F024 3834

SEÑORES: PACIFICO S.A. ENT. PRESTADORA DE SALUD

RUC : 20431115825 DIRECCIÓN: CAL. JUAN DE ARONA NRO. 830 LIMA - LIMA - SAN ISIDRO
FECHA DE EMISIÓN: 08/02/2022 NroAten: 10951 Paciente: QUISPE BARDALES JESUS EUCLIDES
Pago: CREDITO CUOTAS: 01 FechaVto: 25/03/2022 Monto: S/799.74

001 UND CONSULTA OTORRINOLARINGOLOGÍA :OTORRINO LARINGOLOG 40.00 40.00

IA
001 UND MEDICAMENTOS 839.49 839.49
001 UND DEDUCIBLE (25.42) (25.42)
001 UND COASEGURO (83.95) (83.95)

Son NOVECIENTOS OCHO Y 74/100 SOLES

S/ 770.12
(18%) S/ 138.62
S/ 908.74
 Fecha Impresion: 28/01/2022 08:11:56

LIQUIDACION 10951
Paciente QUISPE BARDALES JESUS EUCLIDES Cobertura AMBULATORIO-AMBULATORIO
IAFA PACIFICO S.A. ENT. PRESTADORA DE SALUD Empresa CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA
DE CAJAMARCA
Deducible 30.00 Consulta 40.00 Coas Pro 10 Coas Med 10
Medico REBAZA DIAZ ROLANDO SEGISMUINDO SITEDS/Carta 2241852877
Precio Ticket Cant Descripcion PreUni Importe
CONSULTAS/HONORARIOS
12/01/2022 00032625 1 CONSULTA OTORRINOLARINGOLOGÍA 40.00 40.00
---------- --------
40.00

MEDICINAS AFECTAS
12/01/2022 00011007 14 LEVOCTRIM FORTE 750MG 31.71 443.94
12/01/2022 00011008 15 DOLORAL 400 MG TABLETA 1.76 26.40
12/01/2022 00011009 15 ALICAM FORTE 500MG TABLETA 0.91 13.65
12/01/2022 00012024 30 PRAZOLEX 30 MG 11.85 355.50
---------- --------
839.49

---------- --------
Deducible (-) 25.42
Coaseguro Procedimientos (-) 0.00
Coaseguro Medicinas (-) 83.95
---------- --------
SUB TOTAL 770.12
IGV 138.62
TOTAL 908.74

Parentesco TITULAR Nro Doc. 42651596 Nombres QUISPE BARDALES JESUS

EUCLIDES
 GUIA DE SALIDA DE MEDICAMENTOS DE
FARMACIA
PACIENTE: QUISPE BARDALES JESUS EUCLIDES
DNI: 42651596
FECHA: 12/01/2022
ASEGURADORA: PACIFICO EPS.

DESCRIPCIÓN DEL PRODUCTO

ITEM UND CANT TOTAL
FARMACÉUTICO
1 DLORAL 400MG TABLETA 1 15 15

2 ALICAM FORTE 500MG TABLETA 1 15 15

3 PRAZOLEX 30MG 1 30 30

4 LEVOCTRIM FORTE 750MG 1 14 14

CLINICA
MARIA BELEN CONSULTA MEDICA Atención: 00010951
Cajamarca-Cajamarca Historia: 00000009
Paciente: QUISPE BARDALES JESUS EUCLIDES Fecha : 12/01/2022 Hora: 16:24
Edad : 37A 4M SEXO: MASCULINO Tipo : AMBULATORIO Doc Iden: 42651596
Domicili: Telf.: Sub Tipo: AMBULATORIO
Fec Nac : 20/08/1984 Médico : REBAZA DIAZ ROLANDO SEGISMUINDO
Proceden: CAJAMARCA Especial: OTORRINO LARINGOLOGIA
Empresa : CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE CAJAM Cia Segu: PACIFICO S.A. ENT. PRESTADORA DE SA
A) ENFERMEDAD ACTUAL
DOLOR DE GARGANTA+. ODINODISAFGIA. . RINIORREA ACUOSA. EPIGASTRALGIA
1. Tiempo Enfermedad:
2. Forma Inicio:
3. Curso Enfermedad:
4. Motivo Consulta:
DOLOR DE GARGANTA+ODINODISAFGIA. RINIORREA ACUOSA
B) ANTECEDENTES
1. Personales: GASTRITIS CRONICA EN TTO. , NIEGA ALERGIAS
2. Familiares:
C) EXAMEN FISICO
NINGUNO
1. Ectoscopia:
NINGUNO
2. Examen Regional:
RANTERIOR. INTUMESCECIA SEPTAL A PRED IZQUIEDFO. OROF. PFP ERITEAMTOSA */***
D) DIAGNOSTICOS
J01.9 SINUSITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA LEVE DEFINITIVO
K29.5 GASTRITIS CRONICA LEVE DEFINITIVO
E) PLAN DE TRABAJO
NINGUNO
F) EXAMENES AUXILIARES Y PROCEDIMIENTOS
NINGUNO
H) TRATAMIENTO
LEVOCIX 750MG, DOLORAL 400 MG TABLETA, ALICAM FORTE 500MG TABLETA, LANSOPRAZOL 30MG CAPSULA PORTUGAL
CLINICA
MARIA BELEN RECETA UNICA ESTANDARIZADA Atención: 00010951
Cajamarca-Cajamarca Historia: 00000009
Paciente: QUISPE BARDALES JESUS EUCLIDES Médico : REBAZA DIAZ ROLANDO SEGISMUINDO
Especialida: OTORRINO LARINGOLOGIA
Diagn. 1: SINUSITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA LE (D) Empresa : CORTE SUPERIOR DE JUSTICI
Cia. Seguro: PACIFICO S.A. ENT. PRESTA
Cant Und Denominación Común Internacional Nombre Comercial Indicaciones
Restricción: _________________________
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
014 UND LEVOFLOXACINO 750MG LEVOCIX 750MG 1 TABLETA CADA 12HR POR 7 DIAS
015 IBUPROFENO 400MG TABLETA DOLORAL 400 MG TABLETA 1 TABLETA CADA 8HR POR 5 DIAS
015 UND PARACETAMOL 500MG ALICAM FORTE 500MG TABLETA 1 TABLETA CADA 8HR POR 5 DIAS
030 UND LANSOPRAZOL LANSOPRAZOL 30MG CAPSULA PO 1 CAPSULA EN AYUNAS Y ANTES DE CENA POR
15 DIAS

______________________
RECIBE ENTREGA
Fecha : 12/01/2022 Vence: 11/02/2022
Parentes: TITULAR DNI: 42651596 Nombres: QUISPE BARDALES JESUS EUCLIDES
 Nro Aten: 10951
PACIFICO SA EPS
ORDEN DE ATENCION MEDICA: 2241852877
Datos de Paciente Nº Asegurado: 128867661 Producto: REGULAR

Apellidos y Nombres: QUISPE BARDALES JESUS EUCLIDES Parentesco: TITULAR

Sexo: MASCULINO Edad: 37 Tipo Doc: DNI Doc. Identidad: 42651596

Inicio Vigencia: 01/12/2019 N° Solicitud Origen: Fin Vigencia:

Fecha Nacimiento: 20/08/1984 N° Decl. Accidente: Estado: VIGENTE

Datos de Titular Estado Civil: SOLTERO

Apellidos y Nombres: QUISPE BARDALES JESUS EUCLIDES Nº Contrato/Poliza: 1713921

Tipo Doc: DNI Doc.Identidad: 42651596 Tipo Afiliación: REGULAR Moneda: SOLES

Nº Plan: 1713921 Plan Salud: PEAS Y COMPLEMENTARIO

Contratante: CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE CAJAMARCA

Las facturas y el informe médico correspondientes, deberán remitirlos a nuestra Oficina
Principal, de acuerdo al convenio establecido

Fecha y Hora Autorización: 12/01/2022 15:26:28

FIRMA DEL AFILIADO
Fecha y Hora Impresión: 12/01/2022 15:26:31
Especialidad:

BENEFICIO AUTORIZADO
Código Beneficio Restricciones Copago Fijo Copago Variable Fin Carencia Observación/Condiciones Esp.

4100 CONSULTA AMBULATORIA Ninguna 30.00 SOLES POR CUBIERTO AL 90%

ATENCION

Observaciones del Asegurado:. *Las afiliadas que cuenten con el Plan Adicional 1 o 2 de EPS tendran acceso a la cobertura de Crio Preservacion del Cordón Umbilical (BCU) a tarifa preferencial, segun lo
detallado en el Plan de Salud.

Observaciones Adicionales:

PARA SER TRATADO POR EL MÉDICO TRATANTE

¿Qué síntomas y signos presenta el paciente? DOLOR DE GARGANTA+ ODINODISAFGIA. RINIORREA ACUOSA , EPIGASTRALGIA
****************************************************************************************************

Tiempo de Enfermedad ************************************************************

¿Antecedentes? CIE10 Descripción del Diagnóstico

SI NO J01.9 SINUSITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA

K29.5 GASTRITIS CRONICA
Nº de Consultas ************************************************************

Fechas
¿Ordenó usted interconsultas con especialistas? En caso afirmativo

Nombre del Médico Especialidad Nº Consultas Fecha

¿Usted ordenó examenes comentarios o especializados? SI NO

¿Cuáles?

¿Se practicó algún procedimiento quirúrgico en consulta? SI X NO

Proporcionar detalles ********************************************************************************

VISACIÓN EN EL PUNTO DE ATENCIÓN VISACIÓN DEL MÉDICO TRAMITANTE

Quienes firman y suscriben, certifican la autenticidad de los datos del presente Nombre Médico REBAZA DIAZ ROLANDO SEGISM CMP 54992
formulario: correspondencia de la fotografía con el paciente atendido, veracidad del
diagnóstico y correspondencia entre diagnóstico y prescripción.

(Firma y sello del punto de atención del paciente) (Firma y sello del Médico Tratante o Asistente Médico Tratante)
PARA SER LLENADO POR MEDICO AUDITOR DE LA IAFAS

Cubierto SI NO Auditado: En Base En Clínica Nombre

Motivo y/o Causa Fecha Firma y Sello

IMPORTANTE: La información suscrita es verídica y los médicos tratantes están autorizados para proporcionar

*2241852877*
cualquier información del acto médico relacionado a la atención, como historias clínicas, certificados, informes,
intervenciones quirúrgicas, tratamientos, etc., dispensándolos de las reserva de información conforme a lo
dispuesto en el artículo inciso a) de la Ley General de Salud

MUÑOZ, ADALBERTO YALTA SITEDS - Cliente Versión 00000401

Dpto.: Provincia Distrito: Dirección: Página(s): 1 de 1

: