Impacto moderado en las
agrietamiento y alteración de la
actividades diarias y el
pigmentación); limitación
bienestar psicosocial, sueño
severa actividades diarias y el
perturbado con frecuencia.
funcionamiento psicosocial,
pérdida de sueño.
Brote: Corticoides tópicos potencia media-alta = fluocinolona
0.025%, triamcinolona 0.1% o dipropionato de betametasona 0.05% 1-
2 aplicaciones c/24h 2-4 sem
141
 Exantemas típicos
Exantema Prodromos Fiebre Exantema Signos clave
Koplik previo.
Morbiliforme,
Conjuntivitis. Tos intensa.
Sarampión Catarro Alta confluente, color
Afectación estado
intenso
general.
Máculopapular, intenso,
Rubeóla Catarro Febrícula Adenopatías occipitales
color ténue
Máculas eritematosas,
Eritema No con el Confluente en mejillas
No o febrícula confluentes, reticulado
infeccioso exantema (cara abofeteada)
oscilante
Máculas/Pápulas
Exantema Alta, 3 días Aparece al ceder fiebre y
Fiebre sin foco eritematosas no
súbito previos dura 1-2 días
confluentes
Exudado amigdalar,
Morbiliforme, color
Mononucleo edema de párpados,
Amigdalitis Variable intenso, relación con
sis adenopatías grandes,
ampicilina o amoxicilina
hepatoesplenomegalia
Lengua en fresa, líneas
Micropapular (piel de
Escarlatina FAA Alta, 1-2 días de plastia, más en
lija), palidez perioral
pliegues
Hiperemia conjuntival y
Muy variable
de labios fisurados,
(morbiliforme,
lengua fresa,
Kawasaki No Alta ≥ 5 días escarlatiniforme,
adenopatía, eritema de
macular, intermitente o
palmas-plantas,
intensidad oscilante)
descamación subungueal.
Si alta o
prolongada
sugiere
Catarro leve 1-2 infección Primoinfección. Vesículas
días previos. intensa o transparentes y luego Afecta cuero cabelludo,
Varicela Contagioso complicación costras y otros elementos predominio en tronco.
antes del inicio (sobreinfección (cielo estrellado) Prurito.
del exantema lesiones,
neumonía,
meningitis,
etc.)
Pústulas aisladas en
Fiebre y Vesículas en paladar
Mano-Pie- Alta palmas, plantas, labios,
catarro 1-2 días blando y pilares.
Boca lengua, nalgas
Manejo sintomático, ver manejo de Aftas en sección correspondiente
Malestar
Vesículo-costras sobre Raro en lactante,
Herpes general, fiebre, En fase
base eritematosa en varicela previa. A veces
zoster dolor en preeruptiva
trayecto dermatoma neuralgia postherpética.
dermatoma
Gianotti- Pápulas rojo-marrón o
Crosti Catarro de vías cobrizas firmes de No pruriginoso. Tronco
(acrodermatitis altas, febrícula, Febrícula superficie aplanada en y cuero cabelludo
papulosa diarrea zonas acras, cara y conservado.
infantil) nalgas

142
 Recuerda que la mayoría de exantemas son INESPECÍFICOS producidos por infecciones
víricas donde precisar la etiología no es importante. Valorar siempre que no sea
petequial; que no haya otro foco de la fiebre (meningismo/fontanela/respiratorio, etc.);
que no hayan datos que orienten a exantemas típicos como los expuestos previamente
y que precisen un manejo específico; y que el estado general y las constantes sean
buenas. Algunos exantemas como la escarlatina, el Kawasaki o las infecciones
herpéticas pueden precisar tratamiento específico en algunos casos y se debe
revisar su manejo particular.

TRATAMIENTO DEL PRURITO:

§ CETIRIZINA (<20 Kg = 2.5 mg c/24h; 20-30 Kg = 5 mg c/24h; >30 Kg = 10 mg c/24h).
§ HIDROXICINA (1-2 mg/kg/día c/6-8h, máximo 2 mg/kg en niños y 100 mg/día
adultos). En < 12 meses Off-label. No si QT alargado o riesgo que predisponga.

36.5 – Escabiosis
DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN: debe sospecharse en pacientes con uno o más de los siguientes:
1. PRURITO: generalizado, más nocturno, no afecta la cabeza (excepto bebés y niños pequeños),
desproporcionado respecto lesiones en piel. Empieza 3-6 semanas tras infestación, en previamente
infectados comienza 1-3 días tras infestación (sensibilización previa).
2. ERUPCIÓN: pruriginosa con lesiones y distribución características: múltiples pápulas eritematosas
pequeñas, a menudo excoriadas. Las madrigueras pueden ser visibles como líneas serpiginosas
delgadas, grises, rojas o marrones de 2 a 15 mm (a menudo no son visibles debido a excoriaciones o
infecciones secundarias). También puede haber ronchas en miniatura, vesículas, pústulas y, en
raras ocasiones, ampollas. Afectación de varias zonas, aunque suele respetar espalda y cabeza
(salvo niños muy pequeños, los cuales muestran además gran afectación de manos, plantas y
dedos, y son más vesiculares y ampollosa). La SARNA NODULAR es una manifestación menos
común: pápulas en forma de cúpula persistentes, firmes, eritematosas, extremadamente
pruriginosas, de 5 o 6 mm de diámetro, predominando en ingle, genitales, nalgas y axilas.
3. ENTORNO FAMILIAR: otros miembros del hogar con síntomas similares.

TRATAMIENTO: 1 aplicación de crema de Permetrina al 5% en sarna. Aplicar 8-12h (a la noche) y

luego ducharse. Importante lavado de ropa y otras medidas de higiene. Consideraciones especiales:

1. El tratamiento deben hacerlo TODOS los convivientes.

2. Hay que cambiar la ROPA UTILIZADA y lavarla y/o secarla a temperatura superior a 60º. Cuando
esto no es posible, resulta igualmente eficaz guardarla en una bolsa cerrada durante 9-10 días
3. El tratamiento debe REPERTISE en 1-2 semanas.
4. El PRURITO PUEDE PERMANECER varios días más allá del tratamiento à Asociar
antihistamínicos
5. En LACTANTES < 2 meses la permetrina no está aprobada aunque su uso en neonatos y
embarazadas parece seguro.
6. En casos REBELDES de persistencia de los síntomas y aparición de nuevas lesiones a pesar de
tratamiento correcto, se puede valorar prescripción de Ivermectina oral (necesita visado por
farmacia).
143
 Revisión por G . M A R T Í N E Z

37. Cojera
37.1 – Anamnesis

1.- EVOLUCIÓN: Brusca (traumatismo) / Gradual (infeccioso/inflamatorio) / Lento (neoplasia).

2.- DOLOR: dolorosa (trauma, infecciones, inflamaciones y tumor) / No dolorosa (deformidades óseas).
3.- CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR: movimiento (aumenta si mecánico/disminuye si inflamatorio),
dolor referido (gonalgia à cadera), ritmo circadiano (nocturno inflamatorio), intensidad.
4.- ANTECEDENTES PERSONALES: traumatismos, episodios previos, infecciones previas, enfermedades
sistémicas previas (endocrinopatías, hemopatías, psoriasis, LES), historia psicosocial y cambios en la
actividad deportiva.
5.- ANTECEDENTES FAMILIARES: enfermedades reumáticas, neuromusculares, psoriasis.
6.- SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES: Fiebre, MEG (proceso infeccioso/inflamatorio), exantema, anorexia,
alteraciones gastrointestinales.

SIGNOS DE ALARMA
Fiebre, MEG, irritabilidad en aumento, aumento de intensidad del dolor, dolor nocturno,
cansancio, constante, falta de apetito

37.2 – Exploración física

1.- INSPECCIÓN:
1. Datos generales: estado general, linfadenopatías, organomegalias…
2. Patología cutánea: heridas, manchas café con leche, púrpura, verrugas, callosidades…
3. Perfusión: pulsos periféricos.
4. Comportamiento: buscar anomalías. Posición o actitud espontánea. Movilidad activa.
5. Discrepancia de longitud de EEII.
6. Inflamación o atrofias.

2.- EXPLORACIÓN ARTICULAR:

1. ¿Qué exploras?: TODAS las articulaciones del miembro/s afectos de manera BILATERAL. Incluir
exploración de la columna vertebral.
2. Palpación: temperatura, derrame articular (peloteos), puntos dolorosos.
3. Rango de movimientos: activo y pasivo. Indicar si restricción de movilidad.
4. Maniobras de exploración específicas. Ver en siguiente página.

3.- EXPLORACIÓN MARCHA:

1. ASPECTO GENERAL/ANOMALÍAS EVIDENTES/PATRÓN CARACTERÍSTICO.
2. Fíjate en cada pierna.
3. Valora la posición corporal: tronco, pelvis, rodillas y pies.

CONSEJO: Descalzos y en ropa interior, pedir que ande normal mínimo 10-12 pasos, visualizar varias
veces, valorar marcha por delante y por detrás, marcha de puntillas, talones, subir escaleras.

144
 MANIOBRAS DE CADERA
Rotación cadera Signo de Thomas FABER/Patrick

Estudio de la rotación interna y Si dolor cara anterior del muslo

La flexión de la cadera sana
externa de la cadera en = patología cadera. Si dolor
provoca la flexión de la cadera
decúbito: la cadera inflamada parte posterior y superior de
dolorosa. Si se acompaña de
mostrará un déficit de muslo de pierna contralateral o
rotación externa = epifisiolisis.
rotación interna. nalga = articulación sacroilíaca

Test Galeazzi Signo de Drehmann Test de Trendelemburg

Especialmente para valorar Rotación externa pasiva Mala función de los abductores.
displasia de cadera. Buscar inevitable cuando se flexiona la Cadera cae a lado afecto.
asimetrías, que sugieren cadera. Típica de osteoartritis Luxaciones, coxa vara por
alteración de cadera. de la articulación de la cadera. Perthes, idiopática, fracturas…

ARTRITIS SÉPTICA CADERA

No se le puede tocar ni movilizar la extremidad, posición de flexión, abducción y rotación externa

145
37.3 – Pruebas complementarias
- RADIOGRAFÍA: prueba imagen inicial. Zona afecta y CONTRALATERAL. Siempre 2 proyecciones.
- ANALÍTICA SANGUÍNEA (si fiebre o MEG): HG, VSG, PCR, +/- perfil reumatológico, +/- Microbiología
(serologías, PCR, Hemocultivo, La PCT no es un marcador específico de infecciones osteoarticulares
pero puede ser útil) +/- LDH si sospecha neoplasia +/- CPK y función renal si sospecha afectación
muscular.
- ECOGRAFÍA: puede detectar/cuantificar derrame articular.
- ARTROCENTESIS: Si evidencia de derrame para estudio de causas (infección).
- OTRAS PRUEBAS DE IMAGEN (gammagrafía, RM, TC). No en Urgencias.

37.4 – Etiologías por edad

- Artritis séptica
- Osteomielitis
A
- Celulitis
cualquier
- Fracturas
edad
- Neoplasias (incluida leucemia)
- Enfermedades neuromusculares

< 2 años Artritis séptica cadera

- Sinovitis transitoria cadera (sospecha si viriasis previa)

2-8
- Enfermedad de Perthes
años - Artritis idiopática juvenil

- Epifisiolisis de cabeza femoral (prepúberes con sobrepeso u obesidad)

> 8 años
- Osteocondropatías (Osgood-Schlatter, tarsales)

Dolores del crecimiento

- ETIOLOGÍA: idiopática.
- INCIDENCIA: 10-20% de niños en la edad escolar.
- CARACTERÍSTICAS: intermitente, EEII (muslos y pantorrillas), aparece por la tarde/noche (aumento
con actividad diurna) y puede despertar al niño. Duración: 30’- varias horas. Buena respuesta a AINEs,
masaje y calor local. Por norma general NO provocan cojera.

146
 ETIOLOGÍA DE LA COJERA DE CADERA

Sinovitis
Tipo Perthes Séptica
Transitoria

+ Frecuente Varones 4-8 años

Epidemiología < 2 años
(Más varones 2-8 a) (>8 peor pronóstico)

Necrosis avascular
Viriasis, de cabeza femoral; Cadera y rodilla (monoarticular), lo
Etiología
traumatismo colapso epifisario más frecuente.
(FX subcondral).

Inicio gradual.
Dolor en cadera,
Viriasis previa, Inicio agudo. Síntomas generales:
ingle, muslo o
brusca (no siempre) fiebre, MEG, rechazo alimento,
Clínico rodilla,
y afebril. irritabilidad. Dolor, impotencia
indistinguible de la
Unilateral. funcional, pseudoparálisis.
STC. 10-20%
bilateral.

Cojera/rechazo
Cojera/rechazo
marcha con BEG,
marcha con BEG, Inflamación: eritema, tumefacción,
EF leve dolor y
dolor y limitación aumento de calor.
limitación a la ROT
a la ROT INT y ABD.
INT y ABD.

RX caderas AP y
No precisa, solo si AS + HC + Artrocentesis +/-
PPCC axial. Varias fases;
dudas. RX normal. Rx/ECO
colapso epifisario.

Antibioterapia endovenosa + IQ
(artrocentesis/artrotomía):
§ <3m: cloxacilina 150-200
mg/kg/día (c/6h, máx. 12g) +
cefotaxima 150-200
Reposo/Férulas
mg/kg/día (c/6h, máx. 12 g)
TTO AINES + reposo. (ortopédico) +/- QX
[ceftriaxona si >1m, 100
si mala evolución
mg/kg/día (c/24h, máx 4g)]
§ 3m-5a: cefuroxima 150-200
mg/kg/día (c/8h, máx. 6g)
§ >5a: cefazolina 100-150
mg/kg/día (c/6-8h, máx 6g)

Evolución favorable
Variable. Según
en 3-5 días. Si mala Variable. Según fase y datos
Pronóstico fase y datos
evolución, clínicos.
clínicos.
descartar PERTHES.

147
 COJERA
RADIOGRAFÍA REGIONAL
- Caderas + pelvis bilateral (Axial+AP)
- Huesos largos + rodilla (Perfil+AP) Sí ¿Accidente traumático? No
- Pie (Oblicua+AP)

Hallazos RX:
Fracturas Clínica sistémica
Luxación (Fiebre, EG afectado, pérdida de peso)
Osteocondrosis
Osteocondritis disecante
Apofisitis
Normal
No Sí

¿Sugestivo Traumatismos en diferentes Clínica neurológica

¿EF con tumefacción? DOLOR
drepanocitosis? estados evolutivos

Control dolor Considerar MALTRATO, Ingreso +

± ingreso valorar ingreso y No Sí ampliar estudio
ampliar estudio

¿Galeazzi? Artritis
inflamatorias Dolor óseo Articular / Derrame Muscular

Diagnóstico
REPOSO + AINES AS ± RX AS ± RX/ECO AS (CPK)
diferencial patología No Sí
inflamatoria cadera (Si > 2 sem a
CCEE TRAUMA)

Displasia cadera / Osteomielitis / AUS / Artritis Miositis /

Dismetrías EE Tumor óseo Séptica Piomiositis
PERTHES EPIFISIOLISIS STC

CCEE TRAUMA AB + Ingreso / Artrocentesis AB + Ingreso

Conservador o QX QX REPOSO + AINES Estudio extensión ± QX / AB + / Reposo +
Ingreso AINES

148
 Revisión por L . B A L E T A y L . M A R T Í N E Z

38. Intoxicaciones
38.1 – Manejo básico de intoxicaciones
1. ATENCIÓN INICIAL: TEP à CTES (SpO2 + Glucemia capilar + FC + FR + TA + Tª) à ABCDE à
Estabilizar.
2. ANAMNESIS: tóxico, dosis (asumir la máxima cantidad posible: trago 5 ml en niños de 3
años, 10 ml en 10 años, 15 ml en 15 años), vía exposición, causa, tiempo transcurrido,
medidas realizadas antes de llegada a URG y sintomatología, episodios previos.
3. CARBÓN ACTIVADO: usar siempre y cuando el paciente esté consciente o la vía aérea
aislada. Es aplicable en caso de sustancia absorbible y < 2h de ingesta (Pueden
administrarse pasadas 4-6h si hipoperistaltismo: coma, tóxicos que enlentecen vaciado
gástrico, con circulación enterohepática o que forma conglomerados). Dosis: 1g/kg (máx.
25g en < 14a y 50g en > 14a).

SUSTANCIAS NO ABSORBIBLES POR CARBÓN ACTIVADO O CON CONTRAINDICACIÓN

Alcoholes (etanol, metanol, etilenglicol, etc.)
Ácidos y Bases (contraindicado)
Hidrocarburos (contraindicado)
Metales pesados (arsénico, cadmio, mercurio, níquel, plomo, talio, etc.)
Otros (Litio, hierro, magnesio, potasio y sales de sodio, pesticidas como DDT…)

4. DESCONTAMINACIÓN CUTÁNEA U OCULAR: si precisa. Oftálmica (limpieza conjuntival

durante 20’ con agua o SF) o cutánea (quitar ropa y lavar: si cáusticos utilizar agua y si
productos lipofílicos [hidrocarburos, pesticidas, etc.] utilizar agua y jabón).
5. CANALIZAR VÍA PERIFÉRICA: pacientes inestables o si previsible empeoramiento rápido
por tipo de tóxico. Algunos pesticidas (DDT, carbamatos)
6. EXAMEN FÍSICO COMPLETO: exploración NRL completa (Glasgow, pupilas, pares craneales,
comportamiento, función neuromuscular, marcha) en intoxicación etílica o por drogas de
abuso (posible TCE).
7. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ver siguiente apartado.
8. USO DE ANTÍDOTOS: asegurarse si está indicado, descartar contraindicaciones y hacerlo
cuanto antes. Vigilar efectos secundarios. Si sospechas intoxicación CO dar O2 100%
primeros minutos. FLUMAZENIL CONTRAINDICADO SI CONVULSIONES O INGESTA DE
TRICÍCLICOS O SUSTANCIAS EPILEPTÓGENAS.
9. INTERCONSULTAS/DERIVACIONES: Psiquiatría (si intento autolítico u otras voluntarias no
recreativas), Trabajo Social (niños en contacto con drogas de abuso y/o situación sugestiva
de negligencia o maltrato).
10. COMUNICACIÓN JUDICIAL: parte de lesiones recomendable en TODA intoxicación.
Obligatorio: intoxicación voluntaria, laboral, repetida, grave, circunstancias no claras,
sospecha de negligencia o maltrato o intoxicaciones con múltiples afectados.
Comunicación urgente con juez/médico forense si sospecha maltrato infantil,

149
 intoxicación criminal (ánimo de robo, violación u homicidio), transporte intracorporal de
drogas de abuso, resultado de muerte.
11. DERIVACIÓN A CONSULTA ESPECIALIZADA EN TÓXICOS:
a) Dosis tóxica o desconocida de sustancias con riesgo de toxicidad retardada: hepato
o nefrotóxicos, Sd. neurológico tardío, toxicidad pulmonar, coagulopatía, etc.
b) Riesgo de repetición del episodio: episodios repetidos o sospecha negligencia,
adolescentes con intoxicación etílica u otras recreativas que no son controlados por
este motivo.
c) Resultados pendientes.

38.2 – Pruebas complementarias

Indicaciones y valor

Si arritmias o sustancia cardiotóxica hacer ECG:

1. FÁRMACOS:
- Cardiologícos (calcioantagonistas, antiarrítmicos, β-bloqueantes, digoxina, sildenafilo)
- Neurológicos: antidepresivos (tricíclicos, herocíclicos e ISRS, lamotrigina), litio, hidrato de
cloral, ciclobenzaprina, antiepilépticos (CBZ, OXC, VPA, Zonisamida, Gabapentina,
Pregabalina), antipsicóticos, anti-TDAH (análogos anfetamínicos, metilfenidato, atomoxetina,
guanfacina), otros (piridostigmina, escopolamina, amantadina)
- Infecciosas: AB (fluorquinolonas), antipalúdicos, pentamidina
- Antieméticos (Domperidona, metoclopramida)
- Antihistamínicos
- Antihipertensivos (minoxidil, doxazosina)
- Estimulantes (cafeína, teofilina)
ECG
- Beta-2-Agonistas (salbutamol, terbutelina)
- Hormonas tiroideas
- Agonistas a-adrenérgicos (clonidina, fenilefrina, fenilpropanolamina, metildopa, tizanidina)
- Otros (opiáceos, propoxifeno, electrolitos [potasio y magnesio])

2. DROGAS: anfetaminas, cannabinoides sintéticos, cocaína, heroína, metadona, inhalantes

(colas, disolventes, etc.)

3. PRODUCTOS DE USO A NIVEL DOMÉSTIC0 o INDUSTRIAL: hexafluorosilicatos, hidrocarburos,

insecticidas organoclorados, organofosforados y carbamatos, monóxido de carbono, sales
metálicas (arsénico, litio, magnesio, potasio).

4. PLANTAS: acónito vulgar, cólquico narciso de otoño, cicuta, lirio de los valles, dedalera,
adelfa, tomatillo del diablo, adelfa amarilla, etc. Hay muchos más.

Si aparece toxicidad moderada o grave, si la toxicidad esperable nos obliga a monitorizar algún
parámetro analítico, o si es posible y útil la determinación de la concentración sérica del tóxico
(por ejemplo, tras la ingesta de paracetamol, aspirina, etanol, etilenglicol, metanol, teofilina,
AS
digoxina, hierro o litio). Solicitar equilibrio ácido-base, ionograma, anion gap, glucosa,
transaminasas, urea y creatinina, CK en casos en que pueda aparecer rabdomiolisis y
coagulación si posible hepatoxicidad. Los niveles de etanol se solicitarán si alteración del
nivel de conciencia moderada o grave (responde al dolor o no responde) o hay implicaciones
legales.

150
 Paracetamol en tentativas suicidas e ingestas dudosas. Cribado de tóxicos solo si modifica
manejo (clínica neurológica, psiquiátrica o cardiológica de etiología no clara; coma en
intoxicación etílica y sospecha de otros tóxicos; < 12 años si sospecha de droga de abuso;
AO
sospecha de administración de drogas de sumisión). Valorar el resultado con cautela (FP/FN)
à solicitar confirmación si anamnesis no confirma consumo o si implicaciones legales.
Pruebas de imagen
Indicada si disminución del nivel de conciencia y sospecha de aspiración de contenido
gástrico o síntomas respiratorios que sugieran neumonitis (hidrocarburos, gases irritantes,
RX
etc), síndrome de distrés respiratorio agudo (opiáceos, salicilatos) o neumotórax (cocaína,
tórax
óxido nitroso y otras drogas inhaladas). En consumo de cáusticos solicitar si existe sospecha
clínica de neumomediastino/neumoperitoneo.

Valorar número de comprimidos de sustancias radiopacas como hierro, plomo, mercurio,

yoduros, potasio, bismuto, fármacos con cubierta entérica o de liberación retardada y
RX
paquetes de drogas de abuso. También está indicada si hay sospecha de íleo obstructivo
Abd
(body packers, bezoar por conglomerados de comprimidos, etc.) o mecánico (opiáceos,
tóxicos con efecto anticolinérgico).

En casos de sospecha de hemorragia intracraneal o infarto (cocaína, anfetaminas,

efedrinas), traumatismo craneoencefálico asociado (intoxicación etílica o por sedantes con
focalidad neurológica) o edema cerebral debido a hipoxemia (coma en intoxicación por
TC
monóxido de carbono que no mejora con oxigenoterapia). En caso de ingesta de cáusticos
con contraindicación para realizar endoscopia (edema de la vía aérea, inestabilidad
hemodinámica o sospecha de perforación) se valorará TC toracoabdominal.

38.3 – Cosas que NO hacer

1. Tratar una ingesta no tóxica.

2. Infravalorar la toxicidad (No considerar la máxima dosis posible o sustancias altamente
tóxicas en pequeñas cantidades)
3. Inducir el vómito.
4. Realizar un lavado gástrico. La única situación en la que puede estar indicado es la ingesta
reciente (<1h) y potencialmente letal, de gran cantidad de tóxico, en un paciente consciente o
intubado.
5. Administrar carbón activado cuando NO está indicado: ingestas no tóxicas, sustancias no
absorbibles; > 2h de ingesta (> 6h si hipoperistaltismo, sustancias de liberación modificada o
con circulación enterohepática); paciente con disminución nivel conciencia no intubado.
6. Administrar agua, leche o carbón activado después de la ingesta de productos
domésticos o industriales.
7. Administrar Flumazenilo si sospecha ingesta de antidepresivos tricíclicos o que han
convulsionado por una intoxicación.
8. Administrar N-acetilcisteína después de la ingesta aguda de paracetamol sin comprobar
niveles tóxicos en sangre, siempre y cuando sea posible obtener los resultados antes de
transcurridas 8h desde la ingesta (excepto en ingesta masiva > 30g)

151
 Sustancias MÍNIMAMENTE TÓXICAS salvo que se ingieran en gran cantidad, se produzca
broncoaspiración o exista una hipersensibilidad individual
Aceites, Ácido linoleico, Acondicionador pelo, Acuarelas, Adhesivos (pegamento, cola), Aditivos de pecera,
Agua de W.C., Algas de mar, Alimento animales, Almidón, Ambientadores- Aminoácidos, Antiácidos (salvo si
A
magnesio o bicarbonato sódico), Antibióticos tópicos, Anticonceptivos orales, Antiflatulentos con
simeticona, Antimicóticos tópicos, Arcilla, Azul de Prusia.
B Barras de labios, Betún de calzado (sin anilina), Bolsitas para aromatizar la ropa, Brillantina.
Caolín, Carbón activado, Carbón vegetal, Carboximetil-celulosa, Ceniza, Cerillas, Champú y jabón, Clorofila,
C Colonia (sin alcohol), Corticoides, Cosméticos (cremas y lociones corporales, maquillaje), Crayón (lápiz para
pintar de cera, carboncillo o tiza), Crema solar.
Dentífrico sin flúor, Deshumidificante (silicagel), Desodorante corporal sin alcohol, Detergente lavado a
D
mano
E Edulcorante (sacarina, ciclamato), Eosina acuosa, Esmalte uñas, Espuma afeitado, Extintor (espuma o polvo)
F Fertilizante para plantas (sin herbicidas o insecticidas)
G Glicerol, Goma arábiga (goma de acacia), Goma de borrar, Grasa, sebo (lubricante)
I Incienso
L Lanolina, lápiz, Líquido de mordedores, Loción de calamina
M Masilla (<60g)
Papel de aluminio o de periódico, Papel de lija y otros abrasivos, Pintura (interior o látex), Pastillas para
P chupar que alivian el dolor de garganta, sin anestésicos, Plastilina, arena, barro, foam, slime, Productos del
cabello (laca y tónico capilar sin alcohol), Productos luminiscentes (pulseras, collares, etc), Purpurina.
R Rotulador (incluidos los indelebles)
S Solución para lentes de contacto, Suavizante de ropa, salvo aspiración
T Talco (excepto inhalado), Termómetro de vidrio, Tinta, Tiza
V Vaselina, Velas (cera de abejas o parafina), Vitamina E
Y Yeso

38.4 – Ingesta aguda de PARACETAMOL

Dosis tóxicas
Factores de riesgo
0-3m 3-6m 6m-5a 6 - 12 a > 12 a (hepatopatía,
malnutrición, TCA)
> 75 > 150 > 200 > 150 > 125 mg/kg
> 75 mg/kg
mg/kg mg/kg mg/kg mg/kg (>30g = masiva)

Tiempo de ingesta Actitud inicial

CARBÓN ACTIVADO: 1g/kg (máximo 50). Administrar si dosis tóxica o
desconocida de menos de 2 horas. Contraindicado si obstrucción
gastrointestinal o estado consciencia alterado y vía aérea no protegida. Si
ha tomado dosis masiva (> 30g) o también opioides o anticolinérgicos puede
< 4h valorarse hasta 6h. A las 4 horas de la ingesta realizar ANALÍTICA (AS) +
CONCENTRACIÓN PARACETAMOL y actuar según NOMOGRAMA. Incluir en AS:
hemograma, coagulación (incluido INR), glucosa, transaminasas, bilirrubina
total y directa, GGT, albúmina, equilibrio ácido-base, lactato, ionograma y
función renal.
152
 ANALÍTICA + NIVELES PARACETAMOL y actuar según NORMOGRAMA:

Tabla 5. Concentración plasmática de paracetamol con riesgo de

hepatotoxicidad (trasladado del Nomograma de Rumack-Mathew)
Tiempo transcurrido Pacientes sin Pacientes con
desde la ingesta factores de riesgo factores de riesgo
(“línea 150”): (“línea 100”):
4h > 150 µg/ml > 100 µg/ml
5h > 130 µg/ml > 85 µg/ml
6h > 100 µg/ml > 70 µg/ml
7h > 90 µg/ml > 60 µg/ml
8h > 75 µg/ml > 50 µg/ml
9h > 60 µg/ml > 42 µg/ml
10h > 52 µg/ml > 38 µg/ml
4-24h 11h > 45 µg/ml > 30 µg/ml
12h > 38 µg/ml > 26 µg/ml
13h > 32 µg/ml > 22 µg/ml
14h > 27 µg/ml > 18 µg/ml
15h > 23 µg/ml > 16 µg/ml
16h > 19 µg/ml > 14 µg/ml
17h > 17 µg/ml > 12 µg/ml
18h > 14 µg/ml > 9 µg/ml
19h > 12 µg/ml > 8 µg/ml
20h > 9 µg/ml > 6,5 µg/ml
21h > 8 µg/ml > 5,5 µg/ml
22h > 6,5 µg/ml > 4,5 µg/ml
23h > 5,5 µg/ml > 4 µg/ml
24h > 4,5 µg/ml > 3,5 µg/ml

Vigilar clínica fallo hepático (ver sintomatología según hora desde ingesta
abajo), los niveles pueden ser normales. Se actuará en función de la dosis y de
la presencia de algún tipo de clínica o alteración analítica sugestiva de
> 24h
toxicidad hepática. Si la concentración de paracetamol en sangre es
detectable, se debe calcular la semivida de eliminación (2ª determinación 2
horas más tarde).

Indicaciones N-Acetil-Cisteína

- Paracetamolemia por encima de la línea de posible hepatotoxicidad: “línea 150” para pacientes sin
factores de riesgo, “línea 100” para pacientes con factores de riesgo.
- Paracetamolemia a las 4 h de la ingesta cercana a la línea de tratamiento, en situaciones de coingesta
con fármacos que enlentecen el vaciado gástrico (opioides, anticolinérgicos).
- Ingesta dosis tóxica de > 6 h de evolución o imposibilidad de determinar paracetamolemia.
- Ingesta de una dosis masiva (> 30g).
- Administración de una dosis endovenosa de paracetamol > 60 mg/kg.
- Alteración de las transaminasas (no atribuible a otra causa).
- Presencia de clínica de toxicidad.

153
 Pauta de tratamiento con N-acetilcisteína endovenosa en pacientes < 40 kg

PRIMERA INFUSIÓN SEGUNDA INFUSIÓN

FÁRMACO N-Acetilcisteína
Duración 2 horas 10 horas
Dosis 100 mg/kg de NAC 200 mg/kg de NAC

5 gramos de NAC hasta 500 ml de SSF o SG

5 gramos de NAC hasta 100mL de SSF o
5% (se obtienen 500 ml con una
SG 5% (se obtienen 100 ml con una
concentración de 10 mg/ml). La dilución es
Dilución concentración de 50 mg/ml). La dilución
estable 24 h a Tª ambiente (puede
es estable 24 h a Tª ambiente
emplearse si es necesaria una tercera
infusión)

Volumen dilución Volumen dilución

Velocidad Velocidad infusión
Peso (kg) a administrar a administrar
infusión (ml/h) (ml/h)
(ml) (ml)

1 2 1 20 2
2 4 2 40 4
3 6 3 60 6
4 8 4 80 8
5 10 5 100 10
6 12 6 120 12
7 14 7 140 14
8 16 8 160 16
9 18 9 180 18
10-14 24 12 240 24
15-19 34 17 340 34
20-24 44 22 440 44
25-29 54 27 540 54
30-34 64 32 640 64
35-39 74 37 740 74

Pauta de tratamiento con N-acetilcisteína endovenosa en pacientes > 40 kg

PRIMERA INFUSIÓN SEGUNDA INFUSIÓN

FÁRMACO N-Acetilcisteína
Duración
2 horas 10 horas
infusión
Dosis 100 mg/kg de NAC 200 mg/kg de NAC

Añadir los mg del vial de NAC
correspondientes por peso a 200 ml de
Dilución
SSF o SG 5%. La dilución es estable 24 h
a Tª ambiente
Añadir los mg del vial de NAC
correspondientes por peso a 1000 ml de SSF
o SG 5%. La dilución es estable 24 h a Tª
ambiente

154
 Controles sucesivos y criterios para suspender el tratamiento:

- Dos horas antes de finalizar el tratamiento se debe realizar una analítica de control.
- Al terminar (12 horas), puede suspenderse el tratamiento si se cumplen TODOS los siguientes:
§ ALT normal
§ INR ≤ 1,3
§ Paracetamol < 10 µg/ml

Si alguno de los criterios no se cumple, se debe repetir la segunda infusión (200 mg/kg en 10 horas).
Repetir analítica antes de su finalización y revalorar los criterios de suspensión. Si no se cumplen, se
deberá consensuar el manejo con hepatología.

Horas tras
Fase Clínica
ingesta
- Náuseas, vómitos, diaforesis, palidez, letargia, malestar.
I 0.5-24 horas - Asintomáticos.
- LAB habitualmente normal.
- Los síntomas I cesan.
- Se hace evidente hepatotoxicidad y nefrotoxicidad.
- Dolor HCD, hepatomegalia.
II 24-72 horas - Elevación ALT/AST a las 36h si daño hepático.
- Elevación PT/INR.
- Oliguria, anomalías función renal.
- Elevación amilasa con o sin clínica de pancreatitis.
- Pico de alteración analítica hepática (Puede > 10 veces el valor normal)
- Recurren los síntomas I.
- Ictericia, encefalopatía, hiperamoniemia, diátesis hemorrágica,
III 72-96 horas
hipoglucemia, acidosis láctica.
- Daño renal. Especialmente en intoxicaciones graves.
- Muerte en este estadío, lo más frecuente.
- Fase recuperación.
IV 4-14 días - Síntomas y valores de laboratorio no normalizan en semanas.
- La recuperación histológica dura hasta 3 meses.

38.5 – Monóxido de carbono

1.- OXIGENOTERAPIA à FiO2 100% con Mascarilla con reservorio.

2.- MONITORIZACIÓN:
§ ¡CUIDADO el saturador NO distingue carboxihemoglobina VS oxihemoglobina!
§ ANALÍTICA: equilibrio y carboxihemoglobina.

3.- REPOSO: para disminuir el consumo de oxígeno.

4.- PPCC: AS ampliada (incluir hemograma, EAB, lactato, iones, glucosa, COHb, función hepática y renal,
CPK, CPK-MB y troponina) + ECG + AO con sedimento (si paciente grave para descartar rabdomiolisis)
+ RX tórax (solo si inhalación de humo de incendio y clínica respiratoria). Valorar TC craneal si no se
consigue mejoría neurológica.

155
5.- OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA:
§ Carboxihemoglobina > 25%
§ pH < 7,1
§ Clínica grave: Pérdida consciencia, alteración neurológica, daño miocárdico.

6.- SI NO CRITERIOS PARA OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA:

§ Control COHb c/2-3h.
§ Retirar O2 y ALTA cuando < 5% COHb y asintomático.
§ Control pediatra en 24-48h y consulta Toxicología en 2 meses.

38.6 – Intoxicación etílica

1.- MONITORIZAR + CONSTANTES + GLUCEMIA. Posición lateral seguridad y evitar hipotermia.

2.- EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL Y NRL COMPLETA à ¡¡¡DESCARTAR TCE!!!

3.- GRAVES/MODERADOS à VÍA + A/S (OH incluído) + STP (glucosalino 5% y 0.9%) + ECG (valorar)
+ Tóxicos orina (si el resultado puede modificar el manejo, como en un paciente en coma y tóxicos
desconocidos, o si se sospecha uso de drogas de sumisión). Valorar observación o ingreso. Si
antecedente TCE o no mejora en 3h neurológicamente valorar TC.

4.- ALTA cuando se recupere neurológicamente y parte de lesiones. Derivación a consulta de tóxicos
para intervención breve.

GRAVEDAD SEGÚN ALCOHOLEMIA

< 150 mg/dl 150-300 > 300 > 500
LEVE MODERADA GRAVE POTENCIALMENTE LETAL

38.7 – Cáusticos

Estabilización del paciente con ingesta de cáustico siguiendo el ABCDE

Si signos edema de glotis (disfonía, estridor, dificultad respiratoria): Asegurar vía aérea de forma
A
precoz y administrar corticoides EV.
Si el paciente está inestable, administrar O2 y valorar necesidad de soporte respiratorio.
B
Monitorización de la frecuencia respiratoria y SpO2.
Si paciente sintomático, canalizar un acceso venoso y asegurar la correcta hidratación (sueroterapia).
C Si signos de shock, administrar carga de volumen con SF. Monitorización de la frecuencia cardíaca y
tensión arterial.
D Valoración del estado neurológico. Detectar y tratar el dolor (analgesia EV).
Descontaminación urgente si hay lesiones externas (cutáneas u oculares): Lavado con agua abundante
E durante 15 min. El Diphoterine® es una buena alternativa. En caso de lesiones oculares será necesaria
la valoración urgente por oftalmología.

1.- PREGUNTAR POR EL PRODUCTO. Ver siempre el ENVASE si es posible.

2.- ¿INGESTA INTENCIONADA O VISUALIZADA? Hora ingesta.

3.- CLÍNICA à estridor, disfonía, vómitos, sialorrea, disfagia, odinofagia...

4.- EXPLORACIÓN FÍSICA à lesiones orales, faciales, signos perforación, mediastinitis…

156
5.- DETERMINAR PH. Siempre que sea posible. Mayor riesgo de causticidad si pH > 12 o < 3,5.

6.- NO INDUCIR VÓMITO NI ADMINISTRAR LÍQUIDOS NI CARBÓN ACTIVADO.

7.- VALORAR PPCC:

§ Analítica sanguínea. Indicación: pacientes sintomáticos o con ingesta voluntaria, para
comprobar si existe acidosis metabólica, leucocitosis, hemólisis y/o coagulopatía de consumo.
§ Endoscopia digestiva alta (EDA). Indicación: síntomas o signos, incluidas las lesiones orales,
sugestivos de causticidad e ingesta voluntaria. Hacer < 12-24h (no demorar > 48h). La extensión
de las lesiones digestivas según la clasificación de Zargar.
§ Radiografía de tórax o abdomen. Indicación: sospecha de perforación.
§ TC. Indicaciones: alternativa a la EDA si está contraindicada: sospecha clínica de perforación
esofágica, paciente grave con descompensación hemodinámica o edema de la vía aérea.

8.- MANEJO:

Sospecha de ingestión de una sustancia

potencialmente cáustica

No Síntomas/Signos Sí

No intencionada Voluntaria
Estabilización si precisa
Monitorización clínica y de
Observación clínica 6 horas constantes
Prueba de tolerancia oral Dieta absoluta
Sueroterapia a necesidades basales
Analgesia
Inhibidor de bomba de protones
Buena tolerancia Mala tolerancia

Endoscopia digestiva alta (dentro de 12-24h; máx. 48h)

No lesiones Lesión Bajo grado Lesión Alto grado

(0) (I,IIa) (IIb,III)

Alta a domicilio
Alta con normas de reconsulta Monitorización estrecha
Normas de reconsulta y prevención
y control clínico Dieta absoluta 24-48h
Control en consulta de toxicología Sonda nasogástrica guiada
endoscópicamente
Observación hospitalaria 6-24h Nutrición oral, enteral o parenteral
Progresión gradual de la dieta Inhibidor de bomba de protones
Considerar IBP Dexametasona (Grado IIb)
Alta si tolera alimentación oral con seguimiento en consulta de Antibioterapia (Grado III)
toxicología Seguimiento por Gastroenterología

157
 Revisión por R . G A R C Í A

39. Urticaria y Anafilaxia

39.1 – Urticaria aguda
Es una reacción cutánea vascular con lesión elemental de HABÓN que puede durar hasta 6 semanas
(Explicar a padres). El HABÓN = pápula/placa edematosa, eritematosa, desaparece a la presión,
evanescente (Cada lesión dura < 24h, aparece y desaparece), no cicatriz, localización y extensión
variada, pruriginoso. Puede presentarse como única manifestación de una enfermedad alérgica, formar
parte de una anafilaxia o dentro de un proceso multiorgánico. Puede asociar ANGIOEDEMA (afectación
de dermis profunda/tejido subcutáneo, con sensación de quemazón/dolor y escaso eritema).

Importante en ANAMNESIS indagar sobre posibles ETIOLOGÍAS

Infecciones (VIRALES > bacterianas, parásitos), Alimentos, fármacos, picaduras de artrópodos,

látex y hemoderivados, estímulos físicos (temperatura, presión, vibración, ejercicio, exposición
solar)

TRATAMIENTO de la URTICARIA
1. Evitar factor desencadenante si lo hay
2. Tratar el prurito con ANTIHISTAMÍNICOS
CLÁSICOS (sedantes) 1ª generación NUEVOS (no sedantes) 2ª generación

ELECCIÓN Cetirizina (Zyrtec® 1mg/ml o

comp 10mg):)
Dexclofeniramina (polaramine 2mg/5ml):
§ 6m-2a (<20kg) = 2,5 mg c/24h
0.15-0.3 mg/kg/día c/4-6 h. Máx 12 mg/día.
§ 2-6a (20-30 kg) = 5 mg c/24h
No < 2 años. Dosis rápida:
§ > 30kg = 10 mg c/24h
§ 2-6a = 1.25 ml (0.5 mg) c/6-8h
§ 6-12a = 2,5 ml (1 mg) c/6-8h Ebastina y Rupatadina
§ >12a = 1 comp 2 mg c/6-8h (5 ml jarabe) § 2 a 5a = 2,5 mg c/24h
§ 6-11a = 5 mg c/24h
§ >12a = 10 mg c/24h
Desloratadina (Aerius® 0.5mg/ml o comp 5mg)
Hidroxicina (atarax 2mg/ml). MUY USADO
§ 1-5a = 2,5 ml (1,25 mg) c/24h
pero ¡CUIDADO PORQUE ALARGA EL QT!
§ 6-11a = 5 ml (2,5 mg) c/24h
Preguntar si Enf. cardiovascular preexistente,
§ >12a = 10 ml (o comprimido 5 mg) c/24h
historia familiar de muerte súbita, alteraciones
del balance electrolítico, bradicardia significativa,
uso de medicamentos. Loratadina
§ Dosis: 1-2 mg/kg/día c/8h. § >3a / <30kg = 5 mg c/24h
§ Adulto = 1 comp 25 mg c/6-8 h (máx 100 § >30kg = 10 mg c/24h.
mg/día).

Clorhidrato difenhidramina
Antihistamínico colirio: Bilina®/Zaditen®.
5 mg/kg/día c/6h. Máx 150 mg/día
158
39.2 – Anafilaxia
Las CAUSAS PRINCIPALES de anafilaxia en niños son los ALIMENTOS (leche, huevo, pescado, legumbres
y frutos secos), LAS PICADURAS POR HIMENÓPTEROS (clínica rápida y muerte en 30 minutos) y
FÁRMACOS (Los AB betalactámicos y los AINES, entre ellos la amoxicilina). Los COFACTORES que
pueden inducirla son ejercicio físico, fármacos, infecciones agudas, alcohol, estrés, viajes, salir de la
rutina, periodo menstrual.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO à IMPORTANTE RECONOCER DE FORMA RÁPIDA Y ACTUAR

CRITERIOS CLÍNICOS de ANAFILAXIA = debe cumplir 1 criterio al menos

Inicio AGUDO (minutos u horas) con afectación de piel y/o mucosas (urticaria generalizada,
prurito o “flushing”, edema de labios, úvula o lengua) y al menos uno:
1 Compromiso respiratorio Disminución TA o disfunción orgánica
(disnea, sibilancias, estridor, disminución (síncope, hipotonía, incontinencia, mareo,
PEF, hipoxemia) confusión, pérdida consciencia...)
Dos o más de los siguientes rápidamente (minutos u horas) tras exposición a alérgeno:
2 Afectación piel Compromiso Disminución TA o Síntomas gastrointestinales
y/o mucosas respiratorio disfunción orgánica persistentes
Disminución TA tras la exposición a alérgeno conocido para ese niño (minutos u horas):
Niños > 10 años:
3 Lactantes Niños 1-10 años:
TAS < 90 mmHg o descenso
TAS < 70 mmHg TAS < 70 mmHg + (edad años x 2)
del 30% sobre la basal.

ANAFILAXIA

OXIGENOTERAPIA + ADRENALINA IM
Cara lateral del muslo = 0.01 mg/kg (0.01 ml/kg) de la solución 1:1000 (1 mg/1ml) sin diluir. Máximo
0.5 mg (0.5 ml)

SÍ MEJORA
Observación durante 4-8h, NO MEJORA
Medidas de evitación Hipotensión, Hipoxemia, Mala
provisionales según el alérgeno perfusión periférica, Alteración
sospechado, Prescripción de de la conciencia, Obstrucción
adrenalina auto inyectable, respiratoria grave
Derivar a CCEE de Alergia Infantil.

ALTA
Prescribir antihistamínicos y
corticoides orales
NO MEJORA à UCIP
§ Perfusión continua adrenalina EV:
0.1 a 1 mcg/kg/min.
§ Reposición de líquidos.
§ Glucagón: Si tratamiento con B-
bloqueantes. Dosis 20-30 mcg/kg.
§ Otros vasopresores. Individualizar
§ REPETIR DOSIS DE ADRENALINA (Repetir dosis de adrenalina cada
5-15 minutos, máximo 3 dosis)
§ OXIGENOTERAPIA (Siempre)
§ SUEROTERAPIA (Si inestabilidad hemodinámica. SF 20 ml/kg a
pasar en 10 mín., repetir bolus si no responde hasta la
normalización de constantes o signos de hipoperfusión o aparición
de signos de sobrecarga volumétrica).
§ SALBUTAMOL NEBULIZADO (Si broncoespasmo persistente a
adrenalina: 0.15 mg/kg [máx. 5 mg] o inhalado [4-8 puff])
§ CORTICOIDES (Si a pesar de todo lo anterior no mejora:
Hidrocortisona iv 10-15 mg/kg [máx. 500 mg] o Metilprednisolona
iv 1-2 mg/kg [máx. 60 mg]).
§ ANTIHISTAMÍNICOS (Si clínica cutánea: Dexclorfeniramina EV 0.15
mg/kg (máx. 5 mg).
159
 TRATAMIENTO de 1ra línea

¡ADRENALINA inmediata, LO PRIMERO A REALIZAR!

1. ELECCIÓN VÍA INTRAMUSCULAR = 0.01 mg/kg (máx 0.5 mg) de preparado 1:1000 (1mg/1ml) =
0,01 ml/kg (max 0,5 ml). Se puede repetir c/5-15 minutos si no respuesta.

2. Si NO respuesta a VARIAS dosis vía IM à VÍA ENDOVENOSA = 0.1 a 1 mcg/kg/minuto

administrada mediante bomba de infusión en UCIP.

3. Si ESTRIDOR LARÍNGEO à VÍA NEBULIZADA = 2-5 ml puede ser de utilidad además de las dosis
por vía intramuscular.
TRATAMIENTO de 2da línea
A. RETIRADA DEL ALÉRGENO SI PRESENTE.

B. POSICIÓN. Si disnea semiincorporados y si inestabilidad hemodinámica en decúbito supino.

C. OXIGENOTERAPIA. En todos. MUY IMPORTANTE.

D. FLUIDOTERAPIA EV. Si inestabilidad hemodinámica. Usar SF 0.9% 20 ml/kg c/5-10 minutos

hasta normalizar la tensión arterial o corregir los signos clínicos de inestabilidad hemodinámica
(alteración del relleno capilar, mala coloración, etc.).

E. BRONCODILATADORES. Pueden ser administrados si broncoespasmo no responde a

adrenalina intramuscular. SALBUTAMOL inhalado inicialmente (4-8 puff c/10-20 min) o
nebulizado (0.15 mg/kg, máximo 5 mg c/10-20 min). Asociar bromuro de ipratropio puede ser útil.

TRATAMIENTO de 3ra línea

A. ANTIHISTAMÍNICOS. Alivio síntomas cutáneos à DEXCLORFENIRAMINA EV/IM (0.15 mg/kg,

máximo 5 mg administrada de forma lenta, posteriormente c/6h si precisa) o RANITIDINA EV (1-
1,5 mg/kg, máximo 50 mg c/6h). Si se prefiere vía OR por vía oral es preferible el uso de
antihistamínicos no sedantes de segunda generación (ver tabla en apartado Urticaria).

B. GLUCOCORTICOIDES. Útil en la prevención de reacciones bifásicas o prolongadas. Nunca como

primera línea de tratamiento. Si resolución cuadro tras adrenalina no son necesarios. Elección
por ser la más rápida = HIDROCORTISONA (administración lenta 10-15 mg/kg dosis, máximo 500
mg). Alternativa = METILPREDNISOLONA OR/EV (1-2 mg/kg, máximo 60 mg).

C. GLUCAGÓN. Puede ser útil si no respuesta a adrenalina, especialmente si recibían

tratamiento con betabloqueantes (20-30 mcg/kg, máximo 1 mg, vía EV durante 5 minutos y
posteriormente 5-15 mcg/minuto en función de la respuesta). Su administración rápida puede
producir vómitos por lo que es importante el posicionamiento del paciente en posición lateral
de seguridad.

Si episodio resuelto à OBSERVACIÓN 4-8h

RECOMENDACIONES AL ALTA: Prescribir adrenalina (2 autoinyectores de 150 mcg si peso

15-30 kg, y 300 mcg si > 30 kg), antihistamínicos y corticoides orales y derivar a ccee
alergología. Educación al paciente: 1. Reconocer la anafilaxia. 2. Acudir de nuevo a URG
si se reinician los síntomas. 3. Manejo del AIA al niño, familiares y cuidadores. 4. Normas
de evitación de desencadenante o sospechoso por escrito. 5. Plan de acción individual por
escrito. 6. Llevar siempre identificación de riesgo de anafilaxia y desencadenantes posibles.
160
 40. Sospecha de abuso sexual agudo
Todo acto sexual con penetración confirmada o posible hace < 72h
¿QUÉ PREGUNTAR?

§ Procedencia (espontáneo, atención primaria, Mossos/Policía, otro hospital)

§ Tipo agresión
§ Tiempo transcurrido
§ Lugar agresión
§ Medidas realizadas antes de llegar a URG (ducha, cambio ropa, etc.)
§ Posibilidad exposición a tóxicos (Alcohol, otras sustancias psicoactivas)
§ Posible agresor (si se conoce, sus antecedentes de ITS)
§ Estado vacunal (hepatitis y tétanos)
§ Antecedente de ITS
§ Si procede FUR y fecha de última relación sexual consentida

En algunas ocasiones la víctima podría no recordar lo ocurrido o pueden existir dudas sobre
el tipo de abuso llevado a cabo. En este caso se considerará, hasta que se demuestre lo
contrario, que hubo contacto con fluidos del agresor y se actuará en consecuencia de cara a la
activación del protocolo de abuso sexual agudo, manejo médico y profilaxis de ITS.

AVISO A FORENSE, POLICÍA +/- GINECOLOGÍA +/- PSIQUIATRÍA

§ Forense guardia (avisar si: paciente < 16a y abusador > 18a, relación no consentida o relación
consentida entre 2 menores si el abusador tiene > 4 años respecto a paciente o este tiene
discapacidad psíquica)
§ Policía (112)
§ Ginecología en caso de sexo femenino
§ Valorar si procede avisar a Psiquiatría
§ EFE/Trabajo Social (horario laboral)

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
A todos Según tipo abuso/sexo

§ Sexo anal: Frotis rectal (Cultivo, PCR herpes 2 y PCR Multiplex

§ Analítica sanguínea
(HG, Serologías VHB,
VHC, VHA, VIH,
plasmoteca)
§ Dejar vía venosa
§ Muestras judiciales
para Neisseria gonorrhoeae, C. trachomatis, Trichomonas
vaginalis, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis,
Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum)
§ Sexo vaginal: Frotis vaginal (igual que rectal) + test embarazo.
§ Sexo oral: Frotis faríngeo (cultivo)
§ Si contexto posible intoxicación: tóxicos orina + BZD orina +
etanol en sangre.

161
 TTO PROFILÁCTICO (recomendado si posible contacto con fluidos de agresor)

§ Azitromicina OR: 20 mg/kg (máx. 1 g) en dosis única

§ Ceftriaxona EV/IM: 250 mg en dosis única
§ Levonogestrel: 1.5 mg en niñas si test embarazo [-] en dosis única
§ Vacuna Hepatitis B (dosis adulto) + IG hepatitis B: si no vacunados o HBsAg ≤ 10 mUI/ml
§ Profilaxis VIH:
§ En ≥ 12 años o peso ≥ 35Kg: Genvoya® OR (1 comp + 4 más = 1 c/24h).
§ En < 12 años o peso < 35 kg: Isentress® (Comprimidos masticables de 25 y 100 mg à 10-14
Kg = 75 mg c/12h; 15-20 Kg = 100 mg c/12h; 21-28 Kg = 150 mg c/12h; 29-40 Kg = 200 mg
c/12h; >40 Kg = 300 mg c/12h; Si > 25 Kg una alternativa es dar comprimidos de adultos de
400 mg = 1 comprimido c/12h) + Combivir® (14-20 Kg = 1/2 comprimido c/12h; 21-30 Kg = 1/2
comprimido mañana y 1 noche; >30 Kg = 1 comprimido c/12h).

PLAN ALTA

§ Parte lesiones
§ Derivar CCEE Infectología
§ Derivar CCEE Trabajo social (EFE)
§ Si test embarazo [-]: repetir en 15 días.
§ Dar medicación antiretroviral (Genvoya®)
§ Papel informativo de farmacia y urgencias.

Si sospecha de abuso sexual NO AGUDO (ocurrido hace > 72h o abuso sexual sin
penetración) à realizar mínima anamnesis al cuidador, no es preciso exploración genital
y se debe derivar a CCEE trabajo social (EFE) para seguimiento. En caso de que la
seguridad del menor no esté garantizada valorar avisar a Servicios Sociales (DGAIA)
para estudiar el caso y actuar según corresponda.

162
Las erratas que se vayan encontrando así como nuevos temas y recursos los podrás
descargar desde este enlace ¡La ciencia es dinámica y cambia constantemente! ¡Y
esta Guía también!

¡Suerte y buena guardia a todxs!

BIBLIOGRAFÍA
1. Pou i Fernández J. Urgencias en pediatría. 5ª Ed. Barcelona: Ergon; 2014.
2. Guerrero-Fdez J, Cartón-Sánchez A, Barreda-Bonis A, et al. Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría. 6ª Ed. Madrid:
Editorial Médica Panamericana; 2017.
3. Woods C. Management of croup. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed
on October 02, 2020.)
4. Allen C. Fever without a source in children 3 to 36 months of age: Evaluation and management. Post TW, ed. UpToDate.
Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on October 02, 2020.)
5. Weston W, Howe W. Treatment of atopic dermatitis (eczema). Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc.
https://www.uptodate.com (Accessed on October 02, 2020.)
6. Ballestero Díez Y. Manejo del paciente politraumatizado. Protoc diagn ter pediatr. 2020;1:247-262.
7. Maconochie IK, Aickin R, Hazinski MF, et al. Pediatric Life Support: 2020 International Consensus on Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2020 Oct
20;142(16_suppl_1):S140-S184.
8. Baker-Smith CM, Flinn SK, Flynn JT, et al. Diagnosis, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Children and
Adolescents. Pediatrics. 2018 Sep;142(3):e20182096.
9. CAV-AEP. Calendario de Vacunaciones de la Asociación Española de Pediatría. Razones y bases de las recomendaciones
2020. [Internet]. Madrid: AEP; 2021 [Consultado el 04/01/2021]. Disponible en: https://vacunasaep.org/profesionales/calendario-
de-vacunaciones-de-la-aep-2021.
10. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del SNS. Calendario común de vacunación a lo largo de toda la vida.
Calendario recomendado año 2020. [Internet]. Madrid: SNS; 2019 [Consultado el 04/01/2021]. Disponible en:
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/calendario-y-coberturas/home.htm.
11. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Calendari de vacunacions sistemàtiques 2020. [Internet]. Barcelona:
Generalitat de Catalunya; 2020 [Consultado el 04/01/2021]. Disponible en: https://canalsalut.gencat.cat/web/.content/_A-
Z/V/vacunacions/documents/calendari_vacunacions.pdf.
12. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Sant Joan de Déu. Guía Terapéutica en Intensivos Pediátricos. 6ª Ed.
Barcelona: Ergon; 2015.

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 Este librito es mi cuaderno de notas, como el de tantos otros residentes. Ese que llevas en el
bolsillo de la bata y que se hace mayor, como tú, guardia tras guardia. Lo comparto porque creo
que puede serle útil a los demás, sobre todo a los que empiezan. Es una humilde aportación a las
urgencias de pediatría, no tiene todo, ni lo pretende. Es un manual de consulta rápida, para que te
guíe el camino o incluso te saque de algún apuro en esas largas guardias en las que se te olvida
hasta tu nombre. Esta basado en la práctica clínica del centro en el que hago la residencia
(Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona) y aunque no es una revisión exhaustiva de la
literatura, he intentado que esté lo más actualizado posible. Mis compañeros, tanto residentes
como adjuntos han colaborado con la revisión de los temas con mucho cariño, gracias a todos.
Nuestra forma de hacer no será la mejor ni la única correcta en muchos temas, soy consciente y
por eso te recomiendo que seas crítico con todo el contenido. Seguro que encontrarás errores o
tendrás sugerencias, házmelas llegar ¡Qué te sea útil! ¡Y buena guardia!

David Ferri
Email: davidferrimd@gmail.com, Twitter: @FerriMD

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